Пора принимать меры: непрерывный рост цен на
реклама
Пора принимать меры: непрерывный рост цен на лекарства опустошает кошельки россиян Патрисио Маркес, Михаил Бонч-Осмоловский1 Основные выводы Расходы на медикаменты способствуют высокому уровню личных расходов населения на медицинское обслуживание в России. В значительной мере это объясняется недостаточным охватом программы льготного лекарственного обеспечения при амбулаторном лечении в рамках системы обязательного медицинского страхования, а также недофинансированием лекарственного обеспечения пациентов стационаров. Во время нынешнего экономического кризиса цены на лекарства в России существенно выросли. В то время как официальный индекс потребительских цен (ИПЦ) увеличился за период с марта 2008 по март 2009 года на 15 процентов, розничные цены на лекарства за этот же период выросли на 29 процентов. Рост цен на лекарства серьезно сказался на ценовой доступности медикаментов, особенно для уязвимых групп населения. 1 Авторы благодарят за консультации и советы следующих специалистов в области фармацевтики из различных стран мира: Альберта Фигераса (Каталонский фармакологический институт, Барселона, Испания), Роба Верхаге и Вилберта Банненберга (Health Research for Action (HERA), Суринам и Нидерланды), Мартина Отона (Health Action International (HAI), Амстердам, Нидерланды), Калипсо Халкиду (Национальный институт здравоохранения и совершенствования клинической практики (NICE), Лондон, Великобритания), Игоря Шеймана, профессора экономики здравоохранения Высшей школы экономики (Москва, Россия). Дополнительные замечания были высказаны Желько Богетичем, ведущим экономистом Представительства Всемирного банка в России, Андреем Марковым, старшим специалистом по вопросам развития людских ресурсов, Салманом Зайди, старшим экономистом ECSPE, Вилли де Гейндом, ведущим специалистом по вопросам здравоохранения (в отставке), а также Севиль Салахутдиновой, специалистом по вопросам здравоохранения Всемирного банка. Рецензентом данного обзора был Андреас Зайтер, старший специалист Всемирного банка по вопросам здравоохранения и лекарственных средств. В результате происходящего в последнее время повышения цен на лекарства расходы бедного населения на медикаменты, возможно, дополнительно выросли, в среднем, более чем на 1 процент от общего бюджета домохозяйства. Существует несколько возможных вариантов повышения доступности, в том числе финансовой, лекарственных средств в России, включая принятие программы обеспечения жизненно важными лекарствами для амбулаторного лечения за счет средств фонда обязательного медицинского страхования. Расходы на лекарственные средства в России В России расходы населения на лекарства гораздо выше, чем в странах ОЭСР В значительной мере это объясняется относительно низким уровнем государственных расходов на здравоохранение (около 3,6 процента ВВП в 2008 году), что подчеркивает существенный разрыв между конституционными обязательствами государства по обеспечению населения медицинской помощью и фактическим финансированием этих обязательств. В то время как пациенты стационаров должны получать лекарства бесплатно, около 80 процентов таких пациентов, по имеющимся оценкам, всё ещё вынуждены частично оплачивать необходимые медикаменты, а большинству амбулаторных больных приходится покупать их в аптеках. Программой льготного лекарственного обеспечения при амбулаторном лечении в рамках системы обязательного медицинского страхования охвачено только около 16 млн. человек (11 процентов населения страны), при этом более половины из них предпочли получить наличные деньги вместо льгот в рамках осуществленной в 2005 году программы «монетизации» льготного обеспечения лекарствами, отпускаемыми по рецепту. Лица, продолжающие пользоваться льготными лекарствами, по-видимому, составляют группу населения, испытывающего наибольшую потребность в медикаментах. Ситуация усугубляется неэффективным контролем за оптовым Информационный бюллетень региона ЕЦА и розничным ценообразованием в этой области. В 2008 году в России расходы населения на лекарства составляли около 30 процентов от общих расходов на здравоохранение, тогда как в странах ОЭСР – 12 процентов. Динамика цен на лекарства в России в последнее время Во время нынешнего экономического кризиса цены на лекарства в России существенно выросли, что частично отражает существенную девальвацию рубля с момента начала кризиса в сентябре 2008 года В то время как официальный индекс потребительских цен (ИПЦ) увеличился за период с марта 2008 по март 2009 года на 15 процентов, розничные цены на лекарства за этот же период выросли на 29 процентов. Как показано на рис. 1, в основном, относительное увеличение цен на лекарства приходится на период после начала процесса девальвации рубля. Предварительные признаки свидетельствуют о том, что рост цен в частном секторе будет продолжаться. Рисунок 1. Изменения цен на лекарства в России за период с марта 2008 по март 2009 года Источники: Росстат; www.gks.ru, доклад компании DSM Group – www.dsm.ru2 Наблюдается не только существенный рост цен на лекарства, но и их значительная дифференциация Это справедливо как для патентованных лекарств, так и для «дженериков» (которые обычно дешевле патентованных препаратов). Анализ изменений 2 Росстат проводит мониторинг цен по выборке из 20 лекарственных средств. DSM Group публикует индекс розничных цен Ласпейреса по всем лекарственным препаратам, присутствующим на рынке, причем веса определяются пропорционально объему продаж за 2007 год. медианных, минимальных и максимальных цен дистрибьюторов 3на лекарственные аналоги в г. Санкт-Петербурге показал, что, в целом, за период с марта 2008 года по март 2009 года медианные цены на лекарства выросли приблизительно на 40 процентов, в то время как максимальные цены (обычно на патентованные лекарства), в среднем, поднялись на 105 процентов. Напротив, минимальные цены (как правило, на «дженерики») увеличились всего на 14 процентов. Широкий разброс цен на лекарства в целом сопровождается на российском рынке значительным разбросом цен в рамках одного и того же класса лекарственных препаратов; при этом цены на лекарства в России значительно выше, чем на международном рынке. Если в марте 2008 года максимальная цена дистрибьютора, в среднем, превышала минимальную на то же лекарство примерно в пять раз, то к марту 2009 года это соотношение увеличилось почти в 10 раз4. Сравнение медианных дистрибьюторских цен в Санкт-Петербурге с международными контрольными ценами на 52 лекарственных препарата5 показывает, что в России цены, в среднем, в три-четыре раза выше международных контрольных цен. Влияние повышения цен на лекарства на положение населения В результате происходящего в последнее время повышения цен на лекарства расходы бедного населения на медикаменты, возможно, дополнительно выросли, в среднем, более чем на 1 процент от общего бюджета домохозяйства Данные Росстата за 2006 год свидетельствуют о том, что около 95 процентов респондентов, приобретавших лекарства за последние три месяца года, оплачивали их из личных средств. Следовательно, рост цен на лекарства может существенно сказаться на бюджетах семей, где имеются хронически больные, которым необходимо принимать лекарства ежедневно. По данным Российского мониторинга экономического положения и здоровья населения за 2005 год (РМЭПЗ), свыше 75 процентов домохозяйств имели члена семьи 6с одним или более хроническими заболеваниями , при этом в среднем на одного члена домохозяйства приходилось два заболевания. У беднейших 10 процентов домохозяйств, вынужденных регулярно приобретать лекарства, 3 В соответствии с перечнем из 80 основных лекарственных средств из журнала «ФАРМиндекс» в период с марта 2008 года по март 2009 года. Для каждого из этих 80 препаратов была определена минимальная, медианная и максимальная стоимость суточной дозы. 4 В пяти случаях максимальная цена более чем в 50 раз превышала минимальную объявленную цену: ципрофлоксацин - в 56 раз, ацетилсалициловая кислота - в 58 раз, лоперамид - в 67 раз, омепразол - в 144 раза, диклофенак - в 119 раз. Эти препараты, как правило, имеют очень высокую наценку за бренд. 5 International Drug Price Indicator Guide, http://erc.msh.org 6 Задавались вопросы о хронических заболеваниях сердца, легких, печени, почек, желудочно-кишечного тракта, позвоночника и о других хронических заболеваниях. Информационный бюллетень региона ЕЦА доля расходов на лекарства составила, в среднем, 9 процентов от общего бюджета семьи. Однако, как показано ниже, этот средний показатель скрывает серьезность реальной ситуации, при которой для многих домохозяйств эта сумма может быть существенно выше, поскольку фактические расходы на лекарства в значительной степени определяются конкретным заболеванием и тем, какие именно препараты назначены врачом. Например, стоимость лечения цирроза печени, составлявшая менее 50 процентов бюджета условной семьи, резко выросла, превысив 110 процентов семейного бюджета В таблице 1 представлена консервативная оценка потенциальных расходов за месяц на лечение нескольких распространенных хронических заболевании, рассчитанная для типичного домохозяйства, состоящего из двух пенсионеров, каждый из которых получает стандартную пенсию на уровне прожиточного минимума в размере 4000 рублей (это консервативный расчет, поскольку реальные розничные ценовые надбавки, по имеющимся оценкам, гораздо выше, чем цифры, используемые в данной работе). В последних двух колонках отражены повышение медианных цен на рекомендованные для лечения лекарства и дополнительные расходы, которые домохозяйству придется нести в связи с этим повышением. Так, например, медианная цена на адеметионин – один из лекарственных препаратов, обычно используемых для лечения цирроза печени, – выросла почти в 2,5 раза. В результате такого повышения дополнительные расходы на месячный курс лечения цирроза печени составят почти на 4 800 рублей больше по сравнению с суммой, которую российские граждане заплатили бы, если бы цена на адеметионин увеличилась в соответствии с ростом общего индекса потребительских цен – на 15 процентов. С учетом этого, последние данные свидетельствуют о том, что финансовая доступность лекарственных средств, вероятно, снизилась. Это снижение обусловлено такими факторами, как рост цен на лекарства и самый высокий уровень безработицы за последние девять лет – 10,2 процента. Таблица 1. Оценка расходов на лекарства на основе медианных дистрибьюторских цен Медианная цена 2009 / медианная цена 2008 Эффект от повышения цены на лекарство сверх роста ИПЦ, в рублях Рекомендуемая суточная доза Среднемесячные расходы в рублях Доля в минимальном прожиточном бюджете двух пенсионеров, % адеметионин 1 200 мг 8 874 111 2,48 +4 757 клопидогрел 75 мг 3 478 43 2,51 +1 882 аспирин 100 мг 90 1 1,10 -45 Артрит диклофенак 100 мг 87 1 2,11 +39 Гипертония эналаприл 20 мг 186 2 1,40 +33 Диабет растворимый инсулин 50 МЕ 1 384 17 1,03 -168 Язва желудка омепразол 20 мг 143 2 1,53 +36 Простатит тамсулозин 400 мкг 1 595 20 3,06 +996 Простатит теразозин 10 мг 1 250 15 1,38 +216 Ишемическая болезнь сердца триметазидин 50 мг 238 3 0,97 -44 Заболевание Цирроз печени Профилактика инсульта Профилактика инсульта Рекомендуемое лечение Источник: Дистрибьюторские цены, опубликованные в «ФАРМиндекс» за март 2009 года. Расчет цен и средних расходов был выполнен на основе предположения о розничной наценке в размере 10 процентов. В соответствии с российским федеральным законодательством, максимальная наценка от цены производителя составляет 25 процентов, а розничные цены на основные препараты не должны превышать оптовые больше, чем на 30 процентов. По другим лекарственным средствам этот потолок выше. Предполагается, что в целом реальные наценки гораздо выше официальных. Можно ли повысить доступность важнейших лекарственных средств, в том числе финансовую? В среднесрочной перспективе России, по-видимому, необходимо тратить на здравоохранение больше, чем 3,6 процента ВВП, которые она тратит в настоящее время. Все основные долгосрочные факторы, определяющие уровень расходов на здравоохранение, – повышение доходов населения, технологические и демографические изменения – указывают на необходимость существенного наращивания расходов на здравоохранение в долгосрочной перспективе. Есть все основания предполагать, что часть этого роста может и должна быть профинансирована в рамках государственной системы медицинского обеспечения. Информационный бюллетень региона ЕЦА Российское правительство может рассмотреть несколько возможных вариантов повышения доступности лекарственных средств в России, в том числе финансовой. Пересмотреть принципы и практику назначения лекарств. Можно было бы существенно снизить расходы типичного домохозяйства на лекарства, что, соответственно, повысило бы финансовую доступность лекарственных препаратов. Это возможно, если назначать лекарства на основании доказанной эффективности и безопасности аналогов с учетом разницы в цене. Так, например, доказательств эффективности и других достоинств клопидогрела – лекарства, используемого в России для профилактики инсульта, – довольно мало. При этом стоимость месячного курса лечения этим препаратом составляет 1 481 рубль. В качестве альтернативы можно использовать более дешевый, эффективный и безопасный «дженерик» аспирин, стоимость месячного курса которого составляет всего 50 рублей. В результате будет достигнута немалая экономия – 1 431 рубль в месяц, при этом будут обеспечены все известные преимущества альтернативного лекарства. программу обеспечения жизненно важными лекарствами для амбулаторного лечения. Один из возможных вариантов решения Принять этой задачи при существующих в настоящее время бюджетных ограничениях может состоять в принятии в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи пакета льгот для обеспечения жизненно важными лекарствами для амбулаторного лечения самых приоритетных заболеваний. Перечень таких препаратов может включать приблизительно 70-100 наименований жизненно необходимых лекарственных средств для лечения приоритетных хронических заболеваний – таких, как сердечно-сосудистые заболевания, психические расстройства, диабет, хронические респираторные болезни, нарушения работы желудочно-кишечного тракта, – а также наиболее 7 распространенных инфекционных заболеваний . Эти лекарственные средства должны быть отобраны на основе критериев клинической и экономической эффективности. Предлагаемая программа обеспечения жизненно необходимыми лекарственными средствами может финансироваться за счет оптимизации государственных расходов в целом, включая переориентацию с менее продуктивных направлений (например, неадресных субсидий и трансфертов, общих управленческих расходов органов государственной власти и низкоэффективных государственных инвестиций) на долгосрочные потребности социальных секторов, таких, как 7 В докладе Всемирного банка за 2005 год «Ранняя смерть: проблемы высокого уровня заболеваемости и преждевременной смертности от неинфекционных заболеваний и травм в Российской Федерации и пути их решения» представлены медицинские и экономические аргументы в пользу выбора именно этих заболеваний в качестве приоритетных. здравоохранение. Другими возможными вариантами финансирования могли бы стать повышение налогов на табачные изделия (в настоящее время цены на сигареты в России гораздо ниже, чем в крупнейших зарубежных городах) и алкоголь, а также налогообложение напитков с высоким содержанием сахара. Стимулировать рациональное использование лекарственных средств. Разработка новых методов и подходов в сфере совершенствования и рационализации процедуры назначения лекарственных препаратов – важнейшая мера, которую необходимо будет осуществить в рамках реформирования системы здравоохранения в России. Эта мера дополнила бы собой внедрение программы лекарственного обеспечения при амбулаторном лечении. Новые подходы могут быть представлены в форме новых или пересмотренных (на основе последних исследований) клинических руководств по лечению определенных заболеваний, справочников терапевта, в которых можно получить краткую информацию относительно лечения наиболее распространенных заболеваний, а также постоянных программ повышения квалификации. Кроме того, при разработке информационных систем в сфере здравоохранения можно предусмотреть специальные модули, позволяющие врачам проводить консультации в режиме реального времени, прежде чем выписать лекарство. В условиях постоянного роста числа лекарственных средств отсутствие у врачей доступа к научной информации и достаточных технических знаний для критической оценки нового медикамента приводит к тому, что на процесс медицинских назначений влияют маркетинговые технологии, применяемые фармацевтической промышленностью, а принимаемые решения не всегда являются оптимальными для пациента и системы здравоохранения в целом. В целях стимулирования рационального использования лекарственных средств для амбулаторного лечения приоритетных социально-значимых заболеваний можно было бы разработать и внедрить систему многоуровневого софинансирования, в рамках которой обеспечивалось бы полное возмещение затрат на «дженерики», но при этом устанавливался бы высокий уровень доплаты со стороны населения за патентованные лекарства. Такой подход позволил бы создать мощный стимул для более активного использования лекарственных аналогов. Усовершенствовать систему стимулов для врачей, взяв под контроль ложные финансовые стимулы. Речь идет о врачах, получающих прибыль от продажи лекарств, которые они выписывают, что ведет к неоправданному увеличению количества назначений. Стимулировать использование «дженериков» можно было бы путем создания стимулов в виде оплаты труда на основе результатов, как это делается в настоящее время в некоторых российских регионах, таких, как Чувашская Республика8. В рамках данной системы врачи получают вознаграждение по результатам достижения целевых показателей, Информационный бюллетень региона ЕЦА улучшения показателей здоровья населения сокращения общих расходов на здравоохранение. и Информировать пациентов о лекарствах«дженериках». В России широко распространено представление, что «дженерики» дешевле, потому что они хуже по качеству, не так эффективны и безопасны, как их патентованные аналоги. Необходимы совместные усилия органов власти и управления, страховых медицинских организаций и поставщиков медицинских услуг по информированию пациентов о «дженериках», оказанию помощи в принятии обоснованных решений и пропаганде использования лекарств-«дженериков», что, в свою очередь, способно привести к улучшению соблюдения пациентами предписаний9 врачей по приему жизненно необходимых лекарств . Подготовить реформы ценообразования и закупок в области лекарственного обеспечения, чтобы содействовать реализации приоритетных действий по регулированию спроса на лекарства, состоящих в принятии перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств для амбулаторного лечения приоритетных заболеваний и мер по рациональному использованию медикаментов. Необходимо уделить должное внимание практическим вопросам регулирования предложения медикаментов, таким, как варьирующиеся оптовые / розничные наценки при создании единой системы ценообразования на лекарства; обеспечению ценового контроля; процедурам закупок и тендеров, включая возможные договоренности с производителями и поставщиками о сдерживании роста цен на лекарства; конкурентоспособности рынка «дженериков», а также доступности фармацевтической продукции в сельских регионах. Заключение Мировой опыт убедительно свидетельствует о том, что своевременное получение жизненно необходимых медикаментов позволяет добиться значительной общей экономии благодаря сокращению числа госпитализаций, повышает шансы на выживание в случае хронических заболеваний, либо позволяет успешно предотвратить развитие заболевания, а также способствует повышению производительности труда работающего пациента10. Кроме того, с этической и медицинской точки зрения, сохранение и/или повышение бюджетных расходов на лекарства критически важно, чтобы не допустить прекращения лечения таких заболеваний, как туберкулез или ВИЧ/СПИД, и, тем самым, предотвратить возникновение устойчивости к лекарственным препаратам, которая иногда не поддается лечению. Несмотря на жесткие бюджетные ограничения, вызванные текущим экономическим спадом, не следует откладывать меры по повышению доступности и более рациональному использованию медикаментов, приобретаемых с привлечением государственных дотаций, поскольку в среднесрочный период это позволит улучшить состояние здоровья населения Российской Федерации, снизить риск обнищания уязвимых групп населения и, в целом, повысить социальное благосостояние в стране. Об авторах Патрисио Маркес работает ведущим специалистом по вопросам здравоохранения в Отделе развития людских ресурсов, а Михаил Бонч-Осмоловский – экономистом в Отделе сокращения бедности Регионального управления Всемирного банка по Европе и Центральной Азии. _________________________ 8 Разработана как часть программы реструктуризации системы здравоохранения, при финансовом содействии Всемирного банка в рамках Проекта «Техническое содействие реформе системы здравоохранения» в период 2004 - 2008 годов. 9 W.H. Sharank et al, “Patients’ Perception of Generic Medications,” Health Affairs (March/April 2009): 546-556. 10 “Prescription for Change. A Survey of Pharmaceuticals,” The Economist, June 18, 2005. 11 См. Docteur and Oxley (2003), «Health-Care Systems: Lessons from the Reform Experience», OECD Health Working Paper No. 9. «Информационный бюллетень региона ЕЦА» представляет собой регулярную серию справочных материалов по последним исследованиям, надлежащей практике и опыту реализации программы содействия развитию, разработанную Региональным управлением Всемирного банка по Европе и Центральной Азии http://www.worldbank.org/eca.
