Автореферат 28 - Департамент здравоохранения г. Москвы
реклама
На правах рукописи ШЕВЦОВ Владимир Владимирович ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РУБЦОВО-ОБСТРУКТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЛОСТИ НОСА У ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ 14.00.04 Болезни уха, горла и носа Автореферат на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва – 2008 4 Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте имени М.Ф. Владимирского Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор АШУРОВ Закир Мадад оглы Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Магомедов Магомед Маллаевич доктор медицинских наук, профессор Лейзерман Михаил Григорьевич Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский Университет Дружбы Народов Росздрава». Защита состоится «18» сентября 2008 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 850.003.01 ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы (125284, г. Москва, 2-й Боткинский проезд, 5, корпус 22). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский научнопрактический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы. Автореферат разослан «» 2008 г. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук ЛУЧШЕВА Ю.В. 5 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность темы В России ежегодно рождаются до 5000 детей с аномалиями развития черепа, занимающими третье место среди других врождённых пороков. У 60% детей пороки развития лица и черепа сочетаются с другими видами аномалий (Лопатин А.В., 2003). Среди пороков развития носа и околоносовых пазух у детей наиболее часто оперативные вмешательства производят по поводу врождённых атрезий хоан, представляющих собой одностороннее или двустороннее образование в виде костной или перепончатой перегородки между носом и глоткой с полным закрытием или резким сужением одной или обеих половин носа. По данным отечественной и зарубежной литературы на 5000-7000 новорожденных приходится 1 случай врождённой атрезии хоан (Шантуров А.Г., Носуля Е.В., 1986; Masing M., Steiner H., 1984; Nemkova B., Barta V., 1984; Schwartz W., Savetsky P., 1986). Этиология и патогенез хоанальных атрезий до настоящего времени остаются до конца не выясненными. Асфиксия и смерть новорожденных во многих случаях вызывается нераспознанной двусторонней атрезией хоан. Даже вовремя не диагностированные односторонние или частичные атрезии хоан приводят к развитию рецидивирующих и хронических заболеваний ЛОР-органов и бронхолёгочной системы. Возникают сочетанные деформации лицевого скелета. Длительное нарушение носового дыхания сопровождается нарушением речевого развития, формирования интеллекта и личности в целом. С целью восстановления носового дыхания и акта сосания у новорожденных проводятся сложные хирургические вмешательства. До настоящего времени не существует метода по устранению хоанальной атрезии с гарантией отсутствия рецидива. Нет единого мнения в вопросе сроков оперативного вмешательства. 6 В свою очередь, приобретённые синехии полости носа представляют широко распространённую патологию и часто бывают следствием экстраназальной или эндоназальной травмы. Кроме того, причинами их возникновения являются патологические процессы и заболевания в полости носа. Вызывая в различной степени нарушение носового дыхания, они могут быть пусковым механизмом в развитии заболеваний околоносовых пазух и среднего уха. Современные улучшить методы результаты эндоскопической лечения больных ринохирургии с позволяют рубцово-обструктивными заболеваниями полости носа. Однако частые рецидивы и осложнения операции способствуют постоянному совершенствованию как техники операций, так и используемого инструментария (Г.З. Пискунов, А.С. Лопатин, 1996; А.С. Лопатин, 1998; J.M. Bernstein, 1998). В этой связи существует необходимость подробного анализа новых методов и сравнения их с «классическими» методами хирургического лечения рубцово-обструктивных заболеваний полости носа. Цель работы Совершенствование способов реконструктивного хирургического вмешательства и улучшение результатов лечения при некоторых рубцовообструктивных процессах полости носа у взрослых и детей, в частности, при врождённой атрезии хоан и синехиях. Задачи исследования 1. Провести сравнительную оценку методов и результатов лечения больных с рубцово-обструктивными процессами полости носа. 2. Усовершенствовать методы эндоназальной микрохирургии при рубцово-обструктивных процессах в полости носа с применением внутриносовой бормашины (интраназальной дрели), микродебридера (шейвера) и Ho:YAG (λ - 2,09 мкм) лазера. 3. Разработать наиболее восстановления просвета хоан. оптимальный вариант хирургического 7 4. Разработать оптимальную конструкцию дилататора для стойкого восстановления просвета хоан и полости носа. 5. Оценить эффективность восстановления просвета хоан и полости носа при эндоназальной микрохирургии с применением новых методов диагностики и лечения по сравнению с традиционными методами на основании исследования дыхательной функции до и после хирургического лечения. Научная новизна На большом клиническом материале разработаны приёмы устранения врождённой атрезии хоан, а так же синехий и спаек полости носа с применением новых научных технологий (применение интраназальной дрели, использование микродебридера, лазеродеструкция Ho:YAG лазером). Установлено, что использование интраназальной дрели, микродебридера, Ho:YAG лазера позволяет уменьшить травматичность операции и риск развития кровотечения, снижает реактивные явления и сокращает сроки госпитализации. Усовершенствован и внедрён в практику оптимальный способ хирургического восстановления просвета хоан. Проведён сравнительный анализ результатов традиционных способов лечения, с лечением на основе использования новых современных технологий. Практическая значимость Результаты проведённых исследований позволяют предложить практическому здравоохранению эффективный и функциональный метод хирургического лечения больных с рубцово-обструктивными заболеваниями полости носа, основанный на применении излучения Ho:YAG (λ - 2,09 мкм) лазера. Данный метод практически не имеет противопоказаний и может использоваться как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Разработанные и внедрённые в клиническую практику методики хирургического лечения врождённой атрезии хоан позволяют избежать развития осложнений и ускорить реабилитацию детей страдающих данной патологией. 8 Внедрение результатов исследования в практику Основные положения диссертации используются в практической работе оториноларингологического отделения Московского областного научно- исследовательского клинического института имени М.Ф. Владимирского, а так же оториноларингологического отделения центральной районной больницы города Балашиха (Московская область). Результаты исследований включены в учебную программу врачей-интернов, клинических ординаторов, курсантов кафедры оториноларингологии факультета усовершенствования врачей МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского. Апробация диссертации Основные положения и материалы диссертации доложены на XVІІ съезде оториноларингологов России (Нижний Новгород, 8-10 июня, 2006 г.); at the XІX annual assembly of international academy of otorhinolaryngology – head and neck surgery and the 23 international conference of young otorhinolaryngologists (Saint Petersburg, June 20-22, 2006 г.); научно-практической конференции оториноларингологов центрального федерального округа Российской Федерации «Лазерные технологии в оториноларингологии» (Тула, 27-28 сентября 2007 г.); заседании Московского областного научно-практического общества оториноларингологов общероссийской ежегодной (Москва, 25 октября, научно-практической 2007 г.); VІ конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 1314 ноября, 2007 г.). Апробация диссертации состоялась 9 ноября 2007 года на совместной научной конференции сотрудников оториноларингологического отделения, кафедры оториноларингологии ФУВ МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского, отделения функциональной диагностики и сектора новых технологий научноисследовательского центра Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова и 30 мая 2008 года на научной конференции МНПЦО. 9 Публикации По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 4 – в центральной печати. Структура и объем работы Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 таблицами и 37 рисунком. Библиографический указатель включает 256 источников, из них 194 отечественных и 62 зарубежных. Положения, выносимые на защиту 1. Применение внутриносовой бормашины (интраназальной дрели), микродебридера, а так же Ho:YAG (λ - 2,09 мкм) лазера в функциональной эндоназальной микрохирургии являются высокоэффективными, малотравматичными методами лечения больных с рубцово-обструктивными заболеваниями полости носа. 2. Разработанные методики одномоментного хирургического лечения врождённой атрезии хоан и сочетанной с ней патологии носа и носоглотки, а так же синехий полости носа, базирующиеся на использовании Ho:YAG (λ 2,09 мкм) лазера, позволяют добиться стойкого положительного клинического эффекта. 3. Лечебно-диагностический алгоритм адекватного лечения рубцово- обструктивных заболеваний должен включать компьютерное рентгенотомографическое исследование полости носа и околоносовых пазух, эндоскопическое исследование полости носа с видеодокументированием, исследование функции носового дыхания, а так же функциональную эндоскопическую ринохирургию. 10 СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования В основу работы легли результаты обследования и лечения больных с врождённой атрезией хоан и синехиями полости носа. За период с 1991 по 2007 годы в оториноларингологическом отделении Московского областного научно-исследовательского клинического института имени М.Ф. Владимирского, на стационарном лечении находилось 57 детей с диагнозом врождённая атрезия хоан, в возрасте от первого дня жизни до 12 лет. В наших исследованиях преобладали дети грудного возраста 29 (50,87%) и дети в возрастной группе от одного до трёх лет 17 (29,82%). Из них 41 (71,92%) ребёнок – девочки и 16 (28,07%) детей – мальчики. Соотношение по полу (девочки/мальчики) составляло 2,5:1, что соответствует данным литературы. Дети поступали из Москвы и Московской области, а так же из разных регионов России. Наибольшее количество поступивших детей 37 (64,91%) – из Московского региона. У всех детей диагностирована врождённая атрезия хоан. Двустороннее заращение хоан преобладало и было выявлено у 39 (68,42%) детей, одностороннее – отмечено у 18 (31,57%) детей. Среди односторонней врождённой атрезии хоан преобладала правосторонняя 13 (22,8%), отмеченная в два раза чаще. Костная форма врождённой атрезии хоан, включая костно- мембранозную, диагностирована у 52 (91,22%) детей. Таким образом, в наших исследованиях преобладала двусторонняя (68,42%), полная (80,70%), костная (91,22%) врождённая атрезия хоан. У детей до трёх лет с врождённой атрезией хоан, доминировали изменения общесоматического характера и нарушения со стороны органов ЦНС. Из 46 детей этой возрастной группы, 37 (80,43%) – страдали различной неврологической патологией. В этой группе 39 (84,78%) детей имели 11 двустороннюю хоанальную атрезию, а 7 (15,21%) – одностороннюю. Сопутствующая патология ЛОР-органов отмечена в 73,91% наблюдений. В возрастной группе старше трёхлетнего возраста преобладали патологические изменения со стороны не только ЛОР-органов, но и органов дыхания. Выраженная патология ЛОР-органов имеет место при двух- и односторонней полной атрезии хоан. Изменения воспалительного характера отмечены со стороны околоносовых пазух в виде гайморитов и этмоидитов, возникающих чаще при полной хоанальной атрезии. Все дети поступали в ЛОР-клинику МОНИКИ в тяжёлом состоянии или состоянии средней тяжести. Тяжесть состояния обуславливалась многими факторами: возраст ребёнка, форма атрезии, сопутствующая патология и характер осложнений. Кроме того, некоторые дети поступали в МОНИКИ после попыток хирургического вмешательства или неадекватного лечения по месту жительства. Из 29 детей в возрасте до 1 года 13 детей были уже интубированы и поступали из родильного дома в отделение детской реанимации. 6 детям по месту жительства произведена трахеотомия по витальным показаниям. 2 детям трахеотомия произведена в отделении детской реанимации МОНИКИ превентивно, в связи с сопутствующей патологией и в плане предстоящего хирургического лечения. При двусторонней полной хоанальной атрезии отмечали наиболее выраженные патологические изменения. У 23 (40,35%) больных с двусторонней полной костной врождённой атрезией хоан выявлены сопутствующие аномалии развития. Это: слепота – у 1, трахеопищеводный свищ – у 3, патология развития сердечно-сосудистой системы – у 8, черепно-лицевые аномалии – у 6, синдром Дауна – у 3. В наших наблюдениях у 14 (24,56%) детей с полной двусторонней врождённой атрезией хоан отмечена сочетанная патология с одновременным поражением ряда органов и систем, так называемый CHARGE-синдром. Для объективной оценки эффективности проводимого лечения, наблюдаемые нами пациенты, были разделены на две клинические группы. В І 12 группу вошли дети с врождённой атрезией хоан, оперированные в период с 1991 по 2001 годы с использованием традиционных хирургических инструментов (костные ложки и щипцы, троакары, долота и др.). Эта группа представлена 23 (40,4%) детьми, из которых 17 (29,8%) девочек и 6 (10,5%) мальчиков. В ІІ группу вошли дети с врождённой атрезией хоан, оперированные в период с 2002 по 2007 годы с использованием интраназальной дрели, микродебридера (шейвера), и Ho:YAG лазера с длиной волны 2,09 мкм. Так же использовали инструмент для устранения хоанальной атрезии (патент на изобретение РФ № 2157664 от 20.10.2002 г.). Эта группа представлена 34 (59,6%) детьми, из которых 24 (42,1%) девочек и 10 (17,5%) мальчиков. В оториноларингологическом отделении МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского в период с 2000 по 2007 годы на лечении находилось 136 больных с приобретёнными спайками и синехиями полости носа, из них 33 (24,26%) – женщины и 91 (66,91%) мужчины – в возрасте от 16 до 52 лет; и дети 12 (8,82%) в возрасте от 3 до 6 лет. У 9 (6,61%) детей в анамнезе была травма носа (у 4 – удар качелями, у 5 – при падении); у 1 – удаление инородного тела из левой половины носа (пластмассовая деталь от конструктора); у 2 – химиокаустика сосудов перегородки носа раствором нитрата серебра по поводу носового кровотечения. У взрослых, в 15 (11,02%) случаях синехии возникли после операций на нижних носовых раковинах (у 2 – после прижигания слизистой оболочки нижних носовых раковин азотнокислым серебром; у 4 – после ультразвуковой дезинтеграции; у 2 – после криодеструкции; у 7 – после гальванокаустики нижних носовых раковин); у 26 (19,11%) – после операций на околоносовых пазухах; у 83 (61,02%) – после травмы носа (перелом), для устранения последствий которой в 17 случаях выполнена подслизистая резекция перегородки носа, а в 66 – репозиция костей носа. У 122 (89,70%) больных синехии выявлены в одной половине носа, у 14 (10,29%) – с обеих сторон. Расположение синехий между перегородкой носа и нижней носовой раковиной отмечено в 116 случаях; между перегородкой носа и средней носовой 13 раковиной – в 17. Субтотальное заращение одной из половин носа имело место у 3 больных. Толщина соединительно-тканных тяжей составляла от 0,1 до 1,5 см. Анализируя полученные данные можно утверждать, что основной причиной возникновения рубцов и спаек полости носа являются травмы, в частности переломы костей носа. Второй по частоте встречаемости причиной являются операции и манипуляции на околоносовых пазухах и структурах полости носа. Для удобства выполнения работы и объективной оценки эффективности проводимого лечения, наблюдаемые нами пациенты, были разделены на две клинические группы. В первую группу вошли 75 больных – 17 женщин и 58 мужчин в возрасте от 16 до 52 лет, у которых был отслежен послеоперационный катамнез. В этой группе рассечение рубцов и спаек полости носа проводили с использованием энергии Ho:YAG лазера с длиной волны 2,09 мкм. Вторая (контрольная) группа представлена 27 больными (8 женщин и 19 мужчин) в возрасте от 16 до 52 лет. Всем больным контрольной группы хирургическое лечение проводилось с использованием традиционных методов (с применением выкусывателей, ножниц, зубчатых распаторов и др.). В соответствии с задачами исследования была разработана тематическая карта, заполнявшаяся на каждого больного. В эту карту вносились паспортные, анамнестические и общеклинические данные, результаты специальных методов исследований, а так же их динамика в послеоперационном периоде. Обработка клинического материала проводилась на основе анализа тематических карт. Всем больным основной и контрольной групп помимо общеклинических и традиционных методов исследования проводили эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки с фотовидеодокументированием. Для этой цели использовали ригидные и гибкие эндоскопические системы фирмы «Karl Storz» (Германия). Большой опыт применения фиброриноскопии в клинике оториноларингологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, показал, что волоконно-оптическая фиброриноскопия с использованием всех её 14 возможностей является наиболее информативным методом диагностики больных с рубцово-обструктивными процессами полости носа. Для оценки состояния носового дыхания до и после хирургического лечения, 7 (12,3%) детям с врождённой атрезией хоан проводилась акустическая ринометрия (AR). Исследование осуществляли с помощью аппарата Rhino Scan производства Дании. При этом преимущественное увеличение минимальной площади поперечного сечения (МППС) во всех случаях установлено на уровне второго заданного прибором расстояния – от 22 до 54 мм, более чем в два раза. Дыхательную функцию носа у взрослых больных с синехиями полости носа определяли методом риноспирометрии с помощью портативного цифрового спирометра «Минитест», отечественного производства, применяемого в пульмонологии для исследования у больных форсированной жизненной ёмкости лёгких и объёма форсированного выдоха за 1 с. 7 детям (12,3%) с врождённой атрезией хоан была произведена рентгенокомпьютерная томография головного мозга на компьютерном рентгенотомографе фирмы «General Elektric», США. Рентгенография полости носа с контрастированием была проведена 18 (31,57%) больным. Мы применяли микродебридер и интраназальную бормашину «Unidrive 2 plus» фирмы «Karl Storz» (Германия, модель № 20711520; 2002/188) с набором фрез. Глубина выхода фрезы регулируется подвижными элементами рукоятки инструмента. Частота вращения рабочей части носовой бормашины составляет от 1000 до 20000 об/мин и регулируется реостатом, совмещённым с педалью дистанционного управления. Применяемая модель микродебридера состоит из электромеханической консоли и подсоединённой к ней ручки с бритвенным наконечником-фрезой. Управление работой инструмента осуществляется дистанционно с помощью педали. Бритвенный наконечник состоит из полой неподвижной части и вращающегося внутри неё лезвия. Длина рабочего наконечника составляет 8 см. К одному из каналов ручки подсоединена трубка отсоса и за счёт 15 отрицательного давления, создаваемого им, подлежащая удалению ткань присасывается к отверстию на конце рабочей части и срезается находящимся внутри него вращающимся лезвием и аспирируется в резервуар отсоса. К рабочему наконечнику подсоединён ирригатор, исключающий заклинивание лезвия кусочками удалённой ткани. Частота вращения лезвия может быть установлена от 333 до 3000 оборотов в минуту. Вращение может осуществляться как по, так и против часовой стрелки, а так же в осциллирующем режиме. Для формирования просвета хоаны с ровными краями слизистой оболочки и с целью гемостаза, мы использовали Но:YAG лазер с длиной волны 2,09 мкм, работающий в импульсном режиме. Это отечественная лазерная хирургическая установка СТН-10, допущенная к серийному производству и применению в медицине Комитетом по новой технике Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол №5 от 19.05.1995 г., регистрационное удостоверение № 311- 27/95). Её основной составляющей является импульсный твердотельный Но:YAG лазер (иттрий-алюминиевый гранат, активированный хромом, тулием и гольмием), генерирующий излучение длиной волны λ-2,09 мкм, энергией – от 0,1 до 1,6 Дж, длительностью импульса – 3-4 мкс, частотой повторения импульсов – 1-18 Гц. Помимо него, в комплект установки СТН-10 входят волоконная линия (кварцполимерное волокно) передачи излучения и газовый, гелий-неоновый лазер (He-Ne лазер ЛГН-208А, λ-0,63 мкм). Последний используется для визуализации и наведения рабочего излучения Но:YAG лазера. Интраоперационная фиброриноскопия и фиброэпифарингоскопия с трансляцией изображения на монитор и видеофиксированием являлась неотъемлемым условием проведения хирургического вмешательства. Результаты исследования Хирургическое лечение врождённой атрезии хоан у детей Первым этапом лечения этого контингента больных является устранение атрезии хоан. Все дети, оперированные в нашей клинике, были оперированы 16 эндоназальным способом под контролем эндоскопической техники. В ЛОРклинике МОНИКИ разработан способ и изготовлен инструмент для быстрого выполнения хирургического вмешательства с целью восстановления просвета хоан в доступной и легко выполняемой технике, дающий стойкий гарантированный конечный результат для больных любого возраста (патент на изобретение РФ № 2157664 от 20.10.2002 г.). Инструмент создаёт отверстие с ровными краями, при этом окружающие ткани не страдают, поскольку нет сотрясающего воздействия, что способствует быстрому заживлению; наличие протектора позволяет ввести инструмент в полость носа без травматизации слизистой оболочки; операция сопровождается меньшей кровопотерей, поскольку продолжительность вмешательства достаточно мала и поверхность повреждённых тканей минимальна. Способ устранения врождённой атрезии хоан с помощью инструмента осуществляется следующим образом. Под наркозом в общий носовой ход вводится рабочая часть инструмента с протектором. движениями Продвижением до запирательной лёгкими пластинки, щадящими изменяли поступательными угол положения инструмента таким образом, чтобы его ось была параллельна горизонтальной пластинке нёбной кости. Вынимали протектор. После этого одновременно производили поступательное и вращательное движение, с определённым усилием, с переменным направлением вращения в сторону запирательной пластинки. Контроль продвижения инструмента осуществляли фиброриноскопом, с трансяцией изображения на монитор. Так же контроль осуществляли тактильно – введённым в носоглотку пальцем. Режущая зубчатая кромка дистального конца инструмента делало округлое, с ровными краями отверстие будущей хоаностомы. Сделав отверстие в пластинке, щипцами из набора инструментов для микроринохирургии, единым блоком захватывали иссечённые ткани и удаляли их из полости носа вместе с инструментом. Так же устранение атрезии хоан, в том числе у новорожденных, осуществляли с использованием интраназальной дрели (внутриносовой бормашины). 17 Сразу после устранения атрезии приступали к следующему этапу операции – формированию хоаностомы. Для формирования просвета хоаны с ровными костными краями мы применяли микродебридер «Unidrive 2 plus» фирмы «Karl Storz» (Германия, модель № 20711520; 2002/188). Бритвенный наконечник с ручкой подсоединённой к электромеханической консоли вводили в полость носа на такую глубину, при которой край отверстия в хоане и рабочая часть наконечника находились на одном уровне. Под контролем фиброэндоскопа, который позволяет наилучшим образом контролировать положение фрезы, последовательными круговыми движениями сглаживали края сделанного отверстия, удаляли ткани (костную, элементы хряща и слизистую оболочку), формируя хоаностому. Для формирования просвета хоаны с ровными краями слизистой оболочки и с целью гемостаза, когда имеется риск возникновения интраоперационного кровотечения мы использовали Но:YAG лазер с длиной волны 2,09 мкм, работающий в импульсном режиме. Лазерные манипуляции проводились следующим образом. Вначале область воздействия лазерным излучением (края хоаностоы, фрагменты слизистой оболочки и хрящевой ткани, грануляции) детально визуализировали посредством фиброриноскопии. Затем по проводнику, расположенному параллельно дистальному отделу фиброскопа, кварц-полимерное волокно продвигали к непосредственной зоне вмешательства в условиях улучшенного обзора, освещённости и увеличения. Единичными импульсами, а так же в импульсно-периодическом режиме (сериями) осуществляли лазеродеструкцию биотканей. Лазерное излучение данной длины волны использовали на этапе формирования носоглоточного отверстия и выравнивания его краёв при мембранозной форме врождённой атрезии хоан. После устранения атрезии приступали к завершающему этапу операции – формированию хоан с введением дилататоров. В ЛОР-клинике МОНИКИ разработано устройство (стент) для предотвращения рубцового заращения восстановленного просвета хоан у детей при двусторонней их атрезии (патент 18 на изобретение РФ № 2213585 от 10.10.2003 г.). Конструкция стента позволяет его прочно фиксировать в заданном положении. Косо срезанная стенка устройства в области сошника позволяет не нарушать функцию слуховых труб, избежать осложнений в виде евстахеита и среднего отита, а так же образований грануляций на задней стенке носоглотки. Стент находится в просвете хоан на 40-45 дней. В дальнейшем (в среднем, спустя 1,5 месяца после операции), осуществляется смена протектора на больший размер. Протектор окончательно извлекается по истечении 3-3,5 месяцев под контролем оптики, при окончательном формировании просвета хоан. Периодический эндоскопический контроль за состоянием хоаностомы во время замены стента позволяет вовремя и бескровно, с минимальной травмой окружающих тканей, устранять грануляции в полости носа и хоанах. Оперативное лечение детей с врождённой атрезией хоан (в том числе и поступивших по тяжести состояния в отделение детской реанимации), стремились проводить в первые двое суток. Респираторную поддержку в этом периоде проводили в виде искусственной вентиляции лёгких через оротрахеальную интубационную трубку или ингаляциями кислорода через воздуховод. Питание осуществляли с первых часов поступления, через зонд. В послеоперационном периоде искусственную вентиляцию лёгких проводили в течение нескольких часов через оротрахеальную интубационную трубку. В ряде случаев через интубационную трубку, введённую через носовой стент. Сроки ИВЛ зависели от сопутствующей патологии. Экстубация не имела проблем в большинстве случаев, даже после длительной ИВЛ. В двух случаях была выполнена трахеостомия из-за глубокого перинатального поражения ЦНС и задержки психомоторного развития. Огромную роль играло местное лечение и уход за стентами. Уход и грамотное ведение больных с носовыми протекторами представляет большой интерес. Прежде всего, по мере роста ребёнка размер стентов, поставленных исходно, становится тормозом для дальнейшего развития ребёнка. Соблюдение сроков смены стентов является непреложным. Кроме того, раннее удаление 19 протекторов (до 4 месяцев) может быть причиной повторной операции из-за полной рубцовой обтурации хоан. Во всех случаях выздоровления большую роль играли матери этих детей. Госпитализация матерей для обучения ухода за стентом, выхаживанию и правильному кормлению, для нас представляется важным. Но, к сожалению, некоторые дети оказываются отказными. Сравнительная характеристика устранения врождённой атрезии хоан у детей І и ІІ групп осуществлялась на основании анализа продолжительности операции, выраженности кровотечения, осложнений в ходе хирургических манипуляций, а так же возникновения рецидива в виде рубцового заращения. Анализ данных по группам показал, что длительность операции у больных в первой группе составила 75,0±10,0 минут, а во второй 90,0±15,0 минут, что обусловлено применением в ІІ группе разных, взаимнодополняющих методов устранения атрезии с использованием новых технологий. В данном случае увеличение длительности операции напрямую сказывается на повышении её качества. Преимущества использования интраназальной дрели, микродебридера, и Ho:YAG лазера выявил анализ интенсивности интраоперационного кровотечения у больных. Из оперированных пациентов ІІ группы кровотечение было минимальным у 26, а у 8 пациентов – умеренным; в то время у оперированных традиционным методом минимальным – у 8, а умеренным – у 15 пациентов. Осложнения в ходе операции представлены ликвореей при травмировании средней черепной ямки. В нашем исследовании данное осложнение отмечено у двух оперированных детей грудного возраста І группы. По мере приобретения и накопления хирургического опыта устранения врождённой атрезии хоан, а так же усовершенствования методик лечения, в дальнейшем указанных осложнений не было. В послеоперационном периоде просвет хоаностомы (сформированных хоан) может суживаться за счёт образования грануляций и рубцевания, 20 приводящих к рестенозированию. В І группе указанные процессы отмечены в 11 (19,29%) наблюдениях, из которых в 6 случаях имело место рубцовое заращение. Во ІІ группе образование грануляций и рубцевание отмечено в 6 (10,52%) случаях, из которых только в одном имело место формирование рубцовой ткани. Столь существенная разница обусловлена, как мы считаем, значительно меньшей травматичностью операций, выполняемых с использованием лазерных технологий. Для устранения рубцовой атрезии (рецидива), возникших грануляций, в последующем приводящих к осложнениям, использовали микродебридер и Ho:YAG лазером (λ - 2,09 мкм). Устранение приобретённых рубцов и спаек полости носа В оториноларингологическом отделении МОНИКИ устранение рубцов и спаек в полости носа осуществлялось с применением энергии Ho:YAG лазера с длиной волны 2,09 мкм. Особенностью метода являлось то, что не имело принципиального значения, на каком уровне от преддверия носа находилась синехия, так как для её устранения использовали фиброоптику, и через инструментальный канал фиброскопа под контролем зрения подводили рабочий торец волокна к рубцу. Операции проводили под местной аппликационной анестезией (Sol. Lidocaini 10%, или Sol. Dicaini 2%) путём воздействия на ткань сериями импульсов то контактным (сфокусированным), то расфокусированным лучом Ho:YAG (λ - 2,09 мкм) лазера. Все операции проходили практически бескровно. По мере рассечения рубцовых тканей на ответных раневых поверхностях образовывался белесый сухой струп, который в послеоперационном периоде выполнял роль протектора, предотвращающего соприкосновение раневых поверхностей. Этому же способствовало и отсутствие отёка после лазерной операции. Такая картина послеоперационного периода полностью отличает операцию по рассечению синехий в полости носа лазерным способом, от всех применявшихся ранее (традиционно, для предотвращения рецидива в полость 21 носа обязательно вставляли различные протекторы, например, из отмытой рентгеновской плёнки). Эффективность хирургического лечения больных с синехиями полости носа мы оценивали по следующим критериям: жалобы больных, длительность операции, выраженность кровотечения, необходимость стентирования в послеоперационном периоде, а так же исследования показателей функции внешнего дыхания. У пациентов, оперированных лазерным методом, в первые сутки после операции имелось незначительное увеличение количества жалоб на выделения из носа, снижение обоняния, нарушение сна. При этом риноскопическая картина у них, в целом, характеризовалась умеренной выраженностью реактивных явлений. Начиная с 3-х суток после операции, число жалоб, предъявляемых пациентами рассматриваемой группы, прогрессивно уменьшалось. При риноскопии на данном этапе, обращало на себя внимание наличие явно прослеживающейся положительной динамики, выражающейся в восстановлении просвета общего носового хода за счёт стихания реактивных воспалительных явлений, появления тенденции к нормализации окраски слизистой оболочки носа и внутриносовых структур. На 5-е сутки после хирургического лечения практически у всех обследуемых основной группы жалобы отсутствовали, риноскопическая картина приближалась к норме, носовое дыхание восстанавливалось. У пациентов контрольной группы, оперированных традиционным способом, лишь на 10,0±1,7 сутки после операции отмечалась положительная динамика, выражавшаяся в уменьшении количества предъявляемых жалоб, стихании воспалительных явлений. Значительные преимущества Ho:YAG (λ - 2,09 мкм) лазера выявил анализ интенсивности интраоперационного кровотечения у больных. Во ІІ группе в ходе операции, у большинства имело место минимальное (у 10) и умеренное (у 14) носовое кровотечение. В І группе минимальное кровотечение отмечено у 67 больных. Передняя тампонада оперированной половины полости носа 22 произведена 18 из 75 пациентам основной группы и 21 из 27 контрольной группы. Удаление переднего тампона проводили, как правило, на вторые сутки. Анализ данных по группам показал, что длительность операции у больных в основной группе составила 10,0 ± 3,0 минут, а в контрольной 15,0 ± 5,0 минут. Для предупреждения явлений рестенозирования в послеоперационном периоде у всех пациентов ІІ группы было произведено стентирование оперированной половины носа. У пациентов І группы показаний к стентированию не было. В послеоперационном периоде у всех больных наблюдались реактивные явления в виде отёка слизистой оболочки полости носа и затруднения носового дыхания, длившееся 5,0 ± 0,9 суток у оперированных лазерным методом и 10,0 ± 1,7 суток у пациентов контрольной группы. Столь существенная разница в продолжительности реактивных явлений обусловлена, как мы считаем, значительно меньшей травматичностью операции, выполняемых с использованием лазерных технологий. Длительность пребывания в стационаре составляла в контрольной группе 7,4 ± 2,4 суток, а у больных оперированных предлагаемыми методиками 4,8 ± 1,4 суток. При контрольном осмотре, через один месяц после хирургического лечения, подавляющее большинство больных обеих групп жалоб не предъявляли. Риноскопическая картина у них соответствовала норме, или приближалась к таковой. Результаты исследования носового дыхания (риноспирометрии) у больных основной и контрольной групп до и после хирургического лечения позволяет утверждать, что в послеоперационном периоде у пациентов основной группы функция носового дыхания восстанавливалась быстрее (Р<0,001), чем в контрольной группе. Положительный результат, достигнутый благодаря использованию энергии Ho:YAG лазера, стойко удерживался в отдаленном периоде. 23 Резюмируя вышесказанное, можно с достаточным основанием утверждать, что применение в эндоназальной ринохирургии, в частности устранении врождённой атрезии хоан и синехий полости носа, внутриносовой бормашины, микродебридера и Но: YAG – лазера с длиной волны 2,09 мкм является наиболее перспективным на современном этапе. Сравнение полученных результатов по всем анализируеым параметрам свидетельствует об эффективности лечения с использованием указанных технологий по сравнению с традиционными методами. ВЫВОДЫ 1. Сравнительный клинический и инструментальный анализ лечения детей с врождённой атрезией хоан с использованием интраназальной дрели, микродебридера и Ho:YAG – лазера с длиной волны 2,09 мкм, показал, что указанные технологии обеспечивают высокий процент «клинического излечения» (89,48%), сохранность анатомических структур полости носа, более щадящее и радикальное восстановление просвета полости носа по сравнению с традиционными методами эндоназальной хирургии. 2. Применение стента-протектора, разработанного в нашей клинике, обеспечивает формирование стойкой хоаностомы с единичными случаями рестенозирования. 3. Лечение больных с синехиями полости носа излучением Ho:YAG – лазера с длиной волны 2,09 мкм характеризуется простотой осуществления, щадящим отношением к тканям, отсутствием осложнений во время и после его проведения. 4. Главным отличием операций по рассечению синехий в полости носа лазерным способом от всех применявшихся ранее является отсутствие необходимости в стентировании. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для оценки функционального состояния носа и носоглотки у детей и взрослых с врождённой атрезией хоан и приобретёнными синехиями необходимо использовать видеофиброриноскопию с фотодокументированием и 24 последующим анализом покадрового воспроизведения записи фиброриноскопической картины. 2. Для наиболее достоверной оценки результатов эндоназальной микроринохирургии и оценки эндоскопической картины в динамике, целесообразно создание и внедрение в практику базы данных эндофото и видеодокументаций проводимых исследований. 3. Устранение врождённой атрезии хоан следует проводить на базе оториноларингологического стационара или медицинского центра. Необходимо обратить внимание на взаимодействие анестезиолога и хирурга, оперирующего с помощью Ho: YAG лазера в просвете дыхательных путей. Для предотвращения локальных вспышек газонаркотической смеси по команде хирурга прекращается вентиляция лёгких на 10-15 секунд. 4. Устранение врождённой атрезии хоан целесообразно начинать с применения инструмента для восстановления просвета хоан (патент на изобретение РФ № 2157664 от 20.10.2002 г.) и интраназальной бормашины с различными насадками. Использование микродебридера позволяет сглаживать края формируемой хоаностомы без излишней травматизации окружающей слизистой оболочки. Излучение Ho: YAG лазера (длиной волны 2,09 мкм) наиболее эффективно использовать на этапе формирования носоглоточного отверстия и выравнивания его краёв при мембранозной форме врождённой атрезии хоан, а так же с целью гемостаза, когда имеется риск возникновения интраоперационного кровотечения . 5. Наибольший эффект при рассечении синехий полости носа достигается при использовании Ho: YAG лазера (длиной волны 2,09 мкм), благодаря чему в послеоперационном периоде отпадает необходимость в стентировании. 6. При врождённой атрезии хоан госпитализация матерей в последние дни перед переводом ребёнка в соматический стационар по месту жительства, для обучения ухода за стентами, выхаживанию и правильному кормлению, для нас представляется важным. 25 СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Эндоназальное устранение атрезии хоан у детей / В.М. Исаев, С.В. Сынебогов, В.В. Шевцов // Сборник тезисов ХІІІ Национального конгресса по болезням органов дыхания, ноябрь 2003 года, г. Москва. Тезисы докладов. – М., 2003. – С. З70. 2. Восстановление просвета хоан применением воздействия Но: YAG лазера / В.В. Шевцов, З.М. Ашуров, В.Г. Зенгер, В.М. Исаев, Д.М. Мустафаев // Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвящённая 20-летию ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины Росздрава», 5-6 октября 2006 года, г. Москва. «Современные достижения лазерной медицины и их применение в практическом здравоохранении» (тезисы). – М., 2006. – С. 96-97. 3. Лечение детей с врождённой атрезией хоан / З.М. Ашуров, В.Г. Зенгер, В.Н. Селин, Е.В. Мельникова, В.М. Исаев, С.В. Сынебогов, Л.Ю. Мусатенко, В.В. Шевцов, Т.В. Саруханова, А.Н. Наседкин // Пособие для врачей. – М. – 2004. – С. 10. 4. Методы устранения врождённой атрезии хоан / Е.В. Мельникова, С.В. Сынебогов, В.М. Исаев, Ф.А. Алышов, В.В. Шевцов // Материалы Всероссийской участием научно-практической «Новые медицинские конференции с международным технологии». Российская оториноларингология. – №5(12). – 2004. – С. 31. 5. Одномоментное лазерное хирургическое лечение нейровегетативного ринита и синехий полости носа / Л.Ю. Мусатенко, В.Г. Зенгер, В.В. Шевцов, Е.Н. Пыхтеева // Материалы ІV Российской конференции оториноларингологов. Вестник оториноларингологии. – №5. – 2005. – С. 235-237. 6. Хирургическое лечение нейровегетативного ринита и синехий полости носа с использованием ИАГ – гольмиевого лазера / Л.Ю. Мусатенко, В.В. Шевцов, В.Г. Зенгер, З.М. Ашуров // Материалы XVІІ 26 съезда оториноларингологов России, 7-9 июня 2006 года, г. Нижний Новгород. С. 309-310. 7. Применение новейших технологий при лечении врождённой атрезии хоан / В.В. Шевцов, Ашуров З.М., В.Г. Зенгер., В.М. Исаев, Н.В. Герасименко, Л.Ю. Мусатенко // Материалы съезда XVІІ оториноларингологов России, 7-9 июня 2006 года, г. Нижний Новгород. С. 506-507. 8. Новые технологии в хирургии рубцово-обструктивных заболеваний полости носа на современном этапе / З.М. Ашуров, В.Г. Зенгер, В.М. Исаев, В.В. Шевцов, Д.М. Мустафаев // Приложение к журналу «Российская оториноларингология». Научно-практическая конференция «Стандартизация в оториноларингологии», 24-25 апреля, 2007 года, г. Санкт-Петербург. 9. Роль лазерных технологий в хирургии рубцово-обструктивных заболеваний полости носа / З.М. Ашуров, В.В. Шевцов, В.Г. Зенгер, В.М. Исаев, Д.М. Мустафаев, Ф.А. Алышов, Е.В. Селин, В.Н. Селин // Научнопрактическая конференция оториноларингологов Центрального Федерального округа Российской Федерации «Лазерные технологии в оториноларингологии»: Тезисы докладов. – Тула, 2007. – С. 10. Лечение врождённой атрезии хоан на современном этапе / З.М. Ашуров, В.В. Шевцов, В.Г. Зенгер, В.М. Исаев, Д.М. Мустафаев // VІІ Конгресс Российского общества ринологов «Актуальные вопросы ринологии на современном этапе», 30 мая-1 июня, 2007 года, город Таганрог. Научно-практический журнал «Российская ринология». – №2. – 2007. – С. 105. 11. Врождённая атрезия хоан у детей / В.В. Шевцов, З.М. Ашуров, В.Г. Зенгер, В.М. Исаев, Д.М. Мустафаев, Ф.Ф. Курбанов // 1-я Всероссийская научная конференция молодых учёных, 20 апреля 2007 года, город Архангельск. Бюллетень Северного Государственного Медицинского Университета, (выпуск ХVІІІ). – Архангельск. – №1, 2007 г. – С. 188. 27 12. Современная медицинская техника при лечении врождённой атрезии хоан у детей / В.В. Шевцов, З.М. Ашуров, В.Г. Зенгер, П.В. Астахов, В.М. Исаев, Д.М. Мустафаев, О.О. Копченко // Общероссийский медицинский журнал «Здравоохранение и медицинские технологии». - №1. 2008. - С. 23-25.
