владивостокский государственный медицинский
advertisement
Министерство образования РФ Федеральное Государственное Автономное Образовательное Учреждение Высшего Профессионального Образования Дальневосточный Федеральный Университет ШКОЛА БИОМЕДИЦИНЫ УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ «КЛИНИЧЕСКАЯ МОРФОЛОГИЯ, ЦИТОЛОГИЯ, ЭМБРИОЛОГИЯ ПОЛОСТИ РТА» Рекомендовано Учебно-методической комиссией Школы биомедицины ФГАОУ ВПО ДВФУ в качестве учебного пособия для студентов специальностей лечебное дело, медицинская биофизика, медицинская биохимия 1 Под редакцией д.м.н., профессора Г.В. РЕВА Владивосток Издательство ДВФУ 2015 2 УДК 611.31-018 (071) ББК 28.706:56.6.6 7 Р32 Издано по рекомендации ЦМК Дальневосточног федерального университета Рецензенты: Б.Я. Рыжавский, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой гистологии, цитологии и эмбриологии ГБОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университет; С.С. Целуйко, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой Гистологии, цитологии, эмбриологии, биологии ГБОУ ВПО Амурская государственная медицинская академия Авторы: Г.В. Рева, И.В. Рева 3 Учебно-методическое пособие для студентов медицинских образовательных учреждений высшего профессионального образования по профильным вопросам гистологии полости рта: учебное пособие [Г.В. Рева, И.В. Рева]. Владивосток, 2015.-499 с. В учебно-методическом пособии использованы данные научных исследований, выполненных при поддержке научного фонда ДВФУ, в рамках государственного задания 2014/36 от 03.02.2014 г. и Международного гранта ДВФУ (соглашение № 13-09-0602-м от 6 ноября 2013 г.). Предлагаемое учебно-методическое пособие написано в соответствии с действующей программой и новейшими данными по гистологии, цитологии и эмбриологии полости рта для студентов специальностей лечебное дело, медицинская биофизика, медицинская биохимия. Основная задача учебного пособия – дать студентам в краткой форме необходимую и дополнительную информацию для более глубокого представления о структурах полости рта, а также для успешной работы как во время лабораторных занятий, так и при индивидуальной работе на кафедре с целью развития у них навыков самостоятельного изучения микроструктуры тканей полости рта и выявления их основных морфологических признаков. 4 Тема: « Слизистая оболочка полости рта. локальные и возрастные особенности» Мотивация Знание принципа структурной организации стенки ЖКТ и основных морфофункциональных и морфогенетических отличий слизистой кожного и кишечного типов необходимо локальных особенностей для слизистой понимания оболочки полости рта. Знание вопросов физиологической регенерации эпителия необходимо в работе врача стоматолога для решения вопросов иммуномоделирования репаративной регенерации слизистой оболочки как в зоне протезного ложа, так и в патологически изменённых участках. Изучение строения слизистой оболочки полости рта необходимо будущему стоматологу, так как СОПР имеет клиническое значение. Оно заключается в том, что воздействия широкого спектра pH, температуры, механическое и т.д. 5 воздействия, иногда сопровождаются развитием патологических процессов. СОПР является местом проявления клинических заболеваний: симптомов лейкоплакия, многих бледность или гиперемия, язвы, пигментация. Цвет СОПР зависит от: 1) кровенаполнения; 2) толщины и прозрачности эпителия; 3) содержания пигмента; 4) алиментарного поступления Pb (свинца), Bi (висмута), вызывающих так называемую амальгамную татуировку, когда окрашивание идет по краю десен. Кроме этого, слизистая оболочка подвержена ряду самостоятельных сопутствующих патологических процессов и при заболевании зубочелюстного аппарата. Цели обучения Знать источники развития пищеварительного аппарата, особенности эмбрионального развития и 6 тканевые источники оболочек кишки в ее различных отделах. Изучить строение дефинитивной стенки желудочно-кишечного тракта. Усвоить отличия структурной организации слизистой кожного и кишечного типов. Знать локальные особенности слизистой оболочки полости рта. ВОСПИТАНИЯ Нравственное, деонтологическое и экологическое воспитание через предмет. РАЗВИТИЯ Сформировать положительные мотивы в учебно-познавательной деятеьности. Задачи обучения: Научиться: 1) По морфологическим особенностям определять на препарате слизистую оболочку верхней и нижней поверхности языка; отделы щеки, нёба и десны, различных отделов желудка и кишечника. 7 2) Знать источники развития структур слизистой полости рта и других отделов желудочно-кишечного тракта. 3) Знать морфофункциональные особенности эпителиальной пластинки слизистой полости рта и других отделов желудочно-кишечного тракта. 4) Правильно понимать связь морфологического строения различных отделов ЖКТ и их функций. Воспитания 1) Обратить отношение внимание к на бережное гистологическим препаратам и микроскопам. 2) Рассмотреть влияние внутренних факторов внешних и на состояние слизистой оболочки полости рта в частности и ЖКТ в целом. Развития клинического мышления: 8 1. Решение ситуационных задач; 2. Самостоятельный поиск информации в литературных источниках с последующим написанием рефератов, кратких информативных сообщений и презентаций с представлением их на практических и итоговых занятиях. Краткое содержание темы СЛИЗИСТАЯ ОБОЛОЧКА ПОЛОСТИ РТА (СОПР). Полость рта – начальный отдел пищеварительного тракта. Здесь начинается первичная обработка пищи, ее измельчение, смачивание слюной, химическая обработка и частичное смачивание. 9 В ротовую полость входит комплекс органов – зубы, удерживающие их структуры и челюсти. Зубочелюстной аппарат – это морфологическая совокупность дёсен, верхнего и нижнего ряда зубов, периодонта, костных альвеол верхней и нижней челюсти. Полость рта делится на 2 отдела: 1. Преддверие (ограничено щеками, губами, альвеолярными отростками с зубами, дёснами); 2. Собственно полость рта: крыша – твёрдое и мягкое нёбо; дно – корень языка и мышечная диафрагма. Общая площадь слизистой оболочки (СО) – 215 см2; у мужчин, как правило, больше, чем у женщин. Функции СО: 1. Защитная – осуществляется за счёт адаптации к механическим нагрузкам, слущивание 10 эпителия защищает от микроорганизмов, токсинов. В нем, как и кальпротектин, в нейтрофилах, причем его содержится больше в неороговевающем эпителии. 2. Сенсорная – в слизистой полости рта имеются тактильные, болевые, температурные, вкусовые рецепторы, ряд рефлексов связан с глотанием и слюноотделением. 3. Секреторная постоянно – смачивается поверхность слюной, слизистой содержащей неспецифические противомикробные вещества и антитела. Эпителий вырабатывает ИЛ-1; ИЛ-2, а так же ТНФ (туморонекротический фактор). 4. Иммунная иммунитет, – благодаря обеспечивает наличию местный лимфоцитов, плазмоцитов, макрофагов и клеток Лангерганса. 11 Рис. 1. Общая схема защитных реакций слизистых оболочек 1 - слой слизи; 2 - реснички; 3 - эпителиоциты; 4 - бокаловидные клетки; 5 - мелкие железы слизистой оболочки; 6 - антиген-презентирующие клетки в пределах эпителиального пласта; 7 - клетки, переносящие антиген с поверхности слизистой оболочки; 8 - лимфатические фолликулы в пределах эпителиального пласта; 12 9 – дендритная клетка (моноцитарного происхождения клетка - аналог клеток Лангерганса в многослойных эпителиях); 10 - цитотоксические СD8+Т-лимфоциты; 11 - СD4+Т-хелперы; 12 - активированные и неактивированные Влимфоциты; 13 - плазматические клетки, секретирующие антитела; 14 - кровеносный сосуд; 15 - мигрирующие из сосуда нейтрофилы; 16 - мигрирующие из сосуда моноциты/макрофаги; 17 - тучная клетка. 5. Всасывательная – обеспечивается благодаря высокой проницаемости, особенно это характерно для слизистой дна ротовой полости. 6. Терморегуляция – способствует теплоотдаче, но это более выражено у собак. 13 Развитие СОПР связано с двумя источниками, вследствие слияния ротовой ямки с передней кишкой. Поэтому принято считать, что эпителий преддверия полости рта имеет эктодермальное происхождение, а эпителий собственно ротовой полости происходит из выстилки передней кишки. Первоначально эпителий однослойный, на 5-6 неделе двухслойный, и на 10-12 неделе – многослойный. В зависимости от дифференцировки эпителия в ороговевающий и неороговевающий возникают различия в экспрессии цитокератинов. Морфологические особенности эпителиев начинают выявляться с 10-12 недели. В эпителии слизистых жевательного типа базальные клетки 14 становятся выше, а граница с подлежащей соединительной тканью становится волнообразной. С 13 и утолщается, прорезывания по 20 неделю пласт становятся различимы зубов эпителии в эпителия слои. До происходит паракератоз, а после прорезывания – ортокератоз. Специализация эпителиальной пластинки языка начинается с 7-й недели. Типы слизистых полости рта (3 ведущих типа): 1. Жевательная; 2. Выстилающая покровная; 3. Специализированная. Это деление условно и неабсолютно. Спинка языка покрыта и жевательной и специализированной слизистой оболочкой. Жевательная – покрывает твердое нёбо, десну; 15 Выстилающая покровная – щеки, губы, дно полости рта, нижнюю поверхность языка, переднюю поверхность мягкого нёба, альвеолярные отростки; Специализированная – верхнюю поверхность языка; Имеется линия окклюзии слизистой оболочки щеки по линии смыкания зубов, здесь более выражен процесс ороговения. Состав СОПР Слизистая оболочка полости рта относится к слизистой кожного типа и состоит из трёх пластинок: 1. Эпителиальной платинки; 2. Собственной пластинки. 3. Мышечная отсутствует, пластинка встречаются только фактически отдельные гладкомышечные клетки. Собственная пластинка СОПР без резкой границы переходит в подслизистую основу. Иногда подслизистая основа отсутствует. Там, где имеется 16 подслизистая основа – слизистая прикрепляется подвижно, где отсутствует – неподвижно. Поэтому инъекции в десну и твердое небо, где нет подслизистой основы, затруднены. Эпителий СОПР – толстый, от 200 до 600 мкм с участками ороговения (нитевидные сосочки языка, твердое небо и десна). 50% - ороговевающий, 50% неороговевающий. В составе эпителиальных пластинок присутствуют четыре дифферона клеток: кератиноцитов, меланоцитов, клеток Меркеля, клеток Лангерганса. Клетки Меркеля происхождение, могут имеют быть нейральное неиннервированы. Лежат в базальном слое. Вырабатывают ВИП, гистидин-изолейцин, вещество Р. Рис. 2. Слизистая оболочка десны человека. Окр. г/э. (Препарат Рева Г.В.) 17 Идентифицируются кератиноциты, меланоциты. Клетки Лангерганса – дендритные, антиген-представляющие клетки, При стандартных методах исследования ДК практически не выявляются. Наиболее надёжная идентификация этих клеток осуществляется с помощью иммунной гистохимии. Основной морфологический признак КЛ – наличие многочисленных, длинных, длиной до 10 и более мкм подвижных цитоплазматических отростков, что послужило основанием для названия этих клеток. Отростки образуются в процессе активации и дифференцировки ДК и в зависимости от типа ткани, окружающей клетки, могут быть самой разнообразной формы – нитевидными, в виде пластин (вуали) или луковичных псевдоподий. При фазово-контрастной микроскопии можно наблюдать активные движения отростков 18 живых ДК. Они способны вытягиваться, изгибаться, сокращаться, что обеспечивает уникальные высокую подвижность межклеточные взаимодействия с Предположение о контактные другими том, что и клетками. в организацию микрофиламентов клеточного цитоскелета ДК вовлечён белок р55 было подтверждено тем, что в отличие от моноцитов/макрофагов ДК содержат мало актиновых волокон, но около 80% этих клеток экспрессируют высокий уровень белка р55. В целом, количество для КЛ характерно небольшое органелл, наличие крупных митохондрий, сильно развитый аппарат Гольджи и неправильной формы ядро, обычно с многочисленными вдавлениями. В 1995 г. M. Kleijmeer с соавторами продемонстрировали наличие в ДК эндосом и лизосом, имеющих процессинга ДК. клеток, как большое значение для Для такого типа дендритных клетки Лангерганса, характерно 19 присутствие в цитоплазме особых мембранных гранул Бирбека в выявляющейся форме теннисной только трансмиссионной с электронной помощью что в организации метода микроскопии, неизвестной до сих пор функцией. показал, ракетки, с J. Valladeau гранул Бирбека участвует лангерин (Са-зависимый лектин II типа, экспрессируемый только клетками Лангерганса) АГсвязывающие свойства обеспечивают новый, которого, возможно, неклассический путь процессинга АГ. В отличие от макрофагов, для ДК характерно низкое содержание таких ферментов, как пероксидазы, 5-нуклеотидазы, дипептид-пептидазы I и катепсина В. Другие внутриклеточные энзимы, например, неспецифичесчкие эстеразы, кислотные фосфатазы и лизосомальные АГ (СД68), в ограниченных количествах могут присутсчтвовать в ДК, но их внутриклеточное распределение отличается от распределения в макрофагах. 20 Как и макрофаги, ДК обладают адгезивными свойствами, однако частично утрачивают их в процессе созревания. Таким образом, несмотря на морфологическую схожесть с макрофагами, отличительных ДК особенностей, имеют ряд преимущественно количественного уровня. Меланоциты: их тела лежат в базальном слое, отростки – в шиповатом. Синтез меланина (эу(черно-коричневый) стимулируется и АКТГ феои (желто-красный)) МСГ, тироксином, репаративная регенерация андрогенами и эстрогенами. Физиологическая эпителиальных и кератиноцитов клеточному типу, за 3 дня происходит по завершается полное восстановление дефекта в эпителиальном пласте в случае его повреждения. Регенерация кератиноцитов включает в себя: 1. Пролиферацию; 2. Дифференцировку; 21 3. Специализацию; 4. Слущивание клеток. В механизмах физиологической и репаративной регенерации важную роль играют гены BCL2 и P53. Обновление клеток в эпителиальном пласте происходит за счёт индуцирования процессом запрограммированной гибели – апоптоза. А Б 22 Рис. 3. (А, Б). Слизистая оболочка десны полости рта человека. А-окр.г/э; Б-иммунная гистохимия. (Препараты Рева Г.В.) Идентифицируются клетки Лангерганса, кератиноциты, меланоциты. Различают ороговевающий и неороговевающий эпителий. Iа. ОРОГОВЕВАЮЩИЙ ЭПИТЕЛИЙ представлен слоями: 1) базальный; 2) шиповатый; 3) зернистый; 4) роговой (блестящий отсутствует) 1. Камбиальные базальные клетки: Представляют призматические содержащих клетки 1-2 собой с кубические, овальным ядрышка, или ядром, базофильную 23 цитоплазму. В цитоплазме много тонофиламентов (20 %). Они образуют десмосомы с соседними клетками и полудесмосомы с базальной мембраной. Между клетками могут быть щелевые и плотные контакты, поэтому они образуют химические и электрические связи между собой, и осуществляют барьерную функцию. Клетки, вступившие в дифференцировку, имеют больший объем. А 24 Б Рис. 3 (А, Б). Эпителиальная пластинка СОПР. Окр. г/э. (Препараты Рева Г.В.) Видны ярко окрашенная зернистая клетка с гипер (рис.А) и гипохромным ядром (рис. Б). веретеновидной формы, кератиноциты и меланоциты. 2. Шиповатые клетки связаны между собой десмосомами в области многочисленных отростков (шипов). Форма клеток полигональная, хорошо выражены органеллы. Ближе к поверхности эпителиального пласта клетки дифферона кератиноцитов все более уплощаются. 25 3. Зернистые – имеют веретиновидную форму, ядро плоское, с кондесированным хроматином, в цитоплазме имеются многочисленные тонофиламенты, идущие параллельно поверхности эпителия, органелл мало, есть гранулы двух типов: а) кератогиалиновые (это матрикс рогового вещества); б) пластинчатые – представляющие собой кератиносомы, размерами 250 нм, которые видны только в электронном микроскопе. Они содержат ферменты и липиды, обеспечивающие барьерную функцию и зернистых непроницаемость. клетках меньше, Десмосом в наблюдается дегидратация. 4. Роговые чешуйки, плоские, шестиугольные, чешуйки химически устойчивы и механически прочны, образуют 20 слоев. 26 Рис. 4 (А, Б). Слущившиеся кератиноциты (явления паракератоза). Окр. г/э. (Препарат Рева Г.В.) 27 I б. НЕОРОГОВЕВАЮЩИЙ ЭПИТЕЛИЙ характерен для дна ротовой полости, нижней поверхности языка, щек, большей части верхней поверхности языка, (кроме линии окклюзии). Он содержит 3 слоя кератиноцитов: 1. Базальный – имеет те же признаки, что и ороговевающий эпителий; 2. Шиповатый – кератиноциты при перемещении к поверхности увеличиваются в объеме, содержат до 70% тонофибрилл. Кератиносомы круглые, центральная часть плотная; 28 Рис. 5. Слой шиповатых кератиноцитов. СОПР человека. Окр. г/э. (Препарат Рева Г.В.) 3. Поверхностный – нередко отделен от шиповатого. 40 % объема цитоплазмы занимают цитокератины, на поверхности их до 70-75 %. Органелл меньше, мембрана утолщена, имеются межклеточные пространства. Ядра светлые или темные, пикнотические, с плохо различимыми гранулами хроматина. Поверхностные клетки накапливают гликоген. Дифференцировка сопровождается изменением эпителиоцитов химических особенностей синтезируемых ими цитокератинов; каждой стадии дифференцировки соответствует сочетание определенных цитокератинов (их больше 20). Наличие определённых цитокератинов имеет важное диагностическое значение в клинике различных стоматологических заболеваний. 29 Экспрессия дифференцировки диагностическое цитокератинов – маркёр эпителия, она имеет значение для определения признаков опухолевого процесса. Регенерация кератиноцитов длится: 41-57 сут – десна; 10-12 сут – твердое небо;25 сут – щека; кожа – 90 суток. Процесс регулируется ТНФ, цитокинами, интерлейкинами. Рис. 6. Нейтрофилы в соскобе с СОПР. Окр. г/э. (Препарат Рева Г.В.) 30 В слущенном эпителии полости рта могут присутствовать лейкоциты – нейтрофилы. Если их больше 5 %, это говорит о патологии иммунной системы. Базальная мембрана, на которой располагается эпителий, трехслойная: 1) светлый, мелкозернистый слой, 45 мкм; 2) глубокий слой, 50-60 нм, это электронноплотная пластинка; 3) ретикулярная пластинка. Роль базальной пластинки заключается в обеспечении: 1. дифференцировки и поляризации эпителия; 2. прочной связи эпителия с подлежащей собственной соединительнотканной пластинкой; 3. выполняет роль молекулярного сита, не пропускает антигены и антитела. II. Собственная пластинка слизистой представлена двумя слоями: 1. Сосочковый (РСТ); 31 2. Сетчатый – плотная волокнистая соединительная ткань. Она представлена клетками и межклеточным веществом. (Фибробласты, гистиоциты, тучные, плазматические, лейкоциты). Благодаря сосочкам и гребешкам на границе с эпителием увеличивается площадь поверхности слизистой оболочки. Собственная пластинка слизистой оболочки подобна дерме – имеет сосочковый и сетчатый слои. Возрастные особенности СОПР. 1.С возрастом увеличивается толщина (процесс продолжается до 45 лет), но при старении она уменьшается, растет число не эпителиальных клеток, так как происходит падение реакций клеточного иммунитета. 2. Сосочки коллагеновые сглаживаются, волокна, утолщаются склерозируется стенка кровеносных сосудов, возрастает объем жировой ткани, 32 уменьшается количество поверхностных сосудов и лимфоидной ткани, становится больше сальных желез, при этом происходит атрофия слюнных. Локальные особенности СОПР. Десна имеет 3 части: 1) прикрепленную; 2) свободную; 3) межзубную часть, или десневые межзубные сосочки. Прикрепленная часть десны прочно сращена с надкостницей альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной частью нижней челюсти. Свободная часть десны - это край десны, который свободно прилежит к поверхности корня зуба, отделяясь от неё лишь десневой бороздой. Десна не имеет прочного соединения с надкостницей и обладает некоторой подвижностью. Границей частями между десны свободной является и прикреплённой десневой желобок, располагающийся параллельно десневому краю на 33 расстоянии 0,5-1,5 мм от него примерно на уровне десневого края или немного выше его. Межзубная часть образует треугольной формы межзубный сосочек, заполняющий промежуток между соседними зубами. Различают два вида межзубных сосочков – вестибулярные и язычные, соединённые посредством межсосочковых связей. Особенности строения слизистой оболочки десны адаптационного характера заключаются в утрате эпителием рогового слоя в области десневой борозды. Эпителий десны – многослойный плоский частично ороговевающий с сосочками собственной пластинки. Соотношение способом ороговевающего ортокератоза, эпителия паракератоза и неороговевающего составляет 15:10:75. Скорость обновления эпителия высокая, т.к. эпителиоциты имеют повышенную митотическую активность. В 34 эпителиальной пластинке отмечается большое количество меланоцитов. Слизистая оболочка десны человека. (Фото Рева Г.В.) Зубодесневое соединение выполняет барьерную функцию. В нём различают: 1. Эпителий прикрепления многослойный, плоский, продолжает эпителий борозды, однако толще его и не ороговевает. Он выстилает борозды, и образует вокруг зуба дно манжетку, 35 связанную с поверхностью эмали. Имеет от 15 до 30 слоев клеток, уменьшаясь к шейке до 3-4. Клетки небольшие, много филаментов, в подлежащей собственной пластинке нет сосочков. Эпителий и собственная пластинка инфильтрированы клетками крови. Необычен морфологически функционально. Клетки уплощенные, камбиальных, ориентированы и кроме параллельно поверхности зуба. Они обеспечивают связь десны с поверхностью зуба с помощью полудесмосом, связанных со слизистой оболочкой второй, внутренней базальной мембраной. Обе мембраны имеют сходное строение и состоят из двух зон: а) электроннопрозрачной зоны – прозрачной пластинки, расположенной у основания эпителиоцитов базального слоя; б) электронноплотной зоны, лежащей ниже прозрачной пластинки. Химический коллагеном 36 I состав мембран представлен типа, ламинином, анхорином, гликопротеидами. Эпителиальные клетки, соединённые с внутренней базальной мембраной, не десквамируют. Смещение идет из базального слоя в направлении эмали и десневой борозды. Десквамацию претерпевают клетки, лежащие под поверхностным слоем эпителия прикрепления, которые смещаются в сторону десневой борозды, а затем слущиваются в её просвет. Интенсивность пролиферации в 50-100 раз превышает десквамацию эпителия десны. Скорость обновления эпителия прикрепления 5-8 суток, полное восстановление происходит в течение 5-6 суток, смещение клеток из базального слоя идёт одновременно в направлении эмали и десневой борозды. При ультраструктурном эпителии прикрепления гранулярную тонофиламенты, ЭПС, при исследовании в дифференцируют аппарат этом Гольджи, цитокератины отличаются от таковых в других кератиноцитах, что свидетельствует о различиях дифференцировки этих 37 эпителиев (у кератиноцитов только один дифферон). Поддержание эпителия прикрепления в относительно малодифференцированном состоянии важно для сохранения их способности к образованию полудесмосом. 20% объёма пласта составляют межклеточные промежутки. Десмосом меньше в 4 раза, чем в эпителии борозды. Поэтому наблюдается высокая проницаемость из слюны – антигенов, и, наоборот, антител из крови – в рыхлую соединительную ткань, через эпителий, в десневую жидкость борозды и т.д. Миграция нейтрофилов, моноцитов достигает 3000 в 1 минуту, как результат хемотаксиса. В эпителии прикрепления накапливаются иммуноглобулины, пародонтите – электролиты эпителий тетрациклины, и т.д. При прикрепления разрастается, мигрирует в апикальном направлении, формируются глубокие десневые карманы. 2. Эпителий борозды – образует латеральную стенку десневой борозды, у верхушки десневого 38 сосочка переходит в эпителий десны, в области шейки зуба граничит с эпителием прикрепления. Дно борозды находится на уровне цемента и заполнено жидкостью. Десневая жидкость или жидкость десневой борозды выделяется между зубной эмалью и десной в десневую борозду в очень небольшом количестве у здоровых людей и довольно обильно - у больных пародонтопатиями, образуясь вследствие истечения внеклеточной жидкости из воспаленной слизистой оболочки десен в полость рта. Клетки жидкости десневой борозды в основном являются полиморфноядерными нейтрофилами, причем на разных стадиях пародонтопатии их число увеличивается. Эпителиальная пластинка тоньше, чем в десне, не подвергается макрофагами, лимфоцитами. ороговению, инфильтрирована зернистыми лейкоцитами, Соединительнотканные сосочки отсутствуют. В составе эпителиальной пластинки 39 борозды нет клеток Лангерганса, Меркеля, меланоцитов – только кератиноциты. Десневая щель – это расстояние между зубом и десной, от края свободной десны до эпителия прикрепления. Глубина – 0,5 – 3 мм. Десневой карман возникает при глубине десневой щели больше, чем 3 мм. Собственная пластинка слизистой подобна дерме, имеет сосочковый и сетчатый слои. Сосочковый слой неоформленной содержащей образован соединительной большое количество рыхлой тканью, кровеносных сосудов и нервных волокон с многочисленными нервными окончаниями. Сосочки высокие, поэтому граница между пластинкой эпителиальной имеет фестончатый и собственной вид. Высокие сосочки сглаживаются в области десневой борозды. 40 1. Сетчатый слой представлен плотной соединительной тканью с высоким содержанием коллагеновых волокон, пучки которых прочно прикрепляют десну к надкостнице альвеолярного отростка на большем её протяжении. Также в надальвеолярной зоне собственной пластинке десны содержатся функционально ориентированные пучки коллагеновых волокон, формирующие в десне фиброзные связки. направлений Фенейс (1978) указывает 14 пучков соединительной ткани: зубодесневые; циркулярные; интердентальные; 41 Рис. 7. Строение десны (по В.Л.Быкову, 1999) . ПЧД - прикрепленная часть десны; СЧД — свободная часть десны; ДЖ — десновой желобок; ДВ— десневая борозда; ЭД — эпителий десны; ЭБ — эпителий борозды; ЭП — эпителии прикрепления; СП — собственная пластинка десны; Э — эмаль; Д— дентин; Ц — цемент. зубоциркулярные; межкруговые; межзубные перекрещивающиеся межкруговые мезиодистальные; перекрещивающиеся; мезиодистальные. Все эти межзубные волокна ранее объединялись одним понятием – «круговая связка зуба». Основные из них: волокна, -преддверно-ротовые расположенные по средней линии, направленные от вестибулярной поверхности десны к оральной в межзубных промежутках; - спиральные межзубные волокна, идущие от дна десневой борозды на медиальной поверхности 42 зуба, окружая его в виде спирали, вплетаясь в цемент на дистальной поверхности этого зуба и частично на медиальной поверхности соседнего зуба; - зубодесневые волокна, идущие от цемента корня у дна десневой борозды, распространяющиеся веерообразно в соединительную ткань десны; соединяют ближайшие к зубу участки десны с шейкой зуба. - межзубные (мезиодистальные) волокна, идущие от цемента контактной поверхности одного зуба через межзубную перегородку к цементу соседнего зуба, продолжаясь на корни. Их особая роль заключается в сохранении непрерывности зубного ряда, участии в распределении жевательной нагрузки в пределах зубной дуги; - зубопериостальные волокна проходят от шейки зуба к надкостнице челюстей. В области резцов и клыков эти волокна лучше выражены на контактных поверхностях, а в премолярах и молярах 43 хорошо выражены со всех сторон. Часть этих связок входит в состав периодонтальной мембраны; - зубоциркулярные волокна идут от круговой связки одного зуба к соседнему зубу и удерживают его при нагрузках под углом; - перекрещивающиеся межкруговые связки направлены от одной циркулярной связи к другой в межзубных промежутках и образуют вокруг зубов восьмёркообразные надёжно сплетения. фиксируют зуб Эти и перераспределению давления при волокна способствуют жевательных нагрузках. Связочный аппарат является составной частью десны. Десна охватывает наружные стенки альвеолы с оральной и вестибулярной сторон. В самой десне различают маргинальную и альвеолярную части. Щека образует боковую стенку полости рта, в основе которой располагается мышечная ткань. В щеке различают 2 отдела: 1) кожный - наружный; 44 2) слизистый – внутренний. Слизистый отдел имеет 3 зоны: а) максиллярная – верхняя; б) мандибулярная – нижняя; в) промежуточная – располагается по линии окклюзии щеки. Слой эпителиальной пластинки в слизистой оболочке щеки достигает 500-600 мкм. Много гранул гликогена, сосочки узкие, пальцевидные или конические. Подслизистая основа содержит концевые отделы щечных слюнных желез. 45 Рис. 8. Граница между эпителием и соединительной тканью собственной пластинки в различных участках слизистой оболочки полости рта. (По В.Л.Быкову,2006). а — слизистая оболочка жевательного типа (десна); б — слизистая оболочка выстилающего типа (дно полости рта). МПОЭ — многослойный плоский ороговевающий эпителий; МПНЭ — многослойный плоский неороговевающий эпителий; СП — собственная пластинка; ЭГ— эпителиальный гребешок; СТС — соединительнотканный сосочек. В промежуточной зоне щеки слюнные железы отсутствуют, но есть сальные. Альвеолярная слизистая прочно сращена с надкостницей (между губой и десной спереди; со щекой – сбоку). 46 Толщина эпителия – 50-60 мкм, кровеносные сосуды дают ярко-розовый цвет; Собственная количество пластинка эластических содержит волокон, меньше благодаря коллагеновым волокнам крепится к надкостнице, образует конические и цилиндрические сосочки. Язык – мышечный орган. Участвует в речеобразовании, жевании, химической обработке пищи, глотании, вкусовом восприятии. Рис. 9. Нитевидный сосочек верхней поверхности языка. Окр. г/э. (Фото Рева Г.В.) 47 А Б Рис. 10 (А, Б). Эпителиальная пластинка слизистой оболочки нижней поверхности языка. Окр. железным гематоксилином. (Фото Рева Г.В.) Основа языка представлена полосатой мышечной тканью. 48 поперечно- А Б Рис. 11 (А, Б). Поперечно-полосатая мышечная ткань языка. Окр. железным гематоксилином. (Фото Рева Г.В.) Мышечные волокна языка располагаются в трех взаимно перпендикулярных направлениях: вдоль, поперек и вертикально. Концы их вплетаются в собственную пластинку 49 слизистой оболочки, между ними располагается жировая ткань, РСТ, кровеносные сосуды, нервные волокна. Посередине языка располагается перегородка, делящая его на 2 половины – борозда языка. Нижняя поверхность – покрыта выстилающей слизистой оболочкой, есть подслизистая основа, что обеспечивает подвижность слизистой. Верхняя поверхность специализированной языка слизистой, покрыта частично ороговевающая (в области нитевидных сосочков). Собственная пластинка слизистой оболочки плотно сращена с телом. Различают нитевидные, желобоватые. 50 несколько видов грибовидные, сосочков – листовидные, Рис. 12. Специализированная слизистая на верхней поверхности языка. (Препарат Рева Г.В.) Вкусовая луковица листовидного сосочка. Окр. г/э. Мягкое нёбо – представляет собой складку слизистой с мышечной фиброзной основой, отделяющую ротовую полость от глотки, граница с твердым небом выражена хорошо, так как оно имеет более красный цвет. Слизистая – связана с мышечной основой органа, а не с костью. Имеет 2 поверхности: 1) передняя, ротоглоточная, эпителий до 150 мкм, имеет вкусовые луковицы, сосочки высокие. 2) Задняя, носоглоточная, покрыта многослойным многорядным эпителием, призматическим есть лимфоузелки, призматическим в собственной пластинке смешанные или слизистые слюнные железы. 51 В основе мягкого нёба располагается сухожильномышечная пластинка. В твердом нёбе слизистая сращена с надкостницей, она более тонкая в области шва и хорошо развита в задних отделах. Эпителий – многослойный, плоский ороговевающий, толщиной 250 мкм. Рис.13. Строение мягкого неба. (По В.Л.Быкову, 2006). 52 НП— назальная (носоглоточная или задняя) поверхность; ОП — оральная (ротоглоточная или передняя) поверхность; МО — мышечная основа; РЭ — респираторный (многорядный призматический реснитчатый) эпителий; СИ — собственная пластинка слизистой оболочки; СМЖ — смешанные железы; ЛУ — лимфатический узелок; МППЭ — многослойный плоский неороговевающий эпителий: ЭС — эластический слой; ПО — подслизистаая основа; ЖТ — жировая ткань; СМЖ — слизистые железы. Собственная пластинка слизистой оболочки образует параллельно идущие пальцевидные узкие сосочки, проникающие толщины и в эпителий на 2/3 его располагающиеся с высокой плотностью. Имеется много коллагеновых волокон, поэтому собственная пластинка больше похожа на плотную соединительную ткань. 53 Различают 4 зоны в слизистой оболочке твёрдого нёба: 1. Жировая зона – передняя треть в подслизистой – жировая ткань. Образует складки в виде гребешков. Более выражена у плодов. Рис. 14. Строение жировой зоны твёрдого нёба. (По В.Л.Быкову, 2006). МПОЭ — многослойный плоский ороговевающий эпителий; СП — собственная пластинка слизистой оболочки; ПО — подслизистая основа; НК — не54 бная кость; ЖТ—жировая ткань; ПКВ — пучки коллегеновых волокон. 2. Железистая зона – составляет 2/3 твердого нёба. В подслизистой основе располагаются концевые отделы слюнных желез, между которыми находятся жировые дольки. Неподвижна, так как коллагеновые волокна в собственной пластинке и подслизистой основе связаны между собой и крепятся к надкостнице. 55 Рис. 15. Строение железистой зоны твёрдого нёба. (По В.Л.Быкову, 2006). МПОЭ — многослойный плоский ороговевающий эпителий; СП — собственная пластинка слизистой оболочки; ПО — подслизистая основа; НК— нёбная кость; НСЖ—нёбные слизистые железы; ПКВ — пучки коллагеновых волокон. 3. Зона нёбного шва – узкая полоска посередине нёба. Здесь подслизистая отсутствует, крепление происходит непосредственно к надкостнице. В области шва имеются эпителиальные жемчужины, представляющие собой скопления эпителиальных клеток. Это остатки эпителиоцитов, замурованных в подлежащую соединительную ткань ещё в эмбриональном периоде при сращении нёбных отростков. 56 4. Краевая (латеральная) зона – переход в десну. Подслизистая основа отсутствует. Губа имеет три отдела: 1. Кожный отдел, включающий эпидермис, волосы, железы; 2. Красная кайма – промежуточный тонкий роговой (блестящий), сохраняются только сальные железы (в углах рта и на верхней губе). Собственная пластинка образует высокие сосочки. Рис. 16. Строение губы. (По В.Л.Быкову, 2006). 57 КО — кожный отдел; ПРО — промежуточный отдел; СО — слизистый отдел; МО — мышечная основа; ЭПД — эпидермис; Д — дерма; ПЖ — потовая железа; СЖ—сальная железа; В — волос; МПНЭ — многослойный плоский неороговевающий эпителий; СП — собственная пластинка слизистой оболочки; ПО — под-слизистая основа; ЖТ — жировая ткань; СГЖ — смешанные губные железы. Стрелка — граница между кожным и промежуточным отделами губы. В слизистой оболочке выделяют: 1) наружную – гладкую; 2) Внутреннюю – ворсинчатую зону. В этой зоне ороговение происходит по типу паракератоза. У новорожденных она покрыта выростами – ворсинками, приспособлениями для акта сосания. 58 А Б Рис. 17. СОПР поверхности щеки. А) кожный отдел; Б) слизистый отдел. Сосочковый слой в слизистом отделе хорошо выражен. Окр. г/э. (Фото Рева Г.В.) 3. Слизистый отдел (типичная слизистая). В собственной пластинке сосочки цилиндрической формы. Плотность небольшая. 59 Губные слюнные железы – сложные альвеолярно-трубчатые белково-слизистые железы с преобразованием слизистых клеток. Главным признаком, объединяющим 90,6% ОКТ (оболочечная компьютерная изображений слизистой неороговевающим слоистость – томограмма) оболочки, эпителием, наличие покрытой является двух их контрастных горизонтально ориентированных слоев. Неороговевающий (гликогенсодержащий) эпителий с невысокими сосочками выглядит как умеренно яркий практически прямой слой. Склонность эпителия к ороговению (присутствие кератина) в промежуточной зоне щеки делает его более ярким. Собственная пластинка представляет собой волокнистую соединительно-тканную структуру и выглядит как яркая полоса. Дно полости рта покрыто слизистой оболочкой с неороговевающим эпителием, имеющем толщину до 60 100-200 мкм. Собственная пластинка представлена рыхлой соединительной тканью, эластических волокон больше чем коллагеновых, при этом коллагеновые волокна тоньше, чем в других отделах. Сосочки редкие. В подслизистой основе много жировой ткани, мелких слюнных желез, много макрофагов; она подвижна, хорошо растяжима. Область слизистой оболочки дна полости рта покрыта неороговевающим эпителием. Хорошо развитая подслизистая основа дна полости рта с содержащимися в ней протоками и сосудами, слюнными железами, различающимися по глубине расположения и контрастности границ. 61 ис. 18. СЖ - слюнные железы ПСЖ - протоки слюнных желез Рис. 19. Слизистая оболочка прикреплённой части десны Рис. 20. Слизистая оболочка твёрдого нёба Отличие двух типов ороговевающей слизистой оболочки – твёрдого нёба и прикрепленной части 62 десны - состоит в ориентации волокон собственной пластинки. Горизонтальная ориентация срастающихся с надкостницей волокон плотной собственной пластинки твердого неба создает достаточный перепад яркости томографического сигнала для контраста ороговевающего эпителия и стромы. Рис. 21. Слизистая оболочка дорсальной поверхности языка в норме . 63 Рис. 22. Иннервация слизистой оболочки полости рта. (По В.Л.Быкову, 2006). Э — эпителий; СП — собственная пластинка; ПО — подслизистая основа; ПНС — первичное нервное сплетение (в сетчатом слое собственной пластинки); ВПНС — вторичное (подэпителиальное) нервное сплетение (в сосочковом слое собственной пластинки); СНО — свободные нервные окончания: ИНО — инкапсулированные нервные окончания; КМ — клетки Меркеля. Рис. 23. Кровоснабжение слизистой полости рта. (По В.Л.Быкову, 2006). 64 оболочки Э — эпителий: СП — собственная пластинка; ПО — подслизистая основа; А — артерии; В — вены; К — капилляры (образуют сплетение в сосочковом слое собственной пластинки). Специфический иммунитет СОПР Лимфоидная ткань собственной пластинки СОПР В собственной пластинке СОПР располагаются четыре лимфоидных образования, различающихся по своему строению и функциям. Миндалины (небные единственными и язычные) лимфоидными являются образованиями полости рта, имеющими классическую структуру лимфатических фолликулов, состоящих из перифолликулярных В- и Т-клеток. Плазмоциты и лимфоциты слюнных желез участвуют в синтезе slgA. В деснах располагается лимфоидное лимфоцитами, скопление, образованное макрофагами и 65 полиморфноядерными лейкоцитами, которое играет основную роль в иммунном конфликте с бактериями зубных отложений. Итак, основным назначением лимфоидной ткани ротовой полости является прежде всего синтез slgA и антибактериальная защита слюнных желез. Клеточные элементы специфического иммунитета слизистой оболочки Т-лимфоциты. В зависимости от специализации Тлимфоциты способны или многократно усиливать местный иммунный чужеродного ответ агента, на или появление непосредственно уничтожать сам чужеродный агент. Плазмоциты (и В-лимфоциты). Играют важную роль в синтезе и секреции иммуноглобулинов, эффективны только в присутствии Т-лимфоцитов и клеток-хелперов (фагоцитов). Мастоциты. местной 66 Являясь мощными воспалительной реакции, индукторами мастоциты играют второстепенную роль в борьбе с инфекциями слизистых оболочек полости рта. Специфический гуморальный иммунитет полости рта IgG. В небольшом количестве IgG попадают в полость рта с током крови, но они могут также синтезироваться непосредственно в ней плазмоцитами после специфической стимуляции. Затем они поступают в место иммунного конфликта - в подслизистый или слизистый слой. IgM. Попадая в полость рта теми же путями, что и IgG, IgM быстрее появляются на месте иммунного конфликта. Они менее эффективны, чем IgG, но оказывают важное иммуностимулирующее действие на местную лимфатическую систему. IgA. Гиперсекреция IgA в слюне позволяет считать данный класс иммуноглобулинов самым важным в местной иммунной защите полости рта. Следует также отметить менее заметную, но важную роль несекреторных IgA, вырабатываемых плазмоцитами 67 и попадающих с током крови на место иммунного конфликта. Время лабораторного занятия: 3 часа Хронокарта: 1.Организационная часть с мотивацией темы – 5 минут 2.Программированый контроль - 10 минут 3.Опрос –беседа -35 минут 4.Объяснение препаратов -10 минут 5.Перерыв -15 минут 6.Контроль за самостоятельной работой студентов. Помощь в работе с препаратами - 65 минут 7. Подведение итогов. Проверка альбомов -10 минут II. ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЙ (ООД) ДЛЯ СДС В УЧЕБНОЕ ВРЕМЯ 68 Задание 1. Изучить строение слизистой оболочки языка. Объект изучения – язык, листовидные сосочки (окр. гематоксилин-эозином). Программа действий - на малом увеличении найти листовидные сосочки и зарисовать – 1. многослойный плоский неороговевающий эпителий; 2. собственную пластинку слизистой оболочки языка; мышечное тело языка. Задание 2. Изучить строение слизистой оболочки языка. Объект изучения – язык, нитевидные сосочки (окр. Гематоксилин-эозин Программа действий - на малом увеличении найти нитевидные сосочки и зарисовать – 1. многослойный плоский неороговевающий эпителий; 2. собственную пластинку слизистой оболочки языка; мышечное тело языка. 69 Задание 3. Изучить строение слизистой оболочки языка. Объект изучения – язык, нижняя поверхность (окр. Гематоксилин-эозин). Программа действий - на малом увеличении найти нижнюю поверхность языка и зарисовать – 1. многослойный плоский неороговевающий эпителий; 2. собственную пластинку слизистой оболочки языка; 3. подслизистую основу; 4. мышечное тело языка. Задание 4. Зарисовать схему кровообращения слизистой оболочки полости рта. Задание 5. Зарисовать схему слизистой оболочки щеки. Задание 6. Зарисовать схему слизистой оболочки губы. 70 Задание 7. Зарисовать схему слизистой оболочки десны. Задание 8. Зарисовать схему слизистой оболочки нёба. Задание 9. Зарисовать схему слизистой оболочки дна полости рта. Задание 10. Зарисовать схему зубодесневого соединения. III. ЗАДАНИЯ НА САМОПОДГОТОВКУ (СДС В УЧЕБНОЕ ВРЕМЯ) Перечень вопросов итогового контроля по теме занятия: 1. Полость оболочек рта. Характеристика покровного, слизистых жевательного и специализированного типа. 71 2. Губы. Характеристика различных отделов. Губные железы. 3. Десны. Особенности строения слизистой оболочки десны. Зубодесневое соединение. Десневая борозда. 4. Десна. Тип слизистой оболочки, строение эпителия. Собственная пластинка слизистой оболочки, ее слои, тканевой состав, рецепторный аппарат 5. Щека. Характеристика различных зон. Щечные железы. 6. Язык, его развитие и строение. Особенности строения слизистой оболочки различных поверхностей языка. Сосочки языка. Слюнные железы языка. 7. Твердое небо. Тип слизистой оболочки. Особенности строения различных зон твердого неба. 8. Мягкое небо, язычок. Особенности строения ротоглоточной и носоглоточной поверхностей. 72 9. Строение слизистой оболочки ЖКТ и особенности строения СОПР. 10. Клеточный состав эпителиальной пластинки СОПР. 11. Особенности строения собственной пластинки СОПР. 12. Характеристика орто и паракератоза. 13. Строение Особенности слизистой СОПР оболочки нижней и языка. верхней поверхности языка. 14. Строение слизистой оболочки десны. 15. Строение слизистой оболочки щеки. 16. Строение слизистой оболочки нёба. 17. Строение слизистой оболочки губы. 18. Диффероны эпителиальной пластинки слизистой оболочки полости рта. 11. Иммуноциты слизистой оболочки полости рта. 2. Ситуационные задачи 73 1. Представлены два препарата языка. На одном нитевидные сосочки языка, на другом листовидные. Какая поверхность языка на препарате? Ответ: а) верхняя; б) нижняя. 2. В чем заключаются отличия верхней и нижней поверхности языка? Ответ: а) в наличии сосочков; б) однослойного или многослойного ороговевающего эпителиев; в) орто- или паракератоза; г) наличии или отсутствии базальной мембраны. 3. Учитывая локальные особенности строения слизистой оболочки полости рта, в каких отделах 74 возможно введение лекарственныхпрепаратов, а в каких недопустимо? Уметь объяснить. 4.Учитывая возрастные особенности пролиферативной регенерации десны в зоне протезного ложа, у каких больных можно раньше проводить протезирование после экстерпации зубов? Ответ: А) 28 лет; Б) 19 лет; В) 80 лет. 5. Чем обусловлен белый налёт на языке? Уметь объяснить. 6. Свидетельством каких патологических процессов являются «лаковый» и «географический» язык. 1. Каким эпителием покрыты нитевидные сосочки языка? 1) многослойным плоским ороговевающим 2) многослойным плоским неороговевающим 75 2. Каким эпителием покрыты листовидные сосочки языка? 1) многослойным плоским ороговевающим 2) многослойным плоским неороговевающим 3.При изучении препаратов двух участков слизистой оболочки ротовой многослойным выявлено полости, выстланных ороговевающим эпителием, следующее. В первом препарате собственная пластинка слизистой оболочки образует высокие сосочки, глубоко вдающиеся в эпителий, подслизистая основа отсутствует; во втором собственная пластинка слизистой оболочки образует низкие сосочки, в подслизистой основе располагаются значительные скопления жировой ткани. Назовите эти участки слизистой оболочки ротовой полости. Чем объясняется ороговение в этих участках многослойного эпителия слизистой оболочки ротовой полости? 76 Ответ: а) десна; б) твердое небо (передняя треть, жировая зона); ороговение объясняется повышенной механической нагрузкой. IV. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ 1. Какие отделы полости рта имеют подслизистую основу, а где она отсутствует? Какое значение это имеет при введении лекарственных препаратов в данные области? 2. В каких кератиноцитов отделах СОПР сопровождается созревание орто или паракератозом. Привести примеры. 3. Чем отличаются сосочки десны, щеки, нёба, нижней поверхности языка? 4. Что такое линия окклюзии щеки? 5. Какое направление имеют поперечнополосатые мышечные волокна языка? 6. Какова топография сосочков языка? 77 V. ЗАДАНИЯ ДЛЯ СДС ВО ВНЕУЧЕБНОЕ ВРЕМЯ. 1. Сделать краткий реферативный доклад по одной из тем: -Слизистая кожного и кишечного типа. проведения -Возможность обезболивающих инъекций в полости рта. -Особенности эпителия полости рта. -Диагностическое значение состояния слизистой оболочки полости рта. 2. Работа с контрольно-обучающими тестами. 1. К функциям СОПР относятся: 1.иммунная; 2. сенсорная; 3. сократительная; 4. секреторная; 5.выделительная. 2. Различают следующие типы СОПР: 78 1. жевательная; 2. выстилающая покровная; 3. специализированная; 4. терморегулирующая. 3. Пластинки СОПР: 1. эпителиальная; 2. фиброзная; 3. собственная; 4. мышечная. 4. К дифферонам эпителиальной пластинки СОПР относятся: 1. кератиноциты; 2. клетки Меркея; 3. клетки Лангерганса; 4. меланоциты; 5. миоциты. 5. Эпителий СОПР регенерирует по типу: 1. амитоз; 2. эндомитоз; 79 3. митоз (клеточный тип регенерации); 4. внутриклеточный тип регенерации. 6. Назвать слои ороговевающего эпителия СОПР: 1.базальный; 2. шиповатый; 3. зернистый; 4. блестящий; 5. роговой. 7. Назовите слои неороговевающего эпителия СОПР: 1. покровный; 2. базальный; 3. парабазальный; 4. шиповатый; 5. поверхностный слущивающийся. 8. К возрастным особенностям СОПР относятся: 1. усиление пролиферации кератиноцитов; 2. падение клеточного иммунитета в СОПР; 80 3. увеличение слоя эпителия; 4. сглаживание сосочков; 5. склероз сосудов. 9. Назовите части десны: 1. прикреплённая; 2. свободная; 3. межзубная; 4. альвеолярная; 5. нёбная. 10. Скорость обновления эпителия десны: 1. высокая; 2. средняя; 3. низкая. 11. Зубодесневое соединение включает: 1. эпителий прикрепления; 2. эпителий борозды; 3. десневая щель; 4. циркулярная связка. 81 12. В составе эпителия борозды присутствуют: 1. только кератиноциты; 2. только лимфоциты; 3. только клетки Меркеля; 4. только клетки Лангерганса. 13. Собственная пластинка включает слои: 1. сосочковый; 2. мышечный; 3. сетчатый; 3. подслизистый. 14. Круговая связка зуба является: 1. частью десны; 2. частью альвеолярной кости; 3. частью эпителиальной пластинки. 15. Назовите отделы щеки: 1. кожный наружный; 2. слизистый внутренний; 3. переходный смешанный. 82 СОПР 16. В слизистом отделе щеки различают следующие зоны: 1. максиллярная; 2. мандибулярная; 3. промежуточная; 4. смешанная. 17. Линия окклюзии щеки соответствует: 1. максиллярной; 2. мандибулярной; 3.промежуточной зоне; 4. проходит по линии смыкания зубов. 18. Основа языка в большей степени представлена: 1. соединительной тканью; 2. хрящевой; 3. поперечно-полосатой мышечной тканью; 4. гладко-мышечной тканью. 19. Направление мышечных волокон в теле языка: 83 1. радиально-секторальное; 2. косое; 3. вертикальное; 4. продольное; 5. поперечное. 20. Виды сосочков языка: 1. нитевидные; 2. желобоватые; 3. листовидные; 4. грибовидные; 5. грушевидные. 21. Мягкое нёбо имеет поверхности: 1. ротоглоточная; 2. носоглоточная; 3. язычная; 4. десневая. 22. Различают зоны твёрдого нёба: 1. язычная; 2. жировая; 3. железистая; 84 4. нёбного шва; 5. краевая. 23. Подслизистая в зоне нёбного шва: 1. отсутствует; 2. присутствует. 24. Различают отделы губы: 1. кожный; 2. слизистый; 3. красная кайма; 4. мышечный. 25. Ороговение в слизистом отделе щеки происходит по типу: 1. паранекроза; 2. ортокератоза; 3. паракератоза. Эталоны ответов: 1. 1, 2, 4. 2. 1, 2, 3. 3. 1, 3, 4. 4. 1, 2, 3, 4. 85 5. 3. 6. 1, 2, 3, 5. 7. 2, 4, 5. 8. 1, 2, 3, 4, 5. 9. 1, 2, 3. 10. 1. 11. 1, 2, 3. 12. 1. 13. 1, 3. 14. 1. 15. 1, 2. 16. 1, 2. 17. 3, 4. 18. 3. 19. 3, 4, 5. 20. 1, 2, 3, 4. 21. 1, 2. 22. 2, 3, 4, 5. 23. 1. 24. 1, 2, 3. 86 25. 1. Источники информации. Список рекомендуемой литературы: 1. Быков В.И.. Гистология полости рта. С.Пб. 1999 г.; 2. Гемонов В.В., Лаврова Э.Н., Фалин Л.И. Развитие и строение органов ротовой полости и зубов. Москва, 2002; 3. Курс лекций по гистологии (П.А. Мотавкин), Владивосток, «Медицина ДВ», 2007.359 с.; 4. Гистология, цитология, эмбриология. (Под ред. Ю.И. Афанасьева, проф. Н.А. Юриной).Издание 6-е.- М., «ГОЭТАР- Медиа».-2013.-799с. 5. Атлас по гистологии и эмбриологии (И.В. Алмазов, Л.С. Сутулов), М., «Медицина», 1978; 6. Атлас по гистологии и эмбриологии полости рта (Гемонов В.В., Лаврова Э.Н., Фалин Л.И., Москва, 2003.; 7. Гистология, цитология, эмбриология. (Под ред. Улумбекова Э.Г., Челышева Ю.А.).- М., «ГОЭТАРМедиа».-2012.-405 с.; 8. Цитология и общая гистология. Быков В.Л.- DJVU. Спб.: Сотис, 2002. 520 с. 9. Вопросы морфологии XXI века. Выпуск 2. Данилов Р.К.-Издательство: ДЕАН.-2010.- 224 с. 10. Руководство по гистологии в 2-х томах. Данилов Р.К.-Издательство: ДЕАН.-2011.- 512 с. Блок дополнительной литературы: 1. Гистология (под ред. Э.Г. Улумбекова, Е.А. Челышева), М., ГОЭТАР, 1997, 2001; 2. Гистология А. Хэм, Д. 87 Кормак, М., «Мир», 1983; 3. Руководство по гистологии (под редакцией Данилова Р.К.) С.Пб., Спец. Лит 2 т., 2012; 4. Самусев Р.П., Дмитриенко С.В., Краюшкин А.И. Основы клинической морфологии зубов. Москва, 2002; 5. Гистология (под ред. Э.Г. Улумбекова, Е.А. Челышева), М., ГОЭТАР, 1997, 2001, 2013; 6. Атлас микрофотографий. А.Г. Гунин.http://www.openka.ru/. 7. Color Atlas Of Cytology, Histology, And Microscopic Anatomy.-2012.-221 р. http://www.doko.vn/tai-lieu/pocket-atlas-of-cytology1743259#; 8. Руководство по гистологии под ред. Р. Данилова, СПетербург, 2001. 9.А.А. Заварзин. Основы частной цитологии и сравнительной гистологии многоклеточных животных.- М., Медицина.- 1976.325 с. 10. Шубникова Е.А. Функциональная морфология тканей.- М.: Изд-во МГУ, 1981. 11. Krukov KI, Reva GV, Iordanov SS, Kotsyurbii EA. Dynamics of morphological changes in the trigeminal ganglion neurons in compression injury of the rat maxillary nerve.//Bull Exp Biol Med. 2008 May;145(5):656-9. 12. Matsumura S, Higa K, Igarashi T, Takaichi S, Tonogi M, Shinozaki N, Shimazaki J, 88 Yamane GY. Characterization of mesenchymal progenitor cell populations from non-epithelial oral mucosa.//Oral Dis. 2014 Sep 2. doi: 10.1111/odi.12288. Техническое обеспечение учебного процесса. 1. Тестовый контроль с использованием пакета компьютерных программ. 2. Обеспечение иллюстративной части занятия наглядными пособиями (стенды, таблицы, электронограммы) с использованием мультимедиа (Multimedia projector DV - thenter ); 3. Микроскопы. 4. Наборы учебных демонстрационных препаратов. Домашнее задание – см. учебно-методическую разработку лабораторного занятия по теме «Строение зуба». 89 ТЕМА: «СТРОЕНИЕ ЗУБА. ЭМАЛЬ » Краткое содержание темы Функции зубов. 1. пережевывание пищи; 2. членораздельная речь; 3. эстетическая функция; 4. в качестве оружия, защиты, нападения (у животных). Типы зубов. 1.По форме коронки зубы делят на 4 типа: а) резцы; б) клыки; в) малые коренные зубы (премоляры); г) большие коренные зубы (моляры). 90 3. При этом у моляров – 2 (на нижней челюсти) или 3 (на верхней челюсти) корня: у остальных зубов – по одному корню. Рис. 24. Схема зуба. 91 Генерации зубов. У человека зубы появляются двумя генерациями: а) вначале (от 6-8 месяцев до 2-х лет) – молочные; б) затем (от 6-7 лет до 18-30 лет) – постоянные. Зубные формулы. Зубная формула – это схематическая запись результата осмотра зубов. Существует несколько таких схем. В нашей стране применяется схема, на которой горизонтальная линия указывает на принадлежность зубов к верхней или нижней челюсти, а вертикальная – на принадлежность зубов к правой или левой стороне. При этом постоянные зубы принято обозначать арабскими цифрами: 92 87654321 12345678 87654321 12345678 А молочные (временные) – римскими: V IV III II I I II III IV V V IV III II I I II III IV V По этой схеме цифра 1 соответствует центральным резцам, 2 –боковым резцам, 3-клыкам, 4- первым премолярам, 5-вторым премолярам, 6-первым молярам, 7-вторым молярам, 8-третьим молярам. Зубные формулы (описывают качественный и количественный состав зубов в норме) – Молочные зубы: (2р+1к+2м)*4=20 Постоянные зубы: (2р+1к+2п+3м)*4= 32 Здесь в скобках – состав зубов на одной половине из двух челюстей. 93 При этом: «р» - резцы; «к» - клыки; «п» - премоляры; «м» - моляры. Существуют и другие способы обозначения формулы зубов. Широкое применение получило обозначение, когда к порядковому номеру зуба челюсти с 1 по 8 добавляется и номер квадрата, который ставится (обозначение, впереди номера предложенное зуба всемирной организацией здравоохранения). 1 квадрат| 2 квадрат 4 квадрат| 3 квадрат Такая зубная формула выглядит следующим образом: 18 17 16 15 14 13 12 11| 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38 94 При таком обозначении достаточно назвать две цифры для точного обозначения зуба в дуге: 11 –первый резец верхней челюсти справа; 21первый резец верхней челюсти слева; 33 – клык нижней челюсти слева; 47 – второй большой коренной зуб нижней челюсти справа. Таким образом, обозначение зуба «11» идентично 1|, а «47» то же самое, что 7|. В постоянном прикусе человека 32 зуба. Их анатомическая формула – 2.1.2.3, то есть два резца, один клык, два премоляра, три моляра. Строение зуба. Части зуба. В каждом зубе различают три части: В зубах молочного и постоянного прикуса выделяют 1. коронку (corona dentis) – часть зуба, выступающая в полость рта, 2. корень (radix dentis), который находится в альвеоле и 3. шейку (collum dentis) – анатомическое образование, где коронка 95 переходит в корень. В этом месте заканчивается эмалевый покров коронки зуба и начинается цемент. В области шейки зуба прикрепляется круговая связка, волокна которой с противоположной стороны вплетаются в кость альвеолы, десну, а также идут к шейкам соседних зубов. Корень зуба окружен соединительной тканью – периодонтом, при помощи которого зуб укреплен в альвеоле. Твердые ткани зуба состоят из эмали, дентина и цемента, которые значительно отличаются друг от друга по строению и химическому составу, а также по происхождению. Эмаль в филогенезе появляется позже дентина, развивается, начиная с рептилий. 96 Рис. 25. Схема зуба. Твёрдые ткани. П-пульпа; Ддентин; Э- эмаль. Основную массу зуба составляет дентин. Дентин покрыт со стороны коронки эмалью, а в области корня – цементом. Внутри зуба имеется полость (cavum dentis), заполненная пульпой зуба, которая делится на коронковую часть (cavum coronale) и корневые каналы (canalis radicis dentis). Последние в области верхушки корня заканчиваются узким апикальным отверстием (foramen apicis dentis). 97 Эмаль – (substantia adamantina, enamellum) имеет наибольшую толщину – 1,5 – 3,5 мм на жевательных поверхностях бугорков моляров; тоньше всего в области шейки зуба, где толщина достигает до 0,01 мм. В фиссурах толщина эмали больше - 1,3 мм. Эмаль является самой твёрдой тканью. Оказываемое давление может достигать до 397,6 кг/мм. Химический состав эмали: включает органический и неорганический компоненты. 98 Рис. 26. Ультраструктура эмали и расположение в ней кристаллов гидроксиапатита: ЭП -эмалевые призмы; Г – головки эмалевых призм; X – хвосты эмалевых призм, образующие межпризменное вещество. Минеральный компонент ультрамикроскопическими эмали представлен кристаллами 99 гидроксиапатита, карбонатапатита, фторапатита и других веществ. Bowes, Murray (1935) указывают следующий состав неорганического вещества эмали в процентах: Гидроксиапатит – 75,04%; Карбонатапатит – 12,06%; Хлорапатит – 4,397%; Фторапатит – 0,663%; CaCO3 – 1,331%; MgCO3 – 1,624%. В составе соединений кальций сотавляет 37%, а фосфор - 17% эмали. Органических веществ – 3-4% (гистидин, лизин, аргинин в соотношении 1:3:10), поэтому эмаль подобна эукератину. Многочисленные исследования неорганической фракции эмали с помощью рентгеноструктурного анализа подтвердили точку зрения, что основным компонентами эмали зуба являются гидроксиапатит 100 – Ca10(PO4)6(OH)2 и восьмикальциевый фосфат Ca8H2(PO4)6*5H2O. На поверхности кристалла гидроксиапатита имеется мощный гидратный слой – слой связанных ионов (ОН), который активностью, обладает то есть высокой здесь ионной происходит гетероионный обмен (Carlstrom, 1955). Считается, что сложный является процесс основным гетероионного фактором, обмена определяющим минеральный состав эмали. Гидратационная оболочка кристаллов (связанная вода) и молекулы воды, находящиеся в свободном состоянии, в общей сложности составляют 3,8%. Изучение состава эмали позволило прийти в выводу, что ее структура «имеет характер молекулярного сита», а в межкристаллические пространства могут проникать только молекулы соответственно малой величины. Общий объем микропространств нормальной эмали, по данным ряда автров, составляет 0,1-0,2%. 101 Рис. 27. Шлиф зуба. Установлена неравномерная различных слоёв минерализация эмали. Наиболее минерализованным является поверхностный слой эмали толщиной до 3 мк, а также область дентиноэмалевой границы. По мнению некоторых авторов, разница в минерализации составляет 6-10%. Г.Н. Пахомов (1968) методом рентгеноструктурного анализа определил, что кристаллическая решетка эмали в поверхностном слое более плотная по сравнению с глубоко лежащими слоями. 102 Исследования показали, что микротвёрдость эмали неодинакова в различных слоях. У наружной поверхности она наибольшая; на дне фиссуры у шейки зуба и микротвёрдость дентино-эмалевой снижается. границы Считают, что выявленные различия в значительной степени зависят от особенности гистологического строения и химического состава. В последние годы уделяется большое внимание изучению содержания микроэлементов в эмали зубов человека. микроэлементы Объясняется входят в это состав тем, что некоторых ферментов, гормонов, витаминов или влияют на их активность. В эмали зуба выявлено более 20 микроэлементов. Рядом исследований установлено, что при кариесе происходит изменение содержания их количества. Заслуживает внимания тот факт, что некоторые из них неравномерно распределяются в различных слоях эмали. Предполагают, что резистентность наружного слоя эмали к кариесу в 103 значительной степени зависит от содержания в ней микроэлементов (фтор, олово, цинк, железо и др.). В связи с тем, что фтор обладает ярко выраженным противокариозным тщательному действием, изучению подвергали содержание фтора в наружном слое и слое, прилежащем к дентиноэмалевой границе нормальной эмали. Поступление фтора в эмаль вызывает ряд изменений в ее структуре. Предполагают, что в результате замещения группы ОН на ионы (F-) и образования некоторого количества фторапатита, происходит увеличение размеров кристалла. Установлено, что в эмали содержатся белки, липиды и углеводы. Stack (1954) определил в белках эмали растворимую (в этилендиаминтетрауксусной кислотах кислоте – и ЭДТА) фракцию – 0,17%, нерастворимую – 0,18%; пептиды и свободные аминокислоты – 0,15%. Липиды обнаружены в количестве 0,6%, цитраты – 0,1%, полисахариды (на 100 г эмали – 1,65 г углеводов). 104 Таким образом, эмаль имеет следующий состав: неорганические вещества – 95%, органические – 1,2%, вода – 3,8%. Несмотря на органического новые данные вещества относительно эмали, остается нерешенным вопрос о биологическом обмене в эмали, то есть об обновлении белков эмали. Многие исследователи на основании присутствия в эмали аминокислот пролина и оксипролина относят её органическую основу к коллагену и, тем самым, допускают возможность обновления белка эмали. Другая группа исследователей считает белок эмали кератином, который в течение всей жизни организма не обновляется. Все же до настоящего времени обновление белков эмали не доказано, а, следовательно, вопрос жизненности эмали нельзя считать решенным. Важным является изучение физиологии эмали, так как исчерпывающие данные по этому вопросу могут послужить основой для выявления причин 105 возникновения и механизмов развития кариозного процесса. Эмаль – высокоспециализированная ткань; вследствие усиленной минерализации некоторые ее физиологические свойства, например, регенерация, в процессе эволюции утрачены. Можно сказать, единственно сохранившимся свойством, играющим важную роль в развитии патологического процесса, является её проницаемость – способность пропускать воду и растворенные в ней вещества. Степень проницаемости эмали зависит от стадии развития зуба, срока с момента прорезывания его и других факторов. Определено последовательное снижение способности к проницаемости зубных тканей: непрорезавшиеся > молочные > постоянные зубы. Проницаемость эмали постоянных зубов человека снижается с возрастом в широких пределах. Имеются указания на то, что проницаемость тканей зависит 106 от функционального состояния зуба, анатомической принадлежности и структуры. Установлено, что наиболее проницаемыми являются ее глубокий и средний слои, а наименее проницаемыми – наружные слои эмали. Уровень проницаемости эмали в значительной степени зависит величины от молекулы, проникающего агента заряда и иона, – может изменяться под воздействием физических факторов – электрофореза, ультразвука, химических факторов, концентрации водородных ионов (рН) – кислая или щелочная среда, наличия ферментов, углеводов и др. Так, установлено, что одновалентные ионы (Na, F, K) лучше проникают в эмаль, чем двухвалентные (Ca, Mg, Fe) ; электрофорез, ультразвуковые волны, низкая концентрация рН способны усиливать проницаемость эмали. Добавление сахарозы в слюну изменяет скорости проникновения I131 и H3 в зубные ткани обезьян. Доказано повышение проницаемости эмали для глицина – 2С14 под 107 влиянием гиалуронидазы (Е.В. Боровский, П.А. Леус, 1968); а Е.Н. Померанцева (1966) показала, что адреналин понижает, а ацетилхолин повышает проницаемость эмали. Большое влияние оказывает фтор. Местное втирание фтористой пасты уменьшает проницаемость эмали для азотнокислого серебра, фосфорно-кальциевых соединений, кислоты и др. Современные методы исследования позволили установить, что в эмали имеются структуры с большей проницаемостью, например, полосы Ретциуса, а путями проникновения воды через эмаль являются призменные оболочки, эмалевые пластинки, межпризменные пространства. Относительно направления проникающих веществ (центростремительное или центробежное) необходимо отметить, что имеющиеся данные в значительной степени изменили наши прежние представления. Если раньше считали единственно возможным направлением - центробежный (пульпа108 дентин- эмаль), то на основании многочисленных исследований большинство авторов считают, что центростремительный путь поступления веществ в эмаль более активный. При этом следует указать, что органические вещества при нанесении снаружи хорошо проникают на всю глубину эмали и попадают в дентин, в то время как некоторые неорганические вещества (Са, Р) проникают медленнее, в меньшем количестве и не глубже дентино-эмалевой границы. Изложенные выше данные показывают, что эмаль зуба проницаема для некоторых органических и неорганических веществ. Процессы проницаемости эмали в значительной степени зависят от состава слюны, которая является биологической жидкостью организма. Наряду с этим пульпа зуба также играет важную роль в определении направления и количества проникающего вещества. Структура поверхности эмали. 109 Поверхность эмали до прорезывания зуба покрыта органической оболочкой, которая носит название кутикулы. Ее толщина около 1 мкм. В области шейки зуба кутикула сращена с многослойным плоским эпителием, покрывающим десну. Сразу после прорезывания зуба кутикула стирается, сохраняясь лишь в пришеечной области. Зуб покрывается пелликулой органической (1-10 мкм), бесклеточной которая прочно соединяется с кристаллами поверхностного слоя, проникая в него на глубину 0,1 мкм. Пелликула образуется при контакте эмали со слюной. Толщина суточной пленки достигает 2-4 мкм. Она устойчива к действию кислот, однако подвержена механическому разрушению. Обычно пелликула тоньше на гребнях перикиматий, толще в бороздах, а также на контактной и пришеечной поверхностях. Под слоем зубного налета пелликула утолщается, а над кариозным пятном разрыхляется, частично разрушается или деформируется. 110 Результаты изучения эмали в отраженном свете методом интерференционного контраста показали, что для зубов характерна возрастной группы выраженность 7-14 лет макрорельефа поверхности, которая чаще всего представляется бугристой. Регулярная волнистость эмали называется перикиматиями. В первые годы после прорезывания зуба встречаются на перикиматии постоянно вестибулярной поверхности, особенно в пришеечной области, сглаживаясь п направлению к режущему краю поверхности). Равномерное (жевательной расположение перикиматий встречается в 70% случаев. Их высота составляет 19-45 мкм, расстояние между гребнями – 28,5 – 160,0 мкм. Реже бывают варианты поверхности, когда перикиматии слабо выражены, либо отсутствуют вообще, что наиболее характерно для клыков. Выпуклые части зубов в области экватора обычно рельефность гладкие. проксимальных Ярче выражена поверхностей и 111 пришеечной области. Здесь увеличивается и становится неравномерной высота перикиматий, нарушается их ход. Основными структурными образованиями эмали являются эмалевые призмы, идущие от дентина к поверхности эмали. Между ними располагается склеивающее вещество. Толщина призм – 3-6 мкм, они более тонкие у дентиноэмалевой границы, ближе к поверхности их диаметр увеличивается. Эмалевые призмы – (10-20) собраны в пучки, образующие изгибы. Направление – радиальное, перпендикулярное дентиноэмалевой границе. У режущего края зуба они идут параллельно длинной оси зуба. А на боковых поверхностях коронки – перпендикулярно. На поперечном разрезе имеют овальную, гексагональную, полигональную, аркадовидную форму – расположение подобно рыбьей чешуе. Орбан (1978) считает, что это следствие неравномерного обызвествления эмалевого эпителия, так как при гистогенезе эмали 112 более твёрдая часть выталкивала мягкую. По данным Скотта (1971), 2% из них имеет правильную форму, а 57% имеет форму в виде аркад, 31% гексагональную, Электронная 10% - неправильной микроскопия формы. эмалевых призм показала, что они не однородны и содержат органический компонент. Органическая основа имеет фибриллярную структуру и вид сеточки, в которой располагаются кристаллы минеральных солей. Познер (1989) определил величину структуру этих кристаллов, установив, что химическому составу это – и по кристаллы гидрооксиапатита, длина которых колеблется от 500-1000 А ( 1А=0,1 мкм). По данным многих авторов вокруг эмалевых призм имеются призменные оболочки, а между ними располагается склеивающее обызвествленное вещество. Это вещество в области дентиноэмалевой границы образует сплошную оболочку (membrana limitans), а на поверхности зуба - кутикулу или 113 Рис. 28. Полосы Гунтера-Шрегера и линии Ретциуса эмали: ЛР – линии Ретциуса; ПГШ – полосы Гунтера-Шрегера; Д – дентин; Ц – цемент; П – пульпа. насмитову оболочку. Последняя действию кислот, действием механических 114 но быстро устойчива стирается факторов. к под Некоторые авторы считают, что образование, которое на шлифах зубов расценивают как межпризменное вещество, является частью эмалевых призм, внедряющейся между соседними призмами. Так как призмы имеют S-образную форму, на срезе чередуются их поперечнополосатые проекции. Продольные – паразоны и поперечные – диазоны. Чередование их дает светлые и тёмные полосы, которые радиально пересекают эмаль. Это полосы Гунтера-Шрегера. Они видны на продольных шлифах зуба. Полосы Ретциуса – результат периодического отложения эмали. Каждая линия – место отложения эмали с наименьшей концентрацией солей. Полосы Ретциуса имеют тангенциальное направление, пересекают эмаль в косом направлении и идут более отвесно, чем полосы Гунтера-Шрегера. Полосы Ретциуса имеют желто-коричневый цвет (за счет окрашивания веществами), больше всего их на боковых поверхностях эмали. Начинаясь у 115 дентиноэмалевой границы, они заканчиваются на поверхности зуба валиками. Эти валики идут параллельными рядами, опоясывая всю окружность зуба, и являются перикимами или перикиматиями. На жевательной поверхности линии Ретциуса более длинные. По мере стирания зуба, линии Ретциуса формируют уже не замкнутые дуги, а только фрагменты. На поперченном срезе линии Ретциуса дают концентрические круги – как на распиле дерева – кольцо роста. Линии роста- границы вновь возникающих слоев эмали. Это в норме. Чрезмерное количество линий систематического является недостатка свидетельством кальция, хотя Даймонд и Вейман (1963) наблюдали их появление в эмали еще на стадии матрицы. По ходу каждой эмалевой призмы может быть нежная исчерченность – появление суточного ритма отложения кальция ночью и днем. 116 Также имеется неонатальная линия Ретциуса – которая отделяет пренатальную эмаль, образующуюся до рождения, от формирующейся после рождения. Возможно, это происходит из-за изгибов эмалевых призм, как считает Густафсон (1987). Он их назвал функциональными изгибами Ретциуса. Но он также выделил и патологические – чередование участков гипо- и гиперминерализации. Для нормальной эмали присущи эмалевые веретёна, пластинки и пучки. Эмалевые веретена являются следствием того, что некоторые отростки одонтобластов (волокна Томса) проникают в эмаль и образуют колбообразные утолщения. Врастание отростков начинается еще до эмалегенеза, и затем они постепенно замуровываются в образующейся эмали (возможно, они необходимы для трофики). Эмалевые пластинки пластинки, проходящие - это через листовидные всю эмаль, преимущественно в шейке зуба. Мейер (1908) 117 считает их структурой, делящей эмаль на сегменты, так как, в отличие от них, трещины исчезают после растворения эмали. Рис. 29. Эмалевые пластинки, пучки и веретена (показан участок шлифа зуба в области дентиноэмалевой границы, отмеченный на рисунке справа): Э – эмаль; Д – дентин; Ц – цемент; П – пульпа; Дэг – дентино-эмалевая граница; ЭПЛ – эмалевые пластинки; ЭПУ – эмалевые пучки; ЭВ – эмалевые веретена; ЭП – эмалевые призмы; ДТ – дентинные трубочки; ИГД – интерглобулярный дентин. 118 Эмалевые пучки – это участки эмали, оставшиеся необызвествленными со времени развития зуба, чаще располагаются у границы эмали и дентина. Проникают лишь во внутренние отделы эмали, подобно пучкам травы. Эмалевые пучки и эмалевые призмы – могут быть входными воротами для микроорганизмов, вызывающих кариес. Там, где пучков больше, чаще возникает кариес. Склеивающее вещество в меньшей степени обызвествляется, устойчиво к кислотам, более сохранно для боковой поверхности. Дентиноэмалевая граница. Эмаль прочно соединена с дентином. Линия часто неровная, фестончатая. На внутренней поверхности эмали, т.е. на границе с дентином, имеются взаимные интердигитации, связывающие эмаль с дентином. Ясвоин (1977) считает, что прочное соединение осуществляется за счет радиальных фибрилл и нитей, возникших в результате развития из m. рreformativa и m. basillaris зубного зачатка. 119 Зубы у лиц средней возрастной группы (20-40 лет) отличаются сравнению меньшей с детской рельефностью группой. эмали К 20 по годам перикиматии стираются и могут сохраняться лишь частично в пришеечной области. Позднее они вовсе исчезают. На контактирующих поверхностях зубов появляются площадки стёртости. Структура их беспризменная, как и часть поверхностного слоя эмали. На интактной эмали не обнаруживается микропор в виде ниш, встречающихся на детских зубах. В возрастной группе старше 45 лет, зубы отличаются значительной стёртостью бугров и режущего края. Площадь стертости с возрастом увеличивается. микроскопе В сканирующем видны электронном призменные участки поверхности эмали, маскирующиеся пелликулой, причем головки призм выступают над ее уровнем. На поверхности интактной значительное число царапин, 120 эмали выявляется борозд, трещин. Полосы и царапины расположены на зубе в различных направлениях. располагаются на Трещины вестибулярной чаще поверхности параллельно вертикальной оси зуба. Как правило, они заполнены гравиеподобными отложениями, аморфным веществом. В них обнаруживаются также крупные кристаллы. От возрастных изменений эмали зуба следует отличать так называемые распространяющиеся трещины («расслоение зуба»). Время лабораторного занятия: 3 часа Хронокарта: 1.Организационная часть с мотивацией темы – 5 минут 2.Программированый контроль -10 минут 3.Опрос –беседа - 35 минут 121 4. Объяснение задания - 10 минут 5.Перерыв - 15 минут 6.Контроль за самостоятельной работой - 65 минут студентов. Помощь в практической работе 7. Подведение итогов. Проверка альбомов - 10 минут Мотивационная характеристика темы: Знание материала по строению зуба в целом и эмали в частности необходимо будущему специалисту стоматологу, так как заболеваемость, связанная с патологией зубов, очень высока. Практически нет людей, кто не столкнулся с проблемами зубов. Возрастные изменения зубов также диктуют необходимость обращения к стоматологу. Эмаль – самая твёрдая ткань зуба, защищающая все остальные структуры. Поэтому 122 стоматолог должен уметь и знать, как помочь пациенту эстетические сохранить свойства гистологических функциональные зубов, основываясь фундаментальных и на базовых данных. Знание формы и размеров корней и коронок зубов имеет значение при конструировании различных протезов, так как чаще всего приходится использовать такие конструкции, в которых опорой протезов является корень зуба. Учебная цель Общая цель – Изучить строение зуба. Разобрать структурную организацию эмали. Конкретная цель – 1. Знать функции и строение зубов. 2. Знать формулы постоянных и временных зубов. 3. Знать химический состав эмали. 3. Эмалевые призмы. Знать структуру поверхности эмали. 4. Знать возрастные особенности эмали. 5. Иметь представление о периодичности отложения эмали. Полосы Ретциуса. Полосы Гунтера – Шредера. 123 Необходимый исходный уровень знаний. Из других предметов и предшествующих тем: 1. Анатомия зубов. Из темы текущего занятия: 1. Функции зубов. 2. Типы зубов. 3. Генерации зубов. Виды зубных формул. 4. Гистологическое строение зуба. Твёрдые и мягкие ткани зуба. 5. Структура поверхности эмали. Гистологическое строение эмали. Органический и неорганический компоненты эмали. Эмалевые призмы. 6. Отложения эмали. 7. Эмалевые веретёна. Эмалевые пучки. Эмалевые пластинки. 8. Дентиноэмалевая граница. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ 1. Функции зубов. 2. Типы зубов. 124 3. Общий план структурной организации зуба. 4. Химический состав зубов. 5. Эмаль. Эмалевые призмы. Органический и неорганический компонент. 6. Особенности строения поверхности эмали. 7. Перикиматии. 8. Эмалевые пластинки, пучки, веретёна. Рекомендации для работы на занятии Задание 1. Схема. Общий план строения зуба. Задание 2. Таблица. Химический состав эмали. Задание 3. Таблица. Общий план строения зуба. Коронка, корень, шейка зуба. Задание 4. Схема. Расположение линий Ретциуса и Гунтера –Шредера.. Задание 5. Схема. Эмалевые веретёна, пучки, пластинки. Задание 6. Схема. Эмалевые призмы. 125 Задание 7. Схема. Строение дентиноэмалевой границы.. Задание 8. Записать виды зубных формул. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ. 1. Какие ткани входят в состав зуба? 2. Что такое неонатальная линия Ретциуса? 3. Чем обусловлены перикиматии? 4. Чем обусловлены неровности дентиноэмалевой границы? 5. Какую роль играет органический компонент эмали для развития кариеса? Основная и дополнительная литература Основная литература: 1. Быков В.И.. Гистология полости рта. С.Пб. 1999 г.; 2. Гемонов В.В., Лаврова Э.Н., Фалин Л.И. Развитие и строение органов ротовой полости и зубов. Москва, 2002; 3. Курс 126 лекций по гистологии (П.А. Мотавкин). Владивосток, «Медицина ДВ», 2007; 4. Учебник гистологии (под ред. Ю.И. Афанасьева, Н.А. Юриной), М., «Медицина», 1999; 5. Атлас по гистологии и эмбриологии (И.В. Алмазов, Л.С. Сутулов), М., «Медицина», 1978; 6. Атлас по гистологии и эмбриологии полости рта (Гемонов В.В., Лаврова Э.Н., Фалин Л.И0, Москва, 2003.; 7. Лекции 2007. Дополнительная литература: 1. Гистология (под ред. Э.Г. Улумбекова, Е.А. Челышева), М., ГОЭТАР, 1997, 2001; 2. Гистология А. Хэм, Д. Кормак, М., «Мир», 1983; 3. Руководство по гистологии (под редакцией Данилова Р.К.) С.Пб., Спец. Лит 2 т., 2001; 4. Самусев Р.П., Дмитриенко С.В., Краюшкин А.И. Основы клинической морфологии зубов. Москва, 2002; 5. Гистология (под ред. Э.Г. Улумбекова, Е.А. Челышева), М., ГОЭТАР, 1997, 2001. 127 Техническое обеспечение учебного процесса 1. Тестовый контроль с использованием пакета компьютерных программ. 2. Обеспечение иллюстративной части занятия наглядными пособиями (стенды,таблицы, электронограммы) с использованием мультимедиа (Multimedia Projector DV- thenter) 3. Микроскопы. 4.Наборы схем, учебных и демонстрационных препаратов. Домашнее задание – см. Учебно-методическую разработку лабораторного занятия по «Строение зуба. Дентин. Цемент. Пульпа». 128 теме ТЕМА: « СТРОЕНИЕ ЗУБА. ДЕНТИН. ЦЕМЕНТ. ПУЛЬПА» Краткое содержание темы Дентин (dentinum, substantia eburnea - латинское ebur – слоновая кость). Онто- и филогенетически появляется раньше эмали, зубы рыб и амфибий лишены эмали, имеется только дуродентин – модификация дентина, и он подобен грубоволокнистой кости, но отличается большой твёрдостью и лишен клеток. Образуют дентин одонтобласты или дентинобласты, располагающиеся на периферии пульпы. В дентин идут только их отростки Томса. На 70-72% дентин представлен солями, а 28-30% - это органические вещества и вода. Из солей представлены CaF (фторапатит – его больше всего), CaCO3, Mg, Na. Органическая основа состоит в основном из 129 коллагена. С помощью HCl, HNO3 производится декальцинация зубов, при которой остается органическая основа, а прокаливание сохраняет неорганическую составляющую. Дентинное основное вещество пронизано канальцами. В них проходят отростки одонтобластов – волокна Томса. Они идут от пульпы зуба к эмали и цементу через дентин. Толщина их около 1 мкм, длина достигает 3,4 мкм. Отмечается сужение канальцев по направлению кнаружи. В норме просвет канальца полностью заполнен отростками одонтобластов, но некоторые авторы считают, что вокруг отростков Томса должно быть щелевидное пространство, которое заполнено жидкостью. Не решен вопрос, есть ли внутренние стенки у дентинного канальца, которые наблюдал Кёлликер. Фалин считает, что их нет, так как Кёлликер мог принять за стенку дентинного нерастворенные отростки одонтобластов. 130 канальца На внутренней поверхности дентина располагается более уплотненное вещество. По периферии дентинного канальца оно переходит в пленку Кёлликера-Фейшмана, промежутки между которая входными выстилает отверстиями дентинных канальцев. Рис. 30. ДТ – дентинные трубочки; ИГД – интерглобулярный дентин; ЗСТ – зернистый слой Томса; Э -эмаль; Ц – цемент; ПК – пульпарная 131 камера; РП – рога пульпы; КК – канал корня; АО – апикальное отверстие; ДК – добавочный канал. Дентинные канальцы имеют S-образную форму, кроме области корня, где они идут перпендикулярно основанию зуба. Рис. 31. Дентинные трубочки, перитубулярный и интертубулярный дентин: 132 ПТД – перитубулярный дентин; ИТД – интертубулярный дентин; ДТ – дентинная трубочка; ООБЛ – отросток одонтобласта. Рис. 32. Содержимое дентинной трубочки: ООБЛ – отросток одонтобласта; КФ – коллагеновые (интратубулярные) фибриллы; НВ – нервное волокно; ПОП – периодонтобластическое пространство, заполненное дентинной жидкостью; ПП – пограничная пластинка (мембрана Неймана). В толще дентина они ветвятся на уровне границы эмали и дентина. Некоторые волокна Томса проникают в эмаль и образуют колбообразные утолщения – эмалевые веретена. Врастание 133 начинается еще до эмалегенеза, и постепенно они замуровываются эмалью (возможно, они необходимы для трофики). Плотность канальцев в единице площади неодинакова, вблизи пульпы – 75000к/мм; в коронке, ближе к эмали – от 15000 до 30000 к/мм, более чем в 2-4 раза. В молярах дентинные канальцы в 1,5 раза меньше, чем в резцах. В корне чувствительность к боли выше. Основное вещество дентина имеет фибриллярную структуру и состоит из коллагеновых волокон и склеивающего вещества. Так как коллагеновые волокна имеют разное расположение в дентине, в зависимости от направления коллагеновых волокон можно выделить 2 слоя: плащевой – на периферии. околопульпарный – внутренний. В плащевом дентине коллагеновые волокна имеют радиальное направление (волокна Корфа) и идут параллельно дентинным канальцам, на боковых поверхностях они имеют косое направление. 134 Рис. 33. Ход коллагеновых волокон в дентине. В околопульпарном дентине – волокна имеют тангенциальное направление (волокна Эбнера) и идут примерно под углом 90 градусов к дентинным канальцам. Они тоньше волокон Корфа. Наличие двух слоев, которые в зоне соприкосновения переплетаются между собой, объясняет большую прочность дентина. 135 Отражением являются ритмического контурные линии роста Оуэна дентина – они соответствуют периоду покоя одонтобластов и менее полному обызвествлению вещества дентина, а также связаны с образованием очень мелких интерглобулярных пространств. В молочных зубах видна линия, отделяющая пренатальный дентин от постнатального. Орбан считает, что эта линия соответствует 2-х недельному дентину после рождения, который характеризуется неполным обызвествления в период приспособления. Способы отложений солей в дентине: 1. Минеральные вещества в дентине откладываются диффузно между коллагеновых волокон. Образуются гексагональные кристаллы Ca3(PO4)2 или гидрооксиапатита, которые располагаются по ходу коллагеновых волокон перпендикулярно дентинным канальцам. 136 2. В виде шаров – калькосферитов (глобулярный дентин), образующих комплекс кристаллов апатита, при этом длинные оси кристаллов лежат радиально в шарах. Эта характерная особенность обызвествления дентина, в отличие от кости, где кальций располагается равномерно. . 137 Рис. 34. Околопульпарный дентин, предентин и пульпа: Д – дентин; ПД – предентин; ДТ – дентинные трубочки; КСФ – калькосфериты; ОБЛ – одонтобласты (тела клеток); П – пульпа; НЗ – наружная зона промежуточного слоя (слой Вейля); ВЗ – внутренняя зона промежуточного слоя, ЦС – центральный слой Обызвествление неравномерно. дентина Поэтому даже в кроме норме идет глобулярного выделяют 3. Интерглобулярный, располагающийся на границе плащевого и околопульпарного, - мало или совсем не обызвествленный (в отличие от обызвествленного – в нем нет солей кальция), также имеет основное не обызвествленное вещество и канальцы. Дентинные канальцы идут в нем, не прерываясь и не меняя хода. Интерглобулярный дентин хорошо выражен на дентиноэмалевой границе в коронке зуба. Чем толще слой интерглобулярного дентина, тем больше нарушений 138 обмена веществ. Свидетельство рахита – большой слой интерглобулярного дентина. (В эксперименте можно наблюдать увеличение этого слоя на примере грызунов при недостатке витаминов А и Д, а также при исключении функции слюнных желез, секрет которых содержит вещества для нормальной минерализации). Интерглобулярный дентин может быть расположен слоями в соответствии с развитием, образуя дугообразные полосы, а в области корня слои тесно расположены, причем, самые мелкие идут вдоль границы с цементом, где образуется зернистый слой Томса. Некоторые авторы считают, что этот слой образован колбообразным расширением дентинных канальцев подобно эмалевым веретенам. 4. Предентин – органического необызвествленная зона матрикса. Прилежит к слою одонтобластов и имеет вид тонкой розовой полоски. В нее вдаются участки обызвествления – дентинные шары. Поэтому линия раздела неровная, это зона 139 постоянного роста дентина, что приводит к сужению пульпарной камеры. Различают первичный, вторичный и третичный дентин. Рис. 35. ПД – первичный дентин; ВД – вторичный дентин; ТД – третичный дентин; ПРД – предентин; Э – эмаль; П – пульпа. 140 Первичный и вторичный дентин образуются в результате физиологической регенерации зуба. Первичный дентин- это дентин, возникший в процессе эмбрионального развития зуба. Вторичный, регулярный дентин, образующийся после прорезывания, развивается медленнее первичного и откладывается на протяжении всей жизни, как следствие физиологической деятельности пульпы, обладает менее правильной структурой, изменением хода и числа дентинных канальцев, наличием коллагеновых волокон с более низкой степенью минерализации. Его отложение вызывает уменьшение, иногда до полной темная линия раздела облитерации, полости зуба. Нередко наблюдается первичного и вторичного дентина напополам. Третичный дентин. Могут быть участки без дентинных – канальцев это заместительный дентин. Его массы могут вдаваться в полость зуба, 141 изменяя его конфигурацию. Он лишен правильного строения, поэтому называется иррегулярным дентином (остеодентин). Его отложения, в отличие от вторичного, имеются носят только локальный в местах неблагоприятного фактора – характер, и воздействия например, при кариесе. Прозрачный дентин и «мертвые пути» наблюдаются в зубах пожилых людей кариесе. Они обусловлены - и при дегенерацией одонтобластов и отложением солей кальция с последующей облитерацией дентинных канальцев. Эти участки кажутся прозрачными, пропускают краситель из так как не пульпы. Склерозированный дентин более твердый. Шлиф назвал склерозированные дентинные канальцы мертвыми, отложения в них могут быть заполнены воздухом, газами. Образование такого дентина, или патологический склероз, можно рассматривать как 142 защитную реакцию зуба на дестабилизирующие факторы. При патологической стираемости зубов коронка стирается до десны, но вскрытия пульпарной камеры не происходит, так как она заполняется вторичным дентином. Физиологическое стирание зубов характеризуется тем, что на режущих краях зубов появляется желтая фасетка вторичного дентина (после 40 лет и до старости), окружающая узкой полоской эмаль, что сопровождается уменьшением камеры пульпы до полной облитерации. Цемент покрывает дентин в области корней. Наибольшую толщину имеет на вершине корня, а в коренных зубах – в области межкорневых пространств. Толщина цемента достигает 20-50 мкм в области шейки зуба; 100-150мкм в области корня (еще большая толщина в молярах). Цемент- это минерализованная соединительная ткань, поэтому имеет как органическую, так и неорганическую 143 фазы. Неорганический матрикс составляет 5060%, состоит из игольчатых кристаллов гидрооксиапатита кальция. Рис. 36. Топография цемента зуба (а) и его микроскопическое строение (б): БКЦ -бесклеточный цемент; КЦ – клеточный цемент; Э – эмаль; Д – дентин; ДТ – дентинные трубочки; ЗСТ – зернистый слой Томса; П – пульпа; ЦЦ – цементоциты; ЦБЛ – цементобласты; 144 ШВ – шарпеевские (прободающие) волокна периодонта. Органическая фаза представлена в основном коллагеном I типа, протеогликанами, гликопротеинами, фосфопротеинами и фосфатами и составляет 40-50% от сухой массы ткани. Цемент подобен грубоволокнистой костной ткани, отличия от костной ткани заключаются в том, что нет кровеносных сосудов и гаверсовых каналов. В 10% цемент заходит на эмаль. Различают следующие виды цемента: клеточный и бесклеточный. Вид Бесклеточный Клеточный цемента (первичный) Толщина 30-230 мкм Расположение Поверх клеточного 100-1500мкм Представлен цементоцитами и цементобластами, 145 лежащими в лакунах Цемент представлен клетками – цементобластами, цементоцитами и межклеточным веществом. Цементобласты располагаются на поверхности, отодвигаются образующимся цементом на периферию или замуровываются, превращаясь в цементоциты. Межклеточное вещество – состоит из основного матрикса и коллагеновых волокон. Волокна идут в различном направлении. Радиальные волокна выходят из цемента и продолжаются в волокна периодонта или перицемента, внедряются в вещество кости в виде прободающих (шарпеевых волокон). Различают собственные и внешние волокна из периодонта. 5-6 или 20-30 пластин роста. Компенсаторное отложение цемента равно (постоянной) const высоты зуба. Этот процесс называют 146 пассивным прорезыванием зуба. Вторичный цемент – подобен грубоволокнистой кости. Гиперцементоз и цементикли (встречаются на латеральной и корневой поверхности зуба): Гиперцеметоз различают локальный, диффузный или генерализованный процесс, когда формируются узелки, шипы. А) Локальный гиперцементоз может быть в соответствии с эпителиальными жемчужинами. Б) Диффузный гиперцементоз – встречается в отдельных поверхности зубах, корня распространяется в связи с по всей хроническим периапикальным воспалительным процессом. В результате даже может быть сращение корня со стенкой альвеолы. В 2,5 раза чаще встречается в нижней челюсти, особенно в премолярах и молярах. 147 В) Генерализованным гиперцементозом называют процесс отложения цемента, когда он отмечается во всех зубах, и характеризуется большим отложением цемента. Цементикли – отлложения цемента размерами 0,10,4 мкм. Сферические тельца, развитие которых индуцируется тельцами Малассе и смещением цементобластов. Эмаль и все структуры коронки зуба получают трофику из пульпы и слюны. Трофические потребности структур корня зуба обеспечиваются за счет диффузии из перицемента и пульпы. Пульпа зуба – располагается в пульпарной камере в области коронки и корневых каналов. Представлена соединительной 148 рыхлой тканью, волокнистой в составе которой имеются клетки, межклеточное вещество, сосуды и нервы. Характеризуется плотной консистенцией. У корня и верхушечного отверстия ткань пульпы переходит в ткань перицемента. Различают волокна коллагеновые и преколлагенлвые. В коронке Рис. 37. Схема пульпарной камеры. 149 коллагеновые волокна пульпы тонкие и не образую пучков, сгущение наблюдается только вдоль кровеносных сосудов, по периферии пульпы, а в старческом возрасте – появляются волокна Корфа. Корневая пульпа отличается большим количеством от пучков коронковой коллагеновых волокон. Различают следующие слои пульпы: 1. Наружный, одонтобластический субодонтобластический; 3. слой; бесклеточный 2. слой Вейля; 4. внутренний клеточный слой. В самом наружном располагаются слое периферические пульпы клетки зуба с базофильной цитоплазмой – одонтобласты. Они сохраняются и функционируют на протяжении всей жизни человека. 150 2. Субодонтобластический или промежуточный слой пульпы. Содержит много звездчатых отростчатых малодифференцированных клеток. Их отростки ветвятся, переплетаются. Они, возможно, дифференцируются в одонтобласты. 3. Бесклеточный слой Вейля – бедный клетками, более хорошо выражен в коронке, имеет вид тонкой светлой полоски. 4. Внутренний клеточный – это центральная часть пульпы, представленная соединительной тканью с типичными клетками. 151 Рис. 38. Пульпа зуба. ПC - периферический слой; НЗ - наружная (безъядерная) зона промежуточного слоя (слой Вейля); ВЗ — внутренняя (ядросодержащая) зона промежуточного слоя; ЦC — центральный слой; ОБЛ— одонтобласты (тела клеток); КМС — комплексы межклеточных соединений; ООБЛ— отросток одонтобласта; ПД- пре-дентин; КК— кровеносный субодонтобластическое капилляр; нервное CY/C— сплетение (Рашкова); ИВ— нервное волокно; НО-- нервное окончание. 152 Табл. 2. Обобщающая характеристика по тканям зуба ПУЛЬПА ДЕНТИН ЭМАЛЬ ЦЕМЕН Т 1.Клетки 1.Неорг. в-ва-1. Неорг. в-ва- 1.Неорг.в- одонтобласты 72% 96:% ва- их Са3(РО4)2 Са3(РО4)2 70% предшественники Mg3(PO4)2 CaCo3 Са3(РО4) клетки РСТ CaF2 2 Ca(OH)2 CaCo3 CaF2 2.Межклеточное 2. Волокна и Бесклето вещество: аморфное в- Они чный Коллагеновые во цемент волокна, 3. в основном эмалевые Волокна Основное веществе - призмы, и аморфное -дентинные на аморфное Вещество. канальцы; поверхности в-во. 3.Кровеносные - – сосуды иньтерглобул кутикула. образуют тонкая Клеточны й цемент 153 ярные (нижняя пространства часть корня), кроме этого, имеет клетки цементоциты. Питание – за Питание –из пульпы через Питание – счёт собствен- отростки одонтобластов за ных сосудов в дентинных канальцах счёт диффузии в-в из периодон та. Клеточные элементы пульпы зуба неоднородны и неодинаковы представлены 154 в различных ее участках. Они фибробластами звездчатой или веретеновидной формы. Встречаются гистиоциты, это макрофаги, их больше всего выявляется у стенок вен и капилляров. Раньше всего они появляются в верхушке зуба. Клетки Лангерганса – антигенпредставляющие, в отличие от дендритных – содержат гранулы Барбека. Они поглощают антиген и представляют лимфоцитам. Лимфоциты в основном включают субпопуляции Тл, с преобладанием фенотипа СД8+ (цитотоксические супрессоры). Th:Ts = 1:3 – в молярах; 1:1,5 – в премолярах. Вл (плазмоцитов) нет, они появляются только при воспалении. Тучные клетки соединительной периодонта, ткани другой как и в локализации, вырабатывают гистамин, гепарин, лейкотриен С, хемотоксический фактор. 155 Рис. 39. Тучные клетки. Окраска толуоидиновым синим. 156 Межклеточное вещество характеризуется наличием коллагеновых волокон I и III типа (ретикулярные), они находятся в соотношении 55:60. Находками в пульпе являются петрификаты. пульпе встречаются пульпы:– дентикли кальцификаты. В или В камни 90% они обнаруживаются в области у корня. Они подразделяются на: 1. свободные – располагающиеся в пульпе; 2. пристеночные – имеющие связь со интерстициальные стенкой – зуба закрытые и 3. вторичным дентином, как бы замурованные в дентин. Источник их развития – одонтобласты или преодонтобласты. Дентикли имеют дентиноподобное строение. В зависимости от структуры высокоорганизованные низкоорганизованные принято различать (канализированные) (лишённые и канальцев) дентикли. 157 Ложные дентикли – это очаги обызвествления в пульпе. Их размеры достигают 2-3 мкм, сдавливая структуры пульпы, они вызывают боль. Могут быть скрытыми. Встречаются как у стариков, так и у новорожденных до прорезывания – поэтому это может быть следствием общих расстройств обменных процессов. Артериальное давление пульпы 20-30 мм рт ст, скорость кровотока Микроциркуляторное равна русло 1мм/ч. характеризуется богатством анастомозов, эндотелий фенестрирован. Возрастные изменения пульпы заключаются в увеличении количества коллагеновых волокон, уменьшением числа клеток, уменьшении пульпарной камеры, также наблюдается регрессия нервного аппарата. 158 Рис. 40. Дентикли в пульпе зуба: Э – эмаль; Д – дентин; Ц – цемент; П – пульпа; СДТ свободный дентикль; ПДТ – париетальный дентикль; ИДТ – интерстициальный дентикль. 159 Отличия коронкой и корневой пульпы. Коронковая пульпа более рыхлая, а корневая имеет высокую плотность вследствие большого содержания коллагеновых волокон. ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЗУБА. Для твёрдых тканей зуба характерны различные вариации тонких структур, однако существует ряд возрастных особенностей. Так, если в эмали детских зубов обнаруживаются межпризменные расширенные пространства, микрощели, микропоры на поверхности, высокая контрастность линий Ретциуса, то для зубов лиц старших возрастных групп более характерна гомогенизация структур (снижение микропористости), протекающая на различных системных уровнях. Близкая к незрелой эмаль дольше сохраняется в пришеечной поверхностях. 160 области и на проксимальных На шлифах зрелых зубов призмы различаются достаточно чётко, имея на поперечном срезе аркадообразную, округлую форму, или вид замочной скважины, описанный многими авторами. На продольных шлифах тела формируют широкие определяются на заканчиваясь на подповерхностном и узкие большей отростки призм полоски. части поверхности слое узкой Они шлифа, или в беспризменной полоской эмали на периферии. В отличие от детских зубов, призмы зубов взрослых более контрастны в глубоких слоях, ближе к эмалево-дентинному соединению. Ближе к поверхности они менее контрастны, что объясняется исчезновением ультрамикропор. Крупные микропоры и микрощели встречаются редко и лишь на отдельных участках. Линии Ретциуса выглядят иначе, чем на эмали незрелых зубов (как «перехваты» или ступени через равные отрезки призм), и значительно менее контрастны. Последнее обстоятельство связано с 161 повышением оптической плотности их границ за счёт возрастной минерализации ткани и закрытия микропор, образующих линии Ретциуса. По своим свойствам данные участки становятся похожи на основную массу эмали. С возрастом более чётко определяются полосы Гунтера - Шрегера. Регулярность их строения объясняется равномерной минерализованностью пучков призм на всей их протяжённости. Лишь в отдельных случаях на зрелых зубах сохраняются участки пористых структур. Так, это касается эмали, располагающейся под зубным камнем. Время лабораторного занятия: 3 часа. Хронокарта: 1. Организационная часть с мотивацией темы 5 мин 162 - 2. Программированный контроль - 10 мин 3. Опрос-беседа - 35 мин 4. Объяснение препаратов - 10 мин 5. Перерыв - 10 мин 6. Самостоятельная работа - 65 мин 7. Подведение итогов. Проверка альбомов - 10 мин Мотивационная характеристика темы: Изучение общих закономерностей и специфических особенностей строения и функции зубов, функциональной значимости тканей зуба необходимо для правильной оценки изменений, наступающих в нём при патологических процессах 163 и выработки единого подхода к патогенетическому лечению заболеваний зуба. Особый интерес представляют данные о строении составляющих зуб твёрдых и мягких тканей, их химический состав. Важность знания структуры зуба в возрастном аспекте обусловлена тем, что слишком многие процессы и изменения в них могут привести к потере зубов. Учебная цель: Общая цель - Изучить строениедентина, пульпы, цемента. Разобрать гистологические особенности тканей зуба. Изучить особенности строениятканей зуба в возрастном аспекте. Конкретная цель – 1.Знать химический состав твёрдых и мягких тканей зуба. 2. Знать особенности строения дентина, цемента, Характеристика одонтобластов. канальцы. Особенности коллагеновых 164 4. волокон в пульпы. 3. Дентинные расположения дентине. 5. Дать характеристику клеткам и межклеточному веществу изучаемых пульпы. тканей. 5. 4. Классификация Особенности основного клеток вещества пульпы. 6. Отличия коронковой и корневой пульпы 7. Строение цемента. Клеточный и бесклеточный цемент. Характеристика цементоцитов. Особенности строения межклеточного вещества цемента. 8. Способы отложений солей в дентине. 9. Дентикли, цементикли. Необходимый исходный уровень знаний: Из других предметов и предшествующих тем: 1.Строение и рыхлой плотной и гистохимическая характеристика соединительной ткани. 2. Гистогенез кости из мезенхимы. 3. Строение грубоволокнистой и пластинчатой костной ткани, губчатого и Особенности компактного вещества физиологической кости. 4. регенерации соединительных тканей. 165 Из темы текущего занятия: 1.Гистологические и гистохимические особенности дентина, цемента, пульпы. 2.Возрастные пульпы. особенности Перестройка дентина, цемента, физиологическая и репаративная в дентине, цементе. 3. Отличия в строении коронкового дентина и пульпы от околокорневого. 4.Прозрачный дентин и «мертвые пути». ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ 1.Функции твёрдых и мягких тканей зуба. Химический состав. 2.Общий план структурной организации дентина, цемента, пульпы. 3.Дентикли, цементикли. 4. Гиперцементоз. Виды гиперцементоза. 5. Особенности строения коронковой и корневой пульпы зуба. 6. Возрастные изменения зубов. 166 Рекомендации для работы на занятии Задание 1. Схема строения зуба. Задание 2. Схема. Расположение пучков коллагеновых волокон в дентине. Задание 3.Таблица. Гистологическое строение зуба. Задание 4. Таблица. Цемент. Клеточный и бесклеточный. Задание 5. Зарисовать схему способов отложения дентина. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ. 1. Из чего состоит дентин зуба? 2. Что характерно для плащевого дентина ? 3. Каковы особенности околопульпарного дентина? 4. Чем характеризуется интерглобулярный дентин? 5. Что такое иррегулярный дентин? 6. Что содержат дентинные канальцы? Основная и дополнительная литература 167 Основная литература: 1. Быков В.И.. Гистология полости рта. С.Пб. 1999 г.; 2. Гемонов В.В., Лаврова Э.Н., Фалин Л.И. Развитие и строение органов ротовой полости и зубов. Москва, 2002; 3. Курс лекций по гистологии (П.А. Мотавкин). Владивосток, «Медицина ДВ», 2007; 4. Учебник гистологии (под ред. Ю.И. Афанасьева, Н.А. Юриной), М., «Медицина», 1999; 5. Атлас по гистологии и эмбриологии (И.В. Алмазов, Л.С. Сутулов), М., «Медицина», 1978; 6. Атлас по гистологии и эмбриологии полости рта (Гемонов В.В., Лаврова Э.Н., Фалин Л.И0, Москва, 2003.; 7. Лекции 2007. Дополнительная литература: 1. Гистология (под ред. Э.Г. Улумбекова, Е.А. Челышева), М., ГОЭТАР, 1997, 2001; 2. Гистология А. Хэм, Д. Кормак, М., «Мир», 1983; 3. Руководство по гистологии (под редакцией Данилова Р.К.) С.Пб., Спец. Лит 2 т., 2001; 4. Самусев Р.П., Дмитриенко С.В., 168 Краюшкин А.И. Основы клинической морфологии зубов. Москва, 2002; 5. Гистология (под ред. Э.Г. Улумбекова, Е.А. Челышева), М., ГОЭТАР, 1997, 2001. Техническое обеспечение учебного процесса 1.Тестовый контроль с использованием пакета компьютерных программ. 2. Обеспечение иллюстративной части занятия наглядными пособиями (стенды,таблицы, электронограммы) с использованием мультимедиа (Multimedia Projector DV- thenter) 3. Микроскопы. 4.Наборы схем, учебных и демонстрационных препаратов. Домашнее задание – см. Учебно-методическую разработку лабораторного занятия по теме «Периодонт». 169 ТЕМА: « ГИСТОЛОГИЯ ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА. СТРОЕНИЕ ЗУБА. ПЕРИОДОНТ». Краткое содержание темы. Между альвеолы компактной и цементом пластинкой корня стенки располагается своеобразный тканевой комплекс – периодонт связка, удерживающая корень – зуба в зубной альвеоле. Периодонт, или поддерживающий аппарат зуба является частью пародонта. Понятие «пародонт» объединяет группу тканей: цемент корня, периодонт, костную ткань альвеолярной части челюсти, десну - образующие функционально– тканевой комплекс. Эти ткани вместе с зубом составляют единое целое не только анатомически, но также функционально и генетически. Функции периодонта: 170 1.Опорная – удерживание зуба в альвеолярной ямке и перераспределение жевательной нагрузки в оптимальных вариациях. 2.Участие в прорезывании зубов. 3.Проприоцептивная – механорецепторы, расположенные в периодонте, способствуют регуляции жевательных сил. 4.Трофическая – обеспечивает трофику и жизнеспособность цемента и, незначительно, пульпы. 5.Гомеостатическая – регуляция пролиферативной и функциональной активности клеток. 6.Репаративная – участие в восстановительных процессах путем образования цемента при переломе корня зуба и резорбции патологически измененных тканей. 7.Защитная – обеспечивается благодаря наличию макрофагов, плазмоцитов и других иммуннокомпетентных клеток. 171 Строение периодонта Периодонт расположен в узкой щели между корнем и стенкой альвеолы, в периодонтальном пространстве. Рис. 41. Схема зуба. Волокна периодонта. 172 Ширина периодонтальной щели колеблется в пределах от 0,15 до 0,35 мм. Она различна не только у отдельных зубов, но и на протяжении корня на разных расширение его щели поверхностях. в Имеется пришеечной и околоверхушечной частях зуба по сравнению со средней третью. Имеется коррелятивная связь между физиологической шириной подвижностью периодонтальной щели и зубов, степенью удлинения коллагеновых волокон. Мартинек (1966) и Tripels (1998) установили, что физиологическая подвижность зубов составляет в среднем от 15 до 90 мкм. Несоответствие между длиной волокон периодонта и физиологической подвижностью можно объяснить волнистостью волокон, что даёт им возможность при растяжении превышать размеры периодонтальной щели в ширину. Объем периодонта для однокорневых зубов 30100 мм, для многокорневых – 60 – 150 мм. 173 Ткань периодонта разновидности можно плотной отнести к оформленной соединительной ткани. Периодонт представлен межклеточным веществом. вещество включает погруженные в клетками Межклеточное коллагеновые основное и волокна, аморфное вещество. Соотношение коллагеновых пучков с клетками рыхлой волокнистой соединительной ткани равно 62:38. Коллагеновые волокна периодонта одним концом вплетаются в цемент, а другим – в альвеолярный отросток, причем располагаются между цементом и альвеолярными отростками несколькими группами. Между пучками коллагеновых находится рыхлая ткань интерстициальная, – сосудами и интерстициальной волокнистая нервными волокон соединительная с кровеносными волокнами. соединительной В ткани располагаются эпителиальные тельца и островки 174 Малассе, которые эпителиального являются остатками Гертвиговского влагалища, являющегося временной структурой и имеющегося только на определенном этапе эмбрионального развития, когда формируется корень зуба. Клетки интерстиция периодонта: 1.Фибробласты – количественно преобладают над другими клетками, их больше всех (до 50%), отростчатые, лежат вдоль кровеносных сосудов. Имеют адгезивные контакты между собой и коллагеновыми волокнами, в результате чего формируется трёхмерная коллагеновая сеть. Между фибробластами могут быть щелевые, плотные и по типу десмосом контакты. Цитоплазма фибробластов не имеет четких границ, как бы переходит в межклеточное вещество. Фибробласты коллагеновых участвуют волокон, которые в синтезе постоянно образуются в синтетическом аппарате клетки. 175 Органеллы фибробластов: хорошо выражена гранулярная ЭПС, аппарат Гольджи. Энергетику клетки обеспечивают митохондрии. Хорошо развит цитоскелет, в результате чего клетки постоянно меняют свою окружающем лизосом, форму и пространстве. клетки передвигаются За участвуют счет в в наличия разрушении окружающего межклеточного вещества. клетки 2.Малодифференцированные мезенхимного происхождения предшественники. Они образования Располагаются возле клетки- являются миофибробластов, – источником фибробластов. кровеносных сосудов. Участвуют в обновлении периодонта. Способны мигрировать по направлению к кости или к цементу. Пролиферативная активность находится в коррелятивных соотношениях с запрограммированным апоптозом. При старении количество клеток предшественников фибробластов уменьшается. 176 3. Остеобласты различают двух типов: А) Активные клетки – высокие. Имеют хорошо выраженную базофилию ядра. Б) Покоящиеся клетки – низкие. Базофилия в них выражена не так четко. Оба вида клеток располагаются на периферии периодонта, вблизи поверхности альвеолы. Они вырабатывают остеоид - органический матрикс, который впоследствии минерализуется. 4. Цементобласты – располагаются у края периодонта, прилежащего к цементу. Они полиморфны, могут иметь кубическую, отросчатую форму. Они имеют хорошо развитый синтетический аппарат, имеют базофильную цитоплазму, ядро округлой формы, в котором большое количество эухроматина. Вырабатывают органический матрикс цемента (позже он минерализуется). 5. Остеокласты и одонтокласты – крупные, многоядерные клетки, гематогенного происхождения. 177 Располагаются на поверхности кости, имеют много лизосом, разрушают твердые ткани – цемент и дентин. Так как цемент в норме не подвергается постоянной перестройке, одонтокласты не являются постоянными клеточными элементами цемента и периодонта. Появляются лишь при резорбции корней временных зубов, а также при ортодонтических мероприятиях и патологической резорбции кости. 6.В ткани количество периодонта макрофагов, содержится большое тучных клеток, лейкоцитов. Эти клетки участвуют в защитных реакциях, при воспалительных процессах их количество увеличивается. 7.Островки Малассе – образуются в процессе формирования корня зуба в результате распада Гертвиговского влагалища и зубной пластинки. 178 Рис. 42. Остатки эпителиального влагалища. Окр. г\э. 8. Плотная сеть эпителиальных клеток эмалевого органа постоянно редуцируется, перфорируется, в пульпе эмалевого органа появляются просветы, окружённые тяжами сохранившихся эпителиальных клеток. Сети становятся все более широкопетлистыми, истонченными и распадаются, образуются островки. Сначала они преобладают в апикальной части зуба, а потом в шеечной. Больше всего островков Малассе 179 наблюдается на втором десятилетии жизни. Активный распад происходит с 10 до 30 лет. По морфологии выделяют 3 типа островков Малассе: А) покоящиеся. Островки Малассе этого типа представляют собой компактные скопления мелких клеток с большими ядрами, окруженные базальной мембраной. В их цитоплазме выявляется гликоген. По своей ультраструктуре напоминают базальные клетки эпидермиса. Б) дегенерирующие уменьшается размер пикнотизируются и образования цементиклей. 180 в этом эпителиальных ядра. кальцифицироваться – Эти островки служить типе клеток, могут источником Рис. 43 (А, Б). Кровеносные сосуды периодонта. Окр. г/э. 181 В просвете сосудов идентифицируются клетки крови. Рис. 44 (А, Б). Тельца Малассе. Окр. г/э. (Фото Рева Г.В.) 182 Рис. 45. Дегенерирующие тельца Малассе. Окр. г/э. (Фото Рева Г.В.) 183 Разрастание механическом ЭОМ наблюдается раздражении, при их возникающем, в частности, при удалении зуба. Такая травма, с современных позиций, несомненно, сопровождается выделением разнообразных цитокинов и факторов роста клетками повреждённых формирующигося воспалительного тканей и инфильтрата. Активная полиферация клеток ЭОМ отмечена также при ортодонтическом перемещении зуба, периапикальном воспалении, возникающем в ответ на инфекцию корневого канала, выделение пломбировочного материала после лечения зубов. Одним из сигналов пролиферативной активности ДНК для повышения и усиления синтеза является механическое растяжение клеток ЭОМ. Отмечено, что этот эффект проявляется уже спустя 30 минут, а через 2 часа усиливается. Кроме этого, в двукратно имеющихся клетках ЭОМ нарастает количество элементов цитоскелета и количество десмосом. 184 При хроническом воспалении в периодонтальной связке, окружающей верхушку корня зуба, в составе клеточных инфильтратов (периапикальных обнаруживают гранулём) в разрастание 90% случаев эпителия. ЭОМ представляют собой главный источник эпителия в периапикальной части корня зуба, однако, некоторое значение может иметь разрастающийся эпителий десневой борозды (кармана). В настоящее время общепринано, что ЭОМ, разрастаясь, могут явиться источником злокачественных развития опухолей. В кист и эксперименте показано, что длительное воздействие на ЭОМ канцерогенов приводит к их резкому разрастанию с образованием разнообразных структур, плоскоклеточной метаплазии, формированию кист и опухолей, разрушению костной альвеолы. Главным фактором, активирующим рост ЭОМ, считают эпидермальный который стимулирует фактор роста (ЭФР), пролиферацию и 185 дифферецировку опосредован большом эпителиоцитов. специфическими количестве Его эффект рецепторами, присутствующими в на поверхности клеток ЭОМ. В очагах поражений, которые содержат особенно активный пролиферирующий пул клеток, обнаруживается наиболее высокий уровень экспрессии рецепторов ЭФР на пове Содержание клеток Лангерганса коррелирует с процессов в активностью пролиферативных эпителиальном компоненте периапикальных повреждений, а также со степенью инфильтрации эпителиоцитов.ЭОМ лимфоцитами. В этой связи предполагают, что клетки Лангерганса выделяют факторы, которые непосредственно регулируют пролиферацию клеток ЭОМ. Вероятно, клетки Лангерганса влияние на показывают и непрямое пролиферацию эпителия ЭОМ, поскольку они ппринимают участие в регуляции миграции 186 лимфоцитов, секреторнًые продукты которых обладают многочисленным воздействием в отношении клеток ЭОМ. Клетки ЭОМ – продуценты и мишени биологически активных веществ , опосредующих их взаимоотношения с другими клетками в периодонтальной связке. Клетки ЭОМ благодаря своей секреторной активности могут оказывать и прямое и косвенное влияние на различные клетки пародонта. Непрямое влияние ЭОМ матриксом веществ, вещества опосредовано периодонтальным - ЭОМ способны вырабатывать ряд входящих в состав межклеточного и влияющих на его состояние, что вызывает вторичные изменения активности ряда клеток пародонта. Прямое влияние ЭОМ связано с тем, что их клетки являются продуцентами биологически активных веществ (факторов роста, цитокинов, простагландинов и др.), которые играют роль сигнальных молекул, воздействующих как на сами эти клетки (аутокринная регуляция), так и на 187 близко расположенные клетки других тканей (паракринная регуляция). Секретируя ряд регуляторных молекул, клетки ЭОМ служат сбалансированной межклеточных звеном системы межтканевых взаимоотношений поддерживающих нормальной важным оптимальные функции и в сложной и пародонте, условия для регенерации его структурных элементов. Факторы роста и цитокины, выделяемые клетками ЭОМ, влияют и, в первую очередь, на основные клеточные популяции периодонтальной связки – фибробласты, макрофаги, тучные клетки, лимфо, грануло и эндотелиоциты, остео и цементобласты. Они воздействуют на синтетическую и и секреторную активность этих клеток, их адгезивные свойства, подвижность, чувствительность к другим сигнальным факторам. Эти клетки, в свою очередь оказывают влияние друг на друга и на ЭОМ, что вновь вызывает изменение их состояния и секреторной активности. 188 Нарушение баланса взаимных регуляторных влияний, первоначально индуцируемое микробными факторами, в дальнейшем вследствие дисфункции регуляторных систем поддерживаемое клеточных и тканевых пародонта, согласно современным представлениям, лежит в основе патогенеза его заболеваний, выделением протекающих избыточного провоспалительных с количества цитокинов, хемокинов, литических ферментов, цитотоксических факторов и сопровождающихся глубокими деструктивными изменениями тканей поддерживающего аппарата и самого зуба. Установлено, что клетки ЭОМ способны секретировать провоспалительные цитокины - интерлейкины (ИЛ -1a, ИЛ- 1b, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ11), трансформироующий фактор роста –в1 ( ТФРв1), тромбоцитарный фактор роста-А (ТРФР-А), основной фактор роста фибробластов (оФРФ). В некоторых случаях отмечается также экспрессия 189 белков (фактора, RANTES активацией, экспрессируемого нормальными Т- (макрофагального регулируемого и секретируемого клетками) и MIP - воспалительного белка колониестимулирующих факторов 1a 1a), (КСФ), гранулоцитов и макрофагов (ГМ –КСФ) и моноцитов( М-КСФ), фактора некроза опухолей-a (FNO-a), ТРФР-в. Экспрессия ЭОМ усиливается под липополисахаридов иРНК ряда факторов резко влиянием (ЛПС), бактериальных которые способны связываться с их клетками благодаря присутствию на их поверхности рецептора Волокна периодонта. В периодонтальной щели располагается большое количество сплетений волокон. Предполагают, что имеется 2 источника развития коллагеновых волокон, поэтому пучки состоят из двух групп – первые идут от кости, вторые 190 от цемента, посередине располагается промежуточное сплетение. Зихер, Орбан и Катц (1935) считают, что волокна промежуточного сплетения прерываются и не достигают цемента и альвеолярной кости. Они играют значительную роль при прорезывании зубов. Гистохимически различают следующие типы волокон периодонта: коллагеновые, окситалановые. Зрелых эластических волокон нет. 1. К первому типу относятся коллагеновые волокна – они имеют большую толщину, располагаются группами, между ними располагаются тонкие. В результате этого образуется трехмерная сеть. Волокна состоят из типичных фибрилл, диаметр которых достигает 55 нм. Волокна, идущие от кости, большего диаметра, чем идущие волнообразный от цемента. характер, Волокна при имеют натяжении растягиваются и приобретают большую длину. Терминальные части волокон, прободающие кость и цемент, имеют большую длину, называются 191 Шарпеевыми волокнами, концы их могут быть минерализованными. Окситалановые 2. (незрелые эластические) – количественно преобладают области шейки зуба, они также в образуют трехмерную сеть. В периодонте нет зрелых эластических волокон, так как они быстро обновляются. Диаметр волокон от 0,5 до 1 мкм, длина до нескольких мм. Считают, что окситалановые волокна регулируют кровоток при нагрузке на зуб. Концы минерализованы в цементе и корневом апексе. Концентрация окситалановых волокон в области повышенного давления и увеличение их количества и толщины в периодонте зубов, испытывающих повышенную нагрузку, позволяют высказать предположение о том, что они способствуют более равномерному распределению жевательного давления по всей площади стенок альвеолы. 192 По расположению участков прикрепления и направлению хода волокна делят на: А) волокна альвеолярного гребня – соединяют шеечную область с гребнем альвеолярной кости; Б) нижние) горизонтальные – волокна располагаются (верхние и гребня в глубже периодонтальном пространстве под прямым углом к длинной оси зуба. Верхняя горизонтальная группа волокон находится непосредственно под альвеолярными гребешковыми волокнами, участвуя в формировании циркулярной связки, в то время как нижняя группа горизонтальных волокон располагается сразу ниже косых волокон. 193 Рис. 46. Расположение волокон периодонта на поперечном распиле зуба (рисунок справа); на продольном распиле зуба (рисунок слева). Волокна циркулярной связки одними своими концами укреплены в цементе вблизи цементноэмалевой границы, а другими – вплетаются в соединительную ткань десны или прикрепляются к гребню альвеолярного циркулярной отростка. связки зуба В составе выделяют транссептальные волокна периодонта, которые идут от цервикального цемента одного зуба к шеечному цементу смежного периферическом зуба направлении в медиально- над гребешком альвеолярной кости в толще межзубного сосочка. Коллагеновые волокна и окружающее их аморфоное основное вещество циркулярной связки образует потенциально плотный барьер из соединительной ткани на пути распространения инфекции, воспалительного процесса, вредных веществ из 194 полости рта в периодонтальное пространство. Совокупность волокон, идущих в радиальном направлении в окружности шейки зуба и вершины корня ограничивает качательных возможность движений зуба при боковых жевании. Разрушение этих волокон при пародонтозе вызывает резкое увеличение подвижности зубов. В) Косые волокна – это большая группа коллагеновых волокон, занимающих средние 2/3 периодонтального пространства, соединяющие корень и альвеолярную кость; Г) Апикальные – идущие перпендикулярно от корня к дну костной альвеолы, направленные горизонтально или вертикально; Д) Межкорневые пучки – находятся в области бифуркации, соединяются с гребнем перегородки. Имеют направление горизонтальное, вертикальное. Оценивая роль пучков волокон периодонта, многие авторы рассматривают их как подвешивающий аппарат, защищающий сосудисто-нервный аппарат, 195 вступающий в апикальное отверстие корня, от сдавления во время жевания. Также одной из основных ролей волокон периодонта является трансформация равномерная жевательного передача на давления все стенки и его зубной альвеолы. Основное, аморфное вещество периодонта: составляет 65% представлено от межклеточного вещества, гликозаминогликанами дерматансульфатом, (ГАГ): гликопротеинами. 70% основного вещества - это вода, связанная с гиалуроновой волокнами, кислотой присутствующая и коллагеновыми в виде геля, участвующего в амортизации. Кровоснабжение периодонта: Периодонт имеет интенсивное кровоснабжение, источником его являются альвеолярные артерии. Артериолы имеют диаметр 100 мкм, проходят через фолькмановы каналы, в нижних отделах их больше, чем в верхних. Зубная артерия идет от связки к десне; 196 супрапериостальные длинной оси фенестрированные.Из периодонт артерии идут корня. кровеносных параллельно Капилляры сосудов в поступает вода и обеспечивается трофика. 197 Рис. 47. Кровоснабжение периодонта: 1 — капиллярная сеть десны, 2 — сосудистая манжетка; 3 — сосуды периодонта; 4 — дентин; 5 — эмаль. Изачеком отмечено, что в периодонте имеется до 7 продольных сосудов, анастомозирующих между собой и с сосудами, проходящими в костной стенке альвеолы. Описаны анастомозы между этими сосудами и сосудами десны. сосудистые клубочки, Швейтцер описал располагающиеся вокруг большинства связок. Рыбаков и Иванов в огромной сети мельчайших капилляров определили сосуды в спавшемся, нефункционирующем состоянии, мало подверженным патологическим изменениям. Наличие функционирующих и нефункционирующих капилляров и артериоловенулярных анастомозов обеспечивает регулируемое кровоснабжение тканей в состоянии покоя и нагрузках. 198 и при функциональных Иннервация периодонта осуществляется за счет механо- и болевых рецепторов. Рис. 48. профилем Иннервация периодонта. нервного проводника Рядом с располагаются ЭОМ. Окр. г/э. Пластические перестройка в процессы периодонте обновления идут и постоянно. Возможность функциональной и морфологической перестройки периодонта зависит от того, что в области действия силы давления возникает 199 резорбция костной альвеолы, а в месте действия силы натяжения – новообразование кости и соответствующая перестройка периодонта. На этом базируется ортодонтическое лечение зубов. Это положение, которое теперь имеет силу закона, высказали Томс (1859) и Кингсли (1880) основании теоретических расчетов. на При горизонтальном перемещении зуба формируется не две, а четыре зоны тканевых изменений. Те же явления развиваются при вертикальном перемещении зуба, только наблюдается другая локализация зон резорбции. Ортодонтия – основана на использовании феномена Томса и Кингсли (давления на зуб и натяжения волокон периодонта) при этом в области давления резорбция кости, а в области происходит натяжения, её синтез, поэтому зубы можно передвигать в горизонтальном направлении челюстей и вокруг оси. 200 относительно В основе феномена Попова-Годона (при потере зуба-антагониста происходит выдвижение зуба из костной альвеолы) лежит новообразование кости на дне альвеолы и в области межкорневых перегородок. Скорость обновления клеток в периодонте выше в 4 раза, чем в коже; и в 2 раза – чем в десне. Коллаген активно образуется возле кости. Скорость обновления воды из кровеносных сосудов зависит от силы жевательной нагрузки. Атрофия коллагеновых волокон происходит при утрате зуба антагониста, при этом наблюдается распад и нарушение ориентации кровеносных сосудов. Анкилоз – неподвижность сустава или сращение корня зуба со стенкой альвеолы развивается в случае травмы, разрушения периодонта. При этом начинается активация остеобластов, образуется кость. Анкилоз может развиться и в результате инфекции, сопровождающейся периодонтитом, в 201 случае, если разрушение периодонта не компенсируется репаративными процессами. Пародонтит – воспаление цемента, альвеолярного отростка, десны; при этом зубы расшатываются и выпадают. С возрастом снижаются пластические возможности клеток периодонта, ухудшается кровоснабжение, отмечается уменьшение периодонтальной щели, ослабляется фиксирующий аппарат корня зуба, снижаются его барьерные свойства, увеличивается подвижность зубов. Периапикальные гранулемы. Воспалительный процесс из пульпы может распространиться на периодонт вокруг верхушки зуба. Образуется воспалительный инфильтрат. Если в воспалительный процесс вовлечены макрофаги, лимфоциты, плазмоциты, то развивается простая гранулема. Если же еще участвуют и эпителиальные клетки 202 – формируется сложная или эпителиальная гранулема. Это результат вовлечения в процесс эпителиальных островков Малассе, или разрастания эпителия десневой борозды. Если при распаде гранулёмы образуется полость – это уже кистогранулема. Вокруг может быть разрушение кости, так как клетки кисты выделяют простагландины и другие биологически активные вещества, активизирующие остеокласты. Альвеолярные отростки. Костным остовом альвеолярный отросток пародонта верхней является челюсти и альвеолярная часть тела нижней челюсти. Альвеолярный отросток – это часть верхней и нижней челюстей, отходящая от тел челюсти и содержащая зубы. Четкой границы между ними нет. Альвеолярный отросток появляется с прорезыванием зуба и исчезает с его потерей. Зубные альвеолы (лунки) – ячейки, в которых расположены зубы. 203 Альвеолярные отростки имеют 2 отдела: 1. Собственно альвеолярная кость (САК) – тонкая, костная пластинка 0,1-0,4 мм, располагающаяся вокруг корня – место прикрепления волокон периодонта. Представлена пластинчатой костной тканью, образующей остеоны. Через отверстия идут Шарпеевские волокна. Альвеолярная кость тоньше сверху – на верхней челюсти. Толще в области нижних премоляров и моляров. 2. Поддерживающая кость – включает как компактную, образующую наружную стенки внутреннюю альвеолярного и отростка (кортикальные пластинки), так и губчатую кость, которая располагается между стенками альвеолы и кортикальными пластинками. Губчатая кость состоит из трабекул, анастомозирующих между собой, направление которых соответствует действию жевательных сил. В боковых стенках они горизонтальные, у дна имеют Количество 204 костных вертикальный ход. трабекул уменьшается с возрастом. Между трабекулами располагаются костномозговые пространства, в детском возрасте они заполнены красным костным мозгом, у взрослых – желтым костным мозгом. Компактные пластинки стенок альвеол являются основными устоями, передающими структурами давление, воспринимающими совместно периодонта особенно с волокнистыми действующее под и углом. на зуб Язычная кортикальная пластинка альвеолярного отростка и внутренний компактный слой стенки альвеолы тоньше на стороне наклона зуба. Разница в толщине тем значительней, чем больше наклон зуба. Чем тоньше стенка альвеолы, тем выше в этих участках упруго-прочные свойства. Стенки альвеол истончаются в пришеечной области, так как в этой зоне у корня зуба, как и в апексе, наибольшая амплитуда движений. Кортикальные пластинки альвеолярных отростков с вестибулярной и язычной сторон имеют 205 многочисленные направленные питающие отверстия, к корню зуба. Эти отверстия проходят ближе к краю альвеолы, туда, где нет губчатого костного вещества. Через их проходят кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервы. Перестройка постоянно. альвеолярной Особенно кости идет проявляется при физиологическом и ортодонтическом смещении зубов. Стирание или удаление зуба, пассивное прорезывание ведет к перестройке кости. Дефект альвеолы заполняется сгустком крови. Свободная десна изгибается, закрывая и уменьшая дефект. Эпителий пролиферирует и мигрирует в область сгустка, туда развитием же мигрируют волокнистой фибробласты ткани, и с клетки- предшественники – остеобластов. Уже с 10-х суток образуется костная ткань. Через 10-12 недель репаративная фаза. 206 – заканчивается первая Вторая фаза – фаза реорганизации – более длительная, для неё требуются месяцы, в процессах реорганизации участвуют все ткани. Кортикальная пластинка на нижней челюсти более толстая, чем на верхней. Толщина варьирует у отдельных зубов, и онавсегда истончена к вершинам межзубных перегородок. Структура костной ткани челюстей обусловлена рисунком костных балок губчатого вещества, пересекающихся в различных направлениях. На нижней челюсти трабекулы в основном идут горизонтально, а на верхней челюсти – вертикально. Различают мелкопетлистый, средне и крупнопетлистый рисунок губчатого вещества. У взрослых людей характер рисунка губчатого вещества – смешанный. В группе фронтальных зубов он мелкопетлистый, в группе моляров – крупнопетлистый. Величина ячеек сугубо ндивидуальна. Губчатого вещества в альвеолярном отростке верхней челюсти больше, чем в нижней, и оно характеризуется более мелкоячеистым 207 строением. Количество губчатого вещества нижней челюсти значительно увеличивается в области тела челюсти.Пространства между перекладинами губчатого вещества заполнены костным мозгом. Спонгиозные полости выстланы эндостом, от которого преимущественно происходит регенерация кости. Время лабораторного занятия: 3 часа. Хронокарта: 1. Организационная часть с мотивацией темы - 5 мин 2. Программированный контроль - 10 мин 3. Опрос-беседа - 35 мин 4. Объяснение препаратов мин 208 - 10 5. Перерыв - 10 мин 6. Самостоятельная работа - 65 мин 7. Подведение итогов. Проверка альбомов - 10 мин Мотивационная характеристика темы: Изучение общих закономерностей и специфических особенностей строения и функции пародонта зубов, функциональной значимости тканей этого комплекса необходимо для правильной оценки изменений, наступающих в нём при патологических процессах и выработки единого подхода к патогенетическому лечению заболеваний пародонта. Особый интерес представляют данные о строении костных стенок альвеол, соотношение губчатого и компактного вещества. Важность знания структуры костной ткани альвеол с вестибулярной и оральной стороны обусловлена 209 тем, что ни одним из клинических методов нельзя установить нормальное строение данных участков и протекающие в них изменения. Учебная цель: Общая цель: Изучить строение периодонта. Разобрать гистологические особенности ткани периодонта. Изучить особенности строения стенки альвеол. Конкретная диффероны цель: периодонта. 1. 2. Знать Знать клеточные особенности строения межклеточного вещества периодонта. 3. Классификация волокон периодонта по химическому составу. 4. Классификация волокон периодонта по их топографии. 5. Особенности основного особенности вещества периодонта. физиологической 6. Знать регенерации периодонта. Основы феномена Попова-Годона и 210 феномена Томса альвеолярной и Кингсли. кости. 7. Особенности Строение оральной и вестибулярной стенки альвеол. Необходимый исходный уровень знаний: Из других предметов и предшествующих тем: 1. Строение и гистохимическая характеристика рыхлой и плотной соединительной ткани. 2. Гистогенез кости из мезенхимы. 3. Строение грубоволокнистой и пластинчатой костной ткани, губчатого и Особенности компактного вещества физиологической кости. 4. регенерации соединительных тканей. Из темы текущего занятия: 1. Гистологические и гистохимические особенности периодонта. 2. Возрастные особенности периодонта. Перестройка поддерживающего аппарата зуба 211 возрастная и при изменении функциональной нагрузки. 3. Альвеолярные отростки. Морфофункциональная характеристика. Репаративная и физиологическая регенерация альвеолярной кости. Отличия в строении верхнего и нижнего альвеолярного отростков. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ 1. Функции периодонта. 2. Общий план структурной организации периодонта. 3. Классификация пучков коллагеновых волокон в периодонте по химическому составу; по расположению. 4. Циркулярная связка. 212 5 Особенности строения альвеолярной кости. Рекомендации для работы на занятии Задание Схема. 1. Расположение пучков коллагеновых волокон в периодонте. Задание 2. Схема. Последовательные стадии развития периодонта. Задание Схема. 3. Последовательность формирования основных групп волокон периодонта. Задание 4. Схема. Строение альвеолярной кости. Задание 5. Зарисовать схему строения коллагенового волокна. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ. 213 1. При изучении поддерживающего аппарата продольном медиостинальном срезе несколько групп на выявлено ориентированных коллагеновых волокон. Одна из них образует мощную связку шириной 1,0-1,2 мм и идёт горизонтально к соседним зубам, другие имеют косое направление и переходят в коллагеновые волокна альвеолярного отростка кости соответствуют челюсти. эти Каким группы частям волокон? зуба Какое функциональное значение они имеют? 2. Какие волокна называются Шарпеевыми волокнами? Основная и дополнительная литература Основная литература: 1. Быков В.И.. Гистология полости рта. С.Пб. 1999 г.; 2. Гемонов В.В., Лаврова Э.Н., Фалин Л.И. Развитие и строение органов ротовой полости и зубов. Москва, 2002; 3. Курс лекций по гистологии (П.А. Мотавкин). Владивосток, «Медицина ДВ», 2007; 4. Учебник 214 гистологии (под ред. Ю.И. Афанасьева, Н.А. Юриной), М., «Медицина», 1999; 5. Атлас по гистологии и эмбриологии (И.В. Алмазов, Л.С. Сутулов), М., «Медицина», 1978; 6. Атлас по гистологии и эмбриологии полости рта (Гемонов В.В., Лаврова Э.Н., Фалин Л.И0, Москва, 2003.; 7. Лекции 2007. Дополнительная литература: 1. Гистология (под ред. Э.Г. Улумбекова, Е.А. Челышева), М., ГОЭТАР, 1997, 2001; 2. Гистология А. Хэм, Д. Кормак, М., «Мир», 1983; 3. Руководство по гистологии (под редакцией Данилова Р.К.) С.Пб., Спец. Лит 2 т., 2001; 4. Самусев Р.П., Дмитриенко С.В., Краюшкин А.И. Основы клинической морфологии зубов. Москва, 2002; 5. Гистология (под ред. Э.Г. Улумбекова, Е.А. Челышева), М., ГОЭТАР, 1997, 2001. Техническое обеспечение учебного процесса 215 1. Тестовый контроль с использованием пакета компьютерных программ. 2. Обеспечение иллюстративной части занятия наглядными пособиями (стенды,таблицы, электронограммы) с использованием мультимедиа (Multimedia Projector DV- thenter) 3. Микроскопы. 4.Наборы схем, учебных и демонстрационных препаратов. Домашнее задание – см. Учебно-методическую разработку лабораторного занятия по теме «Контрольное занятие. Гистология органов полости рта». ТЕМА: «КОНТРОЛЬНОЕ ЗАНЯТИЕ. ГИСТОЛОГИЯ ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА» Время лабораторного занятия: 3 часа Хронокарта: 216 1. Организационная часть с мотивацией темы – 5 минут 2. Опрос–беседа -35 минут 3. Объяснение задания -10 минут 4.Перерыв -15 минут 5Контроль за самостоятельной работой - 65 минут студентов. 6Подведение итогов. Проверка альбомов, лекционных тетрадей -10 минут 217 Мотивационная характеристика темы: Подведение итогов. Систематизация и закрепление имеющихся обучения. знаний. Продолжение Установление пробелов процесса в знаниях студентов и их устранение. Учебная цель Общая цель – Установить уровень подготовки студентов по профильным вопросам для стоматологического факультета. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ 1. Развитие Эмбриональная пищеварительного первичная кишечная аппарата. трубка. Ротовая и анальная бухта. Развитие и тканевые источники оболочек кишки в ее различных отделах. 2. Развитие лица, ротовой полости и зубочелюстной системы. Ротовая ямка. Первичная ротовая полость. 218 Жаберный аппарат: карманы, щели, дуги, их производные. 3. Классификация соединительных тканей. Ткани зуба и пародонта как разновидности соединительных тканей. 4. Зубы. Общая морфофункциональная характеристика зубов. Эмаль. 5. Микроскопическое, ультрамикроскопическое строение и физико - химические свойства. 6. Эмаль. Эмалевые призмы и межпризменная эмаль, эмалевые пластинки, веретена и пучки. Созревание, обмен веществ и питание эмали. Возрастные изменения. 7. Эмаль. Строение и химический состав. Поверхностные образования эмали: кутикула, пелликула, их значение. 8. Дентин, его ультрамикроскопическая микроскопическая и характеристика. 219 Дентинные канальцы. Особенности обызвествления дентина. 9. Дентин Предентин. плащевой Первичный и и околопульпарный. вторичный дентин. Реакция дентина на повреждение. 10. Цемент. Свойства цемента. Клеточный и бесклеточный цемент. Питание цемента. Сходство и различие в строении цемента и кости. 11. Мягкие ткани зуба. Морфофункциональная характеристика, особенности кровоснабжения и иннервации пульпы зуба. Регенерация. Возрастные изменения. 12. Пульпа зуба. Строение периферического, промежуточного и центрального слоев пульпы. Светооптическое и субмикроскопическое строение дентинобласта, функции. 13. Кровоснабжение и иннервация пульпы. Особенности строения пульпы коронки и пульпы корневого канала. Функции, реактивные свойства и 220 регенерация пульпы. Возрастные изменения. Дентикли. 14. Поддерживающий аппарат зубов. Строение периодонта. Особенности расположения волокон в разных отделах периодонта. Функции, кровоснабжение и иннервация периодонта. Пародонт. 15. Морфофункциональная характеристика зубодесневого соединения. Десневая борозда. 16.Гистогенез костной ткани непосредственно из мезенхимы примере (на развития костной альвеолы). 17. Альвеолярные отростки. Морфофункциональная характеристика. Перестройка аппарата (возрастная зуба поддерживающего и при изменении Характеристика слизистых функциональных нагрузок). 17. Полость оболочек рта. покровного, жевательного и специализированного типа. 221 18. Губы. Характеристика различных отделов. Губные железы. 19. Десны. оболочки Особенности десны. строения Зубодесневое слизистой соединение. Десневая борозда. 20. Десна. Тип слизистой оболочки, строение эпителия. Собственная пластинка слизистой оболочки, ее слои, тканевой состав, рецепторный аппарат 21. Щека. Характеристика различных зон. Щечные железы. 22. Язык, его развитие и строение. Особенности строения слизистой оболочки различных поверхностей языка. Сосочки языка. Слюнные железы языка. 23. Твердое небо. Тип слизистой оболочки. Особенности строения различных зон твердого неба. 24. Мягкое небо, язычок. Особенности строения ротоглоточной и носоглоточной поверхностей. 222 25. Схема зуба. Отметить структуры зуба. Дать характеристику слизистой оболочки десны. Тест - контроль по теме: Строение зуба. Поддерживающий аппарат зуба 1. Из каких отделов состоит пульпа зуба? 1) наружный и внутренний 2) периферический, промежуточный, центральный 3) поверхностный и глубокий 4) не подразделяется на отделы 2. Имеются ли нервные волокна в пульпе зуба? 1) да; 2) нет. 3. Имеются ли нервные волокна в дентине зуба? 1)да; 2) нет. 4. Имеются ли сосуды в пульпе зуба? 223 1)да; 2) нет. 5. Имеются ли сосуды в дентине зуба? 1)да; 2) нет. 6. Где находится цемент зуба? 1) между дентином и эмалью 2) на поверхности эмали 3) на поверхности дентина на корнях зуба 4) в пульпе зуба 7. Что такое периодонтальная связка? 1) соединительная ткань, соединяющая дентин и цемент зуба; 2) соединительная ткань, соединяющая эмаль и дентин зуба; 3) соединительная ткань, которая окружает коронку зуба; 4) соединительная ткань, соединяющая корень зуба с костной альвеолой челюсти; 224 5) соединительная ткань, которая имеется в пульпе зуба. 8. Что входит в состав периодонтальной связки? 1) цемент зуба и костная альвеола челюсти; 2) часть слизистой оболочки десны, обхватывающая шейку зуба; 3) коллагеновые волокна и аморфное вещество, идущие от цемента к костной альвеоле челюсти. 9. Из чего состоит эмаль зуба? 1) из коллагеновых волокон и кристаллов гидроксиапатита; 2) из кристаллов гидроксиапатита; 3) из коллагеновых волокон и аморфного вещества; 10. Из чего состоит дентин зуба? 1) из коллагеновых волокон и кристаллов гидроксиапатита; 225 2) из кристаллов гидроксиапатита; 3) из коллагеновых волокон и аморфного вещества. 11. Для плащевого дентина характерно: 1) измененный ход коллагеновых волокон и дентинных канальцев; 2) отсутствие обызвествления; 3) радиальное расположение коллагеновых волокон; 4) диффузная форма обызвествления; 5) тангенциальное расположение коллагеновых волокон. 12. Для околопульпарного дентина характерно: 1) измененный ход коллагеновых волокон и дентинных канальцев; 2) отсутствие обызвествления; 3) радиальное расположение коллагеновых волокон; 4) диффузная форма обызвествления; 5) тангенциальное расположение коллагеновых волокон. 226 13. Для предентина характерно: 1) измененный ход коллагеновых волокон и дентинных канальцев; 2) отсутствие обызвествления; 3) радиальное расположение коллагеновых волокон; 4) диффузная форма обызвествления; 5) тангенциальное расположение коллагеновых волокон. 14. Для интерглобулярного дентина характерно: 1) измененный ход коллагеновых волокон и дентинных канальцев; 2) отсутствие обызвествления; 3) радиальное расположение коллагеновых волокон; 4) диффузная форма обызвествления; 5) тангенциальное расположение коллагеновых волокон. 15. Что такое иррегулярный дентин? 227 1) игольчатые выросты дентина, не глубоко проникающие в эмаль; 2) дентин с отсутствием обызвествления; 3) дентин с радиальным расположением коллагеновых волокон; 4) дентин с тангенциальным расположением коллагеновых волокон. 16. В дентинных канальцах проходят: 1) коллагеновые волокна; 2) эластические волокна; 3) отростки одонтобластов; 4) отростки энамелобластов. 17. Где располагаются эмалевые пучки? 1) на поверхности эмали; 2) на границе между эмалью и дентином; 3) проходят всю толщу эмали. 18. Где располагаются эмалевые пластинки? 1) на поверхности эмали; 228 2) на границе между эмалью и дентином; 3) проходят всю толщу эмали. 19. Что такое эмалевые веретена? 1) участки необызвествлениого органического вещества 2) участки эмали, содержащие минимальное количество органических веществ; 3) участки, где дентин с утолщенными концами дентинных канальцев проникает в вещество эмали. 20. Как ориентированы эмалевые призмы? 1) параллельно границе между дентином и эмалью; 2) перпендикулярно границе между дентином и эмалью; 3) не имеют упорядоченной ориентации. 21. Что из нижеперечисленного имеется в эмали зуба? 1) коллагеновые волокна; 229 2) эластические волокна; 3) эмалевые призмы; 4) энамелобласты; 5) одонтобласты. 22. Что из нижеперечисленного имеется в дентине зуба? 1) коллагеновые волокна; 2) эластические волокна; 3) эмалевые призмы; 4) энамелобласты; 5) одонтобласты. 23. Что из нижеперечисленного имеется в цементе зуба? 1) коллагеновые волокна; 2) эластические волокна; 3) эмалевые призмы; 4) энамелобласты; 5) одонтобласты. 230 24. Чем отличается цемент зуба от кости: 1) нет межклеточного вещества; 2) нет клеток; 3) нет кровеносных сосудов. Знать схемы: Схема периодонта. 231 Схема зуба. 232 233 Схема зуба. 234 Схема зуба. Твёрдые ткани. П-пульпа; Д-дентин; Э- эмаль. Одонтобласты. М-митохондрии; ГЭС- гранулярная ЭПС; Т-трубочки; КГ-комплекс Гольджи; СГ-секреторные гранулы; ДС- десмосомы;О-отростки Томса; ПД-предентин; Ддентин. 235 Эмалевые пластинки, пучки и веретена (показан участок шлифа зуба в области дентино-эмалевой границы, отмеченный на рисунке справа): Э – эмаль; Д – дентин; Ц – цемент; П – пульпа; Дэг – дентино-эмалевая граница; ЭПЛ – эмалевые пластинки; ЭПУ – эмалевые пучки; ЭВ – эмалевые веретена; ЭП – эмалевые призмы; ДТ – дентинные трубочки; ИГД – интерглобулярный дентин. Ультраструктура эмали и расположение в ней кристаллов 236 гидроксиапатита: ЭП -эмалевые призмы; Г – головки эмалевых призм; X – хвосты эмалевых призм, образующие межпризменное вещество. Полосы Гунтера-Шрегера и линии Ретциуса эмали: ЛР – линии Ретциуса; ПГШ – полосы Гунтера-Шрегера; Д – дентин; Ц – цемент; П – пульпа. 237 Топография дентина и ход ден-тинных трубочек: ДТ – дентинные трубочки; ИГД – интерглобулярный дентин; ЗСТ – зернистый слой Томса; Э -эмаль; Ц – цемент; ПК – пульпарная камера; РП – рога пульпы; КК – канал корня; АО – апикальное отверстие; ДК – добавочный канал. 238 Первичный, вторичный и третичный дентин: ПД – первичный дентин; ВД – вторичный дентин; ТД – третичный дентин; ПРД – предентин; Э – эмаль; П – пульпа. 239 Околопульпарный дентин, предентин и пульпа: Д – дентин; ПД – предентин; ДТ – дентинные трубочки; КСФ – калькосфериты; ОБЛ – одонтобласты (тела клеток); П – пульпа; НЗ – наружная зона промежуточного слоя (слой Вейля); ВЗ – внутренняя зона промежуточного слоя, ЦС – центральный слой. 240 Основные группы волокон периодонта: ВАГ – волокна альвеолярного гребня; ГВ – горизонтальные волокна; KB – косые волокна; АВ – апикальные волокна; МКВ – межкорневые волокна; ТВ – транссептальные волокна; ЗДВ – зубодесневые волокна; АДВ – альвео-лярнодесневые волокна Дентинные трубочки, интертубулярный перитубулярный интертубулярный перитубулярный дентин: дентин; дентин; ДТ – и ПТД – ИТД – дентинная трубочка; ООБЛ – отросток одонтобласта 241 Содержимое дентинной трубочки: ООБЛ – отросток одонтобласта; КФ – коллагено-вые (интратубулярные) фибриллы; НВ – нервное волокно; ПОП пространство, жидкостью; ПП – заполненное дентинной – пластинка (мембрана Неймана). 242 периодонтобластическое пограничная Топография цемента микроскопическое зуба строение (а) (б): и БКЦ его - бесклеточный цемент; КЦ – клеточный цемент; Э – эмаль; Д – дентин; ДТ – дентинные трубочки; ЗСТ – зернистый слой Томса; П – пульпа; ЦЦ – цементоциты; ЦБЛ – цемен-тобласты; ШВ – шарпеевские (прободающие) волокна периодонта. Пульпа зуба: ПС – периферический слой; НЗ – наружная (безъядерная) зона промежуточного 243 слоя (слой Вейля); ВЗ – внутренняя (ядросодержащая зона промежуточного слоя; ЦС – центральный слой; ОБЛ – одонтобласты (тела клеток); КМС – комплексы межклеточных соединений; ООБЛ – отросток одонтобласта; ПД – предентин; КК -кровеносный капилляр; СНС – субодонтобластическое нервное сплетение (Рашкова); НВ – нервное волокно; НО – нервное окончание. 244 Дентикли в пульпе зуба: Э – эмаль; Д – дентин; Ц – цемент; П – пульпа; СДТ -свободный дентикль; ПДТ – париетальный дентикль; ИДТ – интерстициальный дентикль. Основная и дополнительная литература Основная литература: 1. Быков В.И.. Гистология полости рта. С.Пб. 1999 г.; 2. Гемонов В.В., Лаврова Э.Н., Фалин Л.И. Развитие и строение органов ротовой полости и зубов. Москва, 2002; 3. Курс лекций по гистологии (П.А. Мотавкин). Владивосток, «Медицина ДВ», 2007; 4. Учебник гистологии (под ред. Ю.И. Афанасьева, Н.А. Юриной), М., «Медицина», 1999; 5. Атлас по гистологии и эмбриологии (И.В. Алмазов, Л.С. Сутулов), М., «Медицина», 1978; 6. Атлас по гистологии и эмбриологии полости рта (Гемонов В.В., Лаврова Э.Н., Фалин Л.И0, Москва, 2003.; 7. Лекции 2007. 245 Дополнительная литература: 1. Гистология (под ред. Э.Г. Улумбекова, Е.А. Челышева), М., ГОЭТАР, 1997, 2001; 2. Гистология А. Хэм, Д. Кормак, М., «Мир», 1983; 3. Руководство по гистологии (под редакцией Данилова Р.К.) С.Пб., Спец. Лит 2 т., 2001; 4. Самусев Р.П., Дмитриенко С.В., Краюшкин А.И. Основы клинической морфологии зубов. Москва, 2002; 5. Гистология (под ред. Э.Г. Улумбекова, Е.А. Челышева), М., ГОЭТАР, 1997, 2001. Техническое обеспечение учебного процесса 1. Тестовый контроль с использованием пакета компьютерных программ. 2. Обеспечение иллюстративной части занятия наглядными пособиями (стенды,таблицы, электронограммы) с использованием мультимедиа (Multimedia Projector DV- thenter) 3. Микроскопы. 246 4. Наборы схем, учебных и демонстрационных препаратов. Домашнее задание – см. Учебно-методическую разработку лабораторного занятия по теме « Развитие лица и ротовой полости». ТЕМА: «РАЗВИТИЕ ЛИЦА И РОТОВОЙ ПОЛОСТИ» Краткое содержание темы В развитии лица и полости рта можно выделить следующие периоды формирования: 1.Период закладки основных структур, участвующих в развитии ротовой полости и лица. 2.Период развития жаберного аппарата. 3.Период формирования первичной ротовой полости. 4.Период формирования нёба и образование 247 вторичной ротовой и носовой полости. 5. Период окончательного формирования лица и ротовой полости. Формирование полости рта начинается уже с конца 3-й – начала 4-й недели внутриутробной жизни и тесно связано с развитием зубов, а также передней (головной или жаберной) кишки. Энтодермальная передняя кишка, являющаяся источником развития ЖКТ, на раннем этапе имеет вид замкнутой трубки. В средней части она сообщается с желточным мешком. На головном и каудальном концах зародыша появляются впячивания, или ротовая и анальная бухты. Проксимальная часть передней кишки и ротовая бухта принимают участие в образовании ротовой полости. Ротовая ямка (или бухта) растёт в направлении передней (или жаберной) кишки и является зачатком ротовой и носовой полости (Stomodeum). Между ротовой ямкой и слепой частью передней (жаберной) кишки 248 располагается тонкая двухслойная ротоглоточная перепонка (membrana прорывается к которая buccopharingea), концу 3-й недели. На месте перепонки образуется небольшой дивертикул Сесселев карман, который располагается позади кармана Ратке между эктодермой и энтодермой. В процессе развития головной области ранних эмбрионов многих структур происходит и взаимодействие процессов. За быстрым образованием нейрокраниальной части головы эмбриона следует производных жаберного аппарата: развитие жаберных карманов, жаберных щелей и жаберных дуг, являющихся основой висцеральной части головы. Вначале из энтодермы проксимального отдела передней кишки образуются выпячивания – жаберные карманы (по 5 пар, причём 5 пара рудиментарная и не получает полного развития), а из эктодермы им навстречу растут жаберные жаберных карманов щели. и Там, щелей где вершины соприкасаются, 249 формируются жаберные перепонки, покрытые снаружи эктодермой, изнутри – энтодермой. У человека они не прорываются и настоящих жаберных щелей не образуется. Между соседними жаберными карманами и щелями располагаются жаберные дуги. В дуги прорастает эктомезенхима, сосуды, нервы. Несколько позднее возникает мышечная ткань и хрящевой скелет. I жаберная дуга называется мандибулярной или нижнечелюстной, в дальнейшем из неё будут развиваться нижне- и верхнечелюстные отростки. Нижнечелюстные отростки послужат основой для развития нижней челюсти, а верхнечелюстные отростки в совокупности с носовыми отростками войдут в состав верхней челюсти. II жаберная дуга – гиоидная, из неё развивается подъязычная кость. От нижнего края 2 жаберной дуги отрастает складка – operculum, которая служит передней стенкой глубокой ямки (sinus cervicalis). 250 Первоначально синус сообщается с внешней средой, а затем зарастает. III жаберная дуга является источником развития щитовидного хряща. В области вентральных отделов первых трёх жаберных дуг возникают зачатки языка и щитовидной железы. IV и V жаберные дуги срастаются с вышележащими и не доходят до средней линии. I пара жаберных щелей дифференцируется в наружный слуховой проход, а окружающая их кожа с прилежащими тканями развивается в ушные раковины. I пара жаберных карманов является основой развития среднего уха и евстахиевой трубы. II пара жаберных карманов – источник развития нёбных миндалин. 251 ПРОИЗВОДНЫЕ ЖАБЕРНОГО АППАРАТА Жаберные дуги I Жаберные Жаберные карманы щели пара I мандибулярная (верхняя пара I пара щелей карманов (Эпителий и (эпителий наружного нижняя челюсть) среднего уха слухового и прохода) евстахиевой трубы) I I пара I гиоидная (эпителий – (подъязычная нёбных редуцируются кость) миндалин) III пара III и IV пара (щитовидный (эпителий хрящ) щитовидного I хряща 252 пара II, III, IV пара и тимуса) IV, пара V - редуцируются Тимус и паращитовидная железа являются производными III и IV пары жаберных карманов. Таким образом, на данном этапе развития, ротовая ямка приобретает вид щели, ограниченной валиками, или отростками. Краниально располагается нижняя поверхность лобного бугра, каудально – развивающийся сердечный выступ, а с боков – отростки. нижнечелюстные Интенсивный рост (мандибулярные) в вентральном направлении нижнечелюстных отростков на 4-й неделе приводит к их соединению посередине с образованием нижней челюсти, ограничивающей теперь полость рта снизу. Позади, около углов рта, на верхней поверхности каждого нижнечелюстного 253 отростка возникают почкообразные верхнечелюстные отростки. Таким образом, структурами, ограничивающими первичную ротовую полость, являются 5 валиков или отростков: 1. Непарный лобный отросток. 2. Парные верхнечелюстные 3. Парные нижнечелюстные В процессе отростки. отростки. дальнейшего развития верхнечелюстные отростки растут к срединной линии, вступая возникающими в контакт из лобного с образованиями, бугра. Мезенхима средней части лобного бугра образует лобный носовой отросток (processus frontonasalis), который ограничивает сверху первичную ротовую полость. На его боковых частях на 4-5 неделе образуются две пары утолщений эпителия: вентральные носовые плакоды, из которых формируется обонятельный 254 эпителий, и более (хрусталиковые дорсально плакоды). – Мезенхима обонятельной плакоды утолщается превращая её в глазные вокруг в валики, обонятельную ямку, углубляющуюся в переднезаднем направлении к крыше первичной полости рта. По бокам от обонятельных ямок латерально образуется латеральный носовой отросток, а медиально – медиальный носовой отросток, которые ограничивают первичные носовые отверстия. Глазные плакоды и носовые ямки соединяются при помощи обонятельные носослёзной борозды, которая отделяет латеральные носовые отростки от медиальных. По данным некоторых авторов, носослёзная бороздка проходит между латеральным носовым отростком и верхнечелюстным. Латеральные носовые отростки отделяются от верхнечелюстных носочелюстной бороздой, проходящей краниально и латерально по отношению к месту, где на лобном отростке 255 образуется основа глаза. Впоследствии, замыкаясь, носослёзная бороздка образует носослёзный канал, по которому носослёзная жидкость из коньюнктивального мешка поступает в полость носа. В течение развитие 6-й недели верхней происходит челюсти. быстрое Верхнечелюстные отростки становятся более заметными и растут в медиальном направлении, сближая носовые отростки друг с другом. Медиальные носовые отростки растут более интенсивно, чем нижняя часть лобного отростка, поэтому очень скоро они смыкаются между собой медиально, а с латеральной стороны почти соприкасаются с верхнечелюстными отростками. Таким образом, закладывается основание для формирования верхней челюсти. В процессе слияния медиальных с латеральными носовыми отростками, верхнечелюстными а отростками, также с образуется верхнечелюстная дуга. Часть верхнечелюстной 256 кости, несущая резцы, возникает из отдельных центров окостенения, образующих тот участок верхней челюсти, который формируется из средних носовых отростков. Собственно верхняя челюсть возникает первой. Она развивается в самой латеральной части бокового носового отростка под глазной ямкой латерально от нёбной ямки. Челюсть быстро увеличивается в размерах во всех направлениях за исключением переднего, давая отростки, которые обуславливают возникновение задней половины proc. palatinus, нижней стенки глазницы и proc. zygomaticus. Резцовая кость появляется позднее в резцовом бугорке после слияния носовых отростков лица. Она даёт отростки, из которых краниально образуется передняя и вентральная половина proc. Frontalis, медиально передняя треть дорсокаудально Proc. spina nasalis ant. и Subvomerinus в средней линии, способствующий ещё образованию crista incisivа. Выделяют два ядра оссификации, 257 появляющиеся в середине 2-го месяца, когда отростки, образующие лицо, уже срастаются. Оба центра окостенения (пре- и постмаксилла) вскоре сливаются. У индивидов белой расы с ортогнатией постоянный шов имеется уже на 5-м месяце эмбриогенеза, он быстро зарастает в дорсомедиальном направлении. Обе резцовые кости срастаются по срединной линии. Canalis nasopalatinus seu incisivus stenseni сохраняется при клювовидном крае сошника в месте соединения с костями постмаксиллы. Независимое происхождение резцовой части верхней челюсти человека свидетельствует о её гомологии с отдельной межчелюстной костью у нижестоящих видов позвоночных. После этого намечается в общих чертах первоначально рельеф лица. располагаются Глазные по бокам ямки лица, носовые отверстия обращены вперёд, нос не выдаётся, рот отличается широкими размерами, отсутствуют 258 губы. Мозговая (лобная) часть преобладает над лицевой, зачатки формирующихся ушей расположены низко. Зачатки глаз с боковой поверхности перемещаются на переднюю поверхность. В поверхностные структуры лица внедряются второй мезодермальные жаберных дуг – клетки они первой и формируют жевательные и мимические мышцы лица. Лицо начинает приобретать человеческое подобие благодаря тому, что отдельные отростки и их части растут неравномерно. На 7-й неделе вдоль верхнего и нижего края первичной ротовой полости начинает разрастатся эпителий и пстепенно погружается в виде дугообразной пластинки в подлежащую мезенхиму. Образуется щёчно-губная пластинка или пластинка преддверия полости рта. По ходу этй пластинки возникает щель, отделяющая зачаток верхней и нижней челюстей от губ. Первоначально рот зародыша широкий, достигает зачатков наружного уха. Затем края ротовой щели срастаются, образуются щёки, ротовая щель 259 уменьшается в размерах. Слизистая оболочка по линии срастания краёв ротовой щели и по заднему краю красной каймы губ утолщается и покрывается многочисленными эпителиальными ворсинками. Эти ворсинки хорошо заметны у новорожденных, затем они исчезают. Обонятельные ямки углубляются, превращаются в носовые ходы и своими слепыми концами первичной ротовой полости. 260 достигают крыши Рис.49. Некоторые основные этапы формирования лица и наружных ушей, вид сбоку (по В. Пэттену). Эмбрионы те же, что и на рис. 247. А и В. 1 — глазной пузырь; 2 — носовая ямка; 3 — верхнечелюстной отросток; 4 — 261 нижвечелюстпая дуга; 5 — подъязычная (гиоидная) дуга; в — третья жаберная дуга. С и D. 1 — боковой носовой отросток; 2 — носоглазная борозда; 3 — средний носовой отросток; 4 — верхнечелюстной отросток; 5 — нижнечелюстной отросток. Е и F. 1 — бугорки, расположенные вокруг гиомандибулярной щели, срастание которых приводит к образованию наружного уха. 262 Рис. 50 . Некоторые наиболее важные этапы формирования лица, вид спереди (по В. Пэттену, из книги Morris. Human Anatomy). А — эмбрион 4 недель (3,5 мм); В — эмбрион 5 недель (6,5 мм); С — эмбрион 5½ недель (9 мм), D — эмбрион 6 недель (12 мм); Е — эмбрион 7 недель (19 мм); F — эмбрион 7½ недель (28 мм). А. 1 — лобный отросток; 2 — носовая плакода; 3 — ротовая пластинка; 4 — верхнечелюстной отросток; 5 — мандибулярная дуга; в — гиоидная дуга. В. 1 — лобный отросток; 2 — носовая ямка; 3 — ротовое отверстие; 4 — верхнечелюстной отросток; S — мандибулярпая дуга; в — гиоидная дуга. С. и D. 1 — средний носовой отросток; 2 — боковой носовой отросток; 3 — носо-гиоидная борозда; 4 — верхнечелюстной отросток; 5 — нижняя челюсть; в — гио-мандибулярпая щель. Е. 1 — боковой носовой отросток; 2 — средний носовой отросток; 3 — слуховые бугорки вокруг 263 гио-мандибулярной щели; 4 — подъязычная кость; 5 — хрящи гортани. F. 1 — боковой носовой отросток; 2 — сросшиеся средние носовые отростки (образовалась ложбинка посредине верхней губы); 3 — наружное ухо; 4 — подъязычная кость; 5 — хрящи гортани. Затем дно ямок прорывается, давая начало двум отверстиям – первичным хоанам. Участок ткани, отделяющий носовые ходы от полости рта, называется первичным нёбом. Первичное нёбо представляет собой нижнюю поверхность лобноносового спереди отростка, ограниченного эпителиальной вехнечелюстного снаружи перегородкой отростка). В и (из результате объединения этих образований справа и слева, формируется треугольная пластинка, располагающаяся горизонтально, – первичное нёбо. В образовании вторичного неба, так же как и дуги верхней челюсти, участвуют средние носовые и 264 верхнечелюстные отростки. Основная часть неба образуется из того участка верхней челюсти, который возникает из верхнечелюстных отростков. На каждой стороне появляются уступообразные отростки, растущие к средней линии. В начале развития этих небных выступов язык находится между ними, а сами выступы направлены наклонно вниз таким образом, что их края лежат вдоль дна рта на каждой стороне корня языка. Рис. 51. Развитие неба: отделение полости рта от полости носа. 265 а — эмбрион на 6-й неделе развития; б — эмбрион на 8-й неделе развития. НО — небный отросток; НП — носовая перегородка; Я — язык; MX — меккелев хрящ. В дальнейшем язык опускается вниз, а края небных выступов поднимаются вверх и к средней линии. На 7-й неделе они приходят в контакт и срастаются к 10-й неделе друг с другом, образуя основную часть твёрдого лежит неба. В самом переднем участке неба небольшой треугольный межчелюстной (срединно-небный) отросток (первичное нёбо), с которым срастаются боковые небные выступы. Каудальная часть вторичного характер мягкого образования и нёба сохранит превратится в мягкое нёбо и язычок. Эпителий, покрывающий поверхность нёбных отростков, в области их слияния разрушается и замещается мезенхимой. Оставшиеся эпителиальные клетки погружаются в соединительную ткань и сохраняются у человека в 266 виде эпителиальных жемчужин. Одновременно с образованием неба перегородки, происходит которая рост срастается с носовой верхней поверхностью неба. Таким образом, обособление друг от друга правой и левой носовых камер происходит одновременно с отделением всей носовой области от ротовой. В конце второго месяца, когда происходит очень быстрый гистогенез мягких тканей лица, начинается образование расположенных несколько костных глубже. структур, Нижняя челюсть развивается как грубоволокнистая кость в первой жаберной дуге латерально от Меккелева хряща. Этот хрящ появляется в конце первого месяца эмбриогенеза в результате дифференцировки клеток мезенхимы в хрящевые клетки. Вначале он представляет собой палочковидную пластинку, простирающуюся от уха до хрящевую участка слияния мандибулярных отростков. На средней линии хрящи встречаются, но не срастаются – 267 между ними сохраняется прослойка мезенхимы. Меккелев хрящ способствует развитию скелета нижней челюсти. Он распространяется от capsula otica до будущей подбородочной области. латеральной поверхности меккелева хряща, На в области средней трети, на 6-й неделе мезенхима уплотняется. На 7-й неделе в области уплотнения появляются остеогенные островки и развивается костная ткань. Нижняя челюсть состоит из двух независимых половин, которые развиваются из пяти ядер оссификации или центров окостенения. Главное ядро оссификации нижней челюсти появляется на 40-й день в мезенхиме первой дуги средней трети хряща. Эта латеральной пластинка стороны Меккелева растёт параллельно Меккелеву хрящу и утолщается по нижнему краю. Развивающаяся костная ткань окружает нервы, лежащие вдоль меккелева хряща. Одновременно образуются медиальная и латеральная костные 268 пластинки альвеолярных отростков, которые охватывают развивающиеся зубные зачатки. Добавочные присутствуют оссификационные в количестве 4-х точки в каждой мандибуле, и они появляются примерно на 50-й день первоначально представляя собой источники хрящевых ядер. Костная ткань разрастается кзади в направлении жаберной дуги и формирует нижнюю челюсть, при этом происходит отклонение от Меккелева хряща. Позднее хрящ рассасывается, за исключением заднего конца, из которого сохраняется молоточек, наковальня и стремечко. Полностью Меккелев хрящ исчезает в начале 5-го месяца. Язык эмбриогенеза развивается в результате на 4-й неделе пролиферации мезенхимы на дне ротовой полости (дно образовано вентральными отделами трёх жаберных дуг). 269 Рис. 52. Четыре стадии развития языка (из Зиикера, Тандлера и Корнинга, изменено). Висцеральные дуги обозначены римскими цифрами. А — 4-недельный эмбрион (4—5 мм), В — 5неделышй эмбрион (6—7 мм), С — эмбрион в начале 6 и недели развития (8—9 мм), D — 6½недельный эмбрион (15 мм) А и В. 1 — латеральные язычные бугорки, 2 — tuberculum impar, 3 — слепое отверстие; 4 — copula; S — черпаловидиые бугорки 270 С и D. 1 — латеральные язычные бугорки, 2 — tuberculum impar, 3 — слепое отверстие; 4 — надгортанник, 5 — голосовая щель, 6 — черпаловидные бугорки. Между первой и второй жаберными дугами кпереди от слепого отверстия у корня языка (место закладки протока редуцирующееся щитовидной впоследствии) железы, появляется непарный язычный бугорок. Из него формируется часть спинки языка треугольной формы, называемая скобой (сopula соединяет вторую и третью дуги в срединно-вентральный выступ). Copula растет в кранио-каудальном от tuberculum impar направлении к бугорку, из которого образуется надгортанный хрящ. По обеим сторонам от copula быстро растут прилежащие ткани второй, третьей и четвертой висцеральных дуг. Латерально и кпереди от непарного бугорка формируются два боковых язычных бугорка. Они 271 быстро растут в медиальном направлении, сливаются, образуя тело и кончик языка. Место срастания называется срединной бороздой языка. Границей между корнем и телом языка служит терминальная бороздка языка V-образная линия, на которой располагаются желобоватые сосочки языка. Между передним и боковыми отделами языка и дном ротовой углубляющиеся полости в образуются каудальном и складки, медиальном направлении, благодаря чему язык обособляется от дна полости рта и становится подвижным. Небо образует крышу, а язык занимает дно ротовой полости. На основании характера развития язык можно определить как мешок, образованный слизистой растущей оболочкой, мышечной который массой. Это заполняется сравнение оправдывается тем обстоятельством, что слизистая оболочка языка и его мышцы имеют различное происхождение. Мышцы языка развиваются из 272 миотомов верхних первичных сомитов. Закладки, из которых образуется слизистая оболочка языка, появляются в начале второго месяца развития. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ЛИЦА И РОТОВОЙ ПОЛОСТИ. Так как лицо, верхняя и нижняя челюсти развиваются из различных отростков, полного соединения их не происходит, они отделены друг от друга мезенхимой. В ходе развития бороздки сглаживаются, формируются окончательная конфигурация лица. Таким образом, могут развиться следующие возможные аномалии, которые можно исправить только хирургическими методами: 1. Более распространённой является расщелина губы (народный термин “заячья губа” рекомендуем не употреблять), чаще встречается у мальчиков, как результат нарушения срастания медиального носового отростка с верхнечелюстным отростком. В 273 80%-встречается односторонняя аномалия, реже 2-х сторонняя. Ещё реже эта патология сочетается с зияющей глазо-носовой щелью. Рис. 53. Формирование головы и лица у эмбрионов, новорожденного младенца, ребенка и 274 взрослого (из книги Morns Human Anatomy, по Фогту, Кейбелю и Эльце, по Ретциусу и Шэдоу). 2. В 1:2500 случаев нёбных отростков, встречается несрастание чаще у девочек, чем у мальчиков. Название “волчья пасть” также не согласуется врача, с деонтологическими поэтому рекомендуем эту принципами патологию называть расщелиной мягкого и твёрдого нёба. Она может иметь различную длину. 3. Срединная расщелина губы формируется в результате дефективного слияния медиальных носовых отростков. 275 Рис. 54. Случай рассеченной губы и нёба (по Корнингу, изменено). А — унилатеральное рассечение губы; В — билатеральное рассечение губы; С — нёбо при унилатеральном рассечении губы, D — нёбо при билатеральном рассечении губы. 276 А и В. 1 — средний носовой отросток; 2 — верхнечелюстной отросток. С и D. 1 — philtrum, 2 — премаксиллярная область, 3 — носовая перегородка; 4 — нёбный выступ; 5 — uvula. Рис. 55. Дефекты развития лица вдоль линий срастания его частей. А — срединное рассечение верхней губы (по Швальбе). Очень редкий тип дефекта, при котором 277 два средненосовых отростка не срослись друг с другом. В — срединное рассечение нижней челюсти (по Швальбе). Также очень редкий дефект, обусловленный тем, что две боковых половины нижнечелюстной дуги не срастаются друг с другом по средней линии. С — двойное рассечение губы. Дефект сходен с аномалией, изображенной на рис. 253, В, но в данном случае у младенца имеется и другой дефект — микроцефалия (музей Дюпюитреиа, Париж). D — билатеральное рассечение губы. В этом случае средненосовые компоненты оказываются расположенными на кончике носа (вскрытие в Allgemeines Krankenhaus, Вена). Е — косое рассечение лица (открытая носоглазная борозда) и полное отсутствие медиальной части верхней губы и челюсти (патологоанатомический институт в Мюнхене). 278 F — косое рассечение лица и одностороннее рассечение губы (по Швальбе, изменено). Домашнее задание – см. учебно-методическую разработку лабораторного Рис. 56. Некоторые редкие случаи аномалий лица (все образцы, за исключением В, находятся в патологоанатомическом музее в Вене). А — раздвоенный нос и ненормальный рот, сопровождающиеся дефектом развития черепа, вследствие чего оболочки мозга совершенно открыты. 279 В — недоразвитая нижняя челюсть (micrognatia). Наружные слуховые проходы остались вблизи первичного положения жаберных дуг (Берлинский музей патологии). С — кнопкоподобный нос без носовых отверстий. D — трубчатый нос без носовых отверстий. Е — трубчатый нос, расположенный над рудиментарным срединным глазом. F — индивидуум с хорошо развитым срединным глазом (cyklopia) и трубчатыми образованиями, одно из которых расположено над глазом, а другое — в носовой области. Расщелины твёрдого и мягкого нёба связывают с хромосомными аномалиями, возникающими на 4-8 неделе эмбриогенеза, а дефекты мягких тканей лица – с нарушением миграции клеток из нервного гребня. 4. Макростомия - или большой рот - результат несращения верхнечелюстных и нижнечелюстных отростков. 280 5. Микростомия - маленький рот-результат избыточного сращения. 6. В 1:300 случаев уздечки языка, встречается укорочение приводящей к нарушению подвижности. 7. Расщепление кончика языка. Может быть и глубокая щель на спинке языка. 8. Добавочный язык. 9. Расщепление мягких тканей лица и верхней челюсти 10. Образование фистулы вследствие прорыва 2-й жаберной щели. Время лабораторного занятия: 3 часа Хронокарта: 1.Организационная часть с мотивацией темы – 5 минут 2.Программированый контроль -10 минут 281 3.Опрос –беседа -35 минут 4.Объяснение препаратов -10 минут 5.Перерыв -15 минут 6.Контроль за самостоятельной работой - 65 минут студентов. Помощь в работе с препаратами 7. Подведение итогов. Проверка альбомов -10 минут Мотивационная характеристика темы: Изучение развития ротовой полости и лица имеет большое клиническое значение как для правильного понимания строения, так и функций различных структур этих отделов. Лицо, ротовая полость и составляющие их ткани проходят сложный путь развития. Нарушение эмбриогенеза вызывает появление уродств лица, ротовой полости и шеи, 282 исправлять которые придётся хирургическими методами коррекции. Учебная цель Общая структур цель – Изучить полости рта. источники Разобрать развития этапы формирования ротовой полости и лица. Конкретная цель 1. Знать производные жаберного аппарата. 2. Знать клиническое значение развития лица и ротовой полости. 3.Знать источники и процесс развития верхней челюсти. 4. Знать особенности развития нижней челюсти. 5. Знать процесс формирования носовой и ротовой полости. 6. Знать возрастные изменения контуров лица. 7. Иметь представление об аномалиях развития ротовой полости и лица. Необходимый исходный уровень знаний. 283 Из других предметов и предшествующих тем: 1. Зародышевые листки. 2. Первичная кишка. 3. Критические периоды развития. 4. Органогенез. Из темы текущего занятия: 1 Производные жаберного аппарата. 2 Процессы формирования верхней и нижней челюсти. 3 Формирование полости носа. 4 Формирование ротовой полости. 5 Образование нёба. 6 Развитие языка. 284 ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ 1 Какие аномалии развития возникают при нарушении механизмов индукции срастания на латеральной стороне верхне и нижнечелюстных отростков? 2 Чем обусловлены нарушения развития нёба? Как они проявляются? 3 Какие дефекты встречаются в развитии верхней и нижней челюстей? Чем они обусловлены? Рекомендации для работы на занятии Задание 1. Зарисовать таблицу производных жаберного аппарата. Задание 2. Зарисовать схему развития лица и ротовой полости. Задание 3. Зарисовать схему развития языка. Задание 4. Зарисовать схему развития нёба. Задание 5. Зарисовать схему изменения контуров лица. 285 ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ 1. Перечислить производные жаберного аппарата. 2. Каковы особенности стомодеума? 3. Сколько источников участвует в развитии верхней челюсти? 4. Особенности развития языка? Основная и дополнительная литература Основная литература: 1. Быков В.И.. Гистология полости рта. С.Пб. 1999 г.; 2. Гемонов В.В., Лаврова Э.Н., Фалин Л.И. Развитие и строение органов ротовой полости и зубов. Москва, 2002; 3. Курс лекций по гистологии (П.А. Мотавкин). Владивосток, «Медицина ДВ», 2007; 4. Учебник гистологии (под ред. Ю.И. Афанасьева, Н.А. Юриной), М., «Медицина», 1999; 5. Атлас по гистологии и эмбриологии (И.В. Алмазов, Л.С. Сутулов), М., «Медицина», 1978; 6. Атлас по гистологии и эмбриологии полости рта (Гемонов 286 В.В., Лаврова Э.Н., Фалин Л.И0, Москва, 2003.; 7. Лекции 2007. Дополнительная литература: 1. Гистология (под ред. Э.Г. Улумбекова, Е.А. Челышева), М., ГОЭТАР, 1997, 2001; 2. Гистология А. Хэм, Д. Кормак, М., «Мир», 1983; 3. Руководство по гистологии (под редакцией Данилова Р.К.) С.Пб., Спец. Лит 2 т., 2001; 4. Самусев Р.П., Дмитриенко С.В., Краюшкин А.И. Основы клинической морфологии зубов. Москва, 2002; 5. Гистология (под ред. Э.Г. Улумбекова, Е.А. Челышева), М., ГОЭТАР, 1997, 2001. Техническое обеспечение учебного процесса. 1. Тестовый контроль с использованием пакета компьютерных программ. 2. Обеспечение иллюстративной части занятия наглядными пособиями (стенды, таблицы, 287 электронограммы) с использованием мультимедиа (Multimedia projector DV - thenter ); 3. Микроскопы. 4. Наборы учебных демонстрационных препаратов. занятия по теме «Контрольное занятие. Гистология органов полости рта.». ТЕМА: «РАЗВИТИЕ ЗУБОВ. ДЕНТИНОГЕНЕЗ» Краткое содержание темы Филогенез зубов. У примитивных позвоночных животных зубы мелкие, количество их значительно больше, чем у представителей высшей ступени развития, и занимают они более обширную область, чем у млекопитающих. В наиболее простой форме зубы представляют собой пластинки с коническими вершинами. Сердцевина их построена 288 из похожего на кость дентина и покрыта твердым известковым веществом, которое называется эмалью. Зубы — это настоящие кожные органы, так как дентин зубов является аналогом соединительнотканного слоя кожи, а эмаль является производным эпителиального слоя. Более специализированные зубы человека также происходят из двойного зачатка — из эпителия и из подлежащей мезенхимы. Несмотря на то, что закладки наших зубов образуются внутри десен, а не на поверхности кожи, эмаль их возникает из эпителия, растущего вглубь к местам формирования зубов. Дентин образуется специализированными клетками мезенхимы, формирующими соединительнотканный слой кожи. Онтогенез зубов у человека. У человека развивается две генерации зубов: временные – молочные и постоянные – как результат адаптации числа и размеров зубов к развивающейся челюсти. Формирование зубов начинается к концу второго 289 месяца эмбрионального развития. К седьмой неделе эмбриогенеза появляются как на верхней, так и на нижней челюстях утолщения ротового эпителия. Эти полоски эпителиальных клеток, которые к восьмой неделе начинают врастать в подлежащую мезенхиму на всем протяжении каждой челюсти, называются зубными пластинками. Почти одновременно на протяжении всей челюсти, немного ближе к ее наружной стороне, происходит врастание клеточных масс. Слой врастающих клеток называется альвеолярной пластинкой. Альвеолярная пластинка в ходе развития превращается в десну. Развитие зубных зачатков происходит в результате взаимодействия трёх компонентов: 1.Эмалевый орган – образуется из многослойного эпителия выстилки полости рта; 2.Зубной сосочек – формируется из мезенхимы, окружённой эмалевым органом; 3. Зубной мешочек – производное мезенхимы вокруг зубного сосочка. 290 Мезенхима зубного сосочка и зубного мешочка является эктомезенхимой, образуется из клеток, мигрирующих из нервного гребня. Ранний этап развития зубов характеризуется тем, что можно выделить три периода: 1.Период закладки зуба; Рис. 57. Зубная почка. Окр. г/э. (Фото Рева Г.В.) 291 Рис. 58. Эмалевый орган. 2. период формирования и дифференцировки зубных зачатков; 3. период образования тканей зуба (гистогенез). 292 Рис. 59. Гистогенез тканей зуба. 1. Закладка зачатков зуба. Период закладки зуба называют стадией зубных пластинок и зубных почек, или периодом инициации зубных зачатков. Эпителий выстилки полости рта образует вырост в подлежащую 293 мезенхиму, имеющей вид зубной пластинки, на которой в виде разрастания появляются зубные почки, постепенно превращающиеся в эмалевые органы. 2. Дифференцировка клеток зачатков зубов. Дифференцировка клеток эмалевого органа сопровождается образованием 4-х типов клеток в эмалевом органе. Включает стадии шапочки и колокольчика – в зависимости от формы эмалевого органа. Также включает дифференцировку клеток зубного сосочка, дифференцировку клеток зубного мешочка, накапливающих соответствующие органеллы. Этот период завершается к концу 4-го месяца. 3. Гистогенез тканей зуба. Этот период более длительный, начинается в пренатальном периоде, заканчивается после рождения. Включает в себя следующие процессы: А. Гистогенез дентина. 294 В. Амелогенез. С. Гистогенез пульпы. Д. Цементогенез. На 8-й неделе происходит закладка зубных почек в десяти точках. В результате взаимной индукции эктодермы и эктомезенхимы образуются эмалевые органы. В области зубных почек эпителий пролиферирует по свободному краю зубной пластинки и внедряется в мезенхиму, приобретая вид шапочки, охватывающей зубной сосочек. Дифференцировка сопровождается эмалевого удлинением органа сосочка и превращением шапочки в колокольчик. На стадии колокольчика в эмалевом органе дифференцируются 4 типа клеток: 1. Наружные эмалевые клетки - покрывают выпуклую поверхность эмалевого органа. Клетки имеют кубическую форму, характеризуются большими ядерно-цитоплазменными отношениями, органеллы развиты слабо. 295 2. Внутренние эмалевые клетки, или внутренний эмалевый эпителий, располагаются на вогнутой стороне эмалевого органа. Граничат с зубным сосочком. Имеют вначале кубическую форму, затем становятся высокими призматическими, в основании достигают 3-4 мкм, а в высоту достигают 40 мкм, форму имеют формирующиеся 6-угольную. Это преэнамелобласты. Ультраструктурные исследования показали, что ядра в преэнамелобластах располагаются в центре, много свободных рибосом, наблюдаются отдельные компоненты гранулярной эндоплазматической сети (ГЭС), Клеточный митохондрии, центр гранулы располагается гликогена. ближе к промежуточному слою, здесь же располагается комплекс Гольджи. Дифференцировка клеток эмалевого органа регулируется факторами роста – инсулиноподобным фактором, трансформирующим фактором роста и эпидермальным фактором роста. 296 Внутренние клетки эмалевого органа индуцируют развитие клеток зубного сосочка. индукторы преэнамелобластов базальную мембрану, в Вещества проходят ходе через взаимодействия определяется форма дентиноэмалевой границы и коронки. Внутренний эмалевый эпителий соединяется с наружными эмалевыми эпителиоцитами в области края эмалевого органа в зоне шеечной петли, которая после формирования коронки зуба даёт начало гертвиговскому корневому влагалищу зуба, обусловливающему в дальнейшем развитие корня зуба. 3. Промежуточный слой представляет собой пласт уплощённых клеток толщиной 3-4 клетки, со слабо развитыми органеллами, расположенными между внутренними эмалевыми эмалевого органа. высокая и пульпой В этих клетках наблюдается активность являющейся клетками щелочной транспортным фосфатазы, ферментом. Они 297 участвуют в обызвествлении эмали, пополняют пульпу. 4. Клетки пульпы эмалевого органа имеют звёздчатую форму, поэтому представляют собой звёздчатый ретикулум, наружными расположенный эмалевыми между клетками и промежуточными. Они связаны между собой и с другими клетками десмосомами. В цитоплазме определяется гранулярная эндоплазматическая сеть, аппарат Гольджи, активные лизосомы. Их роль заключается в выработке жидкости, содержащей гликозаминогликаны и белки. Вследствие гидрофильности гликозаминогликанов, в пульпе эмалевого органа происходит накопление воды. Функция эмалевого органа заключается в поддержании формы зачатка зуба, обеспечении необходимого пространства для развития зубного сосочка и зубного мешочка, служит гидростатической защитной подушкой, является резервуаром 298 для солей, поглощаемых энамелобластами, и обеспечивает транспортный путь. Кроме 4-х клеточных типов, в эмалевом органе присутствуют временные структуры: 1. Эмалевый тяж; 2. Эмалевый узелок. Эмалевый узелок является локальным утолщением внутреннего эмалевого эпителия в центре эмалевого органа. Эмалевый тяж или перегородка представляет собой тяж клеток, идущих из эмалевого узелка через пульпу и делящий эмалевый орган на две части. До начала появления эмали они исчезают. Возможно, что эмалевый узелок и эмалевый тяж участвуют в определении начального расположения 1-го жевательного бугорка. Зубной сосочек базальной тонкими отделяется от эмалевого органа мембраной, с которой он соединён фибриллами. На периферии сосочка 299 дифференцируются преодонтобласты, образующие несколько рядов тесно расположенных базофильных клеток, образующих в результате пролиферативной активности новые группы клеток. В ходе дифференцировки этот клеточный пул приобретает фибронектиновые рецепторы и фибронектином базальной мембраны. остальные клетки зубного малодифференцированными, связывается сосочка со с Все являются слаборазвитыми органеллами. Зубной мешочек характеризуется активным синтезом коллагена с радиальным направлением волокон. Вокруг капилляров в него формируются соответствии с группы расположением будущих корней. В ходе развития идёт изменение его васкуляризации. Нервные волокна достигают эмалевого органа уже в стадии почки, ветвятся на стадии шапочки. Иннервация влияет на стадии развития пульпы. 300 Шейка эмалевого органа осуществляет связь зубной пластинки с эмалевым органом. Этот тяж клеток истончается, к концу 3-го месяца плодного периода распадается, сквозь него прорастает мезенхима. Зуб отделяется от эпителиальной выстилки полости рта. На стадии колокольчика зубная пластинка распадается на отдельные островки. Интактные участки зубной пластинки сохраняются в местах образования эмалевых органов постоянных зубов по её заднему краю и в задних отделах. Остающиеся фрагменты эпителиальных клеток входят в состав эпителиальных дегенерируют сохраняются, островков и в Малассе. рассасываются. дальнейшем Те, могут Они которые послужить источником развития кист и опухолей. Клиническое значение нарушений ранних стадий развития зуба. Отклонения в морфогенезе зубов на ранних этапах могут послужить для формирования разнообразных дефектов при развитии всех или одного зуба. 301 1. Эктодермальная дисплазия (наследственное заболевание), может отсутствием всех сопровождаться полным зубов (адентия), так как при данной патологии подавляется развитие эмалевых органов. Адентия может быть частичной, при этом могут иметься отдельные неправильно сформированные зубы. 2. Повышенная активность зубной пластинки приводит к образованию добавочных эмалевых органов, а затем к появлению сверхкомплектных зубов. 3. Зубы, предшествующие молочным – они появляются или к моменту рождения, или сразу после рождения. 4. Третья смена зубов. После закладки постоянных зубов эмалевая пластинка формирует закладку третьей смены зубов. При этом формируются только отдельные зубы. 302 5. Макро- и микродентия развиваются в результате отклонения хода морфогенеза зачатков зуба. 6. Аномалии формы зубов имеют диагностическое значение вследствие определённых характерности повреждающих для факторов. Редкозубость, саблевидные голени и седловидный нос – составляющие триаду Гетчинсона при врождённом сифилисе. Недостаток фтора приводит к формированию зубов с фестончатым режущим краем (флюороз). ДИФФЕРЕНЦИРОВКА КЛЕТОК ЗАЧАТКОВ ЗУБА Процесс дифференцировки связан с множеством процессов. Эмалевый эпителий внутреннего слоя эмалевого органа должен превратиться в преэнамелобласты, затем в энамелобласты - секретирующие клетки. 1 Наружные клетки эмалевого органа из 303 кубических превращаются в плоские. 2 Наружная поверхность их становится фестончатой, так как врастает мезенхима и кровеносные сосуды. 3 Объем преэнамелобластов уменьшается. 4 Происходит усиление трофики за счет мешочка, а не сосочка. 5 Через 24-36 внутренних часов клеток меняется эмалевого полярность органа. Происходит смена апикального и базального полюсов. 304 Рис. 60. Дифференцировка клеток зубных зачатков. Окр.г/э. (Препарат Рева Г.В.) Рис. 61. Пролиферация энамелобластов. Одонтобласты с отростками Томса. (Препарат Рева Г.В.) 305 Рис. 62. Начало дифференцировки энамелобластов (в верхней части рисунка). Окр. г/э.. (Фото Рева Г.В.) Дифференцировка внутренних клеток эмалевого органа связана в первую очередь с выработкой белков, подавляющих образование мембранных комплексов. Ядро перемещается в апикальную часть, которая становится базальной. Комплекс Гольджи оказывается в бывшей базальной части, становящейся апикальной. Центриоли сдвигаются в новую апикальную часть. Завершается этот процесс тем, что эпителиальные клетки превращаются в секреторно-активный энамелобласт. Он характеризуется наличием базальной части ядра. Комплекс Гольджи расположен вдоль длинной оси клетки. Происходит упаковка и выведение секреторных белков. В апикальной части появляется отросток Томса, который не 306 содержит цитоплазменных органелл, а только секреторные гранулы. В цитоплазме клеток появляются энамелины и амелогенины. Базальная мембрана разрушается, и белки поступают через синтетический аппарат на поверхность дентина. ГИСТОГЕНЕЗ ТКАНЕЙ ЗУБА Образование дентина (дентиногенез). Рис. 63. Дентин. Окр. г/э. (Фото Рева Г.В.) 307 Рис. 64. Гистогенез тканей зуба. Эмаль, дентин коронки. Окр. г/э. (Фото Рева Г.В.) На конечном этапе стадии колокольчика эмалевого органа периферические клетки зубного сосочка превращаются в одонтобласты. Преобразование одонтобластов связано с выходом периферических клеток зубного сосочка из митотического цикла, утратой ими отростков, изменением формы из звёздчатой в овальную, а затем призматическую и высокопризматическую; увеличением объёма их цитоплазмы с соответствующим ядерно-цитоплазменных отношений. уменьшением В клетке появляются синтетические органеллы (ГЭС, аппарат 308 Гольджи) и митохондрии. Появляется полярность клетки в сочетании с цитоскелета и смещением поверхности перераспределением ядра. На апикальной появляется отросток Томса. Отложение первых слоёв дентина индуцирует специализацию взаимных энамелобластов реципрокных в результате индуктивных влияний. Следует отметить, что до рождения твёрдые ткани зуба формируются только в коронке зуба, тогда как твёрдые ткани корня зуба появляются только после рождения, начиная формироваться незадолго до рождения, полностью завершаясь к 1,5 – 4 годам. Одонтобласты вырабатывают коллаген первого типа при угнетении выработки коллагена III типа и фибронектина. Базальная мембрана утолщается. Для каждого зуба существует своя пространственно временная программа дифференцировки и специализации одонтобластов. 309 Рис. 65. (А, Б, В). А— начальные стадии образования плащевого дентина. Толстые коллагеновые фибриллы, образующиеся одонтобластами (1), погружаются в основное вещества зубного сосочка. Минерализация дентина осуществляется матричными пузырьками. П— пространство между одонтобластами, через которое свободно перемещаются компоненты основного вещества; Б — завершение образования плащевого дентинаи начало 310 образования околопульпарного дентина одонтобластами. Одонтобласты продуцируют тонкие коллагеновые фибриллы (1), основное вещество (2) и липиды (3); В — образование околопульпарного дентина. Одонтобласты секретируют коллаген (1). основное вещество (2), липиды (3) и перитубулярный дентин (4). Минерализация в (б) и (в) осуществляется бел участия матричных пузырьков. ПД — плащевой дентин; ОПД — околопульпарный дентин (по Л. R Ten Gate, с изменениями). Хотя кость, дентин и эмаль сходны между собой по наличию в них органических и неорганических составных частей, они значительно различаются в деталях, как в отношении состава, так и по своей микроскопической структуре. Кость имеет приблизительно 45% органического вещества, дентин — 28—30%, а эмаль взрослого человека— менее 5%. Имеются также некоторые различия в качественном и количественном составе неорганических соединений, которые содержатся в 311 кости, дентине и эмали. Гистологически они вообще не похожи друг на друга. Клеточные элементы кости рассеяны в лакунах, а клеточные элементы дентина расположены в пульпе и посылают в дентин лишь длинные отростки Томса, которые располагаются внутри канальцев, пронизывающих вещество дентина. Эмаль имеет призматическую структуру, а клетки, образующие ее, разрушаются при прорезывании зубов. Одонтобласты, получая питание из мелких кровеносных сосудов, расположенных в пульпе, секретируют свой конечный продукт по направлению к эмалевому органу, вследствие чего первый дентин откладывается около внутренней поверхности эмалевого органа. Большое значение имеет то обстоятельство, что ядро активного одонтобласта, являющееся центром обмена веществ клетки, перемещается к источнику питательных веществ и лежит в самом крайнем конце клетки, который обращен к пульпе. Весьма интересен также 312 тот факт, что конец одонтобласта, направленный навстречу эмалевому органу, где скапливается вырабатываемый клеткой продукт перед его выделением из клетки, окрашивается особенно интенсивно. Характер окрашивания одонтобластов ясно указывает на присутствие здесь определенных соединений кальция. На только что образованном дентине можно заметить две зоны, которые отчетливо различаются при окрашивании. Зона, расположенная рядом с клетками, окрашивается слабо. Эмаль пока еще не пропитана известковым веществом. Напротив, зона, которая расположена рядом с эмалевым органом, окрашена очень интенсивно. Это — более зрелая часть дентина, имеющая органический каркас, уже пропитанный известковым веществом. Среди гистологов существуют разногласия по поводу происхождения органического каркаса дентина. Раньше считали, что одонтобласты сначала образуют этот войлокоподобный каркас фиброзного вещества, 313 который затем пропитывается солями кальция. Позднее получила распространение точка зрения, согласно которой фиброзное вещество образуется за счет мезенхимных клеток, лежащих рядом с одонтобластами и простирающих между ними тонкие отростки. войлокоподобный Полагают, каркас что фиброзный образуется через посредство этих тонких клеточных отростков, а одонтобласты имеют отношение только к переносу известкового вещества. Значительное расхождение во взглядах на детали не опровергает того факта, что основное вещество дентина, так же как и основное вещество кости, обызвествления образуется ранее в результате возникшего фиброзного войлокоподобного каркаса. Одонтобласты продолжают секретировать основное вещество дентина. Вследствие этого происходит дальнейшее накопление продукта их секреции и слой клеток все больше отступает от ранее 314 отложенного вещества. По-видимому, цитоплазматические отростки заключаются в основном вытягиваясь, образуют клеток веществе, характерные сначала а затем, отростки одонтобластов, которые известны под названием дентинных волокон Томса. По мере увеличения слоя секретируемого вещества эти дентинные волокна все больше удлиняются, а клетки отступают все дальше. Даже в зубах взрослого человека, где толщина дентинного слоя больше 3 мм, дентинные волокна простираются от одонтобластов, выстилающих камеру пульпы, до наружной части дентина. Полагают, что эти волокна имеют отношение к поддержанию вещества органической дентина в части основного нормальном состоянии. Известно, что при удалении из зуба пульпы, вместе с которой удаляются и одонтобласты, дентин подвергается дегенеративным изменениям — он темнеет и становится более хрупким за счет дегенерации органического каркаса основного 315 вещества дентина. Эта дегенерация, по-видимому, обусловлена которыми отсутствием связано одонтобластов, поступление с питательных веществ в дентин. Вполне вероятно, что тонкие цитоплазматические отростки одонтобластов действуют как посредники в передаче болевых импульсов к нервным волокнам, которые оканчиваются у оснований одонтобласта. Секреторно-активный представляет собой одонтобласт поляризованную сильно вытянутую клетку, в которой с началом секреции органической матрицы дентина (предентина) можно увидеть удлинённое тело и формирующийся апикальный отросток – волокно Томса. В ходе дентиногенеза тело одонтобласта постоянно оттесняется образующимся дентином от слоя энамелобластов, а потом от эмали. Отросток одонтобласта располагается в предентине (дентине) внутри формирующейся дентинной трубочки и удаляется по мере роста трубочки. 316 Рис. 66. Одонтобласты. М-митохондрии; ГЭСгранулярная Гольджи; ЭПС; Т-трубочки; СГ-секреторные КГ-комплекс гранулы; ДС- десмосомы;О-отростки. 317 Рис. 67. Одонтобласты с отростками Томса. Дентин, предентин. (г/э). (Препарат Рева Г.В.) Размеры секреторно-активного одонтобласта в высоту достигают 40 – 80 мкм, в основании 10 мкм, цитоплазма базофильна, ярко выражена полярность клетки, ядро с преобладанием эухроматина, 1-2 и более ядрышка, аппарат Гольджи состоит из нескольких диктиосом, в цитоплазме содержатся вакуоли и пузырьки, а также секреторные гранулы. представлен виментиновыми удлинённые Цитоскелет клеток филаментами. Иммуногистохимическими методами в секреторноактивных одонтобластах обнаруживаются маркёры, указывающие на происхождение этих клеток из нервного гребня. В отростке микрофиламенты, одонтобласта содержатся микротрубочки, секреторные пузырьки. Отростки соседних клеток соединяются друг с другом, могут достигать базальной мембраны 318 внутренних клеток эмалевого органа, и даже проникать через мембрану, образуя в дальнейшем эмалевые веретёна. Контакты одонтобластами между десмосомоподобные, промежуточные, щелевые и плотные. Секреторно-активные одонтобласты вырабатывают коллаген I типа, гликопротеины, фосфопротеины, гликозаминогликаны, остеокальцин и остеонектин, которые присутствуют и в костной ткани, а также фосфорины, специфические белки, характерные только для дентина. Эти клетки обладают литической активностью, они разрушают до 15% коллагена внутриклеточно, или после фагоцитоза. Дентиногенез в коронке осуществляется на верхушке сосочка в области будущей кромки или жевательных бугорков в каждом независимо. Этот дентин называется происходит секреция предентина, затем обызвествляется. При коронковым. Сначала органического матрикса органическая этом перенос основа Са 319 осуществляется тремя способами: 1) в составе матричных пузырьков; 2) по интратубулярной жидкости; 3) в химических связях с цитомембраной отростка Томса. I этап дентиногенеза. В ходе дентиногенезасначала вырабатывается плащевой дентин. Его толщина достигает 150 мкм, диаметр коллагеновых волокон располагаются мембране, 0,1 – 0,2 перпендикулярно подобно вееру, мкм, они базальной переплетаясь с фибриллами коллагена VII типа – волокна Корфа. Обызвествление матрикса происходит в конце 5-го месяца. Между появляются коллагеновыми пузырьки, фибриллами содержащие кристаллы гидрооксиапатита. Эти кристаллы быстро растут, разрывают мембраны пузырьков, сливаются с другими скоплениями кристаллов. II этап связан с образованием околопульпарного дентина. Он начинается после завершения образования плащевого дентина. Образующиеся 320 коллагеновые волокна перпендикулярно более тонкие, дентинным идут трубочкам и параллельно поверхности зубного сосочка, имеют тангенциальное направление. Предентин отделён от пульпы зуба благодаря контактам между одонтобластами. Химический состав отличается от плащевого дентина фосфолипидов, из-за липидов Обызвествление и содержания фосфопротеинов. осуществляется без участия матричных пузырьков. Минерализация происходит путём отложения гидрооксиапатитов на поверхности и внутри коллагеновых волокон и между ними в виде округлых глобул. Вблизи плащевого дентина из-за неполного слияния глобул образуется интерглобулярный дентин, минерализованный не полностью. Этот процесс усиливается при авитаминозе витамина D, недостатке кальцитонина и фтора. В молочных зубах активность одонтобластов продолжается до 350 суток, а в постоянных зубах – 321 до 700. Периодичность способствует образованию отложения дентина ростовых линий. Различают ростовые линии с интервалом в 4 мкм – суточные линиии роста; 20 мкм – линии Эбнера – 5суточный ритм инфрадианный; менее 12 часов – ультрадианный ритм. Постепенно просвет трубочек уменьшается, так как откладывается перитубулярный дентин, хотя правильнее его называть интертубулярным. Дентиногенез в корне зуба происходит так же, только несколько позже. Пролиферация наружных клеток эмалевого органа образует Гертвиговское влагалище. Эти клетки сохраняют кубическую форму и индуцируют превращение клеток сосочка в одонтобласты корня зуба. Загнутый внутрь край корневого влагалища образует корневую эпителиальную диафрагму. У многокорневых зубов канал корня сначала большой, потом уменьшается. После того, как 322 одонтобласты образуют дентин корня, в эпителий корневого влагалища Гертвиговского врастает влагалища остаются фрагменты – тельца Малассе. важную роль в мезенхима, от только Их остатки играют индукции формирования цементиклей, кист и опухолей. Если эпителиальное корневое влагалище встречает кровеносные сосуды или нерв, оно обрастает их вокруг, и в данных участках образуется дефект дентина, добавочный канал, по которому возможно распространение инфекции на периодонт. Клетки эпителиального влагалища могут превратиться в клетки эмалевого органа – энамелобласты продуцировать капли располагающиеся в эмали, периодонте и свободно – эмалевые жемчужины. Дентин корня отличается от коронкового химическим составом органических компонентов, более низкой степенью минерализации, отсутствием строгой ориентации коллагеновых фибрилл, более 323 низкой скоростью веществ. отложения Завершение неорганических дентиногенеза корня происходит после прорезывания зуба, через 1,5-2 года в молочных, и через 2 – 3 года в постоянных до окончания приобретения ими формы. Поэтому выделяют следующие виды дентина: 1. Первичный – физиологический; 2. Вторичный, образующийся после рождения – снижает размеры пульпарной камеры; 3.Третичный – репаративный – формируется в ответ на повреждение зуба, например, при кариесе. Скорость образования дентина – 3,5 мкм в сутки. Нарушения дентиногенеза могут быть связаны с аномалиями формирования органического матрикса дентина. В результате несовершенного дентиногенеза дентином, эмаль она непрочно откалывается. соединена с Нарушение минерализации приводит к образованию крупных 324 калькосферитов, образованию больших зон интерглобулярного дентина. Время лабораторного занятия: 3 часа Хронокарта: 1. Организационная часть с мотивацией темы – 5 минут 2.Программированый контроль -10 минут 3.Опрос –беседа -35 минут 4.Объяснение препаратов -10 минут 5.Перерыв -15 минут 6.Контроль за самостоятельной работой - 65 минут студентов. Помощь в работе с препаратами 7. Подведение итогов. Проверка альбомов -10 минут 325 Мотивационная характеристика темы: Изучение развития зубов имеет большое клиническое значение как для правильного понимания строения, так и функций зубов. Составляющие зубы ткани проходят сложный путь развития. Нарушения в эмбриональном вызывает и постэмбриональном периодах появление аномалий различного характера в строении, форме и количестве зубов. Учебная цель Общая цель: Изучить ранние этапы развития зуба. Разобрать дентиногенез. Конкретная цель: 1. Знать источники развития зуба. 2. Дать характеристику закладки зуба. 3. Знать клиническое значение нарушений развития зуба в ранний период. 3. Знать производные эмалевого органа, зубного сосочка, зубного мешочка. 4. Знать 326 процесс развития и дифференцировки клеток эмалевого органа. 5. Знать особенности развития зубного сосочка. 6. Знать процесс дифференцировки клеток зубного сосочка. 7. Иметь представление об аномалиях развития зуба в ранний период.. Необходимый исходный уровень знаний. Из других предметов и предшествующих тем: 1. Строение зуба. 2. Ткани зуба. Их особенности 3. Виды дентина. 4. Способы минерализации дентина. Из темы текущего занятия: 1 Производные эмалевого органа. 2 Процессы формирования эмалевого органа. 327 3 Закладка зубного сосочка. Дифференцировка одонтобласта. 4 Формирование секреторноактивного одонтобласта. 5 Образование дентина. Этапы. 6 Виды дентина. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ 1 Какие аномалии развития возникают при нарушении механизмов индукции закладки зачатков зуба? 2 Каков клеточный состав эмалевого органа? Как дифференцируются клетки в процессе развития зуба? 3 Какие дефекты встречаются в развитии дентина? Чем они обусловлены? Рекомендации для работы на занятии Задание 1. Изучить ранний этап развития зуба. 328 Объект изучения – развитие зуба. Эмалевый орган (окр. Гематоксилин-эозин). Программа действий - на малом увеличении найти эмалевый орган и зарисовать – 1. эмалевый орган; в нём рассмотрет на большом увеличении и отметить все 4 вида клеток; 2. зубной сосочек; 3. зубной мешочек. Задание 2. Изучить поздний этап развития зуба. Образование дентина. Объект изучения – Дентин. Эмаль. (окр. Гематоксилин-эозин). Программа действий - на малом увеличении найти развивающийся зуб и зарисовать – 1. эмалевый орган; 2. эмаль; 2.дентин; 3. зубной сосочек.; 4. одонтобласты; 5. пульпу зуба. Задание 1. Зарисовать таблицу дентиногенеза. Задание 2. Зарисовать схему формирования 329 секреторноактивного одонтобласта. Задание 3. Зарисовать таблицу стадий дентиногенеза. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ 1. Перечислить производные эмалевого органа. 2. Каковы особенности дентиногенеза? 3. Сколько источников участвует в развитии зуба? Что 4. характеризует секреторноактивный одонтобласт? Основная и дополнительная литература Основная литература: 1. Быков В.И.. Гистология полости рта. С.Пб. 1999 г.; 2. Гемонов В.В., Лаврова Э.Н., Фалин Л.И. Развитие и строение органов ротовой полости и зубов. Москва, 2002; 3. Курс лекций 330 по гистологии (П.А. Мотавкин). Владивосток, «Медицина ДВ», 2007; 4. Учебник гистологии (под ред. Ю.И. Афанасьева, Н.А. Юриной), М., «Медицина», 1999; 5. Атлас по гистологии и эмбриологии (И.В. Алмазов, Л.С. Сутулов), М., «Медицина», 1978; 6. Атлас по гистологии и эмбриологии полости рта (Гемонов В.В., Лаврова Э.Н., Фалин Л.И0, Москва, 2003.; 7. Лекции 2007. Дополнительная литература: 1. Гистология (под ред. Э.Г. Улумбекова, Е.А. Челышева), М., ГОЭТАР, 1997, 2001; 2. Гистология А. Хэм, Д. Кормак, М., «Мир», 1983; 3. Руководство по гистологии (под редакцией Данилова Р.К.) С.Пб., Спец. Лит 2 т., 2001; 4. Самусев Р.П., Дмитриенко С.В., Краюшкин А.И. Основы клинической морфологии зубов. Москва, 2002; 5. Гистология (под ред. Э.Г. Улумбекова, Е.А. Челышева), М., ГОЭТАР, 1997, 2001. 331 Техническое обеспечение учебного процесса. 1. Тестовый контроль с использованием пакета компьютерных программ. иллюстративной части 2. Обеспечение занятия наглядными пособиями (стенды, таблицы, электронограммы) с использованием мультимедиа (Multimedia projector DV - thenter ); 3. Микроскопы.4. Наборы учебных демонстрационных препаратов. Домашнее задание – см. учебно-методическую разработку лабораторного занятия по теме «Развитие зуба. Эмалегенез. Цементогенез». ТЕМА: « РАЗВИТИЕ ЗУБА. ЭМАЛЕГЕНЕЗ. ЦЕМЕНТОГЕНЕЗ.» Краткое содержание темы Образование эмали (амелогенез). Особенности. образования 332 Образование эмали отличается от других твёрдых тканей зуба мезенхимного является происхождения, так как эмаль продуктом деятельности эпителиальных клеток. Выделяют 3 стадии амелогенеза: 1. Секреторная стадия (первичная минерализация) – образуется органическая основа эмали - матрикс. Минерализация происходит сразу, много органических веществ. 2. Стадия созревани (вторичная минерализация). Образуется эмаль, недостаточно минерализованная, недостаточно твердая. 3. Стадия окончательного созревания (третичная минерализация) – наступает после прорезывания зуба. Происходит за счет поступления ионов из слюны. Органический матрикс эмали характеризуется толщиной от 5 до 15 мкм. Предэмаль не образуется, так как скорость секреторной стадии минерализации очень первичной высока. Она продолжается от 1 до нескольких минут. Процесс 333 имеет направление сверху вниз (с режущей кромки зуба, с жевательной поверхности к будущей шейке зуба). Функции белков эмалевого матрикса: 1. Связывание ионов кальция. 2. Создание начальных участков инициации кристаллов гидроксиапатитов. 3. Определение ориентации растущих кристаллов гидроксиапатитов. 4. Формирование среды для образования крупных кристаллов гидроксиапатитов, и их плотную укладку. Первые кристаллы гидроксиапатита располагаются параллельно поверхности дентина и интердигидируют. Между отростками Томса формируется эмаль в виде сот – межпризменная эмаль. В середине отросток Томса, а вокруг - новообразованная эмаль. С образованием эмали отросток Томса оттесняется от нее, клетка отодвигается. 334 Рис. 68. ОБЛ — одонтобласты; ПОБЛ — преодонтобласты; ПРД — продентин; Д — дентин; ПЭБЛ — преэнамелобласты; ЭБЛ — энамелобласты; Э — эмаль; ПРС — промежуточный слой эмалевого органа; ПЭО — пульпа эмалевого органа; НЭЭ — наружный эмалевый эпителий; КАП—капилляр; ЗМ — зубной мешочек. 335 Отросток Томса отмирает на периферии, а тело клетки отрастает. Один секреторный энамелобласт участвует в формировании 4-х эмалевых призм. Кристаллы призм и межпризменные кристаллы отличаются друг от друга. В первом случае внутренние кристаллы располагаются вдоль оси формирующегося зуба, а на периферии они имеют косое расположение. Во втором случае – кристаллы лежат под углом 90 градусов по отношению к центральному отделу призм. Рост эмали характеризуется цикличностью. Различают ритм образования эмали суточный - 24 часа и 7 недельный. Семинедельный ритм обусловливает наличие полос Ретциуса. Эмалевые белки в наибольшей концентрации содержатся на периферии эмалевых призм. Так как кристаллы располагаются плотно, белки удаляются не полностью. 336 Процесс созревания эмали или вторичной минерализации характеризуется тем, что эмаль минерализируется только на 70%, а 30% составляют органические вещества. Такая эмаль напоминает хрящ и функционально является незрелой. Из неё можно изготовить гистологический препарат. Начальная эмаль – образует самый внутренний слой, она является более зрелой и минерализованной. Зрелая эмаль состоит на 95% из минеральных веществ, 1,5% приходится на органические. Органическая собой трехмерную представленную Если матрица на эмали фибриллярную кристаллами данном представляет сеть, гидроксиапатита. этапе эмалегенеза декальцинировать зуб, то можно увидеть большое количество пустот. 337 Созревание эмали происходит по направлению от растущей кромки или жевательной поверхности к шейке зуба. Плотность эмали в динамике уменьшается по вектору снаружи внутрь. Из эмалевого органа в процессе раннего гистогенеза эмали сохраняется только один пласт клеток – слой энамелобластов. Секреторно становится в активным стадии энамелобласт созревания. В области базальной части появляется первичная кутикула, или насмитова продуктом остатков Энамелобласты Исчезают оболочка, которая эмалевого крепятся отростки Томса, является органа. полудесмосомами. а сами клетки подвергаются апоптозу и фагоцитозу соседними клетками. Энамелобласты, секретирующие эмаль, бывают двух типов: 338 1 тип: наличие исчерченной апикальной части. Прилежащая к эмали часть обладает очень высокой плотностью. Осуществляется активный транспорт ионов, всасывание белков распада. Много кальций связывающих белков. 2 тип: гладкая поверхность. Апикальная часть участвует в удалении из органического матрикса (эмали) белков и воды за счет увеличения проницаемости. После созревания эмали они образуют вторичную кутикулу эмали, которая защищает зуб до прорезывания. Окончательное созревание эмали: Продолжается в течение одного года после прорезывания. Трофические вещества поступают со стороны слюны и дентина. Важно, чтобы в слюне было содержание ионов кальция, фтора, фосфора. Они 339 дают высокую кислотоустойчивость эмали. В последующие периоды наблюдается регенерация эмали. Постоянно идет ре- и деминерализация. Клинические значение нарушения амелогенеза. Патологические изменения могут быть связаны со всеми тремя периодами образования эмали. Эти нарушения могут быть как локальными, так и генерализованными (обусловлены наследственностью). 1. Гипокальцификация эмали – связана с приемом антибиотика тетрациклинового ряда. Как следствие этого, зубы быстрее подвергаются кариесу. 2. Гипоплазия эмали – эмаль имеет меньшую толщину. Нарушение происходит в период закладки и секреции эмали. Это может быть связано с нарушением метаболизма, остеопластическими нарушениями. 340 травмой, Локальные (местные) нарушения – связаны с 3. травмой или повреждением соответствующих определенных участков. Цементогенез Цементогенез является результатом развития гертвиговского влагалища. Рис. 69. Гертвиговское влагалище. Окр. г/э. (Препарат Рева Г.В.) Гертвиговское влагалище разрушается. На уровне зубного сосочка одонтобласты начинают откладывать дентин. Окружающая мезенхима под воздействием дентина дифференцируется в 341 цементобласты, которые кубической формой, содержат пролиферативной характеризуются весь набор для активности. Митохондрии обеспечивают энергетические процессы. В большом количестве наблюдаются диктиосомы аппарата Гольджи, гранулярной эндоплазматической сети. Цементобласты вырабатывают органический матрикс – цементоид, откладывающийся вокруг дентина и пучков волокон периодонта. Отложения происходят не на поверхности дентина, а над гиалиновым слоем Коупвелла-Смита (клетки корневого влагалища). Этот слой обеспечивает прочное крепление дентина к цементу. После образования органического начинается его минерализация. 342 матрикса Рис. 70. Последовательные образования корня стадии зуба. (а—в) Индукция дифференцировки периферических клеток зубного сосочка в одонтобласты клетками эпителиального корневого влагалища. Минерализация цементоида происходит за счет отложения кристаллов гидроксиапатита. Наблюдается ритмичность – вначале происходит отложение цементоида, минерализация, потом последовательности затем повторяется новый цикл. начинается в В той же цемент вплетаются волокна периодонта – Шарпеевские. 343 Цементобласты либо замуровываются в смещаются, цемент, либо который они продуцируют. Различают первичный и вторичный цемент. Первичный бесклеточный цемент покрывает 2/3 корня ближе к коронке при прорезывании. Вторичный – клеточный цемент – покрывает апикальные 1/3 корня. Менее минерализирован. Проникающие в цемент волокна располагаются под углом, а собственные волокна идут вдоль поверхности корня, как бы оплетая его. Принято считать, что они адаптируют зуб к внешним нагрузкам. После образования корня начинают формироваться волокна периодонта. За этот процесс отвечают мезенхимные клетки (клетки зубного сосочка). Они дифференцируются в фибробласты, которые являются источником синтеза. Волокна периодонта располагаются косо, горизонтально, 344 либо под тупым углом. Происходит их постоянная физиологическая регенерация. Развитие пульпы зуба Источником эктомезенхима. развития Клеточный пульпы состав является представлен преодонтобластами и одонтобластами на периферии пульпы, и типичными для соединительной ткани клетками, располагающимися в других участках пульпы. Последние располагаются на периферии. Развивается сосудистая сеть, источником которой также служит мезенхима. Присутствуют коллагеновые волокна 1 и 3 типа, вырабатываемые фибробластами пульпы. Прикрепление зуба к челюсти В околозубной мембране между корнем зуба и костным гнездом, в котором он расположен, развиваются крепкие связки, состоящие из фиброзной соединительной ткани. При помощи этих фиброзных связок зубы прикрепляются к челюсти. 345 Концы связок, расположенных в надкостнице альвеолы, оказываются заключенными в новые слои кости, так как надкостница альвеолы добавляет новые костные пластинки к челюсти, а цементобласты добавляют цементные пластинки к корню зуба. Таким образом, зуб удерживается на месте с помощью волокон, одни концы которых прочно заключены в цементе зуба, а другие — в костях челюстей. Механизм этого процесса совершенно аналогичен укреплению сухожильных волокон в растущей кости, где «замурованные» концы волокон известны под названием проникающих волокон Шарпея. Рис. 71. Обозначенные римскими цифрами зоны указывают 346 на последовательность отложения дентина и эмали. Так называемые линии роста в дентине и эмали обозначены точками. 1 — ротовой надкостницы эпителий; 2 альвеолы; — 3 остеобласты — волокна соединительной ткани; 4 — цеменгобласты; 5 — кость нижней челюсти; 6 — кровеносные сосуды и нервы пульпы; 7 — цемент; 8 — канал корня зуба; 9 — линии роста в дентине; 10 — полость пульпы; 11 — линии роста в эмали Замещение молочных зубов постоянными Процесс постоянными замещения имеет для молочных каждого зубов зуба свои особенности. Однако общая направленность этого процесса во всех случаях одна и та же. Эмалевый орган постоянного зуба возникает из зубной пластинки рядом с соответствующим молочным зубом. После исчезновения зубной пластинки зачаток постоянного зуба лежит в углублении 347 альвеолярного гнезда на язычной стороне развивающегося молочного зуба. При достижении челюстями своего дефинитивного размера закладка постоянного зуба, которая до сих пор была в скрытом состоянии, начинает претерпевать гистогенез, аналогичный гистогенезу, описанному уже для молочного зуба. По мере увеличения размера постоянного зуба корень соответствующего молочного зуба резорбируется, вследствие чего постоянный зуб принимает лежачее положение под оставшейся частью молочного зуба. Рис. 72. Микрофотография (увеличение в 6 раз) разреза челюсти щенка. Молочный зуб уже готов к 348 выпадению, а под ним расположен развивающийся постоянный зуб. Пространство вокруг коронки постоянного зуба при жизни заполнено эмалью. Окончательно сформированная эмаль, содержащая около 97% полностью неорганического разрушается вещества, при почти декальцинации кислотами (по препарату С. В Чейса). 349 Рис. 73. В результате прорезывания весь корень молочного выпадает, зуба разрушается, освобождая путь а его коронка прорезывающемуся постоянному зубу. 1- эмаль, 2 -дентин, 3 -пульпа, 4 - остеокласты В процессе прорезывания зуба весь корень молочного выпадает, зуба разрушается, освобождая путь а его коронка прорезывающемуся постоянному зубу. Рис. 74. Обнаженные челюсти 3-летнего ребенка, показывающие отношения закладок постоянных 350 зубов к молочным зубам (по Bioomell и Fischehs, из Anatomy of Mouth and Teeth). Таблица, показывающая средний возраст, в котором прорезываются различные зубы Молочные зубы Центральные резцы 6—8 месяцев Боковые резцы 7—10 месяцев Клыки 14—18 месяцев Первые моляры 12—14 месяцев Вторые моляры 20—24 месяцев Постоянные зубы Центральные резцы около 7 лет Боковые резцы 8—9 лет Клыки 12—13 лет 351 Первые премоляры около 10 Вторые премоляры около 11 Первые моляры 6—7 лет Вторые моляры 12—13 лет Третьи моляры 17—25 лет, лет лет а иногда и значительно позже. Время обызвествления и прорезывания зубов Молочные и постоянные зубы каждого типа прорезываются в разное время. Встречаются, конечно, значительные индивидуальные вариации, но приблизительный происходят возраст, обызвествление когда и обычно прорезывание различных зубов, точно установлен. Данные о степени обызвествления изображенные графически, показывают линии, обозначающие указывают, что часть одного возраст, зуба, которая расположена ниже этой линии, к данному времени 352 подвергается обызвествлению. В таблице приводится средний возраст, в котором может наблюдаться прорезывание различных зубов. Рис. 75. Схема , отображающая средний возраст, в котором прорезываются различные зубы 353 Теории прорезывания зубов. Существует несколько теорий прорезывания зубов. Чем больше теорий, тем дальше исследователи от истины (Мотавкин П.А.). I. Хантера (1870) – теория роста корня. Автор утверждает, что рост и развитие корней зубов способствует прорезыванию зуба. Корни, упираясь в альвеолу, выталкивают зуб. Противником этой теории выступил Катц (1940), который отмечал, что зубы при прорезывании меняют своё положение, например, верхние моляры обращены не вниз, а назад и к щеке, что не объясняет теория Хантера. Нойс и Шоу (1955) наблюдали прорезывание зубов без корней. Также эта теория не объясняет, как идёт прорезывание клыка, коронка которого закладывается очень высоко, под глазницей. II. Ясвоина (1929, 1936) – теория, в основе которой прорезываие зуба находится в зависимости от развития 354 периодонта, или гидростатического давления. Ясвоин утверждал, что не рост корня вызывает прорезывание, а корень развивается в связи с прорезыванием. Примером могут служить резцы зайца, которые надо постоянно стачивать. III. Рейхборна-Кьеннеруда – теория перестройки костной ткани. Эти авторы считают, что отложение костных перекладин на дне альвеолы вызывает прорезывание зуба. Катц выступил против этой гипотезы, так как она не объясняет перемещение коронок зубов вперед. IV. Катца – теория, объединившая теорию тяги периодонта с одновременной перестройкой костной ткани впереди и позади зубного зачатка при одновременном давления в напряжения. росте пульпы зуба, увеличении пульпе и Возрастание развитии базального внутрисосочкового давления и отложение костной ткани на дне альвеолы с перестройкой стенки костной альвеолы вызывает поворот прорезывающегося зуба. Аномалии прорезывания зубов. 355 А) ретенция – задержка прорезывания, может быть связана туберкулёзом, с заболеванием неправильным рахитом, расположением в челюсти, с кистами. Б) раннее прорезывание зубов – может быть связано с гипергонадизмом, гипертиреозом и другими эндокринопатиями. В) неонатальные зубы – ребёнок рождается с зубами, которые придётся удалить. Имеются сообщения, в которых указывается нa третье по счету прорезывание зубов. Надо полагать, что позднее появление зубов не представляет собой третьего прорезывания. Вполне вероятно, что это — постоянные зубы, возможно и дополнительные, которые долгое непрорезавшимися и, время наконец, оставались прорезались с опозданием на несколько лет. Неправильное расположение зубов в челюсти. Существует, по-видимому, очень тесная зависимость 356 между размером челюстей и расстоянием между постоянными зубами. Благодаря сложным законам наследственности каждый из нас может унаследовать от одних предков крупные зубы, а от других маленькие челюсти. В течение периода роста даже самый незначительный стимул, как, например, слабое давление, оказываемое обычной ортопедической дугой на зубы, приводит к тому, что челюстная кость приспосабливает свой рост в соответствии с приложенным на нее давлением. Обычно неправильное положение зубов проявляется лишь в виде незначительных отклонений от нормы и вполне может быть исправлено при помощи соответствующих лечебных процедур, назначенных в надлежащее время и проводимых достаточно долго. Иногда наблюдаются случаи, когда зубы расположены довольно далеко от их обычного месторасположения — на нёбе или у основания десны на ее губной поверхности. 357 Аномалии развития зубов К числу общих нарушений развития зубов относятся следующие дефекты: неправильное отложение твёрдых веществ, неправильная форма зубов и отклонения в количестве и положении зубов в челюстях. Дефекты обызвествления обызвествления. могут наблюдаться Дефекты в любых твердых частях зуба. Природа этих дефектов связана со структурой, а также с характером развития той или иной части зуба. Дефект, который наиболее часто наблюдается при образовании эмалевого органа, вызван нарушениями процесса отложения кальция. При этом образуется гипоплазия эмали, которая часто наблюдается вдоль места выхода на поверхность какой-либо линии роста. Она может иметь вид темной полоски, если недостаточность в обызвествлении незначительна. При сильной недостаточности в обызвествлении она имеет вид ряда эрозионных ямок на поверхности зуба. Можно легко установить возраст, когда возникла эта 358 аномалия. Так, например, зона дефектной эмали верхнего центрального резца, должна была образоваться еще у непрорезавшегося зуба, когда ребенку было около года. Ряд наблюдений наводит на мысль о причинной зависимости между образованием дефектной эмали и некоторыми инфекционными заболеваниями, особенно такими, которые сопровождаются значительным кожной повышением подтверждается сыпью температуры. появлением и Это дефектов обызвествления других зубов в соответствующий возрастной дентина период. Дефекты обызвествления наиболее часто проявляются многочисленных маленьких в виде участков (межглобулярные пространства), в которых не откладывается кальций. Такие пространства могут быть очень небольшими и рассеянными — в этом случае они не играют существенной роли, но они могут быть и настолько обширными в 359 определенный период роста, что образуют линию структурной непрочности зуба. Неправильная форма отдельных зубов. Различные отклонения в форме зубов - достаточно обычное явление. Нередко наблюдаются резкие изгибы в области корня зуба, которые обусловлены, по-видимому, каким-то нарушением в строении оболочки корня. В некоторых случаях корень может даже загибаться назад в виде крючка. Зуб, имеющий обычно один корень, может обладать раздвоенным корнем. Наоборот, у коренного зуба, который нормально имеет три корня, иногда наблюдается объединение их в одну массу. Нередко корни двух прилежащих зубов срастаются. 360 Рис. 76. Дефекты развития зубов. Эмалевые жемчужины жемчужины. представляют собой Эмалевые любопытные шарообразные образования эмали, прикрепленные к зубу или свободно расположенные в прилежащей соединительной ткани. Наиболее часто эмалевые жемчужины прикреплены к шейке зуба. В этом месте возникает пузырек энамелобластов, связанный с эмалевым органом, который дает начало эмалевой жемчужине. (Полагают, что если эмалевые жемчужины расположены в окружающей соединительной ткани, то они происходят из пузырьков адамантобластов, образованных из остатков зубной пластинки, содержащих клетки с потенциями адамантобластов). Отклонения в количестве зубов. Нередко можно наблюдать образование дополнительных зубов — добавочного резца или четвертого моляра. Гораздо чаще отсутствуют один или несколько 361 зубов. Особенно часто наблюдается недоразвитие третьих моляров. Были описаны случаи, когда вообще не развивалось никаких зубов — ни молочных, ни постоянных. Полное беззубие наблюдается чрезвычайно редко. Оно связано с глубокой дисплазией всех специализированных эктодермальных дериватов — волос, ногтей и кожных желез. Время лабораторного занятия: 3 часа Хронокарта: 1.Организационная часть с мотивацией темы – 5 минут 2.Программированый контроль -10 минут 3. Опрос–беседа минут 362 -35 4.Объяснение препаратов -10 минут 5.Перерыв -15 минут 6.Контроль за самостоятельной работой - 65 минут судентов. Помощь в работе с препаратами 7. Подведение итогов. Проверка альбомов -10 минут Мотивационная характеристика темы: Изучение развития зубов имеет большое клиническое значение как для правильного понимания строения, так и функций зубов. Составляющие зубы ткани проходят сложный путь развития. Нарушения в эмбриональном вызывает и постэмбриональном периодах появление аномалий различного характера в строении, форме и количестве зубов. 363 Учебная цель Общая цель – Изучить этапы развития зуба. Разобрать пульпы. эмалегенез, цементогенез, развитие Изучить прорезывание молочных и постоянных зубов. Конкретная цель – 1. Знать источники развития зуба. 2. ать характеристику секреторно активному энамелобласту. 3. Знать клиническое значение нарушений развития зуба в поздний период. 3. Знать производные эмалевого органа, зубного сосочка, зубного мешочка. 4. Знать процесс развития и дифференцировки клеток эмалевого органа. 5. Знать особенности развития коронки и корня зуба. 6. Знать процесс цементогенеза. 7. Иметь представление об аномалиях развития зуба в поздний период. 8. еории прорезывания зубов. Необходимый исходный уровень знаний. 364 Из других предметов и предшествующих тем: 1. Строение зуба. 2.Ткани зуба. Их особенности. 3. Строение и химический состав эмали. 4. Этапы минерализации эмали. Из темы текущего занятия: 1. роизводные эмалевого органа. 2. Процессы формирования эмалевого органа. 3. Дифференцировка энамелобластов и эмалегенез.. 4. Формирование и характеристика секреторноактивного энамелобласта . 5. Образование цемента. 6. Теории прорезывания зубов. 7. Аномалии развития и прорезывания зубов. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ 1 Какие аномалии развития возникают при нарушении механизмов индукции гистогенеза зуба? 365 2 Каков клеточный состав эмалевого органа? Как дифференцируются клетки в процессе развития зуба? 3 Какие дефекты встречаются в развитии эмали? Чем они обусловлены? Рекомендации для работы на занятии Задание 1. Изучить ранний этап развития зуба. Объект изучения – развитие зуба. Эмалевый орган (окр. Гематоксилин-эозин). Программа действий - на малом увеличении найти эмалевый орган и зарисовать – 1.эмалевый орган; в нём рассмотреть на большом увеличении и отметить все 4 вида клеток; 2. зубной сосочек; 3. зубной мешочек. Задание 2. Изучить поздний этап развития зуба. Образование эмали и дентина. 366 Объект изучения – Развитие зуба. Дентин. Эмаль. (окр. Гематоксилин-эозин). Программа действий - на малом увеличении найти развивающийся зуб и зарисовать – 1. Эмалевый орган; 2. Эмаль; 2.Дентин; 3. Зубной сосочек.; 4. Одонтобласты; 5. Пульпу зуба. Задание 1. Зарисовать таблицу формирования секреторноактивного энамелобласта. Задание 2. Зарисовать схему прорезывания зубов. Задание 3. Зарисовать схему аномалии зубов. Задание 4. Зарисовать таблицу сроков прорезывания зубов. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ 1. Перечислить производные эмалевого органа. 2. Каковы особенности дентиногенеза? 3. Сколько источников участвует в развитии зуба? 367 4. Что характеризует секреторноактивный одонтобласт? Основная и дополнительная литература Основная литература: 1. Быков В.И.. Гистология полости рта. С.Пб. 1999 г.; 2. Гемонов В.В., Лаврова Э.Н., Фалин Л.И. Развитие и строение органов ротовой полости и зубов. Москва, 2002; 3. Курс лекций по гистологии (П.А. Мотавкин). Владивосток, «Медицина ДВ», 2007; 4. Учебник гистологии (под ред. Ю.И. Афанасьева, Н.А. Юриной), М., «Медицина», 1999; 5. Атлас по гистологии и эмбриологии (И.В. Алмазов, Л.С. Сутулов), М., «Медицина», 1978; 6. Атлас по гистологии и эмбриологии полости рта (Гемонов В.В., Лаврова Э.Н., Фалин Л.И0, Москва, 2003.; 7. Лекции 2007. Дополнительная литература: 1. Гистология (под ред. 368 Э.Г. Улумбекова, Е.А. Челышева), М., ГОЭТАР, 1997, 2001; 2. Гистология А. Хэм, Д. Кормак, М., «Мир», 1983; 3. Руководство по гистологии (под редакцией Данилова Р.К.) С.Пб., Спец. Лит 2 т., 2001; 4. Самусев Р.П., Дмитриенко С.В., Краюшкин А.И. Основы клинической морфологии зубов. Москва, 2002; 5. Гистология (под ред. Э.Г. Улумбекова, Е.А. Челышева), М., ГОЭТАР, 1997, 2001. Техническое обеспечение учебного процесса. 1. Тестовый контроль с использованием пакета компьютерных иллюстративной программ. части 2. занятия Обеспечение наглядными пособиями (стенды, таблицы, электронограммы) с использованием мультимедиа (Multimedia projector DV - thenter ); 3. Микроскопы.4. Наборы учебных демонстрационных препаратов. Домашнее задание – см. учебно-методическую разработку лабораторного занятия по теме 369 «Железы пищеварительного тракта. Мелкие слюнные железы». ТЕМА: «ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ» Краткое содержание темы В полость рта выделяют свой секрет слюнные железы: околоушные, подъязычные, подчелюстные; и группы мелких слюнных желез: щечные, губные, язычные, твёрдого и мягкого нёба. К крупным слюнным железам относятся околоушная, подъязычная, подчелюстная парные железы. Большие слюнные железы представляют собой дольчатые образования и легко прощупываются со стороны полости рта. Малые слюнные железы диаметром от 1-го до 5мм располагаются группами. Наибольшее их количество находится подслизистой основе губ, твёрдого и мягкого нёба. 370 в Слюна (saliva) – секрет слюнных желёз, выделяющийся в полость рта. В полости рта находится биологическая жидкость, называемая ротовой жидкостью, которая, кроме секрета слюнных желёз, включает микрофлору и продукты её жизнедеятельности, содержимое парадонтальных карманов, отслоившийся эпителий, продукты распада мигрирующих в полость рта лейкоцитов, остатки пищевых продуктов. Относительная плотность ротовой жидкости колеблется от 1,001 до 1,017. Слюна состоит на 98% из воды, 1-2% приходится на органические и минеральные вещества. В сутки у взрослого человека выделяется 1500-2000 мл слюны. Однако, скорость секреции в течение суток неравномерная и зависит от ряда факторов: пищевого возраста, раздражения, нервного возбуждения, сна/бодрствования (во время сна слюны выделяется в 8-10 раз меньше, чем в период бодрствования). Скорость слюноотделения влияет на поражение зубов кариесом. Буферная 371 ёмкость слюны нейтрализовать заключается кислоты и в способности щёлочи. Высокая буферная ёмкость слюны – фактор, повышающий устойчивость зубов к кариесу. Установлено, что приём в течение длительного времени углеводистой пищи снижает, а приём белковой пищи – повышает буферную ёмкость слюны. Установлены незначительные колебания рН слюны в течение дня и ночи, которая в среднем в нормальных условиях находится в пределах 6,5-7,5, т.е., является нейтральной. Ферменты слюны – альфа-амилаза, липаза. Все остальные - ферменты крови, которые секретируются из крови вместе с жидкостью в состав слюны. Альфа-амилаза выделяется клетками околоушной железы. Липаза – железами средней части языка. Лизоцим слюны обладает защитной функцией. 372 Слюнные железы выполняют как экзо-, так и эндокринную функцию. Экзокринная функция включает секреторную и экскреторную функции: За счет секреторной функции вырабатываются амилаза, мальтаза, гиалуронидаза, нуклеаза, каллкреин, лизоцим. Экскреторная функция – связана с выделением в слюну железа, йода, креатина, мочевой кислоты. Эндокринная активные вещества функция: (БАВ) – биологически фактор роста кератиноцитов (ФРК), фактор роста эпителия (ФРЭ), тимоциттрансфераза (ТТФ). Механическая очистка рта, осуществляемая действием мышц языка, щек и губ, во многом 373 поддерживает гигиену доступных мест полости рта. Эта очистка существенно облегчается благодаря слюне, которая не только выполняет роль смазки при артикуляции, жевании и глотании, но и способствует проглатыванию бактерий, лейкоцитов, фрагментов тканей и пищевых остатков. Слюна - это сложная смесь клеток и растворимых компонентов. Клетки слюны Подсчитано, что каждую минуту в слюну попадает примерно 1 млн лейкоцитов, причем 90% всех лейкоцитов слюны составляют полиморфноядерные нейтрофилы. свойствам Благодаря они своим активно бактерицидным противодействуют микроорганизмам, представляющим флору полости рта. Растворимые компоненты слюны: Лизоцим - фермент, обладающий бактерицидной активностью и присутствующий во многих клетках, 374 тканях и секреторных жидкостях организма человека, например в лейкоцитах, слюне и слезной жидкости. Вместе с другими компонентами слюны, такими как секреторные иммуноглобулины A (slgA), он способствует уничтожению микроорганизмов в полости рта, что позволяет ограничить их количество. Лактоферрин - белок, способный связывать железо и обладающий бактериостатической активностью. Связывая железо, он делает его недоступным для бактериального метаболизма. Лактоферрин содержится в выделениях десневой борозды и местно секретируется полиморфноядерными нейтрофилами. Различные ферменты, которые содержатся в слюне, могут быть секреторного происхождения, а могут выделяться микроорганизмами, Функция этих клетками содержащимися ферментов - и/или в слюне. участие в пищеварительном процессе (амилаза), а также в 375 местном механизме клеточного лизиса и защиты (кислая фосфатаза, глюкуронидаза, эстеразы, дегидрогеназа, альдолаза, пероксидаза, карбоангидраза, калликреин). Комплемент. Слабая комплементарная активность слюны, скорее всего, связана с током крови в сосудах через десневую борозду. slgA играют самую важную роль в местной иммунной защите слизистых оболочек. Они ингибируют способность вирусов и бактерий к адгезии на поверхности эпителиального пласта, не давая патогенам попасть в организм. Секретируются плазмоцитами подслизистого слоя миндалин и клетками lamina propria. В слюне содержится гораздо больше slgA, чем других иммуноглобулинов: например, в слюне, выделяемой околоушными железами, соотношение IgA/lgG в 400 раз превышает таковое в сыворотке крови. 376 Содержащийся в слюне калликреин обладает сосудорасширяющим действием, ренин – сосудосуживающим. Слюна способствует вторичной минерализации, препятствует деминерализации. Минерализующее действие слюны. В основе этого процесса лежат механизмы, препятствующие выходу из эмали ее компонентов и способствующие их поступлению из слюны в эмаль. Кальций в слюне находится как в виде ионов, так и в связанном состоянии. Считают, что в среднем 15 % кальция связано с белками, около 30 % находится в комплексных связях с фосфатами, цитратами и только 5 % - в свободном состоянии. Именно этот ионизированный кальций участвует в процессах реминерализации. В настоящее время установлено, что ротовая жидкость при нормальных условиях (рН 6,8 - 7,0) пересыщена кальцием и фосфором. При снижении рН растворимость гидроксиапатита эмали в ротовой 377 жидкости значительно Например, при рН 6,0 увеличивается. ротовая жидкость становится кальцийдефицитной. Таким образом, даже незначительные колебания рН, не способные сами по себе вызвать деминерализацию, могут активно влиять на поддержание динамического равновесия эмали зуба. Физико-химическое постоянство эмали полностью зависит от состава и кислотно-основного равновесия ротовой жидкости. Главным фактором стабильности апатитов эмали концентрация в слюне кальция, являются фосфата и рН и фтористых соединений. Ротовая жидкость - это лабильная среда, и на ее количественный и качественный состав влияет множество факторов и условий, но в первую очередь - состояние организма. С возрастом секреторная функция больших и малых слюнных желез уменьшается. Нарушение слюноотделения происходит также при острых и ряде хронических 378 заболеваний. Так, при заболевании ящуром развивается избыточное выделение слюны (до 7 - 8 л в сутки), что служит диагностических одним из важных признаков. гепатохолециститах, наоборот, При отмечается гипосальвация, и больные жалуются на сухость в полости рта. При сахарном диабете увеличивается содержание глюкозы в ротовой жидкости. . Большое влияние на состав и свойства ротовой жидкости оказывает гигиеническое состояние полости рта. Ухудшение ухода за полостью рта приводит к увеличению налета повышению активности ряда (фосфатазы, аспарагиновой на зубах, ферментов трансаминазы), увеличению осадка слюны, быстрому размножению микроорганизмов, что создает условия, особенно при частом приеме углеводов, для продуцирования органических кислот Противокариозное и действие изменения рН. слюны. Было установлено, что вскоре после поступления в 379 полость рта твердой углеводистой пищи концентрация глюкозы в слюне снижается, причем вначале быстро, а затем медленно. Большое значение при этом играет скорость слюноотделения — усиление слюноотделения способствует более активному вымыванию углеводов. При этом не происходит выведения фторидов, так как они связываются с поверхностями твердых и мягких гканей полости рта, высвобождаясь в течение нескольких часов. Благодаря присутствию фторидов в слюне баланс между де- и реминерализацией смещается в сторону последней, что обеспечивает противокариозный эффект. Установлено, что этот механизм реализуется даже при низких концентрациях фторидов относительно в слюне. Влияние слюны на ускорение выведения глюкозы является не единственным механизмом снижения поражаемости кариесом. противокариозное действие Более выраженное обеспечивается ее способностью к нейтрализации кислот и щелочей, т. 380 е. буферным эффектом, благодаря присутствию гидрокарбонатов натрия. Слюна в норме пересыщена ионами кальция, фосфора и гидроксидапатита, соединения которых формируют основу тканей зуба. Степень перенасыщенности еще более высока в жидкой фазе зубного налета, которая находится в непосредственном контакте с поверхностью зуба. Перенасыщенность слюны ионами, составляющими основу тканей зуба, обеспечивает их поступление в ткани, т. е. является движущей силой минерализации. При снижении рН зубного налета перенасыщенное состояние слюны ионами кальция, фосфора и гидроксиапатитов уменьшается, а затем вовсе В исчезает. реминерализации эмали участвует подповерхностных также ряд белков слоев слюны. Молекулы статхерина и кислых, богатых пролином белков, а также некоторых фосфопротеинов, связывающих кальций при снижении рН в зубном 381 налете, освобождают ионы кальция и фосфора в жидкую фазу зубного налета, что поддерживает реминерализацию. Из других противокариозных механизмов следует указать на образование пленки (пелликулы) на поверхности эмали слюнного происхождения. Эта пленка препятствует прямому контакту эмали с поступающими в полость рта кислотами и, тем самым, исключает выход кальция и фосфора из ее поверхности. Роль слюны в реминерализации Реминерализация происходит в том случае, если в зубном налете слюна образующими апатит перенасыщена (кальция-, ионами, фосфата- или фтора). Как показывают наблюдения, концентрации ионов Са- и РО4- в слюне довольно константно сохраняются на достаточном уровне, тогда как концентрация ОН- ионов может снизиться в 1000 раз, например при рН4 в интердентальной области. 382 Процессы реминерализации - деминерализации регулируются ионами ОН-. К счастью они могут быть заменены структурно аналогичными ионами фтора. Как показывают измерения, при обычной концентрации фтора в слюне, следовательно при содержании фтора в питьевой воде около 0,2 до 0,3 мг на литр, граничное значение рН в слюне в зубном налете равно 5,5 (критическое рН реминерализации). Выше этой границы происходит процесс реминерализации, ниже - деминерализации. При рН слюны в зубном налете ниже этого значения, направить процесс в сторону реминерализации можно, компенсировав недостаток ОН- ионов ионами фтора. Образующийся при этом апатит имеет значительно более содержание высокое фтора. С помощью радиоактивного фосфата доказано, что противокариесное профилактическое действие фтора осуществляется только по этой схеме, а не 383 является результатом замены ОН- ионов на ионы фтора в твердом апатите. При недостатке развивается вырабатывания серостомия (сухость слюны во рту). Повреждается эпителий, затрудняется речь, быстро развивается кариес. Развитие слюнных желез Все железы проходят в развитиии одинаковые этапы: 1. Закладка. 2. Дифференцировка клеток. 3. Специализация эпителия концевых отделов, с последующим функционированием клеток. Околоушная железа: На 8 неделе происходит врастание эктодермальных тяжей в подлежащую мезенхиму с образованием концевых отделов; 10-12 неделя – их полное разветвление; 4-8 месяцев – формирование концевых отделов; 384 5-5,5 месяцев – формируется капсула; 8-9 месяцев –образуются просветы. В слюне появляется амилолитическая активность. Подчелюстная железа: 6 недель – закладка; 8 недель – образуются просветы. Эпителий духслойный, затем многослойный. 16 недель – формируются концевые отделы. Секреция с 4-х месяцев. Подъязычная железа: 8 недель – закладка в виде отростков от оральных концов подчелюстной железы; 12 недель – почкование и ветвление эпителиального зачатка. Общая организация слюнных желез Слюнные железы имеют эктодермальное происхождение, как крупные, так и мелкие в ротовой полости, исключая переднюю часть твердого неба и десны. 385 Слюнные железы сохраняют двухслойность и многослойность в составе концевых отделов и выводных протоков. Все 3 пары желез имеют общий план строения: 1. Это органы, которые покрыты соединительнотканной капсулой, имеют септы или перегородки, которые делят железу на дольки. Каждая долька имеет Соединительнотканная сходную капсула организацию. и трабекулы составляют основу мягкого скелета слюнных желез. 2. Долька имеет интерстиций и паренхиму (рабочая функционирующая ткань, представленная железистым эпителием). 3. Главные, секреторные отделы, имеют вид пузырька – следовательно, альвеолярного типа. Трубчатые концевые отделы характерны для мелких желез – языка и глотки. 4. Альвеола продолжается во вставочный отдел – слюнная трубка или исчерченный отдел (это все 386 внутридольковые выводные протоки) – они выходят за пределы дольки, сливаются и образуют междольковый выводной проток. 5. Все отделы выстланы двуслойным эпителием: 5.1. Секреторный или покровный; 5.2. Миоэпителиальные клетки – способствуют выведению секрета, изменяя свой объем. 6. Только та часть, которая находится в непосредственной близости к поверхности рта, покрыта многослойным плоским эпителием. Отличия в структурной организации (касается в основном секреторных отделов). Различают 3 типа концевых отделов: 1. Серозные или белковые концевые отделы: А) темно окрашенные; Б) клетки секреторных отделов высокие призматические; В) просвет концевых отделов узкий; 387 Г) ядро примерно в середине клетки, с хорошо выраженным хроматином; Д) цитоплазма содержит белок, базофильна; Е) в первом слое хорошо развит гранулярный эндоплазматический ретикулум. Главный белок – альфа-амилаза, который гидролизует крахмал до декстринов. Во втором слое располагаются миоэпителиальные клетки. Серозные концевые отделы характерны для околоушной железы. Рис. 77. Белковая слюнная железа. Окр. г/э. (Препарат Рева Г.В.) 388 2. Слизистые концевые отделы: А) просвет широкий; Б) клетки кубического типа; В) ядра неправильной формы, как бы пикнотизированы; Г) ядра располагаются ближе к базальной мембране; Д) цитоплазма плохо прокрашивается; Е) секрет густой, вязкий. Слизистые концевые отделы характерны для подчелюстной железы. Рис. 78. Слизистая слюнная железа. Вставочные выводные протоки. Окр. г/э. (Препарат Рева Г.В.) 389 Рис. 79. Концевые отделы слизистой слюнной железы. Окр. г/э. (Препарат Рева Г.В.) 3. Белково-слизистые или серозно-слизистые концевые отделы: А) Просвет широкий, в него смотрят слизистые клетки, богатые муцином; Б) Вокруг них в виде белковых полулуний располагаются белковые клетки, секретирующие серозный секрет (полулуния Джиануцци); В) имеются миоэпителиальные клетки; Г) Очень кроткие вставочные отделы, так как они ослизнены. 390 Такое строение характерно для подъязычных желез (смешанная железа). Рис. 80. Смешанная слюнная железа. Идентифицируются полулуния Джиануцци.Окр. г/э. (Препарат Рева Г.В.) Исчерченные или вставочные отделы. Раньше считали, что они секретируют слюну. Они синтезируют минеральные вещества. Обладают и эндокринной секрецией. 391 А Б В Рис. 81. (А, Б, В). Выводные протоки слюнных желёз. Окр. г/э. (Препарат Рева Г.В.) В слюнных трубках выделяется паротин или соматомедин. Циркулируя в крови он является фактором, орегулирующим активность гормона 392 роста СТГ (в период роста). Более того, в слюнных трубках выделяется инсулиноподобный фактор (ИПФ). ИПФ – в настоящее время относят к соматомединам. Также секретируется фактор роста нервов (ФРН). Именно слюнные железы послужили для разработки условных рефлексов. Это один из элементов познания мира. Мелкие слюнные железы: Насчитываются в количестве 600-1000. Не имеют органной структуры, нет вставочных и исчерченных протоков. Передние отделы ротовой полости содержат мелкие слюнные железы смешанного типа. Железы Ривинуса – язычные, Нуна-Бландена – подъязычные. В области желобоватых сосочков располагаются белковые железы. 393 Слизистые железы присутствуют в зоне мягкого нёба и язычка. Клиническое значение мелких желез заключается в том, что при выведении секрета из концевых отделов образуются кисты, содержащие мукоцеле. Поджелудочная железа Напоминает по своей организации слюнные железы, но так как развивается из энтодермы, то все отделы ее экзокринной части выстланы однослойным эпителием. Поджелудочная железа развивается из энтодермы вентральной стенки 12-перстной кишки. Дефинитивная железа «одета» капсулой иразделена на дольки (дольчатая). Для неё характерна как экзо-, так и эндокринная функции, вследствие чего железу подразделяют на 2 отдела: экзокринный и эндокринный (отдел образован островками Пауля Лангерганса, когда он 394 был студентом в 1869г), а русский учёный Соболев обратил внимание Лангерганса у на отсутствие островков больных сахарным умерших диабетом. Различают три типа организации и три типа строения: 1. Паренхиматозный, с преобладанием паренхиматозной части; 2. Интерстициальный преобладанием или дольчатый соединительной тип, ткани, с с выраженной дольчатостью; 3. Инсулярный или островковый тип, не превышает 3% от массы всей поджелудочной железы. Строение экзо- и эндокринного отделов. 395 Организация экзокринного отдела поджелудочной железы имеет сходство со структурой слюнных желез. 1. Можно различать секреторный или главный отдел, вставочный отдел. 2. Совокупность отделов является главного и вставочного структурно-функциональной единицей поджелудочной железы и называется ацинусом. Все выводные протоки, включая ductus pancreaticus, выстланы однослойным эпителием (призматическим или кубическим). Главный отдел образован клетками конической формы, ядро располагается по середине клетки. На высоте пищеварительных процессов имеет большое количество оксифильных гранул – зимогенных, расположенных в апикальной части базальной мембраны (выше недеятельная форма ядра). ферментов: протеазы, липазы, становятся деятельными 396 Зимогены амилазы, – трипсиногены, нуклеазы. только это тогда, Они когда попадают в просвет 12-перстной кишки. Энтерокиназа, которую вырабатывают клетки Панета и Бруннеровы клетки 12-перстной кишки, активирует зимогены. Ниже ядра – гомогенная зона или базофильная. В ней хорошо развита гранулярная ЭПС с наличием рибосом, что и обусловливает базофилию. Главный отдел по-разному соотносится со вставочным: 1) продолжается; 2) соприкасается; 3) полностью погружен – клетки вставочного отдела, погруженные в концевой называют центроацинозными. Ацинозно-инсулярные промежуточные. Они клетки являются или молодыми, 397 камбиальными, дают в равной степени как островковые, так и эндокринные клетки. Другие исследователи отрицают это, считая, что островковые клетки относятся к «АПУД – системе». 3% массы поджелудочной железы – островки Лангерганса. Это светлые образования, вкрапленные в темноокрашенную паренхиму, размерами до 0,5 см. В среднем до 300 мкм. Каждый островок выделен весьма тонкой соединительнотканной прослойкой. Сильно васкуляризирован, как любая эндокринная железа, кровеносные капилляры относятся к синусоидному типу. В 1908 году – Ленн установил 2 типа островковых клеток, а в настоящее время в островке выделяют 5 типов клеток: 1. В-клетки, гранулы которых растворяются в спирте; 2. 398 Альфа-клетки – растворяются в воде; 3. Д-клетки – вырабатывают соматостатин (синтез белка); 4. – Д1-клетки, отросчатые, дендритические ВИП-фактор, который регулирует степень наполнения кровеносных сосудов. 5. РР-клетки панкреатический пептид, – вырабатывают который влияет на секрецию поджелудочной железы и на А и В клетки. 1. В-клетки (бетта-клетки) Это основная популяция клеток (70%). Вырабатывают ферментов, инсулин, регулирующих один из основных углеводный обмен. Гранулы хорошо растворяются в спирте (нельзя смазывать спиртом, он разрушит инсулин). Инсулин – это белок, и как белок был впервые синтезирован в США, Германии в 1953 году. Чаще используют свиной инсулин, близкий к мужскому. 399 Инсулин понижает концентрацию глюкозы в крови, переводит ее в гликоген (шизофрению лечили с помощью гипогликемического шока). Плазмолемма имеет рецепторы к инсулину, он усиливает работу цикла Кребса (трехкарбоновых кислот). Отсюда две формы диабета – инсулинозависимый и инсулинонезависимый. В первом случае наблюдается малое количество инсулина, во втором – инсулин есть, но глюкоза в клетки не поступает, так как мембрана клеток не имеет инсулорецепотров. Канадский физиолог Бантинг и студент Вест выделили инсулин по методу Соболева. Он перевязал панкреатический проток. Возник некроз экзокринной части, а эндокринную использовал для получения инсулина. В 1923 году Бантинг получил за это Нобелевскую премию. Причины диабета могут быть различными: опухоль гипофиза – развивается диабет. 400 2. А-клетки (альфа-клетки) Их в островках 20%. Остальные 5% занимают РР, Д, Д1 клетки. А-клетки имеют гранулы, которые растворяются в воде. Их прогормонами. секреторные Глюкагон гранулы по являются действию прямо противоположен действию инсулина. В светлое время суток мобилизует вывод гликогена из печени. Имеются не только в островках поджелудочной железы, но и в кишечнике, обладают теми же свойствами, что и А-клетки островков Лангерганса. Применяется несколько способов борьбы с сахарным диабетом: 1. Инсулинотерапия; 2. Генная инженерия, введение кишечной палочки и заселение кишечника. Этот метод не прижился, так как заселившиеся клетки недолговечны; 401 3. Трансплантация искусственной поджелудочной железы, которая искусственно бы впрыскивала инсулин; 4. Пересадка, трансплантация бетта-клеток. Клетки животного (кролика), их выращивают на искусственной средах и вводят в орган, который хорошо кровоснабжается. Через год клетки рассасываются. Печень Наиболее крупная железа в желудочно- кишечном тракте и в организме. Ее масса 1,5 кг. Печень является биохимическим органом и барьером между внешней и внутренней средами, полифункциональным органом. Выполняет более 500 функций. Известно, что с 5-6 недель внутриутробного развития печень является основным кроветворным органом, в котором образуется вторая генерация стволовых 402 кроветворных клеток (СКК). Кроветворение в печени достигает максимума к 5 месяцам и завершается перед рождением. Кроветворение происходит экстраваскулярно, по ходу капилляров, врасающих с мезенхимой внутри долек. Образуются эозинофильные которые эритроциты, лейкоциты, участвуют в нейтро- и мегакариоциты, переработке и перераспределении поступающих веществ. 1. Печень - это эндокринный орган, - синтезированные в ней биополимеры поступают непосредственно в кровь. Большая часть гормона щитовидной железы тироксина приобретает активную действующую форму после прохождения тока крови через печень. Стероиды накапливаются и выводятся в виде эстрогенов. Сюда же можно отнести белки крови и белки, относящиеся к системе свертывания крови. Все печеночные белки поступают в кровь: альбумины, глобулины, белки свертывающей системы крови. 403 2. Печень участвует в жировом обмене как эмульгатор жиров. В ней основной образуется состав альфа-липопротеиды, которых представлен фосфолипидами - материала для строительства клеточных мембран, а также пребетта- и бетталипопротеиды, они транспортируют холестерин. Печень - это главный поставщик глюкозы для ЦНС и головного мозга. Здесь всосавшиеся моносахариды превращаются в гликоген. 3. Дезинтоксикационная функция У человека уриназа и мочевина выводятся с мочой. Гепатоциты предотвращают накопление аммиака, превращая ее в нетоксическую функцию. При нарушении выведения мочевой кислоты развивается подагра. Но если ее концентрация увеличится, то обезвреживается алкоголь - алкогольдегидрогеназа и лекарственные вещества. Ядовитые вещества, (фенол, скатол, меркаптан), образующиеся при брожении в толстом кишечнике, 404 выводятся после нейтрализации кислотой. В результате глюкуроновой происходит снижение токсичных веществ. 4. Экзокринная функция Печень секретирует желчь. Желчь содержит желчные пигменты (билирубин), соли желчных кислот, белки, кристаллоиды, жидкости, холестерин. Билирубин желчный - пигмент, восстановленный из биливердина. Это результат работы макрофагов селезенки и в меньшей степени Купферовских клеток печёночных капилляров. Печень связывает его с глюкуроновой кислотой и он входит в состав желчи. способствуют Соли желчных кислот перевариванию жиров в двенадцатиперстной кишке. Билирубин превращается в в двенадцатиперстной уро- и стеркобилин. кишке Часть уробилиногена снова поступат в кровь, а оттуда в печень. 405 Желчные транспорте кислоты жиров парные, через участвуют мембрану в эпителия кишечника. Эмульгируют жиры, так как они уязвимы для кишечных липаз. В ткани печени существует клеточная защита. Главную роль играют клетки Купфера - магрофаги печени (вещества или микроорганизмы). Развитие печени Развитие печени, желчного пузыря и протоков происходят из эпителия двенадцатиперстной кишки, которая является производным энтодермы. Вначале образуется эпителиальный дивертикул. Из одной его ветви формируется пузырный проток и желчный пузырь. Эпителий другой части выступает в спланхомезодерму и расщепляет ее. В эту область врастают ветви сосуда - будущей воротной вены. 406 Пространства между эпителиальными выпячиваниями богато васкуляризуются. Капсула органа формируется из мезодермы, как и соединительно тканное дерево, которое образует внутреннюю строму органа. Проксимальные клетки дифференцируются в трубочки, затем в желчные протоки, а в дистальных участках образуют толстые скопления неправильной формы, из которых дифференцируются гепатоциты. Толстые пластины печеночных клеток расщепляются кровеносными сосудами, образуются синусоиды; и формируются трабекулы. Возрастные изменения печени заключаются в накоплении липофусцина, окрашивающего клетки в бурый цвет. Уменьшается число делящихся клеток, ядра гипертрофируются, увеличивается ДНК, наблюдается гиперхроматоз. В старости больше соединительной ткани. Следовательно, печень формируется по ходу трубчатых образований. 407 Строение печени: Печень состоит из двух долей, при этом правая доля больше левой; Гистологически представлена из стромы и паренхимы. Снаружи строму представляет Глиссонова капсула, а внутри располагаются тонкие прослойки междольковой соединительной ткани. Капсула состоит из соединительной плотной, оформленной ткани, покрыта Междольковая соединительная коллагеновые волокна фибробласты. В и воротах мезотелием. ткань содержит немногочисленные печени капсула продолжается, как ствол дерева вглубь органа, очень сильно ветвясь внутри таким образом, что в печеночной паренхиме нет участков, удаленных от соединительной ткани на больше, чем 1 мм. На срезе эти прослойки имеют треугольную форму, содержащих 4 отверстия. Это просветы трубчатых образований протоков. 408 сосудов и желчных выводных Со стороны ворот приходят воротная вена, богатая питательными веществами, печеночная артерия - много кислорода, лимфовыводящий сосуд и желчный проток. Тетрады лежат в воротных трактах. Кровь поступает в синусоиды, далее в центральные вены, которые отводят кровь в более крупные вены - поддольковые. В конечном итоге кровь идет в печеночную вену, и в полую вену. Система отводящих вен не лежит в составе соединительнотканного дерева, эти две системы отделены друг от друга. Центральная вена - центр классической дольки. Начиная с нее, все сосуды идут одиночно, этим они и дифференцируются от системы приносящих сосудов. Таким образом, имеется система притока для трофики, и оттока крови для удаления метаболитов. 409 Принято различать несколько структурнофункциональных единиц. 1. Классическая долька: отражает метаболизм. Это паренхима вокруг центральной вены – эндокринная функция. Имеет форму шестигранника, d=1,5 мм; h>1,5мм. Всего 500-600 тысяч классических долек. У человека дольки слабо выражены, так как мало соединительной ткани. У свиньи хорошо выражена дольчатость, так как дольки со всех сторон окружены соединительной тканью. У человека соединительная ткань приводит к гипоксии и гибели гепатоцитов, развивается цирроз. Границы классической дольки можно определить по верным ориентирам – центральной вене и мысленно провести границы или линии между триадами (правильнее тетрадами). 410 Гепатоциты лучами сходятся к центральной вене. Между неправильными рядами гепатоцитов располагаются синусоиды. Каждый портальный тракт обслуживает 3 дольки. 2. Экзокринная структурно- функциональная единица Портальная долька имеет форму треугольника, в вершинах которого расположены центральная вена, а в центре – портальный тракт – триада. Паренхима окружает триаду. По количеству портальных долек в 2 раза больше, чем классических. Экзокринный концевой отдел – желчь. 3. Ацинус – это метаболическая структурнофункциональная единица. 1/3 размеров классической дольки. Самостоятельная структурно-функциональная единица, но ориентиры мы используем те же – портальные тракты и центральная вена. 411 На срезе напоминает ромб, его границы сходятся к центральной вене. Представление об ацинусе помогает понять, почему в классической паренхимы дольке неодинаковы степень в повреждения разных участках (например, при портальном циррозе). При этом учтены все особенности кровообращения. Вне зависимости от того, какую единицу мы разбираем, 2 структуры всегда принимают в ней участие: печеночные балки и синусоидные капилляры. Таким образом, структурой печени (конечной, или ее концевым отделом) является печеночная балка. Помимо печеночной балки с 70-х годов рассматривается возможность пластиночной или пластичитой организации печени – по мнению Ильяса все дольки собраны в пластинки в виде стены. Между ними располагаются кровяные озера. Некоторые гистологи приняли такое строение печени. Мы придерживаемся балочной организации. 412 Печеночная балка – это концевая структура печени, образованная не более, чем двумя печеночными клетками - гепатоцитами, между которыми образуется щелевидное пространство – желчный капилляр, куда и выделяется секретируемая печеночными клетками желчь. Поэтому желчный капилляр не имеет собственной стенки. Они располагаются радиально, от периферии к центру, состоят из гепатоцитов, размерами в 20-25 мкм, имеющих четырех или многоугольную форму, связанных между собой с помощью десмосом. Каждая печеночная клетка имеет три функциональные стороны: 1) одна обращена в сторону капилляра, снабжена многочисленными ворсинками. Она составляет эндокринную часть клетки: белки и глюкоза (васкулярная). 2) другая обращена в сторону желчного капилляра – билиарная. Эта часть, примыкающая к желчному капилляру, выполняет экзокринную функцию. 413 3) третья сторона – механическая функция, функция связи с другими гепатоцитами. Соединяется с помощью десмосом. 15-20% гепатоцитов имеют 2 ядра, остальные – по одному. Многоядерность обусловлена их высокой функциональной нагрузкой, и не является следствием слияния между собой гепатоцитов. Представляет собой незаконченный абортивный митоз, или эндомитоз. В гепатоцитах можно найти все органеллы, присущие любой клетке. Но особенность их заключается в их количественном выражении: 1) в цитоплазме много митохондрий, очень мелких, с матриксом, отражающим энергетические способности. их высокие Количество митохондрий может достигать гигантской величины - 1,5-2 тысяч. По другим данным 1 тысячи. 2) хорошо развиты гранулярная и агранулярная ЭПС. При этом количество гладких и шероховатых мембран 414 эндоплазматического ретикулума, не зависимо от того, выполняется ли синтез гликогена, или липидов. Синтез белков в печеночной клетке хорошо выражен всегда. А вот синтез жиров и гликогена в большей степени происходит в ночной период времени. В цитоплазме можно найти много альфа-розеток, ретикулум выполняет гранул хорошо гликогена. развит Гладкий потому, что дезинтоксикационные она функции, гидролиз алкоголя. Это происходит именно на ЭПС, так как они находятся в цитозоле гепатоцитов. При повышенном синтезе белков, в ее цитоплазме можно найти крупные базофильные тельца – тельца Берга. Этим она напоминает нервные клетки. Тельца Берга – это свободнолежащие полирибосомы. Печеночные клетки обладают хорошими восстановительными способностями. Возникают 2 равноценные клетки, дифференцировки. 2/3 вступают в процесс удаленной печени не препятствует ее восстановлению до 1,5 кг. 415 Рядом с печеночными балками располагаются синусоидные капилляры. Они имеют органоспецифические особенности по сравнению с синусоидными капиллярами других органов: Их стенка образована двумя типами клетками: А) эндотелием – мезенхимным производным; Б) встроенными в синусоидный капилляр клетками Купфера, имеющие звездчатую форму. Это настоящие макрофаги, которые образуются из липоцитов. Следовательно, стенка двойного происхождения – мезенхимного и гематогенного. Купфер описал макрофаги в конце прошлого столетия. Клетки Купфера имеют все свойства оседлых макрофагов. Которые стоит отметить и сравнить: в их цитоплазме имеются микротрубочки, свернутые в виде спирали или червячка. Насколько же индивидуальная эта особенность? Где еще есть эти трубочки? – В клетках Лангерганса. Такая структура 416 – депо мембран для быстрой фагоцитарной функции. Они имеют микровыросты, обращенные к эндокринной части гепатоцитов (микровезикулы с гемосидерином и без). Они могут высвобождаться из сосудистой стенки и превращаться в подвижные макрофаги. Имеют реакцию на пероксидазу, чего нет у эпителиальных клеток (Диссе). За пределами стенки синусоидного капилляра описана совокупность освободившихся клеток макрофагов. – перицитов Также в и этих пространствах японцем Ито описаны липоциты (клетки Ито). Они имеют, с одной стороны, свойства фибробластов, а с другой стороны, накапливают витамин А. При сниженной функции гепатоцитов и при употреблении большого количества жира – в клетках Ито накапливаются липиды, клетки Ито пролиферируют. Это первый признак цирроза печени. Имеются гранулосодержащие тучные клетки. 417 Время лабораторного занятия: 3 часа Хронокарта: 1.Организационная часть с мотивацией темы – 5 минут 2.Программированый контроль - 10 минут 3. Опрос–беседа - 35 минут 4.Объяснение препаратов - 10 минут 5.Перерыв - 15 минут 6.Контрольза самостоятельной работой - 65 минут студентов. Помощь в работе с препаратами 7.Подведение итогов. Проверка альбомов 10 минут 418 - Мотивационная Изучение строения характеристика темы: пищеварительных желёз необходимо будущему стоматологу, так как не только слюнные железы полости рта имеют клиническое значение, но и при заболеваниях печени и поджелудочной железы стоматологические проблемы усугубляются. Особенно тяжело они протекают на фоне сахарного диабета. Необходимо отметить, что изучаемая тема имеет большое значение для ранней диагностики, успешного лечения, укрепления здоровья людей. Подчеркнуть, что воздействие вредных привычек (курение, алкоголь) патологических способствует процессов развитию в железах пищеварительного тракта, а также воспалительным и опухолевым процессам в организме человека. Учебная цель Общая цель: пищеварительных желёз Изучить строение ЖКТ. Разобрать структурную организациюкрупных и мелких желёз. 419 Конкретная клиническое цель: 1. значение Знать функции пищеварительных и желёз ЖКТ. 2.знать структурно-функциональные единицы крупных желёз ЖКТ и мелких желёз полости рта. 3. Знать клеточный состав и особенности концевых отделов желёз. 3. Знать особенности структурного обеспечения для выполнения экзокринных и эндокринных функций желёз. 4. Знать возрастные особенности желёз ЖКТ. 5. Иметь представление о физиологической регенерации желёз пищеварительного тракта. Необходимый исходный уровень знаний. Из других предметов и предшествующих тем: 1. Слизистая кожного и кишечного типов. Общий план строения ЖКТ. Из темы текущего занятия: 420 1. Строение и функции желёз ЖКТ. Клеточный состав концевых отделов экзокринных желёз. Клеточный состав эндокринного отдела поджелудочной железы. 2.Особенности строения печени. 3.Возрастные особенности пищеварительныхжелёз. 4.Клиническое значение пищеварительных желёз. 5.Физиологическая регенерация структур пищеварительных желёз. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ 1. Типы желёз пищеварительного тракта. 2. Слюнные железы, источники их развития, общая характеристика. Основные отличия в строении слюнных желёз. 3. Типы секреторных отделов, их организация. Экзо- и эндокринная функция, строение исчерченных отделов. 4. Источники развития, экзо- и эндокринный отделы поджелудочной железы. Клеточный состав 421 ацинусов и островков Лангерганса, значение гормонов. 5. Экзо- и эндокринные функции печени. Структурно-функциональные единицы печени. 6. Особенности гепатоцита. 7. Особенности кровоснабжения печени. Пространство Диссе. 8. Желчный пузырь. Его строение, нервная и гуморальная регуляция. Рекомендации для работы на занятии Задание 1. Изучить строение слюнной железы. Объект изучения –Околоушная железа (окр. гематоксилин-эозин). Программа действий - на малом увеличении найти и зарисовать – 1. Капсулу; 2. Дольку железы; 3. Междольковую соединительную ткань; 4. Концевые отделы и в них отметить: а) белковые клетки и б) миоэпителиальные 422 клетки; в) узкий просвет концевых отделов; 5. Вставочные протоки; 6. Исчерченные протоки; 7. Междольковые протоки. Задание 2. Изучить строение поджелудочной железы. Объект изучения –поджелудочная железа (окр. гематоксилин-эозин). Программа действий - на малом увеличении найти и зарисовать – 1. 1. капсула; 2. Междольковая соединительная ткань; 3. дольки железы а в них: а) островки Лангерганса; б) ацинусы. Задание 3. Изучить строение печени. Объект изучения – печень (окр. ематоксилинэозин). Программа действий - на малом увеличении найти и зарисовать – 1. Капсула; 2. Долька печени; 3. Центральная вена; 4. Тетрады печени. Задание 4. Изучить строение печени свиньи. 423 Объект изучения –печень свиньи (окр. По ВанГизон)). Программа действий - на малом увеличении найти и зарисовать – 1. Капсула; 2. Междольковая соединительная ткань; 3. Дольки железы; 4. Центральная вена; 6. Тетрады печени. Задание 4. Зарисовать схему ацинуса, портальной дольки и классической дольки печени. Задание 5. Зарисовать схему взаимодействий концевых и вставочных отделов поджелудочной железы. Задание 6. Зарисовать схему слюнных желёз. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ 424 1. Какие группы желёз обслуживают пищеварение? 2. Каков общий план строения пищеварительных желёз? 3. Дать характеристику белкового, слизистого и белково- слизистого концевых отделов слюнных желёз. 4. В чём отличия вставочных, исчерченных, междольковых и общих выводных протоков? 5. Каковы типы структурной организации поджелудочной железы? 6. Дать характеристику экзокринного и эндокринного отделов поджелудочной железы. 7. Чем характеризуется секреторная клетка экзокринного отдела поджелудочной железы? 8. Перечислить функции печени. 9. Какие выделяют структурно-функциональные в организации печени? единицы Какова организация печёночной балки? В чём заключаются ультраструктурные особенности гепатоцитов? 425 10. Особенности кровоснабжения печени. Основная и дополнительная литература Основная литература: 1. Быков В.И.. Гистология полости рта. С.Пб. 1999 г.; 2. Гемонов В.В., Лаврова Э.Н., Фалин Л.И. Развитие и строение органов ротовой полости и зубов. Москва, 2002; 3. Курс лекций по гистологии (П.А. Мотавкин). Владивосток, «Медицина ДВ», 2007; 4. Учебник гистологии (под ред. Ю.И. Афанасьева, Н.А. Юриной), М., «Медицина», 1999; 5. Атлас по гистологии и эмбриологии (И.В. Алмазов, Л.С. Сутулов), М., «Медицина», 1978; 6. Атлас по гистологии и эмбриологии полости рта (Гемонов В.В., Лаврова Э.Н., Фалин Л.И0, Москва, 2003.; 7. Лекции 2007. Дополнительная литература: 1. Гистология (под ред. 426 Э.Г. Улумбекова, Е.А. Челышева), М., ГОЭТАР, 1997, 2001; 2. Гистология А. Хэм, Д. Кормак, М., «Мир», 1983; 3. Руководство по гистологии (под редакцией Данилова Р.К.) С.Пб., Спец. Лит 2 т., 2001; 4. Самусев Р.П., Дмитриенко С.В., Краюшкин А.И. Основы клинической морфологии зубов. Москва, 2002; 5. Гистология (под ред. Э.Г. Улумбекова, Е.А. Челышева), М., ГОЭТАР, 1997, 2001. Техническое обеспечение учебного процесса. 1. Тестовый контроль с использованием пакета компьютерных иллюстративной программ. части 2. занятия Обеспечение наглядными пособиями (стенды, таблицы, электронограммы) с использованием мультимедиа (Multimedia projector DV - thenter ); 3. Микроскопы.4. Наборы учебных демонстрационных препаратов. 427 Домашнее задание – см. учебно-методическую разработку лабораторного занятия по теме «Контрольное занятие. Гистология и развитие органов полости рта». ТЕМА: «КОНТРОЛЬНОЕ ЗАНЯТИЕ. ГИСТОЛОГИЯ И РАЗВИТИЕ ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА» Время лабораторного занятия: 3 часа Хронокарта: 1.Организационная часть с мотивацией темы – 5 минут 2.Опрос–беседа 35 минут 428 - 3.Объяснение задания - 10 минут 5.Перерыв - 15 минут 6.Контроль за самостоятельной работой 65 минут - студентов. 7. Подведение итогов. Проверка альбомов, лекционных тетрадей - 10 минут Мотивационная характеристика темы: Подведение итогов. Систематизация и закрепление имеющихся обучения. знаний. Продолжение Установление пробелов процесса в знаниях студентов и их устранение. Учебная цель Общая цель – Установить уровень подготовки студентов по профильным вопросам для стоматологического факультета. 429 ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ Профильные экзаменационные вопросы для стоматологического факультета 1. Развитие Эмбриональная пищеварительного первичная аппарата. кишечная трубка. Ротовая и анальная бухта. Развитие и тканевые источники оболочек кишки в ее различных отделах. 2. Развитие лица, ротовой полости и зубочелюстной системы. Ротовая ямка. Первичная ротовая полость. Жаберный аппарат: карманы, щели, дуги, их производные. 3. Классификация соединительных тканей. Ткани зуба и пародонта как разновидности соединительных тканей. 4. Зубы. Общая морфофункциональная характеристика зубов. 5. Эмаль. Микроскопическое, ультрамикроскопическое строение химические свойства. 430 и физико - 6. Эмаль. Эмалевые призмы и межпризменная эмаль, эмалевые пластинки, веретена и пучки. Созревание, обмен веществ и питание эмали. Возрастные изменения. 7. Эмаль. Строение и химический состав. Поверхностные образования эмали: кутикула, пелликула, их значение. 8. Дентин, его микроскопическая ультрамикроскопическая и характеристика. Дентинные канальцы. Особенности обызвествления дентина. 9. Дентин плащевой и околопульпарный. Предентин. Первичный и вторичный дентин. Реакция дентина на повреждение. 10. Цемент. Свойства цемента. Клеточный и бесклеточный цемент. Питание цемента. Сходство и различие в строении цемента и кости. 11. Мягкие ткани зуба. Морфофункциональная характеристика, особенности кровоснабжения и 431 иннервации пульпы зуба. Регенерация. Возрастные изменения. 12. Пульпа зуба. Строение периферического, промежуточного и центрального слоев пульпы. Светооптическое и субмикроскопическое строение дентинобласта, функции. 13. Кровоснабжение и иннервация пульпы. Особенности строения пульпы коронки и пульпы корневого канала. Функции, реактивные свойства и регенерация пульпы. Возрастные изменения. Дентикли. 14. Поддерживающий аппарат зубов. Строение периодонта. Особенности расположения волокон в разных отделах периодонта. Функции, кровоснабжение и иннервация периодонта. 15. Пародонт. Морфофункциональная характеристика зубодесневого соединения. Десневая борозда. 16. Гистогенез костной ткани непосредственно из мезенхимы альвеолы). 432 (на примере развития костной 17. Альвеолярные отростки. Морфофункциональная характеристика. Перестройка аппарата (возрастная зуба поддерживающего и при изменении функциональных нагрузок). 18. Развитие молочных зубов. Образование щёчногубной и зубной пластинок. Закладка зубных зачатков. Формирование и дифференцировка зубных зачатков. 19. Развитие зуба. Стадия закладки и формирования зубных зачатков. Строение и проспективное значение составляющих зубного зачатка. 20. Стадии развития зуба. Гистогенез зуба. Строение и функции дентинобластов. Плащевой и околопульпарный дентин. Предентин. 21. Развитие Образование зуба. Гистогенез эмали. тканей зуба. Морфофункциональная характеристика энамелобластов 21. Развитие корня зуба. Образование эпителиального корневого влагалища. 433 22. Прорезывание молочных зубов. Теории прорезывания зубов. 23. Особенности постоянных развития зубов. и Смена прорезывания зубов. Сроки прорезывания постоянных зубов. 24. Полость рта. Характеристика слизистых оболочек покровного, жевательного и специализированного типа. 25. Губы. Характеристика различных отделов. Губные железы. 26. Десны. оболочки Особенности десны. строения Зубодесневое слизистой соединение. Десневая борозда. 27. Десна. эпителия. Тип слизистой Собственная оболочки, пластинка строение слизистой оболочки, ее слои, тканевой состав, рецепторный аппарат 28. Щека. Характеристика различных зон. Щечные железы. 434 29. Язык, его развитие и строение. Особенности строения слизистой оболочки различных поверхностей языка. Сосочки языка. Слюнные железы языка. 30. Твёрдое нёбо. Тип слизистой оболочки. Особенности строения различных зон твёрдого нёба. 31. Мягкое нёбо, язычок. Особенности строения ротоглоточной и носоглоточной поверхностей. 32. Ротовая полость. Большие слюнные железы. Общая морфофункционная характеристика. 33. Околоушная железа: развитие, строение. Морфофункциональная характеристика концевых отделов слюнные железы и выводных протоков. 34. Болышие полости рта. Поднижнечелюстные железы. Развитие, строение. Морфофункциональная характеристика концевых отделов и выводных протоков. 435 35.Большие слюнные Подъязычные железы железы. полости Развитие, рта. строение. Морфофункциональная характеристика концевых отделов и выводных протоков. 36. Иннервационный аппарат верхней и нижней челюсти. Строение тройничного узла, нижечелюстного нерва. 37. Лимфоэпителиальные отдела образования переднего пищеварительного канала. Небные миндалины, их развитие, строение и функции. Особенности строения язычной миндалины. 38. Общая Морфофункциональная характеристика, отделы пищеварительного аппарата. Строение стенки пищеварительного канала. 39. Особенности развития верхней и нижней челюсти. 40. Формирование нёба. 41. Теории прорезывания зубов. 42. Сроки прорезывания зубов. 43. Аномалии развития зубов, ротовой полости и лица. 436 ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ Тест - контроль 1. Из каких отделов состоит пульпа зуба? 1) наружный и внутренний 2) периферический, промежуточный, центральный 3) поверхностный и глубокий 4) не подразделяется на отделы 2. Имеются ли нервные волокна в пульпе зуба? 1) да; 2) нет. 3. Имеются ли нервные волокна в дентине зуба? 1)да; 2) нет. 4. Имеются ли сосуды в пульпе зуба? 1)да; 2) нет. 5. Имеются ли сосуды в дентине зуба? 1)да; 2) нет. 437 6. Где находится цемент зуба? 1) между дентином и эмалью 2) на поверхности эмали 3) на поверхности дентина на корнях зуба 4) в пульпе зуба 7. Что такое периодонтальная связка? 1) соединительная ткань, соединяющая дентин и цемент зуба; 2) соединительная ткань, соединяющая эмаль и дентин зуба; 3) соединительная ткань, которая окружает коронку зуба; 4) соединительная ткань, соединяющая корень зуба с костной альвеолой челюсти; 5) соединительная ткань, которая имеется в пульпе зуба. 438 8. Что входит в состав периодонтальной связки? 1) цемент зуба и костная альвеола челюсти; 2) часть слизистой оболочки десны, обхватывающая шейку зуба; 3) коллагеновые волокна и аморфное вещество, идущие от цемента к костной альвеоле челюсти. 9. Из чего состоит эмаль зуба? 1) из коллагеновых волокон и кристаллов гидроксиапатита; 2) из кристаллов гидроксиапатита; 3) из коллагеновых волокон и аморфного вещества; 10. Из чего состоит дентин зуба? 1) из коллагеновых волокон и кристаллов гидроксиапатита; 2) из кристаллов гидроксиапатита; 3) из коллагеновых волокон и аморфного вещества. 439 11. Для плащевого дентина характерно: 1) измененный ход коллагеновых волокон и дентинных канальцев; 2) отсутствие обызвествления; 3) радиальное расположение коллагеновых волокон; 4) диффузная форма обызвествления; 5) тангенциальное расположение коллагеновых волокон. 12. Для околопульпарного дентина характерно: 1) измененный ход коллагеновых волокон и дентинных канальцев; 2) отсутствие обызвествления; 3) радиальное расположение коллагеновых волокон; 4) диффузная форма обызвествления; 5) тангенциальное расположение коллагеновых волокон. 13. Для предентина характерно: 440 1) измененный ход коллагеновых волокон и дентинных канальцев; 2) отсутствие обызвествления; 3) радиальное расположение коллагеновых волокон; 4) диффузная форма обызвествления; 5) тангенциальное расположение коллагеновых волокон. 14. Для интерглобулярного дентина характерно: 1) измененный ход коллагеновых волокон и дентинных канальцев; 2) отсутствие обызвествления; 3) радиальное расположение коллагеновых волокон; 4) диффузная форма обызвествления; 5) тангенциальное расположение коллагеновых волокон. 15. Что такое иррегулярный дентин? 1) игольчатые выросты дентина, неглубоко проникающие в эмаль; 441 2) дентин с отсутствием обызвествления; 3) дентин с радиальным расположением коллагеновых волокон; 4) дентин с тангенциальным расположением коллагеновых волокон. 16. В дентинных канальцах проходят: 1) коллагеновые волокна; 2) эластические волокна; 3) отростки одонтобластов; 4) отростки энамелобластов. 17. Где располагаются эмалевые пучки? 1) на поверхности эмали; 2) на границе между эмалью и дентином; 3) проходят всю толщу эмали. 18. Где располагаются эмалевые пластинки? 1) на поверхности эмали; 2) на границе между эмалью и дентином; 442 3) проходят всю толщу эмали. 19. Что такое эмалевые веретена? 1) участки необызвествлениого органического вещества 2) участки эмали, содержащие минимальное количество органических веществ; 3) участки, где дентин с утолщенными концами дентинных канальцев проникает в вещество эмали. 20. Как ориентированы эмалевые призмы? 1) параллельно границе между дентином и эмалью; 2) перпендикулярно границе между дентином и эмалью; 3) не имеют упорядоченной ориентации. 21. Что из нижеперечисленного имеется в эмали зуба? 1) коллагеновые волокна; 2) эластические волокна; 443 3) эмалевые призмы; 4) энамелобласты; 5) одонтобласты. 22. Что из нижеперечисленного имеется в дентине зуба? 1) коллагеновые волокна; 2) эластические волокна; 3) эмалевые призмы; 4) энамелобласты; 5) одонтобласты. 23. Что из нижеперечисленного имеется в цементе зуба? 1) коллагеновые волокна; 2) эластические волокна; 3) эмалевые призмы; 4) энамелобласты; 5) одонтобласты. 444 24. Чем отличается цемент зуба от кости: 1) нет межклеточного вещества; 2) нет клеток; 3) нет кровеносных сосудов. Уметь расшифровать схемы: 445 446 447 448 449 450 451 452 453 454 Расшифровать схему зуба. 455 Ситуационные задачи по вопросам клинической морфологии полости рта: 1. На микропрепарате губы видны многослойный плоский ороговевающий эпителий, волосы, сальные и потовые железы. Какая это часть губы? По каким структурным признакам вы отличили ее от других частей губы? Ответ: кожный отдел губы; имеет строение кожи. 2. При микроскопическом изучении одной из зон щеки выявлено, что собственная пластинка ее слизистой оболочки образует низкие сосочки, в подслизистой основе находится большое количество слюнных желез и нет сальных, в другой, наоборот, собственная пластинка слизистой оболочки образует высокие сосочки, а в подслизистой основе отсутствуют слюнные железы и обнаруживаются сальные. Какие это зоны щеки? 456 Ответ: низкие сосочки, слюнные железы – максиллярная и мандибулярная зоны; высокие сосочки и сальные железы – промежуточная зона. 3. При рассмотрении двух микропрепаратов из разных частей твердого неба обнаружены следующие признаки: в одном – прослойка жировой ткани, соответствующая местоположению подслизистой основы других органов ротовой полости, в другом – скопление слизистых слюнных желез. Какие это части твердого неба? Ответ: жировая зона – жировая ткань в подслизистой основе; железистая зона – концевые отделы слизистых слюнных желез. 4. В микропрепаратах мягкого неба видны две поверхности: одна из них покрыта многослойным неороговевающим эпителием, другая – многорядным мерцательным эпителием. Назовите поверхности мягкого неба. 457 Ответ: передняя (ротоглоточная поверхность) – многослойный неороговевающий эпителий; задняя (носоглоточная) – многорядный мерцательный. 5. При рассмотрении твердых тканей на шлифе зуба выявлено, что одна из них пересечена в радиальном направлении чередующимися темными и светлыми полосками, которые заканчиваются на некотором расстоянии от ее поверхности, другая – пронизана многочисленными радиально направленными тонкими трубочками. Какие это ткани? В какой части зуба они обе обнаруживаются? Ответ: эмаль и дентин; область коронки. 6. В твердых тканях зуба не обнаружены нервные элементы, однако, препарирование даже неглубокой кариозной полости в зоне дентино-эмалевого соединения болезнено. Какие структуры принимают участие в восприятии болевой чувствительности в зоне дентино-эмалевого соединения? 458 Ответ: а) одонтобласты воспринимают раздражение своими отростками и передают его на нервные волокна в дентинной трубочке; б) нервные окончания в области дентино-эмалевого соединения; в) различные факторы воздействуют на дентинные трубочки, что приводит к быстрым ударным перемещениям дентинной жидкости, это ведет к раздражению свободных нервных окончаний в пульпе. 7. При рассмотрении пульпы среза зуба обнаружено, что в одной части зуба пульпа построена по типу рыхлой неоформленной соединительной ткани и лишь в наружных отделах имеет более рыхлое строение. Какие это части зуба? Чем объясняются различия в строении пульпы различных частей зуба? Ответ: коронковая пульпа – более рыхлая, представлена в основном клетками; корневая пульпа – более плотная, содержит соединительную ткань с большим количеством коллагеновых волокон. 459 8. При патологической стираемости зубов вся коронка может оказаться стертой почти до десны. Однако если процесс стирания идет достаточно медленно, вскрытие полости зуба не происходит. Чем это объясняется? Ответ: пульпарная полость успевает уменьшиться 9. При изучении поддерживающего аппарата на продольном медиодистинальном срезе выявляется несколько групп ориентированных коллагеновых волокон. Одна из них образует мощную связку шириной 1,0 – 1,2 мм, и идет горизонтально к соседним зубам, другие имеют косое направление и переходят в коллагеновые волокна альвеолярного отростка челюсти соответствуют эти кости. Каким группы частям волокон? зуба Какое функциональное значение они имеют? Ответ: а) горизонтальные волокна – у входа в периодонтальное пространство; б) косые волокна – 460 занимают 2 /3 периодонтального пространства; функция: периодонт удерживает зуб в альвеоле, амортизатор давления (при жевании). 10. Представлены два препарата. На первом препарате секреторные клетки формируют тяжи, со всех сторон окруженные кровеносными капиллярами, на втором - секреторные клетки образуют альвеолы, соединенные выводными протоками. Какая из этих желез эндокринная? Ответ: эндокринная железа – тяжи эндокринных клеток, окруженные капиллярами. 11. На препарате печени человека выражена дольчатость. О чем это говорит ? Ответ: разрастание соединительной ткани (цирроз печени). 461 12. В эпителиальных клетках экзокринного отдела не видно четкого подразделения на две части. В каком состоянии эти клетки? Ответ: в состоянии покоя. 13. Представлены два препарата экзокринных желез. Цитоплазма эпителиоцитов на одном базофильная , на другом - оксифильная. Каков характер секрета? Ответ: базофильная цитоплазма – белковый секрет; оксифильная – слизистый. 14. Разрушены А-клетки островков поджелудочной железы. Каков характер развивающихся нарушений? Ответ: А-клетки секретируют глюкагон; нарушено расщепление гликогена до глюкозы и как следствие – снижение глюкозы в крови. 15. В биопсийных срезах пищевода обнаружены железы в слизистой и подслизистой оболочках и гладкая мышечная ткань в мышечной оболочке. 462 Какой это уровень среза пищевода? Назовите виды желез. Ответ: нижняя треть пищевода; кардиальные железы. 4. В двух микропрепаратах биопсийного материала, полученных из разных обнаружены следующие отделов признаки: желудка, в одном препарате – редкие железы в слизистой оболочке, в другом – многочисленные железы, содержащие париетальные клетки. Какие это отделы желудка? Ответ: а) пилорическая часть – редкие пилорические железы; б) дно и тело желудка. 5. В препаратах тонкого кишечника, окрашенных разными методами, в криптах обнаружены клетки, которые содержат гранулы, как в апикальной, так и в базальной части клетки. Как называются эти клетки? Каково их функциональное значение? 463 Каким методом окраски выявляются базальнозернистые клетки. Ответ: клетки Кульчитского 6. При некоторых заболеваниях (рахит, спазмофилия, острые детские инфекции, токсическая диспепсия) нередко выявляется аномалия развития молочных и постоянных зубов – гипоплазия эмали, связанная с нарушением минерального) обменных и процессов характеризующаяся (особенно, наличием симметричных дефектов на группах зубов, которые развиваются в одно и тоже время. В какой период развития зубов при этих заболеваниях может возникать гипоплазия? Ответ: гипоплазия эмали – период секреции эмали (при эндокринопатии, лихорадочных состояниях, нарушения питания, некоторых веществ. 464 токсическое действие 7. В микропрепарате сагиттального среза головы зародыша виден зубной орган, имеющий форму колокола, отростчатые в центре клетки. которого Клетки располагаются зубного органа, граничащие с мезенхимой зубного сосочка – высокие, а клетки, граничащие с мезенхимой зубного мешочка – уплощенной формы. В какой период развития зачаток зуба имеет такое строение? Какие клетки зубного органа будут принимать участие в образовании эмали? Какое они получат название? Ответ: период дифференцировки; преэнамелобласты; энаиелобласты. 8. В микропрепарате сагиттального среза головы зародыша обнаруживается зубной орган, имеющий вид шапочки (или колпачка) и состоящий из однородных эпителиальных клеток, в углубление которого врастает мезенхима. Вокруг зубного органа мезенхима уплотнена. Зубной орган связан с 465 эпителием полости рта с помощью эпителиального тяжа – зубной пластинки. В какой период развития зачаток зуба имеет такое строение? Из какого зародышевого листка образуется эмалевый орган, в образовании какой ткани зуба он будет принимать участие? Ответ: период эпителий формирования; выстилки полости многослойный рта (эктодерма); период гистогенеза образует эмаль зуба. 9. В зачатке зуба в обнаруживаются высокие, цилиндрической формы клетки: одни из них обращены базальным полюсом к зубному сосочку, другие – к наружному зубному эпителию и мезенхиме зубного мешочка. Как называются эти клетки? Какова их роль образовании твердых тканей зуба? Ответ: одонтобласты; образование дентины. 466 в 10. При изучении шлифа зуба выявлено, что в дентине одной части зуба неправильной располагаются формы, черного крупные, цвета интерглобулярные пространства, в другой – мелкие, тесно расположенные в виде зерен черного цвета, в совокупности составляющие зернистый слой. Какие это части зуба? Ответ: а) интерглобулярные пространства – наружная треть коронки; б) зернистый слой (Томса) – периферия корневого дентина. 11. При микроскопическом изучении шлифа зуба обнаружено, что одна радиальном направлении его твердая пронизана ткань в большим количеством тонких трубочек, другая – трубочек не имеет, но содержит отростчатые полости для клеток. Назовите эти клетки. В какой части зуба содержатся обе эти ткани? Ответ: одонтобласты; 467 12. При изучении препаратов двух участков слизистой оболочки ротовой многослойным выявлено полости, выстланных ороговевающим эпителием, следующее. В первом препарате собственная пластинка слизистой оболочки образует высокие сосочки, глубоко вдающиеся в эпителий, подслизистая основа отсутствует; во втором собственная пластинка слизистой оболочки образует низкие сосочки, в подслизистой основе располагаются значительные скопления жировой ткани. Назовите эти участки слизистой оболочки ротовой полости. Чем объясняется ороговение в этих участках многослойного эпителия слизистой оболочки ротовой полости? Ответ: а) десна; б) твердое небо (передняя треть, жировая зона); ороговение объясняется повышенной механической нагрузкой. 13. Кариозный процесс в молочных зубах развивается значительно быстрее, чем в постоянных. Какими 468 структурными особенностями молочных зубов объясняются эти различия? Ответ: более рыхлое строение зуба и быстрое распространение микробов. 14. К моменту интенсивно подлежащую рождения края разрастаются, мезенхиму зубного органа внедряются наподобие рукава в и превращаются в эпителиальное влагалище. Из каких клеток состоит эпителиальное влагалище? Какое значение оно имеет в дальнейшем развитии зуба? Ответ: внутренний и наружный эмалевый эпителий; участвует в образовании корня зуба. 15. Препараты приготовлены из вентральной, боковой и дорсальной поверхности языка. По каким признакам их можно различать? 16. В эпителии спинки языка встречаются покровные клетки, обладающие оксифилией и не содержащие ядро. При ряде заболеваний количество таких 469 клеток увеличивается. Какой процесс лежит в основе образования этих клеток? В каких структурах языка здорового человека встречаются эти клетки? Ответ: 17. Микропрепараты трех крупных слюнных желез обработаны Шифф-иодной кислотой (ШИК – реакция), придающей малиновый цвет клеткам, вырабатывающим слизь. По какому признаку можно определить в этих препаратах околоушную, подчелюстную и подъязычную железы? Ответ: ШИК-реакция выявляет гликопротеины в слизистом секрете; интенсивней будет окрашена подъязычная ж-за (слизисто-белковая с преобладанием слизистого секрета). Основная и дополнительная литература 470 Основная литература: 1. Быков В.И.. Гистология полости рта. С.Пб. 1999 г.; 2. Гемонов В.В., Лаврова Э.Н., Фалин Л.И. Развитие и строение органов ротовой полости и зубов. Москва, 2002; 3. Курс лекций по гистологии (П.А. Мотавкин). Владивосток, «Медицина ДВ», 2007; 4. Учебник гистологии (под ред. Ю.И. Афанасьева, Н.А. Юриной), М., «Медицина», 1999; 5. Атлас по гистологии и эмбриологии (И.В. Алмазов, Л.С. Сутулов), М., «Медицина», 1978; 6. Атлас по гистологии и эмбриологии полости рта (Гемонов В.В., Лаврова Э.Н., Фалин Л.И0, Москва, 2003.; 7. Лекции 2007. Дополнительная литература: 1. Гистология (под ред. Э.Г. Улумбекова, Е.А. Челышева), М., ГОЭТАР, 1997, 2001; 2. Гистология А. Хэм, Д. Кормак, М., «Мир», 1983; 3. Руководство по гистологии (под редакцией Данилова Р.К.) С.Пб., Спец. Лит 2 т., 2001; 4. Самусев Р.П., Дмитриенко 471 С.В., Краюшкин А.И. Основы клинической морфологии зубов. Москва, 2002; 5. Гистология (под ред. Э.Г. Улумбекова, Е.А. Челышева), М., ГОЭТАР, 1997, 2001. Техническое обеспечение учебного процесса. 1. Тестовый контроль с использованием пакета компьютерных иллюстративной программ. части 2. занятия Обеспечение наглядными пособиями (стенды, таблицы, электронограммы) с использованием мультимедиа (Multimedia projector DV - thenter ); 3. Микроскопы.4. Наборы учебных демонстрационных препаратов. Домашнее задание – см. учебно-методическую разработку лабораторного занятия по «Эндокринная система». ПРИЛОЖЕНИЕ ТАБЛИЦ 472 теме Схема зуба. Твёрдые ткани. П-пульпа; Д-дентин; Э- эмаль. 473 Одонтобласты. М-митохондрии; ГЭС- гранулярная ЭПС; Т-трубочки; КГ-комплекс Гольджи; СГ-секреторные гранулы; ДС- десмосомы;О-отростки Томса; ПД-предентин; Ддентин. Эмалевые пластинки, пучки и веретена (показан участок шлифа зуба в области дентино-эмалевой границы, отмеченный на рисунке справа): Э – эмаль; Д – дентин; Ц – цемент; П – пульпа; Дэг – дентино-эмалевая граница; ЭПЛ – эмалевые пластинки; ЭПУ – эмалевые пучки; ЭВ – эмалевые веретена; ЭП – эмалевые призмы; ДТ – 474 дентинные трубочки; ИГД – интерглобулярный дентин. Ультраструктура эмали и расположение в ней кристаллов гидроксиапатита: ЭП -эмалевые призмы; Г – головки эмалевых призм; X – хвосты эмалевых призм, образующие межпризменное вещество. 475 Полосы Гунтера-Шрегера и линии Ретциуса эмали: ЛР – линии Ретциуса; ПГШ – полосы Гунтера-Шрегера; Д – дентин; Ц – цемент; П – пульпа. 476 Топография дентина и ход ден-тинных трубочек: ДТ – дентинные трубочки; ИГД – интерглобулярный дентин; ЗСТ – зернистый слой Томса; Э -эмаль; Ц – цемент; ПК – 477 пульпарная камера; РП – рога пульпы; КК – канал корня; АО – апикальное отверстие; ДК – добавочный канал. Первичный, вторичный и третичный дентин: ПД – первичный дентин; ВД – вторичный дентин; ТД – третичный дентин; ПРД – предентин; Э – эмаль; П – пульпа. 478 Околопульпарный дентин, предентин и пульпа: Д – дентин; ПД – предентин; ДТ – дентинные трубочки; КСФ – калькосфериты; ОБЛ – одонтобласты (тела клеток); П – пульпа; НЗ – наружная зона промежуточного слоя (слой Вейля); ВЗ – внутренняя зона промежуточного слоя, ЦС – центральный слой. 479 Основные группы волокон периодонта: ВАГ – волокна альвеолярного гребня; ГВ – горизонтальные волокна; KB – косые волокна; АВ – апикальные волокна; МКВ – межкорневые волокна; ТВ – транссептальные волокна; ЗДВ – 480 зубодесневые волокна; АДВ – альвео-лярнодесневые волокна Дентинные трубочки, интертубулярный перитубулярный интертубулярный перитубулярный дентин: дентин; дентин; ДТ – и ПТД – ИТД – дентинная трубочка; ООБЛ – отросток одонтобласта 481 Содержимое дентинной трубочки: ООБЛ – отросток одонтобласта; КФ – коллагено-вые (интратубулярные) фибриллы; НВ – нервное волокно; ПОП пространство, жидкостью; ПП – периодонтобластическое заполненное дентинной – пластинка пограничная (мембрана Неймана). Топография цемента микроскопическое зуба строение (а) (б): и БКЦ его - бесклеточный цемент; КЦ – клеточный цемент; Э – эмаль; Д – дентин; ДТ – дентинные трубочки; 482 ЗСТ – зернистый слой Томса; П – пульпа; ЦЦ – цементоциты; ЦБЛ – цемен-тобласты; ШВ – шарпеевские (прободающие) волокна периодонта. Пульпа зуба: ПС – периферический слой; НЗ – наружная (безъядерная) зона промежуточного слоя (слой Вейля); ВЗ – внутренняя (ядросодержащая зона промежуточного слоя; ЦС – центральный слой; ОБЛ – одонтобласты (тела клеток); КМС – комплексы межклеточных соединений; ООБЛ – отросток одонтобласта; ПД 483 – предентин; КК -кровеносный капилляр; СНС – субодонтобластическое нервное сплетение (Рашкова); НВ – нервное волокно; НО – нервное окончание. Дентикли в пульпе зуба: Э – эмаль; Д – дентин; Ц – цемент; П – пульпа; СДТ -свободный дентикль; ПДТ – париетальный дентикль; интерстициальный дентикль. 484 ИДТ – Схема зуба 485 Профильные экзаменационные вопросы 1. Развитие Эмбриональная пищеварительного первичная аппарата. кишечная трубка. Ротовая и анальная бухта. Развитие и тканевые источники оболочек кишки в ее различных отделах. 2. Развитие лица, ротовой полости и зубочелюстной системы. Ротовая ямка. Первичная ротовая полость. Жаберный аппарат: карманы, щели, дуги, их производные. 3. Классификация соединительных тканей. Ткани зуба и пародонта как разновидности соединительных тканей. 4. Зубы. Общая морфофункциональная характеристика зубов. 5. Эмаль. Микроскопическое, ультрамикроскопическое строение и физико - химические свойства. 6. Эмаль. Эмалевые призмы и межпризменная эмаль, эмалевые пластинки, веретена и пучки. 486 Созревание, обмен веществ и питание эмали. Возрастные изменения. 7. Эмаль. Строение Поверхностные и химический образования эмали: состав. кутикула, пелликула, их значение. 8. Дентин, его микроскопическая ультрамикроскопическая и характеристика. Дентинные канальцы. Особенности обызвествления дентина. 9. Дентин плащевой и околопульпарный. Предентин. Первичный и вторичный дентин. Реакция дентина на повреждение. 10. Цемент. Свойства цемента. Клеточный и бесклеточный цемент. Питание цемента. Сходство и различие в строении цемента и кости. 11. Мягкие ткани зуба. Морфофункциональная характеристика, особенности кровоснабжения и иннервации пульпы зуба. Регенерация. Возрастные изменения. 487 12. Пульпа зуба. Строение периферического, промежуточного и центрального слоев пульпы. Светооптическое и субмикроскопическое строение дентинобласта, функции. 13. Кровоснабжение и иннервация пульпы. Особенности строения пульпы коронки и пульпы корневого канала. Функции, реактивные свойства и регенерация пульпы. Возрастные изменения. Дентикли. 14. Поддерживающий аппарат зубов. Строение периодонта. Особенности расположения волокон в разных отделах периодонта. Функции, кровоснабжение и иннервация периодонта. 15. Пародонт. Морфофункциональная характеристика зубодесневого соединения. Десневая борозда. 16.Гистогенез костной ткани непосредственно из мезенхимы альвеолы). 488 (на примере развития костной Альвеолярные 17. отростки. Морфофункциональная характеристика. Перестройка аппарата поддерживающего зуба (возрастная и при изменении функциональных нагрузок). 18.Развитие молочных зубов. Образование щечногубной и зубной пластинок. Закладка зубных зачатков. Формирование и дифференцировка зубных зачатков. 19. Развитие зуба. Стадия закладки и формирования зубных зачатков. Строение и проспективное значение составляющих зубного зачатка. 20.Стадии развития зуба. Гистогенез зуба. Строение и функции дентинобластов. Плащевой и околопульпарный дентин. Предентин. 21. Развитие Образование зуба. Гистогенез эмали. тканей зуба. Морфофункциональная характеристика энамелобластов 21. Развитие корня зуба. Образование эпителиального корневого влагалища. 489 22. Прорезывание молочных зубов. Теории прорезывания зубов. 23. Особенности постоянных развития зубов. и Смена прорезывания зубов. Сроки прорезывания постоянных зубов. 24. Полость оболочек рта. Характеристика покровного, слизистых жевательного и специализированного типа. 25. Губы. Характеристика различных отделов. Губные железы. 26. Десны. оболочки Особенности строения слизистой десны. Зубодесневое соединение. Десневая борозда. 27. Десна. Тип слизистой оболочки, строение эпителия. Собственная пластинка слизистой оболочки, ее слои, тканевой состав, рецепторный аппарат 28. Щека. Характеристика различных зон. Щечные железы. 490 29. Язык, его развитие и строение. Особенности строения слизистой оболочки различных поверхностей языка. Сосочки языка. Слюнные железы языка. 30.Твердое небо. Тип слизистой оболочки. Особенности строения различных зон твердого неба. 31. Мягкое небо, язычок. Особенности строения ротоглоточной и носоглоточной поверхностей. 32.Ротовая полость. Большие железы.Общая слюнные морфофункционная характеристика. 33.Околоушная железа: развитие, строение. Морфофункциональная характеристика концевых отделов и выводных протоков. 34.Большие слюнные железы полости рта. Поднижнечелюстные железы. Развитие, строение. Морфофункциональная характеристика концевых отделов и выводных протоков. 35.Большие Подъязычные слюнные железы. железы полости Развитие, рта. строение. 491 Морфофункциональная характеристика концевых отделов и выводных протоков. 36.Иннервационный аппарат верхней и нижней челюсти. Строение тройничного узла, нижечелюстного нерва. 37.Лимфоэпителиальные отдела образования пищеварительного переднего канала. Небные миндалины, их развитие, строение и функции. Особенности строения язычной миндалины. 38. Общая Морфофункциональная характеристика, отделы пищеварительного аппарата. Строение стенки пищеварительного канала. ТЕСТ ПО ГИСТОЛОГИИ ДЛЯ ВОССТАНАВЛИВАЮЩИХСЯ ИЗ АКАДЕМИЧЕСКОГО ОТПУСКА СТУДЕНТОВ ( 2-Й КУРС) (правильный ответ выделен) 492 1 ВАРИАНТ 1. Каким эпителием покрыты нитевидные сосочки языка? 1) многослойным плоским ороговевающим 2) многослойным плоским неороговевающим 2. Каким эпителием покрыты листовидные сосочки языка? 1) многослойным плоским ороговевающим 2) многослойным плоским неороговевающим 3. Из какого зародышевого листка образуется цемент зуба? 1) эктодерма 2) энтодерма 3) мезодерма 4) мезенхима 4. Из какого зародышевого листка образуется 493 эмалевый орган? 1) эктодерма 2) энтодерма 3) мезодерма 4) мезенхима 5. Из какого зародышевого листка образуется зубной сосочек? 1) эктодерма 2) энтодерма 3) мезодерма 4) мезенхима 6. Из каких клеток эмалевого органа образуются энамелобласты? 1) наружные 2) промежуточные 3) внутренние 4) энамелобласты не образуются из эмалевого органа 494 7. Из каких клеток эмалевого органа образуются одонтобласты? 1) наружные 2) промежуточные 3) внутренние 4) одонтобласты не образуются из эмалевого органа 8. Какие клетки имеются в эмалевом органе? 1) большие, средние, малые 2) наружные, промежуточные, внутренние 3) верхние, нижние 9. Какие клетки образуют дентин зуба? 1) энамелобласты 2) одонтобласты 3) фибробласты 4) остеобласты 5) цементобласты 495 10. Какие клетки находятся в периферической части пульпы зуба? 1) остеобласты 2) фибробласты 3) одонтобласты 4) энамелобласты 5) цементобласты Основная и дополнительная литература Основная литература: 1. Гистология, цитология, эмбриология. (Под ред. Ю.И. Афанасьева, проф. Н.А. Юриной).- Издание 6-е.- М., «ГОЭТАРМедиа».-2013.-799с. 2. Гистология, цитология, эмбриология. Атлас.- М., «ГОЭТАР- Медиа».-2012.293 с. 3. Гистология, цитология, эмбриология. (Под ред. Улумбекова Э.Г., Челышева Ю.А.).- М., «ГОЭТАР- Медиа».-2012.-405 с. 4. Курс лекций по гистологии (П.А. Мотавкин), Владивосток, «Медицина ДВ», 2007.-359 с. 5. Цитология и общая гистология. Быков В.Л.- DJVU. Спб.: Сотис, 2002. - 520 с. 6. Вопросы морфологии XXI века. Выпуск 2. Данилов Р.К.-Издательство: ДЕАН.-2010.- 224 с. 7. Руководство по гистологии в 496 2-х томах. Данилов Р.К.-Издательство: ДЕАН.2011.- 512 с. Дополнительная литература: 1. Атлас микрофотографий. А.Г. Гунин.http://www.openka.ru/. 2 Color Atlas Of Cytology, Histology, And Microscopic Anatomy.-2012.-221 р. http://www.doko.vn/tai-lieu/pocket-atlas-of-cytology1743259#. 3. Руководство по гистологии под ред. Р. Данилова, СПетербург, 2001. 4. А.А. Заварзин. Основы частной цитологии и сравнительной гистологии многоклеточных животных.- М., Медицина.- 1976.325 с. 5. Шубникова Е.А. Функциональная морфология тканей.- М.: Изд-во МГУ, 1981. 6. Эмбриогенез и возрастная гистология внутренних органов человека. О.В.Волкова, М.И.Пекарский.1974. 7. Гистология и эмбриология полости рта и зубов. Л.И.Фалин.- М. Медгиз.- 1963.-178 с. 8. Гистология. А.Хэм, Д.Кормак, М., Мир.-1983 т. IV. т.Ш. 9.Пристеночное пищеварение. В.И.Уголев.- М., Медицина.- 1972. 10. Основы частной цитологии и сравнительной гистологии многоклеточных животных. А.А.Заварзин, М., Медицина, 1976. 11. Желудочно-кишечный тракт в процессе роста и размножения. Увнес-Моберг К. В мире науки.1989.- №9. 12. Структура, функция и адаптивный рост слюнных желез.- А.Г.Бабаева В.И.Шубникова.М., Медицина.- 1979. 13. Функциональная морфология печени. О.Я.Карташов.- Рига, 1979. 14. 497 Учебник гистологии (справочник под ред.Э.Г.Улумбекава, Ю.А.Челышева). -М., ГЭОТАР.- 1997. 15. Клетка Купфера и система мононуклеарных фагоцитов. Д.Н. Маянский.Новосибирск, Наука.- 1981. 16. Частная гистология человека Быков В. Л. – 2011.-435 с. 17. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. — 7th. — 1999. — P. 101. — ISBN 0-8089-2302-1. 18. Ikeda S., Mitaka T., Harada K., Sugimoto S., Hirata K., Mochizuki Y. Proliferation of rat small hepatocytes after long-term cryopreservation. J Hepatol. — 2002.19. Protective effect of artichoke leaf extract against paracetamolinduced hepatotoxicity in rats.El Morsy EM, Kamel R. Pharm Biol. 2014 Sep 22:1-7. 20. Leukocyte specific protein-1: A novel regulator of hepatocellular proliferation and migration deleted in human HCC. Koral K, Paranjpe S, Bowen WC, Mars W, Luo J, Michalopoulos GK.Hepatology. 2014 Sep 18. doi: 10.1002/hep.27444. 21. Animal Models to Test hiPSDerived Hepatocytes in the Context of Inherited Metabolic Liver Diseases. Dusséaux M, Darche S, Strick-Marchand H. Methods Mol Biol. 2014;1213:818. doi: 10.1007/978-1-4939-1453-1_8. Техническое обеспечение учебного процесса. 1. Тестовый контроль с использованием пакета компьютерных иллюстративной 498 программ. части 2. занятия Обеспечение наглядными пособиями (стенды, таблицы, электронограммы) с использованием мультимедиа (Multimedia projector DV - thenter ); 3. Микроскопы.4. Наборы учебных демонстрационных препаратов. 5. Архив видеофильмов. 499
