конференция - congress

Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга
Российское глаукомное общество
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
Межрегиональная общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов»
Межрегиональная общественная организация «Человек и его здоровье»
РОССИЙСКАЯ
ГЛАУКОМНАЯ ШКОЛА
конференция
«Глаукома: теория и практика»
СБОРНИК НАУЧНЫХ СТАТЕЙ
Выпуск № 8
Спонсоры
Санкт-Петербург
2013
Научное издание
оссийская глаукомная школа
Р
Конференция «Глаукома: теория и практика»
Сборник научных трудов: / Под редакцией: акад. РАМТН проф. В.Н. Алексеева,
доц. В.И. Садкова – СПб.: Изд-во «Чело­век и его здоровье», 2013. - 138 с.
Подготовлено на основе статей, присланных авторами.
Полная версия сборника статей находится на сайте www.congress-ph.ru
ISBN 978-5-902337-77-5
© Издательство «Человек и его здоровье», составление, оформление, 2013
© Коллектив авторов, 2013
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
Головной мозг и открытоугольная глаукома
Алексеев В.Н.¹, Аничков Н.М.¹, Коржевский Д.Э.², Никитин Д.Н.¹,
Ринджибал Алмайсам¹, Фарзад Захеди¹
¹СЗГМУ им. И.И. Мечникова,
²Лаборатория функциональной морфологии центральной и периферической нервной системы,
Санкт-Петербург
Резюме. Несмотря на многочисленные исследования, проводящиеся в области изучения этиологии и патогенеза, диагностики и лечения первичной открытоугольной
глаукомы, в настоящее время у большинства больных, длительно страдающих данным
заболеванием, установлено прогрессивное ухудшение зрительных функций, которое, зачастую, происходит несмотря на нормализацию уровня офтальмотонуса. В настоящее
время глаукому рассматривают как нейродегенеративное заболевание, характеризующееся изменениями не только сетчатки и зрительного нерва, но и более высоких отделов зрительного пути. Причинами этого могут быть неизученные на сегодняшний день
механизмы патогенеза и факторы прогрессирования глаукомы, в частности так называемая митохондриальная патология, на основе которой развиваются многие сочетанные
заболевания, а некоторые из них протекают более тяжело. В данной работе приводятся
результаты морфологического и гистохимического исследования различных структур
ЦНС у больных, страдавших первичной глаукомой.
Ключевые слова: нейродегенеративные заболевания, первичная глаукома, митохондриальная патология.
Учитывая большое количество новой интересной научной информации о состоянии дел у больных первичной открытоугольной глаукомой мы решили начать эту нашу
статью с проекта определения – что же в конце концов должно считаться первичной открытоугольной глаукомой?
Глаукома (первичная открытоугольная) – это хроническое медленнотекущее многофакторное заболевание с пороговым эффектом, характеризующееся дистрофическими нарушениями всего зрительного пути от сетчатой оболочки до коркового отдела
зрительного анализатора и имеющее в своей основе нарушение клеточной энергетики
– митохондриальную дисфункцию.
Непривычным и требующим доказательного подтверждения является тезис о том,
что при первичной открытоугольной глаукоме страдает не только сетчатая оболочка и
зрительный нерв, но и другие отделы зрительного пути, вплоть до коркового отдела зрительного анализатора.
Буквально до последнего времени первичную открытоугольную глаукому рассматривали как чисто глазное заболевание, основным проявлением которого является нарушение
гидродинамики приводящее к нарушениям микроциркуляции, ишемии с развитием глаукомной нейрооптикопатии. Однако со временем выяснилось, что распад зрительных функций всё равно наступает, правда существенно позже. Так мы наблюдали группу больных у
которых после успешных гипотензивных операций тонометрическое ВГД не превышало 16
мм. рт. ст. Мы наблюдали 27 таких пациентов и выяснили, что функции сохранялись в течение 5 лет (это само по себе уже здорово), но в более отдалённых сроках у 12 больных (44.4%)
всё же начался процесс увеличения экскавации и сужения поля зрения. При этом в группе
пациентов (32 человека), у которых ВГД после гипотензивного вмешательства составило 233
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
25 мм. рт. ст., ухудшение наступило у всех уже в течение первого года. Так что уровень ВГД
является очень важным фактором сохранности зрительных функций, но не определяющим.
В последнее время активно развивается метаболическая теория развития глаукомной нейрооптикопатии, придающая особое значение нарушениям перекисного окисления и эксайтотоксичности.
При этом, особенно в иностранной литературе, всё громче звучат голоса, проповедующие родственность первичной глаукомы с такими нейродегенеративными заболеваниями, как болезнь Альцгеймера и болезнь Паркинсона [5, 9, 15]. Несомненно, между
ними есть много общего: рост численности заболеваемости с возрастом, избранное поражение одного вида нейронов, одинаковый механизм гибели нервной клетки [14].
В эксперименте in vitro было показано, что повышенное давление на культуру клеток аксонов зрительного нерва в течение 3-х дней приводит к вынужденному делению
митохондрий, вследствие гипоксии и снижения количества АТФ. Это приводит к нарушению структуры митохондрий, их функции и предрасполагает к апоптозу [11]. Авторы
указывают на то, что митохондриальная дисфункция у некоторых людей является предрасполагающим фактором в развитии глаукомы.
Материал для нашего исследования составили 20 кроликов. Объектом экспериментальных исследований послужила модель глаукомы, разработанная в НИИ глазных болезней и тканевой терапии им. акад. В.П. Филатова (Липовецкая Е.М., 1966).
Хроническое внутривенное введение кроликам небольших доз адреналина при­водит к
развитию первичной глаукомы со всеми характерными при­знаками этого заболевания,
в отличие от офтальмогипертензий.
При тонометрии нами обнаружено, что исходный уровень ВГД у здоровых кроликов имел более низкие цифры в среднем на 20 % (89% - на правом глазу и 30 % - на левом)
по сравнению с исследо­ваниями, проведенными Е.Б. Мартыновой (1995), В.Е. Корелиной
(1999). Так исходный уровень ВГД у кроликов в нашем экспери­менте на правом глазу составил 14,3±0,26мм рт. ст., на левом - 13,6±0,27 мм рт. ст.
В период 3-месячного введения адреналина наблюдалось отчет­ливое повышение тонометрических показателей уровня ВГД на протяжении каждого месяца, которое к концу
эксперимента досто­верно увеличилось (р<0,001): в группе кроликов с АИГ- на правом глазу с 14,3±0,26 мм рт. ст. до 24,3±0,17 мм рт. ст. (72 %); на левом глазу с 13,6±0,27 мм рт. ст.
до 23,5±0,22 мм рт. ст. (73 %).
Первым исследованию, путём морфометрического анализа, были подвергнуты сетчатка и зрительный нерв.
Было выявлено, что наши данные согласуются с данными других исследований [1,
12], которые обнаружили, что в сет­чатке страдают лишь третьи нейроны - ганглиозные
клетки. Пора­жение других нейронов, в частности фоторецепторов, как и J. Jonas et al.
(1992), мы не наблюдали.
Исследована назальная часть сетчатки кролика от цилиарного тела до решетчатой пластинки, как наиболее информативная. В ра­боте установлено, что крупных
клеток больше при приближении к периферии глазного яблока (цилиарному телу), а
мелких - при при­ближении к диску зрительного нерва. Нами подтверждены данные
Н.Г. Фельдмана (1951) о наличии в сетчатке кролика в ганглиозном слое 3 типов клеток:
мелкие клетки - диаметр ядра 3 мкм, средние клетки - диаметр ядра 6 мкм, крупные
клетки с диаметром ядра бо­лее 9 мкм. В опытах с ретроградным повреждением ганглиозных клеток (перерезка зрительного нерва) Н.Г. Фельдман (1951) устано­вил различные
4
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
временные параметры повреждаемости ганглиозных клеток: вначале страдали мелкие
клетки, затем средние и только потом крупные. Аналогичные закономерности гибели в
ганглиоз­ном слое клеток сетчатки с первоначальным уменьшением количе­ства мелких
и средних клеток при глаукоме установлены нами, что противоречит данным других
авторов [13, 16].
Рис. 1. Интактный кролик.
Обычное содержание клеток
в сетчатке:
1 – ганглиозный слой,
2 – слой биполярных клеток.
Рис. 2. Экспериментальная глаукома.
Резкое снижение содержания в
сетчатке кролика ганглиозных
клеток (1), слой биполярных клеток
(2) не изменен.
При подсчете клеток ганглиозного слоя в группе АИГ их слой разрежен, количество достоверно снижается на 45,5 % (с 509,67± 12,35 до 279,00±5,18), в большей мере за
счет мелких – на 49 % (со 184,00±5,55 до 93,50±2,74).
Количество средних снижается на 46% (с 229,17± 12,41 до 123,83±1,82), крупных - на
36% (с 96,50±3,58 до 61,67±3,91. Выявляется нарушение соотношения кле­ток (мелкиесредние- крупные): их процент в норме составил 36- 45 - 19 %, а при глаукоме 33 - 44
- 22 %. Снижается толщина слоя аксонов ганглиозных клеток на 39% (со 129,15±1,86 до
78,85± ±1,86 мкм), что формирует довольно выраженную экскавацию дис­ка зрительного
нерва. В преламинарной части зрительного нерва наблюдается неравномерная толщина
осевых цилиндров с очагами вакуолизации. Позади решетчатой пластинки миелиновые
оболочки характеризуются набуханием и очаговой деструкцией, местами подверглись
растворению с образованием ситообразных про­странств.
Такая морфологическая картина является проявлением, так называемой кавернозной дистрофии зрительного нерва [4, 6]. Характерен прекапиллярный склероз и исчезновение гликозоаминогликанов, что отмечает при глаукоме M.R. Hernandes (1997).
Типичные для глаукомы измене­ния в зрительном нерве подтверждаются электронномикроскопи­ческим исследованием.
Казалось, что исследовано всё, что необходимо исследовать, однако выраженные
изменения продолжали выявляться все выше и выше по зрительному пути головного
мозга. При взятии материала макроскопически зрительные центры (латеральные колен5
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
Рис. 3. Диск зрительного нерва
интактного кролика (указан стрелкой)
Рис. 4. Экспериментальная глаукома.
Выраженная атрофия слоя
аксонов ганглиозных клеток
(указана стрелкой) сетчатки
кролика у диска зрительного нерва.
чатые тела и четверохолмие) выглядели меньшего размера, чем у интактных кроликов.
Края больших полушарий были спаяны с продолговатым мозгом, отделялись с трудом.
При микроскопическом исследовании выявлены выраженные атрофические изменения
нервной ткани. Сосуды микроциркуляторного русла в этой области спавшиеся, просвет
их неравномерно сужен или зияет в пределах одного сегмента. Стенки сосудов несколько утолщены и гомогенизированы. В ткани определяются явления выраженной атрофии.
Видны крупные участки группового расположения пикнотических сморщенных нейронов, тигроид не определяется, ядро пикнотично, что указывает на то, что эти клетки уже
находятся на краю гибели. В зонах распространения таких клеток выявляются разные
этапы атрофии нейронов, которые сочетаются с участками разрежения и очаговой пролиферации глии, что указывает на хронический, длительно протекающий процесс.
Рис. 5. Зрительные центры головного
мозга кролика при экспериментальной
глаукоме: 1 – пикнотичные сморщенные
нейроны с истончёнными отростками;
2 – участки разрежения глии;
3 – участки очаговой пролиферации глии;
4 – нейронофагия.
Атрофия имеет распространённый характер, отмечаются крупные зоны атрофии
нервных клеток находящихся на разных этапах пикноза и сморщивания с изменением
6
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
формы клеток, превращением их в пирамидальные, где пикнотическое ядро сливается с
гомогенной цитоплазмой.
Иными словами все отделы центрального участка зрительного пути вплоть до коркового отдела имеют выраженные дегенеративные изменения, характер которых чётко
указывает на единообразие дистрофических изменений от сетчатой оболочки до корковых центров.
И наконец, чтобы избежать обвинение в однобокости подхода, ориентации только на экспериментальные исследования мы приведём два клинических наблюдения при
которых после смерти, не связанной с патологией ЦНС, изучалось состояние центрального отдела зрительного анализатора у больных ПОУГ. Один случай в Канаде [7], другой в
Санкт-Петербурге (2011).
По полученным данным в зрительном нерве макроскопически наблюдалась выраженная атрофия с потерей значительного количества аксонов. В латеральном коленчатом теле макроскопически выявлена потеря значительного количества нейронов. При
микроскопическом исследовании установлено уменьшение радиуса нейронов и количество их ядер, комковатая, зернистая цитоплазма, а также большое количество пигмента
липофусцина – одного из маркёров атрофии. В зрительной коре головного мозга данных
пациентов выявлено видимое даже невооружённым глазом уменьшение толщины клеточного слоя.
Эти два клинико-патологических случая у пациентов с прогрессирующей ПОУГ
демонстрировали наличие нервной дегенерации на разных уровнях центрального отдела зрительного анализатора, особенно чёткие дегенеративные изменения отмечались
в области зрительной коры на уровне шпорной борозды.
Одной, на наш взгляд, очень важной находкой является наличие в нашем наблюдении амилоидных телец в зрительном нерве и амилоидных бляшек в IV-V слоях коры
головного мозга.
Рис. 6. Амилоидные тельца (1) в
зрительном нерве человека при глаукоме
Рис. 7. Амилоидная бляшка (1) в коре
головного мозга человека при глаукоме
Скопление β-амилоида является самым значимым маркёром нейродегенеративных
заболеваний, и чётко указывает на большую родственную связь с такой патологией как
болезнь Альцгеймера. Кроме того отмечена скрученность отдельных артерий корковой
области. Это типичная картина для дегенеративного процесса в коре головного мозга.
7
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
Толщина коры при нейродегенерации уменьшается, а протяжённость радиальных артерий коры уменьшаться не может. Вот эти артерии складываются и скручиваются в
пределах единого периваскулярного пространства.
И наконец, надо отметить наличие
астроглиоза, который выявляется при гибели нейронов и олигодендроцитов и замена их на незрелые астроциты, которые
могут замедлить процесс, но не решить
проблему дегенерации.
Суммируя данные, полученные при
экспериментальных и клинических исследованиях, можно утверждать, что при
первичной открытоугольной глаукоме
имеется дегенеративный процесс, который захватывает не только сетчатку и
зрительный нерв, но и весь зрительный
путь. Такая патология аналогична другим
нейродегенеративным заболеваниям, как
Рис. 8. Скрученные артерии (1)
болезнь Альцгеймера или Паркинсона.
зрительной коры головного мозга
И здесь имеет смысл упомянуть ещё два,
человека при глаукоме
очень важных на наш взгляд, момент – это
наличие в нервной ткани β-амилоида – общепринятого маркера нейродегенеративных
заболеваний, являющийся так же общепризнанным маркером дегенерации при болезни
Альцгеймера.
Другим моментом, на который должно быть обращено пристальное внимание является астроглиоз. Дегенеративные изменения, происходящие в нервной ткани, приводят к гибели и исчезновению большого количества нервных клеток. Происходит как бы
замена нейронов и олигодендроцитов на молодые, незрелые астроциты, которые не могут полноценно осуществлять свою опорную, защитную и трофическую функцию.
И наконец, о механизмах дегенерации нервной ткани. В последнее время многие авторы сходятся на том, что дегенерация нейроэлементов зрительного пути может происходить
с помощью процесса вторичной транссинаптической нейродегенерации. Иными словами
здесь происходит непосредственный переход дегенеративного процесса с больных, изменённых клеток на интактные [7].
В пользу этой гипотезы свидетельствуют многочисленные данные о патологических изменениях в проводящих путях здорового глаза в экспериментальных моделях
односторонней глаукомы.
По мнению N. Gupta et al. (2008), процесс транссинаптической дегенерации объединяет первичную глаукому с другими нейродегенеративными заболеваниями, при этом
ключевым элементом их развития является аксонопатия [8].
Углубленное изучение этого вопроса привело к пересмотру классической теории
гибели нейронов при которой дегенерация дендритов и аксонов происходит после повреждения тела клетки. Дистальные отростки нейронов и их синапсы являются наиболее уязвимым местом при развитии дегенеративного процесса, что относится так
же к первичной открытоугольной глаукоме. Нарушение аксонального транспорта, а с
ним и дегенеративные изменения прогрессируют в проксимальном направлении и рас8
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
пространяются от латеральных коленчатых тел к сетчатке. Косвенным подтверждение
этого факта является наша находка β-амилоидных телец в глаукомном зрительном нерве, в то время как в корковом отделе были обнаружены их скопления, оценённые как
β-амилоидные бляшки.
Таким образом, наши предположения о том, что в будущем лечением ПОУГ будут
заниматься неврологи, становятся более реальными.
Список литературы
1. Бунин А.Я. Метаболические факторы патогенеза первичной открытоугольной
глаукомы (аналитический обзор) // Матер. Всерос. конфер. «Глаукома». – М., 1999.
– С. 9-12.
2. Корелина В.Е. Изучение коррекции перекисного окисления липидов антиоксидантами
при экспериментальной глаукоме (экспериментальное исследование): Автореф. дис.
… канд. мед. наук. – СПб, 1999. – 20 с.
3. Мартынова Е.Б. Экспериментально-клиническое обоснование применения нового
антиоксиданта «Эрисод» в терапии открытоугольной глаукомы: Автореф. дис. …
канд. мед. наук. – СПб, 1995. – 21 с.
4. Пригожина А.Л. Патологическая анатомия и патогенез глаукомы. – М.: Медицина,
1966. – 222 с.
5. Abu-Amero K.K., Morales J., Bosley T.M. Mitochondrial abnormalities in patients with primary open-angle glaucoma // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2006. – Vol. 47. – Nо 6. – P.
2533‑2541.
6. Elschnig А. Handbuch der speziellen pathologischen Anatomie und Histologie. Berlin:
Julius Springer, 1928, Bd. 1.
7. Gupta N., Ang L.C., Noel de Tilly L. et al. Human glaucoma and neural degeneration in
intracranial optic nerve, lateral geniculate nucleus and visual cortex // Br. J. Ohthalmol. –
2006. – Vol. 90. – P. 674-678.
8. Gupta N., Greenberg G., de Tilly L.N. et al. Atrophy of the lateral geniculate nucleus in human glaucoma by magnetic resonance imaging / Br. J. Ohthalmol. – 2008. – Vol. 93. – P.
56-60.
9. Izzotti A., Sacca S.C., Longobardi M., Cartiglia C. Mitochondrial damage in the trabecular
meshwork of patients with glaucoma // Arch. Opthalmol. – 2010. – Vol. 128. – N. 6. – P.
724-730.
10.Jonas J.B., Fernandes M.C., Naumann G.O.H. Glaucomatous parapapillary atrophy occurrence and correlations / Arch. Ophthalmol. – 1992. – Vol. 110. – P. 214-222.
Полный список используемой литературы приводится на сайте кафедры
офтальмологии №1 ГБОУ ВПО СЗГМУ имени И.И. Мечникова Минздрава РФ.
9
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
Прогрессирование глаукомного процесса –
неизбежность или недоработка?
Алексеев В.Н.¹, Малеванная О.А.¹, Тубаджи Ессам¹, Мартынова Е.Б.¹,
Газизова И.Р.², Лайдинен Н.Г.¹
¹СЗГМУ им. И.И. Мечникова,
² Башкирский ГМУ,
Санкт-Петербург, г. Уфа
Резюме: Существует несколько основных групп причин, характеризующих отрицательную динамику глаукомного процесса, сопровождающуюся распадом зрительных
функций. Во-первых, это отношение врача к пациенту и его заболеванию, т.е. качество
системы диспансерного наблюдения и амбулаторного этапа лечения. Во-вторых, это отношение пациента к своему заболеванию: его информированность о глаукоме, желание
и возможность длительно придерживаться рекомендаций врача в плане наблюдения и
лечения и т.д. Третья группа причин, это проявления заболевания как такового, включающая различные механизмы патогенеза и факторы прогрессирования глаукомного
процесса, такие как нарушения процессов тканевого дыхания, окислительно-восстановительных реакций и процесса перекисного окисления липидов, а также состояние
митохондрий клеток сетчатки, зрительного нерва и других структур глаза.
Ключевые слова: первичная глаукома, прогрессирование, причины, митохондриальная патология, нарушения клеточного обмена.
Проблема первичной глаукомы по праву считается одним из приоритетных направлений в офтальмологии в силу своей медико-социальной значимости [10]. До сих пор это
заболевание является причиной необратимой слепоты и слабовидения, занимая одно из
ведущих мест в перечне инвалидизирующих заболеваний органа зрения [3, 5, 8, 12, 13, 16].
Среди клинических форм заболевания наибольшее значение имеет первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ), на долю которой приходится от 70,0 % [3] до 92,0 %
[24] всех случаев глаукомы. На сегодняшний день ПОУГ поражено примерно около
90 млн. человек в мире [7] и эта цифра с течением времени неуклонно увеличивается.
Значительная распространенность ПОУГ, необратимое течение и серьезный прогноз служат причиной постоянного внимания к этому заболеванию со стороны исследователей и практических врачей. Конец XX века характеризовался лавинообразным
накоплением знаний о сущности глаукомного процесса, выявлялись все новые и новые
факторы риска, исследовались новые патологические механизмы как в переднем, так и
в заднем отрезках глазного яблока, изучались молекулярные уровни клеточного метаболизма, разрабатывались новые методики исследования, дающие уникальные возможности неинвазивного изучения различных структур, что до этого было доступно только
экспериментаторам и морфологам.
Однако, несмотря на эти многочисленные исследования, проводящиеся в области
изучения этиологии и патогенеза, диагностики и лечения ПОУГ в настоящее время у
большинства больных (86,0%), длительно страдающих глаукомой, установлено прогрессивное ухудшение зрительных функций с переходом заболевания в более тяжелую
стадию, то есть количество слепых и слабовидящих вследствие глаукомы с течением
времени неуклонно увеличивается [1, 9].
10
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
На наш взгляд можно выделить три основные группы причин, характеризующие
столь отрицательную динамику глаукомного процесса, сопровождающуюся быстрым
распадом зрительных функций.
Во-первых, это отношение врача к пациенту и его заболеванию. Существующая система диспансерного наблюдения за группой больных глаукомой общеизвестна и предусматривает следующее:
– систематический контроль за уровнем ВГД, состоянием зрительных функций и
зрительного нерва;
– обучение больных методам самоконтроля и разъяснение необходимости выполнения лечебных назначений;
– рациональную гипотензивную терапию, включающую лазерные и хирургические вмешательства, а также направление больных для проведения курсов поддерживающей консервативной терапии.
В настоящее время доказано отсутствие рационального подхода к ведению и лечению
больных ПОУГ со стороны врачей-офтальмологов амбулаторной сети. Данный факт подтверждается проведенными исследованиями, в результате которых было установлено, что
регулярным диспансерным осмотрам подвергались лишь 37,0% больных, состоящих на
учете по поводу ПОУГ. Качество проведения диспансерных осмотров также оставляет желать лучшего: в основном офтальмологами поликлиник регулярно выполнялась лишь тонометрия (99,0%), визорефрактометрия – в 68,4%, кинетическая периметрия – в 64,5% [1, 9].
Дискоскопия при проведении диспансерного осмотра больных ПОУГ выполнялась
лишь у каждого четвертого пациента (в 27,0% случаев). Для получения объективной картины целесообразно выполнять осмотр глазного дна больных ПОУГ на щелевой лампе с
использованием линзы 60 D в условиях мидриаза. Однако необходимо отметить, что врачи
амбулаторной сети обычно выполняют обратную офтальмоскопию и осматривают глазное
дно у пациентов без расширения зрачка. Получаемые данные, как правило, являются недостаточно информативными и не отражают истинного состояния диска зрительного нерва.
Проанализировав эффективность поликлинического этапа лечения больных ПОУГ,
мы можем с уверенностью сказать, что врачи-офтальмологи в большинстве случаев придерживаются консервативной тактики ведения больных, предпочитая сложные схемы
инстилляций нескольких препаратов (в 51,2% случаев) лазерным или хирургическим вмешательствам. Несмотря на то, что консервативный способ нормализации уровня офтальмотонуса является приоритетным для большинства офтальмологов, результатами нашего
исследования, было установлено, что основную массу пациентов с ПОУГ (86,3 %) никто
целенаправленно не учил правильно закапывать глазные капли, и лишь 12,2 % пациентов
ответили, что глазные капли их учил закапывать врач-офтальмолог. На амбулаторном приеме врачам, как правило, недостаточно времени для того, чтобы разъяснить больным цель
и необходимость лечения, рассказать про назначенные препараты и возможные побочные
эффекты, научить правильной методике инстилляций глазных капель и т.д. Поэтому, в
настоящее время, особо актуальным становится необходимость проведения специальных
обучающих школ для пациентов, страдающих глаукомой, где квалифицированные специалисты смогут разъяснить больным сущность глаукомного процесса, виды и цели лечения, необходимость постоянной непрерывной местной гипотензивной терапии и т.д., а
также смогут подробно ответить на все интересующие пациентов вопросы.
Оценка эффективности лечения больных ПОУГ будет неполной без анализа регулярности прохождения ими курсов поддерживающей терапии. Каждый пациент с ПОУГ
11
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
должен проходить курсы поддерживающей консервативной терапии, направленной на
коррекцию метаболических нарушений, улучшение гемодинамики и нейропротекцию.
Однако такие курсы, по данным нашего исследования, проходили лишь 9,9 % пациентов.
Вторая группа причин – это отношение пациента к своему заболеванию. При работе
с больным глаукомой необходимо информировать его о сущности данного заболевания,
так как информация стимулирует принятие решения о начале терапии, повышает мотивацию. Пациент должен быть активным и сознательным участником лечебного процесса.
Однако многочисленными исследованиями установлен низкий уровень информированности пациентов о сущности своего заболевания, а 3,0% опрошенных нами больных, состоящих на диспансерном учете по поводу ПОУГ, вообще не знали о ее наличии.
Также важно четко обозначать и пояснять цели данной терапии, больные не могут
быть привержены лечению, если они не понимают необходимость назначения того или
иного препарата. Именно это и было продемонстрировано результатами нашего исследования: подавляющее большинство опрошенных нами пациентов с ПОУГ (64,9%) закапывают глазные капли не регулярно. Основными причинами низкой приверженности
лечению (кроме недостаточной информированности) являются:
- бессимптомность течения заболевания и отсутствие положительной обратной
связи. В ходе исследования 74,0 % пациентов ответили, что несмотря на регулярное закапывание глазных капель, они не испытывали субъективного облегчения и не видели
положительного эффекта от назначенного лечения.
- забывчивость пациентов. Наличие когнитивных нарушений, характерных для пациентов старшей возрастной группы, таких как рассеянность, забывчивость, снижение
памяти и т.д., значительно снижают приверженность к лечению. Пациенты не всегда
понимают необходимость назначенного лечения, многие из них (63,3%) в связи со снижением памяти забывают принять лекарственное средство вовремя (инстилляции препаратов сдвигаются по времени или пропускаются).
- наличие сопутствующей патологии, затрудняющей инстилляции глазных капель.
Прежде всего, сюда следует отнести заболевания суставов кистей рук, тремор, нарушение координации движений, низкие зрительные функции, пресбиопия и так далее, что
делает невозможным самостоятельные инстилляции гипотензивных средств у 10,7%
больных ПОУГ. В связи с этим данной категории пациентов приходится прибегать к помощи другого человека (близкого родственника, сиделки, соседей и т.д.).
- финансовые потери при приобретении лекарств. 22,2% пациентов, по результатам
проведенного нами исследования, отметили, что нерегулярно используют глазные капли из-за высокой (по их мнению) стоимости назначенного препарата.
- сложность схем использования гипотензивных средств. На сегодняшний день существует целый ряд препаратов различных групп, используемых для снижения внутриглазного давления (простагландины, β-адреноблокаторы, блокаторы карбоангидразы,
комбинированные препараты и др.). Однако для достижения «давления цели» назначения одного из них бывает недостаточно, что приводит к необходимости комбинации
препаратов разных групп (двух и даже более). Была установлена обратная зависимость
между количеством принимаемых препаратов и приверженностью к лечению. Это связано с тремя основными причинами: 1) субъективным неприятием больного, включая
страх относительно большого количества препаратов и соответственно некорректный
их прием; 2) большей стоимостью терапии; 3) сложностью режима приема и соответственно большей вероятностью его нарушения.
12
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
- побочные эффекты назначаемых средств. Пациентов с ПОУГ, длительно использующих местные гипотензивные препараты, прежде всего, заботит собственное самочувствие.
Если у них снижение ВГД будет сопровождаться появлением нежелательных явлений лекарственной терапии (снижением зрения, покраснением и жжением во время закапывания,
изменениями сердечного ритма, болями в области сердца, затруднением дыхания и т.д.), то
воспринимать результаты лечения он будет со знаком «минус», что и приводит к частичному соблюдению врачебных рекомендаций или даже к прекращению лечения.
Третья группа причин, на наш взгляд наиболее сложная, это проявления заболевания как такового, включающая различные механизмы патогенеза и факторы прогрессирования глаукомного процесса, такие как нарушения процессов тканевого дыхания,
окислительно-восстановительных реакций и процесса перекисного окисления липидов.
По данным литературы установлено, что за процессы тканевого дыхания и трофическую регуляцию на микроциркуляторном уровне через свободные недоокисленные
сульфгидрильные группы отвечают тиоловые соединения.
В ходе нашего исследования нами у 30 больных первичной открытоугольной глаукомой проводилось изучение содержания сульфгидрильных (SH-) групп и дисульфидных
(SS-) групп, а также их соотношения (в норме не снижающееся ниже 6,5). Было выявлено
снижение в крови больных уровня сульфгидрильных SH-групп и повышение уровня дисульфидных SS-групп, а также изменение их соотношения, которое в среднем составило
5,4. Данные результаты отражают нарушение тканевого окислительно-восстановительного равновесия и смещение его в сторону катаболических процессов [4, 14].
Также установлено участие сульфгидрильных групп в процессах перекисного
окисления липидных компонентов мембран, приводящих к развитию дегенеративных
изменений тканей. Активация свободнорадикального перекисного окисления липидов
клеточных мембран считается одной из причин ускоренного старения [4, 14]. Изменение
мембраны при старении приводит к тому, что клетка иначе реагирует на процессы возбуждения и торможения, межклеточные взаимоотношения и транспорт веществ в условиях гиперфункции, обусловленной изменившимся с возрастом метаболизмом [15].
При биологическом старении происходит снижение тканевого потребления кислорода и
интенсивности всех основных процессов обмена веществ.
Этими факторами может быть объяснено повышение распространенности первичной открытоугольной глаукомы среди населения в зависимости от возраста, что подтверждается результатами проведенного нами исследования. Так, в возрастной группе
до 60 лет распространенность ПОУГ составила 0,88 на 1000 населения. В возрастной
группе от 61 до 70 лет отмечается ее значительное увеличение до 6,44, а в возрастной
группе 71 год и старше распространенность первичной открытоугольной глаукомы достигает 17,4 на 1000 населения [1, 9].
Также о нарушении окислительно-восстановительных процессов и тканевого дыхания может свидетельствовать повышение уровня лактата в крови пациентов [2]. Нами
было проведено исследование содержания молочной кислоты в крови больных ПОУГ,
а также пациентов контрольной группы. По полу и возрасту не было зарегистрировано статистически значимых различий между больными основной и контрольной групп.
Нормальные показатели уровня лактата в крови составляют 1,33–1,80 ммоль/л. У пациентов контрольной группы уровень лактата в крови в среднем составил 2,78±0,15 ммоль/л,
а у пациентов основной группы (больных ПОУГ) показатели лактата крови значительно
превышают нормальные значения и в среднем составляют 4,33±0,3 ммоль/л.
13
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
Все вышеперечисленные нарушения процессов тканевого дыхания свидетельствуют
о нарушениях функции митохондрий, как основной энергетической единицы клетки [19,
20, 25]. В настоящее время считается, что митохондрии – это внутриклеточная органелла,
продуцирующая АТФ и содержащая уникальный геном. Основной функцией митохондрий считается продукция энергии для клеток в виде АТФ в результате окислительного
фосфорилирования различных субстратов, участие в окислении жирных кислот и цикле
трикарбоновых кислот. Митохондрии также выполняют важную роль во внутриклеточной сигнализации, апоптозе, промежуточном метаболизме, а также в метаболизме аминокислот, липидов, холестерина, стероидов и нуклеотидов [2, 6, 11, 17, 18, 21, 22, 23, 26, 27].
В нормальных условиях все митохондрии в клетке имеют одинаковую копию ДНК.
Однако в митохондриальном геноме могут происходить мутации, вследствие чего появляются митохондрии с нарушенной функцией. При этом нормальная ДНК может
компенсировать патологический эффект мутации. За счет неизмененных митохондрий
клетка может функционировать какое-то время. Если же продукция энергии в ней падает ниже определенного порога, происходит компенсаторная пролиферация всех митохондрий, включая дефектные [2, 6, 21, 22, 23].
Минимальное, критическое количество изменённой ДНК, необходимое для возникновения серьёзных нарушений энергетического обмена и дисфункции конкретного
органа или ткани носит название «пороговый эффект». При превышении порога поведение клетки изменяется, что сопровождается нарушением энергетики и соответственно
определёнными клиническими расстройствами. На пороговый эффект влияют личные
факторы, но наиболее значимыми являются энергетические потребности конкретных
тканей и органов, а так же их чувствительность к нарушениям окислительных процессов
и возраст [2, 6, 19, 20].
В качестве примера можно привести различие в метаболической чувствительности печени и мозга. При 80% мутантной митохондриальной ДНК в клетках печени, клинические
симптомы ограничения её функций могут отсутствовать, в то время как наличие всего лишь
20% такой ДНК в нейронах головного мозга может привести к выраженным функциональным изменениям. Таким образом, в худшем положении оказываются клетки, которые потребляют много энергии, например, мышечные волокна, кардиомиоциты, и особенно нейроны.
Группу системных расстройств, обусловленных мутациями митохондриального или ядерного генома, относят к митохондриальным болезням (или цитопатиям) [2, 6, 17, 18, 21, 22].
Митохондриальные цитопатии поражают многие органы и системы, но, прежде
всего органы с высокой метаболической активностью – мозг и скелетные мышцы. При
болезнях Паркинсона и Альцгеймера первичное патогенетическое поражение митохондрий уже доказано [2]. Установлена ведущая роль митохондрий в старении, апоптозе и
нейродегенеративных расстройствах, к которым в последнее время относят и глаукому.
В связи с этим становится актуальным изучение состояния митохондрий клеток различных структур переднего (трабекула, шлемов канал), заднего (сетчатка, зрительный нерв)
отрезков глазного яблока, а также более высоких отделов зрительного пути, вплоть до структур коры головного мозга [16, 17, 22].
Нами было проведено предварительное изучение состояния митохондрий аксонов
зрительного нерва в норме и в эксперименте при воспроизведении модели адреналининдуцированной глаукомы у кроликов.
14
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
При электронной микроскопии срезов в контрольной группе животных, митохондрии волокон зрительного нерва в норме имеют удлиненную форму, электронно-плотный матрикс и относительно редкие пластинчатые кристы.
В волокнах зрительного нерва у экспериментальных животных с адреналин-индуцированной глаукомой были обнаружены резко увеличенные в размерах митохондрии
с просветленным матриксом и вакуолями. Кристы митохондрий были укорочены, дезинтегрированы, редуцированы и расположены вблизи мембраны. Единичные митохондрии были с явлениями дегенерации и деструкции. В миелиновой оболочке аксонов
наблюдалось отслоение разной степени выраженности, местами расслоения. В результате исследования были обнаружены изменения митохондрий различной степени выраженности у 97% органелл.
Выявленные морфологические изменения аксонов зрительного нерва свидетельствуют о нарушении функции митохондрий как структуры, отвечающей за энергетические процессы клетки. Умеренные нарушения клеточной энергетики могут не
проявляться в виде самостоятельного заболевания, однако сказываются на характере
течения других болезней, в том числе и первичной открытоугольной глаукомы.
На сегодняшний день данная проблема мало изучена, но полученные результаты и
имеющиеся публикации заставляют задуматься о роли митохондриальной патологии в
развитии и прогрессировании глаукомного процесса, а также о возможности коррекции
проводимого медикаментозного лечения.
Список литературы
1. Алексеев В.Н., Малеванная О.А. О качестве диспансерного наблюдения при первичной
открытоугольной глаукоме // Клин. офтальмология. – 2003. – Т. 4. – № 3. – С. 119-122.
2. Вельтищев Ю.Е., Темин П.А. Наследственные болезни нервной системы. – М.:
Медицина, 1998. – 520 с.
3. Егоров Е.А., Алексеев В.Н., Мартынова Е.Б. и др. Патогенетические аспекты лечения
первичной открытоугольной глаукомы. – М., 2001. – 118 с.
4. Журавлев А.И. Развитие идеи Б.Н. Тарусова о роли цепных процессов в биологии //
Биоантиокислители в регуляции метаболизма в норме и патологии: Сб.ст. – М.,
1982. – С. 3-37.
5. Золотарев А.В., Малов В.М., Шевченко М.В. и др. Областной глаукомный центр как
координирующая структура противоглаукомной работы в регионе // Материалы III
Всерос. школы офтальмологов. – М., 2004. – С. 89-91.
6. Клембовский А.И., Сухоруков В.С. Митохондриальная недостаточность у детей //
Архив патологии. – 1997. – Т. 59. – № 5. – С. 3-7. 7. Либман Е.С. Современные задачи социальной офтальмологии // VII Всесоюз. съезд
офтальмологов: Тезисы докл. – М., 2000. – Т. 2: Глаукома. – С. 219.
8. Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота и инвалидность по зрению в населении России //
VIII Всесоюз. съезд офтальмологов: Тезисы докл. – М., 2005. – С. 78-79.
9. Малеванная О.А. Оценка эффективности диспансерного наблюдения и качества
жизни больных первичной открытоугольной глаукомой: Автореф. дис. … канд. мед.
наук. – СПб., 2005. – 21 с. Полный список используемой литературы приводится на сайте кафедры
офтальмологии №1 ГБОУ ВПО СЗГМУ имени И.И. Мечникова Минздрава РФ.
15
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
дегенеративные изменения в центральных
отделах зрительного анализатора при Первичной
открытоугольой глаукоме
Алексеев В.Н., Мартынова Е.Б., Никитин Д.Н., Садков В.И.,
Тубаджи Ессам, Ринджибал Алмайсам, Фарзад Захеди
СЗГМУ им. И.И. Мечникова,
Санкт-Петербург
Резюме. Несмотря на многочисленные исследования, проводящиеся в области изучения этиологии и патогенеза, диагностики и лечения первичной открытоугольной
глаукомы, в настоящее время у большинства больных, длительно страдающих данным
заболеванием, установлено прогрессивное ухудшение зрительных функций, которое, зачастую, происходит несмотря на нормализацию уровня офтальмотонуса. В настоящее
время глаукому рассматривают как нейродегенеративное заболевание, характеризующееся изменениями не только сетчатки и зрительного нерва, но и более высоких отделов зрительного пути. Причинами этого могут быть неизученные на сегодняшний день
механизмы патогенеза и факторы прогрессирования глаукомы, в частности так называемая митохондриальная патология, на основе которой развиваются многие сочетанные
заболевания, а некоторые из них протекают более тяжело. В данной работе приводятся
результаты исследования структурных и функциональных особенностей митохондриального аппарата, полученные в ходе эксперимента у лабораторных животных, а также
у больных первичной глаукомой.
Ключевые слова: нейродегенеративные заболевания, первичная глаукома, митохондриальная патология.
Проблема первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) является одной из важнейших в современной офтальмологии. Важность её определяется демографическими
сдвигами в мире и ещё большим увеличением количества больных, страдающих глаукомой. ПОУГ характеризуется незаметным началом и хроническим течением с необратимой потерей зрительных функций и значительным снижением качества жизни.
Ежегодно публикуется большое количество научных исследований, которые существенно расширяют и углубляют наши знания об этом заболевании. Однако создаётся впечатление, что новые знания и возможности в лечении глаукомы не оказывают
положительного влияния на исход заболевания. В итоге качество жизни этих больных
всё равно ухудшается, а количество инвалидов и слабовидящих прогрессивно увеличивается. Вне зависимости от наших фундаментальных знаний исход заболевания практически предрешен и зависит только от скорости распада зрительных функций, которая у
каждого больного индивидуальна.
Нужно признать крайне низкую эффективность современных лечебных мероприятий при ПОУГ и начать заново процесс осмысления происходящего при глаукоме, не
ограничиваясь только изучением состояния сетчатки и зрительного нерва, но и исследуя
центральные отделы зрительного анализатора.
Здесь наши размышления (впрочем, подтвержденные как экспериментальными
морфологическими, морфометрическими и гистохимическими, так и клиническими исследованиями у больных ПОУГ) расходятся по двум направлениям.
16
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
Во-первых, оценка состояния энергетического обеспечения клеток зрительной системы, которое гарантирует их нормальное функционирование. Отметим, что клетки
ЦНС оказываются в 20 раз более чувствительными к нарушениям клеточной энергетики, чем клетки других тканей.
Во-вторых, в морфологических исследованиях изменения были обнаружены как
в эксперименте, так и в клинике на уровне выше хиазмы и вплоть до зрительной коры.
Конечно, определенные изменения отмечались и в сетчатке, и головке зрительного нерва, но выраженность их была существенно меньшей. Аналогичные наблюдения проводились Weber A.J. et al. (2000), Yual Y.H. et. al. (2003) в экспериментах на обезьянах.
Однако мы считаем, что эти данные должны быть подтверждены на клинико-патологическом материале, полученном при вскрытии умерших больных с ПОУГ, в противном
случае всегда можно сказать, что экспериментальная глаукома не соответствует клинике и может моделировать только какую-то одну сторону процесса. В литературе нам
встретился единственный случай исследования клинико-патологического материала
[11]. По мнению автора, глаукома – это нейродегенеративное заболевание не только зрительного нерва, но всего зрительного анализатора.
Теперь настало время определить круг вопросов, на которые необходимо ответить
в сложившейся ситуации, но сначала краткое изложение гипотезы, разъясняющей полученные нами данные.
Главной задачей, которая встаёт перед врачом и больным после установления диагноза первичной открытоугольной глаукомы является максимально полное и длительное
сохранение зрительных функций. Однако даже при самых благоприятных условиях решить эту задачу практически не удаётся. Так при длительном наблюдении более десяти
лет отрицательная динамика отмечена в 86,0% случаев [1], а оставшиеся 14,0% случаев
можно объяснить гипердиагностикой или доброкачественной гипертензией.
Мы специально наблюдали группу больных после успешного хирургического лечения. ВГД было значительно снижено, однако даже такая ситуация приводила к тому, что
распад зрительных функций у этих больных начинался несколько позже – через 5 лет и
более, в то время как при более высоких цифрах ВГД все происходило существенно раньше, иногда в течение первого года после оперативного вмешательства. Иными словами
глаукомный процесс, по сути дела, является однонаправленным. Почему даже правильное и активное лечение оказывается практически не эффективным у наших больных?
По-видимому, единственно возможным ответом на этот вопрос может быть то, что
имеется какой-то неизученный фактор, который оказался вне сферы нашего внимания и не
учитывался при назначении лечения. Таким фактором, по нашему мнению, может быть митохондриальная патология – болезнь клеточной энергетики. Митохондриальная патология
не является ни этиологическим, ни патогенетическим фактором развития ПОУГ, однако,
ухудшая трофику клеток ЦНС, способствует прогрессированию оптической нейропатии,
ускоряя распад зрительных функций.
Недостаток энергообеспечения нейронов зрительного пути может провоцировать
гибель нервных клеток с образование атрофических изменений этой зоны, возможно,
даже нисходящего характера, аналогично изменениям, развивающимся при болезнях
Альцгеймера или Паркинсона. В последнее время в зарубежных публикациях можно
встретить сравнение ПОУГ с болезнями Альцгеймера, Паркинсона и другими нейродегенеративными заболеваниями [9, 13, 23, 24]. Наряду с ними существуют заболевания,
которые включают в себя те или иные нарушения клеточной энергетики как вторичные
17
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
звенья патогенеза [17, 18, 19, 21]. ПОУГ имеет ряд схожих особенностей с этими нейродегенеративными заболеваниями: рост заболеваемости с возрастом, избранное поражение
одного вида нейронов, механизм гибели нервной клетки [23]. В эксперименте in vitro
было показано, что воздействие повышенного давления на культуры клеток аксонов зрительного нервы в течение 3-х дней приводит к вынужденному делению митохондрий,
вследствие гипоксии, и снижению количества АТФ. Это приводит к нарушению структуры митохондрий, их функции и предрасполагает к апоптозу [15]. Исследователи указывают на возможность того, что митохондриальная дисфункция у некоторых людей
является предрасполагающим фактором в развитии ПОУГ. Так что еще неизвестно, кто
будет лечить лет через 10 больных ПОУГ – мы или невропатологи. Было бы, с одной
стороны, очень обидно и жалко, а, с другой, очень соблазнительно переложить на чужие
плечи этот тяжеленный груз. В любом случае, эта тема должна быть глубоко исследована, с обязательным привлечением неврологов, морфологов и генетиков.
Вернемся к вопросам, на которые желательно ответить.
Во-первых, в условиях эксперимента и клинических исследований нужно найти
доказательную базу самому факту митохондриальной патологии при глаукоме, определить степень ее выраженности и ожидаемого влияния на течение глаукомного процесса.
Во-вторых, необходимо оценить топографическую выраженность атрофических
изменений на уровне всех отделов пути от сетчатки до зрительной коры и определить
характер процесса – восходящий или нисходящий. До этого времени, к великому сожалению, исследования ограничивались изучением сетчатки и части зрительного нерва
около глазного яблока.
Нами было проведено предварительное изучение состояния митохондрий аксонов
зрительного нерва в норме и в эксперименте при воспроизведении модели адреналининдуцированной глаукомы у кроликов. При электронной микроскопии срезов в контрольной группе животных, митохондрии волокон зрительного нерва в норме имеют
удлиненную форму, электронно-плотный матрикс и относительно редкие пластинчатые
кристы (рис. 1).
В волокнах зрительного нерва у
экспериментальных животных с адреналин-индуцированной
глаукомой
были обнаружены резко увеличенные
в размерах митохондрии с просветленным матриксом и вакуолями. Кристы
митохондрий были укорочены, дезинтегрированы, редуцированы и расположены вблизи мембраны. Единичные
митохондрии были с явлениями дегенерации и деструкции. В миелиновой
оболочке аксонов наблюдалось отслоение разной степени выраженности,
местами расслоения. В результате исРис. 1. Состояние митохондрий
следования были обнаружены изменения митохондрий различной степени
аксонов зрительного нерва в норме
у лабораторных животных
выраженности у 97% органелл (рис. 2).
18
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
Изменение мембраны при старении приводит к тому, что клетка иначе реагирует
на процессы возбуждения и торможения, межклеточные взаимоотношения и транспорт
веществ в условиях гиперфункции, обусловленной изменившимся с возрастом метаболизмом [8]. При биологическом старении происходит снижение тканевого потребления
кислорода и интенсивности всех основных процессов обмена веществ.
Рис. 2. Состояние митохондрий
аксонов зрительного нерва при
адреналин-индуцированной глаукоме
у лабораторных животных:
1 – аксон зрительного нерва;
2 – измененная митохондрия с
просветленным матриксом, вакуолями
и редуцированными кристами,
расположенными вблизи мембраны;
3 – отслоившаяся миелиновая
оболочка.
Повышение распространённости первичной открытоугольной глаукомы среди населения напрямую зависит от возраста, что подтверждается результатами проведённого
нами исследования. Так, в возрастной группе до 60 лет распространённость ПОУГ составила 0,88 на 1000 населения. В возрастной группе от 61 до 70 лет отмечается её значительное увеличение до 6,44, а в возрастной группе 71 год и старше распространённость
первичной открытоугольной глаукомы достигает 17,4 на 1000 населения [1, 5].
Активация свободнорадикального перекисного окисления липидов клеточных
мембран считается одной из причин ускорения старения [3, 7].
По данным литературы установлено, что за процессы тканевого дыхания и трофическую регуляцию на микроциркуляторном уровне через свободные недоокисленные
сульфгидрильные группы отвечают тиоловые соединения.
В ходе нашего исследования нами у 30 больных первичной открытоугольной глаукомой проводилось изучение содержания сульфгидриьных (SH-) групп и дисульфидных
(SS-) групп, а так же их соотношения (в норме не снижающееся ниже 6,5). Было выявлено снижение в крови больных уровня сульфгидрильных SH-групп и повышение уровня
дисульфидных SS-групп, а так же измене их соотношения, которое в среднем составило
5,4. Полученные результаты отражают выраженные нарушения тканевого окислительно-восстановительного равновесия и смещение его в сторону катаболических процессов.
О нарушениях окислительно-восстановительных процессов и тканевого дыхания
также может свидетельствовать повышение уровня лактата в крови больных [2]. Нами
было проведено исследование содержания молочной кислоты в крови больных ПОУГ,
а также пациентов контрольной группы. По полу и возрасту не было зарегистрировано статистически значимых различий между больными основной и контрольной групп.
Нормальные показатели уровня лактата в крови составляют 1,33 – 1,80 ммоль/л. У пациентов контрольной группы уровень лактата в крови в среднем составил 2,78±0,15
ммоль/л, а у пациентов основной группы показатели лактата крови значительно превышают нормальные значения и в среднем составили 4,33±0,3 ммоль/л.
19
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
Все вышеперечисленные нарушения процессов тканевого дыхания свидетельствуют о нарушениях функции митохондрий, как основной энергетической единицы клетки
[13, 14, 23]. В настоящее время считается, что митохондрии – это внутриклеточная органелла, продуцирующая АТФ и содержащая уникальный геном. Основной функцией
митохондрий считается продукция энергии для клеток в виде АТФ в результате окислительного фосфорилирования различных субстратов, участие в окислении жирных
кислот и цикле трикарбоновых кислот. Митохондрии также выполняют важную роль
во внутриклеточной сигнализации, апоптозе, промежуточном метаболизме, а также в
метаболизме аминокислот, липидов, холестерина, стероидов и нуклеотидов [2, 4, 6, 10,
12, 16, 20, 22, 25, 26].
Особый интерес представляет возможность визуально оценить состояние митохондрий клеток в структурах глазного яблока при ПОУГ. Единственным доступным материалом для электронной микроскопии у человека является блокэксцизия угла передней
камеры, полученная во время проведения проникающей глубокой склерэктомии.
На электроннограммах были зафиксированы клетки эндотелия шлеммова канала, а также фибробласты соединительной ткани, в которых обнаруживались несколько
увеличенные в размерах митохондрии с электронноплотным матриксом. Кристы митохондрий были укорочены и редуцированны. В митохондриях отмечались явления дегенерации и деструкции. Все зарегистрированные структурные изменения митохондрий
находились в различной степени выраженности (рис. 3).
В соединительно-тканной части преобладали фиброциты, окружённые пучками
коллагеновых волокон различного строения, контуры митохондрий клеток фибробластического ряда были волнистыми, кристы деформированными, наружная полость
митохондрий светлая и выглядела оптически пустой. В матриксе определялось мелкозернистое вещество повышенной электронной плотности (рис. 4).
Рис. 3. Митохондрии эндотелия
шлеммова канала
Рис. 4. Митохондрии
фибробласта соединительной ткани
трабекулярного аппарата
В некоторых фибробластах с выраженными дистрофическими изменениями встречались резко набухшие митохондрии. В них были видны вакуоли и фрагменты крист,
расположенные вблизи оболочки, матрикс внутренней полости был резко просветлён.
В эндотелии изменения митохондрий были менее выражены, чем в клетках фибробластического ряда. Отмечалась фрагментация крист митохондрий, во внутренней
20
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
полости митохондрий эндотелия также определялось мелкозернистое вещество повышенной электронной плотности.
При проведении морфологических, в частности, электронно-микроскопических
исследований митохондрий в трабекулярной зоне глазного яблока нами выявлены выраженные изменения структуры изучаемых органелл. Нарушения структуры митохондрий может привести к выраженному угнетению их функций и к чрезмерной продукции
активных форм кислорода. Митохондрии являются главным источником создания супероксидных анионов в клетках. В ходе транспорта электронов к молекулярному кислороду, от 1 до 5% электронов в цепи дыхания теряются, участвуя в формировании
супероксид-аниона. Происходит повреждение генома митДНК свободными радикалами
с использованием 90% клеточного кислорода. Снижение продукции АТФ и нарушение
гомеостаза кальция при митохондриальной дисфункции является пусковым механизмом в развитии нейродегенерации, происходящей по механизму «метаболической» эксайтотоксичности. Набухание митохондрий приводит к высвобождению активаторов
каспазы (таких, как цитохром С), что запускает процесс апоптоза – запрограммированную гибель нервных клеток [9, 13, 24].
Особый интерес имеют два клинико-патологических наблюдения, при которых после смерти, не связанной с патологией ЦНС, изучалось состояние центрального отдела
зрительного анализатора у больных ПОУГ. Один случай в Канаде [11] другой в СанктПетербурге (2011).
По полученным данным в зрительном нерве макроскопически наблюдалась выраженная атрофия с потерей значительного количества аксонов. В латеральном коленчатом теле макроскопически выявлена потеря значительного количества нейронов. При
микроскопическом исследовании установлено уменьшение радиуса нейронов и количество их ядер, комковатая, зернистая цитоплазма, а также большое количество пигмента
липофусцина – одного из маркёров атрофии. В зрительной коре головного мозга данных
пациентов выявлено видимое даже невооружённым глазом уменьшение толщины клеточного слоя.
Эти два клинико-патологических случая у пациентов с прогрессирующей ПОУГ
демонстрировали наличие нервной дегенерации на разных уровнях центрального отдела зрительного анализатора, особенно чёткие дегенеративные изменения отмечались
в области зрительной коры на уровне шпорной борозды.
Ещё более демонстративные данные в центральной нервной системе при глаукоме
мы получили в эксперименте, но этому будет посвящены отдельные сообщения.
Заключение. Митохондриальная патология может быть одним из ключевых звеньев патогенеза нейродегенеративных заболеваний, включая ПОУГ. Мы предполагаем,
что нарушение функций изучаемых органелл играет определённую роль в развитии глаукомы посредством прямого участия в ряде клеточных процессов. Митохондриальная
дисфункция усугубляется у пожилых людей, влечёт за собой явления «окислительного
стресса» и эксайтотоксичности. Врождённые или приобретённые функциональные нарушения митохондрий могут снижать толерантность аксонов зрительного нерва к воздействию ВГД. Определение роли митохондрий в патогенезе глаукомы может дать нам
новые возможности для патогенетически обоснованного лечения, предупреждения прогрессирования оптической нейропатии при ПОУГ.
21
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
Список литературы
1. Алексеев В.Н., Малеванная О.А. О качестве диспансерного наблюдения при первичной
открытоугольной глаукоме // Клин. офтальмология. – 2003. – Т. 4. – № 3. – С. 119-122.
2. Вельтищев Ю.Е., Темин П.А. Наследственные болезни нервной системы. – М.:
Медицина, 1998. – 520 с.
3. Журавлев А.И. Развитие идеи Б.Н.Тарусова о роли цепных процессов в биологии //
Биоантиокислители в регуляции метаболизма в норме и патологии: Сб.ст. – М.,
1982. – С. 3-37.
4. Клембовский А.И., Сухоруков В.С. Митохондриальная недостаточность у детей //
Архив патологии. – 1997. – Т. 59. – № 5. – С. 3-7. 5. Малеванная О.А. Оценка эффективности диспансерного наблюдения и качества
жизни больных первичной открытоугольной глаукомой: Автореф. дис. … канд. мед.
наук. – СПб., 2005. – 21 с. 6. Нарциссов Р.Я. Прогностические возможности клинической цитохимии // Советская
педиатрия. Выпуск 2. – М., 1984. – С. 267-275.
7. Соколовский В.В. Тиоловые соединения в биохимических механизмах патологических
процессов // Сб. научн. трудов ЛСГМИ. – Л., 1979. – 260 с.
8. Чеботарев Д.Ф., Маньковский Н.В. Руководство по гериатрии. – М., 1982. – 554 с.
9. Abu-Amero K.K., Morales J., Bosley T.M. Mitochondrial abnormalities in patients with primary open-angle glaucoma // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2006. – Vol. 47, Nо 6. – P.
2533‑2541.
Полный список используемой литературы приводится на сайте кафедры
офтальмологии №1 ГБОУ ВПО СЗГМУ имени И.И. Мечникова Минздрава РФ.
22
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
Дегенеративные изменения проводящих путей
зрительного анализатора у больных первичной
открытоугольной глаукомой
Алексеев В.Н., Никитин Д.Н., Ринджибал Ал-Майсам,
Медведникова Т.Н., Корелина В.Е.
СЗГМУ им. И.И. Мечникова,
Санкт-Петербург
Актуальность. Проблема первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) является
одной из важнейших в современной офтальмологии. В последнее время в зарубежных
публикациях можно встретить сравнение ПОУГ с болезнями Альцгеймера, Паркинсона
и другими нейродегенеративными заболеваниями, поскольку у них имеется ряд схожих
особенностей: рост заболеваемости с возрастом, избранное поражение одного вида нейронов, механизм гибели нервной клетки и т.д. Однако ранее офтальмологами в проводимых исследованиях изучались в основном сетчатка и зрительный нерв, и не уделялось
внимание более высоким отделам зрительного анализатора. В связи с этим актуальным
становится изучение структур зрительного пути при ПОУГ.
Цель исследования – изучить состояние волокон зрительного нерва, подкорковых
структур, а также центральных отделов зрительного анализатора у больных первичной
открытоугольной глаукомой.
Материалы и методы исследования. Исследование было выполнено у одного пациента, страдавшего ПОУГ, смерть которого не была связана с патологией ЦНС.
Полученные образцы структур зрительного пути исследовались иммуногистохимически с определением глиального фибриллярного кислого белка (GFAP) и нейрофиламентов (NF), а также при окрашивании по Нисслю (на наличие тигроидного вещества
нейронов) и гематоксилин-эозином.
Результаты исследования. По полученным данным в зрительном нерве макроскопически наблюдалась выраженная атрофия с потерей значительного количества аксонов
(рис. 1).
Рис. 1. Поперечные срезы зрительного нерва в норме и у больного первичной
глаукомой (А – правый, В – левый, в центре – изменённые при глаукоме)
23
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
Макроскопически латеральное коленчатое тело было уменьшено в размерах по
сравнению с нормой, что может свидетельствовать о потере значительного количества
нейронов, вследствие дегенеративных изменений в нем (рис. 2).
Рис. 2. Латеральное коленчатое тело в норме и у больного
первичной глаукомой (слева – норма, справа - глаукома)
В зрительной коре головного мозга данного пациента выявлено видимое даже невооруженным глазом уменьшение толщины клеточного слоя. Особенно четко отличались
дегенеративные изменения области зрительной коры на уровне шпорной борозды (рис. 3).
Рис. 3. Зрительная кора головного мозга в норме и у больного
первичной глаукомой (А - глаукома, В - норма)
24
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
При микроскопическом исследовании установлено уменьшение радиуса нейронов
и их ядер, комковатая, зернистая цитоплазма, а также большое количество пигмента
липофусцина – одного из маркеров атрофии (рис. 4).
Рис. 4. Зрительная кора головного мозга в норме и у больного
первичной глаукомой (А - глаукома, В - норма)
Выводы. Проведенное исследование позволило выявить грубые дегенеративные
изменения на протяжении всех отделов проводящих путей зрительного анализатора,
особенно на уровне наружных коленчатых тел и коркового отдела в области шпорной борозды. Данные изменения в центральной нервной системе, зарегистрированные
у больных ПОУГ, имеют ряд схожих особенностей с другими нейродегенеративными
заболеваниями.
25
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
МНОГОУРОВНЕВЫЙ АНАЛИЗ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ ПРИ
ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЕ
Анисимова C.Ю., Иомдина Е.Н.1, Арутюнян Л.Л., Анисимов С.И., Игнатьева Н.Ю.2
Глазной центр «Восток – Прозрение»,
МНИИ ГБ им. Гельмгольца, 2МГУ им. М.В. Ломоносова,
Москва
1
Резюме
Цель: сравнительный многоуровневый анализ соединительной ткани при первичной открытоугольной глаукоме.
Материал и методы: Проведен термомеханический, аминокислотный и микроэлементный анализ образцов склеральной ткани 28 пациентов, полученных при непроникающей глубокой склерэктомии пациентов с разными стадиями ПОУГ. Проведено
исследование биомеханических свойств корнеосклеральной оболочки и параметров
ДЗН в условиях дозированной вакуум компрессионной нагрузки у пациентов с ПОУГ
и подозрением на глаукому. При проведении исследования дозированное повышение
внутриглазного давления (ВГД) достигалось при помощи накладываемой на глаз чашечки-присоски. Повышение ВГД контролировалось аппланационной тонометрией на
Анализаторе биомеханических свойств глаза (ORA) при помощи регулирования уровня
вакуума в системе. Определяли структурные изменения диска зрительного нерва (ДЗН)
методом оптической когерентной томографии до и во время вакуумной нагрузки.
Результаты: Анализ полученных данных показал, что форма кривых денатурации
коллагена образцов склеры больных с начальной (I) и далеко зашедшей (III-IV) стадиями ПОУГ существенно различаются. Сравнительный анализ содержания микроэлементов в склере обнаружил существенные различия по мере прогрессирования глаукомного
процесса в уровне Mg, Zn, Fe.
Обследование в группе с вакуум компрессионной нагрузкой показало, что в норме
при дозированном повышении ВГД увеличивается площадь ДЗН и нейроретинального
пояска, экскавация ДЗН заметно уплощалась. У пациентов с ПОУГ площадь ДЗН почти
не изменилась, а площадь нейроретинального пояска, наоборот, уменьшилась, экскавация ДЗН углубилась.
Выводы: Термомеханический и аминокислотный анализ склеры глаз выявил существенное повышение уровня ее поперечной связанности по мере прогрессирования
глаукомного процесса. Выявленные изменения микроэлементного баланса в структурах
глаукомного глаза свидетельствуют о возможной связи этих нарушений с течением глаукомного процесса. Изменения корнеального гистерезиса и параметров ДЗН при дозированном подъеме внутриглазного давления могут иметь диагностическую значимость
у лиц с подозрением на глаукому.
Ключевые слова: глаукома, склера, вакуум-компрессионная нагрузка, корнеальный гистерезис, параметры ДЗН.
Актуальность. Изучению биомеханики корнеосклеральной оболочки глаза при
глаукоме в последние годы уделяют все большее внимание. Это связано, во-первых, с
признанием влияния биомеханических показателей роговицы на результаты измерения
внутриглазного давления, а, во-вторых, с изучением возможной взаимосвязи между
26
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
биомеханическими свойствами склеры и течением глаукомного процесса (В.В.Волков,
2001).
В то же время известно, что структурная стабильность соединительной ткани, в
том числе и склеры, в большой степени определяется количеством внутри- и межмолекулярных поперечных связей. Для определения уровня поперечной связанности коллагена
в настоящее время используют метод дифференциальной сканирующей калориметрии
(ДСК), позволяющий определить термодинамические параметры денатурации коллагена [10].
Деструкция и ремоделирование соединительнотканных структур может быть
следствием дисбаланса белкового, в частности, ферментативного обмена, когда нарушена секреция или активность матричных металлопротеиназ, а также лизилоксидазы и
трансглутаминазы. В связи с этим, сдвиги в содержании макро- и микроэлементов (МЭ),
играющих важнейшую роль в метаболизме соединительной ткани склеры, а также обеспечивающих метаболическую активность внутриглазной жидкости (ВЖ), могут быть
значимым фактором развития ПОУГ.
Одним из микроэлементов, который, возможно, играет важную роль в патогенезе
ПОУГ, является магний, поскольку углубленные исследования соединительной ткани
показали ключевое участие магния в ее метаболизме. Воздействие Mg2+ на соединительную ткань не ограничивается коллагеном и коллагенaзами, этот микроэлемент влияет на состояние микрофибрилл и эластина – основных компонентов гибких волокон.
Деградация волокон эластина может значительно возрастать (в 2–3 раза) в присутствии
Mg2+, а дефицит Mg2+ соответствует более низкой активности эластаз [8]. Mg2+ может ингибировать медь-зависимую лизилоксидазу, также вовлеченную в поперечную сшивку
цепей эластинов и/или коллагенов. Соответственно, дефицит Mg2+ может приводить к
активизации поперечной сшивки коллагена и эластина, а этот процесс, наряду с нарушением активности ММП, приводит к своего рода грануляризации соединительной ткани
и, как следствие, к увеличению ее жесткости, выявленной клиническими исследованиями [6,7].
Наши более ранние работы [1,3] показали зависимость механических напряжений в
области ДЗН от уровня ВГД и анатомических параметров глаза. По мнению H.A. Quigley
(программное сообщение на конгрессе EGS 2012) терапия глаукомы должна быть также
направлена на изменение биомеханических свойств склеры. Первые шаги в этом направлении уже сделаны в отечественной практике с применением быстроинтегрирующегося
коллагена для уменьшения механических напряжений в перипапиллярной зоне склеры
у больных с глаукомой [1,2].
Представление о механическом повреждении структур зрительного нерва при повышении внутриглазного давления при глаукоме привело к появлению нагрузочных
проб, основанных на создании искусственной гипертензии и сравнении исходных параметров с полученными в ходе такой нагрузки. Уже более тридцати лет в клинической практике применяется вакуум-периметрическая проба В.В. Волкова [5]. В развитии
этого направления возник вакуум-компрессионный автоматизированный тест (ВКАТ)
предложенный Ю.С. Астаховым и Н.Ю. Далем в 1998 году. Герметичная очковая оправа
заменена на чашечку-присоску. Это позволило контролировать уровень внутриглазного
давления во время нагрузки (в момент компрессии возможна аппланационная тонометрия по Гольдману) и наблюдать за глазным дном при дозированном повышении ВГД
[4]. Накопленные данные говорят о возможности использования компрессионных проб
27
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
для диагностики глаукомы и прижизненного изучения биомеханических особенностей
глаукомных глаз. Информация об особенностях деформаций в области ДЗН при компрессионной нагрузке может расширить наши представления о механизмах развития
экскавации ДЗН и позволит обосновать некоторые новые методы ее лечения.
Цель исследования: сравнительное изучение 1) уровня поперечной связанности
и аминокислотного состава коллагена склеры пациентов с разными стадиями ПОУГ; 2)
содержания микроэлеменотов склеры пациентов с разными стадиями ПОУГ; 3) изменений морфометрических параметров диска зрительного нерва и значений корнеального
гистерезиса глаукомных и нормальных глаз при дозированной вакуум-компрессионной
нагрузке.
Материал и методы
Взяты образцы склеры у 28 пациентов в возрасте 52-81 года с различными стадиями ПОУГ во время проведения непроникающей глубокой склерэктомии для проведения
термомеханического и аминокислотного анализа. ДСК термограммы образцов склеры
были получены на термическом анализаторе модели Mettler TA 4000 с ячейкой DSC20.
Аминокислотный состав склеры определяли с помощью аминокислотного анализатора
(Hitachi-835, Япония)
Проведен микроэлементный анализ образцов склеральной ткани у 18 пациентов (8
мужчин и 10 женщин) в возрасте 49-86 лет с различными стадиями ПОУГ, также полученных при непроникающей глубокой склерэктомии.
Для проведения вакуум компрессионной пробы обследованы 29 больных (42 глаз)
с подозрением и верифицированным диагнозом первичной открытоугольной глаукомы в
возрасте от 51 до 80 лет: с подозрением - 19 глаз, с ПОУГ – 12 глаза. Для сравнения полученных параметров была сформирована контрольная группа пациентов (11 глаз) той же
возрастной категории без офтальмопатологии. При проведении исследования дозированное повышение внутриглазного давления достигалось при помощи накладываемой
на глаз чашечки-присоски, соединенной трубочкой с вакуумным насосом. Для этого
применяли индикатор вакуум-компрессионного теста (фирма СКТБ офтальмологического приборостроения «Оптимед», Россия). Все последующие исследования проводили
на двух уровнях вакуума (уменьшение давления в системе относительно атмосферного
создавалось на 60 и 80 мм рт. ст.). ВГД контролировали с помощью аппланационного
тонометра (ORA, фирмы Reichert, США) при этом регистрировали как исходные значения корнеального гистерезиса (КГ) и фактор резиситентности роговицы (ФРР), так и
значения этих параметров на разных уровнях нагрузки. Измерение ВГД включало в себя
регистрацию ВГД по Гольдману (ВГД г) и так называемого роговично-компенсированного давления (ВГД рк). Структурные изменения ДЗН в ходе компрессионных нагрузок фиксировали методом оптической когерентной томографии (использовали прибор
Stratus, фирмы Karl Zeiss, ФРГ). В группу больных с подозрением на глаукому вошли
лица, имеющие в анамнезе эпизоды повышения ВГД без офтальмоскопических изменений диска зрительного нерва и полей зрения.
Кроме специальных, всем пациентам проводили комплексное обследование, включавшее визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию, тонографию,
периметрию. Из сопутствующей офтальмопатологии отмечались начальная стадия катаракты, аметропия в пределах трех диоптрий, из соматических заболеваний – гипертоническая болезнь, ИБС, остеохондроз. Критериями исключения из исследования были
другие офтальмопатологии и общесоматические заболевания.
28
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
Статистическую обработку данных проводили с применением методов непараметрической статистики, так как распределение значений параметров, проверенное по
методу Колмогорова-Смирнова, не являлось гауссовским (нормальным). При этом рассчитывали средние значения, стандартное отклонение, стандартную ошибку, медиану,
25-ый и 75-ый процентили. Проводили непараметрический сравнительный анализ независимых групп ANOVA по критериям Манна-Уитни и Крускала-Уоллиса, с использованием лицензионного программного пакета Statistica 6.0, StatSoft, inc.
Результаты и обсуждение
При проведении термомеханического исследования склеры для начальной стадии глаукомы характерен эндотермический переход со средним температурным пиком 60,3±1,20C, в то время как в развитой и далеко зашедшей стадиях основной пик
плавления коллагена соответствует достоверно более высокой температуре (62,0±0,80C
и 64,5±0,40C, соответственно (p<0,05)). Полученные данные свидетельствуют о существенном возрастании уровня поперечной связанности склеры по мере прогрессирования глаукомного процесса, т.е. об изменении ее биомеханических характеристик
в сторону увеличения жесткости. Действительно, повышение Тm однозначно определяется увеличением стабильности коллагенового волокна, что вызвано образованием
внутри- и межмолекулярных ковалентных связей. Уменьшение энтальпии денатурации
коллагена в тканях может быть объяснено возрастанием более термостабильной фракции коллагена, сохраняющей конформацию тройной спирали при нагревании.
Для более глубокого изучения биохимических сдвигов, лежащих в основе патологического поперечного связывания коллагена склеры глаз с ПОУГ нами был проанализирован аминокислотный состав образцов склеры. Обнаружено, что уровень коллагена
составил, соответственно, 45,9±1,1% при I стадии глаукомы, 50,8±0,9% при II и 53,7±0,4%
при III стадии ПОУГ. На основе аминокислотного анализа, а именно, по соответствующим соотношениям гидроксипролина к гидроксилизину (HYP/HYL) и глицина к
аланину, можно установить типовой состав коллагена склеры. Во всех образцах соотношение глицин/аланин (GLY/ALA) составило 2,74±0,2, а отношение HYP/HYL составило 15,0±2,7(I стадия) и 21,2±2,2 (III стадия), что указывает на присутствие в склере
глаукомных глаз коллагена I типа и отсутствие коллагена типов II и III. Необходимо отметить, что исследованная склера характеризуется низкой долей гидроксилизина. Это,
очевидно, связано с частичной конверсией данной аминокислоты при посттрансляционной модификации в продукты гликации, что свидетельствует о формировании дополнительных поперечных сшивок. Наличие повышенного уровня поперечной связанности
подтверждается также пониженным содержанием орнитина, который в свою очередь
является продуктом гидролиза первичных сшивок.
Сравнительный анализ содержания микроэлементов в склере глаукомных глаз
обнаружил существенные различия. Так, по мере прогрессирования глаукомного процесса отмечено, по крайней мере, 2-х кратное повышение уровня Fe, Zn, Са, Cu, Ba и
снижение содержание Mg, AL, Si, B, Li. Эти различия, в первую очередь, в уровне Zn,
Mg, Fe свидетельствуют о повышенной вязкости ВЖ при глаукоме, т.к. характер выявленного дисбаланса весьма схож с отклонениями, обнаруженными в содержании этих
микроэлементов в крови пациентов с ПОУГ. По данным Ge J. [9], при ПОУГ отмечается
нарушение реологических свойств крови (синдром «гипервязкости»), ассоциированное
с аномальным уровнем перечисленных микроэлементов, что способствует ухудшению
кровоснабжения глаукомного глаза и снижению зрительных функций. В склере глаз с
29
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
ПОУГ отмечено снижение содержания меди с 1,2 мг/кг в начальной до 0,77 мг/кг в развитой стадии. Выявленные изменения микроэлементного баланса в структурах глаукомного глаза свидетельствуют о возможной связи этих нарушений с течением глаукомного
процесса, поскольку, в первую очередь, отмечен дефицит тех элементов, которые участвуют в метаболизме фоторецепторов и нейрональных структур сетчатки, а также в
системе антиоксидантной защиты. В то же время, выявленное увеличение содержания
микроэлементов, способствующих формированию поперечных сшивок в коллагеновых
структурах склеры, может являться причиной изменения биомеханических свойств
корнеосклеральной капсулы глаукомного глаза в сторону увеличения ее жесткости.
Выявленное нами повышенное содержание в ВЖ пациентов с ПОУГ Fe, обладающего
прооксидантным действием, коррелирует с высоким уровнем в ВЖ железосодержащего
белка трансферрина, что, безусловно, свидетельствует об активации процессов перекисного окисления на фоне ослабления антиоксидантной защиты в средах глаукомного глаза. Подтверждением снижения при ПОУГ резистентности ВЖ к окислительному стрессу
является также обнаруженный нами пониженный уровень Mg, который участвует в подавлении перекисных процессов.
Результаты микроэлементного анализа показали значительное снижение уровня
магния в в образцах склеры глаукомных глаз. Так, концентрация Mg в образцах с I и
II стадиями ПОУГ составила 19,3±1,8 мг/л, а при ПОУГ III и IV стадии - 17,5±1,2 мг/л,
что значительно ниже уровня Mg в нормальной склеральной ткани передней области 177±8.0 мг/л (p<0.001) [6].
Снижение концентрации Mg, как естественного антагониста Са, способного конкурировать с ионами Са как на уровне трансмембранного переноса, так и на уровне
внутриклеточных взаимодействий, вызывает особый интерес, поскольку Mg не только,
как было указано выше, влияет на вязкость крови, снижая агрегационную способность
тромбоцитов, но и поддерживает нормальный трансмембранный потенциал в электровозбудимых тканях, в том числе в сетчатке. Являясь универсальным регулятором обменных процессов в организме, Mg2+ участвует в энергетическом (комплексирование с
АТФ и активация АТФ-аз, окислительное фосфорилирование, гликолиз), пластическом
(синтез белка, липидов, нуклеиновых кислот), электролитном обменах. Ионы Mg2+ тормозят активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, и при их дефиците создаются более благоприятные условия для системной вазоконстрикции. Mg влияет на
кальций-зависимый синтез NO, косвенно регулирует пролиферацию нервных клеток и
их пластичность. Доказано участие ионов Mg в регуляции работы глутаматных и NMDAрецепторов: при дефиците магниевого ионного окружения эти рецепторы возбуждаются, что свидетельствует о нейропротекторном действии данного микроэлемента.
Таким образом, выявленный дисбаланс в содержании некоторых микроэлементов
(магния, кальция, железа, цинка и др.) у пациентов с ПОУГ, может быть серьезным патогенетическим фактором, нарушающим вязкость, а значит и гидродинамику внутриглазной жидкости, снижающим ее антиоксидантную активность, усиливающим процессы
ишемии и апоптоза в тканях глаукомного глаза.
При проведении дозированной вакуум-компрессионной нагрузки были проанализированы ВГД и биомеханические параметры в обследуемых группах Исходно ВГД у
пациентов основных и контрольной групп было практически одинаковым (p>0,05). На
фоне полученных нагрузок ВГД во все группах соответственно увеличивается. Однако
наблюдается абсолютно разная тенденция изменений значений КГ.
30
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
При анализе значений КГ в контрольной группе (норма) при первичной нагрузке
в вакуумной системе до 60 мм рт.ст. наблюдается снижение его значений до 7,3±1,4 мм
рт.ст., а при увеличении нагрузки – увеличение до 9,4±1,5 мм рт.ст. Обследование ДЗН
на оптическом когерентном томографе выявило увеличение площади диска на 0,73±1,8
мм², уплощение экскавации и площади увеличение нейроретинального пояска (НРП) на
0,51±2,6 мм².
При анализе показателей в группе больных с ПОУГ получены следующие данные:
среднее значение КГ до нагрузки составило 9,1±2,4 мм рт.ст. При 60 и 80 мм рт.ст. уровнях вакуума в системе значения КГ уменьшались в первом случае до 6,7±1,8 мм рт. ст.,
во втором - до 4,9±1,7 мм рт.ст. Обследование на оптическом когерентном томографе
выявило недостоверное уменьшение площади диска на 0,05±0,7 мм², углубление экскавации и уменьшение площади НРП на 0,29±2,4 мм².
Проведенное обследование в группе с подозрением на глаукому показало, что у
5 пациентов (7 глаз) при дозированном повышении внутриглазного давления площадь
ДЗН увеличилась в среднем на 0,73±2,0 мм² и, соответственно, увеличилась площадь
НРП в среднем на 0,39±1,9 мм². При этом экскавация ДЗН заметно уплощалась. У 7 пациентов (12 глаз) площадь ДЗН увеличилась в среднем на 0,17±0,9 мм², а площадь НРП
уменьшилась в среднем на 0,11±2,1 мм². Изменение значений КГ коррелировало с параметрами ДЗН. Так, у первой части пациентов значения КГ при повышении ВГД на 5-6 мм
рт.ст. уменьшались до 6,4±1,4 мм рт.ст., а при дальнейшем увеличении нагрузки на 10 и
более мм рт.ст. значение КГ увеличилось до 9,3±1,1 мм рт.ст. У второй же части пациентов отмечается уменьшение КГ до 7,9±1,7 мм рт.ст., а затем до 5,6±1,4 мм рт.ст.
Значения КГ на фоне нагрузки в -80 мм рт.ст. достоверно отличаются в подгруппах
с подозрением на глаукому (p<0,03, достоверность различий определена по U-критерию
Манна-Уитни). Таким образом, в группе пациентов с подозрением на глаукому отмечаются две совершенно разные картины на механическую нагрузку. Подгруппу пациентов,
у которых КГ в ходе компрессионной нагрузки вел себя как у пациентов контрольной
группы, мы предполагаем меньшую вероятность развития глаукомы. Подгруппу, в которой КГ изменялся в процессе компрессии как у пациентов с установленным диагнозом
глаукома, мы оставили в категории «подозрение на глаукому» для дальнейшего динамического обследования.
Наиболее интересным фактом, полученным в результате настоящей работы, который мы бы хотели отметить, является то, что в нормальных глазах при компрессионной
нагрузке отмечается растяжение и за счет этого уплощение ДЗН. Поэтому мы предполагаем, что в случае внутриглазной гипертензии пусковым моментом развития экскавации
является увеличение растягивающих напряжений в области ДЗН. В результате растяжения ДЗН уменьшается его механическая устойчивость к градиенту давления между
полостью глаза и тканевым блоком зрительного нерва. В результате ДЗН со временем,
при участии сопутствующих глаукоме патологических факторов теряет способность
противостоять градиенту давления и в исходе развивается глаукомная экскавация.
Выводы
1. Проведенный термомеханический и аминокислотный анализ склеры глаз с разными стадиями ПОУГ выявил существенное повышение уровня ее поперечной связанности по мере прогрессирования глаукомного процесса.
2. Выявленное снижение уровня магния в тканях и средах глаукомных глаз является, на наш взгляд, основанием для оценки целесообразности включения в комплекс ме31
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
дикаментозной терапии ПОУГ препаратов, способных восполнить имеющийся дефицит
данного микроэлемента.
3. Изменения корнеального гистерезиса и параметров ДЗН при дозированном подъеме внутриглазного давления могут иметь диагностическую значимость у лиц с подозрением на глаукому.
4. Выявленная структурно-биомеханическая и биохимическая патология склеры глаз с ПОУГ представляется существенным шагом в понимании патогенетических
механизмов этого заболевания, и может служить основанием для разработки новых
критериев диагностики и патогенетической терапии, направленной на регуляцию биомеханических характеристик склеры.
Список литературы
1. Анисимов С.И., Анисимова С.Ю., Ивонин Д.В. и др. Периневральная склеропластика
при глаукоме. Часть 1. Моделирование механических нагрузок в области диска
зрительного нерва для оптимизации этого типа операций // Глаукома». 2010. - №
4.-С. 40-45.
2. Анисимова
С.Ю.,
Анисимов
С.И.,
Рогачева
И.В.
и
др.
Клинические результаты периневральной склеропластики материалом Ксенопласт
при хирургическом лечении глаукомы. Сообщение 3 // Глаукома». 2012. - № 1.-С. 38-41.
3. Арутюнян Л.Л. Роль вязко-эластических свойств глаза в определении давления цели
и оценке и оценке развития глаукомного процесса // Автореф. дис. … канд. мед. наук.
М., 2009. – 24 с.
4. Астахов Ю.С., Даль Н.Ю., Акопов E.Л. Оценка изменений диска зрительного нерва
при вакуумно-компрессионной нагрузке при помощи Гейдельбергского ретинального
томографа HRT II // Клиническая офтальмология. 2003. - Т. 4.- № 2. - С. 70-72.
5. Волков В.В., Сухинина Л.Б., Тер-Андриасов Э.Л. О применении вакуума в компрессионнопериметрической пробе при диагностике глаукомы // Вестн. офтальмологии. 1981. № 2. - С. 22-25.
6. Иомдина Е.Н. Биомеханика склеральной оболочки глаза при миопии: диагностика
нарушений и их экспериментальная коррекция. Дис . ... докт . биол. наук. М. 2000. –
360 с.
7. Иомдина Е.Н., Арутюнян Л.Л., Игнатьева Н.Ю. и др. Структурно-биомеханические
особенности склеры у больных с разными стадиями ПОУГ // Рос. общенац. офтальмол.
форум. М., 2008. – С. 540-544.
8. Iwabe S., Lamas M., Vásquez-Pélaez C.G., Carrasco F.G. Aqueous Humor Endothelin-1
(Et-1), Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) and Cyclooxygenase-2 (COX-2) levels
in Mexican Glaucomatous Patients //Current Eye Research. 2010. – Vol. 35. – № 2 – P.
287–294.
9. Ge J. The hemorheological features and other related factors in patients with primary open
angle glaucoma (POAG) //Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 1992. – Vol. 28. – № 5 – P. 298–302.
10.Kronick P., Maleef B., Carroll R. The location of collagens with differential thermalstabilities in fibrils of bovine reticular dermis // Connect. Tissue Res. 1988. – Vol. 18. – P. 123-134.
32
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
НАШ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА МЕКСИДОЛ
В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНОЙ
ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ
Афонина Е.А., Левко М.А., Чекурова Л.В., Косачева Т.И.
СЗГМУ им. И.И. Мечникова,
Санкт-Петербург
Актуальность.
Глаукома по сей день является одной из ведущих причин слепоты в развитых странах, поэтому вопросы совершенствования диагностики и лечения этого заболевания
остаются чрезвычайно актуальными.
Большинство авторов придерживаются мнения о мультифакторности данного заболевания со сложным этиопатогенезом, который до конца не изучен (Нестеров А.П.,
2008; Quigley H.A., 2006). Однако, некоторые механизмы патогенеза первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), благодаря многочисленным исследованиям, выявлены и
достаточно изучены, что позволяет воздействовать на глаукомный процесс патогенетически обоснованно, и добиваться хороших результатов в лечении. Так известно, что гибель ганглиозных клеток сетчатки (ГКС) при глаукоме осуществляется через механизм
апоптоза, запускающийся при воздействии определенных повреждающих факторов. К
таким факторам относятся: механический, при котором происходит стойкое пригибание решетчатой пластинки склеры вследствие повышенного внутриглазного давления
(ВГД) и, как следствие, ущемление аксонов зрительного нерва (ЗН); сосудистый, при
котором вследствие нарушения кровоснабжения головки зрительного нерва, образуется
избыток свободных радикалов вследствие ишемии и усилением перекисного окисления
липидов (ПОЛ). При ишемии в нервной ткани происходят торможение белкового синтеза и активация анаэробного гликолиза, далее нарушается работа К-Na помпы и возникает деполяризация мембран клеток. В ответ на это происходит выброс глутамата,
который активизирует нейроны через NMDA-рецепторы, приводя к поступлению избыточного количества ионов кальция в клетку. Чрезмерно высокая концентрация Ca2+
в клетках запускает активацию сложных каскадов нуклеаз, протеаз и липаз (Osborne
N.N., 1999). Они непосредственно воздействуют на внутриклеточные белки и липиды, в
результате чего образуются активные свободные радикалы, а также чрезмерное количество оксида азота (NO), который может способствовать развитию ГОН. Образу­ются различные активные формы кислорода, которые оказывают цитотоксическое действие на
сетчатку, зрительный нерв, приводят к деструктивным изменениям в дренажной системе (Курышева Н.И., 2006). По сути дела, механические и сосудистые факторы реализуют
свои эффекты посредством метаболических процессов.
Учитывая, что основной патогенетический механизм нарушений зрения при глаукоме связан с прогрессирующей нейропатией зрительного нерва, в комплексе медикаментозного лечения глаукомы уделяют возрастающее внимание препаратам, обладающим
нейропротекторным действием (Егоров Е.А., 2011). Более целесообразным и изученным
в этой области является применение антиоксидантов, которые являются нейропротекторами прямого действия, и непосредственно защищают нейроны сетчатки и волокна зрительного нерва за счет блокирования прямых факторов повреждения клеток, вызывающих
увеличение концентрации продуктов ПОЛ и свободных радикалов, ионов Са2+, ацидоз.
33
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
Одним из наиболее изученных препаратов, применяемых в качестве нейропротекторного средства в таких областях медицины как неврология и травматология, является
Мексидол (Воронина Т.А., 2001).
Мексидол обладает широким спектром фармакологических эффектов, реализуемых, по крайней мере, на двух уровнях – нейрональном и сосудистом. Препарат оказывает нейропротекторное, ноотропное, противогипоксическое, противоишемическое,
антистрессорное, анксиолитическое, противосудорожное, вегетотропное, кардиопротекторное, антиатерогенное, геропротекторное, антиалкогольное и др. действия. Под
влиянием Мексидола наблюдается улучшение мозгового кровообращения и микроциркуляции (Румянцева С.А.,2011).
Стоит отметить что Мексидол оказывает наиболее выраженный эффект при лечении различных заболеваний, протекающих с нейродегенерацией, и, прежде всего,
острых и хронических нарушений мозгового кровообращения, в том числе инсультов.
Цель исследования.
Изучить эффективность препарата Мексидол в комплексном лечении первичной
открытоугольной глаукомы.
Материалы и методы.
В исследование были включены пациенты от 55 до 75 лет с диагнозом ПОУГ I-III ст.
на обоих глазах, с нормализованным уровнем ВГД (не более 21 мм рт.ст. по Гольдману);
не имеющие серьезной офтальмологической и общей соматической патологии, влияющей на ход и результаты исследования; не применяющие в качестве сопутствующей
терапии бензодиазепиновые анксиолитики, противосудорожные и противопаркинсонические средства, а так же не участвующие в другом клиническом исследовании последние 3 мес.
В ходе исследования все пациенты были распределены на 2 группы. Основная группа (группа I) получала курс стандартной поддерживающей консервативной терапии,
проводимой в клинике микрохирургии глаза, на фоне которой был назначен Мексидол
в концентрации 200 мг (4 мл) в/м ежедневно в течение 10 дней, а за тем прием таблетированной формы по 0,125 г три раза в сутки, в течение 4 недель. Контрольной группе
(группа II) был назначен Пирацетам 20% (5мл) в/в струйно ежедневно 10 дней, а затем
таблетированный прием Пирацетама по 0,4 г 4 недели.
В таблице 1 показано распределение пациентов по полу в основной и контрольной
группе.
Таблица 1
Распределение пациентов по полу
мужчины
женщины
Итого
Группа I
Группа II
Всего
7
13
20
6
14
20
13
27
40 (80глаз)
Анализируя данные таблицы, можно отметить отсутствие значительных различий
по полу в количественном отношении между основной и контрольной группой.
В таблице 2 показано распределение пациентов по возрасту в основной и контрольной группах.
34
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
Таблица 2
Распределение пациентов по возрасту
50-59 лет
60-69 лет
70-75 лет
Итого
Основная группа
Контрольная группа
Всего
7
6
7
20
8
6
6
20
15
12
13
40
Анализируя результаты сравнительной оценки распределения больных по возрасту (табл. 2), можно отметить отсутствие значительных различий между больными основной и контрольной групп во всех возрастных категориях.
Распределение пациентов по стадиям глаукомы в процентном отношении в обеих
группах показано на рисунке 1. В исследование были включены пациенты с ПОУГ I-III
стадиями заболевания, причем в обеих группах процентное соотношение каждой стадии глаукомы различалось незначительно. Пациенты со стадией глаукомы IV на обоих
глазах не были включены в исследование ввиду трудностей в оценке динамики зрительных функций.
Рис. 1. Распределение пациентов по стадиям глаукомы
Перед началом проведения исследования, а так же в конце курса лечения и через 6
месяцев, всем пациентам был выполнен стандартный комплекс офтальмологических обследований, который включал визометрию, биомикроскопию, прямую офтальмоскопию
(определение экскавации диска ЗН), тонометрию по Гольд­ману, компьютерную периметрию на автоматическом периграфе «Периком». Так же всем пациентам было проведено дополнительно электрофизиологическое исследование (определение порогов электрической
чувствительности глаза (ПЭЧ) и лабильности (ЭЛ) аксиального пучка зрительного нерва).
Критерии эффективности курса проведенного лечения: повышение остроты зрения,
снижение уровня ВГД, улучшение показателей компьютерной периметрии (уменьшение
числа скотом первого и второго порядка, абсолютных скотом), снижение изначально по35
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
вышенного порога электрической чувствительности и повышение сниженной электрической лабильности зрительного нерва. Оценка безопасности проводилась на основе
субъективных и объективных явлений непереносимости и регистрации нежелательных
явлений (НЯ).
Результаты исследования.
При исследовании остроты зрения, достоверных изменений у пациентов основной
и контрольной групп на протяжении всего исследования выявлено не было.
Для оценки периметрических данных выполнялся подсчет
разницы в количестве скотом
первого, второго и третьего порядка, через 6 месяцев после лечения по сравнению с исходными
данными. Из-за неоднородности
исследуемых вариант и большого
разброса количественных показателей, анализ данных периметрии оказался недостоверным.
Но при изучении результатов исследования выявилась разница
периметрических показателей в
двух группах с более стабильной
динамикой в основной группе.
Тонометрические показаРис. 2. Снижение ПЭЧ в ходе исследования
тели в обеих группах изначально не превышали 21 мм рт.ст.
(по Гольдману) и оставались
неизменными в течение всего
исследования.
Поло­жительным терапевтическим эффектом считалось снижение изначально повышенных
показателей ПЭЧ (норма – 35 мкА)
и/или увеличение уровня субнормальной лабильности (норма – 60
Гц).
По результатам ЭФИ выявлено значительное понижение порога электрочувствительности на
16,9% и 11,24% в первой и второй
группах соответственно сразу после лечения, и на 9,92% и 0,87%
соответственно через 6 месяцев по
Рис. 3. Повышение ЭЛ в ходе исследования
сравнению с исходными данными.
При определении ЭЛ в обеих группах было выявлено повышение электрической лабильности зрительного нерва на 7,6% и 8,12% в первой и второй группах соответственно
36
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
сразу после лечения, и на 5,22% и 1,75% через 6 месяцев по сравнению с исходными данными. На графиках видно, что группа, получающая Мексидол, имела несколько больший
процент улучшения показателей (Рис.2 и 3).
В ходе исследования всем пациентам до лечения, после лечения и через 6 месяцев
проводилась офтальмоскопия с целью контроля изменений размеров экскавации диска
ЗН. При офтальмоскопии на протяжении всего исследования не было выявлено значительных изменений размеров экскавации ЗН у пациентов основной и контрольной групп.
В ходе исследования не было выявлено никаких нежелательных явлений, связанных с применением Мексидола.
Выводы.
В ходе клинического исследования было выявлено, что применение препарата
Мексидол в комплексном лечении ПОУГ I-III стадиями положительно, и в большей мере
по сравнению с традиционным лечением, влияет на течение глаукомного процесса.
Применение препарата Мексидол положительно влияет на стабилизацию глаукомного процесса, о чем свидетельствуют данные статической периметрии, а также результаты электрофизиологического исследования.
Проведенное исследование доказывает что Мексидол в дозе 200 мг при ежедневном
в/м введении в течение 10 дней в сочетании с витаминами С и В1, и дальнейшем приеме
таблетированной формы 125,0 мг в течение 4 недель, может применяться в комплексной
патогенетической терапии ПОУГ на разных стадиях болезни.
Мексидол хорошо переносится пациентами, и практически не имеет нежелательных реакций при его приеме в течение указанного срока.
Список литературы
1. Воронина Т.А. Антиоксидант мексидол. Основные эффекты и механизм действия //
Психофармакол. и биол. наркология. – 2001. – № 1. – С. 2–12.
2. Курышева Н.И. Глаукомная оптическая нейропатия. – М.: МЕДпресс-информ, 2006.
– 136 с.
3. Национальное руководство по глаукоме: для практикующих врачей / Под ред. Е.А.
Егорова, Ю.С. Астахова, А.Г. Щуко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 280 с.
4. Нестеров А.П. Глаукома. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство»,
2008. – 360 с.
5. Румянцева С.А., Федин А.И., Сохова О.Н. Антиоксидантная терапия ишемических
поражений головного мозга // Журн. неврол. и психиат. – 2011. – № 4. – С. 28–31.
6. Osborne N.N., Wood J.P., Chidlow G. et al. Ganglion cell death in glaucoma: what do we
really know? // Br. J. Ophthalmol. – 1999. – Vol. 83. – № 8. – P. 980–986.
7. Quigley H.A., Broman A.T. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and
2020 // Br. J. Ophthalmol. – 2006. – Vol. 90. – № 3. – P. 262–267.
37
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
ЭФФЕКТИВНОСТЬ СНИЖЕНИЯ ВНУТРИГЛАЗНОГО
ДАВЛЕНИЯ ПОСЛЕ СУБСКЛЕРАЛЬНОГО УДАЛЕНИЯ
НАРУЖНОЙ СТЕНКИ ШЛЕММОВА КАНАЛА В
МИКРОФИСТУЛИЗИРУЮЩЕМ ВАРИАНТЕ
Баранов И.Я., Ефимов О.А., Митрофанова Н.В., Чиж Л.В.
СПб филиал МНТК «Микрохирургия глаза им. Акад. С.Н. Фёдорова»,
СЗГМУ им. И.И. Мечникова,
Санкт-Петербург
Актуальность
Глаукома продолжает оставаться одним из наиболее тяжелых глазных заболеваний,
нередко приводящих к слабовидению, слепоте и инвалидности по зрению, несмотря на
постоянное совершенствование методов диагностики и лечения. Постоянно ведётся
поиск новых методов хирургии, как наиболее радикального метода лечения данной
патологии.
Шлемов канал, как приложение хирургического воздействия с гипотензивной
целью давно интересовал хирургов. Ещё в 1962 году М.М.Красновым была разработана
операция наружного вскрытия венозного синуса склеры («экстернализации»
шлеммова канала) – синусотомия. [1]. В 1986 году И.Я.Барановым было предложено
субсклеральное удаление стенки шлеммова канала в сочетании с последующей
лазерной трабекулопунктурой [2]. Эта операция поэтапно воздействует на различные
уровни ретенции (интрасклеральный, трабекулярный и блок шлеммова канала)
оттока внутриглазной жидкости. Данная операция выполнялась без вскрытия
глазного яблока, что уменьшает проблему послеоперационных осложнений, таких
как формирование кистозной фильтрационной подушки, синдрома мелкой передней
камеры, катаракты и др. В тоже время операция обеспечивала хороший гипотензивный
у большинства больных (89,2%). В 1989 году похожая операция была предложена акад.
С.Н.Федоровым и В.И.Козловым, которая получила название непроникающая глубокая
склерэктомия (НГСЭ) [3]. Это определило развитие нового современного направления
- неперфорирующих методов хирургического лечения первичной открытоугольной
глаукомы (ОУГ).
В ходе многолетних исследований шел поиск оптимальной гипотензивной операции,
когда при минимальном объеме вмешательстве обеспечивался бы хороший гипотензивный
эффект, с уменьшением процента операционных и послеоперационных осложнений.
Появились так называемые микроинвазивные операции, среди которых микроинвазивная
НГСЭ [4]. Нами предложена новая методика - субсклеральное удаление наружной стенки
шлеммова канала в микрофистулизирующем варианте (СУСС) с последующей лазерной
трабеклопунктурой, за основу которой взята операция, предложенная И.Я.Барановым
(авторское свидетельство на изобретение №1277455, 1986 г.).
Цель исследования — оценить эффективность субсклерального удаления наружной
стенки шлеммова канала в микрофистулизирующем варианте и сравнить полученные
результаты с данными микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии (МНГСЭ).
Материал и методы.
В ходе исследования были проанализированы результаты СУСС (группа I) 23
случая и МНГСЭ (группа II) 59 случаев у пациентов с ОУГ.
38
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
Операция СУСС (рис. 1) включает субсклеральное иссечение наружной стенки
шлеммова канала на первом этапе и лазерную гониопунктуру в зоне операции на втором
этапе. В ходе первого этапа рассекают конъюнктиву в 6 мм от лимба и отсепаровывают
ее до лимба. Далее выкраивают поверхностный склеральный лоскут размером 2х2 мм
основанием к лимбу, наружную стенку шлеммова канала иссекают по предложенному
нами зонду [5], с последующим удалением его наружной стенки в зоне операции.
Склеральный лоскут подшивается к склере одним узловым швом (шовным материалом
темного цвета, например, нейлоном) и узелок продергивается через поверхностный
склеральный лоскут с таким расчетом, чтобы узелок оказался между склеральными
поверхностями и в дальнейшем отчетливо был виден гониоскопически.
А
Б
В
Г
Д
Е
Рис. 1. Схема операции субсклерального удаления наружной стенки шлеммова канала
в микрофистулизирующем варианте.
Второй этап - лазерную гониопунктуру, выполняют точно в зоне хирургического
вмешательства, которая легко определяется по просвечиваемому через трабекулу
шовному материалу. Оптимальные сроки выполнения лазерной операции 7-14
день после хирургического вмешательства, что объясняется сроками заживления
конъюнктивальных и склеральных тканей.
МНГСЭ выполнялась по стандартной методике.
Средний возраст больных в группе I и II составил, соответственно, 68±7,4 и 69±8,9
лет. Глаукома нередко сочеталась с другими заболеваниями, такими как катаракта,
близорукость, гиперметропия, диабетическая ретинопатия и др.
Все больные проходили комплексное офтальмологическое обследование,
включавшее в себя измерение остроты зрения по таблицам Сивцева-Головина, поля
зрения на проекционном периметре, внутриглазного давления тонометром Маклакова,
биомикроскопию переднего отрезка глаза и глазного дна, гониоскопию, а также
39
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
переднюю оптическую когерентную томографию (ОКТ) зоны операции и полученной
интрасклеральной полости. Визометрия, биомикроскопия, гониоскопия и тонометрия
выполнялись до операции и при каждой последующей явке. Поле зрения определяли
перед операцией, при выписке и через 12 месяцев после хирургии. Через год после
операции проводили ОКТ интрасклеральной полости с замером ее объема.
В среднем значения ВГД равнялись в группе I 30,5 ± 6,3 мм рт.ст., а в группе II 31,5
± 5,9 мм рт.ст. В зависимости от стадии ОУГ распределение глаз было следующим: I
стадия - 26,1%, II стадия - 21,7%, III стадия - 52,2% в группе I, и, соответственно, 13,3%,
26,7% и 60% в группе II.
В обеих группах в 30% случаев пациенты инстиллировали один гипотензивный
препарат, в 70% 2 и более гипотоников.
Лазерная трабекулопластика (ЛТП) была уже выполнена у 8,7% пациентов в группе
I и у 13,3% пациентов в группе II. Кроме того в группе II на 6,7% глаз была сделана
лазерная иридэктомия (ЛИЭ).
У 13% и 10% пациентов I и II групп, соответственно, в анамнезе были хирургические
гипотензивные операции, такие как глубокая склерэктомия, непроникающая глубокая
склерэктомия и синустрабекулэктомия.
Результаты исследования были обработаны с использованием непараметрических
методов статистики (тест согласованных групп Вилкоксона, U тест Манна-Уитни).
При корреляционном анализе вычислялся коэффициент Спирмена. Все результаты
описательной статистики представлены в виде M±σ, где M – среднее значение, а σ –
стандартное отклонение.
Результаты и обсуждение
Достоверное снижение внутриглазного давления отмечалось в обеих группах
исследования во все сроки наблюдения. Однако после МНГСЭ в первые две недели
после операции ВГД снижалось статистически более значимо, чем после СУСС, что
обусловлено особенностями техники СУСС и наружной фильтрацией после МНГСЭ.
Динамика внутриглазного давления в группах исследования представлена на рисунке 2.
Рассматривая изменение внутриглазного давления в группах исследования
необходимо учитывать, что его снижение связано со многими факторами, такими
как эффект самой операции, действие лазерных послеоперационных вмешательств и
назначение гипотоников.
Таблица
Назначение гипотензивных препаратов после операции
Срок
4 дня
1 нед
2 нед
3 нед
Наблюдения
Группа I
19%
32%
22%
10%
Группа II
0%
2%
5%
13%
P
< 0,05
< 0,05
0,03
0,66
1 мес
3 мес
12 мес
14%
14%
1,0
25%
33%
0,19
31%
64%
< 0,05
Из таблицы видно, что в первые 2 недели наблюдения количество пациентов,
которым были назначены гипотензивные препараты, после СУСС было достоверно
больше, чем после МНГСЭ. Однако через год после операции наблюдалась обратная
зависимость. Так, если в группе I соотношение больных принимающих гипотоники
было 31%, то в группе II уже значительно больше – около 64%.
40
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
Рис. 2. Динамика
ВГД в различные
сроки наблюдения.
Кроме назначения гипотензивных препаратов при необходимости в различные сроки
после операции выполнялись лазерные вмешательства. После СУСС делали лазерную
трабекулопунктуру (ЛТПу), после МНГСЭ – лазерную десцеметогониопунктуру (ЛДГП).
При вставлении корня радужки в ранее сформированную фистулу, выполняли ЛИЭ и
лазерную гониопластику (ЛГП) корня радужки. Если в зоне операции в поздние сроки
формировались гониосинехии ЛИЭ и ЛТП дополнялись лазерным рассечением спаек.
После ЛТПу у пациентов с СУСС происходило значимое снижение ВГД с 26,1 ± 2,75
mmHg до 17,8 ± 5,39 mmHg (р < 0,01), в среднем на 8,3 ± 4,51 mmHg. В группе МНГСЭ
ЛДГП также достоверно снижала ВГД с 25,3 ± 2,79 mmHg до 21,4 ± 4,09 mmHg (р = 0,003),
в среднем на 3,8 ± 4,32 mmHg. Однако в первой группе степень изменения давления была
значительно выше (р = 0,01).
После лазерной трабекулопунктуры в группе СУСС в 8 глазах (40%) наблюдалось
развитие цилиохориоидальной отслойки (ЦХО). Двум пациентам была выполнена
задняя трепанация склеры с выпусканием супрахориоидальной жидкости. В двух
случаях отмечена блокада зоны трабекулопунткутуры корнем радужки, что потребовало
выполнения лазерного рассечения гониосинехий, ЛИЭ и ЛГП.
После проведения ЛДГП в группе МНГСЭ ЦХО развилась в 3 глазах (10,7%). Все
ЦХО прошли на фоне консервативного лечения. В 6 случаях наблюдалась блокада зоны
операции корнем радужки, что потребовало проведения дополнительных лазерных
операций.
У некоторых пациентов возникала необходимость проведения повторных лазерных
операций. Так, в группе СУС лазерная трабекулопунктура была выполнена в 6 (13%), а в
группе МНГСЭ в 7 (12%) случаях. В одном глазу ЛДГП выполнена 3 раза (2%). В среднем
после второй лазерной операции ВГД изменялось на 5,4 ± 7,33 mm Hg в группе I и на 4,0 ±
4,24 mm Hg в группе II. После повторной ЛДГП у одного пациента с МНГСЭ наблюдалось
развитие ЦХО, которая прошла после назначения соответствующей терапии.
В некоторых случаях, несмотря на хирургические и лазерные вмешательства,
требовалось проведение активизации фильтрационной подушки вследствие ее фиброза.
41
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
Так, в первой группе активизация сделана в 8,7%, а во второй группе в 8,3% случаев.
Кроме того, во второй группе у 2 пациентов (3,3%) в ходе факоэмульсификации
катаракты была выполнена транскорнеальная активизация зоны операции. В этой же
группе у двоих пациентов на фоне стойкой некомпенсированной гипертензии пришлось
прибегнуть к повторному хирургическому вмешательству.
У части пациентов отмечалось развитие послеоперационных осложнений. Так,
после СУСС в 39% (9 глаз) случаев отмечалось формирование ЦХО, но только одна из
них появилась непосредственно после операции, остальные развились после ЛТПу.
После МНГСЭ наиболее частым осложнением стала наружная фильтрация,
примерно 30% случаев (18 глаз), по поводу которой в 11 случаях наложены дополнительные
швы, а у одного пациента выполнена пластика фильтрационной подушки.
Гипотония, которая сопровождала наружную фильтрацию, в 5 глазах (8,3%) вызвала
развитие ЦХО. Всего цилиохориоидальная отслойка во второй группе наблюдалась
у 7 пациентов (11,7%). В одном случае выполнена задняя трепанация склеры (ЗТС) с
выпусканием супрахориоидальной жидкости. У одного пациента этой группы отмечалось
развитие геморрагической ЦХО, которая потребовала выполнения ЗТС.
В ходе проведения передней оптической когерентной томографии было обнаружено,
что через 12 месяцев после СУСС объем интрасклеральной полости, в которую происходит
отток внутриглазной жидкости, достоверно больше, чем после МНГСЭ (р=0,015). Так,
средний объем интрасклеральной полости в группе I составил 1,84±1,2 мм3, а в группе
II - 0,87±0,93 мм3. Примеры послеоперационной интрасклеральной полости по данным
передней ОКТ представлены на рисунке 3.
а) б)
Рис. 3. Примеры фотографий интрасклеральной полости по данным передней ОКТ после:
а) СУСС; б) МНГСЭ
Корреляционный анализ выявил среднюю прямую зависимость степени снижения
ВГД и объема зоны фильтрации (коэффициент Спирмена равен 0,59, p< 0,05), т.е. чем
больше полость фильтрации, тем ниже внутриглазное давление. Это объясняет более
выраженный гипотензивный эффект СУСС.
Выводы
Микрофистулизирующая операция субсклерального удаления наружной стенки
шлеммова канала является технически простой, безопасной и высоко эффективной.
Благодаря особенностям техники СУСС даёт возможность плавно снижать ВГД,
что положительно влияет на состояние зрительного нерва у больного глаукомой.
42
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
Возможность своевременного проведения лазерного вмешательства вторым
этапом с хорошей визуализацией зоны хирургического вмешательства (благодаря
тёмному просвечиваемому через трабекулу шовному материалу) позволяет осуществить
лазерную гониопунктуру максимально точно, что повышает эффективность операции.
Степень снижения ВГД после гипотензивной операции в микрофистулизирующем
варианте напрямую зависит от объема интрасклеральной полости, которая, как показало
исследование, больше после СУСС.
Предложенная нами микрофистулизирующая методика даёт возможность
минимизировать повреждение тканей в зоне фильтрации, благодаря чему уменьшается
объем рубцевания с сохранением большей интрасклеральной полости и наблюдается
более стойкий гипотензивный эффект после вмешательства.
Список литературы
1. Краснов М.М. Синусотомия при глаукоме // Вестн. офтальмологии. - 1964. - №2. - С.
37-41.
2. Баранов И.Я. Субсклеральное удаление наружной стенки шлеммова конала в
сочетании с последующей лазерной трабекулопунктурой в лечении открытоугольной
глаукомы: Автореф. дис. канд. мед. наук (14.00.08) -Ленинград, 1989. - 22 с.
3. Козлов В.И., Соколовская Т.В., Соловьева Г.М. Непроникающая микрохирургия
первичной открытоугольной глаукомы. - М, 1994. - 35 с.
4. Тахчиди Х.П., Иванов Д.И., Бардасов Д.Б. Отдаленные результаты микроинвазивной
непроникающей глубокой склерэктомии. // Офтальмохирургия. - 2003. - №3. - С. 14-17.
5. Баранов И.Я., Дятлов В.Н. Зонд для рассечения шлеммова канала // Патент на
полезную модель №104063 от 22 июля 2010 года.
43
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕФРАКТЕРНОЙ
ГЛАУКОМЫ С ПРИМЕНЕНИЕМ ФИСТУЛИЗИРУЮЩИХ
ОПЕРАЦИЙ И ДРЕНАЖА AHMED
Бикбов М.М., Бабушкин А.Э., Чайка О.В., Оренбуркина О.И., Матюхина Е.Н.
Уфимский НИИ глазных болезней,
г. Уфа
Резюме. Проведен анализ хирургического лечения вторичной рефрактерной глаукомы у 76 пациентов (76 глаз) в возрасте от 25 до 79 лет. Наиболее высокие гипотензивный эффект и сохранность зрительных функций были достигнуты после имплантации
клапана Ahmed (соответственно в 86,7% и 83,3% случаев), наименьший - после традиционных фистулизирующих вмешательств (в 45,5% и 54,5%). Нормализация ВГД и
стабилизация зрительных функций после тоннельной трабекулэктомии с иридоциклоретракцией отмечены соответственно в 81,3% и 68,8%, что позволяет рассматривать
данную операцию как альтернативу дренажной хирургии у пациентов с вторичной рефрактерной глаукомой. Относительными противопоказаниями к использованию клапана
Ahmed являются увеальная глаукома, а тоннельной трабекулэктомии с иридоциклоретракцией - неоваскулярная.
Ключевые слова: рефрактерная глаукома, хирургическое лечение, фистулизирующие операции, дренажная хирургия.
Актуальность. Рефрактерная глаукома (РГ) отличается выраженной фибропластической активностью тканей глаза, которая ведет к раннему избыточному послеоперационному рубцеванию в зоне фильтрации. Компенсация внутриглазного давления (ВГД)
при данной форме глаукомы в отдаленные сроки после оперативного вмешательства
остается наименее успешной (Астахов Ю.С. с соавт.,2006; Еричев В.П. с соавт., 2006).
Нередко для хирургического лечения РГ используются фистулизирующие операции и
дренажная хирургия. Эффективность традиционных фистулизирующих операций при
РГ в отдаленные сроки невысока – 30-60% (Бессмертный А.М., 2006; Волик С.А., Волик
Е.И., 2012), что обуславливает необходимость разработки более эффективных вариантов
хирургических вмешательств.
Большинство авторов рассматривают дренажную хирургию при РГ как операцию
выбора, дающую более обнадеживающие результаты в сравнении с фистулизирующими
операциями. РГ является основным показанием к применению дренажей. Применяются
различные ауто- и гетерогенные дренажи из биологических или аллопластических материалов. По мнению некоторых авторов (Бессмертный А.М., 2006),применяемые простые дренажи в виде трубочек и лент не обеспечивают полноценного и долговременного
контроля за ВГД в трудноизлечимых случаях РГ. Поэтому нередко используются более
совершенные имплантаты Molteno, Baerveldt, Schocket, Krupin и др. (Прокофьева М.И.,
2010). Но, пожалуй, самым распространенным дренажным устройством является клапан
Ahmed, эффективность (от 65 до 94%) применения которого достаточно высоко оценивают многие авторы (Бикбов М.М. с соавт., 2009; Иошин И.Э. с соавт., 2010 и др). Однако,
ряд серьезных осложнений (геморрагических, цилиохориоидальной отслойки, рубцовой
окклюзии трубки дренажа и др.), значительные размеры некоторых имплантатов (например, Molteno, Ahmed), сложность их конструкции и высокая стоимость являются
44
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
сдерживающими факторами для использования их в широкой офтальмохирургической
практике (Бессмертный А.М., 2006; Колесников А.В. с соавт., 2012; Hong C.H. et al).
Цель исследования – изучить в сравнительном аспекте результаты фистулизирующих операций и дренажной хирургии у больных с вторичной рефрактерной глаукомой.
Материал и методы. Нами проведен анализ хирургического лечения РГ у 76 пациентов (76 глаз) в возрасте от 25 до 79 лет. Мужчин было 46 (60,5%), женщин - 30 (39,9%).
По формам РГ больные распределялись следующим образом: с неоваскулярной глаукомой (НВГ) было 18 человек (23,7%), увеальной - 15 (19,7%), афакической и артифакической - 19 (25,0%), травматической - 24 пациента (31,6%). II стадия заболевания имела
место на 11 глазах (14,5%), III стадия - на 52 (68,4%) и IV- на 13 (17,1%).
Офтальмотонус в 69 случаях (90,8%) был высоким, при этом практически все пациенты перед операцией находились на максимальном гипотензивном режиме (закапывание двух и более медикаментозных средств из разных фармакологических групп). Ранее
28 пациентов (36,8%) перенесли антиглаукомные операции (12) или лазеркоагуляцию
сетчатки (16). Отсутствие предметного зрения до операции было зафиксировано на 13
глазах (светоощущение с неправильной и правильной проекцией), в остальных случаях
острота зрения варьировала от 0,01 до 0,2.
Пациенты были разделены на 3 группы. В 1 группу вошли 37 больных, которым
по стандартной методике имплантировали клапан Ahmed (модель PF 7). 2 группу составили 22 пациента, оперированных с использованием разработанной нами операции
- тоннельной трабекулэктомии с иридоциклоретракцией (патент РФ №2131236, 1999 г.),
техника которой была описана ранее [2]. У больных 3 группы (контрольной), состоящей
из 17 больных, были произведены традиционные фистулизирующие операции (трабекулэктомия или глубокая склерэктомия).
Все реоперации выполнялись в другом секторе глаза. С целью профилактики ЦХО
одновременно с дренажной операцией дополнительно выполняли заднюю склерэктомию в верхнем отделе глаза. В качестве операционного доступа использовали любые
квадранты глазного яблока, но чаще верхне-наружный или верхне-внутренний. В случаях НВГ фистулизирующую операцию или постановку клапана осуществляли с учетом
зоны наименьшей неоваскуляризации радужки и угла передней камеры.
Отдаленные результаты оперативного лечения в сроки до 2 лет были прослежены
у 57 больных.
Результаты и обсуждение. Непосредственные результаты хирургического лечения в сравниваемых группах представлены в таблице 1, из которой видно, что к моменту
выписки больных из стационара наибольшее снижение ВГД отмечалось после тоннельной трабекулэктомии с иридоциклоретракцией и имплантации клапана Ahmed. При
этом, различие в среднем уровне офтальмотонуса между модифицированной и традиционной трабекулэктомии было существенным (р<0,05). В целом, гифема после операций
отмечена в 23,7% (в 18 глазах), ЦХО - в 26,3% (в 20 глазах). Несколько реже указанные
осложнения раннего послеоперационного периода наблюдались у больных, оперированных с клапаном Ahmed, но разница с другими сравниваемыми группами была незначительной. Следует отметить, что наибольшее число геморрагических осложнений в виде
гифемы имело место при НВГ (в 11 глазах, 66,7%).
Допустимое, согласно инструкции, повышение ВГД до 28 мм рт. ст. через 2-3 недели после имплантации клапана отмечено у 28 (75,7%) пациентов. Компенсация ВГД в
45
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
Таблица 1
Сравнительные результаты оперативных вмешательств при
вторичной рефрактерной глаукоме в раннем послеоперационном периоде
Название
операции
Ч исло Р0 мм.рт.ст. (M±m)
глаз
До операции После операции
Осложнения, кол-во (%)
Гифема
ЦХО
Клапан Ahmed
37
39,3±1,8
11,0±1,3
9 (20,0)
10 (22,2)
ТТЭ+ИЦР
22
34,8±1,4
10,1±1,0*
5 (22,7)
6 (27,3)
ТФО (контроль) 17
34,1±1,7
14,3±1,6
4 (23,5)
4 (23,5)
Примечание: ТТЭ+ИЦР – тоннельная трабекулэктомия с иридоциклоретракцией
ТФО – традиционные фистулизирующие операции
* - различие с контролем статистически значимо (р<0,05)
этот период была достигнута сочетанием приема ингибиторов карбоангидразы системного и местного действия (диакарб, 1% азопт).
Отдаленные результаты хирургического лечения вторичной рефрактерной глаукомы представлены в таблице 2.
Таблица 2
Отдаленные результаты хирургического лечения вторичной рефрактерной глаукомы в
сравниваемых группах
Гипотензивный эффект
Вид дренажного
устройства
Число
Без медикаментов
глаз
клапан Ahmed
ТТЭ+ИЦР
ТФО(контроль)
Итого:
30
16
11
57
абс.
20
11
5
36
%
66,7
68,8
45,5
63,2
С гипотензивной
терапией
Сохранность
зрительных
функций
абс.
6
2
3
11
абс.
25
11
6
42
%
20,0
12,5
27,3
19,3
%
83,3
68,8
54,5
73,7
В отдаленные сроки нормализация офтальмотонуса, в целом , после хирургического лечения наблюдалась в 82,5% случаев , из них после имплантации клапана Ahmed
- в 86,7% случаев , после модифицированной трабекулэктомии - в 81,3% ,тогда как при
традиционной трабекулэктомии – в 72,7%. При этом, наиболее высокие и стойкие результаты были достигнуты после дренажной хирургии и тоннельной трабекулэктомии с
иридоциклоретракцией. В группе больных, оперированных с клапаном Ahmed, средний
уровень ВГД был равен 14,6±2,0 мм рт.ст., после модифицированной трабекулэктомии –
14,9±1,7 мм рт.ст., традиционной трабекулэктомии - 17,3±1,9 мм рт.ст.
Полученный гипотензивный результат в зависимости от формы РГ представлен в
таблице 3, из которой видно, что, в целом, хирургическое лечение оказалось наиболее
46
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
эффективным при афакической и артифакической (92,9%) и травматической (83,3%) глаукоме. Меньшая результативность была достигнута при увеальной (80,0%) и, особенно, - при неоваскулярной глаукоме (73,4%).Анализируя стойкий гипотензивный эффект
в зависимости от вида хирургического вмешательства и формы вторичной глаукомы
было выявлено, что худшие результаты после модифицированной и традиционной трабекулэктомии получены при НВГ- в 20,0% случаев (в основном, из-за прогрессирования
диабетической ретинопатии и рубеоза), а после имплантации клапана Ахмеда при увеальной глаукоме - в 50,0% случаев (из-за рецидива увеальных явлений).
Таблица 3
Отдаленные гипотензивные результаты хирургического лечения в зависимости от
формы вторичной рефрактерной глаукомы
Гипотензивный эффект
Форма рефрактерной Число
С гипотензивной
Без медикаментов
глаукомы
глаз
терапией
абс.
%
абс.
%
Неоваскулярная
15
7
46,7
4
26,7
Увеальная
10
6
60,0
2
20,0
Травматическая
18
12
66,7
3
16,7
Афакическая и
14
11
78,6
2
14,3
артифакическая
Итого:
57
36
63,2
11
19,3
Итого
абс.
11
8
15
%
73,4
80,0
83,3
13
92,9
47
82,5
Отсутствие компенсации офтальмотонуса всего отмечено у 10 пациентов (у 4 больных - с НВГ, у 3 - с травматической, у 2 - с увеальной глаукомой и у 1 пациента - с артифакической глаукомой), при этом повторные вмешательства после дренажной хирургии
потребовались в 6,7% (в 2 случаях), модифицированной трабекулэктомии - в 12,5% (в
2), традиционной трабекулэктомии - в 27,3% (в 3). При этом, даже после реоперации
у 1 из 3 больных, оперированных с помощью традиционной трабекулэктомии, в итоге
пришлось прибегнуть к энуклеации терминального и болящего глаза. Таким образом,
органосохранный эффект был достигнут у всех больных с терминальной глаукомой, обследованных в отдаленные сроки после имплантации клапана Ахмеда (6) и выполнения
модифицированной трабекулэктомии (2), у 1 (50,0%) из 2 пациентов после традиционной
трабекулэктомии.
Более высокие гипотензивные результаты дренажной хирургии обеспечили и большую, в сравнении с фистулизирующими операциями, сохранность зрительных функций,
стабилизацию которых наблюдали в 83,3.%. После модифицированной трабекулэктомии
зрительные функции остались стабильными в 68,8% случаев, а после традиционной трабекулэктомии - только в 54,5% .Ухудшение их после дренажной хирургии и тоннельной
трабекулэктомии с иридоциклоретракцией было связано, в основном, с прогрессированием катаракты и сопутствующей диабетической ретинопатии (у 4 из 5 пациентов в
каждой из указанных выше групп), тогда как после традиционной трабекулэктомии - с
дестабилизацией глаукомного процесса (у 3 из 5 больных).
47
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
Вывод. Наиболее высокие гипотензивный эффект и сохранность зрительных функций при вторичной рефрактерной глаукоме были достигнуты после имплантации клапана Ahmed (соответственно в 86,7% и 83,3% случаев), наименьший - после традиционных
фистулизирующих вмешательств (45,5% и 54,5%). Нормализация ВГД и стабилизация
зрительных функций после тоннельной трабекулэктомии с иридоциклоретракцией отмечены соответственно в 81,3% и 68,8%, что позволяет рассматривать данную операцию
как альтернативу дренажной хирургии у пациентов с вторичной рефрактерной глаукомой.
Относительными противопоказаниями к использованию клапана Ahmed являются увеальная глаукома, а тоннельной трабекулэктомии с иридоциклоретракцией - неоваскулярная. Однако, модифицированная трабекулэктомия может быть рекомендована при НВГ,
если первым этапом будут проведены вмешательства для ликвидации или уменьшения
неоваскуляризации (криоциклопексия, применение ингибиторов VEGF и т.п.).
Список литературы
1. Астахов Ю.С., Егоров Е.А., Астахов С.Ю., Брезель Ю.А. Хирургическое лечение
«рефрактерной» глаукомы // Клинич. офтальмол. – 2006. – № 1. – С. 25-27.
2. Бабушкин А.Э., Рахматуллин А.Л. К вопросу о хирургическом лечении вторичной
глаукомы // Актуальные проблемы офтальмологии. – Уфа, 1999. – С. 177 – 180.
3. Бессмертный А.М. Система дифференцированного хирургического лечения
рефрактерной глаукомы: Автореф. дисс. … докт.мед.наук. – М., 2006. – 43 с.
4. Бикбов М.М., Бикбулатов Р.М., Абсалямов М.Ш., Чайка О.В. Применение клапанного
дренажа AHMED при вторичной неоваскулярной глаукоме // «Актуальные проблемы
офтальмологии». – Уфа, 2009. – С. 417– 419.
5. Волик С.А., Волик Е.И. Эфефктивность глубокой склерэктомии в хирургическом лечении
рефрактерной глаукомы //Российский общенациональный офтальмологический
форум. – М., 2012. – Т. 1. – С. 35-39.
6. Еричев В.П., Бессмертный А.М., Василенкова Л.В. и др. Возможности дренажной
хирургии //. «Глаукома: теории, тенденции, технологии» – М., 2006. – С. 107 – 112.
7. Иошин И.Э., Калинников Ю.Ю., Хачатрян Г.Т. Использование клапанного дренажа
AhmedTM в лечении глаукомы у пациентов с исходными высокими зрительными
функциями // Тез. докл. IX съезда офтальмологов России. – М., 2010. – С. 153.
8. Колесников А.В., Мироненко Л.В., Свирина Т.А. Анализ ранних осложнений при
имплантации клапанной системы AHMED TM в хирургии глаукомы // «Ерошевские
чтения». – Самара, 2012. – С. 164 – 165.
9. Прокофьева М.И. Современные хирургические подходы к лечению рефрактерной
глаукомы (обзор литературы) // Клинич. офтальмол. – 2010 – Т. 11. – № 3. – С. 104
– 108.
10.Hong C.H., Arosemena A., Zurakowski D., Ayyala R.S. Glaucoma drainage devices: a systematic literature review and current controversies // Surv. Ophthalmol. – 2005. – Vol. 50.
– № 1. – P. 48 – 60.
48
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
СОСТОЯНИЕ ГЛАЗНОЙ ПОВЕРХНОСТИ
У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННОЙ ГЛАУКОМОЙ
Воронцова О.А., Бржеский В.В.
СПбГПМУ,
Санкт-Петербург
Резюме
Проблема патологии глазной поверхности у больных с глаукомой актуальна и достаточно подробно изложена в литературе. В то же время, хорошо изученная у взрослых,
она остается не исследованной у детей. Установлено, что в детском возрасте систематические инстилляции бета-адреноблокаторов оказывают столь же существенное воздействие на стабильность слезной пленки и состояние глазной поверхности, как и у
взрослых. К тому же, в отличие от взрослых, у детей с врожденной глаукомой глазная
поверхность значительно страдает даже при отсутствии консервативной терапии.
Ключевые слова: синдром «сухого глаза» у детей, врожденная глаукома.
Актуальность. В то время как вопросы диагностики и лечения синдрома «сухого
глаза» у взрослых изучены достаточно полно, соответствующей информации о детях
посвящены лишь единичные сообщения [1, 2, 4]. Известно, что частой причиной развития синдрома «сухого» глаза у взрослых пациентов является систематическое назначение β-адреноблокаторов [3]. По сведениям J.K. Shmier и D.W. Covert (2009), у 21,4%
взрослых пациентов с синдромом «сухого глаза» обнаружена глаукома, в то время как
в обычной популяции ее частота составляет 7,4% [10]. По данным разных авторов, синдром «сухого глаза» является самой частой причиной неадекватной приверженности
лечению пациентов с глаукомой. Известно, что более четверти больных, получающих
ß-адреноблокаторы, предъявляют жалобы на чувство жжения и болезненность при инстилляциях этих препаратов. Часто встречаются и такие жалобы, как слезотечение, покраснение глаз и затуманивание зрения [8]. Это не может не приводить к снижению
качества жизни и к ухудшению комплаенса. По мнению многих исследователей, основной причиной развития синдрома «сухого глаза» на фоне гипотензивной терапии является токсический эффект бензалкония хлорида, который входит в состав большинства
препаратов в качестве консерванта. Доказано, что бензалкония хлорид уменьшает стабильность слезной пленки за счет разрушающего действия на липидный слой, приводящего к усилению испаряемости слезы. Вместе с тем, он влияет и на продукцию влаги
конъюнктивальной полости, за счет уменьшения плотности бокаловидных клеток конъюнктивы. Кроме того, существует дозозависимый эффект бензалкония хлорида в виде
усиления продукции провоспалительных цитокинов, пролиферации фибробластов и
лимфоцитарной инфильтрации. Результатом этих процессов является чешуйчатая метаплазия конъюнктивального эпителия и фиброз конъюнктивы (т.н. drug induced pemphigoid). По данным P.J. Pisella (2002), при закапывании консервант-содержащих препаратов
жалобы больных встречаются в 2 раза чаще, по сравнению с использованием бесконсервантных средств, что связано с нестабильностью слезной пленки [9]. Напротив, по сведениям E.V.M. Kuppens (1995), бензалкония хлорид не оказывает влияния на стабильность
слезной пленки, однако в то же время увеличивает клиренс слезы [7].
49
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
Вместе с тем, в детской офтальмологической практике данный вопрос пока изучен
недостаточно.
Цель исследования: оценить влияние β-адреноблокаторов на развитие синдрома
«сухого глаза» у детей с врожденной глаукомой.
Материал и методы. Обследовано 33 ребенка (66 глаз) с врожденной глаукомой в
возрасте от 3 до 18 лет (до 17 лет 11 месяцев включительно). Дети были разделены на две
подгруппы. Первую составили 22 пациента (33 глаза), получавшие в качестве консервативной терапии 0.5% раствор тимолола малеата (Офтан Тимолол, производство фирмы
Santen, Финляндия; Германия; Тимолол, Rompharm, Румыния) продолжительностью не
менее 6 месяцев (от 6 месяцев до 7 лет). Все названные препараты содержали в своем
составе консервант бензалкония хлорид. Во вторую подгруппу вошли 22 ребенка (33
глаза) с врожденной глаукомой, не получающие медикаментозного лечения. При этом 11
детей закапывали тимолола малеат только в один глаз, поэтому они были включены в
обе подгруппы. Средний возраст детей составил 8,5 ± 0,7 лет. Соотношение мальчиков и
девочек в группе больных с врожденной глаукомой представлено в таблице 1.
Таблица 1.
Распределение обследованных детей с врожденной глаукомой по полу.
Всего детей (глаз)
22 (33)
22 (33)
I подгруппа
II подгруппа
Мальчики
13 (19)
12 (17)
Девочки
9 (14)
10 (16)
В контрольную группу были включены 226 здоровых детей в возрасте от 3 до 18
лет (17 лет 11 месяцев включительно). Все дети по возрасту были разделены на 3 группы:
1) от 3 до 6 лет включительно; 2) от 7 до 11 лет; 3) 12 лет и старше. Первую группу составили 53 ребенка (98 глаз), 25 из которых были девочки, 28 – мальчики. Во вторую группу
вошли 72 человека (141 глаз), среди них было 38 девочек, 34 мальчика. Третья группа
состояла из 101 ребенка (197 глаз), из них девочек было 56, мальчиков 45 (таблица 2).
Таблица 2.
Распределение обследованных детей контрольной группы по возрасту и полу.
Группы
Возраст, лет
I
II
III
3-6
7-11
12-17
Всего
детей
53
72
101
глаз
98
141
197
Мальчики
Детей
глаз
28
51
34
67
45
88
Девочки
детей
глаз
25
47
38
74
109
Никто из обследованных детей контрольной группы не предъявлял жалоб, характерных для синдрома «сухого глаза», и не имел предрасполагающих факторов, которые
могли бы способствовать этому заболеванию.
Для выявления жалоб, характерных для синдрома «сухого глаза», все дети заполняли разработанную нами анкету (за детей младшего возраста анкету заполняли их
родители). Всем детям была выполнена биомикроскопия век, конъюнктивы, роговицы,
50
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
тиаскопия, оценка индекса слезного мениска, проба по Норну (break-up time, BUT), проба по Ширмеру–I и по Ширмеру-II (по Джонес).
Результаты. По данным анкетирования и расспроса пациентов, ориентированного
на выявление специфических и косвенных симптомов синдрома «сухого глаза», лишь у 8
из 22 детей (36,3%), получавших систематические инстилляции 0,5% раствора тимолола
малеата, были выявлены жалобы на покраснение глаз и болезненность при закапывании
индифферентных глазных капель. У 3 таких пациентов (13,6%) родители отмечали периодическое появление слизистого отделяемого из конъюнктивальной полости в виде «нитей».
Ни у одного ребенка из II группы (не закапывавших β-адреноблокаторы), указанных в анкете жалоб зафиксировано не было.
При объективном исследовании у каждого больного с врожденной глаукомой, получающего систематические инстилляции β-адреноблокаторов, выявлены объективные
симптомы синдрома «сухого глаза». Среди таких признаков чаще всего встречались «вялая» гиперемия конъюнктивы в пределах открытой глазной щели разной степени выраженности (33 глаза;100%) и уменьшение высоты слезных менисков (22 глаза; 66,7%).
Кроме того, у трёх пациентов этой группы (3 глаза; 9%) было обнаружено слизистое отделяемое в конъюнктивальной полости в виде нитей, в сочетании с эпителиальными «нитями» на поверхности роговицы. У 6 детей (10 глаз; 30,3%) выявлены «разнокалиберные»
дефекты эпителия роговицы, прокрашивающиеся раствором флюоресцеина-натрия.
У детей, не получавших инстилляций β-адреноблокаторов, также была обнаружена «вялая» гиперемия конъюнктивы в пределах открытой глазной щели, но реже, чем в
первой группе - у 17 пациентов (24 глаза, 72,7%), а уменьшение высоты слезных менисков – у 10 (15 глаз; 45,5%). Дефекты эпителия роговицы, прокрашивающиеся раствором
флюоресцеина натрия, выявлены на 7 глазах (21,2%) 4 больных.
Результаты функционального обследования пациентов представлены в таблице 3.
Для более детальной оценки полученных результатов, все дети были разделены на 3
возрастные группы. При этом исследуемые параметры функционального состояния их
слезной пленки сравнивали с результатами осмотра здоровых детей соответствующего
возраста из контрольной группы.
По результатам рассматриваемого исследования установлено, что у пациентов с
врожденной глаукомой стабильность слезной пленки снижена, по сравнению со здоровыми детьми из контрольной группы, даже при отсутствии гипотензивной терапии. При использовании же ими ß-адреноблокаторов, время разрыва прероговичной слезной пленки
снижается еще более значительно. Самая большая разница в характеристиках стабильности слезной пленки между группами здоровых детей и получающих β-адреноблокаторы
отмечается в старшей возрастной группе – 15,6±0,8 с и 9,3±0,9 соответственно (p<0,001).
Величины суммарной и основной слезопродукции у детей с глаукомой, получающих β-адреноблокаторы, также оказались заметно сниженными по сравнению со здоровыми пациентами, во всех возрастных группах (таблица 3). В группе детей в возрасте с 3
до 6 лет суммарная слезопродукция была максимальной: в контрольной группе - 29,7±1,8
мм, в группе детей, получающих инстилляции ß-адреноблокаторов - 24,9±1,3 мм, в
группе пациентов, не получающих консервативной терапии - 28,4±1,5 мм. Различия статистически значимы при сравнении между собой контрольной группы и подгруппы I
(p<0,001) и подгрупп I и II (p<0,001). При сравнении контрольной группы и подгруппы
II различия статистически недостоверны (p>0,05). Аналогичные результаты получены
нами в средней и старшей возрастных группах: различия при сравнении контрольной
51
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
группы и подгруппы I, а также подгрупп I и II между собой статистически достоверны
(p<0,001), в то время как при сравнении контрольной группы и подгруппы II – недостоверны (p>0,05).
Основная слезопродукция во всех возрастных группах детей, получающих инстилляции ß-адреноблокаторов, была значительно снижена по сравнению с контрольной
(p<0,001). В то же время в группе пациентов, не получающих консервативной терапии,
эта величина практически не отличалась от здоровых детей (p>0,005).
Таблица 3. Показатели слезопродукции и стабильности слезной пленки у детей с
врожденной глаукомой.
Подгруппа II
25,8±0,9♥
14,7±1,0♥♥
11,1 ± 1,5
10,6±0,9♦
Подгруппа I
9,3 ± 0,9♦
11,1 ± 0,9♦♦♦♠♠ 19,6 ± 1,5♠
8,5 ± 1,4
23,9 ± 1,9
14,7 ± 1,3♥♥♥
9,2 ± 1,5
15,6 ± 0,8♥♠ Контроль
Подгруппа II
20,8± 1,8♥♥♥
7,2 ± 1,1♥♥♥
13,6± 1,5
8,2 ± 0,8♦
16,0±1,4♦♦♦♠♠♠ 7,1 ± 0,6♦
Подгруппа I
старше 12 лет
12,1 ± 1,9 3,9± 1,1♦♦♠♠♠
21,6±2,1♥♥♥
8,5 ± 1,4♥♥
13,1 ± 1,4
12,0± 0,8♥♠ Контроль
Подгруппа II
28,4 ± 1,5
14,5 ± 1,5 13,9 ± 1,2
7,1 ± 0,8♦♦♦
Подгруппа I
5,4 ± 0,6♦
24,9 ± 1,3♦♦♦
15,0±1,3♥♥♥
Рефлекторная слезопродукция,
мм
7-12 лет
13,8 ± 1,4 11,1 ± 1,2♦♦♦
Основная
слезопродукция,
мм
14,7 ± 1,5
Суммарная слезопродукция,
мм
9,9±0,9♥♠♠♠
Стабильность слезной пленки, с
29,7±1,8♥♥♥
Анализируемые параметры
Контроль
3-6 лет
♦ различия при сравнении с контрольной группой статистически значимы:
♦ - p<0,001, ♦♦ - p<0,01, ♦♦♦ - p<0,05
♥ различия при сравнении с группой детей с врожденной глаукомой, получающих
инстилляции консервантных ß-адреноблокаторов, статистически значимы:
♥ - p<0,001, ♥♥ - p<0,01, ♥♥♥ - p<0,05♠ различия при сравнении с группой детей с врожденной
глаукомой, не получающих консервативной терапии, статистически значимы:
♠ - p<0,001, ♠♠ - p<0,01, ♠♠♠ - p<0,05
52
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
Таблица 4. Варианты тиаскопической картины у детей с врожденной глаукомой.
Получающие инстилляции
ß-адрено-блокаторов %
Не получающие
консервативной терапии %
13-50
13-50
50-70
80-90
90-180
>200
26,5
31,6
31,6
4,1
6,1
0
20
33,3
33,3
6,7
6,7
0
33,3
40
20
6,7
0
0
22,7
32,6
34,8
3,5
6,4
0
старше 12 лет
Получающие инстилляции
ß-адрено-блокаторов %
Не получающие
консервативной терапии %
Контроль
%
Получающие инстилляции
ß-адрено-блокаторов %
Не получающие
консервативной терапии %
Контроль
%
«Открытые петли»
«Закрытые петли»
«Волны»
«Аморфное состояние»
«Цветные бахромки»
«Шары»
Контроль %
Толщина
липидного слоя, нм.
7-12 лет
Тиаскопическая
картина
3-6 лет
20
20
40
10
10
0
40
40
20
0
0
0
27,4
30,5
34,0
3,6
4,0
0,5
25
25
37,5
12,5
0
0
37,5
37,5
25
0
0
0
Таким образом, у детей с врожденной глаукомой, не получающих медикаментозного лечения, основная и суммарная слезопродукция были практически не изменены.
Вместе с тем, рефлекторная секреция слезной жидкости у детей всех возрастных
групп при сравнении контрольной группы с детьми с врожденной глаукомой отличалась
незначительно. Общей тенденции к повышению или понижению ее при исследуемой
патологии выявить не удалось, так как различия во всех возрастных группах были статистически недостоверными (р>0,05).
Таким образом, у всех детей с врожденной глаукомой развивается нарушение стабильности слезной пленки. При этом у пациентов, получающих инстилляции
ß-адреноблокаторов, происходит еще и снижение основной слезопродукции. Это обстоятельство приводит у них к дальнейшему снижению стабильности слезной пленки и
развитию субъективных и объективных признаков синдрома «сухого глаза».
В таблице 4 представлены сведения, характеризующие толщину липидного слоя
прероговичной слезной пленки обследованных детей.
Среди здоровых детей всех возрастных групп чаще всего встречаются варианты
тиаскопической картины «волны» и «открытые» и «закрытые» петли. Реже обнаруживаются «аморфное состояние» и «цветные бахромки». Вариант тиаскопической картины
«шары» зарегистрирован нами лишь у 0,5% детей старшей возрастной группы.
Из данных, представленных в таблице 4, видно, что частота встречаемости различных вариантов тиаскопической картины у детей с врожденной глаукомой во всех возрастных группах значительно отличалась от здоровых детей. При этом во всех возрастных
группах пациентов, получающих инстилляции консервантных ß-адреноблокаторов, тиаскопическая картина «открытые петли» встречалась немного реже, чем в контрольной
группе. В то же время варианты «волны» и «аморфное состояние» встречаются чаще,
53
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
чем у здоровых детей и пациентов, не получающих консервативной терапии. Таким образом, в данной группе имеется сравнительное «утолщение» липидного слоя слезной
пленки по сравнению с остальными группами обследованных пациентов. Однако статистически данные показатели практически во всех случаях оказались незначимыми
(р>0,05). Только при оценке частоты встречаемости картины «цветные бахромки» различия оказались статистически достоверными (p<0,05) (таблица 5).
Во всех возрастных группах детей, не получающих консервативной терапии, наиболее характерной тиаскопической картиной явились «закрытые» и «открытые петли».
Вариант «волны» был зарегистрирован реже, чем в других группах. Тиаскопическая картина «аморфное состояние» была зафиксирована только в младшей возрастной группе,
в средней и старшей группах она не была обнаружена. Остальные варианты – «цветные
бахромки» и «шары» - не зафиксированы ни у одного ребенка из этой группы пациентов.
Эти данные свидетельствуют о некотором «истончении» липидного слоя прероговичной
слезной пленки в группе детей с врожденной глаукомой, не получающих консервативного лечения. Однако полученные различия между группами оказались статистически
незначимыми (p>0,05) (таблица 5).
В целом, у детей с врожденной глаукомой, получающих инстилляции консервантных ß-адреноблокаторов, чаще зарегистрированы более «толстые» варианты липидного
слоя слезной пленки, чем в контрольной группе. В то же время у пациентов, не получающих консервативной терапии, наоборот, имеется «сдвиг» в сторону более «тонкого»
липидного слоя слезной пленки по сравнению со здоровыми детьми.
Как известно, основными причинами развития синдрома «сухого глаза» при глаукоме у взрослых служат снижение слезопродукции, вызванное фармакологическим эффектом β- адреноблокаторов, а также токсическое воздействие консерванта на эпителий
глазной поверхности и липидный слой прероговичной слезной пленки [9,10,11]. В то же
время у взрослых пациентов с глаукомой, не использующих глазных капель, частота
развития ксероза глазной поверхности не превышает таковой у их здоровых сверстников
[6].
С учетом же того обстоятельства, что у детей с врожденной глаукомой, не закапывающих β- адреноблокаторы, функционально-клинические признаки ССГ все же присутствуют, возникает вопрос о причинах этого явления.
Нами было высказано предположение, что у детей с врожденной глаукомой степень
снижения стабильности слезной пленки может зависеть от площади роговицы. Для проверки данного факта нами было проведено следующее исследование.
В работу были включены две группы детей. Основную группу составили 20 детей
(32 глаза) с врожденной глаукомой в возрасте от 4 до 18 лет, не получающих консервативного лечения. В контрольную группу были включены 20 здоровых детей того же
возраста (28 глаз). Всем детям проводили измерение горизонтального и вертикального
размеров роговицы с помощью кератометра КМ-1. Измерение кривизны роговицы выполняли с использованием автокератометра Auto Refractokeratometer Speedy-K, Япония.
Расчет площади роговицы проводили в соответствии с моделью роговицы как
шарового сегмента (рис. 1). Известно, что часть шара, отсеченная от него некоторой
секущей плоскостью, называется шаровым сегментом (Понарин Я.П., 2004). Площадь
поверхности шарового сегмента вычисляется по формуле S=2πRh, где: R – радиус сегмента; h – высота сегмента, то есть длина перпендикуляра, восстановленного из центра
основания до пересечения с поверхностью шара.
54
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
Таблица 5. Статистическая значимость различий в частоте встречаемости вариантов
тиаскопической картины у детей с врожденной глаукомой.
Критерий Фишера
при сравнении подгруппы I
и подгруппы II
Критерий Фишера
при сравнении контрольной
группы и подгруппы II
Критерий Фишера
при сравнении контрольной
группы и подгруппы I
Критерий Фишера
при сравнении подгруппы I и
подгруппы II
старше 12 лет
Критерий Фишера
при сравнении контрольной
группы и подгруппы II
Критерий Фишера
при сравнении контрольной
группы и подгруппы I
Критерий Фишера
при сравнении подгруппы I
и подгруппы II
Критерий Фишера
при сравнении контрольной
группы и подгруппы II
Критерий Фишера
при сравнении контрольной
группы и подгруппы I
7-12 лет
φ= 0,131 φ=0,630 φ= 0,379 φ=0,882 φ=0,469 φ=0,989 φ= 0,338 φ= 0,413 φ= 0,542
p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05
φ= 0,131 φ=0,964 φ= 0,832 φ= 0,332 φ=1,019 φ=0,989 φ=0,202 φ=0,549 φ= 0,542
p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05
«Шары»
«Закрытые
петли»
φ= 0,559 φ= 0,537 φ= 0,832 φ= 0,201 φ=1,150 φ=0,989 φ= 0,152 φ= 0,599 φ= 0,542
p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05
«Цветные «Аморфное
«Волны»
бахромки» состояние»
«Открытые
петли»
Тиаскопическая
картина
3-6 лет
φ= 0,416 φ= 0,416 φ=0
p>0,05 p>0,05 p>0,05
φ=0,809 φ=1,158 φ=1,439 φ= 0,952 φ=1,052 φ=1,445
p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05
φ=0,080 φ=1,804 φ=1,430 φ=0,405 φ=1,561 φ=1,439 φ=1,125 φ=1,125 φ=0
p>0,05 p<0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05
φ=0
p>0,05
φ=0
p>0,05
φ=0
p>0,05
φ=0
p>0,05
φ=0
p>0,05
φ=0
p>0,05
φ= 0,395 φ=0
p>0,05 p>0,05
φ=0
p>0,05
55
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
Рис. 1. Модель шарового сегмента.
Исходя из радиуса кривизны роговицы r, измеренного при автокератометрии, была
рассчитана сагиттальная высота s (рис.2).
Рис. 2. Схема определения
сагиттальной высоты (s).
s = r - √r²-l²,
где l – ½ длины хорды, соединяющей
две точки окружности.
Рис. 3. Схема определения
высоты сегмента (h).
Высота сегмента, h (рис. 3), была
рассчитана по формуле
h = s – r + √r² - x²,
где x – расстояние от центра основания до
точки, где располагается перпендикуляр.
В данном случае величина x равна 0.
Таким образом, площадь роговицы для каждого глаза была рассчитана по формуле
S = 2πR(r - √r²-l²).
На основании полученных данных была построена номограмма зависимости стабильности слезной пленки от площади роговицы у здоровых детей и детей, страдающих
врожденной глаукомой (рис. 4).
56
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
Рис. 4. Номограмма зависимости стабильности слезной пленки от площади
роговицы у здоровых детей и детей с врожденной глаукомой, не получающих
консервативного лечения.
Хорошо заметно, что имеется значительный разброс значений площади роговицы.
При этом у здоровых детей эта величина в основном колеблется в пределах от 105 до 115
мм². Стабильность слезной пленки у детей контрольной группы высокая – от 9 до 30 секунд.
В то же время у детей с врожденной глаукомой минимальное значение площади роговицы
составляет 115 мм², а максимальное – 383 мм² - у ребенка с буфтальмом. Показатели стабильности слезной пленки у детей с врожденной глаукомой гораздо ниже. Максимальное
время разрыва слезной пленки в этой группе составляет 13 секунд. Выявлена зависимость:
чем больше площадь роговицы, тем меньше время разрыва слезной пленки у ребенка.
Коэффициент корреляции r составляет - 0,605, что соответствует средней корреляции.
Таким образом, обнаружена обратная зависимость стабильности слезной пленки от
площади роговицы у детей.
Заключение. У детей с врожденной глаукомой глазная поверхность значительно
страдает даже при отсутствии консервативной терапии – отмечается «вялая» гиперемия
конъюнктивы в пределах открытой глазной щели, прокрашивание дефектов эпителия
роговицы флюоресцеином, снижение индекса слезного мениска. Это объясняется увеличением у таких детей площади роговицы и, как следствие, усиленным испарением
слезной жидкости с ее поверхности. В то же время у детей, получающих инстилляции
консервантных β-адреноблокаторов, дополнительно снижается основная слезопродукция, а за счет нее и суммарная. Полученные результаты подтверждают целесообразность
систематического наблюдения за пациентами с врожденной глаукомой и настороженности в отношении синдрома «сухого глаза».
57
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
Список литературы
1. Асташева И.Б. Особенность состояния слезной системы и стабильности
прекорнеальной пленки у недоношенных детей //Современные проблемы детской
офтальмологии. Материалы научной конференции, посвященной 70-летию основания
первой в России кафедры детской офтальмологии. - СПб., «Пиастр», 2005.-С. 210-212.
2. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Синдром «сухого глаза» у больных с врожденной глаукомой
// Клиническая офтальмология. – 2003. – Т.4, №3. – С. 139-141.
3. Муратова Н.В. Влияние бета-блокаторов на синдром «сухого глаза» и его коррекция //
Современные проблемы детской офтальмологии. Материалы научной конференции,
посвященной 70-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии.
- С-Пб., «Пиастр», 2005.-С. 212-213.
4. Сомов Е.Е., Сайдашева Э.И. Синдром «сухого глаза» у детей // Детская офтальмология:
итоги и перспективы: М., 2006. – С.342-343.
5. Понарин Я.П. Элементарная геометрия. В 2 т. – М., «МЦНМО», 2004.
6. Fechtner R.D., Godfrey D.G., Budenz D. et al. Prevalence of ocular surface complaints in
patients with glaucoma using topical intraocular pressure-lowering medications // Cornea.
– 2010. – Vol. 29, N 6. – P.618-621.
7. Kuppens E.V.M.J., de Jong C.A., Stolwijk T.R., de Keizer R.J.W., van Best J.A. Effect of
timolol with and without preservative on the basal tear turnover in glaucoma // Brit. J.
Ophthalmol. - 1995. - Vol.79. – P.339-342.
8. Nordmann J.-P., Auzanneau N., Ricard S. et al. Vision related quality of life and topical
glaucoma treatment side effects // Health and Quality of Life Outcomes. – 2003. – Vol.1.
– P.75.
9. Pisella P.J., Pouliquen P., Baudouin C. Prevalence of ocular symptoms and signs with preserved and preservative free glaucoma medication // Brit. J. Ophthalmol. – 2002. – Vol.86.
– P.418–423.
10.Schmier J.K., Covert D.W. Characteristics of respondents with glaucoma and dry eye in a
national panel survey // Clin. Ophthalmol. – 2009. – Vol.3. – P.645–650.
11.Zemba M., Papadatu C.A., Enache V.E. et al. Ocular surface in glaucoma patients with topical treatment // Oftalmologia. – 2011. – Vol. 55, N 3. – P.94-98.
58
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
Результаты оптимизирования фармакотерапии
первичной открытоугольной глаукомы методом
оптической кинезиотерапии в автоматическом
режиме на аппарате «Визотроник М3»
Жаров В.В., Кузнецова Г.Е., Лялин А.Н., Репина Л.С., Бутолина О.Е.
Ижевская ГМА, РОКБ,
г. Ижевск
Резюме
С целью оптимизации результатов фармакотерапии первичной открытоугольной
глаукомы методом оптической кинезиотерапии на аппарате «Визотроник М3» было обследовано 26 человек (50 глаз), средний возраст пациентов составил 62,3±1,9 от 41 до 79
лет. Пациентам проведены: визометрия, тонометрия по Маклакову грузом 10,0, компьютерная периметрия на аппарате «Периком», определение электрической чувствительности зрительного нерва. После обследования пациенты прошли курс медикаментозной
терапии, включающей нейропротекторы (ретиналамин), ноотропы, витамины, сосудистые препараты. Режим применения антиглаукомных капель не меняли. Тренировки
аккомодации и хроматическую стимуляцию осуществляли на офтальмотренажере–
релаксаторе «Визотроник М3» до субконъюнктивального введения ретиналамина.
Статистическая обработка результатов лечения проводилась с использованием критерия Стьюдента, исследования считались достоверно значимыми при р<0,05. Выявлено
достоверное снижение уровня внутриглазного давления в результате воздействия на
цилиарную мышцу аппаратом «Визотроник М3», что еще раз доказывает тесную взаимосвязь процесса аккомодации и гидродинамики глаза.
Ключевые слова: аккомодация, кровообращение, «Визотроник», оптическая
кинезиотерапия.
Консервативное лечение первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) в настоящее время многогранно и направлено практически на все звенья патогенеза. Глаукома - это инволюционный процесс с характерными изменениями не только
местной гидродинамики, но и гемодинамики. Установлено, что с возрастом развиваются
нарушения хориоидального и ретробульбарного кровотока. Для больных глаукомой характерен дефицит кровоснабжения в артериолярно-капиллярной сети внутренних оболочек глаза (Алексеев В.В., Страхов В.В., Корчагин Н.В., 2010). Поэтому в условиях дефицита
локального кровоснабжения возможность дополнительного повышения концентрации
лекарственных препаратов в тканях глаза открывает новые перспективы в лечении ПОУГ.
Кроме того, известно, что системное расширение сосудов при парентеральном использовании сосудорасширяющих препаратов может приводить к синдрому обкрадывания и
ухудшать кровоснабжение глазного яблока. Стандартная витаминно-тканевая терапия таких
процессов малоэффективна, поскольку редуцированный местный кровоток способствует прогрессированию гипоксии зрительного нерва. Эффективность «традиционного» консервативного лечения глаукомы не доказана в рандомизированных контролируемых исследованиях.
На сегодняшний день недостаточно уделяется внимания воздействию на активность
цилиарной мышцы как одному из звеньев патогенеза. Кроме того, у ряда авторов не вызывает
сомнения влияние на развитие ПОУГ уменьшения аккомодативной активности, связанной с
59
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
формированием пресбиопии [3,4,6]. После 40 лет начинается процесс уплотнения хрусталика
и увеличения его размеров. Амплитуда движений хрусталика вперед при аккомодации снижается. Из передней камеры вытесняется все меньший объем жидкости, что ведет к развитию
состояния гипоперфузии дренажной системы и, как следствие, дегенерации ее элементов [2].
Таким образом, возрастные изменения хрусталика вызывают снижение интенсивности перемещения жидкости по путям оттока, что ведет к развитию состояния гипоперфузии дренажной зоны [2].
Принимая во внимание взаимосвязь аккомодации и гидродинамики глаза, а также
их важную роль для гемодинамики органа зрения, на наш взгляд, усиление аккомодационной активности цилиарной мышцы, особенно в пожилом возрасте, может активизировать гемоциркуляцию, гидродинамику внутриглазной жидкости, метаболические
процессы, стимулировать фармакодинамику лекарственных препаратов в тканях глаза,
и, как следствие, улучшить функциональные результаты лечения первичной открытоугольной глаукомы. Очевидно, что по мере развития пресбиопии и применения средств ее
оптической коррекции при работе на близком расстоянии необходимы дополнительные
стимулы аккомодации. Поэтому, оптическая кинезиотерапия в виде прицельно организованных упражнений с применением сферических и призматических линз может быть
одним из направлений в комплексном лечении первичной открытоугольной глаукомы.
Активно работающая цилиарная мышца, несмотря на уплотненный хрусталик, эффективнее прокачивает внутриглазную жидкость по путям оттока, на фоне мышечной
деятельности усиливается локальный кровоток, улучшается местный метаболизм, что
увеличивает концентрацию лекарственных веществ в тканях глаза, усиливает эффект
медикаментозной терапии первичной открытоугольной глаукомы [2,6,7].
Цель работы – оценить эффективность фармакотерапии первичной открытоугольной глаукомы методом оптической кинезиотерапии цилиарной мышцы на аппарате
«Визотроник М3».
Материалы и методы. Для исследования были отобраны 26 человек (50 глаз) из пациентов, получающих консервативное лечение по поводу первичной открытоугольной глаукомы I-III «А-В» стадий с ухудшением зрительных функций, несмотря на стабилизированное
ранее внутриглазное давление, получающие, в том числе, ретиналамин в виде субконъюнктивальных инъекций. Средний возраст обследованных пациентов составил 62,3±1,9 от 41
до 79 лет, из них было 8 мужчин и 18 женщин. Важно отметить, что в 19 глазах отмечена сопутствующая миопия слабой или средней степени, в 2 глазах - сопутствующая миопия высокой степени, в 28 глазах – сопутствующая осложненная начальная катаракта, 8 глаз были
ранее оперированы по поводу глаукомы. Были выделены следующие группы: 1-ую группу
составляли больные с первичной открытоугольной глаукомы I стадии (14 глаз), 2-ая группа
включала пациентов с первичной открытоугольной глаукомы II стадии (21 глаз), в 3-ю группу входили лица с первичной открытоугольной глаукомы III стадии (15 глаз). Пациентам
проведены: визометрия, тонометрия по Маклакову грузом 10,0, компьютерная периметрия
на аппарате «Периком», определение электрической чувствительности зрительного нерва.
После обследования пациенты прошли курс медикаментозной терапии, включающей нейропротекторы (ретиналамин), ноотропы, витамины, сосудистые препараты. Режим применения антиглаукомных капель не меняли. Тренировки аккомодации и хроматическую
стимуляцию осуществляли на офтальмотренажере–релаксаторе «Визотроник М3» до
субконъюнктивального введения ретиналамина. Курс лечения состоял из 10 сеансов продолжительностью 15 минут. Статистическая обработка результатов лечения проводилась с
60
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
использованием критерия Стьюдента, исследования считались достоверно значимыми при
р<0,05. Расширение полей зрения считали суммарно по 8 меридианам.
Результаты. Средняя острота зрения с коррекцией после лечения повысилась в 1-ой
группе с 0,77±0,081 до 0,8±0,084 в 28,5% глаз. Уровень внутриглазного давления до лечения составил в среднем 24,29±0,86 мм рт.ст., после лечения среднее внутриглазное давление
уменьшилось до 22,14±0,54 мм рт.ст. (р<0,05). По данным периметрии, наблюдалось расширение полей зрения во всех исследованных глазах в среднем на 38,5 градусов (р<0,001), кроме
того, уменьшилось количество абсолютных и относительных скотом. Во 2-ой группе средняя
острота зрения с коррекцией повысилась после лечения с 0,66±0,06 до 0,7±0,056 в 42,9% глаз.
Уровень внутриглазного давления в этой группе не претерпел значимых изменений. Поля в
зрения достоверно расширились, в среднем, на 65,0 градусов, уменьшилось количество абсолютных и относительных скотом. В 3-ей группе средняя острота зрения с коррекцией повысилась после лечения с 0,52±0,09 до 0,55±0,09 в 33,3% глаз. Уровень внутриглазного давления до
лечения составил в среднем 21,93±052 мм рт.ст., после лечения среднее внутриглазное давление достоверно уменьшилось до 19,93±0,38 мм рт.ст. (р<0,001) в 73,4% глаз. Расширились поля
зрения в среднем на 61,2 градуса. После проведенного лечения у всех пациентов улучшились
пороговые значения электрической чувствительности зрительного нерва, в среднем, на 49,57.
Выводы. Достоверное снижение уровня внутриглазного давления в результате воздействия на цилиарную мышцу аппаратом «Визотроник М3» еще раз доказывает тесную взаимосвязь процесса аккомодации и гидродинамики глаза. Усиление активности цилиарной мышцы
путем тренировок аккомодации на аппарате «Визотроник М3» на фоне стандартной консервативной терапии первичной открытоугольной глаукомы патогенетически обосновано, дает заметный
клинический эффект. Однако метод требует дальнейшего изучения роли и эффективности оптической кинезиотерапии на аппарате «Визотроник М3» при медицинской коррекции ПОУГ и других инволюционных заболеваний органа зрения, определении показаний и противопоказаний.
Список литературы
1. Алексеев В.Н., Мартынова Е.Б., Малеванная О.А., Никитин Д.Н., Садков В.И., Газизова
И.Р. Значение митохондриальной патологии в медицине и в офтальмологии (обзор)//
Российская глаукомная школа, коференция «Глаукома: теория и практика», сборник
научных трудов. – Санкт-Петербург, 2011. – С. 5-12.
2. Золотарев А.В., Карлова Е.В., Стебнева М.Г., Павлова О.В. Увеосклеральный отток
и аккомодация: морфологическая и функциональная взаимосвязь // Клиническая
офтальмология. – 2009. - №1. – С. 15-17.
3. Золотарев А.В., Карлова Е.В. Роль пресбиопических изменений в патогенезе первичной
глаукомы // IX Съезд офтальмологов России, тезисы докладов.– М., 2010.– С. 150.
4. Золотарев А.В., Карлова Е.В., Пересыпкин В.П., Павлова А.Е., Синеок А.Е. Патогенез
первичной открытоугольной глаукомы: роль пресбиопических изменений //
Офтальмохирургия.– 2011.- №2.- С. 81-84.
5. Нестеров А.П. Глаукома, - Москва: Медицина, 1995. 256 с.
6. Нестеров А.П., Банин С.В., Симонова С.В. Роль цилиарной мышцы в физиологии и
патологии глаза // Вестник офтальмологии. -1999. - №2. – С. 13-15.
7. Страхов В.В., Гулидова Е.Г.,Минеева Л.А. Аккомодативная регуляция
офтальмотонуса//Российский офтальмологический журнал. – 2010. - №4 С.37-41.
61
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КАТАРАКТЫ У БОЛЬНЫХ
ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ
Kopoeв О.A., Короев А.О.
Северо-Осетинская государственная медицинская академия,
г. Владикавказ
Резюме
Проведены исследования 100 больных первичной открытоугольной глаукомой,
оперированных по поводу катаракты. Сформированы две идентичные группы. Больным
первой группы первым этапом произвели экстракапсулярную экстракцию катаракты с
имплантацией заднекамерной интраокулярной линзы. Пациенты второй группы ранее
перенесли антиглаукомные операции, а лишь затем оперированы по поводу катаракты.
Антиглаукомные операции были проведены более чем за 3 месяцев до экстракции катаракты.
При длительных наблюдениях низкую остроту зрения (до 0,1) в первой группе имели 34%
пациентов, а во второй – 18. Сохранить ранее имевшийся уровень суммации границ поля
зрения при длительных наблюдениях не удалось ни у кого. В первой группе эти средние
показатели ухудшились на 59°, а во второй – на 14°, причем у больных первой группы
ухудшение наблюдалось сразу после операции, а у пациентов второй группы – примерно
спустя год после оперативного лечения по поводу катаракты. Как непосредственно после
операции по поводу катаракты, так и в отдаленном периоде тонографические показатели
больных второй группы были также лучшими. Далеко зашедшую и терминальную стадии
глаукомы при длительных наблюдениях в первой группе получили 32,0% пациентов,
т.е. их количество по сравнению с исходным увеличилось на 24%. Лучшие показатели
второй группе – уровень таких больных 16,0%, прирост составил 8,0%, что является явно
положительным моментом. Прогрессирование глаукомного процесса практически не
зависит от операции по поводу катаракты и продолжается после нее.
Ключевые слова: первичная открытоугольная глаукома, антиглаукомная
операция, экстракапсулярная экстракция катаракты.
Обычно в практике катаракту оперируют после выполнения антиглаукомной
операции (Егорова Э.В. с соавт., 2003). Помутнения хрусталика после операции начинают
достаточно быстро прогрессировать. Увеличение или даже возникновение катаракты
после антиглаукомных операций отмечает целый ряд авторов (Курышева Н.И., 2000.,
Sugar H.S. 1970). Это объясняется изменением его обменных процессов. Многие пациенты
в последующем нуждаются в операции по поводу катаракты. Двухэтапный способ лечения
данной патологии является с точки зрения практики наиболее безопасным и оправданным
(Антонюк Т.Н. с соавт., 2001; Егорова Э.В. с соавт., 2003; Тахчиди Х.П. с соавт. 2004).
Цель исследования. Изучение результатов двухэтапного метода лечения при
длительных наблюдениях.
Материал и методы. Проведены исследования 100 больных первичной
открытоугольной глаукомой (ПОУГ), оперированных по поводу катаракты. В первую группу
включили 50 пациентов, перенесших первым этапом экстракапсулярную экстракцию
катаракты (ЭЭК) с имплантацией заднекамерной интраокулярной линзы. Они получали
консервативное гипотензивное лечение. Несмотря на это, после операции по поводу
катаракты 32 (64,0%) перенесли антиглаукомную операцию, а четверо (8,0%) оперированы
62
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
дважды. Лазерная дисцизия задней капсулы хрусталика была проведена 19 пациентам
(38,0%). Вторая группа, почти идентичная первой по антропологическим и возрастным
показателям, сформирована из 50 больных. Все они ранее перенесли антиглаукомные
операции, а лишь затем ЭЭК. Антиглаукомные операции были проведены более чем за 3
месяцев до экстракции катаракты. Таким образом, у них реакция на повторную операцию
была минимальной (О.Г. Леванова 2010). Им были выполнены; синустрабекулэктомия
(6), глубокая склерэктомия (17) и непроникающая глубокая склерэктомия (27). Затем
проведена ЭЭК с имплантацией заднекамерной ИОЛ. Один пациент перенес повторную
антиглаукомную операцию, и 12 человек при длительных наблюдениях в качестве
гипотензивного средства применяли ксалатан или азопт. Длительные наблюдения
составили 8-9 лет. Помимо основных заболеваний многие из них имели сопутствующую
патологию глаз, равно как и сопутствующие соматические заболевания.
Для обследования и наблюдений нами применялись визометрия, периметрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, тонометрия и тонография. Статистическую обработку
полученных результатов проводили на персональном компьютере, включая анализ до- и
послеоперационного состояния.
Результаты и обсуждение. Первым и, пожалуй, основным показателем для
пациентов было состояние остроты зрения (ОЗ). Исходным показателем принималась
ОЗ непосредственно после экстракции катаракты. В последующем показатели сняты
через 0,5-1 год и 8-9 лет после операции. Данные представлены в таблице 1.
Таблица 1.
Динамика остроты зрения у пациентов
ОЗ
до 0,01
0,02-0,05
0,06-0,1
0,2-0,4
0,5-1,0
Итого
I группа
После
опер.
2 (4,0%)
8 (16,0%)
27 (54,0%)
13(26,0%)
50(100%)
II группа
В отд.
периоде
-
2 (4%)
7(14,0%)
26 (52,0%)
15(30,0%)
50(100%)
При длит.
набл.
3 (6,0%)
6 (12,0%)
8 (16,0%)
25 (50,0%)
8 (16,0%)
50(100%)
После опер.
7 (14,0%)
26 (52,0%)
17(34,0%)
50 (100%)
В отд.
периоде
При длит.
набл.
1 (2,0%)
2 (4,0%)
9(18,0%)
6 (12,0%)
24 (48,0%) 29 (58,0%)
17 (34,0%) 12 (24,0%)
50 (100%) 50(100%)
Числовая динамика пациентов с высокой ОЗ в первой группе представляет собой ряд:
26-30-16%, а во второй – 34-34-24%. Если сравнивать начальный и конечный результаты, в
обеих группах падение этой зрительной функции произошло у 10% больных. В то же время если сравнивать показатели низкой ОЗ (до 0,1), то здесь данные отличаются. В первой
группе при длительных наблюдениях низкую ОЗ имели 34% пациентов, а во второй – 18.
Поле зрения (ПЗ) оценивали суммацией границ ПЗ. Использовались нормативы С.Б.
Поляк (1960). Нижней границей нормы считали сумму в 628°. Сохранить уровень суммации
границ ПЗ при длительных наблюдениях не удается. В первой группе эти средние
показатели ухудшились на 59°, а во второй – на 14°, причем у больных первой группы
ухудшение наблюдалось сразу после операции, а у пациентов второй группы – примерно
спустя год после оперативного лечения по поводу катаракты. К сожалению, далеко не у всех
больных второй группы удалось проследить динамику изменений ПЗ после АГ операции.
63
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
Показатели внутриглазного давления (ВГД) являются одним из основных факторов
риска заболевания, на который возможно оказать влияние. Тонографические показатели
представлены в таблице 2.
Таблица 2.
Тонографические показатели в динамике
Непосредственные
результаты
I
II
группа
группа
Отдаленные
результаты
I
II
группа
группа
Длительные
наблюдения
I
II
группа
группа
20,0
16,3
21,2
13,6
20.4
17,4
с (мм3/мин. мм рт. ст.) 0,13
0,24
0,10
0,22
0.11
0,22
F (мм3/мин.)
1,3
1,58
1,12
1,45
1,14
1,63
Р/С
153,8
69,2
212,0
75,5
185,5
79,1
Р0 (мм рт. ст.)
В первой группе истинное ВГД имело тенденцию к подъему в отдаленном периоде, но потом вновь наблюдалось его снижение при длительных наблюдениях. Это
достаточно легко объяснимо, так как 32 пациента из 50 за это время перенесли антиглаукомную операцию. Состояние этого показателя у пациентов второй группы более
стабильно, хотя 12 человек (24,0%) после операции дополнительно получали гипотензивную терапию. В первой группе также не обошлось без гипотензивных препаратов.
Непосредственно после операции по поводу катаракты коэффициент легкости оттока у
пациентов второй группы был заметно выше, чем в первой, и при длительных наблюдениях значительных изменений с этими показателями не произошло. То же можно сказать и о минутном объеме внутриглазной жидкости. Коэффициент Беккера у пациентов
первой группы постоянно был повышен. Полученные данные достаточно трудно объяснить, ведь большинству больных первой группы в период после экстракции катаракты
также произведена антиглаукомная операция.
Что касается течения глаукомного процесса в целом, здесь мы имеем следующие
данные (табл. 3).
Прогрессирование глаукомы коснулось практически всех пациентов. В первой
группе ни одному больному не удалось сохранить начальную стадию процесса (падение
составило 14%). Во второй группе переход в более выраженную стадию наблюдался
у 2,0% больных. Развитую стадию процесса при длительных наблюдениях удалось
сохранить в первой группе 68,0% больных, а во второй – 78,0%. Далеко зашедшую и
терминальную стадии глаукомы в первой группе получили 32,0% пациентов, т.е. их количество по сравнению с исходным увеличилось на 24%. Лучшие показатели второй
группе – уровень таких больных 16,0%, прирост составил 8,0%, что является явно
положительным моментом.
Проведение антиглаукомной операции перед экстракцией катаракты у больных с
ПОУГ является вполне оправданным. Нормализация ВГД позволяет устранить один из
основных факторов риска (Штилерман А.П. с соавт., 2005). Проведение ЭЭК на фоне
нормализованного ВГД является практически безопасной процедурой, сравнимой с
обычной ЭЭК с имплантацией ИОЛ.
64
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
Таблица 3.
Прогрессирование глаукомного процесса у больных при длительных наблюдениях
Стадия глаукомы
До операции
Начальная
Развитая
Далеко зашедшая
При длительном наблюдении
Начальная
Развитая
Далеко зашедшая
Терминальная
Итого
Группа I
Группа II
7(14,0%)
40 (80,0%)
3 (6,0%)
4 (8,0%)
42 (84,0%)
4 (8,0%)
34 (68,0%)
12 (24,0%)
4 (8,0%)
50 (100,0%)
3 (6,0%)
39 (78,0%)
8 (16,0%)
50 (100,0%)
Выводы. 1. Прогрессирование глаукомного процесса практически не зависит от ЭЭК
с имплантацией заднекамерной ИОЛ и продолжается после таковой. 2. Произведенная
до ЭЭК антиглаукомная операция во многом облегчает течение глаукомы у больных и
делает прогноз заболевания более благоприятным. 3. При сравнительном исследовании
больных ПОУГ, оперированных по поводу катаракты, явное преимущество имеют больные, перенесшие ранние гипотензивные вмешательства.
Список литературы
1. Антонюк Т.Н., Салдан И.Р., Андрушкова О.А и др. Результаты современного
хирургического лечения больных глаукомой и осложненной катарактой. //
Офтальмология на рубеже веков: Сборник научных статей конференции. – СПб.,
2001. – С. 136.
2. Егорова Э. В., Толчинская А.И., Яновская Н.П. и др. Результаты хирургического
лечения больных с осложненной катарактой, перенесших ранее антиглаукомные
операции. // Современные технологии хирургии катаракты: Материалы научнопрактической конференцц. – М., 2003. – С. 110-115.
3. Курышева Н.И. Ультраструктура катарактального хрусталика при различных методах
лечения первичной глаукомы (клинико-морфологическое исследование). // Тезисы докладов
VII съезда офтальмологов России. – Часть I. – Москва, 2000. – С. 153-154.
4. Леванова О.Г. О сроках проведения факоэмульсификации катаракты с имплантацией
ИОЛ после антиглаукомной хирургии. // Русский офтальмологический журнал. –
2010. – Т. 3. – №1. – С. 13-16.
5. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Толчинская А.И. Интраокулярная коррекция в хирургии
осложненных катаракт. – М.: Медицина, 2004.– 170 с.
6. Штилерман А.Л., Басинский Р.С., Михальский Э.А. Определение интолерантного
внутриглазного давления у больных первичной глаукомой. // VIII съезд офтальмологов
России: Тезисы докладов. – М., 2005. – С. 232.
7. Sugar H.S. Postoperative cataract in successfully filtering glaucomatous eyes. // Am. J.
Ophthalmol. –1970. – Vol. 69. – № 5. – P. 740-746.
65
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
ДЛИТЕЛЬНЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ГЛАУКОМНЫМИ
БОЛЬНЫМИ, ОПЕРИРОВАННЫМИ ПО ПОВОДУ КАТАРАКТЫ
Короев О.А., Короев А.О.
Северо-Осетинская ГМА,
г. Владикавказ
Резюме
Проведены наблюдения над 100 больными первичной открытоугольной глаукомой
в течение 7-8 лет. В основную группу вошли больные первичной открытоугольной
глаукомой, прооперированные по поводу катаракты, получавшие консервативное лечение. Кроме того, подобрана аналогичная по возрастным, половым и другим параметрам группа пациентов, не оперированных, но страдавших первичной открытоугольной
глаукомой. Данные остроты зрения у пациентов обеих групп при длительных
наблюдениях была практически одинаковой. Если в отдаленном периоде потеря суммации
поля зрения в группах составила соответственно 30 и 9 градусов, то при длительных
наблюдениях эти величины почти выровнялись: 59 и 64 градуса. Средние исходные
тонографические данные у пациентов обеих групп были практически одинаковыми.
Однако при отдаленных наблюдениях они несколько изменились, становясь более позитивными у пациентов первой группы. У пациентов первой группы терминальной стадии
заболевания при длительных наблюдениях достигли 8,0% пациентов, во второй группе
– 14,0%, что практически в два раза больше. Развитую стадию заболевания у больных
первой группы удалось сохранить в 63% случаев, а во второй – лишь у 56%. Проведение
экстракции катаракты не явилось фактором, влияющим на ход глаукомного процесса.
Выполнение антиглаукомных операций существенно улучшает течение заболевания.
Ключевые слова: первичная открытоугольная глаукома, экстракция катаракты,
антиглаукомная операция.
Сочетание у больных двух заболеваний – катаракты и глаукомы является довольно
частым (Тахчиди Х.П. с соавт., 2004). Представляет интерес течение глаукомного
процесса у пациентов, перенесших экстракцию катаракты. По некоторым данным
литературы, экстракция катаракты у больных глаукомой благотворно влияет на течение
заболевания (Frankelson E.N., Shaffer R.N., 1974). Другие отвергают такую зависимость
(Зуев В.К. с соавт., 1989). Нами было проведено исследование течения глаукомы при длительном наблюдении.
Цель исследования. Изучение степени и особенностей течения процесса у больных
первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ), оперированных по поводу катаракты
(экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ).
Материал и методы. Проведены наблюдения над 100 больными ПОУГ в
течение 7-8 лет. Пациенты были разделены на две группы по 50 человек. В основную
группу вошли больные ПОУГ, прооперированные по поводу катаракты, получавшие
консервативное лечение. Кроме того, подобрана аналогичная по возрастным, половым
и другим параметрам группа пациентов, не оперированных, но страдавших ПОУГ. Для
исследования применялись визометрия, периметрия, биомикроскопия, офтальмоскопия,
тонометрия и тонография. Помимо глаукомного процесса и катаракты многие больные
имели сопутствующую патологию глаз, равно как и сопутствующие соматические
66
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
заболевания. Статистическую обработку полученных результатов проводили на
персональном компьютере, включая анализ до- и послеоперационного состояния.
Результаты и обсуждение. Исходными данными у больных первой группы были
приняты результаты, полученные непосредственно после проведения операции по поводу
катаракты. В начале исследования имелись следующие визуальные результаты (табл. 1).
Таблица 1.
Наблюдения над показателями остроты зрения
Острота
зрения
До 0,01
0,02-0,05
0,06-0,1
0,2-0,4
0,5-1,0
Итого
I группа
После
опер.
2 (4,0%)
8 (16,0%)
27 (54,0%)
13 (26,0%)
50 (100%)
В отдал.
периоде
2 (4%)
7 (14,0%)
26 (52,0%)
15 (30,0%)
50 (100%)
При длит.
набл.
3 (6,0%)
6(12,0%)
8(16,0%)
25 (50,0%)
8(16,0%)
50 (100%)
II группа
Исходные
данные
2 (4,0%)
4 (8,0%)
25 (50,0%)
19(38,0%)
50 (100%)
В отдал.
периоде
2 (4,0%)
7(14,0%)
24 (48,0%)
17 (34,0%)
50 (100%)
При длит.
набл.
3 (6,0%)
5 (10,0%)
9 (18,0%)
27 (54,0%)
6 (12,0%)
50 (100%)
При длительном наблюдении судьба пациентов складывалась по-разному. Так, из
50 больных первой группы после операции по поводу катаракты 32 (64,0%) перенесли
антиглаукомную операцию, а четверо (8,0%) оперированы дважды. Лазерная дисцизия
задней капсулы хрусталика была проведена 19 пациентам (38,0%). Как видно из данных
таблицы, существенных изменений в визуальных показателях в отдаленном периоде по
сравнению с исходными данными не произошло.
Аналогичное исследование проведено и в отношении полей зрения (ПЗ). Оценку
его у пациентов мы проводили с суммацией границ ПЗ. Для учета результатов исследования пользовались нормативами С.Б. Поляк (1960). В этом случае нижней границей
нормы является сумма в 628°. Были получены следующие данные (табл. 2).
Таблица 2.
Динамика поля зрения у пациентов
Группа
I группа
II группа
Непосредственные результаты
Отдаленные результаты
Длительные наблюдения
456°
426°
397°
462°
453°
398°
Если в отдаленном периоде потеря суммации ПЗ в группах составила соответственно 30 и 9 градусов, то при длительных наблюдениях эти величины почти выровнялись: 59 и 64 градуса.
Таким образом, по ПЗ можно сказать, что прогрессирование изменений в обеих
группах шло примерно одинаково.
67
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
Так как единственным фактором риска, на который в настоящее время мы можем
воздействовать, является состояние офтальмотонуса, то именно ему обычно уделяется
наибольшее внимание. Рассмотрим тонометрические и тонографические показатели у
пациентов двух групп. На время операции больные были переведены на терапию бетаадреноблокаторами. Впоследствии они получали ксалатан и ксалаком. Аналогичная терапия проводилась пациентам второй группы. Средние исходные данные у пациентов
обеих групп были практически одинаковыми. Однако при отдаленных наблюдениях они
несколько меняются, становясь более позитивными у пациентов первой группы. Если
посмотреть эти показатели у больных первой группы, перенесших АГ операцию, то они
окажутся равными: Р0 (мм рт. ст.) = 18,7; С (мм3/мин. мм рт. ст.) = 0,24; F (мм3/мин.) = 1,24;
Р0/С = 107.
Такие же исследования проведены и при изучении стадии заболевания. Исходными
данными у пациентов первой группы были приняты их показатели перед операцией
(табл.3).
Таблица 3.
Стадия глаукомного процесса
Стадия глаукомы
Начальная
Развитая
Далеко зашедшая
При длительном наблюдении
Начальная
Группа I
7(14,0%)
40(30,0%)
3(6,0%)
Группа II
6(12,0%)
42 (34,0%)
2 (4,0%)
-
-
Развитая
Далеко зашедшая
Терминальная
Итого
34(68,0%)
12(24.0%)
4 (3,0%)
50 (100,0%)
23 (56,0%)
15(30,0%)
7(14,0%)
50(100,0%)
Если у пациентов первой группы терминальной стадии заболевания при длительных наблюдениях достигли 8,0% пациентов, то во второй группе этот показатель оказался равен 14,0%, что практически в два раза больше.
Так и в отношении относительно благоприятных показателей наблюдений:
развитую стадию заболевания у больных первой группы удалось сохранить в 63%
случаев, а во второй – лишь у 56%.
Полученные результаты позволяют сказать, что проведение экстракции катаракты
не явилось фактором, влияющим на ход глаукомного процесса. Другое дело – выполнение
антиглаукомных операций существенно улучшает течение заболевания. По мнению
многих исследователей, прогрессирование процесса наблюдается у 40-60% больных с
нормализованным офтальмотонусом (Алексеев В.Н. с соавт., 2005, Егоров Е.А. с соавт.,
2001, Нестеров А.П., 2008). Лишь при длительных наблюдениях выявляется некоторое
снижение остроты зрения у пациентов обеих групп, причем примерно в равном
соотношении.
68
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
Выводы. Выполненные исследования позволяют сделать следующие выводы:
1. Динамика глаукомного процесса у больных продолжает иметь место после
антиглаукомных операций и при консервативном лечении.
2. Экстракция катаракты у больных глаукомой при длительных наблюдениях не
оказывает существенного влияния на течение глаукомного процесса.
3. Лишь у пациентов, перенесших антиглаукомную операцию, отмечается
относительная стабилизация зрительных функций.
Список литературы
1. Алексеев В.Н., Мартынова Е.Б., Садков В.И., Самусенко И.А. Роль апоптоза и
метаболизма мюллеровских клеток при экспериментальной глаукоме. // Клиническая
офтальмология. – 2005. – Т. 6. – №2. – С. 52-54.
2. Егоров Е.А., Алексеев В.Н., Мартынова Е.Б., Харьковский А.О. Патогенетические
аспекты лечения первичной открытоугольной глаукомы. – М., 2001. – 118 с.
3. Зуев В.К., Парфенова Н.В., Козлова Т.В. Исследование гидродинамики глаза после
экстракции прозрачного хрусталика. // Актуальные проблемы хирургического
лечения глаукомы. – М., 1989. – С. 54-56.
4. Нестеров А.П. Глаукома. – М., 2008. –131 с.
5. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Толчинская А.И. Интраокулярная коррекция в хирургии
осложненных катаракт. – М.: Медицина, 2004.– 170 с.
6. Frankelson E.N., Shaffer R.N. The management of coexisting cataract and glaucoma. //
Canad. J. Ophthalmol. – 1974. – Vol. 9. – №3. – P. 298-301.
69
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
ЗАВИСИМОСТЬ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ГЛАУКОМНОГО
ПРОЦЕССА ОТ УРОВНЯ ОФТАЛЬМОТОНУСА У БОЛЬНЫХ
ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ ПРИ
ДЛИТЕЛЬНОМ НАБЛЮДЕНИИ
Кунин В.Д., Редид А.А.
РКБ им. Н.А. Семашко,
РГМУ им. акад. И.П. Павлова,
г. Рязань
Резюме
Изучено состояние уровня внутриглазного давления (ВГД) у 216 (430 глаз) больных
первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) с начальной, развитой и далеко зашедшей стадиями и его влияние на течение глаукомы в разные временные периоды диспансерного наблюдения. Обнаружено, что при использовании максимального режима
местного гипотензивного лечения уровень ВГД оставался некомпенсированным у 25.0 79,0% больных во все периоды наблюдения и при всех стадиях ПОУГ. Офтальмологи поликлиник недооценивали данное состояние ВГД и несвоевременно направляли больных
на хирургическое лечение. Из нуждающихся в хирургическом лечении своевременно
прооперированы в начальной стадии только - 5,5% больных, в развитой стадии - 26,5%
больных и в далеко зашедшей стадии - 51,0% больных. Все это привело к окончанию 13летнего динамического наблюдения к прогрессированию глаукомы из начальной стадии
в последующие в 99,4% случаев, из развитой стадии – в 48,7% случаев, и из далеко зашедшей стадии – в 50,0% случаев.
Ключевые слова: Внутриглазное давление, глаукома, периоды диспансерного наблюдения, антиглаукомная операция.
Известно, что основным действующим фактором в развитии всех глаукоматозных
повреждений является повышенное ВГД (Балалин С.В. с соавт. 2010, Волков В.В., 2001,
Нестеров А.П., 2008). На фоне повышенного ВГД происходит продавливание кзади
решетчатой пластинки склеры, что приводит к сдавливанию аксонов, входящих в состав
нервных волокон зрительного нерва. Именно здесь в первую очередь происходит повреждение
аксонов ганглиозных клеток сетчатки ( Алексеев В.Н. с соавт., 2012, Малеванная О.А.
с соавт., 2009). Поэтому снижение уровня ВГД в настоящее время является единственно
доказательной эффективной стратегией в лечении (ПОУГ). Согласно рекомендациям
Российского Глаукомного Общества, более низкий уровень ВГД существенно повышает
шансы сохранить стабилизацию глаукомного процесса (Егоров Е.А. с соавт., 2011). Чем
в большей степени снижается ВГД вначале лечения, тем ниже риск прогрессирования
глаукомы, а при первичном выявлении ПОУГ необходимо снизить ВГД на 30-40% от
исходного уровня (Бибков М.М с соавт., 2012, Еричев В.П. 1999, Либман Е.С., 2010).
Цель и задачи исследования
Изучить влияние офтальмотонуса на прогрессирование глаукомного процесса у
больных ПОУГ при длительном диспансерном наблюдении.
Материал и методы исследования
В исследование включено 216 больных (432 глаза) ПОУГ, которые находились
на диспансерном наблюдении у офтальмологов территориальных поликлиник на
70
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
протяжении 13 лет. Последние 3 года эти больные параллельно наблюдались у
глаукоматологов областного глаукомного центра.
С начальной стадией глаукомы было 86 больных (164 глаза), у которых в начале
наблюдения в 96,4% глаз ВГД было умеренно повышенным и у 3,6% глаз – высоким. С
развитой стадией глаукомы было 117 больных (234 глаза), у которых в начале наблюдения
в 1,3% глаз ВГД было нормальным, в 48,3% глаз - умеренно повышенным и в 50,4%
глаз – высоким. С далеко зашедшей стадией глаукомы было 17 больных (32 глаза), у
которых в начале наблюдения в 21,9% глаз ВГД было умеренно повышенным и у 78,1%
глаз – высоким.
На всех больных заведены клинико-диспансерные карты, включающие 157
параметров. Создана компьютерная информационная система с использова- нием СУБД
МуSQL 5 и системы программирования MicrosoftVisual С# 2008 .
Результаты и обсуждения
У больных с начальной стадией ПОУГ в начале наблюдения, т.е. при взятии их на
диспансерный учёт, во всех 164 глазах уровень ВГД был некомпенсированным (табл.1).
На протяжении первого года динамического наблюдения и местного гипотензивного
лечения офтальмотонус удалось нормализовать в 119 (72,6%) глазах, а в 44 (27,0%)
глазах ВГД оставалось некомпенсированным. Всем этим больным уже на первом году
динамического наблюдения необходимо было нормализовать ВГД или усилением
режима применения местных гипотензивных средств, или проведением антиглаукомной
операции. Но ни того, ни другого этим больным в 1-й год динамического наблюдения
проведено не было, что привело на 2-3 годах наблюдения к прогрессированию
глаукомного процесса из начальной стадии в развитую в 28 (17,1%) глазах.
На 2-3 и 4-5 годах диспансерного наблюдения (табл. 1) у больных с начальной
стадией ПОУГ некомпенсированным ВГД было в 47.8% и 79.0% глаз соответственно.
Таблица 1
Прогрессирование начальной стадии ПОУГ в зависимости от давности болезни у уровня
офтальмотонуса (по числу глаз)
Время
I стад.
набл. и уровень ВГД
a
b
Нач. набл.
ч/з 1 год
ч/з 2-3 года
ч/з 4-5 лет
ч/з 6-7 лет
ч/з 8-10 лет
ч/з 11-13лет
119
71
17
5
3
1
158
43
63
64
15
1
0
II стад.
c
a
6
1
2
0
1
0
0
1
9
38
114
128
128
b
16
38
20
24
20
III стад.
c
3
7
6
3
2
a
3
8
b
1
2
3
c
Кол-во Нуждает.
глаз
в опер.
абс.ч. %
Проопериров.
абс.ч. %
2
0
2
164
164
164
164
164
164
164
0
3
3
2
1
44
65
64
16
1
27,0
47,8
79,0
76,2
33,3
4,6
4,7
12,5
100,0
Все эти больные находились на максимальном режиме местного гипотензивного
лечения и, несмотря на это, офтальмотонус у них оставался высоким. В данном случае, в
эти периоды наблюдения, все больные с начальной стадией ПОУГ нуждались в проведении
71
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
антиглаукомной операции, так как использование местной гипотензивной терапии было
неэффективным. Антиглаукомные операции были проведены на 2-3 годах динамического
наблюдения только в 4,6% глаз (вместо 47,8%) и на 4-5 годах – в 4,7% глаз (вместо 79,0%).
Это ничтожно мало. Некомпенсированный уровень ВГД у данной категории больных
привел к прогрессированию глаукомного процесса из начальной стадии в развитую на 4-5
и 6-7 годах наблюдения в 50,6% и 85,4% глаз соответственно (табл. 1).
При увеличении длительности диспансерного наблюдения, к 6-7 годам, в
начальной стадии ПОУГ осталось всего 21 глаз, из которых 16 (76,2%) глаз имели
некомпенсированное ВГД, при использовании всего арсенала местного гипотензивного
лечения (табл. 1). Все эти больные, 16 глаз, нуждались в проведении антиглаукомной
операции. Однако было прооперировано в этот период наблюдения всего 2 глаза (12,5%).
К 8-10 годам диспансерного наблюдения из 164 глаз с начальной стадий ПОУГ
осталось всего 4 глаза (2,4%), один из которых имел некомпенсированное ВГД и который
был прооперирован в этот период наблюдения.
К окончанию 13- летного диспансерного наблюдение в начальной стадии удалось
сохранить стабилизацию глаукомного процесса только у одного больного- один
глаз (0,6%). Это больной Н-в 64 лет с ПОУГ I а глаукомной правого глаза и с ПОУГ
оперированной II а глаукомой левого глаза, строго выполнявшего все назначения врача
офтальмолога и проводившего ежегодно курсы общего медикаментозного лечения в
условиях офтальмологического стационаре.
Подводя итоги рассматриваемого вопроса о влиянии офтальмотонуса на
прогрессирование глаукомного процесса у больных с начальной стадий ПОУГ, можно
заключить, что начиная уже с 1-го года динамического наблюдения и во все последующие годы: 2-3, 4-5, 6-7 от 27,0% до 79,0% глаз имели некомпенсированное ВГД, несмотря на максимальное использование местного гипотензивного лечения (табл. 1). Все эти
больные нуждались в проведении антиглаукомной операции. Однако в эти периоды наблюдения антиглаукомные операции были выполнены всего лишь в 5,5% глаз. Это практически, ничего, что и привело к прогрессированию глаукомы из начальной стадии в
развитую в 91,5% глаз и из начальной стадии в далеко зашедшую в 7,9% глаз. Произошло
это из-за очень низкого качества диспансерного наблюдения за больными с начальной
стадией ПОУГ и несвоевременного направления их на проведение антиглаукомной операции офтальмологами территориальных поликлиник.
К окончанию 13-летнего наблюдения в 91,5% глаз, у которых было нестабилизированное течение и произошло прогрессирование ПОУГ из начальной стадии
в развитую, в разные периоды наблюдения также было некомпенсированное ВГД от
14,7% до 67,8%, при использовании всего арсенала местного гипотензивного лечения.
Все эти больные были прооперированы, но уже в развитой стадии, а не в начальной, как
это должно быть.
К окончанию наблюдения при прогрессирование начальной стадииПОУГ в далеко
зашедшую также были больные, имеющие некомпенсированное ВГД, при использовании
максимального режима местного гипотензивного лечения (табл. 1). Всем больным
были выполнены антиглаукомные операции, но уже в далеко зашедшей стадии, а не в
начальной, как это должно быть и даже не в развитой.
И так, длительное 13-летнее диспансерное наблюдение за больными начальной
стадией ПОУГ показало почти полное отсутствие ее эффективности. Офтальмологам
поликлинического звена необходимо обратить особое внимание на диспансерную
72
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
работу с больными начальной стадией ПОУГ, дифференцированно подходить к оценке
их состояния, тщательно обращать внимание на уровень ВГД и в максимально ранние
сроки направлять их на консультацию к глаукоматологу для решения вопроса о
хирургическом лечении.
В развитой стадии ПОУГ вначале наблюдения почти у всех больных (98,7%)
ВГД было некомпенсированным (табл. 2). На протяжении 1-го года динамического
наблюдения медикаментозно удалось снизить ВГД до средней статической нормы в 78
(33,3%) глазах. В остальных 156 (66,7%) глазах ВГД осталось некомпенсированным. Все
они нуждались или в смене, или в усилении режима местного гипотензивного лечения,
или в проведении антиглаукомной операции. При усилении местной гипотензивной
терапии ВГД оставалось повышенным и все эти больные нуждались в проведении
антиглаукомной операции, именно на 1-м году динамического наблюдения. Однако на
1-ом году диспансерного наблюдения в развитой стадии было прооперировано всего 14
глаз, что составило 9,0% от нуждающихся в этом лечении. Остальные 142 (91,0%) глаза
оставались с некомпенсированным ВГД, что уже ко 2-3 годам наблюдения привело к
прогрессированию глаукомного процесса в 12 (5,1%) глазах (табл. 2).
На 2-3 годах динамического наблюдения 100 (45,1%) глаз имели некомпенсированное
ВГД, при максимальном применении местной гипотензивной терапии, и всем им
было показано проведение антиглаукомной операции. Прооперированы были в этот
период наблюдения только 22 глаза (табл. 2), что составило 22,0% от нуждающихся
в хирургическом лечении. Остальные больные - 78 глаз (78,0%) оставались с
некомпенсированным ВГД, что и привело к прогрессированию глаукомного процесса в
24 (10,2%) глазах к 4 - 5 годам наблюдения.
На 4-5 годах диспансерного наблюдения 99 (47,1%) глаз имели некомпенсированное
ВГД, несмотря на максимальное применение местного гипотензивного лечения. Всем
этим больным было показано проведение антиглаукомной операции. Прооперированно
было в этот период наблюдения 48 глаз (табл. 2), что составило 48,5% от нуждавшихся
в хирургическом лечении. Остальные 51 (51,5%) глаз оставались с некомпенсированным
ВГД. Это способствовало прогрессированию глаукомного процесса на 6-7 годах
наблюдения из развитой стадии в далекозащедщую в 53 (22,6%) глазах и из развитой
стадии в терминальную в 2-х (0,8%) глазах.
На 6-7 годах диспансерного наблюдения 76 (42,4%) глаз имели некомпенсированное
ВГД при использовании всего арсенала местного гипотензивного лечения. Все они
нуждались в проведении антиглаукомной операции. Прооперированы были в эти годы
наблюдения 52 (68,4%) глаза.
Остальные 24 (31,6%) глаза оставались с некомпенсированным ВГД (табл. 2).
Некачественное динамическое наблюдение за больными ПОУГ, несвоевременное
направление больных на проведение антиглаукомной операции способствовали
быстрому прогрессированию глаукомного процесса и к 8-10 годам наблюдения в 87
(37,2%) глазах произошло прогрессирование развитой стадии в далеко зашедшую и в 6
(2,6%) глазах - в терминальную стадию.
На 8-10 годах диспансерного наблюдения во второй стадии осталосьтолько 141 глаз,
40 из которых (28,4%) имели некомпенсированное ВГД, при использовании всего арсенала
местного гипотензивного лечения (табл. 2). Все эти больные, 40 глаз (28,4%), нуждались
в проведении антиглаукомной операции. Однако было прооперировано в этой стадии 31
глаз (77,5%). Оставшиеся 9 (22,5%) глаз оставались с некомпенсированным ВГД.
73
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
Таблица 2
Прогрессирование развитой стадии ПОУГ в зависимости от давности болезни у уровня
офтальмотонуса (по числу глаз)
Время набл. и II стад.
уровень ВГД
a
b
c
Нач. набл.
ч/з 1 год
ч/з 2-3 года
ч/з 4-5 лет
ч/з 6-7 лет
ч/з 8-10 лет
ч/з 11-13лет
118
52
27
13
5
13
2
3
78
122
111
103
101
107
113
104
73
86
71
27
11
III стад.
a
2
13
24
57
66
b
2
4
21
23
19
IV стад.
c
8
7
8
7
9
a
2
2
7
b
6
c
Кол-во Нуждает.
глаз
в опер.
абс.ч. %
Проопериров.
абс.ч. %
4
7
234
234
234
234
234
234
234
14
22
48
52
31
11
156
100
99
76
40
13
66,7
45,1
47,1
42,4
28,4
10,8
9,0
22,0
48,5
68,4
77,5
84,6
К окончанию 13-летнего наблюдения из оставшихся 120 глаз с развитой стадией, 13
(10,8%) глаз имели некомпенсированное ВГД при максимальном режиме местного гипотензивного лечения. Все эти больные,13 глаз, нуждались в проведении антиглаукомной
операции. Были прооперированы в развитой стадии в этот период наблюдения 11 (84,6%)
глаз. Двое больных, 2 (15,4%) глаза, офтальмологами поликлиник не были направлены
на проведение антиглаукомной операции в этот период наблюдения по причине низкого
качества диспансерного наблюдения за данной категорией пациентов.
Из всех больных развитой стадии ПОУГ нуждавшихся в проведении хирургического
лечения, только двое больных категорически отказались от операции и одному больному
было отказано в антиглаукомной операции из-за тяжелого общего состояния.
Подводя итоги о влиянии офтальмотонуса на прогрессирование глаукомного
процесса у больных с развитой стадией ПОУГ, можно заключить, что в эту стадию
офтальмологи поликлинической сети несколько внимательнее проводили диспансерное
наблюдение в сравнении с наблюдением за больными начальной стадии ПОУГ. Из 234
глаз развитой стадии в разные периоды наблюдения были прооперированы 178 глаз, что
составило 76,1% от всего количества глаз этой стадии. Возможно, это способствовало к
окончанию наблюдения стабилизации глаукомного процесса у больных развитой стадии
в 120 (51,3%) глазах.
Остальные больные, 114 (48,7%) глаз с развитой стадией ПОУГ имели нестабилизированное течение в связи с тем, что офтальмологи территориальных поликлиник
проводили недостаточно качественно диспансерное наблюдение за данной категорией
больных и несвоевременно направляли их на проведение антиглаукомной операции. Все
это способствовало прогрессированию глаукомного процесса к окончанию диспансерного наблюдения из развитой стадии в далеко зашедшую стадию в 94 (40,2%) глазах и из
развитой стадии в терминальную в 20 (8,5%) глазах.
Таким образом, больные с развитой стадией ПОУГ в разные периоды диспансерного
наблюдения нуждались в проведении антиглаукомной операции от 28,4% до 66,7% глаз
(табл. 2). Однако были прооперированы, особенно в начальные периоды наблюдения: 1-й
год, 2 – 3, 4 – 5 годы, значительно меньшее количество больных: в среднем 26,5% глаз.
То есть, только каждому 4-ому больному ПОУГ с развитой стадией своевременно была
74
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
проведена антиглаукомная операция: именно в тот период временного наблюдения, в
который оперативное лечение было необходимо.
В далеко зашедшей стадии ПОУГ в начале наблюдения все больные, 32 глаза, имели
некомпенсированное ВГД (табл. 3). На протяжении 1-го года динамического наблюдения
медикаментозно удалось нормализовать офтальмотонус в 13 (40,6%) глазах. В остальных
19 (59,4%) глазах ВГД осталось некомпенсированным, несмотря на максимальное
применение местного гипотензивного лечения. Все они нуждались в проведении
антиглаукомной операции. Однако на протяжении 1-го года динамического наблюдения
были направлены на проведение антиглаукомной операции и прооперированы всего 9
глаз, что составило 47,4% от нуждавшихся в этом лечении.
На 2-3 годах динамического наблюдения 16 (51,6%) глаз имели неком-пенсированное
ВГД, при использовании всего арсенала местного гипотензивного лечения (табл. 3) и все
они нуждались в проведении антиглаукомной операции. Но в этот период наблюдения
вместо 16 были прооперированы всего 7 глаз, что составило 43,7% от нуждающихся
в хирургическом лечении. Остальным больным с далеко зашедшей стадией ПОУГ, 9
(66,3%) глаз, офтальмологи территориальных поликлиник не рекомендовали проводить
антиглаукомные операции в этот период наблюдение. Было недооценено состояние глаза
больного: его зрительные функции, уровень офтальмотонуса и параметры ДЗН. Все это
способствовало прогрессированию глаукомного процесса к 4-5 годам динамического
наблюдения из далеко зашедшей стадии в терминальную в 4-х (12,5%) глазах. К 4-5
годам динамического наблюдения 12 (42,8%) глаз из 28 имели некомпенсирование ВГД,
при максимальном использовании всего арсенала местного гипотензивного лечения
(табл. 3). Однако в этот период наблюдения из 12 глаз, нуждающихся в проведении
антиглаукомной операции, были прооперированы всего 7 (58,3%) глаз. Остальные
5 (41,7%) глаз не были прооперированы из-за очень низкого качества диспансерного
наблюдения за данной категорией больных и неверной трактовки состояния зрительных
функций и уровня ВГД. Офтальмологи территориальных поликлиник не предлагали этим
больным проведения антиглаукомной операции и не направляли их на консультацию к
глаукоматологу. В результате этого к 6-7 годам диспансерного наблюдения произошло
прогрессирование глаукомного процесса из далеко зашедшей стадии в терминальную в
8 глазах, что составило 25,0% от всех глаз этой стадии.
Таблица 3
Прогрессирование далеко зашедшой стадии ПОУГ в зависимости от давности болезни
у уровня офтальмотонуса (по числу глаз)
Время набл. и III стад.
уровень ВГД a b
Нач. набл.
7
ч/з 1 год
13 10
ч/з 2-3 года
15 11
ч/з 4-5 лет
16 7
ч/з 6-7 лет
18 3
ч/з 8-10 лет
16 1
ч/з11-13лет
13 2
IV стад.
c
a
b
25
9
5
5 3 1
3 4 3
6 7
1 5 8
c
1
1
2
3
Кол-во Нуждается в опер.
глаз
абс.ч.
%
32
32
19
59,4
32
16
51,6
32
12
42,8
32
6
25,0
32
1
5,9
32
3
18,7
Прооперир.
абс.ч. %
9
7
7
4
1
3
47,4
43,7
58,3
66,7
100,0
100,0
75
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
К 6-7 годам наблюдения в далеко зашедшей стадии осталось 24 глаза, из которых
6 (25,0%) глаз имели некомпенсированное ВГД, несмотря на применение максимального
режима местного гипотензивного лечения (табл. 3). Все эти больные, 6 глаз, нуждались
в проведении антиглаукомной операции. А прооперированы были в этот период
наблюдения 4 глаза, что составило 66,7% от нуждающихся в выполнении антиглаукомной
операции. Остальным двум больным, 2 (33,4%) глаза, офтальмологи поликлиник не
предлагали хирургического лечения из-за недооценки офтальмологического статуса
пациента. Все это способствовало прогрессированию глаукомного процесса из далеко
зашедшей стадии в терминальную к 8–10 и 11–13 годам диспансерного наблюдения в
46,9% и 50,0% глаз соответственно.
К 8–10 и 11–13 годам наблюдения некомпенсированный уровень офтальмотонуса
был в 1-ом глазу и 3-х глазах, соответственно (табл. 3), при использовании всего
арсенала местного гипотензивного лечения. Все эти больные нуждались в проведении
антиглаукомной операции и все они были прооперированные в 100,0% случаев в данные
периоды наблюдения.
Рассматривая вопрос о влиянии повышенного ВГД на прогрессирование глаукомного
процесса у больных с далеко зашедшей стадией ПОУГ видно, что применение местного
гипотензивного лечения на протяжении всего 13- летнего наблюдения сохранило ВГД в
пределах средней статистической нормы и стабилизацию глаукомного процесса только
у одного больного, один глаз. У всех остальных больных, 31 (96,9%) глаз, использование
максимального местного гипотензивного лечения не компенсировало ВГД и всем этим
больным было проведено хирургическое лечение. Однако это хирургическое лечение не
всем больным проводилось своевременно, как это должно быть по срокaм наблюдения
(табл. 3). Офтальмологи территориальных поликлиник даже в далеко зашедшей стадии
недооценивали офтальмологический статус больных и несвоевременно направляли
их на проведение антиглаукомной операции. Все это привело к прогрессированию
глаукомного процесса из далеко зашедшей стадии в терминальную в 50,0% глаз к
окончанию диспансерного наблюдения. А тем больным, 27 (51,0%) глаз, которым в
разные периоды наблюдения было своевременно проведено хирургическое лечение,
удалось сохранить зрительные функции и стабилизацию глаукомного процесса к
окончанию 13- летнего диспансерного наблюдения.
Выводы
Полученные данные говорят о явном влиянии повышенного ВГД на
прогрессирование глаукомного процесса при длительной диспансеризации больных
ПОУГ в разные временные периоды: через 1 год, 2–3, 4-5, 6–7, 8–10 и 11–13 лет.
Выявлено, что больным ПОУГ, которым было необходимо проведение
антиглаукомной операции в определенные периоды диспансерного наблюдения, это
лечение проводилось несвоевременно:
- в начальной стадии ПОУГ в разные периоды диспансерного наблюдения в
проведении антиглаукомной операции нуждались от 27,0 до 79,0% больных. Однако
офтальмологами территориальных поликлиник были направлени на хирургическое
лечение только 5,5% больных, то есть каждый 16-ый больной,
- в развитой стадии ПОУГ в разные периоды диспансерного наблюдения в
проведении антиглаукомной операции нуждались от 28,4 до 66,7% больных.
Своевременно на хирургическое лечение направлено только 26,5% больных, то
есть каждый 3-ий больной,
76
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
- в далеко зашедшей стадии ПОУГ в разные периоды диспансерного наблюдения
в проведении антиглаукомной операции нуждались 96,9% больных. Однако даже в
этой стадии своевременно на хирургическое лечение были направлены только 51,0%
больных, то есть каждый 2-ой больной.
Офтальмологам территориальных поликлиник необходимо обратить особое
внимание на уровень ВГД и стабилизацию глаукомного процесса на протяжении всего
временного периода диспансерного наблюдения и при всех стадиях заболевания: в
начальной, и особенно в начальной, в развитой и в далеко зашедшей.
Настороженность офтальмологов поликлиник в плане адекватности динамического
наблюдения за больными ПОУГ, соблюдения преемственности диспансерного
наблюдения: поликлиника – глаукомный кабинет – стационар –поликлиника –
способствовали бы при необходимости своевременному проведению антиглаукомной
операции каждому конкретному больному и повышению эффективности диспансерной
работы.
Список литературы
1. Алексеев В.Н. О стабилизации процесса у больных первичной открытоугольной
глаукомой при длительном наблюдении / В.Н. Алексеев, Н.К. Куликова, Л.В. Чекурова,
Тубаджи Ессам // Глаукома: теория и практика: сб. науч. тр. конф.– СПб., 2012. –
Вып.7. - С.18 – 20.
2. Балалин С.В. О роли внутриглазного давления в диагностике и лечении первичной
открытоугольной глаукомы / С.В. Балалин, В.П. Фокин // Клинич. офтальмология. –
2010. - №4. – С. 113 – 115.
3. Бикбов М.М. К вопросу об эффективности диспансеризации больных первичной
открытоугольной глаукомой / М.М. Бикбов, А.Э. Бабушкин, Е.Н. Матюхина //
Глаукома: теория и практика: сб. науч. тр. конф.– СПб., 2012. - Вып.7. - С. 45 – 47.
4. Волков В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении / В.В. Волков. - М., 2001.- 350 с.
5. Егоров Е.А. Диагностика и мониторинг глаукомы / Е.А. Егоров, Ю.С. Астахов, А.Г.
Щуко // Национальное руководство по глаукоме.- 2-е изд. – М., 2011. – С. 45 – 80.
6. Еричев В.П. Основные направления хирургического лечения глаукомы / В.П. Еричев //
Глаукома на рубеже тысячелетия: итоги и перспективы: материалы Всерос. науч.
– практ. конф. – М., 1999. – С. 171 – 174.
7. Либман Е.С. Медико-социальные проблемы в офтальмологии / Е.С. Либман // 9-й
съезд офтальмологов России: тез. докл. – М., 2010. – С. 70 – 71.
8. Малеванная О.А. Оценка эффективности диспансерного наблюдения и
поликлинического этапа лечения больных с ПОУГ / О.А. Малеванная, В.И. Садков //
Глаукома: теория и практика: сб. науч. тр. конф.- СПб., 2009. – С. 94 – 99.
9. Нестеров А.П. Глаукома / А.П. Нестеров. - М.: Медицина, 2008. – 357 с.
77
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ БЕТОФТАНА
И БЕТОПТИКА В СОСТАВЕ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ
ПЕРВИЧНОЙ ГЛАУКОМЫ
Левко М.А., Алексеев В.Н., Малеванная О.А., Маслова И.Г., Петрова Л.А.
СЗГМУ им. И.И. Мечникова,
Санкт-Петербург
Первичная глаукома считается одним из основных факторов, ведущих к потере
зрения. По данным ВОЗ общее количество больных глаукомой в мире превысило 100
миллионов, ежегодно регистрируется около 600 000 новых случаев слепоты в результате
заболевания глаукомой. Распространенность этого опасного заболевания увеличивается
с возрастом. Так, в 40-45 лет первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) страдает
1% населения, в 50-60 – 1,5-2,0%, в 75 лет и старше – более 18% (Нестеров А.П., 1999;
Малеванная О.А., 2005).
Наличие высокого уровня внутриглазного давления ведет к ускоренному развитию глаукомной оптической нейропатии и снижению зрительных функций. Применение же адекватного гипотензивного лечения уменьшает риск развития ПОУГ (Kats J., Sommer A., 1988).
Поэтому в традиционном алгоритме комплексного лечения первичной глаукомы местным
гипотензивным препаратам придается первоочередное значение. Как правило, эти препараты
назначаются на длительный период времени, и их применение эффективно при тщательном
соблюдении пациентом рекомендаций врача и режима дозирования («complience»). Поэтому
гипотензивные средства должны обладать не только длительной и стойкой эффективностью,
но и хорошей переносимостью, минимумом побочных эффектов, удобством применения.
Целью проведенного исследования является оценка нейропротекторного, гипотензивного эффектов и переносимости препарата Бетофтан фирмы Ромфарма в сравнении с
препаратом Бетоптик производства Алкон Фармасьютикалз при их применении в качестве компонента комбинированной терапии.
В исследовании приняло участи 50 пациентов с диагнозом первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) которые не менее 30 дней находились на монотерапии простагландинами в качестве предшествующего гипотензивного препарата, и удовлетворяли
всем критериям включения и исключения.
К критериям включения относились:
1. Возраст 18 лет и более.
2. Диагноз открытоугольной глаукомы (ПОУГ) начальной или развитой стадии в
одном или обоих глазах, по поводу которой пациент регулярно применял глазные капли
Траватан или Ксалатан в течение как минимум 1 месяц до начала исследования (подтверждается анамнезом).
3. Острота зрения худшего глаза не ниже 0,2.
4. Исходное тонометрическое ВГД на худшем глазу выше 22 мм.рт.ст.
5. Готовность следовать инструкциям исследования и способность пройти все необходимые исследования в течение всего срока наблюдения.
6. Предоставление подписанной формы информированного согласия.
Критерии исключения:
1. Любая патология роговицы или иные состояния, препятствующие надёжному
проведению аппланационной тонометрии.
78
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
2. ВГД более 22 мм.рт.ст. на 11:00 в любом из глаз на начало исследования.
3. Использование препаратов - искусственных слёз.
4. Предполагаемые известные противопоказания к терапии бетаксололом (в т.ч. гиперчувствительность к бетаксололу или иным эксципиентам)
5. Фильтрационная операция по поводу глаукомы или иные глазные операции
(включая глазные лазерные операции) в течение 3 месяцев до начала исследования.
6. Использование контактных линз.
7. Злоупотребление алкоголем или наркотическая зависимость.
8. Беременные, кормящие грудью, или женщины, планирующие беременность,
или женщины детородного потенциала, отказывающиеся использовать надёжный метод
контрацепции
Всем пациентам дополнительно к простагландинам назначался Бетаксолол 0,5%
раствор 2 раза в сутки (в 8-00 и 18-00). Пациенты продолжали применять простагландин
1 раз в сутки (в 20-00)
Пациенты были разделены на 2 группы.
1 группа – 30 человек - пациенты, принимавшие простагландин в комбинации с
препаратом Бетофтан производства Ромфарма
2 группа – 20 человек – пациенты, принимавшие простагландин в комбинации с
препаратом Бетоптик производства Алкон Фармасьютикалз
Продолжительность периода исследования составила 16 недель.
Всем пациента проводились следующие исследования:
1) Измерение внутриглазного давления (тонометром Маклакова)
2) Исследование состояния слезы
a) Время разрыва слезной пленки
b) тест Ширмера
3) Тонография
4) Оценка глазных побочных эффектов (по субъективной шкале тяжести от 0 до 4)
a) Раздражение/жжение
b) Ощущение инородного тела
c) Слезотечение
d) Зуд
e) Чувство сухости глаза
f) «туман» перед глазом
5) Оценка общих побочных эффектов
a) Измерение артериального давления
b) Измерение ЧСС
6) Оценка остроты зрения
7) Биомикроскопия
8) Офтальмоскопия с количественной оценкой ДЗН
9) Оценка полей зрения (на периметрах Октопус или Периком)
10) Оценка качества жизни (вопросник с развернутой шкалой))
После 4 месяцев применения комбинированной терапии было произведено сравнение исходных и итоговых показателей.
При исследовании показателей ВГД была отмечена следующая динамика:
В обеих группах отмечено снижение среднего уровня ВГД через месяц после начала комбинированной терапии на 1,6 – 1,9 мм. рт.ст. Статистически достоверной разницы
79
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
между двумя группами отмечено не было, однако в группе, применявшей Бетофтан ВГД
снизилось несколько сильнее. Подобная ситуация сохранилась и к четвертому месяцу
исследования.
При исследовании состояния слезы в обеих группах отмечено некоторое ухудшение показателей теста Ширмера и времени разрыва слезной пленки. Это можно объяснить известным побочным эффектом от применения бета-блокаторов. Нами не было
отмечено статистически достоверной разницы в сие этого побочного эффекта в исследуемых группах.
При исследовании тонографических показателей в обеих группах отмечена сопоставимая положительная динамика.
При сравнении исходных и итоговых результатов исследования АД, ЧСС, остроты
зрения, полей зрения, состояния ДЗН в обеих группах нами не было отмечено какой
либо значимой динамики.
Оценка глазных побочных эффектов (по субъективной шкале тяжести от 0 до 4)
варьировала в начале исследования (до назначения бетаксолола) от 1 до 2 баллов, к концу четвертого месяца у большинства больных она составила 2 балла. Возможно, это
связано с побочными эффектами от применения бетаксолола. Различия в субъективной
оценке побочных явлений между группами отмечено не было.
Таблица
Динамика тонометрического ВГД в исследуемых группах
группа пациентов
Внутриглазное давление (мм.рт.ст.)
исходное
1 месяц
2 месяца
Простагландин + Бетоптик 21,1 ± 3,2
19,5 ± 1,2
20,2 ± 1,1
Простагландин + Бетофтан 21,2 ± 2,9
19,3 ± 1,1
19,1 ± 1,4
4 месяца
20,3 ± 1,4
19,9 ± 1,5
При сравнении оценки качества жизни пациентов и приверженности лечению также не было отмечено негативной динамики и достоверного различия между группами.
В заключение можно отметить, что при применении препарата Бетофтан не было
отмечено достоверной разницы в силе побочных эффектов, общей переносимости препаратов и функциональных показателей органа зрения при сравнении с препаратом
Бетоптик. Более того, в нашем исследовании было отмечено несколько более сильный
гипотензивный эффект применения препарата Бетофтан.
Список литературы
1. Малеванная О.А. Оценка эффективности системы диспансерного наблюдения у
больных первичной открытоугольной глаукомой. // Проблемы укрепления здоровья
и профилактика заболеваний. Научно-практическая конференция.: Материалы. –
СПб. – 2004. – с. 175.
2. Нестеров А.П. Глаукомная оптическая нейропатия // Вестн. офтальмол. – 1999. - №
4.- С.3-6.
3. Kats J., Sommer A. Risk factors for primary open-angle glaucoma // Am. J. Prev. Med.. –
1988. – Vol.4. – p. 110-114.
80
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
ВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ
ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ НЕСТАБИЛИЗИРОВАННОЙ ГЛАУКОМОЙ
Лысенко О.И., Малышев А.В., Сахнов С.Н.
Кубанский ГМУ,
г. Краснодар
У больных открытоугольной нестабилизированной глаукомой выявлены депрессивные состояния и наличие синдрома вегетативной дисфункции
Ключевые слова: глаукома, депрессия, вегетативная дисфункция
Актуальность. Потеря зрения у взрослого человека приводит к определенной перестройке психики и поведения. При заболеваниях глаз, независимо от степени угрозы
слепоты, всегда присутствует страх стать незрячим. Процесс ухудшения зрения сопровождается резко отрицательными психологическими проявлениями, наличием внутреннего дискомфорта и вегетативными дисфункциями, что значительно понижает качество
жизни больных глаукомой (Курпатов А.Г., Аверьянов Г.Г. 2006, Разумов А.Н., Овечкин
И.Г. 2006).
Цель. Установить наличие депрессивного состояния, исходный вегетативный тонус (ИВТ), выявить синдром вегетативной дисфункции (СВД) у пациентов с открытоугольной нестабилизированной глаукомой с нормализованным ВГД.
Материалы и методы. Наличие депрессии устанавливалось согласно МКБ-10.
Когда у пациентов на протяжении более двух недель имели место два основных симптома - подавленное настроение и ангедония (потеря интереса и (или) удовольствия).
Также испытуемые должны были сообщить о присутствии у них не менее трёх дополнительных признаков: пессимизм; постоянное чувство тревоги или страха; заниженная
самооценка; неспособность концентрироваться и принимать решения; мысли о смерти;
нестабильный аппетит; нарушенный сон (Чуркин А.А., Мартюшов А.Н. 2004, Зотов
П.Б., Уманский М.С. 2006).
ИВТ определялся путём подсчёта вегетативного индекса Кердо (ВИК). ВИК вычислялся по формуле: ВИК = 1 - (диастолическое давление: частота сердечных сокращений)
х 100. При полном вегетативном равновесии (эйтонии) в сердечно-сосудистой системе
ВИК равен нулю. Если коэффициент положительный, то преобладает активность симпатического отдела ВНС; если цифровое значение получилось со знаком минус - повышен
парасимпатический тонус (Вейн А.М., 2001).
Для выявления СВД использовался опросник самостоятельно заполняющийся испытуемыми. Пациентам необходимо было ответить «Да» или «Нет» на 11 вопросов о
наличии у них соответствующих вегетативных нарушений. Каждому вопросу соответствует определённое количество баллов в зависимости от удельного веса данного симптома в СВД. Когда человек здоров, общее количество баллов после заполнения такой
анкеты не превышает 15. Сумма баллов равная или более 15 говорит о СВД (Вейн А.М.,
2001).
Результаты. После обследования 48 пациентов с открытоугольной нестабилизированной глаукомой с нормализованным ВГД нами были получены следующие данные.
Депрессивное состояние выявлено у 15 (31,3%) пациентов.
81
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
Исследование тонуса ВНС по данным ВИК показало. У 5 (10,4 %) пациентов наблюдалась эйтония. У 31 (64,6%) - ваготония. При этом частота сердечных сокращений
(среднее значение 70,86±0,7 уд./мин) была значительно меньше уровня диастолического
давления (среднее значение 89,35±0,85 мм рт.ст.). У 12 (25,0 %)человек - симпатикотония. Частота сердечных сокращений (среднее значение 80,63±1,15 уд./мин) этих пациентов значительно превышала уровень диастолического давления (среднее значение
78,22±1,05 мм рт. ст.).
По результатам анкеты выявлены признаки вегетативных изменений и субъективная оценка восприятия их пациентом. Наличие СВД установлено у 39 (81,25%) человек.
Средняя сумма баллов составила 28,0+0,05.
Наиболее часто выявляемым нарушением ВНС оказалось расстройство сна - у 37
(77,1%) глаукомных больных. Невозможность расслабиться, чувство эмоционального
напряжения, беспокойства приводили к трудностям засыпания и частым пробуждениям
ночью. Нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта: запоры или частые позывы к дефекации и мочеиспусканию отметили 30 (62,5%) человек. Приступообразные
головные боли сжимающего или пульсирующего характера беспокоили 25 (52,1%) больных. Перебои в области сердца, ощущения «кома в горле», сердцебиение отметили 14
(29,1%) испытуемых.
Выводы. Проведённое исследование выявило депрессивные состояния и СВД у
больных глаукомой не предъявляющих активных жалоб.
У больных открытоугольной нестабилизированной глаукомой чаще повышенн тонус парасимпатической нервной системы.
Определение психоэмоционального состояния, ВИК и СВД может служить диагностическим и прогностическим критерием для выработки лечебной тактики. Комплексная
оценка вегетативного статуса позволяет дополнить консервативное лечение таких пациентов с учетом нарушений. Возможно, при таких ситуациях необходимо применение не
только традиционных медикаментозных методов терапии, но и психологической коррекции и психотерапии.
Список литературы
1. Вейн А.М. Заболевания вегетативной нервной системы. - Москва, «Медицина»., 2001.
- С.45-56.
2. Зотов П.Б., Уманский М.С. Депрессия в общемедицинской практике (клиника,
диагностика, лекарственная терапия). Методическое пособие для врачей. - М., 2006.
- С.30-35.
3. Курпатов А.Г., Аверьянов Г.Г. Пространство психосоматики. Пособие для врачей
общей практики. - М.: ЗАО «ОЛМА Медиа Групп», 2006. -С.190-192.
4. Разумов А.Н., Овечкин И.Г. Восстановительная офтальмология. - М.: Издательство
Воентехиздат., 2006.- С.150-156.
5. Чуркин А.А., Мартюшов А.Н. Практическое руководство по использованию МКБ-10
в психитарии и наркологии. - М. Издательство ГНЦС и СП им. В.П. Сербского. 2004.
- С.123-145.
82
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
ИЗУЧЕНИЕ ПРИВЕРЖЕННОСТИ К ЛЕЧЕНИЮ У БОЛЬНЫХ
ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ
Малеванная О.А., Алексеев В.Н., Суркова В.С.,
Калакхири Моахмед, Салахова Н.Э.
СЗГМУ им. И.И. Мечникова,
Санкт-Петербург
Первичная открытоугольная глаукома относится к группе хронически текущих,
прогрессирующих заболеваний, поражающих как старшие возрастные группы, так и
работоспособную часть населения. Факт установления диагноза глаукомы определяет пожизненную диспансеризацию этой группы больных, ведь только регулярное диспансерное
наблюдение за больным позволяет выбрать оптимальный вариант лечения и своевременно
вносить в него коррективы (Юнусова Г.Д., 2000; Егоров Е.А. и соавт., 2001; Алексеев В.Н.,
Малеванная О.А., 2003; Золотарев А.В. и соавт., 2004, 2005; Малеванная О.А., 2005).
Лечение больных ПОУГ включает два направления. Первое подразумевает снижение офтальмотонуса до уровня давления «цели» имеющимися в арсенале способами:
консервативным методом (назначение местных гипотензивных препаратов), выполнением лазерного вмешательства или традиционной гипотензивной операции (Волков В.В.,
2001; Егоров Е.А. и соавт., 2001; 2005; Малеванная О.А., 2005). Второе направлено на
коррекцию метаболических нарушений, улучшение гемодинамики и нейропротекцию.
Однако в настоящее время нормализацию офтальмотонуса следует считать приоритетным аспектом в комплексном лечении этого заболевания (Еричев В.П., Непомнящих
В.А., 2000; Алексеев В.Н., Мартынова Е.Б., 2001).
Медикаментозная гипотензивная терапия в связи с этим занимает особое место, так
как она традиционно и оправданно предшествует другим (лазерному и хирургическому)
методам лечения глаукомы. То есть лечение больных, страдающих глаукомой, обычно
начинают с назначения местных гипотензивных препаратов, которые применяются, как
правило, длительно, годами, в течение всей жизни больного (Алексеев В.Н., Малеванная
О.А., 2003, 2004; Малевання О.А. 2005; Нестеров А.П., 2008).
В этом мы могли убедиться непосредственно в процессе нашего исследования, проанализировав способы лечения, назначаемого врачами-офтальмо­логами при выявлении ПОУГ
и постановке больного на диспансерный учет в поликлинику по месту жительства (рис. 1).
По нашему мнению, преобладание консервативных методик лечения над традиционными хирургическими или лазерными вмешательствами можно объяснить появлением в арсенале офтальмологов таких эффективных гипотензивных препаратов как
Рис. 1. Способы
снижения ВГД при
выявлении ПОУГ
83
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
простагландины (ксалатан, траватан), а также их комбинаций с препаратами других
групп. Многочисленные клинические исследования, проведенные в последние годы,
неоднократно подтверждали наличие выраженного гипотензивного эффекта у данных
групп препаратов (более 30% от исходного уровня ВГД). В связи с этим, у многих практикующих офтальмологов появилось ложное впечатление о том, что эти гипотензивные
средства могут практически заменить хирургические гипотензивные вмешательства.
Однако следует отметить, что в некоторых случаях гипотензивного действия современных групп препаратов бывает недостаточно для достижения уровня «давления
цели» у данного конкретного пациента. Как правило, в большинстве случаев врачи не
имеют информации об индивидуальном уровне ВГД своих больных и стараются снизить
его до средне-статистической нормы, причем без учета стадии ПОУГ и наличия или отсутствия ведущих факторов риска прогрессирования глаукомного процесса. При таких
условиях получаемый уровень ВГД является «завышенным» или «патологическим» и
не может способствовать сохранению зрительных функций. По-нашему мнению, несмотря на постоянное обновление линейки используемых гипотензивных препаратов, офтальмологам амбулаторной сети не следует «злоупотреблять» чрезмерным назначением
местных лекарственных средств, а своевременно направлять больных в стационар для
проведения традиционных хирургических операций или лазерных вмешательств.
Эффективность лечения любого заболевания зависит не только от правильной и
своевременной постановки диагноза и выбора оптимальной стратегии и тактики ведения пациента. Немалую роль играет и точность соблюдения больным предписанного
режима терапии – прежде всего медикаментозного.
Для характеристики этого явления чаще всего используются термины «комплаентность» и «приверженность к лечению». Приверженность к лечению или комплаентность – это степень соответствия поведения больного относительно рекомендаций,
полученных от врача в отношении приема препаратов, соблюдения диеты и других мер
изменения образа жизни.
Исполнение предписанного режима дозирования – процесс динамичный, изменяющийся с течением времени. Абсолютная приверженность к лечению, то есть когда
больной в точности соблюдает все предписания, является идеальным практически недостижимым явлением. Таких пациентов невозможно встретить в реальной клинической
практике, поэтому, априори можно утверждать, что каждый больной в той или иной
мере нарушает рекомендации своего лечащего врача.
По результатам проведенного нами исследования степени приверженности к лечению больных первичной открытоугольной глаукомой было установлено, что практически
⅔ пациентов, страдающих первичной открытоугольной глаукомой (65,2%) не привержены
лечению, то есть используют назначенные местные гипотензивные препараты нерегулярно (рис. 2).
Таблица 1
Сравнительная оценка распределения больных ПОУГ по полу в исследуемых группах (%)
Исследуемая группа
Комплаентные пациенты
Некомплаентные пациенты
84
Пол
женщины
62,6
41,2
мужчины
37,4
58,8
Всего
100,0
100,0
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
Рис. 2. Распределение
больных ПОУГ в
зависимости от их
приверженности
к лечению
Полученные в ходе исследования группы пациентов оказались неравнозначными
не только по количеству больных ПОУГ, но и по другим параметрам: по полу, по возрасту, а также в зависимости от группы используемых средств и количества инстилляций.
В таблице 1 представлены результаты распределения комплаентных пациентов и
больных, не приверженных к лечению в зависимости от пола респондентов.
Так, по нашим результатам (табл. 1), наиболее комплаентными пациентами оказались женщины, поскольку они, в отличие от представителей мужского пола, по нашему
мнению, более внимательны к себе, к своим заболеваниям и соответственно к лечению.
Таблица 2
Сравнительная оценка распределения больных ПОУГ по возрасту
в исследуемых группах (%)
Исследуемая группа
Комплаентные пациенты
Некомплаентные пациенты
Возраст
до 59 лет
25,8
17,2
от 60 до 69 лет
54,5
25,7
старше 70 лет
19,7
57,1
Всего
100,0
100,0
По результатам, представленным в таблице 2, было отмечено, что пациенты в возрастной группе от 60 до 69 лет более привержены к лечению в отличие от больных других возрастных групп (54,5%). Наименее комплаентными оказались пациенты старшей
возрастной группы (57,1%), поскольку именно в этом возрасте в большей степени проявляются различного рода когнитивные нарушения, а также нарушения координации
движений, тремор, заболевания суставов кистей рук, которые являются основными причинами нерегулярного использования местных гипотензивных препаратов (более подробно факторы, влияющие на комплаентность будут рассмотрены далее).
Анализируя зависимость комплаентности от группы используемых препаратов и
количества инстилляций (табл. 3), мы установили, что наиболее приверженными к лечению оказались пациенты, использующие аналоги простагландинов (84,7%), поскольку для
большинства больных было удобным использовать лекарство вечером один раз в день.
При использовании β-адреноблокаторов и блокаторов карбоангидразы приверженность
к лечению составляет 49,8% и 54,5% соответственно. Более высокий уровень комплаентности
у больных ПОУГ при использовании блокаторов карбоангидразы вероятно можно объяснить
меньшим количеством побочных эффектов у данной группы местных гипотензивных средств.
Высокий уровень приверженности к лечению зарегистрирован при использовании пациентами с ПОУГ фиксированных комбинаций, таких препаратов как ксалаком,
85
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
дуотрав, косопт (66,4%). Данные препараты хорошо переносятся больными и удобны в
использовании, однако, не всегда доступны для приобретения в аптечной сети.
Таблица 3
Сравнительная оценка распределения больных ПОУГ в зависимости от группы
используемых препаратов (%)
Препараты / Группы больных
Простагландины
(монотерапия)
β-адреноблокаторы
(монотерапия)
Блокаторы карбоангидразы (монотерапия)
Фиксированные комбинации
Сочетание препаратов разных групп
Комплаентные Некомплаентные
Всего
пациенты
пациенты
84,7
15,3
100
49,8
50,2
100
54,5
45,5
100
66,4
10,8
33,7
89,2
100
100
При сочетании препаратов разных групп приверженность к лечению значительно
снижается (10,8% комплаентных больных), поскольку для достижения необходимого
уровня ВГД пациентам приходится закапывать 2 или 3 препарата. Это значительно
увеличивает кратность инстилляций и количество побочных эффектов, что, в свою
очередь, приводит к нарушению режима лечения.
Попытки выяснить причины несоблюдения предписанного режима терапии у
самих пациентов дают противоречивые результаты.
В ходе выполненного нами исследования был выявлен ряд причин, способствующих несоблюдению врачебных рекомендаций и низкой приверженности к лечению
больных, страдающих ПОУГ (табл. 4).
Далее хотелось бы остановиться и проанализировать эти причины более подробно.
Во-первых, при работе с больным глаукомой необходимо информировать его о сущности данного заболевания, так как информация стимулирует принятие решения о начале терапии, повышает мотивацию. Пациент должен быть активным и сознательным
участником лечебного процесса. Однако наше исследование установило низкий уровень
информированности пациентов, страдающих первичной открытоугольной глаукомой, о
сущности своего заболевания (65,5%).
Оказалось, что большинство опрошенных пациентов не знают как вести себя в обычной повседневной жизни, нужна ли им специальная диета, какие мероприятия возможны,
а от каких следует воздержаться, с какой целью им назначаются те или иные препараты и
рекомендуются курсы консервативной терапии. 2,8% опрошенных нами больных, состоящих на диспансерном учете по поводу ПОУГ, вообще не знали о ее наличии.
Во-вторых, на ранних стадиях глаукома протекает бессимптомно, пациенты не отмечают каких бы то ни было неблагоприятных последствий болезни и недооценивают
необходимость лечения (эту причину указали 55,4% больных).
В связи с теми же факторами больным трудно заметить положительный эффект
проводимой терапии, соответственно практически отсутствует обратная связь, способствующая лучшему соблюдению врачебных рекомендаций и приверженности лечению.
86
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
Таблица 4
Основные причины нерегулярного использования местных гипотензивных препаратов
больными ПОУГ (%)
Причина
Низкая информированность больных о данном заболевании
Отсутствие мотивации
Кажущееся отсутствие эффекта
Наличие когнитивных расстройств
Сложность схем использования препаратов
Наличие побочных эффектов
Недостаточно средств для приобретения лекарств
Наличие сопутствующей патологии суставов кистей рук,
тремора, нарушение координации движений и т. д.
Не считают важным использование глазных капель
Количество больных
65,5
55,4
74,2
63,3
58,2
69,1
22,2
10,7
5,3
Так, в ходе нашего исследования, 74,2% пациентов ответили, что несмотря на постоянное использование назначенных препаратов, они не испытывают субъективного облегчения и не видят положительного эффекта от назначенной терапии.
Далее следует отметить, что пациенты, страдающие глаукомой – это, в основном, лица старшей возрастной группы, для которых характерно наличие когнитивных
нарушений, таких как рассеянность, забывчивость, снижение памяти и так далее, что
значительно снижает приверженность к лечению. В ходе нашего опроса 63,3% больных ответили, что забывают закапывать вовремя назначенный препарат, в связи с
чем, время инстилляции переносится или она пропускается.
На рисунке 3 представлена частота нарушений режима местного гипотензивного
лечения из-за наличия когнитивных нарушений у пациентов с ПОУГ.
Одной из причин
низкой
приверженности к лечению явилась
сложность схем использования гипотензивных
средств, отмеченная в
58,2% случаев. На сегодняшний день, как известно, существует целый ряд
препаратов
различных
групп, используемых для
снижения внутриглазного давления. Однако для
достижения «давления Рис. 3. Частота нарушений режима инстилляций изцели» назначения одного за наличия когнитивных нарушений у больных ПОУГ
из них бывает недостаточно, что приводит к необходимости комбинации препаратов разных групп (двух и
даже более). Нами была установлена обратная зависимость между количеством прини87
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
маемых препаратов и приверженностью к лечению. Как демонстрирует наше исследование, это связано с тремя основными группами причин (табл. 5).
Таблица 5
Основные причины нерегулярного лечения больных ПОУГ при использовании препаратов
нескольких групп (%)
Количество
больных
Субъективное неприятие больного большого количества препаратов 63,8
Большая стоимость терапии
51,4
Сложность режима использования назначенных средств
72,6
Причина
Изменение терапии или
добавление нового препарата,
сопряженные с психологическим дискомфортом и дополнительными
финансовыми
затратами, еще более снижают
Побочный эффект
Число случаев
восприятие эффекта проводиОщущение «дискомфорта»
33,8
мой терапии. Такая стратегия
Ощущение «инородного тела»
30,9
лечения не благоприятствует
Сухость
31,9
долговременному соблюдению
врачебных рекомендаций и
Слезотечение
1,6
приверженности к лечению.
Жжение
31,7
Медикаментозная терапия
Зуд
7,4
бывает не только неудобна для
Покраснение
11,9
пациентов, но и зачастую выУсиление роста ресниц
6,5
зывает ряд побочных эффекУсиление пигментации радужки 2,3
тов, что было отмечено у 69,1%
Ухудшение зрения
8,6
опрошенных больных ПОУГ
(табл. 6).
Как видно из данных, представленных в таблице 6, в основном пациенты с ПОУГ
в ходе лечения отмечали появление дискомфорта (33,8%), ощущения инородного тела
(30,9%), сухости (31,9%), жжения (31,7%) и покраснения (11,9%), а также ухудшение
зрения (8,6%) после инстилляций гипотензивных препаратов. Реже были отмечены зуд
(7,4%), усиление роста ресниц (6,5%) и усиление пигментации радужки (2,3%).
Ощущения дискомфорта, инородного тела, сухости, жжения и покраснения, вероятно, обусловлены развитием сопутствующего синдрома «сухого глаза», который
встречается в 90% случаев у больных ПОУГ, длительно использующих местные гипотензивные препараты. В основном, указанные побочные эффекты были отмечены пациентами, использовавшими препараты группы β-адреноблокаторов (40,0%).
Помимо местных, для данной группы препаратов характерно наличие общих нежелательных эффектов со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы (табл. 7).
Как видно из таблицы 7 основными системными побочными эффектами, развивающимися при использовании препаратов группы β-адреноблокаторов, стали:
Таблица 6
Местные побочные эффекты, зарегистрированные
при использовании назначаемых препаратов для
лечения больных ПОУГ (%)
88
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
брадикардия (4,6%), аритмия (4,3%) и затруднение дыхания (2,9%). Развитие данных нежелательных эффектов необходимо иметь в виду при назначении препаратов группы
β-адреноблокаторов больным ПОУГ, страдающим заболеваниями сердечно-сосудистой
и дыхательной системы.
При
использовании Таблица 7
аналогов простагландинов Структура системных побочных эффектов при
побочные эффекты были от- применении препаратов группы β-адреноблокаторов для
мечены в 28,9% случаев. Как лечения больных ПОУГ (%)
правило, для данной группы
Число
лекарственных средств ха- Побочный эффект
случаев
рактерно развитие местных
Уменьшение
частоты
сердечных
сокращений
4,6
побочных эффектов, таких
Развитие
приступов
стенокардии
1,4
как гиперемия, ощущение
1,6
дискомфорта, усиление ро- Снижение артериального давления
ста ресниц и пигментации Появление аритмии
4,3
радужки. Отсутствие выра- Одышка, затруднение дыхания
2,9
женных системных побочных эффектов у аналогов простагландинов делает их назначение приоритетным по
сравнению с препаратами других групп.
Пациентов с ПОУГ, длительно использующих местные гипотензивные средства,
прежде всего, заботит собственное самочувствие. Если у них снижение ВГД будет сопровождаться появлением нежелательных явлений лекарственной терапии (снижением зрения, покраснением и жжением во время закапывания, изменениями сердечного
ритма, болями в области сердца, затруднением дыхания и так далее), то воспринимать
результаты лечения они будут со знаком «минус», что и приводит к частичному соблюдению врачебных рекомендаций или даже к прекращению лечения.
При лечении глаукомы гипотензивные препараты применяются местно в форме
глазных капель, соответственно для того, чтобы обеспечить эффективное поступление
лекарства, требуется хорошая координация движений и определенный навык. Обучить
пациента правильной методике инстилляций глазных капель должен врач-офтальмолог
при постановке больного на диспансерный учет.
Однако, по результатам нашего исследования, было установлено, что основную массу пациентов, страдающих ПОУГ (85,2 %) никто целенаправленно не учил правильно закапывать глазные капли. 13,3% пациентов ответили, что глазные капли их учил закапывать врач-офтальмолог,
а 1,5 % больных ПОУГ честно признались, что до сих пор не умеют закапывать глазные капли,
никогда не делают этого самостоятельно, то есть прибегают к посторонней помощи.
Однако даже обучение больных ПОУГ правильной методике инстилляций глазных
капель не гарантирует дальнейшего следования инструкциям врача.
Необходимо помнить, что использование местных средств может быть особенно
затруднительным для больных пожилого возраста, в виду наличия у них сопутствующей патологии суставов кистей рук, тремора, заболеваний, сопровождающихся нарушением координации движений и так далее. Именно эту причину нерегулярного лечения
указали 10,7% респондентов группы некомплаентных больных.
Оценить или измерить степень приверженности к лечению пациентов с заболеваниями различных органов и систем задача сложная и зачастую не дает истинной информации о режиме лечения. Ниже приводятся некоторые из методов оценки комплаентности.
89
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
1. «Прямой вопрос», т.е. опрос больного на приеме в форме диалога или с помощью
различных тестов и анкет. Данный метод прост, но недостаточно объективен, поскольку
большинство пациентов даже при анонимном опросе стараются скрыть достоверную
информацию от своего врача.
2. Подсчет препаратов. Данный метод может быть использован в основном для ампулированных и таблетированных лекарственных средств. Он относительно прост, но
не дает информации об истинно принятых дозах препарата.
3. Измерение концентрации препаратов или их метаболитов в крови, моче или в
других биологических жидкостях. Данный метод подтверждает прием препарата пациентом, однако, он характеризуется ограниченной технической сложностью и высокой
стоимостью контроля, а также отсутствием данных по регулярности приема.
4. Использование электронных мониторов. Данный метод позволяет получить информацию о режиме приема, осуществлять ежедневный мониторинг, но технически сложен, требует
больших экономических затрат, и не всегда дает истинную информацию о приеме препарата.
Исходя из этого, следует сделать неутешительный вывод о том, что на сегодняшний день
реально оценить или измерить степень приверженности к лечению пациентов, страдающих
хроническими прогрессирующими заболеваниями различных органов и систем, в том числе
и органа зрения, не представляется возможным. Врачам при назначении длительного консервативного лечения приходится полагаться на ответственность больных и их сознательное отношение к себе и к своему заболеванию, а соответственно и к рекомендованной терапии.
Учитывая все вышесказанное, особенно актуальными становятся приемы повышения приверженности пациента к терапии.
Во-первых, при работе с больным глаукомой необходимо информировать его о
сущности данного заболевания, так как информация стимулирует принятие решения о
начале терапии, повышает мотивацию. Также важно четко обозначать и пояснять цели
данной терапии: больные не могут быть привержены к лечению, если они не понимают
необходимость назначения того или иного препарата.
Целесообразно привлекать пациента к созданию плана лечения, обсуждать с ним
режим использования и наличие возможных побочных эффектов от назначенных ему
препаратов. Врачи склонны оценивать результаты гипотензивной терапии по объективному показателю – достигнутому уровню внутриглазного давления. Система ценностей
для больного выглядит иначе. Его больше заботит собственное самочувствие, и если у
него снижение ВГД будет сопровождаться появлением нежелательных явлений лекарственной терапии (снижением зрения, покраснением и жжением во время закапывания,
изменениями сердечного ритма, болями в области сердца, затруднением дыхания и т.д.),
то воспринимать результаты лечения он будет со знаком «минус», что и приводит к частичному соблюдению врачебных рекомендаций или даже прекращению лечения.
Для повышения комплаентности пациентов, страдающих ПОУГ, не следует назначать сложные схемы инстилляций препаратов разных групп, предпочтительно использовать фиксированные комбинации, которые удобнее в использовании, зачастую
дают более выраженный гипотензивный эффект и снижают число побочных эффектов
назначенной терапии.
Во-вторых, необходимо обращать внимание на образ жизни пациента: установить
его рабочий график, часто ли он путешествует; сможет ли он использовать лекарства на
работе, каковы взаимоотношения в семье, кто из близких знает о терапии и может напомнить о приеме лекарств.
90
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
Также при разговоре целесообразно оценить наличие факторов, которые могут
привести к отсутствию приверженности к лечению именно у данного больного. Наличие
когнитивных нарушений, характерных для пациентов старшей возрастной группы, таких как рассеянность, забывчивость, снижение памяти и так далее, значительно снижают приверженность к лечению.
Существует ряд методических приемов, которые можно использовать с целью
улучшения комплаентности, когда пропуски в приеме препаратов связаны только с «забывчивостью» больного. Можно посоветовать пациенту связать прием лекарств с каким-либо привычным действием в режиме дня, например, бритье, чистка зубов и т.д.
Даже простые напоминания, напечатанные и расположенные в удобном месте, напоминания на сотовом телефоне, таймеры, оповещающие о часе инстилляций глазных капель, способны значительно повысить комплаентность больных (Лоскутов И.А., 2005;
Егоров Е.А. и соавт., 2008; Онищенко А.Л. и соавт., 2009; Horwitz R.I., Horwitz S.M., 1993;
Kardas P., 2002).
При наличии у больных глаукомой сопутствующих заболеваний суставов кистей
рук, тремора, заболеваний, сопровождающихся нарушением координации движений,
делающих самостоятельное использование глазных капель невозможным, необходимо,
для продолжения лечения, заручиться поддержкой близких родственников, друзей, соседей и так далее.
Следует также учитывать вероятность непонимания или превратного истолкования больным инструкций врача. Это обстоятельство, к сожалению, часто игнорируется врачами. Для подавляющего большинства пациентов медицинские термины, в
том числе названия медикаментов, – нечто чужеродное, сродни иностранному языку.
Более того, далеко не все люди способны внятно и четко давать устные инструкции,
как, впрочем, далеко не все способны их адекватно воспринимать. Поэтому рекомендации по назначаемой терапии следует давать письменно, а в некоторых случаях
письменные инструкции по лечению следует давать не только пациентам, но и их
родственникам, или лицам, ухаживающим за больными (Березняков И.Г., 1999).
При невозможности устранения основных причин, снижающих приверженность
к лечению, врачам-офтальмологам целесообразно выбрать иной способ нормализации
уровня офтальмотонуса (выполнение лазерного или традиционного хирургического
вмешательства).
Список литературы
1. Алексеев В.Н. Новые подходы к гипотензивной терапии первичной открытоугольной
глаукомы / В.Н. Алексеев, Е.Б. Мартынова // Consilium medicum. – 2001. – Vol. 3, № 3. – P. 1-12.
2. Алексеев В.Н. О качестве диспансерного наблюдения при первичной открытоугольной
глаукоме / В.Н. Алексеев, О.А. Малеванная // Клин. офтальмол. – 2003. – Т. 4,
№ 3. – С. 119-122.
3. Алексеев В.Н. Оценка эффективности диспансерного наблюдения больных первичной
открытоугольной глаукомой / В.Н. Алексеев, О.А. Мале­ванная // Глаукома и другие
заболевания глаз: Сб. науч. трудов, посвященных 90-летию кафедры офтальмологии
СПбГМА им. И.И. Мечникова. – СПб, 2003. – С. 130-134.
4. Алексеев В.Н. Качество диспансерного наблюдения больных первичной
открытоугольной глаукомой в поликлиниках города / В.Н. Алексеев, О.А. Малеванная,
91
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
Е.С. Новицкая // Современные возможности диспансеризации больных глаукомой:
Материалы науч.-практ. конф. – М., 2004. – С. 20–24.
5. Березняков И.Г. Лечение артериальной гипертензии: почему мы терпим неудачи? / И.Г.
Березняков // Артериальная гипертензия. – 1999. – С. 44-66.
6. Волков В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении: Руководство для врачей / В.В.
Волков. – М.: Медицина, 2001. – 352 с.
7. Должич Г.И. О состоянии и организации офтальмологической помощи больным
глаукомой / Г.И. Должич, А.Ф. Рачевская, Р.С. Славная // VII Всесоюз. съезд
офтальмологов: Тезисы докл. – М., 2000. – Т. 2: Глаукома. – С. 241.
8. Егоров Е.А. Патогенетические аспекты лечения первичной открытоугольной
глаукомы / Е.А. Егоров, В.Н. Алексеев, Е.Б. Мартынова и др. – М., 2001. – 118 с.
9. Егоров Е.А. Российский клинический опыт по изучению эффективности и
безопасности 0,004% раствора травопроста (Траватан) в лечении открытоугольной
глаукомы / Е.А. Егоров, Т.Е. Егорова, Ж.Г. Оганезова // Клиническая офтальмология.
– 2005. – Т. 6.– №3.– С. 118-123.
10.Егоров Е.А. Compliance. Что стоит за этим термином / Е.А. Егоров, Дж.Н. Ловпаче,
А.А. Харьковский // Российский общенацтональный офтальмологический форум: Сб.
научн. тр. – М., 2008. – С. 482-487.
Полный список используемой литературы приводится на сайте кафедры
офтальмологии №1 ГБОУ ВПО СЗГМУ имени И.И. Мечникова Минздрава РФ.
92
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
Оценка основных показателей кровообращения
глаза и анализ их влияния на прогрессирование
глаукомного процесса
Николаева Е.Б., Садков В.И., Мартынова Е.Б., Матерова Ю.В., Аксенова А.Л.
СЗГМУ им. И.И. Мечникова,
Санкт-Петербург
Резюме: метод исследования кровообращения глазного яблока при помощи ультразвуковой допплерографии в настоящее время занимает важное место среди других диагностических
методов изучения региональной гемодинамики, хотя и не является основным. Отечественный
прибор «Минимакс-Допплер-К» позволяет изучать не только магистральные сосуды брахиоцефального русла, но и сосуды мелкого калибра, в том числе и кровоток глазного яблока в бассейне
задних длинных цилиарных артерий. В связи с этим нами предпринята попытка изложить некоторые собственные наблюдения по применению аппарата «Минимакс-Допплер-К» в этой сфере.
Ключевые слова: глаукома, ультразвуковая допплерография, кровообращение
глазного яблока.
Введение. В настоящее время большинство исследователей разделяют теорию полиэтиологичности глаукомного процесса. Известно, что в патогенезе первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) важную роль играет нарушение гемодинамики (Бунин А.Я., 1971; Астахов Ю.С.
и соавт., 1990; Нестеров А.П., 1995), которая, как правило, выявляется на фоне общей сосудистой
патологии (Волков В.В., 2001). В связи с этим, значительные затруднения возникают при количественной оценке полученных допплерографических результатов, на которые влияют многочисленные факторы, как общего, так и местного характера. Важнейшими из них являются: системное
артериальное давление, ударный объем сердца, частота сердечных сокращений, общее сосудистое
сопротивление, перфузионное давление для сосудов глаза, офтальмотонус, реактивность внутриглазных сосудов, реологические свойства крови и др. (Астахов Ю.С. и соавт., 2001). Тем не менее,
Ю.С. Астахов (1988) считает, что при первичной открытоугольной глаукоме имеется четкое снижение показателей гемодинамики в зависимости от стадии процесса по сравнению с нормой.
Цель нашего исследования заключалась в комплексном изучении орбитального
кровотока с помощью ультразвуковой допплерографии у больных ПОУГ.
Материалы и методы исследования. На отечественной допплерографической установке «Минимакс-Доплер-К» было проведено допплерографическое исследование у 15 больных
(30 глаз) с I, II, III и IV стадиями ПОУГ. Исследовано кровообращение магистральных сосудов брахиоцефального русла – общей сонной артерии, внутренней сонной артерии и сосудов
глазного яблока – глазничной артерии, задних длинных цилиарных артерий. Характеристики
кровотока выводилось на экран не только в виде двухмерного графика (спектрограммы в реальном масштабе времени), но также в виде основных числовых параметров: максимальной
систолической скорости (Vs), конечная диастолическая скорость (Vd), индекс резистентности
(RI) и индекс пульсации (PI) исследуемых сосудов. Исследование проводилось на базе СПб
ГУЗ «Диагностический центр № 7» (глазной) Скоробагатовым Ю.В. в период с 2009 по 2011 гг.
согласно методическим указаниям МНИИ Глазных Болезней им. Гельмгольдца, утвержденным А.М. Южаковым в 1998 г. Осуществляли количественную оценку полученных показателей благодаря имеющимся нормальным гемодинамическим показателям для общей сонной
артерии (ОСА), внутренней сонной артерии (ВСА), глазничной артерии (ГА).
93
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
Количественные показатели кровотока оценивались у больных I группы со стабилизацией
глаукомного процесса (15 глаз) и у больных II группы с нестабилизацией глаукомного процесса (15
глаз). Внутриглазное давление у всех больных было не выше статической нормы – 20±10% мм рт.ст.
Общая сосудистая патология выявлена у всех больных (ишемическая болезнь
сердца, атеросклероз, стенокардия, гипертоническая болезнь, шейный остеохондроз и
сахарный диабет). При отборе больных из исследования исключались лица с окклюзирующими процессами в бассейне общей сонной артерии.
Результаты исследования. Гемодинамические показатели в группах клинического прогноза представлены в таблице 1.
Таблица 1.
Показатели линейного кровотока в глазничной артерии у больных в группах клинического
прогноза (М±m; n=30)
Группы
клинического
прогноза
I
II
Нормальные
показатели
Показатели допплерографии ГА (см/сек)
МСС
СС
КДС
RI
PI
47,54±4,3
P= 0,1
44,21±4,8
P= 0,1
26,28 ±2,8
P= 0,1
20,57±2,6
P= 0,1
12,20±1,1
P<0,05
7,14±1,2
P<0,05
0,74±0,01
P<0,05
0,84±0,02
P <0,05
1,37±0,06
P= 0,1
1,89±0,12
P= 0,1
44,0-65,0
20,0-30,0
12,0-14,0
0,65-0,72
1,6-1,7*
МСС – значение максимальной систолической скорости; КДС – значение конечной
диастолической скорости; СС – значение средней скорости; RI - индекс периферического
сопротивления (индекс Пурсело), отражает состояние сопротивления кровотоку
дистальнее места измерения RI = (Vs - Vd) / Vs; PI- индекс пульсации (индекс Гослинга),
отражает упругоэластические свойства артерий и снижается с возрастом (* данный
показатель был рассчитан по формуле PI = (Vs - Vd) / Vm).
Средние показатели максимальной систолической скорости (МСС) и средней скорости (СС) у больных I группы со стабилизацией глаукомного процесса составили 47,54±4,3 и
26,28±2,8 (P=0,1) и были в пределах нормы; у больных II группы с нестабилизацией – 44,21±4,8
и 20,57±2,6, соответственно (P=0,1), то есть были на уровне нижней границы нормы.
Средний показатель конечной диастолической скорости (КДС) у больных I группы со
стабилизацией глаукомного процесса имел нормальное значение – 12,20±1,1 (P<0,05), а у больных II группы с нестабилизацией составил 7,14±1,2 (P<0,05) и был значительно ниже нормы.
Средний показатель индекса периферического сопротивления (RI), который обратно линейно зависит от величины конечной диастолической скорости (чем ниже скорость, тем больше значение индекса, и наоборот) у больных I группы со стабилизацией
глаукомного процесса имел нормальное значение и составил – 0,74±0,01 (P <0,05), а у
больных II группы с нестабилизацией был значительно выше – 0,84±0,02 (P<0,05).
Расчет среднего показателя индекса пульсации (PI), отражающего упругоэластические
свойства артерий и снижающегося с возрастом, подтверждался нами по формуле: PI = (Vs 94
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
Vd) / Vm и составил у больных I группы со стабилизацией глаукомного процесса 1,37±0,06
(P=0,1), а у больных II группы с нестабилизацией отмечалась тенденция к увеличению данного показателя, который составил 1,89±0,12 (P=0,1) и был значительно выше нормы.
Средние допплерографические показатели орбитального кровотока представлены
в таблице 2.
При определении средних показателей кровотока в ГА выявлено, что МСС является параметром, наиболее вариабельным как в норме, так и у больных ПОУГ. При этом
у больных с нормализованным офтальмотонусом с I-II и III-IV стадиями статистически достоверных различий средних показателей МСС с таковыми в норме не отмечено
(P>0,05), то есть они были на уровне нижней границы нормы.
Таблица 2.
Показатели линейного кровотока в глазничной артерии и задних длинных цилиарных
артериях в зависимости от стадий глаукомного процесса (М±m; n=30)
ГА
Линейные
показатели Норма
МСС
44,0-65,0
СС
20,0-30,0
КДС
12,0-14,0
RI
0,65-0,72
PI
1,6-1,7*
ЗДЦА
Норма
I-II
не определена стадия
I-II
стадия
46,45±4,2
P>0,05
23,54±2,2
P>0,05
III-IV
стадия
45,02±5,2
P>0,05
23,24±3,6
P>0,05
9,95±1,1
Р<0,01
9,24±1,7
Р<0,01
0,78±0,01
P<0,05
1,57±0,1
P>0,05
0,84±0,03
P= 0,1
1,72±0,2
P>0,05
-
20,04±2,5
-
8,24±0,7
-
3,71±0,3
0,72±0,1
3,19±0,3
III-IV
стадия
11,65±1,6
P<0,05
6,25±0,8
P= 0,1
2,98±0,6
P>0,05
0,78±0,08
P= 0,1
1,77±0,7
P<0,05
ГА – глазничная артерия; ЗДЦА – задние длинные цилиарные артерии; МСС – значение
максимальной систолической скорости; КДС – значение конечной диастолической
скорости; СС – значение средней скорости; RI - индекс периферического сопротивления
(индекс Пурсело), отражает состояние сопротивления кровотоку дистальнее места
измерения RI = (Vs - Vd) / Vs; PI - индекс пульсации (индекс Гослинга), отражает
упругоэластические свойства артерий и снижается с возрастом (* данный показатель
был рассчитан по формуле PI = (Vs - Vd) / Vm ).
Средний показатель СС в глазничной артерии находился в пределах нормы (20,0-30,0)
и составил 23,54±2,2 (P>0,05) у больных с I-II стадиями и 23,24±3,6 с III-IV стадиями
(P>0,05).
При анализе изменений конечной диастолической скорости кровотока в глазничной
артерии, как показателя сосудистого сопротивления, получены данные: средний показатель
КДС был ниже нормы и при I-II стадиях – 9,95±1,1, и при III-IV стадиях – 9,24±1,7, особенно достоверно отличаясь от нормы (12,0-14,0) в III-IV стадиях (Р<0,01), что, по нашему мнению, свидетельствует о значении этого показателя в оценке прогрессирования глаукомного процесса.
95
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
Средний показатель RI у больных с I-II стадиями был незначительно выше верхней
границы нормы – 0,78±0,01(P<0,05), а с III-IV стадиями – 0,84±0,03 (P=0,1) имел тенденцию к повышению и зависимость от стадии глаукомного процесса.
При расчете среднего показателя PI было отмечено, что у больных с I-II стадиями
он составил 1,57±0,1, а у больных с III-IV стадиями – 1,72±0,2 (P>0,05), что соответствовало показателям нормы. Однако оценка данного показателя проводилась без учета
возрастных норм. Так как средние показатели нормы по задним длинным цилиарным
артериям не просчитаны, нами был выполнен сравнительный анализ полученных результатов у больных с I-II и III-IV стадиями ПОУГ.
Те же закономерности изменения кровотока были выявлены по средним показателям
в ЗДЦА: МСС у больных с I-II стадиями глаукомы составил 20,04±2,5 и статистически достоверно превышала величину среднего показателя у больных с III-IV стадиями – 11,65±1,6
(P<0,05); СС составила у больных с I-II стадиями 8,24±0,7 и была выше по сравнению с
больными III-IV стадиями – 6,25±0,8 (P=0,1); КДС у больных с I-II стадиями составила
3,71±0,3 и имела тенденцию к понижению при III-IV стадиях глаукомы – 2,98±0,6 (P>0,05);
значения средних показателей RI имели тенденцию к повышению и составили у больных
I-II стадиями 0,72±0,1 и у больных с III-IV стадиями – 0,78±0,08 (P= 0,1); средний показатель
индекс PI статистически достоверно понижался при прогрессировании глаукомного процесса и составил у больных с I-II стадиями 3,19±0,3 и с III-IV стадиями – 1,77±0,7 (P<0,05).
Заключение. Обнаруженные изменения кровотока, проявляющиеся, в частности,
в снижении КДС, в повышении RI по ГА и ЗДЦА подтверждают увеличивающийся дефицит кровообращения, в данном случае независящий от повышения внутриглазного
давления. Следует отметить, что также определено значительное снижение среднего показателя PI по ЗДЦА при прогрессировании глаукомного процесса.
Таким образом, применения прибора Минимакс-Допплер-К показало его сравнительно высокие технические возможности при исследовании не только крупных сосудов, но и регионарного кровотока глазного яблока, в частности, в исследовании задних длинных цилиарных артерий.
Полученные данные подтверждают тот факт, что оценка орбитального кровотока
не может проводиться только на основе прямой ультразвуковой локации сосудов бассейна глазничной артерии. Необходим комплекс, порой опосредованных, исследований для
выявления тех нарушений гемодинамики, которые на первый взгляд отсутствуют, но являются очень важными звеньями в механизмах начала и развития глаукомного процесса.
Список литературы
1. Астахов Ю.С. Современные направления в изучении гемодинамики глаза при глаукоме
/ Ю.С Астахов, О.А. Джалиашвили // Офтальмол. журн. – 1990. – № 3. – С. 179-183.
2. Астахов Ю.С. Основные показатели кровообращения глаза и клинические методы их
исследования / Ю.С. Астахов, Г.В. Ангелопуло // Методы исследования микроциркуляции
в клинике: Матер. научно-практической конф. – СПб., 2001. – С. 96-100.
3. Бунин А.Я. Гемодинамика глаза и методы ее исследования/ А.Я. Бунин // М.: Медицина.
– 1971. – С. 105-120.
4. Волков В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении: Руководство для врачей / В.В.
Волков // М.: Медицина, 2001. – 352 с.
5. Нестеров А.П. Глаукома. / А.П. Нестеров // М.: «Медицина». – 1995. – 256 с.
96
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ
ПРЕПАРАТА «ГЛАУМАКС» У ПАЦИЕНТОВ С ПЕРВИЧНОЙ
ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ I-II СТАДИИ
Новиков Д.П., Астахов Ю.С., Морозова Н.В., Соколов В.О.
Диагностический Центр №7 (глазной) для взрослого и детского населения,
Санкт-Петербург
Резюме
В исследовании оценивался гипотензивный эффект препарата из группы аналогов
простагландинов - латанопрост 0,005% (препарат «ГЛАУМАКС») и неселективных
в-блокаторов по данным различных методов тонометрии у больных с начальной и
развитой стадией первичной открытоугольной глаукомой при умеренной степени
офтальмогипертензии.
Ключевые слова: аналоги простагландинов, латанопрост0,005%, препарат «ГЛАУМАКС»,
тонометрия по Маклакову, динамическая контурная тонометрия, тонометр Icare.
Введение. В настоящее время на Российском офтальмологическом рынке
появились препараты из группы аналогов простагландинов содержащие латанопрост
0,005% в качестве действующего вещества и являющиеся дженериками оригинального
препарата «Ксалатан». В литературе часто дискутируется вопрос о сравнении
препаратов различных производителей с одним действующим веществом. Для изучения
гипотензивной эффективности и безопасности препарата «Глаумакс» мы спланировали
и провели исследование в котором сравнили исследуемый препарат с гипотензивной
терапией неселективным В-блокатором (тимололмалеат 0,5%), аналогично исследованиям проведенным для оригинального препараталатанопрост0,005% - «Ксалатана».
Материалы и методы. В исследование вошли пациенты с первичной
открытоугольной глаукомой I-II стадии. Критерии исключения – Индивидуальная
непереносимость аналогов простагландинов, воспалительные заболевания глаза
и придаточного аппарата, Гипотония (по данным мониторинга АД), брадикардия,
бронхиальная астма и другие виды соматической патологии, исключающие местное
применение неселективных B-блокаторов. Гипертоническая болезнь, системное
применение В-адреноблокаторов и гипотензивных препаратов.
Пациенты были разделены на две группы:
В основную группу вошли 39 пациентов (70 глаз) 24 женщин и 15 мужчин средний
возраст составил 64 года. Средняя площадь ДЗН 2,13 мм2, Среднее значение MD = - 2,64 dB.
В контрольную группу вошли 26 пациентов (50 глаз) 12 женщин и 14 мужчин
средний возраст составил 65 лет. Средняя площадь ДЗН 2,24 мм2, Среднее значение MD
= - 2,52 dB.
Пациенты основной группы получали в течение 1 месяца инстилляции препарата
«Глаумакс» (Латанопрост 0,005%) однократно в 2100.
Пациенты контрольной группы получали в течение 1 месяц терапию препаратом
тимололмалеат 0,5% - 2 раза в день (800 и 1900).
После 1 месяца комбинированной терапии в обеих группах повторно определялись
показатели: ВГД по Маклакову, контурная динамическая тонометрия (тонометром
Паскаль), тонометрия тонометром Icare.
97
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
В течение наблюдаемого периода от рекомендованной терапии в основной группе
отказались 2 пациента из-за местных побочных эффектов (гиперемия, жжение), в
контрольной группе у 1 пациента развилась брадикардия и системная гипотония и
терапия была изменена.
О ц е н и в а л с я
гипотензивный эффект
препаратов на фоне
гипотензивной терапии.
Уровень внутриглазного
давления
определялся
тремя
различными
способами в утренние
часы с 9 до 11 часов.
Результаты.
По
данным тонометрии в
обеих группах получен
Рис. 1. Гипотензивный эффект в основной группе.
гипотензивный эффект.
Результаты отличались
в зависимости от метода
тонометрии.
Так
в
основной группе снижение
внутриглазного давления
по результатам тонометрии
по Маклакову составило
в среднем 7,4 мм рт.ст
(на 26,4% от исходного). По результатам тонометрии на тонометре
Pascal – 6,9 мм рт.ст (на
Рис. 2. Гипотензивный эффект в контрольной группе.
27,4% от исходного). По
результатам тонометрии
на тонометре Icare – 6,6
мм рт.ст (на 26,9% от
исходного) – диаграмма 1.
В
контрольной
группе также результаты
отличались в зависимости
от метода тонометрии.
Снижение внутриглазного
давления по результатам
тонометрии по Маклакову
составило в среднем 6,8 мм рт.ст (на 24,3%
от
исходного).
По
результатам динамической
Рис. 3. Сравнение гипотензивного
контурной тонометрии на
эффекта в % от исходного.
98
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
тонометре Pascal – 6,3 мм рт.ст (на 25,1% от исходного). По результатам тонометрии на
тонометре Icare – 6,0 мм рт.ст (на 24,3% от исходного).
Сравнение гипотензивного эффекта в основной и контрольной группахв процентах
от исходного по результатам различных методов тонометрии представлено в диаграмме 3.
Обсуждение. Оценивая полученные результаты, следует обратить внимание
на следующие аспекты. В исследование включались пациенты с умеренной степенью
гипертензии – средний уровень ВГД по Маклакову без терапии в основной и контрольной
группах 27,3 и 27,5 соответственно. Это отразилось на степени снижения внутриглазного
давления в процентах от исходного. В исследованиях сходных по дизайну с более
высоким исходным давлением степень снижения ВГД увеличивается.
Использованные в исследовании методы тонометрии основаны на различных
физических принципах и в различной степени зависят от биомеханических свойств
фиброзной капсулы глаза и других факторов. Так, тонометрия по Маклакову проводится в
положении лежа, а контурная динамическая тонометрия тонометром Pascal и тонометрия
тонометром Icare в положении сидя. Все эти особенности приводят к различиям в результатах
тонометрии полученных у одного и того же пациента, однако данные гипотензивного
эффекта на фоне терапии полученные различными способами сопоставимы.
Выводы
Получена достоверная разница гипотензивного эффекта. Гипотензивный эффект
в группе получавшей латанопрост 0,005% «Глаумакс» превышает таковой в группе
получавшей тимололмалеат 0,5% независимо от варианта измерения внутриглазного
давления.
Гипотензивная эффективность препарата «Глаумакс» сопоставима с данными
полученными в исследованиях для оригинального препарата «Ксалатан».
Разница в гипотензивном эффекте терапии в зависимости от метода тонометрии,
по-видимому, обусловлена различным влиянием на результаты тонометрии
биомеханических свойств роговицы и других факторов.
Список литературы
1. Алексеев В.Н., Левко М.А., Муса А.М. «Сравнение эффективности применения
Ксалатана, Траватана и Тафлупроста при лечении первичной глаукомы»
2. Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Щуко А.Г. «Национальное руководство по глаукоме»
3. Е.А. Егоров. «Латанопрост (Ксалатан) в лечении глаукомы»
4. Шмырева В.Ф., Петров С.Ю., Антонов А.А., Данилов С.С. «Исследование суточных
колебаний офтальмотонуса у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой
при монотерапии тимололом, латанопростом и травопростом»
5. Camras C, Alm A, Watson P. Glaucoma treatment for 1 year with latanoprost, a prostaglandin analog, in the USA, Scandinavia and UK. American Academy of Ophthalmology,
Annual Meeting: Atlanta 1995;89.
6. Sihota R., Saxena R., Agarwal H.C., Pandey R.M., Gulati V. Peak pressures: crossover study
of timolol and latanoprost // Eur J Ophthalmol. 2003 Jul. Vol. 13 (6).
7. Watson P, Stjernschantz J. The latanoprost Study Group in United Kingdom: A six month
randomized, double-masked study comparing latanoprost to timolol in open angle glaucoma and ocular hypertension. Ophthalmology 1995;103:126-37
99
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
ОБЪЕКТИВНАЯ И СУБЪЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА
ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ НА ПРИМЕРЕ ПРЕПАРАТА
БЕТАЛМИК ЕС
Новиков Д.П., Кузнецова Е.С., Морозова Н.В., Соколов В.О.
Диагностический Центр №7 (глазной) для взрослого и детского населения,
Санкт-Петербург
Резюме
Оценивался гипотензивный эффект 0.5% Бетаксолола (препарат Беталмик ЕС.) и
субъективное мнение пациентов о терапии препаратом.
Ключевые слова: Беталмик ЕС, комплаенс, Бетаксолол 0.5%, приверженность
терапии.
Введение: Увеличение количества препаратов с одним действующим веществом,
но производящихся различными компаниями сложившаяся тенденция. Для врача
клинициста важна информация о биоэквивалентности дженериков и оригинального
препарата. В частности в нашем исследовании мы оценивали гипотензивный эффект 0.5%
раствора Бетаксолола (на примере препарата Беталмик ЕС производимого компанией
Унимедфарма) при монотерапии ранней стадии глаукомы. Вторая часть исследования
была посвящена субъективной переносимости препарата и приверженности пациентов
терапии. По данным многоцентровых исследований приверженность пациента
медикаментозной терапии в значительной степени зависит от информированности
пациента, сотрудничества между пациентом и врачом, кратности инстилляций
(пререносимости препарата).
Цель: Оценить гипотензивную эффективность препарата Беталмик ЕС при
монотерапии начальной стадии глаукомы, субъективное восприятие пациентом
медикаментозной терапии, ивлияние лечащеговрача на приверженность пациента лечению.
Материалы: В исследование вошли 54 пациента (96 глаз) из них 31 женщина и 23
мужчины. Возраст от 41 до 77 лет (средний возраст 63 года). В исследование включали
пациентов с ранними стадиями глаукомыI – II стабилизированной на фоне инстилляций
селективных в-блокаторов, и пациенты с впервые выявленной глаукомой, которым
показана гипотензивная терапия селективными в-блокаторами.Для верификации
диагноза помимо рутинных исследований проводили автоматизированную периметрию
(скрининг) пахиметрию и HRT ДЗН. Проводился 3-х Пациентов разделили на 2 группы:
I – 26 пациентов (15 жен 11 муж) 47 глаз; II – 28 пациентов (16 жен 12 муж) 49 глаз.В
обеих группах оценивался уровень ВГД и проба Норна без гипотензивной терапии (после
«отмывки») и на фоне монотерапии Беталмиком ЕС. Помимо объективных исследований
проводилось анкетирование пациентов. В контрольной группе пациентам при назначении
терапии выдавалась специально разработанная информационная листовка с информацией
по препарату и инструкция по правилам инстилляций. В исследуемой группе врач помимо
листовки устно воспроизводил ту же информацию и проводил обучающий инструктаж по
правилам инстилляций (в среднем около 2-х минут). Разница в субъективном восприятии
оценивалась при повторном анкетировании через 1 месяц терапии.
Результаты: Гипотензивная эффективность препарата представлена в таблице:
100
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
Контрольная Исследуемая
Группа (1)
группа (2).
Снижение ВГД
(% от исходного)
21%
23%
22%
Таблица.
Гипотензивная
эффективность
препарата Беталмик ЕС
Исследование пробы Норна достоверных различий между результатами до и после
назначения терапии не выявило.
Данные анкетирования можно условно разделить на 2 части. Первая вопросы не
зависящие от применения препарата – анализировались без разделения на группы. В
этой части интересны данные следующих вопросов:
Какой препарат вы предпочтете?
a) Удобный в применении
b) Эффективный
c) Недорогой
d) Хорошо переносимый (не щиплет, не дает побочных эффектов)
Ответы распределились следующим образом:
Однако при следующей формулировке вопроса ответы распределились иначе:
Что может заставить отказаться от препарата?
a) Неудобный флакон
b) Плохая переносимость (жжение побочные эффекты)
c) Высокая стоимость
d) Недостаточная эффективность
Из анализа этих данных следует, что для пациентов наиболее важными являются
стоимость и переносимость препарата
Вторая группа вопросов анализировалась отдельно по группам:
Как Вы относитесь к перспективе постоянно использовать глазные капли?
a) Резко отрицательно (очень не хочу)
b) Умеренно негативно (не хочу, но смиряюсь)
c) Нейтрально
до назначения терапии:
После 1 месяца терапии Исследуемая группа:
После 1 месяца терапии Контрольная группа:
Как Вы относитесь к перспективе регулярно посещать офтальмолога?
a) Резко отрицательно (очень не хочу)
b) Умеренно негативно (не хочу, но смиряюсь)
c) Нейтрально
После 1 месяца терапии Исследуемая группа:
После 1 месяца терапии Контрольная группа:
Выводы: Гипотензивный эффект препарата Беталмик ЕС при ранних стадиях
глаукомы сопоставим с данными метаанализов и многоцентровых исследований
проведенных для оригинального препарата. Препарат обладает хорошей субъективной
переносимостью.
101
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
Среди характеристик препарата для пациента переносимость терапии занимает
важное место, а стоимость препарата может быть причиной отказа от терапии.
Сравнительно небольшое увеличение времени, затраченное на информирование
пациента заметно улучшает субъективное восприятие пациентом медикаментозной
терапии и приверженность лечению.
Список литературы
1. Алексеев В.Н., Левко М.А., Малеванная О.А. «Сравнение эффективности применения
Бетофтана и Бетоптика в составе комбинированной терапии первичной глаукомы»
2. Алексеев И.Б., Мельникова Н.В., Егоров Е.А., Оганезова Ж.Г. «Результаты
сравнительного исследования препаратов Бетоптик 0,5% и Беталмик ЕС 0,5% у
пациентов с впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой»
3. Егоров Е.А., Егоров А.Е., Елисеева Т.О., Егорова Т.Е. «Нежелательные явления
гипотензивной терапии глаукомы»
102
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
ВЛИЯНИЕ L-АРГИНИНА И ДИПЕПТИДА
ЛИЗИН - ГЛУТАМИНОВАЯ КИСЛОТА НА КОРРЕЛЯЦИЮ
СТРУКТУРНЫХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ
У БОЛЬНЫХ С ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ
ГЛАУКОМОЙ
Панченко Н.В., Бездетко П.А., Гончарь Е.Н.
Харьковский национальный медицинский университет,
г. Харьков, Украина
Резюме:
Изучено влиянии L-аргинина и дипептида лизин - глутаминовая кислота на корреляцию показателей оптической когерентной томографии и статичекой компьютерной
периметрии у больных с первичной открытоугольной глаукомой. Показано, что применение L-аргинина и дипептида лизин - глутаминовая кислота у больных с первичной
открытоугольной глаукомой усиливает корреляционную связь между средней толщиной нервных волокон в макулярной области и средним отклонением. Установлено, что
L-аргинин и дипептид лизин - глутаминовая кислота оказывают противоположное
влияние на корреляционную связь между средней толщиной комплекса ганглионарных
клеток сетчатки и средним отклонением – L-аргинин усиливает, а дипептид лизин - глутаминовая кислота резко ослабляет силу данной корреляционной взаимосвязи у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.
Ключевые слова: первичная открытоугольная глаукома, L-аргинин, дипептид лизин - глутаминовая кислота.
Оценка прогрессирования заболевания является очень важной при обследовании
больного первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ). Основной задачей является
выявление даже самых начальных изменений, для того чтобы внести соответствующие
коррективы в медикаментозную терапию и попытаться предотвратить падение зрительных функций.
Согласно современным представлениям, ключевая роль в патогенезе глаукомной
оптической нейропатии отводится апоптозу ганглионарных клеток сетчатки, и структурные изменения в зрительном нерве и сетчатке предшествуют функциональным нарушениям, а изменения поля зрения развиваются после повреждения значительной части
(от 25-35% до 50-60%) ганглионарных клеток (Harwerth R.S., 1999; Harwerth R.S., 2006;
Kerrigan-Baumrind L.A., 2000).
Данное положение, с одной стороны, подтверждается проведенными гистологическими исследованиями по сравнению слоя ганглионарных клеток сетчатки у обезьян
с экспериментальной глаукомой (посмертно) с потерей чувствительности сетчатки
(Harwerth R.S., 1999), хотя в этом же исследовании приведены отдельные случаи функциональной потери больше, чем −6 дБ даже тогда, когда средняя потеря ганглионарных
клеток была минимальна (менее чем 10%).
Современные методы морфометрического исследования диска зрительного нерва
(ДЗН) позволяют обнаружить и «количественно определить» ранние проявления и прогрессирование глаукомы, когда это еще не определяется периметрией и другими функциональными тестами (Курышева Н.И., 2007; Еричев В.П., 2006).
103
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
Исходя из этого понятно, почему применимость функциональных исследований
в диагностике начальных стадий глаукомы и прогрессировании ПОУГ для некоторых
стадий заболевания, по мнению отдельных исследователей, спорна (Kerrigan-Baumrind
L.A., 2000).
Однако, функциональные тесты, и в первую очередь – периметрия, крайне важны для диагностики глаукомы и еще более значимы для выявления прогрессирования
заболевания. При этом, изучение полей зрения при помощи стандартной периметрии
является ведущей методикой еще и потому, что выявление функциональных нарушений
является основной целью диагностики, а сохранение зрительных функций – основной
целью лечения глаукомы (Алексеев В.Н., 2011; Волков В.В., 2008).
В связи с этим, важным является вопрос о соотношении структурных изменения и
клинических признаков глаукомы. Прежде всего, это касается соотношения показателей
современных систем визуализации (HRT, OCT и GDx) и статической компьютерной периметрии при оценке прогрессирования ПОУГ.
Имеющиеся в литературе данные о корреляции структурных и функциональных
изменений с показателями периметрии у больных с ПОУГ противоречивы.
По результатам исследований, в которых сравнивали инструментальные методы
определения изменения ДЗН и периметрию при выявлении прогрессирования глаукомы, между изменениями структуры и функции существует корреляция (Курышева Н.И.,
2007; Еричев В.П., 2006; Monsalve B., 2010), однако она, согласно некоторым исследованиям, слабая.
По данным других авторов сравнительные исследования прогрессирования с помощью структурных и функциональных методов не обнаружили достаточной корреляции между ними (Leung C.K., 2011; Skorkovskб S., 2007).
По нашему мнению, противоречивость полученных данных может быть обусловлена не только популяционными и возрастными особенностями, стадией заболевания,
но и проводимой терапией.
Данных о влиянии L-аргинина и дипептида лизин - глутаминовая кислота на корреляцию структурных и функциональных изменений у больных с первичной открытоугольной глаукомой в доступной литературе мы не встретили.
Целью настоящей работы было изучение влиянии L-аргинина и дипептида лизин
- глутаминовая кислота на корреляцию показателей оптической когерентной томографии и статической компьютерной периметрии у больных с первичной открытоугольной
глаукомой.
Материал и методы: Работа выполнялась на базе кафедры офтальмологии
Харьковского национального медицинского университета во взрослом глазном отделении Харьковской областной клинической больницы.
Всего было обследовано 93 пациента (158 глаз) с первичной открытоугольной глаукомой. Возраст пациентов колебался от 51 до 83 лет, мужчин было 52, женщин - 41. В
исследование включались пациенты с первой, второй и третьей стадией первичной открытоугольной глаукомы. Стадии глаукомы были подтверждены дополнительными методами
исследования. Все пациенты были разделены на две группы. Пациенты первой группы
получали L-аргинин по разработанной нами схеме лечения (патент Украины № 52177).
Пациенты второй группы получали дипептид лизин - глутаминовую кислоту по предложенной нами схеме лечения (патент Украины № 62779 в соавторстве с Хавинсоном В.Х.).
104
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
Пациенты обеих групп, включенные в данную работу, до начала исследования не
проходили курсов нейропротекторной и «поддерживающей» терапии в течении 6 месяцев, а получали только гипотензивные препараты.
Всем пациентам вошедшим в исследование проводились общепринятые офтальмологические методы исследования: визометрия, тонометрия по Маклакову, пневмотонометрия
и пахиметрия с определением истинного ВГД, биомикроскопия, офтальмоскопия, а так же
статическая компьютерная периметрия на аппарате TOPCON SBP-3000S (по программе
30-2) и оптическая когерентная томография (ОКТ) на аппарате TOPCON 3D OCT-1000.
Корреляционная взаимосвязь определялась между показателями ОКТ – средней
толщиной перипапилярных нервных волокон (Total Thickness RNFL), их толщиной в
нижнем квадранте (Inferior Thickness RNFL), толщиной нервных волокон в секторе 19/17
часов (19 часов – для правого, и 17 часов – для левого глаза), отношением площади экскавации к площади диска зрительного нерва (C/D Area Ratio), средней толщиной нервных волокон в макулярной области (NFL Total Thickness), средней толщиной комплекса
ганглионарных клеток сетчатки (GCL+IPL Total Thickness), их толщиной в нижнем квадранте (GCL+IPL Inferior Thickness) и показателем компьютерной периметрии - средним
отклонением (MD).
В обеих группах обследование пациентов проводилось перед назначением
L-аргинина и дипептида лизин - глутаминовая кислота и через 1-2 месяца после окончания лечения.
Полученные после лечения корреляционные показатели сравнивались с аналогичными показателями этих же больных до лечения соответствующими препаратами.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программы
Statistica, версия 6.1 с использованием лицензионного программного обеспечения.
Результаты и обсуждение. До лечения в обеих группах больных отмечалась средней силы прямая корреляционная связь между средним отклонением (MD) и средней
толщиной перипапилярных нервных волокон, их толщиной в нижнем квадранте и толщиной нервных волокон в секторе 19/17 часов (p<0,001), а также средней силы обратная
корреляционная связь между средним отклонением и отношением площади экскавации
к площади диска зрительного нерва (p<0,001). Эти результаты согласуются с данными других исследователей о корреляциионной связи толщины нервных волокон с MD
(Курышева Н.И., 2007), и отношения площади экскавации к площади диска зрительного
нерва с MD (Еричев В.П., 2006).
В группе пациентов, которым в последующем назначался L-аргинин, до лечения также отмечалась средней силы прямая корреляционная связь между средним отклонением
(MD) и средней толщиной нервных волокон в макулярной области, средней толщиной
комплекса ганглионарных клеток сетчатки и их толщиной в нижнем квадранте (p < 0,05).
У больных, которым в последующем назначался дипептид лизин - глутаминовая
кислота, до лечения отмечена сильная прямая корреляционная зависимость между средним отклонением (MD) и средней толщиной комплекса ганглионарных клеток сетчатки
(r = 0,7583; p = 0,018).
После проведенного лечения у пациентов, получавших L-аргинин, отмечалось увеличение коэффициентов корреляции для средней толщины перипапилярных нервных
волокон, их толщины в нижнем квадранте, толщины нервных волокон в секторе 19/17
часов и средней толщины комплекса ганглионарных клеток сетчатки, хотя прямая корреляционная связь между ними и средним отклонением оставалась средней силы.
105
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
При этом, у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой после лечения
L-аргинином прямая корреляционная связь между средней толщиной нервных волокон
в макулярной области, толщиной комплекса ганглионарных клеток сетчатки в нижнем
квадранте и средним отклонением (MD) достоверно изменилась со «средней силы» на
«сильную» (r=0,8109; p=0,001 и r = 0,7666; p=0,004 соответственно).
У больных, принимавших дипептид лизин - глутаминовая кислота, после проведенного лечения отмечалось незначительное снижение коэффициентов корреляции для
средней толщины перипапилярных нервных волокон, их толщины в нижнем квадранте
и толщины нервных волокон в секторе 19/17 часов, хотя прямая корреляционная связь
между ними и средним отклонением оставалась средней силы. Коэффициент корреляции для средней толщины нервных волокон в макулярной области после лечения дипептидом лизин - глутаминовая кислота увеличился, однако прямая корреляционная связь
между ним и средним отклонением осталась средней силы (r=0,6787; p=0,015).
В отличие от пациентов, получавших L-аргинин, у больных с первичной открытоугольной глаукомой после лечения дипептидом лизин - глутаминовая кислота, не
отмечалось корреляционной связи между средним отклонением и средней толщиной
комплекса ганглионарных клеток сетчатки (r=0,1669; p>0,05), хотя до лечения в данной
группе больных между этими показателями наблюдалась сильная прямая корреляционная зависимость.
Выводы. Показано, что применение L-аргинина и дипептида лизин - глутаминовая
кислота у больных с первичной открытоугольной глаукомой усиливает корреляционную связь между средней толщиной нервных волокон в макулярной области и средним
отклонением.
Установлено, что L-аргинин и дипептид лизин - глутаминовая кислота оказывают противоположное влияние на корреляционную связь между средней толщиной комплекса ганглионарных клеток сетчатки и средним отклонением – L-аргинин усиливает,
а дипептид лизин - глутаминовая кислота резко ослабляет силу данной корреляционной
взаимосвязи у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.
Полученные нами результаты могут свидетельствовать о необходимости дальнейшего изучения особенностей нейропротекторного действия L-аргинина и дипептида лизин - глутаминовая кислота при первичной открытоугольной глаукоме, а также
о необходимости учета проводимой терапии при изучении корреляции структурных и
функциональных изменений у больных ПОУГ.
Список литературы
1. Алексеев В.Н., Запорожец Л.А. Поле зрения пациента с глаукомой – место приложения
дискуссии о классификации // Российская глаукомная школа. Конференция «Глаукома:
теория и практика». Сборник научных трудов. - 2011. – С. 15-20.
2. Волков В.В. Глаукома открытоугольная. – Москва: ООО «Медицинское информационное
агентство». – 2008. – 352 с.
3. Еричев В.П., Акопян А.И. Некоторые корреляционные взаимоотношения параметров
ретинотомографического исследования // Глаукома. – 2006. - № 2. – С. 24-28.
4. Курышева Н.И. Роль методов визуализации диска зрительного нерва и слоя нервных
волокон сетчатки в ранней диагностике глаукомы // Глаукома. – 2007. - №1. – С. 16–21.
106
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
5. Harwerth R.S., Carter-Dawson L., Shen F. et al. Ganglion cell losses underlying visual field
defects from experimental glaucoma // Invest Ophthalmol Vis Sci. – 1999. – Vol. 40. – P.
2242–2250.
6. Harwerth R.S., Quigley H.A. Visual field defects and retinal ganglion cell losses in patients
with glaucoma // Arch Ophthalmol. – 2006. – Vol. 124. – P. 853–859.
7. Kerrigan-Baumrind L.A., Quigley H.A., Pease M.E. Number of ganglion cells in glaucoma
eyes compared with threshold visual field tests in the same persons // Invest Ophthalmol Vis
Sci. – 2000. – Vol. 41. – P. 741–748.
8. Leung C.K., Liu S., Weinreb R.N. et al. Evaluation of retinal nerve fiber layer progression
in glaucoma a prospective analysis with neuroretinal rim and visual field progression //
Ophthalmology. – 2011. - №4. – P. 94-99.
9. Monsalve B., Ferreras A., Urcelay J.L. et al. Correlation between retinal nerve fiber thickness measurements using high-resolution optical coherence tomography and standard
automated perimetry indices // European Glaucoma Society 9-th Congress Madrid 12-17
September 2010. – www.eugs.org.
10.Skorkovskб S., Michбlek J., Sedlacнk M. et al. Correlation of the Heidelberg retinal tomograph, evaluation of the retinal nerve fiber layer and perimetry in the diagnosis of glaucoma
// Cesk Slov Oftalmol. – 2007. – Vol. 63, №6. - P. 403-414.
107
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
МОРФОМЕТРИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПЕРИПАПИЛЛЯРНОЙ
ХОРИОРЕТИНАЛЬНОЙ АТРОФИИ
ПРИ ПСЕВДОЭКСФОЛИАТИВНОЙ ГЛАУКОМЕ
Рябцева А.А., Гущина Е.В., Андрюхина О.М., Али-заде Гюнель Хаганикызы
МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского,
Москва
Резюме
Исследование параметров диска зрительного нерва и перипапиллярной атрофии
(ППА) при псевдоэксфолиативной глаукомеимеет диагностическое значение, дополняет
друг друга, отражает глаукомные изменения в различных анатомических структурах
глазного яблока. Перспективно использование компьютерной ретинотомографиидля
диагностики, выбора тактики лечения и мониторинга заболевания. Обоснование: выявлена статистически достоверная взаимосвязь между площадью ППА, показателем отношения площади экскавации к площади ППА и стадией развития глаукомного процесса.
Перипапиллярная атрофия (ППА) как изменениесосудистой оболочки и сетчатки
вокруг головки зрительного нерва по данным литературы(1,2,3)часто ассоциируется с
развитием и прогрессированием глаукомы, тем не менее вопрос о роли ППА в диагностике и мониторинге глаукомы остается дискутабельным.
Офтальмоскопически в зоне видимой перипапиллярной хориоретинальной атрофии принято выделять две зоны - внутреннюю бета (β)-зону по границе зрительного
нерва и окружающую ее альфа (α)-зону. Альфа-зона характеризуется истончением хориоидеи и может быть представлена очагамигипо- и гиперпигментацией, часто встречается у здоровых лиц. Бета-зона морфологически сопровождается полной потерей
пигментного эпителия в соответствующем участке и заметным уменьшением числа
фоторецепторов сетчатки и в 15-20% случаев присутствует в норме (4). При глаукоме
альфа- и бета-зоны более выражены и встречаются чаще, чем в нормальных глазах (5).
Наряду с этим при первичной открытоугольной глаукоме была выявлена корреляция
ППА с глубиной экскавации диска зрительного нерва (ДЗН). В глазах с более глубокой
экскавацией отмечалась менее выраженнаяППА (2).Однако, в исследовании SeeJ. L. Etal.
(2009) достоверных различий в изменениях ППА у больных глаукомой и пациентов контрольной группы не обнаружено (6).
Недостаточная изученность и неоднозначность представленных в литературе характеристик ППА при псевдоэксфолиативной глаукоме (ПЭГ)и определило основное направление нашего исследования.
Цель: изучить стереометрические характеристики ДЗН и перипапиллярной сетчаткии определить их взаимосвязь со стадией глаукомного процесса у пациентов с ПЭГ.
Материалы и методы: обследованы 40 пациентов с ПЭГ(54 глаза) на разных стадиях заболевания в возрасте от 64 до 85 лет, средний возраст составил 73,9±5,7 лет.
Пациенты разделены на группы в соответствии со стадией глаукомного процесса. Если
у одного пациента имелись разные стадии заболевания на парных глазах, то результаты
исследований были отнесены к соответствующим группам. Первая группа пациентов с
начальной стадией глаукомы составила 11 больных (17глаз), вторая группа с развитой
стадией - 15 больных (19глаз), в третью группу вошли 14 пациентов (18 глаз) с дале108
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
козашедшей стадией заболевания. Женщин было 12 (33%), мужчин - 28 (67%). У всех
пациентов острота зрения составила от 0,09 до 1,0 (средняя острота зрения 0,4±0,38). В
исследование не вошли пациенты с миопией, а также пациенты с центральной и периферической дистрофией сетчатки.Средний уровень ВГД в группах наблюдения составил
соответственно 17,8±2,1; 23,7±4,3; 24,6±3,2 мм рт. ст. (по Маклакову груз 10 гр.).
Помимо стандартного офтальмологического обследования (визометрия, тонометрия,
биомикроскопия, гониоскопия, прямая офтальмоскопия, статическая компьютерная периметрия) проводилось исследование ДЗН и ППА на компьютерномретинотомографеHRT
3 (HeidelbergEngeneering, Германия). Определение площади β-зоны ППА было произведено путем разности суммарной площади ДЗН с включенной в измерение зоной ППА и
объективных параметров площади ДЗН. Контурная линия определяющая границы ДЗН
и границы ДЗН с учетом β-зоны производилась вручную с соблюдением общих правил
для нанесения контурной линии. Для анализа полученных результатов были выбраны
следующие стереометрические характеристики: площадь НРП (rimarea); площадь ДЗН
(diskarea); площадь углубления оптического диска (cuparea); объем углубления в оптическом диске (сup/diskarearatio); площадь ППА ( SPPA) и отношение площади экскавации
к ППА ( CA/PPA)
Обработка результатов была сделана со статистическим программным пакетом
SPSS, версия 17.0 Рассчитан коэффициент ранговой корреляцииСпирмена (Spearmanr
ankcorrelationcoefficient) – мера линейной связи между случайными величинами. Этот
коэффициент определяет степень тесноты и направленность связи признаков. Величина
коэффициента лежит в интервале от +1 до -1. Абсолютное значение характеризует тесноту связи, а знак - направленность связи между двумя признаками.
Результаты и обсуждение. Средние величины площади НРП, площади ДЗН, площади углубления оптического диска, объема углубления в оптическом диске, площади
ППА, отношения площади экскавации к ППА и стандартная ошибка средней арифметической исследуемых показателей представлены ниже (табл.)
Параметры
(M±m)
Стадия
глаукомы
Глаукома I
n=17
Глаукома II
n=19
Глаукома III
n=18
RA
Площадь
НРП
1,33
±0,11
1,08
±0,1
0,62
±0,1
DA
Площадь
ДЗН
1,89
±0,17
1,92
±0,13
2,08
±0,12
CA
Площадь
Экскавац
0,56
±0,12
0,83
±0,12
1,46
±0,16
C\DAR
Объем
Экскавац
0,29
±0,04
0,43
±0,04
0,69
±0,05
S PPA
Площадь
ППА
1,04
±0,27
1,35
±0,28
1,58
±0,14
CA\PPA
Экскав\
ППА
0,64
±0,16
0,83
±0,12
1,15
±0,12
При изучении статистической связи (коэффициент ранга Спирмена), соответствующих морфометрических показателей ДЗН и ППА у больных с псевдоэксфолиативной
глаукомой в начальной и далекозашедшей стадии заболевания была выявлена следующая взаимосвязь:обнаружена сильная статистически значимая корреляция междуплощадью нейроретинального пояска (-0,67; р<0,01 ), параметрами площади экскавации
(0,71; р<0,01), а также показателем отношения площади экскавации к площади ДЗН
(0,81; р<0,01). Установлена статистически значимая корреляционная зависимость между
109
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
площадью ППА (0,47; р<0,05), показателем отношения площади экскавации к площади
ППА(0,49; р<0,05) у пациентов с развитой стадией глаукомного процесса по отношению
к больным с начальными проявлениями данного заболевания.
Общепризнано, что наличие разной степени экскавации определяет тяжесть и
прогноз глаукомного процесса. С клинической точки зрения β-зона определяется как
участок перипапиллярной атрофии в пределах которой видна склера и хориоидальные
сосуды, в основе этого процесса стоит полная потеря пигментного эпителия, а так же
уменьшение числа фоторецепторов сетчатки с появлением абсолютных и относительных скотом (1).Наши данные по статистически значимой корреляции между площадью
ППА, показателем отношения площади экскавации к площади ППА и выраженностью
патологического процесса, позволяет заключить, что ППА является постоянным признаком псевдоэксфолиативной глаукомы и ее следует включить в оценку изменений
морфометрических показателей глазного дна у пациентов с ПЭГ. Следовательно, оценка
стереометрических характеристик зоны ППА может помочь в ранней диагностике и мониторинге глаукомного процесса.
Однако, в литературе описано состояние артериальной ишемической оптической
нейропатии, при которой может расширяться экскавация, а прогрессирования ППА не
будет (3). Учитывая наличие ППА у пациентов с миопической болезнью, а так же с косым ходом нервных волокон в ДЗН, следует заключить, что этот вопрос требует дальнейшего уточнения в рамках исследования показателей ППА у лиц с различной глазной
патологией.
Выводы: Таким образом,исследование параметров экскавации и ППА имеет диагностическое значение, дополняет друг друга, отражает глаукомные изменения в различных анатомических структурах глазного яблока.Перспективно использовать методику
компьютерной ретинотомографии в качестве диагностического исследования, для выборатактики лечения и мониторинга заболевания.В нашем исследовании была обнаружена
статистически достоверная корреляция между площадью ППА, показателем отношения
площади экскавации к площади ППА и стадией развития глаукомного процесса. Это
дает основания полагать, что характеристики ППА должны рассматриваться совместно
с параметрами экскавации, что позволяет повысить качество ранней диагностики глаукомы, а также оценить степень тяжести и характер прогрессирования заболевания.
Список литературы
1. Джек Дж. Кански Клиническая офтальмология. Москва, «Логосфера», 2006.
2. Курышева Н. И., Глаукомная оптическая нейропатия. Москва, «МЕДпресс-информ»,
2006.
3. Нил Т. Чоплин Диана С. Ланди, Глаукома. Москва, «Логосфера», 2011.
4. Jonas J.B., Xu L. Parapapillarychorioretinal atrophy in normal–pressure glaucoma // Am.
J. Ophthalmol. – 1993. – Vol. 115. – № 4. – P. 501–505.
5. Rockwood E.J., Anderson D.P. Acquired peripapillary changes and progression in glaucoma // Graefe’s Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. – 1988. – Vol. 226. – № 6. – Р. 510
6. See J.L., Nikoleta M.T., Chauhan B.C. Rates of neuroretinal rim and peripapillary atrophy area change: a comparative study of glaucoma patients and normal controls //
Ophthalmology. – 2009. – Vol. 116. – № 5.–Р. 840–847.
110
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
ПОКАЗАТЕЛИ ПЕРВИЧНОЙ ИНВАЛИДНОСТИ ВЗРОСЛОГО
НАСЕЛЕНИЯ ПО РЕСПУБЛИКЕ СЕВЕРНАЯ ОСЕТИЯ-АЛАНИЯ
ВСЛЕДСТВИЕ ГЛАУКОМЫ
Созаева М.А., Мрикаева А.М., Лайтадзе И.А.
Северо-Осетинская ГМА, ГБ МСЭ по Республике Северная Осетия-Алания,
Филиал № 3 ФГУ «1602 ВКГ Северо-Кавказского военного округа»,
г. Владикавказ
Глаукома является одним из самых тяжелых глазных заболеваний, протекающих
хронически, часто бессимптомно, и приводящих к значительному снижению зрительных функций вплоть до полной и необратимой слепоты даже при соответствующем
лечении.
Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) является важной медико-социальной
проблемой в офтальмологии в силу большой распространенности заболевания, высокого процента инвалидности по зрению и значительных финансовых затрат на лечение в
течение многих лет. По данным ВОЗ, количество больных глаукомой в мире неуклонно
растет, около 1,5%-2,5% населения свыше 40 лет страдают этим заболеванием. В России
доля глаукомы в структуре первичной инвалидности составляет 24% (Либман Е.С., 2004).
Несмотря на успехи медикаментозного и хирургического лечения глаукомы, достигнутые в последние годы, эта проблема на протяжении многих десятилетий не перестает привлекать внимание исследователей, а выбор наиболее эффективного метода
лечения является одной из главнейших проблем современной офтальмологии (Волков
В.В., 1991, 1993).
Глаукома остается ведущей причиной инвалидности и наносит большой социально-экономический ущерб обществу. Поиск мер профилактики инвалидности вследствие
глаукомы приобретает особую актуальность.
Для оценки функционального состояния органа зрения использовались методические рекомендации по применению классификаций и временных критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы. Данная рубрикация основана
на позициях МКБ Х пересмотра (Женева, ВОЗ, 1985г.).
Современная концепция социальной защиты инвалидов предполагает проведение
оценки степени ограничения основных категорий жизнедеятельности человека.
Для оценки качества жизни выделяют следующие категории жизнедеятельности:
• Способность к самообслуживанию
• Способность к самостоятельному передвижению
• Способность к обучению
• Способность к трудовой деятельности
• Способность к ориентации
• Способность к общению
• Способность контролировать свое поведение.
В зависимости от степени нарушения функций органа зрения выделяют три степени выраженности ограничения жизнедеятельности.
Стойкие нарушения функций органа зрения характеризуются различными качественными и количественными показателями и подразделяются на четыре степени нарушения:
1. I степень – незначительные нарушения функций
111
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
2. II степень – умеренные нарушения функций
3. III степень – выраженные нарушения функций
4. IV степень – значительно выраженные нарушения функций.
Нами изучена структура впервые признанных инвалидами (ВПИ) пациентов среди
взрослого населения вследствие глаукомы, период наблюдения 5 лет (2007-2011 гг.) по
Республике Северная Осетия-Алания (РСО-Алания). Необходимо отметить, что уровень
первичной инвалидности вследствие глаукомы на территории РСО-Алания не выше,
чем в целом по Российской Федерации, что связано с реализацией программ по профилактике и лечению глаукомы, возглавляемыми учреждениями РАМН.
Согласно законодательству, определялись степени выраженности ограничения таких категорий жизнедеятельности, как способность к самостоятельному передвижению,
способность к самообслуживанию, способность к ориентации, способность к обучению,
способность к трудовой деятельности.
Обследовано 67 пациентов, которым при проведении экспертизы определялась степень выраженности ограничения категорий жизнедеятельности. Данному контингенту впервые установлена группа инвалидности в 2011 году: 18 пациентам установлена
3 группа инвалидности, 30 пациентам установлена 2 группа инвалидности, 19 пациентам – 1 группа инвалидности. Выявлено незначительное преобладание лиц мужского
пола (53,7%). В данной категории лиц не выявлено преобладания лиц, проживающих
в городской или сельской местности (50,7% – жители города). Пенсионерами являются
64 (95,5%) инвалида (большей частью в возрастной группе 65 лет и старше). 3 инвалида
(4,5%) трудоспособного возраста (старше 45 лет). Подавляющее большинство инвалидов
не работают (98,5%). Работающие инвалиды занимались умственным трудом.
Ограничения способности к обучению не выявлялись.
Первую степень ограничения из перечисленных категорий жизнедеятельности
имели 26,8% инвалидов, 44,8 % имели вторую степень ограничения способности к самоТаблица 1
Степень ограничения основных категорий жизнедеятельности у инвалидов вследствие
глаукомы (абс., %)
Всего
Степень ограничения
категорий жизнедеятельности
Способность к
самообслуживанию
Способность к трудовой
деятельности
Способность к ориентации
112
Абс.
%
I
II
III
I
II
III
I
67
18
30
19
18
45
4
18
100
26,8
44,8
28,4
26,8
67,2
6,0
26,8
II
30
44,8
III
19
28,4
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
обслуживанию и ориентации. Так же вторая степень ограничения способности к трудовой деятельности выявлена у 67,2% инвалидов.
Третья степень ограничения способности к самообслуживанию и ориентации наблюдалась у 28,4% пациентов из числа впервые признанных инвалидами. Кроме того, третья
степень ограничения способности к трудовой деятельности установлена у 6% инвалидов.
При рассмотрении степени нарушения функций зрительного анализатора у данной категории инвалидов выявлено следующее. Первая степень нарушений функции
органа зрения среди ВПИ вследствие глаукомы в 2008 года не выявлена. Из 67 инвалидов вследствие глаукомы у 26,8% зафиксирована вторая степень нарушения функции
органа зрения, у 44,8% - третья степень, у 28,4% выявлена четвертая степень нарушения функции органа зрения.
Таблица 2
Степень нарушения функции зрительного анализатора у ВПИ вследствие глаукомы в
2011 году по РСО-Алания (абс., %)
Всего
Степени нарушения функции органа зрения
I ст.
II ст.
III ст.
67
Абс.
-
%
-
Абс.
18
%
26,8
Абс.
30
IV ст.
%
44,8
Абс.
19
%
28,4
Таким образом, 28,4% инвалидов имеют четвертую степень нарушения функции
органа зрения, что приводит к резкому снижению качества жизни инвалида, ограничивая его в основных категориях жизнедеятельности.
При анализе распределения инвалидов вследствие глаукомы в зависимости от длительности заболевания выявлено преобладание инвалидов со сроком заболевания больше 1 года – 26,9%, инвалиды с длительностью заболевания до 3-х лет составили 23,8%,
от 3-х до 5 лет – 13,4%, от 5 до 10 лет – 21,0% и более 10 лет – 14,9%.
Высокий процент наличия признаков инвалидности при длительности заболевания
около года говорит о тяжелом течении болезни. Установлено, что у 28,4% данной категории
лиц при первичном освидетельствовании определена I группа инвалидности, у 44,8% установлена II группа инвалидности, и в 26,8% случаев установлена III группа инвалидности.
При этом у 73,2% инвалидов на момент первичного освидетельствования отмечалась далеко зашедшая и терминальная стадии глаукомного процесса. Доля развитой стадии глаукомы составила 26,8%.
На момент первичного освидетельствования доля лиц получивших антиглаукоматозное оперативное лечение составила 29,8%. Из них у 40,0% инвалидов процесс
находился в развитой стадии, и более чем в половине случаев имелась компенсация
внутриглазного давления. А в 60,0% случаев у инвалидов, перенесших антиглаукомное
оперативное лечение, процесс находился в далеко зашедшей и терминальной стадии глаукомного процесса, и почти у половины наблюдалась декомпенсация офтальмотонуса.
Наши наблюдения лишь подтверждают итоги многочисленных исследований о
результативности антиглаукомного оперативного лечения в зависимости от стадии
113
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
глаукомного процесса: более высокая эффективность операции на ранних стадиях заболевания (Нестеров А.П., Федоров С.Н. и др.).
Установлено, что уже при первичном освидетельствовании у большей части больных определена I и II группа инвалидности.
Таким образом, эти данные свидетельствуют о крайне поздних сроках выявления
глаукомы, неудовлетворительном диспансерном наблюдении.
Существующая на данный момент система профилактики глаукомы и диспансерная служба, направленная на раннее выявление и лечение заболевания, недостаточно
эффективна. Отсутствует регулярный контроль над динамикой заболевания, проводимое лечение оказывается малодейственным. Практически отсутствует санитарно-просветительная работа с жителями республики, особенно в сельской местности.
Почти каждый инвалид нуждался в том или ином виде реабилитации. Учитывая,
что основная масса инвалидов – это лица старше 65 лет, все они нуждались в медицинской реабилитации.
Медицинская реабилитация основывалась на оценке формы заболевания, стадии
глаукомного процесса, степени нарушения функций зрительного анализатора, клинического прогноза с учетом возраста и пола, а так же на оценке видов имеющихся ограничений категорий жизнедеятельности, оценке физиологической и психологической
составляющей реабилитационного потенциала с целью сохранения и восстановления
функций, определенных видов жизнедеятельности и улучшения качества жизни.
Кроме медикаментозного лечения 1/3 часть инвалидов нуждалась в антиглаукомном оперативном лечении, что имело свое отражение в разрабатываемой нами индивидуальной программе реабилитации.
С учетом возраста данной категории инвалидов в профессиональной реабилитации
нуждалась незначительная часть пациентов. Разработка мероприятий профессиональной
реабилитации инвалида основывалась на оценке его профессионально-трудового статуса.
В мерах социальной реабилитации нуждались практически 100% инвалидов данной категории. Разработка мер по социальной реабилитации основывалась на оценке
социально-бытового и социально-средового статуса.
Рекомендации по обеспечению техническими средствам реабилитации содержали
почти 70% программ реабилитации инвалидов. Наиболее часто определялась потребность в таких видах технических средств реабилитации, как трости тактильные, медицинские тонометры и термометры с речевым выходом, специальные устройства для
чтения «говорящих книг». Для слабовидящих инвалидов и инвалидов с остаточным
форменным зрением были рекомендованы лупы, электронные ручные видеоувеличители, телескопические, сферопризматические очки.
Снижение остроты зрения, сужение периферических границ поля зрения резко
снижает качество жизни в виду ограничения способности к самообслуживанию, способности к ориентации, трудовой деятельности, обучению. Для улучшения качества жизни и уменьшения социальной недостаточности инвалидов необходимо принять меры
по обеспечению медицинской и социальной реабилитации, психологической и правовой
помощи, создания специальных условий быта и труда, предоставлению тифлотехнических средств индивидуального пользования и т.д.
Проведенный анализ клинико-функционального, социально-гигиенического обследования определенного количества впервые признанных инвалидов вследствие глаукомы свидетельствует о следующем.
114
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
Выявлено преобладание открытоугольной формы глаукомы (97,0%) с наибольшей
долей инвалидов с далеко зашедшей и терминальной стадией глаукомы (73,2%), 29,8%
инвалидов перенесли антиглаукомное оперативное лечение. Из них у 40,0% инвалидов
наблюдалась II стадия заболевания, и более чем в половине случаев имелась компенсация внутриглазного давления. А в 60,0% случаев у инвалидов, перенесших антиглаукомное оперативное лечение, были установлены III и IV стадии глаукомного процесса, и
почти у половины наблюдалась декомпенсация офтальмотонуса.
В данной категории лиц не выявлено ярко выраженное преобладание лиц, проживающих в городской или сельской местности (50,7% - жители города). Наблюдалось незначительное преобладание лиц мужского пола (53,7%).
Большая часть инвалидов данного контингента имеют среднее образование, причем значительная их часть является неработающими инвалидами (98,5%), 95,5% инвалидов являются пенсионерами (большей частью в возрастной группе 70 лет и старше). 3
инвалида (4,5%) трудоспособного возраста (все старше 45 лет).
Выявлена значительная потребность в различных мерах медицинской, социальнобытовой, социально-средовой, психологической реабилитации, отмечена низкая потребность в профессиональной реабилитации у данной категории инвалидов.
115
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
АНТИОКСИДАНТНАЯ ТЕРАПИЯ НЕЙРОДЕГЕНЕРАТИВНОЙ
ПАТОЛОГИИ С ПОЗИЦИИ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
Трофимова С.А., Дубинина Е.Е., Балунов О.А., Леонова Н.В.
Психоневрологический НИИ им. В.М. Бехтерева,
НИИ особо чистых биопрепаратов,
Санкт-Петербург
Для поддержания гомеостаза в условиях интенсификации процессов перекисного
окисления липидов (ПОЛ) и на фоне снижения активности естественных систем
антиоксидантной защиты у пациентов с нейродегенеративными заболеваниями
патогенетически обоснованным является введение препаратов, обладающих способностью
тем или иным способом снижать выраженность свободнорадикальных реакций. Несмотря
на более чем тридцатилетнюю историю изучения свободнорадикальных процессов,
перечень антиоксидантных препаратов, вышедших за рамки экспериментальных и доклинических испытаний и использующихся в клинической практике, остается крайне немногочисленным. При определении показаний для использования таких лекарственных
средств целесообразно оценивать состояние антиоксидантной системы, а также выраженность свободнорадикальных реакций в организме пациента. При выборе препарата для
подавления аномально усиленных процессов свободнорадикального окисления нужно
учитывать, что не существует универсального соединения, блокирующего все пути
генерации активных форм кислорода (АФК) и способного обрывать все виды реакций
ПОЛ и окислительную модификацию белков. Многочисленные экспериментальные
исследования свидетельствуют о большей терапевтической эффективности комплексного
применения нескольких антиоксидантов с различными механизмами действия.
Цель исследования. Изучить в опытах in vitro антиоксидантную и
антирадикальную активность препаратов цитофлавин, кортексин, кавинтон, мексидол,
глиатилин, актовегин, луцетам, мильгамма, милдронат, используемых в лечении
больных с нейродегенеративными заболеваниями.
Материал и методы. Нами проведено исследование антиоксидантной и
антирадикальной активности 9 препаратов, применяемых в терапии нейродегенеративного
процесса: кавинтон (2мл-5мг/мл), актовегин (2мл-40мг/мл), глиатилин (4мл-1000мг),
милдронат (10%-5мл), луцетам (5мл-1000мг), мексидол (2мл-5%), цитофлавин (рибоксин200мг, янтарная кислота-1000мг, рибофлавин-20мг, никотинамид-100мг), мильгамма
(цианокобаламин-1мг, пиридоксин-100мг, тиамин-100мг), кортексин (2мл-10мг). (В скобках приведена терапевтическая дозировка препаратов).
Были использованы следующие модельные системы:
1) система генерации АФК в цельной гепаринизированной крови за счет активации
нейтрофилов форболмеристатацетатом (ФМА). Образующиеся АФК регистрировали
методом хемилюминесценции.
2) система определения стабильного радикала a-a-дифенил-b-пикрилгидразина
(ДФПГ) для выявления антирадикальной активности.
3) система генерации супероксидного анион-радикала за счет аутоокисления
кверцетина.
Результаты и обсуждение. Проведенная сравнительная характеристика препаратов,
которые используются в лечении больных с нейродегенеративными заболеваниями,
116
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
показала их разноплановое действие на генерируемые свободнорадикальные
продукты в модельных опытах. Среди исследуемых препаратов только цитофлавин и
кавинтон обладали и антиоксидантной и антирадикальной активностью. Кортексин
проявлял только неспецифическую супероксиддисмутазную активность. Возможно,
выявленная нами антиоксидантная активность кавинтона связана с его воздействием на
метаболические процессы мозга и, в первую очередь, с интенсивным поступлением и
усвоением мозгом глюкозы и кислорода, с влиянием на реологические свойства крови.
Низкой неспецифической супероксиддисмутазной активностью обладал актовегин,
что, возможно, обусловлено присутствием в депротеинизированном гемодеривате
крови примесей низкомолекулярных антиоксидантов. Мексидол, мильгамма и луцетам
проявляют антиоксидантную активность, подавляя вспышку хемилюминесценции за
счет блокирования форбол-меристат-ацетат-зависимого процесса активации фагоцитарных клеток доноров и обследованных больных людей. Используемые в клинической
практике глиатилин и милдронат не обладали антиоксидантным действием в опытах in
vitro.
Выводы:
1. Лечение нейродегенеративной патологии должно быть комплексным, а
необходимость назначения антиоксидантных препаратов должна определяться на
основе индивидуальной оценки выраженности параметров окислительного стресса и
активности эндогенных антиоксидантов у каждого конкретного больного.
2. Для достижения положительного антиоксидантного эффекта, особенно в условиях хронического окислительного стресса, очевидной является необходимость поиска
быстродействующих, высокоэффективных средств антиоксидантной защиты, обладающих высоким сродством к ткани мозга, достаточной терапевтической специфичностью
и полифункциональным действием.
3. Для коррекции глубоких нарушений в антиоксидантной системе и снижения интенсивности свободнорадикальных процессов необходимо проводить более длительные
курсы антиоксидантной терапии, возможно с использованием нескольких препаратов с
различными механизмами действия.
117
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
ДИНАМИКА ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ
У БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНОЙ
ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ
ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ НАБЛЮДЕНИИ
Тубаджи Ессам¹, Куликова Н.К.², Малеванная О.А.¹, Суркова В.С.¹,
Калакхири Моахмед¹, Лаута В.Ф.¹
СЗГМУ им. И.И. Мечникова,
²Всеволожская КЦРБ,
Санкт-Петербург, г. Всеволожск
Резюме. Результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что на
практике, не удается добиться полной стабилизации глаукомного процесса. Ухудшение
зрительных функций и состояния зрительного нерва отмечается у всех без исключения
больных, однако, данные изменения у части пациентов развиваются довольно медленно.
В связи с этим при мониторинге процесса основные показатели необходимо сравнивать
не только с предыдущими данными, но и с исходными.
Ключевые слова: первичная открытоугольная глаукома, стабилизация процесса,
скорость утраты зрительных функций.
Несмотря на прогресс в методах лечения, глаукома остается одной из главных причин снижения зрения и необратимой слепоты [1, 2, 3, 5, 6]. Среди клинических форм заболевания наиболее распространенной является первичная открытоугольная глаукома
(ПОУГ), на долю которой приходится от 70,0 % [4] до 92,0 % [7] всех случаев глаукомы.
Вопрос о возможности сохранения зрительных функций при первичной открытоугольной глаукоме является ключевым в лечении пациентов этой группы. Глаукома
– заболевание неизлечимое, медленно текущее и имеющее, к сожалению, однонаправленный в сторону ухудшения вектор прогрессирования.
Согласно классификации первичной глаукомы (1973), ее принято разделять на глаукому со стабилизированным и нестабилизированным течением. При нестабилизации
отмечается отрицательная динамика зрительных функций (особенно поля зрения) и состояния зрительного нерва, которое может определяться как офтальмоскопически, так и
при помощи HRT-исследования.
Однако возникает сомнение – бывает ли у глаукомных больных стабилизация,
или это просто очень медленное прогрессирование процесса. Для ответа на этот вопрос
нами было проведено изучение 3-х летней (36 месяцев) динамики зрительных функций
у 182 больных ПОУГ с интервалом 3 месяца.
В таблице 1 представлены средние показатели остроты зрения в анализируемой
группе больных ПОУГ, получавших различные виды гипотензивного лечения.
Как видно из приведенных данных первые статистически значимые изменения по
остроте зрения становятся заметными в сроки 12-15 месяцев с начала наблюдения, и в
дальнейшем сохраняется медленная, но постоянно отрицательная динамика. Так в течение первого года наблюдения острота зрения снижается на 0,06 (примерно на 9%),
через два года на 0,16 (25% от исходного уровня) и, наконец, через 3 года на 0,23 (35%), в
среднем около 10% в год.
Такая же отрицательная динамика глаукомного процесса прослеживается при анализе результатов кинетической периметрии больных ПОУГ (табл. 2).
118
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
Таблица 1
Динамика изменения остроты зрения у больных ПОУГ, получавших консервативное, лазерное или хирургическое лечение
Способы
нормализации ВГД /
Периоды наблюдения
Исходные данные
Консервативное
лечение
Лазерное
лечение
Хирургическое
лечение
0,64 ±0,03
0,67 ±0,05
0,50 ±0,04
3 месяца
0,64 ±0,03
0,67 ±0,05
0,50 ±0,04
6 месяцев
0,61 ±0,03
0,64 ±0,05
0,49 ±0,04
9 месяцев
0,61 ±0,03
0,62 ±0,05
0,41 ±0,04
12 месяцев
0,58 ±0,03
0,61 ±0,05
0,36 ±0,04 *
15 месяцев
0,53 ±0,03 *
0,59 ±0,05
0,34 ±0,04 **
18 месяцев
0,52 ±0,03 **
0,58 ±0,05
0,34 ±0,04 **
21 месяц
0,52 ±0,03 ***
0,57 ±0,05
0,29 ±0,04 ***
24 месяца
0,48 ±0,03 ***
0,54 ±0,05 *
0,27 ±0,04 ***
27 месяцев
0,47 ±0,03 ***
0,53 ±0,05 *
0,24 ±0,04 ***
30 месяцев
0,43 ±0,03 ***
0,50 ±0,05 *
0,21 ±0,03 ***
33 месяца
0,42 ±0,03 ***
0,49 ±0,05 *
0,21 ±0,03 ***
36 месяцев
0,41 ±0,03 ***
0,48 ±0,05 **
0,20 ±0,03 ***
Примечание. Различия с исходными данными значимы при:
* – p < 0,05; ** – p < 0,01; *** – p < 0,001.
При исследовании СГПЗ в течение первого года произошло сужение границ поля
зрения по 8 меридианам с 361º±6 до 356º±6, то есть на 2%. Через 2 года СГПЗ снизилось с
361º±6 до 316º±7. Сужение на 12%. И, наконец, к концу третьего года сумма градусов поля
зрения снизилась на 35%, с 361º±6 до 236º±9. Таким образом, если ухудшение остроты
зрения распределяется по годам наблюдения достаточно равномерно, то сужение поля
зрения имеет тенденцию к ускорению от 2% в первый год, 12% во второй и 35% в третий.
Из данных, приведенных в исследовании, следует что:
(1) процесс развития ПОУГ является однонаправленным и имеющим, к сожалению,
отрицательный вектор прогрессирования.
(2) положительным, несомненно, является медленная скорость прогрессирования
ухудшения зрительных функций. Особенно четко она проявляется в течение первого
года наблюдения, когда медленное прогрессирование глаукомной нейрооптикопатии
укладывается в пределы ошибки метода исследования. В итоге к 12-15 месяцу наблюдения накапливается статистически значимая разница. Однако, проводя мониторинг по
Министерским рекомендациям каждые 3 месяца, мы сравниваем получаемые данные
с данными предыдущего, а не начального исследования и, как правило, отрицательной
динамики не выявляем.
119
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
Таблица 2
Динамика изменения СГПЗ у больных ПОУГ, получавших консервативное, лазерное или
хирургическое лечение
Способы
Консервативное
нормализации ВГД /
лечение
Периоды наблюдения
Исходные данные
361±6
Лазерное
лечение
Хирургическое
лечение
432±7
357±16
3 месяца
361±6
432±7
357±16
6 месяцев
359±6
426±7
346±16
9 месяцев
357±6
420±6
335±17
12 месяцев
356±6
416±6
319±18
15 месяцев
347±6 *
412±6 *
313±17
18 месяцев
337±6 **
403±7 **
305±18 *
21 месяц
333±6 **
395±7 ***
283±18 **
24 месяца
316±7 ***
388±8 ***
277±18 ***
27 месяцев
309±7 ***
384±9 ***
270±19 ***
30 месяцев
300±8 ***
381±8 ***
252±20 ***
33 месяца
284±8 ***
380±8 ***
245±20 ***
36 месяцев
276±9 ***
378±8 ***
247±20 ***
Примечание. Различия с исходными данными значимы при:
* – p < 0,05; ** – p < 0,01; *** – p < 0,001.
(3) По нашему мнению, мониторинг больных ПОУГ должен проводиться с интервалом в 6-8 месяцев, но быть полноценным. Обязательно определение остроты зрения
с оптимальной коррекцией, исследование поля зрения (включая компьютерные варианты периметрии на периметрах Humphrey, Octopus), осмотр диска зрительного нерва в условиях мидриаза с зарисовкой глазного дна или выполнение HRT, исследование уровня
офтальмотонуса.
Направление второй части настоящего исследования характеризовалось проведением углубленного стационарного клинического обследования больных ПОУГ с начальной, развитой и далеко зашедшей стадиями заболевания со сроком наблюдения не менее
5 лет. В исследование были включены больные ПОУГ (164 человека), среднегодовой уровень давления у которых не превышал 20±10% мм рт. ст. и был достигнут в результате
местного консервативного лечения, лазерного или хирургического вмешательств.
Всем пациентам были выполнены стандартные диагностические методики, позволяющие оценить состояние зрительных функций, структур переднего и заднего
отрезков глаза, уровень внутриглазного давления и так далее, дополненные проведением электротонографии и вакуум-компрессионной периметрической пробы (ВКПП)
В.В. Волкова - Л.Б. Сухининой (1981) с анализом стабилизации глаукомного процесса.
120
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
Основываясь на полученных результатах, все обследуемые пациенты были разделены на две группы: в первую вошли больные со стабилизацией глаукомного процесса,
во вторую – с нестабилизацией глаукомного процесса.
Повторное стационарное обследование данных групп больных проводилось спустя
12 месяцев и включало вышеперечисленные методы исследования.
При повторном обследовании через 12 месяцев у больных I группы острота зрения
без коррекции снизилась в среднем с 0,62±0,036 до 0,56±0,037 (на 0,06; Р=0,1); у больных
II группы – в среднем с 0,42±0,029 до 0,33±0,028 (на 0,09; Р< 0,0001).
Результаты офтальмодискоскопии при повторном обследовании через 12 месяцев
показали, что достоверных изменений средних показателей экскавации диска зрительного нерва в группах клинического прогноза не выявлено, однако, у больных II группы
отмечена тенденция к увеличению экскавации ДЗН.
Средние тонометрические показатели у больных I группы имели тенденцию к повышению ВГД с 18,82±0,3 до 19,05±0,2 мм рт. ст. (Р>0,05); у больных II группы было
определено незначительное повышение средних значений c 19,43±0,4 до 19,50±0,4 мм рт.
ст. (Р>0,05).
Сумма градусов полей зрения по 7 радиусам с носовой стороны при повторном обследовании уменьшилась при I стадии у больных со стабилизацией глаукомного процесса на 6° (P<0,0005), в группе с нестабилизацией – на 16° (P<0,1). При II стадии у больных
в группе со стабилизацией глаукомного процесса – на 6° (Р<0,005), в группе с нестабилизацией – на 11° (Р>0,1). При III стадии у больных в группе со стабилизацией – на 11°
(Р<0,01), у больных в группе с нестабилизацией глаукомного процесса – на 16° (Р=0,1).
Показатели двухвариабельной квантитативной периметрии при повторном обследовании через 12 месяцев существенно изменились. У больных I группы совпадение
изоптер снизилось с 73,0% до 69,0% (на 4,0%); у больных II группы количество глаз
с полным совпадением изоптер уменьшилось с 28,1% до 19,3% (на 8,8%).
Результаты ВКПП показали, что у больных I группы количество глаз с отрицательной пробой уменьшилось с 67,2% до 53,9% (на 13,3%), со слабоположительной пробой
увеличилось с 19,6% до 29,4% (на 9,8%), с положительной пробой с 13,2% увеличилось до 16,7% (на 3,5%); у больных II группы количество глаз с отрицательной пробой
уменьшились с 6,5% до 0% (на 6,5%), количество глаз со слабоположительной пробой
уменьшилось с 15,5% до 7,0% (на 8,5%), с положительной пробой увеличились с 78,0%
до 93,0% (на 15,0 %).
Средние показатели электротонографического исследования позволили оценить
гидродинамику глаза при первичном и повторном обследовании через 12 месяцев следующим образом: у больных I группы истинное внутриглазное давление (Po) увеличилось
с 12,44±0,8 до 13,26±0,8 (P>0,05); у больных II группы Po повысилось с 13,60±0,8 до
14,49±0,7 (P>0,05).
У больных I группы коэффициент легкости оттока (С) при первичном обследовании составил 0,23±0,01 и снизился при повторном обследовании через 12 месяцев до
0,22±0,01 (P>0,05); у больных II группы он снизился с 0,21±0,01 до 0,19±0,01 (P>0,05).
У больных I группы минутный объем камерной влаги (F) при первичном обследовании составил 1,32±0,2 и снизился при повторном обследовании через 12 месяцев до
1,23±0,2 (P=0,1); у больных II группы F снизился с 1,21±0,2 до 1,10±0,16 (P<0,05).
Проанализированная средняя величина коэффициента Беккера Ро/С в группах
клинического прогноза указывает на отрицательную динамику при двукратном обсле121
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
довании больных с интервалом в 12 месяцев. В группах клинического прогноза отмечена
тенденция к повышению коэффициента Р0/C, а именно в I группе коэффициент, Беккера
увеличился с 56,21±5,0 до 60,2±6,4 (P=0,1); во II группе – с 69,67±6,2 до 77,75±5,7 (P=0,1)
Трофический коэффициент Мартинса (Р0/F) при повторном обследовании через
12 месяцев повышался, как в I группе с 9,4±1,6 до 10,7±1,6 (P>0,05), та и во II группе –
с 11,23±1,6 до 13,17±1,6 (P=0,1).
Анализ полученных данных позволил отметить следующее: истинное внутриглазное давление имеет тенденцию к увеличению по мере прогрессирования глаукомного процесса, коэффициент легкости оттока умеет тенденцию к уменьшению, показатели
коэффициента Беккера и трофического коэффициента Мартинса имеют ту же отрицательную динамику.
На основании проведенного комплексного исследования больных нами были отмечены следующие изменения в группах клинического прогноза: I группа со стабилизацией
глаукомного процесса уменьшилась с 203 глаз (66,6%) до 176 глаз (57,7%), II группа с нестабилизацией глаукомного процесса увеличилась со 102 глаз (33,4%) до 129 глаз (42,3%).
Подводя итог приведенным данным необходимо отметить, что на практике, к сожалению, не удается добиться полной стабилизации глаукомного процесса. Первичная глаукома
– заболевание неизлечимое, медленно текущее и имеющее, к сожалению, однонаправленный
в сторону ухудшения вектор прогрессирования. Отрицательная динамика состояния зрительных функций и зрительного нерва отмечается у всех без исключения больных. Однако,
данные изменения у части пациентов развиваются довольно медленно и результаты обследований укладываются в пределы ошибки того или иного метода исследования. В связи с
этим, проводя диспансерные осмотры больных, страдающих ПОУГ, полученные результаты
необходимо сравнивать не только с предыдущими данными, но и с исходными. Более показательными будут результаты мониторинга с кратностью осмотров 1 раз в 6-8 месяцев.
Однако диспансерные осмотры должны быть полноценными, позволяющими качественно
оценить состояние зрительных функций, зрительного нерва и уровня офтальмотонуса.
Список литературы
1. Алексеев В.Н., Лобова Т.Г. К вопросу о методах определения давления цели //
Материалы III Всерос. школы офтальмологов. – М., 2004. – С. 16–21.
2. Басинский С.Н., Басинский А.С. Эффективность комплексной терапии больных
первичной нестабилизированной открытоугольной глаукомой с «нормализованным»
офтальмотонусом // Клин. офтальмология. – 2000. – Т. 6. – № 2. – С. 62–64.
3. Гусаревич О.Г., Малышев В.Е. Динамика распространенности глаукомы в г.
Новосибирске // Материалы III Всерос. школы офтальмологов. – М., 2004. – С. 75–80.
4. Егоров Е.А., Алексеев В.Н., Мартынова Е.Б. и др. Патогенетические аспекты лечения
первичной открытоугольной глаукомы. – М., 2001. – 118 с.
5. Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота и инвалидность по зрению в населении России //
VIII Всесоюз. съезд офтальмологов: Тезисы докл. – М., 2005. – С. 78–79.
6. Мошетова Л.К., Корецкая Ю.М. О тактике подхода к лечению больных глаукомой //
Клин. офтальмология. – 2005. – Т. 6. – № 2. – С. 78 –80.
7. Quigley H.A. Number of people with glaucoma worldwide // Brit. J. Ophthalmol. – 1996. – №
5. – P. 389–393.
122
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ДРЕНАЖА «ГЛАУТЕКС» В ХИРУРГИИ
ГЛАУКОМЫ
Хакимов А.М., Даутова З.А., Митрофанова Н.В.
Офтальмологическая клиника СЗГМУ им. И.И. Мечникова,
Санкт-Петербург
Актуальность
Глаукома - одно из наиболее распространенных заболеваний органа зрения. По
данным ВОЗ, в среднем 3 % всего населения земного шара (около 70 млн человек) страдают данной патологией. Заболевание приводит к серьезным необратимым изменениям
в глазу и значительной потере зрения, вплоть до слепоты. Постоянно совершенствуются
методы диагностики и лечения этого заболевания. Целью как консервативного, так и
хирургического лечения, является нормализация и стабилизация зрительных функций.
С этой целью предложены различные хирургические методики [2].
В настоящее время, преобладают операции непроникающего типа. Техника операции была предложена И.Я. Барановым в 1986 г.[1], и позже акад. С.Н.Федоровым и
В.И.Козловым в 1989г., которая получила название непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) [3]. Эта операция поэтапно воздействует на различные уровни ретенции
(интрасклеральный, трабекулярный и блок шлеммова канала) оттока внутриглазной
жидкости. Это позволяет оперировать без вскрытия глазного яблока, что уменьшает
проблему послеоперационных осложнений, таких как формирование кистозной фильтрационной подушки, синдрома мелкой передней камеры, катаракты и др. В то же время
операция обеспечивает хороший гипотензивный у 89,2% больных. Несмотря на эффективность данных операций, частота отдаленных послеоперационных осложнений, а
именно дестабилизации глаукомного процесса, причиной которой является избыточное
рубцевание склерального лоскута, является достаточно высокой.
В связи с этим, были предложены различные методики, сдерживающие репаративные процессы в области склерального лоскута. Одним из таких методов является имплантация дренажей, выполненных из биодеградируемых материалов или содержащие
цитостатики.
Целью нашего исследования явилась оценка эффективности биодеградируемого
дренажа « Глаутекс» при непроникающих гипотензивных операциях.
«Глаутекс» синтезирован из многокомпонентного материала на основе полигидроксиалканоатов различной природы. Отличительными чертами его являются биосовместимость с клеточными структурами человеческих тканей и контролируемые
биорезорбируемые свойства, высокий уровень деформационно-прочностных характеристик, структура микропор пленки и возможности варьирования и контроля размеров
дренажа в пределах сотых долей миллиметра.
Материалы и методы
В ходе исследования были проанализированы результаты непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) с применением биодеградируемого дренажа «Глаутекс» у 25
пациентов (25 глаз) с открытоугольной глаукомой 2-3 стадии.
Операция НГСЭ с применением дренажа включала в себя субсклеральное иссечение наружной стенки Шлеммова канала на первом этапе и лазерную гониопунктуру в
зоне операции на втором этапе. В ходе первого этапа рассекали конъюнктиву глазного
123
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
яблока, отступя 6 мм от лимба, и отсепаровывали ее. Далее выкраивали поверхностный
склеральный лоскут размером 4х4 мм основанием к лимбу с последующим удалением
его наружной стенки в зоне хирургического доступа. Затем дренаж «Глаутекс» «надевали» на склеральный лоскут с помощью пинцета для завязывания швов. Склеральный
лоскут подшивали к склере одним узловым швом. Окончательное расположение дренажа относительно склерального лоскута регулировали с помощью микроинструментов с
гладкими браншами.
Второй этап - лазерную гониопунктуру - выполняли точно в зоне хирургического
вмешательства на 7-14 день после операции, что обосновывается сроками заживления
конъюнктивальных и склеральных тканей.
Контрольную группу составили 18 пациентов (18 глаз) с открытоугольной глаукомой 2-3 ст., которым была проведена стандартная НГСЭ без применения дренажа.
Средний возраст исследуемых пациентов составил 68±7,5 лет.
Все больные проходили комплексное офтальмологическое обследование, включавшее в себя определение остроты зрения по таблицам Сивцева-Головина, оценку поля
зрения на проекционном периметре, измерение внутриглазного давления тонометром
Маклакова, биомикроскопию переднего отрезка глаза и глазного дна, гониоскопию, а
также переднюю оптическую когерентную томографию (ОКТ) зоны операции и полученной интрасклеральной полости. Визометрия, биомикроскопия, гониоскопия и тонометрия выполнялись до операции и при каждой последующей явке. Границы поля
зрения определяли перед операцией, при выписке и через 12 месяцев после хирургии.
ОКТ интрасклеральной полости после операции проводили в сроки 1 месяц, 3 месяца, 6
месяцев и 1 год с замером ее объема.
Среднее значение ВГД в исследуемой группе было 26 ± 5,3 мм.рт.ст. У 13% пациентов в анамнезе ранее были проведены гипотензивные операции, такие как глубокая
склерэктомия, непроникающая глубокая склерэктомия и синустрабекулэктомия.
Результаты исследования были обработаны с использованием непараметрических
методов статистики (тест согласованных групп Вилкоксона, U тест Манна-Уитни). При
корреляционном анализе вычислялся коэффициент Спирмена. Все результаты описательной статистики представлены в виде M±σ, где M – среднее значение, а σ – стандартное отклонение.
Результаты и обсуждения.
В исследуемой группе во все сроки наблюдения отмечалось достоверное снижение
внутриглазного давления. В среднем значение ВГД в группе исследования равнялось
26±5,3 мм рт.ст. После лазерной трабекулопунктуры на 8 глазах (40%) наблюдалось развитие цилиохориоидальной отслойки (ЦХО). Двум пациентам была выполнена задняя
трепанация склеры с выпусканием супрахориоидальной жидкости. В двух случаях отмечена блокада зоны трабекулопунктуры корнем радужки, что потребовало выполнения
лазерного рассечения гониосинехий, лазерной иридотомии. В двух случаях, несмотря
на хирургические и лазерные вмешательства, потребовалась активизация фильтрационной подушки.
По данным ОКТ средний объем интрасклеральной полости в исследуемой группе
составил 2,04±1,2 мм3, что в 2 раза больше чем при выполнении стандартной НГСЭ 0,87±0,93 мм3.
Корреляционный анализ выявил среднюю прямую зависимость степени снижения
ВГД и объема зоны фильтрации (коэффициент Спирмена равен 0,59, p < 0,05), т.е. чем
124
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
больше полость фильтрации, тем ниже внутриглазное давление. Это объясняет выраженный гипотензивный эффект НГСЭ с применением дренажа «Глаутекс».
Выводы
1. НГСЭ с применением биодеградируемого дренажа «Глаутекс» является технически простой, безопасной и высокоэффективной операцией.
2. Степень снижения ВГД после операции напрямую зависит от объема интрасклеральной полости.
Список литературы
1. Баранов И.Я. Субсклеральное удаление наружной стенки шлеммова конала в
сочетании с последующей лазерной трабекулопунктурой в лечении открытоугольной
глаукомы: Автореф. дис. канд. мед. наук (14.00.08) -Ленинград, 1989. - 22 с.
2. Краснов М.М. Синусотомия при глаукоме // Вестн.офтальмологии.- 1964. - №2. - С.
37-41.
3. Козлов В.И., Соколовская Т.В., Соловьева Г.М. Непроникающая микрохирургия
первичной открытоугольной глаукомы. - М, 1994. - 35 с.
125
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
ПОКАЗАТЕЛИ ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЦИТОКИНОВ
У БОЛЬНЫХ С НАЧАЛЬНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ
ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ
Чередниченко Л.П., Барычева Л.Ю., Берновская А.А.
Ставропольская ГМА,
г. Ставрополь
Обследовано 70 больных: 25 с подозрением на глаукому, 25 – с начальной стадией глаукомы, 20 – с развитой стадией глаукомы. Выявлено повышение ИЛ-1β,
ФНО-ά, ИЛ-17 в слезной жидкости, ИЛ-1β, ФНО-ά – в сыворотке крови, зависящее от
степени тяжести глаукомы. Определение провоспалительных цитокинов в слезной
жидкости и сыворотке крови может быть использовано для ранней диагностики глаукоматозного процесса.
Ключевые слова: первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ), подозрение на
глаукому, цитокины, интерлейкины, слезная жидкость, сыворотка крови.
Глаукома занимает лидирующее место среди причин необратимой потери зрения
в мире, однако до настоящего времени не предложено эффективных методов предупреждения заболевания и его ранней диагностики [1,2]. В последние годы показано значение
цитокинов в развитии глаукомы, дискутируется их роль в механизмах нейродегенерации, повреждения трабекулы, процессах апоптоза клеток зрительного нерва [1,2,3,4].
Цель исследования: определение провоспалительных цитокинов в слезной жидкости и сыворотке крови у больных с первичной открытоугольной глаукомой.
Материалы и методы исследования
Нами проведено обследование 70 человек, в группу I включены больные с подозрением на глаукому (25 человек), в группу II – с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы (25), в группу III – с развитой стадией глаукомы (20). Возраст обследуемых
варьировал от 40 до 80 лет. Диагноз верифицировали на основании стандартного офтальмологического обследования. Группу контроля составили 22 офтальмологически здоровых человека. Забор слезной жидкости производился атравматично из нижнего слезного
мениска. Количественное определение интерлейкинов в слезной жидкости и сыворотке
крови (СК) определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью
тест-систем «Вектор-Бест». Для оценки межгрупповых различий применяли критерии
Крускала-Уоллиса, Данна. Достоверными считали различия при p<0,05.
Результаты и обсуждение
Исследование ИЛ-1β в СК и слезной жидкости выявило увеличение показателей у
пациентов всех клинических групп. Максимальное повышение уровня ИЛ-1β по сравнению со здоровыми людьми отмечалось у больных в группах II и III. При этом у пациентов с ПОУГ начальной стадии показатели ИЛ-1β в СЖ превышали контрольные
значения в 4 раза (p<0,05), у пациентов с развитой стадией глаукомы – в 5 раз (p<0,05).
Повышение уровня ИЛ-1β в сыворотке крови у пациентов в группах II и III определялось в близких пределах и составило 4,5 и 5,9 раза соответственно. При обследовании
пациентов с подозрением на глаукому также регистрировались достоверные различия.
Уровень ИЛ-1β в слезной жидкости превышал значения у здоровых людей в 2,6 раза
(p<0,05), в слезной жидкости – в 4 раза (p<0,05).
126
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
Характерным было наличие межгрупповых различий в зависимости от степени
выраженности патологического процесса. Самые высокие показатели ИЛ-1β в слезной
жидкости отмечались у пациентов группы III (развитая стадия глаукомы) с достоверными отличиями от группы II (глаукома начальной стадии) и I (подозрение на глаукому).
При анализе уровней ИЛ-1β в сыворотке крови отмечались аналогичные
закономерности.
Уровень ФНО-ά в слезной жидкости повышался у больных с начальной (63,76±4,20
пг/мл, p<0,05) и развитой (83,71±4,64 пг/мл, p<0,05) стадиями глаукомы, а также у пациентов с подозрением на глаукому (49,82±3,27 пг/мл, p<0,05). Повышение уровня ФНО-ά
в сыворотке крови было более выраженным, чем в слезной жидкости с возрастанием в
группе I в 3,8 раза, в группе II – в 4 раза, в группе III – в 4,5 раза, p<0,05. При оценке
межгрупповых различий ФНО-ά в слезной жидкости максимальные показатели определялись в группе III с достоверными отличиями от пациентов группы I и II, p<0,05,
минимальные – у пациентов с подозрением на глаукому – 49,82±3,27 пг/мл, p<0,05. В
сыворотке крови различий в зависимости от тяжести зарегистрировано не было.
Показатели ИЛ-17 в слезной жидкости повышались у пациентов всех клинических
групп. Однако статистически значимые отличия от здоровых людей регистрировались
только в группе с развитой стадией глаукомы – 1,37±0,13 пкг/мл, p<0,05. При сравнении между группами наиболее высокие показатели определялись у больных с развитой
стадией глаукомы с достоверными отличиями только от группы I (p<0,05). Содержание
ИЛ-17 в сыворотке крови не изменялось.
Выводы
1. У больных с первичной открытоугольной глаукомой и подозрением на глаукому
выявляется повышенный уровень ИЛ-1β, ФНО-ά, ИЛ-17 в слезной жидкости, ИЛ-1β,
ФНО-ά – в сыворотке крови.
2. Прогрессирование глаукомы сопровождается увеличением синтеза провоспалительных цитокинов, что может быть важным звеном патогенеза глаукоматозного
процесса.
3. Определение провоспалительных цитокинов в слезной жидкости и сыворотке
крови в сочетании с данными клинико-офтальмологического обследования могут быть
использованы для ранней диагностики и оценки степени тяжести глаукомы.
Список литературы
1. Черных В.В., Ходжаев Н.С., Тахчиди Е.Х. и др. Особенности патогенеза начальной
стадии первичной открытоугольной глаукомы, значимость иммуновоспалительного
процесса // Офтальмохирургия. – 2011 - №2. - С. 50-53.
2. Иммунологические аспекты первичной открытоугольной глаукомы / Д.А. Рукина
[ и др.] // РМЖ.. Офтальмология. – 2011. – №4. – С. 162–165.
3. Baudouin C., Hammaro P., Liang H. et al. Conjunctival epithelial cell expression of interleukins and inflammatory markers in glaucoma patients treated over the long term //
Ophthalmology. 2004. - N 12. - P. 2186-2192.
4. Lin H. J. et al Association of interleukin l-beta and receptor antagonist gene polymorphisms
with primary open-angle glaucoma // Ophthalmologica. 2003. - N 5. - P. 358-364.
127
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
СЕЛЕКТИВНАЯ ЛАЗЕРНАЯ ТРАБЕКУЛОПЛАСТИКА
В ЛЕЧЕНИИ ОКТРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ:
ВОПРОСЫ БЕЗОПАСНОСТИ И ПЕРЕНОСИМОСТИ
Штейнер И.И., Бранчевский С.Л.
ЗАО «Региональный медицинский центр»,
г. Самара
Резюме. В выборе метода гипотензивного лечения глаукомы решающее значение
имеет не только его эффективность, но и безопасность. В исследова-нии проанализированы характер и частота побочных эффектов селективной лазерной трабекулопластики, выполненной 76 пациентам (100 глаз) с первичной, псевдоэксфолиативной и нормотензивной
открытоугольной глаукомой. Полученные данные продемонстрировали, что селективная
лазерная трабекулопластика хорошо переносится пациентами, а выявленные осложнения
минимальны и проходят без последствий самостоятельно или на фоне лечения.
Ключевые слова: селективная лазерная трабекулопластика, открытоугольная глаукома.
Селективная лазерная трабекулопластика(СЛТ)– методика, позволяющая снижать
внутриглазное давление, не полагаясь на выполнение пациентом врачебных рекомендаций, и полностью устраняющая системные побочные эффекты местной медикаментозной
терапии. Клинические исследования продемонстрировали гипотензивную эффективность СЛТ, сравнимую как с аргонлазернойтрабекулопластикой(BovellAM, DamjiKF,
HodgeWGetal, 2011, LiuY, BirtCM, 2012), так и с медикаментозным лечением (NagarM.,
OgunyomadeA., O’BrartD.P. etal., 2005, KatzLJ, SteinmannWC, KabirA, etal., 2012).
Эти данные могут быть аргументом для более активного применения лазерных
процедур не только в качестве дополнительного, но и основного метода лечения.Однако
для изменения существующей парадигмы гипотензивного лечения глаукомы имеет значение не только эффективность, но и безопасностьметода. К потенциальным осложнениям лазерного лечения следует отнести реактивный подъем внутриглазного давления
(ВГД), увеит, гифему, повреждение роговичного эпителия, отек роговицы,образование
синехий в углу передней камеры (Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Щуко А.Г., 2011,DamjiK.F.,
ShahK.C., RockW.J. etal. 1999,Martinez-de-la-Casa J.M., Garcia-Feijoo J., Castillo A. et al.
2004,Rhee D.J., Krad O., Pasquale L.R., 2009, Regina M., Bunya V.Y., Orlin S.E.et al.,2011).
Целью настоящего исследования стало обобщение опыта выполнения СЛТ с точки
зрения безопасности и переносимости.
Материал и методы. В исследование вошло76 пациентов (100 глаз) с первичной,
псевдоэксфолиативной и нормотензивной открытоугольной глаукомой (ОУГ). Критерием
включения была необходимость снижения ВГД у пациентов, имеющих специфические глаукомные изменения диска зрительного нерва и (или) поля зрения и открытый угол передней камеры. СЛТ выполнялась в качестве первоначального лечения или дополнительного
к медикаментозному. Всем пациентам, включенным в исследование, за 1-4 недели до начала лечения проводилось комплексное офтальмологическое обследование, включавшее
визометрию, тонометрию, тонографию, ультразвуковую пахиметрию, биомикроскопию,
гониоскопию, офтальмоскопию с широким зрачком. Оценка диска зрительного нерва и
слоя нервных волокон сетчатки выполнялась методами биомикроскопии с расширенным
зрачком с помощью прекорнеальной линзы, сканирующей лазерной офтальмоскопии на
128
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
Гейдельбергскомретинальном томографе (HRT III), оптической когерентной томографии
на спектральном томографе Cirrus HD-OCT. Оценка поля зрения проводилась методом
стандартной автоматизированной периметрии (Centerfield-2, Oculus).
Все лазерные процедуры были выполнены одним хирургом на лазерной установке OptoYag&SLT. Для визуализации угла передней камеры использовалась линза Latina
SLT lens. Дооперационная подготовка включала одну каплю ингибитора карбоангидразы или селективного α2-адреномиметика и одну каплю пилокарпина 1% (при необходимости лучшей визуализации трабекулы) за 30 минут до лечения. Применялась местная
капельная анестезия инокаином. Методика выполнения предполагала нанесение 100-120
лазерных аппликаций на 360 градусовтрабекулярной сети. Начальная установка энергии составляла0,2-0,4 мДж в зависимости от пигментации трабекулы, повышаясь при
необходимости до появлениякавитационных пузырьков.Послеоперационное противовоспали-тельное лечение в стандартных случаях не назначалось. При выявлении признаков воспалительной реакции в ближайшем послеоперационном периоде назначались
инстилляции нестероидного противовоспалительного средства в течение 1-3 дней.
Оценка субъективных симптомов, биомикроскопия и бесконтактная тоно-метрия
выполнялись в течение 1-2 часов и на следующий день после выполнения процедуры.
Дальнейшее динамическое наблюдение проводилось в сроки 1 неделя, 1месяц и далеекаждые 3 месяца после СЛТ.Помимо гипотензивного эффекта, изучались характер, частота и степень выраженности послеоперационных побочных реакций.
Результаты и обсуждение. 76 пациентов (100 глаз) отвечали критериям отбора и
были включены в исследование. Средний возраст пациентов составил 67,9±10,3 года
(от 41 до 89 лет).В 51 глазу (51,0%) диагностирована первичная ОУГ, в 38 глазах
(38,0%) – первичнаяОУГ, осложненная псевдоэксфолиативным синдромом, в 11 глазах
(11,0%) – ОУГ с нормальным ВГД. 19 глаз (19,0%) подверглись неосложненной факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы не позднее, чем за 6 месяцев
до СЛТ. В 58 глазах (58,0%) СЛТ выполнялась в качестве первоначального лечения,
в 42 (42,0%) – в качестве дополнительного к медикаментозному.
Анализ субъективных ощущений показал, процедура СЛТ абсолютно безболезненна. В послеоперационном периоде слабо выраженные болевые ощущения в первые
сутки после операции отметили 11 пациентов (11,0%), чувство инородного тела – 38
(38,0%). При объективной оценке самой частой побочной реакцией была конъюнктивальная гиперемия в первый послеоперационный день – 31 глаз (31,0%). Легкая цилиарная болезненность в сочетании
с инъекцией сосудов радужки
отмечена в 6 глазах (6,0%).
Суммарный анализ характера и частоты побочных реакций представлен на рисунке.
Для минимизации субъективного дискомфорта в виде
чувства инородного тела – самой частой и характерной для
раннего послеоперационного
периода СЛТ жалобы – мы использовали в качестве кон129
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
тактной среды гелевые формы препаратов искусственной слезы. Кроме того, проводя
специальное исследование (Штейнер И.И., Бранчевский С.Л., 2012), мы отметили значительное уменьшение частоты подобных жалоб при использовании для периоперационного сопровождениябесконсервантной формы бримонидина.
К числу наиболее значимых побочных явлений следует отнести повышение ВГД в
первые часы после вмешательства и воспаление. Хотя офтальмогипертензия после лазерной процедуры носит кратковременный характер, она может привести к значимой
потере поля зрения при далеко зашедшей глаукоме. Негативное воздействие послеоперационных пиков ВГД при начальных стадиях глаукомы не доказано, но теоретически
возможно, так как установленный диагноз глаукомы предполагает уже имеющееся повреждение значительной части аксонов.В нашем исследовании ВГД в раннем послеоперационном периоде повысилось в 17 глазах (17,0%), при этом в 7 глазах (7,0%) выше 5
мм. Все пики повышения ВГД проявились в первый час после процедуры и разрешились
на фоне медикаментозного лечения, не отмечено ни одного случая стойкого повышения ВГД. Применение для профилактики гипертензииселективногоα2-адреномиметика
бримонидинадостоверно снижает риск послеоперационного повышения ВГД(Штейнер
И.И., Бранчевский С.Л., 2012). Так, с начала использования альфагана-Р после его регистрации в Российской Федерации, в нашем исследовании не было отмечено ни одного
случая повышения ВГД на 5 мм рт. ст. и выше.
В послеоперационном периоде мы свели к минимуму применение противовоспалительной терапии,поскольку выработка цитокинов в ответ на лазерное воздействие
может быть ответственна за гипотензивный эффект процедуры и подавление послеоперационной воспалительной реакции теоретически может снизить этот эффект. При этом
мы ни в одном случае не наблюдали клинически значимого увеита и не отметили ни
одного случая образования передних синехий за весь период наблюдения.
Заключение. СЛТ, выполняемая у пациентов с первичной открытоугольной, псевдоэксфолиативной и нормотензивной глаукомой, хорошо переносится пациентами, а выявленные побочные эффекты минимальныи проходят без последствий самостоятельно
или на фоне лечения. Хороший профиль безопасности и переносимости позволяет шире
использовать СЛТ в алгоритме гипотензивного лечения глаукомы.
Список литературы
1. Национальное руководство по глаукоме: для практикующих врачей (Под редакцией
Е.А. Егорова, Ю.С. Астахова, А.Г. Щуко). Изд. 2-е, испр. и доп. – Москва: ГЭОТАРМедиа, 2011. – 280 с.
2. Штейнер И.И., Бранчевский С.Л. Возможности профилактики гипертензионного
синдрома после операции селективной лазерной трабекулопластики Труды
Всероссийской научно-практической конференции “Ерошевские чтения”. – Самара.
– 2012. – С. 240-242.
3. Bovell A.M., Damji K.F., Hodge W.G. et al. Long term effects on the lowering of intraocular pressure: selective laser or argon laser trabeculoplasty? ⁄⁄ Can. J.Ophthalmol.– 2011.
–Vol.46(5). – Р. 408-413.
4. Damji K.F., Shah K.C., Rock W.J. et al. Selective laser trabeculoplasty v argon laser trabeculoplasty: a prospective randomised clinical trial. ⁄⁄ Br. J. Ophthalmol. – 1999. – Vol.83.
– Р. 718-722.
130
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
5. Katz L.J., Steinmann W.C., Kabir A. et al. Selective laser trabeculoplasty versus medical
therapy as initial treatment of glaucoma: a prospective, randomized trial.⁄⁄ J. Glaucoma.–
2012. –Vol.21(7). – Р. 460-468.
6. Liu Y., Birt C.M.Argon versus selective laser trabeculoplasty in younger patients: 2-year
results. ⁄⁄ J. Glaucoma.– 2012. –Vol.21(2). –Р. 112-115.
7. Martinez-de-la-Casa J.M., Garcia-Feijoo J., Castillo A. et al. Selective vs argon laser trabeculoplasty: hypotensive efficacy, anterior chamber inflammation, and postoperative pain.
⁄⁄ Eye. – 2004. – Vol.18. – Р. 498-502.
8. Nagar M., Ogunyomade A., O’Brart D.P. et al. A randomised, prospective study comparing
selective laser trabeculoplasty with latanoprost for the control of intraocular pressure in
ocular hypertension and open angle glaucoma. ⁄⁄ Br. J. Ophthalmol. – 2005. – Vol.89. – Р.
1413-1417.
9. Regina M., Bunya V.Y., Orlin S.E., Ansari H. Corneal edema and haze after selective laser
trabeculoplasty. ⁄⁄ J. Glaucoma. – 2011. – Vol.20 (5). – Р. 327-329.
10.Rhee D.J., Krad O., Pasquale L.R. Hyphema following selective laser trabeculoplasty. ⁄⁄
Ophthalmic. Surg. Lasers Imaging. – 2009. – Vol.40 (5). – Р. 493-494.
131
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
авторский указатель
А
Аксенова А.Л. 93
Алексеев В.Н. 3, 10, 16, 23, 78, 83
Али-заде Гюнель Хаганикызы 108
Андрюхина О.М. 108
Анисимова C.Ю. 26
Анисимов С.И. 26
Аничков Н.М. 3
Арутюнян Л.Л. 26
Астахов Ю.С. 97
Афонина Е.А. 33
Бабушкин А.Э. Балунов О.А. Баранов И.Я. Барычева Л.Ю. Бездетко П.А. Берновская А.А. Бикбов М.М. Бранчевский С.Л. Бржеский В.В. Бутолина О.Е. Воронцова О.А. Газизова И.Р. Гончарь Е.Н. Гущина Е.В. Даутова З.А. Дубинина Е.Е. Ефимов О.А. 132
Б
В
Г
Д
Е
44
116
38
126
103
126
44
128
49
59
49
10
103
108
123
116
38
Жаров В.В. Игнатьева Н.Ю. Иомдина Е.Н. Ж
И
К
Калакхири Моахмед Корелина В.Е. Коржевский Д.Э. Короев А.О. Короев О.А. Косачева Т.И. Кузнецова Г.Е. Кузнецова Е.С. Куликова Н.К. Кунин В.Д. Лайдинен Н.Г. Лайтадзе И.А. Лаута В.Ф. Левко М.А. Леонова Н.В. Лысенко О.И. Лялин А.Н. Л
М
Малеванная О.А. Малышев А.В. Мартынова Е.Б. Маслова И.Г. Матерова Ю.В. Матюхина Е.Н. Медведникова Т.Н. Митрофанова Н.В. Морозова Н.В. Мрикаева А.М. 59
26
26
83, 118
23
3
62, 66
62, 66
33
59
100
118
70
10
111
118
33, 78
116
81
59
10, 78, 83, 118
81
10, 16, 93
78
93
44
23
38, 123
97, 100
111
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
Никитин Д.Н. Николаева Е.Б. Новиков Д.П. Н
О
Оренбуркина О.И. Панченко Н.В. Петрова Л.А. П
Р
Редид А.А. Репина Л.С. Ринджибал Ал-Майсам Рябцева А.А. Садков В.И. Салахова Н.Э. Сахнов С.Н. Созаева М.А. Соколов В.О. Суркова В.С. С
3, 16, 23
93
97, 100
44
103
78
70
59
3, 16, 23
108
Трофимова С.А. Тубаджи Ессам Фарзад Захеди Хакимов А.М. Т
Ф
Х
Ч
Чайка О.В. Чекурова Л.В. Чередниченко Л.П. Чиж Л.В. Штейнер И.И. Ш
116
10, 16, 118
3, 16
123
44
33
126
38
128
16, 93
83
81
111
97, 100
83, 118
133
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
содержание
Головной мозг и открытоугольная глаукома
Алексеев В.Н., Аничков Н.М., Коржевский Д.Э., Никитин Д.Н.,
Ринджибал Алмайсам, Фарзад Захеди 3
Прогрессирование глаукомного процесса
– неизбежность или недоработка?
Алексеев В.Н., Малеванная О.А., Тубаджи Ессам, Мартынова Е.Б.,
Газизова И.Р., Лайдинен Н.Г. 10
дегенеративные изменения в центральных
отделах зрительного анализатора при
Первичной открытоугольой глаукоме
Алексеев В.Н., Мартынова Е.Б., Никитин Д.Н., Садков В.И.,
Тубаджи Ессам, Ринджибал Алмайсам, Фарзад Захеди 16
Дегенеративные изменения проводящих
путей зрительного анализатора у больных
первичной открытоугольной глаукомой
Алексеев В.Н., Никитин Д.Н., Ринджибал Ал-Майсам,
Медведникова Т.Н., Корелина В.Е. 23
МНОГОУРОВНЕВЫЙ АНАЛИЗ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
ПРИ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЕ
Анисимова C.Ю., Иомдина Е.Н., Арутюнян Л.Л., Анисимов С.И., Игнатьева Н.Ю. 26
НАШ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА МЕКСИДОЛ В КОМПЛЕКСНОМ
ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ
Афонина Е.А., Левко М.А., Чекурова Л.В., Косачева Т.И. 33
ЭФФЕКТИВНОСТЬ СНИЖЕНИЯ ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ
ПОСЛЕ СУБСКЛЕРАЛЬНОГО УДАЛЕНИЯ НАРУЖНОЙ СТЕНКИ
ШЛЕММОВА КАНАЛА В МИКРОФИСТУЛИЗИРУЮЩЕМ ВАРИАНТЕ
Баранов И.Я., Ефимов О.А., Митрофанова Н.В., Чиж Л.В. 134
38
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕФРАКТЕРНОЙ
ГЛАУКОМЫ С ПРИМЕНЕНИЕМ ФИСТУЛИЗИРУЮЩИХ
ОПЕРАЦИЙ И ДРЕНАЖА AHMED
Бикбов М.М., Бабушкин А.Э., Чайка О.В., Оренбуркина О.И., Матюхина Е.Н. 44
СОСТОЯНИЕ ГЛАЗНОЙ ПОВЕРХНОСТИ
У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННОЙ ГЛАУКОМОЙ
Воронцова О.А., Бржеский В.В. 49
Результаты оптимизирования фармакотерапии
первичной открытоугольной глаукомы методом
оптической кинезиотерапии в автоматическом
режиме на аппарате «Визотроник М3»
Жаров В.В., Кузнецова Г.Е., Лялин А.Н., Репина Л.С., Бутолина О.Е. 59
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КАТАРАКТЫ У БОЛЬНЫХ
ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ
Kopoeв О.A., Короев А.О. 62
ДЛИТЕЛЬНЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ГЛАУКОМНЫМИ БОЛЬНЫМИ,
ОПЕРИРОВАННЫМИ ПО ПОВОДУ КАТАРАКТЫ
Короев О.А., Короев А.О. 66
ЗАВИСИМОСТЬ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ГЛАУКОМНОГО ПРОЦЕССА
ОТ УРОВНЯ ОФТАЛЬМОТОНУСА У БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНОЙ
ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ НАБЛЮДЕНИИ
Кунин В.Д., Редид А.А. 70
СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ БЕТОФТАНА
И БЕТОПТИКА В СОСТАВЕ КОМБИНИРОВАННОЙ
ТЕРАПИИ ПЕРВИЧНОЙ ГЛАУКОМЫ
Левко М.А., Алексеев В.Н., Малеванная О.А., Маслова И.Г., Петрова Л.А. 78
ВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ
НЕСТАБИЛИЗИРОВАННОЙ ГЛАУКОМОЙ
Лысенко О.И., Малышев А.В., Сахнов С.Н. 81
135
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
ИЗУЧЕНИЕ ПРИВЕРЖЕННОСТИ К ЛЕЧЕНИЮ У БОЛЬНЫХ
ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ
Малеванная О.А., Алексеев В.Н., Суркова В.С.,
Калакхири Моахмед, Салахова Н.Э. 83
Оценка основных показателей
кровообращения глаза и анализ их влияния на
прогрессирование глаукомного процесса
Николаева Е.Б., Садков В.И., Мартынова Е.Б., Матерова Ю.В., Аксенова А.Л. 93
АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ
ПРЕПАРАТА «ГЛАУМАКС» У ПАЦИЕНТОВ С ПЕРВИЧНОЙ
ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ I-II СТАДИИ
Новиков Д.П., Астахов Ю.С., Морозова Н.В., Соколов В.О. 97
ОБЪЕКТИВНАЯ И СУБЪЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА ГИПОТЕНЗИВНОЙ
ТЕРАПИИ НА ПРИМЕРЕ ПРЕПАРАТА БЕТАЛМИК ЕС
Новиков Д.П., Кузнецова Е.С., Морозова Н.В., Соколов В.О. 100
ВЛИЯНИЕ L-АРГИНИНА И ДИПЕПТИДА ЛИЗИН ГЛУТАМИНОВАЯ КИСЛОТА НА КОРРЕЛЯЦИЮ СТРУКТУРНЫХ
И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С
ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ
Панченко Н.В., Бездетко П.А., Гончарь Е.Н. 103
МОРФОМЕТРИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПЕРИПАПИЛЛЯРНОЙ
ХОРИОРЕТИНАЛЬНОЙ АТРОФИИ
ПРИ ПСЕВДОЭКСФОЛИАТИВНОЙ ГЛАУКОМЕ
Рябцева А.А., Гущина Е.В., Андрюхина О.М., Али-заде Гюнель Хаганикызы 108
ПОКАЗАТЕЛИ ПЕРВИЧНОЙ ИНВАЛИДНОСТИ
ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ ПО РЕСПУБЛИКЕ СЕВЕРНАЯ
ОСЕТИЯ-АЛАНИЯ ВСЛЕДСТВИЕ ГЛАУКОМЫ
Созаева М.А., Мрикаева А.М., Лайтадзе И.А. 111
АНТИОКСИДАНТНАЯ ТЕРАПИЯ НЕЙРОДЕГЕНЕРАТИВНОЙ
ПАТОЛОГИИ С ПОЗИЦИИ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
Трофимова С.А., Дубинина Е.Е., Балунов О.А., Леонова Н.В. 136
116
Российская глаукомная школа
Конференция глаукома теория и практика
ДИНАМИКА ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ У БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНОЙ
ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ НАБЛЮДЕНИИ
Тубаджи Ессам, Куликова Н.К., Малеванная О.А., Суркова В.С.,
Калакхири Моахмед, Лаута В.Ф. 118
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ДРЕНАЖА «ГЛАУТЕКС» В ХИРУРГИИ ГЛАУКОМЫ
Хакимов А.М., Даутова З.А., Митрофанова Н.В. 123
ПОКАЗАТЕЛИ ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЦИТОКИНОВ
У БОЛЬНЫХ С НАЧАЛЬНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ
ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ
Чередниченко Л.П., Барычева Л.Ю., Берновская А.А. 126
СЕЛЕКТИВНАЯ ЛАЗЕРНАЯ ТРАБЕКУЛОПЛАСТИКА
В ЛЕЧЕНИИ ОКТРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ:
ВОПРОСЫ БЕЗОПАСНОСТИ И ПЕРЕНОСИМОСТИ
Штейнер И.И., Бранчевский С.Л. 128
авторский указатель
содержание
137
Научное издание
Российская глаукомная школа
Конференция «Глаукома: теория и практика»
Издательство «Человек и его здоровье»
191025, Санкт-Петербург, а/я 2
Тел./факс: +7 (812) 380-31-55, 380-31-56
ph@peterlink.ru
www.congress-ph.ru
Технический редактор:
Кольцова И.В.
Дизайн, верстка:
Куделин С.А.
Отпечатано в типографии ООО «Светлица»
Адрес: 196143, Санкт-Петербург, Московское ш., д. 25
Подписано в печать 10.02.13
Формат 60х90 1/16. Бумага офсетная.
Гарнитура «Таймс Нью Роман»
Печать офсетная. Тираж 350 экз.