Таблица 2 - Белорусская медицинская академия
advertisement
Управление здравоохранения Минского облисполкома Учреждение здравоохранения «Минская областная детская клиническая больница» АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПЕДИАТРИИ И ХИРУРГИИ МАТЕРИАЛЫ ОБЛАСТНОЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ, ПОСВЯЩЁННОЙ 35-ЛЕТИЮ УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ «МИНСКАЯ ОБЛАСТНАЯ ДЕТСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА» Минск, 2010 УДК 616-053.2/.6+617 ББК 57.3+54.5 А 43 Редакционно-рецензионный Совет: Гозман З.Б., председатель; Зайцев Д.В., заместитель председателя; Жерносек В.Ф., профессор, заместитель председателя; Лазарчик И.В., канд. мед. наук, секретарь; Лазарева О.К., Артюшкевич А.С., профессор; Король И.М., профессор; Чуйко З.А., доцент; Котова А.И.; Караневич А.И.; Михайлова В.И., Клечан С.И. Актуальные вопросы педиатрии и хирургии. Материалы обл. науч.-практ. конф., посвящ. 35-летию УЗ «Минская областная детская клиническая больница» / ред.-реценз. Совет: З.Б. Гозман [и др.]. – Минск, 2010. – 261 с. В сборник включены статьи по актуальным вопросам организации здравоохранения, педиатрии, детской хирургии, челюстно-лицевой хирургии, оториноларингологии, анестезиологии и интенсивной терапии, общей врачебной практики. Широкий тематический диапазон отражает многогранность ежедневной работы многопрофильной клинической больницы, осуществляющей стационарную медицинскую помощь, как детям, так и взрослым. Издание предназначено для широкого круга практических врачей, врачей-интернов, студентов старших курсов медицинских ВУЗов, научных медицинских кадров. 2 ПРЕДИСЛОВИЕ В 2010 году учреждение здравоохранения «Минская областная детская клиническая больница» (МОДКБ) отмечает 35-летний юбилей. За столь короткий исторический период коллективом учреждения пройден путь от шестидесятикоечного педиатрического отделения (в составе Минской областной клинической больницы) до самостоятельного многопрофильного клинического стационара, на базе которого организовано оказание стационарной медицинской помощи детскому населению практически по всем педиатрическим специальностям, а взрослым по челюстно-лицевой хирургии, оториноларингологии и офтальмологии. С 2002 года начался поэтапный переезд структурных подразделений больницы из старого комплекса (Минск, ул. П. Бровки) в новые корпуса, расположенные в поселке Лесной. В 2010 году введен в строй хирургический корпус и с данного времени в живописном уголке Минского района МОДКБ функционирует как единый комплекс, который по уровню технологического оснащения, интеллектуальнокадровому потенциалу, функционирующих клинических кафедр стал уникальным педиатрическим центром Минской области. По нашему мнению, важным является периодическое обобщение опыта работы клинического учреждения здравоохранения, что и продемонстрировано на страницах сборника. Материалы Юбилейной научно-практической конференции, изданные в виде рецензированного сборника научных статей, содержат публикации, отражающие достижения организаторов здравоохранения, врачей МОДКБ, профессорско-преподавательского состава Белорусской медицинской академии последипломного образования в области научноисследовательской, лечебно-профилактической и организационнометодической деятельности. Основная тематика конференции определила и подборку статей, в которых можно найти ответы на многочисленные вопросы, касающиеся актуальных научнопрактических вопросов по целому ряду специальностей, а именно: в области организации здравоохранения, истории медицины, педиатрии, детской хирургии, челюстно-лицевой хирургии, оториноларингологии, интенсивной терапии, анестезиологии, общей врачебной практики. Мы надеемся, что данное издание будет полезным для широкого круга специалистов, как научных работников, так и практических врачей. Начальник управления здравоохранения Миноблисполкома И.Э. Липницкий Главный врач Минской областной детской клинической больницы Д.В. Зайцев 3 Зайцев Д.В., Липницкий И.Э., Гозман З.Б., Лазарчик И.В., Богдан Е.Л., Караневич А.И., Лазарева О.К., Тарасюк Л.И., Котова А.И. ИСТОРИЯ, СТАНОВЛЕНИЕ И РАЗВИТИЕ МИНСКОЙ ОБЛАСТНОЙ ДЕТСКОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ УЗ «Минская областная детская клиническая больница», управление здравоохранения Минского облисполкома, Министерство здравоохранения Республики Беларусь Минская областная детская клиническая больница основана в 1975 году. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения БССР от 22.05.1975 г. № 110 «О передаче зданий Республиканской клинической больницы в п. Лесной Минского района в ведение Минского облисполкома», в зданиях, освободившихся после перевода Минской областной Ордена Трудового Красного Знамени клинической больницы, была открыта Минская областная детская клиническая больница (МОДКБ). Данным приказом главным врачом Минской областной детской клинической больницы был назначен Александр Викентьевич Скачко, занимавший до этого должность главного врача Минской областной клинической больницы. Минская областная детская клиническая больница – это больницатруженица, за спиной которой более 35 лет непрерывного, тяжёлого труда; ежеминутная, слаженная работа огромного коллектива. Больница, о которой каждый, кто в ней побывал, знает, что это надежный друг и помощник в беде со здоровьем. До 1975 года стационарная помощь детям Минской области осуществлялась силами педиатрического отделения мощностью на 60 коек, расположенном на базе Минской областной клинической больницы. Первой заведующей детским отделением была Серафима Сергеевна Косарева, первый руководитель врачей-интернов, преподаватель курса детских болезней медицинского училища на базе больницы. С.С. Косарева за многолетний труд была награждена правительством БССР орденом Трудового Красного Знамени, удостоена почётного звания «Отличник здравоохранения СССР». В отделении ежегодно получали лечение в среднем до 1000 детей в возрасте до 14 лет, в том числе, 350 детей в возрасте до 1 года. Тяжелый контингент больных и отсутствие специализированной педиатрической реанимационной помощи обусловливали высокие показатели летальности детей: до 5-6%, летальность детей до года составляла около 10%. Основными причинами смерти детей в середине 60-х годов были пневмонии (до 60%). В 1976 году главным врачом больницы был назначен Иван Романович Чайка, который руководил коллективом сотрудников на протяжении 21 года. Это были годы, которые по праву считаются 4 годами становления, развития и расцвета Минской областной детской клинической больницы, как мощного лечебно-профилактического учреждения, медицинского центра Минской области по оказанию квалифицированной и специализированной медицинской помощи практически по всем направлениям педиатрии, а по некоторым специальностям − и взрослому населению (челюстно-лицевая хирургия, офтальмология, оториноларингология). Сотрудники больницы с гордостью считают Ивана Романовича Чайку родоначальником Минской областной детской клинической больницы. В 80-е годы в больнице проводилась планомерная работа по оптимизации коечного фонда, который сократился с 715 до 600 коек к 1991 году. При реорганизации коечного фонда приоритет отдавался таким отделениям и службам, как инфекционное отделение для новорождённых, инфекционное отделение для детей грудного возраста, отделение анестезиологии и реанимации, детской хирургии. К 1991 году Минская областная детская клиническая больница представляла собой многопрофильную больницу с 17 стационарными отделениями, где ежегодно получали лечение 13500 больных, 50% врачебного и среднего медперсонала имели квалификационные категории. За этот период времени произошло развитие специализированных видов медицинской помощи, совершенствовалась организационно-методическая помощь по преемственности и взаимодействию с районным звеном здравоохранения, проведению углубленного анализа причин младенческой смертности и создание целевых программ по снижению и стабилизации данного показателя. На базе отделения анестезиологии и реанимации по разработанной программе в течение ряда лет проводилась подготовка заведующих детскими отделениями ЦРБ, неонатологов, реаниматологов и врачей других специальностей по оказанию неотложной и интенсивной помощи детям раннего возраста; на базе инфекционного отделения для детей грудного возраста осуществлялась подготовка врачей сельских участковых больниц. Организационно-методическим отделом больницы в эти годы проводилась большая учебно-методическая работа по подготовке районных педиатров, которые проходили курсы стажировки на базе оргметодотдела. Совместно с сотрудниками 1-й кафедры педиатрии БелГИУВ было начато проведение систематических семинаров (как на базе больницы, так и выездных) по актуальным вопросам педиатрии для врачей, фельдшеров, средних медработников ЦРБ, врачебных амбулаторий, ФАПов. Данная практика подготовки сотрудников первичного звена практического здравоохранения продолжена и по сегодняшний день. Большое внимание уделялось распространению передовых форм и методов работы. На базе лучших детских консультаций, сельских 5 участковых больниц, ФАПов, детского санатория «Пуховичи» были созданы школы передового опыта по оказанию медицинской помощи детям, их опыт изучался и обобщался в информационных письмах. На базе лучших лечебно-профилактических учреждений проводились районные и областные семинары по обмену опытом (Молодечненская детская больница, Зембинская участковая больница Борисовского района, ФАП совхоза «Индустрия» Пуховичского района). Бригадами специалистов МОДКБ начата систематическая работа по комплексному осмотру детей в Станьковской, Семковской, Красносолободской, Узденской, Городейской и др. школах-интернатах, Слуцком и Борисовском домах ребенка. Таким образом, к началу 80-х годов было закончено формирование всей педиатрической службы Минской области. Флагманом, а по некоторым вопросам данной работы, и пионером выступала Минская областная детская клиническая больница. Особое внимание в этом плане уделялось систематическому развитию и совершенствованию анестезиолого-реанимационной помощи детскому населению области. Начало данной работы было положено в МОДКБ с открытием в 1975 году отделения реанимации и интенсивной терапии на 6 коек, что сыграло свою положительную роль, и уже в 1976 году заметно снизился уровень больничной летальности с 5% до 1,7%, т. е. в 3 раза! По мере накопления опыта развивалась база отделения, его оснащённость, отработана оптимальная коечная мощность исходя из специфики работы многопрофильной больницы. В 1977 году отделение было увеличено до 12, а в 1990 г. – до 15 коек. У истоков становления и развития службы анестезиологии и интенсивной терапии детей в МОДКБ и учреждениях здравоохранения области стоял талантливый анестезиолог-реаниматолог, заслуженный врач Республики Беларусь Станислав Петрович Ринейский, который бессменно возглавлял отделение анестезиологии и интенсивной терапии на протяжении 24 лет (1975-1999 гг.), а затем до 2009 года продолжал свой трудовой путь врачом-анестезиологом-реаниматологом в стенах МОДКБ. В этот период были отработаны схемы и методы адекватной респираторной поддержки при различных патологических состояниях, освоены современные программы инфузионной терапии и внедрен ряд новых для того времени методик (плазмоферез, гемосорбция). Вместе с тем, к концу 80-х годов остро назрела проблема преемственности работы отделения анестезиологии и реанимации МОДКБ с районным звеном здравоохранения. Поэтому в 1988 году в МОДКБ впервые в Республике Беларусь была организована круглосуточная выездная педиатрическая реанимационная бригада, в функции которой входило оказание реанимационно-интенсивной помощи детям на местах и их транспортировка в МОДКБ. В первый же 6 год работы бригадой было осуществлено 209 выездов в районные больницы, откуда было транспортировано в отделение интенсивной терапии МОДКБ 62 ребенка. За счет квалифицированной оценки тяжести состояния больных и возможности оказывать реанимационную помощь во время их транспортировки в 3 раза снизилась досуточная летальность детей, доставленных реанимационной бригадой МОДКБ. В течение 8 лет с 1997 по 2005 гг. больницей руководил Александр Аркадьевич Хвостовский, который много сделал для дальнейшего развития больницы, способствовал вводу в строй нового комплекса МОДКБ, большое внимание уделял новым формам и методам работы. По инициативе и под непосредственным руководством А.А. Хвостовского на базе анестезиолого-реанимационного отделения был организован педиатрический реанимационно-консультативный центр, позволивший значительно упорядочить процесс динамического наблюдения и мониторинга состояния детей, находящихся на лечении в ЦРБ области. К началу 90-х годов выездная бригада была хорошо оснащена современным оборудованием, начата транспортировка новорождённых, недоношенных детей с низкой массой тела; более чем половине детей в пути следования проводилась ИВЛ, инфузионная терапия, мониторинг показателей гемодинамики, дыхания. Располагаясь в старом здании, в больнице ощущался значительный недостаток площадей, имели место конструктивные и технические недостатки палат, служебных помещений. Все эти факторы не позволяли в полной мере функционировать больнице как современному лечебному учреждению, что потребовало строительства нового комплекса для Минской областной детской клинической больницы. После принятия решения Минским областным исполнительным комитетом в 1992 году было начато строительство нового комплекса зданий МОДКБ, и с 1 февраля 2002 года открыла двери новая, современная областная детская консультативная поликлиника на 250 посещений в смену. К началу 2005 года больница практически полностью разместилась на новой базе в п. Лесной Минского района. В 2005 году возглавил больницу Дмитрий Владимирович Зайцев. Сохраняя лучшие традиции Минской областной детской клинической больницы, под руководством Д.В. Зайцева в больнице проводится комплексная работа по четкой и грамотной организации лечебнодиагностического процесса, организационно-методической помощи районному звену здравоохранения, финансово-хозяйственной деятельности. По инициативе Д.В. Зайцева и при непосредственной поддержке управления здравоохранения и Минского облисполкома в п. Лесной в 2006 г. начато строительство хирургического корпуса, и в 2010 г. новый 7 корпус принял первых пациентов хирургического профиля. С 2010 года Минская областная детская клиническая больница обрела новый облик – самого мощного областного педиатрического центра в нашей стране, где в едином больничном комплексе сосредоточен интеллектуальный и технологический потенциал для оказания стационарной и консультативной помощи по 19 врачебным специальностям. Благодаря закупкам современных реанимобилей, новых диагностических приборов, наркозно-дыхательной аппаратуры, кювезов для выхаживания недоношенных, хирургических комплексов для выполнения офтальмологических и оториноларингологических операций, малоинвазивных эндоскопических вмешательств, проведенным Министерством здравоохранения, управлением здравоохранения Минского облисполкома и за счет средств местного бюджета, открытию поста для новорожденных в анестезиолого-реанимационном отделении больница вышла на качественно новый уровень своего развития. В настоящее время приоритет отдается внедрению новых медицинских технологий. В течение 2007-2009 годов в больнице проведена глобальная компьютеризация рабочих мест врачей и среднего медперсонала, создана внутрибольничная компьютерная сеть; в работу отделений внедрены программы «Аптека», «Приемное отделение», «Клиника», автоматизированные рабочие места врачей-специалистов. Сотрудники имеют возможность круглосуточно пользоваться информацией всемирной сети Интернет, посредством электронной почты общаться с коллегами по актуальным вопросам медицины. Главным врачом Зайцевым Д.В. проводится большая и кропотливая работа, направленная на социальную поддержку сотрудников, как главной ценности больницы. В 2008 году 173 семьи сотрудников больницы улучшили свои жилищные условия и получили ключи от новых квартир жилого дома ЖСК «Айболит-2005». Для работников больницы выделяется материальная помощь при рождении ребенка, для санаторного оздоровления сотрудников. К настоящему времени в больнице сложился дружный высококвалифицированный коллектив врачей-специалистов, средних и младших медицинских работников. Больница стала главным специализированным педиатрическим центром Минской области. В 23 лечебно-диагностических отделениях общей мощностью в 600 коек трудится более 120 врачей по 19 медицинским специальностям. 84% врачей имеют квалификационные категории, 5 врачей имеют ученую степень кандидата медицинских наук, три врача и медсестра удостоены почетного звания «Отличник здравоохранения». Из 357 средних медицинских работников 264 (74%) имеют квалификационные категории. Средние медицинские работники и врачи больницы ежегодно становятся лауреатами областных и республиканских конкурсов 8 «Лучший врач» и «Лучшая медсестра» Ежегодно сотрудникам больницы, внесшим значимый вклад в развитие здравоохранения Республики Беларусь, на основании Распоряжения Президента Республики Беларусь устанавливаются ежемесячные персональные надбавки. С коллективом больницы плодотворно сотрудничает Белорусская медицинская академия последипломного образования, 5 кафедр которой (поликлинической педиатрии, челюстно-лицевой хирургии, общей врачебной практики, оториноларингологии, детской хирургии) осуществляют научно-исследовательскую и практическую деятельность непосредственно в лечебных отделениях больницы. В течение года в больнице проходят необходимый курс лечения (стационарно) более 16 тысяч пациентов, из них более 60% – жители сельской местности. Специалисты консультативной поликлиники осуществляют в течение года более 100 тысяч врачебных осмотров пациентов с выдачей заключений. В 2007 году, объявленным Президентом республики Беларусь А.Г. Лукашенко «Годом ребенка», Минская областная детская клиническая больница успешно прошла сертификацию экспертным комитетом детского фонда ООН/ЮНИСЕФ и в торжественной обстановке 26 декабря 2007 года больнице присвоено почетное звание «Организация здравоохранения доброжелательного отношения к ребенку». Своим самоотверженным трудом сотрудники больницы постоянно доказывают, что они достойны называться медицинскими работниками в полном смысле этого слова. Благодаря чуткому и бережному отношению к пациентам, большинство из которых дети, умению сопереживать, не быть равнодушными к чужой беде, профессиональному мастерству сохраняется достойный имидж не только больницы, но и всей педиатрической службы области в целом. Абаев Ю.К. ЛАТЕНТНЫЕ ФОРМЫ ОСТЕОМИЕЛИТА У ДЕТЕЙ УО «Белорусский государственный медицинский университет» Введение. В последние годы наблюдается рост частоты латентного течения гематогенного остеомиелита у детей [1]. Актуальность. Маломанифестное течение латентных форм гематогенного остеомиелита у детей может обусловливать значительные диагностические трудности [2, 3]. Цель: изучение особенностей латентных форм остеомиелита в детском возрасте. Материалы, методы и обсуждение. Изучены особенности латентных форм остеомиелита у 81 ребенка, среди них с подострым 9 течением было 52 (64,2%), с первично-хроническим – 29 (35,8%), до 1 года – 2 (2,5%), 1-3 года − 10 (12,3%), 4-7 лет − 7 (8,6%), 8-10 лет − 14 (17,3%), 11-15 лет − 48 (59,3%). Для диагностики латентных форм остеомиелита использовали лучевые методы (рентгенографию, КТ, 99 МРТ, сцинтиграфию с m Tc-медронатом, тепловидение), бактериологические методы. Длительность заболевания до обращения составила 3,5 0,4 мес. Удовлетворительное состояние отмечено у 74 детей (91,4 3,1%), средней тяжести – у 7 (8,9 3,1%). Нормальная температура тела была у 40 детей (49,4 5,5%), субфебрильная − у 41 (50,6 5,5%). Боль являлась основной жалобой и наблюдалась у 72 пациентов (88,9 3,5%). Среди локальных проявлений заболевания наиболее частыми были умеренная болезненность – у 78 детей (96,3 2,1%), умеренный отек мягких тканей – у 75 (92,6 2,9%), хромота, ограничение движений − у 62 детей (76,5 4,7%). Абсцедирование было не характерным. Чаще поражались длинные трубчатые кости: большеберцовая − 25 (27,8 4,7%), бедренная − 24 (26,7 4,7%), плечевая − 8 (8,9 3,0%), лучевая − 5 (5,5 2,4%), локтевая − 4 (4,4 2,2%), малая берцовая − 1 (1,1 1,1%), реже губчатые кости: пяточная − 9 (10,0 3,2%), седалищная − 1 (1,1 1,1%). Далее по частоте располагались плоские кости: подвздошная − 4 (4,4 2,2%), лопатка – 2 (2,2 1,5%); короткие кости: ключица − 3 (3,3 1,9%), плюсневая кость 1 (1,1 1,1%), фаланга пальца стопы − 1 (1,1 1,1%). Один раз отмечалось поражение надколенника (1,1 1,1%). У 77 пациентов были единичные поражения, у 4 – множественные; всего − 90 очагов. Среди 67 поражений длинных костей очаги воспаления локализовались в метафизе −47, диафизе − 16, апофизе − 2, эпифизе − 1. Всего отмечено 6 поражений апофизов костей. У 4 детей имел место хронический рецидивирующий множественный остеомиелит с поражением 2−4 костей (бедренная, большеберцовая, плечевая, малая берцовая, локтевая, пяточная, плюсневая кости, фаланга пальца стопы, крестцово-подвздошное сочленение). Лейкоцитарный индекс (ЛИИ) по Кальф-Калифу у детей до 5 лет составил 0,73 0,17; старше 5 лет − 1,22 0,11; СОЭ – 31,2 1,3 мм/ч. При биохимическом исследовании крови значения СРБ составили 30,8 3,3 мг/л (от 0 до 127 мг/л). Диспротеинемия и дисгаммаглобулинемия отсутствовали. Значения церулоплазмина были 40,2 1,0 мг/л, серомукоида − 0,32 0,03. При рентгенологическом исследовании костные изменения обнаружены у 78 детей (96,3 2,1%) при первом обращении за медицинской помощью. Из костных очагов у 62 микробиологически обследованных детей в 46 случаях (74,2±4,9%) выделены различные возбудители, как правило, в монокультуре. Наиболее часто (28 больных) выделяли S. aureus (45,2±6,3%), реже (5 детей) – ГОБ неидентифицированные, S. 10 epidermidis (4 детей) (6,4±3,1%) и Streptococcus spp. (3 детей) (4,8±2,7%). В единичных случаях обнаруживали такие редко встречающиеся микроорганизмы, как B. brerni, Arcanobacterium pyogenes и Virus herpes. Антибактериальное лечение назначали в соответствии с данными антибиотикограммы. При отсутствии эффекта от консервативного лечения либо ухудшении состояния применяли оперативное лечение. Пациентам с рентгенологическими признаками, не отличимыми от опухолевого процесса, выполнялась открытая биопсия или трепанобиопсия с целью забора материала для гистологического и бактериологического исследования. Установлена закономерность – более эффективным консервативное лечение было при локализации очагов воспаления в метафизах, по сравнению с диафизарной локализацией. Кроме того, консервативное лечение было тем более эффективным, чем младше возраст ребенка. Изучение отдаленных результатов лечения (6 мес.–10 лет) показало отсутствие рецидивов заболевания и неблагоприятных ортопедических последствий у 62 детей, у 14 пациентов потребовались повторные курсы консервативного лечения (от 2 до 4). У 5 детей в зоне бывших очагов на протяжении 1-3 лет наблюдались умеренные боли сезонного характера. При этом выявлено, что для обратного развития рентгенологических изменений в костной системе требовалось 3-12 мес. Выводы. 1. Лучевые методы являются ведущими в диагностике латентных форм остеомиелита у детей. 2. Консервативный метод является оправданным в лечении латентных форм остеомиелита у детей. 3. Показанием для хирургического лечения латентных форм гематогенного остеомиелита у детей является наличие персистирующего болевого синдрома и опасность развития ортопедических осложнений. Литература: 1. Craigen M.A.C., Watters J., Hackett J.S. The changing epidemiology of osteomyelitis in children. // J. Bone Joint Surg. − 1992. − Vol. 74-B. − P. 541−545. 2. Rasool M.N. Primary subacute haematogenous osteomyelitis in children. // J. Bone Joint Surg. − 2001. − Vol. 83-B, N 1. − P. 93−98. 3. Willis R.B., Rozencwait R. Pediatric osteomyelitis masquerading as sceletal neoplasia. //J. Orthop. Clin. North. Am. − 1996. − V. 27. − P.625−634. Адарченко А.А., Абаев Ю.К., Гудкова Е.И., Ласточкина Т.М. ДИНАМИКА УСТОЙЧИВОСТИ К АНТИБИОТИКАМ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ УО «Белорусский государственный медицинский университет» Введение. Одной из особенностей возбудителей гнойновоспалительных заболеваний (ГВЗ) является изменение устойчивости к 11 антимикробным препаратам. Данные о динамике лекарственной устойчивости микроорганизмов необходимы для совершенствования антибиотикотерапии [1]. Актуальность. В клинической практике во многих случаях возникает необходимость назначения антибиотиков до получения результатов антибиотикограммы. Это обусловливает необходимость накопления обобщенных данных об устойчивости микроорганизмов к антибиотикам [2]. Такие данные могут служить основой для эмпирического выбора антимикробных препаратов первого ряда. Цель: изучение динамики устойчивости к антибиотикам возбудителей ГВЗ в детском возрасте с 1984-1985 гг. (I период) по 20052007 гг. (II период). Материалы, методы и обсуждение. Изучена устойчивость к 17-25 антибиотикам аэробных и факультативно анаэробных бактерий возбудителей (золотистого стафилококка, условно-патогенных энтеробактерий и синегнойной палочки) ГВЗ (фурункулы, абсцессы, флегмоны, гнойные раны, парапроктиты, лимфадениты, маститы, гидрадениты, острый гематогенный остеомиелит, хронический остеомиелит) у 76 детей в I период и 92 с аналогичными заболеваниями во II период. Забор материала из очагов воспаления проводили общепринятыми методами, посев на питательные среды и идентификацию бактерий по ключам и тестам, рекомендованным в Определителе бактерий Берги [3]. Чувствительность выделенных культур к антибиотикам определяли методом разведений препаратов в плотной питательной среде по методике и критериям Национального клинического стандарта лабораторных исследований США (NCCLS). При анализе распределения штаммов по признаку чувствительности-устойчивости к антибиотикам испытанные препараты были разделены на 5 групп: с очень высокой частотой чувствительных или устойчивых к ним штаммов (более 80%), высокой (61−80%), средней (41−60%), умеренной (21−40%) и низкой (до 20%). Установлены уровни чувствительности (чувствительные, промежуточные, устойчивые) к антибиотикам у 147 штаммов золотистого стафилококка, 42 штаммов энтеробактерий и 31 штамма синегнойной палочки. Установлено возрастание частоты устойчивых вариантов золотистого стафилококка у детей с ГВЗ в 2005-2007 гг. по сравнению с 1984-1985 гг. по отношению к пенициллину, оксациллину, ампициллину, канамицину, линкомицину и рифампицину и уменьшение устойчивости к гентамицину, эритромицину, цефазолину. Частота устойчивых к антибиотикам вариантов грамотрицательных бактерий (ГОБ) – энтеробактерий и синегнойных палочек возросла по отношению к карбенициллину, цефазолину, цефуроксиму, канамицину, 12 гентамицину, амикацину, тетрациклину, хлорамфениколу, рифампицину. В отношении золотистого стафилококка наряду с возрастанием устойчивости к большинству изученных антибиотиков наблюдалось также снижение данного показателя по отношению к гентамицину, эритромицину и цефазолину, тогда как в отношении ГОБ имело место только возрастание устойчивости в отношении всех, кроме канамицина, изученных антибиотиков. Наиболее активными антибиотиками в настоящий период в отношении золотистого стафилококка являются меропенем и нетилмицин, которые подавляли рост свыше 90% выделенных штаммов. Высокую чувствительность (74,2-67,0%) штаммы золотистого стафилококка сохраняют также к гентамицину и цефалоспоринам I-IV поколений. Наибольшую активность в отношении ГОБ проявили меропенем и нетилмицин, среди других антибиотиков умеренно активными (около 50% чувствительных штаммов) оказались цефалоспорины III-IV поколений – цефтазидим, цефтриаксон, цефепим. Устойчивость к антибиотикам микроорганизмов – возбудителей ГВЗ зависит, прежде всего, от частоты применения медикаментов, вида микроорганизма и скорости формирования приобретенной устойчивости. Этиотропность химиотерапевтического воздействия должна учитываться в первую очередь при тяжелых формах ГВЗ, а также при комбинированной антибиотикотерапии. В связи с этим возникает необходимость в накоплении и обобщении данных о чувствительности–устойчивости микроорганизмов, которые могут быть использованы в качестве ориентира для выбора антимикробного средства до получения результатов антибиотикограммы. Эти данные должны быть дифференцированы по нозологическим формам ГВЗ и видам микроорганизмов. Заключение. Меропенем и нетилмицин являются препаратами выбора при проведении эмпирической антибиотикотерапии при тяжелых формах ГВЗ у детей. Назначение других антибактериальных препаратов должно основываться на результатах лабораторного определения чувствительности возбудителей к антибиотикам. Литература: 1. Белобородова Н.В., Богданов М.Б., Черненькая Т.В. Алгоритмы антибиотикотерапии: Руководство для врачей. – М., 1999. – 144 с. 2. Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В. Сепсис у детей. – М.: Издатель Мокеев, 2001. – 369 с. 3. Определитель бактерий Берги. Пер. с англ. В 2 т. /Под ред. Дж. Хоулта, Н Крига, П. Снита и др. – М.: Мир, 1997. – Т. 1. – 432 с.; Т. 2. – 368 с. 13 Адарченко А.А., Абаев Ю.К., Гудкова Е.И., Ласточкина Т.М. ДИНАМИКА УСТОЙЧИВОСТИ К АНТИСЕПТИКАМ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ УО «Белорусский государственный медицинский университет» Введение. Проблема эффективности этиотропной терапии гнойновоспалительных заболеваний (ГВЗ) стала особенно актуальной в связи с возрастанием резистентности микрофлоры к химиотерапии. Развитие устойчивости бактерий – универсальное биологическое явление, однако если в связи с применением антибиотиков это положение нашло всеобщее признание, то в отношении антисептиков такого единогласия нет. Актуальность. В изучении проблемы устойчивости микроорганизмов к антисептикам большое значение имеет наблюдение за динамикой этого явления [2]. Цель: изучение динамики устойчивости к антисептикам возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) у детей с 1984-1985 гг. по 2005-2007 гг. Материалы, методы и обсуждение. Изучена устойчивость к 9 антисептикам, принадлежащим к разным группам химических соединений (хлоргексидин (ХГ) биглюконат, фурацилин, фурагин, хлорамин Б, перекись водорода, борная кислота, роккал, йодопирон, йодонат), аэробных и факультативно анаэробных бактерий, выделенных из воспалительных очагов у 76 детей с ГВЗ (фурункулы, абсцессы, флегмоны, гнойные раны, парапроктиты, аденофлегмоны, маститы, гидрадениты, острый и хронический гематогенный остеомиелит), находившихся на лечении в 1984-1985 гг., и 92 с аналогичными заболеваниями в 2005-2007 гг. Забор материала из очагов проводили общепринятыми методами, посев на питательные среды и идентификацию бактерий – по тестам, рекомендованным в определителе бактерий Берджи [1]. Установлены уровни чувствительности к антисептикам у 147 штаммов золотистого стафилококка, 42 штаммов условно-патогенных энтеробактерий и 31 штамма синегнойной палочки. Устойчивость выделенных культур микроорганизмов к антисептикам определяли методом разведений препаратов в плотной питательной среде. Исследование динамики развития устойчивости к антисептикам золотистого стафилококка в период 1984-2007 гг. показало значительное возрастание частоты устойчивых вариантов по отношению к хлорамину Б (100,0±0,7%) и низкий уровень к остальным изученным антисептическим препаратам. Одновременно обнаружено существенное возрастание частоты выделения устойчивых вариантов ГОБ не только в отношении хлорамина Б, но и фурацилина (100,0±1,4%), а также 14 снижение частоты обнаружения устойчивых вариантов бактерий в отношении ХГ биглюконата. Полученные данные позволяют произвести сравнительную оценку активности антисептических препаратов. Так, высокоактивными оказались ХГ, йодопирон, йодонат, борная кислота, резорцин, роккал, перекись водорода. К большинству из них выявлены единичные, устойчивые штаммы возбудителей ГВЗ. Резорцин в настоящее время редко применяется для лечебных целей, однако данные о нем могут быть распространены на другие органические препараты фенола, которые находят широкое применение в терапевтической и профилактической антисептике. Борная кислота, несмотря на высокую антибактериальную активность, не может быть рекомендована для лечебных целей, особенно у детей, а также при наличии обширных раневых поверхностей, из-за быстрой всасываемости и риска общетоксического действия. Наличие выраженной противомикробной активности роккала позволяет с оптимизмом смотреть на клиническое применение препаратов из группы четвертичных аммониевых соединений (катапол и др.). Нитрофурановые препараты (фурацилин, фурагин) в настоящее время не активны в отношении синегнойной инфекции, что указывает на нецелесообразность их применения. Устойчивость возбудителей ГВЗ к хлорамину в 100% случаев и его побочные действия также обусловливают нерациональность использования данного препарата для терапевтической антисептики. В то же время исследования показали высокую эффективность йодоната и йодопирона, что свидетельствует о перспективности применения йодофоров и согласуется с данными других авторов. Сравнительная оценка антибактериальной активности антисептиков в 1984-1985 гг. и 2005-2007 гг. позволяет судить о темпах нарастания устойчивых вариантов возбудителей ГВЗ у детей. Борная кислота, резорцин, перекись водорода, применяющиеся в медицинской практике десятки лет, сохраняют свою эффективность и устойчивые к ним варианты стафилококков и ГОБ не встречаются или наблюдаются редко. Вместе с тем появление вариантов, устойчивых к фурацилину и фурагину, использующихся в настоящее время, и возрастание их доли в популяциях микроорганизмов вызывает тревогу и указывает на необходимость исключения данных препаратов из клинической практики. Выводы: 1. Для проведения эмпирической антисептикотерапии ГВЗ у детей рекомендуются хлоргексидин биглюконат, йодопирон и йодонат. 2. Обязательным условием рациональной терапии ГВЗ у детей является предварительное определение чувствительности возбудителей заболевания к антисептическим препаратам. 15 Литература: 1. Определитель бактерий Берджи /Под ред. Дж. Хоулта, Н. Крига, П. Снита и др. – 9-е изд. В 2 т. Пер. с англ. под ред. Г.А. Заварзина. М.: Мир, 1997. – Т. 1. – 432 с.; Т. 2. – 368 с. 2. Krasilnikov A.P., Adartschenko A.A. Handbuch der Antiseptik. – Berlin, 1987. – Bd 11/4. – Р. 123–142. Азарова Е.А., Воронко Е.А., Кошелева Л.И. ВЕДЕНИЕ СЕМЕЙНЫМ ВРАЧОМ ДЕТЕЙ С НЕОСЛОЖНЁННЫМ ОСТРЫМ СРЕДНИМ ОТИТОМ УЗ «Амбулатория № 1», г. Минск Введение. На сегодняшний день острые средние отиты (ОСО) у детей составляют не менее 30-50% всех заболеваний уха, причем чаще в младшей возрастной группе. По данным российских исследователей, на первом году жизни ОСО переносят 3% детей, к 5-ти годам – 2%. Возникновению ОСО способствуют следующие факторы: - возрастные анатомо-физиологические особенности строения среднего уха у детей (короткая широкая слуховая труба, толстая барабанная перепонка, незавершенность пневматизации сосцевидного отростка); - наличие очагов хронической инфекции (аденоиды, тонзиллиты); - детские инфекции; - переохлаждение, перегревание, иммунологическая реактивность. Актуальность. Проблема ранней диагностики и адекватного лечения ОСО обусловлена опасностью развития тяжелых внутричерепных осложнений, а также нарушением слуховой функции, формированием стойкой тугоухости, приводящей к инвалидизации ребенка. Цель. Изучение актуальности ведения и лечения детей острым средним отитом в общей врачебной практике. Материалы, методы и обсуждение результатов. Проанализировано 158 амбулаторных карт детей с ОСО, которых наблюдали и лечили врачи общей практики/семейные врачи. Мальчиков было 98, девочек – 60. Возрастная структура: до 1 года – 32 (20,2%) ребенка, 2-3 года – 66 (41,8%) детей, 4-7 лет – 52 (32,9%) ребенка, 10-18 лет – 8 (5,1%) детей. Диагностика ОСО основывалась на жалобах, данных анамнеза и исследованиях ЛОР-органов. Превалирующим механизмом проникновения инфекции в полость среднего уха являлся тубогенный. В течение ОСО выделяли три стадии: неперфоративная, перфоративная, стадия репарации. При сборе жалоб обращалось внимание на наличие боли и выделений из уха, нарушение слуха. Оценивались: общее состояние ребенка, данные объективного обследования (осмотра глотки, миндалин, риноскопии, отоскопии пальпации региональных лимфатических узлов и сосцевидного 16 отростка). Отмечено, что особенностями течения ОСО у маленьких детей являются: - превалирование общей симптоматики (высокая температура, рвота, симптомы интоксикации); - сложность оценки отоскопической картины врачом общей практики из-за анатомо-физиологических особенностей барабанной перепонки; - необходимость проведения дифференциальной диагностики в связи с наслоением на ОСО другой патологии. В зависимости от стадии заболевания (по отоскопической картине) проводилось следующее лечение: ушные капли («Отипакс», «Отинум», «Софрадекс»); парацетамол; антигистаминные препараты; капли в нос; сухое тепло, компресс на ухо; антибиотикотерапия. Показаниями для назначения антибиотиков являлись: возраст до 2-х лет, выраженность общих симптомов, отсутствие положительной динамики в течение 3-х дней симптоматического лечения, рецидив ОСО в течение 12 месяцев. Препаратами первого выбора были ß-лактамные антибиотики (аминопенициллины, цефалоспорины III поколения). В 84,2% (133 ребенка) проанализированных случаев использовался амоксициллин и амоксициллин/ клавулановая кислота, в 15,8% (25 детей) − цефотаксим. Длительность антибиотикотерапии составляла в среднем 7-8 дней, местное лечение – до 10 дней. Выбор вышеуказанных антибиотиков обусловлен широким спектром действия, хорошей переносимостью, минимальными побочными эффектами. Из пролеченных детей 36,1% консультированы ЛОР-врачом. Показаниями для консультации являлись: возраст ребенка до 2-х лет, отсутствие эффекта после применения антибиотикотерапии в течение 48 часов, подозрение на развитие осложнений, снижение остроты слуха через 1 месяц после перенесенного ОСО. Развитие тугоухости не было выявлено ни у одного ребенка. Выводы. 1. В большинстве случаев наблюдение за ребенком острым средним отитом и его лечение должен осуществлять врач общей практики/семейный врач. 2. Консультация ЛОР-врачом необходима детям в возрасте до 2-х лет и детям с затянувшимся, необычно протекающим, трудно поддающимся лечению острым средним отитом. 3. Использование рациональной антибактериальной терапии, адекватной состоянию и возрасту ребенка, является профилактикой развития тугоухости и хронической патологии среднего уха. Литература: 1. Богомильский М.Р. Острые средние отиты у детей раннего возраста и их местная терапия.– М.: издательство Российский Государственный медицинский университет, 2003. − 136 с. 2. Булл Т.Р. Атлас ЛОР-заболеваний: пер. с англ. / Т.Р. Булл: под. ред. М.Р. Богомильского – М.: ГЭОТАР–МЕД, 2004 – 272 с. 3. 17 Козлов М.Я. Острые отиты у детей и их осложнения / М.Я. Козлов. – М.: Медицина, 1986. – 232 с. 4. Косяков С.Я., Лопатин А.С. Современные принципы острых, затянувшихся и рецидивирующих средних отитов // РМЖ, 2002. − № 20. 5. Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия острого среднего отита у детей // Медицина для всех. – 1998. − № 2(8). – С. 22−29. Андрушко С.Л. ВЗГЛЯД НА СЕСТРИНСКУЮ ПРОФЕССИЮ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ПРОШЛОГО, НАСТОЯЩЕГО И БУДУЩЕГО УЗ «Минская областная детская клиническая больница» «Много создано и написано о том, что каждая женщина хорошо себя проявляет в качестве сестры милосердия. Я же, напротив, полагаю, что эти основы ухода почти неизвестны». Флоренс Найтингейл (1859) [1] Эти слова сказаны более ста лет назад, однако и сегодня представление о сестринском деле как о профессии постоянно изменяется. Эта профессия возникла и существует, чтобы служить обществу. Изменения в обществе, в здравоохранении ведут к изменению и роли сестринского персонала. Довольно долго сестры выполняли только назначения врача, им запрещалось принимать самостоятельные решения по уходу за больными. Рассмотрим, как официальная советская идеология трактовала понятия «медицинская сестра» и «уход за больными». Эти определения, с одной стороны, демонстрировали отношение общества к деятельности и статусу медсестер, а, с другой стороны, формировали его. Так, в Постановлении Наркомздрава (1927) говорилось: «Средний медработник должен быть помощником врача, работать по его указаниям и под его наблюдением, должен быть вполне готов к выполнению всех процедур, назначаемых врачом, и обладать точно выработанными техническими навыками». В Популярной медицинской энциклопедии (1963) о медсестре говорится так: «Лицо средней медицинской квалификации, работающее под руководством врача и выполняющее его назначения и некоторые процедуры». Краткая медицинская энциклопедия (1994) определяет медсестру, как «специалиста со средним медицинским образованием, работающего под руководством врача в лечебно-профилактическом учреждении». 18 На современном этапе успехи в развитии сестринского дела стимулируют перемены в данной профессии [2]. В начале 90-х годов прошлого века были впервые сформулированы основные принципы философии сестринского дела, в соответствии с которыми медсестра – это специалист с профессиональным образованием, разделяющий философию сестринского дела и имеющий право на сестринскую работу. Она действует как независимо, так и в сотрудничестве с другими профессиональными работниками сферы здравоохранения. Сначала в учебных заведениях, а затем и в лечебно-профилактических стали рассматриваться понятия «сестринский процесс», «сестринский диагноз», «сестринская история болезни», «потребности пациента». В настоящее время сестринское дело стремится создать собственную, уникальную базу знаний. Медсестра является не просто помощником врача, исполнителем его поручений, а представителем самостоятельной профессии, которая владеет навыками комплексного, всестороннего ухода за пациентами, облегчения их страданий, реабилитации, профилактики заболеваний, располагает знаниями в области психологии и психотерапии в пределах своей компетенции. Вспомним слова Флоренс Найтингейл: «Сестра должна иметь тройную квалификацию: сердечную – для понимания больных, научную – для понимания болезней, техническую – для ухода за больными». Уже с древних времён общество предъявляло высокие требования к моральным и нравственным качествам сестринского персонала. Не менее актуальна эта задача и в настоящее время. В условиях лечебного учреждения первый контакт пациента с медицинским персоналом и, в частности, с медсестрой имеет особо принципиальное значение; именно он в дальнейшем определяет взаимоотношения с обеих сторон, чувство доверия или недоверия, приязни или неприязни, наличие или отсутствие партнерских отношений. Все в медсестре должно располагать к себе пациента, начиная с ее внешнего вида (подтянутость, аккуратность, прическа, выражение лица). Основная ценность сестринского ухода это человек и уважение к нему. Все люди имеют право на уважение и на жизнь. Основным для медсестры является определение того, что хорошо для пациента. Для выполнения поставленных задач следует соблюдать определённые принципы подхода к пациенту, такие как комплексность, индивидуальность, безопасность, самостоятельность, преемственность, работа с семьей и определенные принципы работы медсестры − правомерность, ответственность, экономичность. Каждый пациент − неповторимый индивид, попавший в свою неповторимую ситуацию, из чего следует, что потребности у него 19 индивидуальны. Один и тот же способ ухода нельзя применять к разным пациентам – к каждому пациенту нужен индивидуальный подход. Болезнь и потребность в посторонней помощи часто вызывают у пациента чувство неуверенности и страха. Задачей медсестры является обеспечить потребность человека чувствовать себя безопасно. Самореализация – одна из основных потребностей человека. Своими действиями мы самостоятельно можем создать себе комфортные условия и обогатить свою жизнь. Болезнь или инвалидность ослабляет самостоятельность, делает нас зависимыми от других. Медсестра должна выявить возможности пациента в самоуходе и развить эти возможности. Побуждая, наставляя и обучая, медсестра помогает пациенту и его семье максимально адаптироваться к новым условиям в повседневной жизни. В процессе ухода необходимо придерживаться принципа преемственности – доступность и полнота информации о пациенте для всех специалистов, участвующих в уходе. Каждый пациент – это часть какой-либо общности и семьи. Это необходимо принимать во внимание при осуществлении ухода. Болезнь и потребность в посторонней помощи всегда затрагивают интересы всех членов семьи. Основным моментом в уходе является то, что семья рассматривается как основной источник скрытых резервов и объект сотрудничества. Семья пациента должна принимать участие в уходе за пациентом на всех этапах ухода. Осуществляя уход, медицинская сестра должна помнить «золотое правило нравственности» − относитесь к людям так, как вы хотели бы, чтобы они относились к вам. Хороший профессионализм медсестры можно охарактеризовать способностью нести ответственность за свои действия. Ответственность за пациента – это профессиональноэтическая обязанность медсестры. Ответственность медсестры свидетельствует о том, что она делает для пациента. Действует ли она во благо пациента. Результат работы здравоохранения и социальной защиты можно оценить по их эффективности. Эффективность характеризует то, насколько хорошо здравоохранение и социальная защита выполняют поставленные перед ними задачи. На современном этапе сестринский процесс рассматривается, как равнозначный врачебному – элемент лечебно-диагностической деятельности, выдвигаются новые требования к теоретической и практической подготовке медицинской сестры, как самостоятельного специалиста [3]. Одной из основных ее функций является мотивированный сестринский уход за больным, основанный на современной, качественной сестринской диагностике. 20 Согласно доктрине среднего медицинского образования в Республике Беларусь следует обеспечить непрерывность обучения, преемственность и интеграцию среднего медицинского образования, создать систему, делающую достижимым адекватный мировому уровень знаний и профессиональной культуры средних медицинских работников. Одним из главных направлений социальной политики нашего государства является осуществление лечебнопрофилактических, медико-социальных и экономических мероприятий, направленных на охрану и укрепление здоровья населения и особенно детей, что обусловлено влиянием здоровья детей на показатели здоровья подростков и взрослого населения. Систематическое изучение особенностей заболеваемости детей, анализ факторов и условий, оказывающих как позитивное, так и негативное воздействие на здоровье детей, дают возможность проводить своевременную коррекцию и способствовать положительной динамике здоровья детей. Это тем более актуально в настоящее время, когда в стране при сокращении удельного веса детей в общей структуре населения наблюдается ухудшение состояния их здоровья. В настоящее время возросла роль сестринского персонала в санитарном просвещении по таким важнейшим направлениям как формирование здорового образа жизни, профилактика заболеваний, отравлений и несчастных случаев, половое воспитание, планирование семьи и безопасное материнство [4]. На сестринский персонал возложена обязанность по обучению населения приемам оказания неотложной помощи и методам ухода за больными, что позволяет облегчить решение ряда медико-социальных проблем силами населения и самих пациентов, а также повысить эффективность деятельности социальных служб. В основе формирования качественно нового уровня сестринской помощи должно лежать совершенствование профессиональной подготовки, развитие научных исследований в области сестринского дела и использование их результатов в практическом здравоохранении. Особое внимание при решении этой проблемы необходимо уделить развитию высшего сестринского образования, которое создаст потенциал для научных исследований, обеспечит высококвалифицированные управленческие и педагогические кадры. Сестринский персонал составляет самую многочисленную категорию медицинских работников. Высококвалифицированные сестринские кадры имеют решающее значение для эффективной и рациональной деятельности служб здравоохранения в оказании профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной и медико-социальной помощи населению. 21 В УЗ «МОДКБ» создан Совет медицинских сестер. Основными направлениями его деятельности являются: - воспитательная работа среди медицинских сестёр и младшего медицинского персонала по добросовестному отношению к труду, уважению к жизни и личности пациента, соблюдению правил этики и деонтологии; - организация подготовки резерва кадров; - участие специалистов со средним медицинским образованием в проведении мероприятий по формированию здорового образа жизни. На заседаниях Совета медицинских сестер рассматриваются вопросы: - соблюдение санитарно-противоэпидемического режима в подразделениях больницы; - обмен опытом работы старших медицинских сестер по различным разделам их деятельности; - анализ качества оказания медицинской помощи пациентам. В больнице организована система оценки качества оказания медицинской помощи, которая является одной из составляющих повышения эффективности медицинской помощи и деятельности учреждения здравоохранения. Для молодых специалистов функционирует «Школа молодой медицинской сестры», где проводятся занятия по основным направлениям деятельности медицинской сестры. Кроме этого молодые медицинские сёстры на рабочих местах закреплены за более опытными, квалифицированными медицинскими сестрами. Специалисты со средним медицинским образованием постоянно награждаются грамотами и благодарностями УЗ «МОДКБ», управления здравоохранения Минского облисполкома, Министерства здравоохранения Республики Беларусь. Одна медицинская сестра награждена значком «Отличник здравоохранения». В УЗ «МОДКБ» количество специалистов со средним медицинским образованием на 01.01.2010 года составило 357 чел., из них квалификационную категорию имеют 267 чел, что составляет 73,9% (по сравнению с 2005 годом вырос на 20%, составлял 53,8%). Из 23 старших медицинских сестер высшую квалификационную категорию имеют 20 чел. (86,9 %). Литература: 1. Журнал «Сестринское дело» Выпуск 4. 1996 г. 2. Справочник «Сестринское дело» Серия «Медицина для вас», Ростов н/Д: «Феникс», 2003. – 608с. Составитель Т.С. Щербакова. 3. Энциклопедический справочник медицинской сестры. Под общей редакцией проф. В.И. Бородулина. М.: «Альянс-В» 1998. – 624 с. 4. Ситуационные задачи по сестринскому делу. Е.Т. Михайленко, Г.М. БубликДоршек, Киев, «Вища школа», 2003 г. 22 Аринчин В.Н., Абаев Ю.К., Телятицкий Н.И. ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ БЕЛКОВ «ОСТРОЙ ФАЗЫ» ВОСПАЛЕНИЯ У ДОНОШЕННЫХ И НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ УО «Белорусский государственный медицинский университет» Введение. Концентрация белков «острой фазы» (БОФ) существенно изменяется в плазме крови в зависимости от стадии воспалительного заболевания, массивности повреждения тканей, что определяет ценность этих тестов для клинической лабораторной диагностики [2]. Актуальность. Не изучены вопросы, связанные с оценкой чувствительности БОФ у детей в периоде новорожденности, особенно у недоношенных [1]. Цель исследования: изучение информативности БОФ – СРБ, церулоплазмина, серомукоидов и α2-глобулина в сыворотке крови у недоношенных и доношенных новорождённых с остеомиелитом. Материалы, методы исследования и обсуждение результатов. Обследовано в динамике 19 новорождённых с остеомиелитом и 6 с неинфекционной патологией (контроль). 15 детей родились доношенными, 4 – в срок гестации 30-33 нед. Возраст детей при госпитализации составил 23,5±4,7 сут. Масса тела недоношенных младенцев при рождении – 2120,0±179,4 г, при госпитализации – 2241,2±159,5 г. Масса тела доношенных детей при рождении – 3270,5±184,3 г, при госпитализации – 3510,3±159,4 г. У 15 новорожденных были локализованные формы остеомиелита, у 4 – сепсис. Белки «острой фазы» – СРБ, церулоплазмин α2-глобулин и серомукоиды (α1-кислый гликопротеин, α1-антитрипсин, α1-хгликопротеин, α2-кислый гликопротеин, гаптоглобин, α-HCгликопротеин, Zn-α2-гликопротеин, β1-гликопротеин, β2-гликопротеин) исследовали в сыворотке венозной крови в острый период заболевания (1-7 сут), подострый период (8-14 сут) и период реконвалесценции (1528 сут). Исследования проводили на биохимическом анализаторе «Hitachi 912» Roshe (Germany) и гематологическом анализаторе «System 9000» Serono Baker (USA). Полученные данные обработаны статистическими методами. Концентрация СРБ повышалась у доношенных новорождённых с остеомиелитом в остром и подостром периоде заболевания и достигала 23,3±0,9 мг/л с нормализацией показателя в периоде реконвалесценции (9,2±0,5 мг/л) (p<0,05). У недоношенных детей СРБ на всем протяжении исследования оставался в нормативных пределах, не превышая значений 5,0±0,2 – 5,5±0,2 мг/л (p>0,05). Содержание α2-глобулина у доношенных детей с остеомиелитом имело тенденцию к повышению в остром и 23 подостром периоде болезни, не отличаясь от уровня данного показателя в период реконвалесценции (12,4±0,8% – 10,5±0,6%) (p>0,05). Аналогичные данные получены у недоношенных детей (12,1±1,1% – 9,8±0,7%) (p>0,05). Значения церулоплазмина и серомукоидов у доношенных младенцев в острой стадии заболевания составили 0,54±0,01 г/л и 0,46±0,06 г/л и были выше, чем в подострой стадии – соответственно 0,38±0,01 г/л и 0,27±0,01 г/л (p<0,05). В то же время у недоношенных детей разница данных показателей в динамике исследования была не достоверной, составляя для церулоплазмина 0,40±0,01 г/л и 0,44±0,01 г/л, а для серомукоидов 0,30±0,04 г/л и 0,16±0,02 г/л (p>0,05). Полученные данные свидетельствуют о том, что СРБ у доношенных новорождённых, является маркером воспалительного процесса при остеомиелите. Аналогичным свойством обладают церулоплазмин и серомукоиды. Необходимо отметить, что среди исследованных БОФ наиболее быстро реагирующим агентом является СРБ, концентрация которого раньше возрастала в острый период заболевания и быстрее достигала нормальных значений при благоприятном течении заболевания. Тенденция повышения уровня α2глобулина у доношенных новорождённых происходит только в остром и подостром периоде остеомиелита. При анализе острофазной реакции у младенцев с различными формами остеомиелита, установлено, что наиболее выраженный ответ отмечался у детей с септическими формами заболевания по сравнению с местно-очаговой формой остеомиелита. В то же время у недоношенных младенцев с остеомиелитом на всех стадиях исследования – в остром, подостром периодах и периоде реконвалесценции содержание БОФ не превышало референтного уровня, что позволяет считать сомнительным диагностическую ценность БОФ при данной патологии у недоношенных новорождённых. Таким образом, бактериальная инфекция у детей в периоде новорождённости, так же как и у взрослых, является индуктором синтеза БОФ. В то же время не выявлено какой-либо закономерности между концентрацией БОФ у недоношенных детей и наличием у них бактериальной инфекции костной системы, что обусловлено, вероятно, морфофункциональной незрелостью. Выводы. 1. Определение БОФ в сыворотке крови у недоношенных детей при остеомиелите не информативно. 2. Содержание БОФ у доношенных новорождённых имеет диагностическое и прогностическое значение для оценки течения и исхода воспалительного процесса при остеомиелите. Литература: 1. Володин Н.Н., Долгов В.В., Дегтярев Д.Н. и др. Белки «острой фазы» воспаления при бактериальных инфекциях у новорожденных // Рос. вестн. перинат. и педиатрии. – 2000. – № 1. – С. 10–13. 2. Коптева Е.В., Машков А.Е., Верещагина В.М. и др. Значение белков острой фазы в оценке динамики 24 воспалительного процесса у детей с острым гематогенным остеомиелитом // Дет. хирургия. – 2006. – № 4. – С. 33–36. Артюшкевич А.С. АЛЛЕРГИЯ НА МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ. ТАКТИКА, ЛЕЧЕНИЕ ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования» Нередко пациенты сообщают об аллергических реакциях на местные анестетики, имевшие место в прошлом. Тщательный сбор анамнеза позволяет выявить характер, тяжесть, продолжительность, побочных реакций, меры, предпринимаемые для их купирования. Важно установить, проводилось ли ранее обследование у врача-аллерголога и каковы его результаты. Чаще всего анамнестические данные свидетельствуют не об аллергии, а о других побочных реакциях, связанных с проведением самой инъекции, действием адреналина входящего в состав анестетика, токсическим действием анестетика и др. Обзор специальной литературы свидетельствует о том, что истинные анафилактические реакции на анестетики, связанные с иммуноглобулином Е, встречается очень редко. Так, на новокаин аллергические реакции встречаются как 1 на 500 инъекций, на лидокаин 1 на 1,5 миллиона инъекций. Чаще всего аллергические реакции отмечаются на добавки к анестетикам (метилпарабен, бисульфит, эдетат натрия). Лекарственные вещества, обладающие иммуногенными свойствами, имеют большой молекулярный вес, обладают множественной валентностью и узнаваемы иммунными клетками. Данные свойства характерны для дериватов парааминобензойной кислоты, так же как для метилпарабена и некоторых анестетиков эфирного ряда. Ошибочным является утверждение, что эфирные анестетики более аллергенные, чем амиды. В отличие от эстеров амиды имеют другое строение промежуточной цепочки между жирорастворимым кольцом и терминальным амином. Тиофеновое кольцо, имеющее атом серы, не является иммуногенным. Вместе с тем, метаболиты амидных анестетиков, похожие на парааминобензойную кислоту, могут вызывать аллергию. Аллергия на анестетики чаще бывает обусловлена наличием сульфатов, используемых для предотвращения окисления вазоконстрикторов, находящихся в растворе анестетиков. Диагностика непереносимости местных анестетиков начинается с установления связи между клиническими проявлениями и приемом лекарств, смягчения или исчезновения симптомов после отмены 25 лекарства, отягощённого по аллергии анамнеза. Сбор аллергоанамнеза является первым этапом профилактики лекарственной аллергии. Если больной без отягощённого аллергоанамнеза в прошлом не имел какихлибо аллергических заболеваний, хорошо переносил все лекарственные препараты, пищевые продукты, контакты с бытовыми химическими веществами, то такой больной не нуждается в обследовании. Больные с отягощённым аллергоанамнезом требуют обследования с целью выявления скрытой или явной аллергии. Способы обследования включают кожные пробы – внесение в кожу предплечья малых количеств очищенных аллергенов в определенных концентрациях. Существует три метода проведения кожных проб: 1. скарификационный тест – поверхностная скарификация кожи с введением аллергена в эту область; 2. внутрикожная проба – вводится внутрикожно тонкой иглой; 3. игольный тест – на кожу наносится капля аллергена и через нее проводится прокол кожи иглой. Оценка проб во всех случаях проводится спустя 20 минут. Проба считается положительной, если отмечается образование папулы, эритемы или сыпи на коже. Для диагностики аллергии используют определение концентрации иммуноглобулина Е в сыворотке крови. Повышение содержания IgE свидетельствует о выработке организмом специфических антител против каких-либо внешних аллергенов. Данный способ основан на использовании очищенных антигенов (аллергенов), в присутствии которых антитела класса IgE связываются с ними, образуя комплексы (антиген+антитело). Для теста используют более 200 аллергенов. Можно определить, как общий, так и аллергенспецифический IgE. Достоинством метода является то, что больному не надо вступать в непосредственный контакт с аллергеном. Если пациент отмечает реакцию на анестетик, схожую с аллергенами, врач ни в коем случае не должен игнорировать анамнез и использовать анестетик до консультации с врачом-аллергологом. Если все же по экстренным показаниям больному требуется анестезия, лучшим выбором является общее обезболивание или местная анестезия мепивакаином без адреналина и, стало быть, без сульфитов и парабенов, являющихся основной причиной анафилактических реакций. Развитие аллергических реакций требует от медперсонала проведения срочных лечебных мероприятий вплоть до реанимационных в зависимости от их тяжести. Развитие анафилактического шока, как наиболее тяжелой анафилактической реакции, требует срочных действий. Во-первых, необходимо уложить больного, освободить его от стесняющей одежды, удалить из полости рта инструменты, тампоны, съёмные протезы, обеспечить внутривенный доступ, ввести внутривенно 26 0,5 мл 1% раствора адреналина на 10 мл 40% раствора глюкозы или на физиологическом растворе. Затем вводят кортикостероиды, преднизолон 250-1000 мг (из расчета 3 мг/кг веса). Кроме этого, вводят 2% раствор димедрола из расчета 1,0 мг/кг веса. При бронхоспазме проводят оксигенотерапию, внутривенно медленно вводят 2,4% раствор эуфиллина на изотоническом растворе хлорида натрия. При нестабильной гемодинамике продолжают оксигенотерапию, внутривенно вводят адреналин, проводят инфузию кристаллоидов, показана госпитализация больного. Таким образом, проведение анестезии может вызывать разнообразные реакции у больных, которые часто трактуются, как аллергические. На самом деле истинные аллергические реакции встречаются крайне редко и бывают связаны с иммуноглобулином Е. Данные состояния требуют тщательного обследования больного и в тяжелых случаях оказания экстренной помощи. Литература: 1. Максимовский Ю.М. Лекарственная аллергия в практике врача-стоматолога. – М.: ОАО «Стоматология», 1999. – 32 с. 2. Suhonen R. Contract allergy and cross-reactions caused by prilocaine. \\Am. S Contact Dermal – 1997. − V. 8. – N 4. – P. 231−235. 3. Weiqhtman W. Allergic contact dermatitis from Lidocaine. Contacts Dermatitis – 1998. – V. 39. – N 5. − P. 565−566. Артюшкевич А.С. МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ У СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования» Во время проведения анестезии у стоматологических больных могут встречаться различные осложнения, большинство из которых обусловлено нарушением техники обезболивания, пренебрежением правилами асептики и антисептики. Чаще всего инъекции обезболивающих препаратов осложняются повреждением кровеносных сосудов, кровотечением, образованием гематом. При появлении первых признаков образования гематом в виде нарастающего отёка тканей, необходимо туго на несколько минут прижать мягкие ткани пальцем, кулаком в области щеки при туберальной анестезии или в подглазничной области при инфраорбитальной анестезии. После этого на область гематомы назначают холод. Спустя 48 часов при отсутствии признаков нарастания гематомы, её нагноения проводят физиотерапевтическое лечение в виде ультразвука, фонофореза с йодистым калием. Нарастание отёка, появление боли, местной гиперемии, флюктуации, интоксикации свидетельствуют о нагноении гематомы, что требует отказа от физиотерапевтического лечения и 27 проведения хирургического вмешательства. Интравазальные инъекции анестетика с вазоконстриктором могут приводить к резкому сокращению кровеносных сосудов, ишемии тканей кожных покровов, слизистой оболочки полости рта. В данной ситуации необходимо прекратить инъекцию, провести лёгкий массаж побледневших тканей. Данное осложнение при использовании обычных доз вазоконстрикторов носит кратковременный проходящий характер, не требует каких-либо дополнительных мер. В крайне редких случаях, особенно у лиц пожилого возраста, быстрое, под большим давлением, введение раствора анестетика с вазоконстриктором под неподвижную слизистую оболочку неба может привести к длительной ишемии с последующим некрозом тканей. Другим видом осложнения, встречающегося при инфраорбитальной анестезии в случае глубокого продвижения иглы в костный канал, является диплопия, вызванная анестезией мышц, нервов находящихся в орбите. Диплопия проходит самостоятельно после прекращения действия анестетика. Профилактикой данной группы осложнений является чёткое представление анатомо-топографических особенностей зоны обезболивания, соблюдение техники анестезии, проведение аспирационной пробы. Следующим видом местных осложнений анестезии является механическое повреждение нервов, которое проявляется в виде стойкой парестезии, боли. Лечение неврита заключается в назначении прозерина, дибазола, блокад нерва витамином B12 с 2% раствором лидокаина. Кроме того, назначают витамины В1, В6, физиотерапию, иглорефлексотерапию, массаж, лечебную физкультуру. Проведение мандибулярной, торусальной анестезии может сопровождаться повреждением внутренней крыловидной мышцы с последующим развитием сведения челюстей. Это состояние может длиться от нескольких дней до нескольких месяцев. Лечение состоит в назначении тепловых процедур, обезболивающих средств, механотерапии. Затрудненное открывание рта после инъекции может быть связано с развитием воспалительных явлений, захватывающих жевательные мышцы. Лечебная тактика в этих случаях требует назначения комплексной противовоспалительной терапии. К числу редких осложнений относится перелом инъекционной иглы, чаще при торусальной, мандибулярной анестезии. Резкое движение шприца или больного при глубоком продвижении иглы может вызвать ее перелом на уровне канюли. Перелом иглы маловероятен при инфильтрационной анестезии. Причины перелома: коррозия, надлом иглы при ее длительном использовании, частом сгибании и разгибании. Сломанную иглу необходимо удалить из тканей, что довольно просто сделать, если она видна. Более проблематично извлечь иглу, если она полностью закрыта мягкими тканями. Данная ситуация требует 28 госпитализации больного и извлечения иглы в условиях стационара. Другим видом осложнения может быть аспирация иглы во время глубокого вдоха. Повреждение голосовых связок в таком случае может привести к их спазму и резкому затруднению дыхания. Данное осложнение требует срочных мер – трахеостомии. Инъекционная игла может быть проглочена. В этом случае необходима рентгенография желудка. При отсутствии каких-либо жалоб со стороны желудочнокишечного тракта пациенту рекомендуют мягкую обволакивающую пищу. Игла, как правило, в силу тяжести канюли располагается острием вверх и самостоятельно без каких-либо осложнений покидает желудочно-кишечный тракт. Из местных осложнений наиболее частым является ошибочное введение сильнодействующих раздражающих растворов (нашатырный спирт, хлористый кальций, перекись водорода и др.). Появление резкой боли, необычное поведение больного должно настораживать врача. Необходимо прекратить инъекцию и установить принадлежность введенного раствора. При введении не анестетика, а другого раздражающего раствора, необходимо провести инфильтрационную анестезию в месте ошибочной инъекции 0,5% раствором новокаина, лидокаина, затем рассечь мягкие ткани и обильно промыть рану физиологическим раствором, ввести в рану дренаж. Рекомендовать пациенту частые полоскания полости рта растворами, позволяющими нейтрализовать и свести до минимума действие ошибочного введенного вещества. При введении щелочных растворов полоскание полости рта лучше проводить слабокислыми растворами, нейтрализацию кислот наоборот проводят щелочными растворами. Исход осложнения зависит от вида ошибочно введенного раствора, его количества, места, глубины введения и мероприятий, предпринятых медперсоналом. Таким образом, местные осложнения при проведении анестезии носят многообразный характер и связаны в первую очередь с нарушением техники и правил проведения обезболивания. Профилактикой осложнений является чёткое соблюдение правил, техники анестезии, правильная организация рабочего места врачастоматолога. Артюшкевич В.С.1, Доморацкая Т.Л.2 ТРАНСПОРТНАЯ ТРАВМА У ДЕТЕЙ 1 − Государственная служба медицинских судебных экспертиз, 2 − УО «Белорусский государственный медицинский университет» Ежегодно в Республике Беларусь в результате ДТП погибает около двух тысяч человек, в том числе дети. В структуре насильственной 29 смерти детей транспортная травма составляет 32%, что определяет её медико-социальную значимость и требует дальнейшего изучения. На основании судебно-медицинских заключений проведен анализ характера и тяжести повреждений, летальных исходов среди детей, погибших в ДТП. Основным видом транспортной травмы является автомобильная (83%), реже отмечались мотоциклетная, рельсовая и др. При наезде на детей (пешеходов) преобладала ЧМТ (80%), которая сочеталась с переломами нижних конечностей, рёбер, позвоночника, таза, повреждениями внутренних органов. При травме в салоне легкового автомобиля отмечались ЧМТ, повреждения органов грудной и брюшной полостей, переломы костей скелета. Анатомо-физиологические особенности детского организма в значительной степени обусловливают характер возникновения и распространения повреждений у детей при транспортной травме. Большая эластичность костей черепа и высокая гидрофильность вещества головного мозга в значительной степени определяют характер закрытой ЧМТ. При травме головы контузионные очаги локализуются преимущественно в коре больших полушарий мозга. Как правило, они множественные, мелкие. Более обширные очаги геморрагий наблюдаются у детей старшего возраста. Крупные внутримозговые гематомы у детей наблюдаются редко и располагаются по пути ударпротивоудар [4]. Подоболочечные кровоизлияния и геморрагии в веществе мозга в большинстве случаев имеют нечётко выраженный характер. При ЧМТ быстро развивается отёк мозга, распространяющийся на стволовой отдел. В большинстве случаев имели место повреждения головного мозга при целости костей черепа. Травма грудной клетки у детей характеризуется особенностями, связанными с возрастным строением рёбер, которые в силу своей эластичности, упругости и легкой смещаемости устойчивы к травматическому воздействию [3]. Повреждения органов грудной клетки, ушибы, разрывы лёгких, сердца нередко наблюдались при целости рёбер. Закрытая травма живота наблюдалась среди пешеходов, пассажиров легковых автомобилей, мотоциклистов и характеризовалась повреждениями печени, селезёнки, поджелудочной железы, кишечника, нередко − при отсутствии внешних повреждений на теле пострадавшего или минимальной их выраженности. Повреждения таза возникали у детей при наезде на них транспортного средства и в салоне автомобиля. Возрастные особенности таза оказывали влияние на исход травмы, которая в большинстве случаев характеризовалась разрывом сочленений и редкостью переломов костей [1, 2]. Сочетание разрывов сочленений и переломов 30 костей таза наблюдалось в случаях тяжёлой травмы (переезд колесом автомобиля через таз, сдавление таза между твёрдыми предметами). Летальные исходы в большинстве случаев наступили на месте ДТП вдали от населенных пунктов и лечебных учреждений. Причиной смерти явились травматический шок, острая кровопотеря, острая дыхательная недостаточность. Детский организм в силу несовершенства компенсаторных механизмов чрезвычайно чувствителен к любой травме, в том числе транспортной, которая в большинстве случаев характеризуется множественностью и тяжестью повреждений. Данные многих авторов и наши наблюдения показывают, что жизнь около 25% пострадавших в ДТП могла быть спасена при оказании своевременной медицинской помощи. В г. Минске летальность среди детей при транспортной травме на 30% ниже в сравнении с пострадавшими вне населенных пунктов. Снижение летальности при ДТП основывается на срочном и максимальном приближении специализированной медицинской помощи к месту происшествия, максимальном объёме помощи на месте ДТП и при транспортировке пострадавших в лечебное учреждение с одновременной диагностикой повреждений, интенсивности, быстроте, непрерывности и преемственности догоспитального и госпитального этапов. Заключение: Транспортный травматизм является одной из основных причин насильственной смерти детей. Анатомофизиологические особенности детского организма обусловливают специфику повреждений при транспортной травме у детей. Литература: 1. Будак Т.А., Бурчинский В.Г. К особенностям автомобильной травмы у детей. // Первый Всесоюзный съезд судебных медиков. Тез. докл. – Киев, 1976. − С. 209−210. 2. Кузнецов Л.Е. Переломы таза у детей. − М.: Фолиум, 1984. – 192 с. 3. Хохлов В.В.. Особенности переломов ребер в детском возрасте. // Второй Всесоюзный съезд судебных медиков. Тез. докл. – Москва-Минск, 1981. – С. 218−219. 4. Шишков Т.Т. Особенности черепно-мозговой травмы у детей. // Первый Всесоюзный съезд судебных медиков. Тез.докл. – Киев, 1976. – С. 204−205. Артюшкевич А.С., Руман Г.М., Трояновская М.С., Коржев А.О. КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ОДОНТОГЕННЫХ ОСТЕОМИЕЛИТОВ ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования» Введение. Острый одонтогенный остеомиелит представляет собой тяжелый воспалительный процесс, требующий проведения неотложного хирургического и медикаментозного лечения. Несмотря на прогресс медицинской науки, число больных с острым одонтогенным остеомиелитом челюстей не уменьшается. Основными причинами 31 являются: поздняя обращаемость больных за медпомощью, плохая санитарно-просветительная работа среди населения, врачебные ошибки на всех этапах лечения, стереотипное назначение антибиотиков, изменение видового состава микрофлоры, снижение иммунитета у больных и др. Материалы и методы. В период с 2004 года по 2009 год в стоматологических отделениях МОДКБ проведено лечение 850 больных детей и 980 взрослых с острым одонтогенным остеомиелитом челюстей. Среди детей было мальчиков – 455, девочек – 395; поражение верхней челюсти наблюдалось у 410 больных, нижней челюсти у 440 больных. Необходимо отметить, что 590 больных детей (69%) было в возрасте от 1 года до 6 лет. Средний срок заболевания до госпитализации в МОДКБ составил 2,1±1,1 суток. Более поздняя госпитализация (более 3 суток от начала заболевания) была связана с проведением лечения по месту жительства, или несвоевременным обращением за медицинской помощью. Из 980 взрослых больных было 505 мужчин, 475 женщин. 605 (62%) пациентов были в возрасте 20-40 лет. В 36% случаев одонтогенной причиной развития остеомиелита явились зубы мудрости. Догоспитальный период у взрослых составил в среднем 4,6±1,2 дня. Хирургическая обработка гнойной раны до госпитализации в МОДКБ проведено лечение у 100 (10%) больных острого одонтогенного остеомиелита челюстей включало в себя ряд местных и общих мероприятий. При составлении плана комплексной терапии учитывался ряд факторов: характер и тяжесть местного воспалительного процесса, общий и иммунологический статус, возраст больного, вирулентность возбудителя и его чувствительность к антибактериальным препаратам. В основе хирургического лечения лежал принцип удаления гноя с последующим микробиологическим исследованием. Хирургическое лечение включало адекватное обезболивание (местное, общее или комбинирование), удаление всех причинных молочных, многокорневых постоянных зубов; однокорневые зубы в единичных случаях сохранялись, проводилось эндодонтическое лечение; первичную хирургическую обработку гнойного очага (периостотомию, послойное рассечение мягких тканей, ревизию и раскрытие затёчников). Проведение разрезов на лице и шее связано с риском повреждения крупных кровеносных сосудов, нервов, выводных протоков слюнных желез. Рассечение мягких тканей проводили согласно правилам разрезов в челюстно-лицевой области. Для предотвращения образования грубых, обезображивающих рубцов все разрезы на лице и шее проводили параллельно естественным складкам кожи. После забора материала для микробиологического исследования гнойную полость обильно промывали растворами антисептиков: хлоргексидина 1:400, мирамистина 0,1-0,5%, фурагина 1:13000, диоксидина 0,1%, перикиси 32 водорода 3% и др. Для дренирования ран использовали резиновые дренажи, полиэтиленовые и резиновые трубки для лаважа ран, вакуум дренажи. На рану накладывалась асептическая повязка, пропитанная гипертоническим раствором 10% раствора натрия хлорида, которая при необходимости менялась несколько раз в день. Помимо хирургического лечения проводилась антибактериальная терапия и в первую очередь антибиотикотерапия с учетом микробиологического исследования, дезинтоксикация, нормализация водно-солевого обмена, гипосенсибилизирующая терапия, нормализация показателей свертывающей системы крови, снижение ацидоза, нормализация иммунитета, витаминотерапия, физиотерапевтическое лечение у подростков. Средние сроки пребывания в стационаре у взрослых составили 9,18±2,5 суток, у детей 7,5±1,2 суток. Проводимое в МОДКБ комплексное лечение острого одонтогенного остеомиелита позволило избежать тяжёлых осложнений (медиастенита, внутричерепных тромбозов и др.) у всех больных. Заключение и выводы. Таким образом, лечение больных с острым одонтогенным остеомиелитом должно проводиться только в стационаре, быть комплексным, с обязательным удалением всех причинных временных, многокорневых постоянных зубов, проведением ПХО гнойного очага, общей и местной антибактериальной терапии. Литература: 1. Артюшкевич А.С. с соавт. Воспалительные процессы и травмы челюстно-лицевой области. – Мн.: Беларусь, 2001. 2. Безруков В.М., Робустова Т.Г. Руководство о хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. – Т. 1. – М.: Мед., 2000. 3. Виноградова Т.Ф. Стоматология детского возраста. – М.: Медицина, 1987. 4. Тимофеев А.А. Основы челюстно-лицевой хирургии. – М.: МИА, 2007. Артюшкевич А.С.1, Руман Г.М.1, Яцкевич О.С.1, Макаревич В.Н.2 ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО СИАЛОАДЕНИТА 1– ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», 2-– УЗ «Минская областная детская клиническая больница» Введение. Клиническая картина хронического сиалоаденита различна, зависит от стадии, формы и давности заболевания может протекать в трех формах: асимптомной (латентной), субклинической (неактивной), клинически активной (манифестной), а также в виде ремиссии, или стадии обострения заболевания. Характерно то, что у одного и того же больного эти формы могут сочетаться. Так, в одной железе процесс может протекать латентно, в другой клинически активно. 33 Лечение различных форм данного заболевания комплексное: оно включает общую и местную терапию, которая не всегда является успешной. Поиски более эффективных способов лечения данной патологии привели к гирудотерапии, которая в настоящее время все чаще применяются при лечении различных воспалительных заболеваний, в том числе и в челюстно-лицевой области. Основные свойства гирудотерапии при лечении заболеваний слюнных желез следующие: 1. противотромботическое и тромболитическое действие – повышает противотромботический потенциал крови и сосудистой стенки, блокирует агрегацию тромбоцитов, плавно растворяет сформировавшиеся тромбы, препятствуя образования новых; 2. антигипоксическое действие – приводит к повышению выживаемости клеток в условиях недостаточного содержания кислорода в тканях; 3. противоишемическое действие – гиалуронидаза, содержащаяся в слюне пиявки, увеличивает проницаемость капилляров, разжижает соединительнотканный матрикс, тем самым облегчая доступ других биологических веществ и соединений к клеткам; 4. иммуномодулирующее действие – на уровне системы комплемента, а также – за счет повышения фагоцитарной активности гранулоцитов; 5. противовоспалительное действие – снижает активность модуляторов воспаления компонентов каллекрин-кининовой системы, ингибирует катепсин G нейтрофилов. Материал и методы. В период с 2005 года по 2010 год нами проведено лечение 25 больных с обострением хронического сиалоаденита. Для медицинских нужд использовали взрослых пиявок Hirudo medicinalis массой не менее 1,5-2 граммов, голодавших не менее трех месяцев. Предварительно получили сведения о состоянии системы свертывания крови пациента, времени кровотечения, протромбиновом индексе, времени свертывания венозной и капиллярной крови. Кожу перед постановкой обрабатывали вначале спиртом, затем несколько раз протирали кипячёной водой, охлаждённой до +40 0С. Эта процедура устраняет посторонний запах, отпугивающий пиявку, и разогревает поверхность кожи, способствуя быстрому её присасыванию. Лечение начинали с постановки 2-4 пиявок каждый день, либо через день, на кожу в проекции слюнной железы. Если несколько пиявок ставят по вертикальной линии, то начинают постановку с нижней точки и последовательно продвигались вверх. Время кровососания, в зависимости от места, количества и цели постановки, продолжалось от 34 20 минут до 1 часа на один сеанс. Курс лечения в среднем составлял 7-9 процедур. После отпадания пиявки кожу смазывали йодом и накладывали стерильную повязку с достаточным количество ваты, поскольку ранка слабо кровоточит довольно длительное время, но это явление нормальное и вреда больному не причиняло. В первые сутки повязку не меняли. При небольшом количестве используемых пиявок (1-3 особи) повторную постановку проводили на следующий день. При употреблении большого числа пиявок сеансы повторяли только через 23 дня. После сеанса больному первые дни рекомендовали избегать больших физических нагрузок. Пиявки использовали только один раз: после процедуры их уничтожали в 3-10% растворе хлорамина. Противопоказаниями для проведения гирудотерапии являлись тяжелые формы геморрагических диатезов, гемофилия, стойкая гипотония, гнойные тромбофлебиты, беременность, выраженная кахексия. Категорически запрещается применение пиявок в период лечения антикоагулянтами. При проведении гирудотерапии у всех больных на 2-3 сутки явления обострения процесса были купированы, наблюдалась стойкая ремиссия. Выводы. Таким образом, гирудотерапия в комплексном лечении хронического сиалоаденита, благодаря многогранному спектру действия, позволяет добиться улучшения общего состояния больного, уменьшения или исчезновения симптомов воспалительного процесса в слюнной железе, удлинить период ремиссии и сократить число рецидивов, улучшить секторную функцию железы. Литература: 1. Исаханян Г.С. Изменение некоторых биомеханических показателей крови при гирудотерапии. – Экспериментальная и клиническая медицина, 1989. − № 2. – С. 107−110. 2. Савинов В.А. Гирудотерапевтический практикум. – Беларусь: АСКЕЛЕПЕЙОН, 2001. – С. 90−95. 3. Толстой В.А. Феномен медицинской пиявки: от ста старинных рецепторов к удивительным открытиям. – Мн., 2000. – С. 6−28. Батян Г.М.1, Клечан С.И.2, Кожарская Л.Г.3 СИСТЕМА КОМПЛЕМЕНТА У ДЕТЕЙ С АУТОИММУННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ 1 − УО «Белорусский государственный медицинский университет», 2 − УЗ «Минская областная детская клиническая больница», 3 − ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования» Введение. В последние годы наблюдается чёткая тенденция к увеличению ревматических заболеваний, как в популяции, так и среди общего числа стационарных больных. Отмечаются более ранние сроки 35 возникновения, неуклонное прогрессирование, более тяжёлое течение этих заболеваний, что приводит к ранней инвалидизации больных. Актуальность. Ведущими в патогенезе ревматических болезней считают аутоиммунные механизмы повреждения тканей. Основным из звеньев иммунопатологических реакций является формирование иммунных комплексов с участием компонентов системы комплемента. Система комплемента насчитывает 9 компонентов, включающих несколько десятков белков и составляющих 5-10% от общего количества сывороточных белков. Биологическая функция комплемента проявляется в активированном состоянии, которое осуществляется С1С(n-1) компонентами классического и факторами В и D альтернативного путей его активации. Каскадная активация белков системы комплемента приводит к образованию биологически активных компонентов, участвующих в комплементзависимом фагоцитозе, процессах иммунного распознавания, иммунорегуляции, повреждении мембран и лизисе клеток. Цель работы заключалась в изучении сывороточных белков системы комплемента у детей, страдающих аутоиммунной патологией. Материал, методы и обсуждение результатов. Материалом исследования послужила сыворотка больных детей, находящихся на стационарном лечении в кардиологическом отделении Минской областной детской клинической больницы. Обследовано 44 больных в возрасте от 3-х до 15 лет и 17 здоровых детей в качестве контрольной группы. Из обследованной группы детей 37 человек (84%) находилось на лечении с диагнозом ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА), 7 (16%) детей − c диагнозом системная красная волчанка (СКВ). Большая часть больных детей была в возрасте старше 7 лет − 70,2 %. В группе больных ЮРА у 12 детей (32,4%) была тяжёлая суставно-висцеральная форма заболевания, у 25 (67,6%) − преимущественно суставная. Активность 1-й степени выявлена у 15 больных (34%), 2-й степени − у 19 (43,2%) и 3-й степени − у 10 детей (22,7%). Исследование системы комплемента включало определение: - общей гемолитической активности классического пути активации системы комплемента (CH50) сыворотки крови (T.A. Gaither, M.M. Frank, 1979); - количества эффективных молекул C1q-C5 компонентов классического пути активации (Л.В. Козлов с соавт., 1992); - общей альтернативной активности системы комплемента (ОАА) и факторов В и Д его активации (Л.В. Козлов, Л. С. Соляков, 1982). Полученные нами данные по комплементарной активности сыворотки крови детей позволили установить разнонаправленные изменения изучаемых показателей в зависимости от нозологической формы аутоиммунной патологии. Так, у детей, страдающих ЮРА, 36 отмечалось достоверное увеличение по сравнению с контролем общей гемолитической активности классического пути активации системы комплемента (CH50) (92,2±13,6 усл. ед. − контроль, 146,3± 23,5 усл. ед. − при ЮРА) с тенденцией к увеличению количества эффективных молекул C1q с С2 компонентов. При проведении индивидуального анализа превышение контрольного значения CH 50, более чем на 1,5 σ наблюдалось у 57,1% детей данной группы. Кроме того, при анализе изучаемых показателей в зависимости от тяжести течения ЮРА было установлено достоверное увеличение СН50, C1q и С2 у детей, имеющих 3-ю степень активности патологического процесса. Так, при нормативном значении СН50 − 92,2±13 усл.ед. данный показатель у детей с 3-й степенью активности составил 187,7±21,9 (р<0,01), количество эффективных молекул С1q компонента увеличилось с 94,1±13,2 х1012/л в контрольной группе до 149,0± 19,2 х10 12/л в исследуемой группе (р<0,05), количество эффективных молекул С2 компонента – с 68,2 ± 19,7 х1012/л в контроле до 123, 5±20,7 х1012/л при 3-й ст. активности процесса (р<0,01). Проведение сравнительного анализа не выявило достоверных изменений со стороны белков системы комплемента у детей, страдающих СКВ, по сравнению с контролем. Однако индивидуальные отклонения в уровне СН50 наблюдались у 61,4% детей. Причем, в 30,7% случаев данный показатель был снижен более чем на 1,5 σ контрольного уровня, а в 30,7 % − повышен. Наряду с этим, в исследуемой группе детей отмечено достоверное снижение по сравнению с контролем фактора D альтернативного пути активации системы комплемента по сравнению с тенденцией к снижению и фактора В. При отсутствии достоверных различий общей альтернативной активности системы комплемента по сравнению с контрольным значением проведенный индивидуальный анализ у 54,5% детей с СКВ установил снижение данного показателя. Снижение ОАА а факторов его активации является неблагоприятным признаком, свидетельствующим о снижении неспецифической резистентности организма. Достоверных различий в уровнях, содержащих С3-С5 компонентов классического пути активации комплемента детей обоих исследуемых групп и белков, характеризующих альтернативный путь активации у детей с ЮРА, по сравнению с контролем не установлено. Таким образом, полученные данные позволяют предположить различное участие белков системы комплемента в повреждении ткани при конкурентной аутоиммунной патологии. Интересным является факт увеличения общей гемолитической активности и количества эффективных молекул C1q и С2 компонентов классического пути активации системы комплемента при ЮРА, что требует детального изучения синтеза и потребления белковых компонентов комплемента 37 при данной патологии, а также учёта проводимого лечения, степени активности процесса и тяжести течения заболевания. Беляева Л.М., Король С.М., Войтова Е.В., Чижевская И.Д., Сафронова И.В., Зайцева Л.И., Сукало С.А. СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», УЗ «22-я городская детская поликлиника», УЗ «4-я городская детская клиническая больница», г. Минск Введение. Нарушение обмена, проявляющееся комплексом гормональных и метаболических изменений, способствующих возникновению и прогрессированию атеросклеротических изменений в сосудах, определяется как метаболический синдром (МС). В настоящее время установлено, что основные компоненты МС встречаются уже и в детском возрасте. Точных данных о распространённости МС в детской популяции нет, т. к. отсутствуют унифицированные критерии его выявления у детей. По данным эпидемиологических исследований, частота МС среди подростков в американской популяции колеблется от 4% до 7,6%. Чаще всего (примерно в 50% случаев) МС встречается у детей и подростков с ожирением. Основная роль в тесной сопряжённости метаболического синдрома и атеросклеротических изменений отводится гиперинсулинемии и инсулинорезистентности. Увеличение избыточной массы тела и ожирение среди детей и подростков вызывает большую тревогу. Значительный рост распространённости ожирения отмечается в экономически развитых и развивающихся странах. У каждого десятого ребенка во всем мире имеется ожирение, а в Европе и США этот показатель в несколько раз выше. В настоящее время рекомендованы скрининговые обследования детям с семейным анамнезом ранних сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) или высоких концентраций холестерина. Оптимальная программа скрининга должна выявлять детей и подростков с прогрессирующим атеросклерозом, у которых наиболее высокий риск развития ССЗ во взрослом состоянии. У взрослых этот подход является общепризнанным, что привело к разработке Фрамингемской шкалы для оценки максимального риска развития ССЗ в течение 10 лет у пациентов, у которых агрессивный подход к лечению будет максимально эффективным. К сожалению, для детей подобной шкалы риска не существует. Не существует также данных о том, какой именно уровень 38 холестерина в детском возрасте является предиктором риска развития ССЗ у взрослых. Актуальность. Актуальным является поиск ранних предикторов метаболического синдрома у детей и подростков. Материалы, методы и обсуждение результатов. Обследовано 80 пациентов в возрасте 14-17 лет, страдающих АГ. Средний возраст больных составил 15,7±0,3 лет. Среди обследованных – 42 девочки (средний возраст 15,8±0,4 лет) и 38 мальчиков (средний возраст – 15,6±0,3 лет). У всех пациентов исключены симптоматические (вторичные) формы АГ. Пациенты были разделены на четыре клинические группы. В I группу вошли 20 подростков с лабильной АГ (ЛАГ) и нормальной массой тела (МТ) (средний возраст – 15,8±0,4 лет), во II группу – 30 подростков с ЛАГ и избыточной МТ (средний возраст 15,6±0,5 лет), в III группу – 20 подростков со стабильной АГ (СтАГ) и нормальной МТ (средний возраст 15,4±0,2 лет), в IV группу – 10 подростков со СтАГ и избыточной МТ (средний возраст 15,9±0,2 лет). Диагностику стабильной и лабильной АГ осуществляли по критериям Второго отчета рабочей группы по диагностике и лечению АГ у детей (1987 год) с учетом дополнений 1996 года, а также согласно Рекомендациям ВНОК и Ассоциации детских кардиологов России (2003 год). Наличие избыточной массы тела и ожирения определяли по показателям индекса массы тела (индекс Кетле), превышающим 91-й и 97-й процентиль соответственно для данного пола и возраста. Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали по формуле: ИМТ = масса тела (в кг) / рост (в м)2. Степень ожирения определяли по рекомендациям Ю.А. Князева. Для определения характера распределения жира использовали показатель отношения окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ). При ОТ/ОБ > 0,85 у девочек и > 0,9 у мальчиков констатировали абдоминальный тип ожирения. У обследованных детей определены основные показатели липидного обмена: содержание общих липидов, общих фосфолипидов, общего холестерина (ОХ), α-холестерина (α-ХС), триглицеридов (ТГ), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП). Коэффициент атерогенности (КА) рассчитывали по формуле: КА=(ОХС – α-ХС)/α-ХС. Содержание гомоцистеина в сыворотке крови определяли с использованием жидкостного хроматографа «Agilent 1100 Series», оснащенного вакуумным дегазатором G1322A, четырехканальным градиентным насосом G1311A, устройством автоматического ввода проб G1329A ALS, двухсекционным термостатом колонок G1316A, флуоресцентным сканирующим детектором G1321A фирмы «Agilent Technologies». 39 Уровень адипонектина определяли иммуноферментным методом наборами Adiponectin (human) Elisa. Содержание гормонов определяли в сыворотке крови радиоиммунологическим методом (РИА) (P. Yalow, S. Berson, 1960) с использованием стандартных наборов реактивов производства УП ХОП ИБОХ НАН Беларуси и гамма-счетчика Bertold LB-2111. Статистическую обработку данных, полученных в результате исследований, проводили традиционными методами вариационной статистики на персональном компьютере с использованием программ «Statistica 6.0», Statsoft (США). При изучении показателей липидного спектра сыворотки крови у подростков с ЛАГ и избыточной МТ и у пациентов с СтАГ и избыточной МТ установлено достоверное снижение содержания α-ХС в сыворотке крови (р<0,05), достоверное повышение ЛПНП (р<0,05) и КА (р<0,05). У пациентов с ЛАГ и избыточной МТ выявлено достоверное снижение уровней ЛПВП при сравнении с контрольной группой (р<0,05). По результатам проведенного исследования гипертриглицеридемия (>1,1 ммоль/л) встречалась у 20% детей и подростков с ЛАГ и нормальной МТ, у 40% больных ЛАГ и избыточной МТ, у 30% больных с СтАГ и нормальной МТ, у 50% пациентов с СтАГ и избыточной МТ. Уровни ТГ в сыворотке крови всех пациентов с СтАГ были достоверно выше, чем в контрольной группе (р<0,05), а также по сравнению с пациентами с ЛАГ (р<0,05). В последние годы многие исследователи отмечают связь между повышением уровня гомоцистеина и атеросклерозом. Предполагают, что гомоцистеин ускоряет процесс атеросклероза, активируя процессы окисления ЛПНП и пролиферации гладкомышечных клеток. По результатам проведенного исследования концентрация гомоцистеина у детей с АГ варьировала в диапазоне от 2,4 до 13,4 мкмоль/л (медиана – 7,21 мкмоль/л (в норме у подростков не более 5-6 мкмоль/л), интерквартильный интервал – 6,8-10,9 мкмоль/л). Уровень гомоцистеина в контрольной группе не превышал возрастную норму (медиана – 4,8 мкмоль/л, интерквартильный интервал – 3,8-5,3 мкмоль/л). Установлено достоверное повышение уровня гомоцистеина у подростков со СтАГ и ЛАГ, имеющих избыточную МТ, а также у подростков с СтАГ и нормальной МТ по сравнению с контрольной группой. Уровень цистеина в сыворотке крови подростков всех клинических групп также был достоверно повышен по сравнению с группой контроля. Предполагается, что адипонектин обладает антиатерогенным и противовоспалительным действиями, а также регулирует метаболизм липопротеидов, богатых триглицеридами. Отмечается тесная отрицательная корреляция между концентрацией адипонектина и висцеральным ожирением. Низкий уровень адипонектина может явиться одной из причин развития инсулинорезистентности. 40 Гипоадипонектинемия считается одной из причин развития артериальной гипертензии и является ключевым фактором метаболического синдрома. По результатам проведенного исследования у пациентов с ЛАГ и СтАГ, имеющих избыточную массу тела, установлено достоверное снижение уровня адипонектина при сравнении с контрольной группой, что может рассматриваться в качестве начальных проявлений метаболического синдрома. Выводы. Для детей и подростков с СтАГ и ЛАГ на фоне избыточной МТ оказался характерным вариант дислипидемии, проявляющийся гипоальфахолестеринемией в сочетании с гипертриглицеридемией. Именно этому типу дислипидемии в последнее время придают большое значение в связи с повышением риска сердечнососудистых осложнений. У всех пациентов с СтАГ и у пациентов с ЛАГ на фоне избыточной МТ имеется тенденция к увеличению уровня гомоцистеина в крови, что является ранним показателем, позволяющим диагностировать начальные проявления метаболического синдрома и проводить своевременные профилактические мероприятия. Выявленные изменения в липидном спектре, снижение уровней адипонектина, повышенное содержание гомоцистеина в плазме крови, у обследованных подростков с АГ (ЛАГ и СтАГ), имеющих ожирение, можно расценивать как признаки ранних форм атеросклероза и метаболического синдрома, а у подростков с АГ и избыточной массой тела – высокий риск развития этой патологии. Литература: 1. Беляева Л.М. Артериальные гипертензии у детей и подростков – Минск: Белорус. Наука, 2006. – 162 с. 2. Метаболический синдром у детей и подростков: доклад IDF по согласованию / П. Зиммет [и др.]; группа IDF по разработке соглашения // Pediatr. Diabetes. – 2007. – № 8. – P. 299–306. 3. Профилактика метаболического синдрома у детей и подростков / Беляева Л.М., Чижевская И.Д., Король С.М., Войтова Е.В. и др. – Учебно-методическое пособие – Минск, 2009. – 32 с. 4. Cook S., Weitzman M., Auinger P. et al. Prevalence of a metabolic syndrome phenotype in adolescents: findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. // Arch. Pediatric Adolesc. Med. – 2003. – Vol. 157. – P. 18−27. 5. Kavey R-E.W., Daniels S.R., Lauer R.M. et al. American Heart Association Guidelines for primary prevention of atherosclerotic cardiovascular disease beginning in childhood // Circulation. – 2003. – Vol. 107. – P. 1562−1566. 41 Беляева Л.М., Хрусталева Е.К., Колупаева Е.А., Чижевская И.Д., Довнар-Запольская О.Н. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ С ЮВЕНИЛЬНЫМ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ НА АМБУЛАТОРНОПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования» Введение. К числу актуальных и сложных проблем медицины относят системные заболевания соединительной ткани (СЗСТ), основным представителем которых является ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА). Это заболевание характеризуется большим спектром клинических проявлений и вариабельностью течения, поражением многих систем организма, в том числе опорно-двигательного аппарата, что часто приводит к ранней инвалидности. Вопросы реабилитации детей с ЮРА недостаточно разработаны. Актуальность. Актуальным является поиск новых схем реабилитации и подходов к диспансерному наблюдению пациентов с ЮРА. Материалы, методы и обсуждение результатов. Обследовано 30 пациентов с ЮРА в возрасте 6-17 лет (средний возраст 12,94 ± 0,51 лет), из них – 15 мальчиков (средний возраст – 13,2±0,81 лет) и 15 девочек (средний возраст – 12,69±0,6 лет). Диагноз ЮРА устанавливали на основании критериев МКБ-10 и Американской Коллегии Ревматологов. При включении в исследование у детей отмечали выраженность лихорадки, лимфаденопатии, утренней скованности, биохимические и иммунологические параметры периферической крови, показатели клинического анализа крови и мочи. Для оценки активности ЮРА нами использовались интегративные индексы DAS (disease activity score), рекомендованные Европейской лигой против ревматизма для клинических исследований у больных ревматоидным артритом. При этом учитывались следующие показатели: число болезненных при пальпации суставов, число припухших суставов, оценка выраженности артралгий, определение функции суставов, лабораторное исследование острофазовых показателей (СОЭ, СРБ и др.), общая оценка активности заболевания больным и общая оценка активности заболевания врачом по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Индекс активности вычислялся по формуле: DAS = 0,56 х (число болезненных суставов) + 0,28 х (число припухших суставов) + 0,70 х ln СОЭ + 0,014 х (оценка больным состояния здоровья по ВАШ), где ln – натуральный логарифм. ВАШ представляется в виде горизонтальной линии длиной 100 мм, отражающей спектр 42 интенсивности боли, противоположные концы которой соответствуют понятиям «нет боли» и «боль настолько сильная, насколько это можно себе представить». Пациенту необходимо отметить точку на данной линии, соответствующую уровню его боли. Соотнесение в дальнейшем данной точки с миллиметровой разметкой линейки дает цифровое выражение интенсивности боли. Опросник оценки здоровья – Child Health Assessment Questionnaire (СHAQ) включает 20 вопросов, относящихся к активности пациента в повседневной жизни, сгруппированных в 8 шкал по 2-3 вопроса в каждой. Для каждого вопроса выбран 4-х уровневый ответ со счетом от 0 до 3, где более высокий счет показывает большие функциональные ограничения: «0» − без труда, «1» − с небольшим затруднением, «2» − с большим трудом, «3» − не могу выполнить совсем. Для подсчета индекса по каждой шкале выбирается максимальный ответ. Степень локальных нарушений оценивали путем регистрации числа болезненных и припухших суставов; наличия боли в покое, при движении, при пальпации – с использованием визуальной аналоговой 100-миллиметровой шкалы; припухлости суставов – в баллах. Для выявления органной патологии использовались общеклинические методы исследования, включающие комплекс лабораторных, функциональных и инструментальных диагностических исследований: общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, анализ мочи по Зимницкому, электрокардиографию, кардиоинтервалографию, реоэнцефалографию, эхокардиографию с допплеркардиографией, рентгенографию органов грудной клетки, спирографию, а также консультации узких специалистов (окулиста, невролога, ЛОР-врача, стоматолога, при необходимости эндокринолога, дерматолога, генетика). Результаты лечения и реабилитации оценивали по педиатрическим критериям Американской Коллегии Ревматологов (снижение на 30, 50 и 70% показателей субъективной оценки боли и болезни по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), HAQ, числа активных суставов, суставов с нарушенными функциями и СОЭ), а также по индексу активности DAS на основании указаний Европейской лиги ревматологов. В период активности заболевания дети получали лечение в стационаре, которое включало базисную и симптоматическую терапию. На амбулаторном этапе дети продолжали получать базисную терапию, назначенную в стационаре, для поддержания длительной ремиссии заболевания. Кроме того, с учетом полученных иммунологических данных в период ремиссии назначались курсами иммуномодулирующие (гроприносин, циклоферон, ликопид, деринат и др.) и общеукрепляющие препараты. Учитывая атерогенную направленность липидного обмена у 43 большинства детей с ЮРА, на амбулаторном этапе всем пациентам проводилась коррекция липидных нарушений в виде диетотерапии, витаминотерапии, а также препаратов эйконол и рыбий жир. Всем пациентам с ЮРА на амбулаторном этапе назначались различные схемы реабилитации, которые включали физиотерапию, массаж и ЛФК. При поражении суставов с минимальной степенью активности и в период ремиссии (2-3 раза в год): 1. Пелоидотерапия (грязелечение) – нанесение на область суставов местных аппликаций (иловая грязь толщиной 4-6 см, торфяная − 6-8 см) или грязевых «перчаток», «сапожек», «носков» № 10-15 на курс. 2. Теплолечение – озокеритотерапия или парафинотерапия – салфетно-аппликационный метод – № 10 на суставы. 3. Ультразвук (УЗ) через воду в чередовании с парафиновыми аппликациями на поражённые суставы по 10 процедур. 4. ПеМП (низкочастотная магнитотерапия) – № 10-15 на суставы. 5. При гипотрофии околосуставных мышц электростимуляция мышц – амплипульстерапия (СМТ) № 10. При развитии контрактур суставов: электрофорез с лидазой № 10-15 на курс; электростимуляция мышц (амплипульстерапия) № 10-15 на курс; массаж околосуставных мышц после парафинотерапии (салфетноаппликационный метод) № 10-15 на курс. В период ремиссии проводили занятии лечебной гимнастикой 1-2 раза в день в зале или в бассейне с постепенным увеличением физической нагрузки, выполнением дыхательных и релаксирующих упражнений, ходьба, плавание. Нами проведен анализ эффективности проводимых лечебных и реабилитационных мероприятий у детей с ЮРА на амбулаторном этапе в течение 2-х лет, результаты представлены в таблице 1. Динамическое наблюдение за пациентами с ювенильным ревматоидным артритом в течение 2 лет показало значительную эффективность применяемых схем реабилитации: улучшилось качество жизни пациентов, увеличилась продолжительность ремиссии заболевания (на 3-6 месяцев), у пролеченных нами пациентов частично или полностью восстановились функции опорно-двигательного аппарата. После занятий с психотерапевтом у 90% детей отмечено улучшение эмоционального состояния, у 50% − снижение уровня тревожности, у 46,7% − повышение уровня самооценки. У детей появилась уверенность в себе. 44 Таблица 1 Оценка эффективности реабилитации на амбулаторном этапе Показатель Число суставов с экссудацией Число болезненных суставов Число суставов с нарушением функции Реактивная тревожность, в баллах Личностная тревожность, в баллах СОЭ, мм/ч СРБ, мл/л До проведения реабилитации 1,64±0,79 1,94±0,94 2,34±1,01 39,35±1,29 40,12±1,49 40±12 24±12 После проведения реабилитации 0 0,8±0,31 1,04±0,53 22,68±1,06 33,4±1,49 14±2 6±0,5 Таблица 2 Критерии оценки эффективности проведенных курсов реабилитации Критерии Нормализация клинико-лабораторных показателей Увеличение продолжительности клинической ремиссии на 3-6 месяцев Снижение потребности в медикаментозной терапии (дозы и кратности) Достижение устойчивой компенсации со стороны пораженных органов Увеличения амплитуды движения в пораженных суставах на 30-600 Полное восстановление функции опорно-двигательного аппарата Увеличение силы мышц на 30-40% Повышение физической работоспособности пациентов Нормализация психо-эмоционального состояния Улучшение качества жизни Пациенты с ЮРА 29 (96,7%) 28 (93,3%) 26 (86,7%) 29 (96,7%) 20 (66,7%) 9 (30%) 25 (83,3%) 30 (100%) 30 (100%) 30 (100%) Заключение. По нашим данным, у детей с ЮРА, получавших лечение и реабилитацию по новой схеме, уменьшилась частота обострений заболеваний в 2 раза, кратность госпитализации сократилась в 2 раза. Литература: 1. Беляева Л.М. Сердечно-сосудистые заболевания у детей и подростков / Л.М. Беляева, Е.К. Хрусталева. – 2-е изд., перераб. и доп. – Минск: "Вышэйшая школа", 2003. – С. 151−169. 2. Беляева Л.М. Болезни суставов у детей и подростков / Л.М. Беляева / Изд. 2-е доп. и перераб. – Минск, 2006. – 51 с. 3. Беляева Л.М., Хрусталева Е.К., Колупаева Е.А., Чижевская И.Д. Лечение и реабилитация детей и подростков с системными заболеваниями соединительной ткани в условиях стационара // Медицинская панорама. – 2008. − №3. 4. Медицинская реабилитация: Руководство для врачей / Под ред. В.А. Епифанова. – М.: МЕДпресс-информ, 2005. – 328 с. 5. Falcini F., Cimaz R. Juvenile rheumatoid arthritis // Curr. Opin. Rheumatol. – 2000. – Vol. 12. – P. 415−419. 45 Богданович З.Н. ОПЫТ РАБОТЫ МИНСКОЙ ОБЛАСТНОЙ ДЕТСКОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ ПО ФОРМИРОВАНИЮ ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ УЗ «Минская областная детская клиническая больница» Здоровье – бесценное состояние не только каждого человека, но и всего общества. Здоровье помогает нам выполнять наши планы, успешно решать основные жизненные задачи, преодолевать трудности, а если придется, то и значительные перегрузки. Доброе здоровье обеспечивает долгую и активную жизнь. В последние годы стали уделять более пристальное внимание здоровому образу жизни, который включает в себя следующие основные элементы: - плодотворный труд; - рациональный режим труда и отдыха; - закаливание; - рациональное питание; - искоренение вредных привычек и т.д. В больнице уделяется достаточное внимание формированию здорового образа жизни. Создан и оборудован кабинет по формированию здорового образа жизни, оформлено 5 стендов. В кабинете имеется подборка методической литературы, представлена тематика единых дней здоровья. Во всех структурных подразделениях имеются стенды с информацией о здоровом образе жизни (всего 27 стендов). Тематика самая разнообразная: «Давайте будем здоровыми», «Естественное вскармливание», «Все на земле начинается с матери», «Пусть растет здоровым малыш», «Здоровый образ жизни». Записаны фильмы В.Г. Жданова на видеокассеты «Избранные лекции из курса общего оздоровления и избавления от вредных привычек», «Профилактика СПИД», «Здоровье матери – здоровье ребёнка», «Воспитание детей в семье». В больнице функционирует 5 Школ здоровья: «Школа молодой матери», «Школа диабета», «Школа сколиоза», «Астма-школа», «Артериальная гипертензия». В отделениях, на базе которых работают школы, разработаны положения, вывешена информация о графике работы школ, план тематических занятий, ведется учет посещаемости. В инфекционном отделении для новорождённых с целью пропаганды и профилактики грудного вскармливания после проведения занятий проводится демонстрация фильмов: «Мама лучше», «Мамино молоко», аудиоматериалы «Калыханка» и т.п. При выписке матерям 46 выдаются свидетельства о том, что они прошли обучение в «Школе модой матери». В «Школе диабета» пациентам выдают журнал «Жизнь с диабетом», методические рекомендации по диабету, дневники самоконтроля. Для больных демонстрируется видеофильм, где засняты основные эпизоды, разработан сценарий обучения, введение инсулина, самоконтроль. В «Астма-школе» обучаются дети и родители, которые осуществляют уход за детьми. При выписке всем детям и родителям выдаются памятки на темы: «Дыхательная гимнастика», «Аллергия в детском возрасте», «Основные правила использования дозированного аэрозольного ингалятора». В «Школе сколиоза» особое внимание уделяется следующим вопросам: «Режим дня, питания, движения, как профилактика патологии опорно-двигательного аппарата», «Нарушение осанки как проблема подрастающего поколения». При выписке всем детям и родителям выдаются свидетельства о прохождении обучения в Школах здоровья. Во исполнение приказа управления здравоохранения Минского облисполкома от 29.01.2010 г. № 42 «О медицинском обеспечении и участии в VI Международной специализированной выставке «Мир детства-2010» больница принимала участие в этой выставке, которая проводилась в г. Минске в РУП «Национальный выставочный центр «БелЭКСПО» 24-27 февраля 2010 г. На выставке были представлены материалы по организации работы Школ здоровья. Наша больница награждена двумя дипломами: «За качественное оказание консультативной помощи» и «За активное участие в пропаганде здоровья среди населения». Не остаются в стороне вопросы физкультурно-оздоровительной работы. Команда больницы принимает участие во всех соревнованиях, проводимых по линии управления здравоохранения Миноблисполкома, обкома профсоюза работников здравоохранения и Боровлянского сельского исполнительного комитета, занимая всегда призовые места. Во всех соревнованиях принимает активное участие главный врач и его заместители. В больнице открыты кабинеты общей медицинской разгрузки, оснащенные современным оборудованием (велотренажёры для взрослых, беговая механическая дорожка, силовые тренажёры и т.д.). Выделены часы для занятий для работников больницы, которые могут поправить свое здоровье. Должное внимание уделяется в больнице работе с молодежью. Наряду с задачами по патриотическому воспитанию молодежи центральное место занимают вопросы по пропаганде здорового образа 47 жизни и искоренению вредных привычек. Ежегодно проводятся акции по антитабачной, антиалкогольной пропаганде, профилактике наркотической зависимости. Организовываются просмотры фильмов для больных В.Г. Жданова «Избранные лекции из курса общего оздоровления и избавления от вредных привычек», «Профилактика СПИД» и т.д. Проводятся лекции, беседы с больными, матерями, осуществляющими уход за детьми. Матери пишут краткие сообщения на самые различные темы: «Движение – это жизнь», «Движение – это здоровье», «Движение – это путь к долголетию» и т.д. Лучшие из них размещаются на информационных стендах. Проводятся конкурсы среди детей сотрудников больницы на самые различные темы: «Мир глазами детей», «Если хочешь быть здоровым − закаляйся», «Как укрепить свое здоровье» и т.д. Кроме этого, больница поддерживает связь со СМИ. Ежегодно в газетах, журналах публикуется более 30 статей, в которых освещаются вопросы по пропаганде здорового образа жизни и профилактике заболеваний. Надо всегда помнить, что здоровье человека более чем на 50% определяется его образом жизни (по данным экспертов ВОЗ). Варда И.Ф.1, Воронецкая О.Р.2, Никуленков А.В.2, Пыжык В.Н.2 ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ НОВОРОЖДЁННЫХ С АТРЕЗИЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ 1 – ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», 2- – УЗ «Минская областная детская клиническая больница» Проблема лечения детей с аноректальными пороками развития до настоящего времени остается актуальной. Результаты хирургического лечения у этих больных во многом зависят от точности диагностики и выявления варианта порока, на что указывают многочисленные научные работы известных отечественных и зарубежных авторов [1, 2, 4]. Аноректальные пороки развития имеют многочисленные анатомические варианты, свищевые формы из них составляют около 80%. Как известно, ставить диагноз атрезии ануса или прямой кишки несложно. Это определяется в роддоме при рутинном осмотре новорождённого, а в некоторых случаях и внутриутробно при квалифицированном ультразвуковом исследовании. Точная диагностика формы порока создает оптимальные условия для выполнения последующих сложных корригирующих операций и во многом определяет успех хирургического лечения [2, 3, 4]. Лечение данной патологии в большинстве случаев состоит из многоэтапных 48 оперативных вмешательств. Первым этапом практически всегда является наложение колостомы. Выбор уровня пересечения кишки для формирования колостомы зависит от точного определения характера и формы порока. Необходимо отметить, что около 22% больных с этой патологией, поступающих для радикального оперативного лечения, уже имеют различные диагностические ошибки. Под нашим наблюдением за период 2003-2009 гг. находилось 66 больных с различными формами атрезий прямой кишки. У 15 из них были обнаружены диагностические ошибки. У 3-х детей первоначально была диагностирована низкая полная форма атрезии и наложена двуконцевая раздельная сигмостома. При дополнительном обследовании перед проведением радикальной операции была выявлена мембранозная форма атрезии, которую необходимо было ликвидировать одним этапом в новорождённом возрасте. У 5 детей была определена высокая полная форма атрезии, а перед радикальной операцией она оказалась низкой формой атрезии прямой кишки, что повлекло за собой затруднение на заключительном этапе – закрытие низкорасположенной на сигмовидной кишке стомы. Шестерым больным детям был поставлен диагноз высокой полной формы атрезии. У этих детей во время обследования в возрасте около года, перед радикальной операцией были обнаружены свищи в мочевую систему. Кроме того, одному ребенку в новорождённом возрасте был поставлен диагноз полной промежуточной формы атрезии прямой кишки, и была выполнена двуконцевая сигмостомия. Перед проведением радикальной операции, при контрастировании дистальной стомы было обнаружено, что контрастное вещество протекало через точечное отверстие, расположенное на 0,5 см выше должного места ануса по передней сагиттальной линии. Такая форма порока должна была быть реконструирована в новорождённом возрасте одним этапом. Нам представляется, что основной причиной, приводящей к диагностическим ошибкам, является то, что обследование детей с атрезией прямой кишки с невыявленным выходным отверстием проводится без учёта степени заполнения дистальной части кишечной трубки. Как известно, в первые 8-14 часов жизни воздух, заглоченный ребёнком при рождении, только достигает прямой кишки. Необходимо дополнительное время, чтобы в прямой кишке собрался достаточный объём газа и мекония, который бы привёл к раскрытию возможно имеющегося анального канала. Кроме того, в первые 24 часа жизни узкие свищевые отверстия не всегда легко обнаруживаются: они могут быть блокированы вязким меконием или слизью. Большое значение имеет и степень заполнения слепого мешка терминального отдела кишечной трубки, что необходимо для повышения в нем давления до 49 порогового уровня. Нарушение степени заполнения может быть следствием пре- или постнатальных состояний, таких как недоношенность, нарушение проходимости вышележащих отделов кишечной трубки (атрезии пищевода, атрезии двенадцатиперстной кишки), родовых травм и других причин. В связи с этим, на наш взгляд, основой для диагностики форм порока, определения фактического уровня атрезии и выявления выходного отверстия является выжидательная тактика. Многие свищи у новорожденных с отсутствием анального отверстия на должном месте могут быть обнаружены в сроки не ранее 24-36 часов после рождения, особенно свищи, открывающиеся в мочевую систему, что соответствует мнению многих авторов [1, 2, 3, 4]. Мы придерживаемся правила, что любая форма атрезии прямой кишки и анального отверстия является свищевой до тех пор, пока не подтверждается отсутствие свища. Поступивший новорождённый с атрезией прямой кишки госпитализируется в отделение интенсивной терапии и реанимации. Госпитализация в ОИТР является обязательной для того, чтобы восстановить водно-электролитный баланс, гемодинамические нарушения, регуляция которых имеет большое значение для увеличения содержимого кишечника, повышения давления в конечном его отделе и разжижения мекония. Временной фактор при этом также имеет большое значение для заполнения дистального отдела кишечной трубки пороговым объемом. Кроме того, в ОИТР постоянно проводится тщательный поиск выходного отверстия. Рентгенологическое определение уровня слепого мешка является самым важным этапом диагностики [3, 4, 5]. Для этого применяется боковая инвертограмма. На инвертограммах определяется высота стояния слепого мешка от метки, расположенной на промежности, в области предполагаемого ануса, а также по отношению к пубококцигеальной линии. Высокой формой считается та, при которой слепой мешок расположен выше пубококцигеальной линии, что, по нашим данным, соответствует расстоянию от метки больше 1.8 ± 0.2 см. С целью ускорения достижения порогового объёма в прямой кишке и разжижения мекония можно вводить в желудок больного 3 мл водорастворимого контрастного вещества. Последний, будучи высокоосмолярным, вызывает ускорение перистальтики кишечника, а также абсорбирует в просвет кишечника жидкость. Для повышения внутрибрюшинного и внутрикишечного давления во время рентгенологического исследования необходимо применять компрессию живота [2, 4]. Такая манипуляция приводит к раскрытию имеющейся нормально сформированной, но нефункционирующей части анального канала. 50 Благодаря этой тактике обследования новорожденных детей с атрезией прямой кишки, истинная частота полных высоких или низких форм атрезий прямой кишки уменьшилась. Литература: 1. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия. – СПБ.: ИЧП «Хачворд», 1996 – 1999. – т. II С. 44–61. 2. Левин М.Д. Обследование и лечение новорожденных с аноректальными пороками развития // Хирургия. – 1986. − № 8. – С. 77−81. 3. Варда И.Ф. Клиническое значение диагностических методов и эффективность лечения свищевых форм аноректальных пороков развития у детей // Дисс. Канд. Мед. Наук: 14.00.35. – МГМИ. – Минск. – 1988. – 230 с. 4. Мишарев О.С., Левин М.Д., Абу-Варда И.Ф. Программа обследования и тактики лечения больных с аноректальными пороками развития. // Хирургия. – 1985. − № 7. – С. 38– 44. Варда И.Ф.1, Никуленков А.В.2, Пыжык В.Н.2 ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕКТОВАГИНАЛЬНЫХ СВИЩЕЙ ПРИ НОРМАЛЬНО СФОРМИРОВАННОМ АНАЛЬНОМ КАНАЛЕ У ДЕТЕЙ 1 − ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», 2 − УЗ «Минская областная детская клиническая больница» Введение. Н-форма ректовагинального свища при нормально сформированном анальном канале у детей является редкой формой патологии аноректальной области. Она может иметь как врожденное, так и приобретенное происхождение. По данным некоторых авторов, врожденная патология из них составляет около 7% всех аномалий развития аноректальной области у детей [1, 2, 3]. Актуальность. Трудность и частые рецидивы при лечении ректовагинальных свищей обусловливает актуальность этой проблемы. Материалы, методы. Диагностика ректовагинальных свищей не сложна. В зависимости от размера и локализации свища, симптоматика этого заболевания может быть разной: от минимальных проявлений до выраженных. При широких свищах частым проявлением ректовагинальных свищей является выделение газов и кишечного содержимого через анальный канал и влагалище. У детей с врожденными формами отмечается самостоятельное отхождение мекония или каловых масс из анальной области и области влагалища [2, 3]. Узкие свищи (врожденные или приобретенные) характеризуются, кроме выделения газов из влагалища, постоянной инфекцией в области влагалища с гнойными выделениями, частыми обострениями гнойного процесса со стороны половых органов и мочевыводящих путей и образованием абсцессов в области промежности, после вскрытия 51 которых раны долго не заживают, и формируется при этом активный свищевой канал. Кроме того, симптоматика ректовагинальных свищей сопровождается часто эмоциональным стрессом, а также вызывает физический дискомфорт [2, 3]. Наличие при тщательном поиске выходного отверстия свища в преддверие влагалища указывает на Н-тип формы заболевания со свищом в вестибулярном отделе влагалища. Отсутствие выходного отверстия в преддверие влагалища с продолжением поступления каловых масс или газов из влагалища указывает на более сложную форму заболевания. Выходное отверстие свища при этом будет расположено выше девственной плевы. Под нашим наблюдением за период 2003-2009 гг. находилось на лечении 7 больных в возрасте 4-15 лет с ректовестибулярными и ректовагинальными Н-тип свищами. У 5-х больных свищи были врождёнными, а у 2-х больных свищи образовались в результате травм промежности и влагалища. Одна девочка с врождённым свищом была дважды оперирована по поводу рецидива свища. Одной больной с посттравматическим свищом с выраженной деформацией промежности были выполнены три реконструктивные операции по ликвидации свища. Всем больным производилось оперативное лечение. Оно выполнялось многоэтапно. Первый этап был формированием сигмостомы. Второй – ликвидацией свища. Третий – закрытием сигмостомы. Ликвидация свища выполнялась путем разделения стенок влагалища и прямой кишки с ушиванием свищевого отверстия в стенке влагалища и прямой кишки по отдельности. С целью профилактики реканализации свища подшивали заплату из гортекса или широкой фасции бедра между стенкой прямой кишки и влагалища. Детям с посттравматическими свищами дополнительно выполнялась реконструкция элементов средней порции наружного сфинктера местными тканями. У всех больных раны заживали первичным натяжением. Рецидива свищей не было. Заключение. В клинической практике для лечения данного заболевания применяются различные хирургические методы. Однако, главным осложнением в послеоперационном периоде является реканализация и рецидив свища. Мобилизация и разделение стенок прямой кишки и влагалища с ушиванием свищевых отверстий по отдельности и пластикой заплатой из гортекса или широкой фасции бедра позволяет избежать этого осложнения и сохранить анатомическое соотношение структур данной области. Сфинктеропластика при травмах промежности является важным элементом реконструктивных операций на этой зоне. Это необходимо для нормального функционирования запирательного аппарата прямой кишки. Кроме того, превентивная 52 колостомия является принципиальным тактическим лечебным элементом при выполнении сложных операций на органах промежности. Литература: 1. Основы колопроктологии / под ред. Г.И. Воробьева. – 2-е изд., – М.: Мед. информ. агентство, 2006. – 432 с. 2. Rintala R.J., Mildh L. H-type anorectal malformations: incidence and clinical characteristics // J. Pediatric Surg. – 1996. − Vol. 31. – Р. 559–562. 3. Yazicl M., Etensel B. Congenital H-type anovestibular fistula // World J. Gastroentorol. – 2003. − Vol. 9. № 4 – Р. 881–882. Варда И.Ф.1, Никуленков А.В.2, Пыжык В.Н.2, Мустайкин С.Н.2 НЕОТЛОЖНАЯ ХИРУРГИЯ В ДЕТСКОЙ КОЛОПРОКТОЛОГИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ВРОЖДЁННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ 1 − ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», 2 − УЗ «Минская областная детская клиническая больница» Неотложная хирургия в лечении врождённых пороков развития является одной из сложных проблем детской хирургии. Она включает в себя тактику оказания экстренной помощи при врождённых пороках развития толстой и прямой кишки, а также при острой форме болезни Гиршпрунга. Мы убеждены в том, что от правильно избранной тактики на первых этапах заболеваний зависят и результаты лечения. Тактика лечения больных детей с безсвищевыми формами атрезий прямой кишки, а также с узкими свищами в мочевую и в половую системы менялась со временем. Если в начале нашей практики ребёнку с такой формой патологии стремились сразу в новорождённом возрасте произвести сложную радикальную операцию, то в последние годы, начиная с 1984 года, мы полностью отошли от этого, и у нас четко отработалась тактика ведения этих больных. Нами разработан алгоритм обследования новорождённых детей с подозрением на полные (безсвищевые) формы атрезий прямой кишки и новорождённых с узкими свищевыми формами, открывающимися в мочеполовую систему или на промежность [2, 3]. Разработка этого алгоритма способствовала точному определению формы и уровня атрезии, что является очень важным для выбора тактики оперативного лечения. В качестве неотложной операции у детей с полной формой атрезии прямой кишки и с атрезиями с узкими свищами показано наложение только колостомы, а радикальная операция должна производиться в возрасте около года. Это позволяет ребенку нормально развиваться, а затем – перенести сложные многоэтапные оперативные вмешательства [2, 5]. На наш взгляд, хирург, накладывающий колостому, должен четко представлять характер и вид радикальной операции, которая будет 53 производиться этому больному. А это возможно только при правильно установленном диагнозе. В зависимости от этого определяется место наложения колостомы. Оптимальным вариантом, на наш взгляд, является двуконцевая раздельная сигмостома. Оба ее конца должны быть выведены на брюшную стенку так, чтобы после закрытия этих стом образовался максимально приемлемый косметический дефект. Неотложные хирургические вмешательства необходимы и ряду больных с врожденным аганглиозом – болезнью Гиршпрунга. Особенно это касается острой формы, которая развивается у детей раннего возраста с длинной зоной аганглиоза. Одним из грозных осложнений при этой патологии является язвенно-некротический энтероколит, развивающийся при несвоевременно производимой операции [1, 4]. Язвенно-некротический энтероколит встречается в 10-20% наблюдений, а смертность при нем достигается у 50-60%. Нами установлено, что консервативное лечение может быть эффективным при коротких зонах аганглиоза, а при длинных – оно не всегда приносит успех [4]. Спасительным оперативным вмешательством является экстренное наложение одноконцевой колостомы с целью декомпрессии кишечника и профилактики энтероколита. Стома накладывается на границе расширенного и суженного участков кишки с обязательным взятием биопсийного материала из стенки кишки. Колостому таким детям целесообразно накладывать в период до развития энтероколита. Радикальная операция детям с данной патологией целесообразна в возрасте около года. Более сложным процессом является лечение детей с тотальным аганглиозом толстой кишки [1, 4]. У этих детей развивается клиническая картина низкой кишечной непроходимости уже в первые сутки после рождения. Установить диагноз до операции, как правило, сложно. Для установки диагноза при тотальном аганглиозе и при острой форме болезни Гиршпрунга необходимо выполнить ирригоскопию с применением водорастворимого контрастного вещества и обязательным введением 0,1% раствора атропина за 20 минут до начала исследования. Атропин при этом способствует большему расширению нормально иннервируемой кишки над зоной сужения (зоной аганглиоза). Это увеличивает визуализацию переходной зоны и точность диагностики болезни Гиршпрунга у детей раннего возраста. Гистохимическое исследование также может помочь в установлении правильного диагноза. Лечение детей при подозрении на тотальный аганглиоз должно быть хирургическим. Хирургическое вмешательство необходимо выполнять до развития клинической картины некротического энтероколита (НЭК) или перфорации кишки. Выведение илеостомы является оптимальным оперативным вмешательством. Подвздошная 54 кишка должна быть пересечена на границе между расширенной и суженной частями кишки. Подобные больные должны лечиться в специализированных детских хирургических учреждениях. Литература: 1. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия. – СПБ.: ИЧП «Хачворд», 1996 – 1999. – т. II. – 387 с. 2. Варда И.Ф. Клиническое значение диагностических методов и эффективность лечения свищевых форм аноректальных пороков развития у детей // Дисс. канд. мед. наук: 14.00.35. – МГМИ. – Минск. – 1988. – 230 с. 3. Мишарев О.С., Левин М.Д., Абу-Варда И.Ф. программа обследования и тактики лечения больных с аноректальными пороками развития. // Хирургия. – 1985. − № 7. – С. 38–44. 4. Никифоров А.Н. Болезнь Гиршпрунга у детей // Автореферат дисс. докт. мед. наук: 14.00.35 МГМИ. – Минск. -1994. – 36 с. 5. Hardy Hendren W. Cloaca The Most Severe Degree of ImperForate Anus.Experience With 195 Cases // Ann. Surgery. – 1998. – Vol. 228. – №. 3. – Р. 331–346. Василевский И.В. КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ПРИМЕНЕНИЮ СОВРЕМЕННЫХ НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ СРЕДСТВ У ДЕТЕЙ УО «Белорусский государственный медицинский университет» Воспаление – один из важнейших патологических процессов, характеризующих многочисленные заболевания. Практически каждый врач использует в повседневной практике нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). По химическому строению НПВС – производные слабых органических кислот, объединяемые по сходным фармакологическим эффектам. Существует ряд классификаций современных НПВС, однако для клинических целей наиболее значимой является классификация препаратов, основанная на их селективности в отношении изоформ циклоксигеназы (ЦОГ). Как установлено, ключевым элементом механизма фармакологических эффектов НПВС является угнетение синтеза простагландинов (ПГ), обусловленное ингибированием фермента ЦОГ, основного фермента метаболизма арахидоновой кислоты (АК). Арахидоновая кислота, образующаяся из мембранных фосфолипидов под влиянием фермента фосфолипазы А2, с одной стороны – источник медиаторов воспаления (провоспалительных ПГ и лейкотриенов), а с другой – из нее синтезируется ряд биологически активных веществ, участвующих в физиологических процессах организма (простациклин, тромбоксан А2, гастропротекторные и вазодилатирующие простагландины и др.). Метаболизм арахидоновой кислоты осуществляется по двум путям: 55 1) циклоксигеназный путь, в результате которого из АК под влиянием ЦОГ образуются простагландины, в том числе простациклин и тромбоксан А2; 2) липооксигеназный путь, в результате которого из АК под влиянием липооксигеназы образуются лейкотриены. Простагландины – основные медиаторы воспаления. Они вызывают следующие биологические эффекты: - сенсибилизируют ноцирецепторы к медиаторам боли (гистамин, брадикин) и понижают порог болевой чувствительности; - повышают чувствительность сосудистой стенки к другим медиаторам воспаления (гистамин, серотонин), вызывая локальное расширение сосудов (покраснение), увеличение сосудистой проницаемости (отек); - повышают чувствительность гипоталамических центров терморегуляции к действию вторичных пирогенов (ИЛ-1 и др.), образующихся под влиянием микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибки, простейшие) и их токсинов. Выше уже отмечено, что в основе концепции механизма противовоспалительного, анальгетического и антипиретического эффектов НПВС лежит угнетение синтеза провоспалительных ПГ путем ингибирования циклоксигеназы. Идентифицированы как минимум две основные изоформы ЦОГ, которые обозначаются как ЦОГ-1 и ЦОГ-2. ЦОГ-1 постоянно присутствует в большинстве тканей (хотя в различном количестве) и относится к категории «конститутивных» (структурных) ферментов, регулирующих физиологические эффекты ПГ. Напротив, ЦОГ-2 в норме в большинстве клеток не обнаруживается, но ее экспрессия существенно увеличивается на фоне развития воспаления. Ингибиция ЦОГ-2 рассматривается как один из важных механизмов противовоспалительной и анальгетической активности НПВС, а подавление ЦОГ-1 – как механизм предупреждения развития побочных реакций. Следует подчеркнуть, что подобная точка зрения о том, что ЦОГ-1 является «физиологическим», а ЦОГ-2 «патологическим» ферментом в настоящее время пересматривается. Тем не менее, НПВС условно подразделяются по селективности в отношении изоферментов ЦОГ на неселективные и селективные: а) к селектиным ингибиторам ЦОГ-1 относится ацетилсалициловая кислота в малых дозах; б) к неселективным ингибиторам ЦОГ относят большинство НПВС; в) селективными ингибиторами ЦОГ-2 на сегодняшний день считаются мелоксикам, нимесулид, этодалак, многочисленная группа коксибов. Помимо вышеуказанного, существуют и другие механизмы противовоспалительного действия НПВС. В частности, установлен тот факт, что анионные свойства НПВС позволяют им проникать в бислой фосфолипидных мембран иммунокомпетентных клеток и 56 непосредственно влиять на взаимодействие белков, предотвращая клеточную активацию в ранних стадиях воспаления. НПВС повышают уровень внутриклеточного кальция в Т-лимфоцитах, который способствует увеличению пролиферации и синтеза ИЛ-2. Доказано также, что НПВС прерывают активацию нейтрофилов на уровне Gбелка. НПВС обладают умеренным гипосенсибилизирующим действием, обусловленным следующими механизмами: - ингибированием простагландинов в очаге воспаления и лейкоцитах, которое приводит к снижению хемотаксиса моноцитов; - снижением образования гидрогептанотриеновой кислоты (при этом уменьшается хемотаксис Т-лимфоцитов, эозинофилов и полиморфноядерных лейкоцитов в очаге воспаления); - торможением бласттрансформации (деления) лимфоцитов вследствие блокады образования простагландинов. Наиболее выражен гипосенсибилизирующий эффект у индометацина, мефенамовой кислоты, диклофенака и ацетилсалициловой кислоты. Согласно циклоксигеназной концепции, наиболее целесообразным является назначение короткоживущих, быстродействующих и быстро выводящихся из организма НПВС. К таковым в первую очередь относят лорноксикам, ибупрофен, диклофенак, нимесулид. Несмотря на то, что применение селективных ингибиторов ЦОГ-2 отличается большей безопасностью, накапливаются новые литературные сообщения о побочных эффектах указанных лекарственных средств, в частности, развитии у пациентов острой почечной недостаточности, задержке заживления эрозивно-язвенного процесса в желудке, обратимом бесплодии. Необходимо отметить опасный побочный эффект приема НПВС (особенно при назначении пиразолонов) – гепатотоксичность. Более чем в 30 странах мира применение метамизола (анальгина) резко ограничено или вообще запрещено. Это решение основано на Международном исследовании по агранулоцитозу (IAAAS), в котором было убедительно продемонстрировано, что при применении метамизола риск развития агранулоцитоза возрастает в 16 раз. Гепатотоксическое действие может развиваться по иммуноаллергическому, токсическому или смешанному механизму. Иммуноаллергические гепатиты наиболее часто развиваются в начале курса лечения НПВС, причем, связь между дозой лекарственного средства и тяжестью клинической симптоматики отсутствует. Токсический гепатит развивается на фоне длительного приема препаратов и, как правило, сопровождается желтухой. Наиболее часто поражения печени по литературным данным регистрируют при использовании диклофенака. 57 Следует ориентировать практических врачей, что бесконтрольное частое назначение ацетоминофена (парацетамола) у детей (особенно раннего возраста!) (хотя парацетамол в строгом смысле не относится к НПВС, но угнетает синтез ПГ путем селективной блокады ЦОГ-3 в ЦНС, непосредственно в гипоталамических центрах терморегуляции и боли) также может приводить к серьезной нежелательной лекарственной реакции – гепатотоксичности с развитием фульминантного гепатита с летальным исходом. Механизм гепатотоксичного действия парацетамола связан с особенностями его метаболизма. При увеличении дозы парацетамола возрастает количество гепатотоксичного метаболита N-ацетилбензохинонимина, который ввиду возникающего при этом дефицита глутатиона начинает соединяться с нуклеофильными группами белков гепатоцитов, что в итоге приводит к некрозу ткани печени. С практических позиций следует помнить о том, что противовоспалительный эффект НПВС уже необходимо оценивать в течение 1-2 недель приема препаратов. Если лечение приводит к желаемым результатам, его продолжают до полного исчезновения воспалительных изменений. В случае наличия у пациентов синдрома болей (поражение опорно-двигательного аппарата), согласно современной стратегии лечения боли врач должен помнить об основных принципах назначения НПВС. Они могут быть суммированы следующим образом. 1) Индивидуализированный принцип: дозу, способ введения, лекарственную форму определяют строго индивидуально (особенно у детей!) с учетом интенсивности боли и на основании постоянного мониторинга клинико-лабораторных критериев. 2) «Лестничный принцип»: ступенчатое обезболивание при соблюдении унифицированных диагностических подходов. 3) Принцип своевременности введения: интервал между введениями определяют по степени тяжести боли и фармакокинетическим особенностям действия препаратов и их лекарственной формы. Возможно использование лекарственных средств длительного действия, которые при необходимости можно дополнять препаратами быстрого действия. 4) Принцип адекватности способа введения: предпочтение отдают оральному введению препарата. Это наиболее простой, эффективный и наименее болезненный (психотравмирующий) способ введения. Хронические боли – повод для длительного приема НПВС. При этом врач с позиций клинической фармакологии должен оценить не только эффективность, но и безопасность препаратов для пациента. Для выбора необходимого НПВС требуется учет этиологии заболевания, особенностей механизма действия препарата. 58 Схематично по определенным свойствам НПВС можно расположить следующим образом (А.Л. Верткин с соавт., 2008): - по убыванию противовоспалительного действия в порядке ранжирования: индометацин → флурбипрофен → диклофенак → пироксикам → кетопрофен → напроксен → фенилбутазон → ибупрофен → кеторолак → лорнокскикам → ацетилсалициловая кислота; - по убыванию анальгетической активности: лорноксикам → кеторолак → диклофенак → индометацин → ибупрофен → ацетилсалициловая кислота → кетопрофен; - по риску кумуляции и нежелательному лекарственному взаимодействию: пироксикам → мелоксикам → кеторолак → ибупрофен → диклофенак → лорноксикам. При планировании фармакотерапии врач должен учитывать следующее: 1) Противовоспалительное действие НПВС напрямую зависит от их сродства к ЦОГ, а также от уровня кислотности раствора выбранного препарата (информация приводится в инструкциях), обеспечивающей концентрацию в зоне воспаления. Анальгетическое и жаропонижающее действие развивается тем быстрее, чем более нейтральный рН имеет раствор НПВС. Такие препараты быстрее проникают в ЦНС и угнетают центры болевой чувствительности и терморегуляции. 2) Чем короче период полувыведения, тем меньше выражена энтерогепатическая циркуляция, меньше риск кумуляции и нежелательного лекарственного взаимодействия и тем безопаснее НПВС. Относительный риск возникновения осложнений со стороны ЖКТ при применении НПВС: плацебо (принят условно за единицу) – 1; ибупрофен – 2,1; диклофенак – 2,7; НПВС в целом – 2,9; кетопрофен – 3,2; напроксен – 4,3; нимесулид 4,4; кеторолак – 4,7; индометацин - 5,5; пироксикам – 9,5. Таким образом, приведенные выше основные данные по клиникофармакологическим особенностям НПВС требуют от каждого врача необходимости тщательного фармакологического мышления по больным, которым планируется назначение указанных препаратов. Особое внимание при этом следует уделять детям с их значительными отличиями в параметрах фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств, включая и НПВС. 59 Верин В.М., Зайцев Д.В. НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ У ДЕТЕЙ УЗ «Минская областная детская клиническая больница» В современных условиях проблема хирургической помощи детям с неотложной и гнойной хирургической патологией характеризуется следующими равнозначно важными положениями: - отсутствием тенденции к сокращению количества таких больных; возрастающей ролью врожденных, наследственных, экопатогенных и социальных факторов в патоморфозе классических проявлений острой и хронической гнойной хирургической инфекции и неотложных хирургических болезней; увеличением количества хирургических больных с «нетипичным» течением заболевания ввиду изменившихся общей резистентности, реактивности и режимов послеоперационного восстановления функций органов и систем больного ребенка; увеличивающимся количеством детской неотложной гинекологической патологии, требующей специальной подготовки детских хирургов; - прогнозируемым катастрофическим нарастанием числа детей с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, хроническим (в том числе калькулезным) холециститом, которым требуются инструментальные и хирургические пособия; эти пока еще «пограничные» состояния, по нашему мнению, да и по мнению специалистов – детских гастроэнтерологов, напрямую связаны с изменившимся характером питания; - возрастающей ролью изменившегося в последние годы биоценоза, оказывающего существенное влияние на течение хирургических болезней; речь идет о микстмикрофлоре (вируснобактериальной) и выделении значительных контингентов больных с альтернативными этиологическими факторами (иерсиниоз, хламидии, трихомоноз и др.). Накопление профессиональных знаний и освоение новых медицинских технологий привели (и продолжают приводить) к еще большему дроблению специальностей, что имеет свои как положительные, так и отрицательные стороны. Всё более узкая специализация создает ситуацию, когда для получения помощи в полном объеме и на современном уровне больной должен попасть в лечебное учреждение с нужными специалистами и условиями. В детской хирургии к этим условиям должен быть отнесен также возраст больного. Когда речь идет о заболевании, требующем планового лечения, т.е. неограниченного жёсткими временными рамками, то поиск специалиста 60 упрощается. В неотложной хирургии дефицит времени не позволяет искать адекватный вариант помощи, именно поэтому в настоящее время в районах области экстренную и срочную помощь 60% (по нашим подсчетам) оказывают общие хирурги районных лечебнопрофилактических учреждений. Общие хирурги оперируют, в основном, детей с острыми аппендицитами, различными вариантами приобретенной кишечной непроходимости, ущемленной грыжей, перфорацией и разрывом полых и паренхиматозных органов, гнойными заболеваниями мягких тканей, костей и суставов. Большинство общих хирургов, оперирующих детей с острыми заболеваниями, руководствуются только характером патологии, а не возрастом, считая, что острый аппендицит – он и у ребенка аппендицит. Причинами диагностических ошибок при этом являются: поспешность в определении показаний к операции и игнорирование периода наблюдения при неясной клинической картине, неправильная оценка имеющихся симптомов, пренебрежение ректальным исследованием и осмотром в условиях естественного и медикаментозного сна, игнорирование широкодоступных методов исследований, отказ от консультации ребенка другими специалистами – педиатром, инфекционистом и др. и противоположная крайность – ссылка на мнение других специалистов. У общих хирургов часто главным, а нередко и единственным симптомом, послужившим показанием к выполнению операции, являлось наличие локальной болезненности в правой подвздошной области, что приводит к гипердиагностике и операционной находке простого аппендицита у 55% оперированных таким образом детей. Дефекты в лечении допускаются в предоперационной подготовке и в объёме оперативного вмешательства. Пренебрежение предоперационной подготовкой чаще всего отмечается при лечении больных с тяжёлыми перитонитами и кишечной непроходимостью. Проводимое до операции лечение бывает недостаточным по объёму или по компонентам, проводят на «глазок», слишком быстро, его эффективность не оценивается объективными критериями и, в результате, ребёнка берут на операцию с некоррегируемым гомеостазом. Что же касается ошибок, допускаемых при самом вмешательстве, то главной из них следует считать стремление к радикализму без учета возраста больного, его состояния и собственного технического умения оперировать детей. Детская хирургия – хирургия органосохраняющая, а не органоуносящая. Конечно, было бы неуважением к хирургам ЦРБ, среди которых имеются опытные высококвалифицированные специалисты, требовать от каждого из них обязательной связи с областной детской больницей при поступлении любого больного в возрасте до 14 лет. В то же время не 61 следует полагаться на опыт районного хирурга в вопросах детской хирургии. Поэтому и приняты на вооружение показания к подобным консультациям. Они просты и, сохраняя достаточную самостоятельность районного специалиста, предупреждают переоценку собственных возможностей. Из этих показаний следует, что хирургу ЦРБ следует связаться с областной детской больницей при следующих обстоятельствах: - при неясном диагнозе у ребенка любого возраста, если с момента поступления прошло более 6 часов; - при поступлении ребенка любого возраста с острой хирургической патологией, если его состояние оценивается как тяжелое; - при негладком послеоперационном периоде в течение 48-72 часов. С целью улучшения диагностики и результатов лечения детей предпринимаются усилия по обучению педиатров и общих хирургов особенностям неотложной хирургии детского возраста. Однако заметных успехов такое обучение пока не принесло. Попытки компенсировать недостаток опыта изучением литературы обречены на неудачу. Большинство прекрасных по форме и содержанию монографий и руководств по детской хирургии оказываются полезными только врачам этой специальности и менее пригодны для неспециалистов. В любом деле важны детали, приемы, которые известны (а известны потому, что пропущены через собственный, постоянно накапливающийся опыт) только тем, кто повседневно проверяет на практике прочитанное. У нас отсутствует юридическая база, регламентирующая работу общего хирурга районной больницы. Единственным официальным документом, позволяющим хирургу в районе определять объём оказываемой им неотложной помощи является удостоверение о квалификационной категории. Подразумевается, что хирург, имеющий высшую или первую категории, должен владеть в полном объёме оказанием экстренной помощи всем больным. Но среди таких больных часто встречаются дети, онко -, уро -, нейро - и торакальные больные. Все они имеют свои особенности. Даже при выполнении экстренных операций. Их судьба в таких случаях уже зависит от степени ответственности (категория нравственная) хирурга: он всё будет решать сам или обратится за советом к соответствующему специалисту областного или республиканского учреждения. Чем дольше работает хирург в районе, тем чаще он идет по второму пути, однако полагаться только на нравственные критерии нельзя, необходимы формальные правила, которыми должен руководствоваться районный хирург. Поэтому с целью повышения качества оказания помощи детям с неотложными хирургическими заболеваниями приказом управления 62 здравоохранения Минского облисполкома разработаны и утверждены регламентирующие положения оказания хирургической помощи детям, которые включены в аттестационные вопросы на первую и вторую квалификационные категории. Мы считаем, таким образом, что устранение перечисленных недостатков, выполнение рутинных и современных методов диагностики и лечения, несомненно, повысит уровень благоприятных исходов в неотложной хирургии детского возраста. Верин В.М., Зайцев Д.В., Караневич А.И. ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА У ДЕТЕЙ УЗ «Минская областная детская клиническая больница» Острый гематогенный остеомиелит (ОГО) является одним из самых тяжёлых распространенных заболеваний детского возраста. Число больных с ОГО не имеет тенденции к уменьшению. Изменились сезонность и формы заболевания. Увеличился процент поражения плоских и коротких костей. Больше стали болеть девочки. Появился фетальный остеомиелит. Несовершенна организация медицинской помощи больным с этим тяжёлым заболеванием, остаётся низким уровень своевременной догоспитальной диагностики, часты диагностические и лечебнотактические ошибки. До настоящего времени отсутствуют единые взгляды в выборе методов диагностики, рационального объёма оперативного вмешательства и послеоперационного лечения. Диагностика ОГО базируется как на данных общеклинических методов, так и на специальных методах исследования, требующих дорогостоящих приборов и инструментов. При этом уровень клинической диагностики при правильном сборе информации врачом достаточно высок для установления предполагаемого диагноза. При анализе диагностических ошибок при ОГО у детей выявляется ряд объективных и субъективных причин, способствующих их возникновению: отсутствие патогномоничных симптомов заболевания, атипичное его течение, затруднение контакта с ребёнком раннего возраста, отсутствие настороженности к ОГО у участковых врачей и слабая осведомлённость их о клинических возможностях рентгенографии, недостаточная преемственность врачей поликлиники и стационара, не в полной мере использование педиатрами консультативной помощи хирургов, в частности, детских хирургов. В диагностике ОГО на догоспитальном этапе и направлении больного в хирургический стационар ведущую роль играют не столько обширные и 63 глубокие знания симптоматики этого заболевания, сколько настороженность врача в отношении гнойно-септических заболеваний. При подозрении на ОГО ребёнок подлежит срочному направлению в стационар, чтобы подтвердить или отвергнуть диагноз в первые часы болезни. Не всегда благополучное состояние диагностики ОГО и в стационаре. Главная ошибка здесь носит сугубо организационный характер − непринятие срочных мер для распознавания заболевания. Обусловлено это тем, что в отношении остеомиелита не определена тактика, аналогичная таковой при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, при которых строго констатируется необходимость предупреждения перитонита и жёстко ограничивается время наблюдения за больным (в часах) в неясных случаях. В огромном количестве публикаций об ОГО не подчёркивается его экстренность, а в официальные отчеты эта нозологическая форма даже не включена. Если продолжить аналогию между «степенью неотложности» диагностики ОГО и острого аппендицита, то в более невыгодной ситуации оказываются больные с остеомиелитом: летальность при нем превышает таковую при остром аппендиците в десятки раз. Однако ответственность дежурного хирурга за своевременную диагностику и адекватное оказание помощи больному остеомиелитом не идут ни в какое сравнение с мерой ответственности за оказание помощи больному с острым аппендицитом. Эта ситуация отражает отсутствие декретированных требований в отношении ранней диагностики остеомиелита. Последнее вынудило нас в регламентирующем приказе об оказании хирургической помощи детям Минской области выделить пункт, обязывающий считать абсолютным показанием к госпитализации в детские хирургические отделения Минской области детей с болями конечностей с тенденцией к усилению, с повышенной температурой и лейкоцитозом. При невозможности транспортировки − вызов детского хирурга на себя. Ранняя диагностика ОГО должна быть ограничена первыми 2-3 сутками, в течение которых при ОГО костный мозг находится в стадии серозного воспаления. Совершенно справедливо М.В. Гринев, В.Г. Плешкова, А.Т. Сегайло и соавторы, как и Agerholm и соавторы, проводят аналогию остеомиелита до развития параоссальной флегмоны с острым аппендицитом до осложнения его перитонитом. С этим согласуется решение Российского симпозиума детских хирургов по проблеме «Хирургическая инфекция у детей» (Воронеж, 2002 г.), пункт 9 которого гласит, что при ОГО следует считать адекватной раннюю диагностику на интрамедуллярной фазе заболевания; развитие экстрамедуллярной фазы, формирование субпериостальной флегмоны расценивать как запоздалую диагностику. Для ранней диагностики использовать 64 цитологическое исследование и бактериоскопию пунктата зоны поражения, а также радиоизотопное сканирование, КТ, МРТ и УЗИ. Также категорически следует отвергнуть динамическое наблюдение за больным в условиях стационара для уточнения ОГО. Наш многолетний опыт подсказывает, что ни при одном заболевании вред динамического наблюдения не бывает так осязаем, как при остеомиелите. Ухудшение состояния больного ОГО может наступить чрезвычайно быстро и привести к печальным последствиям в ближайшие сутки после госпитализации, что, к сожалению, мы можем подтвердить на своем горьком опыте. Именно в этом заключается своеобразие гнойного воспаления в условиях замкнутой костной полости, откуда экссудат в результате резкой гипертензии попадает под надкостницу (условно благоприятный вариант) или устремляется током крови в сосудистое русло, вызывая септические осложнения. Исходы ОГО и острого аппендицита близки. Если при неосложненном аппендиците летальность менее 0,1%, то при осложненном перитоните она увеличивается в десятки раз. Аналогично летальность при местной форме остеомиелита близка к показателю при неосложненном аппендиците, однако, при генерализации воспалительного процесса и осложнении его сепсисом она также увеличивается в десятки раз. Организационно важно форму остеомиелита, даже при удовлетворительном состоянии больного, трактовать как воспалительный процесс, легко трансформирующийся в септический. В связи с этим больного ОГО аналогично с больным острым аппендицитом или с острой непроходимостью кишечника следует рассматривать как нуждающегося в экстренной хирургической помощи. Выше изложенный подход к своевременной диагностике ОГО в районах области обеспечивает адекватное и результативное лечение обсуждаемой патологии, позволил избежать летальных исходов и переход в хронические формы в минимальных значениях в последние 20 лет. Войтова Е.В., Микульчик Н.В., Мачулина Л.Н., Галькевич Н.В. ТАКТИКА И ПРИНЦИПЫ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ С АЛЛЕРГИЕЙ К КОРОВЬЕМУ МОЛОКУ ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», УО «Белорусский государственный медицинский университет», Волковысское ОАО «Беллакт» Введение. Грудное вскармливание, являясь «золотым стандартом» рационального питания детей первого года жизни, соответствует всем 65 принципам и законам физиологического питания. При невозможности проведения грудного вскармливания, часто возникает проблема организации питания детей с аллергией к коровьему молоку (АКМ). Высокая сенсибилизирующая способность коровьего молока и его роль в питании детей первого года жизни привели к тому, что этот продукт занимает одно из первых мест среди этиологических факторов «пищевой аллергии» [1, 5]. Известно, что аллергия к казеину коровьего молока встречается в среднем в 60% случаев, причем главным аллергеном этой группы белков является его αs1-фракция. Аллергия к сывороточным белкам коровьего молока более вариабельна по частоте (к β-лактоглобулину – в 60-70%, к лактоферрину − в 35% и к бычьему сывороточному альбумину – в 4350% случаев) [3]. Актуальность. АКМ выявляется у 80-90% детей, страдающих «пищевой аллергией» и атопическим дерматитом на первом году жизни. Развитие молочной сенсибилизации провоцируют: злоупотребление матерью в период беременности молочными продуктами, что способствует формированию внутриутробной сенсибилизации к белкам коровьего молока; у ребенка на фоне грудного вскармливания избыточное употребление матерью молока и молочных продуктов в период лактации, нередко приводит к появлению проявлений атопического дерматита; ранний перевод ребенка на смешанное и искусственное вскармливание [1, 5]. Выбор продуктов, позволяющих подобрать адекватное питание для детей раннего возраста с пищевой аллергией, в настоящее время достаточно широк. Закономерно, однако, возникает вопрос о преимущественном выборе базисной смеси. При отсутствии возможности продолжить грудное вскармливание, ребенка, имеющего риск формирования атопической болезни или имеющего симптомы атопического дерматита на первом году жизни, рекомендуется вскармливать смесями на основе продуктов гидролиза молочных белков. Выбор смеси-гидролизата в конкретной ситуации часто вызывает трудности у практикующего врача. Смеси-гидролизаты получают путём расщепления белков тепловой и/или ферментативной обработкой до свободных аминокислот и пептидов, что снижает или устраняет аллергизирующие свойства смеси. Чем выше степень гидролиза, тем ниже антигенность смеси. Высокогидролизованные заменители женского молока содержат, в основном, пептиды с молекулярной массой менее 1500 дальтон, в то время как наиболее аллергенными считаются пептиды с молекулярной массой более 6000 дальтон. После гидролиза смесь пептидов и аминокислот очищается от нерасщепленных молекул и их фрагментов ультрафильтрацией и обработкой на сорбентах. 66 Все гидролизованные смеси обогащены комплексом микроэлементов, витаминов, незаменимых аминокислот и удовлетворяют требованиям ВОЗ по составу нутриентов для вскармливания детей первого года жизни. Таким образом, современные гидролизаты являются адаптированными и полноценными заменителями грудного молока. Однако гидролизаты различаются по многим параметрам: по субстрату гидролиза; по степени гидролиза; по углеводному составу; по жировому составу. В зависимости от субстрата гидролиза смеси могут быть на основе казеина или белков молочной сыворотки, а в зависимости от степени расщепления белка они подразделяются на смеси с высокой и частичной степенью гидролиза (таблица 1) [2]. В зависимости от клинического предназначения все гидролизаты подразделяются на три группы: лечебные (Альфаре, Нутрилон Пепти ТСЦ, Нутрилак пептиди СЦТ, Фрисопеп АС); лечебнопрофилактические (Нутрилак ГА, ХиПП ГА 1, 2, Хумана ГА 1, 2, Фрисопеп); профилактические (НАН ГА 1, 2). Известно, что неполностью расщепленные белки способны индуцировать пищевую толерантность (переносимость), поэтому при нетяжелых формах пищевой аллергии гидролизаты низкой степени гидролиза оказывают не только лечебный, но и профилактический эффект. При выборе гидролизата нужно также учитывать углеводный состав смеси. По содержанию лактозы гидролизаты делятся на 3 группы: с высоким содержанием лактозы (углеводы, как правило, представлены сочетанием лактозы, глюкозы, мальтозы, крахмала); низким содержанием лактозы; не содержащие лактозу. При АКМ и отсутствии адекватной диетотерапии, быстро развивается вторичная дисахаридазная недостаточность, чаще всего проявляющаяся появлением разжиженного пенистого водянистого стула с кислым запахом, болями в животе, метеоризмом. При выборе гидролизата по углеводному составу нужно ориентироваться на длительность течения заболевания до начала терапии, на клиническую картину (степень тяжести атопического дерматита и наличие симптомов поражения желудочно-кишечного тракта). В дебюте заболевания диетотерапию лучше начать, используя низколактозный гидролизат. При выраженных проявлениях атопического дерматита и наличии признаков диспепсии, характерных для лактазной недостаточности, целесообразно назначить безлактозный гидролизат. Большинство гидролизованных смесей содержит только длинноцепочечные жиры. Такие жиры входят в состав обычных адаптированных молочных смесей. Жировой комплекс некоторых 67 гидролизатов представлен смесью длинноцепочечных и среднецепочечных триглицеридов (СЦТ). Среднецепочечные триглицериды легко расщепляются, не требуют эмульгирования желчью и участия панкреатической липазы, что способствует лучшему их усвоению. При переводе ребенка на вскармливание смесями-гидролизатами необходимо учитывать ряд позиций: Гидролизат, как любой новый пищевой продукт, нужно вводить постепенно, заменяя предшествующую смесь. При каждом кормлении сначала вводится гидролизат, а затем дается предшествующая смесь. Это связано с тем, что гидролизные смеси менее вкусные. На фоне вскармливания гидролизатами может наблюдаться некоторое учащение и разжижение стула. Его цвет становится зеленоватым или темно-коричневым. Это не является основанием для отмены гидролизата и обусловлено наличием в них свободных аминокислот. Продолжительность безмолочной диеты зависит от возраста ребенка, в котором она была начата, и динамики клинических проявлений. Использование гидролизатов в первом полугодии жизни может ограничить срок элиминации до 6-8 мес. Начало диетотерапии с применением гидролизатов только во втором полугодии жизни удлиняет срок безмолочной диеты до 1-2 лет. Необходимо отметить, что у некоторых детей, имеющих аллергию на белки коровьего молока, может развиться аллергическая реакция и на гидролизаты. Альтернативой белковым гидролизатам являются формулы на основе изолята соевого белка. Они не содержат молочного белка, лактозы и глютена. К ним относятся: Беллакт соя*, Нутрилон соя, Нутрилак соя*, Симилак-Изомил*, Фрисосой*, Хумана СЛ*, Энфамил Соя, Алсой, Туттели соя, Бона соя, Хайнц соевая смесь*, Соя-семп* (Примечание - * зарегистрированы в Республике Беларусь). Переносимость соевых смесей значительно хуже, чем гидролизованных заменителей грудного молока, особенно у детей с гастроинтестинальными проявлениями пищевой аллергии. Может развиться также аллергия к белкам сои (у 25-50 %). Основные показания и правила назначения смесей на основе изолята соевого белка («стартовая диета»): отсутствие в анамнезе данных об аллергии к сое и бобовым у ближайших родственников; возраст ребенка не моложе 6 месяцев; отсутствие гастроинтестинальных проявлений пищевой аллергии; постепенное (в течение 7-10 дней) введение соевых смесей в рацион питания грудного 68 ребенка; полное исключение коровьего молока и молочных продуктов; продолжительность применения смеси не более 2-3 месяцев. Таблица 1 Классификация смесей на основе гидролизованного молочного белка Субстрат гидролиза Наименование Казе ино вые Прогестимил Нутримиген Фрисопеп АС* Фрисопеп* Алиментум Хумана ГА 1, 2* Альфаре* Нутрилон Пептиди ТСЦ Нутрилак Пептиди СЦТ* Нутрилак ГА* ПептидиТутели ХиПП ГА 1, 2* НАН ГА 1, 2* + + + Сыво роточ ные Степень гидролиза Высо окая Низ кая Содержание лактозы Низ кое + + + + + + + + + + + Без лакто зы + + + Жиры Длин но- и сред неце почеч ные + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Длин ноце почеч ные + + + + + + Примечание − * зарегистрированы в Республике Беларусь. Смеси-гидролизаты и соевые формулы, несмотря на определенные недостатки, до настоящего времени использовались как базисные в диетотерапии детей раннего возраста с пищевой аллергией. В последние годы в мировой практике начала прослеживаться тенденция замены коровьего молока козьим при производстве продуктов детского и лечебного питания. Работами российских и зарубежных исследователей были доказаны гипоаллергенные свойства этого молока. Белки козьего молока отличаются от белков коровьего по своему фракционному составу, а также структурным, физикохимическим и иммунологическим свойствам. Так, в нативном козьем молоке снижены или фактически отсутствуют главные антигенные детерминанты коровьего молока − αs1-казеин и β-лактоглобулин. Структура жирнокислотного состава козьего молока представлена более высоким, чем в коровьем молоке, содержанием эссенциальных жирных 69 кислот, прежде всего линолевой и арахидоновой и, что наиболее существенно – выраженным превышением концентрации среднецепочечных жиров (С6-С14) [4]. Привлечение козьего молока в качестве источника молочных продуктов существенно обогащает арсенал средств лечебной и профилактической диетологии в педиатрии. Формулы «Нэнни» (до 1 года) и «Нэнни Золотая козочка» (от 1 года до 3) (Новая Зеландия) доказали свою эффективность у детей с аллергической непереносимостью белков коровьего молока. Есть мнение, что они могут использоваться для профилактики «аллергического марша» у детей из группы риска развития «пищевой аллергии» и атопического дерматита. В 2009 году специалисты компании «Энфагрупп-Нутришинал» (Россия) совместно с производителями Нидерландов представили на отечественный рынок новейшие адаптированные формулы на основе козьего молока, предназначенные для питания отдельно детей 1-го и отдельно детей 2-го полугодия жизни – «МD мил Козочка 1» и «MD мил Козочка 2». В целом, смесь подбирается исходя из тяжести клинических проявлений и спектра пищевой сенсибилизации (таблица 2). В 2010 году Волковысским ОАО «Беллакт» начато производство специализированного молочного сухого продукта для детского питания «Беллакт ГА» − гипоаллергенной смеси на основе частичного гидролиза сывороточных молочных белков. В смеси белки молочной сыворотки расщеплены до пептидов, большая часть которых имеет молекулярную массу менее 6 кДа. При этом незначительная доля высокомолекулярных пептидов достаточна для формирования пищевой толерантности к белкам коровьего молока. Благодаря небольшому содержанию ди- и трипептидов смесь имеет менее горький для гидролизатов вкус. Фракционный состав белков имеет особенности. В смеси отсутствует βлактоглобулин, вместо него введен α-лактоглобулин, реже вызывающий аллергию. Углеводный состав смеси «Беллакт ГА» от других гипоаллергенных смесей отличает отсутствие лактозы, в продукте содержится только декстринмальтоза. Жировой компонент представлен смесью растительных масел (пальмовое, кокосовое, соевое). Соотношение незаменимых жирных кислот линолевой и α-линоленовой сбалансировано (9:1). Эти кислоты являются предшественниками длинноцепочечных ненасыщенных жирных кислот омега-6 и омега-3 соответственно. По витаминному и минеральному составам продукт соответствует потребностям детей первого года жизни. Состав смеси «Беллакт ГА»: белки – 1,9 г/100 мл, жиры – 3,4 г/100 мл, углеводы – 7,1 г/100 мл. 70 Таблица 2 Выбор основного продукта питания для детей первого года жизни, страдающих аллергией к белкам коровьего молока максимально длительное сохранение в питании женского молока (при соблюдении гипоаллергенной диеты матерью), докорм: Смешанное вскармливание смеси на основе гидролизата молочного белка; смесь на основе козьего молока; соевые смеси. смеси на основе при высокой чувствительности к гидролизатов белка белкам коровьего молока лечебного назначения смеси на основе гидролизатов белка лечебного назначения; при средней чувствительности к белкам коровьего молока смесь на основе козьего молока; Искусственное соевые смеси. вскармливание смеси на основе гидролизатов белка при слабой чувствительности к лечебнобелкам коровьего молока и на профилактического втором этапе диетотерапии (при назначения; достижении клинической кисломолочные смеси; ремиссии) смесь на основе козьего молока. В качестве прикорма детям первого года жизни с АКМ используются безмолочные каши, каши на основе гидролизатов или соевой смеси; мясное пюре из тощей свинины, кролика, конины, индейки; при необходимости − топлёное сливочное масло. На первом году жизни детям с АКМ в рацион не включается творог. Литература: 1. Беляева Л.М. Атопический дерматит и аллергический ринит у детей и подростков / Л.М. Беляева. − ООО «В.И.З.А.ГРУПП». − Минск, 2006. – 195 с. 2. Войтова Е.В., Беляева Л.М., Микульчик Н.В. Диетотерапия при аллергических болезнях у детей. Современные принципы и тактика: учеб.-метод. пособие.− Мн.: БелМАПО, 2008 – 35 с. 3. Лусс Л. В., Сидорович О. И., Успенская К. С. Пищевая аллергия и пищевая непереносимость: принципы диагностики и терапии // Леч. врач, − 2007, № 4. 4. Маталыгина О.А. Лечебные и профилактические возможности новых продуктов питания для детей на основе козьего молока // Вопр. совр. педиатрии. – 2008. – Т. 7, № 1. – С. 67−77. 5. Host A., Halken S., Jacobsen A.E., et al. Clinical course of cows milk allergy/intolerance and atopic diseases in childhood. Pediatr. Allergy Immunol. – 2002. – Vol. 15, suppl 13. − Р. 23−8. 71 Воронко Е.А., Мрочек Л.Н., Остапенко Е.Н., Силивончик Н.Н., Соловьева Л.Г., Чуйко З.А. ВОПРОСЫ ПЕДИАТРИИ В ПРАКТИКЕ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования» Введение. В настоящее время в Республике Беларусь 2/3 амбулаторий на селе и 4 в городах республики используют принцип работы семейного врача/врача общей практики (ВОП). В соответствии с квалификационной характеристикой профессиональный ВОП обязан оказывать комплексную и непрерывную медицинскую помощь по охране и укреплению здоровья всем пациентам независимо от пола, возраста и заболевания; нести ответственность за здоровье всех членов семьи; координировать лечебно-диагностический процесс, обеспечивая доступ пациента к необходимым ресурсам системы здравоохранения, выступая в качестве адвоката пациента и защищая его интересы при обеспечении оказываемой помощи [2, 3, 4]. В своей деятельности ВОП использует простые технологии, что позволяет рационально расходовать ресурсы здравоохранения [1, 5]. Целью нашего исследования является определение в практике семейного врача удельного веса медицинской помощи детям, оценка состояния интеграции со специализированными медицинскими службами. Материалы, методы исследования: анализ отчётов работы 350 врачей общей практики за 2008 г. Результаты и их обсуждение. Удельный вес квалифицированной терапевтической помощи детям в деятельности ВОП составил в среднем 31,5%, первой медицинской помощи в профильных специальностях – 34%, в том числе: оториноларингологии – 12%, хирургии – 8,3%, неврологии – 5,7%, гинекологии – 3%, дерматологии – 2,7%, офтальмологии – 2,3%. В структуре заболеваемости детского населения превалировали болезни органов дыхания – в среднем 80,3%, в том числе острые респираторные инфекции и грипп – 73,4%. Инфекционные и паразитарные болезни составили в среднем – 2,9%, болезни глаз – в среднем 3,8%, органов пищеварения – 2,7%, костно-мышечной системы – 1,5%, кожи – 0,9%, нервной системы – 0,75%, мочеполовой системы – 0,5%, других органов – в среднем 6,65%. Все дети охвачены диспансерным наблюдением с проведением установленного объёма лабораторных и инструментальных исследований. Выявлены дети, имеющие факторы риска заболеваний, отклонений в здоровье и/или физическом развитии. Определены группы здоровья. Дети, имеющие отклонения в здоровье, наблюдались ВОП совместно с профильными специалистами районной поликлиники. При 72 необходимости бригада специалистов райполиклиники выезжала для осмотра детей по месту дислокации ФАПов или амбулаторий. Удовлетворительно следует оценить проводимую ВОП профилактику у детей инфекционной патологии и заболеваний зубов. Не нарушался необоснованно национальный календарь профилактических прививок. В асоциальных семьях ВОП слаженно работали с сотрудниками районного отдела внутренних дел. Вакцинацией было охвачено 98,9-100% детей. Дети регулярно осматривались стоматологом и ВОП. Не возникало затруднений у ВОП при взаимодействии с профильными специалистами и муниципальной службой. Например, осуществляя профилактику туберкулеза и лечение пациентов, они тесно сотрудничали с фтизиатром; в лечении и реабилитации пациентов почечной и эндокринной патологией – с нефрологом и эндокринологом и др. В большинстве случаев врачи общей практики грамотно оказывали экстренную медицинскую помощь при подсвязочном ларингите, ожогах, механической травме, отравлениях и др. ВОП и средний медицинский персонал амбулаторий проводили просветительскую работу в школах, информируя детей о вреде курения, наркотиков, алкоголя, рискованного секса, низкой физической активности, избыточной массы тела. Однако профилактика неинфекционной патологии далека от необходимого уровня, так как в среднем 38% детей относятся к III и IV группам здоровья. Это, по нашему мнению, в значимой мере обусловлено текучестью кадров. Выводы: В спектре услуг семейного врача/врача общей практики Республики Беларусь оказание квалифицированной терапевтической помощи детям составляет в среднем 31,5%, первой медицинской помощи в профильных специальностях (оториноларингологии, хирургии, неврологии, гинекологии, дерматологии, офтальмологии) – 34%. Интеграционное взаимодействие семейного врача со специализированными медицинскими службами удовлетворительное и не имеет особых проблем. Литература: 1. Boerma W.G.W., Fleming D.M. Роль общей практики в первичной медико-санитарной помощи. – Евробюро ВОЗ. Копенгаген. – 2001, 182 с. 2. The European definition of general practice / family medicine – WONCA EUROPE – 2002, 48 р. 3. Практическое руководство для врачей общей (семейной) практики / Под ред. И.Н.Денисова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2001. – 720 с. 4. Практическое руководство для врачей общей/семейной медицинской практики / Под ред. А.Г. Мрочека, Е.А. Воронко – Мн.: БелМАПО, 2003. – 622 с. 5. Хулуп Г.Я., Воронко Е.А., Русович В.З. Общая врачебная практика в Республике Беларусь // Медицина – 2008. − № 3 (62) – С. 15−19. 73 Воронко Е.А., Мрочек Л.Н., Богуш Л.С. ПРИЧИНЫ ТЕКУЧЕСТИ КАДРОВ В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования» Введение. Кадровая проблема общей врачебной практики (ОВП) в Республике Беларусь весьма актуальна. В 2007 г. текучесть кадров в ОВП составила 3,9%. В течение года уволились или сменили работу 19 врачей общей практики (ВОП) со стажем работы до 5 лет. Наиболее высокая текучесть ВОП отмечалась в Гомельской и Гродненской областях – 8,4% и 5,2% соответственно. Не изменилась ситуация и в 2008 г. Так, в Витебской области в 2008 г. уволилось 11% ВОП со стажем работы до 5 лет (8 человек из 74 ВОП), в Гомельской области – 25% (21 человек из 84 ВОП). Непродолжительная деятельность ВОП в одном регионе приводит к потере важнейшей составляющей ОВП – непрерывности наблюдения за пациентом, т.е. нивелирует самую сущность ОВП. Общеизвестно, что основными приоритетами ОВП являются доступность, непрерывность, всеобъемлемость, комплексность и координация медицинской помощи всем возрастным группам населения по любой проблеме, связанной со здоровьем. Международный опыт свидетельствует, что непрерывность медицинской помощи обеспечивает ее высокое качество и результативность [1]. Длительное динамическое наблюдение за пациентом позволяет лучше его узнать, изучить образ жизни, условия труда и быта, семейное и экологическое окружение, социальноэкономические условия, генетическую предрасположенность к заболеванию, эпидемиологическую обстановку. Это помогает прогнозировать возможность возникновения заболевания, формировать группы риска, предупреждать или с помощью скрининга выявлять в доклинической или ранней стадии неинфекционную патологию, являющуюся в Европейском регионе причиной преждевременной смерти 86% лиц в возрасте до 70 лет. Именно непрерывность наблюдения за пациентом обеспечивает в деятельности ВОП, по сравнению с другими специалистами первичной медицинской помощи, возможность более высокого потенциала профилактической составляющей неинфекционных заболеваний. Цель исследования – изучение причин текучести кадров в ОВП. Материал и методы исследования: выполнен анализ 73 анкет ВОП со стажем работы до 3 лет. 70 ВОП получили базовую подготовку на факультете «Лечебное дело», трое – на факультете «Педиатрия». Анкета содержала 15 вопросов: высокая интенсивность труда, сложность труда, оказание помощи детям и взрослым, универсальная 74 многопрофильная помощь, большой объем практических услуг, высокая ответственность за здоровье всех членов семьи, изобилие документации, низкая экономическая мотивация, отсутствие профориентации студентов, недостаток навыков коммуникации, недостаток практических умений, недостаток знаний по педиатрии, недостаток знаний по терапии, недостаточная продолжительность последипломной переподготовки для освоения практических умений в профильных специальностях, неинтересная работа ВОП. Ответы по типу альтернативы: «Да/Нет». Результаты и их обсуждение. При анализе анкет установлено, что причиной нежелания продолжать работу в ОВП являются: - высокая сложность и интенсивность работы, необходимость оказания универсальной многопрофильной помощи взрослым и детям, большой объем практических услуг, высокая ответственность за здоровье всей семьи, изобилие документации, отсутствие профориентации студентов в отношении особенностей общеврачебной практики − 73 (100%) врача; - недостаточная экономическая мотивация – 62 (84%) врача; - недостаток навыков коммуникаций и практических умений – 65 (89%) врачей; - недостаточная базовая подготовка по педиатрии − 70 (95,89%) врачей; - недостаточная базовая подготовка по терапии – 3 (4,11%) врача; - непродолжительная последипломная подготовка для освоения практических умений в профильных специальностях – 71 (97,25%) врача; - неинтересная работа ВОП – 5 (6,8%) врачей. Из ответов следует, что ВОП практически единодушны. Со слов анкетируемых, «считаем дни, чтобы отработать 2 года и перепрофилироваться в оториноларинголога, врача функциональной диагностики или хотя бы в участкового врача-терапевта или педиатра», несмотря на то, что 68 (93,2%) из них находят специальность ОВП интересной. Таким образом, результаты анкетирования молодых специалистов общей врачебной практики свидетельствуют о необходимости: - совершенствования до- и последипломной подготовки ВОП; - усиления экономической мотивации семейных врачей за сложность труда и объемы услуг. Это, по нашему мнению, позволит снизить текучесть кадров и будет способствовать повышению качества медицинской помощи на уровне первичного звена здравоохранения пациентам всех возрастов, увеличению профилактического потенциала неинфекционной патологии, снижению первичной заболеваемости и предупреждению хронизации патологического процесса. Мировой и наш опыт 75 свидетельствует, что наиболее оптимальной формой подготовки ВОП является клиническая ординатура. Литература: 1. Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2008г. Первичная медико-санитарная помощь сегодня актуальнее, чем когда-либо – Женева. Всемирная организация здравоохранения. – 2008. − 125 с. Гатальский В.В. ВЫБОР АЛГОРИТМА РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЁННОЙ РАСЩЕЛИНОЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЁБА В УЗ «МИНСКАЯ ОБЛАСТНАЯ ДЕТСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА» УЗ «Минская областная детская клиническая больница» Одним из приоритетов гармонично развивающегося общества является удовлетворение необходимых социальных потребностей уязвимых слоев населения: инвалидов, пожилых, многодетных семей и детей. Сегодня в достаточной степени изучена эпидемиологическая структура врождённой патологии челюстно-лицевой области, в частности, врождённая расщелина верхней губы и нёба. Две трети из общего числа этих больных имеют интенсивность заболевания, которая нуждается в постоянном наблюдении со дня рождения и длительном специализированном лечении. Обращает на себя внимание тот факт, что в группе детей с врождёнными пороками челюстно-лицевой области значительно возросло количество новорождённых с наиболее тяжёлыми формами расщелин. Дефект формы губы, деформация носа вызывает негативную реакцию со стороны родителей и окружающих людей, что нередко вынуждает родителей отказываться от детей с расщелинами еще в родильном доме. В связи с этим лечение детей с врождённой расщелиной верхней губы и нёба выходит за рамки медицинской проблемы и приобретает социальный аспект. Особенно в современных условиях с высокими требованиями к личности со стороны окружающих [1, 3]. Полная социальная адаптация возможна только в том случае, если адекватное лечение проведено своевременно и в полном объёме. Сегодня только в специализированных муниципальных лечебнопрофилактических учреждениях оказывается помощь данной категории больных, требуются большие материальные затраты средств налогоплательщиков, поэтому, как можно раньше необходимо объяснить родителям объём медицинских вмешательств и их последовательность [3]. 76 Существует много алгоритмов оказания помощи детям с данной патологией. Естественно, возникает вопрос, как из всего многообразия выбрать наиболее эффективный? Как сделать алгоритм максимально «прозрачным» для внедрения в него новых достижений научнотехнического прогресса, биомедицинских исследований для того, чтобы снизить себестоимость лечения и сократить его продолжительность, улучшить качество жизни, помочь максимально рано влиться в общество этой категории больных? Однако алгоритм должен быть понятен не только медицинским работникам, связанным с лечением данной категории больных, но и родителям детей, медицинским работникам других не специализированных лечебных учреждений, педагогическим и социальным работникам. В клинике принят следующий алгоритм реабилитации детей с врождённой расщелиной верхней губы и нёба. Основные положения его можно свести к следующему: До 3 месяцев: работа с педиатром и неонатологом, ознакомление с дооперационным и послеоперационным выхаживанием. 3 месяца – 3 года: 1. Хирургическая коррекция с ортодонтическим стабилизирующим и функциональным лечением (аппараты группы Френкеля); 2. Фотографирование, антропометрия лица (по возможности избежать рентгеновских исследований); 3. Физиолечение, нормализация функций. 3 года – 6 лет: 1. Изучение моделей челюстей и лица, воздействие на неправильно развивающиеся участки челюстей; 2. Фотографирование и антропометрия лица. 6 лет – 12 лет: 1. Изучение моделей челюстей и лица, воздействие на неправильно развивающиеся участки челюстей; 2. Фотографирование и антропометрия лица. Если необходима костная пластика – необходимо ортодонтическое лечение, направленное на выравнивание резцов и расширение верхней зубной дуги. При двухсторонней расщелине – ортодонтически зафиксировать подвижную резцовую кость несъёмным ортодонтическим аппаратом; 3. Последующая костная пластика под контролем роста лица; 4. Наблюдение за прорезыванием клыка через трансплантат. 12 лет – 15 лет: 1. Изучение моделей челюстей и лица, воздействие на неправильно развивающиеся участки челюстей; 2. Фотографирование и антропометрия лица; 3. Предпочтение отдать несъёмному ортодонтическому лечению. 77 15 – 18 лет: 1. Изучение моделей челюстей и лица, воздействие на неправильно развивающиеся участки челюстей; 2. Фотографирование и антропометрия лица; 3. Остеотомия, если необходимо; 4. Протезирование; 5. Окончательная хирургическая коррекция. Таким образом, разделение на этапы позволяет выбрать наиболее эффективный, максимально, в полном объеме восстанавливающий анатомо-физиологические особенности челюстно-лицевой области алгоритм, предложить подход максимально «прозрачным» для внедрения в него новых достижений научно-технического прогресса, биомедицинских исследований для того, чтобы снизить себестоимость лечения и сократить его продолжительность, улучшить качество жизни, помочь максимально рано влиться в общество этой категории больных. Литература: 1. Бабов Е.Д. Реабилитация больных с деформациями верхней челюсти при врожденных незаращениях лица // Пятая республиканская конференция молодых ученых-медиков: Тез. докл. – Харьков, 1984. – С. 20. 2. Карапетян К.Г. Хирургическое устранение остаточных дефектов и деформаций, альвеолярного отростка верхней челюсти у больных после хейло- и уранопластики : Автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.21 / ЦНИИ стоматологии. – М., 1988. – 23 с. 3. Семенченко Г.И., Вакуленко В.И. Восстановительно-реконструктивные операции и их значение в реабилитации больных с врожденными незаращениями верхней губы и неба // Современные принципы восстановительной хирургии лица и шеи в реабилитации больных с врожденной и приобретенной патологией: Тр. / ЦНИИС. – М., 1984. – T. 13. – С. 128. Гатальский В.В. ИННОВАЦИОННЫЙ ПОДХОД (ИЗОБРЕТЕНИЕ № 7660 «УСТРОЙСТВО ДЛЯ УСТРАНЕНИЯ ГОРИЗОНТАЛЬНЫХ ДЕФОРМАЦИЙ ЗУБНЫХ РЯДОВ»®) ПРОТИВ УСТАРЕВШЕЙ КОНСТРУКЦИИ «КОЛЬЦО С РАСПОРКОЙ» В ПРОФИЛАКТИКЕ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ УЗ «Минская областная детская клиническая больница» Введение. В период временного и смешанного прикуса одним из основных аспектов профилактики аномалий зубочелюстной системы является сохранение мезиодистального размера зубного ряда. При кариозном разрушении зуба основная задача врача состоит в пломбировании зубов. Если при разрушении коронок временных зубов, восстановить их форму пломбировочными материалами не удается, зубы следует покрыть металлическими коронками (вне зависимости от возраста ребенка). При преждевременной потере молочных зубов ребенок подлежит динамическому наблюдению у ортодонта [2]. 78 Наиболее оптимальными являются несъёмные аппараты, так как влияние ребёнка на процесс лечения минимально [1]. Большинство детских протезов носит временный, профилактический характер, поэтому они должны быть просты в изготовлении, дёшевы и не препятствовать проведению гигиенических мероприятий. С появлением новых адгезионных систем и материалов (стекловолокнистая светополимеризующая нить, замковые приспособления с пружинами) стало возможным изготовление несъемных профилактических аппаратов непосредственно в полости рта пациента. Существенным недостатком их является то, что они дорогостоящи, имеют низкую адгезию к эмали временных зубов и механическую прочность в сравнении с металлическими конструкциями, а также зачастую высокотоксичны для организма ребёнка. Материал и методы. На основании анализа 101 случая использования двух разновидностей местосохраняющих аппаратов, автором с 2000 г. по 2009 г. проводилась сравнительная оценка их клинической эффективности: «кольцо с распоркой» (43 аппарата) и изобретения № 7660 «устройство для устранения горизонтальных деформаций зубных рядов»® (58 аппаратов) [3, 4]. Для оценки качества лечения анализировались: 1) жалобы пациента в ходе проведения лечения и 2) изменение величины контролируемого пространства зубного ряда. Анализ ортопантомограмм челюстей. Для определения достоверности измерений использовалась программа «Статистика». Результаты исследования обобщены в таблице 1. Таблица 1 Оценка клинической эффективности аппаратов: «кольцо с распоркой» и «устройство для устранения горизонтальных деформаций зубных рядов» Исследуемый признак Количество изготовленных aппаратов, n Основные жалобы пациента при пользовании Изменение величины контролируемого пространства зубного ряда, M + m (мм) Достоверность, p Вид местосохраняющего аппарата Изобретение № 7660 «устройство для устранения «Кольцо с распоркой» горизонтальных деформаций зубных рядов»® 43 58 Отмечается подвижность проволочной петли и давление ее на слизистую Не выявлено, иногда проволочный изгиб натирает слизистую – 0,3+0,02 1,4+0,04 0,001 0,001 79 Результаты. Как видно из таблицы 1, устройство «кольцо с распоркой» приводит к уменьшению контролируемого пространства в зубном ряду в среднем на 0,3 + 0,02 мм, а изобретение № 7660 «устройство для устранения горизонтальных деформаций зубных рядов»® позволяет избежать подобного нежелательного осложнения и позволяет увеличить протяженность зубного ряда на 1,4 + 0,04 мм. Недостаток устройства «кольцо с распоркой» обусловлен тем, что имеет место наклон опорного и удерживаемого зуба из-за конструктивных особенностей аппарата (консольная конструкция). Другим важным отрицательным моментом устройства «кольцо с распоркой» является то, что в месте контакта проволочной петли с десной образуется пролежень, который является входными воротами для инфекции. Заключение и вывод. Таким образом, предлагаемый инновационный аппарат, изобретение № 7660 «Устройство для устранения горизонтальных деформаций зубных рядов»® исключает недостатки ранее предложенной конструкции – «кольцо с распоркой» и является более эффективным приспособлением для контроля пространства в зубном ряду. Литература: 1. Гатальский В.В. Несъёмные конструкции ортодонтических аппаратов для сохранения формы зубного ряда // Вiсник стоматологii, Одесса, 2001.− С. 44–48. 2. Гатальский В.В. Контроль мезиодистального размера зубного ряда как один из аспектов профилактики зубочелюстных аномалий // Вестник Витебского государственного медицинского университета. – 2005. − № 4. 3. Гатальский В.В. Фиксированная межзубная распорка для сохранения протяженности зубного ряда // Ортодонтия. – 2004. − № 1. 4. Гатальский В.В. Патент на изобретение № 7660, Республика Беларусь, от 28.11.2002 г. Гричанюк Д.А. РАННЯЯ ВТОРИЧНАЯ ГИНГИВОПЕРИОСТЕОПЛАСТИКА, КАК ЭТАП ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЁННЫМИ РАСЩЕЛИНАМИ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЁБА УЗ «Минская областная детская клиническая больница» Введение. Дефект альвеолярного отростка верхней челюсти является причиной нестабильности верхнечелюстных сегментов и подвижности межчелюстной кости у больных с двусторонними сквозными расщелинами верхней губы и нёба, что ведет к дисбалансу развития верхней челюсти и лицевого скелета в результате неравномерного стимулирующего воздействия перегородки носа. Вестибуло-назальное соустье нарушает гигиену полости рта, приводит к возникновению хронических воспалительных процессов в полости рта и носа, множественному кариесу зубов, а также неблагоприятно 80 сказывается на речи. Эффективность проведения реконструктивных операций с целью устранения типичной деформации верхней губы и носа также значительно снижена, из-за отсутствия костной опоры под основанием крыла носа и уплощения фронтального отдела верхней челюсти. Устранение расщелины альвеолярного отростка (РАО) верхней челюсти является одной из сложных задач детской восстановительной хирургии и занимает особое место в программе комплексной реабилитации детей с ВРГН. В настоящее время предложен ряд способов устранения расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти. В последнее время отдают предпочтение первичной (Б.Н. Давыдова, 1984; Л.В. Агеевой, Г.М. Савицкой, В.В. Рогинского, 1998; R. Millard, 1980; B.L. Eppley, 1996) и ранней вторичной костной пластике (Б.Н. Давыдова, 1999; J. Delaire, 1989; R. Brusati, N. Mannucci, 1992). Важной проблемой при этом является стабилизация фрагментов верхней челюсти и укрепление ее базиса, а также создание условий для прорезывания постоянных зубов, прилежащих к дефекту, во вновь образованную кость альвеолярного отростка. Решение этой задачи связано с необходимостью выбора адекватного пластического материала, способного быстро трансформироваться в костную ткань альвеолярного отростка, через которую смогут прорезываться постоянные зубы. Цель: повысить эффективность хирургического лечения больных с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба путем разработки новой методики гингивопериостеопластики с использованием метода направленной регенерации костной ткани. Материалы и методы исследования. Клиническая часть работы базируется на результатах наблюдений и хирургического лечения 112 пациентов с ВРГН (по материалам стоматологического отделения Минской областной детской клинической больницы за период с 2004 по 2008 год) в возрасте от 18 мес. до 20 лет. Следует отметить, что во всех возрастных группах количество пациентов мужского пола преобладало – 62,5%, по сравнению с пациентами женского пола – 37,5%. Все пациенты были разделены на две возрастные группы: I группу (80 детей) составили больные, которым выполнялась ранняя вторичная гингивопериостеопластика с использованием обогащённой тромбоцитами плазмы крови (ОТПК) и остеозамещающего материала «Остеопласт» в возрасте от 18 месяцев до 5 лет; II группу (32 ребёнка) составили пациенты от 6-и до 20 лет, которым выполнялась вторичная и поздняя вторичная костная пластика с использованием ОТПК и «Остеопласт». 81 Результаты клинических исследований. Для оценки эффективности проведения ранней вторичной гингивопериостеопластики с применением ОТПК и остеокондуктивного материала «Остеопласт» (группа 1) проведен анализ результатов лечения 80 больных в ближайшие и отдалённые сроки наблюдения. Из них 44 человека (55%) имели односторонние сквозные расщелины, 21 человек (26,3%) − двусторонние сквозные расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти, 6 (7,5%) детей − изолированные расщелины ВРГАО и 9 (11,2%) − комбинированные ВРГАОН. Наиболее благоприятная ситуация наблюдалась при односторонних изолированных и комбинированных расщелинах верхней губы и альвеолярного отростка, при которых дефект небольших размеров, ткани были достаточно развиты, а фрагменты верхней челюсти располагались на одном уровне. При сквозной односторонней ВРГАОН (44 пациента) ситуация осложняется не только большими размерами дефекта альвеолярного отростка, но также наличием щелевидного дефекта на твёрдом нёбе (если не была проведена двухэтапная уранопластика), а также более выраженными изменениями со стороны носа (отсутствие выстилки дна носа, более выраженной деформации хрящевого отдела носа). Наименее благоприятную ситуацию мы наблюдали у детей с диагнозом: двусторонняя сквозная ВРГН. При данной патологии отмечается значительная гипоплазия и смещение расщепленных фрагментов верхней челюсти. Основная проблема заключалась в различной степени протрузии и недоразвитии межчелюстной кости, а также в её подвижности. При выраженной протрузии и девиации межчелюстной кости проводилась дооперационная ортодонтическая подготовка. Из 80 прооперированных детей этой группы «хорошие» результаты были у 78 (94%), «удовлетворительные» − у 2 (4%) и «неудовлетворительные» − у 1 (2%) пациента. Ситуация, наблюдаемая у пациентов второй группы, осложнялась пониженной остеогенной активностью надкостницы у детей старше 5 лет. Также отрицательным моментом являлось то, что в результате длительного ношения ортодонтических аппаратов и из-за наличия вестибуло-назального соустья слизистая оболочка альвеолярного отростка постоянно травмировалась и подвергалась инфицированию, что в большинстве случаев вело к ее гипертрофии и развитию катарального воспаления десны. Анализ результатов 32 пациентов, 17 (53,1%) с односторонними и 15 (46,9%) – с двусторонними ВРАО показал, что «хороший» результат имели 64,29% случая, «удовлетворительный» − 30,95% и «неудовлетворительные» результаты выявлены в 4,76% случаев. 82 Выводы. Костно-пластическое устранение РАО является обязательным этапом хирургического лечения детей с ВРГН, который должен выполнятся в системе комплексной реабилитации данной категории больных и проводиться на ранних этапах хирургического лечения в возрасте от 18 месяцев до 5 лет – ранняя вторичная гингивопериостеопластика. Проведенное нами клиническое исследование свидетельствует о выраженном остеогенном потенциале ОТПК и доказывает эффективность применения комбинации ОТПК и остеопластического материала «Остеопласт» для устранения ВРАО во время проведения ранней вторичной гингивопериостеопластики детям с ВРГН. Гричанюк Д.А.1, Караневич А.И.1, Доста А.Н.2 СОВРЕМЕННЫЙ ХИРУРГИЧЕСКИЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЁННЫМИ РАСЩЕЛИНАМИ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЁБА 1 – УЗ «Минская областная детская клиническая больница», 2 – УО «Белорусский государственный медицинский университет» Челюстно-лицевые аномалии и пороки формирования лица относятся к группе полиэтиологических нарушений развития, которые могут быть обусловлены генетически или являться спорадическими. Врождённые расщелины верхней губы и нёба (ВРГН) в структуре врождённых аномалий по частоте занимают 4-7 место и относятся к наиболее тяжёлым порокам развития лица и челюстей, которые сопровождаются косметическими дефектами, тяжёлыми функциональными нарушениями и проявляются тяжёлыми зубочелюстными деформациями. По данным ВОЗ за период 1996-2001 гг. частота рождения детей с ВРГН составляет 14,95 на 10 000 родившихся. В Республике Беларусь за последние 5 лет, по данным национального генетического мониторинга проводимого на базе РНПЦ «Мать и дитя», наблюдается рост частоты рождения детей с данной патологией. За период 2001-2005 гг. родилось около 1 500 детей с данной патологией. Реабилитация детей с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба требует комплексного подхода с привлечением квалифицированных специалистов широкого круга (стоматологов, челюстно-лицевых хирургов, ортодонтов, педиатров, логопедов, оториноларингологов, невропатологов, медицинских генетиков, психологов, стоматологов-ортопедов). Особенностью лечения детей с ВРГН в настоящее время является этапность проведения хирургических вмешательств. Независимо от того, каким способом выполняется 83 вмешательство, хирург должен устранить расщелину верхней губы, создать губе правильную форму, устранить деформацию носа. При операции на нёбе – ушить расщелину нёба, удлинить мягкое нёбо, сузить нёбно-глоточное кольцо. Опыт лечения этих больных показывает, что именно раннее хирургическое лечение и медицинская реабилитация детей с врождённой патологией создает реальные возможности для полноценного восстановления речевой функции и правильного формирования лицевого скелета. Хирургическое лечение детей с врождёнными сквозными расщелинами верхней губы и нёба является этапным и в нашей клинике начинается с периода грудного возраста (3-6 мес.). На I этапе мы проводим следующие операции: 1) хейлоринопластику, целью которой является: восстановление симметричного контура дуги Купидона; создание одинаковой по размерам кожной части верхней губы и красной каймы с образованием малозаметного послеоперационного рубца, имитирующего валик фильтрума; устранение сопутствующей деформации хрящей носа с формированием симметричных контуров ноздрей и кончика носа; создание мышечной тяги, направленной на устранение первоначального смещения верхнечелюстных сегментов и носовой перегородки. 2) стафило- и велопластику – пластику мягкого нёба и язычка. Данная операция позволяет сблизить фрагменты твердого нёба для облегчения проведения следующего этапа хирургического лечения с минимальной отслойкой тканей. На II этапе проводим закрытие остаточного дефекта на твердом нёбе (уранопластику) спустя 9 месяцев после первого этапа. Оптимальным возрастом считаем 1 год-1 год 1 мес. Устранение расщелины альвеолярного отростка (РАО) верхней челюсти является одной из сложных задач детской восстановительной хирургии и занимает особое место в программе комплексной реабилитации детей с ВРГН. Устранение РАО мы рекомендуем проводить в следующие возрастные сроки: в возрасте 18-24 месяца одновременно с уранопластикой при одно- и двусторонних сквозных расщелинах верхней губы и нёба; в возрасте от 2 до 5 лет, как отдельным этапом раннего хирургического лечения РАО у детей с ВРГН. Исследования по проверке результатов лечения детей с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба в раннем возрасте щадящими методиками доказывают эффективность последних, что аргументирует целесообразность их применения. Данный протокол ранней хирургической реабилитации детей с этой врождённой патологией позволяет избежать стойких деформаций 84 верхней челюсти и травматичной операции по пересадке костной ткани в более поздние сроки. Литература: 1. Давыдов, Б.Н. Вторичная ранняя костная пластика расщелин альвеолярного отростка и ее место в комплексном лечении больных с врождёнными расщелинами лица / Б.Н. Давыдов // Проблемы стоматологии детского возраста. – 1985. – С. 54–56. 2. Козин, И.А. Эстетическая хирургия врождённых расщелин лица / И.А. Козин. – М.: Мартис, 1996. – 435 с. 3. Brusati, R. The early gingivoalveoloplasty. Preliminary results / R. Brusati, N. Mannucci // Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. – 1992. – Vol. 26, № 1. – P. 65–70. Гудкова Е.И., Абаев Ю.К., Адарченко А.А., Слабко И.Н. ЭТИОЛОГИЯ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ УО «Белорусский государственный медицинский университет» Введение. Одной из особенностей гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) является качественная перестройка видового состава микробов-возбудителей, обусловленная медицинскими воздействиями и эволюционными изменениями в микробном мире. Актуальность. Знание этиологии ГВЗ у детей необходимо для повышения эффективности лечебных и профилактических мероприятий. Цель: установить структуру возбудителей ГВЗ в детском возрасте. Материалы, методы и обсуждение. Изучен состав аэробных и факультативно анаэробных бактерий в гнойных очагах 289 детей в возрасте 1 мес.-15 лет с различными видами ГВЗ, находившихся на стационарном лечении. Исследуемые пациенты разделены на 4 группы. В I группу (92 ребенка) отнесены пациенты с ГВЗ кожи и мягких тканей (фурункулы, абсцессы, флегмоны, гнойные раны, парапроктиты). Во II группу вошли 56 детей с острым гематогенным остеомиелитом (ОГО); III группа состояла из 76 детей с хроническим остеомиелитом (ХО); в IV группу вошли 65 детей с ГВЗ железистых органов (лимфаденит, мастит). Идентификацию выделенных культур проводили по ключам и тестам, указанным в Определителе бактерий Берги [1]. Микроорганизмы в этиологически значимых количествах выделены у 177 пациентов (61,2%) от общего числа детей, в том числе – у 74 (80,4%) пациентов I группы, 36 (64,3%) – II группы, 33 (43,4%) – III группы и 34 (52,3%) IV группы. При анализе состава микрофлоры установлено, что в основном (84,8-94,6%) были выделены монокультуры бактерий. В 53,1% обнаружен золотистый стафилококк в монокультуре, что характерно для I, II и IV групп детей (55,4%, 75,0% и 67,6% соответственно). У пациентов с ХО частота выделения монокультур золотистого стафилококка составила лишь 9,1%. Монокультуры коагулазоотрицательных стафилококков обнаружены у детей I, II и IV 85 групп в 8,8−5,4% случаев. У пациентов III группы чаще выделяли монокультуры энтеробактерий (30,3%) и синегнойной палочки (36,4%). У пациентов I группы монокультуры энтеробактерий обнаружены у 16,2% и синегнойной палочки у 9,5% детей, II группы – соответственно в 2,8% и 0,0 % случаев и IV группы – с одинаковой частотой – 2,9% пациентов. Частота выделения других, кроме синегнойной палочки, монокультур неферментирующих грамотрицательных бактерий (НГОБ) (2,9-6,1%) и пиогенного стрептококка (2,8-5,9%) у пациентов всех групп была небольшой. Ассоциации микроорганизмов вегетировали в очагах у 5,2-15,2% пациентов и были представлены вариантами: золотистый стафилококк + синегнойная палочка и золотистый стафилококк + энтеробактерии (по 3,4%). Чаще эти ассоциации встречались у детей с ХО (9,1 и 6,1% соответственно), тогда как при ОГО они не обнаруживались. Золотистый стафилококк в ассоциации с кандидами был выделен в 5,6% случаев у пациентов с ОГО. Пиогенный стрептококк в ассоциации с кандидами выделен у 2,8% пациентов этой группы. Проведен анализ возбудителей по суммарной частоте их выделения в монокультурах и ассоциациях при различных нозологических формах заболеваний. Основным возбудителем ГВЗ являлся золотистый стафилококк, который выделяли у 80,6% пациентов с II группы, у 76,4% больных IV группы и у 60,8% детей I группы. Реже этот микроорганизм обнаруживали у пациентов III группы (24,2%). Частота выделения коагулазоотрицательных стафилококков (КОС) была у пациентов I, II и IV групп значительно ниже (5,4−8,8%), а в третьей группе КОС не встречались вовсе. Энтеробактерии наиболее часто (36,4%) являлись этиологически значимыми микроорганизмами у детей с ХО и пациентов с ГВЗ кожи и мягких тканей (20,2%). С меньшей частотой (2,8−5,9%) энтеробактерии выделены у пациентов II и IV групп. Синегнойную палочку чаще (45,5%) выделяли у пациентов с ХО, реже псевдомонады встречались у пациентов I и IV групп (10,8% и 8,8%). У детей с острыми формами ГВЗ кожи и мягких тканей синегнойная палочка не выделялась. Частота выделения других НГОБ варьировала от 6,1% до 2,8%. Чаще всего (6,1%) НГОБ выделяли у пациентов с ХО. Пиогенный стрептококк чаще выделяли у пациентов II и IV групп (5,6% и 5,9%), реже – в I и III группах (4,1% и 3,0%). В целом частота выделения стрептококка была небольшой и составила 4,5%. Кандиды выделяли только у пациентов с ОГО и частота их выделения составила 8,3%. Заключение. Возбудителями ГВЗ у детей являлись различные виды условно-патогенных бактерий семейств Micrococcaceae (род Staphylococcus), Enterobacteriaceae, Pseudomonadaceae (род Pseudomonas) и Streptococcaceae. В гнойно-воспалительных очагах у детей чаще 86 вегетировали золотистый стафилококк, реже обнаруживали энтеробактерии, псевдомонады, коагулазоотрицательные стафилококки и стрептококки. Состав микрофлоры очагов у детей зависит от локализации воспалительного процесса (лимфатические и железистые органы, кожа и мягкие ткани, кости) и формы инфекции (острая и хроническая). Основными возбудителями острых ГВЗ костей, лимфатических желез и железистых органов, кожи и мягких тканей является золотистый стафилококк, хронических ГВЗ костей – синегнойная палочка и энтеробактерии. Литература: 1. Определитель бактерий Берги. Пер. с англ. В 2 т. / Под ред. Дж. Хоулта, Н. Крига, П. Снита и др. – М.: Мир, 1997. – Т. 1. – 432 с.; Т. 2. – 368 с. Довнар-Запольская О.Н.1, Клечан С.И.2 РОЛЬ ИНФЕКЦИОННОГО ФАКТОРА И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВНУТРИВЕННОГО ИММУНОГЛОБУЛИНА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С СИСТЕМНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ 1 – ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», 2 – УЗ «Минская областная детская клиническая больница» Введение и актуальность. Проблема системных заболеваний соединительной ткани (СЗСТ) в детском и подростковом возрасте в настоящее время является весьма актуальной, что связано с ростом их распространённости, тяжестью течения и частотой неблагоприятных исходов и осложнений, высоко инвалидизирующим характером. С 2002 по 2007 г.г. официально зарегистрированная общая «ревматическая» заболеваемость среди российских детей увеличилась на 30%, а среди подростков – почти на 48% 1. В Республике Беларусь отмечается такая же тенденция, о чём свидетельствуют данные годовых отчетов кардиоревматологической службы в Республике Беларусь за период с 1998 по 2008 гг. Из группы СЗСТ у детей и подростков чаще встречаются системный склероз (СС) и системная красная волчанка (СКВ). Резко возросла частота ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА) (около 0,2% в популяции) 1, 2, 3. СЗСТ – это мультифакторные заболевания с полигенным предрасположением. Установлено, что важная роль в их реализации принадлежит инфекционным «триггерам»: РНК- и ДНКсодержащим вирусам (ретровирусам, вирусу Эпштейна-Барра, цитомегаловирусу, вирусу простого герпеса, парвовирусам и др.) и бактериальной инфекции (стрептококковой, стафилококковой, туберкулезной, боррелиозной, кишечной и др.) 1, 2, 3, 4, 5. 87 В настоящее время, наряду с традиционной базисной терапией СЗСТ, активно используется внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) 1, 2, 3, 4, 5. Материалы, методы и обсуждение результатов. На клинической базе МОДКБ и 4 ГДКБ г. Минска в ревматологических отделениях обследовано 140 пациентов в возрасте от 2 до 18 лет жизни, страдающих СЗСТ. В структуре заболеваний 13% составили пациенты с СКВ и ЮДМ, 24% – с ЮРА (суставная форма – 69% и системная форма – 31%). Распределение по полу: мальчики составили 38,9% (n=55) и девочки 61,1% (n=85), распределение по возрасту: дети в возрасте от 1 года до 6 лет составили 19% (n=27), от 6 до 11 лет – 22% (n=31), от 12 до 18 лет – 59% (n=82). Изучен генеалогический анамнез, анамнез жизни и заболевания, проведено клинико-лабораторное обследование: клиническая оценка состояния ребёнка, определение частоты, характера и продолжительности рецидивов, биохимические показатели; общий анализ периферической крови; иммунологическое исследование; проведено исследование на наличие вирусных (вируса простого герпеса, цитомегаловируса) и бактериальных (Borrelia Burgdorferii, Chlamydia pneumoniае, psittaсi) инфекций в сыворотке крови, мазков со слизистых зева и носа, биоптата слизистой оболочки желудка. Статистическая обработка данных проведена в программе Statsoft Statistica 6.0. Установлено, что начало заболевания (дебюта) СЗСТ у 51% пациентов приходилось на возрастной промежуток от 1 до 6 лет жизни, у 24% – на период от 7 до 11 лет, у 25% – от 12 до 18 лет. У 15% детей с СЗСТ продолжительность заболевания составляла менее года, 21% – имели продолжительность заболевания до двух лет и у 64% пациентов заболевание длилось более двух лет. При анализе показателей анализа крови, проводимых в состоянии неполной клинико-лабораторной ремиссии, выявлены: лейкоцитоз – 9,39+1,35х10/л, увеличение СОЭ – 19+4,6 мм/ч, повышение уровня АСЛ-О – 268+39,5 усл. ед., СРБ – 18,6+1,3 мкмоль/л. У 60% детей с СЗСТ выявлялся хронический тонзиллит и аденоидные вегетации, у 50% – частые респираторные заболевания (более 4 раз в году). Хроническая патология ЖКТ (гастрит, дуоденит, ЯБ 12 п. к. и др.) установлена более чем у 40% детей, причем у трети из них выявлялась обсеменённость слизистых оболочек H. pylori средней и высокой степени. Вирусологически обследовано 75 детей с СЗСТ. У половины из них выявлено наличие хронического носительства цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ) и вируса простого герпеса, у 3 пациентов выявлена острая парвовирусная В 19 и энтеровирусная инфекции. 88 По результатам исследования мазков со слизистой носоглотки на патогенную флору у 75% пациентов обнаружены: золотистый стафилококк (47%), β-гемолитический стрептококк (35%), αгемолитический стрептококк (11%) и кадидоз слизистых оболочек (7%). По результатам бактериологического исследования крови у каждого третьего пациента с СЗСТ обнаружены антитела к Borrelia Burgdorferii, а в 15% случаев – к Chlamidia psittaсi в титрах выше 1:64. По данным иммунологического обследования детей с СЗСТ выявлены достоверно низкие уровни гамма-интерферона – 0,1-1,1 пг/мл (норма – 1,5-2,6 пг/мл), снижение популяции Т-супрессоров – 15-22% (контроль – 28,8-33,6%), повышение показателя иммунорегуляторного индекса – 2,07-3,2 (контроль – 1,43), а также повышение уровня фактора некроза опухоли-альфа – 124,7-128,6 пг/мл (норма – 0-3 пг/мл) и иммуноглобулинов G и M, циркулирующих иммунных комплексов (сравнение с контрольной группой детей). Из 140 обследованных и включенных в клиническую базу пациентов с СЗСТ, 18 пациентов (9 пациентов с системной формой ЮРА, 4 пациента с суставной формой ЮРА и 5 пациентов с СКВ) получали в комплексном лечении ВВИГ в дозе 0,5-1,0 г/кг массы тела по 3 курса в течение трех дней. В этой группе обследованных детей отмечалось снижение уровня лейкоцитов (с 12,2 до 10,96х10/л), снижение СОЭ (с 34,4 до 27,8 мм/ч), уровня АСЛ-О (с 203 до 75 усл. ед.) и СРБ (с 63 до 23 мкмоль/л) относительно группы сравнения (соответственно лейкоциты – 13,6 х10/л, СОЭ – 32 мм/ч, АСЛ-О – 208 усл. ед., СРБ – 61,5 мкмоль/л.) после введения ВВИГ. При бактериологическом обследовании этих пациентов наблюдалось снижение количества положительных результатов высева βгемолитического стрептококка в 3 раза, α-гемолитического стрептококка и кандидоза слизистых оболочек на 100%, золотистого стафилококка в 5 раз относительно группы сравнения. Выводы. 1. Для половины детей с СЗСТ характерна высокая склонность к частым респираторным заболеваниям; у половины – установлено наличие хронической носоглоточной инфекции. 2. У пациентов с хронической носоглоточной инфекцией в структуре микрофлоры зева преобладал золотистый стафилококк (у 46,2%) и βгемолитический стрептококк группы А (у 32%). 3. У большинства пациентов с СЗСТ (в состоянии неполной ремиссии) выявлена хроническая патология ЖКТ (гастриты, гастродуодениты, ЯБ 12 п.к. и др.), причем у половины из них (55%) – ассоциированная с H. pylori (в основном средней и высокой степени обсеменённости). 89 4. У детей с СЗСТ на фоне отсутствия клинических проявлений болезни, выявлялись лабораторные признаки активности иммунного воспаления: лейкоцитоз, повышение уровня СРБ, АСЛ-О, увеличение СОЭ, содержания фактора некроза опухоли-альфа и снижение уровня гамма-интерферона. 5. Для 50% пациентов с СЗСТ оказалось характерным наличие носительства вирусных инфекций (ВПГ, ЦМВ). 6. У 90% пациентов с СЗСТ и с продолжительностью болезни более 2 лет установлено хроническое носительство бактериальной и вирусной инфекции. 7. Применение ВВИГ в схеме комплексной терапии СЗСТ значительно снижало показатели СРБ и АСЛ-О в сыворотке крови пациентов. 8. Полученные результаты обосновывают необходимость включения курсов антибактериальной и иммунореабилитационной терапии в комплексном ведении этой категории пациентов, причем независимо от нозологической формы СЗСТ. Литература: 1. Беляева Л.М. Болезни суставов у детей и подростков.- 2-е изд., перераб. и доп. – Белорусская медицинская академия последипломного образования. – Минск, 2006.- С. 12–15. 2. Беляева Л.М., Довнар-Запольская О.Н. Инфекционный фактор у детей с системными заболеваниями соединительной ткани // Материалы I Международной научно-практической конференции «Здоровье для всех», 21-22 мая 2009 г. Полесский государственный университет. – Пинск, 2009. – С. 21–22. 3. Беляева Л.М., Хрусталева Е.К., Колупаева Е.А., Чижевская И.Д., Довнар-Запольская О.Н., Коваленко Т.В. Характеристика клиникоиммунологических показателей у детей с ювенильным ревматоидным артритом и ювенильной склеродермией // Кардиология в Беларуси – 2009. – № 3 (04). – С. 55–63. 4. Беляева Л.М., Хрусталева Е.К., Колупаева Е.А., Чижевская И.Д., ДовнарЗапольская О.Н. Инфекционный фактор и показатели липидного спектра у детей с системными заболеваниями соединительной ткани // Кардиология в Беларуси – 2009. – № 5 (06). – С. 32–40. 5. Davidson A., Diamond B. Autoimmune diseases. // N. Engl. J. Med. – 2001. – 345(5). – Р. 340–50. Доморацкая Т.Л.1, Артюшкевич В.С.2, Разгоняева Н.М.3 СИНДРОМ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ ДЕТЕЙ, НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ТАНАТОГЕНЕЗА 1 – УО «Белорусский государственный медицинский университет», 2 – Государственная служба медицинских судебных экспертиз Республики Беларусь, 3 – Городское патологоанатомическое бюро Введение и актуальность. Известно, что в первый год жизни внезапно умирает больше детей, чем от различных причин (за исключением несчастных случаев) в течение последующих 13-ти лет (86-90% всех судебно-медицинских исследований погибших детей, из 90 них до 80% – дети первых 6-ти месяцев жизни). Неожиданная смерть детей – нередкая ситуация в педиатрической практике. Терминологически, в соответствии со сложившейся практикой отечественной судебной медицины и патологической анатомии, она обозначается как внезапная (скоропостижная) смерть (ВСД). К ВСД относят случаи ненасильственной смерти, когда состояние здоровья ребёнка не вызывало опасений у родителей или окружающих его взрослых людей. От внезапной (скоропостижной) смерти следует отличать понятие “синдром внезапной смерти детей” (СВСД), которое определено на прошедшей в 1995 г. в Геттингене (Германия) международной конференции по СВСД как: “Смерть ребенка без предшествующих клинических проявлений, при которой после тщательного морфологического и лабораторных методов исследования, заболевание и причина смерти остаются не выясненными”. Т. о. термин “СВСД” следует ограничить исключительно теми случаями, при которых полностью исключены (в соответствии с имеющимися возможностями) любые формы инфекций, интоксикаций, насильственная смерть, а также другие болезни и состояния, способные обусловить летальный исход. СВСД является самостоятельной нозологической единицей (МКБ-Х, R95). Материал и методы. Использован архивный гистологический материал УГСМСЭ по г. Минску. Изготовленные из парафиновых блоков микропрепараты миокарда 18-ти детей, умерших внезапно (на фоне клинического благополучия и без выраженных патоморфологических находок), окрашены по Marcius-Scarlet-Blu (MSB) и реактивом Шиффа (ШИК-реакция), исследованы методом световой и поляризационной микроскопии. Все случаи разделены на 3 группы (использовалась методика и рекомендации, предложенные санктпетербургскими педиатрами и патологоанатомами (И.А. Кельмансоном, И.М. Воронцовым, А.В. Цинзерлингом). К 1-ой группе (12 – 66,7%) отнесены случаи смерти без клинических и патологоанатомических признаков наличия какого-либо заболевания. Ко 2-ой группе (2 – 11,1%) – наблюдения, где морфологические и клинические проявления патологического процесса слабо выражены (или минимальны) и явно недостаточны для объяснения летального исхода (в одном случае СВС сочетался с признаками ОРВИ, в другом – с акцидентальной трансформацией тимуса (АТТ) и слабым фиброзом мягкой мозговой оболочки. 3-ю группу (4 – 22,2%) составили случаи с признаками жизнеугрожающего состояния, достаточными по своей выраженности для наступления летального исхода. В нее вошли (1 – бронхопневмония, 2 – аспирация желудочного содержимого, 1 – аспирация желудочного содержимого с 91 АТТ). На возраст 1 месяц пришлось 3 случая, 2 месяца – 2, 3 месяца – 4 , 4 месяца – 2, 6 месяцев – 2. У 5-ти умерших возраст в заключениях указан не был. При окраске препаратов реактивом Шиффа не было получено однородного окрашивания цитоплазмы кардиомиоцитов в бледнорозовый цвет. Достоверные признаки потери гликогена отсутствовали. Далее эти препараты изучались методом поляризационной микроскопии. В 15 случаях имели место распространённые очаговые сегментарные контрактуры миофибрилл кардиомиоцитов I, II степени от слабо до резко выраженных; в 3-х случаях – субэндо- и субэпикардиальные сегментарные контрактуры I, II степени от слабо до умеренно выраженных в 2-10 рядах мышечных волокон; в 5 – усиление коллагенизации стромы миокарда незначительной и умеренной степени выраженности; в 1 – субэпикардиальный кардиосклероз; в 5 – извитость волокон миокарда; в 4 случаях фрагментация волокон; полнокровие сосудов, стазы в капиллярах, сладж-феномен эритроцитов. Выводы: 1. Обнаружение сегментарных контрактур миофибрилл кардиомиоцитов дает основание с высокой долей вероятности считать, что непосредственной причиной кардиальной смерти является фибрилляция; 2. Коллагенизация стромы, наблюдаемая в 28% случаев, позволяет предположить наличие кардиопатии. Коллагенизация стромы создаёт гетерогенность миокарда, а это является предпосылкой для повторного входа волны возбуждения, так называемого механизма re-entry, являющегося основой возникновения таких жизнеугрожающих аритмий как желудочковая тахикардия и фибрилляция. Литература: 1. Альтхофф Х. Синдром внезапной детской смерти. 1989. 2. Воронцов И.М., Кельмансон И.А., Цинзерлинг А.В. Синдром внезапной детской смерти. 1995. 3. Кузьменко Л.Г. Тимомегалия и синдром Платтера // Лечащий врач. – 2006. – № 2. – С. 33–37. Доста А.Н.1, Гричанюк Д.А.2, Босяков С.М., Юркевич К.А. АНАЛИЗ ПЕРЕМЕЩЕНИЙ КОРНЯ ЗУБА, ВОЗНИКАЮЩИХ ПОД ДЕЙСТВИЕМ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО АППАРАТА ДЛЯ БЫСТРОГО РАСШИРЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ 1 − УО «Белорусский государственный медицинский университет», 2 − УЗ «Минская областная детская клиническая больница» Введение. Для расширения и сужения зубной дуги, перемещений и поворотов зубов, а также устранения других зубочелюстных аномалий и дефектов используются различные типы ортодонтических аппаратов. Действие основано на использовании сил давления и тяги, причем источник силы заложен в аппарате (винт, пружина, проволочная дуга, 92 обладающая упругими свойствами, лигатуры, эластичная тяга). Важным фактором в ортодонтическом лечении является определение условий корпусного перемещения зубов и величин перемещений с учетом индивидуальных особенностей пациента. Также необходимо корректно дозировать создаваемую аппаратами нагрузку на периодонт и костную ткань, поскольку костная ткань в сформированном прикусе менее лабильна и более чувствительна к механическому воздействию. Эти обстоятельства обусловливают ряд актуальных направлений современной ортопедической стоматологии, связанных с проектированием ортодонтических аппаратов, предназначенных для исправления дефектов и аномалий в прикусе. В настоящей работе представлены результаты конечно-элементного расчёта перемещений зубов, возникающих вследствие действия ортодонтического аппарата с четырьмя коронками в случае различных геометрических и механических характеристик конструкций аппаратов. Конечно-элементное моделирование. При построении параметризованной твердотельной модели ортодонтического аппарата в качестве параметров были выбраны координаты опорных точек А1, А2, А3 и А4, являющихся центрами оснований насадок. С опорными точками далее связывается построение всех кривых и объемных элементов модели. Заметим, что опорные точки, представленной на рисунке 2 модели ортодонтического аппарата, имеют координаты (-23, -15, -10), (17, 5, -10), (15, 9, -10), (18, -5, -10). Здесь значения абсцисс, ординат и аппликат приведены в миллиметрах. Диаметры двух цилиндрических насадок, предназначенных для моляров, равны 10 мм, диаметры двух насадок, предназначенных для крепления на премоляры, равны 8 мм. Далее модель, построенная с помощью CAD системы CATIA, импортировалась в конечно-элементный программный комплекс ANSYS Workbench. После разбиения на конечные элементы, модель ортодонтического аппарата состояла из 16725 узлов и 2786 элементов. На конечно-элементную модель аппарата накладывались граничные условия, соответствующие упругому закреплению корней зубов. Учитывая малую податливость зубов, коэффициент жёсткости принимался равным 10 ГПа. Каждой пластинке задавались перемещения вдоль оси абсцисс противоположные по направлению и равные 1 мм. В местах соединения насадок аппарата и поверхностей зубов задавался контакт типа Bonded, который соответствовал случаю склейки двух поверхностей. Между поверхностями стержней, соединяющих пластинки, и внутренними поверхностями пластинки моделировался контакт типа Frictionless. Данный тип контакта предполагает свободное скольжение с нулевым коэффициентом трения. Свойства материала, из которого изготовлен аппарат, описываются материальными константами для стали и титана. В качестве материала для зубов использовался 93 дентин с модулем упругости Е = 14.7 ГПа и коэффициентом Пуассона = 0.31. Конструкции ортодонтических аппаратов отличались углами наклона стержней и длинами стержней (координатами опорных точек), а также диаметрами стержней. В результате конечно-элементных расчётов получены диаграммы деформаций и напряжений, возникающих в стержнях и насадках аппарата, а также векторные поля перемещений, которые визуализируют величину и направление перемещений насадок, позволяющие оценить направление и величину поворота насадки. Полученные результаты могут быть непосредственно использованы при проектировании ортодонтических аппаратов с учетом индивидуальных особенностей пациента, а также для оценки напряженно-деформированного состояния костной ткани и периодонта в ходе ортодонтического лечения. Математическое моделирование перемещений корня зуба. Выполнено математическое моделирование перемещений и поворотов корней однокорневых зубов в предположении, что корень зуба является абсолютно твердым телом в форме эллиптического гиперболоида с одной плоскостью симметрии. Уравнение поверхности корня можно x2 F x, y , z z h представить в виде: ak2 y2 b 2 p 2 , где x , y , - z пространственные координаты, h - параметр, описывающий высоту корня зуба, p - параметр, характеризующий закругление вершины корня зуба, a a при x 0 и a a при x 0 , a , a , b - полуоси эллипса в сечении корня зуба. Если на зуб действует произвольным образом ориентированная сосредоточенная нагрузка, корень зуба получает три поступательных перемещения вдоль осей координат и три поворота вокруг осей координат. Перемещения точек костной ткани u , u и u , контактирующих с поверхностью корня зуба, в направлении координатных осей, представим в следующем виде: , где – вектор поступательных перемещений корня , зуба вдоль координатных осей, - вектор углов поворота зуба вокруг осей координат, r - радиус-вектор точки, для которой определяются перемещения, r - радиус-вектор, определяющий положение центров сопротивления корня зуба. С учетом существования оси симметрии, перпендикулярной оси 0y , центр сопротивления при действии силы вдоль оси 0x имеет координаты центр , сопротивления при действии силы вдоль оси 0y имеет координаты , центр сопротивления при действии силы вдоль оси 0z имеет координаты С учетом этого, выражения для упругих . k 1 1 k 2 1 1 2 1 u u0 u u1 , u2 , u3 u0 2 3 r r0 u01 , u02 , u03 1 , 2 , 3 0 0, 0, z A xB , 0, z B xC , 0, 0 94 перемещений костной ткани можно представить в следующем виде: ( x x ) ( z z ) , u u u u ( z z ) y , u u y ( x x ) . Поступательные перемещения корня зуба и координаты центров сопротивления определим из условия равенства нулю главного вектора и главного момента всех сил, действующих на зуб, а также условие равенства нулю напряжений, возникающих на поверхности контакта корня зуба и костной ткани : n TdF R 0 , 1 01 A 2 3 2 02 B 3 B 1 3 03 1 F C 2 0 x, y , z F r r0 n T ds M 0 .Здесь M M1 , M 2 , M 3 - главный момент внешних сил, F - главный вектор внешних сил, n - вектор нормали к поверхности корня зуба, T - тензор напряжений, возникающих на поверхности контакта корня зуба и периодонта, - символ Tij ij 1u1 2u2 3u3 2 i u j , , - постоянные Ламе, Кронекера, . Для определения углов поворота корня зуба относительно координатных осей воспользуемся уравнениями: xB R1 z f zB R2 11 313 , z f z A R1 x f xC R3 22 , x f xB R2 y f R1 113 33 , где x f , y f , z f - координаты точки приложения силы, , , - жесткости костной ткани при вращении корня зуба относительно координатных осей. Параметр характеризует момент сил, который нужно приложить вокруг оси x , чтобы повернуть зуб вокруг оси z на угол 1 . В качестве примера рассмотрим расчет перемещений корня клыка в кортикальной костной ткани. Направление действия сосредоточенной нагрузки зададим таким образом, чтобы вектор силы к отрицательному направлению оси абсцисс и аппликат составлял 60 и 30 соответственно. Величину сосредоточенной нагрузки P примем равной 110 Н. Геометрические размеры клыка описываются параметрами a 2 мм, a 5 мм, b 4 мм, h 25.4 мм, p 0.5 (высота корня зуба составляет 15.7 мм). Координаты точки приложения нагрузки (в миллиметрах) составляют . Упругие свойства кортикальной костной ткани описываются модулем упругости E 161.0 МПа, коэффициентом Пуассона 0.25 . Полученные результаты непосредственно использованы при проектировании ортодонтических аппаратов с учетом индивидуальных особенностей пациента, а также для оценки напряжённодеформированного состояния костной ткани в ходе ортодонтического лечения. R R1 , R2 , R3 F x, y , z 0 ij i , j 1, 3 1 2 3 13 3 0 1 2 7, 0, 25.1 Литература: 1. Лурье А.И. Теория упругости. - М.: Наука. – 940 с. 2. Наумович С.А., Батура Р.А., Пархамович С.Н. Антропометрические данные коронок и корней зубов и их значение в стоматологии // Стоматологический журнал. – 2002. − № 2. − С. 21–22. 3. Гипотетическая модель биомеханического взаимодействия 95 зубов и опорных тканей челюсти при различных значениях жевательной нагрузки / Е.Н. Чумаченко и др. // Стоматология . – 1999. - № 5. − Том 78. – С. 4-8. 4. Orthodontics manual / Edited by F. Y. Khoroshilkina, Medicine, Moscow, 1999. Караневич А.И., Гричанюк Д.А., Лазарчик И.В. ГЕМАНГИОМЫ У ДЕТЕЙ УЗ «Минская областная детская клиническая больница» В последнее время всё чаще и чаще молодым родителям приходится сталкиваться с таким понятием как гемангиомы у детей. Гемангиома – доброкачественное сосудистое образование, являющееся следствием нарушения развития сосудов в эмбриональный период, составляют более 50% всех опухолей детского возраста Гемангиомы могут располагаться на любом участке тела, но чаще они встречаются на голове и шее (60%), на туловище (25%) или конечностях (15%). Внешний вид их также может варьировать в зависимости от уровня вовлечения дермы, глубины поражения, локализации, стадии эволюции. Гемангиомы встречаются у 2-12% новорождённых. Преобладают у девочек в соотношении 3-7:1. Вероятность появления гемангиомы у доношенных детей составляет 1012% и повышается до 20% у недоношенных. Гемангиомы имеют следующие особенности: - большинство гемангиом возникают в первые две-три недели жизни и проявляются в первый год жизни ребенка, нередки стали случаи врождённых гемангиом, которые могут достигать значительных размеров; - эти новообразования кровеносных сосудов могут принять быстро прогрессирующий характер. Может также наблюдаться спонтанное исчезновение гемангиомы; - от большинства доброкачественных опухолей отличается инфильтративным характером роста, т.е. опухоль не имеет чёткой границы; - в крупных гемангиомах может идти тромбообразование, истощающее запасы тромбоцитов и снижающее тем самым свёртываемость крови. Выделяют несколько видов гемангиом: плоская; бугристо-уплощенная; бугристо-узловатая; кавернозная; смешанная. Интенсивность окраски гемангиом различна – от розового до красного, от вишневого до темно бордового. Цвет гемангиомы зависит от глубины распространения и величины просвета задетых сосудов. Патогномоничными симптомами поверхностных гемангиом являются: 1) ярко-красный с синюшным оттенком цвет кожи; 2) симптом наполнения-запустевания, что проявляется исчезновением или 96 спадением опухоли при надавливании на её поверхность пальцем и появлением её после прекращения давления; 3) повышение температуры тканей в области гемангиомы сравнительно с симметричным участком; 4) выпячивание опухоли над рельефом кожи или слизистой оболочки (кроме капиллярных). Гемангиомы проходят стадии роста и регрессии. Они могут отсутствовать при рождении или иметь небольшие размеры и часто остаются незамеченными врачами и родителями. Появление в центре гемангиомы участков беловатой кожи свидетельствует о начинающемся процессе выздоровления. Далее посветление распространяется от центра к краям гемангиомы. Беловатые участки могут возникать и на периферии, могут располагаться хаотично, но с течением времени они расширяются и сливаются. Этот процесс может длиться годами. Спонтанное исчезновение не является гарантией отличного косметического результата. Выздоровление может проходить поразному: изменение цвета на более светлый (депигментация), уплощение, рубцевание. Спонтанной регрессии подвергаются около 78% простых гемангиом, находящихся на “закрытых” участках тела и только у доношенных детей в возрасте старше одного года. Кавернозные и комбинированные гемангиомы практически не регрессируют. Факт спонтанной регрессии гемангиомы часто неправильно оценивается семейными врачами и хирургами общей медицинской сети. Рост гемангиом непредсказуем. Иногда небольшая поверхностная гемангиома за несколько месяцев может превратиться в обширную и глубокую гемангиому с поражением различных опасных анатомических зон или органов, без надежды на приостановление роста. Расчет на спонтанную регрессию в этих случаях оказывается неоправданным, а потеря времени идет явно не на пользу больному. Показаниями к лечению гемангиом являются: изъязвления с присоединением инфекции, возникающие нарушения функции органа, сильная анемия вследствие кровотечения, быстрый рост гемангиом с вовлечением прилегающих тканей, локализация гемангиом на открытых участках, создающих дискомфорт больному, а также психологическое состояние родителей и ребенка. Поскольку в ранний возрастной период прогноз довольно сложен, лечение гемангиом, по нашему мнению, следует начинать как можно раньше, и даже недоношенность ребенка не является противопоказанием к раннему лечению. Возможности лечения гемангиом: 1. Лучевая терапия (один из устаревших методов лечения гемангиом, так как полного устранения гемангиомы не происходит, а вероятность развития побочных эффектов очень высокая). 97 2. Склеротерапия (побочные действия: гиперпигментация, некрозы тканей, грубые рубцы и другие повреждения). 3. Криотерапия (применяется при кожных формах гемангиом, образуются грубые атрофические рубцы, которые требуют дополнительного лечения). 4. Кортизоновая (гормональная) терапия (в 30% случаев этот метод лечения не оказывает никакого воздействия, при длительном применении могут возникнуть множественные осложнения). 5. Магниевое наполнение (кусочки проволоки из чистого магния многократно имплантируются в гемангиому, этим достигается остановка роста гемангиомы). 6. Хирургическое лечение (риск хирургического лечения довольно высок из-за сильных кровотечений во время операций, которые часто заканчиваются различными осложнениями). 7. Лазерное удаление гемангиом (с помощью лазера можно лечить все формы сосудистых патологий и на любой стадии заболеваний, кроме того, лечение может быть разбито на отдельные этапы, что можно согласовать с эстетическими требованиями). Жерносек В.Ф. ИСТОРИЯ КАФЕДРЫ ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПЕДИАТРИИ БЕЛОРУССКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования» В структуре Белорусского государственного института усовершенствования врачей (в настоящее время ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования») кафедра детских болезней была организована в 1945 г. Ее основателем был профессор А.С. Левин, заведовавший кафедрой до 1969 г. В последующем кафедра была преобразована в кафедру педиатрии-1. С 1969 по 1980 гг. кафедру педиатрии-1 возглавляла профессор Р.Э. Мазо, с 1980 по 1999 гг. − профессор Л.Г. Кожарская, с 1999 по 2003 гг. кафедрой заведовал профессор И.В. Василевский. В результате реорганизации структуры БелМАПО на короткое время с января 2004 г. по сентябрь 2005 г. кафедра педиатрии-1 и кафедра педиатрии-2 были объединены в одно структурное подразделение − кафедру педиатрии, которой заведовала профессор Л.М. Беляева. В сентябре 2005 г. в БелМАПО организован педиатрический факультет. Вновь произошло реформирование структуры кафедр академии, 1 сентября 2005 г. на базе кафедры педиатрии-1 была организована кафедра 98 поликлинической педиатрии, которая является правопреемницей кафедры педиатрии-1. С момента основания кафедры поликлинической педиатрии ее возглавляет профессор В.Ф. Жерносек. В истории кафедры добрый след оставили опытные врачипедиатры, замечательные педагоги: профессор Л.М. Беляева, доценты О.Д. Хвейсеня (Цгоева), Л.С. Налимова, М.В. Кабанова, Л.Н. Мачулина, Л.Г. Соловьева, Н.В. Галькевич, Г.Л. Качан, ассистенты Г.Д. Щекина, Л.В. Кусова. В первые годы своего существования кафедра размещалась на базе Детской клиники Минского медицинского института. В 1950 г. её базой стала 1-я городская детская больница г. Минска, а с 1952 г. − детское отделение на 40 коек Минской областной больницы. С 1976 г. по настоящее время клинической базой кафедры является Минская областная детская клиническая больница. Теперь клиническая база кафедры поликлинической педиатрии − современный, хорошо оснащенный, многопрофильный педиатрический комплекс УЗ «Минская областная детская клиническая больница» в пос. Лесной. До 1991 г. кафедра проводила последипломное обучение по педиатрии для врачей СССР. Многие бывшие слушатели кафедры защитили кандидатские и докторские диссертации, сами стали руководителями педиатрических кафедр и институтов (профессора М.П. Шейбак (Гродно), В.Ф. Шемитов (Смоленск), Л.Я. Давыдовский (Алма-Аты), доценты А.К. Устинович (Минск), Н.А. Саевич (Минск) и др.). С 1991 г. кафедра проводит повышение квалификации по различным разделам педиатрии для врачей Республики Беларусь. На кафедре проводились заочно-очные курсы повышения квалификации для профессорско-преподавательского состава медицинских ВУЗов нашей страны. В настоящее время кафедра проводит курсы повышения квалификации педиатров и врачей смежных специальностей по аллергологии, фармакотерапии и фармакопрофилактике в практике педиатра, кардиологии, пульмонологии, гастроэнтерологии, нефрологии, патологии детей раннего возраста, неотложной помощи в практике участкового педиатра, реабилитации детей с соматической патологией в объеме 80 и 160 учебных часов. В настоящее время на кафедре трудятся профессор В.Ф. Жерносек, доценты О.В. Попова, В.Д. Юшко, А.П. Рубан, ассистент А.С. Почкайло. Потенциал кафедры позволяет проводить переподготовку по педиатрии по заказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь, продолжительностью 4 месяца. Второй год подряд администрация БелМАПО доверяет проведение переподготовки по педиатрии именно кафедре поликлинической педиатрии. 99 Кафедра традиционно была лидером в академии по разработке тестовых программ, вопросов базисного, рубежного и итогового контроля знаний. В 1996 г. под руководством профессора Л.Г. Кожарской разработана автоматизированная аттестационная программа для компьютерного контроля знаний, которая в настоящее время в модифицированном виде используется при аттестации педиатров в БелМАПО. Основным научным направлением кафедры долгие годы была кардиология детского возраста. В настоящее время основными научными направлениями работы кафедры является аллергология и иммунология детского возраста, остеопороз у детей, пульмонология, гастроэнтерология, реабилитация детей с соматической патологией, здоровый ребенок. Профессором В.Ф. Жерносеком с соавторами издана серия отечественных монографий и практических руководств по аллергологии детского возраста: «Реабилитация детей с аллергическими заболеваниями» (Т.Н. Суковатых, В.Ф. Жерносек, 1993), «Бронхиальная астма у детей» (В.Ф. Жерносек, И.В. Василевский, Т.П. Дюбкова, 1999), «Аллергические заболевания у детей» (В.Ф. Жерносек, Т.П. Дюбкова, 2003), которые признаны не только у нас в стране, но за рубежом. В 2007 г. при участии всех сотрудников кафедры издано первое в Республике Беларусь оригинальное учебно-методическое пособие «Реабилитация детей и подростков с заболеваниями органов дыхания, пищеварения, почек, сердечно-сосудистой системы и аллергическими болезнями в условиях поликлиники» (В.Ф. Жерносек, И.В. Василевский, Л.Г. Кожарская и др.). В 2008 г. при участии всех сотрудников кафедры издано первое такого рода в нашей стране учебно-методическое пособие «Диспансеризация здоровых детей первых трех лет жизни» (В.Ф. Жерносек, И.В. Василевский, О.В. Попова и др.). В 2009 г. впервые в республике вышло в свет учебно-методическое пособие «Здоровье подростка» (О.В. Попова, В.Ф. Жерносек, О.Г. Родцевич). За время функционирования кафедры поликлинической педиатрии в период с 2005 по 2009 гг. ее сотрудниками и под руководством сотрудников кафедры защищены 3 диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, опубликовано 121 научная работа, выпущен в свет учебник «Основы медицинских знаний: охрана материнства и детства, инфекционные болезни» (В.Ф. Жерносек, Т.П. Дюбкова), издано 14 учебно-методических пособий, утверждены в Министерстве здравоохранения Республики Беларусь 3 инструкции на метод, получен патент Республики Беларусь на метод лечения. Коллектив кафедры проводит большую лечебно-консультативную работу как на основной учебной базе в УЗ «Минская областная детская клиническая больница», так и в других ЛПУ Минской области и республики. Совместно с УЗ «Минская областная детская клиническая 100 больница» кафедра поликлинической педиатрии является организационно-методическим центром Минской области по совершенствованию лечебно-профилактической работы с детьми во имя укрепления здоровья нации. Жерносек В.Ф. К 100-ЛЕТИЮ ПРОФЕССОРА МАЗО РАХИЛЬ ЭФРАИМОВНЫ (06.02.1910 − 05.01.2000) ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования» Мазо Р.Э. родилась в г. Борисове Минской области 6 февраля 1910 года. Прошла очень интересный жизненный путь. Вначале получила педагогическое образование, с 1927 по 1931 годы училась на педагогическом факультете Московского университета. После его окончания с 1931 по 1941 годы работала научным сотрудником Института охраны материнства и детства в г. Минске. Без отрыва от основной работы в период с 1935 по 1940 годы закончила лечебный факультет Минского медицинского института. В первые годы Великой отечественной войны Мазо Р.Э., находясь в эвакуации, работала в г. Саратове участковым педиатром. С 1942 по 1944 годы ее работа связана с военной медициной: с 1942 по 1943 годы – врач, потом начальник отделения эвакогоспиталя в г. Уфе, а с 1943 по 1944 годы − врач воинской части. После освобождения Белоруссии Мазо Р.Э. возвращается в Минск. С 1944 по 1946 годы она работала ординатором, затем заведующей детским отделением Минской городской 1-ой клинической больницы. С 1946 по 1949 годы обучалась в аспирантуре при Академии наук БССР, после чего работала на кафедре педиатрии Белорусского государственного института усовершенствования врачей вначале ассистентом, с 1956 года − доцентом, с 1966 года − профессором. С 1969 по 1980 годы возглавляла кафедру педиатрии-1 БелГИУВ. Долгие годы лечебная работа Мазо Р.Э. была связана с Минской областной детской клинической больницей, клинической базой кафедры педиатрии-1 БелГИУВ. До сих пор врачи Минской областной детской клинической больницы, которые работали вместе с профессором Мазо Р.Э., с большим уважением и теплотой вспоминают этого талантливого педагога, врача, человека. Р.Э. Мазо является основателем нового для Белорусской ССР направления педиатрии − детской кардиологии, создала свою научную школу детских кардиоревматологов. В 1964 году ей была присуждена ученая степень доктора медицинских наук за научный доклад по 101 монографии «Инструментальные методы исследования в педиатрии», которая была первой в СССР. Она является автором более 60 научных работ. Перу Мазо Р.Э. принадлежит 4 монографии, которые долгие годы были настольными книгами не только врачей Белорусской ССР, но и других республик Советского Союза. Работы профессора Мазо Р.Э. получили широкое признание на всем пространстве бывшего СССР, ее имя было известно далеко за пределами нашей республики. Мазо Р.Э. являлась членом Правления Всесоюзного общества ревматологов, правления белорусского научного общества детских врачей, председателем методической комиссии Белорусского института усовершенствования врачей. Заслуги Мазо Р.Э. были высоко оценены государством. За большой вклад в развитие педиатрической науки и практики в Беларуси профессору Р.Э. Мазо совместно с другими учёными была присвоена Государственная премия БССР. Награждена медалью «За доблестный труд» и тремя военными медалями. Сотрудники кафедры поликлинической педиатрии Белорусской медицинской академии последипломного образования, которая является правопреемницей кафедры педиатрии-1 БелГИУВ, с теплотой вспоминают о видном враче, учёном и педагоге профессоре Мазо Р.Э., которая оставила значительный след в истории отечественной педиатрии, детской кардиоревматологии, Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минской областной детской клинической больницы. Литература: 1. Руководители, заведующие кафедрами, профессора и доктора наук Белорусской медицинской академии последипломного образования (1931-2006) / редакционная комиссия: Г.Я. Хулуп [и др.]. − Минск: БелМАПО, 2006. − С. 173. 2. Белорусская медицинская академия последипломного образования / ред.сост. Г.Я. Хулуп [и др.]. − Минск: БелМАПО, 2006. − 192 с. Жерносек В.Ф.1, Раид Ж.А. Абдрабоу1, Ассаф Хуссейн Салим1, Альджани Зухер Омар1, Колюпанова Т.Б.2, Андросюк Н.А.2, Котова А.И.2, Лазарчик И.В.2 ОПЫТ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АЛЬВЕОЛИТОВ У ДЕТЕЙ 1 − ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», 2 − УЗ «Минская областная детская клиническая больница» Введение. Альвеолиты − группа заболеваний с различной этиологией. Выделяют идиопатический фиброзирующий, экзогенный аллергический, токсический фиброзирующий альвеолит и альвеолит неуточнённой этиологии [1, 2]. 102 Актуальность. Цель исследования − обобщение опыта диагностики и лечения различных вариантов альвеолита по данным пульмонологического отделения УЗ «Минская областная детская клиническая больница». Материал, методы, обсуждение результатов. Под наблюдением находилось 6 детей в возрасте от 4 до 17 лет (5 девочек, 1 мальчик) с различными вариантами альвеолитов, лечившихся в пульмонологическом отделении УЗ «Минская областная детская клиническая больница» в 2008-2009 г.г. У 2 детей диагностирован идиопатический фиброзирующий альвеолит, у 3 − экзогенный альвеолит неуточненный, у 1 ребенка − аллергический экзогенный альвеолит. Обследование детей было выполнено в соответствии со стандартами, принятыми в Республике Беларусь. Для верификации диагноза выполнялась компьютерная томография органов грудной клетки. Возраст девочек с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом составлял 6 и 17 лет жизни. С раннего возраста имели место повторные респираторные эпизоды, которые расценивались как острые бронхиты. Обращало внимание наличие хронического малопродуктивного кашля, который иногда сопровождался отхождением мокроты. Аускультативная картина характеризовалась наличием стойких мелкопузырчатых хрипов в легких и крепитации. Заболевание отличалось клиническим полиморфизмом. Так, у старшей девочки имелись особенности: в анамнезе отмечался реактивный артрит, который расценивался как ювенильный ревматоидный артрит с поражением лёгких, по поводу чего длительно лечилась системными стероидами. У неё отмечалась низкорослость с дефицитом массы тела II степени, практически постоянная одышка в покое с периоральным цианозом. Резко снижены показатели функции внешнего дыхания по данным компьютерной спирометрии: ЖЕЛ − 19%, ОФВ1 − 28% от должных величин. У младшей девочки показатели функции внешнего дыхания не были существенно нарушены, а при компьютерной томографии выявлены характерные изменения − неравномерное снижение пневматизации практически всех лёгочных полей за счёт участков низкоинтенсивного уплотнения по типу «матового стекла», лёгочный рисунок был диффузно усилен, деформирован в центральных отделах, а в S6 выявлялся фиброзный тяж, средняя доля правого лёгкого была уменьшена в объёме за счет фиброзных изменений в S5, в язычковых сегментах левого лёгкого выявлялись рассеянные звёздчатые фиброзные уплотнения. В терапии обеих девочек использованы системные стероиды, у младшей в первые три месяца их сочетали с ингаляционным кортикостероидом (фликсотид 250 мкг/сутки). Стартовая суточная доза преднизолона 10 мг в течение месяца с последующим переходом на поддерживающую терапию. У младшей 103 девочки она составила 5 мг/сутки с последующим переходом на прием этой дозы через день в течение 3 месяцев. У старшей девочки поддерживающая доза составила 7,5 мг в сутки в течение 6 месяцев. В группе детей с экзогенным неуточнённым альвеолитом был мальчик 13 лет и две девочки 14 лет жизни. Длительность болезни у мальчика до момента госпитализации составила 2 месяца. Заболевание началось с клинической картины острой респираторной инфекции, после которой сохранялся редкий непродуктивный кашель, крепитация в нижних отделах обоих лёгких. Антибактериальная терапия не давала эффекта. По данным компьютерной спирометрии выявлено снижение ЖЕЛ до 59%, а ОФВ1 до 60% от должных значений. При компьютерной томографии органов грудной клетки видимых отклонений в структуре легких не было. У одной из девочек, которая дважды госпитализировалась в отделение, длительность заболевания до первой госпитализации составила 1 год. Перед поступлением в стационар беспокоил редкий малопродуктивный кашель, а в лёгких выслушивались рассеянные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах, больше справа. Антибактериальная терапия также была неэффективной. По данным компьютерной спирометрии показатели функции внешнего дыхания находились на нижней границе нормы. По данным компьютерной томографии отклонений со стороны лёгочной паренхимы не выявлено. Вторая девочка госпитализировалась неоднократно. У нее после перенесенной пневмонии перед первой госпитализацией долгое время сохранялись влажные мелкопузырчатые хрипы в лёгких. Трижды лечилась в пульмонологическом отделении, наблюдается у пульмонолога консультативной поликлиники. При предшествующих госпитализациях выставлялся диагноз экзогенного альвеолита неуточнённой этиологии, вначале острого, а затем хронического. При каждой предыдущей госпитализации выполнялась компьютерная томография органов грудной клетки, которая не выявила патологии. При последней госпитализации в третий раз была произведена компьютерная томография. Была выявлена следующая картина: в S5 и S8 правого лёгкого определялись треугольной формы участки уплотнения лёгочной ткани по типу «матового стекла». Подобные нечетко очерченные участки, но меньшей степени снижения пневматизации, определялись в S1 и S2 правого и левого лёгких. При компьютерной спирометрии показатели ЖЕЛ и ОФВ1 составляли 51% от должных значений. В пульмонологическом отделении проводилось лечение фликсотидом 500 мкг/сутки в сочетании с преднизолоном 20 мг/сутки. После выписки лечение было продолжено фликсотидом по 500 мкг/ сутки до 6 мес., преднизолоном 20 мг/сутки до 4 недель с постепенным снижением дозы до полной отмены. Также был назначен купренил по ½ таблетки 2 раза в день на 6 месяцев. 104 Экзогенный аллергический альвеолит диагностировали у девочки 4 лет, которая страдала аллергическим ринитом. В течение 6 месяцев до госпитализации ее беспокоил малопродуктивный влажный кашель, в легких выслушивались мелкопузырчатые хрипы, больше в нижних отделах. При компьютерной томографии органов грудной клетки выявлено усиление лёгочного рисунка. Проведено лечение фликсотидом 250 мкг/сутки в комбинации с преднизолоном внутрь 10 мг/сутки в течение 2 недель. К моменту выписки хрипы в лёгких исчезли. Выписана с рекомендациями продолжения лечения фликсотидом и преднизолоном в тех же дозах в течение 1 месяца, с последующей постепенной отменой преднизолона. Заключение. При дифференциальной диагностике альвеолитов с другими заболеваниями лёгких необходимо обращать внимание на хронический редкий малопродуктивный кашель в сочетании с наличием в легких влажных мелкопузырчатых хрипов и крепитации, дыхательной недостаточности, отсутствие эффекта от антибактериальной терапии. Типичные для альвеолитов изменения, выявляемые с помощью лучевых методов диагностики, по типу «матового стекла» могут появляться отсрочено. В лечении различных вариантов альвеолитов эффективно применение комбинации ингаляционных и системных глюкокортикостероидов. Литература: 1. Практическая пульмонология детского возраста/ Под. ред. В.К. Таточенко. — М., 2006. − С. 183–195. 2. Редкие заболевания лёгких у детей. Клинические наблюдения / Под ред. Н.Н. Розиновой, Ю.Л. Мизерницкого. − М.: Оверлей, 2009. − С. 68–85, 173–191. Жерносек В.Ф.1, Ассаф Хуссейн Салим1, Раид Ж.А. Абдрабоу1, Альджани Зухер Омар1, Колюпанова Т.Б.2, Андросюк Н.А.2, Котова А.И.2, Зайцев Д.В.2 ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ЗАТЯЖНОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ 1 − ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», 2 − УЗ «Минская областная детская клиническая больница» Введение. Выделяют острое и затяжное течение острой пневмонии у детей. Затяжным оно признается при сохранении воспалительного процесса в лёгких более 1,5 месяцев. Лечение и реабилитация детей с затяжным течением пневмонии остается сложной задачей для практической медицины [1, 2, 3, 4]. Актуальность. Цель исследования − обобщение опыта лечения детей с затяжной пневмонией по данным пульмонологического отделения УЗ «Минская областная детская клиническая больница». 105 Материал, методы, обсуждение результатов. Под наблюдением находилось 13 детей в возрасте от 2 до 13 лет (7 девочек, 6 мальчиков) с затяжным течением острой внебольничной пневмонии, лечившихся в пульмонологическом отделении УЗ «Минская областная детская клиническая больница» в 2008-2009 г.г., куда госпитализируются дети в возрасте старше 3 лет жизни. 5 из 13 детей было в возрасте до 6 лет жизни. Обследование было выполнено в соответствии со стандартами, принятыми в Республике Беларусь. Все дети заболели остро. В 6 случаях в начале болезни лихорадка не превышала 38°С, а у остальных она была более высокой. У 7 детей в первый же день болезни параллельно повышению температуры появился кашель, у оставшихся кашель присоединился на второйтретий дни заболевания. У 9 детей в первые 3 дня заболевания прослушивались локальные хрипы в лёгких или ослабление дыхания. Из 13 пациентов с затяжным течением заболевания у 10 имела место полисегментарная пневмония, у 2 детей − очагово-сливная, а у 1 ребенка сегментарная. Все дети на этапе до госпитализации в пульмонологическое отделение без эффекта лечились бета-лактамными антибиотиками (пенициллины, цефалоспорины), которые комбинировали с аминогликозидами. Меньше половины пациентов (6) получили курс лечения макролидами. С момента поступления всем больным в комплексную терапию включили прием одного из макролидных антибиотиков, ингаляционную терапию раствором комбинированного препарата фенотерол/ипратропиум в возрастной дозе через небулайзер 3 раза в сутки, ингаляционные кортикостероиды в низких и средних дозах (фликсотид 2 раза в сутки), иммуномодулирующую терапию (циклоферон внутримышечно по схеме), мультивитаминные препараты, массаж грудной клетки. В результате была получена положительная клинико-рентгенологическая динамика у всех больных. Но у 6 из 13 пациентов она оказалась недостаточной, что послужило основанием для назначения системных кортикостероидов в дозе 10-15 мг/сутки. Средняя длительность лечения в отделении составила 22,1 койко-дней. У 8 из пролеченных детей к концу пребывания в стационаре произошло полное разрешение инфильтрации лёгочной ткани. У 5 пациентов имела место выраженная положительная динамика с остаточными клиническими (локальные влажные хрипы в лёгких) или рентгенологическими (признаки формирующегося фиброза или участки снижения пневматизации лёгочной ткани) явлениями, что потребовало продолжения противовоспалительной терапии в амбулаторных условиях: ингаляционный кортикостероид в течение 3-4 недель или 106 системный стероид в умешающихся дозах до полной отмены с последующим рентгенологическим контролем. Заключение. Затяжное течение острой внебольничной пневмонии на нашем контингенте пациентов чаще наблюдалось при полисегментарных и очагово-сливных пневмониях. Не было отмечено ни одного случая затяжного течения при очаговом воспалительном процессе в лёгких. В комплексном лечении при затяжном течении пневмонии эффективно применение мер, направленных на восстановление проходимости бронхиального дерева (комбинированный препарат фенотерол/ипратропиум, ингаляционные или системные кортикостероиды) в сочетании с антибактериальной терапией макролидами и иммуномодулирующими средствами. Литература: 1. Жерносек В.Ф., Василевский И.В., Кожарская Л.Г. и др. Реабилитация детей и подростков с заболеваниями органов дыхания, пищеварения, почек, сердечно-сосудистой системы и аллергическими болезнями в условиях поликлиники. − Минск: БелМАПО, 2007. − С. 18−38. 2. Инфекции респираторного тракта у детей раннего возраста / Под ред. Г.А. Самсыгиной. — М. : Миклош, 2006. − С. 187−264. 3. Практическая пульмонология детского возраста / Под. ред. В.К. Таточенко. − М., 2006. − С. 183–195. 4. Редкие заболевания лёгких у детей. Клинические наблюдения / Под ред. Н.Н. Розиновой, Ю.Л. Мизерницкого. − М.: Оверлей, 2009. − С. 173–191. Жерносек В.Ф.1, Василевский И.В.1, Рубан А.П.1, Попова О.В.1, Юшко В.Д.1, Русакович В.А.1, Кострица С.А.2 ИММУНОРЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА С РЕЦИДИВИРУЮЩИМИ РЕСПИРАТОРНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ 1 − ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», 2 − Детский реабилитационно-оздоровительный центр «Ждановичи» Введение. Детей, подверженных частым респираторным инфекциям, в отечественной медицине принято называть «часто болеющими детьми» (ЧБД). Реже для обозначения этой группы детей используют другой термин – «дети с рецидивирующими респираторными инфекциями» (таблица 1). Таблица 1 Критерии включения детей в группу часто болеющих Возраст 0-1 год 1-3 года 4-5 лет Старше 5 лет Число эпизодов ОРИ в год 4 и более 6 и более* 5 и более 4 и более 107 У подавляющего большинства ЧБД нет первичных дефектов иммунитета. У них выявляются особенности функционирования иммунной системы, которые связаны с процессами её развития и созревания [1, 2]. Программа реабилитации часто и длительно болеющих детей: 1. Коррекция образа жизни. 2. Контроль за внешней средой. 3. Контроль теплового режима. 4. Рациональное питание. 5. Закаливание. 6. Витаминотерапия. 7. Иммунореабилитация. 8. Коррекция дисбактериоза кишечника. 9. Вакцинация [2]. Наиболее сложной является иммунореабилитация [3]. Актуальность. Цель исследования − определить влияние различных иммуномодулирующих препаратов на динамику показателей секреторного иммунитета у часто и длительно болеющих детей школьного возраста, проживающих на загрязнённых радионуклидами территориях. Материал, методы, обсуждение результатов. Под наблюдением находился 61 ребенок школьного возраста, проживающий на загрязнённых радионуклидами территориях, которые соответствовали критериям диагностики группы часто и длительно болеющих и проходили реабилитацию в ДРОЦ «Ждановичи». Продолжительность реабилитации составила 21 день. Выделяли 3 клинических группы: 1 группа (21 человек) − на фоне мероприятий базового курса реабилитации получала дополнительно Тонзилгон®Н в возрастной дозе в течение 10 дней; 2 группа (19 человек) − на фоне мероприятий базового курса реабилитации получала дополнительно Гроприносин® в возрастной дозе в течение 10 дней; 3 группа (21 человек) — на фоне мероприятий базового курса реабилитации получала дополнительно препарат эхинацеи в таблетках в возрастной дозе в течение 10 дней. Базовый курс реабилитация в сравниваемых группах не отличался. По возрасту и полу пациенты выделенных клинических групп были сопоставимы. При поступлении и в конце курса реабилитации исследовали образцы слюны с помощью тест-систем для иммуноферментного анализа, изготовленных ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск, РФ). В иммунологической лаборатории ЦНИЛ БелМАПО определяли 5 показателей секреторного иммунитета: уровни секреторного иммуноглобулина А (IgAs), иммуноглобулинов (Ig) A, M, G, Е, интерлейкина-4 (Il-4). Анализ динамики показателей осуществлялся методами статистической обработки в зависимости от вида распределения анализируемых признаков. Оказалось, что при включении в программу реабилитационных мероприятий часто болеющим школьникам препаратов Тонзилгон®Н и Гроприносин® отмечалось достоверное увеличение в динамике в слюне 108 уровней IgА. Этого не наблюдалось при дополнительном назначении к базовому курсу таблетированного препарата эхинацеи (таблица 2). Таблица 2 Сравнительная характеристика динамики показателей секреторного иммунитета у часто и длительно болеющих школьников, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях, на фоне реабилитации при включении различных иммуномодуляторов Параметры секреторного иммунитета IgAs (мг/л) IgA (мкг/мл) IgM (мкг/мл) IgG (мкг/мл) IL-4 (пг/мл) IgE (МЕ/мл) Варианты комплексной реабилитации детей в ДРОЦ «Ждановичи» Базовая Базовая Базовая реабилитация реабилитация + реабилитация + + препарат эхинацеи в Тонзилгон®Н Гроприносин® таблетках 169,91/ 191,62 168,08/ 193,58 162,14/ 92,12 63,57/ 87,54* 52,49/ 83,66* 109,27/ 134,86 3,42/ 2,38 4,64/ 3,97 4,08/ 2,79 14,48/ 16,21 12,48/ 25,50 15,64/ 14,02 8,21/5,03 6,48/ 5,13 10,73/ 3,53 0,00/ 0,14* 0.00/ 0,00 0,27/ 0,60 Примечание: * − статистически значимое увеличение показателя. Заключение. Прием в течение десяти дней препаратов Тонзилгон®Н и Гроприносин® в сочетании с базовом курсом реабилитации у часто и длительно болеющих школьников, проживающих на территориях, загрязнённых радионуклидами, сопровождается нарастанием в слюне концентрации иммуноглобулина А, который является одним из значимых факторов защиты слизистых оболочек от инфекции. Литература: 1. Жерносек В.Ф., Василевский И.В., Попова О.В. и др. Диспансеризация здоровых детей первых трех лет жизни. − Минск: БелМАПО, 2008. − С. 44−81. 2. Жерносек В.Ф., Дюбкова Т.П. Реабилитация часто болеющих детей: пособие для врачей. − Минск: ДокторДизайн, 2009. − 24 с. 3. Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М. Дифференцированная иммунокоррекция у детей с частыми респираторными инфекциями. − М.: Оверлей, 2009. − 144 с. 109 Жерносек В.Ф.1, Рубан А.П.1, Кравчинская О.В.2, Марчук Т.С.2, Лазарчик И.В.2, Зайцев Д.В.2 ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА СТИВЕНСА-ДЖОНСОНА − ТОКСИЧЕСКОГО ЭПИДЕРМАЛЬНОГО НЕКРОЛИЗА У ДЕТЕЙ 1 − ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», 2 − УЗ «Минская областная детская клиническая больница» Введение. Синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла) рассматриваются как разные по тяжести варианты течения единого патологического процесса, индуцированного у детей чаще всего инфекцией, реже – лекарственными средствами, злокачественными и аутоиммунными заболеваниями. Возможно сочетание нескольких этиологических факторов. Эти синдромы объединены в общую нозологию, известную под названием синдром Стивенса-Джонсона – токсический эпидермальный некролиз (ССД-ТЭН) [1]. Клинически ССД-ТЭН характеризуется буллёзным поражением кожи и слизистых оболочек с отслоением эпидермиса и образованием обширных эрозий в результате слияния и вскрытия пузырей. Сопутствуют эритематозные и геморрагические пятна. Преимущественная локализация кожного процесса – туловище и лицо. Часто поражения кожи приобретают сливной характер, сопровождаются распространённым отслоением эпидермиса и положительным симптомом Никольского. Вовлечение в патологический процесс слизистых оболочек с образованием одной или нескольких эрозий – обязательный признак синдрома Стивенса-Джонсона – токсического эпидермального некролиза. Утрата барьерной функции кожи и слизистых оболочек из-за обширности поражения влечет за собой развитие инфекционных осложнений. Основополагающий критерий современной классификации ССДТЭН – размер площади отслоения эпидермиса. Выделяют три формы процесса [1]: синдром Стивенса-Джонсона («малая форма ТЭН») – отслоение эпидермиса не более 10% поверхности тела; промежуточная, или переходная форма ССД-ТЭН (в англоязычной литературе «overlapping» SJS-TEN) – отслоение эпидермиса от 10% до 30% поверхности тела; ТЭН – отслоение эпидермиса более 30% поверхности тела. Согласно последним научным данным, в основе заболевания лежит сигналиндуцированный апоптоз кератиноцитов. Это обусловливает отслоение эпидермиса от дермы и развитие кожных поражений. Связывание лиганда апоптоза с мембранной молекулой – антигеном ARO-1/Fas (CD95), локализующимся на поверхности 110 кератиноцитов, индуцирует сигнал, запускающий процесс апоптоза. В результате происходит активация ферментов, вызывающих фрагментацию ДНК и разрушение клетки. Процесс апоптоза может быть блокирован рядом белков-ингибиторов, что обосновывает целесообразность выдвижения на первый план в лечении ССД-ТЭН фармакологических препаратов, содержащих естественные анти-Fasантитела. Речь идет о внутривенных иммуноглобулинах, способных быстро прервать патологический процесс и предотвратить дальнейшую эксфолиацию эпидермиса. Перспективным направлением лечения является использование моноклональных антител к Fas-рецепторам (анти-Fas) и моноклональных антител против цитокинов (анти-ФНО) [3]. Основные принципы ухода и лечения больных с ССД-ТЭН: постоянный контроль температуры окружающей среды; тщательный общий уход при строгом соблюдении правил асептики; создание стерильного микроокружения; отказ от каких-либо прилипающих (адгезивных) материалов при уходе за кожей и слизистыми оболочками в период разгара болезни; обеспечение стабильного доступа к периферической вене вне зоны поражения; организация раннего энтерального питания через назогастральный катетер с последующим переходом на самостоятельный приём пищи; профилактика стрессовой язвы желудочно-кишечного тракта; специфическая терапия (системные глюкокортикостероиды, внутривенные иммуноглобулины); антикоагулянтная терапия (профилактика ДВС-синдрома и тромбоэмболии); коррекция водно-электролитных нарушений; медикаментозный контроль боли и тревоги [1, 2, 3]. Актуальность. Цель публикации − обобщение первого собственного лечения ССД-ТЭН с применением внутривенных иммуноглобулинов. Материал, методы, обсуждение результатов. В 2008-2009 г.г. в УЗ «Минская областная детская клиническая больница» лечились 2 мальчика 10 месяцев и 6 лет 10 месяцев жизни с ССД-ТЭН. Старший ребенок заболел ОРИ с подчелюстным лимфаденитом, по поводу чего получал лечение амоксициллином и компрессами с димексидом на подчелюстную область. На четвертый день заболевания появились первые признаки поражения кожи и слизистых оболочек. Младший ребенок госпитализирован для коррекции лечения по поводу эпилептического синдрома с наличием генерализованных серийных миоклонических припадков. Ввиду недостаточного эффекта обычных доз вальпроата натрия, его доза была удвоена, после чего появились первые признаки поражения кожи и слизистых оболочек. В обоих случаях был диагностирован ССД-ТЭН в форме ССД. В обоих случаях была выполнена комплексная системная терапия: пульс-терапия метилпреднизолоном (младший ребенок − 250 мг, старший − 500 мг 111 препарата) в сочетании внутривенным иммуноглобулином (младший ребенок − 25 мл, старший − 50 мл) в течение трех дней. В обоих случаях проведена системная антибактериальная и противоворусная терапия цефалоспоринами третьего или четвёртого поколений в сочетании с ацикловиром. Проводился контроль температурного режима, уход за кожей и слизистыми оболочками с учетом общепринятых рекомендаций, инфузионная терапия, седативная терапия. На фоне комбинированной терапии уже на вторые сутки было остановлено прогрессирование процесса со стороны кожи. Полная репарация кожных покровов и слизистых наступила у младшего пациента к 8 дню лечения, у старшего к 10 дню от начала терапии. Заключение. Применение при ССД-ТЭН комбинированной системной терапии, включающей пульс-терапию метилпреднизолоном и иммуноглобулины для внутривенного введения, на нашем контингенте больных было эффективно: быстро прекращалось прогрессирование процесса, и наступала репарация кожи и слизистых оболочек. Литература: 1. Дюбкова Т.П., Жерносек В.Ф. Современная тактика лечения детей с синдромом Стивенса-Джонсона − токсическим эпидермальным некролизом. Часть 1. Основные клинические проявления. Общий уход за больными. Системное лечение (глюкокортикостероиды, внутривенные иммуноглобулины) // Мед. панорама. − 2007. − № 14. − С. 12−16. 2. Дюбкова Т.П., Жерносек В.Ф. Современная тактика лечения детей с синдромом Стивенса-Джонсона − токсическим эпидерамальным некролизом. Часть 2. Системное лечение (продолжение). Местное лечение // Мед. панорама. − 2007. − № 14. − С. 17−20. 3. Жерносек В.Ф., Дюбкова Т.П., Альшевская С.В. Факторы, влияющие на успешность терапии внутривенными иммуноглобулинами синдрома Стивенса-Джонсона − токсического эпидермального некролиза // Рецепт. − 2009. − № 1 (63). − С. 88−97. Загорская Т.В. ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ В МИНСКОЙ ОБЛАСТИ УЗ «Минская областная детская клиническая больница» Введение. Детский церебральный паралич (ДЦП) − полиэтиологическое заболевание, развивающееся при поражении головного мозга в пренатальном, интранатальном и раннем детском возрасте [1]. Заболевание характеризуется двигательными расстройствами по типу центральных парезов и параличей, нарушением речи, реже – гиперкинезами, атаксией, не при каждой форме − умственной отсталостью, судорожными припадками [2]. Актуальность. ДЦП является одним из самых распространённых заболеваний во всем мире, приводящих к инвалидности в детском возрасте по причине нарушений двигательного развития. В России 112 частота заболеваемости ДЦП за последние годы выросла от 1,7-2 до 2,55,9 случаев на 1000 новорождённых. Материал, методы и обсуждение результатов. По Минской области на 2007 г. состояло на учёте 768 детей, больных детским церебральным параличом (ДЦП), на 2008 год – 823 ребёнка. Впервые за 2007 год диагноз установлен 54 детям, за 2008 – 53. Наибольшее количество больных проживает в Борисовском, Минском, Молодечненском районах (таблица 1). Таблица 1 Количество детей с ДЦП в районах Минской области № Наименование районов и п/п городов 1 Березинский 2 Борисовский 3 Вилейский 4 Воложинский 5 Дзержинский 6 Клецкий 7 Копыльский 8 Крупский 9 Логойский 10 Любанский 11 Минский 12 Молодечненский 13 Мядельский 14 Несвижский 15 Пуховичский 16 Слуцкий 17 Смолевичский 18 Солигорский 19 Стародорожский 20 Столбцовский 21 Узденский 22 Червенский 23 г. Жодино Всего, человек Детей 0-17 лет за 2007 год, человек 20 101 19 17 12 25 19 11 30 18 94 75 20 13 27 43 28 73 15 21 21 26 40 768 Детей 0-17 лет за 2008 год, человек. 17 123 17 21 36 23 23 9 33 19 94 96 21 15 32 41 15 69 16 21 18 26 38 823 Диагноз ДЦП выставляется неврологами в возрасте приблизительно 11-12 мес., изредка, при явной клинической симптоматике, выраженных двигательных расстройствах: изменении тонуса мышц, ограничении их подвижности, патологических тонических рефлексах, непроизвольных насильственных движениях (гиперкинезы и тремор), нарушении координации движений, и раньше. Дети с энцефалопатией новорождённого: гипоксического, токсического, метаболического, инфекционного генеза и ее последствиями проходят 113 амбулаторное и стационарное лечение на базе неврологических отделений Минской областной детской клинической больницы (МОДКБ). Зачастую приходится проводить не один курс стационарного лечения, однако при тяжёлых поражениях головного мозга или при поздно начатом лечении развивается ДЦП. За 2007 г. за медицинской помощью в поликлинику МОДКБ обратился 451 ребёнок с ДЦП (из них было госпитализировано в неврологическое отделение МОДКБ 179 детей), за 2008 год – 480 детей (из них госпитализировано 187 детей), за 9 месяцев 2009 г. – 335 детей (из них госпитализировано 143 ребенка). В Минском городском реабилитационном центре для детей с психоневрологическими заболеваниями прошли реабилитацию за 2007 г. 41 ребёнок, проживающий в Минской области, за 2008 г. – 72 ребёнка. В Брестском областном центре медицинской реабилитации для детей с психоневрологическими заболеваниями «Тонус» за 2007 г. прошли реабилитацию 53 ребёнка, за 2008 г. – 70 детей. В неврологических отделениях МОДКБ осуществляется комплексное медикаментозное, физиотерапевтическое лечение больных, выполняется лечебная гимнастика и массаж, занятия с логопедом. Проводится осмотр ортопеда и при необходимости ортопедическая коррекция: изготовление ортопедической обуви, туторов на протезном заводе. Следует отметить, что наличие судорожных припадков является противопоказанием для госпитализации в реабилитационные центры: Минский городской реабилитационный центр для детей с психоневрологическими заболеваниями и Брестский областной центр медицинской реабилитации для детей с психоневрологическими заболеваниями «Тонус», и только на базе неврологического отделения МОДКБ проводится подбор и коррекция противосудорожного лечения. Используются современные антиконвульсанты: карбамазепин (финлепсин), препараты из группы вальпроатов: депакин, конвульсофин, топамакс, ламиктал, клоназепам. При некупируемых судорожных припадках применяются гормональные препараты: дексаметазон, при генерализованных миоклонических припадках − синактен-депо, диуретики: фуросемид, диакарб, сормантол, верошпирон. Проводится лечение ангиопротекторами, антигипоксантами и антиагрегантами: эмоксипин, актовегин, пентоксифиллин, милдронат, мексидол, ноотропными средствами: пирацетам, энцефабол, аминокислотными препаратами: кортексин, церебролизат, аминалон, витаминами группы В − Bl, B6, В12. При атонически-астатической форме ДЦП используются антихолинэстеразные препараты: прозерин, нейромидин, препараты, стимулирующие метаболические процессы: АТФ, калия оротат, карнитина хлорид (элькар), витамин Е. 114 Больные получают физиотерапевтическое лечение с целью улучшения двигательных и психических функций за счет выработки полноценных позотонических реакций, снижения спастичности и ригидности мышц, ослабления гиперкинезов, повышения кровоснабжения, микроциркуляции, метаболических процессов мозга. Судорожные припадки являются противопоказанием для ФТЛ. Детям с ДЦП при спастической диплегии, двойной гемиплегии, гемипаретичной форме, проводят электростимуляцию, СМТ прямых мышц спины, спастичных ягодичных мышц, отводящих мышц бедра, передней большеберцовой мышцы по 10 процедур на курс, импульсные токи по методике К.А. Семеновой по 8-10 процедур на курс, парафиновые/озокеритовые аппликации на верхние и нижние конечности и шейно-грудные, пояснично-крестцовые сегменты позвоночника по 20 процедур, электрофорез с KJ, лидазой на область голеностопных, коленных, тазобедренных, локтевых суставов с целью разработки тугоподвижности и предотвращения контрактур в них. При атонически-астатической форме используется электрофорез с эуфиллином-прозерином или эуфиллином-дибазолом на верхние и нижние конечности и шейно-грудные, пояснично-крестцовые сегменты позвоночника. При всех формах применяются иглорефлексотерапия, лазеротерапия или КВЧ-терапия. При спастических дизартриях для улучшения речевых функций назначают парафиновые/озокеритовые аппликации на речевую мускулатуру, гальванизацию шейно-лицевой мускулатуры по Келлату-Змановскому, массаж речевой мускулатуры.[3, 4]. Лечение проводится в тесном контакте с родителями ребёнка. Общение с родителями помогает решить возникающие вопросы, пережить боль и горе, в которое часто погружен родитель «особого» ребёнка. В результате родители занимают активную позицию и являются непосредственным участником коррекционного взаимодействия. Литература: 1. Ранняя помощь детям с особенностями психофизического развития: сб. материалов междунар. науч.-практ. конф., Брест, 15 окт. 2007 г. − Брест: Изд-во Бр.ГУ, 2007. – 143 с. 2. Современные подходы к профилактике, лечению и комплексной реабилитации детей с особенностями психофизического развития раннего и дошкольного возраста: тезисы международной конференции, Минск, 1-2.11.2006г. – 134 с. 3. Bross S., Honeck P., Kwon S.T. Correlation between motor function and lower urinary tract dysfunction in patients with infantile cerebral palsy // Neurourol. Urodyn. − 2007. − 26(2). − Р. 222−227. 4. Kavcic A., Vodusek D.B. A historical perspective on cerebral palsy as a concept and a diagnosis.// Eur. J. Neurol. – 2005. − № 8. − Р. 582−587. 5. Otapowicz D., Sobaniec W., Kułak W. Severity of dysarthric speech in children with infantile cerebral palsy in correlation with the brain CT and MRI // Adv. Med. Sci. – 2007. − Vol. 52 Suppl 1. – Р. 188−90. 115 Зайцев Д.В., Гричанюк Д.А., Байда Н.Г. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ВРОЖДЁННЫХ РАСЩЕЛИН ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЁБА В ПРЕНАТАЛЬНОМ И ПОСТНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ УЗ «Минская областная детская клиническая больница» Введение. Челюстно-лицевые аномалии относятся к группе мультифакториальных пороков развития, которые могут быть обусловлены генетически и являться спорадическими. Проблему своевременного выявления и идентификации врожденной патологии лица во многом позволяет решить эхографическое исследование плода. Оценка структур лица является обязательной частью исследования плода на 2-м этапе скрининга, который проводится на 20-24 неделе беременности. Методика исследования лица плода включает в себя: оценку расположения и диаметра орбит; визуализацию структур глазных яблок; оценку правильности формирования верхней и нижней челюсти; оценку правильности формирования носа; оценку носогубного треугольника; оценку расположения и формирования ушных раковин. Для оценки вышеперечисленных отделов исследование лица плода проводится в нескольких плоскостях: фронтальной, аксиальной, сагиттальной. Поверхностное сканирование носогубного треугольника позволяет исключить расщелины верхней губы и визуализация различных вариантов дефектов: односторонние, двусторонние и срединные. Исследование носогубного треугольника проводится при сканировании лица плода во фронтальной плоскости и оценивается по симметричному расположению носа, губ и подбородка относительно средней линии лица. Диагностика расщелин нёба невозможна, поскольку рот плода закрыт, в ротовой полости находится язык, плотно прилегающий к нёбу. При оценке носогубного треугольника возможно исключение макроглоссии, которая является маркером хромосомных заболеваний плода. Необходимость проведения сложного и многоэтапного хирургического лечения детей с врожденными расщелинами верхней губы и нёба требует качественного диагностического контроля за состоянием мягких и твердых тканей лица и челюстей до и после восстановительных операций. Материалы и методы. Оценка состояния мягких тканей верхней губы после проведенной хейлопластики и на сегодняшний день проводится при помощи физикальных методов, что дает приблизительное представление о состоянии круговой мышцы рта и окружающих тканей. Поэтому для составления более объективного 116 анализа состояния мягких тканей верхней губы и лучшей визуализации можно использовать эхографическое исследование. Эхосканирование верхней губы мы выполняем на общедиагностическом ультразвуковом аппарате PHILIPS HDI 4000 с использованием линейного датчика с частотой колебаний 10 МГц, длиной излучающей поверхности от 35 до 50 мм. Визуализация осуществляется на экране монитора ультразвукового аппарата в серой шкале в реальном времени. Диагностический пучок фокусировался в ближней зоне на глубине от 0,5 до 1,5 см. Использование в процессе эхографического исследования «двойного окна», позволяет проводить сравнительную оценку состояния здоровой и изменённой части верхней губы. Изучение состояния альвеолярного отростка верхней челюсти у детей с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба на этапе планирования гингивопериостеопластики и после её проведения является актуальной задачей. Традиционное рентгенографическое исследование обладает рядом недостатков, таких как: невозможность получения информации об объёме расщелины из-за суммационного плоскостного изображения; проекционное искажение делает линейные изображения весьма приблизительными; высокая лучевая нагрузка на ребёнка; как следствие этого, невозможность проведения повторных исследований, необходимых для контроля процесса остеогенеза. Учитывая это, для оценки состояния расщелины альвеолярного отростка на этапе планирования операции и после её проведения мы широко применяем эхографическое исследование. Оно выполняется с использованием линейного датчика с частотой колебания 7,5 МГц и длиной излучающей поверхности до 50 мм. В процессе исследования мы также пользовались «двойным окном» (разделение экрана монитора на правую и левую половины), для облегчения наглядности сканирования на разных уровнях. Диагностический пучок фокусировался в ближней зоне на глубине от 1 до 1,5 см. Мы используем следующие ультразвуковые срезы: на уровне апикального базиса и альвеолярного гребня (ширина расщелины); для определения высоты датчик ставился в вертикальное положение в проекции костного дефекта; для определения толщины – через мягкие ткани подчелюстной области. При обследовании послеоперационных больных мы анализировали линейные размеры регенерата и его соответствие величине расщелины, по степени эхогенности оценивался процесс остеорегенерации через 1, 3 и 6 месяцев после операции. Наиболее информативные эхографические изображения документировались на термобумаге. 117 Результаты исследования. При исследовании верхней губы удается определить толщину мышцы на здоровой и ранее оперированной стороне, уточнить ширину послеоперационного рубца, толщину круговой мышцы рта вблизи расщелины и степень её замещения фиброзной тканью, а также наличие диастаза. Эхографическое исследование врождённой расщелины альвеолярного отростка у детей в возрасте 2-3 лет выявило следующие размеры костного дефекта согласно ультразвуковым срезам: ширина – 3,52-8,21 мм (на уровне апикального базиса), 6,48-10,8 мм (на уровне альвеолярного гребня); высота – 6,55-9,63 мм; толщина – 5,01-6,65 мм. Полученные данные о размерах костного дефекта позволяют определить необходимый объём остеоиндуктивного и остеокондуктивного материала при проведении костной пластики. До 1 месяца после операции мы наблюдаем снижение эхогенности имплантируемого материала, что связано с процессом васкуляризации в области расщелины. Однако через 2-3 месяца после гингивопериостеопластики развивается процесс реорганизации имплантируемого материала и реминерализации кости, который эхографически проявляется повышением эхогенности данной области и уменьшением толщины эхогенного слоя. Выводы: 1. пренатальная диагностика плода делает актуальным вопрос прерывания неблагополучной беременности по медицинским показаниям до наступления жизнеспособности плода; 2. данные о состоянии мягких тканей верхней губы, полученные при эхографическом исследовании, можно использовать при планировании реконструктивной хейлопластики; 3. эхографическое исследование при расщелинах альвеолярного отростка верхней челюсти позволяет не только провести измерения параметров расщелины (ширины, длины, толщины альвеолярного отростка) и рассчитать объём расщелины, но и проследить процесс остеорегенерации; 4. ультразвуковое исследование позволяет получить клинически полезную дополнительную информацию о состоянии твердого нёба у больных с врожденными расщелинами верхней губы и неба. Литература: 1. Агеева М.И. Возможности внутриутробной диагностики патологии лица. // Материалы 2-й Всероссийской научно-практической конференции, М., 2006. − С. 9−12. 2. Надточий А.Г., Агеева Л.В., Юлова Н.А. Оценка состояния твердого неба у больных с ВРГН по данным ультразвукового исследования. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, М., 2002. − С. 176−177. 3. Лазюк Г.И., Прибушеня О.В. Пренатальная диагностика как наиболее эффективный метод профилактики наследственной патологии. // Материалы 8-го съезда генетиков и селекционеров республики Беларусь, Минск, 2002. − С. 308−309. 118 Зайцев Д.В., Караневич А.И., Макаревич В.Н., Байда Н.Г. ЭНДОСКОПИЯ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ: ПЕРВЫЙ ОПЫТ УЗ «Минская областная детская клиническая больница» Введение. Эндоскопия зародилась в XVIII веке, когда в 1795 г. были предприняты первые попытки эндоскопических исследований. Изобретателем первого эндоскопа принято считать Philip Bozzini, который в 1806 г. сконструировал аппарат для исследования прямой кишки и матки, используя в качестве источника света свечу. Он и положил начало первому этапу развития эндоскопии (1795-1932 гг.), получившему название «Ригидный период». Наибольший вклад в развитие второго «Полугибкого периода» (1932-1958 гг.) внес R. Schindler, который разработал конструкцию полугибкого линзового гастроскопа. Третий этап в развитии эндоскопической диагностики, именуемый «Волокнисто-оптическим периодом» (1958-1981 гг.), начался после публикации Hirschowitz B.I. работ, посвященных практическому применению гибкого фиброгастроскопа. С этого момента начинается развитие современной эндоскопии, которая постоянно расширяет сферу своего применения. Нынешний, электронный период начался в 1981 г., когда Boyle и Smith создали прибор, преобразующий оптические сигналы в электрические импульсы. Затем инженерами компании Welch Allin был создан первый электронный эндоскоп. В хирургии челюстно-лицевой области эндоскопия стала применяться с 1902 г., когда Reichert предложил использовать прибор, конструктивно схожий с цистоскопом, для осмотра носа и верхнечелюстных пазух. Лишь через 50 лет отечественным хирургомоториноларингологом Алекшиным Я.В. была опубликована вторая статья, посвященная эндоскопии этих областей. А в 1970 г. этой тематикой впервые заинтересовался хирург-стоматолог Мартынюк Б.Н., посвятив свою публикацию проблеме лечения одонтогенного синусита. Актуальность. Проблема эндоскопии гайморовой пазухи в настоящее время остается актуальной ввиду высокой распространённости одонтогенных гайморитов, связанных с перфорацией дна пазухи и наличием в пазухе инородных тел, высокой эффективностью эндоскопического лечения, позволяющего минимизировать инвазивность проводимых операций. Материал, методы и обсуждение результатов. Предметом написания настоящей статьи послужил один из клинических случаев обнаружения и удаления инородного тела (пломбировочного материала) из верхнечелюстной пазухи с помощью эндоскопической технологии. В 119 конкретном случае в анамнезе заболевания имело место, предшествующее появлению жалоб, эндодонтическое лечение по поводу хронического периодонтита верхнего моляра (26 зуба) с выведением большого количества пломбировочного материала в заапикальную область зуба. Этот факт подтвердила картина, представшая на ортопантомограмме: в нижнебоковом отделе пазухи визуализировался участок затемнения плотной интенсивности, неправильной формы и с неровными контурами. В области верхушек щечных корней 26 зуба определялся очаг разряжения костной ткани, с неровными контурами, что подтверждало наличие периапикального воспалительного процесса и свидетельствовало о первопричине верхнечелюстного синусита. Пазуха с этой стороны выглядела равномерно затемнённой средней интенсивности («завуалированной»), что давало повод диагностировать односторонний одонтогенный синусит. Рентгенограмма придаточных пазух носа конкретизировала имеющуюся патологию со стороны левой верхнечелюстной пазухи и подтвердила правоту выбора метода хирургического лечения в пользу эндоскопической операции. На фоне премедикации под местной анестезией был удален причинный 26 зуб. Клинически и инструментально диагностировано ороантральное соустье, которое расширено до размера, несколько большего диаметра эндоскопа, что позволило после прекращения луночкового кровотечения свободно визуализировать состояние выстилающей пазуху слизистой оболочки, исключить её поллипозные изменения, определить местоположение инородного тела (пломбировочного материала) и подвести к нему канюлю аспиратора. Затем, периодически инстиллируя пазуху антисептиком, инородное тело было успешно эвакуировано. Со стороны преддверья полости рта выкроен слизистонадкостничный лоскут, который перемещён в область соустья. После создания внутренней выстилки, он фиксирован швами, что позволило закрыть дефект дна верхнечелюстной пазухи в области удалённого зуба. Заключение. Таким образом, благодаря эндоскопической технологии, удалось удалить инородное тело верхнечелюстной пазухи, избежав трудоёмкой, травматичной традиционной хирургической операции гайморотомии, что позволило заметно сократить сроки лечения и реабилитации пациента. Литература: 1. Сдвижков А.М., Фех А.Р., Филькештерн М.Р. Эндовидеотехнологии в диагностике и лечении патологии верхнечелюстных пазух // Эндоскопическая хирургия. − 2000. − № 4. – С. 42−51. 2. Мартынюк Б.Н. Отдельные результаты хирургического лечения хронических одонтогенных гайморитов с сохранением воспаленной оболочки // Проблемы хирургической стоматологии. Выпуск № 5. − 1970. – С. 23−31. 3. Зонненбург И. Значение синусоскопии в челюстно-лицевой хирургии // Стоматологическая помощь: Сборник научных 120 статей РМИ. − 1988. − С. 231−235. 4. Сысолятин П.Г., Мельников М.Н., Сысолятин С.П. Эндоскопические технологии в челюстно-лицевой хирургии // Стоматология. 2000. − № 1. – С. 46−50. 5. Свистин А.М., Сысолятин С. Хирургическое лечение переломов мыщелкового отростка внутриротовым доступом с использованием эндоскопической техники // Материалы научнопрактической конференции «Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине». Новосибирск. − 1997. – С. 219−220. Зайцев Д.В., Караневич А.И., Макаревич В.Н., Байда Н.Г., Мышковский В.А. АНАЛИЗ РАСПРОСТРАНЁННОСТИ И ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ УЗ «Минская областная детская клиническая больница» Введение. Переломы нижней челюсти являются превалирующей патологией среди травм челюстно-лицевой области и по данным литературы составляют около 70-85% от общего числа повреждений костей лицевого скелета. Основными принципами современного лечения переломов челюстей являются: точная репозиция и восстановление анатомической формы поврежденной кости, надежная фиксация отломков, обеспечение физиологического взаимоотношения зубных рядов, восстановление функции мышц, участвующих в жевании. Соблюдение указанных принципов позволяет достичь первичного костного сращения в максимально короткие сроки. Различают три основных вида лечения переломов нижней челюсти: ортопедическое, ортопедохирургическое (комбинированное) и оперативное. Однако ортопедические методы лечения далеко не всегда позволяют достичь правильного сопоставления и сращения отломков, а это, в свою очередь, ведет к изменениям анатомической формы нижней челюсти и стойкому нарушению прикуса, которые в дальнейшем могут негативно влиять на функцию височно-нижнечелюстных суставов. Наиболее оптимальным с точки зрения восстановления анатомической формы нижней челюсти и функциональной активности жевательных мышц лица является функционально-стабильный остеосинтез мини-пластинами с винтами, который обеспечивает анатомическую репозицию фрагментов, стабильную внутреннюю фиксацию, удовлетворяющую местным биомеханическим требованиям, сохранение кровоснабжения и иннервации фрагментов кости и мягких тканей посредством атравматической хирургической техники, раннюю активную безболезненную мобилизацию мышц лица и височнонижнечелюстных суставов. Показания к проведению остеосинтеза: 121 • недостаточное количество или полное отсутствие зубов; •подвижность зубов; • переломы за пределами зубного ряда со смещением отломков; • смещение отломков с интерпозицией мягких тканей; • множественные переломы; • комбинированные поражения; • больные с психическими заболеваниями; • крупнооскольчатые переломы нижней челюсти; • дефекты костной ткани. Актуальность. Усовершенствование методов лечения переломов нижней челюсти остаётся актуальным по настоящее время. Узловым вопросом проблемы является определение показаний к выбору способа лечения перелома, что основывается на необходимости достижения основной конечной цели: восстановление утраченной функции повреждённой нижней челюсти, ее анатомической формы и ранняя реабилитация пациентов. Материал, методы и обсуждение результатов. За выбранный 2009 год в условиях стоматологического отделения для взрослых УЗ «Минская областная детская клиническая больница» проведено лечение 184 пациентов различных возрастных категорий с травматическим переломом нижней челюсти. Одиночный перелом диагностирован у 73 (39,7%) человек, двойной – у 106 (56,6%), тройной – у 5 (2,7%) (таблица 1). Таблица 1 Структура пациентов с травматическим переломом нижней челюсти Возраст, пол До 20 лет 21-30 лет 31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет 60 и старше Мужчины 20 (10,9%) 2 (1,1%) 74 (40,2%) 5 (2,7%) 35 (19,0%) 5 (2,7%) 22 (12,0%) 4 (2,2%) 14 (7,6%) 3 (1,6%) 0 0 Женщины Ортопедическое лечение проведено 75 пациентам (40,8%), оперативное (функционально-стабильный остеосинтез) – 103 (56,0%), комбинированное – 6 больным (3,2%) (таблица 2). Среднее нахождение пациентов в стационаре, которым было проведено оперативное лечение, составило 10,4 дня, ортопедическое – 11,7 дней. 122 Таблица 2 Структура переломов (по локализации) и проведенное лечение Ортопедическое лечение Оперативное лечение Комбини рованное лечение угол 18 (9,8%) 29 (15,8%) 0 тело Одиночный перелом ментальный отдел 3 (1,6%) 4 (2,2%) 0 8 (4,4%) 2 (1,1%) 0 3 (1,6%) 4 (2,2%) 2 (1,1%) угол+угол 0 5 (2,7%) 1 (0,5%) угол+тело 9 (4,9%) 12 (6,5%) 0 9 (4,9%) 11 (6,0%) 3 (1,6%) 4 (2,2%) 4 (2,2%) 0 1 (0,5%) 2 (1,1%) 0 1 (0,5%) 4 (2,2%) 0 6 (3,3%) 15 (8,2%) 0 11 (6,0%) 8 (4,4%) 0 2 (1,1%) 3 (1,6%) 0 Вариант перелома Область перелома суставной отросток угол+ментальный отдел угол+суставной отросток Двойной перелом Тройной перелом тело+тело тело+ментальный отдел тело+суставной отросток ментальный отдел+суставной отросток Заключение. Таким образом, функционально-стабильный остеосинтез, как оптимальный метод лечения переломов нижней челюсти, позволил избавить пациентов от недостатков длительной межчелюстной иммобилизации, предупредить посттравматические деформации лица, контрактуры и анкилозы височно-нижнечелюстных суставов, сократить сроки лечения в стационаре и период временной нетрудоспособности, что обусловило раннюю реабилитацию пациентов. Литература: 1. Матрос-Таранец И.Н. Функционально-стабильный остеосинтез нижней челюсти. – Донецк. − 1998. – С. 242. 2. Козлов В.А., Васильев А.В., Мушковская С.С., Девдариани Д.Ш., Голышев А.Я., Попов С.А., Куликов А.В., Азарченко К.Я., Хрусталева И.Э. Основные направления реконструктивной и эстетической хирургии // Материалы 2-ой конференции челюстно-лицевых хирургов. − СПб. – 1996. – С. 23. 3. Козлов В.А., Васильев А.В., Семенов М.Г. Лечение переломов мы-щелкового отростка нижней челюсти. Учебное пособие. // СПбМАПО. – СПб. – 2000. – С. 33. 4. Васильев А.В. Алгоритм лечения больных с переломами мыщелкового отростка. // Клиническая имплантология и 123 стоматология. − 2001.− №4−5. − С. 95−97. 5. Панкратов А.С., Мелкумова А.Ю. Клинические особенности переломов нижней челюсти у лиц пожилого и старческого возраста // Стоматология. − 2000. − № 4. – С. 28−33. Змитрович О.А. ФЕНОМЕН ИДИОПАТИЧНСКОГО ПРОЛАБИРОВАНИЯ ТРИКУСПИДАЛЬНОГО КЛАПАНА У ДЕТЕЙ, ЕГО КЛИНИЧЕСКИЕ И ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ УЗ «Минская областная детская клиническая больница» Введение и актуальность. Идиопатический пролапс митрального клапана (ПМК) в настоящее время наиболее распространённая патология сердца у детей. Идиопатический ПМК встречается достаточно часто − по данным разных авторов от 2,5% до 20% и выше. Клинические особенности ПМК изучались рядом специалистов. Благодаря методам ультразвуковой диагностики установлено, что пролабировать может не только митральный клапан (МК), но и трикуспидальный клапан (ТК). Однако по синдрому пролабирования трикуспидального клапана (ПТК) имеются лишь единичные сообщения, описывающие единичные случаи ПТК, в основном, вторичного генеза. Между тем, своевременная диагностика ПТК имеет важное практическое значение, так как трикуспидальная регургитация (ТК) является одним из механизмов, способствующих развитию правожелудочковой недостаточности. Раннее выявление ПТК в детском возрасте, уточнение его клинического варианта и формы, а также сочетание его с ПМК позволит прогнозировать дальнейшее его течение и вероятные гемодинамические нарушения, связанные с синдромами пролапсов. Идиопатический (первичный) ПТК, его клинические проявления, механизмы реализации требуют дальнейшего изучения. Материал, методы и обсуждение результатов. Проведено комплексное клинико-инструментальное обследование 52 детей с идиопатическим ПТК в возрасте от 9 до 12 лет. Обследование детей проводилось в детском кардиоревматологическом отделении МОДКБ. У детей исключались все вероятные заболевания, способствующие развитию вторичных ПТК: ревматизм, миокардит, кардиомиопатии, врождённые и приобретённые пороки сердца, заболевания соединительной ткани и др. Критерием отбора детей являлись результаты допплероэхокардиографии (Д-Эхо-КГ) с подтверждением диагноза ПТК. Критерием ПТК было систолическое смещение створок ТК в правое предсердие не менее чем на 3 мм за линию (плоскость) фиброзного кольца ТК. 124 Оказалось, что ПТК был изолированным достаточно редко − у 13 (25%) детей. У 39 (75%) детей ПТК сочетался с ПМК, причем у 24 (46%) больных ПМК был 2-й степени (створки МК пролабировали на 6-8 мм.). Из 52 обследованных детей наиболее часто встречалось сочетанное пролабирование передней и септальной створки ТК (44,6%). Септальная створка пролабировала в 39,2% случаях, передняя в 16,2%. Пролабирование задней створки ТК в виду трудностей ее визуализации нами не определялась. Жалобы больных с ПТК были, в основном, неврозоподобного характера, что отражает проявления синдрома вегетативной дисфункции. Часто у одного больного было сочетание из нескольких жалоб. На первый план выступали проявления кардиалгии (78,8%) в виде колющих, давящих или сжимающих болей в области сердца и за грудиной разной продолжительности, иногда до 30 минут и более. Боли чаще появлялись после эмоциональной нагрузки, чем после физической. Не редкими были жалобы на головные боли (72,7%), быструю утомляемость при физической нагрузке (75,7%), чувство нехватки воздуха, что характерно для гипервентиляционного синдрома (48,5%). При общем осмотре у 77,7% детей с ПТК выявлены особенности телосложения, признаки соединительнотканной диспластичности: астеничность телосложения, удлинение конечностей относительно общей длины тела, повышение подвижности мелких и средних суставов, несоответствие массы тела росту, слабое развитие мускулатуры, воронкообразные и килевидные деформации грудной клетки, арахнодактилия. Согласно центильным таблицам физическое развитие выше среднего дисгармоничное с дефицитом массы тела 1-й степени встречалось у 33,3% человек. Это указывает на преобладание диспропорционального и астенического телосложения у детей с ПТК, причем наиболее выражено это наблюдалось у пациентов с сочетанием ПТК и ПМК 2 степени. При оценке ЭКГ обнаружено 3 наиболее часто встречающихся феномена: 1. Нарушение ритма сердца − у 72,7% детей. В основном это были тахи-, брадиаритмии, не связанные с дыханием, правопредсердный ритм, миграция водителя ритма, что характеризует лабильность вегетативной нервной системы. 2. Депрессия интервала ST и зубца Т во II, III и аVF отведениях − у 54,5% обследуемых. Это отражает нарушение биоэлектрических процессов по типу ишемических в миокарде заднедиафрагмальных отделов левого желудочка. 3. Электрическая ось сердца вертикальная или отклонена вправо о (>70 ) − у 51,5% человек. 125 Доплеровское исследование и режим цветного картирования позволяют качественно оценить транстрикуспидальный и трансмитральный кровоток, а также наличие и степень регургитации на ТК и МК. Это, в свою очередь, определяет функциональное состояние атриовентрикулярных клапанов и сердечно-сосудистой системы в целом. Данных о частоте и степени выраженности трикуспидальной регургитации (ТР) при ПТК у детей в доступной нам литературе не обнаружено. Нарушение гемодинамики в виде функциональной ТР, которая не приводила к клиническим проявлениям, имела место практически у всех обследованных детей. Однако гемодинамически значимая ТР была выявлена у 11 (21,1%) больных. Из них: у 9 пациентов ТР была 1-й ст. (гемодинамический регургитирующий поток стабильно определялся над ТК) и у 2-х ТР достигала 2-й ст. (гемодинамический регургитирующий поток доходил до середины правого предсердия). Это приводило к объёмной перегрузке правого желудочка, что подтверждалось увеличением его конечно-диастолического размера измеренного из парастернальной позиции по длинной оси левого желудочка в М-режиме. Гемодинамически значимая митральная регургитация (МР) 1-2 ст. наблюдалась у 8 (15,4%) детей. Причем это были дети, у которых ПТК сочетался с ПМК 2-й ст. Это также вело к объёмной перегрузке левого предсердия и желудочка, что проявлялось согласно закону Старлинга повышением показателей, отражающих сократительную и насосную функцию миокарда левого желудочка. Выводы: 1. У значительного числа детей идиопатический ПТК сочетается с ПМК (в данном исследовании у 75% и у 46% ПМК достигает 2-й степени). 2. У детей с идиопатическим ПТК имеет место синдром вегетативной дисфункции, проявляющийся характерными жалобами и данными ЭКГ. 3. Для лиц с ПТК характерен астенический тип конституции, что указывает на наличие "малой мезенхимальной дисплазии". 4. Значимое нарушение кардиогемодинамики в виде регургитации у детей с ПТК наблюдалось на ТК в 21,1 %, а на МК в 15,4% случаях, и это оказалось наиболее характерным для пациентов, где ПТК сочетался с ПМК 2-й степени. 5. Признаки "мезенхимальной дисплазии" более выражены у детей с сочетающимися ПТК и ПМК 2-й степени, что подтверждает у них вероятность диспластичности структур клапанов сердца. Это может предрасполагать к нарастанию регургитации крови в последующем, создавая серьезные гемодинамические нарушения. 126 Ивашина Е.Н. НЕИНФЕКЦИОННЫЙ СУБФЕБРИЛИТЕТ У ДЕТЕЙ ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования» Введение. В последние годы отмечается рост числа больных с субфебрилитетом неясного генеза. Среди детей в возрасте 7-14 лет длительный субфебрилитет отмечается в 14,5% случаев, во взрослой популяции в 4-9,5% [2]. Актуальность. Актуальным является диагностика неинфекционного субфебрилитета и поиск схем лечения данной патологии с учетом особенностей детского возраста. Материалы методы и обсуждение результатов. Нами обследован 41 ребенок в возрасте от 10 месяцев до 14 лет, мальчиков − 17, девочек − 24. Длительность заболевания (субфебрилитета) составила 1-3 месяца у 17 детей (41,4%), 4-11 месяцев − у 8 (19,5%), 1-3 года − у 16 детей (39,1%). По нозологическим формам среди обследованных диагностированы: церебральный арахноидит, вегетативная дистония, последствия нейроинфекции, последствия черепно-мозговой травмы, гипоталамический синдром, последствия энцефалопатии новорождённого. До поступления в стационар дети прошли тщательное обследование в соматических отделениях, консультированы фтизиатром с постановкой кожных туберкулиновых проб, посевом крови на стерильность. Детям был проведен курс антибиотикотерапии без клинической эффективности. Назначение этим больным антипиретических средств не приводило к нормализации температуры Основной жалобой обследованных было повышение температуры тела до субфебрильных цифр от 37,1°С до 37,9°С. У 32 детей (78,4%) субфебрилитет носил перманентный характер и отмечался ежедневно. В 9 случаях (21,6%) имело место параксизмальное повышение температуры. Повышение температуры отмечалось в утренние часы или от 12 до 19 часов. Самочувствие детей практически не нарушалось. Таким образом, для неинфекционного субфебрилитета центрального генеза характерны следующие клинические особенности: относительно хорошая переносимость больными, однообразность температурной кривой (монометрия, уменьшение суточных колебаний температуры), повышение температуры в утренние и дневные часы, нормализация ее во время сна, отсутствие эффекта от жаропонижающих средств. У всех обследованных больных определялись объективные вегетативные расстройства: потливость ладоней и стоп, гипотермия дистальных отделов конечностей, пятна Труссо и т.д. Анализ 127 показателей вегетативной регуляции у детей с субфебрилитетом выявил значительное увеличение вегетативного индекса и минутного объема крови (соответственно в 2,8 и 1,2 раза, р<0,001), что свидетельствует о выраженной симпатикотонии в этой группе больных. Артериальное давление при этом, в общем, по группе было достоверно ниже возрастной нормы. Изучение вегетативной реактивности в пробах Даньини-Ашнера, Даниелаполу выявило у подавляющего большинства больных с субфебрилитетом центрального генеза высокие показатели вегетативного реагирования и обеспечения деятельности. Эти данные подтверждаются также результатами реоэнцефалографии. Так у 24 больных (63,4%) выявлено повышение тонуса церебральных сосудов, у 11 (26,8%) − определялась нормотония, и лишь у 4 (9,8%) отмечена тенденция к гипотонусу. По данным тепловизионного исследования у всех больных отмечена дистальная гипотермия, что является также следствием повышения тонуса артерий конечностей. Анализ электроэнцефалограмм больных выявил преобладание десинхронных изменений на сниженном амплитудном уровне, что свидетельствует об уменьшении неспецифических активирующих влияний ствола головного мозга при субфебрилитете. Нарушения центрального контроля терморегуляции можно рассматривать как следствие вегетативной дисфункции в рамках вегетативной дистонии, независимо от нозологической формы заболевания, при котором возник синдром неинфекционного субфебрилитета [1]. Заключение. Полученные данные необходимо учитывать для рациональной терапии, включающей патогенетические пути воздействия: стимуляция парасимпатикотонических реакций (нейромидин); назначение сосудорасширяющих средств (никотиновая кислота, сермион); применение средств, оказывающих тормозящее действие на ретикулогипоталамическую активацию (ноофен, адаптол); антиоксидантная терапия (аскорбиновая кислота, токоферол, метионин, мексидол, эмоксипин); средства, блокирующие активность гипоталамуса (адреноблокаторы и антисеротониновые препараты); низкокалорийная диета. Литература: 1. Ивашина Е.Н. Вегетативная регуляция при центральных нарушениях терморегуляции у детей // Проблемы детской неврологии, Вып 2 / под.ред. Г.Г.Шанько, К.У.Вильчука. − Минск: БелМАПО, 2007. – С. 43−47. 2. Соловьева А.Д. Нарушения терморегуляции // Заболевания вегетативной нервной системы. Руководство для врачей. Под редакцией Вейна А.М. - М.: Медицина.− 1991 − С. 243−252. 128 Качан Г.Л.1, Гридин С.Н.2, Кравчинская О.В.2, Дунаев И.А.2 СЛУЧАЙ НЕЙРОБЛАСТОМЫ У НОВОРОЖДЁННОГО РЕБЁНКА 1 − ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», 2 − УЗ «Минская областная детская клиническая больница» Нейробластома представляет собой злокачественную эмбриональную опухоль, исходящую из симпатической нервной ткани, и является самой частой формой солидных новообразований в детском возрасте. Ежегодно выявляется 8-10 новых случаев заболевания на 1 млн детского населения; 3/4 всех случаев регистрируются в возрасте до 4-х лет, при этом 1/3 − в возрасте до 1 года. Чаще всего нейробластома локализуется в надпочечниках, но может исходить из любой части симпатической нервной системы. Опухоль в большинстве случаев является гормонально активной, что объясняет клинические проявления заболевания, связанные с симпатикотонией: артериальная гипертензия, тахикардия, гипертермия, хроническая диарея. Описан характерный симптомокомплекс, встречающийся в последнем триместре беременности у женщин, детям которых был установлен диагноз нейробластомы в первые месяцы жизни. Этот симптомокомплекс связан с проникновением катехоламинов, продуцируемых опухолью плода, в кровоток матери и включает в себя повышенную потливость, бледность кожных покровов, головную боль, сердцебиение, повышение артериального давления, чувство покалывания в руках и ногах. Клиническая картина нейробластомы очень разнообразна и зависит от ее локализации и степени распространённости процесса. При абдоминальной локализации (более половины всех случаев) пальпируется плотное образование в брюшной полости, отмечаются нарушение питания, потеря массы тела, может присоединиться энтерит. При торакальной локализации (15%) опухоль располагается в заднем средостении, отмечается стридор, кашель, явления диспноэ и дисфагии. Локализация опухоли в малом тазу приводит к нарушению мочеиспускания и дефекации. Нейробластома может метастазировать в кожу, печень, костный мозг, лимфатические узлы, кости, центральную нервную систему, лёгкие, полость орбиты. Кроме того, клиническое течение заболевания может сопровождаться артериальной гипертензией, хронической диареей, миастенией, мышечной гипотонией, птозом, потерей массы тела, лихорадкой, анемией, болевым синдромом. Под нашим наблюдением находился новорождённый ребенок, у которого выявлена нейробластома. Клинически проявилась с момента рождения. Пациент Е.Н. (мальчик) поступил в отделение интенсивной терапии и реанимации (ОИТР) Минской областной детской клинической больницы (МОДКБ) 06.09.03. из Борисовского родильного дома в 129 возрасте 16 суток с диагнозом: аспирационный синдром, внутриутробная аспирационная пневмония, ателектаз правого лёгкого. Из анамнеза известно, что ребенок от 3-й беременности 3-х срочных родов через естественные родовые пути в головном предлежании с массой тела 3350 и оценкой по шкале Апгар 6/7 (2-1-1-1-1/2-1-1-1-2) баллов. Предыдущие беременности закончились рождением здоровых доношенных детей. Настоящая беременность протекала с угрозой прерывания в сроке 8 недель, с 29 недель отмечалось многоводие. Безводный промежуток – 3 часа 45 минут, воды светлые, 5л. Состояние при рождении тяжёлое, обусловлено аспирацией и респираторным дистресс-синдромом. В родзале проведена санация верхних дыхательных путей, интубация трахеи на 3 минуте жизни, санация трахеобронхиального дерева – получены светлые околоплодные воды. Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) осуществлялась в течение первых 3 дней жизни, с 4-го по 10-е сутки ребёнок находился на спонтанном дыхании с подачей кислорода в кювез 2-4 л/мин, с 9-х суток жизни ввиду приступа асфиксии − дыхание через интубационную трубку. На 11-е сутки состояние ребёнка ухудшилось, что проявилось нарастанием явлений дыхательной недостаточности и неустойчивой гемодинамикой (повторно переведен на ИВЛ). С 11-х суток жизни отмечается устойчивая тахикардия (ЧСС 150-174 уд/мин) и артериальная гипертензия (максимальное АД повышалось до 117/72 мм рт. ст.). Рентгенологически с рождения – ателектаз верхней доли правого лёгкого, который сохранялся несмотря на проводимую терапию (ИВЛ, санация дыхательных путей, вибрационный массаж, ротация ребёнка). За время пребывания в Борисовском родильном доме дважды проводилась гемотрансфузия по поводу анемического синдрома. В возрасте 16 дней ребёнок доставлен выездной реанимационной бригадой в ОИТР МОДКБ с проведением во время транспортировки респираторной поддержки (ИВЛ) и инфузионной терапии. Состояние при поступлении тяжёлое, обусловленное дыхательной недостаточностью. На ИВЛ в режиме SIMV: ЧД 40\мин, Pin 23см мбар,Tin 0,35 с, PEEP 2 мбар, FiO2 0,6. Кожные покровы бледно-розового цвета с мраморностью. Большой родничок 2,5×2,5 см, выполнен. Отмечается гипотония, гипорефлексия. Из интубационной трубки санируется большое количество мокроты жёлто-зелёного цвета, в лёгких проводные сухие и влажные хрипы, в верхних отделах справа дыхание ослаблено. Периодически у ребёнка отмечаются приступы тахикардии до 180 уд/мин, сопровождающиеся цианозом. Живот мягкий, перистальтика активная, печень +2 см. Энтерально ребенок усваивает по 60 мл молочной смеси. Стул 3 раза в сутки без патологических примесей. Диурез 2,8 мл/кг/ч. Артериальное давление неустойчивое, с 130 тенденцией к гипертонии (максимально АД повышалось до 115/75 мм рт.ст.). Общий анализ крови: гемоглобин 168 г/л, эритроциты 5,1 ×1012 /л, ЦП 0,97, лейкоциты 13,6×109 /л (метамиелоциты 1%, палочкоядерные 13%, сегментоядерные 40%, лимфоциты 36%, моноциты 9%, плазматические клетки 1%), СОЭ 3мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок 71,2 г/л, мочевина 3,2 ммоль/л, креатинин 0,048 моль/л, общий билирубин 34,5 мкмоль/л, АсАТ 38 ЕД/л, АлАТ 25 ЕД/л, глюкоза 5,4 ммоль/л. КОС (каппиляр): рН 7,361, рСО2 43,6 мм рт.ст., ВЕ -1 ммоль/л, НСО3 24,1 ммоль/л. Рентгенография органов грудной клетки: двухсторонняя пневмония с гиповентиляцией верхней доли правого легкого. УЗИ головного мозга: ассиметрия передних рогов боковых желудочков с их минимальным расширением (до 7 мм), минимальное расширение переднего субарахноидального пространства. Субэпендимальная киста слева (4 мм). УЗИ органов брюшной полости: диффузные изменения в почках, расширение нижней чашечки справа (5мм). Общий анализ мочи – без особенностей. 10.09.03. в Республиканском научно-практическом центре детской онкогематологии выполнена компьютерная томография органов грудной полости и средостения: верхняя половина правого гемиторакса занята дополнительным мягкотканым образованием размером 4,8×3,6×6,0 см с выпуклым неровным контуром, прилежащим к рёберно-позвоночному углу и смещающим трахею и все средостение влево. Заключение: картина нейробластомы верхнезаднего средостения справа, двусторонняя нижнедолевая пневмония. 11.09.03. произведено хирургическое удаление опухоли с ее морфологическим и цитологическим исследованием: морфология: малодифференцированная нейробластома, G III; цитология: комплексы клеток малодифференцированной нейробластомы; молекулярно-генетическое исследование: амплификации гена Nmyc не выявлено; нейронспецифическая енолаза: 235 нг/мл (норма менее 16 нг/мл). Был установлен окончательный диагноз: нейробластома заднего средостения справа (T2N0M0). Сдавление и смещение правого лёгкого и органов средостения. Таким образом, приведенный случай свидетельствует о том, что нейробластома может клинически манифестировать с момента рождения. При первичной локализации опухоли в средостении заболевание у новорождённых может проявляться респираторным 131 дистресс-синдромом, обусловленным ателектазом доли лёгкого. Консервативные мероприятия по разрешению ателектаза оказываются неэффективными. Кроме того, течение неонатального периода характеризуется анемическим синдромом с необходимостью проведения заместительной терапии, а также неустойчивой гемодинамикой, что проявляется выраженной тахикардией и артериальной гипертензией. Литература: 1. Случай нейробластомы в раннем детском возрасте / Строгий В.В., Дударева Т.В., Дудко Е.П.и др. // Новости лучевой диагностики. − 2001. − № 1−2. 2. Янкелевич М.Я. Лечение прогностически неблагоприятных форм сарком у детей // Современные тенденции развития лекарственной терапии опухолей: Материалы второй ежегодной Российской онкологической конференции. − М., 1998. Качан Г.Л.1, Кравчинская О.В.2, Гридин С.Н.2, Марчук Т.С.2 ОТРАВЛЕНИЕ МЕТГЕМОГЛОБИНОБРАЗУЮЩИМИ ЯДАМИ У ДЕТЕЙ 1 − ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», 2 − УЗ «Минская областная детская клиническая больница» В настоящее время во всем мире формируется опасная токсическая ситуация, которая характеризуется ростом числа отравлений. Это связано с интенсивным развитием фармакологической отрасли и увеличением количества лекарственных средств, с повышением уровня наркомании и токсикомании, а также с высокой степенью химизации и широким использованием химикатов. Отравления в детском возрасте носят, как правило, случайный характер и связаны с неправильным хранением лекарств или средств бытовой химии, а также с ошибочным использованием родителями отравляющих веществ в качестве пищи. Морфофункциональная незрелость детского организма и продолжающееся развитие многих органов и систем приводят к тому, что ответная реакция на отравление у детей и подростков может отличаться от таковой у взрослых. Это обусловлено высокой лабильностью сердечно-сосудистой системы, особенностями реакции центральной нервной системы, биохимической и морфологической незрелостью элиминирующих органов (печень, почки). У новорождённых отравления могут возникать при использовании пелёнок, лежавших в шкафу рядом с нафталином, или промаркированных с помощью анилиновых красителей, а также при вдыхании паров нафталина. В сельской местности отравление метгемоглобинобразователями (МГО) имеет место при использовании воды из колодцев, расположенных недалеко от сараев со скотом, ям с 132 гниющими органическими веществами. Кроме того, отравление нитратами может произойти при употреблении в пищу овощей, выращенных с избыточным использованием азотных удобрений. Механизм токсического действия МГО обусловлен окислением двухвалентного железа гемоглобина в трёхвалентное, в результате чего образуется метгемоглобин (метНв). При этом эритроциты теряют способность отдавать кислород тканям, и развивается гемическая гипоксия. Клиническая картина зависит от уровня метНв (таблица 1): при 15% и менее происходит лёгкое отравление, 15-40% − тяжёлое отравление, более 40% − очень тяжёлое. У детей младшего возраста выраженная клиническая картина отравления может быть уже при уровне метНв 5%. Клиническая картина отравления МГО характеризуется гипоксическим поражением органов и тканей (в первую очередь ЦНС и миокарда), изменением цвета кожных покровов и слизистых оболочек (от серо-голубого до сине-черного), развитием метаболического ацидоза, тахикардией. Типичны пульсирующая головная боль, гипергидроз, слабость, тошнота, рвота, холодные кожные покровы, боли в животе, диарея. При отравлении нитросоединениями (натрия нитрат) вследствие релаксирующего действия NO может снизиться артериальное давление с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности. Некоторые МГО вызывают гемолиз эритроцитов, что приводит к падению уровня гемоглобина, эритроцитов и гипербилирубинемии за счет непрямой фракции. При этом цианотичные кожные покровы могут приобретать зеленоватый оттенок. МетНв придает крови характерную шоколадную окраску, что можно использовать для подтверждения диагноза. Основные моменты диагностики отравления: 1. характерный анамнез: использование воды из колодца, особенно с целью приготовления молочной смеси для вскармливания детей первых 3-х месяцев жизни; 2. цианоз кожных покровов, который не исчезает при проведении оксигенотерапии; 3. «шоколадный» цвет крови; 4. метаболический ацидоз, снижение сатурации; При исключении других причин цианоза (аспирационный синдром, пневмония, врождённые пороки сердца синего типа) и увеличении содержания метНв в крови более 5% отравление МГО не вызывает сомнений. В период с 2002 по 2004 гг. в Минской области зарегистрировано 13 случаев отравления МГО у детей, из них 8 пациентов находились на лечении в отделении интенсивной терапии и реанимации Минской областной детской клинической больницы (таблица 1). 133 Таблица 1 Характеристика случаев отравления МГО (n=8) Возраст пациента Источник отравления Дополнения к анамнезу молоко Для консервации молока использовалась селитра Вода из колодца 3 недели назад в колодец упала пачка стирального порошка. Молочная смесь готовилась на воде из колодца Молочная смесь готовилась на воде из колодца Молочная смесь готовилась на воде из колодца Рядом с колодцем сарай со свиньями. Неделю назад в колодец упала кошка. Молочная смесь готовилась на воде из колодца Молочная смесь готовилась на воде из колодца 8 лет 11 лет 15 лет 24 дня 1 мес.4 нед. 1 мес. 1 мес.2 нед. 3 мес. метНв крови(%) Нитраты в моче 15,0 + 11,5 14,0 + + 21,0 + 10,5 9,0 86,5 Не определяли 11,0 Клиника отравления у наблюдаемых пациентов представлена в таблице 2. Таблица 2 Клинические симптомы отравления МГО у детей раннего возраста (n=5) МетНв(%) Цианоз 21,0 10,5 9,0 86,5 11,0 + + + + + «Шоколадная» кровь + - ЧСС ЧД АД ИВЛ ЗПК* 136 136 155 180 124 42 64 52 68 38 123/48 97/42 92/48 109/70 110/65 +(20 ч) +(14 ч) - + - Примечание: ЗПК − заменное переливание крови. У всех детей при поступлении отмечался цианоз кожных покровов, снижение сатурации до 80-88% на фоне оксигенотерапии, у 3х пациентов имелась тенденция к артериальной гипертензии. Ввиду тяжести состояния и выраженной гипоксии в 2-х случаях потребовалась искусственная вентиляция легких с использованием 100% кислорода. У 1-го ребенка (метНв=86,5%) кровь была «шоколадного» цвета. Ни в 134 одном случае мы не выявили признаков острого гемолиза, однако в 3-х случаях отмечалась умеренная гипергликемия (7,8-11,4 ммоль/л). При инструментальных исследованиях (рентгенография органов грудной клетки, эхокардиография) были исключены аспирационный синдром, пневмония, врождённый порок сердца. В 1-м случае был нестабильный синусовый ритм, еще в 1-м отмечалась высоковольтная ЭКГ. Все пациенты получали оксигенотерапию, инфузионную терапию, 1-му ребенку ввиду тяжёлой тканевой гипоксии на фоне анемии (гемоглобин 86 г/л) было назначено переливание эритроцитарной массы. У пациента с содержанием метНв 86,5% по жизненным показаниям было выполнено заменное переливание крови, а также проведена кардиотоническая терапия (дофамин в дозе 5 мкг/кг/мин) с целью стабилизации гемодинамики. В результате лечения все дети были выписаны домой в удовлетворительном состоянии, при этом длительность пребывания в отделении интенсивной терапии и реанимации составила 1-4 дня (в среднем 2 дня). Выводы. 1. Особенно чувствительны к МГО дети в возрасте до 3 месяцев, у которых даже при относительно невысоком содержании метНв может развиться тяжёлая клиническая картина отравления. 2. При отравлении МГО для детей грудного возраста характерен следующий анамнез: недавно переведены на искусственное вскармливание, для приготовления молочной смеси используется вода из колодца. 3. Клиническая картина отравления МГО характеризуется развитием цианоза и снижением сатурации, несмотря на проводимую оксигенотерапию. 4. Отравления МГО у детей раннего возраста необходимо дифференцировать с аспирационным синдромом, врождёнными пороками синего типа, пневмонией. 5. При подозрении на отравление МГО обязательно определение уровня метНв в крови с целью оценки тяжести клинических проявлений и разработки лечебной тактики. 6. При своевременном и правильном лечении прогноз в случае отравления МГО благоприятен. Литература: 1. Клиническая токсикология детей и подростков / Под ред. И.В. Марковой, И.В. Афанасьевой, И.К. Цыбулькина, М. В. Неженцева. Спб.:Интермедика, 1998. 2. Лужников Е.А. Клиническая токсикология, М.: Медицина, 1994. 3. Михов Х. Отравления у детей. М.:Медицина, 1985. Колядич Ж.В., Корженевич Е.И., Козелько Г.К., Чешик Л.Г., Головачёва О.И. РОЛЬ АЛЛЕРГИИ В РАЗВИТИИ ОСТРЫХ СРЕДНИХ ОТИТОВ УЗ «Минская областная детская клиническая больница» Введение. Вопрос о роли аллергического воспаления в развитии острых средних отитов (ОСО) и его месте в патогенетической цепочке 135 заболевания является одним из самых обсуждаемых отечественными и зарубежными отиатрами. На сегодняшний день существующие среди специалистов мнения по данному вопросу разделились. С одной стороны влияние аллергического воспаления на патогенез ОСО полностью отвергается [1]. С другой стороны приводятся многочисленные сведения о результатах обследования пациентов с ОСО и моделированных опытным путём ситуациях, подтверждающих возможность подобного влияния. Анализируя приводимые в пользу аллергической обусловленности ОСО сведения, мы заметили недостаточность доказательной базы в опубликованных работах. В пользу влияния аллергии на развитие ОСО в литературе приводятся следующие данные: - аллергические заболевания дыхательных путей выявляются у 50% пациентов детского возраста с ОСО и в среднем у 30% взрослых. - у детей с поллинозом и атопическим дерматитом на 3-4 день обострения заболевания выявлялся резидуальный экссудат, который в дальнейшем разрешался самостоятельно или в результате лечения основной патологии. - у 1/3 больных обнаруживали эозинофилы в экссудате. - в эксперименте на животных при введении в барабанную полость разрешающей дозы аллергена получали серозный выпот[2]. Значение аллергии в появлении выпота в барабанной полости можно рассматривать в трех аспектах: 1) аллергия − общий фон, на котором развивается банальный экссудативный средний отит; 2) образование экссудата в барабанной полости − следствие обструкции слуховой трубы, вызванной её аллергическим поражением; 3) экссудат − продукт аллергической реакции, развивающейся непосредственно в барабанной полости, которую в таких случаях следует рассматривать как «шоковый» орган. Материал, методы и обсуждение результатов. Производился сбор анамнеза, стандартный оториноларингологический осмотр, при наличии признаков ОРВИ пациенты осматривались педиатром у 347 пациентов с неосложнённым средним отитом. При сборе анамнеза обращали особое внимание на семейную предрасположенность к развитию аллергического заболевания. Во время расспроса выясняли, как реагирует больной на введение сывороток, вакцин, приём лекарств (каких именно средств, оценивается эффективность проведенного лечения, возникновение реакций на приём препаратов, в чем именно они проявлялись), а также на употребление пищевых продуктов. Отмечали наличие или отсутствие сезонности заболевания, его связи с простудой, с изменением климатических, жилищных условий. Отмечалось наличие атопического дерматита, бронхиальной астмы. 136 Мы применяли метод иммуноферментного анализа (ИФА) для определения общего IgЕ в сыворотке крови, слюне, отделяемом барабанной полости, полученном при тимпанопункции у 71 пациента с неосложнённым ОСО. Из них 49 пациентов (69,0%) с рецидивирующим отитом и 22 пациента (31%) с первично возникшим отитом. Уровень общего иммуноглобулина Е близок к нулю в момент рождения, но по мере взросления постепенно увеличивается. К 20 годам у здорового человека уровень должен составлять не более 100-150 МЕ/л. Данный метод выявляет состояние сенсибилизации, т.е. наличие антител при немедленном типе гиперчувствительности, и свидетельствует о том, что у обследуемого пациента имел место контакт с данным аллергеном. С этой целью на пациентов оформлялся сопроводительный документ, идентифицирующий биологический материал, который направлялся в ЦНИЛ БелМАПО. Содержание общего IgЕ в биологических жидкостях (МЕ/л) определяли наборами «IgЕ-ИФА-БЕСТ-стрип» (ЗАО «ВекторБест», РФ). Мы определяли IgE в слюне и экссудате из барабанной полости. Смысл данного исследования заключался в поиске местных факторов реализации Th2 ответа, то есть аллергической реакции немедленного типа, одним из которых является повышения уровня IgE в секрете слизистых оболочек. Признаки аллергии отмечались у 47 (13,5%) из 347 пациентов. При анализе частоты встречаемости симптомов аллергии в различных возрастных групах достоверных различий не выявлено, что отражено в таблице 1. Обращает на себя внимание, что в группе пациентов от 4 до 7 лет, у которых нет гипертрофии аденоидных вегетаций, но есть признаки аллергии, достоверно чаще наблюдалось двустороннее поражение (75,0%). Таблица 1 Распределение пациентов в зависимости от наличия симптомов аллергии и формы отита Группы пациентов Отит впервые возникший Отит рецидивиру ющий Общая группа Есть симптомы аллергии Количество Удельный пациентов, n вес, % Нет симптомов аллергии Количество Удельный пациентов, n вес, % Всего пациентов, nи% 16 4,9 236 72,6 252 77,5% 11 3,4 62 19,1 73 22,5% 27 8,3 298 91,7 325 100,0% 137 Анализировался уровень определяемого IgE в различных жидкостях. Так, значения IgE в секрете барабанной полости, полученном при тимпанопункции, варьировали в пределах от 0,062 до 963,85 МЕ/л, среднее значение составило 12,462 МЕ/л. Таблица 2 Уровень IgE в секрете барабанной полости в зависимости от наличия рецидивов отита Уровень IgE при парацентезе, МЕ/л 0-50 50-100 Всего пациентов Пациенты с впервые выявленным отитом Количество пациентов, n 19 1 Удельный вес, % 95,0 5,0 20 100,0 Пациенты с рецидивирующим отитом Количество Удельный пациентов, n вес, % 33 91,7 3 8,3 36 100,0 Всего пациентов, nи% 52 4 92,9% 7,1% 56 100,0% Заключение. На наш взгляд, из всех предполагаемых вариантов влияниия аллергического воспаления на патогенез ОСО можно обсуждать лишь следующие: 1. Острый средний отит есть местная аллергическая реакция. Хотя с аллергологической точки зрения данное предположение некорректно, так как мукопериост барабанной полости без связи со слизистой оболочкой носа не может быть «шоковым органом» в силу отсутствия на его клетках IgE-рецепторов. 2. Острый средний отит − результат тубарной дисфункции при обострении аллергического ринита. Литература: 1. Завадский, Н.В. Острое воспаление среднего уха: этиология, патогенез, лечение / Н.В.Завадский // Вестник оториноларингологии. − 2000. − № 1. – С .4−2. Извин, А. И. Клинические лекции по оториноларингологии: Учебное пособие / А. И. Извин. − Тюмень: Академия, 2004. − 240 с. Колядич Ж.В., Сецко А.П., Козлова С.В., Корнелюк О.А. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО СЕКРЕТОРНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА С ПОМОЩЬЮ УСТАНОВКИ ТИМПАНОСТОМИЧЕСКОЙ ТРУБКИ УЗ «Минская областная детская клиническая больница» Введение. Секреторный (серозный, мукозный) средний отит (Otitis Media With Effusion) является частым осложнением острого среднего отита. Блуестон приводит следующие данные: после эпизода ОСО от 138 30% до 70% детей имеют экссудат в ухе через 1 месяц, от 6 до 26% через 3 месяца [1]. В последние годы количество пациентов с рецидивирующим средним отитом увеличилось до 50% [2]. Актуальность. Основным методом лечения секреторных рецидивирующих отитов является тимпаностомирование. Недостатками трубок являются обструкция их густым экссудатом, спонтанная экструзия её, а также большой риск стойкой перфорации. При использовании короткой и широкой трубки обеспечивается адекватная вентиляция без высокого риска обструкции, однако, более высокий риск контаминации с внешней средой и, как следствие этого, оторея. При использовании длинного типа трубок возникает высокий риск обструкции её просвета и при увеличении просвета трубок, во избежание этого, возникает риск спонтанной экструзии её, а также большой риск стойкой перфорации. Поэтому мы приняли участие в поиске эффективного метода установки тимпаностомических трубок. Материал, методы и обсуждение результатов. В анализ включено 65 детей, которым произведена тимпаностомия по методике, предложенной нами. Предложенный «Метод лечения рецидивирующего и секреторного среднего отита» (патент № 11475 Республики Беларусь от 10.10.08., инструкция по применению № 066-0609 от 17.09.09.) повышает качество лечения отита путем снижения риска обструкции просвета тимпаностомической трубки, адекватного дренирования барабанной полости, снижения риска образования ретракционных карманов и стойкой перфорации, что обеспечивает сохранение слуха больного, предотвращает развитие хронического процесса. Метод включает миринготомию с установкой тимпаностомической трубки в передне-нижнем квадранте и дополнительным разрезом в передневерхней части барабанной перепонки. Мы предлагаем использовать принцип «консервной банки», который позволяет воздуху проникнуть в барабанную полость, облегчая выведение экссудата. Всем детям тимпаностомия выполнялась впервые и совместно с аденоидэктомией. Операция производилась под общим обезболиванием. Выполнялась радиальная миринготомия, по возможности − в передненижнем квадранте. Если не отмечалось отореи в течение 24 часов после тимпаностомии, требующей лечения и наблюдения оториноларингологом, следующий осмотр назначался через 3 месяца. Средний возраст детей был 4,04 года (в пределах 0,37-7,66 лет). Средний срок наблюдения после тимпаностомии был 24,52 месяцев (в пределах 5,17-47,37 месяцев). Минимальный срок тимпаностомирования составил 3 дня, максимальный 580 дней, средний срок удержания составлял 242 дня, что отражено на рисунке 1. 139 Рисунок 1 Срок тимпаностомирования у обследованных пациентов Доля от общего количества пациентов 40 30 20 10 0 200 300 400 500 600 Срок функционирования тимпаностомической трубки, сут Трубки были извлечены у 5 (9%) пациентов, в основном же у 60 (91%) пациентов спонтанно выталкивались. Все дети после удаления тимпаностомических трубок находились под наблюдением. Из них в 12% ушей после удаления трубок наблюдался рецидив острого гнойного среднего отита (таблица 1). Таблица 1 Исходы лечения отитов Исходы тимпаностомирования Выздоровление Рецидив Стойкая перфорация Оторея Количество пациентов, n, (%) 49 (75%) 8 (12%) 2 (3%) 6 (9%) Заключение. Как видно из многочисленных обзоров, дебаты вокруг лечения рецидивирующего серозного среднего отита не умолкают до сих пор. Идеальная трубка ещё не найдена, об этом красноречиво говорят осложнения: обструкция, грануляции, оторея, стойкая перфорация. Частота этих осложнений варьирует от типа и длительности применяемых трубок, при использовании нашей методики результаты лечения улучшены. Литература: 1. Bluestone, C.D. Otitis media. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1992.− Vol. 106 (1).− Р. 2–4. 2. Загорянская, М.Е. Нарушения слуха у детей: эпидемиологическое исследование / М.Е. Загорянская, М.Г. Румянцева, Л.Б. Дайняк // Вестник оториноларингологии. − 2003. − № 6.− С. 7−10. 140 Коржев А.О., Руман Г.М., Яцкевич О.С. ОСОБЕННОСТИ УДАЛЕНИЯ ЗУБОВ ПРИ МАРГИНАЛЬНОМ ПЕРИОДОНТИТЕ ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования» Введение. Удаление зубов по поводу заболеваний краевого периодонта проводится чаще, чем при периапикальной патологии. Удаление зубов у этой категории больных проводят при значительной резорбции костной ткани лунки зуба (более 2/3), патологической подвижности 2-3 степени. Как правило, такие зубы удаляют, не обращая внимания на окружающую слизистую оболочку и альвеолярный отросток. Между тем, после удаления зубов, которые имели глубокие десневые карманы, остаются подвижные края слизистой оболочки на альвеолярном отростке, особенно выраженные при удалении нескольких рядом стоящих зубов. Нередко остаются костные выступы на альвеолярном отростке, связанные с неравномерной резорбцией костной ткани. В дальнейшем такие пациенты нуждаются в повторных хирургических вмешательствах для коррекции формы альвеолярного отростка, что удлиняет сроки протезирования и приводит к необоснованным тратам материальных ресурсов. Хирургические вмешательства (удаление зубов) у пациентов данной группы необходимо проводить одновременно с коррекцией формы альвеолярного отростка и пластикой слизистой оболочки альвеолярного отростка. Материал и методы. Было проведено лечение ряда пациентов с заболеваниями краевого периодонта. В плане подготовки для дальнейшего лечения удалено 29 зубов с 2-3 степенью подвижности и наличием глубоких периодонтальных карманов. Методика операции заключалась в следующем. Под анестезией 2% раствором лидокаина или 4% раствором артикаина с адреналином проводился разрез, окаймляющий удаляемые зубы. Верхняя граница разреза проходила 1 мм, отступя от десневого края, нижняя – по дну десневого кармана, иссекая эпителиальную выстилку. Зубы удаляли. Далее проводился кюретаж лунок удаленных зубов, удалялись остатки грануляционной ткани. Выступающие костные края лунок сглаживались. Полость лунки заполнялась препаратом «Гапкол», содержащий коллаген и гидроксилапатит. При удалении нескольких рядом стоящих зубов на лунку на 6-8 дней накладывали швы из «Дексона». В послеоперационном периоде рекомендовалось: тщательная гигиена полости рта с использованием 0,05% раствора хлоргексидина биглюконата, аналгетики при болях, холодные компрессы с оперированной стороны. 141 Результаты. В послеоперационном периоде: сильных болей пациенты не отмечали, незначительные в течение первых суток боли купировались приемом аналгетиков. В лунках формировались плотные кровяные сгустки. Дальнейших хирургических вмешательств у пациентов данной группы не проводилось. Пациенты данной группы находятся под наблюдением для дальнейших клинических исследований. Выводы. Данная методика позволяет: 1. в один этап провести удаление зубов и выполнить пластику альвеолярного отростка перед последующим протезированием; 2. сокращает число посещений хирурга-стоматолога и сроки протезирования. Литература: 1. Безруков В.М., Робустова Т.Г. Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. – Т. 1. – М.: Мед., 2000. 2. Артюшкевич А.С. с соавт. Клиническая периодонтология. – Мн.: Ураджай, 2002. – 303 с. 3. Edward S. Cohen. Atlas of cosmetic and reconstructive periodontal surgery. − Lea & Febige, 1994. Коржев А.О.1, Руман Г.М.1, Яцкевич О.С.1, Трофимова Е.К.2 МИНЕРАЛ ТРИОКСИД АГРЕГАТ – НОВАЯ ТЕХНОЛОГИЯ В ПОВТОРНОМ ЭНДОДОНТИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ 1 − ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», 2 − ОДО «ЛекарьМедЦентр» Введение. Понятие повторное эндодонтическое лечение (ПЭЛ) сегодня стало привычным не только для стоматологов, но и для их пациентов, которые все чаще обращаются к врачу с настоятельной просьбой сохранить когда-то леченый зуб. Актуальность. Среди многих обстоятельств, которые следует учитывать, чтобы достичь положительного результата после ПЭЛ одним из основных является проблема герметизации корневого канала. Она связана не только с выбором пломбировочного материала, но и условиями, с которыми врач может столкнуться. 1. При хронических деструктивных воспалительных процессах всегда имеется зона наружной воспалительной резорбции верхушки корня, при которой добиться ее герметизации очень трудно, а предлагаемые методики, требуют длительного (до 6-18 месяцев) наблюдения и многократых посещений. 2. Воспалительные и ятрогенные повреждения области фуркации моляров не поддаются закрытию костной и цементокостной тканью при использовании препаратов кальция или СИЦ, что в конечном итоге, несмотря на попытки сохранить зуб, приводит к его удалению. 3. Закрытие перфораций корня, случайно обнаруженных при ПЭЛ или возникающих в процессе лечения, препаратами кальция или 142 гуттаперчей, оказывается неэффективным по многим известным причинам. 4. Чем надежнее ретроградно запломбировать канал при зубосохраняющей операции − резекции верхушки корня? Этот вопрос постоянно задают хирурги-стоматологи. Не так давно на нашем рынке появился предложенный фирмой «Dentsply» минерал триоксид агрегат (МТА) − новая технология создания искусственного апикального барьера, которая поможет решить все указанные проблемы в ПЭЛ. Порошок МТА содержит не боящиеся влаги (кровь, тканевая жидкость, экссудат) частицы, которые в её присутствии образуют коллоидный гель, создавая мощный, непроходимый для микроорганизмов, барьер. МТА полностью совместим с тканями, с которыми он контактирует, уменьшает воспалительный процесс вокруг корня и способствует восстановлению разрушенных анатомических структур путем формирования цемента корня. Рентгеноконтрастность МТА позволяет видеть его положение в канале и контролировать процесс заживления в динамике. Сегодня убедительно доказаны выраженные герметизирующие свойства МТА и его способность активировать клетки, продуцирующие минерализацию не только цемента, но и дентина корня. Его свойства обеспечивают преимущество, делающее МТА препаратом выбора для обтурации апикальной трети корня и закрытия перфораций при ПЭЛ. Материал и методы. Клинический случай 1. Пациент А. обратился в клинику с жалобами на потемнение коронки 21 зуба. В анамнезе травма около 10 лет назад. За помощью не обращался. 21 интактный, изменён в цвете, устойчив, перкуссия безболезненна, слизистая оболочка розового цвета. На рентгенограмме: резорбция корня 21 около ½ длины корня, верхушка корня 21 в виде раструба, плотность костной ткани в области верхушки 21 и в межзубной перегородки 22 23 одинакова. Диагноз: наружная заместительная резорбция корня 21. От удаления зуба пациент отказался. Предложен альтернативный вариант сохранения зуба. Под анестезией трепанирована кортикальная пластинка в области верхушки корня зуба, канал 21 ретроградно обработан ультразвуковыми насадками к аппарату «VARIOS» с 0,05% раствором хлоргексидина. Канал зуба ретроградно запломбирован МТА. Рана зашита «Викрилом». Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 7 сутки. Через 6 месяцев: 21 устойчив, слизистая розового цвета. На рентгенограмме: корневой канал 21 обтурирован МТА, признаков деструкции костной ткани нет. Клинический случай 2. Пациентка И. Обратилась в клинику для протезирования. 12 под пломбой, перкуссия безболезненна, слизистая розового цвета. На диагностических снимках обнаружен очаг 143 деструкции костной ткани с четкими контурами в области верхушки корня 12 размером 1,1Х1,4 см. В канале 12 зуба неплотная тень пломбировочного материала, за пределами апекса предположительно гуттаперчивый штифт. Поставлен клинический диагноз: радикулярная киста верхней челюсти от 12. Перед операцией проведено ПЭЛ методом латеральной конденсации гуттаперчи. Во время операции цистэктомии осуществлена резекция верхушки корня 12 с удалением фрагмента штифта, ретроградная распломбировка канала ультразвуковой насадкой на 3 мм с пломбированием МТА. Через 6 мес. Жалоб нет. Слизистая розового цвета. На рентгенограмме: корневой канал 12 обтурирован плотно и равномерно. Рентгенографическая плотность очага деструкции в области 12 возросла, размеры очага уменьшились. Заключение. Использование МТА «Dentsply» при повторном эндодонтическом лечении дает возможность стоматологу добиться положительного отдаленного результата и не менять план ортопедического лечения. Литература: 1. Иоффе E. Краткое руководство по клинической эндодонтии // Новое в стоматологии. − 1997. − № 3 (специальный выпуск). − С. 71−98. 2. Эндодонтия / Под редакцией Стивена Коэна, Ричарда Бернса. Перевод с английского языка к.м.н. О.А. Шульги и А.Б. Куадже. − Санкт-Петербург «Мир и семья-95», «Интерлайн». − 2000. – 694 с. 3. Торабинеджад M. Клиническое применение Минерал Триоксид Агрегата (MTA) // ДентАрт. − 2001. − № 2. − С. 41−44. Лазарчик И.В., Василевский И.В., Лазарчик Л.А., Русакович В.А. НЕОПТЕРИН – НОВЫЙ МАРКЕР ЮВЕНИЛЬНОГО РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», УЗ «Минская областная детская клиническая больница» Введение. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о высокой встречаемости аутоиммунных заболеваний, частота которых колеблется от 0,1% до 8% (в среднем 3,5%). В педиатрической ревматологии особую актуальность приобретает изучение ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА). Главные практические проблемы, связанные с ЮРА, – это ранняя диагностика, оценка активности и прогноза патологического процесса. Решение данных проблем открывает возможности для назначения комплексной (нередко агрессивной), адекватной терапии на ранних стадиях заболевания еще до развития деструкции суставов и инвалидизации ребёнка [1, 2]. Научно обосновано, что одним из фундаментальных иммунопатологических механизмов ЮРА является дисбаланс между активностью различных субпопуляций CD4+T-лимфоцитов, которые 144 определяют как Th1 и Th2-клетки [2]. На наш взгляд, перспективным при ЮРА может быть изучение нового иммунологического маркера – неоптерина (НП). Известно, что НП – 2-амино-4-гидрокси-(1/, 2/, 3/тригидроксипропил)-птеридин – является пиразино-пиримидиновым дериватом, образующимся из гуанозинтрифосфата в процессе биохимической траснформации. Основным продуцентом НП в организме являются моноциты/макрофаги: индуктором синтеза НП в этих клетках служат интерферона-гамма (ИФ-) и в значительно меньшей степени – клетки сосудистого эндотелия. Наряду с ИФ- мощным костимулятором синтеза НП является фактор некроза опухолиальфа (ФНО-) [3]. Закономерности функционирования НП при ювенильном ревматоидном артрите не выяснены. Цель исследования – изучить диагностическое и прогностическое значение НП сыворотки крови (СК) и синовиальной жидкости (СЖ) при различных вариантах ювенильного ревматоидного артрита. Материал, результаты и обсуждение результатов. Исследовали 47 детей (27 девочек и 20 мальчиков) в возрасте от 3 до 17 лет (средний возраст 9,45,5 лет), больных ЮРА. Диагностику ЮРА и оценку активности процесса осуществляли на основании ВосточноЕвропейских критериев ЮРА. Уровень НП в СК и СЖ определяли методом иммуноферментного анализа, используя коммерческие наборы фирмы «Brahms» (Германия). Концентрацию ФНО-α, ИФ-γ, интерлейкина-1 альфа (ИЛ-1α) изучали с помощью иммуноферментных тест-систем, производимых ООО «Цитокин» (Санкт-Петербург) и выражали в пг/мл. Значение НП в СК выше 10 нмоль/л зарегистрирован у 26 (55,3%) больных ЮРА; у всех пациентов в СК и СЖ уровень НП превышал его среднюю величину по сравнению с контролем. В целом, содержание НП в общей выборке детей с ЮРА в СК составило 13,61,5 нмоль/л и достоверно превышало контрольные значения (p<0,001). Средняя концентрация НП в СЖ равнялась 17,21,3 нмоль/л, что в 1,3 раза превышало средний уровень НП в СК (p<0,01). Между концентрацией сывороточного НП и содержанием НП во внутрисуставной жидкости выявлена прямая корреляционная зависимость средней силы (r=0,62, p<0,001). Обнаружено, что наиболее значимое повышение уровня НП в СК и СЖ происходит у детей при системной форме болезни. У всех пациентов данной группы уровень НП в СК был выше, чем у здоровых лиц. Следует указать на тот факт, что у детей с системными проявлениями болезни концентрация НП достигала максимальных значений: в СК – 51,4 нмоль/л, в СЖ – 30,9 нмоль/л. Среднее содержание НП в СК и СЖ в данной группе пациентов составило 27,63,8 нмоль/л и 30,30,2 нмоль/л соответственно, и было достоверно 145 выше, чем у пациентов с олиго- и полиартритическим вариантами ЮРА (p<0,001). У всех пациентов с преимущественно суставной формой ЮРА с олигоартритическим вариантом процесса концентрация НП в СК была относительно невысокой (8,10,2 нмоль/л), ни у одного из пациентов данной группы содержание сывороточного НП не превышало 10 нмоль/л. В СЖ пациентов анализируемой группы отмечено более значимое повышение уровня НП до 11,20,2 нмоль/л. У детей с распространённым суставным синдромом (полиартритический вариант) средняя концентрация НП в СК и СЖ составила 10,20,4 нмоль/л и 17,41,2 нмоль/л, соответственно, что достоверно отличалось от таковых показателей у пациентов с олигоартритическим вариантом и системной формой заболевания (p<0,001). У 13 (52%) из 25 детей с полиартритическим вариантом ПСФ ЮРА уровень НП превысил 10 нмоль/л, во внутрисуставном выпоте уровень НП выше 9 нмоль/л зарегистрирован у всех детей данной выборки. У детей с максимальной активностью ревматоидного процесса средняя концентрация НП в СК равнялась 27,63,8 нмоль/л, в СЖ – 29,41,2 нмоль/л. Данные показатели достоверно отличались от величины НП в СК и СЖ пациентов с умеренной и средней степенью активности болезни (p<0,001). В клинической практике ревматолога особую диагностическую и прогностическую актуальность имеет верификация серологического варианта ЮРА путём определения титра ревматоидного фактора (РФ) в СК и СЖ. Обнаружено, что у детей с ЮРА положительных по РФ уровень НП в СК в 2,4 раза, а в СЖ в 1,9 раза выше, чем у серонегативных пациентов (p<0,001). У 10 (83%) из 12 серопозитивных больных ЮРА концентрация НП была выше максимальных контрольных значений. Содержание НП в СЖ выше 9 нмоль/л выявлено у 100% больных анализируемой группы. В данной выборке пациентов ревматоидный процесс характеризовался быстро прогрессирующим течением, как правило, суставной синдром протекал по типу полиартрита с деструктивными изменениями структур суставов. Научно обосновано, что НП – пирамизино-пиримидиновый дериват, синтезирующийся в процессе иммунного ответа. Основным стимулом для образования НП является ИФ-, синтезирующийся активированными Т-лимфоцитами. Содержание ИФ- в СК в группе детей с ЮРА составило 584,7130,4 пг/мл, что достоверно превышало контрольные значения (p<0,001), в СЖ – 271,5105,4 пг/мл. Результаты корреляционного анализа указывают на факт тесной положительной взаимосвязи между продукцией НП при ЮРА и содержанием ИФ- (р<0,01). Следует подчеркнуть наличие прямой корреляционной связи 146 между уровнем НП СК и системной и локальной продукцией ИФ-; концентрацией НП в СЖ и ИФ- СЖ. Данные результаты согласуются с рядом научных работ, констатирующих тот факт, что ИФ- усиливает аутоиммунный процесс и может быть отнесен к ключевым цитокинам в патогенезе ЮРА [4]. Возможную роль ИФ- в индукции синтеза НП и инициировании аутоиммунных нарушений можно связать с тем, что ИФ- повышает биосинтез и мембранную плотность молекул главного комплекса гистосовместимости II класса в антиген презентирующих клетках [11]. В ряде исследований показано, что ИФ- усиливает зависимую от антител клеточную цитотоксичность, повышает синтез ФНО- и выделение моноцитами таких провоспалительных цитокинов, как ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-12, ИЛ-15, ИЛ-18 [3, 4]. ИФ- синтезируется в очаге воспаления главным образом макрофагальными клетками, активированными компонентами патогенов, а также в ответ на повреждение тканей. Одной из закономерностей действия цитокинов является кооперативность, т. е. для осуществления регуляторных эффектов на клетки-мишени цитокины действуют комплексно, последовательно и при обязательном взаимодействии с другими регуляторными факторами [3]. Исходя из этих фундаментальных механизмов иммунного ответа, мы решили проанализировать взаимосвязь НП с уровнем интерлейкина-1 и фактором некроза опухоли-. Выбор данных цитокинов для исследования был обусловлен и тем, что эти цитокины обладают частично перекрывающейся и самоиндуцирующей активностью, т. е. ИЛ-1 индуцирует синтез ФНО- и наоборот. При синхронном исследовании было выявлено, что уровень ИЛ-1 в СК составляет 137,761,0 пг/мл (p<0,001 при сравнении с контролем), в СЖ – 59,439,2 пг/мл; ФНО- в СК – 5,62,9 пг/мл (p<0,001 при сравнении с контролем), в СЖ – 8,64,4 пг/мл. Результаты корреляционного анализа указывают на тесную взаимосвязь между уровнем сывороточного и синовиального НП с ФНО- и ИЛ-1 (r=0,539; 0,651, p<0,01). Это дает основание полагать, что наряду с ИФ- важными факторами гиперпродукции НП при ЮРА являются ИЛ-1 и ФНО-, обеспечивающие костимуляторный сигнал для синтеза данной молекулы. Заключение. Определение неоптерина в сыворотке крови и синовиальной жидкости при ювенильном ревматоидном артрите имеет важное практическое значение для характеристики вариантов течения заболевания. Выявленная корреляционная связь ряда цитокинов с неоптерином подчеркивает роль клеточных нарушений иммунитета при ЮРА и является дополнительным доказательством цитокинзависимой активации моноцитов и макрофагов и определяет его важную роль в патогенезе ЮРА. 147 Литература: 1. Детская ревматология: Руководство для врачей / Под ред. А. А. Баранова, Л. К. Баженовой. – М.: Медицина, 2002 – 336 с. 2. Клинические рекомендации. Ревматология / под ред. Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 288 с. 3. Насонов Е.Л., Самсонов М.Ю., Чичасова Н.В. и др. Неоптерин: лабораторный маркер активации клеточного иммунитета при ревматоидном артрите // Терапевтический архив. – 1998. − № 5. – С. 28–31. 4. Wachter H., Fuacs D., Hausen A. et al. // Neopterin as a marker for activation of cellular immunity: immunological basis and application // Advances in Clinical Chemistry. − 1989. – Vol. 27. – P. 81–141. Лазарчик И.В., Зайцев Д.В. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ СТАЦИОНАРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ В БЕЛАРУСИ УЗ «Минская областная детская клиническая больница» Первыми лечебными стационарными учреждениями на территории Беларуси были шпитали – небольшие стационары со смешанными функциями призрения и лечения. Наиболее ранние достоверные упоминания о деятельности шпиталей относятся к концу XV – началу XIX вв. Открытие и содержание шпиталей осуществлялось отдельными феодалами, магистратами, церковью. После присоединения территории Беларуси к Российской империи в конце XVIII века на ее землях получила распространение система медицинской администрации и медицинских учреждений по Российскому законодательству. В 1799 г. в Минске открылась больница приказа общественного призрения. С 1903 г. больничное дело из ведения приказов общественного призрения переходит в распоряжение губернских и уездных ведомств, а больницы реорганизуются в губернские и земские. В них вводится бесплатное лечение для жителей соответствующих земств. Дети получали скудную медицинскую помощь в общих амбулаториях и приемных покоях. Детских стационарных учреждений не было, дети госпитализировались в меру крайней необходимости на общие койки. Только единичные больницы имели специально отведенные койки для детей. Так, есть указания на то, что при Минской еврейской больнице имелось детское отделение, в больнице Минского благотворительного общества в общем отделении была выделена палата для детей на 4 койки. В некоторых учебных заведениях (училищах, гимназиях) имелись небольшие больницы на 10-20 коек. В Минской и Могилевской губерниях в 1897 г. имелось по 6 таких больниц, в Гродненской губернии в 1905 г. – 3 больницы (на 39 коек). 148 Первые врачи-педиатры в Беларуси появились в 80-х годах 19 века. По данным Российского медицинского списка, в 1914 г. лечением детских болезней занималось всего 56 врачей, из них 5 – лечением только детских заболеваний, остальные сочетали это с другой специальностью. После 1917 года работа была направлена на открытие домов ребенка, консультаций, молочных кухонь, родовспомогательных учреждений, курсов по уходу за грудными детьми и т.п. В 1927 году в систему охраны материнства и младенчества было включено и родовспоможение, ранее находившееся в ведении лечебных отделов наркоматов здравоохранения и здравотделов. Тем самым завершилось создание единой системы, включающей, наряду с действующим законодательством и системой общих социальных мер, женскую консультацию, детскую консультацию с молочной кухней, ясли, дом ребёнка, больницу, которые призваны обеспечивать здоровье матери и ребёнка. Особенно важное значение для развития этой отрасли здравоохранения имело постановление ВЦИК СССР от 27 июня 1936 г. о запрещении абортов, увеличении материальной помощи роженицам, расширении сети родильных домов, яслей, садов и т.д. Большое значение в развитии этого важнейшего раздела здравоохранения республики имело Постановление СНК БССР от 5 ноября 1931 г. о создании на базе Минских дома ребенка № 3, детских яслей № 3 и детской консультации № 3 Научно-исследовательского института охраны материнства и детства. В качестве основной формы лечебно-профилактического обслуживания детей раннего возраста сформировалась в те годы в городах детская, а в районных центрах смешанная женско-детская консультация. В годы предвоенных пятилеток получила развитие стационарная лечебно-профилактическая помощь детям. К двум специализированным детским больницам в Минске и Гомеле, к 1932 г. были открыты еще две детские больницы, одно отделение в общей больнице с общим числом 340 коек. Затем последовательно открывались детские отделения в Орше, Могилеве, Бобруйске. В 1937 г. имелось 4 самостоятельные больницы (в том числе три клиники) на 315 коек и 5 отделений на 127 коек. В данный период времени было обращено внимание на создание детской специализированной помощи по хирургии, кожным болезням, психоневрологии, оториноларингологии, офтальмологии и другим специальностям. К началу 1941 г. в стационарных лечебных учреждениях городов Беларуси имелось 27219 больничных коек, или 11,6 коек на 1000 жителей, в том числе 1770 детских неинфекционных коек (6,5% от всего количества больничных коек городских лечебных учреждений). 149 Для оказания квалифицированной медицинской помощи детям в городах Беларуси имелось 14 самостоятельных детских больниц; в них были развернуты 862 детские больничные койки. В городах Минске и Витебске имелись детские клиники. Некоторое отставание в развитии сети детского здравоохранения сохранялось еще в 1941 г. в воссоединенных с БССР западных областях Беларуси. Так, в 1940 г. еще не было самостоятельных детских больниц в Брестской, Вилейской, Пинской областях. В послевоенный период большинство районных больниц, детских отделений и городских детских больниц строились заново. В эти годы получило широкое развитие материально-техническая база детского здравоохранения, совершенствование кадров врачей-педиатров, развитие педиатрической науки. В то время широкое распространение получили инструментальные и биохимические методы обследования детей, аппаратные физиотерапевтические методы лечения. К 1950 г. в Республике Беларусь в детских больницах было развернуто 2285 коек для неинфекционных больных и 206 коек для оказания стационарной медицинской помощи детям с различными инфекционными заболеваниями. Важной характеристикой деятельности детских больниц в 70-е годы является интенсификация лечебно-профилактической помощи, а также развитие анестезиолого-реанимационной службы. Широкое признание и распространение в педиатрической практике получила посиндромная терапия. Во всех детских больницах республики были открыты палаты интенсивной терапии. Повсеместно в областных центрах и ряде городов областного подчинения были открыты детские хирургические, оториноларингологические, кардиоревматологические и другие отделения. В 1972 г. впервые среди инфекционных стационаров СССР в Минской городской инфекционной клинической больнице было создано отделение интенсивной терапии и реанимации, что позволило существенно улучшить лечение и уход за тяжелыми больными. В 1971 г. в 7-й городской больнице Минска – базе института охраны материнства и детства было открыто новое специализированное неврологическое отделение. В последующем подобные специализированные отделения были развернуты в Минской и Могилевской областных детских больницах. В 1972 г. в Минске был построен и открыт детский хирургический центр. Впервые в нашей стране начали осуществляться сложные вмешательства на органах грудной полости у детей, было внедрено использование аппарата искусственного кровообращения. К началу 80-х годов в Минске и областных центрах были организованы все виды специализированной больничной помощи детям. В 80-е годы в Беларуси ведется работа по определению нуждаемости 150 населения в стационарном лечении, разработаны нормативы стационарной помощи, пересматривается и перепрофилируется существующий коечный фонд. На базе многих больниц создаются крупные специализированные центры, что способствует более рациональному использованию коечного фонда, широкому применению современных методов лечения. В начале 90-х годов 20 века впервые в нашей стране на базе анестезиолого-реанимационного отделения Минской областной детской клинической больницы открыт педиатрический реанимационно-консультативный центр. В 70-80-х годах для улучшения организации выхаживания недоношенных новорождённых в ряде городов республики открыты специализированные отделения и палаты (Минск, Витебск, Гомель, Барановичи, Бобруйск, Орша), оснащённые современными кювезами и средствами транспортировки недоношенных новорождённых. Это позволило снизить смертность недоношенных новорождённых в этот период времени более чем в 2 раза. Важной вехой в развитии стационарной медицинской помощи детям (с 90-х годов 20 в. и до настоящего времени) явилось создание целой сети Республиканских научно-практических центров для осуществления медицинской помощи детям на 4-м технологическом уровне: Республиканский научно-практический центр детской онкологии и гематологии; Республиканский научно-практический центр «Мать и дитя»; детский кардиохирургический центр в составе Республиканского научно-практического центра «Кардиология» и др.; на базе профильных отделений столичных детских клинических больниц организованы республиканские центры по всем педиатрическим специальностям. Таким образом, в настоящее время в Республике Беларусь функционирует многоуровневая система оказания медицинской помощи детскому населению. Матюшко Т.С., Дубовик Н.В., Юрага Т.М., Чеснова С.А. ХАРАКТЕРИСТИКА ГОРМОНАЛЬНО-БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ПОРТРЕТ У ДЕТЕЙ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ, ИМЕЮЩИХ ОЖИРЕНИЕ ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования» Введение. Артериальная гипертензия (АГ) является одной из наиболее значимых проблем современной кардиологии [2, 5]. Доказано, что истоки данной патологии лежат в детском возрасте. В настоящее время у детей значительно возросло число таких заболеваний как АГ, 151 избыток массы тела и ожирение [2, 5]. В последние годы проблема ожирения у детей принимает масштабы эпидемии, значение которой определяется эндокринными и метаболическими осложнениями, приводящими к увеличению заболеваемости и смертности у взрослых [1, 2, 5]. Актуальность. В настоящее время в педиатрической практике отмечается увеличение числа больных с АГ, сахарным диабетом 2 типа и ранними формами атеросклероза [1, 2, 4]. Именно в подростковом возрасте начинают формироваться факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и поражения органов-мишеней, приводящие к развитию осложнений АГ и потери трудоспособности у молодых людей [1, 2, 3, 5]. Материалы, методы и обсуждение результатов. На базе 4-й детской клинической больницы г. Минска обследовано 100 пациентов с избыточной массой тела и ожирением, в возрасте 12-17 лет. Из них 48 детей с лабильной АГ (ЛАГ) на фоне вегетативной дисфункции (средний возраст – 15,7±0,1 лет) и 52 пациента со стабильной АГ (СтАГ) (средний возраст – 15,9±0,1 лет). У всех пациентов были исключены варианты симптоматических АГ. В качестве статистического контроля обследовано 30 практически здоровых детей в возрасте 12-17 лет (средний возраст 15,7±0,3 лет) с нормальной массой тела. Содержание иммунореактивного инсулина (ИРИ), гормонов щитовидной железы: общего тироксина (Т4), свободного тироксина (св. Т4), трийодтиронина (Т3), свободного трийодтиронина (св. Т3) и тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови определяли радиоиммунологическим методом (РИА), используя наборы реактивов УП «ХОП ИБОХ НАН Беларуси». Инсулинорезистентность (ИР) диагностировали на основании определения индекса Caro. Уровни мочевой кислоты (МК) в сыворотке крови определяли энзиматическим методом наборами реактивов фирмы Cormay (Польша). Для исследования выраженности реактивной и личностной тревожности у детей использовали шкалу Спилбергера, детско-подростковый вариант. Для изучения интенсивности тревоги был использован цветовой тест Люшера. Статистическую обработку данных осуществляли с помощью пакета прикладных программ «Statistica 6.0», Statsoft (США). Данные при негауссовском распределении данных представлены в виде медианы и диапазонов квартилей (верхней границы нижнего квартиля и нижней границы верхнего квартиля). В случаях, когда данные подчинялись нормальному статистическому закону распределения − в виде средней ± ошибка средней. При исследовании уровня ИРИ в плазме крови обследованных детей установлены высоко достоверные различия между показателями этого гормона у пациентов со СтАГ (15,1 мМе/л; 11,6-20,5 мМЕ/л) и ЛАГ (14,4 мМЕ/л; 10,1-17,3 мМЕ/л) по сравнению с уровнями ИРИ в 152 контрольной группе (10,1 мМЕ/л; 6,7-13,5 мМЕ/л) (р<0,001) [2, 3]. Анализ инсулинорезистентности с использованием базального индекса Caro, выявил достоверно более высокие уровни ИР у пациентов со СтАГ (0,3 усл. ед; 0,2-0,4 усл. ед.) и с ЛАГ (0,3 усл. ед.; 0,2-0,5 усл. ед.), по сравнению детьми контрольной группы (0,4 усл. ед.; 0,3-0,6 усл. ед.) (р<0,001) [2, 3]. При исследовании функции щитовидной железы у пациентов с ЛАГ и СтАГ, имевших ожирение, выявлены повышенные уровни св. Т3 (5,7±0,8 пмоль/л; 6,2±0,9 пмоль/л) (р<0,05) и сниженные уровни св.Т4 (15,2±1,4 пмоль/л; 16,3±2,1 пмоль/л) (р<0,05), при сравнении с аналогичными показателями у детей с ЛАГ (3,1±0,6 пмоль/л; 20,5±1,3 пмоль/л) и СтАГ (3,2±0,8 пмоль/л; 19,9±1,4 пмоль/л), имевших избыточную массу тела [4]. Установлено, что пациенты с низкой функцией щитовидной железы имеют повышенный риск кардиоваскулярных заболеваний [1]. У обследованных пациентов с ЛАГ и СтАГ уровни общих Т4 и Т3, ТТГ в сыворотке крови не отличались от аналогичных показателей у детей контрольной группы [4]. У пациентов со СтАГ наличие гиперурикемии диагностировали достоверно чаще (44,2%), по сравнению с детьми с ЛАГ (19,4%) (χ2=6,4; р<0,05). У пациентов со СтАГ выявлены достоверно более высокие уровни МК в сыворотке крови (297 мкмоль/л; 228-361 мкмоль/л), чем у детей с ЛАГ (207 мкмоль/л; 157-305 мкмоль/л) (р<0,001) и у их здоровых сверстников из группы контроля (179 мкмоль/л; 133-207 мкмоль/л) (р<0,001) [2, 3]. У пациентов с ЛАГ также диагностированы более высокие уровни урикемии (207 мкмоль/л; 157-305 мкмоль/л), чем у детей из группы контроля (179 мкмоль/л; 133-207 мкмоль/л) (р<0,05) [2]. В процессе исследования выявлены особенности психологического портрета детей, имеющих повышенную концентрацию МК в сыворотке крови. Самой частой характерологической особенностью детей с гиперурикемией оказалось наличие гипертимной акцентуации характера (они более активны, энергичны, стремятся к лидерству). Попытки окружающих подавить их активность и лидерские тенденции обычно приводят к бурным вспышкам раздражения и гнева [2]. Среди пациентов со СтАГ и гиперурикемией, гипертимную акцентуацию характера диагностировали у 63,2% детей, что в 2 раза чаще, чем у пациентов этой же группы с нормальными уровнями МК в крови (33,3%) и чем у здоровых детей (20%) (р<0,01). Установлена достоверная прямая корреляционная связь между повышенными уровнями МК в сыворотке крови и гипертимным типом акцентуации характера у пациентов со СтАГ и с ЛАГ (rs=0,4; р<0,01) [2]. По результатам проведенного с помощью теста Спилбергера опроса детей, имевших ЛАГ и СтАГ, выявлено наличие достоверно 153 (р<0,001) повышенных уровней личностной (у 96,4% и у 97,7% соответственно) и реактивной (у 72,2% и у 84,1%) тревожности по сравнению со здоровыми детьми [4]. Оценка результатов анализа теста Люшера показала, что у детей и подростков с ЛАГ (у 81%) и СтАГ (у 79%) (р<0,001) имелась отчетливая тенденция смещения основных цветов на 6,7,8 позиции, а дополнительных − на первые места. Это свидетельствует о высокой интенсивности тревоги, переживании страха, огорчения и эмоциональной напряженности. Выводы. 1. У детей со СтАГ и ЛАГ на фоне нормогликемии выявлены достоверно более высокие уровни иммунореактивного инсулина в плазме крови по сравнению со здоровыми детьми (р<0,001). Наличие инсулинорезистентности достоверно чаще диагностировано у пациентов со СтАГ (р<0,001) и у детей с ЛАГ (р<0,001), чем у здоровых детей из группы контроля. 2. Более высокие уровни мочевой кислоты в сыворотке крови установлены у пациентов со СтАГ, чем у детей с ЛАГ (р<0,001). Гипертимная акцентуация характера чаще выявлялась у детей с гиперурикемией. 3. При исследовании функции щитовидной железы у пациентов с ЛАГ и СтАГ, имевших ожирение, выявлены повышенные уровни св. Т 3 и сниженные уровни св. Т4, что свидетельствует о наличии у них субклинического гипотироза. 4. Для большинства детей (у 80-95%) с ЛАГ и СтАГ характерны повышенные уровни реактивной и личностной тревожности, а так же эмоциональная неуравновешенность, замкнутость. У большинства пациентов установлены признаки, свидетельствующие о сниженной самооценке и проблемах межличностного общения, что следует учитывать при организации лечебно-профилактических мероприятиях у этой категории детей. Литература: 1. Беляева Л.М., Чижевская И.Д., Король С.М., Войтова Е.В., Хрусталева Е.К., Колупаева Е.А., Микульчик Н.В., Дубовик Н.В., Матюшко Т.С. Профилактика метаболического синдрома у детей и подростков / Учебнометодическое пособие – Минск, 2009. – 32 с. 2. Дубовик Н.В. Характеристика гормонально-биохимических и психологических показателей у детей из семей с эссенциальной артериальной гипертензией: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.09 / Н.В. Дубовик; БГМУ. – Минск, 2009. – 24 с. 3. Король С.М., Дубовик Н.В., Матюшко Т.С. Факторы риска развития метаболического синдрома у детей и подростков из семей с артериальной гипертензией // ARS Medica. – 2008. - № 6. – С. 61−64. 4. Матюшко Т.С. Клинические и лабораторные признаки метаболического синдрома у детей и подростков с артериальной гипертензией: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.09 / Т.С. Матюшко; БГМУ. – Минск, 2009. – 24 с. 5. Liszka H.A., Mainous A.G., King D.E. et al. Prehypertension and Cardiovascular Morbidity // Ann Fam Med. – 2005. − № 3. − P. 294−299. 154 Мачулина Л.Н.1, Галькевич Н.В.2 СРЫГИВАНИЯ У ДЕТЕЙ: НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ СПОСОБ КОРРЕКЦИИ 1 − ОАО «Беллакт», 2 − УО «Белорусский государственный медицинский университет» Актуальность рассмотрения феномена срыгивания обусловлена как большой частотой этого явления у младенцев, так и, к сожалению, крайне тяжёлыми последствиями у некоторых детей вследствие аспирации. Ежегодно в мире и в Республике Беларусь регистрируется смерть детей первого года от аспирации, так называемая «смерть в колыбели». Недооценка медицинскими работниками жалоб родителей на срыгивание у детей ведёт к отсутствию профилактических и лечебных мероприятий, вследствие чего развиваются такие осложнения как эрозивный гастрит или аспирация. Под срыгиванием (регургитацией) понимают пассаж (выброс) желудочного содержимого в пищевод и ротовую полость, обусловленный сокращением только мускулатуры желудка, что и отличает срыгивание от рвоты, которая является результатом активного сокращения не только мускулатуры желудка, но и поперечно-полосатых мышц передней брюшной стенки и диафрагмы. По данным И.Я. Коня с соавт. (2003 г.) на первом и втором месяцах срыгивания есть у 60% детей, к 6 месяцам – у 20%, к году сохраняются у 1%. При активном выявлении срыгивания отмечаются у 85% практически здоровых детей грудного возраста. В основе срыгиваний лежит гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭР), обусловленный анатомо-физиологическими особенностями верхнего отдела пищеварительного тракта младенца. Ведущая роль принадлежит особенностям нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и поперечнополосатой мускулатуры ножек пищеводного отверстия диафрагмы. По классификации Керпель-Фрониуса 1975 г. срыгивания можно разделить на две большие группы – первичные (функциональные и органические) и вторичные (симптоматические). 1. Первичные: а) функциональные; б) органические (пороки ЖКТ). 2. Вторичные или симптоматические (причина находится вне пищеварительного тракта): а) инфекционные заболевания; б) церебральная патология; в) нарушения обмена веществ. Среди всех форм абсолютно доминируют функциональные, но во всех случаях врач должен исключить органические причины и вторичный характер патологии. Для этого врачу необходимо: 1. Собрать и оценить анамнез, обратив особое внимание на характер наследственной отягощённости по заболеваниям гастродуоденальной зоны; сроки манифестации синдрома срыгиваний и 155 рвоты; детальное описание срыгиваний и рвоты (объём, сроки возникновения после приёма пищи, связь с плачем, связь с моторной активностью, запах, наличие в содержимом примеси желчи, створоженного или непереваренного молока). В соответствии с международной классификацией интенсивность синдрома срыгиваний оценивают по пятибалльной шкале. Таблица 1 Интенсивность синдрома срыгиваний 0 баллов 1 балл 2 балла 3 балла 4 балла 5 баллов Отсутствие срыгиваний Менее 5 срыгиваний за сутки объемом не более 3 мл Более 5 срыгиваний за сутки объемом не более 3 мл Более 5 срыгиваний за сутки объемом до ½ количества смеси, введенного за одно кормление; не чаще, чем в половине кормлений Срыгивания небольшого объема в течение 30 минут и более после каждого кормления Срыгивания от ½ до полного объема смеси, введенного во время кормления; не менее чем в половине кормлений При этом под синдромом упорных срыгиваний понимают срыгивания интенсивностью 4-5 баллов. Обычно синдром упорных срыгиваний является клиническим проявлением гастроэзофагальной рефлюксной болезни и требует дополнительного обследования. 2. Далее необходимо провести клиническое обследование ребенка, выявляя наличие или отсутствие у него «симптомов тревоги». Наличие «симптомов тревоги» будет свидетельствовать против функциональной природы срыгиваний и рвот. «Симптомы тревоги»: повторные рвоты фонтаном; потеря массы тела; кровь в рвотных массах; рвота с желчью; острая задержка стула; диарея; полиурия; необычный запах мочи; нарастающая неврологическая симптоматика; желтуха, увеличение печени. 3. Инструментально-лабораторное обследование при наличии симптомов тревоги включает: рН-метрию верхних отделов пищеварительного тракта, фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС), обзорный снимок грудной клетки и брюшной полости, рентгеноконтрастное исследование верхних отделов ЖКТ, нейросонографию, оценку уровня в крови глюкозы, электролитов, креатинина, активности ферментов печени, кислотно-основного состояния. Итак, собранный и верно оцененный анамнез, проведенные клинические и, при необходимости, инструментальные обследования, позволят исключить органические и симптоматические причины 156 срыгиваний. Только после этого срыгивания можно считать функциональными. Причинами функциональных срыгиваний у младенцев являются: нарушение техники кормления ребёнка, перекорм, аэрофагия, быстрое сосание, неадекватный подбор смеси; тугое пеленание, запоры, метеоризм, длительный крик, способствующие повышению внутрибрюшного давления, преодолевающего давление НПС; незрелость либо дисфункция вегетативной и гормональной системы (регулирующих моторную функцию ЖКТ), приводящие к дисфункции пищевода и желудка (нарушение координации глотания и перистальтики пищевода, недостаточная перистальтика желудка и кишечника, пилороспазм и т.д.). Лечение функциональных срыгиваний проводят по принципу «шаг за шагом» в соответствии с тяжестью клинических проявлений. В 1999 г. Европейская ассоциация педиатров, гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGHAN) приняла рекомендации по этапному лечению функциональных срыгиваний у детей раннего возраста. Таблица 2 Рекомендации ESPGHAN по лечению функциональных срыгиваний у детей (1999 г.) Этап 1 2 3 4 Рекомендации Разъяснительная работа с родителями (психологическая поддержка) Диета с загустителями Постуральная терапия Прокинетики Врач должен объяснить сущность синдрома родителям и оценить технику кормления. Обращается внимание на правильность прикладывания ребенка к груди (исключить аэрофагию), при искусственном вскармливании − на заполненность горла бутылочки смесью. Обратить внимание на положение ребенка во время кормления – оно должно быть не горизонтальное, а полувертикальное. Постуральное положение (угол 45-600) должно поддерживаться в течение дня и ночью, когда нарушается очищение нижнего отдела пищевода от аспирата. После кормления нужно долго носить ребенка вертикально (20-30 минут). Диетотерапия является одним из способов коррекции срыгиваний. При естественном вскармливании, от которого не отказываемся даже при упорных срыгиваниях, из рациона матери исключают жирную пищу, кофе, шоколад для коррекции моторно-сфинктерных нарушений. 157 Необходимо нормализовать режим вскармливания ребенка, исключающий перекорм. Оценить технику вскармливания, исключающую аэрофагию. Если этого недостаточно, необходимо дать ребенку перед кормлением загуститель (ранее – манная или рисовая каши), в настоящее время − специальную антирегургитационную смесь. В смесях Беллакт-АР+, Фрисовом – в качестве загустителя введена камедь, в смеси Лемолак Сэмпер – рисовый крахмал. Клейковина рожкового дерева (камедь) – это пищевые волокна, содержащие растворимый в воде полисахарид – галактоманан, не перевариваемый ферментами ЖКТ, который гидролизуется только микрофлорой толстой кишки. Под влиянием соляной кислоты в желудке вязкость камеди увеличивается, что препятствует возникновению регургитации. Камедь обладает пребиотическими свойствами, положительно влияя на развитие полезной кишечной микрофлоры, приводит к увеличению объёма кишечного содержимого, улучшает перистальтику кишечника. Эффект от использования камедьсодержащих смесей достигается в короткие сроки, их целесообразно рекомендовать детям со склонностью к запорам. Такие смеси рекомендованы как в виде части кормления, так и в полном объёме. Для достижения желаемого антирегургитационного эффекта обычно достаточно дать ребёнку перед каждым кормлением 30 мл смеси с загустителем, в отдельной бутылочке (соответственно объём основной смеси должен быть уменьшен). Если этого недостаточно, долю смеси с загустителем увеличивают до получения эффекта. Для разведения смеси необходимо использовать воду при температуре 750С, чтобы обеспечить набухание клейковины. Смесь нельзя готовить заранее, так как она загустеет и будет непригодна для кормления. При использовании смесей с клейковиной ребенку необходимо давать воду до 200 мл в сутки, так как клейковина удерживает воду в кишечнике. Критерием адекватности дозы является полное исчезновение или значительное уменьшение срыгиваний. Эффективность назначения смесей с камедью достигает 80%. Смесь Лемолак Сэмпер содержит в качестве загустителя рисовый крахмал. Рисовый крахмал переваривается ферментами в желудке и в кишечнике, поэтому непосредственное антирефлюксное действие его ограничено. Эффект от применения наступает в более отдаленный период (30-60 дней). Смесь с крахмалом показана детям с нетяжёлыми формами срыгиваний (1-3 балла) и рекомендуется детям с нормальным или неустойчивым стулом. Антирефлюксные смеси следует применять только на определенном этапе лечения срыгиваний при наличии соответствующих показаний. При достижении стойкого эффекта ребёнка переводят на ту смесь, к которой добавляли смесь с загустителем. Но наиболее 158 оптимальным вариантом является перевод ребенка на смесь того же производителя: если коррекция проводилась смесью Беллакт-АР+, то и сочетание и кормление после отмены Беллакт-АР+ при достижении стойкого эффекта желательно смесью Беллакт-1+ или Беллакт-2+, в зависимости от возраста ребенка. Михайлова В.И.2, Чуйко З.А.1, Стрелец Е.В.2 СПОСОБ РАННЕЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСТГИПОКСИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ЦНС У ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ МЕСЯЦЕВ ЖИЗНИ 1 − ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», 2 − УЗ «Минская областная детская клиническая больница» Введение. Резидуальные (перии интранатальные) постгипоксические поражения ЦНС являются основными «поставщиками» двигательных расстройств и задержки психомоторного развития. Актуальность. Актуальным является поиск новых схем их ранней комплексной реабилитации. Материалы, методы и обсуждение результатов. Нами обследованы 15 пациентов в возрасте от 3 недель до 3 месяцев (3-4 недели – 5 больных, 1-2 месяца – 6, 2-3 месяца – 4) с последующим динамическим катамнестическим наблюдением до 6-месячного возраста. У всех пациентов в неонатальном периоде диагностирована гипоксически-ишемическая энцефалопатия средней степени тяжести. Превалирующим клиническим синдромом на первом месяце жизни был синдром общего угнетения ЦНС, а впоследствии – синдром двигательных расстройств в виде повышенного мышечного тонуса и задержки созревания детской моторики. С целью относительной унификации церебральных расстройств в группу наблюдения включены дети без клинических проявлений гипертензионно-гидроцефального синдрома. При проведении УЗИ головного мозга у 4 детей выявлены небольшие перивентрикулярные кровоизлияния, которые затем трансформировались в кисты, у 2 больных отмечалась умеренная вентрикуломегалия, у 1 – врождённая порэнцефалическая киста размерами 1,5х2 см, у 1 – гипоскически-ишемические нарушения по кровотоку. Характер кист и выраженность вентрикуломегалии верифицированы рентгеновской компьютерной томографией. Нашим выбором церебропротекторной терапии были 2 препарата, воздействующие на разные механизмы патогенеза гипоксии: актовегин, стимулирующий энергетический потенциал нейронов и процессы 159 регенерации, а также эмоксипин – ликвидация оксидантного стресса, всегда сопутствующего гипоксии. Актовегин вводили в дозе 1,0, эмоксипин 1% − в дозе 0,2 мл на 1 кг массы тела (но не менее 1 мл на одно введение) внутримышечно. Инъекции этих препаратов чередовали (день – один препарат, день – другой). На курс – по 10 инъекций каждого. После 1,5-месячного возраста использовали: парафиновые аппликации на конечности с последующей иглорефлексотерапией (по № 8-10 каждой из процедур), расслабляющий массаж, ЛФК. Мы сознательно воздержались от электролечения с тем, чтобы не провоцировать повышение судорожной готовности мозга, которая после гипоксических поражений и так бывает повышенной. Выбор медикаментозной церебропротекции по этой причине исключал назначение пирацетама и энцефабола, которые у наших пациентов могли спровоцировать судорожные припадки. После выписки из стационара все дети получали длительный (1,52 месяца) курс лечения антигомотоксическим гомеопатическим препаратом Траумель С с его регенерирующим, венотонизирующим и иммуностимулирующим действием (по 3 капли внутрь 2 раза в день, разведенного водой, между кормлениями), а также расслабляющий массаж 10 дней каждого месяца. Динамический контрольный осмотр детей в 6-месячном возрасте показал, что развитие 14 (90,3%) из них полностью соответствовало возрастной норме. У 1 ребёнка с врожденной порэнцефалической кистой височной доли была умеренная задержка моторного развития с запаздыванием развития антигравитационных рефлексов на фоне повышенного мышечного тонуса, в связи с чем продолжено лечение в неврологическом отделении. Пример: ребёнок К., 2 месяца. Диагноз: Последствия гипоксическиишемической энцефалопатии новорождённого с синдромом двигательных расстройств в виде повышенного мышечного тонуса и задержки моторного развития. Ребёнок от отягощённо протекавших беременности и родов (угроза прерывания в 16 недель, частые липотимические состояния матери на протяжении всей беременности, раннее излитие околоплодных вод, стимуляция родовой деятельности, интранатальная гипоксия плода, масса тела 3900 г, оценка по шкале Апгар 6/7 баллов). В неврологическом статусе в первые сутки: состояние средней тяжести, вялый, снижен мышечный тонус, ослаблена реакция опоры, нет автоматической походки, снижены безусловные спинальные автоматизмы Бауэра и Галанта. Низкие сухожильно-надкостничные рефлексы. При сосании быстро устаёт. 160 В роддоме при УЗИ головного мозга выявлены единичные мелкие перивентрикулярные кровоизлияния в области обоих боковых желудочков, гипоксически-ишемическое состояние по кровотоку. В роддоме ребенок находился в течение 11 дней. Затем выписан с рекомендацией приема пирацетама, эскузана. К моменту выписки активно сосал, появилось элементарное зрительное сосредоточение. Однако оставались сниженными мышечный тонус и спонтанная двигательная активность. В 1-месячном возрасте не пытался даже кратковременно удерживать головку, а спустя примерно 2 недели мать заметила трансформацию мышечного тонуса: вместо «мышечной слабости» появилось напряжение в руках и ногах. При попытке поставить ребёнка на ноги он опирался на переднюю, часть стопы, «зажимал» кисти рук. Создавалось впечатление наличия скованности во всем теле. К тому же, педиатром диагностирована ОРИ (ринит). В связи с этим госпитализирован в инфекционное отделение новорождённых Минской областной детской клинической больницы. При поступлении: изменений в соматическом статусе (кроме ринита) не выявлено. Ребенок не удерживал голову, отсутствовали установочные лабиринтные рефлексы: Ландау верхний и с головы на шею. Мышечный тонус в конечностях повышен, преимущественно в разгибателях ног и шеи. Сухожильнонадкостничные рефлексы вызываются, Д=S. Опора ослаблена, на переднюю часть стопы. Эмоциональная реакция на окружающее хорошая: прослеживает за игрушкой, гулит, улыбается при ласковом обращении. Окружность головы 39 см (при рождении 36 см). Большой родничок 1,5х1,5 см, не напряжен. Патологии со стороны черепных нервов не выявлено. Масса тела 5800 г. УЗИ головного мозга: определяется субэпендимальная киста в области правого бокового желудочка размерами 2х3 мм. Для исключения возможных конвекситальных арахноидальных кист проведена КТ головного мозга, которая подтвердила результаты УЗИ и выявила легкую асимметрию боковых желудочков (Д>S). В связи с повышенным мышечным тонусом и задержкой моторного развития ребёнку назначено комплексное курсовое лечение: актовегин 1,0 мл внутримышечно через день, чередуя с эмоксипином 1% – 1,2 мл внутримышечно через день, а также физиотерапевтическое лечение (парафиновые аппликации на конечности в олиготермической дозе с экспозицией в течение 12 минут, поочередно – день на руки, день на ноги; иглорефлексотерапия – по переходной методике между возбуждающим и успокаивающим воздействием с экспозицией 8 минут). Всего проведено по 10 сеансов парафиновых аппликаций на верхние и нижние конечности и 10 сеансов иглорефлексотерапии. Помимо этого проведен курс расслабляющего массажа, ЛФК. 161 Следует отметить, что явный положительный эффект был замечен только к завершению лечения: ребенок стал удерживать голову, значительно улучшилась реакция опоры, появились установочные лабиринтные рефлексы, соответствующие возрасту. Мышечный тонус еще оставался несколько повышенным. При выписке рекомендован курс комплексного антигомотоксического гомеопатического препарата Траумель С в дозе 3 капли внутрь 2 раза в день в течение 1,5 месяцев, а также расслабляющий массаж 10 дней каждого месяца. Постоянно ЛФК, в том числе − кинезотерапия на мяче для выработки рефлексов вертикализации. Осмотр ребенка в 6-месячном возрасте не выявил отклонений от нормы. Он стал сидеть с поддержкой, опирался на всю стопу, отлично переворачивался со спины на живот и наоборот. Из легкой резидуальной симптоматики, не влияющей на моторное развитие, можно было отметить лишь задержку редукции нижнего хватательного рефлекса Веркома. Выводы: Предлагаемый способ ранней комплексной реабилитации постгипоксических поражений ЦНС у детей первых месяцев жизни путем использования церебропротекторов (эмоксипин+актовегин) и физиотерапевтического лечения (парафиновые аппликации на конечности, иглорефлексотерапия, массаж, ЛФК) является высокоэффективным в плане предотвращения стойких резидуальных расстройств, в том числе, детского церебрального паралича. Мрочек Л.Н. КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА У ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ ЭКСТРАКТОМ ПЛОДОВ ПРУТНЯКА ОБЫКНОВЕННОГО (ЦИКЛОДИНОН) ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования» Введение. Охрана репродуктивного здоровья – важное направление работы врачей различных специальностей: педиатров, терапевтов, гинекологов, врачей общей практики. Как известно, репродуктивное здоровье во многом зависит от особенностей течения периода детства и полового созревания. В Беларуси в настоящее время около 1 миллиона девочек-подростков. Через несколько лет, вступив в репродуктивный возраст, они будут нести основную нагрузку в воспроизводстве населения. В связи с этим немаловажным является то состояние здоровья, в том числе репродуктивного, с которым девочкиподростки вступают в репродуктивный период. 162 Состояние здоровья детей и подростков в современных условиях характеризуется увеличением доли заболеваний с хроническим и рецидивирующим течением. Прослеживается отчетливая связь этих заболеваний с репродуктивным потенциалом нашего населения. Соматическая патология нередко является пусковым моментом в развитии нарушений менструального цикла различной степени тяжести. И наоборот, нарушения менструального цикла могут повлечь за собой развитие таких соматических заболеваний, как энцефалопатия, нейроциркуляторная дистония и др. Актуальность. У девочек дошкольного и раннего школьного возраста наибольшее число обращений к детскому гинекологу обусловлено воспалительными процессами нижних половых путей (3570%), тогда как у старшеклассниц в структуре гинекологических заболеваний преобладают нарушения менструального цикла с потерей трудоспособности (резко болезненные менструации с выраженными вегетативными реакциями, маточные кровотечения). Не менее редкой патологией является нарушение цикличности менструаций. Укорочение (менее 21 дня), либо удлинение (более 35 дней) менструального цикла, нерегулярные менструации нередко являются следствием нарушения циклической продукции гормонов гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси, часто наблюдаемой в пубертатном периоде. Хаотичное функционирование яичников в пубертатном периоде приводит к росту гинекологической патологии (эндометриоз, миома и др.) и увеличивает число девочек, формирующих группу абсолютного или относительного риска бесплодия. В настоящее время в Беларуси 37% девочек имеют различной степени тяжести нарушения менструальной функции. Следует отметить, что лечение нарушений функции яичников у девочекподростков имеет ряд особенностей. Наиболее распространённый вариант коррекции менструального цикла − гормональная терапия (комбинированные оральные контрацептивы, прогестагены) нередко негативно воспринимается как родителями девочки, так и самим подростком. Традиционная витаминотерапия по фазам цикла требует организованности и скрупулезности со стороны пациента, что не всегда характерно для данной категории населения. В связи с этим, актуальным является изыскание возможностей негормональной терапии для коррекции нарушений менструального цикла у девочек-подростков. Цель исследования: изучить возможность регуляции функциональных нарушений гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы у девочек-подростков с помощью экстракта плодов прутняка обыкновенного (Циклодинон). Материал и методы: фитотерапия проведена 25 девушкамподросткам с нерегулярными менструациями (месячный цикл колебался от 43 до 90 дней) в возрасте от 15 до 18 лет. Алгоритм обследования 163 включил в себя анализ клинико-анамнестических данных, гинекологического исследования и УЗИ гениталий, гормонального обследования (ТТГ, Т3, Т4, пролактин, кортизол, тестостерон, эстрадиол, прогестерон). Для оптимального выбора метода регуляции менструального цикла при первичном обращении определялся эстрогенный статус подростка. Критериями отбора девочек явились: 1. Нормоэстрогенный фенотип. Для нормоэстрогенного типа характерно гармоничное развитием девочки, задержки менструаций от 3-4 недель до 2-3 месяцев. Количество кровянистых менструальных выделений умеренное или более обильное. При УЗИ обнаруживается матка нормальных или несколько уменьшенных размеров, в яичниках визуализируются мелкие кистозные образования не более 9 мм в диаметре. 2. Гиперэстрогенный фенотип. Для девочек данного типа характерны хорошо выраженные половые признаки, физическое развитие. Они имеют нормостеническую или гиперстеническую конституцию. Задержки менструаций до 2-3 недель. Менструальные кровотечения обильные. Накануне менструаций отмечается напряжение и болезненность молочных желез. При УЗИ обнаруживается увеличение размеров матки, переднезаднего размера М-эхо, в одном из яичников визуализируется жидкостное образование 10 и более мм в диаметре. 3. Нормальные значения ТТГ, Т3, Т4, кортизола, тестостерона. 4. Нормальные средние значения, или верхняя граница нормы пролактина. Критериями исключения явились: 1. Гипоэстрогенный фенотип. Для девочек данного типа характерно астеническое, хрупкое телосложение. После задержки менструации (несколько месяцев, но не более 6) менструальное кровотечение представляется кровомазанием, когда достаточно одного гигиенического средства в день. При УЗИ матка меньше нормы, эндометрий тонкий, яичники мелкокистозно изменены. 2. Нарушения менструального цикла, причина которых − изменения функции щитовидной железы, надпочечников. Экстракт плодов прутняка обыкновенного (Циклодинон) оказывает допаминэргическое действие, нормализует соотношение гонадотропных гормонов, что приводит к нормализации второй фазы менструального цикла. Циклодинон назначался по 40 капель утром натощак непрерывно в течение 3 месяцев. Полученные результаты. Клинико-анамнестические данные обследуемых подростков подтвердили взаимосвязь соматической патологии и нарушений менструального цикла. У девочек в анамнезе отмечались следующие заболевания: хронический тонзиллит (17), дискинезия желчевыводящих путей (10), хронический гастрит (3), 164 хронический бронхит (4), черепно-мозговая травма (1), вегетососудистая дистония (9). Лечение Циклодиноном в непрерывном режиме в течение 3 месяцев стабилизировало менструальный цикл у 22 девочек-подростков, колебания цикла наблюдались в пределах 23-35 дней. Наиболее благоприятный эффект наблюдался у подростков с эстрогенным фенотипом. У 2 девочек с нормоэстрогенным фенотипом цикл сформировался 40-43 дня и у 1 девочки с нормоэстрогенным фенотипом, но с недостаточно развитой маткой лечебный эффект не отмечен. Положительный эффект на молочные железы наблюдался у всех подростков, имеющих нагрубание (мастодиния) и болезненность (масталгия) их накануне менструаций. Выводы. 1. Таким образом, экстракт плодов прутняка обыкновенного (Циклодинон) оказывает положительный регулирующий эффект при гормональной дисфункции яичников, клиническими проявлениями которой являются нерегулярные менструации у подростков гиперэстрогенного и нормоэстрогенного фенотипа. 2. Как следствие регуляции гормональной дисфункции гипоталамогипофизарно-яичниковой системы Циклодинон оказывает лечебное действие при функциональных изменениях молочных желез – масталгии, мастодинии. Литература: 1. Поликлиническая гинекология (под редакцией профессора В.Н. Прилепской. − Москва: «МЕДпресс-информ», 2004. Назарчук Л.В., Зайцев Д.В., Лазарчик И.В., Боровская Н.И. ПРИЁМНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ, КАК ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СТРУКТУРНОЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЕ МНОГОПРОФИЛЬНОГО ДЕТСКОГО СТАЦИОНАРА УЗ «Минская областная детская клиническая больница» В течение 35 лет на базе приёмного отделения Минской областной детской клинической больницы (МОДКБ) функционируют диагностические койки. По своей сути, функциональному назначению данное структурное подразделение больницы имеет статус приёмнодиагностического отделения, работа которого регламентирована приказом управления охраны здоровья Минского облисполкома от 21.12.2005 г. № 341 «Об утверждении методических рекомендаций по работе приёмных отделений стационарных лечебно-профилактических учреждений, подведомственных управлению охраны здоровья Минского облисполкома». В течение года в приёмно-диагностическое отделение МОДКБ за медицинской помощью обращается около 19 000 пациентов, причем около половины пациентов – это пациенты, имеющие экстренные 165 показания для госпитализации, 5,9% – обращаются в отделение самостоятельно (без направления организаций здравоохранения), 5,3% – по направлению бригад скорой медицинской помощи. Следовательно, уже на этапе поступления в стационар, среди ¾ от всех госпитализируемых пациентов, врачу необходимо принимать оперативное решение о месте их госпитализации, оценить тяжесть патологии и тем самым регулировать «потоки» пациентов. Не следует сбрасывать со счетов и то, что среди всей патологии детского возраста преобладают болезни органов дыхания, прежде всего инфекционной (вирусной) этиологии, как правило, имеющие острое течение. Чрезвычайно важным является тот факт, что на уровне приёмнодиагностического отделения диагностируется ряд инфекционных (карантинных) заболеваний детского возраста. Так, в 2009 году пациентов с данной патологией было 248 (1,3% от числа всех обратившихся), более половины из них (56%) – это дети, у которых выявлены признаки кишечной инфекции, у 1/5 – диагностированы гнойно-воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки, в единичных случаях выявлена менингококковая, энтеровирусная, ротовирусная, Эпштейн-Барр инфекции. В каждом конкретном случае потребовалось проведение оперативной диагностики и решение вопроса о переводе пациентов в специализированный инфекционный стационар. В тоже время на уровне приёмного отделения в многопрофильном педиатрическом стационаре возникает и другая клиническая ситуация: диагноз не ясен, необходимо динамическое наблюдение за больным ребёнком различными специалистами (педиатром, хирургом, неврологом, оториноларингологом и др.) и проведение комплексного обследования с целью установления клинического диагноза и решения вопроса о дальнейшем лечении пациента в профильном стационарном отделении. Вышеуказанные задачи с успехом решаются в приёмнодиагностическом отделении (в составе отделения функционирует 10 диагностических коек) нашей клиники. В среднем в течение года на диагностических койках проходят обследование и лечение 375±24 пациентов, 60% из них − дети в возрасте до 7 лет. Наиболее часто (40% от числа всех пациентов, пролеченных на диагностических койках) на диагностических койках лечатся дети с острыми респираторными инфекциями, осложнившимися ацетонемическим состоянием; на втором месте – дети с признаками функциональной диспепсии, у которых необходимо исключить (подтвердить) острую хирургическую патологию органов брюшной полости. Концентрация пациентов с неуточнёнными диагнозами на уровне приёмно-диагностического отделения позволила свести до минимума вероятность заноса инфекций 166 в специализированные стационарные отделения больницы и тем самым снизить риск внутрибольничного инфицирования. Средняя длительность лечения пациента на диагностических койках составляет 4,0±0,6 дней. Использование коечного фонда на 115±4,1% указывает на востребованность коек данного профиля и в ближайшей перспективе решение вопроса о расширении коечной мощности приёмно-диагностического отделения. Таким образом, Минская областная детская клиническая больница имеет 35-летний положительный опыт работы диагностических коек на базе приёмного отделения. Показатели работы свидетельствуют о необходимости функционирования приёмно-диагностического отделения в составе многопрофильного педиатрического стационара. По нашему мнению, подобные отделения должны создаваться в крупных (на 3-ем, 4-ом технологических уровнях) организациях здравоохранения, оказывающих стационарную медицинскую помощь детскому населению. Ненартович И.А.1, Жерносек В.Ф.1, Почкайло А.С.1, Фурсевич И.А.2, Изох И.В.2, Тихоновец М.Ю.2, Рабко Т.П.2 ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ 1 − ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», 2 − УЗ «Минская областная детская клиническая больница» Введение. Язва (язвенная болезнь, ЯБ) – хроническое гетерогенное заболевание гастродуоденальной зоны с рецидивирующим клиническим течением, морфологически характеризующееся формированием локального язвенного дефекта слизистой оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки (ДПК) до подслизистой основы, с вовлечением в процесс других органов пищеварения, развитием угрожающих жизни осложнений [1, 3, 4]. Распространённость ЯБ составляет 1,6 ±0,1 на 1000 детей, у девочек встречается чаще [2]. Одним из ведущих этиологических факторов этой патологии является H.pylori (HP) [3, 4]. Актуальность проблемы ЯБ у детей определяется высокой частотой, хроническим рецидивирующим её течением, возможностью опасных для жизни осложнений [2]. Материал, методы и обсуждение результатов. Под наблюдением находилось 76 пациентов, проходивших лечение ЯБ в педиатрическом отделении УЗ МОДКБ в период с 01.08. по 10.09. гг. Из них за указанный период 1 ребёнок был госпитализирован 3 раза, 11 детей – 2, 167 остальные дети – однократно. Девочки составили 59,2% (46/76), мальчики – 40,8% (31/76). Средний возраст пациентов (Me [LQ:UQ]) был равен 14 [11:15] годам. Язвенный дефект локализовался в луковице ДПК в 78,7%, в желудке – в 10,1% случаев, сочетание указанных локализаций имелось в 11,2% случаев. ЯБ сопутствовали заболевания верхних отделов ЖКТ, в том числе: хронический гастродуоденит – в 87,6%, хронический гастрит – в 6,8%. В 34,8% случаев выявлена наследственная отягощённость по патологии ЖКТ: в 15,7% по материнской линии, в 15,7% – по отцовской, в 3,4% (3/89) – двусторонняя. Госпитализация была экстренной в 3 случаях. В 2 случаях длительность заболевания составила 1 неделю, в 5 – 2 недели, в 2 – 1 месяц, в 7 – 3 месяца, в 2 – 6 месяцев, в 1 – 8 месяцев, в 6 – несколько месяцев, в 8 – 1 год, в 10 – 2 года, в 2 – 1,5 года, в 5 – 4 года, в 3 – 5 лет, в 1 – 6 лет, в 1 – 9 лет, в 10 – несколько лет. В остальных случаях определить длительность заболевания не представилось возможным. У 10 госпитализированных детей ЯБ выявлена впервые. При ФЭГДС в 65 случаях выполнен мазок-отпечаток слизистой оболочки. НР выявлена этим методом в 50,8% (33/65) случаев. По данным биопсии НР в биоптате обнаружена в 81,7% (49/60), при этом в 18 случаях НР не определялась в мазке, но выявлена в биоптате. Гистологически у 37 больных диагностирован антральный гастрит, у 4-х – фундальный гастрит, у 2-х – антральный и фундальный, у 4-х – пангастрит, у 6 – минимальные воспалительные изменения. Нормальная гистоструктура биоптатов выявлена у 7 детей. В 2-х случаях ЯБ осложнилась кровотечением, в 5 – рубцовой деформацией, в 6 – рубцово-язвенной деформацией луковицы ДПК. В соответствии с действующими клиническими протоколами все пациенты получали лечение ЯБ различными комбинациями лекарственных препаратов. Во всех случаях применялись антацидные препараты (альмагель, гастал). В зависимости от возраста, особенностей заболевания использованы Н 2гистаминоблокаторы или ингибиторы протонной помпы, а также по показаниям антихеликобактерная терапия. Тройная терапия с использованием кларитромицина и фуразолидона назначена в 29 случаях (6 пациентам – на 7 дней, 23 – на 10 дней), с использованием кларитромицина и амоксициллина – в 11 случаях (6 – на 7 дней, 5 – на 10 дней), с применением кларитромицина и метронидазола – в 17 случаях (все получали 10 дней), с использованием амоксициллина и фуразолидона – в 10 случаях (2 – на 7 дней, 8 – на 10 дней). В 1 случае дополнительно назначен нистатин в связи с обнаружением спор грибов в воспалительном инфильтрате при биопсии. По показаниям в лечении использованы спазмолитики (дротаверин), прокинетики (домперидон), стимуляторы репарации (актовегин, метилурацил), ферментные препараты (панкреатин, мезим), биопрепараты (биофлор, линекс), 168 проведена терапия сопутствующей патологии. Все дети с улучшением состояния или в ремиссии ЯБ выписаны под наблюдение в амбулаторных условиях. Заключение. При ЯБ у детей язвенный дефект чаще локализуется в луковице ДПК, в 8 раз реже – в желудке. Сочетанная локализация язвенного дефекта встречается у каждого десятого пациента с ЯБ. Инфицированность НР при ЯБ у детей выявляется в 81,7% случаев. У большинства пациентов (94,4%) язвенный дефект формируется на фоне воспалительного процесса в слизистой желудка и/или двенадцатиперстной кишки. Литература: 1. Бовбель, И.Э. Современные подходы к диагностике и лечению заболеваний органов пищеварения у детей: учеб.-метод. пособие / И.Э. Бовбель, В.Ю. Малюгин, А.В. Сукало. – Минск: БГМУ, 2006. – 62 с. 2. Кислотозависимые состояния у детей / под ред. В.А. Тоболина. – М., 1999. – 127 с. 3. Король, С.М. Болезни желудка и 12-перстной кишки у детей и подростков (диагностика, лечение) : учеб.-метод. пособие / С.М. Король, Е.А. Колупаева. – Минск: БелМАПО, 2005. – 20 с. 4. Реабилитация детей и подростков с заболеваниями органов дыхания, пищеварения, почек, сердечно-сосудистой системы и аллергическими болезнями в условиях поликлиники / В.Ф. Жерносек [и др.] ; под общ. ред. В.Ф. Жерносека. – Минск: БелМАПО, 2007. – 198 с. Ненартович И.А.1, Жерносек В.Ф.1, Почкайло А.С.1, Фурсевич И.А.2, Тихоновец М.Ю.2, Рабко Т.П.2 ОПЫТ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ КРАПИВНИЦЕЙ 1 − ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», 2 − УЗ «Минская областная детская клиническая больница» Введение. Крапивница (Кр) – разнородное в этиологическом плане заболевание, основным морфологическим элементом которого является волдырь [2]. Кр, по меньшей мере, один раз в жизни возникает у 10-20% людей. В общей популяции эта патология встречается примерно у 3% дошкольников и 2% школьников, по другим данным её распространённость у детей колеблется в пределах 2,1-6,7% [2, 5]. По длительности течения выделяют острую и хроническую (длительностью свыше 6 недель), хроническую рецидивирующую Кр. Отдельно выделяют генерализованную Кр как более тяжёлый вариант её течения [2, 5]. В соответствии с МКБ-10 различают аллергическую, идиопатическую Кр, Кр, вызванную воздействием высокой и низкой температуры, дерматографическую Кр и Кр от давления, вибрационную и холинергическую Кр [2]. Кр может быть самостоятельной нозологической формой, а может выступать как симптом целого ряда 169 заболеваний (инфекции и паразитарные заболевания, эндокринная и аутоиммунная патология, опухоли и др.) [1]. Лечение Кр включает устранение причиннозначимых факторов, соблюдение диеты, купирование острого состояния и базисную фармакотерапию, адекватную терапию основного заболевания, проведение профилактических мероприятий по предупреждению обострений Кр [4]. Актуальность Кр у детей определяется её распространённостью, отсутствием унифицированных лечебно-диагностических подходов, значительным удельным весом идиопатической формы, необходимостью широкого комплекса диагностических мероприятий и длительного применения антигистаминных средств [3]. Материал, методы и обсуждение результатов. Под наблюдением находилось 37 детей, проходивших лечение по поводу хронической Кр в педиатрическом отделении УЗ «Минская областная детская клиническая больница» в период с 01.07. по 10.09. гг. Все пациенты госпитализированы за этот период однократно: в 2007 г. – 9 случаев, в 2008 г. – 14 случаев, в 2009 г. – 14 случаев. Девочки составили 73% (27/37), мальчики – 27% (10/37). Возрастной состав был следующим: детей 4 лет – 2, 5 лет – 2, 6 – 2, 7 – 3, 9 – 1, 10 – 4, 11 – 2, 12 – 2, 13 – 4, 14 – 3, 15 – 3, 16 – 6, 17 – 3. Средний возраст пациентов (Me [LQ:UQ]) составил 12 [9:15] лет. Средняя длительность госпитализации была равна 16 [9:17] дням, минимальная длительность – 3, максимальная – 22 дням. Преобладающей формой была хроническая рецидивирующая Кр (27 детей) и хроническая Кр смешанного генеза (7), у 1 ребёнка диагностирована тепловая Кр, у 1 – холинергическая Кр, у 1 – хроническая крапивница с элементами отёка Квинке. Сочетание Кр. с патологией ЖКТ выявлено у большинства пациентов (86,5% (32/37)): с хроническим гастродуоденитом – у 15 детей, с хроническим гастритом − у 7 детей, с хроническим дуоденитом – у 7 детей, с эзофагитом – у 1, с хроническим холециститом – у 1, с ГЭР – у 1. У 29,7% (11/37) детей с Кр был отягощён семейный аллергоанамнез. У 24,3% (9/37) пациентов отмечались явления атопического дерматита в раннем возрасте. В 37,8% (14/37) случаев длительность Кр превышала 1 год, из них у 2 детей высыпания рецидивировали в течение более чем 5 лет. Все пациенты с Кр получали терапию в соответствии с действующими клиническими протоколами. Детям на период лечения обеспечена гипоаллергенная диета, устранение контакта с провоцирующим агентом (при его выявлении). В терапии 31 пациента применены антигистаминные препараты в возрастной дозе, курсом: цетиризин (парлазин) – 17 пациентов), лоратадин (кларитин, лоратадин, эролин) – 11, тавегил – 2, перитол – 1. В связи с тяжестью состояния 2 детям кратковременно парентерально назначен преднизолон. По 170 показаниям пациенты получали терапию сопутствующих заболеваний (ЖКТ, паразитарных заболеваний и др.). Все дети с выздоровлением или улучшением состояния выписаны под наблюдение в амбулаторных условиях. Заключение. Среди детей, больных хронической Кр, преобладали девочки. Хроническая Кр часто сочеталась с патологией ЖКТ. У 1/3 пациентов длительность заболевания превысила 1 год. В купировании клинических проявлений Кр эффективны антигистаминные препараты III поколений. Литература: 1. Горячкина, Л.А. Крапивница / Л.А. Горячкина, Н.М. Ненашева, Е.Ю. Борзова // Лечащий врач. – 2003. − № 9. – С. 10−15. 2. Жерносек, В.Ф. Аллергические заболевания у детей: руководство для врачей / В.Ф. Жерносек, Т.П. Дюбкова. − Минск : Новое знание, 2003. − 335 с. 3. Клиническая аллергология : Рук-во для практ. врачей / под ред. акад. РАМН Р.М. Хаитова. – М. : МЕДпрессинформ, 2002. – 624 с. 4. Лусс, Л.В. Современные представления о патогенезе и принципах терапии крапивницы и ангионевротических отёков Квинке / Л.В. Лусс // Лечащий врач. – 2001. − № 4. – С 26−29. 5. Сидоренко, И.В. Антигистаминные препараты в лечении крапивницы / И.В. Сидоренко, Т.В. Захаржевская, А.В. Караулов // Лечащий врач. – 2004. − № 5. – С. 30−32. Никуленков А.В.2, Варда И.Ф.1, Пыжык В.Н.2, Мустайкин С.Н.2 О РОЛИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЕЁ ОСЛОЖНЕНИЙ У ДЕТЕЙ 1 − УЗ «Минская областная детская клиническая больница», 2 − ГУО «Белорусская академия последипломного образования» Спаечная послеоперационная кишечная непроходимость, бесспорно, является одной из основных проблем детской абдоминальной хирургии. Смертность среди детей с этой патологией остаётся высокой до настоящего времени, составляя 5-7%. Причиной развития адгезивного процесса в брюшной полости является повреждение мезотелия брюшины при воспалительных процессах, воздействии ряда агрессивных факторов при выполнении «открытых» оперативных вмешательств. Проводимые в послеоперационном периоде профилактические мероприятия, к сожалению, не могут гарантировать отсутствие проявлений спаечной болезни в дальнейшем. В хирургическом отделении для детей УЗ «Минская областная детская клиническая больница» (МОДКБ) лапароскопические технологии в лечении пациентов с проявлениями спаечной болезни брюшной полости применяются на протяжении последнего десятилетия, выполнено более семидесяти операций. Мы полагаем, что лапароскопические вмешательства являются операцией выбора как при 171 ранней, так и при поздней послеоперационной спаечной кишечной непроходимости, а также при синдроме хронической абдоминальной боли в результате перенесенных вмешательств на органах брюшной полости. Ранняя послеоперационная спаечно-паретическая кишечная непроходимость обычно наблюдается на фоне явлений продолжающегося перитонита после первично выполненной санации воспалительного процесса в брюшной полости. Клиническая симптоматика заболевания сопровождается явлениями токсикоза и эксикоза, в различной степени выраженности перитонеальными явлениями, характерной рентгенологической картиной, лабораторными показателями и данными УЗИ-диагностики. Показания к лапароскопическому адгезиолизису и санации брюшной полости устанавливаются на 2-3 сутки послеоперационного периода с учетом картины патологических изменений, наблюдаемых на первичной операции. В начальных стадиях поздней спаечной послеоперационной кишечной непроходимости ведущим признаком является болевой синдром, затем присоединяются рвота, увеличение в объёме живота, явления токсикоза и эксикоза, в более поздней стадии − перитонеальные симптомы и признаки кишечной недостаточности. Рентгенологическая симптоматика в большинстве случаев довольно характерна, однако, в сомнительных случаях проводятся консервативные лечебные мероприятия в рамках лечебно-диагностического комплекса с применением рентгенконтрастного исследования. При наличии у детей явлений рецидивирующей частичной спаечной кишечной непроходимости, хронической абдоминальной боли в послеоперационном периоде, проводится комплекс диагностических мероприятий в условиях стационара, включающий в себя рентгенконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), ФГДС, УЗИ органов брюшной полости, общеклинические и биохимические лабораторные исследования. Показаниями к лапароскопическому вмешательству являются хронические боли в области послеоперационного рубца с нарушением качества жизни ребёнка, признаки нарушения пассажа химуса по ЖКТ, синдром Кноха, явления рецидивирующей спаечной кишечной непроходимости. Лапароскопическое вмешательство производится после установки первого лапаропорта методом прямой пункции брюшной полости тупоконечным троакаром (игла Вереша не используется). Выполняется ревизия брюшной полости, определение уровня непроходимости и её вида, устранение её, адгезиолизис с выпрямлением кишечной трубки на всем протяжении. В заключении производится тщательная санация всех отделов брюшной полости путем дробной ирригации-аспирации 0,9% 172 раствором хлорида натрия, что особенно важно при наличии явлений перитонита. Применение лапароскопического адгезиолизиса и санации брюшной полости в комплексном лечении продолжающегося перитонита с явлениями ранней спаечно-паретической кишечной непроходимости существенно улучшает состояние пациентов, уменьшает явления токсикоза, способствует более раннему разрешению пареза кишечника, сокращению пребывания в ОИТР, более ранней реабилитации. Кроме того, вероятно, основное достоинство методики – профилактика развития выраженного спаечного процесса в брюшной полости. Наиболее оптимальным является применение лапароскопических вмешательств в группе пациентов с хроническим абдоминальным болевым синдромом и явлениями рецидивирующей кишечной непроходимости в «холодном» периоде. В таких случаях операция является плановой, наблюдается наименьшее количество осложнений и рецидивов. Применение лапароскопии в лечении поздней спаечной кишечной непроходимости наиболее успешно в ранние сроки её развития, до появления признаков кишечной недостаточности. При резком вздутии кишечника, растяжении его стенок отмечается затруднение лапароскопических манипуляций, возрастает вероятность осложнений, в тяжелых случаях возникает необходимость декомпрессии кишечника. Таким образом, с целью оптимизации оказания квалифицированной хирургической помощи детям с вышеописанной патологией целесообразны следующие организационные мероприятия: 1. Диспансерное наблюдение хирурга по месту жительства за детьми, перенесшими оперативные вмешательства по поводу деструктивных процессов в брюшной полости и кишечной непроходимости с целью раннего выявления проявлений спаечной болезни брюшной полости. 2. Проведение таким детям курсов противоспаечной консервативной терапии в условиях детского хирургического стационара. 3. При наличии в анамнезе синдрома хронической абдоминальной боли после перенесенных оперативных вмешательств и явлений рецидивирующей спаечной кишечной непроходимости – направление в детский хирургический стационар для обследования и определения показаний к малоинвазивным хирургическим методам лечения. 4. При наличии клинической картины поздней послеоперационной спаечной кишечной непроходимости − согласование перевода в детский хирургический стационар, где целесообразно в ранние сроки отдавать предпочтение лапароскопическим вмешательствам после 173 кратковременной предоперационной подготовки. Долговременное проведение консервативных мероприятий в таких случаях, на наш взгляд, не является правильным, поскольку нарастающие со временем проявления кишечной недостаточности могут потребовать лапаротомии и декомпрессии просвета кишечника. 5. Согласно современным тенденциям развития дооперационного обследования пациентов со спаечной кишечной непроходимостью, необходимо уменьшать количество рентгенологических (особенно неоднократных рентгенконтрастных исследований) в пользу ультразвуковых методов исследования и диагностической лапароскопии. Литература: 1. Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Котлобовский В.И. Эндоскопическая хирургия у детей. – М.: ИД «Гэотар-мед», 2002 г. 2. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия. – СПб., Хардфорд, 1996–1999. 3. Klaas (N) M.A. Bax., Keith E. Georgeson Endoscopic Surgery in Infants and Children. – Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, 2008. Никуленков А.В.2, Варда И.Ф.2, Пыжик В.Н.2, Мустайкин С.Н.2, Караневич А.И.1 ПРИМЕНЕНИЕ ЛАПАРОСКОПИИ В ДЕТСКОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ – ДОСТИЖЕНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ 1 − УЗ «Минская областная детская клиническая больница», 2 − ГУО «Белорусская академия последипломного образования» Лапароскопические вмешательства применяются в хирургическом отделении для детей УЗ «Минская областная детская клиническая больница» (МОДКБ) с 1988 года. За прошедший период времени выполнено более 600 вмешательств, накоплен некоторый опыт применения методики в условиях детского хирургического отделения областной больницы. Лапароскопия в нашей клинике широко применяется как в плановой, так и в ургентной педиатрической хирургии. Диагностическая лапароскопия. Общеизвестно, что своевременная диагностика острой хирургической патологии органов брюшной полости, особенно у детей младшей возрастной группы, представляет значительные трудности даже для опытных хирургов. Диагностическая лапароскопия практически со 100% точностью позволяет своевременно установить правильный диагноз и при необходимости выполнения хирургического вмешательства выбрать оптимальный доступ и методику операции. В нашей клинике диагностическая лапароскопия выполняется при невозможности исключить острую хирургическую 174 патологию со стороны органов брюшной полости при динамическом наблюдении и контроле лабораторных показателей в течение 6-ти часов. Лапароскопическая аппендэктомия выполняется у детей с неосложненными формами острого аппендицита, обычно после проведения диагностической лапароскопии и наличии специалиста, владеющего данной методикой. Лапароскопическая санация брюшной полости при перитоните. Методика лапароскопической санации брюшной полости широко используется в клинике при перитонитах различной этологии. Динамическая лапароскопия активно применяется при распространённых формах аппендикулярного перитонита как малоинвазивное отсроченное вмешательство на 2-3 сутки после первичной операции, что позволяет значительно улучшить течение послеоперационного периода, снизить длительность пребывания пациента в отделении интенсивной терапии и реанимации (ОИТР) и вообще в стационаре. Кроме того, динамическая лапароскопическая санация является одним из наиболее эффективных средств профилактики спаечной болезни брюшной полости. Острая спаечная кишечная непроходимость. Использование лапароскопического адгезиолизиса в лечении осложнений спаечной болезни брюшной полости дает возможность разорвать порочный круг абдоминальной хирургии (усиления степени спаечного процесса в брюшной полости при неоднократных «открытых» вмешательствах). Ввиду своей малой травматичности лапароскопический адгезиолизис уже долгое время является «золотым стандартом» в лечении спаечной кишечной непроходимости у детей. Травма живота. Лапароскопия применяется у детей как с открытой, так и с закрытой абдоминальной травмой не только как диагностическое, но и как лечебное вмешательство. Основным преимуществом в данном случае является возможность выполнения органосохраняющих операций при повреждении паренхиматозных органов брюшной полости. Гинекологическая патология у девочек обычно выявляется во время диагностической лапароскопии, выполняемой при подозрении на острую хирургическую патологию органов брюшной полости. Наиболее часто встречаются первичный пельвиоперитонит, апоплексия яичника с внутрибрюшным кровотечением, перекрут придатков матки с острым нарушением их кровообращения, кисты яичников и пр. Практически во всех ситуациях возможно применение радикальных лапароскопических вмешательств с участием гинекологов. Инвагинация кишечника. Показанием к лапароскопии при инвагинации кишечника в нашей клинике является безуспешность попыток консервативной гидростатической дезинвагинации, а также подозрение 175 на сохраняющуюся тонко-тонкокишечную инвагинацию и сохранение признаков кишечной непроходимости после консервативной дезинвагинации. Лапароскопия позволяет произвести дезинвагинацию, оценить жизнеспособность вовлечённого в патологический процесс участка кишечника и выбрать необходимый объём операции. Патология желточного протока. Выполняемая при подозрении на патологию дивертикула Меккеля (кровотечение, непроходимость кишечника, дивертикулит) лапароскопия позволяет не только установить правильный диагноз, но и произвести радикальное вмешательство. Операцией выбора в таких случаях считаем лапароскопическую резекцию дивертикула при помощи сшивающего аппарата. При невозможности её выполнения либо необходимости выполнения резекции кишечника производится минилапаротомия. Спаечная болезнь брюшной полости. Наиболее оптимальной тактикой при проявлениях спаечной болезни брюшной полости (синдром хронической абдоминальной боли, явления рецидивирущей спаечной кишечной непроходимости) является выполнение лапароскопического адгезиолизиса в плановом порядке через 6-12 мес. после открытого вмешательства. Лигирование яичковых вен при варикоцеле. На наш взгляд, лапароскопическая методика операции при варикоцеле имеет ряд преимуществ над традиционно выполняемой открытой операцией Иваниссевича – за счет оптического увеличения возможна прецизионная препаровка сосудистого пучка и лигирование коллатеральных вен с сохранением лимфатических сосудов. Бесспорным достоинством является косметический эффект, а низкий уровень послеоперационных болей позволяет сократить сроки пребывания пациента в стационаре. Синдром непальпируемого яичка при крипторхизме. Выполняемая в плановом порядке диагностическая лапароскопия при синдроме непальпируемого яичка позволяет точно определить уровень ретенции яичка при крипторхизме и выбрать необходимую в конкретном случае методику вмешательства. При высокой абдоминальной ретенции яичка выполняется лапароскопический вариант операции Фовлера-Стефенса. Лапароскопическая хирургия является одним из наиболее востребованных, перспективных и интенсивно развивающихся разделов детской хирургии. Перспектива развития малоинвазивной хирургии в хирургическом отделении для детей УЗ «МОДКБ» лежит в плоскости расширения спектра выполняемых в отделении лапароскопических вмешательств, особенно в плановой хирургии. Необходимо освоение и широкое применение лапароскопии при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) (лапароскопическая фундопликация), при грыжах диафрагмы и некоторых видах паховых грыж, при патологии периода новорождённости и 1-го года жизни, непаразитарных кистах 176 печени и селезёнки, холелитиазе, патологии почек и мочевыводящих путей, в детской колопроктологии, в т.ч. при болезни Гиршпрунга. С целью реализации высокого потенциала данного раздела хирургии и дальнейшего его развития планируется принятие комплекса мер организационного характера: 1. Считать эндоскопическую хирургию одной из приоритетных ветвей развития детской хирургии. 2. Концентрировать детей с хирургической патологией, подлежащей лечению с использованием эндоскопических методик, в условиях специализированных детских хирургических стационаров. 3. Обучение хирургов-стажеров должно проводиться с освоением ими параллельно как «открытых», так и малоинвазивных, в т. ч. эндоскопических методик хирургических вмешательств. 4. Необходима организация экстренной хирургической эндоскопической помощи в дежурное время с обеспечением дежурств врачей, полноценно владеющих эндоскопической хирургией. Литература: 1. Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Котлобовский В.И. Эндоскопическая хирургия у детей. – М.: ИД «Гэотар-мед», 2002 г. 2. Klaas (N) M.A. Bax., Keith E. Georgeson Endoscopic Surgery in Infants and Children. – Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, 2008. Никуленков А.В., Верин В.М., Варда И.Ф., Зайцев Д.В., Караневич А.И. ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ДИССЕКТОРА SONOCA-300 УЗ «Минская областная детская клиническая больница» Современный ультразвуковой диссектор Sonoca-300 известного немецкого производителя Soring GMBH использовался в хирургическом отделении для детей УЗ «Минская областная детская клиническая больница» (МОДКБ) в течение 2009 года. За истекший период выполнено более 30-ти различных вмешательств с его применением у детей различных возрастных групп, начиная с периода новорождённости. В нашей клинике мы использовали ультразвуковой диссектор как в открытой, так и в лапароскопической хирургии. Ультразвуковой диссектор Sonoca-300 работает на частотах 25, 35 и 55 Гц, что позволяет использовать инструменты различных модификаций. Ультразвуковые ножницы на частоте 55 Гц применялись при пересечении сосудов брыжейки кишечника, резекции сальника, аднексэктомии, мобилизации органов брюшной полости. Коагуляционный эффект обусловлен локальной денатурацией белков, при этом прочность образующейся коагуляционной пленки настолько выражена, что появляется возможность пересекать без предварительного лигирования сосуды диаметром 3-5 мм одномоментно. В 177 лапароскопической хирургии Sonoca-300 применялся для лапароскопического адгезиолизиса при спаечной болезни брюшной полости и её осложнениях, лапароскопическом низведении яичка при крипторхизме, лапароскопической аднексэктомии, аппендэктомии. Применение ультразвукового диссектора при резекции кишечника (пересечение стенки кишки, иссечение кишечных мембран) позволяет оперировать практически бескровно, что значительно упрощает наложение межкишечных анастомозов и служит профилактикой послеоперационных кровотечений, стеноза и несостоятельности швов. В основу работы аппарата положен принцип преображения энергии электрического тока в механическую энергию колебаний рабочей части инструмента с частотой ультразвука. При воздействии ультразвукового инструмента на ткани возникает ряд биомеханических эффектов. Кавитационный эффект − создание за доли секунды резко отрицательного давления приводит к локальному закипанию внутри- и межклеточной жидкости с разделением ткани за счет разрушения межклеточных связей. Диссекции ткани способствует также механическое воздействие (возвратно-поступательные колебания рабочей части инструмента). При работе аппарата на частоте 35 кГц отмечается один из самых уникальных эффектов – селективное воздействие на ткани паренхиматозных органов. Так, под воздействием ультразвуковых колебаний происходит разрушение богатой жидкостью ткани (жировая, паренхиматозная), а стенки сосудов и нервы не повреждаются. Ультразвуковые инструменты на данной частоте успешно применялись при выделении из окружающих тканей доброкачественных мягкотканых образований (гемангиом, лимфангиом), диссекции лимфоузлов, препаровке сосудистых пучков в клетчаточных пространствах. Выводы: 1. Спектр применения ультразвукового диссектора в детской хирургии охватывает широкий круг оперативных вмешательств, в том числе – малоинвазивных. 2. По сравнению с электрохирургическим инструментарием при использовании ультразвукового диссектора Sonoca отмечаются следующие положительные эффекты: отсутствие прохождения через организм пациента электрической энергии, значительно меньшая зона некроза при коагуляции, при работе инструмента не образуется дым, что важно в лапароскопической хирургии. 3. Применение ультразвуковых инструментов позволяет сократить время оперативного вмешательства за счёт возможности пересечения сосудов с их одновременной надежной коагуляцией без использования лигатур и множества инструментов. 178 4. Применение ультразвукового диссектора безопасно и эффективно при различных вмешательствах у детей всех возрастов, в том числе − у новорождённых. 5. Планируется расширять применение ультразвукового инструментария в открытой и эндоскопической хирургии, детской колопроктологии и вмешательствах по поводу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Кроме того, рассматривается возможность использования аппарата Sonoca-300 в гнойной хирургии после закупки инструментария, работающего на частоте 25 Гц, для санации гнойновоспалительных очагов мягких тканей и при остром гематогенном остеомиелите. Панулина Н.И., Микульчик Н.В. РОЛЬ ИНФЕКЦИОННОГО ФАКТОРА У ДЕТЕЙ С СОЧЕТАННЫМИ ФОРМАМИ ХРОНИЧЕСКИХ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГУ «Республиканский клинический медицинский центр» Управления делами Президента Республики Беларусь, ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования» Введение. Кожа и другие системы организма человека, контактирующие с внешней средой, колонизированы микроорганизмами. Количество микроорганизмов и видовой состав на поверхности кожи и слизистых здоровых людей характеризуется определенным постоянством. Различные формы нарушения гомеостаза изменяют характер сложившейся «микроэкосистемы», снижают защитные свойства кожных покровов и слизистых (так называемая «колонизационная резистентность»), что приводит к изменению состава микрофлоры [1, 4]. Хронические аллергические заболевания (АЗ) – это болезни, при которых имеет место дисбаланс Th1/Th2 клеток, нарушение неспецифического иммунитета, барьерных свойств кожи и слизистых, что объясняет подверженность больных хроническими аллергическими заболеваниями различным инфекционным процессам, обусловленным вирусами, бактериями и грибами. Взаимодействие между организмом больного и микроорганизмами при хронических аллергических заболеваниях может определятся склонностью к колонизации и сенсбилизацией к этим микроорганизмам, в результате которой они могут играть непосредственную роль в поддержании как аллергического, так и инфекционного воспаления [1, 2, 5]. Среди хронических аллергических заболеваний выделяют группу классических аллергических (атопических) болезней. В неё входят 179 атопическая бронхиальная астма (БА), аллергический ринит (АР) и атопический дерматит (АтД), развивающиеся на фоне выраженной наследственной предрасположенности и нарушения равновесия симпатической и парасимпатической регуляции соответствующего органа или системы [1, 5]. Актуальность. Частота сочетанных кожно-респираторных проявлений аллергии в структуре аллергических болезней у детей зависит от возраста и достигает 50-65%. В основе их патогенеза лежит аллергическое воспаление кожи и слизистой оболочки дыхательных путей. Однако, не менее важное значение в развитии и поддержании аллергического воспаления имеет сопутствующая инфекционная патология, которая значительно усложняет возможность терапии и серьёзно влияет на прогноз болезни и качество жизни пациентов с хроническими аллергическими болезнями. Материалы, методы и обсуждение результатов. Исследования проводились на базе Республиканского детского аллергологического центра (4-я детская городская клиническая больница г. Минска). Нами обследовано 123 ребенка в возрасте от 7 до 17 лет (средний возраст детей − 11,30,23 лет), страдающих сочетанными формами атопических заболеваний (дерматит, ринит, астма). Контрольную группу составили 50 здоровых детей аналогичного возраста и пола. Среди обследованных – 69 девочек (средний возраст − 11,6+0,33 года) и 54 мальчика (средний возраст – 11,030,32 года). Обследованные дети были разделены на две группы: 1-ю группу составили дети с изолированным атопическим дерматитом – 71 ребенок (группа сравнения), 2-ю группу – дети с различными сочетаниями аллергических заболеваний − 52 ребенка: с сочетанием астмы, дерматита и ринита − 20 детей, с сочетанием дерматита и ринита − 18 детей, с сочетание астмы и дерматита − 14 детей. Всем детям проведено общеклиническое и аллергологическое обследование. Проведено микробиологическое исследование мазков с кожи и слизистых носа и зева на флору и чувствительность к антибиотикам. В рамках лабораторно-диагностического раздела иммунологическими методами проведены: определение концентрации общего IgЕ в крови и концентрации IgА и IgAs в слюне. Статистическую обработку данных, полученных в результате исследований, проводили традиционными методами вариационной статистики с использованием программ Statsoft Statistica 6.0, «Primer of Biostatistics» (Version 4.03 by Stanton A. Glantz). Достоверность различий между группами оценивали с помощью критерия t Стьюдента. На течение хронических аллергических заболеваний оказывают влияние интеркуррентные заболевания [1, 5]. В результате проведенного нами исследования установлено, что присоединение острых вирусных 180 инфекций у пациентов с сочетанными формами аллергии сопровождается одновременным (в 48% случаев) или изолированным обострением бронхиальной астмы (в 26% случаев) или атопического дерматита (в 18% случаев). Выявлено, что чаще интеркуррентные вирусные инфекции у пациентов с хроническими аллергическими заболеваниями сопровождаются обострением респираторных проявлений аллергии в начале заболевания (72% − в группе пациентов с сочетанными формами), а обострение атопического дерматита чаще всего наступает после окончания вирусной инфекции − 38% в группе с сочетанными формами аллергических болезней и 72% − с изолированным атопическим дерматитом). Среди бактериальных агентов в развитии и поддержании аллергических заболеваний важную роль играет Staphyloccocus aureus. Он не является составной частью нормальной микрофлоры кожи и высевается со слизистой оболочки носовых ходов примерно у 30% здоровых людей и в 5-15% со сгибательных поверхностей кожи. По нашим данным, при исследовании флоры зева, носа и кожи у значительной части обследованных детей (73%) была выявлена персистирующая инфекция: Staphyloccocus aureus (42%), Staphyloccocus epidermidis (10%), грибы рода Candida (7%), при этом у 12% пациентов с изолированным атопическим дерматитом и у 23% − с сочетанными формами выявлялось по два возбудителя и более одновременно. У пациентов с тяжёлыми формами БА и АтД, особенно длительно получающими местную терапию глюкокортиокстероидами, частота выявления грибов рода Candida составила 27%. Среди факторов, поддерживающих хроническое течение аллергических заболеваний, следует отметить сопутствующую хроническую инфекционную патологию со стороны внутренних органов и систем [1, 3, 4]. Хроническая патология носоглотки (тонзиллит, аденоиды, аденоидит) выявлена у 67% пациентов с сочетанными формами хронических аллергических заболеваний и у 55% − с изолированным атопическим дерматитом, патология желудочнокишечного тракта (по данным ФГДС: хронический гастрит, дуоденит, гастродуоденит) − у 27% и 71% соответственно. В результате проведенного морфологического анализа биопсийного материала, взятого из тела, антрального отдела желудка и верхнегоризонтального отдела 12-перстной кишки, у 23% обследованных детей выявлена лёгкая степень обсеменённости Helicobacter pylori (Hp). При этом чаще она выявлялась у детей с распространённой формой (у 98%) и в остром периоде атопического дерматита (54%). Наряду с установленными нарушениями функции ЖКТ у 21% пациентов с изолированным АтД и у 12% пациентов с сочетанными формами АЗ диагностированы проявления дисбиоза кишечника. Причиной его развития могут быть 181 функциональная недостаточность системы местного иммунитета, чрезмерная антигенная стимуляция иммунного аппарата кишечника за счёт усиления размножения условно-патогенных бактерий, воздействие которых ведёт к снижению барьерной функции ЖКТ. В составе микрофлоры кишечника у пациентов обнаружено большое количество условно-патогенных бактерий (у 53%), повышенное содержание грибков рода Candida (47%) и высокая частота (67%) вегетирования золотистого стафилококка (Staphylococcus aureus). Установлена прямая корреляционная связь между степенью колонизации золотистого стафилококка и уровнем IgE, r=0,62, р<0,01. По результатам исследования факторов местного звена иммунитета у детей с хроническим аллергическими заболеваниями установлено, что наиболее выраженные нарушения отмечены у пациентов с сочетанными формами АЗ: концентрация IgA (0,06+0,001; р<0,01) и IgAs (0,54+0,03; р<0,01) в слюне значительно снижена по сравнению с данными контрольной группы (0,2+0,04 и 0,7+0,05 соответственно), а также отмечено достоверное снижение концентрации IgA в слюне (р<0,05) у пациентов с сочетанными формами АЗ при сравнении с группой пациентов с изолированным АтД (0,06+0,001 и 0,087+0,01 соответственно). Заключение. В результате проведенного исследования установлено, что у пациентов с сочетанными формами хронических аллергических заболеваний (особенно с атопической триадой: БА+АР+АтД) наличие хронических очагов (носоглотка, ЖКТ) инфекции и частое присоединение острых вирусных инфекций выполняет роль фактора, способствующего затяжному и более тяжёлому течению этих заболеваний и должно учитываться при лечении этой категории пациентов. Литература: 1. Беляева Л.М. Атопический дерматит и аллергический ринит у детей и подростков / Л.М. Беляева. − ООО «В.И.З.А.ГРУПП». − Минск, 2006. –195 с. 2. Буза Д.В., Беляева Л.М., Меркулова Е.П. Частота и клинико-анамнестическая характеристика аллергических ринитов у детей с бронхиальной астмой // Здравоохранение. – 2001. − № 8. – С. 21−23. 3. Микульчик Н.В., Беляева Л.М., Кирильчик Е.Ю. Клинические признаки и иммунологические показатели у детей школьного возраста, страдающих атопическим дерматитом // Здравоохранение. − 2004. − № 7. − С. 32−35. 4. Simpson, E.L. Atopic dermatitis / E.L. Simpson, J.M.Hanifin // Med. Clin. North. Am. – 2006. – Vol. 90, № 1. – P. 149−67. 5. Spergel J., Paller A. Atopic dermatitis and the atopic march // J. Allergy. Clin. Immunol. – 2003. – Vol. 112. − P. 128–139. 182 Попова О.В. ДИЕТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ БЕЛКОВО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования» Введение. Термин «белково-энергетическая недостаточность» является аналогом терминов «дистрофия с дефицитом массы тела» или «гипотрофия». Белково-энергетическая недостаточность (БЭН) – алиментарно-зависимое состояние, вызванное достаточным по длительности и/или интенсивности преимущественно белковым и/или энергетическим голоданием, проявляющееся дефицитом массы тела и/или роста и комплексным нарушением гомеостаза организма в виде изменения основных метаболических процессов, водно-электролитного дисбаланса, изменения состава тела, нарушения нервной регуляции, эндокринного дисбаланса, угнетения иммунной системы, дисфункции желудочно-кишечного тракта и других органов и систем (МКБ-10 Е44). Актуальность. Схемы диетической коррекции данной патологии, имевшие ранее директивный характер, устарели и не оправдывают себя в современной педиатрической практике. Чрезвычайно актуальным является внедрение современных алгоритмов диетической коррекции БЭН. Диетическая коррекция БЭН проводится дифференцированно в зависимости от степени тяжести БЭН. При БЭН I степени предпочтение при назначении питания следует отдавать грудному молоку, при смешанном и искусственном вскармливании – адаптированным молочным смесям, обогащенным пробиотиками, галакто- и фруктоолигосахаридами, благоприятно влияющими на процессы пищеварения и нормализацию состава микрофлоры кишечника; нуклеотидами, которые улучшают всасывание пищевых веществ и стимулируют иммунную систему ребенка, а также кисломолочным смесям и продуктам не более ½ от общего объема кормления. Неадаптированные кисломолочные продукты (кефир и т.п.) не должны назначаться детям ранее 8 – 9 месячного возраста. Для повышения энергетической ценности рациона и увеличения квоты белка возможно назначение блюд и продуктов прикорма (каши, овощное и мясное пюре, творог) на 2 недели раньше, чем здоровым детям. При БЭН I степени расчеты и коррекция питания проводятся на долженствующую массу тела. При БЭН II степени диетическая коррекция условно подразделяется на три периода: адаптационный период (определение толерантности к пище), репарационный период (промежуточный) и период усиленного питания. В адаптационный период, который продолжается 2-5 дней, расчет питания проводится на фактическую 183 массу тела в соответствии с физиологическими потребностями ребенка в основных пищевых веществах и энергии. Число кормлений увеличивается на 1 – 2 в сутки с соответствующим снижением объема каждого кормления, дополнительно вводится жидкость (для оральной регидратации). В этот период предпочтительно использование женского молока, при его недостатке или отсутствии – адаптированных детских молочных смесей, обогащенных пробиотиками, олигосахаридами и нуклеотидами. Возможно использование смесей с более высоким содержанием белка, например, специализированных молочных смесей для недоношенных детей. При выявлении нарушений расщепления/всасывания пищевых ингредиентов целесообразно использование лечебных продуктов (например, низколактозных смесей при лактазной недостаточности, смесей с повышенной квотой среднецепочечных триглицеридов при мальабсорбции жиров). При отсутствии эффекта следует назначать смеси на основе высоко гидролизованного молочного белка.При нормальной переносимости назначенного питания постепенно (в течение 5 – 7 дней) увеличивают объем кормлений до физиологической нормы. При достаточных темпах прибавки массы тела и отсутствии диспепсических явлений расчет питания может проводиться на долженствующую массу тела, сначала углеводного и белкового, и лишь в последнюю очередь – жирового компонента рациона. В периоде репарации возможно введение прикорма, начиная с каш промышленного производства, с последующим введением мяса, творога, желтка. На всем протяжении лечения детей с БЭН необходим систематический учет фактического питания с расчетом химического состава суточного рациона по основным пищевым нутриентам. При БЭН III степени дети нуждаются в проведении энтерального и парентерального питания, что требует стационарного лечения. Парентеральное питание начального периода должно проводится постепенно, с применением в начальный период исключительно аминокислотных препаратов и растворов глюкозы. Жировые эмульсии при БЭН добавляются в программы парентерального питания только спустя 5-7 дней от начала терапии из-за недостаточного их усвоения и высокого риска развития побочных эффектов и осложнений. Парентеральное питание при БЭН должно быть сбалансированным и минимальным из-за опасности развития тяжелых метаболических осложнений. Параллельно проводится парентеральная коррекция дегидратации, нарушений КЩС (как правило, ацидоза) и электролитных нарушений. Наиболее оправданным видом энтерального питания при тяжелых формах БЭН является постоянное энтеральное зондовое питание, которое заключается в непрерывном медленном поступлении питательных веществ в ЖКТ. Скорость поступления питательной смеси 184 в ЖКТ не должна превышать 3 мл/мин., калорийная нагрузка – не более 2 ккал/мл, а осмолярность не более 350 мосмол/л. Для энтерального питания у детей раннего возраста должны использоваться специализированные продукты. Наиболее оправданным является применение смесей на основе высоко гидролизованного молочного белка, не содержащих лактозу, обогащенных среднецепочечными триглицеридами («Алфаре», «Нутрилон Пепти ТСЦ», «Нутрилак Пептиди СЦТ», «Прегестимил»). Они обеспечивают максимальное усвоение питательных веществ в условиях значительного угнетения переваривающей и всасывающей способности пищеварительного канала. Увеличение концентрации вводимой смеси проводят медленно, повышая на 1% в день. Далее постепенно доводят концентрацию смеси до 13,5% (физиологической), а при хорошей переносимости – до 15%. Недостающие калории, нутриенты и электролиты в период употребления смеси в низкой концентрации компенсируются за счет парентерального питания. Длительность периода постоянного энтерального зондового питания варьирует от нескольких дней до нескольких недель в зависимости от выраженности нарушенной пищевой толерантности (анорексия, рвота, диарея). Проводится постепенное повышение калорийности и изменение состава пищи, осуществляется постепенный переход на болюсное введение питательной смеси при 7 – 10 – разовом дневном кормлении. При улучшении состояния и аппетита, появлении значимых прибавок массы тела производится полная отмена постоянного зондового кормления. Далее проводится диетотерапия, как у детей с БЭН более легкой степенью тяжести, основными принципами которой являются омоложение пищи и поэтапность с выделением адаптационного, репарационного (промежуточного) и усиленного этапов питания. В это время осуществляется адаптация к необходимому объёму и продолжается коррекция водно-минерального и белкового обмена. При этом ребёнку пищу дают часто и небольшими порциями, постепенно их увеличивая. Недостающий объём пищи восполняется за счет приёма внутрь растворов для регидратации. В репарационный период осуществляется коррекция белков, жиров и углеводов, что приводит к повышению энергетической нагрузки (усиленное питание). Необходимый суточный объём пищи у ребёнка с БЭН в итоге должен составить около 200 мл/кг, или 1/5 часть фактической массы. При этом энергетическая и белковая нагрузка на фактическую массу тела больше, чем у здоровых детей. Это связано со значительным увеличением энерготрат у детей в период реконвалесценции при БЭН. В дальнейшем диета ребёнка приближается к нормальным параметрам за счет расширения ассортимента продуктов, меняется состав применяемых 185 смесей. При хорошей переносимости на этапе усиленного питания обеспечивается высококалорийное питание (130-200 ккал/кг/сут), с повышенным содержанием нутриентов, но не более: белки – 5 г/кг/сут., жиры – 6,5 г/кг/сут., углеводы – 14-16 г/кг/сут. Средняя длительность этапа усиленного питания составляет 1,5-2 месяца. Основным показателем адекватности диетотерапии является прибавка массы тела. Хорошей считается прибавка, если она превышает 10 г/кг/сут., средней – 5-10 г/кг/сут. и низкой – менее 5 г/кг/сут. Литература: 1. Ладодо К.С. Рациональное питание детей раннего возраста, − Москва, 2007. – С. 203−242. 2. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. – Москва, 2009. – С. 26−30. Попова О.В.1, Кудина Е.В.2, Брасс М.Н.2 ОПЫТ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА ЦИКЛОФЕРОН В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА 1 − ГУО Белорусская медицинская академия последипломного образования, 2 − УЗ «Минская областная детская клиническая больница» Введение и актуальность. Проблема рационализации лечения и профилактики респираторных заболеваний − самой распространённой патологии детского возраста − является весьма актуальной для практической медицины. Материал, методы и обсуждение результатов. В 2002-2004 гг. нами был проведен анализ 128 историй болезни детей раннего возраста (3 месяца-3 года), лечившихся в МОДКБ, с целью выявления причин затяжного и хронического течения бронхолёгочной патологии. Практически у всех детей отмечался неблагоприятный перинатальный анамнез; ранний (до 3-х мес.) перевод на искусственное вскармливание (у 68% детей); нерациональное вскармливание как по качеству (цельным коровьим молоком), так и по количеству (у 16% детей); избыток массы тела 1-2 степени (у 23,5% детей), дефицит массы тела 1-2 степени (у 17,6% детей); кожные проявления аллергии (у 25% детей), аллергические реакции на медикаменты, чаще антибактериальные и жаропонижающие препараты в виде суспензии (у 36,8% детей). Наряду с отягощенным анамнезом и преморбидным фоном, во всех прооанализированных случаях в показателях иммунного статуса мы выявили нарушение соотношения субпопуляции Т-лимфоцитов, а также тенденцию к снижению иммуноглобулина А (0,4±0,1г\л), а у 14,4% детей он был значительно снижен (менее 0,1г\л). Это подтверждало целесообразность включения в план лечения таких пациентов 186 иммунотерапии. С 2004 г. в МОДКБ начато использование индукторов эндогенного интерферона − препарата циклоферон. Следует отметить хорошую его переносимость и отсутствие побочных реакций у всех наблюдаемых пациентов. Главным критерием выбора в пользу указанного препарата послужили два обстоятельства: во-первых, безопасность и широта терапевтического спектра действия; во-вторых, возможность сочетанного применения в комплексе с другими препаратами базисной терапии респираторных заболеваний и их осложнённых форм у детей. Цель работы: оценка клинической эффективности ИИ (циклоферон) в терапии респираторных заболеваний у детей. Нами проанализирован опыт назначения данного препарата у 135 пациентов в возрасте от 3-х мес. до 3-х лет, сгруппированных в зависимости от клинической формы заболевания. Для каждой группы была подобрана аналогичная по численности контрольная группа пациентов, не получавших циклоферон дополнительно к базисной терапии. Дети из сравниваемых групп были схожи по возрасту, анамнезу и клиническому варианту заболевания. В общей сложности был проведен анализ 259 историй болезней. 1-ую группу (n=32) составили пациенты в возрасте 1-3 лет, часто болеющие ОРИ (4-6, иногда до 8-ми эпизодов в год). Практически все они были направлены в стационар в связи со склонностью к затяжному и осложнённому течению ОРИ. Развитие осложнений у пациентов этой группы в стационаре было исключено. Контрольная группа − 29 детей. 2-ую группу (n=54) составили дети в возрасте 3 мес.-3-х лет с осложнёнными вариантами течения ОРИ (острый катаральный или гнойный средний отит; очаговая бронхопневмония). Контрольная группа − 50 детей. В 3-ю группу (n=49) вошли пациенты в возрасте 3 мес.-2,5 года с рецидивирующим обструктивным бронхитом. Контрольная группа − 45 детей. Этиология инфекционного процесса и изменения иммунного статуса подтверждались лабораторными обследованиями: общий анализ, иммунологическое исследование крови, бактериологические анализы эпителия носоглотки, иммунохимические тесты (ИФА). Осложнённые формы диагностировались с обязательным применением рентгенологического исследования (пневмония) и на основании заключений оториноларингологов (отиты). Циклоферон назначался парентерально, 6 мг/кг массы 1 раз в сутки, 10 инъекций на курс в условиях стационара. Оценку клинической эффективности препарата проводили по следующим критериям: длительность и интенсивность температурной реакции, динамика развития катаральных проявлений (гиперемия зева, ларингит, ринит, кашель), продолжительность 187 аускультативных изменений в лёгких у больных с пневмонией, динамика перечисленных выше лабораторных показателей, необходимые сроки проведения антибиотикотерапии, продолжительность заболевания и пребывания в стационаре. У всех пациентов 1-ой группы при бактериологическом обследовании носоглотки отмечалась бактериальная контаминация, чаще всего в форме микст-инфекции (75%). При этом выявлялось одинаковая частота высева стафилококков (75%) и пневмококков (43,75%), значительно реже − гемофильной палочки. Типирование респираторных вирусов в 15,62% случаев выявило гриппозную инфекцию типа А, в 9,37% − типа В. Вирус парагриппа был обнаружен у 37,5%, адено- и РС-вирусы соответственно у 12,5% и 9,37% больных детей. Единичные случаи были индуцированы микоплазменной инфекцией. В 25% случаев была установлена смешанная инфекция. Иммунологические сдвиги проявлялись нарушением соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов, снижением уровня IgА (у 50%), реже − G (40,6%). После курса комплексной терапии, включающей циклоферон по приведенной выше схеме, уровень IgА и IgG, равный нормальному, выявлен соотвественно у 6,25% и у 12,5% наблюдаемых детей данной группы. Ни у одного ребенка контрольной группы нормализации этих показателей не отмечалось. Продолжительность заболевания у больных, получавших циклоферон, по сравнению с контрольной группой была короче на 1,8 дня; на 1,3+0,7 дня быстрее наступала стойкая нормализация температуры; на 1,4+0,5 дня раньше имела место регрессия катаральных явлений. Помимо уменьшения длительности лихорадки ее интенсивность у пациентов, получавших циклоферон с ранних от момента поступления в стационар сроков, длительность катаральных явлений и симптомов интоксикации у пациентов 2-ой группы представлены в таблице. Продолжительность фебрильной температурной реакции у детей с осложнённым течением ОРИ, получавших в дополнение к стандартной терапии циклоферон, в 46,3% случаев ограничивалось 2-мя днями (против 28% в контрольной группе). Ни у одного наблюдаемого ребенка в последующем не был отмечен субфебрилитет. Короче была продолжительность таких общих проявлений, как снижение аппетита и замедление или отсутствие прибавки массы у детей 1-го года жизни (на 1,8 дня по сравнению с контрольной группой). Повторное иммунологическое исследование крови было проведено не всем пациентам этой группы, однако у большинства из них на фоне терапии циклофероном также была выявлена тенденция к нормализации уровня иммуноглобулинов. Следует отметить, что ни у одного из пациентов этой группы не возникло необходимости проведения второго курса антибиотикотерапии. 188 Таблица 1 Длительность клинических симптомов у пациентов с осложнённым течением ОРИ Симптомы Гиперемия зева Ринит Средний отит Жёсткое дыхание Хрипы в лёгких Пациенты, получавшие циклоферон (средняя продолжительность в днях) 3 3,8 4,4 3,2 4,8 Контрольная группа (средняя продолжительность в днях) 5,4 6,6 6,8 6,0 5,8 В группе детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом отмечалось значительное преобладание кратности обострений в год 3-4 раза (74%), преимущественно в осенне-зимний или зимне-весенний периоды. Анализ средней продолжительности рецидивов бронхита показал, что в большей части случаев (69,39%) продолжительность острой фазы бронхитического процесса укладывается в 2-2,5 недели. У 16,32% пациентов была выявлена ЛОР-патология, у 20,4% − проявления атопического дерматита. Исследования показателей системного иммунитета у детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом выявило снижение общей популяции Т-лимфоцитов (41,8+5,0%), повышение количества Влимфоцитов (18,4+2,1%), снижение содержания IgА (0,48+0,1 г/л), повышение содержания IgМ(2,1+0,15 г/л). Исследование показателей фагоцитоза выявило сохранность этого механизма. На фоне терапии циклофероном была отмечена тенденция к нормализации субпопуляционной структуры Т-лимфоцитов, уменьшение количества В-лимфоцитов, повышение уровня IgА. У пациентов с проявлениями атопического дерматита выявлено недостоверное снижение IgЕ − важного маркера аллергической реактивности. Клинические изменения на фоне базисной терапии, дополненной циклофероном, выразились в сокращении длительности рецидива бронхита в среднем на 1,9 дня. После окончания лечения у всех детей наблюдалась значительная регрессия проявлений атопического дерматита. Некоторым пациентам этой группы было рекомендовано продолжить терапию циклофероном в амбулаторных условиях: пролонгированные циклы − 1 раз в 5 дней после основного курса лечения, 3-5 введений. Заключение и выводы. Таким образом, получены убедительные данные клинической эффективности препарата циклоферон в комплексной терапии респираторных заболеваний. Данный препарат показан для проведения иммуностимулирующей терапии детям с рецидивирующими респираторными инфекциями. 189 Литература: 1. Василевский И.В. Иммунологические аспекты оздоровления часто болеющих детей раннего возраста // Мед. панорама. – 2003. − № 1. 2. Галькевич Н.В., Попова О.В., Качан Г.Л. Причины рецидивирующей бронхолёгочной патологии у детей раннего возраста // Мед. панорама. – 2004. − № 10. − С. 78−79. 3. Горячева Л.Г., Романцов М.Г., Ботвиньева В.В. Циклоферон. Эффективное средство для педиатрии. – СПб., 2002. – 142 с. 4. Попова О.В.,Кудина Е.В., Лазарчик И.В., Зайцев Д.В. Практические подходы к лечению респираторных заболеваний у детей // Мед. панорама. − 2006. − № 1. − С. 20−22. Попова О.В.1, Ушакова О.С.2, Воронецкая О.Р.2, Ненартович И.А.1 КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ БРОНХОВ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА 1 − ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», 2- − УЗ «Минская областная детская клиническая больница» Введение. Повреждения, вызванные инородными телами дыхательных путей − одна из самых частых причин смерти от травм у детей первого года жизни, 20% летальных исходов от аспирации инородного тела приходится на детей в возрасте до 4-х лет. Актуальность. В последние годы в нашем регионе у детей отмечен рост числа случаев инородных тел бронхов. Это обусловлено целым рядом факторов. В первую очередь следует отметить возросшее употребление семян подсолнуха и широкое распространение детских игрушек, состоящих из мелких деталей, на фоне снижающегося уровня бытовой и общей культуры населения. Анатомо-физиологические особенности верхних дыхательных путей способствуют быстрому, лёгкому и незаметному проникновению инородных тел в бронхи у детей. Факт аспирации ребёнком инородного тела в 50% случаев остается незамеченным. Скудный анамнез (или его отсутствие) создает определенные трудности в диагностике инородных тел. Отсутствие настороженности практических врачей в отношении этой патологии ведет к недооценке анамнеза в типичных случаях и способствует диагностическим ошибкам. С другой стороны, следует подчеркнуть широкую распространённость и неуклонный рост общего числа респираторных заболеваний, в т. ч. с затяжным и рецидивирующим течением, среди детского населения в целом, и у детей раннего возраста в первую очередь. Поскольку, именно такая клиническая картина чаще всего имеет место при попадании инородного тела в бронх того или иного калибра, неуклонно возрастает число пациентов, которые длительно лечатся по поводу рецидивирующего бронхита или затяжной пневмонии 190 в тех случаях, когда их этиологическим фактором является своевременно недиагностированное инородное тело. Необоснованное ограничение в проведении рентгенографии органов грудной клетки у детей, назначение её в позднем сроке заболевания также является причиной осложнённого течения инородных тел бронхов. При затяжном воспалительном процессе в бронхопульмональной системе дети многократно и длительно получают антибиотики, что приводит к угнетению иммунобиологической реактивности, развитию вторичных форм иммунной недостаточности, увеличивая риск развития гнойно-деструктивных осложнений. В детском, особенно раннем возрасте, бронхолёгочные нагноительные процессы после аспирации инородных тел развиваются быстрее и чаще, чем у взрослых. Материал, методы и обсуждение результатов. На базе инфекционного отделения для детей до 1 года Минской областной детской клинической больницы (МОДКБ) с 2004 года ведется анализ случаев инородного тела (ИТ) бронхов у детей раннего возраста. В общей сложности проанализировано 72 случая наблюдения детей с данной патологией. Из них только 12% были направлены в МОДКБ с подозрением на инородное тело бронхов, поступали в ранние после аспирации сроки в ЛОР-отделение и после удаления ИТ путем бронхоскопии были переведены в инфекционное отделение до 1 года для дальнейшего лечения в связи с развившимися осложнениями в виде бронхита и пневмонии. В остальных случаях дети длительно лечились по месту жительства с диагнозом ОРВИ, бронхит, в 48% случаев − острый обструктивный бронхит, в 18% − острая пневмония. 87% всех пациентов в связи с упорным кашлем, повышением температуры до субфебрильных и малых фебрильных цифр (50%), изменениями в общем анализе крови в виде лейкоцитоза, палочкоядерного сдвига влево и увеличения СОЭ (92%) получали длительно антибактериальную терапию, а также – бронхо-, муколитики. Из них только 57% детей были обследованы рентгенологически. Следует отметить, что за весь анализируемый период (2004-2009 гг.) отмечалось два подъёма частоты ИТ бронхов у детей раннего возраста: в 2005 и в 2008-2009 гг. Учитывая изложенное выше, был проведен сравнительный анализ причин диагностических ошибок в этих случаях. Проанализировано 34 истории болезни. Причинами несвоевременной диагностики ИТ бронхов в 2004-2006 гг. являлись: -резко возросшее употребление семян подсолнуха, орехов на фоне снижения уровня бытовой культуры населения; -широкое распространение мелких детских игрушек; -недооценка и нетщательный сбор анамнеза, отсутствие настороженности врачей – педиатров в отношении данной патологии; -значительный рост больных из группы ЧДБ; 191 -необоснованное ограничение числа рентгенологического обследования из-за имевшего в эти годы дефицита рентгеновской пленки на местах. В этой подгруппе пациентов рентгенография лёгких была проведена по месту жительства (до направления в МОДКБ) незначительному числу детей (17%), из них в 12% случаев имело место правильное описание рентгенологической картины (ателектаз без или со смещением средостения), позволявшее правильно поставить диагноз ИТ бронхов. В остальных случаях диагноз «бронхит» и «пневмония» ставился только на основании аускультативной картины и/или изменений в общем анализе крови. Анализ случаев ИТ бронхов у детей раннего возраста за 2007-2009 гг. выявил ошибки и существенные недостатки в рентгенологической диагностике ИТ бронхов при практически полном охвате данных пациентов рентгенологическим обследованием. В 14% случаев имело место отсутствие настороженности врача-педиатра в отношении ИТ бронхов (недооценка и нетщательный сбор анамнеза заболевания, неправильная интерпретация затяжного характера процесса). Анализ рентгенологических ошибок выявил в первую очередь отсутствие оценки стояния средостения и пневматизации лёгочных полей. В заключениях рентгенологического обследования на районном уровне указывалось на «отсутствие патологических изменений со стороны сердца и лёгких», «отсутствие очаговых и инфильтративных изменений в лёгких», а также такие рентгенологические признаки, как неравномерная пневматизация обоих лёгких и даже смещение средостения были не диагностированы. Это послужило причиной поздней диагностики ИТ бронхов в данных случаях и привело к развитию фиброза лёгочной ткани впоследствии. Следует подчеркнуть, что в случаях аспирации рентгенонегативных ИТ именно указанные выше изменения являются косвенными признаками наличия ИТ в бронхах. Во-вторых, в большинстве остальных проанализированных случаях выявлена неправильная интерпретация стойких затяжных рентгенологических изменений и отрицательной рентгенологической динамики. Пневмонические изменения с явлениями сегментарных и долевых гиповентиляций вплоть до ателектазов всегда в педиатрической практике должны расцениваться как признаки нарушения бронхиальной проходимости (разной степени обструкции просвета бронха ИТ). Заключение и выводы: Сравнительный анализ случаев ИТ бронхов показал увеличение числа рентгенологических ошибок и неточностей, необходимость их тщательного анализа с целью повышения уровня подготовки как врачей-педиатров, так и врачей-рентгенологов 192 районного звена в вопросах правильной, своевременной диагностики данной патологии. Литература: 1. Попова О.В. Инородные тела бронхов у детей // учебнометодическое пособие, Минск: РУП «ИВЦ МФ РБ», 2007. 2. Попова О.В., Ушакова О.С., Кудина Е.В. К вопросу клинической диагностики инородного тела бронхов у детей // Мед. панорама. – 2004. − № 4. Почкайло А.С.1, Жерносек В.Ф.1, Зайцев Д.В.2, Косяк И.Э.2, Жук В.М.2, Ковалевич Н.И.2 АКТИВНОСТЬ КОСТНОГО ФОРМИРОВАНИЯ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМИ АЛЛЕРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ 1 − ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», 2 − УЗ «Минская областная детская клиническая больница» Введение. Хронические аллергические заболевания служат значимым этиологическим фактором развития нарушений костного формирования [2]. Остеокальцин (ОК) − один из наиболее чувствительных и информативных маркёров костного формирования у детей. Он способен отражать уровень костеобразования при нарушениях костного ремоделирования [5]. Активность общей щелочной фосфатазы (ОЩФ) по информативности уступает её костному изоферменту, но, благодаря широкой доступности в клинической практике, а также преобладанию в её составе костного изофермента над остальными (у детей − до 90 %), сохраняет диагностическое значение [3]. Установлена корреляция уровня ОК и ОЩФ с ростом скелета [1]. Значимой проблемой является влияние на концентрацию и активность маркёров возрастных, половых, антропометрических и ряда других факторов, характерных для детского возраста [4]. Актуальность обусловлена недостаточной изученностью костного формирования в детском возрасте и при ХАЗ в частности, противоречивостью данных о значимости биохимических маркёров костного метаболизма в выявлении дефицита костной плотности у детей. Материал, методы и обсуждение результатов. Обследовано 127 детей с бронхиальной астмой (91) и атопическим дерматитом (36), 83 мальчика 7-15 лет и 44 девочки 7-17 лет, госпитализированных в пульмонологическое и педиатрическое отделения УЗ МОДКБ. Пациентам выполняли общеклиническое и аллергологическое обследование, двойную рентгеновскую абсорбциометрию (ДРА), определение уровня ОК и активности ОЩФ в сыворотке. ДРА L1-L4 позвоночника проводили в ГУ «Республиканский центр медицинской реабилитации и бальнеолечения» на аппарате Lunar Prodigy GE (США), 193 оснащённом педиатрической программой и референтной базой, с оценкой содержания костного минерала (СКМ, г) и МПК (г/см²). В соответствии с Официальной позицией в педиатрии (2007) Международного общества клинической денситометрии при интерпретации результатов анализировали Z-критерий с учётом пола, паспортного, костного возраста, длины тела (ДТ), массы тела (МТ), стадии пубертата. К дефициту МПК относили Z-критерий, равный или ниже -1 стандартного отклонения (SD), к норме МПК – его значение выше -1 SD. Уровень ОК определяли иммуноэлектрохемилюминесценцией (анализатор «Elecsys 1010», Германия) на базе УЗ «1-я городская клиническая больница» г. Минска, активность ОЩФ – колориметрически по Бессею, Лоури, Броку с измерением в конечной точке (анализатор «Hitachi 912», Германия) на базе УЗ МОДКБ. Статистический анализ проводили в программе STATISTICA 6.0. (критерий Шапиро-Уилка (р1), U-критерий МаннаУитни, ранговая корреляция по Спирмену). Критическим уровнем значимости принимали p2<0,05. Дефицит МПК выявлен у 30,7% (39/127) пациентов с ХАЗ. У детей со сниженной МПК уровень ОК составил 112,7 (79,7/137,5) нг/мл, р1=0,003, активность ОЩФ − 625,9 (246,3) Е/л, р1=0,082, у пациентов с нормой МПК − 95,8 (68,8/129,6) нг/мл, р1<0,001 и 527,2 (208,6) Е/л, р1=0,096 соответственно. Установлено преобладание (р2=0,018) активности ОЩФ у детей со снижением МПК. Превышение уровня ОК у детей с дефицитом МПК по сравнению с пациентами, имеющими нормальную МПК, определялось на уровне тенденции (р2=0,253). Вместе с тем, установлена корреляция между ОК и ОЩФ (r=0,57, р2=0,000), что может свидетельствовать о сопряжённости и однонаправленности их изменений. Учитывая наличие половых и возрастных особенностей костного метаболизма у детей, проведено повторное сравнение при разделении их по возрасту и полу. В наиболее значимой для нарушений МПК старшей подгруппе (девочки 12-17 лет, мальчики 12-15 лет) отмечено превышение уровней ОК (р2=0,004) и ОЩФ (р2=0,084) у детей со снижением МПК в сравнении с пациентами без дефицита. При разделении старшей подгруппы по полу у девочек не выявлено различий (р2>0,05) в анализируемых маркёрах, а у мальчиков со снижением МПК установлено преобладание активности ОЩФ (р2=0,05) над пациентами с нормой МПК. Заключение. Дефицит МПК у детей с ХАЗ сопровождается повышением активности ОЩФ и уровня ОК сыворотки, отражающих напряжённость костного формирования, однако их оценка затруднена имеющимися половыми и возрастными особенностями. Литература: 1. Новиков, П.В. Рахит и наследственные рахитоподобные заболевания у детей : диагностика, лечение, профилактика / П.В. Новиков. – М. : 194 Триада-Х, 2006. – 336 с. 2. Проблема остеопении и остеопороза у детей / А.С. Почкайло, Е.В. Руденко, В.Ф. Жерносек, Э.В. Руденко // Медицина. − 2007. − № 4. − С. 41−45. 3. Храмцова, С.Н. Биохимические маркёры метаболизма костной ткани. Сообщение 3, 4 / С.Н. Храмцова, Л.А. Щеплягина // Рос. педиатр. журн. – 2007. – № 1. – С. 28–31. 4. Ambroszkiewicz, J. Serum osteocalcin and bone alkaline phosphatase in healthy children in relation to age and gender / J. Ambroszkiewicz, J. Gajewska, T. Laskowska-Klita // Med. Wieku Rozwoj. – 2002. – Vol. 6, № 3. – P. 257–265. 5. Osteoporosis in childhood and adolescence / L.M.A. Campos [et al.] // J. Pediatr. (Rio J.). – 2003. – Vol. 79, № 6. – P. 481–488. Почкайло А.С.1, Жерносек В.Ф.1, Котова А.И.2, Колюпанова Т.Б.2, Андросюк Н.А.2 МИНЕРАЛЬНАЯ ПЛОТНОСТЬ И МЕТАБОЛИЗМ КОСТНОЙ ТКАНИ У ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ 1 − ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», 2 − УЗ «Минская областная детская клиническая больница» Введение. Проблема дефицита костной плотности актуальна в педиатрии, определяя распространённость остеопороза во взрослой популяции [2, 3, 4, 5]. Бронхиальная астма (БА) служит одним из значимых заболеваний, при которых возможно вторичное формирование дефицита костной плотности и остеопороза [1]. Актуальность. Недостаточная изученность состояния костной ткани, частоты нарушений костного формирования у детей, включая пациентов с БА, обусловливает актуальность изучения этой проблемы. Материал, методы и обсуждение результатов. Под наблюдением находился 91 ребёнок с аллергической БА разной степени тяжести, 66 мальчиков 7-15 лет и 25 девочек 7-17 лет, госпитализированных в пульмонологическое отделение УЗ «Минская областная детская клиническая больница» (УЗ МОДКБ). Для сравнительного анализа из группы детей с БА выделена старшая подгруппа мальчиков (37) и девочек (14) в возрасте 12-17 лет. В контрольную группу включили 51 практически здорового ребёнка 12-17 лет I-II групп здоровья (17 мальчиков, 34 девочки), обследованных на базе УЗ «11-я городская детская поликлиника» г. Минска и ГУ «Республиканский центр медицинской реабилитации и бальнеолечения» (ГУ РЦМРБ). Пациентам выполняли общеклиническое и аллергологическое обследование, двойную рентгеновскую абсорбциометрию (ДРА) костной ткани, определение уровня остеокальцина (ОК) и активности общей щелочной фосфатазы (ОЩФ) в сыворотке. Дети контрольной группы обследовались денситометрически, определялся уровень ОК. ДРА L1-L4 позвоночника проводили в ГУ РЦМРБ на аппарате Lunar 195 Prodigy GE (США), оснащённом педиатрической программой и референтной базой, с оценкой содержания костного минерала (СКМ, г) и минеральной плотности костной ткани (МПК, г/см²). В соответствии с Официальной позицией в педиатрии Международного общества клинической денситометрии (2007 г.) при интерпретации результатов анализировали Z-критерий с учётом пола, паспортного, костного возраста, длины тела (ДТ), массы тела (МТ), стадии пубертата. К дефициту МПК относили Z-критерий, равный или ниже -1 стандартного отклонения (SD), к норме МПК – его значение выше -1 SD. Уровень ОК определяли на базе УЗ «1-я городская клиническая больница» г. Минска иммуноэлектрохемилюминесценцией (анализатор «Elecsys 1010», Германия), активность ОЩФ – колориметрически по Бессею, Лоури, Броку с измерением в конечной точке (анализатор «Hitachi 912», Германия) на базе УЗ МОДКБ. Статистический анализ проводили в программе STATISTICA 6.0. (критерий Шапиро-Уилка (р1), U-критерий Манна-Уитни, критерий Фишера, критерий χ² Пирсона). Количественные параметры в зависимости от вида распределения представляли в виде среднего значения (М) и среднего квадратического отклонения (s), либо в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха [LQ/UQ]. Критическим уровнем значимости принимали p2<0,05. Таблица 1 Состояние костной ткани у детей с БА Показатель МПК, г/см² СКМ, г ОК, нг/мл ОЩФ, Е/л БА, оба пола 0,784 (0,715/0,983) n=91, p1=0,006 31,86 (23,50/45,78) n=91, p1<0,001 98,8 (79,4/137,1) n=88, p1<0,001 556 (202) n=87, p1=0,061 БА, мальчики 0,778 (0,708/0,873) n=66, p1=0,039 30,98 (24,50/39,35) n=66, p1<0,001 109,4 (78,9/145,3) n=64, p1<0,001 587 (499/687) n=64, p1=0,001 БА, девочки 0,907 (0,186) n=25, p1=0,121 44,34 (21,30/51,71) n=25, p1=0,035 81,9 (39,4) n=24, p1=0,128 401 (185) n=23, p1=0,469 Нами установлены величины СКМ, МПК, уровень ОК и активность ОЩФ у обследованных пациентов с БА (таблица 1). Снижение МПК выявлено у 33,0% (30/91) детей с БА. Среди старших пациентов с БА частота дефицита МПК составила 45% (23/51). В контрольной группе детей частота снижения МПК также составила 45% (23/51). Не выявлено различий (р2>0,05) в частоте дефицита МПК между детьми контрольной группы и старшими пациентами с БА. Также не 196 установлено различий (р2>0,05) в денситометрических и метаболических показателях костной ткани между ними (при сопоставимости (р2>0,05) по возрасту и антропометрическим параметрам). При повторном анализе с разделением детей по половому признаку получен сходный результат. Заключение. Частота дефицита МПК одинакова у подростков с БА и здоровых сверстников, причем не выявлено различий в уровнях МПК, СКМ, ОК сыворотки между ними. Литература: 1. Баранова, И.А. Бронхиальная астма и остеопороз / И.А. Баранова // РМЖ. – 2003. – Т. 11, № 22. – С. 1229–1234. 2. Коденцова В.М. Проблема остеопороза и остеопении в детском возрасте / В.М. Коденцова Б.С. Каганов, А.А. Светикова // Вопросы детской диетологии. – 2008. – Т. 6, № 2. – С. 18–26. 3. Остеопения у детей (диагностика, профилактика и коррекция) : пособие для врачей / Л.А. Щеплягина [и др.]. – М., 2005. – 40 с. 4. Bianchi, M.L. Osteoporosis in children and adolescents / M.L. Bianchi // Bone. – 2007. – Vol. 41. – P. 486–495. 5. Osteoporosis in childhood and adolescence / L.M.A. Campos [et al.] // J. Pediatr. (Rio J.). – 2003. – Vol. 79, № 6. – P. 481–488. Почкайло А.С.1, Жерносек В.Ф.1, Лазарчик И.В.2, Воронецкая О.Р.2, Змитрович О.А.2 ВЗАИМОСВЯЗЬ КОСТНОГО ВОЗРАСТА И МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ КОСТНОЙ ТКАНИ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМИ АЛЛЕРГИЧЕСИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ 1 − ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», 2 − УЗ «Минская областная детская клиническая больница» Введение. Хронические аллергические заболевания (ХАЗ) служат значимым этиологическим фактором развития нарушений костного формирования, снижения костной плотности и остеопороза, а также способны в целом негативно влиять на процессы роста и развития ребёнка [1, 2]. Костный возраст, являясь одним из индикаторов биологической зрелости, сильно коррелирует с процессами минерализации костной ткани. Отклонения костного возраста от нормы часто встречаются при патологии, известной своим негативным влиянием и на костное формирование. Более того, костный возраст признан хорошим предиктором уровня минеральной плотности кости (МПК) у здоровых детей, а его задержка ассоциирована с переломами. По мнению ряда авторов, значительное отставание костного возраста от паспортного (на 2 года и более) следует расценивать как диагностический критерий наличия остеопении у ребёнка [3, 4, 5]. Актуальность. Изменения в костном возрасте, их взаимосвязь с нарушениями костного формирования у детей с хроническими аллергическими заболеваниями малоизучены. Исследование этого 197 аспекта проблемы позволит судить о значимости оценки костного возраста в выявлении дефицита костной плотности у таких пациентов. Материал, методы и обсуждение результатов. Обследовано 127 детей с бронхиальной астмой (91) и атопическим дерматитом (36), 83 мальчика 7-15 лет и 44 девочки 7-17 лет, госпитализированных в пульмонологическое и педиатрическое отделения УЗ МОДКБ. Пациентам выполняли комплексную оценку состояния здоровья, общеклиническое и аллергологическое обследование, двойную рентгеновскую абсорбциометрию (ДРА), определение костного возраста. ДРА L1-L4 позвоночника проводили в ГУ «Республиканский центр медицинской реабилитации и бальнеолечения» на аппарате Lunar Prodigy GE (США), оснащённом педиатрической программой и референтной базой, с оценкой содержания костного минерала (СКМ, г) и минеральной плотности костной ткани (МПК, г/см²). В соответствии с Официальной позицией в педиатрии (2007) Международного общества клинической денситометрии при интерпретации результатов анализировали Z-критерий с учётом пола, паспортного, костного возраста, длины тела (ДТ), массы тела (МТ), стадии пубертата. К пациентам с дефицитом МПК относили детей с Z-критерием, равным или ниже -1 стандартного отклонения (SD), к пациентам с нормальной МПК – выше-1 SD. Костный возраст определяли в УЗ МОДКБ рентгенографией недоминантной кисти с установлением (при наличии) его разницы с паспортным (РКВ) по эндокринологическому атласу. Статистический анализ проводили в программе STATISTICA 6.0. с использованием U-критерия Манна-Уитни, ранговой корреляции по Спирмену, точного критерия Фишера и критерия χ² Пирсона. Критическим уровнем значимости при проверке статистических гипотез принимали p<0,05. При рентгенографии кисти определено, что у 31,5% (40/127) детей с ХАЗ наблюдается отставание костного возраста от паспортного на различный срок (включая 10 детей с отставанием на 2 года и более), у 49,6% (63/127) костный возраст соответствует паспортному возрасту, у 18,9% (24/127) пациентов − опережает его. При корреляционном анализе у детей с ХАЗ установлена прямая значимая связь РКВ с рядом показателей: паспортным возрастом (r=30, p=0,001), стадией пубертата (r=34, p<0,001), ДТ (r=34, p<0,001), МТ (r=43, p<0,001), индексом массы тела (r=37, p<0,001), окружностью грудной клетки (r=44, p<0,001), МПК (r=40, p<0,001), СКМ (r=44, p<0,001). Дефицит МПК выявлен у 30,7% (39/127) пациентов с ХАЗ (включая 9 детей со значением Z-критерия равным или ниже -2 SD). Частота дефицита МПК среди пациентов с отставанием костного возраста от паспортного составила 30% (12/40), соответствием костного возраста паспортному – 38% (24/63), с его опережением – 13% (3/24). Не установлено значимых различий в частоте 198 дефицита МПК между этими группами пациентов (р=0,068). Также не получено различий в средних значениях РКВ между детьми со снижением и без снижения МПК (р2=0,306). Заключение. Таким образом, костный возраст коррелирует с состоянием минеральной плотности костной ткани, однако, отклонение его от паспортного возраста не увеличивает частоту снижения МПК у детей с ХАЗ. Литература: 1. Баранова, И.А Бронхиальная астма и остеопороз / И.А. Баранова // РМЖ. – 2003. – Т. 11, № 22. – С. 1229–1234. 2. Почкайло, А.С. Остеопенический синдром и аллергические заболевания у детей и подростков / А.С. Почкайло, В.Ф. Жерносек // Мед. панорама. − 2007. − № 14. − С. 18−22. 3. Строев, Е.Ю. Эндокринология подростков / Ю.И. Строев, Л.П. Чурилов ; под ред. А.Ш. Зайчика. – СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2004. – 384 с. 4. Sawyer, A.J. Bone densitometry in growing patients. Guidelines for clinical practice / A.J. Sawyer, L.R. Bachrach, E.B. Fung. – Totowa, New Jersey : Humana Press, 2007. – 226 p. 5. Skeletal age as a determinant of bone mass in preadolescent children / J.Z. Ilich [et al.] // Skeletal Radiol. – 1996. – Vol. 25, № 5. – P. 431–439. Почкайло А.С.1, Жерносек В.Ф.1, Фурсевич И.А.2, Тихоновец М.Ю.2, Рабко Т.П.2 СОСТОЯНИЕ КОСТНОЙ ПЛОТНОСТИ У ДЕТЕЙ С АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ 1 − ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», 2 − УЗ «Минская областная детская клиническая больница» Введение. Проблема нарушений формирования костной ткани и остеопороза у детей достаточно актуальна в связи со значительной распространённостью этой патологии и детерминирующим влиянием на развитие остеопороза во взрослой популяции [1, 2]. По современным представлениям хронические аллергические заболевания могут служить значимым этиологическим фактором развития таких нарушений [2]. Данные о состоянии костной ткани и его нарушениях у детей при АД приведены в единичных публикациях [3, 4]. Актуальность. Недостаточная изученность процессов костного формирования, состояния костной ткани, распространённости нарушений костной плотности и метаболизма у детей в целом и при АД в частности обусловливают актуальность изучения этой проблемы. Материал, методы и обсуждение результатов. Под наблюдением находилось 36 детей с АД разной степени тяжести, 17 мальчиков 7-15 лет и 19 девочек 7-17 лет, госпитализированных в педиатрическое отделение УЗ «Минская областная детская клиническая больница». Для сравнительного анализа из группы детей с АД выделена старшая 199 подгруппа детей в возрасте 12-17 лет. В контрольную группу включили 51 практически здорового мальчика 12-15 лет и девочку 12-17 лет I-II групп здоровья, обследованных на базе УЗ «11-я детская поликлиника» г. Минска и ГУ «Республиканский центр медицинской реабилитации и бальнеолечения» (ГУ РЦМРБ). Значимых различий по возрасту и антропометрическим параметрам между сравниваемыми подгруппами не выявлено (р2>0,05), возрастно-половая характеристика детей представлена в таблице 1. Пациентам выполняли общеклиническое и аллергологическое обследование, двойную рентгеновскую абсорбциометрию (ДРА), дети контрольной группы обследовались денситометрически. ДРА L1-L4 позвоночника проводили в ГУ РЦМРБ на аппарате Lunar Prodigy GE (США), оснащённом педиатрической программой и референтной базой, с оценкой содержания костного минерала (СКМ, г) и МПК (г/см²). В соответствии с Официальной позицией в педиатрии (2007) Международного общества клинической денситометрии при интерпретации результатов анализировали Zкритерий с учётом пола, паспортного, костного возраста, длины тела (ДТ), массы тела (МТ), стадии пубертата. К дефициту МПК относили значение Z-критерия, равное или ниже -1 стандартного отклонения (SD), к норме МПК – его значение выше -1 SD. Таблица 1 Характеристика пола, возраста, состояния костной ткани детей Группа пациентов Число пациентов, n Возраст, лет BMD, г/см² BMC, г АД, старшая подгруппа Мальчики Девочки 11 14 Контрольная группа Мальчики Девочки 17 34 25 51 13,3 (1,2); 14,5 (1,5); р1=0,393 р1=0,836 14,0 (1,5); р1=0,541 0,825 (0,111); 1,087 (0,176); р1=0,415 р1=0,810 0,971 (0,199); р1=0,544 14,0 (1,1); 14,7 (1,8); р1=0,287 р1=0,087 14,5 (13,4/15,0); р1=0,034 0,898 (0,161); 1,023 (0,154); р1=0,068 р1=0,712 0,981 (0,166); р1=0,173 38,53 50,33 (13,07); (32,31/45,15); р1=0,613 р1=0,006 48,21 (14,58); р1=0,085 35,52 (9,18); р1=0,762 54,40 (12,23); р1=0,804 46,09 (14,41); р1=0,549 Частота дефицита МПК, % 45,5% (5/11) 14,3% (2/14) 28,0% (7/25) 58,9% (10/17) р2 0,296 0,725 0,590 38,2% (13/34) 45,1% (23/51) 0,158 200 Статистический анализ проводили в программе STATISTICA 6.0. (критерий Шапиро-Уилка (р1), U-критерий Манна-Уитни, критерий Фишера, критерий χ² Пирсона). Количественные параметры в зависимости от вида распределения представлены в виде среднего значения (М) и среднего квадратического отклонения (s), либо в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха [LQ/UQ]. Критическим уровнем статистической значимости принимали p2<0,05. Определены СКМ и величина МПК у обследованных детей. Проведено сравнение денситометрических параметров между старшей подгруппой пациентов с АД и детьми контрольной группы, не выявившее значимых различий между ними (таблица 1). Частота дефицита МПК среди всех пациентов с АД составила 25 % (9/36), причём при сравнении подобной частоты между старшей подгруппой пациентов с АД и детьми контрольной группы также не выявлено значимых различий (таблица 1). Заключение. Денситометрические параметры костной ткани, как и частота дефицита МПК, у подростков с АД не различаются в сравнении со здоровыми сверстниками. Литература: 1. Коровина, Н.А. Профилактика остеопении у детей и подростков с риском развития остеопороза / Н.А. Коровина, Т.Н. Творогова // Лечащий врач. – 2006. – № 7. – С. 83–85. 2. Почкайло, А.С. Остеопенический синдром и аллергические заболевания у детей и подростков / А.С. Почкайло, В.Ф. Жерносек // Мед. панорама. − 2007. − № 14. − С. 18−22. 3. Children who avoid drinking cow's milk are at increased risk for prepubertal bone fractures / A. Goulding [et al.] // J. Am. Diet. Assoc. – 2004. – Vol. 104. – P. 250−253. 4. Slight decrease in bone mineralization in cow milk-sensitive children / E. Hidvegi [et al.] // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. – 2003. – Vol. 36, № 1. – P. 44–49. Ринейский С.П., Хвостовский А.А., Зайцев Д.В., Бровко И.В., Акуневич С.И., Гридин С.Н., Кравчинская О.В. ОПЫТ РАБОТЫ ОБЛАСТНОГО РЕАНИМАЦИОННОКОНСУЛЬТАТИВНОГО ЦЕНТРА УЗ «Минская областная детская клиническая больница», Министерство здравоохранения Республики Беларусь УЗ «Минская областная детская клиническая больница» (УЗ «МОДКБ») всегда являлась центром оказания и организации медицинской помощи детскому населению Минской области. С 1975 г. в УЗ «МОДКБ» было открыто отделение интенсивной терапии и реанимации для детей (ОИТР), бессменно заведовал которым до 1999 г. С.П. Ринейский. 201 С целью улучшения оказания интенсивной и реанимационной помощи новорождённым и младенцам Минской области на базе ОИТР УЗ «МОДКБ» впервые в Республике Беларусь в 1988 г. была создана круглосуточная выездная педиатрическая реанимационноконсультативная бригада (РКБ) в составе врача-реаниматолога, медсестры-анестезиста и водителя санитарного транспорта. Силами бригады осуществлялась консультация тяжёлых детей в районах области (22 района, максимальное удаление 165 км) с последующей транспортировкой пациентов в УЗ «МОДКБ», если позволяло состояние ребёнка. Реанимационная бригада создавалась как неонатальная, но фактически помощь оказывалась детям любого возраста. В 1992 г. для осуществления всех консультаций тяжёлых детей, динамического наблюдения за их состоянием (при лечении ребенка в ЦРБ) в составе ОИТР УЗ «МОДКБ» (впервые в Республике Беларусь) был организован областной реанимационно-консультативный центр (ОРКЦ). При создании ОРКЦ был использован опыт работы Свердловской областной детской клинической больницы. Штат ОРКЦ составляет 4,5 врачебных и 3,5 ставки среднего медперсонала. Ежедневно работает ответственный врач (с 1999 г.) и круглосуточно дежурная выездная бригада (врач и медсестра-анестезист). Поочередно используются два реанимобиля (на базе Volkswagen-Kraffer). Современный мобильный транспортный неонатальный комплекс (кювез − Air Shields TI 500 Globe Trotter, неонатальный респиратор – StephanReanimator F 120, три перфузора – B/Braun, неонатальный полифункциональный монитор − Infinity-Gamma, электроаспиратор – Atmoport-N), педиатрическое оборудование – транспортный респиратор Oxylog 3000 Drager, полифункциональный монитор-дефибрилятор Zoll M-series. Все оборудование и реанимобили закуплены за счёт средств областного бюджета в сентябре 2008 г. Основной целью создания ОРКЦ была организация качественной и высокоэффективной системы оказания интенсивной и неотложной помощи детскому населению посредством реализации следующих задач: максимальное сокращение времени до получения высококвалифицированной специализированной медицинской помощи нуждающимся пациентам (максимальное сокращение «плеча» доезда); - подготовка медицинских кадров на местах (в том числе врачами при выездах) для оказания детям с неотложными клиническими ситуациями квалифицированной медицинской помощи (в т.ч. и до приезда РКБ); - оказание районам области организационно-методической, консультативной и практической помощи по вопросам реанимации и интенсивной терапии детского возраста; 202 - осуществление координации консультативной помощи тяжелобольным детям (организация выездов сотрудников кафедр, консультантов смежных специальностей: инфекционист, хирург, невролог, оториноларинголог); - определение тактики и специализированного стационара для лечения проблемных новорождённых, в первую очередь, и детей всех возрастов, нуждающихся в высококвалифицированной специализированной помощи; - транспортировка пациентов в перинатальные, областные, республиканские и Минские городские специализированные медицинские центры с обеспечением при транспортировке, при необходимости, поддержания на должном уровне жизненно-важных функций организма (ИВЛ, кардиотоническая терапия и др.); - при возможности лечения ребенка в ЦРБ осуществление ежедневного контроля за его состоянием в динамике (2-3 консультации по телефону в сутки, при ухудшении состояния – выезд РКБ с определением на месте тактики лечения). ОРКЦ владеет полной информацией о возможностях по оказанию интенсивной помощи в каждом районе области. С этой целью сформированы паспорта оснащённости реанимационных отделений ЦРБ, осуществляется компьютерная регистрация всех телефонных звонков, поступающих в ОРКЦ из районов области с информацией о состоянии тяжелобольных детей. Практически на протяжении двадцати последних лет особенностью совершенствования системы оказания неотложной интенсивной помощи детскому населению в Минской области является принцип специализации и децентрализации, т.е. параллельное развитие, укрепление и совершенствование как областного, так и районного звена здравоохранения. Последнее к настоящему времени в достаточной степени оснащено аппаратурой (в основном − дыхательной) и оборудованием для оказания реанимационно-интенсивной помощи детям различных возрастных групп. Во всех районах области работают специалисты, подготовленные по вопросам педиатрической и неонатальной реаниматологи и интенсивной терапии. В свете претворения в жизнь решений приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь о разноуровневой системе оказания медицинской помощи женскому и детскому населению созданы перинатальные центры II уровня (ПЦ II): c 2007 г. в Солигорской ЦРБ с районом обслуживания – Слуцк, Старые Дороги, Копыль, Несвиж, Клецк, Любань; с 2009 г. в Борисовской ЦРБ – Крупки, Жодино, Березино; с 2009 г. Молодечненской ЦРБ – Воложин, Вилейка, 203 Мядель. В каждом ПЦ II имеется своя РКБ, оснащенная абсолютно идентично РКБ ОРКЦ. Таким образом, осуществляется постоянное поэтапное оснащение современной реанимационной аппаратурой всех звеньев областных учреждений здравоохранения, совершенствуется система подготовки кадров всех уровней. Основной интегральный показатель качества работы педиатрической службы – младенческая смертность, формируется из ряда составляющих, непосредственно связанных с организацией системы оказания неотложной помощи в регионе. Так, число обращений в ОРКЦ за последние 15 лет возросло в 5,5 раза, из них по поводу новорождённых – в 4,5 раза (511 обращений в 1995 г., 2300 обращений – в 2009 г.). Число выездов РКБ увеличилось в 2 раза (420 – в 1995 г., 856 – в 2007 г.). Благодаря современному оснащению РКБ до 90% больных транспортируются из районного звена в областные учреждения и республиканские центры. В начале своей работы специалисты РКЦ транспортировали лишь немногим более половины (1995 г. – 61%). О тяжести состояния транспортированных больных красноречиво свидетельствует показатель процента больных, находящихся на ИВЛ во время транспортировки – 72%. Несмотря на утяжеление состояния детей при транспортировке, дифференцированный подход специалистов РКЦ к оценке состояния транспортабельности и повышение уровня оказания неотложной помощи на районном уровне, позволили за последние 10 лет более чем в пять раз снизить летальность среди детей, транспортированных РКБ. Важным показателем оценки тяжести состояния больного перед транспортировкой является досуточная летальность транспортированных больных, которая в последние годы по МОДКБ практически равна нулю. В течение 1995-2009 гг. произошло достоверное снижение (p<0,001) показателя младенческой смертности как в целом по республике, так и в Минской области (1995 г. – 11,3%о; 2009 г. – 5,3%о). На сегодняшний день достоверных различий в показателях республики и области не отмечается. В то же время снижение показателя младенческой смертности в Минской области за последние 15 лет шло более высокими темпами, чем в целом по республике. Это является наглядным свидетельством эффективности деятельности созданной в области многоуровневой системы оказания помощи беременным женщинам, роженицам, родильницам, новорождённым и младенцам. Таким образом, тактика максимально ранней эвакуации тяжёлых детей в высокоспециализированные стационары, наряду со значительным повышением требований к оказанию медицинской 204 помощи на I-м уровне (в том числе − и до приезда бригады), в значительной степени сказалось на снижении показателей младенческой смертности. Следовательно, созданная система оказания реанимационноконсультативной помощи позволяет улучшить качество оказываемой интенсивной помощи, что в конечном итоге снижает уровень летальности в отделениях и младенческой смертности. Романенко А.Е., Кравчинская О.В., Ринейский С.П. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИИ «УРАНОПЛАСТИКА» УЗ «Минская областная детская клиническая больница» Расщелины верхней губы, мягкого и твёрдого нёба составляют основную часть врождённой патологии челюстно-лицевой области. Предоперационная подготовка, анестезиологическое обеспечение, интенсивная терапия раннего послеоперационного периода – вот те факторы, которые играют одну из основных ролей в успешном исходе операции. Цель работы. Предоперационное обследование, выявление нарушений функций органов и систем, их коррекция, анестезиологическое обеспечение периоперационного периода. Материалы и методы. Проанализировано 47 историй болезни прооперированных детей за 2006 и 2007 годы. Большинство детей прооперировано в возрасте от 3 до 6 месяцев − 34 (73%). Комбинация расщелины нёба с расщелиной верхней губы − 28 (60%). У 32 (68%) пациентов имелась сопутствующая патология: врождённые пороки сердца 7 (14%); анемия 11 (24%); тромбоцитоз 1 (2%); атопический дерматит 2 (4%); медикаментозная аллергия 4 (9%); задержка психомоторного развития 3 (6%); рахит 1 (2%); дистрофия II степени 2 (4%), о. пиелонефрит 1 (2%), недоношенность 2 (4%); функциональная кардиопатия 12 (25%). У 10 (21%) детей выявлялось сочетание сопутствующей патологии. В 15 (32%) случаях пациенты нуждались в проведении предоперационной подготовки. Всем детям назначалось голодание за 5-6 часов до операции. В 42 (90%) случаях выявлялась вероятность сложной интубации – тест Маллампати III-IV. Основная цель проведения премедикации − снижение тревожности, а также лёгкий сон. Это достигалось введением атропина в дозе 0,1 мг/кг, бензодиазепинов (сибазон, диазепекс) в дозе 0,5 мг/кг и димедрола 0,5 мг/кг внутримышечно за 30 минут до операции. 205 Основные способы индукции анестезии: ингаляционный (фторотан с 0,25 до 2,5 об. %) − 18 (38%), внутримышечный (калипсол в дозе 5-10 мг/кг) − 11 (23%), внутривенный (тиопентал Na 5 мг/кг) – 4 (8%); ГОМК 100 мг/кг – 6 (13%); калипсол 3 мг/кг – 7 (15%); фентанил 5 мг/кг– 1 (2%). При выявлении синдрома Пьера-Робена (расщелина нёба, микрогнатия, врождённый порок сердца) проводилась интубация трахеи на спонтанном дыхании – 2 (4%). Применялись трубки без манжеты. Герметичность дыхательных путей достигалась тампонадой гортаноглотки. Для поддержания анестезии в большинстве случаев использовалась комбинация закиси азота, фторотана (0,8-1,0 об. %) и фентанила (4-6 мкг/кг/час, внутривенно). Местно применялись смесь новокаина с адреналином в разведении 1:200000. Недеполяризирующие релаксанты длительного действия (ардуан, аркурон, павулон 0,1 мг/кг) вводились в 5 (10%) случаях. Принудительная искусственная вентиляция лёгких с контролем по давлению и объёму проводилась аппаратами фирмы Sulla и Primus. Интраоперационная инфузионная терапия − физиологический раствор натрия 4 мл/кг/час (жидкость поддержания) + 4 мл/кг/час. Средняя продолжительность оперативного вмешательства 128 минут (+/-50 минут). Восстановление спонтанного дыхания к концу операции происходило в 41 (90%) случае. Экстубация производилась только после полного восстановления сознания, рефлексов, нервно-мышечной проводимости: 10% в операционной, остальные − в реанимационном отделении. Пятеро детей (11%) нуждались в респираторной поддержке не более 2 часов. Осложнения в послеоперационном периоде: рвота 5 (10%), о. трахеит 5 (10%), дерматит 2 (4%), судороги 1 (2%), сердечная недостаточность 1 (2%). Двое детей (4%) нуждалось в проведении гемотрансфузий. Начало энтерального кормления через 276+/-80 минут после окончания операции. Обезболивание в раннем послеоперационном периоде проводилось нестероидными противовоспалительными средствами (анальгин 20-30 мг/кг). В 17% случаев использовался ГОМК 50 мг/кг. Инфузионная терапия 5 % глюкоза 100 мл/кг/сутки. В 100% случаев применялся антибиотик – цефазолин в дозе 100 мг/кг. Выводы: 1. Все дети нуждаются в тщательном обследовании с целью выявления нарушений функций органов и систем, которые подлежат коррекции. 2. Премедикация с использованием атропина, бензодиазепинов, антигистаминных средств является оптимальной. 206 3. Общая сбалансированная многокомпонентная анестезия с искусственной вентиляцией лёгких гарантирует безопасность проведения уранопластики. Рубан А.П.1, Василевский И.В.1, Жерносек В.Ф.1, Колюпанова Т.Б.2 КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕТЕЙ, СТРАДАЮЩИХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ 1 − ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», 2 − УЗ «Минская областная детская клиническая больница» Введение. Распространённость аллергических заболеваний, в том числе и бронхиальной астмы (БА) в последние годы значительно увеличилась. Большинство исследователей относят БА к многофакторным заболеваниям с полигенным типом наследования, возникающим в результате сочетанного влияния генетических и средовых факторов. Актуальность. Клиническая характеристика детей, страдающих БА, является основой для оценки состояния пациентов и базой для обоснования диагноза у детей с подозрением на наличие астмы. Материалы и методы. Выборка представлена 113 детьми, больными БА в возрасте 8-16 лет (72 мальчик и 41 девочка). Методологическую основу исследования составили клиникоанамнестический метод и методы статистического анализа. Обсуждение результатов. Среди детей с БА мальчиков было 72 (63,7%), а девочек 41 (36,3%). Как видно из приведенных показателей, в обследуемой выборке отмечалось значительное (в 1,75) преобладание мальчиков в сравнении с числом девочек, болеющих БА (p<0,001). Средний возраст больных БА детей составил 11,5±0,27 лет, а их здоровых сибсов 12,7±0,63 лет (p<0,05). По данным анамнеза, манифестация астмы у больных детей имела место в среднем в возрасте 3,7±0,27 года, диагноз же был установлен в среднем в возрасте 7,1±0,3 года. Анализ выявленных данных свидетельствует, что манифестация астмы в возрасте до 3 лет имела место у 45 детей, что составило 40,2% от числа всех пробандов, 3-5 лет у 35 детей (31,25%), 5-7 лет у 12 детей (10,7%), 7-11 лет у 20 детей (17,8%). Соответственно диагноз астмы был установлен детям до 3 лет у 3,4%, 3-5 лет у 19,6%, 5-7 лет у 23,2%, 7-11 лет у 36,6%, а старше 11 лет – у 8,9% пробандов. Приведенные результаты указывают на преимущественную манифестацию БА в возрасте до 5 лет, так как на этот период приходится 71,45% случаев проявления заболевания. В то же время, официально установление диагноза приходилось на возраст с 207 5 до 11 лет. Таким образом, постановка официального диагноза запаздывало в среднем на 3,5 года. Длительность заболевания к моменту обследования составляла по документации 4,4 года, а по анамнестическим данным – 7,8 лет. Тяжёлое течение заболевания отмечено у 5 (4,42% от выборки пробандов), средней тяжести – у 47 (41,6%) и лёгкое − у 61 (54%) обследованных детей. Циркадность обструктивных проявлений отражалась в следующем: у 8,8% пробандов выявлены преимущественно дневные приступы БА, у 56,6% − преимущественно ночные приступы, отсутствие же чёткой взаимосвязи со временем суток зафиксировано у 34,5% больных детей. Кроме основного заболевания 106 больных детей из 108 (98,1%) в анамнезе имели сопутствующую аллергическую патологию, чаще множественную. Так, аллергический ринит был диагностирован у 79,5% больных детей, аллергический конъюнктивит у 49%, крапивница или отек Квинке у 38%, атопический дерматит у 69,5%, пищевая аллергия у 60,1%, а анафилактическая реакция или реакция на прививку в 12 % случаев. На основании изучения клинико-анамнестических данных определён вклад различных триггерных факторов, провоцирующих возникновение приступов БА у пробандов. Полученные результаты приведены в таблице 1. Из таблицы 1 видно, что наиболее значимыми триггерами являются ОРВИ, домашняя пыль, физическая нагрузка, изменение метеоусловий, а также резкие запахи краски и лака. Таблица 1 Значимость триггерных факторов Триггерные факторы ОРВИ Домашняя пыль Физическая нагрузка Изменение метеоусловий Запахи краски, лака Психоэмоциональное напряжение Контакт с животными Табачный дым Выезд на природу Пищевые продукты Лекарства Доля пробандов с реакцией на триггер 86,7% 64,6% 51,3% 47,7% 46% 37,2% 36,3% 34,5% 29,2% 29,2% 15% Анамнестические данные позволили нам рассчитать показатель наследственной отягощённости (НО) по различным аллергическим 208 нозологиям, а также по совокупности всех атопических заболеваний. НО рассчитывали как процент родственников первой и второй степени родства, имеющих определённую аллергопатологию по отношению ко всем членам семьи. Наиболее значимой в плане наследственной отягощённости были аллергический ринит (16,9%), атопический дерматит (11,7%) и аллергический конъюнктивит (10,2%). Отягощенность по БА составила 9,47%. Средний же уровень НО по аллергологическому статусу в целом у пробандов составил 34,9%, т.е. более 1/3 родственников больных БА детей имели ту или иную аллергическую патологию. Выводы. Результаты анализа клинико-анамнестических параметров позволяют нам в порядке обобщения констатировать следующее. Среди детей, больных БА, достоверно преобладают мальчики. У значительной части пробандов основное заболевание сочетается с сопутствующей патологией аллергического генеза. Средний уровень отягощённости по аллергической патологии у пробандов составляет 34,9%. Литература: 1. Рубан А.П. Структура предрасположенности и способ первичного прогноза бронхиальной астмы у детей: Автореф. дис. ...канд. мед. наук: 14.00.09 / Бел. Гос. Мед. Ун-т.- Минск, 2006. – 20 с. 2. Согласованное национальное руководство по диагностике, лечению, профилактике и реабилитации бронхиальной астмы: пересмотр 2006 г. – Мн.: ДокторДизайн, 2006. – 76 с. Рубан А.П.1, Василевский И.В.1, Жерносек В.Ф.1, Котова А.И.2 АНАЛИЗ ФАКТОРОВ РИСКА У ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ 1 − ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», 2 − УЗ «Минская областная детская клиническая больница» Введение. Распространённость аллергических заболеваний, в том числе и бронхиальной астмы (БА) в последние годы значительно увеличилась. Большинство исследователей относят БА к многофакторным заболеваниям с полигенным типом наследования, возникающим в результате сочетанного влияния генетических и средовых факторов. Актуальность. Неуклонный рост БА диктует необходимость тщательной оценки различных факторов риска её развития у детей. Материалы и методы. Исследуемая выборка: 101 семья (всего 350 человек), из них 113 больных БА детей в возрасте 8-16 лет (72 мальчика и 41 девочка), 54 здоровых сибса (29 мальчиков и 25 девочек). Методологическую основу исследования составили клиникоанамнестический метод и методы статистического анализа. 209 Обсуждение результатов. Нами проведена оценка некоторых факторов перинатального развития и влияния ряда патологических состояний на формирование у детей БА, т. е. осуществлялся поиск факторов риска, предрасполагающих к возникновению данного заболевания. С этой целью изучаемые признаки у пробандов (113 детей) сравнивались с аналогичными показателями их сибсов без БА (54 ребенка). Матери детей с БА до беременности достоверно чаще длительно контактировали с органическими растворителями (p<0,05). По количеству абортов и самопроизвольных выкидышей у матерей до беременности обследованными детьми выборки не различались. Достоверных отличий по таким признакам, как приём матерями во время беременности лекарств, алкоголя, злоупотребление курением (активным и/или пассивным), коровьим молоком и наличием ОРВИ во время вынашивания ребёнка среди исследуемых выборок не отмечалось. Необходимо отметить особенности питания матерей во время беременности и лактации. По данным анамнеза, доля матерей, злоупотреблявших облигатными пищевыми аллергенами, и в выборке пробандов и в выборке здоровых сибсов была высока: 69,7% и 75,5% соответственно, что требует дальнейшего углубленного анализа. Возможно, у пробандов изначально более дисгармоничен генотип, что делает их более уязвимыми в развитии аллергической патологии. Выявляется статистическая тенденция к преобладанию патологического течения беременности у матерей пробандов. Так, токсикоз первой половины беременности имел место у 40% матерей во время вынашивания пробандов, в то время как беременность сибсами без БА осложнялась токсикозом в 26% случаев (p<0,01). По таким показателям, как сроки гестации, масса и длина тела при рождении достоверных различий среди исследуемых выборок выявлено не было. По данным анамнеза, пробанды в прошлом переносили частые ОРВИ (свыше 4-х раз в год). Количество вирусных инфекций у пробандов в разные возрастные периоды, а также различия в частоте ОРВИ между пробандами и их сибсами представлены в таблице 1. Как видно из таблицы, частота ОРВИ у больных БА детей значительно превышала таковую у здоровых. Возможно, приступный период БА мог быть расценен как ОРВИ. Или же снижение защитных свойств иммунной системы пробандов в раннем возрасте предрасполагало к более агрессивному воздействию этиологических факторов вирусной природы на слизистую и нервные окончания бронхов, что, в свою очередь способствовало сенсибилизации. 210 Таблица 1 Различия в частоте ОРВИ между пробандами и их сибсами в разные возрастные периоды Возрастной период Пробанды, (M±m), n=113 Сибсы, (M±m, n=54 Уровень статистической значимости, р< На 1 г жизни На 2-3 г жизни На 4-5 г жизни На 6-7 г жизни За последний год 2,51±0,23 4,67±0,27 5,49±0,27 4,91±0,2 2,60±0,17 1,72±0,23 3,38±0,35 3,62±0,36 2,88±0,25 1,88±0,25 0,05 0,01 0,001 0,001 0,01 Нами выявлено, что 29,2% пробандов до манифестации БА перенесли рентгенологически подтверждённую пневмонию, что еще более способствовало сенсибилизации и изменению иммунного фона. Активное курение было распространено у 7,7% сибсов без БА и у 6,2% больных детей. Пассивное курение соответственно составило 32,7% и 33,6%. Полученные данные свидетельствуют о значительном присутствии в семьях детей с БА такого фактора риска развития астмы, как табачный дым. Заключение. Таким образом, изучение факторов риска, способствующих БА, в семьях больных астмой детей позволило установить такие значимые моменты, как контакт матерей до беременности с органическими растворителями, токсикоз первой половины беременности, частые ОРВИ у детей. Литература: 1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы («GINA»). Пересмотр 2002 г. / Под ред. А.Г. Чучалина. – М., 2002. 2. Жерносек В.Ф., Дюбкова Т.П. Аллергические заболевания у детей (Руководство для врачей). Мн.: Новое знание, 2003. 3. Рубан А.П. Структура предрасположенности и способ первичного прогноза бронхиальной астмы у детей: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.09 / Бел. Гос. Мед. Ун-т.- Минск, 2006. – 20с. 4. Согласованное национальное руководство по диагностике, лечению, профилактике и реабилитации бронхиальной астмы: пересмотр 2006 г. – Мн.: ДокторДизайн, 2006. – 76 с. 211 Рубан А.П.1, Жерносек В.Ф.1, Лазарчик И.В.2, Клечан С.И.2, Яцута Л.И.2, Макогонюк Л.А., Змитрович О.А.2, Друкт М.А.2 ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА У ДЕТЕЙ 1 − ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», 2 − УЗ «Минская областная детская клиническая больница» Введение. Инфекционный (бактериальный, септический) эндокардит (ИЭ) − это тяжёлое инфекционное заболевание, являющееся особой формой сепсиса, протекающее на фоне измененной иммунологической активности организма и характеризующееся поражением клапанов сердца, реже – пристеночного эндокарда, и сопровождающееся бактериемией, деструкцией клапанов, эмболическими и тромбогеморрагическими осложнениями [1]. Актуальность. Цель публикации – ознакомить с современными особенностями течения ИЭ, обобщить опыт лечения детей с ИЭ по данным кардиологического отделения УЗ «Минская областная детская клиническая больница». Материал, методы и обсуждение материала. Под нашим наблюдением находилось 3 ребенка (2 девочки в возрасте 16 и 17 лет, 1 мальчик в возрасте 8 лет) с различными вариантами ИЭ, лечившихся в кардиологическом отделении УЗ «Минская областная детская клиническая больница» в 2008-2009 г.г. Обследование детей было выполнено в соответствии со стандартами, принятыми в Республике Беларусь. У старшей девочки имел место подострый вторичный ИЭ, развившийся на фоне врождённого порока сердца (бикуспидальный аортальный клапан), ПМК 1-2 ст. Верификация диагноза ИЭ была произведена на 4-м месяце заболевания, до которой ребенок наблюдался по месту жительства и учёбы с диагнозом «ОРИ, затяжное течение, длительный субфебрилитет». У младшей девочки ИЭ манифестировал на фоне системного недифференцированного васкулита с поражением сосудов головного мозга, кожи, сердца. Верификация диагноза ИЭ была произведена на 3-й неделе заболевания, когда при проведении Д-ЭХОКГ были выявлены вегетации до 5 мм на митральном клапане (МК). У мальчика ИЭ развился через 1,5 года после установления диагноза «Неревматический кардит с нарушением проводимости сердца (АВблокада 2 степени)». По данным Д-ЭХО-КГ у всех детей имело место расширение полости ЛЖ от 1 до 2 степени на фоне его нормальной сократительной функции; вегетации размерами от 5 до 10 мм были обнаружены в 2-х первых случаях; диастолическая перегрузка ЛЖ имела место у 212 мальчика; у старшей девочки в динамике произошла практически полная деструкция аортального клапана (АоК) с формированием недостаточности 3-4 ст.; у остальных детей в процесс вовлекался митральный клапан (МК) с наличием регургитации (R) не более 2 ст. У старшей девочки на 3-й день пребывания в МОДКБ возникли эмболические осложнения в виде инфаркта головного мозга в бассейне средней мозговой артерии с плегией левой руки, глубоким парезом левой ноги. После 3-х недель консервативной терапии ИЭ и его осложнения девочке была выполнена операция по протезированию АоК. После длительного реабилитационного периода у ребёнка имела место положительная неврологическая и допплероэхокардиографическая (ДЭХО-КГ) динамика (нормализовались показатели). Остальным детям оперативное вмешательство не было показано. Следует отметить, что при лабораторном обследовании у всех детей были выявлены признаки гипохромной анемии, активного воспалительного процесса (СОЭ составляла от 40 до 60 мм/ч, лейкоцитоз варьировал от 14,2 до 17×109/л с нейтрофилёзом, СРБ – от 24 до 52 мг/л), однако при исследовании крови на стерильность высев не был получен ни в одном случае. У всех пациентов имела место фебрильная лихорадка, которая быстро купировалась на фоне антибактериальной терапии. Эмпирическая комбинированная антибактериальная терапия была проведена всем детям. Антибактериальные средства применялись в количестве от 6 до 7 наименований (цефалоспорины 3-4-го поколения, аминопенициллины, аминогликозиды, фторированные хинолоны, макролиды, в том числе − в комбинации с ванкомицином). Курс непрерывного антибактериального лечения составил от 60 до 80 дней с последующим введением пролонгированных пенициллинов. Также в схему лечения всем детям были включены небольшие дозы кортикостероидов (преднизолон 5-15 мг в сутки), нестероидные противовоспалительные и антигистаминные препараты, противогрибковые препараты (флуконазол), кардиотрофики, у девочек применялись антикоагулянты и диуретики. Назначение сердечных гликозидов потребовалось старшей девочке в послеоперационный период. Выводы. При наличии у ребёнка длительного субфебрилитета на фоне анатомических нарушений структур сердца, необходимо исключать ИЭ с обязательным проведением Д-ЭХО-КГ и посевом крови на стерильность. Пациентам с патологией сердечнососудистой системы следует помнить о необходимости профилактики ИЭ в виде назначения антибактериальной терапии при интеркурентных заболеваниях и малых хирургических вмешательствах [2]. После установления диагноза ИЭ ребёнок должен быть, как можно быстрее проконсультирован 213 кардиохирургом [1]. При большей длительности процесса увеличивается риск деструкции клапанного аппарата сердца. Литература: 1. Кардиология и ревматология детского возраста (под ред. Г.А.Самсыгиной и проф. М.Ю.Щербаковой). − М.: ИД Медпрактика. – 2004. − 744 с. 2. Современные аспекты инфекционного эндокардита: Учебно-методическое пособие. Е.Н. Николаевский, Г.Г. Хубулава, Б.Б.Удальцов; Самара, 2006. Рубан А.П.1, Найчук И.И.2, Раид Ж.А. Абдрабоу1, Почкайло А.С.1 КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ 1 – ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», 2 – УЗ «Минская областная детская клиническая больница» Введение. Метаболический синдром (МС) – это комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, являющихся факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и сахарного диабета (СД). В основе патогенеза МС лежит инсулинорезистентность (ИР) и компенсаторная гиперинсулинемия. Основные признаки МС: ожирение, ИР, атерогенная дислипидемия, нарушения углеводного обмена, артериальная гипертензия (АГ), эндотелиальная дисфункция [1]. Актуальность. Дети с избыточной массой тела (МТ) относятся к категории особого риска, т.к. наличие у них признаков МС является предиктором развития ССЗ и СД в более позднем возрасте [2]. Материалы и методы. Под наблюдением находилось 50 детей в возрасте от 6 до 17 лет (средний возраст – 12,3 (2,4) года), 21 мальчик и 29 девочек). Методологическую основу исследования составили клинико-анамнестический метод и методы статистического анализа. Статистическую обработку результатов проводили в программе STATISTICA 6.0 (StatSoft, США). Количественные параметры в зависимости от вида распределения представляли в виде среднего значения (М) и среднего квадратического отклонения (s), либо в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха [LQ/UQ]. Критическим уровнем значимости при проверке статистических гипотез принимали p<0,05. Обсуждение результатов. Все дети имели ожирение в виде первичной конституционально-экзогенной формы, индекс массы тела (ИМТ) составил 30,35 (4,93) кг/(м)2. Первая степень ожирения выявлена у 10 человек (20%), 2-ая степень – у 6 человек (12%), 3-я степень – у 34 человек (68%). Величина показателей липидного обмена по всей выборке составила: общего холестерина (ОХ) 4,6 [4,1/5,4] ммоль/л, у 13 детей (26%) превысив нормативные показатели; ЛПНП – 3,3 [2,55/3,7] 214 г/л, превысив норму у 11 детей (22%); по триглицеридам (ТГ) соответственно 1,12 [0,83/1,54] г/л и 8 (16%) детей; ЛПВП – 1,36 [1,16/1,57] г/л, при этом со значениями ниже нормы у 4 (8%) детей. Таблица 1 Различия по изучаемым признакам в группах Параметры Мальчики Девочки МС Возраст, лет Длина тела, см Масса тела, кг ИМТ, кг/(м)2 САД max, мм. рт. ст. САД min, мм. рт. ст. ДАД max, мм. рт. ст. ДАД min, мм. рт. ст. 11,7 (2,5) n=21, p=0,284 155,8 (13,7) n=21, p=0,354 74,0 (22,09) n=21, p=0,562 30,2 (5,13) n=21, p=0,359 124,1 (16,46) n=18, p=0,477 105,0 (13,39) n=18, p=0,227 80 [70/80] n=18, p=0,045 70 [60/80] n=18, p=0,020 79,6 (5,34)* n=21, p=0,494 5,23 (1,62) n=18, p=0,565 5,22 (1,21) * n=19, p=0,228 23 [17,5/33]* n=20, p=0,0028 25,5 (7,0)* n=20, p=0,330 4,55 (0,96)* n=21, p=0,421 12,7 (2,38) n=29, p=0,223 161 [152,5/165] n=29, p=0,025 77,9 (19,0) n=29, p=0,767 30,45 (4,88) n=29, p=0,205 126 (16,11) n=29, p=0,125 110 [100/120] n=29, p=0,028 80 [70/80] n=29, p=0,011 70 [60/75] n=29, p=0,044 76,7 (2,98)* n=29, p=0,502 4,8 (0,87) n=24, p=0,312 4,6 (0,7)* n=29, p=0,100 17 [14/21]* n=27, p=0,0007 19 [16/23]* n=27, p=0,022 3,56 (0,92)* n=28, p=0,118 12,7 (2,56) n=30, p=0,22 160 (12,3) n=30, p=0,05 81 (18,2)* n=30, p=0,93 31,25 (4,61) n=30, p=0,153 132,24 (13,86) * n=29, p=0,114 110 [100/120]* n=29, p=0,0008 80 [80/90]* n=29, p=0,007 70 [160/80]* n=29, p=0,003 77,9 (3,17)n=30, p=0,201 5,01 (1,49) n=26, p=0,142 4,6 [4,1/5,5] n=28, p=0,008 18,0 [14/25] n=27, p=0,0001 20 [17/23] n=27, p=0,005 3,81 (1,13) n=29, p=0,219 ОБ, г/л ЛП, г/л ХС, ммоль/л АЛТ, Е/л АСТ, Е/л Мочевина, ммоль/л Угожаемые по МС 11,55 (2,33) n=18, p=0,692 153,7 (13,42) n=18, p=0,435 69,8 (22,53)* n=18, p=154 28,8 (5,35) n=18, p=0,100 114 (13,08)* n=18, p=0,128 105 [90/110]* n=18, p=0,040 73,6 (10,8) * n=18, p=0,103 67,5 [55,0/70]* n=18, p=0,042 78,5 (5,9)n=18, p=0,742 4,9 (0,84) n=15, p=0,900 4,8 (0,79) n=18, p=0,505 18,0 [15/25] n=18, p=0,004 4,2 (0,82) n=18, p=0,305 4,2 (0,82) n=18, p=0,447 Примечание: n − число наблюдений; p – уровень статистической значимости для критерия Шапиро-Уилка; * − уровень статистической значимости (р<0,05) для сравниваемых параметров в пределах столбца для критерия Манна-Уитни. Вся выборка нами разделена на группы по полу, а также по диагнозу: дети с реализовавшимся МС (n=30) и угрожаемые по развитию МС (n=18). В ходе нашего исследования обнаружено, что, независимо от пола, различий по многим показателям, 215 характеризующим антропометрические данные, гемодинамику, углеводный и липидный виды обмена не было выявлено (таблица 1). Однако эти выборки различались по показателям ОХ, общего белка (ОБ), АСТ, АЛТ и мочевины. При изучении групп детей, различающихся по диагнозу, обращают на себя внимание выявленные различия по ИМТ, а также по показателям артериального давления. У пациентов с реализовавшимся МС они были значимо выше (таблица 1), по остальным признакам дети не различались. Следует отметить, что установлены статистически значимые различия по частоте патологии щитовидной железы (р=0,05) и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (р=0,02) между группами пациентов. У детей с МС эти патологии встречались чаще. Выводы. Детей с ожирением следует обследовать на наличие МС. У мальчиков с МС по сравнению с девочками имеют место более высокие показатели ХС, ОБ, АСТ, АЛТ и мочевины, что свидетельствует о большей напряжённости метаболических систем. У детей с МС чаще встречается патология ЖКТ и щитовидной железы. Литература: 1. Метаболический синдром у детей и подростков с ожирением: диагностика, критерии рабочей классификации, особенности лечения / Л.В. Козлова [и др.] // Педиатрия. – 2009. – Том 88, № 6. – С. 142–150. 2. Daniels S.R., Greer F.R.; Committee on Nutrition. Lipid screening and cardiovascular health in childhood // Pediatrics. – 2008. – Jul; 122 (1). – Р. 198–208. (www.athero.ru/Lip_scrchild-AAP-fin.htm). Русакович В.А., Лазарчик И.В., Тарасюк И.В., Лазарчик Л.А. УРОВЕНЬ ИНТЕРЛЕЙКИНА-8 В КРОВИ И СИНОВИАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ ПРИ ЮВЕНИЛЬНОМ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», УЗ «Минская областная детская клиническая больница» Введение. В патогенезе ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА) недостаточно изучена роль интерлейкина-8 (ИЛ-8) − индуктора острой воспалительной реакции. Для биологического действия ИЛ-8 характерны хемотаксис, активация сократительного цитоскелета и дегрануляция клеток, индукция выхода ферментов и других белков из внутриклеточных органелл. ИЛ-8 способствует адгезии нейтрофилов к поверхности и активации респираторного взрыва. В синовиальных фибробластах больных РА ИЛ-8 угнетает экспрессию коллагена. ИЛ-8 связывается с глюкозаминогликанами тканевого матрикса, поэтому длительно сохраняется в активной форме вокруг клеток-продуцентов. Актуальность. ЮРА − одному из самых инвалидизирующих заболеваний в детском возрасте посвящено большое количество исследований. Однако успехи в лечении больных с этой аутоиммунной 216 патологией относительно невелики. Углубленное изучение патогенетических факторов необходимо для разработки новых, более эффективных подходов к терапии ЮРА. Материалы, методы и обсуждение результатов. Обследован 31 ребенок с ЮРА (10 мальчиков и 21 девочка) в возрасте 11,40,5 года. Все пациенты соответствовали критериям ЮРА. Выделены 3 клинических варианта ЮРА: 1-й – с преимущественно суставной формой, моно-олигоартрит, 2-й − с преимущественно суставной формой, полиартрит, 3-й – с системными проявлениями. Материалом исследования являлись сыворотка крови (CК) и синовиальная жидкость (СЖ) детей с ЮРА при первичном обследовании и после стандартного комплексного лечения. Методом ИФА определяли уровень ИЛ-8. Данные о секреции ИЛ-8 в СК и СЖ в зависимости от пола больных, формы ЮРА, до и после лечения представлены в таблице 1. Из данных таблицы следует, что для больных ЮРА характерно превышение секреции ИЛ-8 в крови по сравнению со здоровыми пациентами почти в 10 раз. Гиперсекреция ИЛ-8 в СЖ у больных ЮРА преобладает над таковой в СК, более чем в 5 раз. При этом достоверность наблюдается при преимущественно-суставном варианте ЮРА. У девочек с ЮРА локальная гиперсекреция ИЛ-8 выше в 2 раза по сравнению с мальчиками, и болеют они в 2 раза чаще и тяжелее. Достоверное снижение секреции ИЛ-8 после комплексного лечения наблюдается при преимущественно-суставных вариантах ЮРА с наибольшим эффектом при моно-олигоартритах. Стандартное лечение в остром периоде ЮРА осуществлялось в течение 1 месяца, а базисная поддерживающая терапия продолжалась до 6 месяцев. Известно, что моноциты (МН) − основные продуценты ИЛ-8. Они секретируют ИЛ-8 в ответ на индукторы и провоспалительные факторы: ИЛ-1, ФНО-, зимозан, иммунные комплексы и бактерии. Тканевые макрофаги больных РА продуцируют еще большее количество ИЛ-8 по сравнению с МН крови. Синовиальные клетки синтезируют ИЛ-8 в ответ на ИЛ-1, ФНО-. Дексаметазон угнетает продукцию ИЛ-8 синовиальными клетками, но не угнетает продукцию МН. Следовательно, механизмы, лежащие в основе развития различных вариантов ЮРА, многообразны, поэтому и эффективность терапии ЮРА будет зависеть от дифференцированного подхода к ним. 217 Таблица 1 Секреция ИЛ-8 при первичном синхронном исследовании (пг/мл) Группа (1) Группа (2) Биоматериал Больные ЮРА Здоровые n М±m n М±m СК 31 205,2±42,4 ▼▼▼ *** 20 20,9±1,4 *** СЖ 22 1206,9±198,5 ▼▼▼ Девочки с ЮРА Мальчики с ЮРА СК 21 228,5±12,4▼▼▼ 10 156,2±51▼▼ СЖ 14 1501,8±77,6▼▼▼* 8 886±215▼▼* Преимущественно Системные проявления суставная форма СК 20 11 224,3853,88▼▼ 170,3870,87 СЖ 18 4 1288,66211,87▼▼ 839,39563,58 Секреция ИЛ-8 до и после лечения у больных с ЮРА (пг/мл) Биоматериал До лечения (1) После лечения (2) В общей группе больных ЮРА СК 31 205,2±42,4 22 116,1±39,4 СЖ 22 1206,9±198,5 12 749,2±445,9 При преимущественно суставном варианте СК 20 15 85,7±35,3* 224,3853,88* СЖ 18 10 372,7±128,8** 1288,66211,87** При моноолигоартрите СК 11 9 43,0±42,1* 250,974,1* СЖ 15 8 255,9±94,2** 1235,1240,4** При полиартрите СК 9 6 106,7±48,5 191,981,7 СЖ 3 2 606,4±0 1556,3472,6 При системных проявлениях СК 11 7 155,1±79,2 170,3870,87 СЖ 4 2 1314±1186 839,39563,58 Примечание: ▼▼ – р0,01, ▼▼▼ – р0,001 − при сравнении в СК и СЖ в столбце; * р0,05; **р0,0; ***р0,01 − при сравнении уровня ИЛ8 по строкам. Заключение. Таким образом, развитие аутоиммунного процесса у больных ЮРА связано также и с гиперпродукцией ИЛ-8 в крови и синовиальной жидкости, вызванной разными индукторами. Динамика ИЛ-8 в ходе лечения – чувствительный индикатор адекватности терапии. С учетом приведенных сведений и полученных результатов открываются перспективы по улучшению лечения ЮРА путем дополнительного влияния на факторы, индуцирующие синтез ИЛ-8. 218 Соловьева Л.Г.1, Кравчинская О.В.2, Михайлова В.И.2 ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА 1 − ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», 2 − УЗ «Минская областная детская клиническая больница» Введение. Функциональные кишечные дисфункции встречаются практически у 90% детей раннего возраста с различной интенсивностью и длительностью и у большинства из них полностью купируются в возрасте 3-4 месяцев. Актуальность. Актуальным является проблема ведения таких детей, что вызывает особый интерес у педиатров, неонатологов, гастроэнтерологов. Сложности ведения заключаются в том, что не учитывается факт сложной адаптации пищеварительной системы ребёнка раннего возраста к внеутробному существованию. Материалы, методы и обсуждение результатов. Под нашим наблюдением находилось 56 детей первых двух месяцев жизни: с синдромом срыгивания – 39, кишечной коликой – 17. К функциональным относят заболевания желудочно-кишечного тракта, заключающиеся в несовершенстве моторной функции (физиологический гастроэзофагальный рефлюкс, дискинезии тонкой и толстой кишки) и секреции (вариабельность активности желудочной, панкреатической и кишечной липазы, низкая активность пепсина, незрелость дисахаридаз, в частности лактазы), лежащих в основе синдромов срыгивания, кишечных колик, диспепсии, метеоризма. Срыгивания в качестве самостоятельного синдрома встречаются у 85% практически здоровых детей первых месяцев жизни. Предрасполагающим фактором для возникновения срыгиваний в этот период являются незрелость сфинктерно-клапанного аппарата пищевода и желудка, их моторики и иннервации. По классификации Керпель-Фрониуса, 1975г., срыгивания можно разделить на две большие группы: первичные и вторичные. I. Первичные: функциональные, органические (пороки желудочнокишечного тракта). II. Вторичные или симптоматические, обусловленные (инфекционными заболеваниями, церебральной патологией, нарушениями обмена веществ). Доминируют функциональные, однако обязательно следует исключать органические причины и вторичный характер патологии, что обязывает врача: 1) собрать и оценить анамнез, уделить внимание наследственной отягощённости по заболеваниям желудочно-кишечного тракта, срокам манифестации синдрома срыгиваний и рвоты, 219 детальному описанию срыгиваний и рвоты (объём, время возникновения − во время кормления или же после приема пищи, связь с плачем, запах, наличие в содержимом примеси желчи, створоженного или непереваренного молока); 2) провести клиническое обследование. Адекватная оценка анамнеза и клинических симптомов в большинстве случаев является удовлетворяющей; 3) инструментально-лабораторное обследование должно быть строго обоснованным. Характерной особенностью срыгиваний является их внезапное появление, без предвестников, без заметного участия мышц живота и диафрагмы. Срыгивания не сопровождаются вегетативными симптомами, не отражаются на самочувствии, поведении, аппетите ребенка. Иногда могут создаваться условия для возникновения рефлюксэзофагита и аспирационной пневмонии. Для коррекции легких висцеральных нарушений бывает достаточно нормализации условий жизни ребенка (рациональный режим сна и бодрствования, прогулки, положительный психо-эмоциональный контакт матери и ребёнка), одновременно проводится коррекция техники кормления (увеличивается частота кормлений на 2-3 с уменьшением объема пищи). Следующий этап – коррекция питания. Лечебное питание составляет основу комплексной терапии. Оно должно быть физиологическим, полноценным и сбалансированным по набору основных ингредиентов и одновременно воздействовать на патогенетические механизмы заболевания. Этим требованиям отвечают специализированные адаптированные смеси, содержащие загустители. В качестве загустителей в настоящее время используются крахмал и камедь. Камедь содержит растворимый в воде полисахарид − галактоманан, неперевариваемый ферментами ЖКТ, обладает пребиотическими свойствами, положительно влияет на развитие полезной кишечной микрофлоры. Специализированные смеси, предназначенные для вскармливания детей с функциональными нарушениями: Белакт-АР, Сэмпер Бифидус, Фрисовом, Лемолак (Сэмпер Фудс). Последняя особенно рекомендуется детям со срыгиваниями и гипотрофией. Кишечные колики встречаются часто – у каждого пятого ребёнка. Симптомы кишечных колик: резкий болезненный плач, беспокойство, сучение ножками. Ножки ребёнка прижаты к животу, трудности с отхождением газов и стула. Несмотря на то, что приступы повторяются часто, общее состояние ребёнка хорошее, нормально прибавляет в весе, аппетит сохранен. Причины возникновения колик: морфофункциональная незрелость периферической иннервации кишечника, дисфункция центральной 220 регуляции, поздний старт ферментативной системы, нарушения становления микробиоценоза кишечника. Болевой синдром во время колик связан с повышенным газонаполнением кишечника на фоне кормления или в процессе переваривания пищи. Причиной усиленного образования газов служат нарушения расщепления в кишечнике лактозы и/или белка в силу незрелости ферментативных пищеварительных систем. Лечение колик следует начинать с мероприятий, направленных на создание психологического климата в окружении ребенка. В большинстве случаев с коликой удается справиться, взяв ребенка на руки, легко покачивая и легко надавливая на живот. Лечение колик у детей, находящихся на естественном вскармливании, обязывает скорректировать питание матери. Матери следует ограничить продукты, вызывающие повышенное газообразование: квашеную капусту, огурцы, майонез, виноград, гороховые, фасолевые блюда. Исключить молоко и молочные продукты – источники высокого содержания лактозы и заменить их кисломолочными продуктами. Ограничения в использовании требуют также продукты с высокой аллергизирующей способностью (яйца, шоколад, орехи, кофе, какао). Если при соблюдении диеты матерью колики у ребенка не исчезают и присутствуют клинические симптомы – диарея, малая прибавка массы тела, необходимо исключать у него пищевую аллергию, лактазную недостаточность, ферментопатии. При искусственном вскармливании диетотерапия колик проводится специализированными смесями, предназначенными для вскармливания детей с функциональными нарушениями: Белакт-АР, Сэмпер Бифидус. Физические методы: традиционно принято удерживать в вертикальном положении или лежа на животе с согнутыми в коленных суставах ножками на теплой грелке. Средством скорой помощи для купирования колик любого генеза является очистительная клизма. При вздутии живота, повышенном газообразовании, беспокойстве используют укропную воду, чай с фенхелем, ромашку, Плантекс. Медикаментозная коррекция – применение препаратов симетикона (Соб Симплекс, Эспумизан). При отсутствии положительного эффекта назначаются прокинетики, спазмолитические препараты (но-шпа, бускапан др.). Спорным остается вопрос о целесообразности включения в комплекс коррекции ферментов и биопрепаратов. В любом случае при решении вопроса о назначении биопрепаратов лучше использовать эубиотики, а не пытаться «коррегировать» диссоциацию микроорганизмов, выявляемых по анализу на дисбактериоз! 221 Выводы. Применение вышеуказанных рекомендаций у наблюдаемых нами детей позволило с наименьшей медикаментозной нагрузкой и экономическими затратами провести коррекцию состояния у подавляющего большинства детей, и только у шестерых отсутствие эффекта послужило основанием для дорогостоящего обследования и лечения. Литература: 1. Боровик Т.Э., Скворцова В.А., Ладодо К.С. и др. Лечебные смеси в питании грудных детей. // Лечащий врач. – 2007. − № 1. – С. 18−26. 2. Мачулина Л.Н., Галькевич Н.В. Основные принципы диетотерапии функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей первого года жизни. Минск, 2009. – 16 с. 3. Функциональные нарушения ЖКТ у детей раннего возраста Лактазная недостаточность. Пособие для врачей. Под ред. Хавкина А.И., М. – 2007. Степанова Н.В., Стрелец Е.В., Шевякова Т.И. Николаенко А.А. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МНОГОЦВЕТНОЙ СВЕТОТЕРАПИИ И СВЕТОПУНКТУРЫ В ДЕТСКОЙ ПРАКТИКЕ УЗ «Минская областная детская клиническая больница» Применение света с лечебными целями также старо, как и само человечество, т.к. солнечный свет, наряду с водой, стал для человека инстинктивно используемым естественным лечебным фактором. Рассуждения о влиянии света на человека были еще у Геродота (490 г. до н. э.), а древним египтянам и ассирийцам было известно укрепляющее действие Солнца на организм человека. Активно применял в лечении свет солнца Гиппократ (460 г. до н. э.), римские врачи (Цельс, Гален и др.) также проводили солнечные процедуры. Доктор Деберейнер впервые разделил термо- и хромотерапию (цветотерапию). До наших дней сохранилась предложенная в 1891 г. лампа Минина с излучением в синей области спектра, которой немецкий исследователь Кайзер лечил туберкулез, волчанку, заболевания суставов и др. Эффективно применяется инфракрасное излучение при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, в дерматологии, неврологии, для оказания потогонного эффекта. Совокупность экспериментальных и клинических данных противоречит положению о том, что лечение светом можно свести к «психотерапевтическому эффекту». Цветовая светотерапия – это воздействие искусственным светом различного спектрального состава на зоны и точки кожи тела человека с целью получения лечебного эффекта на местном, органном, системном или организменном уровнях. Светотерапия способствует стимуляции процессов кровообращения и кроветворения. Ускоряется восстановление процессов кроветворения при различных интоксикациях, увеличивается проницаемость сосудов, усиливается микроциркуляция, растёт 222 содержание эритроцитов, эритрограмма смещается в сторону более стойких клеток, стимулируется эритропоэтическая функция костного мозга. Изменения в деятельности эндокринной системы наблюдаются и при облучении поверхности тела. Изменяется содержание катехоламинов, серотонина, гистамина, повышение количества адреналина и других гормонов. Важнейшее значение при светотерапии имеет активация иммунной системы организма. При оптимально подобранных параметрах облучения нормализуются параметры гуморального и клеточного иммунитета. Влияние на иммунологические показатели оказывает воздействие в основном инфракрасного, красного и синего излучения. Активация иммунной системы определяется усилением интенсивности деления иммуннокомпетентных клеток (лимфоцитов, лейкоцитов и др.) и увеличением образования белков (иммуноглобулинов и др.). Учитывая вышеизложенное, применение светотерапии весьма актуально в практике медицинской реабилитации детей. В нашей клинике, на базе кабинета рефлексотерапии, было проведено лечение 14 детей с бронхиальной астмой в периоде нестойкой ремиссии (от 6 до 15 лет), 12 детей с обструктивным бронхитом (от 2 до 6 лет), а также 15 часто болеющих детей в возрасте от 1 до 4 лет. Для работы использовался программно-аппаратный комплекс «КАДР-16А», производства РБ. При данных заболеваниях светотерапия применяется, как правило, в сочетании с медикаментами, ингаляционной терапией. Воздействию подвергались отдалённые и местные точки акупунктуры, а также проводилось надвенное облучение крови. Экспозиция подбиралась в зависимости от вида патологии, возраста, мест облучения и индивидуальных особенностей пациента (от 5 до 15 мин.). Через день с помощью специальной манжеты проводилось надвенное чрескожное облучение крови поочередно синим, а затем красным излучением. Мощность излучения порядка 8-9 мВт, длина волн красного и синего излучений с соответственно 0,67 мкм и 0,44 мкм. Локтевые вены чередовались на каждой процедуре. Надвенное чрескожное облучение осуществлялось с помощью специальной манжеты и излучателя, направленного строго перпендикулярно к облучаемому крупному кровеносному сосуду, по контактной стабильной методике. Использовались следующие корпоральные и аурикулярные точки: E 14, 36, 40; МC 5, 7, 8; RP 6; C 7; TR 5; F 2, 3; Р 1, 2, 7, 9; V 12, 13, 14, 40, 60; GI 4, 11; 13; Т 14 ; J 6, 12, J 17; АТ 55, 100, 95, 97, 87, 19, 34, 59. В рецепте использовались 2-4 точки, курс лечения состоял из 8-10 процедур. 223 В результате проведенной работы нами были получены следующие результаты: 1. Удлинение периода ремиссии у больных с бронхиальной астмой; 2. Снижение количества и тяжести приступов; 3. Уменьшение или полное снятие обструкции при обструктивном бронхите; 4. Увеличение «здорового» периода у часто болеющих детей до 3-5 месяцев; 5. В ходе лечения у детей повышался аппетит, улучшалось настроение и самочувствие; Таким образом, стерильность излучения, отсутствие повреждающего фактора на кожу, возможность локального воздействия на различные зоны и точки акупунктуры, безболезненность процедуры, отсутствие возрастных ограничений и побочных действий при правильном подборе параметров создаёт возможность широкого применения в лечебной практике различных заболеваний. Не исключена возможность и явлений биологического резонанса, вследствие чего усиливаются процессы метаболизма, активизируются реакции саногенеза. Литература: 1. Hausmann W., Volk R. (Гаусманн В., Фольк Р.) Руководство по светолечению. − М.-Л.: Госмедиздат, 1929. − 394 с. 2. Минин А.В. Лечебное действие синего электрического света // Врач. 1901. − Т. 22, № 25.− С. 797−799. 3. Бехтерев В.М. Светотерапия в нервных болезнях // П.Г. Мезерницкий. Физиотерапия. Применение лучистой энергии в медицине. − С. 436−451. 4. Вермель С.Б. Руководство к лечению светом. Для врачей и студентов. − М.: Типо-лит. Н.И. Гросман и Г.А.Вендельштейн, 1910. − 216 с. 5. Гаваа Лувсан. Традиционные и современные аспекты Восточной медицины. -М.: АО «Московские учебники и Картолитография», 2000 г. Стрелец Е.В., Степанова Н.В., Шевякова Т.И. КОМБИНИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ И ПОЛЯРИЗОВАННОГО ИЗЛУЧЕНИЯ СВЕРХЪЯРКИХ СВЕТОДИОДОВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДЛИТЕЛЬНО НЕЗАЖИВАЮЩИХ РАН УЗ «Минская областная детская клиническая больница» Введение. Одним из направлений совершенствования фототерапии является оптимизация спектральных параметров воздействующего света. При воздействии лазерным излучением происходит локальный нагрев акцепторов на десятки градусов, что вызывает значительные термодинамические изменения и является пусковым моментом индуцированной лазерным излучением реакции. Становится понятным, 224 почему для достижения эффекта наиболее важным является такое свойство излучения, как монохроматичность или малая ширина спектральной линии. Если она будет сравнима с полосой поглощения макромолекулы (30 нм и более), то такое излучение вызовет колебание всех энергетических уровней и произойдет лишь слабый, на доли градусов, нагрев всей молекулы. Тогда как узкий спектр (менее 3 нм), вызовет необходимый для эффекта локальный нагрев уже на десятки градусов, когда вся энергия излучения будет выделяться на небольшом локальном участке макромолекулы, вызывая термодинамические изменения, достаточные для запуска дальнейшего физиологического отклика, в том числе и реакций, составляющих физиологию раневого процесса. В качестве акцептора излучения может выступать любой внутриклеточный компонент, имеющий полосу поглощения для данной длины волны. Итак, можно сделать вывод, что поляризованное монохроматичное излучение сверхъярких светодиодов характеризуется биологической активностью и терапевтической эффективностью сравнимыми с биологической активностью и терапевтической эффективностью низкоинтенсивного лазерного излучения. Актуальность. Учитывая длительность лечения пациентов с вялотекущими ранами, а также влияние фототерапии на течение раневых процессов, представляется целесообразным применение в лечении данной группы пациентов комбинированного воздействия лазерным излучением и поляризованным излучением сверхъярких светодиодов. Материал, методы и обсуждение результатов. Данным методом было пролечено 14 пациентов хирургических отделений Минской областной детской клинической больницы в возрасте от 9 до 57 лет с вялотекущими раневыми дефектами различной площади и глубины. У 10 пациентов контрольной группы применялась только лазеротерапия. Процедуры выполнялись во время перевязки после обработки ран, ежедневно, курс лечения составил 10 процедур. В качестве источников оптического излучения использовали аппарат для лазеротерапии «Родник» (применяли низкоинтенсивное лазерное излучение инфракрасного и красного диапазонов с длинами волн 0,78 мкм и 0,67 мкм, в непрерывном режиме) и аппарат «Ромашка» − комплекс на основе сверхъярких светодиодов с повышенной плотностью мощности. Первые 3-4 процедуры проводились на следующие зоны: 1. Лазерное излучение с длиной волны 0,67 мкм на 2-4 точки по окружности раны контактно, с экспозицией 30-60 секунд (в зависимости от возраста); 225 2. Лазерное излучение с длиной волны 0,78 мкм на 2-3 точки, отступив от края раны, на границе зоны воспаления, контактно, с экспозицией 30-60 секунд (в зависимости от возраста пациента); 3. Сканирование раны поляризованным светом синей и красной области спектра (длины волн 0,465±0,15 мкм и 0,630±0,15 мкм), дистантно (1-2 см), последовательно, по 15-30 секунд в зависимости от размера раны. Последующие 6-7 процедур выполняли по следующей схеме: 1. Лазерное излучение аналогично первым процедурам. 2. Сканирование поляризованным светом зеленой и красной области спектра, (длина волн 0,520±0,15 мкм и 0,630±0,15 мкм), с теми же параметрами. Уже после первых процедур уменьшалась боль в области раны, после второй процедуры значительно уменьшилась индурация в области раны, усилилось её очищение от детрита, с 3-4 дня наблюдалось снижение выраженности симптомов перифокального воспаления. Процессы регенерации протекали интенсивно в обеих группах, ежедневно сокращалась площадь раневого дефекта. Формирование зрелых грануляций также происходило активно, но, следует отметить, что после воздействия поляризованным светом длиной волны 0,52±0,15 мкм грануляционная ткань имела более равномерный характер, чем у пациентов контрольной группы. В испытуемой группе, в среднем, на 2 дня раньше происходило заполнение грануляциями всей полости раны. В течение курса при обширных раневых дефектах абсолютно полной эпителизации раны не наступало, пациенты выписывались на амбулаторное долечивание или им проводилось хирургическое закрытие остаточного дефекта (5 пациентов). Предварительные исследования позволяют считать данную комбинированную методику эффективным методом консервативного лечения длительных обширных ран. Практически у всех больных получены положительные результаты, процессы репарации протекали без осложнений, что свидетельствует о хорошей переносимости терапии. Литература: 1. С.В. Москвин, А.А. Ачилов, Пособие для врачей «Основы лазерной терапии», М, 2006. − 255 с. 2. Современная лазерная медицина. Сборник научных трудов. Выпуск 1. Москва, 2007 − 148 с. 3. Москвин С.В. Эффективность лазерной терапии. Тверь, 2003 − 256 с. 4. Москвин С.В. Лазерная хромо- и цветотерапия. Тверь, 2007. 95 с. 5. Улащик В.С., Лукомский И.В. Общая физиотерапия. − Минск, 2004. 226 Сукало С.А. ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования» Введение. Артериальная гипертензия (АГ), инсулинорезистентность (ИР), дислипидемия и абдоминальный тип ожирения – группа факторов риска развития атеросклероза и сахарного диабета 2-го типа, в комплексе рассматриваемых как метаболический синдром (MC). Согласно критериям Международной ассоциации диабета, МС у детей можно диагностировать с возраста старше 10 лет [5]. Актуальность. В настоящее время МС является предметом пристального изучения не только кардиологов, эндокринологов, но и педиатров. Это связано с увеличением частоты встречаемости компонентов синдрома в детском возрасте [1, 2, 4]. По данным эпидемиологических исследований, распространённость МС в американской популяции среди детей и подростков с ожирением достигает 30-50% [3, 4]. Материал, методы и обсуждение результатов. В нашем исследовании изучены клинико-лабораторные проявления метаболических нарушений у подростков с АГ, имевших избыточную массу тела или ожирение. Обследовано 70 пациентов в возрасте от 11 до 17 лет. Пациенты разделены на 3 группы: 1-ая группа – пациенты со стабильной АГ (СтАГ) и избыточной массой тела или ожирением − 26 пациентов, 2-ая группа – пациенты с лабильной АГ (ЛАГ) на фоне вегетативной дисфункции с избыточной массой тела или ожирением − 24 пациента, 3-я группа – пациенты, имеющие избыточную массу тела или ожирение, при нормальных показателях АД − 20 пациентов (группа сравнения). В качестве группы контроля обследовано 20 практически здоровых детей в возрасте 11-17 лет. Обследование включало: сбор генеалогического анамнеза, анамнеза жизни и болезни, характеристику течения заболевания, а также клинико-лабораторные исследования (липидный спектр крови: фосфолипиды, триглицериды, общий холестерин, липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП), содержание гомоцистеина, инсулина и уровень малонового диальдегида, витаминов А, Е в сыворотке крови). Исследования проводились на базе 4-й ДГКБ г. Минска и ЦНИЛ БелМАПО. Статистическая обработка данных производилась с помощью программы STATISTIСA 6.0. Достоверность различий между показателями оценивалась при помощи критериев Стьюдента и МаннаУитни. Различия считались достоверными при p<0,05. 227 При анализе генеалогического анамнеза у 84,4% обследованных подростков установлена наследственная отягощённость по АГ (61%), ожирению (34%) и сахарному диабету 2-го типа (24%), причем у трети этих пациентов имелось сочетание ожирения и АГ у родственников. Из анамнеза установлено неблагополучное течение перинатального периода у 60% обследуемых. Исследование липидного спектра у детей с ЛАГ и СтАГ позволило установить повышенный уровень триглицеридов. Уровень ЛПВП снижен в группах пациентов с ЛАГ и СтАГ по сравнению с контрольной группой (р<0,01). По данным литературы низкий уровень ЛПВП и высокий – триглицеридов часто обнаруживаются у пациентов с ИР. Уровень инсулина в группе пациентов со СтАГ был существенно повышен по сравнению с контрольной группой (р<0,01), группой пациентов с ЛАГ (р<0,01) и группой сравнения (р<0,01). Уровень инсулина в группе пациентов с ЛАГ был достоверно повышен по сравнению с контрольной группой и группой сравнения (р<0,01). В группе сравнения достоверных различий уровня инсулина по сравнению с контрольной группой не выявлено. При расчёте индекса НОМА-IR ИР была достоверно выявлена в группе пациентов со СтАГ. Уровень гомоцистеина у детей со СтАГ, ЛАГ, а также в группе пациентов, имеющих избыточную массу тела или ожирение, с нормальным АД был повышен по сравнению с контрольной группой. Данные литературы свидетельствуют об активации процесса ПОЛ при ожирении, что приводит к накоплению первичного продукта – гидроперекисей, диеновых коньюгатов и вторичного – МДА. В исследуемых группах пациентов уровень МДА в плазме крови был значительно повышен в группе пациентов с ЛАГ и со СтАГ, что свидетельствует об активности процессов ПОЛ. Витамины А и Е входят в первичную систему антиоксидантной защиты. По результатам нашего исследования уровень витамина Е был значительно снижен у пациентов со СтАГ и ЛАГ, что предполагает нарушение в процессах антиоксидантной защиты. Выводы. 1. Для подростков, страдающих артериальной гипертензией с избыточной массой тела или ожирением, установлено наличие наследственной отягощённости по артериальной гипертензии (61%), сахарному диабету 2-го типа (34%) и ожирению (24%). 2. У пациентов с лабильной и стабильной артериальной гипертензией установлены признаки дислипидемии атерогенной направленности: повышение уровня триглицеридов и снижение липопротеидов высокой плотности. 3. Для детей со стабильной и лабильной артериальной гипертензией на фоне избытка массы тела или ожирения характерно 228 наличие инсулинорезистентности, что может способствовать развитию и прогрессированию сердечно-сосудистой патологии. 4. Установленные по результатам исследования повышенное содержание гомоцистеина в плазме крови, высокая активность перекисного окисления липидов и нарушения в процессах антиоксидантной защиты можно рассматривать в качестве дополнительных признаков метаболического синдрома и ранних форм атеросклероза у детей подросткового возраста со стабильной и лабильной артериальной гипертензией на фоне избытка массы тела или ожирения. Литература: 1. Беляева Л.М. Артериальные гипертензии у детей и подростков / – Минск: Белорус. Наука, 2006. – 162 с. 2. Беляева Л.М., Дубовик Н.В., Король С.М., Войтова Е.В. Ранние предикторы метаболического синдрома у детей // Тезисы V Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2008». - Москва. – 2008. – С. 212−214. 3. Беляева Л.М., Король С.М., Матюшко Т.С., Сукало С.А. Ранние предикторы метаболического синдрома у детей с АГ, имеющих избыток массы тела или ожирение / Материалы I Международной научно-практической конференции «Здоровье для всех», 21-22 мая 2009 г. Полесский государственный университет. – Пинск, 2009. – С. 22−23. 4. Беляева Л.М., Король С.М., Матюшко Т.С., Сукало С.А. Особенности метаболического синдрома у детей // Кардиология в Беларуси. – 2009. – №5 (06). – С. 41−49. 5. Alberti K. G., Zimmet P., Shaw J. The metabolic syndrome – a new worldwide definition // Lancet. − 2005. − Vol. 366. − Р. 1059−1062. Тарасюк Л.И., Зайцев Д.В., Лазарчик И.В. ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ КОНСУЛЬТАТИВНОЙ ПОЛИКЛИНИКИ МИНСКОЙ ОБЛАСТНОЙ ДЕТСКОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ УЗ «Минская областная детская клиническая больница» Консультативная поликлиника, как важнейшее структурное подразделение учреждения здравоохранения «Минская областная детская клиническая больница» (УЗ «МОДКБ»), предназначена для оказания высококвалифицированной и специализированной консультативной помощи. Консультативная поликлиника – многопрофильное отделение, мощностью 250 посещений в смену, оказывает консультативную медицинскую помощь по 18 специальностям, пациентам, направленным лечебнопрофилактическими учреждениями (ЛПУ) Минской области. Специалисты поликлиники проводят большую организационнометодическую работу, оказывают плановую и экстренную медицинскую помощь больным. Прием пациентов ведут штатные врачи поликлиники, по графику чередования – врачи стационарных отделений больницы, а также 229 сотрудники кафедр ГУО «БелМАПО»: поликлинической педиатрии, челюстно-лицевой хирургии, общей врачебной практики. Основными задачами консультативной поликлиники являются: 1. Повышение качества медицинской помощи, и развитие специализированной консультативной помощи амбулаторным больным. Повышение культуры обслуживания пациентов. 2. Укрепление материально-технической базы, оснащение кабинетов современным оборудованием и инструментарием. 3. Освоение и внедрение в практику работы кабинетов новых методов диагностики, лечения и элементов НОТ. 4. Совершенствование форм и методов организационнометодической и консультативной помощи населению области, обеспечение выездов специалистов поликлиники в ЛПУ области. Участие в областных совещаниях, конференциях и других мероприятиях, повышение специального и делового уровня медицинских работников. 5. Анализ уровня амбулаторно-поликлинической помощи населению области. 6. Работа по повышению профессионального уровня врачей, среднего и младшего медперсонала. 7. Совершенствование методов пропаганды медицинских и гигиенических знаний среди населения. 8. Совершенствование учёта, отчётности и качества ведения медицинской документации. 9. Программное обеспечение кабинетов поликлиники. С 2002 года консультативная поликлиника размещается в новом современном типовом здании, оснащена современным медицинским оборудованием. Специалисты поликлиники используют новейшие методики обследования и лечения больных. Все врачи поликлиники имеют квалификационные категории. Постоянно проводится работа по оптимизации труда медицинских работников и сокращению времени пребывания пациентов в поликлинике: совершенствование работы регистратуры, внедрение организационной техники, компьютерных программ, совершенствование ведения медицинской документации, оснащение рабочих мест современным оборудованием, предварительная запись на прием. Для упорядочения направления пациентов из ЦРБ и обеспечения преемственности с районными ЛПУ разработаны унифицированные формы: «Направление в поликлинику УЗ «МОДКБ», «Консультативное заключение кабинета поликлиники УЗ «МОДКБ», «Памятка для пациентов», «Дефектная карта». 230 В регистратуре для учета, поиска и выдачи карт амбулаторного больного успешно используется компьютерная программа «Регистратура». Консультативная поликлиника оснащена современными информационными стендами, в которых имеется полная информация для пациентов и посетителей поликлиники о режиме работы, размещении кабинетов, платных медицинских услугах и т.д. С внедрением в 2007 г. компьютерной программы «Поликлиника» проводится постоянный мониторинг деятельности специализированных кабинетов и оперативное управление рабочим процессом в поликлинике. В аллергологическом, эндокринологическом кабинетах ведётся регистр больных диспансерной группы: бронхиальная астма, поллиноз, атопический дерматит, сахарный диабет, низкорослость, несахарный диабет и др. Для обеспечения оперативной связи регистратуры, кабинетов поликлиники с администрацией больницы и стационарными отделениями используется многоканальная телефонная связь. Специалисты поликлиники используют в своей работе весь арсенал новейших медицинских технологий, руководствуются регламентированными Министерством здравоохранения Республики Беларусь протоколами обследования и лечения пациентов. На базе консультативной поликлиники организованы и успешно работают школы: «Сахарного диабета» и «Астма-школа». Медицинские работники поликлиники много внимания уделяют санитарнопросветительной работе среди детей и их родителей. Поликлиника регулярно пополняется диагностическим медицинским оборудованием. В последние 3 года закуплены ультразвуковые А/Б сканеры, фундус-камера и ретинальная камера для офтальмологических кабинетов, тимпанометр, аудиосканер, набор слуховых аппаратов «Соната», компьютерная приставка для подбора и настройки слуховых аппаратов – для сурдологического кабинета, аппарат рентгеновский «Ортофос 3 Цеф» для рентген-кабинета. Программное обеспечение получили регистратура, эндокринологический, аллергологический и сурдологический кабинеты. На базе консультативной поликлиники работают: ВКК, областная комиссия по иммунопрофилактике, областной консультативнореабилитационный центр для детей с заболеванием ЦНС. С целью повышения уровня оказания медицинской помощи в консультативной поликлинике внедрены следующие методики обследования и лечения: 1. Методы регистрации вызванной отоакустической эмиссии для ранней диагностики нейросенсорной тугоухости у детей. 2. Методы импендансометрии (тимпанометрия и акустическая рефлексометрия). 231 3. Аудиологический скрининг для детей до 1 года (ранняя диагностика нарушения слуха). 4. Методика цифрового программирования слуховых аппаратов для детей-инвалидов. 5. Исследование глазного дна фундус-камерой с архивированием. 6. Использование А/В сканирования для обследования офтальмологических больных. 7. Использование ретинальной камеры для обследования патологии сетчатки, зрительного нерва и переднего отдела глазного яблока с архивированием. 8. Организована на базе эндокринологического кабинета поликлиники «Школа диабета». 9. Определение микроальбиминурии больным сахарным диабетом (ранняя диагностика диабетической нефропатии). 10. Профилактическое лечение сложных фебрильных судорог путем использования антиконвульсантов депакин-хроно и топомакса. Экспертная оценка качества консультативной помощи в поликлинике проводится ежемесячно с учётом модели конечных результатов. Анализ конечных результатов показывает достаточный уровень оказания специализированной медицинской помощи больным. Консультативная поликлиника работает по принципу безотказного приема больных. Необходимое обследование и лечение пациентов с выдачей консультативного заключения проводится в день обращения. В своей деятельности специалисты консультативной поликлиники своевременно и в полном объёме выполняют плановые показатели, обеспечивают доступную специализированную медицинскую помощь детскому и взрослому населению. Хвостовский А.А. ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИИ ТРАНСФУЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ УЗ «Минская областная детская клиническая больница» В связи со значительным ростом в последние годы числа инфицированных трансмиссивными инфекциями посредством гемотрансфузий пациентов (ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами и т.п.), наиболее важной задачей трансфузиологической помощи на современном этапе стало обеспечение трансфузионной безопасности больных. В связи с актуальностью проблемы мировым медицинским сообществом был разработан и внедрён в практику ряд мер по защите 232 больных от осложнений, связанных с переливанием крови, её компонентов и препаратов. Во-первых, гемотрансфузия отнесена к категории оперативных вмешательств (трансплантации тканей), что существенно повысило требования к лечащим врачам и их ответственность за оказание данного вида медицинской помощи. Во-вторых, наряду с оптимизацией лабораторных и технических методик, сопровождающих гемотрансфузии, современной мировой тенденцией является рестриктивная (ограничительная) тактика назначения компонентов крови – только по показаниям и в ситуации, когда без переливания крови клинический прогноз заболевания ухудшится. В системе обеспечения трансфузиологической безопасности одно из ключевых мест впервые отведено врачу-лечебнику, придерживающемуся принципов «доказательной медицины», а не эмпирических взглядов прошлых лет. С целью реализации современной трансфузиологической концепции в июне 2006 г. в УЗ «Минская областная детская клиническая больница» был организован кабинет трансфузиологической помощи (КТП). Заведующий кабинетом трансфузиологической помощи является врачом-лечебником с квалификацией детского анестезиологареаниматолога и трансфузиолога. Основной организационной целью КТП было создание в клинике системы оказания трансфузиологической помощи, соответствующей современным требованиям. С первых дней работа КТП направлялась по пути рационального с клинической и экономической точек зрения применения трансфузионных сред, для чего использовались: разработка удобных для лечащих врачей бланков трансфузиологической документации; повседневная работа по формированию врачебного мышления в плане современных критериев определения показаний для переливания компонентов крови больным; проведение предметных гемотрансфузий в структурных подразделениях больницы, при которых трансфузионные среды выдаются по требованиям отделений на конкретных больных только после контроля и согласия на проведение гемотрансфузии заведующего КТП. Существенным моментом в организации и совершенствовании системы оказания трансфузиологической помощи в больнице явилось «трансфузиологическое взаимопонимание» заведующего КТП с администрацией больницы и заведующими структурными подразделениями. В результате проводимой работы, в больнице была создана система оказания трансфузиологической помощи, соответствующая современным требованиями, что позволило сократить использование: эритросодержащих сред на 44,4% (14,2 л); свежезамороженной плазмы – 233 на 53.7% (16,6 л); криопреципитата – на 25,0%; альбумина − на 38,0% без ухудшения клинических показателей деятельности больницы (летальность, средняя длительность лечения, результаты лечения и др.) и не сопровождалось отягощением состояния больных, течения основного и сопутствующих заболеваний, а также развитием каких-либо осложнений, непосредственно связанных с неиспользованием крови, её компонентов и препаратов. В последующие годы потребление трансфузионных сред в структурных подразделениях больницы стабилизировалось на уровнях, соответствующих реальным потребностям. Заключение. Система организации трансфузиологической помощи в УЗ «Минская областная детская клиническая больница» подтверждает обоснованность рестриктивной тактики назначения компонентов крови больным и её соответствие современным требованиям трансфузиологии. Вместе с тем, сохраняющийся до настоящего времени у некоторых врачей-лечебников подход к определению показаний для переливания компонентов крови является весьма вариабельным и не отвечает требованиям современной трансфузиологии – обеспечению трансфузиологической безопасности больных, что требует реализации ряда мероприятий: - создание специализированных структурных подразделений – кабинетов трансфузиологической помощи во главе с врачомтрансфузиологом, определяющим политику, стратегию и тактику трансфузиологической помощи в конкретном лечебнопрофилактическом учреждении; - разработка и регламентация правил, основанных на принципах доказательной медицины, назначения больным компонентов крови; - постоянно-продолжающееся образование лечащих врачей, формирующее у них трансфузиологические знания и умения. Литература: 1. Жибурт Е.Б. Принципы безопасной трансфузии. Учебнометодическое пособие. Москва, 2005. 2. Жибурт Е.Б. с соавт. К вопросу о знаниях в детской трансфузиологии // Вестник интенсивной терапии, 2009. − № 1. С. 38−40. 3. Ю.Л.Шевченко, Е.Б.Жибурт, Е.А.Шестаков. Внедрение правил назначения компонентов крови в клиническую практику // Вестник хирургии – 2008. – С. 85−89. 4. В.Бланшетт с соавт. Рекомендации по осуществлению контроля за трансфузиями в педиатрии. Американская ассоциация банков крови, 2007 г. 234 Чуйко З.А. ОСЛОЖНЁННЫЕ ФЕБРИЛЬНЫЕ СУДОРОГИ ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования» Введение. Фебрильные судороги (ФС) – припадки у детей, возникающие при внемозговых заболеваниях с повышением температуры тела, превышающим 380. Чаще всего они наблюдаются в раннем возрасте, но иногда впервые появляются после трех лет. Частота ФС среди лихорадящих детей достигает 7%. Несмотря на то, что ФС склонны к рецидивам, у большинства детей они бесследно проходят. Однако ФС могут трансформироваться в эпилепсию, нередко в терапевтически резистентную ее форму Критериями высокого риска такой трансформации являются: -продолжительность ФС свыше 10 минут; -их парциальный характер; -повторяемость во время эпизода лихорадки; -рецидивы свыше 2 раз; -органический церебральный фон вследствие преи перинатального поражения головного мозга (задержка детей в моторном и психоречевом развитии, детский церебральный паралич); -наследственная отягощённость эпилепсией в сочетании с патологическими изменениями электроэнцефалограммы (эпилептическая активность, неспецифические очаговые изменения височной локализации). Эти ФС называются осложнёнными (в отличие от простых ФС с благоприятным прогнозом, которые характеризуются кратковременностью, генерализованностью внешних проявлений, однократностью во время лихорадочного периода, возникают у нормально развивающихся детей при отсутствии указаний на эпилепсию в роду). Актуальность. Актуальной является своевременная диагностика осложнённых фебрильных судорог у детей с целью адекватной противоэпилептической терапии. Материалы, методы и обсуждение результатов. Нами обследованы и прослежены в динамике 172 ребенка с дебютом осложненных ФС в возрасте от 6 месяцев до 3 лет. При впервые возникших продолжительных и повторяющихся судорожных припадках на фоне высокой температуры (43 ребенка) установить их принадлежность к фебрильным было возможно только после исключения воспалительных заболеваний головного мозга и его оболочек, для чего проводилась люмбальная пункция. 235 Из других дополнительных методов неврологического обследования использовали: исследование глазного дна, УЗИ головного мозга в грудном возрасте, ЭЭГ, КТ или МРТ головного мозга. Всем пациентам была назначена противоэпилептическая монотерапия (фенобарбитал, финлепсин, конвульсофин). Выбор конкретного препарата определялся типом припадков и возрастом пациентов. Среди 98 детей, регулярно получавших лечение в течение 2-3 лет, эпилепсии в ближайшие 3-4 года после его отмены не отмечено. У трех (3,1%) детей на фоне терапии отмечались однократные рецидивы ФС, которые прекратились после коррекции доз антиконвульсантов под контролем их содержания в крови. Дети в последующем наблюдались до 10-летнего возраста. Эпилепсия констатирована лишь у одного ребенка в 8 лет. Ее причиной явилась большая арахноидальная киста височной доли мозга, выявленная с помощью МРТ. Из 74 пациентов, не получавших лечения (катамнез – 6 лет), частота рецидивов и эпилепсии составила соответственно 29,7% и 19%. На основании длительных катамнестических наблюдений за 31 пациентами, не получавшими профилактического лечения и не имевшими припадков в течение первых 6 лет, установлено, что у 16,7% из них эпилепсия диагностирована в возрасте 11-17 лет. У этих детей был большой временной интервал между ФС и развитием эпилепсии как болезни. Причем у 24 детей эпилепсия констатирована без рецидивов ФС, у 7 – после рецидивов, отмечавшихся вплоть до 9-летнего возраста. Заключение. Осложнённые ФС могут приводить к развитию эпилепсии в течение первого десятилетия жизни в 19% случаев, второго – 16,7%. Своевременное противоэпилептическое лечение предотвращает развитие этого тяжёлого недуга и сводит к минимуму рецидивы ФС. Знание педиатрами, неврологами и врачами общей практики критериев осложнённых ФС будет способствовать их адекватной терапии – надежному способу снижения частоты эпилепсии, что, несомненно, будет способствовать демографической безопасности. Литература: 1. Шанько Г.Г. Современные проблемы лечения эпилепсии у детей // Проблемы детской неврологии: междунар. реценз. сб. науч. трудов, посвящ. республ. конф. «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации заболеваний нервной системы у детей», Вып.2 / под ред. Г.Г. Шанько, К.У. Вильчука – Минск: БелМАПО, 2007. – С. 5−12. 2. Шарко Е.Е. Характер течения эпилепсии у детей при наличии и отсутствии фебрильных припадков в анамнезе // Проблемы детской неврологии: междунар. реценз. сб. науч. трудов, посвящ. республ. конф. «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации заболеваний нервной системы у детей», Вып.2 / под ред. Г.Г. Шанько, К.У. Вильчука – Минск: БелМАПО, 2007. – С. 109−113. 3. Януш Вендорф. Фебрильные припадки – эпидемиология и этиопатогенез // Проблемы детской неврологии: междунар. реценз. сб. науч. трудов, посвящ. 75-летию Белорусской медицинской академии последипломного образования и 25-летию кафедры детской неврологии / Под.ред. Г.Я. Хулупа, Г.Г. Шанько. – Минск: Харвест, 2006. – С. 49–62. 236 Чуйко З.А.1, Хитро С.И.2, Белобосов В.И.2, Загорская Т.В.2 ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ПРИ ДЕТСКОМ ЦЕРЕБРАЛЬНОМ ПАРАЛИЧЕ 1 −ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», 2 − УЗ «Минская областная детская клиническая больница» Введение. Наличие у детей с детским церебральным параличом (ДЦП) припадков, классифицируемых как эпилептический синдром (ЭС), не только ограничивает жизнедеятельность, но и препятствует комплексной реабилитации: медикаментозному стимулирующему лечению, физической, физиотерапевтической и психологопедагогической коррекции. Актуальность. Реабилитация больных детей и детей-инвалидов – одно из важнейших стратегических направлений развития здравоохранения в Республике Беларусь с позиции социальной политики государства и перспектив состояния здоровья взрослого населения в обозримом будущем. Поэтому коррекция ЭС при ДЦП – актуальная социально значимая проблема не только в плане уменьшения частоты эпилепсии в популяции, но и в аспекте реабилитации двигательных и когнитивных расстройств, повышения качества жизни пациентов. Материал, методы и обсуждение результатов. В работе приведены результаты клинико-катамнестических наблюдений за 62 детьми, страдающими ДЦП с проявлениями ЭС. Сроки катамнеза варьировали от 1,5 до 4 лет. По нашим данным частота ЭС среди госпитализируемых в неврологические отделения МОДКБ детей с ДЦП составляет в среднем ежегодно 19-20%. Формы ДЦП были следующими: атонически-астатическая (17), гемипаретическая (9), двойная гемиплегия (24), спастическая диплегия (12). ЭС у всех пациентов дебютировал в первые 3 года жизни, причем наиболее часто (61,3%) – в грудном возрасте. У 12 (19,4%) детей провоцирующим фактором ЭС была гипертермия внемозгового происхождения. Безлихорадочные припадки у них развились после всего лишь 1-2 эпизодов фебрильных судорог. У 3 пациентов ЭС спровоцирован стимулирующим лечением (инъекции церебролизина и кортексина). Внешние проявления ЭС отличались разнообразием: генерализованные судорожные припадки были у 22 пациентов, парциальные – у 21, полиморфные – у 19. Среди генерализованных судорожных припадков встречались тонические и тонико-клонические, в единичных случаях – клонические и миоклонические. Парциальные припадки были представлены простыми и сложными моторными и 237 припадками с вторичной генерализацией. Полиморфный ЭС характеризовался различным сочетанием генерализованных судорожных, парциальных и атонических припадков. При этом у 2 детей диагностирован ЭС Леннокса-Гасто (различные припадки, в том числе атонические в виде внезапных падений, приводящих к травмам; глубокое психическое недоразвитие; прогрессирующая атрофия мозга; специфические эпилептические изменения ЭЭГ). Следует отметить, что ЭС никогда не дебютировал полиморфными припадками. Присоединение других их форм отмечалось с увеличением возраста ребёнка и отсутствием эффекта от проводимой терапии. Частота припадков составляла от 1-2 раз в месяц до многократных ежедневных. На рутинной ЭЭГ диффузная и очаговая эпилептиформная активность зарегистрирована у 27 (43,5%) пациентов. Электроэнцефалографический критерий явился подтверждением ЭС Леннокса-Гасто (комплексы «острая-медленная волна» частотой 2-2.5 кол/с). Отсутствие контакта с пациентами в связи с имеющейся задержкой речевого и психического развития не позволяло нам использовать в полном объёме методы провокации эпилептиформной активности. Из них была возможна только фотостимуляция и то не во всех случаях. Представляют интерес морфологические изменения в головном мозге исследуемых, выявленные с помощью КТ и МРТ, у 34 из них (54,8%): порэнцефалические кисты (6), арахноидальные кисты (9), кисты прозрачной перегородки (3), множественные кальцинаты (4), атрофия коры (10), вентрикуломегалия в сочетании с микроцефалией (2). Тяжесть ЭС соответствовала выраженности органических изменений в мозге, двигательным и когнитивным расстройствам. У 28 (45,1%) детей ЭС отличался стойкостью, несмотря на неоднократную смену антиконвульсантов или их комбинаций, принимаемых в максимально переносимых дозах, что свидетельствовало о фармакорезистентности и настоятельно диктовало попытку использования противоэпилептических средств нового поколения. Наш клинический опыт позволяет считать оправданным схемы лечения фармакорезистентного ЭС у детей с ДЦП комбинированием солей вальпроевой кислоты (вальпроатов) с такими антиконвульсантами как ламиктал и топамакс. Терапия «ламиктал»+«вальпроат» применена 12 пациентам, «топамакс»+«вальпроат» − 16. Возраст детей был старше 2 лет. Ламиктал и топамакс «наслаивали» на базовую терапию вальпроатом (депакин, депакин-хроно, конвульсофин) с предварительным определением концентрации базового средства в 238 крови, которая соответствовала средним значениям при расчете суточной дозировки 30-40 мг/кг. Повышенная элиминация вальпроата конвульсофина выявлена у 1 пациента, в связи с чем проведена коррекция суточной дозы до 70 мг/кг. Ламиктал и топамакс назначались с чётким соблюдением периода адаптации к постепенно повышаемым дозам. Суточная доза ламиктала составляла 4-5 мг/кг, топамакса 6-8 мг/кг. Побочных эффектов не отмечалось. Достоверным улучшением при лечении эпилептических припадков считается их урежение более чем на 50%. Использование терапии «ламиктал»+«вальпроат» позволило добиться улучшения у 6 (50%) больных. На терапии «топамакс»+«вальпроат» у 2 детей наступила длительная ремиссия ЭС, у 3 отмечено достоверное улучшение и еще у 1 ребёнка достигнут регресс наиболее опасной формы припадков – атонических при ЭС Леннокса-Гасто, что нами также рассматривалось как улучшение. Общий положительный итог лечения составил 37,5%. Заключение. Таким образом, для ЭС при ДЦП характерен дебют в раннем возрасте, чаще на первом году жизни, нередко в виде фебрильных судорог, которые следует рассматривать как облигатное проявление последующего безлихорадочного ЭС и сразу же после них назначать противоэпилептическое лечение. ЭС при ДЦП отличается многообразием клинических проявлений, большой частотой фармакорезистентных форм. Истинная фармакорезистентность ЭС при ДЦП обусловлена выраженностью двигательных расстройств и психического недоразвития, резидуальными органическими изменениями головного мозга, верифицируемыми методами нейровизуализации, наличием катастрофического ЭС Леннокса-Гасто. При лечении фармакорезистентного ЭС у больных ДЦП целесообразно использовать дуотерапию (ламиктал и вальпроат, топамакс и вальпроат), что даже при такой тяжёлой патологии позволяет добиться контроля над припадками у 37,5-50% детей. Литература: 1. Зенков Л.Р. «Некурабельные» эпилепсии // Неврологический журн. – 2001. − № 4. − С. 4−12. 2. Карлов В.А. Стратегия и тактика терапии эпилепсии сегодня // Журн. неврол. и психиатр. – 2004. – № 8. – С. 28−34. 3. Клиническая неврология / Д.А. Гринберг, М.ДЖ. Аминофф, Р.П. Саймон: Пер.с англ.; Под. общ. ред. О.С. Левина. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. – 520 с. 4. Шанько Г.Г. Дискутабельные аспекты лечения эпилепсии у детей // Мед. Новости. – 2004. -- № 6. − С. 46−50. 5. Шанько Г.Г. Современные проблемы лечения эпилепсии у детей// Проблемы детской неврологии: междунар. реценз. сб. науч. трудов, посвящ. республ. конф. «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации заболеваний нервной системы у детей», Вып. 2 / под ред. Г.Г. Шанько, К.У. Вильчука – Минск: БелМАПО, 2007. – С. 5−12. 239 Шалькевич Л.В.1, Лаппо О.Г.2, Козыро В.И.3 ГИПОБАРИЧЕСКАЯ ГИПОКСИЧЕСКАЯ АДАПТАЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ ЭПИЛЕПСИИ У ДЕТЕЙ 1 − ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», 2 − УЗ «5-я городская клиническая больница», 3 − ГУ «Республиканский госпиталь МВД» Введение. Проблема лечения эпилепсии представляет собой сложную задачу. В настоящее время только в половине случаев удается добиться полного контроля над припадками, еще в 20% это достигается с трудом и большим количеством побочных реакций, а в 30% развивается фармакорезистентная эпилепсия, при которой использование различных противосудорожных средств не влияет на течение эпилептического процесса [1]. Актуальность. Актуальным является поиск новых, в том числе − немедикаментозных, способов лечения эпилепсии и судорожных припадков у детей, особенно при наличии у них терапевтической резистентности к проводимой антиконвульсантной терапии. Материал, методы и обсуждение результатов. Гипоксические процессы сопровождают большинство патологических состояний как в детском, так и взрослом организме. Особенно велико влияние кислородной задолженности тканей при эпилептических процессах. При этом гипоксия, с одной стороны, может служить пусковым моментом эпилептизации нейронов головного мозга, а с другой – являться вторичным нарушением, сопровождающим течение эпилепсии. Вместе с тем и избыток кислорода является катализатором увеличения интенсивности окислительно-восстановительных процессов в клетках и тканях организма, повышая активность стимулирующих и возбуждающих нейротрансмиттеров и угнетающе действуя на механизмы торможения в ЦНС. Это отрицательно сказывается на течении судорожных припадков, провоцируя и усиливая их. Однако существует возможность повышения устойчивости тканей к кислородной задолженности путем их тренировки (адаптации) в условиях прерывистой гипобарической гипоксии. При этом активируются компенсаторные (приспособительные) реакции со стороны нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной и выделительной систем. Процесс приспособления (адаптации) к высотной гипоксии обеспечивает перестройку физиологических реакций, направленных на более эффективное использование кислорода. Адаптация к кислородной недостаточности приводит к изменению деятельности нейрогуморальной регуляции сердечной и дыхательной деятельности в виде увеличения дыхательной поверхности лёгких, кислородной емкости крови, уменьшению резистентности артерий. Наступает 240 повышение чувстствительности организма к гормонам и медиаторам. Происходит изменение регуляции водно-солевого обмена, которое сопровождается снижением содержания воды и натрия в организме, уменьшая тем самым отек тканей, в том числе головного мозга [2-4]. Основываясь на вышеуказанных предпосылках, мы применили гипобарическую адаптацию в комплексном лечении 10 больным детям с эпилепсией. У 6 девочек и 4 мальчиков наблюдались судороги полиморфного характера, начавшиеся в течение первых двух лет жизни. Приступы у всех детей носили стойкий, упорный характер, резистентный к проводимой противосудорожной терапии, которая была представлена сочетанием двух-трех противосудорожных препаратов. Детей подвергали гипобарическому воздействию при давлении 746,6-795,2 гПа в течение 9-11 минут в первый день лечения и на 4-6 минут длительнее каждого предыдущего в каждый последующий день, всего в течение 6-10 суток ежедневно или через день. Перед проведением курса гипобаротерапии больного осматривал ЛОР-врач для исключения заболеваний среднего уха. Гипобарическое воздействие проводили в барокамере ГБК-50, снижая давление со скоростью 3,59-5,39 гПа/с. Через каждые 898,5-909,5 гПа производили остановку на 4-6 минут с целью исключения баротравм среднего уха и снижения психологического напряжения. Повышение давления в барокамере до атмосферного проводили со скоростью 3,59-5,39 гПа/с без остановок. В результате лечения у 7 из 10 детей наступило улучшение состояния: у двух – уменьшилось количество припадков (приблизительно на 20-25%) и увеличились интервалы между ними, у трех – снизилась степень выраженности судорог, у одного наступило как снижение выраженности, так и частоты приступов, у пяти детей наступило улучшение психического и эмоционального статуса без изменения частоты и характера судорог. У трёх детей существенных изменений состояния здоровья не произошло. Следует отметить, что эффект от проведения гипобарической гипоксической адаптации наступал не в течение или сразу после завершения курса, а с 7-10 дня, что, по-видимому, связано с окончанием перестройки организма на более высокий уровень приспособительных реакций к хроническому гипоксическому состоянию. Заключение. Включение метода гипобарической гипоксической адаптации в стандарты лечения труднокурабельных форм эпилепсии у детей, особенно сопровождающихся нарушением психического и моторного развития, позволит улучшить эффективность проводимой терапии и повысить качество жизни детей, страдающих этим тяжёлым заболеванием. 241 Литература: 1. Зенков Л.Р. Клиническая эпилептология. − М.: МИА, 2004. − 416 с. 2. Коган О.Г., Найдин Б.Л. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии / АМН СССР. − М.: Медицина, 1988. − С. 127−135. 3. Мисникова В.А., Шалькевич В.Б., Антонов И.П. и др. Применение гипер- и гипобаротерапии при вертеброгенных заболеваниях периферической нервной системы / Мет. Рек. МЗ БССР. – Минск, 1989. – 16 с. 4. Степанюк А.А., Пикиреня И.И., Мигаль Т.Ф. Козыро В.И., Синякович Н.И. Гипербарическая оксигенация и гипобарическая адаптация − немедикаментозные методы лечения и профилактики // Медицина. − 2010. − № 1. − С. 44−46. Шанько Г.Г., Виноградова В.А. ИППОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», Белорусская ассоциация верховой езды и иппотерапии Введение. Среди различных методов реабилитации детей с психоневрологическими заболеваниями существенную роль играет иппотерапия – лечение верховой ездой. Актуальность. В комплексной реабилитации детского церебрального паралича (ДЦП) наиболее целесообразно использовать неинвазивные методы, обладающие многогранным действием. Этим критерием соответствует иппотерапия [1, 2]. Материалы, методы, обсуждение результатов. Мы занимаемся иппотерапией с 1985 г., а в 1998 г. было создано и официально зарегистрировано Белорусское общественное объединение верховой езды и иппотерапии (председатель В.А. Виноградова, научный руководитель на общественных началах профессор Г.Г.Шанько). В настоящем сообщении приводятся данные об эффективности иппотерапии у 106 больных ДЦП в возрасте от 3 до 17 лет. Большинство детей со второго и даже первого занятия лечебной верховой ездой не испытывали страха перед лошадью и полюбили ее. Продолжительность езды вначале составляла 10-20 мин, а затем увеличивалась до 1-1,5 часов. Занятия проводились 2-3 раза в неделю в течение 2-2,5 месяцев. Оценка эффективности иппотерапии проводилась родителями по специально составленным анкетам. Во всех случаях родители отмечали улучшение, которое было несколько различным при спастических формах болезни – первая группа; гиперкинетических и атонических формах – вторая группа. В первой группе ранее не передвигающиеся стали ходить самостоятельно или с посторонней помощью в 43%, во второй – 16%; улучшение координации движений и равновесия наступило соответственно у 52% и 37%, новые двигательные навыки – у 52% и 242 20%, снижение возбудимости – у 49% и 15%; улучшение речи – у 30% и 14%; положительная динамика мышечного тонуса – у 57% и 15%, уменьшение простудных заболеваний – у 62% и 25%. Использование иппотерапии при ДЦП сопровождается двумя эффектами: психогенным и уменьшением выраженности двигательных нарушений. Психогенный эффект − положительные эмоции в виде нового воззрения на мир, что больным недоступно при занятиях в закрытом помещении. Это особенно важно для детей, которые не передвигаются или ходят с посторонней помощью. Они всецело зависят от окружающих, чувствуют свою беспомощность, часто капризны, боязливы, эмоционально неустойчивы. Находясь на лошади и управляя ею, они испытывают любовь к животному и видят свои возможности достичь улучшения. Разнообразен биомеханический эффект иппотерапии. Она является комплексным видом сенсорной стимуляции, включающим воздействие на различные органов чувств – обоняние, зрение, слух, осязание – прикосновение, давление, тепло, вибрацию. Это сочетание лечебной физкультуры и массажа с подогревом от температуры лошади. Колебания спины лошади вызывают поочередное напряжение и расслабление различных мышц, прежде всего спины и конечностей, что способствует нормализации мышечного тонуса, снижению спастичности, улучшению координации, уменьшению непроизвольных движений (гиперкинезов). Такое комплексное воздействие на ребёнка улучшает статикомоторные функции. Кроме того, верховая езда улучшает кровообращение, которое нарушено вследствие гипокинезии. Заключение. Следовательно, верховая езда как приятный, безболезненный и эффективный метод реабилитации ДЦП раскрывает потенциальные возможности больного ребёнка, побеждает страх и неуверенность в своих возможностях и является эмоциональным стимулом для проведения и других методов терапии. Литература: 1. Спинк ДЖ. Развивающая лечебная верховая езда: пер. с англ.М.:Московский конноспортивный клуб инвалидов, 2001. – 198 с. 2. Шанько Г.Г., Виноградова В.А. Роль иппотерапии как метода комплексной реабилитации психоневпологических больных // Актуальные проблемы теории, практики медицины, подготовки научных и профессиональных кадров: сб. науч. трудов в 2-х томах. − Минск, 2002. − Т. II. – С. 302−304. 243 Шанько Г.Г., Шанько В.Ф. ТИКИ У ДЕТЕЙ ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», ГУ «Республиканский научно-практический центр детской онкологии и гематологии» Введение. В проблеме тиков много неясного и противоречивого, начиная с определения и классификации, и кончая лечением. Актуальность. Адекватное лечение тиков требует правильного воззрения на сущность данной патологии и причины ее возникновения. Материалы, методы и обсуждение результатов. Настоящая работа основана на результатах многолетнего изучения тиков (свыше 40 лет). Нами наблюдалось несколько тысяч детей с данной патологией, что позволило выработать ряд теоретических и практических рекомендаций. Многими авторами, в том числе в МКБ-10 (F 95), тики рассматриваются как непроизвольные, т. е. неосознанные гиперкинезы. На самом деле в подавляющем большинстве случаев вначале наступает непреодолимое желание совершить то или другое движение. Это чувство может быть преодолимо (заторможено) усилием воли, что обычно вызывает дискомфорт и внутреннее напряжение. Мы рассматриваем тики как неожиданные, насильственно возникающие неритмичные, вначале обычно стереотипные движения в разных частях тела или звуковые феномены в виде выкрикивания различных звуков, слогов или слов. К настоящему времени получила всеобщее признание классификация тиков по их характеру и выраженности, а также по распространенности данного гиперкинеза [2]. В этом плане различают простые и сложные моторные и вокальные, сенсорные, локальные, множественные и генерализованные тики. К сожалению, всё ещё нет единого представления по этиологической структуре тиков – обоснованной или предполагаемой причине их возникновения [1, 2]. По мнению некоторых авторов, психогенные факторы (психотравмы) не могут быть причиной тиков и существенно влиять на их течение. Вряд ли можно с этим согласиться, тем более, что по МКБ-10 тики относятся к блоку F90-F98 «Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, обычно начинающиеся в детском и подростковом возрасте». Наша классификация тиков в зависимости от причины возникновения и механизмов развития была опубликована в 1989 г. в виде методических рекомендаций «Тики у детей», утверждённых Минздравом СССР [3]. В настоящее время она несколько дополнена. Этиологическая классификация тиков (Г.Г. Шанько, 1989 г. с дополнениями) [4]. 244 1. Идиопатические – нет конкретной или предполагаемой причины возникновения, за исключением возможности наследственного предрасположения. 2. Органические – возникают вследствие текущих или перенесенных органических заболеваний головного мозга. 3. Криптогенные – возможно, было неустановленное мозговое расстройство. 4. Психогенные (навязчивые и невротические) – наступают на фоне выраженной психотравмирующей ситуации. 5. Рефлекторные – возникают по принципу биологически нецелесообразных условных рефлексов в связи с имевшим место в прошлом локальным раздражением тканей. 6. Тики при других заболеваниях и патологических состояниях. Для лечения тиков необходимо соблюдение определённого режима: исключить резко выраженные раздражители, не ругать ребёнка за «плохие привычки», ограничить просмотр телевизионных передач, запретить компьютерные игры. Нами предложен метод психотерапии, который назвали психотерапией взаимосвязанных доминантных очагов [4]. Сущность его состоит в том, что ребёнку нужно создать доминантный очаг, обусловленный ведущей мотивацией, который подчиняет себе другие ответные реакции, вызывающие насильственные движения. Из медикаментозных средств рекомендуются препараты различного механизма действия: клоназепам, баклофен, фенибут, глицин, пантокальцин, никотинамид, рудотель (медазепам) [1, 2]. По нашим данным наиболее эффективным является ноофен, иногда в сочетании с мезапамом и ноотропилом. Из аппаратной физиотерапии возможен электрофорез кальция или витамина В1 на шейноворотниковую зону и «никаких токов на голову ребенка». Заключение. Под влиянием комплексного медикаментознофизиотерапевтического лечения на фоне режимных мероприятий в 7580% случаев происходит исчезновение или значительное уменьшение тиков у детей и подростков. Литература: 1. Зыков. В.П. Тики детского возраста. − М.:АОЗТ «Антидор», 2002. − 176 с. 2. Левин О.С. Тикоидные гиперкинезы // В кн.: Экстрапирамидные расстройства: Под ред. В.Н. Штока, И.А. Ивановой-Смоленской, О.С. Левина. − М.:«МЕДпресс-информ», 2002. − С. 313−326. 3. Шанько Г.Г. Тики у детей: Методические рекомендации, утвержденные Минздравом СССР. − Минск, 1989. – 14 с. 4. Шанько Г.Г. Неврозы у детей. − Минск: Харвест, 2007. – 304 с. 245 Юшко В.Д.1, Данилович Л.К.1, Ковалевская Т.А.2, Кезля Н.Д.2 ДИЗМЕТАБОЛИЧЕСКИЕ (ОБМЕННЫЕ) НЕФРОПАТИИ В СТРУКТУРЕ ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ В НЕФРОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ДЕТЕЙ В 2009 ГОДУ 1 − ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», 2 − УЗ «Минская областная детская клиническая больница» Введение. В структуре нефропатий у детей значительную группу составляют больные с обменными нефропатиями различного генеза. В подавляющем большинстве случаев это дизметаболическая нефропатия, в основе которой лежит поражение цитомембран и интерстициальной ткани почек. Выделяют первичные и вторичные дизметаболические нефропатии (ДН). Первичные ДН являются наследственно обусловленными заболеваниями, характеризуются прогрессирующим течением, ранним развитием уролитиаза и хронической почечной недостаточности. Вторичные ДН представляют собой вторичные тубулярные синдромы, иначе называемые дизметаболическими расстройствами (диатезами) с кристаллуриями [1, 2, 3]. Выделяют оксалатный (щавелевокислый), уратный (мочекислый), цистиновый диатезы. Любые ДН, независимо от причины, характеризуются мочевым синдромом в виде кристаллурии. Персистирующая кристаллурия может приводить к отложению кристаллов в ткани почки, а также к их адгезии, «слипанию» друг с другом, что служит основой формирования камня и развитию мочекаменной болезни [1, 3]. Актуальность. Мочекаменная болезнь (МКБ) является вариантом реализации ДН, её патогенетическим продолжением. Ранняя диагностика и поиск новых схем коррекции обменных нарушений в детском возрасте актуальны в профилактике возникновения МКБ. Материал, методы и обсуждение результатов. В 2009 г. в нефрологическом отделении УЗ МОДКБ обследовалось и получало лечение 912 детей с заболеваниями почек, из них 133 (14,6%) поступили с направительным диагнозом: дизметаболическая нефропатия (оксалурия). Всем пациентам с данным диагнозом выполняли комплексную оценку состояния здоровья, общеклинические и лабораторные обследования, включая суточную экскрецию солей, а также специальные методы обследования: УЗИ почек, экскреторную урографию, при необходимости − микционную цистографию. Статистический анализ проводили в программе STATISTICA 6.0. Числовые данные были проверены на соответствие закону нормального распределения при помощи критерия Шапиро-Уилка. Критическим 246 уровнем значимости при проверке статистических гипотез принимали p<0,05. Из поступивших 133 детей девочек было 95 (71,4%), мальчиков – 38 (28,6%). Основными жалобами были: боли в животе, головные боли, уменьшение диуреза, изменение цвета мочи, эритроцитурия. Определение суточной экскреции солей выявило их увеличение у 101 ребёнка, причем оксалурия отмечена у 93 детей, у 2 – выявлено повышенная экскреция уратов, у 6 – фосфатов. 32 пациента этой группы имели нормальную экскрецию солей. Повышенная экскреция оксалатов встречалась чаще у девочек – 69 (74,2%), и чаще в возрасте 8-12 лет (таблица 1). Выявлена прямая статистическая значимая средней силы корреляция между уровнем оксалурии и возрастом пациентов (r=0,33; p< 0,05). Не выявлено статистически значимых различий по возрасту и уровню оксалурии (p>0,05). Таблица 1 Суточная экскреция оксалатов у изучаемых пациентов Показатель Вся группа Мальчики Девочки Возраст, лет 10 [7:13] n=133, p=0,010 9,5 [5:13] n=38, p=0,015 10,0 [3,9] n=95, p=0,055 Суточная экскреция оксалатов, мг/сут 26,3 [19,1:38,5] n=93, p=0,000 21,4 [17,1:50,1] n=24, p=0,000 29,2 [20,3:38,1] n=69, p=0,000 Примечание: р − уровень статистической значимости для критерия Шапиро-Уилка; n − число наблюдений. Заключение. Вторичные обменные нефропатии встречаются у детей с двухлетнего возраста. Наиболее часто диагностируется нарушение обмена оксалатов, которое достоверно коррелирует с возрастом пациентов. Литература: 1. Длин В.В., Османов И.М., Юрьева Э.А., Новиков П.В. Дизметаболическая нефропатия, мочекаменная болезнь и нефрокальциноз у детей. – М.: Оверлей, 2005. – 232 с. 2. Колупаева Е.А., Беляева Л.М., Юшко В.Д. Дизметаболические нефропатии: Учебно-методическое пособие.– Мн.: БелМАПО, 2005. – 35 с. 3. Пулатов А.Т. Уролитиаз у детей. – Л., Медицина, 1990. – 208 с. 247 Юшко В.Д.1, Данилович Л.К.1, Ковалевская Т.А.2, Ушакова О.С.2 ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ МИНСКОЙ ОБЛАСТИ 1 − ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», 2 − УЗ «Минская областная детская клиническая больница» Введение. Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) являются наиболее распространёнными заболеваниями после поражения дыхательного тракта у детей Беларуси. Их распространённость различна в разные возрастные периоды. Чаще всего ИМВП регистрируются у детей до 4-х лет (602,2 на 100 000 детского населения в возрасте 1-4 лет). Второй пик заболевания – подростковый возраст (1405,4 на 100 000 детского населения 10-14 лет). Актуальность. Определение регионального спектра уропатогенов и их чувствительности к антибактериальным препаратам [1, 3] актуально при назначении лечения ИМВП у детей Минской области. Материал, методы и обсуждение результатов. Нами проведен анализ 225 историй болезни детей от 2-х до 14 лет, находившихся на лечении в Минской областной детской клинической больнице. Дети поступали из районов Минской области с предварительным диагнозом: «инфекция мочевыводящих путей». Температурная реакция отмечалась у 57 (25,2%) детей, фебрильная – у 26 (11,7%). На боли в животе жаловались 96 (42,3%), учащенное мочеиспускание было у 30 (13,4%), болезненное – у 6 (2,8%) детей. Признаки интоксикации отмечены у 66 (29,3%) детей. Всем детям было проведено клинико-лабораторное, при необходимости – инструментальное обследование, на основании которого диагноз острого пиелонефрита был выставлен 110 (49%) детям, обострение хронического пиелонефрита − 27 (12%), острого цистита – 70 (31%) и у 18 (8%) был выявлен интерстициальный нефрит. Особое внимание при обследовании было обращено на определение микрофлоры мочи. Посевы мочи проводились на питательный агар, 5% кровяной агар и сахарный бульон полуколичественным методом. Чувствительность микроорганизмов определялась методом диффузии в агар с использованием дисков. Положительные результаты исследования были получены у 196 (87%) больных. Чаще всего высевались грамотрицательные микроорганизмы. В 102 (52%) случаях из мочи была выделена кишечная палочка, в 36 (18%) − энтеробактерии, 43 (22%) − протей и неферментирующая палочка. Синегнойная палочка была выделена в 6 (3,2%), в 9 (4,8%) − был обнаружен эпидермальный стафилококк. Отсутствие высева 248 микробов могло быть связано с переходом бактерий в L-формы или с проведением ранее антибактериальной терапии [3,5]. Был проведен анализ чувствительности и резистентности выделенных микроорганизмов к ампициллину, карбенициллину, гентамицину, цефтриаксону, цефуроксиму, цефтазидиму, полимиксину, фурагину, ципрофлоксацину in vitro. Кишечная палочка была чувствительна в 52,8% случаев к гентамицину, 40,5% − цефтазидиму, 35,7% – цефтриаксону, 38,2% – фурагину. Наибольшая устойчивость была выявлена к карбенициллину – 62,3% и ампициллину – 58,2%. Энтеробактерии в 33,2% случаев были чувствительны к полимиксину, в 22,3% к фурагину и цефтриаксону и резистентны к карбенициллину (94,2%), гентамицину (71,2%), ампициллину и фурагину (по 48%). Микробы рода Proteus оказались наиболее чувствительными к препаратам цефалоспоринового ряда (90% к цефтриаксону, 81% к цефтазидиму, 39% − к цефуроксиму). В тоже время оказались наиболее устойчивы к антибиотикам пенициллинового ряда (карбенициллину – 72%, ампициллину – 92%). Заключение. Проведенный анализ показал, что выбор препарата для проведения эмперической терапии должен учитывать сохраняющуюся значимость кишечной палочки, как наиболее значимого причинного агента ИМВП на территории Минской области. Литература: 1. Вялкова А.А. БухаринО.В., Гриценко В.А. Современые представления об этиологии микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы у детей // Нефрология и диализ. – 2001. − № 3. – С. 463−469. 2. Аверьянова Н.И., Жуйков А.Е., Косарева П.В., Коломеец Н.Ю. Клинические особенности ИМВП, обусловленные факторами вирулентности уропатогенной E. coli у детей. В материалах 2-го Российского конгресса «Современные методы диагностики и лечения в детской нефрологии и урологии», М.; 2002. − С. 114. 3. Альбот В.В., Тирская Е.Ю., Белоусова Л.В. Инфекция мочевой системы у детей, проблемы резистентности к антибиотикам. В материалах 2-го Российского конгресса «Современные методы диагностики и лечения в детской нефрологии и урологии», М.; 2002. – С. 114. 4. Данилова Е.И., Вострикова М.В., Азарова Е.В., Этиологическая характеристика инфекции мочевой системы у детей. В материалах 2-го Российского конгресса «Современные методы диагностики и лечения в детской нефрологии и урологии», М., 2002. − С. 115. 5. Лупан И.Н., Носаль М.Ф., Хламидийная инфекция и заболевания почек у детей. Там же. − С. 117. 249 Яцкевич О.С., Артюшкевич А.С., Руман Г.М. КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ, СТРАДАЮЩИХ ВРОЖДЁННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ЧЕЛЮСТНОЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования» Введение. Вопрос о полной медицинской реабилитации пациентов с врождёнными аномалиями развития челюстно-лицевой области в настоящее время остается актуальным. Большинство пациентов с деформациями зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области нуждаются в проведении хирургической коррекции таких деформаций. Лечение данной группы больных должно быть комплексным с привлечением специалистов смежных медицинских специальностей. Параллельно с устранением рото-носовых соустий и коррекции прикуса, необходимо не забывать о восстановлении функции носового дыхания, устранения рубцовых деформаций и, наконец, реконструкции правильной формы носа с эстетической точки зрения. Лечение пациентов с зубочелюстными аномалиями, в свою очередь, не является исключением и также требует многопрофильного подхода. Целями комплексного (ортодонтического и хирургического) лечения являются: - достижение эстетичных параметров лица; - достижение эстетичной улыбки; - достижение функциональной, сбалансированной и стабильной окклюзии. Материалы и методы. В период с декабря 2007 г. по декабрь 2009 г. на базе отделения хирургической стоматологии Минской областной детской клинической больницы прооперировано 15 пациентов с типичными деформациями верхней губы и носа после одно- и двусторонних расщелин. Возраст проведения вмешательств колебался от 17 до 20 лет. Данную группу пациентов составили 6 мужчин и 9 женщин. 3-ое мужчин были ранее прооперированы по поводу врождённой двусторонней расщелины верхней губы и нёба, 3-ое по поводу врождённой правосторонней расщелины верхней губы и нёба. 4 женщины оперировались ранее по поводу двусторонней расщелины и 5 – левосторонней расщелины верхней губы и нёба. Результаты операций оценивались по эстетическим критериям, несмотря на то, что проблема относится к разделу реконструктивной хирургии. Во всех наблюдениях операцию выполняли путем проведения типичной открытой ринотомии в случаях достаточной длины колюмеллы. При необходимости её удлинения (в частности при 250 коррекции типичной деформации носа после двусторонних расщелин губы) выкраивали два скользящих лоскута в области преддверия носа и мобилизовали их вместе с кожей колюмеллярной части носа. Вне зависимости от формы разрезов кожи их продолжали в преддверии полости носа вдоль переднего края крыльных хрящей. Этапы ринопластики преследовали основной целью достижение симметрии структур носа (как хрящевых, так и костных), а также восстановление проходимости носовых ходов путем устранения девиации перегородки носа. Хрящи носа сшивали нерассасывающимися швами из полиамидной нити 5/0. На круговую мышцу рта и подкожную основу накладывали швы из рассасывающегося шовного материала 4/0. Раны на коже ушивали полиамидными нитями, слизистую полости носа ушивали рассасывающимся шовным материалом. Гипсовая повязка оставлялась на спинке носа в течение 7 суток, тампоны из полости носа удаляли через 3-е суток. Обсуждение результатов. Отдаленные результаты лечения прослежены у 8-и пациентов. Критериями оценки успешного проведения оперативных вмешательств служили следующие показатели: восстановление правильной анатомической формы верхней губы, сопоставление краев красной каймы, устранение «свистящего» дефекта; улучшение дыхания, достижение осевой симметрии носа, получение соответствующего предоперационному планированию профиля носа. У большинства пациентов удалось добиться правильной формы носа, практически полной симметрии хрящевого отдела и основания крыльев носа. У одного пациента отмечалась незначительная асимметрия ноздрей вследствие умеренного западения крыла носа на пораженной стороне. При двусторонних расщелинах удалось добиться практически полной симметрии основания крыльев носа и ноздрей. Выводы. 1. Применение комплекса оперативных приемов, объединяющих общепринятые принципы проведения вмешательств челюстно-лицевыми хирургами на тканях наружного носа с методами современной пластической и эстетической хирургии, позволят улучшить результаты лечения пациентов с типичными деформациями верхней губы и носа. 2. Используемый комплекс оперативных приемов может быть методом выбора для хирургов, занимающихся реабилитацией больных, страдающих врождёнными расщелинами верхней губы и нёба. Литература: 1. Bell W.H., Proffit W.R., White R.P. Surgical correction of dentofacial deformities. – NY, 1980. – 1670 p. 2. Byrd H.S. Cleft lip I: Primary deformities (overview). //Select. Reading Plast. Surg. – 1994. – Vol.7, № 21. – P.27–31. 3. Cutting C., Grayson B. The prolabial unwinding flap method for one-stage repair of 251 bilateral cleft lip, nose, and alveolus // Plast. Reconstr. Surg. – 1993. – Vol. 91, № 1. – P. 37−47. Яцкевич О.С., Руман Г.М., Коржев А.О. ДЕНТАЛЬНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ В ОБЛАСТИ ОТСУТСТВУЮЩИХ ПРЕМОЛЯРОВ И МОЛЯРОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ПРИ НЕДОСТАТОЧНЫХ КОСТНЫХ УСЛОВИЯХ ЕЁ ПРОВЕДЕНИЯ ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования» Введение. Дефицит костной ткани в боковых отделах верхней челюсти при частичной вторичной адентии обусловлен наличием такого анатомического образования как верхнечелюстная пазуха. В зависимости от объёма, синусы верхней челюсти разделяют на три типа: пневматический, смешанный и склеротический. При потере зубов в боковых отделах верхней челюсти у пациентов с пневматическим типом строения пазух, наблюдается значительная степень рассасывания костной ткани за счет антральной и оральной резорбции. Для проведения операции дентальной имплантации в данном сегменте верхней челюсти при недостаточном объёме кости, можно прибегнуть к помощи классического открытого синус-лифтинга. Эта операция осуществляется путем проведения остеотомии боковой стенки верхнечелюстной пазухи. При этом особое внимание уделяется аккуратному отделению слизистой синуса от костной ткани в области дна и стенок с сохранением её целостности. Синус-лифтинг показан в случаях, когда высота кости дна верхнечелюстной пазухи составляет менее 8 мм. В данном случае есть возможность одномоментно провести установку дентальных имплантантов в остаточный объём костной ткани параллельно с выполнением операции синус-лифтинга. При остаточной высоте костного гребня в 2-3 мм, можно провести операцию субантральной аугментации с отсроченной дентальной имплантацией, либо прибегнуть к помощи монокортикальных костных блоков для обеспечения достаточной первичной фиксации имплантантов при их одномоментной установке. Материалы и методы. Для проведения реабилитации пациентов с частичной вторичной адентией верхней челюсти совместно с врачемортопедом на ортопантомограммах были спланированы места установки дентальных имплантатов. В области отсутствующих моляров высота кости дна верхнечелюстной пазухи составляла около 7-8 мм у 5 человек и около 2-3 мм у 1 пациента. Всем проводился классический открытый 252 синус-лифтинг. Одномоментно устанавливались дентальные имлантанты пациентам, у которых остаточный объём костной ткани обеспечивал первичную фиксацию имплантантов (5 человек), оставшееся свободное пространство заполнялось остеопластическим материалом. У одного пациента было спланировано проведение открытого синус-лифтинга с установкой имплантантов через 4-6 мес. после аугментации. Результаты. Протезирование проводилось в сроки спустя 4-5 мес. с включением в мостовидную конструкцию рядом стоящих зубов и без их включения. В данных клинических наблюдениях потери имплантантов не отмечено. Выводы. 1. Проведение синус-лифтинга с одномоментной установкой дентальных имплантатов целесообразно при наличии остаточной высоты костной ткани в пределах 5-7 мм. 2. Данного объёма костной ткани достаточно для первичной фиксации имплантантов. 3. При высоте костной ткани в области дна верхнечелюстной пазухи 2-3 мм целесообразно провести синус-лифтинг с отсроченной установкой дентальных имплантантов. 4. Протезирование проводится в сроки 4-6 мес. после оперативного вмешательства. Литература: 1. Ю.И. Бернадский. «Травматология и восстановительная хирургия черепно-челюстно-лицевой области». Медицинская литература, Москва 2003. 2. Безруков В.М., Робустова Т.Г. Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. – Т. 1 – М.: Мед., 2000. 3. Опанасюк И., Параскевич В., Каленчук В., Сюма А. Синус-лифтинг // Стоматологический журнал. – 2007. – № 1. – С. 44–55. 253 СОДЕРЖАНИЕ ПРЕДИСЛОВИЕ Зайцев Д.В., Липницкий И.Э., Гозман З.Б., Лазарчик И.В., Богдан Е.Л., Караневич А.И., Лазарева О.К., Тарасюк Л.И., Котова А.И. ИСТОРИЯ, СТАНОВЛЕНИЕ И РАЗВИТИЕ МИНСКОЙ ОБЛАСТНОЙ ДЕТСКОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ Абаев Ю.К. ЛАТЕНТНЫЕ ФОРМЫ ОСТЕОМИЕЛИТА У ДЕТЕЙ Адарченко А.А., Абаев Ю.К., Гудкова Е.И., Ласточкина Т.М. ДИНАМИКА УСТОЙЧИВОСТИ К АНТИБИОТИКАМ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ Адарченко А.А., Абаев Ю.К., Гудкова Е.И., Ласточкина Т.М. ДИНАМИКА УСТОЙЧИВОСТИ К АНТИСЕПТИКАМ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ Азарова Е.А., Воронко Е.А., Кошелева Л.И. ВЕДЕНИЕ СЕМЕЙНЫМ ВРАЧОМ ДЕТЕЙ С НЕОСЛОЖНЁННЫМ ОСТРЫМ СРЕДНИМ ОТИТОМ Андрушко С.Л. ВЗГЛЯД НА СЕСТРИНСКУЮ ПРОФЕССИЮ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ПРОШЛОГО, НАСТОЯЩЕГО И БУДУЩЕГО Аринчин В.Н., Абаев Ю.К., Телятицкий Н.И. ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ БЕЛКОВ «ОСТРОЙ ФАЗЫ» ВОСПАЛЕНИЯ У ДОНОШЕННЫХ И НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ Артюшкевич А.С. АЛЛЕРГИЯ НА МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ. ТАКТИКА, ЛЕЧЕНИЕ Артюшкевич А.С. МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ У СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Артюшкевич В.С., Доморацкая Т.Л. ТРАНСПОРТНАЯ ТРАВМА У ДЕТЕЙ Артюшкевич А.С., Руман Г.М., Трояновская М.С., Коржев А.О. КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ОДОНТОГЕННЫХ ОСТЕОМИЕЛИТОВ Артюшкевич А.С., Руман Г.М., Яцкевич О.С., Макаревич В.Н. ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО СИАЛОАДЕНИТА Батян Г.М., Клечан С.И., Кожарская Л.Г. СИСТЕМА КОМПЛЕМЕНТА У ДЕТЕЙ С АУТОИММУННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ Беляева Л.М., Король С.М., Войтова Е.В., Чижевская И.Д., Сафронова И.В., Зайцева Л.И., Сукало С.А. СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ 3 4 9 11 14 16 18 23 25 27 29 31 33 35 38 254 Беляева Л.М., Хрусталева Е.К., Колупаева Е.А., Чижевская И.Д., Довнар-Запольская О.Н. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ С ЮВЕНИЛЬНЫМ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ НА АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ Богданович З.Н. ОПЫТ РАБОТЫ МИНСКОЙ ОБЛАСТНОЙ ДЕТСКОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ ПО ФОРМИРОВАНИЮ ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ Варда И.Ф., Воронецкая О.Р., Никуленков А.В., Пыжык В.Н. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ НОВОРОЖДЁННЫХ С АТРЕЗИЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ Варда И.Ф., Никуленков А.В., Пыжык В.Н. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕКТОВАГИНАЛЬНЫХ СВИЩЕЙ ПРИ НОРМАЛЬНО СФОРМИРОВАННОМ АНАЛЬНОМ КАНАЛЕ У ДЕТЕЙ Варда И.Ф., Никуленков А.В., Пыжык В.Н., Мустайкин С.Н. НЕОТЛОЖНАЯ ХИРУРГИЯ В ДЕТСКОЙ КОЛОПРОКТОЛОГИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ВРОЖДЁННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ Василевский И.В. КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ПРИМЕНЕНИЮ СОВРЕМЕННЫХ НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ СРЕДСТВ У ДЕТЕЙ Верин В.М., Зайцев Д.В. НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ У ДЕТЕЙ Верин В.М., Зайцев Д.В., Караневич А.И. ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА У ДЕТЕЙ Войтова Е.В., Микульчик Н.В., Мачулина Л.Н., Галькевич Н.В. ТАКТИКА И ПРИНЦИПЫ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ С АЛЛЕРГИЕЙ К КОРОВЬЕМУ МОЛОКУ Воронко Е.А., Мрочек Л.Н., Остапенко Е.Н., Силивончик Н.Н., Соловьёва Л.Г., Чуйко З.А. ВОПРОСЫ ПЕДИАТРИИ В ПРАКТИКЕ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА Воронко Е.А., Мрочек Л.Н., Богуш Л.С. ПРИЧИНЫ ТЕКУЧЕСТИ КАДРОВ В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ Гатальский В.В. ВЫБОР АЛГОРИТМА РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЁННОЙ РАСЩЕЛИНОЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЁБА В УЗ «МИНСКАЯ ОБЛАСТНАЯ ДЕТСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА» Гатальский В.В. ИННОВАЦИОННЫЙ ПОДХОД (ИЗОБРЕТЕНИЕ № 7660 «УСТРОЙСТВО ДЛЯ УСТРАНЕНИЯ ГОРИЗОНТАЛЬНЫХ ДЕФОРМАЦИЙ ЗУБНЫХ РЯДОВ»®) ПРОТИВ УСТАРЕВШЕЙ КОНСТРУКЦИИ «КОЛЬЦО С РАСПОРКОЙ» В ПРОФИЛАКТИКЕ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ 42 46 48 51 53 55 60 63 65 72 74 76 78 255 Гричанюк Д.А. РАННЯЯ ВТОРИЧНАЯ ГИНГИВОПЕРИОСТЕОПЛАСТИКА, КАК ЭТАП ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЁННЫМИ РАСЩЕЛИНАМИ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЁБА Гричанюк Д.А., Караневич А.И., Доста А.Н. СОВРЕМЕННЫЙ ХИРУРГИЧЕСКИЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЁННЫМИ РАСЩЕЛИНАМИ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЁБА Гудкова Е.И., Абаев Ю.К., Адарченко А.А., Слабко И.Н. ЭТИОЛОГИЯ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ Довнар-Запольская О.Н., Клечан С.И. РОЛЬ ИНФЕКЦИОННОГО ФАКТОРА И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВНУТРИВЕННОГО ИММУНОГЛОБУЛИНА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С СИСТЕМНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ Доморацкая Т.Л., Артюшкевич В.С., Разгоняева Н.М. СИНДРОМ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ ДЕТЕЙ, НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ТАНАТОГЕНЕЗА Доста А.Н., Гричанюк Д.А., Босяков С.М., Юркевич К.А. АНАЛИЗ ПЕРЕМЕЩЕНИЙ КОРНЯ ЗУБА, ВОЗНИКАЮЩИХ ПОД ДЕЙСТВИЕМ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО АППАРАТА ДЛЯ БЫСТРОГО РАСШИРЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Караневич А.И., Гричанюк Д.А., Лазарчик И.В. ГЕМАНГИОМЫ У ДЕТЕЙ Жерносек В.Ф. ИСТОРИЯ КАФЕДРЫ ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПЕДИАТРИИ БЕЛОРУССКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ Жерносек В.Ф. К 100-ЛЕТИЮ ПРОФЕССОРА МАЗО РАХИЛЬ ЭФРАИМОВНЫ (06.02.1910-05.01.2000) Жерносек В.Ф., Раид Ж.А. Абдрабоу, Ассаф Хуссейн Салим, Альджани Зухер Омар, Колюпанова Т.Б., Андросюк Н.А., Котова А.И., Лазарчик И.В. ОПЫТ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АЛЬВЕОЛИТОВ У ДЕТЕЙ Жерносек В.Ф., Ассаф Хуссейн Салим, Раид Ж.А. Абдрабоу, Альджани Зухер Омар, Колюпанова Т.Б., Андросюк Н.А.,Котова А.И., Зайцев Д.В. ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ЗАТЯЖНОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ Жерносек В.Ф., Василевский И.В., Рубан А.П., Попова О.В., Юшко В.Д., Русакович В.А., Кострица С.А. ИММУНОРЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА С РЕЦИДИВИРУЮЩИМИ РЕСПИРАТОРНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ Жерносек В.Ф., Рубан А.П., Кравчинская О.В., Марчук Т.С.,Лазарчик И.В., Зайцев Д.В. ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА СТИВЕНСА-ДЖОНСОНА − ТОКСИЧЕСКОГО ЭПИДЕРМАЛЬНОГО НЕКРОЛИЗА У ДЕТЕЙ Загорская Т.В. ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ В МИНСКОЙ ОБЛАСТИ 80 83 85 87 90 92 96 98 101 102 105 107 110 112 256 Зайцев Д.В., Гричанюк Д.А., Байда Н.Г. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ВРОЖДЁННЫХ РАСЩЕЛИН ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЁБА В ПРЕНАТАЛЬНОМ И ПОСТНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ Зайцев Д.В., Караневич А.И., Макаревич В.Н., Байда Н.Г. ЭНДОСКОПИЯ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ: ПЕРВЫЙ ОПЫТ Зайцев Д.В., Караневич А.И., Макаревич В.Н., Байда Н.Г., Мышковский В.А. АНАЛИЗ РАСПРОСТРАНЁННОСТИ И ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Змитрович О.А. ФЕНОМЕН ИДИОПАТИЧНСКОГО ПРОЛАБИРОВАНИЯ ТРИКУСПИДАЛЬНОГО КЛАПАНА У ДЕТЕЙ, ЕГО КЛИНИЧЕСКИЕ И ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ Ивашина Е.Н. НЕИНФЕКЦИОННЫЙ СУБФЕБРИЛИТЕТ У ДЕТЕЙ Качан Г.Л., Гридин С.Н., Кравчинская О.В., Дунаев И.А. СЛУЧАЙ НЕЙРОБЛАСТОМЫ У НОВОРОЖДЁННОГО РЕБЁНКА Качан Г.Л., Кравчинская О.В., Гридин С.Н., Марчук Т.С. ОТРАВЛЕНИЕ МЕТГЕМОГЛОБИНОБРАЗУЮЩИМИ ЯДАМИ У ДЕТЕЙ Колядич Ж.В., Корженевич Е.И., Козелько Г.К., Чешик Л.Г., Головачёва О.И. РОЛЬ АЛЛЕРГИИ В РАЗВИТИИ ОСТРЫХ СРЕДНИХ ОТИТОВ Колядич Ж.В., Сецко А.П., Козлова С.В., Корнелюк О.А. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО СЕКРЕТОРНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА С ПОМОЩЬЮ УСТАНОВКИ ТИМПАНОСТОМИЧЕСКОЙ ТРУБКИ Коржев А.О., Руман Г.М., Яцкевич О.С. ОСОБЕННОСТИ УДАЛЕНИЯ ЗУБОВ ПРИ МАРГИНАЛЬНОМ ПЕРИОДОНТИТЕ Коржев А.О., Руман Г.М., Яцкевич О.С., Трофимова Е.К. МИНЕРАЛ ТРИОКСИД АГРЕГАТ – НОВАЯ ТЕХНОЛОГИЯ В ПОВТОРНОМ ЭНДОДОНТИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ Лазарчик И.В., Василевский И.В., Лазарчик Л.А., Русакович В.А. НЕОПТЕРИН – НОВЫЙ МАРКЕР ЮВЕНИЛЬНОГО РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА Лазарчик И.В., Зайцев Д.В. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ СТАЦИОНАРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ В БЕЛАРУСИ Матюшко Т.С., Дубовик Н.В., Юрага Т.М., Чеснова С.А. ХАРАКТЕРИСТИКА ГОРМОНАЛЬНО-БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ПОРТРЕТ У ДЕТЕЙ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ, ИМЕЮЩИХ ОЖИРЕНИЕ Мачулина Л.Н., Галькевич Н.В. СРЫГИВАНИЯ У ДЕТЕЙ: НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ СПОСОБ КОРРЕКЦИИ 116 119 121 124 127 129 132 135 138 141 142 144 148 151 155 257 Михайлова В.И., Чуйко З.А., Стрелец Е.В. СПОСОБ РАННЕЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСТГИПОКСИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ЦНС У ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ МЕСЯЦЕВ ЖИЗНИ Мрочек Л.Н. КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА У ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ ЭКСТРАКТОМ ПЛОДОВ ПРУТНЯКА ОБЫКНОВЕННОГО (ЦИКЛОДИНОН) Назарчук Л.В., Зайцев Д.В., Лазарчик И.В., Боровская Н.И. ПРИЁМНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ, КАК ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СТРУКТУРНОЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЕ МНОГОПРОФИЛЬНОГО ДЕТСКОГО СТАЦИОНАРА Ненартович И.А., Жерносек В.Ф., Почкайло А.С., Фурсевич И.А., Изох И.В., Тихоновец М.Ю., Рабко Т.П. ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Ненартович И.А., Жерносек В.Ф., Почкайло А.С., Фурсевич И.А.,Тихоновец М.Ю., Рабко Т.П. ОПЫТ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ КРАПИВНИЦЕЙ Никуленков А.В., Варда И.Ф., Пыжык В.Н., Мустайкин С.Н. О РОЛИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЕЁ ОСЛОЖНЕНИЙ У ДЕТЕЙ Никуленков А.В., Варда И.Ф., Пыжик В.Н., Мустайкин С.Н., Караневич А.И. ПРИМЕНЕНИЕ ЛАПАРОСКОПИИ В ДЕТСКОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ – ДОСТИЖЕНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ Никуленков А.В., Верин В.М., Варда И.Ф., Зайцев Д.В., Караневич А.И. ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ДИССЕКТОРА SONOCA-300 Панулина Н.И., Микульчик Н.В. РОЛЬ ИНФЕКЦИОННОГО ФАКТОРА У ДЕТЕЙ С СОЧЕТАННЫМИ ФОРМАМИ ХРОНИЧЕСКИХ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Попова О.В. ДИЕТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ БЕЛКОВО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА Попова О.В., Кудина Е.В., Брасс М.Н. ОПЫТ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА ЦИКЛОФЕРОН В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА Попова О.В., Ушакова О.С., Воронецкая О.Р., Ненартович И.А. КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ БРОНХОВ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА Почкайло А.С., Жерносек В.Ф., Зайцев Д.В., Косяк И.Э., Жук В.М., Ковалевич Н.И. АКТИВНОСТЬ КОСТНОГО ФОРМИРОВАНИЯ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМИ АЛЛЕРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ 159 162 165 167 169 171 174 177 179 183 186 190 193 258 Почкайло А.С., Жерносек В.Ф., Котова А.И., Колюпанова Т.Б., Андросюк Н.А. МИНЕРАЛЬНАЯ ПЛОТНОСТЬ И МЕТАБОЛИЗМ КОСТНОЙ ТКАНИ У ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ Почкайло А.С., Жерносек В.Ф., Лазарчик И.В., Воронецкая О.Р., Змитрович О.А. ВЗАИМОСВЯЗЬ КОСТНОГО ВОЗРАСТА И МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ КОСТНОЙ ТКАНИ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМИ АЛЛЕРГИЧЕСИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ Почкайло А.С., Жерносек В.Ф., Фурсевич И.А., Тихоновец М.Ю., Рабко Т.П. СОСТОЯНИЕ КОСТНОЙ ПЛОТНОСТИ У ДЕТЕЙ С АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ Ринейский С.П., Хвостовский А.А., Зайцев Д.В., Бровко И.В., Акуневич С.И., Гридин С.Н., Кравчинская О.В. ОПЫТ РАБОТЫ ОБЛАСТНОГО РЕАНИМАЦИОННО-КОНСУЛЬТАТИВНОГО ЦЕНТРА Романенко А.Е., Кравчинская О.В., Ринейский С.П. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИИ «УРАНОПЛАСТИКА» Рубан А.П., Василевский И.В., Жерносек В.Ф., Колюпанова Т.Б. КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕТЕЙ, СТРАДАЮЩИХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ Рубан А.П., Василевский И.В., Жерносек В.Ф., Котова А.И. АНАЛИЗ ФАКТОРОВ РИСКА У ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ Рубан А.П., Жерносек В.Ф., Лазарчик И.В., Клечан С.И., Яцута Л.И., Макогонюк Л.А., Змитрович О.А., Друкт М.А. ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА У ДЕТЕЙ Рубан А.П., Найчук И.И., Раид Ж.А. Абдрабоу, Почкайло А.С. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ Русакович В.А., Лазарчик И.В., Тарасюк И.В., Лазарчик Л.А. УРОВЕНЬ ИНТЕРЛЕЙКИНА-8 В КРОВИ И СИНОВИАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ ПРИ ЮВЕНИЛЬНОМ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ Соловьева Л.Г., Кравчинская О.В., Михайлова В.И. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА Степанова Н.В., Стрелец Е.В., Шевякова Т.И. Николаенко А.А. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МНОГОЦВЕТНОЙ СВЕТОТЕРАПИИ И СВЕТОПУНКТУРЫ В ДЕТСКОЙ ПРАКТИКЕ Стрелец Е.В., Степанова Н.В., Шевякова Т.И. КОМБИНИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ И ПОЛЯРИЗОВАННОГО ИЗЛУЧЕНИЯ СВЕРХЪЯРКИХ СВЕТОДИОДОВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДЛИТЕЛЬНО НЕЗАЖИВАЮЩИХ РАН Сукало С.А. ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ 195 197 199 201 205 207 209 212 214 216 219 222 224 227 259 Тарасюк Л.И., Зайцев Д.В., Лазарчик И.В. ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ КОНСУЛЬТАТИВНОЙ ПОЛИКЛИНИКИ МИНСКОЙ ОБЛАСТНОЙ ДЕТСКОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ Хвостовский А.А. ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИИ ТРАНСФУЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ Чуйко З.А. ОСЛОЖНЁННЫЕ ФЕБРИЛЬНЫЕ СУДОРОГИ Чуйко З.А., Хитро С.И., Белобосов В.И., Загорская Т.В. ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ПРИ ДЕТСКОМ ЦЕРЕБРАЛЬНОМ ПАРАЛИЧЕ Шалькевич Л.В., Лаппо О.Г., Козыро В.И. ГИПОБАРИЧЕСКАЯ ГИПОКСИЧЕСКАЯ АДАПТАЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ ЭПИЛЕПСИИ У ДЕТЕЙ Шанько Г.Г., Виноградова В.А. ИППОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА Шанько Г.Г., Шанько В.Ф. ТИКИ У ДЕТЕЙ Юшко В.Д., Данилович Л.К., Ковалевская Т.А., Кезля Н.Д. ДИЗМЕТАБОЛИЧЕСКИЕ (ОБМЕННЫЕ) НЕФРОПАТИИ В СТРУКТУРЕ ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ В НЕФРОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ДЕТЕЙ В 2009 ГОДУ Юшко В.Д., Данилович Л.К., Ковалевская Т.А., Ушакова О.С. ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ МИНСКОЙ ОБЛАСТИ Яцкевич О.С., Артюшкевич А.С., Руман Г.М. КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ, СТРАДАЮЩИХ ВРОЖДЁННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ Яцкевич О.С., Руман Г.М., Коржев А.О. ДЕНТАЛЬНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ В ОБЛАСТИ ОТСУТСТВУЮЩИХ ПРЕМОЛЯРОВ И МОЛЯРОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ПРИ НЕДОСТАТОЧНЫХ КОСТНЫХ УСЛОВИЯХ ЕЁ ПРОВЕДЕНИЯ 229 232 235 237 240 242 244 246 248 250 252 260 Научно-практическое издание АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПЕДИАТРИИ И ХИРУРГИИ МАТЕРИАЛЫ ОБЛАСТНОЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ, ПОСВЯЩЕННОЙ 35-ЛЕТИЮ УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ «МИНСКАЯ ОБЛАСТНАЯ ДЕТСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА» Минск, 2010 Сборник материалов Редакционно-рецензионный Совет Ответственный за выпуск канд. мед. наук И.В. Лазарчик Редакторы ********** Компьютерная верстка *************** канд. мед. наук И.В. Лазарчик Подписано в печать *******. Формат ******* Бумага офсетная. Гарнитура «Таймс» Усл. печ. л. *****. Уч.-изд. л. ******. Тираж 200 экз. Заказ ***** Издатель и полиграфическое исполнение: ************ 261