Искра Д.А., Цыган В.Н., Одинак М.М. Периферические

Д.А. Искра, В.Н. Цыган, М.М. Одинак
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ КОМПОНЕНТЫ ПАРЕЗОВ ЛИЦЕВОЙ МУСКУЛАТУРЫ У
БОЛЬНЫХ С ОЧАГОВЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Резюме
Изучены клинико-электрофизиологические особенности нарушений движения
мимической мускулатуры у больных с очаговыми поражениями головного мозга.
Установлено, что примерно в 15% случаев клиническая картина складывалась из
признаков контрлатерального повышения тонуса мышц окружности рта в сочетании с
симптомами «эмоционального фациалиса». В основе выявленного феномена лежало
нарушение проведения по афферентным волокнам тройничного нерва и понижение
порога возбуждения двигательных клеток коры головного мозга.
Ключевые слова
Лицевой нерв, электронейромиография, магнитная стимуляция.
www.nevrovma.ru
1
D.A. Iskra, V.N. Tsygan, M.M. Odinak
PERIPHERAL COMPONENTS OF FACIAL MUSCLES PARESISES AT
PATIENTS WITH FOCAL BRAIN LESIONS
Abstract
The clinical and electrophysiological features of disorders of mimic muscles movements
at patients with local lesions of a brain have been investigated. It is established, that
approximately in 15% of cases the clinical pattern was developed from attributes of contralateral
muscular hypertension in region of a mouth with a combination of "emotional paresis of mimic
muscles" symptoms. In a basis of the revealed phenomenon there was the disorder of
conductivity on afferent fibres of a trigeminal nerve and decrease of excitation threshold of brain
cortex motoneurons.
Key words
Ffacial nerve, electroneuromyography, magnetic stimulation.
www.nevrovma.ru
2
Введение. Совершенствование диагностики и лечения нарушений движения
мимической мускулатуры является одной из наиболее важных и малоизученных проблем
современной
неврологии.
Актуальность
данного
вопроса
связана
с
высокой
распространенностью двигательных расстройств в области лица. Сложность изучения и
систематизации
определяется
многочисленными
формами
их
клиническим
лицевых
разнообразием,
дискинезий,
представленным
полиморфными
вариантами
центральных и периферических поражений седьмой пары черепных нервов. Объективные
трудности
для
исследователей
создает
незначительное
число
корректных
экспериментальных моделей заболеваний, единичные результаты морфологических
исследований, малая информативность методов нейровизуализации [1, 3, 14].
В связи с этим, сведения о патогенезе многих форм лицевых двигательных
расстройств, их семиологии и классификации являются разрозненными и весьма
противоречивыми.
Это
не
может не
сказываться
на
качестве
диагностики
и
эффективности используемых методов лечения.
В полной мере указанные обстоятельства относятся и к поражениям лицевого
нерва при заболеваниях и травмах головного мозга. Центральный парез мимической
мускулатуры – синдром, часто встречающийся у больных с церебральной патологией.
Аналогично пирамидным параличам в мышцах конечностей, клинические проявления
двигательных расстройств в области лица определяются у пациентов с поражением
нейронов моторной коры и их отростков. Кроме того, парез мимических мышц может
наблюдаться при локализации структурных дефектов в таламусе или нарушении его
связей с префронтальной корой (эмоциональный фациалис).
Вместе с тем, для спастических парезов в руках или ногах характерным является
вовлечение в патологический процесс периферических мотонейронов по механизму
нисходящей транссинаптической аксональной дегенерации, что проявляется рядом
клинических и электрофизиологических феноменов. Из них наиболее часто описываются:
фасцикуляции в пораженной мускулатуре, снижение амплитуды мышечных сокращений
(М-ответов), увеличение амплитуды моносинаптических рефлекторных ответов (Нрефлексов)
и
повышение
Н/М
–
соотношений.
Данные
маркеры
патологии
периферических мотонейронов в основном выявляются при электронейромиографическом
исследовании [11, 12, 13, 15].
Значительное число литературных источников,
посвященных изучению поражений двигательных клеток спинного мозга при пирамидных
параличах, резко контрастирует с практическим отсутствием аналогичных работ в
отношении изменений в клетках ядер лицевого нерва при заболеваниях головного мозга.
www.nevrovma.ru
3
Цель
исследования.
Изучение
клинико-патогенетических
взаимосвязей
поражений периферического и центрального звена регуляции движений мимических
мышц у больных с очаговыми поражениями ЦНС различной этиологии.
Задачи исследования:
1. Оценить частоту встречаемости и клинические особенности центральных парезов
лицевой мускулатуры у больных с различной локализацией церебрального структурного
дефекта.
2. Определить электрофизиологические корреляты, выявленных нарушений
движения мимических мышц.
3. Установить закономерности участия тригеминально-фациального комплекса в
генезе клинических проявлений центральных парезов лицевого нерва.
Материалы и методы. Обследовано 303 пациента с органическими поражениями
центральной нервной системы различной этиологии: последствия инсультов (134
человека) и ушибов головного мозга (75 больных), церебральные доброкачественные и
злокачественные опухоли (59 человек), ликворные кисты неясного генеза (35
обследованных). Возрастной диапазон пациентов (187 мужчин и 116 женщин) составил от
22 до 53 лет.
Критериями отбора пациентов являлись, во-первых, давность поражения не менее
1,5 лет; во-вторых, моноочаговость патологического процесса; в-третьих, отсутствие
осложнений (отек мозга, дислокация церебральных структур) и сопутствующих
заболеваний, способных повлиять на неврологическую симптоматику.
Указанные
критерии
позволяли
в
определенной
степени
унифицировать
обследуемый контингент по следующим параметрам:
– обследование в период сформировавшихся последствий;
– наличие у пациентов близких по морфологическим признакам структурных
дефектов головного мозга;
–
возможность сопоставления выявляемых
неврологических симптомов с
поражением того или иного участка центральной нервной системы.
Обследовано 64 пациента с поражениями лобной доли, 48 – с патологией теменной
доли, 66 – с локализацией структурного дефекта в височной и 36 – в затылочной долях, у
25 больных очаг находился в таламусе, а у 64 – в зоне внутренней капсулы.
Для объективизации нарушений движения мимической мускулатуры выполнялось
традиционное клинико-неврологическое обследование по общепринятой методике.
www.nevrovma.ru
4
Проведение возбуждения по лицевому нерву оценивалось билатерально по
латентности раннего компонента М-ответа круговой мышцы глаза путем электрической
стимуляции неврального ствола в зоне, расположенной кпереди от козелка. Определение
латентности ранних компонентов мигательных рефлексов позволяло судить о состоянии
рефлекторной дуги V и VII пар черепных нервов. При выполнении этого исследования
осуществлялась
электрическая
стимуляция
супраорбитальных
нервов
в
области
надглазничного отверстия стандартными биполярными накожными стимулирующими
электродами. Для получения вызванных ответов на стимулирующие электроды
подавались прямоугольные импульсы частотой 1 Гц, длительностью 0,1 мс и силой тока
10–15 мА. Активные регистрирующие электроды располагались билатерально на нижних
веках над круговыми мышцами глаз, референтные – на коже лица в проекции скуловых
костей. Для записи вызванной активности использовались чашечкообразные электроды,
заполненные специальным проводящим гелем. На запястье исследуемого пациента
устанавливался электрод заземления (металлическая пластинка, также смоченная гелем).
Поверхность кожи за 3–5 минут до наложения электродов обрабатывалась спиртом.
Обследование больных проводилось в стандартном положении лежа на спине при
максимальной
мышечной
релаксации,
а
также
при
дыхательной
синергии
в
экранированном помещении с температурой 23-25ºС.
Состояние кортиконуклеарного тракта оценивалось по методике А.Г. Ремнева [8]
на основании сопоставления латентностей ранних компонентов М-ответов с круговой
мышцы глаза, полученных при магнитной стимуляции коры и электрической – при оценке
мигательного рефлекса (рис. 1).
Магнитная стимуляция моторных зон коры головного мозга осуществлялась
аппаратом Mag-2 (Дания). Зарегистрированные М-ответы проводились через усилитель
(100 мкВ/см) с полосой пропускания 20 Гц–100 кГц.
Для получения М-ответа с правой круговой мышцы глаза большая круглая
стимулирующая катушка с направлением тока по часовой стрелке располагалась так,
чтобы ее центр совпадал с точкой, расположенной на 2 см кзади и 1,5–2 см вправо от
vertex. Мышечный ответ с левой круговой мышцы регистрировался при зеркальном
положении магнитной катушки с направлением тока в ней против часовой стрелки.
Мощность магнитного поля для получения М-ответа
0,5–1 Т. Расположение
регистрирующих электродов и условия проведения обследования были идентичны
описанным для изучения мигательного рефлекса.
www.nevrovma.ru
5
Рис. 1. Схема исследования состояния рефлекторной дуги и кортиконуклеарного
тракта тройнично-лицевого комплекса (по А.Г. Ремневу): 1 – биполярный электрод
электрического стимулятора; 2 – катушка магнитного стимулятора; 3 – кожные
афференты надбровной области; 4 – волокна первой ветви тройничного нерва; 5 – ядро
среднемозгового пути, 6 – верхнее чувствительное ядро, 7 – ядро спиномозгового пути; 8
– ядро лицевого нерва; 9 – волокна лицевого нерва; 10 – круговая мышца глаза (m.
orbicularis oculi); 11 – корковые центры лицевого нерва; 12 – кортиконуклеарные пути
лицевого нерва. Параллельно с определением проводящих свойств эфферентных систем
изучалась возбудимость центральных мотонейронов стимулируемых двигательных зон
(пороги моторных ответов). Для этого выбиралась минимальная интенсивность сигнала,
при которой в 5 из 10 стимулов регистрировался М-ответ амплитудой до 50 мкВ, а также
определялась интенсивность стимула, при которой обнаруживался максимальный по
амплитуде М-ответ. Соотношение мощностей магнитных полей в норме оценивалось в
пропорции 1/100, таким образом, пороги моторных ответов у здоровых испытуемых
составляли примерно 1%. Данное соотношение определялось у каждого больного в покое
и при дыхательной синергии (на вдохе).
У 25 здоровых добровольцев изучались нормальные значения описанных
электрофизиологических параметров.
Результаты и их обсуждение. Клинические признаки центрального пареза
лицевого нерва обнаружены у 153 больных, при этом у 24 (15,7%) пациентов асимметрия
лица определялась на стороне очага поражения. Важно отметить, что данный симптом
www.nevrovma.ru
6
отмечался при поражении различных отделов головного мозга и чаще (в 70,1% случаев)
встречался при правосторонней локализации структурного дефекта (табл. 1).
Таблица 1
Частота
обнаружения
ипсилатеральной
асимметрии
лица
при
поражении
различных отделов головного мозга
Показатель
Отделы головного мозга
теменная
лобная
височная
затылочная
доля
доля
доля
доля
8
7
4
3
таламус
Ипсилатеральная
асимметрия
лица,
2
количество чел.
Выявляемая у больных асимметрия лица, имела ряд клинических особенностей.
Во-первых, она всегда сочеталась с симптомами орального автоматизма. Во-вторых,
повторные осмотры позволяли констатировать непостоянство данного признака в покое.
Отмечалось отсутствие слабости круговой мышцы рта при произвольных движениях, в то
же время указанная асимметрия, но с контрлатеральной стороны, регистрировалась при
эмоциональных
симптоматика
реакциях
частично
пациентов
(смех,
соответствовала
плач).
Таким
клинической
образом,
картине
выявленная
«эмоционального
фациалиса» (симптом Венсана). Однако в отличие от эмоционального пареза лицевого
нерва, наблюдаемого при поражениях таламуса и его связей с лобной долей, в
определяемом симптомокомплексе выявлялись признаки периодически повышенного
тонуса контрлатеральной оральной мускулатуры в покое. В клинической практике
известны сочетания пареза и признаков раздражения лицевого нерва, в том числе и
исключительно его оральной ветви, в частности при опухолях задней черепной ямки.
Сходная ситуация определяется и при постневритической контрактуре, лицевом
гемиспазме. Однако указанные нозологические формы являются периферическими
поражениями лицевого нерва, а манифестирующие их клинические признаки не зависят
от эмоций.
Пациенты со слабостью мимической мускулатуры на стороне очага поражения
были выделены в основную, а остальные обследуемые с центральным парезом лицевого
нерва составили контрольную группу. Для уточнения генеза выявленных мимических
расстройств у всех пациентов изучались латентные периоды ранних компонентов Мответов круговой мышцы глаза в рамках мигательного рефлекса и при прямой стимуляции
www.nevrovma.ru
7
лицевого нерва. Поздние компоненты мигательного рефлекса и М-ответа не оценивались
в связи с большим разбросом получаемых значений (табл. 2).
Увеличение латентности раннего компонента мигательного рефлекса при
сохранности проведения по эфферентным волокнам у больных основной группы
свидетельствовало о возможности поражения тригеминальной афферентной системы или
нейронов ядер лицевого нерва. Выявленные электронейромиографические признаки были
схожи с таковыми, определяемыми при
лицевом гемиспазме, возникающем за счет
повышения возбудимости ядра фациалиса, эфаптической передачи возбуждения в стволе
нерва с одного аксона на другой и абберантной регенерации волокон [3, 7, 9]. Вместе с
тем, периферическая составляющая нарушений мимической иннервации у больных
основной группы имела явные отличия в клинической картине (отсутствие характерных
гиперкинетических пароксизмов, интактность мышц глаза). Это позволило предположить
наличие центральных коррегирующих патофизиологических механизмов, определяющих
появление и развитие обнаруженных клинико-электрофизиологических феноменов.
Таблица 2
Латентные периоды ранних компонентов мигательного рефлекса и М-ответов
лицевого нерва у больных основной и контрольной групп
Группа
Исследуемая
сторона
Латентный период раннего компонента
М-ответа, мс
мигательного
рефлекса, мс
Основная
пораженная
3,2+0,3
14,9+0,8*
n=24
интактная
3,1+0,5
13,0+1,5
Контрольная,
пораженная
2,8+0,3
13,2+1,9
n=129
интактная
3,0+0,4
12,8+1,4
Норма
правая
3,2+0,4
12,6+1,1
левая
3,0+0,6
12,3+1,5
* – различия статистически значимы по сравнению с нормой и контрольной группой.
Данные, полученные при изучении тригеминально-фациального комплекса,
обуславливали необходимость исследования проводящих свойств центрального и
периферического компонента двигательной иннервации лицевой мускулатуры. Магнитная
стимуляция соответствующих корковых зон в покое и при дыхательных синергиях
позволяла определять латентные периоды ранних компонентов М-ответов у обследуемых
больных, сравнивать полученные данные с нормой и сопоставлять с результатами,
www.nevrovma.ru
8
полученными
при
исследовании
мигательного
рефлекса
методом
электронейромиографии. Также это давало возможность выяснить вклад афферентной
составляющей в увеличение времени проведения по рефлекторной дуге у пациентов
основной группы.
Проведенные исследования позволили выявить статистически достоверное (р<0,05)
контрлатеральное увеличение указанной характеристики у больных контрольной группы с
центральным парезом лицевого нерва до 15,7+1,5 мс по сравнению нормой – 13,3+1,3 мс
(интактная сторона 13,8+1,1 мс). Значимых изменений данного параметра в основной
группе (13,7+1,7 мс с обеих сторон) по сравнению с нормой не определялось. Таким
образом, у пациентов основной группы проводниковые свойства кортиконуклеарного
тракта и эфферентных волокон лицевого нерва нарушены не были, а увеличение
латентности ранних компонентов мигательного рефлекса было связано с замедлением
проведения по волокнам тройничного нерва.
В пробах с дыхательной синергией, и в основной, и в контрольной группах,
зарегистрировано значимое, по сравнению с нормой, снижение порогов М-ответов (табл.
3).
Таблица 3
Пороги М-ответов мимической мускулатуры при магнитной стимуляции у больных
основной и контрольной групп
Группа
Основная
Контрольная
Норма
Стимулируемая
М-ответ, %
сторона
к минимальному ответу
контрлатеральная
61,3+6,1*
ипсилатеральная
77,2+5,1
контрлатеральная
59,7+5,2*
ипсилатеральная
76,4+3,1
правая
74,3+3,8
левая
78,2+4,4
* – различия значимы (р<0,05) по сравнению с нормой.
Полученные данные свидетельствовали о наличии центрального компонента
мимических расстройств у больных основной группы в виде повышенной возбудимости
церебральных двигательных нейронов. По-видимому, раздражение мотонейронов коры
при
отсутствии
морфологического
дефекта
и
признаков
выпадения
функций
обуславливало наличие нарушений тонуса мышц окружности рта. Данное предположение
www.nevrovma.ru
9
подтверждалось двумя соображениями. Во-первых, отсутствием аналогичных нарушений
с противоположной стороны за счет ипсилатеральной компенсации двигательного
дефекта на уровне верхнего этажа лицевой мускулатуры. Во-вторых, отсутствием
гиперкинетических расстройств, характерных для оромандибулярной дистонии. В то же
время четкая эмоциональная зависимость означала участие в реализации определяемого
клинического феномена структур таламуса [2, 10, 14].
Таким образом, у части больных с очаговыми поражениями головного мозга
ипсилатерально
определяется
клинически асимметрией
специфический
лица,
симптомокомплекс,
обусловленной
периодическим
проявляющийся
контрлатеральным
повышением тонуса круговой мышцы рта, и признаками «эмоционального фациалиса».
Электрофизиологическими коррелятами выявленных расстройств служат: нарушение
проведения по волокнам тройничного нерва, понижение порога возбуждения корковых
мотонейронов при сохранности проводниковых свойств центральных и периферических
эфферентных волокон аппарата лицевого нерва.
Полученные электрофизиологические данные интерпретировались как стандартная
патофизиологическая реакция активизации двигательных клеток головного мозга в ответ
на уменьшение афферентного потока из тригеминального комплекса [6]. Эта реакция
обуславливала появление описанных клинических расстройств, в том числе и у пациентов
с
расположением
структурных
дефектов
за
пределами
латентности
мигательного
рефлекса
центральных
моторных
позволяет
по-новому
образований.
Изменение
интерпретировать клинические данные о взаимосвязи периферической деафферентации и
рефлексов орального автоматизма. По данным литературы, некоторые аксиальные
симптомы, классифицируемые как длиннопетлевые полисинаптические рефлексы,
замыкаются на уровне ствола мозга [4, 5]. Можно предположить активизацию
интернейронального звена рефлекторных дуг данных симптомов при деафферентации, как
одну из причин частого их выявления у больных основной группы.
www.nevrovma.ru
10
ЛИТЕРАТУРА
1. Гарифьянова,
М.Б.
Вторичная
контрактура
мимической
мускулатуры
(клинические, нейрофизиологические и морфогистохимические аспекты, патогенез,
лечение): автореф. дис. … д-ра мед. наук / М.Б. Гарифьянова. – Казань, 1997. – 47 с.
2. Грибова, Н.П. Патогенез и лечение двигательных расстройств в области лица /
Н.П. Грибова // Вестник СГМА. – 2002. – №3. – С. 36–38.
3.
Грибова, Н.П. Двигательные расстройства в области лица (клинико-
электронейромиографический анализ, диагностика и лечение): автореф. дис. … д-ра мед.
наук / Н.П. Грибова. – Москва, – 2003. – 38 с.
4. Иваничев, Г.А. Болезненные мышечные уплотнения. – Казань, 1990. – 157с.
5. Иваничев,
Г.А.
Природа
раннего
компонента
тригеминофациального
(периорального) рефлекса / Г.А. Иваничев, Р.Т. Есин // Журн. невропатологии и
психиатрии. – 1990. – Т. 89, вып. 9. – С. 88–90.
6. Крыжановский, Г.Н. Общая патофизиология нервной системы / Г.Н.
Крыжановский. – М. : Медицина, 1997. – 352 с.
7. Моренкова, А.Э. Клинико-физиологический анализ краниальной дистонии /
А.Э. Моренкова, О.Р. Орлова, Е.А. Дубанова // Журнал неврологии и психиатрии. – 2000.
– Т. 100, вып. 2. – С. 6–10.
8. Ремнёв, А.Г. Применение магнитной стимуляции в диагностике поражений
лицевого и тройничного нервов / А.Г. Ремнёв, В.П. Куликов // Журн. неврологии и
психиатрии. – 1997. – Т. 97, вып 12. – С.72–73.
9. Юдельсон, Я.Б. Лицевые гиперкинезы и дистонии / Я.Б. Юдельсон, Н.П.
Грибова. – Смоленск. : СГМА, 1997. – 192 c.
10. Boghen, D.R. Blepharospasm and hemifacial spasm / D.R. Boghen, R.L. Lesser // J.
Neurology. – 2000. – Vol. 247, №2. – P. 393–400.
11. Hara, Y. Physiologic decrease of single thenar motor units in the F-response in stroke
patients / Y. Hara, K. Akaboshi, Y. Masakado // Arch. Phys. Med. Rehabil. – 2000. – Vol. 81,
№4. – P. 418–423.
12. Higashi, T. Motoneuron pool excitability of hemiplegic patients: assessing recovery
stages by using H-reflex and M response / T. Higashi, K. Funase, K. Kusano et al. // Arch. Phys.
Med. Rehabil. – 2001. – Vol. 82, №11. – P. 1604–1610
www.nevrovma.ru
11
13. Huang, C.Y. Characterization of the mechanical and neural components of spastic
hypertonia with modified H reflex / C.Y. Huang, C.H. Wang, I.S. Hwang // J Electromyogr.
Kinesiol. – 2006. – Vol. 16, №4. – P. 384–391
14. Hutchinson, M. The metabolic topography of essential blepharospasm: a focal
dystonia with general implication / M. Hutchinson, T. Nakamura, J.R. Moeller // J. Neurology. –
2000. – Vol. 247, №5. – P. 673–667.
15. Miklos, L. Electrophysiological signs of structural changes in motor units after
ischaemic stroke / L. Miklos // Ideggyogy Sz. – 2005. – Vol. 58, №7–8. – P. 225–232.
www.nevrovma.ru
12
Полный текст статьи
Искра Д.А., Цыган В.Н., Одинак М.М. Периферические компоненты парезов лицевой
мускулатуры у больных с очаговыми поражениями головного мозга // Вестн. Рос. Воен.мед. акад. – 2007. – №3. – С. 25-28.
www.nevrovma.ru
13