Лабораторная экспресс-диагностика неотложных состояний в

Лабораторная экспресс-диагностика
неотложных состояний в свете концепции
РОСТ и современных технологических
достижений
Торшин В.А., РМАПО, Москва
ПРИМЕРНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ ОБОРУДОВАНИЯ
ЛАБОРАТОРИИ ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКИ
 Анализатор газов крови и КОС
 Анализатор ургентных электролитов и метаболитов
 Ко-оксиметр
 Портативный биохимический анализатор
 Контроль системы гемостаза (коагулометр, агрегометр,
вяскозиметр, тромбоэластограф, анализатор контроля
гепаринотерапии и др.)
 Портативный гематологический анализатор
 Осмометр
 Онкометр
 Анализатор мочи
 Анализатор маркеров повреждения сердечной мышцы
 Анализатор показателей системного воспаления
“Анализ
“Анализ газов
газов крови
кровииирН
рНоказывает
оказываетнаиболее
наиболее
непосредственное
непосредственное ииважное
важноевоздействие
воздействиена
на лечение
лечение
больного,
больного, чем
чемлюбое
любоедругое
другоелабораторное
лабораторное
исследование.”
исследование.”
NCCLS Document C27-A, Approved Guideline, April 1993.
The RADIOMETER Reference Lab
The RADIOMETER Reference
Lab является одной из
немногих в мире,
сертифицированных для
производства р-ров с
заданной pH.
(The National Bureau of
Standards in Washington, DC,
is the US equivalent)
Измеряемые параметры
 Газы крови pH, pCO2, pO2
ctHb, sO2, FO2Hb, FCOHb, FHHb,
 Оксиметрия
FMetHb,
FHbF
Электролиты cK+, cNa+, cCa2+ , cCl Метаболиты
cGlucose, cLactate, cBilirubin,
cCreatinine
Анализ рН и газов крови дает оценку:
- уровня оксигенации тканей
- адекватности альвеолярной вентиляции
- состояния кислотно-основного баланса
- состояния водно-электролитного баланса
- ряда метаболических процессов
Современная концепция POCT (Point-of-Care-Testing)–
экспресс диагностика «непосредственно у постели
больного»
или АВЛ – анализ вне лаборатории
Другие наименования POCT:
near-patient, decentralized, bedside, etc.
Fernando Cava Valenciano “POCT and Central Laboratory
Integration: Implementation and Laboratory Leadership”,
Барселона, 2008
• на заре развития медицины большинство тестов
выполнялось в режиме РОСТ
• развитие клинической лабораторной диагностики
определило ее место в центральной лаборатории
• определились этапы диагностики: запрос, забор
пробы, идентификация, транспорт, регистрация,
контроль качества, измерение, получение результата,
рапорт, принятие решения
• новый виток развития (развитие интенсивных
специальностей, миниатюризация, роль уменьшения
ТАТ и др.) привели к развитию концепции РОСТ
• ведущая роль, управление, контроль сохраняются
за лабораторной службой !!!
J.Nichols, 1999
Лаборатория




Небольшое
количество крупных
анализаторов
Ограниченный круг
людей, работающих
с приборами
Персонал,
обученный работе в
лаборатории
Традиции контроля и
ухода за аппаратом
Режим РОСТ




Большое количество
портативных приборов
Более широкий круг
операторов
Персонал,
ориентированный на
решение клинических
проблем
Прибор и оператор, как
дополнительные
факторы возникновения
ошибок
Характеристики современных газоанализаторов
(J. Nichols, 1999)
• Автоматизация (вплоть до автоматического
контроля качества)
• Простота в обслуживании
• Программное обеспечение/ информационные
технологии (поддержка стандартных
протоколов ASTM/HL7)
• Портативность
• Малый объем пробы крови (в педиатрии и
неонатологии менее 100 мкл)
• Получение результата измерения в течение 12 мин после введения пробы
IT решение
 Помогает получить STAT-параметры в максимально
короткие сроки
 Radiance оптимизирует STAT-аналитический процесс
LIS
The STAT
analytical
process
HIS
POCT – способы решения проблемы
Российские реалии («мозаика»):
 ВНЦХ РАМН, НИИТ и ИО, ин-т скорой помощи им.
Н.В.Склифосовского и др.
 «Вымывание» экспресс-лабораторий из состава
отделений анестезиологии и реанимации (МГБ г.
Сургут, ОДКБ г. Санкт-Петербург и др.)
 Частичное возвращение экспресс-диагностики в состав
интенсивных отделений (Москва, р/д №8, ГКБ №62 и
др.)
 Надежда анестезиологов-реаниматологов на новый
приказ МЗ РФ (возвращение экспресс-диагностики в
состав интенсивной службы)
POCT – способы решения проблемы
«Болевые точки» лабораторной экспрессдиагностики в РФ:
- недостаточное оснащение (выраженная «мозаичность»
оснащенности по регионам РФ)
- отсутствие федеральной концепции организации лабораторной
экспресс-диагностики
- недостаточное обеспечение расходными материалами (особенно
средствами забора крови и контрольными материалами)
- нерешенность проблем преаналитики и как следствие
использование возможностей анализаторов не более, чем на
10-20%
- проблемы постаналитической фазы (постдипломное образование
клиницистов)
ABL800 Flex
 FLEXMODE
 ….получение результата
из любой пробы
ABL800 Flex
 Встроенный считыватель штрих-кода
 …облегчает введение
данных
ABL800 Flex
 Read/write CD-ROM
 …сохранение базы данных
ABL800 Flex
 Встроенный автоматический
блок контроля качества
AUTOCHECK
 Позволяет избежать риск операторской
ошибки
FLEXLINK
FLEXLINK обеспечивает
контроль процесса от
заказа анализа газов
крови до выдачи
результата
 Программное обеспечение
RADIANCE
связывает данные пациента и
оператора
 Анализатор распознает штрихкод пробы и связывает их с
данными о пациенте с помощью
FLEXLINK
 Результаты немедленно
передаются на монитор
пациента, PDA, CIS, LIS, EMR и
др.
Patient monitor
PC
PDA
FLEXQ
 Автоматический модуль
поочередного проведения трех
проб крови на ABL800 FLEX
 Ставит в очередь до трех safePICO
сэмплеров
 Сканирует штрих-код для
прочтения ID сэмплера и
передает корректную
информацию о пациенте
 Обеспечивает автоматическое
перемешивание пробы перед
измерением
 Обеспечивает автоматическую
аспирацию пробы через
safeTIPCAP
Измерительная камера
ABL837 Flex
Уровень креатинина…
 Относительно постоянен для каждого индивидуума
 Как результат большой мышечной массы высок у
атлетов, ниже у детей и пожилых пациентов, особенно
со сниженной мышечной массой
 Уровень креатинина снижается при старении
 Информация об уровне креатинина у новорожденных
достаточно противоречива
 Уровень креатинина у афро-американцев выше
вследствие более выраженной мышечной массы
 NB! Уровень креатинина зависит от метода измерения
Скорость клубочковой фильтрации- СКФ
(GFR)
 Вычисление GFR важно для оценки нарушения почечной
функции
 GFR является оценкой эффективности, с которой почки
фильтруют отходы жизнедеятельности организма
 Обычно учитывается экскреция и уровень креатинина в крови
 Нижеприведенное уравнение, одобренное NKDEP, позволяет
оперировать уровнем креатинина в крови
 Promoted by NKDEP, National Kidney Disease Education
GFR = k1∗(cCrea)k2 ∗(Age)k2
Program (USA)
 Implemented on ABL8x7 FLEX
∗(0.741 if female)
∗(1.210 if African-American)
pH
pCO2
pO2
cNa+
cK+
cCa2+
cClcGlu
Hct
ctHb
sO2
FCOHb
FO2Hb
FMetHb
FHHb
FHbF
 pH, blood gases, electrolytes, glucose
 Sample volume 70 µ L
pH
pCO2
pO2
cNa+
cK+
cCa2+
cClcGlu
Hct
ctHb
sO2
FCOHb
FO2Hb
FMetHb
FHHb
FHbF
 Проведена интеграция модуля кооксиметрии в анализатор
 Полная кo-оксиметрия
 Гемолизатор
 128 длин волн
 Объем пробы не более 105 uL
 QC для оксиметрии, интегрированный в
автоматическую систему QC3
Характеристики ABL80 FLEX
 Портативный
 8.5 kg и возможность автономной
работы от батареи
 Быстрый старт анализатора
 Автоматический QC
 Высокое качество измерения глюкозы
 Наличие видео-подсказок
 Включен блок ко-оксиметрии
 Включение в беспроводную сеть
 Полная интеграция с 1st automatic
Межгоспитальная транспортировка
новорожденных (Александрович Ю.С., 2009)
Характеристика
Общее
количество
переводов
Количество
переводов с
применением
ИВЛ
Ленинградская
область
Сибирский
Федеральный
Округ
320
648
282
(88%)
104
(16%)
16% - ПОЧЕМУ???
Неадекватная терапия ?
Отсутствие возможности транспортировки
новорожденных, нуждающихся в жестких
параметрах ИВЛ ?
Большинство новорожденных,
нуждающихся в респираторной поддержке
получают лечение в условиях родильного
дома ?
Несвоевременная диагностика
респираторной недостаточности ???
ОСНОВНАЯ ПРОБЛЕМА!
В настоящее время в большинстве регионов
России отсутствует единая региональная
система оказания помощи новорожденным,
находящимся в критическом состоянии и
нуждающимся в межгоспитальной
транспортировке в условиях искусственной
вентиляции легких
Manuel Sanchez Luna “Point-of-Care
in Neonatology” (Барселона,2008)
Асфиксия новорожденных (шкала APGAR,
pH, BG):
 проба крови из пупочного канатика:
- рН < 7.0
- Lactate > 4.1. mmol/l
- Lactate/Piruvate > 22:1
Manuel Sanchez Luna “Point-of-Care
in Neonatology” (Барселона,2008)
Необходимость постоянного in vivo мониторинга
рН и газов крови рО2/рСО2 в неонатологии:
• при высокочастотной и осциляторной вентиляции
(HFOV)
• при терапии оксидом азота (NO)
• при введении сурфактанта
• при кардиохирургических операциях с АИК
• при проведении ECMO (синдром низкого сердечного
выброса)
Мониторинг TCM4 и TCM40
Значение уровня лактата
• Как признака развивающейся
гипоксии
• Критерия эффективности
проводимой терапии
• Прогностического признака
исхода лечения1.2,1.7
Auden J, JAMA 1994;272;1678-1685.
Cady LD, Weil MH, Afifi AA, et. al. Quantification of severity of critical
illness with special reference to blood lactate, Crit Care Med 1973; 1: 75-80.
1.2
1.7
?
Какую кровь исследовать?
?
Как
Как избежать
избежать принципиальных
принципиальных
преаналитических
преаналитических ошибок?
ошибок?
?
Как
Как интерпретировать
интерпретировать
полученный
полученный результат?
результат?
Проба артериальной крови

Поглощение
Поглощение кислорода
кислорода легкими
легкими
pO
pO22(a),
(a), pO
pO22(A-a),
(A-a), индексы
индексы PaO
PaO22/FiO
/FiO22 и
и OI
OI

 Транспорт
Транспорт кислорода
кислорода кровью
кровью
ctO
ctO22(a)
(a),, cctHb
tHb(a)
(a),, ssO
O22(a)
(a),, FFCOHb(a),
COHb(a), FFMetHb(a),
MetHb(a),
FFHbF
HbF

 Относительный
Относительный физиологический
физиологический шунт
шунт
FFShunt
Shunt
Проба артериальной крови

 Доступность
Доступность кислорода
кислорода артериальной
артериальной
крови
крови ((PPxx))

 Дополнительные
Дополнительные параметры
параметры оксигенации
оксигенации
ccxx,, Q
Qxx

 Отдача
Отдача кислорода
кислорода тканям
тканям
pp50(a)
50(a)
www.acutecaretesting.org
www.radiometer.com
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!