Особенности психовегетативного статуса беременных с вегетативной дисфункцией

Особенности психовегетативного статуса беременных
с вегетативной дисфункцией
Асп. К.П. МАСЛЯНКИНА1, д.м.н., проф. Л.С. АЛЕКСАНДРОВ1, д.м.н., проф. А.И. ИЩЕНКО1,
д.м.н. Н.В. ТУТТЕР2, к.м.н. Н.С. ТРИФОНОВА1
1
Кафедра акушерства и гинекологии №1 (зав. — проф. А.И. Ищенко), 2лаборатория патологии вегетативной нервной системы отдела
неврологии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
Specific features of the psychoautonomic status of pregnant women with autonomic
dysfunction
K.P. MASLYANKINA1, L.S. ALEKSANDROV1, A.I. ISHCHENKO1, N.V. TUTTER2, N.S. TRIFONOVA1
1
Obstetrics and Gynecology Department One, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia, 2Laboratory
for Pathology of the Autonomic Nervous System, Department of Neurology, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry
of Health of Russia
Цель исследования — изучение особенностей психовегетативного статуса у беременных с вегетативной дисфункцией.
Материал и методы. Основную группу составили 104 беременных с вегетативной дисфункцией, имевших разные сроки
беременности: в I триместре — 34 пациентки, во II триместре — 34, в III триместре — 36. Контрольная группа была сформирована из 73 условно здоровых беременных: 26 обследованы в I триместре, 23 — во II триместре, 24 — в III триместре.
Проводились определение исходного вегетативного тонуса по таблице А.М. Вейна и оценка состояния вегетативного обеспечения деятельности при помощи клиноортостатической пробы. Психологический статус оценивался при помощи теста
Плутчека—Келлермана. Результаты. У беременных женщин с вегетативной дисфункцией были выявлены особенности
психовегетативного статуса, которые проявлялись в повышении частоты акушерских осложнений в анамнезе и выражались в преобладании ваготонических влияний и деструктивных механизмов психологической защиты. Установлено, что
выявленные особенности не связаны с беременностью, а являются следствием вегетативной дисфункции. Заключение.
Полученные результаты следует учитывать при разработке индивидуального плана ведения беременности и родов.
Ключевые слова: беременные, особенности психовегетативного статуса, вегетативная дисфункция.
Objective. To study the specific features of the psychoautonomic status in pregnant women with autonomic dysfunction. Subjects
and methods. A study group consisted of 104 pregnant women with autonomic dysfunction who had different pregnancy periods:
34 women in the first trimester, 34 in the second trimester, and 36 in the third trimester. A control group was formed of 73 apparently healthy pregnant women: 26, 23, and 24 in the first, second, and third trimesters, respectively. The baseline autonomic tone
was estimated using the table proposed by A.M. Vein and the autonomic provision of performance was evaluated by a wedge
orthostatic test. The psychological status was assessed by the Plutchik-Kellerman test. Results. The pregnant women with autonomic function were found to have psychoautonomic features that showed as higher frequency of obstetric complications in the
history and as the predominance of vagotonic effects and destructive mechanisms of psychological defense. The found features
were ascertained to be pregnancy-unassociated, but to result from autonomic dysfunction. Conclusion. The findings should be
borne in mind when working out an individual plan to manage pregnancy and labor.
Key words: pregnant women, psychoautonomic features, autonomic dysfunction.
В настоящее время роль особенностей состояния вегетативной нервной системы в течении беременности и
родов вызывает большой интерес. Многочисленные данные литературы свидетельствуют о регуляторном характере деятельности вегетативной нервной системы женщины
в период беременности [3, 4, 9]. Более того, считается, что
функциональное состояние вегетативной нервной системы во многом определяет условия протекания беременности, родов и состояние новорожденного [5, 11, 12].
Между тем результаты исследований, посвященных
этой проблеме, носят весьма противоречивый характер.
Одни авторы указывают на повышение тонуса симпатиче-
ского отдела вегетативной нервной системы во время беременности [7], а другие — на активацию гуморальных механизмов регуляции, особенно в поздние ее сроки [10].
Еще менее изучен вопрос о течении беременности у
пациенток с вегетативной дисфункцией (к которой относятся кардиалгический синдром; респираторный синдром; дискинетический синдром желудочно-кишечного
тракта; астенический синдром; невротический синдром;
головные боли; вегетативные кожные расстройства и нарушение терморегуляции). Подобные исследования носят
единичный характер и посвящены изучению лишь отдельных вегетативных показателей [6]. Все перечисленное
© Коллектив авторов, 2014
e-mail: [email protected]
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА 3, 2014
11
ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
послужило обоснованием к проведению данного исследования.
Цель исследования — изучение особенностей психовегетативного статуса у беременных с вегетативной дисфункцией.
Материал и методы
В исследовании приняли участие 177 беременных пациенток в возрасте от 22 до 39 лет. Для решения поставленных задач когорта пациенток была разделена на две
группы: основную и контрольную. Критериями включения/исключения в группу было наличие/отсутствие вегетативной дисфункции. Критериями исключения пациенток из исследования были субкомпенсированная и декомпенсированная сердечно-сосудистая, дыхательная, печеночная и почечная недостаточность; невыполнение запланированных клинико-лабораторных исследований,
предусмотренных протоколом.
Основную группу составили 104 беременных с вегетативной дисфункцией, находившихся в разных сроках беременности. Контрольная группа была сформирована из
73 условно здоровых беременных женщин. Данные, полученные при обследовании этой группы, были приняты в
работе за условную норму, по отношению к которой проводился сравнительный анализ результатов обследования
пациенток из основной группы.
Число обследованных беременных в зависимости от
срока беременности в основной группе распределилось
следующим образом: в I триместре обследованы 34 пациентки, во II триместре — 34, в III триместре — 36; в контрольной группе это число соответственно составило —
26, 23 и 24.
В обследуемой когорте преобладали пациентки в возрасте от 20 до 24 лет, что вполне закономерно, учитывая,
что данный возраст является оптимальным для деторождения. Далее следовали пациентки в возрасте от 25 до 29
лет и от 30 до 34 лет. При сопоставлении возрастного состава групп значимые различия отсутствовали.
Клинико-инструментальные методы исследования
женщин проводились в соответствии с порядком оказания акушерско-гинекологической помощи беременным
женщинам (Приказ Минздравсоцразвития РФ №572н от
01.11. 12). Всем женщинам проводились терапевтический
и акушерский осмотры, оценка соматического статуса,
консультация стоматолога, оториноларинголога, офтальмолога и, по показаниям, — невропатолога и других специалистов.
В программу обследования женщин были включены
методы, позволившие оценить функциональное состояние вегетативной нервной системы: исходный вегетативный тонус и вегетативное обеспечение деятельности
(ВОД). Исследование проводилось на базе клиники
нервных болезней Университетской клинической больницы №3 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова. Определение
исходного вегетативного тонуса проводилось по таблице
А.М. Вейна [3]. Таблица представляет собой анкету-вопросник для определения нарушений исходного вегетативного тонуса. Состояние эйтонии диагностировалось,
если количество ваготонических признаков было не более 6, а симпатикотонических — не более 2. Ваготония
диагностировалась при увеличении числа ваготонических признаков более 6. Симпатикотонический тонус
12
характеризовался увеличением количества симпатикотонических признаков более 2. Исходный вегетативный
тонус расценивался как смешанный в случаях, когда количество ваготонических признаков превышало 6, а симпатикотонических — 2.
Состояние ВОД оценивалось при помощи клиноортостатической пробы (КОП) [2].
Психологический статус женщин оценивался при помощи теста Плутчека—Келлермана. C помощью этого вопросника исследовался уровень напряженности 8 основных видов психологичеcкой защиты, изучалась иерархия
системы психологической защиты женщин обследуемой
когорты [8].
Изучение анамнеза и медицинской документации пациенток основной группы позволило установить, что у 49
(47,12%) женщин основной группы имелись сопутствующие заболевания. Наиболее часто отмечались заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит,
язвенная болезнь, хронический холецистохолангит). Следует также отметить, что у 28 (26,92%) пациенток основной группы был отягощен аллергологический анамнез.
Что касается пациенток контрольной группы, то частота сопутствующей патологии у них была сопоставима с
данными основной группы — статистически значимые
различия отсутствовали.
Особого внимания заслуживает анализ гинекологической патологии, выявленной у 11 (10,58%) пациенток основной группы, поскольку в литературе имеются данные
о ее влиянии как на течение беременности, так и на перинатальные потери. В результате анализа медицинской документации пациенток основной группы было выявлено,
что более чем у 1/3 пациенток основной группы гинекологический анамнез был отягощен. В группе сравнения гинекологическая патология в анамнезе была выявлена у 10
(13,7%) пациенток, причем частота выявления патологии
была сопоставимой с данными основной группы.
Сравнительный анализ данных гинекологического
анамнеза пациенток основной и контрольной группы
представлен в табл. 1.
Из данных табл. 1 следует, что в контрольной группе
частота выявления гинекологической патологии в анамнезе была практически аналогична таковой в основной
группе. Изучение акушерско-гинекологического анамнеза у женщин контрольной группы позволило установить
интересную закономерность — при сопоставимой частоте
гинекологической патологии у женщин этой группы достоверно реже выявлялись в анамнезе преждевременные
роды (1,89%; р<0,05), преждевременное излитие околоплодных вод (0,43%), ни в одном случае не было отмечено
патологии прелиминарного периода.
Анализ паритета беременности и родов показал, что в
основной группе первородящие составили 68,27% (71 пациентка), повторнородящие — 31,73% (33 пациентки).
Следует отметить, что у всех повторнородящих данная беременность была второй. При сравнительном анализе полученных данных с показателями в контрольной группе
значимых различий выявлено не было.
При анализе данных анамнеза обращало внимание,
что наиболее часто у повторнородящих женщин роды осложнялись патологическим прелиминарным периодом —
в 15,15% случаев. Полученные данные представляются
весьма важными, поскольку отягощенный акушерско-гинекологический анамнез является фактором риска развития осложнений настоящей беременности, родов, а также
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА 3, 2014
Таблица 1. Структура гинекологических заболеваний в анамнезе у пациенток обследованных групп
Заболевание
Нарушения менструальной функции
Маточные кровотечения
Хронические воспалительные заболевания матки и придатков
Опухоли яичника
Эктопия шейки матки
Основная группа
абс. (%)
5 (4,8)
2 (1,9)
4 (3,8)
2 (1,9)
3 (2,8)
Контрольная группа
абс. (%)
3 (4,1)
1 (1,4)
3 (4,1)
1 (1,4)
2 (2,7)
Таблица 2. Варианты ИВТ у пациенток обследованных групп в зависимости от срока беременности, абс. (%)
Вариант ИВТ
Симпатикотония
Ваготония
Смешанный вариант
Эйтония
I триместр
основная
контрольная
группа
группа
20 (58,82)
14 (53,85)
3 (8,82)
2 (7,70)
11 (32,36)
7 (26,92)
—
3 (11,53)
II триместр
основная
контрольная
группа
группа
4 (11,76)
3 (13,04)
6 (17,65)
3 (13,04)
24 (70,59)
15 (65,22)
—
2 (8,70)
III триместр
основная
контрольная
группа
группа
4 (11,11)
5 (20,83)
21 (58,33)
4 (16,67)
11 (30,56)
14 (58,33)
—
1 (4,17)
Рис. 1. Состояние исходного вегетативного тонуса у пациенток обследованных групп (согласно вопроснику
А.М. Вейна).
может оказать неблагоприятное влияние на состояние новорожденного ребенка.
Результаты определения исходного вегетативного тонуса (ИВТ) по таблице А.М. Вейна отражены на рис. 1.
Из данных рис. 1 следует, что в обеих группах преобладал смешанный ИВТ. При этом достоверных различий
между группами по частоте выявления отдельных вариантов ИВТ выявлено не было.
Однако следует отметить, что в основной группе ни у
одной женщины не было зафиксировано состояние эйтонии, в то время как в контрольной группе оно отмечалось
в 9,59% случаев.
В результате изучения ИВТ в основной группе в соответствии со сроком беременности были выявлены некоторые различия (табл. 2). Так, в I триместре преобладающим вариантом ИВТ в этой группе был симпатикотонический (58,82%), который сменялся смешанным вариантом во II триместре (70,59%), а к концу беременности достоверно чаще преобладала ваготония (58,33%).
Совершенно иные тенденции были зафиксированы в
контрольной группе. Если в I триместре в этой группе,
аналогично основной, преобладающим вариантом ИВТ
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА 3, 2014
была симпатикотония, то в III триместре у 58,33% женщин она сменялась смешанным вариантом вегетативного
тонуса. При этом частота ваготонического варианта в
контрольной группе возрастала от I триместра ко II более
чем в 2 раза, но затем сохранялась до конца беременности
на прежнем уровне. Это может свидетельствовать о том,
что преобладание ваготонического типа функционирования вегетативной нервной системы в III триместре беременности среди женщин основной группы было обусловлено не только состоянием беременности, но и связано с
наличием вегетативного дисбаланса.
Следует также отметить, что в контрольной группе во
всех триместрах беременности отмечались эйтонические
варианты, хотя число женщин с данным типом ИВТ к III
триместру уменьшилось.
Изучение вегетативного обеспечения деятельности
позволило установить, что у женщин из основной группы
варианты вегетативного тонуса были распределены достаточно равномерно (табл. 3).
Обращает внимание, что в основной группе только
асимпатикотонический вариант был представлен в большем проценте случаев, чем остальные, но различия были
13
ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
Таблица 3. Распределение вариантов клиноортостатической пробы (КОП) у пациенток обследованных групп
Основная группа
абс. (%)
12 (11,54)
15 (14,42)
12 (11,54)
20 (19,23)
22 (21,15)
0
23 (22,12)
104 (100)
Вариант КОП
Норма
Симпатикоастенический
Астеносимпатический
Гипердиастолический
Асимпатикотонический
Гиперсимпатикотонический
Разнонаправленные изменения
Всего
Контрольная группа
абс. (%)
36 (49,32)
5 (6,85)
5 (6,85)
1 (1,37)
4 (5,48)
3 (4,11)
19 (26,03)
73 (100)
Таблица 4. Результаты опроса пациенток с помощью теста Плутчека—Келлермана
Вид психологической защиты
Вытеснение
Регрессия
Замещение
Отрицание
Проекция
Компенсация
Гиперкомпенсация
Рационализация
Группы, %
основная
0
0
10,58
10,58
21,15
14,42
15,38
25,0
недостоверны. В то же время в контрольной группе ведущим вариантом КОП был нормальный — он встречался
достоверно чаще по сравнению с другими вариантами
(р<0,05). При сравнительном анализе данных, полученных в основной и контрольной группах, было выявлено,
что в контрольной группе достоверно чаще отмечалась
нормальная КОП, и достоверно реже — ее гипердиастолический и асимпатикотонический варианты. Обращает
внимание также отсутствие в основной группе случаев гиперсимпатикотонической КОП, тогда как в контрольной
она была отмечена в 4,11% случаев.
При изучении психологического статуса женщин с
помощью теста Плутчека—Келлермана было выявлено,
что в основной группе максимальный индекс напряженности психологической защиты наиболее часто фиксировался по шкалам рационализации (25%) и проекции
(21,15%). При этом наблюдалась некоторая разнонаправленность полученных данных, поскольку рационализация относится к числу наиболее конструктивных видов
психологической защиты, а проекция — к наиболее деструктивным. Остальные виды психологической защиты
являлись ведущими сравнительно редко (табл. 4).
При анализе данных табл. 4 обращает на себя внимание, что в контрольной группе ведущим видом психологической защиты являлся наиболее конструктивный вариант — рационализация, а деструктивные варианты
(проекция и вытеснение) не были выявлены ни в одном
случае.
Сравнительный анализ данных, полученных в разных
группах, позволил установить, что в основной группе чаще встречались варианты замещения и гиперкомпенсации, в то время как в контрольной группе максимальный
индекс напряженности чаще (у 33,96% пациенток) регистрировался по шкале рационализации.
Кроме того, при анализе данных, полученных с помощью вопросника, было отмечено, что в основной группе
14
контрольная
0
1,89
5,66
13,21
0
39,62
5,66
33,96
по сравнению с контрольной достоверно чаще отмечались
случаи превышения нормальных значений общей напряженности психологической защиты (ОНЗ). Так, в основной группе этот показатель превышал норму в 11,54% случаев, тогда как в контрольной — лишь у 1,89% пациенток
(р<0,05).
Сравнительный анализ результатов теста Плутчека—
Келлермана у беременных женщин основной группы с
разным сроком гестации позволил установить, что значимые различия между результатами, полученными в I и
II триместрах, также как во II и III триместрах, отсутствовали. Однако при сопоставлении данных, полученных у
беременных, находившихся в I и III триместрах, были выявлены статистически значимые различия (рис. 2).
При анализе данных рис. 2 было выявлено, что в
I триместре отмечался достоверно более высокий процент
реализации от максимально возможного по шкалам компенсации и рационализации, тогда как в III триместре —
по шкалам вытеснения и проекции. Иными словами, с
увеличением срока гестации становятся менее выраженными конструктивные механизмы психологической защиты и начинают превалировать деструктивные. Очевидно, это обусловлено гормональной и вегетативной перестройкой организма женщины.
Однако нельзя исключить и влияния на психоэмоциональное состояние женщин других состояний, в частности вегетативной дисфункции. С целью уточнения этого
предположения был проведен сравнительный анализ результатов опроса женщин контрольной группы, находящихся в разных сроках беременности. В результате статистически достоверных различий выявлено не было. Тем
не менее следует отметить, что крайне высокий уровень
ОНЗ чаще отмечался у женщин в I и III триместрах.
Таким образом, у беременных женщин с вегетативной дисфункцией были выявлены особенности психовегетативного статуса, которые выражались в преобладании
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА 3, 2014
Рис. 2. Сопоставление данных теста Плутчека—Келлермана у беременных основной группы в зависимости от срока
гестации.
Примечание. * — статистически значимые различия (p<0,05).
ваготонических влияний и деструктивных механизмов
психологической защиты. Сравнительное изучение данных пациенток с разным состоянием вегетативной регуляции позволило установить, что выявленные особенности не связаны с перестройкой регуляторных систем организма, обусловленной беременностью, а являются следствием вегетативной дисфункции.
Полученные результаты следует учитывать при разработке индивидуального плана ведения беременности и
родов — это позволит избежать развития ряда осложнений и будет способствовать рождению здорового ребенка.
В современной сложной демографической ситуации эта
задача представляется крайне важной.
Выводы
1. У беременных с вегетативной дисфункцией выявлены особенности психовегетативного статуса, которые
проявлялись в повышении частоты акушерских осложнений в анамнезе и выражались в преобладании ваготонических влияний и деструктивных вариантов психологической защиты.
2. Сравнительное изучение пациенток с разным состоянием вегетативной регуляции позволило установить, что
выявленные нарушения психовегетативного статуса связаны не с перестройкой организма, обусловленной беременностью, а являются следствием вегетативной функции.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Алиева Э.М. Патология родовой деятельности у первобеременных (патогенез, клиника, диагностика, терапия, профилактика): Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М 1997.
2.
Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей: Руководство для врачей: М 1987.
3.
Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение.
Под ред. А.М. Вейна. М: МИА 1998.
4.
Гудков Г.В., Помоpцев А.В., Федоpович О.К. Комплексное исследование функционального состояния вегетативной нервной системы у беременных с гестозом. Акуш и гин 2001; 3:
45—50.
5.
6.
7.
Дмитриева С.Л., Хлыбова С.В., Ходырев Г.Н., Циркин В.И. Состояние вегетативной нервной системы у женщин со слабостью родовой деятельности. Мед альманах 2011; 6: 19: 14—17.
Козинова О.В. Влияние нейроциркуляторной дистонии на
течение беременности и исход родов. Гинекология 2002; 3: 2:
61—62.
Костенкова Л.Ю. Состояние нервной системы у женщин в
трех триместрах беременности. Комплексное неврологиче-
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА 3, 2014
ское исследование: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Оренбург 2005.
8.
Романова Е.С., Гребенников Л.Р. Механизмы психологической защиты: генезис, функционирование, диагностика.
Мытищи 1996.
9.
Филиппов Е.Ф. Прогнозирование аномалий родовой деятельности у беременных групп высокого риска: Автореф.
дис. … канд. мед. наук. Краснодар 2002.
10. Хохлов В.П. Адаптационные и дизадаптационные процессы в
кардиореспираторной системе при физиологической и осложненной беременности: Автореф. дис. … д-ра мед. наук.
Иркутск 2007.
11. Atallah D., Atallah C., Saade C. Cushing’s syndrome and
pregnnancy: a case report and review of literature. Contracept
Fertil Sex 1999; 27: 1: 124—132.
12. Egliston K.-A., McMahon C., Austin M.-P. Stress in pregnancy and
infant HPA axis function: Conceptual and methodological issues
relating to the use of salivary Cortisol as an outcome measure.
Psychoneuroendocrinology 2007; 32: 1—13.
15