4. Патология кровообращения и кардиохирургия

Реклама
Патология
кровообращения
и кардиохирургия
4.2010
4.
2010
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЕЖЕКВАРТАЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ
основан в
1997 году
Редакционная коллегия
Редакционный совет
Главный редактор
д-р мед. наук И. В. Антонченко (Томск)
чл.-кор. РАМН А. М. Караськов
академик РАМН Л. С. Барбараш (Кемерово)
Заместители главного редактора
д-р мед. наук, проф. В. Н. Ломиворотов
д-р мед. наук, проф. А. М. Чернявский
д-р мед. наук Е. А. Покушалов
д-р мед. наук К. О. Барбухатти (Краснодар)
чл.-кор. РАМН Ю. В. Белов (Москва)
академик РАМН Л. А. Бокерия (Москва)
чл.-кор. РАМН А. В. Ефремов (Новосибирск)
академик РАМН Р. С. Карпов (Томск)
Ответственный секретарь
д-р мед. наук В. О. Киселев (Томск)
д-р мед. наук В. А. Непомнящих
академик РАМН В. А. Козлов (Новосибирск)
д-р мед. наук Д. С. Лебедев (Санкт-Петербург)
д-р мед. наук, проф. Н. Н. Аверко
чл.-кор. РАМН Е. Е. Литасова (Новосибирск)
канд. мед. наук С. А. Альсов
академик РАМН В. П. Подзолков (Москва)
канд. мед. наук А. В. Богачев-Прокофьев
академик РАМН А. В. Покровский (Москва)
д-р мед. наук А. М. Волков
д-р мед. наук, проф. В. А. Порханов (Краснодар)
д-р мед. наук, проф. Ю. Н. Горбатых
д-р мед. наук А. В. Протопопов (Красноярск)
д-р мед. наук, проф. С. И. Железнев
академик РАН и РАМН В. С. Савельев (Москва)
д-р эконом. наук Ю. В. Зозуля
д-р мед. наук, проф. В. Т. Селиваненко (Москва)
д-р мед. наук, проф. А. А. Карпенко
д-р мед. наук, проф. С. Г. Суханов (Пермь)
д-р мед. наук, проф. А. А. Кривошапкин
д-р мед. наук, проф. Ал. Ан. Фокин (Челябинск)
д-р мед. наук, проф. Е. В. Ленько
академик РАМН Ю. Л. Шевченко (Москва)
д-р мед. наук, проф. В. В. Ломиворотов
д-р мед. наук, проф. В. М. Шипулин (Томск)
д-р мед. наук, проф. С. П. Мироненко
чл.-кор. РАМН Д. В. Шумаков (Москва)
д-р мед. наук, проф. А. Г. Осиев
чл.-кор. НАНБ, профессор А. Г. Мрочек (Минск)
д-р мед. наук Ю. С. Синельников
д-р мед. наук, проф. Ф. Г. Назиров (Ташкент)
д-р мед. наук, проф. В. Г. Стенин
проф. J. Bavaria (Филадельфия)
д-р мед. наук А. Н. Туров
проф. C. J. Preusse (Бонн)
Е.А. Покушалов, А.Н. Туров, С.Н. Артеменко, Н.В. Широкова, О.В. Старосотникова, А.В. Гришков,
В.П. Курбатов, Д.А. Елесин, Д.В. Лосик
Первый случай катетерной аблации фибрилляции предсердий
в условиях реальной сердечной анатомии
ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
[email protected]
УДК 616.124-089
ВАК 14.01.05
Поступила в редакцию
15 марта 2010 г.
© Е.А. Покушалов,
А.Н. Туров, С.Н. Артеменко,
Н.В. Широкова,
О.В. Старосотникова,
А.В. Гришков, В.П. Курбатов,
Д.А. Елесин, Д.В. Лосик, 2010
Катетерная радиочастотная изоляция устьев
легочных вен – высокоэффективный метод
лечения «изолированной» медикаментозно-рефрактерной фибрилляции предсердий (ФП). «Золотым стандартом» этих
операций является электроанатомическая методика аблации в условиях системы
СARTO. Система СARTO позволяет «суммировать» все точки, полученные при внутрисердечном картировании внутри единой
трехмерной системы координат, и создать
тем самым геометрическую реконструкцию сердечной камеры, близкую по анатомии к реальной, ориентируясь на которую хирург и производит аблацию.
водится на основании видения хирургом
анатомических структур (анатомически
опосредованная аблация). Ниже представлено клиническое описание первой в
России аблации в условиях СARTO Merge.
В то же время ряд недостатков [2]: невозможность точного отображения устьев
вен, предсердных ушек, индивидуальных топографических особенностей внутрисердечных структур, недостаточная
анатомическая точность реконструированной камеры – создает трудности при
картировании и радиочастотном воздействии. Появление СARTO Merge, позволяющей накладывать активационную
карту на томографическое изображение, дает оптимистические надежды на
устранение указанных недостатков.
Установлен диагноз: дисфункция синусового
узла, годом позже имплантирован ЭКС-500
в режиме AAI. В 1999 г. произведена реимплантация ЭКС-300 в связи с истощением
батареи питания. С этого же времени появились пароксизмы ФП, сопровождающиеся общей слабостью, одышкой, чувством
страха. Несмотря на проводимую профилактическую терапию (пропанорм, соталол, кордарон), частота приступов нарастала до ежедневных (к 2005 г.). Пароксизмы
продолжались от нескольких минут до
суток, продолжительные приступы требовали медикаментозной кардиоверсии.
Работа системы СARTO Merge основана на принципе совмещения предварительно полученной компьютерной
томографии сердца и электроанатомической реконструкции камеры как результате «суммирования» точек, полученных в процессе эндокардиального
картирования во время операции.
Таким образом, карта активации накладывается на реальную анатомию сердечной камеры, а последующая аблация про-
Больная Д., 34 лет. Наблюдается у кардиолога на протяжении 18 лет. Из данных
анамнеза: в возрасте 16 лет (1987 г.) впервые появились кратковременные головокружения, синкопальные состояния. При
обследовании по месту жительства верифицирована стойкая синусовая брадикардия на протяжении суток с частотой сердечных сокращений 35–55 в минуту.
На момент госпитализации – полости
сердца не увеличены, фракция выброса
– 71,1%, размер правого предсердия 40
× 30 мм, левого предсердия 43 × 36 мм.
По данным Холтеровского мониторирования ЭКГ накануне операции (на фоне
кордарона 400 мг в сутки), на протяжении суток – ритм электрокардиостимулятора в режиме AAI с частотой 70 в минуту,
десять эпизодов синусового ритма в дневное время с частотой 70–85 в минуту про-
80
Случаи из клинической практики
должительностью 3–20 мин; четыре пароксизма ФП с
частотой 72–165 в минуту продолжительностью 10 мин,
4 мин, 35 с и 49 мин. Работа имплантированного электрокардиостимулятора признана эффективной.
Электрическая изолирующая способность созданных линий подтверждена блокадой проведения на
их уровне при повторном картировании ЛП во время
электростимуляции дистальных пар CS-электрода.
Клинический диагноз: миокардиодистрофия. Имплантация ЭКС (AAI, 88), реимплантация (AAI, 99) по поводу дисфункции синусового
узла. Частые пароксизмы ФП, тахиформа. НК-1.
Эффективность изоляции устьев легочных вен подтверждена путем регистрации изолинии внутри изолированных коллекторов, что свидетельствовало об отсутствии
здесь любой электрической активности. Всеми агрессивными видами провоцирующей электростимуляции
ЛП (частая, сверхчастая, программированная с двумя и
тремя экстрастимулами) на фоне внутривенного введения 1 мг атропина сульфата ФП уже не индуцировалась.
Наличие частых симптомных приступов ФП и рефрактерность к антиаритмической терапии стали показанием для изоляции устьев легочных вен, которая выполнена 25.08. 2005 г. в условиях системы СARTO Merge.
Предварительно больной выполнена многосрезовая спиральная компьютерная ангиография (МСКА)
сердца на томографе Siemens Somaton Sensetion 4
в высокоразрешающем режиме с шагом сканирования и толщиной срезов 4 × 1,25 мм с использованием ЭКГ-синхронизации (20% интервала RR). При
этом обнаружена аномалия в виде добавочной верхней полой вены, дренирующейся в венечный синус.
При анализе использованы 3D MIP, MPR, VRT и SSD реконструкции. МСКА-изображение транспортировано в программу CARTO Merge, где последовательно проведены
фильтрация, сегментация и удаление экстракардиальных структур и выделение 3D-изображения левого предсердия (рис. 1. ЛП – задняя стенка левого предсердия, ЛПу
– ушко левого предсердия, ЛВЛВ – левая верхняя легочная вена, ЛНЛВ – левая нижняя легочная вена, ПВЛВ –
правая верхняя легочная вена, ПНЛВ – правая нижняя
легочная вена, КА – огибающая коронарная артерия).
В процессе операции референтный электрод позиционирован в коронарном синусе. После транссептальной пункции аблационно-картирующий электрод NaviStar ThermoCool проведен в полость левого предсердия (ЛП). При
последовательном картировании построена геометрическая реконструкция ЛП, объем которой составил 88 мл.
В качестве анатомических ориентиров обозначены устья
легочных вен, фиброзное кольцо митрального клапана.
Построенная электроанатомическая реконструкция интегрирована в обработанное МСКА-изображение при помощи пространственного сопоставления
трех пар маркеров (рис. 2). После чего путем нанесения точечных аппликаций созданы линии, изолирующие устья левых и правых легочных вен отдельными
коллекторами, которые дополнены созданием верхней межколлекторной линии по крыше ЛП и аблацией
левопредсердного перешейка от митрального кольца
к нижнему полюсу левой коллекторной линии (рис. 3).
Каждая аппликация проводилась в течение 40 с при
максимальной температуре 45 °С, максимальной мощности 45 Вт и скорости внешнего орошения 17 мл/мин.
Послеоперационный период протекал без осложнений, рецидивов ФП не наблюдалось, также ФП
не была индуцирована при контрольном чреспищеводном ЭФИ. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 6-е сутки после операции.
При последующем наблюдении на протяжении
4,5 лет подтверждена полная эффективность операции. Аритмические жалобы отсутствуют. При
динамическом проведении суточного мониторирования ЭКГ пароксизмы ФП не наблюдались. Пациентка не принимает антиаритмическую терапию.
Случаи возникновении ФП у пациентов с дисфункцией синусового узла уже на фоне многолетней физиологической стимуляции сообщались ранее и не
являются редкими [3]. Рефрактерность к антиаритмической терапии подталкивает врача к немедикаментозным методам профилактики пароксизмов ФП.
Клиническими альтернативами являются использование электрокардиостимуляторов со сложными
алгоритмами контроля синусового ритма, направленными на предотвращение предсердных экстрасистол, устранение постэкстрасистолических пауз, периодов брадикардии [1] либо устранение триггерной
индукции фибрилляция предсердий, то есть выполнение катетерной изоляции устьев легочных вен.
В демонстрируемом клиническом случае использование системы CARTO Merge позволило успешно выполнить
изоляцию устьев легочных вен с линейной фрагментацией ЛП по поводу фибрилляции предсердий, возникшей вопреки эффективной физиологической электростимуляции у пациентки с дисфункцией синусового узла.
Использование интеграции электроанатомического картирования и реальной анатомии на основании МСКА
может быть полезной у пациентов с «нестандартной» сердечной анатомией (аномалии и микроаномалии впадения венозных сосудов, предшествующая кардиохирургическая коррекция врожденных пороков сердца).
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2010
81
а
б
в
г
Рис. 1. Ступенчатый процесс получения МСКА-изображения
для работы в системе CARTO Merge: а – исходный отсканированный сегмент грудной клетки; б – 3D-топография
средостения; в – процесс дифференцировки кардиальных
структур в передней проекции (фиолетовым цветом
обозначен позвоночный столб, сиреневым – ЛЖ, красным –
дуга аорты, коричневым –нисходящая аорта, голубым – ЛП и
легочные вены, желтым – ПП, зеленым – ПЖ, темно-зеленым
– легочный ствол и легочные артерии); г – окончательное
МСКА-изображение.
Рис. 2.
Процесс сопоставления карты активации (вверху) и
МСКА-изображения (внизу) по трем парам маркеров
(обозначены флажками), за которые взяты устья левой
верхней, правой верхней и правой нижней легочных вен.
82
Случаи из клинической практики
а
б
Рис. 3. Объемный вид комбинированной МСКА-реконструкции:
а – сторона эпикарда. 1, 2, 3 – маркеры сопоставления. Розовым
обозначены устья легочных вен, белым – фиброзное кольцо
митрального клапана, красным – точки радиочастотного
воздействия; б – сторона эндокарда, формирование верхней
границы кольца, изолирующего правые легочные вены.
Список литературы
нарушений ритма сердца ФГУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
1.
2.
3.
Carlson M.D., Ip J., Messenger J. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. Aug.
2003. V. 42. P. 627–633.
Dickfeld T., Calkins Н., Zviman М. et al. // Circulation. 2003. V. 108.
Р. 2407.
Kristensen L., Nielsen J.C., Mortensen P.T. et al. // Heart. Jun. 2004.
V. 90. P. 661–666.
Покушалов Евгений Анатольевич – доктор медицинских
наук, руководитель центра хирургической аритмологии ФГУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития
России (Новосибирск).
Туров Алексей Николаевич – доктор медицинских
наук, старший научный сотрудник центра хирургической
аритмологии ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Артеменко Сергей Николаевич – кандидат медицинских
наук, врач-хирург центра хирургической аритмологии ФГУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития
России (Новосибирск).
Широкова Наталья Васильевна – кандидат медицинских
наук, заведующая кардиохирургическим отделением
Старосотникова Оксана Валерьевна – кандидат
медицинских наук, врач-кардиолог центра хирургической
аритмологии ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Гришков Александр Владимирович – врач отдела лучевой
диагностики ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Курбатов Владислав Петрович – кандидат медицинских
наук, руководитель отдела лучевой диагностики ФГУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития
России (Новосибирск).
Елесин Дмитрий Анатольевич – младший научный
сотрудник центра хирургической аритмологии ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Лосик Денис Владимирович – младший научный сотрудник
центра хирургической аритмологии ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Химические элементы в сердечно-сосудистой системе кардиохирургических больных / Г.Н. Окунева, А.М. Караськов, А.М. Чернявский [и др.] ; отв. ред. А.М. Волков ; ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
Новосибирск :
Академическое изд-во
«Гео», 2010. – 183 с. –
ISBN 978-5-904682-22-4
В монографии приведены результаты исследования 18 химических элементов (ХЭ) в миокарде и сосудистой системе у кардиохирургических пациентов различного профиля: у
детей с транспозицией магистральных артерий, у пациентов с ишемической болезнью
сердца, с дилатационной кардиомиопатией, – а также при аневризме аорты, в стенках артериальных и венозных сосудов, в клапанах больных с пороками сердца. Сведения о том,
как распределяются и в каких количествах содержатся ХЭ в миокарде и сосудистой системе, особенно важны при лечении пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями,
что дает возможность глубже понять этиологию и патогенез патологии миокарда и наметить пути ее коррекции. Установлено, что по концентрации химических элементов в миокарде можно оценить интенсивность метаболических процессов, т. е. ХЭ служат маркерами метаболизма в миокарде. У кардиохирургических пациентов выявлен дизэлементоз
ХЭ двух типов: 1) с усилением метаболических процессов и развитием гипертрофии и 2)
с низким уровнем метаболизма и развитием сердечной недостаточности. Показана роль
отдельных ХЭ в развитии патологии миокарда. Делается заключение, что лечение и профилактика патологии миокарда у кардиохирургических пациентов должны основываться на
восстановлении нормального содержания ХЭ в миокарде, предупреждении развития окислительного стресса и эффективном хирургическом лечении. Полученные данные сопоставлялись с распределением ХЭ в земной коре, где была выявлена их идентичность.
Для кардиологов, кардиохирургов и патофизиологов, а также
для студентов университетов и медицинских вузов.
Россия, 630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, тел.: (383) 332-25-46, факс: (383) 332-74-85. E-mail: [email protected] Журнал зарегистрирован
в Комитете РФ по печати (№ 015962 от 17 апреля 1997). Подписной индекс 31518 в каталоге «Пресса России». Издание подготовлено отделом
общественных и внешних связей ФГУ «ННИИПК им. акад. Е. Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России. Начальник отдела: А. Н. Пухальский.
Редактор: Т. Ф. Чалкова. Корректор: Н. Ф. Подопригора. Оригинал-макет: А. И. Щербинина, О. Н. Савватеева. Подписано в печать 10.12.2010.
Формат 60 × 84 1/8. Печать офсетная. Бумага мелованная. Гарнитура Myriad Pro. Усл.-печ. л. 14,65. Тираж 1 000 экз. Заказ № 1230.
Отпечатано в типографии «Деал», 630033, г. Новосибирск, ул. Брюллова, д. 6 А, тел. (383) 334-02-71, 334-02-72
Скачать