Документ 2521803

Н И И р е в м атол о г и и РА М Н , А с с о ц и а ц и я р е в м атол о го в Ро с с и и
А.В. Смирнов
АТЛАС
рентгенологической
диагностики
псориатического артрита
Москва, 2012
УДК 616.72-002-06:616.517-073.75(084)
ББК 55.5я6
С50
Смирнов А.В. Атлас рентгенологической диагностики псориатического артрита. – М.: ИМА-ПРЕСС, 2012. –72 с. — 95 ил.
В атласе подробно описаны характерные рентгенологические симптомы
и особенности диагностики псориатического артрита (ПсА) в суставах кистей
и дистальных отделов стоп. Дана общая рентгенологическая характеристика
поражения костно-суставной системы (осевого и периферического скелета)
при ПсА. Знание рентгенологических симптомов ПсА приобретает особое
значение в тех случаях, когда заболевание протекает без типичных проявлений
кожного псориаза.
Атлас предназначен для рентгенологов, ревматологов и врачей смежных специальностей.
© ИМА-ПРЕСС, 2012
© Смирнов А.В., 2012
содержание
Введение ................................................................................................... 5
Часть 1.
Основные рентгенологические симптомы
псориатического артрита, выявляемые в кистях
и дистальных отделах стоп .............................................. 6
1.1. Изолированное поражение дистальных
межфаланговых суставов
при отсутствии изменений в других
мелких суставах кистей .............................................. 7
1.2. Осевое поражение трех суставов
одного пальца .............................................................. 8
1.3. Поперечное поражение
(одно- и двустороннее) суставов
кистей и дистальных отделов
стоп одного уровня ................................................ 10
1.4. Деструкции ногтевых фаланг пальцев
кистей и стоп (акроостеолиз) ................................. 10
1.5. Симптом «карандаш в колпачке» —
чашеобразная деформация
проксимальной части фаланг пальцев
кистей и стоп вместе с концевым сужением
дистальных эпифизов ............................................ 12
1.6. Костные анкилозы проксимальных
и дистальных межфаланговых
суставов кистей ...................................................... 15
1.7. Мутилирующий артрит — множественный
внутрисуставной остеолиз и деструкции
эпифизов костей с разнонаправленными
деформациями суставов кистей и стоп ................. 16
1.8. Внутрисуставной остеолиз ...................................... 18
1.9. Эрозивный несимметричный полиартрит ............ 23
1.10. Изолированный или в сочетании
с полиартритом внутрисуставной остеолиз
и деструктивные изменения суставов
I пальца стопы ..................................................... 24
1.11. Ревматоидоподобные изменения
суставов при псориатическом артрите ................ 26
1.12. Внесуставная костная пролиферация
по типу краевых разрастаний
(кроме остеофитов) —
рентгенологический критерий
псориатического артрита CASPAR (2006) ........... 28
1.13. Односторонние изменения суставов ................... 30
Часть 2.
Рентгенологическая диагностика
псориатического артрита ............................................... 31
2.1. Рентгенологические изменения в кистях
и дистальных отделах стоп ..................................... 31
2.2. Примеры динамических изменений
в суставах кистей и дистальных
отделов стоп ............................................................ 51
2.3. Рентгенологические симптомы
изменений пяточных костей
(энтезопатии) ............................................................ 52
2.4. Рентгенологические симптомы поражения
крестцово-подвздошных и тазобедренных
суставов ................................................................... 56
2.5. Рентгенологические изменения шейного,
грудного и поясничного отделов
позвоночника ............................................................ 62
2.6. Рентгенологические симптомы
поражения коленных суставов ................................ 69
Литература ........................................................................................... 71
Список сокращений
ДМФ – дистальные межфаланговые суставы
КПС – крестцово-подвздошный сустав
КС – коленный сустав
ЛЗ – лучезапястный сустав
МФ – межфаланговые суставы
ПЛФ – плюснефаланговые суставы
ПМФ – проксимальные межфаланговые суставы
ПсА – псориатический артрит
ПЯФ – пястно-фаланговые суставы
ТБС – тазобедренный сустав
Введение
Псориатический артрит (ПсА) — хроническое воспалительное
заболевание суставов, позвоночника и энтезисов из группы серонегативных спондилоартритов, обычно ассоциированное с псориазом [1].
Для ПсА характерно асимметричное дву- или одностороннее поражение суставов верхних и нижних конечностей, осевого скелета,
крестцово-подвздошных суставов (КПС), а также мест прикрепления связок к костям. Наиболее часто патологические изменения
выявляются в проксимальных (ПМФ) и дистальных (ДМФ) межфаланговых суставах (МФ) кистей и стоп, пястно-фаланговых (ПЯФ)
и плюснефаланговых (ПЛФ) суставах, КПС и позвоночнике.
Изменения в коленных, голеностопных, локтевых, лучезапястных
(ЛЗ) суставах и энтезопатии в местах прикрепления связок
к тазовым костям встречаются нечасто, а поражение тазобедренных (ТБС) и плечевых суставов крайне редки [2].
5
Часть 1
Основные
рентгенологические
симптомы псориатического
артрита, выявляемые
в кистях и дистальных
отделах стоп (рис. 1—43)
К основным рентгенологическим симптомам ПсА, определяемым в кистях и
дистальных отделах стоп, относятся:
1) изолированное поражение ДМФ при отсутствии изменений в других мелких суставах кистей (см. рис. 1–3);
2) осевое поражение трех суставов одного пальца (см. рис. 4, 5);
3) поперечное поражение суставов кистей и дистальных отделов стоп одного
уровня (одно- или двустороннее; см. рис. 6);
4) деструкции ногтевых фаланг пальцев кистей и стоп (акроостеолиз;
см. рис. 7, 8);
5) симптом «карандаш в колпачке» – чашеобразная деформация проксимальной части фаланг пальцев кистей и стоп вместе с концевым сужением дистальных эпифизов (рис. 9–13);
6) костные анкилозы ПМФ и ДМФ кистей (см. рис. 14, 15);
7) мутилирующий артрит – множественный внутрисуставной остеолиз и деструкции эпифизов костей с разнонаправленными деформациями суставов кистей и стоп (см. рис. 16–18);
8) внутрисуставной остеолиз (см. рис. 19–27);
9) эрозивный несимметричный полиартрит (см. рис. 28, 29);
10) изолированный или в сочетании с полиартритом внутрисуставной остеолиз и деструктивные изменения суставов I пальца стопы (см. рис. 30–33);
11) ревматоидоподобные изменения суставов (см. рис. 34–36,
рис. 44–46, 48–49);
12) внесуставная костная пролиферация по типу краевых разрастаний, кроме остеофитов (см. рис. 37–41) – рентгенологический критерий ПсА CASPAR
(2006) [1, 3];
13) односторонние изменения суставов (см. рис. 42, 43).
6
Часть 1. Основные рентгенологические симптомы псориатического артрита,
выявляемые в кистях и дистальных отделах стоп
1.1. Изолированное поражение дистальных межфаланговых суставов
при отсутствии изменений в других мелких суставах кистей
(см. рис. 1—3)
Рис. 1. ПсА. Хронический эрозивный полиартрит с преимущественным поражением 2, 4, 5-х ДМФ (стрелки)
Рис. 2. ПсА. Хронический неэрозивный полиартрит. Эрозивный артрит (локальный остеолиз) 4-го левого ДМФ (стрелка)
7
Часть 1. Основные рентгенологические симптомы псориатического артрита,
выявляемые в кистях и дистальных отделах стоп
Рис. 3. ПсА. Хронический полиартрит с преимущественным поражением ДМФ (наиболее выраженные изменения во 2-м и 4-м левых ДМФ, стрелки)
1.2. Осевое поражение трех суставов одного пальца (см. рис. 4, 5)
Рис. 4. ПсА. Осевой (продольный) внутрисуставной остеолиз
трех суставов I пальца кисти (стрелки)
8
Часть 1. Основные рентгенологические симптомы псориатического артрита,
выявляемые в кистях и дистальных отделах стоп
Рис. 5. ПсА. Осевое (продольное) поражение разной степени
выраженности трех суставов одного пальца правой и левой
кисти (стрелки)
9
Часть 1. Основные рентгенологические симптомы псориатического артрита,
выявляемые в кистях и дистальных отделах стоп
1.3. Поперечное поражение (одно- или двустороннее)
суставов кистей и дистальных отделов стоп одного уровня (см. рис. 6)
Рис. 6. ПсА. Симметричное поперечное поражение с разнонаправленными деформациями и
дистальными сгибательными контрактурами в ДМФ и ПМФ кистей
1.4. Деструкции ногтевых фаланг пальцев кистей и стоп
(акроостеолиз; см. рис. 7, 8)
Рис. 7. ПсА. Дистрофия (уменьшение в объеме), краевые деформации в сочетании с кистовидной перестройкой костной структуры 2–4-х ногтевых бугристостей кистей
(начальный акроостеолиз; стрелки)
10
Часть 1. Основные рентгенологические симптомы псориатического артрита,
выявляемые в кистях и дистальных отделах стоп
Рис. 8. ПсА. Эрозивный артрит 5-го ПМФ (широкая стрелка).
Акроостеолиз 4-х и 5-х ногтевых бугристостей стопы
(узкие стрелки)
11
Часть 1. Основные рентгенологические симптомы псориатического артрита,
выявляемые в кистях и дистальных отделах стоп
1.5. Симптом «карандаш в колпачке» — чашеобразная деформация
проксимальной части фаланг пальцев кистей и стоп вместе с концевым
сужением дистальных эпифизов (см. рис. 9—13)
Рис. 9. ПсА. Внутрисуставной остеолиз
(симптом «карандаш в колпачке») 1-го МФ
стопы (широкая стрелка). Эрозивный артрит 1-го ПЛФ (узкая стрелка)
12
Рис. 10. ПсА. Внутрисуставной остеолиз
(симптом «карандаш в колпачке») 1-х МФ
кистей (узкие стрелки). Эрозивный артрит
1-х ПЯФ (широкие стрелки)
Часть 1. Основные рентгенологические симптомы псориатического артрита,
выявляемые в кистях и дистальных отделах стоп
Рис. 12. ПсА. Симптом «карандаш в колпачке» и полные вывихи с вальгусной девиацией
2-го и 3-го ПМФ стопы (мутилирующий
артрит; стрелки)
Рис. 11. ПсА. Внутрисуставной остеолиз
5-го ПЛФ. Симптом «карандаш в колпачке»
5-го ПМФ стопы в сочетании с субтотальным остеолизом средней фаланги и продольным остеолизом 3-х суставов V пальца
стопы (стрелка)
13
Часть 1. Основные рентгенологические симптомы псориатического артрита,
выявляемые в кистях и дистальных отделах стоп
Рис. 13. ПсА. Внутрисуставной остеолиз с
формированием симптома «карандаш в колпачке» 3–5-х ПЛФ стопы. Внутрисуставной остеолиз с подвывихами в 4, 5-х ПМФ
(стрелки)
14
Часть 1. Основные рентгенологические симптомы псориатического артрита,
выявляемые в кистях и дистальных отделах стоп
1.6. Костные анкилозы проксимальных и дистальных
межфаланговых суставов кистей (см. рис. 14, 15)
Рис. 14. ПсА. Полные костные анкилозы
2, 3-го ПЛФ и 2-го ПМФ стопы, частичный
анкилоз 3-го ПМФ (стрелки)
Рис. 15. ПсА. Полный костный анкилоз 5-го ПМФ
кисти (стрелка)
15
Часть 1. Основные рентгенологические симптомы псориатического артрита,
выявляемые в кистях и дистальных отделах стоп
1.7. Мутилирующий артрит — множественный внутрисуставной остеолиз
и деструкции эпифизов костей с разнонаправленными деформациями
суставов кистей и стоп (см. рис. 16—18)
Рис. 16. ПсА. Мутилирующий артрит. Внутрисуставной
остеолиз 2–4-х ПЛФ стопы (стрелки)
16
Часть 1. Основные рентгенологические симптомы псориатического артрита,
выявляемые в кистях и дистальных отделах стоп
Рис. 17. ПсА. Мутилирующий артрит.
Множественный внутрисуставной остеолиз
суставов стопы (стрелки).
Продольное поражение 3-х суставов II, III
пальцев
а
б
Рис. 18. ПсА. а, б – мутилирующий артрит. Множественный внутрисуставной остеолиз с
разнонаправленными деформациями ДМФ и ПМФ кистей. Множественные подвывихи и вывихи суставов
17
Часть 1. Основные рентгенологические симптомы псориатического артрита,
выявляемые в кистях и дистальных отделах стоп
1.8. Внутрисуставной остеолиз (см. рис. 19—27)
Внутрисуставной остеолиз — полное рассасывание сочленяющихся эпифизов коротких трубчатых костей кистей и дистальных отделов стоп (фаланг пальцев,
дистальных эпифизов пястных и плюсневых костей). Начальными проявлениями
остеолиза являются уменьшение (атрофия) и деформации эпифизов костей.
Рис. 19. ПсА. Атрофия (уменьшение в объеме) эпифизов костей в 3-м ПЛФ (стрелки)
18
Рис. 20. ПсА. Атрофия, деформация, множественные поверхностные эрозии эпифизов костей 2-го ПЛФ (стрелки)
Часть 1. Основные рентгенологические симптомы псориатического артрита,
выявляемые в кистях и дистальных отделах стоп
Рис. 21. ПсА. Внутрисуставной остеолиз
3-го ДМФ, локальный остеолиз 4-го ПМФ
стопы (стрелки)
Рис. 22. ПсА. Внутрисуставной остеолиз
1-го МФ стопы с вывихом дистальной
фаланги кнаружи (стрелка)
19
Часть 1. Основные рентгенологические симптомы псориатического артрита,
выявляемые в кистях и дистальных отделах стоп
Рис. 24. ПсА. Внутрисуставной остеолиз
4, 5-х ПЛФ стопы (стрелки)
Рис. 23. ПсА. Внутрисуставной остеолиз
3, 4-х ПЛФ стопы с продольными вывихами
суставов (стрелки)
20
Часть 1. Основные рентгенологические симптомы псориатического артрита,
выявляемые в кистях и дистальных отделах стоп
Рис. 25. ПсА. Множественный внутрисуставной остеолиз
2–5-х ПЛФ стопы
Рис. 26. ПсА. Множественный внутрисуставной
остеолиз разной степени выраженности 3–5-х
ПМФ и ДМФ кисти
21
Часть 1. Основные рентгенологические симптомы псориатического артрита,
выявляемые в кистях и дистальных отделах стоп
Рис. 27. ПсА. Множественный внутрисуставной
остеолиз 3–5-х ПМФ и ПЛФ стопы. Субтотальный остеолиз средних фаланг IV, V пальцев
(стрелки)
22
Часть 1. Основные рентгенологические симптомы псориатического артрита,
выявляемые в кистях и дистальных отделах стоп
1.9. Эрозивный несимметричный полиартрит (см. рис. 28, 29)
Рис. 28. ПсА. Множественный эрозивный полиартрит разной степени выраженности 2–5-го
ПЯФ (стрелки)
Рис. 29. ПсА. Эрозивный артрит 1-х ПЯФ (узкие стрелки). Внутрисуставной остеолиз (симптом «карандаш в колпачке») 1-го МФ справа
(широкая стрелка)
23
Часть 1. Основные рентгенологические симптомы псориатического артрита,
выявляемые в кистях и дистальных отделах стоп
1.10. Изолированный или в сочетании с полиартритом внутрисуставной
остеолиз и деструктивные изменения суставов I пальца стопы
(см. рис. 30—33)
Рис. 30. ПсА. Внутрисуставной остеолиз 1-го ПЛФ и 1-го
МФ стопы слева. Эрозивный артрит и формирование костного анкилоза 1-го ПЛФ и 1-го МФ стопы справа
24
Часть 1. Основные рентгенологические симптомы псориатического артрита,
выявляемые в кистях и дистальных отделах стоп
Рис. 31. ПсА. Локальный краевой остеолиз
и деформации 1-х плюсневых головок
Рис. 32. ПсА. Внутрисуставной остеолиз
1-го МФ
Рис. 33. ПсА. Локальный внутрисуставной
остеолиз 1-го МФ (широкая стрелка). Эрозивный артрит 1-го ПЛФ (узкая стрелка)
25
Часть 1. Основные рентгенологические симптомы псориатического артрита,
выявляемые в кистях и дистальных отделах стоп
1.11. Ревматоидоподобные изменения суставов при псориатическом
артрите (см. рис. 34—36, 44—46, 48, 49)
Ревматоидоподобный ПсА характеризуется рентгенологическими симптомами, типичными для ревматоидного полиартрита (выраженным околосуставным остеопорозом, множественными мелкими кистовидными просветлениями
костной ткани, сужением суставных щелей и краевыми эрозиями суставных поверхностей) [4], определяемыми в суставах кистей и дистальных отделах стоп. Наиболее важным для дифференциальной диагностики этих заболеваний является
выявление типичных для ПсА рентгенологических симптомов. Особое значение
приобретает знание рентгенологических симптомов ПсА при его дифференциальной диагностике с другими ревматическими заболеваниями, когда ПсА протекает без клинических симптомов кожного псориаза.
Рис. 34. ПсА. Эрозивный артрит 1-го ПЛФ
и МФ (стрелки)
26
Рис. 35. ПсА. Типичные проявления хронического эрозивного артрита 4-го и 5-го ПЛФ
(стрелки)
Часть 1. Основные рентгенологические симптомы псориатического артрита,
выявляемые в кистях и дистальных отделах стоп
Рис. 36. ПсА. Типичные проявления хронического эрозивного
артрита 2–4-го ПЛФ. Продольные (по оси сустава) вывихи
2–4-го ПЛФ (стрелки)
27
Часть 1. Основные рентгенологические симптомы псориатического артрита,
выявляемые в кистях и дистальных отделах стоп
1.12. Внесуставная костная пролиферация по типу краевых разрастаний
(кроме остеофитов) — рентгенологический критерий
псориатического артрита CASPAR (2006) [1, 3] (см. рис. 37—41)
Рис. 37. ПсА. Гиперостоз медиальной поверхности 1-х плюсневых костей с признаками патологической перестройки костной структуры по типу лоозеровских зон проксимальных
метадиафизов костей (стрелки)
Рис. 38. ПсА. Периостит (гиперостоз) 1-й клиновидной кости предплюсны (узкая стрелка).
Остеофит на краю суставной поверхности проксимального
эпифиза 1-й плюсневой кости (широкая стрелка)
28
Часть 1. Основные рентгенологические симптомы псориатического артрита,
выявляемые в кистях и дистальных отделах стоп
Рис. 39. ПсА. Периостит (гиперостоз) метадиафизов основных и средних фаланг кисти (узкие стрелки). Эрозивный артрит 3-го
ПМФ и 4-го ДМФ (широкие стрелки)
Рис. 40. ПсА. Периостит (гиперостоз)
метадиафизов основных и средних фаланг
кисти (узкие стрелки). Формирование костных анкилозов 3-го и 4-го ПМФ суставов
(широкие стрелки)
Рис. 41. ПсА. Периостит (гиперостоз) метадиафизов основных
фаланг стопы (стрелки). Эрозивный артрит 2-го и 3-го ПЛФ
29
Часть 1. Основные рентгенологические симптомы псориатического артрита,
выявляемые в кистях и дистальных отделах стоп
1.13. Односторонние изменения суставов (см. рис. 42, 43)
Рис. 42. ПсА. Односторонний (правосторонний) неэрозивный артрит ПЛФ. Внутрисуставной остеолиз (симптом «карандаш в колпачке») 3-го и 4-го правых ПЛФ (стрелки)
Рис. 43. ПсА. Односторонний (левосторонний) эрозивный артрит ПЛФ. Вывихи и подвывихи
1—4-х ПЛФ. Множественные эрозии 1-го левого ПЛФ (стрелка)
30
Часть 2
Рентгенологическая
диагностика
псориатического артрита
(рис. 44–95)
2.1. Рентгенологические изменения в кистях
и дистальных отделах стоп (см. рис. 44–68) [5–7]
Периферические артриты при ПсА сопровождаются околосуставным утолщением мягких тканей, но в некоторых случаях могут манифестировать диффузным утолщением мягких тканей пальцев кистей и дистальных отделов стоп с характерной «сосискообразной» деформацией пальцев (дактилит). Данные изменения мягких тканей, характерные для ПсА, редко выявляются на стандартных
рентгенограммах.
Околосуставной остеопороз – типичный, но не специфический рентгенологический симптом – обнаруживается на ранних этапах развития любого хронического полиартрита, в том числе ПсА (см. рис. 44, 45, 48), в то время как отсутст-
Рис. 44. ПсА (ревматоидоподобный). Хронический эрозивный полиартрит. Выраженный околосуставной остеопороз. Множественные сгибательные контрактуры пальцев
31
Часть 2. Рентгенологическая диагностика псориатического артрита
вие околосуставного остеопороза, встречающегося в отдельных случаях при ПсА,
является важным симптомом, отличающим его от хронических артритов при других ревматических заболеваниях (рис. 47).
Рис. 45. ПсА (ревматоидоподобный). Хронический эрозивный полиартрит с наиболее выраженными изменениями в ДМФ левой кисти. Выраженный околосуставной остеопороз
Первые эрозии при ПсА могут появляться как в центральных отделах, так и
на краях суставных поверхностей эпифизов костей, переходя в дальнейшем на
центральные участки суставных поверхностей (см. рис. 45, 46, 49).
32
Часть 2. Рентгенологическая диагностика псориатического артрита
Рис. 46. ПсА (ревматоидоподобный). Несимметричные изменения. Эрозивный артрит и деформации эпифизов костей в 1-м левом ПЯФ (широкая стрелка). Гиперостоз боковых поверхностей эпифизов 3-го правого ПЯФ (узкие стрелки). Сгибательные контрактуры IV, V пальцев правой кисти
33
Часть 2. Рентгенологическая диагностика псориатического артрита
Рис. 47. ПсА. Хронический эрозивный полиартрит. Крупные кистовидные просветления костной ткани в 3-м правом и 2-м левом ПМФ (узкие стрелки). Характерные деструктивные
изменения в ДМФ с уменьшением, истончением и уплощением суставных поверхностей костей (широкая стрелка)
Рис. 48. ПсА. Неэрозивный ревматоидоподобный полиартрит. Преобладание незначительных деформаций суставных
поверхностей костей в отдельных ДМФ. Незначительный
околосуставной остеопороз
34
Часть 2. Рентгенологическая диагностика псориатического артрита
Рис. 49. ПсА (ревматоидоподобный). Эрозивный полиартрит. Внутрисуставной остеолиз и
расширение суставной щели 1-го левого МФ (стрелка)
35
Часть 2. Рентгенологическая диагностика псориатического артрита
При ПсА могут встречаться как сужение, так и расширение суставных щелей, что чаще выявляется в мелких суставах кистей и дистальных отделов стоп.
Расширение рентгеновской суставной щели в первую очередь связано с внутрисуставным остеолизом эпифизов сочленяющихся поверхностей костей сустава
(рис. 50–59, 65).
Рис. 50. ПсА. Множественный внутрисуставной остеолиз ПЛФ, 1-х МФ, 4, 5-х ПМФ. Гипотрофия (уменьшение в объеме) плюсневых костей и основных фаланг III–V пальцев справа и
IV, V пальцев слева
36
Часть 2. Рентгенологическая диагностика псориатического артрита
Рис. 51. ПсА. Асимметричный эрозивный полиартрит. Внутрисуставной остеолиз 3-го правого ДМФ, 1-го правого МФ, дистального эпифиза локтевой кости слева. Костный анкилоз
5-го левого ПМФ. Осевой поражение 3-х суставов III пальцев кистей
37
Часть 2. Рентгенологическая диагностика псориатического артрита
В результате эрозирования или нейротрофических нарушений в суставах могут выявляется акроостеолиз ногтевых бугристостей, внутрисуставной остеолиз
эпифизов костей и деформации суставов по типу «карандаша в колпачке», следствием чего являются разнонаправленные деформации суставов. В этих случаях
часто используется термин «мутилирующий артрит» (см. рис. 52–56, 66, 70, б).
Рис. 52. ПсА (мутилирующий). Множественный внутрисуставной остеолиз с формированием разнонаправленных деформаций суставов. Костный анкилоз 1-х МФ. Осевое поражение
3-х суставов I, IV и V пальцев, III левого пальца
38
Часть 2. Рентгенологическая диагностика псориатического артрита
Рис. 53. ПсА (мутилирующий). Множественный внутрисуставной остеолиз с формированием разнонаправленных деформаций суставов I и II пальцев. Осевое поражение 3-х суставов
многих пальцев. Костные анкилозы суставов запястья. Вывихи суставов запястья,
1–5-х ПЯФ справа и 2-го ПЯФ слева
39
Часть 2. Рентгенологическая диагностика псориатического артрита
Рис. 54. ПсА (мутилирующий). Множественный внутрисуставной остеолииз ДМФ и ПМФ
кистей. Эрозивный полиартрит 1-5-х ПЯФ. Внутрисуставной остеолиз (симптом «карандаш в колпачке») 1-х МФ. Разнонаправленные деформации межфаланговых суставов. Костный анкилоз 3-го и 4-го левых и 5-го правого ПМФ
40
Часть 2. Рентгенологическая диагностика псориатического артрита
Рис. 55. ПсА (мутилирующий). Множественный внутрисуставной остеолиз с формированием разнонаправленных деформаций и сгибательных контрактур суставов. Костный анкилоз
3, 4-х ПМФ слева. Осевое поражение 3-х суставов большинства пальцев. Симптом «карандаш в колпачке» 1-х МФ и 3-го левого ДМФ. Множественные эрозивные артриты
41
Часть 2. Рентгенологическая диагностика псориатического артрита
Рис. 56. ПсА (мутилирующий). Множественный внутрисуставной остеолиз с формированием
разнонаправленных деформаций в ПЛФ и ПМФ. Осевое поражение 3-го сустава многих пальцев.
Симптом «карандаш в колпачке» 2-го и 3-го правого ПМФ. Множественные эрозивные артриты
Рис. 57. ПсА. Множественный внутрисуставной остеолиз (симптом «карандаш в колпачке»)
2–4-х ПЛФ справа. Гипотрофия (уменьшение в объеме) плюсневых костей и основных фаланг
II–IV пальцев справа и III пальца слева
42
Часть 2. Рентгенологическая диагностика псориатического артрита
Рис. 58. ПсА. Выраженный околосуставной
остеопороз. Остеолиз дистального эпифиза
локтевой кости. Множественные эрозивные
артриты и подвывихи суставов запястья.
Выраженные деформации костей запястья
Рис. 59. ПсА. Умеренный околосуставной
остеопороз. Внутрисуставной остеолиз 3-го
ПЯФ (узкая стрелка). Множественные эрозивные артриты и подвывихи суставов запястья. Выраженные деформации костей
запястья. Остеолиз дистального эпифиза
локтевой кости. Симптом «карандаш в колпачке» 1-го МФ (широкая стрелка)
43
Часть 2. Рентгенологическая диагностика псориатического артрита
Костные пролифирации – отличительная черта ПсА и других серонегативных спондилоартритов. Пролиферации обнаруживаются вокруг эрозий костей,
как и часто выявляемые диафизарные и метафизарные периоститы (гиперостозы;
см. рис. 60). Костные пролиферации дистальных фаланг могут значительно повышать плотность костной ткани («фаланга слоновой кости»).
Рис. 60. ПсА. Выраженный околосуставной остеопороз. Формирование костного анкилоза
2-го и 3-го ПМФ. Эрозивный артрит 5-го ДМФ. Периостит дистального метадиафиза средней фаланги II пальца. Гиперостоз 2, 3-х дистальных метаэпифизов основных фаланг
44
Часть 2. Рентгенологическая диагностика псориатического артрита
Внутрисуставные костные анкилозы, особенно в ПМФ и ДМФ кистей и
стоп, являются частыми находками и относятся к патогмоничным симптомам
ПсА, при этом необходимо исключить травму и гнойный артрит в пораженном
суставе в анамнезе (см. рис. 52–55, 61, 70, б).
Рис. 61. ПсА. Выраженный околосуставной остеопороз. Внутрисуставной остеолиз 2-го ПЯФ. Единичные эрозии костей. Костные анкилозы 3, 4-х ПМФ, лучелоктевого и ладьевидно-полулунного суставов. Сужены щели всех суставов
45
Часть 2. Рентгенологическая диагностика псориатического артрита
Изменения в кистях часто выявляются изолировано в ПМФ и ДМФ и могут
быть односторонними и двусторонними симметричными (см. рис. 66–68) и несимметричными (см. рис. 50–52, 57). Для ПсА характерно симметричное или
асимметричное поперечное эрозивное поражение суставов кистей одного уровня
или осевое поражение трех суставов одного пальца (см. рис. 62–64).
Рис. 62. ПсА. Выраженный околосуставной остеопороз. Множественные эрозии ДМФ. Разной степени выраженности сужение щелей всех суставов. Поперечное поражение ДМФ с характерными для ПСА деформациями эпифизов костей
46
Часть 2. Рентгенологическая диагностика псориатического артрита
Рис. 63. ПсА. Множественные поперечные эрозивные и остеолитические изменения в ДМФ и
ПМФ стоп при небольших изменениях в ПЛФ (характерный рентгенологический симптом ПсА)
Рис. 64. ПсА. Осевое поражение 3-х суставов I левого пальца
(множественный внутрисуставной остеолиз)
47
Часть 2. Рентгенологическая диагностика псориатического артрита
Рис. 65. ПсА. Внутрисуставной остеолиз 5-го ПЛФ. Дактилит (утолщение мягких тканей)
V пальца стопы. Выраженный околосуставной остеопороз суставов стопы
48
Часть 2. Рентгенологическая диагностика псориатического артрита
В дистальных отделах стоп изменения обычно двусторонние и несимметричные, с преобладающим поражением ПЛФ и МФ. Определяются краевые эрозии,
сужение или расширение суставной щели, костные периостальные пролиферации, в отдельных случаях на фоне отсутствия околосуставного остеопороза в пораженном суставе.
Выраженные деструкции суставных поверхностей и эпифизов костей в МФ
большого пальца стопы могут быть обнаружены как при ПсА (см. рис. 50, 56, 63),
так и при некоторых других ревматических заболеваниях, особенно их группы серонегативных спондилоартритов.
Рис. 66. ПсА. Симптом «карандаш в колпачке» в 1-х МФ. Внутрисуставной остеолиз 2–5-х
ПЛФ справа. Состояние после резекции плюсневых головок слева. Эрозивный артрит 1-х ПЛФ
49
Часть 2. Рентгенологическая диагностика псориатического артрита
Рис. 67. ПсА. Вывихи ЛЗ, 1-го ряда костей запястья. Деструктивный артрит с вывихом и
подвывихом в 1-х ПЯФ. Деформации костей запястья, 1-х ПЯФ. Истончение кортикального
слоя и расширение костномозгового пространства в области диафизов 2-х пястных костей
(рентгенологический признак распространенного остеопороза)
Рис. 68. ПсА. Множественные вывихи по оси 2–5-х ПЛФ. Эрозивный полиартрит. Начальные симптомы внутрисуставного остеолиза эпифизов костей 5-го левого ПЛФ (стрелка)
50
Часть 2. Рентгенологическая диагностика псориатического артрита
2.2. Примеры динамических изменений в суставах кистей и дистальных
отделов стоп при ПсА (см. рис. 69, а, б, 70, а, б)
Пример №1
а
б
Рис. 69. Больная З., 69 лет. ПсА. а – односторонние изменения слева. Внутрисуставной остеолиз 3, 4-го ПЛФ. Эрозивный полиартрит; б – та же больная через 3 года. Отрицательная динамика. Множественный внутрисуставной остеолиз 2–5-х левых ПЛФ, 5-го правого ПЛФ, многих
ПМФ. Эрозивный полиартрит. Подвывихи в сочетании с вальгусной девиацией во всех ПЛФ
51
Часть 2. Рентгенологическая диагностика псориатического артрита
Пример №2
а
б
Рис. 70. Больная А., 52 лет. ПсА. а – вывихи ЛЗ, 1-го ряда костей запястья. Выраженные деформации костей запястья. Остеолиз дистальных эпифизов локтевых костей. Множественные эрозии 1-х и 5-х ПЯФ. Сгибательная контрактура 5-го левого пальца. Начальные признаки внутрисуставного остеолиза 1-го правого МФ; б – та же больная. Отрицательная динамика. Вывихи всех суставов запястья. Множественные костные анкилозы костей левого запястья. Выраженные деформации костей запястья. Остеолиз дистальных эпифизов локтевых костей. Множественные эрозии 1-х ПЯФ. Нарастание сгибательной контрактуры V левого пальца. Внутрисуставной остеолиз 1-х МФ, 3-го левого ПМФ
2.3. Рентгенологические изменения пяточных костей
(энтезопатии; см. рис. 71—76)
Как и при других серонегативных спондилоартритах, комбинация пролиферативных и эрозивных изменений в области переднего и заднего отделов пяточных бугров – важный рентгенологический симптом ПсА. Часто обнаруживаются
эрозии по задней поверхности пяточной кости с периоститами в области, примыкающей к кости заднетаранной бурсы (см. рис. 71, 75). Неправильной формы небольшие шпоры – типичные проявления периостита в месте прикрепления подошвенного апоневроза к нижнему краю пяточного бугра, хотя в отдельных случаях эти шпоры бывают и выраженными (см. рис. 73, 74, 76). Периоститы могут
выявляться не только в области пяточных бугров, но и в нижней части кубовидной кости и основания 5-й плюсневой кости (см. рис. 72).
52
Часть 2. Рентгенологическая диагностика псориатического артрита
Рис. 71. ПсА. Крупная краевая эрозия верхнего края пяточного бугра в месте прикрепления ахиллова сухожилия (широкая стрелка). Остеофиты в местах прикрепления связок
к нижним поверхностям пяточной, кубовидной и основанию
5-й плюсневой кости (узкие стрелки)
Рис. 72. ПсА. Выраженный периостит нижней поверхности основания 5-й плюсневой кости
(стрелка)
53
Часть 2. Рентгенологическая диагностика псориатического артрита
а
б
Рис. 73. ПсА. а, б – выраженный гиперостоз нижних поверхностей пяточных костей (стрелки)
Рис. 74. ПсА. Неровность контура задней поверхности пяточной кости. Остеофиты в месте
прикрепления ахиллова сухожилия к верхнему краю пяточного бугра (стрелка)
54
Часть 2. Рентгенологическая диагностика псориатического артрита
Рис. 75. ПсА. Крупная краевая эрозия верхнего края пяточного
бугра в месте прикрепления ахиллова сухожилия (широкая
стрелка). Остеофиты в местах прикрепления связки к нижней поверхности пяточного бугра и выраженный гиперостоз
нижнепередней поверхности пяточной кости (узкие стрелки)
Рис. 76. ПсА. Остеофиты в местах прикрепления связок
к верхнему и нижнему краю пяточного бугра (стрелки)
55
Часть 2. Рентгенологическая диагностика псориатического артрита
2.4. Рентгенологические симптомы поражения крестцово-подвздошных
и тазобедренных суставов (см. рис. 77—82)
Двусторонний и симметричный сакроилиит – частый рентгенологический
симптом при ПсА. Подробное описание рентгенологических симптомов и стадий
сакроилиита представлено нами ранее [8]. Нередко при ПсА обнаруживаются
асимметричные и односторонние сакроилииты или отсутствие изменений в КПС
на фоне выраженных деструктивных артритов в периферических суставах. В начальных стадиях сакроилиита определяются субхондральный остеосклероз и поверхностные эрозии суставных поверхностей костей с псевдорасширением суставной щели (см. рис. 79, 82). Данные изменения практически не отличаются от
таковых при анкилозирующем спондилите. Выраженные деструктивные изменения и костные анкилозы в КПС – характерные симптомы ПсА (см. рис. 77, 78, 80,
81), но при этом заболевании они встречаются реже, чем при болезни Бехтерева и
спондилоартрите, связанном с воспалительными изменениями в толстой кишке.
Рис. 77. ПсА. Двусторонний сакроилиит, 4-я стадия по Kellgren. Артрит правого ТБС.
Выраженный периостит правой седалищной кости (стрелки)
56
Часть 2. Рентгенологическая диагностика псориатического артрита
Рис. 78. ПсА. Двусторонний сакроилиит, 3-я стадия по Kellgren (стрелки). ТБС не изменены
57
Часть 2. Рентгенологическая диагностика псориатического артрита
Рис. 79. ПсА. Двусторонний сакроилиит, 2-я стадия по Kellgren. Двусторонний артрит ТБС:
незначительно сужены щели суставов, остеофиты (стрелки) на краях суставных поверхностей бедренных головок
58
Часть 2. Рентгенологическая диагностика псориатического артрита
Рис. 80. ПсА. Двусторонний сакроилиит, 3-я стадия по Kellgren
59
Часть 2. Рентгенологическая диагностика псориатического артрита
Рис. 81. ПсА. Двусторонний сакроилиит, 3-я стадия по Kellgren. Незначительно сужены
щели ТБС в верхненаружных отделах. Множественные обызвествленные тени флеболитов
в проекции малого таза
60
Часть 2. Рентгенологическая диагностика псориатического артрита
Рис. 82. ПсА. Двусторонний сакроилиит, 1-я стадия по Kellgren. Артрит левого ТБС:
деформация бедренной головки, кистовидная перестройка костной структуры в бедренной
головке и крыше вертлужной впадины (стрелка)
61
Часть 2. Рентгенологическая диагностика псориатического артрита
2.5. Рентгенологические изменения шейного, грудного
и поясничного отделов позвоночника (см. рис. 83–92)
Характерными для ПсА являются паравертебральные оссификаты (см. рис. 83).
Они имеют вытянутую форму, расположены в мягких тканях вдоль оси позвоночника, по одной из латеральных поверхностей тел позвонков и межпозвонковых
дисков. В начальной стадии они не связаны костным основанием с телами позвонков. В более поздние сроки оссификаты соединяются с телами позвонков в
местах прикрепления передней продольной связки позвоночника.
Рис. 83. ПсА. Крупный паравертебральный
оссификат по левому контуру позвоночника
на уровне TX–XI (узкая стрелка). Синдесмофит по правому контуру позвоночника на
уровне TIX–X (широкая стрелка)
Синдесмофиты, подобные встречающимся при анкилозирующем спондилите, имеют место и при ПсА. Синдесмофиты – вертикально ориентированные
линейные костные образования, которые располагаются по ходу передней продольной связки параллельно оси позвоночника (см. рис. 84—89, 92). В редких случаях множественные синдесмофиты, сливающиеся между собой, формируют
симптом «бамбукового» позвоночника (см. рис. 90, 91).
62
Часть 2. Рентгенологическая диагностика псориатического артрита
Рис. 84. Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника в боковой проекции. ПсА.
Формирующиеся множественные синдесмофиты в области передних углов тел позвонов
(узкие стрелки). Квадратизация тел позвонков. Периостит (гиперостоз) передних поверхностей тел позвонков (широкая стрелка). Артрит межпозвонковых суставов
Рис. 85. Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника в прямой проекции. ПсА.
Множественные синдесмофиты в области
боковых углов тел позвонков, частично сливающиеся в единый блок тела позвонков.
Формирующаяся деформация по типу «бамбукового» позвоночника
63
Часть 2. Рентгенологическая диагностика псориатического артрита
Рис. 87. ПсА. Множественные синдесмофиты. На всем протяжении обызвествлена передняя продольная связка, частично сливающиеся в единый блок тела позвонков
Рис. 86. ПсА. Двусторонний сакроилиит,
3-я стадия по Kellgren. Множественные
синдесмофиты на уровне TX—LI
64
Часть 2. Рентгенологическая диагностика псориатического артрита
Рис. 88. ПсА. Множественные несимметричные синдесмофиты на уровне поясничного
и нижнегрудного отделов позвоночника
Рис. 89. Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника в боковой проекции. ПсА.
Множественные синдесмофиты в области
передних углов тел позвонков. Выраженные
синдесмофиты (оссификаты) тел LV и SI
(стрелки). Квадратизация тел позвонков
65
Часть 2. Рентгенологическая диагностика псориатического артрита
Рис. 90. ПсА. Тотальное обызвествление передней продольной связки и межостных связок в проекции дугоотросчатых
суставов, сливающиеся в единый блок тела позвонков –
«бамбуковый» позвоночник. Неслившийся синдесмофит на
уровне СIII—IV межпозвонкового диска (стрелка)
66
Часть 2. Рентгенологическая диагностика псориатического артрита
Квадратизация тел позвонков и анкилозирование межпозвонковых суставов
при ПсА встречаются реже, чем при анкилозирующем спондилите.
Рис. 91. ПсА. Тотальное обызвествление передней продольной связки, сливающиеся в
единый блок тела позвонков – «бамбуковый»
позвоночник. Костный анкилоз межпозвонковых суставов
67
Часть 2. Рентгенологическая диагностика псориатического артрита
Изменения в шейном отделе позвоночника могут быть значительными, даже при минимальном поражении его грудопоясничного отдела.
Рис. 92. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в боковой проекции ПсА. Формирующиеся множественные синдесмофиты в области передних углов тел позвонов. Сужение
щели многих межпозвонковых дисков. Задний остеофит тела СV (узкая стрелка). Оссификация атлантоокципитальной
связки (широкая стрелка)
68
Часть 2. Рентгенологическая диагностика псориатического артрита
В редких случаях обнаруживаются эрозии суставных поверхностей в межпозвонковых дисках с выраженными (обширными) костными разрастаниями в области передних углов тел позвонков, а также эрозии суставных поверхностей и сужение суставных щелей в межпозвонковых суставах. Описаны сублюксационные
подвывихи СI кпереди.
Практически любой сустав может быть вовлечен в патологический процесс
при большой давности или выраженной стадии ПсА.
2.6. Рентгенологические симптомы поражения коленных суставов
(см. рис. 93–95)
Рис. 93. ПсА. Неэрозивный артрит КС: околосуставной остеопороз, резко сужены щели суставов, суставные поверхности ровные, единичные кисты слева. Остеофиты на краях суставных поверхностей медиальных мыщелков бедренных и большеберцовых костей
69
Часть 2. Рентгенологическая диагностика псориатического артрита
Рис. 94. ПсА. Артрит КС. Эрозии на краях суставных поверхностей большеберцовых костей
и бедренной кости справа (стрелки)
Рис. 95. ПсА. Артрит левого КС. Сужена суставная щель, суставные поверхности неровные,
мелкие субхондральные кисты, небольшие остеофиты на краях суставных поверхностей, незначительные деформации мыщелков
70
Литература
1. Клинические рекомендации. Ревматология.
Под ред. Акад. РАМН Е.Л. Насонова. 2-е изд., испр. и доп.
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010;297—313.
2. Resnick D., Niwayama G. Diagnosis of Bone and Joint Disorders.
Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1981;906 p.
3. Taylor W., Gladman D., Helliwell P. et al. Classification criteria
for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international
study. Arthr Rheum 2006;54:2665—73.
4. Смирнов А.В. Атлас рентгенологической диагностики ревматоидного
артрита. М.: ИМА-ПРЕСС, 2009;53 с.
5. Смирнов А.В. Дифференциальная рентгенологическая диагностика
поражения суставов кисти при ревматических заболеваниях.
Consilium medicum 2005;7(2):76—83.
6. Смирнов А.В. Рентгенологическая диагностика изменений в костях
и суставах стоп при ревматических заболеваниях.
Consilium medicum 2005;7(8):608—13.
7. Смирнов А.В. Рентгенологическая диагностика ревматических
заболеваний. В кн.: Ревматология. Национальное руководство.
Под ред. акад. РАМН В.А. Насоновой и Е.Л. Насонова.
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008;714 с.
8. Смирнов А.В. Атлас рентгенологической диагностики
анкилозирующего спондилита (болезни Бехтерева).
М.: ИМА-ПРЕСС, 2011;46 с.
71
А.В. Смирнов
Атлас рентгенологической диагностики псориатического артрита
Издательская группа ООО «ИМА-ПРЕСС»
Подписано в печать 28.03.2012
Формат 70х100/16
4 печ.л.
Бумага мелованная матовая 90 г
Печать офсетная
Тираж 1500 экз.
Заказ № 510
Отпечатано в типографии «Деком»
ООО «ИМА-ПРЕСС»
119049, Москва, ул. Житная, д. 14, стр. 1
Заказ книг по телефону: 8 (495) 941-99-61
и на сайте w w w. i m a - p r e s s . n e t