Выписка из истории развития

Выписка из истории развития
Щуклиной Софьи Андреевны
Дата рождения: 01.04.2010г.
Адрес: Удмуртская Республика, г. Можга, ул. Леспромхоза, 57
Страховой полис: ЗАО «СМК АСК-Мед» Филиал « МРСК-Мед» №
1895989798000097
Свидетельство о рождении: 1-НИ № 826006 от 06.04.2010г. Отдел ЗАГС
Администрации города Можги Удмуртской Республики РФ
СНИЛС: 158-816-607 05
Клинический диагноз: ДЦП. Спастическая диплегия. Спастический тетрапарез
тяжелой степени тяжести в нижних конечностях, легкой степени в верхних
конечностях, выраженнее слева. Синдром глазодвигательных нарушений.
Внутренняя форма гидроцефалии в стадии субкомпенсации. Нейрогенные
контрактуры
голеностопных
суставов
2ст.
Эквиноплосковальгусные
деформации стоп. Нестабильность тазобедренных суставов.
Сопутствующий диагноз. Вторичный хронический пиелонефрит, латентное
течение. Оксалатная кристаллурия. Пиелоэктазия слева. Аберрантные сосуды
ЧЛС с обеих сторон. Нейрогенный мочевой пузырь. Спазм аккомодации.
Гетерофория.
Жалобы на отсутствие самостоятельной ходьбы, повышение мышечного
тонуса в ногах.
Анамнез заболевания. Больна с рождения. Состояние при рождении
средней степени тяжести. По Апгар 7-7б. На 7-сутки переведена в ОПН РДКБ с
диагнозом: «Церебральная ишемия II. ВЧК? ВУИ. Врожденная пневмония?
Кардиопатия. Кардит? ВПС? НКо Неонатальная желтуха. Недоношенность 35недель. Стигмы дизэмбриогенеза». В течении 20 дней находилась на лечении
ОПН РДКБ с диагнозом : «Церебральная ишемия II ст., выраженный синдром
угнетения. ПВЛ. Псевдокиста правого сосудистого сплетения. ВПС (ДМПП II +
ОАП), НКо-I . Недоношенность 35 недель. Реконвалесцент неонатальной
желтухи». Осмотрена неврологом в возрасте 1 мес., 3 мес., 6 мес., 8 мес.,
получала лечение в возрасте 9 мес. (01.2011г.) лечилась в ДКБ №3 «Нейрон» с
диагнозом: «Последствия перинатального поражения ЦНС в форме задержки
психомоторного развития (на 3-4 эпикризных срока). Задержка предречевого
развития». В III 2011г. прошла освидетельствование МСЭ, назначена
инвалидность.
С 26 апреля 2011г. по 10 мая 2011г. лечилась в ДГБ №3 «Нейрон», г.
Ижевск с диагнозом: «Последствия перинатального поражения ЦНС в форме
внутренней компенсированной гидроцефалии, синдром двухсторонней
пирамидной недостаточности (риск ДЦП), задержки моторного и психоречевого развития (на 3-4 эпикризных срока)». Проведен СКТ головного мозга:
- «очаговых образований мозга не выявлено. Внутренняя форма гидроцефалии
(ст. компенсации), гипертензионный синдром».
27.05.2011г. консультирована зав.кафедрой детской неврологии КГМА
д.м.н. Прусаковым В.Ф., диагноз – «Последствия перинатальной патологии
головного мозга с синдромом спастического тетрапареза, грубее слева». ВЭЭГ
(09.09.11) имеются легкие диффузные изменения биоэлектрической активности
головного мозга, которые заключаются в дезорганизации корковой ритмики,
выраженности медленных волн. Фотостимуляция
значимых изменений
биоэлектрической активности головного мозга не выявила. Эпилептиформной
активности, локальных изменений, пароксизмальной активности не выявлено.
Эхоэнцефалоскопия (09.09.11г.) Смещение среднего комплекса не
регистрируется. Дополнительные Эхо-сигналы отсутствуют. Пульсация Эхосигналов не изменена.
УЗДГ и ТКДГ (09.09.11г.) Магистральные сосуды головы проходимы.
Каротидный бассейн: кровоток интенсивный, симметричный. Вертебральнобазилярный бассейн: ассиметрия скоростей кровотока в пределах
физиологической. Венозная система: умеренная венозная дистония (усилен
отток по прямому синусу).
С 17.01.2012 г. – 02.02.2012 г. ребенок лечился в «Нейрон», г. Ижевск с
диагнозом: « ДЦП умеренная двойная гемиплегия (грубее слева) Гидроцефалия
внутренняя ассимитричная в стадии субкомпенсации. Легкая задержка психоречевого развития, тугоподвижность».
Последняя госпитализация в «Нейрон», г. Ижевск
с 09.11.2012г. по
23.11.2012г. Ребенок лечился с диагнозом: «ДЦП, умеренная спастическая
диплегия, грубее слева. Гидроцефалия внутренняя ассиметричная в стадии
субкомпенсации. Легкая задержка речевого развития, тугоподвижность ТБ и ГС
суставов».
С 10.02.2013г. по 2.03.2013г. лечилась в ФГБУ «Российском реабилитационном
центре «Детство» г.Москва. За время лечения состояние с положительной
динамикой. Окрепли мышцы туловища, увеличился объём движений в суставах
нижних конечностей, улучшилось разгибание бедра, голени, опороспособность
стоп. Положительная динамика в развитии мыслительных процессов.
Последняя консультация невролога РДКБ Авдеева. И. В. от 22.05.2013 г.
Диагноз: ДЦП, спастический тетрапарез тяжелой степени тяжести в нижних
конечностях, легкой степени в верхних конечностях, выраженнее слева.
Синдром глазодвигательных нарушений. Внутренняя форма гидроцефалии в
стадии субкомпенсации. ЗРР в легкой степени. Дизартрия. Нейрогенная
тугоподвижность голеностопных суставов. Эквиноплосковальгусная установка
стоп.
С 14.08.2013г. по 30.08.2013г. лечилась в ГУСО УР « Республиканский РЦ».
С 20.11.2013г. по 29.11.13г. находилась в нефрологическом отделении БУЗ УР,
где был выставлен диагноз: Вторичный хронический пиелонефрит, латентное
течение. Оксалатная кристаллурия, пиелоэктазия слева. Аберрантные сосуды
ЧЛС с обеих сторон. Нейрогенный мочевой пузырь.
27.10.2013г. консультирована хирургом-ортопедом к.м.н. Умновым Д.В.
Рекомендовано
высокотехнологическое
хирургическое
лечение
–
реконструктивные операции на стопах.
Анамнез жизни. Ребенок от II беременности, I родов (I беременность –
замершая в 2008г.). Беременность на фоне ВУИ, частых угроз прерывания,
отеков с 33 недель. Роды преждевременные в срок 35 недель, дородовое
отхождение околоплодных вод, длительный безводный период, первичная
слабость родовой деятельности. Вес при рождении 2300 гр., рост 53 см.,
о.головы 30 см., о.груди 29 см.Двукратное тугое обвитие пуповины вокруг шеи.
Формула развития: голову держит с 3,5мес., ползает с 1года 7 мес., сидит с
1года 2мес. Речь с года.
Перенесённые заболевания: ОРВИ, сотрясение головного мозга в июне 2012г.
Оперативных вмешательств не было. Наследственность не отягощена. Судорог
не было.
Аллергоанамнез: мидокалм, пирацетам.
Неврологический статус: Сознание ясное. Реакция на осмотр адекватная.
Контакту доступна. Понимание речи соответствует возрасту. Интерес к
игрушкам проявляет, участвует в совместной игре со взрослыми, использует
игрушки по назначению .Поведенческих нарушений нет. Сон не нарушен.
Голова округлой формы. Окр.гол. 48см. Менингиальных знаков нет. ЧМН ширина глазных щелей симметричная. Зрачки S=D, реакции на свет живые.
Движения глазных яблок в полном объёме. Непостоянное сходящееся
косоглазие. Конвергенция в норме. Носогубные складки симметричные. Язык
по средней линии. Голос громкий. Нёбный рефлекс средней живости.
Саливация не нарушена.Глотание и жевание не нарушены. Речь по возрасту.
Голова по средней линии. Повороты и наклоны головы в физиологическом
объёме. Голову держит уверенно. Поворачивается со спины на живот и обратно
в обе стороны. Садится из положения лёжа опосредованно. Удерживает позу
сидя стабильно. Ползает на четвереньках. Самостоятельно не ходит. Ходит с
поддержкой, походка спастикопаретическая, ноги волочит, запинается нога за
ногу. Опора лучше на правой ноге. Мышечный тонус с рук S>D,повышен по
спастическому типу. Объём активных движений в руках в норме. Слабая мелкая
моторика в левой руке. Мышечная сила в руках справа 4балла, слева 3,5балла.
Объём активных движений в ногах снижен. Эквинопосковальгусные установки
стоп. Контрактуры голеностопных суставов. Нестабильность тазобедренных
суставов. Мышечный тонус в ногах спастичен S>D, мышечная сила в ногах
снижена до 2 баллов слева, до 2,5 баллов справа. Сухожильные рефлексы с рук
S>D, высокие, с ног S>D спастичные. Патологические знаки в ногах, более
выражены слева. В позе Ромберга неустойчива. Атаксия. Адиодохокинез
+.Пальценосовую пробу выполняет неточно. Интенции нет. Гиперкинезов нет.
Чувствительных расстройств нет. Дистальный гипергидроз. Функции тазовых
органов не нарушены.
Результаты обследований:
СКТ от 27.06.2012г. заключение: внутренняя гидроцефалия.
ЭЭГ 11.2012г. Умеренные общемозговые изменения регуляторного характера,
множество артефактов.
Эхо-Эг 11.2013г. Закл. ИМП-2,5, 3жел. – 5мм, смещения М-Эхо нет.
Гидроцефальный синдром.
ЭКГ 13.02.2013г. Ритм синусовый. ЧСС 105 в мин. Полувертикальное
направление ЭОС.
Консультации специалистов:
ОРТОПЕД: Stadus lecali S ребенок не ходит, стоит с помощью мамы на
цыпочках, телосложение правильное. Голова в правильном положении, мышцы
шеи мягкие, эластичные, гр. клетка обычной формы, позвоночник развит
правильно, движение в полном объеме. Легкий гипертонус в руках, длина
одинаковая, гипотрофии нет. Движения в суставах рук в полном объеме. Тонус
в ногах повышен, особенно в дистальных отделах, длина конечностей
одинаковая, гипотрофии нет, огибание в т/б суставах 100о, разгибание 180о,
разведение 50о. Ротационные движения в полном объеме. Приведения и
отведения бедер в полном объеме. Функция коленных суставов полная, стопы в
эквинусе, пассивные движения в г/ст. 110о-160о, при тыльном сгибании
передней отдел стопы отводится кнаружи до 25о.
DS: Нейрогенная контрактура г/ст. суставов II ст.
Психолог 02.2013г. – уровень ментального развития соответствует возрастной
норме.
Логопед 02 2013г. – речевое развитие соответствует возрасту.
Окулист 20.02.2013г. – ОU спазм аккомодации. Гетерофория.
Январь 2014года.