Анкета-заявление на получение кредита

Анкета-заявление на получение кредита
по программе "Экспресс-автокредит"
* - поля НЕ обязательные для заполнения
1. Персональные данные
Фамилия
Имя
Отчество (если иное не вытекает из закона или
национального обычая)
Менялись ли Ф.И.О.
Да
Пол:
Мужской
Женский
укажите предыдущие Ф.И.О.:
Нет
Дата рождения
Место рождения
ИНН*
Предоставлен паспорт гражданина РФ:
Серия
Номер
Код подразделения
Когда выдан
Кем выдан
2. Контактная информация
Адрес регистрации:
Регион/район*
Индекс*
Город/ населенный пункт
Улица
Дом
Корпус*
Адрес фактического проживания:
(заполняется, если отличается от адреса регистрации)
Строение*
Индекс*
Регион/район*
Город/ населенный пункт
Квартира*
Совпадает с адресом регистрации
Улица
Дом
Корпус*
Период проживания по фактическому адресу:
2-4 года
Домашний телефон по месту регистрации
Строение*
Квартира*
Менее года
1-2 года
4-10 лет
(________)_______-_____-_____
Домашний телефон по месту фактического проживания
Более 10 лет
(________)_______-_____-_____
Адрес электронной почты (е-mail)*
Мобильный телефон
(________)_______-_____-_____
3.1. Параметры запрашиваемого кредита
Сумма кредита
Срок кредитования
Источник информации о кредите:
рублей РФ
долларов США
Процентная ставка по кредиту
месяцев
Евро
% годовых
Реклама в прессе
Реклама в метро
Наружная реклама (уличные щиты)
Рекомендация друзей/знакомых
Реклама на ТВ
Реклама на радио
Действующий Клиент Банка
Транспорт
Живет рядом с офисом
Реклама на банкоматах
Из sms-сообщения
Автосалон
Реклама в Интернет
Другое
Цель получения кредита:
Покупка бытовой техники
Ремонт
Развитие бизнеса
Покупка мебели
Покупка недвижимости/строительство
Покупка автомобиля
Лечение
Отдых
Обучение
Прочие цели
3.2. Параметры банковской карты с кредитным лимитом*(заполняется по желанию Заявителя):
Тариф:
Тип банковской карты
Валюта специального карточного счета
рубли РФ
Кодовое слово (например, девичья фамилия матери):
Кредитный лимит
Подпись Заявителя
Дата
4. Информация о платежеспособности
Информация о трудоустройстве:
Постоянное место работы
Пенсионер
Трудовой договор на выполнение
определенной работы
Работающий пенсионер
Индивидуальный
предприниматель
Неполная занятость
Владелец
бизнеса
Безработный
Вид деятельности организации:
Государственное
управление/административ
но-хозяйственные службы
Охранная деятельность
Средства
массовой
информации
Гостиницы
Финансовое
дело и
страхование
Производство
Образование, наука
Здравоохранение
Строительство
Розничная торговля
Сельское хозяйство
Силовые структуры
Оптовая
торговля
Связь
Развлечения
Услуги
Энергетика
Транспорт
Род профессиональной деятельности:
Работник сферы услуг (водитель,
грузчик, установщик, охранник, уборщик,
доставщик, официант и т.д.)
Работник производства/ Рабочий
Военнослужащий/ Сотрудник
силовых структур
Руководитель высшего звена
Индивидуальный предприниматель
Врач/ Преподаватель
Продавец
Руководитель среднего звена
Специалист
Наименование организации
Форма собственности организации:
Частная
Государственная/муниципальная
Занимаемая должность
Ф.И.О. Заявителя (вписывается Заявителем от руки)
Подпись Заявителя
Дата
ИП
4. Информация о платежеспособности
Год начала трудовой деятельности:
Дата трудоустройства на последнее место работы
Телефон отдела кадров (вкл.внутренний код)
(________)_______-_____-_____
доб.
Время дозвона на телефон отдела кадров:
Фактический адрес работодателя:
Индекс*
Регион/район*
Город/ населенный пункт
Дом
Сведения о бизнесе:
Улица
Корпус*
Строение*
ИНН ИП
№ ОГРН/ОРГНИП
Среднемесячный доход за последние 6 мес. после налогообложения, руб.:
Заработная плата
Доход от сдачи в аренду
Собственный бизнес
Пенсия/ пособия
Квартира*
Дата регистрационного свидетельства
0,00
Прочие доходы
Среднемесячные кредитные обязательства, руб.:
5. Семейное положение и социальный статус
Семейное положение:
Холост/ Не замужем
Первый брак
Гражданский брак
Повторный брак
Разведен/разведена
Вдовец/вдова
Количество иждевенцев (всего)
Образование:
Начальное или неполное среднее
Среднее специальное
Второе высшее/ученая степень
Среднее
Высшее
Незаконченное высшее
6. Сведения о залоге
АВТОМОБИЛЬ:
Марка
Производство:
иностранное
отечественное
Модель
Год выпуска
Категория ТС:
Серия и номер паспорта ТС*:
Тип двигателя:
Мощность, л.с.
Тип кузова:
Количество дверей
Тип КПП:
Объем двигателя куб.см
Идентификационный номер (VIN)*:
Пробег
Номер свидетельства о регистрации*
Стоимость, рублей
7. Согласия
Я выражаю свое (указать собственноручно «Согласие» или «Несогласие»)
:
1. на запрос и передачу данных о моей кредитной истории в Бюро кредитных историй в соответствии с Федеральным законом № 218-ФЗ от
31 12 2004 г «О кредитных историях»;
2. на выяснение Банком моих биографических и других характеризующих личность данных в соответствии с Законом РФ № 2487-1 от
11.03.1992 г. «О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации» и предоставление Банком моих персональных
данных и другой информации, содержащейся в настоящем Заявлении, а также в любых, в том числе для проверки сведений через
информационную базу данных ГУ «Центр оперативного реагирования и специальных мероприятий в области обеспечения безопасности
дорожного движения МВД России», а также на получение Банком информации, содержащей мои персональные данные, от третьих лиц, в том
числе от ГУ «Центр оперативного реагирования и специальных мероприятий в области обеспечения безопасности дорожного движения МВД
России;
3. в соответствии с Федеральным законом № 152-ФЗ от 27.07.2006 г., на обработку Банком и/или Страховщиком (в случае присоединения к
Программе страхования) (в том числе сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение,
распространение, извлечение, использование, передачу (включая трансграничную передачу, распространение, предоставление, доступ),
обезличивание, блокирование и уничтожение) указанных в настоящем Заявлении персональных данных и биометрических персональных
данных, с использованием средств автоматизации, а также без использования средств автоматизации, в целях принятия Банком решения о
возможности заключения со мной Договоров (соглашений) и оформления необходимых для заключения данных Договоров (соглашений)
документов, заключения и исполнение договоров (соглашений), заключенных между мной и Банком, а также в целях предоставления
информации третьим лицам, которые по договору с Банком осуществляют деятельность по обеспечению погашения должниками в пользу
Банка просроченной задолженности, в том числе в случае уступки Банком прав требований по Кредитному договору, а также в любых других
целях, прямо или косвенно связанных с выпуском и обслуживанием банковских карт и предложений иных продуктов Банка, и направления мне
информации о новых продуктах и услугах Банка и/или его контрагентов, в том числе посредством отправки SMS –сообщений, а также в целях
присоединения к Программе страхования и заключения Банком и Страховщиком договора страхования в отношении меня, а также выполнения
Страховщиком условий Договора страхования, в случае присоединения клиента к Программе страхования. Согласие распространяется на
следующие персональные данные и биометрические персональные данные: сведения о фамилии, имени, отчестве, годе, месяце, дате и месте
рождения, адресе, семейном, социальном, имущественном положении, образовании, профессии, доходах, любой иной информации, а также
фотографии, в том числе, копии фотографий, документа, удостоверяющего личность, переданные Банку и/или Страховщику мной лично либо
поступившие в Банк и/или Страховщику иным законным способом. Настоящее согласие действует в течение 7 (Семи) лет с последующей
пролонгацией на каждые последующие 7 (Семь) лет, если оно не будет отозвано путем подачи письменного заявления.
Банк оставляет за собой право проверки любой сообщаемой Клиентом о себе информации, а копии предоставленных Клиентом документов и
оригинал настоящего Заявления будут храниться в Банке, даже если Кредит не будет предоставлен. Банк имеет право отказать в выдаче
Кредита без объяснения причины отказа. В случае отказа Банк не обязан объяснять причины отказа и возвращать настоящее Заявление.
Также мне разъяснено, что причинение имущественного ущерба собственнику (Банку) путем предоставления Банку заведомо ложных и (или)
недостоверных сведений является уголовно наказуемым деянием (ст.159 УК РФ).
С информацией в пунктах 1, 2 и 3 ознакомлен и согласен.
Ф.И.О. Заявителя (вписывается Заявителем от руки)
Подпись Заявителя
Дата
8. Заявления
Я подтверждаю, что:
• сведения, содержащиеся в настоящей Анкете-Заявлении, являются верными и точными на нижеуказанную дату, и я обязуюсь
незамедлительно уведомить Банк в случае изменения указанных сведений, а также о любых обстоятельствах, способных повлиять на
выполнение мною или Банком обязательств по Кредиту и банковской карте, которые могут быть предоставлены на основании АнкетыЗаявления;
• все сведения, содержащиеся в настоящей Анкете-Заявлении, а также все затребованные Банком документы предоставлены исключительно
для получения Кредита и банковской карты;
• не возражаю против проверки и перепроверки Банком в любое время всех содержащихся в ней сведений;
• мне разъяснено, что причинение имущественного ущерба собственнику путем обмана или злоупотребления доверием является уголовно
наказуемым деянием (ст. 165 УК РФ);
• с Правилами и Тарифами, указанными в разделе 8, ознакомлен, понимаю и полностью согласен, обязуюсь их неукоснительно выполнять.
Я понимаю и соглашаюсь с тем, что:
• Банк вправе в одностороннем порядке изменять условия Тарифа "Кредитный плюс" (далее – Тарифы) и Правила выпуска и обслуживания
банковских карт VISA и MASTERCARD Открытого акционерного общества «Росгосстрах Банк» (далее – Правила), за исключением условий
договора, определённых в ч.4 ст.29 Федерального закона "О банках и банковской деятельности" (Федеральный закон от 02.12.1992г. № 395);
• Банк имеет право отказать в выдаче кредитного продукта без объяснения причины отказа;
• в случае принятия Банком отрицательного решения по моей заявке Банк не обязан возвращать настоящую Анкету-Заявление, а также иные
документы, предоставленные мною в целях получения кредитного продукта;
• Банк вправе направлять мне бесплатные SMS-сообщения, касающиеся моего кредитного продукта, на номер мобильного телефона,
указанный в п.2 настоящей Анкеты-Заявления;
• Банк вправе уведомить меня о результате принятого решения о предоставлении мне кредитного лимита путем отправки SMS-сообщения на
номер мобильного телефона, указанный в п.2 настоящей Анкеты-Заявления.
9. Оферта на получение банковской карты с кредитным лимитом
Я, нижеподписавшийся, предлагаю (делаю оферту) Открытому акционерному обществу «Росгосстрах Банк» (далее - Банк) заключить со мной
договор, в рамках которого прошу открыть мне специальный карточный счет (далее – СКС), выпустить банковскую карту и установить
кредитный лимит в размере, указанном в разделе 3.2. настоящей Анкеты-Заявления, а также осуществлять обслуживание банковской карты в
соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, Правилами, Условиями кредитования специального карточного счета
Кредитной карты с льготным периодом кредитования (Приложение 3 к Правилам) и Тарифами.
Акцептом Банка моей оферты являются действия Банка по открытию СКС, выпуску банковской карты и установлению запрашиваемого
кредитного лимита к СКС.
10. Дополнительные услуги
Заявление на подключение к системе Интернет-банк "Частный Клиент" (Данный пункт заполняется Клиентами, не подключенными к
системе "Интернет-банк")
Я, заявляю о присоединении к действующим Правилам дистанционного банковского обслуживания физических лиц в системе Интернет-банк
«Частный Клиент» (далее - Правила) в Открытом акционерном обществе «Росгосстрах Банк» в порядке, предусмотренном статьей 428
Гражданского кодекса Российской Федерации. Прошу предоставить мне доступ к системе Интернет-банк «Частный Клиент», обеспечить
обслуживание в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и условиями Правил.
Я подтверждаю, что:
• с Правилами и Тарифами по предоставлению услуг в системе Интернет-банк «Частный Клиент» ознакомлен, понимаю и полностью согласен с
ними, обязуюсь их неукоснительно выполнять;
• Банк вправе в одностороннем порядке изменять Тарифы по предоставлению услуг в системе Интернет-банк «Частный Клиент» и Правила, за
исключением условий договора, определённых в ч.4 ст.29 Федерального закона "О банках и банковской деятельности" (Федеральный закон от
Информационные операции;
Информационные операции, внутренние переводы, оплата услуг, конверсионные операции;
Информационные операции, внутренние переводы, оплата услуг, конверсионные операции, переводы физическим и юридическим
лицам (при подключении SMS-кода будет использоваться номер мобильного телефона, указанный в разделе 3 настоящей Анкетызаявления).
В случае несогласия, указать: я выражаю свое (собственноручно "несогласие") ______________________________ на подключение меня к
системе "Интернет-банк" "Частный Клиент".
Подпись Заявителя
Дата
Анкету принял (ФИО сотрудника полностью)
Подразделение
Подпись сотрудника
Дата