глиоматоз спинного мозга с распространением опухоли по

НЕЙРОХИРУРГИЯ, № 2, 2009
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2009
ГЛИОМАТОЗ СПИННОГО МОЗГА С РАСПРОСТРАНЕНИЕМ ОПУХОЛИ ПО
ЭПЕНДИМЕ III И IV ЖЕЛУДОЧКОВ, ИНФИЛЬТРАЦИЕЙ ГИПОТАЛАМУСА И
БЛАСТОМАТОЗОМ ОБОЛОЧЕК ГОЛОВНОГО И СПИННОГО МОЗГА (ТРУДНЫЙ ДИАГНОЗ)
В.Е. Олюшин, Н.Е. Иванова, Д.М. Ростовцев, Л.Н. Маслова, Ю.М. Забродская, М.М.
Тастанбеков, А.В. Сухацкая1
ФГУ «Российский научно-исследовательский институт им. проф. А.Л. Поленова Росмедтехнологий»
1
Санкт-Петербургская академия последипломного образования
Глиоматоз является злокачественным новообразованием, обычно его относят к 3-й степени злокачественности. Основной морфологической характеристикой глиоматоза является диффузная модель
его роста. Несмотря на развитие современных методов нейровизуализации, диагностика глиоматоза
представляет значительные сложности. Наше наблюдение является примером редкой локализации
глиоматоза спинного мозга от CVII до Th IX позвонков, распространившегося на продолговатый
мозг, по эпендиме IV желудочка через водопровод в III желудочек до передних отделов гипоталамуса,
обраставшего зрительные нервы, метастазировавшего на оболочки мозжечка и больших полушарий
мозга. Проведение курса лучевой терапии и декомпрессии спинного мозга на уровне его наибольшего
сдавления (уровень ThV—ThVII позвонков) позволило на начальном этапе стабилизировать процесс.
Наше наблюдение согласуется с мнением других авторов о значительной трудности прижизненной
диагностики «глиоматоза» даже при наличии МРТ и биопсии мозга.
Ключевые слова: глиоматоз, глиома, нейроэпителиальная опухоль, многоочаговое поражение, МРТ,
КТ, аутопсия, гистология.
Gliomatosis is malignant tumor, usually it is the 3-degree of malignance. The main morphological characteristic
of gliomatosis is diffusive model of its growth. In spite of modern neuroimaging development the diagnosis of
gliomatosis represents the significant difficulties. We present the rare case of spinal cord gliomatosis from CVII
to Th IX vertebrae spreading in to medulla oblongata, to IV and III ventricles along ependima till anterir part
of hypothalamus, involving optic nerves with carcinomatosis of meninges of cerebellum and cerebral hemispheres.
Radiation regimen and spinal cord decompression at the level of its maximum compression (ThV-ThVII vertebrae)
allowed to stabilize the pathological process at the early stage. Our observation is related with the opinions of
other authors concerning the significant difficulty of life-time diagnostics of «gliomatosis» even in the presence
of MRI and brain biopsy.
Key words: gliomatosis, glioma, neuroepithelial tumor, multifocal lesion, MRI, CT, autopsy, histology.
Глиоматоз является глиальной опухолью с обширной диффузной инфильтрацией головного
мозга, включающей более двух долей, часто билатерально, и нередко с распространением на
субтенториальные структуры и спинной мозг (согласно классификации опухолей центральной
нервной системы «Patology and genetics of tumours
of the nervous system, Lyon 2000»).
Термин «глиоматоз» впервые предложен Nevin
в 1938 г. [7] для описания диффузной инфильтрации глиальными клетками обширных областей
мозга без формирования опухолевых узлов.
Возраст пациентов с глиоматозом — от младенчества до 84 лет, пик заболеваемости наблюдается в 40—50 лет, у мужчин немного раньше,
чем у женщин [2]. Количество больных мужского
и женского пола примерно одинаковое.
Глиоматоз является злокачественным новообразованием, обычно его относят к 3-й степени
злокачественности. Анализ выживаемости группы
из 124 пациентов [2] показал, что 52% умерли в
течение 12 мес, 63% — в течение 2 лет и 73% — в
течение 3 лет после появления первых симптомов.
1
34
Россия, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12.
Наиболее часто клинически глиоматоз проявляется пирамидной недостаточностью (58%),
деменцией (44%), головной болью (39%), пароксизмальным синдромом (38%), поражением черепно-мозговых нервов (37%), гипертензионным
синдромом и застойными явлениями на глазном
дне (34%), мозжечковыми нарушениями (33%).
Несмотря на развитие современных методов
нейровизуализации, диагностика глиоматоза представляет значительные сложности. Как на компьютерных томограммах (КТ), так и на магнитно-резонансных томограммах (МРТ) определяется
инфильтрация с увеличением вовлеченных церебральных структур без их разрушения [9], однако
МРТ дает лучшие результаты. Данные КТ и МРТ
лучше всего коррелируют с патологоанатомическими исследованиями [9].
Основной морфологической характеристикой
глиоматоза является диффузная модель его роста
[1]. Макроскопически выделены два типа глиоматоза [8]. Первый тип характеризуется диффузным
неопластическим ростом и увеличением объема
вовлеченных структур, без образования отграни-
ченной массы опухоли. При втором типе глиоматоза, который может развиться из 1-го типа, в дополнение к диффузному поражению образуется узел,
обычно имеющий черты злокачественной глиомы.
Наиболее часто вовлеченными областями являются: большой мозг (76%), средний мозг (52%),
мост (52%), зрительный бугор (43%), подкорковые
ганглии (34%), мозжечок (29%), продолговатый
мозг (13%), гипоталамус, зрительные нервы и
хиазма, спинной мозг (каждый по 9%).
Глиоматоз гистологически преимущественно
состоит из удлиненных глиальных клеток, которые по своему типу напоминают астроциты.
Различная гистоструктура может быть как в разных
клинических наблюдениях, так и в одной и той же
опухоли. Встречаются случаи глиоматоза, состоящего преимущественно из олигодендроглии [8].
При иммунно-гистохимическом исследовании
с маркерами GFAP и белка S-100 многие клетки
остаются неокрашенными.
В настоящее время вопрос об истинной природе глиоматоза остается дискутабельным. Хромосомные изменения с возможным исключением
6-й делеции хромосомы не идентичны изменениям,
которые видны при астроцитомах, что позволяет
предположить, что глиоматоз может принадлежать к отдельной категории опухолей мозга [3].
Все авторы указывают на трудность клинической и морфологической диагностики.
Приводим наше наблюдение.
Б о л ь н а я Е., 24 лет поступила на лечение в отделение хирургии опухолей головного и
спинного мозга РНХИ им. проф. А.Л. Поленова
12.10.2005 г. с жалобами на выраженное онемение
в правой ноге, брюшной стенке, меньше — в левой
ноге, выраженную слабость в дистальных отделах
ног, затруднение ходьбы, нарастание мышечного
тонуса в ногах, ощущение онемения наружного
края правой кисти.
Больна с февраля 2005 г., когда на фоне беременности 16 недель внезапно появилось нарастающее восходящее онемение сначала в левой, а
затем и в правой ноге, сопровождающееся слабостью в дистальных отделах правой ноги; появлением спастического мышечного тонуса в ногах.
В дальнейшем онемение распространилось на
правую половину туловища и правую кисть.
При МРТ головного мозга и шейного отдела
позвоночника 31.03.2005 г. диагностирована интрамедуллярная киста, которая распространялась
от продолговатого мозга до уровня тела СVI позвонка, киста занимала весь поперечник спинного
мозга на уровне СIII — СVI позвонков (рис. 1).
В мае 2005 г. проведено родовспоможение
путем кесарева сечения. После родов выраженность неврологической симптоматики несколько
уменьшилась, больная могла с поддержкой передвигаться.
В сентябре 2005 г. при повторной МРТ шейно-грудного отдела позвоночника с контрастным
усилением года выявлено интрамедуллярное
объемное образование от уровня CVII до ThVI
позвонков (возможно и ниже), накапливающее
контрастное вещество и занимающее практичес-
Рис. 1. МРТ шейного отдела позвоночника от 21 августа
2005 г. Без внутривенного контрастирования.
От С1 определяется кистозное расширение центрального
канала спинного мозга, распространяющееся на всем протяжении области сканирования (до уровня Th4). Диаметр
кисты составляет 8 мм. Стенки кисты неравномерной толщины — передняя несколько толще. Объем спинного мозга
на уровне шейного отдела не увеличен. Переднее и заднее
субарахноидальное пространство прослеживаются. Вещество
спинного мозга в шейном отделе истончено неравномерно.
ки весь объем спинного мозга. В шейном отделе
определялось кистозное расширение спинно-мозгового канала от тела CII до CVII позвонков.
Состояние больной при поступлении в РНХИ
им.проф. А.Л. Поленова по шкале Karnofsky
65 баллов, со стороны черепной иннервации без
очаговой симптоматики, силового пареза в руках
не выявлено, спастический нижний парапарез со
снижением силы в стопах до 1 балла, в проксимальных отделах ног — до 3,5 баллов, патологические кистевые и стопные рефлексы с обеих сторон, поверхностная чувствительность нарушена по
проводниковому типу с уровня TV—TVI сегментов
с участками анестезии и гиперпатии; суставно-мышечное чувство нарушено до коленного сустава,
тазовых нарушений не отмечено. Таким образом,
неврологическая картина соответствовала поражению спинного мозга на уровне TV—TVI сегментов.
При МРТ грудного отдела позвоночника от
15.10.2005 г. с введением контраста выявлено интрамедуллярное объемное образование, неравномерно накапливающее контраст от уровня ThI
до ThIX позвонков, образование имело нечеткие
контуры, увеличивало и разрушало спинной
мозг, сдавливало передние и задние субарахноидальные пространства (рис.2).
02.11.2005 г. больной выполнена операция —
ламинэктомия ThV—ThVII позвонков, биопсия
опухоли спинного мозга, декомпрессия спинного
35
НЕЙРОХИРУРГИЯ, № 2, 2009
Рис. 2. МРТ грудного отдела позвоночника от 15 октября 2005 г. с внутривенным контрастированием. На уровне грудного отдела позвоночника спинной мозг диффузно увеличен в
объеме, субарахноидальное пространство не прослеживается. Четко очерченный опухолевый
узел не визуализируется. Спинной мозг имеет неоднородную структуру, с участками гипоинтенсивного сигнала на Т1 ВИ. После контрастирования определяется накопление контрастного вещества в виде пятен, очагов с нечеткими контурами. В зоне исследования кисты не
визуализируются.
Рис. 3. МРТ головного мозга от 13 ноября 2006 г. без внутривенного контрастировния. Сагиттальная плоскость. Т2
ВИ. Очаги измененного МР сигнала в веществе головного мозга не выявлены. Срединные структуры не смещены.
Желудочки не расширены, симметричны. Ликворные пространства прослеживаются, не компремированы. В дорсальном отделе продолговатого мозга определяется образование
размерами имеющее неоднородно гиперинтенсивный сигнал
на Т2ВИ, неоднородно изо-гипоинтенсивный на Т1 ВИ, с
незначительным увеличением объема на данном уровне.
Признаки очагового объемного поражения отсутствуют.
мозга. Гистологическое заключение: фибриллярно-протоплазматическая астроцитома с умеренным клеточным и ядерным полиморфизмом с лимфоцитарной периваскулярной реакцией (рис. 6а).
После операции значительно уменьшился
спастический мышечный тонус, нарос объем
движений в коленных и голеностопных суставах,
регрессировала гиперпатия в ногах, стала передвигаться с поддержкой. Проведен курс лучевой
терапии в дозе 47,7 Грей.
Ухудшение самочувствия отмечено через 11 мес
с сентября 2006 г., когда появилась постоянная
тошнота, затем — рвота и боли шейно-затылочной локализации.
На МРТ головного мозга от 03.11.2006 г. данных
за опухоль не выявлено (рис. 3). Самочувствие
больной постепенно ухудшалось, усилилась слабость в ногах, затем — в руках, чаще возникала
рвота, значительно снизилась масса тела.
Резкое ухудшение состояния с 01.12.2006 г.
после серии судорожных припадков с выраженными тоническими судорогами в руках, затруднением дыхания, нарушением сознания; быстро
36
снизилось зрение до слепоты на левый глаз, светоощущения на правый глаз; появились дисфагия, дисфония, нарос парез в руках, развилась
плегия в ногах, задержка мочеиспускания, боли
в шейном отделе позвоночника, общая слабость.
При повторном поступлении в РНХИ им
проф.А.Л. Поленова 19.12.2006 г. состояние больной тяжелое, по шкале Karnofsky 40 баллов, сознание сохранено, выражена общая слабость, ответы
на вопросы односложны. Зрачки широкие S > D,
прямая реакция левого зрачка на свет отсутствует,
правого — очень вялая, частичный птоз справа,
ограничение движений глазных яблок кнаружи и
вверх, опущен правый угол рта, глоточный рефлекс низкий, фонация ослаблена. Мышечный тонус в конечностях низкий, вялый тетрапарез с
снижением силы в проксимальных отделах левой
руки до 3 баллов, плегия в правой руке и в ногах; арефлексия. Справа анестезия с уровня Th7,
слева — с уровня Th9 сегмента по проводниковому типу. Суставно-мышечное чувство нарушено
в пальцах правой руки и в ногах до коленных
суставов. Болезненны и значительно ограничены
движения в шейном отделе позвоночника. На
глазном дне диски зрительных нервов розовые,
справа — легкая нечеткость носовой границы.
При выполнении спиральной КТ головного
мозга от 20.12.2006 г. установлено расширение
всех желудочков, субарахноидальные пространства узкие, мозолистое тело истончено, в зонах
зрительной лучистости в обоих больших полушариях — гиподенсные изменения структуры,
затылочные доли не изменены, в оральном отделе спинного мозга киста 1,1 × 1,3 см, деформирующая заднюю поверхность спинного мозга; в
сравнении с МРТ головного мозга от 03.11.2006 г.
отмечено нарастание водянки; при спиральной
КТ шейного и грудного отделов позвоночника — состояние после ламинэктомии, судить о
размерах и структуре спинного мозга не представляется возможным.
Учитывая клиническую картину заболевания
и данные нейровизуализационных исследований, проводился дифференциальный диагноз
между опухолевой диссеминацией и демиелинизирующим заболеванием. Количество свободных
лямбда-цепей иммуноглобулинов в ликворе было
превышено в 5 раз (0,052 мкг/мл); изоэлектрофокусирование олигоклонального IgG в ликворе
>10 олигоклональных полос (в норме отсутствуют). Полученные данные не позволили полностью исключить демиелинизирующий процесс.
На фоне симптоматического лечения отмечено снижение интенсивности болевого синдрома
в шейном отделе позвоночника, улучшение зрительных функций правого глаза, умеренное увеличение объема движений и силы в конечностях.
02.01.2007 г. появились сильные боли в спине,
развился вегетативно-висцеральный приступ с
повышением АД, со вторичной генерализацией, с
последующим нарушением сознания до оглушения I—II. Несмотря на проведение реанимационных мероприятий в полном объеме, через 6 ч. наступила остановка дыхания и смерть больной.
Клинический диагноз: Конкурирующие основные заболевания:
1) астроцитома спинного мозга с распространением на шейный отдел и ствол головного
мозга;
2) демиелинизирующий процесс головного и
спинного мозга. Сопутствующее заболевание:
Сирингомиелия шейного отдела спинного мозга.
На аутопсии выявлена опухоль, инфильтрирующая спинной мозг и распространяющаяся по
ликворным путям в головной мозг. Спинной мозг
с бугристой поверхностью, участками размягчения в грудном отделе, в области выполненной
декомпрессии — утолщение до 1,5 см (рис. 4).
На поперечных срезах со всех уровней спинного мозга границы серого и белого вещества
«смазаны» (рисунка «бабочки» не определялось).
Кистозных образований не обнаружено. Задние
отделы продолговатого мозга, где при МРТ визуализировалась киста, представлены солидной
студенистой, желтоватой опухолевой тканью (см.
рис. 4). Бластоматозный процесс распространялся по эпендиме в полость IV желудочка в виде
бугристых желатиновидных разрастаний и через
водопровод в III желудочек до передних отделов
гипоталамуса. Опухоль инфильтрировала также
дно III желудочка, обрастая зрительные нервы;
оболочки мутные, серые.
На посмертных МР-томограммах фиксированного в формалине макропрепарата головного мозга выявлены мелкие опухолевые инфильтраты на
оболочках мозжечка и больших полушарий (рис. 5).
При гистологическом исследовании на всех
уровнях спинного мозга выявлен диффузный
рост опухолевой ткани глиального ряда астроцитарной и олигодендроглиальной дифференцировки. Архитектоника спинного мозга резко
нарушена. В паренхиме опухолевой ткани определялись островки скоплений нейронов — остатков ядер. В разных участках опухоль отличалась
и по степени анаплазии. Были зарегистрированы
фибриллярно-протоплазматическая астроцитома,
олигоастроцитома, анапластическая олигоастроцитома, глиобластома со значительной раздифференцировкой неоплазмы (рис. 6). В продолгова-
Рис. 4. На фронтальном разрезе макропрепарата мозга желеобразная ткань опухоли распространяется с продолговатого
мозга по эпендиме в полость желудочков, образуя бугристые
разрастания. Невооруженным глазом множественные метастазы по оболочкам мозжечка не определяются. Спинной
мозг деформирован, утолщен в зоне декомпрессии.
Рис. 5. Посмертная МРТ. Аксиальная плоскость. Т2 ВИ.
Опухолевый субстрат, выстилающий стенки IV желудочка,
по интенсивности МР-сигнала приближающийся к ликвору:
гиперинтенсивный на Т2 ВИ, гипоинтенсивный на Т1 ВИ.
Лептоменингеальное метастазирование.
Fig. 5. Postmortal MRI (axial view, Т2). Tumoral substrate inlays
the walls of IV ventricle and has the intensity of MRI signal
close to spinal fluid: Т2 hyperintensive and Т1 hypointensive.
Leptomeningeal metastasis
37
НЕЙРОХИРУРГИЯ, № 2, 2009
Рис. 6. Гистологическая характеристика глиоматоза в разных участках новообразования.
а) поля фибриллярной астроцитомы с однонаправленным расположением отростков Ув. 200; б) участок анапластической олигоастроцитомы. Ув. 400; в) очаги
глиобластомы с выраженной клеточной дедифференцировкой, декомплексацией
клеток, митозами. Ув. 400; г) Опухолевые клетки инфильтрируют оболочки спинного мозга и корешков. Ув. 100.
Окраска гематоксилином и эозином.
Fig. 6. Hystological characteristic of gliomatosis in various parts of tumor.
а) fields of fibrillary astrocytoma with unidirectional position of processes, zoom 200; б)
area of anaplastic olygoastrocytoma. zoom 400; в) areas of glioblastoma with с expressed
cellular dedifferentiation, decomplexation of cells, mitoses. Zoom 400; г) Tumor cells
infiltrate the meninges of spinal cord and its roots. Zoom 100.
Hematoxilin and eosin stain.
том мозге опухоль представляла злокачественную
астроцитому с направленными пучками вытянутых опухолевых клеток. В оболочках спинного и
головного мозга определялся рост низкодифференцированных опухолевых клеток.
Патологоанатомический диагноз: глиоматоз II
типа (диффузно-узловая форма) спинного и продолговатого мозга с вторичной малигнизацией,
стелящимся ростом по эпендиме в IV и III желудочки, инфильтрацией гипоталамуса, бластоматоз
мозговых оболочек спинного и головного мозга.
Обсуждение
Трудность диагностики в нашем наблюдении
обусловлена очень редкой патологией по нозологии и локализации — глиоматозом спинного
мозга.
Заболевание манифестировало во время беременности, а для роста ряда опухолей, как известно, немалое значение имеет изменение гормонального фона.
Озлокачествление опухолевого процесса, быстрый рост и метастазирование вызвало резкое ухудшение состояния больной с «лавинообразным»
многоочаговым поражением головного и спинного мозга на разных уровнях. Несоответствие
между клинической картиной (бульбарные симптомы — тошнота, рвота) и отсутствием поражения головного мозга на МР томограммах без контрастного усиления вызвало большие сложности
в определении характера заболевания. Опираясь
на данные патоморфологического исследования
биопсии опухоли, дифференциальную диагностику проводили между астроцитомой спинного
мозга с распространением на шейный отдел и
ствол головного мозга, сирингомиелитическими
38
кистами шейного отдела спинного мозга и демиелинизирующим процессом головного и спинного мозга.
Наше наблюдение является примером редкой
локализации глиоматоза спинного мозга от CVII
до ThIX позвонков, распространившегося на продолговатый мозг, по эпендиме IV желудочка через
водопровод в III желудочек до передних отделов
гипоталамуса, обраставшего зрительные нервы, метастазировавшего на оболочки мозжечка и больших
полушарий мозга. Наше наблюдение согласуется с
мнением других авторов о значительной трудности прижизненной диагностики «глиоматоза» даже при наличии данных МРТ и биопсии мозга [6].
Проведение курса лучевой терапии и декомпрессии спинного мозга на уровне его наибольшего сдавления позволило на начальном этапе
стабилизировать процесс.
Особое внимание хотим обратить на трудности диагностики глиоматоза, когда клинические
симптомы многоочагового поражения головного
и спинного мозга не подтверждались данными
МРТ и спиральной КТ.
Л И Т Е РА Т У РА
1. Мацко Д.Е., Коршунов А.Г. Атлас опухолей центральной
нервной системы // — СПб. — 1988. — С. 24.
2. Jennings M.T., Frenchman M., Shehab T. et al. Gliomatosis
cerebri presenting as intractabli epilepsy during early childhood // J. Child Neurol. — 1995. — 10:Р. 37—45.
3. Kattar M.M., Kupsky W.J., Shumoyama H.K. et al. Clonal
analysis of gliomas // Hum Patol. — 1997. — 28: Р. 1166—1179.
4. Kleinues P, Cavenee WK. Patology and genetics of tumours
of the nervous system. — 2000. — Р. 92—93.
5. Nevin S. Gliomatosis cerebri // Brain. — 1938. 61: Р. 170—191.
6. Pyhtinen J, PaaKKo E. A difficult diagnosis of gliomatosis
cerebri // Neuroradiology. — 1996. — 38: Р. 444—448.
7. Shin Y.M., Chang K.N., Miung N.H. et al. Gliomatosis
cerebri: comparicon of MR and CT features // ARJ Am
J. Roentgenol. — 1993. — 161:Р. 859—862.