Document 2521065

ÈÇÄÀÍÈÅ
Ðîññèéñêîãî îáùåñòâà ïñèõèàòðîâ,
Ìîñêîâñêîãî íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêîãî èíñòèòóòà ïñèõèàòðèè ÌÇ ÐÔ
ÑÎÖÈÀËÜÍÀß È ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß
ÏÑÈÕÈÀÒÐÈß
ÒÎÌ 16
Âûïóñê 2
Ãëàâíûé ðåäàêòîð È. ß. ÃÓÐÎÂÈ×
Ðåäàêöèîííàÿ êîëëåãèÿ:
X. ÂÀÍ ÝÍÃÅËÀÍÄ (Íèäåðëàíäû), À. Ã. ÃÎÔÌÀÍ,
Â. Ï. ÊÎÒÎÂ, Â. Í. ÊÐÀÑÍÎÂ (çàì. ãëàâíîãî ðåäàêòîðà),
Ò. Ñ. ÌÅËÜÍÈÊÎÂÀ, Á. Ê. Ì. ÐÀÀÑ (Íèäåðëàíäû), Î. Ä. ÑÎÑÞÊÀËÎ, Ì. Ã. ÓÇÁÅÊÎÂ,
À. Á. ÕÎËÌÎÃÎÐÎÂÀ, À. Á. ØÌÓÊËÅÐ (îòâåòñòâåííûé ñåêðåòàðü)
Ðåäàêöèîííûé ñîâåò:
Î. Ï. ÂÅÐÒÎÃÐÀÄÎÂÀ (Ìîñêâà), Ð. Í. ÂÈÍÎÃÐÀÄÎÂÀ (Òâåðü),
Ñ. È. ÃÀÂÐÈËÎÂÀ (Ìîñêâà), Â. Í. ÊÎÇÛÐÅÂ (Ìîñêâà),
Í. Ä. ËÀÊÎÑÈÍÀ (Ìîñêâà), Å. Á. ËÞÁÎÂ (Ìîñêâà),
Â. Â. ÌÀÊÀÐÎÂ (Ìîñêâà), Ñ. Í. ÌÎÑÎËÎÂ (Ìîñêâà),
Á. Í. ÏÈÂÅÍÜ (Áàðíàóë), Þ. È. ÏÎËÈÙÓÊ (Ìîñêâà),
Â. ß. ÑÅÌÊÅ (Òîìñê), È. È. ÑÅÐÃÅÅÂ (Ìîñêâà),
Ë. Ê. ÕÎÕËÎÂ (ßðîñëàâëü), Ñ. Þ. ÖÈÐÊÈÍ (Ìîñêâà),
Ë. Ê. ØÀÉÄÓÊÎÂÀ (Êàçàíü), Þ. Ñ. ØÅÂ×ÅÍÊÎ (Ìîñêâà),
Â. Ì. ØÊËÎÂÑÊÈÉ (Ìîñêâà), Â. Ñ. ßÑÒÐÅÁΠ(Ìîñêâà),
Ê. Ê. ßÕÈÍ (Êàçàíü)
Ñåêðåòàðü ß. À. ÑÒÎÐÎÆÀÊÎÂÀ
Çàâ. ðåäàêöèåé Ë. È. ÑÀËÜÍÈÊÎÂÀ
Ìîñêâà, 2006
1
THE JOURNAL
of the Russian Society of Psychiatrists,
Moscow Research Institute of Psychiatry of the Russian Federation
SOCIAL AND CLINICAL
PSYCHIATRY
VOLUME 16
Number 2
Editor-in-Chief — I. Ya. GUROVICH
Editorial Board:
H. VAN ENGELAND (the Netherlands), A. G. GOFMAN,
V. P. KOTOV, V. N. KRASNOV (deputy editor-in-chief),
T. S. MELNIKOVA, B. C. M. RAES (the Netherlands), O. D. SOSJUKALO, M. G. UZBEKOV,
A. B. KHOLMOGOROVA, A. B. SHMUKLER (executive secretary)
Editorial Council:
O. P. VERTOGRADOVA (Moscow), R. N. VINOGRADOVA (Tver),
S. I. GAVRILOVA (Moscow), V. N. KOZYREV (Moscow),
N. D. LAKOSINA (Moscow), E.B. LYUBOV (Moscow),
V. V. MAKAROV (Moscow), S. N. MOSOLOV (Moscow),
B. N. PIVEN (Barnaul), Yu. I. POLISCHUK (Moscow),
V. Ya. SEMKE (Tomsk), I. I. SERGEYEV (Moscow),
L. K. KHOKHLOV (Yaroslavl), S. Yu. TSIRKIN (Moscow),
L. K. SHAIDUKOVA (Kazan), J. S. SHEVCHENKO (Moscow),
V. M. SHKLOVSKY (Moscow), V. S. YASTREBOV (Moscow),
K. K. YAKHIN (Kazan)
Secretary Ya. A. STOROZHAKOVA
Office manager L. I. SALNIKOVA
Moscow, 2006
2
ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ
Àääèíãòîí Ä. Äåïðåññèÿ ïðè øèçîôðåíèè .........................................................................................................................................
Êî÷åòêîâ ß.À., Ñîêîëîâà Å.Ò. Îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ ó ïàöèåíòîâ ñ ïàíè÷åñêèì ðàññòðîéñòâîì ...........................................
Âàñèëüåâà Å.À. Áîëüíûå øèçîôðåíèåé ñ âûñîêîé îáðàùàåìîñòüþ çà ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùüþ,
íå îáóñëîâëåííîé êëèíè÷åñêèìè ïîêàçàíèÿìè. Ñîîáùåíèå 1 ..........................................................................................................
Êóíàôèíà Å.Ð. Äèíàìèêà ñóáúåêòèâíîé îöåíêè ñâîåé æèçíè áîëüíûìè ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà,
íàõîäÿùèìèñÿ íà ïðèíóäèòåëüíîì ëå÷åíèè ........................................................................................................................................
Ãîôìàí À.Ã., Íèêèôîðîâ È.È. Ïðîáëåìà êà÷åñòâà æèçíè ó áîëüíûõ àëêîãîëèçìîì â ñîñòîÿíèè àëêîãîëüíîãî
àáñòèíåíòíîãî ñèíäðîìà è â ðåìèññèè .................................................................................................................................................
5
10
15
21
25
ÀÊÒÓÀËÜÍÀß ÏÐÎÁËÅÌÀ
Óçáåêîâ Ì.Ã. Ãèïåðêèíåòè÷åñêèé ñèíäðîì êàê ïðîÿâëåíèå íàðóøåíèé ðàçâèòèÿ ìîíîàìèíåðãè÷åñêèõ ñèñòåì
ãîëîâíîãî ìîçãà ........................................................................................................................................................................................ 31
Ñóõîòèíà Í.Ê., Êðàñîâà À.Â. Ñîâðåìåííûå ïîäõîäû ê òåðàïèè ãèïåðêèíåòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ ó äåòåé ............................ 44
ÒÅÐÀÏÈß ÏÑÈÕÈ×ÅÑÊÈÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ
Ïóãîâêèíà Î.Ä., Õîëìîãîðîâà À.Á., Öóêàðçè Ý.Ý., Èëüèí Ñ.À., Ìîñîëîâ Ñ.Í. Äèíàìèêà êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé
ó ïàöèåíòîâ ñ ðåçèñòåíòíûìè äåïðåññèÿìè ïðè ïðèìåíåíèè ýëåêòðîñóäîðîæíîé òåðàïèè è öèêëè÷åñêîé
òðàíñêðàíèàëüíîé ìàãíèòíîé ñòèìóëÿöèè ...........................................................................................................................................
Ïå Ê.-Ó., Êèì Ò.-Ñ., Êèì Äæ.-Äæ., Ëè Ñ.-Äæ., Ëè Ê.-Ó., Ëè Ê., Ïåéê È.-×. Ñðàâíåíèå áûñòðîãî è òðàäèöèîííîãî
âàðèàíòîâ íàðàùèâàíèÿ äîç êâåòèàïèíà (ñåðîêâåëÿ) ïðè îáîñòðåíèè øèçîôðåíèè .....................................................................
Øó Ï., Ëüîðêà Ï.-Ì., Äþøåñí È., Ëèëü À., Ðîñèéî Ä., Ìåíåðò À. ×àñòîòà ãîñïèòàëèçàöèé ïàöèåíòîâ
ïðè äëèòåëüíîì ëå÷åíèè èíúåêöèÿìè ïðîëîíãèðîâàííîãî ðèñïåðèäîíà ........................................................................................
Ãðèãîðüåâà Å.À., Ëîáàíîâà È.Â. Îïûò ñîâìåñòíîãî ïðèìåíåíèÿ ñòèìóëîòîíà (ñåðòðàëèíà) è ñîëèàíà (àìèñóëüïðèäà)
ïðè òåðàïèè äåïðåññèé â ðàìêàõ ðåêóððåíòíîãî äåïðåññèâíîãî ðàññòðîéñòâà ..............................................................................
Êèô Ð.Ñ.Å., ßíã Ê.À., Ðîê Ñ.Ë., Ïàðäîí Ñ.Å., Ãîëä Äæ.Ì., Áðåéåð À. Ãîäè÷íîå äâîéíîå ñëåïîå èññëåäîâàíèå
âîçäåéñòâèÿ îëàíçàïèíà, ðèñïåðèäîíà è ãàëîïåðèäîëà íà íåéðîêîãíèòèâíûå ôóíêöèè ïðè øèçîôðåíèè ...............................
Ãóäìàí Â.Ê., Áîóç À., Âàíã Ê. Ëå÷åíèå ãåíåðàëèçîâàííîãî òðåâîæíîãî ðàññòðîéñòâà ýñöèòàëîïðàìîì: îáîáùåííûå
ðåçóëüòàòû äâîéíûõ ñëåïûõ, ïëàöåáî-êîíòðîëèðóåìûõ èññëåäîâàíèé ............................................................................................
Äîðîæåíîê È.Þ., Òåðåíòüåâà Ì.À. Òåðàïèÿ äåïðåññèé è îáñåññèâíî-êîìïóëüñèâíûõ ðàññòðîéñòâ
ñ ñàìîïîâðåæäåíèÿìè êîæíûõ ïîêðîâîâ ó ïàöèåíòîâ äåðìàòîëîãè÷åñêîé êëèíèêè (îïûò ïðèìåíåíèÿ ôåâàðèíà) ................
47
52
56
62
68
80
84
ÍÀÁËÞÄÅÍÈß ÈÇ ÏÐÀÊÒÈÊÈ
Äàëüñàåâ Ì.À., Äàëüñàåâà Ð.×. Ìàññîâàÿ ïñèõîãåíèÿ èëè ìàññîâîå îòðàâëåíèå â Øåëêîâñêîì ðàéîíå
×å÷åíñêîé Ðåñïóáëèêè ............................................................................................................................................................................ 88
ÎÁÇÎÐÛ
Ëþáîâ Å.Á., Ñàðêèñÿí Ã.Ð. Äåïðåññèâíûå ðàññòðîéñòâà: ôàðìàêîýïèäåìèîëîãè÷åñêèå è êëèíèêî-ýêîíîìè÷åñêèå
àñïåêòû ...................................................................................................................................................................................................... 93
ÈÑÒÎÐÈß ÏÑÈÕÈÀÒÐÈÈ
Àíäðååâ È.Â., Îêðóæíîâà Ò.Â. Èç èñòîðèè Ñìîëåíñêîé îáëàñòíîé êëèíè÷åñêîé ïñèõèàòðè÷åñêîé áîëüíèöû ..................... 103
ÞÁÈËÅÈ
Ñåðåäåíèí Ñåðãåé Áîðèñîâè÷ ............................................................................................................................................................. 109
Êàáàíîâ Ìîäåñò Ìèõàéëîâè÷ ............................................................................................................................................................. 110
Êàðâàñàðñêèé Áîðèñ Äìèòðèåâè÷ ..................................................................................................................................................... 111
3
CONTENTS
Addington D. Depression in schizophrenia .............................................................................................................................................
Kochetkov Ya.A., Sokolova E.T. Object relations in patients with panic disorder ..............................................................................
Vasilyeva E.A. Schizophrenic patients who seek psychiatric care irrespective of clinical indications. Paper 1 ................................
Kunafina E.R. Dynamics of subjective experiences in elderly patients committed for compulsory treatment ..................................
Gofman A.G., Nikiforov I.I. The quality of life in alcohol-dependent patients in relapse and remission .........................................
5
10
15
21
25
ACTUAL PROBLEM
Uzbekov M.G. The hyperkinetic syndrome as a manifestation of disturbances in the brain monoaminergic systems
development ............................................................................................................................................................................................... 31
Soukhotina N.K., Krasova A.V. Contemporary approaches towards treatment of hyperkinetic disorders in children ..................... 44
TREATMENT OF MENTAL DISORDERS
Pougovkina O.D., Kholmogorova A.B., Tsukarzi E.E., Ilyin S.A., Mosolov S.N. Dynamics of cognitive functioning
in patients with resistant depression treated with ECT and the cyclical transcranial magnetic stimulation (cTMS) ..........................
Pae C.-U., Kim T.-S., Kim J.-J., Lee S.-J., Lee C.-U., Lee C., Paik I.-H. Rapid versus conventional initiation
of quetiapine in acute schizophrenia ........................................................................................................................................................
Chue P., Llorca P.M., Duchesne I., Leal A., Rosillon D., Mehnert A. Hospitalization rates in patients during
long-term treatment with long-acting risperidone injection ....................................................................................................................
Grigoryeva E.A., Lobanova I.V. Combined use of Stimuloton (sertraline) and Solian (amisulpride) in the treatment
of depressive episode in recurrent depressive disorder ...........................................................................................................................
Keefe R.S.E., Young C.A., Rock S.L., Purdon S.E., Gold J.M., Breier A. One-year double-blind study
of the neurocognitive efficacy of olanzapine, risperidone, and haloperidol in schizophrenia ..............................................................
Goodman W.K., Bose A., Wang Q. Treatment of generalized anxiety disorder with escitalopram: Pooled results
from double-blind, placebo-controlled trials ............................................................................................................................................
Dorozhenok I.Yu., Terentyeva M.A. Treatment of depression and obsessive-compulsive disorders and self-injuries
in patients of a dermatological clinic (experience of using Fevarin) .....................................................................................................
47
52
56
62
68
80
84
OBSERVATION FROM PRACTICE
Dalsayev M.A., Dalsayeva R.Ch. The mass psychogeny or the mass poisoning in the Chelkovsky Region
of the Chechen Republic ........................................................................................................................................................................... 88
REVIEWS
Lyubov E.B., Sarkisyan G.R. Depressive disorders: pharmacoepidemiological and clinical-economic aspects ............................... 93
HISTORY OF PSYCHIATRY
Andreyev I.V., Okruzhnova T.V. History of Smolensk regional clinical psychiatric hospital ............................................................ 103
ANNIVERSARIES
Sergey B. Seredenin ................................................................................................................................................................................. 109
Modest M. Kabanov ................................................................................................................................................................................ 110
Boris D. Karvasarsky .............................................................................................................................................................................. 111
4
ÓÄÊ 616.895.8–06:616.892–02:616.1/.4–072.8
ÄÅÏÐÅÑÑÈß ÏÐÈ ØÈÇÎÔÐÅÍÈÈ
Ä. Àääèíãòîí
Êàôåäðà ïñèõèàòðèè Óíèâåðñèòåòà Êàëãàðè, Êàíàäà
Çíà÷èìîñòü äåïðåññèè ïðè øèçîôðåíèè
Âûÿâëåíèå äåïðåññèè ïðè øèçîôðåíèè âàæíî ïî
ðÿäó ïðè÷èí. Âî-ïåðâûõ, ïîòîìó, ÷òî îíà ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñóùåñòâåííîå äîïîëíèòåëüíîå áðåìÿ
äëÿ ïàöèåíòà. Âî-âòîðûõ, îíà ñâÿçàíà ñ ðÿäîì äðóãèõ íåãàòèâíûõ èñõîäîâ, âêëþ÷àÿ ñóèöèäû è ñóèöèäàëüíûå ïîïûòêè (1). Áðåìÿ äåïðåññèè â îáùåé
ïîïóëÿöèè ÿâëÿåòñÿ îáùåïðèçíàííûì, íî åå ëåã÷å
íåäîîöåíèòü â ïîïóëÿöèè áîëüíûõ øèçîôðåíèåé.
Âìåñòå ñ òåì, äåïðåññèÿ ïðè øèçîôðåíèè îêàçûâàåòñÿ ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìûì ñèìïòîìàòè÷åñêèì
êîððåëÿòîì êà÷åñòâà æèçíè â ýòîé ïîïóëÿöèè (27).
Äîêàçàòåëüíîñòü ñâÿçè ìåæäó äåïðåññèåé è èñõîäîì íàèáîëåå ñèëüíà â îòíîøåíèè ñóèöèäàëüíûõ
ïîïûòîê è çàâåðøåííûõ ñóèöèäîâ. Â ñðàâíåíèè ñ
îáùåé ïîïóëÿöèåé, ðèñê ñóèöèäà â òå÷åíèå æèçíè
ïðè øèçîôðåíèè â 20 ðàç âûøå (30). ×àñòîòà ïðåäøåñòâóþùåé äåïðåññèè â ãðóïïå ïàöèåíòîâ ñ øèçîôðåíèåé, ñîâåðøèâøèõ çàâåðøåííûé ñóèöèä,
âûøå ïî ñðàâíåíèþ ñ êîíòðîëüíîé ãðóïïîé æèâûõ
ïàöèåíòîâ (32) è âûøå ïðè çàâåðøåííûõ ñóèöèäàõ
ïî ñðàâíåíèþ ñ ñîâåðøèâøèìè ñóèöèäàëüíûå ïîïûòêè (13). Ïàöèåíòû ñ ïîïûòêàìè ñóèöèäà â àíàìíåçå îáíàðóæèâàþò áîëåå âûðàæåííóþ ñòåïåíü
äåïðåññèè, ÷åì ïàöèåíòû áåç òàêèõ ïîïûòîê (1).
Íåñêîëüêî èññëåäîâàíèé ïîêàçàëè âçàèìîñâÿçü
ìåæäó íàëè÷èåì äåïðåññèè è ïîâòîðíûì îáîñòðåíèåì. Ïîäâûáîðêà ïàöèåíòîâ â îäíîì èç êàòàìíåñòè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé ïåðâîãî ýïèçîäà íàáëþäàëàñü â òå÷åíèå ñåìè ëåò. Äåïðåññèÿ â íà÷àëå íàáëþäåíèÿ îêàçàëàñü åäèíñòâåííûì ñèìïòîìàòè÷åñêèì
ïðåäèêòîðîì âðåìåíè, ïðåäøåñòâóþùåãî ðåãîñïèòàëèçàöèè (14). Îäíàêî, ýòè äàííûå íå áûëè óñòîé÷èâûìè (25). Äåïðåññèÿ, ðàçâèâàþùàÿñÿ ïîñëå îñòðîãî ïñèõîòè÷åñêîãî ýïèçîäà, îêàçàëàñü òàêæå
ïðåäèêòîðîì ïîâòîðíîãî îáîñòðåíèÿ (22, 28), è äåïðåññèâíûå ñèìïòîìû áûëè ðåòðîñïåêòèâíî îöåíåíû êàê ïðåäèêòîðû íàñòóïàþùåãî îáîñòðåíèÿ (19).
Íà ðàñïîçíàâàíèå, îöåíêó è ëå÷åíèå äåïðåññèè
ïðè øèçîôðåíèè ïîâëèÿë ðÿä ôàêòîðîâ. Äåïðåññèÿ
áûëà ïðèçíàíà ñèìïòîìîì øèçîôðåíèè åùå ñî âðåìåí Êðåïåëèíà (26), îäíàêî ðàçäåëåíèå áîëüøèõ
ïñèõîçîâ íà êàòåãîðèè êîãíèòèâíûõ è àôôåêòèâíûõ
ïñèõîçîâ ïîñòàâèëî ñòàòóñ ðàññòðîéñòâ íàñòðîåíèÿ
ïðè øèçîôðåíèè â äâóñìûñëåííóþ ñèòóàöèþ. Êà-
òåãîðèÿ øèçîàôôåêòèâíîãî ðàññòðîéñòâà ÿâëÿåòñÿ
ïîïûòêîé ðàçðåøèòü äèëåììó ñîñóùåñòâîâàíèÿ
ïñèõîòè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ ñ ðàññòðîéñòâàìè íàñòðîåíèÿ (12). Ê ñîæàëåíèþ, ñîîòâåòñòâóþùèå êðèòåðèè ýòîãî ðàññòðîéñòâà îñòàëèñü íåîïðåäåëåííûìè. Íåñïåöèôè÷íîñòü äåïðåññèâíûõ ñèìïòîìîâ
ïðè ïîñòàíîâêå äèàãíîçà áûëà îñâåùåíà ïðè èçó÷åíèè ïåðâûõ ïñèõîòè÷åñêèõ ýïèçîäîâ ó áîëüíûõ
èç î÷åð÷åííîé òåððèòîðèè îáñëóæèâàíèÿ. Èññëåäîâàòåëè îáíàðóæèëè, ÷òî ñòåïåíü âûðàæåííîñòè äåïðåññèè áûëà ñõîäíà â òðåõ ãðóïïàõ ïàöèåíòîâ: ñ
àôôåêòèâíûìè ïñèõîçàìè, øèçîôðåíèåé è íåóòî÷íåííûìè ïñèõîçàìè (11).
Îäíèì èç ïîäõîäîâ ê óñòàíîâëåíèþ ðàñïðîñòðàíåííîñòè äåïðåññèè ïðè øèçîôðåíèè ÿâëÿåòñÿ ýïèäåìèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå. Îäíî òàêîå èññëåäîâàíèå ïîêàçàëî, ÷òî òîãäà êàê â îáùåé ïîïóëÿöèè
ðàñïðîñòðàíåííîñòü äåïðåññèè â òå÷åíèå âñåé æèçíè ñîñòàâëÿëà 7,3%, â ïîïóëÿöèè áîëüíûõ øèçîôðåíèåé îíà äîñòèãàëà 54% (10). Îòñþäà âûâåäåíî
ñîîòíîøåíèå ðèñêà äåïðåññèè â òå÷åíèå æèçíè ó
áîëüíûõ øèçîôðåíèåé â ñðàâíåíèè ñ îáùåé ïîïóëÿöèåé 15,9. Îáçîð èññëåäîâàíèé ïî ðàñïðîñòðàíåííîñòè äåïðåññèè â äàííûé ìîìåíò âðåìåíè
ïðåäïîëàãàåò, ÷òî â ñðåäíåì îíà ñîñòàâëÿåò 25%
(33). Îäíàêî ýòà öèôðà ìîæåò ââîäèòü â çàáëóæäåíèå, ïîñêîëüêó ðàñïðîñòðàíåííîñòü äåïðåññèè â
äàííûé ìîìåíò âðåìåíè âàðüèðóåò â ñîîòâåòñòâèè
ñî ñòàäèåé çàáîëåâàíèÿ. Èññëåäîâàíèÿ íà÷àëà øèçîôðåíèè, ïðåäïðèíÿòûå Âñåìèðíîé Îðãàíèçàöèåé Çäðàâîîõðàíåíèÿ, ïîêàçàëè, ÷òî äåïðåññèÿ áûëà
ïåðâûì ïðèçíàêîì íåáëàãîïîëó÷èÿ, îòìå÷åííûì
ñåìüÿìè áîëüíûõ øèçîôðåíèåé (20). Òùàòåëüíûå
ðåòðîñïåêòèâíûå èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî ýòî
ñèìïòîì ïðîäðîìà ó áîëåå ïîëîâèíû ïàöèåíòîâ
ïåðåä ïåðâîé ìàíèôåñòàöèåé çàáîëåâàíèÿ (16). Ðàñïðîñòðàíåííîñòü äåïðåññèè â äàííûé ìîìåíò âðåìåíè âûøå â ïåðèîä îáîñòðåíèÿ, ÷åì â ïåðèîä ðåìèññèè (22), â îäíîì èç èññëåäîâàíèé – ïî÷òè âäâîå
(11, 21). Ðàñïðîñòðàíåííîñòü äåïðåññèè â äàííûé
ìîìåíò âðåìåíè ïðîùå èíòåðïðåòèðîâàòü ïðè íàëè÷èè òî÷íîãî îïðåäåëåíèÿ òîãî, ÷òî ÿâëÿåòñÿ ñëó÷àåì äåïðåññèè. Äðóãîé ïóòü èçó÷åíèÿ äèàïàçîíà
è ñòåïåíè âûðàæåííîñòè äåïðåññèè ñîñòîèò â ñðàâíåíèè ãðóïï ñ èñïîëüçîâàíèåì øêàë èçìåðåíèÿ
5
ñîäåðæèòñÿ, ïîìèìî îáùåãî çàìå÷àíèÿ î êðèòåðèÿõ èñêëþ÷åíèÿ, êàê ïîñòóïàòü ñ ýòèì ïàöèåíòîì.
Ýòîò àñïåêò âàæåí êàê äëÿ êëèíèöèñòîâ, òàê è äëÿ
èññëåäîâàòåëåé, äëÿ îòáîðà ïàöèåíòîâ ñ öåëüþ îïðåäåëåííûõ òåðàïåâòè÷åñêèõ ñòðàòåãèé, òàêèõ êàê
ëå÷åíèå àíòèäåïðåññàíòàìè. Êëèíèöèñò ìîæåò ïðèíÿòü ïðàêòè÷åñêîå ðåøåíèå ñ ó÷åòîì äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêîé ñõåìû, êîòîðàÿ ïðèâîäèòñÿ
íèæå.
Èñïîëüçîâàíèå ïîñëåäîâàòåëüíûõ èçìåðåíèé
äåïðåññèè îñëîæíÿåòñÿ òàêæå âçàèìíûì ïåðåêðûâàíèåì íåãàòèâíûõ è äåïðåññèâíûõ ñèìïòîìîâ.
Ðàíåå íàèáîëåå øèðîêî ïðèìåíÿåìûì èíñòðóìåíòîì èçìåðåíèÿ äåïðåññèè ïðè øèçîôðåíèè áûëà
Øêàëà äåïðåññèè Ãàìèëüòîíà – Hamilton Depression
Rating Scale (HDRS). Îäíàêî, àâòîð øêàëû ÿñíî
óêàçûâàë, ÷òî øêàëà äîëæíà áûòü èñïîëüçîâàíà
òîëüêî äëÿ ïîïóëÿöèè ïàöèåíòîâ ñ áîëüøèì äåïðåññèâíûì ýïèçîäîì (17, 18). Ðÿä èññëåäîâàíèé âûÿâèëè ïñèõîìåòðè÷åñêèå ïðîáëåìû ýòîãî èíñòðóìåíòà ïðè øèçîôðåíèè. Íàïðèìåð, èññëåäîâàíèå ÷åòûðåõ ãðóïï áîëüíûõ, â êîòîðûõ âñå îòâå÷àëè
êðèòåðèÿì áîëüøîãî äåïðåññèâíîãî ýïèçîäà, îáíàðóæèëî, ÷òî â ãðóïïå øèçîôðåíèè áîëüøàÿ äåïðåññèÿ êîëè÷åñòâåííî îòëè÷àëàñü îò ãðóïïû ñ îñíîâíûì äèàãíîçîì äåïðåññèè (9). Äâà èññëåäîâàíèÿ, â
êîòîðûõ èçó÷àëèñü ôàêòîðû HDRS â âûáîðêå áîëüíûõ øèçîôðåíèåé, ïîêàçàëè íàëè÷èå çíà÷èìûõ
ñîâïàäåíèé ìåæäó ôàêòîðàìè HDRS è íåãàòèâíûì
ñèíäðîìîì (5, 15). Ïîçäíåå â êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèÿõ øèçîôðåíèè èñïîëüçîâàëàñü Øêàëà äåïðåññèè Ìîíòãîìåðè-Àñáåðãà – Montgomery Asberg
Depression Rating Scale (MADRS) (29, 35). Êàê è
HDRS, MADRS áûëà ðàçðàáîòàíà äëÿ áîëüíûõ ñ
îñíîâíûì äèàãíîçîì äåïðåññèè. Øêàëà âêëþ÷àåò
10 ïóíêòîâ, èç êîòîðûõ òðè (ìåäëèòåëüíîñòü, íåñïîñîáíîñòü ÷óâñòâîâàòü è íàáëþäàåìàÿ ïå÷àëü) îáíàðóæèëè óìåðåííûå êîððåëÿöèè ñ íåãàòèâíûì ñèíäðîìîì (23). Õîòÿ â òîì æå èññëåäîâàíèè âûÿâëåíà òîëüêî íåáîëüøàÿ êîððåëÿöèÿ ìåæäó îáùèì
áàëëîì ïî MADRS è áàëëîì ïî øêàëå íåãàòèâíûõ
ñèìïòîìîâ, î ñòåïåíè âûðàæåííîñòè äåïðåññèè íå
ñîîáùàåòñÿ, ÷òî çàòðóäíÿåò îöåíêó çíà÷èìîñòè
âûÿâëåííîé íèçêîé êîððåëÿöèè.
Ïîçäíåå áûëà ðàçðàáîòàíà øêàëà, ñïåöèàëüíî
ïðåäíàçíà÷åííàÿ äëÿ îöåíêè äåïðåññèè ïðè øèçîôðåíèè. Ýòî Øêàëà äåïðåññèè ïðè øèçîôðåíèè Êàëãàðè – Calgary Depression Scale for Schizophrenia
(CDSS) (2). Ðàçðàáîòêà øêàëû ïðîèñõîäèëà â íåñêîëüêî ýòàïîâ. Ïåðâûå ïóíêòû áûëè âûáðàíû ñ
ïîìîùüþ ôàêòîðíîãî àíàëèçà èç êîìïëåêñà ñèìïòîìîâ, âçÿòûõ èç Îáñëåäîâàíèÿ íàñòîÿùåãî ñîñòîÿíèÿ (Present State Examination) è èç HDRS. Ïåðâîíà÷àëüíî áûë âûáðàí êîìïëåêñ èç 11 ñèìïòîìîâ ñî
çíà÷èìîé êîððåëÿöèåé.  ïîñëåäóþùåì áûëî ñîñòàâëåíî ïîëóñòðóêòóðèðîâàííîå èíòåðâüþ ñ áàëëàìè äëÿ ðåéòèíãà ñèìïòîìîâ. Çàòåì íàäåæíîñòü è
âàëèäíîñòü øêàëû áûëè îöåíåíû â íîâîé âûáîðêå
àìáóëàòîðíûõ è ñòàöèîíàðíûõ ïàöèåíòîâ ñ øèçîôðåíèåé. Ïîëó÷åííàÿ â ðåçóëüòàòå øêàëà èç 9 ïóíê-
Áàëëû ïî CDSS
ÀÁØ
ÑÁÄ
ÑÁØ
Ðèñ. 1. Âûðàæåííîñòü äåïðåññèè â òðåõ ãðóïïàõ: ÀÁØ – àìáóëàòîðíûå áîëüíûå øèçîôðåíèåé, ÑÁØ – ñòàöèîíàðíûå áîëüíûå øèçîôðåíèåé, ÑÁÄ – ñòàöèîíàðíûå áîëüíûå äåïðåññèåé
äåïðåññèè. Ðåçóëüòàòû äëÿ òðåõ ãðóïï ïàöèåíòîâ
ïðåäñòàâëåíû íà ðèñ. 1.
Ðèñ. 1 ïîêàçûâàåò ÷àñòîòó ðàçëè÷íîé âûðàæåííîñòè äåïðåññèè â òðåõ ãðóïïàõ áîëüíûõ: 100 ñòàáèëüíûõ àìáóëàòîðíûõ ïàöèåíòîâ ñ øèçîôðåíèåé
(ÀÁØ), 50 ñòàöèîíàðíûõ áîëüíûõ ñ îáîñòðåíèåì
øèçîôðåíèè (ÑÁØ) è ãðóïïà áîëüíûõ, ãîñïèòàëèçèðîâàííûõ â îñòðîì ñîñòîÿíèè ñ ïåðâè÷íûì äèàãíîçîì äåïðåññèè (ÑÁÄ). Äåïðåññèÿ îöåíèâàëàñü
îäíèì è òåì æå ñòðóêòóðèðîâàííûì èíòåðâüþ ïî
Øêàëå äåïðåññèè ïðè øèçîôðåíèè Êàëãàðè –
Calgary Depression Scale for Schizophrenia (CDSS).
Ðàñïîçíàâàíèå è èçìåðåíèå äåïðåññèè ïðè
øèçîôðåíèè
Îöåíêà äåïðåññèè ïðè øèçîôðåíèè áûëà çàòðóäíåíà èç-çà ðÿäà ìåòîäîëîãè÷åñêèõ àñïåêòîâ. Ýòè
àñïåêòû îòíîñÿòñÿ êàê ê êàòåãîðèàëüíûì, òàê è
ïîñëåäîâàòåëüíûì èçìåðåíèÿì äåïðåññèè. Ñèñòåìà
DSM IV âêëþ÷àåò ñëåäóþùåå çàìå÷àíèå î äèàãíîñòè÷åñêèõ êðèòåðèÿõ áîëüøîãî äåïðåññèâíîãî
ýïèçîäà: «Íå âêëþ÷àþòñÿ ñèìïòîìû, êîòîðûå ÿâíî
ñâÿçàíû ñ ñîìàòè÷åñêèì çàáîëåâàíèåì, èëè íåêîíãðóýíòíûìè íàñòðîåíèþ áðåäîì èëè ãàëëþöèíàöèÿìè» (7). Ýòî çàìå÷àíèå òåîðåòè÷åñêè ïðåïÿòñòâóåò äèàãíîçó áîëüøîãî äåïðåññèâíîãî ýïèçîäà
ïðè íàëè÷èè øèçîôðåíèè. Îíî òàêæå äàåò íåÿñíûå
óêàçàíèÿ â îòíîøåíèè èíòåðïðåòàöèè èíäèâèäóàëüíûõ ñèìïòîìîâ. Íàïðèìåð, åñëè ïàöèåíò, íàõîäÿùèéñÿ â ðåìèññèè øèçîôðåíèè, â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî âðåìåíè æàëîâàëñÿ íà óòðàòó èíòåðåñîâ, íåäîñòàòîê ýíåðãèè è ïëîõóþ êîíöåíòðàöèþ
âíèìàíèÿ, òåïåðü íà÷àë îáíàðóæèâàòü äâà äîïîëíèòåëüíûõ ñèìïòîìà – äåïðåññèþ è ÷óâñòâî ìàëîöåííîñòè. Ó ïàöèåíòà èìååòñÿ ïÿòü ñèìïòîìîâ, òðåáóþùèõñÿ äëÿ ïîñòàíîâêè äèàãíîçà áîëüøîãî äåïðåññèâíîãî ýïèçîäà.  äèàãíîñòè÷åñêîì ðóêîâîäñòâå íå
6
Òàáëèöà 1
Ключевые скрининговые вопросы для распознавания
депрессии при шизофрении
Ñèìïòîì
Äåïðåññèÿ
Òàáëèöà 2
Подтипы депрессии при шизофрении
Ýòèîëîãèÿ
Âîïðîñ
Îðãàíè÷åñêàÿ
Êàê áû âû îïèñàëè ñâîå íàñòðîåíèå â ïîñëåäíèå äâå íåäåëè?
Ïîäòèïû
Ëå÷åíèå
Ýêñòðàïèðàìèäíûå
ïîáî÷íûå
ýôôåêòû
Àíòèïñèõîòèê
âòîðîãî
ïîêîëåíèÿ
×óâñòâî áåçíàäåæíîñòè Êàêèì Âû âèäèòå ñâîå áóäóùåå?
Êàçàëàñü ëè Âàì æèçíü áåçíàäåæíîé?
Ñóèöèä
Óìåíüøåíèå äîçû
Àíòèõîëèíåðãè÷åñêèå
ïðåïàðàòû
×óâñòâîâàëè ëè Âû, ÷òî æèòü íå
ñòîèò? Äóìàëè ëè Âû êîãäà-íèáóäü
î òîì, ÷òîáû ñî âñåì ýòèì
ïîêîí÷èòü?
òîâ îáíàðóæèëà âûñîêóþ âíóòðåííþþ íàäåæíîñòü
è âûñîêóþ íàäåæíîñòü ïðè èñïîëüçîâàíèè ðàçíûìè ðåéòåðàìè. Âíåøíÿÿ âàëèäíîñòü áûëà ïîäòâåðæäåíà çíà÷èìûìè êîððåëÿöèÿìè ñ äðóãèìè èçìåðåíèÿìè äåïðåññèè.  òðåòüåì èññëåäîâàíèè èçó÷àëîñü ñîîòíîøåíèå ñ íåãàòèâíûìè ñèìïòîìàìè è
÷óâñòâèòåëüíîñòü è ñïåöèôè÷íîñòü ïðè îöåíêå íàëè÷èÿ áîëüøîãî äåïðåññèâíîãî ðàññòðîéñòâà. Ôàêòîðíûé àíàëèç ïîäòâåðäèë, ÷òî ìîäåëü, ïðåäïîëàãàþùàÿ ñïåöèôè÷íîñòü äåïðåññèâíûõ, íåãàòèâíûõ
è ýêñòðàïèðàìèäíûõ ñèìïòîìîâ, áûëà âûñîêî ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìîé.  ñðàâíåíèè ñ HDRS, CDSS
ïîêàçàëà ñòàáèëüíóþ ôàêòîðíóþ ñòðóêòóðó êàê ïðè
îáîñòðåíèè, òàê è â ðåìèññèè, â ñî÷åòàíèè ñ õîðîøåé äèôôåðåíöèàöèåé ìåæäó íåãàòèâíûìè è äåïðåññèâíûìè ñèìïòîìàìè.
CDSS ïåðåâåäåíà íà 22 ÿçûêà è äîñòóïíà íà ñàéòå http://www.ucalgary.ca/cdss/. Àíãëèéñêàÿ âåðñèÿ
áûëà âàëèäèçèðîâàíà â ðÿäå äðóãèõ öåíòðîâ, à ïåðåâîäû òàêæå ïðîøëè íåçàâèñèìóþ âàëèäèçàöèþ.
Øêàëà áûëà ðåêîìåíäîâàíà êàê çîëîòîé ñòàíäàðò
äëÿ îöåíêè äåïðåññèè ïðè øèçîôðåíèè (12).
Áîëüøèíñòâî êëèíèöèñòîâ äî ñèõ ïîð íå èñïîëüçóþò øêàëû â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå, õîòÿ èõ
èñïîëüçîâàíèå ïîñòîÿííî ðàñøèðÿåòñÿ. Ê ñ÷àñòüþ,
îïðîñ îïûòíûõ êëèíèöèñòîâ ïîêàçàë, ÷òî îíè òî÷íî îïðåäåëÿëè òðè êëþ÷åâûõ ñèìïòîìà, êîòîðûå
ïîçâîëÿëè èì âûÿâëÿòü è îöåíèâàòü òÿæåñòü äåïðåññèè ïðè øèçîôðåíèè (34). Êàæäûé èç ýòèõ òðåõ
ñèìïòîìîâ (ïîäàâëåííîå íàñòðîåíèå, ÷óâñòâî áåçíàäåæíîñòè è ñóèöèäàëüíûå ìûñëè) ÿâëÿåòñÿ ïóíêòîì CDSS (òàáë. 1).
Îñòðûé ïñèõîç
Ñòàáèëüíàÿ
ôàçà
Áîëåçíè
çàâèñèìîñòè
Èíòåãðèðîâàííûå
íàðêîëîãè÷åñêèå
è ïñèõèàòðè÷åñêèå
ñëóæáû
Äðóãèå îðãàíè÷åñêèå ïðè÷èíû
Ëå÷åíèå îñíîâíîãî
ðàññòðîéñòâà
Ïîâòîðíîå
îáîñòðåíèå
Àíòèïñèõîòèêè
âòîðîãî ïîêîëåíèÿ
Òåðàïåâòè÷åñêàÿ
ðåçèñòåíòíîñòü
Êëîçàïèí
Ïðîäðîì
ïîâòîðíîãî
îáîñòðåíèÿ
Óâåëè÷åíèå äîçû
àíòèïñèõîòèêà èëè
óìåíüøåíèå ñòðåññà
Îñòðàÿ
äèñôîðèÿ
Ïîääåðæêà
è ïñèõîòåðàïèÿ
Ïîñòïñèõîòè÷åñêàÿ
äåïðåññèÿ
Àíòèäåïðåññàíò
èëè êîãíèòèâíàÿ
òåðàïèÿ
Õðîíè÷åñêàÿ
äåìîðàëèçàöèÿ
Ïîääåðæêà, òðåíèíã
íàâûêîâ èëè
êîãíèòèâíàÿ òåðàïèÿ
ìû ïðèñïîñîáëåíèÿ, âòîðè÷íûé äåïðåññèâíûé ñèíäðîì è õðîíè÷åñêóþ äåìîðàëèçàöèþ.
Ýòîò ïîäõîä èìååò áîëüøèå òåîðåòè÷åñêèå ïðåèìóùåñòâà, õîòÿ è ìàëî ïîäòâåðæäåí ðåêîìåíäàöèÿìè, îñíîâàííûìè íà äîêàçàòåëüñòâàõ, ñ ïîääåðæêîé ðàíäîìèçèðîâàííûõ êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé. Ýòîò ïîäõîä èìååò òàêæå òî ïðåèìóùåñòâî,
÷òî òðåáóåò îò êëèíèöèñòà ïðîâîäèòü ïîäðîáíîå
ñîáåñåäîâàíèå è îöåíêó ñîñòîÿíèÿ. Âàæíî ïîìíèòü
î äâóõ àñïåêòàõ. Õîòÿ ïàöèåíòû áåç äåïðåññèè ìîãóò èìåòü áîëåå âûñîêóþ ñðåäíþþ ñòåïåíü âûðàæåííîñòè íåãàòèâíûõ ñèìïòîìîâ, ÷åì äåïðåññèâíûå ïàöèåíòû, ýòè äâà ñèíäðîìà íå ÿâëÿþòñÿ âçàèìîèñêëþ÷àþùèìè (4). Âî-âòîðûõ, áîëüíûå
øèçîôðåíèåé ÿâëÿþòñÿ äîñòàòî÷íî íàäåæíûìè èñòî÷íèêàìè èíôîðìàöèè î ñòåïåíè âûðàæåííîñòè
ñâîåé äåïðåññèè. Øêàëû, îñíîâàííûå íà ñàìîîò÷åòå áîëüíûõ, è øêàëû, çàïîëíÿåìûå èññëåäîâàòåëåì,
èìåþò âûñîêóþ êîððåëÿöèþ (3).
Ëå÷åíèå äåïðåññèè ïðè øèçîôðåíèè ñëåäóåò
äèôôåðåíöèàëüíîìó äèàãíîçó, ÷òî îáñóæäàëîñü
âûøå. Ëå÷åíèå ýêñòðàïèðàìèäíûõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ àíòèïñèõîòèêîâ äîëæíî îïèðàòüñÿ íà ïðîôèëàêòèêó êàê íà ïåðâóþ ñòðàòåãèþ. Ýòî ïðîùå
îñóùåñòâèòü ïðè òåðàïèè àíòèïñèõîòèêàìè âòîðîãî ïîêîëåíèÿ. Óìåíüøåíèå äîçû ïðåäïî÷òèòåëüíî
ïî ñðàâíåíèþ ñ íàçíà÷åíèåì àíòèõîëèíåðãè÷åñêèõ
ïðåïàðàòîâ, êîòîðûå ñàìè îáëàäàþò ïîáî÷íûì äåéñòâèåì, âêëþ÷àþùèì êîãíèòèâíûå íàðóøåíèÿ.
Ëå÷åíèå äåïðåññèè ïðè øèçîôðåíèè
S.G.Siris (34) íåäàâíî îïóáëèêîâàë îñíîâàííûé
íà ïîñëåäíèõ äàííûõ îáçîð ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ äåïðåññèè ïðè øèçîôðåíèè. Ðåêîìåíäàöèè îïèðàþòñÿ íà ïîäõîä ê äèôôåðåíöèàëüíîìó äèàãíîçó äåïðåññèè, ðàíåå ñôîðìóëèðîâàííûé S.J.Bartels è
R.E.Drake (8). Ýòè àâòîðû êëàññèôèöèðîâàëè äåïðåññèþ íà òðè êàòåãîðèè: ïåðâàÿ – îðãàíè÷åñêàÿ,
èëè âòîðè÷íàÿ ïî îòíîøåíèþ ê ýêñòðàïèðàìèäíûì
ïîáî÷íûì ýôôåêòàì; âòîðàÿ – ñâÿçàííàÿ ñ îñòðûì
ïñèõîçîì; òðåòüÿ – äåïðåññèÿ â ñòàáèëüíîé èëè
ðåìèññèîííîé ôàçå. Ïîñëåäíÿÿ ìîæåò áûòü êëàññèôèöèðîâàíà íà ïðîäðîìàëüíóþ, îñòðûå ïðîáëå7
Ðèñ. 2. Ýôôåêòèâíàÿ àíòèïñèõîòè÷åñêàÿ òåîðèÿ
Ðèñ. 3. Òåîðèÿ àíòèäåïðåññèâíîãî äåéñòâèÿ àíòèïñèõîòèêà
Êîìîðáèäíîå çëîóïîòðåáëåíèå ïñèõîàêòèâíûìè
âåùåñòâàìè òàêæå ÿâëÿåòñÿ ôàêòîðîì ðèñêà âîçíèêíîâåíèÿ äåïðåññèè. Íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåíî çëîóïîòðåáëåíèå àëêîãîëåì. Íåñìîòðÿ íà òðóäíîñòè
ëå÷åíèÿ êîìîðáèäíûõ áîëåçíåé çàâèñèìîñòè, ðåêîìåíäóåòñÿ èíòåãðàòèâíûé ïîäõîä ê òåðàïèè îáîèõ
ðàññòðîéñòâ.
Ïðè ëå÷åíèè ïîâòîðíûõ îáîñòðåíèé îñíîâíîé
òåðàïèåé ñëóæàò àíòèïñèõîòè÷åñêèå ïðåïàðàòû.
Ïðåäïîëàãàåòñÿ, ÷òî àíòèïñèõîòèêè âòîðîãî ïîêîëåíèÿ èìåþò ïðåèìóùåñòâî ïåðåä ïðåïàðàòàìè
ïåðâîãî ïîêîëåíèÿ. Íàèáîëåå ñèëüíàÿ äîêàçàòåëüíàÿ áàçà ñóùåñòâóåò â îòíîøåíèè èñïîëüçîâàíèÿ
êëîçàïèíà ïðè ðåçèñòåíòíîé ê òåðàïèè øèçîôðåíèè. Èìååòñÿ ðÿä ïóòåé, êàê àíòèïñèõîòèêè âòîðîãî ïîêîëåíèÿ ìîãóò ïîâëèÿòü íà âûðàæåííîñòü äåïðåññèè. Ýòè âîçìîæíîñòè ïðåäñòàâëåíû íà ðèñ. 2.
Ñ äðóãîé ñòîðîíû, àíòèïñèõîòèêè âòîðîãî ïîêîëåíèÿ ìîãóò îêàçûâàòü ïðÿìîé àíòèäåïðåññèâíûé
ýôôåêò, êàê îòðàæåíî íà ðèñ. 3.
Äëÿ ëå÷åíèÿ ïðîäðîìà ïîâòîðíîãî îáîñòðåíèÿ
ðåêîìåíäóþòñÿ äâå âîçìîæíûå ñòðàòåãèè, íè îäíà
èç êîòîðûõ íå ïîäêðåïëåíà ñèëüíîé äîêàçàòåëüíîé
áàçîé. Ðåêîìåíäóþòñÿ êàê óìåíüøåíèå ñòðåññà, òàê
è óâåëè÷åíèå äîçû àíòèïñèõîòè÷åñêîé òåðàïèè. Êàê
è ëþáûå äðóãèå ëþäè, áîëüíûå øèçîôðåíèåé ìîãóò èñïûòûâàòü îñòðûå äèñôîðè÷åñêèå ðåàêöèè.
Ïðè ýòîì ñëåäóåò, âî-ïåðâûõ, óáåäèòüñÿ, ÷òî ïàöèåíò íàõîäèòñÿ â áåçîïàñíîì îêðóæåíèè, è âî-âòîðûõ, ïðåäîñòàâèòü åìó ëè÷íîñòíóþ è ïðîôåññèîíàëüíóþ ïîääåðæêó.
Ïîñòïñèõîòè÷åñêàÿ äåïðåññèÿ â îáùåì âèäå îïèñûâàåòñÿ êàê ðàçâèòèå áîëüøîãî äåïðåññèâíîãî
ýïèçîäà âî âðåìÿ ôàçû ñòàáèëüíîé ðåìèññèè. Åñòü
íåêîòîðûå äàííûå â ïîääåðæêó äîïîëíèòåëüíîãî
èñïîëüçîâàíèÿ àíòèäåïðåññàíòîâ. Ýòà ñòðàòåãèÿ
ïîääåðæèâàåòñÿ â Êàíàäñêîì ðóêîâîäñòâå êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêè ïðè ëå÷åíèè øèçîôðåíèè (6) è â
ðóêîâîäñòâå Àìåðèêàíñêîé ïñèõèàòðè÷åñêîé àññîöèàöèè (7). Íåñìîòðÿ íà ýòó ïîääåðæêó, óáåäèòåëüíûå äâîéíûå ñëåïûå ïëàöåáî-êîíòðîëèðóåìûå èññëåäîâàíèÿ îñòàþòñÿ ìàëî÷èñëåííûìè, è íè îäíî
èç íèõ íå êàñàåòñÿ èíãèáèòîðîâ îáðàòíîãî çàõâàòà
ñåðîòîíèíà. Îäíàêî, íåäàâíåå àêòèâíîå êîíòðîëèðóåìîå èññëåäîâàíèå ïîêàçàëî ýêâèâàëåíòíîñòü
ñåðòðàëèíà è èìèïðàìèíà (24). Äàííûå î òîì, ÷òî
êàêîé-ëèáî èç ýòèõ ïðåïàðàòîâ ýôôåêòèâíåå, ÷åì
ïëàöåáî, íåäîñòàòî÷íû. Áûëî ïîêàçàíî, ÷òî ïðè
íåïñèõîòè÷åñêîé äåïðåññèè ýôôåêòèâíà êîãíèòèâíàÿ òåðàïèÿ, êîòîðàÿ òàêæå ïîìîãàåò â ëå÷åíèè ðåçèäóàëüíûõ ïðîäóêòèâíûõ ñèìïòîìîâ (31). Íåáåçîñíîâàòåëüíî îæèäàòü, ÷òî îíà ìîæåò áûòü ïîëåçíîé ïðè ïîñò-ïñèõîòè÷åñêîé äåïðåññèè, íî äàííûõ
çà ýòî íåäîñòàòî÷íî, è ðåñóðñû äëÿ òàêîãî ëå÷åíèÿ
íå âñåãäà äîñòóïíû.
Ïðè õðîíè÷åñêîé äåìîðàëèçàöèè ìîæíî ïîìî÷ü
ðÿäîì âìåøàòåëüñòâ, âêëþ÷àÿ ïîçèòèâíîå è ïîääåðæèâàþùåå îêðóæåíèå â êëèíèêå. Áîëåå ñïåöèôè÷íûå âìåøàòåëüñòâà âêëþ÷àþò ïðîãðàììû òðåíèíãà ñîöèàëüíûõ íàâûêîâ è ïðîãðàììû ïîääåðæêè
òðóäîóñòðîéñòâà.
Ðàñïîçíàâàíèå è ëå÷åíèå äåïðåññèè ïðè øèçîôðåíèè ÿâëÿþòñÿ âàæíûì êîìïîíåíòîì òåðàïèè
øèçîôðåíèè. Îíî ìîæåò ñóùåñòâåííî ïîâëèÿòü íà
êà÷åñòâî æèçíè áîëüíûõ è äîëæíî áûòü ÷àñòüþ
âñåîáúåìëþùåãî ïëàíà ïî óìåíüøåíèþ óðîâíÿ
ñóèöèäîâ è ïîïûòîê ñóèöèäîâ â ýòîé ïîïóëÿöèè
âûñîêîãî ðèñêà.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
3. Addington D., Addington J., Maticka-Tyndale E. Rating
depression in schizophrenia. A comparison of a self report and an observer
report scale. A structured interview guide for the Hamilton Depression
Rating Scale // J. Nerv. Ment. Dis. – 1993. – Vol. 181. – P. 561–565.
4. Addington D., Addington J., Maticka-Tyndale E. Specificity of the
Calgary Depression Scale. A structured interview guide for the Hamilton
1. Addington D., Addington J. Attempted suicide and depression in
schizophrenia // Acta Psychiatr. Scand. – 1992. – Vol. 85. – P. 288–291.
2. Addington D., Addington J., Maticka-Tyndale E. Reliability and
validity of a depression rating scale for schizophrenics. A structured
interview guide for the Hamilton Depression Rating Scale //
Schizophrenia Res. – 1992. – Vol. 6. – P. 201–208.
8
19. Herz M.I., Melville C. Relapse in schizophrenia // Am. J.
Psychiatry. – 1980. – Vol. 137, N 7. – P. 801–805.
20. Jablensky A., Sartorius N., Ernberg G. et al. Schizophrenia:
manifestations, incidence and course in different cultures. A World Health
Organization Ten Country Study, 1 [1]. – Cambridge: Cambridge
University Press, Psychological Medicine Monograph, 1992. – P. 1–95.
21. Johnson D.A.W. Studies of depressive symptoms in schizophrenia
I. The prevalence of depression and its possible causes // Br. J. Psychiatry.
– 1981. – Vol. 139. – P. 89–101.
22. Johnson D.A.W. The significance of depression in the prediction
of relapse in chronic schizophrenia // Br. J. Psychiatry. – 1988. – Vol.
152. – P. 320–323.
23. Kibel D.A., Laffont I., Liddle P.F. The composition of the negative
syndrome of chronic schizophrenia // Br. J. Psychiatry. – 1993. – Vol.
162. – P. 744–750.
24. Kirli S., Caliskan M. A comparative study of sertraline versus
imipramine in postpsychotic depressive disorder of schizophrenia //
Schizophrenia Res. – 1998. – Vol. 33. – P. 103–111.
25. Koreen A.R., Siris S.G., Chakos M. et al. Depression in firstepisode schizophrenia // Am. J. Psychiatry. – 1993. – Vol. 150, N 11. –
P. 1643–1648.
26. Kraepelin E. Dementia Praecox and Paraphrenia. – Huntington,
New York: Robert E. Kriegler Publishing Company, 1971.
27. Lehman A.F. A quality of life interview for the chronically mentally
ill // Evaluation and Program Planning. – 1988. – Vol. 11, N 5. – P. 51–62.
28. Mandel M.R., Severe J.B., Schooler N.R. et al. Development and
prediction of post psychotic depression in neuroleptic treated
schizophrenics // Arch. Gen. Psychiatry. – 1982. – Vol. 39. – P. 197–203.
29. Montgomery S., Asberg M. A new depression scale designed to be
sensitive to change // Br. J. Psychiatry. – 1979. – Vol. 134. – P. 382–389.
30. Newman S.C., Bland R.C. Mortality in a cohort of patients with
schizophrenia: a record linkage study // Can. J. Psychiatry. – 1991. – Vol.
36. – P. 239–245.
31. Norman R.M., Townsend L.A. Cognitive-behavioural therapy for
psychosis: a status report // Can. J. Psychiatry. – 1999. – Vol. 44. – P.
245–252.
32. Roy A. Suicide in chronic schizophrenia // Br. J. Psychiatry. –
1982. – Vol. 141. – P. 171–177.
33. Siris S.G. Diagnosis of secondary depression in schizophrenia:
implications for DSM-IV // Schizophrenia Bull. – 1991. – Vol. 17. – P. 75–98.
34. Siris S.G. Depression in schizophrenia: perspective in the era of
«atypical» antipsychotic agents // Am. J. Psychiatry. – 2000. – Vol. 157.
– P. 1379–1389.
35. Tollefson G.D., Sanger T., Lu Y.T.M.E. Depressive signs and
symptoms in schizophrenia: a prospective blinded trial of olanzapine and
haloperidol // Arch. Gen. Psychiatry. – 1998. – Vol. 55. – P. 250–258.
Depression Rating Scale // Schizophrenia Res. – 1994. – Vol. 11. – P.
239–244.
5. Addington D., Addington J., Atkinson M. A psychometric
comparison of the Calgary Depression Scale for Schizophrenia and the
Hamilton Depression Rating Scale // Schizophrenia Res. – 1996. – Vol.
19. – P. 205–212.
6. Addington D., Bassett A., Cook P. et al. Canadian clinical practice
guidelines for the treatment of schizophrenia // Can. J. Psychiatry. – 1998.
– Vol. 43, Suppl. 2. – P. 25S–39S.
7. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders; Fourth Edition. – Washington, DC:
American Psychiatric Association, 1994.
8. Bartels S.J., Drake R.E. Depressive symptoms in schizophrenia:
comprehensive differential diagnosis // Compr. Psychiatry. – 1988. – Vol.
29. – P. 467–483.
9. Becker R.E., Singh M.M., Meiscer N., Shillcutt S. Clinical
significance, evaluation and management of secondary depression in
schizophrenia // J. Clin. Psychiatry. – 1985. – Vol. 46. – P. 26–32.
10. Bland R.C., Newman S.C., Orn N.H. Schizophrenia: life time comorbidity in a community sample // Acta Psychiatr. Scand. – 1987. – Vol.
75. – P. 383–391.
11. Bromet E.J., Scwartz J.E., Fennig S. et al. The epidemiology of
psychosis: the Suffolk County Mental Health Project // Schizophrenia
Bull. – 1992. – Vol. 18, N 2. – P. 243–255.
12. Collaborative working group on clinical trial evaluations. Atypical
antipsychotics for treatment of depression in schizophrenia and affective
disorders // J. Clin. Psychiatry. – 1998. – Vol. 59, Suppl. 12. – P. 41–45.
13. Drake R.E., Cotton P.G. Depression, hopelessness and suicide in
chronic schizophrenia // Br. J. Psychiatry. – 1986. – Vol. 148. – P. 554–
559.
14. Geddes J.R., Mercer G., Frith C.D. et al. Prediction of outcome
following a first episode of schizophrenia. A follow-up study of
Northwick Park first episode study subjects // Br. J. Psychiatry. – 1994.
– Vol. 165. – P. 664–668.
15. Goldman R.S., Tandon R., Liberzon I., Greden J.F. Measurement
of depression and negative symptoms in schizophrenia //
Psychopathology. – 1992. – Vol. 25. – P. 49–56.
16. Hafner H., Loffler W., Maurer K. et al. Depression, negative symptoms,
social stagnation and social decline in the early course of schizophrenia // Acta
Psychiatr. Scand. – 1999. – Vol. 100, N 2. – P. 105–118.
17. Hamilton M. A rating scale for depression. A structured interview
guide for the Hamilton Depression Rating Scale // J. Neurol. Neurosurg.
Psychiatry. – 1960. – Vol. 23. – P. 56–62.
18. Hamilton M. Development of a rating scale for primary depressive
illness. A structured interview guide for the Hamilton Depression Rating
Scale // Br. J. Soc. Clin. Psychol. – 1967. – Vol. 6. – P. 278–296.
DEPRESSION IN SCHIZOPHRENIA
D. Addington
of specific rating scales. Treatment is best determined after consideration
of a differential diagnosis. As with the treatment of other comorbid
syndromes there is limited evidence from randomized controlled studies.
Treatment options for a post psychotic depression include the standard
treatments for depression such as antidepressants and perhaps cognitive
therapy. There is some evidence to suggest that second generation
antipsychotic medication may have a better impact on depression when
compared with traditional ones. Recognition and treatment of depression
is an important part of any strategy to reduce suicide and attempted
suicide in this high-risk population.
Depression in schizophrenia is important both because of its negative
impact on patient outcome and quality of life and because of the
association with suicide and attempted suicide. The severity and
prevalence of depression varies according to the stage of the illness. It is
important to recognize that depression is one of the most common of
prodromal symptoms. Levels of depression tend to be highest in the acute
phase and are more persistent following the first episode. Recognition
and measurement of depression is challenging because of the overlap with
negative symptoms, but depression can be distinguished from negative
symptoms by the clinician, either by using key questions or by the use
9
ÓÄÊ 616.85–07
ÎÁÚÅÊÒÍÛÅ ÎÒÍÎØÅÍÈß Ó ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ
Ñ ÏÀÍÈ×ÅÑÊÈÌ ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒÂÎÌ
ß. À. Êî÷åòêîâ*, Å. Ò. Ñîêîëîâà**
*Ìîñêîâñêèé ÍÈÈ ïñèõèàòðèè, **ÌÃÓ èì. Ì.Â.Ëîìîíîñîâà
÷åñêèõ (4), ïîâåäåí÷åñêèõ (3), êîãíèòèâíûõ (8),
ïñèõîäèíàìè÷åñêèõ (5).  ðàìêàõ ïñèõîàíàëèòè÷åñêîãî ïîäõîäà ñóùåñòâóåò äîñòàòî÷íî ðàçðàáîòàííàÿ òåîðèÿ ïðîèñõîæäåíèÿ è ðàçâèòèÿ òðåâîæíûõ ðàññòðîéñòâ, è, â ÷àñòíîñòè, ïðèñòóïîâ ïàíèêè (1, 7, 17–20, 22). Êðîìå òîãî, ïîÿâèëñÿ ðÿä
èññëåäîâàíèé, îïèðàþùèõñÿ íà ñîâðåìåííûå
ïñèõîäèíàìè÷åñêèå òåîðèè (25, 35).
Âîïðîñó ñïåöèôèêè îáúåêòíûõ îòíîøåíèé ó
ïàöèåíòîâ ñ ïàíè÷åñêèì ðàññòðîéñòâîì ïîñâÿùåíî ñðàâíèòåëüíî íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî ðàáîò (23,
28, 31, 33, 36). Îò÷àñòè ýòî ñâÿçàíî ñ íåäàâíèì
âûäåëåíèåì ïàíè÷åñêîãî ðàññòðîéñòâà â îòäåëüíóþ êàòåãîðèþ.
 èññëåäîâàíèè Y.A.Almeida è A.E.Nardi (23)
áûëî ïîêàçàíî, ÷òî îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ ïàöèåíòîâ ñ ïàíè÷åñêèì ðàññòðîéñòâîì îòëè÷àþòñÿ
âûñîêîé ñòåïåíüþ çàâèñèìîñòè. Àâòîðû ñ÷èòàþò,
÷òî â ðàçâèòèè äàííûõ ïàöèåíòîâ èìåëî ìåñòî
óâåëè÷åíèå ïðîäîëæèòåëüíîñòè íîðìàëüíîé ñèìáèîòè÷åñêîé ôàçû, íåðàçðåø¸ííîñòü çàäà÷ ñåïàðàöèè-èíäèâèäóàöèè.
Êîíöåïöèÿ D.B.Diamond îñíîâàíà íà òåîðèè
Õ.Êîõóòà. Îíà ïîñòðîåíà íà ïðåäñòàâëåíèè ÷òî
ïàíè÷åñêèå àòàêè – ýòî ôåíîìåí «ñàìîôðàãìåíòàöèè» ëè÷íîñòè, «Ôðàãìåíòèðîâàííîãî ß» ïî
Õ.Êîõóòó. Ñîãëàñíî ýòîé êîíöåïöèè â îñíîâå
ïàíè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé ëåæèò òðåâîãà ðàñïàäà ß,
òðåâîãà óòðàòû öåëîñòíîñòè ß (25).
Òàêæå èññëåäîâàòåëè ïîä÷¸ðêèâàþò ðîäèòåëüñêóþ ãèïåðîïåêó è ñèëüíî âûðàæåííóþ òðåâîãó
ñåïàðàöèè ó ýòèõ ïàöèåíòîâ (32). Íåêîòîðûå àâòîðû íàçûâàþò äåòñòâî ïàöèåíòîâ ñ ïàíè÷åñêèì
ðàññòðîéñòâîì õàîòè÷åñêèì, ïîäðàçóìåâàÿ ïîä
ýòèì îòñóòñòâèå ñòàáèëüíîñòè è ÷óâñòâà çàùèù¸ííîñòè (31).
Áûëî ïîêàçàíî (3), ÷òî áîëüøèíñòâî áîëüíûõ
àãîðàôîáèåé ñ ïàíè÷åñêèì ðàññòðîéñòâîì õàðàêòåðèçóþò ñâîèõ ìàòåðåé êàê ñâåðõòðåâîæíûõ è
ãèïåðîïåêàþùèõ.
Äàííûå îòå÷åñòâåííûõ àâòîðîâ (3) äåìîíñòðèðóþò, ÷òî ïî ñðàâíåíèþ ñî çäîðîâûìè èñïûòóåìûìè ïàöèåíòû ñ ïàíè÷åñêèì ðàññòðîéñòâîì
(ÏÐ) äîñòîâåðíî ÷àùå ñîîáùàëè îá àôôåêòèâíîì,
 ñîâðåìåííîé êëèíè÷åñêîé ïñèõîëîãèè è ïñèõîòåðàïèè áîëüøîå çíà÷åíèå ïðèäà¸òñÿ ïàòîëîãèè ðàííèõ äåòñêî-ðîäèòåëüñêèõ îòíîøåíèé êàê
ôàêòîðó, îïðåäåëÿþùåìó ðàçâèòèå ïñèõè÷åñêèõ
ðàññòðîéñòâ â çðåëîì âîçðàñòå. Ïî ìåðå ïðîíèêíîâåíèÿ â îòå÷åñòâåííóþ ïñèõîëîãèþ è ïñèõîòåðàïèþ èäåé ïñèõîàíàëèòè÷åñêîãî íàïðàâëåíèÿ
ôîêóñ èññëåäîâàíèé ñìåñòèëñÿ îò ðåàëüíûõ îòíîøåíèé ìåæäó ðîäèòåëåì è ðåá¸íêîì â ñòîðîíó èçó÷åíèÿ îòíîøåíèé ìåæäó âíóòðåííèìè îáðàçàìè çíà÷èìûõ äðóãèõ è îáðàçàìè ñåáÿ (ß- è
îáúåêò-ðåïðåçåíòàöèé). Èññëåäîâàíèÿ òàêîãî ðîäà
âåäóòñÿ â ðàìêàõ òåîðèè îáúåêòíûõ îòíîøåíèé,
íàèáîëåå äèíàìè÷íî ðàçâèâàþùåéñÿ øêîëû ñîâðåìåííîãî ïñèõîàíàëèçà.
Å.Ò.Ñîêîëîâîé è ñîàâò. èçó÷àëèñü òàêèå àñïåêòû îáúåêòíûõ îòíîøåíèé êàê èõ âëèÿíèå íà
ôîðìèðîâàíèå ñàìîîöåíêè è ñàìîñîçíàíèÿ, ñîîòíîøåíèå ìåæäó àôôåêòèâíûìè è êîãíèòèâíûìè ñîñòàâëÿþùèìè âíóòðåííèõ îáðàçîâ (10–15).
Äëÿ èçó÷åíèÿ è îöåíêè îáúåêòíûõ îòíîøåíèé
òðàäèöèîííî èñïîëüçîâàëèñü òàêèå ïðîåêòèâíûå
ìåòîäèêè êàê òåñò Ðîðøàõà, Òåìàòè÷åñêèé Àïïåðöåïòèâíûé Òåñò, Òåñò Îáúåêòíûõ Îòíîøåíèé
(ORT) (2, 11, 34, 37). Ïîÿâëåíèå öåëîãî ðÿäà
êîëè÷åñòâåííûõ øêàë äëÿ îöåíêè ïðîåêòèâíûõ
ìåòîäèê, â ÷àñòíîñòè òåñòà Ðîðøàõà, ïîçâîëèëî
èçó÷àòü îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ íà íîâîì ýêñïåðèìåíòàëüíîì óðîâíå ñ èñïîëüçîâàíèåì âîçìîæíîñòåé ñòàòèñòè÷åñêèõ ìåòîäîâ, ÷òî, âïðî÷åì, íå
îòìåíÿåò êà÷åñòâåííîãî àíàëèçà (30, 37–39).
Íåñîìíåííà òà ðîëü, êîòîðóþ èãðàþò îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ â ðàçâèòèè àôôåêòîâ, è â ÷àñòíîñòè àôôåêòà òðåâîãè. Ìíîãèå èññëåäîâàòåëè
ïîä÷¸ðêèâàþò çíà÷èìîñòü êàê ðåàëüíûõ îòíîøåíèé ñ ìàòåðüþ, òàê è âíóòðåííåãî îáðàçà (ðåïðåçåíòàöèè) ìàòåðè äëÿ ðàçâèòèÿ ñïîñîáíîñòè ïåðåíîñèòü òðåâîãó (6, 16). Âûñîêàÿ âûðàæåííîñòü
è ñóáúåêòèâíàÿ íåïåðåíîñèìîñòü òðåâîãè ïðè ïàíè÷åñêîì ðàññòðîéñòâå (9) äåëàåò äàííîå çàáîëåâàíèå õîðîøåé ìîäåëüþ äëÿ èçó÷åíèÿ âçàèìîñâÿçè îáúåêòíûõ îòíîøåíèé è àôôåêòà òðåâîãè.
Ñóùåñòâóåò ìíîæåñòâî òåîðèé ýòèîëîãèè è
ïàòîãåíåçà ïàíè÷åñêîãî ðàññòðîéñòâà – áèîëîãè10
âíóøàþùåì ñòðàõ ïîâåäåíèè ìàòåðè, å¸ ñóõîñòè,
áåññåðäå÷èè, íåâðîòè÷íîñòè, íåãàòèâíî îöåíèâàëè õàðàêòåð ìàòåðè, æèçíåííûé ïóòü å¸ è îòöà,
è âîîáùå íåãàòèâíî îöåíèâàëè äåòñêî-ðîäèòåëüñêèå îòíîøåíèÿ. Êðîìå òîãî, ñîîáùàåòñÿ î íàëè÷èè òÿæ¸ëûõ ïñèõîòðàâìèðóþùèõ ñèòóàöèé â
äåòñòâå ó ïàöèåíòîâ ñ ÏÐ, ïî÷òè â òðåòè ñëó÷àåâ
ñâÿçàííûõ ñ àëêîãîëèçìîì ðîäèòåëåé; ïàòîëîãè÷åñêîì òèïå îòíîøåíèé ñ ðîäèòåëÿìè ñ íåäîñòàòî÷íîé ïðèâÿçàííîñòüþ èëè èçáûòî÷íîé îïåêîé;
òèïå âîñïèòàíèÿ, îáîçíà÷àåìîì êàê «áåñ÷óâñòâåííûé êîíòðîëü».
Îäíàêî, îñòà¸òñÿ ïî ïðåæíåìó íåÿñíûì, íàñêîëüêî ñïåöèôè÷íû ýòè íàðóøåíèÿ äëÿ ïàöèåíòîâ ñ ÏÐ ïî ñðàâíåíèþ êàê ñ äðóãèìè òðåâîæíûìè ðàññòðîéñòâàìè, òàê è ñ äåïðåññèâíûìè
ðàññòðîéñòâàìè. Îñîáåííî âàæåí âîïðîñ ñïåöèôè÷íîñòè ïàòòåðíîâ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé ïðè
ïàíè÷åñêîì ðàññòðîéñòâå. Èçâåñòíî, ÷òî òðåâîæíûå è äåïðåññèâíûå ðàññòðîéñòâà èìåþò âûñîêóþ êîìîðáèäíîñòü ìåæäó ñîáîé. Ýòî îñîáåííî
àêòóàëüíî â ñëó÷àå ïàíè÷åñêîãî ðàññòðîéñòâà, êîìîðáèäíîñòü êîòîðîãî ñ äåïðåññèåé ïî äàííûì
ðàçëè÷íûõ àâòîðîâ ñîñòàâëÿåò îò 40 äî 92% (4).
Âñ¸ ýòî ñîçäà¸ò îïðåäåë¸ííûå òðóäíîñòè äëÿ âûÿñíåíèÿ ñïåöèôè÷íîñòè îáúåêòíûõ îòíîøåíèé
ïðè äåïðåññèâíîì è ïàíè÷åñêîì ðàññòðîéñòâå.
Òàêèì îáðàçîì, ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ
îáúåêòíûõ îòíîøåíèé ó ïàöèåíòîâ ñ ïàíè÷åñêèì
ðàññòðîéñòâîì íîñÿò íåîäíîçíà÷íûé õàðàêòåð.
Îáùèì â ýòèõ èññëåäîâàíèÿõ ÿâëÿåòñÿ ôîêóñ íà
ñòåïåíè çàâèñèìîñòè-àâòîíîìèè.
Åù¸ îäíèì âàæíûì âîïðîñîì ÿâëÿåòñÿ ïîíèìàíèå âçàèìîñâÿçè ìåæäó òðåâîãîé è âðàæäåáíîñòüþ â ïàòîãåíåçå ïàíè÷åñêîãî ðàññòðîéñòâà.
Ìíîãèå ïñèõîäèíàìè÷åñêèå òåîðèè ñ÷èòàþò
âðàæäåáíûå (àãðåññèâíûå) èìïóëüñû ãëàâíûì
èñòî÷íèêîì òðåâîãè ïðè ïàíè÷åñêîì è äðóãèõ
òðåâîæíûõ ðàññòðîéñòâàõ (20, 25, 35).
Èñõîäÿ èç ãèïîòåçû î òîì, ÷òî ïðèñòóïû ïàíèêè âûçûâàþòñÿ áåññîçíàòåëüíûìè àãðåññèâíûìè ïîáóæäåíèÿìè, ðÿä èññëåäîâàòåëåé èçó÷àëè
âûðàæåííîñòü âðàæäåáíîñòè ó ïàöèåíòîâ ñ ïàíè÷åñêèì ðàññòðîéñòâîì. Ðåçóëüòàòû ýòèõ íåìíîãî÷èñëåííûõ èññëåäîâàíèé ïîêàçûâàþò, ÷òî ïàöèåíòû ñ ïàíè÷åñêèì ðàññòðîéñòâîì îáëàäàþò
óðîâíåì âðàæäåáíîñòè äîñòîâåðíî áîëåå âûñîêèì, ÷åì çäîðîâûå èñïûòóåìûå è ïàöèåíòû ñ
áîëüøîé äåïðåññèåé (27). Îäíîé èç çàäà÷ íàøåé
ðàáîòû ñòàëà ïðîâåðêà ãèïîòåçû î ñâÿçè âûñîêîé òðåâîæíîñòè è âðàæäåáíîñòè ñ îáúåêòíûìè
îòíîøåíèÿìè ó ïàöèåíòîâ ñ ïàíè÷åñêèì ðàññòðîéñòâîì. Îñíîâíîé öåëüþ ðàáîòû ÿâèëîñü
èçó÷åíèå ñïåöèôèêè îáúåêòíûõ îòíîøåíèé ó
ïàöèåíòîâ ñ ÏÐ.
îòáèðàëèñü ñî ñëåäóþùèìè äèàãíîçàìè ïî ÌÊÁ-10:
ïàíè÷åñêîå ðàññòðîéñòâî (F41.0) è àãîðàôîáèÿ ñ
ïàíè÷åñêèìè àòàêàìè (F40.01). ×àñòü ïàöèåíòîâ
(10 ÷åë.) îáñëåäîâàëàñü â ïåðèîä ëå÷åíèÿ â êëèíèêå Ìîñêîâñêîãî ÍÈÈ ïñèõèàòðèè, äðóãàÿ ÷àñòü
ïàöèåíòîâ (14 ÷åë.) íàõîäèëàñü íà àìáóëàòîðíîì
ëå÷åíèè.
 èññëåäîâàíèå íå âêëþ÷àëèñü ïàöèåíòû ñ âûðàæåííîé îðãàíè÷åñêîé ïàòîëîãèåé ãîëîâíîãî ìîçãà, ñ ýíäîêðèííûìè è äðóãèìè ñîìàòè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè, êîòîðûå ìîãóò âûçûâàòü ïðèñòóïû,
ïîäîáíûå ïàíè÷åñêèì àòàêàì. Òàêæå â èññëåäîâàíèå íå âêëþ÷àëèñü áîëüíûå, èìåâøèå â êà÷åñòâå
îñíîâíîãî äðóãèå ïñèõèàòðè÷åñêèå äèàãíîçû.
Ãðóïïà ñðàâíåíèÿ – çäîðîâûå èñïûòóåìûå, 21
÷åëîâåê (13 æåí. è 8 ìóæ.) â âîçðàñòå îò 22 äî
38 ëåò.  ãðóïïó ñðàâíåíèÿ îòáèðàëèñü èñïûòóåìûå, íå èìåþùèå ïñèõè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé.
Èíòåðïðåòàöèÿ ðåçóëüòàòîâ òåñòà Ðîðøàõà ïðîâîäèëàñü â äâå ñòàäèè. Íà ïåðâîé ñòàäèè èíòåðïðåòèðîâàëèñü ðåçóëüòàòû ôîðìàëüíîé øèôðîâêè, íà âòîðîé – ïðîâîäèëñÿ êà÷åñòâåííûé àíàëèç
ðåçóëüòàòîâ ïî Å.Ò.Ñîêîëîâîé (11–15). Àíàëèç
ôîðìàëüíûõ õàðàêòåðèñòèê òåñòà Ðîðøàõà âìåñòå ñ êà÷åñòâåííûì àíàëèçîì ïîçâîëÿåò ñîñòàâèòü
öåëîñòíûé ïñèõîëîãè÷åñêèé ïîðòðåò èññëåäóåìîé
ãðóïïû ïàöèåíòîâ.
Äëÿ îöåíêè ðåçóëüòàòîâ òåñòà Ðîðøàõà òàêæå
èñïîëüçîâàëèñü ñëåäóþùèå øêàëû: øêàëà âçàèìîçàâèñèìîñòè-àâòîíîìèè J.Urist, øêàëû òðåâîæíîñòè è âðàæäåáíîñòè A.Elizur.
Øêàëà âçàèìîçàâèñèìîñòè-àâòîíîìèè ðàçðàáîòàíà J.Urist â 1977 ãîäó (38). Îíà ïðåäíàçíà÷åíà
äëÿ îöåíêè êà÷åñòâà îáúåêòíûõ îòíîøåíèé. Äàííàÿ øêàëà ðàññìàòðèâàåò îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ
êàê íàõîäÿùóþñÿ â ðàçâèòèè ïîñëåäîâàòåëüíîñòü
îò ïðèìèòèâíîé çàâèñèìîñòè äî ýìïàòè÷åñêîãî
(ñîïåðåæèâàòåëüíîãî) ðîäñòâà ñ îáúåêòîì. Îíà
ðàçäåëåíà íà 7 ïóíêòîâ – îò çðåëûõ è ñîòðóäíè÷àþùèõ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé äî çàâèñèìûõ è ïîãëîùàþùèõ (38). Ìíîãî÷èñëåííûå èññëåäîâàíèÿ
äîêàçàëè å¸ íàä¸æíîñòü è äèàãíîñòè÷åñêóþ öåííîñòü (21, 24, 29, 30, 39). Øêàëû òðåâîæíîñòè è
âðàæäåáíîñòè A.Elizur (26) ïðèìåíÿþòñÿ äëÿ îöåíêè óðîâíÿ òðåâîæíîñòè è âðàæäåáíîñòè â ñîäåðæàíèè îòâåòîâ òåñòà Ðîðøàõà. Ïðè ýòîì èñïîëüçóåòñÿ òîëüêî ñîäåðæàíèå îòâåòà; äåòåðìèíàíòû è
äðóãèå ôîðìàëüíûå õàðàêòåðèñòèêè íå ó÷èòûâàþòñÿ. Ýòè øêàëû èçìåðÿþò íå ñèòóàòèâíûå ðåàêöèè, à ñêîðåå óñòîé÷èâûå ëè÷íîñòíûå ÷åðòû (26).
Ñòàòèñòè÷åñêàÿ îáðàáîòêà ïðîèçâîäèëàñü ñ ïîìîùüþ ïðîãðàììû «Statistica 6.0». Èñïîëüçîâàëèñü
íåïàðàìåòðè÷åñêèå ìåòîäû – êðèòåðèé ÌàííàÓèòíè è êîððåëÿöèîííûé àíàëèç ïî Ñïèðìåíó.
Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ
Óðîâåíü òðåâîæíîñòè ïî øêàëå A.Elizur áûë
äîñòîâåðíî âûøå ó ïàöèåíòîâ ñ ïàíè÷åñêèì ðàññòðîéñòâîì (9±3,76), ÷åì ó çäîðîâûõ èñïûòóåìûõ
(5±1;ð<0,01). Óðîâåíü âðàæäåáíîñòè ïî øêàëå
Ìåòîäû
Îñíîâíàÿ ãðóïïà – ïàöèåíòû, ñòðàäàþùèå ïàíè÷åñêèì ðàññòðîéñòâîì – 24 ÷åëîâåêà (16 æåí.
è 8 ìóæ.) â âîçðàñòå îò 19 äî 42 ëåò. Áîëüíûå
11
A.Elizur áûë äîñòîâåðíî âûøå â ãðóïïå ïàöèåíòîâ ñ ïàíè÷åñêèì ðàññòðîéñòâîì (8±1,6) ïî
ñðàâíåíèþ ñî çäîðîâûìè èñïûòóåìûìè (4±0,5;
ð<0,01). Òàêæå íàéäåíà ïîëîæèòåëüíàÿ êîððåëÿöèÿ ìåæäó óðîâíÿìè òðåâîæíîñòè è âðàæäåáíîñòè, îïðåäåëÿåìûìè øêàëàìè A.Elizur (r=0,79;
p<0,05).
Çíà÷èòåëüíûå ðàçëè÷èÿ íàáëþäàëèñü ïî øêàëå îáúåêòíûõ îòíîøåíèé J.Urist ìåæó ïàöèåíòàìè ñ ïàíè÷åñêèì ðàññòðîéñòâîì è çäîðîâûìè
èñïûòóåìûìè. Ñðåäíèé áàëë ïî øêàëå J.Urist â
ãðóïïå ïàöèåíòîâ ñ ïàíè÷åñêèì ðàññòðîéñòâîì
ñîñòàâèë 3,9, ÷òî äîñòîâåðíî âûøå, ÷åì â ãðóïïå çäîðîâûõ èñïûòóåìûõ (2,3; p<0,01).
Íàéäåíà ïîëîæèòåëüíàÿ êîððåëÿöèÿ ìåæäó
ñòåïåíüþ òðåâîæíîñòè ïî A.Elizur (AL) è ñðåäíåé îöåíêîé îáúåêòíûõ îòíîøåíèé ïî øêàëå
J.Urist (r=0,79; p<0,01), à òàêæå ïîëîæèòåëüíàÿ
êîððåëÿöèÿ ìåæäó âûðàæåííîñòüþ âðàæäåáíîñòè ïî A.Elizur è ñðåäíåé îöåíêîé îáúåêòíûõ îòíîøåíèé ïî øêàëå J.Urist (r=0,67; p<0,01).
Êàê âèäíî íà ðèñ. 3 ó çäîðîâûõ èñïûòóåìûõ
(n=21) îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ, îöåíèâàåìûå øêàëîé
J.Urist, íîñÿò â îñíîâíîì àäàïòèâíûé è çðåëûé õàðàêòåð. Ê ýòîé êàòåãîðèè îòíîñÿòñÿ îòâåòû, ïîëó÷èâøèå îöåíêó 1 èëè 2. Ñîãëàñíî J.Urist îòâåò ïîëó÷àåò îöåíêó 1, åñëè «îáðàçû ñàìîñòîÿòåëüíû
(ñåïàðàòíû) è àâòîíîìíû… ñ ÷óâñòâîì âçàèìîäåéñòâèÿ â îòíîøåíèÿõ» èëè îöåíêó 2, åñëè «ãîâîðèòñÿ îá îòíîøåíèÿõ èëè ïàðàëëåëüíîé äåÿòåëüíîñòè
áåç òî÷íîãî óïîìèíàíèÿ èõ âçàèìîäåéñòâèÿ èëè íåäîñòàòêà âçàèìîäåéñòâèÿ».
Ó ïàöèåíòîâ ñ òèïè÷íûìè ÏÐ îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ, îöåíêè ïî øêàëå J.Urist, áûëè áëèæå ê
ïîëþñó, õàðàêòåðèçóþùåìóñÿ íåçðåëîñòüþ è çàâèñèìîñòüþ. Êîëè÷åñòâî îòâåòîâ, íîñÿùèõ çðåëûé õàðàêòåð (îöåíêà 1 èëè 2), â äâà ðàçà ìåíüøå, ÷åì ó çäîðîâûõ èñïûòóåìûõ (p<0,01).
Âñòðå÷àåòñÿ áîëüøîå êîëè÷åñòâî îòâåòîâ, ñâÿçàííûõ ñ çàâèñèìîñòüþ (îöåíêà 3) (Îòâåò íà II
òàáëèöó «Äâà ìåäâåäÿ îïèðàþòñÿ, ïîääåðæèâàþò äðóã äðóãà») (äîñòîâåðíûå ðàçëè÷èÿ ñî çäîðîâûìè èñïûòóåìûìè, ð<0,01). Î÷åíü âûñîêî
êîëè÷åñòâî îòâåòîâ, îáúåêòû â êîòîðûõ ñóùåñòâóþò òîëüêî êàê ïðîäîëæåíèå èëè îòðàæåíèå äðóãîãî îáúåêòà (îöåíêà 4).  ýòèõ îòâåòàõ îáû÷íî
íàðóøåíû ãðàíèöû ìåæäó îáúåêòàìè èëè ñóùåñòâóåò íåÿñíîå óïîìèíàíèå îòðàæåíèÿ (38).
Ïîñëåäíèå òðè êàòåãîðèè îòâåòîâ ïî øêàëå
J.Urist (îöåíêè 5, 6, 7) î÷åíü ðåäêî âñòðå÷àëèñü
ó çäîðîâûõ èñïûòóåìûõ. Îöåíêà 5 õàðàêòåðèçóåòñÿ òåìîé çëîáíîé âëàñòè îäíîãî îáðàçà íàä
äðóãèì (íàïðèìåð, óïðàâëåíèå, îòáîð, ÷àðû, áåçâëàñòèå (ñëàáîñòü) ðÿäîì ñî âñåìîãóùåñòâîì).
Îöåíêà 6 îòîáðàæàåò ñâÿçü ìåæäó îáðàçàìè êàê
íåðàâíîçíà÷íóþ, ãäå îäèí îáðàç äåñòðóêòèâíûé
è óãðîæàþùèé ïî îòíîøåíèþ ê äðóãîìó (íàïðèìåð, ïûòêà, óäóøåíèå, ðàíåíèå). Îöåíêà 7 îòðàæàåò âçàèìîäåéñòâèå, õàðàêòåðèçóåìîå íåîäîëèìîé, çàõâàòûâàþùåé ñèëîé, ðàçðóøèòåëüíî ïîäâåðãàþùåé îïàñíîñòè ñóùåñòâîâàíèå èëè
íåïðèêîñíîâåííîñòü äðóãîãî îáðàçà. Ýòè îòâåòû
èìåëè, êàê ïðàâèëî, î÷åíü ïëîõóþ ôîðìó (F-) è
èìåëè òðåâîæíîå ñîäåðæàíèå ñ ìàêñèìàëüíîé
îöåíêîé ïî øêàëå A.Elizur.
18
Шкала тревожности
16
Шкала враждебности
14
Шкала Юриста
12
10
8
6
4
2
0
Пациенты с ПР
Здоровые
Ðèñ. 2. Ñîîòíîøåíèå òðåâîæíîñòè, âðàæäåáíîñòè è îáúåêòíûõ îòíîøåíèé ó ïàöèåíòîâ ñ ïàíè÷åñêèì ðàññòðîéñòâîì
è çäîðîâûõ èñïûòóåìûõ
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
Уровень тревожности
Пациенты с ПР
0,0
Уровень враждебности
Здоровые испытуемые
I
II
III
IV
Здоровые испытуемые
Ðèñ. 1. Óðîâåíü òðåâîæíîñòè è âðàæäåáíîñòè ó ïàöèåíòîâ
ñ ïàíè÷åñêèì ðàññòðîéñòâîì è ó çäîðîâûõ èñïûòóåìûõ (ïî
øêàëàì A.Elizur)
V
VI
VII
Пациенты с ПР
Ðèñ. 3. Ðàñïðåäåëåíèå áàëëîâ ïî øêàëå îáúåêòíûõ îòíîøåíèé J.Urist ó ïàöèåíòîâ ñ ÏÐ è ó çäîðîâûõ èñïûòóåìûõ
12
Ïî ðåçóëüòàòàì êà÷åñòâåííîãî àíàëèçà òåñòà
Ðîðøàõà öåíòðàëüíûì ïàòòåðíîì îáúåêòíûõ îòíîøåíèé ïàöèåíòîâ ñ ÏÐ ÿâëÿåòñÿ äèëåììà ìåæäó
ñòðåìëåíèåì ê çàâèñèìîñòè îò çíà÷èìûõ äðóãèõ
è ñòðàõîì êîíòðîëÿ, ñòðåìëåíèåì «âûðâàòüñÿ èç
ïëåíà» îòíîøåíèé. Ýòî ïðîÿâëÿåòñÿ â íàëè÷èè â
îäíîì ïðîòîêîëå îòâåòîâ, â êîòîðûõ îòíîøåíèå
ê çàâèñèìîñòè îêàçûâàåòñÿ ïðÿìî ïðîòèâîïîëîæíûì.
Äîñòàòî÷íî ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ óãðîæàþùèå
îáðàçû â òåñòå Ðîðøàõà, íîñÿùèå õàðàêòåð ïðîåêöèè è ïðîåêòèâíîé èäåíòèôèêàöèè. Äîïîëíèòåëüíûìè õàðàêòåðèñòèêàìè îáúåêòíûõ îòíîøåíèé ÿâëÿåòñÿ îòðèöàíèå àãðåññèè â îáúåêòíûõ
îòíîøåíèÿõ, êîòîðîå íå âñåãäà óñïåøíî.
Åù¸ îäíèì äîïîëíèòåëüíûì ïàòòåðíîì îáúåêòíûõ îòíîøåíèé ó ïàöèåíòîâ ñ ÏÐ ÿâëÿåòñÿ ðåãðåññèÿ ê ñèìáèîòè÷åñêîé ñâÿçè ïîñëå ñîñòîÿíèÿ
òðåâîãè/âðàæäåáíîñòè. Òàêîå îáúåäèíåíèå òðåâîãè è âðàæäåáíîñòè íå ñëó÷àéíî, òàê êàê â îòâåòàõ èñïûòóåìûõ òðåâîæíûå è âðàæäåáíûå òåíäåíöèè íå èìåþò ÷¸òêèõ ãðàíèö.
Èíòåðåñíû ÷åëîâå÷åñêèå îáðàçû â îòâåòàõ ïàöèåíòîâ ñ ÏÐ. Îíè ïðåäñòàþò êàê óãðîæàþùèå è
çëîáíûå, èíîãäà âèäÿòñÿ êàðèêàòóðíûìè èëè ìóëüòèïëèêàöèîííûìè (ôåíîìåí äåâèòàëèçàöèè óãðîæàþùèõ îáúåêòîâ) (22–24). Îñîáåííî ÷àñòî óãðîæàþùèé õàðàêòåð íîñÿò æåíñêèå îáðàçû, ïðè÷¸ì
êàê ó ìóæ÷èí, òàê è ó æåíùèí. Òàêæå ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ íå÷¸òêîñòü ïîëîâîé èäåíòè÷íîñòè îáðàçîâ.
×àñòî âñòðå÷àåòñÿ âîñïðèÿòèå ìåæëè÷íîñòíûõ
îòíîøåíèé â îáðàçàõ òåñòà Ðîðøàõà êàê «ñòðàííûõ», «ñþððåàëèñòè÷åñêèõ», «íåïîíÿòíûõ», ÷òî
ìîæåò ãîâîðèòü î òðóäíîñòÿõ ïîíèìàíèÿ ðåàëüíîñòè îòíîøåíèé, äèôôåðåíöèàöèè è ïîíèìàíèÿ
çíàêà ýìîöèé â îòíîøåíèÿõ.
Åñëè ðàññóæäàòü î ïðîèñõîæäåíèè îïèñàííûõ
ïàòòåðíîâ îáúåêòíûõ îòíîøåíèé, òî ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî íàðóøåíèÿ ïðîöåññà ñåïàðàöèèèíäèâèäóàöèè â ïîíèìàíèè Ì.Ìàëåð (16), ÿâëÿþòñÿ îñíîâíûìè ïñèõîëîãè÷åñêèìè ïðåäïîñûëêàìè äëÿ ðàçâèòèÿ ýòèõ ïàòòåðíîâ. Ïðåäñòàâëÿåòñÿ âîçìîæíûì ñëåäóþùàÿ êàðòèíà: ðåá¸íîê,
«çàñòðÿâøèé» â ñèìáèîòè÷åñêèõ îòíîøåíèÿõ,
ïåðåõîäèò íà ýòàï óïðàæíåíèÿ èëè ïðàêòèêè,
êîãäà èñïûòûâàþòñÿ çàðîæäàþùèåñÿ ìîòîðíûå è
êîãíèòèâíûå íàâûêè. Íà ýòîì ýòàïå òðåâîæíîñòü
è íåñòàáèëüíîñòü àôôåêòèâíîé ðåàêöèè ìàòåðè
ìîæåò âûçûâàòü îùóùåíèå ñîáñòâåííîé áåñïîìîùíîñòè, òðåâîãó ïåðåä ñàìîñòîÿòåëüíûìè äåéñòâèÿìè. Êðîìå òîãî, ïîâåäåíèå ðîäèòåëåé ìîæåò áûòü îáðàçöîì îòíîøåíèÿ ê òðåâîãå, âûçâàííîé âíåøíèìè ñîáûòèÿìè èëè ñîìàòè÷åñêèìè
îùóùåíèÿìè. Âàæíûì àñïåêòîì ÿâëÿåòñÿ íåñïîñîáíîñòü ìàòåðè (èëè ÷åëîâåêà, å¸ çàìåíÿþùåãî) ïåðåíîñèòü òðåâîãó ðåá¸íêà, å¸ «çàðàæåíèå»
òðåâîãîé. Ìíîãèå âçðîñëûå ïàöèåíòû ñ ÏÐ ñîõðàíÿþò îùóùåíèå íåïåðåíîñèìîñòè èõ ñîáñòâåííûõ ÷óâñòâ äëÿ îêðóæàþùèõ.
Îùóùåíèå ñîáñòâåííîé áåñïîìîùíîñòè óêðåïëÿåò çàâèñèìûå îòíîøåíèÿ. Êàê îòâåò íà óãðîçó
íåçàâèñèìîñòè è ïîòåðè ñåáÿ âîçíèêàþò âðàæäåáíûå èìïóëüñû, êîòîðûå ÿâëÿþòñÿ íåïðèåìëåìûìè, òàê êàê ðàçðóøàþò ñèìáèîòè÷åñêóþ ñâÿçü è
ñîçäàþò óãðîçó áåçîïàñíîñòè. Âñòóïàþùèå â äåéñòâèå çàùèòíûå ìåõàíèçìû ïðîåêöèè è ïðîåêòèâíîé èäåíòèôèêàöèè ïåðåíîñÿò âðàæäåáíûå èìïóëüñû íà ìàòü, êîòîðàÿ âîñïðèíèìàåòñÿ êàê
ïðåñëåäóþùèé îáúåêò. Ïðîåêòèâíàÿ èäåíòèôèêàöèÿ ïîçâîëÿåò êîíòðîëèðîâàòü ñîáñòâåííûå âðàæäåáíûå (ñàäèñòè÷åñêèå) èìïóëüñû.
Àìáèâàëåíòíàÿ íàïðàâëåííîñòü ÷óâñòâ ê ìàòåðè â äåòñòâå âî âçðîñëîé æèçíè ïåðåíîñèòñÿ íà
ëè÷íûå îòíîøåíèÿ, íà «îáúåêò çàâèñèìîñòè», îò
êîòîðîãî ôîðìèðóåòñÿ ïàòîëîãè÷åñêàÿ çàâèñèìîñòü. Àãðåññèâíûå èìïóëüñû, âîçíèêàþùèå ó
âçðîñëûõ ïàöèåíòîâ, îêàçûâàþòñÿ íåïðèåìëåìûìè è âûçûâàþò îñòðóþ òðåâîãó. ×àñòî ýòî áûâàåò â ñèòóàöèè, êîãäà ïàðòí¸ð ñòàâèò ïîä óãðîçó
âîçíèêøóþ çàâèñèìîñòü, èëè ñèòóàöèÿ òðåáóåò
íîâîé ñîöèàëüíîé ðîëè, ñâÿçàííîé ñ îòâåòñòâåííîñòüþ è íåçàâèñèìîñòüþ. Ïðè ýòîì âîçíèêàåò
ñèëüíàÿ àãðåññèÿ, êîòîðàÿ ëèáî ïðîåöèðóåòñÿ è
âîñïðèíèìàåòñÿ êàê âíåøíÿÿ óãðîçà, ëèáî îòðèöàåòñÿ è âîçâðàùàåòñÿ â âèäå òåëåñíûõ ñèìïòîìîâ. Ôèçèîëîãè÷åñêèå ýêâèâàëåíòû àãðåññèè âîñïðèíèìàþòñÿ êàê íå÷òî óãðîæàþùåå è ìîãóò
ñòàòü îñíîâîé äëÿ ïàíè÷åñêèõ àòàê.
Ïîëó÷åííûå äàííûå ìîãóò áûòü àêòóàëüíûìè äëÿ îáîñíîâàíèÿ ïðèìåíåíèÿ ïñèõîäèíàìè÷åñêîé ïñèõîòåðàïèè ïðè ïàíè÷åñêîì ðàññòðîéñòâå. Ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî ïñèõîòåðàïèÿ,
ôîêóñèðóþùàÿñÿ íà îáúåêòíûõ îòíîøåíèÿõ, íà
ïðîáëåìàõ ñåïàðàöèè, ìîæåò ñòàòü âàæíûì çâåíîì ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ ñ ïàíè÷åñêèì ðàññòðîéñòâîì.
Îáñóæäåíèå ðåçóëüòàòîâ è âûâîäû
Òàêèì îáðàçîì, ïî ðåçóëüòàòàì èññëåäîâàíèÿ
ìîæíî ãîâîðèòü î òîì, ÷òî îáúåêòíûå îòíîøåíèÿ â ãðóïïå ïàöèåíòîâ ñ ÏÐ õàðàêòåðèçóþòñÿ
âûñîêîé ñòåïåíüþ ïðèìèòèâíîé çàâèñèìîñòè,
ñèìáèîçîì, ñëàáîñòüþ ãðàíèö «ß-Äðóãîé», ÷àñòîé âñòðå÷àåìîñòüþ âðàæäåáíûõ, óãðîæàþùèõ
îáðàçîâ «Äðóãîãî», ïðîòèâîðå÷èâîñòüþ æåíñêèõ
îáðàçîâ – ñ îäíîé ñòîðîíû êîíòðîëèðóþùèõ, ñ
äðóãîé ñòîðîíû ïîãëîùàþùèõ è ðàçðóøàþùèõ.
Çàâèñèìûé, ñèìáèîòè÷åñêèé òèï îòíîøåíèé ñîïðîâîæäàåòñÿ ñèëüíîé íåîñîçíàííîé âðàæäåáíîñòüþ ê îáúåêòó çàâèñèìîñòè. Îòíîøåíèå ê îáúåêòó îñòà¸òñÿ íåñòàáèëüíûì.
Ïîëó÷åííàÿ êîððåëÿöèÿ ìåæäó òðåâîãîé, âðàæäåáíîñòüþ è ñòåïåíüþ çàâèñèìîñòè â îáúåêòíûõ
îòíîøåíèÿõ ïîçâîëÿåò ïðåäïîëîæèòü, ÷òî èìåííî ïðèìèòèâíàÿ çàâèñèìîñòü ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé
âûñîêîãî óðîâíÿ òðåâîãè è âðàæäåáíîñòè. Ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî, ñ îäíîé ñòîðîíû, ïðè÷èíîé òðåâîãè ÿâëÿåòñÿ âðàæäåáíîñòü ê îáúåêòó
çàâèñèìîñòè, ñ äðóãîé ñòîðîíû, òðåâîãà ìîæåò
âûçûâàòüñÿ ñòðàõîì ïîãëîùåíèÿ ýòèì îáúåêòîì.
13
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
24. Blatt S.J., Tuber S.B., Auerbach J.S. Representation of
interpersonal interactions on the Rorschach and level of psychopathology
// J. Pers. Assess. – 1990. – Vol. 54, N 3–4. – P. 711–728.
25. Diamond D.B. Panic attack, hypochondriasis and agoraphobia: a
self-psychology formulation // Am. J. Psychotherapy. – 1985. – Vol. 39.
– P. 114–125.
26. Elizur A. Content analysis of the Rorschach with regard to anxiety
and hostility // Handbook of Rorschach Scales / P.M.Lerner (Ed.). – 1975.
– P. 215–260.
27. Fava G.A, Grandi S., Rafanelli C. et al. Hostility and irritable
mood in panic disorder with agoraphobia // J. Affect. Disord. – 1993. –
Vol. 29, N 4. – P. 213–217.
28. Free N.K., Winget C.N., Whitman R.M. Separation anxiety in
panic disorder // Am. J. Psychiatry. – 1993. – Vol. 150, N 4. – P. 595–
599.
29. Goddard R., Tuber S. Boyhood separation anxiety disorder:
thought disorder and object relations psychopathology as manifested in
Rorschach imagery // J. Personality Assessment. – 1989. – Vol. 53, N 2.
– P. 239–252.
30. Harder D.W., Greenwald D.F., Wechsler S., Ritzler B.A. The Urist
Rorschach Mutuality of Autonomy Scale as an indicator of
psychopathology // J. Clin. Psychol. – 1984. – Vol. 40, N 4. – P. 1078–
1083.
31. Manicavasagar V., Silove D., Wagner R., Hadzi-Pavlovic D.
Parental representations associated with adult separation anxiety and panic
disorder-agoraphobia // Austr. N. Z. J. Psychiatry. – 1999. – Vol. 33, N
3. – P. 422–428.
32. O”Rourke D., Fahy T.J., Brophy J. et al. The Galway study of
panic disorder III: outcome at 5–6 years // Br. J. Psychiatry. – 1996. –
Vol. 168. – P. 462–469.
33. Rosenberg N.K., Andersen R. Rorschach-profile in panic disorder
// Scand. J. Psychol. – 1990. – Vol. 31, N 2. – P. 99–109.
34. Schachter M. A study of the Rorschach Test of 32 cases of phobic
neuroses // Annales Medico Psychologiques. – 1983. – Vol. 141, N 5. –
P. 507–514.
35. Shear M.K., Cooper A.M., Klerman G.L. et al. A psychodynamic
model of panic disorder // Am. J. Psychiatry. – 1993. – Vol. 150, N 6. –
P. 859–866.
36. Silove D., Manicavasagar V. et al. Is early separation anxiety a risk
factor for adult panic disorder? A critical review // Focus on depression
& anxiety. – 1997. – Vol. 8, N 2. – P. 39–40.
37. Stuart J., Westen D., Lohr N. et al. Object relations in borderlines,
depressives, and normals: an examination of human responses on the
Rorschach // J. Personality Assessment. – 1990. – Vol. 55, N 1–2. – P.
296–318.
38. Urist J. The Rorschach test and the assessment of object relations
// J. Personality Assessment. – 1977. – Vol. 41, N 1. – P. 3–9.
39. Urist J., Shill M. Validity of the Rorschach Mutuality of Autonomy
Scale: a replication using excerpted responses // J. Personality Assessment.
– 1982. – Vol. 46, N 5. – P. 450–454.
1. Áåðæåðå Æ. Ïñèõîàíàëèòè÷åñêàÿ ïàòîïñèõîëîãèÿ. – Ì.: ÌÃÓ,
2001.
2. Áîì Ý. Ó÷åáíèê ïî ïñèõîäèàãíîñòèêå Ðîðøàõà, ðóêîïèñíûé
ïåðåâîä Êðàâöîâà Á.Â. – Ì., 1978.
3. Âåéí À.Ì., Äþêîâà Ã.Ì., Âîðîáü¸âà Î.Â., Äàíèëîâ À.Á. Ïàíè÷åñêèå àòàêè. – ÑÏá.: Èíñòèòóò ìåäèöèíñêîãî ìàðêåòèíãà, 1997.
4. Êàëèíèí Â.Â., Ìàêñèìîâà Ì.À. Ñîâðåìåííûå ïðåäñòàâëåíèÿ î
ôåíîìåíîëîãèè, ïàòîãåíåçå è òåðàïèè òðåâîæíûõ ñîñòîÿíèé // Ñîöèàëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðèÿ. – 1993. – Ò. 3, ¹ 2. – Ñ. 128–142.
5. Êàïëàí Ã.È., Ñýäîê Á.Äæ. Êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðèÿ. – Ì.:
Ìåäèöèíà, 1994. – Ò. 1.
6. Êåðíáåðã Î. Òÿæ¸ëûå ëè÷íîñòíûå ðàññòðîéñòâà. – Ì.: «Êëàññ», 2001.
7. Êëÿéí Ì. Íåêîòîðûå òåîðåòè÷åñêèå âûâîäû, êàñàþùèåñÿ ýìîöèîíàëüíîé æèçíè ðåá¸íêà // Ïñèõîàíàëèç â ðàçâèòèè. Ñáîðíèê ïåðåâîäîâ. – Åêàòåðèíáóðã: Äåëîâàÿ êíèãà, 1998.
8. Êîòðî Æ., Ìîëëàð Å. Êîãíèòèâíàÿ òåðàïèÿ ôîáèé // Ìîñêîâñêèé ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêèé æóðíàë. – 1996. – ¹ 3.
9. Ïñèõè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà è ðàññòðîéñòâà ïîâåäåíèÿ (Êëàññ
V ÌÊÁ-10). – Ì., 1998.
10. Ñîêîëîâà Å.Ò. Îáùàÿ ïñèõîòåðàïèÿ. – Ì.: Òðèâîëà, 2001.
11. Ñîêîëîâà Å.Ò. Ïðîåêòèâíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ ëè÷íîñòè.
– Ì., 1980.
12. Ñîêîëîâà Å.Ò. Ñàìîñîçíàíèå è ñàìîîöåíêà ïðè àíîìàëèÿõ ëè÷íîñòè. – Ì.: Èçä-âî ÌÃÓ, 1989.
13. Ñîêîëîâà Å.Ò. Ìàòåðèàëû êóðñà ëåêöèé «Ïðîåêòèâíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ ëè÷íîñòè» è ìàòåðèàëû ñóïåðâèçèè ñëó÷àåâ. –
2003–2004.
14. Ñîêîëîâà Å.Ò., Áóðëàêîâà Í.Ñ., Ëýîíòèó Ô. Ñâÿçü ôåíîìåíà
äèôôóçíîé ãåíäåðíîé èäåíòè÷íîñòè ñ êîãíèòèâíûì ñòèëåì ëè÷íîñòè // Âîïðîñû ïñèõîëîãèè. – 2002. – ¹ 3. – Ñ. 41–51.
15. Ñîêîëîâà Å.Ò., Èëüèíà Ñ.Â. Ðîëü ýìîöèîíàëüíîãî îïûòà æåðòâ
íàñèëèÿ äëÿ ñàìîèäåíòè÷íîñòè æåíùèí, çàíèìàþùèõñÿ ïðîñòèòóöèåé // Ïñèõîëîãè÷åñêèé æóðíàë. – 2000. – Ò. 21, ¹ 5. – Ñ. 70–81.
16. Òàéñîí Ô., Òàéñîí Ð.Ë. Ïñèõîàíàëèòè÷åñêèå òåîðèè ðàçâèòèÿ.
– Åêàòåðèíáóðã: Äåëîâàÿ êíèãà, 1998.
17. Týõêå Âåéêêî. Ïñèõèêà è å¸ ëå÷åíèå. – Ì., 2001.
18. Ôðåéä Ç. Ñòðàõ. – Ìèíñê, 1997.
19. Ôðåéä Ç. Àíàëèç ôîáèè 5-ëåòíåãî ìàëü÷èêà // Ñáîðíèê. –
Ìèíñê, 1977.
20. Õîðíè Ê. Íåâðîòè÷åñêàÿ ëè÷íîñòü íàøåãî âðåìåíè. – Ì.: Ïðîãðåññ, 2000.
21. Ackerman S.J., Hilsenroth M.J., Clemence A.J. et al. Convergent
validity of Rorschach and TAT scales of object relations // J. Personality
Assessment. – 2001. – Vol. 77, N 2. – P. 295–306.
22. Allan compton the psychoanalytic view of phobias. Part IV:
General Theory of Phobias & Anxiety // The Psychoanalytic Quarterly.
– 1992. – Vol. LXI, N 3. – P. 426–449.
23. Almeida Y.A., Nardi A.E. Psychological features in panic disorder:
a comparison with major depression // Arq. Neuropsiquiatr. – 2002. –
Vol. 60, N 3-A. – P. 553–557.
OBJECT RELATIONS IN PATIENTS WITH PANIC DISORDER
Ya. A. Kochetkov, E. T. Sokolova
between the degree of hostility according to Elizur and the average
evaluation of object relations according to the Jurist’s Scale (r=0.67;
p<0.01). The mean score on the Jurist’s Scale in the group with panic
disorder was 3.9 which happened to be significantly higher than in healthy
controls (2.3; p<0.01). This high score characterizes object relations as
immature and dependent.
Results of the qualitative analysis of object relations in patients with
panic disorder also point to the high degree of primitive dependence,
symbiotic relationships, lack of clear borders between self and others and
hostile and threatening images of others. Symbiotic relation is associated
with pronounced unconscious hostility to the object of dependence.
Conclusions: Findings of this investigation suggest that dependent
object relations and unconscious hostility happen to be one of the reasons
for severe anxiety in patients with panic disorder.
Objective: investigating object relations in patients with panic
disorders. Subjects: 24 patients (16 female and 8 male) diagnosed as panic
disorder (F41.0), aged 19 to 42 years. Control group: 21 healthy persons
(13 female and 8 male) aged 22 to 38 years. Instruments: Rorschach Test.
Besides, the Jurist Interdependence / Autonomy Scale and the Elizur
Anxiety and Hostility Scale have been used for interpretation of the
Rorschach Test results, as well as qualitative analysis of the answers.
Results: on the Elizur Scale, the hostility levels in patients with panic
disorders were significantly higher (8±1.6) than in healthy persons (4±0,5;
ð=0.01). There was also a positive correlation between the levels of
anxiety and hostility established by means of the Elizur scales (r=0.69;
p<0.05). A positive correlation was found between the degree of anxiety
according to Elizur (AL) and the average evaluation of object relations
on the Jurist’s Scale (r=0.79; p<0.01), as well as a positive correlation
14
ÓÄÊ 616.89–084
ÁÎËÜÍÛÅ ØÈÇÎÔÐÅÍÈÅÉ Ñ ÂÛÑÎÊÎÉ
ÎÁÐÀÙÀÅÌÎÑÒÜÞ ÇÀ ÏÑÈÕÈÀÒÐÈ×ÅÑÊÎÉ ÏÎÌÎÙÜÞ,
ÍÅ ÎÁÓÑËÎÂËÅÍÍÎÉ ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÌÈ ÏÎÊÀÇÀÍÈßÌÈ.
ÑÎÎÁÙÅÍÈÅ 1
Å. À. Âàñèëüåâà
Îòäåëåíèå âíåáîëüíè÷íîé ïñèõèàòðèè è îðãàíèçàöèè ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè Ìîñêîâñêîãî ÍÈÈ ïñèõèàòðèè
Ñëó÷àè âûñîêîé îáðàùàåìîñòè çà ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùüþ ñ íàêîïëåíèåì òàêèõ ïàöèåíòîâ îïèñàíû äëÿ ëþáîé åå îðãàíèçàöèîííîé ôîðìû, áóäü
òî ñòàöèîíàð èëè àìáóëàòîðíîå çâåíî. Ïðè íåîáîñíîâàííî äëèòåëüíîé çàäåðæêå áîëüíûõ íà òîì èëè
èíîì ýòàïå ðåàáèëèòàöèè ìîãóò âîçíèêíóòü ÿâëåíèÿ, áëèçêèå ê ãîñïèòàëèçìó (èíñòèòóöèîíàëèçìó),
íî âîçíèêàþùèå â òîì ÷èñëå âíå áîëüíèöû – ñâîåîáðàçíûé æèçíåííûé ñòåðåîòèï, ôîðìèðóþùèéñÿ
â óñëîâèÿõ çàíèæåííûõ ñîöèàëüíûõ òðåáîâàíèé,
ïðèâîäÿùèõ ê èíôàíòèëèçàöèè áîëüíûõ è íàðóøåíèþ èõ àâòîíîìèè (1–4).
Öåëüþ èññëåäîâàíèÿ áûëî îïðåäåëåíèå âèäîâ
âûñîêîé îáðàùàåìîñòè çà ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùüþ, íå îáóñëîâëåííîé êëèíè÷åñêèìè ïîêàçàíèÿìè, è ðàçðàáîòêà ïîäõîäîâ ê êîìïëåêñíîé ïîìîùè
ýòîé êàòåãîðèè áîëüíûõ.
 õîäå èññëåäîâàíèÿ ñïëîøíûì íåâûáîðî÷íûì
ìåòîäîì áûëè èçó÷åíû àìáóëàòîðíûå êàðòû âñåõ
áîëüíûõ øèçîôðåíèåé è ðàññòðîéñòâàìè øèçîôðåíè÷åñêîãî ñïåêòðà (1 746 ÷åë.), íàõîäÿùèõñÿ ïîä
äèñïàíñåðíûì íàáëþäåíèåì ÏÍÄ ¹ 14 ã.Ìîñêâû
(2002 ã.), îáñëóæèâàþùåãî 179 000 ÷åëîâåê âçðîñëîãî íàñåëåíèÿ. Èç íèõ áûëè îòîáðàíû ïàöèåíòû
ñ âûñîêîé îáðàùàåìîñòüþ çà ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùüþ, íå îáóñëîâëåííîé êëèíè÷åñêèìè ïîêàçàíèÿìè, ïî îäíîìó èç ñëåäóþùèõ êðèòåðèåâ:
1) ÷àñòîòà ãîñïèòàëèçàöèé â ïñèõèàòðè÷åñêèå
áîëüíèöû (ÏÁ) èëè äíåâíîé ñòàöèîíàð (ÄÑ), íå
ñâÿçàííûõ ñ îáîñòðåíèåì ïñèõè÷åñêîãî çàáîëåâàíèÿ – íå ìåíåå 5 ðàç çà ïîñëåäíèå 5 ëåò;
2) ÷àñòîòà îáðàùåíèé çà àìáóëàòîðíîé ïîìîùüþ,
íå ñâÿçàííûõ ñ îáîñòðåíèåì ïñèõè÷åñêîãî çàáîëåâàíèÿ – íå ìåíåå 50 ðàç çà ïîñëåäíèå 5 ëåò.
Áîëüíûå ñ âûñîêîé îáðàùàåìîñòüþ çà ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùüþ, íå îáóñëîâëåííîé êëèíè÷åñêèìè ïîêàçàíèÿìè, ñîñòàâèëè 98 ÷åëîâåê, òî åñòü
5,6% îò âñåõ áîëüíûõ øèçîôðåíèåé è ðàññòðîéñòâàìè øèçîôðåíè÷åñêîãî ñïåêòðà (ÌÊÁ-10), ñîñòîÿùèõ ïîä äèñïàíñåðíûì íàáëþäåíèåì ÏÍÄ èëè 5,47
íà 10 òûñÿ÷ íàñåëåíèÿ. Äàííûå ïîêàçàòåëè ñîîòâåò-
ñòâóþò ðåçóëüòàòàì, ïîëó÷åííûì îêîëî 25 ëåò íàçàä (5), ÷òî óêàçûâàåò íà èõ óñòîé÷èâîñòü ïðè îòñóòñòâèè äîïîëíèòåëüíûõ ïñèõîñîöèàëüíûõ ìåðîïðèÿòèé.
 âûäåëåííîé ãðóïïå áîëüíûõ ó ïîëîâèíû ïàöèåíòîâ (49 ÷åë., 50,0%) îòìå÷àëàñü âûñîêàÿ îáðàùàåìîñòü â àìáóëàòîðíîå çâåíî ïñèõèàòðè÷åñêîé ñëóæáû, ó 17 ÷åëîâåê (17,35%) – â ñòàöèîíàðíîå è ïîëóñòàöèîíàðíîå çâåíüÿ è òðåòü áîëüíûõ (32 ÷åë.,
32,65%) èçáûòî÷íî èñïîëüçîâàëà îäíîâðåìåííî ñòàöèîíàðíîå, ïîëóñòàöèîíàðíîå è àìáóëàòîðíîå çâåíüÿ
ïñèõèàòðè÷åñêîé ñëóæáû.  ñðåäíåì áîëüíûå ñ âûñîêîé îáðàùàåìîñòüþ çà ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùüþ
2,3±0,8 ðàç â ãîä ïîñòóïàëè âíå îáîñòðåíèÿ ïñèõîïàòîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè â ïñèõèàòðè÷åñêèå
ñòàöèîíàðû è ïîëóñòàöèîíàðû, ïðîâîäèëè òàì
124,4±56,2 äíÿ â ãîä, à òàêæå 12,59±5,59 ðàç â ãîä
áåç êëèíè÷åñêèõ ïîêàçàíèé îáðàùàëèñü â àìáóëàòîðíîå çâåíî ïñèõèàòðè÷åñêîé ñëóæáû.
Ñðåäè áîëüíûõ ñ âûñîêîé îáðàùàåìîñòüþ çà
ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùüþ, íå ñâÿçàííîé ñ îáîñòðåíèåì ïñèõè÷åñêîãî çàáîëåâàíèÿ, ïðåîáëàäàëè
æåíùèíû (òàáë. 1). Áîëüøèíñòâî áîëüíûõ áûëî â
âîçðàñòå 40–60 ëåò. Ó äàííîé êàòåãîðèè ïàöèåíòîâ
îòìå÷àëñÿ âûñîêèé îáðàçîâàòåëüíûé óðîâåíü.
Ëèøü òðåòü áîëüíûõ (34 ÷åë., 34,7%) ñîñòîÿëè â
áðàêå. Íî, íåñìîòðÿ íà îòíîñèòåëüíî íèçêèé áðà÷íûé óðîâåíü, 75% áîëüíûõ ïðîæèâàëè â ñåìüÿõ,
15% áûëè îäèíîêè.
 áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ îòìå÷àëàñü çíà÷èòåëüíàÿ
òÿæåñòü çàáîëåâàíèÿ (òàáë. 2). Ó 81 ïàöèåíòà
(82,7%) áûëà äèàãíîñòèðîâàíà øèçîôðåíèÿ, ïðè÷åì ó áîëüøèíñòâà èç íèõ (57 ÷åë., 58,2%) îòìå÷àëàñü åå ïàðàíîèäíàÿ ôîðìà ñ íåïðåðûâíûì è áëèçêèì ê íåìó ýïèçîäè÷åñêèì òå÷åíèåì ñ íàðàñòàíèåì äåôåêòà. Ó ïðåîáëàäàþùåãî ÷èñëà áîëüíûõ
çàáîëåâàíèå íà÷àëîñü â ìîëîäîì âîçðàñòå è èìåëî
áîëüøóþ äëèòåëüíîñòü. Áîëüøàÿ ÷àñòü ïàöèåíòîâ
(77 ÷åë., 78,6%) èìåëè 2 ãðóïïó èíâàëèäíîñòè ïî
ïñèõè÷åñêîìó çàáîëåâàíèþ íà ïðîòÿæåíèè ïîñëåäíèõ 13 ëåò.
15
Òàáëèöà 1
Социальнодемографические показатели больных
с высокой обращаемостью за психиатрической
помощью, не связанной с обострением
психического заболевания
Ïîêàçàòåëè
Ïîë:
ìóæñêîé
æåíñêèé
Âîçðàñò
Òàáëèöà 2
Клинические характеристики больных с высокой
обращаемостью за психиатрической помощью, не
связанной с обострением психического заболевания
Ïîêàçàòåëè
Êîëè÷åñòâî
áîëüíûõ (%)
Êîëè÷åñòâî áîëüíûõ (%)
40 ÷åë. (40,8%)
58 ÷åë. (59,2%)
Äèàãíîç:
Øèçîôðåíèÿ
Ïàðàíîèäíàÿ:
- ñ íåïðåðûâíûì òå÷åíèåì
- ýïèçîäè÷åñêàÿ ñ íàðàñòàþùèì äåôåêòîì
- ýïèçîäè÷åñêàÿ ñî ñòàáèëüíûì
äåôåêòîì
Íåäèôôåðåíöèðîâàííàÿ
Ðåçèäóàëüíàÿ
Ñåíåñòîïàòè÷åñêàÿ
Øèçîòèïè÷åñêîå ðàññòðîéñòâî
Íåâðîçîïîäîáíûé âàðèàíò
Ïñèõîïàòîïîäîáíûé âàðèàíò
21–77 ëåò
(â ñðåäíåì 50,55±11,88)
Îáðàçîâàíèå: âûñøåå
ñðåäíåå ñïåöèàëüíîå
ñðåäíåå
íåïîëíîå ñðåäíåå
48
32
8
10
÷åë.
÷åë.
÷åë.
÷åë.
(49,0%)
(32,7%)
(8,1%)
(10,2%)
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå:
õîëîñò
ðàçâåäåí
æåíàò (çàìóæåì)
41 ÷åë. (41,8%)
23 ÷åë. (23,5%)
34 ÷åë. (34,7%)
Ïðîæèâàíèå: â ñåìüå
ñàìîñòîÿòåëüíî,
èç íèõ îäèíîêè
74 ÷åë. (75,5%)
24 ÷åë. (24,5%)
15 ÷åë. (15,3%)
68 ÷åë. (69,4%)
14 ÷åë. (14,3%)
43 ÷åë. (43,9%)
11 ÷åë. (11,2%)
4 ÷åë. (4,1%)
5 ÷åë. (5,1%)
4 ÷åë. (4,1%)
17 ÷åë. (17,3%)
10 ÷åë. (10,2%)
7 ÷åë. (7,1%)
2. Âîçðàñò íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ (ëåò)
21,71±10,26
3. Äëèòåëüíîñòü çàáîëåâàíèÿ (ëåò)
29,32±11,34
4. Íàëè÷èå èíâàëèäíîñòè:
87 ÷åë. (88,8%)
- 2 ãðóïïà ïî ïñèõè÷åñêîìó çàáîëåâàíèþ 77 ÷åë. (78,6%)
- 3 ãðóïïà ïî ïñèõè÷åñêîìó çàáîëåâàíèþ
5 ÷åë. (5,1%)
- ãðóïïà èíâàëèäíîñòè ïî ñîìàòè÷åñêîìó
çàáîëåâàíèþ
5 ÷åë. (5,1%)
Èç âñåé ãðóïïû áîëüíûõ ðàáîòàëè ëèøü 20 ÷åëîâåê (20,4%). Èç íèõ ïîëîâèíà ïàöèåíòîâ íå èíâàëèäèçèðîâàëèñü, ïðîäîëæàëè òðóäîâóþ äåÿòåëüíîñòü, íî ëèøü ÷åòâåðî ðàáîòàëè ïî ñïåöèàëüíîñòè. Îñòàëüíûå ïàöèåíòû ðàáîòàëè, íàõîäÿñü íà
èíâàëèäíîñòè.
Ïðè ñðàâíåíèè ãðóïïû áîëüíûõ ñ âûñîêîé îáðàùàåìîñòüþ çà ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùüþ, íå îáóñëîâëåííîé êëèíè÷åñêèìè ïîêàçàíèÿìè, ñ îáùèì
êîíòèíãåíòîì áîëüíûõ øèçîôðåíèåé è ðàññòðîéñòâàìè øèçîôðåíè÷åñêîãî ñïåêòðà (ÌÊÁ-10), íàõîäÿùèõñÿ ïîä äèíàìè÷åñêèì íàáëþäåíèåì ÏÍÄ
(òàáë. 3), îêàçàëîñü, ÷òî óêàçàííûå ãðóïïû ïàöèåíòîâ íå ðàçëè÷àëèñü ïî ïîëîâîìó ñîñòàâó.  ãðóïïå
áîëüíûõ ñ âûñîêîé îáðàùàåìîñòüþ äîñòîâåðíî
ïðåîáëàäàëè ïàöèåíòû ñðåäíåãî âîçðàñòà. Ñóùåñòâåííûõ ðàçëè÷èé ïî äèàãíîçàì íå îòìå÷àëîñü.
Îäíàêî ïàöèåíòû ñ âûñîêîé îáðàùàåìîñòüþ áîëåå
÷åì â 2 ðàçà ÷àùå èìåëè ãðóïïó èíâàëèäíîñòè ïî
ïñèõè÷åñêîìó çàáîëåâàíèþ ïî ñðàâíåíèþ ñ îáùèì
êîíòèíãåíòîì áîëüíûõ øèçîôðåíèåé.
5. Äëèòåëüíîñòü èíâàëèäíîñòè ïî
ïñèõè÷åñêîìó çàáîëåâàíèþ
13,06±9,18
Íà îñíîâå àíàëèçà êëèíè÷åñêèõ è ñîöèàëüíûõ
õàðàêòåðèñòèê áîëüíûõ ñ âûñîêîé îáðàùàåìîñòüþ,
ìîòèâîâ èõ îáðàùåíèé çà ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùüþ âíå îáîñòðåíèÿ ïñèõîïàòîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè, à òàêæå èíòåíñèâíîñòè èñïîëüçîâàíèÿ ðåñóðñîâ ïñèõèàòðè÷åñêîé ñëóæáû áûëè âûäåëåíû 3
ãðóïïû áîëüíûõ.
Ãðóïïà I. Áîëüíûå ñ âûñîêîé îáðàùàåìîñòüþ çà
ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùüþ, îáóñëîâëåííîé îñîáåííîñòÿìè êëèíè÷åñêîé êàðòèíû çàáîëåâàíèÿ
(37 ÷åë., 37,77%);
Ãðóïïà II. Áîëüíûå ñ ñîöèàëüíûìè ïðè÷èíàìè
âûñîêîé îáðàùàåìîñòè çà ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùüþ (26 ÷åë., 26,52%);
Òàáëèöà 3
Особенности социальнодемографических показателей больных с высокой обращаемостью
за психиатрической помощью, не связанной с обострением психического заболевания
Ïîêàçàòåëè
Áîëüíûå ñ âûñîêîé
îáðàùàåìîñòüþ
Âñå áîëüíûå øèçîôðåíèåé
è ðàññòðîéñòâàìè øèçîôðåíè÷åñêîãî ñïåêòðà ÏÍÄ
1. Ïîë:
- ìóæñêîé
- æåíñêèé
40,8%
59,2%
40,0%
60,0%
2. Âîçðàñò:
0–19 ëåò
20–39 ëåò
40–59 ëåò
60 ëåò è ñòàðøå
0%
18,4%
60,2%
21,4%
9,45%
26,75%
35,22%
28,58%
3. Äèàãíîç:
øèçîôðåíèÿ
øèçîòèïè÷åñêîå ðàññòðîéñòâî
øèçîàôôåêòèâíîå ðàññòðîéñòâî
82,7%
17,3%
0%
77,1%
16,95%
5,95%
4. Èíâàëèäíîñòü:
2 ãðóïïà
3 ãðóïïà
83,7%
78,6%
5,1%
36,4%
33,74%
2,66%
16
p
p<0,001
p<0,001
p<0,001
Ãðóïïà III. Áîëüíûå ñ îðãàíèçàöèîííûìè ïðè÷èíàìè âûñîêîé îáðàùàåìîñòè çà ïñèõèàòðè÷åñêîé
ïîìîùüþ (35 ÷åë., 35,71%).
Íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííîé ïðè÷èíîé âûñîêîé
îáðàùàåìîñòè çà ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùüþ âíå
îáîñòðåíèÿ ïñèõîïàòîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè
ñðåäè áîëüíûõ I ãðóïïû (26 ÷åë., 70,3%) áûëà ôèêñàöèÿ íà ìèíèìàëüíûõ èçìåíåíèÿõ ñàìî÷óâñòâèÿ,
ãèïåðáîëèçàöèÿ ñèìïòîìîâ áîëåçíè, «ïñèõè÷åñêàÿ
èïîõîíäðèÿ» (ïîäãðóïïà Ià). Òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ
ó ýòèõ áîëüíûõ õàðàêòåðèçîâàëîñü íåâûñîêîé ñòåïåíüþ ïðîãðåäèåíòíîñòè ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì
àôôåêòèâíî-áðåäîâûõ ïðèñòóïîâ (2,7±1,9), íàëè÷èåì äëèòåëüíûõ ðåìèññèé (äî 6 ëåò) è óìåðåííîé
âûðàæåííîñòüþ íåãàòèâíûõ ðàññòðîéñòâ, ïðîÿâëÿþùèõñÿ â îñíîâíîì â âèäå çàìêíóòîñòè, îãðàíè÷åíèÿ êðóãà èíòåðåñîâ ñîñòîÿíèåì ñâîåãî çäîðîâüÿ,
èíôàíòèëèçàöèè, ñíèæåíèÿ ýíåðãåòè÷åñêîãî ïîòåíöèàëà, áûñòðîé óòîìëÿåìîñòè, ïàññèâíîñòè, áåçäåÿòåëüíîñòè, ýìîöèîíàëüíîé íèâåëèðîâêè ñ òóñêëîñòüþ ýìîöèîíàëüíûõ ðåàêöèé, îáíàæåííîñòüþ
âûñêàçûâàíèé, ôîðìàëüíîñòüþ è ïðîõëàäíîñòüþ â
îòíîøåíèÿõ ñ ðîäíûìè. Äîâîëüíî áûñòðî òå÷åíèå
çàáîëåâàíèÿ ïåðåõîäèëî íà àôôåêòèâíûé óðîâåíü
ñ ïðåîáëàäàíèåì àòèïè÷íûõ äåïðåññèâíûõ ðàññòðîéñòâ è ïðèñîåäèíåíèåì ñåíåñòî-èïîõîíäðè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè. Ïî÷òè ó ïîëîâèíû ïàöèåíòîâ
(12 ÷åë., 46,2%) àôôåêòèâíûå ðàññòðîéñòâà ïðèîáðåòàëè êîíòèíóàëüíûé õàðàêòåð. Èìåííî íà ýòîì
ýòàïå ñîñòîÿíèå äåçàäàïòàöèè çíà÷èòåëüíî óñóãóáëÿëîñü, ïàöèåíòû íå ñïðàâëÿëèñü ñ ðàáîòîé äàæå íà
ñíèæåííîì óðîâíå, èíâàëèäèçèðîâàëèñü, ñîçäàâàëè
äëÿ ñåáÿ «ëå÷åáíî-îõðàíèòåëüíûé ðåæèì», ùàäèëè ñåáÿ, ñîêðàùàÿ äî ìèíèìóìà ðàáîòó ïî äîìó èëè
ïåðåêëàäûâàÿ åå íà äðóãèõ ÷ëåíîâ ñåìüè.
Íà ýòàïå ñòàáèëèçàöèè è ðåãðåäèåíòíîñòè òå÷åíèÿ, íåñìîòðÿ íà çíà÷èòåëüíóþ ðåäóêöèþ ïñèõîïàòîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè, êîãäà ñòàòóñ áîëüøèíñòâà áîëüíûõ (19 ÷åë., 73,1%) îïðåäåëÿëñÿ
ñî÷åòàíèåì àòèïè÷íûõ ñóáäåïðåññèâíûõ è ñåíåñòî-èïîõîíäðè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ (ïðè÷åì íàëè÷èå
òåëåñíûõ ñåíñàöèé íàáëþäàëîñü ëèøü ó òðåòè èç
íèõ – 7 ÷åë., 26,9%), ó ïàöèåíòîâ ïî-ïðåæíåìó ñîõðàíÿëàñü çíà÷èòåëüíàÿ òÿæåñòü ñóáúåêòèâíîé
îöåíêè âíóòðåííåé êàðòèíû çàáîëåâàíèÿ. Ó áîëüíûõ îòìå÷àëàñü ãèïåðáîëèçàöèÿ áîëåçíè ñ ãèïåðòðîôèåé åå ñèìïòîìîâ, êîãäà ëþáûå ñâîè ìûñëè,
ïîñòóïêè, æåëàíèÿ âîñïðèíèìàëèñü ïàöèåíòîì êàê
áîëåçíåííûå ïðîÿâëåíèÿ, à âñå æèçíåííûå ñîáûòèÿ
ðàññìàòðèâàëèñü ÷åðåç «ïðèçìó áîëåçíè».
Ó 23% áîëüíûõ òÿæåñòü âíóòðåííåé êàðòèíû
áîëåçíè ïîääåðæèâàëàñü ãèïåðîïåêîé ñî ñòîðîíû
ðîäñòâåííèêîâ, êîòîðûå êóëüòèâèðîâàëè îáðàç òÿæåëî áîëüíîãî, îáåðåãàÿ ïàöèåíòîâ îò ìàëåéøèõ
æèçíåííûõ òðóäíîñòåé.
 ñâÿçè ñ îïàñåíèÿìè îòíîñèòåëüíî ñâîåãî çäîðîâüÿ, æåëàíèåì ëèøíèé ðàç ïîáûòü ïîä íàáëþäåíèåì âðà÷åé, ïðîêîíñóëüòèðîâàòüñÿ ïî ïîâîäó ñâîåãî ñîñòîÿíèÿ, «îòêîððåêòèðîâàòü» ëå÷åíèå, à òàêæå äëÿ «ïðîôèëàêòèêè îáîñòðåíèé» ïàöèåíòû
äàííîé ãðóïïû íàñòàèâàëè íà ëå÷åíèè â ïñèõèàòðè÷åñêèõ ñòàöèîíàðàõ è ïîëóñòàöèîíàðàõ. Ê âûïèñêå íå ñòðåìèëèñü, à ïîðîé ïðîòèâîäåéñòâîâàëè åé.
Ïî ñâîåìó îòíîøåíèþ ê ëå÷åíèþ ïàöèåíòû äàííîé ãðóïïû áûëè íåîäíîðîäíû. Áîëüøèíñòâî áîëüíûõ (11 ÷åë., 42,3%) èìåííî íà ëåêàðñòâà âîçëàãàëè ñâîè îñíîâíûå íàäåæäû íà âûçäîðîâëåíèå. Â
ñâÿçè ñ ýòèì îíè óïîðíî ëå÷èëèñü, ñòðåìèëèñü ê
èçìåíåíèþ ëåêàðñòâåííîé ñõåìû, òðåáîâàëè èíòåíñèôèêàöèè òåðàïèè çà ñ÷åò óâåëè÷åíèÿ äîç ïðèíèìàåìûõ ïðåïàðàòîâ, èõ ïàðåíòåðàëüíîãî ââåäåíèÿ,
ïðèñîåäèíåíèÿ íîâûõ ëåêàðñòâ, îáùåóêðåïëÿþùåãî ëå÷åíèÿ, ôèçèîòåðàïèè, äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ.
Òðåòü ïàöèåíòîâ (8 ÷åë., 30,8%) îòëè÷àëàñü ðèãèäíîñòüþ â îòíîøåíèè ñâîåãî ëå÷åíèÿ. Îíè ñòðåìèëèñü ê îäíîòèïíîé òåðàïèè ñ áîëüøèì êîëè÷åñòâîì ïðåïàðàòîâ â âûñîêèõ äîçàõ, íå òðåáóþùèõñÿ ïî êëèíè÷åñêèì ïîêàçàíèÿì, íî ñ êîòîðûìè
ïàöèåíòû ñâÿçûâàëè óëó÷øåíèå ñâîåãî ñîñòîÿíèÿ
äî ýòàïà ðåãðåäèåíòíîñòè. Áîëüíûå êàòåãîðè÷åñêè
îòêàçûâàëèñü îò ñìåíû ñõåìû ëå÷åíèÿ.
27% ïàöèåíòîâ ñ÷èòàëè ñåáÿ ñîìàòè÷åñêè áîëüíûìè. Îäíàêî, íåñìîòðÿ íà ýòî, îíè ìíîãîêðàòíî
îáðàùàëèñü ê ïñèõèàòðó ñ òðåáîâàíèÿìè âûïèñêè
ñîìàòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ. Ïàöèåíòû ñ íåäîâåðèåì
îòíîñèëèñü ê ïñèõîòðîïíûì ñðåäñòâàìè, äèêòîâàëè ñõåìó ëå÷åíèÿ, áûëè î÷åíü èçáèðàòåëüíû â òåðàïèè, íåêîìïëàéåíòíû.
Ó ÷åòâåðòè áîëüíûõ (9 ÷åë., 24,3%) I ãðóïïû ïðè÷èíîé âûñîêîé îáðàùàåìîñòè çà ïñèõèàòðè÷åñêîé
ïîìîùüþ âíå îáîñòðåíèÿ ïñèõîïàòîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè áûëà ñòåðåîòèïèçàöèÿ æèçíåííîãî óêëàäà, ïðè êîòîðîì îáðàùåíèÿ çà ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùüþ íîñèëè õàðàêòåð «ðèòóàëîâ» (ïîäãðóïïà Iá).
×àùå ýòî áûëè ïàöèåíòû ñ ðàííèì íà÷àëîì è äëèòåëüíûì òå÷åíèåì çàáîëåâàíèÿ, âûðàæåííîé ñîöèàëüíîé äåçàäàïòàöèåé (íå ðàáîòàþùèå, äëèòåëüíî
íàõîäÿùèåñÿ íà 2 ãðóïïå èíâàëèäíîñòè ïî ïñèõè÷åñêîìó çàáîëåâàíèþ, çàíèìàþùèå ïàññèâíîå, çàâèñèìîå ïîëîæåíèå â ñåìüå, íå ïîñòðîèâøèå ñîáñòâåííûå ñåìüè, ñ óçêîé ñîöèàëüíîé ñåòüþ, áåäíîñòüþ è
îäíîîáðàçèåì äîñóãà ñ ïðåîáëàäàíèåì åãî ïàññèâíûõ ôîðì). Íà ìîìåíò îáñëåäîâàíèÿ áîëüíûå íàõîäèëèñü íà ýòàïå ñòàáèëèçàöèè è ðåãðåäèåíòíîñòè
ïðîöåññà, êîãäà èõ ñîñòîÿíèå íà ïðîòÿæåíèè ìíîãèõ
ëåò îïðåäåëÿëîñü ïðåîáëàäàíèåì äåôèöèòàðíîé
ñèìïòîìàòèêè è íàëè÷èåì îñòàòî÷íûõ, ðåäóöèðîâàííûõ, îäíîîáðàçíûõ è ìîíîòîííûõ ïðîäóêòèâíûõ
ðàññòðîéñòâ. Îòìå÷àëàñü àóòèçàöèÿ, ñíèæåíèå ïðåæíèõ èíòåðåñîâ, ïàññèâíîñòü, çàâèñèìîñòü, áåçûíèöèàòèâíîñòü, èíôàíòèëèçàöèÿ, ýìîöèîíàëüíàÿ îäíîîáðàçíîñòü, ñïåöèôè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ìûøëåíèÿ
(àìîðôíîñòü, àìáèâàëåíòíîñòü, ñêëîííîñòü ê ðåçîíåðñòâó). Ëþáàÿ àêòèâíîñòü ñî ñòîðîíû ïàöèåíòîâ
îáóñëàâëèâàëàñü èíèöèàòèâîé îêðóæàþùèõ èëè ÿâëÿëàñü ïðèâû÷íûì âûïîëíåíèåì óñòàíîâëåííûõ
ïðàâèë. Îñòàòî÷íàÿ ïðîäóêòèâíàÿ ñèìïòîìàòèêà
áûëà ïðåäñòàâëåíà èäåàòîðíûìè àâòîìàòèçìàìè (ïóòàíèöà, îáðûâû ìûñëåé), êîòîðûå ñî÷åòàëèñü ó òðå17
òè áîëüíûõ ñ ñóáäåïðåcñèâíûìè ðàññòðîéñòâàìè è
ýïèçîäè÷åñêèìè ÷óâñòâåííûìè èäåÿìè îòíîøåíèÿ â
ìåñòàõ ñêîïëåíèÿ ëþäåé è ó òðåòè – ñ îñòàòî÷íûìè
ïàðàôðåííûìè áðåäîâûìè èäåÿìè, ñ òðóäîì âûÿâëÿåìûìè ïðè ïðèöåëüíîì ðàññïðîñå.
Äëÿ ïàöèåíòîâ ýòîé ïîäãðóïïû áûëà õàðàêòåðíà
ïðèâåðæåííîñòü ê ñõåìå, ðåãëàìåíòàöèÿ æèçíåííîãî óêëàäà. Îáðàùåíèÿ çà ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùüþ
ñòàíîâèëèñü ÷àñòüþ ýòîé ñõåìû, îñóùåñòâëÿëèñü áåç
êëèíè÷åñêèõ ïîêàçàíèé, «ïî ïðèâû÷êå», ïðèîáðåòàÿ
õàðàêòåð ðèòóàëîâ, ñâîåãî ðîäà «âûõîä â ñâåò». ×àñòîòà îáðàùåíèé íåðåäêî ñîîòâåòñòâîâàëà òîé ïåðèîäè÷íîñòè, ñ êîòîðîé ïàöèåíò íàáëþäàëñÿ äî ñòàáèëèçàöèè ñîñòîÿíèÿ. Íà ïðèåìå áîëüíûå ïðåäúÿâëÿëè ñòåðåîòèïíûå æàëîáû ëèáî ïîðîé çàòðóäíÿëèñü
îáúÿñíèòü ïðè÷èíó îáðàùåíèÿ çà ïîìîùüþ, íåðåäêî «ñëåäîâàëè» çà âðà÷îì ïðè ñìåíå ðàéîíà îáñëóæèâàíèÿ äèñïàíñåðà èëè ñìåíå ìåñòà æèòåëüñòâà.
Ïîõîæèé ñòåðåîòèï îòìå÷àëñÿ è â îòíîøåíèè
ïîñòóïëåíèé â ñòàöèîíàðû è ïîëóñòàöèîíàðû. Ó
îäíèõ ïàöèåíòîâ êîëè÷åñòâî è äëèòåëüíîñòü ïîñòóïëåíèé êàæäûé ãîä áûëè îäèíàêîâûìè, «ìíå
ïîëîæåíî ðàç â ãîä ïðîéòè êóðñîâîå ëå÷åíèå», ó
äðóãèõ – ñ êàæäûì ãîäîì óâåëè÷èâàëîñü, «ïðèâûê,
íå ìîãó îáõîäèòüñÿ», ó òðåòüèõ – íîñèëè çàìåñòèòåëüíûé õàðàêòåð, ÿâëÿëèñü âðåìÿîáðàçóþùèì ôàêòîðîì, ñòðóêòóðèðîâàëè äåíü, «õîæó â äíåâíîé ñòàöèîíàð, êàê íà ðàáîòó».
Ñòåðåîòèïèçàöèÿ êàñàëàñü è îòíîøåíèÿ ê ëå÷åíèþ. Íà ïðîòÿæåíèè ìíîãèõ ëåò áîëüíûå ïðèíèìàëè ñòåðåîòèïíûé íàáîð ïðåïàðàòîâ â îïðåäåëåííîå
âðåìÿ ñóòîê, êàòåãîðè÷åñêè îòêàçûâàëèñü îò ìàëåéøèõ èçìåíåíèé â ëåêàðñòâåííîé ñõåìå, õîòÿ íà ýòîì
ýòàïå îíà óæå íå îòîáðàæàëà êëèíè÷åñêóþ ðåàëüíîñòü, à íåêîòîðûå ïàöèåíòû áûëè óâåðåíû, ÷òî
«ëåêàðñòâà íå îêàçûâàþò íà èõ ñîñòîÿíèå íèêàêîãî âîçäåéñòâèÿ».
Ñòåðåîòèïèçàöèÿ è ðåãëàìåíòàöèÿ ñ ôîðìàëüíûì
âûïîëíåíèåì óñòàíîâëåííûõ íîðì è ïðàâèë ïîâåäåíèÿ ó ïîëîâèíû áîëüíûõ ñî÷åòàëèñü ñ ïàññèâíîé
ïîä÷èíÿåìîñòüþ. Ïîñòóïëåíèÿ íåðåäêî îñóùåñòâëÿëèñü «çà êîìïàíèþ» ñ äðóãèìè ïàöèåíòàìè, ëèáî
ïî ïðåäëîæåíèþ ó÷àñòêîâîãî ïñèõèàòðà áåç íàñòîÿòåëüíîé êëèíè÷åñêîé íåîáõîäèìîñòè, õîòÿ ñòàöèîíèðîâàíèå ïîðîé ïðîòèâîðå÷èëî æåëàíèÿì ñàìèõ
ïàöèåíòîâ.
Ó 2 ÷åë. (5,4%) áîëüíûõ I ãðóïïû ïðè÷èíîé âûñîêîé îáðàùàåìîñòè çà ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùüþ
âíå îáîñòðåíèÿ ïñèõîïàòîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè áûëî ôîðìèðîâàíèå ñâåðõöåííûõ îáðàçîâàíèé
èëè ñèñòåìû áðåäîâûõ ïîñòðîåíèé â îòíîøåíèè
ëå÷åíèÿ è îáðàùåíèÿ çà ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùüþ. Ýòî áûëè ïàöèåíòû ñ ðàííèì íà÷àëîì è äëèòåëüíûì òå÷åíèåì çàáîëåâàíèÿ. Íà ìîìåíò èññëåäîâàíèÿ â èõ ñòàòóñå, íàðÿäó ñ äîâîëüíî ðàçíîîáðàçíîé ïðîäóêòèâíîé ñèìïòîìàòèêîé, çíà÷èòåëüíîå
ìåñòî çàíèìàëè íåãàòèâíûå ðàññòðîéñòâà â âèäå
÷óäàêîâàòîñòè, çàìêíóòîñòè, çàâèñèìîñòè, ýëåìåíòîâ ðåãðåññèâíîé ñèíòîííîñòè, ýìîöèîíàëüíî-âîëåâîãî ñíèæåíèÿ, âûðàæåííûõ íàðóøåíèé ìûøëåíèÿ
ñ ðåçîíåðñòâîì, ðàçíîïëàíîâîñòüþ, àìîðôíîñòüþ,
òðóäîâîé äåçàäàïòàöèåé. Ïðîäóêòèâíàÿ ñèìïòîìàòèêà áûëà ïðåäñòàâëåíà ñìåøàííûìè àôôåêòèâíûìè ðàññòðîéñòâàìè, ñî÷åòàþùèìèñÿ ñ îáñåññèâíîôîáè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêîé è ñâåðõöåííûìè îáðàçîâàíèÿìè, ëèáî ñ ïàðàôðåííûì ñèíäðîìîì ñ
ïîëîæèòåëüíîé «çàðÿæåííîñòüþ», «ïðèÿòíîñòüþ»
äëÿ áîëüíîãî ñîäåðæàíèÿ ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèõ
ïåðåæèâàíèé. Îñîáåííîñòüþ ïàðàôðåííîãî ñèíäðîìà ÿâëÿëîñü íàëè÷èå ïîñòîÿííî ôëþêòóèðóþùåé
÷óâñòâåííî-áðåäîâîé ñèìïòîìàòèêè, áðåäîâîé
îöåíêè îêðóæàþùåãî – ñ îäíîé ñòîðîíû, è îòñóòñòâèå ñòðàõà, òðåâîãè, íàëè÷èå ñïîêîéíîãî íåéòðàëüíîãî îòíîøåíèÿ ê ýòèì ïåðåæèâàíèÿì – ñ äðóãîé, ÷òî ïðèâîäèëî ê òîìó, ÷òî îíè ñîõðàíÿëè óïîðÿäî÷åííîå ïîâåäåíèå è ÿâëÿëèñü êàê áû
«íîñèòåëåì ïàðàôðåííîãî ñèíäðîìà».
Îáðàùåíèÿ çà ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùüþ íîñèëè õàðàêòåð çàùèòíîãî áðåäîâîãî ïîâåäåíèÿ, îòìå÷àëàñü ñèñòåìà «áðåäîâûõ ñóåâåðèé» â îòíîøåíèè
óõóäøåíèÿ ñîáñòâåííîãî çäîðîâüÿ èëè çäîðîâüÿ
ñâîèõ ðîäíûõ è áëèçêèõ ïðè íåïîñåùåíèè âðà÷à, à
òàêæå ôîðìèðîâàíèå ñâåðõöåííûõ îáðàçîâàíèé â
îòíîøåíèè ëå÷åíèÿ.
Äëÿ áîëüíûõ II ãðóïïû â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ
(15 ÷åë., 57,7%) ïðè÷èíîé âûñîêîé îáðàùàåìîñòè
çà ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùüþ, íå îáóñëîâëåííîé
êëèíè÷åñêèìè ïîêàçàíèÿìè, áûë íåäîñòàòîê êîììóíèêàòèâíûõ ñâÿçåé, ïîëíîòû îáùåíèÿ è âîçìîæíîñòè îðãàíèçîâàòü ñâîé äîñóã: «âàðèàíò êëóáà». Â
îñíîâíîì ýòî áûëè ïàöèåíòû ñòàðøèõ âîçðàñòíûõ
ãðóïï ñ áîëüøèì ñòàæåì çàáîëåâàíèÿ, äëèòåëüíûì
ïðåáûâàíèåì íà 2 ãðóïïå èíâàëèäíîñòè, íàõîäÿùèåñÿ íà ðàçíûõ ýòàïàõ ðåãðåäèåíòíîé äèíàìèêè ýíäîãåííîãî ïðîöåññà.
Ñòàòóñ ïàöèåíòîâ â 20% ñëó÷àåâ îïðåäåëÿëñÿ
ïðåèìóùåñòâåííî íåãàòèâíîé ñèìïòîìàòèêîé, ó
îñòàëüíûõ ïàöèåíòîâ îíà ñî÷åòàëàñü ñ îñòàòî÷íûìè ïðîäóêòèâíûìè ðàññòðîéñòâàìè
Èç ïðîäóêòèâíûõ ðàññòðîéñòâ ó áîëüøèíñòâà
áîëüíûõ (60,0%) îòìå÷àëèñü ñóáäåïðåññèâíûå êîëåáàíèÿ ñ ïðåîáëàäàíèåì ñëàáîñòè, âÿëîñòè, ïîâûøåííîé óòîìëÿåìîñòè, áåçðàçëè÷èÿ. Ó 20% îòìå÷àëèñü îñòàòî÷íûå ãàëëþöèíàòîðíî-áðåäîâûå ðàññòðîéñòâà. Ïðè ýòîì ïñåâäîãàëëþöèíàöèè áûëè
ïðèãëóøåííûìè, íåðàçáîð÷èâûìè, ìîíîòîííûìè,
îäíîîáðàçíûìè è ìàëî îïðåäåëÿëè ñîñòîÿíèå ïàöèåíòîâ, à íåðåäêî âîâñå íîñèëè ýëåìåíòàðíûé õàðàêòåð â âèäå ïèñêà, øóìà, ñâèñòà. Áðåäîâàÿ ñèìïòîìàòèêà õàðàêòåðèçîâàëàñü èíêàïñóëèðîâàííûìè
ïàðàôðåííûìè èäåÿìè, ñ òðóäîì âûÿâëÿåìûìè ïðè
ïðèöåëüíîì îïðîñå è íå âëèÿþùèìè íà ïîâåäåíèå
ïàöèåíòîâ.
Ïîëîâèíà áîëüíûõ áûëè îäèíîêè, îñòàëüíûå,
ïðîæèâàþùèå â ñåìüå, íå ïîëó÷àëè ïîääåðæêè è
âçàèìîïîíèìàíèÿ, îòíîøåíèå ê íèì ñî ñòîðîíû
ðîäíûõ áûëî ôîðìàëüíûì, áåçðàçëè÷íûì, íåðåäêî
âîçíèêàëè êîíôëèêòû. Áûë õàðàêòåðåí áåäíûé îäíîîáðàçíûé äîñóã ñ ïðåîáëàäàíèåì åãî ïàññèâíûõ
ôîðì, êðàéíå óçêèé êðóã îáùåíèÿ. Íåðåäêî åäèí18
ñòâåííûå ñîöèàëüíûå êîíòàêòû ñîõðàíÿëèñü ëèøü
â ñòåíàõ ïñèõèàòðè÷åñêèõ ó÷ðåæäåíèé. Òàêèì îáðàçîì, ïñèõèàòðè÷åñêèå ñòàöèîíàðû è ïîëóñòàöèîíàðû âûïîëíÿëè äëÿ äàííûõ ïàöèåíòîâ ðîëü
«êëóáíûõ äîìîâ», à îáùåíèå ñî çíàêîìûìè ïîäìåíÿëîñü îáùåíèåì ñ ëå÷àùèì âðà÷îì, âñåãäà ãîòîâûì âûñëóøàòü è îêàçàòü ïîääåðæêó.
Ó ÷åòâåðòè áîëüíûõ (7 ÷åë., 26,9%) II ãðóïïû
ïðè÷èíîé êëèíè÷åñêè íå îáóñëîâëåííîé âûñîêîé
îáðàùàåìîñòè çà ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùüþ áûëî
òÿæåëîå ìàòåðèàëüíîå ïîëîæåíèå, âîçìîæíîñòü
ñýêîíîìèòü äåíüãè, ïîëó÷èòü áåñïëàòíîå ïèòàíèå
(ïîäãðóïïà IIá). Ýòî áûëè ïàöèåíòû ñ ðàííèì íà÷àëîì è äëèòåëüíûì íåïðåðûâíûì, ëèáî áëèçêèì
ê íåìó ïðèñòóïîîáðàçíûì òå÷åíèåì ïðîöåññà, ðàííåé èíâàëèäèçàöèåé è ñîöèàëüíîé äåçàäàïòàöèåé
íà ýòàïå ðåãðåäèåíòíîñòè. Èõ ñòàòóñ îïðåäåëÿëñÿ
âåäóùåé ãðóáîé äåôèöèòàðíîé ñèìïòîìàòèêîé, íà
ôîíå êîòîðîé îòìå÷àëèñü èäåàòîðíûå íàðóøåíèÿ
(ïóòàíèöà, îáðûâû ìûñëåé) è ìèêðîêàòàòîíè÷åñêèå
ðàññòðîéñòâà â âèäå âû÷óðíîñòè, íåëåïîñòè, ìàíåðíîñòè, íåêîòîðîé «ìàøèíîîáðàçíîñòè».
Èñïîëüçîâàíèå ïñèõèàòðè÷åñêèõ ñòàöèîíàðîâ è
ïîëóñòàöèîíàðîâ ïî ìàòåðèàëüíûì ñîîáðàæåíèÿì
âîçíèêàëî ïðè îòñóòñòâèè ïðåæíåãî îáñëóæèâàíèÿ
ñî ñòîðîíû ðîäíûõ (÷àùå ïîñëå ñìåðòè ðîäèòåëåé),
òàê êàê ñàìîñòîÿòåëüíî ïàöèåíòû íå ñïðàâëÿëèñü
ñ âåäåíèåì äîìàøíåãî õîçÿéñòâà, íå ìîãëè ðàöèîíàëüíî ðàñïðåäåëèòü ñâîþ ïåíñèþ, èñïûòûâàëè
ìàòåðèàëüíûå òðóäíîñòè, ñòàíîâèëèñü ñàíèòàðíî
çàïóùåííûìè.
Åñëè äàííûé ìîòèâ ñî÷åòàëñÿ ñ íåäîñòàòêîì êîììóíèêàòèâíûõ ñâÿçåé, ïàöèåíòû íà÷èíàëè èñïîëüçîâàòü è àìáóëàòîðíîå çâåíî ïñèõèàòðè÷åñêîé
ñëóæáû.
Ó ÷àñòè áîëüíûõ (4 ÷åë., 15,4%) II ãðóïïû ïðè÷èíîé êëèíè÷åñêè íå îáîñíîâàííîé âûñîêîé îáðàùàåìîñòè çà ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùüþ áûëè
ñëîæíûå âíóòðèñåìåéíûå îòíîøåíèÿ, ïðåïÿòñòâóþùèå ëå÷åíèþ, ëèáî ïîïûòêà âðåìåííîãî óõîäà èç
êîíôëèêòíîé ñèòóàöèè äîìà. Ñòàòóñ ýòèõ ïàöèåíòîâ îïðåäåëÿëñÿ ñî÷åòàíèåì íåãðóáîé íåãàòèâíîé
ñèìïòîìàòèêè è îñòàòî÷íûõ ïðîäóêòèâíûõ ðàññòðîéñòâ â âèäå õðîíè÷åñêîé àïàòî-àäèíàìè÷åñêîé
ñóáäåïðåññèè ñ òðåâîæíûìè âêëþ÷åíèÿìè. Âìåñòå ñ òåì, îáðàùàëà íà ñåáÿ âíèìàíèå îòíîñèòåëüíî óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ ñîöèàëüíàÿ àäàïòàöèÿ ïàöèåíòîâ. Âñå îíè ñîñòîÿëè â áðàêå, ïîääåðæèâàëè
íåìíîãî÷èñëåííûå, íî óñòîé÷èâûå ñâÿçè ñ îêðóæàþùèìè, ñîõðàíèëè ïðåæíèå óâëå÷åíèÿ è èíòåðåñû,
â ïîëíîì îáúåìå âûïîëíÿëè ðàáîòó ïî âåäåíèþ
äîìàøíåãî õîçÿéñòâà, íî ïðè ýòîì áûñòðî óñòàâàëè, ïîðîé äåëàëè ðàáîòó ÷åðåç ñèëó.
Ðîäíûå íå ïîíèìàëè ñîñòîÿíèå áîëüíûõ, óïðåêàëè èõ â áîëåçíè, ïîðîé ïðåïÿòñòâîâàëè ëå÷åíèþ,
ïðîâîöèðîâàëè êîíôëèêòû â ñåìüå, òî åñòü ïàöèåíòû âûñòóïàëè â ðîëè «êîçëà îòïóùåíèÿ». Íà ïëå÷àõ ïîëîâèíû èç áîëüíûõ ïîëíîñòüþ ëåæàëî âåäåíèå äîìàøíåãî õîçÿéñòâà ñ îáñëóæèâàíèåì âñåé
ñåìüè. Ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàðû è ïîëóñòàöèîíà-
ðû îáúÿñíÿëèñü æåëàíèåì áîëüíûõ âðåìåííî óéòè
èç êîíôëèêòíîé ñèòóàöèè äîìà, «îòäîõíóòü îò ñåìüè è ñâîèõ îáÿçàííîñòåé», à ïñèõèàòðè÷åñêèå ó÷ðåæäåíèÿ âûïîëíÿëè ðîëü «ñàíàòîðèÿ», «äîìà îòäûõà».
Âûñîêàÿ àìáóëàòîðíàÿ îáðàùàåìîñòü ïàöèåíòîâ
III ãðóïïû â îñíîâíîì áûëà ñâÿçàíà ñ îãðàíè÷åíèåì êîëè÷åñòâà âûïèñûâàåìûõ ïðåïàðàòîâ (33 ÷åë.,
94,3%).
Äëÿ áîëüøèíñòâà áîëüíûõ (80%) áûë õàðàêòåðåí
îòíîñèòåëüíî íåáîëüøîé «ñòàæ» çàáîëåâàíèÿ ïðè
íåâûñîêîé ïðîãðåäèåíòíîñòè ñ äëèòåëüíûìè ðåìèññèÿìè äîñòàòî÷íî õîðîøåãî êà÷åñòâà è íåâûðàæåííûìè èçìåíåíèÿìè ëè÷íîñòè, ÷òî ïîçâîëÿëî áîëüíûì äîñòàòî÷íî õîðîøî àäàïòèðîâàòüñÿ â ñîöèàëüíîé ñðåäå, â òîì ÷èñëå, òðåòè èç íèõ ñîõðàíÿòü
òðóäîâóþ àäàïòàöèþ. Ýòî áûëè áîëüíûå áåç î÷åâèäíîé äèíàìèêè ïñèõè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ íà ïðîòÿæåíèè äëèòåëüíîãî âðåìåíè. Íà ïðîòÿæåíèè ìíîãèõ
(8,64±6,0) ëåò îíè ïðèíèìàëè «îòðàáîòàííóþ ãîäàìè» ñòàáèëüíóþ ïîääåðæèâàþùóþ òåðàïèþ ñ ìèíèìàëüíûìè äîçàìè ïñèõîòðîïíûõ ïðåïàðàòîâ. Ïàöèåíòû áûëè êîìïëàéåíòíû, ñîõðàíÿëè êðèòè÷åñêîå
îòíîøåíèå ê áîëåçíè, îñîçíàâàëè íåîáõîäèìîñòü
ðåãóëÿðíîãî ïðèåìà ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè, àêêóðàòíî ïðèäåðæèâàëèñü ðåêîìåíäàöèé âðà÷à. Òàêèì
îáðàçîì, èñõîäÿ èç ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ, îíè íå òðåáîâàëè åæåìåñÿ÷íîãî íàáëþäåíèÿ â ÏÍÄ, îäíàêî
ñóùåñòâóþùèå îðãàíèçàöèîííûå óñòàíîâêè (âûïèñêà ïðåïàðàòîâ íå áîëåå ÷åì íà 1 ìåñÿö) ïðèâîäèëè
èõ ê ÷àñòîé îáðàùàåìîñòè â äèñïàíñåð.
Îáðàòíàÿ ñèòóàöèÿ íàáëþäàëàñü ó 14% áîëüíûõ:
â ñâÿçè ñî çíà÷èòåëüíîé ïðîãðåäèåíòíîñòüþ çàáîëåâàíèÿ è âûðàæåííîñòüþ ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèõ
ðàññòðîéñòâ, ñòàáèëèçàöèÿ ñîñòîÿíèÿ äîñòèãàëàñü
áîëüøèìè äîçàìè ïðåïàðàòîâ. Íåñìîòðÿ íà ïîÿâëåíèå ýëåìåíòîâ ðåãðåäèåíòíîñòè òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ, êîòîðûå îòìå÷àëèñü íà ïðîòÿæåíèè ìåíåå äëèòåëüíîãî ïåðèîäà âðåìåíè (6,71±3,99 ëåò), ñîõðàíÿëàñü ÷åòêàÿ çàâèñèìîñòü ïñèõè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ
ïàöèåíòîâ îò ïñèõîôàðìàêîòåðàïèè. Íåñìîòðÿ íà
ñíèæåííûå ïî ñðàâíåíèþ ñ àêòèâíûì ïåðèîäîì
áîëåçíè äîçû ïðåïàðàòîâ, îíà îñòàâàëàñü äîñòàòî÷íî èíòåíñèâíîé, ñîõðàíÿëàñü êëèíè÷åñêàÿ íåîáõîäèìîñòü êîìáèíàöèé íåñêîëüêèõ ïðåïàðàòîâ. Ïðåäïðèíèìàåìûå íåîäíîêðàòíûå ïîïûòêè ïåðåâîäà
ïàöèåíòîâ íà ìîíîòåðàïèþ, ïîïûòêè èçìåíèòü ëå÷åíèå ïðèâîäèëè ê îáîñòðåíèþ ïñèõîïàòîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè, òî åñòü ðåìèññèè áûëè òåðàïåâòè÷åñêè çàâèñèìûìè. Íåäîñòàòî÷íàÿ îáåñïå÷åííîñòü ýòèõ ïàöèåíòîâ êëèíè÷åñêè íåîáõîäèìûìè
ëåêàðñòâàìè â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ ïðèâîäèëà ê
èõ ãîñïèòàëèçàöèè. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî âûïèñêà àäåêâàòíîãî êîëè÷åñòâà ïðåïàðàòîâ ñïîñîáñòâîâàëà ñòàáèëèçàöèè ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòîâ è ïîçâîëÿëà èì íàáëþäàòüñÿ àìáóëàòîðíî.
 îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ (2 ÷åë., 5,7%) êëèíè÷åñêè
íåîáîñíîâàííîå èñïîëüçîâàíèå ñòàöèîíàðíîãî çâåíà ïñèõèàòðè÷åñêîé ñëóæáû â III ãðóïïå áûëî ñâÿçàíî ñ íåîáõîäèìîñòüþ åæåãîäíûõ ãîñïèòàëèçàöèé
19
Òàáëèöà 4
Использование пациентами различных звеньев психиатрической службы в зависимости от причины высокой
обращаемости за психиатрической помощью
Ãðóïïû áîëüíûõ ñ
âûñîêîé
îáðàùàåìîñòüþ
Èñïîëüçîâàíèå ñòàöèîíàðíîãî
è ïîëóñòàöèîíàðíîãî
çâåíüåâ (à)
Èñïîëüçîâàíèå
àìáóëàòîðíîãî
çâåíà (â)
Èñïîëüçîâàíèå ñòàöèîíàðíîãî,
ïîëóñòàöèîíàðíîãî
è àìáóëàòîðíîãî çâåíüåâ (ñ)
Ãðóïïà I
6 ÷åë.
(16,3%)
17 ÷åë. **
(45,9%)
14 ÷åë. *
(37,8%)
Ãðóïïà II
11 ÷åë.
(42,3%)
3 ÷åë. *
(11,5%)
12 ÷åë. ##
(46,2%)
Ãðóïïà III
–
28 ÷åë. ***
(80,0%)
7 ÷åë. ** ###
(20,0%)
Ïðèìå÷àíèå: * – ð (àâ, àñ)<0,05; ** – ð (àâ, àñ)<0,01; *** – ð (àâ, àñ)<0,001; ## – ð (âñ)<0,01; ### – ð (âñ)<0,001.
äëÿ ïðîäëåíèÿ ãðóïïû èíâàëèäíîñòè ó ïàöèåíòîâ
ñ äîñòàòî÷íî ñòàáèëüíûì ïñèõè÷åñêèì ñîñòîÿíèåì,
íå òðåáóþùèì ñòàöèîíàðíîãî îáñëåäîâàíèÿ. Ñòàòóñ ýòèõ áîëüíûõ íà ïðîòÿæåíèè ìíîãèõ ëåò îïðåäåëÿëñÿ âûðàæåííîé äåôèöèòàðíîé ñèìïòîìàòèêîé
ñ àóòè÷íîñòüþ, ìàíåðíîñòüþ, íåëåïîñòüþ, âû÷óðíîñòüþ, ýìîöèîíàëüíîé âûõîëîùåííîñòüþ, ãðóáûìè íàðóøåíèÿìè ìûøëåíèÿ (ðåçîíåðñòâî, àìîðôíîñòü, ïàðàëîãè÷íîñòü), ëèáî åå ñî÷åòàíèåì ñ íåãëóáîêèìè àôôåêòèâíûìè êîëåáàíèÿìè ñ ÷åðòàìè
àòèïèè, îòñóòñòâèåì ñóòî÷íîé ðèòìèêè. Îáðàùàëî
íà ñåáÿ âíèìàíèå, ÷òî ãîñïèòàëèçàöèè îñóùåñòâëÿëèñü íà ýòàïå ðåãðåäèåíòíîñòè, áûëè åæåãîäíûìè,
íî íåïðîäîëæèòåëüíûìè è ñðàçó æå ïðåêðàùàëèñü
ïîñëå îôîðìëåíèÿ ïàöèåíòàì áåññðî÷íîé ãðóïïû
èíâàëèäíîñòè.
Ïðè àíàëèçå ïîëó÷åííûõ äàííûõ âûÿñíèëîñü,
÷òî ïðè÷èíà âûñîêîé îáðàùàåìîñòè âëèÿåò íà âûáîð ïàöèåíòîì òåõ èëè èíûõ çâåíüåâ ïñèõèàòðè÷åñêîé ñëóæáû (òàáë. 4). Òàê, ïàöèåíòû III ãðóïïû ñ
îðãàíèçàöèîííûìè ïðè÷èíàìè âûñîêîé îáðàùàåìîñòè çà ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùüþ â áîëüøèíñòâå
ñëó÷àåâ (80% ñëó÷àåâ) èñïîëüçîâàëè òîëüêî àìáóëàòîðíîå çâåíî ïñèõèàòðè÷åñêîé ñëóæáû, ëèáî
èíîãäà (20% ñëó÷àåâ) – îäíîâðåìåííî àìáóëàòîðíîå, ñòàöèîíàðíîå è ïîëóñòàöèîíàðíîå çâåíüÿ.
Ó ïàöèåíòîâ I ãðóïïû ñ âûñîêîé îáðàùàåìîñòüþ,
îáóñëîâëåííîé îñîáåííîñòÿìè êëèíè÷åñêîé êàðòèíû çàáîëåâàíèÿ, óäåëüíûé âåñ èñïîëüçîâàíèÿ òîëü-
êî àìáóëàòîðíîãî çâåíà ïñèõèàòðè÷åñêîé ñëóæáû è
îäíîâðåìåííî àìáóëàòîðíîãî, ñòàöèîíàðíîãî è ïîëóñòàöèîíàðíîãî çâåíüåâ ñòàíîâèëñÿ ïðàêòè÷åñêè
îäèíàêîâûìè (45,9% è 37,8% ñîîòâåòñòâåííî). Ïîÿâëÿëàñü ãðóïïà áîëüíûõ, ÷üÿ âûñîêàÿ îáðàùàåìîñòü îãðàíè÷èâàëàñü ñòàöèîíàðíûì è ïîëóñòàöèîíàðíûì çâåíüÿìè ïñèõèàòðè÷åñêîé ñëóæáû.
Ñðåäè ïàöèåíòîâ II ãðóïïû ñ ñîöèàëüíûìè ïðè÷èíàìè âûñîêîé îáðàùàåìîñòè ïðåâàëèðîâàëî èñïîëüçîâàíèå îäíîâðåìåííî àìáóëàòîðíîãî, ñòàöèîíàðíîãî è ïîëóñòàöèîíàðíîãî çâåíüåâ ïñèõèàòðè÷åñêîé ñëóæáû, ëèáî òîëüêî ñòàöèîíàðíîãî è
ïîëóñòàöèîíàðíîãî çâåíüåâ, óäåëüíûé âåñ êîòîðûõ
áûë ïðàêòè÷åñêè îäèíàêîâûì (46,2% è 42,3% ñîîòâåòñòâåííî). Âûñîêàÿ îáðàùàåìîñòü â àìáóëàòîðíîå çâåíî ïñèõèàòðè÷åñêîé ñëóæáû ó áîëüíûõ äàííîé ãðóïïû íàáëþäàëàñü ëèøü â íåáîëüøîì ïðîöåíòå (11,5%) ñëó÷àåâ.
Òàêèì îáðàçîì, ñðåäè ñîñòîÿùèõ ïîä äèñïàíñåðíûì íàáëþäåíèåì áîëüíûõ øèçîôðåíèåé è ðàññòðîéñòâàìè øèçîôðåíè÷åñêîãî ñïåêòðà ñóùåñòâóåò äîâîëüíî çíà÷èòåëüíàÿ êàòåãîðèÿ ïàöèåíòîâ ñ
÷àñòîé îáðàùàåìîñòüþ çà ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùüþ, íå îáóñëîâëåííîé êëèíè÷åñêèìè ïîêàçàíèÿìè.
Äàííûé êîíòèíãåíò íóæäàåòñÿ, ïîìèìî ïñèõîôàðìàêîòåðàïèè, â øèðîêîì ñïåêòðå ïñèõîñîöèàëüíûõ
âìåøàòåëüñòâ, ÷òî ïîçâîëèëî áû îïòèìèçèðîâàòü
ïîìîùü ýòèì áîëüíûì, óëó÷øèâ åå êà÷åñòâî ïðè
ñíèæåíèè çàòðàò.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. Ãóðîâè÷ È.ß. Ñîâðåìåííûé ýòàï ðàçâèòèÿ ïñèõèàòðè÷åñêîé
ïîìîùè è îðãàíèçàöèÿ ðàáîòû íà ó÷àñòêå äèñïàíñåðà // Âîïðîñû
âíåáîëüíè÷íîé ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè. – Ì., 1978. – Ñ. 5–19.
2. Êàáàíîâ Ì.Ì. Ðåàáèëèòàöèÿ ïñèõè÷åñêè áîëüíûõ. – Ë., 1985.
– 216 ñ.
3. Êàáàíîâ Ì.Ì. Ïñèõîñîöèàëüíàÿ ðåàáèëèòàöèÿ è ñîöèàëüíàÿ
ïñèõèàòðèÿ. – ÑÏá., 1998. – 225 ñ.
4. Ìàçóð Ì.À. Ñèñòåìíûé ïîäõîä â ðåàáèëèòàöèè ïñèõè÷åñêè
áîëüíûõ. Âîïðîñû îðãàíèçàöèè, óïðàâëåíèÿ, ýôôåêòèâíîñòè // Íîâîå
â òåîðèè è ïðàêòèêå ðåàáèëèòàöèè ïñèõè÷åñêè áîëüíûõ. – Ë., 1985. –
Ñ. 96–100.
5. Ìîðøèíèíà À.È. Àíàëèç îáîñíîâàííîñòè ãîñïèòàëèçàöèè áîëüíûõ øèçîôðåíèåé // Âîïðîñû âíåáîëüíè÷íîé ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè. – Ì., 1978. – Ñ. 169–180.
SCHIZOPHRENIC PATIENTS WHO SEEK PSYCHIATRIC CARE IRRESPECTIVE OF CLINICAL
INDICATIONS. PAPER 1
E. A. Vasilyeva
contains the description of this population as well as clinical characteristics
of the disease, and social and organizational reasons for seeking help. The
reason for seeking help seems to influence the patient’s choosing a specific
form of care. These patients need, besides psychopharmacotherapy, quite a
number of other psychosocial interventions, which could improve the quality
of care and reduce the costs of care.
According to findings of the research, 98 (5,6%) schizophrenic patients
sought psychiatric care irrespective of their condition, of all the patients with
schizophrenia and schizophreniform spectrum disorders (ICD-10) under
psychiatric observation in the Psychoneurological Dispensary, or 5.47 per
10,000 population. Among them, obviously dominated middle-age patients
and those with 2nd disability group due to a mental disease. The paper
20
ÓÄÊ 616.891–058–053.9
ÄÈÍÀÌÈÊÀ ÑÓÁÚÅÊÒÈÂÍÎÉ ÎÖÅÍÊÈ ÑÂÎÅÉ ÆÈÇÍÈ
ÁÎËÜÍÛÌÈ ÏÎÆÈËÎÃÎ È ÑÒÀÐ×ÅÑÊÎÃÎ ÂÎÇÐÀÑÒÀ,
ÍÀÕÎÄßÙÈÌÈÑß ÍÀ ÏÐÈÍÓÄÈÒÅËÜÍÎÌ ËÅ×ÅÍÈÈ
Å. Ð. Êóíàôèíà
Áàøêèðñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
äèòåëüíîì ëå÷åíèè â Áàøêèðñêîé ðåñïóáëèêàíñêîé
ïñèõèàòðè÷åñêîé áîëüíèöå çà ïåðèîä ñ 2000 ïî
2002 ãîä. Èç íèõ àáñîëþòíîå áîëüøèíñòâî (69 ÷åë.,
82,1%) ñîñòàâèëè áîëüíûå ñ îðãàíè÷åñêèìè ïñèõè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè (46 ÷åë., 54,8%) è øèçîôðåíèåé (23 ÷åë., 27,4%).
Ýòàïíîñòü ïðèíóäèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ è ïñèõîñîöèàëüíîé ðåàáèëèòàöèè ïðîâîäèëàñü â ñîîòâåòñòâèè ñ ñèñòåìîé ðåàáèëèòàöèè ïñèõè÷åñêè
áîëüíûõ, íàõîäÿùèõñÿ íà ïðèíóäèòåëüíîì ëå÷åíèè, ðàçðàáîòàííîé Ë.Í.Þðüåâîé (12), ðåêîìåíäàöèÿìè ÃÍÖ ñîöèàëüíîé è ñóäåáíîé ïñèõèàòðèè
èì. Â.Ï.Ñåðáñêîãî (9) è ðåêîìåíäàöèÿìè Ìîñêîâñêîãî ÍÈÈ ïñèõèàòðèè ÌÇ ÐÔ (1). Ñóáúåêòèâíàÿ
íåóäîâëåòâîðåííîñòü áîëüíûõ øèçîôðåíèåé è îðãàíè÷åñêèìè ïñèõè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà îòäåëüíûìè ñòîðîíàìè
ñâîåé æèçíè îöåíèâàëàñü íà âñåõ ýòàïàõ ïðèíóäèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ ñ ïîìîùüþ îïðîñíèêà, ìîäèôèöèðîâàííîãî äëÿ ïðèìåíåíèÿ â ñòàöèîíàðå (2). Îöåíèâàëèñü ñëåäóþùèå ïîêàçàòåëè: çäîðîâüå (îöåíêà
ñâîåãî çäîðîâüÿ â öåëîì, óäîâëåòâîðåííîñòü ñâîèì
ïñèõè÷åñêèì ñîñòîÿíèåì, óäîâëåòâîðåííîñòü ôèçè÷åñêèì ñàìî÷óâñòâèåì), ðàáîòîñïîñîáíîñòü (ôèçè÷åñêàÿ ðàáîòîñïîñîáíîñòü, óðîâåíü ôèçè÷åñêîé ðàáîòîñïîñîáíîñòè, èíòåëëåêòóàëüíàÿ ïðîäóêòèâíîñòü, óðîâåíü èíòåëëåêòóàëüíîé äåÿòåëüíîñòè),
äíåâíàÿ àêòèâíîñòü (îöåíêà äíåâíîé àêòèâíîñòè,
óäîâëåòâîðåííîñòü äíåâíîé àêòèâíîñòüþ); ñåìåéíîå ïîëîæåíèå (óäîâëåòâîðåííîñòü ñåìåéíîé æèçíüþ, îòñóòñòâèåì ñåìüè, ïîëîæåíèåì â ñåìüå); îòíîøåíèÿ ñ ðîäñòâåííèêàìè; êðóã îáùåíèÿ. Ðåçóëüòàòû ðåãèñòðèðîâàëèñü ÷åòûðå ðàçà (â ñîîòâåòñòâèè
ñ ýòàïàìè ïðèíóäèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ).
Ïðåäóïðåæäåíèå îáùåñòâåííî îïàñíûõ äåéñòâèé
(ÎÎÄ), ñîâåðøàåìûõ ïñèõè÷åñêè áîëüíûìè – îäíà èç
àêòóàëüíûõ ïðîáëåì â ñóäåáíîé ïñèõèàòðèè, ðåøåíèå
êîòîðîé âî ìíîãîì ñâÿçàíî ñ ñîâåðøåíñòâîâàíèåì ïðèíóäèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ (5, 6). Êàê èçâåñòíî, îêîëî 70%
áîëüíûõ, ñîâåðøèâøèõ ÎÎÄ è íàõîäÿùèõñÿ íà ïðèíóäèòåëüíîì ëå÷åíèè, íå òðåáóþò èíòåíñèâíîé ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè. Èì ïðåæäå âñåãî ïîêàçàíî ïðåáûâàíèå â ñòàöèîíàðå ñ õîðîøî îðãàíèçîâàííûì êîìïëåêñîì ëå÷åáíî-ðåàáèëèòàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé (4,
8–10). Â îòíîøåíèè ïîæèëûõ áîëüíûõ, ñîâåðøèâøèõ
ÎÎÄ, ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åáíî-âîññòàíîâèòåëüíûõ ìåðîïðèÿòèé âî ìíîãîì çàâèñèò îò ñòåïåíè èõ àäàïòàöèè â óñëîâèÿõ ñòàöèîíàðà. Ãîñïèòàëèçàöèÿ ðåçêî èçìåíÿåò âåñü óêëàä æèçíè ñòàðîãî ÷åëîâåêà,
íàðóøàåò ãîäàìè ñëîæèâøèéñÿ ñòåðåîòèï, âåäåò ê
óìåíüøåíèþ èëè ïîòåðå è áåç òîãî îãðàíè÷åííûõ ñîöèàëüíûõ ñâÿçåé, ÿâëÿÿñü äëÿ áîëüíûõ òÿæåëîé ïñèõè÷åñêîé òðàâìîé (3, 7, 11). Ïîýòîìó â êëèíè÷åñêîé
ïðàêòèêå íåîáõîäèìà âñåñòîðîííÿÿ îöåíêà ñîñòîÿíèÿ
áîëüíîãî, åãî ðåàêöèé íà ïðîâîäèìûå ëå÷åáíî-ðåàáèëèòàöèîííûå ìåðîïðèÿòèÿ, ÷òî ïîçâîëÿåò èçó÷èòü è
âûÿâèòü åãî ïîòðåáíîñòè è ðàçðàáîòàòü äèôôåðåíöèðîâàííóþ ïðîãðàììó òåðàïèè è ðåàáèëèòàöèè.
Öåëüþ èññëåäîâàíèÿ ÿâèëîñü îïðåäåëåíèå èçìåíåíèÿ ñóáúåêòèâíîé îöåíêè ïàðàìåòðîâ ñâîåé æèçíè ïñèõè÷åñêè áîëüíûìè ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî
âîçðàñòà, ïðèçíàííûõ íåâìåíÿåìûìè â ñâÿçè ñ ñîâåðøåíèåì ðàçëè÷íûõ ÎÎÄ è íàõîäÿùèõñÿ íà ïðèíóäèòåëüíîì ëå÷åíèè, êàê êðèòåðèÿ îïðåäåëåíèÿ
ýôôåêòèâíîñòè ïðîâîäèìîé ïðîãðàììû ëå÷åáíîðåàáèëèòàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé. Òàêîé ïîäõîä, ïî
íàøåìó ìíåíèþ, ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü ñîâåðøåíñòâîâàíèþ îðãàíèçàöèè ïðèíóäèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ,
óëó÷øåíèþ åãî êà÷åñòâà, ïîâûøåíèþ ýôôåêòèâíîñòè ïðîôèëàêòè÷åñêèõ è ðåàáèëèòàöèîííûõ âîçäåéñòâèé â îòíîøåíèè óêàçàííîãî êîíòèíãåíòà è
èìååò çíà÷åíèå â ïðîôèëàêòèêå ïîâòîðíûõ ÎÎÄ.
Ðåçóëüòàòû è èõ îáñóæäåíèå
 Áàøêèðñêîé ðåñïóáëèêàíñêîé ïñèõèàòðè÷åñêîé áîëüíèöå ïðèíóäèòåëüíîå ëå÷åíèå âêëþ÷àåò â
ñåáÿ ÷åòûðå ýòàïà ëå÷åáíî-ðåàáèëèòàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé: àäàïòàöèîííûé, ñòàáèëèçàöèè, ðåêîíâàëåñöåíöèè, çàêðåïëåíèÿ äîñòèãíóòûõ ðåçóëüòàòîâ è
ïîäãîòîâêè ê âûïèñêå. Èñõîäÿ èç ñîäåðæàòåëüíîé
ñòîðîíû ïñèõîñîöèàëüíîé ðåàáèëèòàöèè, îíà òàê-
Ìàòåðèàë è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ
Ïðîâåäåíî ñïëîøíîå èçó÷åíèå 84 áîëüíûõ â
âîçðàñòå 50 ëåò è ñòàðøå, ñîâåðøèâøèõ ÎÎÄ, ïðèçíàííûõ íåâìåíÿåìûìè è íàõîäÿùèõñÿ íà ïðèíó21
æå ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ðÿä ïîñëåäîâàòåëüíûõ
ýòàïîâ, ñîîòíîñèìûõ ñ ýòàïàìè ïðèíóäèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ: äèàãíîñòè÷åñêèé, àêòèâíîãî ïñèõîñîöèàëüíîãî âîçäåéñòâèÿ, ïðàêòè÷åñêîãî îñâîåíèÿ
ïðèáëèæåííûõ ê ïðåæíèì èëè íîâûõ äëÿ áîëüíûõ
ðîëåâûõ ôóíêöèé è ñîöèàëüíûõ ïîçèöèé, çàêðåïëåíèÿ è ïîääåðæêè â òîé èëè èíîé ñòåïåíè ñîöèàëüíîãî âîññòàíîâëåíèÿ. Ïðîâîäèìûå ñîöèàëüíîðåàáèëèòàöèîííûå ìåðîïðèÿòèÿ èìåþò ðàçëè÷íóþ
íàïðàâëåííîñòü è îïðåäåëÿþòñÿ îñîáåííîñòÿìè
ïñèõè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ è èíäèâèäóàëüíûìè îñîáåííîñòÿìè, óðîâíåì ðàçâèòèÿ èíòåëëåêòà, ñîöèàëüíûì ñòàòóñîì. Ïðèìåíèòåëüíî ê ïñèõè÷åñêè áîëüíûì ñòàðøèõ âîçðàñòíûõ ãðóïï ëå÷åáíî-ðåàáèëèòàöèîííûå è ñîöèàëüíûå ìåðîïðèÿòèÿ
ïðåäóñìàòðèâàþò: êóïèðîâàíèå ïñèõîïàòîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè ñ ëåêàðñòâåííîé êîððåêöèåé
ñîìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé; ñîçäàíèå ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîé ñðåäû, ñáîð èíôîðìàöèè î áîëüíûõ
è âûÿâëåíèå àêòóàëüíûõ ñîöèàëüíûõ ïðîáëåì, âûðàáîòêó ñòàáèëüíîé ïîëîæèòåëüíîé óñòàíîâêè ê
ìåòîäàì ëå÷åíèÿ, ïîâûøåíèå ïñèõè÷åñêîé è ñîöèàëüíîé àêòèâíîñòè; êîððåêöèþ äåâèàíòíûõ óñòàíîâîê ëè÷íîñòè, òðåíèðîâêó îñëàáëåííûõ ïñèõè÷åñêèõ è ïñèõîìîòîðíûõ ôóíêöèé (ïàìÿòè, âíèìàíèÿ,
ñëîæíûõ äâèãàòåëüíûõ ìàíèïóëÿöèé); âîññòàíîâëåíèå íàðóøåííûõ ñîöèàëüíûõ ñâÿçåé ñ îáðàùåíèåì ê äðóãèì ñïåöèàëèñòàì, îðãàíèçàöèÿì, ó÷ðåæäåíèÿì ñ öåëüþ ðàçðåøåíèÿ ïðîáëåì ïàöèåíòîâ,
ïîäãîòîâêó ê æèçíè â íîðìàëüíîé ñîöèàëüíîé ñðåäå è ê ïîñèëüíîé òðóäîâîé äåÿòåëüíîñòè (ñàìîîáñëóæèâàíèå, ïîìîùü â ñåìüå, ïðîôåññèîíàëüíàÿ
äåÿòåëüíîñòü) ñ ó÷åòîì îñîáåííîñòåé ñîöèàëüíîé
äåçàäàïòàöèè.  ðåàëèçàöèè ëå÷åáíî-ðåàáèëèòàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé ó÷àñòâóþò ïñèõîòåðàïåâòû,
ìåäèöèíñêèå ïñèõîëîãè, ñîöèàëüíûå ðàáîòíèêè.
Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ñõåìà ýòàïîâ ïðèíóäèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ äèíàìè÷íà, âðåìåííàÿ ïðîòÿæåííîñòü
óêàçàííûõ ïåðèîäîâ èíäèâèäóàëüíà.
Âîçðàñò áîëüíûõ øèçîôðåíèåé è îðãàíè÷åñêèìè
ïñèõè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè âàðüèðîâàë â ïðåäåëàõ îò 50 äî 87 ëåò, ñðåäíèé âîçðàñò íà ìîìåíò îáñëåäîâàíèÿ ñîñòàâèë 68,8 ëåò. Áîëüíûå øèçîôðåíèåé ñîâåðøàëè äîñòîâåðíî ÷àùå (ð<0,05) ïðàâîíàðóøåíèÿ â âîçðàñòå 50–59 ëåò (18 ÷åë., 78,2%), à
áîëüíûå îðãàíè÷åñêèìè ïñèõè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè â âîçðàñòå 60–69 ëåò (24 ÷åë., 52,2%).
Ñèíäðîìàëüíûé àíàëèç èññëåäóåìûõ êîíòèíãåíòîâ áîëüíûõ ïîêàçàë, ÷òî êî âðåìåíè ïîñòóïëåíèÿ
íà ïðèíóäèòåëüíîå ëå÷åíèå ó áîëüíûõ øèçîôðåíèåé â ïîäàâëÿþùåì áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ áûëà äèàãíîñòèðîâàíà ïàðàíîèäíàÿ ôîðìà çàáîëåâàíèÿ ñ
íåïðåðûâíûì òèïîì òå÷åíèÿ (19 ÷åë., 82,6%). Çàáîëåâàíèå ïðîòåêàëî ïî îáùåèçâåñòíûì çàêîíîìåðíîñòÿì, õàðàêòåðíûì äëÿ øèçîôðåíèè. Äëèòåëüíîñòü áîëåçíè ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ (21 ÷åë.,
91,3%) ïðåâûøàëà 10-ëåòíèé ïåðèîä è òîëüêî â 2-õ
ñëó÷àÿõ (8,7%) áûëà 5–7 ëåò (ð<0,001). Ó 86,9%
áîëüíûõ øèçîôðåíèåé ê íà÷àëó ïðèíóäèòåëüíîãî
ëå÷åíèÿ áðåäîâûå èäåè òåðÿëè ñâîþ àôôåêòèâíóþ
íàñûùåííîñòü, äåçàêòóàëèçèðîâàëèñü, èíêàïñóëèðîâàëèñü è íà ïåðâûé ïëàí â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå
âûñòóïàëè ïðîÿâëåíèÿ øèçîôðåíè÷åñêîãî äåôåêòà
ðàçëè÷íîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè.
Ó 21 áîëüíîãî (45,6%) îðãàíè÷åñêèìè ïñèõè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè áûëè âûÿâëåíû ïñèõîòè÷åñêèå ñîñòîÿíèÿ, õàðàêòåðèçóþùèåñÿ ïàðàíîéÿëüíûìè (3 ÷åë., 14,3%), ïàðàíîèäíûìè (12 ÷åë., 57,1%)
è ãàëëþöèíàòîðíî-áðåäîâûìè ðàññòðîéñòâàìè
(6 ÷åë., 28,6%). Ó 25 áîëüíûõ (54,3%) èññëåäîâàííîé ãðóïïû îáíàðóæèâàëîñü âûðàæåííîå ñíèæåíèå
ëè÷íîñòè è ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè, äîñòèãàþùåå óðîâíÿ äåìåíöèè.
Ïðè àíàëèçå ëè÷íîñòíûõ îñîáåííîñòåé áûëî âûÿâëåíî, ÷òî â ãðóïïå áîëüíûõ îðãàíè÷åñêèìè ïñèõè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè â ïðåìîðáèäíîì ïåðèîäå
îòìå÷àëèñü ðàçëè÷íûå õàðàêòåðîëîãè÷åñêèå àíîìàëèè, ïðåèìóùåñòâåííî ýêñïëîçèâíîãî òèïà (22 ÷åë.,
47,8%). Ó áîëüíûõ øèçîôðåíèåé óêàçàííûå õàðàêòåðîëîãè÷åñêèå îñîáåííîñòè íîñèëè ìåíåå âûðàæåííûé õàðàêòåð è â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ íå âûõîäèëè
çà ðàìêè àêöåíòóàöèè (9 ÷åë., 39,1%; ð<0,01).
Èçó÷åíèå ñîöèàëüíîãî ñòàòóñà áîëüíûõ øèçîôðåíèåé è îðãàíè÷åñêèìè ïñèõè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà, íàõîäÿùèõñÿ
íà ïðèíóäèòåëüíîì ëå÷åíèè, ïîêàçàëî, ÷òî íàèáîëüøèé óäåëüíûé âåñ ïðèõîäèòñÿ íà áîëüíûõ, îñíîâíûì èñòî÷íèêîì ñóùåñòâîâàíèÿ êîòîðûõ ÿâëÿåòñÿ
ïåíñèÿ (51 áîëüíîé, 73,9%), ïðè÷åì èç íèõ 78,4%
ïîëó÷àëè åå ïî èíâàëèäíîñòè ïî ïñèõè÷åñêîìó çàáîëåâàíèþ. 8 (11,6%) áîëüíûõ äî ïîñòóïëåíèÿ â
ñòàöèîíàð ðàáîòàëè íà ïðåäïðèÿòèÿõ è â ñåëüñêîì
õîçÿéñòâå, â îñíîâíîì âûïîëíÿÿ ìàëîêâàëèôèöèðîâàííûé òðóä. Ó 10 (14,5%) áîëüíûõ âîïðîñû ïåíñèîííîãî îáåñïå÷åíèÿ íå áûëè ðåøåíû â ñâÿçè ñ
îòñóòñòâèåì ïîñòîÿííîãî ìåñòà æèòåëüñòâà, áðîäÿæíè÷åñòâîì, óòðàòîé ñîöèàëüíûõ ñâÿçåé (ð<0,05).
Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî áîëüíûå îðãàíè÷åñêèìè
ïñèõè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè èìåëè áîëåå âûñîêèé
îáðàçîâàòåëüíûé óðîâåíü, ÷åì áîëüíûå øèçîôðåíèåé (ð<0,001): 45,7% (21 ÷åë.) ïîëó÷èëè ñðåäíåå ñïåöèàëüíîå îáðàçîâàíèå, à 6 (13,0%) ïàöèåíòîâ çàêîí÷èëè âûñøèå ó÷åáíûå çàâåäåíèÿ. 47,8% áîëüíûõ
øèçîôðåíèåé èìåëè íåïîëíîå ñðåäíåå îáðàçîâàíèå
(5–8 êëàññîâ îáùåîáðàçîâàòåëüíîé øêîëû) è ëèøü
26,1% áîëüíûõ îêîí÷èëè òåõíèêóì èëè ÏÒÓ.
Àíàëèç ñåìåéíîãî ïîëîæåíèÿ ïîêàçàë, ÷òî áîëüøèíñòâî áîëüíûõ îðãàíè÷åñêèìè ïñèõè÷åñêèìè
ðàññòðîéñòâàìè (60,9%) èìåëè ñåìüè. 21,7% (10
áîëüíûõ) áûëè ãëàâîé ñåìüè, èìåëè ðåøàþùåå
ìíåíèå, ñ ìíåíèåì 47,8% (22 áîëüíûõ) ñ÷èòàëèñü,
îíè ìîãëè ðàñïîðÿæàòüñÿ äîìàøíèì áþäæåòîì, è
òîëüêî 28,2% (13 áîëüíûõ) çàíèìàëè â ñåìüå çàâèñèìîå ïîëîæåíèå (p<0,001). Êðóã îáùåíèÿ â áîëüøèíñòâå íàáëþäåíèé áûë äîñòàòî÷íî óçêèì è ïðàêòè÷åñêè îãðàíè÷èâàëñÿ ñåìåéíûì îêðóæåíèåì.
39,1% áîëüíûõ øèçîôðåíèåé íå ñîñòîÿëè â áðàêå, ïðè÷åì ó òðåòè áðàê áûë ðàñòîðãíóò âî âðåìÿ
áîëåçíè (ð<0,05). Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî, íåñìîòðÿ
íà íèçêèé áðà÷íûé óðîâåíü, áîëüøèíñòâî áîëüíûõ
22
øèçîôðåíèåé ïðîæèâàëî â ñåìüÿõ (ñî âçðîñëûìè
äåòüìè, áëèçêèìè ðîäñòâåííèêàìè), ïðè ýòîì ó íèõ
áûëè íàðóøåíû îòíîøåíèÿ ñ ðîäñòâåííèêàìè, îíè
çàíèìàëè ïîä÷èíåííîå, çàâèñèìîå ïîëîæåíèå â
ñåìüå, ñ èõ ìíåíèåì íå ñ÷èòàëèñü.  ñåìüÿõ ó
52,2% áîëüíûõ óñòàíîâèëèñü êîíôëèêòíûå îòíîøåíèÿ ñ îêðóæàþùèìè, îíè íåðåäêî èñïûòûâàëè óíèæåíèå è îòâåòíóþ íåïðèÿçíü ê ÷ëåíàì ñåìüè.
Òàêèì îáðàçîì, â îòëè÷èå îò áîëüíûõ îðãàíè÷åñêèìè ïñèõè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè, áîëüøèíñòâî
ïîæèëûõ áîëüíûõ øèçîôðåíèåé, íàõîäÿùèõñÿ íà
ïðèíóäèòåëüíîì ëå÷åíèè, áûëè áîëåå ñîöèàëüíî
äåçàäàïòèðîâàíû, ÷óâñòâîâàëè ñåáÿ èçîëèðîâàííûìè è ïîäàâëåííûìè, ñ÷èòàëè, ÷òî èõ ñîöèàëüíûå
ïðîáëåìû íåðàçðåøèìû, ïðàêòè÷åñêè ïîëíîñòüþ
çàâèñåëè îò äðóãèõ ÷ëåíîâ ñåìüè.
71% áîëüíûõ øèçîôðåíèåé è îðãàíè÷åñêèìè
ïñèõè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè îòìå÷àëè ïëîõîé
óðîâåíü ôèçè÷åñêîé ðàáîòîñïîñîáíîñòè, îáóñëîâëåííûé ïîæèëûì âîçðàñòîì, íàëè÷èåì ñîìàòè÷åñêèõ è íåâðîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé. 36,2% áîëüíûõ ìîãëè ÷èòàòü ëåãêóþ ëèòåðàòóðó, ñìîòðåòü ïåðåäà÷è ïî òåëåâèäåíèþ, ó 14,5% áîëüíûõ áûëà
ñíèæåíà ïðîäóêòèâíîñòü è ó 8 (11,5%) îòñóòñòâîâàëà ñïîñîáíîñòü ê òâîð÷åñòâó. 37,8% áîëüíûõ âîîáùå íè÷åì íå ìîãëè çàíèìàòüñÿ (p<0,01).  47,8%
ñëó÷àåâ áîëüíûå áûëè íåäîâîëüíû óðîâíåì äíåâíîé àêòèâíîñòè, îöåíèâàëè åãî êàê «íèçêèé».
 ïðîöåññå ïðîâåäåíèÿ ëå÷åáíî-ðåàáèëèòàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé ó áîëüíûõ øèçîôðåíèåé è îðãàíè÷åñêèìè ïñèõè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè áûëî
âûÿâëåíî ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìîå óìåíüøåíèå ÷èñëà áîëüíûõ, íå óäîâëåòâîðåííûõ ñâîèì ñîñòîÿíèåì çäîðîâüÿ â öåëîì (ð<0,01).
Êàê âèäíî èç ïðåäñòàâëåííîé òàáë. 1, ñðåäè áîëüíûõ øèçîôðåíèåé ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà
îáíàðóæèâàëàñü îò÷åòëèâàÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà ñóáúåêòèâíîé óäîâëåòâîðåííîñòè ïî âñåì ïîêàçàòåëÿì (ð<0,001). Ïîñëå ïåðâîãî ýòàïà ëå÷åáíî-ðåàáèëèòàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé (â îñíîâíîì êóïèðîâàíèÿ ïðîäóêòèâíîé ñèìïòîìàòèêè) îòìå÷àëñÿ
äîñòîâåðíûé ðîñò ÷èñëà áîëüíûõ ñ óëó÷øåíèåì ïñèõè÷åñêîé è ôèçè÷åñêîé ðàáîòîñïîñîáíîñòè, ïîâûøåíèåì óðîâíÿ äíåâíîé àêòèâíîñòè. Àíàëîãè÷íûå
ñäâèãè âûÿâëÿëèñü íà òðåòüåì è ÷åòâåðòîì ýòàïàõ
ïðèíóäèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ, àíàëèç ïîêàçàë íàèáîëüøóþ óäîâëåòâîðåííîñòü áîëüíûõ ñâîèì ïîëîæåíèåì â ñåìüå è îòíîøåíèÿìè ñ ðîäñòâåííèêàìè.
 ïðîöåññå ïðîâîäèìûõ ëå÷åáíî-ðåàáèëèòàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé ñðåäè áîëüíûõ îðãàíè÷åñêèìè
ïñèõè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè (òàáë. 2), íàõîäÿùèõñÿ íà ïðèíóäèòåëüíîì ëå÷åíèè, òàêæå îáíàðóæèâàëàñü îò÷åòëèâàÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà
ñóáúåêòèâíîé îöåíêè â öåëîì. ×èñëî áîëüíûõ, íå
óäîâëåòâîðåííûõ ñâîèì ñîñòîÿíèåì â íà÷àëå ïåðâîãî ýòàïà ïðèíóäèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ, áûëî ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìî áîëüøå, ÷åì áîëüíûõ, äîâîëüíûõ
ñâîèì ñîñòîÿíèåì çäîðîâüÿ (ð<0,001). Äèíàìèêà
íåóäîâëåòâîðåííîñòè îòíîøåíèÿìè ñ ðîäñòâåííèêàìè èìåëà çíà÷èòåëüíóþ òåíäåíöèþ ê ðîñòó â
ïðîöåññå ëåêàðñòâåííîé òåðàïèè, óëó÷øåíèÿ ïñèõè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ è ïðîâîäèìîé ïñèõîëîãè÷åñêîé è ñîöèàëüíîé êîððåêöèè.
Òàêèì îáðàçîì, âñå ýòî óêàçûâàåò íà íåîáõîäèìîñòü
ïðîâåäåíèÿ âî âðåìÿ ïðèíóäèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ, íàðÿäó ñ òåðàïåâòè÷åñêèìè ìåðîïðèÿòèÿìè, ïñèõîñîöèàëüíîé ðåàáèëèòàöèè, â ÷àñòíîñòè, ïñèõè÷åñêè áîëüíûì
ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà, ÷òî ñïîñîáñòâóåò
áîëåå áûñòðîìó è ýôôåêòèâíîìó ïðåîäîëåíèþ ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ, ôîðìèðîâàíèþ ïîëîæèòåëüíûõ ëè÷íîñòíûõ óñòàíîâîê, ñîöèàëüíîé àäàïòàöèè
â öåëÿõ äàëüíåéøåé ïðîôèëàêòèêè ÎÎÄ.
Àíàëèç äàííûõ, êàñàþùèõñÿ îöåíêè ñóáúåêòèâíîé íåóäîâëåòâîðåííîñòè æèçíüþ â äèíàìèêå, ïîêàçàë íåîáõîäèìîñòü êîìïëåêñíîãî ïîäõîäà ê ðåàáèëèòàöèè ñ öåëüþ êîìïåíñàöèè âñåõ âûÿâëåííûõ
ïðè ýòîì íàðóøåíèé (ñ èñïîëüçîâàíèåì ìåäèêàìåíòîçíîé, ïñèõîëîãè÷åñêîé è ñîöèàëüíîé ïîääåðæêè).
Ó ìíîãèõ îáñëåäîâàííûõ áîëüíûõ ñ êîìïëåêñíîé
ëå÷åáíî-ðåàáèëèòàöèîííîé ïðîãðàììîé ïîêàçàòåëè
êà÷åñòâà æèçíè èìåëè äîñòàòî÷íî âûðàæåííóþ
ïîëîæèòåëüíóþ äèíàìèêó, ÷òî ñïîñîáñòâîâàëî
óìåíüøåíèþ ñðîêîâ ïðèíóäèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ.
Äàííûå î ñóáúåêòèâíîé îöåíêå êà÷åñòâà æèçíè
áîëüíûõ íà êàæäîì ýòàïå ïðèíóäèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ
ìîãóò ïîìî÷ü â îïòèìèçàöèè ñòðàòåãèé òåðàïèè ñ
ìåíüøèì êîëè÷åñòâîì îñëîæíåíèé, à òàêæå áûòü
èñïîëüçîâàíû ïðè ñîñòàâëåíèè è ïðîâåäåíèè èíäè-
Òàáëèöà 1
Динамика удовлетворенности больных шизофренией пожилого и старческого возраста различными сторонами
жизни в процессе принудительного лечения
×èñëî íåóäîâëåòâîðåííûõ áîëüíûõ (%)
Ïîêàçàòåëü
ð
Íà 1 ýòàïå ïðèíó- Íà 2 ýòàïå ïðèíóÍà 3 ýòàïå ïðèíóÍà 4 ýòàïå ïðèíóäèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ äèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ äèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ äèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ
Ôèçè÷åñêàÿ ðàáîòîñïîñîáíîñòü
39,1
21,7
17,4
17,4
<0,01
Èíòåëëåêòóàëüíàÿ ïðîäóêòèâíîñòü
56,5
47,8
43,5
39,1
<0,05
Äíåâíàÿ àêòèâíîñòü
52,2
43,5
39,1
34,8
<0,05
Ñåìåéíàÿ æèçíü
30,4
26,1
26,1
17,4
>0,05
Îòñóòñòâèå ñåìüè
34,8
34,8
39,1
43,5
>0,05
Ïîëîæåíèå â ñåìüå
43,5
39,1
26,1
21,7
<0,01
Îòíîøåíèÿ ñ ðîäñòâåííèêàìè
39,1
34,8
21,7
13,0
<0,001
Êðóã îáùåíèÿ
8,7
8,7
13,0
17,4
>0,05
Çäîðîâüå â öåëîì
47,8
30,4
26,1
21,7
<0,01
23
Òàáëèöà 2
Динамика удовлетворенности больных органическими психическими расстройствами пожилого и старческого
возраста различными сторонами жизни в процессе принудительного лечения
×èñëî íåóäîâëåòâîðåííûõ áîëüíûõ (%)
Ïîêàçàòåëü
ð
Íà 1 ýòàïå ïðèíó- Íà 2 ýòàïå ïðèíóÍà 3 ýòàïå ïðèíóÍà 4 ýòàïå ïðèíóäèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ äèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ äèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ äèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ
Óäîâëåòâîðåííîñòü ôèçè÷åñêîé
ðàáîòîñïîñîáíîñòüþ
60,8
56,2
52,2
47,8
>0,05
Óäîâëåòâîðåííîñòü èíòåëëåêòóàëüíîé ïðîäóêòèâíîñòüþ
73,9
69,6
67,4
63,0
>0,05
Óäîâëåòâîðåííîñòü äíåâíîé
àêòèâíîñòüþ
76,1
69,6
63,0
60,8
<0,05
Óäîâëåòâîðåííîñòü ñåìåéíîé
æèçíüþ
15,2
13,0
10,9
10,9
>0,05
Óäîâëåòâîðåííîñòü îòñóòñòâèåì
ñåìüè
13,0
13,2
13,9
13,9
>0,05
Óäîâëåòâîðåííîñòü ïîëîæåíèåì
â ñåìüå
28,3
26,1
23,9
21,7
>0,05
Óäîâëåòâîðåííîñòü îòíîøåíèÿìè
ñ ðîäñòâåííèêàìè
45,7
37,0
32,6
21,7
<0,001
Óäîâëåòâîðåííîñòü êðóãîì îáùåíèÿ
28,3
32,6
37,0
45,7
<0,05
Óäîâëåòâîðåííîñòü çäîðîâüåì
â öåëîì
58,7
52,2
45,7
41,3
<0,01
âèäóàëüíûõ ðåàáèëèòàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé äëÿ
ýòèõ áîëüíûõ.
Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî äèíàìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êà÷åñòâà æèçíè âî âðåìÿ ïðîâåäåíèÿ ïðèíóäèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ ïîçâîëÿåò îñóùåñòâëÿòü ïîñòîÿí-
íûé êîíòðîëü çà ïñèõè÷åñêèì ñîñòîÿíèåì áîëüíîãî
â ýòîò ïåðèîä, âûÿâëÿòü îñëîæíåíèÿ çàáîëåâàíèÿ, à
òàêæå ïîáî÷íûå ýôôåêòû ëå÷åíèÿ, è âíîñèòü êîððåêòèâû â ïðîãðàììû ïîääåðæèâàþùåé è ñèìïòîìàòè÷åñêîé òåðàïèè.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
äè÷åñêèé öåíòð Ïðåññ», 2002. – Ñ. 394–400.
7. Êîòîâà Ë.À. Î ïñèõè÷åñêîé àäàïòàöèè ïîæèëûõ áîëüíûõ ïðè
ïîñòóïëåíèè â ïñèõèàòðè÷åñêèé ñòàöèîíàð // Îáîçðåíèå ïñèõèàòðèè
è ìåäèöèíñêîé ïñèõîëîãèè. – 1993. – ¹1. – Ñ. 89–91.
8. Êîòîâà Ò.À., Ñòåïàíîâà Å.Þ. Ïñèõîñîöèàëüíûå àñïåêòû ðåàáèëèòàöèè ïñèõè÷åñêè áîëüíûõ â ïåðèîä ïðèíóäèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ // Ñîöèàëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðèÿ. – 2001. – Ò. 11, ¹ 1. – Ñ. 53–55.
9. Ïðèíóäèòåëüíîå ëå÷åíèå â ïñèõèàòðè÷åñêîì ñòàöèîíàðå. Ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé / Ïîä ðåä. Â.Ï.Êîòîâà. – Ì.: ÐÈà ÃÍÖ ÑèÑÏ
èì. Â.Ï. Ñåðáñêîãî, 2001. – 350 ñ.
10. Ñòÿæêèí Â.Ä., Òàðàñåâè÷ Ë.À. Ñîâðåìåííûå ðåàáèëèòàöèîííûå ïðîãðàììû â óñëîâèÿõ ïðèíóäèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ ïñèõè÷åñêè
áîëüíûõ // Àêòóàëüíûå âîïðîñû êëèíè÷åñêîé ñîöèàëüíîé è ñóäåáíîé ïñèõèàòðèè. Ê 50-ëåòèþ Ñàíêò-Ïåòåðáóðãñêîé ïñèõèàòðè÷åñêîé
áîëüíèöû ñïåöèàëèçèðîâàííîãî òèïà ñ èíòåíñèâíûì íàáëþäåíèåì
/ Ïîä ðåä. Â.Ä.Ñòÿæêèíà. – ÑÏá., 2001. – Ñ. 20–21.
11. Òðèôîíîâ Å.Ã. Êëèíèêî-ñîöèàëüíàÿ õàðàêòåðèñòèêà áîëüíûõ
øèçîôðåíèåé ïîçäíåãî âîçðàñòà â ïñèõèàòðè÷åñêèõ ñòàöèîíàðàõ //
Øèçîôðåíèÿ è ðàññòðîéñòâà øèçîôðåíè÷åñêîãî ñïåêòðà. – Ì., 1999.
– Ñ. 344–347.
12. Þðüåâà Ë.Í. Ïðèíóäèòåëüíîå ëå÷åíèå áîëüíûõ øèçîôðåíèåé,
ñîâåðøèâøèõ îáùåñòâåííî îïàñíûå äåéñòâèÿ. Äèññ. ... äîêò. ìåä.
íàóê. – Äíåïðîïåòðîâñê, 1994. – Ñ. 267–305.
1. Ãóðîâè÷ È.ß., Ñòîðîæàêîâà ß.À. Ïñèõîñîöèàëüíàÿ ðåàáèëèòàöèÿ â ïñèõèàòðèè // Ñîöèàëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðèÿ. – 2001.
– Ò. 11, ¹ 3. – Ñ. 5–14.
2. Ãóðîâè÷ È.ß., Øìóêëåð À.Á. Îïðîñíèê äëÿ îöåíêè ñîöèàëüíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ è êà÷åñòâà æèçíè ïñèõè÷åñêè áîëüíûõ // Ñîöèàëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðèÿ. – 1998. – Ò. 8, ¹ 2. – Ñ. 35–40.
3. Ãóñåâà Î.Â. Îñîáåííîñòè ðåàêöèè íà ãîñïèòàëèçàöèþ ïñèõè÷åñêè áîëüíûõ ïîæèëîãî âîçðàñòà // Ïñèõîñîöèàëüíûå è áèîëîãè÷åñêèå ôàêòîðû â ïàòîãåíåçå è ëå÷åíèè ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ ïîçäíåãî âîçðàñòà. – Ë., 1986. – Ñ. 81–85.
4. Äìèòðèåâ À.Ñ., Âèííèêîâà È.Í., Ëàçüêî Í.Â., Îñïàíîâà À.Â.
Êëèíèêî-òåðàïåâòè÷åñêèå àñïåêòû àôôåêòèâíî-áðåäîâûõ ðàññòðîéñòâ
ó áîëüíûõ, íàõîäÿùèõñÿ íà ïðèíóäèòåëüíîì ëå÷åíèè â ïñèõèàòðè÷åñêîì ñòàöèîíàðå // Ïðàêòèêà ñóäåáíî-ïñèõèàòðè÷åñêîé ýêñïåðòèçû. –
Ì.: ÃÍÖ ÑèÑÏ èì. Â.Ï. Ñåðáñêîãî, 2003. – ¹ 41. – Ñ. 396–409.
5. Äìèòðèåâ À.Ñ., Çàâèäîâñêàÿ Ã.È., Áåëÿêîâà Í.Í. Ýòàïíîñòü
ïðèíóäèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ ëèö, ñîâåðøèâøèõ îáùåñòâåííî îïàñíîå
äåÿíèå // Ïðàêòèêà ñóäåáíî-ïñèõèàòðè÷åñêîé ýêñïåðòèçû. – Ì.: ÃÍÖ
ÑèÑÏ èì. Â.Ï. Ñåðáñêîãî, 2001. – ¹ 39. – Ñ. 191–203.
6. Äìèòðèåâà Ò.Á., Øîñòàêîâè÷ Á.Â. Îáùèå ïðèíöèïû îöåíêè
îïàñíîñòè ëèö ñ ïñèõè÷åñêîé ïàòîëîãèåé è ïðåäóïðåæäåíèÿ îáùåñòâåííî îïàñíûõ äåéñòâèé // Àãðåññèÿ è ïñèõè÷åñêîå çäîðîâüå / Ïîä
ðåä. Ò.Á.Äìèòðèåâîé, Á.Â.Øîñòàêîâè÷à. – ÑÏá.: Èçäàòåëüñòâî «Þðè-
DYNAMICS OF SUBJECTIVE EXPERIENCES IN ELDERLY PATIENTS COMMITTED FOR COMPULSORY
TREATMENT
E. R. Kunafina
monitoring: health (perception of one’s health in general, satisfaction with
one’s mental and physical condition), ability to work, day activities,
family status, relations with relatives and social net. The results were
registered four times (in accordance with phases of compulsory
treatment).
The data obtained emphasize the role of complex approach towards
rehabilitation, which contributes to a better coping with psychopathologic
disorders, development of positive personality sets, stabilization of physical
condition and social adjustment – for the purpose of prevention of offences.
The article presents the results of analysis of subjective
(dis)satisfaction with separate aspects of life in 84 patients with
schizophrenia and organic mental disorders aged 50+. All the patients
have been committed for compulsory treatment after a criminal offence
and being recognized by the court as irresponsible.
The purpose of this monitoring was to get a comprehensive picture
of the patients’ condition and their reactions to treatment and
rehabilitation procedures in order to adjust the treatment and rehabilitation
programs to their needs. The following parameters were included in the
24
ÓÄÊ 616.89–008.441.13–058
ÏÐÎÁËÅÌÀ ÊÀ×ÅÑÒÂÀ ÆÈÇÍÈ Ó ÁÎËÜÍÛÕ
ÀËÊÎÃÎËÈÇÌÎÌ Â ÑÎÑÒÎßÍÈÈ ÀËÊÎÃÎËÜÍÎÃÎ
ÀÁÑÒÈÍÅÍÒÍÎÃÎ ÑÈÍÄÐÎÌÀ È Â ÐÅÌÈÑÑÈÈ
À. Ã. Ãîôìàí, È. È. Íèêèôîðîâ
Ìîñêîâñêèé ÍÈÈ ïñèõèàòðèè
Ñóáúåêòèâíàÿ îöåíêà áîëüíûõ àëêîãîëèçìîì ñâîåãî ñîñòîÿíèÿ â ðàçëè÷íûå ïåðèîäû æèçíè è íà ðàçíûõ ýòàïàõ ðàçâèòèÿ áîëåçíè (àáñòèíåíòíîå è ïîñòàáñòèíåíòíîå ñîñòîÿíèå, ýòàï ôîðìèðîâàíèÿ ðåìèññèè, ðåìèññèÿ) ïðåäñòàâëÿåò ñóùåñòâåííûé
èíòåðåñ äëÿ èññëåäîâàòåëåé êàê ñ òî÷êè çðåíèÿ åå
ñîîòâåòñòâèÿ ðåàëüíîñòè, òàê è â ïëàíå îöåíêè àäàïòàöèè íà ðàçíûõ ýòàïàõ ëå÷åíèÿ è ðåàáèëèòàöèè.
Íàðóøåíèå ñàìîñîçíàíèÿ ó áîëüíûõ àëêîãîëèçìîì
íàáëþäàåòñÿ ïðàêòè÷åñêè íà âñåõ ýòàïàõ ðàçâèòèÿ
áîëåçíè. Â òî æå âðåìÿ äëÿ óñïåøíîé àäàïòàöèè áîëüíîãî è åãî ìåäèêî-ñîöèàëüíîé ðåàáèëèòàöèè èìååò
çíà÷åíèå íå òîëüêî ïðåîäîëåíèå àíîçîãíîçèè, íî è
ñòåïåíü êðèòè÷íîñòè ïàöèåíòà ê ñâîèì ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèì ïåðåæèâàíèÿì, åãî ñïîñîáíîñòü îöåíèâàòü
ñâîé ñòàòóñ êàê ïñèõè÷åñêè áîëüíîãî ÷åëîâåêà, à òàêæå àäåêâàòíîñòü âîñïðèÿòèÿ âíåøíèõ îáñòîÿòåëüñòâ,
ñîáñòâåííîé ëè÷íîñòè è ñâîèõ âîçìîæíîñòåé. Èñêàæåíèå ýòèõ ïîêàçàòåëåé çàòðóäíÿåò ïðèñïîñîáëÿåìîñòü ê ñðåäå (2). Èìååò çíà÷åíèå íå òîëüêî êðèòè÷íîñòü áîëüíûõ ê ñâîåìó ïñèõè÷åñêîìó è ôèçè÷åñêîìó çäîðîâüþ, íî è èõ îòíîøåíèå ê ðàçëè÷íûì
ñòîðîíàì ñâîåãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ, óäîâëåòâîðåííîñòü ñâîåé æèçíüþ â öåëîì è åå ðàçëè÷íûìè ñîñòàâëÿþùèìè, òî åñòü ïîêàçàòåëè êà÷åñòâà æèçíè.
Ïðîáëåìà êà÷åñòâà æèçíè îáñóæäàåòñÿ â ìåäèöèíñêîé ëèòåðàòóðå ñ 60-õ ãîäîâ ïðîøëîãî âåêà.
Çíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî ðàáîò îïóáëèêîâàíî èíòåðíèñòàìè: îíêîëîãàìè, êàðäèîëîãàìè, ïóëüìîíîëîãàìè, íåôðîëîãàìè è äðóãèìè ñïåöèàëèñòàìè. Â
íàñòîÿùåå âðåìÿ â ìèðå åæåãîäíî âûõîäèò îêîëî
2 000 ïóáëèêàöèé ïî ýòîé ïðîáëåìå (19).
 80-õ ãîäàõ ïîÿâèëèñü ðàáîòû, ïîñâÿùåííûå êà÷åñòâó æèçíè ïñèõè÷åñêè áîëüíûõ (11, 17), à â 90-õ
– áîëüíûõ íàðêîëîãè÷åñêîãî ïðîôèëÿ (10, 18), ÷òî
ÿâèëîñü âàæíûì øàãîì â ðàçâèòèè ãóìàíèñòè÷åñêîãî íàïðàâëåíèÿ â ìåäèöèíñêîé íàóêå è ïðàêòèêå.
Ïåðâîå îïðåäåëåíèå êà÷åñòâà æèçíè â ñòàòüå
«Ìåäèöèíà è êà÷åñòâî æèçíè» äàë J.R.Elkinton êàê
«ãàðìîíèè âíóòðè ÷åëîâåêà è ìåæäó ÷åëîâåêîì è
ìèðîì» (13).
Ïîçæå A.F.Lehman (21) îïðåäåëèë êà÷åñòâî æèçíè êàê «÷óâñòâî áëàãîïîëó÷èÿ è óäîâëåòâîðåííîñ-
òè, èñïûòûâàåìîå ëþäüìè, íàõîäÿùèìèñÿ â îïðåäåëåííûé ìîìåíò â òåõ èëè èíûõ óñëîâèÿõ». Ïî
îïðåäåëåíèþ ÂÎÇ, êà÷åñòâî æèçíè – ýòî «âîñïðèÿòèå ëþäüìè ñâîåãî ïîëîæåíèÿ â æèçíè â çàâèñèìîñòè îò êóëüòóðíûõ îñîáåííîñòåé è ñèñòåìû öåííîñòåé è â ñâÿçè ñ èõ öåëÿìè, îæèäàíèåì, ñòàíäàðòàìè è çàáîòàìè» (8, 31). Òàêèì îáðàçîì, ïîä
êà÷åñòâîì æèçíè ïîíèìàåòñÿ äîñòèæåíèå öåëåé,
çàäà÷, æåëàíèé, ê êîòîðûì ÷åëîâåê ñòðåìèòñÿ, ñîîòâåòñòâèå îáðàçà æèçíè, êîòîðûé ÷åëîâåê õîòåë áû
âåñòè, ðåàëüíîìó ïîëîæåíèþ âåùåé (4). Ðå÷ü èäåò
î ñîîòâåòñòâèè èäåàëüíîãî ïðåäñòàâëåíèÿ î æèçíè
èíäèâèäóóìà ðåàëüíî ñóùåñòâóþùåé ñèòóàöèè.
Ðåçóëüòàòû ïðîâåäåííûõ èññëåäîâàíèé ñâèäåòåëüñòâóþò î òîì, ÷òî êà÷åñòâî æèçíè ïñèõè÷åñêè
áîëüíûõ, â òîì ÷èñëå áîëüíûõ àëêîãîëèçìîì, íèæå,
÷åì â îáùåé ïîïóëÿöèè (21, 22).
Óäîâëåòâîðåííîñòü êà÷åñòâîì æèçíè çàâèñèò îò
ïîëà (24), äëèòåëüíîñòè íàáëþäåíèÿ â ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêèõ ó÷ðåæäåíèÿõ (22), óðîâíÿ ñàìîîöåíêè
è ñàìîàêòóàëèçàöèè (10). Çíà÷èòåëüíîå âëèÿíèå íà
êà÷åñòâî æèçíè îêàçûâàþò àôôåêòèâíûå (23, 31),
äèññîìíè÷åñêèå (20), îáñåññèâíî-êîìïóëüñèâíûå
(18) è òðåâîæíûå ðàññòðîéñòâà (14). Ñóùåñòâåííî
è âëèÿíèå ëå÷åáíûõ ïðîãðàìì, â òîì ÷èñëå ïñèõîôàðìàêîòåðàïèè.
Êà÷åñòâî æèçíè, êàê âî ìíîãîì ñóáúåêòèâíûé
ïîêàçàòåëü, ñîçäàåò çíà÷èòåëüíûå ñëîæíîñòè â
îöåíêå. Ýòî îáñòîÿòåëüñòâî ïðèâåëî ê ñîçäàíèþ
ñåðèè øêàë è îïðîñíèêîâ: Global Assessment Scale
(GAS), Social Adjustment Scale (SAS), Quality of Life
Scale (QLS), Progres Evaluation Scales (PES), îïðîñíèê ÊÆ–100, øêàëà 36-item Medical Outcome Study
(SF-36), Short-Form Health Survey (MOS-SF-36),
WHOQOL study protocol (25, 30).
Âñå ýòè ïñèõîìåòðè÷åñêèå èíñòðóìåíòû èìåþò
êðåí â îáëàñòü ñóáúåêòèâíîé îöåíî÷íîñòè (25), ÷òî
ñîçäàåò äîïîëíèòåëüíûå òðóäíîñòè â ðàáîòå ñ ïñèõè÷åñêè áîëüíûìè ëþäüìè (24, 34). Âàæåí ó÷åò
âñåãî êîìïëåêñà ïîêàçàòåëåé, îòðàæàþùèõ ðàçëè÷íûå ñòîðîíû æèçíè áîëüíîãî è èõ ñóáúåêòèâíóþ
îöåíêó. Ïðîäóêòèâíûì ÿâëÿåòñÿ ìíîãîàñïåêòíûé
ïîäõîä ê îöåíêå êà÷åñòâà æèçíè (19). Îí ïîçâîëÿ25
åò îöåíèâàòü òàêèå ïàðàìåòðû êàê: áëàãîïîëó÷èå
(óäîâëåòâîðåííîñòü), ôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå,
ñîöèàëüíûå è ýêîíîìè÷åñêèå óñëîâèÿ æèçíè, âëèÿíèå áîëåçíè íà ôóíêöèîíàëüíûå ñïîñîáíîñòè ïàöèåíòà, ñòåïåíü âîçíèêàþùåãî äåôèöèòà â ñîìàòîïñèõè÷åñîêé ñôåðå, âëèÿíèå ëå÷åíèÿ íà âñå ñòîðîíû ôóíêöèîíèðîâàíèÿ, àäàïòàöèÿ íà ðàçíûõ
ñòàäèÿõ òå÷åíèÿ áîëåçíè (îáîñòðåíèå, ôîðìèðîâàíèå ðåìèññèè, ðåìèññèÿ) (1).
Íè îäíà èç èñïîëüçóåìûõ øêàë â ïîëíîé ìåðå íå
óäîâëåòâîðÿåò ïîòðåáíîñòåé èññëåäîâàíèÿ, à èñïîëüçîâàíèå â ðàáîòå èõ ñî÷åòàíèé ïîðîæäàåò äóáëèðîâàíèå è èçáûòî÷íîñòü èçìåðåíèé. Ïîýòîìó
ïðîöåññ ñîâåðøåíñòâîâàíèÿ ïñèõîìåòðè÷åñêîãî
èíñòðóìåíòàðèÿ ïðîäîëæàåòñÿ.
Òàê, È.ß.Ãóðîâè÷åì è À.Á.Øìóêëåðîì áûë ðàçðàáîòàí è âàëèäèçèðîâàí îïðîñíèê äëÿ îöåíêè äèñïàíñåðíîãî êîíòèíãåíòà ïñèõè÷åñêè áîëüíûõ (3, 4).
À.Ã.Ñîëîâüåâûì è ñîàâò. ðàçðàáîòàíà ìåòîäèêà îïðåäåëåíèÿ êà÷åñòâà æèçíè áîëüíûõ àëêîãîëèçìîì,
âêëþ÷àþùàÿ 3 øêàëû äëÿ âûÿâëåíèÿ íàñòðîÿ áîëüíîãî íà ëå÷åíèå, îñîáåííîñòåé åãî ýìîöèîíàëüíîãî
ñîñòîÿíèÿ, à òàêæå âçàèìîîòíîøåíèé ñ ðîäñòâåííèêàìè (7). Ýòèìè æå àâòîðàìè ðàçðàáîòàí «Îïðîñíèê
êà÷åñòâà æèçíè áîëüíûõ õðîíè÷åñêèì àëêîãîëèçìîì».
Ðàáîòû, ïîñâÿùåííûå êà÷åñòâó æèçíè áîëüíûõ ñ
õèìè÷åñêîé çàâèñèìîñòüþ, äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè
îñòàþòñÿ ðåäêèìè (16). Óñòàíîâëåíî, ÷òî ïîêàçàòåëè êà÷åñòâà æèçíè áîëüíûõ àëêîãîëèçìîì â ñôåðå
ïñèõè÷åñêîãî áëàãîïîëó÷èÿ è èñïîëíÿåìûõ ðîëåé
íèæå, ÷åì â îáùåé ïîïóëÿöèè (14). Îíî çàâèñèò îò
íàñëåäñòâåííîé îòÿãîùåííîñòè ïñèõè÷åñêèìè è
ñîìàòè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè, ñòåïåíè òÿæåñòè
àëêîãîëüíîé áîëåçíè (16, 32). Àôôåêòèâíûå ðàññòðîéñòâà óõóäøàþò êà÷åñòâî æèçíè ó áîëüíûõ
àëêîãîëèçìîì (33) è îíî î÷åíü çàâèñèò îò õàðàêòåðà ëå÷åíèÿ (27).
Íàäî çàìåòèòü, ÷òî «Îïðîñíèê äëÿ îöåíêè ñîöèàëüíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ è êà÷åñòâà æèçíè
ïñèõè÷åñêè áîëüíûõ» è ìåòîäèêà À.Ã.Ñîëîâüåâà è
ñîàâò., (7) ïîçâîëÿþò èññëåäîâàòü ïàöèåíòà óæå â
ñòàäèè ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ è îöåíèâàòü ñîöèàëüíî-ïñèõîëîãè÷åñêèå óñëîâèÿ åãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ íà äàííîì îòðåçêå âðåìåíè. Îíè îñòàâëÿþò çà
ðàìêàìè èçó÷åíèÿ ïðåìîðáèäíûé ïåðèîä è äåòñêèé
âîçðàñò. Ñ öåëüþ ó÷åòà îñîáåííîñòåé ðàçâèòèÿ è
ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ïàöèåíòà íà äîíîçîëîãè÷åñêîì
ýòàïå ïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ è èçó÷åíèÿ âëèÿíèÿ
ýòèõ óñëîâèé íà ñóáúåêòèâíîå âîñïðèÿòèå êà÷åñòâà
æèçíè íà ðàçëè÷íûõ ýòàïàõ àääèêòèâíîé áîëåçíè,
íà îñíîâå «Îïðîñíèêà äëÿ îöåíêè ñîöèàëüíîãî
ôóíêöèîíèðîâàíèÿ è êà÷åñòâà æèçíè ïñèõè÷åñêè
áîëüíûõ» (3) è «Îïðîñíèêà êà÷åñòâà æèçíè áîëüíûõ õðîíè÷åñêèì àëêîãîëèçìîì» (7) ðàçðàáîòàí
«Îïðîñíèê êà÷åñòâà æèçíè áîëüíûõ õðîíè÷åñêèì
àëêîãîëèçìîì», â êîòîðûé, â ñîîòâåòñòâèè ñ öåëÿìè íàó÷íîãî èññëåäîâàíèÿ, âêëþ÷åí ðàçäåë î äåòñòâå ïàöèåíòà.  íåì ñ öåëüþ èçó÷åíèÿ âëèÿíèÿ íà
êà÷åñòâî æèçíè ïàöèåíòîâ ââåäåíû òàêèå ïîêàçàòåëè êàê: îáðàçîâàíèå ðîäèòåëåé, èõ òðóäîâîé ñòàòóñ,
ìàòåðèàëüíîå ïîëîæåíèå ðîäèòåëüñêîé ñåìüè, æèëèùíûå óñëîâèÿ ïàöèåíòà â äåòñòâå, õàðàêòåð âçàèìîîòíîøåíèé â ðîäèòåëüñêîé ñåìüå, ñòðóêòóðà è
ôóíêöèè ðîäèòåëüñêîé ñåìüè, õàðàêòåð âîñïèòàíèÿ
ïàöèåíòà (6).
 íàñòîÿùåå âðåìÿ äàííûé îïðîñíèê ïðîõîäèò
ýòàï âàëèäèçàöèè ïðè èçó÷åíèè êà÷åñòâà æèçíè ó
50 áîëüíûõ àëêîãîëèçìîì íà ðàçëè÷íûõ ñòàäèÿõ
ðàçâèòèÿ áîëåçíè.
Îïðîñíèê ñîñòîèò èç 29 âîïðîñîâ è ñîäåðæèò 3
øêàëû. Ïî øêàëå «À» îïðåäåëÿåòñÿ îñíîâíûå õàðàêòåðèñòèêè êà÷åñòâà æèçíè.  êà÷åñòâå ñîñòàâëÿþùèõ îïðîñíèêà âûäåëåíû ñëåäóþùèå áëîêè:
1. Èíäåêñ êà÷åñòâà æèçíè â äåòñòâå (ÈÊÆÄ, âîïðîñû I–VII)
2. Èíäåêñ ìàòåðèàëüíîé îáåñïå÷åííîñòè (ÈÌÎ,
âîïðîñû XII–XV)
3. Èíäåêñ êóëüòóðíî-îáðàçîâàòåëüíûé (ÈÊÎ,
âîïðîñû VIII, IX, XI)
4. Èíäåêñ ñîöèàëüíûõ êîíòàêòîâ (ÈÑÊ, âîïðîñû
X, XVI –XXII, XXVIII)
5. Èíäåêñ îáùåãî ñîñòîÿíèÿ çäîðîâüÿ (ÈÎÑÇ,
âîïðîñû XXIII–XXVII, XXIX)
Ïîñêîëüêó êà÷åñòâî æèçíè – èíòåãðàòèâíûé ïîêàçàòåëü, áûë ââåäåí îáîáùàþùèé ñóììàðíûé ïîêàçàòåëü óðîâíÿ êà÷åñòâà æèçíè (ÓÊÆ) áîëüíûõ
àëêîãîëèçìîì (7). Ýòîò ïîêàçàòåëü îáðàçóåòñÿ ïóòåì ñóììèðîâàíèÿ áàëëîâ ïî ïÿòè âûäåëåííûì
èíäåêñàì (áëîêàì).
Òåîðåòè÷åñêè âîçìîæíîé îöåíêîé ìàêñèìàëüíîãî óðîâíÿ ÿâëÿåòñÿ 124 áàëëà. Èòîãîâûå çíà÷åíèÿ
èíäåêñà ìîãóò çíà÷èòåëüíî âàðüèðîâàòü, ÷òî ïîçâîëÿåò âûäåëèòü íèçêèé, ñðåäíèé è âûñîêèé óðîâíè
êà÷åñòâà æèçíè (òàáë.1).
 ñâÿçè ñ ïðåäïîëàãàåìîé íåàäåêâàòíîñòüþ ñàìîîöåíîê áîëüíûõ àëêîãîëèçìîì âñëåäñòâèå àëêîãîëüíîé àíîçîãíîçèè, ëè÷íîñòíûõ è èíòåëëåêòóàëüíîìíåñòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ, äîñòîâåðíîñòü ïîëó÷åííûõ ïî øêàëå «À» äàííûõ äîïîëíÿåòñÿ âûäåëÿåìûì
èíäåêñîì áëàãîïîëó÷èÿ êà÷åñòâà æèçíè (ÈÁÊÆ).
Ýòîò èíäåêñ â ñîîòâåòñòâèè ñ òåõíîëîãèåé, ïðåäëîæåííîé À.Ñ.Ñîëîâüåâûì è ñîàâò. (29), îïðåäåëÿåòñÿ ïóòåì èñïîëüçîâàíèÿ øêàëû «Â» (26 âîïðîñîâ).
Êîëè÷åñòâî áàëëîâ ïî äàííîé øêàëå îòðàæàåò
óðîâåíü ìîðàëüíîãî óäîâëåòâîðåíèÿ áîëüíûõ êà÷åñòâîì æèçíè (òàáë. 2).
Ñóáúåêòèâíàÿ îöåíêà çàâèñèìîñòè êà÷åñòâà æèçíè îò óïîòðåáëåíèÿ ñïèðòíûõ íàïèòêîâ èçìåðÿåòÒàáëèöà 1
Уровни индексов качества жизни больных алкоголизмом
Èíäåêñû êà÷åñòâà Óðîâíè èíäåêñîâ êà÷åñòâà æèçíè â áàëëàõ
26
æèçíè
íèçêèé
ñðåäíèé
ÈÊÆÄ
7–11
12–18
âûñîêèé
19–25
ÈÌÎ
4–7
8–12
13–17
ÈÊÎ
6–9
10–19
20–26
ÈÑÊ
8–13
14–26
27–37
ÈÎÑÇ
5–9
10–14
15–19
ÓÊÆ
30–54
59–89
94–124
Òàáëèöà 2
Степень удовлетворения качеством жизни больных
алкоголизмом
Êðèòåðèè óäîâëåòâîðåííîñòè êà÷åñòâîì
æèçíè
áåçðàçëè÷íîå îòíîøåíèå
àáñîëþòíî íå óäîâëåòâîðåí
äîñòàâëåíû ñàìè ñåáå, îíè áûëè ëèøåíû ðåàëüíûõ
âîçìîæíîñòåé óäîâëåòâîðåíèÿ äóõîâíûõ ïîòðåáíîñòåé, ðàçâèòèÿ ñïîñîáíîñòåé. Ñîöèàëüíî-áûòîâûå
óñëîâèÿ ïàöèåíòîâ â äåòñòâå, êàê ïðàâèëî, áûëè íåóäîâëåòâîðèòåëüíûìè. Îíè ïðîæèâàëè â ìàëîãàáàðèòíûõ èëè êîììóíàëüíûõ êâàðòèðàõ, ãäå ó äåòåé íå
áûëî ñâîåé êîìíàòû èëè äàæå óãëà, ñòîëà. Ñ ðàííåãî äåòñòâà îíè èñïûòûâàëè ôðóñòðàöèþ èç-çà òåñíîòû, áåäíîñòè, îòêàçîâ â óäîâëåòâîðåíèè ïîòðåáíîñòåé â èãðóøêàõ, êíèãàõ, ìîäíîé îäåæäå, îáóâè, äåôèöèòà êàðìàííûõ äåíåã, îãðàíè÷åííîãî ïèòàíèÿ.
Âìåñòå ñ òåì, ìíîãèå ïàöèåíòû ýòîé ãðóïïû â ðåòðîñïåêòèâíîé îöåíêå êà÷åñòâà æèçíè â äåòñòâå ÿâíî
íèâåëèðîâàëè ðàçëè÷íûå îòðèöàòåëüíûå ñòîðîíû
ýòîãî ïåðèîäà æèçíè. Îíè áûëè ñêëîííû äàâàòü â
öåëîì ïîçèòèâíóþ îöåíêó ðîäèòåëÿì, èõ ñòèëþ âîñïèòàíèÿ, ñîöèàëüíî-áûòîâûì óñëîâèÿì æèçíè
(«æèëè êàê âñå, ïèòàëèñü íîðìàëüíî, èõ âîñïèòûâàëè ïðàâèëüíî»). Êà÷åñòâî æèçíè â äåòñòâå ïîëó÷àëî ÿâíî çàâûøåííóþ îöåíêó, áûëî ýìîöèîíàëüíî
ïîçèòèâíî îêðàøåíî.
Èíäåêñ ìàòåðèàëüíîé îáåñïå÷åííîñòè ïàöèåíòû
ýòîé ãðóïïû òàêæå îöåíèâàëè êàê ñðåäíèé (11,9±0,5
áàëëîâ èç 17 âîçìîæíûõ). Ñâîå ìàòåðèàëüíîå ïîëîæåíèå îíè êâàëèôèöèðîâàëè êàê óäîâëåòâîðèòåëüíîå («îãðàíè÷åííûé ðàöèîí ïèòàíèÿ, îäåæäà ñ
ðûíêà, èçðåäêà íåäîðîãîé îòäûõ»), æèëè â ñòåñíåííûõ æèëèùíûõ óñëîâèÿõ, íå èìåëè îòäåëüíîé êîìíàòû â êâàðòèðå, ïèòàíèå áûëî áåäíûì ïî àññîðòèìåíòó áëþä («âñå íåîáõîäèìîå, áåç èçëèøåñòâ»).
Êóëüòóðíî-îáðàçîâàòåëüíûé óðîâåíü ïàöèåíòîâ
îêàçàëñÿ íåâûñîêèì. Îíè ïîëó÷èëè ñðåäíåå èëè
ñðåäíå-ñïåöèàëüíîå îáðàçîâàíèå, çàíèìàëèñü êâàëèôèöèðîâàííûì òðóäîì, íåðåãóëÿðíî ÷èòàëè ïîïóëÿðíóþ õóäîæåñòâåííóþ ëèòåðàòóðó è «æåëòóþ»
ïðåññó, èíîãäà ñìîòðåëè òåëåïåðåäà÷è è èçðåäêà
ðàáîòàëè çà êîìïüþòåðîì. Ðåäêî ïîñåùàëè êóëüòóðíî-ðàçâëåêàòåëüíûå öåíòðû (òåàòðû, êèíîòåàòðû,
êîíöåðòíûå çàëû è äð.).
Èíäåêñ ñîöèàëüíûõ êîíòàêòîâ òàêæå óëîæèëñÿ â
ñðåäíèå çíà÷åíèÿ (26,2±1,9 èç 37 âîçìîæíûõ). Ïàöèåíòû îòíîñèòåëüíî ðåäêî (íå ÷àùå 1 ðàçà â 5
ëåò) ìåíÿëè ìåñòî ðàáîòû. Îíè áûëè ðàçâåäåíû è
æèëè ñ ðîäèòåëÿìè èëè íàõîäèëèñü â ñîñòîÿíèè
ãðàæäàíñêîãî áðàêà, çàíèìàëè ïîä÷èíåííîå ïîëîæåíèå â ñåìüå, îáñëóæèâàëè òîëüêî ñåáÿ è ÷àñòè÷íî äðóãèõ ÷ëåíîâ ñåìüè è èìåëè íåóñòîé÷èâûå,
íåñòàáèëüíûå è ãèïîýìîöèîíàëüíûå îòíîøåíèÿ ñ
ðîäñòâåííèêàìè.
Èíäåêñ îáùåãî ñîñòîÿíèÿ çäîðîâüÿ òàêæå õàðàêòåðèçîâàëñÿ ñðåäíèìè çíà÷åíèÿìè (14,2±0,9 áàëëîâ
èç 19 âîçìîæíûõ). Ñâîå ôèçè÷åñêîå è ïñèõè÷åñêîå
ñîñòîÿíèå íà ìîìåíò îáñëåäîâàíèÿ áîëüíûå õàðàêòåðèçîâàëè êàê ïëîõîå, àôôåêòèâíûé ôîí áûë ñíèæåí, è èõ æèçíü â öåëîì îöåíèâàëàñü êàê íåáëàãîïîëó÷íàÿ. Îíè îòìå÷àëè ó ñåáÿ íàëè÷èå òåõ èëè
èíûõ ñîìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, ÷àùå ñåðäå÷íîñîñóäèñòûõ è æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà. Ñóèöèäàëüíûõ ìûñëåé è òåíäåíöèé, êàê ïðàâèëî, íå
áûëî.
Ãðàíèöû
Ñòåïåíü
êðèòåðèÿ óäîâëåòâîðåííîñòè
â áàëëàõ
êà÷åñòâîì æèçíè
26
íåîïðåäåëèìà
27–52
íèçêàÿ
óäîâëåòâîðåí íå ïîëíîñòüþ
53–78
ñðåäíÿÿ
óäîâëåòâîðåí ïîëíîñòüþ
79–104
âûñîêàÿ
Òàáëèöà 3
Зависимость качества жизни больных алкоголизмом
от употребления спиртных напитков
Çàâèñèìîñòè êà÷åñòâà æèçíè îò
óïîòðåáëåíèÿ ñïèðòíûõ íàïèòêîâ
Ãðàíèöà êðèòåðèÿ
â áàëëàõ
ñèëüíàÿ
20–29
ñðåäíÿÿ
10–19
ñëàáàÿ
0–9
ñÿ ïî àëüòåðíàòèâíûì îòâåòàì ðåñïîíäåíòîâ ïî
øêàëå «Ñ» (29 âîïðîñîâ) è, â çàâèñèìîñòè îò íàáðàííûõ áàëëîâ, ìîæåò áûòü êëàññèôèöèðîâàíà êàê
ñèëüíàÿ, ñðåäíÿÿ èëè ñëàáàÿ (òàáë. 3).
Ñ ïîìîùüþ äàííîãî îïðîñíèêà èññëåäîâàíî êà÷åñòâî æèçíè ó 20 ìóæ÷èí áîëüíûõ àëêîãîëèçìîì
â âîçðàñòå 41,3±2,7 ãîäà.
Áîëüíûå áûëè ðàçäåëåíû íà äâå ãðóïïû. Â ïåðâóþ ãðóïïó âîøëè 10 áîëüíûõ àëêîãîëèçìîì â ñîñòîÿíèè àáñòèíåíòíîãî ñèíäðîìà ñ ëåãêîé ñòåïåíüþ
âûðàæåííîñòè ñèìïòîìàòèêè. Âòîðóþ ãðóïïó ñîñòàâèëè 10 áîëüíûõ àëêîãîëèçìîì, íàõîäÿùèõñÿ â
ðåìèññèè, äëèâøåéñÿ ñðîêîì îò 6 ìåñÿöåâ äî 3 ëåò.
 êà÷åñòâå êîíòðîëüíîé ãðóïïû áûëè âçÿòû 10
ìóæ÷èí àíàëîãè÷íîãî âîçðàñòà áåç ïðèçíàêîâ àëêîãîëüíîé çàâèñèìîñòè.
Öåëüþ èññëåäîâàíèÿ áûëî îïðåäåëåíèå ðàçëè÷èé â êà÷åñòâå æèçíè ó áîëüíûõ àëêîãîëèçìîì,
íàõîäÿùèõñÿ â ñîñòîÿíèè àáñòèíåíöèè è â ðåìèññèè ïî ñðàâíåíèþ ñî çäîðîâûìè.
Èñïîëüçîâàëèñü ñëåäóþùèå ìåòîäû: àíêåòèðîâàíèÿ, êëèíèêî-ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèé, ìåòîä «ñàìîîöåíêè» Ò.Â.Äåìáî-Ñ.ß.Ðóáèíøòåéí. Âñå äàííûå
ïîäâåðãëèñü ñòàòèñòè÷åñêîé îáðàáîòêå.
Áîëüíûå àëêîãîëèçìîì âî âðåìÿ ñóùåñòâîâàíèÿ
àëêîãîëüíîãî àáñòèíåíòíîãî ñèíäðîìà (ÁÀÀÑ) îöåíèâàëè êà÷åñòâî ñâîåé æèçíè â äåòñòâå êàê î÷åíü
ñðåäíåå. Èç 25 âîçìîæíûõ áàëëîâ îíè íàáðàëè â
ñðåäíåì 16,9±1,0. Ïàöèåíòû ýòîé ãðóïïû âûðîñëè â
ñåìüÿõ, ãäå îáðàçîâàòåëüíûé ñòàòóñ ðîäèòåëåé áûë,
êàê ïðàâèëî, íåâûñîê.  îñíîâíîì îíè èìåëè ñðåäíåå îáðàçîâàíèå è ðàáîòàëè íà äîëæíîñòÿõ ðàáî÷èõ
è ñëóæàùèõ íèçøåãî çâåíà. Íåðåäêî ýòè ñåìüè áûëè
äèñãàðìîíè÷íûìè, äåñòðóêòîãåííûìè. ×àñòü îáñëåäóåìûõ ðîñëè â íåïîëíûõ, íåïîëíûõ-ðàñøèðåííûõ,
äåôîðìèðîâàííûõ, ðàñøèðåííûõ-äåôîðìèðîâàííûõ
ñåìüÿõ, â óñëîâèÿõ íåäîñòàòêà îïåêè è êîíòðîëÿ,
èñòèííîãî èíòåðåñà ê äåëàì, ïðîáëåìàì è óâëå÷åíèÿì ðåáåíêà. Ïîäðîñòêè îêàçûâàëèñü âî ìíîãîì ïðå27
Èíòåãðàòèâíûé ïîêàçàòåëü óðîâíÿ êà÷åñòâà æèçíè (ÓÊÆ) â ýòîé ãðóïïå ñóììèðîâàëñÿ â ïðåäåëàõ
ñðåäíèõ áàëëîâ (84,1±3,8 áàëëîâ èç 124 âîçìîæíûõ). Â òî æå âðåìÿ ñòåïåíü óäîâëåòâîðåííîñòè ÊÆ
äèññîíèðîâàëà ñî âñåìè ïðåäûäóùèìè èíäåêñàìè
è îöåíèâàëàñü ïàöèåíòàìè êàê âûñîêàÿ (83,2±2,1
áàëëà èç 104 âîçìîæíûõ). Ýòî ñâèäåòåëüñòâîâàëî,
ñ îäíîé ñòîðîíû, î íåóñòîé÷èâîñòè âíèìàíèÿ, íåäîñòàòî÷íîñòè îðãàíèçàöèè äåéñòâèé, íàðóøåíèè
êîíòðîëÿ óìñòâåííîé äåÿòåëüíîñòè, íåñïîñîáíîñòè êðèòè÷åñêè îöåíèâàòü ñâîè âûâîäû è óìîçàêëþ÷åíèÿ, òóãîïîäâèæíîñòè ìûøëåíèÿ, ñ äðóãîé ñòîðîíû, î íåäîñòàòî÷íîé êðèòèêå êàê ê ñîáñòâåííîìó ñîñòîÿíèþ, òàê è ê ñëîæíûì âçàèìîîòíîøåíèÿì
ñ îêðóæàþùåé äåéñòâèòåëüíîñòüþ.
Çàâèñèìîñòü ÊÆ îò óïîòðåáëåíèÿ ñïèðòíûõ íàïèòêîâ ÁÀÀÑ îöåíèâàëè íèçêî (7,9±1,0 áàëëîâ èç
29 âîçìîæíûõ), ÷òî òàêæå ìîæíî îáúÿñíèòü íåêðèòè÷íîñòüþ áîëüíûõ, àíîçîãíîçèåé, íåñïîñîáíîñòüþ ïîíÿòü ðîëü ïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ â èõ æèçíè,
ñâÿçü ïüÿíñòâà ñ íåãàòèâíûìè ñîáûòèÿìè, âëèÿíèåì íà çäîðîâüå. Ïîòðåáëåíèå àëêîãîëÿ ÿâíî âûâîäèëîñü èç çîíû êðèòèêè.
 ãðóïïå ïàöèåíòîâ, íàõîäèâøèõñÿ â ñîñòîÿíèè
äëèòåëüíîé ðåìèññèè, ÈÊÆÄ áûë âûøå, ÷åì ó ïàöèåíòîâ ãðóïïû ÁÀÀÑ è ñîñòàâèë 18,3±0,9. Ïàöèåíòû ýòîé ãðóïïû áîëåå îïòèìèñòè÷íî îöåíèâàëè
óñëîâèÿ ñâîåé æèçíè â äåòñòâå. Îíè âûøå, ÷åì
ÁÀÀÑ îöåíèâàëè ìàòåðèàëüíîå ïîëîæåíèå ðîäèòåëüñêîé ñåìüè, æèëèùíûå óñëîâèÿ â äåòñòâå, õàðàêòåð âçàèìîîòíîøåíèé â ñåìüå è îñîáåííîñòè
âîñïèòàíèÿ â íåé.
Èíäåêñ ìàòåðèàëüíîé îáåñïå÷åííîñòè áûë âûñîêèì è îöåíèâàëñÿ â 13,4±0,9 áàëëîâ èç 17 âîçìîæíûõ. Ïàöèåíòû êâàëèôèöèðîâàëè ñâîå ìàòåðèàëüíîå ïîëîæåíèå êàê óäîâëåòâîðèòåëüíîå èëè äàæå
õîðîøåå. Îíè áûëè óäîâëåòâîðåíû ñâîèìè æèëèùíûìè óñëîâèÿìè, òàê êàê ïðîæèâàëè â îòäåëüíîé
êâàðòèðå, à îáåñïå÷åííîñòü îäåæäîé è ïèòàíèåì
îöåíèâàëè êàê õîðîøèå («áîãàòûé ãàðäåðîá, ïèòàíèå áåç îãðàíè÷åíèé»).
Êóëüòóðíî-îáðàçîâàòåëüíûé èíäåêñ â ýòîé ãðóïïå
òàêæå áûë âûñîêèì (20,9±0,6 áàëëîâ èç 26 âîçìîæíûõ). Ïàöèåíòû èìåëè âûñøåå èëè íåçàêîí÷åííîå
âûñøåå îáðàçîâàíèå, çàíèìàëèñü êâàëèôèöèðîâàííîé ðàáîòîé â íåãîñóäàðñòâåííûõ ïðåäïðèÿòèÿõ.
Îíè åæåäíåâíî ÷èòàëè õóäîæåñòâåííóþ èëè ñïåöè-
àëüíóþ ëèòåðàòóðó, ÷àñòî ñìîòðåëè òåëåâèçèîííûå
ïåðåäà÷è, ÷èòàëè ãàçåòû è ðàáîòàëè çà êîìïüþòåðîì.
Èíäåêñ ñîöèàëüíûõ êîíòàêòîâ â ýòîé ãðóïïå áûë
âûñîêèì (33,4±0,8 áàëëîâ èç 37 âîçìîæíûõ). Ïàöèåíòû ðåäêî ìåíÿëè ìåñòî ðàáîòû, èìåëè ñåìüþ, ãäå
çàíèìàëè, êàê ïðàâèëî, ðàâíîïðàâíîå ïîëîæåíèå. Ó
íèõ áûëè õîðîøèå âçàèìîîòíîøåíèÿ ñ ðîäñòâåííèêàìè è ñîòðóäíèêàìè ïî ðàáîòå, ê íèì íå áûëî ïðåòåíçèé ñî ñòîðîíû ïðàâîîõðàíèòåëüíûõ îðãàíîâ.
Èíäåêñ îáùåãî ñîñòîÿíèÿ çäîðîâüÿ òàêæå îöåíèâàëñÿ èìè âûñîêî (15,4±0,6 áàëëîâ èç 19 âîçìîæíûõ). Ñâîå ôèçè÷åñêîå è ïñèõè÷åñêîå ñîñòîÿíèå
áîëüíûå õàðàêòåðèçîâàëè êàê óäîâëåòâîðèòåëüíîå
èëè õîðîøåå, æèçíü â öåëîì îöåíèâàëè êàê áëàãîïîëó÷íóþ. Îòìå÷àëè íàëè÷èå â ïðîøëîì õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, êîòîðûå â íàñòîÿùåå âðåìÿ èõ íå
áåñïîêîèëè.  èòîãå óðîâåíü êà÷åñòâà æèçíè â öåëîì ïîëó÷èë âûñîêóþ îöåíêó (101,4±1,9 áàëëîâ èç
124 âîçìîæíûõ). Ñ ýòèì êîððåëèðîâàëà è ñòåïåíü
óäîâëåòâîðåííîñòè êà÷åñòâîì æèçíè. Îíà áûëà
âûñîêîé – 84,5±3,6 áàëëà èç 104 âîçìîæíûõ.
Áîëüíûå â äëèòåëüíîé ðåìèññèè îöåíèâàëè çàâèñèìîñòü êà÷åñòâà æèçíè îò óïîòðåáëåíèÿ ñïèðòíûõ
íàïèòêîâ ñëàáî (8,4±1,6 áàëëîâ èç 29 âîçìîæíûõ).
Ãðóïïà çäîðîâûõ ëèö ïðè ïðîâåäåíèè èññëåäîâàíèÿ äàëà âûñîêèå ïîêàçàòåëè ïî âñåì èíäåêñàì.
Çàâèñèìîñòü êà÷åñòâà æèçíè îò óïîòðåáëåíèÿ
ñïèðòíûõ íàïèòêîâ îíà îöåíèëà êàê ìèíèìàëüíóþ – 3,4±1,0 áàëëîâ èç 29 âîçìîæíûõ.
Ðàçëè÷èÿ ìåæäó ãðóïïàìè ïî èçó÷àåìûì ïîêàçàòåëÿì ïðåäñòàâëåíû â òàáë. 4.
Ðåçóëüòàòû ñðàâíåíèÿ ãðóïïû çäîðîâûõ ëèö è áîëüíûõ â ñîñòîÿíèè àëêîãîëüíîãî àáñòèíåíòíîãî ñèíäðîìà è äëèòåëüíîé ðåìèññèè ïîêàçàëè ñëåäóþùåå:
1. Áîëüíûå àëêîãîëèçìîì âî âðåìÿ ÀÀÑ êðàéíå
íèçêî îöåíèâàþò ñâîå ìàòåðèàëüíîå ïîëîæåíèå.
Ýòî êàñàåòñÿ è æèëèùíûõ óñëîâèé, è îáåñïå÷åííîñòè îäåæäîé, è õàðàêòåðà ïèòàíèÿ. Ó áîëüíûõ â
ñîñòîÿíèè äëèòåëüíîé ðåìèññèè ñðåäíèé áàëë
îöåíêè ïîâûøàåòñÿ è ïî ñâîåé âåëè÷èíå ïðèáëèæàåòñÿ ê òàêîâîé â ãðóïïå çäîðîâûõ ëèö. Âåðîÿòíî, òàêèå ðàçëè÷èÿ ñâÿçàíû ñ àôôåêòèâíûìè ðàññòðîéñòâàìè â ñòðóêòóðå àëêîãîëüíîãî àáñòèíåíòíîãî ñèíäðîìà, êîòîðûå ïîíèæàþò ÊÆ.
2. Áîëüíûå àëêîãîëèçìîì âî âðåìÿ ÀÀÑ íèçêî îöåíèâàþò ñâîé êóëüòóðíî-îáðàçîâàòåëüíûé èíäåêñ. Ñíèæåíèå ýòîãî ïîêàçàòåëÿ èäåò çà ñ÷åò ïðîôåññèîíàëü-
Òàáëèöà 4
Результаты сравнения обследуемых групп по «Опроснику качества жизни больных хроническим алкоголизмом»
Ïàðàìåòðû ñðàâíåíèÿ
ÈÊÆÄ
ÃÇË
ÃÇË
ÁÀÀÑ
ÁÄÐ
ÁÄÐ
ÁÀÀÑ
t = 1,7 (p>0,05)
t =0,5 (p>0,05)
t = 1 (p>0,05)
ÈÌÎ
t = 2 (p<0,05)
t = 0,4 (p>0,05)
t = 1,5 (p>0,05)
ÈÊÎ
t =5,6 (p<0,05)
t = 0,6 (p>0,05)
t = 4,7 (p<0,05)
ÈÑÊ
t = 2,8 (p<0,05)
t = 1,3 (p>0,05)
t = 3,6 (p<0,05)
t = 1,2 (p>0,05)
ÈÎÑÇ
t = 1 (p>0,05)
t = 0,2 (p>0,05)
ÓÊÆ
t = 3,9 (p<0,05)
t = 0 (p>0,05)
t = 4,1 (p<0,05)
Ñòåïåíü óäîâëåòâîðåííîñòè ÊÆ
t = 2,2 (p<0,05)
t = 1,2 (p>0,05)
t = 0,3 (p>0,05)
Çàâèñèìîñòü ÊÆ îò óïîòðåáëåíèÿ ñïèðòíûõ íàïèòêîâ
t = 3,2 (p<0,05)
t = 2,6 (p<0,05)
t = 0,3 (p>0,05)
28
íîé è äîñóãîâîé ñîñòàâëÿþùèõ, òàê êàê ýòà ãðóïïà
áîëüíûõ, êàê ïðàâèëî, ïîïàäàëà íà ëå÷åíèå ïîñëå
óâîëüíåíèÿ è áàëëû ïî ðàçðÿäó ïðîôåññèîíàëüíîãî
ñòàòóñà îíè ïðîñòî íå äîáèðàëè. Ïîñêîëüêó â ïîñëåäíåå âðåìÿ íàêàíóíå ãîñïèòàëèçàöèè áîëüíûå íå èíòåðåñîâàëèñü ñðåäñòâàìè ìàññîâîé èíôîðìàöèè, íå
÷èòàëè õóäîæåñòâåííîé ëèòåðàòóðû è íå ïðèêàñàëèñü
ê êîìïüþòåðó, òî è çäåñü áûë äåôèöèò áàëëîâ.
3. Â ñîñòîÿíèè äëèòåëüíîé ðåìèññèè áîëüíûå àëêîãîëèçìîì ïî÷òè ïîëíîñòüþ âîññòàíàâëèâàþò ñâîé
êóëüòóðíî-îáðàçîâàòåëüíûé ïîòåíöèàë, êîòîðûé áûë
ïðèáëèæåí ê òàêîâîìó â ãðóïïå çäîðîâûõ ëèö.
4. Àíàëîãè÷íûì îáðàçîì âåäåò ñåáÿ èíäåêñ ñîöèàëüíûõ êîíòàêòîâ. Èç ñðåäíåãî óðîâíÿ îöåíîê ïðè
àëêîãîëüíîì àáñòèíåíòíîì ñèíäðîìå îí â ñîñòîÿíèè
ðåìèññèè ïåðåìåùàåòñÿ íà âûñîêèé óðîâåíü, ïðèáëèæàÿñü ê òàêîâîìó â ãðóïïå çäîðîâûõ. Ýòî ïðîèñõîäèò áëàãîäàðÿ òîìó, ÷òî â ðåìèññèè ïàöèåíòû «âîçâðàùàþòñÿ» â ñåìüþ, èç ïîä÷èíåííîãî ïîëîæåíèÿ â
íåé ïåðåõîäÿò â ñòàòóñ ðàâíîïðàâíîãî ÷ëåíà èëè
äàæå ãëàâû ñåìüè, íà÷èíàþò ïðèíèìàòü áîëåå àêòèâíîå ó÷àñòèå â ñåìåéíî-áûòîâûõ äåëàõ, óëó÷øàþòñÿ
èõ âçàèìîîòíîøåíèÿ ñ ðîäñòâåííèêàìè è ñîòðóäíèêàìè ïî ðàáîòå, ðàñøèðÿåòñÿ êðóã îáùåíèÿ.
5. Áîëüíûå âî âðåìÿ ÀÀÑ íåàäåêâàòíî îöåíèâàþò ñâîé èíäåêñ îáùåãî ñîñòîÿíèÿ çäîðîâüÿ, äàþò
çàâûøåííûå îöåíêè. Ýòà òåíäåíöèÿ ñîõðàíÿåòñÿ è
â ðåìèññèè. Â ñðàâíåíèè êàê ñ ãðóïïîé çäîðîâûõ,
òàê è ñ ïàöèåíòàìè â ðåìèññèè ýòîò èíäåêñ íå èìååò äîñòîâåðíûõ ðàçëè÷èé. Ýòî îáñòîÿòåëüñòâî ïîçâîëÿåò âûñêàçàòü ïðåäïîëîæåíèå, ÷òî ó áîëüíûõ
àëêîãîëèçìîì àíîçîãíîçèÿ îõâàòûâàåò íå òîëüêî
ïñèõè÷åñêóþ ïàòîëîãèþ, íî è ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà
êîìîðáèäíûå ñîìàòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà.
6. Èíòåãðàòèâíûé ïîêàçàòåëü êà÷åñòâà æèçíè
áîëüíûõ â ñîñòîÿíèè àáñòèíåíöèè çíà÷èòåëüíî
íèæå, ÷åì àíàëîãè÷íûé ïîêàçàòåëü â ðåìèññèè è â
ãðóïïå çäîðîâûõ ëèö. Òàêèì îáðàçîì, ñóáúåêòèâíàÿ
îöåíêà êà÷åñòâà æèçíè áîëüíûõ âî âðåìÿ ÀÀÑ ñàìàÿ íèçêàÿ.  ãðóïïå áîëüíûõ ñ äëèòåëüíîé ðåìèññèåé êà÷åñòâî èõ æèçíè ïðèáëèæàåòñÿ ê óðîâíþ
ãðóïïû çäîðîâûõ ëèö.
7. Ñòåïåíü óäîâëåòâîðåííîñòè êà÷åñòâîì æèçíè
áîëüíûõ â ñîñòîÿíèè àáñòèíåíöèè ñàìàÿ íèçêàÿ è
äîñòîâåðíî îòëè÷àåòñÿ îò òàêîâîé â ãðóïïå çäîðîâûõ.
 òî æå âðåìÿ, â ñîñòîÿíèè äëèòåëüíîé ðåìèññèè
óäîâëåòâîðåííîñòü êà÷åñòâîì æèçíè íå äîñòèãàåò
óðîâíÿ, îòìå÷àåìîãî â ãðóïïå çäîðîâûõ. Âîçìîæíî,
ýòî îáúÿñíÿåòñÿ íàëè÷èåì õðîíè÷åñêèõ àôôåêòèâíûõ
ðàññòðîéñòâ (äåïðåññèâíûõ, òðåâîæíûõ) ó áîëüíûõ
àëêîãîëèçìîì íà âñåõ ýòàïàõ áîëåçíè.
8. Ïîêàçàòåëü çàâèñèìîñòè êà÷åñòâà æèçíè îò
óïîòðåáëåíèÿ ñïèðòíîãî â ãðóïïå çäîðîâûõ ñóùåñòâåííî îòëè÷àåòñÿ îò àíàëîãè÷íîãî ïîêàçàòåëÿ êàê
â ãðóïïå áîëüíûõ âî âðåìÿ ÀÀÑ, òàê è ó ëèö, íàõîäÿùèõñÿ â ðåìèññèè. Çäîðîâûå íå âèäÿò çíà÷èìîé
ñâÿçè ìåæäó êà÷åñòâîì æèçíè è àëêîãîëåì. Áîëüíûå
àëêîãîëèçìîì êàê â ñîñòîÿíèè àáñòèíåíöèè, òàê è â
ðåìèññèè îöåíèâàëè ñâÿçü ìåæäó ïîòðåáëåíèåì àëêîãîëÿ è êà÷åñòâîì èõ æèçíè â ýòè ïåðèîäû êàê íèçêóþ. Ïðè ýòîì èõ îöåíêè áûëè îäèíàêîâûìè.
9. Áîëüíûå â ñîñòîÿíèè äëèòåëüíîé ðåìèññèè â
çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè ðåàëèçóþò ðåàáèëèòàöèîííûé ïîòåíöèàë è âîññòàíàâëèâàþò íàâûêè ôóíêöèîíèðîâàíèÿ â ñåìåéíîé, ïðîôåññèîíàëüíîé è ñîöèàëüíî-áûòîâîé ñôåðàõ. Àêòèâèçàöèÿ êîãíèòèâíîé
ñôåðû ïîçâîëÿåò èì ïðèáëèçèòüñÿ â îöåíêå îñíîâíûõ ñòîðîí êà÷åñòâà æèçíè ê àíàëîãè÷íîé îöåíêå
â ãðóïïå çäîðîâûõ ëèö. Âìåñòå ñ òåì, îíè îñòàþòñÿ «ðîäñòâåííîé» ãðóïïîé ñ áîëüíûìè, íàõîäÿùèìèñÿ â ñîñòîÿíèè ÀÀÑ, ñ êîòîðûìè èõ ñáëèæàåò
áîëüøèíñòâî èññëåäóåìûõ ïàðàìåòðîâ. Òàê, èç 8
ñðàâíèâàåìûõ ïàðàìåòðîâ ó ýòèõ äâóõ ãðóïï áîëüíûõ àëêîãîëèçìîì òîëüêî ïî äâóì (êóëüòóðàëüíîîáðàçîâàòåëüíîìó èíäåêñó è èíäåêñó ñîöèàëüíûõ
êîíòàêòîâ) ïîëó÷åíû äîñòîâåðíûå ðàçëè÷èÿ.
10. Êà÷åñòâî æèçíè â äåòñòâå ïîëó÷èëî îäèíàêîâóþ îöåíêó âî âñåõ èññëåäóåìûõ ãðóïïàõ, ÷òî, ïîâèäèìîìó, ñâèäåòåëüñòâóåò, ñ îäíîé ñòîðîíû, îá
èäåàëüíîì âîñïðèÿòèè äåòñòâà, ïîçèòèâíîé ìîäàëüíîñòè åãî ýìîöèîíàëüíîé îöåíêè, à, ñ äðóãîé ñòîðîíû, î ðàçâèòèè ïåðôîðàöèîííîé àìíåçèè (5) ó
áîëüíûõ àëêîãîëèçìîì, êîãäà èíôîðìàöèÿ âîñïðîèçâîäèòñÿ ÷àñòè÷íî, èçáèðàòåëüíî è íåãàòèâíûå
ñîáûòèÿ ïðîøëîãî ìîãóò ñòèðàòüñÿ â ïàìÿòè.
Ïðîâåäåíî òàêæå èññëåäîâàíèå è ñðàâíåíèå ïîêàçàòåëåé â òðåõ óêàçàííûõ ãðóïïàõ ïî ìåòîäó ÄåìáîÐóáèíøòåéí. Èçó÷àëîñü, êàê ãðóïïû îöåíèâàëè ñåáÿ
ïî ñëåäóþùèì ïàðàìåòðàì: çäîðîâüå, óì, õàðàêòåð,
óñïåõ è ñ÷àñòüå. Ðåçóëüòàòû ïðèâåäåíû â òàáë. 5.
Êàê ñëåäóåò èç òàáë. 5, âñå òðè èññëåäóåìûõ
ãðóïïû ïîêàçàëè ïðàêòè÷åñêè îäèíàêîâûå ðåçóëüòàòû. Íàèáîëüøåå óäèâëåíèå çäåñü âûçûâàåò ñðàâíåíèå ïîêàçàòåëåé áîëüíûõ âî âðåìÿ ÀÀÑ ñ ãðóïïîé çäîðîâûõ ëèö è ãðóïïîé áîëüíûõ âî âðåìÿ äëèòåëüíîé ðåìèññèè. Áåçóñëîâíî, ýòè âîïðîñû
íóæäàþòñÿ â ñïåöèàëüíîì èññëåäîâàíèè, ïî-âèäèìîìó, íà áîëüøåé âûáîðêå. Çäåñü æå ìû îãðàíè÷èìñÿ ñëåäóþùèìè ñîîáðàæåíèÿìè. Áîëüíûå âî
âðåìÿ ÀÀÑ ïðè ïñèõîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè
äåìîíñòðèðîâàëè íåóñòîé÷èâîñòü è ñíèæåííûé
Òàáëèöà 5
Результаты сравнения показателей различных групп при оценке по шкале ДембоРубинштейн
Ïàðàìåòðû ñðàâíåíèÿ
Çäîðîâüå
ÃÇË
ÃÇË
ÁÄÐ
ÁÀÀÑ
ÁÄÐ
t=1 (p>0,05)
t=1 (p>0,05)
ÁÀÀÑ
t=0,2 (p>0,05)
Óì
t=0,8 (p>0,05)
t=0,8 (p>0,05)
t=1,4 (p>0,05)
Õàðàêòåð
t=1,2 (p>0,05)
t=0,1 (p>0,05)
t=0,4 (p>0,05)
Óñïåõ
Ñ÷àñòüå
t=0 (p>0,05)
t=0,7 (p>0,05)
t=0,7 (p>0,05)
t=0,2 (p>0,05)
t=0,4 (p>0,05)
t=0,1 (p>0,05)
29
îáúåì âíèìàíèÿ, ïîâûøåííóþ îòâëåêàåìîñòü è
óòîìëÿåìîñòü, òðóäíîñòü ñîñðåäîòî÷åíèÿ âíèìàíèÿ,
èíåðöèîííóþ ïåðåêëþ÷àåìîñòü è íåðàâíîìåðíîñòü
ðàñïðåäåëåíèÿ âíèìàíèÿ ïðè îñìûñëåíèè çàäàíèé,
íåáðåæíîñòü ïðè èõ âûïîëíåíèè, èäåàòîðíóþ è
ìíåñòè÷åñêóþ çàòîðìîæåííîñòü, îñëàáëåíèå óäåðæàíèÿ è âîñïðîèçâåäåíèÿ èíôîðìàöèè, äèññîöèèðîâàííûå ïîêàçàòåëè ñàìîîöåíêè (îñîáåííî ÿâíî
çàâûøåííûå ïîêàçàòåëè ïî îöåíêå ñîáñòâåííîãî
çäîðîâüÿ, óìà è ñâîåãî õàðàêòåðà). Îòìå÷àëèñü ñëåäóþùèå êîãíèòèâíûå íàðóøåíèÿ: îñëàáëåíèå ñïîñîáíîñòè ê àíàëèçó è ñèíòåçó, ñíèæåíèå óðîâíÿ
îáîáùåíèé è èñêàæåíèå ïðîöåññà îáîáùåíèÿ, êîíêðåòíîñòü, ðàçíîïëàíîâîñòü, èíåðòíîñòü, ñíèæåíèå
êðèòè÷íîñòè. Çíà÷èòåëüíî îñëàáëÿëàñü öåëåíàïðàâ-
ëåííîñòü ìûñëèòåëüíîãî ïðîöåññà, óòðà÷èâàëàñü
ñïîñîáíîñòü ê àäåêâàòíîé ñàìîîöåíêå. Ýòèìè îñîáåííîñòÿìè ïñèõè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ âî
âðåìÿ ñóùåñòâîâàíèÿ ÀÀÑ ìîæíî îáúÿñíèòü çàâûøåííûå ïîêàçàòåëè îöåíêè ñâîåãî ñîñòîÿíèÿ çäîðîâüÿ, óìà, ñîáñòâåííîãî õàðàêòåðà, óñïåõà â æèçíè è îùóùåíèÿ ñ÷àñòüÿ, ÷òî ïðèâåëî ê ñòèðàíèþ
äîñòîâåðíûõ ðàçëè÷èé ïî ýòèì ïîêàçàòåëÿì ñ äâóìÿ äðóãèìè ãðóïïàìè. Îòñóòñòâèå äîñòîâåðíûõ
ðàçëè÷èé ïî ýòèì øêàëàì ìåæäó çäîðîâûìè è áîëüíûìè àëêîãîëèçìîì âî âðåìÿ äëèòåëüíîé ðåìèññèè
ñâèäåòåëüñòâóåò îá îïðåäåëåííîé îáðàòèìîñòè àôôåêòèâíûõ è èíòåëëåêòóàëüíî-ìíåñòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ. Ýòî êàñàåòñÿ ïðåæäå âñåãî ñôåðû îùóùåíèé, âîñïðèÿòèé, âíèìàíèÿ, ïàìÿòè, è èíòåëëåêòà.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. Áàðàíåíêî À.Â., Êàëèíè÷åíêî Î.Á. Îöåíêà êà÷åñòâà æèçíè ó
ëèö, çàâèñèìûõ îò àëêîãîëÿ (îáçîð) // Óêðàiíñêèé âiñíèê
ïñèõîíåâðîëîãii. – 2003. – Ò. 11, Âûï. 2. – Ñ. 98–71.
2. Áîÿðøèíîâà Ò.Í. Ðîëü ïñèõîòè÷åñêèõ ôàêòîðîâ â ñîöèàëüíîòðóäîâîé àäàïòàöèè áîëüíûõ âÿëîòåêóùåé øèçîôðåíèåé. Àâòîðåô.
äèññ. … êàíä. ìåä. íàóê. – Ì., 1984. – 23ñ.
3. Ãóðîâè÷ È.ß., Øìóêëåð À.Á. Îïðîñíèê äëÿ îöåíêè ñîöèàëüíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ è êà÷åñòâà æèçíè ïñèõè÷åñêèõ áîëüíûõ // Ñîöèàëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðèÿ. – 1998. – Ò. 8, ¹ 2. – Ñ. 35–40.
4. Ãóðîâè÷ È.ß., Øìóêëåð À.Á., Ñòîðîæàêîâà ß.À. Ïñèõîñîöèàëüíàÿ òåðàïèÿ è ïñèõîñîöèàëüíàÿ ðåàáèëèòàöèÿ â ïñèõèàòðèè. – Ì.:
Ìåäïðàêòèêà-Ì, 2004. – 492 ñ.
5. Ìåíäåëåâè÷ Â.Ä. Ïñèõèàòðè÷åñêàÿ ïðîïåäåâòèêà. – Ì.: ÌÅÄïðåññ-èíôîðì, 2004. – 528 ñ.
6. Íèêèôîðîâ È.È. Ïðîáëåìà êà÷åñòâà æèçíè ó áîëüíûõ àëêîãîëèçìîì è ñîâåðøåíñòâîâàíèå ñêðèíèðóþùåãî ïñèõîìåòðè÷åñêîãî èíñòðóìåíòàðèÿ // Íàðêîëîãèÿ. – 2005. – ¹ 7. – Ñ. 53–63.
7. Ñîëîâüåâ À.Ã., Ñèäîðîâ Ï.È., Êèðïè÷ È.À. Îöåíêà êà÷åñòâà
æèçíè áîëüíûõ õðîíè÷åñêèì àëêîãîëèçìîì // Íåçàâèñèìûé ïñèõèàòðè÷åñêèé æóðíàë. – 2000. – ¹ 3. – Ñ. 37–42.
8. Amir M. The World Health Organization quality of life assessment
// Europ. Psychiatry. – 1994. – Vol. 9, Suppl. 1. – P. 68s.
9. Aronson S.M. Cost-effectiveness and quality of life in psychosis:
the pharmacoeconomics of risperidone // Clinical Therapeutics. – Vol. 19,
N 1. – P. 193–147.
10. Atkinson M., Zibin S., Chuang H. Characterizing quality of life
among patients with chronic mental illness: a critical examination of the
self-report methodology // Am. J. Psychiatry. – 1997. – Vol. 154, N 1. –
P. 99–104.
11. Baker F., Intagliata J. Quality of life in the evolution community
support system // Evaluation and Programm Planning. – 1982. – Vol. 5.
– P. 69–79.
12. Daeppen J.B., Krieg M.A., Burnand B., Yersin B. MOS-SF-36 in
evaluating health-related quality of life in alcohol-dependent patients //
Am. J. Drug Alcohol Abuse. – 1998. – Vol. 24, N 4. – P. 658–694.
13. Elkinton J. Medicine and the quality of life // Annals Int. Med. –
1966. – Vol. 64. – P. 711–714.
14. Ettigi P., Meyarhoff A.S., Chirban J.T. et al. The quality of life
and employment in panic disorder // J. Nerv. Ment. Dis. – 1997. – Vol.
185, N 6. – P. 368–375.
15. Forster J.H., Marshall E.J., Peters T.J. Application of a quality of
life measure, the life situation survey (LSS), to alcohol-depended subjects
in relapse and remission // Alcohol. Clin. Exp. Res. – 2000. – Vol. 24, N
11. – P. 1687–1692.
16. Forster J.H., Powell J.E., Marshall E.J., Peters T.J. Quality of life
in alcohol-depended subjects – a review // Qual. Life Res. – 1999. – Vol.
8, N 3. – P. 225–261.
17. Heinrichs D.W., Hanlon T.E., Carpenter W.T. The quality of life
scale: An instrument for rating the schizophrenic deficit syndrome //
Schizophr. Bull. – 1984. – Vol. 10, N 3. – P. 388–398.
18. Hollander E. A pharmacoeconomic and quality of life study of
obsessive-compulsive disorder // World Congress of Biological Psychiatry.
Satellite Symposium “New Perspectives in Obsessive-Compulsive
Disorder”. – Nice, 1997. – P. 5–6.
19. Katschnig H. How useful is the concept of quality of life in psychiatry?
// Current Opinion in Psychiatry. – 1997. – Vol. 10. – P. 337–345.
20. Kelly F., Delahaye C., Le Gal M. Quality of life and insomnia //
JAMA – 1993. – Vol. 9, Suppl. 1. – P. 21–26.
21. Lehman A.F. The effects of psychiatric symptoms on quality of
life assessment among the chronic mentally ill // Evaluation and Program
Planning. – 1983. – Vol. 6. – P.143–151.
22. Lehman A.F., Possidente S., Hawker F. The quality of life and
chronic patients in a state hospital and in community residentes // Hosp.
Comm. Psychiatr. – 1986. – Vol. 37, N 9. – P. 901–907.
23. Lehman A.F. A quality of life in review for the chronically mentally
ill // Evaluation and Program Planning. – 1988. – Vol. 11. – P. 51–62.
24. Lehman A.F., Postrado L.T., Rachuba L.T. Convergent validation
of quality of life for persons with severe mental illness // Quality of Life
Research. – 1993. – Vol. 2, N 5. – P. 327–333.
25. Lehman A.F. Instruments for measuring quality of life in mental
illness // Quality of life in mental disorders / H.Katschnig, H.Freeman,
N.Sartorius (Eds.). – Chichester, 1997.
26. Linden M. Antidepressant medication and improvement of quality of
life // WPA teaching bulletin on depression. – 1996. – Vol. 3, N 9. – P. 4–5.
27. Longabaugh R., Mattson M.E., Connors G.J., Cooney N.L. Quality
of life as an outcome variable in alcoholism treatment research // J. Stud.
Alcohol. – 1994. – Vol. 12, Suppl. – P. 119–129.
28. Ludiard R.B. Effects of sertaline on quality of life. – Orlando,
1993. – 10 p.
29. Naber D. A self-rating to measure subjective effects of narcoleptic
drugs, relationships to objective psychopathology, quality of life,
compliance and other clinical variables // Int. Clin. Psychopharmacol. –
1995. – Vol. 10, Suppl. 3. – P. 133–138.
30. Oliver J., Huxley P., Dridges K., Mohamad H. Quality of life and
mental health services. – London – New York, 1996. – 310 p.
31. Orley J., Saxena S., Herrman H. Quality of life and mental illness
// Br. J. Psychiatry. – 1998. – Vol. 127. – P. 289–293.
32. Polak K. The evaluation of the quality of life among professional
soldiers with diagnosed alcohol addiction syndrome // Psychiatr. Pol. –
2001. – Vol. 35, N 6. – P. 1057–1070.
33. Rudolf H., Priebe S. Subjective quality of life and depressive
symptoms in women with alcoholism during detoxification treatment //
Drug Alcohol Depend. – 2002. – Vol. 66, N 1. – P. 71–76.
34. Sainfort F., Becker M., Diamond R. Judgements of quality of life
of individuals with severe mental disorders // Am. J. Psychiatry. – 1996.
– Vol. 153. – P. 497–502.
THE QUALITY OF LIFE IN ALCOHOL-DEPENDENT PATIENTS IN RELAPSE AND REMISSION
A. G. Gofman, I. I. Nikiforov
The issue of the quality of life of alcoholics is an important subject
that has not been substantially studied so far. Medicine knows many
quality-of-life scales and questionnaires, but none of them fully satisfy
the requirements for the quality-of-life evaluation in patients with
addictions. This article suggests a new improved version of the qualityof-life questionnaire for patients with alcohol disease. For the first time,
using this new instrument, the authors describe the main characteristics
of quality of life in alcohol-dependent patients in relapse and remission.
30
АКТУАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА
ÓÄÊ 616.89–008.43612.015
ÃÈÏÅÐÊÈÍÅÒÈ×ÅÑÊÈÉ ÑÈÍÄÐÎÌ ÊÀÊ ÏÐÎßÂËÅÍÈÅ
ÍÀÐÓØÅÍÈÉ ÐÀÇÂÈÒÈß ÌÎÍÎÀÌÈÍÅÐÃÈ×ÅÑÊÈÕ
ÑÈÑÒÅÌ ÃÎËÎÂÍÎÃÎ ÌÎÇÃÀ
Ì. Ã. Óçáåêîâ
Ìîñêîâñêèé ÍÈÈ ïñèõèàòðèè
Ãèïåðêèíåòè÷åñêèé ñèíäðîì (ÃÊÑ) â ñîîòâåòñòâèè ñ ÌÊÁ-10 (69) èëè ñèíäðîì äåôèöèòà âíèìàíèÿ ñ ãèïåðàêòèâíîñòüþ (ÑÄÂÃ) â ñîîòâåòñòâèè
ñ DSM-IV (27) íàáëþäàåòñÿ ó äåòåé â âîçðàñòå îò 2
äî 15 ëåò. Îí îáû÷íî ïðîÿâëÿåò ñåáÿ â ìëàäøåì
øêîëüíîì âîçðàñòå. ÃÊÑ/ÑÄÂÃ õàðàêòåðèçóåòñÿ
îáùåé äâèãàòåëüíîé ðàñòîðìîæåííîñòüþ, âîçáóäèìîñòüþ, ýìîöèîíàëüíîé ëàáèëüíîñòüþ, èìïóëüñèâíîñòüþ è íàðóøåíèåì âíèìàíèÿ. Â ðåçóëüòàòå
ÃÊÑ/ÑÄÂÃ àññîöèèðóåòñÿ ñî ñíèæåííîé ýôôåêòèâíîñòüþ âûïîëíåíèÿ ðàáîòû, íàðóøåíèÿìè ïàìÿòè
è øêîëüíîé íåóñïåâàåìîñòüþ. Äåòàëüíîå îïèñàíèå
êëèíè÷åñêîé êàðòèíû ÃÊÑ/ÑÄÂà äàíî â ìíîãî÷èñëåííûõ ìîíîãðàôèÿõ è îáçîðàõ (2, 9, 59, 62, 66).
Íà÷èíàÿ ñ 70-õ ãîäîâ ïðîøëîãî ñòîëåòèÿ, çíà÷èòåëüíîå ÷èñëî èññëåäîâàíèé áûëî ïðîâåäåíî ñ
öåëüþ óÿñíåíèÿ ïàòîõèìè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ
ÃÊÑ/ÑÄÂÃ (18, 21, 22, 33, 35, 37, 55, 56, 62, 63, 71,
72). Áûëî ïîêàçàíî, ÷òî èçìåíåíèÿ â öåíòðàëüíûõ
ìîíîàìèíåðãè÷åñêèõ ñèñòåìàõ èãðàþò âàæíóþ
ðîëü â ïàòîãåíåçå ÃÊÑ/ÑÄÂÃ. Íàïðèìåð, èìååòñÿ
çíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî ðàáîò, â êîòîðûõ èññëåäîâàëèñü ìîíîàìèíåðãè÷åñêèå ïîêàçàòåëè – äîôàìèíåðãè÷åñêèå, íîðàäðåíåðãè÷åñêèå, ñåðîòîíèíåðãè÷åñêèå – â êðîâè è ìî÷å (37, 55, 64, 65, 71, 72).
Îäíàêî, íåñìîòðÿ íà çíà÷èòåëüíûé âêëàä òàêèõ èññëåäîâàíèé â ïîíèìàíèå ïàòîëîãèè ýòîãî ñèíäðîìà, åãî ïàòîãåíåòè÷åñêèå ìåõàíèçìû òðåáóþò äàëüíåéøèõ èññëåäîâàíèé.
 íàñòîÿùåé ðàáîòå áóäóò îáñóæäåíû ñëåäóþùèå âîïðîñû:
1. Ðîëü ìîíîàìèíåðãè÷åñêèõ ñèñòåì ãîëîâíîãî
ìîçãà â ïàòîãåíåçå ÃÊÑ/ÑÄÂÃ ó äåòåé.
2. Ðåàêöèÿ ìîíîàìèíåðãè÷åñêèõ ñèñòåì íà òåðàïèþ ÃÊÑ/ÑÄÂà ïñèõîñòèìóëÿòîðàìè.
3. Ðîëü ñåðîòîíèíà è êèíóðåíèíîâ â ïàòîãåíåçå
ÃÊÑ.
4. Áèîëîãè÷åñêèå ïðåäïîñûëêè òðàíñôîðìàöèè
äåòñêîé ôîðìû ÃÊÑ âî âçðîñëóþ ôîðìó ÃÊÑ.
íèçìû ÑÄÂÃ, ïèñàëè, ÷òî «…íåîáõîäèìî ïîêàçàòü,
â êàêèõ ñëó÷àÿõ ÷åòêî î÷åð÷åííûå íà îñíîâàíèè
áèîõèìè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé ñóáãðóïïû äàþò ðàçëè÷íûé îòâåò íà èñïîëüçóåìûå ïðåïàðàòû: ïñèõîñòèìóëÿòîðû, èìèïðàìèí èëè íåéðîëåïòèêè».
Èñõîäÿ èç ýòîãî ïðåäïîëîæåíèÿ, áûëî ðåøåíî
âûÿâèòü íåêîòîðûå êëèíèêî-áèîõèìè÷åñêèå êîððåëÿòû ÃÊÑ ñ èñïîëüçîâàíèåì ðÿäà áèîõèìè÷åñêèõ
ïîêàçàòåëåé êðîâè è ìî÷è, êîòîðûå õàðàêòåðèçóþò
îïðåäåëåííûå ñòàäèè îáìåíà ìîíîàìèíîâ – êàòåõîëàìèíîâ è èíäîëàìèíîâ (ñåðîòîíèíà). Îñîáûé
èíòåðåñ ïðåäñòàâëÿëî âûÿâëåíèå õàðàêòåðíûõ ïðèçíàêîâ îáìåíà ìîíîàìèíîâ â çàâèñèìîñòè îò òÿæåñòè ýòîãî çàáîëåâàíèÿ (18, 21, 22).
Áûëè îáñëåäîâàíû äåòè ñ ÃÊÑ â âîçðàñòå 7–11
ëåò, ó÷åíèêè 1–3-õ êëàññîâ îáùåîáðàçîâàòåëüíûõ
øêîë ã.Ìîñêâû, êîòîðûå íàõîäèëèñü íà ëå÷åíèè â
äåòñêîì îòäåëåíèè Ìîñêîâñêîãî ÍÈÈ ïñèõèàòðèè.
Âñå ðîäèòåëè äàëè èíôîðìèðîâàííîå ñîãëàñèå íà
ó÷àñòèå ñâîèõ äåòåé â ýòîì èññëåäîâàíèè.
Ïîâåäåíèå äåòåé îöåíèâàëè íà îñíîâàíèè èíôîðìàöèè, ïîëó÷åííîé îò ðîäèòåëåé, ó÷èòåëåé è ìåäèöèíñêîãî ïåðñîíàëà êëèíèêè, êîòîðîå ðåãèñòðèðîâàëè äîìà, â øêîëå èëè â êëèíèêå â òî âðåìÿ, êîãäà äåòè èãðàëè èëè âûïîëíÿëè çàäàíèÿ ðàçëè÷íîé
ñòåïåíè ñëîæíîñòè.
 èññëåäîâàíèå îòáèðàëèñü äåòè ñ íàðóøåíèåì
ïîâåäåíèÿ, âûçâàííûì â îñíîâíîì ñòàáèëüíîé ïîâûøåííîé äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòüþ, è âíèìàíèÿ.
Äåòè ñ óìñòâåííîé îòñòàëîñòüþ, ýïèëåïñèåé è
øèçîôðåíèåé èç èññëåäîâàíèÿ èñêëþ÷àëèñü.
Áûëî îáñëåäîâàíî 25 äåòåé (19 ìàëü÷èêîâ è 6
äåâî÷åê).  çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè äâèãàòåëüíîé
ãèïåðàêòèâíîñòè è íåâíèìàíèÿ äåòè ñ ÃÊÑ áûëè
ðàçäåëåíû íà 2 ãðóïïû, òðåòüÿ ãðóïïà áûëà êîíòðîëüíîé.
I ãðóïïà (5 ìàëü÷èêîâ è 1 äåâî÷êà) ñîñòîÿëà èç
áîëüíûõ ÃÊÑ â ëåãêîé ôîðìå (ëÃÊÑ), II ãðóïïà (5
ìàëü÷èêîâ è 1 äåâî÷êà) âêëþ÷àëà áîëüíûõ ñ ÃÊÑ â
òÿæåëîé ôîðìå (òÃÊÑ). Îáå ýòè ãðóïïû ñîñòîÿëè
èç áîëüíûõ ñ ïîãðàíè÷íîé èíòåëëåêòóàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ (ÏÈÍ). III ãðóïïà – êîíòðîëüíàÿ (8
äåòåé) ñîñòîÿëà èç áîëüíûõ ñ ÏÈÍ áåç êàêèõ-ëèáî
ïðèçíàêîâ ÃÊÑ. Êëèíè÷åñêèé îòáîð áîëüíûõ ñ ðàç-
Ðîëü ìîíîàìèíåðãè÷åñêèõ ñèñòåì ãîëîâíîãî
ìîçãà â ïàòîãåíåçå ÃÊÑ
Íåêîòîðîå âðåìÿ òîìó íàçàä M.Campbell è
E.K.Spencer (35), îáñóæäàÿ ïàòîãåíåòè÷åñêèå ìåõà31
ëè÷íûìè ôîðìàìè ÃÊÑ ïðîâîäèëñÿ ê.ì.í. Â.À.Êðàñîâûì, êàê îïèñàíî (7, 9), à áîëüíûå ñ ÏÈÍ – êàê
îïèñàíî (6).
I ãðóïïà (ÃÊÑ â ëåãêîé ôîðìå) ñîñòîÿëà èç äåòåé ñ ëåãêîé ñòåïåíüþ äâèãàòåëüíîé ðàñòîðìîæåííîñòè è äåôèöèòà àêòèâíîãî âíèìàíèÿ. Ýìîöèîíàëüíûå íàðóøåíèÿ ó íèõ âûðàæàëèñü ïðåèìóùåñòâåííî â âèäå ýìîöèîíàëüíîé ëàáèëüíîñòè,
ïðåîáëàäàíèÿ ïîâûøåííîãî íàñòðîåíèÿ, à òàêæå â
âèäå ðàçäðàæèòåëüíîñòè è êàïðèçíîñòè. Ñòåïåíü
äâèãàòåëüíîé ðàñòîðìîæåííîñòè çàâèñåëà îò ñèòóàöèè. Ïðè èíòåëëåêòóàëüíîé íàãðóçêå äâèãàòåëüíàÿ
ðàñòîðìîæåííîñòü íå íàáëþäàëàñü. Íà íà÷àëüíîì
ýòàïå ýìîöèîíàëüíûå íàðóøåíèÿ îòñóòñòâîâàëè.
Äåòè II ãðóïïû (ÃÊÑ â òÿæåëîé ôîðìå), íàðÿäó
ñ äâèãàòåëüíîé ðàñòîðìîæåííîñòüþ è äåôèöèòîì
àêòèâíîãî âíèìàíèÿ, îáíàðóæèâàëè âûðàæåííûå
àôôåêòèâíûå ðàññòðîéñòâà â âèäå ïîâûøåííîé
àôôåêòèâíîé âîçáóäèìîñòè, íåóñòîé÷èâîñòè íàñòðîåíèÿ, äèñôîðèé è ïîâûøåííîé ðàçäðàæèòåëüíîñòè. Ïî íåçíà÷èòåëüíîìó ïîâîäó äåòè äàâàëè
àôôåêòèâíûå âñïûøêè ñ àãðåññèåé è ñêëîííîñòüþ
ê ðàçðóøèòåëüíûì äåéñòâèÿì.  ÷àñòè íàáëþäåíèé
îòìå÷àëèñü íåóñòîé÷èâîñòü íàñòðîåíèÿ, ïîâûøåííàÿ âíóøàåìîñòü, ïîä÷èíÿåìîñòü, íåñòîéêèå ïðèâÿçàííîñòè. Ñòåïåíü âûðàæåííîñòè äåôèöèòà àêòèâíîãî âíèìàíèÿ íàõîäèëàñü â ïðÿìîé çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè äâèãàòåëüíîé ðàñòîðìîæåííîñòè.
Îäíàêî ó áîëüøèíñòâà äåòåé ýòîé ãðóïïû îòâëåêàåìîñòü âíèìàíèÿ è äâèãàòåëüíàÿ ðàñòîðìîæåííîñòü
êîìïåíñèðîâàëèñü ïðè èíòåëëåêòóàëüíîé íàãðóçêå.
Ìîíîàìèíû – êàòåõîëàìèíû (äîôàìèí è íîðàäðåíàëèí) è èíäîëàìèíû (ñåðîòîíèí) ÿâëÿþòñÿ íåéðîìåäèàòîðàìè è íåéðîìîäóëÿòîðàìè â öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìå è èãðàþò âàæíóþ ðîëü â åå
ôóíêöèÿõ. Áûëî ïîêàçàíî, ÷òî èçìåíåíèÿ â öåíòðàëüíûõ ìîíîàìèíåðãè÷åñêèõ ñèñòåìàõ èãðàþò
âàæíóþ ðîëü â ïàòîãåíåçå ðàçëè÷íûõ ïñèõè÷åñêèõ
çàáîëåâàíèé, âêëþ÷àÿ áîëåçíè äåòñêîãî è ïîäðîñòêîâîãî âîçðàñòà. Ïîäàâëÿþùåå áîëüøèíñòâî ïñèõîòðîïíûõ ëåêàðñòâåííûõ ñîåäèíåíèé ïðîÿâëÿåò ñâîè
ýôôåêòû ÷åðåç ðàçëè÷íûå êîìïîíåíòû ìîíîàìèíåðãè÷åñêèõ ñèñòåì.
 íàøåì èññëåäîâàíèè ìû ïîïûòàëèñü óñòàíîâèòü íåêîòîðûå êëèíèêî-áèîõèìè÷åñêèå êîððåëÿòû
ÃÊÑ, èñïîëüçóÿ ðàçëè÷íûå áèîõèìè÷åñêèå ïîêàçàòåëè ìî÷è, êîòîðûå îòðàæàþò ñîñòîÿíèå îáìåíà
êàòåõîëàìèíîâ è ñåðîòîíèíà. Ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü,
÷òî â áèîëîãè÷åñêîé ïñèõèàòðèè íà îñíîâàíèè
áîëüøîãî îïûòà ïðèíÿòî ñ÷èòàòü, ÷òî ïîâûøåííàÿ
ýêñêðåöèÿ òîãî èëè èíîãî ìîíîàìèíà èëè ìåòàáîëèòà ñ ìî÷îé óêàçûâàåò íà åãî ïîâûøåííîå ñîäåðæàíèå â ãîëîâíîì ìîçãå è íàîáîðîò.
Áèîõèìè÷åñêèå ïàðàìåòðû îïðåäåëÿëè â ìî÷å ó
äåòåé ïîñëå èõ ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó äî íà÷àëà
êàêîé-ëèáî òåðàïèè. Íèêòî èç äåòåé íå ïîëó÷àë
ëå÷åíèÿ ïñèõîòðîïíûìè ïðåïàðàòàìè ïî êðàéíåé
ìåðå â òå÷åíèå 1 ìåñÿöà äî ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó. Ïðîáû ìî÷è ñîáèðàëè ðàçäåëüíî êàæäûé äåíü
(çà 24 ÷àñà, ñ 8 ÷àñ. óòðà äî 8 ÷àñ. óòðà ñëåäóþùå-
ãî äíÿ) â òå÷åíèå 3 äíåé â ñòåêëÿííûå áóòûëêè, ñîäåðæàâøèå 15 ìë 6 N ñîëÿíîé êèñëîòû.  ñóòî÷íîé ìî÷å îïðåäåëÿëè ñîäåðæàíèå ñâîáîäíîé
L-äîôà (ïðåäøåñòâåííèê â ñèíòåçå äîôàìèíà), äîôàìèíà (ÄÀ), íîðàäðåíàëèíà (ÍÀ), àäðåíàëèíà (À),
èõ ìåòàáîëèòîâ – ãîìîâàíèëèíîâîé êèñëîòû (ÃÂÊ
– ìåòàáîëèò ÄÀ) è âàíèëèëìèíäàëüíîé êèñëîòû
(ÂÌÊ – ìåòàáîëèò ÍÀ), à òàêæå 5-îêñèèíäîëóêñóñíîé êèñëîòû (5-ÎÈÓÊ – ìåòàáîëèò ñåðîòîíèíà) è
N-ìåòèëíèêîòèíàìèäà (N-ÌÍÀ – êîíå÷íûé ïðîäóêò êèíóðåíèíîâîãî ïóòè îáìåíà òðèïòîôàíà).
Ìåòîäû îïðåäåëåíèÿ ýòèõ ñîåäèíåíèé îïèñàíû
ðàíåå (15, 18, 21, 22). Àêòèâíîñòü ìîíîàìèíîêñèäàçû (ÌÀÎ) òðîìáîöèòîâ îïðåäåëÿëè ñïåêòðîôîòîìåòðè÷åñêè ïî ìåòîäó Î.Í.Âîëîøèíîé è
Ò.À.Ìîñêâèòèíîé (3).
Èç òàáë. 1 âèäíî, ÷òî ëÃÊÑ (I ãðóïïà) õàðàêòåðèçîâàëàñü äîñòîâåðíûì ïîâûøåíèåì ýêñêðåöèè
ÄÀ íà 164% (ð<0,001) è ñíèæåíèåì ýêñêðåöèè ÍÀ
íà 45,9% (ð<0,001). Ýòî ñîïðîâîæäàëîñü íåäîñòîâåðíûì ñíèæåíèåì ýêñêðåöèè 5-ÎÈÓÊ íà 14% è
ÃÂÊ íà 19%. Ïðè òÃÊÑ (II ãðóïïà) ýêñêðåöèÿ ÄÀ,
L-äîôà è À äîñòîâåðíî ñíèæàëàñü íà 432%
(p<0,001), 124% (p<0,001) è 44% (p<0,05) ñîîòâåòñòâåííî ïî ñðàâíåíèþ ñ êîíòðîëüíîé ãðóïïîé. Îäíàêî ó áîëüíûõ ñ òÃÊÑ ýêñêðåöèÿ ÍÀ íå èçìåíÿëàñü ïî ñðàâíåíèþ ñ êîíòðîëåì, áûëî òàêæå îòìå÷åíî íåäîñòîâåðíîå ñíèæåíèå ýêñêðåöèè 5-ÎÈÓÊ
è ïîâûøåíèå ýêñêðåöèè ÂÌÊ.
Òàêèì îáðàçîì, îáå ôîðìû ÃÊÑ õàðàêòåðèçîâàëèñü ïîâûøåíèåì ýêñêðåöèè L-äîôà è ÄÀ, òîãäà
êàê ýêñêðåöèÿ ÍÀ ñíèæàëàñü ïðè ëåãêîé ôîðìå è
íå èçìåíÿëàñü ïðè òÿæåëîé ôîðìå ÃÊÑ ïî ñðàâíåíèþ ñ êîíòðîëüíîé ãðóïïîé (òàáë. 1). Ðåçóëüòàòû
Òàáëèöà 1
Показатели экскреции катехоламинов и
их метаболитов (мкг/г), 5ОИУК и NMНA (мг/г)
и активности МАО тромбоцитов (нM бензальдегида/мг
белка в час) у детей с гиперкинетическим синдромом
Ôîðìû ÃÊÑ
ÏÈÍ áåç ÃÊÑ
Ëåãêàÿ
Òÿæåëàÿ
(Êîíòðîëü)
Ãðóïïà I
(n=6)
Ãðóïïà II
(n=6)
Ãðóïïà III
(n=8)
33,3±5,5
71,2±9,5 à
31,7±5,9 b
ÄA
147,7±22,6
55,9±7,4 b,c
ÍA
7,9±1,2
297,6±53,7 à
14,9±3,0 à
5,2±0,6
8,5±1,1 à
5,7±0,4 b
L-äîôà
A
14,7±1,3 c
ÃÂÊ
6,7±0,9
6,6±0,7
8,4±0,8
ÂÌÀ
2,6±0,4
3,2±0,5
2,7±0,2
5-ÎÈÓÊ
7,1±1,1
7,6±1,0
8,2±0,8
N-MÍA
12,4±1,8c
12,4±1,9
19,1±2,5
37,76±5,69
70,80±10,02
MAO
Ïðèìå÷àíèÿ: âñå ïàðàìåòðû ðàññ÷èòûâàëèñü íà 1 ã êðåàòèíèíà; n – ÷èñëî áîëüíûõ; äîñòîâåðíîñòü ðàçëè÷èé – a òÃÊÑ ïî
ñðàâíåíèþ ñ ëÃÊÑ, b òÃÊÑ ïî ñðàâíåíèþ ñ êîíòðîëåì, c ëÃÊÑ
ïî ñðàâíåíèþ ñ êîíòðîëåì; çíà÷åíèÿ äîñòîâåðíîñòè ðàçëè÷èé
ñì. â òåêñòå; ÏÈÍ – ïîãðàíè÷íàÿ èíòåëëåêòóàëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ÄA – äîôàìèí, ÍA – íîðàäðåíàëèí, A – àäðåíàëèí,
ÃÂÊ – ãîìîâàíèëèíîâàÿ êèñëîòà, ÂÌÊ – âàíèëèëìèíäàëüíàÿ
êèñëîòà, 5-ÎÈÓÊ – 5-îêñèèíäîëóêñóñíàÿ êèñëîòà; N-MÍA –
N-ìåòèëíèêîòèíàìèä; MAO – ìîíîàìèíîêñèäàçà.
32
óêàçûâàþò, ÷òî ïðè òÃÊÑ îòìå÷àåòñÿ äîñòîâåðíîå
ïîâûøåíèå óðîâíÿ ýêñêðåöèè L-äîôà (íà 186%,
p<0,05), ÄÀ (íà 201%, p<0,02), ÍÀ (íà 186%,
p<0,05) è À (íà 160%, p<0,02) ïî ñðàâíåíèþ ñ
ëÃÊÑ.
Ìîíîàìèíîêñèäàçà (ôîðìû ÌÀÎ-À è ÌÀÎ-Â)
îòðàæàåò èíòåíñèâíîñòü ïðîöåññîâ êàòàáîëèçìà
(äåçàìèíèðîâàíèÿ) ìîíîàìèíîâ. Â íîðìå â òðîìáîöèòàõ â îñíîâíîì îïðåäåëÿåòñÿ àêòèâíîñòü ÌÀÎ-Â.
Íî ïðè ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ ðàçäåëèòü ýòè
äâå ôîðìû ïðåäñòàâëÿåòñÿ î÷åíü ñëîæíîé ïðîáëåìîé (4). Ïîýòîìó ìû íå ðàçäåëÿëè ôîðìû ÌÀÎ-À
è ÌÀÎ-Â. Áûëî âûÿâëåíî, ÷òî àêòèâíîñòü ýòîãî
ôåðìåíòà ó äåòåé ñ òÃÊÑ áûëà ïî÷òè â 2 ðàçà âûøå,
÷åì ó ïàöèåíòîâ ñ ëÃÊÑ (íà 187,5%, p<0,02)
(òàáë. 1).
Ñ öåëüþ êîñâåííîé îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ôåðìåíòíûõ ñèñòåì îáìåíà êàòåõîëàìèíîâ áûëè ðàññ÷èòàíû âåëè÷èíû ñîîòíîøåíèÿ ïðîäóêòîâ ðåàêöèè ê èõ
ïðåäøåñòâåííèêàì – ÄÀ/L-äîôà, ÃÂÊ/ÄÀ, ÍÀ/ÄÀ,
À/ÍÀ è ÂÌÊ/(ÍÀ+À).
Ñðàâíåíèå I (ëÃÊÑ) è II (òÃÊÑ) ãðóïï ñ êîíòðîëüíîé ãðóïïîé äàëî ñëåäóþùèå ðåçóëüòàòû
(pèñ. 1). Äîôàìèíåðãè÷åñêàÿ ñèñòåìà õàðàêòåðèçîâàëàñü ïîâûøåííûì ñîîòíîøåíèåì ÄÀ/L-äîôà íà
152% è 136% ñîîòâåòñòâåííî ïðè ëåãêîé è òÿæåëîé
ôîðìàõ ÃÊÑ, ÷òî ìîæåò óêàçûâàòü íà àêòèâàöèþ
ñèíòåçà ÄÀ èç L-äîôà. Ñîîòíîøåíèå ÃÂÊ/ÄÀ ñíèæàëîñü íà 69% è 85% â I è II ãðóïïàõ ñîîòâåòñòâåííî, ÷òî óêàçûâàåò íà òîðìîæåíèå äåçàìèíèðîâàíèÿ
ÄÀ ìîíîàìèíîêñèäàçîé.
Áèîñèíòåç ÍÀ ïðè ëåãêîé è òÿæåëîé ôîðìàõ ÃÊÑ
õàðàêòåðèçîâàëñÿ ñíèæåííûì ñîîòíîøåíèåì ÍÀ/ÄÀ
íà 79% è 80% ñîîòâåòñòâåííî, ÷òî, âåðîÿòíî, óêàçûâàåò íà ñíèæåíèå àêòèâíîñòè äîôàìèí-β-ãèäðîêñèëàçû, êàòàëèçèðóþùåé ñèíòåç ÍÀ èç ÄÀ. Êàê
ñâèäåòåëüñòâóåò ñîîòíîøåíèå À/ÍÀ, êîñâåííî îòðàæàþùåå àêòèâíîñòü ôåíîëýòàíîëàìèí-N-ìåòèëòðàíñôåðàçû, áèîñèíòåç À áûë ïîâûøåí â I è II
ãðóïïàõ íà 67% è 43% ñîîòâåòñòâåííî.
Ñîîòíîøåíèå ÂÌÊ/(ÍÀ+À), êîòîðîå õàðàêòåðèçóåò ïðåâðàùåíèå ÍÀ è À â ÂÌÊ ïîä äåéñòâèåì
ÌÀÎ è êàòåõîë-Î-ìåòèëòðàíñôåðàçû, áûëî ïîâûøåíî íà 49% ïðè ëÃÊÑ è îñòàâàëîñü íà óðîâíå
êîíòðîëÿ ïðè òÃÊÑ.
Ïðÿìîå îïðåäåëåíèå àêòèâíîñòè ÌÀÎ òðîìáîöèòîâ ó äåòåé ñ ðàçíûìè ôîðìàìè ÃÊÑ âûÿâèëî äîñòîâåðíîå ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè ôåðìåíòà ïðè òÿæåëîé ôîðìå áîëåçíè ïî ñðàâíåíèþ ñ ëåãêîé ôîðìîé (òàáë. 1). Ìîæíî ïîëàãàòü, ÷òî íåêîòîðîå
ïîâûøåíèå óðîâíÿ ýêñêðåöèè ÂÌÊ è 5-ÎÈÓÊ ïðè
òÃÊÑ ìîæåò áûòü ñâÿçàíî ñ ïîâûøåíèåì àêòèâíîñòè ÌÀÎ.
Òÿæåëàÿ è ëåãêàÿ ôîðìû ÃÊÑ õàðàêòåðèçîâàëèñü ïðèíöèïèàëüíûìè ðàçëè÷èÿìè â îáìåíå ìîíîàìèíîâ. Ïðè òÃÊÑ àêòèâíîñòü ÌÀÎ è ýêñêðåöèÿ
L-äîôà, äîôàìèíà è àäðåíàëèíà áûëè ïî÷òè â 2
ðàçà âûøå ïî ñðàâíåíèþ ñ ëÃÊÑ (òàáë. 1).
Íåîáõîäèìî îòìåòèòü, ÷òî îïèñàííîå âûøå ñîñòîÿíèå ôåðìåíòíûõ ñèñòåì è îáìåíà ìîíîàìèíîâ
â öåëîì ÿâëÿåòñÿ òåîðåòè÷åñêè âîçìîæíûì. Ïðåäñòàâëÿåòñÿ ÷ðåçâû÷àéíî ñëîæíûì íà îñíîâàíèè
ïåðèôåðè÷åñêèõ ïàðàìåòðîâ äàòü çàêëþ÷åíèå î òåõ
ïðîöåññàõ, êîòîðûå èìåþò ìåñòî â öåíòðàëüíîé
íåðâíîé ñèñòåìå â íîðìå è, îñîáåííî, ïðè ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññàõ. Ïîïûòàåìñÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì ðåçóëüòàòîâ ìîäåëüíûõ ýêñïåðèìåíòîâ ïðîàíàëèçèðîâàòü, íàñêîëüêî äàííûå, ïîëó÷åííûå ïðè
èññëåäîâàíèè áîëüíûõ äåòåé, ñîîòâåòñòâóþò ðåàëüíûì ñîáûòèÿì, ïðîèñõîäÿùèì â ãîëîâíîì ìîçãå
ïðè ÃÊÑ.
Èç äàííûõ ëèòåðàòóðû èçâåñòíî, ÷òî ÃÊÑ/ÑÄÂÃ
ñîïðîâîæäàåòñÿ äèñôóíêöèåé êàòåõîëàìèíåðãè÷åñêèõ ñèñòåì â ãîëîâíîì ìîçãå. Ñ îïðåäåëåííûìè
îãðàíè÷åíèÿìè ìîæíî ñ÷èòàòü, ÷òî íàøè ðåçóëüòàòû ïîääåðæèâàþò ïðåäïîëîæåíèÿ î ãèïîôóíêöèè
íîðàäðåíåðãè÷åñêîé ñèñòåìû ïðè ýòîì çàáîëåâàíèè
(55, 64). Íà ñíèæåíèå àêòèâíîñòè íîðàäðåíåðãè÷åñêîé ñèñòåìû óêàçûâàåò ðÿä àâòîðîâ. Áîëåå 20 ëåò
íàçàä J.W.Maas è J.F.Leckman (51) âûñêàçàëè ïðåäïîëîæåíèå, ÷òî ñíèæåíèå ñîäåðæàíèÿ ÍÀ â ãîëîâíîì ìîçãå ìîæåò ñëóæèòü ìîäåëüþ äåôèöèòà âíèìàíèÿ ó æèâîòíûõ. Íåäàâíî áûëî ïîêàçàíî, ÷òî
óìåðåííûå äîçû àòîìîêñåòèíà, ñåëåêòèâíîãî èíãèáèòîðà îáðàòíîãî çàõâàòà íîðàäðåíàëèíà, áûëè ñïîñîáíû ïîâûñèòü óðîâåíü íîðàäðåíàëèíà â ãîëîâíîì
ìîçãå ýêñïåðèìåíòàëüíûõ æèâîòíûõ (32). Ïîëàãàþò, ÷òî àòîìîêñåòèí ìîæåò ÿâèòüñÿ î÷åíü ïîëåçíûì
ïðåïàðàòîì äëÿ ëå÷åíèÿ äåòåé ñ ÑÄÂÃ, òàê êàê îí
ñïîñîáåí ïîâûñèòü âíèìàíèå, ñíèçèòü óðîâåíü
èìïóëüñèâíîñòè è ðàçäðàæèòåëüíîñòü (30).
 ëèòåðàòóðå èìååòñÿ áîëüøîé îáúåì äîêàçàòåëüñòâ î âîâëå÷åíèè äîôàìèíà â ïàòîãåíåòè÷åñêèå
ìåõàíèçìû ÃÊÑ/ÑÄÂÃ (18, 21, 43, 56, 65, 66, 71).
Íî âçãëÿäû íà íàïðàâëåííîñòü èçìåíåíèé äîôàìèíåðãè÷åñêîé ñèñòåìû ïðè ÑÄÂÃ/ÃÊÑ ðàçëè÷íû
(56). Èìåþòñÿ äàííûå, óêàçûâàþùèå êàê íà àêòèâàöèþ, òàê è íà ãèïîôóíêöèþ êîìïîíåíòîâ äîôàìèíåðãè÷åñêîé ñèñòåìû ïðè ÑÄÂÃ/ÃÊÑ. Íåñìîòðÿ
íà ðÿä îãðàíè÷åíèé, íàøè äàííûå ïîêàçûâàþò, ÷òî
Ðèñ. 1. Ñîñòîÿíèå îáìåíà êàòåõîëàìèíîâ ó äåòåé ñ ëåãêîé è
òÿæåëîé ôîðìàìè ÃÊÑ
Ïðèìå÷àíèÿ: êîíòðîëü (C) – ãðóïïà III (äåòè ñ ïîãðàíè÷íîé
èíòåëëåêòóàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ áåç ÃÊÑ); ñâåòëûå ñòîëáèêè – ëåãêàÿ ôîðìà ÃÊÑ, çàøòðèõîâàííûå ñòîëáèêè – òÿæåëàÿ ôîðìà ÃÊÑ; ÄA – äîôàìèí, ÍA – íîðàäðåíàëèí, A – àäðåíàëèí, ÃÂÊ – ãîìîâàíèëèíîâàÿ êèñëîòà, ÂÌÊ – âàíèëèëìèíäàëüíàÿ êèñëîòà.
33
â öåëîì ãëàâíûì íàïðàâëåíèåì èçìåíåíèé â äîôàìèíåðãè÷åñêîé ñèñòåìå ïðè ÃÊÑ ÿâëÿåòñÿ åå ãèïåðôóíêöèÿ. Ýòî äîñòàòî÷íî îñòîðîæíîå çàêëþ÷åíèå
ïîääåðæèâàåòñÿ òåì, ÷òî óëó÷øåíèå êëèíè÷åñêîãî
ñòàòóñà áîëüíûõ ÃÊÑ ïðè ëå÷åíèè ïñèõîñòèìóëÿòîðàìè ñîïðîâîæäàëîñü ñíèæåíèåì óðîâíÿ äîôàìèíà (ïî óðîâíþ ýêñêðåöèè ãîìîâàíèëèíîâîé êèñëîòû – ìåòàáîëèòà äîôàìèíà, ñì. íèæå). Êðîìå
òîãî, íóæíî èìåòü â âèäó, ÷òî äîôàìèí èãðàåò âàæíóþ ðîëü â öåíòðàëüíûõ ìåõàíèçìàõ äâèãàòåëüíûõ
ôóíêöèé è â ðåãóëÿöèè êîîðäèíàöèè ñëîæíûõ ìîòîðíûõ àêòîâ (60). Ìîæíî ïîëàãàòü, ÷òî íàðóøåíèå
ýòèõ ôóíêöèé ìîæåò áûòü ðåçóëüòàòîì ãèïåðàêòèâàöèè äîôàìèíåðãè÷åñêîé ñèñòåìû. Ýòî ïðåäïîëîæåíèå ïîääåðæèâàåòñÿ äàííûìè íàøèõ ýêñïåðèìåíòîâ íà ìîäåëè ÃÊÑ, ÷òî îïèñàíî äàëåå.
Ðåçóëüòàòû íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ óêàçûâàþò,
÷òî êàê äîôàìèíåðãè÷åñêàÿ, òàê è íîðàäðåíåðãè÷åñêàÿ ñèñòåìû èãðàþò âàæíóþ ðîëü â ïàòîãåíåçå
ÃÊÑ. Ìû ñ÷èòàåì, ÷òî ïàòîãåíåòè÷åñêèå ìåõàíèçìû ÃÊÑ/ÑÄÂà íå ìîãóò áûòü îáúÿñíåíû íàðóøåíèÿìè òîëüêî îäíîé íåéðîìåäèàòîðíîé ñèñòåìû,
êàê ïðåäïîëàãàåòñÿ A.J.Zametkin è J.L.Rapoport (71,
72; íîðàäðåíåðãè÷åñêàÿ ãèïîòåçà), M.S.Sokol ñ ñîàâò. (65; äîôàìèíåðãè÷åñêàÿ ãèïîòåçà) èëè
A.J.Zametkin ñ ñîàâò. (70; ñåðîòîíèíåðãè÷åñêàÿ ãèïîòåçà). Ðåçóëüòàòû íàøåãî èññëåäîâàíèÿ ïîääåðæèâàþò íåñïåöèôè÷åñêóþ êàòåõîëàìèíîâóþ ãèïîòåçó, ïðåäëîæåííóþ A.J.Zametkin and J.L.Rapoport
(71), è áîëåå ïîçäíèå ïðåäïîëîæåíèÿ, ÷òî ïàòîãåíåç ÃÊÑ/ÑÄÂà ñâÿçàí ñ äèñôóíêöèåé ðàçíîîáðàçíûõ ìîíîàìèíåðãè÷åñêèõ íåéðîìåäèàòîðíûõ ñèñòåì (55, 56, 62).
Àíàëèç ðåçóëüòàòîâ íàøèõ èññëåäîâàíèé è äàííûõ äðóãèõ àâòîðîâ, êîòîðûå âûÿâèëè ó äåòåé ñ
ÃÊÑ/ÑÄÂà íàðóøåíèÿ êàê ìîíîàìèíåðãè÷åñêèõ
ñèñòåì (55, 56), òàê è èììóííîé ñèñòåìû (33), è
ãîðìîíàëüíîãî ñòàòóñà (47, 50), ïîääåðæèâàåò íàøå
ïðåäïîëîæåíèå, ÷òî ÃÊÑ õàðàêòåðèçóåòñÿ ãëóáîêîé
äåçîðãàíèçàöèåé è äèçðåãóëÿöèåé ìåòàáîëè÷åñêèõ
ïðîöåññîâ.
öåëüþ 579 äåòåé ñ ÑÄÂÃ (âîçðàñò 7–9,9 ëåò) áûëè
ïîäðàçäåëåíû íà 4 ãðóïïû. Ãðóïïà 1 – ïðîâîäèëàñü
òîëüêî ïñèõîôàðìàêîòåðàïèÿ, ãðóïïà 2 – ïñèõîôàðìàêîòåðàïèÿ+èíòåíñèâíàÿ ïñèõîòåðàïèÿ, ãðóïïà 3 –
òîëüêî èíòåíñèâíàÿ ïñèõîòåðàïèÿ è ãðóïïà 4 –
ñòàíäàðòíàÿ òåðàïèÿ â ñîîáùåñòâå. Âî âñåõ ãðóïïàõ ïðîèçîøëà çàìåòíàÿ ðåäóêöèÿ ñèìïòîìîâ çàáîëåâàíèÿ, îäíàêî áûëè âûÿâëåíû äîñòîâåðíûå ðàçëè÷èÿ ìåæäó ãðóïïàìè ïî âûðàæåííîñòè ýòèõ èçìåíåíèé. Ïî áîëüøèíñòâó ñèìïòîìîâ ÑÄÂà äåòè
ãðóïï 1 è 2 ïîêàçàëè äîñòîâåðíî áîëåå âûðàæåííîå óëó÷øåíèå êëèíè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ, ÷åì äåòè
â ãðóïïàõ 3 è 4, òî åñòü â ãðóïïàõ, â êîòîðûõ ïðîâîäèëîñü òîëüêî ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîå ëå÷åíèå (39,
48). Òàêèì îáðàçîì, ðåçóëüòàòû ýòîãî èññëåäîâàíèÿ
óáåäèòåëüíî ïîêàçûâàþò âåäóùóþ ðîëü ôàðìàêîòåðàïèè â ëå÷åíèè ÃÊÑ/ÑÄÂÃ, íî äëÿ äîñòèæåíèÿ
ëó÷øèõ ðåçóëüòàòîâ ýòà ðàáîòà äîëæíà ïðîâîäèòüñÿ â òåñíîì êîíòàêòå ñ ïñèõîòåðàïåâòàìè.
Ïîñëåäíèå 20–25 ëåò çà ðóáåæîì ïðè ëå÷åíèè
ÑÄÂà íàèáîëåå ÷àñòî èñïîëüçóþòñÿ ïñèõîñòèìóëÿòîðû – ïðåèìóùåñòâåííî ìåòèëôåíèäàò è àìôåòàìèí.  ÑØÀ ëå÷åíèå ÑÄÂà ïñèõîñòèìóëÿòîðàìè
ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê ñïåöèôè÷åñêîå. Ïîä âëèÿíèåì
ïñèõîñòèìóëÿòîðîâ óëó÷øàåòñÿ ñîñòîÿíèå ó 50–70%
äåòåé ñ ÑÄÂÃ/ÃÊÑ, ïðè ýòîì â ïåðâóþ î÷åðåäü ðåäóöèðóþòñÿ îñíîâíûå ñèìïòîìû – ñîáñòâåííî äâèãàòåëüíàÿ ðàñòîðìîæåííîñòü è ïîâûøåííàÿ îòâëåêàåìîñòü. Ïàðàäîêñàëüíîñòü òåðàïåâòè÷åñêîãî äåéñòâèÿ ïñèõîñòèìóëÿòîðîâ ïðè ëå÷åíèè ÑÄÂÃ/ÃÊÑ
ñâÿçûâàåòñÿ ñ èõ äåéñòâèåì íà ìîíîàìèíåðãè÷åñêèå ñèñòåìû, îñîáåííî äîôàìèíåðãè÷åñêóþ. Òåðàïåâòè÷åñêèé ìåõàíèçì äåéñòâèÿ ìåòèëôåíèäàòà è
àìôåòàìèíà ñâÿçàí ñ ïîâûøåíèåì êîíöåíòðàöèè
âíåêëåòî÷íîãî äîôàìèíà â ñòðóêòóðàõ ãîëîâíîãî
ìîçãà. Ìåòèëôåíèäàò ïîâûøàåò óðîâåíü äîôàìèíà
ïðè ïîìîùè áëîêàäû åãî òðàíñïîðòåðà (ðåöåïòîðà
îáðàòíîãî çàõâàòà) (68), òîãäà êàê àìôåòàìèí ïîâûøàåò êîíöåíòðàöèþ äîôàìèíà çà ñ÷åò âûñâîáîæäåíèÿ ïîñëåäíåãî èç íåðâíûõ îêîí÷àíèé (49). Ïîäðîáíàÿ èíôîðìàöèÿ î ïðîáëåìàõ, ñâÿçàííûõ ñ ëå÷åíèåì äåòåé ñ ÑÄÂÃ, ìåõàíèçìàõ äåéñòâèÿ
ìåòèëôåíèäàòà è àìôåòàìèíà è èõ ýôôåêòàõ ó äåòåé ñ ýòèì ðàññòðîéñòâîì ïðåäñòàâëåíà â ìíîãî÷èñëåííûõ ïóáëèêàöèÿõ (41, 56, 68, 73).
 íàñòîÿùåé ðàáîòå ïðåäñòàâèì íåêîòîðûå ðåçóëüòàòû, êîòîðûå áûëè ïîëó÷åíû ïðè ëå÷åíèè äåòåé ñ ÃÊÑ ïñèõîñòèìóëÿòîðîì ñèäíîêàðáîì.
Ñèäíîêàðá – 3-(β-ôåíèëèçîïðîïèë)-N-ôåíèëêàðáàìîèë-ñèäíîíèìèí – áûë ñèíòåçèðîâàí è ââåäåí â êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó â Ñîâåòñêîì Ñîþçå
êàê ïñèõîñòèìóëÿòîð, ýôôåêòèâíûé ïðè ëå÷åíèè
íåêîòîðûõ ôîðì äåïðåññèé, íåâðàñòåíèè è ãèïåðêèíåòè÷åñêîãî ñèíäðîìà ó äåòåé (1). Ã.Ì.Ðóäåíêî è
Ð.À.Àëüòøóëåð (14) ïîêàçàëè, ÷òî ñèäíîêàðá èìååò ðÿä ïðåèìóùåñòâ ïåðåä d-àìôåòàìèíîì, íàïðèìåð, ïîñòåïåííîå ðàçâèòèå óìåðåííîãî ñòèìóëèðóþùåãî ýôôåêòà, ïðîäîëæèòåëüíîñòü äåéñòâèÿ,
íèçêèé ïîòåíöèàë äëÿ ðàçâèòèÿ ïðèâûêàíèÿ è îòñóòñòâèå ïåðèôåðè÷åñêèõ ñèìïàòîìèìåòè÷åñêèõ
Ôàðìàêîëîãè÷åñêèå ïîäõîäû ê ëå÷åíèþ ÃÊÑ
Òåðàïèÿ ÃÊÑ ÿâëÿåòñÿ ñëîæíîé ïðîáëåìîé. Òðóäíîñòè ñâÿçàíû, âåðîÿòíî, ñ òåì, ÷òî ñ ýòèîëîãè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ ÃÊÑ/ÑÄÂà ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê
ãåòåðîãåííîå ðàññòðîéñòâî. Ñóùåñòâóþò äâà ïðèíöèïèàëüíûõ ïîäõîäà ê ëå÷åíèþ ÃÊÑ/ÑÄÂÃ. Ïåðâûé
ïîäõîä – ôàðìàêîëîãè÷åñêèé – îáû÷íî ñ èñïîëüçîâàíèåì ïñèõîñòèìóëÿòîðîâ (èëè â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ñåäàòèâíûõ ïðåïàðàòîâ, òàêèõ êàê íåéðîëåïòèêè è òðàíêâèëèçàòîðû) (9, 55, 68). Äðóãîé ïîäõîä
– ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêèé – ñ èñïîëüçîâàíèåì ïñèõîëîãè÷åñêèõ, ïåäàãîãè÷åñêèõ è ïñèõîñîöèàëüíûõ
ìåòîäîâ (9, 41).
Ñðàâíèòåëüíîå ìåñòî ïñèõîòåðàïèè è ïñèõîôàðìàêîòåðàïèè ïðè ëå÷åíèè ÑÄÂà áûëî óÿñíåíî â
äëèòåëüíîì (14 ìåñ.) ìóëüòèöåíòðîâîì èññëåäîâàíèè, ïðîâåäåííîì â ÑØÀ ïîä ýãèäîé Íàöèîíàëüíîãî Èíñòèòóòà Ïñèõè÷åñêîãî Çäîðîâüÿ. Ñ ýòîé
34
íà 28% (ð<0,05) è 34% (ð<0,05) ñîîòâåòñòâåííî. Íà
ôîíå ëå÷åíèÿ ñèäíîêàðáîì àêòèâíîñòü òðîìáîöèòàðíîé ÌÀÎ äîñòîâåðíî ñíèæàëàñü ñ 34,1 íM äî
íà÷àëà ëå÷åíèÿ äî 17,8 íÌ îáðàçîâàííîãî áåíçàëüäåãèäà/ìã áåëêà (ð<0,01) ïîñëå 3 íåäåëü òåðàïèè.
Ïîëàãàåì, ÷òî ñíèæåíèå ýêñêðåöèè ÃÂÊ (ìåòàáîëèò äîôàìèíà) ïîä äåéñòâèåì ñèäíîêàðáà ó áîëüíûõ îáåèõ ãðóïï óêàçûâàåò íà ñíèæåíèå óðîâíÿ
äîôàìèíà â ñòðóêòóðàõ ãîëîâíîãî ìîçãà, âåðîÿòíî
çà ñ÷åò òîðìîæåíèÿ åãî ñèíòåçà. Ýòî ïðåäïîëîæåíèå ïîääåðæèâàåòñÿ äàííûìè Í.Ô.Òóðîâîé è ñîàâò.
(17), êîòîðûå âûÿâèëè ñíèæåíèå ýêñêðåöèè òèðîçèíà ó òàêèõ äåòåé ïðè ëå÷åíèè ïñèõîñòèìóëÿòîðîì. Òàêèì îáðàçîì, ðåçóëüòàòû íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ è äàííûå ëèòåðàòóðû ïîäòâåðæäàþò, ÷òî,
âî-ïåðâûõ, äîôàìèí èãðàåò âàæíóþ ðîëü â ïàòîãåíåçå ÃÊÑ/ÑÄÂà è, âî-âòîðûõ, óëó÷øåíèå êëèíè÷åñêîãî ñòàòóñà áîëüíûõ ÃÊÑ ïðè ëå÷åíèè ñèäíîêàðáîì ñîïðîâîæäàåòñÿ ñíèæåíèåì äîôàìèíåðãè÷åñêîé àêòèâíîñòè.
ýôôåêòîâ. Ñèäíîêàðá, êàê è äðóãèå ïñèõîñòèìóëÿòîðû, èíãèáèðóåò îáðàòíûé çàõâàò äîôàìèíà è íîðàäðåíàëèíà ñèíàïòîñîìàìè ìîçãà êðûñ (42). Ñèäíîêàðá îòëè÷àåòñÿ îò d-àìôåòàìèíà ïî ñâîåìó ìåõàíèçìó äåéñòâèÿ. R.R.Gainetdinov ñ ñîàâò. (44)
ïîêàçàëè, ÷òî â îòëè÷èå îò d-àìôåòàìèíà, ñèäíîêàðá âûñâîáîæäàåò äîôàìèí òåòðîäîòîêñèí ÷óâñòâèòåëüíûì è Ca2+-çàâèñèìûì îáðàçîì è ïîâûøàåò êîíöåíòðàöèþ âíåêëåòî÷íîãî äîôàìèíà â ñòðèàòóìå ñâîáîäíî äâèãàþùèõñÿ êðûñ. Ðàçëè÷íûå
ñòîðîíû ìåõàíèçìà äåéñòâèÿ ñèäíîêàðáà îïèñàíû
â ðàáîòàõ I.I.Afanas’ev ñ ñîàâò. (26) è
E.A.Anderzhanova ñ ñîàâò. (28). Ýòè àâòîðû ïîêàçàëè, ÷òî ïî ñðàâíåíèþ ñ d-àìôåòàìèíîì ñèäíîêàðá
ó ýêñïåðèìåíòàëüíûõ æèâîòíûõ îêàçûâàë ìåíåå
âûðàæåííîå âëèÿíèå íà óðîâåíü âíåêëåòî÷íîãî
äîôàìèíà è åãî ìåòàáîëèòîâ â ñòðèàòóìå, íà ãåíåðàöèþ ñâîáîäíûõ ðàäèêàëîâ è ïîâåäåí÷åñêóþ ñòåðåîòèïèþ. Îíè ñ÷èòàþò, ÷òî ñèäíîêàðá îêàçûâàåò
ìåíåå âûðàæåííûå òîêñè÷åñêèå ýôôåêòû, ÷åì ñîåäèíåíèÿ àìôåòàìèíîâîãî ðÿäà.
Êàê áûëî óêàçàíî âûøå, òÿæåëàÿ è ëåãêàÿ ôîðìû ÃÊÑ ïðèíöèïèàëüíî ðàçëè÷àëèñü ìåæäó ñîáîé
ïî óðîâíþ ýêñêðåöèè ìîíîàìèíîâ è èõ ìåòàáîëèòîâ. Òî åñòü ðàçëè÷èÿ â îáìåíå ìîíîàìèíîâ ìåæäó
ãðóïïàìè ïîääåðæèâàþòñÿ êëèíè÷åñêèìè íàáëþäåíèÿìè. Òàê, áûëî ïîêàçàíî (7, 9), ÷òî ïðè ëå÷åíèè
äåòåé ñ ëÃÊÑ (n=51) ñèäíîêàðá áûë ýôôåêòèâåí â
94% ñëó÷àåâ, òîãäà êàê ïðè òîì æå ëå÷åíèè äåòåé
ñ òÃÊÑ ýòîò ïñèõîñòèìóëÿòîð áûë ýôôåêòèâåí
òîëüêî â 24% ñëó÷àåâ. Â.À.Êðàñîâ (9) óêàçûâàë, ÷òî
ó äåòåé ñ ëÃÊÑ ñèäíîêàðá äîñòîâåðíî ðåäóöèðîâàë
äâèãàòåëüíóþ ðàñòîðìîæåííîñòü è îòâëåêàåìîñòü
âíèìàíèÿ. Ïî îöåíêàì ðîäèòåëåé, ó÷èòåëåé è ìåäèöèíñêîãî ïåðñîíàëà ïîâåäåíèå ýòèõ äåòåé çíà÷èòåëüíî óëó÷øàëîñü.
Íàìè áûëî èññëåäîâàíî ñîñòîÿíèå ìîíîàìèíåðãè÷åñêèõ ñèñòåì ó äåòåé ñ ëåãêîé ôîðìîé ÃÊÑ
(n=30) ñ íîðìàëüíûì èíòåëëåêòîì èëè ïîãðàíè÷íîé èíòåëëåêòóàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ ïðè ëå÷åíèè ñèäíîêàðáîì. (Ïî ýòè÷åñêèì ñîîáðàæåíèÿì
äåòè ñ òÿæåëîé ôîðìîé ÃÊÑ íå áûëè âêëþ÷åíû â
èññëåäîâàíèå). Ïàöèåíòû ïîëó÷àëè ñèäíîêàðá â
äîçå 5–15 ìã â äåíü â òå÷åíèå 1–1,5 ìåñÿöåâ. Óðîâíè ãîìîâàíèëèíîâîé (ÃÂÊ), âàíèëèëìèíäàëüíîé
(ÂÌÊ), 5-îêñèèíäîëóêñóñíîé êèñëîò (5-ÎÈÓÊ) è
N-ìåòèëíèêîòèíàìèäà (N-ÌÍÀ) îïðåäåëÿëè â ñóòî÷íîé ìî÷å, êàê îïèñàíî âûøå.  òðîìáîöèòàõ
îïðåäåëÿëè àêòèâíîñòü ìîíîàìèíîêñèäàçû (ÌÀÎ).
Ýòè ïàðàìåòðû èññëåäîâàëèñü äî íà÷àëà ëå÷åíèÿ è
÷åðåç òðè íåäåëè ïîñëå íà÷àëà òåðàïèè ñèäíîêàðáîì.
Èç òàáë. 2 âèäíî, ÷òî õàðàêòåð èçìåíåíèé óðîâíåé ýêñêðåöèè ìåòàáîëèòîâ ìîíîàìèíîâ ó äåòåé ñ
ÃÊÑ â ðàìêàõ ïîãðàíè÷íîé èíòåëëåêòóàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè èëè íîðìàëüíîãî èíòåëëåêòà áûë
îäèíàêîâûì. Òàê, ïîñëå 3 íåäåëü ëå÷åíèÿ ýêñêðåöèÿ ÃÂÊ ñíèæàëàñü íà 29% è 55% (ð<0,001), ÂÌÊ
– íà 28% è 39%, 5-ÎÈÓÊ – íà 39% (ð<0,01) è 61%
(ð<0,001), òîãäà êàê ýêñêðåöèÿ N-ÌÍÀ ïîâûøàëàñü
Ðîëü ñåðîòîíèíà è êèíóðåíèíîâ
â ïàòîãåíåçå ÃÊÑ
 ïîñëåäíèå 10–15 ëåò ïðîÿâèëñÿ ïîâûøåííûé
èíòåðåñ ê èçó÷åíèþ ðîëè ñåðîòîíèíà â ïàòîãåíåòè÷åñêèõ ìåõàíèçìàõ ÑÄÂÃ/ÃÊÑ. K.Rubia è A.Smith
(58) ïîä÷åðêèâàþò, ÷òî â ýêñïåðèìåíòå íà æèâîòíûõ ïîêàçàíà ðîëü ñåðîòîíèíà â êîíòðîëå èìïóëüñèâíîñòè, òîãäà êàê èññëåäîâàíèÿ ÑÄÂà â îñíîâíîì
ñôîêóñèðîâàíû íà èçó÷åíèè äîôàìèíåðãè÷åñêîé
èëè íîðàäðåíåðãè÷åñêîé ñèñòåì. Íàïðèìåð,
F.Askenazy ñ ñîàâò. (29) âûÿâèëè äîñòîâåðíóþ ïîëîæèòåëüíóþ ñâÿçü ìåæäó ñîäåðæàíèåì ñåðîòîíèíà â òðîìáîöèòàõ è ïàðàìåòðàìè èìïóëüñèâíîñòè
ó ïîäðîñòêîâ ñ ÑÄÂÃ çà 6-òè íåäåëüíûé ïåðèîä
íàáëþäåíèé. Ýòè âîïðîñû ïîäðîáíî îáñóæäàþòñÿ
R.D.Oades (55).
Òàáëèöà 2
Показатели экскреции катехоламинергических (мкг/г),
серотонинергических и кинурениновых (мг/г)
метаболитов у детей с гиперкинетическим синдромом
при лечении сиднокарбом
ëÃÊÑ ñ ÏÈÍ (n=12)
ëÃÊÑ ñ íîðìàëüíûì
èíòåëëåêòîì
(n=18)
Äî
ëå÷åíèÿ
Ïîñëå
ëå÷åíèÿ
Äî
ëå÷åíèÿ
Ïîñëå
ëå÷åíèÿ
ÃÂÊ
6,44±1,36
4,58±1,07
9,87±1,52
4,42±0,57***
ÂÌÊ
2,49±0,36
1,80±0,27
3,43±0,45
2,08±0,58
5-ÎÈÓÊ
5,68±0,59
3,50±0,53**
N-MÍA
10,96±1,83 14,05±3,04
N-ÌÍÀ/
5-ÎÈÓÊ
1,93
4,01
12,33±1,37 4,75±0,54***
13,48±1,40
18,13±2,09
1,09
3,82
Ïðèìå÷àíèÿ: âñå ïàðàìåòðû ðàññ÷èòûâàëèñü íà 1ã êðåàòèíèíà; n – ÷èñëî áîëüíûõ; äîñòîâåðíîñòü ðàçëè÷èé ðàññ÷èòûâàëàñü ïî ñðàâíåíèþ ñ âåëè÷èíàìè äî ëå÷åíèÿ; ëÃÊÑ – ãèïåðêèíåòè÷åñêèé ñèíäðîì, ëåãêàÿ ôîðìà; ÏÈÍ – ïîãðàíè÷íàÿ
èíòåëëåêòóàëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü; ÃÂÊ – ãîìîâàíèëèíîâàÿ
êèñëîòà; ÂÌÊ – âàíèëèëìèíäàëüíàÿ êèñëîòà; 5-ÎÈÓÊ – 5îêñèèíäîëóêñóñíàÿ êèñëîòà; N-MÍA – N-ìåòèëíèêîòèíàìèä.
35
Ðåçóëüòàòû íàøèõ èññëåäîâàíèé ïîääåðæèâàþò
ïðåäïîëîæåíèå î ðîëè ñåðîòîíèíà â ïàòîãåíåòè÷åñêèõ ìåõàíèçìàõ ÃÊÑ. Íî ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî â
íàøèõ èññëåäîâàíèÿõ âîâëå÷åííîñòü ñåðîòîíèíà â
ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèå ìåõàíèçìû ÃÊÑ ñòàëà î÷åâèäíîé òîëüêî ïîñëå ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ ïñèõîñòèìóëÿòîðîì. Äàííûå òàáë. 1 ïîêàçûâàþò, ÷òî ó
ïàöèåíòîâ äî íà÷àëà ëå÷åíèÿ íå áûëî âûÿâëåíî
äîñòîâåðíûõ èçìåíåíèé â ýêñêðåöèè 5-îêñèèíäîëóêñóñíîé êèñëîòû (ìåòàáîëèò ñåðîòîíèíà) ïî
ñðàâíåíèþ ñ êîíòðîëüíîé ãðóïïîé. Îäíàêî ÷åðåç 3
íåäåëè ëå÷åíèÿ ñèäíîêàðáîì ìû óñòàíîâèëè äîñòîâåðíîå ñíèæåíèå ýêñêðåöèè 5-ÎÈÓÊ â îáåèõ èññëåäîâàííûõ ãðóïïàõ (òàáë. 2). Êîñâåííî ýòî óêàçûâàåò íà âîçìîæíîå ñíèæåíèå óðîâíÿ ñåðîòîíèíà
â ñòðóêòóðàõ ãîëîâíîãî ìîçãà, òî åñòü êëèíè÷åñêîå
óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ äåòåé âåðîÿòíî ñâÿçàíî ñî
ñíèæåíèåì ñåðîòîíèíåðãè÷åñêîé àêòèâíîñòè. Íàøå
ïðåäïîëîæåíèå ïîääåðæèâàåòñÿ êàê äàííûìè
R.D.Oades (54) î òîì, ÷òî ñíèæåííàÿ ñïîñîáíîñòü
ê äëèòåëüíîé êîíöåíòðàöèè âíèìàíèÿ ó äåòåé ñ
ÑÄÂÃ áûëà îòðèöàòåëüíî, òî åñòü ðåöèïðîêíî, ñâÿçàíà ñ ïîâûøåííûì óðîâíåì ñåðîòîíèíà, íî íå ñ
äîôàìèíåðãè÷åñêèìè èëè íîðàäðåíåðãè÷åñêèìè
ìåòàáîëèòàìè, òàê è ðåçóëüòàòàìè ðàáîòû R.R.Gainetdinov ñ ñîàâò. (45). Ïîñëåäíèå àâòîðû, èñïîëüçóÿ
ìûøåé, ó êîòîðûõ îòñóòñòâîâàë ãåí, êîäèðóþùèé
äîôàìèíîâûé òðàíñïîðòåð â ìåìáðàíàõ íåðâíûõ
êëåòîê (knockout ìûøè), ïîêàçàëè, ÷òî «ïàðàäîêñàëüíûé» óñïîêàèâàþùèé ýôôåêò ïñèõîñòèìóëÿòîðîâ íà ïîâûøåííóþ äâèãàòåëüíóþ àêòèâíîñòü ó
æèâîòíûõ ìîäåëåé çàâèñèò îò ñåðîòîíèíåðãè÷åñêîé àêòèâíîñòè è íå îïîñðåäóåòñÿ íè äîôàìèíåðãè÷åñêîé, íè íîðàäðåíåðãè÷åñêîé íåéðîìåäèàòîðíûìè ñèñòåìàìè.
Äàëüíåéøåå ïîäòâåðæäåíèå âîâëå÷åííîñòè ñåðîòîíèíîâîãî ïóòè îáìåíà, èëè, âåðíåå, âîâëå÷åííîñòè îáìåíà òðèïòîôàíà â ïàòîãåíåòè÷åñêèå ìåõàíèçìû ÃÊÑ áûëî ïîëó÷åíî ïðè èçó÷åíèè ýêñêðåöèè
N-ìåòèëíèêîòèíàìèäà ó áîëüíûõ äåòåé. N-ìåòèëíèêîòèíàìèä (N-ÌÍÀ) ÿâëÿåòñÿ êîíå÷íûì ïðîäóêòîì êèíóðåíèíîâîãî ïóòè îáìåíà òðèïòîôàíà. Îäíîâðåìåííî L-òðèïòîôàí ÿâëÿåòñÿ ïðåäøåñòâåííèêîì â ñèíòåçå ñåðîòîíèíà. Áûëî ïîêàçàíî (11), ÷òî
êèíóðåíèíîâûé ïóòü îáìåíà òðèïòîôàíà ÿâëÿåòñÿ
îñíîâíûì ó ÷åëîâåêà è ìëåêîïèòàþùèõ – îêîëî
90–95% òðèïòîôàíà ìåòàáîëèçèðóåòñÿ ïî êèíóðåíèíîâîìó ïóòè è òîëüêî 5–10 % ýòèõ ìîëåêóë èäåò
íà ñèíòåç ñåðîòîíèíà.
Èç äàííûõ òàáë. 2 âèäíî, ÷òî ó äåòåé îáåèõ ãðóïï
íà ôîíå ëå÷åíèÿ ñèäíîêàðáîì ïðîèñõîäèëî äîñòîâåðíîå óâåëè÷åíèå ýêñêðåöèè N-ÌÍÀ áîëåå ÷åì íà
30% ïî ñðàâíåíèþ ñ ïåðèîäîì äî ëå÷åíèÿ. Áîëåå
òîãî, ïðè ëå÷åíèè ñèäíîêàðáîì â îáåèõ ãðóïïàõ
îòíîøåíèå N-ÌÍÀ/5-ÎÈÓÊ óâåëè÷èâàëîñü â íåñêîëüêî ðàç ïî ñðàâíåíèþ ñ ôîíîì (òàáë. 2). Ýòè
äàííûå ïîêàçûâàþò, ÷òî ïðè ëå÷åíèè ñèäíîêàðáîì
êèíóðåíèíîâûé ïóòü îáìåíà òðèïòîôàíà íà÷èíàåò
â áîëüøåé ìåðå ïðåâàëèðîâàòü íàä ñåðîòîíèíîâûì
ïóòåì îáìåíà òðèïòîôàíà, è ýòî ìîæåò âåñòè ê ñíè-
æåíèþ ñåðîòîíèíåðãè÷åñêîé àêòèâíîñòè. Íà ýòîì
ôîíå ïîä âëèÿíèåì ñèäíîêàðáà íàáëþäàåòñÿ óëó÷øåíèå êëèíè÷åñêîãî ñòàòóñà áîëüíûõ ñ ÃÊÑ.
Èìååòñÿ öåëûé ðÿä äîïîëíèòåëüíûõ äîêàçàòåëüñòâ âîâëå÷åííîñòè êèíóðåíèíîâ â ïàòîãåíåòè÷åñêèå ìåõàíèçìû ÃÊÑ/ÑÄÂÃ. Ðàíåå áûëî óñòàíîâëåíî (òàáë. 1), ÷òî äåòè ñ ÃÊÑ õàðàêòåðèçîâàëèñü
ñíèæåííîé ýêñêðåöèåé N-ìåòèëíèêîòèíàìèäà (íà
35%, ð<0,05) ïî ñðàâíåíèþ ñ êîíòðîëåì. Â òî âðåìÿ
áûëî òðóäíî äàòü ïðèåìëåìîå îáúÿñíåíèå ýòîé íàõîäêå. Êîãäà áûëî âûÿâëåíî, ÷òî ñèäíîêàðá îêàçûâàåò âëèÿíèå íà êèíóðåíèíîâûé ïóòü îáìåíà òðèïòîôàíà, òî ñòàëî ÿñíûì, ÷òî ýòîò ïóòü ìåòàáîëèçìà
ìîæåò èãðàòü ðîëü â ïàòîãåíåçå ÃÊÑ. Òî åñòü ïàöèåíòû ñ ÃÊÑ õàðàêòåðèçîâàëèñü ñíèæåííîé àêòèâíîñòüþ êèíóðåíèíîâîãî ïóòè è ïîâûøåííîé àêòèâíîñòüþ ñåðîòîíèíîâîãî ïóòè îáìåíà òðèïòîôàíà.
Òàêèì îáðàçîì, âî-ïåðâûõ, ãèïåðêèíåòè÷åñêèé
ñèíäðîì õàðàêòåðèçóåòñÿ íàðóøåíèåì ìåòàáîëèçìà
òðèïòîôàíà êàê ïðåäøåñòâåííèêà ñåðîòîíèíîâîãî
è êèíóðåíèíîâîãî ïóòåé îáìåíà, à, âî-âòîðûõ, ÃÊÑ
ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîâûøåííîé ñåðîòîíèíåðãè÷åñêîé
àêòèâíîñòüþ è ñíèæåííîé àêòèâíîñòüþ êèíóðåíèíîâîãî ïóòè.
H.J.Hong ñ ñîàâò. (47) è S.H.Kariyawasam ñ ñîàâò.
(50) óñòàíîâèëè, ÷òî ó äåòåé ñ ÑÄÂÃ íàáëþäàëîñü
íàðóøåíèå ñîñòîÿíèÿ ãèïîòàëàìî-ãèïîôèçàðíîíàäïî÷å÷íèêîâîé îñè, ÷òî ñîïðîâîæäàëîñü ñíèæåíèåì óðîâíÿ êîðòèçîëà â êðîâè. Ðàíåå G.Curzon (40)
ïîêàçàë, ÷òî êîðòèçîë îêàçûâàåò ðåãóëèðóþùåå âëèÿíèå íà àêòèâíîñòü òðèïòîôàí-ïèððîëàçû, è ÷òî
ñíèæåíèå óðîâíÿ êîðòèçîëà ñîïðîâîæäàåòñÿ òîðìîæåíèåì àêòèâíîñòè ýòîãî ôåðìåíòà. (Òðèïòîôàíïèððîëàçà ÿâëÿåòñÿ êëþ÷åâûì ôåðìåíòîì â öåïè
ïðåâðàùåíèé òðèïòîôàíà ïî êèíóðåíèíîâîìó ïóòè
îáìåíà). Íà îñíîâàíèè äàííûõ, ïîëó÷åííûõ âûøåóêàçàííûìè àâòîðàìè, íàøè ðåçóëüòàòû ìîãóò ðàññìàòðèâàòüñÿ òàêèì îáðàçîì, ÷òî ó äåòåé ñ ÃÊÑ/ÑÄÂÃ
òîðìîçèòñÿ êèíóðåíèíîâûé ïóòü îáìåíà è áîëüøåå
êîëè÷åñòâî òðèïòîôàíà ïåðåâîäèòñÿ íà ñåðîòîíèíîâûé ïóòü îáìåíà ñ îáðàçîâàíèåì áîëüøåãî êîëè÷åñòâà ñåðîòîíèíà, ÷òî ñïîñîáñòâóåò àêòèâàöèè ñåðîòîíèíåðãè÷åñêîé ñèñòåìû â öåëîì.
 ýòîì êîíòåêñòå èíòåðåñíî îòìåòèòü, ÷òî ðÿä
ñîåäèíåíèé (L-êèíóðåíèí, èíäîëïèðîâèíîãðàäíàÿ
êèñëîòà, îêñèêèíóðåíèí), îáðàçóþùèõñÿ íà êèíóðåíèíîâîì ïóòè îáìåíà òðèïòîôàíà, îáëàäàþò ñïîñîáíîñòüþ òîðìîçèòü ïîâûøåííóþ äâèãàòåëüíóþ
àêòèâíîñòü ó æèâîòíûõ (11, 12, 61). Ìû ïîëàãàåì,
÷òî àêòèâàöèÿ êèíóðåíèíîâîãî ïóòè îáìåíà òðèïòîôàíà ó äåòåé ñ ÃÊÑ ïîä äåéñòâèåì ïñèõîñòèìóëÿòîðà ñèäíîêàðáà ñ îáðàçîâàíèåì âûøåóïîìÿíóòûõ
ñîåäèíåíèé ÷àñòè÷íî ìîæåò îáúÿñíèòü «ïàðàäîêñàëüíûé» óñïîêàèâàþùèé ýôôåêò ïñèõîñòèìóëÿòîðîâ íà äâèãàòåëüíóþ àêòèâíîñòü, ÷òî áûëî âûñêàçàíî R.R.Gainetdinov ñ ñîàâò. (45).
Ïîëó÷åííûå íàìè ðåçóëüòàòû è íåêîòîðûå äðóãèå ïðåäïîëîæåíèÿ ïîçâîëÿþò ïðåäëîæèòü êèíóðåíèíîâóþ ãèïîòåçó ïàòîãåíåçà ãèïåðêèíåòè÷åñêîãî
ñèíäðîìà. Â åå îñíîâå ëåæèò ïîëîæåíèå î ðåöèï36
ðîêíîì âçàèìîîòíîøåíèè êèíóðåíèíîâîé è ñåðîòîíèíåðãè÷åñêîé ñèñòåì.  ñîîòâåòñòâèè ñ íàøåé
ãèïîòåçîé ãèïåðêèíåòè÷åñêèé ñèíäðîì õàðàêòåðèçóåòñÿ òîðìîæåíèåì êèíóðåíèíîâé è àêòèâàöèåé
ñåðîòîíèíåðãè÷åñêîé ñèñòåì. Êëèíè÷åñêîå óëó÷øåíèå ó áîëüíûõ ñ ÃÊÑ ñîïðîâîæäàåòñÿ àêòèâàöèåé
êèíóðåíèíîâîé ñèñòåìû è ñíèæåíèåì ñåðîòîíèíåðãè÷åñêîé àêòèâíîñòè (18).
 ñâÿçè ñ âîçìîæíîé ðîëüþ êèíóðåíèíîâ â ïàòîãåíåçå ÃÊÑ/ÑÄÂà ìîæíî âûñêàçàòü ðÿä ñîîáðàæåíèé îòíîñèòåëüíî ðÿäà èññëåäîâàíèé, êîòîðûå
ìîãëè áû óÿñíèòü èõ ðîëü â ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèõ
ìåõàíèçìàõ ýòîãî çàáîëåâàíèÿ. Ïðåäñòàâëÿåò èíòåðåñ èññëåäîâàíèå äèíàìèêè ñîäåðæàíèÿ ýíäîãåííûõ ìåòàáîëèòîâ – L-êèíóðåíèíà, 3-îêñèêèíóðåíèíà, èíäîëïèðîâèíîãðàäíîé êèñëîòû, ñíèæàþùèõ
ëîêîìîòîðíîå âîçáóæäåíèå â ýêñïåðèìåíòå ó äåòåé
ñ ÃÊÑ/ÑÄÂÃ äî è ïîñëå òåðàïèè ïñèõîñòèìóëÿòîðàìè. «Ïàðàäîêñàëüíûé» óñïîêàèâàþùèé ýôôåêò
ïñèõîñòèìóëÿòîðîâ íà äâèãàòåëüíóþ àêòèâíîñòü
ìîæíî áûëî áû èññëåäîâàòü íà ýêñïåðèìåíòàëüíûõ
ìîäåëÿõ ÃÊÑ/ÑÄÂÃ, èñïîëüçóÿ ðàçëè÷íûå êèíóðåíèíû ñ ðàçíûì ìåõàíèçìîì äåéñòâèÿ íà äâèãàòåëüíóþ àêòèâíîñòü. Íàïðèìåð, ìîæíî èñïîëüçîâàòü
èíäîëïèðîâèíîãðàäíóþ êèñëîòó èëè õèíîëèíîâóþ
êèñëîòó, êîòîðûå ñíèæàþò èëè óñèëèâàþò, ñîîòâåòñòâåííî, äâèãàòåëüíóþ àêòèâíîñòü. Êðîìå òîãî,
ñëåäóåò èìåòü â âèäó, ÷òî ôèðìà «Polifarma» (Ðèì,
Èòàëèÿ) âûïóñêàåò èíäîëïèðîâèíîãðàäíóþ êèñëîòó â êà÷åñòâå ëåêàðñòâåííîãî ïðåïàðàòà. Òàêèì îáðàçîì, óãëóáëåííîå èçó÷åíèå ðîëè êèíóðåíèíîâ â
ïàòîãåíåòè÷åñêèõ ìåõàíèçìàõ ÃÊÑ/ÑÄÂà èìååò êàê
òåîðåòè÷åñêîå, òàê è ïðàêòè÷åñêîå çíà÷åíèå.
 çàêëþ÷åíèå ýòîãî ðàçäåëà õîòåëîñü áû îòìåòèòü, ÷òî, íåñìîòðÿ íà îïðåäåëåííûå äîñòèæåíèÿ
êàê â ïîíèìàíèè ïàòîãåíåòè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ
ÃÊÑ/ÑÄÂÃ, òàê è òåðàïåâòè÷åñêèõ ïîäõîäîâ, îñòàåòñÿ î÷åíü ìíîãî âîïðîñîâ è ïðîáëåì, òðåáóþùèõ
ñâîåãî ðàçðåøåíèÿ. Òàê, D.Coghill (38) ïèøåò, ÷òî
äî 30% äåòåé ñ ÑÄÂà èëè íå îòâå÷àþò, èëè íå ìîãóò ïåðåíîñèòü òåðàïèþ ïñèõîñòèìóëÿòîðàìè.
Ïàòîãåíåòè÷åñêîé ãåòåðîãåííîñòüþ ÃÊÑ ìîæíî â
îïðåäåëåííîé ìåðå îáúÿñíèòü òîò ôàêò, ÷òî ïðèáëèçèòåëüíî 20–30% äåòåé ñ ÃÊÑ ÿâëÿþòñÿ íîíðåñïîíäåðàìè â îòíîøåíèè òåðàïèè ïñèõîñòèìóëÿòîðàìè
(7, 9, 18, 21, 22). Ïîñëåäíèé òåçèñ ïîääåðæèâàåòñÿ
ðÿäîì àâòîðîâ. N.D.Volkow è J.M.Swanson ñ÷èòàþò
(68), ÷òî äåòè ñ ÑÄÂà ìîãóò ðàçëè÷àòüñÿ ïî àêòèâíîñòè âûñâîáîæäåíèÿ ìîíîàìèíåðãè÷åñêèõ íåéðîìåäèàòîðîâ èç ìåñò õðàíåíèÿ è ÷óâñòâèòåëüíîñòè ðåöåïòîðîâ. Ýòî ìîæåò îêàçûâàòü âëèÿíèå íà
ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ ìåòèëôåíèäàòîì. Ðàçëè÷èÿ â êîëè÷åñòâå âûñâîáîæäàåìîãî äîôàìèíà ïîä
äåéñòâèåì ìåòèëôåíèäàòà ìîãóò îòðàæàòü ðàçëè÷èÿ â àêòèâíîñòè äîôàìèíåðãè÷åñêèõ íåéðîíîâ.
Íàøè èññëåäîâàíèÿ óêàçûâàþò íà íåîäèíàêîâóþ
ðåàêöèþ áîëüíûõ ñ ðàçíûìè ôîðìàìè ÃÊÑ, ó êîòîðûõ èìååòñÿ ðàçëè÷íûé ìåòàáîëè÷åñêèé, ìîíîàìèíåðãè÷åñêèé ôîí, íà ïðîâîäèâøóþñÿ òåðàïèþ
ñèäíîêàðáîì (18, 21, 22). Ïðîâåäåííûå èññëåäî-
âàíèÿ çàîñòðÿþò âíèìàíèå íà íåîáõîäèìîñòè èíäèâèäóàëüíîãî, ôàðìàêîòåðàïåâòè÷åñêîãî ïîäõîäà
ïðè ëå÷åíèè ðàçëè÷íûõ êëèíè÷åñêèõ, áèîõèìè÷åñêèõ ôîðì ãèïåðêèíåòè÷åñêîãî ñèíäðîìà. Âñå âûøåñêàçàííîå äàåò äîïîëíèòåëüíóþ ïîääåðæêó
âçãëÿäàì, ÷òî ÃÊÑ õàðàêòåðèçóåòñÿ âûðàæåííîé
äåçîðãàíèçàöèåé è äèçðåãóëÿöèåé ìîíîàìèíåðãè÷åñêîãî îáìåíà.
Èñïîëüçîâàíèå ýêñïåðèìåíòàëüíûõ ìîäåëåé
äëÿ óÿñíåíèÿ ïàòîãåíåòè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ ÃÊÑ
Èññëåäîâàòåëè â îáëàñòè áèîëîãè÷åñêîé ïñèõèàòðèè ïûòàþòñÿ ðàçðåøèòü âîïðîñû, â êàêîé ìåðå
ìåòàáîëè÷åñêèå ïàðàìåòðû, îïðåäåëÿåìûå â áèîëîãè÷åñêèõ æèäêîñòÿõ è êëåòêàõ êðîâè ÷åëîâåêà (ïåðèôåðè÷åñêèå ìîäåëè), îòðàæàþò ïðîöåññû, ïðîèñõîäÿùèå â öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìå. Ýêñïåðèìåíòàëüíûå ìîäåëè íà æèâîòíûõ ÿâëÿþòñÿ îäíèì
èç ïîäõîäîâ äëÿ óÿñíåíèÿ, â îïðåäåëåííîé ìåðå,
ýòèõ âîïðîñîâ. Èñïîëüçóÿ ðàçëè÷íûå ìîäåëè, ìîæíî ñìîäåëèðîâàòü îñíîâíûå èëè ñïåöèôè÷åñêèå
ïðèçíàêè ðàçëè÷íûõ ïñèõè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé.
Òàêèå ïîäõîäû èñïîëüçóþòñÿ äëÿ óÿñíåíèÿ ïàòîãåíåòè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ ÃÊÑ/ÑÄÂÃ.  ýòîé ñèòóàöèè âîçíèêàåò äðóãîé âîïðîñ, ñóùåñòâóåò ëè êîððåëÿöèÿ ìåæäó èçìåíåíèÿìè â ñîñòîÿíèè ìîíîàìèíåðãè÷åñêèõ ñèñòåì, êîòîðûå ìû íàõîäèì ó äåòåé
ñ ÃÊÑ, è èçìåíåíèÿìè â ýòèõ ñèñòåìàõ â ãîëîâíîì
ìîçãå ýêñïåðèìåíòàëüíûõ ìîäåëåé?
Ìíîãèå èññëåäîâàòåëè ñ÷èòàþò, ÷òî ÃÊÑ/ÑÄÂÃ
ñâÿçàíû ñ íàðóøåíèÿìè ðàçâèòèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà è
îðãàíèçìà â öåëîì (5, 16, 31, 62). Ìû ïîëàãàåì, ÷òî
â ñëó÷àå ÃÊÑ/ÑÄÂà ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû òàêèå
ýêñïåðèìåíòàëüíûå ìîäåëè íà æèâîòíûõ, êîãäà íàðóøåíèÿ èíäóöèðóþòñÿ âîçäåéñòâèåì ðàçëè÷íûõ
ïîâðåæäàþùèõ àãåíòîâ, äåéñòâóþùèõ íà ðàçâèâàþùèéñÿ ìîçã in utero. Äëÿ óÿñíåíèÿ íåêîòîðûõ ïàòîãåíåòè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ ÃÊÑ ìû èñïîëüçîâàëè
ìîäåëü ïðåíàòàëüíîé àëêîãîëèçàöèè êðûñ (10, 23,
25). Ïîòîìñòâî àëêîãîëèçèðîâàííûõ êðûñ õàðàêòåðèçîâàëîñü ïîâûøåííîé äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòüþ,
çàòðóäíåíèÿìè â âûðàáîòêå óñëîâíûõ ðåôëåêñîâ è
êîíñîëèäàöèè ñèíàïòè÷åñêèõ ñâÿçåé, â ðåçóëüòàòå
÷åãî áûëè íàðóøåíû ïðîöåññû îáó÷åíèÿ è ïàìÿòè,
à òàêæå áûëà ñíèæåíà àêòèâíîñòü òîðìîçíûõ ìåõàíèçìîâ, ÷òî õàðàêòåðíî äëÿ áîëüíûõ ÃÊÑ/ÑÄÂÃ (10).
Âûáîð ýòîé ìîäåëè áàçèðîâàëñÿ íà ðåçóëüòàòàõ ðàáîò J.R.Morrison è M.A.Stewart (53) è D.P.Cantwell
(36). Ýòè àâòîðû èññëåäîâàëè ñåìüè äåòåé ñ ãèïåðêèíåòè÷åñêèì ñèíäðîìîì è íàøëè, ÷òî åäèíñòâåííûìè ïñèõè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè äîñòîâåðíî
îòìå÷àâøèìèñÿ ó áëèæàéøèõ ðîäñòâåííèêîâ òàêèõ
äåòåé, áûëè àëêîãîëèçì, ñîöèîïàòèÿ è èñòåðèÿ. Îíè
ïðåäïîëîæèëè, ÷òî ýòè ôàêòîðû ìîãëè íàðóøàòü
ïñèõè÷åñêîå ðàçâèòèå äåòåé. Ìû ïîëàãàåì, ÷òî, èñïîëüçóÿ òàêèå ìîäåëè æèâîòíûõ, áóäåò âîçìîæíûì
èçó÷èòü íåéðîõèìè÷åñêèå íàðóøåíèÿ â ðàçëè÷íûõ
ñòðóêòóðàõ ãîëîâíîãî ìîçãà ýêñïåðèìåíòàëüíûõ
æèâîòíûõ, ÷òî ìîæåò äàòü íàì øàíñ îòâåòèòü íà
ïîñòàâëåííûå âîïðîñû.
37
Â.Â.Êîâàëåâ (5) âûäåëÿë ñëåäóþùèå îñíîâíûå
òèïû íàðóøåíèé ðàçâèòèÿ âûñøèõ íåðâíûõ ôóíêöèé:
à) çàäåðæêà ðàçâèòèÿ – ýòîò òèï íàðóøåíèÿ ïðîÿâëÿåò ñåáÿ â âèäå íàðóøåíèÿ ðàçâèòèÿ îòäåëüíûõ
ôóíêöèé ÖÍÑ, òàêèõ êàê ïñèõîìîòîðíàÿ àêòèâíîñòü, âíèìàíèå, ïàìÿòü èëè îáó÷åíèå;
á) àñèíõðîíèÿ ðàçâèòèÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ ÷ðåçâû÷àéíî áûñòðûì ðàçâèòèåì êàêèõ-ëèáî ïñèõè÷åñêèõ
ôóíêöèé è çíà÷èòåëüíûì îòñòàâàíèåì ðàçâèòèÿ
äðóãèõ;
â) ãåòåðîõðîíèÿ ðàçâèòèÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ íåðåãóëÿðíûì ïîðÿäêîì ñîçðåâàíèÿ ìîçãîâûõ ñòðóêòóð
è âûñøèõ íåðâíûõ ôóíêöèé.
Èìåÿ â âèäó ýòó ñõåìó, ìû õîòåëè âíà÷àëå âûÿñíèòü, âûÿâëÿþòñÿ ëè ó ïðåíàòàëüíî àëêîãîëèçèðîâàííîãî ïîòîìñòâà â ïðîöåññå ïîñòíàòàëüíîãî ðàçâèòèÿ
êàêèå-ëèáî íåéðîõèìè÷åñêèå íàðóøåíèÿ. Êðîìå òîãî,
ìû ïîïûòàëèñü îòâåòèòü íà âîïðîñ, õàðàêòåðíû ëè
äëÿ íåéðîõèìè÷åñêèõ íàðóøåíèé òå æå òèïû íàðóøåíèé ðàçâèòèÿ, ÷òî è äëÿ âûñøèõ íåðâíûõ ôóíêöèé.
Äëÿ ýòîãî ìû èññëåäîâàëè ïîñòíàòàëüíîå ðàçâèòèå
àêòèâíîñòè ðàçëè÷íûõ ôîðì ìîíîàìèíîêñèäàçû (ñóáñòðàòû – ñåðîòîíèí, òèðàìèí, äîôàìèí è β-ôåíèëý-
òèëàìèí: ÌÀÎ-À, ÌÀÎ-Ò, ÌÀÎ-Ä è ÌÀÎ- ñîîòâåòñòâåííî) â êîðå è ñòâîëå (ñðåäíèé+ìåæóòî÷íûé îòäåëû) ìîçãà ïðåíàòàëüíî àëêîãîëèçèðîâàííîãî ïîòîìñòâà êðûñ. Ýòè ïàðàìåòðû îïðåäåëÿëè ó 1-, 2- è 3ìåñÿ÷íîãî ïîòîìñòâà êðûñ (23, 24).
Íà ðèñ. 2 âèäíî, ÷òî ïî ñðàâíåíèþ ñ êîíòðîëüíûìè æèâîòíûìè ïîòîìñòâî àëêîãîëèçèðîâàííûõ
êðûñ õàðàêòåðèçîâàëîñü ïî÷òè ïîëíîé äåçîðãàíèçàöèåé è èçâðàùåíèåì ïîñòíàòàëüíîãî ðàçâèòèÿ
ðàçëè÷íûõ ôîðì ÌÀÎ. Òàê, ÌÀÎ-Ò õàðàêòåðèçîâàëàñü íå òîëüêî çàäåðæêîé ðàçâèòèÿ ñâîåé àêòèâíîñòè, íî òàêæå ôèêñàöèåé íàðóøåíèÿ ðàçâèòèÿ àêòèâíîñòè êàê â êîðå, òàê è ñòâîëå ìîçãà. Íà âñåõ
ñòàäèÿõ èññëåäîâàíèÿ àêòèâíîñòü ÌÀÎ-Ò áûëà
äîñòîâåðíî íèæå, ÷åì ó êîíòðîëüíûõ æèâîòíûõ.
Àñèíõðîíèÿ ðàçâèòèÿ áûëà õàðàêòåðíà äëÿ àêòèâíîñòè ÌÀÎ-À â êîðå è ñòâîëå ìîçãà ó 2-ìåñÿ÷íûõ
êðûñÿò. Ãåòåðîõðîíèÿ, òî åñòü íåóïîðÿäî÷åííîå
ðàçâèòèå, áûëî ïðèñóùå àêòèâíîñòè ÌÀÎ-Ä â îáîèõ îáðàçîâàíèÿõ ìîçãà. Ýòè íàðóøåíèÿ àêòèâíîñòè ÌÀÎ, âûÿâëåííûå â áèîõèìè÷åñêèõ èññëåäîâàíèÿõ, áûëè ïîäòâåðæäåíû íàøèìè èññëåäîâàíèÿìè, ïðîâåäåííûìè íà ãèñòîõèìè÷åñêîì óðîâíå (8).
Ðèñ. 2. Äèíàìèêà ïîñòíàòàëüíîãî ðàçâèòèÿ àêòèâíîñòè ðàçíûõ ôîðì MAO â ñòðóêòóðàõ ìîçãà ïðåíàòàëüíî àëêîãîëèçèðîâàííîãî ïîòîìñòâà êðûñ (â % îò êîíòðîëÿ)
Ïðèìå÷àíèÿ: MAO-A, MAO-T, MAO-Ä, MAO-B – ðàçëè÷íûå ôîðìû ìîíîàìèíîêñèäàçû ñ ñóáñòðàòàìè: ñåðîòîíèí, òèðàìèí,
äîôàìèí è β-ôåíèëýòèëàìèí, ñîîòâåòñòâåííî; * – äîñòîâåðíîñòü ðàçëè÷èé ïî ñðàâíåíèþ ñ êîíòðîëåì; êîíòð. – êîíòðîëü; ìåñ.
– âîçðàñò â ìåñÿöàõ.
38
Ðèñ. 3. Èçìåíåíèÿ íîðàäðåíåðãè÷åñêèõ
ïîêàçàòåëåé ó äåòåé ñ ëÃÊÑ (ìî÷à, ñëåâà) è â êîðå ìîçãà 60-äíåâíîãî ïîòîìñòâà àëêîãîëèçèðîâàííûõ ñàìîê êðûñ
(ìîäåëü ÃÊÑ, ñïðàâà) (â % îò êîíòðîëüíîãî óðîâíÿ)
Ïðèìå÷àíèÿ: ëÃÊÑ – ãèïåðêèíåòè÷åñêèé
ñèíäðîì, ëåãêàÿ ôîðìà; ÍA – íîðàäðåíàëèí; ÄÀ – äîôàìèí; A – àäðåíàëèí; ÂÌÊ
– âàíèëèëìèíäàëüíàÿ êèñëîòà; MAO-A –
ìîíîàìèíîêñèäàçà, òèï A.
Ðèñ. 4. Èçìåíåíèÿ äîôàìèíåðãè÷åñêèõ
ïîêàçàòåëåé ó äåòåé ñ ëÃÊÑ (ìî÷à,
ñëåâà) è â êîðå ìîçãà 60-äíåâíîãî ïîòîìñòâà àëêîãîëèçèðîâàííûõ ñàìîê
êðûñ (ìîäåëü ÃÊÑ, ñïðàâà) (â % îò
êîíòðîëüíîãî óðîâíÿ)
Ïðèìå÷àíèÿ: ëÃÊÑ – ãèïåðêèíåòè÷åñêèé ñèíäðîì, ëåãêàÿ ôîðìà; Ä –
L-äîôà; ÄA – äîôàìèí; ÍA – íîðàäðåíàëèí; ÃÂÊ – ãîìîâàíèëèíîâàÿ êèñëîòà; MAO-äîôàìèí – ìîíîàìèíîêñèäàçà ñ äîôàìèíîì â êà÷åñòâå ñóáñòðàòà.
 îïðåäåëåííîé ñòåïåíè ýòè äàííûå óêàçûâàþò, ÷òî
äëÿ ìåòàáîëè÷åñêèõ íàðóøåíèé õàðàêòåðíû ïðàêòè÷åñêè òå æå òèïû íàðóøåíèé ðàçâèòèÿ, ÷òî è äëÿ
âûñøèõ íåðâíûõ ôóíêöèé.
Äåçîðãàíèçàöèÿ ìîíîàìèíîâîãî ìåòàáîëèçìà â
ãîëîâíîì ìîçãå ïðåíàòàëüíî àëêîãîëèçèðîâàííîãî
ïîòîìñòâà (ìîäåëü ÃÊÑ) íå îãðàíè÷èâàåòñÿ òîëüêî
íàðóøåíèÿìè àêòèâíîñòè ðàçíûõ ôîðì ÌÀÎ. Áûëè
âûÿâëåíû òàêæå íàðóøåíèÿ â ñîäåðæàíèè äîôàìèíà è íîðàäðåíàëèíà â ñèíàïòîñîìàõ êîðû è ñòâîëà
ìîçãà 30- è 60-äíåâíîãî àëêîãîëèçèðîâàííîãî ïîòîìñòâà (23). Ñîäåðæàíèå ÍÀ â ñèíàïòîñîìàõ êîðû
è ñòâîëà ìîçãà 30-äíåâíîãî ïîòîìñòâà áûëî äîñòîâåðíî íèæå (íà 45% è 46% ñîîòâåòñòâåííî), ÷åì â
êîíòðîëå. Ñíèæåííûé óðîâåíü ÍÀ â ñèíàïòîñîìàõ
ñîõðàíÿëñÿ è ó 60-äíåâíîãî ïîòîìñòâà (ðèñ. 3).
Ïðîòèâîïîëîæíàÿ êàðòèíà íàáëþäàëàñü â îòíîøåíèè ñîäåðæàíèÿ ÄÀ â ýòèõ îðãàíåëëàõ. Ñîäåðæàíèå ÄÀ â ñèíàïòîñîìàõ êîðû 30-äíåâíîãî àëêîãîëèçèðîâàííîãî ïîòîìñòâà áûëî ïîâûøåíî â 2,5
ðàçà, à ó 60-äíåâíîãî ïîòîìñòâà – â 4,5 ðàçà ïî ñðàâíåíèþ ñ êîíòðîëåì (ðèñ. 4). Ïðàêòè÷åñêè òîò æå
óðîâåíü ÄÀ áûë îòìå÷åí â ñèíàïòîñîìàõ ñòâîëà
ìîçãà.
Íåîáõîäèìî îòìåòèòü, ÷òî äåçîðãàíèçàöèÿ ìåòàáîëèçìà â íàøåé ýêñïåðèìåíòàëüíîé ìîäåëè ÃÊÑ
íå îãðàíè÷èâàëàñü òîëüêî íàðóøåíèåì îáìåíà ìîíîàìèíîâ. Ó ïðåíàòàëüíî àëêîãîëèçèðîâàííîãî
ïîòîìñòâà êðûñ áûëî âûÿâëåíî íàðóøåíèå ýíåðãåòè÷åñêîãî îáìåíà â ðàçëè÷íûõ ñòðóêòóðàõ ìîçãà
(23), ñîñòîÿíèÿ àíòèîêñèäàíòíîé çàùèòû (19) è
òîðìîæåíèå ñèíòåçà áåëêîâ (13). Òàêèì îáðàçîì,
39
ìîæíî ïîëàãàòü, ÷òî ðàçëè÷íûå êîìáèíàöèè íàðóøåííûõ ïàðàìåòðîâ, âîçíèêàþùèõ â ïðîöåññå ðàçâèòèÿ â ðàçëè÷íûõ ñòðóêòóðàõ ìîçãà, ìîãóò ïðîÿâëÿòü ñåáÿ ïðè ðàçíûõ ïñèõè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ
äåòñêîãî è ïîäðîñòêîâîãî âîçðàñòà.
Ìû òàêæå ïîïûòàëèñü îòâåòèòü íà âîïðîñ,
èìååòñÿ ëè êàêàÿ-ëèáî âçàèìîñâÿçü ìåæäó ïåðèôåðè÷åñêèìè ïàðàìåòðàìè, êîñâåííî îòðàæàþùèìè íàðóøåíèÿ îáìåíà ìîíîàìèíîâ ó äåòåé ñ
ÃÊÑ è èçìåíåíèÿìè îáìåíà ìîíîàìèíîâ â ìîçãå
ýêñïåðèìåíòàëüíîé ìîäåëè?
Íà ðèñ. 3 è 4 ìû ïðåäñòàâèëè äàííûå î ñîñòîÿíèè íîðàäðåíåðãè÷åñêîé è äîôàìèíåðãè÷åñêîé ñèñòåì ó äåòåé ñ ÃÊÑ è â ãîëîâíîì ìîçãå 60-äíåâíîãî ïîòîìñòâà àëêîãîëèçèðîâàííûõ êðûñ (23, è çíà÷åíèÿ èç òàáë. 1 è ðèñ. 1). Ìîæíî âèäåòü, ÷òî êàê ó
äåòåé ñ ÃÊÑ, òàê è â ãîëîâíîì ìîçãå ýêñïåðèìåíòàëüíûõ ìîäåëåé èìåþòñÿ ïðèçíàêè àêòèâàöèè äîôàìèíåðãè÷åñêîé ñèñòåìû (ïîâûøåíèå ñèíòåçà
äîôàìèíà è òåíäåíöèÿ ê ñíèæåíèþ àêòèâíîñòè
äåçàìèíèðîâàíèÿ êàòåõîëàìèíà) è ãèïîôóíêöèè
íîðàäðåíåðãè÷åñêîé ñèñòåìû (ñíèæåíèå óðîâíÿ
íîðàäðåíàëèíà è àêòèâàöèÿ äåçàìèíèðîâàíèÿ êàòåõîëàìèíà).
Ýòè ðåçóëüòàòû â ñî÷åòàíèè ñ ðåçóëüòàòàìè íåéðîôèçèîëîãè÷åñêèõ è ïîâåäåí÷åñêèõ ýêñïåðèìåíòîâ äàþò îñíîâàíèå ïîëàãàòü, ÷òî ïîòîìñòâî àëêîãîëèçèðîâàííûõ ñàìîê êðûñ ìîæåò ñëóæèòü ìîäåëüþ ãèïåðêèíåòè÷åñêîãî ñèíäðîìà äëÿ èçó÷åíèÿ
ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññîâ è ïàòîãåíåòè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ ýòîãî çàáîëåâàíèÿ. Êðîìå òîãî, ìû
ñ÷èòàåì, ÷òî ðàçëè÷íûå ìåòàáîëè÷åñêèå ïàðàìåòðû, îïðåäåëÿåìûå â áèîëîãè÷åñêèõ æèäêîñòÿõ ÷åëîâåêà, â îïðåäåëåííîé ñòåïåíè îòðàæàþò ïàòîëîãè÷åñêèå ïðîöåññû, èìåþùèå ìåñòî â ãîëîâíîì
ìîçãå äåòåé ñ ÃÊÑ.
ìîçãà (20). Ñîñòîÿíèå ñåðîòîíèíåðãè÷åñêèõ ðåöåïòîðîâ îïðåäåëÿëîñü ïðè ïîìîùè ìå÷åíîãî 3H-ñåðîòîíèíà, à àêòèâíîñòü ôîñôîðèëèðîâàíèÿ – ïðè
ïîìîùè ìå÷åíîé γ-ÀÒÔ.
Áûëî óñòàíîâëåíî, ÷òî ïðåíàòàëüíàÿ àëêîãîëèçàöèÿ âûçûâàëà èçìåíåíèÿ èçó÷åííûõ ñèíàïòè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé â ðàçíûõ îòäåëàõ ìîçãà ïîòîìñòâà
êðûñ òîëüêî íà ïîçäíèõ ñòàäèÿõ èõ ïîñòíàòàëüíîãî ðàçâèòèÿ. Íà ðèñ. 5 âèäíî, ÷òî â ãèïïîêàìïå íàðóøåíèå ñâÿçûâàíèÿ ìå÷åíîãî ñåðîòîíèíà ïðîèñõîäèëî òîëüêî íà 60-é è 90-é ïîñòíàòàëüíûå äíè
íà 27% è 36% ñîîòâåòñòâåííî (ð<0,05), òîãäà êàê
â êîðå áîëüøèõ ïîëóøàðèé – òîëüêî íà 90-é ïîñòíàòàëüíûé äåíü íà 62% (ð<0,01) ïî ñðàâíåíèþ
ñ êîíòðîëüíûìè æèâîòíûìè. Ó ýêñïåðèìåíòàëüíîãî ïîòîìñòâà êðûñ íàðóøåíèå àêòèâíîñòè ïðîöåññîâ ôîñôîðèëèðîâàíèÿ âûÿâëÿëîñü òîëüêî íà 90-é
ïîñòíàòàëüíûé äåíü. Àêòèâíîñòü ýòîãî ïðîöåññà
áûëà çàòîðìîæåíà â êîðå áîëüøèõ ïîëóøàðèé è
ãèïïîêàìïå íà 65% è 54% ñîîòâåòñòâåííî (ð<0,01)
ïî ñðàâíåíèþ ñ êîíòðîëåì. Ìû ñ÷èòàåì, ÷òî îòñðî÷åííîå ïðîÿâëåíèå íåéðîõèìè÷åñêèõ íàðóøåíèé ó ïîòîìñòâà àëêîãîëèçèðîâàííûõ ñàìîê êðûñ
(ìîäåëü ÃÊÑ) ñâÿçàíî, âåðîÿòíî, ñ òåì, ÷òî öåíòðàëüíàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìà íå ìîæåò ñïðàâèòüñÿ ñ
òåìè òðåáîâàíèÿìè, êîòîðûå ïðåäúÿâëÿþòñÿ åé â
ýòîò ïåðèîä ðàçâèòèÿ.
Àíàëèç íàøèõ äàííûõ äàåò îñíîâàíèå âûñêàçàòü
ãèïîòåçó (18), ÷òî ó äåòåé ñ ãèïåðêèíåòè÷åñêèì
ñèíäðîìîì/ñèíäðîìîì äåôèöèòà âíèìàíèÿ ñ ãèïåðàêòèâíîñòüþ èìååòñÿ ðÿä «çàìàñêèðîâàííûõ»
èëè «ìîë÷àùèõ» íåéðîõèìè÷åñêèõ è íåéðîôèçèîëîãè÷åñêèõ íàðóøåíèé, êîòîðûå ïðîÿâëÿþò ñåáÿ
òîëüêî íà áîëåå ïîçäíèõ ýòàïàõ ðàçâèòèÿ. Ýòè íàðóøåíèÿ âðåìåííî ñêîìïåíñèðîâàíû ðàçëè÷íûìè
àäàïòèâíûìè ìåõàíèçìàìè öåíòðàëüíîé íåðâíîé
ñèñòåìû. Ïîäðîñòêîâî-þíîøåñêèé è ðàííèé
âçðîñëûé ïåðèîä ðàçâèòèÿ ÿâëÿþòñÿ êðèòè÷åñêèìè ïåðèîäàìè â æèçíè èíäèâèäóóìà.  ýòè ïåðèîäû æèçíè àäàïòàöèîííûì è êîìïåíñàòîðíûì
ñèñòåìàì öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû ïðåäúÿâëÿþòñÿ çíà÷èòåëüíûå òðåáîâàíèÿ – ýíäîãåííûå,
ñðåäîâûå è ñîöèàëüíûå. Êîãäà ýòè òðåáîâàíèÿ
ïðåâûøàþò îïðåäåëåííûé ïðåäåë èëè ïîðîã, òî
ïðîèñõîäèò ñëîì êîìïåíñàòîðíûõ ìåõàíèçìîâ.
Åñëè ýòè òðåáîâàíèÿ èëè ôàêòîðû âîçäåéñòâóþò íà
ãîëîâíîé ìîçã, íàõîäÿùèéñÿ â ñîñòîÿíèè ìåòàáîëè÷åñêîé äåçîðãàíèçàöèè è íàðóøåííîãî ðàçâèòèÿ,
÷òî ìû èìååì ó äåòåé ñ ÃÊÑ/ÑÄÂÃ, òî âñå ýòî ñïîñîáñòâóåò âîçíèêíîâåíèþ êà÷åñòâåííî íîâûõ ñèìïòîìîâ ÃÊÑ/ÑÄÂà – àíòèñîöèàëüíîãî ïîâåäåíèÿ,
ïñèõîïàòèè è çëîóïîòðåáëåíèÿ ïñèõîàêòèâíûìè
âåùåñòâàìè è àëêîãîëåì. Ìû ïîëàãàåì, ÷òî òå
ñèíàïòè÷åñêèå íàðóøåíèÿ, êîòîðûå áûëè îáíàðóæåíû íàìè íà ìîäåëè ÃÊÑ òîëüêî íà 90-é äåíü
æèçíè ïîòîìñòâà (ìîëîäûå âçðîñëûå æèâîòíûå),
ìîãóò ñëóæèòü áàçèñîì, íà êîòîðîì ðàçâèâàþòñÿ
ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèå ïðîöåññû, ñïîñîáñòâóþùèå
òðàíñôîðìàöèè äåòñêîé ôîðìû ÃÊÑ/ÑÄÂÃ âî
âçðîñëóþ ôîðìó çàáîëåâàíèÿ.
Áèîëîãè÷åñêèå ïðåäïîñûëêè òðàíñôîðìàöèè
äåòñêîé ôîðìû ãèïåðêèíåòè÷åñêîãî ñèíäðîìà
âî âçðîñëóþ ôîðìó ÃÊÑ
Èññëåäîâàíèå ïàòîãåíåçà ãèïåðêèíåòè÷åñêîãî
ñèíäðîìà çàêîíîìåðíî ïîäâåëî íàñ ê âîïðîñó –
ïî÷åìó ó çíà÷èòåëüíîé ÷àñòè äåòåé, äî 30% (55),
ïðîèñõîäèò òðàíñôîðìàöèÿ äåòñêîé ôîðìû ÃÊÑ âî
âçðîñëóþ ôîðìó çàáîëåâàíèÿ? Êàêîâû áèîëîãè÷åñêèå, ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèå ïðåäïîñûëêè ýòîé òðàíñôîðìàöèè?
Ìû ñ÷èòàåì, ÷òî íåêîòîðûå ðåçóëüòàòû íàøèõ
èññëåäîâàíèé íà ýêñïåðèìåíòàëüíîé ìîäåëè ÃÊÑ
ìîãóò â îïðåäåëåííîé ìåðå ïðîëèòü ñâåò íà ýòó
ïðîáëåìó. Äëÿ ýòîãî ìû ðåøèëè èññëåäîâàòü íàèáîëåå ñïåöèôè÷íûå äëÿ öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû ïàðàìåòðû, õàðàêòåðèçóþùèå ñîñòîÿíèå ñèíàïòè÷åñêèõ ïðîöåññîâ. Ñ ýòîé öåëüþ íàìè áûëî
èññëåäîâàíî ñîñòîÿíèå ïîñòñèíàïòè÷åñêèõ ñåðîòîíèíåðãè÷åñêèõ ðåöåïòîðîâ ñèíàïòè÷åñêèõ
ìåìáðàí è àêòèâíîñòü ôîñôîðèëèðîâàíèÿ áåëêîâ ñèíàïòè÷åñêèõ ìåìáðàí ó ïîòîìñòâà àëêîãîëèçèðîâàííûõ ñàìîê êðûñ íà ðàçíûõ ñðîêàõ èõ
ïîñòíàòàëüíîãî ðàçâèòèÿ â ðàçëè÷íûõ îòäåëàõ
40
Ðèñ. 5. Îñîáåííîñòè ñâÿçûâàíèÿ ñåðîòîíèíà è ôîñôîðèëèðîâàíèÿ áåëêîâ â ñèíàïòè÷åñêèõ ìåìáðàíàõ ìîçãà ïîòîìñòâà àëêîãîëèçèðîâàííûõ êðûñ (% îò êîíòðîëÿ)
Ïðèìå÷àíèå: ñâÿçûâàíèå ñåðîòîíèíà – ñåðûé öâåò; ôîñôîðèëèðîâàíèå áåëêîâ – ÷åðíûé öâåò.
Çàêëþ÷åíèå
Íà îñíîâàíèè ìàòåðèàëîâ, êîòîðûå áûëè îáñóæäåíû â íàñòîÿùåé ðàáîòå, ìû ïðèøëè ê ñëåäóþùèì
âûâîäàì:
- Íàøè èññëåäîâàíèÿ ïîäòâåðäèëè äàííûå ëèòåðàòóðû, ÷òî äîôàìèíåðãè÷åñêàÿ è íîðàäðåíåðãè÷åñêàÿ ñèñòåìû èãðàþò âàæíóþ ðîëü â ïàòîãåíåòè÷åñêèõ ìåõàíèçìàõ ãèïåðêèíåòè÷åñêîãî ñèíäðîìà.
- Èññëåäîâàíèå âûÿâèëî ïðèíöèïèàëüíûå ðàçëè÷èÿ â îáìåíå ìîíîàìèíîâ ìåæäó òÿæåëîé è ëåãêîé
ôîðìàìè ÃÊÑ.
- Óñòàíîâëåíà âîâëå÷åííîñòü ñåðîòîíèíåðãè÷åñêîé ñèñòåìû â ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèå ìåõàíèçìû
ÃÊÑ, ÷òî ñòàëî î÷åâèäíûì ïîñëå òåðàïèè ïñèõîñòèìóëÿòîðîì ñèäíîêàðáîì.
- Íàìè âûäâèíóòà êèíóðåíèíîâàÿ ãèïîòåçà ïàòîãåíåçà ÃÊÑ. Â ñîîòâåòñòâèè ñ ýòîé ãèïîòåçîé ÃÊÑ
õàðàêòåðèçóåòñÿ òîðìîæåíèåì êèíóðåíèíîâîãî
ïóòè îáìåíà òðèïòîôàíà, êëèíè÷åñêîå óëó÷øåíèå
ó áîëüíûõ ÃÊÑ ñîïðîâîæäàåòñÿ àêòèâàöèåé êèíóðåíèíîâîãî ïóòè è ñíèæåíèåì ñåðîòîíèíåðãè÷åñêîé àêòèâíîñòè.
- Ïðåíàòàëüíî àëêîãîëèðèçîâàííîå ïîòîìñòâî
êðûñ ìîæåò ñëóæèòü ìîäåëüþ ÃÊÑ äëÿ èçó÷åíèÿ
ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññîâ è ïàòîãåíåòè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ ýòîãî çàáîëåâàíèÿ.
- Ïîêàçàíî, ÷òî ðàçëè÷íûå ìåòàáîëè÷åñêèå ïàðàìåòðû, îïðåäåëÿåìûå â áèîëîãè÷åñêèõ æèäêîñòÿõ
÷åëîâåêà, îòðàæàþò â îïðåäåëåííîé ñòåïåíè íàðóøåííûå ïðîöåññû, ïðîèñõîäÿùèå â ãîëîâíîì ìîçãå.
Ðåçóëüòàòû íàøèõ êëèíèêî-áèîõèìè÷åñêèõ è ýêñïåðèìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé ïîêàçàëè, ÷òî ãèïåðêèíåòè÷åñêèé ñèíäðîì ðàçâèâàåòñÿ íà ôîíå äåçîðãàíèçàöèè è äèçðåãóëÿöèè ìåòàáîëè÷åñêèõ ïðîöåññîâ è âûðàæåííîãî íàðóøåíèÿ ïðîöåññîâ
ïîñòíàòàëüíîãî ðàçâèòèÿ îáìåíà ìîíîàìèíîâ.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
5. Êîâàëåâ Â.Â. Ïñèõè÷åñêèé äèçîíòîãåíåç êàê êëèíèêî-ïàòîãåíåòè÷åñêàÿ ïðîáëåìà ïñèõèàòðèè äåòñêîãî âîçðàñòà // Æóðí. íåâðîïàòîë. è ïñèõèàòð. èì. Ñ.Ñ.Êîðñàêîâà. – 1981. – Ò. 81. – Ñ. 1505–1509.
6. Êîâàëåâ Â.Â. (Kovalev V.V.) Borderline states of intellectual
deficiency in children // Proceedings of the Third Congress of the
International Association of the Scientific Study of Mental Deficiency /
D.A.A.Primrose (Ed.). – Warsaw: Polish Medical Publishers, 1975. – P.
103–108.
7. Êîâàëåâ Â., Êðàñîâ Â., Ìåíäåñ Ã., Óçáåêîâ Ì. (Kovalev V.,
Krasov V., Mendes G., Uzbekov M.) Hyperactivity syndrome in children:
clinical-dynamic and pathogenetic aspects // Psychiatry today.
Accomplishments and Promises. VIII World Congress of Psychiatry
1. Àëüòøóëåð Ð.À., Ìàøêîâñêèé Ì.Ä., Ðîùèíà Ë.Ô. Ñèäíîêàðá
– íîâûé ñòèìóëÿòîð öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû // Ôàðìàêîëîãèÿ
è òîêñèêîëîãèÿ. – 1973. – Ò. 1. – Ñ. 8–22.
2. Áðÿçãóíîâ È.Ï., Êàñàòèêîâà Å.Â. Äåôèöèò âíèìàíèÿ ñ ãèïåðàêòèâíîñòüþ ó äåòåé. – Ì.: Ìåäïðàêòèêà-Ì, 2002.
3. Âîëîøèíà Î.Í., Ìîñêâèòèíà Ò.À. Ìåòîä îïðåäåëåíèÿ àêòèâíîñòè ìîíîàìèíîêñèäàçû òðîìáîöèòîâ // Ëàá. Äåëî. – 1985. – ¹ 5.
– Ñ. 56–65.
4. Ãîðêèí Â.Ç. (Gorkin V.Z.) Studies on the nature and specific
inhibition of monoamine oxidases // Neuropharmacology ’85 /
K.Keleman, K.Magyar, ES.Visi (Eds.). – Akademiai Kiado: Budapest,
1985. – P. 9–14.
41
of sydnocarb and d-amphetamine on the extracellular levels of amino
acids in the rat caudate-putamen // Eur. J. Pharmacol. – 2001. – Vol. 428.
– P. 87–95.
29. Askenazy F., Caci H., Myquel M. et al. Relationship between
impulsivity and platelet serotonin content in adolescents // Psychiatry Res.
– 2000. – Vol. 94. – P. 19–28.
30. Aston-Jones G.S., Rajkowski J., Kubiak P. Conditioned responses
of monkey locus coeruleus neurons anticipate acquisition of
discriminative behavior in a viligance task // Neuroscience. – 1997. – Vol.
80. – P. 697–715.
31. Barkley R.A. Behavioral inhibition, sustained attention, and
executive functions: constructing a unifying theory of ADHD // Psychol.
Bull. – 1997. – Vol. 121. – P. 65–94.
32. Berridge C.W., Waterhouse B.D. The locus coeruleus –
noradrenergic system: modulation of behavioral state and state-dependent
cognitive processes // Brain Research Reviews. – 2003. – Vol. 42. – P.
33–84.
33. Blank R., Remschmidt H. Hyperkinetic syndrome: The role of
allergy among psychological and neurological factors // Eur. Child
Adolesc. Psychiatry. – 1994. – Vol. 3. – P. 220–228.
34. Bond N., di Giusto E. Effects of prenatal alcohol consumption
on open-field behaviour and alcohol preference in rats //
Psychopharmacol. – 1976. – Vol. 46. – P. 163–165.
35. Campbell M., Spencer E.K. Psychopharmacology in children and
adolescent psychiatry: A review of the past five years // J. Am. Acad.
Child Adolesc. Psychiatry. – 1988. – Vol. 27. – P. 269–279.
36. Cantwell D.P. Psychiatric illness in the families of hyperactive
children // Arch. Gen. Psychiatry. – 1972. – Vol. 27. – P. 414–417.
37. Castellanos F.X., Rapoport J.L. Etiology of attention deficit
hyperactivity disorder // Child Adolesc. Psychiat. Clin. N. Am. – 1992.
– Vol. 1. – P. 373–384.
38. Coghill D. Evidence-based psychopharmacology for children and
adolescents // Current Opinions in Psychiatry. – 2002. – Vol. 15. – P. 361–
368.
39. Curran S., Taylor E.A. Attention-deficit-hyperactivity disorder:
biological causes and treatments // Current Opinions in Psychiatry. –
2000. – Vol. 13. – P. 397–402.
40. Curzon G. Tryptophan pyrrolase – a biochemical factor in
depressive illness // Br. J. Psychiatry. – 1969. – Vol. 115. – P. 1367–1374.
41. Elia J., Ambrosini P.J., Rapoport J.L. Treatment of attentiondeficit-hyperactivity disorder // N. Engl. J. Med. – 1999. – Vol. 340. –
P. 780–788.
42. Erdo S.L., Kiss B., Rosdy B. Inhibition of dopamine uptake by a
new psychostimulant mesocarb (Sydnocarb) // Pol. J. Pharmacol. Pharm.
– 1981. – Vol. 33. – P. 141–147.
43. Faraone S.V., Biederman J., Weiffenbach B. et al. Dopamine D4
gene 7-repeat allele and attention deficit hyperactivity disorder // Am. J.
Psychiatry. – 1999. – Vol. 156. – P. 768–770.
44. Gainetdinov R.R., Sotnikova T.D., Grekhova T.V., Rayevsky K.S.
Effects of psychostimulant drug sydnocarb on rat brain dopaminergic
transmission in vivo // Eur. J. Pharmacol. – 1997. – Vol. 340. – P. 53–
58.
45. Gainetdinov R.R., Wetsel W.C., Jones S.R. et al. Role of serotonin
in the paradoxical calming effect of psychostimulants on hyperactivity //
Science. – 1999. – Vol. 283. – P. 397–401.
46. Hoff J.W., Perlzweig W.A. The fluorescent condensation of
product of N1-methylnicotinamide and acetone // J. Biol. Chem. – 1947.
– Vol. 167. – P. 157–167.
47. Hong H.J., Shin D.W., Lee E.H. et al. Hypothalamic-pituitaryadrenal activity in boys with attention deficit hyperactivity disorder //
Yonsei Med. J. – 2003. – Vol. 44. – P. 608–614.
48. Jensen P.S., Arnold L.E., Richters J.T. A 14-month randomized
clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity
disorder // Arch. Gen. Psychiatry. – 1999. – Vol. 56. – P. 1073–1086.
49. Jones S.R., Gainetdinov R.R., Wightman R.M., Caron M.G.
Mechanisms of amphetamine action revealed in mice lacking the
dopamine transporter // J. Neurosci. – 1998. – Vol. 18. – P. 1979–1986.
50. Kariyawasam S.H., Zaw F., Handley S.L. Reduced salivary cortisol
in children with comorbid attention deficit hyperactivity disorder and
oppositional defiant disorder // Neuro Endocrinol. Lett. – 2002. – Vol.
23. – P. 45–48.
51. Maas J.W., Leckman J.F. Relationship between central nervous
system noradrenergic function and plasma urinary MHPG // MHPG:
Basic mechanisms in psychopharmacology / J.W.Maas (Ed.). – New York:
Academic Press, 1983. – P. 33–44.
52. McEwen C.M., Cohen J.D. An amine oxidase in normal human
serum // J. Lab. Clin. Medicine. – 1963. – Vol. 62. – P. 766–776.
53. Morrison J.R., Stewart M.A. A family study of the hyperactive
child syndrome // Biol. Psychiatry. – 1971. – Vol. 3. – P. 189–195.
54. Oades R.D. Differential measures of “sustained attention” in
children with attention-deficit/hyperactivity or tic disorders: relations to
(Athens). Abstracts. – International Congress Series 899 / C.N.Stefanis,
C.R.Soldatos, A.D.Rabavilas (Eds.). – Amsterdam: Excerpta Medica,
1989. – P. 367.
8. Êîëîìååö Í.Ñ., Óçáåêîâ Ì.Ã. Íàðóøåíèå àêòèâíîñòè ìîíîàìèíîêñèäàçû ãîëîâíîãî ìîçãà êðûñ ïðè àíòåíàòàëüíîé àëêîãîëèçàöèè
è åå êîððåêöèÿ âîññòàíîâëåííûì ãëóòàòèîíîì // Æóðí. íåâðîïàòîë.
è ïñèõèàòð. èì. Ñ.Ñ.Êîðñàêîâà. – 1991. – Ò. 91. – Ñ. 67–70.
9. Êðàñîâ Â.À. Ëå÷åíèå ñèäíîêàðáîì äåòåé ìëàäøåãî øêîëüíîãî
âîçðàñòà ñ ãèïåðäèíàìè÷åñêèì ñèíäðîìîì // Æóðí. íåâðîïàòîë. è
ïñèõèàòð. èì. Ñ.Ñ.Êîðñàêîâà. – 1988. – Ò. 88. – Ñ. 97–101.
10. Êðóãëèêîâ Ð.È., Ìàéçåëèñ Ì.ß. Àëêîãîëèçì è íàñëåäñòâåííîñòü. – Ì.: Íàóêà, 1987.
11. Ëàïèí È.Ï. Ñòðåññ – òðåâîãà – äåïðåññèÿ – àëêîãîëèçì – ýïèëåïñèÿ. (Íåéðîêèíóðåíèíîâûå ìåõàíèçìû è íîâûå ïîäõîäû ê ëå÷åíèþ). – ÑÏá.: ÄÈÀÍ, 2004.
12. Ëàïèí È.Ï., Ìèðçàåâ Ñ., Ïðàõüå È.Á., Ðûæêîâ È.Â. Çàùèòà
êèíóðåíèíàìè âûçûâàåìûõ ýòàíîëîì íàðóøåíèé íîðêîâîãî ðåôëåêñà
ó ìûøåé è êðûñ // Æóðí. âûñø. íåðâí. äåÿò. èì. Ïàâëîâà. – 1991. –
Ò. 41. – Ñ. 551–557.
13. Ìàéçåëèñ Ì.ß., Çàáëóäîâñêèé À.Ë., Øèõîâ Ñ.Í. (Maizelis M.J.,
Zabludovsky A.L., Shikhov S.N.) Higher nervous activity and protein
metabolism disorders in brain structures of rats prenatally exposed to
ethanol // Alcoholism & Heredity / I.P.Anokhina, N.N.Ivanets (Eds.). –
Moscow, 1987. – P. 104–107.
14. Ðóäåíêî Ã.Ì., Àëüòøóëåð Ð.À. (Rudenko G.M., Altschuler R.A.)
Peculiarities of clinical activity and pharmacokinetics of Sydnocarb
(sydnocarbum) an original psychostimulant // Agressologie. – 1979. – Vol.
20. – P. 265–270.
15. Ñòàðøîâ Ï.Ä. Î ôëóîðèìåòðè÷åñêîì îïðåäåëåíèè òèàìèíà,
ðèáîôëàâèíà, 4-ïèðèäîêñàëåâîé êèñëîòû è N1-ìåòèëíèêîòèíàìèäà
â ìî÷å // Ëàá. Äåëî. – 1962. – ¹ 6. – Ñ. 37–42.
16. Òðîøèí Â.Ì., Ðàäàåâ À.Ì., Õàëåöêàÿ Î.Â., Ðàäàåâà Ã.Ì. Êëèíè÷åñêèå âàðèàíòû ìèíèìàëüíîé ìîçãîâîé äèñôóíêöèè ó äåòåé äîøêîëüíîãî âîçðàñòà // 1994. – ¹ 2. – Ñ. 72–75.
17. Òóðîâà Í.Ô., Ìèñèîíæíèê Ý.Þ., Åðìîëèíà Ë.À., Àçÿâ÷èê
À.Â., Êðàñîâ Â.À. Ýêñêðåöèÿ ìîíîàìèíîâ, èõ ïðåäøåñòâåííèêîâ è
ìåòàáîëèòîâ ïðè ãèïåðêèíåòè÷åñêîì ñèíäðîìå ó äåòåé ñ ïîãðàíè÷íîé èíòåëëåêòóàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ // Âîïðîñû ìåä. õèìèè. –
1988. – Ò. 34. – Ñ. 47–50.
18. Óçáåêîâ Ì.Ã. (Uzbekov M.G.) The hyperkinetic syndrome as a
manifestation of a developmental disturbance of brain monoaminergic
systems // Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (AD/HD) and the
Hyperkinetic Syndrome (HKS): Current Ideas and Ways Forward /
R.D.Oades (Ed.). – New York: Nova Science Publishers, 2006. – P. 143–
176.
19. Óçáåêîâ Ì.Ã., Êàðïà÷åâñêàÿ È.Ê. Àêòèâíîñòü Zn, Cu-ñîäåðæàùåé ñóïåðîêñèääèñìóòàçû â òêàíÿõ ìîçãà àíòåíàòàëüíî àëêîãîëèçèðîâàííîãî ïîòîìñòâà êðûñ // Áþëë. ýêñïåð. áèîë. ìåä. – 1991. – Ò.
CXI. – Ñ. 354–355.
20. Óçáåêîâ Ì.Ã., Çàáëóäîâñêèé À.Ë. (Uzbekov M.G., Zabludovsky
A.L.) Serotonergic receptors and synaptic plasma membrane
phosphorylation in the brain of rat offspring under prenatal alcohol
exposure // The 8th Int. Catecholamine Symposium, Asilomar, California.
– 1996. – P. 205.
21. Óçáåêîâ Ì.Ã., Ìèñèîíæíèê Ý.Þ. (Uzbekov M.G., Misionzhnik
E.Y. Changes in urinary monoamine excretion in hyperkinetic children //
Hum. Psychopharmacol. – 2003. – Vol. 18. – P. 493–497.
22. Óçáåêîâ Ì.Ã., Ìèñèîíæíèê Ý.Þ., Ìàðèí÷åâà Ã.Ñ., Êðàñîâ Â.À.
Âîïðîñû îáìåíà áèîãåííûõ ìîíîàìèíîâ ó äåòåé ñ ãèïåðêèíåòè÷åñêèì ñèíäðîìîì // Ðîññèéñêèé ïñèõèàòðè÷åñêèé æóðíàë. – 1998. – ¹
6. – Ñ. 39–43.
23. Óçáåêîâ Ì.Ã., Ìîøàíñêàÿ Ì.À. Íåéðîõèìè÷åñêèå íàðóøåíèÿ
â ãîëîâíîì ìîçãå ïîòîìñòâà ïðè àíòåíàòàëüíîé àëêîãîëèçàöèè è
ïîäõîäû ê èõ êîððåêöèè // Óñïåõè ñîâðåì. áèîëîãèè. – 1990. – Ò. 109.
– Ñ. 238–251.
24. Óçáåêîâ Ì.Ã., Ìîøàíñêàÿ Ì.À., Âèõåðò Ï. (Uzbekov M.G.,
Moschanskaya M.A., Wiechert P. Monoamine metabolism and antenatal
pathology in the brain development of rat offspring // Signal Molecules
and Behaviour / W.Winlow, O.S.Vinogradova, D.A.Sakharov (Eds.). –
Manchester: Manchester University Press, 1991. – P. 259–262.
25. Óçáåêîâ Ì.Ã., Ìîøàíñêàÿ Ì.À., Ìèñèîíæíèê Ý.Þ. Âîçìîæåí
ëè êëèíèêî-áèîõèìè÷åñêèé ïîäõîä ê îöåíêå èíòåãðàòèâíîé äåÿòåëüíîñòè ìîçãà? // Èíòåãðàòèâíàÿ äåÿòåëüíîñòü ìîçãà / Ïîä ðåä. Î.Ñ.Àäðèàíîâà. – Ì.: Èíñòèòóò ìîçãà ÀÌÍ ÑÑÑÐ, 1988. – Ñ. 110–112.
26. Afanas’ev I.I., Anderzhanova A., Kudrin V.S., Rayevsky K.S.
Effects of amphetamine and sydnocarb on dopamine release and free
radical generation in rat striatum // Pharmacol. Biochem. Behav. – 2001.
– Vol. 69. – P. 653–658.
27. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders (4th ed.). – Washington: APA, 1994.
28. Anderzhanova E.A., Rayevsky K.S., Saransaari P. et al. Effects
42
hyperactivity treated with d-amphetamine // Biol. Psychiatry. – 1983. –
Vol. 18. – P. 707–714.
65. Sokol M.S., Campbell M., Goldstein M., Kriechman A.M.
Attention deficit disorder with hyperactivity and the dopamine hypothesis:
case presentations with theoretical background // J. Am. Acad. Child
Adolesc. Psychiatry. – 1987. – Vol. 26. – P. 428–433.
66. Thapar A., Holmes J., Poulton K., Harrington R. Genetic basis of
attention deficit and hyperactivity // Br. J. Psychiatry. – 1999. – Vol. 174.
– P. 105–111.
67. Viggiano D., Vallone D., Sadile A. Dysfunctions in dopamine
systems and ADHD: evidence from animals and modeling // Neural. Plast.
– 2004. – Vol. 11. – P. 97–114.
68. Volkov N.D., Swanson J.M. Variables that affect the clinical use
and abuse of methylphenidate in the treatment of ADHD // Am. J.
Psychiatry. – 2003. – Vol. 160. – P. 1909–1918.
69. World Health Organization. The Tenth Revision of the
International Classification of Diseases and Related Health Problems. –
WHO: Geneva, 1992.
70. Zametkin A.J., Karoum F., Linnoila M. et al. Stimulants, urinary
catecholamines, and indoleamines in hyperactivity. A comparison of
methylphenidate and dextroamphetamine // Arch. Gen. Psychiatry. – 1985.
– Vol. 42. – P. 251–255.
71. Zametkin A.J., Rapoport J.L. Neurobiology of attention deficit
disorder with hyperactivity: Where have we come in 50 years? // J. Am.
Acad. Child Adolesc. Psychiatry. – 1987. – Vol. 26. – P. 676–686.
72. Zametkin A.J., Rapoport J.L. Noradrenergic hypothesis of attention
deficit disorder with hyperactivity: a critical review //
Psychopharmacology: The Third Generation of Progress / H.Y.Meltzer
(Ed.). – New York: Raven, 1987. – P. 837–842.
73. Zametkin A.J., Ernst M. Problems in the management of attentiondeficit-hyperactivity disorder // N. Engl. J. Med. – 1999. – Vol. 340. –
P. 40–46.
monoamine metabolism // Psychiatry Res. – 2000. – Vol. 93. – P. 165–
178.
55. Oades R.D. The role of norepinephrine and serotonin in ADHD //
Attention Deficit Hyperactivity Disorder: From Genes to Animal Models
to Patients / D.Gozal, D.L.Molfese (Eds.). – Totowa, New Jersey: Humana
Press, 2005. – (in press).
56. Oades R.D., Sadile A.G., Sagvolden T. et al. The control of
responsiveness in ADHD by catecholamines: evidence for dopaminergic,
noradrenergic, and interactive roles // Developmental Science. – 2005. –
Vol. 8. – P. 122–131.
57. Pycock C. Other neurotransmitters in Parkinson’s disease //
Neurotransmitter Systems and their Clinical Disorders / N.J.Legg (Ed.).
– New York: Academic Press, 1978. – P. 102–117.
58. Rubia K., Smith A. Attention deficit-hyperactivity disorder:
current findings and treatment // Current Opinion in Psychiatry. – 2001.
– Vol. 14. – P. 309–316.
59. Sagvolden T., Archer T. (Eds). Attention Deficit Disorders. Clinical
and Basic Research. – Hillsdale: Lawrence Eribaum Associates, 1988.
60. Salamone J.D., Zigmond M.J., Stucker E.M. Characterization of
the impaired feeding behavior in rats given haloperidol or dopamine
depleting brain lesion // Neuroscience. – 1990. – Vol. 39. – P. 17–24.
61. Salle J., Laborit H. Action du L-tryptophane, de la D, Lkynurenine administres separement et en association sur quelgues
epreuves interessant le systeme nerveux central // Agressologie. – 1972.
– Vol. 13. – P. 253–256.
62. Sandberg S. Hyperkinetic or attention deficit disorder // Br. J.
Psychiatry. – 1996. – Vol. 169. – P. 10–17.
63. Shaywitz S.E., Cohen D.J., Shaywitz B.A. The biochemical basis
of minimal brain dysfunction // J. Pediat. – 1978. – Vol. 92. – P. 179–
187.
64. Shekim W.O., Javaid J., Dans J.M., Bylund D.B.M. Urinary
MHPG and HVA excretion in boys with attention deficit disorder and
THE HYPERKINETIC SYNDROME AS A MANIFESTATION OF DISTURBANCES IN THE BRAIN
MONOAMINERGIC SYSTEMS DEVELOPMENT
M. G. Uzbekov
children showed improvements in their clinical condition along with
decreased excretion of homovanillic, vanillylmandelic and 5hydroxyindoleacetic acids but increased excretion of N-methylnicotinamide
(the end product of kynurenine pathway of tryptophan metabolism). The
improvement of clinical condition of HKS children under psychostimulant
treatment coincided with the decrease in both dopaminergic and noradrenergic
activities. Clinical improvement of HKS children was accompanied by the
significant increase of N-methylnicotinamide excretion and decrease of 5hydroxyindoleacetic acid excretion. On the basis of our data and their
underlying assumptions we propose the hypothesis that the kynurenine system
plays significant role in pathogenesis of HKS. We have shown that in some
instances, rats prenatally exposed to alcohol can serve as a model of HKS
for the investigation of pathophysiological processes and pathogenetic
mechanisms of this disorder.
The pathogenetic mechanisms of hyperkinetic syndrome (HKS) or
attention deficit hyperactivity disorder are not clear and needed further
investigation. The aim of this paper is to discuss some aspects of monoamine
involvement in pathogenetic mechanisms of HKS. Special attention is paid
to a potential ontogenetic disturbance as a basis of HKS development. We
want to find certain features of monoamine metabolism with special regard
to different degree of severity (i.e. mild HKS and severe HKS). The levels
of L-dopa, dopamine, noradrenaline, adrenaline, homovanillic,
vanillylmandelic and 5-hydroxyindoleacetic acids and N-methylnicotinamide
were measured in daily urine of HKS children (7–11 years old). Principle
differences were found in monoamine metabolism between the two forms
of HKS. It was found that HKS is accompanied by activation of dopaminergic
and inhibition of noradrenergic systems. Children with mild HKS form were
treated with psychostimulant Sydnocarb. After 3 weeks of sydnocarb therapy
43
ÓÄÊ 616.89–008.43–053.3
ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÛÅ ÏÎÄÕÎÄÛ Ê ÒÅÐÀÏÈÈ
ÃÈÏÅÐÊÈÍÅÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒÂ Ó ÄÅÒÅÉ
Í. Ê. Ñóõîòèíà, À. Â. Êðàñîâà
Ìîñêîâñêèé ÍÈÈ ïñèõèàòðèè
Ãèïåðêèíåòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà ÿâëÿþòñÿ øèðîêî ðàñïðîñòðàíåííîé ôîðìîé ïñèõè÷åñêîé ïàòîëîãèè ó äåòåé: îò 5 äî 13% ïî äàííûì ïîïóëÿöèîííûõ
èññëåäîâàíèé (11). Â ëèòåðàòóðå ïðèâîäÿòñÿ è áîëåå
çíà÷èòåëüíûå öèôðû – 15% (7), 16–34% ñðåäè ìàëü÷èêîâ øêîëüíîãî âîçðàñòà (2). Òàêîé ðàçáðîñ â ïîêàçàòåëÿõ â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè îáóñëîâëåí îòñóòñòâèåì ñïåöèôè÷åñêèõ ìåòîäîâ äèàãíîñòèêè, õîòÿ ñ
óâåðåííîñòüþ íåëüçÿ èñêëþ÷èòü íàëè÷èå êîëåáàíèé
â ðàñïðîñòðàíåííîñòè äàííîé ïàòîëîãèè ñðåäè ðàçëè÷íûõ ãðóïï äåòñêîãî íàñåëåíèÿ.
Îáúåäèíåííàÿ ïî ôåíîìåíîëîãè÷åñêîìó ïðèíöèïó
â ñâÿçè ñ íàëè÷èåì îáùèõ õàðàêòåðèñòèê â âèäå ñëàáî
ìîäóëèðîâàííîãî ïîâåäåíèÿ ñ äåôèöèòîì âíèìàíèÿ,
èìïóëüñèâíîñòüþ è îòñóòñòâèåì óñòîé÷èâîé ìîòèâàöèè â äåÿòåëüíîñòè, ýòà ãðóïïà ðàññòðîéñòâ ÿâëÿåòñÿ
âåñüìà ðàçíîðîäíîé. Ñ èçâåñòíîé äîëåé óñëîâíîñòè,
ïîñêîëüêó ðå÷ü ÷àùå èäåò î ñìåøàííûõ ðàññòðîéñòâàõ,
âûäåëÿþòñÿ ýíöåôàëîïàòè÷åñêèå ôîðìû ãèïåðêèíåòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ, êîòîðûå ïî ñâîèì êëèíè÷åñêèì
õàðàêòåðèñòèêàì ïðèáëèæàþòñÿ ê ñèíäðîìó äåôèöèòà âíèìàíèÿ ñ ãèïåðàêòèâíîñòüþ (F90.0 ïî ÌÊÁ-10),
è ïðåèìóùåñòâåííî äèçîíòîãåíåòè÷åñêèå ôîðìû (âîçðàñòíîé ýêâèâàëåíò ôîðìèðóþùåéñÿ ïñèõîïàòèè), â
áîëüøåé ñòåïåíè ñîîòâåòñòâóþùèå ãèïåðêèíåòè÷åñêèì ðàññòðîéñòâàì ïîâåäåíèÿ (F90.1 ïî ÌÊÁ-10).
 îáùåì êîìïëåêñå ìåäèêî-ïñèõîëîãî-ïåäàãîãè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé äîëÿ ñîáñòâåííî ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè ÿâëÿåòñÿ ïðåäìåòîì ïîñòîÿííûõ
äèñêóññèé. Íàèáîëåå êàòåãîðè÷íûì ÿâëÿåòñÿ âûâîä
äèññåðòàöèè Saskia van der Oord î òîì, ÷òî ëåêàðñòâà äàþò ñàìûé áîëüøîé ýôôåêò ïðè ëå÷åíèè ñèíäðîìà äåôèöèòà âíèìàíèÿ ñ ãèïåðàêòèâíîñòüþ
(ÑÄÂÃ) (16). Ïîýòîìó âðà÷àì, ïî åå ìíåíèþ, ïðè
ëå÷åíèè ñèíäðîìà ëó÷øå íå êîìáèíèðîâàòü ìåäèêàìåíòîçíóþ òåðàïèþ ñ ïîâåäåí÷åñêîé, ïîñêîëüêó
óëó÷øåíèå íà ôîíå ïðèåìà ëåêàðñòâ «íå îñòàâëÿþò ïðîñòðàíñòâà äëÿ ïîâåäåí÷åñêîé òåðàïèè».
Ñ äðóãîé ñòîðîíû, ïîäâåðãàåòñÿ êðèòèêå ðàñòóùàÿ «ìåäèöèíèçàöèÿ» ïðîáëåìàòèêè, êîãäà èíäèâèäóàëüíûå îñîáåííîñòè â ïîâåäåíèè ðåáåíêà èíòåðïðåòèðóþòñÿ êàê áîëåçíü, êîòîðàÿ ïîäëåæèò ìåäèöèíñêîìó ëå÷åíèþ (12). Ïî ìíåíèþ P.Altherr (10),
âîçäåéñòâèå òîëüêî ñ ïîìîùüþ ìåäèêàìåíòîâ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé áîëüøóþ îøèáêó âðà÷åé. Áîëüøèí-
ñòâî æå èññëåäîâàòåëåé ñ÷èòàåò, ÷òî ëå÷åíèå äîëæíî áûòü êîìïëåêñíûì è âêëþ÷àòü, íàðÿäó ñ ìåäèêàìåíòîçíûìè ïðåïàðàòàìè, ìåòîäû êîððåêöèè
ïîâåäåíèÿ è ïñèõîòåðàïèþ (3, 5, 14, 16 è äð.).
Îñíîâíûìè ìåäèêàìåíòîçíûìè ñðåäñòâàìè äëÿ
ëå÷åíèÿ ãèïåðêèíåòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ çà ðóáåæîì
ÿâëÿþòñÿ ñòèìóëÿòîðû ÖÍÑ. Â ÑØÀ ïðèìåíåíèå
öåðåáðàëüíûõ ñòèìóëÿòîðîâ çíà÷èòåëüíî óâåëè÷èëîñü ïîñëå 1970 ãîäà è ïðîäîëæàåò íåóêëîííî âîçðàñòàòü (14). Ïðåïàðàòàìè âûáîðà îñòàþòñÿ ìåòèëôåíèäàò (ðèòàëèí, öåíòåäðèí, ìåðèäèë) (14, 16–19
è äð.). Àìôåòàìèí èñïîëüçóåòñÿ íåñêîëüêî ðåæå èççà áîëåå ÷àñòîãî âîçíèêíîâåíèÿ ýìîöèîíàëüíûõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ â âèäå ðàçäðàæèòåëüíîñòè, ïëàêñèâîñòè, òðåâîãè (14). Çà 1999 ãîä â ÑØÀ áûëî âûïèñàíî 11 ìèëëèîíîâ ðåöåïòîâ íà ìåòèëôåíèäàò è
6 ìèëëèîíîâ ðåöåïòîâ íà àìôåòàìèí (21). Â òî æå
âðåìÿ â íåêîòîðûõ åâðîïåéñêèõ ñòðàíàõ, íàïðèìåð,
Øâåöèè, ýòè ñðåäñòâà èñïîëüçóþòñÿ êðàéíå ðåäêî.
Ïðîâåäåíî äîñòàòî÷íî áîëüøîå ÷èñëî ðàíäîìèçèðîâàííûõ ïëàöåáî-êîíòðîëèðóåìûõ èññëåäîâàíèé, ïîêàçàâøèõ, ÷òî ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò
èñïîëüçîâàíèÿ ïñèõîñòèìóëÿòîðîâ äîñòèãàåòñÿ
ïðèáëèçèòåëüíî ó 70% ïàöèåíòîâ (16, 17), õîòÿ
èìåþòñÿ ïóáëèêàöèè, ïîêàçûâàþùèå, ÷òî ðåñïîíäåðàìè îêàçûâàþòñÿ íå áîëåå 50% âñåõ äåòåé è
âçðîñëûõ ñ ñèíäðîìîì äåôèöèòà âíèìàíèÿ ñ ãèïåðàêòèâíîñòüþ (ÑÄÂÃ) (20). Ýòîò ôàêòîð â ñî÷åòàíèè ñ íàëè÷èåì ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ è ïîòåíöèàëüíîé îïàñíîñòüþ ðàçâèòèÿ çàâèñèìîñòè, ïî ìíåíèþ
àâòîðîâ ñòàòüè, ïîñëóæèë òîë÷êîì äëÿ ðàáîòû íàä
ñèíòåçîì ýôôåêòèâíîãî ïðåïàðàòà, íå ÿâëÿþùåãîñÿ ïñèõîñòèìóëÿòîðîì, äëÿ ëå÷åíèÿ ÑÄÂÃ.
Àòîìîêñåòèí – ñåëåêòèâíûé èíãèáèòîð îáðàòíîãî çàõâàòà íîðýïèíåôðèíà – ïåðâûé ïðåïàðàò, íå
îòíîñÿùèéñÿ ê ãðóïïå ïñèõîñòèìóëÿòîðîâ, êîòîðûé
áûë èñïîëüçîâàí â ÑØÀ äëÿ ëå÷åíèÿ ñèíäðîìà
äåôèöèòà âíèìàíèÿ ñ ãèïåðàêòèâíîñòüþ. Ïðåïàðàò
ýôôåêòèâåí ïðè âñåõ âàðèàíòàõ ñèíäðîìà (ñ ïðåîáëàäàíèåì äåôèöèòà âíèìàíèÿ, ñ ïðåîáëàäàíèåì
ãèïåðàêòèâíîñòè, ïðè ñìåøàííîì âàðèàíòå) (15, 17,
20). Àòîìîêñåòèí íàçíà÷àëñÿ äåòÿì è ïîäðîñòêàì,
õîðîøî åãî ïåðåíîñèâøèì íà ïðîòÿæåíèè 78 íåäåëü (20). Íèêàêèõ ñåðüåçíûõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ
îòìå÷åíî íå áûëî.
44
Ñðàâíèòåëüíîå èññëåäîâàíèå ýôôåêòèâíîñòè
ëå÷åíèÿ àòîìîêñåòèíîì è ìåòèëôåíèäàòîì ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ 10 íåäåëü íå âûÿâèëî ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíûõ ðàçëè÷èé â ïîëó÷åííûõ ðåçóëüòàòàõ. Íà îñíîâàíèè ýòîãî àâòîðàìè (14) äåëàåòñÿ
âûâîä î òîì, ÷òî òåðàïåâòè÷åñêèé ýôôåêò àòîìîêñåòèíà ñîïîñòàâèì ñ ýôôåêòèâíîñòüþ ìåòèëôåíèäàòà. Âìåñòå ñ òåì, èññëåäîâàòåëè îòìå÷àþò ìåíüøóþ âûðàæåííîñòü ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ, à òàêæå
ýôôåêòèâíîñòü àòîìîêñåòèíà ó ïàöèåíòîâ, íå ðåàãèðóþùèõ íà ïñèõîñòèìóëÿòîðû (15, 17).
 íàøåé ñòðàíå, êàê èçâåñòíî, èñïîëüçîâàíèå
àìôåòàìèíà â ìåäèöèíñêèõ öåëÿõ çàïðåùåíî. Â
ëå÷åíèè ãèïåðêèíåòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ, â îòëè÷èå
îò çàðóáåæíûõ ñòðàí è, â ïåðâóþ î÷åðåäü, ÑØÀ,
øèðîêî èñïîëüçîâàëèñü è ïðîäîëæàþò èñïîëüçîâàòüñÿ ñåäàòèâíûå ïðåïàðàòû, ïðåèìóùåñòâåííî
ìàëûå íåéðîëåïòèêè (ñîíàïàêñ, íåóëåïòèë) è íåéðîìåòàáîëè÷åñêèå ñòèìóëÿòîðû. Òàê, Í.Í.Çàâàäåíêî ñ ñîàâò. (4) ïðèâîäÿò äàííûå îá îò÷åòëèâîì óëó÷øåíèè ñîñòîÿíèÿ ó 60% äåòåé ñ ÑÄÂÃ, ïðîøåäøèõ
ëå÷åíèå öåðåáðîëèçèíîì. Àâòîðû ñâÿçûâàþò ñîõðàíåíèå ïîëîæèòåëüíîãî òåðàïåâòè÷åñêîãî ýôôåêòà
öåðåáðîëèçèíà ó äåòåé ñ åãî íåéðîòðîôè÷åñêèì
äåéñòâèåì, ðàññìàòðèâàÿ ÑÄÂÃ êàê îñîáóþ ôîðìó
äèçîíòîãåíåçà, õàðàêòåðèçóþùóþñÿ âîçðàñòíîé íåçðåëîñòüþ îòäåëüíûõ âûñøèõ ïñèõè÷åñêèõ ôóíêöèé è àñèíõðîííîñòüþ èõ ðàçâèòèÿ.
Ïîñêîëüêó íåéðîòðîôè÷åñêèì äåéñòâèåì îáëàäàþò
è äðóãèå íåéðîìåòàáîëè÷åñêèå ñòèìóëÿòîðû, òî ìåõàíèçì èõ òåðàïåâòè÷åñêîãî äåéñòâèÿ áëèçîê ê îïèñàííîìó äëÿ öåðåáðîëèçèíà, õîòÿ è ïðåäñòàâëÿåòñÿ
áîëåå ñëîæíûì, ïîñêîëüêó âñå íîîòðîïíûå ïðåïàðàòû, ïîìèìî íåéðîïðîòåêòîðíîãî äåéñòâèÿ, îáëàäàþò
è ìåòàáîòðîïíûì äåéñòâèåì – ñïîñîáíîñòüþ âëèÿòü
íà ìåòàáîëè÷åñêèå è áèîýíåðãåòè÷åñêèå ïðîöåññû,
îïîñðåäóÿñü ÷åðåç íåéðîìåäèàòîðíûå ñèñòåìû.
Ñðàâíèòåëüíîå èññëåäîâàíèå ýôôåêòèâíîñòè íåêîòîðûõ íîîòðîïîâ è ïðåïàðàòîâ äðóãèõ ãðóïï ñ
êîìïîíåíòàìè íîîòðîïíîãî äåéñòâèÿ ó äåòåé ñ
ÑÄÂÃ ïîêàçàëî ñâîåîáðàçèå äåéñòâèÿ êàæäîãî èç
íèõ (3, 5). Ïîëîæèòåëüíûì âëèÿíèåì íà ïîääåðæàíèå âíèìàíèÿ îáëàäàþò âñå íîîòðîïû. Ñîñòîÿíèå
ñëóõî-ðå÷åâîé ïàìÿòè óëó÷øàëè, ïî äàííûì àâòîðîâ, èíñòåíîí è ôåíèáóò, çðèòåëüíîé ïàìÿòè – ïèðàöåòàì è öåðåáðîëèçèí.
Ñêåïòè÷åñêîå îòíîøåíèå ê íåéðîìåòàáîëè÷åñêèì
ñòèìóëÿòîðàì êàê ê ñðåäñòâó ëå÷åíèÿ ÑÄÂà ñîõðàíÿåòñÿ äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè ñðåäè îïðåäåëåííîé,
ïðåèìóùåñòâåííîé çàðóáåæíîé, ÷àñòè ïñèõèàòðîâ. Â
ñâÿçè ñ ýòèì â íàøåé êëèíèêå áûëî ïðîâåäåíî îòêðûòîå ïëàöåáî-íåêîíòðîëèðóåìîå ñðàâíèòåëüíîå
èçó÷åíèå òåðàïåâòè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè ïàíòîãàìà è ïðåïàðàòà ñ ïðèçíàêàìè íîîòðîïíîé àêòèâíîñòè ýëüêàðà, èñïîëüçóþùåãîñÿ ïðè êàðíèòèíîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè â âèäå 20% ðàñòâîðà ïðè ëå÷åíèè
ðàçëè÷íûõ ôîðì ãèïåðêèíåòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ (9).
Ïîëó÷åííûå äàííûå â öåëîì ïî ãðóïïàì äåìîíñòðèðîâàëè áîëåå íèçêèå ïîêàçàòåëè òåðàïåâòè÷åñêîé
ýôôåêòèâíîñòè ýëüêàðà ïî ñðàâíåíèþ ñ ïàíòîãàìîì
ïî âñåì ïðîÿâëåíèÿì ÑÄÂÃ. Îäíàêî ïðè èíäèâèäóàëüíîì àíàëèçå áûëà âûÿâëåíà íåáîëüøàÿ ãðóïïà
äåòåé (10%), ó êîòîðûõ ýëüêàð îêàçàëñÿ íå ìåíåå
ýôôåêòèâíûì ñðåäñòâîì ëå÷åíèÿ, ÷åì ïàíòîãàì.
Ñ îäíîé ñòîðîíû, ýòî åùå ðàç ïîäòâåðæäàåò ýòèîïàòîãåíåòè÷åñêóþ íåîäíîðîäíîñòü ñèíäðîìà, ñ äðóãîé ñòîðîíû, ñâèäåòåëüñòâóåò î íåîáõîäèìîñòè èíäèâèäóàëüíîãî ïîäõîäà ñ àíàëèçîì êàæäîãî êîíêðåòíîãî ñëó÷àÿ äëÿ ïîäáîðà èíäèâèäóàëüíîé òåðàïèè.
Èìåþòñÿ äàííûå è î ïîëîæèòåëüíîì ýôôåêòå
ïðèìåíåíèÿ ñèíòåòè÷åñêîãî àíàëîãà àäðåíîêîðòèêîòðîïíîãî ãîðìîíà, âûïóñêàåìîãî â âèäå 0,1 % ðàñòâîðà ïîä íàçâàíèåì ñåìàêñ è 0,01% ïîä íàçâàíèåì
ìèíèñåì. Îäíàêî íè îäíîãî èññëåäîâàíèÿ, îòâå÷àþùåãî òðåáîâàíèÿì äîêàçàòåëüíîé ìåäèöèíû â îòíîøåíèè äàííûõ ïðåïàðàòîâ, ïðîâåäåíî íå áûëî.
Ñïåöèàëüíîãî âíèìàíèÿ çàñëóæèâàåò îòå÷åñòâåííûé ïñèõîñòèìóëÿòîð èç ãðóïïû ôåíèëàëêèëñèäíîíèìèíîâ – ñèäíîêàðá. Ïî íåéðîõèìè÷åñêîìó ìåõàíèçìó äåéñòâèÿ ñèäíîêàðá îòëè÷àåòñÿ îò ôåíàìèíà.
Ýòèì, ïî-âèäèìîìó, îïðåäåëÿþòñÿ ðàçëè÷èÿ â êëèíè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè è ïåðåíîñèìîñòè ñèäíîêàðáà
ïî ñðàâíåíèþ ñ ôåíàìèíîì. Îí çíà÷èòåëüíî ìåíåå
òîêñè÷åí. Åãî ñòèìóëèðóþùåå äåéñòâèå ðàçâèâàåòñÿ
ïîñòåïåííî, ïî ñðàâíåíèþ ñ ôåíàìèíîì îíî áîëåå
äëèòåëüíîå, íå ñîïðîâîæäàåòñÿ ýéôîðèåé è äâèãàòåëüíûì âîçáóæäåíèåì. Â ïåðèîäå ïîñëåäåéñòâèÿ íå
îòìå÷àåòñÿ îáùåé ñëàáîñòè è ñîíëèâîñòè (8).
Ïðåïàðàò äîñòàòî÷íî øèðîêî èñïîëüçîâàëñÿ â 80-å
ãîäû â ïñèõèàòðèè, â òîì ÷èñëå è ó äåòåé ñ çàäåðæêàìè ðàçâèòèÿ, îðãàíè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè
ÖÍÑ ïðè ïðåîáëàäàíèè â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå
âÿëîñòè, çàòîðìîæåííîñòè, àñòåíèè (1).
Ïðåïàðàò îêàçàëñÿ ýôôåêòèâíûì ïðè íåêîòîðûõ
ôîðìàõ ãèïåðêèíåòè÷åñêîãî ñèíäðîìà. Ïî äàííûì
Â.À.Êðàñîâà (6) ïðè ãèïåðàêòèâíîì ðàññòðîéñòâå âíèìàíèÿ îò÷åòëèâûé òåðàïåâòè÷åñêèé ýôôåêò ïðè ìîíîòåðàïèè ñèäíîêàðáîì îòìå÷àëñÿ ó 50% ïðîëå÷åííûõ
äåòåé. Ðåäóêöèÿ ñèìïòîìàòèêè â ïåðâóþ î÷åðåäü êàñàëàñü ñîáñòâåííî äâèãàòåëüíîé ðàñòîðìîæåííîñòè è
îòâëåêàåìîñòè. Äåòè ñòàíîâèëèñü áîëåå ñîáðàííûìè
è ñïîêîéíûìè, îðãàíèçîâàííûìè è âíèìàòåëüíûìè íà
çàíÿòèÿõ, ëó÷øå óñâàèâàëè øêîëüíûé ìàòåðèàë. Ïðè
ëå÷åíèè äåòåé ñ îò÷åòëèâûìè ýìîöèîíàëüíî-âîëåâûìè ðàññòðîéñòâàìè, êîòîðûå ïðåäñòàâëÿëè ñîáîé âîçðàñòíîé ýêâèâàëåíò ôîðìèðóþùåéñÿ ïñèõîïàòèè, çàìåòíîãî óëó÷øåíèÿ ñîñòîÿíèÿ íå îòìå÷àëîñü. Ó áîëüøèíñòâà èç íèõ íàáëþäàëîñü óñèëåíèå äâèãàòåëüíîé
ðàñòîðìîæåííîñòè, àôôåêòèâíîé âîçáóäèìîñòè, àãðåññèâíîñòè, ÷òî òðåáîâàëî îòìåíû ïðåïàðàòà.
Èñ÷åçíîâåíèå ñèäíîêàðáà áîëåå ÷åì íà 15 ëåò ñ
ôàðìàöåâòè÷åñêîãî ðûíêà íå òîëüêî ñóçèëî âûáîð
òåðàïåâòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ, èñïîëüçîâàâøèõñÿ äëÿ
ëå÷åíèÿ ÑÄÂÃ, íî è îñòàíîâèëî íà÷àòûå èññëåäîâàíèÿ ïî âëèÿíèþ ñèäíîêàðáà íà îáìåí áèîãåííûõ àìèíîâ ó äåòåé ñ ãèïåðêèíåòè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ âûïóñê ñèäíîêàðáà âîçîáíîâëåí.  ñâÿçè ñ ýòèì íàìè áûëî íà÷àòî îòêðûòîå ïëàöåáî-êîíòðîëèðóåìîå ñðàâíèòåëüíîå èññëåäîâàíèå
òåðàïåâòè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè ñèäíîêàðáà è íåé45
ðîìåòàáîëè÷åñêèõ ñòèìóëÿòîðîâ ó äåòåé ñ ÑÄÂÃ.
Ïðåäâàðèòåëüíûå äàííûå ñâèäåòåëüñòâóþò î òîì,
÷òî ñèäíîêàðá ÿâëÿåòñÿ ýôôåêòèâíûì ñðåäñòâîì ïðè
ëå÷åíèè ãèïåðêèíåòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ, îäíàêî åãî
ïðèìåíåíèå äîëæíî áûòü äèôôåðåíöèðîâàíî ñ ó÷åòîì ïñèõîïàòîëîãè÷åñêîé ñòðóêòóðû ñèíäðîìà.
Îòäåëüíî ñëåäóåò ñêàçàòü î íåôàðìàêîëîãè÷åñêèõ
ñïîñîáàõ òåðàïèè ãèïåðêèíåòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ. Ó
ðåáåíêà ñ ÑÄÂÃ â òîé èëè èíîé ñòåïåíè íàðóøåíû
äåòñêî-ðîäèòåëüñêèå îòíîøåíèÿ, ÷òî òðåáóåò äëèòåëüíîé êðîïîòëèâîé ñåìåéíîé ïñèõîòåðàïèè. Ó äåòåé íå
ñêëàäûâàþòñÿ âçàèìîîòíîøåíèÿ ñ îäíîêëàññíèêàìè,
ïåäàãîãàìè. Ýòî ïðèâîäèò ê âòîðè÷íûì íåãàòèâíûì
ïñèõîëîãè÷åñêèì ðåàêöèÿì íà îêðóæàþùèé èõ ìèêðîñîöèóì ñ ôîðìèðîâàíèåì íåâðîòè÷åñêèõ è ïàòîõàðàêòåðîëîãè÷åñêèõ ðåàêöèé, ÷òî óñóãóáëÿåò äåçàäàïòàöèþ ðåáåíêà â ñåìüå è øêîëå, ñïîñîáñòâóåò ñîöèàëüíî-ïñèõîëîãè÷åñêîé äåôîðìàöèè ëè÷íîñòè,
äåâèàíòíîìó è àääèêòèâíîìó ïîâåäåíèþ. Â ñâÿçè ñ
ýòèì íåîáõîäèìà ïñèõîëîãî-ïåäàãîãè÷åñêàÿ êîððåêöèÿ ÑÄÂÃ, íàïðàâëåííàÿ íà ñíèæåíèå íåáëàãîïðèÿòíûõ ïñèõîñîöèàëüíûõ ôàêòîðîâ.
Òàêèì îáðàçîì, ïðîáëåìà ãèïåðêèíåòè÷åñêèõ
ðàññòðîéñòâ ÿâëÿåòñÿ îäíîé èç íàèáîëåå àêòóàëüíûõ ïðîáëåì ïñèõèàòðèè äåòñêîãî âîçðàñòà, íå ïîëó÷èâøåé äîëæíîãî âíèìàíèÿ â îòå÷åñòâåííîé ïñè-
õèàòðèè. Â ñâÿçè ñ ýòèì, â íàøåì ïîäðàçäåëåíèè
ðàçðàáîòàíà è íà÷èíàåò îñóùåñòâëÿòüñÿ êîìïëåêñíàÿ ïðîãðàììà îêàçàíèÿ ìåäèêàìåíòîçíîé è ïñèõîëîãî-ïåäàãîãè÷åñêîé êîððåêöèè ïñèõè÷åñêèõ è ïîâåäåí÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ ïðè ÑÄÂÃ, ó÷èòûâàþùàÿ
êëèíèêî-ïñèõîëîãè÷åñêèå è ñîöèàëüíî-ïñèõîëîãè÷åñêèå îñîáåííîñòè øêîëüíîé è ñåìåéíîé àäàïòàöèè äåòåé ñ ãèïåðêèíåòè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè.
Êàê ïîêàçàë íàêîïëåííûé ê íàñòîÿùåìó âðåìåíè îïûò ðàáîòû ïî îðãàíèçàöèè ïîìîùè äàííîìó
êîíòèíãåíòó, íàèáîëåå àäåêâàòíûì ÿâëÿåòñÿ ïîýòàïíîå âåäåíèå äåòåé ñ èñïîëüçîâàíèåì ðàçëè÷íûõ
îðãàíèçàöèîííûõ ôîðì: îáñëåäîâàíèå ñ ïîäáîðîì
òåðàïèè â óñëîâèÿõ ñòàöèîíàðà èëè ïîëóñòàöèîíàðà ñ ïîñëåäóþùèì ïåðåâîäîì íà àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå ñ ïðîâåäåíèåì êóðñîâ ïîâåäåí÷åñêîé è ñåìåéíîé ïñèõîòåðàïèè, ïðè íåîáõîäèìîñòè – äëèòåëüíîå
ñîïðîâîæäåíèå íà îñíîâå ìåæâåäîìñòâåííîãî âçàèìîäåéñòâèÿ ñî ñïåöèàëèñòàìè ðàéîííûõ öåíòðîâ
îáðàçîâàíèÿ.
Òîëüêî êîìïëåêñíûé ïîäõîä, âêëþ÷àþùèé äèôôåðåíöèðîâàííûå ñõåìû ìåäèêàìåíòîçíîãî ëå÷åíèÿ,
ðàçëè÷íûå ìåòîäû è ïîäõîäû ê ïñèõîëîãî-ïåäàãîãè÷åñêîé êîððåêöèè ïñèõè÷åñêèõ è ïîâåäåí÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ ïðè ÑÄÂÃ, ïîçâîëèò äîñòè÷ü êîìïåíñàöèè
ñîñòîÿíèÿ ó çíà÷èòåëüíîãî ïðîöåíòà äåòåé.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
íîìåíà äåòñêîé ãèïåðàêòèâíîñòè // Ãèïåðàêòèâíûå äåòè: êîððåêöèÿ
ïñèõîìîòîðíîãî ðàçâèòèÿ. – Ì., 2004. – C. 31.
13. Frankel F., Myatt R., Cantwell D.P. Parent-assisted transfer of children’s
social skill trainings effect on children with and without ADHD // Am. Acad.
Child Adolesc. Psychiatry. – 1997. – Vol. 36, N 8. – P. 1056–1064.
14. Jacobs D., Sroufe L.A., Stewart M., Leffert N. Treatment of
attentional and hyperactivity problems in children with sympathomimetic
drugs: A comprehensive review // J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry.
– 1990. – Vol. 29. – P. 677–688.
15. Kratochvil C.J., Heiligenstein J., Deinmann B. åt al. Atomoxetin
and Methylphenidat Treatment in Children with ADHD: A Prospective,
Randomized, Open-Label Trial // J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry.
– 2002. – Vol. 41, N 7. – P. 776–783.
16. Saskia van der Oord. Critical Issues in Diagnosis and Treatment
of Children with ADHD. – Nederlande, 2005.
17. Spenser T.J. The Newest ADHD Agent: its Place in the Therapeutic
Armamentarium // Advanced Studies in Medicine. – 2003. – Vol. 3, N
5C. – P. 458–462.
18. Szymanski M.L, Zolotor A. Attention-deficit/hyperactivity disorder:
management // Am. Fam. Physician. – 2001. – N 34. – P. 1352–1362.
19. Swanson J. Compliance with Stimulants for Attention-Deficit/
Hyperactivity Disorder. Issues and Approaches for Improvement // CNS
Drugs. – 2003. – Vol. 17, N 2. – P. 117–131.
20. Weênicke J.F., Cristopher J.K. Safety Profile of Atomoxetine in
the Treatment of Children and Adolescents with ADHD // J. Clin.
Psychiatry. – 2002. – Vol. 63, N 12. – P. 50–55.
21. Wernicke J.F., Kratochvil C., Milton D. et al. Long-term Safety
of Atomoxetine in Children and Adolescents with Attention-Deficit/
Hyperactivity Disorder // Presented as a poster at: American Psychiatric
Association; May 18–23, 2002; Philadelphia, PA.
22. Woodworh T. DEA congressional testimony: statement before the
Committee on Education and the Workforce: Subcommittee on Early
Childhood, Youth and Families [online]. Available from URL: http://
www.dea.gov/pubs/cngrtest/ct051600.him [Accessed 2000 May 16].
1. Àâðóöêèé Ã.ß., Íåäóâà À.À. Ëå÷åíèå ïñèõè÷åñêè áîëüíûõ. –
Ì.: Ìåäèöèíà, 1981. – Ñ. 101.
2. Áðÿçãóíîâ È.Ï., Êàñàòèêîâà Å.Â. Äåôèöèò âíèìàíèÿ ñ ãèïåðàêòèâíîñòüþ ó äåòåé. – Ì.: Ìåäïðàêòèêà-Ì, 2002. – 128 ñ.
3. Çàâàäåíêî Í.Í., Óñïåíñêàÿ Ò.Þ., Ñóâîðèíà Í.Þ. Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå ñèíäðîìà äåôèöèòà âíèìàíèÿ ó äåòåé // Æóðí. íåâðîë.
è ïñèõèàòðèè èì. Ñ.Ñ.Êîðñàêîâà. – 1997. – ¹ 1. – Ñ. 57–61.
4. Çàâàäåíêî Í.Í., Ñóâîðèíîâà Í.Þ., Ðóìÿíöåâà Ì.Â., Ïåòðóõèí
À.Ñ. Öåðåáðîëèçèí â ëå÷åíèè ìèíèìàëüíûõ ìîçãîâûõ äèñôóíêöèé
ó äåòåé // Öåðåáðîëèçèí: ôàðìàêîëîãè÷åñêèå ýôôåêòû è ìåñòî â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå. IV ìåæäóíàðîäíûé ñèìïîçèóì. Ñáîðíèê äîêëàäîâ. – Ì., 2002. – Ñ. 66–79.
5. Çàâàäåíêî Í.Í., Ñóâîðèíîâà Í.Þ., Ãðèãîðüåâà Í.Â. Ãèïåðàêòèâíîñòü ñ äåôèöèòîì âíèìàíèÿ ó äåòåé: ñîâðåìåííûå ïîäõîäû ê
ôàðìàêîòåðàïèè // Ïñèõèàòðèÿ è ïñèõîôàðìàêîòåðàïèÿ. – 2000. – Ò.
2, ¹ 2. – Ñ. 47–55.
6. Êðàñîâ Â.À. Ëå÷åíèå ñèäíîêàðáîì äåòåé ìëàäøåãî øêîëüíîãî âîçðàñòà ñ ãèïåðäèíàìè÷åñêèì ñèíäðîìîì // Æóðí. íåâðîïàòîë.
è ïñèõèàòð. èì. Ñ.Ñ.Êîðñàêîâà. – 1988. – Ò. 88, ¹ 8. – Ñ. 97–101.
7. Êó÷ìà Â.Ð., Ïëàòîíîâà À.Ã. Äåôèöèò âíèìàíèÿ ñ ãèïåðàêòèâíîñòüþ ó äåòåé Ðîññèè. Ðàñïðîñòðàíåííîñòü, ôàêòîðû ðèñêà, ïðîôèëàêòèêà. – Ì.: ÐÀÐÎÃÜ, 1997. – 200 ñ.
8. Ìàøêîâñêèé Ì.Ä. Ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû, ÷àñòü 1. – Ì.:
Ìåäèöèíà, 1984. – Ñ. 113–114.
9. Ñóõîòèíà Í.Ê., Êðûæàíîâñêàÿ È.Ë., Êîíîâàëîâà Â.Â., Êóïðèÿíîâà Ò.À. Îïûò ïðèìåíåíèÿ íîîòðîïîâ ïðè ïîãðàíè÷íûõ ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâàõ ó äåòåé // Ïñèõèàòðèÿ è ïñèõîôàðìàêîòåðàïèÿ. –
2004. – Ò. 6, ¹ 6. – Ñ. 298–301.
10. Altherr P. Das hyperkinetische Syndrom des Kindesalters aus
kinderpsychiatrischer Sicht // Haltung und Bewegung. – 1989. – N 2. –
S. 7–12.
11. Buitelarj K., van Engeland H. Epidemiological approaches //
Hyperactivity Disorders of Childhood / S.Sandberg (Ed.). – 1996. – P. 26–68.
12. Esser G., Schmidt M., 1987. Öèò. ïî Ìàòòíåð Ä. Ñóùíîñòü ôå-
CONTEMPORARY APPROACHES TOWARDS TREATMENT OF HYPERKINETIC DISORDERS IN CHILDREN
N. K. Soukhotina, A. V. Krasova
The article is based on current literature and describes different
approaches towards treatment of hyperkinetic disorders in different
countries. It covers different opinions concerning use of medication e.g.
stimulators and neurometabolics and also presents the authors’ own
position in the treatment of this disorder.
46
ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ÓÄÊ 616.895.4–072.8–085:615.847.8
ÄÈÍÀÌÈÊÀ ÊÎÃÍÈÒÈÂÍÛÕ ÔÓÍÊÖÈÉ Ó ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ
Ñ ÐÅÇÈÑÒÅÍÒÍÛÌÈ ÄÅÏÐÅÑÑÈßÌÈ ÏÐÈ ÏÐÈÌÅÍÅÍÈÈ
ÝËÅÊÒÐÎÑÓÄÎÐÎÆÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ È ÖÈÊËÈ×ÅÑÊÎÉ
ÒÐÀÍÑÊÐÀÍÈÀËÜÍÎÉ ÌÀÃÍÈÒÍÎÉ ÑÒÈÌÓËßÖÈÈ
Î. Ä. Ïóãîâêèíà, À. Á. Õîëìîãîðîâà, Ý. Ý. Öóêàðçè,
Ñ. À. Èëüèí, Ñ. Í. Ìîñîëîâ
Ìîñêîâñêèé ÍÈÈ ïñèõèàòðèè
 ïîñëåäíèå äåñÿòèëåòèÿ â áîëüøèíñòâå ýêîíîìè÷åñêè ðàçâèòûõ ñòðàí îòìå÷àëñÿ çíà÷èòåëüíûé
ðîñò ÷èñëåííîñòè çàáîëåâàíèé äåïðåññèÿìè, ñòàâøèõ ê êîíöó XX âåêà îäíîé èç ôóíäàìåíòàëüíûõ
ïðîáëåì ÷åëîâå÷åñòâà. Ðàñïðîñòðàíåííîñòü äåïðåññèé ñðåäè íàñåëåíèÿ – îäíà èç ñàìûõ âûñîêèõ ñðåäè âñåõ êëàññîâ çàáîëåâàíèé; îöåíêè ðàçëè÷àþòñÿ
â çàâèñèìîñòè îò ïðèìåíÿåìûõ êðèòåðèåâ, íî ïîêàçàòåëè 2,5–5% â ðàçíûõ ñòðàíàõ ñ÷èòàþòñÿ íàäåæíî ïîäòâåðæäåííûìè (6).
Íåóòåøèòåëüíûé ïðîãíîç ñâÿçàí è ñ ðàñïðîñòðàíåíèåì ÿâëåíèé õðîíèôèêàöèè è ðåçèñòåíòíîñòè ê ëå÷åáíûì èíòåðâåíöèÿì. Ñîãëàñíî äàííûì
ñîâðåìåííûõ èññëåäîâàíèé õðîíè÷åñêàÿ äåïðåññèÿ
âñòðå÷àåòñÿ ïðèìåðíî ó 4% âñåé ïîïóëÿöèè (1, 2,
4, 6). Ïîêàçàíî, ÷òî â 40% ñëó÷àåâ ñîñòîÿíèå çàáîëåâøèõ äåïðåññèåé ÷åðåç ãîä ïî-ïðåæíåìó îòâå÷àåò êðèòåðèÿì äåïðåññèè, â 20% äåïðåññèâíûé ýïèçîä ïðîäîëæàåòñÿ áîëåå 2 ëåò è â 17% ñëó÷àåâ äåïðåññèÿ ïðîäîëæàåòñÿ â òå÷åíèå âñåé æèçíè (4) .
Íåñìîòðÿ íà ïîÿâëåíèå áîëüøîãî êîëè÷åñòâà
íîâûõ àíòèäåïðåññàíòîâ è çíà÷èòåëüíûé ïðîãðåññ
â îáëàñòè ïîíèìàíèÿ áèîëîãè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ
ðàçâèòèÿ äåïðåññèè, ÷èñëî òåðàïåâòè÷åñêè ðåçèñòåíòíûõ áîëüíûõ íå óìåíüøàåòñÿ è ñòàáèëüíî ñîñòàâëÿåò îò 20 äî 40% (2).
Êàê èçâåñòíî, äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè òàê íàçûâàåìûì «çîëîòûì ñòàíäàðòîì» ëå÷åíèÿ ðåçèñòåíòíûõ
äåïðåññèé ÿâëÿåòñÿ ýëåêòðîñóäîðîæíàÿ òåðàïèÿ
(ÝÑÒ), ýôôåêòèâíîñòü êîòîðîé äîêàçàíà â ìíîãî÷èñëåííûõ èññëåäîâàíèÿõ (9, 12). Âìåñòå ñ òåì îäíèì
èç îãðàíè÷åíèé ïðèìåíåíèÿ ÝÑÒ ÿâëÿåòñÿ îïðåäåëåííûé ðèñê ðàçâèòèÿ êîãíèòèâíûõ ðàññòðîéñòâ, â
ðÿäå ñëó÷àåâ ñîõðàíÿþùèõñÿ â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ
ìåñÿöåâ ïîñëå îêîí÷àíèÿ êóðñà òåðàïèè (9).
Òðàíñêðàíèàëüíàÿ ìàãíèòíàÿ ñòèìóëÿöèÿ (ÒÌÑ)
– ïåðâûé ïîñëå ÝÑÒ ìåòîä ñòèìóëÿöèè ìîçãà.
Îöåíêà åãî ýôôåêòèâíîñòè äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè
íåîäíîçíà÷íà è â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè îïðåäåëÿåòñÿ ïàðàìåòðàìè ñòèìóëÿöèè, à òàêæå ñòåïåíüþ
òÿæåñòè äåïðåññèè. Òåì íå ìåíåå, â áîëüøîì ÷èñëå èññëåäîâàíèé ÒÌÑ îáíàðóæèëà ýôôåêòèâíîñòü
ïðè äåïðåññèÿõ, â òîì ÷èñëå è ïðè ðåçèñòåíòíûõ
ñîñòîÿíèÿõ (10). Ïðè ýòîì ïîñëå êóðñà ÒÌÑ íå
íàáëþäàëîñü ðàçâèòèÿ êîãíèòèâíûõ íàðóøåíèé (11,
13).  ðÿäå ðàáîò, â ÷àñòíîñòè ïðè ïðèìåíåíèè
ÒÌÑ ó áîëüíûõ ïàðêèíñîíèçìîì, îòìå÷àëîñü óëó÷øåíèå óðîâíÿ êîãíèòèâíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ (8).
Ñïåöèàëüíûõ èññëåäîâàíèé êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé, èõ äèíàìèêè â ïðîöåññå ïðîâåäåíèÿ êóðñà
ÒÌÑ äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè íå ïðîâîäèëîñü, ÷òî
îáóñëîâëèâàåò àêòóàëüíîñòü ðàáîòû, êðîìå òîãî,
äàííîå èññëåäîâàíèå ÒÌÑ ïî öèêëè÷åñêîé ìåòîäèêå áûëî îäíèì èç ïåðâûõ â íàøåé ñòðàíå.
Îñíîâíîé öåëüþ ðàáîòû ÿâëÿëîñü ñðàâíèòåëüíîå
èññëåäîâàíèå îïðåäåëåííûõ àñïåêòîâ êîãíèòèâíîé
äåÿòåëüíîñòè (âíèìàíèÿ, ïàìÿòè) ó ðåçèñòåíòíûõ
äåïðåññèâíûõ áîëüíûõ è äèíàìèêè ýòèõ ïîêàçàòåëåé â ïðîöåññå ëå÷åíèÿ ìåòîäàìè ÝÑÒ è öTMC.
Ìàòåðèàëû è ìåòîäû
 èññëåäîâàíèå âêëþ÷àëèñü áîëüíûå ñ çàòÿæíîé
äåïðåññèâíîé ñèìïòîìàòèêîé, îòâå÷àþùèå äèàãíîñòè÷åñêèì êðèòåðèÿì äåïðåññèâíîãî ýïèçîäà óìåðåííîé èëè òÿæåëîé ñòåïåíè ïî ÌÊÁ-10, ïðè îáùåé äëèòåëüíîñòè âåäóùåé ñèìïòîìàòèêè íå ìåíåå
4 ìåñÿöåâ è íåýôôåêòèâíîñòè êàê ìèíèìóì äâóõ
ïîñëåäîâàòåëüíûõ êóðñîâ àäåêâàòíîé òèìîàíàëåïòè÷åñêîé òåðàïèè ïðåïàðàòàìè ñ ðàçëè÷íûì íåéðîõèìè÷åñêèì ìåõàíèçìîì äåéñòâèÿ. Êëèíè÷åñêîå
îáñëåäîâàíèå è äèàãíîñòèêà çàáîëåâàíèÿ îñóùåñòâëÿëàñü âðà÷àìè-ïñèõèàòðàìè â êëèíè÷åñêîì îòäåëåíèè ÌÍÈÈÏ. Êðèòåðèåì âêëþ÷åíèÿ ÿâëÿëàñü
òÿæåñòü äåïðåññèâíîé ñèìïòîìàòèêè, îöåíèâàåìàÿ
ïî øêàëå Ãàìèëüòîíà íå ìåíåå 20 áàëëîâ (â ñðåäíåì 24,71±3,07), ïî øêàëå äåïðåññèè Áåêà –
26,83±10,72. Âñåãî â èññëåäîâàíèå áûëî âêëþ÷åíî
40 ïàöèåíòîâ.  äâóõ ãðóïïàõ áîëüíûå ïîëó÷àëè
êóðñ ëå÷åíèÿ ìåòîäîì áèëàòåðàëüíîé ÝÑÒ (I ãðóïïà) è öÒÌÑ (II ãðóïïà). Ðàñïðåäåëåíèå áîëüíûõ â
ãðóïïû îñóùåñòâëÿëîñü ìåòîäîì ðàíäîìèçàöèè.
Êîíòðîëüíóþ ãðóïïó äëÿ óñòàíîâëåíèÿ ñòåïåíè
âûðàæåííîñòè êîãíèòèâíûõ íàðóøåíèé ñîñòàâèëè
30 çäîðîâûõ èñïûòóåìûõ.
47
ÝÑÒ è öÒÌÑ ïðîâîäèëèñü íà ôîíå íåèçìåííîé
è ðàíåå íåýôôåêòèâíîé ïñèõîôàðìàêîòåðàïèè. Êóðñ
ÝÑÒ ñîñòàâëÿë îò 6 äî 8 ïðîöåäóð, ïðîâîäèâøèõñÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì îáùåé àíåñòåçèè è ìèîðåëàêñàíòîâ ïî áèëàòåðàëüíîé ìåòîäèêå ÷åðåç äåíü. Êóðñ
öÒÌÑ ñîñòîÿë èç 12 ïðîöåäóð ñòèìóëÿöèè íà ëåâóþ äîðñîëàòåðàëüíóþ ïðåôðîíòàëüíóþ îáëàñòü,
ïðîâîäèâøèõñÿ êàæäûé äåíü.
Ïñèõè÷åñêîå ñîñòîÿíèå áîëüíûõ îöåíèâàëîñü ñ
ïîìîùüþ øêàëû äåïðåññèè Ãàìèëüòîíà (âðà÷àìèïñèõèàòðàìè) è ñàìîîöåíî÷íîãî îïðîñíèêà äåïðåññèè Áåêà.
 êîìïëåêñå ìåòîäèê îöåíêè êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé âûäåëÿëèñü 2 áëîêà: ìåòîäèêè, íàïðàâëåííûå
íà èññëåäîâàíèå ïàìÿòè, è ìåòîäèêè èññëåäîâàíèÿ
âíèìàíèÿ. Äëÿ èññëåäîâàíèÿ ìíåñòè÷åñêèõ õàðàêòåðèñòèê ïðèìåíÿëèñü ìåòîäèêè «10 ñëîâ» è òåñò
çðèòåëüíîé ðåòåíöèè Áåíòîíà. Îöåíèâàëèñü ñëåäóþùèå ïîêàçàòåëè: â ìåòîäèêå «10 ñëîâ» – ìàêñèìàëüíîå êîëè÷åñòâî âîñïðîèçâåäåííûõ ñëîâ, êîëè÷åñòâî ñëîâ ïðè îòñðî÷åííîì âîñïðîèçâåäåíèè,
êîëè÷åñòâî îøèáîê (ëèøíèõ ñëîâ è ìíîæåñòâåííûõ
ïîâòîðîâ); â ìåòîäèêå Áåíòîíà – îáùèé áàëë çà
âûïîëíåíèå 10 òåñòîâûõ çàäàíèé.
Äëÿ èññëåäîâàíèÿ äèíàìèêè õàðàêòåðèñòèê âíèìàíèÿ ïðèìåíÿëèñü ìåòîäèêè äëèòåëüíîãî ñîñðåäîòî÷åíèÿ: ìîäèôèöèðîâàííàÿ ïðîáà Áóðäîíà, ñóáòåñò «Êîäèðîâêà» èç áàòàðåè Âåêñëåðà è ìåòîäèêà
«Ñ÷åò ñ ïåðåêëþ÷åíèåì» Ïëàòîíîâà-Ñàâèíîé (3).
Àíàëèçèðîâàëèñü òàêèå ïîêàçàòåëè êàê ðàñïðåäåëåíèå âíèìàíèÿ è ñêîðîñòü ïðîòåêàíèÿ ïñèõè÷åñêèõ
ïðîöåññîâ (ïðîäóêòèâíîñòü â åäèíèöó âðåìåíè),
êà÷åñòâî êîíöåíòðàöèè (êîëè÷åñòâî îøèáîê).
Îòîáðàííûå äëÿ èññëåäîâàíèÿ èíòåëëåêòóàëüíîìíåñòè÷åñêèõ ôóíêöèé ìåòîäèêè ïîçâîëÿëè èñêëþ-
÷èòü ôàêòîð íàó÷åíèÿ â ïðîöåññå ìíîãîêðàòíîãî
îáñëåäîâàíèÿ.
Îáñëåäîâàíèå ïðîâîäèëîñü â òðè ýòàïà. Ïåðâûé
ôîíîâûé ñðåç ïðîâîäèëñÿ äî íà÷àëà íåìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè. Âòîðàÿ òî÷êà ñðåçà – ñåðåäèíà êóðñà òåðàïèè (ïîñëå 3–4 ïðîöåäóðû â ãðóïïå ÝÑÒ è
ïîñëå 5–6 ïðîöåäóðû â ãðóïïå öÒÌÑ). Ïîñëåäíåå
îáñëåäîâàíèå áîëüíûõ ïðîâîäèëîñü ïî îêîí÷àíèè
êóðñà ëå÷åíèÿ. Áûëî çàïëàíèðîâàíî è îòñðî÷åííîå
îáñëåäîâàíèå, ñïóñòÿ 1 ìåñÿö ïîñëå îêîí÷àíèÿ ëå÷åíèÿ, îäíàêî ïðèíÿòü ó÷àñòèå â íåì ñìîãëî ëèøü
îãðàíè÷åííîå ÷èñëî èñïûòóåìûõ â ñâÿçè ñ íåêîòîðûìè îáúåêòèâíûìè ñëîæíîñòÿìè (ïðîæèâàíèå â
äðóãèõ ãîðîäàõ).
Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ ïîäâåðãàëèñü ñòàíäàðòíîé ñòàòèñòè÷åñêîé îáðàáîòêå ñ ïîìîùüþ
ïðîãðàììû SPSS 13.0. Ìåæãðóïïîâûå ðàçëè÷èÿ
ðàññ÷èòûâàëèñü ñ ïîìîùüþ íåïàðàìåòðè÷åñêîãî
êðèòåðèÿ Ìàííà-Óèòíè. Îöåíêà ñäâèãà çíà÷åíèé
ïðîâîäèëàñü ñ ïîìîùüþ ìåòîäà ANOVA è êðèòåðèÿ Óèëêîêñîíà.
Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ
Ðåçóëüòàòû ôîíîâîãî îáñëåäîâàíèÿ ñâèäåòåëüñòâóþò î äîñòàòî÷íîé îäíîðîäíîñòè ãðóïï áîëüíûõ. Ïî
êëèíè÷åñêèì è ñîöèîäåìîãðàôè÷åñêèì ïîêàçàòåëÿì
è óñïåøíîñòè âûïîëíåíèÿ íå îáíàðóæåíî äîñòîâåðíûõ ðàçëè÷èé – êàê ïî âûðàæåííîñòè äåïðåññèâíîé
ñèìïòîìàòèêè (òàáë. 1), òàê è ïî ïîêàçàòåëÿì êîãíèòèâíûõ òåñòîâ (òàáë. 2) èññëåäóåìûå ãðóïïû ïàöèåíòîâ ñóùåñòâåííî íå ðàçëè÷àëèñü.
 öåëîì ýêñïåðèìåíòàëüíî-ïñèõîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ðàçëè÷íûõ ñâîéñòâ ïàìÿòè è âíèìàíèÿ
äî íà÷àëà ëå÷åíèÿ ÝÑÒ è öÒÌÑ îáíàðóæèëî ó ïàöèåíòîâ íàèáîëåå âûðàæåííûå íàðóøåíèÿ â äâóõ
ïîêàçàòåëÿõ – îáðàçíîé ïàìÿòè (ãåîìåòðè÷åñêèå
ôèãóðû, òåñò Áåíòîíà) è ïðîèçâîëüíîãî âíèìàíèÿ
ïðè âûïîëíåíèè îïåðàöèé ñ÷åòà («Ñ÷åò ñ ïåðåêëþ÷åíèåì» Ïëàòîíîâà-Ñàâèíîé). Óðîâåíü ñëîâåñíîé ïàìÿòè ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ îáúåêòèâíî
ñîîòâåòñòâîâàë òàê íàçûâàåìîé «íèçêîé íîðìå»,
44% èñïûòóåìûõ ñïðàâèëèñü ñ çàäàíèåì ïîëíîñòüþ, âîñïðîèçâåäÿ íå ìåíåå 9 ñëîâ õîòÿ áû â îäíîé
èç 4 ïðîá (òàáë. 2). Îáúåì âíèìàíèÿ, ñêîðîñòü ïðîòåêàíèÿ ïñèõè÷åñêèõ ïðîöåññîâ ó ïàöèåíòîâ áûëè
îòíîñèòåëüíî ñîõðàííû è ïðèáëèæàëèñü ê íèæíåé
ãðàíèöå íîðìû.
Òàáëèöà 1
Клинические характеристики групп перед
проведением ЭСТ и цТМС (M+m)
Ïîêàçàòåëü
Ãðóïïà ÝÑÒ Ãðóïïà öÒÌÑ
n=20
n=20
Äëèòåëüíîñòü çàáîëåâàíèÿ, ëåò
7,9±4,8
6,8±4,7
Äëèòåëüíîñòü òåêóùåãî ýïèçîäà
äåïðåññèè, ìåñÿöåâ
18,1±5,2
13±9,6
Ñðåäíèé áàëë ïî øêàëå
Ãàìèëüòîíà
26,12±3,6
23,31±2,84
Ñðåäíèé áàëë ïî øêàëå
äåïðåññèè Áåêà
25,89±9,86
27,77±13,76
Òàáëèöà 2
Средние значения показателей когнитивного функционирования по данным фонового обследования (M+m)
Ìåòîäèêà
Ïîêàçàòåëü
Çäîðîâûå
Ãðóïïà ÝÑÒ
Òåñò Áåíòîíà
Ïðîäóêòèâíîñòü ïàìÿòè íà ãåîìåòðè÷åñêèå ôèãóðû – îáùèé áàëë
8,5±1,0**
5,15±1,78
6,25±2,29
Îáúåì ðàáî÷åé ïàìÿòè – ìàêñèìàëüíîå êîëè÷åñòâî ñëîâ
9,25±0,9**
7,95±1,39
8,17±0,95
10 ñëîâ
Êîäèðîâêà
Ñ÷åò ñ ïåðåêëþ÷åíèåì
Ïðîáà Áóðäîíà
Ãðóïïà öÒÌÑ
Óñòîé÷èâîñòü çàïîìèíàíèÿ – îòñðî÷åííîå âîñïðîèçâåäåíèå
7,5±1,4**
4,75±1,74
5,47±1,35
Ðàñïðåäåëåíèå âíèìàíèÿ – êîëè÷åñòâî çíàêîâ â ìèíóòó
26,1±4,6*
21,08±5,51
20,63±5,81
Ðàñïðåäåëåíèå âíèìàíèÿ – êîëè÷åñòâî îïåðàöèé â ìèíóòó
18,76±4,7**
9,23±5,79
10,46±2,72
0,3±0,92**
0,9±1,02
0,63±0,8
Êîíöåíòðàöèÿ âíèìàíèÿ – êîëè÷åñòâî îøèáîê
Ðàñïðåäåëåíèå âíèìàíèÿ – âðåìÿ çàïîëíåíèÿ òàáëèö
Êîíöåíòðàöèÿ âíèìàíèÿ – êîëè÷åñòâî îøèáîê
213,2±41,5** 278,65±90,37 217,37±125,5
3,5±3,22**
9,9±10,4
Ïðèìå÷àíèå: îáå ãðóïïû áîëüíûõ äîñòîâåðíî îòëè÷àþòñÿ îò çäîðîâûõ èñïûòóåìûõ; * – p<0,05; ** – p<0,01.
48
6,16±6,3
Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ äèíàìèêè
êîãíèòèâíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ
Ãðóïïà öÒÌÑ. Äëÿ âûÿâëåíèÿ äèíàìèêè êîãíèòèâíûõ ïîêàçàòåëåé â ïðîöåññå ëå÷åíèÿ ìåòîäàìè
ÝÑÒ è öÒÌÑ èñïîëüçîâàëèñü êàê ñòàòèñòè÷åñêèå
ìåòîäû, òàê è ñðàâíåíèå ãðóïï ïî ÷àñòîòå âñòðå÷àþùèõñÿ óëó÷øåíèé/óõóäøåíèé ïî ïîêàçàòåëÿì âñåõ
ìåòîäèê. Ïî êàæäîìó ïîêàçàòåëþ ïîäñ÷èòûâàëîñü
êîëè÷åñòâî èñïûòóåìûõ (â ïðîöåíòíîì ñîîòíîøåíèè), ó êîòîðûõ îòìå÷åíî óëó÷øåíèå ðåçóëüòàòîâ,
óõóäøåíèå ðåçóëüòàòîâ è îòñóòñòâèå èçìåíåíèé â
ðåçóëüòàòàõ âûïîëíåíèÿ òåñòà. Êðèòåðèé óëó÷øåíèÿ/óõóäøåíèÿ – ýòî ëþáîå ìèíèìàëüíîå èçìåíåíèå ïîêàçàòåëåé: êîëè÷åñòâà âîñïðîèçâåäåííûõ
ñëîâ â ìåòîäèêå «10 ñëîâ», âðåìåíè (â ñåêóíäàõ),
çàòðà÷åííîãî íà çàïîëíåíèå òàáëèöû â êîððåêòóðíîì òåñòå Áóðäîíà è ò.ä.
Ê êîíöó êóðñà öÒÌÑ ó 80% áîëüíûõ îòìå÷àëîñü
óëó÷øåíèå ïàðàìåòðîâ àêòèâíîãî âíèìàíèÿ (ðàñïðåäåëåíèå è êà÷åñòâî êîíöåíòðàöèè), ÷òî ïðîÿâèëîñü â ðåçóëüòàòàõ âûïîëíåíèÿ ìåòîäèê «Êîäèðîâêà» è «Ñ÷åò ïî Ïëàòîíîâó». Ìåíåå îò÷åòëèâàÿ äèíàìèêà îòìå÷åíà ïðè çàïîëíåíèè ïðîáû Áóðäîíà,
ó çíà÷èòåëüíîé ÷àñòè áîëüíûõ (85%) ñíèçèëîñü
êîëè÷åñòâî îøèáîê, îäíàêî ïîêàçàòåëè ðàñïðåäåëåíèÿ âíèìàíèÿ îñòàëèñü íà óðîâíå ôîíà. Ìîæíî
ïðåäïîëîæèòü, ÷òî ïðèìåíÿåìûå ìåòîäèêè, õîòÿ è
îòíîñÿòñÿ ê îäíîé ãðóïïå òåñòîâ äëèòåëüíîãî ñîñðåäîòî÷åíèÿ, îòëè÷àþòñÿ ìåæäó ñîáîé ñòåïåíüþ
íàãðóçêè íà ïðîèçâîëüíóþ ðåãóëÿöèþ äåÿòåëüíîñòè. Ìåòîäèêà Áóðäîíà áîëåå áëèçêà ê îöåíêå âíèìàíèÿ êàê óðîâíÿ áîäðñòâîâàíèÿ, àêòèâíîñòè è óñòîé÷èâîñòè íåðâíîé ñèñòåìû, à ñ÷åò ïî Ïëàòîíîâó,
íàïðîòèâ, ïðåäúÿâëÿåò òðåáîâàíèÿ ê ïðîèçâîëüíîé
èíòåëëåêòóàëüíîé ðåãóëÿöèè äåÿòåëüíîñòè è òðåáóåò íå ïðîñòî ïåðåêëþ÷åíèÿ, íî ñìåíû ñïîñîáà äåéñòâèÿ.
 öåëîì â ãðóïïå áîëüíûõ, ïîëó÷àþùèõ ëå÷åíèå
ìåòîäîì öÒÌÑ, íàáëþäàëîñü îò÷åòëèâîå ïðåîáëàäàíèå ïîëîæèòåëüíûõ ñäâèãîâ: áîëåå ÷åì ó 55%
ïàöèåíòîâ íàáëþäàëîñü óëó÷øåíèå ïî âñåì ïîêàçàòåëÿì êîãíèòèâíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ (ðèñ.1).
Íàèáîëüøåé ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ ê ñòèìóëèðóþùåìó äåéñòâèþ öÒÌÑ îòëè÷àëèñü õàðàêòåðèñòèêè
âíèìàíèÿ – ðàñïðåäåëåíèå è ñêîðîñòü ïðîòåêàíèÿ
ïñèõè÷åñêèõ ïðîöåññîâ, ïîìèìî ýòîãî, ñòàòèñòèêîé
ïîäòâåðæäàåòñÿ çíà÷èìîå óëó÷øåíèå ïðîäóêòèâíîñòè çðèòåëüíîé è ñëîâåñíîé ïàìÿòè (òàáë. 3).
Ãðóïïà ÝÑÒ. Â ãðóïïå, ãäå ïðèìåíÿëàñü ÝÑÒ, íå
óäàëîñü îáíàðóæèòü îáùåé äëÿ âñåõ èñïûòóåìûõ
ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìîé äèíàìèêè ïîêàçàòåëåé
ìåòîäèê. Íàïðîòèâ, ÷àñòî âñòðå÷àëèñü ðàçíîíàïðàâëåííûå èçìåíåíèÿ ñ áîëüøèì ðàçáðîñîì çíà÷åíèé.
Òîëüêî â ìåòîäèêå «Êîäèðîâêà» âûäåëèëîñü çíà÷èìîå óõóäøåíèå ïîêàçàòåëåé ïðîäóêòèâíîñòè è ðàñïðåäåëåíèÿ âíèìàíèÿ (êàê çà 1 ìèíóòó, òàê è îáùåé) ê êîíöó ëå÷åíèÿ (p<0,05).
Òàáëèöà 3
Показатели когнитивного функционирования в группе цТМС, по которым отмечается статистически значимая
положительная динамика (M+m)
Ìåòîäèêà
Ïîêàçàòåëü
Ñðåäíåå çíà÷åíèå
ïî äàííûì ôîíîâîãî
îáñëåäîâàíèÿ
Ñðåäíåå çíà÷åíèå Äîñòîâåðíîñòü
ê êîíöó
ðàçëè÷èé
êóðñà ëå÷åíèÿ
Òåñò Áåíòîíà
Çðèòåëüíàÿ ïàìÿòü, îáùèé áàëë
6,25±2,29
7,38±2,20
p<0,005
10 ñëîâ
Ñëóõîðå÷åâàÿ ïàìÿòü, êîëè÷åñòâî
ñëîâ ïðè îòñðî÷åííîì ïðèïîìèíàíèè
5,47±1,35
6,2±1,56
p<0,05
Ñ÷åò ñ ïåðåêëþ÷åíèåì
Ðàñïðåäåëåíèå âíèìàíèÿ, ñðåäíåå
êîëè÷åñòâî îïåðàöèé â ìèíóòó
12,27±3,20
14,13±3,59
p<0,01
«Êîäèðîâêà»
Ðàñïðåäåëåíèå âíèìàíèÿ, ñðåäíåå
êîëè÷åñòâî çíàêîâ, ïðîñìîòðåííûõ
çà 1 ìèíóòó
20,63±5,81
24,23±5,31
p<0,05
Ðèñ. 1. Ñîîòíîøåíèå ðàçíûõ òèïîâ äèíàìèêè ïîêàçàòåëåé êîãíèòèâíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ â ãðóïïå öÒÌÑ
49
Ðèñ. 2. Ñîîòíîøåíèå ðàçíûõ òèïîâ äèíàìèêè ïîêàçàòåëåé êîãíèòèâíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ â ãðóïïå ÝÑÒ
 öåëîì, îäíàêî, àíàëèç ÷àñòîòû ñîîòíîøåíèÿ
òèïîâ äèíàìèêè ïðè îöåíêå êàê âåðáàëüíîé, òàê è
çðèòåëüíîé ïàìÿòè, ïîêàçàòåëåé êîíöåíòðàöèè è
ðàñïðåäåëåíèÿ âíèìàíèÿ ïîêàçàë ïðåîáëàäàíèå â
ãðóïïå ÝÑÒ îòðèöàòåëüíîé äèíàìèêè. Â ñðåäíåì ó
40% èñïûòóåìûõ îòìå÷àëîñü óõóäøåíèå îòäåëüíûõ
êîãíèòèâíûõ ïîêàçàòåëåé âî âñåõ ìåòîäèêàõ (ðèñ. 2).
Ñðàâíèòåëüíûé àíàëèç äèíàìèêè êîãíèòèâíîãî
ôóíêöèîíèðîâàíèÿ â ãðóïïàõ â çàâèñèìîñòè îò ñòàäèè ëå÷åíèÿ (ñåðåäèíà è êîíåö êóðñà) ïîêàçàë, ÷òî
èçìåíåíèÿ ðåçóëüòàòîâ îáñëåäîâàíèÿ â ñåðåäèíå
êóðñà ëå÷åíèÿ çàíèìàþò ïðîìåæóòî÷íîå ïîëîæåíèå
â îòíîøåíèè áîëüøèíñòâà ïîêàçàòåëåé, íå äîñòèãàÿ ñòåïåíè ñòàòèñòè÷åñêîé çíà÷èìîñòè.  äàííîé
òî÷êå ñðåçà îòìå÷åíî òîëüêî îäíî äîñòîâåðíîå èçìåíåíèå – ñíèæåíèå ðàñïðåäåëåíèÿ âíèìàíèÿ â
ãðóïïå ÝÑÒ ïî îäíîé èç ìåòîäèê (p<0,05). Âñå çíà-
÷èìûå ñäâèãè â ãðóïïå öÒÌÑ îòìå÷àëèñü òîëüêî ê
êîíöó ëå÷åíèÿ. Ñðàâíèòåëüíàÿ äèíàìèêà ñðåäíèõ
çíà÷åíèé êîãíèòèâíûõ ïîêàçàòåëåé ïðèâåäåíà â
òàáë. 4.
Ïðîâîäèëñÿ àíàëèç ñâÿçè äèíàìèêè êîãíèòèâíûõ
ôóíêöèé è óðîâíÿ âûðàæåííîñòè ñèìïòîìîâ äåïðåññèè â õîäå ëå÷åíèÿ.  ãðóïïå, ãäå ïðèìåíÿëàñü
ÝÑÒ, óõóäøåíèå ïîêàçàòåëåé òåñòîâûõ ìåòîäèê
îäèíàêîâî ÷àñòî âñòðå÷àëîñü è ñðåäè ðåñïîíäåðîâ,
è ñðåäè íîí-ðåñïîíäåðîâ, äàííûå ðàçëè÷èÿ íå äîñòèãàëè ñòåïåíè ñòàòèñòè÷åñêîé çíà÷èìîñòè. Â
ãðóïïå öÒÌÑ âûðàæåííîñòü ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêè êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé òàêæå íå ñâÿçàíà ñ
ýôôåêòèâíîñòüþ ëå÷åíèÿ ñèìïòîìîâ äåïðåññèè.
Îòäåëüíîãî îáñóæäåíèÿ çàñëóæèâàþò äàííûå
îöåíêè ñîáñòâåííî àíòèäåïðåññèâíîãî ýôôåêòà
ïðèìåíÿåìûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ (òàáë. 5).
Òàáëèöà 4
Динамика когнитивных показателей в зависимости от стадии лечения в группах ЭСТ и цТМС (M+m)
Ìåòîäèêà
Òåñò Áåíòîíà
Ïîêàçàòåëü
Ãðóïïà
Ñðåäíåå
çíà÷åíèå
ê êîíöó êóðñà
ëå÷åíèÿ
ÝÑÒ
5,15±1,78
4,78±1,97
4,82±2,27
öÒÌÑ
6,25±2,29
6,44±2,09
7,38±2,20
Ñëóõîðå÷åâàÿ ïàìÿòü, êîëè÷åñòâî ñëîâ
ÝÑÒ
4,75 ±1,74
4,05±2,01
3,60±1,87
ïðè îòñðî÷åííîì ïðèïîìèíàíèè
öÒÌÑ
5,47±1,35
5,87±1,30
6,2±1,56
Ðàñïðåäåëåíèå âíèìàíèÿ,
ÝÑÒ
9,23±5,79
8,75±5,21
9,23±5,61
êëþ÷åíèåì
ñðåäíåå êîëè÷åñòâî îïåðàöèé â ìèíóòó
öÒÌÑ
10,46±3,20
11,63±4,10
13,13±3,59
Êîäèðîâêà
Ðàñïðåäåëåíèå âíèìàíèÿ, ñðåäíåå êîëè÷åñòâî
ÝÑÒ
21,08±5,51
19,60±5,87
20,57±6,27
çíàêîâ, ïðîñìîòðåííûõ çà 1 ìèíóòó
öÒÌÑ
20,63±5,81
21,25±5,29
24,23±5,31
10 ñëîâ
Ñ÷åò ñ ïåðå-
Çðèòåëüíàÿ ïàìÿòü, îáùèé áàëë
Ñðåäíåå çíà÷åíèå
Ñðåäíåå
ïî äàííûì
çíà÷åíèå
ôîíîâîãî
â ñåðåäèíå
îáñëåäîâàíèÿ
êóðñà ëå÷åíèÿ
Ïðèìå÷àíèå: äîñòîâåðíîñòü ðàçëè÷èé îïèñàíà â òàáë. 3 è â òåêñòå.
Òàáëèöà 5
Динамика депрессивной симптоматики в исследуемых группах (M+m)
Øêàëû
Ãàìèëüòîíà
Áåêà
ÝÑÒ
ÒÌÑ
íà÷àëî ëå÷åíèÿ
êîíåö ëå÷åíèÿ
íà÷àëî ëå÷åíèÿ
êîíåö ëå÷åíèÿ
26,12±3,6
11±6,28*
23,31±2,84
14,07±7,1*
25,89±9,86
7,66±7,03
27,77±13,76
22±15,99*
Ïðèìå÷àíèå: * – ð<0,005, êðèòåðèé p âû÷èñëåí ìåæäó àíàëîãè÷íûìè ïîêàçàòåëÿìè â îáåèõ ãðóïïàõ â ìîìåíò íà÷àëà è îêîí÷àíèÿ ëå÷åíèÿ.
50
Äàííûå îöåíêè ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ ñ ïîìîùüþ øêàë Ãàìèëüòîíà è Áåêà óáåäèòåëüíî äîêàçûâàþò âûðàæåííîå ñíèæåíèå óðîâíÿ äåïðåññèè â
îáåèõ ãðóïïàõ. ×èñëî ðåñïîíäåðîâ ê ïðèìåíÿåìîìó ëå÷åíèþ (ñíèæåíèå îáùåãî áàëëà ïî øêàëå äåïðåññèè íå ìåíåå ÷åì íà 50%) ñîñòàâèëî 65% â ãðóïïå ÝÑÒ è 50% â ãðóïïå ÒÌÑ. Ðàçëè÷èÿ â îöåíêå
ðåäóêöèè ñèìïòîìîâ äåïðåññèè ñâÿçàíû ñ õàðàêòåðîì ìåòîäîâ – ýêñïåðòíîé èëè ñàìîîò÷åòíîé îöåíêîé.
âíèìàíèÿ è ïàìÿòè. Íàèáîëåå ÷óâñòâèòåëüíû ê ñòèìóëèðóþùåìó ýôôåêòó òàêèå ôóíêöèè êàê ðàñïðåäåëåíèå âíèìàíèÿ, çðèòåëüíàÿ ïàìÿòü, óñòîé÷èâîñòü ðàáî÷åé ñëóõîðå÷åâîé ïàìÿòè.
3. Â ãðóïïå áîëüíûõ, ãäå ïðèìåíÿëàñü ÝÑÒ, ïðèñóòñòâóþò òåíäåíöèè êàê ê óëó÷øåíèþ, òàê è ê
óõóäøåíèþ óðîâíÿ êîãíèòèâíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ. Îòìå÷àåòñÿ ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìîå ñíèæåíèå
ïîêàçàòåëåé ðàñïðåäåëåíèÿ âíèìàíèÿ â ìåòîäèêå
«Êîäèðîâêà».
4. Ó áîëüíûõ òåðàïåâòè÷åñêè ðåçèñòåíòíûìè
äåïðåññèÿìè ïðèìåíåíèå ÝÑÒ è öÒÌÑ ïîçâîëÿåò
äîáèòüñÿ çíà÷èòåëüíîãî ïîëîæèòåëüíîãî ýôôåêòà â
65% è 55% ñëó÷àåâ ñîîòâåòñòâåííî. Àíàëèç ñâÿçè
äèíàìèêè êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé è ýôôåêòà ïðèìåíÿåìîãî ìåòîäà ëå÷åíèÿ â ïëàíå ëå÷åíèÿ ñèìïòîìîâ äåïðåññèè ïîêàçûâàåò, ÷òî â ãðóïïå öÒÌÑ ñòèìóëèðóþùåå âëèÿíèå ìåòîäà íà êîãíèòèâíûå ôóíêöèè íå çàâèñèò îò ñòåïåíè ðåäóêöèè ñèìïòîìîâ
äåïðåññèè. Â ãðóïïå, ãäå ïðèìåíÿëàñü ÝÑÒ, èçìåíåíèå óñïåøíîñòè âûïîëíåíèÿ òåñòîâûõ ìåòîäèê
òàêæå íå ñâÿçàíî ïðÿìî ñ îòâåòîì íà ïðîâîäèìóþ
òåðàïèþ.
Âûâîäû
1.  öåëîì óðîâåíü êîãíèòèâíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ó áîëüíûõ òåðàïåâòè÷åñêè ðåçèñòåíòíûìè
äåïðåññèÿìè ïî ìíîãèì ôîðìàëüíûì ïîêàçàòåëÿì
ïðèáëèæàåòñÿ ê íèæíåé ãðàíèöå íîðìû. Íàèáîëüøèå òðóäíîñòè ñâÿçàíû ñ çàäàíèÿìè, òðåáóþùèìè
èíòåëëåêòóàëüíîé âêëþ÷åííîñòè, òîãäà êàê ïðîñòàÿ
èíñòðóêöèÿ è îäíîîáðàçíûé òèï çàäàíèé âûçûâàþò ìåíüøå çàòðóäíåíèé ó èñïûòóåìûõ.
2. Âîçäåéñòâèå öÒÌÑ íà êîãíèòèâíûå ôóíêöèè
ïàöèåíòîâ âûðàæàåòñÿ â îò÷åòëèâîì ïðåîáëàäàíèè
ïîçèòèâíûõ ñäâèãîâ ïî âñåì îñíîâíûì ïîêàçàòåëÿì
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
2003. – Vol. 1553, N 4. – P. 324–331.
8. Kaneko K., Fuchigami Y., Morita H. et al. Effect of coil position
and stimulus intensity in transcranial magnetic stimulation on human
brain // J. Neurologic Sciences. – 1997. – Vol. 147. – P. 155–159.
9. Lisanby S.H. et al. The effects of ECT on memory of
autobiographical and public events // Arch. Gen. Psychiatry. – 2000. –
Vol. 57. – P. 580–590.
10. Martin J.L. rTMS for the treatment of depression. Systematic
review and meta-analysis // Br. J. Psychiatry. – 2003. – Vol. 182. – P.
480–491.
11. Martis B. et al. Neurocognitive effects of rTMS in major depression
// Clin. Neurophysiol. – 2003. – Vol. 116, N 6. – P. 1125–1132.
12. Sacheim H.A. et al. Comparison bilateral and right unilateral ECT
// Arch. Gen. Psychiatry. – 2000. – Vol. 57. – P. 425–434.
13. Schulze-Rauschenbach S. et al. Distinctive neurocognitive effects
of rTMS and ECT in major depression // Br. J. Psychiatry. – 2005. –
Vol.186. – P. 410–416.
1. Âîâèí Ð.ß., Àêñåíîâà È.Î. Çàòÿæíûå äåïðåññèâíûå ñîñòîÿíèÿ.
– Ë.: Ìåäèöèíà, 1982. – 192 ñ.
2. Ìîñîëîâ Ñ.Í. Ðåçèñòåíòíîñòü ê ïñèõîôàðìàêîòåðàïèè è ìåòîäû åå ïðåîäîëåíèÿ // Ïñèõèàòðèÿ è ïñèõîôàðìàêîòåðàïèÿ. – 2002.
– ¹ 4. – Ñ. 132–136.
3. Ñàâèíà Ò. Ä. // Æóðí. íåâðîïàòîë. è ïñèõèàòð. – 1985. – ¹ 12.
– Ñ. 1819–1825.
4. Ñìóëåâè÷ À.Á. Ëå÷åíèå ðåçèñòåíòíûõ çàòÿæíûõ ýíäîãåííûõ
äåïðåññèé // Ïñèõèàòðèÿ è ïñèõîôàðìàêîòåðàïèÿ. – 2002. – ¹ 4. –
Ñ. 128–132.
5. Òèãàíîâ À.Ñ. Ýíäîãåííûå äåïðåññèè: âîïðîñû êëàññèôèêàöèè
è ñèñòåìàòèêè // Äåïðåññèÿ è êîìîðáèäíûå ðàññòðîéñòâà / Ïîä ðåä.
ïðîô. À.Á.Ñìóëåâè÷à. – Ì., 1997. – Ñ. 12–26.
6. Frances A., Donovan S. The diagnosis of chronic depression in primary
care // WPA Bulletin on Depression. – 1998. – Vol. 4, N 15. – P. 3–5.
7. Grunhaus L. et al. A randomized controlled comparison of ECT
and TMS in severe and resistant major depression // Biol. Psychiatry. –
DYNAMICS OF COGNITIVE FUNCTIONING IN PATIENTS WITH RESISTANT DEPRESSION TREATED
WITH ECT AND THE CYCLICAL TRANSCRANIAL MAGNETIC STIMULATION (CTMS)
O. D. Pougovkina, A. B. Kholmogorova, E. E. Tsukarzi, S. A. Ilyin, S. N. Mosolov
The purpose of this investigation is comparison of ECT and cTMS
effects on cognitive functioning of patients with resistant depression. The
cTMS seems to be a safer method that hardly produces negative effects. It
also happens to stimulate some cognitive parameters (attention span,
stability of auditory and visual memory). As for ECT, its effect on cognitive
functioning is less predictable while there is a tendency to influence
negatively mnestic abilities.
51
ÓÄÊ 616.895.8–085:615.214
ÑÐÀÂÍÅÍÈÅ ÁÛÑÒÐÎÃÎ È ÒÐÀÄÈÖÈÎÍÍÎÃÎ ÂÀÐÈÀÍÒÎÂ
ÍÀÐÀÙÈÂÀÍÈß ÄÎÇ ÊÂÅÒÈÀÏÈÍÀ (ÑÅÐÎÊÂÅËß) ÏÐÈ
ÎÁÎÑÒÐÅÍÈÈ ØÈÇÎÔÐÅÍÈÈ 1
Ê.-Ó. Ïå, Ò.-Ñ. Êèì, Äæ.-Äæ. Êèì, Ñ.-Äæ. Ëè, Ê.-Ó. Ëè, Ê. Ëè, È.-×. Ïåéê
Îòäåëåíèå ïñèõèàòðèè Êàòîëè÷åñêîãî Óíèâåðñèòåòà Êîðåè, Ñåóë
Áîëüíûì øèçîôðåíèåé ñ îñòðîé ïñèõîòè÷åñêîé
ñèìïòîìàòèêîé íåîáõîäèìî áûñòðîå è ýôôåêòèâíîå
íà÷àëî àíòèïñèõîòè÷åñêîé òåðàïèè. Îäíàêî âðà÷
äîëæåí äîñòèãíóòü áàëàíñà ìåæäó áûñòðûì íàðàùèâàíèåì òåðàïåâòè÷åñêîé äîçû è ñíèæåíèåì âåðîÿòíîñòè ðàçâèòèÿ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ.
Àòèïè÷íûé àíòèïñèõîòèê êâåòèàïèí (ñåðîêâåëü)
ÿâëÿåòñÿ ïðåïàðàòîì ïåðâîé ëèíèè áëàãîäàðÿ ñâîåé ýôôåêòèâíîñòè ïðè øèðîêîì ñïåêòðå ïñèõîïàòîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè ó áîëüíûõ øèçîôðåíèåé è ïàöèåíòîâ ñ äðóãèìè ïñèõîçàìè â ñî÷åòàíèè
ñ ïðåâîñõîäíûì ïðîôèëåì ïåðåíîñèìîñòè (1, 2).
Êðîìå òîãî, ó ñòàöèîíàðíûõ áîëüíûõ ñ îñòðûìè
ïñèõîçàìè òåðàïèÿ êâåòèàïèíîì ïî ñðàâíåíèþ ñ
äðóãèìè ïðåïàðàòàìè ïðèâîäèò ê áîëåå çíà÷èòåëüíîìó ñíèæåíèþ àãðåññèè óæå â ïåðâûå 24 ÷àñà (3).
Ïðè ýòîì, ãîñïèòàëèçèðîâàííûì ïàöèåíòàì ñ
îáîñòðåíèåì øèçîôðåíèè ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ
áîëåå áûñòðîå íàðàùèâàíèå äîç êâåòèàïèíà, ÷åì
îïèñàíî â èìåþùåéñÿ â íàñòîÿùåå âðåìÿ èíôîðìàöèè ïî ïðèìåíåíèþ êâåòèàïèíà (4). Íåäàâíèå èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî áûñòðîå íàðàùèâàíèå äîç
êâåòèàïèíà äî 400 ìã êî 2 äíþ õîðîøî ïåðåíîñèëîñü (6). Ýòî ïîäòâåðæäàåòñÿ êëèíè÷åñêèì îïûòîì,
ñîãëàñíî êîòîðîìó ïàöèåíòàì ñ îñòðûì ýïèçîäîì
øèçîôðåíèè ïîâûøàòü äîçó ñëåäóåò ïî ñëåäóþùåé
ñõåìå: 200 ìã, 400 ìã, 600 ìã è 800 ìã íà 1, 2, 3 è 4
äíè ñîîòâåòñòâåííî (5). Â äåéñòâèòåëüíîñòè æå, â
òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ åùå áîëåå
áûñòðîå íàðàùèâàíèå äîç: 300 ìã â ïåðâûé, 600 ìã
íà âòîðîé è 900 ìã íà òðåòèé äåíü ëå÷åíèÿ (2).2
Îñíîâíîé öåëüþ äàííîãî èññëåäîâàíèÿ ñòàëî
ñðàâíèòåëüíîå èçó÷åíèå ïåðåíîñèìîñòè äâóõ âàðèàíòîâ ïîâûøåíèÿ äîç êâåòèàïèíà – áûñòðîé è òðàäèöèîííîé – ó ïàöèåíòîâ ñ îáîñòðåíèåì øèçîôðåíèè. Òàêæå ïðîâîäèëîñü ñðàâíèòåëüíîå èçó÷åíèå
ýôôåêòèâíîñòè.
Ìåòîäû
Ïàöèåíòû.  èññëåäîâàíèå áûëî âêëþ÷åíî 40
ïàöèåíòîâ, ãîñïèòàëèçèðîâàííûõ â ñâÿçè ñ ïîâòîðíûì ýïèçîäîì øèçîôðåíèè èëè øèçîàôôåêòèâíîãî ðàññòðîéñòâà ïî DSM-IV (1). Âñå ïàöèåíòû áûëè
â âîçðàñòå îò 18 äî 65 ëåò ñ îáùèì áàëëîì ïî øêàëå Îáùåãî êëèíè÷åñêîãî âïå÷àòëåíèÿ, òÿæåñòü çàáîëåâàíèÿ (CGI-S) ≥4. Ïàöèåíòàì, ïðèíèìàâøèì
ïðîëîíãèðîâàííûå íåéðîëåïòèêè, ïðåäøåñòâóþùèé àíòèïñèõîòèê îòìåíÿëñÿ çà 1 èíòåðâàë ââåäåíèÿ äî íà÷àëà ïðèåìà êâåòèàïèíà (äåíü 1), ïðèåì
äðóãèõ àíòèïñèõîòèêîâ íà ïðîòÿæåíèè âñåãî èññëåäîâàíèÿ (çà èñêëþ÷åíèåì ïåðèîäà ïåðåõîäà â òå÷åíèå ïåðâûõ 2 äíåé) íå ðàçðåøàëñÿ.
Äèçàéí èññëåäîâàíèÿ. Ïàöèåíòû áûëè ðàíäîìèçèðîâàíû â ñîîòíîøåíèè 3:1 â ãðóïïû ñ áûñòðûì
è îáû÷íûì ïîâûøåíèåì äîç êâåòèàïèíà.
Òåðàïèÿ. Êâåòèàïèí íàçíà÷àëñÿ äâà ðàçà â äåíü
(îäíîêðàòíûé ïðèåì òîëüêî íà 1 äåíü) (ðèñ. 1) äî
äîñòèæåíèÿ ñëåäóþùèõ äîçèðîâîê:
1 Ðàñøèðåííûé ðåôåðàò ïîñòåðíîãî ñîîáùåíèÿ, äîëîæåííîãî íà ñåìèíàðå ïî øèçîôðåíèè â Äàâîñå (Øâåéöàðèÿ, 4–10
ôåâðàëÿ, 2006 ã.), áûë ïðåäîñòàâëåí êîìïàíèåé ÀñòðàÇåíåêà.
2 Â Ðîññèè ðåêîìåíäîâàííûå äîçû íå ïðåâûøàþò 750 ìã/ñóò
(ïðèì. ðåä.).
Ðèñ. 1. Âàðèàíòû ïîâûøåíèÿ äîçû êâåòèàïèíà (ñåðîêâåëÿ)
Ïðèìå÷àíèå: * - îäíîêðàòíûé ïðèåì äîçû òîëüêî â 1 äåíü.
52
Òàáëèöà 1
Демографические характеристики пациентов
и исходные показатели
- 800 ìã íà 4 äåíü â ãðóïïå ñ áûñòðûì ïîâûøåíèåì äîç, çàòåì äîçà ìîãëà âàðüèðîâàòü â èíòåðâàëå 400–800 ìã/äåíü;
- 400 ìã íà 5 äåíü â ãðóïïå ñ îáû÷íûì ïîâûøåíèåì äîç, çàòåì äîçà ìîãëà âàðüèðîâàòü â èíòåðâàëå 400–800 ìã/äåíü.
Îöåíêà ñîñòîÿíèÿ. Îöåíêà ýôôåêòèâíîñòè òåðàïèè
ïðîâîäèëàñü íà 1 (èñõîäíûå ïîêàçàòåëè) è 4, 5, 7 è
14 äíè òåðàïèè. Ïðè îöåíêå ýôôåêòèâíîñòè èñïîëüçîâàëèñü: îáùèé áàëë ïî øêàëå PANSS, áàëë ïî ïîäøêàëå PANSS-âîçáóæäåíèå, áàëë ïî øêàëå CGI-S.
Îöåíêà ïåðåíîñèìîñòè òåðàïèè ïðîâîäèëàñü íà
1 (èñõîäíûå ïîêàçàòåëè) 2, 3, 4, 5, 6, 7 è 14 äíè
òåðàïèè. Ïðè èçó÷åíèè ïåðåíîñèìîñòè îöåíèâàëèñü: áàëë ïî øêàëå SAS, áàëë ïî øêàëå BAS, âèòàëüíûå ïîêàçàòåëè (àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå ñèäÿ è
ñòîÿ, òåìïåðàòóðà òåëà è ÷àñòîòà ñåðäöåáèåíèé).
×àñòîòà âîçíèêíîâåíèÿ íåæåëàòåëüíûõ ÿâëåíèé
îöåíèâàëàñü íà ïðîòÿæåíèè âñåãî èññëåäîâàíèÿ.
Ïðè ñêðèíèíãå è íà 14 äåíü ïðîâîäèëîñü âçâåøèâàíèå, ñíÿòèå ýëåêòðîêàðäèîãðàììû, êëèíè÷åñêèé
è áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.
Ñòàòèñòè÷åñêèé àíàëèç. Äëÿ îöåíêè òåðàïåâòè÷åñêîãî ýôôåêòà â òå÷åíèå èññëåäîâàíèÿ èñïîëüçîâàëñÿ ïîïàðíûé àíàëèç ïî äèíàìèêå áàëëîâ PANSS
è CGI-S. Äèíàìèêà èñõîäíûõ ïîêàçàòåëåé ïîäøêàëû PANSS-âîçáóæäåíèå âî âðåìÿ êàæäîãî âèçèòà
îöåíèâàëàñü ïðè ïîìîùè êîâàðèàöèîííîãî àíàëèçà (ANCOVA), ãäå â êà÷åñòâå êîâàðèàíò èñïîëüçîâàëèñü èñõîäíûå ïîêàçàòåëè. Äëÿ ïîêàçàòåëåé îáùåãî áàëëà PANSS, áàëëîâ PANSS-âîçáóæäåíèå è
CGI-S äëÿ êàæäîãî ïàöèåíòà âûñ÷èòûâàëñÿ ïðîöåíò
ðåäóêöèè èñõîäíûõ ïîêàçàòåëåé. Ïðîëå÷åííàÿ ïîïóëÿöèÿ àíàëèçèðîâàëàñü ñ èñïîëüçîâàíèåì ìåòîäà ïåðåíîñà ïîñëåäíåãî äîñòóïíîãî çíà÷åíèÿ âïåðåä.
Ìåæãðóïïîâûå îòëè÷èÿ ïî ÷àñòîòå âîçíèêíîâåíèÿ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ îöåíèâàëèñü ñ èñïîëüçîâàíèåì ìåòîäîâ îïèñàòåëüíîé ñòàòèñòèêè è õè-êâàäðàò òåñòà. Äëÿ îöåíêè ñðåäíèõ èçìåíåíèé ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé ìåæäó ãðóïïàìè èñïîëüçîâàëñÿ
ìåòîä ANCOVA (àíàëèç êîâàðèàíò). Îöåíêà áåçîïàñíîñòè ïðîâîäèëàñü íà ïîïóëÿöèè, âêëþ÷àþùåé
ïàöèåíòîâ, êîòîðûå ïðèíÿëè õîòÿ áû îäíó äîçó
ïðåïàðàòà è ïðîøëè, ïî êðàéíåé ìåðå, îäíî îáñëåäîâàíèå ïîñëå ýòîãî.
Ãðóïïà òåðàïèè
Ñ áûñòðûì Ñ òðàäèöèîííûì
íàðàùèâàíèåì íàðàùèâàíèåì
(n=30)
(n=10)
Ïîë (%)
Ìóæ÷èíû
Æåíùèíû
Âîçðàñò, ëåò
Ñðåäíèé (ñòàíäàðòíîå
îòêëîíåíèå)
Äèàïàçîí
14 (46,7%)
16 (53,3%)
5 (50,0%)
5 (50,0%)
36,7±11,9
35,8±9,8
18–62
21–48
Ýòíè÷åñêàÿ ïðèíàäëåæíîñòü (%)
Æèòåëè Äàëüíåãî Âîñòîêà
30 (100%)
10 (100%)
Êëèíè÷åñêèå äàííûå
Ñåìåéíûé àíàìíåç
øèçîôðåíèè, n (%)
4 (13,3%)
1 (10,0%)
Ñðåäíÿÿ äëèòåëüíîñòü
øèçîôðåíèè, ëåò
6,0
5,8
Ñðåäíåå êîëè÷åñòâî
ãîñïèòàëèçàöèé
1,9
2,5
Ñðåäíÿÿ äëèòåëüíîñòü
ïðèåìà ïðåäøåñòâóþùèõ
àíòèïñèõîòèêîâ, ëåò
5,9
4,9
Ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèå ïîêàçàòåëè
Îáùèé áàëë PANSS
103,2±23,2
PANSS-âîçáóæäåíèå
19,8±6,0
CGI-S
5,3±1,0
Ñðåäíèé âåñ, êã
60,1±12,8
104,6±10,6
18,3±3,7
4,9±0,8
64,1±7,9
íàðàùèâàíèÿ äîç è 600,0±249,4 ìã/ñóò â ãðóïïå ñ
òðàäèöèîííûì íàðàùèâàíèåì äîç.
Ýôôåêòèâíîñòü. Ê êîíöó èññëåäîâàíèÿ â ñðàâíåíèè ñ èñõîäíûìè ïîêàçàòåëÿìè íàáëþäàëîñü äîñòîâåðíî çíà÷èìîå óëó÷øåíèå ïîêàçàòåëåé êàê îáùåãî áàëëà øêàëû PANSS, òàê è áàëëà ïî ïîäøêàëå PANSS-âîçáóæäåíèå (ðèñ. 2).Îáùåå óëó÷øåíèå
èñõîäíûõ ïîêàçàòåëåé îáùåãî áàëëà PANSS íå îò-
Ðåçóëüòàòû
Âñå 40 ïàöèåíòîâ, êîòîðûå áûëè ðàíäîìèçèðîâàíû â òó èëè èíóþ ãðóïïó òåðàïèè, èìåëè äèàãíîç
øèçîôðåíèè. Òîëüêî äâà ïàöèåíòà èç ãðóïïû ñ áûñòðûì íàðàùèâàíèåì äîç áûëè äîñðî÷íî èñêëþ÷åíû èç èññëåäîâàíèÿ (îáà âñëåäñòâèå íåáëàãîïðèÿòíûõ ÿâëåíèé) è îäèí ïàöèåíò áûë èñêëþ÷åí èç
ãðóïïû ñ òðàäèöèîííûì íàðàùèâàíèåì äîç äî íà÷àëà ïðèåìà ëåêàðñòâ (îòçûâ ñîãëàñèÿ). Äåìîãðàôè÷åñêèå õàðàêòåðèñòèêè ïàöèåíòîâ è èñõîäíûå ïîêàçàòåëè ïðåäñòàâëåíû â òàáë. 1.
Ñðåäíÿÿ äîçà êâåòèàïèíà â êîíöå èññëåäîâàíèÿ
ñîñòàâëÿëà 763,3±106,6 ìã/ñóò â ãðóïïå áûñòðîãî
Ðèñ. 2. Äèíàìèêà (ïðîöåíò óëó÷øåíèÿ èñõîäíûõ ïîêàçàòåëåé)
îáùåãî áàëëà øêàëû PANSS è áàëëà ïî ïîäøêàëå PANSS-âîçáóæäåíèå â ãðóïïàõ ñ ðàçíûìè âàðèàíòàìè íàðàùèâàíèÿ äîçû
êâåòèàïèíà íà ïðîòÿæåíèè ïåðèîäà èññëåäîâàíèÿ
Ïðèìå÷àíèå: * - p<0,001 â ñðàâíåíèè ñ èñõîäíûìè ïîêàçàòåëÿìè.
53
ëè÷àëîñü ìåæäó ãðóïïàìè ñ ðàçëè÷íûìè âàðèàíòàìè íàðàùèâàíèÿ äîç êâåòèàïèíà (ðèñ. 3).
 ãðóïïå ñ áûñòðûì íàðàùèâàíèåì äîç îòìå÷àëîñü áîëåå ðàííåå íà÷àëî äåéñòâèÿ ïî ñðàâíåíèþ
ñ îáû÷íûìè òåìïàìè, äîñòîâåðíûå ðàçëè÷èÿ ïî
äèíàìèêå áàëëîâ PANSS-âîçáóæäåíèå ïîëó÷åíû íà
4 è 5 äíè òåðàïèè (36,4% ïðîòèâ 13,1% è 39,9%
ïðîòèâ 15,3% ñîîòâåòñòâåííî, p<0,05 â îáîèõ ñëó÷àÿõ).
Ñðåäíèå èçìåíåíèÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ èñõîäíûìè
ïîêàçàòåëÿìè áàëëîâ PANSS-âîçáóæäåíèå ïðåäñòàâëåíû íà ðèñ. 4.  îáåèõ ãðóïïàõ ñ ðàçíûìè òåìïàìè íàðàùèâàíèÿ äîç êâåòèàïèíà îòìå÷àëîñü äî-
Ðèñ. 5. Äèíàìèêà (ïðîöåíò óëó÷øåíèÿ èñõîäíûõ ïîêàçàòåëåé)
áàëëà ïî ïîäøêàëå CGI-S â ãðóïïàõ ñ ðàçíîé ñêîðîñòüþ ïîâûøåíèÿ äîçû êâåòèàïèíà íà ïðîòÿæåíèè ïåðèîäà èññëåäîâàíèÿ
ñòîâåðíîå óëó÷øåíèå èñõîäíûõ ïîêàçàòåëåé ïî áàëëàì CGI-S (íà 24,5% è 14,4%, ñîîòâåòñòâåííî,
p<0,001 â îáåèõ ãðóïïàõ) (ðèñ. 5).
Ïåðåíîñèìîñòü. Êâåòèàïèí õîðîøî ïåðåíîñèëñÿ, ìåæäó ãðóïïàìè ñ ðàçíûìè òåìïàìè íàðàùèâàíèÿ äîç êâåòèàïèíà íå áûëî îáíàðóæåíî ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíûõ îòëè÷èé ïî áàëëàì SAS è
BARS. Íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûìè ïîáî÷íûìè
ýôôåêòàìè ñòàëè: ñåäàöèÿ, ãîëîâîêðóæåíèå, íåóñèä÷èâîñòü è ñóõîñòü âî ðòó. Õîòÿ â ãðóïïå ñ áûñòðûì âàðèàíòîì ïîâûøåíèÿ äîç êâåòèàïèíà ñåäàöèÿ, ãîëîâîêðóæåíèå è íåóñèä÷èâîñòü âîçíèêàëè ó
áîëüøåãî ÷èñëà ïàöèåíòîâ, äîñòîâåðíûõ îòëè÷èé
ïî ðàñïðîñòðàíåííîñòè êàêîãî-ëèáî èç íåáëàãîïðèÿòíûõ ÿâëåíèé ìåæäó ãðóïïàìè íå îòìå÷àëîñü
(òàáë. 2).
Òîëüêî äâà ïàöèåíòà áûëè äîñðî÷íî èñêëþ÷åíû
èç èññëåäîâàíèÿ âñëåäñòâèå íåáëàãîïðèÿòíûõ ÿâëåíèé (íà 5 è 8 äåíü); îáà ïàöèåíòà áûëè èç ãðóïïû
ñ áûñòðûì íàðàùèâàíèåì äîç è êàæäûé æàëîâàëñÿ íà ñåäàöèþ, êîòîðàÿ ïîñëå îòìåíû òåðàïèè ðåäóöèðîâàëàñü. Íè îäíîãî ñëó÷àÿ ñåðüåçíîãî íåáëàãîïðèÿòíîãî ÿâëåíèÿ îòìå÷åíî íå áûëî.
Ðèñ. 3. Ñðåäíèå èçìåíåíèÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ èñõîäíûìè ïîêàçàòåëÿìè îáùåãî áàëëà øêàëû PANSS â ãðóïïàõ ñ ðàçíûìè
âàðèàíòàìè íàðàùèâàíèÿ äîç êâåòèàïèíà
Òàáëèöà 2
Число (%) пациентов с нежелательными явлениями
Ãðóïïà
Íåæåëàòåëüíîå
ÿâëåíèå (%)
Ðèñ. 4. Ñðåäíèå èçìåíåíèÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ èñõîäíûìè ïîêàçàòåëÿìè áàëëîâ PANSS-âîçáóæäåíèå â ãðóïïàõ ñ ðàçíûìè
âàðèàíòàìè íàðàùèâàíèÿ äîç êâåòèàïèíà
54
Áûñòðîå
íàðàùèâàíèå
Îáû÷íîå
íàðàùèâàíèå
(n=30)
(n=9)
Ñåäàöèÿ
11 (36,7%)
2 (22,2%)
Ãîëîâîêðóæåíèå
6 (20,0%)
0
Íåóñèä÷èâîñòü
5 (16,7%)
1 (11,1%)
Ñóõîñòü âî ðòó
5 (16,7%)
0
Çàïîðû
4 (13,3%)
1 (11,1%)
Ïîñòóðàëüíàÿ ãèïîòåíçèÿ
2 (6,7%)
1 (11,1%)
Òðåìîð
2 (6,7%)
0
Óòîìëÿåìîñòü
1 (3,3%)
0
Ãîëîâíàÿ áîëü
0
1 (11,1%)
Ïîñòóðàëüíàÿ ãèïîòåíçèÿ ðåæå âñòðå÷àëàñü â
ãðóïïå ñ áûñòðûì âàðèàíòîì íàðàùèâàíèÿ äîç,
îäíàêî ýòî ðàçëè÷èå íå äîñòèãàëî ñòåïåíè ñòàòèñòè÷åñêîé äîñòîâåðíîñòè.
Ìåæäó ãðóïïàìè ñ áûñòðûìè è îáû÷íûì òåìïàìè íàðàùèâàíèÿ äîç íå áûëî âûÿâëåíî ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíûõ ðàçëè÷èé ïî ïàðàìåòðàì èçìåíåíèÿ âåñà ïî ñðàâíåíèþ ñ èñõîäíûìè ïîêàçàòåëÿìè (+0,7 êã è +1,2 êã ñîîòâåòñòâåííî).
Ìåæäó ãðóïïàìè ñ áûñòðûìè è îáû÷íûìè òåìïàìè íàðàùèâàíèÿ äîç íå áûëî âûÿâëåíî ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíûõ ðàçëè÷èé ïî èçìåíåíèÿì âèòàëüíûõ ïîêàçàòåëåé, ÝÊà è ëàáîðàòîðíûõ àíàëèçîâ.
Çàêëþ÷åíèå
Êàê ñâèäåòåëüñòâóþò ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ,
áûñòðûé âàðèàíò íàðàùèâàíèÿ äîç êâåòèàïèíà õàðàêòåðèçóåòñÿ áîëåå ðàííèì íà÷àëîì äåéñòâèÿ ïî
ñðàâíåíèþ ñ òðàäèöèîííîé ñõåìîé, íà ÷òî óêàçûâàåò äèíàìèêà ñèìïòîìîâ ïñèõîòè÷åñêîãî âîçáóæäåíèÿ íà 4 è 5 äíè òåðàïèè.
Ïðè ýòîì, áûñòðîå íàðàùèâàíèå äîç êâåòèàïèíà
õîðîøî ïåðåíîñèòñÿ. Òàêèì îáðàçîì, ïîâûøåíèå
äîç ïî ñõåìå: 200 ìã â 1-é äåíü, 400 ìã – íà 2-é
äåíü, 600 ìã – íà 3-é è 800 ìã íà 4-é, ÿâëÿåòñÿ ýôôåêòèâíûì ìåòîäîì òåðàïèè áîëüíûõ øèçîôðåíèåé ñ îñòðîé ïñèõîòè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêîé.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. Arvanitis L.A. et al. // Biol. Psychiatry. – 1997. – Vol. 42. – P.
233–246.
2. Velligan D.I. et al. // J. Clin. Psychiatry. – 2003. – Vol. 64. – P.
524–531.
3. Ganesan S. et al. // Int. J. Psychiatry. Clin. Pract. – in press.
4. AstraZeneca. http://www.astrazeneca-us.com/pi/Seroquel.pdf. 2005.
5. Smith M.A. et al. // J. Clin. Psychopharmacol. – 2005. – Vol. 25.
– P. 331–335.
6. Arango C., Bobes J. // Curr. Med. Res. Opin. – 2004. – Vol. 20. –
P. 619–626.
7. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, 4th Edition. – Washington, DC, 1994.
RAPID VERSUS CONVENTIONAL INITIATION OF QUETIAPINE IN ACUTE SCHIZOPHRENIA
C.-U. Pae, T.-S. Kim, J.-J. Kim, S.-J. Lee, C.-U. Lee, C. Lee, I.-H. Paik
Results: The rapid initiation (RI) and the conventional initiation (CI)
groups had similar mean changes in SAS and BARS scores from baseline.
The most common side effects were sedation (RI, 36.7%; CI, 22.2%) and
dizziness (RI, 20%; CI, 0%). Both RI and CI groups achieved significant
improvements from baseline to endpoint (Day 14) in PANSS total scores
(35.8% and 28.6%), PANSS-EC (50.0% and 38.8%) and CGI-S (24.5%
and 14.4%), respectively. However, the RI group showed significantly
greater improvements in PANSS-EC scores at Day 4 (36.4% vs 13.1%)
and Day 5 (39.9% vs 15.3%), compared with the CI group (p<0.05).
Conclusions: Rapid initiation of quetiapine was generally well
tolerated in patients with acute schizophrenia and was associated with a
faster onset of action, as measured by improvement in agitation symptoms
at Days 4 and 5.
Background: The study objective was to assess the comparative
tolerability and efficacy of rapid versus conventional initiation of
quetiapine in acute schizophrenia.
Methods: Forty hospitalised patients with acute schizophrenia
were randomised to rapid (200 mg on Day 1, increasing in increments
of 200 mg/day to Day 4) or conventional (50 mg on Day 1, 100 mg
on Day 2, increasing in increments of 100 mg a day to Day 5)
initiation of quetiapine. Primary variables were Simpson-Angus
Rating Scale scores (SAS), Barnes Akathisia Rating Scale (BARS)
scores, and the observed frequency of adverse events. Positive and
Negative Syndrome Scale (PANSS) total score, PANSS-Excitatory
Component (EC), and Clinical Global Impression of Severity (CGIS) scores were also assessed.
55
ÓÄÊ 616.89-085:615.214
×ÀÑÒÎÒÀ ÃÎÑÏÈÒÀËÈÇÀÖÈÉ ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ
ÏÐÈ ÄËÈÒÅËÜÍÎÌ ËÅ×ÅÍÈÈ ÈÍÚÅÊÖÈßÌÈ
ÏÐÎËÎÍÃÈÐÎÂÀÍÍÎÃÎ ÐÈÑÏÅÐÈÄÎÍÀ*
Ï. Øó1, Ï.-Ì. Ëüîðêà 2, È. Äþøåñí 3, À. Ëèëü4, Ä. Ðîñèéî4, À. Ìåíåðò
3
1
Óíèâåðñèòåò øòàòà Àëüáåðòà, Ýäìîíòîí, Êàíàäà; 2 Ãîñïèòàëü
èì. Ãàáðèýëÿ Ìîíïüå, Êëåðìîí-Ôåððàí, Ôðàíöèÿ; 3 ßíññåí Ôàðìàöåâòèêà, Áåðçå, Áåëüãèÿ; 4 ÑÃÑ Áèîôàðìà ÑÀ, Âàâð, Áåëüãèÿ
Øèçîôðåíèÿ è øèçîàôôåêòèâíîå ðàññòðîéñòâî –
õðîíè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, õàðàêòåðèçóþùèåñÿ
î÷åíü âûñîêîé âåðîÿòíîñòüþ ðåöèäèâîâ â òå÷åíèå
æèçíè (24, 30). Â ìîìåíò îáîñòðåíèÿ, êàê ïðàâèëî,
òðåáóåòñÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ äëÿ ðåäóêöèè ó ïàöèåíòà ïñèõîòè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ. Ðåöèäèâû âëèÿþò íà
òå÷åíèå áîëåçíè, ïðèâîäÿ ê óõóäøåíèþ ðåçóëüòàòîâ
ëå÷åíèÿ è èçìåíåíèþ êóðñà òåðàïèè. Îíè òàêæå
çàìåäëÿþò ïðîöåññ ñòàíîâëåíèÿ ðåìèññèè è ñíèæàþò âåðîÿòíîñòü íàñòóïëåíèÿ âûçäîðîâëåíèÿ (18,
20). Ïîìèìî ýòîãî, ðåöèäèâû è ãîñïèòàëèçàöèè
áîëüíûõ øèçîôðåíèåé è øèçîàôôåêòèâíûì ðàññòðîéñòâîì ÿâëÿþòñÿ ïðè÷èíîé ñóùåñòâåííîãî óâåëè÷åíèÿ ðàñõîäîâ íà çäðàâîîõðàíåíèå. Äëèòåëüíîå
ëå÷åíèå â ñòàöèîíàðå èëè èíòåíñèâíûé ñîöèàëüíûé
óõîä íåîáõîäèì íå áîëåå 10% ñòðàäàþùèõ øèçîôðåíèåé. Ðàñõîäû íà ñîäåðæàíèå è óõîä çà òàêèìè
áîëüíûìè ñîñòàâëÿþò 74% îò îáùåé ñóììû ðàñõîäîâ (9).  Âåëèêîáðèòàíèè ñòîèìîñòü åäèíè÷íîãî
îáîñòðåíèÿ îöåíèâàåòñÿ ïðèìåðíî â 10 000 ôóíòîâ
ñòåðëèíãîâ (îêîëî 16 000 äîëëàðîâ ÑØÀ) (2). Â
ÑØÀ îáùàÿ ñòîèìîñòü ïîâòîðíûõ ãîñïèòàëèçàöèé
ñòðàäàþùèõ øèçîôðåíèåé â òå÷åíèå 2 ëåò ïîñëå
âûïèñêè ñîñòàâëÿåò ïðèìåðíî 2 ìëðä äîëëàðîâ (33).
 èññëåäîâàíèè, ïðîâåäåííîì â Êàíàäå, óêàçàíà îáùàÿ ñóììà ðàñõîäîâ (ïðÿìûå è íåïðÿìûå çàòðàòû)
íà øèçîôðåíèþ â ðàçìåðå 2,35 ìëðä äîëëàðîâ â ãîä.
Ðàñõîäû íà ãîñïèòàëèçàöèþ â ïñèõèàòðè÷åñêèå ñòàöèîíàðû ñîñòàâëÿþò 10% ýòîé ñóììû (14).
Ó ïàöèåíòîâ, íå ïîëó÷àþùèõ àíòèïñèõîòè÷åñêèå
ïðåïàðàòû, ÷àñòîòà îáîñòðåíèé î÷åíü âûñîêà. Ïî
íåêîòîðûì îöåíêàì, äàæå ñðåäè ïîñòîÿííî ïîëó÷àþùèõ ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå ïàöèåíòîâ îáîñòðåíèå âîçíèêàåò ïðèìåðíî ó 3,5% ïàöèåíòîâ â
ìåñÿö. Ñðåäè ïàöèåíòîâ, íå ñîáëþäàþùèõ ðåæèì
ëå÷åíèÿ, ÷àñòîòà ðåöèäèâîâ âîçðàñòàåò äî 11% â
ìåñÿö (33). Ýòî ìîæåò ïðèâåñòè ê óâåëè÷åíèþ ÷àñòîòû ðåöèäèâîâ çà ãîä ïðèáëèçèòåëüíî äî 70%.
Ïîÿâëåíèå â 1950-õ ãîäàõ àíòèïñèõîòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ ïðèâåëî ê ñíèæåíèþ ÷àñòîòû îáîñòðåíèé, õîòÿ
â îò÷åòàõ êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé òðàäèöèîííûõ
àíòèïñèõîòè÷åñêèõ ñðåäñòâ ÷àñòîòà ðåöèäèâîâ âñå
åùå ñîñòàâëÿåò îò 40% äî 50% â ãîä (15, 16). Òðàäèöèîííûå äåïî-íåéðîëåïòèêè (ïîÿâèâøèåñÿ â
1960-õ ãîäàõ) ïî ñðàâíåíèþ ñ èõ ïåðîðàëüíûìè àíàëîãàìè ìîãóò ñíèæàòü ÷àñòîòó ðåöèäèâîâ è ãîñïèòàëèçàöèé (1, 10). Îò÷àñòè ýòî ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì
áîëåå ñòðîãîãî ñîáëþäåíèÿ ðåæèìà ëå÷åíèÿ ïàöèåíòàìè, ïðèíèìàþùèìè ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà â
äåïî-ôîðìàõ (23). Ýòè ëåêàðñòâåííûå ôîðìû îáëàäàþò ðÿäîì ïðåèìóùåñòâ. Íàïðèìåð, óëó÷øåííûé
ôàðìàêîêèíåòè÷åñêèé ïðîôèëü (ñíèæåíèå ÷àñòîòû
äîçîçàâèñèìûõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ â ðåçóëüòàòå ñíèæåíèÿ ñóòî÷íûõ ïèêîâ êîíöåíòðàöèè), íåïðåðûâíàÿ
äîñòàâêà ëåêàðñòâåííîãî ñðåäñòâà ïðè ìèíîâàíèè
ïåðâè÷íîãî ïå÷åíî÷íîãî ìåòàáîëèçìà, êîòîðûé ïðîõîäÿò ïåðîðàëüíûå ôîðìû ïðåïàðàòîâ (4).
Òðàäèöèîííûå äåïî-íåéðîëåïòèêè âûçûâàþò òå æå
êëèíè÷åñêèå îñëîæíåíèÿ, ÷òî è ïåðîðàëüíûå òðàäèöèîííûå ñðåäñòâà. Ïàöèåíòû, äëèòåëüíîå âðåìÿ ïîëó÷àþùèå äåïî-ôîðìû ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, ÷àñòî ñòðàäàþò îò îñòàòî÷íûõ ïñèõîòè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ (8, 28). Êàê è èõ ïåðîðàëüíûå ýêâèâàëåíòû,
òðàäèöèîííûå äåïî-íåéðîëåïòèêè âûçûâàþò ðèñê
âîçíèêíîâåíèÿ ïîòåíöèàëüíî ñåðüåçíûõ ïîáî÷íûõ
ÿâëåíèé, òàêèõ êàê ìîòîðíûå ïîáî÷íûå ýôôåêòû è
ïîçäíÿÿ äèñêèíåçèÿ (5). Ó òàê íàçûâàåìûõ àòèïè÷íûõ àíòèïñèõîòè÷åñêèõ ñðåäñòâ, ïîÿâèâøèõñÿ â
1990-õ ãîäàõ, ïðîôèëü áåçîïàñíîñòè è ïåðåíîñèìîñòè ïðåâîñõîäèò ïðîôèëü òðàäèöèîííûõ ñðåäñòâ,
îñîáåííî â îòíîøåíèè ìîòîðíûõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ
(25, 29). Àòèïè÷íûå ñðåäñòâà ýôôåêòèâíåå ñíèæàþò
÷àñòîòó ðåöèäèâîâ è íåîáõîäèìîñòü â ãîñïèòàëèçàöèè
(7, 21), ÷åì òðàäèöèîííûå àíòèïñèõîòè÷åñêèå ñðåäñòâà. Ê ñîæàëåíèþ, àòèïè÷íûå ïñèõîòðîïíûå ñðåäñòâà îáëàäàþò ðÿäîì íåäîñòàòêîâ, õàðàêòåðíûõ äëÿ
* Ðàñøèðåííûé ðåôåðàò ñòàòüè, îïóáëèêîâàííîé â The Journal
of Applied Research. – 2005. – Vol. 5, N 2. – P. 266–274, ïðåäîñòàâëåí êîìïàíèåé ßíññåí-Ñèëàã.
56
ïåðîðàëüíûõ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, â ÷èñëå êîòîðûõ ìîæíî îòìåòèòü âîçìîæíîñòü íåñîáëþäåíèÿ
áîëüíûìè ðåæèìà ïðèåìà ïðåïàðàòà è êîëåáàíèÿ
ñîäåðæàíèÿ ëåêàðñòâåííîãî ñðåäñòâà â ñûâîðîòêå
êðîâè. Äåéñòâèòåëüíî, îòñóòñòâèå ïðîëîíãèðîâàííîãî àòèïè÷íîãî àíòèïñèõîòèêà â ïàðåíòåðàëüíîé
ôîðìå çíà÷èòåëüíî îãðàíè÷èâàëî âîçìîæíîñòè ïñèõèàòðîâ äëÿ äëèòåëüíîãî áåçîïàñíîãî è ýôôåêòèâíîãî ëå÷åíèÿ áîëüíûõ.
Ïðîëîíãèðîâàííûé ðèñïåðèäîí – ýòî ïåðâûé
àòèïè÷íûé àíòèïñèõîòèê ïðîëîíãèðîâàííîãî äåéñòâèÿ äëÿ ïàðåíòåðàëüíîãî ââåäåíèÿ. Ýôôåêòèâíîñòü ïðîëîíãèðîâàííîãî ðèñïåðèäîíà â ëå÷åíèè
ñèìïòîìîâ øèçîôðåíèè è øèçîàôôåêòèâíîãî ïñèõîçà áûëà ïîêàçàíà â êðàòêîñðî÷íûõ è äîëãîñðî÷íûõ èññëåäîâàíèÿõ (23, 24).  íàñòîÿùåì èññëåäîâàíèè ïðîâîäèëñÿ àíàëèç ÷àñòîòû ãîñïèòàëèçàöèé
áîëüíûõ øèçîôðåíèåé èëè øèçîàôôåêòèâíûì ðàññòðîéñòâîì, ïîëó÷àâøèõ òåðàïèþ ïðîëîíãèðîâàííûì ðèñïåðèäîíîì â òå÷åíèå îäíîãî ãîäà.
ñèñòåìû, ñ ñîìàòè÷åñêîé ïàòîëîãèåé èëè êëèíè÷åñêè çíà÷èìûìè èçìåíåíèÿìè íà ýëåêòðîêàðäèîãðàììå. Òàêæå èñêëþ÷àëèñü áåðåìåííûå, êîðìÿùèå
æåíùèíû è æåíùèíû, íå ïðèìåíÿþùèå íàäåæíûå
ìåòîäû êîíòðàöåïöèè.  èññëåäîâàíèå íå âêëþ÷àëè ïàöèåíòîâ, êîòîðûì äëÿ óìåíüøåíèÿ ñèìïòîìîâ
çàáîëåâàíèÿ áûëè íàçíà÷åíû àíòèïñèõîòè÷åñêèå
ñðåäñòâà, îòëè÷íûå îò ðèñïåðèäîíà, à òàêæå ïàöèåíòû, êîòîðûå ó÷àñòâîâàëè â èñïûòàíèÿõ äðóãèõ
ïðåïàðàòîâ çà 30 äíåé äî âêëþ÷åíèÿ â ýòî èññëåäîâàíèå. Íå âêëþ÷àëèñü íîí-ðåñïîíäåðû íà ðèñïåðèäîí, à òàêæå ïàöèåíòû, ïîëó÷àâøèå êàêîé-ëèáî
äåïîíèðîâàííûé àíòèïñèõîòè÷åñêèé ïðåïàðàò â
òå÷åíèå îäíîãî öèêëà ëå÷åíèÿ èëè ïîëó÷àâøèå êëîçàïèí â òå÷åíèå 2 ìåñÿöåâ â ïåðèîä ñêðèíèíãîâîãî
îáñëåäîâàíèÿ.
Ó êàæäîãî ïàöèåíòà èëè åãî îïåêóíà, èëè åãî
çàêîííîãî ïðåäñòàâèòåëÿ áûëî ïîëó÷åíî ïèñüìåííîå èíôîðìèðîâàííîå ñîãëàñèå. Îêîí÷àòåëüíûé
ïðîòîêîë è ñîîòâåòñòâóþùèå ïîïðàâêè áûëè ðàññìîòðåíû è îäîáðåíû íåçàâèñèìûìè êîìèòåòàìè
ïî ýòèêå. Èññëåäîâàíèå ïðîâîäèëîñü â ñîîòâåòñòâèè
ñ òðåáîâàíèÿìè Äîáðîñîâåñòíîé êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêè (GCP) è Õåëüñèíêñêîé äåêëàðàöèè ñ ñîîòâåòñòâóþùèìè ïîïðàâêàìè.
Ïåðåä íà÷àëîì ëå÷åíèÿ èíúåêöèîííûì ïðîëîíãèðîâàííûì ðèñïåðèäîíîì ïàöèåíòû ïðîõîäèëè
2-íåäåëüíûé ââîäíûé ïåðèîä, â òå÷åíèå êîòîðîãî
áûëè îòìåíåíû âñå àíòèïñèõîòè÷åñêèå ñðåäñòâà,
êðîìå ðèñïåðèäîíà. Âî âðåìÿ ââîäíîãî ïåðèîäà âñå
ïàöèåíòû ïîëó÷àëè ðèñïåðèäîí ïåðîðàëüíî â îïðåäåëåííîé èññëåäîâàòåëåì äîçå îò 1 äî 6 ìã/ñóò.
Èñõîäíûå îöåíêè ïðîâîäèëèñü â êîíöå 2-íåäåëüíîãî ââîäíîãî ïåðèîäà.
 òå÷åíèå 12-ìåñÿ÷íîé îòêðûòîé ôàçû èññëåäîâàíèÿ ïàöèåíòû ïîëó÷àëè ïðîëîíãèðîâàííûé ðèñïåðèäîí â äîçå 25 ìã, 50 ìã èëè 75 ìã 1 ðàç êàæäûå 2
íåäåëè. Íà÷àëüíàÿ äîçà îïðåäåëÿëàñü â çàâèñèìîñòè îò äîçû ïåðîðàëüíîãî ðèñïåðèäîíà â êîíöå ââîäíîãî ïåðèîäà (ðèñïåðèäîí ïåðîðàëüíî 1–2 ìã/ñóò →
25 ìã; ðèñïåðèäîí ïåðîðàëüíî 3–4 ìã/ñóò → 50 ìã;
ðèñïåðèäîí ïåðîðàëüíî 5–6 ìã/ñóò → 75 ìã).
Ïàöèåíòû ïðîäîëæàëè ïðèíèìàòü ïåðîðàëüíûé
ðèñïåðèäîí íà ïðîòÿæåíèè ïåðâûõ 2–3 íåäåëü ïîñëå íàçíà÷åíèÿ åãî ïðîëîíãèðîâàííîé ôîðìû. Â
ïðîöåññå èññëåäîâàíèÿ äîçà ïðîëîíãèðîâàííîãî
ðèñïåðèäîíà ìîãëà áûòü óâåëè÷åíà íà 25 ìã (ñ
25 ìã äî 50 ìã èëè ñ 50 ìã äî 75 ìã) â òîì ñëó÷àå,
åñëè ó ïàöèåíòà ïðîäîëæàëè ïðîÿâëÿòüñÿ ïñèõîòè÷åñêèå ñèìïòîìû, íî íå áûëî ýêñòðàïèðàìèäíûõ
ñèìïòîìîâ, èëè îíè ïðîÿâëÿëèñü â ìèíèìàëüíîé
ñòåïåíè. Óâåëè÷åíèå äîçû áûëî âîçìîæíî ëèøü âî
âðåìÿ çàïëàíèðîâàííûõ âèçèòîâ. Âî âðåìÿ èññëåäîâàíèÿ äîçà ïðîëîíãèðîâàííîãî ðèñïåðèäîíà ìîãëà áûòü ñíèæåíà íà 25 ìã (ñ 75 ìã äî 50 ìã èëè ñ
50 ìã äî 25 ìã) ïî óêàçàíèþ èññëåäîâàòåëÿ.
Äàííûå î áåçîïàñíîñòè è ýôôåêòèâíîñòè, ïîëó÷åííûå â íàñòîÿùåì èññëåäîâàíèè, áûëè ïðåäñòàâëåíû ðàíåå (13).  ñòàòüå ïðåäñòàâëåíû ðåçóëüòàòû îöåíêè ÷àñòîòû ãîñïèòàëèçàöèé ïðè ïðèìåíå-
Ìàòåðèàë è ìåòîäû
 ðàìêàõ îòêðûòîãî ìåæäóíàðîäíîãî èññëåäîâàíèÿ îöåíèâàëè ÷àñòîòó ãîñïèòàëèçàöèé â òå÷åíèå
îäíîãî ãîäà òåðàïèè ïðîëîíãèðîâàííûì ðèñïåðèäîíîì (25 ìã, 50 ìã èëè 75 ìã, 1 ðàç â 2 íåäåëè) (13).
Äàííûå î áåçîïàñíîñòè è ýôôåêòèâíîñòè, ïîëó÷åííûå â ýòîì èññëåäîâàíèè, áûëè ïîäðîáíî ïðåäñòàâëåíû ðàíåå (13).  ýòîé ñòàòüå ïðåäñòàâëåíû äàííûå î ÷àñòîòå ãîñïèòàëèçàöèé íà ôîíå ïðèåìà ñóùåñòâóþùèõ äîç ïðîëîíãèðîâàííîãî ðèñïåðèäîíà
(25 ìã è 50 ìã).
 èññëåäîâàíèå áûëè âêëþ÷åíû ïàöèåíòû íå
ìîëîæå 18 ëåò ñ äèàãíîçîì «øèçîôðåíèÿ» èëè «øèçîàôôåêòèâíîå ðàññòðîéñòâî» ñîãëàñíî êðèòåðèÿì
DSM-IV (3). Ïàöèåíòû ìîãëè íàõîäèòüñÿ íà ñòàöèîíàðíîì èëè àìáóëàòîðíîì ëå÷åíèè, îäíàêî òðåáîâàëîñü, ÷òîáû èõ ñîñòîÿíèå îöåíèâàëîñü èññëåäîâàòåëåì êàê «ñòàáèëüíîå». Ïàöèåíòû äîëæíû áûëè
ïîëó÷àòü àíòèïñèõîòè÷åñêèå ñðåäñòâà â íåèçìåííîé
äîçå â òå÷åíèå ïî ìåíüøåé ìåðå 4 íåäåëü äî âêëþ÷åíèÿ â èññëåäîâàíèå. Îáùåå ñîñòîÿíèå çäîðîâüÿ
ëèö, ïðèíèìàâøèõ ó÷àñòèå â èññëåäîâàíèè, äîëæíî áûëî áûòü óäîâëåòâîðèòåëüíûì. Áèîõèìè÷åñêèå
ïîêàçàòåëè êðîâè, ãåìàòîëîãè÷åñêèå ïîêàçàòåëè è
ðåçóëüòàòû àíàëèçà ìî÷è äîëæíû áûëè íàõîäèòüñÿ â ïðåäåëàõ íîðìû. Ïàöèåíòû ñ îòêëîíåíèÿìè îò
íîðìû â ïîêàçàòåëÿõ àíàëèçîâ ìîãëè áûòü âêëþ÷åíû â èññëåäîâàíèå ëèøü â òîì ñëó÷àå, åñëè ðåçóëüòàòû àíàëèçîâ îöåíèâàëèñü èññëåäîâàòåëåì êàê
êëèíè÷åñêè íåçíà÷èìûå.
Êðèòåðèè èñêëþ÷åíèÿ áûëè ñëåäóþùèìè: àëëåðãè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ èëè ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòü íà
ðèñïåðèäîí; äèàãíîñòèðîâàííàÿ àëêîãîëüíàÿ èëè
íàðêîòè÷åñêàÿ çàâèñèìîñòü çà òðè ìåñÿöà äî íà÷àëà èññëåäîâàíèÿ; íàëè÷èå â àíàìíåçå ïîçäíåé äèñêèíåçèè èëè çëîêà÷åñòâåííîãî íåéðîëåïòè÷åñêîãî
ñèíäðîìà.  èññëåäîâàíèå íå âêëþ÷àëèñü ïàöèåíòû â îñòðîì èëè íåñòàáèëüíîì ñîñòîÿíèè; ñ äèàãíîñòèðîâàííûì çàáîëåâàíèåì öåíòðàëüíîé íåðâíîé
57
Òàáëèöà 1
íèè èìåþùèõñÿ â ïðîäàæå äîç ïðîëîíãèðîâàííîãî
ðèñïåðèäîíà (25 ìã è 50 ìã).
Ñâåäåíèÿ î ãîñïèòàëèçàöèÿõ çà ïðåäøåñòâóþùèå
3 ìåñÿöà ñîáèðàëè â ìîìåíò íà÷àëà èññëåäîâàíèÿ è
â äàëüíåéøåì ÷åðåç êàæäûå 3 ìåñÿöà. Êàê è â íåêîòîðûõ ðàíåå ïðîâîäèâøèõñÿ èññëåäîâàíèÿõ (11, 27,
31, 33), ÷àñòîòó ïîâòîðíûõ ãîñïèòàëèçàöèé èñïîëüçîâàëè â êà÷åñòâå êîñâåííîé îöåíêè ÷àñòîòû ðåöèäèâîâ.
Ó ïàöèåíòîâ, íà ìîìåíò íà÷àëà èññëåäîâàíèÿ íàõîäèâøèõñÿ íà àìáóëàòîðíîì ëå÷åíèè, «ïîâòîðíàÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ» îïðåäåëÿëàñü êàê ïåðâàÿ. Ó ïàöèåíòîâ,
íà ìîìåíò íà÷àëà èññëåäîâàíèÿ íàõîäèâøèõñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè, «ïîâòîðíàÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ»
îïðåäåëÿëàñü êàê ïåðâàÿ íîâàÿ ïîñëå âûïèñêè. Àíàëèç äàííûõ ïî ãîñïèòàëèçàöèÿì â ïñèõèàòðè÷åñêèå
ñòàöèîíàðû è ïî äðóãèì ïðè÷èíàì (ïñèõèàòðè÷åñêîå
çàáîëåâàíèå, äðóãèå ïîêàçàíèÿ, îïðåäåëåííûå ñîöèàëüíûå ïðè÷èíû) ïðîâîäèëè ðàçäåëüíî.
×àñòîòó ãîñïèòàëèçàöèè ðàññ÷èòûâàëè çà 3 ìåñÿöà äî íà÷àëà ëå÷åíèÿ ïðîëîíãèðîâàííûì ðèñïåðèäîíîì è äëÿ êàæäîãî 3-ìåñÿ÷íîãî ïåðèîäà âî âðåìÿ
ëå÷åíèÿ. Ñðàâíåíèÿ ïî ðàçíûì ïåðèîäàì ïðîâîäèëè ñ èñïîëüçîâàíèåì óðàâíåíèé äëÿ ãåíåðàëèçîâàííûõ îöåíîê (Generalized Estimating Equations, GEE)
(12). GEE ðàññ÷èòûâàëè ñ ïîìîùüþ ïðîöåäóðû
SAS GENMOD, âåðñèÿ 8.2 (26). Ñðåäíþþ ÷àñòîòó
çà 3-ìåñÿ÷íûé ïåðèîä ëå÷åíèÿ ñðàâíèâàëè ñ ÷àñòîòîé çà 3 ìåñÿöà äî íà÷àëà ëå÷åíèÿ ñ ïîìîùüþ ñîîòâåòñòâóþùåãî ñîïîñòàâëåíèÿ.
Îáùàÿ ÷àñòîòà ãîñïèòàëèçàöèé – ýòî äîëÿ ïàöèåíòîâ, ïîäâåðãøèõñÿ ïîâòîðíîé ãîñïèòàëèçàöèè, îò
îáùåãî êîëè÷åñòâà ïàöèåíòîâ íà ìîìåíò íà÷àëà
èññëåäîâàíèÿ. ×àñòîòà ïîâòîðíûõ ãîñïèòàëèçàöèé,
âû÷èñëåííàÿ ñ ïîìîùüþ îöåíîê ïî Êàïëàíó-Ìåéåðó (K-M) – ýòî ÷àñòîòà, îöåíèâàåìàÿ ïî êðèâûì
âûæèâàåìîñòè K-M ïîñëå 365 äíåé ëå÷åíèÿ. Îöåíêè ïî K-M ðàññ÷èòûâàëè ñ èñïîëüçîâàíèåì ïðîöåäóðû SAS LIFETEST, âåðñèÿ 8.2 (26).
Исходные показатели пациентов
Ïðîëîíãèðîâàííûé ðèñïåðèäîí äëÿ èíúåêöèé
25 ìã èëè 50 ìã
Ïîë, àáñ. ÷èñëî (n) (%)
Ìóæ÷èíû
Æåíùèíû
249 (63)
148 (37)
Âîçðàñò, ãîäû
Ñðåäíåå ± SD
Äèàïàçîí
43,6±15,2
18–84
Ãîñïèòàëèçàöèîííûé ñòàòóñ, n (%)
Ñòàöèîíàðíûå ïàöèåíòû
Àìáóëàòîðíûå ïàöèåíòû
96 (24)
301 (76)
Äèàãíîç, n (%)
Øèçîôðåíèÿ
Øèçîàôôåêòèâíîå ðàññðîéñòâî
329 (83)
68 (17)
Ñ ó÷åòîì ïàöèåíòîâ, ãîñïèòàëèçèðîâàííûõ íà
ìîìåíò íà÷àëà èññëåäîâàíèÿ, 144 ïàöèåíòàì (36%)
ïîòðåáîâàëàñü, ïî ìåíüøåé ìåðå, îäíà ãîñïèòàëèçàöèÿ â òå÷åíèå îäíîãî ãîäà ëå÷åíèÿ ïðîëîíãèðîâàííûì ðèñïåðèäîíîì (òàáë. 2). Èç îáùåãî ÷èñëà
ïàöèåíòîâ, íàõîäèâøèõñÿ íà àìáóëàòîðíîì ëå÷åíèè
ê ìîìåíòó íà÷àëà èññëåäîâàíèÿ (301 ïàöèåíò),
ëèøü 15,9% áûëè ãîñïèòàëèçèðîâàíû â ïåðèîä èññëåäîâàíèÿ ïî ðàçíûì ïðè÷èíàì.  îáùåé ñëîæíîñòè 80% ãîñïèòàëèçàöèé áûëè ïðîâåäåíû â ñâÿçè
ñ ïñèõîòè÷åñêèìè ñîñòîÿíèÿìè.
×àñòîòà ãîñïèòàëèçàöèé âî âðåìÿ ëå÷åíèÿ áûëà
çíà÷èòåëüíî íèæå, ÷åì äî íà÷àëà ëå÷åíèÿ (p<0,0001).
Áîëåå òîãî, áûëî îòìå÷åíî ñíèæåíèå ÷àñòîòû ãîñïèòàëèçàöèé âî âðåìÿ ëå÷åíèÿ ïðîëîíãèðîâàííûì
ðèñïåðèäîíîì – ñ 38% â òå÷åíèå 3 ìåñÿöåâ ïåðåä
íà÷àëîì èññëåäîâàíèÿ äî 12% â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ
3 ìåñÿöåâ ëå÷åíèÿ (p<0,0001; ðèñ. 1). Èç 96 ïàöèÒàáëèöà 2
Частотное распределение госпитализаций
(в том числе исходной госпитализации) по любым
причинам в течение 1 года лечения
пролонгированным рисперидоном
Ðåçóëüòàòû
Âñåãî â èññëåäîâàíèå áûëî âêëþ÷åíî 397 ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ ñðåäíþþ äîçó ïðîëîíãèðîâàííîãî ðèñïåðèäîíà 25 ìã èëè 50 ìã êàæäûå 2 íåäåëè. Èñõîäíûå ïîêàçàòåëè ïðåäñòàâëåíû â òàáë. 1.
Íà ìîìåíò íà÷àëà èññëåäîâàíèÿ 96 ïàöèåíòîâ
(24%) íàõîäèëèñü íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè, à 301
(76%) – íà àìáóëàòîðíîì. Îáùåå ÷èñëî ïàöèåíòîâ,
ïðîøåäøèõ âñå ïÿòü çàïëàíèðîâàííûõ îáñëåäîâàíèé – 281 ÷åëîâåê (71% îò îáùåãî ÷èñëà ïàöèåíòîâ), èç êîòîðûõ èñõîäíî 63% íàõîäèëèñü íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè è 73% – íà àìáóëàòîðíîì.
Ñîïóòñòâóþùóþ ìåäèêàìåíòîçíóþ òåðàïèþ
ïðîâîäèëè ó 86% ïàöèåíòîâ, ó÷àñòâîâàâøèõ â èññëåäîâàíèè. Íàèáîëåå ÷àñòî èñïîëüçîâàëèñü ñåäàòèâíûå ïðåïàðàòû (54% ïàöèåíòîâ), àíòèõîëèíåðãè÷åñêèå ïðåïàðàòû (30%), îáåçáîëèâàþùèå ïðåïàðàòû (27%), àíòèäåïðåññàíòû (16%), ñèñòåìíûå
àíòèáèîòèêè (16%), ìèîðåëàêñàíòû (13%), îôòàëüìîëîãè÷åñêèå (12%) è ïðîòèâîñóäîðîæíûå ïðåïàðàòû (10%).
×èñëî ãîñïèòàëèçàöèé
×èñëî ïàöèåíòîâ, n (%)
0
253 (64)
1
116 (29)
2
24 (6)
3 èëè áîëåå
4 (1)
Ðèñ. 1. Ñîîòíîøåíèå ÷èñëà (â %) ãîñïèòàëèçàöèé äî íà÷àëà
ëå÷åíèÿ è â òå÷åíèå 1 ãîäà ëå÷åíèÿ ïðîëîíãèðîâàííûì ðèñïåðèäîíîì
Ïðèìå÷àíèÿ: n – ÷èñëî ïàöèåíòîâ â êàæäûé ïåðèîä; p<0,0001
äëÿ èçìåíåíèÿ â óêàçàííûé ïåðèîä.
58
åíòîâ, ãîñïèòàëèçèðîâàííûõ íà ìîìåíò íà÷àëà èññëåäîâàíèÿ, 68 (71%) áûëè âûïèñàíû èç ñòàöèîíàðà â ïåðèîä èññëåäîâàíèÿ.
Èç 96 ïàöèåíòîâ, ãîñïèòàëèçèðîâàííûõ íà ìîìåíò íà÷àëà èññëåäîâàíèÿ, 28 âûïèñàíû íå áûëè,
è, ñëåäîâàòåëüíî, äàííûå î íèõ íå ó÷èòûâàëèñü ïðè
àíàëèçå ïîâòîðíûõ ãîñïèòàëèçàöèé. ×àñòîòà ïîâòîðíûõ ãîñïèòàëèçàöèé â òå÷åíèå îäíîãî ãîäà (îáùàÿ è îöåíêè K-M) ïðåäñòàâëåíà â òàáë. 3.
 öåëîì îáùàÿ ÷àñòîòà ïîâòîðíûõ ãîñïèòàëèçàöèé ïî âñåì ïðè÷èíàì ñîñòàâèëà 17,6%. Ó ïàöèåíòîâ, íàõîäèâøèõñÿ íà àìáóëàòîðíîì ëå÷åíèè íà
ìîìåíò íà÷àëà èññëåäîâàíèÿ, îáùàÿ ÷àñòîòà ñîñòàâèëà 15,9%. Îáùàÿ ÷àñòîòà ïîâòîðíûõ ãîñïèòàëèçàöèé òîëüêî â ïñèõèàòðè÷åñêèå ñòàöèîíàðû â òå÷åíèå ãîäà ñîñòàâèëà 15,4% (ðèñê K-M 18,1%;
ðèñ. 2).
Ñ ó÷åòîì âîçðàñòíîãî äèàïàçîíà èññëåäóåìîé
ãðóïïû ïàöèåíòîâ ïðîâåäåí àíàëèç ïî ïîäãðóïïàì,
ïðè êîòîðîì ÷àñòîòó ïîâòîðíûõ ãîñïèòàëèçàöèé
îöåíèâàëè îòäåëüíî äëÿ ïàöèåíòîâ, íå äîñòèãøèõ
65 ëåò (n=335). ×àñòîòà ïîâòîðíûõ ãîñïèòàëèçàöèé
â ýòîé ãðóïïå ñîñòàâèëà 18,2%, òîãäà êàê ÷àñòîòà
ïîâòîðíûõ ãîñïèòàëèçàöèé â ïñèõèàòðè÷åñêèå ñòàöèîíàðû – 16,4% (òàáë. 3).
Îáñóæäåíèå
 òå÷åíèå îäíîãî ãîäà ëå÷åíèÿ ïðîëîíãèðîâàííûì ðèñïåðèäîíîì ïîòðåáíîñòü â ãîñïèòàëèçàöèè
ñíèæàëàñü íåïðåðûâíî è äîñòîâåðíî. Çà ïîñëåäíèå
3 ìåñÿöà ãîñïèòàëèçàöèÿ áûëà íåîáõîäèìà âñåãî
12% ïàöèåíòîâ. Ïåðèîä â 3 ìåñÿöà ìîæíî ñ÷èòàòü
íåäîñòàòî÷íûì äëÿ îöåíêè ïðåäøåñòâóþùèõ ãîñïèòàëèçàöèé, íî òî, ÷òî ñîñòîÿíèå ïàöèåíòîâ áûëî
îïðåäåëåíî êàê ñòàáèëüíîå, ïîçâîëÿåò ñäåëàòü âû-
Ðèñ. 2. Êðèâûå âûæèâàåìîñòè Êàïëàíà-Ìåéåðà çà ãîäè÷íûé ïåðèîä äëÿ ãîñïèòàëèçàöèé â ïñèõèàòðè÷åñêèå ñòàöèîíàðû ó
ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àþùèõ ïðîëîíãèðîâàííûé ðèñïåðèäîí
Òàáëèöà 3
Часть пациентов (в %), которым потребовалась повторная госпитализация в течение 1 года лечения пролонгиро
ванным рисперидоном
Ãðóïïà ïàöèåíòîâ
×èñëî ïàöèåíòîâ
×àñòîòà ïîâòîðíûõ ãîñïèòàëèçàöèé (%)
îáùàÿ
ïî Êàïëàíó-Ìåéåðó
Âñå ïàöèåíòû
Âñå ãîñïèòàëèçàöèè
Àìáóëàòîðíûå ïàöèåíòû
301
15,9
18,8
Âñåãî
369
17,6
20,5
Àìáóëàòîðíûå ïàöèåíòû
301
14,3
16,9
Âñåãî
369
15,4
18,1
Àìáóëàòîðíûå ïàöèåíòû
275
16,4
19,1
Âñåãî
335
18,2
20,9
Àìáóëàòîðíûå ïàöèåíòû
275
14,9
17,4
Âñåãî
335
16,4
19,0
Ãîñïèòàëèçàöèè â ïñèõèàòðè÷åñêèå ñòàöèîíàðû
Ïàöèåíòû, íå îòíåñåííûå ê êàòåãîðèè ïîæèëûõ*
Âñå ãîñïèòàëèçàöèè
Ãîñïèòàëèçàöèè â ïñèõèàòðè÷åñêèå ñòàöèîíàðû
Ïðèìå÷àíèå: * – âîçðàñò <65 ëåò (n=335).
59
âîä î ìàëîâåðîÿòíîñòè ñóùåñòâåííûõ èçìåíåíèé
ñîñòîÿíèÿ èëè èñêóññòâåííîãî çàâûøåíèÿ ÷àñòîòû
ãîñïèòàëèçàöèé â ïåðèîä, ïðåäøåñòâóþùèé èññëåäîâàíèþ. Áîëåå òîãî, ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ ïîêàçûâàþò íåóêëîííîå ñíèæåíèå ÷àñòîòû ãîñïèòàëèçàöèé âî âðåìÿ èññëåäîâàíèÿ.
Ñíèæåíèå ÷àñòîòû ãîñïèòàëèçàöèé, ïî-âèäèìîìó, íå ñâÿçàíî ñ ïðåêðàùåíèåì ó÷àñòèÿ ïàöèåíòîâ
â èññëåäîâàíèè. Ñðåäè ïðè÷èí ïðåæäåâðåìåííîãî ïðåêðàùåíèÿ ó÷àñòèÿ áûëè: àííóëèðîâàíèå ñîãëàñèÿ (14,3%), íåäîñòàòî÷íûé îòâåò íà òåðàïèþ
(7,8%) è íåæåëàòåëüíûå ÿâëåíèÿ (4,9%) (13). Ïðèíèìàÿ âî âíèìàíèå ïðîäîëæèòåëüíîñòü ëå÷åíèÿ,
÷àñòîòà îòêàçîâ áûëà íèçêîé (35%) êàê ó ïàöèåíòîâ íàõîäèâøèõñÿ íà ñòàöèîíàðíîì, òàê è íà àìáóëàòîðíîì ëå÷åíèè (13). Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ìíîãèå ïàöèåíòû, íàõîäèâøèåñÿ ê ìîìåíòó íà÷àëà èññëåäîâàíèÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè è îòíåñåííûå
ê êàòåãîðèè «ñòàáèëüíûõ», áûëè âûïèñàíû èç ñòàöèîíàðà ïîñëå íà÷àëà ëå÷åíèÿ èíúåêöèÿìè ïðîëîíãèðîâàííîãî ðèñïåðèäîíà ñ ñóùåñòâåííûì óëó÷øåíèåì ñîñòîÿíèÿ çäîðîâüÿ.
Ìíîãî÷èñëåííûå èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî
òðàäèöèîííûå àíòèïñèõîòè÷åñêèå ñðåäñòâà ñïîñîáíû ñíèæàòü ÷àñòîòó ðåöèäèâîâ ó áîëüíûõ øèçîôðåíèåé. Ñîîáùàëîñü, ÷òî ó ïàöèåíòîâ, ïðèíèìàþùèõ òðàäèöèîííûå íåéðîëåïòèêè, ÷àñòîòà ðåöèäèâîâ çà ãîä îáû÷íî êîëåáëåòñÿ îò 30% äî 40% (7, 16,
21, 22, 27). Íåêîòîðûå àâòîðû ñîîáùàþò î ÷àñòîòå,
áëèçêîé ê 50%, îòìå÷åííîé â îïðåäåëåííûõ ãðóïïàõ ïàöèåíòîâ – íå ñîáëþäàþùèõ ðåæèì íàçíà÷åííîãî ëå÷åíèÿ (33), æèâóùèõ â óñëîâèÿõ ïîñòîÿííîãî ñòðåññà (16), à òàêæå ñ 5 èëè áîëåå îáîñòðåíèÿìè â àíàìíåçå (16). Ïðè ïðèìåíåíèè ïåðîðàëüíûõ
àòèïè÷íûõ àíòèïñèõîòè÷åñêèõ ñðåäñòâ ÷àñòîòà ðåöèäèâîâ ìîæåò áûòü ñíèæåíà ïðèìåðíî äî 20–30%
(6, 7, 11, 21, 22, 27,). Ïàöèåíòû, ïðèíèìàâøèå ó÷àñòèå â èññëåäîâàíèÿõ òðàäèöèîííûõ èëè àòèïè÷íûõ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ, êàê ïðàâèëî, íàõîäèëèñü íà àìáóëàòîðíîì ëå÷åíèè. Âñå äàííûå èññëåäîâàíèÿ áûëè íàïðàâëåíû èñêëþ÷èòåëüíî íà
îöåíêó ÷àñòîòû ãîñïèòàëèçàöèé â ïñèõèàòðè÷åñêèå
ñòàöèîíàðû. Áîëåå òîãî, â íåêîòîðûå èññëåäîâàíèÿ
âêëþ÷àëè ëèøü ïàöèåíòîâ, îòâå÷àâøèõ íà íà÷àëüíîå ëå÷åíèå â îñòðîé ôàçå (11, 21, 22, 27), èëè îãðàíè÷èâàëè ó÷àñòèå â èññëåäîâàíèè ïàöèåíòîâ,
äîñòèãøèõ 65 ëåò (7, 11, 27).
×àñòîòà ïîâòîðíûõ ãîñïèòàëèçàöèé â òå÷åíèå
îäíîãî ãîäà ëå÷åíèÿ ïðîëîíãèðîâàííûì ðèñïåðèäîíîì (îöåíêè K-M â ðàçíûõ ïîäãðóïïàõ) áûëà îò
18,8% äî 20,9% ïðè ó÷åòå ãîñïèòàëèçàöèé íåçàâèñèìî îò ïðè÷èí è îò 16,9% äî 19,0%, åñëè ó÷èòûâàëèñü òîëüêî ãîñïèòàëèçàöèè â ïñèõèàòðè÷åñêèå
ñòàöèîíàðû. Ýòà ÷àñòîòà íèæå ÷àñòîòû, ïîëó÷åííîé
ïðè ïðèìåíåíèè òðàäèöèîííûõ íåéðîëåïòèêîâ è
ïåðîðàëüíûõ àòèïè÷íûõ àíòèïñèõîòèêîâ, íåçàâèñèìî îò òîãî, â êàêèõ ïîäãðóïïàõ ïðîâîäèëñÿ àíàëèç.
Òàê, ÷àñòîòà ðåöèäèâîâ â ïîäãðóïïå ïàöèåíòîâ, íå
äîñòèãøèõ 65 ëåò, ïîëó÷àâøèõ ïðîëîíãèðîâàííûé
ðèñïåðèäîí, ëèøü íåçíà÷èòåëüíî ïðåâûøàëà ÷àñòîòó, ðàññ÷èòàííóþ äëÿ âñåé ãðóïïû â öåëîì. Ýòî
ìîæåò áûòü îøèáêîé, ñâÿçàííîé ñ îòáîðîì ïàöèåíòîâ, õîòÿ ðåçóëüòàòû ñîãëàñóþòñÿ ñ äàííûìè, ïîëó÷åííûìè ïðè àíàëèçå áàçû äàííûõ Medicaid â
Êàëèôîðíèè. Ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî ïðèíàäëåæíîñòü ê áîëåå ìîëîäîé âîçðàñòíîé ãðóïïå íå
ñâÿçàíà íàïðÿìóþ ñ ðèñêîì ãîñïèòàëèçàöèè (32).
Ïîñêîëüêó íàñòîÿùåå èññëåäîâàíèå áûëî îòêðûòûì
è íåêîíòðîëèðóåìûì, íåîáõîäèìî ïðîâåäåíèå ñðàâíèòåëüíûõ êîíòðîëèðóåìûõ èññëåäîâàíèé. Ïîäîáíûå èññëåäîâàíèÿ ïîçâîëÿò áîëåå äîñòîâåðíî îïðåäåëèòü ïðåèìóùåñòâà ïðîëîíãèðîâàííîãî ðèñïåðèäîíà äëÿ ñíèæåíèÿ ÷àñòîòû ãîñïèòàëèçàöèé ïî
ñðàâíåíèþ ñ äðóãèìè àíòèïñèõîòè÷åñêèìè ñðåäñòâàìè.
 çàêëþ÷åíèå ìîæíî ñêàçàòü, ÷òî ó ïàöèåíòîâ,
íàõîäÿùèõñÿ íà àìáóëàòîðíîì è ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè, ñòðàäàþùèõ øèçîôðåíèåé èëè øèçîàôôåêòèâíûì ðàññòðîéñòâîì è ïîëó÷àþùèõ ïðîëîíãèðîâàííûé ðèñïåðèäîí, ïîòðåáíîñòü â ãîñïèòàëèçàöèè
çíà÷èìî ñíèæàåòñÿ. ×àñòîòà ãîñïèòàëèçàöèé ó ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àþùèõ ïðîëîíãèðîâàííûé ðèñïåðèäîí, áûëà íèæå òîé, î êîòîðîé ñîîáùàåòñÿ â ëèòåðàòóðå, ïîñâÿùåííîé ïðèìåíåíèþ òðàäèöèîííûõ
íåéðîëåïòèêîâ è ïåðîðàëüíûõ àòèïè÷íûõ àíòèïñèõîòè÷åñêèõ ñðåäñòâ.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
schizophrenia // N. Engl. J. Med. – 2002. – Vol. 346. – P. 16–22.
8. Curson D.A., Barnes T.R., Bamber R.W. et al. Long-term depot
maintenance of chronic schizophrenic outpatients: the seven year followup of the Medical Research Council fluphenazine/placebo trial. II. The
incidence of compliance problems, side-effects, neurotic symptoms and
depression // Br. J. Psychiatry. – 1985. – Vol. 146. – P. 469–474.
9. Davies L.M., Drummond M.F. Economics and schizophrenia: the
real cost // Br. J. Psychiatry. – 1994. – Vol. 25. – P. 18–21.
10. Davis J.M., Kane J.M., Marder S.R. et al. Dose response of
prophylactic antipsychotics // J. Clin. Psychiatry. – 1993. – Vol. 54. – P.
24–30.
11. Dellva M.A., Tran P., Tollefson G.D. et al. Standard olanzapine
versus placebo and ineffective-dose olanzapine in the maintenance
treatment of schizophrenia // Psychiatr. Serv. – 1997. – Vol. 48. – P. 1571–
1577.
12. Fahrmeir L., Tutz G. Multivariate Statistical Modeling Based on
Generalized Linear Models. 2nd ed. – New York, NY: Springer, 2001.
13. Fleischhacker W.W., Eerdekens M., Karcher K. et al. Treatment
of schizophrenia with long-acting injectable risperidone: a 12-month
1. Adams C.E., Fenton M.K., Quraishi S., David A.S. Systematic
meta-review of depot antipsychotic drugs for people with schizophrenia
// Br. J. Psychiatry. – 2001. – Vol. 179. – P. 290–299.
2. Almond S., O’Donnell O. Cost analysis of the treatment of
schizophrenia in the UK. A simulation model comparing olanzapine,
risperidone and haloperidol // Pharmacoeconomics. – 2000. – Vol. 17. –
P. 383–389.
3. APA. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th
ed. – Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994.
4. Barnes T.R., Curson D.A. Long-term depot antipsychotics. A riskbenefit assessment // Drug Saf. – 1994. – Vol. 10. – P. 464–479.
5. Bristow M.F., Hirsch S.R. Pitfalls and problems of the long term
use of neuroleptic drugs in schizophrenia // Drug Saf. – 1993. – Vol. 8.
– P. 136–148.
6. Conley R.R., Love R.C., Kelly D.L, Bartko J.J. Rehospitalization
rates of patients recently discharged on a regimen of risperidone or
clozapine // Am. J. Psychiatry. – 1999. – Vol. 156. – P. 863–868.
7. Csernansky J.G., Mahmoud R., Brenner R. A comparison of
risperidone and haloperidol for the prevention of relapse in patients with
60
23. Remington G.J., Adams M.E. Depot neuroleptic therapy: clinical
considerations // Can. J. Psychiatry. – 1995. – Vol. 40. – P. S5–S11.
24. Robinson D., Woerner M.G., Alvir J.M. et al. Predictors of relapse
following response from a first episode of schizophrenia or
schizoaffective disorder // Arch. Gen. Psychiatry. – 1999. – Vol. 56. – P.
241–247.
25. Simpson G.M., Lindenmayer J.P. Extrapyramidal symptoms in
patients treated with risperidone // J. Clin. Psychopharmacol. – 1997. –
Vol. 17. – P. 194–201.
26. Stokes M.A., Davis C., Koch G.G. Categorical Data Analysis
Using the SAS System. – Cary, NC: SAS Institute Inc, 1995.
27. Tran P.V., Dellva M.A., Tollefson G.D. et al. Oral olanzapine
versus oral haloperidol in the maintenance treatment of schizophrenia and
related psychoses // Br. J. Psychiatry. – 1998. – Vol. 172. – P. 499–505.
28. Tuninger E., Levander S. Long-term outcome of depot neuroleptic
maintenance treatment among chronic psychotic patients // Acta Psychiatr.
Scand. –1997. – Vol. 96. – P. 347–353.
29. Voruganti L., Cortese L., Oyewumi L. et al. Comparative
evaluation of conventional and novel antipsychotic drugs with reference
to their subjective tolerability, side-effect profile and impact on quality
of life // Schizophr. Res. – 2000. – Vol. 43. – P. 135–145.
30. Watt D.C., Katz K., Shepherd M. The natural history of
schizophrenia: a 5-year prospective follow-up of a representative sample
of schizophrenics by means of a standardized clinical and social
assessment // Psychol. Med. – 1983. – Vol. 13. – P. 663–670.
31. Weiden P., Aquila R., Standard J. Atypical antipsychotic drugs and
long-term outcome in schizophrenia // J. Clin. Psychiatry. – 1996. – Vol.
57, Suppl. 11. – P. 53–60.
32. Weiden P.J., Kozma C., Grogg A., Locklear J. Partial compliance
and risk of rehospitalization among California Medicaid patients with
schizophrenia // Psychiatr. Serv. – 2004. – Vol. 55, Suppl. 8. – P. 886–
891.
33. Weiden P.J., Olfson M. Cost of relapse in schizophrenia //
Schizophr. Bull. – 1995. – Vol. 21. – P. 419–429.
open-label trial of the first long-acting second generation antipsychotic
// J. Clin. Psychiatry. – 2003. – Vol. 64. – P. 1250–1257.
14. Goeree R., O’Brien B.J., Goering P. et al. The economic burden
of schizophrenia in Canada // Can. J. Psychiatry. – 1999. – Vol. 44. – P.
46–72.
15. Hogarty G.E., Schooler N.R., Ulrich R. et al. Fluphenazine and
social therapy in the aftercare of schizophrenic patients. Relapse analyses
of a two-year controlled study of fluphenazine decanoate and
fluphenazine hydrochloride // Arch. Gen. Psychiatry. – 1979. – Vol. 36.
– P. 1283–1294.
16. Hogarty G.E, Ulrich R.F. The limitations of antipsychotic medication
on schizophrenia relapse and adjustment and the contributions of psychosocial
treatment // J. Psychiatr. Res. – 1998. – Vol. 32. – P. 243–250.
17. Kane J.M., Eerdekens M., Lindenmayer J.P. et al. Long-acting
injectable risperidone: efficacy and safety of the first long-acting atypical
antipsychotic // Am. J. Psychiatry. – 2003. – Vol. 160. – P. 1125–1132.
18. Lieberman J.A., Koreen A.R., Chakos M. et al. Factors influencing
treatment response and outcome of first-episode schizophrenia:
implications for understanding the pathophysiology of schizophrenia //
J. Clin. Psychiatry. – 1996. – Vol. 57, Suppl. 9. – P. 5–9.
19. Love R.C., Conley R.R., Kelly D.L., Bartko J.J. A comparison of
rehospitalization rates between patients treated with atypical
antipsychotics and those treated with depot antipsychotics // Schizophr.
Res. – 1999. – Vol. 36. – P. 345.
20. Misdrahi D., Llorca P.M., Lancon C., Bayle F.J. Compliance in
schizophrenia: predictive factors, therapeutical considerations and
research implications // Encephale. – 2002. – Vol. 28. – P. 266–272.
21. Moore D.B., Kelly D.L., Sherr J.D. et al. Rehospitalization rates for
depot antipsychotics and pharmacoeconomic implications: comparison with
risperidone // Am. J. Health Syst. Pharm. – 1998. – Vol. 55. – P. S17–S19.
22. Rabinowitz J., Lichtenberg P., Kaplan Z. et al. Rehospitalization
rates of chronically ill schizophrenic patients discharged on a regimen
of risperidone, olanzapine, or conventional antipsychotics // Am. J.
Psychiatry. – 2001. – Vol. 158. – P. 266–269.
HOSPITALIZATION RATES IN PATIENTS DURING LONG-TERM TREATMENT WITH LONG-ACTING
RISPERIDONE INJECTION
P. Chue, P. M. Llorca, I. Duchesne, A. Leal, D. Rosillon, A. Mehnert
Results: Of 397 patients who received a modal dose of longacting risperidone injection, 25 mg or 50 mg (the commercially
available dose range), 24% were inpatients and 76% were outpatients
at baseline. The number of patients requiring hospitalization
decreased continuously and significantly, from 38% in the 3 months
before treatment to 12% during the last 3 months of treatment
(p<0.001). Of baseline inpatients, 71% were discharged during
treatment. Overall, the 1-year re-hospitalization rate was 17.6%, with
a rate of 15.9% for baseline outpatients. The rates of psychiatric
hospitalizations were 15.4% and 14.3% for all patients and
outpatients, respectively.
Conclusions: The need for hospitalization was significantly reduced
in outpatients and inpatients with stable schizophrenia or schizoaffective
disorder who received long-acting risperidone injection.
Background: Patients with schizophrenia or schizoaffective disorder
are at high risk of relapse, which may lead to hospitalization.
Objective: To assess hospitalization rates during 1 year of treatment
with long-acting risperidone injection.
Subjects, Materials, and Methods: The study was a 1-year, international,
open-label trial of long-acting risperidone injection in inpatients and outpatients
classified as stable. Patients had to have been receiving a stable dose of their
current antipsychotic medication for at least 4 weeks before entering the study.
After a 2-week run-in (oral risperidone, 1–6 mg/day), patients entered a 12month, open-label phase in which they received long-acting risperidone
injection 25 mg, 50 mg, or 75 mg, every 2 weeks, depending on their previous
dose of oral risperidone. Oral risperidone supplementation was supplied for
the first 2 to 3 weeks. The dose of long-acting risperidone injection could be
increased or decreased by the investigator if necessary.
61
ÓÄÊ 616.89–085:615.214
ÎÏÛÒ ÑÎÂÌÅÑÒÍÎÃÎ ÏÐÈÌÅÍÅÍÈß ÑÒÈÌÓËÎÒÎÍÀ
(ÑÅÐÒÐÀËÈÍÀ) È ÑÎËÈÀÍÀ (ÀÌÈÑÓËÜÏÐÈÄÀ) ÏÐÈ
ÒÅÐÀÏÈÈ ÄÅÏÐÅÑÑÈÉ Â ÐÀÌÊÀÕ ÐÅÊÓÐÐÅÍÒÍÎÃÎ
ÄÅÏÐÅÑÑÈÂÍÎÃÎ ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒÂÀ
Å. À. Ãðèãîðüåâà, È. Â. Ëîáàíîâà
ßðîñëàâñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ
Ïðîáëåìà äåïðåññèé äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè îñòàåòñÿ àêòóàëüíîé âî âñåì ìèðå. Íåñìîòðÿ íà
áîëüøîå êîëè÷åñòâî àíòèäåïðåññàíòîâ, íå óìåíüøàåòñÿ ÷èñëî çàòÿæíûõ è õðîíè÷åñêèõ äåïðåññèé.
Ïî äàííûì D.Gossen, J.M. de Suray, F.Vandenhende
ñ ñîàâò. (6) èõ êîëè÷åñòâî äîñòèãàåò 30% è âûøå
îò îáùåãî ÷èñëà çàðåãèñòðèðîâàííûõ äåïðåññèé.
Ýòî ñâÿçàíî ñî ìíîãèìè ïðè÷èíàìè è, ïðåæäå âñåãî, ñ òåì, ÷òî íà íàñòîÿùåì óðîâíå íàøèõ çíàíèé
íåâîçìîæíî ïðåäóñìîòðåòü, êàê ïîâåäåò ñåáÿ òîò
èëè èíîé ïðåïàðàò â äàííîì êîíêðåòíîì ñëó÷àå.
Ñðåäíåñòàòèñòè÷åñêèå äàííûå, êîòîðûå ïîëó÷åíû
íà îïðåäåëåííûõ âûáîðêàõ â çàâèñèìîñòè îò ãëóáèíû, ñòðóêòóðû äåïðåññèè è ïðî÷åå, íå â ñîñòîÿíèè ó÷åñòü âñå èíäèâèäóàëüíûå ðàçëè÷èÿ, ñî÷åòàíèå âñåõ âíóòðåííèõ è âíåøíèõ ôàêòîðîâ âîçíèêíîâåíèÿ è òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ, ñîçäàþùèõ
ñïåöèôèêó êàæäîãî êîíêðåòíîãî ñëó÷àÿ.  ñâÿçè
ñ ýòèì ïðè îäèíàêîâîé, êàçàëîñü áû, ãëóáèíå è
ñòðóêòóðå äåïðåññèâíûõ ðàññòðîéñòâ áîëüíûå ïîðàçíîìó ðåàãèðóþò íà îäèí è òîò æå ïðåïàðàò. Íå
ñëó÷àéíî íà ïðàêòèêå èñïîëüçóåòñÿ áè- è ïîëèòåðàïèÿ. Îäíàêî è îíà òðåáóåò çíàíèé íå òîëüêî ôàðìàêîêèíåòèêè è ôàðìàêîäèíàìèêè êàæäîãî ïðåïàðàòà â îòäåëüíîñòè, íî è èõ âçàèìîäåéñòâèÿ (â òîì
÷èñëå íà óðîâíå ìåòàáîëèòîâ). Ïî äàííûì Ì.Ï.Àíäðóñåíêî, Ì.À.Ìîðîçîâîé (1) ïðè ìîíîïîëÿðíûõ
äåïðåññèÿõ ïðèìåíåíèå ñî÷åòàíèÿ àíòèäåïðåññàíòîâ è íåéðîëåïòèêîâ äîñòèãàåò 57,4% ñëó÷àåâ.
Ïîñëåäíèå ãîäû âñå ÷àùå èñïîëüçóþòñÿ ñî÷åòàíèÿ
àíòèäåïðåññàíòîâ è àíòèïñèõîòèêîâ íîâîãî ïîêîëåíèÿ. Òàê, G.Aldurra, J.W.Crayton (2), R.Shelton,
G.Tollefson, M.Tohen ñ ñîàâò. (13), D.Gossen , J.M. de
Suray, F.Vandenhende ñ ñîàâò. (6) óñïåøíî èñïîëüçîâàëè ñî÷åòàíèå ôëóîêñåòèíà è îëàíçàïèíà; F.Konig, C.
von Hippel, T.Petersdorff ñ ñîàâò. (10) – öèòàëîïðàìà è
ïàðîêñåòèíà ñ îëàíçàïèíîì; C.L.Alfaro, R.Nikolson,
M.Lenane ñ ñîàâò. (3), S.Hirose, C.R.Ashby (7) – ôëóâîêñàìèíà ñ ðèñïåðèäîíîì; F.Benazzi (5) – ôëóîêñåòèíà ñ ðèñïåðèäîíîì; U.Knopf, P.Hubrich-Ungureami,
J.Thome (9) – ïàðîêñåòèíà ñ ðèñïåðèäîíîì.
P.Rocca, L.Marchiaro, R.Rasetti ñ ñîàâò. (12) ïðîâåëè ñðàâíèòåëüíîå èçó÷åíèå ýôôåêòèâíîñòè òåðàïèè ïàðîêñåòèíîì (40 ìã/ñóò) è ñî÷åòàíèåì ïàðîêñåòèíà (20 ìã/ñóò) è àìèñóëüïðèäà (50 ìã/ñóò) íà
«äèñòèìèÿõ ñî çíà÷èòåëüíûì ïñèõîñîöèàëüíûì
óõóäøåíèåì», äîêàçàâ çíà÷èòåëüíîå ïðåèìóùåñòâî
ñî÷åòàíèÿ áåç çíà÷èìîãî óñèëåíèÿ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ.
Ïî ëèòåðàòóðíûì äàííûì ïðè ëå÷åíèè êîìáèíàöèåé àòèïè÷íûõ íåéðîëåïòèêîâ è ÑÈÎÇÑ ìîãóò
ðàçâèâàòüñÿ ñåðüåçíûå íåæåëàòåëüíûå ïîáî÷íûå
ýôôåêòû. Òàê, ïðè ñî÷åòàíèè ÑÈÎÇÑ ñ ðèñïåðèäîíîì îïèñàíà ïîçäíÿÿ äèñêèíåçèÿ è äðóãèå ñåðüåçíûå ýêñòðàïèðàìèäíûå ýôôåêòû (4, 15, 16), ðèñïåðèäîíà ñ ôëóâîêñàìèíîì (8) – çëîêà÷åñòâåííûé
íåéðîëåïòè÷åñêèé ñèíäðîì, ôëóîêñåòèíà è ðèñïåðèäîíà – òîêñè÷åñêèå ðåàêöèè, ñåðîòîíèíîâûé ñèíäðîì (11, 14). F.Benazzi (1999) îïèñàíà âûðàæåííàÿ
ãèíåêîìàñòèÿ, ñâÿçàííàÿ ñ ïîâûøåíèåì ïðîëàêòèíà, ïðè ñî÷åòàíèè ðèñïåðèäîíà è ôëóîêñåòèíà.
Öåëüþ íàñòîÿùåé ðàáîòû ÿâëÿëîñü èçó÷åíèå
ýôôåêòèâíîñòè è áåçîïàñíîñòè ñî÷åòàííîé òåðàïèè ñòèìóëîòîíîì è ñîëèàíîì (àìèñóëüïðèäîì)
äåïðåññèâíûõ ýïèçîäîâ â ñòðóêòóðå ðåêóððåíòíîãî äåïðåññèâíîãî ðàññòðîéñòâà. Èíòåðåñ ê èñïîëüçîâàíèþ àìèñóëüïðèäà îáóñëîâëåí óíèêàëüíûì
ôàðìàêîêèíåòè÷åñêèì ïðîôèëåì äàííîãî ïðåïàðàòà, îòëè÷àþùèì åãî îò äðóãèõ àòèïè÷íûõ àíòèïñèõîòèêîâ. Òàê, àìèñóëüïðèä – åäèíñòâåííûé àòèïè÷íûé àíòèïñèõîòèê, íå ìåòàáîëèçèðóþùèéñÿ
ñèñòåìîé ïå÷åíî÷íûõ ôåðìåíòîâ (öèòîõðîìû Ð
450), èíãèáèòîðàìè êîòîðûõ ÿâëÿþòñÿ ÑÈÎÇÑ, òî
åñòü ïðè ñî÷åòàííîì íàçíà÷åíèè ñíèæàåòñÿ ðèñê
ìåæëåêàðñòâåííîãî âçàèìîäåéñòâèÿ, âûðàæàþùåãîñÿ â çàìåäëåíèè ìåòàáîëèçìà àíòèïñèõîòèêà è,
êàê ñëåäñòâèå, â óâåëè÷åíèè ðèñêà íåéðîëåïòè÷åñêèõ îñëîæíåíèé. Êðîìå òîãî, ñåëåêòèâíàÿ áëîêàäà äîôàìèíîâûõ ðåöåïòîðîâ àìèñóëüïðèäîì áåç
âîçäåéñòâèÿ íà ñåðîòîíèíîâóþ ñèñòåìó ïîçâîëÿåò íàäåÿòüñÿ íà ñíèæåíèå ðèñêà òàêèõ îñëîæíåíèé, êàê ñåðîòîíèíîâûé ñèíäðîì.
62
Ìàòåðèàë è ìåòîäû
Îáñëåäîâàíî 33 ïàöèåíòà (27 æåí. è 6 ìóæ.) â
âîçðàñòå îò 20 äî 40 ëåò ñ ðåêóððåíòíûìè äåïðåññèâíûìè ðàññòðîéñòâàìè (òÿæåëûé äåïðåññèâíûé
ýïèçîä áåç ïñèõîòè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ – 15 áîëüíûõ;
óìåðåííûé ñ ñîìàòè÷åñêèìè ñèìïòîìàìè – 18).
Äàâíîñòü çàáîëåâàíèÿ – 4,48±1,03. Êîëè÷åñòâî ïðèñòóïîâ – 3,54±0,83.  10 ñëó÷àÿõ îòìå÷àëàñü íàñëåäñòâåííàÿ îòÿãîùåííîñòü ïñèõè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè: äåïðåññèâíûå ðàññòðîéñòâà – â ïÿòè ñëó÷àÿõ (èç íèõ â ÷åòûðåõ íàáëþäåíèÿõ – çàâåðøåííûé
ñóèöèä), øèçîôðåíèÿ – â äâóõ; õðîíè÷åñêèé àëêîãîëèçì (ñôîðìèðîâàëñÿ äî ðîæäåíèÿ áîëüíûõ) – â
òðåõ. Äîìèíèðóþùàÿ çàìêíóòîñòü, íåîáùèòåëüíîñòü â ïðåìîðáèäå íàáëþäàëàñü ó 13 ÷åëîâåê.
Äàííàÿ ÷åðòà õàðàêòåðà ìîãëà ñî÷åòàòüñÿ ñ êðàòêîâðåìåííûìè íåñòîéêèìè êîëåáàíèÿìè íàñòðîåíèÿ â
ñòîðîíó ñíèæåíèÿ, êîòîðûå íå òðåáîâàëè îáðàùåíèÿ ê âðà÷ó (ó 7 ÷åë.), ïîâûøåííîé ðàíèìîñòüþ,
âïå÷àòëèòåëüíîñòüþ (ó 4 ÷åë.), òðåâîæíîé ìíèòåëüíîñòüþ (ó 6 ÷åë.). Ó 10 ïàöèåíòîâ òðåâîæíàÿ ìíèòåëüíîñòü ïðåîáëàäàëà. Îíà ñî÷åòàëàñü ñ íåáîëüøèìè êîëåáàíèÿìè íàñòðîåíèÿ ñî ñëåçëèâîñòüþ (ó
4 ÷åë.), ðàçäðàæèòåëüíîñòüþ (ó 4 ÷åë.), àóòèñòè÷åñêèì ôàíòàçèðîâàíèåì (ó 1 ÷åë.). Îñòàâøèåñÿ 10
áîëüíûõ íå îòìå÷àëè ó ñåáÿ êàêèõ – ëèáî èçìåíåíèé â õàðàêòåðå, ñ÷èòàÿ ñåáÿ ñïîêîéíûìè, âåñåëûìè, îáùèòåëüíûìè ëþäüìè.
Èç èññëåäîâàíèÿ èñêëþ÷àëèñü ïàöèåíòû ñ îðãàíè÷åñêèì ïîðàæåíèåì ÖÍÑ, òÿæåëûìè ñîìàòè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè, çëîóïîòðåáëÿþùèå àëêîãîëåì, íàðêîòèêàìè è äðóãèìè ïñèõîàêòèâíûìè âåùåñòâàìè, áåðåìåííûå è êîðìÿùèå æåíùèíû.
Ïàöèåíòû äëÿ èññëåäîâàíèÿ ïîäáèðàëèñü òàêèì
îáðàçîì, ÷òî äîìèíèðóþùèé àôôåêò ó âñåõ áûë òîñêëèâûé. Ïåðèîäè÷åñêè, íà êîðîòêèé ñðîê, îí ìîã
ñìåíÿòüñÿ ýïèçîäàìè òðåâîãè (20 ÷åë.; 60,60%), íà
âûñîòå êîòîðûõ ó 9 ïàöèåíòîâ âîçíèêàëè ëåãêèå ïàíè÷åñêèå àòàêè áåç ôîðìèðîâàíèÿ àãîðàôîáèè. Ïîä
ëåãêèìè ïàíè÷åñêèìè àòàêàìè ïîíèìàëèñü ïðèñòóïû, â êîòîðûõ ïðèñóòñòâîâàëî îäíîâðåìåííî ìåíåå
4 (èç 13) ñèìïòîìîâ. Â îñíîâíîì ýòî áûëè: ÷óâñòâî
íåõâàòêè âîçäóõà, áîëü è äèñêîìôîðò â ãðóäè, ñåðäöåáèåíèå, îùóùåíèå êîìêà â ãîðëå, ãîëîâîêðóæåíèå
ñ ÷óâñòâîì ñëàáîñòè è «äóðíîòû».  îäíîì íàáëþäåíèè êîíñòàòèðîâàëñÿ ñâîåîáðàçíûé ôåíîìåí «ãèïåðýêñïëåêñèè», òî åñòü ëåãêóþ («ñòåðòóþ», «ñèìïòîìàòè÷åñêè áåäíóþ», «ëèìèòèðîâàííóþ», «àáîðòèâíóþ») ïàíè÷åñêóþ àòàêó âûçûâàëè âíåøíèå
íåîæèäàííûå ðàçäðàæèòåëè (ãðîìêèé îêëèê, çâîíîê
òåëåôîíà, çâîíîê â äâåðü è ïð.).  6 ñëó÷àÿõ èìåë
ìåñòî ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèé ïðåèìóùåñòâåííî â óòðåííèå ÷àñû ñìåøàííûé òîñêëèâî-òðåâîæíûé
àôôåêò, êîòîðûé ïåðåæèâàëñÿ îñîáåííî òÿæåëî. Îí
áûë ñâîéñòâåíåí òîëüêî òÿæåëûì äåïðåññèâíûì
ýïèçîäàì ñ ïîëèìîðôíîé ñòðóêòóðîé ïðèñòóïîâ ó
ïàöèåíòîâ ñ êîëè÷åñòâîì ïðèñòóïîâ íå ìåíåå 5, ïðè
äàâíîñòè çàáîëåâàíèÿ â ñðåäíåì 3,8±2,33. Â öåëîì,
ñóòî÷íûå êîëåáàíèÿ íàñòðîåíèÿ ñ óõóäøåíèåì â óòðåííèå ÷àñû âûÿâëåíû ó 20 áîëüíûõ, âèòàëüíûé
êîìïîíåíò, ëîêàëèçóþùèéñÿ â îáëàñòè ñåðäöà èëè
çà ãðóäèíîé – ó 16. Ñóèöèäàëüíûå ìûñëè (âíå çàâèñèìîñòè îò òÿæåñòè äåïðåññèè) âûñêàçûâàëè 23 ÷åëîâåêà, íî ïðè äàííîì ïîñòóïëåíèè ïîïûòîê ïîêîí÷èòü ñ æèçíüþ íå áûëî. Ïîïûòêè ñóèöèäà â ïðîøëîì ñîâåðøàëè 3 ïàöèåíòà. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ ýòî
áûëè îòðàâëåíèÿ ëåêàðñòâåííûìè ïðåïàðàòàìè (ðåàíèìàöèîííûå ìåðîïðèÿòèÿ ïðèìåíÿëèñü â äâóõ
ñëó÷àÿõ). Âðåìÿ, ïðîøåäøåå ïîñëå íèõ – 1–3 ãîäà.
Ó 12 ïàöèåíòîâ êðîìå îñíîâíûõ, äîïîëíèòåëüíûõ, îòìå÷àëèñü è ôàêóëüòàòèâíûå ñèìïòîìû, êîòîðûå îïðåäåëÿëè êëèíèêó ïîëèìîðôíûõ äåïðåññèé.
Èìåëè ìåñòî: ãèïîïàòè÷åñêàÿ äåïåðñîíàëèçàöèÿ (ñî÷åòàíèå áîëåçíåííî ïåðåæèâàåìîãî áåñ÷óâñòâèÿ ñ
ãèïîïàòè÷åñêèì âàðèàíòîì äåðåàëèçàöèè, îò÷óæäåíèåì âèòàëüíûõ ÷óâñòâ) – ó 4, ÷óâñòâî áîëåçíåííî
ïåðåæèâàåìîãî áåñ÷óâñòâèÿ – ó 2; îòñóòñòâèå ÷óâñòâà ñíà, îò÷óæäåíèå âêóñîâûõ îùóùåíèé (îò÷óæäåíèå âèòàëüíûõ ÷óâñòâ) – ó 2; íàâÿç÷èâûå ìûñëè,
ñîìíåíèÿ, ñòðàõè (ìàíèîôîáèÿ èëè òàíàòîôîáèÿ) –
ó 3; îòäåëüíûå èïîõîíäðè÷åñêèå èäåè ñâåðõöåííîãî õàðàêòåðà – ó 7. Îñíîâà ôàêóëüòàòèâíûõ ñèìïòîìîâ – ãîëîòèìíàÿ. Äåïðåññèâíàÿ ñèìïòîìàòèêà
äîìèíèðîâàëà íàä ôàêóëüòàòèâíîé.
Äî èçó÷àåìîãî äåïðåññèâíîãî ýïèçîäà áîëüíûå
íå ïîëó÷àëè ïðîòèâîðåöèäèâíóþ òåðàïèþ.
Êðîìå êëèíè÷åñêîãî àíàëèçà íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó èçó÷àëèñü èñòîðèè áîëåçíè ïðåäøåñòâóþùèõ ïîñòóïëåíèé, àìáóëàòîðíûå êàðòû.
Êëèíè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà äåïðåññèâíûõ ðàññòðîéñòâ äîïîëíÿëàñü îöåíêîé ïî øêàëå HAM-D,
à òàêæå èñïîëüçîâàëàñü øêàëà îáùåãî êëèíè÷åñêîãî âïå÷àòëåíèÿ è ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ. Øêàëû çàïîëíÿëèñü äî íà÷àëà ëå÷åíèÿ, íà 10, 20, 40 äíè àêòèâíîé òåðàïèè. Äåïðåññèÿ ïî øêàëå HAM-D îöåíèâàëàñü êàê óìåðåííàÿ ïðè êîëè÷åñòâå áàëëîâ îò
20 äî 25; êàê òÿæåëàÿ – ïðè 26 è âûøå. Ê 40 äíþ
òåðàïèè ðåçóëüòàò ñ÷èòàëñÿ «î÷åíü õîðîøèì», åñëè
êîëè÷åñòâî áàëëîâ áûëî 0–5, «õîðîøèì» – 6–10
áàëëîâ; «óäîâëåòâîðèòåëüíûì» – ñâûøå 10, ïðè
ýòîì ñîêðàùåíèå êîëè÷åñòâà áàëëîâ ïî ñðàâíåíèþ
ñ èñõîäíûì óðîâíåì íà 50% è áîëüøå; «íåóäîâëåòâîðèòåëüíûì» – ñâûøå 10 áàëëîâ ïî øêàëå
HAM-D, íî ñîêðàùåíèå êîëè÷åñòâà áàëëîâ ïî ñðàâíåíèþ ñ èñõîäíûì ìåíüøå 50%.
Ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ ïî øêàëå HAM-D (äî ëå÷åíèÿ,
íà 10, 20, 40 äíè òåðàïèè), CGI ïîäâåðãàëèñü ñòàòèñòè÷åñêîé îáðàáîòêå ïî ìåòîäó Ñòüþäåíòà, êðîìå
òîãî, èñïîëüçîâàëèñü ñòàíäàðòíûå ñòàòèñòè÷åñêèå
ïîêàçàòåëè: ñðåäíåå çíà÷åíèå, ñòàíäàðòíàÿ îøèáêà.
Âñå ïàöèåíòû ïîëó÷àëè â çàâèñèìîñòè îò òÿæåñòè äåïðåññèè ñòèìóëîòîí (100–150 ìã/ñóò) è ñîëèàí (50–150 ìã/ñóò). Äîçû íàðàùèâàëèñü ïîñòåïåííî â òå÷åíèå 7–10 äíåé, íà÷èíàÿ ñî 100 ìã ñòèìóëîòîíà è 50 ìã ñîëèàíà.
Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå
Èññëåäîâàíèå çàêîí÷èëè 30 ïàöèåíòîâ.  òðåõ íàáëþäåíèÿõ ïðîèçâåäåíà îòìåíà (íà 20, 34 è 36 äíè
ïðèåìà ïðåïàðàòîâ) â ñâÿçè ñ áîëåçíåííûì íàãðóáà63
íèåì ìîëî÷íûõ æåëåç, ãàëàêòîðååé (3 áàëëà), ïîÿâëåíèåì ãîëîâíûõ áîëåé (4 áàëëà). Ó âñåõ òðîèõ æåíùèí
íàáëþäàëàñü òÿæåëàÿ ìåëàíõîëè÷åñêàÿ äåïðåññèÿ. Ó
äâîèõ çàáîëåâàíèå ïðîäîëæàëîñü áîëåå 10 ëåò, è ýòî
áûëè 5 è 6 ïðèñòóïû äåïðåññèâíûõ ðàññòðîéñòâ. Ó
òðåòüåé ñòàæ áîëåçíè 5 ëåò, ïðèñòóï òðåòèé.
Ïîáî÷íûå ýôôåêòû, íå òðåáîâàâøèå îòìåíû òåðàïèè, èìåëè ìåñòî â 9 (27,27%) ñëó÷àÿõ (1–2 áàëëà).  îñíîâíîì ýòî áûëè: íåâûðàæåííàÿ ãàëàêòîðåÿ (4 ÷åë.); ïîâûøåííàÿ ñîíëèâîñòü è ñëàáîñòü
äíåì (2 ÷åë.); ñóáôåáðèëèòåò (2 ÷åë.), ïîâûøåíèå
âåñà (1 ÷åë.). Ãàëàêòîðåÿ ïîÿâëÿëàñü íà 10 (2 ÷åë.)
èëè ïîñëå 20 äíÿ ïðèåìà ïðåïàðàòîâ è ïðîäîëæàëàñü äî êîíöà èññëåäîâàíèÿ, íå óñèëèâàÿñü è íå
áåñïîêîÿ áîëüíûõ. Ïîâûøåííàÿ ñîíëèâîñòü è ñëàáîñòü âîçíèêëà ó îäíîãî ïàöèåíòà ê 10 äíþ è èñ÷åçëà ê êîíöó ïåðâîãî ìåñÿöà; ó âòîðîé ïàöèåíòêè
– â êîíöå íàáëþäåíèÿ (íà 35 äåíü òåðàïèè). Ñóáôåáðèëèòåò áåç îñîáûõ êîëåáàíèé â òå÷åíèå ñóòîê
(37,1– 37,3oÑ) íàáëþäàëñÿ ó äâóõ æåíùèí, íå ñîïðîâîæäàÿñü íèêàêèìè äðóãèìè íàðóøåíèÿìè, è
äåðæàëñÿ 5–7 äíåé. Ïîâûøåíèå âåñà íà 5 êã ê êîíöó èññëåäîâàíèÿ ó îäíîé ïàöèåíòêè ïðîèçîøëî áåç
çàìåòíîãî ïîâûøåíèÿ àïïåòèòà.
Ãëóáèíà äåïðåññèè â ñðåäíåì äî ëå÷åíèÿ ñîñòàâëÿëà 26,09 áàëëà, íà 10 äåíü òåðàïèè – 16,58; íà 20-é
– 12,56; íà 40-é – 7,63 áàëëà. Ñëåäîâàòåëüíî, â îòâåò íà ñî÷åòàííóþ òåðàïèþ êîíñòàòèðîâàëàñü ïîñòåïåííàÿ, äîñòîâåðíî çíà÷èìàÿ ðåäóêöèÿ äåïðåññèâíûõ ñèìïòîìîâ, îñîáåííî âûðàæåííàÿ â ïåðâûå 10 äíåé òåðàïèè (p<0,001) – (ðèñ. 1). Ê êîíöó
40 äíÿ ëå÷åíèÿ «î÷åíü õîðîøèé ðåçóëüòàò» çàðåãèñòðèðîâàí â 30,30% ñëó÷àåâ, «õîðîøèé» – â 42,42%;
«óäîâëåòâîðèòåëüíûé» – â 12,12%; «íåóäîâëåòâîðèòåëüíûé» – â 6,06%. Ñëåäîâàòåëüíî, ê 40 äíþ òåðàïèè «î÷åíü õîðîøèé» è «õîðîøèé» ðåçóëüòàò
îïðåäåëÿëèñü â 72,7% íàáëþäåíèé.
Îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå, ÷òî ê 10 äíþ òåðàïèè äîñòîâåðíîå îñëàáëåíèå ñèìïòîìîâ äåïðåññèè
âûÿâëÿëîñü â 12 ïóíêòàõ (èç 17) øêàëû Ãàìèëüòîíà. Îñîáåííî óìåíüøàëàñü èíòåíñèâíîñòü äåïðåññèâíîãî àôôåêòà, ñóèöèäàëüíûõ ìûñëåé, ðàííåé è
ïîçäíåé èíñîìíèé, ïîâûñèëàñü àêòèâíîñòü, óëó÷øèëñÿ àïïåòèò. Â äàëüíåéøåì ðåäóêöèÿ ñèìïòîìîâ
áûëà, â îñíîâíîì, áîëåå çàìåäëåííîé. Òàê, ê 20
äíþ òåðàïèè (ïî ñðàâíåíèþ ñ 10-ì) äîñòîâåðíî
îñëàáåâàëè ëèøü òðè ñèìïòîìà – òîñêëèâûé àôôåêò, èíòðàñîìíè÷åñêèå íàðóøåíèÿ, ðàííèå ïðîáóæäåíèÿ; ê 40 äíþ (â ñðàâíåíèè ñ 20-ì) – âîñåìü.
Ïðè ýòîì ïðàêòè÷åñêè èñ÷åçëè ñóèöèäàëüíûå ìûñëè, ñðåäíÿÿ è ïîçäíÿÿ áåññîííèöà, æåëóäî÷íî-êèøå÷íûå ñîìàòè÷åñêèå ñèìïòîìû ñ ïîëíûì âîññòàíîâëåíèåì àïïåòèòà. Òàêèå ñèìïòîìû êàê àæèòàöèÿ,
òðåâîãà, èïîõîíäðè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà èçíà÷àëüíî
íå áûëè âûðàæåííûìè è ðåäóöèðîâàëèñü ïîñòåïåííî, áåç äîñòîâåðíûõ ðåçóëüòàòîâ ïðè ñðàâíåíèè
êàæäîãî èç ýòàïîâ ïîñëåäîâàòåëüíî äðóã ñ äðóãîì.
Äîñòîâåðíîñòü ðàçëè÷èé îïðåäåëÿëàñü ëèøü ìåæäó èçíà÷àëüíîé âûðàæåííîñòüþ ñèìïòîìà, 20-ì è,
åñòåñòâåííî, 40-ì äíÿìè íàáëþäåíèÿ.
Äèíàìèêà ðåäóêöèè äåïðåññèâíûõ ðàññòðîéñòâ â
çàâèñèìîñòè îò èõ òÿæåñòè ïîêàçàëà: íàèáîëüøåå
îñëàáëåíèå ñèìïòîìîâ, êàê ïðè óìåðåííûõ, òàê è ïðè
òÿæåëûõ äåïðåññèÿõ, íàáëþäàëîñü â ïåðâûå 10 äíåé
òåðàïèè. Äàëåå, ïðè òÿæåëûõ äåïðåññèÿõ ê 20-ìó äíþ
èññëåäîâàíèÿ òåìï ðåäóêöèè îñëàáåâàë, ñòàíîâÿñü
íåäîñòîâåðíûì, çàòåì âíîâü óñèëèâàëñÿ, è ê 40-ìó
äíþ ñòàíîâèëñÿ çíà÷èìûì. Ïðè óìåðåííûõ äåïðåññèÿõ äîñòîâåðíîñòü ñîõðàíÿëàñü íà âñåõ ýòàïàõ. Â
öåëîì, êîíå÷íûé ðåçóëüòàò ïðè òÿæåëûõ äåïðåññèÿõ (10,5 áàëëîâ) õóæå, ÷åì ïðè óìåðåííûõ (5,72
áàëëà), íî ðàçëè÷èÿ â áàëëüíîé îöåíêå áûëè èçíà÷àëüíûìè è ñîõðàíÿëèñü ïðè êàæäîé ðåãèñòðàöèè
(ðèñ. 2).
Ðèñ. 1. Äèíàìèêà ðåäóêöèè äåïðåññèâíîé ñèìïòîìàòèêè (ïî øêàëå HAM-D) ó ïàöèåíòîâ, ëå÷åííûõ ñòèìóëîòîíîì, ñîëèàíîì
64
Ê êîíöó 40-ãî äíÿ ëå÷åíèÿ «î÷åíü õîðîøèé» ðåçóëüòàò ïðè òÿæåëûõ äåïðåññèÿõ êîíñòàòèðîâàëñÿ â
0,0% ñëó÷àåâ, «õîðîøèé» – â 46,67%, «óäîâëåòâîðèòåëüíûé» – â 20,0%, «íåóäîâëåòâîðèòåëüíûé» –
â 13,33%, «îòìåíà» – â 20,0%.
Ïðè óìåðåííûõ äåïðåññèÿõ èìåë ìåñòî â îñíîâíîì «î÷åíü õîðîøèé» (55,56%) è «õîðîøèé»
(38,89%) ðåçóëüòàòû. «Óäîâëåòâîðèòåëüíûé» ñîñòàâëÿë ëèøü 5,56% ñëó÷àåâ. Ñëåäîâàòåëüíî, ñî÷åòàííàÿ òåðàïèÿ ñòèìóëîòîíîì è ñîëèàíîì áîëåå ýôôåêòèâíà ïðè óìåðåííûõ äåïðåññèÿõ.
Ïàöèåíòû ñ îòÿãîùåííîé íàñëåäñòâåííîñòüþ ïî
ïñèõè÷åñêîìó çàáîëåâàíèþ èìåëè íåñêîëüêî áîëüøèé
(äîñòîâåðíîñòü îòñóòñòâóåò) èñõîäíûé áàëë ïî øêàëå
Ãàìèëüòîíà, ïî ñðàâíåíèþ ñ áîëüíûìè, ãäå îòÿãîùåííîé íàñëåäñòâåííîñòè íå áûëî âûÿâëåíî. Îñëàáëåíèå
äåïðåññèâíûõ ñèìïòîìîâ íàèáîëåå çíà÷èìî òàêæå
áûëî â ïåðâûå 10 äíåé â îáåèõ ãðóïïàõ. Çàòåì, ïðè îòÿãîùåííîé íàñëåäñòâåííîñòè, êàê è ó ïàöèåíòîâ ñ òÿæåëîé äåïðåññèåé, ê 20 äíþ ëå÷åíèÿ ðåäóêöèÿ ñèìïòîìîâ çíà÷èìî îñëàáåâàëà, óñèëèâàÿñü ïîçäíåå.  ãðóïïå áîëüíûõ ñ íåîòÿãîùåííîé íàñëåäñòâåííîñòüþ
óìåíüøåíèå äåïðåññèâíîé ñèìïòîìàòèêè áûëî áîëåå
ðîâíûì è äîñòîâåðíûì íà âñåõ ýòàïàõ (ðèñ. 3).
Àíàëèç ðåäóêöèè ñèìïòîìîâ â çàâèñèìîñòè îò
ñòðóêòóðû äåïðåññèè ïîêàçàë: êàê â ãðóïïå ïî-
Ðèñ. 2. Äèíàìèêà ðåäóêöèè äåïðåññèâíîé ñèìïòîìàòèêè (ïî øêàëå HAM-D) ó ïàöèåíòîâ, ëå÷åííûõ ñòèìóëîòîíîì, ñîëèàíîì,
â çàâèñèìîñòè îò òÿæåñòè äåïðåññèâíîãî ýïèçîäà
Ðèñ. 3. Äèíàìèêà ðåäóêöèè äåïðåññèâíîé ñèìïòîìàòèêè (ïî øêàëå HAM-D) ó ïàöèåíòîâ, ëå÷åííûõ ñòèìóëîòîíîì, ñîëèàíîì,
â çàâèñèìîñòè îò íàñëåäñòâåííîé îòÿãîùåííîñòè
65
«îòìåíà» – â 0,00%; ïðè ìåëàíõîëè÷åñêèõ äåïðåññèÿõ, ñîîòâåòñòâåííî – â 69,23%, 7,69%,
0,00%, 0,00%, 23,08%. Ñëåäîâàòåëüíî, ìåëàíõîëè÷åñêèå äåïðåññèè ëó÷øå ðåàãèðóþò íà ñî÷åòàííóþ òåðàïèþ, ÷åì ïîëèìîðôíûå.
Ñîãëàñíî øêàëå îáùåãî êëèíè÷åñêîãî âïå÷àòëåíèÿ, áîëåå çàìåòíîå ñíèæåíèå êîëè÷åñòâà áàëëîâ
âûÿâëÿëîñü òàêæå â ïåðâûå 10 äíåé è ìåæäó 20 è
40 äíÿìè òåðàïèè (ðèñ. 5).
 íàøèõ íàáëþäåíèÿõ, ïðè êîìáèíàöèè ñòèìóëîòîíà è ñîëèàíà, èìåëè ìåñòî ñâÿçàííûå ñ ãîðìîíàëüíûì äèñáàëàíñîì ãàëàêòîðåÿ, áîëåçíåííîå
íàãðóáàíèå ìîëî÷íûõ æåëåç, ñî÷åòàþùèåñÿ ñ
ëèìîðôíûõ äåïðåññèé, òàê è â ãðóïïå ìåëàíõîëè÷åñêèõ ïðîèñõîäèò ïîýòàïíîå çíà÷èìîå îñëàáëåíèå äåïðåññèâíîé ñèìïòîìàòèêè. Ïîëèìîðôíûå
äåïðåññèè â äàííîé âûáîðêå áûëè èçíà÷àëüíî
íåñêîëüêî áîëåå òÿæåëûìè (äîñòîâåðíîñòü îòñóòñòâóåò).  ïðîöåññå ëå÷åíèÿ â êîíå÷íîì ðåçóëüòàòå ýòî ïîëîæåíèå ñîõðàíÿëîñü, áîëåå òîãî,
ê 40-ìó äíþ òåðàïèè ðàçíèöà ñòàíîâèëàñü äîñòîâåðíîé (ðèñ. 4). Ê 40-ìó äíþ òåðàïèè «î÷åíü
õîðîøèé» ðåçóëüòàò ïðè ïîëèìîðôíûõ äåïðåññèÿõ èìåë ìåñòî òîëüêî â 5,00% ñëó÷àåâ, «õîðîøèé» â 65,00%, «óäîâëåòâîðèòåëüíûé» – â
20,00%, «íåóäîâëåòâîðèòåëüíûé» – â 10,00%,
Ðèñ. 4. Äèíàìèêà ðåäóêöèè ñèìïòîìîâ ïî øêàëå HAM-D â çàâèñèìîñòè îò ñòðóêòóðû äåïðåññèè
Ðèñ. 5. Äèíàìèêà ðåäóêöèè ïî øêàëå CGI-S ïðè ëå÷åíèè ñòèìóëîòîíîì, ñîëèàíîì
66
ñèëüíûìè ãîëîâíûìè áîëÿìè, ÷òî òðåáîâàëî îòìåíû ïðåïàðàòîâ.  öåëîì, ñ ó÷åòîì âñåõ íàáëþäåíèé ëàêòàöèÿ ñîñòàâëÿëà 15,15% ñëó÷àåâ, íî, â îñíîâíîì, îíà íå áûëà âûðàæåííîé, íå áåñïîêîèëà
áîëüíûõ è âûÿâëÿëàñü ïðè ïðèöåëüíîì îáñëåäîâàíèè.
òàêæå ïðè òÿæåëûõ ìåëàíõîëè÷åñêèõ (ïðè ñðàâíåíèè ñ ïîëèìîðôíûìè) äåïðåññèÿõ.
Ïðè òÿæåëûõ äåïðåññèÿõ è äåïðåññèÿõ ó ïàöèåíòîâ ñ îòÿãîùåííîé íàñëåäñòâåííîñòüþ ïî ïñèõè÷åñêèì çàáîëåâàíèÿì ðåäóêöèÿ äåïðåññèâíûõ ñèìïòîìîâ îñîáåííî çíà÷èìà â ïåðâûå 10 äíåé, çàìåäëÿÿñü ìåæäó 10 è 20 äíÿìè òåðàïèè. Ïî âñåé
âåðîÿòíîñòè, â ýòîò ïåðèîä òðåáóåòñÿ óâåëè÷åíèå
äîçû.
Ñî÷åòàííîå ïðèìåíåíèå ñòèìóëîòîíà è ñîëèàíà
â öåëîì õîðîøî ïåðåíîñèòñÿ. Îñíîâíîé ïîáî÷íûé
ýôôåêò, ïî íàøèì äàííûì, ïðè ñî÷åòàííîé òåðàïèè
– ãàëàêòîðåÿ.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ îíà íå áûëà
âûðàæåííîé è íå ïðèâîäèëà ê îòìåíå ïðåïàðàòà.
Ïðè ñî÷åòàíèè âûðàæåííîé ãàëàêòîðåè ñ ãîëîâíîé
áîëüþ ïðåïàðàòû îòìåíÿëèñü. Íè ó îäíîãî ïàöèåíòà â íàøåì èññëåäîâàíèè íå íàáëþäàëîñü ðàçâèòèÿ
ñåðüåçíûõ ýêñòðàïèðàìèäíûõ ýôôåêòîâ (ïîçäíÿÿ
äèñêèíåçèÿ, çëîêà÷åñòâåííûé íåéðîëåïòè÷åñêèé
ñèíäðîì), òîêñè÷åñêèõ ðåàêöèé, ñåðîòîíèíîâîãî
ñèíäðîìà.
Âûâîäû
Ñî÷åòàííîå ïðèìåíåíèå ñòèìóëîòîíà è ñîëèàíà
ïðè ëå÷åíèè óìåðåííûõ è òÿæåëûõ äåïðåññèé ýôôåêòèâíî; êîëè÷åñòâî ðåñïîíäåðîâ (ñ ó÷åòîì íå
òîëüêî «î÷åíü õîðîøåãî», «õîðîøåãî», íî è «óäîâëåòâîðèòåëüíîãî» ðåçóëüòàòîâ) – 84,82%.
Ïîñòåïåííàÿ, äîñòîâåðíî çíà÷èìàÿ ðåäóêöèÿ äåïðåññèâíûõ ñèìïòîìîâ ïðîñëåæèâàåòñÿ íà âñåõ ýòàïàõ èññëåäîâàíèÿ, íî îñîáåííî îíà âûðàæåíà â
ïåðâûå 10 äíåé è ïîñëå 20 äíÿ òåðàïèè. Íàèáîëåå
ñòàáèëüíî îñëàáåâàåò äåïðåññèâíûé àôôåêò, ñóèöèäàëüíûå ìûñëè, íàðóøåíèÿ ñíà, àïïåòèòà.
Íàèáîëüøóþ ýôôåêòèâíîñòü ñî÷åòàííàÿ òåðàïèÿ
ïðîäåìîíñòðèðîâàëà ïðè óìåðåííûõ äåïðåññèÿõ, à
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
9. Knopf U., Hubrich-Ungureami P., Thome J. Paroxetine
augmentation with risperidone in therapy-resistant depression. Original:
(Paroxetin – augmentation mit risperidone bei therapie resistenter
Depression) // Psychiatr. Prax. – 2001. – Vol. 28, Suppl. 8. – P. 405–
406.
10. Konig F., von Hippel C., Petersdorff T. et al. First experiences in
combination therapy using olansapine with SSRIs (citalopram, paroxetine)
in delusional depression // Neuropsychobiology. – 2001. – Vol. 43, Suppl.
3. – P. 170–174.
11. Reeves R.R., Mack J.E., Beddingfield J.J. Neurotoxic syndrome
associated with risperidone and fluvoxamine // Ann. Pharmacother. –
2002. – Vol. 36, Suppl. 3. – P. 440–443.
12. Rocca P., Marchiaro L., Rasetti R. et al. // Psychiatry Res. –
Ireland, 2002. – Vol. 112, Suppl. 2. – P. 145–152.
13. Shelton R.C., Tollefson G.D., Tohen M. et al. A novel augmentation
strategy for treating resistant major depression // Am. J. Psychiatry. –
2001. – Vol. 158, N 1. – P. 131–134.
14. Spina E., Avenoso A., Scordo M.G. et al. Inhibition of risperidone
metabolism by fluoxetine in patients with schizophrenia: a clinically
relevant pharmacokinetic drug interaction // J. Clin. Psychopharmacol.
– 2002. – Vol. 22, Suppl. 4. – P. 419–423.
15. Vieta E., Goikolea I.M., Corbella B. et al. Risperidone safety and
efficacy in the treatment of bipolar and schizoaffective disorders: results
from a 6-month, multicenter, open study // J. Clin. Psychiatry. – 2001. –
Vol. 62, Suppl. 10. – P. 818–825.
16. Yatham L.N. The role of novel antipsychotics in bipolar disorders
// J. Clin. Psychiatry. – 2002. – Vol. 63, Suppl. 3. – P. 10–14.
1. Àíäðóñåíêî Ì.Ï., Ìîðîçîâà Ì.À. Êîìáèíèðîâàííîå èñïîëüçîâàíèå àíòèäåïðåññàíòîâ è íåéðîëåïòèêîâ ïðè àôôåêòèâíûõ ðàññòðîéñòâàõ
è øèçîôðåíèè: ïîêàçàíèÿ ê íàçíà÷åíèþ, ïîáî÷íûå ýôôåêòû è îñëîæíåíèÿ // Ïñèõèàòðèÿ è ïñèõîôàðìàêîòåðàïèÿ. – 2001. – Ò. 1, ¹ 3. – Ñ. 4–9.
2. Aldurra G., Crayton J.W. Improvement of hallucinogen persisting
perception disorder by treatment with a combination of fluoxetine and
olanzapine: case report // J. Clin. Psychopharmacol. – 2001. – Vol. 21,
Suppl. 3. – P. 343–344.
3. Alfaro C.L., Nicolson R., Lenane M., Rapoport J.L.
Carbomazepine and/or fluvoxamine drug interaction with risperidone in
a patient on multiple psychotropic medications (letter) // Ann.
Pharmacother. – 2000. – Vol. 34, Suppl. 1. – P. 122–123.
4. Bozikas V., Petrikis P., Karavatos A. Urinary retention caused after
fluoxetine – risperidone combination // J. Psychopharmacol. – 2001. –
Vol. 15, Suppl. 2. – P. 142–143.
5. Benazzi F. Gynecomastia with risperidone – fluoxetine
combination // Pharmacopsychiatry. – 1999. – Vol. 32, Suppl. 1. – P. 41.
6. Gossen D., de Suray J.M., Vandenhende F. et al. Influence of
fluoxetine on olansapine pharmacokinetics // AAPS Pharmsci. – 2002. –
Vol. 4, Suppl. 2. – P. E11.
7. Hirose S., Ashby C.R. An open pilot study combining risperidone
and a selective serotonin reuptake inhibitor as initial antidepressant
therapy // J. Clin. Psychiatry. – 2002. – Vol. 63, Suppl. 8. – P. 733–
736.
8. Isbister G.K., Dawson A.H., Whyte J.M. Comment: neuroleptic
malignant syndrome associated with risperidone and fluvoxamine // Ann.
Pharmacother. – 2002. – Vol. 36, Suppl. 7. – P. 1294.
COMBINED USE OF STIMULOTON (SERTRALINE) AND SOLIAN (AMISULPRIDE) IN THE TREATMENT
OF DEPRESSIVE EPISODE IN RECURRENT DEPRESSIVE DISORDER
E. A. Grigoryeva, I. V. Lobanova
This papers deals with the efficacy and safety of combined use of
Stimuloton and Solian in the treatment of depression. Subjects: 33 patients
diagnosed as recurrent depressive disorder with prevalent sad affect.
Combined use of the mentioned drugs brought about gradual significant
reduction of depressive symptoms, which was especially obvious in the
first decade and after day 20 of treatment. This treatment was especially
effective in moderate depression and also in severe melancholic (in
comparison with polymorphic) depression. This treatment was well
tolerated. There were no prominent extrapyramidal effects, the principal
side effect was galactorrhea.
67
ÓÄÊ 616.89.-085:615.214
ÃÎÄÈ×ÍÎÅ ÄÂÎÉÍÎÅ ÑËÅÏÎÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ
ÂÎÇÄÅÉÑÒÂÈß ÎËÀÍÇÀÏÈÍÀ, ÐÈÑÏÅÐÈÄÎÍÀ
È ÃÀËÎÏÅÐÈÄÎËÀ ÍÀ ÍÅÉÐÎÊÎÃÍÈÒÈÂÍÛÅ ÔÓÍÊÖÈÈ
ÏÐÈ ØÈÇÎÔÐÅÍÈÈ*
Ð. Ñ. Å. Êèô1, Ê. À. ßíã2, Ñ. Ë. Ðîê2, Ñ. Å. Ïàðäîí3, Äæ. Ì. Ãîëä4, À. Áðåéåð2
1 Êàôåäðà
ïñèõèàòðèè è ïîâåäåí÷åñêèõ íàóê ìåäèöèíñêîé øêîëû
óíèâåðñèòåòà Äüþê, Äàðåì, ÑØÀ; 2 Èññëåäîâàòåëüñêèå ëàáîðàòîðèè
Ëèëëè, Èíäèàíàïîëèñ, ÑØÀ; 3 Êàôåäðà ïñèõèàòðèè óíèâåðñèòåòà
Àëüáåðòû, Ýäìîíòîí, Êàíàäà; 4 Èññëåäîâàòåëüñêèé öåíòð
ïñèõèàòðèè, Ìýðèëåíä, ÑØÀ
Óêàçûâàåòñÿ, ÷òî ó ïàöèåíòîâ ñ øèçîôðåíèåé
íàáëþäàåòñÿ íàðóøåíèå íåéðîêîãíèòèâíûõ ôóíêöèé: âåðáàëüíîé ïàìÿòè, èñïîëíèòåëüíûõ ôóíêöèé,
âíèìàíèÿ/âèãèëèòåòà, ðå÷åâîé áåãëîñòè, îáðàáîòêè
èíôîðìàöèè è ñêîðîñòè ìîòîðíûõ ðåàêöèé, êîòîðûå ìîãóò äîñòèãàòü 2 ñòàíäàðòíûõ îòêëîíåíèé
(SD) íèæå ñðåäíèõ ïîêàçàòåëåé êîíòðîëüíîé ãðóïïû çäîðîâûõ ïàöèåíòîâ (5, 13, 21, 27, 30, 40, 46).
Äàííûå èçìåíåíèÿ ÿâëÿþòñÿ ýëåìåíòîì çàáîëåâàíèÿ, à íå âòîðè÷íûìè ïîñëåäñòâèÿìè òåðàïèè íåéðîëåïòèêàìè èëè òå÷åíèÿ áîëåçíè, òàê êàê ó ïàöèåíòîâ ñ âïåðâûå âûÿâëåííûì ïñèõîçîì óæå íàáëþäàþòñÿ äàííûå íàðóøåíèÿ (2, 3, 11, 23, 28, 47, 50).
Ýòè íàðóøåíèÿ ìîãóò áûòü ïðè÷èíîé ôóíêöèîíàëüíûõ ðàññòðîéñòâ (15, 17, 23, 54, 55). Ñëåäîâàòåëüíî, ôàðìàêîòåðàïèÿ, íàïðàâëåííàÿ íà êîððåêöèþ
íåéðîêîãíèòèâíîé äèñôóíêöèè, âåðîÿòíî, áóäåò
óëó÷øàòü äîëãîñðî÷íûå ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ ó ïàöèåíòîâ ñ øèçîôðåíèåé.
Õîòÿ, â îñíîâíîì, áûëî ïðèçíàíî, ÷òî àòèïè÷íûå
àíòèïñèõîòèêè îêàçûâàþò ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò
ïðè ëå÷åíèè íåéðîêîãíèòèâíûõ íàðóøåíèé ïî
ñðàâíåíèþ ñ òèïè÷íûìè (4, 6, 9, 10, 12, 16, 20, 25,
28, 29, 35, 36, 41, 42, 44, 45, 49, 53, 56), ñëåäóåò
îòìåòèòü íåñêîëüêî èñêëþ÷åíèé (14, 18).
Áûëî âûñêàçàíî ïðåäïîëîæåíèå, ÷òî àòèïè÷íûå
íåéðîëåïòèêè (îëàíçàïèí, êâåòèàïèí, ðèñïåðèäîí
è çèïðàçèäîí) ýôôåêòèâíû ïðè íåéðîêîãíèòèâíûõ
íàðóøåíèÿõ ó ïàöèåíòîâ ñ øèçîôðåíèåé, óìåíüøàþò âðåäíûå âîçäåéñòâèÿ ýêñòðàïèðàìèäíûõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ (EPS), ñâÿçàííûõ ñ ïðèåìîì òèïè÷íûõ íåéðîëåïòèêîâ, à òàêæå ñíèæàþò ïîòðåáíîñòü
*Ðàñøèðåííûé ðåôåðàò ñòàòüè, îïóáëèêîâàííîé
Schizophrenia Research. – 2006. – Vol. 81. – P. 1–15.
â àíòèõîëèíåðãè÷åñêèõ ïðåïàðàòàõ, è, ñëåäîâàòåëüíî, óìåíüøàþò âåðîÿòíîñòü ñâÿçàííûõ ñ íèìè íàðóøåíèé êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé. Îäíàêî ìíîãèå èç
ýòèõ èññëåäîâàíèé èìåëè ìåòîäîëîãè÷åñêèå îãðàíè÷åíèÿ: ìàëûå îáúåìû âûáîðîê, îöåíêè áåç ïðèìåíåíèÿ ñëåïîãî ìåòîäà, îòñóòñòâèå ðàíäîìèçàöèè,
íåïðàâèëüíóþ äîçèðîâêó è îãðàíè÷åííóþ äëèòåëüíîñòü ëå÷åíèÿ.  õîäå íåäàâíèõ èññëåäîâàíèé,
óëó÷øåííûõ â ìåòîäîëîãè÷åñêîì ïëàíå, âêëþ÷àâøèõ áîëüøóþ ðàíäîìèçèðîâàííóþ âûáîðêó ñ äâóõëåòíåé ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ, áûëî óñòàíîâëåíî,
÷òî áîëåå íèçêèå äîçû ãàëîïåðèäîëà îêàçûâàþò
ìåíåå âðåäíûå âîçäåéñòâèÿ íà íåéðîêîãíèòèâíóþ
ôóíêöèþ (18, 24, 33), ÷òî ðàâíîöåííî ëå÷åíèþ ðèñïåðèäîíîì ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêîé øèçîôðåíèåé
(18), íî íå ñòîëü ýôôåêòèâíî, êàê òåðàïèÿ îëàíçàïèíîì (33) èëè ðèñïåðèäîíîì (24) âî âðåìÿ ïåðâîãî
ýïèçîäà.
Î ñðàâíèòåëüíîì âîçäåéñòâèè ðàçëè÷íûõ àòèïè÷íûõ íåéðîëåïòèêîâ íà íåéðîêîãíèòèâíóþ ôóíêöèþ
èçâåñòíî î÷åíü ìàëî.  õîäå îäíîãî ðàííåãî ïèëîòíîãî èññëåäîâàíèÿ áûëî ñäåëàíî ïðåäïîëîæåíèå,
÷òî îëàíçàïèí áîëåå ýôôåêòèâåí â ëå÷åíèè íåéðîêîãíèòèâíûõ ðàññòðîéñòâ, ÷åì ðèñïåðèäîí èëè ãàëîïåðèäîë ó ïàöèåíòîâ íà ðàííèõ ýòàïàõ øèçîôðåíèè (41). Òåì íå ìåíåå, â õîäå ìíîãî÷èñëåííûõ
èññëåäîâàíèé áûëî óñòàíîâëåíî, ÷òî îëàíçàïèí è
ðèñïåðèäîí áûëè îäèíàêîâî ýôôåêòèâíûìè â óëó÷øåíèè êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé ïðè øèçîôðåíèè (24)
è óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòîâ íàáëþäàëîñü
ïîñëå ïåðåõîäà íà çèïðàçèäîí ñ îëàíçàïèíà, ðèñïåðèäîíà èëè ãàëîïåðèäîëà (25). Ó ïàöèåíòîâ ñ ðåçèñòåíòíîé ê ëå÷åíèþ ôîðìîé øèçîôðåíèè, êîòîðûå ïðèíèìàëè âûñîêèå äîçû îëàíçàïèíà èëè ðèñïåðèäîíà, íàáëþäàëñÿ ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò ñî
ñòîðîíû íåéðîêîãíèòèâíûõ ôóíêöèé ïî ñðàâíåíèþ
â
68
ñ ïàöèåíòàìè, êîòîðûå ïðèíèìàëè âûñîêèå äîçû
êëîçàïèíà èëè ãàëîïåðèäîëà (4). Ïî ñðàâíåíèþ ñ
ïðåäûäóùèìè èññëåäîâàíèÿìè, äàííîå èññëåäîâàíèå âêëþ÷åò áîëüøóþ âûáîðêó, îáúåêòèâíîå ñðàâíåíèå äîçèðîâîê, íàçíà÷åííûõ â ñîîòâåòñòâèè ñ
òåêóùèìè ðåêîìåíäàöèÿìè, îòñóòñòâèå ïàöèåíòîâ,
ðåçèñòåíòíûõ ê òåðàïèè, è ðàñøèðåííóþ áàòàðåþ
íåéðîïñèõîëîãè÷åñêèõ òåñòîâ.
Âîçäåéñòâèå íà íåéðîêîãíèòèâíûå ôóíêöèè îöåíèâàëîñü ó 414 ïàöèåíòîâ ñ øèçîôðåíèåé è øèçîàôôåêòèâíûì ðàññòðîéñòâîì, â ïðîöåññå 52-íåäåëüíîãî äâîéíîãî ñëåïîãî ðàíäîìèçèðîâàíîãî èññëåäîâàíèÿ ëå÷åíèÿ îëàíçàïèíîì, ðèñïåðèäîíîì èëè
ãàëîïåðèäîëîì.
Áûëî âûñêàçàíî ïðåäïîëîæåíèå, ÷òî ïðè òåðàïèè
îëàíçàïèíîì óëó÷øåíèå íåéðîêîãíèòèâíûõ ôóíêöèé ïîñëå ãîäà ëå÷åíèÿ ïðîèñõîäèò â áîëüøåé ñòåïåíè, ÷åì ïðè ëå÷åíèè ðèñïåðèäîíîì è ãàëîïåðèäîëîì.
íèÿ, ãðîçèâøèå ëåòàëüíûì èñõîäîì (â òå÷åíèå 1
ãîäà) èëè ðåàíèìàöèåé (â òå÷åíèå 6 ìåñÿöåâ), äëèòåëüíîñòü èíòåðâàëà QTc áîëüøå 450 ìñ, íåêîððèãèðóåìûé ãèïî- èëè ãèïåðòèðåîèäèçì, àãðàíóëîöèòîç íà ìîìåíò èññëåäîâàíèÿ, áåðåìåííîñòü èëè êîðìëåíèå ãðóäüþ ó ïàöèåíòîê, àëëåðãèÿ íà
èññëåäóåìûé ïðåïàðàò, çàâèñèìîñòü (ïî DSM-IV)
îò âåùåñòâ (êðîìå êîôåèíà è íèêîòèíà) â òå÷åíèå
ïîñëåäíèõ 2 ìåñÿöåâ, ëå÷åíèå äåïî-íåéðîëåïòèêàìè, îáðàòèìûìè èíãèáèòîðàìè ìîíîàìèíîêñèäàçû
â òå÷åíèå 2 íåäåëü, òåðàïèÿ êëîçàïèíîì èëè ïðèìåíåíèå ýëåêòðîñóäîðîæíîé òåðàïèè (ÝCT) â òå÷åíèå 1 ìåñÿöà äî âêëþ÷åíèÿ â èññëåäîâàíèå.
Áûë ðàçðåøåí ïàðàëëåëüíûé ïîñòîÿííûé ïðèåì
àíòèäåïðåññàíòîâ çà èñêëþ÷åíèåì ôëóâîêñàìèíà è
ëèòèÿ. Ðàçðåøàëñÿ ïðèåì ïî îñòðûì ïîêàçàíèÿì
âàëüïðîåâîé êèñëîòû, êàðáàìàçåïèíà, ïðîòèâîðâîòíûõ ñðåäñòâ è ñòåðîèäîâ.
Ðàçðåøàëñÿ ïðèåì áåíçîäèàçåïèíîâ/ñíîòâîðíûõ
(<40 ìã äèàçåïàì-ýêâèâàëåíòíîé äîçû â äåíü), íî íå
îäíîâðåìåííî, ïðèåì íåîáõîäèìî áûëî ïðåêðàòèòü çà
48 ÷àñ. äî èññëåäîâàíèÿ íåéðîêîãíèòèâíûõ ôóíêöèé.
Áåíçòðîïèí èëè áèïåðèäåí (äî 6 ìã/äåíü) ðàçðåøàëîñü ïðèíèìàòü â õîäå èññëåäîâàíèÿ äëÿ êîíòðîëÿ ÝÏÑ â ìèíèìàëüíî âîçìîæíîé äîçèðîâêå;
ïðîôèëàêòè÷åñêèé èõ ïðèåì áûë çàïðåùåí.
Ïàöèåíòû (n=414) ðàíäîìèçèðîâàëèñü äâîéíûì
ñëåïûì ìåòîäîì â ñîîòíîøåíèè 1:1:1 äëÿ 52 íåäåëü
òåðàïèè îëàíçàïèíîì (îò 5 äî 20 ìã/äåíü), ðèñïåðèäîíîì (îò 2 äî 10 ìã/äåíü) èëè ãàëîïåðèäîëîì
(îò 2 äî 19 ìã/äåíü).  òå÷åíèå ïåðâûõ 8 íåäåëü
äîïóñêàëîñü ãèáêîå ðàñïèñàíèå äîçèðîâîê, â ïîñëåäóþùåì íàçíà÷àëàñü ôèêñèðîâàííàÿ äîçèðîâêà
íà óñìîòðåíèå èññëåäîâàòåëÿ. Ñêðèíèíãîâûé ïåðèîä äëèëñÿ îò 5 äî 9 äíåé. Ïàöèåíòû äîëæíû áûëè
ïðîäîëæàòü ïðèåì ïðåïàðàòîâ, êîòîðûå èì îáû÷íî
íàçíà÷àëèñü, äî ðàíäîìèçàöèè âî âðåìÿ âèçèòà 2
(èñõîäíûé óðîâåíü). Ïàöèåíòû ìîãëè ðàíåå ïðèíèìàòü îëàíçàïèí èëè ðèñïåðèäîí, íî ýòî ñèñòåìàòè÷åñêè íå àíàëèçèðîâàëîñü, ïîòîìó ÷òî äîçèðîâêè
ïðåïàðàòîâ è âðåìÿ ëå÷åíèÿ øèðîêî âàðüèðîâàëèñü.
Ìàòåðèàë è ìåòîäû
Äàííûé ïðîåêò (F1D-MC-HGGN) îñóùåñòâëÿëñÿ ñ èþëÿ 1999 äî íîÿáðÿ 2000 â 39 èññëåäîâàòåëüñêèõ öåíòðàõ ÑØÀ è Êàíàäû è ñïîíñèðîâàëñÿ èññëåäîâàòåëüñêèìè ëàáîðàòîðèÿìè Ëèëëè (Lilly
Research Laboratories).
 èññëåäîâàíèè ïðèíèìàëè ó÷àñòèå ïàöèåíòû îò
18 äî 55 ëåò (ñðåäíèé âîçðàñò ñîñòàâëÿë 39 ëåò),
ñîîòâåòñòâóþùèå êðèòåðèÿì øèçîôðåíèè èëè øèçîàôôåêòèâíîãî ðàññòðîéñòâà ïî DSM-IV, èìåâøèå
íà 1 âèçèòå îöåíêó íå ìåíåå 4 áàëëîâ ïî, êàê ìèíèìóì, 2 ïóíêòàì ñóáøêàëû ïîçèòèâíûõ ñèìïòîìîâ PANSS (31) è 18 è áîëåå áàëëîâ BPRS (39)
(òàáë. 2); 40,6% âñåõ ïàöèåíòîâ â ïðåäûäóùåì ãîäó
ãîñïèòàëèçèðîâàëèñü â ïñèõèàòðè÷åñêèé ñòàöèîíàð. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü çàáîëåâàíèÿ äîëæíà áûëà
áûòü íå ìåíåå 2 ëåò ñî âðåìåíè ïåðâîé ãîñïèòàëèçàöèè è/èëè ïîñòàíîâêè äèàãíîçà/íà÷àëà ëå÷åíèÿ.
Äðóãèìè êðèòåðèÿìè èñêëþ÷åíèÿ ÿâëÿëèñü: ëþáûå
çíà÷èòåëüíûå íåâðîëîãè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, òðàâìû ãîëîâû ñ ïîòåðåé ñîçíàíèÿ, òÿæåëûå çàáîëåâà-
Òàáëèöà 1
Демографические и клинические показатели
Ïåðåìåííûå
Îëàíçàïèí
n=159
Ðèñïåðèäîí
n=158
Ãàëîïåðèäîë
n=97
Âñåãî
n=414
Çíà÷åíèÿ p
Ïîë: ìóæñêîé, n (%)
115 (72,3)
111 (70,3)
69 (71,1)
295 (71,3)
0,92a
Íàöèîíàëüíîñòü: n(%)
Åâðîïåîèäû
Àôðèêàíöû
Çàïàäíûå àçèàòû
Âîñòî÷íûå/þãî-âîñòî÷íûå àçèàòû
Ëàòèíîàìåðèêàíöû
Äðóãèå íàöèîíàëüíîñòè
95 (59,7)
43 (27,0)
2 (1,3)
3 (1,9)
13 (8,2)
3 (1,9)
101 (63,9)
43 (27,2)
0
2 (1,3)
6 (3,8)
6 (3,8)
51 (52,6)
31 (32,0)
0
1 (1,0)
9 (9,3)
5 (5,2)
247 (59,7)
117 (28,3)
2 (0,5)
6 (1,4)
28 (6,8)
14 (3,4)
Ñðåäíèé âîçðàñò ± SD (ëåò)
âîçðàñò íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ ± SD (ëåò)
38,4±7,90
23,0±7,04
39,5±8,25
23,3±7,19
39,8±8,32
22,6±6,66
39,1±8,13
23,0±7,00
0,26b
0,98b
105 (66)
54 (34)
117 (74)
41 (26)
68 (70)
29 (30)
290 (70)
124 (30)
0,30a
Äèàãíîç: n (%)
Øèçîôðåíèÿ
Øèçîàôôåêòèâíûé ïñèõîç
0,20a
Ïðèìå÷àíèÿ: a – ÷àñòîòà àíàëèçèðîâàëàñü ïðè ïîìîùè äâóõñòîðîííåãî òî÷íîãî êðèòåðèÿ Ôèøåðà; b – ñðåäíèå çíà÷åíèÿ àíàëèçèðîâàëèñü ïðè ïîìîùè ñóììû êâàäðàòîâ âàðèàíò Òèïà III, âêëþ÷àÿ ëå÷åíèå, èññëåäîâàòåëÿ è èõ âçàèìîäåéñòâèå.
69
 òå÷åíèå ïåðâûõ 4 íåäåëü òðåáîâàëèñü åæåíåäåëüíûå âèçèòû, ïîñëå 4 íåäåëü – âèçèòû ðàç â 2 íåäåëè, ïîòîì – åæåìåñÿ÷íûå âèçèòû. ×åðåç 52 íåäåëè
îò íà÷àëà íàáîðà ïàöèåíòîâ, áûë ïðåêðàùåíî èññëåäîâàíèå ãàëîïåðèäîëà â ñâÿçè ñî ñëîæíîñòÿìè
íàáîðà ó÷àñòíèêîâ.
Îöåíêà íåéðîêîãíèòèâíûõ ôóíêöèé ïðîâîäèëàñü íà èñõîäíîì óðîâíå è íà 8, 24 è 52 íåäåëÿõ.
Âåñü êîìïëåêñ èññëåäîâàíèé çàíèìàë 90 ìèí. è
ïðîèçâîäèëñÿ â óñòàíîâëåííîì ïîñëåäîâàòåëüíîì
ïîðÿäêå. Ñëåäóþùèå ôóíêöèè îöåíèâàëèñü â õîäå
èññëåäîâàíèé (ðåçóëüòàòû óêàçàíû â ñêîáêàõ). Äî
îêîí÷àòåëüíîãî îïðåäåëåíèÿ ðåçóëüòàòû âûïîëíåíèÿ òåñòîâ ïî êàæäîé êîãíèòèâíîé ôóíêöèè «âçâåøèâàëèñü» ñ ïðèìåíåíèåì îïðåäåëåííîãî êîýôôèöèåíòà. Ïðèñâîåíèå êîýôôèöèåíòà çíà÷èìîñòè
îñíîâûâàëîñü íà ìíåíèè àâòîðîâ ïî ïîâîäó îòíîñèòåëüíîé âàæíîñòè êàæäîãî ðåçóëüòàòà, âêëþ÷àÿ
ñîîòíîøåíèå åãî ñ ôóíêöèîíàëüíûìè èñõîäàìè.
Èñïîëíèòåëüíàÿ ôóíêöèÿ, ÷àñòü B (âðåìÿ çàâåðøåíèÿ ñîîòâåòñòâóåò òàêîâîìó ÷àñòè A) è 64-êàðòî÷íàÿ âåðñèÿ WCST (ïåðñåâåðàòîðíûå îøèáêè, çàïîëíåííûå êàòåãîðèè; 26); îáó÷åíèå è ïàìÿòü, AVLT
Ðåÿ ñ òåñòîì âûáîðà Êðîóôîðäà (âñåãî âîñïðîèçâåäåííûõ ñëîâ (êîýôôèöèåíò 2); ÷èñëî ñëîâ ïðè îòñðî÷åííîì âîñïðîèçâåäåíèè) (52) è ñëîæíàÿ ôèãóðà Ðåÿ-Îñòåððèöà (ñóììà áàëëîâ íåìåäëåííîãî âîñïðîèçâåäåíèÿ (êîýôôèöèåíò 2), ñóììà áàëëîâ
îòñðî÷åííîãî âîñïðîèçâåäåíèÿ); ñêîðîñòü îáðàáîòêè èíôîðìàöèè, WAIS-R (øêàëà èíòåëëåêòà âçðîñëûõ ïî Âåêñëåðó) ÷èñëîâûõ ñèìâîëîâ (ñûðûå áàëëû, êîýôôèöèåíò 2), ÷àñòü A (âðåìÿ çàâåðøåíèÿ);
âíèìàíèå/âèãèëèòåò, òåñò íà íåïðåðûâíóþ äåÿòåëüíîñòü(34); ðàáî÷àÿ ïàìÿòü, WAIS-3 òåñò áóêâåííûõ
è ÷èñëîâûõ ïîñëåäîâàòåëüíîñòåé (âñåãî ïðàâèëüíûõ ïóíêòîâ); áåãëîñòü ðå÷è, êîíòðîëèðóåìûé óñòíûé àññîöèàòèâíûé òåñò (îáùåå êîëè÷åñòâî ñëîâ)
è òåñò êàòåãîðèé (îáùåå êîëè÷åñòâî ñëîâ); çðèòåëüíî-ïðîñòðàíñòâåííûå ñïîñîáíîñòè, ñëîæíàÿ ôèãóðà Ðåÿ-Îñòåððèöà (ñêîðîñòü êîïèðîâàíèÿ); ìîòîðíàÿ ôóíêöèÿ, êîììóòàöèîííàÿ ïàíåëü Ïåðäüþ (îáùåå êîëè÷åñòâî ïðîðåçåé).
Ïðè âû÷èñëåíèè êîìïîçèòíîãî áàëëà âñå ôóíêöèè áûëè âçâåøåíû â ðàâíîé ñòåïåíè êðîìå èñïîëíèòåëüíîé ôóíêöèè è ôóíêöèè îáó÷åíèÿ è ïàìÿòè,
êîòîðûì áûë ïðèñâîåí êîýôôèöèåíò 2 ïî ïðè÷èíå
èõ òåñíîé ñâÿçè ñ ôóíêöèîíàëüíûìè èñõîäàìè è
êîëè÷åñòâîì òåñòîâ äëÿ èõ îöåíêè. Íà îñíîâå ñòàíäàðòîâ èñõîäíîãî óðîâíÿ èëè ýìïèðè÷åñêè ïîëó÷åííûõ êîýôôèöèåíòîâ áûëè ðàçðàáîòàíû òðè êîìïîçèòíûõ áàëëà íåéðîêîãíèòèâíûõ ôóíêöèé. Îíè
îñíîâûâàëèñü íà ïðåäëîæåííûõ ïðîòîêîëîì êîýôôèöèåíòàõ çíà÷åíèÿ è îõâàòûâàëè ðåçóëüòàòû âûïîëíåíèÿ âñåõ òåñòîâ. Äâà èç ýòèõ êîìïîçèòíûõ
áàëëîâ áûëè ñòàíäàðòèçîâàíû ïî èñõîäíûì äàííûì
âñåé âûáîðêè (âûáîðî÷íûå êîìïîçèòíûå áàëëû), à
òðåòèé – ïî îïóáëèêîâàííûì íîðìàì (7, 8, 26, 37,
48, 57, 58), êàæäûé áàëë êîíòðîëèðîâàëñÿ ïî âîçðàñòó è ïîëó. Ñòàíäàðòèçèðîâàííûå z-ïîêàçàòåëè
âû÷èñëÿëèñü ïóòåì âû÷èòàíèÿ áàëëîâ ïàöèåíòà,
âû÷èòàíèÿ ñîîòâåòñòâóþùåé ñðåäíåé âåëè÷èíû
âûáîðêè íà èñõîäíîì óðîâíå èëè íîðìàòèâíîé
ñðåäíåé è äåëåíèÿ íà SD äëÿ ñîîòâåòñòâóþùåãî
èçìåðåíèÿ. Èç äàííûõ óñðåäíåííûõ z-ïîêàçàòåëåé
çàòåì âûâîäèëèñü êîìïîçèòíûå áàëëû äëÿ òåõ ïàöèåíòîâ, ó êîòîðûõ áûëî ïðîâåäåíî íå ìåíåå 75%
çàïëàíèðîâàííûõ íåéðîïñèõîëîãè÷åñêèõ òåñòîâ.
Ïñèõè÷åñêàÿ ïàòîëîãèÿ îöåíèâàëàñü ïî PANSS,
äåïðåññèÿ îöåíèâàëàñü ïî øêàëå Ìîíòãîìåðè-Àñáåðãà äëÿ îöåíêè äåïðåññèè (MADRS) (19), à óðîâåíü òðåâîæíîñòè – ïî øêàëå òðåâîãè Ãàìèëüòîíà
(HAMA) (38).  ãðóïïàõ ëå÷åíèÿ ñðàâíèâàëè êîëè÷åñòâî ïàöèåíòîâ ñ êëèíè÷åñêèì îòâåòîì è ïàöèåíòîâ, ñîñòîÿíèå êîòîðûõ ñòàáèëèçèðîâàëîñü. Êëèíè÷åñêèé îòâåò îïðåäåëÿëñÿ ïî ñíèæåíèþ îáùåãî
áàëëà PANSS íà 20% è áîëåå îò èñõîäíîãî óðîâíÿ
êî âðåìåíè ëþáîãî ïîñëåäóþùåãî îáñëåäîâàíèÿ.
Ñòàáèëèçàöèÿ ñîñòîÿíèÿ îïðåäåëÿëàñü ïî îáùåìó
áàëëó PANSS, óâåëè÷åíèå êîòîðîãî íå äîëæíî áûëî
ïðåâûøàòü 20% ïî ñðàâíåíèþ ñ èñõîäíûì óðîâíåì
íå ìåíåå ÷åì â òå÷åíèå 1 ìåñÿöà. Ó ïàöèåíòîâ ñ
èñõîäíûì êîëè÷åñòâîì áàëëîâ ïî îòäåëüíûì ïóíêòàì 4 èëè ìåíüøå, êîòîðûå äîñòèãëè êëèíè÷åñêîãî îòâåòà èëè ñòàáèëèçàöèè, êðèòåðèÿìè îáîñòðåíèÿ çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿëèñü: îöåíêà ïî ëþáîìó ïóíêòó ñóáøêàëû ïîçèòèâíûõ ñèìïòîìîâ PANSS áîëåå
4 ïðè óâåëè÷åíèè áîëåå èëè ðàâíîìó 2 (íàïðèìåð,
ñ 3 äî 5); èëè ïðè áàëëå ïî îòäåëüíûì ïóíêòàì
ñóáøêàëû ïîçèòèâíûõ ñèìïòîìîâ PANSS áîëåå èëè
ðàâíûì 4 è óâåëè÷åíèè ñóììû áàëîâ ñóáøêàëû
ïîçèòèâíûõ ñèìïòîìîâ ïî êðàéíåé ìåðå íà 4 áàëëà; èëè ãîñïèòàëèçàöèÿ.
Ïîä íåæåëàòåëüíûì ÿâëåíèåì, òðåáóþùèì íåîòëîæíîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè (TEAE), ïîíèìàëè
ÿâëåíèå, èìåâøåå ìåñòî âïåðâûå âî âðåìÿ èññëåäîâàíèÿ èëè óñóãóáèâøååñÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ èñõîäíûì óðîâíåì. ×àñòîòà TEAE ñðàâíèâàëàñü â ãðóïïàõ ëå÷åíèÿ ïðè ïîìîùè äâóõñòîðîííåãî òî÷íîãî
êðèòåðèÿ Ôèøåðà. Êëèíè÷åñêèå ëàáîðàòîðíûå àíàëèçû ïðîâîäèëèñü íà èñõîäíîì óðîâíå, íà 8, 24 è
52 íåäåëÿõ. Øêàëà íåïðîèçâîëüíûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ
äâèæåíèé (AIMS), øêàëà àêàòèçèè Áàðíñà, è øêàëà Ñèìïñîí-Àíãóñ îöåíèâàëèñü êàæäóþ íåäåëþ â
òå÷åíèå 4 íåäåëü, êàæäûå 2 íåäåëè äî 8 íåäåëè, à
çàòåì êàæäûé ìåñÿö â òå÷åíèå âñåãî èññëåäîâàíèÿ.
×àñòîòà èñõîäíûõ õàðàêòåðèñòèê îöåíèâàëàñü ñ
ïîìîùüþ äâóõñòîðîííåãî òî÷íîñòíîãî êðèòåðèÿ
Ôèøåðà, à ñðåäíèå ïîêàçàòåëè ñðàâíèâàëèñü ïðè
ïîìîùè àíàëèçà ïåðåìåííûõ (ANOVA).
Äëÿ ïðîâåäåíèÿ ïåðâè÷íîãî îïðåäåëåííîãî ïðîòîêîëîì àíàëèçà ïàöèåíòû, ïðîøåäøèå èñõîäíîå è
îäíî ïîñëåäóþùåå îáñëåäîâàíèå íåéðîêîãíèòèâíûõ ôóíêöèé, âêëþ÷àëèñü â àíàëèç ó÷åòà ðåçóëüòàòîâ ïîñëåäíåãî íàáëþäåíèÿ (LOCF) ñðåäíåãî èçìåíåíèÿ îò èñõîäíîãî óðîâíÿ äî çàâåðøåíèÿ èññëåäîâàíèÿ (8, 24, è 52 íåäåëÿ). Âòîðè÷íûé àíàëèç
íàáëþäàåìûõ ñëó÷àåâ (OC), êîòîðûé âêëþ÷àë òîëüêî ïàöèåíòîâ ñ íåïðîïóùåííîé îöåíêîé ïî êîìïîçèòíûì áàëëàì, îñóùåñòâëÿåìîé â îïðåäåëåííûé
ïåðèîä âðåìåíè, òàêæå ïðîâîäèëñÿ âî âñåõ òðåõ
70
âðåìåííûõ òî÷êàõ. Ïàöèåíòîâ îöåíèâàëè â çàâèñèìîñòè îò íàçíà÷åííîãî ëå÷åíèÿ. Äèñïåðñèîííûå
àíàëèçû êîâàðèàíòîâ (ANCOVA) äëÿ îöåíêè íåéðîêîãíèòèâíûõ ôóíêöèé âêëþ÷àëè âîçðàñò, èñõîäíûé óðîâåíü, òåðàïèþ è èññëåäîâàòåëÿ.
Èññëåäîâàòåëüñêèé àíàëèç áåç ìíîæåñòâåííûõ
ñðàâíåíèé ïðîâîäèëñÿ íà îñíîâå èíäèâèäóàëüíûõ
îöåíîê.
Ïðè÷èíû ïðåêðàùåíèÿ èññëåäîâàíèÿ, äîëÿ êîìïëàéåíòíûõ ïàöèåíòîâ, ÷àñòîòà ïàöèåíòîâ, ïðèíèìàþùèõ áåíçîäèàçåïèíû èëè àíòèõîëèíåðãè÷åñêèå
ïðåïàðàòû, ïîêàçàòåëè øêàë AIMS, àêàòèçèè Áàðíñà è Ñèìïñîí-Àíãóñ àíàëèçèðîâàëèñü ïî êàòåãîðèÿì â ãðóïïàõ ñ ïîìîùüþ äâóõñòîðîííåãî òî÷íîñòíîãî êðèòåðèÿ Ôèøåðà. Ñðåäíèå çíà÷åíèÿ èçìåíåíèé
ïî PANSS, MADRS, HAMA, âåñó, ëàáîðàòîðíûì
ïîêàçàòåëÿì, øêàëàì AIMS, àêàòèçèè Áàðíñà è
Ñèìïñîíà-Àíãóñà îöåíèâàëèñü ïî ñóììå êâàäðàòîâ
Òèïà III ANOVA, âêëþ÷àÿ ñðîêè ëå÷åíèÿ è èññëåäîâàòåëÿ. Ðàçëè÷èÿ ïî âðåìåíè ïðåêðàùåíèÿ èññëåäîâàíèÿ àíàëèçèðîâàëèñü ñ ïîìîùüþ òåñòà ÊàïëàíÌåéåðà äëÿ îöåíêè âûæèâàíèÿ. Åñëè íà èññëåäîâàòåëüñêèé öåíòð ïðèõîäèëîñü ìåíüøå 2
ïàöèåíòîâ, ïîëó÷åííûå äàííûå îáúåäèíÿëè ñ äàííûìè äðóãèõ íåáîëüøèõ èññëåäîâàòåëüñêèõ öåíòðîâ. Âñå èññëåäîâàíèÿ ïðîèçâîäèëèñü íà äâóõñòîðîííåì óðîâíå äîñòîâåðíîñòè 0,05 áåç ïîïðàâîê
äëÿ ìíîæåñòâåííûõ ñðàâíåíèé.
òû â õîäå èññëåäîâàíèÿ (òî÷íîñòíûé êðèòåðèé
Ôèøåðà p<0,01). Ïðîöåíò ïàöèåíòîâ, ïðèíèìàâøèõ
áåíçîäèàçåïèíû â õîäå èññëåäîâàíèÿ, íåçíà÷èòåëüíî îòëè÷àëñÿ â ðàçíûõ ãðóïïàõ ëå÷åíèÿ (îëàíçàïèí
– 37,1%; ðèñïåðèäîí – 38,6% è ãàëîïåðèäîë –
41,2%).
Ïðîöåíò ïàöèåíòîâ, çàâåðøèâøèõ èññëåäîâàíèå,
áûë ñëåäóþùèì: 40,3% ïàöèåíòîâ ãðóïïû îëàíçàïèíà, 34,2% – ãðóïïû ðèñïåðèäîíà è 27,8% ïàöèåíòîâ ãðóïïû ãàëîïåðèäîëà. Ñðàâíåíèÿ â ïàðàõ ñ
ïîìîùüþ êðèâûõ âûæèâàíèÿ Êàïëàí-Ìåéåðà ïîêàçàëè çíà÷èòåëüíîå ðàçëè÷èå â ñðîêàõ ïðåðûâàíèÿ
èññëåäîâàíèÿ ïî ðàçíûì ïðè÷èíàì ìåæäó ãðóïïàìè îëàíçàïèíà è ãàëîïåðèäîëà (ëîãàðèôìè÷åñêèé
ðàíãîâûé êðèòåðèé p=0,02), äðóãèå ñðàâíåíèÿ íå
áûëè çíà÷èìûìè. Ñðåäíèå (äîâåðèòåëüíûé èíòåðâàë 95%) ñðîêè ïðåðûâàíèÿ èññëåäîâàíèÿ ïî ðàçíûì ïðè÷èíàì ñîñòàâèëè 220 äíåé äëÿ ïàöèåíòîâ
ãðóïïû îëàíçàïèíà, 145 äíåé äëÿ ïàöèåíòîâ ãðóïïû ðèñïåðèäîíà è 94 äíåé äëÿ ïàöèåíòîâ ãðóïïû
ãàëîïåðèäîëà. Ïðè÷èíû ïðåðûâàíèÿ èññëåäîâàíèÿ
ïðåäñòàâëåíû â òàáë. 2. Âî âñåõ ãðóïïàõ ëå÷åíèÿ
61% ïàöèåíòîâ áûëè ïðèçíàíû ñîîòâåòñòâóþùèìè
íàçíà÷åííîìó ëå÷åíèþ âî âðåìÿ ó÷àñòèÿ â èññëåäîâàíèè. Ïàöèåíòû, ïðîïóñòèâøèå 5 è áîëåå äíåé
èññëåäîâàíèÿ ïðåïàðàòà èëè ïðèíèìàâøèå äîçèðîâêó áîëüøå íàçíà÷åííîé, èñêëþ÷àëèñü èç àêòèâíîé
ñðàâíèòåëüíîé ôàçû èññëåäîâàíèÿ.
Ñðàâíèâàëèñü èñõîäíûå õàðàêòåðèñòèêè ïàöèåíòîâ ðàíäîìèçèðîâàííûõ äî è ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ
ëå÷åíèÿ ãàëîïåðèäîëîì. Èç ïàöèåíòîâ, ðàíäîìèçèðîâàííûõ äî ïðåêðàùåíèÿ ëå÷åíèÿ ãàëîïåðèäîëîì,
32% áûëè æåíùèíàìè, 58% – åâðîïåîèäàìè, ñðåäíèé âîçðàñò ñîñòàâëÿë 39,4 ëåò, à ñðåäíèé îáùèé
áàëë ïî PANSS ñîñòàâëÿë 82,1 íà èñõîäíîì óðîâíå.
Èç ïàöèåíòîâ, ðàíäîìèçèðîâàííûõ ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ ëå÷åíèÿ ãàëîïåðèäîëîì, 24% áûëè æåíùèíàìè, 62% åâðîïåîèäàìè, ñðåäíèé âîçðàñò ñîñòàâëÿë 38,7 ëåò, à ñðåäíèé îáùèé áàëë ïî PANSS ñîñòàâëÿë 84,9 íà èñõîäíîì óðîâíå. Ýòè èñõîäíûå
õàðàêòåðèñòèêè çíà÷èòåëüíî íå îòëè÷àëèñü ïðè
ñðàâíåíèè ïàöèåíòîâ, ðàíäîìèçèðîâàííûõ äî è
ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ ëå÷åíèÿ ãàëîïåðèäîëîì. Îäíàêî, ñðåäíèé ïîçèòèâíûé ïîêàçàòåëü ïî PANSS ó
Ðåçóëüòàòû
Ïîñëå çàâåðøåíèÿ èññëåäîâàíèÿ áûëî îáíàðóæåíî, ÷òî 17,7% ïàöèåíòîâ ãðóïïû îëàíçàïèíà, 14,1%
ïàöèåíòîâ ãðóïïû ðèñïåðèäîíà è 18,6% ïàöèåíòîâ
ãðóïïû ãàëîïåðèäîëà íå ïðèíèìàëè íåéðîëåïòèêè
äî ðàíäîìèçàöèè. Áîëåå òîãî, ïðèìåðíî 25,8% îò
âñåõ ïàöèåíòîâ ïóòåì ðàíäîìèçàöèè áûë íàçíà÷åí
íåéðîëåïòèê, êîòîðûé îíè ïðèíèìàëè åùå äî âêëþ÷åíèÿ â èññëåäîâàíèå. Ó ïàöèåíòîâ, çàâåðøèâøèõ
èññëåäîâàíèå, ñðåäíÿÿ äîçà îëàíçàïèíà ñîñòàâèëà
12,3 ìã/äåíü, ðèñïåðèäîíà – 5,2 ìã/äåíü, à äîçà ãàëîïåðèäîëà – 8,2 ìã/äåíü. Çíà÷èòåëüíî ìåíüøå ïàöèåíòîâ, ïðèíèìàâøèõ îëàíçàïèí (40,9%) è ðèñïåðèäîí (48,1%), ïî ñðàâíåíèþ ñ ãàëîïåðèäîëîì
(61,9%) ïðèíèìàëè àíòèõîëèíåðãè÷åñêèå ïðåïàðà-
Òàáëèöà 2
Характеристики пациентов
Ïðè÷èíà ïðåðûâàíèÿ ëå÷åíèÿ
Olz
Ris
Íåæåëàòåëüíîå ÿâëåíèå
Çíà÷åíèÿ pa
Hal
n=159 n(%) n=158n (%)
n=97n(%)
Olz vs. Ris Olz vs. Hal Ris vs. Hal
Âñåãî
15 (9,4)
24 (15,2)
14 (14,4)
0,13
0,23
1,00
0,26
0
1 (0,6)
1 (1,0)
0,50
0,38
1,00
0,53
20 (12,6)
18 (11,4)
16 (16,5)
0,86
0,46
0,26
0,50
Íåñîáëþäåíèå äàëüíåéøåãî êîíòðîëÿ
14 (8,8)
7 (7,2)
12 (7,6)
0,84
0,82
1,00
0,92
Ðåøåíèå ïàöèåíòà
20 (12,6)
14 (14,4)
20 (12,7)
1,00
0,71
0,71
0,91
3 (1,9)
2 (1,3)
2 (2,1)
1,00
1,00
0,64
0,90
22 (13,8)
25 (15,8)
16 (16,5)
0,64
0,60
1,00
0,80
Óäîâëåòâîðèòåëüíûé îòâåò
Íåäîñòàòî÷íàÿ ýôôåêòèâíîñòü
Ðåøåíèå âðà÷à
Íåñîîòâåòñòâèå êðèòåðèÿì
Ðåøåíèå ñïîíñîðà
Çàïîëíåíèå ïðîòîêîëà
1 (0,6)
2 (1,3)
0
0,62
1,00
0,53
0,62
64 (40,3)
54 (34,2)
27 (27,8)
0,30
0,06
033
0,13
a
Ïðèìå÷àíèÿ: Olz – îëàíçàïèí, Ris – ðèñïåðèäîí, Hal – ãàëîïåðèäîë, vs=ïðîòèâ; – ÷àñòîòà, àíàëèçèðóåìàÿ ïðè ïîìîùè äâóõñòîðîííåãî òî÷íîãî êðèòåðèÿ Ôèøåðà.
71
Среднее изменение Zпоказателя по
сравнению с исходным уровнем
ïàöèåíòîâ, ðàíäîìèçèðîâàííûõ äî ïðåêðàùåíèÿ
ëå÷åíèÿ ãàëîïåðèäîëîì, áûë çíà÷èòåëüíî íèæå ïî
ñðàâíåíèþ ñ ïàöèåíòàìè, ðàíäîìèçèðîâàííûìè
ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ ëå÷åíèÿ ãàëîïåðèäîëîì (20,8
ïðîòèâ 22,1 ñîîòâåòñòâåííî; t (412)= -2,7, p=0,007).
Íà îñíîâàíèè àíàëèçà ñðåäíèõ èçìåíåíèé êîìïîçèòíîãî íåéðîêîãíèòèâíîãî áàëëà âûáîðêè ïî
ñðàâíåíèþ ñ èñõîäíûì óðîâíåì ñ ó÷åòîì ðåçóëüòàòîâ ïîñëåäíåãî íàáëþäåíèÿ (LOCF) , íå íàáëþäàëîñü çíà÷èòåëüíûõ ðàçëè÷èé ìåæäó ãðóïïàìè ëå÷åíèÿ íà 8, 24 èëè 52 íåäåëå (òàáë. 3; ðèñ.1). Íà
âñåõ âðåìåííûõ ýòàïàõ íàáëþäàëîñü çíà÷èòåëüíîå
óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòîâ âî âñåõ ãðóïïàõ.
Íà 52 íåäåëå z-ïîêàçàòåëü, îñíîâàííûé íà âûáîðî÷íîì êîìïîçèòíîì ñðåäíåì ± SD áûë 0,17±0,51 â
ãðóïïå îëàíçàïèíà (p<0,01), 0,18±0,46 â ãðóïïå
ðèñïåðèäîíà (p<0,01) è 0,12±0,49 â ãðóïïå ãàëîïåðèäîëà (p=0,04).
Îñíîâûâàÿñü íà àíàëèçå OC íà 52 íåäåëå, èçìåíåíèÿ êîìïîçèòíûõ áàëëîâ ïî ñðàâíåíèþ ñ ïîêàçàòåëÿìè âûáîðêè íà èñõîäíîì óðîâíå çíà÷èòåëüíî ðàçëè÷àëèñü â ãðóïïå ãàëîïåðèäîëà è ãðóïïàõ
îëàíçàïèíà (F(1,109)=8,28, p< 0,01) è ðèñïåðèäîíà (F(1,109)=4,28, p=0,04). Íå íàáëþäàëîñü ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìûõ ðàçëè÷èé ìåæäó ïàöèåíòàìè, ïðèíèìàâøèìè îëàíçàïèí è ðèñïåðèäîí
(F(1,109)=1,18, p=0,28). Ñðåäíåå èçìåíåíèå çíà÷èòåëüíî óëó÷øèëîñü ê êîíöó èññëåäîâàíèÿ â ãðóïïàõ îëàíçàïèíà (p<0,01) è ðèñïåðèäîíà (p<0,01), â
îòëè÷èå îò ãðóïïû ãàëîïåðèäîëà (p=0,91).
Îòñóòñòâèå çíà÷èòåëüíûõ èçìåíåíèé â ãðóïïå
ãàëîïåðèäîëà, âîçìîæíî, ÷àñòè÷íî ñâÿçàíî ñ òåì,
÷òî ó îäíîãî èç ïàöèåíòîâ ýòîé ãðóïïû çíà÷èòåëüíî óõóäøèëîñü ñîñòîÿíèå â ïðîìåæóòêå ìåæäó 24
è 52 íåäåëåé ëå÷åíèÿ. Äàæå åñëè íå ïðèíèìàòü âî
âíèìàíèå ýòîò ôàêò, â ãðóïïå ãàëîïåðèäîëà âñå ðàâíî íå âûÿâëÿëîñü ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìîãî óëó÷øåíèÿ (p=0,29; ñðåäíåå èçìåíåíèå ñ ó÷åòîì äàííûõ
óïîìÿíóòîãî ïàöèåíòà 0,01, áåç ó÷åòà – 0,10). Ðåçóëüòàòû ïàöèåíòîâ, ðàíäîìèçèðîâàííûõ äî ïðåêðàùåíèÿ èññëåäîâàíèÿ ãàëîïåðèäîëà è çàâåðøèâ-
Недели
a)
Рисперидон
Галоперидол
Среднее изменение Zпоказателя по
сравнению с исходным уровнем
Оланзапин
Недели
á)
Ðèñ. 1 a). Ïîêàçàòåëè ïåðåíîñà äàííûõ ïîñëåäíåãî íàáëþäåíèÿ ïî âèçèòàì (îò èñõîäíîãî óðîâíÿ äî îêîí÷àíèÿ 52 íåäåëè): ñðåäíåå èçìåíåíèå Z-ïîêàçàòåëÿ ñóììàðíîãî áàëëà, îñíîâàííîå íà èñõîäíûõ äàííûõ âûáîðêè âñåõ ðàíäîìèçèðîâàííûõ
ïàöèåíòîâ. Çíà÷åíèÿ p â ãðóïïàõ íà 52 íåäåëå: îëàíçàïèí
p<0,001; ðèñïåðèäîí p<0,001; ãàëîïåðèäîë p =0,037. Çíà÷åíèÿ p â ïàðàõ ãðóïï íà 52 íåäåëå: îëàíçàïèí ïðîòèâ ðèñïåðèäîíà p =0,716; îëàíçàïèí ïðîòèâ ãàëîïåðèäîëà p =0,403; ðèñïåðèäîí ïðîòèâ ãàëîïåðèäîëà p =0,251;
á). Ñëó÷àè, íàáëþäàåìûå âî âðåìÿ âèçèòîâ (îò èñõîäíîãî óðîâíÿ äî îêîí÷àíèÿ 52 íåäåëè): ñðåäíåå èçìåíåíèå Z-ïîêàçàòåëÿ ñóììàðíîãî áàëëà, îñíîâàííîå íà èñõîäíûõ äàííûõ âûáîðêè âñåõ
ðàíäîìèçèðîâàííûõ ïàöèåíòîâ. Çíà÷åíèÿ p â ãðóïïàõ íà 52 íåäåëå: îëàíçàïèí p<0,001; ðèñïåðèäîí p<0,001; ãàëîïåðèäîë
p =0,907. Çíà÷åíèÿ p â ïàðàõ ãðóïï íà 52 íåäåëå: îëàíçàïèí ïðîòèâ ðèñïåðèäîíà p =0,280; îëàíçàïèí ïðîòèâ ãàëîïåðèäîëà
p =0,005; ðèñïåðèäîí ïðîòèâ ãàëîïåðèäîëà p =0,041. Ìîäåëè
âêëþ÷àþò èññëåäîâàòåëÿ, òåðàïèþ, èñõîäíûé óðîâåíü è âîçðàñò
Òàáëèöà 3
Композитный балл нейрокогнитивных функций, основанный на исходных данных выборки
Íåäåëÿ Òåðàïèÿ
8
24
52
n
Ñðåäíèé èñõîäíûé
Ñðåäíèé ïîêàçàòåëü
Çíà÷åíèå p a
óðîâåíü ± SD
êîíå÷íîãî çíà÷åíèÿ ± SD
â ãðóïïàõ
Ñðåäíåå ± SD
<0,01
0,12±0,42
O vs. R
0,81
0,72
Olz
130
0,04±0,90
0,16±0,93
Èçìåíåíèå êîíå÷íûõ çíà÷åíèé
Çíà÷åíèå p â ïàðàõb
Ris
131
-0,02 ±0,82
-0,09 ±0,82
<0,01
0,11±0,44
O vs. H
Hal
76
-0,01 ±0,78
0,13±0,78
<0,01
0,14±0,41
R vs. H
0,58
Olz
132
0,03±0,89
0,19±0,96
<0,01
0,16±0,49
O vs. R
0,99
0,73
Ris
131
-0,02 ±0,82
0,14±0,83
<0,01
0,15±0,48
O vs. H
Hal
76
-0,01 ±0,78
0,13±0,81
0,01
0,14±0,46
R vs. H
0,74
Olz
132
0,03±0,89
0,20±0,97
<0,01
0,17±0,51
O vs. R
0,72
Ris
131
-0,02 ±0,82
0,17±0,81
<0,01
0,18±0,46
O vs. H
0,40
Hal
76
-0,01 ±0,78
0,11±0,86
0,04
0,12±0,49
R vs. H
0,25
Ïðèìå÷àíèÿ: èçìåíåíèå ñðåäíåãî çíà÷åíèÿ ñ ó÷åòîì ðåçóëüòàòîâ ïîñëåäíåãî íàáëþäåíèÿ äî çàâåðøåíèÿ èññëåäîâàíèÿ; n – êîëè÷åñòâî ïàöèåíòîâ, ó êîòîðûõ èìåþòñÿ êàê ïîêàçàòåëè èñõîäíîãî óðîâíÿ, òàê è è ðåçóëüòàòû â êîíå÷íîé òî÷êå; Olz – îëàíçàïèí, Ris – ðèñïåðèäîí, Hal – ãàëîïåðèäîë; a – âíóòðèãðóïïîâîå çíà÷åíèå p îñíîâûâàëîñü íà êðèòåðèè Ñòüþäåíòà; b – ìåæãðóïïîâûå çíà÷åíèÿ p ïîëó÷àëè ïóòåì ñóììèðîâàíèÿ êâàäðàòîâ ïî òèïó III ANOVA, âêëþ÷àÿ âîçðàñò, èñõîäíûé óðîâåíü, òåðàïèþ è
èññëåäîâàòåëÿ.
72
Рисперидон
Зрительно
простран
ственные
способности
Моторная
функция
Беглость
речи
Вербальная
рабочая
память
Внимание/
вигилитет
Скорость
обработки
информации
Вербальная
память/
обучение
Исполнитель
ная функция
Галоперидол
Композитный
балл
Среднее изменение Zпоказателя
по сравнению с исходным уровнем
Оланзапин
Ðèñ. 2. Ïåðåíîñ äàííûõ ïîñëåäíåãî íàáëþäåíèÿ (îò èñõîäíîãî óðîâíÿ äî îêîí÷àíèÿ 52 íåäåëè): ñðåäíåå çíà÷åíèå Z-ïîêàçàòåëÿ
èçìåíåíèÿ íåéðîêîãíèòèâíûõ ôóíêöèé â áàëëàõ, îñíîâàííîå íà èñõîäíûõ äàííûõ âûáîðêè âñåõ ðàíäîìèçèðîâàííûõ ïàöèåíòîâ.
* çíà÷èòåëüíîå ðàçëè÷èå ìåæäó ãðóïïàìè îëàíçàïèíà è ãàëîïåðèäîëà; # çíà÷èòåëüíîå óëó÷øåíèå â ãðóïïå îëàíçàïèíà; + çíà÷èòåëüíîå óëó÷øåíèå â ãðóïïå ðèñïåðèäîíà; § çíà÷èòåëüíîå óëó÷øåíèå â ãðóïïå ãàëîïåðèäîëà
øèõ èññëåäîâàíèå ÷åðåç 52 íåäåëè ëå÷åíèÿ, ñðàâíèâàëè ñ ðåçóëüòàòàìè ïàöèåíòîâ, âêëþ÷åííûõ ïîñëå èçìåíåíèÿ ïðîòîêîëà. Ó ýòèõ ïàöèåíòîâ âî âðåìÿ êàæäîãî âèçèòà â òå÷åíèå 52 íåäåëü ïðîâîäèëñÿ
àíàëèç OC, äàâøèé ðåçóëüòàòû, ñõîäíûå ñ âûøåóêàçàííûìè.
Íà îñíîâàíèè ñðåäíåãî èçìåíåíèÿ êîìïîçèòíîãî íåéðîêîãíèòèâíîãî áàëëà âûáîðêè ïî ñðàâíåíèþ
ñ èñõîäíûì óðîâíåì ñ ó÷åòîì ðåçóëüòàòîâ ïîñëåäíåãî íàáëþäåíèÿ (LOCF) íà 52 íåäåëå, íå îòìå÷àëîñü çíà÷èòåëüíûõ îòëè÷èé îò íîðìû â ðàçíûõ
ãðóïïàõ. Ó ãðóïï îëàíçàïèíà è ðèñïåðèäîíà íàáëþäàëîñü çíà÷èòåëüíîå óëó÷øåíèå (äëÿ îáåèõ ãðóïï
p<0,01), òåíäåíöèÿ ê èçìåíåíèþ íàìå÷àëàñü â ãðóïïå ãàëîïåðèäîëà (p=0,08).
Îñíîâûâàÿñü íà àíàëèçå OC íà 52 íåäåëå, èçìåíåíèÿ êîìïîçèòíûõ áàëëîâ ïî ñðàâíåíèþ ñ ïîêàçàòåëÿìè âûáîðêè íà èñõîäíîì óðîâíå, îòëè÷èÿ îò
íîðìàòèâíûõ äàííûõ áûëè çíà÷èìî âûøå â ãðóïïå ãàëîïåðèäîëà ïî ñðàâíåíèþ êàê ñ ãðóïïîé
îëàíçàïèíà (F(1,107)=4,66, p=0,03), òàê è ñ ãðóïïîé ðèñïåðèäîíà (F (1,107)=5,18, p=0,03), òîãäà
êàê ìåæäó ãðóïïàìè îëàíçàïèíà è ðèñïåðèäîíà íå
îòìå÷àëîñü ñóùåñòâåííûõ ðàçëè÷èé. Èìåëî ìåñòî çíà÷èòåëüíîå óëó÷øåíèå â ãðóïïàõ îëàíçàïèíà
(p<0,01) è ðèñïåðèäîíà (p<0,01) â îòëè÷èå îò ãðóïïû ãàëîïåðèäîëà (p=0,87). Îòñóòñòâèå èçìåíåíèé
(p=0,28) â ãðóïïå ãàëîïåðèäîëà, âîçìîæíî, ÷àñòè÷íî ñâÿçàíî ñ ïàöèåíòîì, ó êîòîðîãî îòìå÷àëîñü
çíà÷èòåëüíîå óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ (ñðåäíåå èçìåíåíèå ñ ó÷åòîì äàííûõ óïîìÿíóòîãî ïàöèåíòà
0,04, áåç ó÷åòà – 0,18).
Àíàëèçû ñðåäíåãî èçìåíåíèÿ ïîêàçàòåëåé ïî
ñðàâíåíèþ ñ èñõîäíûì óðîâíåì ïî îòäåëüíûì êîãíèòèâíûì ôóíêöèÿì ñ ó÷åòîì ðåçóëüòàòîâ ïîñëåäíåãî íàáëþäåíèÿ (LOCF) çà 52 íåäåëè, ïîêàçàëè,
÷òî ó ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ îëàíçàïèí, íàáëþäàëîñü ãîðàçäî áîëåå çíà÷èòåëüíîå óëó÷øåíèå ñêîðîñòè îáðàáîòêè èíôîðìàöèè è ìîòîðíûõ ôóíêöèé,
÷åì ó ïàöèåíòîâ, ïðèíèìàâøèõ ãàëîïåðèäîë
(F (1,307)=7,90, p<0,01 è F (1,306)=4,29, p=0,04 ñîîòâåòñòâåííî, ðèñ. 2). Íå îòìå÷àëîñü çíà÷èòåëüíûõ
ðàçëè÷èé ïîêàçàòåëåé ïî îòäåëüíûì êîãíèòèâíûì
ôóíêöèÿì ìåæäó ãðóïïîé ðèñïåðèäîíà è ëþáîé èç
îñòàëüíûõ ãðóïï (îëàíçàïèíà èëè ãàëîïåðèäîëà). Ó
ïàöèåíòîâ, ïðèíèìàâøèõ îëàíçàïèí, íàáëþäàëîñü
óëó÷øåíèå âñåõ íåéðîêîãíèòèâíûõ ôóíêöèé (ó âñåõ
p=0,04) êðîìå çðèòåëüíî-ïðîñòðàíñòâåííîãî âîñïðèÿòèÿ è áåãëîñòè ðå÷è. Ó ïàöèåíòîâ, ïðèíèìàâøèõ ðèñïåðèäîí, íàáëþäàëîñü óëó÷øåíèå âñåõ
íåéðîêîãíèòèâíûõ ôóíêöèé (ó âñåõ p<0,05) êðîìå áåãëîñòè ðå÷è. Ó ïàöèåíòîâ, ïðèíèìàâøèõ ãàëîïåðèäîë, óëó÷øèëèñü òîëüêî îáó÷åíèå è ïàìÿòü
(p<0,01). Ïîõîæèé ïðîôèëü áûë ïîëó÷åí è ïðè àíàëèçå ñðåäíåãî èçìåíåíèÿ ïîêàçàòåëåé ïî ñðàâíåíèþ
ñ èñõîäíûì óðîâíåì ñ ó÷åòîì ðåçóëüòàòîâ ïîñëåäíåãî íàáëþäåíèÿ (LOCF) ïî îòäåëüíûì êîãíèòèâíûì ôóíêöèÿì íà 52 íåäåëå, îñíîâàííîãî íà íîðìàòèâíûõ äàííûõ.
ANOVA (àíàëèç ïåðåìåííûõ) äëÿ ñðåäíåãî èçìåíåíèÿ LOCF ñ èñõîäíîãî óðîâíÿ äî 8 íåäåëè ïî
áàëëàì PANSS (ñóáøêàëû ïîçèòèâíûõ, íåãàòèâíûõ
ñèìïòîìîâ è ñóììàðíûé áàëë) íå âûÿâèë ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìûõ ðàçëè÷èé ìåæäó ãðóïïàìè ëå÷åíèÿ.
Ñðåäíåå èçìåíåíèå LOCF ê 52 íåäåëå íå ïîêàçàëî
ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìûõ ðàçëè÷èé ìåæäó ãðóïïàìè îëàíçàïèíà è ðèñïåðèäîíà èëè ãðóïïàìè ðèñïåðèäîíà è ãàëîïåðèäîëà. Òåì íå ìåíåå, â çàâåðøåíèå 52 íåäåëè ó ïàöèåíòîâ, ïðèíèìàâøèõ
îëàíçàïèí, íàáëþäàëîñü áîëåå çíà÷èòåëüíîå óëó÷øåíèå ïî ñðàâíåíèþ ñ ãðóïïîé ãàëîïåðèäîëà ïî
áàëëàì ñóáøêàëû ïîçèòèâíûõ ñèìïòîìîâ PANSS
73
(F (1355)=5,80, p=0,02) è ñóììàðíîìó áàëëó PANSS
(F (1355)=9,04, p<0,01) ñî çíà÷èòåëüíîé òåíäåíöèåé ê íåãàòèâíûì áàëëàì PANSS (F (1355)=3,55,
p=0,06). Âî âñåõ ãðóïïàõ ëå÷åíèÿ íàáëþäàëîñü çíà÷èòåëüíîå óëó÷øåíèå ÷åðåç 52 íåäåëè LOCF ïî
âñåì òðåì ïîêàçàòåëÿì PANSS (p<0,02). Íå îòìå÷àëîñü çíà÷èòåëüíûõ ðàçëè÷èé ìåæäó ãðóïïàìè ïî
MADRS èëè HAMA (òàáë. 4). Ñðåäè ïàöèåíòîâ ñ
êëèíè÷åñêèì îòâåòîì íå áûëî çíà÷èòåëüíûõ ðàçëè÷èé ïî ÷àñòîòå îáîñòðåíèé ìåæäó ãðóïïàìè (îëàíçàïèí –13,3% (8/60); ðèñïåðèäîí – 26,6% (17/75);
ãàëîïåðèäîë – 25,7% (9/35); p=0,15). Ñðåäè ïàöèåíòîâ ñî ñòàáèëèçàöèåé ñîñòîÿíèÿ íå áûëî çíà÷èòåëüíûõ ðàçëè÷èé ïî ÷àñòîòå îáîñòðåíèé ìåæäó
ãðóïïàìè îëàíçàïèíà (11,6%; 15/129) è ðèñïåðèäîíà (22,3%; 27/121; p=0,03), òàêæå íå íàáëþäàëîñü
çíà÷èòåëüíûõ ðàçëè÷èé ñ ãðóïïîé ãàëîïåðèäîëà
(22,2%; 16/72). Ñîîòíîøåíèÿ ñðåäíåãî èçìåíåíèÿ
LOCF â êîìïîçèòíîì êîãíèòèâíîì áàëëå ñîñòàâíîé
âûáîðêè è èçìåíåíèè ïî áàëëàì PANSS (ñóáøêàë
ïîçèòèâíûõ, íåãàòèâíûõ ñèìïòîìîâ è ñóììàðíîãî
áàëëà), à òàêæå îáùåãî áàëëà ïî øêàëå ÑèìïñîíÀíãóñ â êàæäîé ãðóïïå ëå÷åíèÿ âûÿâèëè çíà÷èòåëüíóþ çàâèñèìîñòü ìåæäó èçìåíåíèåì êîìïîçèòíîãî êîãíèòèâíîãî áàëëà ñîñòàâíîé âûáîðêè è èçìåíåíèÿìè ñóììû áàëëîâ ïî ñóáøêàëå íåãàòèâíûõ
ñèìïòîìîâ PANSS (r=0,254, p=0,003), ñóììàðíîãî
áàëëà PANSS (r =0,281, p=0,001) è ïîêàçàòåëåé ïî
øêàëå Ñèìïñîí-Àíãóñ (r=0,277, p=0,001) ó ïàöèåíòîâ, ïðèíèìàâøèõ îëàíçàïèí. Èìåëà ìåñòî çíà÷èòåëüíàÿ çàâèñèìîñòü ìåæäó ñðåäíèì èçìåíåíèåì
LOCF â êîìïîçèòíîì êîãíèòèâíîì áàëëå ñîñòàâíîé
âûáîðêè è èçìåíåíèåì ñóììàðíîãî áàëëà PANSS
(r=0,183, p=0,037) è ïîêàçàòåëÿ ïî øêàëå Ñèìïñîí–
Àíãóñ (r=0,226, p=0,010) ó ïàöèåíòîâ, ïðèíèìàâøèõ ðèñïåðèäîí.
Ñðåäè ïàöèåíòîâ, ïðèíèìàâøèõ ãàëîïåðèäîë, íå
íàáëþäàëîñü çíà÷èìîé çàâèñèìîñòè äàííûõ ïîêàçàòåëåé. Êîãäà èñïîëüçîâàëèñü ñðåäíèå èçìåíåíèÿ
íàáëþäàåìûõ ñëó÷àåâ, òîëüêî â ãðóïïå îëàíçàïèíà
íàáëþäàëàñü çíà÷èòåëüíàÿ çàâèñèìîñòü ìåæäó
ñðåäíèì èçìåíåíèåì êîìïîçèòíîãî êîãíèòèâíîãî
áàëëà ñîñòàâíîé âûáîðêè è ñðåäíèì èçìåíåíèåì
ñóììû áàëëîâ ïî ñóáøêàëå íåãàòèâíûõ ñèìïòîìîâ
PANSS (r=0,328, p=0,011).
Íåæåëàòåëüíûå ÿâëåíèÿ, íàáëþäàâøèåñÿ áîëåå
÷åì ó 10% ïàöèåíòîâ â ëþáîé èç ãðóïï èëè òå, ïî
êîòîðûì èìåëèñü çíà÷èòåëüíûå îòëè÷èÿ ìåæäó
ãðóïïàìè, ïðåäñòàâëåíû â òàáë. 5. Ìàññà òåëà,
óðîâåíü õîëåñòåðèíà, ãëþêîçû (íå íàòîùàê), ïðîëàêòèíà è òðèãëèöåðèäîâ ïðåäñòàâëåíû â òàáë. 6.
Ó çíà÷èòåëüíî áîëüøåãî êîëè÷åñòâà ïàöèåíòîâ
ãðóïï îëàíçàïèíà (13,8%) è ðèñïåðèäîíà (10,8%)
ïî ñðàâíåíèþ ñ ãðóïïîé ãàëîïåðèäîëà (2,1%;
p<0,01 è p=0,01 ñîîòâåòñòâåííî) íàáëþäàëñÿ íàáîð âåñà êàê íåæåëàòåëüíîå ÿâëåíèå. Íàáîð âåñà
áûë çíà÷èòåëüíî áîëüøå â ãðóïïå îëàíçàïèíà, ÷åì
â ãðóïïàõ ðèñïåðèäîíà (F(1,356)=7,65, p<0,01) è
ãàëîïåðèäîëà (F (1,356)=43.41, p<0,01). Ïàöèåíòû
ãðóïïû ðèñïåðèäîíà íàáèðàëè áîëüøå âåñà, ÷åì
ïàöèåíòû ãðóïïû ãàëîïåðèäîëà (F (1,356)=17,21,
p<0,01). Ñðåäíåå èçìåíåíèå óðîâíÿ òðèãëèöåðèäîâ
áûëî çíà÷èòåëüíî âûøå â ãðóïïå îëàíçàïèíà ïî
ñðàâíåíèþ ñ ãðóïïîé ðèñïåðèäîíà (F (1,196)=6,42,
p =0,01). Äðóãèõ çíà÷èìûõ ðàçëè÷èé ìåæäó ãðóïïàìè îëàíçàïèíà è ãàëîïåðèäîëà èëè ãðóïïàìè
ðèñïåðèäîíà è ãàëîïåðèäîëà íå îòìå÷àëîñü. Ñðåäíåå èçìåíåíèå óðîâíÿ õîëåñòåðèíà áûëî çíà÷èòåëüíî âûøå â ãðóïïå îëàíçàïèíà ïî ñðàâíåíèþ
ñ ãðóïïàìè ðèñïåðèäîíà (F (1,257)=8,90, p=0,03)
è ãàëîïåðèäîëà (F (1,257)=9,23, p=0,03). Ñðåäíåå
èçìåíåíèå óðîâíÿ ïðîëàêòèíà áûëî çíà÷èòåëüíî
Òàáëèöà 4
Динамика симптоматики (от исходного уровня до 52 недели)
Òåðàïèÿ
Èñõîäíûé
óðîâåíü
Èçìåíåíèÿ ê çàâåðøåíèþ èññëåäîâàíèÿ
n
Ñðåäíèé ± SD
±SD
PANSS
Olz
82,6±13,1
153
-12,4 ±16,0
(îáùèé ïîêàçàòåëü)
Ris
84,1±14,7
148
-9,5 ±15,5
Hal
82,7±14,1
94
-7,6±16,3
PANSS
Olz
21,2±4,4
153
-4,3±4,9
(ïîçèòèâíûé ïîêàçàòåëü)
Ris
21,4±4,9
148
-3,6±5,5
Hal
21,4±4,5
94
-3,1±5,8
PANSS
Olz
20,6±5,3
153
-2,5±5,3
(íåãàòèâíûé ïîêàçàòåëü)
Ris
21,0±5,3
148
-1,6±4,9
Hal
20,7±5,5
94
-1,5±4,8
MADRS
Olz
13,2±8,7
153
-2,9±8,3
Ris
14,1±9,3
150
-2,2±8,7
Hal
14,4±10,2
92
-1,7±7,9
Olz
9,6±6,3
153
-2,1±5,3
Ris
10,2±6,6
150
-1,6±6,1
Hal
10,9±7,0
92
-1,5±6,1
HAMA
Çíà÷åíèÿ pa
Olz vs. Ris
Olz vs. Hal
Ris vs. Hal
Âñåãî
0,11
<0,01
0,12
0,01
0,18
0,02
0,22
0,15
0,16
0,06
0,52
0,04
0,42
0,09
0,33
0,45
0,49
0,35
0,74
0,37
Ïðèìå÷àíèÿ: Olz – îëàíçàïèí, Ris – ðèñïåðèäîí, Hal – ãàëîïåðèäîë, vs – ïðîòèâ; a – ñðåäíèå çíà÷åíèÿ àíàëèçèðîâàëèñü ïðè
ïîìîùè ñóììû êâàäðàòîâ âàðèàíò Òèïà III, âêëþ÷àÿ ëå÷åíèå, èññëåäîâàòåëÿ è èõ âçàèìîäåéñòâèå.
74
Òàáëèöà 5
Нежелательные явления, требующие неотложной медицинской помощи
Olz n(%)
Ris n(%)
Çíà÷åíèÿ pa
Hal n(%)
18 (18,6)
Olz vs. Ris
Olz vs. Hal
Ris vs. Hal
Âñåãî
0,23
0,22
0,87
0,30
Ñîíëèâîñòü
41 (25,8)
31 (19,6)
Äåïðåññèÿ
28 (17,6)
31 (19,6)
11 (11,3)
0,67
0,21
0,12
0,21
Ãîëîâíàÿ áîëü
27 (17,0)
40 (25,3)
20 (20,6)
0,08
0,51
0,45
0,20
Áåññîííèöà
26 (16,4)
36 (22,8)
20 (20,6)
0,16
0,41
0,76
0,34
Òðåâîæíîñòü
25 (15,7)
28 (17,7)
16 (16,5)
0,65
0,86
0,87
0,88
Òîøíîòà
24 (15,1)
19 (12,0)
13 (13,4)
0,51
0,86
0,85
0,73
Íàáîð âåñà
22 (13,8)
17 (10,8)
2 (2,1)
0,50
<0,01
0,01
<0,01
Áîëü
20 (12,6)
24 (15,2)
7 (7,2)
0,52
0,21
0,08
0,16
Ðèíèò
19 (11,9)
31 (19,6)
19 (19,6)
0,07
0,11
1,00
0,12
Ãàëëþöèíàöèè
18 (11,3)
18 (11,4)
11 (11,3)
1,00
1,00
1,00
1,00
Íåðâîçíîñòü
18 (11,3)
23 (14,6)
17 (17,5)
0,41
0,19
0,60
0,36
Ñóõîñòü âî ðòó
17 (10,7)
14 (8,9)
11 (11,3)
0,71
1,00
0,52
0,80
0,34
Äèàðåÿ
15 (9,4)
18 (11,4)
15 (15,5)
0,59
0,16
0,35
Ãîëîâîêðóæåíèå
15 (9,4)
16 (10,1)
16 (16,5)
0,85
0,11
0,17
0,21
Àêàòèçèÿ
14 (8,8)
20 (12,7)
24 (24,7)
0,28
<0,01
0,02
<0,01
Òðåìîð
13 (8,2)
11 (7,0)
13 (13,4)
0,83
0,20
0,12
0,21
Ïàðàíîèäíàÿ ðåàêöèÿ
10 (6,3)
14 (8,9)
10 (10,3)
0,41
0,34
0,83
0,48
Íàðóøåíèÿ ìûøëåíèÿ
10 (6,3)
16 (10,1)
6 (6,2)
0,23
1,00
0,36
0,40
Ðâîòà
10 (6,3)
18 (11,4)
13 (13,4)
0,12
0,07
0,69
0,12
Âîçáóæäåíèå
7 (4,4)
17 (10,8)
8 (8,2)
0,04
0,27
0,67
0,09
Çàïîð
6 (3,8)
18 (11,4)
6 (6,2)
0,01
0,38
0,19
0,03
Ïðèìå÷àíèÿ: Olz – îëàíçàïèí, Ris – ðèñïåðèäîí, Hal – ãàëîïåðèäîë, vs – ïðîòèâ; a – ÷àñòîòà àíàëèçèðîâàëàñü ïðè ïîìîùè äâóõñòîðîííåãî òî÷íîñòíîãî êðèòåðèÿ Ôèøåðà òîëüêî ó ïàöèåíòîâ, ïðîøåäøèõ, êàê ìèíèìóì, îäíî îáñëåäîâàíèå ïîñëå èñõîäíîãî
óðîâíÿ, âêëþ÷àÿ ëå÷åíèå, èññëåäîâàòåëÿ è èõ âçàèìîäåéñòâèå.
âûøå â ãðóïïàõ ðèñïåðèäîíà ïðîòèâ îëàíçàïèíà
(F (1,309)=69,82, p<0,01) è ðèñïåðèäîíà ïðîòèâ
ãàëîïåðèäîëà (F (1,309)=28,39; p<0,01), â òî âðåìÿ êàê íå íàáëþäàëîñü ñòàòèñòè÷åñêèõ ðàçëè÷èé
ìåæäó ãðóïïàìè îëàíçàïèíà è ãàëîïåðèäîëà
(p=0,07). Ñðåäíåå èçìåíåíèå óðîâíÿ ãëþêîçû (íå
íàòîùàê) íå îòëè÷àëîñü çíà÷èòåëüíî â ðàçíûõ
ãðóïïàõ. Ñðåäíåå îáùåå çíà÷åíèå AIMS ó ïàöèåíòîâ, ïðèíèìàâøèõ ãàëîïåðèäîë, áûëî çíà÷èòåëüíî âûøå, ÷åì ó ïàöèåíòîâ, ïðèíèìàâøèõ
îëàíçàïèí (F (1,355)=5,27, p =0,02) è ðèñïåðèäîí
(F (1,355)=4,96, p=0,03), áåç ñóùåñòâåííûõ ðàçëè÷èé â ãðóïïàõ îëàíçàïèíà è ðèñïåðèäîíà (p=0,95)
(òàáë. 6). Ïîäîáíûì îáðàçîì, ïî ñðåäíåìó çíà÷åíèþ îáùåãî èçìåíåíèÿ áàëëîâ, íàáðàííûõ ïî øêàëå àêàòèçèè Áàðíñ, ó ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ ãàëîïåðèäîë, íàáëþäàëîñü çíà÷èòåëüíîå óõóäøåíèå ïî
ñðàâíåíèþ ñ ãðóïïàìè îëàíçàïèíà (F (1,356)=14,05,
p<0,01) è ðèñïåðèäîíà (F (1,356)=7,45, p<0,01), áåç
ñóùåñòâåííûõ ðàçëè÷èé â ãðóïïàõ îëàíçàïèíà è
ðèñïåðèäîíà (p=0,25). Òàêæå, ó çíà÷èòåëüíî ìåíüøåãî êîëè÷åñòâà ïàöèåíòîâ ãðóïï îëàíçàïèíà
(8,8%) è ðèñïåðèäîíà (12,7%) ïî ñðàâíåíèþ ñ
ãðóïïîé ãàëîïåðèäîëà (24,7%; p<0,01 è p<0,02 ñîîòâåòñòâåííî) íàáëþäàëàñü àêàòèçèÿ êàê íåæåëàòåëüíîå ÿâëåíèå. Ïî ñðåäíåìó ïîêàçàòåëþ êîëè÷åñòâà áàëëîâ ïî øêàëå Ñèìïñîí-Àíãóñ ñóùåñòâåííûõ ðàçëè÷èé â ãðóïïàõ íå íàáëþäàëîñü.
Îáñóæäåíèå
 ñîîòâåòñòâèè ñ îïðåäåëåííûì ïðîòîêîëîì ïåðâè÷íûì àíàëèçîì ñ ó÷åòîì ðåçóëüòàòîâ ïîñëåäíåãî
íàáëþäåíèÿ (LOCF) îò èñõîäíîãî óðîâíÿ äî êîíå÷íîé òî÷êè èçìåðåíèÿ, âñå òðè âèäà ôàðìàêîòåðàïèè
(îëàíçàïèí, ðèñïåðèäîí è ãàëîïåðèäîë) áûëè ýêâèâàëåíòíû â îòíîøåíèè óëó÷øåíèÿ íåéðîêîãíèòèâíûõ ôóíêöèé íà 8, 24 è 52 íåäåëÿõ ëå÷åíèÿ. Êîìïîçèòíûå áàëëû êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé, îñíîâàííûå ëèáî íà èñõîäíûõ ïîêàçàòåëÿõ âûáîðêè, ëèáî
íà íîðìàòèâíûõ äàííûõ, çíà÷èòåëüíî óëó÷øèëèñü
âî âñåõ âðåìåííûõ ïåðèîäàõ â ãðóïïàõ îëàíçàïèíà
è ðèñïåðèäîíà, íî íå â ãðóïïå ãàëîïåðèäîëà. Â õîäå
âòîðè÷íîãî (ñîãëàñíî ïðîòîêîëó) àíàëèçà óëó÷øåíèå áûëî áîëåå ÿðêî âûðàæåíî ó ïàöèåíòîâ ãðóïïû îëàíçàïèíà ïî ñðàâíåíèþ ñ ãðóïïîé ãàëîïåðèäîëà (ýòî íå îòíîñèòñÿ ê ïàöèåíòàì ãðóïïû ðèñïåðèäîíà â îöåíêå ïî áàëëàì ñóáøêàëû ïîçèòèâíûõ
ñèìïòîìîâ PANSS è LOCF â êîíöå 52 íåäåëè, íî
íå â êîíöå 8 íåäåëè). Íå îòìå÷àëîñü ñóùåñòâåííûõ
ðàçëè÷èé â óëó÷øåíèè ïî PANSS ìåæäó ãðóïïàìè
ðèñïåðèäîíà è ãàëîïåðèäîëà èëè îëàíçàïèíà è ðèñïåðèäîíà.
Äàííûå ðåçóëüòàòû ïîêàçûâàþò, ÷òî ðàçëè÷èå
ìåæäó âîçäåéñòâèåì òèïè÷íûõ è àòèïè÷íûõ ïðåïàðàòîâ íà êîãíèòèâíûå ðàññòðîéñòâà ìîæåò áûòü íå
òàê âåëèêî, êàê ñ÷èòàëîñü ðàíåå (32, 41).  îòëè÷èå
75
Òàáëèöà 6
Безопасность и лабораторные показатели в конце 52 недели по сравнению с исходным уровнем
Ïåðåìåííûå
Âåñ (êã)
Òåðàïèÿ
n
Ñðåäíèé
èñõîäíûé
èçìåíåíèÿ ê êîíöó
óðîâåíü ± SD
èññëåäîâàíèÿ ± SD
3,00±7,87
Olz
152
88,14±20,38
Ris
150
86,14±18,65
0,81±6,26
Hal
94
88,82±17,94
-2,34 ±4,80
Õîëåñòåðèí
Olz
111
175,35±71,01
8,97±31,41
(ìã/äë)
Ris
113
171,82±83,71
-2,38 ±25,38
Hal
71
171,32±79,59
-3,72 ±24,41
Ãëþêîçà,
Olz
111
90,42±46,90
10,44±51,46
íå íàòîùàê (ìã/äë)
Ris
113
93,88±56,34
1,19±34,27
Hal
71
93,18±51,92
0,60±57,26
Ïðîëàêòèí
Olz
136
23,92±24,95
-9,73±23,15
(íã/ìë)
Ris
130
22,87±27,41
18,75±31,23
Hal
81
20,18±24,85
-2,37±25,84
Òðèãëèöåðèäû
Olz
96
160,51±117,02
31,58±131,61
Ris
95
216,82±280,54
-34,04±222,25
Hal
40
156,15±158,63
-22,27±117,38
AIMS
Olz
152
1,70±2,95
0,09±2,91
(îáùèé ïîêàçàòåëü)
Ris
150
2,24±3,89
0,12±3,67
Hal
93
2,69±3,79
1,13±4,36
Olz
153
0,67±0,94
-0,18±0,92
Ris
150
0,65±1,01
0,01±1,13
Hal
93
0,75±0,99
0,41±1,26
(ìã/äë)
Îáùèé áàëë ïî Áàðíñ
Çíà÷åíèÿ pa
Ñðåäíèé ïîêàçàòåëü
Îáùèé áàëë
Olz
153
1,85±2,91
-0,73±2,92
ïî Ñèìïñîí-Àíãóñ
Ris
149
1,81±2,88
-0,06±3,16
Hal
94
2,28±3,76
-0,22±3,65
Olz vs. Ris Olz vs. Hal Ris vs. Hal
Âñåãî
<0,01
<0,01
<0,01
<0,01
<0,01
<0,01
0,66
0,11
0,08
0,16
0,92
0,67
<0,01
0,07
<0,01
<0,01
0,01
0,10
0,84
0,14
0,95
0,02
0,03
0,23
0,25
<0,01
<0,01
<0,01
0,06
0,21
0,71
0,08
Ïðèìå÷àíèÿ: Olz – îëàíçàïèí, Ris – ðèñïåðèäîí, Hal – ãàëîïåðèäîë, vs – ïðîòèâ; n – îáùåå êîëè÷åñòâî ïàöèåíòîâ ðàçíûõ ãðóïï
ëå÷åíèÿ, èìåþùèõ èñõîäíûé óðîâåíü è ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèé ïîñëå èñõîäíîãî óðîâíÿ; a – ñðåäíèå çíà÷åíèÿ àíàëèçèðîâàëèñü ïðè ïîìîùè ñóììû êâàäðàòîâ âàðèàíò Òèïà III, âêëþ÷àÿ ëå÷åíèå, èññëåäîâàòåëÿ è èõ âçàèìîäåéñòâèå.
îò ìíîãèõ ïðåäûäóùèõ èññëåäîâàíèé (22, 59), äàííîå èññëåäîâàíèå îáëàäàëî íåñêîëüêèìè ìåòîäîëîãè÷åñêèìè ïðåèìóùåñòâàìè.  õîäå äàííîãî èññëåäîâàíèÿ ïðèìåíÿëîñü îáúåêòèâíîå ñðàâíåíèå äîçèðîâîê, íàçíà÷åííûõ â ñîîòâåòñòâèè ñ òåêóùèìè
ðåêîìåíäàöèÿìè, íå áûëî ïàöèåíòîâ, ðåçèñòåíòíûõ
ê òåðàïèè è ïðèìåíÿëñÿ ðàñøèðåííûé íàáîð íåéðîïñèõîëîãè÷åñêèõ òåñòîâ. Âûáîðêà áûëà äîñòàòî÷íî âåëèêà, âêëþ÷àëà 414 ïàöèåíòîâ, èññëåäîâàíèå
èìåëî äâîéíîé ñëåïîé ðàíäîìèçèðîâàííûé äèçàéí,
÷åãî íå áûëî âî ìíîãèõ èññëåäîâàíèÿõ, ïðîâåäåííûõ ê íàñòîÿùåìó âðåìåíè, à òàêæå ñóùåñòâåííîé
áûëà äëèòåëüíîñòü èññëåäîâàíèÿ – 1 ãîä. Âîçìîæíî, íàèáîëüøèì ìåòîäîëîãè÷åñêèì ïðåèìóùåñòâîì
äàííîãî èññëåäîâàíèÿ íàä ìíîãèìè ïðåäûäóùèìè
áûëà äîçèðîâêà ïðåïàðàòîâ. Ïàöèåíòû, ïîëó÷àâøèå
ãàëîïåðèäîë ïóòåì ðàíäîìèçàöèè, ïðèíèìàëè ñðåäíþþ äîçó 8,2 ìã â äåíü (410 ìã õëîðïðîìàçèí-ýêâèâàëåíòà). Ýòà äîçèðîâêà çíà÷èòåëüíî íèæå, ÷åì
ñðåäíÿÿ äîçèðîâêà òèïè÷íûõ íåéðîëåïòèêîâ (736
ìã õëîðïðîìàçèí-ýêâèâàëåíòà), èñïîëüçóåìûõ â
êà÷åñòâå ñðàâíåíèÿ ñ àòèïè÷íûìè íåéðîëåïòèêàìè
â ïðåäûäóùèõ èññëåäîâàíèÿõ ëå÷åíèÿ íåéðîêîãíèòèâíûõ ðàññòðîéñòâ (22). Íåñìîòðÿ íà íåàáñîëþòíóþ äîñòîâåðíîñòü ñòàòèñòè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé,
óëó÷øåíèå íåéðîêîãíèòèâíûõ ôóíêöèé ó ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ îòíîñèòåëüíî íèçêèå äîçû ãàëîïåðèäîëà â äàííîì èññëåäîâàíèè, ïîçâîëÿåò ñóäèòü
î òîì, ÷òî ïðåèìóùåñòâî àòèïè÷íûõ íåéðîëåïòèêîâ ïðè âîçäåéñòâèè íà íåéðîêîãíèòèâíûå ôóíêöèè
÷àñòè÷íî ñâÿçàíî ñ ïðèåìîì âûñîêèõ äîç òèïè÷íûõ
ïðåïàðàòîâ. Íåñìîòðÿ íà ìåòîäîëîãè÷åñêèå ðàçëè÷èÿ ìåæäó äàííûì èññëåäîâàíèåì è èññëåäîâàíèÿìè íèçêèõ äîçèðîâîê ãàëîïåðèäîëà (18, 24, 33) è
îãðàíè÷åíèå íåïîñðåäñòâåííîãî ñðàâíåíèÿ, ýôôåêò
âîçäåéñòâèÿ íà íåéðîêîãíèòèâíûå ôóíêöèè ãàëîïåðèäîëà áûë, ïðèáëèçèòåëüíî, ðàâåí 0,2 â êàæäîì èç
4 èññëåäîâàíèé. Ñõîæåñòü ðåçóëüòàòîâ ýòèõ èññëåäîâàíèé ïîçâîëÿåò ïðåäïîëîæèòü, ÷òî ïðèåì ãàëîïåðèäîëà â ñðàâíèòåëüíî íèçêèõ äîçàõ ìîæåò âûçûâàòü íåçíà÷èòåëüíûé ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò íà
íåéðîêîãíèòèâíûå ôóíêöèè.
Òðè îãðàíè÷åíèÿ â äàííîì èññëåäîâàíèè òðåáóþò áîëåå äåòàëüíîãî îáñóæäåíèÿ. Âî-ïåðâûõ, íà
èñõîäíîì óðîâíå îêîëî 18% ïàöèåíòîâ ãðóïïû
îëàíçàïèíà è 14% ïàöèåíòîâ ãðóïïû ðèñïåðèäîíà
ëå÷èëèñü îëàíçàïèíîì èëè ðèñïåðèäîíîì ñîîòâåòñòâåííî, è 26% âñåõ ïàöèåíòîâ ïðè ðàíäîìèçàöèè
ïîëó÷èëè ñâîþ ïðåäûäóùóþ òåðàïèþ. Äàííûé íåäîñòàòîê äèçàéíà èññëåäîâàíèÿ, âîçìîæíî, ñíèçèë
76
ñïîñîáíîñòü äàííîãî èññëåäîâàíèÿ ïîëíîñòüþ âûÿâèòü âîçäåéñòâèå ëå÷åíèÿ. Ñëåäîâàòåëüíî, ïîëîæèòåëüíûå âîçäåéñòâèÿ íà íåéðîêîãíèòèâíûå ôóíêöèè è êóïèðîâàíèå ïàòîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ ìîãóò áûòü íåäîîöåíåíû, ÷òî ìîæåò ñêàçàòüñÿ ïðè
ââåäåíèè íîâîãî ëå÷åíèÿ â êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó,
êîãäà ïàöèåíòàì ÷àùå âñåãî íàçíà÷àþò ëå÷åíèå,
èñêëþ÷àÿ òî, ÷òî ïî êàêèì-ëèáî ïðè÷èíàì íåäàâíî íå ïîäîøëî ïàöèåíòàì. Îäíèì èç ìåòîäîâ ñíèæåíèÿ âëèÿíèÿ ïðåäûäóùåãî ëå÷åíèÿ ìîã áû ñòàòü
ìåòîä, ïðè êîòîðîì óñòàíàâëèâàåòñÿ ïåðèîä âûìûâàíèÿ áåç ïðèåìà ïðåïàðàòà (41), íî äàííàÿ ñòðàòåãèÿ íå áûëà ïðèíÿòà ïî ýòè÷åñêèì ïðè÷èíàì, â
ñâÿçè ñ îïàñíîñòüþ ðàçâèòèÿ ñèíäðîìà îòìåíû
ïðåïàðàòà. Âî-âòîðûõ, ïðåêðàùåíèå èññëåäîâàíèÿ
ãàëîïåðèäîëà â ñâÿçè ñî ñëîæíîñòüþ íàáîðà ó÷àñòíèêîâ áûëî óêàçàíî â îôèöèàëüíîì ïðîòîêîëå.
Òàêèì îáðàçîì, äàííîå ðåøåíèå ñîçäàëî äëÿ âêëþ÷åíèÿ ïàöèåíòîâ â èññëåäîâàíèå ðàçíûå óñëîâèÿ.
Âîçìîæíî, ðàçíîîáðàçèå âàðèàíòîâ, ñîçäàííîå òàêîé ïîïðàâêîé, ñíèçèëî ÷óâñòâèòåëüíîñòü èññëåäîâàíèÿ ïðè îïðåäåëåíèè êëèíè÷åñêèõ ðàçëè÷èé. Âòðåòüèõ, çíà÷èòåëüíûå ðàçëè÷èÿ ìåæäó òåðàïèåé
ãàëîïåðèäîëîì è äâóìÿ àòèïè÷íûìè íåéðîëåïòèêàìè, âûÿâëåííûå ïðè àíàëèçå íàáëþäàåìûõ ñëó÷àåâ, çàâèñåëè îò ñðåäíèõ ïîêàçàòåëåé íåîæèäàííîãî óõóäøåíèÿ íåéðîêîãíèòèâíûõ ôóíêöèé ó ïàöèåíòîâ, ïðèíèìàâøèõ ãàëîïåðèäîë, â êîíöå
èññëåäîâàíèÿ. Ïðè÷èíû ïîäîáíîãî óõóäøåíèÿ ïîêà
íå âûÿñíåíû. Òàê êàê ýòî îäíî èç íåìíîãèõ èññëåäîâàíèé, â êîòîðûõ ñîîáùàëîñü î ïîòåíöèàëüíîì
ïîëîæèòåëüíîì âîçäåéñòâèè òåðàïèè ãàëîïåðèäîëîì íà íåéðîêîãíèòèâíûå ôóíêöèè, âîçìîæíî, äàííîå ïîëîæèòåëüíîå âîçäåéñòâèå ãàëîïåðèäîëà ÿâëÿåòñÿ âðåìåííûì èëè îãðàíè÷åííûì ó ïàöèåíòîâ,
ïðåðâàâøèõ ëå÷åíèå ïî êàêèì-ëèáî äðóãèì ïðè÷èíàì. Êàê îòìå÷àëîñü â ðåçóëüòàòàõ, çíà÷èòåëüíàÿ
äîëÿ óõóäøåíèÿ ïîêàçàòåëåé â ãðóïïå ãàëîïåðèäîëà áûëà ñâÿçàíà ñ óõóäøåíèåì ó îäíîãî ïàöèåíòà.
Îäíàêî â ïðåäûäóùåé ðàáîòå óêàçûâàëîñü, ÷òî ÷èñëî ïàöèåíòîâ, ó êîòîðûõ íàáëþäàëîñü óëó÷øåíèå
êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé îãðàíè÷èâàëîñü òåìè, ó êîòîðûõ, íàðÿäó ñ ýòèì, íàáëþäàëàñü áîëåå âûðàæåííàÿ ðåäóêöèÿ ñèìïòîìàòèêè è ìåíüøèå ïîáî÷íûå
ýôôåêòû (33), è ó êîòîðûõ ïîýòîìó âåðîÿòíîñòü
ïðåðûâàíèÿ èññëåäîâàíèÿ áûëà ìåíüøå.
×òî êàñàåòñÿ îòäåëüíûõ êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé,
îñîáåííî ñêîðîñòè îáðàáîòêè èíôîðìàöèè è ìîòîðíûõ ôóíêöèé, áîëüøèé ýôôåêò íàáëþäàëñÿ â ãðóïïå îëàíçàïèíà ïî ñðàâíåíèþ ñ ãðóïïîé ãàëîïåðèäîëà. Íå íàáëþäàëîñü çíà÷èòåëüíûõ ðàçëè÷èé ïî
ñîñòîÿíèþ îòäåëüíûõ íåéðîêîãíèòèâíûõ ôóíêöèé
ó ïàöèåíòîâ ãðóïï îëàíçàïèíà è ðèñïåðèäîíà. Òåðàïèÿ îëàíçàïèíîì õàðàêòåðèçîâàëàñü ñïåöèôè÷åñêèì óëó÷øåíèåì èñïîëíèòåëüíûõ ôóíêöèé, îáó÷åíèÿ è ïàìÿòè, ñêîðîñòè îáðàáîòêè èíôîðìàöèè,
âíèìàíèÿ/âèãèëèòåòà, âåðáàëüíîé ðàáî÷åé ïàìÿòè
è ìîòîðíîé ôóíêöèè. Òåðàïèÿ ðèñïåðèäîíîì õàðàêòåðèçîâàëàñü âñåìè âûøåïåðå÷èñëåííûìè ïðèçíàêàìè è óëó÷øåíèåì çðèòåëüíî-ïðîñòðàíñòâåííîé
ïàìÿòè. Ó ïàöèåíòîâ ãðóïïû ãàëîïåðèäîëà çíà÷èòåëüíî óëó÷øèëèñü ÷åðåç 52 íåäåëè òîëüêî ïàìÿòü
è îáó÷åíèå. Õàðàêòåð äîñòèãíóòîãî óëó÷øåíèÿ ïîêàçûâàåò, ÷òî òåðàïèÿ àòèïè÷íûìè íåéðîëåïòèêàìè ÷àñòè÷íî èìååò ïðåèìóùåñòâî ïî âëèÿíèþ íà
ïîáóæäåíèÿ ê äåéñòâèþ è âíèìàíèå è ñîîòâåòñòâóåò ïðåäûäóùèì ñîîáùåíèÿì î ñïåöèôè÷åñêîì
ïîëîæèòåëüíîì âëèÿíèè îëàíçàïèíà íà âíèìàíèå è
ñêîðîñòü îáðàáîòêè èíôîðìàöèè ïðè ïåðâîì ýïèçîäå øèçîôðåíèè (33) è ïðè ðåçèñòåíòíîé ê ëå÷åíèþ ôîðìå øèçîôðåíèè (4). Äàííûå, ïîëó÷åííûå
â õîäå äàííîãî èññëåäîâàíèÿ, íå ïîäòâåðäèëè ðàçëè÷èÿ, î êîòîðûõ ñîîáùàë S.E.Purdon è ñîàâò. (41),
êîòîðûé ñðàâíèâàë îëàíçàïèí è ðèñïåðèäîí ó ìåíüøåãî êîëè÷åñòâà ïàöèåíòîâ, ïðè÷åì äîçà ðèñïåðèäîíà áûëà âûñîêîé (6,1 ìã) îòíîñèòåëüíî íàñòîÿùèõ ñòàíäàðòîâ, îñîáåííî ó ïàöèåíòîâ íà ðàííèõ
ýòàïàõ çàáîëåâàíèÿ. Ðåçóëüòàòû òåêóùåãî èññëåäîâàíèÿ áîëüøå ñîîòâåòñòâóþò äðóãîìó èññëåäîâàíèþ ñðàâíåíèÿ îëàíçàïèíà è ðèñïåðèäîíà ñ
áîëüøîé âûáîðêîé (24). Ñõîäíûå ðåçóëüòàòû ýòèõ
èññëåäîâàíèé ñ áîëüøîé âûáîðêîé ñêîðåå ïîä÷åðêèâàþò ñõîæåñòü âëèÿíèÿ ðèñïåðèäîíà è îëàíçàïèíà íà óëó÷øåíèå êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé, ÷åì èõ
ðàçëè÷èÿ.
Çíà÷èòåëüíî áîëüøå ïàöèåíòîâ ãðóïïû îëàíçàïèíà èëè ðèñïåðèäîíà ïî ñðàâíåíèþ ñ ãðóïïîé ãàëîïåðèäîëà íàáðàëè âåñ, è ýòî áûëî îòìå÷åíî êàê
íåæåëàòåëüíîå ÿâëåíèå. Ïî ñðàâíåíèþ ñ ãðóïïîé
ðèñïåðèäîíà, ãðóïïà îëàíçàïèíà èìåëà çíà÷èòåëüíî áîëåå âûñîêèå ñðåäíèå ïîêàçàòåëè èçìåíåíèé
âåñà, óðîâíÿ õîëåñòåðèíà è òðèãëèöåðèäîâ. Ïî ñðàâíåíèþ ñ ãðóïïîé ãàëîïåðèäîëà, ãðóïïà îëàíçàïèíà èìåëà çíà÷èòåëüíî áîëåå âûñîêèå ñðåäíèå ïîêàçàòåëè óðîâíÿ õîëåñòåðèíà.  ãðóïïå îëàíçàïèíà
íàáëþäàëîñü ñíèæåíèå óðîâíÿ ïðîëàêòèíà, â òî
âðåìÿ êàê îí ïîâûøàëñÿ â ãðóïïå ðèñïåðèäîíà. Ïî
ñðàâíåíèþ ñ ãðóïïîé ãàëîïåðèäîëà ãðóïïà ðèñïåðèäîíà èìåëà çíà÷èòåëüíî áîëåå âûñîêèå ñðåäíèå
ïîêàçàòåëè èçìåíåíèÿ óðîâíÿ ïðîëàêòèíà. Âñå èçìåðåíèÿ áåçîïàñíîñòè ïðîâîäèëèñü íå íàòîùàê è,
ñëåäîâàòåëüíî, áûëè ïîäâåðæåíû âëèÿíèþ ñî ñòîðîíû íåäàâíåãî ïðèåìà ïèùè, ÷òî áûëî îñîáî âàæíî ïðè èçìåðåíèè óðîâíÿ òðèãëèöåðèäîâ (51). Îáùèå áàëëû ïî øêàëàì AIMS è Áàðíñ áûëè çíà÷èòåëüíî ïîâûøåíû â ãðóïïå ãàëîïåðèäîëà ïî
ñðàâíåíèþ ñ ãðóïïàìè îëàíçàïèíà è ðèñïåðèäîíà.
Îòíîñèòåëüíàÿ âàæíîñòü ðàçëè÷íûõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ íåéðîëåïòèêîâ äëÿ âëèÿíèÿ íà êà÷åñòâî
æèçíè ÿâëÿåòñÿ ïðîòèâîðå÷èâîé è âàðüèðóåò ó ðàçíûõ ïàöèåíòîâ (43), õîòÿ, â öåëîì, àòèïè÷íûå ïðåïàðàòû îêàçûâàþò áîëåå áëàãîïðèÿòíûé ýôôåêò íà
êà÷åñòâî æèçíè ïàöèåíòîâ (1).
 ðåçóëüòàòå èññëåäîâàíèÿ ãèïîòåçà î òîì, ÷òî
ëå÷åíèå îëàíçàïèíîì îêàçûâàåò áîëåå âûðàæåííîå
âîçäåéñòâèå íà íåéðîêîãíèòèâíûå ôóíêöèè, ÷åì
ëå÷åíèå ðèñïåðèäîíîì èëè ãàëîïåðèäîëîì ó ïàöèåíòîâ ñ øèçîôðåíèåé, íå ïîäòâåðäèëàñü.  äåéñòâèòåëüíîñòè, àíàëèç ñðåäíåãî èçìåíåíèÿ LOCF ïîçâîëèë ïðåäïîëîæèòü, ÷òî òðè ïðåïàðàòà, ïðèìåíÿå77
ìûå â äàííîì èññëåäîâàíèè, ñóùåñòâåííî íå îòëè÷àëèñü ïî ñâîåé ýôôåêòèâíîñòè â îòíîøåíèè íåéðîêîãíèòèâíûõ ôóíêöèé. Îïðåäåëåííûé ïðîòîêîëîì âòîðè÷íûé àíàëèç ïîçâîëèë ïðåäïîëîæèòü, ÷òî
îëàíçàïèí áîëåå ýôôåêòèâíî, ÷åì ãàëîïåðèäîë,
êóïèðóåò ñèìïòîìû çà 52 íåäåëè, â òî âðåìÿ êàê
ðèñïåðèäîí ñóùåñòâåííî íå îòëè÷àëñÿ îò îëàíçàïèíà èëè ãàëîïåðèäîëà. Äîïîëíèòåëüíûå àíàëèçû
ïîêàçàòåëåé îòäåëüíûõ êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé ïîçâîëèëè ïðåäïîëîæèòü, ÷òî ðèñïåðèäîí è îëàíçàïèí ÷àùå ïðèâîäèëè ê çíà÷èòåëüíîìó óëó÷øåíèþ
ñïåöèôè÷åñêèõ îáëàñòåé êîãíèòèâíîãî ñòàòóñà.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
Psychiatry. – 2001. – Vol. 158. – P. 176–184.
23. Harvey P.D., Howanitz E., Parrella M. et al. Symptoms, cognitive
functioning, and adaptive skills in geriatric patients with lifelong
schizophrenia: a comparison across treatment sites // Am. J. Psychiatry.
– 1998. – Vol. 155. – P. 1080–1086.
24. Harvey P.D., Davidson M., DeSmedt G. et al. Treatment of
cognitive impairments in early psychosis with risperidone vs. low dose
haloperidol. Presented at the International Congress on Schizophrenia
Research. – Colorado Springs, 2003.
25. Harvey P.D., Meltzer H., Simpson G.M. et al. Improvement in
cognitive function following a switch to ziprasidone from conventional
antipsychotics, olanzapine, or risperidone in outpatients with
schizophrenia // Schizophr. Res. – 2004. – Vol. 66. – P. 101–113.
26. Heaton R.K. Wisconsin Card Sorting Test Manual // Psychological
Assessment Resources. – Odessa, FL, 1993.
27. Heinrichs R.W., Zakzanis K.K. Neurocognitive deficit in
schizophrenia: a quantitative review of the evidence // Neuropsychology.
– 1998. – Vol. 12. – P. 426– 444.
28. Hoff A.L., Riordan H., O’Donnell D.W. et al. Neuropsychological
functioning of first-episode schizophreniform patients // Am. J.
Psychiatry. – 1992. – Vol. 149. – P. 898– 903.
29. Hoff A.L., Harris D., Faustman W.O. et al. A neuropsychological
study of early onset schizophrenia // Schizophr. Res. – 1996. – Vol. 20.
– P. 21–28.
30. Javitt D.C., Doneshka P., Grochowski S., Ritter W. Impaired
mismatch negativity generation reflects widespread dysfunction of
working memory in schizophrenia // Arch. Gen. Psychiatry. – 1995. –
Vol. 52. – P. 550–558.
31. Kay S.R., Fiszbein A., Opler L.A. The Positive and Negative
Syndrome Scale (PANSS) for schizophrenia // Schizophr. Bull. – 1987.
– Vol. 13. – P. 261–276.
32. Keefe R.S.E., Silva S.G., Perkins D.O., Lieberman J.A. The effects
of atypical antipsychotic drugs on neurocognitive impairment in
schizophrenia: a review and meta-analysis // Schizophr. Bull. – 1999. –
Vol. 25. – P. 201–222.
33. Keefe R.S.E. et al. Comparative effect of atypical and conventional
antipsychotic drugs on neurocognition in first episode psychosis: A
randomized double-blind trial of olanzapine versus haloperidol // Am. J.
Psychiatry. – 2004. – Vol. 161. – P. 985–995.
34. Keilp J.G., Herrera J., Stritzke P., Cornblatt B.A. The continuous
performance test, identical pairs version (CPT-IP): III. Brain functioning
during performance of numbers and shapes subtasks // Psychiatry Res.
– 1997. – Vol. 74. – P. 35– 45.
35. Lee M.A., Thompson P.A., Meltzer H.Y. Effects of clozapine on
cognitive function in schizophrenia // J. Clin. Psychiatry. – 1994. – Vol.
55. – P. 82–87.
36. Meltzer H.Y., McGurk S.R. The effects of clozapine, risperidone,
and olanzapine on cognitive function in schizophrenia // Schizophr. Bull.
– 1999. – Vol. 25. – P. 233–255.
37. Meyers J.E., Meyers K.R. Rey complex figure test under four
different administration procedures // Clin. Neuropsychol. – 1995. – Vol.
9. – P. 63–67.
38. Montgomery S.A., Asberg M. A new depression scale designed to
be sensitive to change // Br. J. Psychiatry. – 1979. – Vol. 134. – P. 382–
389.
39. Overall J.E., Gorham D.R. The brief psychiatric rating scale //
Psychol. Rep. – 1962. – Vol. 10. – P. 799–781.
40. Park S., Holzman P.S., Goldman-Rakic P.S. Spatial working
memory deficits in the relatives of schizophrenic patients // Arch. Gen.
Psychiatry. – 1995. – Vol. 52. – P. 821–828.
41. Purdon S.E., Jones B.D., Stip E. et al. Neuropsychological change
in early phase schizophrenia during 12 months of treatment with
olanzapine, risperidone, or haloperidol. The Canadian Collaborative
Group for research in schizophrenia // Arch. Gen. Psychiatry. – 2000. –
Vol. 57. – P. 249–258.
42. Purdon S.E., Malla A., Labelle A., Lit W. Neuropsychological
change in patients with schizophrenia after treatment with quetiapine or
haloperidol // J. Psychiatry Neurosci. – 2001. – Vol. 26. – P. 137–149.
43. Ritsner M. et al. The impact of side-effects of antipsychotic agents
1. Awas A.G., Voruganti L.N. Quality of life and new antipsychotics
in schizophrenia. Are patients better off? // Int. J. Soc. Psychiatry. – 1999.
– Vol. 45. – P. 268–275.
2. Bilder R.M., Turkel E., Lipschutz-Broch L., Lieberman J.A.
Antipsychotic medication effects on neuropsychological functions //
Psychopharm. – 1992. – Vol. 28. – P. 353–366.
3. Bilder R.M., Goldman R.S., Robinson D. et al. Neuropsychology
of first-episode schizophrenia: initial characterization and clinical
correlates // Am. J. Psychiatry. – 2000. – Vol. 157. – P. 549–559.
4. Bilder R.M., Goldman R.S., Volavka J. et al. Neurocognitive
effects of clozapine, olanzapine, risperidone, and haloperidol in patients
with chronic schizophrenia or schizoaffective disorder // Am. J.
Psychiatry. – 2002. – Vol. 159. – P. 1018–1028.
5. Braff D.L., Heaton R., Kuck J. et al. The generalized pattern of
neuropsychological deficits in outpatients with chronic schizophrenia with
heterogeneous Wisconsin Card Sorting Test results // Arch. Gen.
Psychiatry. – 1991. – Vol. 48. – P. 891–898.
6. Buchanan R.W., Holstein C., Breier A. The comparative efficacy
and long-term effect of clozapine treatment on neuropsychological test
performance // Biol. Psychiatry. – 1994. – Vol. 36. – P. 717–725.
7. Cornblatt B.A., Keilp J.G. Impaired attention, genetics, and the
pathophysiology of schizophrenia // Schizophr. Bull. – 1994. – Vol. 20.
– P. 31–46.
8. Crawford J.R., Steward L.E., Moore J.W. Demonstration of
savings on the AVLT and development of a parallel form // J. Clin. Exp.
Neuropsychol. – 1989. – Vol. 11. – P. 975–981.
9. Cuesta M.J., Peralta V., Zarzuela A. Effects of olanzapine and other
antipsychotics on cognitive function in chronic schizophrenia: a
longitudinal study // Schizophr. Res. – 2001. – Vol. 48. – P. 17–28.
10. Daniel D.G. Comparison of risperidone and clozapine on clinical
and cognitive functions in psychotic disorders // Biol. Psychiatry. – 1994.
– Vol. 35. – P. 667.
11. Erlenmeyer-Kimling L., Cornblatt B. Attentional measures in a
study of children at high-risk for schizophrenia // J. Psychiatr. Res. –
1978. – Vol. 14. – P. 93–98.
12. Gallhofer B., Lis S., Meyer-Lindenberg A., Krieger S. Cognitive
dysfunction in schizophrenia: a new set of tools for the assessment of
cognition and drug effects // Acta Psychiatr. Scand. – 1999. – Vol. 395.
– P. 118–128.
13. Goldberg T.E., Ragland J.D., Torrey E.F. et al. Neuropsychological
assessment of monozygotic twins discordant for schizophrenia // Arch.
Gen. Psychiatry. – 1990. – Vol. 47. – P. 1066–1072.
14. Goldberg T.E., Greenberg R.D., Griffin S.J. et al. The effect of
clozapine on cognition and psychiatric symptoms in patients with
schizophrenia // Br. J. Psychiatry. – 1993. – Vol. 162. – P. 43–48.
15. Green M.F. What are the functional consequences of
neurocognitive deficits in schizophrenia? // Am. J. Psychiatry. – 1996. –
Vol. 153. – P. 321–330.
16. Green M.F., Marshall Jr.B.D., Wirshing W.C. et al. Does
risperidone improve verbal working memory in treatment-resistant
schizophrenia? // Am. J. Psychiatry. – 1997. – Vol. 154. – P. 799–804.
17. Green M.F., Kern R.S., Braff D.L., Mintz J. Neurocognitive
deficits and functional outcome in schizophrenia: are we measuring the
“right stuff”? // Schizophr. Bull. – 2000. – Vol. 26. – P. 119–136.
18. Green M.F., Marder S.R., Glynn S.M. et al. The neurocognitive
effects of low-dose haloperidol: a two-year comparison with risperidone
// Biol. Psychiatry. – 2002. – Vol. 51. – P. 972–978.
19. Guy W. ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology,
Revised, Publication ADM 76 338 ed. US Department of Health,
Education, and Welfare, Bethesda, Md., 1976.
20. Hagger C., Buckley P., Kenny J.T. et al. Improvement in cognitive
functions and psychiatric symptoms in treatment-refractory schizophrenic
patients receiving clozapine // Biol. Psychiatry. – 1993. – Vol. 34. – P.
702–712.
21. Harvey P.D., Keefe R.S.E. Cognitive impairment in schizophrenia
and implications of atypical neuroleptic treatment // CNS Spectr. – 1997.
– Vol. 2. – P. 1–11.
22. Harvey P.D., Keefe R.S.E. Studies of cognitive change in patients
with schizophrenia following novel antipsychotic treatment // Am. J.
78
on life satisfaction of schizophrenia patients: a naturalistic study // Eur.
Neuropsychopharma. – 2002. – Vol. 12. – P. 31–38.
44. Rossi A., Mancini F., Stratta P. et al. Risperidone, negative
symptoms and cognitive deficit in schizophrenia: an open study // Acta
Psychiatr. Scand. – 1997. – Vol. 95. – P. 40–43.
45. Sax K.W., Strakowski S.M., Keck Jr.P.E. et al. Symptom following
affective correlates of attentional improvement hospitalization for a first
episode of psychosis // Biol. Psychiatry. – 1998. – Vol. 44. – P. 784–786.
46. Saykin A.J., Gur R.C., Gur R.E. et al. Neuropsychological function
in schizophrenia: selective impairment in memory and learning // Arch.
Gen. Psychiatry. – 1991. – Vol. 48. – P. 618–624.
47. Saykin A.J., Shtasel D.L., Gur R.E. et al. Neuropsychological
deficits in neuroleptic naive patients with first-episode schizophrenia //
Arch. Gen. Psychiatry. – 1994. – Vol. 51. – P. 124–131.
48. Spreen O., Strauss E. A Compendium of Neuropsychological Tests:
Administration, Norms, and Commentary, Second Edition. – New York:
Oxford University Press, 1998.
49. Stip E., Lussier I. The effect of risperidone on cognition in patients
with schizophrenia // Can. J. Psychiatry. – 1996. – Vol. 41. – P. S35–
S40.
50. Strauss W.H., Klieser E. Cognitive disturbances in neuroleptic
therapy // Acta Psychiatr. Scand. – 1990. – Suppl. 358. – P. 56–57.
51. Uiterwaal C.S., Grobbee D.E., Witteman J.C. et al. Postprandial
triglyceride response in young adult men and familial risk for coronary
atherosclerosis // Ann. Intern. Med. – 1994. – Vol. 121. – P. 576–583.
52. Vakil E., Blachstein H. Rey auditory-verbal learning test: structure
analysis // J. Clin. Psychol. – 1993. – Vol. 49. – P. 883–890.
53. Velligan D.I., Bow-Thomas C.C. Executive function in
schizophrenia // Semin. Clin. Neuropsychiatry. – 1999. – Vol. 4. – P. 24–
33.
54. Velligan D.I., Bow-Thomas C.C., Mahurin R.K. et al. Do specific
neurocognitive deficits predict specific domains of community function
in schizophrenia? // J. Nerv. Ment. Dis. – 2000. – Vol. 188. – P. 518–
524.
55. Velligan D.I., Mahurin R.K., Diamond P.L. et al. The functional
significance of symptomatology and cognitive function in schizophrenia
// Schizophr. Res. – 1997. – Vol. 25. – P. 21– 31.
56. Velligan D.I., Newcomer J., Pultz J. et al. Does cognitive function
improve with quetiapine in comparison to haloperidol? // Schizophr. Res.
– 2002. – Vol. 53. – P. 239–248.
57. WAIS-III. WMS-III Technical Manual. – San Antonio, Tx: The
Psychological Corporation (Harcourt Brace and Company), 1997.
58. Wechsler D. WAIS-R Manual: Wechsler Adult Intelligence Scale
– Revised. – New York, NY: The Psychological Corporation (Harcourt
Brace and Company), 1981.
59. Woodward N.D., Purdon S.E., Meltzer H.Y., Zald D.H. A metaanalysis of neuropsychological change to clozapine, olanzapine,
quetiapine, and risperidone in schizophrenia // Int. J. Neuropsychopharma.
– 2005. – Vol. 8. – P. 457–472.
ONE-YEAR DOUBLE-BLIND STUDY OF THE NEUROCOGNITIVE EFFICACY OF OLANZAPINE,
RISPERIDONE, AND HALOPERIDOL IN SCHIZOPHRENIA
R. S. E. Keefe, C. A. Young, S. L. Rock, S. E. Purdon, J. M. Gold, A. Breier
processing speed, attention/vigilance, verbal working memory, verbal
fluency, motor function, and visuospatial ability) were transformed into
composite scores and compared between treatment groups. At the 52week endpoint, neurocognition significantly improved in each group
(p<0.01 for olanzapine and risperidone, p=0.04 for haloperidol), with
no significant differences between groups. Olanzapine and risperidonetreated patients significantly (p<0.05) improved on domains of
executive function, learning/memory, processing speed, attention/
vigilance, verbal working memory, and motor functions. Additionally,
risperidone-treated patients improved on domains of visuospatial
memory. Haloperidol-treated patients improved only on domains of
learning/memory. However, patients able to remain in treatment for the
entire 52 weeks benefited more from olanzapine or risperidone treatment
than haloperidol treatment.
Neurocognitive deficits in schizophrenia can reach 1 to 2 standard
deviations below healthy controls. The comparative effect of typical and
atypical antipsychotic medications on neurocognition is controversial,
and based primarily on studies with small samples and large doses of
typical comparator medications. The present study assessed
neurocognitive efficacy. It was hypothesized that olanzapine treatment
would improve neurocognitive deficits to a greater degree than either
risperidone or haloperidol treatment. This was a double-blind,
randomized, controlled, parallel study with neurocognition assessed at
baseline, and 8, 24, and 52 weeks. Per protocol, the haloperidol arm
was discontinued. Four hundred and fourteen inpatients or outpatients
with schizophrenia and schizoaffective disorder were treated with oral
olanzapine (n=159), risperidone (n=158), or haloperidol (n=97).
Individual domains (executive function, learning and memory,
79
ÓÄÊ 616.89–085
ËÅ×ÅÍÈÅ ÃÅÍÅÐÀËÈÇÎÂÀÍÍÎÃÎ ÒÐÅÂÎÆÍÎÃÎ
ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒÂÀ ÝÑÖÈÒÀËÎÏÐÀÌÎÌ:
ÎÁÎÁÙÅÍÍÛÅ ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ÄÂÎÉÍÛÕ ÑËÅÏÛÕ,
ÏËÀÖÅÁÎ-ÊÎÍÒÐÎËÈÐÓÅÌÛÕ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÉ 1
Â. Ê. Ãóäìàí, À. Áîóç, Ê. Âàíã
ÑØÀ
Ãåíåðàëèçîâàííîå òðåâîæíîå ðàññòðîéñòâî âåñüìà ðàñïðîñòðàíåíî è õàðàêòåðèçóåòñÿ ÷ðåçìåðíûìè, ïåðñèñòèðóþùèìè, íåêîíòðîëèðóåìûìè îïàñåíèÿìè, íåðâîçíîñòüþ èëè òðåâîãîé, ñîïðîâîæäàþùèìèñÿ ñèìïòîìàòèêîé, êîòîðàÿ ìîæåò âêëþ÷àòü
ñëàáîñòü, ðàçäðàæåííîñòü, âíóòðåííåå íàïðÿæåíèå,
áåññîííèöó, ñóõîñòü âî ðòó, ãèïåðãèäðîç è êîãíèòèâíûå íàðóøåíèÿ (7). Ãåíåðàëèçîâàííîå òðåâîæíîå ðàññòðîéñòâî ÷àñòî òàêæå ñî÷åòàåòñÿ ñ äðóãèìè ïñèõèàòðè÷åñêèìè äèàãíîçàìè, îñîáåííî äåïðåññèåé (20, 29), ïîýòîìó ñåëåêòèâíûå èíãèáèòîðû
îáðàòíîãî çàõâàòà ñåðîòîíèíà (ÑÈÎÇÑ) ÿâëÿþòñÿ
ïðåïàðàòàìè âûáîðà (16).
Ýñöèòàëîïðàì ÿâëÿåòñÿ åäèíè÷íûì èçîìåðîì
öèòàëîïðàìà è â ïåðâóþ î÷åðåäü îòâå÷àåò çà ôóíêöèþ èíãèáèðîâàíèÿ îáðàòíîãî çàõâàòà ñåðîòîíèíà
(15). Èñõîäÿ èç ñðàâíèòåëüíîãî àíàëèçà èíãèáèðîâàíèÿ çàõâàòà â ìîíîàìèíåðãè÷åñêèõ ïåðåíîñ÷èêàõ,
ýñöèòàëîïðàì ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ñåëåêòèâíûì èç
èìåþùèõñÿ ÑÈÎÇÑ (21). Íåñêîëüêèìè ïëàöåáî
êîíòðîëèðóåìûìè èññëåäîâàíèÿìè áûëî ïîêàçàíî,
÷òî ýñöèòàëîïðàì ÿâëÿåòñÿ ýôôåêòèâíûì è õîðîøî
ïåðåíîñèìûì ïðåïàðàòîì ïðè ëå÷åíèè äåïðåññèè
â äîçå 10 ìã/ñóò (3, 28). Â ýòîé äîçèðîâêå ýñöèòàëîïðàì ïî êðàéíåé ìåðå òàê æå ýôôåêòèâåí, êàê
öèòàëîïðàì 40 ìã/ñóò (3). Ýñöèòàëîïðàì îêàçûâàåò áûñòðûé ýôôåêò ïðè ëå÷åíèè ñèìïòîìîâ òðåâîãè â ñòðóêòóðå äåïðåññèè (4), à òàêæå àêòèâåí â
ðÿäå ñìîäåëèðîâàííûõ íà æèâîòíûõ òðåâîæíûõ
ñîñòîÿíèÿõ (19, 26, 27).
Ïðîãðàììà êëèíè÷åñêîãî èçó÷åíèÿ ýôôåêòèâíîñòè è áåçîïàñíîñòè ýñöèòàëîïðàìà â ëå÷åíèè ãåíåðàëèçîâàííîãî òðåâîæíîãî ðàññòðîéñòâà âêëþ÷àëà
â ñåáÿ òðè ðàíäîìèçèðîâàííûõ, äâîéíûõ ñëåïûõ,
ïëàöåáî-êîíòðîëèðóåìûõ èññëåäîâàíèÿ ñ îäèíàêîâûì äèçàéíîì, âñå èç êîòîðûõ áûëè ïîçèòèâíûìè
(6).  ýòîì îò÷åòå ìû ïðåäñòàâëÿåì îáîáùåííûå
äàííûå òðåõ èññëåäîâàíèé ïî ýôôåêòèâíîñòè è áå-
çîïàñíîñòè íà÷àëüíîé äîçû (10ìã/ñóò) è îáùåé ïåðåíîñèìîñòè ýñöèòàëîïðàìà ïðè èíòåíñèâíîì ëå÷åíèè ãåíåðàëèçîâàííîãî òðåâîæíîãî ðàññòðîéñòâà.
Áåçîïàñíîñòü è ýôôåêòèâíîñòü ýñöèòàëîïðàìà
ïðè ëå÷åíèè ãåíåðàëèçîâàííîãî òðåâîæíîãî ðàññòðîéñòâà îöåíèâàëàñü òðåìÿ ðàíäîìèçèðîâàííûìè, äâîéíûìè ñëåïûìè, ïëàöåáî-êîíòðîëèðóåìûìè, ìóëüòèöåíòðîâûìè èññëåäîâàíèÿìè äëèòåëüíîñòüþ â 8 íåäåëü. Äèçàéí ýòèõ òðåõ èññëåäîâàíèé
îòëè÷àëñÿ òîëüêî ìåòîäèêàìè ñëåïîé òèòðàöèè. Âñå
òðè èññëåäîâàíèÿ ïðîâîäèëèñü â ÑØÀ â ïåðèîä
ìåæäó èþëåì 2000 ãîäà è ôåâðàëåì 2002 ãîäà.
 èññëåäîâàíèå âêëþ÷àëèñü àìáóëàòîðíûå ïàöèåíòû, ìóæ÷èíû è æåíùèíû â âîçðàñòå îò 18 äî 80
ëåò ñ äèàãíîçîì ãåíåðàëèçîâàííîãî òðåâîæíîãî ðàññòðîéñòâà ïî êðèòåðèÿì DSM-IV è ñóììîé áàëëîâ
ïî øêàëå òðåâîãè Ãàìèëüòîíà (HAMA) (12) ðàâíîé
èëè áîëåå 18, ñ ìèíèìàëüíûì çíà÷åíèåì êîìïîíåíòîâ íàïðÿæåííîñòè è òðåâîãè 2.
Êðèòåðèÿìè èñêëþ÷åíèÿ ÿâëÿëèñü ñóììà áàëëîâ
áîëüøå 17 ïî øêàëå äåïðåññèè Ãàìèëüòîíà
(HAMD) (13) èëè ìåíüøàÿ ñóììà áàëëîâ ïî øêàëå
òðåâîãè Covi (18), ÷åì ïî øêàëå äåïðåññèè Ðàñêèíà (23). Òàêæå èñêëþ÷àëèñü ïàöèåíòû ñ âåäóùèì
äèàãíîçîì ïåðâîé îñè, êðîìå ãåíåðàëèçîâàííîãî
òðåâîæíîãî ðàññòðîéñòâà, âêëþ÷àÿ áîëüøóþ äåïðåññèþ, èëè òå, êòî ïîäõîäèëè ïî êðèòåðèÿì DSM-IV,
ïðèìåíÿåìûì ê áèïîëÿðíîìó ðàññòðîéñòâó, øèçîôðåíèè èëè ëþáîìó ïñèõîòè÷åñêîìó ñîñòîÿíèþ,
ÎÊÐ, çàäåðæêå ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ, èëè ïàöèåíòû ñ ëþáûì ðàñïðîñòðàíåííûì äèçîíòîãåíåòè÷åñêèì ðàññòðîéñòâîì èëè êîãíèòèâíûì ðàññòðîéñòâîì. Äàííûå î ïñèõîòè÷åñêîì õàðàêòåðå òå÷åíèÿ
áîëåçíè èëè î ïñèõîòè÷åñêîì ðàññòðîéñòâå â ïðîøëîì, çëîóïîòðåáëåíèè èëè çàâèñèìîñòè îò ïñèõîàêòèâíûõ âåùåñòâ çà ïîñëåäíèå 6 ìåñÿöåâ òàêæå
ÿâëÿëèñü îñíîâàíèåì äëÿ èñêëþ÷åíèÿ.
Óïîòðåáëåíèå ñëåäóþùèõ ïñèõîòðîïíûõ ïðåïàðàòîâ ïîçâîëÿëî ó÷àñòâîâàòü â èññëåäîâàíèè: ïðîëîíãèðîâàííûõ íåéðîëåïòèêîâ â òå÷åíèå 6 ìåñÿöåâ;
ëþáûõ íåéðîëåïòèêîâ, àíòèäåïðåññàíòîâ èëè àíê-
1
Ðàñøèðåííûé ðåôåðàò ñòàòüè, îïóáëèêîâàííîé â The Journal
of Affective Disorders. – 2005. – Vol. 87. – P. 161–167, ïðåäîñòàâëåí êîìïàíèåé Ëóíäáåê.
80
ñèîëèòèêîâ â òå÷åíèå äâóõ íåäåëü (5 íåäåëü äëÿ
ôëóîêñåòèíà); åæåäíåâíàÿ òåðàïèÿ áåíçîäèàçåïèíàìè â òå÷åíèå 1 ìåñÿöà. Ñîïóòñòâóþùàÿ òåðàïèÿ
ëþáûì ïñèõîòðîïíûì ïðåïàðàòîì áûëà çàïðåùåíà (çà èñêëþ÷åíèåì çîëïèäåìà â êà÷åñòâå ñíîòâîðíîãî).
 òå÷åíèå íåäåëüíîãî ñëåïîãî ïëàöåáî ïåðèîäà
ïàöèåíòû, ïðîäîëæàþùèå ïîäõîäèòü ïî êðèòåðèÿì âêëþ÷åíèÿ, áûëè ðàíäîìèçèðîâàíû íà 8-ìè íåäåëüíîå äâîéíîå ñëåïîå ëå÷åíèå ýñöèòàëîïðàìîì
èëè ïëàöåáî.  òå÷åíèå ïåðâûõ 4-õ íåäåëü ïàöèåíòû, ðàíäîìèçèðîâàííûå íà ëå÷åíèå àêòèâíûì ïðåïàðàòîì, ïîëó÷àëè ôèêñèðîâàííóþ äîçèðîâêó ýñöèòàëîïðàìà 10 ìã/ñóò. Åñëè, ïî ìíåíèþ èññëåäîâàòåëÿ, òåðàïåâòè÷åñêèé îòâåò áûë íåäîñòàòî÷åí ê
4-îé íåäåëå èëè ê 6-ìó âèçèòó, äîçèðîâêà ìîãëà
áûòü óäâîåíà äî 20 ìã/ñóò. Ïàöèåíòû, íå ñïîñîáíûå ïåðåíîñèòü òàêóþ äîçó, ìîãëè áûòü âîçâðàùåíû ê ïðèåìó ñòàðòîâîé äîçû íà îñòàâøååñÿ âðåìÿ
èññëåäîâàíèÿ. Ïàöèåíòû, íå ïåðåíîñÿùèå 10 ìã/ñóò,
áûëè èñêëþ÷åíû èç èññëåäîâàíèÿ.
Îöåíêà ýôôåêòèâíîñòè è áåçîïàñíîñòè ïðîâîäèëàñü âî âðåìÿ ñêðèíèíãà, íà ìîìåíò íà÷àëà èññëåäîâàíèÿ è ïîñëå 1-îé, 2-îé, 4-îé, 6-îé è 8-îé íåäåëè äâîéíîé ñëåïîé òåðàïèè èëè íà ìîìåíò îêîí÷àíèÿ èññëåäîâàíèÿ äëÿ âûáûâøèõ ðàíåå ñðîêà.
Îñíîâíûì îöåíèâàåìûì ïîêàçàòåëåì áûëî èçìåíåíèå ñóììû áàëëîâ ïî øêàëå òðåâîãè Ãàìèëüòîíà
(HAMA) ñ ìîìåíòà âêëþ÷åíèÿ äî çàâåðøåíèÿ èñïûòàíèé (8 íåäåëü). Äîïîëíèòåëüíûìè îöåíî÷íûìè ïîêàçàòåëÿìè ÿâëÿëèñü øêàëà îáùåãî êëèíè÷åñêîãî âïå÷àòëåíèÿ òÿæåñòè (CGI-S) è óëó÷øåíèÿ
(CGI-I) (11), ïîäøêàëà ïñèõè÷åñêîé òðåâîãè HAMA
è ïîäøêàëà òðåâîãè HAMD, ãîñïèòàëüíàÿ øêàëà
òðåâîãè è äåïðåññèè (30) è îïðîñíèê êà÷åñòâà æèçíè (9).  äîïîëíåíèå ê âûøåîïèñàííîìó, ýôôåêòèâíîñòü îöåíèâàëàñü ïðè ïîìîùè ïîäøêàëû ñîìàòèçèðîâàííîé òðåâîãè HAMA è ïðîïîðöèè ïàöèåíòîâ,
ïîäõîäÿùèõ ïî êðèòåðèÿì îòâåòà – 50% óëó÷øåíèå
ïî ñóììå áàëëîâ øêàëû òðåâîãè Ãàìèëüòîíà èëè
ñóììà áàëëîâ øêàëû CGI-I 1 èëè 2 (çíà÷èòåëüíîå
èëè î÷åíü çíà÷èòåëüíîå óëó÷øåíèå) è ðåìèññèÿ
(HAMA≤7).
Îöåíêà áåçîïàñíîñòè âêëþ÷àëà â ñåáÿ ñîìàòè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå, ëàáîðàòîðíûå àíàëèçû, ÝÊà â
12-òè îòâåäåíèÿõ è ìîíèòîðèíã âèòàëüíûõ ïîêàçàòåëåé. Íåáëàãîïðèÿòíûå ýôôåêòû, ñîîáùåííûå
ïàöèåíòàìè èëè íàáëþäàåìûå èññëåäîâàòåëÿìè,
îòìå÷àëèñü â êàæäîì âèçèòå.
Áåçîïàñíîñòü îöåíèâàëàñü íà âñåé ïîïóëÿöèè
ïàöèåíòîâ, ïîëó÷èâøèõ õîòÿ áû îäíó äîçó ïðåïàðàòà â õîäå äâîéíîãî ñëåïîãî èññëåäîâàíèÿ. Àíàëèç ýôôåêòèâíîñòè îñíîâûâàëñÿ íà âñåé ðàíäîìèçèðîâàííîé ïîïóëÿöèè, âêëþ÷àÿ âñåõ ïàöèåíòîâ,
ïîëó÷èâøèõ õîòÿ áû îäíó äîçó ïðåïàðàòà â äâîéíîì ñëåïîì èññëåäîâàíèè è ïðîøåäøèõ õîòÿ áû
îäíó ïðîöåäóðó îöåíêè ïî øêàëå òðåâîãè Ãàìèëüòîíà (HAMA) ïîñëå èñõîäíîé. Âñå ðàñ÷åòû ýôôåêòèâíîñòè ïðîâîäèëèñü ïðè ïîìîùè LOCF ìåòîäà,
ïîçâîëÿþùåãî ó÷èòûâàòü íåäîñòàþùèå äàííûå.
Äàííûå êàæäîãî îòäåëüíîãî èññëåäîâàíèÿ îáðàáàòûâàëèñü ïðè ïîìîùè àíàëèçà ìîäåëè êîâàðèàòèâíîñòè (ANCOVA) ñ òåðàïèåé è èññëåäîâàòåëüñêèì
öåíòðîì â êà÷åñòâå ôàêòîðîâ, à èñõîäíûìè äàííûìè – â êà÷åñòâå êîâàðèàíòû. Òàêàÿ æå ANCOVA
ìîäåëü áûëà ïðèìåíåíà ê îáîáùåííûì äàííûì
âñåõ òðåõ èññëåäîâàíèé, ãäå òåðàïèÿ, ïðîòîêîë è èññëåäîâàòåëüñêèé öåíòð â ðàìêàõ ïðîòîêîëà âûñòóïàëè â êà÷åñòâå ôàêòîðîâ, à èñõîäíûå äàííûå êàê
êîâàðèàíòû.
Îáå ãðóïïû áûëè êëèíè÷åñêè è äåìîãðàôè÷åñêè ñîïîñòàâèìûìè. Êîëè÷åñòâî ìóæ÷èí è æåíùèí
áûëî ïðàêòè÷åñêè îäèíàêîâûì, ñðåäíèé âîçðàñò ñîñòàâèë 39 ëåò. Èñõîäíûå çíà÷åíèÿ îñíîâíûõ ïàðàìåòðîâ óêàçûâàëè íà óìåðåííóþ èëè òÿæåëóþ ñèìïòîìàòèêó ãåíåðàëèçîâàííîãî òðåâîæíîãî ðàññòðîéñòâà â âûáîðêå. Âûáîðêà, ïî êîòîðîé îöåíèâàëàñü
áåçîïàñíîñòü, ñîñòîÿëà èç 427 ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ ïëàöåáî, è 429 ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ ýñöèòàëîïðàì. Âûáîðêà äëÿ îöåíêè ýôôåêòèâíîñòè ñîñòîÿëà èç 419 ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ ïëàöåáî, è
421 – ýñöèòàëîïðàì.  äâóõ ãðóïïàõ äâîéíóþ ñëåïóþ òåðàïèþ â òå÷åíèå 8-ìè íåäåëü ïîëó÷èëè 78%
ïàöèåíòîâ. Íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííîé ïðè÷èíîé
ïðåæäåâðåìåííîãî âûõîäà èç èññëåäîâàíèÿ áûëà
íåâîçìîæíîñòü îòñëåæèâàòü õîä òåðàïèè (6,2%), íåæåëàòåëüíûå ýôôåêòû (6,0%), îòêàç îò ëå÷åíèÿ
(5,3%) è íåäîñòàòî÷íûé òåðàïåâòè÷åñêèé îòâåò
(2,5%); äëÿ êàæäîé èç óêàçàííûõ ïðè÷èí ñîîòíîøåíèÿ áûëè íåñêîëüêî âûøå â ñòîðîíó ãðóïïû ïëàöåáî, çà èñêëþ÷åíèåì íåæåëàòåëüíûõ ýôôåêòîâ.
Ïîêàçàòåëè çàâåðøåííîñòè áûëè ñõîæèìè ó âñåõ
òðåõ èññëåäîâàíèé.
 êàæäîì èç òðåõ îòäåëüíûõ èññëåäîâàíèé, ïî
ñðàâíåíèþ ñ ïëàöåáî, ýñöèòàëîïðàì çíà÷èòåëüíî
óëó÷øèë ñðåäíèå ïîêàçàòåëè øêàëû HAMA. Êîãäà
áûëè îáîáùåíû ðåçóëüòàòû òðåõ èññëåäîâàíèé, òî
ñðåäíèå èçìåíåíèÿ (LOCF) îò èñõîäíîãî óðîâíÿ ê
8-îé íåäåëå ïî øêàëå HAMA ñîñòàâèëè 10,1±0,3
äëÿ ýñöèòàëîïðàìà è 7,6±0,3 äëÿ ïëàöåáî (p<0,001;
ðèñ. 1). Ýñöèòàëîïðàì ïðèâåë ê ñòàòèñòè÷åñêè
çíà÷èìûì óëó÷øåíèÿì ïî ñðàâíåíèþ ñ ïëàöåáî è
â îáåèõ ïîäøêàëàõ HAMA: ïñèõè÷åñêàÿ òðåâîãà
(–5,8±0,2 ïðîòèâ –3,9±0,2; p<0,001; ðèñ. 2) è ñîìàòèçèðîâàííàÿ òðåâîãà (–4,3±0,2 ïðîòèâ –3,7±0,2;
ð=0,02). Ê ìîìåíòó îêîí÷àíèÿ èñïûòàíèé ðåñïîíäåðàìè îêàçàëèñü 47,5% ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ
ýñöèòàëîïðàì, è 28,6% ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ
ïëàöåáî, à äàâøèìè ðåìèññèè – 26,4% ïàöèåíòîâ,
ïîëó÷àâøèõ ýñöèòàëîïðàì, è 14,1% ïàöèåíòîâ,
ïîëó÷àâøèõ ïëàöåáî (ð<0,001). Ïî øêàëå CGI-I ê
êîíöó èññëåäîâàíèÿ ñîîòíîøåíèå ðåñïîíäåðîâ
(LOCF), ïîëó÷àâøèõ ýñöèòàëîïðàì, ñîñòàâèëî 52%,
à ïëàöåáî – 37% (p<0,001).
Òåðàïèÿ ýñöèòàëîïðàìîì â äîçå 10 ìã/ñóò áûëà
ôèêñèðîâàííîé â òå÷åíèå ïåðâûõ 4-õ íåäåëü, ÷òî
ïîçâîëèëî ñîïîñòàâèòü ôèêñèðîâàííóþ äîçèðîâêó
ñ ïëàöåáî. Çíà÷èòåëüíîå óëó÷øåíèå ïî øêàëå
HAMA (ðèñ. 1) è ïî ïîäøêàëå ïñèõè÷åñêîé òðåâîãè HAMA (ðèñ. 2) îòìå÷àëîñü óæå ïîñëå ïåðâîé
81
Недели лечения
Средние изменения по сравнению
с исходным значением
Средние изменения по сравнению
с исходным значением
Недели лечения
Плацебо
Эсциталопрам
Ðèñ. 1. Îáùèé áàëë ïî øêàëå òðåâîãè Ãàìèëüòîíà: ñðåäíèå
èçìåíåíèÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ èñõîäíûìè çíà÷åíèÿìè ó ïàöèåíòîâ
ñ ãåíåðàëèçîâàííûì òðåâîæíûì ðàññòðîéñòâîì, ëå÷åííûõ
ýñöèòàëîïðàìîì èëè ïëàöåáî
Плацебо
Эсциталопрам
Ðèñ. 2. Áàëëû ïî ñóáøêàëå ïñèõè÷åñêîé òðåâîãè øêàëû òðåâîãè Ãàìèëüòîíà: ñðåäíèå èçìåíåíèÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ èñõîäíûìè çíà÷åíèÿìè ó ïàöèåíòîâ ñ ãåíåðàëèçîâàííûì òðåâîæíûì ðàññòðîéñòâîì, ëå÷åííûõ ýñöèòàëîïðàìîì èëè ïëàöåáî
íåäåëè òåðàïèè è ñîõðàíÿëîñü â òå÷åíèå ïîñëåäóþùèõ âèçèòîâ. Ïî øêàëå CGI-S (ðèñ. 3) ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ ýñöèòàëîïðàìîì çíà÷èòåëüíî ïðåâîñõîäèëè ïîêàçàòåëè ïëàöåáî, íà÷èíàÿ ñî 2-îé íåäåëè
è â ïîñëåäóþùèå âèçèòû. Êàê âèäíî íà ðèñóíêàõ
1–3, óëó÷øåíèå ó ïàöèåíòîâ, ïðèíèìàâøèõ ýñöèòàëîïðàì, ïðîäîëæàëî çíà÷èòåëüíî íàðàñòàòü è â ïåðèîä ñâîáîäíîé òèòðàöèè ïðåïàðàòà.
Äëÿ òîãî, ÷òîáû âûÿñíèòü ýôôåêòèâíîñòü ýñöèòàëîïðàìà â äîçå 10 ìã/ñóò, áûëè ïðîàíàëèçèðîâàíû êîíå÷íûå äàííûå øêàëû HAMA äëÿ ïàöèåíòîâ,
êîòîðûå ïîëó÷àëè îäíó è òó æå äîçèðîâêó â òå÷åíèå 8 íåäåëü. Äëÿ ýòîé ïîäãðóïïû ñðåäíèå âåëè÷èíû èçìåíåíèé ê 8-îé íåäåëå (LOCF) ñîñòàâèëè
–10,7±8,1 äëÿ ýñöèòàëîïðàìà (N=144) è –8,5±6,9
äëÿ ïëàöåáî (N=119; p=0,03).
Ýñöèòàëîïðàì õîðîøî ïåðåíîñèëñÿ. Ñëó÷àè èñêëþ÷åíèÿ èç èññëåäîâàíèÿ ïî ïðè÷èíå ïîáî÷íûõ
ýôôåêòîâ áûëè íèçêèìè (8% äëÿ ýñöèòàëîïðàìà è
4% äëÿ ïëàöåáî). Òîëüêî 6 âèäîâ ïîáî÷íûõ äåéñòâèé íàáëþäàëèñü ñ ÷àñòîòîé âûøå 5% è, êàê ìèíèìóì, âäâîå ìåíüøå äëÿ ïëàöåáî: òîøíîòà, ðàññòðîéñòâî ýéÿêóëÿöèè, áåññîííèöà, óòîìëÿåìîñòü,
ñíèæåíèå ëèáèäî è àíîðãàçìèÿ.
Èíãèáèòîðû îáðàòíîãî çàõâàòà ñåðîòîíèíà ÷àñòî ïðèìåíÿþòñÿ äëÿ ëå÷åíèÿ ãåíåðàëèçîâàííîãî
òðåâîæíîãî ðàññòðîéñòâà (1, 16). Ðàçðåøåííûìè
ïðåïàðàòàìè äëÿ ëå÷åíèÿ ãåíåðàëèçîâàííîãî òðåâîæíîãî ðàññòðîéñòâà ÿâëÿþòñÿ âåíëàôàêñèí, ïàðîêñåòèí è ýñöèòàëîïðàì. Òàêæå ÷àñòî èñïîëüçóþòñÿ áåíçîäèàçåïèíû; îäíîé èç ðàñïðîñòðàíåííûõ
ñõåì ÿâëÿåòñÿ ïîäêëþ÷åíèå áåíçîäèàçåïèíîâ íà
ðàííèõ ýòàïàõ, òàê êàê íà÷àëî äåéñòâèÿ ÑÈÎÇÑ èëè
áóñïèðîíà îáû÷íî ïðîèñõîäèò íåñêîëüêèìè íåäåëÿìè ïîçæå (24, 27). Îäíàêî, áåíçîäèàçåïèíû ñâÿçàíû ñ òàêèìè íåæåëàòåëüíûìè ýôôåêòàìè, êàê
ñåäàöèÿ è íàðóøåíèÿ ìîòîðíîé ôóíêöèè (24, 27) è
íå ýôôåêòèâíû â îòíîøåíèè ïñèõè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ òðåâîãè (4, 14).
Ýñöèòàëîïðàì â äîçå 10 ìã/ñóò îêàçàëñÿ ýôôåêòèâíûì ïðè ëå÷åíèè äåïðåññèè (28, 3). Áûëè
Средний балл
Недели лечения
Плацебо
Эсциталопрам
Ðèñ. 3. Áàëëû ïî CGI-S: ñðåäíèå çíà÷åíèÿ ó ïàöèåíòîâ ñ ãåíåðàëèçîâàííûì òðåâîæíûì ðàññòðîéñòâîì, ëå÷åííûõ ýñöèòàëîïðàìîì èëè ïëàöåáî. Øêàëà CGI-S èìååò çíà÷åíèÿ îò
1 äî 7 (1 ñîîòâåòñòâóåò íîðìå, 7 – íàèáîëüøåé âûðàæåííîñòè áîëåçíåííîãî ñîñòîÿíèÿ)
îáîáùåíû äàííûå äîñòóïíûõ ïëàöåáî-êîíòðîëèðóåìûõ èñïûòàíèé â îòíîøåíèè òåðàïèè ýñöèòàëîïðàìîì ãåíåðàëèçîâàííîãî òðåâîæíîãî ðàññòðîéñòâà è ïðîâåäåíà îöåíêà ýôôåêòèâíîñòè
äîçû 10 ìã/ñóò. Ýñöèòàëîïðàì ïðèâîäèë ê ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìîìó óëó÷øåíèþ ïî ñðàâíåíèþ ñ
ïëàöåáî â îòíîøåíèè ñèìïòîìàòèêè ãåíåðàëèçîâàííîãî òðåâîæíîãî ðàññòðîéñòâà íà÷èíàÿ ñ ïåðâîé íåäåëè ïðèìåíåíèÿ, è ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò
ïðîäîëæàë íàðàñòàòü íà ïðîòÿæåíèè âñåãî èññëåäîâàíèÿ. Ïîñêîëüêó äëÿ ïåðâûõ ÷åòûðåõ íåäåëü
èññëåäîâàíèÿ äîçèðîâêà ïðåïàðàòà áûëà ôèêñèðîâàííîé íà óðîâíå 10 ìã/ñóò, ýòè ðåçóëüòàòû ïîäòâåðæäàþò ýôôåêòèâíîñòü äàííîé äîçèðîâêè äëÿ
ëå÷åíèÿ ãåíåðàëèçîâàííîãî òðåâîæíîãî ðàññòðîéñòâà. Ïðè ýòîì, ïðîäîëæàâøååñÿ óëó÷øåíèå ó ïàöèåíòîâ, êîòîðûì äîçà ýñöèòàëîïðàìà òèòðîâàëàñü, ïîêàçûâàåò, ÷òî íåêîòîðûå ïàöèåíòû ìîãóò
âûèãðàòü îò ïîâûøåíèÿ äîçû äî 20 ìã/ñóò.
Êðîìå òîãî, ýñöèòàëîïðàì õîðîøî ïåðåíîñèëñÿ.
Ïîáî÷íûå äåéñòâèÿ, íàèáîëåå ÷àñòî íàáëþäàåìûå
82
ó ïàöèåíòîâ ñ ãåíåðàëèçîâàííûì òðåâîæíûì ðàññòðîéñòâîì, ïîëó÷àâøèõ ýñöèòàëîïðàì, áëèçêè ê
íàáëþäàâøèìñÿ ó ïàöèåíòîâ ñ áîëüøîé äåïðåññèåé ïðè ëå÷åíèè ýñöèòàëîïðàìîì (17). Êîëè÷åñòâî
âûáûâøèõ èç èññëåäîâàíèÿ âñëåäñòâèå ïîáî÷íûõ
äåéñòâèé áûëî íåáîëüøèì, êàê è óðîâåíü âñòðå÷àåìîñòè ïîëîâîé äèñôóíêöèè, ÷òî âèäíî èç ñðàâíåíèÿ ñ äðóãèìè ÑÈÎÇÑ, ïðèìåíÿåìûìè äëÿ ëå÷åíèÿ
ãåíåðàëèçîâàííîãî òðåâîæíîãî ðàññòðîéñòâà (8, 22).
 ïðÿìûõ èñïûòàíèÿõ íà ïàöèåíòàõ ñ ãåíåðàëèçî-
âàííûì òðåâîæíûì ðàññòðîéñòâîì ýñöèòàëîïðàì â
äîçå 10–20 ìã/ñóò âûèãðûâàåò ó ïàðîêñåòèíà â äîçå
20–50 ìã/ñóò (2).
Ýòè äàííûå ãîâîðÿò î âîçìîæíîñòè ïðèìåíåíèÿ
ýñöèòàëîïðàìà äëÿ ëå÷åíèÿ ãåíåðàëèçîâàííîãî òðåâîæíîãî ðàññòðîéñòâà. Ýñöèòàëîïðàì ïîêàçàë ñåáÿ
ýôôåêòèâíûì âî âñåõ òðåõ ïëàöåáî-êîíòðîëèðóåìûõ èñïûòàíèÿõ è äîëæåí áûòü ïðåïàðàòîì ïåðâîé
ëèíèè äëÿ ëå÷åíèÿ ãåíåðàëèçîâàííîãî òðåâîæíîãî
ðàññòðîéñòâà.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
selective serotonin reuptake inhibitors in the spectrum of anxiety // Biol.
Psychiatry. – 1998. – Vol. 44. – P. 812–824.
17. Lexapro (Escitalopram Oxalate) Package Insert. – St. Louis, MO:
Forest Pharmaceuticals, 2002.
18. Lipman R.S. Differentiating anxiety and depression in anxiety disorders:
use of rating scales // Psychopharmacol. Bull. – 1982. – Vol. 18. – P. 69–77.
19. Miczek K.A., Fish E.W., Gourley S., Gupta S. Anxiolytic-like
effects of escitalopram in maternally separated and startled rodents:
comparison with citalopram and its R-enantiomer // Biol. Psychiatry. –
2003. – Vol. 53. – P. 44S.
20. Noyes Jr.R. Comorbidity in generalized anxiety disorder //
Psychiatr. Clin. North Am. – 2001. – Vol. 24. – P. 41–55.
21. Owens M.J., Knight D.L., Nemeroff C.B. Second-generation
SSRIs: human monoamine transporter binding profile of escitalopram and
R-fluoxetine // Biol. Psychiatry. – 2001. – Vol. 50. – P. 345–350.
22. Paxil (Paroxetine Hydrochloride) Package Insert. –
GlaxoSmithKline, Research Triangle Park, NC. – 2003.
23. Raskin A., Schulterbrandt J., Reatig N., McKeon J.J. Replication
of factors of psychopathology in interview, ward behavior and self-report
ratings of hospitalized depressives // J. Nerv. Ment. Dis. – 1969. – Vol.
148. – P. 87–98.
24. Rickels K., Downy R., Schweizer E., Hassman H. Antidepressants
in the treatment of generalized anxiety disorder: a placebo-controlled
comparison of imipramine, trazodone, and diazepam // Arch. Gen.
Psychiatry.
, – 1993. – Vol. 50. – P. 884–895.
25. Sanchez C. R-citalopram attenuates anxiolytic effects of
escitalopram in a rat ultrasonic vocalisation model // Eur. J. Pharmacol.
– 2003. –, Vol. 464. – P. 155–158.
26. Sanchez C., Bergqvist P.B.F., Brennum L.T. et al. Escitalopram, the S(+)-enantiomer of citalopram, is a selective serotonin reuptake inhibitor with
potent effects in animal models predictive of antidepressant and anxiolytic
activities // Psychopharmacology (Berl.). – 2003. – Vol. 167. – P. 353–362.
27. Schweizer E., Rickels K. Strategies for treatment of generalized
anxiety in the primary care setting // J. Clin. Psychiatry. – 1997. – Vol.
58, Suppl. 3. – P. 27–31.
28. Wade A., Michael Lemming O., Bang Hedegaard K. Escitalopram
10 mg/day is effective and well tolerated in a placebo-controlled study
in depression in primary care // Int. Clin. Psychopharmacol. – 2002. –
Vol. 17. – P. 95–102.
29. Wittchen H., Zhao S., Kessler R.C., Eaton W.W. DSM-IIIR
generalized anxiety disorder in the national comorbidity survey // Arch.
Gen. Psychiatry. – 1994. – Vol. 51. – P. 355–364.
30. Zigmond A.S., Snaith R.P. The hospital anxiety and depression
scale // Acta. Psychiatr. Scand. – 1983. – Vol. 67. – P. 361–370.
1. Baldwin D., Buis C., Mayers A. Selective serotonin reuptake
inhibitors in the treatment of generalized anxiety disorder // Exp. Rev.
Neurother. – 2002. – Vol. 2. – P. 717–724.
2. Bielski R.J., Ventura D., Chang C.-C., Korotzer A. A double-blind
comparison of escitalopram with venlafaxine XR in the treatment of major
depressive disorder // Eur. Neuropsychopharmacol. – 2003. – Vol. 13. – P. S262.
3. Burke W.J., Gergel I., Bose A. Fixed-dose trial of the single isomer
SSRI escitalopram in depressed outpatients // J. Clin. Psychiatry. – 2002.
– Vol. 63. – P. 331–336.
4. Connor K.M., Davidson J.R.T. Generalized anxiety disorder:
neurobiological and pharmacotherapeutic perspectives // Soc. Biol.
Psychiatry. – 1998. – Vol. 44. – P. 1286–1294.
5. Davidson J.R.T., Bose A., Su G. Escitalopram in the treatment of
generalized anxiety disorder. Poster Presented at the 22nd National
Conference of the Anxiety Disorders Association of America. – 2002,
March 21–24, in Austin, TX.
6. Davidson J.R.T., Bose A., Korotzer A., Zheng H. Escitalopram in the
treatment of generalized anxiety disorder: a double-blind, placebo controlled,
flexible dose study // Depress. Anxiety. – 2004. – Vol. 19. – P. 234–240.
7. DSM-IV. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.
– Washington, DC: American Psychiatric Press, 1994.
8. Effexor XR (Venlafaxine Hydrochloride) Package Insert. –
Philadelphia, PA: Wyeth Pharmaceuticals, 2003.
9. Endicott J., Nee J., Harrison W., Blumenthal R. Quality of life
enjoyment and satisfaction questionnaire: a new measure //
Psychopharmacol. Bull. – 1993. – Vol. 29. – P. 321–326.
10. Gorman J.M., Korotzer A., Su G. Efficacy comparison of
escitalopram and citalopram in the treatment of major depressive disorder:
pooled analysis of placebo-controlled trials // CNS Spectrums. – 2002. –
Vol. 7, Suppl. 1. – P. 40–44.
11. Guy W. ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology. US
Dept Health, Education, and Welfare Publication (ADM) 76-338. –
Rockville, MD: National Institute of Mental Health, 1976. – P. 218–222.
12. Hamilton M. The assessment of anxiety states by rating // Br. J.
Med. Psychol. – 1959. – Vol. 32. – P. 50–55.
13. Hamilton M. A rating scale for depression // J. Neurol. Neurosurg.
Psychiatry. – 1960. – Vol. 23. – P. 56–62.
14. Hoehn-Saric R., McLeod D.R., Zimmerli W.D. Differential effects of
alprazolam and imipramine in generalized anxiety disorder: somatic versus
psychic symptoms // J. Clin. Psychiatry. – 1988. – Vol. 49., – P. 293–301.
15. Hyttel J., Bogeso K.P., Perregaard J., Sanchez C. The
pharmacological effect of citalopram residues in the (S)-(+)-enantiomer
// J. Neural. Transm. Gen. Sect. – 1992. – Vol. 88. – P. 157–160.
16. Kent J.M., Coplan J.D., Gorman J.M. Clinical utility of the
TREATMENT OF GENERALIZED ANXIETY DISORDER WITH ESCITALOPRAM: POOLED RESULTS
FROM DOUBLE-BLIND, PLACEBO-CONTROLLED TRIALS
W. K. Goodman, A. Bose, Q. Wang
placebo (p<0.05) as measured by change from baseline in HAMA score. Byvisit analyses of data pooled across studies revealed significantly greater
improvement (p<0.05) in the escitalopram group beginning at week 1 or 2 and
continuing through week 8 for all primary and secondary efficacy variables.
The mean change in HAMA total score from baseline to endpoint also was
significantly greater for patients maintained at escitalopram 10 mg/day than
for those receiving placebo. Escitalopram was generally well tolerated.
Limitations: The studies included in this analysis were of short-term
duration and excluded patients with significant medical and psychiatric
comorbidities, such as major depressive disorder.
Conclusion: Results from the individual trials and the pooled analysis
demonstrate that escitalopram is effective and well tolerated for the
treatment of GAD.
Background: Escitalopram 10 mg/day is an effective and well-tolerated
antidepressant. Three randomized controlled trials recently evaluated the
safety and efficacy of escitalopram in the treatment of generalized anxiety
disorder (GAD).
Methods: The trial designs were virtually identical, allowing data to
be pooled across studies. Male and female outpatients, ages 18–80 years,
with DSM-IV-defined GAD were randomized to double-blind treatment
with escitalopram or placebo for 8 weeks. Escitalopram dose was fixed
at 10 mg/day for the first 4 weeks, after which increases to 20 mg/day
were permitted. The primary efficacy variable was the mean change from
baseline in total Hamilton Anxiety Scale (HAMA) score.
Results: Approximately 850 patients were randomized to double-blind
treatment. In each individual study, escitalopram was significantly superior to
83
ÓÄÊ 616.895.4–085:615.214
ÒÅÐÀÏÈß ÄÅÏÐÅÑÑÈÉ È ÎÁÑÅÑÑÈÂÍÎÊÎÌÏÓËÜÑÈÂÍÛÕ ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒÂ
Ñ ÑÀÌÎÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈßÌÈ ÊÎÆÍÛÕ ÏÎÊÐÎÂÎÂ
Ó ÏÀÖÈÅÍÒΠÄÅÐÌÀÒÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÉ ÊËÈÍÈÊÈ
(ÎÏÛÒ ÏÐÈÌÅÍÅÍÈß ÔÅÂÀÐÈÍÀ)
È. Þ. Äîðîæåíîê, Ì. À.Òåðåíòüåâà
ÌÌÀ èì. È.Ì. Ñå÷åíîâà
íûå àêíå – îòëè÷àþòñÿ îò íåâðîòè÷åñêèõ ýêñêîðèàöèé òåì, ÷òî íàâÿç÷èâûå àóòîäåñòðóêòèâíûå äåéñòâèÿ ïðîÿâëÿþòñÿ íå íà ñóáñòðàòå çäîðîâîé êîæè,
à ôîðìèðóþòñÿ íà ôîíå äèñêîìôîðòà, ñâÿçàííîãî
ñ ðåàëüíî ñóùåñòâóþùèì çàáîëåâàíèåì, àêíå; òðèõîòèëëîìàíèÿ – êîìïóëüñèâíàÿ àóòîýêñòðàêöèÿ âîëîñ, èíîãäà çàâåðøàþùàÿñÿ òîòàëüíûì îáëûñåíèåì; îíèõîôàãèÿ è îíèõîòèëëîìàíèÿ – êîìïóëüñèâíûå ïîâòîðíûå äåéñòâèÿ ñ äåñòðóêöèåé íîãòåé, êàê
ïóòåì îáêóñûâàíèÿ, òàê è ñ ïîìîùüþ ìåõàíè÷åñêèõ ïðåäìåòîâ (íîæíèöû, êóñà÷êè è ò.ï.), èëè ñ
ïîìîùüþ íîãòåé äðóãèõ ïàëüöåâ, îáóñëîâëèâàþùèå ðàçâèòèå õðîíè÷åñêîé ïàðîíèõèè èëè ìèêðîíèõèè.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ èìåþòñÿ äàííûå î ëå÷åíèè
ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ â äåðìàòîëîãè÷åñêîé êëèíèêå ñ ïðèìåíåíèåì øèðîêîãî ñïåêòðà ïñèõîòðîïíûõ ñðåäñòâ: àíòèäåïðåññàíòîâ, àíòèïñèõîòèêîâ,
òðàíêâèëèçàòîðîâ. Ïðè òåðàïèè äåïðåññèé òðàäèöèîííî èñïîëüçîâàëèñü òðèöèêëè÷åñêèå àíòèäåïðåññàíòû (10). Îäíàêî â ñîâðåìåííûõ óñëîâèÿõ ïðåïàðàòàìè ïåðâîãî âûáîðà ñòàíîâÿòñÿ àíòèäåïðåññàíòû
íîâûõ ïîêîëåíèé, øèðîêî èñïîëüçóåìûå â îáùåìåäèöèíñêîé ïðàêòèêå, ïðåæäå âñåãî áëàãîäàðÿ áëàãîïðèÿòíîìó ñïåêòðó êëèíè÷åñêèõ ýôôåêòîâ.
 ëèòåðàòóðå ïðåäñòàâëåí äîâîëüíî íåçíà÷èòåëüíûé îïûò ëå÷åíèÿ äåïðåññèé â äåðìàòîëîãè÷åñêîé
ïðàêòèêå è ñàìîäåñòðóêòèâíûõ äåðìàòîçîâ (ïðåæäå âñåãî – íåâðîòè÷åñêèõ ýêñêîðèàöèé) ñ èñïîëüçîâàíèåì àíòèäåïðåññàíòîâ èç ãðóïïû ÑÈÎÇÑ, êîòîðûå èìåþò íåñîìíåííûå ïðåèìóùåñòâà ïðè ëå÷åíèè àôôåêòèâíûõ è îáñåññèâíî-êîìïóëüñèâíûõ
ðàññòðîéñòâ.
Íàñòîÿùåå èññëåäîâàíèå ïîñâÿùåíî èçó÷åíèþ
ýôôåêòèâíîñòè è áåçîïàñíîñòè ôëóâîêñàìèíà (ôåâàðèíà) ïðè ëå÷åíèè äåïðåññèé è îáñåññèâíî-êîìïóëüñèâíûõ ðàññòðîéñòâ ñ ñàìîïîâðåæäåíèÿìè
êîæíûõ ïîêðîâîâ ó áîëüíûõ äåðìàòîëîãè÷åñêîé
êëèíèêè. Âûáîð ïðåïàðàòà îáóñëîâëåí áëàãîïðèÿòíûì ïðîôèëåì ôàðìàêîêèíåòèêè, à òàêæå íàëè÷è-
Äåïðåññèè ÿâëÿþòñÿ îäíèìè èç íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûõ ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ â êëèíèêå
äåðìàòîëîãèè, ðåãèñòðèðóÿñü, ïî äàííûì èññëåäîâàíèÿ íà ñïëîøíîé âûáîðêå â óñëîâèÿõ îáëàñòíîãî êîæíî-âåíåðîëîãè÷åñêîãî äèñïàíñåðà, ó 32%
áîëüíûõ. Äëèòåëüíî ñóùåñòâóþùèå êîæíûå çàáîëåâàíèÿ, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ îáåçîáðàæèâàþùèìè
âíåøíèé âèä êîñìåòè÷åñêèìè äåôåêòàìè è èíòåíñèâíûì çóäîì, ïðîâîöèðóþò ôîðìèðîâàíèå äåïðåññèâíûõ è òðåâîæíî-äåïðåññèâíûõ ðàññòðîéñòâ.
Èç øèðîêîãî êðóãà äåðìàòîëîãè÷åñêîé ïàòîëîãèè
âûñîêàÿ ðàñïðîñòðàíåííîñòü äåïðåññèâíûõ ñèìïòîìîâ îòìå÷àåòñÿ ó ïàöèåíòîâ ñ ìàññèâíûìè ïðîÿâëåíèÿìè ïñîðèàçà, êîòîðûì ñòðàäàåò, ïî äàííûì
ðàçíûõ àâòîðîâ, îò 2 äî 5% íàñåëåíèÿ çåìíîãî øàðà.
 èññëåäîâàíèè (9) êðóã ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ ó
áîëüíûõ ïñîðèàçîì ïðåäñòàâëåí ïðåèìóùåñòâåííî
òðåâîæíî-äåïðåññèâíûìè ðàññòðîéñòâàìè ðàçëè÷íîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè. Ó áîëüíûõ ñ òÿæ¸ëûì
òå÷åíèåì ïñîðèàçà îòìå÷àåòñÿ êëèíè÷åñêè âûðàæåííàÿ äåïðåññèÿ è ñàìûé âûñîêèé óðîâåíü ñóèöèäàëüíûõ èäåé, âñòðå÷àþùèõñÿ â 2 ðàçà ÷àùå, ÷åì ó ïàöèåíòîâ îáùåìåäèöèíñêîé ïðàêòèêè.
Âûðàæåííûå àôôåêòèâíûå íàðóøåíèÿ – ðåçêîå
ñíèæåíèå íàñòðîåíèÿ, ÷óâñòâî ïîäàâëåííîñòè è
òîñêè, à òàêæå âûñîêàÿ ñòåïåíü òðåâîæíîñòè âûÿâëÿþòñÿ ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ ñ óãðåâîé áîëåçíüþ. Îáåçîáðàæèâàþùèå ïðîÿâëåíèÿ óãðåâûõ âûñûïàíèé ñïîñîáñòâóþò ôîðìèðîâàíèþ ó ïàöèåíòîâ
ðåàêòèâíûõ äåïðåññèé.
Ïîìèìî àôôåêòèâíûõ ðàññòðîéñòâ, â ðÿäó ïñèõè÷åñêîé ïàòîëîãèè ñ ïðåèìóùåñòâåííîé ïðîåêöèåé íà ñîìàòè÷åñêîé (êîæíûå ïîêðîâû) ñôåðå (äåðìàòîçîéíûé áðåä, ïàòîìèìèÿ), â äåðìàòîëîãè÷åñêîé
êëèíèêå øèðîêî ðàñïðîñòðàíåíû îáñåññèâíî-êîìïóëüñèâíûå ðàññòðîéñòâà ñ ñàìîïîâðåæäåíèÿìè
êîæíûõ ïîêðîâîâ (4): íåâðîòè÷åñêèå ýêñêîðèàöèè
(«ïñèõîãåííûå ýêñêîðèàöèè») – êîìïóëüñèâíûå
ïîâòîðíûå äåéñòâèÿ, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ ñàìîïîâðåæäåíèÿìè, ðàñ÷¸ñûâàíèÿìè; ýêñêîðèèðîâàí84
åì, íàðÿäó ñ àíòèäåïðåññèâíûì, âûðàæåííîãî ïðîòèâîòðåâîæíîãî (â òîì ÷èñëå – àíòèîáñåññèâíîãî)
ýôôåêòà.
Èññëåäîâàíèå âûïîëíåíî íà áàçå ìåæêëèíè÷åñêîãî ïñèõîñîìàòè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ ïðè êëèíèêå
êàðäèîëîãèè ÌÌÀ èì. È.Ì.Ñå÷åíîâà è êëèíèêè
êàôåäðû êîæíûõ è âåíåðè÷åñêèõ áîëåçíåé ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà ÌÌÀ èì. È.Ì.Ñå÷åíîâà.
Âûáîðêó ñîñòàâèëè 30 áîëüíûõ ñ äåïðåññèâíûìè, îáñåññèâíî-êîìïóëüñèâíûìè ðàññòðîéñòâàìè ñ
ñàìîïîâðåæäåíèÿìè êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñîïóòñòâóþùåé äåðìàòîëîãè÷åñêîé ïàòîëîãèåé, äîñòèãøèå
çðåëîãî âîçðàñòà (îò 18 äî 65 ëåò) è äàâøèå ñîãëàñèå íà èññëåäîâàíèå. Èñêëþ÷àëèñü áîëüíûå ñ ìàíèôåñòíûìè ôîðìàìè øèçîôðåíèè èëè áðåäîâîãî
ïñèõîçà, ñîïóòñòâóþùèì îðãàíè÷åñêèì çàáîëåâàíèåì ÖÍÑ, çëîóïîòðåáëåíèåì ïñèõîàêòèâíûìè âåùåñòâàìè (íàðêîòèêè, àëêîãîëü), òÿæåëûìè ñîìàòè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè, âåðèôèöèðîâàííûì ïðèçíàêàìè ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòè ê ôåâàðèíó â àíàìíåçå.
Ïñèõè÷åñêèå è äåðìàòîëîãè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà â
èçó÷åííîé âûáîðêå áûëè ïðåäñòàâëåíû ñëåäó-þùèì
îáðàçîì: äåïðåññèâíûå ðàññòðîéñòâà (16 íàáë.) –
ïñèõîãåííûå (íîçîãåííûå) äåïðåññèè (9 íàáë.) – ðàññòðîéñòâà àäàïòàöèè (F43.2) ïî ÌÊÁ-10 è ýíäîãåííûå äåïðåññèè (7 íàáë.) êîìîðáèäíûå êîæíîìó çàáîëåâàíèþ (äåïðåññèâíûé ýïèçîä – F32 – 4 íàáë.,
ðåêóððåíòíîå äåïðåññèâíîå ðàññòðîéñòâî – F33 –
3 íàáë.). Àôôåêòèâíûå ðàññòðîéñòâà âûÿâëÿëèñü ó
áîëüíûõ õðîíè÷åñêèìè äåðìàòîçàìè: ðîçàöåà (5
íàáë. – âñå æåíùèíû; ñð. âîçð. 50,7±1,3 ëåò, äëèòåëüíîñòü êîæíîãî çàáîëåâàíèÿ 3,4±1,9 ëåò); àòîïè÷åñêèé äåðìàòèò (5 íàáë. – 2 ìóæ., 3 æåíùèíû; ñð.
âîçð. 31,3±1,5 ëåò, äëèòåëüíîñòü êîæíîãî çàáîëåâàíèÿ 19,2±1,1 ëåò); ïñîðèàç (6 íàáë. – 2 ìóæ., 4 æåíùèíû; ñð. âîçð. 42,7±1,3 ëåò, äëèòåëüíîñòü êîæíîãî çàáîëåâàíèÿ – 9,8±1,9 ëåò).
Äðóãàÿ ôîðìà ïñèõè÷åñêîé ïàòîëîãèè – îáñåññèâíî-êîìïóëüñèâíûå ðàññòðîéñòâà ñ ñàìîïîâðåæäåíèÿìè êîæíûõ ïîêðîâîâ (F42.1) – â èçó÷åííîé
âûáîðêå ðåãèñòðèðîâàëàñü ó áîëüíûõ ñ äåðìàòîëîãè÷åñêèìè äèàãíîçàìè «íåâðîòè÷åñêèå ýêñêîðèàöèè» (9 íàáë. – âñå æåíùèíû; ñð. âîçð. 40,09±4,6
ëåò; äëèòåëüíîñòü êîæíûõ ïðîÿâëåíèé 7,5±1,8 ëåò);
«ýêñêîðèèðîâàííûå àêíå» (5 íàáë. – âñå æåíùèíû;
ñð. âîçð. 38,0±11,9 ëåò; äëèòåëüíîñòü êîæíûõ ïðîÿâëåíèé – 12,9±9,9 ëåò).
Òåðàïèÿ ôåâàðèíîì ïðîâîäèëàñü 6 íåäåëü ïî ñëåäóþùåé ñõåìå: ñòàðòîâàÿ äîçà ïðåïàðàòà ñîñòàâèëà 50 ìã (1–2-é äåíü), çàòåì îíà ïîâûøàëàñü äî
100 ìã (3–5-é äåíü); íà÷èíàÿ ñ 6-ãî äíÿ òåðàïèè
äîçà òèòðîâàëàñü èíäèâèäóàëüíî â ïðåäåëàõ 100–
300 ìã/ñóò. Ñðåäíÿÿ ñóòî÷íàÿ äîçà ôåâàðèíà ñîñòàâèëà 200 ìã/ñóò.
Ïðè íåîáõîäèìîñòè c öåëüþ êóïèðîâàíèÿ èíñîìíèè, îñòðîé òðåâîãè, äîïóñêàëîñü äîïîëíèòåëüíîå íàçíà÷åíèå áåíçîäèàçåïèíîâ (êëîíàçåïàì,
ôåíàçåïàì, ðåëàíèóì). Âñå ïàöèåíòû òàêæå ïîëó÷àëè òðàäèöèîííóþ äåðìàòîëîãè÷åñêóþ òåðàïèþ:
àíòèãèñòàìèííûå ïðåïàðàòû, ñîðáåíòû, âèòàìè-
íû, ìåñòíîå ìàçåâîå ëå÷åíèå è ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêèå ïðîöåäóðû.
 èññëåäîâàíèè èñïîëüçîâàëèñü ñëåäóþùèå îöåíî÷íûå øêàëû: Øêàëà îáùåãî êëèíè÷åñêîãî âïå÷àòëåíèÿ (CGI), Ãîñïèòàëüíàÿ øêàëà òðåâîãè è äåïðåññèè (HADS), øêàëà Yale-Brown äëÿ îáñåññèé è
êîìïóëüñèé (Y-BOCS). Ïðèìåíÿëñÿ òàêæå îïðîñíèê, îïðåäåëÿþùèé äåðìàòîëîãè÷åñêèé èíäåêñ êà÷åñòâà æèçíè (ÄÈÊÆ), ñîñòîÿùèé èç 10 ïóíêòîâ è
âêëþ÷àþùèé îöåíî÷íûå ïîêàçàòåëè îò 0 äî 3 áàëëîâ ñ ìàêñèìàëüíîé ñóììîé áàëëîâ – 30; êà÷åñòâî
æèçíè ïàöèåíòà îáðàòíî ïðîïîðöèîíàëüíî ñóììå
áàëëîâ.
Ýôôåêòèâíîñòü ôåâàðèíà îöåíèâàëàñü ñíèæåíèåì ñóììû áàëëîâ ïî øêàëàì HADS, Y-BOCS,
ÄÈÊÆ áîëåå ÷åì íà 50% â ñðàâíåíèè ñ èñõîäíûìè çíà÷åíèÿìè. Ïîêàçàòåëåì ýôôåêòèâíîñòè ñëóæèëè òàêæå áàëëû CGI («ñèëüíî âûðàæåííîå óëó÷øåíèå» èëè «âûðàæåííîå óëó÷øåíèå»). Áåçîïàñíîñòü
è ïåðåíîñèìîñòü èçó÷àåìîãî ïðåïàðàòà îöåíèâàëàñü ïî íàëè÷èþ íåæåëàòåëüíûõ ÿâëåíèé, âûÿâëåííûõ â ðåçóëüòàòå ñïîíòàííûõ æàëîá ïàöèåíòîâ è
öåëåíàïðàâëåííûõ âîïðîñîâ åæåíåäåëüíî ïðè îáñëåäîâàíèè íà êàæäîì âèçèòå. Ïîáî÷íûå ýôôåêòû
ó÷èòûâàëèñü â «Ôîðìå íåæåëàòåëüíûõ ÿâëåíèé».
Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ïñèõîãåííûõ äåïðåññèé (íîçîãåíèé) ôîðìèðîâàëèñü ó áîëüíûõ ñ îñòðûì äåáþòîì èëè äëèòåëüíûì, óïîðíûì, ðåöèäèâèðóþùèì òå÷åíèåì õðîíè÷åñêèõ äåðìàòîçîâ íà
ôîíå îáåçîáðàæèâàþùèõ âíåøíèé âèä ðàñïðîñòðàí¸ííûõ âûñûïàíèé ñ âûðàæåííûìè îñòðîâîñïàëèòåëüíûìè èçìåíåíèÿìè êîæè â âèäå ÿðêîé ãèïåðåìèè, îò¸êà, ìîêíóòèÿ, îáèëüíîãî øåëóøåíèÿ ñ ëîêàëèçàöèåé ñûïè íà ëèöå è äðóãèõ îòêðûòûõ
ó÷àñòêàõ êîæè. Âûðàæåííîñòü îáúåêòèâíûõ êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ ó ýòèõ áîëüíûõ ñî÷åòàëàñü, êàê
ïðàâèëî, ñ çóäîì, ææåíèåì, ñòÿãèâàíèåì êîæè.
Ïñèõîïàòîëîãè÷åñêàÿ ñòðóêòóðà íîçîãåííûõ äåïðåññèé îïðåäåëÿëàñü ñî÷åòàíèåì ñíèæåííîãî íàñòðîåíèÿ, ïëàêñèâîñòè, ðàçäðàæèòåëüíîñòè, íàðóøåíèé ñíà ñ èäåÿìè ôèçè÷åñêîãî íåäîñòàòêà (êîñìåòè÷åñêîãî äåôåêòà ïðè ïîðàæåíèè êîæè ëèöà è
äðóãèõ îòêðûòûõ ÷àñòåé òåëà), íåïðèÿòíîãî äëÿ
îêðóæàþùèõ. Ïðåîáëàäàëè äåïðåññèè ëåãêîé è
ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.  êëèíè÷åñêîé êàðòèíå
îòìå÷àëèñü îïàñåíèÿ ïî ïîâîäó èñõîäà çàáîëåâàíèÿ,
ïîæèçíåííîãî óðîäñòâà, ñîïðÿæåííûå ñ ÷óâñòâîì
áåçíàäåæíîñòè, ñòîéêàÿ ôèêñàöèÿ íà òåëåñíûõ
îùóùåíèÿõ (çóä, ææåíèå, ñòÿãèâàíèå êîæè), ðåãèñòðàöèÿ ìàëåéøèõ èçìåíåíèé â ñòðóêòóðå êîæíûõ
âûñûïàíèé, òùàòåëüíûé àíàëèç ðåçóëüòàòîâ òåðàïåâòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé, ïåññèìèñòè÷åñêàÿ îöåíêà ïåðñïåêòèâ ëå÷åíèÿ, ìíîãîîáðàçèå äðàìàòèçèðîâàííûõ æàëîá, ñîïðîâîæäàþùèõñÿ â 4 íàáëþäåíèÿõ íåîáû÷íûìè äëÿ äåðìàòîëîãè÷åñêîé ïàòîëîãèè
òåëåñíûìè îùóùåíèÿìè (èñòåðîàëãèè è äð. êîíâåðñèîííûå ðàññòðîéñòâà, òåëåñíûå ôàíòàçèè).
 êàðòèíå ýíäîãåííûõ äåïðåññèé, êîìîðáèäíûõ
õðîíè÷åñêèì äåðìàòîçàì, îòìå÷àëèñü ïîäàâëåííîñòü, òîñêà, òðåâîãà, ðàçäðàæèòåëüíîñòü, ìûñëè î
85
áåñïåðñïåêòèâíîñòè, ñóòî÷íûé ðèòì ñ óõóäøåíèåì
ñàìî÷óâñòâèÿ â óòðåííèå ÷àñû, íàðóøåíèÿ ñíà, íàâÿç÷èâûå ðàçìûøëåíèÿ î êîæíîì çàáîëåâàíèè, ñîáñòâåííîé íåïîëíîöåííîñòè.
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà îáñåññèâíî-êîìïóëüñèâíûõ ðàññòðîéñòâ ñ ñàìîïîâðåæäåíèÿìè êîæíûõ
ïîêðîâîâ ó âñåõ îáñëåäîâàííûõ ïàöèåíòîâ îïðåäåëÿëàñü íàâÿç÷èâûì ñòðåìëåíèåì ê ðàñ÷åñûâàíèþ «ïàòîëîãè÷åñêèõ» ó÷àñòêîâ êîæè ñ öåëüþ êóïèðîâàíèÿ âíóòðåííåãî íàïðÿæåíèÿ. Ïðè ýòîì, ïî
äàííûì ïîñëåäíèõ èññëåäîâàíèé, âûÿâëÿþòñÿ ñëåäóþùèå ìåõàíèçìû ôîðìèðîâàíèÿ êîìïóëüñèâíûõ ðàñ÷åñîâ: ïî òèïó ñåíñîèïîõîíäðèè ñ ïåðâè÷íî âîçíèêàþùèì çóäîì, ñîïîñòàâèìûì ïî êëèíè÷åñêèì ïðîÿâëåíèÿì ñ èñòåðè÷åñêèìè àëãèÿìè, è
ñâåðõöåííîé èïîõîíäðèè ñ «êëþ÷åâûìè ïåðåæèâàíèÿìè» â îòâåò íà ïîðàæåíèå êîæíûì çàáîëåâàíèåì (ïðåèìóùåñòâåííî àêíå) îòêðûòûõ ó÷àñòêîâ
òåëà. Íåîáõîäèìî îòìåòèòü, ÷òî ñóùåñòâóåò åùå
îäèí ìåõàíèçì ôîðìèðîâàíèÿ íåâðîòè÷åñêèõ ýêñêîðèàöèé, êîãäà â îñíîâå ñàìîïîâðåæäàþùåãî
ïîâåäåíèÿ ëåæàò èìïóëüñèâíûå ðàññòðîéñòâà,
îäíàêî äàííûå ñëó÷àè íå âõîäèëè â îáúåêò íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ.
Áîëüíûå èçó÷åííîé âûáîðêè ðàñ÷åñûâàëè, ñäàâëèâàëè èëè ùèïàëè êîæó.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ
ñàìîïîâðåæäåíèÿ íàíîñèëèñü íîãòÿìè, ðåæå èãëîé,
ïèíöåòîì èëè ëåçâèåì, èíîãäà äîïîëíèòåëüíî èñïîëüçîâàëèñü ïðèæèãàþùèå ðàçäðàæàþùèå æèäêîñòè (éîä, ñïèðòîâîé ðàñòâîð áðèëëèàíòîâîé çåëåíè,
êîíöåíòðèðîâàííûé ðàñòâîð ïåðìàíãàíàòà êàëèÿ).
Âðåìåííîå îáëåã÷åíèå îòìå÷àëîñü ëèøü ïîñëå íàíåñåíèÿ ñàìîïîâðåæäåíèé, êîãäà êîæà ñèëüíî ðàñ÷åñàíà è ñîäðàíû âñå êîðêè.
 áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ (9 íàáë.) ñàìîïîâðåæäåíèÿ íàíîñèëèñü íà çäîðîâîé êîæå (íåâðîòè÷åñêèå
ýêñêîðèàöèè) âñëåäñòâèå ïåðâè÷íî âîçíèêàþùèõ
òåëåñíûõ ñåíñàöèé (ñåíñîèïîõîíäðèÿ), õàðàêòåðèçóþùèõñÿ áîëüíûìè âåñüìà ïîëèìîðôíî: ïî òèïó
îùóùåíèÿ çóäà, íåñòåðïèìîãî ææåíèÿ, ðàñïèðàíèÿ
èëè óêîëà èçíóòðè, óêóñà, ïîëçàíèÿ «ìóðàøåê» ïîä
êîæåé, çà÷àñòóþ ïðîåöèðóåìûõ ëèøü íà ëîêàëèçîâàííûå, ðàñïîëàãàþùèåñÿ àñèììåòðè÷íî ó÷àñòêè
êîæíîãî ïîêðîâà, â òîì ÷èñëå â îáëàñòè âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû. Äëÿ óñòðàíåíèÿ ïàòîëîãè÷åñêèõ
îùóùåíèé ïàöèåíòàì òðåáîâàëîñü íàíîñèòü ðàñ÷åñû èëè âûäåðãèâàòü âîëîñû, ÷òî â êîíå÷íîì èòîãå
ôîðìèðîâàëî äåðìàòîëîãè÷åñêóþ êàðòèíó ñàìîäåñòðóêòèâíîãî äåðìàòîçà.
 5 ñëó÷àÿõ ôîðìèðîâàíèå íàâÿç÷èâûõ ñàìîðàñ÷åñîâ ïðîèñõîäèëî â ðàìêàõ ñâåðõöåííîé èïîõîíäðèè êðàñîòû íà ôîíå íåçíà÷èòåëüíûõ ïðîÿâëåíèé
àêíå. Ïàöèåíòû ñ÷èòàëè, ÷òî èõ âíåøíîñòü èñïîð÷åíà «óðîäóþùèìè âûñûïàíèÿìè», îò êîòîðûõ îíè
ìîãóò èçáàâèòüñÿ òîëüêî ïóòåì èõ ýëèìèíàöèè.
Óäàëåíèå âûñûïàíèé òàêæå ñòàíîâèëîñü ñâîåîáðàçíûì ðèòóàëîì, íî â äàííîì ñëó÷àå íàïðàâëåííûì
íà èçáàâëåíèå îò êîæíîãî çàáîëåâàíèÿ ñ öåëüþ ïîääåðæàíèÿ èäåàëüíîé âíåøíîñòè. Áîëüíûå îòìå÷àëè, ÷òî ïðè îáíàðóæåíèè íîâîãî âûñûïàíèÿ âîçíè-
êàëî íåîäîëèìîå æåëàíèå åãî óäàëèòü, ñîïðîâîæäàþùååñÿ âíóòðåííèì íàïðÿæåíèåì, òðåâîãîé ïî
ïîâîäó ñîñòîÿíèÿ êîæè. Âðåìåíàìè îíè íå ìîãëè
îñòàíîâèòüñÿ, íàíîñÿ ðàñ÷åñû.
Ðåçóëüòàòû
Ïîëíûé êóðñ òåðàïèè çàâåðøèëè 24 èç 30 ïàöèåíòîâ, ÷òî ÿâëÿåòñÿ âûñîêèì ïîêàçàòåëåì äëÿ ïñèõîñîìàòè÷åñêîé êëèíèêè. Ñâÿçàííûå ñ ïðèåìîì
ïðåïàðàòà íåæåëàòåëüíûå ÿâëåíèÿ, îòìå÷àâøèåñÿ
íà 1–2-é íåäåëå ëå÷åíèÿ è ïîñëóæèâøèå ïðè÷èíîé
ïðåæäåâðåìåííîãî ïðåêðàùåíèÿ òåðàïèè, îòìå÷àëèñü â 6 íàáëþäåíèÿõ (òîøíîòà/ðâîòà – 2 íàáë.,
÷ðåçìåðíàÿ ñîíëèâîñòü, ñëàáîñòü – 1 íàáë.).
Êëèíè÷åñêèé ýôôåêò îòìå÷àëñÿ óæå ê ñåðåäèíå
2-é íåäåëè òåðàïèè. Ïî øêàëå CGI êëèíè÷åñêè çíà÷èìîå óëó÷øåíèå çàôèêñèðîâàíî ó 19 (63,3%) èç 30
ïàöèåíòîâ. Ñèëüíî âûðàæåííîå óëó÷øåíèå îòìå÷åíî ó 23%, âûðàæåííîå óëó÷øåíèå – ó 40%, ïðè
ýòîì ó 17% ïàöèåíòîâ òàêæå ðåãèñòðèðîâàëîñü íåçíà÷èòåëüíîå óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ.
Ñðåäè 16 ïàöèåíòîâ ñ äåïðåññèÿìè äîëÿ ðåñïîíäåðîâ ïî øêàëå HADS ñîñòàâèëà 62,5%. Ñðåäíèé
ñóììàðíûé ïîêàçàòåëü äèíàìèêè äåïðåññèâíûõ
ðàññòðîéñòâ, îöåíåííûõ ïî øêàëå HADS (ðèñ.1), ê
ìîìåíòó îêîí÷àíèÿ êóðñà òåðàïèè ñíèæàëñÿ ñ
13,4±5,6 äî 4,2±3,4 áàëëîâ (ð<0,01 – êðèòåðèé Âèëêîêñîíà äëÿ ïàðíûõ ñðàâíåíèé). Êëèíè÷åñêàÿ äèíàìèêà äåïðåññèâíûõ ðàññòðîéñòâ ïðîÿâëÿëàñü
ïîâûøåíèåì îáùåãî ôîíà íàñòðîåíèÿ, ñíèæåíèåì
òðåâîãè, ïîñòåïåííîé äåçàêòóàëèçàöèåé ñòðåññîãåííûõ ïåðåæèâàíèé, ïðîãðåññèðóþùåé ðåäóêöèåé
âèòàëüíîãî è èäåàòîðíîãî äåïðåññèâíîãî ñèìïòîìîêîìïëåêñîâ.
Ñðåäè 14 ïàöèåíòîâ ñ íàâÿç÷èâîñòÿìè äîëÿ ðåñïîíäåðîâ ïî øêàëå Y-BOCS ñîñòàâèëà 64,2%, ÷òî
êîððåëèðóåò ñ äàííûìè L. Arnold (5), ïðèìåíÿâøèì ôåâàðèí ó 34 ïàöèåíòîâ ñ íåâðîòè÷åñêèìè ýêñêîðèàöèÿìè. Ïðè ýòîì ñðåäíèé ñóììàðíûé ïîêàçàòåëü äèíàìèêè îáñåññèâíî-êîìïóëüñèâíûõ ðàñ-
Ðèñ. 1. Äèíàìèêà ñðåäíåé ñóììû áàëëîâ ïî ãîñïèòàëüíîé
øêàëå òðåâîãè è äåïðåññèè (HADS)
86
çàïóñêó öèêëà çóä-ðàñ÷¸ñûâàíèå. Ïðè ýòîì, êàê îòìå÷àþò áîëüøèíñòâî àâòîðîâ, âûðàæåííîñòü äåïðåññèâíûõ ðàññòðîéñòâ òåñíûì îáðàçîì êîððåëèðóåò ñ âûðàæåííîñòüþ êîæíûõ ïðîÿâëåíèé.
Ó ïàöèåíòîâ èçó÷åííîé âûáîðêè îòìå÷àëàñü òàêæå
ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà ñî ñòîðîíû êîæíîãî ïðîöåññà, ÷òî ïðîÿâëÿëîñü ïðåæäå âñåãî â âèäå àêòèâíîé ðåäóêöèè âîñïàëèòåëüíûõ è ñîìàòîâåãåòàòèâíûõ ïðîÿâëåíèé, êîððåëèðóþùåé ñ äèíàìèêîé ïîêàçàòåëåé øêàëû ÄÈÊÆ (ñ 16,8±6,3 äî 2,8±4,5 áàëëîâ ïîñëå ëå÷åíèÿ;
ð<0,003). Äîñòàòî÷íî áûñòðîìó ðåãðåññó ïîäâåðãàëèñü
ãèïåðåìèÿ, îòå÷íîñòü è âåçèêóëÿöèÿ; áîëåå ìåäëåííîìó – øåëóøåíèå è èíôèëüòðàöèÿ â î÷àãàõ ïîðàæåíèÿ.
Íè â îäíîì èç íàáëþäåíèé íå áûëî çàðåãèñòðèðîâàíî êëèíè÷åñêè çíà÷èìûõ âçàèìîäåéñòâèé ìåæäó ôåâàðèíîì è äåðìàòîëîãè÷åñêèìè ñðåäñòâàìè,
ïðèìåíÿâøèìèñÿ ó ïàöèåíòîâ èçó÷åííîé âûáîðêè.
Ðèñ. 2 Äèíàìèêà ñðåäíåé ñóììû áàëëîâ ïî øêàëå Y-BOCS
ñòðîéñòâ, îöåíåííîé ïî øêàëå Y-BOCS (ðèñ. 2), ê
ìîìåíòó îêîí÷àíèÿ êóðñà òåðàïèè ñíèæàëñÿ ñ
18,4±7,4 äî 4,2±5,4 áàëëîâ (ð<0,02). Ó áîëüíûõ ñ
êîìïóëüñèâíûìè ñàìîïîâðåæäåíèÿìè êîæè ðåäóêöèÿ ñèìïòîìàòèêè ïî øêàëå îò÷åòëèâî îòìå÷àëàñü
íà 3–4-é íåäåëå è ñòàíîâèëàñü áîëåå âûðàæåííîé
ê 5–6-é íåäåëå òåðàïèè, ÷òî êëèíè÷åñêè ïðîÿâëÿëîñü ñóùåñòâåííûì óìåíüøåíèåì ÷èñëà äåñòðóêòèâíûõ âûñûïàíèé íà ôîíå ñíèæåíèÿ èíòåíñèâíîñòè è äëèòåëüíîñòè íàâÿç÷èâûõ ñàìîðàñ÷åñîâ.
Ïåðåõîäÿ ê âîçäåéñòâèþ òåðàïèè ôåâàðèíîì â
ñî÷åòàíèè ñ òðàäèöèîííûì äåðìàòîëîãè÷åñêèì
ëå÷åíèåì íà äèíàìèêó êîæíîãî ñòàòóñà ïàöèåíòîâ
èçó÷åííîé âûáîðêè, íåîáõîäèìî îòìåòèòü íåêîòîðûå êëèíè÷åñêèå âçàèìîñâÿçè èçó÷åííîé ïñèõè÷åñêîé è êîæíîé ïàòîëîãèè.
Óñòàíîâëåíî, ÷òî â ïîâñåäíåâíîé ïðàêòèêå ãèïîäèàãíîñòèêà äåïðåññèé çíà÷èòåëüíî óìåíüøàåò ýôôåêòèâíîñòü äåðìàòîëîãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ è äëèòåëüíîñòü
ðåìèññèé ó ïàöèåíòîâ ñ êîæíûìè çàáîëåâàíèÿìè (9)
è ÿâëÿåòñÿ òàêæå îäíèì èç ôàêòîðîâ õðîíèôèêàöèè
çóäÿùèõ äåðìàòîçîâ. Ó áîëüíûõ àòîïè÷åñêèì äåðìàòèòîì äåïðåññèè ïîíèæàþò ïîðîã çóäà è ïðèâîäÿò ê
Çàêëþ÷åíèå
Ïîëó÷åííûå äàííûå î òåðàïåâòè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè è ïîáî÷íûõ ÿâëåíèÿõ ôåâàðèíà (ôëóâîêñàìèíà) ó ïàöèåíòîâ ñ àôôåêòèâíûìè è îáñåññèâíî-êîìïóëüñèâíûìè ðàññòðîéñòâàìè â äåðìàòîëîãè÷åñêîé
êëèíèêå ñâèäåòåëüñòâóþò î âûñîêîé àêòèâíîñòè ïðåïàðàòà. Ôåâàðèí â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ õîðîøî ïåðåíîñèòñÿ áîëüíûìè è íå âñòóïàåò â êëèíè÷åñêè
çíà÷èìûå âçàèìîäåéñòâèÿ ñ îñíîâíûìè äåðìàòîëîãè÷åñêèìè ìåäèêàìåíòîçíûìè ñðåäñòâàìè. Íà ôîíå
ïðèåìà ôåâàðèíà îòìå÷àåòñÿ çíà÷èòåëüíîå óëó÷øåíèå êîæíîãî ñòàòóñà ïàöèåíòîâ. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ ïîäòâåðæäàþò öåëåñîîáðàçíîñòü ïðèìåíåíèÿ
ôåâàðèíà â ëå÷åíèè íîçîãåííûõ è ýíäîãåííûõ äåïðåññèé, êîìîðáèäíûõ õðîíè÷åñêèì äåðìàòîçàì, à
òàêæå ïðè òåðàïèè îáñåññèâíî-êîìïóëüñèâíûõ ðàññòðîéñòâ ñ ñàìîïîâðåæäåíèÿìè êîæíûõ ïîêðîâîâ.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
6. Bloch M., Elliott M., Thompson H., Koran L. Fluoxetine in pathologic
skin-picking // Psychosomatics. – 2001. – Vol. 42. – P. 314–319.
7. Cullen B., Samuels J., Bienvenu O. et al. The relationship of
pathologic skin picking to obsessive-compulsive disorder // J. Nerv. Ment.
Dis. – 2001. – Vol. 189, N 3. – P. 193–195.
8. Cyr P., Dreher G. Neurotic excoriations // Am. Fam. Physician. –
2001. – Vol. 64. – P. 1981–1984.
9. Gupta M., Gupta A. The use of psychotropic drugs in dermatology
// Dermatol. Clin. – 2000. – Vol. 18. – P. 711–725.
10. Koo J.Y., Lee C.S. Psychocutaneous Medicine. – 2003. – 477 p.
11. Phillips K., Dufresne R.Jr., Wilkel C. et al. Rate of body
dysmorphic disorder in dermatology patients // J. Am. Acad. Dermatol.
– 2000. – Vol. 42. – P. 436–441.
12. Tennyson H., Levine N. Neurotropic and psychotropic drugs in
dermatology // Dermatol. Clin. – 2001. – Vol. 19. – P. 179–197.
1. Âîëåëü Á.À., ßíüøèíà Ò.Ï. Èíâîëþöèîííàÿ èñòåðèÿ â ðàìêàõ
äèíàìèêè ðàññòðîéñòâà ëè÷íîñòè // Æóðí. íåâðîë. è ïñèõèàòð. èì.
Êîðñàêîâà. – 2005. – ¹ 8. – Ñ. 18–23.
2. Äîðîæåíîê È.Þ. Ñîâðåìåííûå àñïåêòû ïñèõîôàðìàêîòåðàïèè
ïñèõîäåðìàòîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé // Ïñèõèàòðèÿ è ïñèõîôàðìàêîòåðàïèÿ. – 2004. – ¹ 6. – Ñ. 274–276.
3. Ñìóëåâè÷ À.Á., Èâàíîâ Î.Ë., Ëüâîâ À.Í., Äîðîæåíîê È.Þ.
Ïñèõîäåðìàòîëîãèÿ: ñîâðåìåííîå ñîñòîÿíèå ïðîáëåìû // Æóðí. íåâðîë. è ïñèõèàòð. èì. Êîðñàêîâà. – 2004. – ¹ 11. – Ñ. 4–13.
4. Ñìóëåâè÷ À.Á., Êîíöåâîé Â.À., Ôðîëîâà Â.È. è ñîàâò. Ìàëîïðîãðåäèåíòíàÿ øèçîôðåíèÿ, ïðîòåêàþùàÿ ñ ÿâëåíèÿìè äåðìàòîçîéíîãî áðåäà // Ïñèõèàòðèÿ. – 2005. – ¹ 4. – Ñ. 12–19.
5. Arnold L. Open clinical trial of fluvoxamine treatment to
psychogenic excoriation // Psychiatric Times. – 1999. – Vol. XVI. – P.
65–69
TREATMENT OF DEPRESSION AND OBSESSIVE-COMPULSIVE DISORDERS AND SELF-INJURIES
IN PATIENTS OF A DERMATOLOGICAL CLINIC (EXPERIENCE OF USING FEVARIN)
I. Yu. Dorozhenok, M. A. Terentyeva
also the dermatological quality of life questionnaire. The clinical effect was
noticed in the second week of medication. On CGI, significant improvement
was registered in 19 (63.3%) of 30 patients. Among 16 patients with
depression, respondents on HADS established 62.5%. The average HADS
score by the end of medication dropped from 13,4±5,6 to 4,2±3,4 (ð<0.01).
Among 14 patients with obsessions, the respondents made 64.2% according
to Y-BOCS; average score decreased by the end of treatment from 18,4±7,4
to 4,2±5,4 (ð<0.02). The condition of patients’ skin improved significantly.
No clinically significant interactions have been found between Fevarin and
dermatological treatment used.
This investigation deals with efficacy and safety of using fluvoxamine
(Fevarin) in the treatment of depression and obsessive-compulsive disorder
with self-injuries in the patients of a dermatological clinic. Subjects: 30
patients with depressive, obsessive-compulsive disorders and self-injuries
of skin and associated dermatological problems have been treated with
Fevarin during 6 weeks, in accordance with the following schedule: initial
dose 50 mg (days 1–2), then dose was raised to 100 mg (days 3–5), starting
with day 6 dose was individually tailored within the range 100–300 mg/
day. Average daily dose of Fevarin was 200 mg/day. Instruments used: CGI,
HADS, Yale-Brown Scale for obsessions and compulsions (Y-BOCS), and
87
НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ
ÓÄÊ 616.895–056.77.
ÌÀÑÑÎÂÀß ÏÑÈÕÎÃÅÍÈß ÈËÈ ÌÀÑÑÎÂÎÅ ÎÒÐÀÂËÅÍÈÅ
 ØÅËÊÎÂÑÊÎÌ ÐÀÉÎÍÅ ×Å×ÅÍÑÊÎÉ ÐÅÑÏÓÁËÈÊÈ
Ì. À. Äàëüñàåâ, Ð. ×. Äàëüñàåâà
Ãðîçíûé
 ëèòåðàòóðå èìåþòñÿ óêàçàíèÿ íà òî, ÷òî ìàññîâûå ðàññòðîéñòâà çäîðîâüÿ ñ ïîäîçðåíèåì íà îòðàâëåíèå îêàçûâàëèñü íà ñàìîì äåëå ïñèõîãåííûìè ðàññòðîéñòâàìè, îáóñëîâëåííûìè èíôîðìàöèåé
îá óãðîçå òåððîðèñòè÷åñêèõ äåéñòâèé ñ ïðèìåíåíèåì áèîëîãè÷åñêîãî îðóæèÿ. Ïðåèìóùåñòâåííî æåðòâàìè îêàçûâàëèñü øêîëüíèêè è, ÷àùå âñåãî, äåâî÷êè (10). Ýòè ðàññòðîéñòâà, ÿâëÿÿñü ïñèõîãåííûìè
ïî ïðèðîäå, â ñîîòâåòñòâèè ñ êðèòåðèÿìè ÌÊÁ-10
îòíîñÿòñÿ ê ãðóïïå êîíâåðñèîííûõ ðàññòðîéñòâ,
âêëþ÷àÿ ìàññîâûå èñòåðè÷åñêèå ýïèäåìèè (2). Ðàñïðîñòðàíåííîñòü êîíâåðñèé äîñòàòî÷íî âûñîêà â
óñëîâèÿõ ÷ðåçâû÷àéíûõ ñèòóàöèé, ïîäîáíûõ èìåþùèì ìåñòî â ×å÷íå. «Â óñëîâèÿõ âîéíû ìîæíî
áûëî ïðîñëåäèòü êàê ïîäîáíîãî ðîäà ìåõàíèçì êîíâåðñèé âîçíèêàåò íå òîëüêî ó èíäèâèäóóìà, ñêîëüêî îäíîâðåìåííî ó íåñêîëüêèõ ñîâìåñòíî æèâóùèõ
ëþäåé» (7). Òàêèå ÿâëåíèÿ áûëè îïèñàíû â ñâîå
âðåìÿ Â.Ì.Áåõòåðåâûì (1827). Îäíèì èç ïîñëåäíèõ
ñîîáùåíèé ïî ìàññîâûì ñîöèîãåíèÿì (ïñèõîãåíèÿì) â ìèðå, âåðîÿòíî, ìîæíî ñ÷èòàòü ñîîáùåíèå
Ýðâå Áåíàìó (11).
ó÷àùåííî íà÷èíàåò äûøàòü. Ìàòü ïîêàçûâàåò ðåáåíêà âðà÷àì, â òîì ÷èñëå è íåâðîïàòîëîãó, êîòîðûé
êâàëèôèöèðóåò åå ñîñòîÿíèå êàê âåãåòî-ñîñóäèñòóþ
äèñòîíèþ. Äåâî÷êà ïðîäîëæàåò ïîñåùàòü øêîëó, è
ýòè ïðèñòóïû ïîâòîðÿþòñÿ â øêîëå. 7 äåêàáðÿ îíà
ãîñïèòàëèçèðóåòñÿ â áîëüíèöó, ãäå âðà÷è ïîäîçðåâàþò ó íåå îòðàâëåíèå íåèçâåñòíîé ýòèîëîãèè. Ñ
òàêèì äèàãíîçîì ñïóñòÿ 2 äíÿ â áîëüíèöó ïîñòóïàåò
åùå îäíà äåâî÷êà – äâîþðîäíàÿ ñåñòðà çàáîëåâøåé,
è â òå÷åíèå ïîñëåäóþùèõ 10 äíåé êîëè÷åñòâî îáðàòèâøèõñÿ ðåçêî âîçðàñòàåò.  øêîëå (â êîðïóñå
äëÿ ñòàðøåêëàññíèêîâ) ñòàëà ðàñïðîñòðàíÿòüñÿ
èíôîðìàöèÿ, ÷òî â òóàëåò áûëî ñáðîøåíî êàêîå–òî
îòðàâëÿþùåå âåùåñòâî, çàïàõ êîòîðîãî ÷óâñòâîâàëè äåâî÷êè. Íî ñëåäóåò èìåòü â âèäó, ÷òî äâà çäàíèÿ (îäíî äëÿ íà÷àëüíûõ êëàññîâ, à äðóãîå äëÿ
ñòàðøèõ êëàññîâ) èìåëè îáùèé äâîð. Äåòè ïîëüçîâàëèñü îäíèì îáùèì òóàëåòîì, ðàñïîëîæåííûì âî
äâîðå. Òî åñòü âåðîÿòíîñòü ïîïàäàíèÿ îòðàâëÿþùåãî âåùåñòâà, åñëè áû îíî áûëî áðîøåíî â ÿìó, äëÿ
âñåõ áûëà îäèíàêîâîé. Íàñåëåíèå è âðà÷è ñòàëè
ãîâîðèòü î òîì, ÷òî äåâî÷êè «÷óâñòâîâàëè çàïàõ»
êàêîãî-òî âåùåñòâà. Ñ 7 ïî 16 äåêàáðÿ áûëî ãîñïèòàëèçèðîâàíî òðîå äåòåé â äåòñêóþ ðåàíèìàöèþ ñ
äèàãíîçîì «îòðàâëåíèå íåÿñíîé ýòèîëîãèè», à îñòàëüíûå ñ òàêèì æå äèàãíîçîì â äðóãèå îòäåëåíèÿ.
Îòìåòèì, ÷òî ãîñïèòàëèçàöèÿ â ðåàíèìàöèþ íå
îñíîâûâàëàñü íà òÿæåñòè êëèíèêè, íèêàêèõ ðåàíèìàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé èì íå ïðîâîäèëîñü, ïîñêîëüêó ïîêàçàíèé íå áûëî. Îáùåå ÷èñëî ãîñïèòàëèçèðîâàííûõ ñîñòàâèëî íà ýòîò äåíü 29 ÷åëîâåê
(ðèñ. 1).
Äèàãíîç âðà÷åé öåíòðàëüíîé ðàéîííîé áîëüíèöû (ÖÐÁ): «îòðàâëåíèå íåÿñíîé ýòèîëîãèè», õîòÿ
êëèíè÷åñêè åãî óëîæèòü â èçâåñòíóþ ôîðìó îòðàâëåíèÿ îò èçâåñòíîãî âåùåñòâà íå óäàâàëîñü. Íàïîìíèì, ÷òî âíà÷àëå ðå÷ü øëà îá îäíîé øêîëå, à
èìåííî øêîëå äëÿ ñòàðøèõ êëàññîâ, à íå äëÿ ìëàäøèõ, êîòîðûå ïîëüçîâàëèñü òåì æå òóàëåòîì âî
äâîðå. 16 äåêàáðÿ 2005 ãîäà, êîãäà îáùåå ÷èñëå
ñëó÷àåâ «îòðàâëåíèé» äåòåé èç Ñòàðîãëàäîâñêîé
øêîëû ïðåâûñèëî 20, íà÷àëñÿ àêòèâíûé ïîèñê
èñòî÷íèêà îòðàâëåíèÿ, êîòîðûé, êàê âñå áûëè
óáåæäåíû, íàõîäèëñÿ â øêîëå. Âîåííûé ñïåöèàëèñò, ïðèãëàøåííûé äëÿ èçó÷åíèÿ ñèòóàöèè, äàë
ñâîå çàêëþ÷åíèå î âîçìîæíîì íàëè÷èè îáúåêòà â
Ìàòåðèàë è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ
 äàííîé ðàáîòå èñïîëüçîâàëèñü ñëåäóþùèå
ìåòîäû: êëèíè÷åñêèé, êëèíèêî-êàòàìíåñòè÷åñêèé,
êëèíèêî-ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé, áèîõèìè÷åñêèé.
Ïîñëåäíèì ìåòîäîì èññëåäîâàëàñü êðîâü, ñìûâû.
Õèìè÷åñêèìè ìåòîäàìè èññëåäîâàëèñü ïðîáû âîçäóõà.  ðàáîòå èñïîëüçîâàíû ìàòåðèàëû èññëåäîâàíèé, ïðîâåäåííûõ Âñåðîññèéñêèì öåíòðîì ìåäèöèíû êàòàñòðîô «Çàùèòà». Äëÿ áîëüøåé íàãëÿäíîñòè ïðèâîäèòñÿ áîëåå ïîäðîáíîå îïèñàíèå ðàçâèòèÿ
ñîáûòèé, ñâÿçàííûõ ñ ìàññîâîé ãîñïèòàëèçàöèåé
äåòåé.
Õðîíîëîãèÿ ñîáûòèé (ìû îñòàâëÿåì â ñòîðîíå
ñèòóàöèþ, êîòîðàÿ íàáëþäàëàñü â òîì æå ðàéîíå,
íî â ñåíòÿáðå-îêòÿáðå 2005 ãîäà ñ îòðàâëåíèåì íåóñòàíîâëåííûì âåùåñòâîì øêîëüíèêîâ ñòàíèöû
Ñòàðûå Ùåäðèíû, ïîñêîëüêó äèàãíîç òîãäà íå áûë
óñòàíîâëåí è ïñèõèàòðû äåòåé íå êîíñóëüòèðîâàëè.
Ýòîò âîïðîñ òðåáóåò îòäåëüíîãî èçó÷åíèÿ.).
1 äåêàáðÿ 2005 ãîäà 14-ëåòíÿÿ øêîëüíèöà Ò. ñòàíèöû Ñòàðîãëàäîâñêîé ïî íåâûÿñíåííûì ïðè÷èíàì
èñïûòûâàåò ïðèçíàêè óäóøüÿ. Ïðè ýòîì ãðîìêî
ïëà÷åò, õâàòàåòñÿ çà ãðóäíóþ êëåòêó è íåñêîëüêî
88
Øåëêîçàâîäñêîé, îáðàòèëîñü 41 ÷åëîâåê. Ðàññòîÿíèå ìåæäó íàñåëåííûìè ïóíêòàìè áûëî îò 3 äî
12 êèëîìåòðîâ. Â òå äíè â çàêðûâàþùèõñÿ øêîëàõ íà ëèíåéêàõ âûñòðàèâàëè äåòåé è îáúÿâëÿëè
èì, ÷òî øêîëû îòðàâëåíû. Íà îäíîé èç òàêèõ ëèíååê ó äåâî÷êè, ñòðàäàþùåé ýïèëåïñèåé, ðàçâèëñÿ ïðèïàäîê. Âðà÷è, áóäó÷è óâåðåííûìè â îòðàâëåíèè, íà÷èíàþò äåëàòü ïîäâîðíûå îáõîäû è
ñïðàøèâàþò ó äåòåé è ðîäèòåëåé, íåò ëè ó êîãî
ïðèçíàêîâ îòðàâëåíèÿ. Ïðèãëàøåííûé íà êîíñóëüòàöèþ â Ðåñïóáëèêàíñêóþ äåòñêóþ êëèíè÷åñêóþ
áîëüíèöó 20 äåêàáðÿ 2005 ãîäà ãëàâíûé íàðêîëîã
ðåñïóáëèêè âûñòàâëÿåò äèàãíîç: «ïñåâäîàñòìàòè÷åñêèé ñèíäðîì ïñèõîãåííîé ïðèðîäû». Ðåàêöèÿ
ñî ñòîðîíû ìåäðàáîòíèêîâ áûëà íåîäíîçíà÷íîé, à
â áîëüøèíñòâå – íåãàòèâíîé. Îí òàêæå ïðîñèò íå
äîïóñêàòü æóðíàëèñòîâ â ïàëàòû, íå äåìîíñòðèðîâàòü ïðèñòóïû äåòåé ïî ÑÌÈ. Ïðåäóïðåæäàåò, ÷òî
ýòî ïðèâåäåò ê äàëüíåéøåìó ðîñòó ìàññîâîñòè
ïîÿâëåíèé áîëåçíåííûõ ñîñòîÿíèé. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ìàññîâûé íàïëûâ æóðíàëèñòîâ, ðàçëè÷íûõ êîìèññèé, ÷èíîâíèêîâ ïàðàëèçîâàë ðàáîòó
ìåäèöèíñêîãî ïåðñîíàëà äåòñêîé áîëüíèöû. Âðà÷è Ðåñïóáëèêàíñêîé äåòñêîé áîëüíèöû äèàãíîç
ãëàâíîãî íàðêîëîãà âîñïðèíÿëè êàê âïîëíå âåðîÿòíûé è ñòàëè ïðèäåðæèâàòüñÿ íàøèõ ðåêîìåíäàöèé. Îäíàêî ñ âûïèñêîé áîëüíûõ, ó êîòîðûõ óæå
íå áûëî íèêàêèõ áîëåçíåííûõ ïðîÿâëåíèé, îíè íå
òîðîïèëèñü, ññûëàÿñü íà çàïðåò ñî ñòîðîíû ðóêîâîäñòâà áîëüíèöû. Ýòî áûëà èçëèøíÿÿ è íåæåëàòåëüíàÿ, ïî íàøåìó ìíåíèþ, îñòîðîæíîñòü. Áðèãàäà ñïåöèàëèñòîâ èç íàðêîëîãè÷åñêîãî äèñïàíñåðà ñðàçó íà÷èíàåò ðàáîòó ñ äåòüìè è ðîäèòåëÿìè.
22 äåêàáðÿ îäíà ãðóïïà âðà÷åé òîãî æå äèñïàíñåðà âûåçæàåò â ðàéîííóþ áîëüíèöó, äðóãàÿ – â äåòñêóþ áîëüíèöó â Ãðîçíîì.  ðàéîííîé áîëüíèöå
ê èõ äèàãíîçó îòíîñÿòñÿ ñ íåäîâåðèåì, âðà÷è áîëüíèöû ñòîÿò íà ñâîåì äèàãíîçå «îòðàâëåíèå íåÿñíîé ýòèîëîãèè». Ãðóïïà òîêñèêîëîãîâ èç Ìîñêâû
ïîä ïðåäñåäàòåëüñòâîì ïðîôåññîðà Ã.Ï.Ïðîñòàòèøèíà, èçó÷èâ ñèòóàöèþ, èñêëþ÷àåò äèàãíîç îòðàâëåíèÿ è ñîîáùàåò, ÷òî îòðàâëåíèÿ íåò. Ñîçäàííàÿ
ê 22 äåêàáðÿ ïðàâèòåëüñòâåííàÿ êîìèññèÿ, êóäà
áûëè âêëþ÷åíû ðåñïóáëèêàíñêèé Ãîññàíýïèäíàäçîð è äðóãèå (ãëàâíûé íàðêîëîã íå âõîäèë â ñîñòàâ
êîìèññèè íà òîò ìîìåíò), ïðåäëàãàåò ïðîâåñòè
ïðåññ-êîíôåðåíöèþ. Ãëàâíûé íàðêîëîã, îáåñïîêîåííûé òåì, ÷òî íà÷àòûé ïîêàç ïî òåëåïðîãðàììàì
ïðèñòóïîâ ó äåòåé ìîæåò ïðèâåñòè ê êàòàñòðîôè÷åñêîìó ðîñòó ÷èñëà áîëüíûõ, ïîïðîñèë ðàçðåøåíèÿ ó÷àñòâîâàòü â ïðåññ-êîíôåðåíöèè. Ïðåäâàðèòåëüíî óáåäèâ ÷ëåíîâ êîìèññèè ñîâìåñòíî ñ òîêñèêîëîãàìè â ïðåèìóùåñòâåííî ïñèõîãåííîé
ïðèðîäå ðàññòðîéñòâ, îí îáúÿâèë î ñâîåì äèàãíîçå æóðíàëèñòàì è ïðîñèë èõ íå ïîêàçûâàòü äåòåé
è íå íàãíåòàòü îáñòàíîâêó. Òåëåêàíàëû òðàíñëèðóþò çàÿâëåíèå ãëàâíîãî íàðêîëîãà äî ïðèåçäà â
Ãðîçíûé ïðîôåññîðà Ç.È.Êåêåëèäçå, êîòîðûé ïðèåõàë â òîò æå äåíü è, îñìîòðåâ äåòåé, ñîãëàñèëñÿ
ñ äèàãíîçîì è çàÿâèë îá ýòîì æóðíàëèñòàì. Äåòåé
Ðèñ. 1. ×èñëî îáðàòèâøèõñÿ ïî íàñåëåííûì ïóíêòàì ðàéîíà
â äèíàìèêå
çäàíèè øêîëû, èñõîäÿ èç òîãî, ÷òî îòðàâëåíèå
èìåëî ìåñòî è äåëî çàêëþ÷àëîñü ëèøü â òîì, ÷òîáû óñòàíîâèòü ýòîò èñòî÷íèê. Íî íå íàéäÿ êîíêðåòíîãî èñòî÷íèêà îòðàâëåíèÿ, ñïåöèàëèñò âûñêàçàë ïðåäïîëîæåíèå î âîçìîæíîé åãî äèñëîêàöèè
â îäíîì èç êëàññîâ íà òðåòüåì ýòàæå (â äàëüíåéøåì ýòîò äîêóìåíò áóäåò öèòèðîâàòüñÿ æóðíàëèñòàìè êàê âàæíîå ñâèäåòåëüñòâî îòðàâëåíèÿ).
Ìåæäó òåì èíôîðìàöèÿ îá îòðàâëåíèè, ñ êàæäûì
äíåì îáðàñòàÿ ñëóõàìè, îõâàòèëà âñþ ðåñïóáëèêó.
Ðàñòåðÿííîñòü ìåäèöèíñêèõ ðàáîòíèêîâ, íåíàéäåííûé èñòî÷íèê îòðàâëåíèÿ, îòñóòñòâèå ýôôåêòèâíîé òåðàïèè âûçâàëî ñòðàõ è âïîëíå îïðàâäàííîå â äàííîì ñëó÷àå áåñïîêîéñòâî íàñåëåíèÿ ïî
ïîâîäó ñâîåé áåçîïàñíîñòè, ïîñêîëüêó îíî áûëî
ãîòîâî ê ëþáûì íåñàíêöèîíèðîâàííûì äåéñòâèÿì. Èäåÿ îá îòðàâëåíèè áûëà ïîíÿòíîé, êàçàëàñü
âïîëíå ðåàëüíîé, à äèàãíîç âûòåêàë èç ýòîãî êàê
íå âûçûâàþùèé ñîìíåíèé. Äåëî îñòàâàëîñü òîëüêî çà ïîèñêîì ýòîãî âåùåñòâà, àãåíòà. Íà ñëóõó
îêàçàëèñü íå òîëüêî èçâåñòíûå, íî è íåèçâåñòíûå
íàóêå ñðåäñòâà âîçäåéñòâèÿ, êîòîðûå ÿêîáû èñïûòûâàëèñü íà äåâî÷êàõ ñ öåëüþ ëèøåíèÿ èõ ïîòîìñòâà.  òàêóþ âåðñèþ ïîâåðèëî áîëüøèíñòâî áåç
åå êðèòè÷åñêîé îöåíêè. Òåì âðåìåíåì ãîñïèòàëèçàöèÿ äåòåé, ïðåèìóùåñòâåííî äåâî÷åê (ðèñ. 3)
ïðîäîëæàëàñü. Ñàìîé äðàìàòè÷åñêîé ñòàëà òðåòüÿ
íåäåëÿ, êîãäà ÷èñëî ãîñïèòàëèçèðîâàííûõ ñòàëî
ðàñòè â ãåîìåòðè÷åñêîé ïðîãðåññèè. Ñèòóàöèÿ
îáîñòðèëàñü ïîñëå îòêðûòîãî âìåøàòåëüñòâà ïðåçèäåíòà ñòðàíû è âûðàæåíèÿ åãî ãîòîâíîñòè îêàçàòü ëþáóþ ïîìîùü ñ óêàçàíèåì ïîñêîðåå ðàçîáðàòüñÿ ñ ïðèðîäîé áîëåçíè.  ÷àñòíîñòè, 19 äåêàáðÿ ó äâóõ 16-ëåòíèõ äåâî÷åê â ïðèñóòñòâèè
ñâåðñòíèêîâ è ó÷èòåëåé ïðîèçîøëè ïðàêòè÷åñêè
èäåíòè÷íûå ïðèñòóïû ñ ïàäåíèåì, ñâåäåíèåì íîã
ê çàòûëêó ïî òèïó «äóãè».  òå÷åíèå 19–21 äåêàáðÿ ïîñòóïèëî â áîëüíèöû óæå èç äðóãèõ íàñåëåííûõ ïóíêòîâ (Øåëêîâñêàÿ è Øåëêîçàâîäñêàÿ) òîãî
æå ðàéîíà ìàêñèìàëüíîå ÷èñëî áîëüíûõ (ðèñ. 1).
 îäèí äåíü çà ïîìîùüþ óæå èç äðóãîé ñòàíèöû,
89
íà÷àëè âûïèñûâàòü, æóðíàëèñòû ñòàëè ïîêàçûâàòü
è èíòåðâüþ Ç.È.Êåêåëèäçå, è âûïèñûâàþùèõñÿ
âåñåëûõ äåòåé. Ñèòóàöèÿ ñòàëà óñïîêàèâàòüñÿ ñ
óòðà 22 äåêàáðÿ, òî åñòü ïîñëå îáúÿâëåíèÿ äèàãíîçà â ÑÌÈ. Îäíàêî íà ñëåäóþùèé äåíü ê ïîëóäíþ ïðîøëà èíôîðìàöèÿ â ÑÌÈ î òîì, ÷òî â êðîâè ó äåòåé îáíàðóæåí ýòèëåíãëèêîëü. Âå÷åðîì òîãî
æå äíÿ âîçìîæíîñòü îòðàâëåíèÿ ýòèëåíãëèêîëåì
áûëà èñêëþ÷åíà, ÷òî áûëî îáúÿâëåíî íà ïðåññêîíôåðåíöèè, ãäå ïðèñóòñòâîâàëè è ãëàâíûå âðà÷è ðåñïóáëèêè. Îäíàêî íåãàòèâíûé ýôôåêò ýòîé
èíôîðìàöèè îêàçàëñÿ î÷åíü âûñîêèì. È õîòÿ ÷èñëî âíîâü îáðàòèâøèõñÿ ñ ïðèçíàêàìè «îòðàâëåíèÿ»
ðåçêî óìåíüøèëîñü è ïî÷òè ñâåëîñü íà íåò, ðîäèòåëè è ðîäñòâåííèêè ðàíåå ãîñïèòàëèçèðîâàííûõ
âîñïðèíÿëè äèàãíîç ïñèõîãåííûõ ðàññòðîéñòâ êàê
îñêîðáëåíèå è ñòàëè íàñòàèâàòü íà «îòðàâëåíèè».
Òàêîé âåðñèè ïðèäåðæèâàëèñü è ìíîãèå ÑÌÈ.
 ïåðèîä ñ 7 äåêàáðÿ ïî 25 äåêàáðÿ 2005 ãîäà â
ðåñïóáëèêå çàôèêñèðîâàíî 98 ñëó÷àåâ îáðàùåíèÿ
â ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèå ó÷ðåæäåíèÿ Øåëêîâñêîãî ðàéîíà, ã.Ãðîçíîãî, à òàêæå Ãðîçíåíñêîãî
ðàéîíà ñ «ïðèçíàêàìè îòðàâëåíèÿ». Äèàãíîç îòðàâëåíèÿ âûñòàâëÿëñÿ èñêëþ÷èòåëüíî íà îñíîâàíèè
ìàññîâîñòè ÿâëåíèÿ è íå ïîäêðåïëÿëñÿ íèêàêèìè
ïàðàêëèíè÷åñêèìè èëè êëèíè÷åñêèìè äàííûìè. Â
ýòî ÷èñëî ñòàëè ïîïàäàòü è äåòè, êîòîðûå íå èìåëè îòíîøåíèÿ íè ê îòðàâëåíèþ, íè ê ïñèõîãåííûì
ðàññòðîéñòâàì. Ìàññîâîñòü ïîñòóïëåíèÿ äåòåé è
ïîäðîñòêîâ âûçâàëà áåñïîêîéñòâî âñåãî íàñåëåíèÿ,
à ñðåäñòâà ìàññîâîé èíôîðìàöèè îáðàòèëè âíèìàíèå íà ýòó ïðîáëåìó ÷èíîâíèêîâ ðàçëè÷íûõ óðîâíåé. Íè èññëåäîâàíèÿ êðîâè, ìî÷è, íè äîïîëíèòåëüíûå èññëåäîâàíèÿ, ïðîâîäèìûå â ëàáîðàòîðèÿõ, â
òîì ÷èñëå è òîêñèêîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ âîçäóõà, âîäû ñïåöèàëèñòàìè èç öåíòðà ìåäèöèíû
êàòàñòðîô ÐÔ ðåçóëüòàòîâ, ïîäòâåðæäàþùèõ îòðàâëåíèå, íå äàëè. Âðà÷àìè äåòñêîé êëèíè÷åñêîé áîëüíèöû ã.Ãðîçíîãî ïðîâîäèëîñü ñèìïòîìàòè÷åñêîå
ëå÷åíèå, ïîñêîëüêó íå áûëî íàéäåíî ñàìî îòðàâëÿþùåå âåùåñòâî, à êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà õàðàêòåðèçîâàëàñü ÿâëåíèÿìè ïñåâäîàñòìû ñ ýëåìåíòàìè ãèïåðâåíòèëÿöèè è êðèêîì. Ýòè ñèìïòîìû íå
óêëàäûâàëèñü â ñïåêòð îòðàâëåíèé èçâåñòíûìè âåùåñòâàìè. Áðèãàäà âðà÷åé íàðêîëîãè÷åñêîãî äèñïàíñåðà, íà÷àâøàÿ ïðîâîäèòü ïñèõîòåðàïèþ, ïðåäëîæèëà ïî âîçìîæíîñòè ðàçãðóïïèðîâàòü äåòåé è
ìèíèìèçèðîâàòü âçàèìíóþ èíäóêöèþ. 23 äåêàáðÿ
Ç.È.Êåêåëèäçå âûåçæàåò â Øåëêîâñêîé ðàéîí è,
îñìîòðåâ äåòåé, âûñòóïàåò â Ãðîçíîì íà ïðåññ-êîíôåðåíöèè, ãäå îáúÿâëÿåò äèàãíîñòè÷åñêîå çàêëþ÷åíèå î ïñèõîãåííîé ïðèðîäå ðàññòðîéñòâ è ôîðìóëèðóåò åãî â ñîîòâåòñòâèè ñ ÌÊÁ-10: «Êîíâåðñèîííûå
ðàññòðîéñòâà». Äèíàìèêà îáðàùåíèÿ çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ îòðàæåíà íà ðèñ. 1.
Èç 98 ÷åëîâåê, îáðàòèâøèõñÿ çà ïîìîùüþ, îêàçàëîñü 84 ÷åëîâåêà æåíñêîãî ïîëà è òîëüêî 6 ìóæñêîãî. Âîçðàñòíîé ñîñòàâ ïðåäñòàâëåí íà ðèñ. 2.
Êàê âèäíî, îñíîâíîé âîçðàñò – ïðåïóáåðòàòíûé
è ïóáåðòàòíûé. Ñòàðøå 40 ëåò – äâå æåíùèíû.
Ðèñ. 2. Âîçðàñòíûå îñîáåííîñòè îáðàòèâøèõñÿ çà ïîìîùüþ
Îäíîìó ìàëü÷èêó áûëî ìåíåå 3õ ëåò, î÷åâèäíîé
ñâÿçè ñ êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè ó äðóãèõ äåòåé ýòîò ñëó÷àé íå èìåë, è îáðàùåíèå áûëî ñâÿçàíî ñ îïàñåíèÿìè ìàòåðè, óñèëèâøèìèñÿ ïîñëå ïîÿâëåíèÿ ó ìàëü÷èêà òîøíîòû è äèñïåïñèè. Ó ñàìîé
ìàòåðè, íî íå ó ðåáåíêà, ïîÿâèëèñü êëèíè÷åñêèå
ïðîÿâëåíèÿ «ïñåâäîàñòìû». Ó ðåáåíêà ïðèñòóïîâ
íå áûëî, è îí íå áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí. Âñåãî áûëî
ãîñïèòàëèçèðîâàíî â ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèå
ó÷ðåæäåíèÿ ðåñïóáëèêè 86 ÷åëîâåê.
Ïîñëå íà÷àòîé ðàáîòû ñ ðîäèòåëÿìè è äåòüìè
íàïðÿæåííîñòü ñèòóàöèè ñïàëà. Äåòåé ñòàëè âûïèñûâàòü. Íî ïîñëå ïîÿâèâøåéñÿ ïî ðàäèî è òåëåâèäåíèþ 23 äåêàáðÿ èíôîðìàöèè èç Äàãåñòàíà
î íàëè÷èè â îäíîì èç àíàëèçîâ êðîâè ýòèëåíãëèêîëÿ âíîâü âîçðîñëî áåñïîêîéñòâî.  öåëîì ïî
ðåñïóáëèêå ñëîæèëàñü îáñòàíîâêà íàïðÿæåííîãî
îæèäàíèÿ. Ìåñòíîå òåëåâèäåíèå îáúÿâèëî, ÷òî
ãëàâíûé íàðêîëîã ïîòîðîïèëñÿ ñ äèàãíîçîì, ÷òî
ïñèõèêà ÷å÷åíñêèõ äåòåé êðåïêàÿ. Ïðèåõàâøèé ðóêîâîäèòåëü Ðîñàíýïèäíàäçîðà àêàäåìèê Ã.Ã.Îíèùåíêî ñàì îáîøåë ïàëàòû, ãäå ëåæàëè äåòè, âíèìàòåëüíî îñìîòðåâ êàæäîãî. Èäÿ ïî ïóòè èñêëþ÷åíèÿ âîçäåéñòâèÿ êàêèõ-ëèáî âåùåñòâ èëè èíûõ
âíåøíèõ ôàêòîðîâ, îí âíîâü ïðåäëîæèë äîïîëíèòåëüíîå îáñëåäîâàíèå, îòîáðàâ äëÿ ýòîãî íåîáõîäèìûå ïðîáû. Òùàòåëüíî ïðîàíàëèçèðîâàâ ðåçóëüòàòû, âñòðåòèâøèñü ñ ïðåçèäåíòîì ðåñïóáëèêè, îí
ñîîáùèë, ÷òî èñêëþ÷àåò îòðàâëåíèå è èíôåêöèîííóþ ïðèðîäó íàáëþäàåìûõ ðàññòðîéñòâ è ñêëîíÿåòñÿ ê ïñèõîãåííîé ïðèðîäå îòìå÷åííûõ ÿâëåíèé.
Îòïðàâëåííûå èì â Ìîñêâó ïðîáû äëÿ èññëåäîâàíèÿ äàëè îòðèöàòåëüíûé ðåçóëüòàò. Òåì íå ìåíåå,
áîëüíèöà, ãäå ëåæàëè äåòè, ñòàëà îáúåêòîì ïîâûøåííîãî âíèìàíèÿ ñî ñòîðîíû ðàçëè÷íîãî óðîâíÿ
÷èíîâíèêîâ è ÑÌÈ. Òðåõäíåâíûé ïîêàç ïî êàíàëàì öåíòðàëüíîãî è ìåñòíîãî òåëåâèäåíèÿ äåòåé
ñ ïðèñòóïàìè èìåë ñâîèì ñëåäñòâèåì ìàññîâîå
ïîñòóïëåíèå äåòåé è ðàñøèðåíèå «ãåîãðàôèè»
ïðèñòóïîâ. Òàêèå ïðèñòóïû ñòàëè îáíàðóæèâàòü è
â áîëåå îòäàëåííûõ òåððèòîðèÿõ (Êîáè, Êóëàðû,
Ãðîçíûé). Ïðè îïðîñàõ âíîâü ïîñòóïàþùèõ äåòåé
âûÿñíèëîñü, ÷òî âñå îíè âèäåëè ïðèñòóïû ïî òå90
ëåâèäåíèþ. Íåêîòîðûå ïðàâîçàùèòíèêè ñòàëè îáâèíÿòü âðà÷åé â íåãóìàííîì îòíîøåíèè ê äåòÿì
è ðîäèòåëÿì. Èñêàæåííàÿ èíôîðìàöèÿ î òîì, ÷òî
ó äåòåé «ìàññîâûé ïñèõîç», îïóáëèêîâàííàÿ â íåêîòîðûõ ÑÌÈ, âûçâàëà ïðîòåñòíóþ ðåàêöèþ ñî
ñòîðîíû ðîäèòåëåé. Ýòî ïîðîäèëî íåäîâåðèå è
íåãàòèâíîå îòíîøåíèå ê ìåñòíûì ñïåöèàëèñòàì.
 ýòîé ñèòóàöèè ïî ñîãëàñîâàíèþ ñ Ðîñçäðàâîì,
ðóêîâîäñòâîì Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ
ðåñïóáëèêè áûëî ðåøåíî îòïðàâèòü äåòåé â ñàíàòîðèé Ñòàâðîïîëüÿ. 31 äåêàáðÿ 2005 ãîäà 23 ðåáåíêà ñ ðîäèòåëÿìè è íåñêîëüêèìè âçðîñëûìè
áîëüíûìè áûëè îòïðàâëåíû â ñàíàòîðèé ïî ñîãëàñîâàíèþ ñ çàìåñòèòåëåì Ìèíèñòðà çäðàâîîõðàíåíèÿ è ñîöèàëüíîãî ðàçâèòèÿ Â.Í.Ñòàðîäóáîâûì.
Îòòóäà èõ ïåðåâåçëè â êëèíèêó ïîãðàíè÷íûõ ñîñòîÿíèé Ñòàâðîïîëüñêîé ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè. Ïî ñîîáùåíèþ ïðîôåññîðà È.Â.Áîåâà ó äåòåé è âçðîñëûõ íå áûëî îáíàðóæåíî ïðèçíàêîâ ñîìàòè÷åñêîé ïàòîëîãèè, êîòîðàÿ ìîãëà âûçâàòü
òàêèå ðàññòðîéñòâà. Îí ïîäòâåðäèë äèàãíîç ïñèõîãåííûõ ðàññòðîéñòâ. Ýòîìó ïðåäøåñòâîâàëè
äåáàòû â ñâÿçè ñ îãðàíè÷åíèåì ÷èñëà ñîïðîâîæäàþùèõ âçðîñëûõ (íà óðîâíå ìåñòíûõ ïðàâîçàùèòíèêîâ è äåïóòàòîâ ïàðëàìåíòà ñ ó÷àñòèåì ðóêîâîäèòåëåé ðàéîíà). Íàì óäàëîñü óáåäèòü èõ â
òîì, ÷òî ýòî ëó÷øå äëÿ ñàìèõ áîëüíûõ è óìåíüøèò èíäóöèðîâàíèå äåòåé. Èç îáùåãî ÷èñëà äåòåé
ó òðîèõ îòìå÷àëèñü ðåãðåññèâíûå ôîðìû ïîâåäåíèÿ ñ âèçóàëèçàöèåé ïðåäñòàâëåíèé, ñóæåíèåì
ñîçíàíèÿ è èñòåðè÷åñêèìè ïðèïàäêàìè (èñòåðè÷åñêàÿ äóãà), ñ ñèìïòîìàòèêîé «ïåð÷àòîê» è «íîñêîâ». Ó âñåõ äåòåé îòìå÷àëîñü ó÷àùåíèå ïðèñòóïîâ ïðè ïîÿâëåíèè òåëåêàìåð. Îñíîâíûìè êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè áûëè: êðèê ñ æàëîáàìè íà
íåõâàòêó âîçäóõà, ïëà÷, äâèæåíèÿ ðóêàìè ê ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè ãðóäíîé êëåòêè, ýëåìåíòû ãèïåðâåíòèëÿöèè. Äëèòåëüíîñòü ïðèñòóïà îò îäíîé
äî íåñêîëüêèõ äåñÿòêîâ ìèíóò. Ñîçíàíèå â ïåðèîä ïðèñòóïà îñòàâàëîñü ÿñíûì. Ïîâåäåíèå ðîäèòåëåé õàðàêòåðèçîâàëîñü òåì, ÷òî îíè íà÷èíàëè
ïðîñèòü äåòåé âûïèòü âîäó èëè ëåêàðñòâî, âîêðóã
ðåáåíêà ñîçäàâàëàñü ñóåòà, âñå, êòî áûë ðÿäîì èç
âçðîñëûõ, ïûòàëèñü èõ óñïîêîèòü. Ïðè ýòîì ñàìè
âçðîñëûå ïðîÿâëÿëè áåñïîêîéñòâî, ðîäèòåëè ïëàêàëè è áåñïîìîùíî ñóåòèëèñü âîêðóã äåòåé. Îïðîñ ïîêàçàë, ÷òî âñå ðîäèòåëè áûëè óáåæäåíû â
íàëè÷èè îòðàâëåíèÿ. À ñ ïîäà÷è ÑÌÈ îíè ñòàëè
óòâåðæäàòü, ÷òî âðà÷àì çàïðåùàþò ãîâîðèòü ïðàâäó. Ñàìè äåòè ïîñëå ïðèñòóïà â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ áûëè àêòèâíû, íå ïðîÿâëÿëè íèêàêèõ ïðèçíàêîâ ðàññòðîéñòâ. Ïîñëå òîãî êàê èì ñîîáùèëè îá
îòñóòñòâèè îòðàâëåíèÿ, âîñïðÿëè äóõîì, çâîíèëè
ñâîèì ïîäðóãàì è ðîäñòâåííèêàì, øóòèëè, îòìå÷àëè, ÷òî îíè ñòàëè èçâåñòíûìè, ïîñêîëüêó ÑÌÈ
îá ýòîì ïèñàëè è ãîâîðèëè.
Òàêèì îáðàçîì, ìàññîâîñòü, äèíàìèêà íàðàñòàíèÿ îáðàùàåìîñòè ñèíõðîííî ðàñïðîñòðàíåíèþ
èíôîðìàöèè îá îòðàâëåíèè, ïî÷òè îäíîòèïíàÿ ó
ïîäðîñòêîâ è ìåíåå âûðàæåííàÿ ó äåòåé ìëàäøèõ
Ðèñ. 3. ×èñëî ìóæ÷èí è æåíùèí, îáðàòèâøèõñÿ çà ïîìîùüþ
â äèíàìèêå
êëàññîâ, è áîëåå âûðàæåííàÿ êàðòèíà ó âçðîñëûõ
– ïðîòèâîðå÷èò îñíîâíûì çàêîíîìåðíîñòÿì, êîòîðûå íàáëþäàþòñÿ ïðè îòðàâëåíèÿõ. Òåì áîëåå íèêàê íå ïðè÷àñòåí ê êëèíè÷åñêèì ïðîÿâëåíèÿì ýòèëåíãëèêîëü, ñëåäû êîòîðîãî áûëè îáíàðóæåíû â
îäíîì àíàëèçå. Ñëåäóåò èìåòü â âèäó, ÷òî «ïîäêëþ÷åíèå» ìàëü÷èêîâ ê «îòðàâèâøèìñÿ» âîçíèêëî â ñàìûé ïèê ìàññèðîâàííîé èíôîðìàöèè íàñåëåíèÿ ñî ñòîðîíû ÑÌÈ, â ïåðâóþ î÷åðåäü òåëåâèäåíèÿ, êîòîðîå äåìîíñòðèðîâàëî ïîëíóþ êàðòèíó
ïðèñòóïîâ. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ îáðàòèâøèåñÿ çà ïîìîùüþ âèäåëè è ñëûøàëè îá îòðàâëåíèè. Ïðè
ýòîì ãåîãðàôèÿ «îòðàâëåíèÿ» íå îãðàíè÷èâàëàñü
îäíîé øêîëîé, îäíèì ðàéîíîì. Ñ äðóãîé ñòîðîíû,
îòðàâëåíèå íå êîñíóëîñü íè äåâî÷åê íîãàéñêîé íàöèîíàëüíîñòè, êîòîðûå òàì îáó÷àëèñü, íè ó÷èòåëåé, íè äåòåé èç ñàìûõ ìëàäøèõ êëàññîâ. Êðîìå
òîãî, ïîñëå 40 ëåò æåíùèíû âîîáùå îêàçàëèñü
ðåçèñòåíòíûìè ê «îòðàâëåíèþ». Òàêèì îáðàçîì,
âñå èçëîæåííîå ïðîòèâîðå÷èò âåðñèè îá îòðàâëåíèè.
Íåîáõîäèìî îòìåòèòü, ÷òî ñëîæèâøàÿñÿ ñòðåññîãåííàÿ ñèòóàöèÿ â ×å÷íå ÿâëÿåòñÿ áëàãîäàòíîé ïî÷âîé èëè ôîíîì äëÿ âîçíèêíîâåíèÿ àôôåêòèâíûõ
ðåàêöèé è ðàññòðîéñòâ íåïñèõîòè÷åñêîãî óðîâíÿ.
Ïðîâåäåííûå èññëåäîâàíèÿ â ðàìêàõ ïðîãðàììû
ÂÎÇ (3) ïîêàçûâàþò íàëè÷èå äîñòàòî÷íî âûñîêîãî
óðîâíÿ ñòðåññîâûõ ðàññòðîéñòâ è â òàê íàçûâàåìûõ
«ñïîêîéíûõ» ðàéîíàõ ×å÷íè, õîòÿ èõ ÷àñòîòà ïî÷òè
â äâà ðàçà áîëüøå òàì, ãäå áûëè àêòèâíûå áîåâûå
äåéñòâèÿ. Òàêèì îáðàçîì, ôîíîâîå ïñèõè÷åñêîå
ñîñòîÿíèå íàñåëåíèÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ âûñîêèì
óðîâíåì òðåâîæíîñòè. Èìåþùèéñÿ ôîí ÿâëÿåòñÿ
âåñüìà áëàãîïðèÿòíûì äëÿ âîçíèêíîâåíèÿ ìàññîâûõ ïñèõîãåíèé èëè ñîöèîãåíèé (1). Èçâåñòíî, ÷òî
íà ôîíå âûñîêîãî óðîâíÿ òðåâîæíîñòè ïîâûøàåòñÿ âíóøàåìîñòü (8). Ïîñëåäíÿÿ íàèáîëåå õàðàêòåðíà äëÿ èñòåðîèäíûõ ëè÷íîñòåé è äëÿ ëèö ñ ìåíüøåé êðèòè÷íîñòüþ. Íî ïðè ìàññîâûõ ÿâëåíèÿõ îíà
ñòàíîâèòñÿ äîìèíèðóþùåé äëÿ áîëüøîãî êîëè÷åñòâà ëþäåé. Êàê ïîêàçàíî íà ðèñ. 1–3, íàèáîëüøåå
êîëè÷åñòâî îáðàòèâøèõñÿ çà ïîìîùüþ ïðèõîäèòñÿ
91
íà òðåòüþ íåäåëþ, íàèìåíüøåå – íà ïåðâóþ íåäåëþ. Êðîìå òîãî, ñëåäóåò îòìåòèòü ïîäàâëÿþùåå
÷èñëî ïîäðîñòêîâ è âçðîñëûõ æåíñêîãî ïîëà
(ðèñ. 3).
Íåò ñðåäè ïîñòðàäàâøèõ íè îäíîãî âçðîñëîãî
ìóæ÷èíû. Èñõîäÿ èç èçëîæåííîãî, ñëåäóåò ñ÷è-
òàòü, ÷òî â Øåëêîâñêîì, à â ïîñëåäóþùåì è â
äðóãèõ ðàéîíàõ, èìåëà ìåñòî ìàññîâàÿ ïñèõîãåíèÿ, ñîïðîâîæäàâøàÿñÿ êîíâåðñèîííûìè ðàññòðîéñòâàìè.
Âñå èçëîæåííîå, ñ íàøåé òî÷êè çðåíèÿ, ñâèäåòåëüñòâóåò î ìàññîâîé ïñèõîãåíèè.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
5. Êàïëàí Ã.È., Ñýäîê Á.Äæ. Êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðèÿ â äâóõ òîìàõ. – Ì.: Ìåäèöèíà, 1994.
6. ÌÊÁ-10. Ïñèõè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà è ðàññòðîéñòâà ïîâåäåíèÿ.
(F00-F99). – Ì., 1998.
7. Ïîðòíîâ À.À.Îáùàÿ ïñèõîïàòîëîãèÿ. – Ì.: Ìåäèöèíà, 2004.
8. Ùèãîëåâ È.È. Ðåòðîñïåêòèâà ïñèõè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé â Ðîññèè // Ìîñêîâñêèé ïñèõîëîãè÷åñêèé æóðíàë. – 2000. – ¹ 4. – Ñ. 15–
20.
9. Ýðâå Áåíàìó. Ìàññîâûé òðàâìàòèçì è ãðóïïîâûå èñòåðèè ó
äåòåé è ïîäðîñòêîâ íà ïðèìåðå ýïèäåìèè Ñàíóà (Ôðàíöèÿ), 2005.
10. Doyle C.R., Aktar J., Mrvos R., Brenzelok E.P. Mass sociogenic
illness… real and imaginary // Clin. Toxicology. – 2002. – Vol. 40, N 5.
– P. 639.
1. Àëåêñàíäðîâñêèé Þ.À. Ïñèõîãåíèè â ýêñòðåìàëüíûõ óñëîâèÿõ. – Ì.: Ìåäèöèíà, 1991.
2. Ãåëäåð Ì., Ãýò Ä., Ìåéî Ð. Îêñôîðäñêîå ðóêîâîäñòâî ïî ïñèõèàòðèè â äâóõ òîìàõ. – Ê.: Ñôåðà, 1999.
3. Èäðèñîâ Ê.À., Êðàñíîâ Â.Í. Ñîñòîÿíèå ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ íàñåëåíèÿ ×å÷åíñêîé ðåñïóáëèêè â óñëîâèÿõ äëèòåëüíîé ÷ðåçâû÷àéíîé ñèòóàöèè // Ñîöèàëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðèÿ. – 2004.
– Ò. 14, ¹ 2. – Ñ. 5–10.
4. Èäðèñîâ Ê.À., Êðàñíîâ Â.Í. Ñîñòîÿíèå ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ íàñåëåíèÿ ×å÷åíñêîé ðåñïóáëèêè â óñëîâèÿõ äëèòåëüíîé ÷ðåçâû÷àéíîé ñèòóàöèè. Ñîîáùåíèå II: Ñðàâíåíèå äâóõ ýòàïîâ ïîïóëÿöèîííîãî èññëåäîâàíèÿ ñ èíòåðâàëîì 2 ãîäà // Ñîöèàëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðèÿ. – 2005. – Ò. 15, ¹ 2. – Ñ. 5–10.
92
ОБЗОРЫ
ÓÄÊ 616.895.4–085.003.2
ÄÅÏÐÅÑÑÈÂÍÛÅ ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒÂÀ:
ÔÀÐÌÀÊÎÝÏÈÄÅÌÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ È ÊËÈÍÈÊÎÝÊÎÍÎÌÈ×ÅÑÊÈÅ ÀÑÏÅÊÒÛ
Å. Á. Ëþáîâ, Ã. Ð. Ñàðêèñÿí
Îòäåëåíèå âíåáîëüíè÷íîé ïñèõèàòðèè è îðãàíèçàöèè ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè Ìîñêîâñêîãî ÍÈÈ ïñèõèàòðèè
Áðåìÿ äåïðåññèâíûõ ðàññòðîéñòâ
Äåïðåññèâíûå ðàññòðîéñòâà (ÄÐ) – ðàçîðèòåëüíûå äëÿ ïàöèåíòà, åãî áëèçêèõ, çäðàâîîõðàíåíèÿ è
îáùåñòâà ïñèõè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ âñëåäñòâèå ðÿäà
èõ ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ è êëèíèêî-ñîöèàëüíûõ õàðàêòåðèñòèê (149).
Ðàñïðîñòðàíåííîñòü ÄÐ. Ê íà÷àëó ÕÕI âåêà äîëÿ
äåïðåññèâíûõ è òðåâîæíûõ ðàññòðîéñòâ ñîñòàâèëà
40% îáúåìà çàðåãèñòðèðîâàííîé ïñèõè÷åñêîé ïàòîëîãèè â ìèðå (150), â Åâðîïåéñêîì Ñîþçå 20%
ïñèõè÷åñêè áîëüíûõ ñòðàäàþò ÄÐ (149). Çàáîëåâàåìîñòü ÄÐ – 1% â ãîä, â 25–50 ðàç áîëüøàÿ, ÷åì
50 ëåò íàçàä. Ðîâåñíèêè äåìîãðàôè÷åñêîãî âçðûâà
70-õ ãã. ÕÕ âåêà íà Çàïàäå – «Ïîêîëåíèå Õ», ñòðàäàþò ÄÐ âòðîå ÷àùå, ÷åì ðîäèâøèåñÿ â ïåðâîé ïîëîâèíå ïðîøëîãî âåêà, ÷òî ïîçâîëèëî ïðîâîçãëàñèòü «ýðó àôôåêòèâíûõ áîëåçíåé». Ðîñò ÄÐ ïðîèñõîäèò çà ñ÷åò íåïñèõîòè÷åñêèõ ôîðì (21). Ðèñê ÄÐ
â òå÷åíèå æèçíè ñîñòàâëÿåò 10–25% äëÿ æåíùèí è
5–12% äëÿ ìóæ÷èí; áîëåçíåííîñòü â ýêîíîìè÷åñêè ðàçâèòûõ ñòðàíàõ – 3,6–10% â ãîä (151). Ïðîèñõîäèò âûðàâíèâàíèå ðèñêà ðàçâèòèÿ ÄÐ ìåæäó ïîëàìè, óâåëè÷åíèå ðàñïðîñòðàíåííîñòè ÄÐ â ìîëîäîé ïîïóëÿöèè. ÄÐ, ïðåîáëàäàÿ â ïåðâè÷íîé ñåòè,
îòìå÷åíû ó 10–35% ïàöèåíòîâ ïîëèêëèíèê è ìíîãîïðîôèëüíûõ áîëüíèö (14, 16, 18, 140), ÷àùå, ÷åì
ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü è ãðèïï (6). ×åðåç
«ôèëüòð» ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè ïðîõîäÿò, âèäèìî, íàèáîëåå òÿæåëûå áîëüíûå. Ðàñïðîñòðàíåííîñòü (çàðåãèñòðèðîâàííàÿ áîëåçíåííîñòü) ÄÐ â
Òîìñêå ñîñòàâëÿåò 0,19, òîãäà êàê â îáùåé ïîïóëÿöèè – 6,5% (34). ×àñòîòà ÄÐ ïàðàäîêñàëüíî ñïîñîáñòâîâàëà ïðèçíàíèþ ïðîáëåìû íåçíà÷èòåëüíîé.
Âîçâðàòíûé õàðàêòåð ÄÐ. Òðèäöàòü ëåò íàçàä ÄÐ
ïðåäñòàâëÿëèñü îñòðîé áîëåçíüþ ñ òèïè÷íûì èñõîäîì â ïîëíîå âûçäîðîâëåíèå. Ïðîñïåêòèâíûå èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè ðåöèäèâèðóþùèé õðîíè÷åñêèé õàðàêòåð ÄÐ (44, 45). Ðèñê ðåöèäèâîâ óâåëè÷èâàåòñÿ ñ ÷èñëîì ïåðåíåñåííûõ ýïèçîäîâ («ïðèñòóï
ïîðîæäàåò ïðèñòóï»), à ýôôåêò ëå÷åíèÿ ñíèæàåòñÿ
(81).  50–85% ñëó÷àåâ çà ïåðâûì ýïèçîäîì ñëåäóþò ïîâòîðíûå (44), îáû÷íî ÷åòûðå â òå÷åíèå æèçíè; ó êàæäîãî äåñÿòîãî áîëüíîãî èõ íå ìåíåå 10 (42,
115). Ðå÷ü èäåò, îäíàêî, î íàèáîëåå òÿæåëîì (ñòàöèîíàðíîì) êîíòèíãåíòå áîëüíûõ. Âûçäîðîâëåíèå
(ñòîéêàÿ ðåìèññèÿ) îòìå÷åíî òîëüêî ó òðåòè ïàöèåíòîâ (67). Íå ìåíåå 85% âûçäîðîâåâøèõ ðåöèäèâèðóþò â òå÷åíèå 15 ëåò, ñðåäè íèõ 58% òåõ, êòî
áûë çäîðîâ â òå÷åíèå ïåðâûõ 5 ëåò íàáëþäåíèÿ
(115). 15–30% ÄÐ îòëè÷àþòñÿ çàòÿæíûì (ñâûøå 6
ìåñ.) òå÷åíèåì (5, 7, 30, 44). Ñïóñòÿ íåñêîëüêî ëåò
òðåòü ïàöèåíòîâ ñîõðàíÿåò áîëåçíåííûå ñèìïòîìû
(67, 90, 115); 20% æèçíè áîëüíîé ïðåáûâàåò â äåïðåññèè. Íåïîëíîå ðàçðåøåíèå ñèìïòîìîâ íàðóøàåò êðèòåðèé îáðàòèìîñòè ôàçû K.Jaspers.
Ðèñê ïðåæäåâðåìåííîé ñìåðòè âûñîê ïðè âñåõ
ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâàõ (76). Ñìåðòíîñòü ïðè
ÄÐ ñðàâíèìà ñ òàêîâîé ïðè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ
çàáîëåâàíèÿõ (28). Ñóèöèäû ñîñòàâëÿþò ìåíåå 1%
çàðåãèñòðèðîâàííûõ ñìåðòåé áîëüíûõ ÄÐ (152), íî
â ýòîé ñâÿçè óðîâåíü ñìåðòíîñòè ïðè ÄÐ ïîâûøåí
â 30 ðàç (123) ïî ñðàâíåíèþ ñ îáùåé ïîïóëÿöèåé.
Ñòàòèñòèêà, âèäèìî, îòðàæàåò ìàëóþ ÷àñòü ñàìîðàçðóøàþùåãî ïîâåäåíèÿ áîëüíûõ. Ðèñê ñóèöèäîâ
â òå÷åíèå æèçíè äîñòèãàåò 2,2% äëÿ ñìåøàííîé
ãðóïïû ãîñïèòàëèçèðîâàííûõ è àìáóëàòîðíûõ
áîëüíûõ ÄÐ ïî ñðàâíåíèþ ñ 0,5% ñðåäè áîëüíûõ
áåç àôôåêòèâíûõ ðàññòðîéñòâ è ïðåâûøàåò 8,6%
ñðåäè ãîñïèòàëèçèðîâàííûõ â ñâÿçè ñ ñóèöèäàëüíûìè òåíäåíöèÿìè (49), â ñðåäíåì 6% (87).  íàèáîëåå òÿæåëîì (è ëó÷øå èçó÷åííîì) êîíòèíãåíòå
9–13% ïàöèåíòîâ ñîâåðøàþò ñóèöèäû è 40–60% –
ïîïûòêè ñàìîóáèéñòâà â òå÷åíèå æèçíè (28). 17,5%
ñóèöèäîâ îòìå÷åíî â êîãîðòå ãîñïèòàëèçèðîâàííûõ
áîëüíûõ ñ ÄÐ (ïðè áèïîëÿðíîì ðàññòðîéñòâå 12%)
ïðè ïîñëåäóþùåì 44-ëåòíåì íàáëþäåíèè, ÷àùå â
ïåðâûå 10 ëåò áîëåçíè (46). Ñàìîóáèéñòâà åæåãîäíî ñîâåðøàþò 43 è 224 èç 100 òûñ. çàðóáåæíûõ
ïàöèåíòîâ ïåðâè÷íîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè è â
ïñèõèàòðè÷åñêèõ áîëüíèöàõ, ñîîòâåòñòâåííî, ÄÐ
îáúÿñíÿþò 60% ñàìîóáèéñòâ. Äî 800 òûñ. æèçíåé
òåðÿþòñÿ âî âñåì ìèðå åæåãîäíî èç-çà ÄÐ (116); â
Âåëèêîáðèòàíèè – áîëåå, ÷åì ïðè äîðîæíî-òðàíñïîðòíûõ ïðîèñøåñòâèÿõ (73). Ñóèöèäû â ðàçâèòûõ
ñòðàíàõ ìèðà ïðèâîäÿò ê ïîòåðå ñîòåí òûñÿ÷ ëåò
ïðîäóêòèâíîé æèçíè â ãîä (103), òàê êàê ñîâåðøà93
þòñÿ îáû÷íî ìîëîäûìè. Ðîññèÿ â êîíöå XIX âåêà
çàíèìàëà ïîñëåäíåå ìåñòî â Åâðîïå ïî óðîâíþ ñàìîóáèéñòâ, íî ÑÍÃ îòíîñèëñÿ ê ðåãèîíàì ñ âûñîêèì óðîâíåì ñóèöèäîâ (34). Ðèñê ñàìîîòðàâëåíèÿ
àíòèäåïðåññàíòàìè ïðåóâåëè÷åí. Ïðè ÄÐ ñìåðòü îò
åñòåñòâåííûõ ïðè÷èí ïðåâûøàåò â 1,5 ðàçà òàêîâóþ
â îáùåé ïîïóëÿöèè (76), íàïðèìåð, îò ñåðäå÷íûõ
çàáîëåâàíèé (68). ÄÐ ïîâûøàþò åñòåñòâåííóþ
ñìåðòíîñòü çà ñ÷åò ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé (152). Ñîïóòñòâóþùèå ÄÐ ïîâûøàþò âòðîå
ðèñê ñìåðòè ïðè íåñòàáèëüíîé ñòåíîêàðäèè â ïåðâûé ãîä è â 4 ðàçà â ïåðâûå òðè ìåñÿöà ïîñëå èíôàðêòà ìèîêðàðäà (109). Ïîâûøåíèå ðèñêà ñìåðòè
(áîëüøå ó ìóæ÷èí) ñâÿçàíî êàê ñ, íàïðèìåð, ïîâûøåíèåì àãðåãàöèè òðîìáîöèòîâ è èçìåíåíèåì âåãåòàòèâíîãî òîíóñà, òàê è îïîñðåäîâàííî: â ñâÿçè
ñ ïëîõèì óõîäîì çà ñîáîé, êóðåíèåì, óïîòðåáëåíèåì àëêîãîëÿ (51, 152), íàðóøåíèåì ðåæèìà ëå÷åíèÿ
(22).
Êîìîðáèäíîñòü óòÿæåëÿåò êëèíè÷åñêèé è ñîöèàëüíûé ïðîãíîç ÄÐ (73). Áîëüøèíñòâî (79%) õðîíè÷åñêèõ ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ (ÄÐ) êîìîðáèäíû. Ïñèõèàòðè÷åñêàÿ êîìîðáèäíîñòü óòÿæåëÿåò ÄÐ
è åå ïðîãíîç (122). Íå ìåíåå 50–80% áîëüíûõ ÄÐ
âûÿâëÿþò ñèìïòîìû òðåâîãè (64, 127, 132). Òàêèå
ïàöèåíòû îòëè÷àþòñÿ áîëåå òÿæåëûìè êëèíè÷åñêèìè, ôóíêöèîíàëüíûìè è ïñèõîñîöèàëüíûìè íàðóøåíèÿìè è õóäøèì òåðàïåâòè÷åñêèì ïðîãíîçîì ïî
ñðàâíåíèþ ñ áîëüíûìè «÷èñòîé» äåïðåññèåé (97,
127, 128, 133). 47% áîëüíûõ ÄÐ ñòðàäàþò ðàññòðîéñòâàìè ëè÷íîñòè. 30–60% áîëüíûõ çëîóïîòðåáëÿþò
ïñèõîàêòèâíûìè âåùåñòâàìè (147), ÷òî îò÷àñòè
îáúÿñíÿåòñÿ íåàäåêâàòíûì ëå÷åíèåì è ñàìîëå÷åíèåì. Áîëüíûå òðåâîæíî-äåïðåññèâíûìè ðàññòðîéñòâàìè è çàâèñèìûå îò ïñèõîàêòèâíûõ âåùåñòâ â
ïÿòü ðàç ÷àùå ïðîïóñêàþò ðàáîòó, ÷åì ïðè «÷èñòûõ» ÄÐ: áîëüøå, ÷åì ïðè äðóãèõ ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâàõ; îíè æå âäâîå áîëüøå ïîòðåáëÿþò ìåäèöèíñêèõ ðåñóðñîâ (100). ÄÐ, êàê ïîêàçàíî âûøå,
íåçàâèñèìûé ôàêòîð ðèñêà íåáëàãîïðèÿòíûõ èñõîäîâ ñîïóòñòâóþùèõ ñîìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé. Ó
ïàöèåíòîâ ñ ìåäèöèíñêîé êîìîðáèäíîñòüþ âûøå
ðèñê ñóèöèäàëüíûõ ïîïûòîê, îíè ÷àùå õðîíèôèöèðóþòñÿ (55). Äîëÿ èíâàëèäîâ ïî ñîìàòè÷åñêîìó çàáîëåâàíèþ ïðè ÄÐ ïðåâûøàåò òàêîâóþ â ãðóïïå
ñîìàòè÷åñêè áîëüíûõ (35).
Ñíèæåíèå ôóíêöèîíèðîâàíèÿ áîëüíîãî íà ôèçè÷åñêîì, ëè÷íîñòíîì è ñîöèàëüíîì óðîâíÿõ â ýïèçîäå ÄÐ ñðàâíèìî ñ òàêîâûìè ïðè ñëåïîòå, ïàðàïëåãèè (116). ÄÐ áîëåå ñâÿçàíû ñ ôóíêöèîíàëüíîé íåñîñòîÿòåëüíîñòüþ, ÷åì àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ,
ñàõàðíûé äèàáåò (55); ñóùåñòâåííî ñíèæàþò ïîâñåäíåâíóþ àêòèâíîñòü, è ñëóæàò âåäóùèì ôàêòîðîì íåñîñòîÿòåëüíîñòè â ðàçâèòûõ ñòðàíàõ ìèðà
(148). Ðèñê èíâàëèäíîñòè âîçðàñòàåò â 1,8 ðàçà ñïóñòÿ ãîä ÄÐ äàæå â îòíîñèòåëüíî ëåãêîì êîíòèíãåíòå ÄÐ â ñåòè ïåðâè÷íîé ïîìîùè (121). ÄÐ îïåðåæàþò ïðî÷èå ïñèõè÷åñêèå áîëåçíè â ðÿäó ïðè÷èí
ñíèæåíèÿ òðóäîñïîñîáíîñòè: êàæäûé 11-é äåíü
èíâàëèäíîñòè â ìèðå ñâÿçàí ñ íèìè (116). Äî 40%
áîëüíûõ äëèòåëüíî íåòðóäîñïîñîáíû (27). Ðàáîòîäàòåëè áîëåå ñêëîííû íàíÿòü áîëüíûõ õðîíè÷åñêèìè ñîìàòè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè (äèàáåòîì), íåæåëè áîëüíûõ ÄÐ (69), è ýòà äèñêðèìèíàöèÿ èìååò îñíîâàíèÿ. Ñîòíè ìèëëèîíîâ äíåé âðåìåííîé
íåòðóäîñïîñîáíîñòè îòìå÷åíû åæåãîäíî ïî îáå
ñòîðîíû Àòëàíòèêè (104). Áîëüíîé ÄÐ â ðÿäå åâðîïåéñêèõ ñòðàí â 4 ðàçà ÷àùå ïîëüçóåòñÿ áîëüíè÷íûìè ëèñòàìè (108), à ðèñê äëèòåëüíîé ïîòåðè òðóäîñïîñîáíîñòè ó íèõ â ïÿòü ðàç âûøå ïî ñðàâíåíèþ ñ ëèöàìè èç îáùåé ïîïóëÿöèè. Áîëüíûå ÄÐ â
1,5–5 ðàç ÷àùå âðåìåííî íåòðóäîñïîñîáíû, íåæåëè â îáùåé ïîïóëÿöèè (100, 122). ÄÐ îòâåäåíî ÷åòâåðòîå ìåñòî â ðåéòèíãå èíòåãðàòèâíîé îöåíêè ñîöèàëüíîãî áðåìåíè ðàçëè÷íûõ çàáîëåâàíèé â ìèðå
(57) ÷åðåç èíäåêñ DALY, îáúåäèíÿþùèé áîëåçíåííîñòü (ãîäû, ïðîæèòûå â ñîñòîÿíèè íåòðóäîñïîñîáíîñòè) è ñìåðòíîñòü (ïîòåðÿííûå ãîäû ïðîäóêòèâíîé æèçíè). ÄÐ êàê èñòî÷íèê èíâàëèäíîñòè è ñìåðòíîñòè íåçíà÷èòåëüíî îòñòàþò îò èøåìè÷åñêîé
áîëåçíè ñåðäöà, îïåðåæàÿ äîðîæíî-òðàíñïîðòíûå
ïðîèñøåñòâèÿ, ñîñóäèñòûå çàáîëåâàíèÿ ãîëîâíîãî
ìîçãà, íî ê 2020 ã. çàéìóò ïåðâîå ìåñòî â ìèðå ó
æåíùèí è âòîðîå âñëåä çà èøåìè÷åñêîé áîëåçíüþ
ñåðäöà ó ìóæ÷èí è æåíùèí (116).
Ïðàâîíàðóøåíèÿ. Íåò äîñòîâåðíûõ äàííûõ î
çíà÷èòåëüíîì ïðåâûøåíèè ïðîòèâîïðàâíûõ äåéñòâèé ó áîëüíûõ ñ ÄÐ, íî îïðåäåëåííîå äàâëåíèå
íà ïðàâîîõðàíèòåëüíóþ ñèñòåìó è ìåäèöèíñêèå
ñëóæáû (ñóäåáíî-ïñèõèàòðè÷åñêàÿ ýêñïåðòèçà, ïðèíóäèòåëüíîå ëå÷åíèå) íåëüçÿ èãíîðèðîâàòü. Ìåëêèå
ïðåñòóïëåíèÿ (ìàãàçèííûå êðàæè) ñòèãìàòèçèðóþò
áîëüíîãî è åãî ñåìüþ.
Íèçêèå óðîâíè äèàãíîñòèêè è îõâàòà ëå÷åíèåì.
Áîëüíûå èñïûòûâàþò òðóäíîñòè â ïîëó÷åíèè ïîìîùè èç-çà ñòèãìàòèçàöèè áîëåçíè è ëå÷åíèÿ (16).
«Àêòóàëüíàÿ ÷èñëåííîñòü» áîëüíûõ ÄÐ ðîññèÿí
(òðåáóþùèõ ñïåöèàëèçèðîâàííîé ïîìîùè) ñîñòàâëÿåò 6–7% íàñåëåíèÿ, èëè ïîëîâèíó íóæäàþùèõñÿ â ïîìîùè ïñèõèàòðà â ñòðàíå (33), íî íå áîëåå
10% âûÿâëåííûõ ïðè ñïëîøíîì îáñëåäîâàíèè
áîëüíûõ ïîëó÷àþò çàòåì ïîìîùü ïñèõèàòðà (33,
102). Äîëÿ ÄÐ â ìîñêîâñêîé ïñèõèàòðè÷åñêîé áîëüíèöå ïðåâûøàåò ÷åòâåðòü (29,8%) (12), íî â Òîìñêîé ïñèõèàòðè÷åñêîé áîëüíèöå ñîîòíîøåíèå áîëüíûõ ñ ÄÐ ê áîëüíûì øèçîôðåíèåé ëèøü 1:100. Â
ÑØÀ è Çàïàäíîé Åâðîïå ëèøü ïîëîâèíà áîëüíûõ
ÄÐ ïîëó÷àåò ýôôåêòèâíóþ ïîìîùü (80, 101, 108,
123, 135) è òîëüêî 20–25% ëå÷àòñÿ àíòèäåïðåññàíòàìè (108, 125). Óðîâåíü íåâûÿâëåííûõ ÄÐ â ñåòè
îáùåé ïðàêòèêè ðàçâèòûõ ñòðàí ìèðà äîñòèãàåò 45–
90% (18, 140, 145). ÄÐ, íå ðàñïîçíàâàåìûå è íå
îáåñïå÷åííûå àäåêâàòíîé ïîìîùüþ, ëîæàòñÿ òÿæåëûì ñîöèàëüíî-ýêîíîìè÷åñêèì áðåìåíåì íà áîëüíûõ è îáùåñòâî (3, 15, 33, 120). ×åòâåðòü (26%)
ðàáîòíèêîâ ìîñêîâñêîãî ïðîìûøëåííîãî ïðåäïðèÿòèÿ âûÿâëÿëè ñèìïòîìû ÄÐ, íî íå ïîëó÷àëè êàêîãî-ëèáî ëå÷åíèÿ (6). Ñðåäíÿÿ äëèòåëüíîñòü ãîñïèòàëèçàöèè â îáùåìåäèöèíñêèõ ó÷ðåæäåíèÿõ óâåëè÷èâàåòñÿ íà 10 äíåé ïðè äåïðåññèè è íà 26 äíåé ïðè
94
îòñóòñòâèè åå ëå÷åíèÿ. Èñïîëüçîâàíèå àëãîðèòìîâ
ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ÄÐ â ïåðâè÷íîé ïîìîùè (18, 144)
îáëåã÷àåò îáðàùåíèå ê ñïåöèàëèñòó. Âåäåíèå áîëüíîãî îïòèìàëüíî â ìåæäèñöèïëèíàðíîé áðèãàäå
(16, 19).
Íåýôôåêòèâíîñòü òåðàïèè. Íå áîëåå 40–60%
ïàöèåíòîâ äîñòèãàþò ïîëíîé ðåìèññèè (29, 54, 98).
Ïðè íå÷àñòîé, îäíàêî, àáñîëþòíîé ðåçèñòåíòíîñòè
îòñóòñòâóþò êàêèå-ëèáî èçìåíåíèÿ ïðè àêòèâíîì è
ðàçíîîáðàçíîì ëåêàðñòâåííîì âìåøàòåëüñòâå, äîáàâëåíèè ëèòèÿ è ïðèìåíåíèè ÝÑÒ (54). Óâåëè÷åíèå ÷àñòîòû çàòÿæíûõ è ðåçèñòåíòíûõ ê òåðàïèè
ñîñòîÿíèé ïðîèñõîäèò â ïîñëåäíèå äåñÿòèëåòèÿ (7,
21, 34, 35, 44). Ñðåäè ôàêòîðîâ ñàìîóáèéñòâà îòìå÷åíà íåýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ. Áîëüøèíñòâî áîëüíûõ ÄÐ äîñòèãàþò ðåìèññèè â òå÷åíèå 8 íåäåëü
ôàðìàêîëîãè÷åñêîãî èëè ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîãî
ëå÷åíèÿ, íî óõóäøåíèå òðóäîñïîñîáíîñòè ïðåâûøàåò 75%, ÷òî óêàçûâàåò íà íåïðÿìûå âçàèìîñâÿçè
ñèìïòîìàòè÷åñêîãî è ôóíêöèîíàëüíîãî ðåçóëüòàòîâ
òåðàïèè, êàê è ïðè øèçîôðåíèè.
Ïîáî÷íûå äåéñòâèÿ àíòèäåïðåññàíòîâ îòìå÷åíû
â 15–30% ñëó÷àåâ (26). Ëå÷åíèå óäîðîæàåòñÿ êàðèåñîì; ïåðåëîìàìè ïðè ïàäåíèÿõ; íàðóøåíèÿìè çðåíèÿ. Ïîâåäåí÷åñêàÿ òîêñè÷íîñòü ÒÖÀ óñóãóáëÿåò
ÄÐ, ñïîñîáñòâóåò äîðîæíî-òðàíñïîðòíûì ïðîèñøåñòâèÿì, óñèëåíèþ çàâèñèìîñòè áîëüíîãî îò ìåäèöèíñêîãî ïåðñîíàëà è áëèçêèõ, ñíèæåíèþ êà÷åñòâà
æèçíè ïàöèåíòîâ (18, 24, 35). Ïðè óëó÷øåíèè ñîñòîÿíèÿ ó 57% áîëüíûõ õîðîøàÿ ñóáúåêòèâíàÿ ïåðåíîñèìîñòü ñìåíÿåòñÿ ïëîõîé (1). Ïðè ïðîôèëàêòè÷åñêîì ïðèìåíåíèè àíòèäåïðåññàíòîâ íà ïåðåäíèé ïëàí âûñòóïàþò îòñòàâëåííûå íåæåëàòåëüíûå
ýôôåêòû.
Íåñîáëþäåíèå ëåêàðñòâåííîãî ðåæèìà – èñòî÷íèê íåóäà÷íîãî ëå÷åíèÿ ÄÐ, ïðèâîäÿùåãî ê ðîñòó
ìåäèöèíñêèõ è ñîöèàëüíûõ ðåñóðñîâ (22). 70% óðîâåíü ðåöèäèâîâ ÄÐ çà äâà ãîäà (61) è 80% çà òðè
ãîäà ÷àñòè÷íî îáúÿñíÿåòñÿ íåñîáëþäåíèåì ëåêàðñòâåííîãî ðåæèìà (52). 65% (40–90%) áîëüíûõ ÄÐ
íàðóøàþò ïðåäïèñàíèÿ ïðèåìà ïðåïàðàòîâ â ëþáîé
ìåñÿö â òå÷åíèå ãîäà, â òîé æå ìåðå, êàê è áîëüíûå
øèçîôðåíèåé, ãèïåðòåíçèåé, ñàõàðíûì äèàáåòîì
(23). Äî 60% àìáóëàòîðíûõ áîëüíûõ íàðóøàþò
ðåæèì ëå÷åíèÿ íàñòîëüêî, ÷òî ýòî îòðàæàåòñÿ íà åãî
ýôôåêòèâíîñòè (31, 47, 92, 111). Îòêàç îò ëå÷åíèÿ
ñóùåñòâåííî óâåëè÷èâàåò áîëåçíåííîñòü è ñìåðòíîñòü ïðè ÄÐ (38, 40). Îáðûâ ëå÷åíèÿ ïàöèåíòàìè,
ñ ïîçèöèè èõ âðà÷åé, ÷àùå ñâÿçàí ñ ïëîõîé ïåðåíîñèìîñòüþ òåðàïèè (31, 59). Îáû÷íûì ñðåäñòâîì
óëó÷øåíèÿ êîìïëàéåíñà ñëóæèò ñíèæåíèå äîçû
ïðåïàðàòîâ.  ñâîþ î÷åðåäü, íåýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ â ñâÿçè ñ íåäîñòàòî÷íîé òåðàïèåé ïðèâîäèò
ê íåñîáëþäåíèþ ðåæèìà ëå÷åíèÿ (114), êàê è ãðîìîçäêàÿ ñõåìà ëå÷åíèÿ (22, 114). Äèññîöèèðîâàííàÿ
ëåêàðñòâåííàÿ òîëåðàíòíîñòü (ðàñõîæäåíèå ìåæäó
òåìïîì ðàçâèòèÿ òåðàïåâòè÷åñêîãî ýôôåêòà è îïåðåæàþùèìè åãî íåæåëàòåëüíûìè äåéñòâèÿìè) îïðåäåëÿåò ðàííèå ïðîáëåìû êîìïëàéåíñà, êàê è âûñîêàÿ öåíà àíòèäåïðåññàíòîâ íîâîãî ïîêîëåíèÿ (4).
Ëó÷øèé äîëãîâðåìåííûé êîìïëàéåíñ ïàöèåíòîâ
ïðè èõ âûáîðå íå äîêàçàí (61, 136). Âîçìîæíî, ðîëü
íåæåëàòåëüíûõ ëåêàðñòâåííûõ ÿâëåíèé â íåñîáëþäåíèè ðåæèìà òåðàïèè ÒÖÀ ïðåóâåëè÷åíà; ÷àñòü èç
íèõ – ïðîÿâëåíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ.
Ñòîèìîñòíîé àíàëèç ÄÐ
Áðåìÿ àôôåêòèâíûõ ðàññòðîéñòâ â Çàïàäíîé Åâðîïå ïðåâûøàåò 100 ìëðä. åâðî (43), èëè òðåòü
(35,8%) îò îáùèõ ïîòåðü âñëåäñòâèå ïñèõè÷åñêèõ
ðàññòðîéñòâ. Îêîëî ïîëîâèíû îáùèõ ïîòåðü îò ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ â ÑØÀ ñîñòàâëÿåò ÄÐ (130),
îíè ëèøü âäâîå ìåíüøå, ÷åì ïðè îíêîëîãè÷åñêèõ
è âòðîå, ÷åì ïðè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ áîëåçíÿõ.
Ìåäèöèíñêèå çàòðàòû. Íà ÄÐ â 1990 ãîäó ïðèøëîñü 20% ðàñõîäîâ íà ïñèõè÷åñêèå áîëåçíè â
ÑØÀ (130). Îíè ïðåâûñèëè â Âåëèêîáðèòàíèè òàêîâûå ïðè ëå÷åíèè àñòìû, äèàáåòà, øèçîôðåíèè
(104, 112), áûëè ñîïîñòàâèìû ñ èçäåðæêàìè íà ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûå çàáîëåâàíèÿ â ÑØÀ. Äî 75%
ïðÿìûõ ðàñõîäîâ ïîãëîùàþòñÿ áîëüíè÷íûì çâåíîì
(48). Ðåãîñïèòàëèçàöèè ïîâûøàþò ïîðîã ìåäèöèíñêèõ çàòðàò (75).  íåêîòîðûõ ñòðàíàõ äîëÿ ðàñõîäîâ íà ãîñïèòàëèçàöèþ ñíèçèëàñü äî 40%, è âíåáîëüíè÷íûå çàòðàòû ïðåâàëèðóþò (104). Ðàñõîäû íà
ïñèõèàòðè÷åñêóþ ïîìîùü ñîñòàâëÿþò ìåíåå òðåòè
ìåäèöèíñêèõ çàòðàò íà áîëüíîãî ÄÐ: áîëüøå, ÷åì
ïðè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèÿõ, ñàõàðíîì
äèàáåòå (60). Äî 75% áîëüíûõ ÄÐ (íå âñå îñîçíàþò ñâîþ áîëåçíü) â ÑØÀ îáðàùàþòñÿ ê âðà÷àì
îáùåé ïðàêòèêè (131). 10% îáðàùåíèé ê íèì â 12
ñòðàíàõ ìèðà ñâÿçàíî ñ ÄÐ. Òàêèå áîëüíûå – àêòèâíûå ïîòðåáèòåëè àìáóëàòîðíûõ îáùåìåäèöèíñêèõ
ñëóæá (37, 139), â òðè ðàçà ÷àùå ïîñåùàþò âðà÷åé,
÷åì íåäåïðåññèâíûå (95) è ñòîþò âäâîå äîðîæå
(140). ×èñëî âèçèòîâ ê âðà÷àì îáùåé ïðàêòèêè è
ïñèõèàòðàì ïî ïîâîäó ÄÐ âîçðîñëî â ÑØÀ âäâîå
âñåãî çà 1988–1994 ãã. (124), ÷òî óêàçûâàåò è íà
ðàñòóùåå âíèìàíèå âðà÷åé ïåðâè÷íîãî çâåíà ê ÄÐ
êàê îáùåìåäèöèíñêîé ïðîáëåìå (18).
Ëåêàðñòâåííîå îáåñïå÷åíèå ñòàëî îäíèì èç îñíîâíûõ ðåñóðñíûõ ýëåìåíòîâ ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè çà ñ÷åò: 1) ðàñøèðåíèÿ ïîêàçàíèé ê ïðèìåíåíèþ àíòèäåïðåññàíòîâ (íàïðèìåð, îòíåñåíèå
äèñòèìèè ê àôôåêòèâíîé ïàòîëîãèè); 2) óâåëè÷åíèÿ
êîíòèíãåíòà ïîëüçîâàííûõ àíòèäåïðåññàíòàìè â
ïåðâè÷íîé ñåòè; 3) óâåëè÷åíèÿ äëèòåëüíîñòè àíòèäåïðåññèâíîãî ëå÷åíèÿ; 4) ïðèìåíåíèÿ àíòèäåïðåññàíòîâ íîâîãî ïîêîëåíèÿ. Ôàðìàöåâòè÷åñêèé áþäæåò îïðåäåëÿåò äî 25% ïðÿìûõ ðàñõîäîâ ÄÐ â ðàçâèòûõ ñòðàíàõ (74, 89, 104, 130, 146), êàê è â îáùåé
ìåäèöèíå (63), íî áîëüøå, ÷åì â ãðóïïå ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ â öåëîì (îêîëî 4%) (149). ÑÈÎÇÑ
äîðîæå ÒÖÀ â äåñÿòêè ðàç (8), íî ñòîèìîñòü âòîðîãî ïîêîëåíèÿ ÒÖÀ ñîîòâåòñòâóåò ñòîèìîñòè ÑÈÎÇÑ (8). Çàìåíà ÒÖÀ íà ÑÈÎÇÑ ïîòðåáîâàëà áû
òðåõêðàòíîãî óâåëè÷åíèÿ ëåêàðñòâåííîãî áþäæåòà
çäðàâîîõðàíåíèÿ Âåëèêîáðèòàíèè (83). Çàòðàòû íà
ÑÈÎÇÑ â 1994 ãîäó â ÑØÀ ñðàâíÿëèñü ñ ðàñõîäàìè íà ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêèå óñëóãè (138) è ïðîäîë95
æàëè åæåãîäíî ðàñòè íà 25% â ñâÿçè ñ èõ áîëåå
âûñîêîé öåíîé è çà ñ÷åò êîëè÷åñòâà íàçíà÷åíèé.
Ââåäåíèå â êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó àíòèäåïðåññàíòîâ íîâîãî ïîêîëåíèÿ çíàìåíîâàëî äîñòèæåíèå áèîëîãè÷åñêîé òåðàïèè è çàòðàòíûé ïðåöåäåíò äëÿ ñîâðåìåííûõ ïñèõîòðîïíûõ ïðåïàðàòîâ, îïðåäåëèëî
ñäâèã â ñòðóêòóðå ìåäèöèíñêèõ çàòðàò ê îáåñïå÷åíèþ ëåêàðñòâåííîé ïîìîùüþ.
Ñîöèàëüíûå çàòðàòû â ñâÿçè ñî ñìåðòíîñòüþ â
òðóäîñïîñîáíîì âîçðàñòå, âðåìåííîé è ïîñòîÿííîé
ïîòåðåé ðàáîòîñïîñîáíîñòè (140) ñîñòàâëÿþò äî
90% ñóììàðíîãî áðåìåíè ÄÐ (104), ÷òî ïîä÷åðêèâàåò ñîöèàëüíóþ çíà÷èìîñòü ïðîáëåìû (77). Ïîòåðè â ñâÿçè ñ ñóèöèäàìè äîñòèãàþò 20% îáùåãî áðåìåíè ÄÐ, áîëåå, ÷åì ïðè ëþáîì äðóãîì ïñèõè÷åñêîì ðàññòðîéñòâå, òîãäà êàê ïîñëåäñòâèÿ
ïàðàñóèöèäîâ ëîæàòñÿ íà ìåäèöèíñêèå ñëóæáû.
Ïðè ïðèðàâíèâàíèè òÿæåñòè ÄÐ ê óðîâíþ ïîòðåáíîñòè â ìåäèöèíñêîé ïîìîùè è ñòåïåíè îãðàíè÷åíèÿ æèçíåäåÿòåëüíîñòè áîëüíîãî, öåëåñîîáðàçíà
îöåíêà «ãðóçà» áîëåçíè: ÄÐ ñðåäè 10 âåäóùèõ ïðè÷èí ôóíêöèîíàëüíûõ íàðóøåíèé áîëüíûõ â ìèðå
(116). Ñîîòíîøåíèå ïðÿìûå/íåïðÿìûå (ñîöèàëüíûå) çàòðàòû íà ÄÐ ñîñòàâëÿåò 1:3 (74) –1:6 è
äàæå 1:10 (104, 131).
«Íåóëîâèìûå» (íåìàòåðèàëüíûå) çàòðàòû íåïîñðåäñòâåííî íå ñâÿçàíû ñ äåíåæíûìè èçäåðæêàìè.
«Ñóáúåêòèâíîå áðåìÿ» ÄÐ íà íåôîðìàëüíûõ îïåêóíîâ îïðåäåëÿåòñÿ ïîòåðåé èõ íåðàáî÷åãî âðåìåíè
(äîñóãîâ), ñòðàõîì çà ñóäüáó ïîäîïå÷íîãî, ÷óâñòâîì
âèíû. Áðåìÿ áëèçêèõ áîëüíûõ ÄÐ è øèçîôðåíèåé
ñõîäíî (88, 143), âûçûâàåò ñóùåñòâåííûé ñòðåññ,
äåìîðàëèçàöèþ è íàïðÿæåíèå ÷ëåíîâ åãî ñåìüè.
Èçäåðæêè îïðåäåëÿþòñÿ «íåðûíî÷íûìè» ïîòåðÿìè
âðåìåíè áîëüíîãî è åãî îêðóæåíèÿ ïðè ìåäèöèíñêîé ïîìîùè èëè óõîäå, êîòîðîå ìîãëî áûòü èñïîëüçîâàíî íà äîìàøíåå õîçÿéñòâî èëè äîñóã, è ñòèãìîé
ëå÷åíèÿ (äèñòðåññ îò íåæåëàòåëüíûõ äåéñòâèé),
ñòðàäàíèåì ïàöèåíòà. Ó.×åð÷èëëü íàçûâàë äíè ìåëàíõîëèè «÷åðíûì ïñîì»; Í.Ãîãîëü ñòåíàë: «ìîÿ
áåäíàÿ äóøà: åé çäåñü íåò ïðèþòà»; Â.Ãàðøèí, âûáðîñèâøèñü â ëåñòíè÷íûé ïðîëåò, ïîêàçûâàë íà ñåðäöå, à íå íà èçóâå÷åííûå ÷ëåíû: «áîëèò çäåñü…».
Ñíèæåíèå ñîöèàëüíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ áîëüíîãî èëè ñòèãìà ñóèöèäà â ñåìüå ïðèâîäÿò ê äèñòðåññó ÷ëåíîâ åãî ñåìüè (73, 88). Áîëåçíü ìàòåðè îïðåäåëÿåò ïðîáëåìû ìîòîðíîãî è êîãíèòèâíîãî ðàçâèòèÿ è òðóäíîñòè ñîöèàëüíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ â
ïîñëåäóþùåì åå ðåáåíêà (71, 73). Ñ ïîçèöèè ñëóæá
âàæíî ïñèõîëîãè÷åñêîå ñîñòîÿíèå ïåðñîíàëà («âûãîðàíèå»), ÷ëåíû îáùåñòâà óÿçâëåíû âèäîì áîëüíûõ,
áðîøåííûõ íà ïðîèçâîë ñóäüáû íà óëèöå (65).
ïîêîëåíèé àíòèäåïðåññàíòîâ. Â ñåðåäèíå 60-õ ãã. â
Âåëèêîáðèòàíèè èñïîëüçîâàíèå ÈÌÀÎ ïðåêðàùåíî (29). Ýòè ïðåïàðàòû â 80-õ ãã. ÕÕ âåêà ïðèìåíÿëèñü â îñíîâíîì ïðè àòèïè÷íîé äåïðåññèè. ×åòâåðòü àìåðèêàíñêèõ ïñèõèàòðîâ â êîíöå 90-õ ãã. íå
íàçíà÷àëà ÈÌÀÎ, îïàñàÿñü íåæåëàòåëüíûõ äåéñòâèé ïðè íåñîáëþäåíèè ïàöèåíòàìè äèåòè÷åñêîãî ðåæèìà. «Íîâûé» ÈÌÀÎ (ìîêëîáåìèä ê ñåðåäèíå 90-õ ãã. ïðèìåíÿëñÿ 2,7 ìëí. ïàöèåíòàìè èç 60
ñòðàí) ïîâûñèë ïîñòìàðêåòèíãîâûé ïîòåíöèàë ýòîé
ãðóïïû àíòèäåïðåññàíòîâ.
 70-å ãã. ÕÕ âåêà îïðåäåëåíû ïðèíöèïû äèôôåðåíöèðîâàííîãî ëå÷åíèÿ ÄÐ (18), ñòàâøèå êëèíèêî-ýìïèðè÷åñêîé ìîäåëüþ òàêòèêè òåðàïèè ïðî÷èõ ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ (16). Ðåêîìåíäîâàííîå ðóêîâîäñòâàìè (13, 39, 53) ëå÷åíèå âêëþ÷àåò
ÝÑÒ è êîãíèòèâíî-ïîâåäåí÷åñêóþ òåðàïèþ, íî àíòèäåïðåññàíòû îñòàþòñÿ îïòèìàëüíûì âûáîðîì
ëå÷åíèÿ óìåðåííûõ è òÿæåëûõ ÄÐ, à â ëåãêèõ ñëó÷àÿõ îäèíàêîâî ýôôåêòèâíûì ñ äîðîãîñòîÿùåé ïñèõîòåðàïèåé. Ýôôåêòèâíûå â òîé èëè èíîé ìåðå â
60–80% ñëó÷àåâ (54), îòíîñèòåëüíî áåçîïàñíûå è
äåøåâûå àíòèäåïðåññàíòû âñå áîëåå øèðîêî ïðèìåíÿëèñü â ïñèõèàòðèè è ïåðâè÷íîé ìåäèöèíñêîé
ïîìîùè. Ïîêàçàòåëåí ñóäåáíûé ïðåöåäåíò «Äîêòîð
Îøåðîâ ïðîòèâ ×åñòíàò Ëîäæ». Èñòöà, îòñòàèâàâøåãî ïðàâî íà êîìïåíñàöèþ ïðè íåâåðíîì âûáîðå
ëå÷åíèÿ, äîëãî è áåçóñïåøíî ëå÷èëè ïñèõîàíàëèçîì. Åãî ñåìüÿ ðàñïàëàñü, îí ïîíåñ çíà÷èòåëüíûå
óáûòêè â ñâÿçè ñ íåòðóäîñïîñîáíîñòüþ. Â 90-å ãã.
ÕÕ âåêà ôîðìóëÿð àíòèäåïðåññàíòîâ ðàñøèðåí
âòðîå (11). Ìèðîâîé ðûíîê àíòèäåïðåññàíòîâ áûë
ôàêòè÷åñêè ïîäåëåí ìåæäó ÒÖÀ è ÑÈÎÇÑ, îïðåäåëèâøèìè ôàðìàêîòåðàïèþ ÄÐ (72, 79, 93). Ê ñåðåäèíå 90-õ ãã. ÑÈÎÇÑ – ëèäåðû íàçà÷åíèé àíòèäåïðåññàíòîâ â ýêîíîìè÷åñêè ðàçâèòûõ ñòðàíàõ (8,
66, 71, 83, 104) êàê ïðåïàðàòû ïåðâîãî âûáîðà äëÿ
ÄÐ (8, 42). Äåéñòâåííîñòü, ñðàâíèìàÿ ñ ÒÖÀ, õîðîøàÿ ïåðåíîñèìîñòü, ïðîñòîé ïîäáîð äîç ïðèâëåêàòåëüíû äëÿ ïðèìåíåíèÿ íîâûõ àíòèäåïðåññàíòîâ â
îáùåé ïðàêòèêå, ãäå íàáëþäàþòñÿ äî 90% áîëüíûõ
ÄÐ (8) è íàçíà÷àþòñÿ 70% àíòèäåïðåññàíòîâ. 65%
áîëüíûõ ñ ÄÐ ñòàëè ëå÷èòüñÿ ÑÈÎÇÑ (8).  Âåëèêîáðèòàíèè è Êàíàäå óâåëè÷åíèå íà òðåòü íàçíà÷åíèé àíòèäåïðåññàíòîâ â 90-å ãã., îñîáåííî â çâåíå
ïåðâè÷íîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, ñâÿçàíî ñ âíåäðåíèåì ÑÈÎÇÑ (8, 50, 119, 147).  ïåðâè÷íîé ïîìîùè ÑØÀ ÑÈÎÇÑ îïåðåäèëè ñ ñåðåäèíû 90-õ ãã.
òðàíêâèëèçàòîðû. Äîëÿ àìáóëàòîðíûõ âèçèòîâ ê
àìåðèêàíñêèì ïñèõèàòðàì ñ öåëüþ íàçíà÷åíèÿ àíòèäåïðåññàíòîâ óâåëè÷èëàñü ñ 1985 ïî 1994 ãã. ñ
25% äî 50% (8), â 2,5 ðàçà ÷àùå áîëüíûå ñòàëè ïîëó÷àòü àíòèäåïðåññèâíîå ëå÷åíèå.  1997–1999 ãã.
40% àìáóëàòîðíûõ ïàöèåíòîâ ïñèõèàòðàìè â ÑØÀ
íàçíà÷àëèñü àíòèäåïðåññàíòû, â 50% – ÑÈÎÇÑ.
ÒÖÀ (íîðòðèïòèëèí) ïðèíèìàëè 10% ïàöèåíòîâ.
Îïàñåíèÿ ñóäåáíûõ èñêîâ ñïîñîáñòâîâàëî íàçíà÷åíèþ ÑÈÎÇÑ ñ çàâåäîìî âûñîêèì òåðàïåâòè÷åñêèì
èíäåêñîì (8). Èçáûòî÷íûé ïðèåì àíòèäåïðåññàíòîâ
ñâÿçàí è ñ èõ óíèâåðñàëüíûì «êîñìåòè÷åñêèì ýô-
Ôàðìàêîýïèäåìèîëîãèÿ àíòèäåïðåññàíòîâ
Ñ 50–60 ãã. ÕÕ âåêà ðàçâèâàåòñÿ ëåêàðñòâåííàÿ
òåðàïèÿ. Âñëåä çà âíåäðåíèåì èíãèáèòîðà ÌÀÎ
(ÈÌÀÎ) èïðîíèàçèäà òðèöèêëè÷åñêèå àíòèäåïðåññàíòû (ÒÖÀ) àìèòðèïòèëèí è èìèïðàìèí (29) ñòàëè ïðåïàðàòàìè âûáîðà äëÿ äåïðåññèâíûõ ðàññòðîéñòâ (ÄÐ) è ýòàëîíàìè îöåíêè ïîñëåäóþùèõ
96
ôåêòîì» ðåøåíèÿ æèòåéñêèõ ïðîáëåì («ðåâîëþöèÿ
ôëóîêñåòèíà» ïðîäîëæèëà ïîïûòêè «ìåäèêàëèçàöèè îáùåñòâà»), êàê ïîêàçàíî â êèíîôèëüìàõ «Ïîêîëåíèå ïðîçàêà» (Ãåðìàíèÿ–ÑØÀ, 2001 ã.), «Êîå÷òî åùå» (Ôðàíöèÿ–Âåëèêîáðèòàíèÿ, 2003).
 11 åâðîïåéñêèõ ñòðàíàõ àìèòðèïòèëèí óñòóïèë
ìåñòî ñîâðåìåííûì àíòèäåïðåññàíòàì (32), íî
ãðóïïà ÒÖÀ íå «âûøëà íà ïåíñèþ». Íà ÒÖÀ ïðèõîäèòñÿ òðåòü íàçíà÷åíèé àíòèäåïðåññàíòîâ îáùèìè âðà÷àìè âî Ôðàíöèè.  ñåðåäèíå 90-õ ãã. â Âåëèêîáðèòàíèè è Àâñòðàëèè ÒÖÀ îñòàâàëèñü ïðåïàðàòàìè ïåðâîãî ðÿäà äëÿ ëå÷åíèÿ ÄÐ, íî ýòî ÒÖÀ
íîâîãî ïîêîëåíèÿ (113), ñîñòàâèâøèå 40% îáúåìà
çàïàäíîåâðîïåéñêîãî ðûíêà àíòèäåïðåññàíòîâ
(117). ×àñòîòà ïðèìåíåíèÿ àíòèäåïðåññàíòà îïðåäåëÿåòñÿ åãî ïåðåíîñèìîñòüþ è áåçîïàñíîñòüþ
(56). ÑÈÎÇÑ è ÑÈÎÇÍ ïðèáëèæàþòñÿ ê õàðàêòåðèñòèêàì «èäåàëüíîãî àíòèäåïðåññàíòà»: øèðîêèé
ñïåêòð ýôôåêòèâíîñòè; áåçîïàñíîñòü ïðè íàìåðåííîé è ñëó÷àéíîé ïåðåäîçèðîâêå; ìèíèìàëüíîå âçàèìîäåéñòâèå ñ äðóãèìè ëåêàðñòâàìè; õîðîøàÿ ïåðåíîñèìîñòü (îñîáåííî ïðè ïîääåðæèâàþùåì ëå÷åíèè); ïðîñòîòà ïðèìåíåíèÿ (îäíîêðàòíî â äåíü).
Ñäâèã ïðèîðèòåòîâ â ïðîöåññå âûáîðà àíòèäåïðåññàíòà ê áåçîïàñíîñòè ïî îòíîøåíèþ ê èõ ýôôåêòèâíîñòè ïðîèçîøåë â 90-õ ãã. ïðîøëîãî âåêà (18).
Íå óäèâèòåëüíî, ÷òî ëèäåðàìè ïðîäàæ íà ôàðìàöåâòè÷åñêîì ðûíêå ñòàëè àíòèäåïðåññàíòû (20). Ïî
äàííûì êîìïàíèè IMS Health, îáúåì ïðîäàæ (20
ìëðä. äîëëàðîâ â ãîä) àíòèäåïðåññàíòîâ óñòóïàåò
òîëüêî ñíèæàþùèì õîëåñòåðèí, ïðîòèâîÿçâåííûì
è îíêîëîãè÷åñêèì ïðåïàðàòàì. Ñëåäóþùóþ ïîçèöèþ çàíÿëè àíòèïñèõîòèêè (14 ìëðä.). Íà Ðîññèéñêîì ôàðìàöåâòè÷åñêîì ðîçíè÷íîì ðûíêå àíòèäåïðåññàíòû çàíÿëè òðåòüå ìåñòî (8,5%) â ñïèñêå ïðåïàðàòîâ äîïîëíèòåëüíîãî ëåêàðñòâåííîãî
îáåñïå÷åíèÿ (ÄËÎ) è ïÿòîå (3,4%) – áåç ó÷åòà ÄËÎ.
Õîòÿ 40% îáúåìà îòå÷åñòâåííîãî ðûíêà àíòèäåïðåññàíòîâ çàïîëíÿþò ñîâðåìåííûå ïðåïàðàòû, ýòî
ìàëî îòðàçèëîñü íà ìîäåëÿõ ëå÷åíèÿ â ïîâñåäíåâíîé ïðàêòèêå. Ïîòðåáëåíèå àíòèäåïðåññàíòîâ ê
ñåðåäèíå 90-õ ãã. â ÐÔ íà ðûíêå ïñèõîôàðìàêîëîãè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ ñíèçèëîñü äî 10%, à àìèòðèïòèëèí, ìåëèïðàìèí îáåñïå÷èâàëè òðåòü ðåàëèçàöèè
(8). Â ýòî âðåìÿ â Ìîñêîâñêîé êëèíèêå íåâðîçîâ
àìèòðèïòèëèí ïðåâîñõîäèë ïî ÷àñòîòå íàçíà÷åíèé
(50–60%) ïðî÷èå àíòèäåïðåññàíòû (8), âêëþ÷àÿ
ôëóîêñåòèí (ìåíåå 5% íàçíà÷åíèé). ×åðåç 10 ëåò
ÒÖÀ ïåðâîãî ïîêîëåíèÿ îñòàâàëèñü ëèäåðàìè íàçíà÷åíèé (38,6% ñëó÷àåâ ÄÐ) â êðóïíîé ñòîëè÷íîé
ïñèõèàòðè÷åñêîé áîëüíèöå (14), äîëÿ ÑÈÎÇÑ ñîñòàâèëà 13,6%. Äîëÿ íàçíà÷åíèÿ àìèòðèïòèëèíà
ñîñòàâëÿåò äî 15% âñåõ ëåêàðñòâåííûõ íàçíà÷åíèé
â ÏÍÄ (33). Áîëåå äåøåâûå ãåíåðèêè â Ðîññèè ïðåâûñèëè 80% îáúåìà ôàðìàöåâòè÷åñêîãî ðûíêà,
âêëþ÷àÿ àíàëîãè ÒÖÀ (25).  ïîñëåäíèå ãîäû ïðîèçîøëî «âòîðîå ïðèøåñòâèå» ÷åòûðåõöèêëè÷åñêîãî ïèðàçèäîëà è ïîÿâëåíèå îòå÷åñòâåííûõ ãåíåðèêîâ ÑÈÎÇÑ.  Ïåðå÷åíü æèçíåííî íåîáõîäèìûõ è
âàæíåéøèõ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ (Ïðèëîæåíèå 1
ê Ïðèêàçó Ôåäåðàëüíîé ñëóæáû ïî íàäçîðó â ñôåðå çäðàâîîõðàíåíèÿ è ñîöèàëüíîãî ðàçâèòèÿ îò 15
íîÿáðÿ 2005 ã. ¹ 2578-ÏÐ/05) âêëþ÷åíû ÷åòûðå
ÑÈÎÇÑ, äâà ÑÈÎÇÍÑ, òðè ÒÖÀ (àìèòðèïòèëèí
ïîñòàâëÿþòñÿ äåâÿòüþ ôàðìïðåäïðèÿòèÿìè) è îäèí
÷åòûðåõöèêëè÷åñêèé àíòèäåïðåññàíò.
Óâåëè÷åíèå çàòðàò íà ëåêàðñòâåííîå îáåñïå÷åíèå
è ðàñøèðåíèå «íîìåíêëàòóðû» àíòèäåïðåññàíòîâ
ñïîñîáñòâóþò ïîâûøåíèþ êà÷åñòâà îêàçûâàåìîé
ïîìîùè, íî íå îïðåäåëÿþò åãî àâòîìàòè÷åñêè.
 ðàçëè÷íûõ ïî ýêîíîìè÷åñêîìó ðàçâèòèþ è âëîæåíèÿì â çäðàâîîõðàíåíèå ñòðàíàõ ñóùåñòâåíåí
ðàçðûâ ìåæäó óðîâíÿìè êëèíè÷åñêèõ ðóêîâîäñòâ
(39, 53, 78), ñòàíäàðòîâ ëå÷åíèÿ è ïîâñåäíåâíîé
ïîìîùè áîëüíûì ÄÐ (12, 14), ñïîñîáñòâóþùèé ðîñòó áðåìåíè ÄÐ (84, 120, 142).
Íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûìè ïðè÷èíàìè íåýôôåêòèâíîñòè ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè ïîëàãàþò
íåäîñòàòî÷íûå äîçû ïðåïàðàòà è ïðîäîëæèòåëüíîñòè êóðñà ëå÷åíèÿ (2).
Íåàäåêâàòíûå äîçû àíòèäåïðåññàíòîâ: òåðàïèÿ
íåäîñòàòî÷íûìè äîçàìè ÒÖÀ è (ðåæå) ìåäèêàìåíòîçíàÿ ïåðåäîçèðîâêà ïðè ñëàáîì êîíòðîëå ëåêàðñòâåííîãî ýôôåêòà. Ïðîáëåìà àêòóàëüíà â ñâÿçè ñ
òðóäíîñòÿìè ñîáëþäåíèÿ áàëàíñà ðèñê/ïîëüçà òåðàïèè. Â 1974 ãîäó ÂÏÀ ðåêîìåíäîâàëà åæåäíåâíóþ
äîçó àíòèäåïðåññàíòà, ñîîòâåòñòâóþùóþ 150 ìã
àìèòðèïòèëèíîâîãî ýêâèâàëåíòà, ïðè÷åì «äîçà,
êîòîðàÿ ïîìîãëà âûçäîðîâåòü, ïîìîæåò íå çàáîëåòü
ñíîâà» (81). Äëÿ ÒÖÀ ñðåäíèé óðîâåíü ýôôåêòèâíûõ äîç ñîñòàâëÿåò 150–300 ìã/ñóò (1, 29). Ñâûøå
40 ëåò õðîíèôèêàöèþ ÄÐ è «ïñåâäîðåçèñòåíòíîñòü» (17) ñâÿçûâàþò ñ èàòðîãåííûì ôàêòîðîì
îäíîîáðàçíîé òåðàïèè íåäîñòàòî÷íûìè äîçàìè àíòèäåïðåññàíòîâ. ÒÖÀ â íèçêèõ äîçàõ ðàññìàòðèâàþò êàê «ïëàöåáî ñ ïîáî÷íûìè ýôôåêòàìè» (98).
Ïðè «íåäîëå÷åíèè» ñîõðàíÿåòñÿ ðèñê âîçâðàòà äåïðåññèè è ñóèöèäà, êàê è â íåëå÷åííûõ ñëó÷àÿõ, óâåëè÷èâàåòñÿ íàãðóçêà íà ìåäèöèíñêèå ñëóæáû (37,
59, 120). 90% ïàöèåíòîâ â ïåðâè÷íîé ìåäèöèíñêîé
ñåòè ðàçíûõ ñòðàí ïîëó÷àëè íà 30–75% íèæå ðåêîìåíäóåìûõ äîçû ÒÖÀ ïåðâîãî ïîêîëåíèÿ (131),
÷àùå äëÿ «ñìÿã÷åíèÿ íåæåëàòåëüíûõ äåéñòâèé»
(58, 110). 90% ïîæèëûõ ãîðîæàí â Àíãëèè è Íèäåðëàíäàõ äî ñåðåäèíû 90-õ ãã. ëå÷èëèñü çàíèæåííûìè äîçèðîâêàìè ÒÖÀ â êîíòðàñòå ñ îõâà÷åííîñòüþ
èõ ñîöèàëüíûìè ñëóæáàìè (8). Âî âñåõ âîçðàñòíûõ
ãðóïïàõ ïðîèñõîäèë «îáìåí» ìåæäó ñíèæåíèåì
ýôôåêòèâíîñòè àíòèäåïðåññàíòîâ è ëó÷øåé ïåðåíîñèìîñòüþ (37). Â Àâñòðàëèè ñðåäíÿÿ äîçà àìèòðèïòèëèíà íå ïðåâûøàåò 65 ìã (113), òîãäà êàê
äîçèðîâêè ÑÈÎÇÑ íàõîäÿòñÿ â ðåêîìåíäóåìûõ ïðåäåëàõ. Âîçìîæíî, ÷òî òåðàïåâòè÷åñêèå èñõîäû ó
«íåäîëå÷åííûõ» âñå æå ëó÷øå, ÷åì ó íå ëå÷àùèõñÿ âîîáùå. Âíåäðåíèå ÑÈÎÇÑ èíòåíñèôèöèðîâàëî
òåðàïèþ ÄÐ è ñìÿã÷èëî ïðîáëåìó íåýôôåêòèâíûõ
äîç: íà÷àëüíàÿ äîçà ó ðÿäà ÑÈÎÇÑ ðàâíà òåðàïåâòè÷åñêîé, óäàåòñÿ äîñòè÷ü ýôôåêòèâíîé äîçû â 99%
(58, 110) è, êàê ñëåäñòâèå, ëó÷øèå ðåçóëüòàòû îñòðîãî ëå÷åíèÿ (37, 52, 126). Ñõîäíûé àíòèðåöèäèâ97
òà òåðàïèè, ïðåîäîëåíèÿ ëåêàðñòâåííîé ðåçèñòåíòíîñòè, óëó÷øåíèÿ ïåðåíîñèìîñòè òåðàïèè (141).
Åå äîëÿ ïðè ëå÷åíèè ÄÐ â ðàçëè÷íûõ ñòðàíàõ è
çâåíüÿõ ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè â 70–80-õ ãã. ÕÕ
âåêà äîñòèãàëà 55–90% (8).
Ôàðìàêîýêîíîíîìè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ àíòèäåïðåññàíòîâ ïðîâîäÿòñÿ äëÿ äîêàçàòåëüñòâ êëèíè÷åñêèõ, ñîöèàëüíûõ è ýêîíîìè÷åñêèõ ïðåèìóùåñòâ
ëå÷åíèÿ áîëåå äîðîãîñòîÿùèìè èííîâàöèîííûìè
ïðåïàðàòàìè ïî ñðàâíåíèþ ñ òåðàïèåé ÒÖÀ. Âàæíû õàðàêòåðèñòèêè íîâûõ àíòèäåïðåññàíòîâ, ôîðìèðóþùèå èõ êëèíè÷åñêóþ ýôôåêòèâíîñòü: áåçîïàñíîñòü; ïåðåíîñèìîñòü; ïðîñòîé ïîäáîð ìèíèìàëüíîé òåðàïåâòè÷åñêîé äîçèðîâêè (61, 96).  ýòîé
ñâÿçè ìîæíî îæèäàòü óëó÷øåíèÿ ñîöèàëüíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ è êà÷åñòâà æèçíè ïàöèåíòîâ ïðè
ñíèæåíèè ìåäèöèíñêèõ èçäåðæåê (85, 114, 137,
138). Ðåçóëüòàòû ôàðìàêîýêîíîìè÷åñêèõ àíàëèçîâ
ÑÈÎÇÑ è TÖA (8, 89) áûëè ïðîòèâîðå÷èâû. Âîçìîæíî âûðàâíèâàíèå ïðÿìûõ ðàñõîäîâ â ãðóïïàõ
ëå÷åíèÿ ÒÖÀ (àìèòðèïòèëèí, íîðòðèïòèëèí) è
ÑÈÎÇÑ (ôëóîêñåòèí) àìáóëàòîðíûõ ïåðâè÷íûõ
áîëüíûõ çà ñ÷åò íåïåðåíîñèìîñòè ïåðâûõ (137).
Ïåðâîå îòå÷åñòâåííîå èññëåäîâàíèå (10) ïîêàçàëî
çàòðàòíî-ýôôåêòèâíûå ïðåèìóùåñòâà ïàðîêñåòèíà
ïî ñðàâíåíèþ ñ ÒÖÀ çà ñ÷åò ñíèæåíèÿ ñðîêîâ ëå÷åíèÿ â áîëüíèöå è â äíåâíîì ñòàöèîíàðå. Ïðè
øèðîêîé ïåðñïåêòèâå èçó÷åíèÿ âêëþ÷àþòñÿ ïîêàçàòåëè ñîöèàëüíîãî è òðóäîâîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ,
êà÷åñòâà æèçíè ïàöèåíòîâ, ÷òî, îïîñðåäîâàííî,
îòðàæàåòñÿ íà áëàãîïîëó÷èè îáùåñòâà â öåëîì.
Ïîýòîìó ñîöèîôàðìàêîýêîíîìè÷åñêèé àíàëèç (106)
ñîîòâåòñòâóåò áèîïñèõîñîöèàëüíîìó ïîäõîäó â ïñèõèàòðèè. Ïîêàçàíû ñîöèàëüíûå ïðåèìóùåñòâà ëå÷åíèÿ ñåðòðàëèíîì (çîëîôòîì) ÄÐ è äåïðåññèé ïðè
øèçîôðåíèè ñ ó÷åòîì ñíèæåíèÿ áðåìåíè áîëåçíè
íà ñåìüþ (9).
Ðåçóëüòàòû äëèòåëüíûõ ïðîñïåêòèâíûõ íàòóðàëèñòè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé (90, 111, 128) íå ïîäòâåðäèëè äîìèíèðîâàíèå ÑÈÎÇÑ íàä ÒÖÀ â àñïåêòå çàòðàòíîé ðåçóëüòàòèâíîñòè è íå ïîçâîëèëè îáîñíîâàòü íà÷àëüíûé âûáîð àíòèäåïðåññàíòà. Ê
øåñòîìó ìåñÿöó âûðàâíåíû ìåäèöèíñêèå çàòðàòû
âî âñåõ ãðóïïàõ ïàöèåíòîâ; ñõîäíûìè áûëè è èõ
êëèíè÷åñêèå ðåçóëüòàòû, êà÷åñòâî æèçíè. Ðÿä èññëåäîâàíèé çàòðàòíîé ðåçóëüòàòèâíîñòè ÑÈÎÇÑ è
ÒÖÀ ïðåäñòàâëåí ìîäåëèðîâàíèåì àíàëèçà ïðèíÿòèÿ ðåøåíèÿ ñ ó÷åòîì ñîöèàëüíîé ïåðñïåêòèâû (85,
117, 103, 129). Áàçà äàííûõ íåñêîëüêèõ òûñÿ÷ ïàöèåíòîâ óêàçàëà íà çàòðàòíî-ýôôåêòèâíóþ íåéòðàëüíîñòü ïðèìåíåíèÿ ÑÈÎÇÑ ïî ñðàâíåíèþ ñ
êëàññè÷åñêèìè ÒÖÀ (62, 85, 95). Ïðåèìóùåñòâà
îòäåëüíûõ ÑÈÎÇÑ íåî÷åâèäíû (41, 50, 70, 118,
136), íî òàêèå ïîïûòêè ðåãóëÿðíî ïðåäïðèíèìàþòñÿ (36). Òåì íå ìåíåå, ïîêà íåò îäíîçíà÷íîãî îòâåòà î ïðåèìóùåñòâàõ èõ âûáîðà ïî ñðàâíåíèþ ñ
ÒÖÀ íà ïîïóëÿöèîííîì óðîâíå (41, 83).
Âñëåä çà ëèöåíçèðîâàíèåì ñåëåêòèâíûõ èíãèáèòîðîâ îáðàòíîãî çàõâàòà ñåðîòîíèíà è íîðàäðåíàëèíà (ÑÈÎÇÍÑ) ïîÿâèëèñü ñâèäåòåëüñòâà èõ çàòðàò-
íûé ýôôåêò îòìå÷åí ó âñåõ àíòèäåïðåññàíòîâ (61,
66, 82), íî â ðåàëüíûõ óñëîâèÿõ íîâûå àíòèäåïðåññàíòû ïðåäïî÷òèòåëüíåå, òàê êàê âåðîÿòíåå ïðèíèìàþòñÿ â íåîáõîäèìîé äîçå. Ïàöèåíòû ïîëèêëèíè÷åñêîãî çâåíà â Ðîññèè ïîëó÷àþò àíòèäåïðåññàíòû
â ñóáòåðàïåâòè÷åñêèõ äîçàõ â 8,7%, òîãäà êàê òðàíêâèëèçàòîðû â 36,3% (12).
Íåäîñòàòî÷íàÿ äëèòåëüíîñòü êóðñà ëå÷åíèÿ.
Óñïåõè àíòèäåïðåññàíòîâ óêðåïèëè ïîçèöèè òåðàïåâòè÷åñêîãî îïòèìèçìà: ÄÐ ðàññìàòðèâàëèñü ñðîäíè îñòðîìó ôàðèíãèòó, «âûëå÷èòü» êîòîðûé ìîæíî áûñòðî, à çàòåì çàáûòü (81). Êîðîòêèå êóðñû
àíòèäåïðåññèâíîãî ëå÷åíèÿ îáû÷íû â ïîâñåäíåâíîé ïðàêòèêå (58, 110), íî íåäîïóñòèìî ëå÷èòü õðîíè÷åñêóþ áîëåçíü êðàòêîñðî÷íî. Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèå äàííûå îáîñíîâàëè íåîáõîäèìîñòü ñìåùåíèÿ
öåíòðà òåðàïåâòè÷åñêèõ óñèëèé îò îñòðîãî áîëüíè÷íîãî ëå÷åíèÿ ê ïðîòèâîðåöèäèâíîìó. Âûäåëÿþò
òðè ýòàïà ôàðìàêîòåðàïèè ÄÐ (18, 29). 1. Êóïèðóþùàÿ òåðàïèÿ (6–12 íåä.) ñ öåëüþ ñêîðåéøåãî óñòðàíåíèÿ îñòðîé äåïðåññèâíîé ñèìïòîìàòèêè ñ öåëüþ óìåíüøåíèÿ ñòðàäàíèé áîëüíîãî è ïðåäîòâðàùåíèÿ ñóèöèäà. Ýïèçîä ÄÐ ðàçðåøàåòñÿ â ñðåäíåì
çà 3 ìåñÿöà, íà 25–50% ñêîðåå, ÷åì óêàçûâàëîñü
ðàíåå (67). Ê øåñòîé íåäåëå îáû÷íî ðàçâèâàåòñÿ
êëèíè÷åñêèé ýôôåêò ïðè ëå÷åíèè àíòèäåïðåññàíòàìè â àäåêâàòíûõ äîçàõ (28, 39). Ñîâðåìåííûå
ðóêîâîäñòâà ïðåäëàãàþò ïîñëå 6-íåäåëüíîãî áåçóñïåøíîãî ëå÷åíèÿ óâåëè÷èòü ïåðâîíà÷àëüíóþ äîçó
àíòèäåïðåññàíòà (53), ÷åðåç 8 íåäåëü ñìåíèòü àíòèäåïðåññàíò (150). 2. Ïåðèîä âñëåä çà ðàçðåøåíèåì ñèìïòîìîâ íàèáîëåå îïàñåí äëÿ âîçâðàòà áîëåçíè (98). Äîëå÷èâàíèå, èëè ñòàáèëèçèðóþùàÿ òåðàïèÿ (5–9 ìåñ.) íàïðàâëåíà íà äîñòèæåíèå ïîëíîé
ðåìèññèè (âîçâðàò ê ýóòèìèè) è äîáîëåçíåííîìó
óðîâíþ ôóíêöèîíèðîâàíèÿ, ïðåäóïðåæäåíèå ðåöèäèâîâ (42). 3. Ïðîôèëàêòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ (íå ìåíåå
ãîäà) ïðåïÿòñòâóåò âîçâðàòó ñèìïòîìîâ ïîñëå ðàçðåøåíèÿ îñòðîé ôàçû ÄÐ, ïîääåðæèâàåò âûçäîðîâëåíèå. Áîëüíûå ñ òÿæåëûìè, äëèòåëüíûìè è ÷àñòûìè ýïèçîäàìè ÄÐ, ñ êîìîðáèäíûìè ïñèõè÷åñêèìè
ðàññòðîéñòâàìè ëå÷àòñÿ íå ìåíåå 5 ëåò, âîçìîæíî,
ïîæèçíåííî (13, 29, 81) ïîëíûìè äîçàìè ýôôåêòèâíîãî â îñòðîé ôàçå àíòèäåïðåññàíòà (105). Ïðè
îáðûâå ëå÷åíèÿ ðèñê ðåöèäèâà âîçðàñòàåò íà 20–
50% (81).
Ïîëèïðàãìàçèÿ – «ñïîðíàÿ» ñòðàòåãèÿ ôàðìàêîòåðàïèè. Íåðàöèîíàëüíàÿ ïîëèòåðàïèÿ ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê «òåðàïåâòè÷åñêàÿ àãðåññèÿ» è ñëóæèò
ôàêòîðîì íåáëàãîïðèÿòíîãî òåðàïåâòè÷åñêîãî ïðîãíîçà (16) è íåñîáëþäåíèÿ ðåæèìà ëå÷åíèÿ (22).
Êëèíè÷åñêèå ðóêîâîäñòâà (13, 39) ðàòóþò çà ìîíîòåðàïèþ, íå èñêëþ÷àÿ ïîëüçû ðàöèîíàëüíîé ïîëèôàðìàöèè, «èñêóñíîé êîìáèíàöèè ëåêàðñòâ», ïî
W.Osler 1 , â òèïè÷íûõ ñèòóàöèÿõ: äëÿ êîððåêöèè
ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ òåðàïèè, ëå÷åíèÿ êîìîðáèäíûõ
è ñòðóêòóðíî ñëîæíûõ ñîñòîÿíèé; óñèëåíèÿ ýôôåê1
Bean W.B.Osler aphorisms. – N.Y.: H. Shuman, 1950. – P. 103
98
íî-ðåçóëüòàòèâíîãî äîìèíèðîâàíèÿ íàä ÒÖÀ è
ÑÈÎÇÑ (83, 89, 103), íî ìîäåëèðîâàíèå ëå÷åíèÿ â
òå÷åíèå æèçíè íåôàçîäîíîì, èìèïðàìèíîì è ôëóîêñåòèíîì íå âûÿâèëî îòëè÷èé â ìåäèöèíñêèõ
çàòðàòàõ è QALY ïðè âûáîðå êàêîãî-ëèáî èç íèõ
(129). Ïðè ñðàâíåíèè çàòðàòíîé ýôôåêòèâíîñòè
ÑÈÎÇÍÑ (âåíëàôàêñèíà) ñ ÑÈÎÇÑ è ÒÖÀ â äåâÿòè ñòðàíàõ (Ãåðìàíèè, Âåëèêîáðèòàíèè, ÑØÀ è
äðóãèõ) ïîêàçàíû ïðåèìóùåñòâà ïåðâîãî. Ìîäåëü
T.R. Einarson ñ îïîðîé íà áàçó äàííûõ òðåõ ìåäèöèíñêèõ îðãàíèçàöèé ÑØÀ óêàçàëà ïðåèìóùåñòâà
6-ìåñÿ÷íîãî áîëüíè÷íîãî è àìáóëàòîðíîãî ëå÷åíèÿ âåíëàôàêñèíîì ïî ñðàâíåíèþ ñ ïàðîêñåòèíîì
è ôëóîêñåòèíîì, ÒÖÀ â àñïåêòå çàòðàòû-ðåçóëüòàò
(äåíü ðåìèññèè).
ÑÈÎÇÑ è ÑÈÎÇÍÑ ìîãóò ñòàòü ôàðìàêîýêîíîìè÷åñêè äîêàçàííîé àëüòåðíàòèâîé ÒÖÀ ïðè ïëîõîé
ïåðåíîñèìîñòè â îòäåëüíûõ ñóáïîïóëÿöèÿõ áîëüíûõ, âûñîêîì ðèñêå ñóèöèäà (61, 83). Çàòðàòû íà
àíòèäåïðåññàíòû íîâîãî ïîêîëåíèÿ êîìïåíñèðóþòñÿ èõ âûñîêîé êëèíè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòüþ ïðè
ïîäáîðå áîëåå àäåêâàòíûõ äîç, áåçîïàñíîñòè è ïåðåíîñèìîñòè ïðè äëèòåëüíîì ëå÷åíèè, ëó÷øèì
ôóíêöèîíèðîâàíèåì è êà÷åñòâîì æèçíè ïàöèåíòà
(61, 36, 86, 96).
ìàêîòåðàïèÿ è ïñèõîòåðàïèÿ (èíîãäà) çàòðàòíî ýôôåêòèâíû (91, 107, 142) çà ñ÷åò ñîêðàùåíèÿ ìåäèöèíñêèõ è ñîöèàëüíûõ çàòðàò (89). Ìåíüøèé óðîâåíü ñóèöèäîâ îòìå÷åí ó ïîëó÷àþùèõ äëèòåëüíîå
ëå÷åíèå (46). Óñëîâèÿ ëå÷åíèÿ îòðàæàþòñÿ íà çàòðàòíîé ýôôåêòèâíîñòè. Ïðîãðàììû ñîâìåñòíîé
äåÿòåëüíîñòè ïñèõèàòðà è ñåìåéíîãî âðà÷à ìîãóò
óëó÷øèòü êà÷åñòâî ïîìîùè áîëüøèíñòâó áîëüíûõ
ÄÐ (94, 95). Ñíèæåíèå ñîöèàëüíûõ çàòðàò äîñòèãàåòñÿ ñíèæåíèåì íà 70–90% óðîâíÿ ñóèöèäîâ; âîññòàíîâëåíèåì òðóäîñïîñîáíîñòè (52, 96) ïðè ñîêðàùåíèè íà 25–40% ïðîïóñêîâ ðàáîòû (8). Ïðåäóïðåæäåíèå áóäóùèõ ýïèçîäîâ ÄÐ îïðàâäûâàåò
çàòðàòû íà ëåêàðñòâà ñåãîäíÿ (91). Ñâîåâðåìåííîå
è ïðîôåññèîíàëüíîå ëå÷åíèå ÄÐ âûãîäíî äëÿ îáùåñòâà â öåëîì (23, 34, 142). Ëå÷åíèå ó ïñèõèàòðà
äîðîæå, ÷åì ó âðà÷à îáùåãî ïðîôèëÿ, íî ïàöèåíò
ïåðâîãî òÿæåëåå è íóæäàåòñÿ â áîëåå êâàëèôèöèðîâàíîé ïîìîùè. «Ýêîíîìèÿ» íà ëå÷åíèè èëëþçîðíà (74), òàê êàê óõóäøàåò ôóíêöèîíàëüíûå ðåçóëüòàòû (142). Íàïðîòèâ, êàæäûé ðóáëü, çàòðà÷åííûé
íà àäåêâàòíîå ëå÷åíèå, êîìïåíñèðóåòñÿ ëó÷øèìè
òåðàïåâòè÷åñêèìè ðåçóëüòàòàìè (8). Óâåëè÷èâøèåñÿ ìåäèöèíñêèå çàòðàòû ìîãóò áûòü êîìïåíñèðîâàíû ýêîíîìèåé ñîöèàëüíûõ çàòðàò (8). Ïðèìåíåíèå
àíòèäåïðåññàíòîâ íîâîãî ïîêîëåíèÿ â äîëãîâðåìåííîé ïåðñïåêòèâå ïðèâîäèò ê ñîêðàùåíèþ ñìåðòíîñòè è áîëåçíåííîñòè (134). Áîëåå òðåòè ïîòåðÿííûõ
èç-çà ïñèõè÷åñêèõ áîëåçíåé DALY (116) âîçâðàùàåòñÿ ñîâðåìåííîé òåðàïèåé. Çàòðàòû íà ïðåäîòâðàùåíèå ïîòåðè 1 DALY ïðè ëå÷åíèè ÄÐ íà ïîðÿäîê
ìåíüøå, ÷åì ïåðåñàäêà ñåðäöà (145). Ëåêàðñòâåííûå àëãîðèòìû, îïðåäåëÿþùèå âûáîð àíòèòäåïðåññàíòà äëÿ öåëåé ôîðìóëÿðà ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ è â ïîâñåäíåâíîé ïðàêòèêå ñ îïîðîé íà äîêàçàòåëüíûå ôàðìàêîýêîíîìè÷åñêèå äàííûå (144),
ñòàâøèå â 90-å ãã. ÕÕ âåêà êàíîíîì ïðàêòèêè, ïðèçâàíû óâåëè÷èòü áåçîïàñíîñòü è ýôôåêòèâíîñòü
ëå÷åíèÿ ïðè íàèìåíüøèõ äîïîëíèòåëüíûõ âëîæåíèÿõ. Ñîáëþäåíèå ðåêîìåíäàöèé êëèíè÷åñêèõ ðóêîâîäñòâ ñíèæàåò áîëåçíåííîñòü ÄÐ (52).
ÄÐ ïðåäñòàâëÿþò âàæíóþ îáùåñòâåííóþ è ìåæäèñöèïëèíàðíóþ ìåäèöèíñêóþ ïðîáëåìó (15, 18, 19,
147), ïðèâîäÿ ê çíà÷èòåëüíûì ìåäèöèêî-ñîöèàëüíûì
è ýêîíîìè÷åñêèì èçäåðæêàì, ñõîäíûì ñ òàêîâûìè
ïðè çàáîëåâàíèÿõ, ïðèîðèòåòíûõ äëÿ ôèíàíñèðîâàíèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ âî âñåì ìèðå. Áðåìÿ áîëåçíè
óñóãóáëÿåò íåñâîåâðåìåííîå è íåàäåêâàòíîå ëå÷åíèå, ïîýòîìó îïòèìèçàöèÿ òåðàïèè ñòàíîâèòñÿ ðåñóðñîñáåðåãàþùåé ñòðàòåãèåé. Öåëüþ òåðàïèè ñòàíîâèòñÿ äîñòèæåíèå ñòîéêîé âûñîêîêà÷åñòâåííîé
ðåìèññèè (ñîöèàëüíîãî âûçäîðîâëåíèÿ).
Âîçìîæíîñòè ëåêàðñòâåííîé òåðàïèè
â ñíèæåíèè áðåìåíè äåïðåññèè
Ðåçóëüòàòû ñòîèìîñòíîãî àíàëèçà óêàçûâàþò ðåçåðâû ðåñóðñîñáåðåæåíèÿ, âçâåøèâàÿ íåãàòèâíûå
äëÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ è îáùåñòâà ïîñëåäñòâèÿ îòñóòñòâèÿ ëå÷åíèÿ è «íåäîëå÷åíèÿ» (150). Óñïåõ àíòèäåïðåññèâíîé òåðàïèè âûòåêàåò èç ïðàâèëüíîãî
âûáîðà ïðåïàðàòà, àäåêâàòíîé äîçû, êîíòðîëÿ òåðàïèè, äëèòåëüíîñòè è ñîáëþäåíèÿ ðåæèìà ëå÷åíèÿ
(28). Ðåçóëüòàòèâíîñòü ôàðìàêîòåðàïèè ÄÐ ïðåâîñõîäèò óñïåõè âìåøàòåëüñòâ â êàðäèîõèðóðãèè è
àðòðîïëàñòèêå, îòëè÷àþùèåñÿ âïå÷àòëÿþùèìè
ïðàêòè÷åñêèìè äîñòèæåíèÿìè. Ðåçåðâîì ýêîíîìèè
ñòàíîâèòñÿ îïòèìèçàöèÿ òåðàïåâòè÷åñêîãî ïðîöåññà, ïðèâîäÿùàÿ ê óëó÷øåíèþ ïîëîâèíû «áåñïåðñïåêòèâíûõ» áîëüíûõ (8). Ýôôåêòèâíîå ëå÷åíèå ñâÿçàíî ñ ýêîíîìè÷åñêèì âîçâðàòîì çàòðàò, óìåíüøàÿ
ñîâîêóïíûå èçäåðæêè áîëåçíè íà 10–15% (123),
âîçìîæíî, âäâîå (150): ïðÿìûå çàòðàòû – íà 80%
ïðè óïðî÷åíèè ðåìèññèè (61, 64), èçäåðæêè íåæåëàòåëüíûõ äåéñòâèé òåðàïèè – íà 10–20%. Àêòèâíûå ïîòðåáèòåëè îáùåìåäèöèíñêîé ïîìîùè ÷àñòî
ñòðàäàþò íåâûÿâëåííûìè ÄÐ, àäåêâàòíîå ëå÷åíèå
óëó÷øàåò èõ ñîñòîÿíèå è ñíèæàåò ïîòðåáíîñòü â
ýòèõ ñëóæáàõ (96). Ýôôåêòèâíîå ëå÷åíèå ñíèæàåò
ñîöèàëüíûå çàòðàòû (139). Ïîääåðæèâàþùàÿ ôàð-
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. Àâåäèñîâà À.Ñ. Ïîëüçà è ðèñê ïðè òåðàïèè àìèçîëîì // Ñîöèàëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðèÿ. – 1996. – Ò. 6, ¹ 3. – Ñ. 97–101.
2. Àðàíà Ä., Ðîçåíáàóì Ä. Ôàðìàêîòåðàïèÿ ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ. Ïåð ñ àíãë. – Ì.: ÁÈÍÎÌ, 2004. – 416 ñ.
3. Áîáðîâ À.Ñ. Ýíäîãåííàÿ äåïðåññèÿ. – Èðêóòñê: ÐÈÎ ÃÈÓÂ,
2001. – 384 ñ.
4. Áîðîäèí Â.È., Ïó÷êîâ È.È. Ôàêòîðû, îáóñëîâëèâàþùèå îòêàçû îò ïñèõîôàðìàêîòåðàïèè áîëüíûõ äåïðåññèâíûìè ðàññòðîéñòâà-
ìè // Ïñèõèàòðèÿ è ïñèõîôàðìàêîòåðàïèÿ. – 2004. – Ò. 6, ¹ 5. – Ñ.
216–220.
5. Âåëüòèùåâ Ä.Þ. Ñîîòíîøåíèå ýíäîãåííûõ è ñèòóàöèîííûõ
ôàêòîðîâ â ïñèõîïàòîëîãè÷åñêîé êàðòèíå è äèíàìèêå ïåðâè÷íî ðàçâèâàþùèõñÿ çàòÿæíûõ äåïðåññèâíûõ ñîñòîÿíèé. Äèññ. … êàíä. ìåä.
íàóê. – Ì., 1988. – 171 ñ.
6. Âåðòîãðàäîâà Î.Ï. Âîçìîæíûå ïîäõîäû ê òèïîëîãèè äåïðåññèè // Äåïðåññèÿ (ïñèõîïàòîëîãèÿ, ïàòîãåíåç) / Ïîä ðåä. Î.Ï.Âåðòîã-
99
ðàäîâîé. – Ì., 1980. – Ñ. 9–15.
7. Âåðòîãðàäîâà Î.Ï., Ïåòóõîâ Â.Â. Çàòÿæíûå äåïðåññèè (çàêîíîìåðíîñòè ôîðìèðîâàíèÿ, ïðîãíîç, òåðàïèÿ) // Ñîöèàëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðèÿ. – 2005. – Ò. 15, ¹ 4. – Ñ. 18–22.
8. Ãóðîâè÷ È.ß., Ëþáîâ Å.Á. Ôàðìàêîýïèäåìèîëîãèÿ è ôàðìàêîýêîíîìèêà â ïñèõèàòðèè. – Ì.: Ìåäïðàêòèêà-Ì, 2003. – 264 ñ.
9. Ãóðîâè÷ È.ß., Ëþáîâ Å.Á., Øìóêëåð À.Á. Àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå ñåðòðàëèíîì (çîëîôòîì) áîëüíûõ ñ äåïðåññèåé: ñîöèîôàðìàêîýêîíîìè÷åñêèé àíàëèç // Ñîöèàëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðèÿ.
– 2001. – Ò. 11, ¹ 3. – Ñ. 55–60.
10. Ãóðîâè÷ È.ß., Øìóêëåð À.Á., Àëäîíèí À.Í. è ñîàâò. Ôàðìàêîýêîíîìè÷åñêèå àñïåêòû ëå÷åíèÿ äåïðåññèâíûõ ñîñòîÿíèé ïàêñèëîì // Ñîöèàëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðèÿ. – 1998. – Ò. 8, ¹ 1. –
Ñ. 55–62.
11. Äîðîôååâà Â.Â. Ìîäåëèðîâàíèå ïîòðåáèòåëüñêîãî ïîâåäåíèÿ
íà ðûíêå ïðåïàðàòîâ ïñèõîôàðìàêîëîãè÷åñêîãî äåéñòâèÿ. Àâòîðåô.
äèññ. … êàíä. ôàðìàö. íàóê. – Ì., 1997.
12. Äðîáèæåâ Ì.Þ. Ïðàêòèêà èñïîëüçîâàíèÿ àíòèäåïðåññàíòîâ
ïðè ëå÷åíèè äåïðåññèé â ïñèõèàòðèè è îáùåìåäèöèíñêîé ñåòè (îáçîð ðåçóëüòàòîâ ôàðìàêîýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé) // Ïñèõèàòðèÿ è ïñèõîôàðìàêîòåðàïèÿ. – 2004. – Ò. 6, ¹ 5. – Ñ. 221–223.
13. Êëèíè÷åñêîå ðóêîâîäñòâî: ìîäåëè äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ ïñèõè÷åñêèõ è ïîâåäåí÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ / Ïîä ðåä. Â.Í.Êðàñíîâà,
È.ß.Ãóðîâè÷à. – Ì., 1999. – 224 ñ.
14. Êîçûðåâ Â.Í., Ñìóëåâè÷ À.Á., Äðîáèæåâ Ì.Þ. è ñîàâò. Ïñèõîòðîïíûå ñðåäñòâà, ïðèìåíÿåìûå â ïñèõèàòðè÷åñêîì ñòàöèîíàðå
(ôàðìàêîýïèäåìèîëîãè÷åñêèå àñïåêòû) // Æóðí. íåâðîë. è ïñèõèàòð.
èì. Ñ.Ñ.Êîðñàêîâà. – 2003. – Ò. 103, ¹ 11. – Ñ. 25–32.
15. Êîðíåòîâ Í.À. Äåïðåññèâíûå ðàññòðîéñòâà. Ñèñòåìàòèêà, äèàãíîñòèêà, ñåìèîòèêà, òåðàïèÿ. – Òîìñê: Ñèáèðñêèé èçä. äîì, 2001.
– 130 ñ.
16. Êîðíåòîâ Í.À., Êîðíåòîâ À.Í., Ëåáåäåâà Å.Â. è ñîàâò. Ïðîãðàììà ïî äèàãíîñòèêå è ëå÷åíèþ äåïðåññèâíûõ ðàññòðîéñòâ â äèôôåðåíöèðîâàííûõ ïîïóëÿöèÿõ // Ìàò. Ìåæðåãèîíàëüíîé íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêîé êîíôåðåíöèè, ïîñâÿùåííîé 70-ëåòèþ îðãàíèçàöèè ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè â Èðêóòñêîé îáëàñòè. – Èðêóòñê, 2005. – Ñ.
159–167.
17. Êîñòþêîâà Å.Ã., Ìîñîëîâ Ñ.Í. Ñîâðåìåííûå ïîäõîäû ê äèàãíîñòèêå, ëå÷åíèþ è ïðîôèëàêòèêå äåïðåññèè ïðè áèïîëÿðíîì ðàññòðîéñòâå // Ñîöèàëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðèÿ. – 2003. – Ò. 13,
¹ 4. – Ñ. 106–113.
18. Êðàñíîâ Â.Í. Äåïðåññèè â îáùåìåäèöèíñêîé ïðàêòèêå // Ïñèõèàòðèÿ è ïñèõîôàðìàêîòåðàïèÿ. – 2002. – Ò. 4, ¹ 5. – Ñ. 181–183.
19. Êðàñíîâ Â.Í. Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêàÿ ïðîãðàììà «Âûÿâëåíèå è
ëå÷åíèå äåïðåññèé â ïåðâè÷íîé ìåäèöèíñêîé ñåòè» // Ñîöèàëüíàÿ è
êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðèÿ. – 1999. – Ò. 9, ¹ 4. – Ñ. 5– 9.
20. Êðàñíîêóòñêèé À.Á., Ëàãóíîâà À.À. Ôàðìàêîýêîíîìèêà. Ñèñòåìíûé àíàëèç ìèðîâîãî ôàðìàöåâòè÷åñêîãî ðûíêà. – Ò. 1. – Ì.:
Êëàññèê-Êîíñàëòèíã, 1998. – 344 ñ.
21. Ëîáà÷åâà Ë.Ñ. Òåíäåíöèè ðàñïðîñòðàíåííîñòè è èçìåíåíèÿ
êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ýíäîãåííûõ è íåýíäîãåííûõ äåïðåññèé â
ïîñëåäíèå äåñÿòèëåòèÿ // Ìàò. Ìåæðåãèîíàëüíîé íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêîé êîíôåðåíöèè, ïîñâÿùåííîé 70-ëåòèþ îðãàíèçàöèè ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè â Èðêóòñêîé îáëàñòè. – Èðêóòñê, 2005. – Ñ. 217–219.
22. Ëþáîâ Å.Á. Ïðîáëåìà íåñîáëþäåíèÿ ëåêàðñòâåííîãî ðåæèìà
â ïñèõèàòðè÷åñêîé ïðàêòèêå // Ñîöèàëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðèÿ. – 2001. – Ò. 11, ¹ 1. – Ñ. 89–101.
23. Ëþáîâ Å.Á. Ñòîèìîñòü äåïðåññèè: çíàêîìàÿ íåçíàêîìêà? //
Ïðîáëåìû ñòàíäàðòèçàöèè â çäðàâîîõðàíåíèè. – 2001. – ¹ 4. – Ñ.
9–14.
24. Ëþáîâ Å.Á. Ôàðìàêîýêîíîìè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ â ïñèõèàòðèè // Ñîöèàëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðèÿ. – 1998. – Ò. 8, ¹ 4. –
Ñ. 89–96.
25. Ìàêñèìêèíà Å.À., Ëîñêóòîâà Å.Å., Äîðîôååâà Â.Â. Êîíêóðåíòîñïîñîáíîñòü ôàðìàöåâòè÷åñêîé îðãàíèçàöèè â óñëîâèÿõ ðûíêà. –
Ì., 1999.
26. Ìàëèí Ä.È., Ìåäâåäåâ Â.Ì. Ïîáî÷íîå äåéñòâèå àíòèäåïðåññàíòîâ // Ïñèõèàòðèÿ è ïñèõîôàðìàêîòåðàïèÿ. – 2002. – Ò. 4, ¹ 5. –
Ñ. 190–193.
27. Ìàñøòàá íåâðîëîãè÷åñêèõ è ïñèõèàòðè÷åñêèõ ïðîáëåì â ïîñëåäíåì äåñÿòèëåòèè ÕÕ âåêà è òåíäåíöèè èõ áóäóùåãî ðàçâèòèÿ â
ñâåòå ñòàòèñòè÷åñêî-ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ äàííûõ ÂÎÇ // Æóðí. íåâðîïàòîë. è ïñèõèàòð. èì. Êîðñàêîâà. – 1999. – Ò. 99. – Ñ. 46–47.
28. Ìîñîëîâ Ñ.Í. Êëèíè÷åñêîå ïðèìåíåíèå ñîâðåìåííûõ àíòèäåïðåññàíòîâ. – ÑÏá.: ÌÈÀ, 1995. – 568 ñ.
29. Ìîñîëîâ Ñ.Í. Îñíîâû ïñèõîôàðìàêîòåðàïèè. – Ì., 1996. – 288 ñ.
30. Ïîïîâ Þ.Â., Âèä Â.Ä. Ñîâðåìåííàÿ êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðèÿ.
– Ì., 1997. – 496 ñ.
31. Ïó÷êîâ È.È. Îòêàçû îò ïñèõîôàðìàêîòåðàïèè ó áîëüíûõ ñ
íåïñèõîòè÷åñêèìè äåïðåññèâíûìè ðàññòðîéñòâàìè. Àâòîðåô. …
äèññ. êàíä. ìåä. íàóê. – Ì., 2005. – 28 ñ.
32. Ðîòøòåéí Â.Ã., Áîãäàí Ì.Í. Ðåçóëüòàòû îïðîñà áîëüíûõ, ñòðàäàþùèõ àôôåêòèâíûìè ðàññòðîéñòâàìè (åâðîïåéñêîå èññëåäîâàíèå)
// Æóðí. íåâðîë. è ïñèõèàòð. èì. Ñ.Ñ.Êîðñàêîâà. – 2003. – Ò. 103, ¹
10. – Ñ. 51–56.
33. Ðîòøòåéí Â.Ã., Áîãäàí Ì.Í., Ñóåòèí Ì.Å. Òåîðåòè÷åñêèé àñïåêò ýïèäåìèîëîãèè òðåâîæíûõ è àôôåêòèâíûõ ðàññòðîéñòâ // Ïñèõèàòðèÿ è ïñèõîôàðìàêîòåðàïèÿ. – 2005. – Ò. 7, ¹ 2. – Ñ. 94–95.
34. Ѹìêå Â.ß., Ñ÷àñòíûé Å.Ä., Ñèìóòêèí Ã.Ã. Àôôåêòèâíûå ðàññòðîéñòâà: Ðåãèîíàëüíûé àñïåêò. – Òîìñê: Èçäàòåëüñòâî Òîìñêîãî
Óíèâåðñèòåòà, 2004. – 234 ñ.
35. Ñìóëåâè÷ À.Á. Äåïðåññèè ïðè ñîìàòè÷åñêèõ è ïñèõè÷åñêèõ
çàáîëåâàíèÿõ. – Ì.: ÌÈÀ, 2003. – 432 ñ.
36. Øìóêëåð À.Á. Ôàðìàêîýêîíîìè÷åñêèå àñïåêòû ïðèìåíåíèÿ
ýñöèòàëîïðàìà â ïñèõèàòðè÷åñêîé ïðàêòèêå // Ñîöèàëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðèÿ. – 2005. – Ò. 15, ¹ 4. – Ñ. 72–78.
37. Ali I.M. The long-term outcome of depression in primary care //
VI World congress «Innovations in psychiatry-2000», Abstracts. – P. 4.
38. American Psychiatric Association Work Group on schizophrenia
and steering committee on practice guideline. Practice guideline for the
treatment of patients with schizophrenia // Am. J. Psychiatry. – 1997. –
Vol. 154, Suppl. – P. 1–63.
39. American Psychiatric Association. Practice guideline for
depressive disorder in adults // Am. J. Psychiatry. – 1993. – Vol. 150,
Suppl. 4. – P. 1–26.
40. American Psychiatric Association. Practice guideline for the
treatment of patients with bipolar disorder // Am. J. Psychiatry. – 1994.
– Vol. 151, Suppl. Dec. – P. 1–36.
41. Anderson I.M., Edwards J.G. Guidelines for choice of selective
serotonin reuptake inhibitor in depressive illness // Adv. Psychiatric
Treatment. – 2001. – Vol. 7. – P. 170–180.
42. Anderson I.M., Nutt D.J., Deakin J.F. Evidence-based guidelines
for treating depressive disorders with antidepressants: a revision of the
1993 British Association for Psychopharmacology Guidelines // J.
Psychopharmacology. – 2000. – Vol. 14. – P. 3–20.
43. Andlin-Sobocki P., Olesen J., Wittchen H.-U. et al. Cost of
disorders of the brain in Europe // Eur. J. Neurol. – 2005. – Vol. 12. – P.
1–27.
44. Angst J. How recurrent and predictable is depressive illness? //
Long-term treatment of depression / S.Montgomery, F.Rouillon (Eds.). –
NY: John Willey, 1992.
45. Angst J. Major depression in 1998: are we providing optimal
therapy? // J. Clin. Psychiatry. – 1999. – Vol. 60, Suppl. 6. – P. 5–9.
46. Angst J. Mortality in mood-disorder patients with and without
long-term medication // XIII World Congress of Psychiatry. – Cairo,
September 10–15, 2005, Egypt. – P. 27.
47. Balon R., Acfken C.L., Mufti R. Patients’ preferences about
medication dosing regimens (ltr.) // Psychiatr. Serv. – 1998. – Vol. 49. –
P. 1095.
48. Berto P., D’Ilari, Ruffo P. et al. Depression: cost-of-illness studies
in the international literature, a review // J. Ment. Health Policy. – 2000.
–Vol. 3. – P. 3–10.
49. Bostwick J.M., Pankratz V.S. Affective disorders and suicide risk:
A reexamination // Am. J. Psychiatry. – 2000. – Vol. 157. – P. 1925–1932.
50. Boyer P., Danion J.M., Bisserbe J.C. et al. Clinical and economic
comparison of sertraline and fluoxetine in the treatment of depression. A
6-month double-blind study in a primary-care setting in France //
Pharmacoeconomics. – 1998. – Vol. 13. – P. 157–169.
51. Carney R.M., Freedland K.E., Veith R.C. et al. Can treating
depression reduce mortality after an acute myocardial infarction? //
Psychosom. Med. – 1999. – Vol. 61. – P. 666–675.
52. Claxton A.J., Li Z., McKendrick J. Selective serotonin reuptake
inhibitor treatment in the UK: risk of relapse or recurrence of depression
// Br. J. Psychiatry. – 2000. – Vol. 177 – P. 163–168.
53. Clinical Guidelines for the treatment of depressive disorders // Can.
J. Psychiatry. – 2001. – Vol. 46, Suppl. 1. – P. 1–90S.
54. Cowen P.J. Pharmacological management of treatment-resistant
depression // Adv. Psychiatr. Treatment. – 1998. – Vol. 4. – P. 320–327.
55. Davidson J.R., Meltzer-Brody S.E. The underrecognition and
undertreatment of depression: what is the breadth and depth of the
problem? // J. Clin. Psychiatry. – 1999. – Vol. 60, Suppl. 7. – P. 4–9.
56. Depont F., Rambelomanana S., Puil S. et al. Antidepressants:
psychiatrists’ opinions and clinical practice // Acta Psychiatr. Scand. –
2003. – Vol. 108. – P. 24–31.
57. Desjarlais R., Eisenberg L., Good B. et al. World mental health:
problems and priorities in low-income countries. – NY: Oxford university
press, 1995.
58. Donoghue J.M. Sub-optimal use of tricyclic antidepressants in
primary care // Acta Psychiatr. Scand. – 1998. – Vol. 98. – Ð. 429–431.
59. Donoghue J.M., Tylee A. The treatment of depression: prescribing
patterns of antidepressants in primary care in the UK // Br. J. Psychiatry.
– 1996. – Vol. 168. – P. 164–168.
100
60. Druss B.G., Rosenheck R.A., Sledge W.H. Health and disability
costs of depressive illness in a major U.S. corporation // Am. J. Psychiatry.
– 2000. – Vol. 157. – P. 1274–1278.
61. Edwards J.G., Anderson I. Systematic review and guide to selection
of selective serotonin reuptake inhibitors // Drugs. – 1999. – Vol. 57. –
P. 507–533.
62. Egan T., Baran R., McGhan W. Pharmacoeconomic analysis of
patterns of antidepressant use // ISPOR 4-th annual international meeting
(Washington), May 23, 1999, Abstracts. – P. 170.
63. Evers S., Ament A. Cost of schizophrenia in the Netherlands //
Schizophr. Bull. – 1995. – Vol. 21. – P. 141–153.
64. Fava M., Rankin M.A., Wright E.C. et al. Anxiety disorders in
major depression // Compr. Psychiatry. – 2000. – Vol. 41. – P. 97–102.
65. Folsom D.P., Hawtorne W., Lindamer L. et al. Prevalence and risk
factors for homelessness and utilization of mental health services among
10,340 patients with serious mental illness in a large public mental health
system // Am. J. Psychiatry. – 2005. – Vol. 162. – P. 370–376.
66. Franchini L. et al. Four-year follow-up study of sertraline and
fluvoxamine in long-term treatment of unipolar subjects with high
recurrence rate // J. Affect. Disord. – 2000. – Vol. 58. – P. 233–236.
67. Furukawa T.A., Kitamara T., Takashishi K. Time to recovery of
an inception cohort with hither to untreated unipolar major depressive
episodes // Br. J. Psychiatry. – 2000. – Vol. 177. – P. 331–335.
68. Glassman A.H., Shapiro P.A. Depression and the course of coronary
artery disease // Am. J. Psychiatry. – 1998. – Vol. 155. – P. 4–11.
69. Glozier N. Workplace effects of the stigmatization of depression
// J. Occup. Environ. Med. – 1998. – Vol. 40. – P. 793–800.
70. Goodman M., Defor T., Cooper S. et al. A cross-sectional analysis
of health care cost of SSRI users // ISPOR 2-nd Annual European
conference. Contributed abstracts. Value in health. – 1999. – Vol. 2. – P.
387–388.
71. Goodman S.H., Gotlib I.H. Risk for psychopathology in the children
of depressed mothers: a developmental model for understanding mechanisms
of transmission // Psychol. Rev. – 1999. – Vol. 106. – P. 458–490.
72. Grohmann R., Ruther E., Engel R.R. et al. Assessment of adverse
drug reactions in psychiatric inpatients with the AMSP drug safety
program: methods and first results for tricyclic antidepressants and SSRI
// Pharmacopsychiatry. – 1999. – Vol. 32. – P. 21–28.
73. Haddad P.M. Social and economic aspects of depression // WPA
Teaching Bull. – 1995. – Vol. 2, N 8. – P. 1–2.
74. Hall R.C.W., Wise M.G. The clinical and financial burden of mood
disorders cost and outcome // Psychosomatics. – 1995. – Vol. 9. – P. 195–201.
75. Hardens M. Differential costs of treatment of depression with
SSRIs // Hum. Psychopharmacol. – 1995. – Vol. 10, Suppl. 3. – P. s195–
s197.
76. Harris E.C., Barraclough B. Excess mortality of mental disorder
// Br. J. Psychiatry. – 1998. – Vol. 173. – P. 11–53.
77. Hertzman P. The economic costs of mental illness in Sweden 1975
// Acta Psychiatr. Scand. – 1998. – Vol. 172. – P. 359–367.
78. Hickie I. Treatment guidelines for depression in the Asia Pacific
region: a review of current developments // Austral. Psychiatry. – 2004.
– Vol. 12. – S. 33–37.
79. Hida H., Faber M., Alberto-Gondouin M.C. et al. Analysis of
prescriptions for psychotropic drugs in a psychiatric hospital // Therapie.
– 1997. – Vol. 52. – P. 573–578.
80. Hirschfeld R.M., Keller M.B., Panico S. et al. The national
depressive and manic-depressive association consensus statement on the
undertreatment of depression // J.A.M.A. – 1997. – Vol. 277. – P. 333–
340.
81. Hirschfeld R.M. WPA. Teaching Bulletin on Depression. – 2000.
– Vol. 4, N 19. – P. 7–10.
82. Hochstrasser B., Isaksen P.M., Koponen H. et al. Prophylactic
effect of citalopram in unipolar recurrent depression // Br. J. Psychiatry.
– 2001. – Vol. 178. – P. 304–310.
83. Hotopf M., Lewis G., Normand C. Are SSRIs a cost-effective alternative
to tricyclics? // Br. J. Psychiatry. – 1996. – Vol. 168. – P. 404–409.
84. How to profit from a good night’s sleep // Scrip Magazine. – 1999.
– Vol. 82. – P. 25–29.
85. Hylan T.R., Dossenbach M., Meneades L. et al. Antidepressant use
in the naturalistic setting in Austria: a comparison of citalopram,
fluoxetine and paroxetine // J. Serotonin Res. – 1998. – Vol. 4. – P. 295–
303.
86. Hylan T.R., Crown W.H., Meneades L. et al. Tricyclic
antidepressant and selective serotonin reuptake inhibitors antidepressant
selection and health care costs in the naturalistic setting: a multivariate
analysis // J. Affect. Disord. – 1998. – Vol. 47. – P. 71–79.
87. Inskip H.M., Harris E.C., Barraclough B. Lifetime risk of suicide
for affective disorder, alcoholism and schizophrenia // Br. J. Psychiatry.
– 1998. – Vol. 172. – P. 35–37.
88. Jenkins J.H., Schumacher J.G. Family burden of schizophrenia and
depressive illness // Br. J. Psychiatry. – 1999. – Vol. 174. – P. 31–38.
89. Jonsson B., Bebbington P.E. What price depression? The cost of
depression and the cost-effectiveness of pharmacological treatment // Br.
J. Psychiatry. – 1994. – Vol. 164. – P. 665–673.
90. Judd L.L., Akiskai H.S., Ìaser J.D. et al. A prospective 12-year
study of subsyndromal and syndromal depressive symptoms in unipolar
major depressive disorders // Arch. Gen. Psychiatry. – 1997. – Vol. 55. –
P. 694–700.
91. Kamlet M.S., Paul N., Greenhouse J. et al. Cost utility analysis of
maintenance treatment for recurrent depression // Control. Clin. Trials.
– 1995. – Vol. 16. – P. 17–40.
92. Kaplan E.M., Haddad P., Zajecka J. et al. Antidepressant
noncompliance as a factor in the discontinuation syndrome // J. Clin.
Psychiatry. – 1997. – Vol. 58, Suppl. 7. – P. 31–36.
93. Kasper S. Biological consequences and clinical relevancies of
serotonin antagonism and reuptake inhibition // Int. J.
Neuropsychopharmacol. – 2004. – Vol. 7, Suppl. 1. – P. 117.
94. Kates N., Craven M. Shared mental health care. Canadian
Psychiatric Association and College of Family Physicians of Canada Joint
Working Group // Can. Fam. Physician. – 1999. – Vol. 45. – P. 2143–
2160.
95. Katon W., Von Korff M., Lin E. et al. Stepped collaborative care for
primary care patients with persistent symptoms of depression: a randomized
trial // Arch. Gen. Psychiatry. – 1999. – Vol. 56. – P. 1109–1115.
96. Katzelnick D.J., Simon G.E., Pearson S.D. et al. Randomized trial
of a depression management program in high utilizers of medical care //
Arch. Fam. Med. – 2000. – Vol. 9. – P. 345–351.
97. Kaufman J., Charney D. Comorbidity of mood and anxiety
disorders // Depress. Anxiety. – 2000. – Vol. 12, Suppl. 1. – P. 69–76.
98. Keller M.B. Long-term treatment strategies in affective disorders
// Pharmacol. Bull. – 2002. – Vol. 36, Suppl. 2. – P. 36–48.
99. Kendrick T. Prescribing antidepressants in general practice:
watchful waiting for minor depression, full dose treatment for major
depression // Br. Med. J. – 1996. – Vol. 313. – P. 829–830.
100. Kessler R.C., Frank R.G. The impact of psychiatric disorders on
work loss days // Psychol. Med. – 1997. – Vol. 27. – Ð. 861–873.
101. Kessler R.C., McGonagle K.A., Zhao S. et al. Lifetime and 12month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United
States: results from the National Comorbidity Survey // Arch. Gen.
Psychiatry. – 1994. – Vol. 51. – P. 8–19.
102. Kielholz P. Die Depression in der taglichen Praxis. – Bern, 1974.
103. Kind P., Sorensen J. Modeling the cost-effectiveness of the
prophylactic use of SSRIs in the treatment of depression // Int. Clin.
Psychopharmacol. – 1995. – Vol. 10, Suppl. 1. – P. 41–48.
104. Kind P., Sorensen J. The costs of depression // Int. Clin.
Psychopharmacol. – 1993. – Vol. 7. – P. 191–195.
105. Kupfer D.J., Frank E. Maintenance therapy for chronic
depression // Arch. Gen. Psychiatry. – 1996. – Vol. 53. – P. 775–776.
106. Laux G. Cost-benefit analysis of newer versus older
antidepressants // Pharmacopsychiatry. – 2001. – Vol. 34. – P. 1–5.
107. Lave J.R., Frank R.G., Schulberg H.C. et al. Cost-effectiveness
of treatments for major depression in primary care practice // Arch. Gen.
Psychiatry. – 1998. – Vol. 55. – Ð. 645–651.
108. Lepine L.P., Gastpar M., Mendlewicz J. et al. Depression in the
community: the first pan-European study DEPRES (Depression Research
in European Society) // Int. Clin. Psychopharmacol. – 1997. – Vol. 12. –
P. 19–29.
109. Lesperance F., Frasure-Smith N. Depression in patients with
cardiac disease: a practical review // J. Psychosom. Res. – 2000. – Vol.
48. – Ð. 379–391.
110. MacDonald T.M., Reid I.C., McMahon A.D. Patients receive an
inadequate dose of antidepressants for an inadequate period // Br. Med.
J. – 1997. – Vol. 315. – P. 56.
111. Mario M., Raffaele P., Lorrenza M. et al. Long-term outcome of
lithium prophylaxis in bipolar disorder: a 5-year prospective study of 402
patients at a lithium clinic // Am. J. Psychiatry. – 1998. – Vol. 155. – P.
30–35.
112. Martin B.C., Miller L.S. Expenditures for treating schizophrenia:
a population-based study of Georgia medicaid recipients // Schizophrenia
Bull. – 1998. – Vol. 24. – P. 479–488.
113. McManus P., Mant A., Mitchell P. et al. Use of antidepressants
by general practitioners and psychiatrists in Australia // Austral. N. Z. J.
Psychiatry. – 2003. – Vol. 37. – P. 184–189.
114. Montgomery S.A., Kasper S. Comparison of compliance between
selective serotonin reuptake inhibitors and tricyclic antidepressants: a
meta-analysis // Int. Clin. Psychopharmacol. – 1995. – Vol. 9, Suppl. 4.
– P. 33–40.
115. Mueller T.I., Leon A.C., Keller M.B. et al. Recurrence after
recovery from major depressive disorder during 15 years of observational
follow-up // Am. J. Psychiatry. – 1999. – Vol. 156. – P. 1000–1006.
116. Murray C.J., Lopez A.D. The Global Burden of Disease: a
comprehensive assessment of mortality and disability from diseases,
101
injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020. – Cambridge,
Mass: Harvard University Press, 1996.
117. Nuijten M., Hardens M., Souetre E. A Markov process analysis
comparing the cost effectiveness of maintenance therapy with citalopram
versus standard therapy in major depression // Pharmacoåconomics. –
1995. – Vol. 8. – P. 159–168.
118. Nurnberg H.G. et al. Modeling the pharmacoeconomic cost of
three selective serotonin reuptake inhibitors // Psychiatr. Serv. – 1999. –
Vol. 50. – P. 1351–1353.
119. Ohayon M.M., Caulet M., Priest R.G. et al. Psychotropic
medication consumption patterns in the UK general population // Clin.
Epidemiol. – 1998. – Vol. 51. – P. 273–283.
120. Oquendo M.A., Malone K.M., Ellis S.P. et al. Inadequacy of
antidepressant treatment for patients with major depression who are at
risk for suicidal behavior // Am. J. Psychiatry. – 1999. – Vol. 156. – P.
190–194.
121. Ormel J., Von Korff M., Oldehinkel A.J. et al. Onset of disability
in depressed and non-depressed primary care patients // Psychol. Med.
1999. – Vol. 29. – P. 847–853.
122. Parikh S.V., Lesage A.D., Kennedy S.H. et al. Depression in
Ontario: under-treatment and factors related to antidepressant use // J.
Affect. Disord. – 1999. – Vol. 52. – P. 67–76.
123. Paykel E.S., Brugha T., Fryers T. Size and burden of depressive
disorders in Europe // Eur. Neuropsychopharm. – 2005. – Vol. 15. – P.
411–423.
124. Pincus H.A., Tanielian M.A., Marcus S.C. et al. Prescribing
trends in psychotropic medications. Primary care, psychiatry, and other
medical specialities // J.A.M.A. – 1998. – Vol. 279. – P. 526–531.
125. Psychotropic drug utilization in Europe: results from the
European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD)
project // Acta Psychiatr. Scand. – 2004. – Vol. 109, Suppl. 420. – P. 55–
64.
126. Ramana R., Paykel E.S., Surtees P.G. et al. Medication received
by patients with depression following the acute episode: adequacy and
relation to outcome // Br. J. Psychiatry. – 1999. – Vol. 174. – P. 128–
134.
127. Ravindran A.V., Judge R., Hunter B.N. et al. A double-blind,
multicenter study in primary care comparing paroxetine and clomipramine
in patients with depression and associated anxiety. Paroxetine Study
Group // J. Clin. Psychiatry. – 1997. – Vol. 58. – P. 112–118.
128. Regier D.A., Rae D.S., Narrow W.E. et al. Prevalence of anxiety
disorders and their comorbidity with mood and addictive disorders // Br.
J. Psychiatry. – 1998. – Vol. 34, Suppl. – P. 24–28.
129. Revicki D.A., Palmer C.S., Phillips S.D. et al. Acute medical
costs of fluoxetine versus tricyclic antidepressants: a prospective
multicentre study of antidepressant drug overdoses // Pharmacoeconomics.
– 1997. – Vol. 11. – P. 48–55.
130. Rice D.P., Miller L.S. The economic burden of affective disorders
// Br. J. Psychiatry. – 1995. – Vol. 166, Suppl. 27. – P. 34–42.
131. Rost K., Zhang M., Fortney J. et al. Expenditures for the
treatment of major depression // Am. J. Psychiatry. – 1998. – Vol. 155. –
P. 883–888.
132. Roy-Byrne P.P., Stang P., Wittchen H.U. et al. Lifetime panicdepression comorbidity in the national comorbidity survey. Association
with symptoms, impairment, course and help-seeking // Br. J. Psychiatry.
– 2000. – Vol. 176. – P. 229–235.
133. Rudolph R.L., Entsuah R., Chitra R. A meta-analysis of the
effects of venlafaxine on anxiety associated with depression // J. Clin.
Psychopharmacol. – 1998. – Vol. 18. – P. 136–144.
134. Rupp A. The economic consequences of not treating depression
// Br. J. Psychiatry. – 1995. – Vol. 166, Suppl. 27. – P. 29–33.
135. Rupp A., Gause E.M., Regier D.A. Research policy implications
of cost-of-illness studies for mental disorders // Br. J. Psychiatry. – 1998.
– Vol. 173, Suppl. 36. – P. 19–25.
136. Russell J.M., Berndt E.R., Miceli R. et al. Course and cost of
treatment for depression with fluoxetine, paroxetine, and sertraline // Am.
J. Manag. Care. – 1999. – Vol. 5. – P. 597–606.
137. Sclar D.A., Skaer T.L., Robinson L.M. et al. Economic outcomes
with antidepressant pharmacotherapy: a retrospective intent-to-treat
analysis // J. Clin. Psychiatry. – 1998. – Vol. 59, Suppl. 2. – P. 13–17.
138. Simon G.E., Fishman P. Cost implications of initial
antidepressant selection in primary care // Pharmacoeconomics. – 1998.
– Vol. 13. – P. 61–70.
139. Simon G.E., Revicki D., Heiligenstein J. et al. Recovery from
depression, work productivity, and health care costs among primary care
patients // Gen. Hosp. Psychiatry. – 2000. – Vol. 22. – P. 153–162.
140. Simon G.E., Von Korff M., Barlow W. Health care costs of
primary care patients with recognized depression // Arch. Gen. Psychiatry.
– 1995. – Vol. 52. – P. 850–856.
141. Sterrenburg C.M., Loonen A.J., Bakker J.B. Polyfarmacie en
irrationele combinaties van psychofaraca bij verblijfspatienten in het APZ:
kunstfout of onvermijdelijk? // Tijdschrift voor Psychiatric. – 2000. – Vol.
42. – P. 565–574.
142. Sturm R., Wells K.B. How can care for depression become more
cost-effective? // J.A.M.A. – 1995. – Vol. 273. – P. 51–58.
143. Szmukler G.I., Burgess P., Hisrman H. et al. Caring for relatives
with serious mental illness – the development of the experience of
caregiving inventory // Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidem. – 1996. – Vol.
31. – P. 134–148.
144. Trivedi M.H., De Batista Ch., Fawcett J. et al. Developing
treatment algorithms for unipolar depression in cyberspace: International
Psychopharmacology Algorithm Project (IPAP) // Psychopharmacol. Bull.
– 1998. – Vol. 34. – P. 355–359.
145. Ustun T.B. The global burden of mental disorders // Am. J. Publ.
Health. – 1999. – Vol. 89. – P. 1315–1318.
146. Wade A., Toumi I., Hemels M.E. A probabilistic costeffectiveness analysis of escitalopram, generic citalopram and venlafaxine
as a first-line treatment of major depressive disorder in the UK // Cur.
Med. Res. Opin. – 2005. – Vol. 21. – P. 631–641.
147. Weissman M.M., Bland R.C., Canino G.J. et al. Cross-national
epidemiology of major depression and bipolar disorder // J.A.M.A. –
1996. – Vol. 276. – P. 293–299.
148. Wells K.B., Strom R., Sherbourne C.D. et al. Caring for
depression: a RAND study. – Cambridge: Harvard University Press, 1996.
149. Wittchen H.U. Îò÷åò ðàáî÷åé ãðóïïû Åâðîïåéñêîé Êîëëåãèè
ïî íåéðîïñèõîôàðìàêîëîãèè (ECNP) è âîïðîñàì ðàñïðîñòðàíåííîñòè ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ â Åâðîïå è ñâÿçàííûì ñ íèì áðåìåíåì
(ðåôåðàò) // Îáîçðåíèå ïñèõèàòðèè è ìåäèöèíñêîé ïñèõîëîãèè èì.
Â.Ì.Áåõòåðåâà. – 2005. – ¹ 4. – Ñ. 42–46.
150. World Health Organization. Choosing interventions:
effectiveness, quality, costs, gender, and ethics (EQC). Global programme
on evidence for health policy (GPE). – Geneva: WHO, 2000.
151. World Mental Health Survey Consortium, 2004. Prevalence,
severity, and unmet need for treatment of mental disorders in the World
Health Organization World Mental Health Surveys // J.A.M.A. – 2004.
– Vol. 291. – P. 2581–590.
152. Wulsin L.R., Vaillant G.E., Wells V.E. A systematic review of the
mortality of depression // Psychosom. Med. – 1999. – Vol. 61. – P. 6–17.
102
ИСТОРИЯ ПСИХИАТРИИ
ÓÄÊ 616.89(091)
ÈÇ ÈÑÒÎÐÈÈ ÑÌÎËÅÍÑÊÎÉ ÎÁËÀÑÒÍÎÉ ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÉ
ÏÑÈÕÈÀÒÐÈ×ÅÑÊÎÉ ÁÎËÜÍÈÖÛ
È. Â. Àíäðååâ, Ò. Â. Îêðóæíîâà
Ñìîëåíñê
 íîÿáðå 2005 ãîäà èñïîëíèëîñü 100 ëåò Ñìîëåíñêîé îáëàñòíîé êëèíè÷åñêîé ïñèõèàòðè÷åñêîé
áîëüíèöå – îäíîìó èç ñòàðåéøèõ è êðóïíûõ ëå÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèé ïñèõèàòðè÷åñêîãî ïðîôèëÿ â Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè. Ñòîëåòíÿÿ èñòîðèÿ Ñìîëåíñêîé îáëàñòíîé êëèíè÷åñêîé ïñèõèàòðè÷åñêîé áîëüíèöû îòðàæàåò ñîáîé âñå ýòàïû ñòàíîâëåíèÿ
ðîññèéñêîé ïñèõèàòðè÷åñêîé øêîëû.
Ïåðâûå óïîìèíàíèÿ î áîëüíûõ, «ëèøåííûõ
óìà», íàõîäèâøèõñÿ â çàâåäåíèÿõ ìåäèöèíñêîãî
Ïðèêàçà îáùåñòâåííîãî ïðèçðåíèÿ, îáíàðóæåíû â
ðàïîðòå óåçäíûõ è ãîðîäñêèõ âðà÷åé â Ñìîëåíñêóþ
âðà÷åáíóþ óïðàâó: â Ñìîëåíñêîé ãîðîäîâîé áîëüíèöå, ëàçàðåòå Òþðåìíîãî Çàìêà, áîãàäåëüíÿõ Áîãîñëîâñêîé, Ïåòðîïàâëîâñêîé, Âîçâûøåíñêîé, Áîãàäåëüíå Óâå÷åííûõ è Èíâàëèäîâ â 1840–1841 ãîäàõ
íàõîäèëîñü â îáùåé ñëîæíîñòè 30 äóøåâíîáîëüíûõ.
28 îêòÿáðÿ 1844 ãîäà âðà÷ Ñòðàâèíñêèé, âîçãëàâëÿâøèé çàâåäåíèå Ïðèêàçà îáùåñòâåííîãî ïðèçðåíèÿ, â ðàïîðòå â Ñìîëåíñêóþ âðà÷åáíóþ óïðàâó
ïèøåò, ÷òî â Ãðàäñêîé áîëüíèöå íåò «íè îñîáî óñòðîåííîãî ïîìåùåíèÿ äëÿ ñóìàñøåäøèõ, íè îñîáåííîé ïðèñëóãè è òàêîâûå, áóäó÷è ïîìåùåíû ñ
äðóãèìè áîëüíûìè, î÷åíü èõ áåñïîêîÿò è äàæå
ìîãóò íàíåñòè èì âðåä». Âðà÷åáíàÿ óïðàâà 1 íîÿáðÿ 1844 ãîäà íàïðàâëÿåò ïðîøåíèå ãðàæäàíñêîìó
ãóáåðíàòîðó ãîðîäà Ñìîëåíñêà ñ ïðîñüáîé «âïðåäü
äî óñòðîéñòâà òðåáóåìîãî äëÿ ïîìåùåíèÿ óìàëèøåííûõ îòäåëåíèÿ, èñêëþ÷èòü èç Ãðàäñêîé áîëüíèöû … óìàëèøåííûõ è âïðåäü íå ïðèíèìàòü òàêèõ
â ñèå çàâåäåíèå» è Óêàçîì Åãî Èìïåðàòîðñêîãî
Âåëè÷åñòâà Ñàìîäåðæöà Âñåðîññèéñêîãî îò 26 íîÿáðÿ 1844 ãîäà áîëüíûå ïåðåâîäÿòñÿ â ëàçàðåò Òþðåìíîãî Çàìêà.
 êíèãå «Èñòîðèÿ ãîðîäà Ñìîëåíñêà» (1845) èñòîðèê è êðàåâåä òîãî âðåìåíè Íèêèòèí ïèøåò î ïîñòðîåííîì â 1840 ãîäó íà Ïîêðîâñêîé ãîðå áëèç Ïåòåðáóðãñêîé çàñòàâû, íàïðîòèâ âîåííîãî ëàçàðåòà,
«êðàñèâîãî êàìåííîãî, â äâà ýòàæà, ñ öåðêîâüþ
âíóòðè çäàíèÿ, â êîòîðîì áóäóò íàõîäèòüñÿ ñìèðèòåëüíûé äîì è îòäåëåíèå äëÿ óìàëèøåííûõ».
Ñíà÷àëà áîëüíèöà íàõîäèëàñü â âåäåíèè Ïðèêàçà îáùåñòâåííîãî ïðèçðåíèÿ, à ñ 1866 ãîäà áîãîóãîäíîå çàâåäåíèå íà Ïîêðîâñêîé ãîðå ïåðåøëî â
ïîïå÷èòåëüñòâî Ñìîëåíñêîãî ãóáåðíñêîãî Çåìñòâà
è èìåëî îòäåëåíèå äëÿ äóøåâíîáîëüíûõ íà 30 ÷åëîâåê.
Óñëîâèÿ ñîäåðæàíèÿ äîëãèå ãîäû îñòàâàëèñü
êðàéíå òÿæåëûìè. Êàê îòìå÷àëîñü íà ãóáåðíñêîì
ñîáðàíèè â 1871 ãîäó, «ïðè çíà÷èòåëüíîì íàêîïëåíèè áîëüíûõ âîçäóõ â ïàëàòàõ òÿæåë è äóøåí, â
îñîáåííîñòè â íèæíåì ýòàæå ãëàâíîãî çäàíèÿ, â
ïîìåùåíèè óìàëèøåííûõ».
Çà ïîðÿäêîì â ãóáåðíñêîé çåìñêîé áîëüíèöå, â
òîì ÷èñëå è çà ñîäåðæàíèåì òàì äóøåâíîáîëüíûõ,
ñëåäèëè ãëàñíûå (ëèöà, èçáðàííûå â çåìñêîå ñîáðàíèå), êîòîðûì çåìñòâî 24 ìàðòà 1872 ãîäà ïîñòàíîâèëî ðàçîñëàòü ïðèãëàñèòåëüíûå áèëåòû, ÷òîáû îíè
ìîãëè ïîñåùàòü áîëüíèöó â ëþáîå âðåìÿ è ïðåäñòàâëÿòü ñâîè çàìå÷àíèÿ óïðàâå.
Î÷åíü ñêîðî â ñâÿçè ñ óâåëè÷åíèåì ÷èñëà ïîñòóïàþùèõ äóøåâíîáîëüíûõ (ïðè íàëè÷èè 30 øòàòíûõ êðîâàòåé ê 1876 ãîäó êîëè÷åñòâî äóøåâíîáîëüíûõ äîõîäèëî äî 120) âîçíèêëà îñòðàÿ íåîáõîäèìîñòü ñòðîèòåëüñòâà äîïîëíèòåëüíûõ êîðïóñîâ.
Óëó÷øåíèå óñëîâèé è íà÷àëî ñòðîèòåëüñòâà ñïåöèàëüíûõ ïîìåùåíèé äëÿ äóøåâíîáîëüíûõ ïðîèçîøëî áëàãîäàðÿ óñèëèÿì Íèêîëàÿ Àëåêñååâè÷à
Ñòðîãîíîâà – ïåðâîãî âðà÷à, êîòîðûé çàâåäîâàë
îòäåëåíèåì äëÿ äóøåâíîáîëüíûõ.
Õàðàêòåðèçóÿ óñëîâèÿ ñîäåðæàíèÿ äóøåâíîáîëüíûõ, 20 ÿíâàðÿ 1879 ãîäà âðà÷ Í.À.Ñòðîãîíîâ ïèñàë ñëåäóþùåå: «Ïðè ïîñòóïëåíèè ìîåì â êîíöå
103
1867 ãîäà íà äîëæíîñòü îðäèíàòîðà çåìñêîé áîëüíèöû ÿ çàñòàë â îòäåëåíèè óìàëèøåííûõ 40–50
áîëüíûõ. Ýòî îòäåëåíèå, áóäó÷è âåñüìà ñêâåðíî
óñòðîåíî è íå ñíàáæåíî íèêàêèìè ïðèñïîñîáëåíèÿìè, ñïîêîí âåêà áûëî â òàêîì ïðåíåáðåæåíèè, ÷òî
áîëüíûå íå òîëüêî íå ïîëüçîâàëèñü ðàçíîãî ðîäà
ëå÷åíèåì, íî äàæå íå èìåëè äîëæíîãî çà ñîáîé
óõîäà, è íè îäèí èç íèõ íå áûë ñíàáæåí ñêîðáíûì
ëèñòîì ñî ñêîëüêî-íèáóäü ïîäõîäÿùèì îïðåäåëåíèåì âèäà áîëåçíè è õàðàêòåðèñòèêîþ åÿ» (1).
Ñ åãî ó÷àñòèåì êîìèññèÿ, êîòîðàÿ ïðîâîäèëà îáñëåäîâàíèå áîëüíèöû, 12 äåêàáðÿ 1873 ãîäà ïðåäëîæèëà óñòðîèòü «äëÿ ïîìåùåíèÿ óìàëèøåííûõ îñîáîå íîâîå çäàíèå ñ íîâåéøèìè ïðèñïîñîáëåíèÿìè».
 ïðàâèòåëüñòâî áûëî íàïðàâëåíî õîäàòàéñòâî îá
îêàçàíèè ýòîìó ïðîåêòó äåíåæíîé ïîääåðæêè.
Ñïóñòÿ äâà ãîäà, â ÿíâàðå 1878 ãîäà ãóáåðíñêîå
çåìñêîå ñîáðàíèå ïîñòàíîâèëî ïðèñòóïèòü ê ïîñòðîéêå íåîáõîäèìûõ ïîìåùåíèé ñ âåñíû, «íå îæèäàÿ ðàçðåøåíèÿ õîäàòàéñòâà çåìñòâà îá îòïóñêå
äåíåã èç êàçíû è àññèãíîâàòü íà ïîñòðîéêè èç ãóáåðíñêîãî çàïàñíîãî êàïèòàëà, ïåðâîíà÷àëüíî 30
òûñÿ÷, à â ñëåäóþùåì ãîäó åùå 9 426 ðóáëåé 70
êîïååê».
Äëÿ îçíàêîìëåíèÿ ñ îïûòîì ñòðîèòåëüñòâà ñïåöèàëüíûõ äîìîâ äëÿ äóøåâíîáîëüíûõ ãóáåðíñêîé
óïðàâîé êîìàíäèðóåòñÿ â ã.Êàëóãó çàâåäóþùèé áîãîóãîäíûì çàâåäåíèåì Ï.Ò.Ïÿòíèöêèé è ñòàðøèé
âðà÷ Í.Ï.Ýíãåëüãàðäò. Êðîìå òîãî, Ï.Ò.Ïÿòíèöêèé
çíàêîìèòñÿ ñ òàêèìè æå ïîñòðîéêàìè â Êèåâå.
Ê íîÿáðþ 1879 ãîäà ïîñòðîéêè «áûëè îêîí÷åíû
è áîëüíûå â íèõ ïåðåâåäåíû»: â îäíîì èç íèõ ðàçìåùåíû «ñïîêîéíûå ìóæ÷èíû», â äðóãîì – «ñïîêîéíûå æåíùèíû». Âñêîðå ïðèñòóïèëè ê ñòðîèòåëüñòâó åùå äâóõ áàðàêîâ äëÿ îñîáî òÿæåëîé êàòåãîðèè – «íåèñòîâûõ áîëüíûõ».
Ñ öåëüþ èçó÷åíèÿ îïûòà ðàáîòû è íîâåéøèõ
äîñòèæåíèé íàóêè Í.À.Ñòðîãîíîâ áûë êîìàíäèðîâàí ïî ðàñïîðÿæåíèþ ãóáåðíñêîé Çåìñêîé óïðàâû
â Ìîñêâó, Ïåòåðáóðã è Êàçàíü. Ñ ýòîãî âðåìåíè
óñëîâèÿ ñîäåðæàíèÿ äóøåâíîáîëüíûõ ïðè ãóáåðíñêîé çåìñêîé áîëüíèöå, óõîä çà íèìè è ëå÷åíèå çàìåòíî óëó÷øèëèñü.
Èç ãóìàííûõ ñîîáðàæåíèé ãóáåðíñêîå çåìñêîå
ñîáðàíèå 23 ÿíâàðÿ 1883 ãîäà ïîñòàíîâèëî ñíÿòü
âûâåñêó «Ëå÷åáíèöà äëÿ äóøåâíîáîëüíûõ», îñòàâèâ îäíî íàçâàíèå «Çåìñêàÿ áîëüíèöà».
 1890 ãîäó î÷åðåäíîå ãóáåðíñêîå ñîáðàíèå ðåøèëî îòäåëèòü âî âðà÷åáíî-àäìèíèñòðàòèâíîì îòíîøåíèè ïñèõèàòðè÷åñêîå îòäåëåíèå îò îáùåé
áîëüíèöû è, «ñîçíàâàÿ íåíîðìàëüíîå ïîëîæåíèå
ïñèõèàòðè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ Áîãîóãîäíûõ çàâåäåíèé», ïðèãëàñèëî äîêòîðà Â.È.ßêîâåíêî «äëÿ óïîðÿäî÷åíèÿ äåë ïðèçðåíèÿ äóøåâíîáîëüíûõ Ñìîëåíñêîé ãóáåðíèè».
Â.È.ßêîâåíêî, èçâåñòíûé ïñèõèàòð è îáùåñòâåííûé äåÿòåëü, ïðîðàáîòàë çàâåäóþùèì îòäåëåíèåì
äóøåâíîáîëüíûõ â Ñìîëåíñêå äî 22 ôåâðàëÿ 1893
ãîäà. Ïðè íåì áûëè ñîçäàíû íåîáõîäèìûå óñëîâèÿ
â ïîìåùåíèÿõ äëÿ áîëüíûõ, îáåñïå÷åí ïðàâèëüíûé
ïîäõîä ê ëå÷åíèþ íà ãóìàííûõ ïðèíöèïàõ, ïåðåñìîòðåíû íîðìû ïèòàíèÿ, îðãàíèçîâàí íåîáõîäèìûé óõîä çà áîëüíûìè, êîòîðûõ íà äâóõ âðà÷åé è
âñïîìîãàòåëüíîãî ïåðñîíàëà ïðèõîäèëîñü 278 ÷åëîâåê. Îí ñóìåë îðãàíèçîâàòü çàíÿòèÿ äëÿ äóøåâíîáîëüíûõ â ïîðòíÿæíîé, ñàïîæíîé, ñòîëÿðíîé è
øâàáåðíîé ìàñòåðñêèõ; èõ ïðèâëåêàëè íà ðàçíûå
ïîäñîáíûå ðàáîòû. Íåêîòîðûå ìîãëè èñïîëüçîâàòü
ñâîè ñïîñîáíîñòè âïëîòü äî ïðåïîäàâàíèÿ ìóçûêè
â ÷àñòíûõ äîìàõ. Ðàáîòà áîëüíûõ îïëà÷èâàëàñü.
Ñèëàìè áîëüíûõ óñòðàèâàëèñü âîñêðåñíûå âå÷åðà
ñ ïåíèåì, òàíöàìè, ÷àåì è íîâîãîäíÿÿ åëêà. Áîëüíûå ïîëó÷àëè îò ïîæåðòâîâàòåëåé êíèãè, ìîãëè
ïîëüçîâàòüñÿ ãóáåðíñêîé ãàçåòîé «Ñìîëåíñêèé âåñòíèê» (3).
Àêòèâíàÿ äåÿòåëüíîñòü Â.È.ßêîâåíêî è åæåãîäíûå ïîñòàíîâëåíèÿ ñúåçäîâ âðà÷åé, êîòîðûå ðàññìàòðèâàëèñü íà çåìñêèõ ñîáðàíèÿõ, ïîçâîëèëè â
1891 ãîäó íà÷àòü ðàçðåøåíèå âîïðîñà î ñàìîñòîÿòåëüíîé ïñèõèàòðè÷åñêîé áîëüíèöå äëÿ ðàçäåëåíèÿ
áîëüíûõ îò òÿæåëûõ õðîíèêîâ ïóòåì ñîçäàíèÿ äëÿ
ïîñëåäíèõ ñïåöèàëüíîé êîëîíèè.
Ïåðâîíà÷àëüíî, â ìàðòå 1891 ãîäà, äëÿ ýòîé öåëè
áûëè àðåíäîâàíû 12 çäàíèé, ñëóæèâøèõ ðàíåå
êâàðòèðàìè ðàáî÷èõ è ñëóæàùèõ êàíàòíîé ôàáðèêè â èìåíèè Ãíåçäîâî (â 15 âåðñòàõ îò ãîðîäà), ãäå
1 ìàÿ 1891 ãîäà ðàçìåñòèëè 80 õðîíèêîâ; íî íàíÿòûå òàì ïîìåùåíèÿ óæå íà÷èíàëè ðàçâàëèâàòüñÿ, è
êàïèòàëüíûé èõ ðåìîíò áûë êðàéíå óáûòî÷åí äëÿ
Çåìñòâà, òåì áîëåå ÷òî â 1893 èñòåêàë ñðîê êîíòðàêòà. Ñ 23 ìàðòà â ýòîì îòäåëåíèè ñòàë ðàáîòàòü âðà÷
À.È.Ïèñíÿ÷åâñêèé.
Åùå â 1890 ãîäó áûëî ïðèíÿòî ðåøåíèå îá îòäåëåíèè îò áîëüíèöû ëå÷åáíèöû äëÿ äóøåâíîáîëüíûõ, íî òîëüêî 7 íîÿáðÿ 1891 ãîäà ïî ïîñòàíîâëåíèþ ×ðåçâû÷àéíîãî Çåìñêîãî ñîáðàíèÿ â 6 âåðñòàõ
îò ãóáåðíñêîãî ãîðîäà çåìñòâîì áûëè êóïëåíû çåìëè èìåíèÿ Ãåäåîíîâêà (Áîãäàíîâî) ñ äåðåâíåé
«Íèæíÿÿ Ãåäåîíîâêà».
Îäíîâðåìåííî ãóáåðíñêèì Çåìñòâîì ðåøàëñÿ
âîïðîñ î âîçìîæíîñòè îðãàíèçàöèè åùå îäíîãî îòäåëåíèÿ äëÿ óìàëèøåííûõ â ñåëå Íèêîëî-Ïîãîðåëîå Äîðîãîáóæñêîãî óåçäà.
Íî ïîñëå áîëåå ÷åì 6-ëåòíåé òÿæáû ñ íàñëåäíèêàìè óìåðøåé âëàäåëèöû óêàçàííîãî èìåíèÿ ãîñïîæè Ì.Â.×åðêàñîâîé Ãóáåðíñêîå Çåìñòâî áûëî
âûíóæäåíî îòêàçàòüñÿ îò ïëàíîâ óñòðîéñòâà òàì
ïñèõèàòðè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ.
Çåìñêîé óïðàâîé, êîíñóëüòóðóåìîé Â.È.ßêîâåíêî, áûë ðàçðàáîòàí «ïîäñîáíûé ïðîåêò ïîñòðîåê
ïñèõèàòðè÷åñêîé ëå÷åáíèöû ñ êîëîíèåé â ñåëüöå
Ãåäåîíîâêà…». Òåõíè÷åñêàÿ ÷àñòü ïðîåêòà ðàçðàáàòûâàëàñü ñìîëåíñêèì èíæåíåðîì-òåõíîëîãîì
À.Ã.Ìàëåâàííûì, è áûëà îäîáðåíà Ïåòåðáóðãñêèì
Ïñèõèàòðè÷åñêèì îáùåñòâîì (5).
 1891 ãîäó â Íèæíåé Ãåäåîíîâêå áûëà îðãàíèçîâàíà ñåëüñêîõîçÿéñòâåííàÿ êîëîíèÿ èç 6 äåðåâÿííûõ áàðàêîâ, ðàçìåðàìè 18×7 ì, «ïîñòðîåííûõ
âåñüìà ïðîñòî áåç âñÿêèõ ñïåöèàëüíûõ ïðèñïîñîáëåíèé», ðàññ÷èòàííûõ íà 18 ÷åëîâåê, êóäà â èþëå
104
1894 ãîäà áûëè ïåðåâåäåíû áîëüíûå èç îòäåëåíèÿ
â ïîñåëêå Ãíåçäîâî (4).
Ê 1 îêòÿáðÿ 1895 ãîäà â áîëüíèöå óæå ïîìåùàëîñü 155 áîëüíûõ – ïî÷òè ïîëîâèíà âñåõ äóøåâíîáîëüíûõ ìóæ÷èí (110 ÷åë.) è áîëåå ÷åòâåðòîé ÷àñòè æåíùèí (45 ÷åë.) èç ÷èñëà íàõîäèâøèõñÿ â ãîðîäñêîì (Çåìñêàÿ áîëüíèöà) è çàãîðîäíîì
(Ãåäåîíîâêà) îòäåëåíèè äëÿ óìàëèøåííûõ.
Ñ öåëüþ îñìîòðà ëå÷åáíèö äëÿ äóøåâíîáîëüíûõ,
ëåòîì 1898 ãîäà Ãóáåðíñêàÿ Çåìñêàÿ Óïðàâà êîìàíäèðóåò çà ãðàíèöó ñòàðøåãî âðà÷à ïñèõèàòðè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ Â.Ì.Áÿøêîâà, êîòîðûé, îçíàêîìèâøèñü
ñ øåñòüþ çàâåäåíèÿìè â Ãåðìàíèè, òðåìÿ – âî Ôðàíöèè è îêðóæíîé áîëüíèöåé â Âèííèöå, âìåñòå ñ àðõèòåêòîðîì Â.Å.Ñàðèíûì ïîäãîòîâèëè ïðîåêòû ëå÷åáíûõ è õîçÿéñòâåííûõ ïîñòðîåê ïñèõèàòðè÷åñêèõ
ëå÷åáíèö â ïîñåëêå Ãåäåîíîâêà, îäîáðåííûå Ïåòåðáóðãñêèì ïñèõèàòðè÷åñêèì îáùåñòâîì.
Áîëüíèöà ïðåäñòàâëÿëà ñîáîé «æèâîïèñíûé ïîñåëîê, îãîðîæåííûé ëåãêîé ðåøåò÷àòîé èçãîðîäüþ
è ïî ñâîåé âíåøíîñòè íè÷åì íå íàïîìèíàþùèé
ñóìàñøåäøåãî äîìà». Îíà ðàñïîëîæèëàñü íà õîëìèñòîé ìåñòíîñòè, ïðîðåçàííîé Ìîñêîâñêèì øîññå â ñåìè âåðñòàõ îò ãîðîäà è â òðåõ – îò æåëåçíîäîðîæíûõ ñòàíöèé: Êîëîäíÿ è Ñòðîãàíü; (â íàñòîÿùåå âðåìÿ – äî öåíòðàëüíîé óñàäüáû áîëüíèöû ïî
òðàêòó Ìîñêîâñêîãî øîññå ñ÷èòàþò 6 êèëîìåòðîâ
îò áëèæàéøåé ÷àñòè Ñìîëåíñêà è 8 êì – îò áîëåå
îòäàëåííîé (â ñòîðîíó Ìîñêâû).  1904 ãîäó äåðåâíÿ Áîãäàíîâî (Ãåäåîíîâêà) – ýòî áûë II ñòàí ïî ëåâóþ ñòîðîíó íà Ìîñêîâñêîì øîññå ïðè ðå÷êå Ñòàáíà è ñîñòîÿëà íà 1904 ãîä èç «9 äâîðîâ, 130 ìóæ÷èí è 77 æåíùèí».
Ê ñòðîèòåëüñòâó áîëüíèöû ïðèñòóïèëè âåñíîé
1901 ãîäà.  òå÷åíèå ëåòà áûëè âûñòðîåíû: 1) äåðåâÿííûé íà êàìåííîì ôóíäàìåíòå äîì äëÿ êâàðòèð ñëóæàùèõ; 2) äåðåâÿííûé íà êàìåííîì ôóíäàìåíòå äîì äëÿ ñòàðøåãî âðà÷à; 3) äåðåâÿííîå çäàíèå
(9×9 àðøèí) äëÿ ñòðîèòåëüíîé êîíòîðû; 4) äåðåâÿííûé íà êàìåííîì ôóíäàìåíòå äîì äëÿ âðåìåííîé
êóõíè è ïåêàðíè; 5) òåñîâûé ñàðàé äëÿ èçâåñòêè è
æåëåçà. … Ñîãëàñíî ïîñòàíîâëåíèþ Ãóáåðíñêîãî
Çåìñêîãî ñîáðàíèÿ ïîñòðîéêè ïðîâîäèëèñü õîçÿéñòâåííûì ñïîñîáîì ïîä íåïîñðåäñòâåííûì íàáëþäåíèåì Ïðåäñåäàòåëÿ Ãóáåðíñêîé Çåìñêîé Óïðàâû.
 íîÿáðå 1902 ãîäà òàêæå íà÷àë ôóíêöèîíèðîâàòü Íèêîëî-Ïîãîðåëîâñêèé ïðèþò, êóäà è áûëè
ïåðåâåçåíû çà äâà ðàçà 110 áîëüíûõ èç ïñèõèàòðè÷åñêîé áîëüíèöû.
Ñòðîèòåëüñòâî áîëüíèöû â ïîñåëêå Ãåäåîíîâêà,
êîòîðàÿ ñóùåñòâóåò è ïîíûíå, áûëî çàêîí÷åíî è ñ
êîíöà íîÿáðÿ 1905 ãîäà, êîãäà çàâåðøèëàñü ïåðåâîçêà áîëüíûõ è âñåãî áîëüíè÷íîãî ñêàðáà èç ñòàðîé
áîëüíèöû íà Ïîêðîâñêîé ãîðå, íà÷àëàñü æèçíü íîâîé ïñèõèàòðè÷åñêîé áîëüíèöû Ñìîëåíñêîãî ãóáåðíñêîãî çåìñòâà.
 ïåðâîì îò÷åòå ñî âðåìåíè îòêðûòèÿ (1906–
1907 ãîä) ñòàðøèé âðà÷ Â.Ì.Áÿøêîâ ïîäðîáíî çíàêîìèò ñ èñòîðèåé è óñòðîéñòâîì âíîâü âîçíèêøåé
Ãåäåîíîâñêîé ïñèõèàòðè÷åñêîé ëå÷åáíèöû (5): «Â
íàñòîÿùåå âðåìÿ ïñèõèàòðè÷åñêàÿ áîëüíèöà ñîñòîèò èç òðåõ òåñíî ñâÿçàííûõ ìåæäó ñîáîé îòäåëîâ:
ñîáñòâåííî ëå÷åáíèöû, ïàíñèîíåðñêîãî ïîñåëêà è
ñóùåñòâîâàâøåé ðàíåå êîëîíèè (èìååòñÿ â âèäó
êîëîíèÿ äëÿ äóøåâíîáîëüíûõ, ñóùåñòâîâàâøàÿ ñ
1888 ãîäà â Íèæíåé Ãåäåîíîâêå, ãäå áûëè ðàçìåùåíû ïåðâûå áîëüíûå).
Ïîäúåçæàÿ ñ øîññå, ïðÿìî âèäèì ïåðåä ñîáîé
äâóõýòàæíîå çäàíèå, óâåí÷åííîå êóïîëîì è êðåñòîì. Ýòî òàê íàçûâàåìûé àäìèíèñòðàòèâíûé êîðïóñ. Ïåðåä êîðïóñîì ðàçáèò öâåòíèê. Ïî ôàñàäó
çäàíèå óêðàøåíî ìàéîëèêîâîé æèâîïèñüþ, à ïîä
êîëîêîëüíåé âûñòàâëåíà ìîçàè÷íàÿ èêîíà, ñäåëàííàÿ èç ìåëêèõ èçðàçöîâ. Èêîíà ýòà ðàáîòû ìåñòíîãî çàâîä÷èêà Ï.À.Áóäíèêîâà ïðèíåñåíà èì â äàð
íîâîé ëå÷åáíèöå».
Èç ïÿòè ñïåöèàëüíûõ êîðïóñîâ òðè áûëè çàíÿòû
ïîä ìóæñêèå îòäåëåíèÿ, äâà – ïîä æåíñêèå. Â Íèæíåé Ãåäåîíîâêå óñòðîèëè êîëîíèþ äëÿ ñïîêîéíûõ
õðîíèêîâ. Ïàâèëüîíû (êîðïóñà) ïîñòðîåíû ïî îäíîìó òèïó. Âñå ïàâèëüîíû äëÿ áîëüíûõ, òàê æå êàê
êóõíÿ è ïðà÷å÷íàÿ îáåñïå÷èâàëèñü öåíòðàëüíûì
ïàðîâûì îòîïëåíèåì. Ïîäðîáíîå óñòðîéñòâî áîëüíèöû ñ ôîòîãðàôèÿìè áûëî îïóáëèêîâàíî â 1913
ãîäó â ã.Ëåéïöèãå (Ãåðìàíèÿ) Ï.Ä.Ìàêñèìîâûì,
çàâåäîâàâøèì áîëüíèöåé ñ 1910 ãîäà (10).
Ñ 1905 ãîäà â Ãåäåîíîâñêîé Ïñèõèàòðè÷åñêîé
Áîëüíèöå áûëà ââåäåíà ñèñòåìà êîëëåãèàëüíîãî
óïðàâëåíèÿ, ïî êîòîðîé óïðàâëåíèå áûëî ñîñðåäîòî÷åíî â ðóêàõ Óïðàâû ñîâìåñòíî ñ áîëüíè÷íûìè
Ñîâåòàìè, ñîáèðàåìûìè ïî ìåðå íàêîïëåíèÿ ìåäèöèíñêèõ, àäìèíèñòðàòèâíûõ è õîçÿéñòâåííûõ âîïðîñîâ, êàñàþùèõñÿ áîëüíèöû. Äëÿ ðóêîâîäñòâà â
1910 ãîäó áûëà âûðàáîòàíà èíñòðóêöèÿ è ïðîåêò
ïðàâèë Áîëüíè÷íîãî Ñîâåòà, Ñîâåùàíèÿ âðà÷åé,
ñòàðøåãî âðà÷à, âðà÷åé-îðäèíàòîðîâ è âñåãî ñëóæåáíîãî ïåðñîíàëà ïðè Ïñèõèàòðè÷åñêîé Áîëüíèöå (8).
Ê 1912 ãîäó ïåðñîíàë áîëüíèöû ñîñòîÿë èç ïÿòè
ïîñòîÿííûõ îðäèíàòîðîâ è îäíîãî âðåìåííîãî, 18
ïàëàòíûõ íàäçèðàòåëåé è íàäçèðàòåëüíèö, 110 ñëóæèòåëåé è ñèäåëîê, òåõíè÷åñêèõ è õîçÿéñòâåííûõ
105
ðàáîòíèêîâ. Äëÿ ìåäèöèíñêîãî ïåðñîíàëà è áîëüíûõ áûëà õîðîøî ïîäîáðàííàÿ áèáëèîòåêà, ñîñòîÿùàÿ èç êíèã è ïåðèîäè÷åñêèõ èçäàíèé. Äåÿòåëüíîñòü áîëüíèöû ãëàñíî îòðàæàëàñü â îò÷åòàõ, åæåãîäíî èçäàâàåìûõ ãóáåðíñêèì çåìñòâîì», êîòîðûå
ñîõðàíèëèñü äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè, áûëè ëþáåçíî íàì ïðåäîñòàâëåíû ÎÃÓ «Ãîñóäàðñòâåííûé àðõèâ Ñìîëåíñêîé îáëàñòè» è ïîñëóæèëè îñíîâîé
íàøåãî èñòîðèêî-õðîíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ.
Ñðåäè âðà÷åé, ñëóæèâøèõ çåìñòâó â íà÷àëå ÕÕ
âåêà, óïîìèíàþòñÿ ôàìèëèè: Â.Ì.Áÿøêîâà,
Í.Ì.Ãàðøèíîé, À.Ï.Ãëóáîêîâñêîãî, Â.Ï.Äîáðîõîòîâà, È.Ñ.Òîìàøåâè÷à, ß.Ì.Ãðèíøòåéíà, Í.À.Æóêîâà, Ó.Ò.Äìèòðèåâîé, Ï.Ê.Ìûñîâñêîãî, Ì.Ô.Ñåð÷åâñêîé è äðóãèõ. Îíè ñàìîîòâåðæåííî âûïîëíÿëè
ñâîé ñëóæåáíûé äîëã â îòíîøåíèè ñàìîé òÿæåëîé,
ïîæàëóé, êàòåãîðèè áîëüíûõ. Çàâåäóþùèé Ãåäåîíîâñêîé áîëüíèöåé ñ 6 àâãóñòà 1910 ãîäà Ïàâåë
Äìèòðèåâè÷ Ìàêñèìîâ â 1914 ãîäó áûë íàãðàæäåí
îðäåíîì Ñâÿòîé Àííû 2-é ñòåïåíè.
Ê 1911 ãîäó íà ôîíå ïåðåïîëíåíèÿ ëå÷åáíèöû
âíèìàíèå ñîâåùàíèÿ âðà÷åé ñòàë ïðèâëåêàòü öåëûé
ðÿä íåäîñòàòêîâ çäàíèé ëå÷åáíèöû è èõ êðàéíå
íåóþòíûé êàçàðìåííûé âíóòðåííèé âèä (6). «Âûêðàøåííûå â òåìíî-ñåðóþ êðàñêó ñòåíû, ãðÿçíî-÷åðíûé àñôàëüòîâûé ïîë, ÷àñòûé ïåðåïëåò îêîííûõ
ðàì – âñå ýòî äåëàåò ïîìåùåíèÿ äëÿ áîëüíûõ òåìíûìè è ìðà÷íûìè».
Çèìîé áûëî õîëîäíî â áîëüøèíñòâå «èçîëÿòîðîâ». Ïîëíàÿ ðàçîáùåííîñòü ïàëàò íå äàâàëà âîçìîæíîñòè îäíîâðåìåííî âåñòè íàáëþäåíèå îäíèì
ëèöîì çà íåñêîëüêèìè ïàëàòàìè, â òî æå âðåìÿ íå
áûëî âîçìîæíîñòè îòäåëèòü âîçáóæäåííûõ áîëüíûõ.
Çà ãîäû ïåðâîé èìïåðèàëèñòè÷åñêîé è ãðàæäàíñêîé âîéí òåõíè÷åñêîå õîçÿéñòâî áîëüíèöû ïðèøëî
â óïàäîê, çíà÷èòåëüíî ïîñòðàäàëè è êîðïóñà äëÿ
áîëüíûõ, è êâàðòèðíûé ôîíä.
 1918 ãîäó äîêòîð Ì.Ï.ßíîâñêèé ïèñàë: «Âñå
çäàíèÿ îáâåòøàëè, îñîáåííî êóõíÿ, ãäå ñòðàøíàÿ
ñûðîñòü. Â êîðïóñàõ òîæå ñûðî è õîëîäíî».
Íåïîñðåäñòâåííî ïîñëå îêîí÷àíèÿ ãðàæäàíñêîé
âîéíû íà÷àëîñü ïîñòåïåííîå âîññòàíîâëåíèå áîëüíèöû, è ê íà÷àëó âòîðîé èìïåðèàëèñòè÷åñêîé âîéíû îíà âîññòàíîâèëà âñå áûâøèå çäàíèÿ è ïðîèç-
âåëà ðÿä íîâûõ ñòðîåê è òåõíè÷åñêèõ óñîâåðøåíñòâîâàíèé: áûëî âíîâü âûñòðîåíî 5 äâóõýòàæíûõ
è 3 îäíîýòàæíûõ äåðåâÿííûõ äîìà äëÿ êâàðòèð
ñëóæàùèõ, ñïåöèàëüíûå äîìà äëÿ òðóäîâûõ ìàñòåðñêèõ, äåòñêèå ÿñëè è äåòñêèé ñàä. Çà ñ÷åò ðàñøèðåíèÿ ïóòåì íîâîãî ñòðîèòåëüñòâà êâàðòèðíîãî
ôîíäà, êîðïóñà äëÿ áîëüíûõ áûëè ñîâåðøåííî îñâîáîæäåíû îò êâàðòèð ñîòðóäíèêîâ, áëàãîäàðÿ ÷åìó
çíà÷èòåëüíî âûðîñ êîå÷íûé ôîíä áîëüíèöû.
Ïîñëå íà÷àëà îòå÷åñòâåííîé âîéíû, êàê èçâåñòíî èç äîêóìåíòîâ, 13 îêòÿáðÿ 1941 ãîäà (áåç ïðåäóïðåæäåíèÿ) â Ïåðìü ïðèáûëà ãðóïïà áîëüíûõ èç
331 ÷åëîâåêà, ýâàêóèðîâàííûõ èç Ñìîëåíñêîé ïñèõèàòðè÷åñêîé áîëüíèöû, à 31 àâãóñòà – åùå ãðóïïà
èç 24 ÷åëîâåê. Âìåñòå ñî ñìîëåíñêîé ãðóïïîé ýâàêóèðîâàííûõ áîëüíûõ ïðèåõàë ìåäèöèíñêèé ïåðñîíàë (50 ÷åë.), â òîì ÷èñëå è 5 âðà÷åé.
 ïåðèîä îêêóïàöèè 1941–1945 ãîäîâ Ñìîëåíñêàÿ ïñèõèàòðè÷åñêàÿ áîëüíèöà ïîäâåðãëàñü ðàçðóøåíèþ, íî íå óòðàòèëà ìåäèöèíñêîé ïðîôèëèçàöèè. Èç ñîõðàíèâøåãîñÿ äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè
àêòà, ñîñòàâëåííîãî ñëóæàùèìè, ïðîæèâàâøèìè
íà òåððèòîðèè áîëüíèöû âî âðåìÿ íåìåöêî-ôàøèñòñêîé îêêóïàöèè, èçâåñòíî, ÷òî â çäàíèÿõ áîëüíèöû ïðè ñîäåéñòâèè êîìåíäàíòà ãîñïèòàëÿ ôåëüäôåáåëÿ Áàóìàíà è óíòåð-îôèöåðà èç ðóññêèõ âîåííîïëåííûõ Áóøìàíà Àëåêñàíäðà Äàíèëîâè÷à,
áûë ðàñêâàðòèðîâàí íåìåöêèé ãîñïèòàëü ¹4/5
Ìåëüìàíà.
1 ÿíâàðÿ 1942 ãîäà, êîãäà íåìöàì ïîíàäîáèëèñü
ïîìåùåíèÿ äëÿ ðàíåíûõ è ñûïíî-òèôîçíûõ áîëüíûõ, äîêòîð Ìåëüìàí çàÿâèë è. î. ãë. âðà÷à ïñèõáîëüíèöû Ï.Í.Êóëèêó, ÷òîáû îí èñêàë ñåáå êâàðòèðó âíå ñòåí áîëüíèöû. Íà âîïðîñ âðà÷à Ï.Í.Êóëèêà, êòî æå áóäåò îáñëóæèâàòü ïñèõè÷åñêè áîëüíûõ,
îí ñî ñìåõîì çàÿâèë, ÷òî «ýòè áîëüíûå íè â êàêèõ
óñëóãàõ áîëüøå íóæäàòüñÿ íå áóäóò, è â òî âðåìÿ,
êîãäà ìû âàñ îñâîáîæäàåì, âû ñ âàøèìè èäèîòàìè
áîëüíûìè áóäåòå çàíèìàòü êîðïóñà áîëüíèöû, êîòîðûå ïðèãîäÿòñÿ äëÿ íåìöåâ ïðîëèâàþùèõ çà âàñ
ñâîþ êðîâü».
Äðóãèõ äîêóìåíòàëüíûõ ñâåäåíèé î ñóäüáå áîëüíûõ è ïåðñîíàëà íå ñîõðàíèëîñü.
106
Èç 5 êîðïóñîâ äëÿ áîëüíûõ â Âåðõíåé Ãåäåîíîâêå ïîñëå îêêóïàöèè òðè (íà 60, 35 è 80 êîåê) îòíîñèòåëüíî ñîõðàíèëèñü è äâà – (íà 40 è 75 êîåê)
áûëè âçîðâàíû è ïîäëåæàëè âîññòàíîâëåíèþ (10).
Èç 8 äâóõýòàæíûõ äîìîâ äëÿ êâàðòèð ñëóæàùèõ
ñîõðàíèëèñü âñåãî 3, íî òðåáîâàëè êàïèòàëüíîãî
ðåìîíòà. Ñïåöèàëüíûå ïîñòðîéêè äëÿ ÿñëåé, äåòñàäà è òðóäîâûõ ìàñòåðñêèõ áûëè óíè÷òîæåíû.
Âîäîïðîâîäíî-êàíàëèçàöèîííàÿ, ýëåêòðîîñâåòèòåëüíàÿ è òåëåôîííàÿ ñèñòåìà ñîõðàíèëèñü îòäåëüíûìè îòðåçêàìè è ïî÷òè ïîëíîñòüþ òðåáîâàëè âîññòàíîâëåíèÿ.
 Íèæíåé Ãåäîíîâêå Öåíòð Ïðèáîëüíè÷íîãî
ïîäñîáíîãî õîçÿéñòâà è ïðî÷èå ìåëêèå õîçÿéñòâåííûå ïîñòðîéêè áûëè ïîëíîñòüþ ñîææåíû. Îñíîâíàÿ ðîùà áîëüíèöû (6 ãà) è áîëåå 50% îñòàëüíûõ
ïàðêîâûõ íàñàæäåíèé áûëè âûðóáëåíû.
Ïåðâûì ãëàâíûì âðà÷îì, âîçãëàâèâøèì Îáëàñòíóþ
Ïñèõèàòðè÷åñêóþ áîëüíèöó ïîñëå îñâîáîæäåíèÿ, ñ
1 ôåâðàëÿ 1944 ãîäà, áûë Ïåòð Íèêèòîâè÷ Êóëèê.
1 ìàðòà 1944 ãîäà âûøëî ïîñòàíîâëåíèå ÑÍÊ
ÐÑÔÑÐ (¹ 185-44), ñîãëàñíî êîòîðîìó â Ñìîëåíñêå äîëæíà áûòü îòêðûòà Ïñèõèàòðè÷åñêàÿ áîëüíèöà íà 500 êîåê.
Íà Ñìîëåíùèíå íóæäà â ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè áûëà î÷åíü áîëüøàÿ, è áîëüíûå ïðîäîëæàëè
íàïðàâëÿòüñÿ â Êàëóæñêóþ ïñèõáîëüíèöó, ÷òî, ó÷èòûâàÿ òðóäíîñòè òðàíñïîðòèðîâàíèÿ, ñîçäàâàëî
äîâîëüíî òÿæåëîå ïîëîæåíèå.
 1945 ãîäó Íàðêîìçäðàâîì ÐÑÔÑÐ áûëî îòïóùåíî 300 òûñÿ÷ ðóáëåé íà âîññòàíîâëåíèå îäíîãî
èç ïîëóðàçðóøåííûõ êîðïóñîâ ïñèõáîëüíèöû.
Ñ 18 ñåíòÿáðÿ 1945 ãîäà ãëàâíûì âðà÷îì Ñìîëåíñêîé Ïñèõèàòðè÷åñêîé áîëüíèöû ÍÊÇ ÐÑÔÑÐ áûë
íàçíà÷åí äîöåíò Âàñèëèé Èâàíîâè÷ Ïëÿøêåâè÷.
Ôóíêöèîíèðîâàòü Ñìîëåíñêàÿ ïñèõèàòðè÷åñêàÿ
áîëüíèöà íà÷àëà ïðè îòñóòñòâèè ñòðîèòåëüñòâà,
ìàòåðèàëüíî-òåõíè÷åñêîãî îñíàùåíèÿ è êîìïëåêòàöèè. Ïîä âëèÿíèåì íåîáõîäèìîñòè áåçîòëàãàòåëüíîãî óäîâëåòâîðåíèÿ ñïðîñà íà ïñèõèàòðè÷åñêèå
êîéêè, â èþëå ìåñÿöå 1945 ãîäà íà÷àëñÿ ïðèåì äóøåâíî áîëüíûõ â îñòàòêè áûâøåé Ñìîëåíñêîé ïñèõèàòðè÷åñêîé áîëüíèöû, à óæ ïîòîì ñòàë íàáèðàòüñÿ ïåðñîíàë, íà÷àëî ïîñòóïàòü ìàòåðèàëüíî-òåõíè÷åñêîå îñíàùåíèå è áûëî íà÷àòî âîññòàíîâëåíèå
ïîìåùåíèé.
Íàìå÷åííûé íà 1946 ãîä ïëàí ïî ïîäãîòîâêå ìàòåðèàëüíî-òåõíè÷åñêîé áàçû âûïîëíåí íå áûë, âìåñòî çàïëàíèðîâàííûõ íà êîíåö ýòîãî ãîäà 400 êîåê,
áûëî ðàçâåðíóòî òîëüêî 275; óäàëîñü ÷àñòè÷íî âîññòàíîâèòü âîäîïðîâîä, êàíàëèçàöèþ è ñîâñåì íå
óäàëîñü îáåñïå÷èòü áîëüíèöó ýëåêòðîýíåðãèåé.
Èç àêòèâíûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ íàèáîëåå ÷àñòî
ïðèìåíÿëèñü èíñóëèíî-òåðàïèÿ è ÝÑÒ, äëÿ êóïèðîâàíèÿ ïñèõîìîòîðíîãî âîçáóæäåíèÿ øèðîêî ïðèìåíÿëèñü ïåíòàë è ãåêñîíàë, ñêîïîëàìèí, ìîðôèé è
âëàæíûå îáåðòûâàíèÿ. Ëå÷åíèå ýïèëåïñèè ïðîâîäèëîñü ïî ìåòîäó ïðîôåññîðà Ïåðåëüìàíà (ëþìèíàë è êîôåèí) ñ áåññîëåâîé äèåòîé, íî áåç îáíàäåæèâàþùèõ ðåçóëüòàòîâ.
Ïèòàíèå áîëüíûõ, îñîáåííî âî âòîðîé ïîëîâèíå
ãîäà, â ñâÿçè ñ õîðîøèì óðîæàåì â ïðèáîëüíè÷íîì
õîçÿéñòâå áûëî âïîëíå óäîâëåòâîðèòåëüíûì.
Òðóäîâàÿ òåðàïèÿ (åþ áûëè çàíÿòû äî 50% áîëüíûõ) ïðîâîäèëàñü â áîëüíè÷íîì è ïîäñîáíîì õîçÿéñòâå.
Ðàáîòà ïî óñòðîéñòâó ñîöèàëüíî-áûòîâîãî ïîëîæåíèÿ âûïèñûâàþùèõñÿ áîëüíûõ îãðàíè÷èâàëàñü ñîâåòîì, äàâàåìûì ðîäñòâåííèêàì, à òàêæå îôèöèàëüíûìè îòíîøåíèÿìè íà èìÿ íà÷àëüíèêîâ ó÷ðåæäåíèé.
Ê êîíöó 1950 ãîäà áûëè îðãàíèçîâàíû ñëåäóþùèå îòäåëåíèÿ: ìóæñêèå è æåíñêèå äëÿ ñâåæåçàáîëåâøèõ ïî 100 êîåê, ñ ïîäðàçäåëåíèåì êàæäîãî èç
íèõ íà ñïîêîéíûå è áåñïîêîéíûå; ìóæñêèå è æåíñêèå îòäåëåíèÿ äëÿ áåñïîêîéíûõ áîëüíûõ ñ çàòÿæíûìè ôîðìàìè íà 70 êîåê; ìóæñêîå è æåíñêîå îòäåëåíèÿ äëÿ ñëàáûõ è ñîìàòè÷åñêèõ áîëüíûõ ïî 50
êîåê; îòäåëåíèå äëÿ ñïîêîéíûõ áîëüíûõ õðîíèêîâ
ïî 30 êîåê äëÿ ìóæ÷èí è æåíùèí. Êîëîíèàëüíîå
îòäåëåíèå íàõîäèëîñü â 170 êì îò áîëüíèöû â ïîñåëêå «Ëåíêèíî» Ñåìëåâñêîãî (íûíå Âÿçåìñêîãî)
ðàéîíà.
Âîåííàÿ è òðóäîâàÿ ýêñïåðòèçû ïðîâîäèëèñü, â
îñíîâíîì, â îòäåëåíèè äëÿ ñâåæåçàáîëåâøèõ, à ñóäåáíàÿ – â îòäåëåíèè äëÿ áåñïîêîéíûõ áîëüíûõ ñ
çàòÿæíûìè ôîðìàìè.
Ê 1952 ãîäó áûëè âîññòàíîâëåíû êîðïóñà íà 80
è 60 êîåê, àäìèíèñòðàòèâíûé è 2 æèëûõ äîìà.
 ïîñëåäóþùèå ãîäû ïðîäîëæàëîñü âîññòàíîâëåíèå êîðïóñîâ áîëüíèöû.
Çà ýòîò ïåðèîä áûëè ïîñòðîåíû äâà 32-êâàðòèðíûõ è îäèí 40-êâàðòèðíûé äîìà, â êîòîðûå áûëè
ïåðåñåëåíû ñîòðóäíèêè; ïèùåáëîê áîëüíèöû, êîòîðûé ðàíüøå ðàçìåùàëñÿ â îäíîì èç êîðïóñîâ; íîâàÿ êîòåëüíàÿ, äåòñêèé ñàä è ÿñëè, î÷èñòíûå ñîîðóæåíèÿ.
Ñóùåñòâîâàëî ïîäñîáíîå ñåëüñêîå õîçÿéñòâî, ãäå
ðàçìåùàëîñü îêîëî 100 áîëüíûõ, è êîòîðîå ñíàáæàëî áîëüíèöó âñåì íåîáõîäèìûì: ìîëîêîì, ìÿñîì, îâîùàìè, ôðóêòàìè è ò.ä.
Äî 1959 ãîäà îêîëî 600 áîëüíûõ ðàçìåùàëîñü íà
ïîëó (50%), ê 1964 ãîäó â ðåçóëüòàòå ñäà÷è â ýêñïëóàòàöèþ êîðïóñîâ êîéêè ïîëó÷èëè îêîëî 400 áîëüíûõ.
Óæå ê êîíöó 1965 ãîäà ôóíêöèîíèðîâàëî 12 îòäåëåíèé âìåñòî 6-òè â 1959 ãîäó. Áûëè ïîñòðîåíû
ëàáîðàòîðíûé êîðïóñ è ãàðàæ íà 6 ìàøèí.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ Ñìîëåíñêàÿ îáëàñòíàÿ êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðè÷åñêàÿ áîëüíèöà ïðåäñòàâëÿåò
ñîáîé êðóïíîå ñïåöèàëèçèðîâàííîå ëå÷åáíîå ó÷ðåæäåíèå, îêàçûâàþùåå ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêóþ,
ýêñïåðòíóþ è îðãàíèçàöèîííî-ìåòîäè÷åñêóþ ïñèõèàòðè÷åñêóþ ïîìîùü íàñåëåíèþ Ñìîëåíñêîé îáëàñòè. Êðîìå òîãî, îíà ÿâëÿåòñÿ êëèíè÷åñêîé áàçîé
êàôåäðû ïñèõèàòðèè, íàðêîëîãèè è ìåäèöèíñêîé
ïñèõîëîãèè è êàôåäðû íåâðîëîãèè è ïñèõèàòðèè
ÔÏÊ è ÏÏÑ Ñìîëåíñêîé ãîñóäàðñòâåííîé ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè.
Áîëüíèöà îáñëóæèâàåò íàñåëåíèå ã.Ñìîëåíñêà è
Ñìîëåíñêîé îáëàñòè ÷èñëåííîñòüþ 1 204 100 ÷åëîâåê è èìååò ñòàöèîíàð íà 1 035 ïëàíîâûõ êîåê, ãäå
107
òåððèòîðèàëüíûé ïðèíöèï ðàñïðåäåëåíèÿ áîëüíûõ
ñî÷åòàåòñÿ ñ ïðîôèëèçàöèåé îòäåëüíûõ ïîäðàçäåëåíèé, è äèñïàíñåðíîå îòäåëåíèå íà 40 ïîñåùåíèé
â äåíü.
 áîëüíèöå ôóíêöèîíèðóþò 19 ñòàöèîíàðíûõ
ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêèõ îòäåëåíèé: îáùåïñèõèàòðè÷åñêèå; ñîìàòîãåðèàòðè÷åñêèå; äëÿ ïðèíóäèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ ñïåöèàëèçèðîâàííîãî è îáùåãî òèïîâ;
äåòñêîå; äëÿ ëèö ñ ñîïóòñòâóþùèì òóáåðêóëåçîì;
èíôåêöèîííîå; îòêðûòîãî òèïà äëÿ îáñëåäîâàíèÿ è
ïðîâåäåíèÿ âðà÷åáíîé êîìèññèè äîïðèçûâíèêàì è
ïðèçûâíèêàì; ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîå è ðåàáèëèòàöèîííîå.
Êðîìå òîãî, â øòàòå èìååòñÿ ïàòîïñèõîëîãè÷åñêàÿ ëàáîðàòîðèÿ, ïñèõîëîãè êîòîðîé àêòèâíî ó÷àñòâóþò â ïðîâåäåíèè ñóäåáíî-ïñèõèàòðè÷åñêèõ,
âîåííî-ïñèõèàòðè÷åñêèõ è òðóäîâûõ ýêñïåðòèç äîïðèçûâíèêîâ è âîåííîñëóæàùèõ, ïðîâîäÿò êîíñóëüòàöèè áîëüíûõ, íàõîäÿùèõñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè.
Îòêðûòî îòäåëåíèå àìáóëàòîðíîé ñóäåáíî-ïñèõèàòðè÷åñêîé ýêñïåðòèçû, ñòàöèîíàðíàÿ ñóäåáíî-ïñèõèàòðè÷åñêàÿ ýêñïåðòèçà ïðîâîäèòñÿ â ñïåöèàëüíîì
îòäåëåíèè. Òðóäîâàÿ ýêñïåðòèçà îñóùåñòâëÿåòñÿ â
îòäåëåíèÿõ ïî òåððèòîðèàëüíîìó ïðèçíàêó.
Îòäåëåíèå ¹17 âêëþ÷àåò âðà÷åé ðàçëè÷íûõ ñïåöèàëüíîñòåé: òåðàïåâòû, íåâðîëîãè, ïåäèàòðû, ôòèçèàòðû, èíôåêöèîíèñòû, îôòàëüìîëîã, íàðêîëîã,
õèðóðã, ñòîìàòîëîã, ãèíåêîëîã, îòîëàðèíãîëîã, äåðìàòîâåíåðîëîã, ýïèäåìèîëîã, ôóíêöèîíàëüíîé äèàãíîñòèêè, ÓÇÈ, ðåôëåêñîòåðàïåâò, ðåíòãåíîëîãè,
ôèçèîòåðàïåâò, êëèíè÷åñêèå ôàðìàêîëîãè, ñòàòèñòèêè, êîòîðûå ïðîâîäÿò êîíñóëüòàöèè, ëå÷åíèå è
îáñëåäîâàíèå ïàöèåíòîâ.
 áîëüíèöå èìååòñÿ ðÿä êàáèíåòîâ ôóíêöèîíàëüíîé äèàãíîñòèêè, îñíàùåííûõ ñîâðåìåííîé äèàãíîñòè÷åñêîé àïïàðàòóðîé: ÝÝÃ, ÐÝÃ, ÝõîÐÑ, ÝÊÃ,
ÓÇÈ, ðåíòãåíîëîãè÷åñêèé, êëèíèêî-áèîëîãè÷åñêàÿ
ëàáîðàòîðèÿ, â êîòîðûõ ðàáîòàþò êâàëèôèöèðîâàííûå âðà÷è è ìåäèöèíñêèå ñåñòðû.
Îáëàñòíîå ãîñóäàðñòâåííîå ó÷ðåæäåíèå çäðàâîîõðàíåíèÿ «Ñìîëåíñêàÿ îáëàñòíàÿ êëèíè÷åñêàÿ
ïñèõèàòðè÷åñêàÿ áîëüíèöà», ïîñòðîåííàÿ íà ñðåäñòâà çåìñòâà 100 ëåò íàçàä, äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè
îñòàåòñÿ âåäóùèì ïñèõèàòðè÷åñêèì ëå÷åáíûì ó÷ðåæäåíèåì Ñìîëåíñêîé îáëàñòè.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. Äîêëàäíàÿ çàïèñêà îðäèíàòîðà Ãóáåðíñêîé Çåìñêîé áîëüíèöû
Í.À.Ñòðîãîíîâà. – Ñìîëåíñê, 1879 ãîäà 21 äåêàáðÿ.
2. Êóäëàåâ Â.Ð., Êóäëàåâ Ñ.Â. Ñîâåòñêèé ïåðèîä ðàçâèòèÿ Ïåðìñêîé ïñèõèàòðèè // Ìàòåðèàëû ê èñòîðèè ðàçâèòèÿ ïñèõèàòðè÷åñêîé
ñëóæáû íà Óðàëå. – Ïåðìü, 1991. – Ñ. 92–145.
3. Ìåäèöèíñêèé îò÷åò ïî îòäåëåíèþ äóøåâíî-áîëüíûõ Ñìîëåíñêîé Ãóáåðíñêîé Çåìñêîé áîëüíèöû ñ 1 ÿíâàðÿ ïî 1 îêòÿáðÿ 1893 ãîäà
âðà÷à çàâåäóþùåãî îòäåëåíèåì À.À.Âàõðàìååâà. – Ñìîëåíñê: Òèïîãðàôèÿ Ô.Â.Çåëüäîâè÷à, 1893. – 70 ñ.
4. Ìåäèêî-õîçÿéñòâåííûé îò÷åò ïî îòäåëåíèþ äóøåâíî-áîëüíûõ
â ñåëüöå Ãåäåîíîâêå ñ 1 îêòÿáðÿ 1894 ãîäà ïî 1 îêòÿáðÿ 1895 ãîäà
(Ñîñòàâëåí îðäèíàòîðîì ïñèõèàòðè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ Ñìîëåíñêîé
Ãóáåðíñêîé Çåìñêîé áîëüíèöû À.Ïåòðîâûì). – Ñìîëåíñê: Òèïî-Ëèòîãðàôèÿ ß.Í.Ïîäàåìñêîãî, 1895. – 68 ñ.
5. Îò÷åò ïî ïñèõèàòðè÷åñêîé áîëüíèöå Ñìîëåíñêîãî Ãóáåðíñêîãî Çåìñòâà ñ 1 ÿíâàðÿ 1906 ãîäà ïî 1 ÿíâàðÿ 1907 ãîäà, ñîñòàâëåííûé ñòàðøèì âðà÷îì Â.Ì.Áÿøêîâûì è îðäèíàòîðàìè: Ãàðøèíîé,
Ãëóáîêîâñêèì, Äîáðîõîòîâûì, Òîìàøåâè÷åì. – Ñìîëåíñê: Òèïî-Ëèòîãðàôèÿ Èíæ. Ñ.Ãóðåâè÷à, 1908. – 157 ñ.
6. Îò÷åò ïî ïñèõèàòðè÷åñêîé áîëüíèöå Ñìîëåíñêîãî Ãóáåðíñêîãî Çåìñòâà çà 1911 ãîä. – Ñìîëåíñê: Ýëåêòð. Òèïî-Ëèò. ß.Í.Ïîäàåìñêîãî, 1912. – 70 ñ.
7. Ïðîåêò Ïñèõèàòðè÷åñêîé Áîëüíèöû Ñìîëåíñêîãî Ãóáåðíñêîãî Çåìñòâà. – Ñìîëåíñê: Òèïîãðàôèÿ Ï.Ï.Ñîéêèíà, 1901.
8. Ïðîåêò ïðàâèë Áîëüíè÷íîãî Ñîâåòà è ñîâåùàíèÿ âðà÷åé è
èíñòðóêöèé ñëóæåáíîìó ïåðñîíàëó ïðè Ïñèõèàòðè÷åñêîé áîëüíèöå
Ñìîëåíñêîãî Ãóáåðíñêîãî Çåìñòâà. – Ñìîëåíñê: Ýëåêòð. Òèïî-Ëèòîãðàôèÿ Èíæ. Ñ.Ãóðåâè÷à, 1911. – 11 ñ.
9. Ñìîëåíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé èíñòèòóò (1920–
1970). Èñòîðè÷åñêèé î÷åðê. – Ñìîëåíñê, 1970. – 343 ñ.
10. Òåõíè÷åñêèé îò÷åò «Ê ïðîèçâîäñòâó èíæåíåðíûõ èçûñêàíèé íà
òåððèòîðèè ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêîé áîëüíèöû â Ãåäåîíîâêå Ñìîëåíñêîé áîëüíèöû». – Ë., 1953. – 30 ñ.
108
ЮБИЛЕИ
ÓÄÊ 616.89(092)
ÑÅÐÅÄÅÍÈÍ ÑÅÐÃÅÉ ÁÎÐÈÑÎÂÈ×
Ê 60-ëåòèþ ñî äíÿ ðîæäåíèÿ
15 ìàðòà 2006 ãîäà èñïîëíèëîñü 60 ëåò äèðåêòîðó ÃÓ ÍÈÈ ôàðìàêîëîãèè èìåíè Â.Â.Çàêóñîâà ÐÀÌÍ, ëàóðåàòó
ãîñóäàðñòâåííûõ ïðåìèé
ÑÑÑÐ è ÐÔ, àêàäåìèêó
ÐÀÌÍ, äîêòîðó ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîðó Ñåðãåþ Áîðèñîâè÷ó
Ñåðåäåíèíó.
Ñ.Á.Ñåðåäåíèí – âûïóñêíèê 1969 ãîäà ìåäèêî-áèîëîãè÷åñêîãî ôàêóëüòåòà 2-ãî ìåäèöèíñêîãî èíñòèòóòà. Ïîñëå îêîí÷àíèÿ àñïèðàíòóðû â 1971 ãîäó è óñïåøíîé çàùèòû
êàíäèäàòñêîé äèññåðòàöèè îí ðàáîòàë íà êàôåäðå
ìîëåêóëÿðíîé ôàðìàêîëîãèè è ðàäèîáèîëîãèè 2-ãî
ÌÎËÃÌÈ, à â 1973 ãîäó îðãàíèçîâàë è âîçãëàâèë
ëàáîðàòîðèþ ôàðìàêîëîãè÷åñêîé ãåíåòèêè 2-ãî
ÌÎËÃÌÈ. Ñ 1986 ãîäà Ñ.Á.Ñåðåäåíèí – çàìåñòèòåëü äèðåêòîðà ïî íàó÷íîé ðàáîòå è ðóêîâîäèòåëü
ëàáîðàòîðèè ôàðìàêîãåíåòèêè Èíñòèòóòà ôàðìàêîëîãèè, ñ 1991 ãîäà – äèðåêòîð èíñòèòóòà.
Ñ.Á. Ñåðåäåíèíûì âïåðâûå â ñòðàíå ðàçâåðíóòû
èññëåäîâàíèÿ ïî ýêñïåðèìåíòàëüíîé ôàðìàêîãåíåòèêå, äîêàçàíà çàâèñèìîñòü ýôôåêòîâ ïñèõîòðîïíûõ ïðåïàðàòîâ îò íàñëåäñòâåííî êîíòðîëèðóåìîé
ðåàêöèè íà ýìîöèîíàëüíûé ñòðåññ, ðàçðàáîòàíû
ìåòîäû èíäèâèäóàëüíîãî ïðèìåíåíèÿ òðàíêâèëèçàòîðîâ, ïñèõîñòèìóëÿòîðîâ. Îáîñíîâàíà íåîáõîäèìîñòü ñîçäàíèÿ íîâûõ ïîêîëåíèé ïñèõîòðîïíûõ
ïðåïàðàòîâ, âëèÿíèå êîòîðûõ äîëæíî áûòü íàïðàâëåíî íà îïðåäåëåííûé ôåíîòèï ýìîöèîíàëüíîñòðåññîâîé ðåàêöèè. Ïîä ðóêîâîäñòâîì Ñ.Á.Ñåðåäåíèíà ïðîâåäåíû ðàáîòû, îïðåäåëèâøèå ìîëåêóëÿðíî-ôàðìàêîëîãè÷åñêóþ áàçó òàêèõ ïðåïàðàòîâ,
âûïîëíåíû ôàðìàêîõèìè÷åñêèå è ñêðèíèíãîâûå
èññëåäîâàíèÿ, ïîçâîëèâøèå ðàçðàáîòàòü íîâûå îðèãèíàëüíûå àíêñèîëèòèêè àôîáàçîë, ëàäàñòåí, ñòèìóëÿòîð ïàìÿòè íîîïåïò.
 îáëàñòè ôàðìàêîëîãèè ìóòàãåíåçà ïîä ðóêîâîäñòâîì Ñ.Á.Ñåðåäåíèíà ñîçäàíà ìåòîäîëîãèÿ ðàçðàáîòêè àíòèìóòàãåííûõ ôàðìàêîëîãè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ, ñèíòåçèðîâàíû, ôàðìàêîëîãè÷åñêè èçó÷åíû
ñðåäñòâà ïðîôèëàêòèêè ìóòàãåííûõ âîçäåéñòâèé
ôàêòîðîâ âíåøíåé ñðåäû. Ïðèçíàíèå ïîëó÷èëè óñòàíîâëåííûå Ñ.Á.Ñåðåäåíèíûì è åãî ñîòðóäíèêàìè
äàííûå îá èíäóêöèè õðîìîñîìíûõ ïîâðåæäåíèé
ïðè ýìîöèîíàëüíî-ñòðåññîâûõ âîçäåéñòâèÿõ ó ìëåêîïèòàþùèõ.
Ðåçóëüòàòû íàó÷íûõ èññëåäîâàíèé Ñ.Á.Ñåðåäåíèíà îïóáëèêîâàíû áîëåå ÷åì â 300 ñòàòüÿõ è äîêëàäàõ, 3 ìîíîãðàôèÿõ. Ïî èíèöèàòèâå è ïîä ðóêîâîäñòâîì Ñ.Á.Ñåðåäåíèíà ðåãóëÿðíî ïðîâîäÿòñÿ ìåæäóíàðîäíûå íàó÷íûå êîíôåðåíöèè «Áèîëîãè÷åñêèå
îñíîâû èíäèâèäóàëüíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê ïñèõîòðîïíûì ñðåäñòâàì». Â 1994 ãîäó ïîä ðåäàêöèåé
Ñ.Á.Ñåðåäåíèíà èçäàòåëüñòâî Grafham Press (Âåëèêîáðèòàíèÿ) îïóáëèêîâàëî êíèãó «Biological Basis of
Individual Sensitivity to Psychotropic Drugs» ñ ó÷àñòèåì 26 îòå÷åñòâåííûõ è 28 çàðóáåæíûõ ñïåöèàëèñòîâ.
Ñ.Á.Ñåðåäåíèí ïîäãîòîâèë 11 äîêòîðîâ è 18 êàíäèäàòîâ íàóê.
Ñ.Á.Ñåðåäåíèí àêòèâíî ðàáîòàåò â ðåäêîëëåãèÿõ
âåäóùèõ íàó÷íûõ îòå÷åñòâåííûõ è çàðóáåæíûõ
æóðíàëîâ. Îí ÿâëÿåòñÿ ïðåäñåäàòåëåì íàó÷íîãî
ñîâåòà ïî ôàðìàêîëîãèè ÐÀÌÍ è Ìèíçäðàâñîöðàçâèòèÿ ÐÔ, ïðåäñåäàòåëåì ñïåöèàëüíîé ôàðìàêîëîãè÷åñêîé êîìèññèè è Ãîñòåõêîìèññèè ïðè Ïðåçèäåíòå ÐÔ, âèöå-ïðåçèäåíòîì ðîññèéñêîãî íàó÷íîãî îáùåñòâà ôàðìàêîëîãîâ.
Ñåðäå÷íî ïîçäðàâëÿåì Ñåðãåÿ Áîðèñîâè÷à ñ
Þáèëååì, æåëàåì åìó íîâûõ òâîð÷åñêèõ äîñòèæåíèé, çäîðîâüÿ è ñ÷àñòüÿ.
109
ÓÄÊ 616.89(092)
ÊÀÁÀÍΠÌÎÄÅÑÒ ÌÈÕÀÉËÎÂÈ×
Ê 80-ëåòèþ ñî äíÿ ðîæäåíèÿ
Îäèí èç ñòàðåéøèõ è èçâåñòíåéøèõ ïñèõèàòðîâ
íàøåé ñòðàíû, Çàñëóæåííûé äåÿòåëü íàóêè, ïðîôåññîð Ì.Ì.Êàáàíîâ ðîäèëñÿ 19 ìàðòà 1926 ãîäà. Â
1943 ãîäó ïîñòóïèë â Ïåðâûé Ëåíèíãðàäñêèé ìåäèöèíñêèé èíñòèòóò, êîòîðûé îêîí÷èë ñ îòëè÷èåì â
1948 ãîäó. Çàòåì áûë çà÷èñëåí â êëèíè÷åñêóþ îðäèíàòóðó íà êàôåäðó ïñèõèàòðèè òîãî æå èíñòèòóòà.
 1949 ãîäó Ìîäåñò Ìèõàéëîâè÷ áûë ðåïðåññèðîâàí ïî ëîæíîìó îáâèíåíèþ â òàê íàçûâàåìîé
àíòèñîâåòñêîé äåÿòåëüíîñòè, ïðîâåë ïÿòü ëåò â
òþðüìå è â îäíîì èç ëàãåðåé Êðàñíîÿðñêîãî êðàÿ.
 ìàðòå 1954 ãîäà Ì.Ì.Êàáàíîâ áûë ðåàáèëèòèðîâàí è âîññòàíîâëåí â êëèíè÷åñêîé îðäèíàòóðå, êîòîðóþ îêîí÷èë â 1958 ãîäó.  òîì æå ãîäó îí áûë
íàçíà÷åí ãëàâíûì âðà÷îì äèñïàíñåðà, à çàòåì ãëàâíûì âðà÷îì 4-îé ïñèõèàòðè÷åñêîé áîëüíèöû è
Ãëàâíûì ïñèõèàòðîì ãîðîäà. Â 1962 ãîäó çàùèòèë
êàíäèäàòñêóþ, à â 1972 ãîäó – äîêòîðñêóþ äèññåðòàöèþ.  1974 ãîäó ïîëó÷èë çâàíèå ïðîôåññîðà. Ñ
1982 ãîäà – Çàñëóæåííûé äåÿòåëü íàóêè ÐÔ.
Ñ 1964 ïî 2002 ãîä Ì.Ì.Êàáàíîâ âîçãëàâëÿë
Íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêèé ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêèé
èíñòèòóò èì. Â.Ì.Áåõòåðåâà. Â 1966 ãîäó îí ñîçäàë
â ýòîì èíñòèòóòå ïåðâîå â íàøåé ñòðàíå îòäåëåíèå
âîññòàíîâèòåëüíîé òåðàïèè ïñèõè÷åñêè áîëüíûõ. Â
íàñòîÿùåå âðåìÿ Ìîäåñò Ìèõàéëîâè÷ ÿâëÿåòñÿ
ãëàâíûì íàó÷íûì ñîòðóäíèêîì ýòîãî îòäåëåíèÿ,
êîíñóëüòàíòîì ïî ìåæäóíàðîäíûì íàó÷íûì ïðîãðàììàì. Çàñëóãè ïðîôåññîðà Ì.Ì.Êàáàíîâà â îáëàñòè ïñèõîíåâðîëîãèè, ñîöèàëüíîé ïñèõèàòðèè,
ïñèõîñîöèàëüíîé ðåàáèëèòàöèè, ìåäèöèíñêîé ïñèõîëîãèè è ïñèõîòåðàïèè òðóäíî ïåðåîöåíèòü. Îí
àâòîð áîëåå 260 íàó÷íûõ ðàáîò, âêëþ÷àÿ 11 ìîíîãðàôèé (íåêîòîðûå èç íèõ – â ñîàâòîðñòâå), îïóáëèêîâàííûõ íå òîëüêî â íàøåé ñòðàíå, íî è çà ðóáåæîì.
Ïîä åãî ðóêîâîäñòâîì çàùèùåíû áîëåå 20 êàíäèäàòñêèõ è äîêòîðñêèõ äèññåðòàöèé. Èì ñîçäàíà òåîðèÿ
ðåàáèëèòàöèè áîëüíûõ ñ íåðâíî-ïñèõè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè (1968–1972 ãã.), ïîñòðîåííàÿ íà ñèñòåìíîì ïîäõîäå ê áîëüíîìó, îñíîâàííàÿ íà ñòàâøåé ñåé÷àñ ìîäíîé áèîïñèõîñîöèàëüíîé ìîäåëè.
Ì.Ì.Êàáàíîâ äîëãèå ãîäû ÿâëÿëñÿ ÷ëåíîì Ïðåçèäèóìîâ Âñåñîþçíîãî è Âñåðîññèéñêîãî îáùåñòâ
íåâðîïàòîëîãîâ è ïñèõèàòðîâ (íåäàâíî îí áûë èçáðàí Ïî÷åòíûì ÷ëåíîì Ðîññèéñêîãî îáùåñòâà ïñèõèàòðîâ). Ì.Ì.Êàáàíîâ ïî÷åòíûé ÷ëåí ðÿäà èíîñòðàííûõ íàó÷íûõ îáùåñòâ, ÿâëÿëñÿ ðóêîâîäèòåëåì
èññëåäîâàòåëüñêîãî è ó÷åáíîãî öåíòðà Âñåìèðíîé
îðãàíèçàöèè çäðàâîîõðàíåíèÿ. Ñ 1995 ïî 2005 ãîä
ïðîôåññîð Ì.Ì.Êàáàíîâ áûë Ïðåçèäåíòîì Âñåìèðíîé àññîöèàöèè äèíàìè÷åñêîé ïñèõèàòðèè. Áûë
ïðèçíàí â 1997 ãîäó Êåìáðèäæñêèì ìåæäóíàðîäíûì áèîãðàôè÷åñêèì öåíòðîì (Àíãëèÿ) «×åëîâåêîì ãîäà», áûë óäîñòîåí íàãðàäû «Çà äîñòèæåíèÿ
â XX âåêå».  1999 ãîäó èçáðàí ÷ëåíîì Ñîâåòà êîíñóëüòàíòîâ Àìåðèêàíñêîãî áèîãðàôè÷åñêîãî èíñòèòóòà.  2000 ãîäó íàãðàæäåí ýòèì èíñòèòóòîì ìåäàëüþ «Íîâîãî âåêà». Ì.Ì.Êàáàíîâ èìååò íåìàëî
ïðàâèòåëüñòâåííûõ íàãðàä – 4 îðäåíà (â òîì ÷èñëå
«Çà çàñëóãè ïåðåä Îòå÷åñòâîì» IV ñòåïåíè) è 12 ìåäàëåé (â òîì ÷èñëå «Çà îáîðîíó Ëåíèíãðàäà»).
16 ôåâðàëÿ 2006 ãîäà íà Òîðæåñòâåííîì çàñåäàíèè Ó÷åíîãî ñîâåòà Èíñòèòóòà èì. Â.Ì.Áåõòåðåâà
ïðîôåññîð Ì.Ì.Êàáàíîâ áûë óäîñòîåí çâàíèÿ Ïî÷åòíîãî äîêòîðà ýòîãî ñîâåòà ñ âðó÷åíèåì ïàìÿòíîé
ìåäàëè è îáëà÷åíèåì â ìàíòèþ.
Ðåäàêöèÿ æóðíàëà «Ñîöèàëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ
ïñèõèàòðèÿ» æåëàåò Ìîäåñòó Ìèõàéëîâè÷ó Êàáàíîâó äîáðîãî çäîðîâüÿ è òâîð÷åñêîãî äîëãîëåòèÿ è
îò äóøè ïîçäðàâëÿåò åãî ñî ñëàâíûì þáèëååì.
110
ÓÄÊ 616.89 (092)
ÊÀÐÂÀÑÀÐÑÊÈÉ ÁÎÐÈÑ ÄÌÈÒÐÈÅÂÈ×
Ê 75-ëåòèþ ñî äíÿ ðîæäåíèÿ
Êàðâàñàðñêèé Áîðèñ Äìèòðèåâè÷ (ð. â 1931 ã.) –
èçâåñòíûé ðîññèéñêèé ìåäèöèíñêèé ïñèõîëîã è ïñèõîòåðàïåâò, ó÷åíèê Â.Í.Ìÿñèùåâà, äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, Çàñëóæåííûé äåÿòåëü íàóêè
ÐÔ. Ñîçäàë ïåðâóþ Ðîññèéñêóþ Ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêóþ Àññîöèàöèþ. Îêîëî 20 ëåò ÿâëÿëñÿ Ãëàâíûì
ïñèõîòåðàïåâòîì è ðóêîâîäèòåëåì Ôåäåðàëüíîãî
íàó÷íî-ìåòîäè÷åñêîãî öåíòðà ïî ïñèõîòåðàïèè è
ìåäèöèíñêîé ïñèõîëîãèè ÌÇ ÐÔ (1986–2005 ãã.).
Íàãðàæäåí Îðäåíîì «Çíàê Ïî÷åòà» (1981). Çàêîí÷èë
â 1954 ãîäó Âîåííî-ìîðñêóþ ìåäèöèíñêóþ Àêàäåìèþ â Ëåíèíãðàäå. Ïðîôåññèîíàëüíóþ íàó÷íóþ
äåÿòåëüíîñòü íà÷àë â 1957 ã. â Ëåíèíãðàäñêîì íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêîì ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêîì èíñòèòóòå (ËÍÈÏÈ) èì. Â.Ì. Áåõòåðåâà, ãäå ñ 1969 ã. âîçãëàâèë â êà÷åñòâå íàó÷íîãî ðóêîâîäèòåëÿ îòäåëåíèå
íåâðîçîâ è ïñèõîòåðàïèè, îäíîâðåìåííî ïðåïîäàâàë íà ôàêóëüòåòå ïñèõîëîãèè ËÃÓ (1965–1975). Â
1967 ã. çàùèòèë äîêòîðñêóþ äèññåðòàöèþ. Íàó÷íûå
ðàáîòû Á.Ä.Êàðâàñàðñêîãî ýòîãî ïåðèîäà ïîñâÿùåíû ìåòîäîëîãèè äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ òàêîé ðàñïðîñòðàíåííîé ãðóïïû çàáîëåâàíèé êàê íåâðîçû.
Á.Ä.Êàðâàñàðñêèé ïðîÿâèë ñåáÿ è êàê êðóïíûé
îðãàíèçàòîð îáðàçîâàòåëüíîé äåÿòåëüíîñòè â ñôåðå ïñèõîòåðàïèè è ìåäèöèíñêîé ïñèõîëîãèè. Îí
äëèòåëüíîå âðåìÿ ðóêîâîäèë â ËÃÓ ñïåöèàëèçàöèåé ïî ìåäèöèíñêîé ïñèõîëîãèè. Â Ëåíèíãðàäñêîé
(íûíå Ñàíêò-Ïåòåðáóðãñêîé) ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè ïîñëåäèïëîìíîãî îáðàçîâàíèÿ îðãàíèçîâàë
êàôåäðó ïñèõîòåðàïèè, ñòàâøóþ âåäóùåé â Ðîññèè.
Íà áàçå ýòîé êàôåäðû áûëè ñîçäàíû â äàëüíåéøåì
4 êàôåäðû: ïñèõîòåðàïèè; ñåêñîëîãèè; äåòñêîé ïñèõèàòðèè è ïñèõîòåðàïèè è ìåäèöèíñêîé ïñèõîëîãèè, òðè èç êîòîðûõ âîçãëàâëÿþòñÿ åãî ó÷åíèêàìè.
Ðåçóëüòàòîì ïîñëåäóþùåé èññëåäîâàòåëüñêîé äåÿòåëüíîñòè Á.Ä.Êàðâàñàðñêîãî ÿâèëîñü ñîçäàíèå ñîâðåìåííîé êîíöåïöèè ëè÷íîñòíî-îðèåíòèðîâàííîé
(ðåêîíñòðóêòèâíîé) ïñèõîòåðàïèè. Øèðîêî èçâåñòíû åãî ìîíîãðàôèè «Íåâðîçû», «Ìåäèöèíñêàÿ
ïñèõîëîãèÿ», «Ïñèõîòåðàïèÿ» è äð. Á.Ä.Êàðâàñàðñêèé çàëîæèë îñíîâû øèðîêîé ñîâðåìåííîé èíôðàñòðóêòóðû ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîé ïîìîùè íàñåëåíèþ.  ðÿäå ðåãèîíîâ ïðè åãî ñîäåéñòâèè ñîçäàíû ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêèå öåíòðû, ïîçâîëèâøèå
çíà÷èòåëüíî óëó÷øèòü ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîå îáñëóæèâàíèå íàñåëåíèÿ è ïîâûøàòü êâàëèôèêàöèþ
âðà÷åé è ïñèõîëîãîâ. ßâëÿëñÿ ðóêîâîäèòåëåì ðÿäà
ìåæäóíàðîäíûõ ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêèõ ïðîãðàìì.
Îí àâòîð 190 íàó÷íûõ ðàáîò, 21 èç íèõ îïóáëèêîâàíû çà ðóáåæîì; àâòîð 12 ìîíîãðàôèé. Àâòîð è
ãëàâíûé ðåäàêòîð ïÿòè èçäàíèé «Ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîé ýíöèêëîïåäèè» è ó÷åáíèêîâ, â òîì ÷èñëå
äëÿ ñòóäåíòîâ ìåäèöèíñêèõ âóçîâ è ïñèõîëîãè÷åñêèõ ôàêóëüòåòîâ. Ðåäàêòîð è ñîðåäàêòîð ÷åòûðíàäöàòè òåìàòè÷åñêèõ ñáîðíèêîâ íàó÷íûõ òðóäîâ ïî
ïðîáëåìàì íåâðîçîâ, ïñèõîòåðàïèè è ìåäèöèíñêîé
ïñèõîëîãèè. Ïîä ðóêîâîäñòâîì Á.Ä.Êàðâàñàðñêîãî
çàùèùåíî 107 êàíäèäàòñêèõ äèññåðòàöèé, îí ÿâëÿåòñÿ íàó÷íûì êîíñóëüòàíòîì 18 äîêòîðñêèõ äèññåðòàöèé.
Ñåðäå÷íî ïîçäðàâëÿåì Áîðèñà Äìèòðèåâè÷à ñ
Þáèëååì, æåëàåì åìó íîâûõ òâîð÷åñêèõ äîñòèæåíèé, çäîðîâüÿ, áëàãîïîëó÷èÿ è ñ÷àñòüÿ.
111
Ïîäïèñûâàéòåñü íà íàø æóðíàë
â ìå ñòíûõ ïî÷òîâûõ îòäåëåíèÿõ ñâÿçè
Индекс журнала 73358
Àäðåñ ðåäàêöèè:
107076, ÌÎÑÊÂÀ, ÏÎÒÅØÍÀß ÓË. 3,
ÌÎÑÊÎÂÑÊÈÉ ÍÈÈ ÏÑÈÕÈÀÒÐÈÈ ÌÇ ÐÔ
ÐÅÄÀÊÖÈß ÆÓÐÍÀËÀ
«ÑÎÖÈÀËÜÍÀß È ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÏÑÈÕÈÀÒÐÈß»
Òåë. 963-76-63
Æóðíàë çàðåãèñòðèðîâàí â Ãîñóäàðñòâåííîì Êîìèòåòå ÑÑÑÐ ïî ïå÷àòè.
Ñâèäåòåëüñòâî ¹ 1582 îò 25 ôåâðàëÿ 1991 ã.
Ñäàíî â íàáîð 07.05.2006. Ïîäïèñàíî â ïå÷àòü 22.05.2006. Ôîðìàò 60õ90/8. Ãàðíèòóðà Òàéìñ. Ïå÷àòü îôñåòíàÿ.
Áóìàãà îôñåòíàÿ. Ó÷.-èçä. ë. 14. Óñë. ïå÷. ë. 14. Òèðàæ 3000 ýêç. Öåíà ïî ïîäïèñêå 65 ðóá.
Çàêàç
Èçäàòåëüñêèé äîì «ÌÅÄÏÐÀÊÒÈÊÀ-Ì»,
Ìîñêâà, Âîëîêîëàìñêîå ø. 4, óë. Ïîëÿðíàÿ 31à, ñòð.1
Tåë. 158-4702, E-mail: id@medpractika.ru; www.medpractika.ru
Îòïå÷àòàíî ñ ãîòîâûõ äèàïîçèòèâîâ â ÔÃÓÏ «Ïðîèçâîäñòâåííî-èçäàòåëüñêèé êîìáèíàò ÂÈÍÈÒÈ».
140010, ã. Ëþáåðöû Ìîñêîâñêîé îáë., Îêòÿáðüñêèé ïð-ò, 403.
Òåë. 554-21-86.
© «Ñîöèàëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðèÿ»
112