Вопросы обеспечения безопасности пациентов в клинических

Д.М. ПАВЛОВИЧ
Вопросы обеспечения безопасности
пациентов в клинических исследованиях
лекарственных препаратов
для медицинского применения
Павлович Д.М. Вопросы обеспечения безопасности пациентов в клинических исследованиях лекарственных препаратов
для медицинского применения
Контроль безопасности клинических исследований во многом определяется контролем безопасности состояния пациентов, участвующих в них. В данной статье на конкретных практических примерах показана роль контрактной исследовательской организации в повседневном обеспечении и контроле безопасности клинических исследований на всех этапах проведения на территории Российской Федерации.
Pavlovich D.M. Patient safety in clinical trials of drugs for medicinal use
Clinical trials safety mainly pertains to the safety of patients participating in trials. The article uses real examples to demonstrate the role
of contract clinical trials companies in the realization and control of clinical trials safety at all stages of trial on the territory of the Russian
Federation.
Ключевые слова: клинические исследования, контроль безопасности пациентов, контрактная исследовательская организация.
Key words: clinical trials, patient safety control, contract clinical trials company.
О
беспечение безопасности пациентов —
участников клинических исследований лекарственных препаратов является одним из основных аспектов
клинических исследований.
Вовлеченность большого количества заинтересованных
сторон, многочисленные слуД.М. Павлович
чаи нарушений в ходе исследований, в т.ч. повлекшие за собой негативные последствия для здоровья и даже жизни пациентов, вынуждают еще и еще раз выносить этот вопрос на обсуждение. Целый ряд международных и национальных нормативных правовых актов регулирует как весь
процесс проведения клинических исследований, так и
вопросы обеспечения безопасности их участников в
отдельности. Обеспечению безопасности пациентов
клинических исследований посвящено большое количество отечественных и зарубежных публикаций.
Цель данной статьи — сосредоточиться на некоторых
практических моментах обеспечения безопасности
участников клинических исследований, которые возникают в повседневной работе любой контрактной исследовательской организации.
Научные и коммерческие аспекты клинических
исследований отходят на второй план, когда речь
Д.М. ПАВЛОВИЧ, директор по клиническим операциям
представительства фирмы «Квинтайлс ГезмбХ»,
[email protected]
40
ВЕСТНИК РОСЗДРАВНАДЗОРА № 6-2011
идет о безопасности участников исследований. Пренебрежение даже, казалось бы, второстепенными и
незначительными деталями рано или поздно может
привести к непоправимым результатам для конкретного пациента. Каковы основные факторы, определяющие и влияющие на безопасность клинических исследований?
Безусловно, это должным образом проведенные
все предшествующие этапы разработки нового лекарственного препарата, включающие в себя всю информацию, полученную в ходе доклинических исследований и клинических исследований более ранних фаз.
Применительно к повседневной практике контрактной исследовательской организации это означает
тщательное изучение документации по клиническому
исследованию, предоставленной компанией — разработчиком исследуемого препарата, на предмет соответствия установленным требованиям. Уже на данном этапе возможны различные уточняющие запросы,
позволяющие окончательно убедиться в полноте предоставленных данных, в особенности по безопасности пациентов.
Крайне важно изучение дизайна и процедур планируемого клинического исследования в свете возможных рисков и осложнений. Такой анализ должен
включать в себя даже такие, на первый взгляд, незначительные детали, как объем проб крови, отбираемых
у пациентов во время каждого из визитов исследования, не говоря уже о плацебо-контролируемых исследованиях, когда часть пациентов получают не лечение, а препарат плацебо — пустышку. На предмет соотношения риска и пользы для потенциальных участ-
Вопросы обеспечения безопасности пациентов в КИ лекарственных препаратов
ющими при принятии решения о проведении клинического исследования в отдельном исследовательском центре.
Нельзя не сказать и о такой обязательной процедуре клинических исследований, как оценка нежелательных явлений, возникающих в ходе исследования.
Регулярный сбор данной информации и своевременное реагирование на полученные сведения в сочетании с контролем за состоянием пациента обеспечивают надлежащую степень безопасности клинического
исследования.
Все перечисленное формирует понятие качества
проведения клинического исследования (рис. 1), где
опять же на первом месте стоит приоритет безопасности пациента, а лишь затем все остальные моменты,
гарантирующие надежность и достоверность полученных данных, следование протоколу и установленным процедурам. Хотя в значительной степени все
перечисленные элементы взаимосвязаны. Так, при
грамотно разработанном протоколе клинического исследования следование его требованиям уже само по себе во
Рисунок 1. Качество проведения клинического исследования
многом обеспечит безопасность
пациента.
Каковы практические инструменты контрактной исследовательской организации, которые
позволяют повысить безопасность клинического исследования? Прежде всего это строгое
следование стандартным операционным процедурам компании,
которые включают в себя не только внутренние требования, но и
основываются на общепризнанных международных документах
и национальном законодательстве. Любая уважающая себя контрактная исследовательская организация (которых насчитывается
более 60 на территории России)
уделяет первостепенное внимание данному вопросу.
Стандартные операционные
процедуры — это не догма, а живой, постоянно обновляемый документ, отвечающий
ния протокола исследования, которые порой значина запросы реальной жизни и обязательный для всех
тельно отличаются от рутинной врачебной работы.
сотрудников компании. В нем четко прописаны все
То же самое касается и оснащенности клинической
этапы подготовки и проведения исследования любой
базы. Наличие большого количества современного
сложности. Крайне важным является постоянный
оборудования не всегда говорит о ее полной готовноконтроль за соблюдением требований стандартных
сти проводить исследование. Иногда такие «мелочи»,
операционных процедур и регулярное обучение сокак возможность выполнения тех или иных лаборатрудников практическому владению необходимыми
торных тестов, методика ведения первичной медирабочими инструкциями.
цинской документации больных, являются определяников планируемого клинического исследования в
обязательном порядке должна быть оценена продолжительность «отмывочного» периода, т.е. периода
без привычной для больного поддерживающей терапии, который часто включается в дизайн многих протоколов по психиатрии, кардиологии и некоторым
другим разделам медицины.
Опыт и квалификация потенциальных врачей-исследователей, оснащенность и подготовленность клинических баз, их приверженность правилам клинической практики и готовность следовать протоколу и
предусмотренным им процедурам, контролировать состояние каждого конкретного пациента на всех этапах исследования также играют немаловажную роль
в обеспечении безопасности клинического исследования. Профессиональный, неформальный подход ко
всем перечисленным моментам позволяет убедиться
в том, что врач-исследователь является не только экспертом в повседневной лечебной практике, но и готов
скрупулезно выполнять все без исключения требова-
ВЕСТНИК РОСЗДРАВНАДЗОРА № 6-2011
41
Вопросы обеспечения безопасности пациентов в КИ лекарственных препаратов
В целях повышения качества
Рисунок 2. Основные этапы клинических исследований
проведения клинических исследований контрактной исследовательской организации следует
максимально исключить человеческий фактор там, где это возможно, а с другой стороны, обеспечить двойную, в ряде случаев
тройную проверку выполнения
отдельных этапов исследования.
В последние годы все шире
идет использование систем электронного контроля при проведении исследований, позволяющих
на ранних этапах, а порой даже в
автоматическом режиме выявлять
любые нарушения и отклонения
от протокола, отслеживать наиболее критические параметры безопасности каждого конкретного
пациента. Электронные индивиимеют доступ к базам данных исследовательских цендуальные карты пациентов, интерактивные системы
тров и врачей-исследователей по различным нозолорандомизации, автоматизированные базы данных лагиям. В сотрудничестве с ведущими медицинскими
бораторных параметров стали привычными в повседспециалистами на уровне страны проводится тщаневной работе клинических мониторов и врачей-истельная оценка протокола исследования и выявление
следователей и позволяют минимизировать ошибки
всех возможных рисков, в первую очередь для пацина определенных этапах исследования.
ентов. Кроме того, широко используются листы-опПроведение современного клинического исследоросники, позволяющие в оперативном режиме полувания подразумевает широкое вовлечение самых
чить необходимую информацию от потенциальных
различных сторон и организаций. Это уже не только
клинических баз. Тщательная обработка полученных
пациент и врач-исследователь. Компания-разработданных позволяет оценить возможность проведения
чик, контрактная исследовательская организация,
того или иного клинического исследования. Следует
подразделение обработки данных, центральная лабоотметить, что весь процесс координируется сотрудниратория и многие другие структуры непрерывно взаиками, имеющими врачебные дипломы и значительный
модействуют на протяжении клинического исследоопыт работы в многочисленных исследованиях.
вания. Четкое понимание места каждого участника
В дальнейшем, когда принципиальное решение о
проектной команды и его роли — залог успеха любовозможности проведения исследования на уровне
го исследования и гарантия его безопасности для пастраны принято, наиболее эффективным оказывается
циента. Все это более чем очевидно, и вопрос лишь в
привлечение отдела подготовки клинического исслетом, как контрактная исследовательская организация
дования, где работают наиболее опытные сотрудники.
может воздействовать на все вышеперечисленные
Этим достигается строгое следование российскому и
моменты, добиваясь соблюдения безопасности на
международному законодательству, регламентируювсех этапах исследования.
щему проведение исследований, соблюдение четких
В реальной жизни международное клиническое
временных рамок исследования, а главное — максиисследование начинается с оценки принципиальной
мальная защищенность его пациентов.
возможности его проведения на уровне отдельной
Особое внимание в период подготовки исследовастраны и, проходя через целый ряд дальнейших этания должно уделяться адаптации проектной докуменпов, заканчивается закрытием исследовательских
тации к требованиям, установленным в Российской
центров и анализом полученных данных (рис. 2).
Федерации. Это не просто качественный перевод поКонтрактная исследовательская организация иглученных документов, но и внесение необходимых
рает ключевую роль на всех этапах. Адекватная оцендополнений и изменений, отражающих национальные
ка возможности проведения клинического исследотребования. Наиболее пристально изучается докувания в конкретной стране обеспечивается наличием
ментация, предназначенная для пациентов — участспециализированного отдела, сотрудники которого
42
ВЕСТНИК РОСЗДРАВНАДЗОРА № 6-2011
Вопросы обеспечения безопасности пациентов в КИ лекарственных препаратов
ников исследования, и при необходимости запрашивается дополнительная информация от компанииразработчика.
Следующий важный этап при проведении исследования — открытие клинического центра и начало
набора пациентов. Ключевыми моментами здесь являются контроль наличия всей разрешительной документации на проведение исследования, своевременность доставки в исследовательский центр необходимых материалов и оборудования, готовность к
работе врачей-исследователей, доскональное знание
ими протокола, владение методами обследования и
лечения больных, предусмотренными протоколом,
наличие доступа ко всем электронным системам. При
качественно проведенном открытии клинического
центра закладывается прочный фундамент качества
клинического исследования и безопасности пациентов на весь период исследования.
Не последнюю роль играет и общая организация,
логистика исследования, которая, казалось бы, не
влияет напрямую на безопасность отдельно взятого
пациента. Но порой такие вроде бы элементарные вещи, как несоблюдение сроков действия разрешительной документации, несвоевременность поставок препаратов исследования и расходных материалов в клинический центр, могут привести к негативным последствиям. Накопленный опыт показывает, что только
тщательный контроль над всеми нюансами в конечном итоге дает положительный результат в самых неожиданных ситуациях. Отлаженность процесса репортирования нежелательных явлений, своевременность поставки препаратов исследования и отправки
биологических образцов в центральную лабораторию
играют значимую роль в обеспечении должного качества исследования.
Последующий мониторинг также имеет свои особенности и позволяет добиться при известных усилиях отлаженности процесса. С точки зрения безопасности пациента крайне важен постоянный контакт пациента с врачами-исследователями, а не только во
время мониторинговых визитов в исследовательский
центр, частота которых в зависимости от протокола
варьирует от 1 раза в 4—6 недель до 1 раза в 2—3
месяца. Безусловно, такая периодичность общения с
врачами-исследователями во многих случаях может
оказаться недостаточной.
В зависимости от темпов набора и количества пациентов в исследовательском центре необходимо оперативно регулировать частоту визитов монитора, при необходимости привлекать дополнительных сотрудников
для своевременной верификации данных, внесенных в
первичную медицинскую документацию. Крайне полезным оказывается опыт работы проектного координационного центра на уровне контрактной исследовательской организации. При необходимости сотрудники
данного центра могут обеспечивать круглосуточную
поддержку врачей-исследователей по телефону. Посменная работа с центрами, находящимися в различных часовых зонах, позволяет достигнуть значительного улучшения качества исследования. Это особенно
важно для исследовательских проектов с большим количеством клинических баз, расположенных в различных регионах Российской Федерации, и во время периода интенсивного набора пациентов в исследование.
Двойной (монитор и его руководитель) или тройной контроль качества (менеджер по качеству) позволяет во многом минимизировать или даже исключить ошибки, обусловленные «человеческим фактором» при проведении мониторинга. Совместные
визиты в исследовательский центр сотрудника контрактной исследовательской организации и его руководителя, при наличии четко разработанного плана
подобных визитов, позволяют своевременно выявлять недочеты в работе как самого монитора, так и
врачей-исследователей.
Особого внимания заслуживает регулярная деятельность менеджера по качеству проведения клинических исследований на уровне страны, обеспечивающая уже третий уровень контроля. Выбор исследования и исследовательских центров для углубленной
проверки определяется наличием сомнений в правильности работы монитора, ответственного за тот
или иной центр, комплексностью и сложностью протокола, а также масштабом исследования на уровне
страны, что определяется количеством задействованных клинических баз и/или включенных пациентов.
Таким образом, только такой комплексный подход
позволяет обеспечить, с одной стороны, безопасность
каждого отдельного пациента, принимающего участие
в исследовании, а с другой стороны, надлежащее качество исследования и его результатов.
ВЕСТНИК РОСЗДРАВНАДЗОРА № 6-2011
43