УДК 616.12-008.46 ББК 51.1(2)2 Методические рекомендации для врачей медицинских организаций Ханты-Мансийского автономного округа-Югры ЛЕЧЕБНЫЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ НА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ У БОЛЬНЫХ С ИБС И.А.Урванцева, О.В.Кудрявцева бюджетное учреждение Ханты – Мансийского автономного округа - Югры «Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии» г.Сургут 2015 год Стабильные формы ИБС Цель скринингового обследования пациентов со стабильными формами ИБС в условиях поликлиники – решение вопроса о дальнейшей тактике ведения пациента, в том числе определение показаний к направлению на КАГ и целесообразности операции по реваскуляризации миокарда. КАГ можно проводить как в амбулаторных условиях (МСКТ-КАГ), так и в условиях стационара. Показания для КАГ при решении вопроса о выполнении реваскуляризации миокарда: тяжелая стенокардия III-IV ФК, сохраняющаяся при оптимальной терапии; признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных методов; наличие у больного в анамнезе эпизодов внезапной смерти или опасных желудочковых нарушений ритма; прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов; развитие тяжелой стенокардии (ФК III) после ИМ и реваскуляризации миокарда (особенно раннее: до 1 мес); сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц с социально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, летчики и др.). Таким образом, чем больше выражена клиническая симптоматика, чем хуже прогноз по клиническим признакам, тем больше оснований для назначения больному КАГ и решения вопроса о реваскуляризации миокарда Неизвазивная оценка риска тредмил-индекс (индекс Дьюка) = А - (5 х В) - (4 х С) А - время нагрузки в минутах; В - отклонение сегмента ST в мм; С - индекс стенокардии: 0 - стенокардии нет 1 - стенокардия есть 2 - стенокардия приводит к остановке исследования 2 Индекс Дьюка и смертность в течение года 3 По итогам амбулаторной диагностики пациентов относят к той или иной группе риска. Высокий риск (ежегодная смертность более 3%) тяжелая дисфункция ЛЖ в покое (ФВ <35%); тредмил-индекс* высокого риска (индекс ≤ -11); тяжелая дисфункция ЛЖ, провоцируемая тестом с физической нагрузкой (нагрузочная ФВ <35%); крупный дефект перфузии при стресс-тесте (особенно в передней стенке ЛЖ); множественные умеренные дефекты перфузии при стресс-тесте; крупный, необратимый дефект перфузии в сочетании с дилатацией ЛЖ или с увеличенным поглощением изотопа (таллий-201) легкими; дефект перфузии умеренной величины в сочетании с дилатацией ЛЖ или с увеличением поглощения изотопа (таллий-201) легочной тканью; определяемое ЭхоКГ нарушение локальной сократимости миокарда (более двух сегментов), развивающееся на фоне малой дозы добутамина (≤10мг/кг/мин) или низкой ЧСС (<120 ударов в минуту); стресс-ЭхоКГ доказательства распространенной ишемии. Пограничный риск (ежегодная смертность 1-3%) незначительная или умеренная дисфункция ЛЖ в покое (ФВ 35-49%); пограничный тредмил-индекс (от -11 до 5); дефект перфузии умеренной величины, индуцируемый стресс-тестом, без дилатации ЛЖ или увеличения поглощения изотопа (таллий-201) легочной тканью; ишемия, выявляемая стресс-ЭхоКГ, если нарушение локальной сократимости миокарда провоцируется только большими дозами добутамина и распространяется не более чем на два сегмента. Низкий риск (ежегодная смертность менее 1%) тредмил-индекс низкого риска (индекс ≥5); незначительный дефект перфузии или его отсутствие в покое или при стрессе;** стресс-ЭхоКГ не выявляет нарушений локальной сократимости миокарда. Если нарушения локальной сократимости регистрировались в покое, при проведении стресса они не нарастают. ** - ограниченные опубликованные данные свидетельствуют, что сочетание этого признака с тредмил-индексом высокого риска или с тяжелой дисфункцией ЛЖ в покое (ФВ <35%) исключают его из группы низкого риска 4 Суммируя вышеизложенное, можно кратко изложить признаки, косвенно позволяющая судить о потенциально тяжелом поражении коронарных артерий. Тяжелое поражение коронарных артерий и плохой прогноз возникновение ишемии миокарда при низкой физической нагрузке; возникновение ишемии миокарда при низкой ЧСС (<120 в мин); патологический ответ АД при увеличении нагрузки – отсутствие повышения ≤120 мм.рт.ст./ устойчивое снижение ≤10 мм.рт.ст. (или ниже уровня АД в покое); появление горизонтальных или косонисходящих депрессий сегмента ST≥2 мм; появление смещений сегмента ST в восстановительном периоде ≥5-6 мин; появление подъемов сегмента ST; воспроизводимая устойчивая (>30 сек)/ симптоматическая желудочковая тахикардия. При появлении на приеме у амбулаторного кардиолога пациента, которому уже проведена реваскуляризация миокарда, приходится решать вопросы о регулярном рутинном обследовании такого больного. Предпосылки для послеоперационного обследования ЭКГ-нагрузочные пробы После ЧКВ проводятся у пациентов, относящихся к группе высокого риска: со сниженной функцией левого желудочка многососудистым поражением коронарных артерий поражением проксимальной части передней нисходящей артерии поражением основного ствола ЛКА с указанием в анамнезе на внезапную сердечную смерть с успешной реанимацией при наличии СД при субоптимальных результатах ЧКВ, т.е. пациентам с неполной реваскуляризацией миокарда Резюмируя информацию о целесообразности рутинного проведения нагрузочных проб с определенной периодичностью у пациентов после процедур реваскуляризации, можно сказать, что: • только при неполной реваскуляризации после ЧКВ, при низкой толерантности к физической нагрузке и появлении стенокардии 5 нагрузочная проба имеет о прогностическое значение в отношении повторного ИМ и/или коронарной смерти. • у пациентов с однососудистым поражением после полной коронарной реваскуляризации в отсутствии симптомов ишемии и специальных показаний рутинное проведение нагрузочных проб после ЧКВ рекомендовать не следует, т.к. это не приводит к улучшению прогноза. • метаанализ выявил, что тредмил после АКШ показал недостаточно высокую диагностическую ценность в идентификации стенозов коронарных шунтов (чувствительность 45%, специфичность 82%). В то же время использование с этой целью перфузионной сцинтиграфии миокарда при нагрузке (чувствительность 68%, специфичность 86%) или нагрузочной ЭХОКГ (чувствительность 84%, специфичность 90%) существенно улучшает показатели. 6 Алгоритм медикаментозной терапии стабильных форм ИБС (стенокардии) 7 8 9 Авторы: Урванцева Ирина Александровна – кандидат медицинских наук, главный врач БУ «Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии», заведующая кафедрой кардиологии медицинского института Сургутского государственного университета Кудрявцева Ольга Валерьевна - заведующая консультативным кардиологическим отделением БУ «Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии», врач-кардиолог высшей категории 10