ФИНАНСОВАЯ ПОМОЩЬ, ХОДАТАЙСТВО

ФИНАНСОВАЯ ПОМОЩЬ, ХОДАТАЙСТВО
Это ходатайство о получении финансовой помощи через систему "MultiCare". НО ЭТО НЕ ЗНАЧИТ
ЧТО ВЫ НЕ ПОЛУЧИТЕ СЧЁТ. Пожалуйста, заполните разделы с 1го-4ый этой формы. Если у вас
есть вопросы или нужна помощь, чтобы заполнить заявку, свяжитесь с Представителем Финансовой
Помощи по номеру телефона приведённому ниже.
ВАШЕ ЗАЯВЛЕНИЕ ДОЛЖНО БЫТЬ ЗАПОЛНЕНО ПОЛНОСТЬЮ, ПОДПИСАНО И ВОЗВРАЩЕНО С
ТРЕБУЕМЫМИ ДОКУМЕНТАМИ. ПРОЦЕСС ПОЛУЧЕНИЯ ФИНАНСОВОЙ ПОМОЩИ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ
ЗАВЕРШЁННЫМ ДО ТЕХ ПОР ПОКА ВЫ НЕ ПОЛУЧИТЕ ПИСЬМО ИЗ ОТДЕЛЕНИЯ ФИНАНСОВОЙ
ПОМОЩИ С ОДОБРЕНИЕМ ИЛИ ОТКЛОНЕНИЕМ ВАШЕГО ХОДАТАЙСТВА.
Финансовая помощь не может быть предоставлена по счетам, которые были в коллекционной
задолженности более четырёх (4) месяцев. Сторонние ( при автомобильной аварии) иски не имеют права
на получение финансовой помощи до тех пор пока не будет решено кто должен платить.
Если у вас есть доверенность на пациента, пожалуйста, приложите
копию этого документа к ходатайству. Убедитесь, что вы приложили
всю запрашиваемую информацию что бы начать процесс.
Пожалуйста отправте заполненное ходатайство по адресу:: MultiCare
P.O. Box 5299 • MS: 737-3-CUST • Tacoma, WA 98415-0299
Чтобы подать ходатайство персонально:: Financial Assistance Representative
737 South Fawcett - Tacoma, WA - 98402
Office Hours: 8am - 4:30pm
Phone: 253.459.8247
Раздел 1: DSHS ИНФОРМАЦИЯ
В процессе рассмотрения вашего ходатайства, Multicare может направить вас на отборочное интервью в
DSHS (государственная помощь). Если вас направили в DSHS, вы должны подать там заявление и
получить официальный отказ от DSHS для того, чтобы претендовать на получение финансовой помощи в
MultiCare.
Обращались ли вы в DSHS при посещении других больниц за последние два месяца?
❑ Да ❑ Нет
Если да, то в какое отделение?:
Раздел 2: ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ
Пожалуйста, заполните всё полностью. Если это к вам не относится, напишите N / A.
Дата предоставления услуг:
Номер Поручителя:
Имя Пациента:
Телефон:
Имя лица, подавшего заявление:
Адрес:
Работодатель:
Телефон:
(Заявитель)
Должность:
Работодатель:
Телефон:
(Супруг (а)
Должность:
87-0506-3e A (Rev. 10/14)
РАЗДЕЛ 3: РАЗМЕР СЕМЬИ
Перечислите только тех членов семьи, за которых вы несете финансовую
ответственность.
Состав семьи:
Имена:
Родство с пациентом:
Дата рождения:
Раздел 4: ИСТОЧНИК ДОХОДА ПАЦИЕНТА
Укажите совокупный доход (до вычета налогов) в вашей семье за последние 3 месяца. Не
включайте текущий месяц. Если ваш доход варьируется от месяца к месяцу, или у вас есть
свой собственный бизнес, предоставьте доход за последние 12 месяцев. Информация о
доходах будет использоваться для даты сопутствующих услуг.
Общий доход за последние 3 месяца: $
ИЛИ Общий доход за последние 12 месяцев: $
Укажите месяцы вышеуказанног ообщего дохода:
Пожалуйста, укажите все источники вашего дохода:
❑ Заработная плата
❑ Пенсии или аннуитет
❑ СОЦИАЛЬНАЯ ЗАЩИТА(SOCIAL SECURITY) SSI ❑ Государственной помощь (DSHS)
❑ Алименты или пособие на ребенка
❑ Дивиденды или проценты
❑ Пособие по нетрудоспособности
❑ Пособие по безработице
❑ Ассигнования семьям военнослужащих
❑ Собственный бизнес (бизнес доход за вычетом расходов),отчётность о прибылях и убытках.
❑ Недвижимость (доход, деньги, которые вы получаете от аренды). Вы должны предоставить
доказательство получения этих денежных средств.
ВЫ ДОЛЖНЫ ПРЕДОСТАВИТЬ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ДОХОДОВ. Заработная плата - копии платёжных
квитанций или отчёт о валовом доходе от заработной платы.W2; налоговую декларацию; отчёт
социального страхования или копии ежемесячных банковских отчётов с указанием прямых депозитов
социального обеспечения; чеки по безработице; подтверждение пенсии; письмо о государственной
помощи; ежемесячный отчёт об алиментах, и т.д.
Если никакого дохода не существует, пожалуйста, укажите, что вашу текущую ситуацию в графе
ДРУГОЕ. Например: Кто предоставляет пищу и кров? Пожалуйста, пускай человек, который
предоставляет вам поддержку, предоставит подтверждающее письмо.
ДРУГОЕ:
Я прошу Multicare предоставить письменное решение о порядке оказания финансовой помощи. Я понимаю,
если предоставленная информация окажется ложной, результатом будет отказ в финансовой помощи, кроме
этого я получу счёт за оказанные услуги.
Я заявляю, что информация является достоверной и точной, насколько мне известно.
ПОДПИСЬ:
ДАТА:
(Заявитель)
DO NOT WRITE BELOW - FOR OFFICE USE ONLY
DATE RECEIVED:
APPROVED:
%
DENIED:
FINANCIAL ASSISTANCE REPRESENTATIVE:
DATE: