Медицинская панорама 2011, №9 с.56-63

Медицинская панорама 2011, №9 с.56-63
ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ
ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ В ПОЛИКЛИНИКЕ
КРЫЖАНОВСКИЙ В.Л., КРИВОНОС П.С.
Белорусский государственный медицинский университет, г. Минск
Введение
Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) —
заболевание,
характеризующееся прогрессирующей, частично обратимой бронхиальной обструкцией,
которая связана с воспалением дыхательных путей, возникающим под влиянием
неблагоприятных факторов внешней среды (курение, промышленные поллютанты и др.). В
настоящее время ХОБЛ рассматривается как заболевание, обедняющее хронический
обструктивный бронхит (бронхиолит) и эмфизему легких.
ХОБЛ является
заболеванием легких, которое имеет существенные внелегочных
проявления и серьезные сопутствующие заболевания, способные дополнительно отягощать
течение болезни у отдельных пациентов.
ХОБЛ относится к числу часто встречающимся заболеваниям человека. Заболеваемость,
болезненность и смертность от ХОБЛ в различных странах и среди разных групп населения
страны различаются, однако они продолжают увеличиваться во всем мире и напрямую зависят
от распространенности курения табака. ХОБЛ является важной как медицинской, так и
социально-экономической проблемой, поскольку требует больших затрат на лечение и
приводит к значительному экономическому и социальному ущербу. [2,5].
ХОБЛ
Легочносердечная
недостаточность
Толерантность
к физической
нагрузке
Психоневрологический
статус
Социальное
положение
Снижение качества жизни
Рис. 1. Влияние ХОБЛ на качество жизни пациента
Медицинские и социальные последствия ХОБЛ, оказывают значительное негативное
влияние на качество жизни больных страдающих данной патологией (рис 1). Нарастающая
одышка, преимущественно пожилой возраст, снижение мышечной массы и силы, изменение
ментальных характеристик определяют высокую степень социальной дезадаптации больных
ХОБЛ [2,15].
В настоящее время принципиально изменилось отношение к ХОБЛ, как первично
хроническому заболеванию. Установлено, что развитие ХОБЛ можно предотвратить, а при
адекватном лечении достичь хороших результатов. Эффективность проводимых лечебных и
профилактических мер, в первую очередь зависит от сроков выявления болезни и начала их
проведения. Особенности клинического течения ХОБЛ состоят в том, что между началом
болезни и субъективным ее ощущением лежит большой временной промежуток. По данным
многих авторов, только в четверти случаев ХОБЛ диагностируется своевременно [8,13].
В
связи с этим нельзя переоценить роль первичного звена оказания медицинской помощи в ранней
диагностике и адекватной терапии данного заболевания.
Учитывая высокое медико-социальное значение ХОБЛ, по инициативе ВОЗ, разработан и
издан международный согласительный документ «Глобальная инициатива по хронической
обструктивной болезни легких», посвященный ее диагностике, лечению и профилактике.
Данный документ основан на принципах доказательной медицины, он периодически
пересматривается и изменяется, с учетом полученных новых научных данных по проблеме
ХОБЛ [2,].. В нашей республике регламентирует работу врачей с больными ХОБЛ «Инструкция
о порядке диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких»
постановление МЗ РБ №28 от 21 апреля 2006 г. [17].
Основной причиной развития ХОБЛ является курение табака (в том числе и пассивное) и
влияние производственных факторов (пыль, поллютанты). Кроме того, к факторам риска относят
загрязнение воздуха атмосферы и внутри помещений, рецидирующие вирусные и бактериальные
инфекции респираторного тракта, генетическая предрасположенность (наследственная
недостаточность альфа-1 антитрипсина), нарушение роста и развития легких, окислительный
стресс, гиперреактивность дыхательных путей, низкий социально-экономический уровень и др..
При сочетании нескольких факторов риска ускоряется развитие и тяжесть течение ХОБЛ.
ХОБЛ- воспалительное заболевание, в котором основную роль играют макрофаги,
нейтрофилы, СД8+ Т-лимфоциты, а также медиаторы воспаления лейкотриен В4 и интерлейкин-8.
Под воздействием ингаляционных повреждающих факторов у предрасположенных лиц
происходят последовательные и тесно взаимосвязанные структурные изменения воздухоносных
путей, легочной ткани и сосудов, нарушается мукоцилиарный клиренс¸что создает благоприятные
условия для адгезии и колонизации микробной флоры.
В клинической практике диагноз ХОБЛ устанавливается на основании характерных
проявлений болезни при наличии: факторов риска, признаков нарушения мукоцилиарного
клиренса (кашель с мокротой), нарушения вентиляционной и газообменной функции
легких (прогрессирующая одышка, возникающая в возрасте старше 45 лет), результатов
исследования ФВД.
Курение сигарет является самым важным и распространенным фактором риска
развития ХОБЛ. Для курильщиков существует дозозависимый эффект развития ХОБЛ.
Врачу необходимо выяснить возраст, в котором начато курение, общее количество пачеклет и статус курения пациента. Важно определить индекс курящего человека (ИК),
который рассчитывается по формуле: ИК= (число выкуриваемых сигарет в сутки) х
количество лет курения / 20. При значении ИК > 10, высока вероятность развития ХОБЛ.
В амбулаторно-поликлинических условиях при диагностике ХОБЛ и проведении
медицинской реабилитации врачу необходимо соблюдать определенный алгоритм лечебнодиагностического процесса:
I этап — выявить клинические признаки бронхиальной обструкции;
II этап — верифицировать бронхиальную обструкцию, определить её степень и
обратимость с помощью функциональных методов;
III этап — провести дифференциальную диагностику между основными заболеваниями,
вызывающими бронхиальную обструкцию;
IV этап — сформулировать развёрнутый клинико-функциональный диагноз ХОБЛ с
указанием стадии, тяжести, фазы заболевания, наличия осложнений, сопутствующей
патологии;
V этап — разработать индивидуальную программу ведения больного ХОБЛ;
VI этап – контроль эффективности медицинской реабилитации;
VII этап – своевременная диагностика и лечение обострений ХОБЛ.
Клинические признаки бронхиальной обструкции и методы ее оценки
Основными клиническими признаками бронхиальной обструкции являются: кашель,
одышка, удлинённый выдох (более 5-ти секунд); наличие свистящих сухих хрипов при
спокойном дыхании или при форсированном выдохе; появление свистящих хрипов в
горизонтальном положении; дыхание сквозь сомкнутые губы; набухание шейных вен на
выдохе. По мере прогрессирования заболевания симптоматика у пациента меняется.
Дыхание становится частым (более 20 в минуту), поверхностным с участием в дыхании
дополнительных мышц; выдох производится через плотно сомкнутые губы или губы,
сложенные в трубочку (выраженный экспираторный коллапс мелких бронхов).
При физикальном обследовании, в зависимости от тяжести процесса выявляются:
изменение формы грудной клетки (горизонтальное направление рёбер, бочкообразная
форма и выдающийся вперёд живот); центральный цианоз; втяжение нижних рёбер при
вдохе; уменьшение или исчезновение сердечной тупости; эпигастральная пульсация
(увеличение правого желудочка); дыхание ослабленное с удлинённым выдохом, сухие
хрипы; акцент на лёгочной артерии, систолический шум у основания грудины; увеличение
размеров печени; отёки голеностопных суставов или нижней части голеней;
заторможенность, сонливость, спутанность сознания, возбуждение.
Кашель является наиболее ранним симптомом заболевания, вначале появляется на
фоне респираторных инфекций в осеннее-зимний период и часто недооценивается
пациентами. В дальнейшем кашель становиться постоянным, иногда носит
непродуктивный характер.
Одышка – второй по значимости симптом ХОБЛ, возникает примерно через 10 лет
после возникновения кашля. Одышка является наиболее частой причиной обращения
больного за медицинской помощью. Вначале одышка отмечается только при увеличении
физической нагрузки, в последующем она приобретает прогрессирующий характер и
появляется в повседневной жизни. Для оценки влияния одышки на состояния здоровья
применяется шкала MRS (Medical research council dyspnea scale), предложенная
Британским медицинским исследовательским советом (табл.1).
Таблица 1
Шкала MRS для оценки тяжести одышки
Степень Тяжесть
Описание
0
Нет
одышка только при очень интенсивной нагрузке
1
Легкая
одышка, при быстрой ходьбе по ровной местности или подъеме на
небольшую возвышенность
2
Средняя одышка заставляет делать остановки при ходьбе в обычном темпе по
ровной местности (умеренной физической нагрузке)
3
Тяжелая одышка при незначительной физической нагрузке (100 метров или
после нескольких минут ходьбы по ровной местности)
4
Очень
одышка в покое или при одевании / раздевании
тяжелая
Мокрота в начале заболевания выделяется в небольшом количестве слизистого
характера (до 60 мл в сутки), затем количество мокроты увеличивается, при обострении
она становится гнойного характера. Большое количество гнойной мокроты, частые
обострения ХОБЛ могут указывать на наличие бронхоэктазов [7,14]..
Основным методом оценки степени бронхиальной обструкции является
исследование ФВД. Отношение ОФВ1/ФЖЁЛ <70% и постбронходилатационное
значение ОФВ1 <80% должного подтверждают наличие ограничения скорости
воздушного потока. Отношение ОФВ1/ФЖЁЛ <70% является ранним признаком
бронхиальной обструкции, даже при сохранённой ОФВ1 ≥80%. Однако, при снижении ФЖЁЛ
более информативным показателем становится ОФВ1. Ранней диагностикой поражения
мелких дыхательных путей является метод исследования парциальной кривой поток-объем. В
домашних условиях для оценки бронхиальной проходимости можно использовать
показатель пиковой скорости выдоха (ПСВ), определяемой с помощью пикфлоуметра. У
больных ХОБЛ наблюдается ежегодное уменьшение ОФВ1 на 50 и более мл (у здорового
человека до 30 мл). Обструкцию считают хронической, если она регистрируется как минимум
три раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию. Раньше считалось, что
важным
прогностическим критерием прогрессирования ХОБЛ может служить
бронходилатационный тест на обратимость обструкции с бронхолитиком или ГКС. В
настоящее время доказано, что наиболее значимыми показателями течения ХОБЛ
является снижение ОФВ1, частота и тяжесть обострений.
Обзорная рентгенограмма (при необходимости КТ) позволяет оценить обострение
болезни, а также провести дифференциальную диагностику между ХОБЛ, туберкулезом и
злокачественным процессом. Для углубленного исследования применяют КТ высокого
разрешения.
По мере развития гипоксемии у больных ХОБЛ формируется полицитемический
синдром, который характеризуется повышением числа эритроцитов, высоким уровнем
гемоглобина, низкой СОЭ, повышением гематокрита (у мужчин > 52%, у женщин > 47%) и
повышенной вязкостью крови. Во время инфекционно-зависимого обострения наблюдают
нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ
При ЭКГ исследовании выявляются признаки перегрузки и гипертрофии правых
отделов сердца. При наличии артериальной (пульмогенной) гипертензии, ИБС с
развитием диффузного и крупноочагового кардиосклероза с изменением геометрии
полостей сердца могут возникать трудности интерпретации ЭКГ. Окончательный диагноз
лёгочного сердца можно установить с помощью ЭхоКГ, радионуклидной сцинтиграфии,
MPT.
В последнее время для оценки функциональных возможностей больных ХОБЛ
применяется тест с 6-минутной ходьбой, который оценивает интегральную реакцию
всех систем, участвующих в выполнении физической работы (дыхательной, сердечнососудистой, периферической циркуляции крови, нервно-мышечной системы и
мышечного метаболизма). Перед началом и после исследования оценивают частоту
пульса,
выраженность одышки, Sаt02. Тест определяет субмаксимальный уровень
физических возможностей, т.е. отражает функциональные возможности пациента в
повседневной жизни.
Предложенный тест не дает специфической информации о функции каждого органа в
отдельности, но может использоваться для установления функционального класса
дыхательной недостаточности и контроля в период восстановительного лечения больных
ХОБЛ [11,13]. Эргоспирометрическое исследование позволяет оценить переносимость
физических нагрузок, долевое участие сердечной и легочной патологии в генезе одышки у
больных ХОБЛ в сочетании с сердечно-сосудистой патологией.
Классификация ХОБЛ
Классификация ХОБЛ в основном проводится по параметрам ФВД, причем течение
болезни может различаться, как по скорости развития симптомов, так и по возрасту, в
котором они возникают.
Таблица 2
Классификация ХОБЛ [2].
Стадия
Признаки
0 – повышенный риск развития Нормальные спирометрические показатели;
болезни
Непостоянные кашель, мокрота
I - лёгкая
ОФВ1/ФЖЁЛ < 70% должного;
ОФВ1 ≥ 80% должного;
Наличие или отсутствие хронического кашля,
мокроты
II- среднетяжелая
ОФВ1/ФЖЁЛ < 70% должного;
50% ≤ОФВ1 ≤ 80% должных значений;
Хронический кашель, больше утром, скудная
мокрота, одышка при физической нагрузке,
повторные обострения, снижение качества жизни
III - тяжёлая
ОФВ1/ФЖЁЛ < 70% должного;
30% ≤ОФВ1 ≤ 50% должных значений;
Хронический кашель, мокрота, одышка при
умеренной физической нагрузке, повторные
обострения, снижение качества жизни
IV – крайне тяжёлая
ОФВ1/ФЖЁЛ < 70% должного; ОФВ1 < 30%
должного или ОФВ1 < 50% должного в сочетании
с хронической ДН и/или правожелудочковой
недостаточностью, одышка в покое, значительно
страдает качество жизни, обострения могут быть
опасными для жизни.
Для
определения
тяжести
патологических
изменений
используются
спирометрические
пороговые критерии,
постбронходилатационное отношение
ОФВ1/ФЖЁЛ или ОФВ1 (табл.2).
Следует обратить внимание, что в рекомендациях
ВОЗ, 2006 г. стадия 0 больше не рассматривается как проявления ХОБЛ, так как не имеется
достаточных доказательств, что пациенты, соответствующие данной стадии, обязательно
перейдут в следующую группу.
Выделяют две клинические формы ХОБЛ — бронхитическую и эмфизематозную, что
рекомендуется использовать в практической работе (табл.3.). Для бронхитической формы
болезни наиболее характерно: продуктивный кашель, одышка, увеличение массы тела в
молодом возрасте, сухие хрипы, хроническое лёгочное сердце с признаками
правожелудочковой недостаточности, гипоксемия с гиперкапнией, полицитемия, слабость
дыхательной мускулатуры, эффективность бронходилататоров, диффузионная способность
легких страдает незначительно.
Эмфизематозная форма ХОБЛ характеризуется более медленным развитием
болезни с клинической манифестацией после 60 лет. Для нее характерны: снижение
индекса массы тела, прогрессирующая одышка при физической нагрузке, продуктивный
кашель, ослабленное дыхание с единичными хрипами, показатели ФВД мало изменяются
после ингаляции бронходилататоров, диффузионная способность легких снижена,
гипоксемия и гиперкапния выражены умеренно, развитие хронического лёгочного сердца
происходит на более поздних стадиях. В клинической практике часто встречаются
больные ХОБЛ со смешанной симптоматикой.
Течение ХОБЛ характеризуется чередованием периодов обострений и ремиссий,
носит неуклонно прогрессирующий характер и определяется многими факторами:
воздействием патогенных факторов (курение), частотой обострения, своевременностью и
адекватностью лечения и медицинской реабилитации, характером и тяжестью
сопутствующей патологии (коморбидностью).
Обострения ХОБЛ – острые, эпизодически возникающие ухудшения,
накладывающиеся на стабильность течения заболевания и сопровождающиеся усилением
одышки, снижением дневной работоспособности, изменением объема и характера
отделяемой мокроты (или без таковых), усилением кашля, повышением температуры тела
и /или изменением интеллектуально-мнестического статуса. Факторы повышенного риска
обострений ХОБЛ: длительность заболевания,
выраженность нарушения ФВД,
нарушения статуса питания, возраст старше 65 лет, сопутствующая патология, особенно в
стадии суб-, декомпенсации. Причинами обострения ХОБЛ является бактериальная (у 50%
больных) или вирусная инфекция (у 30%), в 20% случаев выявляется связь с различными
неинфекционными факторами. Среди последних
важное значение имеют факторы:
продолжение курения, действие поллютантов и низкой температуры, прием лекарственных
препаратов (β-блокаторы, седативные), сопутствующие заболевания (сердечная
недостаточность, тромбозы и тромбоэмболии лёгочной артерии, травма грудной клетки,
перелом ребер, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, метаболические нарушения,
хирургические операции, спонтанный пневмоторакс).
Наибольшее значение в развитии обострений играют следующие микроорганизмы: H.
influenzae, Str. рneumoniae, Moraxella catarrhalis. У больных ХОБЛ III-IV стадий возрастает роль
грамотрицательной флоры (энтеробактер и синегнойная инфекция). В 5-9% обострений ХОБЛ
ответственны атипичные микроорганизмы (микоплазма, хламидии, легионеллы).
Для определения степени выраженности обострения ХОБЛ используется
классификация, по наличию т.н. виннипегских критериев. I тип характеризуется
наличием всех трех критериев обострения, появление или усилением одышки,
увеличением объема экспеторируемой мокроты, появление гнойной мокроты или
усиление ее гнойности. Для II типа характерно наличие двух критериев обострения, а для
III типа обострения – только одного критерия [ Anthonisen et al ., 1987].
В амбулаторной практике оценку тяжести состояния больных ХОБЛ удобно
проводить по шкале SCORE, в которой учитываются показатели ОФВ1, степень
выраженности одышки, тест с 6 минутной ходьбой и показатели индекса массы тела [6].
Подсчитывается сумма баллов по указанным показателям, максимум - 10 баллов (табл.3).
Таблица 3
Шкала оценки тяжести состояния больного ХОБЛ
Показатель
0
1
2
ОФВ 1, % от должного значения
≥ 65
50-65
35-49
ΜRC
0-1
2
3
6 MWD, м
>350
250-349
150-249
BMI кг/м2
>21
≤21
Примечание: 6 MWD - дистанция, пройденная во время 6 мин теста,
BMI - индекс массы тела (отношение массы тела в кг. к квадрату роста в м.)
3
≤ 35
4
≤149
ХОБЛ - заболевание, обладающее выраженными внелегочными системными
эффектами, приводящими к различным сопутствующим заболеваниям и болезненным
состояниям. Кроме того, длительный стаж курения, средний и пожилой возраст
пациентов, обуславливают частое сочетание ХОБЛ с различными другими
заболеваниями. Наиболее значимая патология у больных ХОБЛ: ИБС, артериальная
гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, тромбоэмболия легочных артерий,
ГЭРБ, остеопороз, потеря массы тела («лёгочная кахексия»), ожирение, синдром ночного
апноэ, депрессии [1,3,9]. При лечении больных ХОБЛ следует уделять большое внимание
сопутствующим заболеваниям и их влиянию на качество жизни пациентов.
Современные методы обследования позволяют разделить больных ХОБЛ на
функциональные классы,
что позволяет индивидуализировать лечебные,
и
реабилитационных мероприятия (табл.4).
Таблица 4
Ранжирование больных ХОБЛ по функциональным классам
[лицкевич ].
ФК ОФВ1/ФЖЕЛ
ОФВ1
(%)
ТФН
(%)
ДН
(степень
)
СН
(степень
)
ОЖСН
(%)
0
Норма
Норма
Норма
Нет
Нет
Нет
I
<70
≥80
>75
Нет
Нет
до 25
II
<70
50 - 79
50 - 75
I
+/-
26 - 50
III
<70
30 - 49
25 - 50
II
I - II
51 - 75
IV
<70
<30 или
<50 +
ДН
<25
III
III
>75
Примечание: ФК – функциональный класс; ОФВ1- объем форсированного выдоха за 1ю секунду; ТФН – толерантность к физической нагрузке; ДН – дыхательная
недостаточность; СН – сердечная недостаточность; ОЖСН – ограничение
жизнедеятельности и социальной
постбронходилатационными.
недостаточности.
Значения
ОФВ1
являются
0 ФК – характеризуется клиническими симптомами болезни (хроническим кашлем и
продукцией повышенного количества мокроты), наличие факторов риска.
Спирометрические показатели находятся в пределах статистической нормы.
Обструктивные нарушения возможно при значительной физической нагрузке. Нет
ограничения жизнедеятельности. Реабилитационный потенциал высокий, способность к
переобучению не ограничена.
I ФК - характерны умеренные обструктивные нарушения и появление
гемодинамических нарушений только при физической нагрузке. Ограничение
жизнедеятельности: мобильность ФК I (до 25%), трудоспособность ФК I (до 25%).
Реабилитационный потенциал остается высоким, способность к переобучению
практически не ограничена.
II ФК - типичны признаки дыхательной недостаточности 1-2 ст. и появление ЛАГ на
фоне гиперкинетического типа гемодинамики. Ограничение жизнедеятельности
определяют дыхательная и сердечная недостаточность, которые проявляется снижением
мобильности (ФК II до 50%), способности к труду (ФК II до 50%), ограничением
самообслуживания (ФК I-II 25-50%). Реабилитационный потенциал для лиц физического
труда среднеограниченный, при развитии ХЛС в стадии субкомпенсации – низкий.
III ФК - с нарастанием дыхательной недостаточности появляются признаки
сердечной декомпенсации, чаще во время обострения воспалительного процесса в легких.
Имеется выраженная ЛАГ на фоне повышения легочного сосудистого сопротивления и
эукинетического типа гемодинамики. Ограничения жизнедеятельности значительные: мобильность ФК III (до 75%), самообслуживание ФК II (до 50%), трудовая деятельность
ФК III (до75%). Способность к социальной интеграции значительно снижена.
Реабилитационный потенциал крайне низкий.
IV ФК - характерна картина выраженной дыхательной и правожелудочковой
недостаточности (2-3ст.). Ограничение жизнедеятельности: - мобильность ФК IV (более
75%), самообслуживание ФК III-IV (до 75% и более), трудовая деятельность ФК IV (более
75%).
Лечение ХОБЛ должно быть направлено на минимизацию воздействия факторов
риска (курение табака, промышленные поллютанты), обучение пациентов,
медикаментозное лечение и проведение реабилитационных мероприятий.
Отказ от курения – один их наиболее трудных компонентов программы лечения.
Наиболее эффективной является методика комплексного воздействия, включающея
психотерапевтические меры, прием никотинзамещающих препаратов и антидепрессантов.
Обучение пациентов должно быть составной частью консультации и начинаться во время
установления диагноза ХОБЛ и при каждом повторном посещении больным врача.
Основные направления реабилитации больных ХОБЛ
Иивидуальная программа медицинской реабилитации больного ХОБЛ составляется с
учётом фазы заболевания, стадии и степени тяжести, наличия и характера осложнений.
Медицинская реабилитация актуальна при всех стадиях ХОБЛ, проводится не менее 2-х
месяцев. Ранняя реабилитация позволяет сохранить работоспособность пациента и
замедлить процесс развития болезни. Необходимо разорвать замкнутый круг из нарушения
ФВД, гиподинамии,
Реабилитационные программы больных ХОБЛ должны быть направлены на:
замедление прогрессирования заболевания, облегчение симптомов болезни, увеличение
толерантности к физическим нагрузкам, предупреждение и лечение обострений и
осложнений, удлинение периода ремиссий, сокращение частоты госпитализаций,
снижение летальности, предупреждение и минимизация побочных эффекты терапии и
улучшение качества жизни пациентов.
Основные методы медицинской реабилитации больных ХОБЛ включают: режим,
диетотерапию, прекращение курения и ограничение действия отрицательных факторов
внешней среды, образовательные программы, психотерапию, физический тренинг,
дыхательную гимнастику, улучшение дренажной функции бронхов, преформированные
факторы (физиотерапия), ингаляции (галокамеры), базисную медикаментозную терапию,
длительную
малопоточную
оксигенотерапию, гипербарическую
оксигенацию,
повышение неспецифической резистентности организма, санаторно-курортное лечение,
контроль за ФВД, физической активностью.
Основные проблемы, требующие реабилитационной коррекции, — выраженная
одышка, нарушение толерантности к физической нагрузке, частые госпитализации
больных
(в том числе и в отделения интенсивной терапии), которые снижают
повседневную активность и нарушают качество жизни, наличие тревоги и депрессии.
Эффективность программ легочной реабилитации во многом определяется
координацией различных специалистов, обеспечивающих потребности больных и
решение целого ряда специфических проблем (лечебная физкультура, образовательные
программы, фармакотерапия, психологическая поддержка, диетические рекомендации,
социальные проблемы).
Реабилитационные программы и ожидаемые цели следует разъяснить в доступной
форме пациенту и его родственникам. Важно постоянно поощрять больного и двигаться к
цели, поставленной в программе. Важная роль отводится отказу от курения. Необходимо
правильно пользоваться ингаляторами, приборами для тренировки дыхания и
самоконтроля.
Образовательные программы — существенный компонент ведения больных ХОБЛ,
они должны включать: осведомлённость пациента о сущности заболевания и его течении;
участие пациента в разработке и осуществлении индивидуального плана лечения;
недопустимость курения,
обучение пользованию ингаляторами, спейсерами,
небулайзерами, обучение правилам самоконтроля (в том числе использование
пикфлоуметров), профессиональная ориентация.
Физический тренинг — самый важный компонент реабилитации. Прогулка является
обязательным компонентом ежедневной активности. Прогулкам могут предшествовать
упражнения на тредмиле, что позволяет дозировать нагрузку и объективно
контролировать пройденное расстояние и скорость. Двигательная активность позволяет
преодолеть страх перед удушьем при физических напряжениях. Повышение физических
нагрузок улучшает качество жизни пациентов. Рекомендуются физические упражнения,
развивающие выносливость: ходьба, плавание, езда на велосипеде, лыжи, танцы. Не
рекомендуются силовые упражнения и соревновательные виды спорта. Физический
тренинг необходимо контролировать: одышку по шкале Борга, ЧСС 60-70% от максимально
допустимой (17- минус возраст). Насыщение крови кислородом должно быть не менее 8590%. Правильно подобранные тренировки позволяют нормализовать АД, стабилизировать
функцию сердечно-сосудистой системы, иммунной системы, улучшить психосоциальное
состояние пациента. Длительность одной физической тренировки зависит от состояния
пациента, от 10 до 45 минут, интенсивность – 50% от максимально переносимой нагрузки.
Количество тренировок от 2 до 5 в неделю в течение 8 недель.
Большое значение приобретает дыхательная реабилитация, направленная на выработку
у больного рационального паттерна дыхания, улучшение подвижности грудной клетки, на
тренировку дыхательной мускулатуры, функционирующей в оптимальном для данного
больного режиме и обеспечивающей вентиляцию сохранных участков лёгочной ткани.
Необходимо использовать вспомогательные средства для тренировки дыхательной
мускулатуры с сопротивлением на вдохе и с сопротивлением на выдохе.
Питание больных ХОБЛ
Лёгочная кахексия — одно из системных проявлений ХОБЛ. Под действием
медиаторов воспаления и продуктов оксидативного стресса наступают выраженные
дистрофические изменения миоцитов и поражение скелетной мускулатуры. Потеря
мышечной массы, в том числе и дыхательной мускулатуры, усугубляет ДН, нарушает
способность больных адекватно участвовать в тренировочных программах, что может
снижать и ограничивает эффективность медицинской реабилитации. У некоторых
больных ХОБЛ, вследствие ограничения физической активности, есть риск увеличения
массы тела, что в свою очередь усугубит одышку и тяжесть состояния. В этих ситуациях
цель реабилитации — снизить массу тела с помощью соответствующих диет и адекватных
физических тренировок.
Оценка нутритивного статуса проводится с помощью антропометрических и
лабораторных методов исследования []. В клинической практике определяют индекс массы
тела (ИМТ), висцеральное ожирение – окружность талии (ОТ), окружность плеча (ОП) на
уровне средней трети, толщину кожной складки над трицепсом на уровне середины плеча
(КЖСТ) и окружность мышц плеча (ОМП).
ИМТ рассчитывается по формуле: ИМТ = Вес (кг): (Рост (м))2.
Белковый статус организма оценивается по состоянию соматического и висцерального
пулов белка. Оценка соматического пула белков может проводиться путем определения
значения ОМП. Окружность мышц плеча рассчитывается по формуле: ОМП (см) = ОП(см)
- 0,314 * КЖСТ(мм). Показатели ОМП менее 23 см у мужчин и менее 21 см у женщин
свидетельствуют о недостаточности соматического белка в организме.
Оценка висцерального пула белков проводится определением уровня сывороточного
альбумина и трансферрина, абсолютного числа лимфоцитов, которое характеризует
состояние иммунной системы пациента.
Коррекция нутритивной недостаточности в амбулаторных условиях должна проводится
с учетом основных механизмов ее развития: обеспечение функциональным питанием,
увеличение приема ненасыщенных жирных кислот, ограничение минеральных вод с
высоким содержанием натрия, прекращение приема алкоголя, заместительная терапия
витаминами, при снижении синтетической функции печени - энтеральное и/или парентеральное
питание растворами аминокислот. Питание больных ХОБЛ должно быть полноценным,
сбалансированным, витаминизированное с ограничением азотистых экстрактивных веществ
и холестерина, а также тугоплавких жиров (30% жиров должны быть растительного
происхождения). Все блюда готовятся в отварном виде или на пару. При
декомпенсированном легочном сердце рекомендуется диета с ограничением энергетической
ценности, поваренной соли и жидкости и повышением содержания калия. При выраженной
гиперкапнии углеводная нагрузка может вызывать дыхательный ацидоз вследствие
образования СО2 и снижения чувствительности дыхательного центра. В этих случаях
рекомендуется гипокалорийная диета.
Лекарственная терапия
Большинству
больных базисное медикаментозное лечение и медицинская
реабилитация проводится в амбулаторных условиях. Госпитализация показана только при
обострении заболевания, которое не контролируется в амбулаторных условиях. Основу
лекарственной терапии составляют бронхолитические и мукорегулирующие препараты,
глюкокортикостероиды (ГКС) и антибиотики. Объем терапии зависит от степени тяжести
ХОБЛ
Сальбутамол (венталин), фенотерол (беротек) - β2-агонисты короткого действия, их
можно назначать в виде ингаляций, внутрь и парентерально. Более предпочтителен
ингаляционный способ доставки препаратов. Для больных пожилого возраста или при
когнитивных нарушениях эффективнее применение дозированного аэрозоля со спейсером
или небулайзера. На фоне применения β2-агонистов короткого действия возможно развитие
побочных эффектов (тахикардия, нарушения ритма, тремор, головная боль). Риск
побочных реакций у пожилых больных ХОБЛ, нередко страдающих сопутствующей
сердечно-сосудистой патологией, требует контроля за частотой сердечного ритма,
уровнем калия и глюкозы в сыворотке крови и анализа ЭКГ.
Салметерол, формотерол (β2-агонисты пролонгированного действия) показаны всем
больным ХОБЛ с умеренным, тяжёлым и крайне тяжёлым течением заболевания. Препараты
улучшают показатели ОФВ1, уменьшают выраженность симптомов ХОБЛ, повышают
переносимость физических нагрузок, уменьшают частоту обострений заболевания.
Салметерол оказывает медленный бронхорасширяющий эффект, и поэтому его
применяют не по потребности, а только в качестве базисной терапии. Формотерол при
продолжительности эффекта в течение 12 ч характеризуется быстрым началом действия
(менее 5 мин), что позволяет использовать его и для купирования острой бронхиальной
обструкции. Базисная терапия формотеролом. не оказывает антагонистического действия
по отношению к короткодействующим β2-агонистам и позволяет использовать их по
потребностям. Формотерол более эффективно по сравнению с пролонгированными
теофиллинами улучшает качество жизни пациентов ХОБЛ, снижает потребность в
короткодействующих β2-агонистах. Применение формотерола в гериатрической практике
показало его безопасность и доказанное отсутствие негативного влияния на сердечнососудистую систему (ЧСС, систолическое и диастолическое АД, интервалы Q—T на ЭКГ),
уровень калия в плазме. При частом и длительном использовании пролонгированных β2агонистов может возникать уменьшение чувствительности рецепторов (десентизация), что
проявляется снижением эффективности терапии. Действие всех бронхолитиков на
величину ОФВ1 у больных ХОБЛ имеет дозозависимый характер, однако увеличение дозы
бронхолитиков связано с увеличением риска побочных эффектов и не приносит
дополнительного лечебного эффекта.
Антихолинергические препараты являются основными лекарственными средствами для
лечения больных ХОБЛ. Среди антихолинергических препаратов для лечения ХОБЛ в
стабильной фазе используют ипратропия бромид, окситропия бромид и тиотропия
бромид. Первые два препарата короткодействующие (до 6—8 ч), тиотропия бромид
обладает значительно более продолжительным эффектом.
Применение
антихолинергических препаратов у больных ХОБЛ улучшает
показатели бронхиальной проходимости, уменьшает
выраженность симптомов
заболевания, повышает толерантность к физическим нагрузкам и уменьшает частоту
обострений. Они оптимальны для бронхолитической терапии у больных ХОБЛ
пожилого возраста. Известно, что количество и чувствительность β-адренорецепторов
уменьшаются у пожилых, в то время как плотность холинергических рецепторов с
возрастом существенно не меняется. Ипратропия бромид не влияет на мочеотделение и
внутриглазное давление, не ухудшает мукоцилиарный транспорт. Для доставки
препарата в дыхательные пути лучше использовать спейсеры. При обострениях ХОБЛ
более эффективно применение ипратропия бромида через небулайзер. Доза увеличивается
до 0,25—0,50 мг каждые 6—8 ч.
Один из наиболее эффективных антихолинергических препаратов, длительно
назначаемых больным ХОБЛ II-IV степени тяжести — тиотропия бромид, обладающий
длительным действием (до 24 ч) и имеющий большее сродство к М1- и М3холинергическим рецепторам. Возможно, тиотропия бромид обладает дополнительным
небронхолитическим действием - противовоспалительным эффектом. Эффект тиотропия
бромида превосходит действие β2-агонистов длительного действия. На фоне приема
тиотропия бромида улучшаются скоростные и объёмные показатели ФВД, повышается
толерантность к физическим нагрузкам, уменьшается одышка, улучшается
мукоцилиарный клиренс (белевский).. Высокая эффективность тиотропия бромида,
позитивное влияние на качество жизни, наряду с безопасностью и возможностью
однократного применения, делает препарат перспективным, особенно у пожилых
больных ХОБЛ.
Традиционно используемый бронхолитический препарат из группы метилксантинов
— теофиллин. Препараты теофиллина (аминофиллин, эуфиллин) дополнительно
обладают
разнообразными
«небронхолитическими»
свойствами:
улучшение
мукоцилиарного клиренса, противовоспалительный эффект, иммуномодулирующие
действие, снижение сосудистого лёгочного сопротивления, увеличение выброса правого и
левого желудочка, уменьшение работы дыхательных мышц, увеличение силы дыхательной
мускулатуры, повышение чувствительности дыхательного центра к углекислому газу,
улучшение альвеолярной вентиляции и уменьшением частоты эпизодов ночного апноэ.
Необходимо учитывать, что большинство положительных эффектов наблюдается
при содержании аминофиллина в крови от 5 до 20 мкг/мл. Концентрация выше 20 мкг/мл
является токсической. Это необходимо учитывать при недостаточной активности
биотранформационных ферментативных систем печени и у пациентов старше 55 лет
высокий риск развития побочных эффектов (тахикардия, аритмии, судороги, диспепсия,
снижение мозгового кровообращения). Применение теофиллина при обострениях ХОБЛ
недостаточно эффективно, иногда сопровождается побочными эффектами (гипоксемия).
Высокий риск побочных эффектов делает необходимым определение концентрации
препарата в крови.
При обострениях ХОБЛ начальная (нагрузочная) доза препаратов теофиллина
(эуфиллина) составляет 5,6 мг/кг, а поддерживающая — 0,4—0,6 мг/ч. При относительно
стабильном состоянии больных ХОБЛ предпочтительно назначать пролонгированные
препараты теофиллина (теопек, теотард, эуфилонг и др.), которые обеспечивают постоянную
концентрацию в крови и могут применяться 1—2 раза в сутки, что улучшает комплайнс
пожилых пациентов. Следует с осторожностью применять внутривенно теофиллин при
обострениях ХОБЛ у больных, получающих пролонгированные формы препарата.
Назначение теофиллина на фоне применения других лекарственных средств может
повышать его концентрацию в крови с риском развития побочных токсических эффектов,
особенно у больных пожилого и старческого возраста. К препаратам, повышающим
концентрацию теофиллина в крови, относятся антибиотики (эритромицин,
ципрофлоксацин), антагонисты кальция (дилтиазем, верапамил, нифедипин),
антиаритмические, антисекреторные (циметидин), антиподагрические (аллопуринол),
некоторые цитостатики (циклофосфамид, метотрексат). Более безопасными считаются
пролонгированные формы теофиллинов.. Концентрация теофиллина в крови повышается у
больных с сердечной недостаточностью, хроническим гепатитом, гипотиреозом,
вирусными инфекциями. У курильщиков чувствительность к теофиллину может быть
снижена, что необходимо учитывать, оценивая эффективность препарата и корректируя
его дозировку.
Системные ГКС рекомендуется применять всем больным с тяжёлым обострением
ХОБЛ при величине ОФВ1 <50% должной. Системное применение ГКС (внутрь или
внутривенно) приводит к увеличению величины ОФВ1. Следует иметь в виду нередкое
развитие при тяжёлых обострениях ХОБЛ эрозий желудка вследствие усугубления гипоксии,
гиперкапнии, микроциркуляторных нарушений, назначение ГКС
повышает риск
возникновения кровотечения и перфорации. Вопрос о назначении ГКС при стабилизации
ХОБЛ однозначно не решён. Для предсказания эффективности препаратов предлагается
использовать пробное назначение системных ГКС с последующей оценкой бронхиальной
проходимости. При увеличении ОФВ1, что наблюдается примерно у 10% больных ХОБЛ,
применение системных глюкокортикостероидов бывает оправданным.
Результаты клинических испытаний свидетельствуют об эффективности и
перспективности применения ингаляционных форм ГКС у больных ХОБЛ. У пациентов
отмечено достоверное повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение
показателей бронхиальной проходимости, снижение
частоты обострений и
госпитализаций.
В клинической практике у больных ХОБЛ
широко используются
комбинированные бронхолитические препараты: беродуал (фенотерол + ипратропия
бромид), серетид (флутикозол+ сальметерол), симбикорт ( формотерол + будесонид),
комбивент (сальбутамол) + ипратропия бромид). Назначение комбинированных
препаратов позволяет воздействовать на разные рецепторы, уменьшить их дозу и тем
самым снизить вероятность побочных эффектов. Применения β2-агонистов длительного
действия и ИГКС в качестве базисной терапии более эффективно по сравнению с
назначением этих препаратов в виде монотерапии. ГКС потенцируют действие
бронхолитиков и препятствуют десенситизации β-рецепторов. Приём комбинации
сальметерола и флутикозона (серетид), формотерола и будесонида (симбикорт)
значительно улучшает качество жизни больных тяжелой ХОБЛ, увеличивает ОФВ1,
снижает потребность в бронхолитиков короткого действия, уменьшает частоту
обострений ХОБЛ. Эти препараты эффективны у пожилых пациентов [Лаптева им.2009].
Выбор бронхолитика для адекватной терапии ХОБЛ должен определяться фазой
заболевания, выраженностью обострения, ответом на проводимую терапию. При
недостаточной эффективности одного бронхолитика необходима коррекция лечения в
виде дополнительного назначения бронхолитических препаратов с другим механизмом
действия.
При лёгком течении ХОБЛ — бронхолитики короткого действия по потребности; при
среднетяжёлом и тяжёлом течении ХОБЛ — постоянный приём бронхолитиков (одного или
нескольких препаратов). Лечение следует начинать с применения β2-агонистов короткого
действия, а при их неэффективности необходимо дополнительно назначить ипратропия
бромид.
Одним из направлений в лечении ХОБЛ является применение различных
муколитических препаратов, которые наиболее эффективны в период обострения болезни.
Карбоцистеин и его производные обладают одновременно как собственно муколитическим
эффектом (изменяют вязкость бронхиального секрета), так и мукорегулирующим
действием (увеличивают синтез сиаломуцинов). Наряду с этим под действием
карбоцистеина происходит регенерация слизистой оболочки, восстановление её
структуры, нормализация количества бокаловидных клеток, особенно в терминальных
бронхах, вследствие чего уменьшается количество вырабатываемой слизи. Помимо этого,
восстанавливается секреция иммунологически активного IgA (специфическая защита) и
число сульфгидрильных групп (неспецифическая защита), улучшается мукоцилиарный
клиренс (потенцируется деятельность реснитчатых клеток). Фармакологическое действие
карбоцистеина распространяется на все вовлечённые в патологический процесс отделы
дыхательных путей — верхние и нижние, а также на придаточные пазухи носа, среднее и
внутреннее ухо. При назначении препаратов карбоцистеина следует соблюдать некоторые
меры предосторожности: нецелесообразно одновременно применять препараты,
подавляющие секреторную функцию бронхов, и противокашлевые препараты. Карбоцистеин
не следует назначать больным сахарным диабетом, беременным и кормящим матерям.
N-ацетилцистеин (флуимуцил) назначают внутрь в суточной дозе 600—1200 мг или
в ингаляциях с помощью небулайзера. Регулярный прием препарата способствует
уменьшению частоты обострений ХОБЛ, особенно в зимнее время. Применение Nацетилцистеина у больных с обострением ХОБЛ требует осторожности, в связи с
риском развития бронхоспазма.
Бромгексин (бисольвонр) применяют внутрь в суточной дозе 32—48 мг, а также
внутривенно по две ампулы (16 мг) 2-3 раза в день. Амброксол (лазолван, амбробене и др.)
является активным метаболитом бромгексина. Наряду с мукорегулирующим действием
амброксол обладает также антиоксидантными и противовоспалительными свойствами.
Кроме того, амброксол стимулирует продукцию сурфактанта, содержание которого в
бронхоальвеолярной жидкости с возрастом снижается. С учётом вышеизложенных свойств
амброксола его применение у пожилых больных ХОБЛ представляется патогенетически
обоснованным. Важно, что при одновременном назначении амброксола и некоторых
антимикробных препаратов (амоксициллин, цефуроксим, доксициклин, эритромицин)
отмечено повышение концентрации указанных антибиотиков в лёгочной ткани.
Фенспирид кроме муколитического эффекта оказывает противовоспалительное и
бронхолитическое действие за счёт различных механизмов (папавериноподобное действие,
антагонизм к гистаминовым Н1-рецепторам, снижение продукции различных
провоспалительных цитокинов). Больным ХОБЛ c выраженной эмфиземой легких в
молодом возрасте и доказанной недостаточностью α1-антитрипсина рекомендуется
ежедневные ингаляции фермента
В комплекс восстановительного лечения в амбулаторных условиях рекомендуется
включение нормодипина, что позволяет стабилизировать
морфофункциональные
показатели сердечно-сосудистой системы и функцию внешнего дыхания, улучшить
тканевую перфузию (пульсоксиметрия). Прием нормодипина увеличивает толерантность к
физическим нагрузкам, улучшает самочувствие, нормализует сони аппетит. Отмечено,
что повышение толерантности к физическим нагрузкам и уменьшение одышки наступают
раньше, чем улучшение показателей ФВД. Препарат снижает постнагрузку на сердце без
увеличения ФВ, уменьшает гипоксическую вазоконстрикцию сосудов МКК, уменьшает
давление в системе ЛА, улучшает оксигенацию тканей, оказывает сбалансированное
релаксирующее действие на сосуды МКК и бронхиальный тонус, уменьшает
гемодинамические и вентиляционные расстройства, предупреждает развитие
ремоделирования миокарда, уменьшает симптомы сердечной недостаточности и улучшает
качество жизни пациентов. Особенно эффективно лечение больных ХОБЛ и системной
АГ (это сочетание наблюдается в 68 – 76,3%).
Длительная малопоточная оксигенотерапия (ДМОТ),
является важным и
необходимым компонентом ведения больного ХОБЛ, который позволяет увеличить
продолжительность и улучшить качество жизни пациентов.
Показания к длительной малопоточной оксигенотерапии: ОФВ1 – 30% от должного
или менее 1,5 л, РаО2 меньше 55 мм рт. ст. или SatO2 менее 88% в покое или РаО2 55=60
мм рт. ст, при наличии легочной гипертензии с правожелудочковой недостаточностью,
стойкой полицитемией, плохим сном, церебральными нарушениями, стенокардией,
нарушением ритма сердца (гематокрит более 55%). Показания к временной
оксигенотерапии: РаО2 меньше 55 мм рт. ст. или SatO2 менее 88% при физической
нагрузке или во время сна.
Целью оксигенотерапии является повышение РаО2 ≥ 60 мм рт. ст.в покое и/или
SatO2 ≥ 90%. Наиболее выраженный эффект наблюдается при длительности
оксигенотерапии 15-19 часов в сутки. Основные позитивные эффекты ДМОТ у больных
ХОБЛ: увеличение продолжительности жизни, уменьшение прогрессирования лёгочной
гипертензии, уменьшение выраженности вторичного эритроцитоза, улучшение качества
сна, увеличение почечного кровотока, уменьшение риска фатальных нарушений ритма.
Показания к проведению ДМОТ является: стабильное состояние больного,
отсутствие обострения, низкие показатели РаО2 в покое (<7,3 кПа), а также наличие одного
из следующих признаков (вторичный эритроцитоз, ночная гипоксия, периферические
отёки, лёгочная гипертензия). Современные методики ДМОТ позволяют сохранить
мобильность больного в домашних условиях. Для этого применяются портативные
источники кислорода: концентраторы (пермиаторы) кислорода, портативные баллоны с
жидким кислородом. Устройства позволяют получать во вдыхаемом воздухе дополнительно
от 1 до 5 л/минуту на рабочем месте, дома и во время отдыха.
Галоаэрозольная терапия – применение аэрозоли поваренной соли. В лечении
используют высокодисперсный азрозоль натрия хлорида размером до 5 мкм.
Галоингаляционная терапия проводится с помощью индивидуальных настольных
галогенераторов. Галотерапию проводят в галокамерах, рассчитанных на 4-10 пациентов.
Концентрация аэрозоля в галокамере от 0,5 до 10,0 мг/м3. Курс лечения от 12 до 25
процедур.
Лечебный
эффект:
бронхолитический,
противовоспалительный,
гипосенсибилсзирующий и иммуносупрессивный [улащик].
Для улучшения дренажной функции бронхов применяется постуральный дренаж,
вибрационный массаж.
Ежегодная вакцинация всех больных ХОБЛ противогриппозной вакциной является
обязательной, так как при этом удаётся снизить показатели смертности больных
примерно на 50%. Кроме того, достоверно снижается частота и выраженность
обострений болезни и число госпитализации больных, что указывает на особые
преимущества вакцинации у пожилых больных ХОБЛ. Для профилактики обострений
ХОБЛ можно применять пневмококковую вакцину (1 раз в 5 лет). Профилактические
прививки позволяют значительно сократить количество острых осложнений и смертность
больных ХОБЛ.
Для лечения ХОБЛ в настоящее время не рекомендуется применение
многочисленных иммуномодуляторов, недокромила, модификаторов лейкотриеновых
рецепторов, также отсутствуют
доказательства эффективности акупунктуры,
фитотерапии, гомеопатии.
Лечение обострений ХОБЛ направлено на максимально быстрое купирование
симптомов обострения, улучшение дыхательной функции и газового состава крови.
Характер и объём медикаментозной терапии при обострении ХОБЛ определяются
основной причиной и тяжестью обострения.
Антибактериальные препараты играет первостепенную роль в лечении обострений
у большинства больных ХОБЛ. При простом неосложненном обострении ХОБЛ (менее 4
в году, ОФВ1>50%, отсутствие сопутствующих заболеваний) антибактериальными
препаратами первой линии являются:
аминопенициллины (амоксициллин),
цефалоспорины (цефуроксим аксетил), макролиды (азитромицин, кларитромицин).
Осложненное течения обострения ХОБЛ устанавливается у лиц старше 65 лет, если
частота обострений больше 4 в году, имеются серьезные сопутствующие заболевания и
ОФВ1 <50%. Антибактериальную терапию данной категории больных необходимо
проводить «защищенными» аминопенициллинами (амоксициллин + клавулановая
кислота) и респираторными фторхинолонами (моксифлоксацин, левофлоксацин).
Наиболее тяжелое обострение возникает у больных ХОБЛ, длительно принимающих
системные ГКС, которым неоднократно (более 4 раз в году) проводились курсы
антибактериальной терапии, а ОФВ1 <35% от должной. Частой причиной развития
обострения у данных больных является синегнойная палочка. Предпочтение при лечении
следует отдавать респираторным фторхинолонам с антисинегнойной активностью
(левофлоксацин, ципрофлоксацин, метронидазол).
В настоящее время считается
необоснованным превентивное применение антибиотиков у больных ХОБЛ в стабильном
состоянии для профилактики инфекционных обострений (в эпидемический период
вирусных инфекций). [кожанова]
Большинству больных ХОБЛ лечебно-реабилитационные мероприятия проводятся
в амбулаторно-поликлинических условиях. Показаниями для госпитализации больных с
обострением ХОБЛ являются: тяжёлые обострения с развитием ДН (необходимость
интенсивной терапии); развитие пневмонии; неотложные состояния, связанные с
декомпенсацией сопутствующей патологии (декомпенсация хронического лёгочного
сердца, ТЭЛА, нарушения ритма, инфаркт миокарда, инсульт, нарастание когнитивных
расстройств); невозможность обеспечить в домашних условиях должный уход и
выполнить врачебные назначения.
Эффективность антибактериальной терапии обострений ХОБЛ оценивается как
непосредственный эффект (нормализация клинических симптомов, функции внешнего
дыхания, эрадикация микроорганизмов), так и отдаленные последствия ( длительность
безрецидивного периода, частота и выраженность обострений, стоимость лечения, частая
смена антибиотиков, необоснованная длительность приема антибиотиков).
Оценка эффективности медицинской реабилитации больных ХОБЛ проводится по
клиническим, функциональным, психологическим и социально-экономическим
критериям. Клинические показатели отражают состояние пациента (уменьшение кашля,
одышки; улучшение сна, увеличение толерантности к физическим нагрузкам),
уменьшение обострений и выраженности их манифестаций, минимизация усугубления
легочных проявлений, в анализе крови (полицитемия, вязкость крови). Функциональные
критерии отражают показатели: ФВД (по функциональным классам и/или в %),
гемодинамики (ЧСС, АД), ЭКГ, ЭхоКГ, кислородная емкость крови (пробы Штанге,
Генчи). Психологические критерии показывают уровень тревожности, вовлечение
пациента в лечебный процесс. Социально-экономические критерии отражают социальную
адаптацию, сроки временной нетрудоспособности и стационарного лечения, качество
жизни, профессиональная трудоспособность.
Таким образом, ранняя диагностика, проведение комплекса
лечебнореабилитационных мероприятий в амбулаторно-поликлинических условиях позволят
существенно изменить клиническое
течение ХОБЛ, исходы и прогноз данного
заболевания.