1 комплексная терапия ожирения сибутрамином и орлистатом р

КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ ОЖИРЕНИЯ СИБУТРАМИНОМ И ОРЛИСТАТОМ
Р.А.МАНУШАРОВА, профессор, д.м.н.,
Э.И.ЧЕРКЕЗОВА, к.м.н.
РМАПО, Клиника гинекологии и андрологии, Москва.
Ожирение − широко распространенное состояние, которым страдают около 300 млн.
человек на земном шаре. Число больных, страдающих
данным заболеванием,
увеличивается с каждым годом. В настоящее время оно рассматривается не только как
эстетическая проблема, но как хроническое заболевание, которое ассоциируется с целым
рядом серьезных осложнений (атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, сахарный
диабет 2 типа, артериальная гипертензия, варикозное расширение вен и т.д.).
В 1998 г. ВОЗ отнесла ожирение к хроническому заболеванию, которое требует
пожизненной терапии и, при отсутствии последней, прогрессирует, что приводит к
развитию вышеуказанных осложнений. Целью лечения ожирения является не только
снижение массы тела, но и предупреждение развития тяжелых осложнений и удержание
достигнутых результатов [1,2]. При ожирении снижается эффективность лечения всех
сопутствующих заболеваний, и особенно СД 2 типа.
Основными причинами заболевания являются:
- неправильное питание;
- малоподвижный образ жизни;
- наследственность, в настоящее время рассматривается как предрасполагающий фактор,
приводящий к развитию ожирения.
Пациенты с избыточной массой тела и ожирением, как правило, имеют длительно
существующий положительный энергетический баланс, при этом количество полученной
энергии с пищей превышает энергетические траты организма, что в итоге приводит к
ожирению.
Диагностика ожирения проводится по индексу массы тела (ИМТ):
- 18,5-24,9 –нормальная масса тела;
- 25-29,9 − избыточная масса тела;
- более 30 − ожирение.
В соответствии с ИМТ определяется и степень ожирения:
- 30-34,9 – I степень ожирения;
- 35-39,9 – II степень ожирения;
1
- более 40 – III степень ожирения.
В настоящее время выделяют 2 типа ожирения: абдоминальный тип, характеризующийся
отложением жировой ткани в области живота и верхней части туловища, и бедренноягодичный, когда отложение жировой ткани происходит преимущественно в области
ягодиц и бедер. Окружность талии является наиболее важным критерием диагностики. О
наличии висцерального типа ожирения можно судить при показателе окружности талии
более 80 см у женщин и 94 см у мужчин.
Нами была проведена оценка эффективности препаратов сибутрамина (редуксина) и
орлистата (ксеникала) в отношении снижения массы тела и окружности талии у больных с
ожирением. Кроме того, оценивалось влияние этих препаратов на показатели липидного
обмена, артериального давления, уровня глюкозы в крови, а также на репродуктивную
систему. Также оценивались переносимость и побочные действия указанных препаратов.
Под наблюдением находились 89 больных (74 женщин и 15 мужчин) в возрасте от 19 лет
до 51 года. В зависимости от вида проводимой терапии больные были разделены на три
группы. В I группу вошли 30 пациентов, принимавших сибутрамин по 10 или 15 мг в
сутки, во II группу - 27 пациентов, получавших орлистат по 120 мг 3 раза в сутки во время
еды. Пациенты из III группы (32 пациента) получали сибутрамин по 10 или 15 мг 1 раз в
сутки в утренние часы и орлистат по 120 мг 3 раза в день во время еды.
По степени выраженности ожирения больные были распределены следующим образом: I
степень ожирения имели 34 больных (38,2 %): II степенью ожирения страдали 45 человек
(50,6%) и III степень ожирения наблюдалась у 10 человек (11,2%).
Основу терапии ожирения составляет низкокалорийная диета, которую мы назначали
больным: она содержала не более 25-30% жира (ненасыщенных), 55-60% углеводов
(медленноусвояемых) и 15% белков от общей калорийности рациона. Больным также
рекомендовали ограничить употребление соли (не более 5 г/сут.). Отрицательный
энергетический баланс и снижение массы тела достигаются снижением физиологической
калорийности рациона примерно на 500 - 600 ккал/сут.
Сноска 1. Отрицательный энергетический баланс и снижение массы тела
достигаются снижением физиологической калорийности рациона примерно на 500 600 ккал/сут.
Диетотерапию, как правило, сочетали с повышением физической активности. Наиболее
эффективными для снижения массы тела являются плавание, бег, велоспорт, занятия
аэробикой, лыжи, а также ходьба. При кратковременной физической нагрузке для
2
покрытия энергетических потребностей организм используют гликоген, а при длительной
физической нагрузке происходит сгорание запасов жира.
Сноска 2. Клинически значимым снижением массы тела считается 5% от исходной
величины.
В последние годы клинически значимым снижением массы тела считается 5% от
исходной величины [3,4], а при ИМТ более 35 кг/м² целью терапии является снижение
массы тела на 10% от исходной величины. По данным некоторых исследований снижение
массы тела в пределах 5-10 кг уменьшает риск развития артериальной гипертензии на
15%, а на 10 кг и более – на 26% [5].
При отсутствии эффекта от немедикаментозной терапии или при незначительной ее
эффективности,
а
также
неудержании
фармакотерапию, которая позволяет
на
достигнутом
уровне
более эффективно снижать
подключали
массу тела и
поддерживать ее в течение длительного периода. Для этой цели применяются препараты,
способствующие снижению массы тела, препятствующие развитию метаболических
нарушений, а также развитию и прогрессированию заболеваний, связанных с ожирением.
Для лечения ожирения в настоящее время широко применяется препарат сибутрамин
(редуксин), который ингибирует обратный захват серотонина и норадреналина, сохраняя
более длительное взаимодействие этих нейротрансмиттеров с постсинаптическими
рецепторами. Повышение концентрации эндогенного серотонина и норадреналина в
синаптической щели сопровождается ускорением прохождения сигнала к центрам
регуляции пищевого поведения в ЦНС, что приводит к усилению чувства насыщения и
способствует снижению потребления пищи и нормализации пищевого поведения
пациента. Одновременно препарат увеличивает расход энергии за счет активации ß-3 и ß-2
адренорецепторов жировой ткани и таким образом инициИрует липолиз за счет
стимуляции термогенеза (рис. 1).
Рисунок 1
РЕДУКСИН (СИБУТРАМИН) ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина
(фирма «ПРОМА-МЕД», Россия)
СИГНАЛ НАСЫЩЕНИЯ
НАСЫЩЕНИЕ МЕНЬШИМ КОЛИЧЕСТВОМ ПИЩИ
3
Таким образом, сибутрамин уменьшает потребление пищи и увеличивает расход энергии.
Прием препарата начинается с 10 мг в сутки однократно. Эффективность терапии
оценивается через 4 недели. Если снижение массы тела за этот период составляет менее 2
кг, то суточную дозу препарата увеличивают до 15 мг. Если после 12 недель приема
препарата не наблюдается снижение массы на 5% от исходной, лечение считается
безуспешным и препарат отменяют.
Динамика изменения массы тела и окружности талии после лечения редуксином
(сибутрамином) приведены в таблице 1.
Таблица 1
Динамика изменения массы тела и окружности талии после лечения редуксином
Параметр
Исходные
После 4 недель
После 8 недель
После 12
значения
терапии
терапии
недель
терапии
Масса тела, кг
108
103,5
105
102
ИМТ, кг/м²
39,8
37,2
36,4
35,8
ОТ,см
112
109
107
107,5
ОБ,см
127
123
122
121
Как следует из таблицы, прием сибутрамина сопровождался снижением массы тела на 6 кг
в течение 12 недель лечения. Отмечалось уменьшение ИМТ, ОТ и ОБ. Установлено, что
сочетание диетотерпии с повышением физической активности является наиболее
4
эффективным методом снижения массы тела. Однако только 20-25% больных, которые
стремятся снизить массу тела, используют эти лечебные подходы одновременно.
Пациентам рекомендуются регулярные физические нагрузки умеренной интенсивности не
реже 3 раз в неделю с постепенным их увеличением.
Вторая группа больных получала орлистат (ксеникал) (Рис. 2) в дозе 120 мг 3 раза в день
во время еды или в течение часа после нее при условии наличия жиров в пище, на фоне
низкокалорийной диеты и физических нагрузок.
Ксеникал широко применяется при лечении ожирения − это препарат периферического
действия, не обладающий системным эффектом [6,7]. Препарат инактивирует липазы
желудочно-кишечного тракта, тем самым препятствуя расщеплению и последующему
всасыванию около 30% пищевых жиров, что вызывает хронический дефицит энергии и
при длительном приеме способствует снижению массы тела. Результаты многочисленных
исследований по изучению эффективности орлистата при лечении ожирения показали, что
при комбинации с умеренно низкокалорийной диетой препарат приводит к значительному
снижению массы тела и уменьшению ее прибавки после его отмены, улучшает течение
сопутствующих ожирению заболеваний и повышает качество жизни больных [8, 9].
Противопоказанием к применению препарата является синдром мальабсорбции, холестаз,
гиперчувствительность к препарату или его компонентам.
В ряде исследований оценивали эффективность ксеникала при метаболическом синдроме
(МС). Через год наблюдения в группе больных с МС снижение массы тела и ИМТ
составило, соответственно, 9,3± 7,5 кг и 3,1±3,9 кг/м², в то время как в другой группе –
лишь 0,2±3,1кг и 0,1±1,2 м².
Применяли препарат и при МС в постменопаузе [10]. Под наблюдением находились 57
пациенток со средней массой тела 95,1±12,5 кг и средним ИМТ – 36,4±4,4кг/м². На
терапию ксеникалом ответили практически 90% больных. Через 6 месяцев лечения 50,9%
женщин потеряли свыше 5% от исходной массы тела, у 8 больных масса тела снизилась на
10%. За период наблюдения ОТ уменьшился не менее чем на 4 см у 68% пациенток.
Рисунок 2
5
Динамика массы тела, ОТ и ОБ после лечения ксеникалом приведена в таблице 2.
Таблица 2
Динамика массы тела, ОТ и ОБ после лечения ксеникалом
Параметр
Исходные
После 4 недель После 8 недель После
значения
терапии
терапии
недель терапии
Масса тела, кг
103
100,5
99
98
ИМТ, кг/м²
38,5
36,8
36,3
35,8
ОТ, см
109
107
106
105,7
ОБ,см
125
121
121
120
12
Данные наших исследований показали снижение массы тела за 12 недель на 5 кг, ОТ на
3,3 см и ОБ − на 5 см. Как следует из представленных данных, монотерапия сибутрамином
или орлистатом не дает выраженного эффекта в плане снижения массы тела, а также от и
ОБ. Учитывая разные механизмы действия данных препаратов, мы применили их в
комплексной терапии ожирения в той же дозировке, что и при монотерапии. Результаты
этих исследований приведены в таблице 3.
Сноска 3. Монотерапия сибутрамином или орлистатом не дает выраженного
эффекта в плане снижения массы тела.
Таблица 3
6
Динамика массы тела и ОТ после комбинированной терапии сибутрамином и
орлистатом
Параметр
Исходные
После 4 недель
После 8 недель
После 12
значения
терапии
терапии
недель терапии
Масса тела, кг
97
92
90
87
ИМТ, кг/м²
34,5
31
30
29,9
ОТ, см
107
104
102
101
ОБ, см
118
114
107
105
При комбинированной терапии ожирения снижение массы тела и уменьшение ОТ и ОБ
было более выраженным. Кроме антропометрических данных мы оценивали состояние
липидного, углеводного обмена, а также изменение уровня артериального давления (АД).
Результаты этих исследований приведены в таблице 4.
Таблица 4
Динамика показателей жирового обмена, глюкозы крови и АД
Параметр
Исходные значения
Через 12 недель терапии
Общий холестерин ммоль/л
5,6
4,7
ХСЛПНП, ммоль/л
3,6
3,0
ХСЛПВП, ммоль/л
1,24
1,41
Триглицериды
1,95
1,6
Глюкоза, ммоль/л
5,8
5,4
САД, мм. рт.ст.
160
125
ДАД,мм. рт.ст.
90
75
В среднем систолическое АД через 12 недель лечения снизилось на 35 мм рт. ст., а
диастолическое - на 15 мм рт. ст. На фоне комбинированной терапии редуксином и
ксеникалом клинически значимо снизились показатели липидного обмена (ХС, ХСЛПНП,
ХСЛПВП и триглицеридов), значительно снизился уровень глюкозы крови.
Сноска 4. Комбинированная терапия сибутрамином и орлистатом положительно
влияет на массу тела и препятствует прогрессированию основных факторов
сердечно-сосудистого риска.
Таким образом, комбинированная терапия является эффективным методом лечения
ожирения на фоне немедикаментозной терапии. Применение этих препаратов, помимо
7
положительного влияния на массу тела, препятствуЕт прогрессированию основных
факторов сердечно-сосудистого риска. Лечение указанными препаратами больных с
ожирением позволит улучшить качество и продолжительность их жизни и существенно
снизить прогрессирование заболевания и смертность от его осложнений. Все больные
отмечали сокращение объема потребляемой пищи на фоне лечения. У подавляющего
большинства пациентов исчезала потребность в вечерних и незапланированных приемах
пищи, что помогало им соблюдать рекомендации по питанию. Этот эффект обусловлен
тем, что ксеникал уменьшает всасывание питательных веществ, а редуксин влияет на обе
стороны уравнения энергетического баланса путем нормализации чувства насыщения и
термогенеза.
Была отмечена хорошая переносимость препаратов у всех пациентов. У больных с
повышенным уровнем АД произошло его снижение, что, видимо, было обусловлено
уменьшением массы тела, коррекцией питания и увеличением физической активности.
Изучение побочных эффектов препаратов показало следующее: прием орлистата у части
больных сопровождался частым стулом, метеоризмом, который наблюдался в первые
недели приема препарата, А у части больных проходил самостоятельно. В некоторых
случаях пациенты из-за указанного побочного эффекта отказывались от приема препарата.
Выраженных побочных эффектов при применении редуксина не наблюдалось.
Уменьшение массы тела оказывало существенное влияние на гормональные параметры.
Отмечалась тенденция к снижению уровня ЛГ и ФСГ. Существенных изменений
содержания эстрадиола выявлено не было. На фоне комплексного применения препаратов
было отмечено значительное снижение концентрации тестостерона и повышение уровня
ГСПГ. Исходно повышенный уровень тестостерона был выявлен у 17 больных, а через 3
месяца после проведенного лечения лишь у 3. Уровень ГСПГ до лечения составлял 24,7±
9,8 нмоль/л, а после окончания лечения повысился до 42,3± 22,7 нмоль/л. Нормализация
уровня гормонов привела к положительным изменениям в характере менструального
цикла. После 3 месяцев лечения регуляция ритма менструаций была отмечена у 21
больной. Олигоменорея сохранялась у 6 больных, однако длительность задержек
менструаций
существенно
снизилась.
У
пациенток
с
аменореей
восстановился
менструальный цикл. На фоне снижения массы тела и восстановления менструального
цикла у 6 пациенток наступила беременность, причем у 3 она закончилась рождением
живых доношенных детей, у 2 – самопроизвольным выкидышем на раннем сроке
беременности и 1 беременная продолжает наблюдаться.
Сноска 5. Все больные с ожирением даже при отсутствии нарушения менструального
цикла относятся к группе риска по репродуктивным нарушениям.
8
Таким
образом,
комбинированное
лечение
ожирения
данными
препаратами
сопровождается не только снижением массы тела, регуляцией липидного, углеводного
обмена и уровня АД, но и приводит к положительным изменениям в репродуктивной
системе. Все больные с ожирением, даже при отсутствии нарушения менструального
цикла, относятся к группе риска по репродуктивным нарушениям. У подавляющего
большинства из них нарушается менструальный цикл, и как следствие, имеет место
бесплодие, а также появляется избыточный рост волос на лице и теле. Поэтому лечение
таких больных следует начинать с терапии ожирения. После нормализации массы тела,
как правило, у больных регулируется уровень гормонов в крови, что приводит к
восстанавлению овуляторного менструального цикла и наступлению беременности.
Литература
1. Бутрова С.А., Плохая А.А. Лечение ожирения: Современные аспекты. //РМЖ. − 2001. −
№9. − С.1140-1146.
2. Савельева Л.В. Современные подходы к лечению ожирения. //Врач. − 2000. − 12. −
С.12-14.
3. Arrone L. J., Segal R.K. Adiposity and fat distribution outcome measures: assessment and
clinical implications.// Obes. Res. − 2002; 10(1):14-21.
4. Arrone L.J. Therapeutic options for modifying cardiometabolic risk factors.//Am. J .Med. −
2007; 120 (3, suppl.1): 26-34.
5. Rahmouni K., Correia M.L.G., Haynes W.G. et al. Obesity-associated hypertension.
//Hypertension. − 2005; 45; 9: 9-14.
Полный список литературы вы можете запросить в редакции
9