ФАРМАКОТЕРАПИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

2. ФАРМАКОТЕРАПИЯ В КАРДИОЛОГИИ
2.1. ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
Основные принципы:
1. Фармакотерапия АГ проводится неопределенно долго (нет понятия «курсовое
лечение»!)
2. При фармакотерапии необходимо стремиться к достижению и поддержанию целевого
уровня АД (нет понятия «возрастная норма АД»!)
3. Подбор препаратов осуществляется методом титрования, начиная с малых доз и до
оптимальных, в течение 1-3 мес.
4. Фармакотерапия осуществляется на фоне коррекции факторов риска, соблюдая
диетические рекомендации, контролируя физическую активность, при отказе от
курения.
Основой лечения АГ является снижение АД до целевого уровня:
 целевым считается АД, не превышающее 140/90 мм рт. ст.
 при сахарном диабете целевой уровень АД – менее 130/85 мм рт. ст.
 при ХПН целевой уровень менее 125/75 мм рт. ст.
 комбинированная терапия двух и более препаратов в небольших, меньших, чем при
монотерапии дозах позволяет достигнуть целевого уровня АГ с высокой безопасностью
лечения.
Основные группы препаратов:
Диуретики – рекомендуют применять у пожилых людей, больных изолированной
систолической гипертонией, наличии сердечной недостаточности.
Противопоказания: подагра, дислипидемия.
Гидрохлортиазид (гипотиазид) (табл. 25 мг) по 12,5-25 мг ежедневно, при
необходимости увеличить дозу до 50 мг/сут. 1 р/сут. утром до еды
Индапамид МВ (табл. 1,5 мг) по 1 табл. однократно утром
Арифон ретард (табл. 1,5 мг) по 1 табл. однократно утром
Ингибиторы АПФ – назначают больным с изолированной АГ и в сочетании с сердечной
недостаточностью, перенесенным инфарктом миокарда, наличием диабета и нефропатии.
Титрование дозы, начиная с минимальной каждые 1-2 недели – решение вопроса о
повышении дозы, контроль.
Противопоказания: беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных
артерий (стеноз артери единственной почки).
Эналаприл (рениприл табл. 10 и 20 мг, рениприл ГТ 10/12,5 мг, ренитек) (табл. 5,
10 и 20 мг) по 5-40 мг/сут. 1-2 р/сут.
Периндоприл (престариум) (табл. 2 и 4 мг) по 4-8 мг/сут. 1 р/сут.
Цилазаприл (инхибейс) (табл. 1 мг, 2,5мг и 5 мг) по 2,5-5 мг/сут.
Фозиноприл (моноприл) (табл. 10 и 20 мг) по 10-40 мг/сут. 1 р/сут.
Лизиноприл (диротон) (табл. 2,5, 5, 10 и 20 мг) по 5-20 мг 1 р/сут.
Трандолаприл (гоптен) (капс. 2 мг) по 2-4 мг 1 р/сут.
Моэксиприл (моэкс) (табл. 7,5 и 15 мг) по 7,5-15 мг 1-2 р/сут.
Беназиприл (лотензин) (табл. 5, 10 и 20 мг) по 2,5-10 мг 1-2 р/сут.
Квинаприл (аккупро) (табл. 5, 10, 20 и 40 мг) по 10-40 мг 1-2 р/сут.
Рамиприл (хартил) (табл. 2,5, 5 и 10 мг) по 1,25-10 мг 1 р/сут.
Блокаторы рецепторов ангиотензина II
Показания: АГ с СН или дисфункцией левого желудочка, АГ у больных, перенесших ИМ,
при непереносимости ингибиторов АПФ, АГ сопутствующей диабетической нефропатией.
Противопоказания: беременность, лактация, повышенная чувствительность к
компонентам препарата.
Вальсартан (диован) (табл. 80 и 160 мг) по 80-320 мг 1р/сут.
Кандесартан (атаканд) (табл. 4, 8 и 16 мг) по 8-16 мг 1 р/сут.
Ирбесартан (апровель) (табл. 150 и 300 мг) по 150-300 мг 1 р/сут.
Бета – адреноблокаторы – рекомендованы при изолированной АГ и сочетании АГ со
стенокардией, инфарктом миокарда, тахиаритмиями, сердечной недостаточностью.
Противопоказания: обструктивные заболевания легких (ХОБЛ, БА), заболевания
периферических сосудов, а-V блокада 2-3 ст., дислипидемия.
Атенолол и (табл. 50 мг) по 25-100 мг 1-2 р/сут.
Бетаксолол (локрен) (табл. 5 мг) по 10-20 мг 1 р/сут.
Бисопролол (конкор) (табл. 5 мг) по 2,5-5 мг 1 р/сут.
Метопролол (эгилок, беталок зок) (табл. 25, 50 и 100 мг) по 100 мг 1 р/сут.
Небиволол (небилет) (табл. 5 мг) по 5 мг 1 р/сут.
Пиндолол (вискен) (табл. 5 мг) по 10-40 мг 2-3 р/сут.
Антагонисты кальция
Показания: АГ в сочетании с ИБС, АГ у пожилых, систолическая АГ, АГ с поражением
периферических сосудов, АГ+ХОБЛ.
Противопоказания: aV блокада 2-3 ст., тяжелая сердечная недостаточность.
Нифедипин-адалат (табл. 30 и 60 мг) по 30-120 мг 3 р/сут.
Амлодипин (амлотоп) (табл. 2,5, 5 и 10 мг) по 2,5-10 мг 1 р/сут.
Исрадипин (ломир) (табл. 2,5 мг) по 2-10 мг/сут.
Верапамил (табл. 40 и 80 мг) по 120-480 мг/сут. в 3 приема
Верапамил-ретард (изоптин SR) (табл. 240 мг) по 120-480 мг 3 р/сут.
Фелодипин (плендил) (табл. 2,5, 5 и 10 мг) по 5-10 мг 1 р/сут.
Дилтиазем-ретард (табл. 90-180 мг) по 180-360 мг 2 р/сут.
Лацидипин (табл. 2 и 4 мг) по 2-6 мг 1р/сут.
Альфа - блокаторы
Показания: АГ при феохромоцитоме, нарушенной толерантности к глюкозе, на фоне
доброкачественной гиперплазии предстательной железы, у больных с дислипидемией, а
также при резистентных АГ в комбинации с другими препаратами
Противопоказания: ортостатическая гипотония, застойная сердечная недостаточность.
Доксазозин (табл. 2 и 4 мг) по 1-8 мг/сут.
Теразозин (табл. 2 и 5 мг) по 1-10 мг/сут.
Агонисты имидазолиновых рецепторов
Показания: АГ на фоне метаболического синдрома, СД, при «клофелиновой зависимости»,
резистентных к терапии АГ.
Противопоказания: сердечная и почечная недостаточность, тяжелые заболевания печени.
Моксонидин (физиотенз) (табл. 0,2, 0,3 и 0,4 мг) по 0,2-0,4 мг 1 р/сут.
Рилменидин (табл. 1 мг) по 1-2 мг 1 р/сут.
Альбарел (табл. 1 мг) по 1-2 мг 1 р/сут.
Рациональные комбинации препаратов разных классов:
 Диуретик + ингибитор АПФ:
Индапамид МВ 1,5 мг + Инхибейс 2,5 мг
Энап Н [эналаприл 10 мг + гипотиазид 25 мг];
Энап НL [эналаприл 10 мг + гипотиазид 12,5 мг];
Энзикс [эналаприл 10 мг №15 + индапамид 2,5 мг №15];
Энзикс дуо [эналаприл 10 мг №30 + индапамид 2,5 мг №15];
Энзикс дуо форте [эналаприл 20 мг №30 + индапамид 2,5 мг №15];
Нолипрел [периндоприл (престариум) 2 мг + индапамид 625 мкг];
Нолипрел форте [периндоприл (престариум) 4 мг + индапамид 1,25 мг]
 Диуретик + бета-блокатор:
Индапамид МВ 1,5 мг + Карведилол 12,5 мг
Тенорик 50 [атенолол 50 мг + хлорталидон 12,5 мг];
Тенорик форте [атенолол 50 мг + хлоталидон 25 мг]
 Антагонист кальция + ингибитор АПФ:
Амлотоп (амлодипин) 5 мг + Инхибейс (цилазаприл) 2,5 мг
 Антагонист кальция + бета-блокатор:
Логимакс [фелодипин 5 мг + метопролол 50 мг];
Теночек [амлодипин 5 мг + атенолол 50 мг]
 Альфа-блокатор + бета-блокатор:
Карведилол (табл. 6,25, 12,5 и 25 мг)
Не рекомендованы сочетания:
 бета-блокатор + верапамил
 антагонист кальция + альфа-блокатор
2.2. НАРУШЕНИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА
Цель лечения: снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХСЛПНП), триглицеридов, повышение уровня ХС-ЛПВП.
Классы препаратов:
1. Статины (ингибиторы фермента 3-гидрокси-3-метил-глютарил КоА редуктазы)
2. Никотиновая кислота и ее производные
3. Секвестранты желчных кислот
4. Ингибиторы абсорбции холестерина
5. Фибраты
6. Антиоксиданты
1. Статины
Механизмы действия: обратимо ингибируют фермент ГМГ-КоА редуктазу,
катализирующую превращение ГМГ-КоА в мевалонат в печени и кишечнике, что
приводит к уменьшению внутриклеточного содержания ХС, повышению образования
рецепторов к ЛПНП, повышению клиренса ЛПНП для восстановления внутриклеточного
гомеостаза, стимулируют желчегенез и выведение холестерина из печеночной клетки,
улучшают структурно-функциональные свойства клеточных мембран вследствие
повышения активности мембранных ферментов 7-α-гидроксилаз.
Плеотропные (не связанные с влиянием на липидный обмен) эффекты:
 улучшение функции эндотелия
 противовоспалительное действие
 ослабление тромбообразования
 антитромбоцитарный эффект
 обратное развитие атеросклероза
 снижение прогрессирования ремоделирования сердца
 обратное развитие ГЛЖ
Показания – гиперлипидемия (ГЛП) IIА, IIБ, III.
Побочное действие – гепатотоксичность, миопатия, бессонница, увеличение уровня АСТ,
АЛТ, билирубина, ЩФ.
Противопоказания – заболевания печени с нарушением функции, беременность,
гиперчувствительность; назначение требует большой осторожности – комбинации с
фибратами из-за повышенного риска развития рабдомиолиза.
Преимущества – снижают риск заболеваемости и смертности как при первичной, так и
при вторичной профилактике ИБС, удобная схема приема, снижают риск общей
смертности.
Недостатки – вызывают только умеренное снижение ТГ.
Принцип назначения – 3-6 мес. гипохолестериновая диета, при сохранении повышенного
уровня ХС назначают статин с минимальной дозы, увеличивая при необходимости дозу с
интервалом в 4 нед.
Ловастатин (мевакор, медостатин, ровакор, холетар) (табл. 10 и 40 мг) начальная
доза 10 мг на ночь, макс. доза 80 мг (40 мг в 2 приема).
Симвастатин (зокор, симва-ГЕКСАЛ, вазилип, веро-симвастатин) (табл. 10 и 20
мг) начальная доза 1 табл. 1 р/сут, максимальная доза – 40 мг 1 раз в день.
Правастатин (липостат) (табл. 10, 20 и 40 мг) – от 10 до 40 мг на ночь.
Флувастатин (лескол) (табл. 80 мг, капс. 20 и 40 мг) начальная доза 1 капс. на ночь, с
последующей коррекцией дозы до 80 мг.
Аторвастатин (липтонорм) (табл. 10 мг) начальная доза 1 табл. 1 р/сут, максимальная
доза 80 мг 1 р/день.
Розувастатин (крестор) (табл. 10 мг) начальная доза 1 табл. 1 р/сут, максимальная
доза 40 мг 1 р/день.
Препаратом выбора следует считать крестор 10 мг 1 р/день, обладающий наиболее
выраженной липиднормализующей и плеотропной активностью, оптимальным
показателем цена-эффект. У больных ИБС назначается практически независимо от
исходной концентрации липидов.
2. Никотиновая кислота и ее производные
Механизм действия – уменьшает субстрат для синтеза липидной части ЛП, снижая
мобилизацию СЖК из жировых депо, тормозит секрецию печенью ЛПОНП, ЛПНП,
повышает уровень ЛПВП. Снижает в большей степени уровень ТГ, в меньшей степени
ХC-ЛПНП.
Показания – повышение уровня ТГ, умеренная гиперхолестеринемия в сочетании с
гипертриглицеридемией, атеросклероз сосудов нижних конечностей, изолированное
снижение уровня ХС-ЛПВП.
Побочное действие – тахикардия, покраснение кожи, нарушение толерантности к
углеводам, повышение уровня мочевой кислоты.
Противопоказания – кровотечения в анамнезе, подагра, сахарный диабет, тяжелые
заболевания печени.
Кислота никотиновая (ниацин) (табл. 0,05 г) – обычной продолжительности
действия, по 1 табл. вечером, постепенно увеличивая дозу, макс. доза – 1 г/сут.
Эндурацин (табл. 0,5 г) – пролонгированного действия – по 1 табл. 1 р/день, через
неделю по1 табл. 2 р/сут., через неделю по1 табл. 3 р/сут., через неделю по 1 табл. 4
р/сут., макс. доза–6 г/сут.
Лечение начинают с малых доз, постепенно увеличивая дозу. Чувство жара, покраснения
можно предупредить приемом ½ таблетки Аспирина за 30 минут до приема препарата
никотиновой кислоты. Нельзя принимать натощак препараты никотиновой кислоты.
3. Секвестранты желчных кислот
Механизм действия – связывают желчные кислоты в кишечнике, выводят их наружу,
нарушая энтерогепатическую циркуляцию желчных кислот стимулируют синтез желчных
кислот из эндогенного холестерина, что приводит к истощению запасов ХС в печени,
повышению биосинтеза ХС, увеличению числа рецепторов к ЛПНП, увеличению
скорости катаболизма ЛПНП.
Показания – IIа, IIб типы ГЛП, общая «чистая» гиперхолестеринемия, рефрактерная к
диетическим мероприятиям, гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия взрослых и
детей.
Побочное действие – запор, повышение уровня ТГ, абдоминальные боли, рвота, редко
желудочное кровотечение.
Противопоказания – обструкция ЖВП, гипертриглицеридемия 500 мг% и выше.
Преимущества – может применяться у детей, беременных, низкая системная токсичность,
снижают риск ИБС.
Недостатки – повышают уровень ТГ, нарушают абсорбцию витаминов А, Д, Е, К. При
значительном повышении ТГ доза снижается, либо комбинация с никотиновой кислотой
или фибратами или статинами, либо отмена препарата.
Холестирамин (пакеты по 4 г) нач. доза 4 г (1 пакет), макс. доза – 24 г/сутки (6
пакетов) в 1-6 приемов, предварительно размешав в соке. Прием до еды.
Колестипол (табл. 1,0 г или гранулы 5,0 г в пакете). Прием перед едой по 6-10,0 г 2
раза в день в соке, молоке.
Гуарем (пакеты по 5,0 г). Принимают, предварительно размешав препарат в соке, во
время еды. Начинают с 2-3 г 3 р/день, через неделю – 5,0 г 3 р/день. Максимальная
суточная доза 20 г.
Препарат гуаровой кислоты (гуарем)
Механизм действия – увеличивает экскрецию желчных кислот, уменьшает абсорбцию
холестерина, вследствие чего снижается уровень ОХС и ХС ЛПНП.
Показания – гиперхолестеринемия, ожирение, сахарный диабет.
4. Ингибиторы абсорбции холестерина
Механизм действия – снижают абсорбцию холестерина в кишечнике, не повышают
экскрецию желчных кислот и не ингибируют синтез холестерина в печени.
Показания – первичная гиперхолестеринемия (гетерозиготная семейная и несемейная) в
виде монотерапии или как дополнительная терапия к диете в комбинации со статинами
(при неэффективности монотерапии статинами), гомозиготная семейная ГХС (в
комбинации со статинами), гомозиготная ситостеролемия.
Побочное действие – боли в животе, диарея, вздутие живота, запор, головная боль,
утомляемость, ангионевротический отек, сыпь.
Противопоказания – беременность, лактация, умеренная и тяжелая печеночная
недостаточность 7 и > баллов по шкале Чайлда-Пью, одновременный прием с фибратами,
возраст до 18 лет, индивидуальная непереносимость.
Эзетимиб (эзетрал) (табл. 10 мг, 14 шт. в упаковке) принимают внутрь независимо от
приема пищи 1 табл./сут.
5. Фибраты
Механизм действия – ускоряют переход ХС ЛПОНП в ЛПВП, повышают катаболизм ТГ,
активируя липопротеидлипазу.
Показания – IIб, 4 тип, 5 тип.
Побочное действие – образование камней в желчном пузыре, высокий риск развития
панкреатита, диспепсия, абдоминальные боли, миалгии.
Противопоказания – ЖКБ, беременность, нарушение функции печени.
Ципрофибрат (липанор) (капс. 100 мг) принимают по 1 капс. 1 р/день во время
приема пищи.
Фенофибрат (липантил – 200 М) (капс. 200 мг) принимают по 1 капс. 1 р/день во
время еды.
6. Другие препараты
Антиоксиданты – тормозят окисление ЛП, активируют нерецепторные пути метаболизма
ЛП. Относятся к гипохолестеринемическим средствам 2-ого ряда. Применяют при
гомозиготной гиперхолестеринемии, часто в комбинации со статинами.
Побочное действие – возможно снижение ХС ЛПВП, удлинение интервала QT на ЭКГ.
Пробукол (табл. 0,25) по 1-2 табл. 2 р/сут. во время еды.
Принципы назначения терапии
Рекомендации ВНОК «Диагностика и коррекция липидного обмена с целью
профилактики и лечения атеросклероза» (2004) с учетом рекомендаций Рабочей группы
по лечению взрослых Национальной Образовательной программы по холестерину США
(NCEP ATP III, 2004) и данных, полученных в исследовании PROVE-IT
1.
Целевой уровень ХС-ЛПНП при ИБС <2,5 ммоль/л (альтернатива: <1,81 ммоль/л).
2.
При ИБС или её эквивалентах (СД 2 типа, клинически значимые
атеросклеротические сужения крупных артериальных сосудов) или 10-летний
фатальный риск SCORE > 5% медикаментозную терапию на фоне диеты, изменения
образа жизни следует назначить при уровне ХС-ЛПНП
2,6 ммоль/л. Целевой
уровень при этом – 1,81 - 1,6 ммоль/л (NCEP ATP III, 2004; Cannon C.P. et al., 2004:
результаты исследования PROVE-IT).
3.
У лиц без ИБС при наличии 2 и более ФР (SCORE < 5% – умеренно высокий риск)
целевой уровень < 3,0 ммоль/л. Альтернативная цель по рекомендации NCEP ATP III
(в соответствии с рекомендациями ВНОК) < 2,6 ммоль/л. Назначение лекарственных
средств на фоне диеты целесообразно, начиная с уровня ХС-ЛПНП 3,0 ммоль/л. При
концентрации ХС-ЛПНП 2,6-3,0 ммоль/л возможна и изолированная диетотерапия в
течение 3-х месяцев. При неэффективности (ХС-ЛПНП > 2,6 ммоль/л) к диете
присоединяют медикаментозное лечение.
4.
У лиц без ИБС при 0-1 ФР (SCORE < 5% - низкий риск) целевой уровень ХС-ЛПНП
составляет < 3,0 ммоль/л. Немедикаментозную терапию проводят, начиная с уровня
ХС-ЛПНП > 3,5 ммоль/л, при неэффективности её в течение 3-х месяцев к диете
присоединяют медикаментозное лечение. При уровне ХС-ЛПНП > 4,0 ммоль/л сразу
назначают медикаменты в сочетании с диетой.
5.
При недостаточной эффективности терапии назначают более высокую дозу или
другое гиполипидемическое средство, комбинированную терапию.
6.
Семейная гиперхолестеринемия – наиболее эффективны на фоне диеты статины,
затем ингибиторы абсорбции холестерина изолированно или в сочетании со
статинами и препаратами никотиновой кислоты.
7.
IIа тип ГЛП – статины, ингибиторы абсорбции холестерина, секвестранты желчных
кислот или их комбинация.
8.
III тип ГЛП – фибраты, статины, возможна их комбинация.
9.
Повышение ТГ – фибраты, никотиновая кислота.
10.
Повышение ТГ+повышение ХС – при неэффективности монотерапии статинами,
фибратами, никотиновой кислотой назначают комбинации статинов с фибратами
или статинов с никотиновой кислотой, статинов с ингибиторами абсорбции
холестерина и никотиновой кислотой.
11.
При низком уровне ХС-ЛПВП – никотиновая кислота, фибраты, статины.
12.
Фармакотерапия препаратами, нормализующими липидный обмен проводится в
течение многих лет или неограниченно долго. Контроль уровня ХС-ЛПНП при
выборе препарата, дозы – ежемесячный.
Примечание:
1. комбинацию статинов с фибратами следует рассматривать как «терапию отчаяния»
вследствие высокого риска развития рабдомиолиза
2. идеальной комбинацией следует считать крестор и эзетимиб
2.3. СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ
Рекомендации ВНОК, 2004 по лечению стабильной стенокардии с учетом рекомендаций
Рабочей группы по лечению взрослых Национальной Образовательной программы по
холестерину США (NCEP ATP III, 2004; PROVE-IT, 2004)
Цели лечения:
1. улучшить прогноз, предупредить развитие инфаркта миокарда, увеличить
продолжительность жизни
2. уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии для улучшения
качества жизни
I класс – настоятельность рекомендаций не вызывает сомнений, достаточные
доказательства эффективности (результаты клинических испытаний, общее мнение
специалистов)
- При отсутствии противопоказаний аспирин (кардиомагнил) – нагрузочная доза 150 мг,
затем по 75 мг 1 р/сут, вечером
- БАБ при отсутствии п/п метопролол (эгилок) (табл. 25, 50 и 100 мг) по 50-200 мг/сут.
в 2 приема.
- Антагонисты кальция (избегать дигидропиридиновых производных короткого
действия) и/или пролонгированные нитраты как начальная терапия при п/п к БАБ,
либо когда БАБ оказались не эффективны.
- Нитроглицерин в сублингвальной форме или в виде аэрозоля с целью немедленного
купирования приступа стенокардии
- Гиполипидемическая терапия у больных с документированной или возможной ИБС
при ХС-ЛПНП более 2,5 ммоль/л (100 мг/дл), целевой уровень менее 1,81-1,6 ммоль/л
(70-62 мг/дл)
II класс – полезность убедительно не доказана, мнения экспертов расходятся
IIА класс – больше данных в сторону полезности
- Клопидогрель (плавикс) при п/п к аспирину
- Длительно действующие недигидропиридиновые АК как начальная терапия вместо
БАБ
IIБ класс – полезность или эффективность обоснована в меньшей степени
- Непрямые антикоагулянты в дополнение к аспирину
III класс – вмешательство не эффективно
- Прием курантила
1 ф.к.:
1. Режим труда, отдыха
2. Коррекция факторов риска
3. Дозированные физические нагрузки 4-5 раз в неделю ходьба, лыжные прогулки плавание
4. Гиполипидемическая терапия при ХС-ЛПНП > 2,5 ммоль/л
5. Аспирин (табл. 0,5) 150 мг разовая доза, далее по 75 мг 1 р/сут., прием препарата
перед ожидаемой физической нагрузкой
6. Буккальные формы, пластинки, аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата за 510 минут до предполагаемой физической нагрузки изосорбида динитрат
(нитросорбид) (табл. 10 мг) – 1 табл. под язык, нитроглицерин (нитрокор табл.) - 0,3
– 0,15 мг под язык, нитроспрей 1 доза под язык, нитроминт – спрей.
2 ф.к.:
1. Режим труда, отдыха
2. Коррекция факторов риска
3. Гиполипидемическая терапия при ХС-ЛПНП > 2,5 ммоль/л
4. Физическая нагрузка – 3-4 раза в неделю ходьба (5-7 км) в течение 30-40 минут
5. Аспирин (табл. 0,5) 150 мг разовая доза, далее по 75 мг 1 р/сут.
6. Монотерапия одним из антиангинальных препаратов
Препараты выбора:
Бета-блокаторы:
- Небиволол (небилет) (табл. 5 мг) по 1 табл. 1 р/сут.
- Карведилол (табл. 6,25, 12,5 и 25 мг) по 12,5-25 мг/сут.
- Метопролол (беталок зок, эгилок) (табл. 25, 50 и 100 мг) по 50-200 мг 2 р/сут.
- Атенолол (атенолол, хайпотен) (табл. 50 и 100 мг) по 50-200 мг 1-2 р/сут.
- Бисопролол (конкор 5 и и 10 мг; Конкор-кор 2,5 мг) по 2,5-10 мг 1 р/сут.
Антагонисты кальция (при противопоказаниях к бета-блокаторам):
- Верапамил (верапамил, финоптин) (табл. 40 мг) по 40-120 мг 3 р/сут.
- Пролонгированная форма верапамила (изоптин R) (табл. 240 мг) по 1 табл. 1 р/сут.
- Дилтиазем (кардизем, кардил) (табл. 30, 60 и 90 мг) по 60-120 мг 2 р/сут.,
максимальная доза – 360 мг/сут.
- Амлодипин (амлотоп, норваск, нормодипин) (табл. 5 и 10 мг) по 2,5-10 мг утром
- Нифедипин (нифекард-XL) (табл. 30 и 60 мг) по 1 табл. 1 р/сут.
- Фелодипин (плендил) (табл. 2,5, 5 и 10 мг) по 5-10 мг 1 р/сут.
Нитраты:
1. принимают во вторую очередь
2. назначают прерывисто перед предполагаемыми физическими нагрузками
3. наряду с формами короткого действия используют формы умеренно
пролонгированного действия, соблюдая асимметричный прием с безнитратным
периодом в 5-6 часов:
- Изосорбида динитрат (нитросорбид) (табл. 10 мг) по 1 табл. в 8, 12, 15 часов
- Изосорбида мононитрат (оликард ретард) (капс. 40 и 60 мг) по 1 капс. утром
3 ф.к.:
1. Режим труда, отдыха
2. Коррекция факторов риска
3. Гиполипидемическая терапия при ХС-ЛПНП > 2,6 ммоль/л
4. Физические нагрузки – медленная ходьба 3-3,5 км/ч 20-60 минут, 1-2 р/день
дыхательная гимнастика
5. Аспирин (табл. 0,5) 150 мг разовая доза, далее по 75 мг 1 р/сут.
6. Назначают лекарственные формы умеренной и большой продолжительности действия
для постоянного приема. При использовании нитратов соблюдают асимметричный
прием с безнитратным периодом в 5-6 часов. Для этого используют 5-мононитраты
пролонгированного действия.
7. Подбирают комбинированную терапию. Удачные комбинации – нитраты + БАБ,
нитраты + АК, АК (дигидропиридины) + БАБ.
8. Не рекомендуется сочетание верапамила с БАБ, нитратов с нифедипином, комбинации
препаратов из одной и той же основной группы антиангинальных средств.
4 ф.к.:
1. Режим труда, отдыха
2. Коррекция факторов риска
3. Гиполипидемическая терапия при ХС-ЛПНП > 2,6 ммоль/л
4. Физические нагрузки – пешеходные прогулки в темпе 60-70 шагов в минуту, лечебная
гимнастика
5. Аспирин (табл. 0,5) 150 мг разовая доза, далее по 75 мг 1 р/сут.
6. Индивидуально избранная комбинированная терапия, включающая 2-3 препарата из
основных
групп
антиангинальных
средств,
в
лекарственных
формах
продолжительного действия, а так же регулярный прием препаратов короткого
действия в течение суток.
Комбинированная антиангинальная терапия:
1. Удачные комбинации – нитраты + БАБ, нитраты + АК, АК (дигидропиридины)+ БАБ.
2. Для усиления антиангинальной эффективности на любом этапе терапии стабильной
стенокардии используют цитопротекторы Триметазидин модифицированного
высвобождения (предуктал-МВ) (табл. 35 мг). Принимать по 1 табл. 2 р/день.
3. Всем больным стенокардией для улучшения прогноза целесообразно использовать
иАПФ Периндоприл (престариум) (табл. 4 мг) по 4-8 мг 1 р/сут.
Примечание: при неэффективности консервативного лечения необходимо решение
вопроса о коронароангиографии и хирургическом лечении (баллонная ангиопластика,
коронарное шунтирование).
2.4. ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST
(ОКС БП SТ)
Если в ближайшие 48 часов больной перенес длительный (более 15 минут) приступ боли,
заставляющий подозревать развитие ОКС показана экстренная госпитализация,
предпочтительно в ПИТ
Если в ближайшие 48 часов диагностирована впервые возникшая или прогрессирующая
стенокардия показана госпитализация в кардиологическое отделение.
Тактика ведения больных:
Аспирин (табл.0,5 г) по 0,025-0,5 г разжевать, затем по 0,012-0,025г 1 р/сут.
Больным с высоким риском смерти или развития ИМ (риск 5-7 баллов по TIMI*)
при отсутствии противопоказаний (атрио-вентрикулярная блокада 1 ст. с PQ 0,24 сек.,
брадикардия, гипотензия), абсолютных противопоказаний
кардиогенный шок,
выраженная сердечная недостаточность (кардиальная астма, отек легких, СН III –IV ф.к.
по NYHA), бронхиальная астма:
Метопролол (амп. 0,1%-5 мл; 5 мг) в/в струйно на 20 мл-5% р-ра глюкозы в течение
1-2 минут с 5-минутными интервалами. Суммарная доза составляет 15 мг. Через 15
минут после введения последней дозы переходят к назначению внутрь 50-100 мг; или
Пропранолол (амп.0,25%-1мл, 2,5 мг) в/в струйно на 20 мл 5% раствора глюкозы,
медленно, под контролем АД, затем, через 1-2 часа -внутрь 80 мг каждые 4 ч.
При наличии противопоказаний или непереносимости
-блокаторов назначают
антагонисты кальция:
Верапамил (табл. 80 мг) внутрь по 1 табл. каждые 4 часа
Дилтиазем (табл. 60 мг) внутрь по 1 табл. 3 р/сут.
НФГ (под контролем АЧТВ через 6 ч) болюс 60-80 ЕД на кг (но не более 5.000 ЕД), затем
инфузия 12-18 ЕД на кг/час (но не более 1250 ЕД в час) или
НМГ
Эноксапарин подкожно 1мг/ кг каждые 12 ч в передне- или заднелатеральную
область брюшной стенки на уровне пояса в течение 2-8 суток или
Фрагмин одноразовый шприц содержит 0,2 мл раствора 2500 или 5000 МЕ, вводят
подкожно каждые 12 часов в течение 5-8 сут.
Побочные действия: тромбоцитопения, внутриспинальная гематома, повышение уровня
печеночных ферментов.
Передозировка: кровоточивость, которая купируется протамином сульфата 1%-5 мл (50
мг) в/в медленно.
Повторные эпизоды ишемии миокарда (либо повторяющаяся боль, либо динамика
сегмента ST, особенно депрессии или приходящие подъемы сегменты ST, возраст
более 65 лет, ОСН, более двух приступов стенокардии в предшествующие 24 часа,
ХСН IIБ-III ст. и 4 ф.к. по NYHA) являются показанием для назначения:
Нитроглицерин (амп. 0,1%-10 мл; 1 мг/1 мл). Развести 1 амп. в 100 мл 0,9% раствора
натрия хлорида (в 1 мл 100 мкг препарата, в 1 мл –20 кап.), вводить в/в в виде
постоянной инфузии с начальной скоростью 10-20 мкг/мин – 0,2 мл/мин инфузоматом
или 3-4 кап./мин при использовании капельницы, увеличивая на 10 мкг/мин каждые 35 мин до появления реакции АД или изменения симптоматики. Осторожно при
снижении АД ниже 110 мм рт.ст. или на 25% от исходного у человека с гипертонией.
Не рекомендуется превышать дозу 200 мкг/мин. Если на протяжении 12 часов боль
и/или другие признаки ишемии миокарда не возникают, предпринимают попытку
уменьшить дозу и начинать переход на пероральный препарат, соблюдая безнитратные
интервалы.
В первые 8-12 ч наблюдения рекомендуется:
Мониторинг ЭКГ
Повторное определение тропонинов через 6 часов
Больные с высоким риском смерти или развития ИМ (5-7 баллов по TIMI) по
результатам начального наблюдения (8-12 часов):
1. Ранняя постинфарктная стенокардия;
2. Повышение содержания тропонинов или КФК МВ в крови (в норме КФК у женщин
24-170 ЕД/л, у мужчин- 24-195 ЕД/л; КФК МВ – 24 ЕД/л);
3. Развитие гемодинамической нестабильности (гипотензия, признаки застойной СН) за
период наблюдения;
4. Прогностически неблагоприятные нарушения ритма (повторные эпизоды
желудочковой тахикардии, фибрилляция желудочков);
5. Изменения ЭКГ, которые не позволяют выявить отклонения SТ;
6. Сахарный диабет.
СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ:
1. Продолжить в/в введение НФГ в течение 2-5 сут. или подкожное – НМГ.
2. Добавить клопидогрель – начальная доза 300 мг, затем 75 мг в сут.
3. При наличии целесообразно применить внутривенную инфузию антагонистов
гликопротеинов IIb/IIIа тромбоцитов.
4. У больных с серьезными нарушениями ритма, гемодинамической нестабильностью,
ранней постинфарктной стенокардией, КШ в анамнезе следует выполнить
коронарографию для решения вопроса инвазивного лечения.
5. При невозможности реваскуляризации больных рекомендуется лечить НМГ до 8 дней
в сочетании с максимальной антиишемической терапией, аспирином и клопидогрелем.
После стабилизации состояния рассмотреть вопрос об инвазивном лечении.
Больные с низким риском смерти или развития ИМ (< 5 баллов по TIMI)
Без повторных болей в грудной клетке за период наблюдения;
Без повышения уровней тропонинов или других биохимических маркеров некроза
миокарда при первичном и повторном (через 6-12 часов) определениях;
Без депрессий или подъемов сегмента SТ на ЭКГ, но с наличием инверсии зубцов Т,
сглаженного зубца Т или нормальной ЭКГ.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ:
Аспирин (табл. 0,5 г) ½ таб. разжевать, затем по ¼ табл. 1 р/сут.
При отсутствии клинических противопоказаний:
Метопролол (табл. 50 мг) по 1 табл. 1-2 р/день, подбирая дозу до ЧСС 50-60 в мин.
или
Пропранолол (табл. 80 мг) по 1 табл. каждые 4 ч или
При наличии противопоказаний или непереносимости
-блокаторов назначают
антагонисты кальция:
Верапамил (табл. 80 мг) по 1 табл. каждые 4 часа
Дилтиазем (табл. 60 мг) по 1 табл. 3 р/сут.
Нитроглицерин при повторной боли –0,15 мг, 1 таб. под язык или пролонгированные
нитраты изосорбида динитрат (нитросорбид) (табл. 10 мг) по1 табл. 1-2 р/день.
Спустя 12 часов наблюдения, во время которого отсутствуют изменения ЭКГ и не
повышен уровень тропонина при повторном анализе крови, введение НФГ или НМГ
может быть прекращено
У больных низкого риска на 3-7 сут. после приступа, при отсутствии повторных эпизодов
ишемии миокарда в покое рекомендуется выполнение стресс – теста (с физической
нагрузкой или фармакологического) для подтверждения КБС и оценки риска развития
неблагоприятных событий. При низкой толерантности к нагрузкам решить вопрос об
инвазивном лечении.
После стабилизации состояния рекомендовано продолжить прием:
аспирин 75-325 мг/сут. – неопределенно долго
клопидогрель – 75 мг/сут. 9-12 мес.
-блокаторы – неопределенно долго
ингибиторы ГМК-КоА редуктазы (статины)
иАПФ – при наличии АГ и ХСН
Система TIMI
Оценка риска неблагоприятных событий смерти, ИМ, повторяющейся тяжелой
ишемии, требующей инвазивного вмешательства у больных с ОКС БП ST
Характеристика
Возраст старше 65 лет
Больше 3-х коронарных факторов риска
Стенозы коронарных артерий на выполненной ранее ангиограмме
Наличие смещения сегмента ST
Более 2-х приступов стенокардии в предшествующие 24 ч
Применение аспирина в предшествующие 7 дней
Повышение уровня(ей) «сердечных маркеров»
Максимальное число баллов
Число баллов
1
1
1
1
1
1
1
7
Больные с высоким риском смерти или развития ИМ риск – 5-7 баллов по TIMI.
Больные с низким риском смерти или развития ИМ риск < 5 баллов по TIMI.
2.5. НЕОСЛОЖНЕННЫЙ Q-ИНФАРКТ МИОКАРДА
1. Аспирин (табл. 0,5) разжевать ½-1 таб (250-500 мг) препарата, не покрытого
оболочкой. Поддерживающая доза для длительного лечения 75-150 мг, 1 р/сут. При
непереносимости аспирина – клопидогрель (табл. 75 мг) – 4 табл. (300 мг)
нагрузочная доза, затем в последующие сутки по 1 табл. (75 мг) 1 р/сут. В настоящее
время показаны преимущества комбинированного приема Аспирина и Клопидогреля,
если не предполагается срочная операция на коронарных артериях.
2. Нитроглицерин (табл. 0,15 мг). По 1 табл. под язык или аэрозоль (нитрокор,
нитроспрей) 1 доза под язык, при необходимости повторно через 5 минут (не более 3
доз в течение 15 минут).
3. Купирование болевого синдрома - при сильной, продолжающейся несмотря на
применение нитроглицерина, боли – морфин (амп. 1%-1 мл; 10 мг) разводят в 10 мл
0,9% раствора натрия хлорида. Вводить в/в медленно 4-8 мг (начальная доза), при
необходимости введение повторяют по 2 мг, каждые 5-10 минут до исчезновения боли
или суммарной дозы 10 мг.
4. Антикоагулянты
НМГ – эноксапарин (клексан) (шприцы по 0,2 мл; 20мг, 0,4 мл; 40мг, 0,6 мл; 60мг,
0,8 мл; 80 мг). Вводить п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 часов, 2-8 суток. Первой п/к
инъекции может предшествовать в/в струйное введение 30 мг препарата.
НФГ – гепарин (фл. 5 мл; 1 мл – 5.000 ЕД). Вводить болюсно 60-80 ЕД/кг (не более
5000 Ед), затем 12-18 ЕД/кг/час (не более 1250 ЕД/кг/час), с последующим
определением через 6 часов АЧТВ и коррекции скорости инфузии препарата по
номограмме в течение 2-5 суток. После окончания в/в инфузии НФГ возможен переход
на подкожное введение 12.500 ЕД 2 р/день на 1-3 дня для избежания феномена
отмены.
5. Антиишемические средства
Нитроглицерин (амп. 0,1%-10 мл; 1 мг/1 мл). Развести 1 амп. в 100 мл 0,9% раствора
натрия хлорида (в 1 мл 100 мкг препарата, в 1 мл –20 кап.), вводить в/в в виде
постоянной инфузии с начальной скоростью 10-20 мкг/мин – 0,2 мл/мин инфузоматом
или 3-4 кап./мин при использовании капельницы, увеличивая на 10 мкг/мин каждые 35 мин до появления реакции АД или изменения симптоматики. Осторожно при
снижении АД ниже 110 мм рт.ст. или на 25% от исходного у человека с гипертонией.
Не рекомендуется превышать дозу 200 мкг/мин. Если на протяжении 12 часов боль
и/или другие признаки ишемии миокарда не возникают, предпринимают попытку
уменьшить дозу и начинать переход на пероральный препарат, соблюдая безнитратные
интервалы.
Бета-блокаторы – принцип дозирования – титрование дозы до устранения симптомов
или достижения целевой ЧСС (50-60 в мин.), противопоказания (атрио-вентрикулярная
блокада 1 ст. с PQ 0,24 сек., брадикардия, гипотензия), абсолютные противопоказания
кардиогенный шок, выраженная сердечная недостаточность (кардиальная астма, отек
легких, СН III –IV ф.к. по NYHA), бронхиальная астма:
Анаприлин (пропранолол) (амп. 0,25%-1 мл; 2,5 мг); табл. 10 и 40 мг). Развести
содержимое ампулы в 10 мл 0,9% раствора (1 мл-0,25 мг). Вводить в/в 2-4 мл (0,5-1,0
мг) полученного раствора. Уже через 1 час можно начать прием внутрь 40-80 мг
каждые 4 часа, при необходимости увеличивая дозу до 360-400 мг/сут.
Атенолол – начальная доза в/в 5мг, через 5 мин еще 5 мг в/в, затем через 1- 2 часа 50100мг внутрь с последующим приемом 50-100 мг 1-2 р/день.
Эсмолол – начальная доза 0,1 мг/кг в минуту, увеличиваем на 0,05 мг/кг в минуту
через 10-15 минут до достижения эффекта или суммарной дозы 0,3 мг/кг в минуту.
6. Статины с первых дней госпитализации, если концентрация ХС-ЛПНП 2,6 ммоль/л.
Аторвастатин (липтонорм) (табл. 10 и 20 мг). Принимать по 1 табл. (10 мг) 1 р/день,
постепенно повышая до достижения целевого уровня ХС-ЛПНП. Уровень ХС-ЛПНП
целесообразно снизить до 1,81-1,6 ммоль/л. Среднетерапевтическая доза 40 мг 1 р/сут.
Розувастатин (крестор) (табл. 10 мг) начальная доза 1 табл. 1 р/сут, максимальная
доза 40 мг 1 р/день.
Симвастатин (зокор, симва-ГЕКСАЛ, вазилип, веро-симвастатин) (табл. 10 и 20
мг) начальная доза 1 табл. 1 р/сут, максимальная доза – 40 мг 1 раз в день.
7. Ингибиторы АПФ – пероральный прием с первых дней возникновения ИМ.
Противопоказание - САД меньше 100 мм рт. ст.
Эналаприл (рениприл) (табл. 2,5, 5, 10 и 20 мг). Начальная доза 2,5 мг, с
последующим титрованием дозы, еженедельным пересмотром её при тщательном
контроле АД, концентрации креатинина, электролитов крови.
8. Реперфузионная терапия.
Способы восстановления проходимости коронарной артерии:
1.тромболитическая терапия (ТЛТ) и/или
2.первичное коронарное вмешательство (ПКВ), включающее проведение коронарографии,
ангиопластики, установки стента.
ТЛТ предпочтительна, если прошло менее 3 часов с момента появления симптомов
заболевания или есть трудности с транспортировкой пациента в отделение коронарной
хирургии, при затрудненном сосудистом доступе, а так же при ожидаемой разнице во
времени между предполагаемым стартом ТЛТ и раздуванием баллончика в инфарктсвязанной артерии более чем 60 минут.
Показания к ТЛТ – развивающийся инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST > 0,1-0,2
mv не менее чем в двух отведениях, свежая блокада левой ножки пучка Гиса, давность от
начала приступа не более 12 часов, затяжное и рецидивирующее течение инфаркта
миокарда.
Абсолютные п/п к ТЛТ – геморрагический инсульт любой давности, известное поражение
внутричерепных сосудов, внутричерепные опухоли, подозрение на расслаивающую
аневризму аорты, кровотечение или геморрагический диатез, исключая менструальное
кровотечение, ишемический инсульт в течение предшествующих 3 месяцев, исключая
острый ишемический инсульт в течение 3 последних часов, закрытая черепно-мозговая
травма в течение предшествующих 3 месяцев.
Относительные п/п к ТЛТ– АД на момент поступления : САД > 180 ДАД >110 мм рт.ст.,
неконтролируемая артериальная гипертензия в анамнезе,
проводимое лечение
антикоагулянтами при МНО (международное нормализованное отношение) > 2-3,
большие хирургические вмешательства в последние 3 нед., беременность, недавнее (2-4
нед. назад) внутреннее кровотечение, пептическая язва, для стрептокиназы аллергическая реакция на препарат или предшествующее использование.
Критерии эффективности тромболитической терапии:
1.уменьшение элевации сегмента ST на 50% и более в отведении с максимальной
исходной элевацией.
2.прекращение болевого синдрома.
3.появление реперфузионных аритмий – сложных желудочковых нарушений ритма
сердца.
Стрептокиназа (фл. 1.500.000 МЕ) – вводить в/в 1,5 млн. МЕ за 30 - 60 мин. Повторно
препарат не применяют уже через 5 дней и далее в течение 6-12 мес. после первой
инфузии.
Альтеплаза – 15 мг болюс, далее 0,75 мг/кг за 30 мин, далее 0,5 мг/кг за 60 мин при
общей дозе не более 100 мг. В сочетании с в/в введением гепарина.
Первичное коронарное вмешательство (ПКВ) предпочтительнее, если время с момента
доставки до проведения вмешательства менее 60-90 минут, у пациента время
возникновения симптомов более 3 часов, есть противопоказания к проведению ТЛТ, класс
KILLIP 3 и выше, диагноз ОИМ с элевацией ST сомнителен. При проведении ПКВ
пациенту необходима дальнейшая фармакологическая поддержка:
1. Гепарин. (фл. 5 мл; 1 мл – 5.000 ЕД). При совместном применении гепарина и
ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов болюс препарата составляет 50-70 МЕ/кг
(целевое время коагуляции 200с), при использовании одного нефракционированного
гепарина – 70-100 МЕ/кг (АЧТВ – 300-350с)
2. Тиенопиридины – клопидогрель (табл. 75 мг). Нагрузочная доза 300мг,
поддерживающая доза 75 мг/сут при постановке непокрытого стента, как минимум, 1
месяц, при постановке стента с покрытием – 3-6 месяцев. Рекомендуется прием
препарата 12 и более месяцев при отсутствии риска кровотечения.
3. Ингибиторы IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов Тирофибан – 10мг/кг с последующей
инфузией 0,15 мкг/кг/мин в течение последующих 18-24 часов. Начало терапии сразу
после начала ПКВ.
2.6. ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ
Ведение пациентов с фибрилляцией предсердий предусматривает две базовые стратегии:
стратегию контроля ритма (восстановление синусового ритма или стратегию контроля
ЧСС (урежение ритма до 80-90 уд. в 1 минуту).
В алгоритме действий при установлении ФП первым этапом является выбор одной из
стратегий.
При выборе стратегии лечения ФП необходимо в первую очередь уточнить наличие
противопоказаний к кардиоверсии. Абсолютным противопоказанием к восстановлению
синусового ритма является наличие неорганизованного внутрипредсердного тромба.
Относительными противопоказаниями для купирования ФП, которые рассматриваются
как маркеры низкой вероятности достижения и/или поддержания синусового ритма (СР)
при кардиоверсии являются:
1. Выраженная систолическая дисфункция левого желудочка (фракция выброса менее
30%).
2. Значительная дилатация левого предсердия (больше 50 мм), кардиомегалия.
3. Длительность ФП более трех лет.
4. Пороки сердца, подлежащие хирургической коррекции; малый срок после
хирургической коррекции (менее 6 месяцев), острая ревматическая лихорадка.
5. Высокая артериальная гипертония ( 180/110 мм рт.ст.).
6. Неустраненный тиреотоксикоз.
7. Возраст старше 65 лет у лиц с хронической ревматической болезнью сердца и 75 лет и
более у больных с ИБС.
При отсутствии противопоказаний к кардиоверсии определяют степень срочности
проведения ее, характер мероприятий для восстановления синусового ритма
(медикаментозный, электроимпульсная терапия).
Показаниями для ургентной кардиоверсии, как правило, с использованием ЭИТ являются:
нестабильная гемодинамика, падение артериального давления, нарастание явлений
сердечной недостаточности, синкопальное состояние, ангинозный приступ развившийся
на фоне ФП.
До
начала кардиоверсии
необходимо оценить
наличие факторов
риска
тромбоэмболических осложнений ФП: перенесенный ранее мозговой инсульт, инфаркт
миокарда, высокая артериальная гипертония, возраст старше 65 лет, сахарный диабет,
сниженная функция левого желудочка, хроническая сердечная недостаточность,
увеличение размеров левого предсердия (3,3 см > 5,0см), наличие организованного тромба
в левом предсердии, которые определяют необходимость введения гепарина 5 тыс. ЕД в/в,
а после успешной кардиоверсии – антикоагулянтной терапии варфарином (табл. 2,5 мг) в
течение месяца, при этом МНО должно быть в пределах 2,0-3,0.
Электроимпульсная терапия: энергия начального разряда составляет 100-200 Дж, при
неэффективности разряда в 200 Дж проводится наращивание энергии разряда до 360 Дж.
Интервал между разрядами 1-2 минуты.
Для снижения риска рецидива ФП после успешной кардиоверсии перед ЭИТ
целесообразно ввести кордарон (амп. 5%-3 мл; 150 мг) по 150 мг в/в струйно в течение
10-20 мин.
Поддержание синусового ритма:
Кордарон (табл. 0,2) по схеме: 800 мг/сут. - 2 недели, 400 мг/сут. – 4 недели, 200 мг/сут. длительно.
Соталол (табл. 0,08; 0,16) – по 120 - 240- 320 мг/сут.
В выборе стратегии лечения ФП необходимо оценить форму фибрилляции предсердий:
А. Острая форма – впервые возникшая ФП, длительностью до суток.
Б. Хронические формы:
1. Пароксизмальная форма ФП: в течение 7 суток проходит самостоятельно без
медикаментозного вмешательства.
2. Персистирующее течение ФП: рецидив ФП длится более 7 суток, без лечебных
мероприятий самостоятельно синусовый ритм не восстанавливается.
3. Постоянная форма ФП: длительность ФП 3 года и более, отмечается устойчивым
характером аритмии и неэффективностью медикаментозной терапии.
Варианты ФП:
1. Изолированный, идиопатический вариант (нет признаков сердечно-сосудистых
заболеваний, легочной патологии, возраст до 60 лет).
2. Неклапанный вариант: ФП при нормальном состоянии клапанного аппарата.
Стратегия лечения в зависимости от формы ФП:
1. Впервые выявленная фибрилляция предсердий. При отсутствии показаний к ургентной
кардиоверсии требует госпитализации и уточнения причин ФП, факторов риска
тромбоэмболических осложнений.
2. Пароксизмальная форма ФП.
Указанная форма ФП устанавливается по данным анамнеза, медицинской документации.
Необходимо как можно раньше провести кардиоверсию: увеличение длительности
рецидива ФП значительно увеличивает риск тромбоэмболических осложнений. После 48
часов ФП кардиоверсию без предварительной 3-х недельной антикоагулянтной терапии не
проводят. После успешной кардиоверсии терапию варфарином при МНО=2,0-3,0
продолжают в течение 4-х недель.
Если длительность ФП не превышает 48 часов, проводят немедленную медикаментозную
кардиоверсию. При наличии факторов риска тромбоэмболических осложнений
предварительно в/в вводят нефракционированный (обычный) гепарин в дозе 5 тыс. ЕД.
или фракционированный низкомолекулярный гепарин в подкожную жировую клетчатку
живота (фраксипарин 0,3 мл; 2850 МЕ). После успешной кардиоверсии целесообразно
продолжить антикоагулянтную терапию варфарином (табл. 2,5 мг) под контролем
МНО=2,0-3,0 в течение 3-4-х недель.
Следует подчеркнуть, что проведение кардиоверсии без предварительной
антикоагулянтной терапии гепарином или варфарином является скорее исключением,
нежели правилом.
Пароксизмальную форму фибрилляции предсердий целесообразно купировать в
течение первых 24 часов.
Фармакологическая кардиоверсия проводится, как правило, с использованием
кордарона и пропафенона.
Амиодарон (амп. 5%-3 мл; 150 мг). Вводить с помощью инфузомата 5- 7 мг/кг или 2 амп.
(300 мг) в течение 30-40 мин. в 20 мл 5% р-ра глюкозы, скорость введения препарата 0,5
мл/мин. (10 кап./мин.).
При отсутствии эффекта 2 ампулы кордарона (300 мг) разводят в 200 мл 5% р-ра глюкозы
и вводят в/в капельно со скоростью 0,5 мл в 1 мин. (10 кап./мин.) в течение 6 часов.
При отсутствии эффекта продолжают введение кордарона в поддерживающей дозе: 3
ампулы (450 мг) разводят в 600 мл 5% р-ра глюкозы и вводят в/в со скоростью 0,5 мл в 1
мин. (10 капель/мин.) в течение последующих 20 часов. Суточная доза при этом составит
1050 мг, дальнейшее в/в введение возможно до достижения общей дозы 10 г в течение 810 сут.
В дальнейшем кордарон (табл. 0,2) внутрь по 200-400 мг/сут. или
Пропафенон (амп. 0,35% - 10 мл; 35 мг) – 1,5-2,0 мг/кг ввести в течение 20 минут.
Назначают при отсутствии выраженной органической патологии сердца- инфаркта
миокарда, ПИК, ХСН II и выше стадии.
Поддержание синусового ритма:
Кордарон (табл. 0,2) по схеме: 800 мг/сут – 2 недели, 400 мг/сут. – 4 недели, 200 мг/сут. –
длительно.
Соталол (табл. 0,08; 0,16) – 120-240-320 мг/сут.
*Примечание:
Скорость введения препарата можно рассчитать путем определения количества препарата
в 1 мл приготовленного раствора и необходимого при этом объема вводимого раствора в
единицу времени. Установленный объем раствора можно ввести с помощью инфузомата
или в/в капельно, с учетом того, что 1 мл жидкости содержит 20 капель.
Персистирующая форма фибрилляции предсердий
Предусматривает два этапа лечения:
1. Восстановление синусового ритма
2. Поддержание синусового ритма
I. Восстановление синусового ритма:
Амиодарон (амп. 5%-3 мл; 150 мг). Вводить 2 амп. (300 мг) с помощью инфузомата в
течение 30-40 мин. в 20 мл 5% р-ра глюкозы, скорость введения препарата 0,5 мл/мин. (10
капель/мин.).
При отсутствии эффекта 2 ампулы кордарона (300 мг) разводят в 200 мл 5% р-ра глюкозы
и вводят в/в капельно со скоростью 0,5 мл в 1 мин. (10 капель/мин.) в течение 6 часов.
При отсутствии эффекта продолжают введение кордарона в поддерживающей дозе: 3
ампулы (450 мг) в/в разводят в 600 мл 5% р-ра глюкозы и вводят со скоростью 0,5 мл в 1
мин. (10 капель/мин.) в течение последующих 18 часов. Суточная доза при этом составит
1050 мг, дальнейшее в/в введение возможно до достижения общей дозы 10 г.
В дальнейшем возможно назначение приема кордарона per os в дозе 200-400 мг/сут.
(кордарон 0,2 х 1-2 р./день) или
Пропафенон (амп. 0,35% - 10 мл; 35 мг) вводить 3-4 ампулы (105-140 мг) в течение 20
мин., предварительно разведя их в 100 мл 5% р-ра глюкозы, со скоростью 5 мл/мин. (100
капель/мин). Назначают при отсутствии выраженной органической патологии сердцаинфаркта миокарда, ПИК, ХСН II и выше стадии.
II. Поддержание синусового ритма:
Кордарон (табл. 0,2) по схеме: 800 мг/сут – 2 недели, 400 мг/сут. – 4 недели, 200 мг/сут. –
длительно.
Соталол (табл. 0,08; 0,16) – 120-240-320 мг/сут.
Перманентная постоянная форма фибрилляции предсердий - основное лечение
аритмии является контроль частоты желудочкового ритма и профилактика
тромбоэмболий.
Для урежения частоты желудочкового ритма назначают:
Пропранолол (амп. 0,25%-1 мл; 2,5 мг) 0,15 мг/кг внутривенно струйно медленно, на
20 мл 5% р-ра глюкозы в течение 10 минут, введение при неэффективности повторяют до
максимальной дозы 10 мг под контролем АД, ЧСС.
Внутрь назначают 40 –80 мг, максимальная суточная доза 240 мг.
Метопролол (амп. 0,1%-5 мл; 5 мг) 2,5 – 5 мг внутривенно струйно на 20 мл 5% р-ра
глюкозы со скоростью 1 мг/мин., далее повторно через каждые 5 мин. до общей дозы 10 –
15 мг.
Через 15 мин. после в/в введения возможен прием внутрь 50–100 мг в 1-2 приема,
максимальная доза 400 мг/сут.
Верапамил (амп. 0,25%-2 мл; 5 мг) 0,075 – 0,15 мг/кг (в 1 мл-2,5 мг активного
вещества) внутривенно струйно в течение 2 минут на 20 мл 5% р-ра глюкозы. Далее через
15 мин. прием внутрь 80 –240 мг в 3 приема.
Дигоксин (0,025%-1 мл; 0,25 мг) у больных с сердечной недостаточностью 0,25 мг
внутривенно на 10 мл 5% р-ра глюкозы каждые 2 часа, до общей максимальной дозы 1,5
мг. Перед каждым введением дигоксина контроль самочувствия, пульса, ЭКГ. Внутрь
0,125 –0,25 мг или ½ - 1 табл.
Варфарин 5,0-10,0 мг/с под контролем МНО (в отсутствие ревматического поражения
сердца 2,0-3,0; при наличии ревматического поражения сердца 3,0-4,0). Риск
тромбоэмболических осложнений резко возрастает после 48 часов мерцания предсердий,
при этом кардиоверсию целесообразно проводить после предварительной терапии
антикоагулянтами в течение 2-х недель, после кардиоверсии – в течение месяца.
АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПОСТОЯННОЙ ФОРМЕ ФП
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ РИСКА
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНОГО
Возраст моложе 60 лет, нет болезни
сердца, нет факторов риска
Возраст моложе 60 лет, есть болезнь
сердца, но нет факторов риска
Возраст 60 лет или старше, нет
факторов риска
Возраст 60 лет и старше, сахарный
диабет или ИБС
Возраст 75 лет или старше, особенно
женщины
Сердечная недостаточность или
фракция выброса левого желудочка
35% или меньше
Тиреотоксикоз или артериальная
гипертензия
Ревматический порок сердца
(митральный стеноз) или протез
клапана сердца
Тромбоэмболия в анамнезе
Тромб в предсердиях по данным
чрезпищеводной эхокардиографии
АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ
ТЕРАПИЯ, ПРОВОДИМАЯ
НЕОПРЕДЕЛЕННО ДОЛГО
Аспирин (325 мг/сут) или никакой
терапии
КЛАСС
РЕКОМЕН
ДАЦИИ
I
Аспирин (325 мг/сут)
I
Аспирин (325 мг/сут)
I
Непрямые антикоагулянты
(МНО 2,0-3,0); целесообразно
добавление аспирина 81-162 мг/сут
Непрямые антикоагулянты
(МНО 2,0)
Непрямые антикоагулянты
(МНО 2,0-3,0)
Непрямые антикоагулянты
(МНО 2,0-3,0)
Непрямые антикоагулянты
(МНО 2,5-3,5 или более высокие
значения)
Непрямые антикоагулянты
(МНО 2,5-3,5 или более высокие
значения)
Непрямые антикоагулянты
(МНО 2,5-3,5 или более высокие
значения)
Примечание:
МНО – международное нормализованное отношение
I
IIb
I
I
I
I
IIb
2.7. ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА
НАДЖЕЛУДОЧКОВАЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ
1. Повышение тонуса блуждающего нерва: проба Ашнера (надавливание на глазные
яблока в течение 10-15 секунд); натуживание на высоте глубокого вдоха; массаж
каротидного синуса с одной стороны в течение 20-30 секунд.*
2. При отсутствии эффекта: фосфобион (АТФ) (амп. 1%-1 мл; 10 мг) в дозе 6 мг (0,6 мл)
в/в струйно в теч. 1-3 сек. через 2 мин. – 1,2 мл через 2 мин. – 1,2 мл
3. В дальнейшем тактика зависит от ширины QRS на ЭКГ, уровня АД:
Если QRS < 0,11
при нормальном или повышенном уровне АД вводят раствор верапамила (амп.
0,25%-2 мл; 5 мг) вводить в/в струйно по 1 амп.
повторно через 20-30 мин. 5-10 мг
(1-2 амп.).
При неэффективности через 20-30 мин. – метопролол (амп. 0,1%-5 мл; 5 мг) по 1 амп.
или анаприлин (амп. 0,25%-1 мл; 2,5 мг) по 1 амп. в/в струйно, предварительно
разведя в 20 мл 5% р-ра глюкозы. Метопролол или анаприлин вводят при
суправентрикулярной тахикардии, с повышенным артериальным давлением, при
отсутствии признаков сердечной недостаточности.
У больных с исходной ХСН целесообразно ввести дигоксин (0,025%-1 мл; 0,25 мг)
вводить в/в медленно по 1-2 амп., предварительно разведя в 20 мл 5% р-ра глюкозы.
При неэффективности медикаментозной терапии проводят синхронизированную
электро-импульсную терапию (ЭИТ). Мощность электро-импульсных разрядов
последовательно 100 Дж
200 Дж 300 Дж 360 Дж с интервалом 1-2 мин.
При широком QRS (>0,11 )
начинают с введения лидокаина (амп. 2%-2 мл; 40 мг) вводить в/в струйно по 2-3
ампулы препарата.
При неэффективности целесообразно ввести новокаинамид (амп. 10%-5 мл; 500 мг)
вводить с помощью инфузомата по 2,5 амп. со скоростью 20-30 мг/мин. Введение 1200
мг препарата со скоростью 20 мг/мин. займет 60-70 мин., т.е. 12,5 мл 10% р-ра
новокаинамида (2½ амп., 1200 мг) следует вводить с помощью инфузомата примерно
по 0,2 мл в 1 мин., чтобы обеспечить введение препарата в течение 60-70 мин. При
отсутствии инфузомата развести 2½ ампулы новокаинамида в 180 мл 5% р-ра глюкозы
и ввести внутривенно капельно со скоростью 3 мл/мин. (60 кап./мин.).
4. При неэффективности проводят синхронизированную электроимпульсную
терапию.
ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ
1. Ввести внутривенно струйно лидокаин (амп. 2%-2 мл; 40 мг) в насыщающей дозе 11,5 мг/кг
2. Через каждые 5-10 мин. повторять в/в струйно введение лидокаина в половинной дозе
от первого введения (0,5-0,75 мг/кг) до общей дозы 3 мг/кг.
3. Ввести внутривенно новокаинамид (амп. 10%-5 мл; 500 мг) в дозе 15-17 мг/кг со
скоростью 20-30 мг/мин.
4. Ввести внутривенно кордарон (амп. 5%-3 мл; 150 мг)
4.1. 150 мг (1 амп.) – в течение 10 мин. – начальная доза.
4.2. 300 мг (2 амп.) – на протяжении 6 часов
4.3. 0,5 мг/мин. – поддерживающая доза до общей дозы 1000-1200 мг/сут.
5. При неэффективности провести синхронизированную электроимпульсную
терапию, начиная с разряда 100 Дж
200 Дж
300 Дж
360 Дж с интервалом 1-2
мин.
Примечание:
1. Массаж каротидного синуса противопоказан, если у больного прослушивается шум
над сонными артериями.
2. ЭИТ проводят без предварительного медикаментозного вмешательства во всех
случаях нестабильной гемодинамики и/или тяжелом общем состоянии больного.
3. Комбинация верапамила и -блокатора может вызвать выраженную гипотензию.
2.8. ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ
При фибрилляции желудочков требуется немедленное начало реанимационных
мероприятий, включающих:
1. Проведение дефибрилляции до 3-х раз с возрастающей энергией разряда – 200Дж300Дж – 360Дж на выдохе с минимальным временным интервалом между разрядами,
необходимыми для контроля за эффективностью дефибрилляции. Одновременно
проводится непрямой массаж сердца и искусственная вентиляция легких на период
зарядки дефибриллятора.
2. При невозможности срочного выполнения дефибрилляции нанести прекордиальный
удар и сразу начинать непрямой массаж сердца, искусственную вентиляцию легких,
после обеспечения свободной проходимости верхних дыхательных путей.
3. При сохранении фибрилляции желудочков необходимо:
*продолжить сердечно-легочную реанимацию, интубировать трахею, катетеризировать
центральную вену; при невозможности обеспечения доступа лекарства в вену возможно
его введение через интубационную трубку или путем пункции перстне-щитовидной
мембраны (в двойной дозе в 10-20 мл 0,9% раствора натрия хлорида)
*внутривенно, струйно Адреналин (амп. 0,1%-1 мл; 1 мг) после введения 1 мг
Адреналина
повторить
7-10раз
цикл
сердечно-легочной
реанимации
(5компрессий/1вдувание), затем дефибрилляция разрядом 360ДЖ трижды и вновь
повторить 3 мероприятия (введение Адреналина– сердечно-легочная реанимация-
дефибрилляция)
*при неэффективности проводимых мероприятий - Лидокаин (амп. 2% - 2 мл; 40 мг)
вводить внутривенно струйно 1-2 мг/кг, повторяя через 3-5 минут до суммарной дозы 3
мг/кг.
*При восстановлении гемодинамически эффективного ритма продолжить введение
Лидокаина внутривенно капельно на 400 мл поляризующего раствора со скоростью
введения 2мг/мин
*При неэффективности лидокаина целесообразно использовать Магния сульфат (амп.
25%-5 мл; 1250 мг) вводить 1-2 мг/кг внутривенно струйно в течение 1-2 минут
Примечание: Через 30-60 сек. после введения каждой дозы препарата проводится
дефибрилляция с мощностью разряда 360 Дж, действуя по схеме: лекарстводефибрилляция-лекарство-дефибрилляция
*Введение 4,2% раствора Натрия гидрокарбоната в дозе 2 мг/кг показано, если:
-после 3-х циклов адреналин- сердечно-легочная реанимация- ЭИТ
-отмечалась исходно гиперкалиемия
-остановке сердца предшествовала передозировка трициклическими антидепрессантами
-восстановление кровообращения произошло после клинической смерти
*Кальция хлорид 2-4 мг/кг, внутривенно, медленно применяется в случае передозировки
антагонистов кальция, гиперкалиемии, гипокальциемии
Профилактика рецидивов фибрилляции желудочков
Амиодарон (табл. 200 мг) внутрь по 1 табл. 3-4 р/сут. в течение 3-10 сут. под контролем
ЭКГ с последующим переходом на поддерживающую дозу 100-400 мг 1 р/сут, длительно
или
Метопролол (табл. 50 мг) внутрь по 1-2 табл. 2 р/сут или
Имплантация внутрисердечных кардиовертеров-дефибрилляторов.
2.9. АСИСТОЛИЯ
1. Сердечно-легочная
реанимация,
включающая
непрямой
массаж
сердца,
искусственную вентиляцию легких, доступным способом (по возможности с
подключением кислорода).
2. Интубация трахеи, катетеризация центральных вен
3. Адреналин (амп. 0,1%-1 мл; 1 мг) вводить внутривенно, струйно по 1 мг через 3-5
минут до наступления эффекта (появление пульса или тонов сердца аускультативно),
при неэффективности через 3-5 раз введений Адреналин вводят в возрастающих дозах
– 1 мг- 3 мг- 5 мг с интервалом 3-5 минут
4. Чередование введения Адреналина с Атропином (амп. 0,1% - 1 мл; 1 мг) вводить
внутривенно через 3-5 минут (до наступления эффекта или суммарной дозы 0,04 мг/кг)
5. Показания к введению натрия гидрокарбоната, кальция хлорида см. выше
6. При
неэффективности
проводимых
мероприятий
проводится
временная
электрокардиостимуляция (лучше эндокардиальная)
Сердечно-легочная реанимация прекращается примерно через 30 минут, когда
проведенные правильно и в полном объеме мероприятия не привели к восстановлению
деятельности сердца и при этом наблюдаются признаки биологической смерти
2.10. АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА
1. Атриовентрикулярная блокада I степени не требует экстренной терапии
2. Атриовентрикулярная блокада II степени
Экстренная терапия показана при ЧСС 40 и менее в 1 минуту и/или наличия приступов
МЭС:
*Атропин (амп 0,1%-1 мл; 1 мг). Вводить в/в струйно медленно на изотоническом
растворе натрия хлорида 10 мл, каждые 4-6 ч до восстановления ритма или постановки
ЭКС, суммарная доза препарата не должна превышать 0,04мг/кг или
*Изопреналин (новодрин) (амп. 0,5%-1 мл; 5 мг). Вводить в/в, капельно со скоростью
0,5- 1 мл/мин (10-20 кап./мин), титруя дозу под контролем ЧСС или
Изопреналин (изадрин) (табл. 5 мг), по 1 табл. под язык каждые 2-4 часа под контролем
ЧСС
*при неэффективности – ЧПЭКС
Все пациенты с атриовентрикулярной блокадой II ст. Мобитц 2 нуждаются в обязательной
электрокардиостимуляции
3. Атриовентрикулярная блокада III степени
*неотложные реанимационные мероприятия (ИВЛ, непрямой массаж сердца),
имплантация ЭКС
До постановки ЭКС:
*Атропин (0,1%-1 мл; 1 мг). Вводить в/в струйно на изотоническом растворе натрия
хлорида 10 мл каждые 4-6 часов, суммарная доза препарата не должна превышать 0,04
мг/кг или
*Изопреналин (новодрин) (амп. 0,5%-1 мл; 5 мг). Вводить в/в, капельно со скоростью
0,5-1 мл/мин (10-20 кап/мин), титруя дозу под контролем ЧСС или
*Изопреналин (изадрин) (табл. 5 мг) по 1 табл. под язык каждый час (до постановки
временного ЭКС), под контролем АД, ЧСС
2.11. ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
Трепетание предсердий – очень частая, регулярная деятельность предсердий.
Классификация J.Wells et al., 1979:
1 тип – активация предсердий с частотой 240-339 в минуту, одинаковая пилообразная
форма волн F, легко купируется электрической стимуляцией.
2 тип – с частотой от 340 до 430 в 1 минуту, интервалы F-F изменяются, не прерывается
стимуляцией.
1. При остром нарушении гемодинамики показана неотложная электрическая
кардиоверсия
2. В случае стабильной гемодинамики восстановление ритма проводят по следующим
схемам:
*При трепетании предсердий 1-го типа можно прибегнуть к сверхчастой стимуляции
предсердий. Кроме того, сверхчастая стимуляция предсердий имеет важное значение у
больных, которым противопоказана электрическая кардиоверсия (например, при
гликозидной интоксикации).
*Медикаментозное лечение включает применение лекарственных средств, угнетающих
АВ-проведение – для снижения частоты ритма желудочков:
Нибентан (амп. 1%-2 мл; 20 мг). Вводить в/в медленно в 20мл 0,9%раствора натрия
хлорида в дозе 0,125мг/кг в течение 5-10мин в условиях палат интенсивной терапии,
поскольку возможно развитие аритмогенного эффекта, брадикардии. Введение препарата
проводят под контролем ЭКГ. При увеличении интервала QT более 0,5 секунд,
возникновении желудочковых аритмий, брадикардии, восстановлении синусового ритма
введение препарата прекращают. При отсутствии эффекта через 5 минут возможно
повторное введение препарата в той же дозе. Эффективность препарата сопоставима с
эффективностью электрической кардиоверсии
Верапамил (амп. 0,25%-2 мл; 5мг). Вводить в/в струйно медленно 2,5-5мг в течение 10
минут или
Пропранолол (амп. 0,1%-1 мл; 1 мг). Вводить в/в струйно медленно по 1мг каждые 5-10
мин до общей дозы 0,15мг/кг
Перед купированием пароксизма трепетания предсердий вводится гепарин в/в болюсно
5000 ЕД, а после успешной кардиоверсии – проводится антикоагулянтная терапия
варфарином (табл. 2,5 мг) в течение месяца, при этом МНО должно быть в пределах 2,03,0. При длительности пароксизма более 48ч из-за высокого риска нормализационных
тромбоэмболий восстановление синусового ритма следует отложить на 3 нед
антикоагулянтной терапии. Используют непрямые антикоагулянты (варфарин 5-10
мг/сут.) под контролем МНО. В этот период проводят мероприятия по урежению частоты
желудочковых сокращений, применяя бета-блокаторы: Метопролол 50-100 мг 2 р/сут.,
блокаторы кальциевых каналов: Верапамил 40-80 мг 3-4 р/сут, Дилтиазем 60-180 мг 2
р/сут. После восстановления синусового ритма продолжают прием непрямых
антикоагулянтов в течение 4 нед. под контролем МНО. У лиц моложе 65лет не имеющих
факторов риска развития тромбоэмболий (тромбоэмболии в анамнезе, ишемический
инсульт, артериальная гипертензия, инфаркт миокарда в анамнезе, сахарный диабет,
кардиомегалия, снижение ФВ, застойная сердечная недостаточность, увеличение полости
левого предсердия более 50мм по данным ЭХОКГ, тромбоз ушка левого предсердия), при
противопоказаниях к использованию антикоагулянтов, используют ацетилсалициловую
кислоту 100-325 мг/сут.
В случае нарастания сердечной недостаточности, неконтролируемой тахисистолии,
коронарной недостаточности, возможно более раннее восстановление синусового ритма.
При длительности пароксизма более 7 суток предпочтительнее ЭИТ
Профилактика рецидивов:
Пропафенон (табл. 150 и 300 мг) внутрь по 150-300 мг 3 р/сут. длительно
(применяется у пациентов без органического поражения сердца) или
Амиодарон (табл. 200 мг) внутрь по 1-2таб 1р/сут длительно (препарат выбора у
больных с органическим поражением сердца) или
Соталол (табл. 80 мг) внутрь по 80-160мг 2р/сут, длительно (препарат выбора у
больных ИБС, артериальной гипертензией)
2.12. СЕРДЕЧНАЯ АСТМА
При наличии признаков объемной перегрузки – ортопноэ/пароксизмальная ночная
одышка, одышка при нагрузке/или укорочении дыхания, хрипы в легких, недавнее
повышение массы тела, рентгенологические признаки застоя в легких показано
1. В/в введение петлевых диуретиков. У больных, принимавших диуретики дома, их
следует вводить в/в, болюсно; при этом максимальная начальная доза должна быть
эквивалентной 180 мг фуросемида (амп. 1%-2 мл; 20 мг). Если больные не принимали
диуретики, доза фуросемида, вводимого в/в, болюсно, должна составлять 40 мг, при
наличии почечной недостаточности для получения желаемого эффекта стартовая доза
составляет 80мг фуросемида в/в, болюсно. Об эффективности диуретической терапии
судят по достижении желаемого уровня выделения мочи. При нормальной функции
почек этот уровень должен составлять > 500 мл в течение первых 2 часов, а при
повышенной концентрации креатинина в крови (>2,5мг/дл) - >250мл. Терапия
проводится под контролем показателей креатинина, мочевины, электролитов крови.
Если после болюсного введения начальной дозы желаемый уровень диуреза не
достигнут, дозу диуретика можно удвоить (максимальная доза 360мг). Ее следует
вводить в течение 2-4ч после первой.
2. При недостаточном ответе на в/в введение диуретика, предшествующем амбулаторном
приеме фуросемида в дозе более 100 мг/сут, при условии , что уровень систолического
АД превышает 90 мм рт.ст., в/в введение диуретика сочетают с в/в введением
вазодилататора. В/в введение вазодилататора позволяет быстро вывести больного из
состояния декомпенсации за счет снижения давления заполнения желудочков,
уменьшения потребления миокарда в кислороде, снижения общего периферического
сопротивления, объема нагрузки левого желудочка, увеличения ударного объема,
минутного объема сердца. Как правило, используют Нитроглицерин (амп. 0,1%-10
мл; 1 мг/1 мл). Развести 1 ампулу в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида (где в 1мл
содержится 100 мкг, 1мл=20капель). Вводить в/в, титровать дозу, начиная с введения
10-20 мкг/мин (2-4 кап./мин) или 0,1-0,2 мл/мин с помощью инфузомата, увеличивая
дозу препарата на 5-10 мкг/мин каждые 5-10 мин, до достижения желаемого
гемодинамического (снижение САД на 10-20 мм рт.ст.; ДАД - на 7-10мм рт.ст. или
давления заклинивания легочной артерии) или клинического эффекта (уменьшение
одышки, исчезновение влажных хрипов).
3. Больные без положительной ответной реакции на в/в введение диуретиков и/или
вазодилататоров могут иметь так же низкий минутный объем сердца (МОС); в этих
случаях для уменьшения выраженности симптомов может потребоваться применение
дополнительной терапии – применение инотропных препаратов. При этом выбор
конкретного инотропного препарата определяется 2 факторами: сопутствующим
приемом бета-блокатора и исходным уровнем АД. При сочетании низкого МОС и
САД<90мм.рт.ст. препаратом выбора является добутамин. Если больной с низким
МОС и САД>90мм.рт.ст принимает бета-блокатор предпочтительно применение
милринона. Если больные с низким МОС и САД>90 мм.рт.ст. не принимают бетаблокатор, можно использовать как милринон, так и добутамин. Добутамин (амп. 0,5%5 мл; 250 мг). Содержимое ампулы развести в 500мл 5% раствора глюкозы (в 1 мл –
500 мкг лекарственного средства). Вводить в/в, используя инфузомат, со скоростью 2,5
мкг/кг/мин, увеличивая дозу при необходимости на 2,5 мкг/кг/мин каждые 5-15 мин,
до достижения желаемой ответной реакции, максимальная скорость введения
препарата – 20 мкг/кг/мин, или с использованием капельницы (1мл=20капель, 1 мл500мкг) с начальной скоростью введения приблизительно 6 капель/ минуту (150
мкг/мин).
4. Милринон (амп. 0,1%-10 мл; 1 мл/1 мг). Развести 1 ампулу в 100 мл физ. раствора (1
мл/100 мкг). Вводить с начальной скоростью 0,375 мкг/кг/мин, что достигается
введением инфузоматом 0,3 мл полученного раствора в 1 минуту или при
использовании капельницы примерно 6 капель/минуту с медленным увеличением дозы
(в течение 2-3 часов). Максимальная доза – 1,13мг/кг/сутки
5. При отсутствии ответной реакции на примение инотропных средств следует провести
дополнительное обследование для выявления очень низкого МОС, перевести больного
в ПИТ для тщательного наблюдения, более точной оценки гемодинамических
показателей, с установкой катетера в легочную артерию. При очень низком МОС и
приемлимом уровне САД >90мм.рт.ст. эффективным может оказаться дополнительное
в/в введение диуретиков или вазодилататоров.
Примечание: при введении лекарственных препаратов пациенту ЧСС, АД, ЧД
оцениваются каждые 15 минут до достижения стабильной дозы, затем каждые 30
минут в течение 1 часа, потом каждые 4 часа.
2.13. ОТЕК ЛЕГКИХ
Общие мероприятия
1. Придать больному полусидячее положение
2. Оценка проходимости дыхательных путей, дыхания, кровообращения
3. Оксигенотерапия с постоянным положительным давлением в конце выдоха. При
снижении насыщения гемоглобина кислородом, нарастании гипоксемии или
гиперкапнии, при тяжелых нарушениях гемодинамики необходима интубация трахеи и
контролируемая ИВЛ.
4. При обильном выделении пенистой мокроты производится пеногашение ингаляцией
кислорода, увлажненного 30% раствором этилового спирта или в/в вводят 96%-3 мл
этилового спирта в 10 мл-0,9% раствора натрия хлорида
5. Механические методы уменьшения застоя в легких – наложение венозных жгутов на 3
конечности.
6. Обеспечение венозного доступа, в том числе катетеризация центральной вены при
тяжелой острой левожелудочковой недостаточности, ЭКГ в 12 отведениях,
пульсоксиметрия, рентгенография грудной клетки, ЭХОКГ
7. Устранение обратимых причин и провоцирующих факторов - лечение нарушений
ритма (электрическая кардиоверсия), снижение артериального давления при
гипертоническом кризе, осложненном отеком легких, проведение тромболизиса или
чрезкожного коронарного вмешательства при инфаркте миокарда, хирургическое
лечение при острой аортальной или митральной недостаточности, разрыве
межжелудочковой перегородки.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
1. Морфин - вводится с целью устранения центрального тахипноэ, седативного эффекта,
периферического вазодилатирующего действия (приводит к уменьшению венозного
возврата и уменьшению давления заполнения левого желудочка).
Морфин (амп. 1%-1 мл; 10 мг). Вводить в/в медленно 4мг препарата, предварительно
разведя содержимое ампулы в 10 мл 0,9% натрия хлорида, при необходимости
повторяют введение по 2 мг каждые 5-10 мин Высшая разовая доза 0,02г, суточная –
0,05г. При появлении признаков угнетения дыхания внутривенно ввести налоксон
(амп. 0,04%-1мл; 0,4мг) 0,4-0,8 мг.
2. При адекватном уровне САД (более 90 мм рт.ст.) применяют Нитроглицерин (амп.
0,1%-10 мл; 1 мг/1 мл). Развести 1 ампулу в 100мл 0,9%раствора натрия хлорида (где в
1мл содержится 100мкг, 1мл=20капель). Вводить в/в, титровать дозу, начиная с
введения 10-20мкг/мин (2-4 капли/мин) или 0,1-0,2 мл/мин с помощью инфузомата,
увеличивая дозу препарата на 5-10мкг/мин каждые 5-10минут до достижения
желаемого гемодинамического (снижение САД на 10-20 мм рт.ст.; ДАД- на 7-10мм
рт.ст. или давления заклинивания легочной артерии) или клинического эффекта
(уменьшение одышки, исчезновение влажных хрипов в легких). При стабильной
гемодинамике и регрессировании явлений острой левожелудочковой недостаточности
инфузию нитратов прекращают через 24-72 часа и переходят на прием нитратов
внутрь или
Натрия нитропруссид (амп. 50 мг). Содержимое ампулы разводят в 5мл 5%раствора
глюкозы, а затем разводят дополнительно в 500 мл 5% раствора глюкозы (1 мл
содержит 100 мкг). Полученный раствор вводят в/в с помощью инфузомата, начиная с
дозы 15 мкг/мин и постепенно наращивают ее каждые 2-3 минуты до достижения
желаемого гемодинамического (снижение давления заклинивания легочной артерии
до 15-18 мм рт.ст.) или клинического эффекта (уменьшение одышки, исчезновение
влажных хрипов в легких).
3. Фуросемид (амп. 1%-2 мл; 20 мг). Содержимое 1-3 ампул вводят в/в, струйно, с целью
уменьшения ОЦК и дегидратации легких. При необходимости повторяют через 20-40
минут в дозе, превышающей предыдущую неэффективную вдвое, максимальная доза
200 мг. Действие лазикса складывается из раннего венодилатирующего и более
позднего диуретического эффекта, что приводит к снижению венозного возврата с
благоприятным влиянием на давление заполнения левого желудочка.
4. При выраженном снижении насосной функции сердца возможно применение
инотропных средств, в частности, добутамина, как альтернативы лечению
вазодилататорами. Добутамин (амп. 0,5%-5 мл; 250 мг), содержимое ампулы развести
в 500мл 5% раствора глюкозы (в 1 мл – 500мкг лекарственного средства). Вводить в/в,
5.
6.
7.
8.
используя инфузомат, со скоростью 2,5мкг/кг/мин, увеличивая дозу при
необходимости на 2,5 мкг/кг/мин каждые 5-15мин, до достижения желаемой ответной
реакции, максимальная скорость введения препарата - 20мкг/кг/мин, или с
использованием капельницы (1мл=20капель, 1мл-500мкг) с начальной скоростью
введения капельно 6 капель/ минуту (150мкг/мин)
В условиях быстрого падения АД, при устойчивой артериальной гипотонии (САД<90
мм рт. ст.) признаках нарушения перфузии почек лучше применять допамин,
обладающий в дозе 1-5мкг/кг/мин почечным эффектом, проявляющимся снижением
сопротивления в почечных сосудах, увеличением почечного кровотока, натрийуреза; в
дозе 5-10мкг/кг/мин – инотропным эффектом, 15-20мкг/кг/мин – сосудистым
эффектом, проявляющимся увеличением ОПСС. Допамин (амп. 0,5%-5 мл; 25 мг и
4%-5 мл; 200 мг). Содержимое ампулы 4%-5мл развести в 400 мл физ. раствора
(получаем в 1 мл 500мкг лекарственного средства). Инфузию проводят инфузоматом с
начальной скоростью 3-5мкг/кг/мин, постепенно увеличивая дозу на 2,5-5 мкг/кг/мин
каждые 5-10минут до достижения САД более 90 мм рт.ст. При использовании
капельницы
начальная скорость введения приготовленного раствора составит
приблизительно 14 капель/мин.(350мкг/мин). Максимальная скорость введения –
20мкг/кг/мин. При достижении нормального уровня АД к терапии допамином
добавляют нитроглицерин или натрия нитропруссид. Комбинация этих средств
позволяет дополнительно повысить сердечный выброс и снизить давление
заклинивания легочной артерии.
Применение сердечных гликозидов оправдано у больных, исходно страдающих ХСН,
осложненной тахисистолической формой фибрилляции предсердий.
Дигоксин (амп. 0,025%-1 мл; 25 мг). Содержимое ампулы развести в 10 мл 5%
раствора глюкозы. Вводят в/в, каждые 2 часа, титруя дозу в зависимости от
переносимости препарата и концентрации дигоксина в крови (рекомендуемая
концентрация дигоксина в крови через 4 часа – 1-2 нг/мл). Максимальна доза
препарата – 1,5 мг. При снижении скорости клубочковой фильтрации более чем в 2
раза, дозу дигоксина снижают в 2 раза и более
В отсутствии противопоказаний назначают иАПФ.
В случае резистентности к инфузионной терапии, вазодилататорам и инотропным
агентам, при наличии острой левожелудочковой недостаточности, осложненной
значимой митральной регургитацией или разрывом межжелудочковой пергородки, при
рецидивирующем тяжелом ангинозном синдроме перед выполнением коронарной
ангиографии и реваскуляризации проводится внутриаортальная баллонная
контрпульсация. Методика используется исключительно как вспомогательная для
краткосрочной стабилизации состояния пациента перед оперативным и/или
диагностическим вмешательством, а так же при расчете на восстановление
сократительной способности миокарда под влиянием терапии.
2.14. ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ
Гипертонический криз (ГК) – это состояние выраженного повышения АД,
сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов, и требующее
быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения или ограничения
повреждения органов-мишененй.
Осложненный гипертонический криз – подразумевает наличие острого поражения
органов-мишеней
(острый
коронарный
синдром,
осрая
левожелудочковая
недостаточность, острая гипертоническая энцефалопатия, инсульт, эклампсия, расслоение
аневризмы аорты, артериальное кровотечение, травма головы). Осложненный ГК служит
показанием для госпитализации и максимально быстрого начала антигипертензивной
терапии, используя внутривенный способ введения препаратов. В течение первых 30-120
минут следует добиться снижения АД на 15-25% от исходного, в течение последующих 26часов – достичь АД 160/100 мм.рт.ст. В последующем возможен переход на пероральные
формы препаратов.
Нитроглицерин (амп. 0,1%-10 мл; 1 мг/1 мл). Развести 1 ампулу в 100мл 0,9%
раствора натрия хлорида (где в 1 мл содержится 100 мкг, 1 мл=20капель). Вводить в/в,
титровать дозу, начиная с введения 10-20 мкг/мин (2-4 кап./мин) или 0,1-0,2 мл/мин с
помощью инфузомата, увеличивая дозу препарата на 5-10мкг/мин каждые 5-10 мин.
до изменения симптоматики или реакции АД. Препарат выбора при гипертоническом
кризе, осложненном стенокардией, инфарктом миокарда, острой левожелудочковой
недостаточностью.
Эналаприлат (амп. 0,125%-1 мл; 1,25 мг). Содержимое ампулы развести в 10 мл 0,9%
раствора натрия хлорида. Вводить в/в струйно медленно, в течение 5 минут, начальная
доза 1,25 мг, повторное введение через 6 часов с увеличением дозы на 1,25 мг. Дозу
можно довести до 5 мг каждые 6 часов. Показан при гипертоническом кризе,
осложненном острой левожелудочковой недостаточностю.
Фуросемид (амп. 1%-2 мл; 20 мг). Вводить в/в струйно медленно содержимое 2-5
ампул (40-100 мг). Является препаратом первого ряда у пациентов с признаками отека
легких, острой левожелудочковой и застойной сердечной недостаточностью
Сульфат магния (амп. 25%-5 мл; 1,25 мг). Вводить в/в струйно, с последующей
капельной инфузией со скоростью 1-2 г/час под контролем диуреза и глубоких
сухожильных рефлексов. Показан при преэклампсии.
Пропранолол (амп. 0,1%-1,0 мл; 1 мг). Вводить в/в струйно медленно 1 ампулу (1мг),
затем через 2 минуты вводят ту же дозу повторно. При отсутствии эффекта в/в
введение повторяют, до достижения максимальной дозы 10 мг под контролем АД,
ЧСС. Бета-блокаторы абсолютно показаны при остром коронарном синдроме,
препарат выбора при расслоении аорты
Верапамил (амп. 0,25%-2 мл; 5 мг). Содержимое 1-2 ампул разводят в 10 мл 0,9%
раствора хлорида натрия. Полученный раствор вводить в/в струйно медленно.
Препарат второго выбора при наличии противопоказаний к использованию бетаблокаторов и невыраженных признаках сердечной недостаточности
Клонидин (амп. 0,01%-1 мл; 0,1 мг). Содержимое 1 ампулы разводят в 20 мл 0,9%
раствора натрия хлорида. Вводят в/в струйно со скоростью 2 мл/мин.
Натрия нитропруссид (амп. 50 мг). Содержимое ампулы разводят в 5мл 5%раствора
глюкозы, а затем разводят дополнительно в 500 мл 5% раствора глюкозы (1 мл
содержит 100 мкг). Полученный раствор вводят в/в с помощью инфузомата со
скоростью 0,5-1,0 мкг/кг/мин. Показан только при отсутствии других препаратов и
сохранной функции печени и почек. Необходим постоянный контроль АД,
противопоказан при инфаркте миокарда.
Неосложненный ГК – не связан с острым повреждением органов-мишеней, не требует
госпитализации. Рекомендуется назначение оральных препаратов, обеспечивающих
постепенное снижение АД в течение несколький часов (до суток). Возможна комбинация
антигипертензивных препаратов. В отсутствии снижения АД через 30-40 минут на 10-15%
от исходного уровня следует повторить прием того же лекарственного средства или
принять другой препарат из перечисленных.
Каптоприл (табл. 12,5, 25 и 50 мг). Назначают по 12,5-25 мг внутрь.
Клонидин (табл. 0,150 и 0,075 мг). Принимают внутрь по 0,075 - 0,150 мг (возможно
увеличение дозы на 0,1мг каждый час до суммарной дозы 0,8 мг).
Лабеталол (табл. 100 мг). Принимают внутрь 1 таблетку.
Фуросемид (табл. 40 мг). Назначают внутрь по 20-40 мг. Применение диуретиков в
качестве препаратов первого ряда ограничено пациентами с признаками застойной
сердечной недостаточности, в остальных случаях возможно назначение небольших доз
диуретиков в качестве дополнения к основному перпарату.
В настоящее время не рекомендуется применение для купирования ГК
короткодействующего нифедипина, в связи с быстрым (5-30минут) и значительным (до
гипотонии) снижением АД.
2.15. КАРДИОГЕННЫЙ ШОК
При лечении кардиогенного шока первоначально необходимо выявить и устранить ряд
предрасполагающих факторов:
1. Гиповолемия – Натрия хлорид в/в инфузионно (быстро) 0,9% - 500 мл. При
необходимости ЛС вводят повторно до повышения САД, появления или усугубления
застоя в легких, достижения давления заклинивания легочной артерии 15 мм т.ст. и
более
2. Вазовагальная реакция (сочетание артериальной гипотонии и брадикардии) – в/в
вводят обезболивающие ЛС – морфин - в сочетании с холинолитиками –атропином.
Морфин (амп. 1%-1 мл; 10 мг). Ввести в/в медленно 4-8 мг препарата, предварительно
разведя содержимое ампулы в 10 мл 0,9% натрия хлорида, при необходимости
повторяют введение по 2 мг каждые 5-10 мин до исчезновения боли. Атропин (амп.
0,1%-1 мл; 1 мг). Ввести в/в 0,3-0,5мг, при необходимости повторить с интервалом 510 мин до суммарной дозы 1,5-2 мг.
3. Аритмия – лечение в зависимости от вида аритмии, чаще всего показана ЭИТ.
4. Электролитные нарушения
5. Побочные действия лекарственных средств
Фармакотерапия истинного кардиогенного шока заключается в повышении
сократительной способности сохранившегося миокарда и, с другой стороны, повышении
ОПСС. С этой целью необходимо
1. Скорейшее восстановление кровотока по окклюзированной коронарной артерии
(тромболитическая терапия, ангиопластика, тентирование инфаркт-зависимой артерии,
аорто-коронарное
шунтирование).
Предпочтительнее
инвазивные
способы
реваскуляризации миокарда, которые считаются оправданными в течение 48 часов
после возникновения инфаркта миокарда и вплоть до 18 часов после развития шока.
2. Подача кислорода через носовые катетеры или маску
3. Введение инотропных препаратов:
1. Симпатомиметические амины
Допамин, обладающий в дозе 1-5мкг/кг/мин почечным эффектом, проявляющимся
снижением сопротивления в почечных сосудах, увеличением почечного кровотока,
натрийуреза; в дозе 5-10мкг/кг/мин – инотропным эффектом, 15-20мкг/кг/мин –
сосудистым эффектом, проявляющимся увеличением ОПСС. Допамин (амп. 0,5%-5
мл; 25 мг и 4%-5 мл; 200 мг). Содержимое ампулы 4%-5мл развести в 400 мл физ.
раствора (получаем в 1 мл 500мкг лекарственного средства). Инфузию проводят
инфузоматом с начальной скоростью 3-5мкг/кг/мин, постепенно увеличивая дозу на
2,5-5 мкг/кг/мин каждые 5-10минут до достижения САД более 90 мм рт.ст. При
использовании капельницы начальная скорость введения приготовленного раствора
составит приблизительно 14 капель/мин.(350мкг/мин). Максимальная скорость
введения – 20мкг/кг/мин. Если для поддержания АД выше 70-80мм.рт.ст. требуется
введение допамина со скоростью 20мкг/кг/мин, рекомендуется добавление
норадреналина. При САД ниже 90мм.рт.ст. возможно сочетание допамина с
добутамином.
Добутамин (амп. 0,5%-5 мл; 250 мг), содержимое ампулы развести в 500мл 5%
раствора глюкозы (в 1мл – 500мкг лекарственного средства). Вводить в/в, используя
инфузомат, со скоростью 2,5мкг/кг/мин, увеличивая дозу при необходимости на 2,5
мкг/кг/мин каждые 5-15мин, до достижения желаемой ответной реакции,
максимальная скорость введения препарата - 20мкг/кг/мин, или с использованием
капельницы (1мл=20капель, 1мл-500мкг) с начальной скоростью введения
приблизительно 6 капель/ минуту (150мкг/мин). Применяют при уровне АД 90100ммрт.ст.
При САД ниже 70мм.рт.ст. вводят норэпинефрин (норадреналин). Препарат
вызывает периферическую вызоконстрикцию (включая чревные артериолы и сосуды
почек) за счет стимуляции а-адренорецепторов. Норадреналин (амп. 0,2%-1 мл; 2мг).
Содержимое ампулы развести в 1000мл 0,9% раствора натрия хлорида (в 1 мл-2 мкг
лекарственного средства). Полученный раствор вводят в/в инфузионно в
возрастающих дозах от 0,5 до 30 мкг/мин. Начальная скорость введения–0,25-
0,5мл/мин приготовленного раствора инфузоматом. При использовании капельницы,
начальная скорость введения составит примерно 5-10 кап/мин.
При увеличении САД до 80 мм рт. ст. переходят на введенин допамина. Инфузию
негликозидных иннотропных стимуляторов прекращают, когда САД удерживается на
уровне 100-110 мм рт.ст. и исчезают признаки сниженной перфузии органов и тканей.
2. Средства, повышающие сродство сократительных миофибрилл кардиомиоцитов
к кальцию. Приводят к увеличению сократительной способности миокарда без
повышения потребности миокарда в кислороде и увеличения симпатических влияний
на миокард. Левосимендан (фл. 5 мл; 1 мл/2,5 мг). Содержимое 1 флакона развести в
100 мл 0,9% раствора натри хлорида (1мл-0,025мг). Нагрузочная доза 12-24мкг/кг за 10
мин с переходом на непрерывную инфузию 0,1-0,2мкг/кг/мин, что при использовании
инфузомата составит 0,2мл/мин или 4 капли/мин при использовании капельницы.
Введение препарата проводят под контролем АД, ЧСС. Применяют при уровне САД
90-100 мм рт.ст.
3. Дополнительным методом лечения кардиогенного шока является метод
внутриаортальной баллонной контрпульсации.
2.16. ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Задачи:
– устранение симптомов ХСН
– замедление процессов прогрессирования заболевания
– уменьшение числа госпитализаций
– улучшение прогноза.
Пути достижения поставленных задач:
– режим
– диета
– режим физической активности
– психологическая реабилитация
– отказ от курения
– вакцинация против гриппа, гепатита В
– медикаментозное лечение
Диета:
1. ограничение приема поваренной соли:
– 1 ф.к. до 3 г/сут
– 2 ф.к. до 1,5 г/сут
– 3 ф.к. менее 1,0 г/сут
2. максимум приема жидкости 1,5 л/сут
3. пища должна быть калорийная, легко усваиваемая, с достаточным содержанием
витаминов, белка
4. при ИМТ более 25 – ограничение калоража
5. ограничение приема алкоголя, при алкогольной КМП – строгий запрет
6. прирост веса более 1 кг за 1-3 дня свидетельствует, скорее всего, о задержке жидкости
в организме и риске развития декомпенсации
Режим физической активности:
6-минутный тест 100-150 м – дыхательные упражнения, упражнения сидя
6-минутный тест 300 м – режим малых нагрузок (ходьба)
6-минутный тест 300-500 м – комбинированные нагрузки
Препараты для лечения ХСН
Основные:
– иАПФ
– диуретики
– бета-блокаторы
– сердечные гликозиды
– антагонисты альдостерона
Дополнительные:
– АРА-2
– ингибиторы вазопептидаз
Вспомогательные:
– периферические вазодилататоры (нитраты)
– блокаторы медленных кальциевых каналов
– антиаритмические препараты
– стероиды
– аспирин
– непрямые антикоагулянты
– статины
– цитопротекторы
ИАПФ
Показаны всем больным с ХСН независимо от этиологии, стадии процесса!
Начинают лечение с малой дозы на ночь, с постепенным увеличением каждые 2-3 дня, а
при системной гипотонии – не чаще 1раза в неделю до поддерживающей дозы под
контролем АД. При гипотонии стартовая доза снижается вдвое. ИАПФ можно назначать
всем больным при уровне САД выше 85 мм рт. ст. Во избежание гипотензии первой дозы
иАПФ следует назначать не менее чем за 24 часа после обильного диуреза,
предварительно отменив вазодилатирующие средства.
Цилазаприл (инхибейс) (табл. 1 мг, 2,5мг и 5 мг) по 2,5-5 мг/сут.
Эналаприл (рениприл, ренитек) (табл. 2,5, 5, 10 и 20 мг). Принимать по 2,5-10 мг 2
р/день, максимальная доза 40 мг/сут. в 2 приема
Лизиноприл (диротон) (табл. 2,5, 5 и 10 мг). Принимать по 1,25-10 мг 1 р/день,
максимальная доза – 40 мг/сут.
Квинаприл (аккупро) (табл. 5, 10, 20 и 40 мг). Принимать по 1,25-10 мг 1 р/день,
титруя дозу до 40 мг/сут.
Фозиноприл (моноприл) (табл. 10 и 20 мг). Принимать по 2,5-10 мг 1 р/день,
максимальная доза 40 мг/сут.
Противопоказания к иАПФ: беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз
почечных артерий (стеноз артерий единственной почки), ангионевротический отек.
При непереносимости иАПФ применяют АРА-2 –
Лозартан (козаар) начальная доза 6,25 мг 1 р/сут., затем дозу увеличивают до 25 мг,
макс. доза 50 мг
эпросартан (теветен) 75-600 мг/сут.
БЕТА-БЛОКАТОРЫ
Снижают ЧСС, увеличивают переносимость физических нагрузок, антиаритмический
эффект, уменьшают симпатический тонус. Назначаются дополнительно к иАПФ.
Эффективность, безопасность, способность улучшать прогноз у больных с ХСН доказана
у бисопролола, карведилола, соталола, метопролола (с медленным высвобождением
препарата). Начинаем с малых доз (1/8 терапевтической дозы), титруем под контролем
АД, ЧСС, дозу увеличиваем 1 раз в 2 недели (при сомнительной переносимости и
чрезмерном снижении АД – раз в месяц) до оптимальной.
Бисопролол (конкор) (табл. 5 мг). Начальная доза - 1,25, титруя до 10 мг 1 р/сут.
Метопролол (беталок) (табл. 25, 50 и 100 мг). Начальная доза 6,25 2 р/сут., титруя до
50 мг 2 р/сут.
При нарастании симптомов сердечной недостаточности в первую очередь увеличиваем
дозу иАПФ и диуретиков, при неэффективности этих мер – временно снижаем дозу бетаблокаторов. Бета-блокаторы не назначают при выраженной задержке жидкости и при
необходимости инфузии инотропных средств.
Противопоказания к назначению бета-блокаторов:
1. Бронхиальная астма
2. ЧСС < 50 в минуту
3. САД < 85 мм рт. ст.
4. aV-блокады 2 и более степени
5. Тяжелый облитерирующий эндартериит
ДИУРЕТИКИ
Диуретики устраняют отечный синдром, улучшают клиническую симптоматику, не
замедляют прогрессирование ХСН, не улучшают прогноза больных. Лечение диуретиками
начинают со 2 стадии (по Стражеско-Василенко) с препарата, слабейшего из эффективных
у данного конкретного больного. Предпочтение следует отдавать тиазидным диуретикам,
и лишь при их недостаточной эффективности переходить к назначению мощных петлевых
диуретиков. Лечение начинают с малых доз с последующим повышением дозы до
необходимой. Лечение проводят в 2 фазы – активная – устранение избыточно
накопленной жидкости (диурез + 1 л) и поддерживающая (диурез + 200 мл).
Назначение диуретиков в зависимости от функционального класса ХСН:
1 ф.к. – не назначают
2 ф.к. – без застоя – не назначают, при застое - гипотиазид
3 ф.к. (декомпенсация) – петлевые (тиазидные) + верошпирон, в больших дозах
3 ф.к. (поддерживающее лечение) - тиазады (петлевые) + верошпирон, малые дозы
4 ф.к. тиазиды + вероршпирон + петлевые диуретики + ингибиторы карбангидразы
(диакарб 0,5 г 3 р/сут 2-3 дня, 1 раз в 3 недели).
В ургентной ситуации (кардиальная астма, отек легких), при тяжелой ХСН, резистентной к
таблетированным формам мочегонных используют внутривенные струйное введение
лазикса (амп. 1,0%-2 мл; 20 мг).
Тиазидные диуретики назначают больным с ХСН с небольшими отеками при нормальной
или незначительно сниженной клубочковой фильтрации (30-50 мл/минуту).
Гидрохлортиазид (гипотиазид) (табл. 25 и 100 мг) начальная суточная доза 25 мг в
течение нескольких дней. Поддерживающая – 25-50 мг/сут, максимальная – 75 мг-100
мг/сут.
Фиксированные комбинации – «Капозид 25» [каптоприл 25 мг + гидрохлортиазид 12,5
мг]; «Капозид 50» [каптоприл 50 мг + гидрохлортиазид 25 мг]; «Энап HL» [эналаприл 10
мг + гипотиазид 12,5 мг]; «Энап Н» [эналаприл 10 мг + гипотиазид 25 мг].
Петлевые диуретики – при умеренно и значительно выраженной СН.
Фуросемид (табл. 40 мг) – начальная разовая доза 20-80 мг утром, далее переходят к
индивидуально подобранной поддерживающей дозе, макс. суточная доза – 500 мг. При
необходимости – в/в введение фуросемида (амп. 1%-2 мл; 20 мг) по 1-2 амп., при
неэффективности дозы повышают в 1,5-2 раза с интервалом 1-2 часа.
Урегит (табл. 50 мг) стартовая доза 25-50 мг, максимальная до 250 мг.
Спиронолактон (верошпирон) (табл. 25 мг, капс. 50 и 100 мг) – калийсберегающий
диуретик, антагонист альдостерона. При обострении явлений декомпенсации верошпирон
используется в высоких дозах (150-300 мг, назначаемых однократно утром или в два
приема – утром и в обед) на период 2-3 недели до достижения компенсации. Критерии
эффективного использования – увеличение диуреза, уменьшение жажды, сухости во рту,
стабильная концентрация калия, магния в плазме. После этого доза препарата должна
быть уменьшена. Поддерживающая доза 25-50 мг.
Приемы преодоления устойчивости к диуретикам:
– Применение диуретиков на фоне иАПФ и верошпирона
– Введение больших доз диуретиков только в/в (лазикс до 1000 мг/сут)
– Прием диуретиков только с альбумином или плазмой
– Сочетание диуретиков с препаратами, улучшающими фильтрацию допамин 2-5 мкг/кг,
эуфиллин 2,4%-10 мл в/в кап.
– При гипотонии: диуретики + стероиды
– Сочетание диуретиков
– Использование механических способов удаления жидкости
СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ
Применяют как дополнительную терапию к иАПФ и диуретикам при сочетании ХСН с
тахисистолической формой ФП, при систолической дисфункции ЛЖ с низким сердечным
выбросом (ФВ< 45%).
Дигоксин (табл. 0,25 мг) внутрь по 0,5-1 табл./сут.
ИНГИБИТОРЫ ВАЗОПЕПТИДАЗ
Омопатрилат - блокирует АПФ и нейропептидазу, отвечающую за распад
натрийуретических пептидов. Безопасность этого вида лечения требует уточнения.
АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ
При противопоказаниях к
-адреноблокаторам. АК не следует применять при
систолической дисфункции ЛЖ. Дигидропиридиновые производные АК 2 генерации
применяют в качестве сопутствующей терапии при лечении АГ, стенокардии.
Амлодипин (норваск) (табл. 5 и 10 мг) внутрь по 5-10 мг/сут.
НИТРАТЫ
Благодаря способности уменьшать ишемию миокарда применяют при доказанной ИБС,
стенокардии, проходящей только после приема нитратов.
Побочное действие – вызывают гипотонию, тахикардию.
АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ
При опасных для жизни желудочковых аритмиях препараты 3 класса – амиодарон.
Альтернативой амиодарону может быть соталол (табл. 80 и 160 мг) – стартовая доза 20 мг
2 р/сут, терапевтическая – 80 мг 2 р/сут.
Аспирин (табл. 0,5): принимать по 75 мг/сут – для вторичной профилактики после ОИМ,
целесообразна комбинация с антиагрегантами с другим механизмом действия клопидогрель (плавикс) (табл. 75 мг) по 1 табл. 1 р/сут.
Непрямые антикоагулянты
При риске тромбоэмболических осложнений, особенно у больных с фибрилляцией
предсердий, дилатацией предсердий, внутрисердечных тромбозах, после операций на
клапанах сердца.
Варфарин (табл. 2,5 мг)
Кортикостероиды
Симптоматическое средство при упорной гипотонии
Цитопротекторы для улучшения функционирования кардиомиоцитов при ХСН на почве
ИБС.
Триметазидин (предуктал МВ) (табл. 35 мг) по 1 табл. 2 р/сут.
Хирургические методы лечения:
1. реваскуляризация миокарда
2. коррекция митральной регургитации
3. кардиомиопластика с использованием лоскута широчайшей мышцы спины
4. трансплантация сердца
5. использование аппаратов вспомогательного кровообращения
Элекрофизиологические методы лечения:
1. постановка кардиостимулятора
2. ресинхронизация работы сердца
3. постановка имплантируемого кардиовертера-дефибрилятора