Автореферат Перегудовой А.Б.

На правах рукописи
ПЕРЕГУДОВА АЛЛА БОРИСОВНА
ТОКСОПЛАЗМОЗ У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ:
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ДИАГНОСТИКИ
14.01.09 - инфекционные болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2013
2
Работа выполнена в Федеральном бюджетном учреждении науки
«Центральный
научно-исследовательский
институт
эпидемиологии»
Роспотребнадзора.
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук
ЕРМАК Татьяна Никифоровна
Официальные оппоненты:
ГРАЧЕВА Нина Михайловна
– Заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор
ФБУН «Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им.
Г.Н.Габричевского» Роспотребнадзора, руководитель клинического отдела
ТОКМАЛАЕВ Анатолий Карпович – доктор медицинских наук, профессор
ГБОУ ВПО «Российский университет Дружбы народов» Министерства
образования и науки РФ, профессор кафедры инфекционных болезней и
эпидемиологии
Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный
медицинский университет имени И.М.Сеченова» Минздрава России.
Защита диссертации состоится «20» декабря 2013года в ______часов на
заседании диссертационного совета ФБУН «Центральный научноисследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора по адресу:
г. Москва, 111123, ул. Новогиреевская, 3а.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБУН
«Центральный
научно-исследовательский
институт
эпидемиологии»
Роспотребнадзора.
Автореферат разослан «_____» ноября 2013г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор
Горелов Александр Васильевич
3
Актуальность проблемы
В последние годы достигнуты большие успехи в области лечения
ВИЧ–инфекции. Однако в настоящее время в Российской Федерации
наблюдается рост числа больных на поздних стадиях болезни с развитием
оппортунистических/вторичных заболеваний [Покровский В.В., 2007; Ермак
Т.Н., 2007, 2010; Рахманова А.Г., 2008]. Токсоплазмоз – одно из ведущих
оппортунистических заболеваний, он является основной причиной
поражения ЦНС у больных ВИЧ-инфекцией. Летальные исходы при
токсоплазмозе у больных ВИЧ-инфекцией на фоне глубокого
иммунодефицита обусловлены тяжелым течением, частыми рецидивами,
поздними диагностикой и лечением.
Раннее выявление церебрального токсоплазмоза при ВИЧ-инфекции
представляет большие трудности в связи с отсутствием патогномоничных
клинических признаков болезни и малой информативностью результатов
рутинных лабораторных методов исследования, отсутствием четких
критериев диагностики.
Цель исследования состояла в выявлении клинических особенностей
церебрального токсоплазмоза и оценке диагностического значения
различных лабораторных маркеров и инструментальных методов для
улучшения диагностики и лечения токсоплазмоза у больных ВИЧинфекцией.
Задачи исследования
1. Определить место токсоплазмоза в этиологической структуре
оппортунистических заболеваний и поражений ЦНС у больных ВИЧинфекцией.
2. Выявить особенности клинической картины и лабораторной диагностики
церебрального токсоплазмоза у больных ВИЧ-инфекцией.
3. Оценить значение иммунологических, молекулярно-биологических
методов и магнитно-резонансной томографии головного мозга в диагностике
токсоплазмоза у больных ВИЧ-инфекцией.
4. Разработать клинико-лабораторные критерии ранней диагностики
токсоплазмоза головного мозга.
4
Научная новизна работы
Впервые в России расшифрована этиологическая структура поражений
ЦНС и определена частота церебрального токсоплазмоза среди вторичных
заболеваний и поражений центральной нервной системы у больных ВИЧинфекцией,
изучены
его
клинические
особенности,
определена
диагностическая значимость различных методов лабораторного и
инструментального подтверждения диагноза.
Показано, что церебральный токсоплазмоз - основная причина
поражения ЦНС у больных ВИЧ-инфекцией, он является третьим по
значимости среди оппортунистических заболеваний.
На большом клиническом материале изучены варианты клинического
течения церебрального токсоплазмоза. У большинства больных имеет место
постепенное начало болезни с нарастанием интоксикации и поражения
нервной системы. У больных с острым началом болезни внезапно
развиваются очаговые симптомы и мозговая кома. У половины больных
токсоплазмоз сочетается с другими вторичными заболеваниями, а у 10%
больных он протекает как генерализованный процесс.
Впервые в России при диагностике токсоплазмоза у больных ВИЧинфекцией определена диагностическая значимость иммунологических и
молекулярно-биологических методов (определение титров антител IgG к
T.gondii в сыворотке крови и ликворе, ДНК T.gondii в ликворе), а также МРТ
головного мозга. Разработаны клинико-лабораторные и инструментальные
критерии реактивации токсоплазмоза головного мозга у больных ВИЧинфекцией.
Практическая значимость работы
Определены
клинические
критерии
диагноза
церебрального
токсоплазмоза
при
ВИЧ-инфекции,
а
также
диагностическая
чувствительность
и
специфичность
различных
лабораторных
и
инструментальных методов для подтверждения диагноза.
Показана необходимость применения МРТ головного мозга в
сочетании с использованием иммунологических (высокие или средние титры
специфических IgG в сыворотке крови и ликворе) и молекулярнобиологических методов (наличие ДНК T.gondii) для ранней диагностики
токсоплазмоза.
5
На основе разработанного алгоритма диагностики токсоплазмоза
врачами ИКБ №2 осуществляется своевременное обследование и лечение
больных ВИЧ-инфекцией с поражением ЦНС, в результате чего за последние
годы (начиная с 2009г) сократилось число летальных исходов от
церебрального токсоплазмоза на 35%.
Личный вклад соискателя состоит в том, что автору принадлежит
ведущая роль в выборе направления исследования; самостоятельно
проводил оценку клинико-лабораторных и инструментальных показателей; у
большинства пациентов автор был лечащим врачом. Автором проведена
статистическая обработка, анализ и интерпретация полученных результатов,
сформулированы выводы и практические рекомендации.
Внедрение в практику. Результаты работы используются в работе врачей
ГКУЗ ИКБ №2 ДЗМ, территориальных центров ПБ СПИД и ИЗ, а также при
проведении циклов последипломного образования врачей на базе ФБУН
«Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора.
Публикации: По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ,
10 из них в изданиях, рецензируемых ВАК РФ.
Апробация работы: Материалы работы доложены на IX Московской
Ассамблее «Здоровье Столицы» в 2010г. Основные положения и материалы
диссертации обсуждены на заседании апробационной комиссии ФБУН
«Центральный
научно-исследовательский
институт
эпидемиологии»
Роспотребнадзора 19 сентября 2013г.
Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 134 страницах
машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, результатов
собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических
рекомендаций и списка литературы, содержащего 147 источников, из них
28 отечественных и 119 иностранных. Работа иллюстрирована 29 таблицами
и 21 рисунком, 10 клиническими примерами.
6
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы. Для определения места токсоплазмоза в
этиологической структуре вторичных заболеваний и поражений ЦНС у
больных ВИЧ-инфекцией мы изучили этиологическую структуру
заболеваний у 8149 госпитализированных больных ВИЧ-инфекцией в 20032011гг. в ГКУЗ ИКБ №2 ДЗМ (главный врач Мясников В.А.), среди которых
3343 (41%) пациентов находились на стадии вторичных проявлений 4В-5, а
760 (9,3%) имели поражение ЦНС, в том числе 247(3%) токсоплазменной
этиологии. Также использовали данные официальной документации
статистического учета Минздрава РФ (форма 61). Для решения задач
клинико-лабораторного характера проводили клиническое, лабораторное и
инструментальное обследование 442 больных ВИЧ-инфекцией с поражением
центральной нервной системы. Основную исследуемую группу - 207
больных ВИЧ-инфекцией с токсоплазмозом головного мозга составили
145(70%) мужчин и 62 (30%) женщин, в возрасте 18-76 лет (ср. 32,7 + 1,7).
Контрольную группу составили остальные 235 пациентов с ВИЧ-инфекцией,
у которых были диагностированы поражения ЦНС другой этиологии.
Критериями включения больных в исследование были:
- наличие ВИЧ-инфекции, доказанной методом ИФА (ЭКОлаб
Вироностика IV) с подтверждением в реакции иммунного блотинга (NEW
LAV BLOT I);
- наличие поражения центральной нервной системы.
Для решения клинических задач использовали методы:
1.
Динамическое клиническое и лабораторное наблюдение в соответствии
со стандартами обследования пациентов с ВИЧ-инфекцией (Методические
рекомендации Минздравсоцразвития РФ №7124-ЗЧ от 09.12.2006),
результаты вскрытия умерших.
2.
Молекулярно-биологические методы на основе ПЦР для определения
наличия ДНК T. gondii, M.tuberculosis, ЦМВ, ВЭБ, ВПГ, грибов рода Candida
в СМЖ с использованием тест-систем «Ампли Сенс» производства ФБУН
ЦНИИ Эпидемиологии (зав.лаб. к.б.н. Шипулин Г.А.).
7
3.
Для иммунологической диагностики токсоплазмоза определяли в СМЖ
и сыворотке крови антитела классов IgМ и IgG к T. gondii методами РНИФ и
ИФА (тест-системы Токcопластрип М, Токсопластрип G и Токсофлюоскрин
производства ФГБУ НИИЭМ им. Н.Ф Гамалеи Минздрава России,
зав.лабораторией к.б.н. Гончаров Д.Б.). Низкими титрами анти-T.gondii IgG
(РНИФ и ИФА) считали 1:16 – 1:32 и 1:400 – 1:1600, средними - 1:64 – 1:128
и 1:3200 – 1:6400, высокими - 1:256 и выше и 1:12800 и выше
соответственно.
4.
Магнитно-резонансную томографию головного мозга проводили в
отделении МРТ диагностики ГКБ №36 г. Москвы на низкопольном МРтомографе «Образ-1» с напряжением магнитного поля 0,12 Тесла.
Статистические методы. Статистическую обработку полученных данных
осуществляли на персональном компьютере IBM PC Pentium с
использованием программ Microsoft Office Word и Microsoft Office Exel для
Windows XP Professional, версия 2007 г. Статистический анализ результатов
проводился методом непараметрической статистики программы SPSS
Statistics 17.0. Достоверность полученных результатов оценивалась по
критерию Хи2 Пирсона. Различия считались достоверными при хи2 < 0,05,
высоко достоверными при хи2 < 0,01 и недостоверными при хи2 > 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
За период наблюдения выросло количество не только госпитализирумых больных ВИЧ-инфекцией, но и больных, находящихся на поздних
стадиях болезни. Количество больных имеющих патологию ЦНС
увеличилось с 3,4% в 2003г. до 12,3 % в 2011г. от общего числа больных и с
13,5% до 27% от числа больных в стадии СПИДа соответственно (рис. 1).
Мы определили, что в структуре вторичных заболеваний токсоплазмоз
занимает третье место (наряду с пневмоцистной пневмонией) после
туберкулеза и ЦМВИ и составляет 7,4%.
Церебральный токсоплазмоз (ЦТ) является самой частой причиной
патологии ЦНС: он диагностирован у 32,5% больных с поражением ЦНС
(рис.2). Другие вторичные поражения ЦНС регистрировали реже:
туберкулезный менингоэнцефалит (22,4%), грибковые энцефалиты (6%),
вторичные гнойные менингиты (7,6%), злокачественные поражения ЦНС
(3,7%), цитомегаловирусный энцефалит (1,6%) и др. (рис.2). В 19,7% случаев
расшифровать этиологию заболевания ЦНС не удалось.
8
Рис.1 Рост числа больных с патологией центральной нервной системы
среди госпитализированных больных ВИЧ-инфекцией с 2003 по 2011гг.
Рис. 2 Этиологическая структура поражения центральной нервной системы у
госпитализированных больных ВИЧ-инфекцией в 2003-2011гг.
9
Данные анамнеза наших больных подтверждают, что в настоящее
время вторичные поражения развиваются у больных, не знающих о своем
инфицировании, или у пациентов, не обращающихся за медицинской
помощью. Мы выявили, что значительное количество больных (27%) до
госпитализации не знали о своем ВИЧ-статусе, а 41,1% имели длительный
срок ВИЧ-инфекции (более 5 лет), однако регулярно посещали врачей
только 5,7% пациентов.
Многие больные с церебральным токсоплазмозом были переведены из
различных стационаров, куда первоначально их госпитализировали с
диагнозами:
«Сепсис»,
«Пневмония»,
«Нарушение
мозгового
кровообращения», «Очаговое поражение ЦНС», «Опухоль головного мозга»,
«Делирий», «Шизофрения», что говорит о трудности клинической
диагностики токсоплазмоза у больных ВИЧ-инфекцией и разнообразии его
клинических проявлений.
Анализируя клиническую картину болезни, мы выделили две группы
больных в зависимости от начала развития заболевания: 1). Постепенное
начало болезни отмечали у 163 больных (78,7 %); 2). Острое начало болезни
(буквально «на фоне полного здоровья») – у 44 больных (21,3%).
Постепенное начало болезни характеризовалось длительным
продромальным периодом – от 1 недели до 6 месяцев (в ср. 41 день), в
течение которого у большинства больных нарастали симптомы интоксикации
(повышение температуры тела до 38-400С у 86,9% пациентов, выраженная
общая слабость), очаговые симптомы, тонико-клонические судороги,
психические расстройства, сонливость и пр. Время от начала заболевания до
поступления в стационар при постепенном начале болезни часто составляло
2-4 недели (46%).
Острое начало болезни отмечено у 44 (21,3%) больных, что в два раза
чаще, чем описано в единичных зарубежных наблюдениях (S.Jayawardena, et
al., 2008). У половины (45,4%) этих больных была нормальная или
субфебрильная температура тела, а у 54,6% она повышалась до 380-39,50С.
Наиболее часто клиника у этих больных походила на развитие острого
нарушения мозгового кровообращения; реже болезнь начиналась с тоникоклонических судорог, иногда они были единственным проявлением болезни;
у ряда больных после острого появления неврологической симптоматики
быстро развивался отек головного мозга. В течение первой недели болезни
были госпитализированы только 65,9% больных с острым началом, а
некоторые попали в больницу спустя 2-6 месяцев.
10
При госпитализации мозговая кома была у 29,5% больных с острым началом
болезни и у 16,6% с постепенным. С этим связана разная частота летальных
исходов (47,7 % и 30,1 % соответственно, Хи-кв.Пирсона <0,05). Таким
образом, зная характер начала болезни, можно более достоверно
прогнозировать исход заболевания.
Большинство источников указывает, что одним из важнейших
начальных симптомов ЦТ является головная боль [Luft B.J., 1988; Hoffmann
C., 2007; Murray H.W., Katlama C., 2003]. Однако по нашим наблюдениям
этот важный признак наблюдался только у 52% больных. При этом головная
боль не имела определенной локализации и носила умеренный характер в
отличие от интенсивных нестерпимых болей, свойственных, например,
криптококковому менингоэнцефалиту. Наиболее частыми неврологическими
проявлениями были развитие гемипарезов (74,4%) и парезов лицевого нерва
(58,9%), достоверной разницы их выявления при остром и постепенном
начале не получено. У 70% больных с гемипарезами отмечалась дизартрия
или афазия. Менингеальные знаки регистрировались у 20% больных.
Обращали внимание заторможенность и патологическая сонливость (85% и
58% соответственно), которая у 2,4% больных была единственным
проявлением поражения ЦНС. Слуховые и зрительные галлюцинации
регистрировались редко (8,7%) с одинаковой частотой при остром и
постепенном начале заболевания. Основные психоневрологические
симптомы болезни представлены в таблице 1.
Таблица 1 Частота основных клинических симптомов ЦТ у больных ВИЧинфекцией в зависимости от характера начала болезни
Клинические признаки
Гемипарез
Острое
(n=44)
Кол-во
больных
34
77,3
Постепенное
начало (n=163)
Кол-во
%
больных
120
73,6
Общее
(n=207)
Кол-во
больных
154
74,4
Парез лицевого нерва
27
61,4
95
58,3
122
58,9
Менингеальные симптомы
9
20,5
29
17,8
38
18,4
Судороги
22
50
65
39,9
87
42
Головные боли
20
45,5
88
54
108
52,2
Головокружение
19
43,2
90
55,2
109
52,7
Заторможенность
37
84,1
139
85,3
176
85
Сонливость
22
50
98
60,1
120
58
%
число
%
11
Кратковременные потери 11
сознания
Онемение конечностей
9
25
36
22
47
22,7
20,5
45
27,6
54
26,1
Парестезии
7
15,9
21
12,9
28
13,5
Гипертонус мышц
20
45,5
63
38,6
83
40,0
Афазия
14
31,8
50
30,7
64
30,9
Дизартрия
28
63,6
97
59,5
125
60,4
Слабость
39
88,6
155
95,1
194
93,7
Снижение памяти
36
81,8
136
83,4
172
83,1
Неадекватность поведения
15
34,1
45
27,6
60
29
Галлюцинации
4
9,1
14
8,6
18
8,7
Депрессия
5
11,4
28
17,2
33
15,9
Дезориентация
10
22,7
46
28,2
56
27,1
Снижение критики
38
86,4
131
80,4
169
81,6
Тошнота, рвота
5
11,4
34
20,9
39
18,8
Снижение веса
19
43,2
107
65,6
126
60,9
Неконтролируемое
мочеиспускание
Сознание ясное
16
36,4
44
27
60
29
30
68,2
135
82,8
165
79,7
Сопор
11
25
41
25,2
52
25,1
Кома
13
29,5
27
16,6
40
19,3
У 19 (9,2%) больных токсоплазмоз протекал в виде генерализованного
процесса, в результате которого умерли 84% пациентов. Поражение
головного мозга сочеталось со специфическими пневмонией (4,8%),
миокардитом (4,8%), хориоретинитом (3,4%), поражением печени (1,9%). У
4-х больных наблюдалось поражение сразу нескольких органов. Наши
данные согласуются с результатами других авторов [Губарева Е.В. и соавт.
2013; Mastroianni A, 1996]. У умерших больных с токсоплазмозом поражение
различных органов выявлено в 22,9% случаев.
Мы выявили сочетание токсоплазмоза с другими вторичными
заболеваниями в 54% случаях. Так, у 45% больных диагностировали ЦМВИ
(из них манифестная ЦМВИ у 66%); у 10,6% - туберкулез, у 25,6% - кандидоз
пищевода, у 2,4% - пневмоцистную пневмонию; саркому Капоши - у 1,9%. У
одного больного церебральный токсоплазмоз сочетался с криптококковым
менингоэнцефалитом. У 31% больных к заболеванию присоединилась
12
бактериальная пневмония, а у 3,9% пациентов диагностирован
бактериальный сепсис. У 9,2% больных наблюдалось сочетание
церебрального токсоплазмоза с двумя и более вторичными заболеваниями
одновременно.
У большинства больных токсоплазмозом (66,2%) при госпитализации
число СD4-лимфоцитов было менее 50 в мкл. Но у ряда пациентов отмечены
более высокие цифры, а у 7% – более 200 кл/мкл. Причина развития ЦТ у
больного ВИЧ-инфекцией с количеством CD4-лимфоцитов более 200 в мкл
не вполне понятна, вероятно, это связано с функциональной
неполноценностью СD4 клеток, либо со степенью вирулентности штамма
возбудителя. Подобные результаты получены и другими исследователями
[Bossi P.,et al., 1998; Иванова Л.П. и соавт., 2013]. Мы выявили связь между
показателями иммунного статуса при поступлении и исходом заболевания.
При значениях СD4 менее 50 кл/мкл статистически достоверно (Хи-квадрат
Пирсона < 0,05) увеличение смертельного исхода по сравнению с больными с
более высоким числом СD4 лимфоцитов - 38,8% и 19,4% соответственно.
В спинномозговой жидкости у 13,1% патологических изменений
выявлено не было. У 26,8% пациентов с нормальным цитозом был повышен
белок до 1,0 г/л., а у 15% - выше 1,0 г/л. Только у 41,5% больных был и
патологический цитоз (до 250, в среднем 20 кл/мкл) и увеличение белка в
ликворе, поэтому несмотря на отсутствие изменений в ликворе, при наличии
клинических признаков болезни исключить диагноз энцефалита невозможно.
При анализе картины МРТ головного мозга при поступлении выявлены
множественные очаги повышенного МР-сигнала в 76,1%. Значительно реже
(21,2%) эти очаги были единичными; крайне редко (2,7%) выявляли
диффузное поражение мозга, а у двух больных изменений не выявлено.
Очаги наиболее часто (71,7%) располагались билатерально, их контуры были
четкими (40,7%) или нечеткими (59,3%) с перифокальным отеком (69%). Эти
очаги часто накапливали контраст по периферии по типу «мишеней».
Наиболее часто очаги локализовались в лобных (70,8%) и теменных (61,1%)
долях. Поражались также и другие отделы мозга. У 44,2% больных, кроме
белого вещества, были затронуты и подкорковые ядра. Перивентрикулярно
очаги располагались у 24,8% больных. Оба полушария поражались чаще при
постепенном начале болезни (75,3%), при остром - в 55%. При остром начале
у 30% больных имелся только один очаг поражения, а при постепенном - у
19%. Отек вокруг очагов в 80% случаев был при остром начале, при
постепенном - в 66,7%. Мы считаем, что с этим связана большая частота
13
летальных исходов при остром начале болезни (47,7%) в отличие от 30,1%
при постепенном.
При проведении МРТ на фоне лечения у 86,5% больных наблюдалось
уменьшение количества и размеров очагов, а также зоны отека. Однако
полное рассасывание очагов произошло только у 6,8% пациентов, а у 6,7%
больных изменения на МРТ остались прежними. Магнитно-резонансная
томография головного мозга является не только важным методом
подтверждения диагноза, но и позволяет контролировать процесс лечения, а
характеристика очагов может служить прогностическим фактором.
Мы обследовали больных основной и контрольной групп на наличие
АТ к T.gondii классов IgG и IgM в крови методами РНИФ и ИФА (таб.2).
Специфические антитела класса IgG к T. gondii были выявлены в сыворотке
крови больных токсоплазмозом в 91,7% (РНИФ) и в 95% (ИФА) случаях.
У больных с иной этиологией поражения ЦНС эти антитела выявлены только
в 26,8% (РНИФ) и 29,4% (ИФА), что соответствует частоте выявления этих
АТ в общей популяции. При этом у больных токсоплазмозом антитела класса
IgG в высокой и средней концентрациях были обнаружены в 74,6 % случаях
(РНИФ) и в 73,5% – ИФА; при отсутствии токсоплазмоза - только у 8,1% и
5,5% больных, соответственно.
Таблица 2. Результаты определения специфических АТ IgG к T.gondii в крови
больных ВИЧ-инфекцией методами РНИФ и ИФА
РНИФ
ИФА
Титр
АТ
класса IgG в
крови
Отрицатель
ные
Низкий титр
1:16-1:32
Средний титр
1:64-1:128
Высокий титр
1:256 и выше
Больные с Больные
ЦТ (n=181) без
ЦТ
(n=235)
15 (8,3)%
172 (73,2%)
Всего
166 (91,7%) 63 (26,8%)
31 (17,1%)
44 (18,7%)
62 (34,3%)
18 (7,7%)
73 (40,3%)
1 (0,4%)
Титр
АТ
класса IgG в
крови
Отрицатель
ные
Низкий титр
1:400-1:1600
Средний титр
1:3200- 1:6400
Высокий титр
1:12800
и
выше
Всего
Больные с Больные без
ЦТ (n=181)
ЦТ (n=235)
9 (5%)
166 (70,6%)
39 (21,5%)
56 (23,8%)
66 (36,5%)
12 (5,2%)
67 (37%)
1 (0,4%)
172 (95%)
69 (29,4%)
Только у 8,3% (РНИФ) и 5% (ИФА) больных токсоплазмозом
специфических IgG антител не было выявлено, поэтому их отсутствие
свидетельствует о малой вероятности заболевания, но не полностью
14
исключает его. Как и большинство исследователей [Antinori A., 2004,
Collazos J., 2003, Sadler M., 1998 и др.], мы считаем неправомочным отказ от
начала этиотропного лечения при отрицательном результате обследования
при наличии других маркеров реактивации инфекции.
Клиническая чувствительность наличия специфических антител класса
IgG в сыворотке крови (таб.3) без учета титров составила 91,7% (РНИФ) и
95% (ИФА), а клиническая специфичность – 73,1% (РНИФ) и 70,6% (ИФА).
Учитывая общую зараженность населения токсоплазмами в московском
регионе выше 30%, нельзя использовать выявление специфических АТ
класса IgG в сыворотке крови больных для диагностики токсоплазмоза без
учета уровня антител.
Таблица 3. Сравнение клинической чувствительности и специфичности
иммунологических методов диагностики токсоплазмоза у больных ВИЧинфекцией методами РНИФ и ИФА
РНИФ
ИФА
Титр
АТ
класса IgG к
T. gondii в
крови
Без
учета
титров (более
1:16)
1:64 и выше
Клиническая Клиническая Титр
АТ
чувствитель специфич
класса IgG к
ность
ность
T. gondii в
крови
Без
учета
91,7%
73,1%
титров (более
1:400)
74,6%
91,9%
1:3200 и выше
1:256 и выше
40,3%
99,6%
Клиническая Клиническая
чувствитель специфич
ность
ность
95%
70,6%
73,4%
94,4%
1:1280 и выше 37%
99,6%
Клиническая чувствительность средних и выше (1:64 и выше и 1:3200 и
выше) титров антител класса IgG в сыворотке крови составила 74% (РНИФ)
и 73,4% (ИФА), а клиническая специфичность – 91,9% (РНИФ) и 94,4%
(ИФА). Именно выявление этих титров АТ в сыворотке крови можно
рекомендовать для диагностики токсоплазмоза головного мозга у больных
ВИЧ-инфекцией. Выявление высоких титров антител класса IgG к T. gondii в
сыворотке крови практически всегда (99,6%) подтверждает диагноз у
больных ВИЧ-инфекцией.
Специфические антитела класса IgM в сыворотке крови выявлялись
крайне редко как при остром, так и при постепенном начале заболевания.
Клиническая чувствительность этого маркера оказалась очень низкой – 3,3%,
хотя специфичность была 100%.
15
Специфические IgG антитела в спинномозговой жидкости (СМЖ)
больных ЦТ выявили только у 41/23,7% (РНИФ) и 43/24,9% (ИФА) больных.
Специфические антитела класса IgМ не были обнаружены в СМЖ ни в
одном случае. При исследовании ликвора пациентов контрольной группы
специфические АТ классов IgG и IgМ также ни у кого не обнаружили.
Однако, хотя клиническая чувствительность выявления специфических АТ
класса IgG в ликворе низкая - 23,7% (РНИФ) и 24,9% (ИФА), клиническая
специфичность этих методов равна 100%. В связи с этим исследование
ликвора на наличие АТ класса IgG к T. gondii необходимо рекомендовать
использовать в комплексе с другими методами для диагностики
токсоплазмоза, т.к. выявление этих АТ в ликворе подтверждает диагноз ЦТ в
100% случаев. В то же время их отсутствие в СМЖ не исключает диагноза.
Частота выявления ДНК T.gondii в СМЖ у больных токсоплазмозом
составила 35,8%. У больных с иной этиологией поражения ДНК T.gondii в
ликворе обнаружена не была. Таким образом, клиническая чувствительность
обнаружения ДНК T.gondii в ликворе равна 35,8%, а клиническая
специфичность - 100%. Учитывая полученные данные, можно говорить об
очень высокой специфичности данного теста, т.е. положительный результат
(обнаружение ДНК T.gondii в ликворе) позволяет с абсолютной
достоверностью ставить диагноз ЦТ у больных ВИЧ-инфекцией вне
зависимости от результатов иных методов обследования. В то же время
только у каждого третьего больного с токсоплазмозом определяется ДНК
T.gondii в ликворе. Соответственно, отрицательный результат обследования
ПЦР ликвора не исключает наличия токсоплазмоза у больного ВИЧинфекцией с поражением ЦНС и требует дополнительного обследования.
Наши данные совпадают с результатами иностранных авторов, которые
получили различную чувствительность (12-70%), но всегда высокую
специфичность (около 100%) этого метода [Dupon M., 1995, Eggers C., 1995,
Fabio A. Colombo, 2005].
Мы выявили связь между наличием генетического материала
токсоплазмы в СМЖ и исходом заболевания. Среди больных с наличием
ДНК T.gondii в ликворе умерли 41,9%, тогда как среди не имеющих ДНК
T.gondii в ликворе - 25,2% (Хи-квадрат Пирсона менее 0,05).
Таким образом, выявление ДНК T.gondii в ликворе имеет не только
диагностическое, но и прогностическое значение.
В 66,2% случаев ЦТ закончился выздоровлением, умерли 33,8%
больных. У 97 (71%) выживших больных был изучен катамнез: у 37 (38%)
16
65% 70% 75% 80% 85% 90% 95% 100% 105% 110%
Количество больных после перенесенного
ЦТ
выживших больных развились рецидивы болезни (ранние - до 6 месяцев
после перенесенного ЦТ, поздние - от 6 месяцев до нескольких лет), в
результате которых погибли 14 (37,8%) больных. Рецидивы чаще
развивались в отсутствие поддерживающей терапии при низком содержании
CD4-клеток - менее 50 в мкл. Однако у 7 больных число CD4-клеток было
выше 200, а у 3 - выше 400 кл/мкл. Подобные случаи описаны [Stout, 2002;
Ghosn, 2003]. Частота выявления различных неврологических симптомов при
рецидиве болезни не отличалась от проявлений при первом эпизоде
церебрального ЦТ. Не связанные с прогрессированием токсоплазмоза
летальные исходы были у 11 пациентов в течение 0,5-5 лет после выписки. В
настоящее время (2013 г.) известна судьба 72 пациентов - они живы, состоят
на диспансерном учете и получают АРТ. Таким образом, 75% выживаемость
составила 3,5 года (рассчитано по методу Каплана-Мейера) (рис.3).
Выживаемость больных ВИЧ-инфекцией после перенесенного
церебрального токсоплазмоза
умерли
живы
-500
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
Время жизни ( в днях)
Рис.3. Выживаемость
больных
ВИЧ-инфекцией
после
перенесенного
церебрального токсоплазмоза (кривая Каплана-Мейера).
На основании анализа полученных результатов исследования мы
разработали алгоритм постановки диагноза церебрального токсоплазмоза у
больных ВИЧ-инфекцией с наличием неврологических симптомов (рис.4).
17
Благодаря использованию его в практике ГКУЗ ИКБ №2 г.Москвы, начиная с
2009г., число летальных исходов от ЦТ уменьшилось на 35%.
Рис.4 Алгоритм подтверждения диагноза церебрального токсоплазмоза у
больных ВИЧ-инфекцией с поражением ЦНС.
18
ВЫВОДЫ
1. Церебральный токсоплазмоз диагностирован у 32,5% больных ВИЧинфекцией с поражением ЦНС, он является одним из основных вторичных
заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией.
2. Для ЦТ у больных ВИЧ-инфекцией характерно постепенное начало
заболевания (80%) с нарастанием интоксикации и неврологической
симптоматики, наличие гемипареза, пареза лицевого нерва, дизартрии,
выраженной заторможенности, сонливости, головной боли (50%),
судорожного синдрома, реже – психических нарушений.
3. Острое начало болезни характеризуется быстрым нарастанием
неврологической
симптоматики
с
развитием
мозговой
комы,
односторонними очагами при МРТ, более частыми летальными исходами.
4. Церебральный токсоплазмоз у больных ВИЧ-инфекцией в 9,7% имеет
генерализованный характер с поражением других органов. У 54% больных
церебральный токсоплазмоз сочетается с другими вторичными поражениями.
5. Наиболее характерными для церебрального токсоплазмоза изменениями в
головном мозге у больных ВИЧ-инфекцией по данным МРТ являются
наличие множественных билатеральных очагов с перифокальным отеком,
накапливающих контраст по периферии.
6. Средние и высокие титры IgG к T.gondii в сыворотке крови имеют важное
диагностическое значение у больных ВИЧ-инфекцией с поражением ЦНС.
Обнаружение специфических IgG в спинномозговой жидкости подтверждает
диагноз церебрального токсоплазмоза.
7. Обнаружение ДНК T.gondii в спинномозговой жидкости у больных ВИЧинфекцией с поражением ЦНС подтверждает диагноз церебрального
токсоплазмоза в 100% случаев (клиническая специфичность 100%),
отсутствие ДНК T.gondii в ликворе не исключает наличия токсоплазмоза
(клиническая чувствительность 35%).
19
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Для
подтверждения
клинического
диагноза
церебрального
токсоплазмоза у больных ВИЧ-инфекцией рекомендуется:
1.
У всех больных с наличием неврологической симптоматики
необходимо в первую очередь исключить церебральный токсоплазмоз и
незамедлительно начать этиотропную терапию (ex juvantibus) до получения
результатов обследования.
2.
Проведение МРТ головного мозга. Выявление множественных
очагов округлой или неправильной формы, накапливающих контраст по
периферии, и наличие перифокального отека дают основание в первую
очередь заподозрить церебральный токсоплазмоз. Проведение МРТ
рекомендуется в динамике для контроля эффективности лечения; кроме этого
уменьшение количества и размеров очагов свидетельствует о правильно
поставленном диагнозе.
3.
Исследование сыворотки крови на наличие и титры антител к
T.gondii класса Ig G. Высокие и средние титры специфических АТ класса Ig
G подтверждают диагноз токсоплазмоза*.
4.
Исследование СМЖ с помощью ПЦР для обнаружения ДНК
T.gondii. Выявление ДНК T.gondii в ликворе позволяет со 100%
уверенностью поставить диагноз церебрального токсоплазмоза.
* РНИФ и ИФА при определении серологических маркеров
токсоплазмоза у больных ВИЧ-инфекцией имеют сходные клинические
чувствительность и специфичность. Титры 1:256, 1:12800 и выше считаются
высокими, 1:64-1:128, 1:3200 -1:6400 – средними.
20
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Шахгильдян В.И. Клиническое значение обнаружения методом ПЦР
ДНК Mycobacterium tuberculosis, Cytomegalovirus, Toxoplasma gondii, Candida
albicans, Herpes simplex virus 1,2 types в бронхоальвеолярной лаважной
жидкости и биоптатах бронхов у ВИЧ-инфицированных больных с
поражением легких / В.И. Шахгильдян, Н.Г. Литвинова, С.В. Морозова, Л.Е.
Павлова, А.Б. Перегудова // Эпидемиология и инфекционные болезни.2006.- №6.-С.50-54
2. Гончаров Д.Б. Серологическая диагностика токсоплазмоза у ВИЧинфицированных / Д.Б. Гончаров, А.Б. Перегудова, И.В. Лукаш // Российская
научно-практическая конференция кафедры инфекционных болезней
Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова. Инфекционные болезни:
проблемы здравоохранения и военной медицины. – СПб. - 2006. - С.79
3. Ермак Т.Н. Новые тенденции в структуре оппортунистических
поражений у больных ВИЧ-инфекцией / Т.Н. Ермак, Э.Р.Самитова, А.В.
Кравченко, Б.М. Груздев, А.Б. Перегудова // Сборник тезисов VII
Российского съезда инфекционистов 25-27 октября 2006. – Н. Новгород,
2006.-С.35
4. Губарева Е.В. Изучение свойств штамма Toxoplasma gondii от ВИЧинфицированных
для
определения
особенностей
профилактики
токсоплазмоза при иммунодефицитах / Е.В. Губарева, Д.Б. Гончаров, А.Б.
Перегудова // Сб. матер. Юбилейной научно-практ. конференции
«Актуальные вопросы инфекционной патологии» посвящённой памяти
заведующих кафедрой инфекционных болезней КГМУ. – Казань. -2007.-С.42
5. Перегудова А.Б. Церебральный токсоплазмоз у больных ВИЧинфекцией / А.Б. Перегудова, В.И. Шахгильдян, Д.Б. Гончаров //
Терапевтический архив.-2007.- Том 79. - №11.-C.36-39
6. Шахгильдян В.И. Спектр, особенности клинического течения,
диагностика оппортунистических и сопутствующих заболеваний у ВИЧинфицированных больных инфекционного стационара г.Москвы / В.И.
Шахгильдян, Т.Е. Васильева, А.Б. Перегудова, Б.М. Груздев //
Терапевтический архив.-2008.-Том 80.-С.10-17
7. Губарева Е.В. Особенности и перспективы развития диагностики
токсоплазмоза у ВИЧ-инфицированных Е.В. Губарева, Д.Б. Гончаров, Н.В.
Кобец, А.Б. Перегудова, И.В. Лукаш // Труды VI Межд. Научно-практ. конф.
«Паразитарные болезни человека, животных и растений». – Витебск. – 2008. С.32-35
21
8. Губарева Е.В. Особенности эпидемиологии токсоплазмоза в группах
высокого риска / Е.В. Губарева, Д.Б. Гончаров, А.Б. Перегудова // V конф.
Молодых учёных России с межд. участием «Фундаментальные науки и
прогресс клинической медицины» М., ММА им. Сеченова. – 2008. - С.120121.
9. Гончаров Д.Б. Изучение персистенции низковирулентного штамма
Toxoplasma gondii на модели in vivo / Д.Б. Гончаров, Е.В. Губарева, И.М.
Тишкевич, Н.В. Кобец, Ю.Г. Пархоменко, Т.Г. Боровая, Б.И. Маракуша, Н.В.
Шевлягина, А.Б. Перегудова // ЖМЭИ. – 2009. – Т.4. – С.107-110
10.
Перегудова А.Б. Структура поражения Центральной нервной
системы у больных Вич-инфекцией специализированного отделения
инфекционной больницы / А.Б. Перегудова, В.И. Шахгильдян, О.О.
Цветкова, Т.Н. Ермак // Терапевтический архив. – 2010. – Том 82. – С.22-27
11.
Шахгильдян В.И. Структура, диагностические критерии
заболеваний ЦНС у стационарных больных ВИЧ-инфекцией / В.И.
Шахгильдян, А.Б. Перегудова, Т.Н. Ермак, О.Ю. Шипулина, Д.Б. Гончаров //
Материалы 2 Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным
болезням 29-31марта 2010. - 2010. - С.367
12.
Губарева Е.В. Разработка подходов к созданию системы
диагностики и профилактики токсоплазмоза при ВИЧ-инфекции / Е.В.
Губарева, Д.Б. Гончаров, Н.В. Кобец, Т.И. Долгих, Н.А. Магда, А.Б.
Перегудова, Ю.Г. Пархоменко, О.А.Тишкевич // Эпидемиология и
вакцинопрофилактика. – 2010. - №4. - С.60-65
13.
Губарева Е.В. Эпидемиология и диагностика токсоплазмоза у
ВИЧ-инфицированных / Е.В. Губарева, Д.Б. Гончаров, А.Б. Перегудова //
Интернациональный симпозиум Parasites of the holarctic region. Россия,
Петрозаводск. – 2010. - С.79-81
14.
Губарева Е.В. ВИЧ-инфекция и токсоплазмоз: Персистенция
возбудителя и иммунный ответ / Е.В. Губарева, Д.Б. Гончаров, Б.И.
Маракуша, Н.В. Шевлягина, Н.В. Кобец, О.А. Тишкевич, А.Б. Перегудова //
VII Международная научно-практическая конференция. Республика
Беларусь. «Современные аспекты патогенеза, клиники, диагностики. Лечения
и профилактики протозоозов, гельминтозов и арахноэнтомозов человека,
животных и растений». – 2010. - С.35-38
15.
Ермак Т.Н. Диагностическая значимость лабораторных маркеров
при токсоплазмозе у больных ВИЧ-инфекцией / Т.Н. Ермак, А.Б. Перегудова
// Инфекционные болезни. – 2012. - приложение 1 (материалы 1 Ежегодного
22
Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. М.,28-31 марта
2012г). – С.133-134
16.
Перегудова А.Б. Церебральный токсоплазмоз в структуре
поражения Центральной нервной системы у больных ВИЧ-инфекцией / А.Б.
Перегудова, Т.Н. Ермак, В.И. Шахгильдян, О.Ю. Шипулина, Д.Б. Гончаров //
Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. – 2013. - №1
- С.26-30
17.
Губарева Е.В. Использование иммунологических и молекулярнобиологических методов для диагностики церебрального токсоплазмоза при
ВИЧ-инфекции / Е.В. Губарева, Д.Б. Гончаров, Э.А. Домонова, О.Ю.
Сильвейстрова, А.Б. Перегудова, О.А. Тишкевич, Е.С. Иевлева, Н.В. Кобец,
О.Ю. Шипулина // Мед. паразитология и паразитарные болезни. - 2013 №1. - С.7-12.
18.
Ермак Т.Н. Церебральный токсоплазмоз в структуре вторичных
поражений ЦНС у больных ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации.
Клинико-диагностические особенности / Т.Н. Ермак, А.Б. Перегудова, В.И.
Шахгильдян, Д.Б. Гончаров // Медицинская паразитология и
паразитарные болезни - 2013 - №1. - С.3-7.
19.
Перегудова А.Б. Локализация очагов токсоплазмоза и его
сочетание с другими вторичными поражениями у больных ВИЧ-инфекцией /
А.Б. Перегудова, Т.Н. Ермак // Материалы V Ежегодного Всероссийского
Конгресса по инфекционным болезням (М., 25-27 марта 2013)
Инфекционные болезни. – 2013. - Том 11. - приложение №1. - С.310
23
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
АРТ – антиретровирусная терапия
АТ – антитела
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ИФА – иммуноферментный анализ
РНИФ – реакция непрямой иммунофлюоресценции
ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения
МРТ – магнитно-резонансная томография
м/э – менингоэнцефалит
н/э – неясной этиологии
ПЦР – полимеразная цепная реакция
CD4 – субпопуляция Т-лимфоцитов хелперов
СМЖ – спинномозговая жидкость
ТБС – туберкулез
ЦМВИ – цитомегаловирусная инфекция
ЦТ – церебральный токсоплазмоз
ЦНС - центральная нервная система
Ig M – иммуноглобулины класса М
Ig G – иммуноглобулины класса G