RTP Briefs Kyrgyz:RTP Briefs Kyrgyz

ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
2008
МАЛООБЕСПЕЧЕННЫМ
СЛОЯМ НАСЕЛЕНИЯ
Кыргызская Республика
Сокращение финансовых затрат на оплату услуг здравоохранения
для малоимущих слоев населения: пример реформы
финансирования системы здравоохранения в Кыргызстане
Обоснование необходимости реформ
В 2001 году свыше 50 процентов расходов на услуги здравоохранения оплачивалось за счет наличных платежей (НП),
которые в основном использовались при оплате услуг стационара и покупке лекарств при амбулаторном лечении. Чтобы
пройти курс лечения в стационаре, пациентам приходилось
вносить средства на покупку лекарств, шприцов, капельниц,
бинтов, белья, продуктов питания и даже блокнотов, лампочек и так далее. Кроме того, приходилось неофициально
доплачивать медперсоналу (Ibragimova, 2001; Kutzin, 2001).
В 2001 году средний размер НП у тех граждан, которые представили информацию о любом своем обращении в медицинские учреждения, составлял 1846 сомов (46 долл. США). Эта
сумма в пять раз превышала среднюю ежемесячную величину
потребительских расходов на душу населения, что ставило
под вопрос доступность системы здравоохранения для большого числа представителей бедных слоев населения страны.
Значительная доля наличных расходов в сфере здравоохранения – это сравнительно новое явление для Кыргызской
Республики, где завершился переходный период после получения страной независимости. В советское время услуги здравоохранения были бесплатными, за исключением подарков
отдельным медицинским работникам и частичной оплаты
пациентами лекарств при амбулаторном лечении, которые в
основном оплачивалась за счет государства. С развалом
Советского Союза и наступлением общего экономического
упадка в переходный период государственные расходы на
здравоохранение снизились с 3,6 процента ВВП в 1991 году до
1,9 процента в 2000 году (Kutzin, 2001). Созданная в советское время широкая сеть услуг здравоохранения поглощала
все большую долю сокращавшихся государственных расходов. На заработную плату персонала и оплату коммунальных
услуг уходило 75 процентов бюджета системы здравоохранения, в связи с чем оставалось очень мало средств на прямые
медицинские расходы, включая медикаменты и материалы
медицинского назначения (Purvis, Seitalieva et al. 2005).
Реформы финансирования системы
здравоохранения в Кыргызстане (2005-2006 годы)
В период 2001-2005 годов Кыргызская Республика осуществила широкие реформы в сфере финансирования системы
здравоохранения, которые являлись частью рассчитанной на
десять лет Программы реформирования сектора здравоохранения «Манас». Одной из основных целей реформ стало
уменьшение доли наличных расходов малообеспеченных
домохозяйств. С учетом бюджетных ограничений было
понятно, что рассчитывать на выделение сектору здравоохранения дополнительных государственных средств с целью
сокращения расходов пациентов не приходится. Требовалось
сократить большой сектор стационаров для повышения
эффективности и перераспределения сэкономленных средств
на покупку медикаментов и материалов медицинского назначения, а также на повышение заработной платы медперсонала, чтобы уменьшить оплату наличными по этим статьям.
В основу реформ финансирования системы здравоохранения был положен принцип разделения покупателя и поставщика услуг. Фонд обязательного медицинского страхования
(ФОМС) стал покупателем большей части индивидуальных
медицинских услуг, а министерство здравоохранения (МЗ)
осталось покупателем отдельных индивидуальных медицинских услуг (лечение раковых заболеваний, туберкулеза),
а также услуг государственного бесплатного здравоохранения. За МЗ также сохранились надзорные функции. Это разделение покупателя и поставщика услуг не означало изменения источников финансирования, а лишь корректировало
поток средств и структуру закупок. ФОМС стал покупателем
услуг здравоохранения, используя в основном общие налоговые поступления и небольшой налог на фонд заработной
платы. Реформы осуществлялись поэтапно, начиная с двух
областей в 2001 году и постепенно охватывая по две новые
области в год, вплоть до полного развертывания реформ по
всей территории страны в 2005 году.
www.worldbank.org/wbi/healthandaids
Реформы состояли из четырех основных блоков:
• Централизация источников финансирования системы
здравоохранения (объединение средств). До начала
реформ поставщики услуг, почти все из которых были
государственными предприятиями, финансировались за
счет общих налоговых поступлений в соответствии с
иерархией административных структур: республиканские
(федеральные) поставщики услуг финансировались за счет
налогов республиканского уровня, областные поставщики
– за счет областных налогов, а районные, соответственно,
получали средства за счет районных налоговых поступлений. Финансирование или принятие решений без учета
административных границ было невозможным, что приводило к дублированию и отсутствию стимулов для повышения эффективности. Реформы финансирования помогли
сосредоточить источники финансирования на областном
уровне, направив налоговые поступления в областные
отделения ФОМС. Этот шаг позволил упразднить аккумулирование фондов на уровне районов и городов и создал
возможности для перераспределения ресурсов между районами и городами в пределах одной области.
• Перспективные методы закупки. До начала реформ
услуги поставщиков оплачивались с учетом нормы затрат
на основе четкого ассигнования средств по каждой статье
бюджета на основе информации за прошлые периоды.
Даже при наличии возможности или в случае необходимости руководители не имели права перераспределять средства между статьями бюджета. В контексте реформ, бюджеты на основе нормы затрат были заменены выплатами
поставщикам первичных медицинских услуг за каждого
пациента и оплатой пребывания в стационаре отдельного
пациента на индивидуальной основе.
• Четкое определение льгот. Третьим шагом стало четкое
регулирование процесса предоставления льгот на основе
Государственного гарантированного пакета льгот (ГГПЛ).
Этот пакет четко определяет перечень бесплатных первичных медицинских услуг для всех категорий населения и
услуг врачей-специалистов, предусматривающих совместную оплату. Оплата на совместной основе представляет
собой фиксированный сбор, взимаемый при обращении в
медицинское учреждение. Освобождение от уплаты предоставлялось для определенных категорий заболеваний,
которые изначально предполагают большую потребность
в медицинских услугах, таких, как инвалидность, раковые
заболевания, недавно перенесенный сердечный приступ,
туберкулез и так далее; освобождение от платы за
услуги также предусматривалось для ветеранов ВОВ.
Стационары получают больше средств на лечение пациентов, которые освобождаются от платы за лечение, чтобы
предотвратить разделение пациентов на выгодных и невыгодных. Стационары оставляют себе поступления от совместной оплаты, и должны использовать 80 процентов
этих средств для закупки медикаментов, материалов медицинского назначения и продуктов питания.
• Уменьшение сектора стационаров. Эти изменения в правилах финансирования системы здравоохранения создали
благоприятные условия для сокращения избыточных мощностей в стационарах. Поскольку большинство больниц
строилось по принципу объединения нескольких корпусов
(как правило, 15-20 небольших строений), то в рамках
одной больницы это создавало большие возможности для
экономии на постоянных затратах. Ненужные строения
сносились, их сдавали в аренду (например, аптекам) или
передавали для других государственных нужд (например,
службам профилактики здоровья). В 2001-2004 годах
количество зданий стационаров было уменьшено с 1464 до
784, что позволило изменить общую площадь стационарных комплексов, сократить расходы на оплату коммунальных услуг и текущий ремонт. Уменьшение сектора
стационаров также предусматривало слияние стационаров,
обслуживавших одни и те же группы населения на основе
административных механизмов.
Реформы и финансовые затраты пациентов
Влияние реформ на уровень финансовых затрат пациентов
оценивалось на основе двух обследований домохозяйств.
Первое обследование проводилось до начала реализации
реформ, а второе было осуществлено в тот период, когда
реформами уже была охвачена половина областей страны.
Анализ показывает, что реформы положительным образом отразились на финансовых затратах пациентов на госпитализацию, в особенности на расходах представителей малообеспеченных слоев населения. В контрольных областях
значительно выросли наличные расходы на услуги стационаров (почти на 600 сомов, что составляет 15 долл. США), в то
время как в областях, где проводились реформы, аналогичные
наличные расходы за тот же период увеличились лишь на 200
сомов (5 долл. США). Если допустить, что в областях, где
проводились реформы, наблюдались бы те же тенденции, что
и в контрольных областях, то можно говорить о том, что с
помощью реформ удалось уменьшить рост размеров наличных расходов среднего домохозяйства на госпитализацию на
393 сома (10 долл. США).
На Рисунке 1 показано, что реформы оказали большее
влияние на положение групп населения с низким уровнем
доходов. С учетом госпитализации, у беднейших 40 процентов
населения в контрольных областях наблюдался значительный
рост наличных выплат по сравнению с некоторым снижением
этого показателя в областях, где проводились реформы (Q1 и
Q2). В то же время, наличные расходы наиболее богатых 40
процентов населения увеличились и в тех областях, где проводились реформы, и там, где их не было (Q4 и Q5), что свидетельствует о том, что реформы и не тормозят, и не способствуют росту наличных расходов этой категории населения.
Анализ вторичных данных подтверждает вывод о том,
что положительное воздействие финансовой защиты было
усилено ростом эффективности в областях, где были осуществлены реформы финансирования:
Рисунок 1. Воздействие реформ на наличные выплаты в стационаре при условии госпитализации
Примечание: Результаты представляют собой предсказанные значения из двухчастной модели множественной регрессии, которая использовалась для
оценки воздействия реформ на индивидуальные расходы на медицинские услуги, с учетом некоторых параметров по отдельным гражданам и домохозяйствам, а также региональных параметров. DD представляет собой оценку разности в разности и представляет собой разницу в наличных расходах между
2000 и 2003 годами в областях, где проводились реформы, по сравнению с контрольными областями. (***) означает, что оценка DD является статистически значимой на уровне 1 процента.
• Реструктуризация проводилась более интенсивно в областях, где осуществлялись реформы, при этом за указанный
период количество койко-мест уменьшилось на 44 процента по сравнению с 18 процентами в контрольных
областях.
• Сокращение персонала на 28 процентов в областях, где
проводились реформы, по сравнению с 24 процентами в
контрольных областях.
• Имеются также данные о том, что реструктуризация действительно позволила достичь существенного сокращения
коммунальных расходов, размер которого оценивается в
60 процентов в тех регионах, где проводилась реструктуризация.
• В областях, где осуществлялись реформы, расходы в стационарах на немедицинские нужды (коммунальные услуги
и заработную плату персонала) сократились с 83,6 процента в 2000 году до 63,4 процента в 2003 году.
• Было отмечено дифференциальное снижение затрат на
медикаменты в стационарах, когда на это перестали выделяться наличные средства пациентов.
Исследование также выявило, что в качестве побочных
эффектов одновременно наблюдались изменения посещаемости медицинских учреждений и покупки лекарств при амбулаторном лечении. В областях, где проводились реформы,
выросли наличные расходы на оплату лекарств при амбулаторном лечении и при посещении медицинских учреждений
по сравнению с контрольными областями, что нейтрализовало защитное воздействие реформ на процесс госпитализации. Эта тенденция сильнее проявилась в отношении небедных слоев населения по сравнению с бедными слоями. Хотя
это является негативным результатом с точки зрения потенциальной финансовой защиты, ежемесячные наличные расходы могли иметь менее разрушительные и обременительные
последствия, чем крупные единовременные расходы на госпитализацию.
Выводы
Опыт Кыргызстана свидетельствует о том, что на основе
более эффективного использования государственных ресурсов возможно уменьшить финансовые затраты пациентов в
бедной стране, имеющей ограниченные бюджетные возможности. Этот опыт представляет особый интерес для других
стран СНГ с переходной экономикой (бывшие советские республики) в условиях низких уровней государственного финансирования и низкой эффективности.
Реформы в Кыргызстане включали в себя совместную
оплату услуг госпитализации. Обычно внедрение совместной
оплаты расходов ассоциируется с негативным воздействием
на уровень финансовой защищенности. Опыт Кыргызстана
показывает, что когда совместное финансирование внедряется на фоне высокого уровня неформальных выплат (медицинскому персоналу, а также выплат на приобретение медикаментов и материалов медицинского назначения), это не
всегда сопровождается ростом уровня финансовых затрат
пациентов. Совместная оплата услуг может способствовать
четкости и прозрачности процесса распределения льгот и способна эффективно защищать малообеспеченные слои населения путем освобождения от платы за услуги.
И, наконец, результаты, достигнутые в Кыргызстане,
также подтверждают вывод о том, что не существует магического средства для усиления финансовой защищенности.
Опыт Кыргызстана основывался на комплексном системном
подходе, а не на использовании отдельных инструментов
реформирования. Осуществление комплексного системного
подхода связано с необходимостью решения целого ряда проблем, требует более длительного периода времени и постоянной политической поддержки.
Эта статья призвана обобщить положительный опыт в решении вопросов
здравоохранения, питания и народонаселения. Ее редактором была
Мелитта Джакаб при поддержке WHO/EURO. Статья основана на исследовании «An Empirical Evaluation of the Kyrgyz Health Reform: Does It
Work for the Poor» (Melitta Jakab, Harvard University/WHO 2007). Среди
источников данных следует выделить работы следующих авторов:
Falkingham, Ibragimova, Kutzin, McKee, Mills, Preker, Purvis, и Schuth.
Сбор данных также финансировался ВОЗ. Взгляды, выраженные в этой
статье, могут не совпадать с мнением Всемирного банка.
www.worldbank.org/wbi/healthandaids