Диссертация Валиев Р. К. - Российский онкологический научный
advertisement
Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» На правах рукописи Валиев Рамиз Камраддинович НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОПУХОЛЯМИ ОРГАНОВ БИЛИОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ 14.01.12 – онкология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: д.м.н. Файнштейн И.А. Москва – 2015 2 ОГЛАВЛЕНИЕ Список сокращений .................................................................................. 3 Введение .................................................................................................... 4 Глава 1. Обзор литературы....................................................................... 7 Глава 2. Материалы и методы................................................................ 27 Глава 3. Результаты хирургического лечения ..................................... 37 3.1 Анализ ранних послеоперационных осложнений ......................... 37 3.2 Анализ поздних послеоперационных осложнений ....................... 42 3.2.1 Хирургические исходы ПДР ................................................... 42 3.2.2 Отдаленные результаты лечения............................................ 44 Глава 4. Особенности рациональной техники ПДР ............................ 61 Обсуждение результатов ........................................................................ 74 Выводы .................................................................................................... 79 Практические рекомендации………………………………………….81 Список литературы ................................................................................ 82 3 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ БДА – билиодигестивный анастомоз БДС – большой дуоденальный сосочек БПД-зона – билиопанкреатодуоденальная зона ВОЗ – всемирная организация здравоохранения ВБА – верхняя брыжеечная артерия ВБВ – верхняя брыжеечная вена ЖКТ – желудочно-кишечный тракт КТ – компьютерная томография МРТ – магнитно-резонансная томография ПАЗ – периампулярная зона ПДА – панкреатодигестивный анастомоз ПДР – панкреатодуоденальная резекция ПЖ – поджелудочная железа ПСПДР – пилоросохранная панкреатодуоденальная резекция ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография 12-п. кишка – двенадцатиперстная кишка 4 ВВЕДЕНИЕ АКТУАЛЬНОСТЬ Злокачественные опухоли органов билиопанкреатодуоденальной зоны (БПД-зоны) составляют примерно 15% всех злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В эту область входят: поджелудочная железа (ПЖ), большой дуоденальный сосочек (БДС), дистальный отдел общего желчного протока и двенадцатиперстная кишка (12-п. кишка). В последние десятилетия отмечается тенденция к увеличению заболеваемости раком этих локализаций. Рак ПЖ абсолютно преобладает среди других злокачественных поражений данной зоны, относительная частота его составляет 54-86%, рак БДС встречается в 12-18%, внепеченочных желчных протоков – 8-15%, рак 12-п.кишки – в 5% [7, 20, 163]. Пятилетняя выживаемость по сводным данным большинства авторов при раке 12-п.кишки не превышает 67%, для рака БДС не больше 65%, при раке головки ПЖ и дистального отдела общего желчного протока пятилетняя выживаемость отсутствует или крайне мала [7, 19, 120, 145]. Лишь с 90-х годов прошлого столетия наметилась тенденция к улучшению результатов лечения больных раком билиопанкреатодуоденальной зоны: послеоперационная летальность снизилась до 1-2% [193], улучшились показатели выживаемости [103]. Вместе с тем до настоящего времени частота ранних и поздних послеоперационных осложнений достаточно высока, остается актуальной проблема их профилактики и лечения [193]. Среди ранних осложнений наиболее частым является послеоперационный панкреатит, который развивается у ½ несостоятельность панкреатодигестивного оперированных больных [182]; анастомоза (ПДА), частота его достигает 35% [8, 14]. Несостоятельность билиодигестивного анастомоза встречается в 16% наблюдений [63, 77, 185]; замедленная эвакуация из желудка – у 40% оперированных больных [75, 79, 185], внутрибрюшные кровотечения – 20% [14, 126, 151, 179]; гнойные осложнения – у 21% [70]. 5 В более поздние сроки многие больные испытывают ухудшение качества жизни, в основном из-за недостаточности внутри- и внешнесекреторной функции ПЖ, рецидивирующего холангита с возможным абсцедированием, снижения массы тела, затрудненной эвакуации из желудка [17, 18, 67, 79, 88]. Несмотря на расширение диагностических возможностей, совершенствование хирургической техники – не удается добиться кардинального улучшения отдаленных результатов лечения даже при выполнении «радикальных» вмешательств [5, 19, 27, 62, 147]. В этой связи, изучение причин ранних и поздних осложнений панкреатодуоденальной резекции (ПДР), разработка методов их профилактики и лечения – является актуальной задачей. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Улучшение ближайших и отдаленных результатов панкреатодуоденальной резекции при опухолевых поражениях билиопанкреатодуоденальной зоны. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Провести анализ непосредственных результатов ПДР по материалам отделения радиохирургии. 2. Определить характер и частоту поздних осложнений ПДР. 3. Сформулировать принципы формирования надежного и функционально обоснованного панкреатодигестивного анастомоза. 4. Разработать методы профилактики несостоятельности и рубцовой стриктуры билиодигестивного анастомоза. 5. Определить способы предотвращения нарушений эвакуации из оставшейся части желудка. 6. Оценить отдаленные результаты ПДР при раке головки поджелудочной железы (по Н.Н. Блохина). материалам отделения радиохирургии РОНЦ им. 6 НАУЧНАЯ НОВИЗНА С критических функциональной позиций полноценности рассмотрена проблема сформированных надежности в и процессе панкреатодуоденальной резекции анастомозов и предложен комплекс мер по их повышению. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Применение в клинической практике результатов исследования позволит уменьшить количество осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде, определить способы их устранения, улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения, уменьшить время пребывания в стационаре, улучшить качество жизни пациентов. 7 Глава 1 РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЯМИ ОРГАНОВ БИЛИОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Одной из наиболее сложных проблем современной онкологии является лечение больных опухолями БПД-зоны. В структуре онкологической заболеваемости эти поражения составляют 3.6% всех опухолей человека и около 15% злокачественных опухолей ЖКТ. Среди органов этой локализации ПЖ поражается в 63-86%, БДС – в 8-26%, 12-п.к. – в 0,6-5,0%, внепеченочные желчные протоки – в 3-18% [1, 2, 3, 22]. Статистика свидетельствует о том, что наиболее часто встречается поражение ПЖ, которое по заболеваемости занимает 13 место для обоих полов и 4-5 место среди причин смерти от злокачественных новообразований в Европе и США. Мировой показатель заболеваемости – 10,4 на 100 тыс. населения у мужчин и 7.1 на 100 тыс. у женщин [7, 22]. Особенностью опухолей этой области является обильная васкуляризация, близость магистральных сосудов, нервных сплетений, соседних органов, выраженная лимфатическая сеть, что приводит к раннему распространению процесса и вызывает технические сложности при выполнении хирургических вмешательств. Прогресс в результатах лечения опухолей различной локализации практически не коснулся рака ПЖ и органов периампулярной зоны. Ни хирургические, ни комбинированные методы не позволяют продолжительное время контролировать болезнь у большинства пациентов. [6, 9, 12], на момент установления диагноза лишь 15% больных возможно выполнение радикальных хирургических вмешательств [178, 188]. Медиана продолжительности жизни после радикального хирургического лечения при раке головки ПЖ составляет 6,5-30 мес., при раке БДС – до 24 мес., общего желчного протока – 7 мес., для рака двенадцатиперстной кишки – 28,5 мес. [5, 7, 22, 42, 167]. 8 Проблема эффективного лечения опухолей периампулярной зоны остается нерешенной. Начало эпохи хирургического лечения рака поджелудочной железы и периампулярной зоны связано с именем итальянского хирурга Codivilla A., который в 1898 г. произвел первую панкреатодуоденальную резекцию при опухоли головки ПЖ у больного с механической желтухой. В 1909 г. Kausch W. выполнил первую успешную двухэтапную ПДР. Пациент прожил 9 мес. и умер от рецидивирующего холангита [103]. Основной проблемой хирургии периампулярного рака являлась сложность включения культи ПЖ в пищеварительный тракт после правосторонней гемипанкреатэктомии. опубликованная в Большую 1907 г. В роль ней сыграла работа описывалась Desjardins техника двух A., видов панкреатодигестивных анастомозов: первый – инвагинация культи железы в просвет кишки и второй – соединение культи железы с тонкой кишкой способом «конец в бок» с раздельным вшиванием протока. К 1927 г. Cohen I. и Colp R. собрали 59 описаний радикальной ПДР. Около половины больных умерли сразу после операции, у 21 больного отмечен продолжительный срок жизни [14]. В разработке техники и принципов ПДР значительна роль Whipple A. Благодаря его усилиям эта операция приобрела широкое распространение и стала практически массовой [181]. К 1945 г. Whipple А. осуществил 19 одноэтапных ПДР, сократил продолжительность операции до 3,5-5 ч, однако летальность при этом составляла 31%. В дальнейшем Whipple А. полностью отказался от использования кетгута при формировании анастомозов и лигировании сосудов поджелудочной железы. Новацией также явился полный отказ от холецистогастроанастомоза в пользу холецистоэнтероанастомоза [14, 103]. В 1934 г. Tripodi A. и Shervin C. разработали метод панкреатогастростомии. Достоинством его авторы считали создание мощного серозно-мышечного футляра из стенки желудка вокруг культи ПЖ, а также снижение риска развития панкреатита в условиях кислой желудочной среды [103]. 9 Известно более 110 вариантов реконструкции желудочно-кишечного тракта после ПДР. Однако, сам факт такой многочисленности говорит об отсутствии единого надежного метода. Несовершенство хирургической технологии и интенсивной терапии в прошлом делало многие осложнения послеоперационного периода фатальным. Отсюда понятно стремление к уменьшению не только частоты, но и тяжести осложнений [13]. Только к 90-м гг. прошлого столетия в ряде крупных центров летальность удалось уменьшить до 1-10% [21, 33, 39, 61, 105, 154, 166]. Несмотря на то, что за последние годы смертность снизилась (в основном – за счет прогресса анестезиологии, реаниматологии и фармакотерапии), количество осложнений значительно не уменьшилось. По данным различных ведущих мировых клиник, частота осложнений после ПДР составляет 60-75% [8, 14, 19, 53, 54]. Так, по данным Edge S. (1993), который обобщил опыт 3000 ПДР, выполненных в ведущих клиниках США, частота послеоперационных осложнений достигала 70% [53]. По данным института хирургии им. А.В. Вишневского (2003) частота осложнений составила 75.6% [14]. К типичным ранним осложнениям послеоперационного периода ПДР относятся: послеоперационный панкреатит, панкреонекроз, несостоятельность панкреатодигестивного или билиодигестивного анастомозов, внутрибрюшное и желудочно-кишечное кровотечение, (в том числе кровотечения из язв желудка), панкреатические, желчные и кишечные свищи, длительный стаз в культе желудка, локальные гнойные осложнения, перитонит [19, 22, 38, 39, 54, 186]. Послеоперационный панкреатит, от легких форм до панкреонекроза, от краевых или очаговых до тотальных форм, является одним из наиболее тяжелых послеоперационных осложнений [14]. По данным Кубышкина А.В. (2003) частота панкреатита варьирует в зависимости от вида ПДА. При панкреатоеюностомии он встречается в 64%, при панкреатогастростомии – в 57%, при панкреатоеюностомии на дренаже – в 68%, при продольной панкреатоеюностомии – в 43,5%. Окклюзионный анастомоз является причиной острого панкреатита в 100% наблюдений [14]. Клинически выраженный 10 панкреатит после вмешательств на ПЖ развивается в 20-50% случаев и непосредственно влияет на возникновение несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза [182]. В свою очередь несостоятельность ПДА является основным фактором, определяющим тяжесть и исход послеоперационного периода. В 1993 г. Johnson С. обобщил данные о 1828 ПДР, и отметил частоту несостоятельности анастомоза и формирования панкреатических фистул в 13,6% [89]. Свищем поджелудочной железы считается продолжающееся поступление по дренажу на 7 сутки и далее более 50 мл/сутки отделяемого с уровнем амилазы в 3 раза превышающее концентрацию в плазме [40, 186]. Berberat Р. с соавт. (1999) так же считает панкреатической фистулой выделение по внутрибрюшному дренажу секрета ПЖ с содержанием амилазы в 3 раза выше, чем в плазме крови [29]. Lowy А. с соавт. (1997) и ряд других хирургов разделяют истечение панкреатического сока на клинически значимое и определяемое биохимически (бесклиническое) [29, 40, 99]. Zhao Y. (1993) считает панкреатической фистулой выделение по дренажу в объеме от 50мл/сутки содержимого в сроки более 14 дней после операции с повышенным содержанием амилазы по отношению к сыворотке крови [191]. Демин Д. с соавт. (2002) считают треть свищей клинически незначимыми, у остальных имеется выраженная клиническая симптоматика [8]. Несостоятельность ПДА и образование панкреатического свища являются тяжелыми осложнениями с высокой летальностью. В структуре причин смерти после прямых вмешательств на ПЖ доля несостоятельности ПДА составляет около 30%, причем к летальному исходу приводит половина этих осложнений [8, 11, 189]. Факторами, влияющими на развитие панкреатического свища являются: возраст, пол, уровень билирубинемии, продолжительности желтухи, питательный статус, сопутствующая патология поджелудочной железы, ее консистенция, диаметр Вирсунгова внешнесекреторная протока, функция ПЖ, сохраненная или продолжительность отсутствующая операции, техника 11 оперирования, интраоперационная кровопотеря, экстренность операции, уровень альбумина в плазме [35, 40, 65, 174, 189]. Принято считать, что при фиброзно измененной культе ПЖ у пациентов с хроническим панкреатитом панкреатодигестивный анастомоз является более надежным, тогда как мягкая и ломкая железа делает анастомоз уязвимым [189]. Yeo С. с соавт. (2000) выявил строгое соответствие между структурой ПЖ и формированием панкреатического свища. Ни у одного из 53 пациентов с плотной железой не была выявлена несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза, тогда как у 19 (25,3%) из 75 пациентов с «мягкой» культей развилась несостоятельность [187]. Hosotani R. с соавт. (2002) приводя частоту панкреатической фистулы в 11% (у 17 из 161 пациента) выявил, что техника формирования анастомоза, консистенция ПЖ и диаметр протока существенно влияли на развитие несостоятельности [76]. Marcus S. с соавт. (1995) считает, что мужской пол является фактором риска образования панкреатической фистулы [105], а Yeh T. с соавт. (1997) к таковым относит желтуху, интраоперационную кровопотерю и клиренс креатинина [184]. Пожилые пациенты имеют более высокий риск несостоятельности ПДА [40, 108]. Matsusue S. с соавт. (1998) опубликовали исследование, в котором показали, что у больных старше 70 лет риск образования панкреатического свища выше [108]. Yun-Mee Choe c cоавт (2008) считают, что частота несостоятельности повышается в 2.5 раза у больных старше 60 лет [40]. Несколько проспективных рандомизированных исследований доказали эффективность использования октреотида после ПДР для уменьшения частоты формирования панкреатической фистулы [37, 99, 114, 132]. Октреотид, аналог соматостатина с периодом полувыведения 1,5 ч, препятствует секреции гастроинтестинальных панкреатический гормонов, полипептид, таких мотилин, как холецистокинин, секретин, гастрин, глюкозозависимый инсулинотропный пептид, вазоактивный интестинальный полипептид, инсулин и глюкагон, и снижает гастральную и панкреатическую секрецию [37, 171]. Однако, многие хирурги считают применение октреотида для профилактики осложнений 12 неэффективным, и его использование не снижает риск послеоперационного панкреатита, несостоятельности анастомозов и других осложнений [82, 135, 187]. Так, Yeo C. с соавт. (2000) сравнил результаты ПДР у 211 больных, получавших октреотид или плацебо в послеоперационном периоде. Частота несостоятельности составила 11% и 9% соответственно [187]. Hyoun Jong Moon с соавт. (2005) опубликовали исследование, в котором также сообщалось предотвращения о неэффективности панкреатической использования фистулы. Автор октреотида сравнивал для частоту послеоперационных осложнений у 81 больного, получавших октреотид подкожно в дозе 100 mg каждые 12 ч более 5 дней; со 109 пациентами не получавшими этого препарата. Частота формирования панкреатической фистулы была 9,9% в первой группе и 7,3% во второй, отсроченная желудочная эвакуация составила 6,2% и 9,2% соответственно, а кровотечение развилось в 7,4% против 10,1% случаев. Общее количество осложнений было 32,1% в группе, получавших октреотид, и 31,2% – в контрольной. Автор предлагает прекратить рутинное применение октреотида, до тех пор, пока спор окончательно не будет решен [82]. Yin-Mo Yang (2005) также показал, что профилактическое использование октреотида не влияет на вероятность возникновения панкреатической фистулы: так в группе из 29 человек, получавших октреотид, образование свища отмечалось в 20,7%, а в контрольной группе из 33 больных – в 12,1% [189]. В качестве меры, предотвращающей несостоятельность ПДА были предложены: «глухое» ушивание культи ПЖ, пломбировка главного панкреатического протока, формировании ПДА на «потерянном» дренаже, тотальная панкреатэктомия. Однако, пломбировка или лигирование панкреатического протока, временная окклюзия фибриновым клеем или формирование вирсунгостомы оказались малоэффективными и быстро потеряли популярность среди хирургов, так как в большинстве случаев развивалась гипертензия в поджелудочной железе, тяжелый панкреатит, панкреонекроз, наружные панкреатические свищи. В последующем происходило полное 13 угнетение внешне- и внутрисекреторной функции ПЖ, существенно ухудшалось качество жизни [71, 109, 156, 189]. Окклюзия протока неопреном или проламином (нерассасывающиеся клеи), чаще использовавшаяся без формирования анастомоза, была отвергнута большинством хирургов, так как вызывала атрофию ПЖ и полную потерю экзокринной, а затем и эндокринной функции. В этой связи, на смену неопрену и проламину пришел рассасывающийся клей [86, 175, 177], сдерживающий действие протеаз до тех пор, пока панкреатодигестивный анастомоз не сформируется. Однако, Bertrand S. с соавт. (2003) и в этом случае не выявил достоверных различий в возникновении панкреатической фистулы. У 102 пациентов с окклюзией протока свищ развился в 15% наблюдений, а у 80 без окклюзии протока – в 17%. Причем в послеоперационном периоде в первой группе октреотид получали 53% пациентов, а во второй – всего 26% [156]. И все же, на сегодняшний день нет однозначного мнения по применению фибринового клея для окклюзии главного панкреатического протока с целью профилактики внутрибрюшных осложнений. Окклюзия не снижает частоту и тяжесть внутрибрюшных осложнений после резекции ПЖ с формированием панкреатогастро- или панкреатоэнтероанастомоза, которые вызваны панкреатическими, желчными фистулами, острым панкреатитом и их исходом (абсцесс, кровотечение); частота их варьирует от 20% до 40% и от 0% до 15% соответственно. Большая часть этих осложнений связана с подтеканием секрета ПЖ через линию швов анастомоза и формированием фистулы. Частота последней встречается от 7,5% до 38% [37, 38, 45, 56, 185]. Для уменьшения вероятности развития свища поджелудочной железы были разработаны различные технические приемы, такие как «проток-слизистая» панкреатикоеюностомия, инвагинационный панкреатодигестивный анастомоз, панкреатикогастростомия, использование стентов для наружного или внутреннего отведения панкреатического сока. Обозревая различные техники панкреатоеюноанастомозов Poon R. с соавт. (2002) пришел к выводу, что «проток-слизистый» анастомоз является более 14 безопасной техникой чем инвагинационный [135]. Marcus S. с соавт. (1995) показали, что «проток-слизистый» анастомоз сопровождается гораздо меньшим риском несостоятельности при дилатации протока и фиброзированной культей ПЖ, тогда как инвагинационная техника более безопасна у больных с маленьким диаметром протока и мягкой консистенцией ПЖ [105]. При мягкой железе риск несостоятельности повышен за счет трудностей при наложении швов, легкого прорезывания паренхимы железы шовным материалом [146]. По данным Suzuki Y. с соавт. (2002) после 50 ПДР частота несостоятельности панкреатикоеюнального анастомоза составила 8%, при этом у всех пациентов Вирсунгов проток был узкий, а паренхима ПЖ мягкой [159]. Судить о положительной роли панкреатического стента сложно. В ряде исследований отмечается хороший эффект от стентирования протока ПЖ. [66, 113, 144, 190]. Другие исследователи считают, что дренирование Вирсунгова протока не имеет преимуществ. Стент, установленный в проток, может мигрировать, обтурироваться или перегибаться и приводить к внутрипротоковой гипертензии, что повышает риск панкреатита оставшейся части железы и несостоятельности сформированного анастомоза. Вместе с тем, общая частота панкреатического свища у пациентов со стентом и без него приблизительно одинакова [83, 104]. Yin-Mo Yang в 2005 году опубликовал работу, в которой сообщал о большей надежности «проток-слизистого» панкреатикоэнтероанастомоза, по сравнению с инвагинационным. Частота несостоятельности составила 6,5% против 19,5% [189]. Однако, автор использовал культю ПЖ с более плотной паренхимой и расширенным протоком, что само по себе снижало риск несостоятельности ПДА. Сторонники данной техники считают, что прямое попадание панкреатического сока в кишку предотвращает контакт ферментов с поверхностью резекции ПЖ и тем самым защищает анастомоз. Некоторые исследователи полагают, что данный вид анастомоза может быть рекомендован лишь для пациентов с расширенным протоком [76, 78]. 15 В последние годы в госпитале J.Hopkins выполнено 145 ПДР с 0% летальностью, что связывается с применением панкреатикогастроанастомоза [38]. Многие авторы объясняют успех данного вида анастомоза с инактивацией панкреатических энзимов кислым желудочным содержимым и отсутствием контакта с желчью; а близкое анатомическое расположение этих двух органов и избыток стенки желудка способствуют легкому формированию анастомоза и профилактике несостоятельности. К тому же, при попадании сока ПЖ в желудок происходит повышение рН, что снижает вероятность развития пептических язв. [7, 47, 50, 107]. Основываясь на анализе собственных данных В.Кубышкин и соавт. (2003) утверждают, что наиболее безопасным видом ПДА является продольная панкреатоеюностомия, а другие виды анастомозов имеют примерно одинаковый риск развития панкреатической фистулы. Так при формировании продольной панкреатоеюностомы несостоятельность отмечена в 4.3% случаев, тогда как при других видах от 35% до 67% случаев [14]. Mason G. (1999) на анализе 733 ПДР считает наиболее безопасной панкреатогастростомию, несостоятельность при которой составляет всего 4% [107]. В практике А. Шалимова (2007) на 540 ПДР несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза составила 21% [22], а по данным Н.Путова из СПНИИ (2005) из 126 ПДР несостоятельность панкреатикоэнтероанастомоза составила 20%, с летальностью 6,3% [21]. Kim S. с соавт. (1997) сравнил результаты лечения 2 групп больных, в первой формировался панкреатоэнтеро-, во второй – панкреатогастроанастомоз. В 1-ой группе несостоятельность ПДА составила 15.8%, летальность – 7.9%, во 2-ой – 2,1% и 4,2% соответственно [91]. Charles J. с соавт. (1995) опубликовал данные о 145 ПДР, в которых анализировались результаты панкреатогастростомии и панкреатоэнтеростомии. Группы были сопоставимы по многочисленным параметрам, включая: демографические, анамнестические, лабораторные; интраоперационные факторы: время операции, гемотрансфузия, консистенция ПЖ и длина ее культи, а также диаметр Вирсунгова протока. В группе из 73 пациентов, которым была выполнена 16 панкреатогастростомия, частота панкреатической фистулы составила 12,3%, в группе из 72 пациентов после панкреатоэнтеростомии – 11,1%. [185]. Использование формирования изолированной по панкреатоэнтероанастомоза Ру петли не дает тонкой кишки преимуществ для перед формированием анастомозов на единой петле [25, 60, 100]. Концепция изолированного панкреатоэнтероанастомоза была основана на раздельном отведении желчи и панкреатических ферментов с целью уменьшения осложнений и частоты несостоятельности дигестивных анастомозов [25]. Частота панкреатической фистулы при использовании петли по Рy по данным Machado М. c coaвт. (1976) составила 13,3% [100], Funovics J. c coaвт. (1987) – 18,7% [60], Jover J. c coaвт. (2006) – 20% [90], хотя в некоторых публикациях частота несостоятельности равнялась 0% [94, 128, 158]. Частота раневых инфекций или гастростаза после формирования на единой петле незначительно ниже и составляет 30.9% против 39.9% на изолированной по Ру петле [25]. Несостоятельность билиодигестивного анастомоза является вторым по частоте и тяжести осложнением ПДР [14, 21, 63, 152, 186]. Билиодигестивный анастомоз не имеет столько вариантов формирования, как предыдущий. Имплантация общего желчного протока осуществляется в тощую кишку способом «конец в бок» (Cole, Dellanoy, Whipple) непрерывным или узловым, одно- или двухрядным швом. При формировании соустья между общим печеночным протоком и тощей кишкой большое значение придается технике формирования анастомоза: точному сопоставлению краев сшиваемых органов, отсутствию натяжения по линиям шва, использованию атравматичного шовного материала, наружному расположению узлов [107]. Холецистоэнтеро-, холецистогастро- и холедохогастроанастомозы практически не используются в широкой практике из за высокой вероятности развития гнойного холангита анастомоза [63, 77, 185]. и последующего рубцового сморщивания 17 Частота несостоятельности желчно-кишечного анастомоза у разных авторов составляет 3-16,5% [14, 63, 136, 152, 186]. По данным Путова Н.В. (2004) несостоятельность билиодигестивного анастомоза отмечена у 13% пациентов [21]. По мнению ряда авторов предоперационная билиарная декомпрессия может повышать риск послеоперационных раневых инфекций, однако, не повышает риск больших послеоперационных осложнений или смертности [106, 133, 152]. В клинике университета Каунаса было проведено проспективное исследование, целью которого явилось определение источника инфекции желчных протоков и ее связь с послеоперационными осложнениями. В исследование были включены 64 пациента. У 31 из них посев желчи, взятый во время операции, был негативен, в то время как у других 33 желчь была инфицирована. Инфицирование желчи наблюдалась чаще у пациентов, перенесших предоперационное дренирование желчных путей, по сравнению с пациентами без предварительного дренирования. Септические осложнения в этой группе были выявлены в 26,6% случаев, но инфицирование желчи не влияло на частоту общих и септических послеоперационных осложнений. Бактериальная флора брюшной полости и раны была идентична флоре желчи лишь в 7,7% случаев [63]. В проспективном исследовании Sivanpillay M. (2010) также было показано, что стентирование протоков или ЭРХПГ чаще приводили к инфицированию желчи. У этой категории больных отмечался более высокая частота инфекционных осложнений, включающих: внутрибрюшные абсцессы, раневую инфекцию, бактериемию и почечную недостаточность. Не было отмечено повышение частоты неинфекционных осложнений, таких как: панкреатическая фистула, отсроченная эвакуация из желудка и послеоперационные кровотечения [151]. В ряде исследований изучено влияние предоперационной билиарной декомпрессии на исходы вмешательств [63, 136]. Так, Pisters Р. с соавт. (2001) провели анализ результатов 300 ПДР, которые были разделены на 2 группы. 18 Стентирование выполнено у 172 пациентов, смертность в группе составила 0,6%, оперированы без дренирования – 128, смертность – 1,1% [133]. По данным Martignoni M. с соавт. (2001) в группе из 99 больных с предоперационным стентированием смертность составила 3,0%, а в группе из 158 пациентов без дренирования – 1,9% [106]. Sohn T. с соавт. (2000) также не обнаружили влияние дооперационного стентирования на послеоперационную летальность [152]. В настоящее время для ликвидации механической желтухи широко используются чрескожные чреспеченочные методы декомпрессии. Преимуществом их является малая инвазивность и эффективность, сокращение сроков пребывания в стационаре [63, 72, 136]. Данная методика позволяет в короткие сроки произвести декомпрессию желчных путей, ликвидировать механическую желтуху. Открытые шунтирующие операции для ликвидации желчной обструкции также улучшают состояние пациентов [192]. Гастростаз – одно из распространенных осложнений ПДР, которое может возникать с частотой до 40%. Продолжительность стаза составляет, как правило, 5-15 дней [52, 75, 79, 179, 185]. Коррекция его осуществляется чаще всего консервативно [52, 75, 171]. Ряд исследователей полагает, что на частоту нарушения эвакуации из желудка может влиять способ формирования анастомоза по отношению к толстой кишке. По данным Horstmann O. (2004) и Heise J. (1994) при формировании впередиободочного гастроэнтероанастомоза частота гастростаза снижается с 40% до 16% [69, 75]. Факторами, которые могут участвовать в патогенезе задержанной желудочной эвакуации являются: ишемия или отек привратника после пилоросохраняющих операций [96, 121]; интраабдоминальные инфекционные осложнения [73, 81, 139]; отсутствие двенадцатиперстной кишки, которая продуцирует гастроинтестинальные гормоны [160, 161]; интраоперационный нейролизис [161, 162]. Тем не менее, причины задержки опорожнения оставшейся части желудка до конца не ясны [52, 155]. Так же не разработаны способы профилактики и лечения этого осложнения. 19 Некоторыми авторами приводятся данные о дозозависимом влиянии октреотида на желудочную эвакуацию [37, 132, 171]. Недавние рандомизированные мультицентрические исследования показали, что октреотид может снизить частоту гастростаза [37, 58, 114, 171]. Ряд исследователей предполагает, что желчь и панкреатический секрет при прохождении через гастроэнтероанастомоз могут приводить к анастомозиту, что нарушает эвакуацию из культи желудка. [54, 75, 179]. В этой связи предлагается выполнять ПДР с использованием дополнительного анастомоза по РУ для панкреато- и билиодигестивного анастомозов с целью профилактики задержки эвакуации из желудка. Также рекомендуется формирование гастроэнтероанастомоза на длинной петле с межкишечным анастомозом по Брауну и закрытием приводящей петли перед гастроэнтероанастомозом. С целью профилактики пептических язв в ходе ПДР обычно выполняется дистальная резекция желудка. Желудочно-кишечный анастомоз может формироваться способами: «конец в конец», «конец в бок», «бок в бок» с тощей кишкой [13]. Панкреатодуоденальная резекция с сохранением привратника (ПСПДР) при раке головки ПЖ и периампулярной зоны до настоящего времени не получила широкого распространения в практике отечественных хирургов. Восстановление функции привратника возможно благодаря сохранению целостности желудка, первой порции 12-п.к. и их нейроваскулярного снабжения. Двенадцатиперстная кишка мобилизуется дистальнее привратника от места разветвления правой желудочной и правой желудочно-сальниковой артерий [55]. ПСПДР при раке головки ПЖ многими хирургами считается сомнительно радикальной [59], с большой вероятностью локорегионарного рецидива [119]. Тем не менее, при раке большого дуоденального сосочка, двенадцатиперстной кишки – она выполняется достаточно часто. При этом высокая частота гастроплегии возможно связана с мобилизацией дистальной части желудка по большой кривизне, а также с парапилорической лимфодиссекцией [16]. 20 Шалимов С.А. (2007) при анализе 8 исследований по изучению эвакуации из желудка после ПДР обнаружил, что в 3 из них не выявлено разницы между обоими методами, в 2 – лучшие результаты были получены при классической ГПДР и в 3 – при ПСПДР [22]. По данным Roder J. с соавт. (1992) при выполнении ПСПДР частота гастростаза составила 19%, а при стандартной ГПДР 0% [143], тогда как по данным Lin P. (2005) 0% и 43% соответственно [97]. В тех исследованиях, где оцениваются результаты более 100 ПДР, частота данного осложнения примерно одинакова в обеих группах [49, 117, 124, 165, 172]. Группа исследователей из Амстердама при анализе большого числа наблюдений обратили внимание на то, что изменение массы тела пациентов после классической ПДР и ПСПДР практически не различались. При этом было отмечено снижение массы тела при рецидиве заболевания [173]. Lin P. (1999) не выявил разницы в частоте осложнений в этих группах, а также в длительности операции и объеме кровопотери [98]. Roder J. (1992) считает, что стандартная ПДР при раке головке ПЖ значительно улучшает выживаемость по сравнению с пилоросохранной операцией, и не имеет преимуществ при раке периампулярной зоны [143]. Более редким, но достаточно серьезным осложнением является длительная лимфоррея. Press O. с соавт. (1982) считает, что она встречается у 1 из 20000 больших абдоминальных операций [138]. Частота длительной лимфорреи после операций на ПЖ составляет от 1,3% до 6,7% [23, 101, 102], а причиной релапаротомий является в 7% [23]. Одной их причин этого осложнения является повреждение цистерны хили (cisterna chyli). Assumpcao L. с соавт. (2008) считают, что при увеличении времени оперирования увеличивается риск лимфорреи: каждые 30 мин операции увеличивают риск на 14%. Также увеличивается риск лимфоистечения при увеличении количества удаленных лимфатических узлов. Резекция сосудов также сопровождается более высокой частотой послеоперационной лимфорреи. Длительная лимфоррея в свою очередь может вызывать ряд осложнений, таких как внутрибрюшные абсцессы – в 4,3%, панкреатический свищ – в 4,3%, истощение – в 91,5%, перитонит – в 6,4% и сепсис – в 12,8% [23]. 21 До настоящего времени исследования о частоте осложнений после ПДР с резекцией других органов немногочисленны. В большинстве публикаций речь идет о ПДР с резекцией печени [44, 112, 169]. В Японии Miwa S. с соавт. (2007) сообщил о 26 пациентах, перенесших ПДР и резекцию печени без летальности и всего с 23% ассоциированных осложнений [112]. Напротив, Ota T. (2007) сообщил в серии из 32 пациентов, в которой смертность после гемигепатэктомии и ПДР составила 47%, а частота осложнений – 91% [127]. Nikfarjam M. с соавт. (2009) утверждают, что при выполнении ПДР с дополнительной резекцией другого органа не увеличивается общее число осложнений, но повышается риск послеоперационного кровотечения [111]. Кровотечение в брюшную полость после ПДР встречается в 3-10.5% наблюдений [82, 111, 126, 141, 151, 179]. Тяжелые кровотечения возникают менее чем в 10% случаев [26, 141, 164] и являются причиной смерти в 11-38% [141, 164]. Интернациональная группа по изучению хирургии поджелудочной железы (ISGPS) разработала классификацию кровотечений после ПДР, основанную на 3 параметрах: начало кровотечения, локализация, тяжесть. По времени возникновения кровотечения делятся на ранние (меньше 24 ч после окончания операции), и поздние (более 24 ч); по локализации на внутрикишечные и внутрибрюшинные; по тяжести – легкой и тяжелой степени [141, 180]. Раннее кровотечение, то есть развившееся в первые сутки после операции, в основном связано с техническими погрешностями вмешательства. Кровотечение в более позднем периоде (более 24 ч.) вызвано как правило острой язвой, аррозией сосудов, формированием псевдоаневризм или прорезыванием швов анастомозов [46, 150]. Кровотечение так же может быть вызвано панкреатическим или желчным истечением, внутрибрюшными абсцессами [37, 164]. Частота кровотечения в просвет кишечника или в брюшную полость примерны одинакова и составляет 43 и 57% соответственно [141]. При этом внутрипросветное кровотечение как правило возникает из культи ПЖ [141, 180]. Внекишечное кровотечении чаще развивается из псевдоаневризм и развивается из-за аррозии сосудов, вызванных ферментами ПЖ [141]. 22 Некоторые исследователи утверждают, что на частоту осложнений после операции может влиять ожирение. Так в одном из госпиталей Франции при анализе результатов 92 ПДР (с ожирением – 19 пациентов) выявлено, что частота формирования панкреатического свища составила 36,8% против 15,1% у гипер- и нормостеников соответственно. Ожирение также значительно повышало пребывание больного в стационаре после операции. Для тучных больных рекомендована особая хирургическая осторожность и тщательный послеоперационный мониторинг [68, 126]. Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре после операции составляет 12-18 дней, при гладком течении и значительно увеличивается при присоединении хотя бы одного осложнения [36, 61, 126]. При распространении опухоли на сосуды могут выполняться различные виды резекций с пластикой или протезированием. Это повышает риск послеоперационных осложнений и летальность, но не увеличивает продолжительность жизни [14, 143]. В университетской клинике Хьюстона был проведен анализ 204 ПДР, в ходе которых у 63 пациентов были резецированы сосуды с различными способами реконструкции. Отдаленные результаты практически не отличались в двух группах, а процент тяжелых осложнений был выше у пациентов с резекцией сосудов [31]. Исследователи из Флориды при анализе 222 ПДР, из которых у 53 была выполнена резекция верхней брыжеечной вены, выявили незначительное увеличение времени оперирования (500 мин против 440 мин соответственно), объем кровопотери был одинаков в обеих группах, частота послеоперационных осложнений составила 23% и 35% соответственно, а смертность 3,8% в группе с резекцией сосуда и 4,1% – без вмешательства на ВБВ. Отдаленные результаты были приблизительно одинаковы в обеих группах и зависели от первичной локализации и распространенности опухолевого процесса, а не от резекции ВБВ [142]. На частоту осложнений и смертность после ПДР может влиять рейтинг клиники, в которой выполняется операция. Gouma D. (2000) обнаружил прямую 23 связь между специализацией клиники и послеоперационной летальностью. Так в госпиталях, где выполняется около 5 ПДР в год, смертность была выше чем в тех, где за год выполнялось более 25 вмешательств [61]. В последние 10 лет в крупных клиниках отмечается тенденция к упрощению техники резекционного и реконструктивного этапов. Отдается предпочтение формированию всех анастомозов на одной петле тощей кишки [14]. У значительного числа пациентов в отдаленном послеоперационном периоде отмечается снижение качества жизни [17]. Это связано с развитием поздних осложнений: холангита, стеноза билиодигестивного анастомоза, панкреатита, внешне- и внутрисекреторной недостаточности ПЖ, длительно продолжающейся диареи (до 6 мес. и больше), демпинг-синдрома, потери массы тела без прогрессирования заболевания [18, 110, 57, 79, 176]. Панкреатическая недостаточность и потеря 12-п.к. и дистальной части желудка – главная причина плохих функциональных результатов [88]. Атрофия культи поджелудочной железы после ПДР является скорее правилом, чем исключением. Изучаются потенциальные факторы регенерации поджелудочной железы [157]. Некоторые кишечные гормоны показали регенерационный эффект на ПЖ, в частности гастрин и холецистокинин [93, 130]. По данным Хu G. с соавт. (1996) лансопразол индуцирует эндогенную гипергастринемию, увеличивает массу ПЖ даже после 90% резекции [183]. JinYoung Jang (2003) опубликовал данные по применению лансопразола в клинической практике. Лансопразол вводился в дозе 30мг/день на протяжении 12 недель после операции. Оценка эндокринной функции производилась тестом на толерантность к глюкозе, а экзокринная функция оценивалась с помощью определения активности эластазы-1 в стуле. Тесты на экзокринную и эндокринную функции измерялись до операции, через 1 и 3 мес. после хирургического лечения. Содержание эластазы-1 в кале у пациентов, принимавших лансопразол, был более чем в 2 раза выше, чем в контрольной группе. Через 3 мес. с момента операции масса культи ПЖ уменьшалась 24 примерно на 44% в контрольной группе, и всего лишь на 10,7% – в группе пациентов, получавших лансопразол [88]. Тем не менее, в большинстве исследований показано, что после ПДР атрофия железы развивается чаще чем регенерация [92, 148, 168]. Атрофия ПЖ сопровождается снижением эндокринной и экзокринной функций [87, 92, 163], что связано с потерей объема желудка и удалением 12-п.кишки, которые являются источниками холецистокинина и гастрина [88, 92]. Hashimoto N. с соавт. (2003) установили, что почти у всех больных, перенесших ПДР, в позднем послеоперационном периоде происходит прогрессирующее угнетение экзокринной функции поджелудочной железы (в 6588% случаев) [67]. Uchida E. с соавт. (2002) опубликовали данные о 28 ПДР с оставлением наружного дренажа вирсунгова протока, для исследования количества панкреатического секрета. В дальнейшем было сопоставлено развитие фиброза в железе с объемом секреции. Установлено, что степень фиброза в культе обратно пропорционально внешнесекреторной активности [170]. Для оценки функционального состояния оставшейся части железы используются ряд тестов. В последние несколько лет получил распространение иммуноферментный метод определения эластазы-1 в сыворотке крови и кале больных. Снижение его содержания в кале ниже 200 мкг/г свидетельствует о нарушении экзокринной функции. Чувствительность этого теста выше чем теста с химотрипсином, и примерно равна по чувствительности с секретин- панкреозиминовым тестом [10, 51, 153]. По данным Ishikawa O. с соавт. (2004) после ПДР у 15% пациентов развивается сахарный диабет, что скорее связано с низкими резервами эндокринной функции ПЖ, нежели с типом выполняемого анастомоза. Автор сравнил отдаленные результаты внутрисекреторной функции ПЖ после двух видов панкреатикодигестивных анастомозов путем глюкозо-толерантного теста. В исследование вошли 25 больных с панкреатикоэнтероанастомозом и 26 – с панкреатикогастро-анастомозом. Анализ проводился через 3 мес. после ПДР и результаты в 2 группах были приблизительно одинаковы: у 14 в первой группе и 25 16 во второй – тест с глюкозой был в пределах нормы, у 8 и 6, соответственно, отмечалось снижение толерантности к глюкозе, и у 3 и 4 больных, соответственно, была картина диабета [85]. В позднем послеоперационном периоде частым осложнением является холангит, который приводит к абсцессам печени в 10% наблюдений [63, 64]. Холангит развивается примерно у 17% оперированных больных [95]. Стеноз БДА – довольно редкое осложнение, которое может приводить к вторичному билиарному циррозу печени [32, 64]. Формирование рубцовых стриктур гепатико- (холедохо-) энтероанастомоза встречается в 1,5-2,6% [15, 77]. Все билиодигестивные имеют тенденцию к сморщиванию за счет регенеративно-пролиферативных процессов, причиной которых является инфекция [15, 77, 118, 122, 134]. По данным Becker C. (1993) просвет желчнокишечного анастомоза уменьшается до ½ исходного диаметра. Кроме того, причиной сужения желчно-кишечного соустья может быть нарушение кровоснабжения зоны анастомоза [28]. Лапкин К.В. (1998) установил, что использование полифиламентных нитей способствуют острому и продуктивному воспалению в зоне анастомоза, а завязывание узлов внутрь – к лигатурному холелитиазу [15]. House M. (2006) провел анализ 1595 ПДР, в котором исследовал частоту формирования желчных стриктур у 392 пациентов с доброкачественными и 1203 пациентов со злокачественными заболеваниями периампулярной зоны. У 42 больных (2,6%) развилась вторичная желтуха, связанная со стриктурой гепатикоэнтероанастомоза. При этом авторы не выявили различий в частоте формирования желчных стриктур как при доброкачественных, так и злокачественных заболеваниях – 2,6% в обеих группах. Медиана времени формирования стриктуры и желтухи составила 13 мес. и была также одинакова. Послеоперационное химиолучевое лечение не влияло на формирование стриктуры. Все стриктуры на начальном этапе были устранены с применением чрескожной чреспеченочной баллонной дилатации – у 37 и стентированием – у 3 пациентов. Только в 2 наблюдениях потребовалось формирование 26 неогепатикоеюноанастомоза. Рецидив опухоли были в качестве причины стеноза выявлен у 3 пациентов из 32 со злокачественным поражением [77]. В институте Джона Хопкинса была проведена оценка качества жизни и функциональных результатов у 192 пациентов, перенесших ПДР, у 37 – лапароскопическую холецистэктомию и у 31 здорового человека. Анкета включала в себя вопросы по 3 основным направлениям: здоровью, психологическому и социальному статусу. Общий процент качества жизни по трем основным показателям составил 78%, 79% и 81%, соответственно, в группе после ПДР; 83%, 82% и 84% – после лапароскопической холецистэктомии; 86%, 83% и 83% – у здоровых людей [79]. Пациенты, которые перенесли резекцию железы при хроническом панкреатите и раке ПЖ, имели снижение качества жизни в показателях физического и психологического здоровья по сравнению с лапароскопической холецистэктомией и группой здоровых людей. Основными проблемами после операции были: потеря веса, боль в животе, утомляемость, зловонный стул и диабет, которые значительно снижали качество жизни [57, 176]. Несмотря на снижение качества жизни, больные после ПДР имеют более высокие результаты в оценке функции пищеварения, психическом здоровье и общем здоровье по сравнению с теми, которым были выполнены обходные анастомозы («double-bypass») [110]. Таким образом, до настоящего времени многие проблемы хирургии рака и доброкачественных заболеваний поджелудочной железы и периампулярной зоны остаются нерешенными. Несмотря на снижение послеоперационной летальности в среднем до 5%, процент осложнений после ПДР остается высоким. Большая часть осложнений связана с обработкой культи ПЖ и панкреатодигестивным анастомозом, меньшая – с билиодигестивным и гастроэнтероанастомозом. В отдаленные сроки больные испытывают ухудшение качества жизни, в основном за счет изменения питательного статуса, продолжающейся потери массы тела, угнетения внешне- и внутрисекреторной функции поджелудочной железы. Существующие способы профилактики ранних и поздних осложнений ПДР многочисленны, а результаты их противоречивы. 27 Глава 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В отделении радиохирургии РОНЦ им. Н.Н.Блохина с 2000 по 2012 гг. находились на лечении 106 пациентов, которым была выполнена ПДР по поводу злокачественных или доброкачественных заболеваний головки поджелудочной железы и периампулярной зоны. Для анализа частоты послеоперационных осложнений и причин их возникновения все больные оценивались по параметрам, включающим дооперационные и интраоперационные факторы: возраст и пол пациентов, конституциональный тип, наличие и вид сопутствующей патологии, присутствие механической желтухи и ее выраженность, выполнение биллиарной декомпрессии и ее способ, характер вмешательства продолжительность операции, объем (экстренное или кровопотери, способ плановое), реконструкции желудочно-кишечного тракта и др. Оперированы 52 женщины (49,1%) и 54 мужчины (50,9%), (соотношение 1:1.03). Возраст больных составил от 28 до 77 лет. Средний возраст – 57,6±8,6 лет. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1. Т а б л и ц а 1 – Распределение больных по полу и возрасту Мужчины Женщины Всего Возраст больных абс. % абс. % абс. % До 39 лет 7 6,7 1 0,9 8 7,6 40-49 лет 9 8,5 6 5,7 15 14,1 50-59 лет 14 13,2 15 14,1 29 27,3 60-69 лет 22 20,7 21 19,9 43 40,6 70 и > 2 1,9 9 8,5 11 10,4 ВСЕГО 54 50,9 52 49,1 106 100 28 Как следует из таблицы, наибольшее число больных 43 (40,6%) были в возрасте от 60 до 69 лет, наименьшее – 8 (7,6%) в возрасте до 39 лет, старше 70 лет – 11 пациентов (10,4%). Сахарный диабет 2 типа или нарушение толерантности к глюкозе при поступлении в РОНЦ был выявлен у 21 пациента, что составило 19,8%. У 6 (6%) пациентов был дефицит массы тела, нормальная масса – у 57 (54%), избыточная масса – у 28 (26%), с ожирением различной степени оперировано – 15 больных (14%). Индекс массы тела рассчитывался в соответствии с рекомендациями ВОЗ (I=m/h2). При индексе 16 и менее – выраженный дефицит массы; 16,5-18,49 – недостаточная (дефицит) масса; 18,5-24,99 – норма; 25-29,99 – избыточная масса (предожирение); 30-34,99 – ожирение первой степени; 35-39,99 – ожирение второй степени; 40 и более – ожирение третьей степени (морбидное). Клинические проявления опухолей гепатопанкреатодуоденальной зоны разнообразны. К моменту госпитализации жалобы предъявляли 90 пациентов (84,9%), и лишь 16 (15,1%) не имели клинических проявлений. У последней категории больных патология была диагностирована при профилактическом осмотре или обследовании по поводу другого заболевания. Из наиболее часто встречаемых симптомов преобладают: болевой синдром – у 59 (55,7%), механическая желтуха – у 67 (63,2%), ухудшение аппетита или тошнота – у 10 (9,4%), потеря массы тела – у 22 пациентов (20,7%). Механическая желтуха имела место у 67 пациентов (63,2%), у 39 (36,8%) – признаков блока желчевыводящих путей не было. Из 67 больных малоинвазивное билиарное дренирование выполнено у 42 (62,7%). При этом чрескожная чреспеченочная холангиостомия была применена у 26 (38,8%). Открытые хирургические вмешательства применялись у 21 больного (31,4%), из которых формирование обходных анастомозов выполнено в 11 (16,4%), а наружная холангиостомия – в 10 наблюдениях (14,9%). У 4 больных (6%) длительность желтухи была менее 1 мес., уровень общего билирубина не превышал 100 мкмоль/л, в связи с чем была выполнена первичная ПДР (табл. 2). 29 Т а б л и ц а 2 – Способы билиарной декомпрессии Число наблюдений Виды вмешательств абс. число (N=67) % ЧЧХС наружнее дренирование 16 23,9 ЧЧХС нар-внутр.дренирование 10 14,9 Эндоскопическое стентирование 14 20,9 Назобилиарное дренирование 2 3 Открытая холецистостомия 2 3 Открытая холедохостомия 8 11,9 Холедохоэнтеростомия 11 16,4 Без дренирования 4 6 Из 106 оперированных пациентов, у 94 (88,7%) ПДР была выполнена по поводу злокачественного поражения периампулярной зоны. По доброкачественных заболеваний оперированы 12 больных (11,3%) (рис.1.). Рисунок 1 – Соотношение больных в зависимости от локализации патологического процесса. поводу 30 Из 94 больных со злокачественным поражением периампулярной зоны опухоль локализовалась в головке поджелудочной железы у 45 пациентов (42,5%); в большом дуоденальном сосочке – у 33 (31,1%), в дистальном отделе общего желчного протока – у 6 (5,7%), рак 12-перстной кишки выявлен у 2 (1,9%), вторичные опухолевые поражения периампулярной зоны – у 8 больных (7,5%). Инвазия рака головки ПЖ в 12-перстную кишку отмечена у 22, в общий желчный проток – у 2 больных. Инвазия опухоли БДС в ПЖ – у 7, в 12-п.кишку – у 19, в дистальный отдел общего желчного протока – у 2, в ПЖ и 12-п.кишку – у 4 больных. Опухоль дистального отдела общего желчного протока прорастала в ПЖ у 2 больных, в 12-п.кишку – у 2. Прорастание опухоли 12-п.кишки в соседние органы выявлены у 1 больного из 2 оперированных. Характеристика вторичных поражений периампулярной зоны представлены в таблице 3. Т а б л и ц а 3 – Вторичные опухолевые поражения периампулярной зоны Локализация Кол-во больных Локальный рецидив рака толстой кишки GIST области головки ПЖ 2 1 N=8 Врастание Врастание Врастание рака саркомы лейомиожелудка в забрюшин- саркомы головку ного простпочки ПЖ ранства в 12пк в 12п.к 3 1 1 При дооперационном обследовании применялись следующие лучевые и инструментальные методы: компьютерная томография – у 52 (49%), ультразвуковое исследование органов брюшной полости – у 98 (92,5%), верхняя мезентерикография и целиакография – у 37 (34,9%), диагностическая лапароскопия – у 1 (0,9%), эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ – у 87 (82,1%), рентгенологическое исследование желудка – у 3 (2,8%), МРТ органов брюшной полости – у 6 больных (5,7%). Кроме рутинных лабораторных методов исследования у 91 больного был определен уровень СА19.9, РЭА – у 69 (65,1%). 31 Дооперационная морфологическая верификация получена у 71 больного (67%). У 33 пациентов (31.1%) выполнена биопсия при ЭГДС, у 2 (1,9%) больных с рецидивом рака ободочной кишки диагноз был подтвержден при колоноскопии. Цитологическая верификация производилась после чрескожной тонкоигольной пункции опухолевого узла под контролем ультразвуковой томографии у 36 (34%). У 35 больных (33%) двух-трехкратная попытка морфологической верификации была безуспешна и показанием к хирургическому вмешательству явилось наличие объемного поражения головки поджелудочной железы и невозможность исключить злокачественную природу образования. По плановым показаниям были оперированы 104 пациента, 2 – по экстренным. В обоих случаях поводом к экстренной операции явилось массивное кровотечение в просвет ЖКТ из распадающейся опухоли. На фоне гипербилирубинемии выполнена 21 ПДР (19.8%), причем у 3 больных (2,8%) уровень общего билирубина был выше 100 мкмоль/л. У 34 больных (32,1%) к моменту поступления в стационар имелся местнораспространенный опухолевый процесс с вовлечением магистральных сосудов или прорастанием соседних органов, что потребовало комбинированных хирургических вмешательств. Данные об объеме операции представлены в таблице 4. Время операции для ПДР составил 326,2±49,7 мин, для ПДР с резекцией других органов – 342,4±58,5 мин, для ПДР с пластикой или протезированием сосудов – 413,3±68,7 мин. Интраоперационная кровопотеря для ПДР – 1,9±1,0 л, с резекцией других органов – 2,16±1,1 л, с пластикой или протезированием сосудов – 2,9±1,3 л. Из 19 пациентов, перенесших резекцию сосудов, у 16 выполнялась венозная пластика в продольном или поперечном направлении, у 3 – протезирование сосудистым протезом GORE-TEX (в двух случаях верхней брыжеечной вены и в одном – чревного ствола) (табл. 5). Т а б л и ц а 4 – Распределение 32 больных по типу вмешательств в зависимости от локализации первичного очага Тип операции ПДР ПДР + рез.органа ПДР + рез.сосуда абс. % абс. % абс. % Головка ПЖ 36 39,9 4 3,8 19 17,9 12-п.кишка 2 1,9 0 0 0 0 БДС 27 25,5 3 2,8 0 0 Дист.отд. общ.желч. протока 5 4,7 1 0,9 0 0 Другие* 1 0,9 7 6,6 0 0 Всего (106) 72 67,9 15 14,1 19 17,9 Локализация * «другие» включают в себя: 8 больных с метастазами рака различной локализации в периампулярной зоне. Т а б л и ц а 5 – Виды вмешательств на сосудах Сосуд НПВ ВБВ ВВ ВБА ЧС ОПА Продольная пластика 1 9 3 0 0 0 Поперечная пластика 0 5 5 1 0 4 Протезирование 0 2 0 0 1 0 Всего (31) 1 16 8 1 1 4 Вид вмешательства Выполнено 31 вмешательство на сосудах у 19 больных. Это связано с тем, что у 8 оперированных выполнялись разные виды манипуляций на 2-х и более сосудах. В отделении радиохирургии был разработан и применен метод контактной интраоперационной лучевой терапии (ИОЛТ) ложа удаленной опухоли с применением источника Ir192. ИОЛТ выполнена у 4 больных: с поражением 33 большого дуоденального сосочка – у 2, головки поджелудочной железы – у 1, опухолью общего желчного протока – у 1. Облучение проводили на аппарате «microSelectron-HDR». Доза, данная за фракцию составляла 7,2 Гр, что по биологическому эффекту равнялась 15 изоГр. Реконструктивный этап заключался в последовательном формировании на одной кишечной петле панкреатоеюноанастомоза способом «конец в конец» – у 44 пациентов, или «конец в бок» – у 62; гепатикоеюноанастомоза («конец в бок»); гастроэнтероанастомоза («конец в бок»). Приводящая и отводящая к желудку кишечные петли анастомозированы по Брауну у 51 больного, без межкишечного анастомоза – у 54. Средняя продолжительность операции с анастомозом по Брауну составило 349,3±64,5 мин, на короткой петле – 330,8±54,7 мин. Одному пациенту, которому ранее по месту жительства с целью купирования механической желтухи была выполнена гепатикоэнтеростомия по Ру, в РОНЦ был сформирован панкреатоэнтеро- и гастроэнтероанастомоз на одной петле с формированием неогепатикоэнтероанастомоза на ранее отключенной по Ру петле. Из 86 пациентов оперированных по поводу рака билиопанкреатодуоденальной зоны распределение по стадиям составило: с I стадией – 24 (27,9%), со II – 45 (52,3%), с III – 6 (7%) и с IV стадией заболевания – 11 человек (12,8%). Причем у 7 больных отдаленные метастазы были выявлены в забрюшинных л/узлах (аортокавальных или в корне брыжейки толстой кишки), у 1 – в большом сальнике, у 2 – мтс в печени. Всем пациентам с IV стадией, у которых метастазы были выявлены в забрюшинных л/узлах выполнялась расширенная ПДР. У этих больных на до- и интраоперационном этапе не было данных за IV стадию; и лишь при получении гистологического заключения выставлялась стадия опухолевого процесса (табл. 6). 34 Т а б л и ц а 6 – Распределение больных по стадиям и локализации опухоли Стадия заболевания I II III IV абс. % абс. % абс. % абс. % Головка ПЖ (N=44) 6 13,6 29 65,9 4 9.1 5 11,4 БДС (N=34) 14 41,2 15 44,1 0 0 5 17,7 Дист.отд. общ.желч. протока (N=6) 3 50 1 16,7 1 16.7 1 16,7 12-п.к. (N=2) 1 50 0 0 1 50 0 0 Всего (N=86) 24 27,9 45 52,3 6 7 11 12,8 Локализация Как видно из представленной таблицы у 52,3% больных имелась II стадия заболевания. В таблицу не были включены пациенты с псевдотуморозным панкреатитом и вторичными поражениями периампулярной зоны. При раке головки ПЖ и периампулярной зоны (86 больных), радикальная ПДР произведена в 68 наблюдениях (80,2%), нерадикальные операции в 18 (19,8%) (R1, М1). Данные о радикализме хирургических вмешательств представлены в таблице 7. Т а б л и ц а 7 – Распределение больных по типам вмешательств Вид оперативного вмешательства Радикальная ПДР Нерадикальная ПДР (R1, М1) Локализация абс. % абс. % Головка ПЖ 33 38,4 11 12.8 Дистальный отдел общего желчного протока 5 5,8 1 1,2 12-перстная кишка 2 2,3 0 0 БДС 29 33,7 5 5,8 ВСЕГО (N=86) 68 80,2 18 19,8 35 Из 18 больных, перенесших нерадикальные вмешательства, у 11 (12,8%) имелись отдаленные метастазы. Микроскопически определяемые опухолевые клетки в крае резекции (R1) были выявлены у 8 больных (9,3%): у 7 с диагнозом рак головки ПЖ. У 1 пациента, оперированного по поводу рака дистального отдела общего желчного протока, при плановом гистологическом исследовании операционного материала было выявлено метастатическое поражение аортокавальных л/узлов (М1) и комплексы клеток рака в крае резекции общего желчного протока (R1). За все время наблюдения ПДР с резекцией R2 выполнено не было. У 24 больных (27,9%) наибольший размер опухоли не превышал 2 см, у 53 (61,6%) – от 2 до 5 см, у 9 (10,5%) – более 5 см (табл. 8). Т а б л и ц а 8 – Распределение больных в зависимости от размера опухоли и стадии заболевания Стадия заболевания I II III IV До 2 см 12 (13,9%) 11 (12,8%) 0 (0%) 1 (1,2%) 2,1-5 см 11 (12,8%) 27 (31,4%) 6 (7,0%) 9 (10,5%) 5,1-10 см 1 (1,2%) 7 (8,1%) 0 (0%) 1 (1,2%) 24 (27,9%) 45 (52,3%) 6 (7,0%) 11 (12,8%) Размер опухоли Всего (N=86) Из 86 больных с локализацией первичной опухоли в периампулярной зоне только хирургическое лечение проведено у 53 больных (61,6%), ПДР и лучевая терапия – у 11 (12,8%), ПДР и ХТ – у 13 (15,1%), комплексное лечение – у 3 (3,5%) (табл. 9). 36 Таблица 9 – Локализация первичного очага и вид лечения Вид лечения ПДР ПДР + ХТ ПДР + ЛТ ПДР + ХТ + ЛТ Головка ПЖ(N=40) 23 8 7 2 12-п.кишка (N=2) 2 0 0 0 Дистальный холедох (N=6) 2 1 3 0 БДС (N=32) 26 4 1 1 результатов исследования Локализация перв.очага Статистический анализ проводился на персональном компьютере с помощью стандартного пакета программ Statistica (version 7.0, Statsoft Inc.,США). Достоверность различий между количественными показателями вычисляли по непараметрическому критерию Манна-Уитни. Для анализа качественных параметров использовали точный критерий Фишера и χ2. Для выявления прогностических факторов выживаемости применяли одно- и многофакторный регрессионный анализ Сох. Данные о средних представляли в виде М±м, где М – среднее арифметическое, а м – статистическая погрешность, то есть среднеквадратичное отклонение среднего арифметического по группе. Анализ выживаемости проводили по методу Kaplan-Meier. Сравнение достоверности различий показателя актуариальных кривых проводилось с помощью двухстороннего log-rank теста. Различия считали статистически достоверными с вероятностью не менее 95% (р<0,05). При расчете выживаемости не учитывали больных, умерших в послеоперационном периоде. 37 Глава 3 РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ При анализе результатов хирургического лечения -панкреатодуоденальной резекции – мы оценивали непосредственные исходы: летальность, частоту и характер осложнений (развившихся в течение 30 суток после операции), и отдаленные – осложнения, диагностированные после выписки или позже 30 суток после вмешательства. Онкологические показатели безрецидивной и общей выживаемости рассчитывались для пациентов с первичным поражением головки ПЖ и БДС. 3.1. Анализ ранних послеоперационных осложнений В послеоперационном периоде умерли 7 больных, что составило 6,6%. При этом, летальность за последние 5 лет уменьшилась до 3,8%. Причинами смерти явились: острая сердечно-сосудистая недостаточность – у 1; тромбоэмболия легочной артерии – у 1; ОНМК + отек головного мозга – у 1; панкреонекроз – у 1; полиорганная недостаточность на фоне сепсиса – у 2; ДВС-синдром – у 1 больного. Осложнения в послеоперационном периоде (хирургические и нехирургические) имели место у 58 из 106 оперированных больных (54,7%) (табл. 10). 38 Т а б л и ц а 1 0 – Ранние послеоперационные осложнения Нехирургические Хирургические Послеоперационные осложнения (N=106) Абс. число % Бессимптомная гиперамилаземия 34 32,1 Послеоперационный панкреатит 8 7,6 Панкреонекроз 1 0,95 Несостоятельность ПЕА 4 3,8 Несостоятельность БДА 2 1,9 Нарушение эвакуации из желудка 22 20,8 кровотечение 4 3,8 Спаечная кишечная непроходимость 4 3,8 Длительная лимфоррея 2 1,9 Длительный парез кишечника 8 7,55 Подкожная эвентрация 1 0,95 Язвы культи желудка или ГЭА 5 4,7 Внутрибрюшные абсцессы 5 4,7 Тромбоз ВБВ 1 0,95 Сепсис или септицемия 2 1,9 Острая сердечно-сосудистая недостаточность 4 3,8 ТЭЛА 2 1,9 ОНМК 1 0,95 Почечная недостаточность 1 0,95 Пневмония 5 4,7 Энцефалопатия 3 2,85 Плеврит 8 7,55 Тромбоз вен н/конечностей 4 3,8 Один вид осложнений был диагностирован у 31 больного (29,2%), 2 и более – у 27 (25,5%). 39 Повторные хирургические вмешательства потребовались 12 больным, причинами которых явились: эвентрация – у 1; внутрибрюшное кровотечение – у 1; кровотечение в просвет ЖКТ – у 3; спаечная кишечная непроходимость – у 1; панкреонекроз – у 1; внутрибрюшной абсцесс – у 3; несостоятельность БДА – у 2 больных. У больных с нормальной массой тела общая частота осложнений составила 46,1%, а с избыточным весом или ожирением различной степени – 64,8% (p=0,07). Частота хирургических осложнений в двух группах была примерно одинаковой: 73,3% и 67,9% соответственно. Частота осложнений в зависимости от объема операции варьировали: при выполнении ПДР – у 48,5%, при ПДР с резекцией органа – у 56,3%, при ПДР с резекцией сосуда – у 70% оперированных. Летальность в этих 3 группах составила 6,1%, 12,5% и 5% соответственно (р=0,06). Частота осложнений в группе больных (N=21) оперированных при гипербилирубинемии составила 52,4%, на фоне нормальных показателей общего и прямого билирубина – 55,3%, летальность в обеих группах составила 4,8 и 7,1% соответственно. Бессимптомная гиперамилаземия выявлен у 34 оперированных (32,1%), клинически выраженный панкреатит – у 8 (7,6%). Все оперированные в послеоперационном периоде получали октреотид или его аналоги в дозе 100 мкг 3 раза в сутки на протяжении 5-7 дней, при клинически выраженном панкреатите доза препарата увеличивалась до 200 мкг 3 раза в сутки. У 4 больных (3,8%) отмечалось истечение по страховочному дренажу из брюшной полости отделяемого с концентрацией альфа-амилазы свыше нормы в течение 4 суток. У 3 пациентов на 4-5 сутки отмечено самостоятельное закрытие 40 дефекта ПЭА, у 1 пациента страховочный дренаж сохранялся 14 дней до образования наружного панкреатического свища. Плеврит после операции выявлен в 8 наблюдениях (7,55%), из которых в 3 потребовалось выполнение плевральной пункции. Пневмония в послеоперационном периоде развилась у 5 больных (4.7%). В послеоперационном периоде у 6 пациентов диагностирован тромбоз сосудов: подключичной вены – у 1, глубоких вен нижних конечностей – у 4 больных. У 1 больного через 5 дней после выполнения ПДР, резекции ВБА и ВБВ диагностирован тромбоз ВБВ. Комплексная консервативная терапия привела к восстановлению венозного кровотока. Установка CAVA-фильтра потребовалась 2 больным вследствие тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии. В послеоперационном периоде при бактериологическом исследовании содержимого дренажей брюшной полости рост патологической микрофлоры выявлен у 24 из 106 оперированных (22.6%). У 8 больных из 43 без дренирования; у 11 из 42, кому было выполнено дренирование малоинвазивными методами; и у 5 из 21 больного с открытыми хирургическими вмешательствами, что составило 18,6%, 26,2% и 23,8% соответственно. При бактериологическом посеве в более 70% был выявлен рост Еnterococcus faecium, Klebsiella Pneumoniae, Еscherihia coli. Внутрибрюшной абсцесс диагностирован у 5(4,7%) пациентов, септицемия у 2. В обоих случаях из крови высеивался Staphylococcus haemoliticus. У 3 больных абсцессы были выявлены в подпеченочном пространстве, поддиафрагмальном пространстве – у 1, абсцессы стенки тонкой кишки – у 1 больной. Источником возникновения абсцесса в брюшной полости являлись: инфицированная гематома, лимфоцеле. Дренирование полости абсцесса под Rg-контролем выполнена 2 больным; релапаротомия, и дренирование брюшной полости – 3. Кровотечение в желудочно-кишечный тракт и в брюшную полость в послеоперационном периоде имело место у 4 пациентов, что составило 3,8%. В первые сутки после операции оно возникло у 1 больного, в сроки от 3 до 12 дней – у 3-х. Всем больным потребовалась экстренная операция. У 2 пациентов источником кровотечения явились капилляры зоны гастроэнтероанастомоза, из 41 острой язвы малой кривизны желудка – у 1, из культи связки крючковидного отростка – у 1. Все больные в послеоперационном периоде получали внутривенно блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов (фамотидин, квамател). Тем не менее, язва культи желудка или зоны гастроэнтероанастомоза была выявлена у 5 больных; 4 из которых перенесли желудочное кровотечение. Релапаротомия, остановка кровотечения потребовалась – 3 больным. Поступление желчи по дренажу в послеоперационном периоде имело место у 5 больных. В 3 наблюдениях оно не превышало 50 мл и продолжалось 3 суток. При этом перитонеальная симптоматика отсутствовала, а после восстановления перистальтики поступление желчи прекратилось. По-видимому, у этих пациентов происходило просачивании желчи между швами билиодигестивного анастомоза, вызванное билиарной гипертензией вследствие послеоперационного пареза кишечника. Истинная несостоятельность имела место у 2 больных (1,9%), в связи с чем была выполнена релапаротомия. Задержанная эвакуация из желудка в сроки более 4 суток после ПДР отмечена у 22 из 106 больных, что составило 20,8%. При этом у 51 пациента (48,1%) гастроэнтеростомия выполнялась с изолированной по Брауну петле тонкой кишки. Гастростаз в этой группе развился у 13 (25,5%) больных. В 54 наблюдениях (50,9%) гастроэнтероанастомоз формировался без межкишечного соустья и частота гастростаза составила 14,8% (8 пациентов) (р=0,2). В первой группе продолжительность дренирования оставшейся части желудка составила 9,7±5,9 дней; во второй – 7,5±3,8 дней. У 1 больного причиной гастростаза явился выраженный анастомозит ГЭА, в связи с чем проводилась дистанционная гамматерапия (РОД-0,3Гр, СОД-1,8Гр). В 6 наблюдениях (5,7%) задержанная эвакуация из желудка была вызвана перегибом отводящей кишки дистальнее межкишечного соустья по Брауну. Пассаж желудочного и кишечного содержимого был восстановлен после расправления кишечной петли при фиброгастроэнтероскопии. Подкожная эвентрация имела место у 1 больного (0,9%), на 12 сутки после операции, что потребовало ушивания передней брюшной стенки. 42 3.2. Анализ поздних послеоперационных осложнений 3.2.1. Хирургические исходы ПДР Под термином «хирургические исходы» мы подразумеваем наличие или отсутствие осложнений, возникших в отдаленные сроки и связанных с хирургическим вмешательством: нарушение внешне- и внутрисекреторной функции абсцессов, поджелудочной стриктуры железы, наличие билиoдигестивного холангита анастомоза, и холангиогенных спаечной болезни, изменения массы тела, задержанной эвакуации из оставшейся части желудка. При анализе отдаленных результатов ПДР использовались данные о 94 оперированных пациентах. В исследование не включены 7 больных, умерших в стационаре и 5 больных, сведения о которых отсутствуют. Контроль за состоянием пациентов включал анализ клинических данных, биохимическое и клиническое исследование крови, определения уровня маркеров, УЗИ брюшной полости, рентгеновское исследование органов грудной клетки, эндоскопическое и рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ. При необходимости выполнялась КТ, МРТ, ПЭТ. Срок наблюдения составил 3-127 мес., среднее время наблюдения составило 31,9 мес. В отдаленные сроки после операции осложнения отмечены у 14 пациентов (14,9%). Анализ внешнесекреторной функции поджелудочной железы выполнен у 27 пациентов в сроки от 3 до 24 месяцев после операции и заключался в определении эластазы-1 в кале. Средний возраст больных составил 59,4±4,2 года. В тех случаях, когда проводилась заместительная ферментативная терапия, прием препаратов прекращались за 5 суток до исследования. У 15 больных была выявлена выраженная недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы, умеренная недостаточность – у 4; и нормальная функциональная активность культи поджелудочной железы – у 8 оперированных (табл. 11). Т а б л и ц а 1 1 – Определение 43 уровня эластазы-1 в кале и степень внешнесекреторной недостаточности Абсолютное число (%) Среднее значение, Мкг/г Контрольная группа Среднее значение, Мкг/г Нормальная функция 8 (29,6%) 336,8 11 (100%) 419,1 Умеренное снижение 4 (14,8%) 138,7 0 (0%) – Выраженное снижение 15 (55,6%) 27,6 0 (0%) – Степень экзокринной функции культи ПЖ В контрольную группу включены 11 здоровых лиц, средний возраст которых составил 54,7±3,5 года. У всех выявлена нормальная активность поджелудочной железы (среднее содержание эластазы-1 в кале составило 419,1 мкг/г). Сахарный диабет 2 типа до операции диагностирован у 18 из 106 больных, еще у 1 отмечено нарушение толерантности к глюкозе. Вновь выявленный сахарный диабет после ПДР отмечен у 1 пациента. Хронический рецидивирующий холангит как позднее осложнение имел место у 7 пациентов (7,5%), причем у 5 (5,3%) – с формированием холангиогенных абсцессов печени. Сроки возникновения абсцессов после ПДР составили от 2 недель до 16 мес. У 4 больных полость абсцесса дренирована малоинвазивными методами, 1 пациент излечен консервативно. Рубцовая стриктура билиодигестивного анастомоза выявлена у 2 больных (2,1%), сроки развития стриктуры составили 4,5 и 17,5 месяцев. Обоим больным после появления механической желтухи с целью ликвидации билиарной гипертензии и определения уровня и характера стриктуры была выполнена ЧЧХС, трансхолангиостомическая биопсия тканей из зоны анастомоза, МRCP, УЗИ, эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ. Баллонная дилатация зоны стриктуры выполнена – у 1 больной, резекция формированием неогепатикоэнтероанастомоза – у 1. гепатикохоледоха с 44 Спаечная тонкокишечная непроходимость развилась у 3 больных (3,2%), срок возникновения ее составил от 1 до 7 мес., медиана – 3,5 мес. Одному из этих больных потребовалась экстренная операция, консервативные мероприятия оказались успешными у 2 больных. При эндоскопическом исследовании верхних отделов желудочно- кишечного тракта после ПДР (88 пациентов) выявлено что, рефлюкс желчи в желудок при наличии межкишечного анастомоза имел место у 20 из 43 больных (46,5%), без межкишечного анастомоза – у 22 из 45 (48,9%). При этом, клинических проявлений еюногастрального рефлюкса не было ни у одного больного в обеих группах. Синдром мальабсорбции диагностирован – у 1 больного (1,1%). Причиной его явился артериолиз и симпатэктомия ВБА в ходе лимфодиссекции во время ПДР. 3.2.2. Отдаленные результаты лечения Для оценки отдаленных результатов лечения и прогноза заболевания нами были рассмотрены показатели общей и безрецидивной выживаемости, а также оценена медиана времени до прогрессирования и медиана продолжительности жизни больных. Из анализа исключены данные о 26 больных: 6 – с локализацией первичной опухоли в периампулярной зоне и умерших в раннем послеоперационном периоде, 12 – с хроническим панкреатитом, и 8 – с вторичными опухолевыми поражениями периампулярной зоны. Сроки наблюдения за всеми больными составили от 3 до 129 мес. При оценке безрецидивной и общей выживаемости в общей группе больных с первичными злокачественными опухолями панкреатодуоденальной зоны (n=80) установлено, что однолетняя безрецидивная выживаемость составляет 56,7±2,1%, 3-летняя – 45,5±1,8%, 5-летняя – 35,2±2,3% (рис. 2 А). Медиана времени до прогрессирования – 21 мес. 45 Однолетняя общая выживаемость составила – 72,0±1,5%, 3-летняя – 46,4±2,2%, 5-летняя – 35,2±1,9% (рис.2 B). Медиана продолжительности жизни 26 мес. Рисунок 2 – Безрецидивная (А) и общая (B) выживаемость в группе больных с локализацией первичной опухоли в панкреатодуоденальной зоне. 46 При оценке безрецидивной и общей выживаемости больных раком головки поджелудочной железы (n=35) (I, II, III стадии) установлено, что однолетняя безрецидивная выживаемость всей группы составила 45,2±2,1%, 3-летняя – 23,5±3,8%, (рис.3 А). Медиана времени до прогрессирования – 11 мес. Однолетняя общая выживаемость всей группы составила – 62,4±3,7%, 3-летняя – 27,3±4,2% (рис. 3 B). Медиана продолжительности жизни 14 мес. Рисунок 3 – Безрецидивная (А) и общая (B) выживаемость в группе больных раком головки поджелудочной железы. 47 Учитывая то обстоятельство, что в группе отмечено неравномерное распределение случаев заболевания в зависимости от стадии: 6 пациентов с I стадией, 26 – со II-ой, 3-е больных с III стадией, и некоторые группы нерепрезентативны, нам не удалось проследить зависимость показателей выживаемости от стадии заболевания. Тем не менее, нами рассмотрены результаты лечения больных раком головки поджелудочной железы в зависимости от распространения опухоли. С этой целью нами исследованы две группы больных в сравнении: группа больных с процессом, локализованным только в ткани железы (T1,T2) и группа больных с опухолью, распространяющейся за ее пределы (Т3,Т4). За все время наблюдения больных с распространением опухоли на чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию (Т4) не было. Однолетняя безрецидивная выживаемость в группе T1+T2 (n=8) составила 62,3±1,4%, 3-летняя – 12,0±2,1% (рис. 4 А). Медиана времени до прогрессирования – 14,5 мес. Однолетняя безрецидивная выживаемость в группе T3 (n=27) составила 44,4±2,0%, 3-летняя – 24,1±3,8%. Медиана времени до прогрессирования – 11 мес. Различия статистически незначимы (p=0,6). Аналогичная тенденция определяется и при сравнении общей выживаемости (рис. 4 В). Однолетняя общая выживаемость при T1+T2 (n=8) составила 74,6±2,4%, 3-летняя – 12,4±1,9%. Медиана продолжительности жизни 17,5 мес. Однолетняя общая выживаемость в группе с T3 (n=27) составила 61,2±4,1%, 3-летняя – 30,3±4,1%, (рис. 4 B). Медиана продолжительности жизни 13 мес. Различия статистически незначимы (p=0,79). При анализе показателей общей и безрецидивной выживаемости в зависимости от поражения регионарных лимфатических узлов, установлено, что как безрецидивная, так и общая выживаемость статистически значимо не различаются в двух группах: с поражением лимфатических узлов (N+) и без поражения лимфатических узлов (N0) (p=0,6 и р=0,95 соответственно). 48 Рисунок 4 – Безрецидивная (А) и общая (B) выживаемость в зависимости от распространения опухоли: 1 – группа Т1+Т2; 2 – группа Т3. Однолетняя безрецидивная выживаемость в группе с N0 (n=28) составила 61,4±2,1%, 3-летняя – 20,6±3,2%. Медиана времени до прогрессирования – 13 мес. Однолетняя безрецидивная выживаемость в группе с N+ (n=12) составила 43,2±1,9%, 3-летняя – 25,0±3,5%. Медиана времени до прогрессирования – 5,5 мес (рис. 5 A). 49 При анализе показателей общей выживаемости и сравнении данных между группами также не отмечены статистически значимые различия. Однолетняя общая выживаемость в группе с N0 (n=26) составила 65,1±1,7%, 3-летняя – 28,6±2,8% (рис. 5 В). Медиана продолжительности жизни – 14 мес. Однолетняя общая выживаемость в группе с N+ (n=9) составила 67,3±1,8%, 3-летняя – 27,4±1,1%. Медиана продолжительности жизни – 13 мес. Рисунок 5 – Безрецидивная (А) и общая (B) выживаемость в зависимости от поражения регионарных лимфатических узлов. 50 При оценке показателей безрецидивной и общей выживаемости в группе больных раком головки поджелудочной железы установлено, что степень дифференцировки опухоли умереннодифференцированная, (высокодифференцированная, низкодифферренцированая) не влияет на показатели выживаемости – не получено статистически значимых различий между группами (рис. 6 А, В). Рисунок 6 – Безрецидивная (А) и общая (B) выживаемость в зависимости от степени дифференцировки опухоли. 51 Медиана времени до прогрессирования при высокодиффренцированной опухоли составила 13 мес, умереннодиффренцированной 6 мес, при низко+ недифференцированном раке – 6,5 мес (р=0,9). Медиана продолжительности жизни в зависимости от степени дифференцировки опухоли составила для высокодиффренцированной – 17,5 мес, для умеренно – 12 мес, для низко +недифференцированного рака – 15,5 мес (р=0,7). В нашем исследовании у группы больных (n=19) выполнена ПДР с резекцией сосудов с последующей пластикой или протезированием. Объем подобного хирургического вмешательства был обусловлен степенью вовлеченности в процесс магистральных сосудов. Из них 2 больных имели IV стадию заболевания. Нами проанализированы показатели безрецидивной и общей выживаемости в группе больных без резекции сосудов (n=18) (с меньшим распространением) и в группе больных с выполненной резекцией (n=17) (с большим распространением). Установлено, что показатели безрецидивной (р=0,01) и общей выживаемости (р=0,03) статистически значимо различаются в группах сравнения. Однолетняя безрецидивная выживаемость в группе без резекции сосудов составила 73,4±1,7%, 3-летняя – 42,6±2,3%. Медиана безрецидивной выживаемости – 31 мес. В группе с выполненной резекцией сосудов составила: однолетняя – 39,2±1,4%, 3-х летняя – 23,8±2,1%. Медиана безрецидивной выживаемости – 7 мес (рис.7 А). Однолетняя общая выживаемость в группе без резекции сосудов составила 70,3±4,2%, 3-летняя – 56,2±3,1% (рис.7 В). Медиана продолжительности жизни – 39 мес. Однолетняя общая выживаемость в группе с резекцией, пластикой и протезированием составила – 52,4±1,6%, 3-летняя – 23,7±2,8%. Медиана времени до прогрессирования в 2 раза меньше – 12,5 мес. 52 Рисунок 7 – Безрецидивная (А) и общая (B) выживаемость в зависимости от выполненного объема операции. Аналогичные тенденции прослеживаются и при проведении сравнительного анализа показателей выживаемости в зависимости от радикализма операции. При сравнении двух групп наблюдения с R0 (n=27) и R1 (n=8) показатели как безрецидивной, так и общей выживаемости достоверно выше в группе с R0 (p=0,05). Однолетняя безрецидивная выживаемость в группе с R0 составила 62,4±1,2%, 3-летняя – 43,2±1,4% (рис.8 А). Медиана времени до прогрессирования 53 – 22 мес. Однолетняя безрецидивная выживаемость в группе с R1 составила 14%, 3-летняя –14%. Медиана времени до прогрессирования в три раза меньше – 7 мес. Однолетняя общая выживаемость в группе с R0 составила 68,3±1,7%, 3-летняя – 48,1±2,0% (рис. 8 В). Медиана продолжительности жизни – 32,5 мес. Однолетняя общая выживаемость в группе с R1 составила 46,7±3,1%, 3-летняя – 16,2±2,7%. Медиана продолжительности жизни в 2,5 раза меньше – 13 мес. Рисунок 8 – Безрецидивная (А) и общая (B) выживаемость в зависимости от радикализма операции. 54 При оценке безрецидивной и общей выживаемости больных раком БДС (n=32) установлено, что однолетняя безрецидивная выживаемость всей группы составила 72,6±2,3%, 3-летняя – 53,8±1,9%, 5-летняя – 46,4±2,2% (рис. 9 А). Медиана времени до прогрессирования для всех стадий рака БДС – 42 мес. Однолетняя общая выживаемость всей группы больных раком БДС составила –79,3±2,1%, 3-летняя – 65,0±1,4%, 5-летняя – 48,1±1,6% (рис. 9 B). Медиана продолжительности жизни составила 46 мес. Рисунок 9 – Безрецидивная (А) и общая (B) выживаемость в группе больных раком БДС. 55 При изучении показателей выживаемости в группе больных с БДС в зависимости от стадии заболевания установлено, что одногодичная безрецидивная выживаемость в группе больных с I стадией соответствует 100%, 3-летняя – 78,2±4,2%, 5-летняя – 56,4±3,2%. При II стадии: одногодичная – 61,2±1,8%, 3-летняя – 46,1±2,3%, 5-летняя – 43,7±1,9%. Из расчетов безрецидивной выживаемости исключены 5 больных с IV стадией (рис. 10 A). Различия между группами статистически значимы (р=0,045). Медиана продолжительности жизни при I стадии – не достигнута, при II стадии – 39 мес. Одногодичная общая выживаемость в группе больных с I стадией соответствует 100%, 3-летняя – 78,2±1,6%, 5-летняя – 59,0±2,1%. При II стадии: одногодичная – 82,4±4,2%, 3-летняя – 62,3±3,1%, 5-летняя – 46,4±2,9%. При IV стадии: одногодичная – 49,2±1,2%. Все больные погибли в течение первых трех лет (рис.10 В). Различия статистически значимы (р=0,043). Медиана продолжительности жизни при I стадии – не достигнута, при II стадии – 30 месяцев, при IV стадии соответствовала 5 мес. Нами рассмотрена зависимость результатов лечения в группе больных раком БДС от такого признака как, поражение регионарных лимфатических узлов. Несмотря на проявляющуюся тенденцию к более высоким результатам в группе с N0, статистической достоверности различий между группами нами не получено. Однолетняя безрецидивная выживаемость в группе с N0 (n=18) составила 80,1±1,2%, 3-летняя – 62,4±1,0%, 5-летняя – 45,3±1,3%. Медиана времени до прогрессирования – 42 мес. 56 Рисунок 10 – Безрецидивная (А) и общая (B) выживаемость в группе больных раком БДС в зависимости от стадии заболевания. Однолетняя безрецидивная выживаемость в группе с N+ (n=9) составила 45,2±1,6%, 3-х и 5-летняя – 45,2±1,6%. Медиана времени до прогрессирования – 10 мес (рис. 11A). Различия статистически не значимы (р=0,37). При анализе показателей общей выживаемости и сравнении данных между группами также не отмечены статистически значимые различия (р=0,44). Однолетняя общая выживаемость в группе с N0 составила 85,0±2,6%, 3-летняя – 57 70,8±1,9%, 5-летняя – 48,3±1,6%. Медиана продолжительности жизни – 46 месяцев. Однолетняя общая выживаемость в группе с N+ составила 66.4±3.8%, 3- и 5-летняя – 45,2±1,6%. Медиана продолжительности жизни – 17 мес (рис. 11 В). Рисунок 11 – Безрецидивная (А) и общая (B) выживаемость в группе больных раком БДС в зависимости от поражения регионарных лимфатических узлов. 58 Не получены нами также доказательства зависимости прогноза заболевания от степени дифференцировки опухоли (высокодифференцированная, умереннодифференцированная, низкодифферренцированая) в группе больных раком БДС. При анализе показателей выживаемости не получено статистически значимых различий между группами (рис. 12 А, В). Рисунок 12 – Безрецидивная (А) и общая (B) выживаемость в группе больных раком БДС в зависимости от степени дифференцировки опухоли. 59 Медиана времени до прогрессирования при высокодиффренцированной опухоли не достигнута, умереннодиффренцированной – 18,5 мес, при низкодифференцированном раке – 76 мес (р=0,5). Медиана продолжительности жизни в зависимости от степени дифференцировки опухоли для высокодиффренцированной не достигнута, для умеренно – 28 мес, для низкодифференцированного рака – 76 мес (р=0,25). Полученные результаты можно объяснить неравномерным распределением наблюдений в исследуемых группах. В результате проведенного исследования нами установлено, что такой показатель, как степень распространенности опухоли достоверно влиял на результаты лечения больных раком БДС и соответственно на прогноз заболевания. Однолетняя безрецидивная выживаемость в группе БДС с T1-2 (n=16) составила 81,4±4,2%, 3-летняя – 71,5±3,8%, 5-летняя – 52,1±3,5% Медиана времени до прогрессирования не достигнута. Однолетняя безрецидивная выживаемость в группе БДС с T3-4 (n=11) составила 48,2±2,8%, 3-летняя – 32,4±1,8%, 5-летняя – 30,5±1,6%. Медиана времени до прогрессирования 17 мес. Различия статистически значимы (p=0,04) (рис. 13 А). Аналогичная тенденция определяется и при сравнении общей выживаемости (рис.13 В). Однолетняя общая выживаемость в группе БДС с T1-2 (n=16) составила 84,2±2,1%, 3-летняя – 73,4±1,9%, 5-летняя – 57,6±2,9%. Медиана времени до прогрессирования не достигнута. Однолетняя общая выживаемость в группе БДС с T3-4 (n=11) составила 74,1±1,9%, 3-летняя – 49,3±1,4%, 5-летняя – 32,4±1,7%. Медиана времени до прогрессирования 27 мес. Различия статистически значимы (p=0,05). 60 Рисунок 13 – Безрецидивная (А) и общая (B) выживаемость в группе больных раком БДС в зависимости от степени распространенности опухоли. 61 Глава 4 ОСОБЕННОСТИ РАЦИОНАЛЬНОЙ ТЕХНИКИ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ПДР является одним из наиболее сложных хирургических вмешательств с высокой частотой послеоперационных осложнений, среди которых наиболее значимыми являются: острый панкреатит, несостоятельность ПДА и БДА, кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта, лимфорея, гастростаз. В отдаленные сроки, возможно развитие стриктуры БДА, рецидивирующего холангита, недостаточности внешне- и внутрисекреторной функции ПЖ, панкреатического свища. Частота ранних и поздних осложнений остается достаточно высокой. В этой связи является актуальным поиск путей повышения «надежности» этого вида вмешательства. Принцип «максимальной надежности» применяется в отделении радиохирургии РОНЦ им. Н.Н. Блохина с 2000 года. С 2000 по 2012 гг. оперированы 106 пациентов; 86 – по поводу рака головки ПЖ и ГПД-зоны, 8 – метастазов рака другой локализации и 12 – доброкачественных заболеваний. Выбор объема хирургического вмешательства зависел от локализации опухоли, морфологической формы, данных интраоперационного исследования. Противопоказанием к панкреатодуоденальной резекции мы считали массивное врастание в забрюшинную клетчатку, корень брыжейки толстой или тонкой кишки, отдаленные метастазы. Хирургический доступ осуществлялся срединной лапаротомией Верхний край валика операционного стола располагался на уровне мечевидного отростка. В дальнейшем, при необходимости, он опускался (как правило, в ходе пластики воротной или верхней брыжеечной вены). Первым этапом вмешательства являлась ревизия брюшной полости. При осмотре обращалось внимание на наличие варикозно расширенных вен большого сальника (рис.14), печеночнодвенадцатиперстной связки, брыжейки ободочной и тонкой кишки, париетальной брюшины. Оценивалось состояние брюшины, печени, брыжеечных и 62 аортокавальных лимфатических узлов, лимфатических коллекторов вокруг чревного ствола и его ветвей. Рисунок 14 – Больной Н. Врастание опухоли головки ПЖ в воротную вену. Варикозное расширение вен желудочно-ободочной связки Мобилизация панкреатодуоденального комплекса начиналось с рассечения париетальной брюшины в правом латеральном канале и смещения 12-п.кишки и головки ПЖ влево (метод Kocher). При этом визуализировался дистальный сегмент общего желчного протока, задняя поверхность ПЖ, НПВ, аорта, начальный сегмент ВБА. Далее выполнялась мягкотканная диссекция печеночнодвенадцатиперстной связки со скелетизацией трубчатых структур. Затем диссекция продолжалась вдоль общей печеночной артерии, чревного ствола и его ветвей. При отсутствии метастатически измененных узлов, границей диссекции являлась проксимальная треть селезеночной артерии. Перевязывалась и пересекалась правая желудочная артерия. Гастродуоденальную артерию после выделения пережимали сосудистым зажимом для исключения окклюзии чревного ствола. После констатации сохранения пульсации собственной печеночной 63 артерии гастродуоденальная артерия лигировалась и пересекалась. В двух наблюдениях отмечено исчезновение пульсации печеночной артерии. При дальнейшей ревизии у одного пациента выявлено врастание опухоли в чревный ствол, что потребовало его резекции и протезирования (рис. 15), в другом случае имело место сдавление медиальной дугообразной связкой – выполнен артериолиз чревного ствола. Рисунок 15 – Больной Г. резекция и протезирование чревного ствола При мобилизации малой кривизны желудка ствол левой желудочной артерии не пересекался, поскольку в дальнейшем могла возникнуть необходимость выполнения панкреатэктомии, перевязки коротких желудочных артерий с угрозой глубокой ишемии желудка. Далее рассекалась желудочно-ободочная связка со смещением переднего листка брюшины брыжейки ободочной кишки по Маruyma – Давыдову, обнажалась передняя поверхность ВБВ. Стандартный прием с формированием «тоннеля» под перешейком ПЖ для оценки врастания в ВБВ не всегда оказывается информативным, поскольку не 64 позволяет обнаружить врастание опухоли в правую и заднюю стенки ВБВ. Однако, его применение является полезным для безопасного пересечения ПЖ. Рассечение поджелудочной железы производилось скальпелем, кровоточащие сосуды железы и парапанкреатической клетчатки прошивались тонкой нитью на атравматической игле (5/0, 4/0). Мы считаем, что коагуляционный некроз (даже небольшого объема), сопутствующий применению электрокоагуляции, а также – нагревание участка железы могут явиться пусковыми моментами для развития панкреонекроза. При сомнении в отсутствии опухолевых клеток по линии пересечения ПЖ, у 16 пациентов брался соскоб с плоскости резекции остающейся части железы и выполнялось срочное цитологическое исследование. В двух наблюдениях при позитивном результате произведена ререзекция. Далее осуществлялось стандартное вмешательство: холецистэктомия, резекция дистальной части общего печеночно-желчного протока, 1/2 желудка с двенадцатиперстной кишкой и проксимальной петлей тощей кишки, головкой поджелудочной железы. Верхняя брыжеечная и воротная вены отделялись от крючковидного отростка с перевязыванием тонких венозных стволов. Артериальные сосуды перевязывались в толще связки крючковидного отростка у стенки верхней брыжеечной артерии. При необходимости выполнялся артериолиз артерии. При врастании опухоли в магистральные сосуды (ВБВ, ВВ, ВБА, ЧС) ход вмешательства менялся. В случае врастания опухоли в воротную-верхнюю брыжеечную вену выполнялась продольная или циркулярная резекция сосуда. В первом случае реконструкция осуществлялась продольной (рис. 16) или поперечной пластикой (рис. 17). Во втором – путем прямого вено-венозного анастомоза или протезированием синтетическим протезом (рис.18). Врастание опухоли головки ПЖ в переднюю стенку НПВ выявлено – у 1 больного, что потребовало выполнение резекции стенки сосуда с последующей пластикой (рис. 19, 20). 65 Рисунок 16 – Продольная резекция воротной вены. Рисунок 17 – Поперечная пластика воротной-верхней брыжеечной вены. 66 Рисунок 18 – Протезирование воротной вены протезом «Gore-Tex». Рисунок 19 –Врастание опухоли в НПВ. 67 Рисунок 20 – Восстановление непрерывности НПВ. Далее осуществлялся реконструктивный этап операции. Первым формировали двухрядный панкреатоэнтероанастомоз способом «конец в конец» – у 44 больных (рис. 21), или «конец в бок» – у 62 (рис. 22). Во всех случаях выполнялась панкреатоеюностомия. Мы не использовали панкреатикоеюноанастомоз несмотря на относительную техническую простоту, поскольку при этом на некоторой площади плоскость пересеченной поджелудочной железы соприкасается с серозной оболочкой кишки, что на наш взгляд грозит скоплением панкреатического секрета в этой зоне с последующими осложнениями. Кроме того, эта методика применима лишь в случаях достаточно широкого протока, тогда как при узком протоке хирурги вынуждены менять привычный подход. Мы так же не применяли дренирование протока поджелудочной железы, считая, что существует угроза обтурации дренажа, а время его отхождения непредсказуемо, что также чревато рядом осложнений. Панкреатоеюноанастомоз формировался двумя рядами узловых швов. При этом наружные швы выполнялись П-образно для уменьшения угрозы прорезывания, для сохранения внутриорганных сосудов и предотвращения ишемии оставшейся части поджелудочной железы (рис. 23). 68 Рисунок 21 – Реконструкция желудочно-кишечного тракта с панкреатоеюноанастомозом «конец в конец». Рисунок 22 – Панкреатоеюноанастомоз способом «конец в бок». Сформирован внутренний ряд швов передней губы панкреатоеюноанастомоза 69 Рисунок 23 – П-образные швы наружного ряда швов панкреатоеюноанастомоза. Затем формировался билиодигестивный анастомоз. При наличии чрескожной чреспеченочной холангиостомы дренаж сохранялся до 7 суток после операции. При формировании анастомоза между дистальным отделом общего желчного (печеночного) протока и тонкой кишкой мы применяли ряд приемов для профилактики несостоятельности анастомоза в ближайшем, и образования рубцовой стриктуры – в отдаленном послеоперационном периоде: анастомоз формировался узловыми швами в один ряд узлами кнаружи; общий желчный проток пересекался в поперечном или косопоперечном (при диаметре менее 0,3 см) направлении; использовался монофиламентный шовный материал толщиной не более 4/0; игла проводилась с захватыванием края слизистой оболочки для точного сопоставления слизистых оболочек кишки и протока и предотвращения образования грубого рубца, расстояние между 70 панкреатоеюно- и гепатикоеюноанастомозом рассчитывалось таким образом, чтобы не было избыточно длинной кишечной петли и не возникало натяжения. Однорядный анастомоз узловыми швами мы считали предпочтительным, поскольку в процессе его формирования не происходит сужение, не возникает ишемия линии швов, ослабление одного из швов не приводит к широкому расхождению всего анастомоза. До 2004 г. формирование гастроэнтероанастомоза выполнялось на длинной петле с межкишечным анастомозом по Брауну (рис. 24). С середины 2004 г. техника реконструктивного этапа была изменена; формирование всех анастомозов происходило на короткой петле без межкишечного анастомоза (рис. 25). Рисунок 24 – Гастроэнтероанастомоз на «длиной» петле. 71 Рисунок 25 – Гастроэнтероанастомоз на «короткой» петле. Наличие межкишечного анастомоза по Брауну теоретически должно предотвратить попадание желчи и панкреатического секрета в культю желудка и гипертензию в кишке, несущей билио- и панкреатодигестивный анастомозы. Однако, продолжительность стаза в культе желудка при отсутствии межкишечного анастомоза оказалась меньшей (7,5±3,8 против 9,7±5,9 дней). Мы объясняем это обстоятельство тем, что длинная отводящая петля тонкой кишки образует острый угол дистальнее анастомоза по Брауну, приводящий к замедленной эвакуации из желудка. Гастроэнтероанастомоз формировали двумя рядами узловых швов с минимальным захватыванием краев слизистой оболочки и шириной анастомоза не более 3 см. Важным фактором профилактики несостоятельности панкреато- и билиодигистивного анастомозов мы считали декомпрессию кишечной петли, несущей анастомозы. С этой целью сохраняли в течение 10 суток чрезкожную холангиостому (в тех случаях, когда она выполнялась до операции). Кроме того, обязательным являлось 72 назогастральное дренирование, сроки которого определялись временем восстановления моторики кишечника. Мы не предпринимали пилоросохраняющие вмешательства из соображений радикальности и из-за угрозы возникновения язвы гастроеюноанастомоза в связи с сохранением HCL-секреции. При выполнении стандартной панкреатодуоденальной резекции в объем удаляемых групп лимфатических узлов входили: пилорические; печеночно-двенадцатиперстной связки; по верхнему краю головки поджелудочной железы; передние панкреатодуоденальные; задние панкреатодуоденальные; по нижнему краю головки поджелудочной железы; лимфатические узлы проксимальной группы верхних брыжеечных сосудов. При локализации опухоли в головке поджелудочной железе и операция в объеме расширенной панкреатодуоденальной резекции выполнена – у 10 больных. При расширенном объеме к стандартной операции дополнялось удаление следующих групп лимфатических узлов: по верхнему краю тела поджелудочной железы; по нижнему краю тела поджелудочной железы; вокруг общей печеночной артерии; вокруг чревного ствола (сверху от ножек диафрагмы до проекции верхнего края тела и хвоста поджелудочной железы); вокруг средней толстокишечной артерии; лимфатические узлы вокруг дистальной группы верхних брыжеечных сосудов; 73 парааортальные (от нижней поверхности левой почечной вены, до проекции отхождения нижней брыжеечной артерии от аорты и на уровне отхождения чревного ствола). Из 86 оперированных больных со злокачественными опухолями ГПД-зоны метастазы в регионарных лимфоузлах выявлены у 22 (28,9%). После расширенной ПДР метастазы в юкстарегионарных лимфатических узлах обнаружены в 2 из 10 наблюдений. При завершении операции важным моментом мы считали адекватное дренирование зоны вмешательства. При этом стандартным считали расположение одного дренажа под левой долей печени к зоне панкреатоеюноанастомоза, второго – в правом латеральном канале под билиодигестивным анастомозом. В тех случаях, когда выполнялась расширенная лимфодиссекция, третий дренаж устанавливался в аортокавальном промежутке. Адекватное дренирование брюшной полости при несостоятельности панкреатоеюноанастомоза позволило в 3 наблюдениях из 4 избежать консервативными методами. релапаротомии и добиться излечения 74 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ Панкреатодуоденальная резекция является одним из наиболее сложных хирургических вмешательств на органах брюшной полости. Это связано с тесными анатомическими взаимоотношениями поджелудочной железы, желчных протоков, двенадцатиперстной кишки, желудка, печеночной и верхней брыжеечной артериями, воротной, верхней брыжеечной, селезеночной и нижней полой венами, множеством вариантов нормы и аномалии, общей иннервацией и лимфооттоком. При опухолевом поражении органов этой области, которое является наиболее частой причиной хирургической интервенции, анатомические и технические сложности еще более возрастают. Вместе с тем, непосредственные результаты панкреатодуоденальной резекции за последние 20 лет существенно улучшились. Это объясняется накоплением хирургического опыта, прогрессом в анестезиологическом и реаниматологическом пособии, улучшением ранней диагностики и фармакологического обеспечения. Однако, несмотря на расширение географии и числа этих вмешательств до настоящего времени сохраняется ряд ограничений при их выполнении: возраст, степень ожирения, сопутствующая патология, местная распространенность, вовлечение магистральных сосудов (в особенности артерий) и т.д.; остается высокой частота послеоперационных осложнений. Целью настоящего исследования явилось улучшение непосредственных и отдаленных хирургических и функциональных результатов ПДР, уменьшения количества и профилактика послеоперационных осложнений, улучшение общей и безрецидивной выживаемости. В отделении радиохирургии с 2000 по 2012 гг. панкреатодуоденальная резекция выполнена у 106 пациентов с опухолями периампулярной зоны – у 88, псевдотуморозным панкреатитом – у 12, вторичным поражением периампулярной зоны – у 8. При первичных поражениях периампулярной зоны по поводу рака головки ПЖ оперированы 44 больных, БДС – 34, дистального отдела общего желчного протока – 6, 12-п.кишки – 2. Стандартная ПДР выполнена – у 72 75 пациентов, с дополнительной резекцией 1 и более органов – у 15, с резекцией сосудов – у 19. Радикальная ПДР (М0, R0) выполнена в 68 случаях, нерадикальная (М1, R1) – в 18. В последнее десятилетие по данным многих авторов отмечается существенное снижение послеоперационной летальности [21, 33, 39, 61, 105, 154, 166]. В среднем ее уровень сохраняется на цифрах 5-7%. По нашим данным послеоперационная летальность составила 6,6%, при этом с 2007 г. составила – 3,8%. Частота послеоперационных осложнений по-прежнему высока и достигает 60-75% [8, 14, 19, 53, 54]. В нашем исследовании она составила 54,7%. Несостоятельность панкреатоеюноанастомоза развилась у 4 из 106 пациентов, что составило 3,8%. Вместе с тем, в большинстве публикаций с описанием различных видов панкреатодигестивных анастомозов приводятся большие цифры [14, 37, 40, 91, 185, 187]. Риск несостоятельности при любых вариантах увеличивается при мягкой железе и узком панкреатическом протоке [14, 29, 40, 76, 89, 99, 187]. По нашим данным уменьшение числа панкреатических фистул явилось следствием применением унифицированного двухрядного панкреатоеюноанастомоза способом «конец в бок» с инвагинацией всей поверхности железы в просвет кишки вне зависимости от диаметра главного панкреатического протока. Использование П-образных швов наружного ряда сохраняет внутриорганные сосуды и предотвращает ишемию оставшейся части железы, развитие острого панкреатита и несостоятельности анастомоза. В отличие от исследователей, предпочитающих использование желудка для формирования панкреатодигестивного анастомоза, мы считаем, что панкреатогастроанастомоз не имеет преимуществ, кроме технической простоты. Анастомоз с тонкой кишкой на наш взгляд предпочтительнее, так как отсутствует натяжение линии швов; поверхность железы, сецернирующая ферменты, оказывается в просвете кишки, более вероятно сохранение внешнесекреторной функции железы. Панкреатогастростомия была предложена с целью уменьшения формирования 76 панкреатических свищей, однако некоторые исследования не показали различий в частоте несостоятельности культи по сравнению с панкреатоэнтеростомией. Кроме того, после панкреатогастростомии происходит полное угнетение внешнесекреторной функции железы в результате инактивации панкреатических ферментов соляной кислотой. Это подтверждается результатами некоторых исследователей, которые выявили более высокое содержание эластазы-1 в кале у пациентов после панкреатоэнтеростомии в сравнении с панкреатогастростомией [156, 51, 71, 84, 87, 115]. В нашем исследовании нормальная функция культи ПЖ отмечена у 29,6%, умеренная внешнесекреторная недостаточность – у 14,8%. Панкреатический свищ, самостоятельно закрывшийся через 30 суток после операции, сформировался у 1 больного (1,9%), что также ниже чем в ряде других исследований [82, 189]. Отсроченная эвакуация из желудка при ПДР с анастомозом по Брауну составила 25,5%, на короткой петле – 14,8%. Поэтому формирование межкишечного соустья с целью исключения попадания желчи в желудок и профилактики анастомозита [52, 54, 73, 155, 162], мы считаем необоснованным. К тому же, при формировании межкишечного анастомоза у 4 оперированных наблюдалась клинико-рентгенологическая картина высокой тонкокишечной непроходимости, что было связано с перегибом отводящей петли. В ряде исследований показано увеличение частоты инфекционных осложнений и летальности в зависимости от вида предоперационной билиарной декомпрессии [106, 151, 152]. По нашим данным у пациентов без дренирования и с различными способами билиарной декомпрессии частота инфицирования была одинаковой. В группе пациентов без дренирования, с дренированием малоинвазивными методами и после открытых вмешательств она составила 18,6%, 26,2% и 23,8% соответственно. Также не выявлена связь между предоперационной билиарной декомпрессией и увеличением летальности. Избыточная масса тела и ожирение различной степени повышает риск общего количества осложнений, что соответствует данным Noun R. (2008) [126]. В нашем исследовании частота всех осложнений у больных с ожирением и с 77 нормальной массой тела составила 65,1% и 47,6% соответственно. При этом происходило увеличение количества терапевтических осложнений у больных с избыточной массой тела, тогда как частота хирургических осложнений была примерно одинаковой и составляла 67,9% и 73,3% соответственно. Время операции при выполнении стандартной, и комбинированной ПДР существенно не отличались и составили 326,2±49,7 и 342,4±58,5 мин, тогда как ПДР с резекцией сосудов в среднем составило 413,3±68,7 мин. Также не выявлено больших различий в интраоперационной кровопотере, которая составила 1,9±10 л, 2,16±1,1 л и 2,9±1,3 л соответственно. Однако, общее количество осложнений по сравнению со стандартной ПДР было выше в группе с местнораспространенным процессом, при котором потребовалось выполнение резекции сосуда – 48,5 и 70,0% соответственно. Развитие рубцовой стриктуры редкое осложнение и встречается в 2-3% случаев. Как правило, стриктуры трактуются как рецидив в зоне билиодигестивного анастомоза, даже при отсутствии верификации, что ведет к лечебным ошибкам. В нашем исследовании рубцовая стриктура гепатикоэнтероанастомоза выявлена в 2 наблюдениях (2,1%), что соответствует данным House M. (2006) [77]. Обоим пациентам на первом этапе выполнена ЧЧХС с целью декомпрессии и морфологической верификации, область анастомоза была визуализирована при эндоскопии. В обоих случаях диагностирована рубцовая стриктура. Онкологические показатели выживаемости при раке головки ПЖ и дистального отдела общего желчного протока, в настоящее время, далеки от удовлетворительных. Лишь у пациентов с опухолевым поражением БДС или 12п.кишки можно надеяться на хорошие результаты лечения по сравнению с другими злокачественными поражениями органов билиопанкреатодуоденальной зоны. Так, медиана продолжительности жизни при раке ПЖ составляет не более 30 месяцев, 5-летняя выживаемость 3 – 16,5% [2, 4, 68, 163]. 78 На ухудшение прогноза влияет размер первичной опухоли, поражение л/у, степень дифференцировки опухоли, инвазия крупных сосудов и т.д. [9, 22, 42, 167, 178]. В нашем исследовании медиана времени до прогрессирования составила 11 мес, а медиана продолжительности жизни – 14 мес. Безрецидивная и общая 3-летняя выживаемость составила 23,5±3,8% и 27,3±4,2%. При первичном размере опухоли Т1/Т2 медиана безрецидивной и общей выживаемости составила 14,5 и 17,5 мес, тогда как при Т3 – 11 и 13 мес соответственно. Медиана времени до прогрессирования и общей выживаемости при N0 составила 13 и 14 мес, при N1 – 5,5 и 13 мес соответственно. Для пациентов с распространением опухоли на магистральные сосуды, которым выполнялась резекция, медианы времени до прогрессирования и общей выживаемости составили – 7 мес и 12,5 мес, тогда как для пациентов без инвазии сосудов – 31 и 39 мес соответственно. Пятилетняя выживаемость при раке БДС после ПДР значительна выше и по различным источникам составляет – 25-84% [2, 4, 24, 115, 125]. В нашем исследовании медиана безрецидивной и общей выживаемости составила 42 и 46 мес соответственно. Однолетняя общая выживаемость составила 79,3±2,1%, 3-летняя – 65,0±1,4%, 5-летняя – 48,1±1,6%. 79 ВЫВОДЫ 1. Летальность после панкреатодуоденальной резекции по поводу опухолевых поражений органов билиопанкреатодуоденальной зоны составляет 6,6%, частота послеоперационных осложнений – 54,7%. Несостоятельность панкреатоэнтероанастомоза отмечена у 3,8% пациентов, кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта или брюшную полость – у 3,8%, несостоятельность билиодигестивного анастомоза – у 1,9%, нарушение эвакуации из желудка – у 14,7%, панкреонекроз – у 0,95%. На частоту послеоперационных осложнений достоверно влияет избыточная масса тела пациента (р=0,07) и возраст старше 60 лет (p=0,05). 2. В отдаленные сроки после операции осложнения отмечены у 14,9% пациентов: холангит – у 7,5%, стриктура билиодигистивного анастомоза – у 2,1%, синдром мальабсорбции – у 1,1%, сахарный диабет – у 1,1%, спаечная кишечная непроходимость – у 3,2%. 3. Основными принципами выполнения надежного и функционально полноценного панкреатодигестивного анастомоза являются: щадящая техника мобилизации поджелудочной железы; сохранение просвета панкреатического протока; предотвращение ишемии оставшейся части железы; отсутствие натяжения линии швов, декомпрессия верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Использование предложенных принципов формирования панкреатоеюноанастомоза позволяет сохранить внешнесекреторную функцию поджелудочной железы в 44,4% наблюдений. 4. Методом профилактики несостоятельности и рубцовой стриктуры билиодигестивного анастомоза является прецизионный однорядный узловой шов без натяжения кишечной петли. 80 5. Способом предотвращения задержанной эвакуации из оставшейся части желудка является формирование впередиободочного гастроэнтероанастомоза на «короткой» петле, назогастральное дренирование, что позволило снизить частоту гастростаза с 25,5 до 14,7%. 6. Трехлетняя общая выживаемость больных раком головки поджелудочной железы составила 27,3±4,2%, медиана продолжительности жизни – 14 месяцев. Распространение опухоли за пределы головки поджелудочной железы, степень дифференцировки, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах – не влияли на результаты лечения (Р>0,05). Инвазия магистральных сосудов ухудшали как безрецидивную (Р=0,01) так и общую выживаемость (Р=0,03). При раке головки поджелудочной железы микроскопически нерадикальное вмешательство (R-1) также ухудшают безрецидивную (Р=0,08) и общую выживаемость (Р=0,2). Пятилетняя общая выживаемость больных раком БДС составила 48,1±1,6%, медиана продолжительности жизни – 46 месяцев. На результаты хирургического лечения больных раком БДС не влияли дифференцировка опухоли и наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах (P>0,05). Врастание опухоли в поджелудочную железу или соседние органы (Т3, Т4) ухудшали безрецидивную (P=0,045) и общую выживаемость (Р=0,043). 81 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Применение принципов «максимальной надежности» в ходе панкреатодуоденальной резекции: щадящая техника мобилизации железы, предотвращение ишемии оставшейся части железы, сохранение просвета панкреатического протока, отсутствие натяжения линии швов, декомпрессия верхних отделов желудочно-кишечного тракта – позволяет уменьшить частоту осложнений, связанных с панкреатодигестивным анастомозом, сохранить внешнесекреторную функцию поджелудочной железы. 2. Для предотвращения несостоятельности гепатико- холедохоеюноанастомоза и его рубцовой стриктуры в отдаленные сроки следует использовать однорядный узловой шов без натяжения. 3. Способом предотвращения задержанной эвакуации из оставшейся части желудка является формирование впередиободочного гастроэнтероанастомоза на «короткой» кишечной петле с дренированием желудка. 4. Распространение опухоли поджелудочной железы за ее пределы и наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах не является противопоказанием к панкреатодуоденальной резекции при условии выполнения R0 резекции. 5. Панкреатодуоденальная резекция при опухолевом поражении периампулярной зоны должна выполняться высокоспециализированного лечебного учреждения. в условиях 82 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Аксель, Е.М. Статистика заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в 2000 году / Е.М. Аксель, М.И. Давыдов // Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 г. – М.: РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. – 2002. – C. 85-106. 2. Алиев, М.А. Результаты панкреатодуоденальных резекций у больных раком поджелудочной железы и панкреатодуоденальной зоны / М.А. Алиев, Б.Б. Баймаханов., М.Е. Рамазанов и др. // Анналы хирургической гепатологии. – 2005. – Т. 10, № 2. – С. 139. 3. Базин, И.С. Современные подходы к терапии рака поджелудочной железы / И.С. Базин, A.M. Гарин // Рос. мед. журнал. – 2006. – Т. 14, № 6. – С. 488494. 4. Беджанян, А.Л. Ближайшие и отдаленные результаты лечения рака Фатерова соска / А.Л. Беджанян, Н.П. Ратников Н.П. Шатверян. и др. // Анналы хирургической гепатологии. – 2005. – Т. 10, № 2. – С. 139. 5. Гарин, А.М. Рак поджелудочной железы / А.М. Гарин, И.С. Базин. – М.: Медицина,1999 . – 264 с. 6. Давыдов, М.И. Энциклопедия клинической онкологии «РЛС»/ М.И. Давыдов. – М.: РЛС-2004, 2004. – 1456 с. 7. Давыдов, М.И. Современное состояние и проблемы онкологии / М.И. Давыдов, Л.В.Демидов, Б.И. Поляков // Врач. – 2006. – № 13. – С. 3-7. 8. Демин, Д.И. Профилактика панкреатодуоденальной резекции острого / Д.И. панкреатита Демин, Д.М. при Вьюшков, И.И. Минаев и др. // Вестн. хирургии. – 2002. – № 3. – С. 36-38. 9. Запорожченко, Б.С. Реалии хирургии рака головки поджелудочной железы: тупик или прогресс лечения? / Б.С. Запорожченко, В.И. Шишлов, О.Б. Зубков и др. // Анналы хирургич. гепатологии. – 2005. – Т. 10, № 2. – С.145. 10. 83 Ивашкин, В.Т. Использование метода определения панкреатической эластазы в кале в диагностике хронического панкреатита / В.Т. Ивашкин, А.В. Охлобыстин, Н. Баярмаа // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2002. – № 2 . – С. 8-14. 11. Касаткин, В.Ф. Пути улучшения непосредственных результатов ПДР при периампулярном раке / В.Ф. Касаткин // Хирургия. – 2008. – № 10. – С. 1015. 12. Коханенко, Н.Ю. Результаты лучевого, комбинированного и комплексного лечения рака поджелудочной железы / Н.Ю. Коханенко, В.И. Амосов, A.M. Игнашов и др. // Вопросы онкологии. – 2001. – Т. 47, № 3. – С. 343347. 13. Кочиашвили, В.И. Атлас хирургических вмешательств на желчных путях / В.И. Кочиашвили. – М.: Медицина, 1971. – 203 с. 14. Кубышкин, В.А. Рак поджелудочной железы/ В.А. Кубышкин, В.А. Вишневский. – М.: Медпрактика-М, 2003. – 386 с. 15. Лапкин, К.В. Прецизионная хирургическая техника и современные шовные материалы в хирургии желчных путей / К.В. Лапкин // Анналы хирургической гепатологии. – 1998 . – Т. 3, № 1. – С. 62-72. 16. Михайлова, С.А. Сравнительная оценка результатов пилоросохраняющих и стандартных вариантов панкреатодуоденальной резекции / С.А. Михайлова // Сибирский онкологический журнал. – 2005. – № 3 . – С. 11-14. 17. Новик, А.А. Концепция исследования качества жизни в клинической медицине. Исследование качества жизни в медицине / А.А. Новик, Т.И. Ионова // Материалы международной конференции. – СПб., 2002. – С. 18-24. 18. Патютко, Ю.И. Расширенная гастропанкреатодуоденальная резекция. Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков / Ю.И. Патютко, А.Г. Котельников, М.М. Михайлов и др. // Тез. докл. РоссийскоГерманского симпозиума. – М., 2000. – С. 111-112. 19. 84 Патютко, Ю.И. Современные данные о возможностях хирургического лечения больных раком поджелудочной железы и периампулярной зоны / Ю.И Патютко, А.Г. Котельников, В.Ю. Косырев и др. // Современная онкология. – 2000. – Т. 2, № 1. – С.12-15. 20. Поддубная, И.В. Онкология / И.В. Поддубная. – М.: МЕДпресс-информ, 2009. – 767 с. 21. Путов, Н.В. Рак поджелудочной железы / Н.В. Путов, Н.Н. Артемьева, Н.Ю. Коханенко. – СПб.: Питер, 2005. – 396 с. 22. Шалимов, С.А. Рак поджелудочной железы. Современное состояние проблемы / С.А. Шалимов, Д.С. Осинский, В.А. Черный и др. – Киев: Основа, 2007. – С.114-135. 23. Assumpcao, L. Incidence and Management of Chyle Leaks Following Pancreatic Resection: A High Volume Single-Center Institutional Experience / L. Assumpcao, J.L. Cameron, C.L. Wolfgang et al. // J. Gastrointest Surg. – 2008. – Vol. 12. – P. 1915-1923. 24. Bal, А. Primary duodenal neoplasms: A retrospective clinico-pathological analysis / А. Bal, K. Joshi, K. Vaiphei // World J. Gastroenterol. – 2007. – Vol. 13, N 7. – P. 1108-1111. 25. Ballas, K. Use of Isolated Roux loop for pancreaticojejunostomy reconstruction after pancreaticoduodenectomy / K. Ballas, N. Symeonidis, S. Rafailidis et al. // World J. Gastroenterol. – 2010. – Vol. 16, N 25. – P. 3178-3182. 26. Bassi, C. Reconstruction by pancreaticojejunostomy versus panceaticogastrostomy following pancreatectomy: results of comparative study / С. Bassi, M. Falconi, E. Molinari et al. // Ann. Surg. – 2005. – Vol. 242. – P. 767771. 27. Baumel, H. Results of resection for cancer of the exocrine pancreas. / H. Baumel, M. Huguier, J. Manderscheid // Br. J. Surg. – 1994. – Vol. 81. – P. 102-107. 28. Becker, C.D. Percutaneous palliation of malignant obstructive jaundice with the Wallstent endoprosthesis: follow-up and reintervention in patients with hilar and 85 non-hilar obstruction / C.D. Becker, A. Glattli, R. Maibach et al. // J. Vasc. Interv. Radiol. – 1993. – Vol. 4. – P. 597-604. 29. Berberat, P.O. The role of octreotide in the prevention of complications following pancreatic resection / P.O. Berberat, H. Friess, W. Uhl et al. // Digestion. – 1999. – Vol. 60, Suppl 2. – P. 15-22. 30. Billingsley, K.G. Outcome after pancreaticoduodenectomy for periampullary cancer: an analysis from the Veterans Affairs National Surgical Quality Improvement Program. / K.G. Billingsley, K. Hur, W.G. Henderson et al. // J. Gastrointest. Surg. – 2003. – Vol. 7. – P. 484-491. 31. Bold, R.J. Major vascular resection as part of pancreatoduodenectomy for cancer: radiologic, intraoperative, and pathologic analysis. / R.J. Bold, C. Charnsangavej, R.C. Karen et al. // J. Gastrointest. Surg. –1999. – Vol. 3, N 3. – P. 233-243. 32. Bolton, J.S. Management of bening biliary strictures. / J.S. Bolton, J.W. Braasch, R.L. Rossi // Surg. Clin. North. – 1980. – Vol. 60. – P. 313-320. 33. Bottger, T.C. Factors influencing morbidity and mortality after pancreaticoduodenectomy: critical analysis of 221 resections / T.C. Bottger, T. Junginger // World J. Surg. – 1999. – Vol. 23. – P. 164-172 34. Bоttger, T.C. Treatment of the pancreatic head with suspected but unproved malignancy: is a nihilistic approach juistified? / T.C. Bоttger, T. Junginger // World. J. Surg. – 1999. – Vol. 23. – P. 158-163. 35. Brodsky, J.T. Arterial hemorrhage after pancreatoduodenectomy. The “sentinel bleed” / J.T. Brodsky, A.D. Turnbull // Arch. Surg. – 1991. – Vol. 126. – P. 10371040. 36. Brooks, A.D. Decreasing Length of Stay After Pancreatoduodenectomy. / A.D. Brooks, S. G. Marcus, C. Gradek et al. // Arch. surg. – 2000. – Vol. 135. – P. 823-830. 37. Buchler, M. Role of octreotide in the prevention of postoperative complications following pancreatic resection / M. Buchler, H. Friess, I. Klempa et al. // Am. J. Surg. – 1992. – Vol. 163. – P. 125-131. 38. Cameron, J.L. One 86 hundred and forty five consecutive pancreaticoduodenectomies without mortality / J.L. Cameron, H.A. Pitt, C.J. Yeo et al. // Ann. Surg. – 1993. – Vol. 217. – P. 430-438. 39. Cameron, J.L. Coleman One Thousand Consecutive Pancreaticoduodenectomies / J.L. Cameron, T.S. Riall, J.A. Coleman et al. // Ann. Surg. –2006. – Vol. 244. – P. 10-15. 40. Choe, Y.-M. Risk factors affecting pancreatic fistulas after pancreaticoduodenectomy / Y.-M. Choe, K.-Y. Lee, C.A. Oh et al. // World J. Gastroenterol. – 2008. – Vol. 14, N 45. – P. 6970-6974. 41. Choi, S.H. Delayed hemorrhage after pancreaticoduodenectomy / S.H Choi, H.J. Moon, J.S. Heo et al. // J. Am. Coll. Surg. – 2004. – Vol. 199. – P. 186-191. 42. Conlon, K.C. Long term survival after curative resection for pancreatic ductal adenocarcinoma: clinicopathologic analysis of five year survivals / K.C. Conlon et al. // Ann. Surg. – 1996. – Vol. 223. – P. 273-279. 43. Cullen, J.J. Pancreatic anastomotic leak after pancreaticoduodenectomy: Incidence, significance, and management / J.J. Cullen, M.G Sarr., D.M. Ilstrup // Am. J. Surg. – 1994. – Vol. 168. – P. 295-298. 44. D’Angelica, M. Major hepatectomy with simultaneous pancreatectomy for advanced hepatobiliary cancer / M. D’Angelica, R.C. Martin, W.R. Jarnagin et al. // J. Am. Coll. Surg. – 2004. – Vol. 198. – P. 570-576. 45. D’Andrea, A.A. Human Fibrin sealant in pancreatic surgery: is it useful in preventing fistulas? A prospective randomized Study / A.A. D’Andrea, V. Costantino, C. Speri et al. // Ital. J. Gastroenterology. – 1994. – Vol. 26. – P. 283-286. 46. De Castro, S.M. Delayed massive hemorrhage after pancreatic and biliary surgery: embolization or surgery? / S.M. De Castro, K.F.D. Kahlmann, O.R.C. Bush et al. // Ann. Surg. – 2005. – Vol. 241. – P. 85-91. 47. 87 Delcore, R. Pancreticoduodenectomy for malignant pancreatic and periampullary Neoplasms in Elderly Patients / R. Delcore, J.H. Thomas, A.S. Hermreck // Am. J. Surg. – 1991. – Vol. 162, N 6. – P. 532-536. 48. Delcore, R. Pancreatogastrostomy: a safe drainage procedure after pancreatoduodenectomy / R. Delcore, J.H. Thomas, G.E. Pierce // Surgery. – 1990. – Vol. 108. – P. 641-643. 49. Di Carlo, V. Pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy versus conventional Whipple operation. / V. Di Carlo, A. Zerbi, G. Balzano et al. // World J. Surg. – 1999. – Vol. 23. – P. 920-925. 50. Doerr, R.J. Pancreticoduodenectomy: University Experience and resident Education / R.J. Doerr, I. Yildiz, L.M. Flint // Arch. Surg. – 1990. – Vol. 125, N4. – P. 463-465. 51. Dominguez-Munoz, J.E. Fecal elastase test: evaluation of a new noninvasive pancreatic function test / J.E. Dominguez-Munoz, C. Hieronymus, T. Sauerbruch, P. Malfertheiner // Amer. J. Gastroenterol. – 1995. – Vol. 90, N 10. – P. 18341837. 52. Dong, K. Analysis of multiple factors of postsurgical gastroparesis syndrome after pancreaticoduodenectomy and cryotherapy for pancreatic cancer / K. Dong, B. Li, Q.L. Guan // World. J. Gastroenterol. – 2004. – Vol.10, N 16. – P. 24342438. 53. Edge, S.B. Pancreas cancer resection outcome in American university centers in 1989-1990 / S.B. Edge, R.E. Schmieg, L.K. Rosenlof et al. // Cancer. – 1993. – Vol. 71, N 11. – P. 3502-3508. 54. Fabre, J.M. Delayed gastric emptying after pancreaticoduodenectomy and pancreaticogastrostomy / J.M. Fabre, J.S. Burgel, F. Navarro et al. // Eur. J. Surg. – 1999. – Vol. 165. – P. 560-565. 55. Farnell, M.B. The Mayo Clinic approach to the surgical treatment of adenocarcinoma of the pancreas / M.B. Farnell et al. // Surg. Clin. North. Am. – 2001. – Vol. 81, N 3. – P. 611-623. 56. 88 Fernandez Del Castillo, C. Standards for pancreatic resection in the 1990s / C. Fernandez Del Castillo, D.W. Rattner, A.L. Warshaw / Arch. Surg. – 1995. – Vol. 130. – P. 295-300. 57. Ferrell, B.R. Quality of life as an outcome variable in the management of cancer pain / B.R. Ferrell, C. Wisdom, C. Wenzl // Cancer. – 1989. – Vol. 63. – P. 23212327. 58. Friess, H. Randomized controlled multicentre study of the prevention of complications by octreotide in patients undergoing surgery for chronic pancreatitis / H. Friess, H.G. Beger, U. Sulkowski et al. // Br. J. Surg. – 1995. – Vol. 82. –P.1270-1273. 59. Friess, H. The impact of different types of surgery in pancreatic cancer / H. Friess, B. Hofbayer, H.J. Dennler et al. // Eur. J. Surg. Oncol. – 1999. – Vol. 25. – P. 124-131. 60. Funovics, J.M. Progress in reconstruction after resection of the head of the pancreas / J.M. Funovics, G. Zöch, E. Wenzl, F. Schulz // Surg. Gynecol. Obstet. – 1987. – Vol. 164. – P. 545-548. 61. Gouma, D.J. Rates of Complications and Death After Pancreaticoduodenectomy: Risk Factors and the Impact of Hospital Volume / D. J. Gouma, R.C.I. Van Geenen, T. M. Van Gulik et al. // Ann. Surg. – 2000. – Vol. 232, N 6. – P. 786795. 62. Grace, P.A. Pancreatduodenectomy with pylorus preservation for adenocarcinoma of the head of the pancreas / P.A. Grace, H.A. Pitt, W.P. Longmire // Br. J. Surg. – 1986. – Vol. 73. – P. 647-650. 63. Grizas, S. Etiology of bile infection and association with postoperative complications following pancreatoduodenectomy / S. Grizas, M. Stakyte, M. Kincius // Medicina (Kaunas). – 2005. – Vol.41, N 5. – P. 386-391. 64. Gupta, R. Bening biliary stricture – should they be dilated or treated surgically? / R. Gupta, G.V. Rao, D.N. Reddy // Indian J. Gastroenterol. – 2006. – Vol. 25. – P. 202-205. 65. 89 Hamanaka, Y. Pancreatic juice output after pancreatoduodenectomy in relation to pancreatic consistency, duct size, and leakage / Y. Hamanaka, K. Nishihara, T. Hamasaki et al. // Surgery. – 1996. – Vol. 119. – P. 281-287. 66. Hamanaka, Y. Total pancreatic duct drainage for leakproof pancreatojejunostomy / Y. Hamanaka, T. Suzuki // Surgery. – 1994. – Vol. 115. – P. 22-26. 67. Hashimoto, N. Comparison of the functional and morphological changes in the pancreatic remnant between pylorus-preserving pancreatoduodenectomy and pancreatoduodenectomy / N. Hashimoto, T. Yasuda, S. Haji et al. // Hepatogastroenterology. – 2003. – Vol. 50. – P. 2229-2232. 68. Hawn, M.T. Impact of obesity on resource utilization for general surgical procedures / M.T. Hawn, J. Bian, R.R. Leeth et al. // Ann. Surg. – 2005. – Vol. 241. – P. 821-826. 69. Heise, J.W. Risks of radical treatment in pylorus-preserving duodenopancreatectomy in ductal carcinoma / J.W. Heise et al. // Chirug. – 1994. – Vol. 65. – P. 780-784. 70. Heslin, M.J. A preoperative biliary stent is associated with increased complications after pancreatoduodenectomy / M.J. Heslin, A.D. Brooks, S.N. Hochwald // Arch. Surg. – 1998. – Vol. 133, N 2. – P. 149-154. 71. Hiraoka, T. A method for safe pancreaticojejunostomy / T. Hiraoka, K. Kanemitsu, T. Tsuji et al. // Am. J. Surg. – 1993. – Vol. 165. – P. 270-272. 72. Hochwald, S.N. Association of preoperative biliary stenting with increased postoperative infectious complications in proximal cholangiocarcinoma / S.N. Hochwald, E.C. Burke, W.R. Jarnagin et al. // Arch. Surg. – 1999. – Vol. 134, N 3. – P. 261-266. 73. Hocking, M.P. Gastric dysrhythmias following pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy. Possible mechanism for early delayed gastric emptying / M.P. Hocking, W.D. Harrison, C.A. Sninsky // Dig. Dis. Sci. – 1990. – Vol. 35. – P. 1226-1230. 74. 90 Horowitz, M. Role and integration mechanisms controlling gastric emptying / M. Horowitz, J. Dent, R. Faser et al. // Dig. Dis. Sci. – 1994. – Vol. 39, Suppl. 12. – P. 7-13. 75. Horstmann, O. Рylorus preservation has no impact on delayed gastric emptying after pancreatic head resection / O. Horstmann, P.M. Markus, M.B. Ghadimi et al. // Pancreas. – 2004. – Vol. 28. – P. 69-74. 76. Hosotani, R. Duct-to-mucosa pancreatic-jejunostomy reduces the risk of pancreatic leakage after pancreatiduodenectomy / R. Hosotani, R. Doi, M. Imamura // World J. Surg. – 2002. – Vol. 26. – P. 99-104. 77. House, M.G. Incidence and Outcome of biliary strictures after pancreaticodudenectomy / M.G. House et al. // Ann. Surg. – 2006. – Vol. 243. – P. 571-578. 78. Howard, J.M. Pancreatojejunostomy: leakage is a preventable complication of the Whipple resection/ J.M. Howard // J. Am. Coll. Surg. – 1997. – Vol. 184. – P. 454-457. 79. Huang, J.J. Quality of life and outcomes after Panceaticoduodenectomy / J.J. Huang et al. // Ann. Surg. – 2000. – Vol. 231, N 6. – P.890-898. 80. Huguier, M. Cancer of the exocrine pancreas. A plea for resection / M. Huguier, H. Baumel, J.C. Manderscheid // Hepatogastroenterology. – 1996. – Vol. 43. – P. 721-729. 81. Hunt, D.R. Pylorus-preserving pancreatectomy: functional results / D.R. Hunt, R. McLean // Br. J. Surg. – 1989. – Vol. 76. – P.173-176. 82. Moon, H.J. The efficacy of the prophylactic Use of octreotide after a pancreaticoduodenectomy / H. J. Moon et al. // Yonsei Med. J. – 2005. – Vol. 46. – P.788-793. 83. Imaizumi, T. Stenting is unnecessary in duct-to-mucosa pancreaticojejunostomy even in the normal pancreas / T. Imaizumi, N. Harada, T. Hatori et al. // Pancreatology. – 2002. – Vol. 2. – P. 116-121. 84. 91 Ishikawa, O. Surgical Technique, curability and postoperative quality of the life in an extended pancreatectomy for adenocarcinoma of the pancreas / O. Ishikawa // Hepatogastroenterol. – 1996. – Vol. 43, N 8. – P. 320-325. 85. Ishikawa, O. Long-term follow-up of glucose tolerance function after pancreaticoduodenectomy: comparison between pancreaticogastrostomy and pancreaticojejunostomy / O. Ishikawa, H. Ohigashi, H. Equchi et al. // Surgery. – 2004. – Vol. 136, N 3. – P. 617-623. 86. Itoh, T. Ethibloc-occlusion for prevention of pancreatic fistula after distal pancreatectomy / T. Itoh, Y. Idezuki, T. Konishi et al. // J. Jpn. Soc. Clin. Surg. – 1989. – Vol. 50. – P. 1526-1531. 87. Jang, J.Y. Comparison of the functional outcome after pylorus-preserving pancreatoduodenectomy between pancreatogastrostomy and pancreatojejunostomy / J.Y. Jang, S.W. Kim, S.J. Park et al. // World J. Surg. – 2002. – Vol. 26. – P. 366-371. 88. Jang, J.Y. Randomized Prospective Trial of the Effect of Induced Hypergasrinemia on the Prevention of Pancreatic Atrophy in Humans / J.Y. Jang, S.W. Kim, J.K. Han et al. // Ann. Surg. – 2003. – Vol. 237, N 4. – P. 522-529. 89. Johnson, C.D. Resection for adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas / C.D. Johnson // Br. J. Surg. – 1993. – Vol. 80. – P. 1177-1179. 90. Jover, J.M. Results of defunctionalized jejunal loop after pancreaticoduodenectomy / J.M. Jover, A. Carabias, S. Fuerte et al. // Cir. Esp. – 2006. – Vol. 80. – P. 373-376 91. Kim, S.W. Comparison of pancreatogastrostomy and pancreatojejunostomy after pancreatoduodenectomy performed by one surgeon / S.W. Kim, E.G. Youk, Y.H. Park // World J. Surg. – 1997. – Vol. 21, N 6. – P. 640-643. 92. Kim, S.W. Pylorus-preservation decreases the extent of atrophy of the remnant pancreas after pancreatoduodenectomy / S.W. Kim, K.W. Kim, J.K. Han et al. // HPB. – 1999. – Vol. 1. – P. 65-70. 93. 92 Kim, S.W. Endogenous gastrin stimulates regeneration of the remnant pancreas after partial pancreatectomy / S.W. Kim, K.H. Kim, S.J. Park et al. // Dig. Dis. Sci. – 2001. – Vol. 46. – P. 2134-2139. 94. Khan, A.W. Isolated Roux Loop duct-to-mucosa pancreaticojejunostomy avoids pancreatic leaks in pancreaticoduodenectomy / A.W. Khan, A.K. Agarwal, B.R. Davidson // Dig. Surg. – 2002. – Vol. 19. – P. 199-204. 95. Kymionis, G.D. Effect of curative versus palliative surgical treatment for stage III pancreatic cancer patients / G.D. Kymionis, M.M. Konstadoulakis, E. Leandros et al. // J.R. Coll. Surg. Eding. – 1999. – Vol. 44. – P. 231-235. 96. Liberski, S.M. Ischemic gastroparesis: resolution after revascularization / S.M. Liberski, K.L. Koch, R.G. Atnip, R.M. Stern // Gastroenterol. – 1990. – Vol. 99. – P. 252-257. 97. Lin, P.W. Pancreaticoduodenectomy for pancreatic head cancer: PPPD versus Whipple procedure / P.W. Lin, Y.S. Shan, Y.J. Lin, C.J. Hung // Hepatogastroenterol. – 2005. – Vol. 52. – P. 1601-1604. 98. Lin, P.W. Prospective randomized comparison between pylorus-preserving and standard pancreatoduodenectomy / P.W. Lin, Y.J. Lin // Br. J. Surg. – 1999. – Vol. 86, N 5. – P. 603-607. 99. Lowy, A.M. Prospective, randomized trial of octreotide to prevent pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy for malignant desease / A.M. Lowy, J.E. Lee, P.W. Pisters et al. // Ann. Surg. – 1997. – Vol. 226. – P. 632-641. 100. Machado, M.C. A modified technique for the reconstruction of the alimentary tract after pancreatoduodenectomy / M.C. Machado, J.E. da Cunha, T. Bacchella, P. Bove // Surg. Gynecol. Obstet. – 1976. – Vol. 143. – P. 271-272. 101. Madanur, M.A. Chylous ascites after pancreatico-duodenectomy cholangiocarcinoma xenografts in nude mice / M.A. Madanur, N. Battula, M.O. Azam et al. // Hepatobiliary Pancreat Dis. Int. – 2007. – Vol. 6. – P. 416419. 93 102. Malik, H.Z. Chyle leakage and early enteral feeding following pancreaticoduodenectomy: management options / H.Z. Malik, J. Crozier, L. Murray, R. Carter // Dig. Surg. – 2007. – Vol. 24. – P. 418-422. 103. Marvin, J. The evolution of radical Cancer Surgery / J. Marvin, M.D. Lopez // Surg. Oncol. Clin. N. Am. – 2005. – Vol. 14. – P. 11- 12. 104. Matsusue, S. A prospective analise of the factors influencing pancreaticojejunostomy performed using a single method, in 100 consecutive pancreaticoduodenectomies / S. Matsusue, H. Takeda, Y. Nakamura et al. / Jpn. J. Surg. – 1998. – Vol. 28. – P. 719-726. 105. Marcus, S.G. Optimal management of the pancreatic remnant after pancreaticoduodenectomy / S.G. Marcus, H. Cohen, J.H. Ranson // Ann. Surg. 1995. – Vol. 221. – P. 635-648. 106. Martignoni, M.E. Effect of preoperative biliary drainage on surgical outcome after pancreaticoduodenectomy / M.E. Martignoni, M. Wagner, L. Krahenbuhl et al. // Am. J. Surg. – 2001. – Vol. 181. – P. 52-59. 107. Mason, G.R. Pancreatogastrostomy as reconstruction for pancreatoduodenectomy / G.R. Mason // World J. Surg. – 1999. – Vol. 23. – P. 221-226. 108. Matsusue, S. Prospective analysis of the factors influencing pancreaticojejunostomy performed using a single method in 100 consecutive pancreaticoduodenectomies / S. Matsusue, H. Takeda, Y. Nakamura et al. // Surg. Today. – 1998. – Vol. 28. – P. 719-726. 109. Matsumoto, Y. Successful pancreatojejunal anastomosis for pancreatoduodenectomy / Y. Matsumoto, H. Fujii, K. Miura et al. // Surg. Gynecol. Obstet. – 1992. – Vol. 175. – P. 555-562. 110. Nieveen Van Dijkum, E.J.M. Quality of life after curative or palliative surgical treatment of pancreatic and periampullary carcinoma / E.J.M. Nieveen Van Dijkum, K.F.D. Kuhlmann, C.B. Terwee et al. // British J. Surg. – 2005. – Vol. 92. – P. 471-477. 111. Nikfarjam, M. Additional 94 Organ Resection Combined with Pancreaticoduodenectomy does not Increase Postoperative Morbidity and Mortality / M. Nikfarjam, M. Sehmbey, E. T. Kimchi et al. // J. Gastrointest. Surg. – 2009. – Vol. 13. – P. 915-921. 112. Miwa, S. Is major hepatectomy with pancreatoduodenectomy justified for advanced biliary malignancy? / S. Miwa, A. Kobayashi, Y. Akahane et al. // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. – 2007. – Vol. 14. – P. 136-141. 113. Mok, K.T. Management of pancreatic remnant with strategies according to the size of pancreatic duct after pancreaticoduodenectomy / K.T. Mok, B.W. Wang, S.I. Liu // Br. J. Surg. – 1999. – Vol. 86. – P. 1018-1019. 114. Montorsi, M. Еfficacy of octreotide in the prevention of pancreatic fistula after elective pancreatic resections: a prospective, controlled, randomized clinical trial / M. Montorsi, M. Zago, F. Mosca et al. // Surgery. – Vol. 1995. –Vol. 117. – P. 26-31. 115. Morera-Ocon, F.J. Considerations on pancreatic exocrine function after pancreaticoduodenectomy / F.J. Morera-Ocon, L. Sabater-Orti, E. Munoz-Forner // World J. Gastrointest. Oncol. – 2014. – Vol. 6, N 9. – P. 325-329. 116. Morris, D.M. Pancreaticogastrostomy: preferred reconstruction for Whipple resection / D.M. Morris, R.S. Ford // J. Surg. Res. – 1993. – Vol. 54. – P. 122125. 117. Mosca, F. Long-term survival in pancreatic cancer : pylorus-preserving versus Whipple pancreatoduodenectomy/ F. Mosca, P.C. Giulianotti, T. Balestracci et al. // Surgery. – 1997. – Vol. 122. – P. 553-566. 118. Mueller, P.R. Biliary stricture dilatation: multicenter review of clinical management in 73 patients / P.R. Mueller, E.Van Sonnenberg, J.T. Ferucci et al. // Radiology. – 1986. – Vol. 160. – P. 17-22. 119. Nagai, H. Lymphatic and local spread of T1 and T2 pancreatic cancer. A study of autopsy material / H. Nagai, A. Kuroda, Y. Morioka // Ann. Surg. – 1986. – Vol. 204. – P. 65-71. 95 120. Nakao, A. Analysis of long-term survivors after surgical resection for invasive pancreatic cancer / A. Nakao, S. Kure, T. Kaneko et al. // Br. J. Surg. – 1995. – Vol. 82. – P. 399-402. 121. Naritomi, G. Pancreatic head resection with and without preservation of the duodenum: different postoperative gastric motility / G. Naritomi, M. Tanaka, H. Matsunaga et. al. // Surgery. –1996. – Vol. 120. – P. 831-837. 122. Neuhaus, H. Self-expanding biliary stents: preliminary clinical experience / H. Neuhaus, F. Hagenmuller, M. Classen // Endoscopy. – 1989. – Vol. 21. – P. 225-228. 123. Newman, K.D. Pyloric and gastric preservation with pancreatoduodenectomy / K.D. Newman, J.W. Braasch, R.L. Rossi et al. // Am. J. Surg. – 1983. – Vol. 145. – P. 152-156. 124. Nguyen, T.C. Standard vs radical pancreaticoduodenectomy for periampullary adenocarcinoma: a prospective? Randomized trial evaluating quality of life in pancreaticoduodenectomy survivors / T.C. Nguyen, T.A. Sohn, J.L. Cameron et al. // J. Gastrointest Surg. – 2003. – Vol. 7. – P. 1-9. 125. Nieveen Van Dijkum, E.J. Quality of life after curative or palliative surgical treatment of pancreatic and periampullary carcinoma / E.J. Nieveen Van Dijkum, K.F. Kuhlmann, C.B. Terwee et al. // Br. J. Surg. – 2005. – Vol. 92, N 4. – P. 471-477. 126. Noun, R. The impact of obesity on surgical after pancreaticoduodenectomy / R. Noun, E. Riachy et al. // J. pancreas. – 2008. – Vol. 9, N 4. – P. 468-476. 127. Ota, T. Operative outcome and problems of right hepatic lobectomy with pancreatoduodenectomy for advanced carcinoma of the biliary tract / T. Ota, T. Araida, M. Yamamoto et al. // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. – 2007. – Vol.14. – P. 155-158. 128. Papadimitriou, J.D. Subtotal pancreatoduodenectomy: use of a defunctionalized loop for pancreatic stump drainage / J.D. Papadimitriou, A.C. Fotopoulus, B. Smyrniotis et al. // Arch. Surg. – 1999. – Vol. 134. – P. 135-139. 96 129. Paraskevas, K.I. Delayed gastric emptying is associated with pylorus-preserving but not classical Whipple pancreaticoduodenectomy: a review of the literature and critical reappraisal of the implicated pathomechanism / K. I. Paraskevas, C. Avgerinos, C. Manes et al. // World. J. Gastroenterol. – 2006. – Vol. 12, N37. – P. 5951-5958. 130. Parekh, D. The effect of endogenous cholecystokinin released by bombesin and trypsin inhibitor on the regeneration of the pancreas / D. Parekh, J. Ishizuka, C.M. Townsend et al. // Ann. Surg. – 1993. – Vol. 218. – P. 735-741. 131. Park, C.D. Pancreaticogastrostomy / C.D. Park, J.A. Mackie, J.E. Rhoads // Am. J. Surg. – 1967. – Vol. 113. – P. 85-90. 132. Pederzoli, P. Efficacy of octreotide in the prevention of complications of elective pancreatic surgery / P. Pederzoli, C. Bassi, M. Falconi et al. // Br. J. Surg. – 1994. – Vol. 81. – P. 265-269. 133. Pisters, P.W.T. Effect of Preoperative Biliary Decompression on Pancreaticoduodenectomy-Associated Morbidity in 300 Consecutive Patients / P.W.T. Pisters, W.A. Hudec et al. // Ann. Surg. – 2001. – Vol. 234, N 1. – P. 4755. 134. Pitt, H.A. Bening postoperative biliary strictures: operate or dilate? / H.A. Pitt, S.L. Kaufman, J. Coleman et al. // Ann. Surg. – 1989. – Vol. 210. – P. 417-425. 135. Poon, R.T. Prevention of pancreatic anastomotic leakage after pancreaticoduodenectomy / R.T. Poon, S.H. Lo, D. Fong // Am. J. Surg. – 2002. – Vol. 183. – P. 42-52. 136. Povoski, S.P. Association of preoperative biliary drainage with postoperative outcome following pancreatoduodenectomy / S.P. Povoski, M.S. Karpeh, K.C. Conlon et al. // Ann. Surg. – 1999. – Vol. 230, N 2. – P. 131-142. 137. Povoski, S.P. Preoperative biliary drainage: impact on intraoperative bile cultures and infectious morbidity and mortality after pancreaticoduodenectomy / S.P. Povoski, M.S. Karpeh, K.C. Conlon et al. // J. Gastrointest Surg. – 1999. – Vol. 3. – P. 496-505. 97 138. Press, O.W. Evaluation and management of chylous ascites / O.W. Press, N.O. Press, S.D. Kaufman // Ann. Intern. Med. – 1982. – Vol. 96. – P. 358-364. 139. Qin, X.Y. Functional delayed gastric emptying after gasterectomy / X.Y. Qin, Y. Lei // Zhongguo Weichang Waike Zazhi. – 2000. – Vol. 3. – P.7-9. 140. Pezzilli, R. Panceatectomy for pancreatic disease and quality of life / R. Pezzilli et al. // J. Pancreas. – 2007. – Vol. 8. – P. 118-131. 141. Rajarathinam, G. Post pancreaticoduodenectomy haemorrhage: outcome prediction based on new ISGPS / G. Rajarathinam, D.G. Kannan, V. Vimalraj et al. // Clinical severity grading. HPB. – 2008. – Vol.10. – P. 363-370. 142. Riediger H. Postoperative Morbidity and Long-term Survival After Pancreaticoduodenectomy With Superior Mesenterico-Portal Vein Resection / H. Riediger, F. Makowiec, E. Fisher et al. // J. Gastrointestinal Surg. – 2006. – Vol. 10, N 8. – P. 1106-1114. 143. Roder, J.D. Pylorus-preserving versus standart pancreatiduodenectomy: an analysis of 110 pancreatic and periampullary carcinomas / J.D. Roder, H.J. Stein, W. Huttl et al. // Br. J. Surg. – 1992. – Vol. 79, N 2. – P. 152-155. 144. Roder, J.D. Stented versus nonstented pancreaticojejunostomy after pancreatoduodenectomy: a prospective study / J.D. Roder, H.J. Stein, K.A. Bottcher et al. // Ann. Surg. – 1999. – Vol. 229. – P. 41-48. 145. Rose, D.M. Primary duodenal adenocarcinoma: a ten-year experience with 79 patients / D.M. Rose, S.N. Hochwald, D.S. Klimstra // J. Am. College surgeons. – 1996. – Vol. 183. – P. 89-96. 146. Rossi R.L. Pancreaticoduodenectomy in management of chronic pancreatitis / R.L. Rossi // Arch. Surg. – 1987. – Vol. 122, N 4. – P. 416-420. 147. Sarr, M.G. Total pancreatectomy: an objective analysis of its use in pancreatic cancer / M.G. Sarr, K.E. Behrns, Van Heerden J.A. // Hepatogastroenterol. – 1993. – Vol. 40. – P. 418. 98 148. Sato, N. Long-term morphological changes of remnant pancreas and biliary tree after pancreatoduodenectomy on CT. / N. Sato, K. Yamaguchi, K. Yokohata et al. // Int. Surg. – 1998. – Vol. 83. – P. 136-140. 149. Schonau, E. Pancreatic growth and function following surgical treatment of nesidioblastosis in infancy / E. Schonau, K.H. Deeg, H.P. Huemmer et al. // Eur. J. Pediatr. – 1991. – Vol.150. – P. 550-553. 150. Shankar, S. Hemorrhage in pancreatic disease / Shankar S., R.C.G. Russell // Br. J. Surg. – 1989. – Vol. 78. – P. 863-866. 151. Siravaj, S.M. Is bactibilia a predictor of poor outcome of pancreaticoduodenectomy? / S. M. Siravaj et al. // Hepatobiliare Pancreаt. Dis. Int. –2010. – Vol. 9, N 1. – P. 65-68. 152. Sohn, T.A. Do preoperative biliary stents increase post-pancreaticoduodenectomy complications? / T.A Sohn, C.J. Yeo, J.L. Cameron et al. // J. Gastrointest Surg. – 2000. – Vol. 4. – P. 258-268. 153. Soldan, W. Sensitivity and specifity of quantitative determination of pancreatic elastase 1 in feces of children / W. Soldan, J. Henker, C. Sprossig // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. – 1997 – Vol. 24, N 1. P. 53-55. 154. Sosa, J.A. Importance of hospital volume in the overall management of pancreatic cancer / J.A. Sosa, H.M. Bowman, T.A. Gordon et al. // Ann. Surg. – 1998. – Vol. 228. – P. 429-438. 155. Stanciu, G.O. Gastroparesis and its management. / G.O. Stanciu // Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iasi. – 2001. – Vol. 105. – P. 451-456. 156. Suc, B. Temporary Fibrin Glue Occlusion of the Main Pancreatic Duct in the Prevention of Intra-Abdominal Complications After Pancreatic Resection / B. Suc, S. Msica, A. Fingerhut et al. // Ann. Surg. – 2003. – Vol. 237. – P. 57-65. 157. Sumi, S. Frontiers of pancreas regeneration / S. Sumi, K. Tamura // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. – 2000. – Vol. 7. – P. 286-294. 99 158. Sutton, C.D. Isolated Roux-loop pancreaticojejunostomy: a series of 61 patients with zero postoperative pancreaticoenteric leaks / C.D. Sutton, G. Garcea, S.A. White et al. // J. Gastrointest. Surg. – 2004. – Vol. 8. – P. 701-705. 159. Suzuki, Y. Selection of pancreaticojejunostomy techniques according to pancreatic texture and duct size / Y. Suzuki, Y. Fujino, Y. Tanioka et al. // Arch. Surg. – 2002. – Vol. 137. – P. 1044-1048. 160. Tanaka, M. Effect of exogenous motilin and morphine on interdigestive gastrointestinal motor activity after total duodenectomy in dogs / M. Tanaka, MG. Sarr // Surg. – 1988. –Vol. 104. – P. 317-325. 161. Tanaka, M. Role of duodenum in the control of canine gastrointestinal motility / M. Tanaka, M.G. Sarr. // Gastroenterol. – 1988. – Vol. 94. – P. 622-629. 162. Tanaka, M. Total duodenectomy: effect on canine gastrointestinal motility / M. Tanaka, M.G. Sarr // J. Surg. Res. – 1987. – Vol. 42. – P. 483-93. 163. Tangoku, A. Plasma gastrin and cholecystokinin response after pyloruspreserving pancreatoduodenectomy with Billroth-1 type of reconstruction / A. Tangoku, M. Nishikawa, A. Adachi et al. // Ann. Surg. –1991. – Vol. 214. – P. 56-60. 164. Tien, Y. Risk Factors of massive bleeding related to pancreatic leak after pancreaticoduodenectomy / Y. Tien, P. Lee, C. Yang et al. // J. Am. Coll. Surg. – 2001. – Vol. 4. – P. 554-559. 165. Tran, K.T. Pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy versus standard Whipple procedure: a prospective, randomized, multicenter analysis of 170 patients with pancreatic and periampullary tumors / K.T. Tran, H.G. Smeenk, C.H. Van Eijck et al. // Ann. Surg. – 2004. – Vol. 240. – P. 738-745. 166. Trede, M. Survival after pancreaticoduodenectomy: 118 consecutive resections without an operative mortality / M. Trede, G. Schawall, H.D. Saeger // Ann. Surg. – 1990. – Vol. 211. – P. 447-458. 100 167. Trede, M. Personal observations, opinions, and approaches to cancer of the pancreas and periampullary area / M. Trede, et al. // Surg. Clin. North Am. – 2001. – Vol. 81, N 3. – P. 595-610. 168. Tsiotos, G.G. Pancreas regeneration after resection: does it occur in humans? / G.G. Tsiotos, M.K. Barry, C.D. Johnson et al. // Pancreas. – 1999. – Vol. 19. – P. 310-313. 169. Tsukada, K. Major hepatectomy and pancreatoduodenectomy for advanced carcinoma of the biliary tract / K. Tsukada, K. Yoshida, T. Aono et al. // Br. J. Surg. – 1994. – Vol. 81. – P. 108-110. 170. Uchida, E. Relationship between grade of fibrosis in pancreatic stump and postoperative pancreatic exocrine activity after pancreaticoduodenectomy: with special reference to insufficiency of pancreaticointestinal anastomosis/ E. Uchida, T. Tajiri, Y. Nakamura // J. Nippon Med. Sch. – 2002. – Vol. 69. – P. 549-556. 171. Van Berge Henegouwen, M. I. The effect of octreotide on gastric emptying at a dosage used to prevent complications after pancreatic surgery: a randomized, placebo controlled study in volunteers / M. I. Van Berge Henegouwen, T.M. Van Gulik, L.T. De Wit et al. // Gut. – 1997. –Vol. 41. – P. 758-762. 172. Van Berge Henegouwen, M.I. Delayed gastric emptying after standard pancreaticoduodenectomy versus pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy: an analysis of 200 consecutive patients / M. I. Van Berge Henegouwen, T.M. Van Gulik, L.T. De Wit et al. // J. Am. Coll. Surg. – 1997. – Vol. 185. – P. 373-379. 173. Van Berge Henegouwen, M.I. Postoperative weight gain after standard Whipple procedure versus pylorus-preserving pancreatoduodenectomy: the influence of tumors status / M.I. Van Berge Henegouwen, T.M. Moojen, T.M. Van Gulik et al. // Br. J. Surg. – 1998. – Vol. 85, N 7. – P. 922-926. 174. Van Berge Henegouwen, M.I. Incidence? Risk factors, and treatment of pancreatic leakage after pancreaticoduodenectomy: drainage versus resection of the pancreatic remnant / M.I. Van Berge Henegouwen, L.T. De Wit, T.M. Van Gilik et al. // J. Am. Coll. Surg. – 1997. – Vol. 185. – P. 18-24. 101 175. Van Gulik, T.M.. Leakage of the pancreatic anastomosis in 224 Whipple’s resections. Incidence and prevention using systemic somatostatin or fibrin glue for temporary occlusion of the pancreatic duct / T.M. Van Gulik, M.I. Van Berge Henegouwen, E.E.E. Gabeler et al . – European I.H.P.B.A. Congress “Athens 95. – Bologna: Monduzzi, 1995. – P. 539-542. 176. Velanovich, V. Using quality of life instruments to assess surgical outcomes / V. Velanovich // Surgery. – 1999. – Vol. 126. – P. 1-4. 177. Waclawiezek, H.W. Pancreatic duct occlusion with fibrin sealant for the protection of the pancreatic digestive anastomosis following resection of the pancreatic head ( experimental and clinical study) / H.W. Waclawiezek, O. Boechl. – General and Abdominal Surgery. – Berlin: Springer Verlag, 1994. – Vol. 88. – P.106. 178. Warshaw, A.L. Pancreatic carcinoma / A.L. Warshaw, C.F.-D. Castillo // N. Engl. J. Med. – 1992. – 326. – P. 455-465. 179. Wayne, M.G. Alternative reconstruction after pancreaticoduodenectomy / M.G. Wayne, I. A. Jorge, A.M. Cooperman. // W.J. Surg. Onc. – 2008. – Vol. 6, N9. – P. 1-4. 180. Wente, M.N. Postpanceatectomy hemorrhage (PPH): an International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) definition / M.N. Wente, J.A. Veit, C. Bassi et al. // Surg. – 2007. – Vol. 142, N 1. – P. 20-25. 181. Whipple, A.O.Treatment of carcinoma of the ampulla of Vater / A.O. Whipple et al. //Ann. Surg. – 1935. – Vol. 102. – P. 763-768. 182. White T.T., Morgan A., Hopton D. Postoperative pancreatitis/ // Am. J. Surg. – 1970. – V.120. – P. 132-133. 183. Xu, G. Role of endogenous hypergastrinemia in regenerating endocrine pancreas after partial pancreatectomy / G. Xu, S. Sumi, M. Koike et al. // Dig. Dis. Sci. – 1996. – Vol. 41. – P. 2433-2439. 102 184. Yeh, T.S. Pancreaticojejunal anastomotic leak after pancreaticoduodenectomy – multivariate analysis of perioperative risk factors / T.S. Yeh, Y.Y. Jan, L.B. Jeng et al. // J. Surg. Res. – 1997. – Vol. 67. – P.119-125. 185. Yeo, C.J. A prospective randomized trial of pancreaticogastrostomy versus pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy / C.J. Yeo, J.L. Cameron, M.M. Maher // Ann. Surg. – 1995. – Vol. 222. – P. 580-592. 186. Yeo, C.J. Six hundred fifty consecutive pancreaticoduodenectomies in the 1990s: pathology, complications, and outcomes / C.J. Yeo, J.L. Cameron., T.A. Sohn // Ann. Surg. – 1997. – Vol. 226. – P. 248-260. 187. Yeo, C.J. Does prophylactic octreotide decrease the rates of pancreatic fistula and other complications after pancreaticoduodenectomy? Results of a prospective randomized placebo-controlled trial / C.J. Yeo, J.L. Cameron, K.D Lillemoe et al. // Ann. Surg. – 2000. – Vol. 232. – P. 419-429 188. Yeo, CJ. Pancreatic cancer: 1998 update / C.J. Yeo // J. Am. Coll. Surg. – 1998. – Vol.187. – P. 429-442. 189. Yang, Y.-M. Risk factors of pancreatic leakage after pancreaticoduodenectomy / Y.-M. Yang, X.-D. Tian, Y. Zhuang et al. // World J. Gastroenterol. – 2005. – Vol.11, N 16. – P. 2456-2461. 190. Yoshimi, F. Internal stenting of the hepaticojejunostomy in patients undergoing pancreatoduodenectomy to promote earlier discharge form hospital / F. Yoshimi, H. Ono, Y. Asata et al. // Surg. Today. –1996. – Vol. 26. – P. 665-667. 191. Zhao, Y.P. Prevention of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy by pancreaticojejunostomy plus invagination of pancreatic stump / Y.P. Zhao // Chung-HuaWai-Ko-Tsa-Chin. – 1993. – Vol. 31. – P. 360-362. 192. Sarr, M.G. Surgical management of unresectable carcinoma of the pancreas / M.G. Sarr, J.L. Cameron // Surgery. – 1982. – Vol. 91. – P.123-133. 193. Wolfgang, C.L. Pancreaticoduodenektomy: time to change our approach? / C.L. Wolfgang, T.M. Pavlik // Lancet oncoloqy. – 2013. – N 14 I 7. – P. 573-575.
