GOLD 2011: ХОБЛ и ишемическая болезнь сердца

ХОБЛ-современный взгляд
на проблему
Профессор Трофимов В.И. СПбГМУ
им. Акад. И.П. Павлова
Определение ХОБЛ (GOLD
2006-2010)
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – это
заболевание, развитие которого можно предотвратить и
которое нужно лечить. ХОБЛ характеризуется
ограничением воздушного потока, которое не является
полностью обратимым.
Ограничение воздушного потока, как правило,
прогрессирует, и связано с воспалительным ответом
легких на мельчайшие частицы или газы, в основном
вызывается курением.
Хотя ХОБЛ поражает легкие, она также имеет
значительное влияние на весь организм.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ХОБЛ–2011
ХОБЛ – распространённое заболевание, которое
можно предотвратить и лечить – характеризуется
устойчивым ограничением воздушного потока,
которое обычно прогрессирует и связано с
хроническим воспалительным ответом бронхов и
лёгких на токсичные частицы или газы.
Обострения и сопутствующие заболевания вносят
вклад в тяжесть заболевания у отдельных
пациентов.
GOLD 2011
Спирометрия

Необходима для постановки диагноза ХОБЛ
у пациентов с характерными симптомами

Соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ < 0.70 после
пробы с бронхолитиком подтверждает
наличие фиксированной обструкции
дыхательных путей и, следовательно, ХОБЛ

Дозы бронхолитика должны быть
достаточными (400 мкг сальбутамола, 160 мкг
ипратропиума бромида)
GOLD 2009, 2011
Новые подходы к оценке ХОБЛ
1. Оценка симптомов
(шкала одышки mMRC и САТ-тест)
2. Оценка спирометрических
показателей
3. Оценка риска обострений
4. Оценка сопутствующих заболеваний
GOLD 2011
ОЦЕНКА СПИРОМЕТРИЧЕСКИХ
ПОКАЗАТЕЛЕЙ
Cуществует неполная корреляция между
значением ОФВ1 и качеством жизни пациентов
100
Очень
плохое
Очень
тяжелая
Тяжелая
Среднетяжелая
r = - 0.23
p<0.0001
SGRQ баллы
80
60
40
20
Хорошее
Верхний
порог нормы
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
ОФВ1 (% от должного)
Jones; Ann Rev Respir 1992
Оценка риска при ХОБЛ: данные групп
плацебо из исследований TORCH1, UPLIFT2
и ECLIPSE3
Обострения Госпитализации
3-летняя
(в год)1,2,3
(в год)1,3
летальность1,2
GOLD I
?
?
GOLD II
0.7–0.9
0.11–0.2
11% 1,2
GOLD III
1.1–1.3
0.25–0.3
15% 1
GOLD IV
1.2–2.0
0.4–0.54
24% 1
1. Jenkins et al. Respiratory Research 2009
2. DeCramer et al. Lancet 2009
3. Hurst et al NEJM 2010; 363:1128-38
ОЦЕНКА СИМПТОМОВ
Степени тяжести ХОБЛ
Стадия
Степень тяжести
Клинические признаки
Показатели функции легких
1
Легкая
Продуктивный кашель
ОФВ1/ФЖЕЛ <70%
ОФВ1 ≥80% от должных значений
2
Среднетяжелая
Продуктивный кашель
Одышка при физической нагрузке
Обострения
ОФВ1/ФЖЕЛ <70%
ОФВ1 50-80% от должных значений
3
Тяжелая
Продуктивный кашель
Одышка при физической нагрузке
Обострения
ОФВ1/ФЖЕЛ <70%
ОФВ1 30-50% от должных значений
4
Крайне тяжелая
Продуктивный кашель
Одышка в покое
Дыхательная
или
недостаточность
ОФВ1/ФЖЕЛ <70%
ОФВ1 <30% от должных значений или 3050% в сочетании с наличием хронической
дыхательной/правожелудочковой
недостаточности
сердечная
Шкала одышки mMRC
(Modified Medical Research Council)
Cтепень
Описание
0
нет
Одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки
1
лёгкая
Одышка беспокоит при быстрой ходьбе или подъёме на небольшое
возвышение
2
среднетяжёлая
Одышка приводит к более медленной ходьбе по сравнению с другими
людьми того же возраста, или появляется необходимость делать остановки
при ходьбе в обычном темпе по ровной поверхности
3
тяжёлая
Одышка заставляет делать остановки при ходьбе на расстояние около 100 м
или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности
4 - очень
тяжёлая
Одышка делает невозможным выход из дома или появляется при одевании
и раздевании
ATS News 1982; 8:12-16
ECLIPSE

Темпы снижения ОФВ1 у больных ХОБЛ:

>40мл./год-38%

21-40мл./год-31%

До 20мл./год-23%

Увеличение-8%
COPD Assessment Test (CAT-ТЕСТ)
1.Jones PW et al. CAT: Expert guidance on frequently asked questions 2009.
2. Jones PW et al. Eur Respir J 2009
ОЦЕНКА ЧАСТОТЫ ОБОСТРЕНИЙ
Факторы, ассоциированные с частыми
обострениями ХОБЛ (исследование ECLIPSE)
Фактор
Частота обострений в год:
>2 vs 0 (отношение шансов)
Уровень
p
Любое обострение в
течение предыдущего года
5.72 (4.47–7.31)
<0.001
Снижение ОФВ1 на 100 мл
1.11 (1.08–1.14)
<0.001
Балл вопросника SGRQ –
повышение на 4 балла
1.07 (1.04–1.10)
<0.001
Рефлюкс или изжога в
анамнезе
2.07 (1.58–2.72)
<0.001
Число лейкоцитов –
повышение на 1х103/мм3
1.08 (1.03–1.14)
<0.001
Hurst JR et al// N Engl J Med 2010;363:1128-38
3
(C)
(D)
1
2
1
>2
(A)
(B)
mMRC 0–1
CAT < 10
mMRC > 2
CAT > 10
Cимптомы
0
(история обострений)
4
Риск
(степень тяжести по данным спирометрии)
Риск
Модель оценки симптомов и риска при ХОБЛ
GOLD 2011
3
2
1
Высокий риск, Высокий риск,
скудные
выраженные
симптомы
симптомы
Низкий риск,
скудные
симптомы
mMRC 0–1
CAT < 10
Низкий риск,
выраженные
симптомы
>2
1
0
(история обострений)
4
Риск
(степень тяжести по данным спирометрии)
Риск
Модель оценки симптомов и риска при ХОБЛ
mMRC > 2
CAT > 10
Cимптомы
GOLD 2011
ОЦЕНКА СОПУТСТВУЮЩИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
GOLD 2011: ХОБЛ и сопутствующие
заболевания

ХОБЛ часто сочетается с другими заболеваниями,
которые могут оказывать влияние на прогноз

В целом наличие сопутствующих заболеваний не
должно влиять на лечение ХОБЛ, и наоборот

Сердечно-сосудистая патология – главное
сопутствующее заболевание при ХОБЛ, возможно,
наиболее частое и наиболее значимое

Важными, часто недостаточно диагностируемыми,
коморбидностями ХОБЛ являются остеопороз и
депрессия

Рак легкого часто встречается у пациентов с ХОБЛ и
является самой частой причиной смерти при легкой
ХОБЛ
GOLD 2011: ХОБЛ и заболевания сердечнососудистой системы
 Ишемическая болезнь сердца
 Сердечная недостаточность
 Фибрилляция предсердий
 Артериальная гипертензия
GOLD 2011: ХОБЛ и ишемическая болезнь
сердца
 Частота ИБС повышена у пациентов с ХОБЛ
 Имеются данные о гиподиагностике ИБС у
пациентов с ХОБЛ
 ИБС у пациентов с ХОБЛ должна лечиться в
соответствии с клиническими рекомендациями
 Лечение селективными β1-адреноблокаторами
признано безопасным, но на основе ограниченного
количества исследований
 Тем не менее, преимущества селективных β1адреноблокаторов значительно превышают
потенциальный риск, даже у пациентов с тяжелой
ХОБЛ
Лечение ХОБЛ при наличии ИБС

Нет данных, что лечение ХОБЛ при наличии
ИБС имеет особенности

Не проводилось клинических исследований
препаратов, используемых в лечении ХОБЛ,
при нестабильной стенокардии, однако
представляется разумным избегать высоких
доз β-агонистов
GOLD 2011: ХОБЛ и сердечная недостаточность
 Около 30% пациентов со стабильной ХОБЛ имеют
проявления СН
 Ухудшение течения СН требует
дифференциального диагноза с обострением ХОБЛ
 ОФВ1 является важным предиктором летальности
при СН
 В исследованиях бисопролол снижал ОФВ1, но без
ухудшения симптомов ХОБЛ и качества жизни
пациентов
 Преимущества селективных β1-адреноблокаторов
значительно превышают потенциальный риск, даже
у пациентов с тяжелой ХОБЛ
Лечение ХОБЛ при наличии СН


Данные крупных длительных исследований не
дают основания предполагать, что лечение ХОБЛ
при наличии СН имеет особенности
Наблюдательное исследование выявило
повышение риска смерти по любой причине и
госпитализации у пациентов с ХОБЛ, получавших
β-агонисты, что, возможно, указывает на
необходимость более пристального наблюдения
за пациентами с тяжелой СН, которые получают
этот вид терапии
GOLD 2011: ХОБЛ и фибрилляция предсердий
 Пациенты с ХОБЛ имеют повышенный риск
развития ФП
 Лечение ФП должно проводиться в
соответствии с рутинными рекомендациями
 Если в лечении ФП используются βблокаторы, преимущество отдается β1селективными препаратам
 Если в лечении ХОБЛ используются высокие
дозы β2-агонистов, это может затруднить
контроль ЧСС
GOLD 2011: ХОБЛ и гипертензия
 Артериальная гипертензия, вероятно,
является самым частым сопутствующим
заболеванием у пациентов с ХОБЛ
 Лечение АГ должно проводиться в
соответствии с рутинными рекомендациями
 Роль селективных β1-блокаторов в лечении
АГ, согласно последним рекомендациям,
ограничена
 Нет особенностей лечения ХОБЛ при наличии
АГ
ЛЕЧЕНИЕ СТАБИЛЬНОЙ ХОБЛ
Цели лечения стабильной ХОБЛ
• Облегчение симптомов
• Повышение толерантности
к физической нагрузке
• Улучшение общего
Уменьшение
симптомов
состояния здоровья
• Предотвращение прогрессирования
заболевания
• Предотвращение и лечение
обострений
Уменьшение
риска
• Снижение летальности
GOLD 2011

Важным элементом предотвращения и
лечения ХОБЛ является выявление и
устранение факторов риска (курение),
включая фармакологические методы
GOLD 2011

Всем пациентам с одышкой при ходьбе в
обычном темпе по ровной поверхности
показана лёгочная реабилитация и
поддержание физической активности
GOLD 2011
Хроническая Обструктивная Болезнь Легких
(ХОБЛ)
GOLD 2010
 Коротко-действующие бронходилататоры терапия по требованию с I стадии ХОБЛ
 Длительно-действующие бронходилататоры базовая терапия ХОБЛ со II стадии ХОБЛ
Стадия I
Симпто
мы
ХОБЛ
 кашель
 мокрота
 одышка
 обострения
 дыхательная
недостаточность
GOLD guidelines 2010
Стадия II
Стадия III
Стадия IV
ОФВ1
ОФВ1 < 30%
или
30% ≤ ОФВ1
ОФВ1 < 50%
ОФВ1
ОФВ1 ≥ 80%
ОФВ1/
ФЖЕЛ < 0.70
ОФВ1/ФЖЕЛ
0.70
50% ≤ ОФВ1
ОФВ1 < 80%
ОФВ1/
ФЖЕЛ < 0.70
ОФВ1/ФЖЕЛ
ОФВ1/
ФЖЕЛ < 0.70
ОФВ1/ФЖЕЛ
ОФВ1
ОФВ1 < 50% +
хроническая
дыхательная
недостаточность
ОФВ1/
ФЖЕЛ < 0.70
ОФВ1/ФЖЕЛ
Активное снижение факторов риска;
риска; вакцинация от гриппа
Использование короткопотребности)
коротко-действующих бронходилататоров (по потребности)
Постоянное лечение одним или более длительнобронходилататором;
длительно-действующим бронходилататором;
Реабилитационные мероприятия
При повторяющихся обострениях ИГКС
Длительная
кислородотерапия при ДН
Возможно хирургическое
лечение
Стратегия медикаментозной терапии ХОБЛ:
GOLD 2011
Уровень ОФВ1 является недостаточным
показателем влияния ХОБЛ на пациента, и в
силу этого оценка симптомов и риска будущих
обострений у каждого отдельного пациента
также должна быть включена в стратегию
терапии стабильной ХОБЛ
3
(C)
(D)
1
2
1
>2
(A)
(B)
mMRC 0–1
CAT < 10
mMRC > 2
CAT > 10
Cимптомы
0
(история обострений)
4
Риск
(степень тяжести по данным спирометрии)
Риск
Модель оценки симптомов и риска при ХОБЛ
GOLD 2011
Группа А: подходы к выбору терапии1
Выбор первой
очереди
Выбор второй
очереди
Альтернативный
выбор
Антихолинергический
препарат (АХП)
короткого действия по
требованию
АХП длительного
действия
Теофиллин
или
Бета2-агонист
короткого действия
(КДБА) по требованию
или
Бета2-агонист
длительного действия
(ДДБА)
или
АХП короткого действия
+ КДБА
1. Препараты в каждом столбце перечислены в алфавитном порядке,
а не в порядке предпочтения
Из GOLD 2011
Группа B: подходы к выбору терапии1
Выбор первой
очереди
Выбор второй
очереди
Альтернативный
выбор
АХП длительного
действия
АХП длительного
действия
и
ДДБА
АХП короткого
действия
и/или КДБА
или
Бета2-агонист
длительного действия
(ДДБА)
Теофиллин
1. Препараты в каждом столбце перечислены в алфавитном порядке,
а не в порядке предпочтения
Из GOLD 2011
Общие рекомендации

Как β-агонисты, так и антихолинергические
препараты длительного действия
предпочтительнее препаратов короткого
действия

При недостаточной эффективности одного
бронхолитика возможно сочетание
бронхолитиков разных классов
GOLD 2011
Группа С: подходы к выбору терапии1
Выбор первой
очереди
Выбор второй
очереди
Альтернативный
выбор
ИГКС + ДДБА
АХП длительного
действия + ДДБА
Ингибитор
фосфодиэстеразы-4
или
АХП длительного
действия
АХП короткого
действия
и/или КДБА
Теофиллин
1. Препараты в каждом столбце перечислены в алфавитном порядке,
а не в порядке предпочтения
Из GOLD 2011
Группа D: подходы к выбору терапии1
Выбор первой
очереди
Выбор второй
очереди
Альтернативный
выбор
ИГКС + ДДБА
ИГКС + АХП длительного
действия
Карбоцистеин
или
АХП короткого
действия
и/или КДБА
или
АХП длительного
действия
ИГКС + ДДБА + АХП
длительного действия
или
ИГКС + ДДБА + ингибитор
фосфодиэстеразы-4
Теофиллин
или
АХП длительного действия +
ДДБА
или
АХП длительного действия +
ингибитор фосфодиэстеразы4
1. Препараты в каждом столбце перечислены в алфавитном порядке,
а не в порядке предпочтения
Из GOLD 2011
Пациенты-кандидаты для назначения
индакатерола (Онбреза).



Молодые пациенты с первично-выявленной ХОБЛ
и ранее не принимавшие ДДБЛ
Пациенты, получающие КДБЛ, ИГКС и другие
препараты, не соответствующие их тяжести по
GOLD.
Пациенты, у которых назначение тиотропия
недостаточно эффективно; возможна замена
тиотропия на индакатерол или его добавление к
проводимой терапии.
GOLD 2011:
Фармакологическое лечение ХОБЛ
Основано на сочетании данных бронхиальной обструкции, симптомах и
количестве обострений в анамнезе
(C)
GOLD 4
GOLD 3
GOLD 2
GOLD 1
(D)
ДДБА/ИГКС или
ДДАХ
ДДБА + ДДАХ
КДБА или КДАХ по
необходимости
КДБА + КДАХ;
ДДБА или ДДАХ
ДДБА/ИГКС или
ДДАХ
ГКС + ИФДЭ4
ДДАХ + ИФДЭ4
ДДБА/ИГКС + ДДАХ
ДДБА/ИФДЭ4
ДДАХ или ДДБА
ДДБА + ДДАХ
(A)
(B)
mMRC 01
CAT <10
mMRC 2+
CAT 10+
≥2
Количество обострений в год
<2
Препараты первого выбора
Препараты второго выбора
КДАХ: короткодействующие антихолинергические препараты; КДБА: короткодействующие β2-агонисты;
ДДАХ: длительно действующие антихолинергические препараты; ДДБА: длительно действующие β2-агонисты; ИГКС:
ингаляционные кортикостероиды; ИФДЭ-4: ингибиторы фосфодиэстеразы-4
Summary handout, Revised GOLD 2011 www.goldcopd.org/guidelines-gold-summary-2011.html
Общие рекомендации

Длительное лечение ингаляционными
кортикостероидами в комбинации с
бронхолитиками длительного действия
рекомендовано пациентам с высоким риском
обострений

Ингибитор фосфодиэстеразы-4 (рофлумиласт)
может быть полезен для снижения частоты
обострений у пациентов с ОФВ1 < 50% от
должного, симптомами хронического бронхита и
частыми обострениями
GOLD 2011