лечебно-профилактические мероприятия по предупреждению

Обзоры и лекции
death control: certainties and incognita // Experimental Cell
Res. – 2000. – V.256, N1. – P. 19-26.
26. Mukai, C., Okuno M. Glycolysis plays a major role for
adenosine triphosphate supplementation in mouse sperm
flagellar movement // Biol. of Reprod. – 2004. – V.71, N12.
– P. 540-547.
27. Nelson, D.N., Lehninger M.V.C. Principles of
Biochemistry. Forth Ed. – W.H. Freeman, 2004. – 1100 p.
28. Payne, A.H., Hales.D.B. Overview of steroidogenic
enzymes in the pathway from cholesterol to active steroid
hormones // Endocrine Rev. – 2004. – Vol. 25, № 6. – P.
947–970.
29. Peltola, V, Parvinen M, Huhtaniemi I, Kulmala J,
Ahotupa M. Comparison of effects of 0.5 and 3.0 Gy x–
irradiation on lipid peroxidation and antioxidant enzyme
function in rat testis and liver // J. of Andrology. – 1993. –
Vol. 14, № 4. – P. 267–274.
30. Pentikainen, V., Dunkel L., Erkkila K.Male germ cell
apoptosis// Endocrine Development. – 2003. – № 5. – P.
56–80.
31. Ruiz-Pesini, E. Human mtDNA haplogroups associated
with high or reduced spermatozoa motility // Amer. J. of
Human Genetics. – 2000. – V.67, N3. – P. 682-696.
32. Sazanov, L.A., Hinchliffe, P. Structure of the
hydrophilic domain of respiratory complex I from thermus
thermophiles// Science. – 2006. – Vol. 311, № 5766. –
P. 1430–1436.
33. Seitz, J, Möbius J, Bergmann M, Meinhardt A
Mitochondrial differentiation during meiosis of male germ cells
// Intern. J. of Andrology. – 1995. – Vol 18, № 2. – P. 7–11.

34. Shrilatha, B., Muralidhara Occurrence of oxidative
impairments, response of antioxidant defences and
associated biochemical perturbations in male reproductive
milieu in the streptozotocin-diabetic rat // Intern. J. of
Andrology. – 2007. – Vol. 30, № 6. – P. 508–518.
35. Steinberger, E., Allen R, Miguel F , Keith D. Smith.The
role of androgens in the initiation of spermatogenesis in man
// The J. of Clinical Endocrinology and Metabolism. – 1973.
– Vol. 37, № 5. – P. 746–751.
36. Storto, M. Expression of metabotropic glutamate
receptors in the rat and human testis // The J. of
Endocrinology. – 2001. – V.170, N1. – P. 71-78.
37. Tomic, M, Dufau ML, Catt KJ, Stojilkovic SS. Calcium
signaling in single rat Leydig cells // Endocrinology. – 1995.
– Vol.136, № 8. – P. 3422–3429.
38. Wang, Y.X, Zheng YM, Abdullaev I, Kotlikoff M.
Metabolic inhibition with cyanide induces calcium release
in pulmonary artery myocytes and xenopus oocytes //
Amer. J. Physiol. Cell Physiol. – 2003. – Vol. 284, № 2. – P.
378–388.
39. Yost, Jr, Henry T., Stewart S, Richmond, Laurence H.
Studies on the effects of irradiation of cellular particulates.
Acceleration of recovery of phosphorylation by polyanions,
recovery of phosphorylation // Biol. Bull. – 1964. – Vol. 127,
№ 3. – P. 526–537.
40. Zirkin, B.R., Chen H. Regulation of Leydig cell
steroidogenic function during aging // Biol. of Reprod. –
2000. – Vol. 63, № 4. – P. 977–981.
Поступила 4.06.2013 г.
Е.Н. Апанель, Б.В. Дривотинов, В.А. Головко, Г.Ю. Войцехович, А.С. Мастыкин
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ ТРАНЗИТОРНЫХ ИШЕМИЧЕСКИХ АТАК
Научно-практический центр неврологии и нейрохирургии, Минск
УО «Брестский технический университет»
В статье приведены алгоритмы диагностических и лечебно-профилактических мероприятий по предотвращению возникновения и дальнейшего развития транзиторных ишемических атак с угрозой инсульта. Дискутируется вопрос о полипрагматичном применении медикаментозных препаратов.
Ключевые слова: Транзиторная ишемическая атака, лечебно-диагностические алгоритмы, глазной ишемический
синдром, полипрагмазия.
E.N. Apanel, B.V. Drivotinov, V.A. Golovko, G.Yu. Vaitsekhovich, A.S. Mastykin
PREVENTIVE MEASURES FOR PREVENTION OF THE TRANSIENT ISCHEMIC ATTACKS
The article describes algorithms of diagnostic, therapeutic, and preventive measures to prevent emergence and further
development of transient ischemic attacks with the threat of stroke. Discussed the polypragmacy of medications.
Key words: Transient ischemic attack, diagnostic and treatment algorithms, eye ischemic syndrome, polypragmacy.
В
о многочисленных литературных источниках приводится широкий спектр медикаментозных и немедикаментозных мероприятий по лечению и предупреждению
транзиторных ишемических атак (ТИА), в котором не всегда
просто сориентироваться с назначениями конкретному пациенту. В связи с чем, считаем целесообразным, исходя из
этиопатогенетического диагноза, этот спектр упорядочить
дифференцированно по трем подтипам. Мы исходим из
того, что в строго медицинском понимании лечения ТИА нет,
речь идет о лечебно-профилактическом предупреждении
этой преходящей и ускользающей от внимания пациента и
врача острой цереброваскулярной патологии [1-5].
Лечебно-профилактические
алгоритмы предупреждения ТИА
В настоящее время разработаны лечебно-профилактические алгоритмы распознания и предупреждения ТИА
[1-3, 6, 7].
Описание симптоматики ТИА всегда ориентировано в прошлое, а о факторах, способствовавших ее появлению, повествуется в настоящем или прошедшем
времени.
Диагностический алгоритм по выявленным признакам, указывающим на возможность появления ТИА [6,7],
приведен в табл. 1.
101
 Обзоры и лекции
Таблица 1. Диагностический алгоритм по выявленным указаниям на ТИА
На момент обследования пациента
1. Прослушивается систолический шум позади угла нижней челюсти над бифуркацией общей
артерии (важный признак стеноза общей или внутренней сонной артерии). Иногда (в остром
периоде) болезненность при пальпации.
да
нет
Прошлые данные из анамнеза
2. Неврологические проявления (в т.ч. жалобы) были преимущественно очаговые, чем не
очаговые
да
нет
3. Очаговые неврологические проявления (в т.ч. жалобы) были скорее по типу выпадения
(дефицита), чем по типу раздражения
да
нет
4. Начало очаговых неврологических проявлений (в т.ч. жалоб) было внезапным
да
нет
5. Очаговые неврологические проявления (в т.ч. жалобы) были максимально выражены в
начале эпизода, а не прогрессировали какое-то время?
да
нет
Если ответ на все эти вопросы – да, то почти наверняка речь идет об эпизоде сосудистого
генеза, нет – не исключает сосудистого генеза.
Далее, имеющаяся неврологическая (дефицитарная) симптоматика продолжает персистировать на момент осмотра
нет – вероятнее всего это был эпизод ТИА;
да – очень возможен инсульт
В прошлом и на момент обследования пациента
Предшествующий анамнез (особенно сосудистый)
Страдает ли пациент (длительное время) артериальной гипертензией, гиперхолестеринемией,
нарушением сердечного ритма, стенокардией, инфарктом миокарда, перемежающейся хромотой, артериитом, сахарным диабетом, были ли эпизоды внезапной кратковременной потери зрения amaurosis fugas или какое-либо другое проявление глазного ишемического синдрома, или
имеются указания на какие-либо гемостазиопатии (тромбофилические, ДВС и др.).
да
нет
Прошлые данные из анамнеза
Семейный анамнез (особенно сосудистых заболеваний)
Были ли у кого-нибудь из близких родственников (сибсов)сердечно-сосудистые заболевания
(нарушения)
да
нет
В прошлом и на момент обследования пациента
Особенности поведения, вредные привычки
Агрессивное (асоциальное) поведение, курение, злоупотребление алкоголем.
да
нет
Диета
Излишнее употребление животного жира, сахара, соли; малое употребление овощей, морепродуктов, бобовых продуктов.
да
нет
Физическая активность
Излишняя двигательная (поведенческая) активность, суматошность
да
нет
Малая двигательная активность, гиподинамия, связанная
с особенностями профессии
да
нет
102
Обзоры и лекции

В приведенном диагнокая ситуация настоятельно
стическом алгоритме следует
диктует смещение превенподробнее остановиться на
тологического акцента на
понятии преходящей слепоты
максимально возможное
(amaurosis fugax). В клинике
подавление кардиальнонервных болезней это форма
го стресса. С этой целью
проявления ТИА представлена
выявляются фазы стресв МКБ-10 в рубрике 45.3. В
совой реакции при психоклинике глазных болезней таэмоциональных нагрузках
кая кратковременная потеря
с учетом оценки адаптацизрения идет как самостоятельонных резервов регуляторное нозологическое понятие
ных систем, что позволяет
острого типа течения глазного
оперативно получить коишемического синдрома (ГИС)
личественную оценку фаз
и встречается в 17- 40% [8]. В
стрессовой реакции у челоэтом отношении, при довольно
века при различных уровчастых проявлениях ТИА с эпинях адаптации к ней [10].
зодами преходящей слепоты,
В связи с чем, в последможно говорить о системной
них
экспериментальных
цереброваскулярной патолосериях проводимого исгии, т.к. в этом случае в патолоследования по прогнозной
гический процесс вовлекаются
диагностике ТИА внимание
две цереброваскулярные сиакцентируется на дистресстемы – собственно обобщенсовые и депрессивные,
Рис. 1. Алгоритм проведения лечебно-профилактических
ная церебральная и функциотревожные,
тревожномероприятий пациенту с ТИА в каротидном бассейне артерий
нально специализированная
мнительные
состояния,
и достаточно обособленная – зрительная. Своевременное связанные с кардиальными нарушениями. Клинико-кардираспознание такой сочетанной патологии позволяет своев- ологически они объединены в одно обобщающее состояние
ременно принять необходимые меры по предотвращению кардиальный стресс, ассоциировано с бессонницей, раборазвития ГИС с прогрессирующей ретинопатией и отслойкой тоспособностью и раздражительностью пациента, тревожсетчатки. Практический вывод из этого – координирован- ным состоянием с нарушением сна и снижением работоспоное проведение терапевтических и лечебно-профилактиче- собности. [2, 4, 5].
ских мероприятий как неврологических, так и офтальмолоПри лечении острой кардиоцереброваскулярной пагических.
тологии это особенно важно учитывать в сопоставлении
В диете рекомендуется придерживаться потребления с возрастом пациента и комплексом, как правило, нерыбы и морепродуктов (кальмары, крабы, креветки).
скольких сопутствующих хронических фоновых заболеВ литературных источниках приводится описание доста- ваний. Чаще всего это эссенциальная и вторичные арточно сложного лечебного алгоритма ТИА в системе каро- териальные гипертензии, атеросклероз при хронических
тидного бассейна артерий (КБА), рис 1. [6, 7].
цереброваскулярных заболеваниях и инфаркте миокарПрофилактику возникновения и дальнейшего развития да, сахарный диабет, цирроз печени, нефропатии, ожирецереброваскулярной патологии необходимо проводить ние, курение, хронический алкоголизм, хронические восвсем пациентам, страдающим артериальной гипертен- палительные процессы, опухоли различной этиологии и
зией, сахарным диабетом, системным атеросклерозом, локализации. Все это диктует необходимость применения
сердечной патологией, гемостазиопатиями. Задача невро- соответствующей фоновой терапии. В общем представлепатолога заключается в адаптации назначенных схем ле- нии такая ситуация представляется непосильной и неразчения. Для профилактики выбирать доступные препараты, решимой, порождающей «заколдованный круг», но при
пригодные для длительного приема, обладающие нейро- и лечении конкретного пациента такой круг значительно
ангиопротективным действием, улучшающие реологиче- сужается, находится выход из него, и реальное решение
ские свойства крови, а также оказывающие эффект на индивидуализированным подходом вполне выполнимо,
фоновую терапию [9]. Считается, по-видимому, что такое что и должно делаться в контексте лечебно-профилактиполипрагматичное «ковровое накрытие» всех, или почти ческих мероприятий по предотвращению возникновения
всех, проявлений патогенеза и патокинеза дает возмож- ТИА и последующих их возможных повторений.
ность получить значимый терапевтический эффект.
Помимо препаратов, включенных в обязательный соЛечебно-профилактическую стратегию по предотвраще- став терапевтических протоколов по лечению церебронию транзиторных ишемических атак следует строить инди- васкулярных заболеваний, следует обособленно отметить
видуализировано с учетом этиопатогенетических подтипов, инъекции сернокислой магнезии и цитофлавина.
превентивно ориентируясь на подтипы инсульта, рис. 2. В
Инъекци сернокислой магнезии. При парентеральном
особых случаях – консультация ангионейрохирурга для ре- введении оказывают успокаивающее действие, в зависишения вопроса о целесообразности оперативного лечения.
мости от дозы может наблюдаться седативный, снотворный
Последние годы текущего столетия характеризуются по- эффект. Действует спазмолитически при задержке мочеивышенным обострением депрессивных и дистрессовых со- спускания. Способствует понижению внутричерепного давстояний, что, по-видимому, связано с информационными ления. Во время инфузии следить за состоянием дыхания и
перегрузками нередко в условиях цейтнота, что не может сердечнососудистой деятельности. Излюбленное средство
не сказываться вредоносно на нормальное функциониро- врачей скорой медицинской помощи, прежде всего, при
вание защитных механизмов кровоснабжения мозга. Та- повышенном артериальном давлении (более 180/100 мм
103
 Обзоры и лекции
рт.ст.), 10-20 мл 25% раствоОрганизация и тактика провера сернокислой магнезии.
дения лечебно-профилактических
Цитофлавин. Отмечается
мероприятий по предотвращению
выраженный
положительвозникновения и дальнейшего
ный терапевтический эфразвития ТИА приведено в соотфект цитофлавина на цереветствующих нормативных докубральную гемодинамику при
ментах Министерством здравоохразличных
гипоксических
ранения Беларуси.
состояниях [12], Во многих
Постановление Министерства
публикациях
отмечается
здравоохранения Республики Беуменьшение выраженности
ларусь от 12 октября 2007 года №
астенического, цефалгиче92 «Об организации диспансерноского, вестибуло-мозжечкого наблюдения взрослого населевого, кохлеовестибулярного
ния Республики Беларусь»
синдрома, препятствует разНеобходимость знания тактивитию ретинопатии и макулоки врачей скорой медицинской
дистрофии, снижает уровень
помощи при транзиторной ишетревоги, депрессии. В готомической атаке оговорена в провом виде в ампулах по 5 мл.,
грамме интернатуры по скорой
прозрачный, желтого цвета
медицинской помощи, разрабораствор. Активный действуютанной в соответствии с Инструкщий состав в 1 мл.: янтарная
цией о порядке организации и
Рис. 2. Схема дифференциации ТИА по этиопатогенетическим
подтипам.
кислота 100 мг, никотинамид
прохождения интернатуры, утвер– 10 мг, инозин – 20 мг, рижденной постановлением Минибофлавин-мононуклеотид – 2 мг. Вводится внутривенно ка- стерства здравоохранения Республики Беларусь от 6 янвапельно в разведении на 100-200 мл 0.9% раствора натрия ря 2009 г.
хлорида, один раз в сутки в течение 5-7 дней.
Лечебно-профилактические мероприятия по предотвраДискуссия
щению транзиторных ишемических атак продолжают соверО полипрагмазии. Одновременное применение не- шенствоваться индивидуализировано по этиопатогенетическольких препаратов (полипрагмазия) использовалось и ским подтипам.
будет использоваться для достижения максимального теЛитература
рапевтического эффекта, но делать это следует, не забывая
1. Дривотинов, Б.В., Апанель Е.Н., Мастыкин А.С. Провсе тот же принцип «бритвы Оккама»: Не нужно умножать
сущности без необходимости (Entia non sunt multiplicanda гноз-диагностика транзиторных ишемических атак и их
лечебно-профилактическое предупреждение// Медицинsine necessitate). Конкретизируя применительно к медика- ский журнал.2006. № 3. С.116-119.
ментозному лечению, это следует понимать как «из множе2. Дривотинов, Б.В., Головко В.А., Апанель Е.Н., Войцества применяемых лекарственных препаратов, количество хович Г.Ю., Мастыкин А.С. Прогнозная диагностика транкоторых все увеличивается, следует брать необходимые и зиторных ишемических атак. Военная медицина, 2013. №
3. С. 38-41.
разумное их число».
3. Мастыкин, А.С., Дривотинов Б.В., Апанель Е.Н. АлгоПри решении распознавательных (диагностических)
ритмы транзиторных ишемических атак//Бел. Медицинзадач сразу же приходится сталкиваться с извечной про- ский Журнал. 2005. № 3. 60-62.
блемой, которая, к сожалению, не часто упоминается: «му4. Диагностика и прогнозирование возникновения
сор на входе, мусор на выходе» (Garbage In, Garbage Out, транзиторных ишемических атак: нерешенная проблема
GIGO) – получается ошибочный результат при ошибочных http://neurosite.biz/stati/dipvtianp.html.
5. Транзиторные ишемические атаки: лечение или провходных данных. Эта проблема преследует врача, как при
компьютеризированных решениях, так и в обычных «без- филактика?
http://neurosite.biz/stati/tialip.html.
компьютерных» традиционных условиях работы.
6. Ворлоу, Ч.П. и соавт. Инсульт. Практическое руковод«При наличии статистически подтвержденного раз- ство по ведению больных. СПб.- 1998.
личия между двумя средними величинами (для этого
7. Виборс, Д.О., и соавт.. Руководство по цереброваскуиспользуется критерий Стьюдента) делается вывод об лярным заболеваниям.-М.-1999.
8. Тарасова, Л.Н. и соавт. Глазной ишемический синэффективности нового метода лечения. При этом степень эффективности оценивается по тому, как близко (в дром. М., 2003, с. 174.
9. Евстигнеев, В.В., Федулов А.С. Состояние и перспекпроцентном выражении) изучаемый показатель приблитивы изучения сосудистой патологии головного мозга//
зился к нормальным значениям. Подобная аргументация Здравоохранение 1998. № 6, С.26-32.
имеет один существенный изъян. Совершенно не учиты10. Сидоренко, Г.И., Фролов А.В., Комиссарова С.М.,
вает тот факт, что, во-первых, среди опытной группы, Воробьев А.П. Определение фаз стресса в клинической
безусловно, имеются пациенты, которым лечение не помо- кардиологии. Кардиология. 2012. № 12. С. 40 –44.
11. Кабак, С.Л., Кабак Ю.С. Какому методу статистичегло вовсе (их биохимические показатели активности процесса не изменились, а даже ухудшились). Во-вторых, в ской обработки результатов следует отдавать предпочтение при оценке эффективности нового метода лечения?
контрольной группе больных (даже не получавших лечения) // Бел. мед. журнал.- 2003.- № 3.- С. 119-121.
без сомнения имеются пациенты, у которых объективно ре12. Клочева, Е. Г. и соавт. Применение цитофлавина
гистрируется улучшение состояния. Более того, авторами у больных с гипоксическим состоянием головного мозга
не производится количественная оценка индивидуальной ишемического генеза. Вестн. СПб. ГМА. 2002. № 1 – 2. С.
выраженности изменений изучаемых показателей в про- 128 – 133.
цессе лечения» [11].
Поступила 24.07.2013 г.
104