Депрессии. Клиника, диагностика, возможности

Министерство транспорта Российской Федерации
Федеральное агентство железнодорожного транспорта
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Дальневосточный государственный университет путей сообщения»
Кафедра «Общая, юридическая и инженерная психология»
Е.А. Левкова А.А. Будницкий
ДЕПРЕССИЯ.
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА,
ВОЗМОЖНОСТИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ
Рекомендовано Методическим советом по качеству
образовательной деятельности ДВГУПС в качестве учебного пособия
для студентов, обучающихся по специальности
37.05.02 «Психология служебной деятельности» (специалитет)
и направлениям 37.03.01 «Психология» (бакалавриат)
и 37.04.01 «Психология» (магистратура)
Хабаровск
Издательство ДВГУПС
2014
1
УДК 159.923 (075.8)
ББК Ю928 Я73
Д 357
Рецензенты:
Кафедра психиатрии и медицинской психологии ДВГМУ
(заведующий кафедрой доктор медицинских наук,
профессор И.П. Логинов)
Кафедра организации здравоохранения и общественного здоровья
КБГОУ ДПО «ИПКСЗ» МЗ ХК
(старший преподаватель, кандидат социологических наук
И.М. Донкан)
Левкова Е.А.
Депрессии. Клиника, диагностика, возможности психологичеД 357
ской коррекции : учеб. пособие / Е.А. Левкова, А.А. Будницкий. –
Хабаровск : Изд-во ДВГУПС, 2014. – 108 с. : ил.
Учебное пособие соответствует ФГОС ВО по специальности 37.05.02
«Психология служебной деятельности» (программа специалитета) и направлениям 37.03.01 «Психология» (бакалавриат) и 37.04.01 «Психология» (магистратура).
Рассматриваются актуальные вопросы депрессивных состояний, эпидемиология (частота распространения) данного нарушения.
Основное внимание уделяется основным клиническим проявлениям и
возможности их диагностирования, в том числе и с использованием тестовых пособий. Доказана необходимость немедикаментозной коррекции у
людей с депрессией как профилактики суицидального поведения.
Предназначено для студентов 4-го–5-го курсов очной формы обучения и
Института интегрированных форм обучения, изучающих дисциплины
«Клиническая психология», «Психология личности», «Психология стресса».
УДК159.923 (075.8)
ББК Ю928 Я73
© ДВГУПС, 2014
2
ВВЕДЕНИЕ
Депрессии (депрессивные расстройства) – одна из самых распространенных среди населения форм психической патологии. По данным широких эпидемиологических исследований ими страдает в любой момент
времени, по крайней мере, 5% населения Земли, что для нашей страны составляет более 500 тыс. человек. Вероятность возникновения этого расстройства в течение жизни достигает, как минимум, 10 % для мужчин и
20 % для женщин.
Депрессии по своим социально-экономическим последствиям намного
опережают остальные формы психических расстройств и, согласно данным Всемирного Банка, занимают 4-е место среди всех заболеваний человека (как причина смерти и инвалидности); к 2020–2030 гг. они
выйдут на 2-е место, уступая только ишемической болезни сердца и значительно обогнав при этом дорожно-транспортные происшествия, войны,
СПИД и онкологические заболевания.
Столь тяжелые социально-экономические последствия депрессий обусловлены целым рядом причин – падением продуктивности у таких пациентов в работе, увеличением количества прогулов и отпусков, преждевременной смертью пациентов в результате суицидов, повышенной частотой
обращаемости этих больных в службы первичного здравоохранения и к
врачам-интернистам, бесполезными госпитализациями, обследованиями и
лечением в соматических стационарах и т.д. Так, в частности, пациенты с
депрессивными расстройствами имеют в среднем больше дней нетрудоспособности в течение месяца, чем больные с артритами, поясничнокрестцовым радикулитом, диабетом и гипертонической болезнью; больные депрессией в течение года имеют в 5 раз больше дней нетрудоспособности, чем пациенты без этого расстройства.
Именно депрессия является наиболее частым среди всех остальных
психических расстройств среди людей, обращающихся за помощью в
первичную медицинскую сеть, а именно: депрессией обусловлено около
10 % обращений к врачу общей практики, и около 25 % обращений
к психологу.
Удельный вес людей с первичным депрессивным эпизодом в соматических стационарах еще выше и достигает:
среди госпитализированных соматически больных – 33 %;
среди находящихся в стационарах гериатрических пациентов – 36 %;
среди амбулаторных онкологических больных – 33 %;
среди стационарных онкологических больных – 42 %;
3
среди перенесших инфаркт миокарда: в течение первых дней после
инфаркта – 45 %, через 3–4 месяца – 33 %;
среди перенесших инсульт в течение первых двух недель – 47 %.
В то же время, несмотря на всю остроту проблемы, выявляемость депрессий в общемедицинской и психологической практике до настоящего
времени очень низка. Так, даже в экономически развитых странах 50 %
людей, страдающих депрессией, вообще не обращаются за медицинской
помощью (по причине непонимания болезненности своего состояния,
плохой информированности, страха психиатрического диагноза и т.д.);
еще примерно 25–30 % этих пациентов, хотя и обращаются за помощью,
но расцениваются врачами как пациенты с другими, преимущественно
соматическими, заболеваниями; распознается и получает адекватное лечение не более 10–15 % больных депрессией, а до психиатра доходит лишь
0,3 % этих больных.
Таким образом, подавляющее большинство страдающих депрессией людей либо скрыто в населении и не получает вообще никакой помощи, либо
безуспешно ищет ее в общемедицинской сети; на поверхности при этом
видна только маленькая верхушка этой совокупности («феномен айсберга»).
Такое положение выглядит тем более нетерпимым в настоящее время,
когда современная психотерапия располагает высокоэффективными методами лечения и даже вторичной профилактикой депрессивных расстройств, позволяющих добиваться хороших результатов у значительного
большинства (в целом не менее чем у 75–80 %) этих больных. Именно поэтому обучение психологов распознаванию и коррекции депрессий является высокоактуальной задачей. Всемирной психиатрической ассоциацией
и ассоциацией психологов разработана образовательная программа для
обучения в данной области психологов, врачей общей практики и врачейинтернистов, которая успешно используется во многих странах мира, в
том числе и в России.
4
Раздел 1
НЕЙРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ДЕПРЕССИЙ
Эмоции играют важную роль в жизни человека, обеспечивая интегральную субъективную оценку внешних и внутренних стимулов в плане
их биологической значимости для индивидуума. Нарушение нормального
функционирования механизмов регуляции эмоций при ряде психических
заболеваний – это эмоциональные (аффективные) расстройства и, прежде
всего, депрессии – дезорганизуют целесообразное приспособительное поведение [17].
1.1. Анатомический субстрат эмоций
Принято считать, что анатомическим субстратом эмоций являются
следующие структуры мозга, входящие в так называемую лимбическую
систему (рис. 1):
1) гиппокамп с проводящими путями;
2) прозрачная перегородка;
3) ядра миндалевидного комплекса;
4) поясная извилина.
Рис. 1. Лимбическая система [7]
5
Действительно, при депрессиях методами нейро-морфологии и нейровизуализации доказано расширение боковых желудочков мозга человека,
что можно интерпретировать как атрофию гиппокампа [17]. У животных в
ситуации хронического стресса (одна из экспериментальных моделей депрессии) развивается атрофия дендритов пирамидных клеток поля САЗ
гиппокампа. Доказано, что предшествующее стрессорному воздействию
введение одного из антидепрессантов – тианептина – предотвращает атрофию дендритов САЗ [17].
Нарушения при депрессиях цикла сон – бодрствование указывают на
вовлечение в патогенез ряда ядер, лежащих в ретикулярной формации
ствола, моста и среднего мозга. В совокупности с гиппокампом эти структуры часто называют лимбико-ретикулярным комплексом.
Широкий круг вегетативных нарушений, отмечаемых при депрессивных расстройствах, свидетельствует о вовлеченности в их патогенез:
центральных отделов вегетативной системы;
гипоталамо-гипофизарной системы.
Об этом косвенно свидетельствуют отклонения от нормы вегетативных
показателей, регистрируемых при функциональной диагностике депрессий:
частоты сердечных сокращений (ЧСС);
кожно-гальванических реакций (КГР);
электрокожного сопротивления (ЭКС);
электромиограммы (ЭМГ).
Кроме того, при депрессиях отмечаются нарушения целого ряда высших (корковых) функций:
изменение восприятия цвета и эмоциональной мимики;
движений глаз;
замедление моторики;
затруднения мышления, вероятностного прогнозирования, принятия решения;
другие когнитивные дисфункции.
Это требует включения в состав структур, участвующих в патогенезе
депрессий, следующих зон коры больших полушарий:
затылочных;
нижнетеменных;
теменно-височных;
6
префронтальных;
орбито-фронтальных;
а также базальных ганглиев (рис. 2) соответственно [18].
Рис. 2. Базальные ганглии и связанные с ними
структуры головного мозга [7]
Таким образом, морфологическим субстратом эмоций и эмоциональных расстройств можно считать практически весь головной мозг, а также нейроэндокринную систему.
1.2. Нейрохимические основы депрессии
Результаты многочисленных мультидисциплинарных исследований в
области нейронаук указывают на то, что в основе эндогенных психических расстройств, по-видимому, лежат нарушения синаптической передачи (рис. 3).
Синаптическая передача – высвобождение нескольких нейромедиаторов из одного нервного окончания. Синаптическая сопередача реализовывает более сложные эффекты на постсинаптических рецепторах,
т. е. реализовывает более сложные взаимодействия между нейронами.
7
Нейромедиаторы (нейротрансмиттеры, посредники) – биологически
активные химические вещества, посредством которых осуществляется
передача электрического импульса от нервной клетки через синаптическое пространство между нейронами, а также, например, от нейронов к
мышечной ткани. Нервный импульс, поступающий в пресинаптическое
окончание, вызывает освобождение в синаптическую щель медиатора.
Молекулы медиаторов реагируют со специфическими рецепторными белками клеточной мембраны, инициируя цепь биохимических реакций, вызывающих изменение трансмембранного тока ионов, что приводит к деполяризации мембраны и возникновению потенциала действия.
Рис. 3. Синаптическая передача [7]
Многообразие клинических проявлений депрессивных расстройств,
множественность молекулярных механизмов действия антидепрессантов
разных групп свидетельствуют об участии в патогенезе депрессий взаимосвязанных нарушений ряда нейрохимических систем. Cчитается наиболее
обоснованным, что ключевые патогенетические механизмы депрессии
связаны с функциональным дефицитом серотонинергической системы и
со сложной дисрегуляцией норадренергической системы [17, 18].
8
Кроме того, обе эти системы тесно взаимодействуют с дофаминергической, холинергической, глутаматергической и ГАМКергической системами.
О снижении уровня функционирования серотонинергической системы при депрессии свидетельствуют следующие данные:
● уменьшение метаболизма серотонина (снижение концентрации
основного катаболита серотонина – 5-окси-индолуксусной кислоты в
спинномозговой жидкости больных в депрессивной фазе и ее некоторое
увеличение при клиническом улучшении);
● появление или обострение симптомов депрессии при недостатке в
диете предшественника серотонина – триптофана;
● снижение плотности белков-транспортеров, осуществляющих обратный захват серотонина через пресинаптическую мембрану.
В результате молекулярно-генетических исследований обнаружен и
полиморфизм участка гена белка – переносчика серотонина, а также ассоциация между одним из вариантов этого участка и монополярной формой
эндогенной депрессии.
На участие норадренергической системы указывают:
● терапевтическая эффективность ингибиторов обратного захвата норадреналина (мапротилин, миансерин);
● снижение концентрации метаболитов норадреналина в спинномозговой жидкости и моче больных.
Предполагается, что антидепрессанты оказывают свое терапевтическое
влияние путем потенцирования синаптической передачи в норадренергических и серотонинергических синапсах. В связи с тем, что эффективность терапии разными антидепрессантами различна, то допускается существование нескольких нейрохимических типов депрессий, связанных
преимущественно как с дефицитом серотонина, так и с его избытком, а
также со снижением чувствительности постсинаптических рецепторов, с
истощением норадреналина и серотонина (поздние депрессии) или с нарушением баланса этих нейротрансмиттеров [17].
В последние годы появились данные об участии в патогенезе депрессий регуляторных пептидов, прежде всего – это кортикотропин рилизингфактор (КРФ). Кортикотропин рилизинг-фактор синтезируется клетками
гипоталамуса и вызывает выделение в кровь из передней доли гипофиза
адренокортикотропного гормона (АКТГ), который в свою очередь провоцирует выброс кортизола корой надпочечников. В норме кортизол тормозит функционирование гипоталамо-гипофизарной системы по механизму
отрицательной обратной связи. При депрессии этот механизм нарушается,
в результате чего в крови большинства больных постоянно повышено со9
держание АКТГ и кортизола, причем концентрация последнего прямо
коррелирует с тяжестью депрессии [17]. О гиперактивности гипоталамогипофизарно-адреналовой системы при депрессии свидетельствуют также
и результаты дексаметазонового теста, когда введение синтетического
стероида дексаметазона не вызывает закономерного снижения уровня
кортизола в крови. Клинические испытания антидепрессивной активности
синтетических пептидов-антагонистов КРФ и олигонуклеотидов, препятствующих синтезу предшественника КРФ, проводятся широко [17, 18].
Другой нейропептидной системой, связанной с развитием депрессий,
является система эндогенных опиоидных пептидов, о чем свидетельствуют изменение плотности опиоидных рецепторов в мозге депрессивных
больных и снижение у них порога болевой чувствительности, этим объясняются различные алгии, отмечаемые при соматизированных депрессиях.
1.3. Нейрофизиологические механизмы депрессии
Несмотря на впечатляющие успехи клеточной и молекулярной нейробиологии, приведшие к созданию целого ряда высокоспецифичных психотропных препаратов новых поколений, достаточно сложно представить,
каким образом описанные тонкие изменения нейрохимических процессов
на уровне нейронов могут вызывать нарушения психического состояния и
поведения человека [17, 18].
При анализе спектральной мощности и когерентности фоновой ЭЭГ, а
также реактивности ЭЭГ и ряда вегетативных показателей (ЧСС, КГР) на
индифферентные и эмоционально значимые стимулы у больных с преобладанием в клинической картине депрессии тоскливого аффекта были выявлены электрофизиологические признаки повышенного тонуса парасимпатической системы (в том числе более высокие, чем в норме, индексы
альфа-ритма). В соответствии с этим указанный тип депрессии связан с
преобладанием активности серотонинергической системы. У больных с
тревожной депрессией и дистимическими расстройствами характер электрофизиологических показателей указывал на повышенный симпатический тонус, несмотря на отмеченные признаки его функциональной недостаточности. Этот тип депрессии, по-видимому, связан с дефицитом
обеих систем, как серотонинергической (в большей степени), так и норадренергической, а также с дисбалансом их взаимодействия. У больных с
апатической депрессией, судя по ЭЭГ и вегетативным показателям, отмечался близкий к норме характер реагирования, но с ослаблением его интенсивности [17, 18].
10
По данным ряда авторов, разные группы антидепрессантов при их тестировании на здоровых добровольцах также имеют разные ЭЭГ-профили,
к которым относятся:
● седативные (три- и тетрациклические) антидепрессанты, которые
снижают альфа-активность и повышают содержание высоких и низких
частот в ЭЭГ;
● «стимулирующие» (имипрамин, ингибиторы МАО, а также серотонинергические и норадренергические антидепрессанты последних поколений), которые увеличивают содержание альфа-ритма и угнетают другие
виды ЭЭГ-активности.
На этой основе разработан компьютерный метод предикции (прогнозирования) эффективности курсовой терапии по реакции ЭЭГ на однократную тестовую дозу антидепрессанта [20].
1.4. Депрессии и нарушения биологических ритмов
Одна из теорий патогенеза аффективных расстройств подчеркивает
значение нарушений биологических ритмов, что проявляется в изменениях ритмической структуры многих физиологических функций, называемых десинхронозом [17].
Общеизвестно, что при депрессии возникают нарушения сна, которые
проявляются в трудности засыпания, неглубоком ночном сне, раннем пробуждении по утрам. В то же время в утренние и дневные часы больные
испытывают ощущения сонливости, вялости, разбитости, снижения работоспособности. Проблемы сна не являются специфическими для депрессивных расстройств, они встречаются и при других психических заболеваниях, однако при депрессиях это – один из наиболее частых симптомов.
Субъективно отмечаемые нарушения сна подтверждаются результатами
полисомнографических исследований. Для депрессивных больных характерно снижение общей продолжительности ночного сна, значительное сокращение длительности его медленноволновых стадий и укорочение циклов сна. При этом фаза сна с быстрыми движениями глаз (фаза быстрого
сна) не угнетается, а, напротив, наблюдается существенное сокращение
латентного периода наступления первой фазы быстрого сна (примерно от
65 минут – в норме до 20 минут – при тяжелой депрессии). Это является
одним из биологических маркеров депрессии [18].
Согласно моноаминергической теории регуляции цикла сон–бодрствование, такое соотношение фаз сна должно свидетельствовать о снижении
активности серотонинергической системы, ответственной за медленно11
волновые фазы сна, при сохранности или усилении функций норадренергической системы, управляющей фазой «быстрого» сна. Это подтверждается тем, что большинство используемых в клинике серотонинергических
антидепрессантов оказывает однотипное влияние на структуру сна, избирательно подавляя фазу быстрого сна и увеличивая продолжительность
медленноволнового сна [18, 19].
Снижение общей длительности и нарушения структуры сна могут быть
не только эпифеноменом (побочным явлением), но и играть важную роль
в патогенезе аффективных расстройств. Доказано, что у здоровых людей
недостаток сна или нарушения его периодичности (связанные, например, с
работой в ночные смены или с трансмеридиональными перелетами) могут
вызвать развитие депрессивной симптоматики. С другой стороны, полная
депривация сна в течение 40 часов может в отдельных случаях значительно уменьшать депрессивные симптомы [18].
Нарушения биоритмов при депрессии связаны не только с циклом сон–
бодрствование. Доказано, что у больных депрессией извращаются присущий норме суточный градиент колебаний артериального давления и температуры тела, ритмическая структура экскреции ряда гормонов, изменяется частотный спектр ЭЭГ в течение
дня, что соответствует субъективно
более тяжелому состоянию больных в
утренние часы. Более того, оказалось,
что больные с бóльшей степенью выраженности суточных колебаний физиологических функций и настроения
более чувствительны к психофармакотерапии антидепрессантами [20].
Наряду с циркадными (суточными)
при депрессии также нередко нарушаются биологические циклы и с более
длительными периодами. В качестве
примеров можно назвать нарушения
менструального цикла, а также сезонные аффективные расстройства [18].
Морфофункциональной
основой
регуляции биоритмов являются струкРис. 4. Супрахиазматическое ядро туры переднего гипоталамуса (прежде
(СХЯ)
всего,
супрахиазматическое
ядро
(рис. 4)), входящие в парасимпатиче12
ский отдел вегетативной нервной системы и тесно связанные с серотонинергическими ядрами ствола мозга (рис. 5), а также эпифиз, клетки которого продуцируют гормон мелатонин [18].
Рис. 5. Серотониновая система головного мозга
Одним из основных внешних факторов, синхронизирующих мозговую
систему контроля биоритмов, являются изменения освещенности при смене дня и ночи, а также времен года. Восприятие этих изменений обеспечивается прямыми ретиногипоталамическими путями (моносинаптическими
путями от сетчатки к супрахиазмальному ядру гипоталамуса), причем в
норме увеличение освещенности тормозит гипногенные зоны переднего
гипоталамуса и серотонинергические ядра ствола. Нарушения функционирования этих систем при депрессии, возможно, опосредуют не только суточные колебания, но и сезонные аффективные расстройства [18. 19].
Эти данные также подтверждают наличие при депрессивных расстройствах дисфункции (по типу дефицита торможения) диэнцефальных структур головного мозга.
На основе этих представлений при учете важной роли серотонинергических проекций в деятельности задних областей коры, разработаны и используются в клинике различные методы фототерапии депрессивных состояний (особенно в случаях, когда в клинической картине доминируют
нарушения сна) [17].
13
1.5. Межполушарная асимметрия мозга
и эмоциональные расстройства
На основе данных клиники локальных поражений головного мозга в
специальной медицинской литературе содержатся данные о том, что полушария мозга специфически связаны с регуляцией эмоционального состояния, причем левое полушарие «ответственно» за проявления положительных, а правое – отрицательных эмоций.
Так, при поражении височного отдела правого полушария у больныхправшей наряду с другими психическими расстройствами были описаны:
● эйфория;
● анозогнозия;
● моторная и речевая расторможенность;
● снижение критики.
А при поражении левого полушария у правшей, напротив, наблюдались [18–20]:
● тревожная депрессия;
● нарушения и обеднение речи;
● аспонтанность (при поражении лобных отделов);
● тревога и растерянность (при поражении височных зон);
● аффект страдания (при поражении задних областей) [18–20].
При этом известное несоответствие ряда опубликованных данных гипотетическим представлениям об эмоциональной специфичности полушарий (например, случаи развития тоскливой депрессии, расстройств сна в
виде увеличения частоты и продолжительности сновидений, периодической смены гипоманиакального и депрессивного состояний при правополушарных поражениях) можно объяснить тем, что локальное повреждение
нервной ткани в зависимости от его объема и локализации может вызывать как раздражение (с более или менее генерализованной гиперактивацией по эпилептиформному типу), так и функциональную инактивацию
пораженного полушария (с растормаживанием структур контралатеральной половины мозга) [17, 18].
Электрофизиологическими исследованиями было установлено, что у
больных депрессией по показателям фоновой ЭЭГ, а также асимметрии
реакций ЭЭГ и КГР на сенсорные стимулы и при выполнении различных
заданий выявлен относительно более высокий уровень активации правого
полушария. По данным ПЭТ, при депрессиях выявляется снижение метаболизма в передних отделах левого полушария [17].
14
Функциональная специализация полушарий находит подтверждение и
в их нейрохимической асимметрии. Так, в норме выявлено преобладание
содержания [17]:
● норадреналина и серотонина в коре правого полушария;
● дофамина, ацетилхолина и ГАМК – в левом полушарии. В таламусе
также выявлена асимметрия содержания норадреналина: в передних областях (тесно связанных с лимбической системой) его концентрация выше
справа; в других областях – слева [17].
По-видимому, вследствие нарушения межполушарного баланса и гиперактивации правого полушария у больных депрессией развиваются изменения ряда «правополушарных» высших корковых функций. Такие
больные обнаруживают достоверно отличную от нормы реакцию на эмоциогенные музыкальные фрагменты, у них затрудняется зрительное восприятие мимической экспрессии, отмечаются нарушения эмоциональной
оценки запаха и цвета. Последний феномен нашел практическое применение в виде диагностически информативного при депрессиях психометрического цветового теста Люшера [18].
Данные о межполушарной асимметрии в отношении регуляции эмоций
и эмоциональных расстройств легли в основу ряда способов нелекарственной терапии депрессий. В частности, было обнаружено, что правосторонняя электросудорожная терапия (ЭСТ) более эффективна в отношении
ослабления симптомов депрессии, чем левосторонняя или двусторонняя
ЭСТ [18]. Разработан широкий спектр латерализованных физиотерапевтических методов (массаж, холодовое воздействие, латеральная чрескожная
электростимуляция, аудиостимуляция – постоянная и ритмическая, а также цветовая фотостимуляция) для купирования симптомов ряда психопатологических состояний (в том числе аффективных расстройств) как при
изолированном применении, так и в сочетании с психофармакотерапией.
Приведенные факты и гипотезы указывают на тесную (и, возможно,
причинно-следственную) связь депрессии [17]:
● с нарушениями обмена ряда моноаминов;
● с дисфункцией тормозных систем коры и диэнцефальных отделов мозга;
● с десинхронизацией биологических ритмов, в частности механизмов
регуляции цикла сон – бодрствование;
● с полушарной специализацией контроля положительных и отрицательных эмоций [17].
Они также указывают на значительно большую сложность взаимодействия нейрохимических и нейрофизиологических систем при депрес-
15
сии, чем это следует из обычно обсуждаемых упрощенных «биполярных» моделей:
● серотонин/норадреналин;
● симпатическая/парасимпатическая системы;
● правое/левое полушария;
В ряде случаев методы, разработанные на основе этих данных, уже практически используются для диагностики и терапии депрессивных состояний.
Депрессии при алкогольной зависимости – явление достаточно частое.
Сочетание алкоголизма с депрессией имеют ряд негативных последствий:
• возрастает риск рецидивов злоупотребления алкоголем и другими
психоактивными веществами;
• возрастает частота и длительность госпитализаций;
• снижается терапевтическая эффективность психотропных средств;
• усугубляются нарушения социальной и семейной адаптации. Кратковременные депрессивные реакции у лиц, хронически злоупотребляющих
алкоголем, возникают неоднократно. Клинически очерченные депрессии,
требующие медицинского и психологического вмешательств, наблюдаются на протяжении жизни приблизительно у половины страдающих хроническим алкоголизмом [18].
Выводы. Формированию депрессии способствуют определенные анатомо-физиологические, и нейрохимические особенности человека. Изменение синтеза основных медиаторов нервной системы – дофамина, серотонина, глутамата, ГАМК и их дисбаланс – являются основными механизмами развития депрессивных расстройств.
Вопросы для самопроверки
1. Назовите анатомический субстрат депрессии.
2. Что обозначает понятие «нейромедиатор»?
3. Какие нейромедиаторы вы знаете?
4. Какие основные биохимические системы в нервной системе способствуют формированию депрессии?
5. Какова роль межполушарной ассиметрии в формировании депрессии?
Практическое задание. При повреждении какого анатомического субстрата пациент будет испытывать бессонницу, утомляемость, отмечать
нарушение «биологических часов» ритмов день-ночь? (Эпифиз)
16
Раздел 2
КЛАССИФИКАЦИЯ И СИМПТОМАТОЛОГИЯ ДЕПРЕССИЙ
Депрессия (от лат. depressio подавление, угнетение) – психическое расстройство, характеризующееся патологически сниженным настроением
(гипотимией) с негативной, пессимистической оценкой себя, своего положения в окружающей действительности и своего будущего. Депрессивное
изменение настроения наряду с искажением когнитивных процессов сопровождается моторным торможением, снижением побуждений к деятельности, соматовегетативными дисфункциями. Депрессивная симптоматика
негативно влияет на социальную адаптацию и качество жизни [18].
Систематика депрессий традиционно основывалась на нозологической
классификации. В соответствии с этим депрессии выделяли в рамках таких форм психических заболеваний, как маниакально-депрессивный психоз, шизофрения, психогения и др. [17]. При этом дифференциация осуществлялась в рамках классической этиологической и клинической, дихотомии, определяющей эндогенный или экзогенный характер аффективных
расстройств. В соответствии с клиническими особенностями аффективных синдромов определялись основные типы депрессий:
● простые – меланхолические, тревожные, апатические;
● сложные – депрессии с навязчивостями, с бредом.
Среди классических признаков депрессии выделяли [18]:
● чувство витальной тоски;
● первичное чувство вины;
● суицидальные проявления;
● нарушение суточного ритма.
В современной классификации (МКБ-10) основное значение придается
таким вариантам течения депрессии, как:
● единственный депрессивный эпизод;
● рекуррентная (повторяющаяся) депрессия;
● биполярное расстройство (смена депрессивных и маниакальных фаз);
● циклотимия;
● дистимия;
а также выраженности депрессии, к которой относится:
● легкая,
● умеренная,
● тяжелая.
Центральное место в систематике аффективной патологии занимает
категория «депрессивный эпизод» – большая депрессия, униполярная или
монополярная депрессия, автономная депрессия [18].
17
2.1. Диагностические критерии депрессивного эпизода
Основные симптомы:
● снижение настроения, очевидное по сравнению с присущей пациенту
нормой, преобладающее почти ежедневно и большую часть дня и продолжающееся не менее двух недель вне зависимости от ситуации;
● отчетливое снижение интересов или удовольствия от деятельности,
обычно связанной с положительными эмоциями;
● снижение энергии и повышенная утомляемость.
Дополнительные симптомы:
● сниженная способность к сосредоточению и вниманию;
● снижение самооценки и чувство неуверенности в себе;
● идеи виновности и уничижения (даже при легких депрессиях);
● мрачное и пессимистическое видение будущего;
● идеи или действия, касающиеся самоповреждения или самоубийства;
● нарушенный сон;
● нарушенный аппетит.
Депрессивный эпизод, как правило, завершается полным выздоровлением (интермиссией) с возвращением к преморбидному уровню функционирования. У 20–30 % больных в ремиссии отмечается резидуальная депрессивная симптоматика (в первую очередь, астеническая и соматовегетативная), которая без адекватной поддерживающей терапии может долго сохраняться (месяцы и даже годы). У больных наблюдаются рецидивы, при
которых заболевание приобретает рекуррентное или фазовое течение – рекуррентный депрессивный эпизод. При этом депрессивная фаза может смениться аффективным расстройством противоположного полюса – гипоманией (манией) [17, 19].
Отдельные симптомы повышенного аффекта могут включаться в картину депрессии. Большое значение для оценки состояния больного и определения места и метода психотерапии, а также дальнейшего плана оказания специализированной помощи имеет дифференциация депрессий по
степени тяжести.
Перечислим следующие виды депрессий.
1. Депрессии легкие (субдепрессии)
(F32.0 по МКБ-10)
● основные проявления слабо выражены;
● в клинической картине могут проявляться лишь отдельные черты
(моносимптомы) – утомляемость, нежелание что-либо делать, ангедония,
нарушение сна, ухудшение аппетита;
● депрессивные проявления могут быть замаскированы другими психопатологическими расстройствами (тревожно-фобическими, ипохондри18
ческими, вегетативными, алгическими и др.): в клинической картине доминирует один симптом (моносимптом) без выраженных проявлений всего аффективного синдрома.
2. Депрессии средней тяжести (умеренные)
(F32.1 по МКБ-10)
● основные проявления депрессии выражены умеренно;
● снижение социального и профессионального функционирования.
3. Депрессии тяжелые
(F32.2 по МКБ-10) тяжелые депрессии без психотических проявлений:
● доминируют либо тоска, либо апатия, психомоторная заторможенность, тревога, беспокойство, выявляются суицидальные мысли и тенденции;
● выраженные нарушения социального функционирования, неспособность к профессиональной деятельности – тяжелые депрессии с психотическими проявлениями;
● бредовые идеи вины, болезни, двигательная заторможенность
(вплоть до ступора) или беспокойство (ажитация) [16].
В современной психологии и психиатрии существует множество опирающихся на результаты мультидисциплинарных исследований (клинических, биологических, генетических, эпидемиологических, патопсихологических) классификаций депрессий. Уже их простое перечисление – концепция «депрессивного спектра» [17], концепция соотношения элементов
в структуре синдрома (простые – сложные депрессии) [16], концепция модальности аффекта [20], концепция эволюции депрессивного аффекта по
стадиям [16], концепция ответа на психофармакотерапию [20] показывает,
что подходы к систематике депрессий основаны на различных принципах.
В соответствии с бинарной (двухуровневой) типологической моделью
депрессии ее психопатологические проявления подразделяются [18]:
● на позитивную аффективность;
● негативную аффективность.
Позитивная (патологически продуктивная) аффективность представлена в структуре депрессии феноменами круга депрессивной гиперестезии –
«психическая гиперестезия». Патологический аффект предельно выражен
при витальной (тоскливой) депрессии, осознается как тягостное психическое
расстройство и носит особый, протопатический характер [17].
На клиническом уровне явления эффективной гиперестезии реализуются в форме витальной тоски в ее наиболее типичных, крайних проявлениях. Тоскливый аффект сопровождается манифестацией других составляющих депрессивного синдрома – идей малоценности, самоуничижения,
явлений идеаторного и моторного торможения [17].
19
Негативная аффективность реализуется явлениями девитализации,
психического отчуждения, максимально выраженными при апатической
депрессии и сопровождающимися сознанием измененности собственной
жизнедеятельности, глубинного неблагополучия [18].
2.2. Признаки позитивной аффективности
Представим следующие определения, сформулированные А.Б. Смулевичем в [18].
Тоска – неопределенное, диффузное (протопатическое) ощущение, чаще в форме непереносимого гнета в груди или эпигастрии (прекардиальная, надчревная тоска) с подавленностью, унынием, безнадежностью, отчаянием; носит характер психического страдания (душевная боль, мука).
Тревога – беспочвенное неопределенное волнение, предчувствие опасности, грозящей катастрофы с ощущением внутреннего напряжения, боязливого ожидания; может осознаваться как беспредметное беспокойство.
Интеллектуальное и двигательное торможение – трудности сосредоточения, концентрации внимания, замедленность реакций, движений,
инертность, утрата спонтанной активности (в том числе и при выполнении
повседневных обязанностей).
Патологический циркадный ритм – колебания настроения в течение
дня с максимумом плохого самочувствия ранним утром и некоторым
улучшением состояния в послеобеденное время и вечером.
Идеи малоценности, греховности, ущерба – неотвязные размышления
о собственной никчемности, порочности, с негативной переоценкой прошлого, настоящего, перспектив на будущее и представлениями об иллюзорности реально достигнутых успехов, обманчивости высокой репутации, неправедности пройденного жизненного пути, виновности даже в
том, что еще не совершено.
Суицидальные мысли – психологически невыводимое желание умереть
с идеями бессмысленности существования, желательности несчастного
случая со смертельным исходом или намерение покончить с собой – могут
приобретать характер навязчивых представлений или непреодолимого
влечения, упорного стремления к самоубийству (суицидомания).
Ипохондрические идеи – доминирующие представления об опасности
(обычно сильно преувеличенной) и бесперспективности лечения соматической болезни, о ее неблагоприятном исходе и социальных последствиях;
тревожные опасения (вплоть до фобий), не связанные с актуальным соматическим заболеванием либо адресованные мнимой болезни и относящиеся к функционированию внутренних органов и организма в целом.
20
2.3. Признаки негативной аффективности
Рассмотрим определения А.Б. Смулевича, представленные в [17].
Болезненное бесчувствие – мучительное чувство утраты эмоций, невозможности воспринимать природу, испытывать любовь, ненависть, сострадание, гнев.
Явления моральной анестезии – сознание психического дискомфорта с
чувством умственного оскудения, бедности воображения, изменения эмоциональной сопричастности к внешним объектам, угасания фантазии, потери интуиции, позволявшей прежде безошибочно улавливать нюансы интерперсональных отношений.
Депрессивная девитализация – чувство ослабления или исчезновения
влечения к жизни, инстинкта самосохранения, соматочувственных влечений (сна, аппетита, либидо).
Апатия – дефицит побуждений с утратой жизненного тонуса: вялостью, безразличием ко всему окружающему.
Дисфория – мрачная угрюмость, брюзжание, ожесточенность, сварливость с претензиями к окружающим и демонстративным поведением.
Ангедония – утрата чувства наслаждения, способности испытывать
удовольствие, радоваться, сопровождающаяся сознанием внутренней неудовлетворенности, психического дискомфорта.
Все изменения депрессивного типа имеет четкие классификационные
аспекты, позволяющие дифференцировать данные виды патопсихологии.
Четкие представления в рамках классификации позволяют более персонифицировано подойти к терапии обозначенных расстройств.
Вопросы для самопроверки
1. Дайте определение понятия «депрессия».
2. Какие классические признаки депрессии вы знаете?
3. Назовите дополнительные симптомы депрессии.
4. Дайте определение позитивной и негативной симптоматики при депрессии.
5. Какие степени тяжести выделяют при депрессии?
Практическое задание. Опишите психологический портрет пациента
с депрессивным состоянием. Как вы считаете, существуют ли гендерные
различия при депрессивных состояниях?
21
Раздел 3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕПРЕССИЙ
Симптомы депрессии являются настолько распространенными, что ее
иногда называют «простудой в психопатологии». Каждый иногда может
испытывать печаль, уныние, быть не в духе или «захандрить». (Читающий
или пишущий о депрессии может быть именно тем, кто сам от нее страдает – в таком случае, удастся ли ему объективно оценить такие состояния,
как уныние, безнадежность, тревога, одиночество или самобичевание?)
Иногда наши негативные переживания являются нормальной реакцией на
какое-то несчастье, например потерю друга или работы. В другое время
мы можем испытывать депрессию без видимых на то причин. Однако эти
переживания вскоре проходят, и мы возвращаемся к нашей обычной деятельности. В противоположность этому клиническая депрессия представляет собой состояние гораздо более серьезное, чем случайно возникшее
чувство уныния или колебания в настроении, которые время от времени
могут быть у любого человека.
Обычно принято считать, что детство – это счастливое, беззаботное
время, период, свободный от бремени тревог и обязанностей взрослой
жизни. Мы склонны представлять детей как жизнерадостных и не подверженных депрессии. В самом деле, обычно узнав, что ребенок находится в состоянии депрессии, взрослые недоумевают: «Из-за чего он может
испытывать депрессию?» Даже тогда, когда дети переживают чувство
разочарования, осуждение со стороны других людей или какие-то негативные события, с которыми они неминуемо сталкиваются в своей повседневной жизни, считается, что их грусть, разочарование и раздражение –
это кратковременные явления. Родители очень часто относят такие негативные настроения к временным факторам, например к недосыпанию или
плохому самочувствию, и надеются, что они скоро пройдут. В течение
долгого времени было принято считать, что дети не страдают депрессией,
а возникающие у них депрессивные состояния – лишь кратковременные
явления. Теперь мы знаем, что это не так.
В отличие от большинства детей, у которых настроения печали и грусти быстро проходят, дети, страдающие депрессией, по-видимому, не в
состоянии избавиться от уныния, и оно начинает мешать их повседневной
жизни, социальным взаимоотношениям, школьным занятиям и всей остальной деятельности. У подростков, страдающих депрессией, часто наблюдаются сопутствующие проблемы, такие, как тревожно-депрессивный
синдром и кондуктивное расстройство. Таким образом, несмотря на то,
22
что клиническая депрессия может иметь сходство с нормальными эмоциональными реакциями, свойственными детскому возрасту, у некоторых
подростков она представляет собой тяжелое и длительное расстройство,
которое калечит человеческую жизнь, а в некоторых случаях несет для нее
угрозу. К сожалению, депрессия часто не распознается и не лечится, потому что родители и, в меньшей степени, учителя могут не увидеть, что за
негативным настроением скрывается серьезное психическое расстройство.
3.1. Основные признаки депрессии
Депрессия оказывает влияние на многие сферы жизни детей и подростков [9].
Среди них:
– Настроение. Дети, страдающие депрессией, испытывают чувства печали и уныния, которые проявляются у них в форме, гораздо более устойчивой и интенсивной, чем обычные переживания этих чувств. Другие чувства, которые могут сопутствовать депрессии, включают в себя раздражительность, вину и стыд.
– Поведение. У таких детей может наблюдаться усиление беспокойства
и тревоги, снижение активности, замедленная речь или чрезмерная плаксивость. Наряду со снижением активности наступает ограничение социальных контактов. Иногда состояние печали и уныния у подростков, подверженных депрессии, может приводить к негативным действиям, таким,
как язвительные злые замечания, крик или деструктивное поведение.
Подростки, которые страдают депрессией, могут употреблять алкоголь
или наркотики для того, чтобы облегчить свое состояние.
– Изменение жизненных установок. У таких детей и подростков развивается чувство собственной никчемности и низкая самооценка. Они считают себя неадекватными и думают, что другие люди оценивают их так
же. У них может измениться отношение к школе и в связи с этим ухудшается успеваемость. Они начинают бояться будущего и убеждают себя в
том, что обречены в жизни на неудачи, часто задавая следующие вопросы:
«Что толку беспокоиться об этом?» или «Какой смысл пытаться это делать?» Когда такие переживания становятся интенсивными, возрастает
риск суицида.
– Мышление. Дети и подростки, страдающие от депрессии, поглощены
собственными мыслями и концентрируют внимание на переживаниях.
Они сосредоточены на самих себе и могут быть излишне самокритичны и
застенчивы. Мыслительные процессы нарушаются, теряется способность
23
к здравому рассуждению и преобладает пессимистический взгляд на будущее. Им бывает трудно концентрироваться, вспоминать и принимать
решения. Такие дети могут также винить себя за любую неудачу.
– Физические изменения. У таких детей и подростков наблюдаются нарушения сна и расстройства, связанные с приемом пищи. Обычным явлением бывает потеря аппетита и частые пробуждения среди ночи или рано
утром, также присутствует постоянное чувство усталости. Типичны такие
замечания, как: «Она всегда заторможена» или «Я чувствую постоянную
усталость». Также возникают жалобы физического характера: на головную боль и боль в желудке, тошноту, на продолжительные боли разного
рода и упадок сил [9].
Мы представляем себе детей, страдающих депрессией, плачущими или
тихо всхлипывающими вдали от всех, в полном одиночестве у себя в комнате. Однако в действительности многие дети проявляют свое депрессивное состояние совершенно по-другому.
Дети, страдающие депрессивным расстройством, могут быть раздражительными или капризными, расстраиваться по любому незначительному поводу, например из-за потери какой-нибудь мелкой детали одежды
(такой, как пуговица). Они могут часто спорить, подвержены резкой смене
настроений, бывают плаксивыми, что вызывает большие трудности в общении с ними. Плохое настроение у таких детей может приводить к приступам гнева или вспышкам ярости; что вызывает раздражение у других
людей и может сделать ребенка отверженным среди сверстников. Посредством такого поведения ребенок пытается избежать своих болезненных
переживаний, связанных с депрессией. Поскольку не все подростки имеют
при этом печальный и унылый вид, родители и учителя чаще всего не догадываются, что такое беспокойное поведение является признаком депрессии. Иллюстрацией этому служит признание матери подростка, страдающего от депрессии:
«Мой сын не мог сохранять контроль над собой. Он очень плохо вел
себя в школе и дома – набрасывался с руганью на каждого, кто оказывался рядом с ним. А мы очень злились на него и не догадывались о возможной депрессии» [11].
3.2. История изучения депрессивных расстройств
у детей и подростков
Не так давно высказывались серьезные сомнения относительно возможности депрессии в детском возрасте. В основе этого заблуждения лежали
традиционные психоаналитические теории, которые рассматривали де24
прессию как результат неприятия или раздражения, обращенного внутрь
самого себя, обычно в связи с какой-нибудь действительной потерей или с
тем, что воспринимается как потеря. Считалось, что дети не имеют достаточно развитого суперэго для того, чтобы направить агрессию против самих себя, поэтому психоаналитики приходили к выводу, что дети не способны переживать депрессию. Другая ошибочная точка зрения заключалась
в том, что симптомы депрессии считались нормальными и временными
проявлениями, присущими определенным стадиям детского развития, –
убеждение, которое также оказалось ложным. Депрессия для детей и подростков представляет собой такую же проблему, как и для взрослых.
Когда был признан факт существования детской депрессии, появилась
одна общераспространенная точка зрения, согласно которой депрессия у
детей выражается не так, как у взрослых, – часто не прямым, а скрытым
образом. Эти научные взгляды нашли выражение в концепции замаскированной депрессии. Считалось, что фактически любой известный клинический симптом у детей, включая гиперактивность, дефицит внимания, проблемы с научением, агрессию, ночное недержание мочи, тревожность,
связанную с одиночеством, нарушение сна и убегание из дома можно рассматривать как признак замаскированной депрессии. Эта концепция принимала во внимание слишком много разных факторов, для того чтобы ее
можно было применять на практике, поэтому, несмотря на свою популярность, она была отвергнута. Депрессия у детей не замаскирована, а, скорее, может проходить не распознанной, поскольку она часто сопровождается другими, более заметными нарушениями, например кондуктивным
расстройством [12].
3.3. Особенности депрессии у детей и подростков
Почти у всех детей и подростков наблюдаются те или иные симптомы
депрессии, а до 5 % детей и 10–20 % подростков могут испытывать серьезные депрессивные состояния. У них отмечается устойчивое депрессивное настроение при столкновении с реальным дистрессом или событием,
воспринимаемым как дистресс, а также наблюдаются другие нарушения,
связанные с физическим функционированием организма и социальным
поведением. В последние годы среди подростков стремительно растет
число суицидов, связанных с депрессией [9].
Даже если дети и подростки избавляются от своей депрессии, они, вероятно, будут переживать рецидивы болезненного состояния и продолжительные периоды ухудшения. До 90 % этих подростков демонстрируют
25
значительное ухудшение своего состояния, что делает депрессию одним
из наиболее опасных заболеваний детского возраста, препятствующих
нормальному развитию. Связанные с депрессией длительные негативные
переживания, трудности, возникающие в повседневной жизни, повышенный риск злоупотреблений психоактивными веществами и биполярное
расстройство представляют собой очень серьезные проблемы для детей и
подростков [12].
Распространенность депрессии среди детей и подростков имеет тенденцию к увеличению, а средний возраст тех, у кого обнаруживаются
симптомы этого расстройства, уменьшается. Несмотря на то, что точные
причины увеличивающейся распространенности депрессии неизвестны,
однако один из факторов, имеющих отношение к этому явлению, связан
со стремительными изменениями, происходящими в общественной жизни.
Переполненные города, распадающиеся семьи, рост числа злоупотреблений психоактивными веществами и перемены, происходящие в сфере
профессиональной и трудовой деятельности, могут значительно усиливать
воздействие стрессов на молодое поколение. Эти изменения могут делать
ребенка более уязвимым по отношению к стрессу вследствие потери защитных факторов, таких, например, как поддержка семьи [12].
3.4. Депрессия и процесс индивидуального развития
В зависимости от возраста дети по-разному проявляют и переживают
депрессию. Ребенок до полутора-двух лет может выглядеть унылым, пассивным и безразличным; дошкольник может казаться ушедшим в себя и
заторможенным; ребенок младшего школьного возраста может обнаруживать агрессивность и склонность к созданию конфликтных ситуаций; а тинейджер может переживать чувство вины и отчаяния. Все эти проявления
представляют собой не разные типы депрессии, а, по всей вероятности,
разные стадии одного и того же процесса, формирующегося в ходе индивидуального развития.
Нет такого признака, который обнаруживался бы у всех детей в пределах какой-то отдельно взятой возрастной группы или был бы характерен
для какого-то определенного периода развития. Такие признаки не возникают до тех пор, пока дети не становятся старше, а депрессия не начинает
ясно распознаваться как клиническое заболевание. Депрессия у детей в
возрасте до 7 лет менее четко выражена и не так легко распознается, как
депрессия у младших школьников и у подростков. Однако очень важно
распознать симптомы депрессии у совсем маленьких детей, поскольку ме26
нее выраженные симптомы младшего возраста могут развиться в депрессивные расстройства в старшем детском возрасте или в юности [11].
Мы чрезвычайно мало знаем о депрессии у детей в возрасте до полутора-двух лет. В 1940-е годы Рене Спитц описал состояние, названное им
как анаклитическая (несамостоятельная) депрессия (anaclitic
depression), при которой у малолетних детей, выросших в нормальной, но
эмоционально холодной обстановке государственных детских приютов,
наблюдаются реакции, сходные с симптомами депрессивного расстройства. У них проявляются слезливость, отчуждение, апатия, потеря веса,
нарушение сна, общее замедление развития, а в некоторых случаях даже
наступает смерть. Хотя Спитц связывал эту депрессию с отсутствием «материнской заботы» и возможности сформировать привязанность, вероятно
также, что здесь играют роль и другие факторы, связанные с физическими
заболеваниями и эмоциональными и сенсорными депривациями [11].
Также стало очевидным, что подобные симптомы могут иметь место у
детей, воспитанных не только в приютах, а в тяжелой атмосфере неблагополучных семей, где мать страдала депрессией, не уделяла ребенку достаточно времени, мало общалась с ним или применяла к нему физическую
силу. У детей, выросших в такой семейной обстановке, могут наблюдаться
расстройства сна, потеря аппетита, чрезмерная привязчивость, а также могут возникать состояния тревожности, плаксивость и уныние.
Депрессия у малышей, воспитанных в приютах, имеет внешние признаки, аналогичные тем, которые обнаруживаются при депрессивных состояниях у взрослых людей [9].
Дети дошкольного возраста, страдающие депрессией, могут казаться
угрюмыми и печальными. Им обычно недостает богатства фантазии, живости и энтузиазма в игре, которые характерны для большинства дошкольников. Они могут проявлять чрезмерную привязчивость и вечно хныкать около матери, у них также возникают тревожные состояния, вызванные неоправданными опасениями разлуки и одиночества. Кроме того, их
очень огорчает, когда что-то делается не так, как они хотят. Депрессивные
дети дошкольного возраста бывают раздражительны без видимых на то
причин. У них могут отмечаться негативные и самоуничижительные высказывания и характерные жалобы на физическую боль, например на боль
в желудке [11].
В дополнение к симптомам, наблюдающимся у дошкольников, дети
школьного возраста, страдающие депрессией, проявляют повышенную
раздражительность, у них проявляется деструктивное поведение, вспышки
гнева и драчливость. По признанию родителей, такого ребенка «ничто не
27
радует, он ненавидит себя и все, что его окружает». Дети дошкольного
возраста выглядят печальными, но как правило не склонны рассказывать о
своем внутреннем состоянии. Физические жалобы, возникающие у детей
школьного возраста, выражаются в потере веса, головных болях и нарушениях сна. Общие трудности, которые приходится испытывать таким детям, связаны с учебой и взаимодействием со сверстниками, что подразумевает частые драки и жалобы на отсутствие каких-либо друзей или на то,
что ребенка дразнят. Начиная с этого возраста, могут случаться попытки
суицида [11].
Кроме симптомов, характерных для детей младшего возраста, у
7–10-летних школьников, находящихся в депрессивном состоянии, развивается низкая самооценка, начинают преобладать самообвинения, постоянное чувство печали и уныния, и возникают трудности в социальном
взаимодействии («социальная заторможенность»). Ребенок может говорить: «Я – тупой» или «Мне никто не нравится». Такие дети отгораживаются даже от собственной семьи. У ребенка может развиться бессонница
или, наоборот, чрезмерное желание спать. Общими являются и такие симптомы, как нарушение питания.
У более старших детей (тинейджеров) усиливается раздражительность,
теряется ощущение удовольствия, пропадает интерес к жизни и страдает
учеба. Чаще обычного происходят ссоры с родителями по поводу обычных проблем, возникающих между родителями и детьми, таких, как выбор
друзей или время возвращения домой вечером. Другими симптомами, характерными для этого возраста, являются негативное представление о
своих физических данных, заниженная самооценка и застенчивость.
Присутствуют следующие физические симптомы: чрезмерная усталость,
упадок жизненных сил, потеря аппетита и нарушения сна. Тинейджеры,
страдающие от депрессии, испытывают одиночество, чувство вины, постоянно упрекают себя за что-то, у них появляется ощущение собственной
никчемности, мысли о суициде и его попытки.
Уныние, безучастность и раздражительность являются существенными
факторами для диагностики депрессивного расстройства, поскольку многие
из симптомов и форм поведения могут присутствовать у детей с нормальным развитием или у детей с другими заболеваниями или расстройствами.
Кроме того, каков бы ни был возраст ребенка, имеющиеся симптомы
должны отражать изменения в поведении, присутствовать в течение длительного времени и вызывать значительное ухудшение состояния [11].
28
3.5. Природа депрессии
Термин «депрессия» используется для описания разных понятий. Важно
различать депрессивный симптом, депрессивный синдром и депрессивное
расстройство [16].
Депрессивные симптомы выражаются в том, что ребенок испытывает
уныние и чувствует себя несчастным. Депрессивные симптомы далеко не
всегда свидетельствуют о наличии каких-либо серьезных проблем и довольно распространены во всех возрастных группах, возникая более чем у
40 % детей и подростков. Для большинства детей депрессивные симптомы
носят временный характер, вызваны событиями повседневной жизни и не
являются следствием какого-либо расстройства.
Депрессивный синдром – это состояние, гораздо более серьезное, чем
просто печальное настроение. Синдром объединяет группу симптомов, которые чаще присутствуют все вместе, чем возникают случайным образом.
Чувство печали может сопровождаться другими симптомами, такими, как
ослабление интереса к обычным видам деятельности, когнитивные и мотивационные нарушения, а также изменения соматического и психомоторного характера. Депрессивный синдром представляет собой гораздо менее
распространенное явление, чем отдельные депрессивные симптомы.
Депрессивный синдром у детей часто объединяет сочетающиеся симптомы
тревожности и депрессивности, которые имеют тенденцию объединяться в
общее состояние негативного аффекта.
Депрессивный синдром может также сочетаться с другими расстройствами, такими, как кондуктивное расстройство и синдром гиперактивности и дефицита внимания. Иногда депрессивный синдром может возникнуть вследствие некоторых жизненных событий – например в связи с потерей близкого человека. Однако переживания горя рассматриваются как
клинический синдром только в том случае, если депрессивные симптомы
имеют глубокий и длительный характер, далеко выходя за рамки допустимых норм.
Депрессивное расстройство включает в себя депрессивный синдром,
продолжительный по времени и вызывающий значительные ухудшения состояния организма. Характер протекания депрессивного расстройства может быть связан с его общими причинами, ассоциированными характеристиками, особенностями его протекания и последствиями, а также с результатами лечения. В следующих разделах будут даны диагностические критерии депрессивного расстройства в соответствии с формулировками руководства DSM при определении большого депрессивного расстройства и
дистимического расстройства [16].
29
Выводы
● Депрессия у детей и подростков имеет многочисленные и устойчивые симптомы, выражающиеся в ухудшении настроения, поведения мышления, физического состояния организма, а также в негативном изменении
жизненных установок.
● В течение долгого времени существовало ошибочное убеждение в
том, что у детей не существует депрессии, сравнимой по форме с депрессией у взрослых.
● В настоящее время известно, что депрессия у детей и подростков –
это часто встречающееся, не всегда распознаваемое тяжелое расстройство,
распространенность которого постоянно увеличивается.
● В зависимости от возраста депрессия у детей проявляется по-разному.
● Важно различать депрессивные симптомы, депрессивный синдром и
депрессивное расстройство.
Вопросы для самопроверки
1. Какова частота распространения депрессий в популяции?
2. Существуют ли зависимость депрессивных расстройств от возраста,
пола, социально-экономических факторов?
3. Какие отличительные особенности депрессии характерны для детей?
4. Как проявления депрессии зависят от возраста?
5. В чем отличие депрессивного синдрома от депрессивного расстройства?
6. Назовите основные причины депрессии в детском возрасте.
Практическое задание. Опишите психотравмирующие ситуации у детей в зависимости от возраста, которые приведут к депрессии. Создайте
психологический портрет ребенка 15 лет с депрессивным расстройством.
Раздел 4
БОЛЬШОЕ ДЕПРЕССИВНОЕ РАССТРОЙСТВО
4.1. Основные диагностические критерии,
согласно Руководству DSM-IV-TR,
для определения большого депрессивного расстройства
К ним относятся пять (или более) следующих симптомов, присутствующих в течение 2-недельного периода и отражающих изменения в состоянии организма; по крайней мере, один из двух симптомов: либо де30
прессивное настроение, либо отсутствие интереса к обычной деятельности
или потеря чувства удовольствия.
Примечание. Не включены симптомы, которые непосредственно вызваны медикаментозным воздействием, либо связаны с не соответствующим настроению больного бредом и галлюцинациями.
1. Постоянное (практически ежедневное и на протяжении всего дня)
проявление депрессивного настроения, отмечаемое или по субъективным
ощущениям больного (например, чувство печали или опустошенность)
или по наблюдениям других людей (например, печальный вид).
Примечание. У детей и подростков может отмечаться раздражительность.
2. Постоянно наблюдаемое заметное ослабление интереса к любым видам деятельности и отсутствие чувства удовольствия практически от любой деятельности (отмечаемое как по субъективным ощущениям больного, так и по словам других людей).
3. Значительная потеря веса при условии, что человек не придерживается диеты, или, наоборот, прибавка веса (например, изменение веса тела
больше, чем на 5 % в течение месяца), или наблюдаемый почти ежедневно
пониженный или, наоборот, повышенный аппетит.
Примечание. У детей нужно учитывать отсутствие естественных прибавок в весе.
4. Регулярная (наблюдаемая почти каждый день) бессонница или чрезмерная сонливость.
5. Регулярное (возникающее почти каждый день) психомоторное возбуждение или заторможенность (отмечаемые другими людьми, а не просто субъективные ощущения беспокойства или заторможенности).
6. Постоянное чувство усталости или упадка жизненных сил.
7. Постоянное ощущение собственной никчемности или преувеличенное
чувство вины, которое может иметь бредовый характер (сюда не относятся
упреки в свой адрес или чувство вины по поводу болезненной слабости).
8. Постоянно наблюдаемое ослабление мыслительных способностей,
неспособность концентрироваться или нерешительность (отмечаемые по
субъективным ощущениям больного или по словам других людей).
9. Возникающие время от времени мысли о смерти (не просто страх
смерти), о суициде без конкретного плана действия; попытка или конкретный план осуществления суицида.
Диагноз большого депрессивного расстройства ставится при наличии
тяжелого депрессивного эпизода, исключающего другие условия, такие,
как предшествующий маниакально-депрессивный эпизод (при наличии
обоих эпизодов может быть поставлен диагноз биполярного расстройства). Требуется также исключить влияние органических заболеваний, которые могут быть причиной депрессивного состояния или способствовать
31
его поддержанию – депрессию, переживаемую в связи с тяжелой утратой,
или возможные расстройства мышления [16].
Так, например, из историй болезни Джоя и Элисон [12, 13] можно выделить три важных принципа постановки диагноза большого депрессивного расстройства у детей и подростков:
1. Одни и те же диагностические критерии Руководства DSM можно
использовать и при постановке диагноза у детей и подростков, и при постановке диагноза у взрослых людей, а основные признаки расстройства
обнаруживаются как у детей младшего возраста (например, у Джоя), так и
у подростков (например, у Элисон).
2. Поскольку детское деструктивное поведение привлекает к себе больше
внимания, и его гораздо легче заметить, чем внутреннее, однако субъективное переживание, детская депрессия могут оставаться нераспознанными.
3. Некоторые характерные признаки депрессии, особенно раздражительность, вероятно, более распространены у детей и подростков по
сравнению со взрослыми. Между детьми и взрослыми, имеющими большое депрессивное расстройство, существуют некоторые отличия в проявлении разных симптомов. Внешние проявления депрессивного состояния, тревога в связи со страхом разлуки, фобии, жалобы соматического
характера и поведенческие проблемы чаще встречаются у более молодых, чем у людей старшего возраста. И, наоборот, с возрастом начинают
больше проявляться симптомы ангедонии, психомоторная заторможенность, чаще возникают попытки суицида, а также наблюдается общее
ухудшение состояния организма.
У большинства детей, подростков и взрослых, страдающих большим
депрессивным расстройством, проявляются схожие симптомы и рецидивы, а также наблюдаются аналогичные сопутствующие патологические
процессы или расстройства. Однако, по сравнению со взрослыми, у детей
и подростков, находящихся под клиническим наблюдением в связи с
большим депрессивным расстройством, почти во всех случаях отмечается
первый депрессивный эпизод, который проходит у них быстрее, чем эпизод большого депрессивного расстройства; кроме того, они подвержены
повышенному риску возникновения биполярного расстройства. Дети, у
которых развивается большое депрессивное расстройство, страдают от него гораздо более длительное время, чем взрослые, в связи с этим возникновение большого депрессивного расстройства в раннем возрасте представляет собой особенно серьезную форму аффективного заболевания.
32
Рассмотрим на примерах
«Джой: Ощущение собственной никчемности»
Мать и учительница 10-летнего Джоя обеспокоены его раздражительностью и вспышками гнева, которые случаются у него в школе и дома. По малейшему поводу он разражается слезами, криками и бросается
разными предметами. В классе он выглядит рассеянным, и ему бывает
трудно сосредоточиться. Избегаемый сверстниками, он играет один на
переменах, а дома проводит большую часть времени у себя в комнате,
смотря телевизор. Его мать отмечает, что он стал плохо спать и прибавил в весе 4,5 килограмма за последние два месяца из-за постоянного
переедания. Школьный психолог исключила у Джоя нарушение способности к научению или синдром гиперактивности и дефицита внимания.
Она говорит, что Джой глубоко несчастный ребенок, который переживает ощущение своей никчемности и бесполезности и даже высказывает
желание умереть. Эти симптомы появились примерно 6 месяцев назад,
после событий, происходивших в течение нескольких лет и связанных с
тем, что отец Джоя развелся с его матерью, снова женился, уехал жить
в другой город и теперь проводит с Джоем гораздо меньше времени [12].
«Элисон: «Я не могла так больше жить»
Семнадцатилетняя Элисон отлично учится в школе, музыкально одаренная, привлекательная. Однако в течение последних трех лет ее жизнь
очень мучительна. «Иногда, находясь в школе, я могла заплакать без всякой причины. Мои друзья говорили мне: «Элисон, у тебя нет повода для
депрессии. Ты остроумна, талантлива и можешь заполучить любого
парня, какого пожелаешь». Когда мой ближайший друг 3 года назад уехал, я была действительно одинока, – говорит Элисон. – После этого меня стали посещать мысли о самоубийстве. Я писала об этом в своем
дневнике и говорила на эту тему с друзьями. Я не могла есть, и все время
испытывала усталость. Мне было трудно принимать даже самые простые решения. Я была в таком депрессивном состоянии, что несколько
дней подряд не вставала с постели. Я не могла находиться в школе и всех
ненавидела». Чувство отчаяния, которое владело Элисон, продолжало
мучить ее целыми днями, затем неделями и месяцами. «В конце концов я
не могла так больше жить, – говорит Элисон. – Я захотела умереть, поэтому совершила попытку самоубийства» [12].
33
Несмотря на то что Джой и Элисон разного возраста, и их болезненные
проявления различаются, у них обоих обнаруживаются основные признаки большого депрессивного расстройства (MDD): печаль, отсутствие
интереса к любым видам деятельности и неспособность получать от них
удовольствие, раздражительность, кроме того, ряд дополнительных специфических симптомов, наблюдающихся, по крайней мере, на протяжении двух недель. Эти симптомы также отражают происходящие функциональные изменения. Ниже представлены диагностические критерии Руководства DSM для определения тяжелого депрессивного эпизода.
4.2. Распространенность большого депрессивного расстройства
От 2 до 8 % всех детей и подростков в возрасте от 4 до 18 лет переживают большое депрессивное расстройство. Однако показатели распространенности заболевания варьируются в широком диапазоне в зависимости от возраста детей. Например, депрессия редко встречается у дошкольников (менее 1 %) и детей школьного возраста (около 2 %). Среди подростков распространенность большого депрессивного расстройства увеличивается в два или три раза. Поскольку депрессивное состояние – явление
эпизодическое (возникающее и проходящее), показатели распространенности заболевания будут варьироваться в зависимости от продолжительности периода, в течение которого наблюдаются симптомы заболевания.
Например, у подростков в возрасте 14–18 лет показатель распространенности депрессии составляет приблизительно 3 %, если учитывается непродолжительный промежуток времени, в течение которого возникали
симптомы, и приблизительно 8 % – за годичный период. Однако показатель распространенности заболевания, независимо от того, был ли подросток когда-либо прежде подвержен депрессии или нет, составляет не
менее 20 %. Этот показатель аналогичен показателю у взрослых, что наводит на мысль о том, что причину депрессии у взрослых людей, вероятно, нужно искать в юности.
Как бы высоки не были эти показатели, они могут недооценивать всю
серьезность существующей проблемы. Во-первых, оценка распространенности депрессии, сделанная на основе формального диагноза большого депрессивного расстройства, может не учитывать многие случаи проявления депрессии, о которых сообщают сами больные. Во-вторых, у
большинства подростков, у которых не обнаруживаются диагностические критерии большого депрессивного расстройства, тем не менее, наблюдаются значительные ухудшения, связанные с социальным взаимо34
действием, когнитивными навыками, способностями к адаптации, семейными взаимоотношениями и подверженностью стрессу. По сравнению с
другими молодыми людьми у них повышен риск возникновения в будущем депрессии и наркомании.
Умеренный рост числа депрессивных расстройств среди детей в возрасте от 6 до 10 лет, вероятно, не имеет под собой биологических оснований, а, скорее всего, отражает рост самосознания и развитие когнитивных
способностей, расширение вербальных возможностей для описания своих
симптомов и свидетельствует об увеличении учебной нагрузки и влияниях
со стороны социального окружения. И, наоборот, резкое увеличение депрессивных расстройств у подростков, по-видимому, является результатом взаимодействия процесса биологического созревания в пубертатный
период и важных изменений, связанных с процессом развития, которые
происходят в это неспокойное время. Данная гипотеза подтверждается
значительными гендерными различиями в протекании депрессивного расстройства после завершения пубертатного периода (что будет обсуждаться ниже), развитием биполярного расстройства и относительной стабильностью показателей большого депрессивного расстройства на протяжении
пубертатного периода развития [16].
4.3. Сопутствующие расстройства
Рассмотрим это на примере депрессии и вспышках ярости [12]. Подобно Раймонду [12], у 70 % подростков с большим депрессивным расстройством наблюдается одно или несколько других расстройств. Наиболее
часто встречающимися сопутствующими расстройствами у подростков,
находящихся под клиническим наблюдением в связи с большим депрессивным расстройством, являются тревожные расстройства, в частности
генерализованное тревожное расстройство, специфические фобии и тревожное расстройство в связи с разлукой (separated anxiety disorder). Широко распространены также дистимия, кондуктивное расстройство, синдром
гиперактивности и дефицита внимания, расстройства, связанные со злоупотреблением алкоголем и наркотиками.
До 20 % подростков с большим депрессивным расстройством, проходящих лечение в государственных клиниках, также страдают сопутствующими расстройствами, наиболее распространенными среди которых
являются тревожные расстройства, а также расстройства, связанные с деструктивным поведением и злоупотреблением алкоголем и наркотиками.
К тому же около 60 % подростков с тяжелой депрессией страдают сопут35
ствующим расстройством личности, наиболее часто встречающейся формой которого бывает пограничное расстройство личности (характеризуемое нестабильностью межличностных взаимоотношений, эмоциональных
реакций, неустойчивым образом «я» и выраженной импульсивностью) [9].
У подростков большое депрессивное расстройство, вероятно, возникает после, а не до появления других психических заболеваний, за исключением расстройств, связанных со злоупотреблением алкоголем или наркотиками. Было установлено, что тяжелая депрессия возникает приблизительно четырьмя годами ранее расстройств, вызванных злоупотреблением
психоактивными веществами. Большинство сопутствующих расстройств
обычно присутствует до возникновения большого депрессивного расстройства и, по всей вероятности, продолжает сохраняться даже после того, как ребенок излечивается от депрессии.
Наличие сопутствующего расстройства представляет собой существенный фактор, который может увеличить у подростка риск возникновения повторной депрессии, повлиять на продолжительность и тяжесть депрессивного эпизода и увеличить риск попыток самоубийства. Присутствие сопутствующего заболевания также ослабляет реакцию подростка на
проводимое лечение, ухудшая его результаты [9].
Рассмотрим на примере
«Раймонд: депрессия и вспышки ярости»
Шестнадцатилетний Раймонд живет вдвоем с матерью. В течение
последних нескольких месяцев он постоянно выглядит печальным и несчастным, его охватило чувство собственной никчемности. Его отвергают
сверстники, и он проводит большую часть времени дома, в одиночестве,
стараясь избегать школьных контактов. Раймонд постоянно чувствует
усталость, у него часто возникает бессонница, он может лежать ночью
часами без сна, а затем с трудом поднимается с постели утром. Они с
матерью обеспокоены его весом, который сильно увеличился из-за того,
что он не способен контролировать свой аппетит и употребляет в
больших количествах чипсы, сладости и газированную воду. В школе он не
в состоянии сконцентрироваться на занятиях.
Апатичность и отчуждение, демонстрируемые Раймондом, тем не
менее, сочетаются у него с периодическими вспышками ярости и агрессии. Он часто набрасывается в гневе на мать, в яростном порыве недавно пробил кулаком стену и дверь в доме. Он также несколько раз
устраивал драки с другими учащимися своей школы из-за того, что те
36
его дразнили. Он не слушается дома и нарушает правила поведения в
школе, что приводит к частым конфликтам с матерью и школьной администрацией. Причиной направления Раймонда к специалисту стало
его задержание за кражу в местном магазине. Ему был поставлен диагноз: большое депрессивное расстройство с сопутствующим кондуктивным расстройством [12].
4.4. Возникновение, течение и последствия депрессии
Большинство взрослых людей, страдающих депрессией, сообщают о
том, что первый депрессивный эпизод возник у них в возрасте от 15
до 19 лет. Однако исследования, проводимые среди детей и подростков,
выявляют более ранние сроки возникновения депрессии, обычно в возрасте от 14 до 15 лет. Возникновение депрессивного расстройства в более
раннем возрасте (до 15 лет) предполагает более серьезное течение заболевания и большую вероятность того, что депрессивный эпизод повторится.
Возникновение депрессивного расстройства в подростковый период может носить постепенный или, наоборот, внезапный характер. И в том и в
другом случае у подростка обычно наблюдаются предшествующие депрессивные эпизоды, выраженные в более легкой форме [9].
В среднем эпизод тяжелой депрессии у детей и подростков длится около 8 месяцев. При исследовании детей, проходящих лечение в государственной клинике, было выявлено, что первый депрессивный эпизод у них
продолжался около 26 недель, при средней продолжительности 8 недель.
Большое депрессивное расстройство, протекающее в острой форме, при
котором приходится обращаться за врачебной помощью, обычно длится
около года. Приблизительно 90 % детей и подростков выздоравливают
после эпизода тяжелой депрессии в течение 1–2 лет с момента возникновения заболевания, а остальные могут испытывать пролонгированный
эпизод и оставаться в состоянии депрессии. Несмотря на то, что в конечном итоге почти все дети и подростки выздоравливают после первого эпизода депрессии, однако их заболевание не проходит окончательно. Большое депрессивное расстройство представляет собой периодически повторяющееся состояние с вероятностью рецидива в 25 %-ных случаях в течение года, в 40 %-ных случаях – в течение 2 лет и в 70 %-ных случаях – в
течение 5 лет. У значительного числа детей и подростков развивается
хроническое, дающее рецидивы, заболевание, которое сохраняется у них и
в возрасте 20–25 лет [9].
37
Почти половина детей и подростков, госпитализированных по поводу
депрессии, будет госпитализирована вновь в течение двух лет после ремиссии. Кроме того, почти у 30 % детей и подростков развивается биполярное расстройство в течение 5 лет после возникновения депрессии.
Наиболее вероятно, что у таких детей и подростков большое депрессивное
расстройство могло возникнуть в более раннем возрасте (до 10 лет), и такие дети и подростки могут иметь родственников, страдающих расстройствами настроения [9].
Для большинства детей и подростков депрессивный эпизод, вероятно,
может продолжаться несколько месяцев, а те, у кого депрессия возникла в
более раннем возрасте, будут переживать многочисленные эпизоды [9].
Несмотря на то, что процент выздоровлений высок, однако регистрируется высокий процент рецидивов. Из этого следует, что депрессия – это
состояние, которое сохраняется у ребенка на протяжении его развития,
создавая долгосрочные проблемы социального, эмоционального и экономического характера, негативно воздействующие на самого ребенка и
остальных членов его семьи.
Почему депрессивные эпизоды продолжают повторяться и почему
промежуток времени между эпизодами постепенно сокращается? Одна из
причин заключается в том, что первый эпизод может сделать подростка
более восприимчивым к последующим. В соответствии с этой концепцией
первый эпизод может быть связан с конкретным фактором стресса и сопровождаться изменениями длительного характера, касающимися протекания биологических процессов и изменениями в детской восприимчивости по отношению к последующим факторам стресса. Кроме того, первоначальные изменения, происходящие в головном мозге, под воздействием
внешних факторов, могут обусловливать последующие депрессивные эпизоды, и даже незначительные схожие события или стрессы могут привести
к депрессии – феномен, известный как «возгорание» (kindlind) [11].
Даже после завершения депрессивного эпизода многие дети и подростки продолжают проявлять менее выраженные симптомы депрессии и
испытывают трудности психологического характера, проблемы со здоровьем и хронический стресс. Данная проблема вызывает сильную обеспокоенность, поскольку она является фактором риска для возникновения
депрессивных эпизодов в будущем [4].
В дополнение к периодическим приступам депрессии ближайшие и
долгосрочные прогнозы для детей с большим депрессивным расстройством включают многие другие негативные последствия. Например, у
подростков, подверженных депрессии, наблюдается повышенный риск
38
правонарушений, арестов и осуждений, исключений из школы и безработица. Депрессия, переживаемая в школьные годы, также увеличивает в
дальнейшем риск возникновения наркомании, алкоголизма, попыток суицида, проблем, связанных с работой и супружеской жизнью. В целом последствия большого депрессивного расстройства для детей и подростков
неблагоприятны. У них сохраняется повышенный риск развития расстройств настроения и других заболеваний, которые могут мешать их социальной жизни и учебе. Иллюстрацией этому может служить описание
мрачной картины длительных последствий большого депрессивного расстройства, сделанное матерью одного депрессивного подростка. К несчастью, она не далека от истины [9].
Депрессия, возникающая у подростков, ломает их жизнь. Они неопытны и только начинают жить, они хотят стать независимыми. Но этого не
происходит с детьми, страдающими депрессией. Они начинают отличаться от остальных своих сверстников, и им уже никогда больше не удастся
быть такими, как все. Это оставляет неизгладимый след в их душе.
Дети и подростки, подобно взрослым, с большим депрессивным расстройством продолжают испытывать многочисленные негативные долгосрочные последствия, включая высокий риск суицидов и суицидных попыток, рецидивов большого депрессивного состояния, госпитализаций по
психиатрическим и общим показаниям, алкоголизма и наркомании.
У таких детей и подростков в дальнейшем могут возникать трудности,
связанные с социальным взаимодействием, учебой и устройством на работу [4].
4.5. Гендерные и этнические различия
В чем выражается двойной стандарт депрессии? В том, что у женщин
вероятность возникновения депрессивного расстройства в два раза выше,
чем у мужчин, но у женщин расстройства настроения выражены в более
мягкой, по сравнению с мужчинами, форме. Однако эти гендерные различия не наблюдаются среди детей в возрасте от 6 до 11 лет, когда депрессия в равной степени распространена среди мальчиков и девочек [9].
Для депрессии характерно появление гендерных различий у детей в
возрасте от 13 до 15 лет, когда возрастает процент депрессивных девочек.
Распространенность депрессии так же, как и гендерные различия, очень
сильно увеличиваются в возрасте между 15 и 18 годами.
39
Соотношение депрессивных девочек и мальчиков возрастает примерно от 2:1 – в пубертатный период и до 3:1 – после его завершения и остается неизменным на всем протяжении юности и зрелого возраста (табл. 1).
Таблица 1
Частота депрессии в зависимости
от гендерных и возрастных особенностей
Возраст, лет
21
18
15
13
11
Мужчины, %
10
10
2
3
3
Женщины, %
25
25
5
3
3
Увеличение числа страдающих депрессивным расстройством в юности
и проявление гендерных различий в это время вызывают интерес к данному периоду развития. Физические, психологические и социальные изменения, происходящие в юности, могут снизить самооценку, вызвать дисфорическую окраску настроения и привести к замкнутости, когда внимание в основном концентрируется на собственных переживаниях. Считается, что женщины больше подвержены риску возникновения депрессивных
расстройств, чем мужчины, потому что более ориентированы на социальное взаимодействие. К тому же стрессы, особенно те, которые связаны с
неудачами в межличностных взаимоотношениях и разрывами, вызывают у
них рефлексию и долгие мучительные размышления. Все это может ставить девочек в невыгодное положение в юности, когда они сталкиваются с
более серьезными, чем мальчики, проблемами биологического характера,
что приводит к стрессу и трудностям, связанным с установлением ролевых отношений [9].
Женщины могут к тому же иметь биологические предпосылки для развития депрессии. Гормональные циклы и циклы сна, оказывающие влияние на изменения настроения, сильно различаются у лиц мужского и женского пола. При исследования кровообращения в различных зонах головного мозга у мужчин и женщин, находящихся в депрессивном состоянии,
было установлено, что, хотя они испытывали схожие чувства, у них наблюдались гендерные различия в активности определенных участков головного мозга [3].
При ощущении печали у всех испытуемых становились активными зоны левой префронтальной доли коры головного мозга, но у женщин отме40
чалась гораздо более сильная активация лимбической системы, по сравнению с мужчинами. По этим данным, полученным в результате исследований взрослых людей, можно предположить, что гендерные различия депрессии могут отчасти быть вызваны различиями в протекании тех процессов в головном мозге, которые регулируют эмоции [3].
Было установлено, что распространенность депрессивного расстройства сильно варьирует в разных районах земного шара; однако было проведено слишком мало исследований, для того чтобы изучить этнические и
культурные различия среди детей и подростков в связи с возникновением
у них большого депрессивного расстройства. В одном исследовании сравнивалась распространенность тяжелой депрессии среди девяти этнических
групп на примере крупной выборки подростков в возрасте 13–17 лет.
В этих группах и афро-американские, и испано-американские подростки
имели значительно более высокие показатели распространенности депрессии. Тем не менее только испано-американские подростки с депрессией демонстрировали повышенный риск ухудшения состояния организма
в целом. В другом исследовании было выявлено, что подростковый возраст характеризуется повышением риска развития депрессии у белых девочек, но не у афро-американок или испанок [11].
Выводы
1. Главными признаками депрессивного расстройства являются: чувства
печали, уныния, потеря интереса практически к любой деятельности или
отсутствие удовлетворения от всего, что делает человек; раздражительность, а также множество дополнительных специфических симптомов, которые наблюдаются, по крайней мере, в течение 2-недельного периода.
2. Общая распространенность заболеваний большим депрессивным
расстройством для детей в возрасте от 4 до 18 лет составляет 2–8 %, относительное количество страдающих депрессией остается достаточно низким в детском возрасте, но значительно возрастает в юности.
3. Большому депрессивному расстройству у детей и подростков чаще
всего сопутствуют тревожное и кондуктивное расстройства, дистимия,
синдром гиперактивности и дефицита внимания, а также расстройства,
связанные с употреблением психоактивных веществ.
4. Почти все подростки выздоравливают после завершения первого депрессивного эпизода, но примерно у 70 % возникает повторный эпизод в течение последующих 5 лет, а у многих развивается биполярное расстройство.
41
5. Депрессия у детей, не достигших пубертатного возраста, одинаково
распространена как среди мальчиков, так и среди девочек, но в пубертатный период соотношение депрессивных девочек и мальчиков составляет
почти 2:1, а после завершения этого периода – примерно 3:1.
Вопросы для самопроверки
1. Выделите главные симптомы депрессии у людей.
2. Опишите характерные симптомы депрессии у детей и подростков.
3. Какова частота большого депрессивного расстройства в популяции?
4. Опишите характерные симптомы большого депрессивного расстройства у детей и подростков.
5. Как часто наступает выздоровление после большого депрессивного расстройства?
6. Существует ли зависимость возникновения большого депрессивного расстройства от пола?
Практическое задание. Опишите ситуации, при которых возможно
возникновение большого депрессивного расстройства у детей и подростков. Имеются ли последствия после перенесенного депрессивного расстройства у детей и подростков?
Раздел 5
ЧАСТНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ТРЕВОГИ И ДЕПРЕССИИ
Тревога и страх знакомы каждому человеку. Они сопровождают как
неудачу, так и успех: Живешь? Значит, боишься. Боишься? Значит, жив!
Тревога – психофизиологическая реакция, призванная помочь человеку
мобилизоваться в опасной или нестандартной ситуации. В норме она
связана с конкретной угрозой или источником стресса и возрастает, когда человек ощущает значимость выбора, испытывает нехватку времени
или информации.
Тревожное состояние в течение определенного периода времени – это
нормальная реакция на реальные неприятности и стрессовые ситуации.
Здоровые люди преодолевают такое состояния, а другие склонны к развитию эмоциональных нарушений. Основным проявлением тревоги является
стойкий и продолжительный характер переживаний, при этом он не связан
с конкретными обстоятельствами [2].
42
Каждый человек в своей жизни сталкивался с проявлениями тревоги,
чувствовал симптомы тревоги у себя, видел, как страдают от тревожных
расстройств близкие и друзья. Это и не удивительно. По оценкам многих
экспертов, на протяжении жизни тревожное расстройство перенес чуть ли
не каждый житель нашей планеты, и каждый второй страдает от тревоги в
настоящий конкретный момент.
Что же такое тревога? Самое простое определение тревоги – это чувство беспричинного внутреннего беспокойства и волнения. Чаще всего
тревога регистрируется у женщин, особенно в возрасте 35–40 лет. Однако
может развиваться и в более молодом возрасте и у мужчин. Возникнув
однажды, тревога имеет тенденцию к длительному, повторяющемуся (рецидивирующему) течению.
Человек обычно не в состоянии сдерживать тревогу, в результате этого
нарушается его обычная деятельность, снижается качество жизни, его работоспособность, нарушаются познавательные функции, отмечаются нарушения сна (особенно засыпания или частые ночные пробуждения).
Для тревоги типичны разнообразные жалобы на физическое самочувствие: слабость, головные и мышечные боли, боли в спине и пояснице
(часто трактуемые как «остеохондроз»), мышечные подергивания и др.
Эти симптомы в большей мере обусловлены хроническим повышением
мышечного тонуса, который сопровождает патологическую тревогу [3].
Тревога часто сопровождается соматическими симптомами. Среди
них – сердцебиение, боли и перебои в области сердца, чувство сдавливания или сжатия в груди, ощущение нехватки воздуха, повышение артериального давления, дрожь, повышенная потливость, тошнота, диарея, спастические боли в животе, сухость во рту и др. Нередко возникают также
головокружение, побледнение или покраснение кожных покровов, приливы жара и холода, зуд, крапивница, удушье, нарушение половых
функций [3].
В большинстве случаев тревога осложняется депрессией и различными
(преимущественно психосоматическими) заболеваниями, такими, как язва
двенадцатиперстной кишки, артериальная гипертензия, ревматоидный
артрит. При отсутствии адекватного лечения тревожные расстройства,
осложненные депрессией, могут привести к злоупотреблению алкоголем,
которое в свою очередь приобретает хроническое течение с формированием стойкой зависимости.
Исследования во всех странах мира показывают, что коморбидность
(сочетанность) тревоги и депрессии, подобно сердечно-сосудистым заболеваниям, становится наиболее распространенным недугом нашего вре43
мени. По данным эпидемиологических исследований, на протяжении жизни тревожные состояния развиваются примерно у одной четверти популяции. Результаты эпидемиологических исследований ВОЗ, свидетельствуют, что к 2020 году психические расстройства станут одной из главных
причин инвалидизации населения планеты, при этом тревога в сочетании
с депрессией будет занимать 2-е место среди 10 основных заболеваний,
приводящих к инвалидности. Проведение своевременной и адекватной терапии позволит сохранить качество жизни людей и избежать неоправданных материальных затрат.
 Тревожные и депрессивные расстройства выявляются у
30–40 % больных с соматическим заболеванием, требующим стационарного лечения.
 50 % больных тревогой при обращении предъявляют только соматические жалобы и отказываются обсуждать с врачом свои переживания, рассматривая их как слабость характера или следствие неблагоприятных жизненных ситуаций.
 60–80 % больных не попадают в поле зрения психиатров и лечатся у врачей общей практики [14].
Последние годы подвергается пересмотру представление о тревожном
расстройстве, как о состоянии, встречающемся главным образом в психиатрии. Эта проблема все чаще становится одной из центральных и в общемедицинской практике. Более того, согласно современным исследованиям, она приобретает все большее влияние на социально-психологические и экономические аспекты жизни и здоровья общества.
Большинство больных не осознают наличия у себя тревожного расстройства и в силу его проявлений обращаются к врачам общемедицинской практики с жалобами, затрудняющими правильность оценки их состояния. В результате значительная часть длительно болеющих и безрезультатно обследуемых в поликлиниках и стационарах не получают
должного, эффективного лечения. Дело не только в сложности диагностики этого состояния, а в менталитете общества. Для многих обращение к
психотерапевту, к психиатру по поводу своего состояния здоровья – трудно преодолимый рубикон. Люди по-разному реагируют на то, что их состояние, несмотря на многоликость проявлений, является тревожным расстройством. Некоторые воспринимают это с облегчением, другие – с опасением [14].
Особенно это характерно для пожилых пациентов, когда врачи относят
тревогу к психологически понятному состоянию, обусловленному возрастными изменениями, не считая ее заболеванием и не назначая терапию.
44
Это ведет к хронизации тревоги, ухудшению качества жизни и снижению
ее продолжительности.
Почти половина подростков, принимающих наркотики и алкоголь, начинают это делать во время тревожного расстройства, осложненного депрессией.
Тревога распознается с трудом. Это обусловлено, с одной стороны,
ошибочным мнением, что рассказывать другим о своих проблемах и невозможность самому справиться с ними – признак слабости человека, а с
другой – тем, что чаще всего пациенты прячут свои тревогу и коморбидную с ней депрессию за агрессивным поведением и/или злоупотреблением
алкоголем [5].
Современная наука рассматривает тревогу и депрессию как заболевания, в происхождение которых вносят вклад разнообразные причины или
факторы – биологические, психологические и социальные. Роль этих факторов отражена в различных гипотезах патогенеза тревожно-депрессивных расстройств. Механизмы развития тревоги и депрессии окончательно
не выяснены, хотя установлено участие в формировании вышеназванной
патологии наследственных факторов, биохимических и других биологических сдвигов в организме, а также влияние возраста, пола, конституциональных и личностных особенностей человека [16].
Что касается роли наследственных факторов, то существуют данные,
что если у одного из родителей отмечались тревога и депрессия, то у ребенка риск заболевания составляет до 25 %, если же больны оба родителя –
риск возрастает до 50 % [3].
Биохимические гипотезы группируются вокруг нарушений обмена
биогенных аминов в серотонинэргической, норадренэргической, дофаминэргической и других нейромедиаторных системах. Особо отрицательную роль играет в нарушении обмена этих веществ алкоголизация, потребление наркотических веществ и даже табакокурение. За непродолжительным всплеском эйфории следует расплата – подавленное настроение,
тревога, нарушение сна, общий дискомфорт: потливость, сердцебиение,
боли в теле и др. [3].
К психологическим факторам развития тревоги и депрессии относят:
 особый стиль мышления (так называемое негативное мышление),
для которого характерна фиксация на отрицательных сторонах жизни и
собственной личности, склонность видеть в негативном свете окружающее и свое будущее;
45
 специфический стиль общения в семье с повышенным уровнем критики и повышенной конфликтностью;
 повышенное число стрессогенных жизненных событий в личной
жизни (разводы, алкоголизация партнера, смерть близких и т.п.);
 социальная изоляция с малым числом теплых, доверительных контактов, которые могли бы служить источником эмоциональной поддержки [16].
Знание вышеназванных симптомов помогает поставить диагноз и определить тяжесть состояния пациента.
Для диагностики тревожного расстройства специалисты используют
данные беседы с больным, наблюдение в динамике, а также сведения, полученные от родственников пациента. Только тщательный анализ всех болезненных проявлений в совокупности позволяет правильно диагностировать данную патологию [16].
Врач должен обращать внимание на неопределенность жалоб, их нетипичность, нередко вовлечение нескольких систем организма, чаще сердечно-сосудистой и пищеварительной, несоответствие массивности жалоб
скудным объективным данным. При диагностике тревожного расстройства имеет значение не только детальная характеристика собственно алгических и вегетативных расстройств, но и их динамика (особенности возникновения, усиление, исчезновение, провокации), оценка поведения
больных, данные анамнеза, а также эффективность лечения соматотропными препаратами или антидепрессантами ранее.
Вспомогательную роль могут играть специальные психологические
тесты. Их трактовку должен осуществлять психолог, окончательное же
право постановки диагноза принадлежит психиатру, психотерапевту.
5.1. Депрессия у детей и подростков
Депрессивные состояния в течение определенного периода времени могут быть естественной реакцией организма на реальные неприятности,
стрессовые ситуации и являться продолжением нормальных изменений в
настроении. Детям и подросткам свойственно преодолевать такие эпизоды,
но некоторые из них склонны к развитию эмоциональных нарушений.
По международной статистике, депрессиями страдают в среднем 2 % детей.
Считается, что у подростков депрессия встречается в 3 раза чаще. Вместе с
тем специальными исследованиями установлено, что депрессии у учащихся
встречаются с частотой 13–23 %. Такой значительный разброс показателей
46
связан с тем, что депрессии в детском и подростковом возрасте остаются
нераспознанными в связи с частотой маскированных форм [9].
Маскированная депрессия, которая относительно часто квалифицируется как психосоматическое состояние, несмотря на значительное количество проведенных исследований, до сих пор представляет собой недостаточно изученный вид психической патологии.
Наиболее актуально этот вопрос стоит в психологии десткого возраста
в связи с тем, что для детей и подростков атипичность (соматизированность) депрессивных расстройств является в значительной степени типичной, то есть депрессии, встречающиеся в общесоматической педиатрической и детской психологической практике, очень часто характеризуются
преобладанием соматических симптомов, тогда как аффективные находятся на втором плане, что затрудняет их диагностику и терапию [9].
Маскированные депрессии у детей протекают так же, как и у взрослых.
Превалирует либо дисфорическое настроение (обычно депрессивное), либо потеря интереса к жизни и способности получать удовольствие. Для
постановки диагноза должны присутствовать дополнительные признаки
депрессивного эпизода, а симптомы должны проявляться почти каждый
день не менее чем в течение двух недель.
Часто отмечаются: потеря аппетита, изменение веса тела, усталость,
«ювенильная» гипертония, изменяется потребность во сне: бессонница
либо сонливость, также возможно изменение психомоторной активности.
Появляются жалобы на трудности концентрации внимания, чувство никчемности и вины (часто нереальной). Это может сочетаться с навязчивыми мыслями о смерти, суицидальными намерениями или попытками [9].
5.2. Симптомы депрессии у детей и подростков
Перечислим их [11]:
● Дисфория или потеря интереса к жизни и способности получать удовольствие.
● Изменение аппетита и веса тела.
● Потеря энергии.
● Изменение продолжительности сна.
● Изменение психомоторной активности.
● Чувство собственной никчемности или вины.
● Мысли о смерти.
● Суицидальные намерения или попытки.
● Социальная замкнутость.
47
● Снижение успеваемости или изменение отношения к школе.
● Несвойственная ранее агрессивность.
● Соматические жалобы.
● Ожидание наказания.
Депрессия у детей может маскироваться такими симптомами, как нарушение поведения, гиперактивность, энурез, неуспеваемость в школе,
соматические симптомы.
Долгое время считалось, что у детей соматизированные депрессии не
могут возникнуть в силу недифференцированности психики. После работы Шпитца, которым описана «анаклитическая депрессия» у младенцев,
это мнение было поколеблено, но до сих пор считается, что в детском возрасте, особенно раннем, психогенные, депрессивные реакции развиваются
только в связи с разрушающим воздействием на «комплекс привязанности», который обычно формируется к 6 месяцам [11].
По теории Боулби, для нормального развития младенец и ребенок
должны получать достаточно тепла и нежности от тех, кто его растит.
Привязанность к воспитателям формируется на уровне нескольких поведенческих систем и приводит к возникновению близости с ними.
К 1-му году у ребенка развивается сильная привязанность к родителям,
и он враждебно реагирует на попытки разделить его с ними. Это очень
важное явление в эмоциональном развитии ребенка.
Степень и характер привязанности после трех лет меняются, а в подростковом возрасте привязанность к родителям может ослабевать. При этом
степень привязанности подростка к родным и другим взрослым может
варьировать от полного отказа от близости до буквально прилипания к
ним. В большинстве случаев граница проходит где-то посередине, и у
большинства детей остается сильная привязанность к родителям при значимости других взрослых [9].
У ребенка со слабо развитой привязанностью или выросшего без родителей высока вероятность развития антисоциального поведения, депрессии
или суицидальных тенденций. Для подростков характерно беспокойство,
брюзгливость, негативистское, антисоциальное или агрессивное поведение.
Он перестает интересоваться своей внешностью, успеваемостью в школе.
Связано это с тем, что при незрелой психике аффективный уровень реагирования является преимущественным (недостаточная способность к переработке внешних впечатлений, их анализу, прогнозированию, критической
оценке и незаконченность социализации личности). Все это заставляет
очень внимательно и углубленно искать причины указанных расстройств
соматики и поведения, обязательно анализировать их динамику.
48
Соматизированные проявления депрессий у детей и подростков описывают также под названием депрессивных «эквивалентов». Они проявляются «соматическими ощущениями», не имеющими органического подтверждения, или симптомами аффективного ряда. К числу таких «эквивалентов» относят, кроме соматических проявлений, и «школьные фобии», и депрессии с картиной юношеской астении, и ипохондрические симптомы [9].
5.3. Депрессивные эквиваленты
Гурьева В.Л. к ним относит [9]:
● Неуживчивость.
● Драчливость.
● Поведенческие проблемы.
● Гиперактивность.
● Прогулы.
● Снижение успеваемости.
● Соматические жалобы.
● Алкоголизм, наркомания.
● Промискуитет.
Депрессия у детей лечится так же, как у взрослых. Сочетание индивидуальной, семейной и фармакотерапии дают наилучший эффект. На разных стадиях развития депрессии на первый план могут выходить различные виды терапии.
Установлено, что применение антидепрессантов безопасно и эффективно при депрессии у детей и подростков. В условиях соматического
стационара и поликлиники это предусматривает выбор антидепрессанта с
учетом спектра его действия и эффективности, безопасности и совместимости с другими препаратами.
Депрессию можно эффективно лечить, однако нельзя сказать, что эта
проблема считается полностью разрешенной. Имеются разные попытки
объяснить, почему это еще не удалось сделать, в частности указывается на
изменение структуры депрессивных состояний, в известной степени обусловленной влиянием лечебных мероприятий. В любом случае требуются
новые поиски, новые подходы к их диагностике и лечению [12].
Подходов в лечении депрессии у детей – много, но каждый из них
основан на внимании к ребенку и его поддержке в трудное время болезни.
49
5.4. Депрессии, связанные с репродуктивным циклом женщин
Репродуктивный период жизни женщин – один из самых угрожаемых
по рецидивам депрессий, связанных с рядом заболеваний (циклотимия,
дистимия, шизофрения). Существуют биологические, психологические и
социальные факторы, повышающие риск манифестации первого депрессивного эпизода во время беременности и в пуэрперальный период.
К специфическим аффективным расстройствам у женщин относят [18]:
● предменструальный синдром (ПМС);
● предменструальное дисфорическое расстройство (ПДР);
● депрессивный синдром беременных (ДСБ);
● «синдром грусти рожениц» (maternity blues) (СГР);
● послеродовые депрессии (ПД) [18].
В последнее время приводятся расчеты, свидетельствующие о высокой
частоте этих расстройств. В то же время потребность в медицинской помощи при отдельных синдромах, относящихся к специфическим аффективным расстройствам у женщин, не соответствует их частоте. Так, ПД и
СГР требуют различной врачебной тактики. Хотя частота СГР по меньшей
мере в 3 раза выше соответствующего показателя для ПД, однако выраженность (а иногда и психотический характер) последних требует госпитализации и интенсивного лечения в условиях специализированного стационара. В то же время СГР, реализующийся на субклиническом уровне,
как правило, не требует активного вмешательства [18].
Клинические проявления ПС и СГР ограничиваются симптомами стертой гипотимии с транзиторными эпизодами дисфории, эмоциональной лабильностью и слезливостью, нестойки и, как правило, проходят в течение
нескольких дней спонтанно без специальных медицинских мероприятий.
Манифестация других аффективных расстройств, связанных с репродуктивным циклом женщины (ПДР, ДСБ, ПД), как правило, диктует необходимость психофармакотерапии и других медицинских мероприятий [18].
5.5. Предменструальное дисфорическое расстройство
Симптомокомплексы депрессивного спектра и соматические нарушения
(вегетососудистые, обменно-эндокринные нарушения) включают и патохарактерологические проявления. При этом, несмотря на то, что расстройство
существенно отражается на работоспособности, учебе и социальном функционировании, оно не всегда квалифицируется как проявление аффективной патологии, требующее соответствующего лечения, а чаще расценива50
ется как неправильное поведение, связанное с супружескими ссорами или
проблемами на работе. Распознавание расстройства облегчается при использовании критериев, сформулированных в DSM-IV (1994). Наиболее
существенны для диагностики ПДР являются:
Депрессия и преципитирующие факторы:
● депрессия с чувством безнадежности (а иногда и суицидальными
мыслями);
● тревога с ощущением внутреннего напряжения;
● аффективная лабильность со слезливостью и/или конфликтностью;
● утомляемость, сонливость, гиперсомния или инсомния;
● прихоти аппетита (переедание или потребность в несъедобной или
необычной пище).
Расстройства соматической сферы [16]:
● ощущение напряжения или боли в молочных железах;
● чувство «разбухания» собственного тела (одежда и обувь давят,
слишком плотно прилегают к телу);
● головные боли, боли в суставах и мышцах.
Распознаванию ПДР способствует цикличность, тесно связанная с
поздней лютеальной фазой (цикл желтого тела) менструального цикла.
Психопатологические проявления, как правило, нарастают в последнюю
неделю перед менструацией и полностью редуцируются в ее первые дни.
5.6. Клинические критерии
предменструального дисфорического расстройства
А. В течение последнего года в большинстве менструальных циклов наблюдается пять (или более) из перечисленных ниже симптомов. Симптоматика сохраняется в течение последней недели фазы желтого тела, ремиттирует через несколько дней после начала фолликулярной фазы и отсутствует
в течение недели после менструации. Один из симптомов, по крайней мере,
соответствует первым четырем из перечисленных ниже [16]:
1) печаль, безнадежность, самоосуждение;
2) напряжение, тревога;
3) выраженная лабильность настроения с перемежающимися приступами слезливости;
4) постоянная раздражительность, гневливость, конфликтность;
5) снижение интереса к привычным видам деятельности;
6) трудности концентрации внимания;
7) усталость, недостаток энергии, сонливость;
51
8) изменение аппетита с перееданием или потребностью в специфической (иногда несъедобной) пище;
9) гиперсомния или инсомния;
10) соматические симптомы (напряженность или боль в молочных железах, чувство разбухания тела или прибавки массы тела, головные, суставные и мышечные боли).
Б. Симптомы препятствуют профессиональной деятельности, обучению,
привычной социальной активности, нарушают межличностные отношения.
В. Симптомы не являются экзацербацией другого расстройства, например большого депрессивного, панического, дистимического или
личностного расстройства (хотя и могут перекрываться любыми другими расстройствами).
Экзацербация дисфории и повышенная утомляемость в предменструальный период могут быть связаны с обострением соматического заболевания (эндокринные расстройства, онкологическая патология, системная
красная волчанка, анемия, эндометриоз, различные инфекции). Дифференциальной диагностике в этих случаях способствуют данные анамнеза,
лабораторных тестов и физикального обследования [16].
5.7. Депрессии в период беременности и после родов
Статистические данные свидетельствуют, что у около 20 % из 3000 обследованных амбулаторно пациенток в акушерско-гинекологической
практике обнаруживаются психопатологические расстройства, которые в
большинстве своем (77 %) остаются нераспознанными. В период беременности эти расстройства выявляются примерно у 40 % женщин, причем
более половины от их числа (56 %) составляют депрессии. Послеродовые
депрессии встречаются с частотой один случай на 500–1000 родов и
включают аффективную патологию различной нозологической природы.
Нередко первая фаза аффективного психоза совпадает во времени с беременностью или первыми неделями послеродового периода (обычно манифестирует в течение 4 недель после родов) [18].
Риск депрессий значительно повышается при возникновении беременности в подростковом и раннем юношеском возрасте. У 15–17-летних беременных частота депрессий более чем в 2 раза превышает этот показатель для зрелых матерей.
Депрессия в период беременности чаще наблюдается у женщин с аффективными заболеваниями, при семейной отягощенности аффективными
психозами и депрессии при беременности в прошлом. Появление в период
52
беременности симптомов тревоги и гипотимии – один из достоверных
предикторов послеродовой депрессии.
Психопатологическая структура депрессий периода беременности и
после ее разрешения в целом соответствует клиническим проявлениям
гипотимических состояний при других аффективных заболеваниях.
Аффективные расстройства, манифестирующие до родов, чаще всего
протекают с преобладанием анксиозной симптоматики (тревожные опасения по поводу исхода беременности, возможности выкидыша, собственной смерти и др.) [18].
Предменструальные дисфорические расстройства значительно варьируют по тяжести – от неглубоких, дистимического уровня (чаще истерических, с раздражительностью, конверсионными расстройствами, нарушением сна) до более тяжелых, соответствующих картине большого депрессивного эпизода. Содержательный комплекс развернутой фазы чаще представлен тревожными опасениями за жизнь желанного ребенка, реже на первый
план выдвигаются ипохондрические фобии, страх за собственное здоровье.
В структуре синдрома преобладают явления негативной эффективности –
апатия, психическая анестезия, отчуждение эмоций (мучительное чувство
неспособности испытывать любовь к мужу, ребенку), иногда сопровождающиеся суицидальными мыслями. Возможно присоединение навязчивых
представлений контрастного содержания (страх нанести повреждения ребенку – ударить ножом, бросить с балкона и т. д.) [18].
5.8. Маскированные депрессии
Маскированные депрессии обозначаются так же, как «скрытые», «ларвированные» «алекситимические депрессии» либо как «тимопатические
(депрессивные) эквиваленты». Речь идет о синдромах, не достигающих
полной психопатологической завершенности, при которых основные
свойственные депрессиям проявления (собственно гипотимия, психомоторные расстройства, идеи виновности и др.) мало выражены, а часть из
них вообще отсутствует («субсиндромальные депрессии»). В других случаях собственно аффективные расстройства отступают на второй план и
часто не распознаются, поскольку ведущее положение в клинической картине занимают симптомокомплексы, выходящие за пределы психопатологических расстройств аффективных регистров [19].
Пациенты могут не осознавать депрессивного расстройства; иногда
они убеждены в наличии у себя какого-либо редкого и трудно диагностируемого заболевания и настаивают (предполагая некомпетентность
врача) на многочисленных обследованиях в медицинских учреждениях
53
непсихиатрического профиля. Вместе с тем при активном расспросе удается выявить подверженный суточным колебаниям патологический аффект в виде преобладающей по утрам необычной грусти, уныния, тревоги
или безразличия, отгороженности от окружающего с чрезмерной фиксацией на своих телесных ощущениях.
В беседе необходимо учитывать особенности самосознания больных (и
особенно в случаях алекситимических депрессий), их неспособность выразить и описать свое душевное состояние, склонность приписывать плохое самочувствие соматическому недомоганию.
Соответственно необходимую информацию нередко удается почерпнуть из ответов на вопросы, поставленные не в плане наличия конкретных
психопатологических феноменов (чувствуете ли вы тоску, есть ли мысли
о самоубийстве и т. п.), но относящихся к изменениям самочувствия, настроения, влечений и всего образа жизни, нарушению интерперсональных
отношений и эмоциональных связей, снижению профессионального стандарта (не исчезала ли радость жизни, близко ли слезы, давно ли превалирует пессимистическая оценка сложившейся ситуации) [19].
По признаку доминирующих феноменов, которые чаще бывают изолированными, выделяют и варианты атипичных депрессий.
5.9. Клиническая картина маскированных депрессий
Перечислим «маски» в различных проявлениях [16].
«Маски» в форме психопатологических, расстройств:
● тревожно-фобические (генерализованное тревожное расстройство,
тревожные сомнения, панические атаки, агорафобия);
● обсессивно-компульсивные (навязчивости);
● ипохондрические;
● неврастенические.
«Маски» в форме нарушения биологического ритма:
● бессонница;
● гиперсомния.
«Маски» в форме вегетативных, соматизированных и эндокринных
расстройств:
● синдром вегетососудистой дистонии, головокружение;
● функциональные нарушения внутренних органов (синдром гипервентиляции, кардионевроз, синдром раздраженной толстой кишки и др.);
● нейродермит, кожный зуд;
● анорексия, булимия;
● импотенция, нарушения менструального цикла.
54
«Маски» в форме алгий:
● цефалгии;
● кардиалгии;
● абдоминалгии;
● фибромиалгии;
● невралгии (тройничного, лицевого нервов, межреберная невралгия,
пояснично-крестцовый радикулит);
● спондилоалгии;
● псевдоревматические артралгии.
«Маски» в форме патохарактерологических расстройств:
● расстройства влечений (дипсомания, наркомания, токсикомания);
● антисоциальное поведение (импульсивность, конфликтность, конфронтационные установки, вспышки агрессии);
● истерические реакции (обидчивость, плаксивость, склонность к драматизации ситуации, стремление привлечь внимание к своим недомоганиям, принятие роли больного).
Депрессии, принимающие соматические «маски», – соматизированные
депрессии, которые чаще встречаются в общемедицинской сети. По данным, от 1/3 до 2/3 всех пациентов, наблюдающихся у врачей широкого
профиля, а также у узких специалистов, страдают депрессией, маскированной ипохондрической или соматизированной симптоматикой. Нередко
проявления депрессии перекрываются симптоматикой органных неврозов
(синдром гипервентиляции, кардионевроз, синдром раздраженной кишки,
синдром да Коста и др.).
Функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы – кардиалгии, тахикардия, аритмии сердца, колебания АД – имитирующие симптоматику различных форм кардиологической патологии в 21 %-ном случае
выступают не как самостоятельные психопатологические образования, а
маскируют аффективные расстройства. Еще чаще на первый план клинической картины депрессий выдвигаются функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (синдром раздраженной кишки) – гипомоторная
дискинезия, запоры при отсутствии позывов на дефекацию, стойкие абдоминалгии в проекции толстой кишки. Синдром раздраженной кишки
в 1/3 случаях (71 %) является составной частью соматовегетативного комплекса депрессий (апатические, тоскливые депрессии). Исследования коморбидности «неульцерозной» диспепсии указывают на более низкие цифры перекрывания с депрессией – 56,8 %. При преобладании расстройств автономной (вегетативной) нервной системы («вегетативные депрессии») в
качестве фасада депрессии выступают алгии (головные боли, невралгии
различной локализации), гиперсомния («сонливая депрессия») [19].
55
Выделяют также следующие варианты маскированной депрессии:
● агрипнический (прерывистый сон с неприятными сновидениями,
раннее пробуждение с затрудненным, требующим волевого усилия, мучительным подъемом);
● аноректический (утренняя тошнота, отсутствие аппетита и отвращение к пище, сопряженные с похуданием, запоры). Одной из наиболее
распространенных в общемедицинской практике «масок» депрессий (они
встречаются у 50 % больных с соматизированными депрессиями) являются стойкие идиопатические алгии. Хроническая боль как проявление
маскированной депрессии может локализоваться практически в любой
части тела. Чаще всего врачу приходится сталкиваться с цефалгиями, болями в спине, кардиалгиями, абдоминалгиями, фибромиалгиями и др.
В случаях манифестации фибромиалгии (включает разнообразные болевые симптомокомплексы, локализующиеся, по крайней мере, в двух точках) вероятность депрессии столь велика (по данным Т.Г. Вознесенской,
частота депрессий в этих случаях достигает 80 %; в других источниках
указываются более низкие цифры – 70 %), что некоторые авторы рассматривают депрессивные реакции в качестве облигатной составляющей синдрома фибромиалгии, а другие квалифицируют эту группу алгий как проявление расстройств аффективного спектра [19].
Среди психопатологических «масок» циркулярной депрессии чаще
всего отмечаются обсессивно-компульсивные и тревожно-фобические
расстройства (социофобии, страх невыполнения привычных действий,
тревожные сомнения, панические атаки), а также истерические симптомокомплексы (истерические «маски» циклотимии).
В качестве эквивалентов аффективных расстройств в рамках маскированных депрессий могут выступать патохарактерологические проявления.
В картине поведенческих «масок» доминируют либо расстройства влечений (дипсомания, токсикомания, склонность к азартным играм и др.),
либо (чаще в случаях, где за таким фасадом скрывается дисфорический
аффект) антисоциальное поведение с конфронтационными установками,
жестокими поступками, разрушительными тенденциями [19].
Выводы
Депрессия и депрессивные расстройства многолики. Имеется четкая
взаимосвязь возникновения указанных состояний с полом, индивидуальными циркадными ритмами. Отличительные особенности характерны для
депрессий во время беременности и после родов. Трудность диагностики
обусловливает наличие слабо корригируемых маскированных депрессий.
56
Вопросы для самопроверки
1. Назовите основные типы депрессий.
2. Какие депрессивные эквиваленты вы знаете?
3. В чем отличительные особенности циклических депрессий?
4. Опишите особенности предменструального синдрома.
5. Что такое «поведенческая маска»?
6. Какие существуют признаки маскированных депрессий?
Практическое задание. Обратившийся к вам клиент предъявляет жалобы на невнимание к нему окружающих людей, специалистов медицинского профиля, отсутствие сочувствие к нему как очень больному человеку. На вопрос: «Что у Вас болит?», – пациент отвечает: «Всё!». Какая
форма депрессии у данного человека?
Раздел 6
ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ
ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВ И ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ
ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ИХ ЛЕЧЕНИЯ
К основным подходам относятся:
● психотерапия;
● фармакотерапия.
В целях лечения можно применять методы релаксации (мышечное расслабление, спокойное дыхание, отвлечение внимания). Улучшению состояния способствует также доброжелательная и ободряющая беседа.
Из всех психических нарушений тревога лучше других поддается
лечению. Около 80 % пациентов, получивших адекватную терапию,
излечиваются [6].
Патогенетическая терапия тревоги базируется на дифференцированном
подборе основного психотропного средства, определении наиболее адекватных для данного больного (оптимальных по терапевтическому эффекту) доз и наиболее целесообразных в каждом конкретном случае путей введения лекарственных веществ.
К основным группам препаратов для лечения тревоги относятся [8]:
● транквилизаторы бензодиазепинового и небензодиазепинового ряда;
● антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина);
57
● трициклические антидепрессанты;
● нейролептики [8].
Бензодиазепины – быстро купируют симптомы тревоги и нарушения
сна. Из недостатков лечения бензодиазепиновыми препаратами следует
назвать: синдром «отдачи» (быстрое возобновление или преходящее
усиление симптоматики после отмены препарата), риск привыкания и
формирования лекарственной зависимости, нарушение познавательных
функций (внимания, концентрации, памяти), нарушение координации.
Поэтому препараты бензодиазепиновой группы нельзя принимать более
2–4 недель [1].
Трициклические антидепрессанты – мощные препараты, снимающие
все тревожно-депрессивные симптомы (действующие, как на телесные,
так и на психические проявления тревоги), нарушения сна. Могут использоваться для длительного лечения и профилактики тревоги. Но трициклические антидепрессанты имеют выраженные побочные эффекты (сухость слизистых, запоры, сердечно-сосудистые нарушения, преходящие
нарушения познавательных функций). Это заметно ухудшает переносимость и увеличивает перечень противопоказаний к их применению при
лечении тревоги, особенно у пациентов с сопутствующими соматическими заболеваниями и у пожилых [15].
В ряде случаев положительный эффект при лечении тревоги достигается при применении атипичных нейролептиков, при этом используются малые дозы указанных препаратов. Тем не менее, при назначении нейролептиков возможно появление слабости, снижения артериального давления, нарушение менструального цикла, прибавка массы тела, выделение
молозива, снижение либидо [15].
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) –
революционизируют лечение тревоги. Они имеют высокую эффективность
и хорошую переносимость (минимум побочных эффектов). Действуют против широкого спектра симптомов тревоги и депрессии. Не вызывают привыкания, поэтому могут применяться в качестве долгосрочного и поддерживающего лечения. Их относительным недостатком является период «ожидания» до начала клинического эффекта препарата (от 2 до 4 недель) [15].
При выборе лечения учитывают как типологические особенности тревоги и ее нозологическую природу, так и соматическое состояние пациента.
Назначение конкретного медикамента проводится с учетом не только
свойств его психотропной активности, но и возможных побочных эффектов, соматических заболеваний, взаимодействия с другими медикаментами,
прежде всего – из числа применяемых в общей медицине (соматотропные
58
средства). Необходимо также учитывать не только общее, основное (транквилизирующее, антидепрессивное или антипсихотическое) действие препарата, но и его элективный (седативный или стимулирующий) эффект.
Какой антидепрессант считается хорошим?
Прежде всего, это: [21]
● Безопасный:
– практически лишенный побочных эффектов;
– не взаимодействующий с соматотропными препаратами;
– не обладающий кардиотоксичным и атропиноподобным эффектами;
– не ухудшающий работоспособность и когнитивные функции;
– не влияющий на массу тела, соматические и сексуальные функции.
● Эффективный:
– в отношении депрессии;
– по возможности, в отношении тревоги, чтобы исключить необходимость сочетанного применения транквилизаторов;
– быстро, но не резко развивающий свой эффект.
● Удобный в назначении:
– стандартная схема;
– без необходимости подбора или титрования дозы.
В результате исследований, выполненных за последние 10 лет, достоверно установлена ключевая роль дисфункций серотонинергической системы в патогенезе тревожных расстройств. Доказано, что антидепрессанты, подавляющие обратный захват серотонина пресинаптическими нейронами центральной нервной системы, эффективны в терапии не только депрессии, но и тревоги. Значительный прогресс в области фармакологических исследований выявил преимущество селективных серотонинергических средств (СИОЗС) перед «классическими» или «традиционными»
трициклическими антидепрессантами в части уменьшения побочных эффектов благодаря селективному механизму действия, что способствует
значительному улучшению комплаентности.
Одним из первых и наиболее ярких представителей препаратов данного класса является рексетин (пароксетин), на примере которого видны
преимущества современных антидепрессантов: прием один раз в сутки
вне зависимости от приема пищи, отсутствие привыкания плюс хорошая
переносимость и, как следствие, возможность длительного применения и
приверженность лечению. Этот препарат имеет многолетний опыт применения в странах мира. Среди серотонинергических антидепрессантов он
является наиболее изученным [21].
59
Кроме отсутствия антихолинергических эффектов, рексетин, наряду с
эффективным антидепрессивным действием, обеспечивает хорошую его
переносимость и улучшает качество жизни пациентов. Среди множества
антидепрессантов рексетин имеет наибольший спектр показаний к применению [21].
Терапевтический эффект рексетина наблюдается на 5–7-е сутки от начала приема. К концу 1-й недели терапии рексетин в основном оказывает
анксиолитическое и тимоаналептическое действие. Снижение уровня тревоги, исчезновение ажитации, уменьшение двигательного беспокойства не
сопровождаются выраженной седацией, присущей трициклическим антидепрессантам [21].
Пациенты, получавшие рексетин в дозе 20 мг в сутки, не отмечали вялости и сонливости в дневное время. Параллельно с анксиолитическим
действием с 5–7-го дня терапии появляется и постоянно нарастает тимоаналептический эффект. К этому времени больные ощущают улучшение настроения, уменьшение тревоги, тоски, безысходности. Сглаживаются суточные колебания настроения, уменьшаются соматические проявления депрессии, достаточно быстро нормализуется сон. Если в начале терапии
больным с выраженным нарушением сна назначаются гипнотики, то к концу 2-й недели необходимость в дополнительных препаратах отпадает [21].
Рексетин эффективен также при лечении тревожных расстройств.
Терапевтический эффект проявляется на дозе 20 мг/сут. Общий фон настроения и эмоциональной активности нормализуется к 7–10-му дню терапии. Из побочных явлений редко отмечаются горечь и сухость во рту,
которые, как правило, не влекут отмены препарата. Рексетин не противопоказан пожилым и ослабленным больным, а также больным с сопутствующими соматическими заболеваниями. Во всех случаях препарат эффективен и хорошо переносится больными [21].
По шкале общего клинического впечатления улучшение психического
состояния в той или иной степени отмечается практически у всех пациентов, принимающих рексетин [21].
Оптимальная длительность лечения составляет не менее 6–8 недель; в
случае достижения эффекта применение антидепрессанта можно продолжить в течение нескольких месяцев (от 4 до 8), так как это способствует
предотвращению рецидивов.
Следовательно, рексетин может быть рекомендован к применению для
лечения тревожных расстройств, осложненных депрессией в стационарной и амбулаторной практике.
60
Медикаментозная терапия в сочетании с психотерапией, остается основным методом лечения. Психотерапевтических методов много, но каждый из
них основан на внимании к больному, его поддержке в трудное время.
Тревожные расстройства, осложненные депрессией, можно эффективно лечить, однако нельзя однозначно сказать, что эта проблема считается
полностью разрешенной. В любом случае требуются новые поиски, новые
подходы к их диагностике и лечению. Рексетин открывает новые перспективы в решении этих проблем [12].
6.1. Психотерапевтические приемы лечения
депрессивных расстройств
У многих пациентов с депрессивными расстройствами есть опыт лечения, характеризующийся следующими фактами [6]:
● пациенты приходят на психотерапию, имея в анамнезе ошибочный диагноз;
● те, кто ранее принимал антидепрессанты, скорее всего, получали малые дозы короткими курсами;
● те, кто говорят, что уже проходили психотерапию того или иного рода, наверняка признаются, что она им практически не помогла;
● крайне редко встречаются пациенты, рассказывающие, что проходили комбинированное лечение, в различных пропорциях включавшее и
психотерапию, и прием медикаментов.
Необходимо заметить, что в описании хронических депрессивных
расстройств успехов больше, чем в их лечении. Большую часть доступных на сегодняшний день данных по результатам лечения составляют
результаты фармакологических исследований.
Проблемы, с которыми сталкиваются психотерапевты, работая с
депрессивными пациентами [6]:
● серьезная эмоциональная дисрегуляция, препятствующая социальному, семейному и трудовому функционированию;
● глубокое ощущение беспомощности и безнадежности, убивающее
надежду, что лечение может что-то изменить;
● репертуар навыков совладания характеризуется дефицитарностью, а
его ограниченность не позволяет сосредоточиться на той или иной конкретной проблеме;
● недоверие в интерперсональных отношениях, возникшее вследствие
неудачного опыта жизни в реальном мире;
● покорный стиль взаимодействия, из-за которого терапевту крайне
сложно избежать доминирующей роли.
61
6.2. Основные программы психотерапии для лечения депрессии
Когнитивный подход изначально был разработан для краткосрочной
терапии эмоциональных расстройств. Работа с когнитивной составляющей
эмоций в рамках когнитивного подхода позволяет перенести локус внимания депрессивных больных на внутренний мир, ведя их к самоисследованию и лучшему самопониманию. Когнитивный подход достаточно быстро развивает навыки самоуправления эмоциональным состоянием, что
облегчает симптоматику, меняет внутреннюю картину болезни в направлении акцентирования внутренних психологических факторов, дополнительно стимулируя больных к психотерапевтической работе. В результате
возрастания способности к самосознаванию и самоисследованию больные
начинают выделять связи актуальных переживаний с травмирующими событиями прошлого, осознают межличностные проблемы. Для проработки
такого уровня проблем необходимо привлечение средств аналитического
подхода – работа с переносом и сопротивлением, актуальными межличностными отношениями, проработка семейного контекста, внутренних конфликтов, что составляет задачу соединения когнитивного и аналитического подходов [5].
Пациентам, страдающим депрессиями, применяются следующие методы: когнитивная терапия (КТ); интерперсональная психотерапия (ИПТ),
когнитивно-бихевиоральная аналитическая система психотерапии (КБАСП)
и когнитивная аналитическая психотерапия (КАТ).
Каждая из этих программ получила признание как эффективное средство лечения депрессии. Остановимся на различиях в этих подходах с
точки зрения целей терапии, роли терапевта и использования переноса.
6.3. Цели лечения
Когнитивно-бихевиоральная аналитическая система психотерапии [15]:
1. Обучение человека рассматривать свои жизненные проблемы в
рамках системы «человек/окружающая среда» (осознаваемая функциональность), а также размышлять о последствиях поведения и применять
стратегию решения проблем при столкновении с межличностной проблемной ситуацией.
2. Обучение пациентов эмпатическому взаимодействию с другими
людьми (человек использует вербальные и невербальные сообщения для
того, чтобы понять другого, а также, чтобы быть понятым другими).
62
3. Освоение «актуальных» способов поведения (например, навыки уверенного поведения, общения, родительского поведения, навыки разрешения межличностных конфликтов и т.д.), которые требуются для достижения желаемых результатов в межличностном взаимодействии.
Когнитивная терапия [5]:
1. Выявление и исправление когнитивных искажений, лежащих в основе депрессии пациента.
2. Преодоление проблем в поведении посредством реального взгляда
на ситуацию. Реалистическое понимание облегчает развитие более адаптивного поведения, которое приводит к снижению депрессивных симптомов. Депрессия начинает исчезать, когда личная парадигма человека исправляется и перестраивается в соответствии с реальностью.
Интерперсональная психотерапия [15]:
1. Совершенствование социальной адаптации клиента приводит к исчезновению симптомов депрессии.
2. Специфические цели, связанные с четырмя областями межличностных проблем (переживание горя, межличностный конфликт, смена роли,
недостаточные навыки интерперсонального взаимодействия). Выбранные
межличностные области согласовываются между терапевтом и пациентом
во время первых сессий.
Когнитивная аналитическая психотерапия [10]:
Клиент и психотерапевт сотрудничают друг с другом и вносят специальные знания в совместную деятельность. По мере улучшения саморефлексии и самоконтроля пациенты совершенствуют свою способность распознавать моменты приведения в действие дезадаптивной процедурной
последовательности и реципрокных ролей, появляются попытки использовать новые способы поведения.
6.4. Роль психотерапевта
Когнитивно-бихевиоральная аналитическая система психотерапии:
1) регламентированная личная вовлеченность;
2) введение эмпатического взаимодействия между психотерапевтом
и клиентом;
3) специфический фокус на подавление вызванных у психотерапевта
тенденций к интерперсональному доминированию и/или враждебности;
4) акцент функционирования в качестве учителя, который постоянно
приспосабливает ситуацию к обучению пациента.
63
Ожидается, что стиль личного вовлечения психотерапевта будет совершенно противоположен взаимодействию со значимыми другими, которые травмировали пациента в прошлом. Паттерны старого поведения и
ожидания переноса выставляются как неадекватные и затем пересматриваются в свете новой межличностной реальности, существующей между
психотерапевтом и клиентом. «Пересмотр» означает, что клиент учится
новому способу поведения с психотерапевтом [15].
Когнитивная терапия:
1) распространение межличностной теплоты на клиентов;
2) проявление эмпатии, а также искреннее и честное взаимодействие
с клиентами;
3) сотрудничество и рекомендации клиентам.
Психотерапевтические отношения используются в качестве средства в
достижении специфических целей. Клиент сообщает о своих мыслях, чувствах и желаниях. Психотерапевт консультирует клиента относительно
того, какие именно данные приносить на сессию и как их использовать
для изменения поведения. Психотерапевты запрашивают у клиентов обратную связь, чтобы понять, насколько хорошо они понимают объяснения
и предложения терапевта;
4) избегание враждебной реакции во время контактов с озлобленными
и сопротивляющимися клиентами.
При доминирующей роли психотерапевта внимание клиента фокусируется на главной патологической цели негативных установок и убеждений для того, чтобы помочь ему/ей критичнее и более адекватно действовать и думать о своих психологических проблемах и таким образом
уменьшить проявление симптомов [5].
Интерперсональная психотерапия [15]:
1) психотерапевт – содействующий и поощряющий союзник и обучающий проводник;
2) личностная свобода психотерапевта немного больше, чем в когнитивной психотерапии.
Если проблемные вопросы клиента в определенный момент имеют отношение и к проблемам психотерапевта, тот может выразить свое личное
мнение или привести примеры, о том как он сам справился с этими трудностями. Но психотерапевтические отношения – это не дружба, в них существуют границы, о которых нужно обязательно сообщить и которых
следует придерживаться с каждым клиентом. Эти границы включают в
себя воздержание от социальных контактов с пациентами или привлечение их к деловым отношениям, распространяющимся за пределы лечения.
64
3) обучающая роль психотерапевта заключается в фокусировке внимания клиента для того, чтобы фокус сессии оставался на основной патологии, т.е. на эмоциональных, когнитивных и поведенческих проблемах,
способствующих появлению конфликтов в интерперсональных ролях [15].
Когнитивная аналитическая психотерапия [10]:
1) психотерапевт способствует процессам саморефлексии, способности
к распознаванию моментов приведения в действие дезадаптивной процедурной последовательности и реципрокных ролей (интернализованные
шаблоны ролей), поощряет изменения, использует техники активного разыгрывания ролей, «мозговой атаки» для решения сложных проблем вместе с пациентом. Клиент и психотерапевт совместно разыгрывают «выходы» из проблемных ситуаций;
2) клиент – активный и сотрудничающий партнер, а не оппонент, побуждаемый осознаваемыми и неосознаваемыми мотивами.
6.5. Использование переноса
Когнитивно-бихевиоральная аналитическая система психотерапии [15]:
– формулируется гипотеза переноса относительно негативного влияния
интерперсонального материала;
– гипотеза переноса позволяет изменить негативные ожидания пациентов, которые связанны для них с интерперсональными отношениями, помогает им осознать тот факт, что они участвуют в новых и облегчающих
интерперсональное взаимодействие отношениях;
– выделяются проблемы переноса в четырех областях: близость, эмоциональная потребность, неудача и негативные эмоции.
Когнитивная терапия [5]:
– фокус психотерапии перемещается на интерперсональные проблемы,
при проявлении искаженных представлений относительно психотерапевта
как позитивного (терапевт – «Иисус Христос»), так и негативного характера (психотерапевт слишком стар, не того пола, недостаточно опытен и т.д.);
– задача состоит в том, чтобы сделать искаженные убеждения более
определенными, рассмотрев их в реальном свете. Как только становятся
очевидными какие-либо проблемы переноса, психотерапевты реагируют
обсуждением искаженных идей клиента, касающихся терапевта.
Интерперсональная психотерапия [15]:
– психотерапевт поднимает вопросы переноса, если чувства или поведение клиента по отношению к психотерапевту препятствуют процессу
лечения; обычно это касается случаев негативного проявления переноса.
65
Внимание клиента привлекается к тому, как он ведет себя по отношению
к психотерапевту. Затем клиента просят посмотреть, как то же самое поведение может влиять на отношения за пределами терапии. Далее происходит построение альтернативного поведения, которое разрешает конфликт не только с клиентом, но также и с другими значимыми людьми в
жизни клиента;
– психотерапевт пренебрегает позитивным переносом, не интерпретируя и не используя его источники. Фокусирование на вопросах переноса
не поощряется.
Когнитивная аналитическая психотерапия [10]:
– феномены переноса и свои реакции в форме контр-переноса когнитивно-аналитические психотерапевты рассматривают как полезные источники информации о рецепроно-ролевых действиях клиента.
Выводы
Все действия человека включают когнитивный, мотивационный, аффективный и поведенческий компоненты. Одна из причин примерно одинаковой эффективности всех методов психотерапии заключается в том,
что при любом конкретном состоянии различные типы психотерапии могут влиять на многообразие компонентов деятельности, но все они способствуют благоприятному изменению общей (преимущественно неправильной) процедуры.
Когнитивно-поведенческое направление психотерапии является ведущим в США, Германии, ряде других западных стран, входит в стандарт
подготовки психотерапевтов и имеет наибольший удельный вес публикаций в научно-исследовательских журналах.
Однако в нашей стране, несмотря на общую осведомленность, когнитивно-поведенческая психотерапия гораздо менее популярна. Возможно,
это связано с некоторой внешней схематичностью, рациональностью.
К тому же это направление привычно рассматривается как антагонистичное остальным направлениям и методам психотерапии.
Вместе с тем когнитивно-поведенческая модель психотерапии служит
примером эффективной интеграции смежных научных дисциплин: медицины, психологии, социологии, психолингвистики, физиологии, философии и многих других. Масштабность экспериментальных данных когнитивной психологии и науки о поведении составили базис когнитивноповеденческой модели. Данная модель как системообразующая матрица
позволяет осуществить синтез методов и техник различных психотерапев-
66
тических направлений, осуществляя их перевод в единую терминологическую и понятийную сеть.
Сочетание когнитивно-поведенческой терапии с принципами аналитической терапии позволяет значительно интенсифицировать лечение.
Использование интегративной когнитивно-бихевиоральной аналитической терапии, направленной на улучшение межличностного контекста
аффективных нарушений, также способствует осознанию и переработке
внутриличностного конфликта, выработке навыков решения проблем в
будущем и в конечном итоге повышению эффективности лечения больных с депрессивными расстройствами.
Вопросы для самопроверки
1. Как классифицируются психотропные средства?
2. Какие из психотропных средств самые безопасные?
3. Во всех ли случаях необходимо медикаментозное лечение?
4. В каких случаях можно комбинировать медикаментозное лечение
и психотерапевтическое?
5. Какова роль психотерапии в лечении и реабилитации пациентов с
депрессией и депрессивными расстройствами?
6. Какой вид психотерапии называется когнитивным?
Практическое задание. Опишите клиническую ситуацию, в которой
возможно использовать технику переноса.
67
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
При написании данного учебного пособия авторы ставили перед собой
задачу: создать руководство, включающее в себя комплексную диагностику общих и частных проявлений депрессии и тревоги, а также дать представление о наиболее эффективных способах психокоррекции и психотерапии, включая фармакологическое вмешательство, данных состояний.
Пособие включает в себя нейробиологические основы депрессии,
классификацию и симптоматологию депрессий, их общую и характеристику и характеристики частных проявлений, основные подходы к психотерапии и психокоррекции.
Особое внимание уделено возникновению, течению и диагностике депрессивных расстройств.
68
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
ПСИХОМЕТРИЧЕСКИЕ ШКАЛЫ ДЛЯ ОЦЕНКИ ДЕПРЕССИЙ
И МЕТОДИКА ИХ ПРИМЕНЕНИЯ
(ИЗВЛЕЧЕНИЯ из [16])
Еще Э. Крепелин (1896, 1919) подчеркивал, что психологическая наука,
оперирующая субъективными оценками, не может успешно развиваться
без точных и достоверных данных, основанных на измерении. Одна из
первых объективных оценочных шкал, позволяющих представить результаты психопатологического обследования в формализованном виде, предложена основоположником американской психиатрии А. Мейером (1906).
Вместе с тем лишь открытие в 50-е годы XX в. психотропных средств
явилось тем этапом, на котором оказалось возможным не только добиться
существенного прогресса в терапии психических заболеваний, но и окончательно осознать необходимость количественной оценки изменений тех
или иных клинических параметров в процессе лечения.
Создание объективизированной рациональной системы описания и
оценки клинических данных оказалось возможным благодаря внедрению
в клиническую психологию методов математического анализа, позволяющих вскрыть наиболее значимые, с точки зрения статистики, зависимости.
Инструментом регистрации наблюдаемых признаков, соответствующих современным требованиям – максимальной информативности, надежности, воспроизводимости, а также доступности и краткости при достаточно дифференцированных количественных градациях, являются диагностические и психометрические оценочные (рейтинговые) шкалы.
В современной психологии применение психометрических методик
является не только неотъемлемой частью научных исследований (эпидемиологические, катамнестические, психофармакологические), но и одним
из эффективных подходов к решению ряда насущных проблем клинической практики. В деятельности учреждений общей медицины стандартизованная регистрация наблюдаемых на клиническом уровне психопатологических проявлений обеспечивает первичное выявление (скрининг) контингента больных, предположительно страдающих психическими расстройствами, в том числе и депрессиями, а также оценку динамики состояния в процессе терапии. Для квалификации депрессий используются
шкалы, позволяющие с помощью субъективных (анкеты, опросники или
шкалы самоотчета, заполняемые пациентом) и объективных (клинические
рейтинговые шкалы, заполняемые экспертом-наблюдателем) методик гра69
Продолжение прил. 1
дуировано оценивать психопатологические проявления и ранжировать их
по степени тяжести. Каждый из этих инструментов имеет свои ограничения: использование объективных шкал требует участия квалифицированного специалиста-психолога или предварительного обучения исследователя; при применении субъективных шкал возможно возникновение артефактов заполнения.
В общем виде любая оценочная шкала представляет собой фиксированный перечень утверждений (пунктов), каждый из которых соответствует определенным клиническим проявлениям. Набор входящих в шкалу
пунктов разрабатывается на основе диагностических критериев депрессии
и клинических данных, полученных в ходе обследования репрезентативных контингентов пациентов, что гарантирует информативность и надежность оценки психических расстройств на основе соответствующих стандартизованных показателей.
После заполнения шкалы информация кодируется в соответствии со
стандартным ключом. Процедура психометрического исследования включает статистическую обработку исходных данных с использованием как
наиболее простых способов подсчета, так и специальных математических
методов (например, факторного анализа). На заключительном этапе проводится интерпретация полученных результатов.
В общемедицинской практике целесообразно отдавать предпочтение
субъективным методикам, обладающим рядом преимуществ:
● их заполнение позволяет минимизировать затраты времени пациента;
● практически не требует участия специалиста (его роль сводится к ознакомлению больного с процедурой заполнения шкалы);
● для интерпретации полученных данных не требуется специального образования.
Сплошное тестирование пациентов позволяет выявить группу, в которой значение среднего суммарного показателя по соответствующим шкалам достоверно превышает нормативное, что предположительно свидетельствует о наличии депрессии. Эти больные нуждаются в тщательном
клиническом обследовании, в том числе с привлечением консультантапсихиатра для уточнения диагноза и назначения терапии. При необходимости для детальной формализованной оценки состояния на момент обследования и в динамике предпочтительны более чувствительные объективные клинические шкалы.
70
Окончание прил. 1
Использование оценочных шкал имеет свои ограничения. Они не являются самостоятельным диагностическим инструментом и применяются
в качестве предварительной и/или дополнительной характеристики наблюдаемого расстройства. Окончательное, обобщающее суждение принадлежит врачу-клиницисту, который обязан учитывать не только результаты тестирования, но главным образом данные, полученные в результате
непосредственного наблюдения и психопатологического анализа состояния больного.
В настоящем пособии представлены 5 шкал для оценки депрессии
(2 субъективные и 3 объективные) из числа наиболее широко используемых в клинической практике (см. прил. 2–7).
71
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
ГОСПИТАЛЬНАЯ ШКАЛА ТРЕВОГИ И ДЕПРЕССИИ (HADS)
(ИЗВЛЕЧЕНИЯ из [16])
Шкала, разработанная А.С. Зигмонд и Р.П. Снейт в 1983 г., относится к
субъективным и предназначена для скринингового выявления тревоги и
депрессии у пациентов соматического стационара. Отличается простотой
применения и обработки (заполнение шкалы не требует продолжительного времени и не вызывает затруднений у пациента), что позволяет рекомендовать ее к использованию в общемедицинской практике для первичного выявления тревоги и депрессии у пациентов (скрининга).
Рекомендации по применению шкалы
Шкала составлена из 14 утверждений, обслуживающих 2 подшкалы:
● подшкала А – «тревога» (от англ. anxiety): нечетные пункты 1, 3, 5, 7,
9, 11, 13;
● подшкала D – «депрессия» (от англ. depression): четные пункты 2, 4,
6, 8, 10, 12, 14.
Каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа, отражающие
градации выраженности признака и кодирующиеся по нарастанию тяжести симптома от 0 баллов (отсутствие) до 4 (максимальная выраженность).
Выдача пациенту шкалы сопровождается инструкцией следующего содержания:
«Ученые уверены в том, что эмоции играют важную роль в возникновении большинства заболеваний. Если Ваш доктор больше узнает о Ваших переживаниях, он сможет лучше помочь Вам. Этот опросник разработан для того, чтобы помочь Вашему доктору понять, как Вы себя чувствуете. Не обращайте внимания на цифры и буквы, помещенные в левой
части опросника. Прочитайте внимательно каждое утверждение и в пустой графе слева отметьте крестиком ответ, который в наибольшей степени
соответствует тому, как Вы себя чувствовали на прошлой неделе. Не раздумывайте слишком долго над каждым утверждением. Ваша первая реакция всегда будет более верной».
При интерпретации данных учитывается суммарный показатель по каждой подшкале (А и D), при этом выделяются 3 области значений:
● 0–7 баллов – норма;
● 8–10 баллов – субклинически выраженная тревога/депрессия;
● 11 баллов и выше – клинически выраженная тревога/депрессия.
72
ПРИЛОЖЕНИЕ 3
ШКАЛА ЦУНГА ДЛЯ САМООЦЕНКИ ДЕПРЕССИИ
(ИЗВЛЕЧЕНИЯ из [16])
Шкала Цунга предназначена для самооценки депрессии. На основе
факторного анализа измеряют 7 параметров: 1) чувство душевной опустошенности; 2) изменение настроения; 3) соматические и 4) психомоторные симптомы депрессии; 5) суицидальные мысли и 6) раздражительность; 7) нерешительность.
Рекомендации по применению шкалы
Шкала включает 20 пунктов, каждый из которых определяет субъективную частоту («крайне редко», «редко», «часто», «бóльшую часть времени или постоянно») симптомов депрессии. При заполнении бланка
шкалы пациент отмечает крестиком ячейки тех вариантов ответов, которые наиболее точно соответствуют его состоянию. Подсчет баллов производится следующим образом:
пункты 1, 3, 4, 7, 10, 13, 15 и 19 оцениваются от 1 до 4 баллов в прямой последовательности;
пункты 5, 6, 11, 12, 16, 17, 18 и 20 (выделенные фоном) – в обратной
последовательности, т. е. от 4 до 1 балла.
ШКАЛА ЦУНГА
Пункт
1
2
3
4
Состояние
Крайне
редко
Редко
Часто
Бóльшую
часть
времени
или
постоянно
Чувствую себя более нервным
и тревожным, чем обычно
Испытываю чувство страха
совершенно без причины
Легко огорчаюсь или впадаю
в панику
У меня ощущение, что я не могу
собраться и взять себя в руки
73
Окончание прил. 3
Пункт
Состояние
5
У меня ощущение полного
благополучия, я чувствую,
что со мной не случится
ничего плохого
Мои руки и ноги дрожат и трясутся
У меня бывают головные боли,
боли в шее и спине
Чувствую разбитость
и быстро устаю
Я спокоен, могу сидеть спокойно
без особых усилий
У меня бывает ощущение
учащенного сердцебиения
У меня бывают приступы
головокружения
У меня бывают приступы слабости
Я дышу свободно
Ощущение онемения
и покалывания в пальцах рук и ног
Боли в желудке и диспепсические
расстройства
Частые позывы на мочеиспускание
Мои руки обычно сухие и теплые
Мое лицо горит и краснеет
Я легко засыпаю и сплю
глубоким и освежающим сном
Меня мучают ночные кошмары
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Крайне
редко
Редко
Часто
Бóльшую
часть
времени
или
постоянно
При интерпретации данных необходимо внести поправку на удельный
вес каждого из используемых в шкале симптомов, выражаемую специальным коэффициентом (SDS). Последний рассчитывается как десятичная дробь:
Сумма баллов, полученная при заполнении больным шкалы,
≈80 баллов (максимально возможный суммарный показатель)
Установленное в итоге значение SDS сопоставляется со средним значением стандартной оценки тяжести депрессии, составляющим:
SDS = 0,74 – до начала лечения,
SDS = 0,39 – по завершении лечения.
74
ПРИЛОЖЕНИЕ 4
ШКАЛА ГАМИЛЬТОНА ДЛЯ ОЦЕНКИ ДЕПРЕССИИ (HDRS)
(ИЗВЛЕЧЕНИЯ из [16])
Шкала Гамильтона для оценки депрессии – один из наиболее широко
используемых в клинике аффективной патологии этого круга инструментов. Применяют несколько версий шкалы (17, 21 и 23 пункта). Оригинальная версия содержит 23 пункта, 2 из которых (16-й и 18-й) состоят из
двух частей – А и Б, заполняемых альтернативно. Шкала обеспечивает
простой способ оценки тяжести депрессии в динамике.
Рекомендации по применению шкалы
Тяжесть симптомов депрессии в динамике путем повторного тестирования оценивается объективно. В соответствии с этим исследователь должен быть квалифицированным и опытным психиатром или пройти необходимое обучение. Для оценки следует выбирать вариант ответа, наиболее
точно характеризующий состояние пациента, которому следует предоставить возможность подробного ответа на задаваемые вопросы. Поставьте
пометку в графе, которая выделена фоном.
При интерпретации данных необходимо помнить, что значения баллов пунктов 4–6,12–14,16–18, в которых переменные не могут быть выражены количественно, оцениваются качественно (от 0 до 2 баллов).
Пункты 18–21 не измеряют выраженность депрессии.
Оценка тяжести депрессии производится по шкале HDRS следующим образом:
● сумма баллов от 0 до 7 свидетельствует об отсутствии депрессии;
● суммарные значения для малого депрессивного эпизода составляют
7–16 баллов;
● нижнее граничное значение для большого депрессивного эпизода –
свыше 16 баллов;
● максимально возможный общий балл составляет 52 и соответствует
крайней степени тяжести депрессивного синдрома.
75
ПРИЛОЖЕНИЕ 5
ШКАЛА МОНТГОМЕРИ–АСБЕРГ ДЛЯ ОЦЕНКИ ДЕПРЕССИИ (MADRS)
(ИЗВЛЕЧЕНИЯ из [16])
Шкала Монтгомери–Асберг разработана для быстрой и точной оценки
тяжести депрессии и ее динамики в процессе терапии. Эта шкала наряду
со шкалой Гамильтона принадлежит к числу стандартизованных объективных клинических инструментов, широко применяемых в современной
психиатрии.
MADRS эквивалентна HDRS, поскольку учитывает основные симптомы депрессии (за исключением двигательного торможения). При этом
шкала содержит меньше пунктов, чем HDRS. Считается, что MADRS позволяет более точно оценить динамику состояния.
Рекомендации по применению шкалы
Рекомендации те же, что и для шкалы Гамильтона. Оценка должна
быть основана на клиническом интервью – от наименее прямых к уточняющим вопросам о состоянии и степени его тяжести.
Исследователь должен решить, соответствует ли тяжесть симптома основным баллам – 0, 2, 4, 6 или промежуточным – 1, 3, 5. Если не удается
получить точные ответы от самого пациента, рекомендуется воспользоваться другими источниками информации (медицинская документация,
сведения со слов родственников и др.).
Для оценки состояния в динамике проводится повторное тестирование
через фиксированные промежутки времени.
Свои пометки исследователь проставляет в графе, выделенной фоном.
При интерпретации данных баллы рассчитываются следующим образом: каждый пункт шкалы оценивается от 0 до 6 в соответствии с нарастанием тяжести симптома. Максимальный суммарный балл составляет
60 баллов. Сумма баллов соответствует:
● 0–15 баллов – отсутствию депрессивного эпизода;
● 16–25 баллов – малому депрессивному эпизоду;
● 26–30 баллов – умеренному депрессивному эпизоду;
● свыше 30 баллов – большому депрессивному эпизоду.
76
ПРИЛОЖЕНИЕ 6
ШКАЛА ОЦЕНКИ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ UKU
(ИЗВЛЕЧЕНИЯ из [16])
Шкала разработана в 1987 г. скандинавскими исследователями О. Лингиарде, У.Г. Ахльфотс и П.Бэч для оценки переносимости лекарств при их
клиническом испытании (оригинальное название «Udvald for Kliniske
Undersogelser Scale»).
Шкала UKU содержит список из 26 побочных эффектов и отдельную
графу «Другие побочные эффекты».
Наличие и степень выраженности каждого из них оценивается в баллах
от 0 до 3:
0 – отсутствие,
1– легкая степень,
2 – умеренная,
3 – тяжелая.
Выраженность симптомов оценивается объективно в ходе расспроса,
который рекомендуется дополнить клиническими наблюдениями и информацией, полученной от медперсонала и из медицинской документации.
Рекомендации по применению шкалы
Большинство симптомов требуют оценки на момент обследования, но
учитывается состояние пациента в интервале трех прошедших дней.
Для некоторых отдельно указанных симптомов оцениваемый временной
период превышает 72 часа (например, масса тела, менструальные нарушения, судороги, физическая и психологическая зависимость).
При оценке психопатологических побочных эффектов могут возникать расхождения между субъективными жалобами и клиническими признаками, обнаруженными объективно. Приоритет принадлежит клиническим наблюдениям.
Оценки проставляются в графе, выделенной фоном.
Если оценка симптома не представляется возможной, проставляется
знак «х» в соответствующей колонке слева («симптом не оценивается»).
Важно, чтобы оценка проводилась независимо от того, рассматривается ли симптом как вызванный применением препарата или нет. Вероятность связи между возникновением симптома и проводимой терапией
указывается знаком «Т» в отдельной колонке («симптом, вероятно, связан с терапией»).
77
Окончание прил. 6
Колонка «Х» – симптом не оценивается; колонка «Т» – симптом, вероятно, связан с терапией.
При интерпретации данных необходимо помнить, что шкала предназначена не для суммарного рейтинга, а для констатации побочных эффектов,
оценки их выраженности и связи с проводимой терапией. Каждый пункт
оценивается по 4-балльной шкале. Как правило, балл «0» означает «отсутствует или не беспокоит» и соответствует усредненным представлениям о
«нормальном» или «условно здоровом» индивидууме. Исключения из этого
правила правомерны в тех случаях, когда клинически более значимой становится отсылка к обычному состоянию, т. е. привычному для пациента до
болезни. Это распространяется на пункты, оценивающие сон (пункты 1.7 и
1.8), интенсивность сновидений (пункт 1.9), массу тела (пункты 4.5 и 4.6),
менструальные нарушения (пункты 4.7 и 4.8), а также проявления сексуальных расстройств (пункты 4.1.1–4.16). Баллы «1», «2» и «3» оценивают
легкую, умеренную и тяжелую степени выраженности симптома соответственно. Для некоторых пунктов приводятся примеры, иллюстрирующие
оценку соответствующих симптомов. Эти примеры следует рассматривать
не как руководство к действию, а лишь как рекомендацию.
Оценка вероятности связи между симптомом и приемом препарата
(графа «Т») основывается на ранее полученных сведениях о пациенте и
клиническом суждении для всех симптомов, получивших баллы «1», «2»
или «3».
78
ПРИЛОЖЕНИЕ 7
КЛИНИЧЕСКИЙ ОПРОСНИК ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ И ОЦЕНКИ
НЕВРОТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ (К.К. ЯХИН, Д.М. МЕНДЕЛЕВИЧ)
(ИЗВЛЕЧЕНИЯ из [16])
Шкалы: тревога, невротическая депрессия, астения, истерический тип
реагирования, обсессивно-фобические нарушения, вегетативные нарушения.
Назначение теста
Применяется для выявления и оценки невротических состояний.
Разработан в 1978 г.
Инструкция к тесту
Испытуемому предлагается оценить свое текущее состояние по
5-балльной системе:
● 5 баллов – никогда не было,
● 4 балла – редко,
● 3 балла – иногда,
● 2 балла – часто,
● 1 балл – постоянно или всегда.
ТЕСТ
1. Ваш сон поверхностный и неспокойный?
2. Замечаете ли Вы, что стали более медлительны и вялы, нет прежней энергичности?
3. После сна Вы чувствуете себя усталым и «разбитым» (неотдохнувшим)?
4. У Вас плохой аппетит?
5. У Вас бывают ощущения сдавливания в груди и чувство нехватки
воздуха при волнениях или расстройствах?
6. Вам трудно бывает заснуть, если Вас что-либо тревожит?
7. Чувствуете ли Вы себя подавленным и угнетенным?
8. Чувствуете ли Вы у себя повышенную утомляемость, усталость?
9. Замечаете ли Вы, что прежняя работа дается Вам труднее и требует
бóльших усилий?
10. Замечаете ли Вы, что стали более рассеянным и невнимательным
забываете куда положили какую-нибудь вещь или не можете вспомнить,
что только собирались делать?
11. Вас беспокоят навязчивые воспоминания?
79
Продолжение прил. 7
12. Бывает ли у Вас ощущение какого-то беспокойства (как будто чтото должно случиться), хотя особых причин и нет?
13. У Вас возникает страх заболеть тяжелым заболеванием (рак, инфаркт, психическое заболевание и т.д.)?
14. Вы не можете сдерживать слезы и плачете?
15. Замечаете ли Вы, что потребность в интимной жизни для Вас стала
меньше или даже стала Вас тяготить?
16. Вы стали более раздражительны и вспыльчивы?
17. Приходит ли Вам мысль, что в Вашей жизни мало радости и счастья?
18. Замечаете ли Вы, что стали каким-то безразличным, нет прежних
интересов и увлечений?
19. Проверяете ли Вы многократно выполненные действия: выключен
ли газ, вода, электричество, заперта ли дверь и т.д.?
20. Беспокоят ли Вас боли или неприятные ощущения в области сердца?
21. Когда Вы расстраиваетесь, у Вас бывает так плохо с сердцем, что Вам
приходится принимать лекарства или даже вызывать «скорую помощь»?
22. Бывает ли у Вас звон в ушах или рябь в глазах?
23. Бывают ли у Вас приступы учащенного серцебиения?
24. Вы так чувствительны, что громкие звуки, яркий свет и резкие
краски раздражают Вас?
25. Испытываете ли Вы в пальцах рук и ног, или в теле покалывание,
ползание мурашек, онемение или другие неприятные ощущения?
26. Бывают ли у Вас периоды такого беспокойства, что Вы даже не
можете усидеть на месте?
27. Устаете ли Вы к концу работы так сильно, что Вам необходимо отдохнуть, прежде чем приняться за что-либо?
28. Ожидание Вас тревожит и нервирует?
29. У Вас кружится голова и темнеет в глазах, если Вы резко встанете
или наклонитесь?
30. При резком изменении погоды у Вас ухудшается самочувствие?
31. Вы замечали, как у Вас непроизвольно подергиваются голова и
плечи или веки, скулы, особенно, когда Вы волнуетесь?
32. У Вас бывают кошмарные сновидения?
33. Вы испытываете тревогу и беспокойство за кого-нибудь или за
что-нибудь?
34. Ощущаете ли Вы комок в горле при волнении?
35. Бывает ли у Вас чувство, что к Вам относятся безразлично, никто не
стремится Вас понять и посочувствовать, и Вы ощущаете себя одиноким?
80
Продолжение прил. 7
36. Испытываете ли Вы затруднения при глотании пищи, особенно если Вы волнуетесь?
37. Вы обращали внимание на то, что руки или ноги у Вас находятся в
беспокойном движении?
38. Беспокоит ли Вас, что вы не можете освободиться от постоянно возвращающихся навязчивых мыслей (мелодия, стихотворение, сомнения)?
39. Вы легко потеете при волнениях?
40. Бывает ли у Вас страх оставаться в одиночестве в пустой квартире?
41. Чувствуете ли Вы у себя нетерпеливость, непоседливость или суетливость?
42. У Вас бывают головокружения или тошнота к концу рабочего дня?
43. Вы плохо переносите транспорт? (Вас «укачивает» и Вам становится дурно)?
44. Даже в теплую погоду ноги и руки у вас холодные (зябнут)?
45. Легко ли Вы обижаетесь?
46. У Вас бывают навязчивые сомнения в правильности Ваших поступков или решений?
47. Не считаете ли Вы, что Ваш труд на работе или дома недостаточно
оценивается окружающими?
48. Вам часто хочется побыть одному?
49. Вы замечаете, что Ваши близкие относятся к Вам равнодушно или
даже неприязненно?
50. Вы чувствуете себя скованно или неуверенно в обществе?
51. Бывают ли у Вас головные боли?
52. Замечаете ли Вы, как стучит или пульсирует кровь в сосудах, особенно если вы волнуетесь?
53. Совершаете ли Вы машинально ненужные действия (потираете руки, поправляете одежду, приглаживаете волосы и т.д.)?
54. Вы легко краснеете или бледнеете?
55. Покрывается ли Ваше лицо, шея или грудь красными пятнами при
волнениях?
56. Приходят ли Вам на работе мысли, что с Вами может неожиданно
что-то случиться и Вам не успеют оказать помощь?
57. Возникают ли у вас боли или неприятные ощущения в области желудка, когда Вы расстраиваетесь?
58. Приходят ли Вам мысли, что Ваши подруги (друзья) или близкие
более счастливы, чем Вы?
59. Бывают ли у Вас запоры или поносы?
81
Продолжение прил. 7
60. Когда Вы расстраиваетесь, у Вас бывает отрыжка или тошнота?
61. Прежде чем принять решение, Вы долго колеблетесь?
62. Легко ли меняется Ваше настроение?
63. Появляется ли у Вас при расстройствах зуд кожи или сыпь?
64. После сильного расстройства теряли ли Вы голос или у Вас отнимались руки или ноги?
65. У Вас повышенное слюноотделение?
66. Бывает ли, что Вы не можете один перейти улицу, открытую площадь?
67. Бывает ли, что Вы испытываете сильное чувство голода, а едва начав есть, быстро насыщаетесь?
68. Возникает ли у Вас чувство, что во многих неприятностях виноваты Вы сами?
Обработка и интерпретация результатов теста
Ключ к тесту
Проставленные испытуемыми баллы переводятся в соответствующие
диагностические коэффициенты.
Шкала тревоги
Номер
вопроса
6
12
26
28
32
33
37
41
50
61
82
1 балл
2 балла
3 балла
4 балла
5 баллов
–1,33
–1,08
–1,6
–1,11
–0,9
–1,19
–0,78
–1,26
–1,23
–0,92
–0,44
–1,3
–1,34
0
–1,32
–0,2
–1,48
–0,93
–0,74
–0,36
1,18
–0,6
–0,4
0,54
–0,41
1
–1,38
–0,4
0
0,28
1,31
0,37
–0,6
1,22
0,41
1,04
0,11
0,34
0,37
0,56
0,87
1,44
0,88
0,47
1,3
0,4
0,48
1,24
0,63
0,1
Продолжение прил. 7
Шкала невротической депрессии
Номер
1 балл
2 балла
3 балла
вопроса
2
–1,58
–1,45
–0,41
7
–1,51
–1,53
–0,34
15
–1,45
–1,26
–1
17
–1,38
–1,62
–0,22
18
–1,3
–1,5
–0,15
35
–1,34
–1,34
–0,5
48
–1,2
–1,23
0,36
49
–1,08
–1,08
–1,18
58
–1,2
–1,26
–0,37
68
–1,08
–0,54
–0,1
Шкала астении
Номер
1 балл
2 балла
3 балла
вопроса
3
–1,51
–1,14
–0,4
8
–1,5
–0,33
0,9
9
–1,3
–1,58
–0,6
10
–1,62
–1,18
0
14
–1,56
–0,7
–0,12
16
–1,62
–0,6
0,26
24
–0,93
–0,8
–0,1
27
–1,19
–0,44
0,18
45
–1,58
–0,23
0,34
62
–0,5
–0,56
0,38
Шкала истерического типа реагирования
Номер
1 балл
2 балла
3 балла
вопроса
5
–1,41
–1,25
–0,5
21
–1,2
–1,48
–1,26
31
–1,15
–1,15
–0,87
34
–1,48
–1,04
–0,18
35
–1,34
–1,34
–0,52
36
–1,3
–1,38
–0,64
45
–1,58
–0,23
0,34
47
–1,38
–1,08
–0,64
49
–1,08
–1,08
–1,18
57
–1,2
–1,34
–0,3
64
–0,6
–1,26
–1,08
4 балла
5 баллов
0,7
0,58
0
0,32
0,8
0,3
0,56
0
0,21
0,25
1,46
1,4
0,83
0,75
1,22
0,73
0,2
0,46
0,42
0,32
4 балла
5 баллов
0,7
1,32
0,42
0,79
0,73
0,81
0,6
1,2
0,57
0,56
1,4
0,7
1
1,18
1,35
1,24
1,17
1,08
0,78
0
4 балла
5 баллов
0,4
–0,18
–0,1
1,11
0,3
–0,12
0,57
–0,1
–0,1
0
–0,38
1,53
0,67
0,74
0,5
0,73
0,66
0,78
0,52
0,46
0,42
0,23
83
Окончание прил. 7
Шкала обсессивно-фобических нарушений
Номер вопроса
1 балл
2 балла
3 балла
4 балла 5 баллов
11
–1,38
–1,32
–0,3
0,3
1,2
13
–1,53
–1,38
–0,74
0,23
0,9
19
–1,32
–0,63
0
0,99
1,2
38
–0,9
–1,17
–0,43
0,37
0,69
40
–1,38
–0,67
–0,81
0,18
0,64
46
–1,34
–1,2
0,1
0,54
0,43
53
–0,78
–1,5
–0,35
0,27
0,36
56
–0,3
–1,2
–1,3
–0,67
0,33
61
–0,92
–0,36
0,28
0,56
0,1
66
–1
–0,78
–1,15
–0,52
0,18
Шкала вегетативных нарушений
Номер вопроса
1 балл
2 балла
3 балла
4 балла 5 баллов
1
–1,51
–1,6
–0,54
0,5
1,45
4
–1,56
–1,51
–0,34
0,68
1,23
6
–1,33
–0,44
1,18
1,31
0,87
20
–1,3
–1,58
–0,1
0,81
0,77
22
–1,08
–1,5
–0,71
0,19
0,92
23
–1,8
–1,4
–0,1
0,5
1,22
25
–1,15
–1,48
–1
0,43
0,63
29
–1,6
–0,5
–0,3
0,62
0,9
30
–1,34
–0,7
–0,17
0,42
0,85
32
–0,9
–1,32
–0,41
0,42
1,19
39
–1,56
–0,43
–0,1
0,48
0,76
42
–1,3
–0,97
–0,4
–0,1
0,7
43
–1,11
–0,044
0
0,78
0,45
44
–1,51
–0,57
–0,26
0,32
0,63
51
–1,34
–0,78
0,2
0,31
1,4
52
–0,97
–0,66
–0,14
0,43
0,77
54
–0,93
–0,3
0,13
0,93
0,6
57
–1,2
–1,34
–0,3
0
0,42
59
–1,08
–0,83
–0,26
0,24
0,55
63
–0,9
–1,15
–1
–0,1
0,25
65
–1
–1,26
–0,22
–0,43
0,27
67
–0,7
–0,42
–0,55
0,18
0,4
Интерпретация результатов теста
Суммируют диагностические коэффициенты по шести шкалам и выстраивают график. Показатели:
больше +1,28 – указывает на уровень здоровья;
меньше –1,28 – болезненный характер выявляемых расстройств.
84
ПРИЛОЖЕНИЕ 8
ДИАГНОСТИКА УРОВНЯ ЛИЧНОСТНОЙ НЕВРОТИЗАЦИИ
(В.В. БОЙКО)
(ИЗВЛЕЧЕНИЯ из [16])
Ознакомьтесь с приведенными ниже суждениями и ситуациями и выразите свои ответы в форме «да» или «нет».
ТЕСТ
1. В различных частях своего тела я часто чувствую жжение, покалывание, ощущение мурашек, онемение.
2. Я редко задыхаюсь, и у меня не бывает сильного сердцебиения.
3. Раз в неделю или чаще я бываю очень возбужденным или взволнованным.
4. Голова у меня болит часто.
5. Два-три раза в неделю по ночам меня мучают кошмары.
6. В последнее время я себя чувствую хуже, чем когда-либо.
7. Почти каждый день случается что-нибудь, что пугает меня.
8. У меня бывали периоды, когда из-за волнения я терял сон.
9. Обычно работа стоит мне большого напряжения.
10. Иногда я бываю так возбужден, что это мешает мне заснуть.
11. Бóльшую часть времени я испытываю неудовлетворенность жизнью.
12. Меня постоянно что-нибудь тревожит.
13. Я стараюсь реже встречаться со своими знакомыми и друзьями.
14. Жизнь для меня почти всегда связана с напряжением.
15. Мне трудно сосредоточиться на какой-либо задаче или на работе.
16. Я очень устаю за день.
17. Я верю в будущее.
18. Я часто предаюсь грустным размышлениям.
19. Временами мне кажется, что моя голова работает медленнее,
чем обычно.
20. Самая трудная борьба для меня – это борьба с самим собой.
21. Я почти всегда о чем-нибудь или о ком-нибудь тревожусь.
22. У меня мало уверенности в себе.
23. Я часто чувствую неуверенность в себе.
24. Несколько раз в неделю меня беспокоят неприятные ощущения в
верхней части живота (под ложечкой).
85
Окончание прил. 8
25. Иногда у меня бывает такое чувство, что передо мной выросло
столько трудностей, что одолеть их просто невозможно.
26. Раз в неделю или чаще я без видимой причины внезапно ощущаю
жар во всем теле.
27. Временами я изматываю себя тем, что слишком много на себя беру.
28. Я очень внимательно отношусь к тому, как я одеваюсь.
29. Мое зрение ухудшилось в последнее время.
30. В отношениях между людьми чаще всего торжествует несправедливость.
31. У меня бывают периоды такого сильного беспокойства, что я даже
не могу усидеть на месте.
32. Я с удовольствием танцую, когда есть возможность.
33. По возможности я стараюсь избегать большого скопления людей.
34. Мой желудок сильно беспокоит меня.
35. Должен признаться, что временами я волнуюсь из-за пустяков.
36. Часто я сам огорчаюсь, что я такой раздражительный и ворчливый.
37. Несколько раз в неделю у меня бывает такое чувство, что должно
случиться что-то страшное.
38. Мне кажется, что близкие меня плохо понимают.
39. У меня часто бывают боли в сердце или груди.
40. В гостях я обычно сижу где-нибудь в стороне или разговариваю с
кем-нибудь одним.
Обработка и интерпретация результатов теста
Подсчитайте число положительных ответов. Чем больше полученный
результат, тем выше уровень невротизации.
Интерпретация уровней
Высокий уровень невротизации свидетельствует: о выраженной эмоциональной возбудимости, в результате чего появляются негативные переживания (тревожность, напряженность, беспокойство, растерянность,
раздражительность); о безынициативности, которая формирует переживания, связанные с неудовлетворенностью желаний; об эгоцентрической
личностной направленности, что приводит к ипохондрической фиксации
на соматических ощущениях и личностных недостатках; о трудностях в
общении; о социальной робости и зависимости.
Низкий уровень невротизации свидетельствует: об эмоциональной
устойчивости; о положительном фоне переживаний (спокойствие, оптимизм); об инициативности; о чувстве собственного достоинства; независимости; социальной смелости; о легкости в общении.
86
ПРИЛОЖЕНИЕ 9
ДИАГНОСТИКА ТРЕВОЖНОСТИ И ДЕПРЕССИИ
(ИЗВЛЕЧЕНИЯ из [16])
Шкалы: уровень тревожность, уровень депрессии
Назначение теста: выявление состояния тревожности и депрессии,
обусловленного неуравновешенностью нервных процессов.
Инструкция к тесту
Предлагается ответить на вопросы анкеты, которая сопровождается
следующей инструкцией: Просим Вас ответить на серию вопросов, которые помогут нам выяснить Ваше самочувствие. Отвечайте, пожалуйста, искренне.
Если состояний, указанных в вопросе, у Вас:
● никогда не было, поставьте 5 баллов;
● они встречаются очень редко – 4 балла;
● бывают временами – 3 балла;
● бывают часто – 2 балла;
● наличие их почти постоянно или всегда – 1 балл.
Если вопрос Вам не совсем понятен – обратитесь за разъяснением.
ТЕСТ
1. Замечаете ли Вы, что стали более медлительны и вялы, что нет
прежней энергичности?
2. Вам трудно бывает заснуть, если Вас что-нибудь тревожит?
3. Чувствуете ли Вы себя подавленным и угнетенным?
4. Бывает ли у Вас ощущение какого-либо беспокойства (как будто
что-то должно случиться), хотя особых причин нет?
5. Замечаете ли Вы, что сейчас испытываете меньшую потребность в
дружбе и ласке, чем раньше?
6. Приходит ли Вам мысль, что в Вашей жизни мало радости и счастья?
7. Замечаете ли Вы, что стали каким-то безразличным, нет прежних
интересов и увлечений?
8. У Вас бывают периоды такого беспокойства, что Вы даже не можете
усидеть на месте?
9. Ожидание Вас тревожит и нервирует?
10. У Вас бывают кошмарные сновидения?
11. Вы испытываете тревогу и беспокойство за кого-нибудь или за
что-нибудь?
87
Продолжение прил. 9
12. Бывает ли у Вас чувство, что к Вам относятся безразлично, никто
не стремится Вас понять и посочувствовать Вам и Вы ощущаете себя одиноким (одинокой)?
13. Вы обращали внимание на то, что руки или ноги часто находятся у
Вас в беспокойном движении?
14. Чувствуете ли Вы у себя нетерпеливость, непоседливость или суетливость?
15. Вам часто хочется побыть одному?
16. Вы замечаете, что Ваши близкие относятся к Вам равнодушно или
даже неприязненно?
17. Вы чувствуете себя скованно и неуверенно в обществе?
18. Приходят ли Вам мысли, что Ваши подруги (друзья) или близкие
более счастливы, чем Вы?
19. Прежде чем принять решение Вы долго колеблетесь?
20. У Вас возникает чувство, что во многих неприятностях виноваты
Вы сами?
Ключ к тесту
Значение диагностических коэффициентов тревожности
№
2
4
8
9
10
11
13
14
17
19
88
1
–1,38
–1,08
–1,6
–1,11
–0,9
–1,19
–0,78
–1,26
–1,23
–1,92
2
–0,44
–1,3
–1,34
0
–1,32
–0,2
–1,48
–0,93
–0,74
–0,36
Баллы
3
1,18
–0,6
–0,4
0,54
–0,41
1,04
–1,38
–0,4
0
0,28
4
1,31
0,37
0,6
1,22
–0,41
1,03
0,11
0,34
0,37
0,56
5
0,87
1,44
0,88
0,47
1,2
0,4
0,48
1,24
0,63
0,1
Окончание прил. 9
Значение диагностических коэффициентов депрессии
№
1
3
5
6
7
12
15
16
18
20
1
–1,58
–1,51
–1,45
1,38
–1,3
–1,34
–1,2
–1,08
–1,2
–1,08
2
–1,45
–1,53
–0,26
–0,62
–0,5
–0,34
–0,23
–0,08
–0,26
–0,54
Баллы
3
–0,41
–0,34
-1
–0,22
–0,15
–0,5
–0,36
–1,18
–0,37
–0,4
4
0,7
0,58
0
0,32
0,8
0,3
0,56
0
0,21
0,25
5
1,46
1,4
0,83
0,75
1,22
0,72
0,2
0,46
0,42
0,32
Обработка и интерпретация результатов теста
Проставленные тестируемыми баллы принимают определенные числовые значения, которые указаны выше.
По значениям, указанным выше, балл самочувствия заменяется диагностическим коэффициентом. Вслед за перекодировкой подсчитывают алгебраическую сумму (с учетом положительного или отрицательного знака) диагностических коэффициентов для каждой шкалы отдельно.
● Алгебраическая сумма коэффициентов больше +1,28 свидетельствует о хорошем психическом состоянии.
● Сумма меньше –1,28 говорит о выраженной психической напряженности, тревожности, депрессии.
● Промежуточные значения (от –1,28 до +1,28) говорят о неопределенности данных.
● Обычно пограничные значения характеризуются коэффициентами в
пределах от –5,6 до –1,28.
Пограничное состояние тревожности проявляется в снижении порога
возбуждения по отношению к различным стимулам: в нерешительности,
нетерпеливости, непоследовательности действий. Невротическая реакция
тревожности (беспокойство за собственное здоровье, за здоровье своих
близких) в общении проявляется в неуверенном поведении.
Депрессия проявляется в невротических реакциях – в ослаблении тонуса
жизни и энергии, в снижении фона настроения, сужении и ограничении контактов с окружающими, наличии чувства безрадостности и одиночества.
89
ПРИЛОЖЕНИЕ 10
ТЕСТ НА ДЕПРЕССИЮ (ШКАЛА БЕКА)
(ИЗВЛЕЧЕНИЯ из [16])
Инструкция: «В этом опроснике содержатся группы утверждений.
Внимательно прочитайте каждую группу утверждений. Затем определите
в каждой группе одно утверждение, которое лучше всего соответствует
тому, как Вы себя чувствовали НА ЭТОЙ НЕДЕЛЕ И СЕГОДНЯ.
Поставьте галочку около выбранного утверждения. Если несколько утверждений из одной группы кажутся Вам одинаково хорошо подходящими, то поставьте галочки около каждого из них. Прежде, чем сделать свой
выбор, убедитесь, что Вы прочли все утверждения в каждой группе»
1.
● 0 – Я не чувствую себя расстроенным, печальным.
● 1 – Я расстроен.
● 2 – Я все время расстроен и не могу от этого отключиться.
● 3 – Я настолько расстроен и несчастлив, что не могу это выдержать.
2.
● 0 – Я не тревожусь о своем будущем.
● 1 – Я чувствую, что озадачен будушим.
● 2 – Я чувствую, что меня ничего не ждет в будущем.
● 3 – Мое будущее безнадежно, и ничто не может измениться к
лучшему.
3.
● 0 – Я не чувствую себя неудачником.
● 1 – Я чувствую, что терпел больше неудач, чем другие люди.
● 2 – Когда я оглядываюсь на свою жизнь, я вижу в ней много неудач.
● 3 – Я чувствую, что как личность я – полный неудачник.
4.
● 0 – Я получаю столько же удовлетворения от жизни, как раньше.
● 1 – Я не получаю столько же удовлетворения от жизни, как раньше.
● 2 – Я больше не получаю удовлетворения ни от чего.
● 3 – Я полностью не удовлетворен жизнью, и мне все надоело.
5.
● 0 – Я не чувствую себя в чем-нибудь виноватым.
● 1 – Достаточно часто я чувствую себя виноватым.
● 2 – Бóльшую часть времени я чувствую себя виноватым.
● 3 – Я постоянно испытываю чувство вины.
90
Продолжение прил. 10
6.
● 0 – Я не чувствую, что могу быть наказанным за что-либо.
● 1 – Я чувствую, что могу быть наказан.
● 2 – Я ожидаю, что могу быть наказан.
● 3 – Я чувствую себя уже наказанным.
7.
● 0 – Я не разочаровался в себе.
● 1 – Я разочаровался в себе.
● 2 – Я себе противен.
● 3 – Я себя ненавижу.
8.
● 0 – Я знаю, что я не хуже других.
● 1 – Я критикую себя за ошибки и слабости.
● 2 – Я все время обвиняю себя за свои поступки.
● 3 – Я виню себя во всем плохом, что происходит.
9.
● 0 – Я никогда не думал покончить с собой.
● 1 – Ко мне приходят мысли покончить с собой, но я не буду их
осуществлять.
● 2 – Я хотел бы покончить с собой.
● 3 – Я бы убил себя, если бы представился случай.
10.
● 0 – Я плáчу не больше, чем обычно.
● 1 – Сейчас я плáчу чаще, чем раньше.
● 2 – Теперь я все время плачу.
● 3 – Раньше я мог плакать, а сейчас не могу, даже если мне хочется.
11.
● 0 – Сейчас я раздражителен не более, чем обычно.
● 1 – Я более легко раздражаюсь, чем раньше.
● 2 – Теперь я постоянно чувствую, что раздражен.
● 3 – Я стал равнодушен к вещам, которые меня раньше раздражали.
12.
● 0 – Я не утратил интереса к другим людям.
● 1 – Я меньше интересуюсь другими людьми, чем раньше.
● 2 – Я почти потерял интерес к другим людям.
● 3 – Я полностью утратил интерес к другим людям.
91
Продолжение прил. 10
13.
● 0 – Я откладываю принятие решения иногда, как и раньше.
● 1 – Я чаще, чем раньше, откладываю принятие решения.
● 2 – Мне труднее принимать решения, чем раньше.
● 3 – Я больше не могу принимать решения.
14.
● 0 – Я не чувствую, что выгляжу хуже, чем обычно.
● 1 – Меня тревожит, что я выгляжу старым и непривлекательным.
● 2 – Я знаю, что в моей внешности произошли существенные изменения, делающие меня непривлекательным.
● 3 – Я знаю, что выгляжу безобразно.
15.
● 0 – Я могу работать так же хорошо, как и раньше.
● 1 – Мне необходимо сделать дополнительное усилие, чтобы начать делать что-нибудь.
● 2 – Я с трудом заставляю себя делать что-либо.
● 3 – Я совсем не могу выполнять никакую работу.
16.
● 0 – Я сплю так же хорошо, как и раньше.
● 1 – Сейчас я сплю хуже, чем раньше.
● 2 – Я просыпаюсь на 1–2 часа раньше, и мне трудно заснуть опять.
● 3 – Я просыпаюсь на несколько часов раньше обычного и больше
не могу заснуть.
17.
● 0 – Я устаю не больше, чем обычно.
● 1 – Теперь я устаю быстрее, чем раньше.
● 2 – Я устаю почти от всего, что я делаю.
● 3 – Я не могу ничего делать из-за усталости.
18.
● 0 – Мой аппетит не хуже, чем обычно.
● 1 – Мой аппетит стал хуже, чем раньше.
● 2 – Мой аппетит теперь значительно хуже.
● 3 – У меня вообще нет аппетита.
92
Окончание прил. 10
19.
● 0 – В последнее время я не похудел или потеря веса была незначительной.
● 1 – За последнее время я потерял более 2 кг.
● 2 – Я потерял более 5 кг.
● 3 – Я потерял более 7 кr.
Я намеренно стараюсь похудеть и ем меньше (отметить крестиком).
ДА_________ НЕТ_________
20.
● 0 – Я беспокоюсь о своем здоровье не больше, чем обычно.
● 1 – Меня тревожат проблемы моего физического здоровья, такие,
как боли, расстройство желудка, запоры и т.д.
● 2 – Я очень обеспокоен своим физическим состоянием, и мне
трудно думать о чем-либо другом.
● 3 – Я настолько обеспокоен своим физическим состоянием, что
больше ни о чем не могу думать.
21.
● 0 – В последнее время я не замечал изменения своего интереса к
сексу.
● 1 – Меня меньше занимают проблемы секса, чем раньше.
● 2 – Сейчас я значительно меньше интересуюсь сексуальными
проблемами, чем раньше.
● 3 – Я полностью утратил сексуальный интерес.
Уровень депрессии в 19 баллов считается клиническим нарушением;
уровень выше 24 баллов указывает на необходимость терапии – возможно,
с применением антидепрессантов. Целью лечения должно быть достижение уровня депрессии ниже 10 баллов.
93
ПРИЛОЖЕНИЕ 11
ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ
АБСТИНЕНЦИЯ (от лат. abstinentia – воздержание; синоним – синдром абстинентный) – состояние, возникающее вследствие внезапного
прекращения приема психоактивных веществ, вызвавших зависимость,
или после введения их антагонистов.
АГОРАФОБИЯ (от греч. agora – площадь, phobia – арах) – навязчивый страх открытых пространств, перехода улиц, площадей, самостоятельного пользования общественным транспортом и других ситуаций, затрудняющих возможность вернуться в безопасное место. А. сопровождается избегающим поведением и формируется обычно после повторных
панических атак.
АЖИТАЦИЯ (от лат. agitatio – приведение в движение) – тревожное
возбуждение с потребностью в непрерывном движении.
АЛГИЯ (от греч. algos – боль) – болевое ощущение как симптом соматопсихических нарушений.
АЛЕКСИТИМИЯ (от греч. о – частица отрицания, lexis – речь, слово,
thymos – настроение, чувство) – неспособность к осознанию, выражению
и описанию собственных чувств, душевного состояния.
АМАЛЬГАМИРОВАНИЕ (от позднелат. amalgama – смесь, сплав) –
слияние психопатологических расстройств с личностью, миром ее ценностей и представлений, воспринимаемое как результат прежнего жизненного опыта, намерений и т.д. Механизм амальгамирования предполагает
стабилизацию патологического процесса.
АНГЕДОНИЯ (от греч. an – частица отрицания, hedone – наслаждение) – неспособность к приятному самочувствию, ощущению довольства.
АНКСИОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ (от англ. anxiety – тревога) – группа
синдромов, проявляющихся преобладанием тревоги, страхов и иных аффективных расстройств, а также вегетативной симптоматики (сердцебиение, потливость, тремор и др.).
94
Продолжение прил. 11
АНОМАЛИЯ (от греч. anomalia – буквально неровность) – относится
к различным состояниям, процессам, формированиям. А. личности – отклонение от нормального развития с формированием дисгармоничного
психического склада (синонимы: девиация личности, личностные расстройства, психопатия).
АНОРЕКСИЯ (от греч. an – частица отрицания, orexis – аппетит) – отсутствие желания есть при наличии физиологической потребности в пище.
А. нервно-психическая (anorexia nervosa) – упорный, обусловленный психическим заболеванием отказ от приема пищи при сохранном аппетите,
сопровождающийся патологическим пищевым поведением (искусственные рвоты, прием слабительных, мочегонных) признаками физического
истощения. А. обычно является более сложным расстройством – симптомокомплексом в картине дисморфомании.
АСТАЗИЯ-АБАЗИЯ (от греч. а – частица отрицания, stasis – стояние,
basis – шаг) – утрата способности стоять и ходить, возникающая в связи с
психическими нарушениями при полной сохранности двигательных
функций. Чаще наблюдается при истерии.
АСПОНТАННОСТЬ (от лат. а – частица отрицания, spontaneus – самопроизвольный, спонтанный) – отсутствие побуждений к двигательной,
речевой, психической и другим видам деятельности.
АСТЕНИЯ (от греч. asthenia – бессилие, слабость) – состояние повышенной утомляемости с повышенной чувствительностью к нейтральным в
норме раздражителям, эмоциональной и вегетативной лабильностью, расстройствами сна.
ГАЛЛЮЦИНАЦИИ ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ (от лат. hallutinatio – бред,
видения; от лат. viscus, visceris, мн. Число viscera – внутренности) – Г.
(чаще зрительные), содержанием которых являются объекты (например,
инородные тела), находящиеся внутри организма, или физиологические
процессы, происходящие в организме.
95
Продолжение прил. 11
ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЕ ТРЕВОЖНОЕ РАССТРОЙСТВО (от лат.
generalis – общий, распространившийся по организму патологический
процесс) – хроническая (не менее 6 мес.) патологическая тревога с выраженным чувством внутреннего напряжения, беспокойства, нестойкими
опасениями обыденного содержания, чрезмерной озабоченностью текущими проблемами, возможными неприятностями, вызванными состоянием здоровья в сочетании с многообразными вегетативными нарушениями
и другими проявлениями телесного дискомфорта.
ГЕТЕРОНОМНЫЕ ТЕЛЕСНЫЕ СЕНСАЦИИ (от греч. heteros –
другой, пота – зона) – ощущения, чужеродные по отношению к нормальному восприятию собственного тела.
ГИПЕРЕСТЕЗИЯ (от греч. hyper – над, сверх, aisthesis – ощущение,
чувство) – повышенная чувствительность к раздражителям, воздействующим на органы чувств. Г. психическая характеризуется чрезмерной чувствительностью к психотравмирующим воздействиям (и даже нейтральным
событиям, воспринимаемым как травмирующие), повышенной эмоциональной возбудимостью, ранимостью, повышенной истощаемостью.
ГИПЕРНОЗОГНОЗИЯ (от греч. hyper – над, сверх, nosos – болезнь,
gnosis – знание) – один из двух основных типов отношения пациента к болезни с высокой значимостью соответствующих переживаний.
ГИПЕРТИМИЯ (от греч. hyper – над, сверх, thymos – настроение,
чувство) – стойкое приподнятое настроение, сопровождающееся повышенной, но тем не менее адекватной активностью в сфере профессиональной деятельности и бытовых занятий. Чаще наблюдается в пределах личностных аномалий (см.).
ГИПОМАНИЯ (от греч. hypo – под, внизу, mania – безумие) – легкая
степень маниакального состояния с подъемом настроения, повышенной
активностью, чувством благополучия, особой физической и психической
продуктивности. Объективно проявляется болтливостью, чрезмерной
фамильярностью, повышенной сексуальной активностью, расстройствами сна.
96
Продолжение прил. 11
ГИПОНОЗОГНОЗИЯ (от греч. hypo – под, внизу, nosos – болезнь,
gnosis знание) – один из двух основных типов отношения пациента к болезни с низкой значимостью соответствующих переживаний.
ГИППОКАМП (от др.-греч. ἱ ππόκαμπος – морской конёк) – часть
лимбической системы головного мозга (обонятельного мозга). Участвует
в механизмах формирования эмоций, консолидации памяти (то есть перехода кратковременной памяти в долговременную).
ГИПОТИМИЯ (от греч. hypo – под, thymos – настроение, чувство) –
стойкое снижение настроения, сопровождающееся уменьшением интенсивности эмоциональной жизни, двигательной и психической активности.
Чаще наблюдается при циклотимии и пограничных состояниях.
ГИСТРИОННЫЙ (от лат. histnonis – скоморох, канатный плясун) –
одно из обозначений истерической (греч. hystera – матка) личности со
склонностью к самодраматизации, театральности, внушаемости, подверженности влиянию обстоятельств. Г. личности присущи поверхностность
эмоций при их преувеличенном выражении вовне, озабоченность собственной физической привлекательностью.
ГОЛОТИМИЯ (от греч. hobs – весь, целый, thymos – настроение,
чувство) – понятие, введенное Э. Блейлером, для обозначения основного настроения как первичного расстройства в аффективной сфере.
Антоним: кататимия.
ГОМОНОМНЫЕ ТЕЛЕСНЫЕ СЕНСАЦИИ (от греч. homos – одинаковый, пота – зона) – ощущения, сходные с возникающими при соматических заболеваниях.
ДЕПРИВАЦИЯ (от лат. deprivatio – потеря, лишение) – психическое
состояние, вызванное лишением самых необходимых жизненных потребностей (таких как сон, пища, жилище, общение ребёнка с отцом или
матерью и т. п.) либо лишением благ, к которым человек был привычен
долгое время.
97
Продолжение прил. 11
ДЕПРЕССИВНЫЕ РУМИНАЦИИ (от англ. ruminate – жевать жвачку, размышления) – обусловленные патологически сниженным аффектом
неотвязные, повторяющиеся, помимо воли, представления, воспоминания,
мысли, кошмарные сновидения негативного, самоуничижительного, пессимистического содержания.
ДИЗЕСТЕТИЧЕСКИЙ КРИЗ (от греч. dys – приставка, означающая
«отклонение от нормы», «нарушение функции», aisthesis чувство, ощущение и греч. krisis – внезапно возникающее, относительно кратковременное
состояние, характеризующееся появлением новых или усилением имеющихся симптомов болезни) – приступ извращения сенсорной чувствительности, когда тепло воспринимается как боль или холод и т.п.
ДИСМОРФОФОБИЯ (от греч. dys – нарушение; morphe – форма,
phobos – страх) – психопатологическое расстройство с идеями мнимой
или преувеличиваемой физической неполноценности и/или уродства в
связи с анатомическим дефектом (форма и размеры носа, ушей, губ, рост,
масса тела и т. п.) или нарушением физиологических функций (наличие
запаха пота, кишечных газов и т. п.), производящего отталкивающее впечатление на окружающих. Может иметь характер навязчивости, но чаще
сверхценной идеи или бреда. Сверхценная и/или бредовая Д. обозначается
термином «дисморфомания». Последняя определяет стремление любым
путем «исправить дефект» (например, упорный, сопровождающийся кахексией, аменореей и другими обменными расстройствами, отказ от
приема пищи при нервной анорексии (anorexia nervosa)
ДИСТИМИЯ (от греч. dys – нарушение, thymos – настроение, чувство) – диагностическая категория МКБ-10 – хроническая (длительностью
не менее 2 лет) депрессия непсихотического уровня, протекающая с минимальной выраженностью симптоматики (даже в периоды обострений
отсутствуют не только бредовые, галлюцинаторные и/или ступорозные
проявления, но и такие свойственные тяжелым депрессиям симптомы, как
стойкие идеи виновности, суицидальные мысли и попытки, выраженное
психомоторное торможение или ажитация).
ДИЭНЦЕФАЛЬНЫЕ СТРУКТУРЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА –
включают в себя таламус, гипоталамус, эпиталамус, субталамус и гипофиз. Регулируют сон, аппетит, терморегуляцию, обменные процессы.
98
Продолжение прил. 11
КАТАТИМИЯ (от греч. katathymeo – падать духом, унывать) – видоизменение или искажение психических процессов под влиянием сильных
эмоций и аффектов. Антоним голотимия.
КОМОРБИДНОСТЬ (от лат. со – приставка со-, вместе, morbus – болезнь) – сосуществование двух и/или более синдромов (транссиндромальная К.) или заболеваний (транснозологическая К.) у одного пациента, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени (хронологическая К.).
КОМПЛАЙЕНС (от англ. compliance – согласие, податливость, уступчивость) – осознанное сотрудничество между врачом, больным и членами его семьи. К. является «терапевтическим инструментом», обеспечивающим заинтересованность пациента в процессе лечения, что способствует точному выполнению врачебных рекомендаций и позволяет объективно судить об эффективности терапии.
КОНВЕРСИОННЫЕ РАССТРОЙСТВА (от лат. conversio – изменение) – совокупность двигательных (параличи, парезы, гиперкинезы, контрактуры, астазия-абазия), сенсорных (анестезия, гипестезия, гиперестезия) и вегетативных истерических симптомов. В современных систематиках этот термин используется в качестве синонима более широкого понятия «диссоциативные (лат. dissodatio разделение, разъединение) расстройства», включающего наряду с перечисленными проявлениями феномены
истерически помраченного сознания (припадки, амнезии, фуги и др.).
КОЭНЕСТЕЗИЯ (от греч. со (т) – общность, взаимодействие,
aisthesis – ощущение, чувство) – нарушение соматопсихики, относящееся
к расстройствам общего чувства тела. Сопровождается ощущением неясного тотального физического неблагополучия или недомогания, сочетается с сенестопатиями и сенестезиями.
НАВЯЗЧИВОСТИ (СИНДРОМ НАВЯЗЧИВОСТИ) – психопатологические состояния с преобладанием мыслей, сомнений, воспоминаний, представлений, страхов (см. фобии), влечений, действий: непреодолимо, помимо воли и желания возникающих, несмотря на сознание
их болезненности.
99
Продолжение прил. 11
НОЗОГЕНИЯ (от греч. nosos – болезнь, genos – рождение) – психическое расстройство, возникающее вследствие осознания угрозы для существования, исходящей от соматического заболевания как такового.
ОБСЕССИНО-КОМПУЛЬСИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА (от греч.
obsessio – овладевать, охватывать, лат. compulsum – принуждать) – психопатологические состояния с преобладанием навязчивых мыслей (обсессий) и действий (компульсий) (см. также Навязчивости).
ОБСЕССИВНО-ФОБИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА (от греч.
obsessio – овладевать, охватывать, phobos – страх) – психопатологические состояния с преобладанием навязчивостей и фобий (см. также Навязчивости).
ОТЧУЖДЕНИЕ ПСИХИЧЕСКОЕ (синоним: абалиенация от лат. ab –
от, alienus – чужой) – расстройство самосознания с отчуждением психических функций (некоторых или всех) и утратой единства Я. Включает феномены деперсонализации (от лат. de – приставка отрицания, persona – личность), относящиеся к восприятию внешнего мира (аллопсихическая Д.),
собственного тела (соматопсихическая Д.), психической деятельности
(аутопсихическая Д.).
ПАНИЧЕСКАЯ АТАКА (от греч. panikos – внезапный, сильный арах,
буквально: внушаемый богом лесов Паном) – приступ внезапной тревоги
со страхами (смерти, потери самоконтроля и т.д.) и массивными вегетативными проявлениями, возникающими как в связи с определенными обстоятельствами, так и беспричинно.
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО –
отставленная и/или затяжная патологическая реакция на исключительное
по силе психического воздействия, степени угрозы для жизни (природная
или техногенная катастрофа, боевые действия, преступное посягательство и пр.) или значимой утраты (смерть близких, разорение и пр.) с повторно вторгающимися в сознание предстствлениями, отражающими
экстремальные события (см. Флешбек), острыми драматическими
вспышками паники или дисфории на фоне хронического чувства оцепенения, эмоциональной отчужденности, ангедонии, избегания деятельности и ситуаций, напоминающих о травме.
100
Продолжение прил. 11
РАПТУС (от лат. raptus – захватывать, резко двигаться) – неистовое
возбуждение, внезапно прерывающее депрессивную заторможенность или
ступор и сопровождающееся витальной тревогой, растерянностью, предчувствием надвигающейся катастрофы, суицидальными попытками.
РЕЦИПРОКНОСТЬ (от лат. reciprocus – возвращающийся, обратный,
взаимный, чередующийся) – взаимосвязанное состояние нервных центров
мышц-антагонистов, проявляющееся в индуцированном торможении одного из них при возбуждении другого.
СЕНЕСТЕЗИЯ (от лат. se – отделение; от греч. aisthesis – ощущение,
чувство) – своеобразное, с трудом поддающееся описанию нарушение моторной сферы (неожиданная физическая слабость, покачивание и неуверенность при ходьбе, тяжесть или, напротив, легкость и пустота в теле).
С. наблюдается при коэнестетической шизофрении (см. Коэнестезия).
СЕНЕСТОПАТИЯ (от лат. sensus – чувство, от греч. pathos – недуг,
страдание) – возникающее спонтанно (при отсутствии изменений в органах и тканях, выявляемых современными методами исследования) неопределенное, но крайне тягостное ощущение, не соответствующее по своей
локализации конкретным анатомическим образованиям. Для С. характерны новизна и гетерономность ощущений, а также затруднения в точном
их описании (волны ноюще-зудящей боли, стягивание, жжение, переливание и т. п.).
СЕНСИТИВНЫЙ (от лат. sensitivus – чувствительный) – характерная
особенность одноименного аномального склада личности. С. склад определяется пониженной самооценкой, обостренной рефлексией, неуверенностью в себе, ранимостью, мнительностью. Высокие нравственные стандарты дополняются скрупулезным соблюдением этических норм, склонностью к «застреванию» на отрицательных эмоциях (чувство обиды, неловкости и т. п.) с идеями собственной неполноценности, отношения.
СИНАПС (от греч. σύναψις – обнимать, обхватывать, пожимать руку) –
место контакта между двумя нейронами или между нейроном и получающей сигнал эффекторной клеткой. Служит для передачи нервного импульса
между двумя клетками, причём в ходе синаптической передачи амплитуда
и частота сигнала могут регулироваться. Передача импульсов осуществляется химическим путём с помощью медиаторов или электрическим путём
посредством прохождения ионов из одной клетки в другую.
101
Продолжение прил. 11
СИНАПТИЧЕСКАЯ ПЕРЕДАЧА (также называемая нейропередача) –
электрические движения в синапсах, вызванные распространением нервных
импульсов. Каждая нервная клетка получает нейромедиатор из пресинаптического нейрона или из терминального окончания или из постсинаптического нейрона или дендрида вторичного нейрона и посылает его обратно нескольким нейронам, которые повторяют данный процесс, таким образом,
распространяя волну импульсов до тех пор, пока импульс не достигнет определенного органа или специфической группы нейронов.
СОМАТОГЕНИИ (от греч. soma – тело, genos – рождение) – психопатологические расстройства, возникающие при заболеваниях внутренних
органов в результате непосредственного воздействия соматической вредности на ЦНС.
СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА – диагностическая категория в МКБ-10, включающая психопатологические нарушения (соматовегетативные, конверсионные, алгопатические), сходные с проявлениями
соматической патологии, которая исключается лишь при целенаправленном обследовании.
СОЦИАЛЬНЫЕ ФОБИИ (от лат. sotio – общество, греч. phobos –
страх) – навязчивый страх оказаться в центре внимания и/или вызвать у
людей негативное отношение к себе (насмешку, неодобрение, гнев и т.д.)
с избеганием соответствующих ситуаций (общения, публичных выступлений, приема пищи или выполнения какой-либо деятельности на людях).
СФ нередко сопровождаются нестойкими сенситивными идеями отношения (пациент «замечает» неодобрение, недоброжелательность во взглядах
и поведении окружающих).
СПУТАННОСТЬ (синоним: делирий – острый органический мозговой синдром, обратимая деменция, острая органическая реакция, психическая спутанность) – остро развивающееся обратимое состояние когнитивной недостаточности, вызванное соматогенными, в том числе токсическими факторами. Характеризуется измененным сознанием (от оглушенности до комы), снижением способности направлять, фокусировать, поддерживать и переключать внимание, расстройствами познавательной деятельности (искаженное восприятие, иллюзии и галлюцинации – чаще зрительные, признаки инкогеренции, расстройств памяти, дезориентировки),
психомоторными расстройствами (чередование гипо- и гиперактивности).
Является важнейшим (наряду с деменцией) синдромом нарушения когнитивной деятельности в старости.
102
Продолжение прил. 11
СТИГМАТИЗАЦИЯ (от греч. stygma – клеймо, пятно) – негативное
социальное последствие диагноза психической болезни, связанное с сложившимся в обществе стереотипом воспринимать ее как постыдную, отторгающую, дискриминирующую. Порождает у заболевшего наряду с чувством стыда, вины, неуверенности, страха оскорбления стремление скрыть
свои симптомы, отгородиться и тем самым остаться в стороне от источников возможной поддержки (терапевтической, семейной, социальной).
ТАНАТОФОБИЯ (от греч. thanatos – смерть, phobos – страх) – навязчивый страх внезапной скоропостижной смерти.
ТОЛЕРАНТНОСТЬ (от лат. tolemntia – терпение) – способность организма переносить воздействие определенного лекарственного (или другого психоактивного) вещества без развития соответствующего терапевтического или токсического эффекта.
ФАРМАКОДИНАМИКА (от греч. pharmakon – лекарство, dynamikos –
действующий) – область фармакологии, изучающая процессы абсорбции,
распределения, метаболизма и экскреции медикаментов.
ФАРМАКОКИНЕТИКА (от греч. pharmakon – лекарство, kinetikos –
относящийся к движению) – область фармакологии, изучающая механизмы действия лекарственных средств.
ФЛЕШБЕК (от англ. flash – вспышка, back – назад, обратно) – в буквальном смысле – кинематографический термин, обозначающий ретроспективную сцену, стоп-кадр. Используется в современной (преимущественно англоязычной) психиатрии для характеристики одного из феноменов посттравматического стрессового расстройства. В картине ПТСР Ф. –
внезапно вторгающиеся в сознание воспоминания, образные представления, повторные кошмарные сновидения, в содержании которых заново
воспроизводится экстремальная психотравмирующая ситуация.
ФОБИЯ (от греч. phobos – страх) – навязчивый страх, один из видов
невротических нарушений. Ф. могут быть как изолированными, так и множественными и сочетаться с другими расстройствами из круга навязчивостей (например, с обсессивно-компульсивными). Ф. ипохондрические –
один из вариантов навязчивостей, содержанием которых является страх за
жизнь и здоровье (см. Танатофобия).
103
Окончание прил. 11
ФРУСТРАЦИЯ (от лат. frustratio – обман, неудача) – одна из форм
психологического стресса, возникающего в ситуации разочарования и
проявляющегося гаммой отрицательных эмоций: гневом, раздражением,
чувством вины. Ф. вызывают объективно непреодолимые (или субъективно так воспринимаемые) трудности.
ЭКЗАЦЕРБАЦИЯ (от лат. exacerbo – раздражать, отягощать) – обострение психического расстройства. Термин используется в качестве: а) синонима термина «рецидив»; б) обозначения временного ухудшения психического расстройства как в рамках кратковременного его рецидива, так
и при переходе непрерывно текущей болезни от одной её стадии к другой.
ЭКСПЛОЗИВНОСТЬ (от фр. еxpbsif – взрывчатый) – неспособность
сдерживаться, взрывчатость, склонность к недержанию аффекта, присущая психопатическим личностям из круга возбудимых.
ЭРЕЙТОФОБИЯ (от греч. ereutho – делаю красным, phobos – страх) –
навязчивый страх: боязнь покраснеть на людях – один из видов социальных фобий.
104
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Аведисова, А.С. Появится ли альтернатива бензодиазепинам? /
А.С. Аведисова // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2006. – № 2. –
С. 86–88.
2. Александровский, Ю.А. Психогении в экстремальных условиях /
Ю.А. Александровский, О.С. Лобастов, Л.И. Спивак. – М., 1991. – С. 29–45.
3. Анохин, П.К. Системная организация физиологических функций /
П.К. Анохин. – М. : Медицина, 1969. – С. 148–155.
4. Асанова, Н.К. Руководство по предупреждению насилия над детьми /
Н.К. Асанова. – М., 2003. – С. 163–223.
5. Когнитивная терапия депрессии / А. Бек [и др.]. – СПб. : Питер,
2003. – С. 50–56.
6. Буянов, М.И. Основы психотерапии детей и подростков / М.И. Буянов. – Киев, 1990. – С. 30–35.
7. Воронова Н.В. Анатомия центральной нервной системы / Н.В. Воронова. – М. : Аспект Пресс, 2005. – 128 с.
8. Лекарственные средства в психофармакологии / Ю.И. Губский [и др.]. –
Киев : Здоровье ; Харьков : Торсинг, 1997. – С. 55–59.
9. Гурьева В.А. Психогенные расстройства у детей и подростков /
В.А. Гурьева. – М., 1996. – С. 85–93.
10. Денман, Ч. Когнитивно-аналитическая терапия / Ч. Денман //
Психотерапия и клиническая психология. – 2001. – №. 1 – С. 88–101.
11. Захаров, А.И. Неврозы у детей и подростков / А.И. Захаров. – М.,
1988. – С. 41–45.
12. Захаров, А.И. Психотерапия неврозов у детей и подростков /
А.И. Захаров. – М., 1982. – С. 96–100.
13. Игумнов, С.А. Клиническая психотерапия детей и подростков /
С.А. Игумнов. – Мн., 1999. – С. 39, 54.
14. Калуев, А.В. Перспективы использования транзиторных моделей
тревоги и депрессии / А.В. Калуев // Стресс и экстремальные состояния :
I Международный симпозиум (Феодосия, 2002). – 2002. – № 2. – С. 48–49.
15. Нуллер, Ю.Л. Тревога и ее терапия / Ю.Л. Нуллер // Психиатрия и
психофармакотерапия. – 2002. – № 4. – С. 35–37.
16. Руководство по психиатрии: в 2 т. Т. 1 / А.С. Тиганов [и др.] ; под
ред. А.С. Тиганова. – Медицинская книга, 1999. – С. 356–420.
17. Смулевич, А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях / А.Б. Смулевич. – М., 2003. – С. 98–102 .
105
18. Смулевич, А.Б. Депрессии в общей медицине / А.Б. Смулевич. –
М., 2001. – С. 125–127.
19. Смулевич, А.Б. Пограничная психическая патология в общемедицинской практике / А.Б. Смулевич. – М. : Русский врач, 2000. – С. 74–96.
20. Смулевич, А.Б. Соматоформные расстройства в практике терапевта /
А.Б. Смулевич, М.Ю. Дробижев // Русский медицинский журнал. – 1996. –
№ 1. – С. 4–10.
21. Чахава, В.О. Эффективность препарата Рексетин у больных с генерализованным тревожным расстройством / В.О. Чахава, Ю.Э. Лесс,
Я.В. Малыгие // Русский медицинский журнал. – 2007. – № 24.
106
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ ......................................................................................................... 3
Раздел 1. НЕЙРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ДЕПРЕССИЙ .................. 5
1.1. Анатомический субстрат эмоций......................................................... 5
1.2. Нейрохимические основы депрессии .................................................. 7
1.3. Нейрофизиологические механизмы депрессии ................................ 10
1.4. Депрессии и нарушения биологических ритмов .............................. 11
1.5. Межполушарная асимметрия мозга
и эмоциональные расстройства ......................................................... 14
Раздел 2. КЛАССИФИКАЦИЯ И СИМПТОМАТОЛОГИЯ ДЕПРЕССИЙ .. 17
2.1. Диагностические критерии депрессивного эпизода ........................ 18
2.2. Признаки позитивной аффективности .............................................. 20
2.3. Признаки негативной аффективности ............................................... 21
Раздел 3. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕПРЕССИЙ ............................. 22
3.1. Основные признаки депрессии .......................................................... 23
3.2. История изучения депрессивных расстройств
у детей и подростков ........................................................................... 24
3.3. Особенности депрессии у детей и подростков ................................. 25
3.4. Депрессия и процесс индивидуального развития ............................ 26
3.5. Природа депрессии .............................................................................. 29
Раздел 4. БОЛЬШОЕ ДЕПРЕССИВНОЕ РАССТРОЙСТВО ...................... 30
4.1. Основные диагностические критерии,
согласно Руководству DSM-IV-TR,
для определения большого депрессивного расстройства ............... 30
4.2. Распространенность большого депрессивного расстройства ......... 34
4.3. Сопутствующие расстройства ............................................................ 35
4.4. Возникновение, течение и последствия депрессии ......................... 37
4.5. Гендерные и этнические различия ..................................................... 39
Раздел 5. ЧАСТНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ТРЕВОГИ И ДЕПРЕССИИ ............ 42
5.1. Депрессия у детей и подростков ........................................................ 46
5.2. Симптомы депрессии у детей и подростков ..................................... 47
5.3. Депрессивные эквиваленты ................................................................ 49
5.4. Депрессии, связанные с репродуктивным циклом женщин ........... 50
5.5. Предменструальное дисфорическое расстройство .......................... 50
5.6. Клинические критерии
предменструального дисфорического расстройства ....................... 51
5.7. Депрессии в период беременности и после родов ........................... 52
5.8. Маскированные депрессии ................................................................. 53
5.9. Клиническая картина маскированных депрессий ............................ 54
107
Раздел 6. ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ
ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВ
И ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ИХ ЛЕЧЕНИЯ ... 57
6.1. Психотерапевтические приемы лечения
депрессивных расстройств ................................................................. 61
6.2. Основные программы психотерапии для лечения депрессии ........ 62
6.3. Цели лечения ........................................................................................ 62
6.4. Роль психотерапевта............................................................................ 63
6.5. Использование переноса ..................................................................... 65
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ................................................................................................ 68
ПРИЛОЖЕНИЕ 1. Психометрические шкалы для оценки депрессий
и методика их применения ............................................. 69
ПРИЛОЖЕНИЕ 2. Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) ..... 72
ПРИЛОЖЕНИЕ 3. Шкала Цунга для самооценки депрессии ..................... 73
ПРИЛОЖЕНИЕ 4. Шкала Гамильтона для оценки депрессии (HDRS) ..... 75
ПРИЛОЖЕНИЕ 5. Шкала Монтгомери–Асберг для оценки депрессии
(MADRS) .......................................................................... 76
ПРИЛОЖЕНИЕ 6. Шкала оценки побочных эффектов UKU ..................... 77
ПРИЛОЖЕНИЕ 7. Клинический опросник для выявления и оценки
невротических состояний
(К.К. Яхин, Д.М. Менделевич) ........................................ 79
ПРИЛОЖЕНИЕ 8. Диагностика уровня личностной невротизации
(В.В. Бойко) ...................................................................... 85
ПРИЛОЖЕНИЕ 9. Диагностика тревожности и депрессии ........................ 87
ПРИЛОЖЕНИЕ 10. Тест на депрессию (шкала Бека) .................................. 90
ПРИЛОЖЕНИЕ 11. Основные термины и определения .............................. 94
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК .......................................................... 105
Учебное издание
Левкова Елена Анатольевна
Будницкий Александр Александрович
ДЕПРЕССИЯ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА,
ВОЗМОЖНОСТИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ
Учебное пособие
Редактор Э.Г. Долгавина
Технический редактор С.С. Заикина
————————————————————————————
План 2014 г. Поз. 7.8. Подписано в печать 02.06.2014.
Уч.-изд. л. 6,7. Усл. печ. л. 6,2. Зак. 75. Тираж 50 экз. Цена 389 руб.
————————————————————————————
Издательство ДВГУПС
680021, г. Хабаровск, ул. Серышева, 47.
108