Клинический протокол. Код 110

Гипертензия
Клинический протокол. Код 110
ДОКТОР ЛЕСКА ХАДЛИ, ЧЛЕН АМЕРИКАНСКОЙ АКАДЕМИИ
СЕМЕЙНЫХ ВРАЧЕЙ
ОТДЕЛЕНИЕ СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЫ
ДИРЕКТОР СТИПЕНДИАТА ПО ГЕРИАТРИИ
ДЖОН ПЕТЕР СМИТ ХОСПИТАЛ
ФОРТ-УОРТ , ТЕХАС, США
Основные жалобы

55 – летний фермер, никогда ранее не обращавшийся к врачу

Пришел на прием, так как жена заставила его сходить
проверить артериальное давление

Чувствует себя “хорошо”
Анамнез денного заболевания

Жалоб не предъявляет

Артериальное давление никогда ранее не измерял
Перенесенные заболевания

Обращался к знахарю по поводу кашля
Социальный анамнез

Живет с женой

Имеет четверых детей

Выкуривает 20 сигарет в день

Пьет алкогольные напитки каждый вечер
Семейный анамнез

Отец умер внезапно в возрасте 60 лет

Мать умерла, предположительно, от туберкулеза
Посистемный осмотр

Аппетит хороший

Периодически беспокоит кашель

Плохо видит вблизи

Болей за грудиной нет

Одышки нет

Слабости нет
Все взрослое население в
возрасте старше 18 лет должно
проходить скрининг на
гипертензию
(Доказательство уровня A)
Женщины
Гипертензия
Нет гипертензии
Мужчины
Гипертензия
Нет гипертензии
Всемирная
организация
здравоохранения
Физикальный осмотр

Вес 90 кг

Рост 180 см

АД 160/95

Шумов над сонными артериями нет

Тоны сердца ясные, ритмичные

Легочное дыхание, хрипов нет

Отеков на ногах нет
Диагноз
Диагноз гипертензии


3 измерения

Систолическое >140

Диастолическое >90
Одно измерение

Систолическое >210

Диастолическое >120
Руководство по измерению
артериального давления

Спокойно посидеть в тепле 5 минут

Опора для спины

Рука лежит на твердой опоре на уровне сердца

Не принимать кофеин не менее, чем за час до измерения

Не курить не менее, чем за 30 минут до измерения

Манжета аппарата соответствующего размера

Ноги не скрещены (не класть ногу на ногу»)
Пациент пришел в клинику еще 2
раза

Артериальное давление

2е посещение -165/100

3е посещение -168/98

В остальном – без изменений
Измените диагноз, если нужно
• Что часто встречается?
• Что может угрожать жизни?
• Каков Ваш план?
Руководство по
диагностике
Классификация

Степень повышения артериального давления

Факторы риска сердечно-сосудистых осложнений

Поражение органов - мишеней

Сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания.
Классификация гипертензии
Риск тяжелых сердечно-сосудистых осложнений в
ближайшие 10 лет

Группа 1 – Низкий риск


Группа 2 – Средний риск


15-20% риска
Группа 3 – Высокий риск


<15% риска
20-30% риска
Группа 4 – Очень высокий риск

>30% риска тяжелых сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет
Определение и классификация
категория
Оптимальное АД
Нормальное АД
Высокое-нормальное
Гипертензия 1 степени
Подгруппа - пограничная
Гипертензия 2 степени
Гипертензия 3 степени
Изолированная
систолическая
Подгруппа: пограничная
систолическое
(mmHg)
<120
<130
130-139
140-159
140-149
160-179
> 180
> 140
диастолическое
(mmHg)
<80
<85
85-89
90-99
90-94
100-109
> 110
<90
140-149
<90
Основные факторы риска

Высокое АД

Мужчины >55 лет

Женщины >65 лет

Курение

Общий холестерин >6.5 mmo/l (250 mg/dl)

Диабет

Сердечно-сосудистые заболевания у близких родственников

У женщин моложе 65 лет

У мужчин моложе 55 лет
Дополнительные факторы риска,
влияющие на прогноз

Сниженный уровень ЛПВП

Повышенный уровень ЛПНП

Микроальбуминурия при диабете

Нарушение толерантности к глюкозе

Ожирение

Малоподвижный образ жизни

Повышенная концентрация фибриногена

Принадлежность к социально – экономической группе риска

Принадлежность к этнической группе риска
Поражение органов - мишеней

Гипертрофия левого желудочка

Протеинурия и/или легкое повышение уровня креатинина крови
(1.2 - 2.0 mg/dl)

Наличие атеросклеротических бляшек, подтвержденного
рентгенологически или УЗИ

Генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки
Сопутствующие сердечнососудистые заболевания


Церебро-васкулярные заболевания

Ишемический инсульт

Кровоизлияние в головной мозг

Преходящее нарушение мозгового кровообращения
Заболевания сердца

Инфаркт миокарда

Стенокардия

Реваскуляризация венечных артерий

Застойная сердечная недостаточность
Сопутствующие сердечнососудистые заболевания


Заболевания почек

Диабетическая нефропатия

Почечная недостаточность (уровень креатинина крови >2.0 mg/dl)
Сосудистые патологии

Расслаивающая аневризма

Симптоматические поражения артерий

Гипертоническая ретинопатия: кровоизлияния в сетчатку, отек
сосочка зрительного нерва
Стратификация рисков для
прогноза
Группа
риска
Другие факторы
риска, кроме
повышения АД и
анамнеза
I
Нет других факторов
риска
II
Степень 1
Легкая
гипертензия
СД 140-159 или
ДД 90-99
Степень 2
Степень 3
Гипертензия
Тяжелая
средней тяжести
гипертензия
СД 160-179 или
СД ³ 180 или
ДД 100-109
ДД ³ 110
Низкий риск
Средний риск
Высокий риск
1-2 фактора риска
Средний риск
Средний риск
III
3 и более фактора
или поражение
органов-мишеней1
или диабет
Высокий риск
Высокий риск
Очень высокий
риск
Очень высокий
риск
IV
Сопутствующие
сердечно-сосудистые
заболевания
Очень высокий
риск
Очень высокий
риск
Очень высокий
риск
Лабораторные
исследования?
Рентгенологические?
Рекомендуемые плановые
исследования

Общий анализ мочи – один раз в год

Общий холестерин – один раз (если доступен) в 5 лет

Глюкоза сыворотки крови – один раз (если доступен) в 5 лет

Электрокардиограмма – один раз в год
По показаниям

Креатинин крови

УЗИ почек

Эхокардиограмма

Осмотр окулиста

Рентгенограмма органов грудной клетки
Другие вопросы, которые следует
учесть

Обзор получаемого медикаментозного лечения

Указания на потенциальные причины вторичной гипертензии

Начало в молодом возрасте

Острое начало гипертензии у человека с ранее нормальным
артериальным давлением

Резистентная гипертензия

Низкий уровень калия крови
Средний риск
Лечение
Неотложная госпитализация при
гипертоническом кризе

Гипертензионная энцефалопатия

Инсульт

Субарахноидальное кровоизлияние

Острое нарушение зрения

Отек легких

Острый инфаркт миокарда
Госпитализация

При неясном диагнозе, для дообследования с целью уточнения
этиологии заболевания

Затруднения с соблюдением терапевтического режима в
амбулаторных условиях

Гипертензия у детей
Немедикаментозное лечение
гипертензии

Диета, богатая овощами, фруктами и цельными злаками
(Доказательство уровня A)

Ограничить потребление соли до 2400 mg в день
(Доказательство уровня B)

Физическая активность на воздухе 3 или 4 раза в неделю, в
среднем по 40 минут (Доказательство уровня A)

Снижение веса

Прекращение курения(Доказательство уровня A)

Ограничить потребление алкоголя до 2 порций в день для
мужчин и до 1 для женщин (Доказательство уровня C)

Самостоятельное измерение артериального давления
(Доказательство уровня A)
Через 3
месяца
Артериальное
давление
159/91
Терапевтические критерии

Снижение артериального давления до 140/90

Профилактика сердечно-сосудистых осложнений гипертензии


Оценка каждые 10 лет
Улучшение качества жизни пациента
Лекарственные
препараты
Класс препарата
Особые показания
Особые
противопоказания
Диуретики
Сердечная недостаточность
Старческий возраст
Систолическая гипертензия
Подагра
Бета-блокаторы
Стенокардия
Перенесенный инфаркт
миокарда
Тахиаритмии
Ингибиторы АПФ
Сердечная недостаточность
Дисфункция левого желудочка
Перенесенный инфаркт
миокарда
Диабетическая нефропатия
Астма и хронические
обструктивные болезни
легких
Атрио-вентрикулярная
блокада II-III
Беременность
Гиперкалиемия
Антагонисты Са
Стенокардия
Старческий возраст
Систолическая гипертензия
Сопутствующие обструктивные
болезни легких
Атрио-вентрикулярная
блокада II-III
Альфа-блокаторы
Гипертрофия простаты
Ортостатическая
гипотония
Средний риск: АД -159/91

Гидрохлортиазид 12.5 mg – начало лечения
Повторный прием

Артериальное давление 130/81

Лабораторные анализы в норме
Поздравляю!
Как семейные врачи, мы
можем изменить жизнь
наших пациентов, выявив и
пролечив артериальную
гипертензию
Спасибо