Лекарственная терапия при острых респираторных заболеваниях

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
Лекарственная терапия при острых
респираторных заболеваниях
Профессор
ГБУЗ «Московский научно–практический центр оториноларингологии» ДЗМ
инфекциями верхних дыхательных путей (простуда,
острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ),
острый инфекционный ринит, катар верхних дыхательных путей) связано большее число случаев нетрудоспособности, чем с любыми другими заболеваниями. У детей в возрасте 5–9 лет частота подобных заболеваний
составляет 4–6, а у лиц молодого возраста – 3–5 эпизодов в год [1]. В России ежегодно регистрируется около
50 млн случаев инфекционных болезней, из них до 90%
случаев приходится на ОРВИ [2]. Данные заболевания
вызываются различными вирусами (вирусы гриппа,
парагриппа, аденовирусы, риновирусы, реовирусы,
респираторно–синцитиальный вирус), нередки случаи
сочетанной и суперинфекции.
Возбудители ОРВИ обладают тропностью к слизистой оболочке верхних дыхательных путей. При проникновении их в клетки эпителия развивается локальная
воспалительная реакция. Всасывание в системный кровоток продуктов клеточного распада приводит к систем-
С
А.И. Крюков, д.м.н. А.Б. Туровский
ным токсическим проявлениям. Результатом является
типичный для ОРВИ симптомокомплекс: сочетание
местных (насморк, заложенность носа, боль или першение в горле, иногда кашель) и общетоксических (головная боль, слабость, вялость, повышение температуры,
боли в мышцах) реакций (табл. 1). Обычно это происходит при общем или местном переохлаждении, которое
нарушает защитные нервно–рефлекторные механизмы.
Ослабление местного и общего иммунитета при переохлаждении облегчает инвазию вируса и, кроме того,
ведет к нарастанию патогенности сапрофитирующих в
полости носа микробов, в частности стафилококков,
стрептококков и др.
В России основная нагрузка при лечении респираторных заболеваний, ринитов, фарингитов, ларингитов и
др. ложится на врачей общего профиля – терапевтов и
педиатров. Для них, впрочем, как и для самих оториноларингологов, в условиях современного фармацевтического рынка, перенасыщенного широко рекламируемыми
Таблица 1. Клиническая классификация ОРВИ
Этиология
Критерий диагностики
Форма тяжести
Легкая,
включая стертые
и субклинические
Вирусная:
грипп А, В, С
Специфическая
гриппозная
интоксикация: высокая
температура, озноб,
головокружение,
головные и мышечные
боли и др.
Аденовирусная инфекция
Парагрипп
RS–инфекция
Риновирусная инфекция
Хламидийная и микоплазменная
инфекции
Бактериальная: пневмококк, H. influenzae
типа b, стафилококк и др.
462
Критерии оценки тяжести
Температура тела нормальная
или в пределах 38,5°С;
симптомы инфекционного
токсикоза слабо выражены или
отсутствуют
Характер течения
1. Гладкое, без
осложнений.
2. С возникновением
вирус–ассоциированных
осложнений
(энцефалит, серозный
менингит, невриты,
полирадикулоневриты
и др.).
3. С возникновением
бактериальных
осложнений
(пневмония, гнойно–
некротический
ларинготрахеобронхит,
отит и др.)
Температура тела в пределах
38,5–39°С.
Инфекционный токсикоз
умеренно выражен: слабость,
Среднетяжелая
головная боль.
Возможны: круп, сегментарный
отек легких, абдоминальный
синдром и др.
Температура тела 40–40,5°С.
Головокружение, бред,
Тяжелая
судороги, галлюцинации, рвота
Гипертермический синдром.
Менингоэнцефалитический
Гипертоксическая только
синдром. Геморрагический
при гриппе
синдром
Выраженные катаральные явления
Гиперплазия лимфоидных образований ротоглотки
Слабовыраженная лимфаденопатия
Катарально–фолликулярный, особенно пленчатый конъюнктивит
Синдром крупа: грубый лающий кашель, шумное дыхание, осипший голос у ребенка с
остролихорадочным состоянием
Клиническая картина бронхита и обструктивного синдрома
Неудержимая ринорея при слабовыраженном катаре дыхательных путей
Продолжительный субфебрилитет, упорный кашель, последовательное поражение
бронхиальной системы вплоть до малосимптомных (атипичных) пневмоний
Гнойный фарингит, гнойный ринит, гнойный тонзиллит, гнойный бронхит, эпиглотит и др.
Выраженный болевой синдром при кашле, глотании, гнойные выделения из носа,
гнойная мокрота и др.
РМЖ
№ 9, 2012
ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
средствами, выбор оптимального препарата далеко не
всегда является легким. Следует помнить, что во многих
случаях системной антибактериальной терапии со
всеми ее побочными эффектами и осложнениями
можно избежать, ограничившись местным применением антибактериальных веществ и симптоматической
терапией. Как показали последние исследования, при
ОРВИ системное применение антибиотиков существенных преимуществ не дает [3]. В последние годы
в нашей стране появился широкий спектр противовирусных препаратов, что сделало возможным проведение эффективной этиотропной терапии.
Противовирусным действием обладают блокаторы
ионных каналов амантадин и ремантадин, но спектр их
действия узок (только вирус гриппа А, быстро формирующий резистентность), возможны побочные эффекты со
стороны ЦНС. Ремантадин применяется с 7–летнего возраста, а амантадин – в основном у взрослых. Из ингибиторов нейраминидазы на Украине зарегистрирован
озельтамивир. Его недостатками являются высокая стоимость, побочные действия (тошнота, рвота), возрастные
ограничения (с 12 лет). Амизон также действует на вирус,
обладает интерфероногенным и иммуномодулирующим
эффектом, оказывает жаропонижающее, противовоспалительное и обезболивающее действие, применяется с
6–летнего возраста. Арбидол применяется с 2 лет, обладает прямым противовирусным действием на возбудителей гриппа А, В и других возбудителей ОРВИ, герпетической и острой кишечной инфекции ротавирусной этиологии; имеет интерферониндуцирующий, иммуномодулирующий и антиоксидантный эффекты. Амиксин – противовирусный препарат широкого спектра действия, стимулирующий выработку всех видов интерферона (α, β, γ),
активирующий клеточный и гуморальный иммунитет,
разрешен детям раннего возраста.
Стимуляция противовирусной защиты проводится иммуномодуляторами. Основные их действия – повышение уровня интерферона и лизоцима, обладающих
противовирусной активностью, стимуляция выработки
местных иммуноглобулинов и активности макрофагов. С
этой целью применяют интерферон, лаферон в виде
назальных капель несколько раз в сутки. Для лечения
гриппа и других ОРВИ в 1–2–й день используют в виде
назальных капель нативный лейкоцитарный интерферон
(1000 Ед/мл) 4–6 раз/сут. Можно рекомендовать рекомбинантный α2–интерферон (реаферон, 10000 Ед/мл)
интраназально 5 дней по 2 капли 3–4 раза/сут. В виде
ректальных суппозиториев детям грудного и дошкольного возраста назначают интерферон альфа 2b (виферон–
1, 150 000 МЕ в одной свече) в сочетании с витаминами
Е и С; школьникам – виферон–2 (500 000 МЕ) по 1 свече
ежедневно с 12–часовым интервалом в течение 5–10
дней. Виферон–3, –4 используют у взрослых.
Следует учитывать тот факт, что наиболее эффективное действие противовирусные препараты оказывают в качестве профилактических средств и на ранних
стадиях заболевания. Таким образом, по–прежнему (с
учетом менталитета большинства наших пациентов) на
первый план при лечении вирусных заболеваний верхних
дыхательных путей выходит местная и симптоматическая терапия, об основных принципах ее речь пойдет
№ 9, 2012
ниже.
К числу наиболее распространенных симптомов
поражения ЛОР–органов относится заложенность носа.
Для ее устранения применяют самые разнообразные
сосудосуживающие средства (деконгестанты). На сегодняшний день наиболее распространены местные
назальные деконгестанты: нафазолин, оксиметазолин,
фенилэфрин и др. Чаще используются капли, однако
допустимо применение и назальных спреев. Вливание
проводят 3 раза/сут. по 5 капель в каждую половину
носа. Перед применением и через 5 мин. после него
рекомендуется хорошо высморкать нос. Сосудосуживающие средства не следует применять более 5–7 дней (в
отдельных случаях – 7–10 дней) во избежание возникновения необратимых изменений слизистой оболочки
носа и эффекта привыкания.
В последнее время широкое распространение получили системные деконгестанты: фенилэфрин, псевдоэфедрин, фенилпропаноламин. Под их влиянием, за счет
стимулирующего воздействия на α1–адренорецепторы
сосудистой стенки происходит сужение сосудов, снижение их проницаемости и, как следствие, уменьшение
отечности слизистой оболочки полости носа, что способствует облегчению носового дыхания. Индивидуальная
переносимость α–адреномиметиков значительно варьирует. При превышении дозы могут развиваться гипертензия, инсульт, почечная недостаточность, аритмия,
психоз, судороги, невротические реакции. Особенно
важно корректировать дозу с учетом возраста.
Следует особо отметить более благоприятный профиль безопасности фенилэфрина при применении в
рекомендуемых дозах по сравнению с другими деконгестантами. Так, использование псевдоэфедрина может
привести к развитию тахикардии и артериальной гипертензии, а также к повышению сосудистого сопротивления мозговых артерий, что особенно опасно у больных
пожилого и старческого возраста. Кроме того, фенилпропаноламин и псевдоэфедрин могут вызывать аритмию, тремор, чувство тревоги и нарушения сна. Напротив, применение фенилэфрина в терапевтических дозировках подобных эффектов не вызывает.
Антигистаминные средства (блокаторы Н1–рецепторов) обладают конкурентным антагонизмом к основному медиатору тучных клеток и базофилов – гистамину, за
счет чего и уменьшают проявления ринита. Современные
Н1–блокаторы II поколения – терфенадин, астемизол,
лоратадин, акривастин, цетиризин, левокабастин, эбастин, ацеластин и фексофенадин – практически полностью лишены седативного действия, их достаточно
принимать 1 раз/сут. Недостатком указанных препаратов
является возможность развития тяжелых желудочковых
аритмий из–за удлинения интервала QT на ЭКГ, особенно
при комбинации с макролидами и некоторыми противогрибковыми антибиотиками.
При инфекционном риносинусите в ранней, «вирусной» стадии блокада Н1–рецепторов предупреждает действие гистамина, выделяемого базофилами под воздействием различных вирусов (респираторно–синцитиальный, парамиксовирус). На поздней стадии оснований для
использования антигистаминных препаратов нет.
Для санации полости носа хорошо зарекомендовало
РМЖ
463
ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
себя промывание (носовой душ) теплым физиологическим раствором с добавлением антисептических средств,
например октенисепта, мирамистина и др. Широко
используются также паровые ингаляции, особенно с
добавлением муколитических средств, влияющих на реологические свойства (вязкость и эластичность) слизи:
трипсина, химотрипсина, химопсина, террилитина, имозимазы, ацетилцистеина, L–цистеина, месны, гвайфенезина. С этой же целью применяются и препараты растительного происхождения: синупрет, геломиртол и др.
При выраженной воспалительной реакции применяются инсуффляции сульфаниламидных препаратов и
смеси с порошком антибиотика, возможно применение
20% раствора альбуцида. Хорошие результаты дает
применение мупирацина в виде назальной мази.
Нежелательно применение препаратов, содержащих
местные глюкокортикоиды.
Для снятия болевого синдрома чаще всего используются ацетилсалициловая кислота (АСК), парацетамол, ибупрофен или напроксен, обладающие как анальгетическим, так и антипиретическим эффектом. Однако
категорически следует избегать применения АСК у
детей и подростков, так как на фоне вирусного поражения АСК–содержащие препараты могут привести к возникновению синдрома Рейе – тяжелого заболевания с
уровнем летальности до 50%. Парацетамол детям применять не противопоказано.
Парацетамол на сегодняшний день является одним
из самых безопасных анальгетиков. Он характеризуется
многообразием фармакологических эффектов, в первую
очередь анальгезирующего, антипиретического и умеренно выраженного противовоспалительного. По последним данным, парацетамол способен оказывать стимулирующее действие на ряд факторов иммунной системы,
причем на те из них, которые играют важнейшую роль
именно на самых ранних стадиях ОРВИ, когда соответствующая активация защитных сил организма может способствовать меньшей выраженности симптомов заболевания и его течению в более легкой форме [4].
Так, под воздействием парацетамола отмечается
повышение антитоксического эффекта С–реактивного
белка в начальной стадии реакции «возбудитель – организм». Возможный механизм этого эффекта связан с
влиянием парацетамола на клеточные мембраны, в
частности, с его мембраностабилизирующим действием. Кроме того, важную роль в реализации данного
эффекта могут играть и антиоксидантные свойства
парацетамола. Конечным результатом подобного комплексного действия является повышение защитных
свойств мембраны, что препятствует проникновению
возбудителя внутрь клетки.
Аналогичное по характеру иммуномодулирующее
действие парацетамол проявляет в отношении другого
неспецифического фактора иммунитета – ФНО. Препарат
усиливает ответ клеток на индуктор синтеза ФНО – возбудитель заболевания, причем мишенями действия парацетамола, очевидно, служат моноциты – один из основных
продуцентов ФНО. Кроме того, выявлено стимулирующее
влияние парацетамола на пролиферацию Т–лимфоцитов.
Иммуностимулирующие эффекты являются дозоза-
Таблица 2. Средства для лечения боли в горле
Название
Каметон
Камфомен
Ингалипт
Стопангин
Коллустан
Стрепсилс
Колдрекс Лари Плюс
Нео–Ангин
Др.Тайс Анги–септ
Фарингосепт
Септолете
464
Состав
Характеристика
Аэрозоль
Хлоробутанолгидрат, ментол, камфора,
Местноанестезирующее, антисептическое,
масло эвкалиптовое, масло вазелиновое
противовоспалительное действие
Фурацилин, ментол, масло камфорное,
масло эвкалиптовое, масло касторовое,
Местное противовоспалительное и противомикробное свойства
масло оливковое
Сульфаниламид, сульфатиазол, масло
Антибактериальное, антисептическое, противовоспалительное
эвкалиптовое, масло мяты перечной
действие
Антисептическое, противовоспалительное действие.
Применяется с интервалом 4–6 ч. При передозировке возможно
ощущение чувства жжения в полости рта в течение 30 мин.
Масло анисовое, масло мяты перечной,
После применения препарата не рекомендуется езда на
масло эвкалиптовое
автомобиле. Выпускается также в виде раствора для
полоскания.
Ментол, хлоргексидин, амилеин
Антисептическое, слабое противовоспалительное действие
Леденцы
Антисептическое действие в отношении широкого спектра
грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов.
Амилметакрезол + дихлорбензиловый
Натуральные лечебные добавки, входящие в состав препарата,
спирт
уменьшают болевые ощущения в горле и оказывают
дополнительное лечебное действие
Диклонин
Быстрое анальгезирующее действие при боли в горле
Ментол, масло анисовое, масло мяты
Антисептическое, слабое противовоспалительное,
перечной
дезодорирующее действие
Антисептическое, слабое противовоспалительное,
Ментол, масло мяты перечной
дезодорирующее действие
Амбазон
Антисептическое средство для местного применения
Хлорид бензалкония, ментол, масло
Антисептическое, слабое противовоспалительное,
эвкалиптовое, масло мяты перечной
дезодорирующее действие
РМЖ
№ 9, 2012
ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
висимыми, причем при назначении парацетамола в низких дозах эффект выражен слабо, при использовании в
средних терапевтических дозах наблюдается пропорциональная зависимость, а дальнейшее увеличение доз
не сопровождается повышением эффективности.
Усиливать анальгезирующий эффект парацетамола
способен кофеин. Кроме того, кофеин уменьшает выраженность негативного влияния ОРВИ на организм и
прежде всего на ЦНС. Как известно, одним из ведущих
механизмов фармакологического действия кофеина
можно считать накопление в клетках циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) – медиатора различных биохимических реакций в организме, в том числе и в тканях
ЦНС, среди которых выделяются реакции, связанные с
накоплением макроэргических соединений, в частности
аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ), являющейся
субстратом в процессах энергетического обмена. В то же
время именно головной мозг прежде всего подвержен
токсическому воздействию веществ, образующихся в
организме при инфицировании возбудителями ОРЗ.
Для снятия сухости, саднения и болезненности в
глотке применяется в основном местное лечение, которое заключается в исключении раздражающей пищи,
назначении полосканий теплыми щелочными и антибактериальными растворами, применении других местных
симптоматических средств. На сегодняшний день существует огромное количество препаратов для местного
лечения острых фарингитов и ларингитов (табл. 2).
Особый интерес представляют комбинированные
препараты, например 2,4–дихлорбензил алкоголь и
амилметакрезол в сочетании с различными биодобавками для устранения клинических проявлений заболевания, способные не только снимать неприятные ощущения в горле, но и обладающие антибактериальным
действием. При выраженном болевом синдроме,
сопровождающем острый фарингит, системные аналгетики часто оказываются малоэффективными и применяются лишь в качестве антипиретиков. В этих случаях
используются комбинированные препараты, содержащие в своем составе местные анестетики.
В последнее время получили широкое распространение комплексные препараты, способные одновременно
воздействовать практически на весь симптомокомплекс
ОРВИ. Прием таких препаратов на фоне развернутой клинической картины заболевания направлен, прежде всего,
на облегчение состояния больного и устранение или
уменьшение выраженности различных по механизмам
возникновения симптомов инфекционного процесса. На
ранних стадиях заболевания стратегия применения комплексных многокомпонентных средств определяется
необходимостью воздействия на первичные звенья патогенеза ОРВИ (то есть на иммунную систему и метаболические нарушения), опосредующие дальнейшее прогрессирование клинических проявлений.
Одними из высокоэффективных средств патогенетической и симптоматической фармакотерапии ОРВИ
являются комбинированные препараты. К таким препаратам, например, относятся препараты серий «Колдрекс», «ТераФлю», «Колдакт», «Ринза» и др. (табл. 3). Хочется отметить, что на начальных этапах развития ОРВИ,
то есть, по существу, в продромальный период, когда
первые субъективные проявления заболевания еще не
сопровождаются объективной клинической симптоматикой, применение указанных препаратов способно затормозить и по возможности предотвратить реализацию
патогенетических механизмов заболевания.
Учитывая приведенные выше доводы, наиболее
адекватным, с нашей точки зрения, можно считать препарат, содержащий значительную дозу парацетамола в
сочетании с фенилэфрином. Дополнительные компоненты (антигистаминные средства) с точки зрения доказательной медицины не способны повысить эффективность препарата.
Примером подобного комбинированного препарата
можно считать препарат Лемсип (производитель – компания Reckitt Benckiser Healthcare (UK) Ltd). Лемсип –
безрецептурный лекарственный препарат в форме
порошка, применяемый при лечении симптомов простуды и гриппа. В основе лекарственной формулы этого
препарата – комбинация действующих веществ парацетамола и фенилэфрина, которые позволяют быстро
купировать все основные симптомы гриппа и ОРВИ на
начальном этапе заболевания. Особенностью Лемсипа
является линейка препаратов (для больных с симптомами различной выраженности), которые отличаются друг
от друга прежде всего содержанием парацетамола.
В целом при всем многообразии фармацевтической
продукции в большинстве случаев с помощью одного–
двух лекарственных препаратов можно не только
эффективно бороться со всем симптомокомплексом
респираторных инфекций, но и предупреждать развитие тяжелых осложнений.
Таблица 3. Популярные комплексные средства для лечения ОРВИ,
представленные на российском фармацевтическом рынке
Препарат и/или комбинации действующих
веществ
Фервекс (парацетамол + фенирамин + витамин С)
ТераФлю (парацетамол + фенилэфрин +
хлорфенамин + кофеин)
Лемсип (парацетамол + фенилэфрин)
Лемсип Макс (парацетамол + фенилэфрин
Ринза (парацетамол + фенилэфрин + кофеин +
хлорфенамина малеат)
Колдрекс (парацетамол + фенилэфрин +
витамин С + терпингидрат + кофеин)
466
Анальгетик–
антипиретик
Парацетамол 500 мг
1500 мг/сут.
Парацетамол 325 мг
975 мг/сут.
Парацетамол 650 мг
Парацетамол 1000 мг
Парацетамол 500 мг 3500–
4000 мг/сут.
Парацетамол 500 мг 2000–
4000 мг/сут.
РМЖ
Деконгестант
Антигистаминное
средство
Фенирамин
(гистаминоблокатор)
Фенилэфрин
(деконгестант)
Хлорфенамин
(гистаминоблокатор)
Фенилэфрин
–
Фенилэфрин
(деконгестант)
Хлорфенамина малеат
(гистаминоблокатор)
Фенилэфрин
–
–
№ 9, 2012