Тромбоэластография
реклама
ФГБУ Гематологический научный центр Минздрава России ТРОМБОЭЛАСТОГРАФИЯ В СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ А.Ю. Буланов г. Москва Система гемостаза Сосудистая стенка Коагуляционный каскад Тромбоциты Тромбообразование Противосвертывающие механизмы Фибринолиз Кровоточивость Тромбообразование Кровоточивость ПРИЧИНЫ Сосудистая патология Онкология Диабет Сепсис Тромбофилии … Патология печени Травма Наследственная патология … Тромбообразование Кровоточивость ЛЕЧЕНИЕ Антиагреганты Антикоагулянты Фибринолитики Компоненты крови - СЗП и ее производные - Тромбоциты Фармацевтические средства - Антифибринолитики - Концентрат протромбинового комплекса - Факторы свертывания - Десмопрессин - rVIIa Гемостаз при острой кровопотере: патогенез нарушений Потеря Потребление Исходная патология Лекарственный фон ГЕМОСТАЗ Действие используемых препаратов Травма Гиповолемия, шок Ацидоз Электролитные нарушения Гипотермия Анемия Хирургическая техника Гемодилюция Гемостаз при острой кровопотере: этапность нарушений Дефицит фибриногена и тромбоцитопения Дефект плотности тромба Гиперфибринолиз и дефицит фактора XIII Нарушение стабильности тромба Множественный дефицит факторов свертывания Нарушение тромбообразования S. Kozek-Langeneker, 2007 Методы оценки гемостаза • Хронометрические показатели коагулограммы • Факторы свертывания • Активность фибринолиза • Функция тромбоцитов • Тесты паракоагуляции • Тромбоэластография • Тест генерации тромбина • Динамика объемного роста сгустка • SONOCLOT Немного истории H. Hartert Blutgerinnungstudien mit der Thombelastografie, einemneuen Untersuchgsverfahren. Klin. Wochenschrift 1948; 26: 557-583 Тромбоэластография: схема метода Тромбоэластограмма Показатели тромбоэластографии TEG Интервал r Интервал k Угол mA Индекс 30 мин лизиса ROTEM Coagulation time (CT) Clot formation time (CFT) Угол Maximum clot firmness (MCF) Индекс лизиса Тромбоэластограмма – графическое изображение динамики свертывания крови Клеточная (cell-base) модель свертывания крови Клеточная (cell-base) модель свертывания крови Propagation (распространение) Initiation (инициация) Amplification (усиление) Трактовка ТЭГ: норма Трактовка ТЭГ: гиперкоагуляция Трактовка ТЭГ: тромбоцитоз Трактовка ТЭГ: гипокоагуляция Трактовка ТЭГ: гипокоагуляция Трактовка ТЭГ: тромбоцитопения Трактовка ТЭГ: тромбоцитопения Трактовка ТЭГ: тромбоцитопения Трактовка ТЭГ: тромбоцитопения Трактовка ТЭГ: тромбоцитопения Трактовка ТЭГ: первичный гиперфибринолиз Трактовка ТЭГ: вторичный гиперфибринолиз Тромбоэластография • Интегральная оценка гемостаза Система гемостаза и ТЭГ Сосудистая стенка Коагуляционный каскад Тромбоциты Противосвертывающие механизмы Фибринолиз Преимущества тромбоэластографии • Исследование гемостаза в неизмененной крови Преимущества тромбоэластографии • Исследование гемостаза в неизмененной крови • Быстрота выполнения Фактор времени в оценке гемостаза 10 мин 30 мин 20 мин 50 мин 40 мин 1 час Типы тромбоэластограмм: сравнение Каолин +ТФ Каолин Нативная Преимущества тромбоэластографии • Исследование гемостаза в неизмененной крови • Быстрота выполнения • Простота, близость к пациенту ТЭГ: рабочее место Преимущества тромбоэластографии • Исследование гемостаза в неизмененной крови • Быстрота выполнения • Простота, близость к пациенту • Учет температуры пациента Гемостаз при острой кровопотере: патогенез нарушений • Гипотермия Снижается активность ферментных факторов свертывания, страдает функция тромбоцитов Нарушения проявляются при снижении температуры до 35О С, наиболее значимы – при снижении до 32О С и ниже. M. Rohrer , A. Natale, 1992 G. Scharbert et al., 2006 M. Rundren, M. Engstrom et al., 2008 Преимущества тромбоэластографии • Исследование гемостаза в неизмененной крови • Быстрота выполнения • Простота, близость к пациенту • Учет температуры пациента • Выявление гиперфибринолиза Гиперфибринолиз Специальные методики ТЭГ • Тест с гепариназой Тест с гепариназой для оценки эффективности гепаринотерапии Кювета с гепариназой Обычная кювета Схема строения гепаринов НФГ НМГ Пентасахариды ТЭГ: эффект нефракционированного гепарина ТЭГ: эффект низкомолекулярных гепаринов (надропарин) ТЭГ: эффект фондапаринукса Специальные методики ТЭГ • Тест с гепариназой • Активный фибриноген Специальные методики ТЭГ • Тест с гепариназой • Активный фибриноген • PlateletMapping test PlateletMapping test: схема метода Технологические аспекты ТЭГ • Правила забора крови не отличаются от стандартных коагулогических тестов • Используемые пробы крови - нативная кровь - цитрат-стабилизированная кровь Технологические аспекты ТЭГ • Используемые тесты - native (обычный тест) - каолин - rapid-TEG - другие активаторы и ингибиторы (селит, апротинин и др.) Применение тромбоэластографии • Экспесс-оценка гемостаза в предоперационном периоде, перед инвазивными процедурами • Динамический контроль гемостаза при кровопотере и др. • Дифференциальная диагностика кровотечений • Контроль антиагрегантной и антикоагулянтной терапии • Контроль гемостатической терапии Дифференциальная диагностика операционных кровотечений Пациенты с тромбоцитопенией - идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура - 8 - апластическая анемия - 5 - сублейкемический миелоз - 2 - лимфопролиферативное заболевание - 4 - спленомегалия неясного генеза - 2 - болезнь Гоше -1 - вирусное поражение печени - 1 О.В. Щербакова и др., 2005 Результаты Гипокоагуляция по данным ТЭГ8 (44%) пациентов Дополнительная трансфузионная терапия Отсутствие нарушений гемостаза по данным ТЭГ – 10(56%) пациентов Поиск и устранение источника кровотечения О.В. Щербакова и др., 2005 ТЭГ и трансфузионная тактика ТЭГ: комбинированые нарушения гемостаза ТЭГ: первичный гиперфибринолиз (эффект терапии) ТЭГ: дефицит протромбинового комплекса ТЭГ: эффект протромплекса ТЭГ: комбинированный нарушения гемостаза ТЭГ: комбинированный нарушения гемостаза (эффект терапии)
