Лечение и профилактика гастропатий, вызванных

Лечение и профилактика гастропатий, вызванных нестероидными противовоспалительными средст
Т. Е. Полунина
Кандидат медицинских наук, Институт повышения квалификации Федерального
управления медико-биологических и экстремальных проблем при Минздраве РФ,
Москва, Цикл клинической гастроэнтерологии.
Гастроскопия: кровоточащая язва желудка (слева); кровоточащая язва желудка
после коагуляции
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) являются основными
препаратами при лечении различных артропатий [1, 5]. Несмотря на то что НПВС дают
хорошие результаты при артропатиях и ревматических заболеваниях, их применение
чревато побочными действиями [4]. Главное, что беспокоит врачей, — это воздействие
на желудочно-кишечный тракт, вызывающее эрозии, язвы, перфорации и кровотечения
гастродуоденальной зоны. Перечисленные выше осложнения принято называть
гастропатией. Этиология гастропатий, связанных с приемом НПВС, мультифакторная,
но основной причиной является ингибиция простагландинов [6].
В течении какого-то времени НПВС (например, аспирин) оказывают прямое токсическое
влияние на слизистую гастродуоденальной области. Однако в большинстве случаев
опасность повреждения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта связана с
блокадой циклооксигеназного пути и подавлением синтеза простагландинов. Эта
гипотеза подтверждается случаями кровотечений из гастродуоденальной области при
применении свечей и инъекций НПВС [3, 7]. В желудке и двенадцатиперстной кишке
НПВС ингибируют эндогенные простагландины, которые играют существенную роль в
работе защитных факторов. Различные исследования показывают, что
гастродуоденальные язвы развиваются у 30% пациентов, принимающих НПВС. Однако
клиницист должен обратить внимание на тот факт, что серьезнейшие нарушения в
желудочно-кишечном тракте, вызванные применением НПВС, могут протекать
бессимптомно [1, 5].
1/6
Лечение и профилактика гастропатий, вызванных нестероидными противовоспалительными средст
Контрольные исследования подтвердили, что мизопростол, синтетический аналог
простагландина Е1, способен предотвращать развитие язвы желудка и
двенадцатиперстной кишки, спровоцированной НПВС, на период до одного года. При
сопоставлении мизопростола с другими противоязвенными препаратами,
предназначенными для профилактики и лечения симптоматических гастропатий,
обнаружено, что мизопростол [3, 6] значительно эффективнее, чем ранитидин,
сукральфат и омепразол (см. табл. 1 и рис. 2).
Гастродуоденальные нарушения у пациентов, страдающих артритом, могут привести к
необходимости отмены НПВС. В таких случаях параллельное применение мизопростола
позволяет продолжить курс лечения. Простагландины повышают устойчивость
гастродуоденальной слизистой оболочки:
- снижая секрецию соляной кислоты;
- увеличивая кровоснабжение слизистой оболочки;
- стимулируя синтез бикарбонатов и слизи.
Действие большинства лекарств наилучшим образом проявляется в контролируемых
исследованиях, когда пациенты информированы и участвуют в проводимых испытаниях,
принимая лекарства строго по предписанию. Как правило, пациенту назначается
несколько лекарств. Особенно это касается пожилых, имеющих комплекс заболеваний,
которые требуют специальной терапии с различными режимами приемов.
Комплексность является важнейшим фактором успешного лечения таких больных.
Упрощение режима приема лекарств с уменьшением количества таблеток или капсул
особенно важно для пациентов, получающих лекарственные препараты в течение
длительного срока. С учетом всех этих факторов для терапии НПВС фирма “Серл”
разработала новую фиксированную таблетку (см. рис. 3), содержащую комбинацию 50
мг диклофенака натрия и 200 мкг мизопростола. Этот современный медицинский
препарат одобрен в России под фирменным названием АРТРОТЕК. Сочетание
эффективности диклофенака и протективных свойств мизопростола в одной таблетке
обеспечивает противовоспалительную терапию с одновременным повышением
безопасности гастродуоденальной зоны.
В России проведено открытое наблюдательное исследование эффективности и
безопасности
2/6
Лечение и профилактика гастропатий, вызванных нестероидными противовоспалительными средст
АРТРОТЕКа в четырех клинических центрах:
-
Главном военном клиническом госпитале им. Н. Бурденко;
Центральном военном клиническом госпитале А. Вишневского;
городской клинической больнице им. С. Боткина;
клинической больнице № 83 Федерального управления “Медбиоэкстрем”.
Открытое клиническое изучение АРТРОТЕКа проведено среди 266 пациентов (100
женщин, 166 мужчин) в возрасте от 18 до 77 лет, страдающих различными
артропатиями. Курс лечения АРТРОТЕКом в дозе 1 - 3 табл./сут. составил от двух до
четырех недель.
Исключающие критерии - наличие изъязвлений в гастродуоденальной зоне или
желудочно-кишечные кровотечения, воспалительные заболевания кишечника,
беременность и лактация, повышенная чувствительность к различным НПВС и
простагландинам.
Эффективность лечения до и после терапии оценивались, как врачом так и пациентом
на основании выраженности болевого синдрома и состояния суставов по установленной
шкале, включающей градации: очень плохо, плохо, удовлетворительно, хорошо, очень
хорошо. Безопасность лечения отслеживалась путем проведения динамической
эндоскопической эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС).
Запланированный курс лечения закончили 216 пациентов. Отменили АРТРОТЕК в связи
с развитием побочных эффектов (преимущественно в начале лечения) у 26 пациентов; в
связи с нарушением протокола ведения исследования лечение было прекращено у 24
пациентов.
Оценки результатов лечения врачом и пациентом, как правило, совпадали.
Эффективность лечения АРТРОТЕКом представлена на рис. 4.
3/6
Лечение и профилактика гастропатий, вызванных нестероидными противовоспалительными средст
Побочные действия АРТРОТЕКа представлены в табл. 2.
По данным динамической ЭГДС, обнаружены изъязвления в желудке и
двенадцатиперстной кишке у трех пациентов, что составило 1,5%.
При анализе результатов наблюдательных исследований 75% больных, завершивших
курс терапии АРТРОТЕКом (в среднем 90 таблеток), отмечена положительная
динамика, что выразилось в уменьшении болевого синдрома, уменьшении припухлости
пораженных суставов и утренней скованности. По установленной шкале, оценки —
“очень хорошо” имело 29% пациентов, “хорошо” — 46%, “нет изменений” или
“удовлетворительно” — 15%, “плохо” — 9%, “очень плохо” — 1%. Оценки состояния
суставов врачом-исследователем и пациентом совпадали практически во всех
наблюдаемых случаях.
Таблица 1. Основные результаты мультицентрового исследования по
эффективности применения различных противоязвенных препаратов для
профилактики и лечения гастропатий, вызванных НПВС [5]
Эффективность предотвращения гастропатий, вызванных
НПВС
Препараты
Желудок
Двенадцатиперстная кишка
Ранитидин
Неэффективен
Эффективен
Омепразол
Эффективность не доказана
Эффективность не доказана
Сукральфат
Неэффективен
Эффективность не доказана
Мизопростол
Эффективен
Эффективен
Побочные эффекты наблюдались у 36 человек, преимущественно в виде
диспепсических расстройств. Среди последних отмечалось абдоминальные боли,
возникающие вскоре после приема препарата (через 1-15 мин.), метеоризм, жидкий
стул, тошнота (см. табл. 2).
При приеме АРТРОТЕКа развивались диспепсические расстройства, которые можно
объяснить фармакологическим эффектом, обусловленным быстро возникающей
высокой концентрацией в желудочном соке простагландина Е1.
4/6
Лечение и профилактика гастропатий, вызванных нестероидными противовоспалительными средст
Таблица 2. Процент побочных эффектов, возникших при лечении АРТРОТЕКом
Симптомы
Процент
4,6
Метеоризм
0,8
Общее количество больных
Абдоминальные боли
Тошнота
2,5
5,8
Диарея
266
У трех пациентов при динамической ЭГДС обнаружены язвы желудка и
двенадцатиперстной кишки. Надо отметить, что это были пожилые люди, в анамнезе
страдавшие язвенной болезнью и имеющие сопутствующую патологию — сахарный
диабет, гипертоническую болезнь, по поводу которых назначались лекарственные
препараты.
Таким образом, проведенное открытое наблюдательное исследование эффективности
АРТРОТЕКа у больных с ревматоидным артритом, анкилозирующим спондилоартритом,
псориатическим артритом, остеохондрозом и другими заболеваниями суставов показало
достаточно высокую эффективность препарата в ослаблении болевого синдрома и
воспалительных изменений. Улучшение наблюдалось у 75% пациентов. Приблизительно
такие же данные получены при лечении диклофенаком — натрия анкилозирующего
спондилита [6], острого тендовагинита и бурсита [7].
Литература
1. Алексеев В. Г., Яковлев В. Н., Полунина Т. Е. Профилактика и лечение изъязвлений в
желудке и двенадцатиперстной кишке, обусловленных нестероидными
противовоспалительными препаратами // Врач, 1997, № 10. С. 15-17.
2. Норманский Е. С., Полунина Т. Е. Эффективность синтетического простагландина
сайтотека в профилактике и лечении симптоматических гастропатий //
Военно-медицинский журнал, 1996, № 2. С. 33-35.
3. Полунина Т. Е., Матвеев Г. Н., Смирнов В. В., Скуренко С. И. и др. Наблюдательные
исследования препарата “АРТРОТЕК” // Тезисы конгресса “Человек и лекарство”, 1997.
С. 107.
4. Downie W.W.// Drugs 45 (Suppl 1): 1-6, 1993.
5. McKenna F.// Drugs 45 (Suppl 1): 24-30, 1993.
6. McKenna F.// European Journal of Rheumatology. Vol. 14 Suppl. Issue 3, 1994
7. Zuine C.// Drugs 45 (Suppl 1): 17- 23, 1993.
5/6
Лечение и профилактика гастропатий, вызванных нестероидными противовоспалительными средст
Статья опубликована в журналеЛечащий Врач
6/6