Диссетрация Войтова - Диссертационные советы при РУДН
advertisement
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» На правах рукописи ВОЙТОВА ЛЕМАРА ЮРЬЕВНА КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ФОСФАТБИНДЕРОВ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У КОШЕК 06.02.01 – диагностика болезней и терапия животных, патология, онкология и морфология животных Диссертация на соискание ученой степени кандидата ветеринарных наук Научный руководитель: доктор ветеринарных наук, профессор Ю.А. Ватников МОСКВА 2014 Содержание 1. ВВЕДЕНИЕ......................................................................................................... 4 2. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.................................................................................... 9 2.1. Морфологические особенности строения почек кошек ........................... 9 2.2. Строение фильтрационного барьера почки ............................................. 13 2.3. Обмен веществ в почках ............................................................................ 15 2.4. Почечная недостаточность – современное состояние вопроса ............. 18 2.5. Этиология хронической почечной недостаточности .............................. 23 2.6. Клиническое проявление хронической почечной недостаточности ..... 29 2.7. Изменения в моче при поражениях почек ............................................... 33 2.8. Концентрация фосфатов, паратиреоидного гормона и кальция в плазме крови .................................................................................................... 39 2.9. Концентрация мочевины и креатинина в сыворотке крови. .................. 42 3. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ........................................................ 45 3.1. Материалы и методы .................................................................................. 45 3.1.1. Клинические исследования ................................................................... 48 3.1.2. Проведение общего анализа мочи ....................................................... 48 3.1.3. Гематологические исследования ........................................................ 49 3.1.4. Исследования биохимического профиля сыворотки крови .............. 50 3.1.5. Ультразвуковые исследования ............................................................ 50 3.1.6. Рентгенологические исследования ..................................................... 51 3.1.7. Гистологические и гистохимические методы .................................. 52 3.1.8. Статистическая обработка результатов ...................................... 53 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ .................. 55 4.1. Клинический мониторинг кошек с хронической почечной недостаточностью .............................................................................................. 55 4.2. Биохимические исследования сыворотки крови у кошек с III стадией хронической почечной недостаточности ........................................................ 56 2 4.3. Клинический анализ мочи у кошек с III стадией хронической почечной недостаточности в динамике наблюдения ...................................................... 66 4.4. Гематологические изменения у кошек с III стадией хронической почечной недостаточности в процессе наблюдения ...................................... 70 4.5. Ультразвуковая и рентгенологическая картина почек у кошек с III стадией ХПН ...................................................................................................... 74 4.6. Морфологические и гистологические изменения почек при III стадии ХПН у кошек ...................................................................................................... 81 ВЫВОДЫ .............................................................................................................. 96 ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ............................................................. 98 БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК ............................................................ 99 3 1. ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы. Хроническая почечная недостаточность (ХПН), сопровождаемая гиперфосфатемией, представляет собой сложную задачу для клинической практики и широко распространена у стареющих кошек, более чем у 30 % кошек старше 15 лет ХПН диагностируется ежегодно (Senior D., 2012, Геддес Р., 2013). Стандартный подход к диагностике ХПН у кошек предусматривает сбор анамнеза, клиническое обследование, измерение в сыворотке крови концентрации мочевины, креатинина, общего белка, фосфора, калия, натрия, измерение удельного веса мочи и количественное определение протеинурии. У многих кошек очевидных клинических признаков ХПН не развивается даже при развитии выраженной азотемии, когда уже потеряно более 75 % функции нефрона. На ранних этапах ХПН основная стратегия лечения направлена на соблюдение специальной низкобелковой диеты, включающей в себя фосфатбиндеры, которая обеспечивает достоверное увеличение выживаемости на фоне азотемии (Ross S.J., Osborne C.A., Kirk C.A. et al., 2006). Этиология ХПН разнообразна и может включать в себя воспалительные, инфекционные, опухолевые или генетические заболевания. Тем не менее, в большинстве случаев у кошек ХПН обусловлена неизвестной хроническим этиологии, тубулоинтерстициальным характеризующимся дилатацией и нефритом атрофией канальцев, а также интерстициальным воспалением и фиброзом (Elliot J., Rawlings J.M. et al., 2000). Независимо от этиологии, потеря нефронов приводит к снижению скорости клубочковой фильтрации, которая в конечном итоге приводит к нарушению способности почки концентрировать мочу и к развитию азотемии. ХПН проявляется многосимптомным комплексом, отражающим участие в этом процессе практически всех органов и систем (Герке А.Н., 2006; Денисенко, В.Н., Круглова Ю.С. с соавт., 2009; 4 Bartges J.W., Polzin D.J., 2011). Основной целью лечения животных с хронической почечной недостаточностью являются улучшение качества жизни животного путем коррекции сопутствующих нарушений, в частности, гиперфосфатемии, увеличение продолжительности жизни путем снижения смертности от осложнений, а также предотвращение прогрессирования почечной болезни (Байнбридж Д., Эллиот Д., 2003; Войтова Л.Ю., Ватников Ю.А., 2014). Гиперфосфатемия и снижение синтеза активного витамина D вызывают каскад осложнений, включающих снижение всасывания кальция, увеличение продукции паратиреоидного гормона и снижение продукции кальцитриола (Rodriguez M., Nemeth E., et al., 2005), что, в свою очередь приводит к дальнейшему повреждению почек, а также костной ткани и мозга, снижает качество жизни животного. За последние годы изучению хронической почечной недостаточности у мелких домашних животных посвящено много работ (Воронцов А.А., 2007; Леонард Р.А., 2010; Фарафонтова В.С., 2011; Виноградова О.Ю., 2012; Nyland T.G., 2002). Однако, на сегодняшний день остается много нераскрытых вопросов относительно коррекции гиперфосфатемии на различных стадиях ХПН, не разработаны рекомендации для применения конкретных фосфатбиндеров на определенных стадиях ХПН. Научным обществом Великобритании IRIS разработаны лишь рекомендации по концентрации фосфора в сыворотке крови кошек на определенных стадиях ХПН. Следует отметить, что восстановить погибшие нефроны невозможно, однако необходимо разработать схему лечения, способствующую снижению нагрузки на оставшиеся функционирующие нефроны (Шилова Е.М., 2007; Чандлер Э.А., 2002). В этой связи, изучение фосфатбиндеров при лечении больных животных с хронической почечной недостаточностью представляет значительный интерес для ветеринарной науки и может иметь перспективное развитие в клинической практике. 5 Цель исследования. Обосновать применение фосфатбиндеров на третьей стадии хронической почечной недостаточности у кошек. Задачи исследования: 1. Изучить клиническое состояние кошек с III-ей стадией хронической почечной недостаточности. 2. Установить изменения в анализах биологических жидкостей под воздействием фосфатбиндеров у кошек с III-ей стадией хронической почечной недостаточности. 3. Оценить гистологические, ультразвуковые, рентгенографические изменения в паренхиме почки у кошек с III-ей стадией хронической почечной недостаточности. 4. Провести исследования III-ей стадии хронической почечной недостаточности у кошек с использованием препаратов Ипакитине и Альмагель НЕО Научная новизна работы. Впервые на основании результатов клинико-морфологических исследований научно обоснована эффективность комплексного применения фосфатбиндеров Ипакитине и Альмагель НЕО на фоне низкобелковой диеты для длительной коррекции гиперфосфатемии на III-ей стадии хронической почечной недостаточности у кошек. Впервые выявлено процентное соотношение различных симптомов характеризующих в своей совокупности III-ю стадию почечной недостаточности у кошек. На фоне характерной картины хронических дистрофических и деструктивных процессов в почках прослежены изменения показателей общеклинического и биохимического анализов крови и мочи под действием фосфатбиндеров, применяемых в дозах 34 мг алгедрата (0,5 мл Альмагель НЕО) на 1 кг массы тела 2 раза в сутки и 1г препарата Ипакитине на 5 кг массы тела животного 2 6 раза в сутки. Рентгенографическими и ультразвуковыми исследованиями подтверждена поликлиническая картина структурных изменений почек на III-ей стадии хронической недостаточности у кошек. Теоретическая и практическая значимость работы. Выполненные исследования содержат решение одной из актуальных задач ветеринарной медицины – повышения качества и продолжительности жизни кошек с хронической почечной фосфатбиндеров. недостаточностью Полученные данные путем расширяют и применения детализируют представления о клинико-морфологических изменениях на III-ей стадии хронической почечной недостаточности кошек и могут быть использованы для комплексной диагностики и контролируемой коррекции качества их жизни. Разработанная схема лечебных мероприятий двумя представителями групп фосфатбиндеров на фоне низкобелковой диеты может быть рекомендована в качестве выбора при планировании терапии кошек с хронической почечной недостаточностью. Апробация работы. Основные положения работы доложены, обсуждены и одобрены: на кафедре клинической ветеринарии РУДН, VI Международной НПК преподавателей, молодых ученых, аспирантов и студентов «Инновационные процессы в АПК», Москва, 16-18 апреля 2014. Внедрение результатов исследований. На основании результатов научно-исследовательской работы изданы методические рекомендации «Метод применения фосфатбиндеров на третьей стадии хронической почечной недостаточности у кошек», утвержденные Ученым советом аграрного факультета РУДН. Научные разработки внедрены в учебный процесс ФГБОУ ВПО «Московская государственная академия ветеринарной медицины и биотехнологии имени К.И. Скрябина», ФГБОУ ВПО «Орловский государственный аграрный университет», ФГБОУ ВПО «Санкт7 Петербургская государственная академия ветеринарной медицины», ФГБОУ ВПО «Ульяновская сельскохозяйственная академия». Публикации результатов исследований. По теме диссертационной работы опубликовано 4 печатные работы, 3 из которых в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Основные положения диссертации, выносимые на защиту. 1. Разработана эффективная схема лечебных мероприятий хронической почечной недостаточности III-ей стадии у кошек. 2. Подтвержденный диагноз III-ей стадии ХПН у кошек из всех случаев нефропатий составляет около 32 % и сопровождается такой патологией как гидронефроз, поликистоз почек, хронический нефрит, нефросклероз. 3. Коррекция гиперфосфатемии, гиперкреатининемии, азотемии, нарушений электролитного баланса за счет совместного применения двух препаратов различных групп фосфатбиндеров на фоне низкобелковой диеты позволяет стабилизировать фильтрационную способность почек. Объем и структура диссертации. Диссертация выполнена на 112 стр. машинописного текста. Состоит из введения, обзора научной литературы, собственных исследований, материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, включающего 153 источника, из них 58 отечественных и 95 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 6 табл., 24 рис. 8 2. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 2.1. Морфологические особенности строения почек кошек Почка кошки представляет собой парный паренхиматозный орган, расположенный ретроперитонеально, с обильным кровоснабжением, бобовидной формы и плотной консистенции. Почки плотоядных животных классифицируются как гладкие однососочковые. У кошки почки желтоватокрасного цвета, светлого или темного. У кошки, в отличие от собак, обе почки имеют примерно одинаковую массу. Следует учитывать, что с увеличением возраста, увеличивается и масса почек. Почки млекопитающих, в том числе и кошки имеют ярко выраженную дифференциацию на 2 зоны – корковую (cortex renis) красно-коричневого цвета и толщиной 2 – 5 мм и мозговую (medulla renis) лилово-красного цвета. Мозговое вещество почек образует 8-18 пирамид; над пирамидами и между ними лежат слои коркового вещества – почечные (бертиниевы) столбы. Каждая пирамида имеет широкое основание, примыкающее к корковому веществу, и закруглённую и более узкую верхушку – почечный сосочек, обращённый в малую почечную чашечку. Последний открывается в большие почечные чашечки, из них моча поступает в почечную лоханку и далее в мочеточник. У кошки почечный сосочек общий и имеет центральный гребень, характерно наличие псевдососочков. На продольном разрезе органа почечная паренхима разделяется на корковый и мозговой слои. На светооптическом уровне корковый слой представлен почечными тельцами, извитыми канальцами и интерстициальной тканью. У кошки в каждой почке содержится 200000 – 500000 почечных телец в зависимости от массы тела. Мозговой слой содержит петли Генле, собирательные трубочки и канальцы, кроме того, он подразделяется на секции перегородками, 9 которые сформированы почечными дивертикулами и междолевыми сосудами (Фольмерхаус Б., Фревейн Й. с соавт., 2003). По данным J. Bartges, D.J. Polzin (2011), топография почек кошек имеет возрастные и породные особенности. В большинстве случаев левая почка находится на границе L2 – L5, правая L1-L4. Правая почка расположена краниальнее левой, но не заходит в подреберную часть брюшной полости, как это наблюдается у собак. Правая почка кошки зафиксирована печеночнопочечной связкой к хвостатому отростку печени, но не образует на нем вдавления как у собак. Левая почка имеет менее постоянное положение из-за более длинной брыжейки (Фольмерхаус Б., Фревейн Й. с соавт., 2003). Каудальная полая вена идет вблизи ворот правой почки, брюшная аорта – вблизи ворот левой почки. От этих крупных сосудов отходят левые и правые почечные артерии и вены. Ветви почечной артерии васкуляризуют фиброзную и жировую капсулы почки, мочеточник и надпочечники. Артерии почки являются концевыми, поэтому в почке возможны инфаркты. Ветви почечных артерий разделяются в области мозговых пирамид на междолевые артерии, которые переходят в дуговые артерии на границе коркового и мозгового вещества. От дуговых артерий в мозговое вещество радиально отходят междольковые артерии. Междольковые артерии отдают множество приносящих клубочковых артериол в прямые артериолы, формируя капиллярную сеть. Прямые артериолы образуют капиллярную сеть в области мочевых канальцев и собирательных трубок, из которых формируются интраорганные венозные сосуды. По почечным венам, которые вливаются в каудальную полую вену, происходит отток крови от почек. У кошки отток крови из поверхностного слоя коры происходит через поверхностные междольковые вены и капсулярные вены. Эти капсулярные вены в виде ветвящихся деревьев распределены по поверхности почки, проходя к воротам почки, где вливаются в почечную вену. Эта картина расположения капсулярных вен как 10 раз и характерна для семейства кошачьих. Отток крови из глубоких слоев коркового вещества осуществляется глубокими междольковыми венами, которые вливаются в дуговые вены. Следует отметить, что между обеими системами междольковых вен нет анастомозов. Почечная лоханка представляет собой тонкостенный мешок, который воронкообразно охватывает почечный сосочек, тем самым дублируя его по форме. По краю лоханки у кошки расположены 8 – 10 двойных карманов – рецуссов почечной лоханки, которые внедряются в паренхиму почки. Между обоими листками каждого рецусса к границе между корой и мозговым веществом проходит пара междольковых сосудов, вена и артерия. Почечная лоханка является резервуаром для сбора мочи. Пучки мышечных волокон почечной лоханки расположены косо, в области сосочка мышцы проходят почти циркулярно. У кошки мышечный слой исчезает в верхней трети почечной лоханки (Фольмерхаус Б., Фревейн Й. с соавт., 2003). Структурная и функциональная единица почки – нефрон, образованный клубочковым аппаратом и канальцевой частью, состоящей из проксимального отдела, петли Генле и дистального отдела, в которых происходят реабсорбция и экскреция. Микроскопически клубочковый аппарат представлен сосудистым клубочком, двухслойной капсулой Шумлянского – Боумена, образованной висцеральным и париетальными листками. Между капиллярами клубочка располагаются мезангиальные клетки (Хем А., Кормак Д., 1983). Эпителиоциты проксимальных извитых канальцев кубической формы покрыты щеточной каемкой. Здесь происходит облигатная реабсорбция воды и других веществ за счет особенностей ультраструктуры эпителиоцитов, в то время как в дистальных отделах реабсорбция веществ факультативная или избирательная. 11 В петле Генле выделяют тонкий нисходящий сегмент, выстланный однослойным кубическим эпителием, и толстый восходящий, который по своему строению сходен с дистальным извитым канальцем. Дистальный отдел нефрона переходит в систему собирательных трубочек, которые сообщаются с мочеточником через почечную лоханку. Собирательные трубочки тянутся из коркового вещества через мозговое, и открываются в апикальной части пирамид в почечном сосочке. Собирательные трубочки выполняют функцию транспорта внутрипочечной жидкости, как и эпителий почечной лоханки и почечного сосочка. Корковое вещество почки кошки преимущественно представлено фибробластоподобными и лимфоцитоподобными клетками. Функция первых связана с продукцией компонентов внеклеточного матрикса, в том числе коллагена и ретикулярных волокон. Благодаря коллагену образуется препятствие для инвазивного роста и распространения опухолевых клеток. Для таких процессов коллаген должен быть разрушен (Хворостов И.Н., Зоркин С.Н., Смирнов И.Е., 2006). Синтез и расщепление коллагена происходят и в норме. Лимфоцитоподобному типу клеток коркового вещества приписывают фагоцитарную активность (Klahr S., 1998). Вследствие избыточной продукции коллагена идет увеличение объема интерстиция, что сопровождается снижением почечного кровотока, нарушением венозного оттока, ростом сопротивления в постгломерулярных капиллярах, снижением экскреторной функции, атрофией канальцев и формированием вторично – сморщенной почки (Brenner B.M., Mackenzie H.S., 1997). Таким образом, избыточная продукция коллагена является одной из причин нарушения функции почек и способствует прогрессированию почечной недостаточности. Повышенное коллагенообразование и депозиция коллагена в почках является одним из факторов нарушения функции почек и прогрессирования почечной недостаточности. (Кальмаева О.В., 2006) 12 2.2. Строение фильтрационного барьера почки Фильтрационный барьер гломерулы, который воды и растворенных артериального в ней капилляра, веществ, имеющего легко проницаем для представляет особенное собой строение. стенку Барьер непроницаем для подавляющего большинства белковых молекул и клеток крови. Мысль о фильтрации воды и растворенных веществ как первом этапе мочеобразования была высказана в 1842 г. немецким физиологом К. Людвигом. В 20-х годах XX столетия американскому физиологу А. Ричардсу в прямом эксперименте удалось подтвердить это предположение – с помощью клубочковую микроманипулятора капсулу и извлечь из пунктировать нее жидкость, микропипеткой действительно оказавшуюся ультрафильтратом плазмы крови. Состав клубочкового фильтрата зависит от свойств эпителиального барьера и базальной мембраны. Размер и свойства пор фильтрационного барьера вариабельны, поэтому в обычных условиях в ультрафильтрате обнаруживаются лишь следы белковых фракций, характерных для плазмы крови. Прохождение достаточно крупных молекул через поры зависит не только от их размера, но и конфигурации молекулы, их пространственного соответствия форме поры (Walsh P. C., Retik А.В. et al., 1992). Ультрафильтрация – фильтрация первичной мочи, представляет собой чисто механический процесс и не требует затрат энергии и кислорода. Движущей силой этого процесса является осмотическое давление, возникающее в результате разности диаметра приносящей (афферентной) артериолы и микрокапиллярных петель клубочка и выносящей (эфферентной) артериолы (Polzin D.J., Osborne C.A. et al., 2000). Фильтрационный барьер почки (клубочковый фильтр) состоит из трех частей: эндотелиального слоя, базальной мембраны и эпителиального слоя. При протеинурии идет нарушение структурной целостности каждого из 13 слоев в отдельности или всех одновременно. Гломерулярная базальная мембрана (ГБМ) – это средний, несущий, слой, представляющий собой пластинку, сформировавшуюся путем слияния эндотелиальной и эпителиальной базальных мембран. ГБМ со стороны просвета капилляра покрыта фенестрированным эндотелием, а со стороны мочевого пространства – ножками второго и третьего порядка эпителиальных клеток, называемых подоцитами. Фенестрированный эндотелиоциты, эндотелий имеющие (ФЭ) уплощенную представляет форму, которые собой плотным непрерывным монослоем покрывают внутреннюю, обращенную в просвет капилляра поверхность ГБМ. ФЭ покрыт слоем гликокаликса. Не менее 1/3 площади эндотелия капиллярных петель занимают локальные истончения – фенестры, или окошечки и поры, затянутые тончайшими мембранами. ФЭ не только служит одним из фильтрационных слоев, но и является важной частью всего эндотелиального дерева как почек, так и организма в целом, принимающего самое активное участие в процессах гемостаза и регулирования тонуса сосудов (уровня кровяного давления). Разумеется, что эндотелиальной дисфункции принадлежит ведущая роль в патогенезе большинства острых и хронических гломерулонефритов (Damico G., Bazi C., 2003). Висцеральные являются эпителиальные висцеральным листком клетки капсулы (подоциты) одновременно Боумена-Шумлянского и эпителием капиллярных петель клубочка. С точки зрения гистоморфологии, подоциты – это третий, заключительный, слой фильтрационного барьера. Все подоциты имеют тело, свободно расположенное в мочевом пространстве боуменовой капсулы, и ножки первого, второго и третьего порядков – цитотробекулы и цитоподии (педикулы). Между ножками подоцитов щелевые диафрагмы, которые затянуты тонкой пленкой, образованной преимущественно трансмембранным белком с адгезивными функциями – 14 нефрином (Петросян Э. К., 2006). Нефрин является важнейшей частью всего почечного фильтрационного барьера участвующего в передаче межклеточных сигналов (Benigni A., Tomasoni S. et al., 2001; Furness P.N., Hall L.L. et al., 1999). Подоциты выполняют синтез компонентов ГБМ, принимают участие в фагоцитозе, регулируют степень растяжения капилляров клубочка благодаря наличию в структуре ножек двигательных белков. Наравне с афферентными и эфферентными артериолами, подоциты принимают участие в поддержании эффективного фильтрационного давления в широком диапазоне системного. Подоцитурия, наряду с микроальбуминурией, является одним из первых признаков различных хронических заболеваний почек (Петросян Э. К., 2006). Благодаря анионному заряду, который несут на себе ГБМ, щелевые диафрагмы и плазмолемма подоцитов, создается препятствие в прохождении в первичную мочу не только крупных белков, но и мелких отрицательно заряженных, способных преодолеть размероселективность всего почечного фильтра (Lees G.E., Brown S.A. et al. 2005). 2.3. Обмен веществ в почках Важнейшая физиологическая роль почек — гомеостатическая: почки участвуют в поддержании постоянства концентрации осмотически активных веществ в плазме и межклеточной жидкости, их объема, электролитного и кислотно-щелочного баланса, экскретируют продукты азотистого обмена, принимают участие в процессах метаболизма белков, углеводов, липидов, в превращении и выделении из организма токсических веществ, в регуляции системной гемодинамики (Тареева Е.М., 1983). Процесс образования мочи начинается с клубочковой фильтрации, величина которой зависит от ряда гемодинамических факторов, прежде всего от объема почечного кровотока, который регулируется, главным образом, 15 вазоактивными субстанциями (адреналин, ангиотензин, простагландины, брадикинин и др.), симпатическими нервами, гормонами. Почки содержат большое количество кровеносных сосудов, общее сопротивление которых невелико, поэтому в почки ежеминутно поступает около 25% сердечного выброса (Лютинский С.И., 2005). Клубочковая фильтрация снижается при уменьшении системного артериального давления, при повышении давления в канальцах и, соответственно, в капсуле клубочка (вследствие затруднения оттока мочи, при повышении давления в интерстиции почки) (Бикхардт К., 2001). Регуляция скорости клубочковой фильтрации в каждом нефроне осуществляется объемом протекающей крови и скоростью реабсорбции натрия в данном нефроне. Этот процесс протекает при участии юкстагломерулярного комплекса, реагирующего на растяжение приносящей артериолы притекающей кровью и на квоту реабсорбции натрия в канальце. Секреция ренина, возрастающая при уменьшении растяжения артериолы, активирует превращение ангиотензиногена в ангиотензин, что приводит к повышению АД, увеличению почечного кровотока и клубочковой фильтрации, стимулирует рефлекс жажды (Лютинский С.И., 2005). В проксимальном отделе нефрона реабсорбируется почти полностью профильтровавшийся белок, аминокислоты, глюкоза и большая часть солей. В канальцах и собирательных трубках происходят последующие процессы всасывания и секреции веществ, определяющие окончательный состав выделяемой мочи. Экскреция белка с мочой в норме не превышает 50 мг в сутки. Увеличение фильтрации белка при поражении клубочков или недостаточная его реабсорбция в проксимальных канальцах могут быть причиной протеинурии. Поступающие с фильтратом аминокислоты почти полностью подвергаются реабсорбции в проксимальном отделе нефрона. В почках происходят также трансаминирование и дезаминирование аминокислот и расщепление некоторых пептидов (ангиотензин II, брадикинин, инсулин и 16 др.) до аминокислот с последующим их всасыванием в кровь. Увеличение экскреции аминокислот с мочой (аминоацидурия) наблюдается при ускоренной их фильтрации или дефиците ферментов, участвующих в метаболизме и реабсорбции отдельных аминокислот (Мухин Н.Д., Тареева И.Е., 1985, Mooney CT, Peterson ME, 2004). Осмотическое концентрирование и разведение мочи осуществляются путем функционирования петли нефрона и собирательных трубочек как противонаправленное движение первичной мочи в петле нефрона и в собирательных трубках, в разной степени проницаемых для Н2О и ионов Na, что дает возможность уравновешивания концентрации осмотически активных веществ в моче и интерстиции почек посредством пассивного движения Н2О по осмотическому градиенту, который создается благодаря активному транспорту NaCl в интерстиции из толстого отдела восходящего колена петли нефрона, непроницаемого для Н2О и обеспечивает ее движение из просвета нисходящего колена петли нефрона. Е.Б. Бажибина (2008) отмечает, что регуляция почками кислотнощелочного равновесия осуществляется главным образом путем реабсорбции бикарбоната натрия и секреции ионов водорода в виде различных соединений (хлорида аммония, однозамещенного фосфата и др.). В норме суточная экскреция ионов водорода с мочой составляет 50—70 ммоль. Энергетические составляющие почки универсальны для всех тканей организма и представлены белками, жирами и углеводами – основными интермедиаторами и продуктами их метаболизма. Несмотря на то, что наибольшую роль в метаболизме гликогена в организме играет печень (гликоген составляет от 2 до 5-6% массы органа), надо помнить, что синтез гликогена идет во всех органах и тканях организма. Расщепление гликогена до свободной глюкозы происходит при участии фермента глюкозо-6фосфатазы. Если фермент присутствует в клетке, он катализирует гидролитическое отщепление от глюкозо-6-фосфатаз остатка фосфорной кислоты с образованием свободной глюкозы, которая может проникать через 17 наружную клеточную мембрану и поступать в кровяное русло. Если же глюкозо-6-фосфатазы в клетках нет, то дефосфорилирования глюкозы не происходит и глюкозный остаток может быть утилизирован только данной конкретной клеткой. Заметим, что расщепление гликогена до глюкозы не нуждается в дополнительном притоке энергии. В большинстве органов и тканей человека глюкозо-6-фосфатаза отсутствует, поэтому запасенный в них гликоген используется лишь для собственных нужд. Глюкозо-6-фосфатаза имеется лишь в печени, почках и кишечнике. Высокие концентрации адреналина, наблюдающиеся в крови в условиях стресса, ускоряют расщепление гликогена, повышая тем самым содержание глюкозы в крови защитная реакция, направленная на экстренную мобилизацию энергетических ресурсов. Клетки, лишенные последних источников энергии, обычно погибают, что наблюдается при инфарктах различных органов. Из всего выше изложенного понятно, что почки участвуют во многих механизмах, происходящих в организме и в тоже время, работа почек зависит от нормальной циркуляции ряда веществ, переносимых кровью (Бажибина Е.Б. 2008) 2.4. Почечная недостаточность – современное состояние вопроса Среди кошек болезни почек имеют широкое распространение. По этой причине их иногда считают едва ли не нормальным состоянием стареющих животных данного вида. Между тем, кошки подвержены очень широкому спектру патологий почек, одни из которых протекают остро и имеют потенциально обратимый характер при условии своевременного и правильного лечения; другие болезни почек имеют хроническое течение, и для того, чтобы добиться видимого улучшения состояния животного, может понадобиться проведение пожизненной специфической терапии. 18 Почечная недостаточность (ПН) является видимым клиническим проявлением нарушения функций почек, при котором происходит потеря способности выводить продукты обмена. Такое состояние можно наблюдать при потере более 75% функциональной массы почек (Герке А.Н., 2006; Di Bartola S.P.,1987). В зависимости от этиологических факторов, почечную недостаточность разделяют на преренальную, ренальную и постренальную. При преренальной ПН наблюдается острое расстройство почечного кровообращения. При ренальной ПН идет поражение паренхимы почек, причем, любого ее отдела. Причиной постренальной ПН является препятствие оттоку мочи на любом уровне мочевыводящих путей, двустороннее или одностороннее. Разделение почечной недостаточности на острую и хроническую используется при прогнозах, но сделать это бывает очень трудно. Дифференциация почечной недостаточности на острую и хроническую часто основана на продолжительности клинических симптомов (потеря веса, отсутствие аппетита и анемия или гиперпаратиреоидизм). Однако эти симптомы можно отнести к патологии других органов (Маждраков Г.,1973; Шилова Е.М., 2007; Lane I.F., Grauer G.F. et al., 1994). Острую почечную недостаточность (ОПН) можно отнести к клиническому синдрому, который проявляется вследствие внезапного, быстрого нарушения функции почек или диуреза с последующей азотемией и нарушениями регуляции водно-электролитного баланса и кислотно- щелочного равновесия (Байнбридж Д., Элиот Д., 2003; Пытель Ю.А., 1985; Avasthi P. S., Tokuda S. et al., 1971). Результат нескольких, часто совместных повреждений почек, приводит к развитию ОПН. Существует 2 основные категории причин ОПН: ишемические и нефротоксические. Распространёнными причинами развития ОПН являются недавно перенесенные хирургические и инвазивные вмешательства, применение нефротоксических препаратов (этиленгликоль, 19 цисплатин, препараты аминогликозиды, и др.), аллергия, нестероидные проведенные противовоспалительные гемотрансфузии, недавно перенесенные инфекции, острая обструкция мочевыводящих путей. Основные патофизиологические механизмы развития ОПН заключаются в том, что после ишемического или нефротоксического поражения почки, афферентное сужение артериол ведет к недостаточной перфузии и клеточной гипоксии, истощению запасов аденозинтрифосфата, а также нарушению обмена веществ, что вызывает повреждение мембраны и некроз эпителия канальцев. С другой стороны, при сильном расширении эфферентных артериол происходит снижение гидростатического капиллярного клубочкового давления и скорости клубочковой фильтрации, в результате чего уменьшается диурез и снижается регуляция реабсорбции растворенных веществ и воды (Тареева И.Е., 2000). Нарушение целостности выстилки эпителия могут вызывать токсические и ишемические повреждения почек, при этом фильтрат просачивается назад в интерстициальную ткань и околоканальцевые капилляры, что приводит к низкому диурезу. Обтурация канальца продуктами распада клеток и мочевыми цилиндрами ведет к дальнейшему снижению тока жидкости в канальцах, что, в свою очередь, приводит к набуханию клеток и отеку интерстициальной ткани. Это состояние ведет к ухудшению обратного оттока и фильтрации. При коррекции этих аномалий можно восстановить ток жидкости в канальцах, однако поврежденный эпителий канальцев может оказаться неспособным регулировать гомеостаз жидкостей и растворенных веществ, вследствие чего усиливаются аномалии водного баланса (полиурия), а также электролитного баланса и кислотнощелочного равновесия (Кирк Р., Бонагура Д., 2005; Шилова Е.М., 2007). Хроническая почечная недостаточность (ХПН) характеризуется прогрессирующим структурными поражениями, приводящими к нарушению в почках экскреторной, биосинтетической и регуляторной функций. Периоды 20 прогрессирующего развития болезни чередуются с длительными ремиссиями, во время которых почки продолжают функционировать на стабильном уровне (Геддес Р., 2013). В отличие от ОПН, причины развития хронической почечной недостаточности более разнообразны. Они приводят к различным заболеваниям почек, а, следовательно, имеют различные патофизиологические механизмы развития синдрома почечной недостаточности (Кирк Р., Бонагура Д., 2005; Чандлер Э.А., Гаскелл К.Д. с соавт., 2002; Fine L.G., 1987). Снижение функций почек в патогенезе ХПН происходит по 3-м основным механизмам: уменьшение количества функционирующих нефронов, значительное снижение скорости фильтрации в каждом отдельном случае без уменьшения числа нефронов, сочетание первого и второго механизмов. Любой из этих механизмов будет снижать скорость клубочковой фильтрации (СКФ), а как следствие и фильтрационную способность почек. СКФ показывает, сколько мл первичной мочи образуется в почках за 1 мин. Уменьшение числа функционирующих нефронов постепенно ведёт к значительному изменению биохимических показателей крови и тяжелым обменным нарушениям Карпенко Л.Ю., 2004). (Башков Г.В., Отмечается Калишевская развитие уремии Т.М., с 1987; накоплением потенциальных токсинов и продуктов метаболизма белков: мочевины, креатинина, мочевой кислоты (Пилаев, Н.В., 1998; Шейман Д.А., 1999). Согласно В.Н. Денисенко (2009), S.P. Di Bartola, M.J. Tarr, et al. (1986), накопление в крови средних молекул – белковых веществ, имеющих молекулярную массу от 300 до 500 дальтон, которые образуются в результате нарушения гомеостатической функции почек, вызывает развитие уремической интоксикации. Осмотический диурез – выделение большого объема мочи (полиурия), в результате повышенной экскреции осмотически активных веществ, развивается в результате чрезмерной загрузки проксимального отдела 21 нефрона осмотически активными веществами (продукты азотистого метаболизма), несмотря на значительное снижение клубочковой фильтрации. Присутствие в просвете проксимальных канальцев осмотически активных веществ в концентрациях, превышающих максимальную способность к их реабсорбции, приводит к снижению проксимальной реабсорбции воды. В результате в петлю нефрона и дистальные канальцы поступает большой объем жидкости. Плотность мочи при этом снижается и становится стабильной на уровне 1,008—1,015, что соответствует плотности крови и указывает на снижение концентрационной способности почек (Есилевский Ю.М., 1995; Bernard D.B., Salant D.J., 1991; Brown S.A., Crowell W.A. et al., 1997; Couser W. G., 1998; Short R. P., Lobetti R.R. et al., 1999). Полиурия приводит к дегидратации. При этом снижается почечный кровоток, ухудшается клубочковая фильтрация и усугубляется ХПН (Шульга Ю.Д., 1973). У животных с ОПН выздоровление более вероятно, так как организм животного не успевает включить адаптационные и компенсаторные механизмы в оставшихся нефронах. При ранней и точной диагностике, быстром проведении агрессивной терапии шансы на полное выздоровление пациентов с ОПН очень высоки (Кирк Р., Бонагура Д., 2005). Животные, страдающие ХПН, успевают развить адаптационные и компенсаторные механизмы, которые ведут к необратимой дегенерации нефронов. Отсюда следует всегда помнить, что терапия таких пациентов должна быть направлена на поддержание гомеостаза организма (Кирк Р., Бонагура Д., 2005; Чандлер Э.А., Гаскелл К.Д., 2002). Необходимо учитывать вероятность возникновения фазы обострения ХПН, которую по клиническим признакам сложно отличить от ОПН. Для различия этих двух состояний следует внимательно изучить данные анамнеза, клинического осмотра, лабораторных 22 и ультразвуковых исследований (Чандлер Э.А., Гаскелл К.Д., 2002; Polzin D.J., Osborne C.A. et al., 1992). Как следствие, при патологиях почек в первую очередь необходимо отдифференцировать вид почечной недостаточности, который наблюдается у данного животного. И уже в зависимости от этого делать прогнозы и проводить терапию. 2.5. Этиология хронической почечной недостаточности ХПН – полиэтиологическое состояние. Этиологическими факторами являются как первичные, так и вторичные ренальные процессы, которые наблюдаются в течение длительного времени и ведут к конечной стадии – «сморщенной почке». По этиологическому фактору ХПН наравне с ОПН, можно разделить на преренальную, ренальную и постренальную (Кирк Р., Бонагура Д., 2005; Минкин Р.Б., 1994). К преренальной почечной недостаточности приводят любые патологические изменения ренальной перфузии, такие как: системная гипертензия, сахарный диабет, левосторонняя сердечная недостаточность при кардиомиопатии. Наиболее распространенная причина – дегидратация. Преренальные факторы могут усиливать или выявлять ренальную недостаточность (Чандлер Э.А., Гаскелл К.Д., 2002; Candler E.A., Gaskell C.J. et al., 1994). Различные болезни почек, такие как воспалительные (пиелонефрит, хронический интерстициальный нефрит, гломерулонефрит), дистрофические поражения (амилоидоз), – являются причинами ренальной недостаточности. Помимо этого, лимфосаркома, необходимо редко отметить прорастание ренальные метастазов неоплазии других (чаще опухолей), гидронефроз, поликистоз, периренальные псевдокисты, почечнокаменная болезнь (Балкаров И.М., Лебедева М.В. с соавт., 2000; Гептинстол Р., 1972; Плоткин В.Я. , 1985; Шулутко Б.И., 2002; Elliott J., Rawlings J.M. et al., 2003; 23 Siegel C.L., Middleton W.D. et al., 1996). Наиболее частой причиной развития ХПН у кошек являются гломерулопатии (Леонард Р.А., 2010). Редко при гистоисследовании почечной ткани обнаруживаются тубуло- интерстициальные поражения, которые к тому же чаще всего обусловлены ятрогенными причинами (использование аминогликозидов) либо являются следствием тяжелых форм гломерулонефрита, которые сопровождаются значительной потерей функции большей части клубочков. Применение нефротоксических веществ, травмы почек и мочеточников ведут к развитию ХПН в редких случаях. Аминогликозиды, в чьих молекулах находятся свободные аминогруппы в боковых цепях, занимают особое место среди нефротоксических веществ. Они не метаболизируются в организме, и 99% антибиотика в неизмененном виде выводится с мочой. Среди характерных увеличение поражений в мембранах фосфатидилинозитола, почек аминогликозидами анионных повреждение можно фосфолипидов, мембран в отметить частности, митохондрий, сопровождающееся потерей внутриклеточного калия и магния, нарушение окислительного фосфорилирования и дефицит энергии. Эти изменения в последующем приводят к некрозу канальцевого эпителия (Леонард Р.А., 2010; Humes H.D., 1998). Значительно реже ХПН сопровождаются пиелонефритами (Леонард Р.А., 2008; Лопаткин H.A., 1996; Humes H. D., 1998; Ravnskov U., 1999). РНКсодержащий вирус инфекционный из перитонит семейства кошек, как короновирусов, недавно было вызывающий установлено, потенциирует развитие ХПН. Вирусный агент или его часть инициирует каскад реакций, которые, в конечном итоге, вызывают в почке неспецифическое иммунное воспаление (Леонард Р.А., 2010; Чандлер Э.А., Гаскелл К.Д. с соавт., 2002). По результатам исследований Виноградовой О.Ю. (2012), только в 10,1% инфекционная патология кошек, в частности, инфекционный перитонит и иммунодефицит, является этиологическим 24 фактором ХПН. Среди незаразной этиологии (89,9 %) кошек выделяет следующие заболевания: хронический интерстициальный нефрит (53,5% от незаразной этиологии), хронический пиелонефрит (4,3%), поликистоз почек (9,4%), хронический уролитиаз (32,8%). Ренальная недостаточность также может быть обусловлена инфекционными агентами, такими как Staphylococcus, E. coli, Proteus, лептоспиры и др., генетической детерминацией (поликистоз почек у кошек персидской породы), алиментарными факторами, приводящими к изменению рН мочи и накоплению мочевых солей (например, кормление животных однообразным рационом с повышенным содержанием фосфора) (Леонард Р.А., 2010; Bartges J.W., Barsanti J.A., 2000). При анализе рациона кошек, страдающих ХПН, О.Ю. Виноградова (2012) установила следующую закономерность: 37,2 % животных получали смешанный рацион (готовый корм + мясо, рыба), 29,3% содержались на белковом натуральном питании, 19,9 % употребляли готовые рационы эконом-класса. Значительно реже ХПН встречалась у кошек, получающих готовые рационы премиум- и суперпремиум-класса (7,9%) и еще реже у животных, содержащихся на натуральном разнообразном рационе (5,7%), включающим в себя говядину, мясо птицы, рыбу, овощи, крупы, кисломолочную продукцию. Наиболее распространенной причиной постренальной недостаточности является закупорка уретры мочевыми солями в виде песка или камней. Реже закупорку вызывают новообразования, кисты, травматические гематомы. При задержке мочи расширяется почечная лоханка, развивается вторичный гидронефроз, почки увеличиваются в размерах, сокращается ренальная паренхима (Chevalier R.L. , 1998; Klahr S., 1998). У всех кошек с остро развившейся азотемией необходимо исключать обструкцию мочеточника, после чего исключают предположительные диагнозы хронического интерстициального нефрита или ХПН. У кошек почечные камни вызывают клинические осложнения менее, чем в 10 % 25 случаев, но осложненный нефролитиаз может привести к развитию прогрессирующей почечной недостаточности, резистентного пиелонефрита, прогрессирующего гидронефроза, хронических болей или хронической гематурии. Более 98 % камней верхних мочевых путей у кошек состоят из оксалата кальция, что говорит о невозможности их растворения терапевтически (Kyles A, Hardie E.M., et al., 2005; Kyles A, Hardie E, et al. 2005; Allyson М., Berent A.C., 2013) . Причины обструкции мочеточника у кошек могут быть камни в мочеточнике, стриктура мочеточника и новообразования в области треугольника мочевого пузыря (Allyson М. Berent A.C., 2013). С физиологической точки после полной обструкции мочеточника немедленно увеличивается давление в почечной лоханке, и почечный кровоток в течение первых 24 часов уменьшается на 60 %, а в течение 2 недель — на 80 % (Wen J.G., Frokiaer J., et al., 1999; Coroneos E, Assouad M, et al., 1997). Это чрезмерное давление снижает СКФ (Wen J.G., Frokiaer J., et al., 1999) и в ответ увеличивается СКФ в контралатеральной почке (если она нормальная и способна подвергаться гипертрофической компенсации). Чем дольше отток по мочеточнику остается затруднен, тем более выражено повреждение. Надо учитывать, что у кошек односторонняя обструкция мочеточника может протекать бессимптомно, мочеиспускание может быть не нарушено. Инфекции мочевыводящих путей, которые сопутствуют обструкции мочеточника, развиваются приблизительно у 33 % кошек (Kyles A, Hardie EM, et al., 2005; Kyles A, Hardie E, et al. 2005). Боль при пальпации пораженной мочеточника почки может развивается отсутствовать. примерно у Двусторонняя 20–25% обструкция кошек, наличие сопутствующей почечнокаменной болезни развивается у 60–86 % кошек (Kyles A., Hardie E.M. et al., 2005; Kyles A., Hardie E. et al. 2005; Allyson М., Berent A.C., 2013; Berent A.C., 2010). 26 Зачастую, развитие почечной недостаточности в раннем возрасте указывает на врожденную этиологию, несмотря на то, что у молодых животных также могут развиваться приобретенные заболевания; терминальные структурные изменения в почках могут возникнуть в течение нескольких месяцев. Кроме того, при многих наследственных заболеваниях почки при рождении могут быть нормальными, а признаки поражения появляются только когда животное станет старше. К числу семейных и наследственных нефропатий кошек относятся поликистоз, амилоидоз, дисплазия почек, иммуноопосредованный гломерулонефрит (Maruska Suarez Rey, 2013). Предположительный диагноз можно установить по данным соответствующего клинического обследования, включая сбор анамнеза, лабораторные исследования и данные методов визуализации. Для постановки окончательного диагноза необходимо прибегнуть к биопсии или аутопсии для обнаружения характерных поражений в ткани почек. Следует помнить о рисках проведения таких исследований на поздних стадиях развития заболеваний, так как есть риск повреждения и без того минимальной функционирующей паренхимы почек. При диагностике заболевания на поздней стадии зачастую первоначальные этиологические факторы установить уже невозможно, и, как правило, преобладают вторичные изменения, общие для терминальных стадий всех заболеваний почек: фиброз, дегенеративные и воспалительные изменения (Lees G.E., 1996; Greco D.S., 2001). Клинические признаки поражения почек при поликистозе почек возникают в любом возрасте, но в большинстве случаев появляются в возрасте 3–7 лет. Поликистоз почек можно диагностировать у кошек уже в возрасте 10 месяцев и позже при условии, что хотя бы в одной из почек идентифицируется анэхогенная структура Manfredi S., 2010). Существует > 2 мм в диаметре (Volta A., вероятность отсутствия развития клинических признаков у кошек при поликистозе почек, но следует знать, 27 что кисты в почках вызывают множество осложнений – гематурия, инфекции мочевых путей или сепсис (обусловленный вторичной инфекцией кист). Самое серьезное осложнение поликистоза почек – почечная недостаточность, связанная с прогрессирующим разрушением паренхимы по мере увеличения кист (Miller R.H., Lehmkuhl L.B. et al., 1999). Быстрое прогрессирование образования или роста кист у кошек может ускорить развитие клинических признаков. По данным исследований при поражении кистами> 75 % ткани почек, поликистоз почек потенциально может привести к развитию ХПН, хотя у возрастных животных потеря функционирующей ткани почек также может быть полиэтиологична (Lyons L., 2006). Развитие амилоидоза почек (отложение белка во внеклеточном пространстве) у кошек редко встречается и чаще всего имеет четкую породную предрасположенность (абиссинские, ориентальные и сиамские кошки). Первые клинические признаки в большинстве случаев развиваются в возрасте 3 лет (Vaden S.L., 2007; DiBartola S.P., Hill R.L., et al., 1986). В возрасте 9–24 месяцев при тяжелом поражении амилоид в почках откладывается в основном на уровне мозгового вещества, вызывая некроз сосочков, миелофиброз и хроническую болезнь почек. Наиболее распространенным патологическим признаком амилоидоза почек является увеличение почки и быстрое прогрессирование хронической болезни почек, что не скажешь о протеинурии – это обусловлено отсутствием амилоидных отложений в корковом веществе почки (Lees G.E., 1996; Greco D.S., 2001). Окончательный диагноз «амилоидоз почек» можно подтвердить только с помощью биопсии, амилоид в образцах почек, окрашенных Конго красным, в поляризационном микроскопе имеет двойное лучепреломление яблочнозеленого цвета. Гистологический диагноз может быть ложноотрицательным, так как в корковом веществе, 28 которое берется при биопсии, гистопатологических изменений может не обнаруживаться (Zaid M., Berent A.С., et al., 2011). К развитию почечной недостаточности в раннем возрасте может привести дисплазия почек, при которой паренхима почек развивается неупорядоченно из-за нарушений дифференциации. При рождении в почках содержатся незрелые недифференцированные ткани, которые у кошек с дисплазией почек сохраняются на протяжении всей жизни, хотя в норме их развитие завершается в первые два месяца жизни. Таким образом, у больных животных развивается почечная недостаточность в возрасте до двух лет. Одни из возможных причин такого нарушенного нефрогенеза – повреждения во время внутриутробного развития или в неонатальном периоде; в качестве потенциальной причины предложена инфекция вирусом панлейкопении (Greco D.S., 2001). Так как видимые клинические проявления патологии появляются лишь при поражении порядка 75% нефронов, то у некоторых животных не удается найти истинные причины развития болезни, и считается, что тогда ХПН уже полиэтиологическое заболевание (Байнбридж Д., Элиот Д., 2003). Легко допустить, что причин и механизмов развития почечной недостаточности значительно больше, чем здесь описано. Для установления истинной причины развития почечной недостаточности необходимо подробно изучать анамнез для выявления предрасполагающего фактора. 2.6. Клиническое проявление хронической почечной недостаточности Выделяют концентрации 4 стадии уровня хронической креатинина в болезни сыворотке почек крови (ХБП) по согласно классификации, предложенной Международным обществом ренальных патологий (Табл.1). Подразделение же стадий на этап проводится на 29 основании учёта концентрации белка в моче и величины кровяного давления (Редунхейне П., 2008; Elliott. J., 2007). Таблица 1. Классификация стадий ХБП на основании концентрации креатинина в сыворотке крови кошек по данным сайта www.iris-kidney.com Стадии Группа Неазотемическая Легкая хронической риска по форма ренальная болезни почек ХБП (I) азотемия (ХБП) (II) Концетрация креатинина в плазме (mmol/l) <140 <140 Умеренная почечная азотемия (III) Тяжелая ренальная азотемия (IV) 250 – 439 >440 140– 249 1 стадия: неазотемическая форма болезни почек: концентрация креатинина в крови < 140 ммоль/л. На этой стадии наблюдается неадекватная концентрирующая способность с понижением уровня клубочковой фильтрации почек без явно выявляемой причины, связанной с нефропатией. Можно обнаружить отклонения при пальпации и/или при дополнительных инструментальных методах диагностики почек. Устойчивое повышение содержания белка в моче (почечного происхождения). Прогрессирующее повышение содержания креатинина в сыворотке крови. 2 стадия: легкая ренальная азотемия: концентрация креатинина в крови 140-249 ммоль/л. Кошки с уровнем креатинина близким к верхнему пределу нормы часто имеют проблемы с выделительной системой. Наблюдаются клинические признаки легкой степени тяжести, либо отсутствие таковых. При этом отмечается снижение адаптации, что может привести к гиперпаратиреоидизму и гипокалиемии. 3 стадия: умеренная почечная азотемия: концентрация креатинина в крови 250-439 ммоль/л. При этом могут присутствовать многие системные клинические признаки: уремический гастрит, анемия и метаболический ацидоз, боли в костях. 30 4 стадия: тяжелая ренальная азотемия: концентрация креатинина в крови >440 ммоль/л. На этом этапе отмечается повышение риска возникновения системных клинических нарушений и уремического криза. Чем выше уровень креатинина в крови, тем более ярко проявляются клинические признаки ХПН. По данным разных авторов (Воробьев П.А., 1998; Герке А.Н., 2006; Чандлер Э.А., Гаскелл К.Д. и др., 2002; Forrester S.D., Brandt K.S., 1994; Hricik D.E., Smith M.C., 1986), первые две стадии ХБП субклинические. Но именно на этих стадиях могут преобладать признаки основного заболевания, которое привело к развитию ХПН. Наиболее частыми симптомами почечной недостаточности являются анорексия, потеря веса, подавленность, которая при нарастании уремии переходит в летаргию (Герке А.Н., 2006; Кирк Р., Бонагура Д., 2005; Лебедев А.В., Старченков С.В. с соавт., 2000; Байнбридж Д., Элиот Д., 2003; Grauer G.F., 2003). При анализе полового состава кошек, страдающих ХПН, Виноградовой О.Ю. (2012) установлено, что коты чаще подвержены развитию данной патологии, чем кошки. В результате исследований были получены следующие кастрированные данные коты – полового 37%, состава некастрированные кошек с ХПН: коты – 28%, стерилизованные кошки – 16,8 % и нестерилизованные кошки – 18,2 %. Почечная недостаточность приводит к развитию метаболического ацидоза (Warnock D.G., Rector F.C., I981), который характеризуется первичным снижением бикарбоната сыворотки и вторичным компенсаторным снижением рСО2 (Ткачук В.А., 2004). Третья стадия, сопровождающаяся тяжелой уремией, имеет выраженные клинические признаки, которые, к сожалению, не являются строго специфичными для ХБП. В этой стадии наблюдается полидипсия, полиурия, анорексия, подавленность, обезвоживание, гипотермия, констипация. На фоне гиперацидного гастрита отмечают рвоту, гингивит с язвами на кончике языка и анемичность 31 слизистых оболочек. Обнаруживается вторичный гиперпаратиреоз с нарушением кальцийфосфорного баланса с размягчением костей лицевого черепа. При пальпации часто почки уменьшены в размерах, если же ХПН вызвана поликистозом, гидронефрозом, опухолями – наблюдается увеличение почек, часто бугристость почек. При нарастании азота мочевины в крови нарушается работа поджелудочной железы (гиперамилаземия), развивается уремическая энцефалопатия. Идут нарушения работы сердечно-сосудистой системы: аритмия и брадикардия, гипертензия, гипертрофия левой половины сердца. Ацидоз провоцирует одышку (Джавад-Заде М.Д., 1989; Шостка Г.Д., 1997; Elliott J., 1998; Fischer J., 1980; Ross L.A., 1992). Нередким осложнением ХПН является иммунная депрессия (Шилова Е.М., 2007). Изменение электролитного баланса в организме животного, в частности, развитие гиперфосфатемии на фоне гипокальциемии, приводит к обызвествлению мягких тканей, нарушению свертываемости крови. Зачастую развивается резистентность к инсулину (повышение уровня глюкозы в крови), что усугубляет состояние животных с сахарным диабетом в анамнезе. На фоне нарастающей азотемии (Байнбридж Д., Элиот Д., 2003; Hidebrandt F., 1999; Ross L.А., 1986), у кошек с терминальной (четвертой) стадией ХБП наблюдается летаргия (Hidebrandt F., 1999). Таким образом, основные клинические признаки ХПН развиваются на третьей и четвертой стадиях при повреждении большей части функциональной массы почек, когда компенсаторные механизмы истощены и процесс имеет необратимый характер. На этой стадии терапия зачастую уже мало эффективна и лечение направлено на поддержания качества жизни кошки. Однако интенсивная терапия может дать хороший эффект на ранних стадиях ХПН, клинические признаки которых сглажены, из чего следует необходимость ежегодного мониторинга состояния здоровья кошек для своевременной диагностики первых признаков ХБП. 32 2.7. Изменения в моче при поражениях почек Анализ мочи является одним из важнейших диагностических инструментов клинициста, результаты которого играют ведущую роль в диагностике патологии почек (Денисенко В.Н., Круглова Ю.С. с соавт., 2009; Байнбридж Д., Элиот Д., 2003). Для общего анализа рекомендуют получать утреннюю мочу. При исследовании физических свойств мочи определяют её объём (количество), цвет, прозрачность, консистенцию, запах, относительную плотность, рН, наличие осадка. Из важных химических показателей стоить отметить наличие в моче белка и глюкозы (Винников Н.Т., 2005; Денисенко В.Н., Круглова Ю.С. с соавт., 2009). Объём вторичной мочи зависит от состояния фильтрационной способности почек, состава рациона, температуры окружающей среды, наличия сопутствующих болезней. Физиологическое количество выделяемой мочи колеблется от 20 до 50 мл на 1 кг массы тела в сутки (Денисенко В.Н., Круглова Ю.С. с соавт., 2009; Уша Б.В., Беляков И.М., 1998). Изменения в мочеиспускании, такие как полиурия, олигурия, анурия, происходят при различных физиологических и патологических условиях. При заболеваниях мочевыделительной системы моча становится мутной, что обусловлено наличием в ней клеток эпителия, слизи, микроорганизмов, кристаллов солей. Моча приобретает вязкую консистенцию на фоне уроинфекции и олигурии. Запах мочи зависит от концентрации в ней летучих жирных кислот. Водянистая моча при полиурии почти совсем лишена запаха и цвета. При наличии уроинфекции моча приобретает запах аммиака. При гнилостном распаде тканей мочевого пузыря и почечной лоханки моча приобретает гнилостный запах. Относительная плотность мочи является показателем концентрирующей способности почек и зависит от растворенных в ней минеральных веществ (солей натрия и калия), аммония и мочевины. В норме относительная плотность мочи у кошек составляет 33 1,020–1,040 (Наточин Ю.В., 1976; Уша Б.В., Беляков И.М., 1998). Относительная плотность мочи менее 1,020 обусловлена, очевидно, полиурией. Гипостенурия (моча с показателем 1,007 или менее) говорит о том, что почечная функция способна на разбавление гломерулярного фильтрата и почечная недостаточность отсутствует. При глубоком нарушении почечных процессов концентрирования и разведения мочи развивается изостенурия (моча с показателем 1,007 – 1,012), при которой происходит выделение мочи с монотонно низким осмотическим давлением, близким к осмотическому давлению плазмы крови. Кошки с изостенурией, как правило, обладают уже выраженной дегидратацией и азотемией. При оценке относительной плотности мочи важно учитывать, какие препараты получает кошка, в частности, диуретики, глюкокортикоиды, инфузионная терапия провоцирует снижение этого показателя, а как следствие неправильную трактовку анализа мочи. Моча у кошки с явной дегидратацией и нормальной почечной функцией должна иметь удельный вес более 1,035 (Уиллард М.Д., Твердтен Г.И. с соавт., 2004). Реакция мочи у животных зависит от корма, функционального состояния организма, наличия патологий мочевыделительной системы. В норме у кошек рН составляет от 5.0 до 6.5 (Денисенко В.Н., Круглова Ю.С. с соавт., 2009; Rudy D.W., Voelker J. R. et al., 1991). Кислая моча наблюдается при белковой диете, респираторном и метаболическом ацидозе, голодании, лихорадке, тяжелой рвоте. Щелочную реакцию мочи отмечают при преобладании растительной пищи, почечном тубулярном ацидозе, метаболическом и респираторном алкалозе, наличии уроинфекции, бактериурии. Резко щелочную реакцию мочи отмечают при воспалительных процессах в почках. Изначально уровень протеинурии у кошек, как правило, значительно выше, чем у собак. Это связано не столько с особенностями мочеобразования в виде относительно высокой плотности мочи, сколько с большим 34 количеством видоспецифичных для кошачьих хронически или латентно протекающих вирусных инфекций. Эти инфекции постоянно продуцируют циркулирующие иммунные комплексы, которые травмируют почечный фильтрационный барьер и инициируют развитие гломерулонефритов. К примеру, хронический вирус-индуцированный гломерулонефрит кошек развивается на фоне постоянного прессинга со стороны вирусных антигенов, что нехарактерно для большинства других типов гломерулонефритов. Кошачьи вирусные гиперпротеинурия инфекции у кошек также объясняют практически и всегда тот факт, что сопровождается лейкоцитурией, хотя моча при этом стерильна. Поэтому на наличие протеинурии должны обследоваться все кошки старше 6-месячного возраста или даже раньше, если животное переболело какой-либо вирусной инфекцией (Леонард Р., 2014). Концентрация белка в моче зависит от нозологической формы болезни. Любое количество белка потенциально аномальное при относительной плотности менее 1.035. Важно интерпретировать протеинурию в свете относительной плотности мочи и помнить про наличие нефротоксическим препаратов, которые могут ее спровоцировать. У пожилых кошек протеинурия в низких концентрациях служит первым предвестником развития азотемии в течение 12 месяцев (Jepson R.E., Brodbert D. et al., 2009). Наибольших значений (0,65 – 3,5 г/л и выше) концентрация белка достигает при нефротическом синдроме, связанном с амилоидозом и острым гломерулонефритом. При других патологиях почек и мочевыводящих путей содержание белка не превышает 0,65 г/л (Винников Н.Т., 2005; Денисенко В.Н., Круглова Ю.С. с соавт., 2009; Уша Б.В., Беляков И.М., 1998). У здорового животного основная масса белков мочи задерживается гломерулярным фильтром, поэтому считается, что в моче белка нет. Белки, пропущенные в клубочковый фильтрат, почти полностью реабсорбируются 35 канальцевым эпителием. В зависимости от длительности существования, различают постоянную и переходящую протеинурии. В зависимости от места возникновения различают преренальную, ренальную (почечная, истинная), постренальную (внепочечная, ложная). Ренальная может быть органической и функциональной. Органическая протеинурия возникает при поражении нефрона. В зависимости от преимущественного механизма возникновения выделяют клубочковую, канальцевую и нефрогенную протеинурию. Клубочковая (гломерулярная) – обусловлена повреждением гломерулярного фильтра, в результате нарушается фильтрация и диффузия в клубочках. Наблюдается при всех заболеваниях почек, протекающих с поражением клубочков (гломерулонефрит, амилоидоз, нефросклероз, опухоль и киста почек), при этом из крови в мочу фильтруются плазматические белки. Канальцевая протеинурия связана с неспособностью канальцев реабсорбировать плазменные низкомолекулярные белки, прошедшие через неизмененный гломерулярный фильтр. Наблюдается при приобретенных и наследственных поражениях проксимальных почечных канальцев (острый канальцевый некроз, интерстициальный нефрит) (Von Hendy – Willson V.E., Pressler B.M., 2011). Нефрогенная протеинурия характеризуется появлением в моче белков, происходящих из почечной паренхимы, и часто сочетается с клубочковой или канальцевой протеинуриями. Механизм образования цилиндров также связан с нефрогенной протеинурией. Как правило, ренальная протеинурия носит постоянный характер. Протеинурию можно разделить на три типа, имеющих различное диагностическое и прогностическое значение: 1) нормомикроальбуминурия (гипоальбуминурия), т.е. содержание в моче альбуминов, обусловленное чисто физиологическими причинами; 2) микроальбуминурия, или селективная протеинурия, ‒ присутствие в моче мелких белковых молекул 36 в количестве, превышающем физиологическую норму, но ещё не определяемых мочевыми тест-полосками (0,01 – 0,30 г/л); этот тип протеинурии лишь в транзиторном варианте может рассматриваться как вариант физиологической нормы; 3) гиперпротеинурия, или неселективная протеинурия, ‒ обнаружение в моче как низко-, так и высокомолекулярных белков (в количестве >0,30 г/л, что диагностируется тест-полосками), развитие которой всегда связано с выраженным нарушением структурной целостности клубочкового фильтра и/или с каким-либо заболеванием (причём необязательно только мочевыделительной системы) (Леонард Р., 2014). Моча здоровых животных не содержит глюкозы, так как она, выделяясь с реабсорбируется ультрафильтратом в извитых мочи, канальцах. практически Глюкозурия при полностью отсутствии гипергликемии указывает на нарушение канальцевой транспортировки глюкозы, что является врожденным или приобретенным (ОПН с сильным повреждением канальцев) нарушением (Байнбридж Д., Элиот Д., 2003; Kelsch R.C., Sedman A.B., 1983; Kurtzman N.A., 1982; Lulich J.P., Osborne C.A., 1990). При микроскопическом исследовании нативной мочи здоровых животных в поле зрения обнаруживают 0-2 эритроцита. От 5 до 20 эритроцитов в поле зрения свидетельствует о микрогематурии, 21-30 – об умеренной гематурии и 31-100 – выраженной. По происхождению различают почечные (ренальные), гематурии. Почечная внепочечные гематурия (постренальные) развивается при и смешанные гломерулонефрите, опухолях, кистах и травматических повреждениях почек. Ренальная гематурия стойкая, безболезненная, сопровождается протеинурией. Кровь обнаруживают во всех порциях мочи, часто встречаются выщелоченные (потерявшие гемоглобин) эритроциты. При опухолях почек возможно проффузное кровотечение со сгустками крови. Внепочечная гематурия встречается при гемморагическом 37 цистите, уролитиазе, опухолях мочевыводящих путей, простатите. При заболеваниях мочеиспускательного канала кровь обнаруживают в первых порциях мочи. При поражении мочевого пузыря и предстательной железы – в последних порциях. У здоровых животных обнаруживают 0-2 лейкоцита в поле зрения. Обнаружение в поле зрения 10-30 лейкоцитов определяют как микролейкоцитурию, 31-50 – умеренную лейкоцитурию, и свыше – выраженную (Денисенко В.Н., Круглова Ю.С. с соавт., 2009; Козинец Г.И., 1998). При гломерулонефрите в качественном отношении преобладают лимфоциты, при пиелонефрите – нейтрофилы. При обнаружении 60-100 лейкоцитов в поле зрения говорит о пиурии. Важно бывает определить место происхождения пиурии. При циститах отмечают большой, тягучий, вязкий гнойный осадок, моча щелочной реакции, содержит трипельфосфаты, микробы и резко перерожденные лейкоциты. Гной почечного происхождения дает рыхлый осадок, реакция мочи кислая. Наряду с большим количеством лейкоцитов имеются овальные и хвостатые клетки лоханочного эпителия. Образование цилиндров связано с осаждением белков в просвете почечных канальцев. Различают белковые (гиалиновые, восковидные) и клеточные (эпителиальные, лейкоцитарные, эритроцитарные) цилиндры. Эпителиальные цилиндры встречаются при дегенеративных изменениях в почках, лейкоцитарные – при пиелонефрите, эритроцитарные – при заболеваниях почек, протекающих с гематурией и протеинурией. Эпителиальные клетки в моче имеют различное происхождение. Отдельные клетки плоского эпителия мочевого пузыря и эпителия влагалища бывают в моче здорового животного. Клетки почечного эпителия появляются при тяжелых поражениях почек (амилоидно-липоидный нефроз, нефронекроз) (Винников Н.Т., 2005; McDermott F.T., 1974). Наличие кристаллов в моче (струвиты, ураты, оксалаты, цистин), связано с инфекцией мочевых путей, почек, уролитиазом, нефролитиазом, при гиперкальциурии, гиперкальциемии (Байнбридж Д., Элиот Д., 2003). 38 2.8. Концентрация фосфатов, паратиреоидного гормона и кальция в плазме крови При почечной недостаточности выявляются нарушения баланса минеральных веществ. Почки отвечают за регуляцию концентрации фосфатов в плазме крови, осуществляя их выделение в ходе гломерулярной фильтрации. При снижении скорости фильтрации концентрация фосфатов в плазме крови начинает возрастать. Однако гиперфосфатемия не является специфическим признаком ХПН и может развиться и при других состояниях, сопровождающихся гиперфосфатемией. По статистике наиболее частыми причинами развития гиперфосфатемии являются почечная недостаточность, токсическое действие витамина D (отравление холекальциферол- содержащими средствами для уничтожения грызунов) и гипопаратиреоз (Уиллард М.Д., Твердтен Г.И. с соавт., 2004). По мере увеличения степени тяжести ХПН концентрация фосфатов в плазме крови возрастает. Высокий уровень гиперфосфатемии ведет к снижению времени выживания кошек с хронической болезнью почек (King J.N., Brown S.A., et al., 2007; Boyd L.M., Langston C. et al., 2008). Сотрудники Международного общества исследований почек (International Renal Interest Society, IRIS, www.iris-kidney.com) разработали нормы по концентрации фосфора в сыворотке крови при различных стадиях ХПН (Табл. 2). Отсюда можно судить о важности корректировки гиперфосфатемии у кошек с нефропатиями, а в частности с хронической болезнью почек. При хронической болезни почек (ХБП) прогрессируют нарушения фосфорно-кальциевого обмена, что обусловлено снижением функции почек в результате уменьшения количества нефронов. Гиперфосфатемия, снижение синтеза активного витамина D вызывают каскад осложнений, включающих снижение всасывания кальция и увеличение продукции паратиреоидного гормона (Di Bartola S.P., Rutgers H.C. et al., 1987). 39 Таблица 2. Классификация стадий ХБП и корреляция уровня креатинина и фосфора в плазме согласно IRIS, www.iris-kidney.com Стадии ХБП по IRIS Уровень Креатинина в плазме (мкмоль/л) Уровень Фосфора в плазме (ммоль/л) I II III IV <140 140 – 249 250 – 439 >440 0,9 – 1,4 <1,45 <1,61 <1,93 Паратиреоидный гормон (ПТГ) – «уремический токсин», так как при его повышении в крови наблюдается большое количество негативных побочных эффектов в организме больных животных. При уремическом синдроме гиперпаратиреоз является аномальным адаптационным ответом. У здоровых животных фосфатный баланс восстанавливается путем усиления выведения ПТГ фосфатов с мочой. Однако при клиническом проявлении ХПН, ПТГ уже не способен вывести избыток фосфатов из организма. Более того, избыток ПТГ способствует выходу фосфатов из костных депо, тем самым усугубляя гиперфосфатемию. Возможно развитие вторичного гиперпаратиреоза, который обусловлен развитием гиперфосфатемии, которая приводит к связыванию ионизированного кальция с анионами фосфата и снижению концентрации ионов кальция в плазме. Снижение ионизированного кальция в свою очередь ведет к стимуляции секреции ПТГ – так называемая «гипотеза адаптации». Таким образом, можно утверждать, что гиперфосфатемия неминуемо приводит к повышению уровня ПТГ. Уже сегодня доказано, что ограничение фосфора в рационе ведет к снижению содержания в плазме ПТГ, что имеет ключевое значение для замедления прогрессирования почечной недостаточности (Barber P.J., Rawlings J.M. et al., 1999) и профилактике минерализации и фиброза почек (Ross L.A., Finco D.R. et al., 1982). Контроль уровня фосфора рекомендуется 40 вести уже на ранних стадиях ХПН, так как уровень ПТГ в этот период может быть уже завышен. При развитии ХПН на фоне повышения концентрации ПТГ в крови зачастую наблюдается повышение содержания кальция в тканях. Предполагается, что системное патологическое действие ПТГ и повреждение ткани почек происходит из-за кальцификации мягких тканей и увеличения концентрации кальция в цитоплазме клеток. Концентрация кальция в плазме крови обычно определяют как общий кальций. Этот показатель включает в себя ионизированный, свободный и биологически активный кальций (около 50 %); кальций, связанный с белками плазмы (40%), и кальций, связанный с комплексонами (10%). Общий кальций в плазме при ХПН практически не изменяется (за исключением гиперкальциемической нефропатии). Если говорить об измерении отдельно ионизированного кальция, то можно установить, что по мере возрастания стадии ХПН, концентрация ионов кальция в плазме крови кошек понижается (Эллиот Д., 2001). Недостаточное выделение неорганического фосфора при почечной недостаточности приводит к подъему его уровня в крови, в то время как уровень кальция падает. Однако повышение активности паращитовидной железы и вымывание кальция из костей скелета говорят, что гипокальциемия может развиться только на последних стадиях ренальной недостаточности. Высвобождение кальция при высоком уровне фосфора в крови приводит к минерализации мягких тканей; если этот процесс затрагивает и почки, то функции почечных канальцев ухудшаются. У кошек с почечной недостаточностью наблюдаются изменения в содержании натрия и калия, и у большинства из них развивается гипонатриемия и /или гипокалиемия (Di Bartola S.P., Rutgers H.C. et al., 1987). 41 2.9. Концентрация мочевины и креатинина в сыворотке крови Мочевина синтезируется в печени главным образом как продукт дезаминирования аминокислот. По данным различных исследований, мочевина в 18 раз менее токсична, чем остальные азотистые вещества. Основным источником аммиака для биосинтеза мочевины являются аминокислоты. Аммиак образуется при окислительном и неокислительном дезаминировании аминокислот и при гидролизе аминов глутаминовой и аспарагиновой кислот. Важнейшая роль в образовании мочевины принадлежит печени (Кольман Я., Рем К., 2000). Выведение мочевины с мочой – основной путь экскреции азота. Мочевина фильтруется из крови в клубочках (гломерулах), но в канальцах происходит ее значительная пассивная реабсорбция, особенно при малых скоростях тока мочи. Концентрация мочевины в плазме часто используется как показатель функции гломерулярного аппарата почек, но более точную оценку дает измерение креатинина в плазме. Образование мочевины возрастает при потреблении большого количества белка с пищей, при анурии, вызванной нарушениями выделения мочи (камни, опухоли мочевыводящих путей), при гиперкатаболических состояниях, при применении тетрациклинов и глюкокортикостероидов и при всасывании аминокислот и белков после желудочно-кишечного кровотечения. Образование мочевины снижено печеночной недостаточности. увеличивается пассивной при Концентрация обезвоживании реабсорбции в организма почечных при мочевины в вследствие усиленной канальцах, даже если плазме почки функционируют нормально (Уиллард М.Д., Твердтен Г.И. с соавт., 2004). Так как уровень мочевины в крови напрямую зависит от количества потребляемого белка, то этот показатель может неоднократно меняться в течение суток. Следовательно, у животных, находящихся на малобелковой диете, уровень азотемии будет ниже, чем это можно было бы предполагать, 42 исходя из данных других лабораторных и визуальных методов диагностики (Леонард Р.А., 2014). Изменение содержания мочевины в плазме – признак почечной недостаточности, но прежде чем приписывать наблюдаемые сдвиги нарушениям функции почек, важно рассмотреть возможные внепочечные влияния на концентрацию мочевины в плазме. Креатинин – продукт превращения креатинфосфата. Выделяется только клубочками и не подвергается реабсорбции в канальцах почек кошек. Объём синтеза креатинина прямо пропорционален общей мышечной массе и интенсивности обменных процессов, происходящих в ней, по причине его образования в основном в результате биотрансформации креатина в скелетных мышцах. Поэтому среднесуточный объём образования креатинина выше у молодых животных и ведущих активный образ жизни, чем у старых и страдающих гиподинамией (Леонард Р.А., 2014). Наиболее простым и надежным тестом гломерулярной функции является определение концентрации креатинина в плазме крови (Funcoetal D.R., 1982). Креатининемия отмечается у больных с острыми и хроническими нарушениями функции почек любого происхождения. Сывороточное содержание креатинина может значительно отличаться у кошек и, особенно, у собак различных пород. Низкобелковое питание, анорексия, кахексия может приводить к снижению уровня креатининемии (Леонард Р.А., 2014). Концентрация креатинина может снижаться в результате продолжительной болезни, после хирургической операции и при лечении кортикостероидами (Маршалл В.Д., 2000). Высокое содержание в употребляемом животными корме термически обработанных мясных может приводить к увеличению уровня азотемии, поскольку часть креатина в процессе приготовления кормов переходит в креатинин (Леонард Р.А., 2014). Повышение уровня креатинина в сыворотке крови наблюдается при закупорке мочевыводящих путей, 43 тяжелом диабете, гипертиреозе, акромегалии, поражениях печени, гипофункции надпочечников (Лившиц В.М., Сидельникова В.И., 1998). Факторы, снижающие диагностическую ценность определения уровня креатинина: крайние значения возраста и очень малая или, напротив, большая внутривидовая масса тела; ожирение; тяжёлый дефицит пластических и/или энергетических веществ в организме; низкобелковая диета; беременность; стремительно, как, например, при острых гломеруло- или тубуло- интерстициальных нефритах, меняющаяся функция почек. Поскольку уровень азотемии, находящийся в пределах нормы, далеко не всегда свидетельствует о том, что у пациента нет угрожающего жизни заболевания почек, то перед назначением нефротоксичных препаратов необходимо оценить функцию почек всеми другими доступными неинвазивными методами (анализ мочи часто может «рассказать» о функции почек гораздо больше, чем анализы крови), а также тщательно взвесить необходимость их применения (Леонард Р.А., 2014). Основными целями лечения животных с хронической почечной недостаточностью являются улучшение качества жизни животного путем коррекции сопутствующих нарушений, увеличение продолжительности жизни путем снижения смертности от осложнений, а также предотвращение прогрессирующего поражения почек (Леонард Р.А., 2010; Скотт А.Б., 2005). 44 3. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 3.1. Материалы и методы Работа выполнена на кафедре клинической ветеринарии аграрного факультета Российского университета дружбы народов. Клиническая часть – в ветеринарных клиниках «ВИК РУДН», «ЗооАкадемия», «Свой доктор» (гор. Москва). Для исследования по принципу аналогов были отобраны спонтанно заболевшие хронической почечной недостаточностью кошки и трупы павших от ХПН кошек, поступавшие на прием в период с 2011-2014 годов. За период исследований, курации подверглось 300 голов клинически больных кошек. Из них для исследования было отобрано 40 голов кошек различных пород в возрасте 8…12 лет, массой тела 2,5…5,0 кг, которым по результатам биохимического исследования был поставлен предположительный диагноз хроническая почечная недостаточность III степени по IRIS (содержание креатинина составляло от 250 до 439 мкмоль/л по данным International Renal Interest Society, IRIS; www.iris-kidney.com). Животные были разделены на 4 группы по 10 кошек в каждой. Количество кошек, участвующих в эксперименте, уменьшалось за счет особей, выбывающих по причине эвтаназии (n = 1) и гибели животных (n = 3). Во время лечения все животные были переведены на лечебный корм Hill’s k/d. Лечение гиперфосфатемии начинали параллельно с симптоматической, патогенетической и заместительной терапией. Кошки первой группы (n = 10) в качестве фосфатбиндера получали Альмагель НЕО в дозе 34 мг алгедрата (0,5 мл) на 1 кг массы тела 2 раза в сутки с кормом в течение 30 суток, в последующие 60 суток лечение фосфатбиндерами отсутствовало и животные находились только на диетическом питании. 45 Кошкам второй группы (n=10) давали кормовую добавку Ипакитине (действующее вещество карбонат кальция и хитозан) в дозе 1г на 5 кг живой массы 2 раза в сутки с кормом в течение 90 суток. Животные третьей группы (n=10) получали Ипакитине с едой, Альмагель НЕО через час после кормления в течение 30 суток и далее только Ипакитине в той же дозе в течение 60 суток; четвертая группа (n=10) служила контролем и не получала фосфатбиндеров. Клинические, гематологические, биохимические исследования мочи проводили в день поступления пациентов на лечение, на 5, 30, 90-е сутки курации. Рентгенологические и ультразвуковые исследования проводили в день поступления животных. Для морфологического исследования отобраны трупы 10 животных, которым при жизни был поставлен диагноз хроническая почечная недостаточность третьей или четвертой стадии. Для гистологического исследования отбирали почки. При выполнении работы было проведено 300 клинических исследований, 420 – гематологических, 420 – биохимических, 300 – исследований мочи, 40 – ультразвуковых и 40 – рентгенологических исследований, выполнено и исследовано 30 гистосрезов. Комплексный методический подход включал в себя клинический осмотр животного, клинический анализ мочи с определением плотности, клинический анализ крови, изучение биохимического состава сыворотки крови, ультрасонографические, рентгенологические, морфологические и статистические исследования. Для гематологических исследований забор крови производили с использованием пластиковых пробирок объемом 2,0 мл, содержащих ЭДТА в качестве антикоагулянта. Для биохимических исследований – с использованием вакуумных пробирок (пластиковые пробирки Vacutainer объемом 3мл). 46 Исследования периферической крови проводили по методу Долгова В.В., Луговской С.А. с соавт. (2001). Исследования цельной крови проводили спустя 0,5-2 часа после взятия. Сыворотку крови получали методом отстаивания цельной крови и ретракции кровяного сгустка с последующим центрифугированием при 2000 об/мин в течение 10-15 минут. Сыворотку хранили при 4-8оС в течение 6 часов. Для хранения в течение более длительного срока сыворотку замораживали и хранили при ‒20оС. Не использовали гемолизированные и хилезные образцы. Взятые в результате патологоанатомического вскрытия почки оценивались макроскопически. Структурные изменения в почках опытных групп оценивали в сравнении с морфологической картиной почек кошек, погибших или эвтаназированных без клинических показателей, характеризующих почечную недостаточность. Патанатомический материал для гистологического исследования немедленно фиксировался в формалине, забуференном по Лилли (10-15% водный раствор формальдегида). Объем фиксатора превышал объем объекта не менее чем в 10-20 раз. При комнатной температуре время фиксации составляло 1-2 суток, в 37-градусном термостате – 15-17 часов. Из залитых в парафин кусочков почки делали срезы толщиной 6,0 мкм, которые затем окрашивались. Для универсальную окраску гистохимического применяли гистологических срезов исследования окраску исследований гематоксилином и использовали эозином. патологоанатомического пикрофуксином по Ван-Гизон, Для материала избирательно окрашивающую в красный цвет коллагеновые волокна соединительной ткани, окраску белка по Крейбергу (Саркисов Д.С. Петров Ю.А., 1996; Сулейманов С.М., Шабунин С.В., 2007) . 47 3.1.1. Клинические исследования Клинические исследования проводили с использованием осмотра и пальпации, принимались во внимание данные анамнеза. Обращали внимание на аппетит, жажду, мочеиспускание, температуру тела, пульс, частоту дыхательных движений, состояние слизистых оболочек и волосяного покрова, степень дегидратации, положение тела в пространстве, упитанность, наличие / отсутствие признаков летаргии. При пальпации брюшной полости особое внимание уделялось пальпации почек для определения их размера, формы, состояния поверхности (гладкие, бугристые), болезненности. Проводили пальпацию мочевого пузыря с целью определения степени его наполнения и тонуса. 3.1.2. Проведение общего анализа мочи Исследование мочи проводили в 1,30,90 день исследования. Клинический анализ мочи включал в себя оценку физических и химических характеристик мочи, анализ содержащихся в моче минеральных и органических веществ посредством микроскопии осадка мочи ориентировочным методом (Уша Б.В., 1998, Бажибина Е.Б., Коробов А.В., Середа С.В., 2004, Винников, Н.Т., 2005) с использованием тест-полосок Комбискрин 11SUS. Отбор проб мочи осуществляли путем цистоцентеза с положением животного на боку. Мочу анализировали в течение 1-2 часов после сбора или в течение четырех часов, при хранении проб в холодильнике. Плотность мочи определяли с помощью ареометра (урометра) с диапазоном шкалы от 1,001 до 1,050. 48 3.1.3. Гематологические исследования Гематологические исследования проводили на полуавтоматическом анализаторе Hemascreen в момент обращения в клинику, на 30 и 90 сутки курации. Для этого проводили забор крови у кошек из vena saphena. При этом определяли общее количество эритроцитов, лейкоцитов, гематокрит и уровень гемоглобина. Подсчет лейкограммы велся ручным методом в мазках крови, фиксированных и окрашенных по Романовскому – Гимзе. Средний объём эритроцита (MCV) вычисляли по формуле как отношение фемтолитрах гематокрита к (10-15/л). Один количеству фемтолитр эритроцитов, равен одному измеряется в кубическому микрометру (одна миллионная часть метра), рассчитывали по формуле: MCV = HCTх10/ RBC (фл). Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) отражает, сколько гемоглобина в среднем содержится в одном эритроците. Измеряется в пикограммах (одна триллионная часть грамма, 10-12) на эритроцит и рассчитывается как отношение гемоглобина (г/л) к количеству эритроцитов, соответствует цветному показателю, который использовался ранее для отражения содержания гемоглобина в эритроцитах и рассчитывали по формуле: MCH = HGB/RBC (пг). Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (MCHC) – показатель насыщения эритроцита гемоглобином, в отличие от MCH, характеризует не количество гемоглобина в клетке, а «плотность» заполнения клетки гемоглобином, рассчитывается как отношение общего гемоглобина (г/л) к гематокриту – объему, который занимают эритроциты в кровяном русле. Он измеряется в граммах на литр и является наиболее чувствительным показателем при нарушениях образования гемоглобина. Рассчитывали по формуле MCHC = HGBх100/HCT (г/л). 49 3.1.4. Исследования биохимического профиля сыворотки крови Биохимический состав сыворотки крови исследовали на анализаторе «Humalizer Junior» в 1, 5, 30, 90-е сутки исследования. Определяли уровень креатинина, мочевины, глюкозы, общего белка, альбумина, общего кальция, неорганического фосфора, калия и натрия. Исследование проводили в сыворотке крови путем забора крови у кошек из vena saphena в количестве 3 мл, отстаивали в течение часа для образования сгустка, затем центрифугировали. 3.1.5. Ультразвуковые исследования Ультрасонографические исследования проводили на момент обращения в клинику. Шерсть на животе выбривали обычным способом, кожу обрабатывали медицинским спиртом, после этого использовали ультрагель «Гельтэк» для УЗИ. Положение животного при исследовании лежачее – на спине или на боку (А.М. Шабанов, А.И. Зорина, 2005). С точки зрения УЗИ–диагностики почка – парный паренхиматозный орган, который при дорсальной укладке животного расположен в месте пересечения нижней реберной дуги с прямой мышцей спины. Правая почка расположена краниальнее левой. В норме визуализируются четыре эхоструктуры в почке: капсула почки, паренхима коркового вещества, паренхима мозгового вещества, почечная лоханка. При сонографическом исследовании оценивали следующие параметры почек: факт и качество визуализации, топографию, размеры и форму каждой почки, ровные или неровные контуры почки, чёткие или нечёткие границы почки, эхогенность и дифференциацию слоёв почки, эхоструктуру монолатеральность каждого процесса слоя, состояние (Бушарова Е.В., 50 лоханки, 2011). би– или Ультразвуковые исследования проводили на аппаратах: Medison, Mindray DC – 7 и Mindray DP – 50 c микроконвексным датчиком с частотой 7,5 МГц. 3.1.6. Рентгенологические исследования Рентгенологическое исследование проводили на момент обращения животного в клинику. Анатомически почки расположены ретроперитонеально, в норме у кошки визуализируются обе почки как гомогенные овальные или бобовидные объекты с рентгенологической плотностью мягких тканей, их длина колеблется от 2 до 3 длин второго поясничного позвонка. При проведении рентгенологического исследования мы учитывали, что почки расположены под углом к позвоночнику, поэтому на снимках видны уменьшенные размеры почек (Бушарова Е.В., 2012). На рентгеновских снимках мы оценивали факт и качество визуализации каждой почки, топографическое положение, контуры, границы и рентгенографическую плотность каждой почки, наличие конкрементов. Рентгенологические исследования проводили в правой латеральной либо в вентродорсальной максимального проекции. выдоха Экспозицию животного. проводили Исследование во время проводили на рентгеновском передвижном диагностическом аппарате 12П5 и цифровой рентгенодиагностической установке для ветеринарии, при напряжении 40 кВ, силе тока 100 мА, экспозиции 0,6 с., на расстоянии до снимаемого объекта 100 см. Во время работы использовали рентгенологическую пленку Kodak. Пленку проявляли стандартными методами, принятыми в рентгенологии (Ищенко Б.И., 2004). 51 3.1.7. Гистологические и гистохимические методы Морфологическое исследование включало в себя изучение макро- и микропрепаратов почек у трупов кошек, которым при жизни по клиническим, биохимическим показателям был поставлен диагноз III стадия ХПН. Макропрепараты изучали визуально путем оценки линейных размеров почек, состояние капсулы, вид поверхности на разрезе, плотность, наличие неоднородных включений. Для обычной диагностики использовали универсальную гистологическую окраску срезов гематоксилином и эозином. Красящие свойства гематоксилина реализуются в слабощелочной среде, и базофильные структуры (ядра клеток, отложения солей извести и колонии бактерий) окрашиваются этим красителем в синий или темно-синий цвет. Слабую базофилию могут давать некоторые виды слизи. Эозин в кислой среде окрашивает оксифильные компоненты (цитоплазма клеток, волокна, эритроциты, белковые массы и большинство видов слизи) в розово-красный или красный цвет. Для гистохимического исследования патанатомического материала применяли окраску пикрофуксином по Ван-Гизон (I.Th. van Gieson), коллагеновые волокна соединительной ткани окрашивались в красный цвет, протоплазма клеток и эритроциты – в желтый цвет; ядра – в лиловый или коричневый цвет. Метод Ван-Гизон позволяет обнаружить даже небольшое количество соединительной ткани, неразличимое при окраске гематоксилином и эозином. Также проводили выявление белка и слизи по Крейбергу, при котором ядра клеток темно-синие, кислые гликозаминогликаны голубые, клетки красные, прочие ткани розовые и фиолетовые. 52 3.1.8. Статистическая обработка результатов Полученные экспериментальные данные усреднялись. Достоверность различий результатов относительно друг друга и относительно нормы оценивали по стандартному критерию Стьюдента, на уровне значимости 0,95. Измерение каждого параметра производилось троекратно, среднее арифметическое этих измерений заносилось в таблицу как индивидуальное значение. Средние показатели по группе животных находили путем вычисления средней арифметической величины (х), представляющей частное от деления суммы показателей у отдельных животных на их число в группе. X X i n , где Xi – значение исследуемого показателя, n – число животных. Среднее квадратичное отклонение (σ) определяли по формуле: (X 2 X) n 1 . i Ошибку средней арифметической mx расчитывали по формуле: mX n 1 . Для установления значениями достоверности сравниваемых различий групповых между показателей средними вычисляли нормированные отклонения или критерий Стьюдента (t) по формуле: t X1 X 2 mX2 1 mX2 1 , где х1 и х2 – средние арифметические по сравниваемым группам; mx1 и mx2 – стандартные ошибки средних значений сравниваемых групп. По числовому значению найденной величины, с помощью таблицы распределения Стьюдента, находили уровень значимости, показывает, в каком проценте случаев разность достоверна. 53 который С целью количественной оценки взаимосвязи между изучаемыми показателями вычисляли связь между ними – коэффициент корреляции (r) по формуле: r x y x y n ( x) ( y) ( x )( y n n 2 2 2 2 ) , где х – варианты первого признака; у – варианты второго признака; n – число наблюдений в выборке Полученные данные обработаны методом вариационной статистики (Куликов Л.В., Никишов А.А. 2006) с использованием пакета программ Statistica для Windows. 54 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 4.1. Клинический мониторинг кошек с хронической почечной недостаточностью В данных научной литературы указаны неспецифические клинические признаки проявления ХПН, особенно если говорить о первых двух стадиях развития заболевания (Кирк Р., Бонагура Д., 2005; Байнбриджа Д., Элиота Д., 2003). По нашим данным, процент обращения кошек с III и IV стадией ХПН из всех диагностированных случаев нефропатий составляет не менее 32. Все клинические симптомы обусловлены интоксикацией, и основной синдром «полиурии – полидипсии» обусловлен снижением концентрационной функции почек. На поздних стадиях развивается нерегенеративная анемия, уремический гастрит, язвенный стоматит, галитоз, дегидратация (Табл. 3) (Герке, А.Н., 2006). Таблица 3. Анамнестические данные и клиническое состояние кошек с III стадией хронической почечной недостаточности Симптомы III стадии ХПН Частота встречаемости, % Анорексия 81% Потеря веса 78% Полиурия – полидипсия 75% Галитоз 65% Дегидратация 63% Летаргия 32% Тусклость шерстного покрова 21% Рвота 20% Бледность слизистых оболочек 18% 55 Начальные стадии развития заболевания (при уровне креатинина ниже 250 мкмоль/л) могут быть скрытыми. В табл. 3 показано процентное соотношение частоты встречаемости признаков при первичном обращении животных, у которых впоследствии диагностируется III стадия ХПН. А Б Рис. 1. Внешний вид кошки с подтвержденным диагнозом III стадии XПН. На рис. А у кошки вынужденное положение тела в пространстве, признаки кахексии, дегидратации. На рис. Б – та же кошка на 80 день лечения. Следует отметить, что анорексия может наблюдаться в течение 1–7 дней, в то время как потеря веса, согласно анамнестическим данным, длится не менее 3 –х месяцев и может достигать срока в 1 год. Владельцы животных отмечали увеличение частоты рвоты в течение последних месяцев, которую раньше обычно связывали с физиологическим выводом шерсти. У 73% всех кошек наблюдалась рвота в утреннее время, натощак, что может быть обусловлено началом развития уремического гастрита. 4.2. Биохимические исследования сыворотки крови у кошек с III стадией хронической почечной недостаточности Биохимические исследования сыворотки крови у кошек проводили с целью контроля работы фильтрационного аппарата почек на стадии умеренной ренальной азотемии (Табл. 4). Для этого проводили исследования 56 уровня мочевины, креатинина, общего белка, альбумина, фосфора, общего кальция, калия, натрия. Поскольку при III стадии ХПН уровень креатинина составляет выше 250 мкмоль/л, то можно с уверенностью говорить о потере более 80 % функциональной части нефронов (International Renal Interest Society, IRIS, www.iris-kidney.com). Нарушение электролитного баланса при хронических асептических нефропатиях и хронической почечной недостаточности неминуемо. Длительное время считалось, что креатинин и мочевина являются не только маркерами почечной недостаточности, но и вызывают большинство её клинических проявлений (Fine L.G., 1987). Таблица 4. Биохимические изменения крови при коррекции гиперфосфатемии у кошек с хронической почечной недостаточности III стадии Группы животных M±m Показатель Сутки ФП 1 5,5…11,0 4-я 1-я 2-я 3-я 29,5 ± 0,4 30,2 ± 2,1 28,3 ± 1,6 29,2 ± 0,5 20,2 ± 0,4 21,1 ± 0,6 19,3 ± 0,6 20,2 ± 0,5 (контроль) Мочевина, 5 ммоль/л 30 15,7 ± 0,6 16,0 ± 0,3 13,3 ± 0,5 20,1 ± 0,8 90 12,3 ± 0,5 12,2 ± 0,4 10,9 ± 0,5 15,7 ± 0,5 1 351,3 ± 7,7 354,6 ± 4,4 339,7 ± 7,8 341,6 ± 5,2 Креатинин, 5 300,1 ± 6,5 302,7 ± 5,6 289,5 ± 5,4 304,5 ± 4,5 мкмоль/л 30 264,2 ± 4,3 260,5 ± 4,7 238,4 ± 4,8 301,1 ± 6,2 90 253,3 ± 5,4 245,4 ± 4.3 228,4 ± 4,6 290,1 ± 6,5 1 73,2 ± 2,2 74,5 ± 2,0 70,3 ± 2,2 67,8 ± 2,5 71,1 ± 1,7 70,2 ± 2,1 68,1 ± 1,8 65,6 ± 1,8 48,6…165,3 58…76 Общий 5 белок, г/л 30 68,2 ± 1,8 68,7 ± 1,4 65,3 ± 1,4 67,6 ± 2,0 90 65,3 ± 2,0 66,7 ± 1,6 65,4 ± 1,5 69,4 ± 2,1 1 30,7 ± 1,5 30,0 ± 0,9 28,6 ± 2,1 29,5 ± 1,5 31,2 ± 1,1 31,1 ± 0,7 30,8 ± 0,4 31,3 ± 0,7 26…38 Альбумин, 5 г/л 30 33,4 ± 0,9 32,4 ± 0,6 33,1 ± 0,6 32,2 ± 0,8 90 32,1 ± 0,7 34,1 ± 0,3 35,7 ± 0,4 30,1 ± 0,5 57 1 3,6…6,5 6,7 ± 0,3 6,6 ± 0,5 Продолжение табл. 4 5,1 ± 0,4 7,0 ± 0,3 6,0 ± 0,2 6,0 ± 0,2 5,2 ± 0,3 6,0 ± 0,3 Глюкоза, 5 ммоль/л 30 5,5 ± 0,3 5,2 ± 0,3 5,2 ± 0,4 5,8 ± 0,3 90 5,9 ± 0,2 5,5 ± 0,2 5,5 ± 0,2 6,0 ± 0,2 1 1,9 ± 0,1 2,0 ± 0,05 2,0 ± 0,1 2,0 ± 0,1 2,0 ± 0,05 2,1 ± 0,05 2,1 ± 0,1 2,1 ± 0,05 30 2,2 ± 0,05 2,3 ± 0,05 2,3 ± 0,05 2,1 ± 0,1 90 2,2 ± 0,05 2,5 ± 0,1 2,45 ± 0,05 2,1 ± 0,05 1 2,7 ± 0,2 2,8 ± 0,3 2,9 ± 0,1 2,7 ± 0,15 2,2 ± 0,1 2,3 ± 0,2 2,3 ± 0,2 2,3 ± 0,1 Общий Кальций, ммоль/л 5 1,9…2,6 1,3…2,3 Фосфор, 5 ммоль/л 30 2,1 ±0,1 2,2 ± 0,1 1,9 ± 0,1 2,3 ± 0,1 90 1,9 ± 0,05 1,8 ± 0,1 1,6 ± 0,1 2,5 ± 0,1 1 137,3 ± 5,1 142,1 ± 6,7 141,2 ± 5,3 140,1 ± 5,2 Натрий, 5 145,8… 145,5 ± 3,4 147,4 ± 3,5 146,1 ± 3,6 145,4 ± 3,4 ммоль/л 30 158,7 150,0 ± 2,8 151,8 ± 2,1 150,5 ± 2,0 149,1 ± 2,4 90 151,1 ± 1,5 151,2 ± 1,8 152,1 ±1,4 148,2 ± 1,7 1 3,1 ± 0,3 2,9 ± 0,2 3,0 ± 0,2 3,0 ± 0,3 3,5 ± 0,2 3,3 ± 0,1 3,4 ± 0,1 3,4 ± 0,2 3,8…5,3 Калий, 5 ммоль/л 30 3,5 ± 0,1 3,5 ± 0,1 3,4 ± 0,15 3,2 ± 0,1 90 3,6 ± 0,1 3,8 ± 0,1 4,0 ± 0,2 3,4 ± 0,1 Примечание. Данные физиологического показателя (ФП) по Н.Д. Быковой, 2007. Р≤0,05. Однако в настоящее время эти взгляды на патогенез ХПН и ХБП пересматриваются. Сегодня многие авторы склоняются к тому, что наиболее значимыми факторами уремической интоксикации являются, прежде всего, нарушение кальций-фосфорного баланса в организме и развивающийся на его фоне гиперпаратиреоз. На терминальной, IV стадии ХБП, многократно усугубляется ещё и нарушением состояние кислотно-щелочного равновесия в организме, в частности ацидозом (Леонард Р.А., 2014). В первые сутки исследования у всех животных отмечали повышение уровня креатинина в 2 и более раза (в 1-ой группе – 351,3 ± 7,7; 354,6 ± 4,4 – во 2-ой, 339,7 ± 7,8 – в 3-ей и 341,6 ± 5,2 мкмоль/л в контрольной группах), а 58 также мочевины в 2,4 раза (29,5 ± 0,4 – в 1-ой, 30,2 ± 2,1 – во 2-ой, 28,3 ± 1,6 – в 3-ей и 29,2 ± 0,5 ммоль/л в контрольной группах). Повышение уровня азотистых метаболитов в крови вызвано снижением детоксикационной функции почек. Резкое повышение уровня мочевины обусловлено гиперкатаболическим состоянием животного. Необходимо помнить, что концентрация креатинина может снижаться в результате голодания или продолжительной болезни (Маршалл В.Д., 2000), поэтому так необходимо отслеживать уровень креатинина в динамике, принимая во внимание степень дегидратации животного, наличие или отсутствие аппетита, потерю живой массы. Необратимые структурные изменения паренхимы почек, такие как повреждение канальцевого эпителия и сосудистого эндотелия, приводят к уменьшению количества функционирующих нефронов, их атрофии и сморщиванию, что и лежит в основе развития ХПН. Невозможность регенерации паренхимы, истощение компенсаторных возможностей почек является характерной особенностью ХПН (Dibartola S.P., Rutgers H.C., 1989; Worwag S., Langston C.E., 2008). В момент поступления наблюдалось достаточно высокое содержание общего белка в сыворотке крови у животных всех групп, хотя нельзя говорить о гиперпротеинемии, значения составляли 73,2 ± 2,2 в 1-ой, 74,5 ± 2,0 во 2-ой, 70,3 ± 2,2 в 3-ей, 67,8 ± 2,5 г/л в контрольной группах. Это может быть обусловлено несколькими факторами: относительное повышение общего белка может быть связано с рвотой, кахексией и явлением сгущения крови. Абсолютное же повышение белка в крови в данном случае обусловлено хроническим течением воспалительных процессов – в частности, хроническим нефритом, который диагностируется у 63 % кошек с III стадией ХПН. Уровень альбумина в первые сутки близок к нижней границе референтных значений лаборатории (30,7 ± 1,5 в 1-ой, 30,0 ± 0,9 во 2-ой, 28,6 ± 2,1 в 3-ей, 29,5 ± 1,5 г/л в контрольной группах), что обусловлено 59 голоданием животного в течение обычно не менее 3–х суток на фоне полидипсии и сниженным аппетитом в течение долгого времени. В первые сутки у нескольких животных из всех групп наблюдалась гипергликемия с содержанием глюкозы до 11,2 ммоль/л. В целом уровень глюкозы был завышен лишь на 7,5 %, что может быть обусловлено, прежде всего, стрессом во время взятия анализа крови, так как большинство кошек попадали в ветеринарную клинику впервые. Содержание глюкозы составляло 6,7 ± 0,3 в 1-ой, 6,6 ± 0,5 во 2-ой, 5,1 ± 0,4 в 3-ей и 7,0 ± 0,3ммоль/л в контрольной группах. У тех кошек, которые в биохимическом анализе венозной крови показывали гипергликемию с уровнем глюкозы выше 8,5 ммоль/л, делали серию экспресс–тестов из капиллярной крови на определение глюкозы для исключения сопутствующих заболеваний, в частности, сахарного диабета. При анализе электролитного состава крови в первые сутки отмечали повышение уровня общего фосфора (2,7 ± 0,2 ммоль/л в 1-ой, 2,8 ± 0,3 ммоль/л во 2-ой, 2,9 ± 0,1 ммоль/л в 3-ей и 2,7 ± 0,15 ммоль/л в контрольной группе). Гиперфосфатемия связана у кошек с интенсивным интерстициальным фиброзом и минерализацией (Ross L.A., Finco D.R. et al., 1982), ее степень изменяется, как правило, параллельно с ростом мочевины, что является прогностически неблагоприятным признаком (Герке А.Н., 2006). Значения общего кальция находились на нижней границе физиологического показателя –1,9 ± 0,1 ммоль/л в 1-ой, 2,0 ± 0,05 ммоль/л во 2-ой, 2,0 ± 0,1 ммоль/л в 3-ей и контрольной группах. В исследуемых группах в первые сутки наблюдали гипокалиемию и гипонатриемию. Уровень калия составлял 3,1 ± 0,3 ммоль/л – в 1-ой, 2,9 ± 0,2 ммоль/л – во 2-ой 3,0 ± 0,2 ммоль/л и 3,0 ± 0,3 ммоль/л в контрольной группах. Уровень натрия – 137,3 ± 5,1 ммоль/л в 1-ой, 142,1 ± 6,7 ммоль/л во 2-ой, 140,1 ± 5,2 ммоль/л в контрольной группах. По литературным данным нарастание внутриклеточного содержания 60 натрия, снижение внутриклеточного содержания калия наблюдается при нарушении трансмембранного потока жидкости (Борисов И.А., 1999). На 5–е сутки курации после прохождения стандартного курса симптоматической, патогенетической и заместительной терапии, не прекращая коррекции гиперфосфатемии в трех исследуемых группах, наблюдали улучшение состояния всех животных. Аппетит появился у животных всех групп, но суточная норма потребления корма была снижена приблизительно на 24,5 % от рекомендуемой нормы производителей корма согласно весу животного. Самые заметные изменения произошли в концентрациях мочевины, креатинина, фосфора. Концентрация мочевины снизилась на 33 % и составляла 20,2 ± 0,4 ммоль/л в 1-ой, 21,1 ± 0,6 ммоль/л во 2-ой, 19,3 ± 0,6 ммоль/л в 3-ей и 20,2 ± 0,5 в контрольной группах. Такая же тенденция прослеживалась в концентрации уровня креатинина, которая снизилась на 14,3 % (300,1 ± 6,5 в 1-ой, 302,7 ± 5,6 во 2-ой, 289,5 ± 5,4 в 3-ей и 304,5 ± 4,5 мкмоль/л в контрольной группах). Значения фосфора снизились на 17,8 % и находились на верхней границе физиологических значений вида (2,2 ± 0,1 ммоль/л в 1-ой, 2,3 ± 0,2 ммоль/л во 2-ой и 3-ей группах, 2,3 ± 0,1 в контрольной группе). Такое содержание фосфора наравне с концентрацией креатинина, превышающей расценивается в 2 раза средние как гиперфосфатемия, которая значения для вида, требует корректировки фосфатбиндерами. Ряд снижением осложнений, синтеза которые активного обусловлены витамина D, гиперфосфатемией ведут к и дальнейшему повреждению почек, а также костной ткани и мозга, снижает качество жизни животного. Среди этих осложнений можно назвать: снижение всасывания кальция, увеличение продукции паратиреоидного гормона и снижение продукции кальцитриола (Almaden Y., Hernandez A. et al., 1998; Rodriguez M., Nemeth E. et al., 2005). У кошек с III стадией ХПН уровень фосфора в сыворотке крови должен быть в пределах 0,9 – 1,6 ммоль/л согласно рекомендациям IRIS. Установлено, что ограничение поступления фосфора у 61 животных, подверженных нефропатии, замедляет процесс минерализации паренхимы почек (Theisen S.K., DiBartola S.P. et al., 1997). Следует отметить, что несмотря на то, что уровень мочевины и креатинина не находился в пределах физиологической нормы животного, качество жизни животных всех групп резко улучшилось. Мы это связываем с системным снижением интоксикации организма животного. Показатели общего белка, альбумина, глюкозы и общего кальция к 5 суткам наблюдения находились в пределах физиологических значений. Явление гипокалиемии и гипонатриемии к 5-м суткам стало менее выражено, но все равно прослеживалось, значения для калия составляли 3,5 ± 0,2 в 1-ой, 3,3 ± 0,1 во 2-ой, 3,4 ± 0,1 в 3-ей и 3,4 ± 0,2 ммоль/л в контрольной группах; для натрия 145,5 ± 3,4 в 1-ой, 147,4 ± 3,5 во 2-ой, 146,1 ± 3,6 в 3-ей и 145,4 ± 3,4 ммоль/л в контрольной группах. К 30-м суткам наблюдения мы отмечали положительную динамику по основным маркерам функциональной активности почек. Как следует из анализа данных табл. 4, содержание мочевины составляло 15,7 ± 0,6; 16,0 ± 0,3; 13,3 ± 0,5 и 20,1 ± 0,8 ммоль/л в 1-ой, 2-ой, 3-ей и контрольной группах, что не является нормой, но можно говорить о выраженной динамике снижения мочевины у исследуемых групп (в среднем на 24 % от 5 дня курации), в сравнении с контрольной группой. Концентрация мочевины в сыворотке крови может зависеть от ряда внешних факторов, как например, частоты кормлений, а также внутренних факторов (от степени дегидратации, функции печени), помимо выделительной способности почек (Brown S., Atkins C. et al., 2007). Уровень креатинина в этот же период составляет 264,2 ± 4 в 1-ой; 260,5 ± 4,7 во 2-ой; 248,4 ± 4,8 в 3-ей и 301,1 ± 6,2 мкмоль/л в контрольной группах, что по-прежнему классифицируется как IIIстадия ХПН по IRIS во всех четырех группах. В среднем от начала курации концентрация креатинина на 30 день исследования уменьшилась на 24,8 % в 1-ой, 26,4 % во 2-ой, 29,8 % в 3-ей и 11,8 % в контрольной группах соответственно. Эти 62 цифры уже говорят в пользу выбора совместного применения фосфатбиндеров в тактике лечения III стадии ХПН. Концентрация общего белка находилась в пределах нормы на 30-е сутки исследования и понизилась от первоначальных значений в среднем на 7 % в исследуемых группах и осталась практически неизменной в контрольной группе. Такое незначительное снижение уровня общего белка может быть причиной компенсации дегидратации животного (Elliot J., Rawlings J.M. et al., 2000). Концентрация альбумина, глюкозы к 30-м суткам находилась в пределах физиологического показателя у всех групп. Ограничение в фосфоре кошек и дача им препаратов, связывающих фосфаты в кишечнике, приводили к повышению уровня выживания кошек, страдавших ХПН (Elliot J., Rawlings J.M. et al., 2000), что мы и наблюдали. Уровень фосфора на 30 сутки исследования у всех групп, кроме контрольной (2,3 ± 0,1 ммоль/л) – планомерно снижался и соответствовал 2,1 ± 0,1 ммоль/л у 1-ой, 2,2 ±0,1 ммоль/л у 2-ой и 1,9 ± 0,1 ммоль/л в 3-ей группах. Анализируя полученные значения, мы видим, что выраженная динамика в коррекции гиперфосфатемии наблюдается в 3-ей группе (уменьшение на 34,5 % концентрации фосфора в сравнении с 1-ым днем исследования в 3-ей группе против 14,8 % в контрольной группе). Содержание общего кальция постепенно возрастало в данный период и составляло 2,2 ± 0,05 ммоль/л в 1-ой 2,3 ± 0,05 ммоль/л во 2-ей и 3-ей группах, в контрольной группе этот показатель составил 2,1 ± 0,1 ммоль/л. Полностью разрешилась к 30-м суткам ситуация с гипонатриемией во всех группах, что нельзя сказать об уровне калия. Концентрация калия был ниже физиологического показателя в среднем на 5,5 % (3,5 ± 0,1 в 1-ой и 2-ой, 3,4 ± 0,15 в 3-ей и 3,2 ±0,1 ммоль/л в контрольной группах). На 90-е сутки курации выраженная динамика по всем показателям наблюдалась у животных 3-ей группы, концентрация креатинина (228,4 ± 4,6 мкмоль/л) позволила перевести животных данной группы на II стадию ХПН 63 по IRIS.Также можно было говорить о полной коррекции гиперфосфатемии, согласно рекомендациям IRIS к III стадии ХПН – уровень фосфора в 3-ей группе составлял 1,6 ± 0,1 ммоль/л. Однако, принимая во внимания концентрацию креатинина, у кошек с II стадией ХПН уровень фосфора в плазме крови не должен превышать 1,45 ммоль/л согласно тем же рекомендациям, что требует дальнейшей корректировки и наблюдения за концентрацией фосфора у кошек данной группы. Концентрация креатинина в 1-ой и 2-ой группе продолжала снижаться и составляла 253,3 ± 5,4 и 245,4 ± 4,4 мкмоль/л соответственно, эти показания были значительно ниже (на 18,2 %) уровня креатинина в контрольной группе – 290,1 ± 6,5 мкмоль/л. По последним данным, у собак и кошек с ХБП креатинин начинает интенсивно выделяться в просвет кишечника и затем разрушается из-за обильного роста сапрофитной бактериальной флоры. Как следствие, элиминация креатинина из организма более чем на 2/3 может происходить через ЖКТ у пациентов с выраженным снижением функции почек (III – IV стадии по IRIS) . Это является одной из многих причин, осложняющих оценку уровня почечной функции, рассчитанной только по уровню креатинина (Леонард Р., 2014). К 90-м суткам погибло трое животных из контрольной группы, одно животное из первой группы было подвергнуто эвтаназии. Стоит принимать во внимание, что с 31 суток исследования только животные 2 и 3 группы получали лечение, помимо лечебной диеты, которая была прописана животным всех групп с первого дня курации. Следует отметить, что лечение ХПН является одновременно патогенетическим и симптоматическим и направлено на коррекцию водно-электролитных нарушений, коррекцию анемии, гиперфосфатемии и гиперпаратиреоза, предупреждение накопления в организме токсических продуктов обмена (Борисов И.А., 1999). Концентрация мочевины у животных исследуемых групп приблизилась к норме и составляла 12,3 ± 0,5 в 1-ой, 12,2 ± 0,4 во 2-ой, 10,9 ± 0,5 ммоль/л в 64 3-ей группах, что не скажешь о контрольной группе, где уровень мочевины был 15,7 ± 0,5 ммоль/л. Концентрация общего белка, альбумина, глюкозы в данный период во всех группах была в пределах физиологической нормы. Электролитный состав крови на 90-е сутки в разных группах был не одинаков. Наблюдалась гипокалиемия в контрольной группе (3,4 ± 0,1 ммоль/л), что может быть обусловлено повышенной экскрецией калия с мочой и калом на фоне уремического гастрита или анорексии (Герке А.Н., 2006). В остальных группах уровень калия в пределах нормы (оптимальная концентрация в 3-ей группе – 4,0 ± 0,2 ммоль/л). Концентрация натрия была средняя для вида во всех группах. Уровень общего кальция максимально повысился у животных 2 и 3 группы (2,5 ± 0,1 и 2,45 ± 0,05 ммоль/л соответственно), которые все это время получали фосфатбиндер на основе карбоната кальция. Несмотря на то, что значения кальция в данных группах находилось в пределах физиологической нормы, надо помнить, что увеличивается риск гиперкальциемии и кальцификации, так как 20-30% принятого кальция поступает в кровоток. В сравнении концентрация общего кальция в 1-ой и контрольной группах была равна 2,2 ± 0,05 ммоль/л и 2,1 ± 0,05 ммоль/л, соответственно. Физиологическая гиперфосфатемия наблюдалась на 90 день у контрольной группы – 2,5 ± 0,1 ммоль/л. Уровень фосфора в 1-ой и 2-ой группах был выше рекомендованных значений и составлял 1,9 ± 0,05 и 1,8 ± 0,1 ммоль/л, соответственно. Таким образом, в результате биохимических исследований наилучший результат в коррекции гиперфосфатемии, гиперкреатининемии, азотемии, коррекции электролитного дисбаланса показал метод совместного применения двух разных групп фосфатбиндеров (препараты Альмагель НЕО и Ипакитине) – третья группа. 65 4.3. Клинический анализ мочи у кошек с III стадией хронической почечной недостаточности в динамике наблюдения Исследования показали значимые отклонения от физиологической нормы в первые сутки, отмеченные по относительной плотности мочи, содержанию белка в моче, наличия почечного, переходного эпителия. Не наблюдали изменений по рН мочи, содержанию эритроцитов, бактерий в моче. При этом, одним из основных клинических симптомов у кошек всех групп являлся симптом «полиурии/полидипсии». Под этим понимают потребление кошкой за сутки воды в объеме свыше 100 мл на 1 кг массы тела или неспособность концентрировать мочу до достижения ею относительной плотности выше уровня в 1,035. В данном периоде плотность мочи во всех группах составляла приблизительно 1,010 ± 0,005 г/см3, что можно трактовать как гипостенурию. Гипостенурия и изостенурия свидетельствуют о нарушении способности почек концентрировать и разводить мочу из-за дистрофии и атрофии клеток тубулярного эпителия и снижения количества белка аквапорина в восходящем сегменте петли Генле, что неминуемо происходит при ХБП и ХПН (Табл. 5). Во вторичную мочу здоровых кошек попадает очень незначительный объём белковых молекул, поскольку неизмененный гломерулярный фильтр для них непроницаем в силу анатомического строения и отрицательного заряда своих структур. Однако низкомолекулярные белки, по каким-либо причинам все же попавшие в первичную мочу, моментально и на 95–99% реабсорбируются в проксимальных канальцах. Тем не менее во вторичной моче и у здоровых животных всё-таки может присутствовать незначительное количество низкомолекулярных белков – альбуминов, трансферринов, фрагменты иммуноглобулинов и др. Поэтому содержание в моче белковых молекул в количестве, не превышающем 0,010 г/л, является физиологической нормой и называется нормомикроальбуминурией (Леонард Р.А., 2014). 66 Таблица 5. Изменения клинического анализа мочи при коррекции гиперфосфатемии у кошек с III стадией хронической почечной недостаточности Группы животных M±m Показатель Сутки ФП 2-я 3-я 6,00 ± 0,50 6,50 ± 0,50 6,00 ± 0,50 6,00 ± 0,50 6,00 ± 0,10 6,00 ± 0,15 6,00 ± 0,10 6,00 ± 0,10 90 6,00 ± 0,10 6,00 ± 0,10 6,00 ± 0,15 6,00 ± 0,10 1 1,010±0,005 1,010±0,002 1,010±0,005 1,010±0,003 30 1,020–1,040 1,012±0,002 1,015±0,005 1,010±0,002 1,010±0,002 90 1,015±0,002 1,018±0,002 1,020±0,005 1,012±0,005 1 pH Плотность, г/см 3 4-я 1-я 30 5.0 – 6.5 (контроль) 0,30 ±0,10 0,40 ± 0,05 0,30 ± 0,05 0,40 ± 0,05 0,10 ± 0,05 0,15 ± 0,05 0,12 ± 0,05 0,20 ± 0,10 90 0,10 ± 0,05 0,10 ± 0,05 0,05 ± 0,01 0,15 ± 0,05 Переходный 1 2,00 ± 0,50 3,00 ± 1,00 3,00 ± 1,00 3,00 ± 1,00 эпителий, 30 2,00 ± 0,05 2,00 ± 0,05 2,00 ± 0,05 2,00 ± 0,50 шт/п.зр. 90 1,00 ± 0,05 0,5 ± 0,05 0 ± 0,005 2,00 ± 0,05 Почечный 1 3,00 ± 0,50 3,00 ± 0,05 2,00 ± 0,05 3,00 ± 0,50 эпителий, 30 2,00 ± 0,50 2,00 ± 0,05 1,00± 0,05 2,00 ± 0,50 шт/п.зр. 90 1,00 ± 0,05 1,00 ± 0,05 0 ± 0,005 2,00 ± 0,50 1 3,00 ± 0,50 3,00 ± 0,50 3,00 ± 0,50 4,00 ± 0,50 1,00 ± 0,05 2,00 ± 0,10 1,50 ± 0,10 2,00 ± 0,10 90 1,00 ± 0,05 0,50 ± 0,05 1,00 ± 0,05 1,50 ± 0,10 1 3,00 ± 0,50 3,00 ± 0,50 3,00 ± 0,50 3,00 ± 0,50 2,00 ± 0,10 2,00 ± 0,10 2,00 ± 0,10 3,00 ± 0,50 90 2,00 ± 0,10 2,00 ± 0,10 2,00 ± 0,05 3,00 ± 0,50 Цилиндры 1 1 ± 0,05 2 ± 0,05 1 ± 0,05 2 ± 0,05 гиалиновые, 30 1 ± 0,05 1 ± 0,05 1 ± 0,05 1,50 ± 0,05 шт/п.зр. 90 1 ± 0,05 1 ± 0,05 1 ± 0,05 1,50 ± 0,05 1 Кокки + Кокки + Кокки + Кокки + Кокки + Кокки + Кокки + Кокки + Кокки + Кокки + Кокки + Кокки + 1 Белок, г/л Эритроциты, шт/п.зр. Лейкоциты, шт/п.зр. Бактерии 30 30 30 30 90 0 – 0,1 0 0 0-2 0-2 0–1 единичные 67 При ХБП у кошек может отсутствовать протеинурия, но чем выше концентрация креатинина в сыворотке крови, тем выше вероятность развития протеинурии (Syme H.M., Markwell P.J. et al., 2006). С другой стороны, чем выраженнее протеинурия, тем больше риск прогрессирования болезни до той стадии, когда происходит гибель или вынужденная эвтаназия животного. В нашем же исследовании в первый день наблюдения у животных 1–ой и 3–ей группы диагностирована микроальбуминурия, или селективная протеинурия (содержание белка в моче 0,30 ± 0,10 и 0,30 ± 0,05 г/л соответственно), 2-ой и контрольной групп – гиперпротеинурия, или неселективная протеинурия (содержания белка в моче 0,40 ± 0,05 г/л). Слабо или умеренно выраженная лейкоцитурия у кошек далеко не всегда говорит об инфекционном заболевании мочевыделительной системы. Большинство хронических гломерулонефритов и ХБП характеризуются интенсивной очаговой и/или диффузной инфильтрацией почечной паренхимы агранулоцитами, которые участвуют либо в аутоиммунном воспалении, либо в процессах деструкции склерозированных участков паренхимы (Леонард Р.А., 2014). Доказательством этому служат и содержание лейкоцитов в моче в первый день исследования – 3,00 ± 0,50 шт/п.зр. во всех группах. В первые сутки обнаружено большое количество клеток как переходного, так и почечного эпителия, что свидетельствует о поражении паренхимы почек. Клетки переходного эпителия выстилают лоханки почек, мочеточники, мочевой пузырь и проксимальные две трети уретры (Элиот Д., Гроер Г., 2014). Присутствие гиалиновых цилиндров в моче обусловлено протеинурией в 1-ые сутки исследования. Их содержание отражено в таблице 5. На 30-е сутки наблюдения стала прослеживаться тенденция к незначительному повышению плотности мочи (1,012 ± 0,002 в 1-ой, 1,015 ± 0,005 во 2-ой, 1,010 ± 0,002 г/см3 в 3-ей и контрольной группах). Во 68 всех группах диагностирована микроальбуминурия (0,10 ± 0,05 в 1-ой, 0,15 ± 0,05 во 2-ой, 0,12 ± 0,05 в 3-ей и 0,20 ± 0,10 г/л в контрольной группах), что говорит о динамическом снижении протеинурии приблизительно на 60 %. Наблюдалось снижение содержания почечного, переходного эпителия, но показатели не достигли нулевых значений, что соответствовало бы норме. Количество лейкоцитов в порции мочи стало физиологичным. Несмотря на положительные изменения в общем анализе мочи на 30-е сутки исследования, в сравнении с моментом начала наблюдения животных, нельзя выделить ту группу, в которой отмечали выраженную положительную динамику. На 90-е сутки наблюдения моча животных 3-ей группы была максимально приближена по всем показателям к моче здоровой кошки, в отличии от животных контрольной группы. Показатели плотности мочи, концентрации белка, наличия почечного, переходного эпителия и гиалиновых цилиндров в 3-ей группе составляли 1,020 ± 0,005 г/см3, 0,05 ± 0,01 г/л, 0 ± 0,005 шт/п.зр., 0 ± 0,005 шт/п.зр., 1 ± 0,05 шт/п.зр. против этих же показателей в контрольной группе: 1,012 ± 0,005 г/см3, 0,15 ± 0,05 г/л, 2,00 ± 0,50 шт/п.зр., 2,00 ± 0,50 шт/п.зр., 1,50 ± 0,05 шт/п.зр. Такие значения говорят об эффективности совместного применения фосфатбиндеров на III стадии ХПН. Анализ мочи у животных 1 и 2 групп к 90-м суткам был практически идентичен, весомое отличие заключалось в плотности мочи, которая была выше у 2-ой группы (1,0018 ± 0,002 против 1,015 ± 0,002 г/см3). К животным 3-ей группы может быть применен термин «функциональный дефицит почек». Это определение часто применяется на стадии компенсации, когда азотемия незначительная, но в тоже время у животного есть симптом «полиурия/полидипсия», при этом общее состояние хорошее, а относительная плотность мочи в пределах нормы или изостенурии (Джексон М.Л., 2009). 69 4.4. Гематологические изменения у кошек с III стадией хронической почечной недостаточности в процессе наблюдения Почки (75 – 95 %) и, в меньшей степени, печень вырабатывают гликопротеиновый гормон эритропоэтин, который регулирует эритропоэз (Ермоленко В.М., Николаев А.Ю., 1990; Spivak J.L., 1995; Erslev A.J., Caro J. et al., 1980). Основным источником образования эритропоэтина у взрослых являются почки, у плода и новорожденных – печень, а регуляция данного процесса осуществляется м-РНК (Beru N., McDonald J. et al., 1986). Эпоциты, представляющие собой интерстициальные фибробласты в корковом слое почек, – клетки, синтезирующие до 90% эритропоэтина. Эпоциты непосредственно примыкают к эпителию проксимальных канальцев почек. Эпокрин секретируется в ответ на гипоксию (Ермоленко В.М., Николаев А.Ю., 1990; Spivak J.L., 1995). Из этих данных следует, что при нарушении функции почек идет снижение, а при хроническом течении болезни возможно и отсутствие выработки эритропоэтина, как следствие – неэффективный эритропоэз, укороченное существование эритроцитов. Несмотря на то, что есть такое понятие, как «анемия хронического заболевания почек», в нашем исследовании у животных всех групп не наблюдалось даже эритропении. Особенно сильно за весь период наблюдения (90 суток) снизилось содержание эритроцитов у животных контрольной группы – на 11,1 %, и к концу курации этот показатель находился на нижней границе физиологической нормы (5,6 ± 1,7 х1012/л). В 1-ой группе содержание эритроцитов за 90 суток уменьшилось на 6,1 %, во 2-ой – на 8,6 %, у 3-ей увеличилось на 6,8%. Такие хорошие результаты в 3-ей группе можно объяснить системным снижением интоксикации организма и поддержанием функции почек путем коррекции гиперфосфатемии и низкобелковой диетой, что в свою очередь, возможно, стимулировало выработку эндогенного эритропоэтина. 70 Таблица 6. Изменения клинического анализа крови при коррекции гиперфосфатемии у кошек с хронической почечной недостаточностью III стадией Группы животных M±m Показатель Сутки ФП 4-я 1-я 2-я 3-я 110,3 ± 5,0 114,0 ± 3,0 109,3 ± 3,5 110,1 ± 4,0 116,4 ± 4,2 118,2 ± 3,5 115,2 ± 3,0 115,1 ± 3,0 90 120,1 ± 3,4 122,8 ± 3,8 123,3 ± 4,2 113,2 ± 4,5 1 38,0 ± 1,5 38,1 ± 1,7 36,8 ± 1,4 36,4 ± 1,5 35,2 ± 2,2 36,1 ± 2,0 34,0 ± 1,5 35,1 ± 1,4 90 33,1 ± 2,0 35,0 ± 1,7 34,7 ± 1,7 29,6 ± 1,3 Эритроциты 1 6,5 ± 2,5 7,0 ± 2,8 5,9 ± 2,3 6,3 ± 2,5 (RBC), 30 6,5 ± 1,6 6,7 ± 2,1 6,5 ± 2,0 6,0 ± 1,9 10 12/л 90 6,1 ± 1,8 6,4 ± 1,5 6,3 ± 1,5 5,6 ± 1,7 Лейкоциты 1 8,0 ± 2,7 7,0 ± 2,3 8,1 ± 3,1 8,7 ± 3,0 (WBC), 30 6,5 ± 1,8 6,2 ± 1,5 6.8 ± 2,5 7,3 ± 2.7 10 9/л 90 6,8 ± 1,6 6,5 ± 1,4 7,2 ± 1,8 7,0 ± 1,6 Средний объем эритроцита (MCV), фл 1 58,5 ± 2,2 54,4 ± 2,4 62,3 ± 2,4 57,8 ± 2,3 54,1 ± 3,4 53,8 ± 3,0 52,3 ± 2,3 58,5 ± 2,3 90 54,3 ± 3,2 54,7 ± 2,6 55,1 ± 2,7 52,8 ± 2,4 1 17,0 ± 0,7 16,3 ± 0,4 18,5 ± 0,6 17,4 ± 0,7 17,9 ± 0,6 17,6 ± 0,6 17,7 ± 0,5 19,2 ± 0,5 90 19,6 ± 0,6 19,1 ± 0,7 19,5 ± 0,7 20,2 ± 0,8 1 290,3 ±13,1 299,2 ± 7,9 297,0 ± 9,5 302,5 ± 11,0 330,7 ±12,0 327,4 ± 9,7 338,8 ± 8,8 327,9 ± 8,6 362,8 ±10,3 350,8 ±10.9 355,3 ±12,1 382,4 ± 15,2 Гемоглобин (Hb), г/л Гематокрит (HCT), % Среднее содержание Hb в 1 эритроците (MCH), пг Средняя концентрация Hb в эритроцитах (MCHC), г/л 1 30 30 30 30 30 90 90 – 150 30 – 47 5,6–10,7 5,5–18,5 39 - 52 13 - 21 300–380 (контроль) Анализируя данные таблицы 6, можно говорить, что кошки c III стадией ХПН не имеют значительных изменений в общем анализе крови. Аналогичная ситуация наблюдалась в уровне гемоглобина и гематокрита. В контрольной группе за весь период исследования концентрация гемоглобина 71 повысилась на 2,8 % против 8,9% в 1-ой, 7,8 % во 2-ой, 12,8 % в 3-ей группе. Гематокрит снизился за 90 суток во всех группах: в 1-ой на 12,9%, во 2-ой на 8,1 %, в 3-ей на 5,7 %,в контрольной группе на 18,7 %. Низкий гематокрит чаще всего сопровождает анемию, но стоит учитывать анамнестические данные, так как интенсивная инфузионная терапия может привести к разбавлению крови – гемодилюции, тем самым провоцируя снижение гематокрита без истинной анемии (Джексон М.Л., 2009). В данном исследовании животные всех групп получали интенсивную инфузионную терапию только первые 5 суток, поэтому столь резкое снижение гематокрита и эритроцитов в контрольной группе может говорить лишь об анемии. Нерегенеративная анемия – частое следствие ХБП у всех животных. Идет постепенное повышение гематокрита ввиду недостатка эритропоэтина (Джексон М.Л., 2009). Как и произошло в нашем исследовании, у многих животных развивается тяжелое заболевание с проявлением клинических признаков ХПН III стадии до развития анемии, так как скорость развития азотемии не всегда соотносится со скоростью развития анемии. Отличительными признаками регенеративной анемии являются чаще всего повышение среднего объема эритроцита, увеличение количества ретикулоцитов, выраженная полихромазия, иногда наличие ядерных эритроцитов в периферической крови (Джексон М.Л., 2009). Показатель MCV (средний объем эритроцита) используют главным образом для характеристики типа анемии. Клиническое значение MCV аналогично значению однонаправленных изменений цветного показателя и содержания гемоглобина в эритроците (МСН), так как обычно макроцитарные анемии являются одновременно гиперхромными (или нормохромными), а микроцитарные – гипохромными. Изменения MCV могут дать полезную информацию о нарушениях водно-электролитного баланса. Повышенное значение MCV свидетельствует о гипотоническом характере нарушений водно-электролитного баланса, тогда как понижение – о гипертоническом характере. МСН самостоятельного значения не имеет и 72 всегда соотносится с MCV, цветным показателем и МСНС. На основании этих показателей различают нормо-, гипо- и гиперхромные анемии. МСНС (средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах) используют для дифференциальной диагностики анемий. Снижение МСНС характерно для гипохромных гиперхромных. железодефицитных Снижение МСНС анемий, а наблюдается повышение при – для заболеваниях, сопровождающихся нарушением синтеза гемоглобина. Величина МСНС позволяет диагностировать характер нарушений водно-электролитного баланса. При этом следует анализировать направленность изменения значений МСНС (Джексон М.Л., 2009). Исходя из вышесказанного, в нашем исследовании у животных всех групп в первые сутки исследования наблюдался гипотонический характер нарушения водно – электролитного баланса, в связи с повышенным уровнем MCV (Табл. 6). Эта тенденция прослеживалась все время исследования. Несмотря на то, что мы не можем говорить об анемии при данных количествах эритроцитов, но сниженные значения MCHC (290,3 ± 13,1 в 1-ой, 299,2 ± 7,9 во 2-ой, 297,0 ± 9,5 в 3-ей и 302,5 ± 11,0 г/л в контрольной группах) в момент поступления животных на курацию говорят о наличие гипохромной железодефицитной анемии. Данные MCHC на 30-е и 90-е сутки говорят о купировании железодефицитной анемии во всех группах и тенденции к гиперхромной анемии в контрольной группе (382,4 ± 15,2 г/л). Таким образом, на III стадии ХПН у кошек нет специфических изменений в общем анализе крови. Применение фосфатбиндеров в монорежиме или их совместное применение на фоне низкобелковой диеты позволяет купировать тенденцию к железодефицитной анемии. 73 4.5. Ультразвуковая и рентгенологическая картина почек у кошек с III стадией ХПН При патологии почек ультразвуковое исследование брюшной полости – информативный метод визуальной диагностики (Бушарова Е.В., 2011; Иванов В.В., 2007) . Ультрасонографическая картина почек зависит от типа поражения почек. В норме вид почек может быть разным, в тоже время почки должны быть равными по длине и почечная кора должна иметь гладкий и равномерный вид. Корковое вещество в норме обладает гомогенной эхогенностью, мелкозернистой структурой и всегда гиперэхогенно по отношению к мозговому слою (Рис. 2). Мозговое вещество почки в норме гипоэхогенно, у кошек можно наблюдать «медулярный ободок» за мозговым веществом (отложение кальция). Почечный синус гиперэхогенный (Эллиот Д., Гроер Г., 2014). Ниже приведен пример физиологической нормы почки стареющей кошки, далее будут представлены варианты патологии. Ввиду затруднения оттока мочи из почки развивается гидронефроз (Рис. 3, 4) – нарастающее расширение почечной лоханки и чашечек с постепенно нарастающей атрофией паренхимы почек. Рис. 2. Почка кота в возрасте 10 лет (границы органа указаны стрелками). Наблюдается незначительное расширение лоханки, наличие кальцификата, дающего слабую звуковую тень. Вариант физиологической нормы стареющей кошки. 74 Рис. 3. Почка кошки. Ультрасонографическая картина почек при III стадии ХПН. Орган увеличен в размерах, форма овальная. Корково-мозговая дифференциация четкая. Эхогенность коркового слоя повышена. Увеличение толщины мозгового вещества. Диагноз: гидронефроз. Механизм развития гидронефроза заключается в том, что в полостях почки происходит увеличение давления и полости переполняются мочой, причинами же гидронефроза могут быть ряд патологий. При хроническом течении процесса мышечный слой лоханки и мочеточника истончается и теряет свою способность сокращаться. Переполнение полостей почки мочой служит благоприятным условием для развития мочевой инфекции, что усугубляет течение заболевания. На начальной стадии компенсации отсутствует клиническое проявление гидронефроза кроме острой обструкции мочеточника. Неминуемо развитие со временем симптомов хронической почечной недостаточности. При ультразвуковом исследовании гидронефрозной почки отмечается увеличение ее в размерах, форма изменяется от бобовидной до округлой, расширение почечной лоханки. Практически весь объем почки со временем занимает анэхогенное жидкостное содержимое. Хорошо визуализируется расширенный извилистый мочеточник, капсула почки. Необходимо отметить, что возможно развитие вторичного гидронефоза в результате разрыва стенок кист при поликистозе (Бушарова Е.В., 2011). 75 Рис. 4. Почка кошки. Ультрасонографическая картина почки при III стадии ХПН. Почка (границы указаны стрелками) резко увеличен в размерах, форма округлая, неправильная. Корково-мозговая дифференциация четкая. Признаки лоханки не обнаружены. Эхогенность коркового слоя повышена. Соотношение между толщиной коркового и мозговых слоев резко изменено в пользу мозгового слоя. Диагноз: гидронефроз. Рисунок 5. Почка кошки. Продольная ультрасонографическая картина III стадии ХПН. Эхогенность паренхимы повышена, ее эхоструктура неоднородная. По всей паренхиме расположены округлые анэхогенные образования с плохо визуализируемыми стенками (кисты). Остатки лоханки с трудом дифференцируются. Диагноз: поликистоз почек. 76 Дифференцируют единичные кисты, мульткистоз (2 – 4 кисты) и поликистоз почек (Рис. 5, 6). При наличии множественных кист почки значительно увеличены в размерах, их контуры неровные, повторяют контуры периферических кист. В тяжелых случаях затруднена визуализация лоханки, так как паренхима может быть полностью замещена кистозными образованиями. В норме у кошек обе почки имеют приблизительно одинаковые размеры и лежат экстраторакально в брюшной полости в области с первого по четвертый поясничный позвонок. Нормальная почка кошки по длине приблизительно в 2-3 раза больше длины 2-го поясничного позвонка. Общепринятые размеры почки кошки: длина 3,8 – 4,4 см, ширина 2,7 – 3,1 см, толщина 2,0 – 3,5 см. Почки кошек с возрастом уменьшаются в размерах. У кастрированных и стерилизованных кошек почки меньше, чем у их сородичей, у кошек же меньше, чем у котов (Kraft W., Durr U.M., et al., 2003; Burk R.L., Feeney D.A. et al., 2003). Для определения морфологии почек нередко применяют рентгенологическое исследование (Рис. 6). Патологические нарушения почек, обнаруженные на рентгенограмме следующие: изменение формы, размеров, положения, плотности, симметричности и числа почек. Тени почек чаще всего хорошо визуализируются в латеральной проекции по причине накладывания друг на друга. Изменение формы (от ровной до неправильной) и размера почек (крупнее или меньше) могут носить односторонний и билатеральный характер. Если снимок сделан в правой латеральной проекции, то обычно правая почка смещена краниально, левая – каудально. Положение почек у кошек может варьировать вследствие их подвижности и если на рентгенограмме кошки ясно визуализируются обе почки, то это говорит о выраженной околопочечной жировой клетчатке (Эллиот Д., Гроер Г., 2014). 77 Рис. 6. Рентгенограмма брюшной полости кошки при III стадии ХПН в правом латеральном проекции. Визуализируется обе почки, монолатеральный нефроптоз каудально, резкое увеличение одной почки (примерно 4 длины тела L2) в размерах. Диагноз: поликистоз почек, подтвержденный при УЗИ. Хроническое воспаление в почках (Рис. 7, 8, 11) – чаще симметричный процесс. Размеры почек варьируют от уменьшенного до увеличенного, форма же почек чаще неизменна. Контуры органа ровные, границы четкие. Происходит ухудшение визуализации капсулы ввиду повышения эхогенности коркового вещества. С другой стороны, дифференциация коркового и мозгового вещества отчетливая. Чаще всего наблюдается четкая эхоакустическая тень от слегка расширенной лоханки. Следующий этап хронического нефрита – нефросклероз (Рис. 9, 10), когда соотношение между толщиной коркового и мозгового слоя резко изменяется в пользу мозгового. В конечной стадии нефросклероза можно наблюдать картину округлого образования высокой эхогенности с ровными четкими контурами с остатками мозгового слоя в виде округлой анэхогенной структуры. 78 Рис. 7. Почка кошки. Ультрасонографическая картина почек при III стадии ХПН. Эхогенность коркового вещества повышена, корково-мозговая дифференциация четкая. Капсула не визуализируется. Диагноз: хронический нефрит. Рис. 8. Почка кошки. Ультрасонографическая картина почек при III стадии ХПН. Лоханка испускает эхокустическую тень. Эхогенность коркового вещества повышена, корково-мозговая дифференциация четкая. Диагноз: хронический интерстициальный нефрит. 79 Рис. 9. Почка кошки. Форма почки округлая, контуры ровные, но нечеткие. Эхогенность коркового вещества повышена. Соотношение между толщиной коркового и мозгового слоёв изменено в пользу коркового слоя. Зона повышенной эхогенности в центре – лоханка. Диагноз: нефросклероз. Рис. 10. Рентгенограмма брюшной полости кошки при III стадии ХПН в правом латеральном положении. Четко визуализируется только одна почка (впоследствии установлено, что это левая почка). Наличие конкрементов в мочевом пузыре, уретре. Диагноз: нефросклероз правой почки, хронический нефрит левой почки. Уролитиаз. 80 Рис. 11. Рентгенограмма брюшной полости кошки при III стадии ХПН в дорсовентральном положении. Визуализация правой почки удовлетворительная, левая почка прикрыта петлей кишечника, заполненной газами. Уменьшение размеров почки (приблизительно 2 длины L2, границы почек указаны стрелками). Диагноз: хронический нефрит. Таким образом, в результате всех проведенных нами ультразвуковых исследований почек кошек при III стадии ХПН обнаружены хронические изменения в структуре почек. 4.6. Морфологические и гистологические изменения почек при III стадии ХПН у кошек Ультразвуковое исследование позволяет узнать о внутренней архитектуре почек, но есть такие диффузные поражения, которые сложно распознать, в таких случаях прибегают к тонкоигольной аспирации под контролем УЗИ или же, как в нашем случае, к посмертному гистологическому исследованию. На второй стадии ХПН у кошек при микроскопическом исследовании почек Виноградова О.Ю. (2011) отмечала интерстициальный нефрит и поликистоз почек. При этом сосуды интерстиция расширены, в его прослойках скопление лимфоидных и гистоцитарных клеток, соединительная 81 ткань пропитана экссудатом, местами отмечали зернистую дистрофию эпителия канальцев, периваскулярные отеки. При микроскопическом изучении хронического интерстициального нефрита наблюдаются характерные изменения эпителия канальцев и интерстициальной ткани. Клубочки и канальцы раздвинуты в результате разрастания соединительной ткани. Просвет канальцев разного размера: на отдельных участках несколько расширен, на других – сужен. Эпителий канальцев – в состоянии зернистой дистрофии. Где разрастается соединительная ткань, капсула утолщена. Наряду с лимфоидными клетками видны фибробласты и коллагеновые волокна, а молодая соединительная ткань превращается в фиброзную. Для хронической формы течения нефрита характерны слабовыраженная сосудистая реакция, преобладание альтернативных и пролиферативных изменений. Эпителий канальцев подвергается зернистой дистрофии и кариопикнозу. Разрастание волокнистой ткани вокруг раздвинутых клубочков и канальцев. В препаратах (Рис. 12, 13) отчетливо видно, что соединительная ткань разрастается между почечными клубочками и канальцами. Почечные клубочки уменьшены в объеме, слегка деформированы. Почечные канальцы также уменьшены в объеме, просвет сужен. Эпителий почечных канальцев находится в состоянии зернистой и жировой дистрофии. Местами наблюдается атрофия почечных клубочков. 82 Рис. 12. Почка кошки. Хронический гломерулонефрит. Окраска гематоксилин – эозином. Увеличение х 100. Рис. 13. Почка кошки. Хронический гломерулонефрит. Окраска гематоксилин – эозином. Увеличение х 200. 83 Рис. 14. Почка кошки. Хронический интерстициальный нефрит. Окраска гематоксилин эозином. Увеличение х 100. Рис. 15. Почка кошки. Хронический интерстициальный нефрит – увеличенный фрагмент препарата с рисунка 10. Окраска гематоксилин – эозином. Увеличение х 400. В исследуемом препарате (Рис. 14, 15) полная атрофия почечных клубочков и канальцев под действием разрастания соединительной ткани. 84 Рис. 16. Почка кошки. Хронический интерстициальный нефрит. Окраска гематоксилин – эозином. Увеличение х 100. Анализируя препарат на Рис. 16, можно отметить разрастание соединительной ткани во всем поле зрения, появление молодых соединительно–тканных волокон, наличие большого количества фиброцитов. Почечные канальцы разрушены, клубочки местами атрофированы. Стоит заметить, что сравнивая изменения на рисунках 14, 15 с рисунком 16, можно утверждать, что разрастание соединительной ткани обширнее на рисунке 14 и 15, что говорит о более серьезном течении хронического интерстициального нефрита. На препарате Рис. 17, представлена еще более тяжелая стадия развития хронического интерстициального нефрита, так как наблюдается обширное разрастание соединительной ткани. Почечные клубочки подвержены дальнейшему разрушению. Петля Генле теряет свою структуру, распадается на отдельные фрагменты, а следствием являются почти полное разрушение клубочка. В свою очередь, практически полностью разрушены почечные канальцы. 85 Рис. 17. Почка кошки. Хронический интерстициальный нефрит. Окраска гематоксилин – эозином. Увеличение х 100. Рис. 18. Почка кошки. Хронический серозный экстракапиллярный гломерулонефрит. Окраска по Ван – Гизону. Увеличение х1000. На рисунке 18 отмечена атрофия почечного клубочка с частичным разрушением петли Генле. За счет специфичности окраски по Ван – Гизону (волокнистая соединительная ткань окрашивается в рубиново – красный цвет) четко видна, соединительная ткань вокруг клубочка. О серозном 86 характере гломерулонефрита можно говорить по выраженности серозного экссудата в полости почечного клубочка. В почечных канальцах наблюдается белково–зернистая дистрофия с частичной жировой дистрофией. Рис.19. Почка кошки. Начальная стадия хронического интерстициального нефрита. Окраска по Ван – Гизону. Увеличение х 100. При микроскопическом исследовании образца тканей почки с рисунка 19 в клубочках атрофия петли Генле выражена нечетко. Почечные канальцы подвергаются и белковой, и жировой атрофии, уменьшены в размерах, подкапсульное простанство без содержимого. Это начало хронического процесса, так как соединительная ткань слабо выражена во всей ткани почки, а воспалительная реакция не выражена вообще. 87 Рис.20. Почка кошки. Нефросклероз. Окраска по Ван – Гизону. Увеличение х 400. На рисунке 20 представлены патоморфологические изменения почки, соответствующие почечному склерозу, здесь наблюдается зернистая атрофия почечного клубочка, почечного канальца, местами в белково–жировая просвете капсулы дистрофия клубочка эпителия наблюдается перигломерулярный склероз, что отчётливо видно при окраске по Ван – Гизону – ярко-розовые тяжи в узком просвете клубочка. Рис.21. Почка кошки. Нефросклероз. Окраска по Крейбергу. Увеличение х 400. 88 На рисунке 21 представлен гистологический срез той же почки с патоморфологической картиной нефросклероза, что и на предыдущем рисунке, но выполнена окраска по Крейбергу (на белок и ослизнение). В почечных клубочках нет выпадения белка, что демонстрирует данное окрашивание. А Б Рис. 22. Макропрепараты. Вид почек в брюшной полости трупа кошки (А). Почки в продольном разрезе (Б). Диагноз: хронический интерстициальный нефрит. При макроскопическом исследовании почки с хроническим интерстициальным нефритом (Рис. 22) наблюдалась следующая картина: почка уменьшена в размере, плотной консистенции. Вследствие сращения капсулы с почкой, она снимается с трудом, поверхность почки бугристая, сморщенная – «сморщенная почка». Поверхность разреза бледная. Границы коркового и мозгового слоев стерты. Паренхима пронизана соединительно – тканными тяжами серо-белого цвета (Жаров А. В., Стрельников А.П. с соавт., 2005). 89 А Б Рис. 23. Макрокартина поликистоза почек у кошки (А). Продольный разрез поликистозных почек (Б). А Б В Рис. 24. Макрокартина гидронефроза обеих почек в брюшной полости кошки (А). Внешний вид почек (Б). Продольный размер почки (В). 90 При макроскопическом исследовании почки с гидронефрозом наблюдаются различные изменения в отличии от стадии заболевания. При начальной стадии наблюдается расширение только почечной лоханки и чашечек ввиду атрофии сосочков (Рис. 23, 24). На следующем этапе развития гидронефроза идет неравномерная атрофия мозгового слоя почки, где образуются глубокие выемки. На последней стадии полностью атрофируется мозговой слой с последующей атрофией коркового вещества. При полном закрытии мочеточника при гидронефрозе наблюдается сначала острое расширение почечной лоханки, отёк почки (почка набухает, поверхность разреза влажная, сочная, серовато-красная). После этого из-за прекращения ее деятельности идет полная атрофия и сморщивание почки (Жаров А.В., Сковородин Е.Н., 2005). Таким образом, хроническая почечная недостаточность III стадии ведет к серьезным макро- и микроскопическим изменениям структуры почек. Макроскопические изменения различны, размеры и форма почек неоднородны. Микроскопические же изменения на всех гистосрезах говорят об атрофии почечных клубочков и канальцев под действием разрастания соединительной ткани, независимо от конечного диагноза и макроструктуры почек. * * * В результате проведенных исследований при изучении анамнестических данных и клинического состояния кошек с III стадией ХПН было выявлено процентное соотношение основных клинических признаков, характерных для этой стадии. Большинство авторов (Чандлер Э.А., Гаскелл К.Д. с соавт., 2002; Кирк Р., Бонагура Д., 2005) указывают на схожие клинические признаки, но без приведения процентного соотношения каждого из них на III стадии хронической почечной недостаточности. Стоит отметить, 91 что большинство признаков неспецифичны, хотя в результате клинического обследования ряда животных выявлен запах мочевины из ротовой полости, что, впрочем, достаточно быстро купировалось интенсивной инфузионной терапией. Периодическая рвота непереваренными остатками корма свидетельствует о развитии уремического гастрита, что описано у кошек с III стадией ХПН (Герке А.Н., 2006). Одним из этапов исследований стало проведение морфологического анализа почек. Эта тема уже была поднята в ветеринарной медицине в работах Р.А. Леонарда (2010), О.Ю. Виноградовой (2012), которые описывали изменения в почках в общем при хронической почечной недостаточности. Нами были получены данные о развитии на III стадии ХПН у кошек хронического гломерулонефрита и хронического интерстициального нефрита, что выражалось, главным образом, разрастанием соединительной ткани, атрофией почечных канальцев и клубочков. При ультразвуковом исследовании выявлена картина хронического нефрита с тенденцией к нефросклерозу, гидронефроза и поликистоза почек, что, впрочем, характерно не только для III стадии ХПН у кошек и может говорить о разной возможности компенсаторных процессов конкретного организма и влиянии сопутствующих заболеваний на течение ХПН. В результате проведенных исследований клинического анализа мочи у кошек с IIIстадией ХПН выявлена и гипостенурия наравне с изостенуреий, наличие селективной и неселективной протеинурии, присутствие почечного эпителия. Мы не отмечали развитие бактериурии и значительной лейкоцитурии. Наилучшие результаты были получены в 3-ей группе животных при совместном применении 2-х фосфатбиндеров и диетического корма – была полностью ликвидирована протеинурия, в том числе и микроальбуминурия, плотность мочи повысилась до нижнего предела физиологического показателя, почечный эпителий практически отсутствовал в порциях мочи. 92 В результате клинического анализа крови кошек с III стадией ХПН не была выявлена ожидаемая анемия хронической болезни почек, что говорит о достаточно высоком уровне выработки эндогенного эритропоэтина на данной стадии заболевания, но все же присутствовали признаки железодефицитной анемии (по показателям MCV, MCH, MCHC) на начальном этапе исследований. Стоит отметить, что животные контрольной группы к 90-м суткам исследования проявляли выраженную тенденцию развития анемии. В результате проведенных биохимических исследований выявлено, что на момент первичного обследования у всех кошек с III стадией ХПН наблюдалась выраженная азотемия (в 2,5 раза и более) наравне с гиперкреатининемией (в 2,1 раза и более), нормальный уровень общего белка и альбумина, незначительная гипергликемия (завышение от ФП на 7 – 10 %), уровень общего кальция был на нижней границе нормы, что может говорить о существенном снижении концентрации ионизированного кальция, гиперфосфатемии (на 20,7%), гипонатриемии (на 5%), гипокалиемии (на 20 %). Очевидно, что задача врача-клинициста при такой патологии сводится к улучшению качества жизни животного путем коррекции гомеостаза, в частности коррекции гиперфосфатемии, что в дальнейшем ведет к приостановке процесса перерождения клеток почек и сохранения максимального количества функционирующих нефронов. Гиперфосфатемия приводит к дальнейшему повреждению почек, костной ткани и мозга, снижает качество жизни животного (Almaden Y., Hernandez A. et al., 1998; Rodriguez M., Nemeth E. et al., 2005), поэтому так важен контроль концентрации фосфора на любой стадии ХПН, в том числе на стадии умеренной ренальной азотемии (III), когда многие препараты могут быть уже нефротоксичны. Именно по причине токсичности мы выбрали в качестве лечения только диетический корм и фосфатбиндер. В результате коррекции гиперфосфатемии препаратами, содержащими кальций (в нашем исследовании таким является препарат Ипакитине), наблюдалось увеличение 93 его концентрации в организме, что является профилактикой повреждения костной ткани и мозга (внепочечный эффект гиперфосфатемии) и повышением качества жизни животного. С другой стороны нами доказана эффективность другой группы фосфатбиндеров, которые содержат алюминий (Альмагель НЕО), в коррекции III стадии ХПН у кошек. Однако, долгое применение препаратов этой группы – спорный вопрос, так как существует опасность развития алюминиевой интоксикации с микроцитарной анемией, остеомаляцией и поражением центральной нервной системы, что описано в медицине человека (Kestenbaum B., Sampson J.N. et al., 2005). Исходя из этих данных, было принято решение о совместном применении двух групп фосфатбиндеров в первый месяц лечения, с последующим применением более безопасного из них – Ипакитине до конца нашего исследования. Данная схема показала отличные результаты, тем самым добились снижения уровня фосфора до рекомендованных значений ниже 1,6 ммоль/л согласно IRIS и перехода этой группы животных во II стадию ХПН. Отсюда можно рекомендовать начинать прием одновременно 2-х препаратов, хелатно связывающих фосфор из кишечника с первых дней лечения кошек с III стадией ХПН (по IRIS). Через 90 дней наблюдений в трех группах произошло стабильное улучшение клинического состояния животных – восстановление аппетита, снижение жажды, восстановление частоты мочеиспускания до 2 – 3 раз в сутки, купирование рвоты, повышение качества шерстного покрова, в отличие от контрольной группы, где клиническое состояние было нестабильное. Самые лучшие отзывы от владельцев были получены у животных 3-ей группы. В биохимической картине крови наблюдалась положительная динамика во всех группах, в частности, уровень креатинина, мочевины и фосфора за этот срок постепенно снижался, но с разной интенсивностью. Следует отметить, что в контрольной группе, где животные получали лишь низкобелковую диету, процесс удалось приостановить лишь на начальных 94 этапах наблюдения, в частности, после 30 дня уровень фосфора стал повышаться (на 8,7 %) и превышал границы физиологического показателя, что, как мы считаем, не позволило наблюдать стабильного дальнейшего снижения концентрации мочевины и креатинина. В отдаленные сроки низкобелковой диеты на III стадии ХПН кошек было недостаточно, что проявлялось ухудшением клинического состояния и даже гибелью 3-х животных из контрольной группы. Таким образом, можно однозначно утверждать о недостаточности низкобелковой диеты в монотерапии для поддержания качества жизни кошек с III стадией ХПН. Необходимо применение дополнительных препаратов, в частности фосфатбиндеров, не взирая на их потенциальную нефротоксичность. Таким образом, в результате проведенных исследований установлено, что гиперфосфатемия является одним из важнейших факторов эндогенной интоксикации при III стадии ХПН у кошек. При проведении терапии необходимо принимать во внимание не только физиологический показатель содержания фосфора в сыворотке крови, но и уровень креатинина. Следует отметить, что конечная цель лечения гиперфосфатемии состоит в профилактике возникновения или снижения тяжести вторичного почечного гиперпаратиреоза, а также различных осложнений последнего (Block G.A., Hulbert-ShearonT.E. et al., 1998). Для этого мы рекомендуем использовать препараты, хелатно связывающие фосфор в кишечнике. При сравнении алюминия гидроксида и карбоната кальция с хитозаном лучший результат показал алюминия гидроксид. Еще успешнее оказалась схема применения двух фосфатбиндеров одновременно. Однако следует помнить, что улучшение состояния животного на III стадии ХПН имеет временный характер в виду повреждения более 80% нефронов (International Renal Interest Society, IRIS, www.iris-kidney.com), что следует объяснить владельцу животного. Необходим регулярный контроль над состоянием животного и его биохимическими показателями крови, клиническим анализом мочи и крови. 95 ВЫВОДЫ 1. Научно обоснована схема лечебных мероприятий при хронической почечной недостаточности на III-ей стадии у кошек путём коррекции гиперфосфатемии: Альмагель НЕО в дозе 34 мг алгедрата (0,5 мл) на 1 кг массы тела 2 раза в сутки через час после кормления и Ипакитине в дозе 1г на 5 кг массы тела животного 2 раза в сутки с едой в течение 30 суток, далее только Ипакитине в течение 60 суток. 2. Мониторинг выявил, что стадия III-я хронической почечной недостаточности у кошек проявляется следующей патологией: анорексия – 81 %, потеря веса – 78%, комплекс «полиурия – полидипсия» - 75%, галитоз – 65%, дегидратация – 63%, летаргия – 32%, тусклость шерстного покрова 21%, рвота - 20% (обусловленная уремическим гастритом), бледность слизистых оболочек - 18%. 3. При коррекции состояния животных при хронической почечной недостаточности на стадии III-ей двумя препаратами из группы фосфатбиндеров за 90 суток были достигнуты наилучшие результаты по биохимическому анализу крови: снижение уровня креатинина на 48,7 %, мочевины - на 159,6 %, фосфора - на 81,3 %, нивелирование состояния гипокалиемии и гипонатриемии. 4. На III-ей стадии хронической почечной недостаточности развивается гипохромная железодефицитная анемия (повышенное значение MCV среднего объема гипотоническом эритроцита характере на 19,8 нарушений %), что свидетельствует водно-электролитного о баланса, который купируется приемом фосфатбиндеров на фоне низкобелковой диеты и способствует повышению значения MCHC (показатель насыщения эритроцита гемоглобином) на 20% к 90-м суткам наблюдения. 5. При гистологическом исследовании почек кошек на III стадии хронической почечной недостаточности выявлена картина хронического гломерулонефрита, хронического 96 интерстициального нефрита, нефросклероза, проявляющегося разрастанием соединительной ткани с тенденцией атрофии почечных канальцев и клубочков. 6. Ультразвуковая и рентгенологическая картина почек на III стадии хронической почечной недостаточности неспецифична (поликистоз, гидронефроз почек, хронический интерстициальный нефрит, нефросклероз) и требует дальнейшей диагностики основного заболевания. 7. Клинический анализ мочи кошек с III стадией хронической почечной недостаточности характеризуется гипостенурией и изостенурией (плотность мочи 1,010±0,005 г/см3), неселективной протеинурией с микроальбуминурией. Наличие незначительной лейкоцитурии (3,00±0,50 шт/п.зр.), переходного (3,00±1,00 шт/п.зр.) и почечного (3,00±0,50 шт/п.зр.) эпителия говорит деструкции склерозированных участков паренхимы почек. В результате совместного применения двух фосфатбиндеров плотность мочи достигла физиологического показателя (1,020±0,005 г/см3), ликвидирована протеинурия (0,05±0,01 г/л), снизилось содержание почечного и переходного эпителия. 97 ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ При лечении кошек с III-ей стадией хронической почечной недостаточности для коррекции гиперфосфатемии рекомендуем применение двух фосфатбиндеров с первого дня лечения и в течение первого месяца (Альмагель НЕО и Ипакитине), далее применение в качестве монотерапии препарата Ипакитине. Во время лечения необходимо строго соблюдать низкобелковую диету. Важно принимать во внимание рекомендуемые нормы IRIS (International Renal Interest Society) по корреляции концентрации креатинина и фосфора в плазме крови, независимо от физиологических норм концентрации фосфора. При проведении контролировать терапии концентрацию препаратом кальция, чтобы Ипакитине следует избежать развития гиперкальциемии. Методические рекомендации «Метод применения фосфатбиндеров на третьей стадии хронической почечной недостаточности у кошек». 98 БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Бажибина Е.Б., Коробов А.В., Середа С.В. и др. Методологические основы оценки клинико-морфологических показателей крови домашних животных. – М.: Аквариум, 2004. – 208 с. 2. Бажибина Е.Б. Структурная и функциональная характеристика почек при множественной спонтанной травме у собак. Автореф. дисс. канд. наук, 2008. – 19 с. 3. Балкаров И.М., Лебедева М.В., Щербак Н.В. Клиника, диагностика и лечение хронического тубуло-интерстициального нефрита / Клин. фармакология и терапия. 2000, т. 9, №5. – С. 81-85. 4. Башков Г.В. Калишевская Т.М. Патогенетические механизмы нарушения системы гемостаза при нефротическом синдроме у крыс / Пат. физиол. и эксперим. терапия. 1987, № 2. – С. 58-63. 5. Бикхардт К. Клиническая ветеринарная патофизиология / пер. с нем. В. Пулинец. – М.: АКВАРИУМ ЛТД, 2001. – 71с. 6. Борисов И.А. Хроническая почечная недостаточность / В мире лекарств, 1999, № 1. – С. 15-19. 7. Бушарова Е.В. Рентгенологическое исследование внутренних органов мелких домашних животных. Практическое руководство с графическими схемами и рентгенограммами / Под ред.: канд. биол. наук Чуваева И.В. – СПб: НОУ ДО «Институт Ветеринарной Биологии», 2012. – С. 244 – 253. 8. Бушарова Е.В. УЗИ в ветеринарии. Дифференциальная диагностика болезней мелких домашних животных. Практическое руководство с графическими схемами и сонограммами. – СПб: Институт Ветеринарной Биологии. 2011. – С. 121 – 153. 99 9. Винников Н.Т. «Исследование мочи»//Практикум по клинической диагностике внутренних незаразных болезней сельскохозяйственных животных/ФГОУ ВПО «Саратовский ГАУ». – Саратов, 2005. – 236 с. 10. Виноградова О. Ю. Гистологические изменения в почках, печени, поджелудочной железе при хронической почечной недостаточности кошек / О. Ю. Виноградова, В. В. Анников // Труды Моск. Междунар. ветеринарного конгресса. – М., 2011. – С. 15–16. 11. Виноградова О.Ю. Клинико-морфологические изменения при хронической почечной недостаточности у кошек и методы коррекции. Автореферат. – Саратов. – 2012. – 23с. 12. Войтова Л.Ю., Ватников Ю.А. Коррекция гиперфосфатемии у кошек с хронической почечной недостаточностью в III стадии. / Российский ветеринарный журнал (мелкие домашние животные), 2014, № 4 . – С.1214. 13. Воробьев П.А. Недостаточность функций почек. Патогенез, диагностика, терапия. – М.: Ньюдиамед – АО, 1998. – С. 3-52. 14. Воронцов А.А. Лечение почечной недостаточности у кошек и собак перитонеальным диализом / Ветеринария, 2007, № 7. – С. 60-61 15. Геддес Р. Ранняя диагностика болезней почек с помощью биомаркеров. Veterinary Focus, 2013. – С. 34 – 39. 16. Гептинстол Р. Сосудистые поражения почек // Почки / под ред. Ф.К. Мостофи, Д.Е. Смита. – М.: Медицина, 1972. – С. 184-196. 17. Герке А.Н., Семенова Т.А. Клинические аспекты хронической почечной недостаточности у кошек/ Материалы научно-практической конференции «Ветеринарная медицина, теория, практика и обучение». 2006. – С. 24- 27. 18. Денисенко, В.Н., Круглова Ю.С., Кесарева Е.А. Болезни органов мочевыделительной системы у собак и руководство. – М.: «Зоомедлит», 2009. – 236 с. 100 кошек. Практическое 19. Джавад-Заде М.Д. Хроническая почечная недостаточность. – М.: Медицина, 1989. – 336 с. 20. Джексон М.Л. Ветеринарная клиническая патология. Введение в курс/ Пер. с англ. Т. Лисициной. – М.: «Аквариум – Принт», 2009 – С. 211 – 237. 21. Долгов В.В. Лабораторная диагностика анемий: пособие для врачей / В.В. Долгов, С.А. Луговская, В.Т. Морозова, М.Е. Почтарь. – Тверь: Губернская медицина, 2001. – 88 с. 22. Ермоленко В.М., Николаев А.Ю. Эритропоэтин: биологические свойства и применение в клинике. Терапевтич. Архив, 1990. т.62, №11. – С. 141145. 23. Есилевский Ю.М. Кровообращение в почках при интерстициальных нефропатиях: дис. д-ра мед. наук. – М., 1995. – 501с. 24. Жаров А.В., Стрельников А.П., Илиеш В.Д. с соавт. Патологическая анатомия животных: Методические указания. – М.: ФГОУ ВПО МГАВМиБ им. К.И. Скрябина, 2005. – С.70 – 72. 25. Иванов В.В. Клиническое ультразвуковое исследование органов брюшной и грудной полости у собак и кошек. Атлас. – М., 2007. – 176 с. 26. Ищенко Б.И. Рентгенологическое исследование органов мочевой системы. Пособие для врачей / Б.И. Ищенко. – СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2004. – 80 с. 27. Кальмаева О.В. Динамика функционального состояния почек у больных ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью различных функциональных классов. Автореферат дис….к.м.н. – М., 2006. – 145с. 28. Карпенко Л.Ю. Изменения белкового спектра и липидного состава сыворотки крови собак при нефропатиях / Матер. 12-го Московского междунар. вет. конгресса. – М., 2004. – С. 145-146. 101 29. Кирк Р. Бонагура Д. Современный курс ветеринарной медицины Кирка / Пер. с англ. М.: ООО «Аквариум-Принт», 2005 –1376 с. (С. 922 – 990) 30. Клиническая биохимия / под ред. В.А. Ткачука. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 512с. 31. Клиническая нефрология / под ред. Е.М. Тареева. – Т. 1. – М., 1983 – 464 с. 32. Козинец Г.И. Интерпритация анализов крови и мочи и их клиническое значение. – М.: Триада-Х, 1998 – 104 с. 33. Куликов Л.В., Никишов А.А. Математическое обеспечение эксперимента в животноводстве. – М.: Изд-во РУДН, 2006 – 177 с. 34. Леонард Р.А. Анализ на креатинин: надежен или бесполезен? / Современная ветеринарная медицина, 2014, №2. – С.34 – 42 35. Леонард Р.А. Гломерулонефрит кошек: современные методы диагностики, лечения и профилактики. Клинико-морфологическое исследование. – Челябинск, 2010. – 78 с. 36. Леонард Р.А. Использование ронколейкина в комплексной терапии хронического вирусиндуцированного гломерулонефрита кошек / Ветеринарная клиника, 2008, № 7-8. – С. 24-26. 37. Леонард Р.А. Протеинурия: механизмы возникновения и клиническое значение / Современная ветеринарная медицина. 2014, №1. – С. 38 – 48. 38. Лившиц В.М. Биохимические анализы в клинике: справочник / В.М. Лившиц, В.И. Сидельникова. – М.: Медицинское информационное агентство, 1998. – 303 с. 39. Лилли Р. Патогистологическая техника и практическая гистохимия. – М.: Мир, 1969. – 645 с. 40. Лопаткин H.A. Данилков А.П. Развитие почечной недостаточности при хроническом пиелонефрите / Пленум Правления Всерос. общества урологов. — М. 1996. – С. 171-172. 41. Лютинский С.И. Патологическая физиология животных. – М.: Колос, 102 2005 – 495 с. 42. Маждраков Г. Попов Н. Болезни почек / София: Медицина и физкультура, 1973. – 782с. 43. 44. Минкин Р.Б. Болезни почек. – СПб.: Дорваль, 1994. – С. 97-99. Мухин Н.Д. Диагностика и лечение болезней почек / Н.Д. Мухин, Е.И. Тареева, Е.М. Шилов и др. – М., 1985 – 384 с. 45. Наточин Ю.В. Чапек. К. Методы исследования транспорта ионов и воды. Почечные канальцы, кожа, мочевой пузырь. – Л.: Наука, 1976. – 219 с. 46. Незаразные болезни собак и кошек / А.В. Лебедев, С.В. Старченков, С.Н. Хохрин с соавт. – М., 2000. – С. 345 – 347. 47. Нефрология. Руководство для врачей/ Под ред. И.Е. Тареевой. – М: Медицина, 2000. – 688 с. 48. Нефрология и урология собак и кошек/ Под ред.Дж. Байнбриджа, Дж. Элиота./ Перевод с англ. Е. Махиянова. – М.: «Аквариум». – 2003. – 272с. 49. Нефрология и урология собак и кошек. 2-е изд.- Под редакцией Д. Эллиота и Г. Гроера/ Пер. с англ. – М.: «Аквариум Принт» 2014; 8; 145 – 149; 10; 162 – 180 50. Патоморфология болезней мочеполовой системы/ Жаров А.В. , Сковородин Е. Н. – Уфа: БашГАУ, 2005. – С.18 – 19 . 51. Петросян Э. К. Подоцит: строение и роль в развитии нефротического синдрома. (Обзор литературы) / Журнал «Нефрология и диализ», 2006, Т. 8, № 2. – С.26-34. 52. Пилаев, Н.В. Уровень мочевины в крови собак с ХПН // Тезисы 1-й региональной конференции "Актуальные проблемы ветеринарной медицины мелких домашних животных на Северном Кавказе". – Сальск: ТОО «Талер», 1998. – С. 128. 103 53. Плоткин В.Я. Гломерулонефрит и роль протеинурии в развитии его клинико-морфологических проявлений: дис. д-ра мед. наук. – Д., 1985. – 359 с. 54. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Неотложная урология. – М., 1985. – С. 610. 55. Редунхейне П. Лабораторная диагностика болезней почек у кошек / Waltham Focus, 2008, т. 18, №2. – С. 16-22 . 56. Саркисов Д.С. Петров Ю.А. Микроскопическая техника. – М. «Медицина». – 1996. – 548 с. 57. Скотт А.Б. Новый подход к контролю хронического заболевания почек/ Скотт А. Б.// Waltham Focus, том 15 1, 2005. – С. 40. 58. Сулейманов С.М., Шабунин С.В. Методы морфологических исследований (методическое пособие) 2-е издание переработанное и дополненное. – Воронеж, 2007. – 86 с. 59. Уиллард М.Д., Твердтен Г., Торнальд Г.Г. Лабораторная диагностика в клинике мелких домашних животных / Под ред. д.б.н. В.В. Макарова; Пер. с. англ. Л.И. Евеловой, Г.Н. Пимочкиной, Е.В. Свиридовой. – М.: ООО «АКВАРИУМ БУК», 2004 – 432 с. – С. 155 – 161 60. Ультразвуковая диагностика внутренних болезней мелких домашних животных/ А.М. Шабанов, А.И. Зорина, А. А. Ткачев – Кузьмин и др. – М.: КолосС. 2005. – 138 с. – С. 63 – 70. 61. Уша Б.В., Беляков И.М. Пропедевтика внутренних незаразных болезней. – М.: Квадрат – С, 1998. – 480 с. 62. Фарафонтова В.С. Лечение хронической почечной недостаточности у собак и кошек: Автореф. дис. канд. вет. Наук. – СПб., 2011. – 19 с. 63. Фольмерхаус Б., Фревейн Й., Амзельгрубер В. с соавт. Анатомия собаки и кошки/ Пер. с нем. Е. Болдырева, И. Кравец. – М.: «АКВАРИУМ БУК». 2003. – 580 с. 104 64. Хворостов И.Н. Обструктивные уропатии у детей / И. Н. Хворостов, И. Е. Смирнов, С. Н. Зоркин // Российский медицинский журнал, 2007, №1. – С.50-54. 65. Хем А., Кормак Д. Гистология. – М.: Мир, 1983, Т.2. – 254 с. 66. Чандлер Э.А., Гаскелл К.Д., Гаскелл Р.М. Болезни кошек/ Пер. с англ. – М: «Аквариум», 2002. – 696 с. 67. Шейман Д.А. Патофизиология почки / пер. с англ.— 2-е изд., испр. – М.СПб.: БИНОМ – Невский Диалект, 1999. – 206 с. 68. Шилова Е.М. Нефрология/ Под общ. ред. Шилова Е.М. – М., 2007. – 688 с. 69. Шостка Г.Д. Анемия при почечной недостаточности/ Нефрология, № 1, 1997. – С. 12-18. 70. Шулутко Б.И. Нефрология 2002. Современное состояние проблемы. – СПб.: «Ренкор», 2002. – 780 с. 71. Шульга Ю.Д. Болезни почек. – М.: Медицина, 1973. – 264с. 72. Эллиот Д. Хроническая почечная недостаточность. – М.: «Биоинформсервис», 2001. – С. 15 – 16, С. 26 – 27. 73. Almaden Y., Hernandez A., Torregrosa V., et al. High phosphate level directly stimulates parathyroid hormone secretion and synthesis by human parathyroid tissue in vitro // J. Am. Soc. Nephrol., 1998, N9. – P. 1845–1852. 74. Allyson М. Berent М. How I approach ureteral obstructions in dogs and cats. Veterinary Focus. 2013. – Vol. 23. – N3. – p.17 – 25. 75. Avasthi P. S. Tokuda S. et al. Experimental glomerulonephritis in mouse. I. The model / Clin. Exp. Immunol. 1971. – Vol. 9. – P. 667. 76. Barber P.J., Rawlings J.M., Markwell P.J., et al. Effect of dietary phosphorus restriction on renal secondary hyperparathyroidism in the cat. J. Small Anim. Pract. 1999. – vol. 40. – p. 62 – 70. 77. Bartges, J.W. Barsanti J.A. Bacterial urinary tract infections in cats./ Veterinary Therapy. – Philadelphia: W B. Saunders, 2000. – P.105-125. 105 78. Bartges J., Polzin D. J. Nephrology and urology of small animals. Blackwell Publishing Ltd. 2011, N1. – p. 3 – 8. 79. Benigni A., Tomasoni S., Gagliardini E., et al. Irbesartan normalises the deficiency in glomerular nephrin expression in a model of diabetes and hypertension. Diabetologia. 2001. – vol. 44. – p. 874–877. 80. Berent AC. The use of subcutaneous ureteral bypass for the treatment of feline ureteral obstructions (abstract). J. Vet. Intern. Med. 2010. – vol. 25. – N6. – p.1470. 81. Bernard D.B., Salant D.J. Clinical approach to the patient with proteinuria and the nephritic syndrome. In: Jacobson H.R., Striker G.E., Klahr S. The principles and practice of nephrology. Philadelphia: В. C. Decker, 1991. – P. 10 82. Beru N., McDonald J., Lacombe C., Goldwasser E. Expression of the erythropoietin gene. /Mol. Cell. Biol . 1986. – N6. – p.2571. 83. Block G. A., Hulbert-Shearon T. E., Levin N.W., et al. Association of serum phosphorous and calcium phosphorous product with mortality rate in chronic hemodialysis patients: a national study./ Am. J. Kidney Disease 1998. – vol. 31. – P. 607–617. 84. Boyd L.M., Langston C., Thompson K., et al. Survival in cats with naturally occurring chronic kidney disease (2000 – 2002)/ J. Vet. Intern. Med. 2008. – vol. 22. – p.1111 – 1117. 85. Brenner B.M., Mackenzie H.S. Nephron mass as a risk factor for progression of renal disease./ Kidney Int. Suppl. 1997 – vol. 63. – p.124-127. 86. Brown S.А., Atkins C., Bagley R. et al. Guidelines for the identification, evaluation, and management of systemic hypertension in dogs and cats./ J.Vet. Intern. Med. 2007. – vol. 21. – p. 542 – 588. 87. Brown, S.A. Crowell, W.A. Brown C.A., et al. Pathophysiology and management of progressive renal disease./ Veterinary Journal. – 1997. – vol. 154. – p. 93-109. 106 88. Burk R.L., Feeney D.A. Small Animal Radiology and Ultrasonography, a diagnostic atlas and text./ 3rd Ed., W.B. Saunders Co, St. Louis. 2003. – 230 р. 89. Candler E.A., Gaskell C.J., Gaskell R.M. «Feline medicine and therapeutics» /Blackwell Science, 1994. – p. 118-121. 90. Chevalier R.L. Pathophysiology of obstructive nephropathy in the newborn / Semin. nephrol. 1998, №18. – P.585-593. 91. Coroneos E, Assouad M, Krishnan B, et al. Urinary obstruction causes irreversible renal failure by inducing chronic turbuointerstiital nephritis. Clin Nephrol. 1997. – vol. 48. – p.125-128. 92. Couser W. G. Pathogenesis of glomerular damage in glomerulonephrtis / Nephrol. Dial. Transplant. 1998. – Vol. 13 (suppl. 1). – P. 10-15. 93. Damico G., Bazi C. Pathophysiology of proteinuria. Kidney Int. 2003. – vol. 63. – p. 809–825. 94. Di Bartola S.P., Hill R.L., Fechheimer N.S., et al. Pedigree analysis of Abyssinian cats with familial amyloidosis. Am. J. Vet. Res. 1986. –vol.47. – N12. – p. 2666-2668. 95. Di Bartola S.P., Rutgers H.C., Zack P.M., et al. Clinicopathologic findings associated with chronic renal disease in cats: 74 cases (1973-1984). /J. Am. Vet. Med. Assoc. 1987. – vol. 190. – p. 1196 – 1202. 96. Di Bartola S.P., Rutgers H.C. Diseases of the kidney. In: The cat diseases and clinical management. / Churchill Livingstone. 1989. – p. 1353 – 1395. 97. Di Bartola, S.P., Tarr, M.J. and Benson, M.D.: Tissue distribution of amyloid deposits in Abyssinian cats with familial amyloidosis. /J. Comp. Pathol. 1986. – vol. 96. – p.387-398. 98. Elliott J., Rawlings J.M., Markwell P.J., et al. Assessment of acid-base status of cats with naturally occurring chronic renal failure / Journal of Small Animal Practice. 2003. – p.65-70. 107 99. Elliott, J., Barber P.J. Feline chronic renal failure: clinical findings in 80 cases diagnosed between 1992 and 1995. / Journal of Small Animal Practice. 1998, №39. – P. 78-85. 100. Elliot J., Rawlings J.M., Markwell P.J., et al. Survival of cats with naturally occurring renal failure: effect of conventional dietary management. / J. Small Anim. Pract. 2000. – vol. 41. – p. 235 – 242. 101. Elliott. J. Staging Chronic Kidney Disease. In:. Manual of canine and feline nephrology and urology /J. Elliott and G.F. Grauger. – BSAVA, 2007. – P. 159–167 102. Erslev A.J., Caro J., Kansu E., Silver R. Renal and extrarenal erythropoietin production in anaemic rats. /Brit. J. Haematol. 1980. – vol. 45. – N 1. – P. 6572. 103. Fine L.G. The uremic syndrome: adaptive mechanisms and therapy / Hosp. Pract. – 1987, №9. – P.59 104. Fischer J. Mechanism of the anemia of chronic renal failure / Nephron. 1980. – Vol. 25. - № 3. – P. 106—112 105. Forrester S.D., Brandt K. S. The diagnostic approach to the patient with acute renal failure./ Vet. Med. 1994. – Vol. 212 . – P. 214-218. 106. Furness P.N., Hall L.L., Shaw J.A., et al. Glomerular expression of nephrin is decreased in acquired human nephrotic syndrome. /Nephrol Dial Transplant. 1999. – vol. 14. – p. 1234–1237. 107. Hidebrandt F. Renal cystic disease / Curr. Opin. Pediatr. – 1999, №11. – P. 141-154. 108. Hricik D.E., Smith M.C. Proteinuria and the nephrotic syndrome / Chicago. Year Book Medical Publishers. – 1986. – P. 63. 109. Humes H. D. Aminoglycoside nephrotoxicity / Kidney Int. 1988. –Vol. 33. – P. 900. 108 110. Grauer G.F. Clinical manifestations of urinary disorders, In: Small Animal Internal Medicine, 3-end, ed. RW Nelson and G.C. Couto. 2003. – p. 568 – 583. 111. Greco D.S. Congenital and inherited renal disease of small animals./ Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2001. – vol. 31. N 2. – p.393-399. 112. Jepson R.E., Brodbert D.,Vallance C., et al. Evaluation of predictors of the development of azotemia in cats. / J. Vet. Int. Med. 2009; 23. – p. 806 – 813. 113. Kelsch R.C., Sedman A.B. Nephrotic syndrome //Pediatr. Rev. 1983. – Vol. 14. - P. 30. 114. Kestenbaum B., Sampson J.N., Rudser K.D., et al. Serum phosphate levels and mortality risk among people with chronic kidney disease. /J. Americen Soc. Nephrol. 2005. – vol. 16. – р. 520-528. 115. King J.N., Brown S.A., Brown C.A., et al. Prognostic factors in cats with chronic kidney disease. /J. Vet. Intern. Med. 2007. – vol. 21. – p.90 – 916. 116. Klahr S. Obstructive nephropathy. /Kidney Int. 1998. – vol. 54. – p.286- 300. 117. Kraft W., Durr U.M., Hartmann K., et al. In: Katzenkrankheiten. Klinik und Therapie. Bd. 2, Verlag M&H Schaper 2003. – p. 859 – 930. 118. Kurtzman N.A. Chronic renal faiture: metabolic and clinical consequences / Hosp. Pract. 1982, № 8. – P. 107. 119. Kyles A., Hardie E.M., Wooden B.G., et al. Clinical, clinicopathologic, radiographic, and ultrasonographic abnormalities in cats with ureteral calculi: 163 cases (1984-2002). /J. Am. Vet. Med. Assoc 2005. – vol. 226. N6. – p. 932-936. 120. Kyles A, Hardie E, Wooden E, et al. Management and outcome of cats with ureteral calculi: 153 cases (1984–2002). J. Am. Vet. Med. Assoc 2005. – vol. 226. – N 6. – p. 937-944. 121. Lane I.F., Grauer G.F., Fettman M.R. Acute renal failure. Part II. Diagnosis, management and prognosis //Сотр. Cont. Educ. Pract. Vet. 1994. - Vol. 16. – P. 625-645. 109 122. Lees G.E., Brown S.A., Elliot J., et al. Assessment and management of proteinuria in dogs and cats: 2004 ACVIM forum consensus statement (small animal). / J. Vet. Intern. Med. 2005. – vol. 19. – p. 377–385. 123. Lees G.E. Congenital renal diseases. Vet. Clin. North. Am. Small Anim. Pract. 1996. – vol. 26. – p. 1379-1399. 124. Lulich, J.P., Osborne C.A. Interpretation of protein-creatinine ratios in dogs with glomerular and nonglomerular disorders./ Compendium on Continuing Education. – 1990. – P. 59-73. 125. Lyons L. Feline polycystic kidney disease. VIN Rounds 4/9/06. URL: http://www.vin.com/doc/?id=2984582 126. Maruska Suarez Rey. Feline hereditary and congenital kidney diseases. Veterinary Focus. 2013. – Vol. 23. – р. 10-16. 127. McDermott F.T. Epithelial cell migration in acute renal failure //Am. J. Dig. Dis. 1974.-Vol. 19, № 12. – P. 1116-1119 128. Miller R.H., Lehmkuhl L.B., Smeak D.D., et al. Effect of enalapril on blood pressure, renal function, and the renin-angiotensin-aldosterone system in cats with autosomal dominant polycystic kidney disease. /Am. J. Vet. Res. 1999. – vol.60. – p. 1516-1521. 129. Mooney CT and Peterson ME BSAVA Manual of Endocrinology, 3-end, BSAVA Publications, Gloucester, 2004. 130. Nyland T.G., Mattoon J.S. Chapter Abdominal Ultrasound Scanning Techniques/ Small Animal Diagnostic Ultrasound, 2nd end. – Philadelphia, 2002. – p. 49-81 131. Polzin D.J., Osborne C.A., Jacobs F., et al. Chronic Renal Failure. In: Ettinger S.J., Feldman E.C., eds. Textbook of Veterinary Internal Medicine Diseases of the Dog and Cat / 5 ed. Philadelphia: W.B. Saunders. 2000. – P. 16341661. 110 132. Polzin, D.J., Osborne C.A., Adams L.G. Medical management of feline chronic renal failure./ In: Kirk R. W., Bonagura J. eds - Current Veterinary Therapy XI. Philadelphia: W. B. Saunders. 1992. – P. 848-53. 133. Ravnskov U. Glomerular, tubular and interstitial nephritis associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs. Evidence of a common mechanism / Brit. J. Clin. Pharmacol. 1999. – Vol. 47. – P. 203-210. 134. Renal acidification mechanisms by D.G. Warnock and F.C. Rector, Jr in: The Kidney, second edition I981, pp. 440-494 (Eds В Brenner and FC Rector, Jr). 135. Rodriguez M., Nemeth E., Martin D. The calcium-sensing receptor: a key factor in the pathogenesis of secondary hyperparathyroidism./ Am. J. Physiol. 2005. – vol. 288. – p. 253-264. 136. Ross L.А.: Assessment of renal function in the dogs and cat. In: Kirk RW, ed: Current Veterinary Therapy IX: Small Animal Practice. Philadelphia: WB Saunders. 1986. – p. 1103-1107. 137. Ross L.A. Hypertension and chronic renal failure.// Seminars in Veterinary Medicine and Surgery (Small Animal). 1992. – P. 221-226. 138. Ross L.A., Finco D.R., Crowell W.A., et al. Effect of dietary phosphorus restriction on the kidneys of cats with reduced renal mass./ Am. J. Vet. Res. 1982. - vol. 43. – p. 1023 – 1026. 139. Ross S.J., Osborne C.A., Kirk C.A., et al. Clinical evaluation of dietary modification for treatment of spontaneous chronic kidney disease in cats. /J. Am. Vet. Med. Assoc. 2006 – vol. 229. – P. 949 – 957. 140. Rudy D.W., Voelker J. R., Creene P.K. et al. Loop diuretic for chronic renal insufficiency if continuous infusion is more potent than bolus therapy./Ann. Intern. Med. – 1991. – Vol. 115. – P. 360-366. 141. Senior D., Труды ХХ Московского международного ветеринарного конгресса. 2012. – p. 153-155. 142. Siegel C.L. Middleton W.D., Teefey S.A., et al. Angiomyolipoma and renal cell carcinoma: US differentiation. / Radiology. 1996. - № 198. – P. 789-793. 111 143. Short R. P., Lobetti R.R., Nesbit J. W. Renal pathology in working dogs in the South African National Defense Force //Tydskr. Suid-Africaans vet. Ver. Vo. 1999. – Vol. 70. N 4. – P. 158-160. 144. Spivak J.L. Serum immunoreactive erythropoietin in heals and disease. J. Perinat. Med. 1995. – vol. 23. – N 1-2. – p.13-17. 145. Syme H.M., Markwell P.J., Pfeiffer D, et al. Survival of cats with naturally occurring chronic renal failure is related to severity of proteinuria. /Vet. Intern. Med. / 2006. - vol. 20. – p. 528 – 535. 146. Theisen S.K., DiBartola S.P., Radin M.J., et al. Muscle potassium content and potassium gluconate supplementation in normokalemic cats with naturally occurring chronic renal failure. /J. Vet. Intern. Med. 1997. N 11. – p. 212 – 217. 147. Vaden S.L. Familial renal disease of the dog and cat. In Proceedings, /BSAVA Congress, Birmingham. 2007. – p. 223-225. 148. Volta A., Manfredi S., Gnudi G., et al. Polycystic kidney disease in a Chartreux cat. /J. Feline Med. Surg. 2010. – vol. 12. – N2. – p. 138 – 140. 149. Von Hendy – Willson V. E., Pressler B. M. An overview og glomerular filtration rate testing in dogs and cats. /Vet. J. 2011. – vol. 188. – p. 156 – 165. 150. Walsh P.C., Retik А.В., Stamey Т.A., Vaughan E.D Jr (eds) Campbell's Urology, 6 ed Philadelphia, W.В. Saunders, 1992. – 540 р. 151. Wen J.G., Frokiaer J., Jorgensen T.M., et al. Obstructive nephropathy: an update of the experimental research. /Urol. Res. 1999. – vol. 27. – p. 29-39. 152. Worwag S., Langston C.E. Acute intrinsic renal failure in cats: 32 cases (1997 – 2004). / J. Am. Vet. Med. Assoc. 2008. - N 2. – p. 728 – 732 153. Zaid M., Berent A., Weisse C., et al. Feline ureteral strictures: 10 cases (20072009). /J. Vet. Intern. Med . 2011. - vol. 25. – N 2. – p.222-229. 112
