ПЛЕНУМ ПРАВЛЕНИЯ ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ XII Всернссийская маучмн-летндическая кнмферемция с леждумарндмыл участиел “СТАНДАРТЫ И ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ” Гелемджик, 17-19 лая 2015 г. РЕЕР при ОДН: эффективный инструмент управления газообменом А.И.Ярошецкий РЕЕР - восполнение дефицита ФОЕ! РЕЕР - восполнение дефицита ФОЕ! • Цель инфузионной терапии - восполнение дефицита жидкости РЕЕР - восполнение дефицита ФОЕ! • Цель инфузионной терапии - восполнение дефицита жидкости • Цель питания - восполнение дефицита нутриентов РЕЕР - восполнение дефицита ФОЕ! • Цель инфузионной терапии - восполнение дефицита жидкости • Цель питания - восполнение дефицита нутриентов • Цель РЕЕР - восполнение дефицита ФОЕ Поддержание ФОЕ: другие методы??? • Маневры рекрутирования альвеол??? • APRV? • Высокочастотная осцилляторная ИВЛ? • Экзогенный сурфактант??? Рекрутирование альвеол: инструмент управления газообменом? Рекрутирование альвеол открывает, но,,, Рекрутирование альвеол открывает, но,,, PaO2 после маневра открытия альвеол зависит от уровня PEEP S-C Lim, Crit Care Med 31(2):411-418, 2003 Есть ли преимущества маневра открытия альвеол по сравнению с увеличением уровня PEEP? РМ и PEEP Только PEEP РМ начало начало Время, Мин Время, Мин S-C Lim, Crit Care Med 31(2):411-418, 2003 Рекрутирование альвеол???- в соответствии с рекрутабельностью Объем открытия альвеол при проведении маневра открытия альвеол А.И.Ярошецкий и соавт, Анестезиология и реаниматология, 2014, №2, с,21-26 Рекрутирование: влияние на PaO2 Различия между группами с разными методами рекрутирования недостоверны * # рост * * * 283,7 * 271,1 270,7 268,5 * * 300 268 236 # - снижение 250,3 204 194,7 172 140 до во время после 30 мин 245,1 243,3 * - p<0,0001 по сравнению с исходом 60 мин 120 мин 1 сут 2 сут Р.М.Магомедов, Д.Н.Проценко, О.В.Игнатенко, А.И.Ярошецкий, БР.Гельфанд Анестезиология и реаниматология 2011, №6, с 69-72 Влияние на сердечный индекс (CI) различных манёвров открытия альвеол Различия между группами с разными методами рекрутирования недостоверны 3,0 2,6 2,7 # 2,1 * 2,2 1,8 # 1,8 1,4 1,0 до # *2,2 * во время *2,3 # *2,6 # 2,8 # 2,7 * - p<0,001 по сравнению с исходом после 30 мин 60 мин 120 мин 1 сут 2 сут Р.М.Магомедов, Д.Н.Проценко, О.В.Игнатенко, А.И.Ярошецкий, БР.Гельфанд Анестезиология и реаниматология 2011, №6, с 69-72 Рекрутирование: влияние на кровообращение • Увеличение постнагрузки на правый желудочек Jardin R. et al, (1981) Influence of positive end-expiratory pressure on left ventricular performance. N Engl J Med 304:387–392 Снижение конечно-диастолического объема левого желудочка Nielsen J. Et al, (2005) Lung recruitment maneuver depresses central hemodynamics in patients following cardiac surgery. Intensive Care Med 31:1189–1194 • Увеличение PEEP до 14 см Н2О - не влияет КДО левого желудочка и фракцию изгнания, а PEEP более 21 см Н2О - снижает преднагрузку и ударный объем левого желудочка Luecke T. et al (2004)Assessmentof cardiac preload and left ventricularfunction under increasing levels of positiveend-expiratory pressure. Intensive Care Med; 30:119–126 Сердце-легкие Маневр открытия альвеол Перерастяжение - увеличение шунта ↓ Увеличение постнагрузки на правый желудочек ↓ Перегрузка правого желудочка ↓ Смещение перегородки ↓ Снижение конечно-диастолического объема левого желудочка Antoine Vieillard-Baron et al. Lung “recruitment” or lung overinflation maneuvers? Intensive Care Med (2006) 32:177–178 Сердце-легкие Маневр открытия альвеол Перерастяжение - увеличение шунта ↓ Увеличение постнагрузки на правый желудочек ↓ Перегрузка правого желудочка ↓ Смещение перегородки ↓ Снижение конечно-диастолического объема левого желудочка Antoine Vieillard-Baron et al. Lung “recruitment” or lung overinflation maneuvers? Intensive Care Med (2006) 32:177–178 Рекрутирование альвеол • • • • Может кратковременно улучшать оксигенацию Выраженно угнетает гемодинамику!!! Не влияет на летальность Оксигенация после маневра зависит от настройки РЕЕР!!! Varpula T et al. Airway pressure release ventilation as a primary ventilatory mode in acute respiratory distress syndrome. Acta Anesthesiol Scand 2004; 48(6): 722-31 Maxwell RA et al. A randomized prospective trial of airway pressure release ventilation and low tidal volume ventilation in adult trauma patients with acute respiratory failure. J Trauma 2010; 69(3): 501-10 Airway Pressure Release Ventilation (APRV) Airway Pressure Release Ventilation (APRV) • • • • Может улучшать оксигенацию Угнетает гемодинамику Не влияет на летальность (увеличивает?) Не имеет преимуществ без настройки РЕЕР!!! Varpula T et al. Airway pressure release ventilation as a primary ventilatory mode in acute respiratory distress syndrome. Acta Anesthesiol Scand 2004; 48(6): 722-31 Maxwell RA et al. A randomized prospective trial of airway pressure release ventilation and low tidal volume ventilation in adult trauma patients with acute respiratory failure. J Trauma 2010; 69(3): 501-10 ВЧО при ОРДС- доказательная медицина (2013)? OSCAR OSCILLATE ВЧО при ОРДС- доказательная медицина (2013)? OSCAR Возможно…Дорого…Доступность? Не показано преимуществ у рекрутеров при настройке РЕЕР OSCILLATE Экзогенный сурфактант • Может кратковременно улучшать оксигенацию (несколько часов) • • • • • • Не влияет на летальность Риск гипоксемии Риск дерекрутирования альвеол Риск обструкции бронхов Дорого Эффект максимален при адекватной настройке РЕЕР!!! Meng S et al. Exogenous surfactant may improve oxygenation but not mortality in adult patients with acute lung injury/acute respiratory distress syndrome: a meta-analysis of 9 clinical trials. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2012 Oct;26(5):849-56 РЕЕР - оптимален по соотношениям: «цена-качество» и «эффективность-безопасность»! РЕЕР - практически безальтернативный метод поддержания ФОЕ! РЕЕР: единственный патогенетический инструмент • Поддерживает открытыми коллабированные альвеолы • Препятствует коллапсу альвеол «здоровых» легких (при риске коллабирования) • ОТКРЫВАЕТ АЛЬВЕОЛЫ (за счет увеличения инспираторного давления)!!! • Противодействует внешнему давлению (плевральное, абдоминальное, медиастинальное) Настройка РЕЕР: применять с умом • • • • • Учитывать рекрутабельность Гомогенность повреждения Прямое или непрямое повреждение («матовое стекло» или «консолидация») Податливость грудной стенки Давление в пищеводе и брюшной полости РЕЕР - если альвеолы рекрутабельны: Рекрутабельность альвеол может быть оценена прикроватно! Оценка рекрутабельности: внесосудистая вода легких Кузьков В.В., Смёткин А.А., Суборов Е. В., Бьертнес Л. Я., Киров М. Ю . Внесосудистая вода легких и рекрутмент альвеол у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом. Вестник анестезиологии и реаниматологии.2012. № 2. С 15–21. Объем РЕЕР-индуцированного открытия альвеол, мл Оценка рекрутабельности: эффективная податливость Эффективная податливость, мл/мбар А.И.Ярошецкий и соавт, Анестезиология и реаниматология, 2014, №2, с,21-26 Оценка рекрутабельности: петля с рекрутированием типа «40*40» Объем рекрутирования (рекрутабельность) Объем открытия альвеол при рекрутировании, мл А.И.Ярошецкий и соавт, Анестезиология и реаниматология, 2014, №2, с,21-26 Эквивалент ФОЕ: объем легких в конце выдоха (EELV) EELV при ZEEP (РЕЕР =0) = ФОЕ Оценка рекрутабельности: EELV Jonson B et al. PV curves and compliance in ALI: evidence of recruitment above LIP. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 1172-8 Оценка рекрутабельности: EELV Оценка рекрутабельности: EELV EELV 1000 мл, Cstat 30 мл/мбар, ZEEP Оценка рекрутабельности: EELV EELV 1000 мл, Cstat 30 мл/мбар, ZEEP Оценка рекрутабельности: EELV EELV 1000 мл, Cstat 30 мл/мбар, ZEEP PEEP 10 мбар Оценка рекрутабельности: EELV EELV 1000 мл, Cstat 30 мл/мбар, ZEEP PEEP 10 мбар Оценка рекрутабельности: EELV EELV 1000 мл, Cstat 30 мл/мбар, ZEEP PEEP 10 мбар Нет открытия альвеол (ожидаемое увеличение объема: 30*10=300 мл) Оценка рекрутабельности: EELV EELV 1000 мл, Cstat 30 мл/мбар, ZEEP PEEP 10 мбар Нет открытия альвеол (ожидаемое увеличение объема: 30*10=300 мл) EELV = 1000 + 300 = = 1300 мл Оценка рекрутабельности: EELV EELV 1000 мл, Cstat 30 мл/мбар, ZEEP PEEP 10 мбар Нет открытия альвеол (ожидаемое увеличение объема: 30*10=300 мл) EELV = 1000 + 300 = = 1300 мл Оценка рекрутабельности: EELV EELV 1000 мл, Cstat 30 мл/мбар, ZEEP PEEP 10 мбар Нет открытия альвеол Открытие альвеол (ожидаемое увеличение объема: 30*10=300 мл) (увеличение объема больше ожидаемого) EELV = 1000 + 300 = = 1300 мл Оценка рекрутабельности: EELV EELV 1000 мл, Cstat 30 мл/мбар, ZEEP PEEP 10 мбар Нет открытия альвеол Открытие альвеол (ожидаемое увеличение объема: 30*10=300 мл) (увеличение объема больше ожидаемого) EELV = 1000 + 300 = = 1300 мл EELV = 1000 + 300 + Vrecr = =1600 мл РЕЕР - если гомогенное повреждение: Рекрутабельность альвеол больше при гомогенном повреждении! Гомогенное повреждение Негомогенное повреждение Нижняя точка перегиба, мбар Статическая петля «давление-объем» оценка гомогенности повреждения легких Диффузное повреждение альвеол Локальное повреждение альвеол А.И.Ярошецкий, Д.Н.Проценко, Е.С.Ларин, Б.Р.Гельфанд. Анестезиология и реаниматология, 2014, №2, с 21-26 Нижняя точка перегиба, мбар Статическая петля «давление-объем» оценка гомогенности повреждения легких НТП > 10 мбар - диффузное повреждение альвеол (чувствительность 76%, специфичностью 85%,AUROC 0,81) Диффузное Д иффузное повреждение повреждение альвеол альвеол Локальное Л окальное п повреждение овреждение аальвеол львеол А.И.Ярошецкий, Д.Н.Проценко, Е.С.Ларин, Б.Р.Гельфанд. Анестезиология и реаниматология, 2014, №2, с 21-26 РЕЕР - если «матовое стекло»: Рекрутабельность альвеол больше… КТ легких: «матовое стекло» или «консолидация» Рекрутабельно! РЕЕР! Не-рекрутабельно! ЭКМО? Goodman et al. ARDS due to pulmonary and extrapulmonary causes: CT, clinical and functional correlations: Radiology 1999;213:545-552 РЕЕР - если высокое давление снаружи альвеол: позволяет препятствовать коллапсу альвеол извне Дайвер дышит только благодаря РЕЕР = 3000 см вод.ст.!!! Дайвер дышит только благодаря РЕЕР = 3000 см вод.ст.!!! • Каждые 10 метров - +1 атмосфера (1 бар или 1000 см вод.ст.) Дайвер дышит только благодаря РЕЕР = 3000 см вод.ст.!!! • Каждые 10 метров - +1 атмосфера (1 бар или 1000 см вод.ст.) • Ответ: Ppl = 3 000 см вод.ст. (3 000 мбар) Высокое давление на альвеолы РЕЕР - если жесткая грудная стенка: позволяет препятствовать коллапсу альвеол извне Жесткость грудной стенки при ОДН Жесткая грудная стенка встречается редко? Сниженная податливость грудной стенки (ниже 100 мл/мбар) отмечена у 46% пациентов А.И.Ярошецкий, Д.Н.Проценко, Н.А.Резепов, Б.Р.Гельфанд. Анестезиология и реаниматология 2014;№4: 53-59 Причины повышенной жесткости грудной стенки • Самая частая - переливание больших объемов жидкости, приводящее к накоплению жидкости в брюшной полости, грудной стенке, отеку внутригрудных и внутрибрюшных тканей • • Ожирение Внутрибрюшная гипертензия (32-58% всех пациентов) Mutoh T et al.Volume infusion produces abdominal distension, lung compression and chest wall stiffening in pigs. J Appl Physiol 1992; 72(2):575-82 Malbrain et al. Crit Care Med 2005; 33: 315-323 Malbrain et al. Prevalence of IAH in critically ill pts: a multicentre epidemiological study. Intensive Care Med 2004; 30(5): 822-9 РЕЕР для жесткой грудной стенки хорошо, для мягкой - плохо РЕЕР для жесткой грудной стенки хорошо, для мягкой - плохо Задача: Давление плато 30 мбар, какое давление в плевре в норме и при ОРДС? РЕЕР для жесткой грудной стенки хорошо, для мягкой - плохо Задача: Давление плато 30 мбар, какое давление в плевре в норме и при ОРДС? Норма: РЕЕР для жесткой грудной стенки хорошо, для мягкой - плохо Задача: Давление плато 30 мбар, какое давление в плевре в норме и при ОРДС? Норма: Ppl = 30 * 0,5 = 15 мбар РЕЕР для жесткой грудной стенки хорошо, для мягкой - плохо Задача: Давление плато 30 мбар, какое давление в плевре в норме и при ОРДС? Норма: Ppl = 30 * 0,5 = 15 мбар (Ptp=30 - 15 = 15 мбар) РЕЕР для жесткой грудной стенки хорошо, для мягкой - плохо Задача: Давление плато 30 мбар, какое давление в плевре в норме и при ОРДС? Норма: Ppl = 30 * 0,5 = 15 мбар (Ptp=30 - 15 = 15 мбар) Пневмония: РЕЕР для жесткой грудной стенки хорошо, для мягкой - плохо Задача: Давление плато 30 мбар, какое давление в плевре в норме и при ОРДС? Норма: Ppl = 30 * 0,5 = 15 мбар (Ptp=30 - 15 = 15 мбар) Пневмония: Ppl = 30 * 0,2 = 6 мбар (Ptp = 30 - 6 = 24 мбар) РЕЕР для жесткой грудной стенки хорошо, для мягкой - плохо Задача: Давление плато 30 мбар, какое давление в плевре в норме и при ОРДС? Норма: Ppl = 30 * 0,5 = 15 мбар (Ptp=30 - 15 = 15 мбар) Пневмония: Ppl = 30 * 0,2 = 6 мбар (Ptp = 30 - 6 = 24 мбар) Панкреонекроз: РЕЕР для жесткой грудной стенки хорошо, для мягкой - плохо Задача: Давление плато 30 мбар, какое давление в плевре в норме и при ОРДС? Норма: Ppl = 30 * 0,5 = 15 мбар (Ptp=30 - 15 = 15 мбар) Пневмония: Ppl = 30 * 0,2 = 6 мбар (Ptp = 30 - 6 = 24 мбар) Панкреонекроз: Ppl = 30 * 0,8 = 24 мбар (Ptp = 30 - 24 = 6 мбар) РЕЕР - для предотвращения вентилятор-ассоциированного повреждения легких Вентилятор-ассоциированное повреждение легких (VALI) Ателектатическое повреждение Циклическое открытие - закрытие альвеол и мелких дыхательных путей «Выдавливание» сурфактанта Травма альвеол Капиллярная «утечка» Воспаление Slutsky. Сhest 1999; 116:9s-15s Концепция RACE (скАчки)! Repetitive Alveolar Closing and Expansion = = Повторяющееся закрытие-открытие альвеол (скАчки альвеол) 20 14 го д Современные детерминанты повреждения легких при ИВЛ - stress и strain • Современная стратегия предотвращения повреждения легких основана на суррогатных показателях- ДО < 6 мл/кг ИМТ и давление плато < 30 мбар • • Stress (напряжение) dPtp Strain (перерастяжение) dV/FRC Chiumello D et al. Lung stress and strain during mechanical ventilation for ARDS. AJRCCM 2008; 178: 346-55 РЕЕР- ЗА! • • • • • • • Если мы учли диагноз и патогенез… Если легкие рекрутабельны… Если мы знаем гомогенность… Если мы знаем «матовое стекло» или «консолидация»… Если мы знаем транспульмональное давление… Если мы знаем влияние на перераздувание… Если мы знаем о равномерности… То мы выбираем правильный РЕЕР и все работает!!!