Диссертация Титов К.С.
advertisement
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ НАУЧНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ИМЕНИ Н.Н. БЛОХИНА» На правах рукописи ТИТОВ КОНСТАНТИН СЕРГЕЕВИЧ ВНУТРИПОЛОСТНАЯ БИОТЕРАПИЯ ОПУХОЛЕВЫХ СЕРОЗИТОВ 14.01.12 — онкология Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Киселевский М.В. Москва - 2015 2 ОГЛАВЛЕНИЕ Введение ........................................................................................................................ 6 Глава 1. Обзор литературы. патогенез, клиника, современные методы диагностики и лечения больных с опухолевыми серозитами ...................................................................................... 17 1.1. Опухолевый плеврит ............................................................................................ 17 1.2. Опухолевые асциты ............................................................................................. 41 1.3. Опухолевые перикардиты ................................................................................... 57 Глава 2. Материалы и методы................................................................................ 65 2.1. Общая характеристика больных с опухолевыми серозитами, получавших внутриполостную биотерапию ................................................... 65 2.2. Методика получения аутологичных лак-клеток для проведения внутриплевральной иммунотерапии ................................................................. 70 2.3. Получение аллогенных лак-клеток для проведения внутриполостной биотерапии опухолевых серозитов ................................... 71 2.4. Морфологическое исследование ........................................................................ 71 2.5. Функциональная и цитотоксичность активность ............................................. 72 2.6. Проточная цитометрия (facs-анализ) и характеристика антител ................... 73 2.7. Методика проведения внутриплевральной биотерапии при опухолевых плевритах ................................................................................ 74 2.8. Методика проведения внутрибрюшинной биотерапии при опухолевых асцитах ..................................................................................... 75 2.9. Методика проведения внутриперикардиальной биотерапии при опухолевых перикардитах .......................................................................... 76 2.10. Статистические методы ..................................................................................... 77 3 Глава 3. Результаты применения внутриплевральной биотерапии у больных с опухолевыми плевритами................................................................. 78 3.1. Внутриплевральная ИЛ-2/аутол. ЛАК-терапия у больных с опухолевыми плевритами ................................................................................ 78 3.1.1. Морфо-функциональная и иммунофенотипическая характеристика аутологичных ЛАК-клеток, полученных из МЛ злокачественного плеврального выпота ........................................ 78 3.1.2. Характеристика больных с опухолевым плевритом, получавших внутриплевральную ИЛ-2/аутол.ЛАК-иммунотерапию ....................... 82 3.1.3. Клиническая эффективность внутриплевральной ИЛ-2/аутол.ЛАК-иммунотерапии опухолевых плевритов ................... 85 3.1.4. Оценка побочных эффектов внутриплевральной ИЛ-2/аутол.ЛАК-иммунотерапии ........................................................... 90 3.2. Внутриплевральная ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапия опухолевых плевритов ........................................................................................ 98 3.2.1. Морфо-функциональная и иммунофенотипическая характеристика аллогенных ЛАК-клеток, применяемых для внутриполостной биотерапии ........................................................... 98 3.2.2. Характеристика больных с опухолевыми плевритами, получавших внутриплевральную ИЛ-2/аллоген. ЛАК-иммунотерапию ............................................................................. 109 3.3.3. Клиническая эффективность внутриплевральной ИЛ-2/аллоген. ЛАК-иммунотерапии у больных с опухолевыми плевритами ........... 112 3.3.4. Побочные эффекты при внутриплевральной ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии ..................................................... 115 3.3. Внутриплевральная ИЛ-2-иммунотерапия у больных с опухолевым плевритом .................................................................................. 126 3.3.1. Цитотоксическая активность и иммунофенотип МЛ, выделенных из плеврального экссудата больных с метастатическим плевритом, в процессе ИЛ-2-иммунотерапии ... 126 4 3.3.2. Характеристика больных с опухолевым плевритом, получавших внутриплевральную ИЛ-2-иммунотерапию ......................................... 128 3.3.3. Клиническая эффективность внутриплевральной ИЛ-2-иммунотерапии у больных с опухолевым плевритом .............. 130 3.3.4. Побочные эффекты при внутриплевральной ИЛ-2-иммунотерапии ............................................................................. 134 Глава 4. Результаты применения внутрибрюшинной биотерапии у больных с опухолевыми асцитами .................................................................. 143 4.1. Внутрибрюшинная ИЛ-2/аллоген.ЛАК-Терапия у больных с опухолевыми асцитами .................................................................................. 143 4.1.1. Характеристика больных с опухолевыми асцитами, получавших внутрибрюшинную ИЛ-2/аллоген. ЛАК-иммунотерапию ............................................................................. 143 4.1.2 Клиническая эффективность внутрибрюшинной ИЛ-2/аллоген. ЛАК-иммунотерапии у больных с опухолевыми асцитами ............... 145 4.1.3. Побочные эффекты внутрибрюшинной ИЛ-2/аллоген.ЛАКиммунотерапии у больных с опухолевыми асцитами ......................... 154 4.2. Внутрибрюшинная ИЛ-2-иммунотерапия больных с опухолевыми асцитами ............................................................................................................. 164 4.2.1. Цитотоксическая активность и иммунофенотип МЛ, выделенных из асцитической жидкости больных до и в процессе внутрибрюшинной ИЛ-2-иммунотерапи ......................... 164 4.2.2. Характеристика больных с опухолевыми асцитами, получавших внутрибрюшинную ИЛ-2-иммунотерапию.................... 165 4.2.3. Клиническая эффективность внутрибрюшинной ИЛ-2-иммунотерапии у больных с опухолевыми асцитами ............. 167 4.2.4. Побочные эффекты у больных с опухолевыми асцитами при внутрибрюшинной ИЛ-2-иммунотерапии .................................... 176 5 Глава 5. Результаты применения внутриперикардиальной биотерапии у больных с опухолевыми перикардитами .................................. 185 5.1. Внутриперикардиальная ИЛ-2/аллоген.ЛАК-терапия ................................... 185 5.1.1. Характеристика больных с опухолевыми перикардитами, получавших внутриперикардиальную ИЛ-2/аллоген.ЛАКиммунотерапию ....................................................................................... 185 5.1.2 Клиническая эффективность внутриперикардиальной ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии ..................................................... 187 5.1.3. Побочные эффекты внутриперикардиальной ИЛ-2/аллоген. ЛАК-иммунотерапии .............................................................................. 189 5.2. Внутриперикардиальная ИЛ-2-иммунотерапия опухолевых перикардитов ..................................................................................................... 195 5.2.1. Цитотоксическая активность и иммунофенотип МЛ, выделенных из перикардиального экссудата больных с опухолевым перикардитом до и в процессе лечения ИЛ-2 ............ 195 5.2.2. Характеристика больных с опухолевыми перикардитами, получавших внутриперикардиальную ИЛ-2-иммунотерапию .......... 197 5.2.3. Клиническая эффективность внутриперикардиальной ИЛ-2-иммунотерапии при опухолевых перикардитах ........................ 199 5.2.4. Побочные эффекты внутриперикардиальной ИЛ-2иммунотерапии........................................................................................ 202 Обсуждение ............................................................................................................... 207 Выводы ...................................................................................................................... 219 Практические рекомендации ................................................................................ 221 Список сокращений ................................................................................................ 223 Список литературы................................................................................................. 225 6 ВВЕДЕНИЕ В последние десятилетия в России и в мире растет заболеваемость злокачественными новообразованиями. Показатель смертности от рака уступает лишь смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [7]. Злокачественные опухоли в большинстве своем протекают бессимптомно, лица с повышенным онкологическим риском не всегда и не регулярно проходят профилактические осмотры и обследования, также врачи общей лечебной сети в России, к сожалению, имеют низкую онкологическую настороженность и в результате этих причин рак в нашей стране в 60-70% случаях диагностируются уже на поздних III-IV стадиях заболевания. Эффективное лечение местнораспространенных и диссеминированных форм рака до последнего времени остается серьезной проблемой в мировой медицине, вследствие частой резистентности опухолевых клеток к проводимому лекарственному лечению и агрессивности течения данных заболеваний [1, 78, 182, 184]. Поэтому, актуальным является поиск новых эффективных и доступных методов лечения онкологических больных с распространенными формами злокачественных новообразований. Опухолевые серозиты (плевриты, перикардиты и асциты) возникают примерно у половины больных при прогрессировании опухолевого процесса и являются одной из основных причин их летальности [17]. Опухолевый (метастатический) плеврит, встречается у больных с диссеминированными злокачественными новообразованиями (чаще при раке легкого у 37% больных, при раке молочной железы у 25%, лимфомах у 10%, а также при раке яичников у 5%). Экссудативный опухолевый плеврит, возникающий вследствие жизнеугрожающим канцероматоза осложнением плевры, опухолевого является процесса, грозным и ограничивая возможности системного лекарственного лечения и лучевой терапии. Качество жизни у таких больных резко снижается из-за наличия симптомов легочносердечной недостаточности, а при выполнении частых плевральных пункций без 7 эффективного лечения осложняется нарушением водно-электролитного баланса, что достаточно быстро приводит к декомпенсации организма и гибели больных в течение нескольких месяцев (медиана выживаемости больных без эффективного лечения опухолевого плеврита составляет всего 4 месяца) [17, 32, 152, 205, 243, 245]. Для лечения плеврита наиболее часто используют внутриплевральные введения цитостатиков (блеомицин, цисплатин и др.) и истинных склерозантов (тальк, доксициклин и др.). На сегодняшний день имеется мало научных подтверждений их противоопухолевого воздействия при внутриплевральном введении на метастазы по плевре. Вызывая химический ожог плевры, они приводят к склеиванию и деформации ее листков, что сопровождается побочными эффектами в виде выраженного спаечного процесса в плевральной полости, диспепсических расстройств, а также гематологической, почечной и нейротоксичности. Эффективность внутриплеврального введения отдельных цитостатиков при раке легкого и молочной железы колеблется от 60 до 80% [1, 149, 205]. Эффективность различных склерозирующих средств, таких как тальк и акрихин, достигает 55-60%. Данное лечение сопровождается у 75% пациентов выраженной гипертермией и болевым синдромом, при этом оно не обладает истинно противоопухолевым эффектом, а приводит к запаиванию плевры вследствие асептического воспаления, т.е. к фибротораксу и нередко к необратимой деформации средостения и легкого [23, 32, 152, 149, 165]. Данный метод в настоящее время применяется редко. Новые возможности лечения опухолевых плевритов появляются благодаря развитию методов внутриплевральной иммунотерапии интерлейкином-2 (ИЛ-2) и лимфокин активированными киллерными клетками (ЛАК) [19, 31, 153]. Опухолевый перикардит наиболее часто возникает при раке легкого, что составляет примерно одну треть случаев, на втором месте следует рак молочной железы (25% случаев). Гемобластозы составляет третью по частоте группу больных с опухолевыми перикардитами (15% случаев) [68]. Эти пациенты, несмотря на плохой прогноз, нуждаются в лечении, поскольку почти в половине случаев перикардиальный выпот может привести к тампонаде сердца [9, 30]. 8 В настоящее время злокачественного существует 3 перикардиального основных метода выпота: лечения перикардоцентез, внутриперикардиальная склеротерапия и системная химиотерапия, которая наиболее часто применяется для химиочувствительных опухолей. Основными показаниями для перикардоцентеза является угроза тампонады сердца, обусловленная накоплением жидкости в полости перикарда. Эта процедура имеет также важное диагностическое значение, особенно у пациентов без подтвержденного диагноза [31]. Данные о роли системной цитостатической химиотерапии в лечении опухолевых перикардитов весьма ограничены, однако, есть основания предлагать, что цитостатическая терапия может быть эффективной при химиочувствительных опухолях, например при лимфомах [152] и при раке молочной железы [9, 12, 30]. Несмотря на значительный опыт использования склерозирующих агентов в лечении злокачественных экссудатов их применение у пациентов с опухолевыми перикардитами весьма ограничено [208]. Много и других агентов использовались для инициации перикардиального склероза, блеомицин, митомицин С, тальк и радиоактивное золото. Однако оценить их эффективность трудно, поскольку использование данных веществ было описано в литературе, как правило, в единичных случаях [12, 164, 208]. Существует небольшое количество клинических исследований с использованием внутриплеврального введения цитокинов, прежде всего интерлейкина-2 и лимфокин-активированных киллерных клеток (ЛАК), выделенных из плеврального экссудата больного. Результаты позволяют предположить, что внутриперикардиальная иммунотерапия также эффективна и безопасна для лечения опухолевых перикардитов. Опухолевые асциты в основном являются следствием прогрессирования рака яичников, рака желудка и нередко сопровождают течение рака толстой кишки и поджелудочной железы. При напряженном асците происходит компрессия внутренних органов, как в брюшной, так и в грудной полостях, а при частых лапароцентезах без эффективного лечения быстро наступает обезвоживание организма и, как следствие, декомпенсация и смерть больного. 9 При асците, возникшем на фоне прогрессирования рака яичников, обычно проводят системную полихимиотерапию, которая позволяет в ряде случаев успешно справиться с канцероматозом брюшины и перитонеальной экссудацией (до 67%) и в дальнейшем для повышения эффективности лечения выполняют циторедуктивные операции [39]. Асцит также является основным проявлением диссеминации рака желудка, при котором системная полихимиотерапии по-прежнему остается малоэффективной (общая эффективность — 20-30%). Медиана выживаемости у данной категории больных составляет 6-10 месяцев [23, 39, 41, 112. 113, 129]. Внутрибрюшинная химиотерапия у данной категории больных не выполняется в связи с ее не эффективностью. Таким образом, несмотря на многообразие предлагаемых подходов, высокоэффективные и безопасные методы лечения злокачественных выпотов остаются недостаточно разработанными. Одним из перспективных путей решения этой важной проблемы в онкологии является разработка и клиническая апробация современных методов внутриполостной биотерапии у больных с опухолевыми серозитами. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Разработка, оценка клинической эффективности и переносимости методов внутриполостной биотерапии у больных с опухолевыми серозитами, резистентных к системной противоопухолевой терапии. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Определить показания к внутриполостной биотерапии, с использованием рекомбинантного интерлейкина-2 (Ронколейкин) и лимфокин-активированных киллеров (ЛАК), для больных с опухолевыми серозитами. 2. Оценить морфо-функциональные и иммунофенотипические характеристики аутологичных и аллогенных лимфокин активированных киллеров при проведении внутриполостной биотерапии. 10 3. Изучить содержание супрессорных Т-регуляторных клеток в популяции аутологичных и аллогенных ЛАК. 4. Изучить динамику содержания опухолевых клеток и активированных лимфоцитов при цитологическом исследовании экссудата в процессе внутриполостной биотерапии. 5. Разработать режимы внутриполостной биотерапии с использованием рекомбинантного интерлейкина-2 (Ронколейкина) и в его комбинации с аллогенными ЛАК-клетками у пациентов с опухолевыми плевритами, асцитами и перикардитами. 6. Оценить клиническую эффективность внутриполостной биотерапии у больных с опухолевыми серозитами. 7. Определить переносимость больными методов внутриполостной биотерапии. 8. Определить наиболее оптимальный и доступный для широкого клинического применения метод внутриполостной биотерапии у больных с опухолевыми серозитами. НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые в России и в мире проведено сравнительное исследование клинической эффективности и переносимости методов внутриполостной иммунотерапии опухолевых серозитов (плевритов, перикардитов и асцитов) с использованием препарата рекомбинантного ИЛ-2 человека (Ронколейкин) в комбинации с аутологичными и аллогенными ЛАК-клетками, а также и в монорежиме с ИЛ-2. Впервые установлено, что предложенные варианты внутриполостной биотерапии высокоэффективны и не токсичны у больных получающих противоопухолевое лечение. Предложены также новые оптимальные режимы введения ИЛ-2 и ЛАК-клеток для лечения опухолевых серозитов. Разработаны новые подходы, обеспечивающие оптимальные условия генерации ex vivo ЛАКклеток из различных источников. Получены новые данные, характеризующие 11 особенности морфологии, иммунофенотипа и функциональной активности активированных лимфоцитов в отношении опухолевых и нормальных клеток. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Теоретическая значимость работы заключается в том, что на репрезентативном материале из ведущего онкологического учреждения России получены данные, касающиеся морфологических, иммунологических и клинических результатов внутриполостной биотерапии больных с опухолевыми серозитами, резистентных с системной лекарственной терапии. Полученные в исследовании данные имеют большое практическое значение поскольку разработан, онкологическую апробирован практику внутриполостного лечения России и рекомендован новый опухолевых для внедрения высокоэффективный серозитов с в метод использованием отечественного рекомбинантного интерлейкина-2 (Ронколейкин) и ЛАК-клеток, который расширяет возможности современного противоопухолевого лечения больных с диссеминированными формами злокачественных новообразований, резистентных к системной терапии. Также разработаны методы генерации ex vivo ЛАК-клеток из злокачественного экссудата и периферической крови здоровых доноров. Предложенные методы лечения нашли отражение в практических рекомендациях и могут успешно применяться в практической онкологии у пациентов с опухолевыми серозитами в качестве терапии первой линии при низкочувствительных формах злокачественных новообразований к цитостатикам, а также у ослабленных больных или у пациентов с исчерпанными возможностями стандартного лекарственного лечения при прогрессировании опухолевого процесса. 12 МЕТОДОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование включены больных 203 с морфологически подтвержденными опухолевыми серозитами (плевриты, асциты и перикардиты), в основном имеющие резистентность или противопоказания к системной противоопухолевой терапии и получивших различные методы внутриполостной биотерапии с 2004 по 2013 годы. Из них рак молочной железы встречался у 64 пациенток (31,5%), рак яичников — 62 (30,5%), немелкоклеточный рак легкого 34 (16,8%), рак желудка — 23 (11,4%), рак почки — 10 (4,9%), рак толстой кишки — 5 (2,5%), мезотелиома плевры 3 (1,5%) и рак поджелудочной железы — 2 (0,9%). Пациенты были разделены на 3 группы по локализации серозита, на плевриты (93(45,8%)), асциты (72 (35,5%)) и перикардиты (38(18,7%)), далее пациенты в свою очередь были разделены на подгруппы в зависимости от метода внутриполостной биотерапии. Опухолевый экссудат больного или лейкомассу, полученную из периферической крови здоровых доноров при ее аппаратной сепарации, проведенной в отделении переливания крови и доставляли в лабораторию клеточного иммунитета ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина», далее центрифугированием (1000 об./мин, в течение 20 мин) ее разделяли на клеточную и плазменную части. Из клеточной фракции выделяли МЛ и опухолевые клетки в двухступенчатом градиенте плотности Ficoll-Hystopaque (фирма «Sigma», USA). Далее путем центрифугирования опухолевые клетки и МЛ разделяли, затем собирали в разные пробирки и дважды отмывали средой 199. Из МЛ генерировали ЛАК, а опухолевые клетки использовали для оценки их цитотоксической (противоопухолевой) активности. Для получения ЛАК — МЛ помещали в культуральные пластиковые флаконы (фирмы «Costar») с бессывороточной питательной среде RPMI-1640. Концентрация МЛ составляла 2 млн/мл. В питательную среду добавляли рекомбинантный интерлейкин-2 человека (ИЛ-2) («Ронколейкин», ООО «Биотех», Россия) в концентрации 1000 МЕ/мл. МЛ инкубировали в СО2-инкубаторе при температуре 37С и 5% СО2 в течение 48 часов. По окончании инкубации полученные ЛАК дважды 13 отмывали от среды и ресуспендировали в 20 мл физиологического раствора и передавали в клинику для внутриполостного введения больному. Для проведения морфологического исследования взвесь МЛ, выделенных из опухолевых экссудатов, а также МЛ, полученных из периферической крови здоровых доноров наносили на предметное стекло, фиксировали в растворе МайГрюнвальда, после чего окрашивали эозин-азуром по Романовскому-Гимза. Через 1, 3, 7 и 10 суток после начала культивирования ЛАК делали мазки клеток, окрашивали их эозин-азуром по Романовскому-Гимза, метиловым зеленымпиронином по Браше с контрольной обработкой РНК-азой, реактивом Шиффа по Шабадашу с контролем амилазой на гликоген и гликозаминогликаны [Р.Лилли, 1969]. В окрашенных по Браше мазках подсчитывалось процентное содержание выявляемых клеток. Световую микроскопию и фотографирование клеток, генерированных из мононуклеарных лимфоцитов периферической крови, во взвеси и в окрашенных мазках проводили с помощью системы AxioVision 4 («Carl Zeiss», Германия). Цитотоксическую (киллерную) активность лимфоцитов изучали в МТТколориметрическом тесте с последующим вычислением индекса цитотоксической активности. Результат оценивали спектрофометрически по оптической плотности, измеряемой при длине волны 540 нм на мультискане Multiscan MS («Labsystem», Финляндия) и рассчитывали процент лизиса опухолевых клеток (процент цитотоксичности). Опухолевые клетки (линия К-562 и аутологичные опухолевые клетки, выделенные из опухолевых экссудатов пациентов) инкубировали с активированными лимфоцитами совместно с CD4+/CD25+ или CD25+CD49d– Т-клетками или без них при 37ºС и 4% СО2 в течение 18 часов. Использовались стандартные соотношения клетка-мишень/клетки-эффекторы 1:5; 1:2 и 1:1. Иммунофенотип лимфоцитов изучали методом проточной цитометрии на цитофлюориметре BD Canto II (Becton Dickinson, USA) с использованием моноклональных антител Caltag Laboratories, США, BeckmanCoulter, США и Miltenyi Biotec Inc. Германия к антигенам CD3, CD4, CD8, СD16, CD25, CD38, CD56, CD57, CD58, HLA-DR, Foxp3, меченных флуорохромами. Популяцию 14 лимфоцитов идентифицировали на основе комбинации прямого и бокового светорассеяния и размера клеток. При учете результатов подсчитывали не менее 5000 клеток. Статистическая обработка материала проведена с использованием программного пакета WIN MDI. Для проведения внутриполостной биотерапии пораженную опухолью серозную полость дренировали под местной анестезией эластичным катетером «Плеврокан» (B.Braun, Германия) по стандартным методикам на срок 14 дней при плевритах, 7 дней при перикардитах и на 21 день при асцитах. Серозная полость с первого дня лечения и далее через 1-2 дня максимально осушалась, после чего в нее через катетер «Плеврокан» вводили биопрепараты по схеме: Ронколейкин («Биотех», Россия) по 1 млн. МЕ (1 мг), разведенный на 20 мл физиологического раствора в монорежиме или в комбинации с ЛАК-клетками по 100-150 млн. клеток, также разведенных на 20 мл физиологического раствора в 1-5, 8-10 дни при плевритах, 1-5 дни при перикардитах и 1-5, 8-12, 15-19 дни при асцитах. Ронколейкин и ЛАК-клетки вводили в пораженную серозную полость поочередно медленно. При обнаружении осумкованного экссудата проводили дополнительную пункцию и после его удаления также вводили в полость вышеуказанные биопрепараты. На цитологическое исследование экссудат отправляли до начала курса биотерапии, в середине курса и после его окончания. После завершения внутриполостной биотерапии «Плеврокан» удаляли с наложением герметичной асептической повязки. Контрольное исследование проводили непосредственно после окончания курса, через 1 месяц и далее в динамике каждые 3 месяца, в течение жизни больного. Критериями оценки эффективности внутриплевральной биотерапии при опухолевых плевритах являлся объективный ответ (ОО), оцениваемый, как правило через 1 месяц после окончания данного лечения: полный эффект (ПЭ) — отсутствие экссудата в плевральной полости, частичный эффект (ЧЭ) – небольшое количество экссудата, не требующее его удаления, а также выраженное уменьшения клинических проявлений серозита. Объективный ответ (ОО) оценивался суммацией полного и частичного ответов. В случаях, не соответствующих этим двум положениям, результат расценивали как 15 прогрессирование опухолевого процесса в серозной полости. Также дополнительным критерием эффективности лечения являлась оценка медианы времени до рецидива опухолевого серозита после внутриполостной биотерапии. У всех 203 пациентов с опухолевыми серозитами общая медиана выживаемости больных не оценивалась, поскольку не имеет отношения к эффективности локального лечения в связи с тем, что некоторые пациенты в дальнейшем получали системную терапию по поводу основного заболевания. Статистическую обработку данных проводили с использованием стандартного пакета программ «Statistica 6.0» (StartSoft Inc) с расчетом средних арифметических значений, критериев Вилкоксона, регрессионного и корреляционный анализа с применением рангового критерия Спирмена. Расчеты проведены с помощью модулей «Множественная регрессия» и «Непараметрическая статистика», достоверность различий оценивалась при помощи t-критерия Стъюдента. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ Внутриполостная ИЛ-2/ЛАК- и ИЛ-2-биотерапия позволяет оптимизировать лечение больных с опухолевыми плевритами, асцитами и перикардитами, резистентных к системной терапии, также ее проведение возможно пациентам при наличие у них противопоказаний к цитостатическому лечению. При проведении внутриполостной биотерапии у больных с опухолевыми серозитами могут эффективно и без проявления токсичности использоваться малые дозы рекомбинантного ИЛ-2 (разовая доза — 1 млн. МЕ). ЛАК-клетки по своему иммунофенотипу (СD3+, СD4+, СD8+, СD16+, CD25+, CD38+, СD56+ и НLA-DR) и морфо-функциональным характеристикам соответствуют активированным лимфоцитам, обладающим высокой цитотоксической активностью в отношении опухолевых клеток пациента и ее отсутствием к нормальным клеткам. По результатам динамического цитологического исследования экссудата, проводимого всем больных с опухолевыми серозитами в процессе 16 внутриполостной биотерапии, в большинстве случаев отмечается дегенерация опухолевых клеток с их последующим лизисом, что коррелирует с наступлением объективного ответа. Внутриполостная клеточная и/или цитокиновая биотерапия у больных с опухолевыми серозитами характеризуется высокой клинической эффективностью и позволяет достичь длительности объективного ответа, поэтому данное лечение следует начинать с ИЛ-2-биотерапии в монорежиме, а при ее неэффективности лечение может быть дополнено введением в серозную полость аллогенных ЛАКклеток. Основным побочным эффектом внутриполостной ИЛ-2/ЛАК- и ИЛ-2биотерапии является гриппоподобный синдром разной степени выраженности. Гематологической и других видов токсичности у пациентов на фоне данного лечения отмечено не было. СТЕПЕНЬ ДОСТОВЕРНОСТИ И АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ Репрезентативная выборка пациентов, достаточная для анализа оценки клинической эффективности и переносимости методов внутриполостной биотерапии, детальный анализ исходов данного лечения наряду с применением адекватных методов статистической обработки данных свидетельствуют о достоверности полученных результатов. Разработанные в исследовании методы лечения у больных с опухолевыми серозитами апробированы и внедрены в практику отделения биотерапии опухолей ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина». 17 Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЕВЫМИ СЕРОЗИТАМИ Различные патологические процессы, в том числе и злокачественные опухоли, приводят к образованию экссудативных серозитов. Понятие «опухолевые серозиты» подразумевает под собой патологическое образование и скопление выпота в серозных полостях вследствие их опухолевой диссеминации и включает плеврит, асцит и перикардит [17, 245]. 1.1. ОПУХОЛЕВЫЙ ПЛЕВРИТ Плевральная полость представляет собой закрытое пространство между висцеральной и париетальной плеврой. Грудная клетка имеет две отдельные плевральные полости, которые также отделены от полости перикарда [205]. Висцеральная и париетальная плевра имеют одинаковое мезодермальное происхождение и мало отличаются по анатомической структуре. Плевра обладает защитной функцией и формирует гладкую и упругую, смазываемую поверхность, обеспечивающую движения легких при вдохе и выдохе. Смазка мезотелия осуществляется за счет небольшого количества плевральной жидкости. На плевральной поверхности имеется множество микроворсинок диаметром 0,1 мкм и около 3 мкм в длину [17,243]. В норме плевральная полость содержит до 20 мл жидкости; содержание белка составляет около 2 г в 100 мл. В 1 мл плевральной жидкости присутствует 500-4500 мононуклеарных клеток, главным образом макрофагов, среди которых могут быть единичные лимфоциты. Плевра покрыта монослоем мезотелиальных клеток, и имеет несколько слоев расположенных ниже монослоя: 1) тонкая базальная мембрана; 2) эластичный слой; 3) слой соединительной ткани; 4) глубокий фибро-эластичный слой. Плевра имеет хорошее кровоснабжение и 18 развитую систему лимфатических сосудов. Артериальное кровоснабжение костальной плевры осуществляется из задних межреберных и внутренних грудных артерий, висцеральная плевра кровоснабжается периферическими ветвями артерий легкого. Сосуды плевры посредством анастомозов формируют густую сеть, образуя большое количество артериоловенулярных анастомозов. Венозное русло плевры развито значительно больше, чем артериальное. Интрамуральная сеть лимфатических сосудов и капилляров плевры развита весьма интенсивно. Нервы, кровеносные и лимфатические сосуды лежат в слое соединительной ткани. При отсутствии клеток воспаления содержание белка и клеточное содержимое плевры незначительное [32, 152]. Нормальная плевральная жидкость содержит иммуноглобулины, преимущественно IgG и IgA, а также компоненты комплемента. Повреждение кровеносных и лимфатических сосудов плевры, приводящее к просачиванию жидкой части крови и тканевой жидкости через слоистые бессосудистые слои плевры и ее мезотелиальные покровы, является основным и решающим фактором в развитии и накоплении экссудата [17, 152]. При поражении плевральной полости в течение нескольких часов активируется врожденный врожденного иммунитета иммунитет плевры плевры. Большая обеспечивается часть функции мультипотентными плевральными мезотелиальными клетками, которые полностью выстилают плевральную полость. Плевральная мезотелиальная клетка не только распознает повреждающие факторы, но и инициирует воспалительный ответ. Эти воспалительные реакции могут отличаться в зависимости от проникшего повреждающего ее фактора. Один из ответов плеврального мезотелия на опухолевое раздражение — высвобождение активных форм кислорода и азота. Плевральные мезотелиальные клетки производят большие количества NO-радикалов в ответ на активацию цитокинами, липополисахаридом или опухолевыми клетками [165]. Плевральные выпоты с высоким содержанием белка являются одним из показателей вовлечения плевры в местный или системный патологический 19 процесс. Механизм плеврального выпота включает увеличение гидростатического и онкотического давления, уменьшение давления в плевральной полости и нарушение лимфатического дренажа плевральной полости. Дисфункция мезотелиального барьера приводит к изменению плевральной проницаемости для белков и возникает при воздействии на плевру опухолевых клеток. Мезотелиальные клетки, высвобождая цитокины, способствуют рекрутированию в пораженную плевральную полость клеток воспаления, которые перемещаются из сосудистого русла в плевральное пространство через базальную поверхность мезотелия, покрытого капиллярной сетью с апикальной поверхности [153]. Опухолевые клетки, несмотря на наличие многих факторов, которые позволяют им «ускользать» от иммунологического надзора способны свободно проникать в плевральную полость [149]. Мезотелиальные клетки продуцируют ФНО-α и ИНФ-γ, а также экспрессируют молекулы межклеточной адгезии ICAM-1, интегрины (CD-11/CD18) [31]. Экспрессия этих адгезивных гликопротеинов фагоцитирующими мезотелиальными клетками позволяет им мигрировать через межклеточные пространства в плевральную полость. Мезотелиальные клетки плевры содержат актин-миозиновые комплексы, способные сокращаться и изменять форму клеток. Активация мезотелиального монослоя приводит к образованию межклеточных промежутков. Имплантация опухолевых клеток на плевральном мезотелии определяется многими факторами, которые способствуют проникновению опухолевых клеток через плевральный монослой в плевральное пространство. Взаимодействие опухолевых клеток с мезотелием происходит посредством связывания гиалурона мезотелиальных клеток, продуцируемого в большом количестве и его рецептора CD44, экспрессированного на опухолевых клетках и обладающих тропностью к плевре. Комплекс гиалурон-CD44 поглощается опухолевой клеткой и подвергается гидролизу с образованием низкомолекулярных активированных фрагментов, участвующих в процессе проникновения опухолевых клеток через плевру. Таким образом, градиент гиалурона обеспечивает проникновение через 20 мезотелиальный монослой опухолевых клеток, позволяя им переместиться от базальной поверхности мезотелия в богатую гиалуроном апикальную область, где трансформированные клетки могут имплантироваться. Как только опухолевые клетки имплантируются на плевре они начинают продуцировать сосудистый эндотелиальный фактор роста VEGF и основной фактор роста фибробластов bFGF, стимулирующие ангиогенез и повышающие проницаемость сосудов и мезотелия. Гиалурон, как ангиогенный фактор, может вызвать формирование новых кровеносных сосудов, обеспечивающих адекватное кровоснабжение опухолевых клеток [68]. Ангиогенез является определяющим фактором для питания и роста опухолевых клеток. Опухолевые клетки продуцируют различные белки, включая VEGF, которые являются ангиогенными и увеличивают проницаемость тканей вокруг опухолевых клеток, чтобы обеспечить рост новых капилляров и неоваскуляризацию плевры. Кроме того, раковые клетки могут побуждать плевральные мезотелиальные клетки высвобождать VEGF. Это приводит к формированию опухолевого трансплантата на плевре и независимому росту опухоли и ускользанию от защитных механизмов плевры. Кроме того, как известно, опухолевые клетки сами могут продуцировать аутокринные факторы роста [31]. Патоморфологические исследования показывают, что чаще всего плевральные метастазы являются результатом имплантации опухолевых эмболов на висцеральной плевральной поверхности, с вторичным отсевом на париетальной плевре. Другой возможный механизм включает прямую инвазию опухоли в плевру (прорастание ее раком легкого, новообразованием грудной клетки или раком молочной железы), лимфогенные метастазы в плевру (рак молочной железы, желудка, матки), гематогенные метастазы весьма редки и поражают обычно обе плевральные полости [30]. Местные воспалительные реакции в ответ на вторжение опухоли могут вызвать увеличение капиллярной проницаемости и усиливать экссудацию. Мезотелиальные клетки вносят существенный вклад в функционирование цитокиновой сети, участвующей в дифференцировке наивных T-лимфоцитов в T- 21 хелперы Th-1 или Th-2-типов, которые впоследствии формируют различные варианты воспалительного ответа в плевральной полости [164]. Цитокины являются полипептидами, опосредующие множественные биологические функции, которые играют ключевую роль в инициировании, поддержании и разрешении иммунного ответа и воспалительных процессов плевры [32]. При воспалении плевры первыми реагируют нейтрофилы. При этом они перемещаются из сосудистого русла в плевральную полость и формируют «первую линию» защиты против вторжения микроорганизмов или макрочастиц. Нейтрофилы проникают в плевральное пространство, используя молекулу адгезии ICAM-1 на мезотелиальных клетках. Основная функция нейтрофилов в плевральной полости — фагоцитоз и лизис чужеродных клеток и их частиц. При опухолевом воспалении в плевральной полости встречаются как Т- так и Влимфоциты. Активированные T-лимфоциты в плевральном пространстве продуцируют множество цитокинов. Th-1 лимфоциты индуцируют ИНФ-γ и ИЛ12, в то время как Th-2 секретируют ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10, и ИЛ-13. CD8+Tлимфоциты и NK функционируют как цитостатические клетки. NK играют важную роль в защите организма от вирусных инфекций и опухолевых клеток. Активированные NK — важный источник ИНФ-γ, который ингибирует опухолевый ангиогенез и способствует развитию специфического иммунного ответа [208]. Таким образом, защитные механизмы плевры включают функции обеспечения механического барьера, а также запуска многоуровневой и скоординированной системы цитокинов, вызывающих иммунный ответ и рекрутирование воспалительных клеток, что и лежит в основе разработки методов внутриплевральной биотерапии и исследования их эффективности при остром плеврите (ОП) . ОП является частым осложнением опухолевого процесса при раке легкого у 37% больных, молочной железы у 25%, лимфомах у 10%, а также при раке яичников у 5%. При других злокачественных опухолях ОП выявляется у 1-6% пациентов (рак желудка, толстой кишки, почки, меланома и др.). ОП встречается 22 у 50% больных с диссеминированными злокачественными опухолями. ОП является грозным и жизнеугрожающим осложнением опухолевого процесса, ограничивая возможности системного лекарственного лечения и лучевой терапии [9,10,12]. Клиническая картина при ОП бывает весьма различна, от бессимптомного (около 15% пациентов имеют плевральные выпоты менее 500 мл), постепенно развивающегося течения, до крайне тяжелого состояния со стридорозным дыханием, частым пульсом слабого наполнения, цианозом и отеками (10% пациентов имеют массивные плевральные выпоты, занимающие весь гемиторакс). Такое разнообразие находится в тесной зависимости от распространенности и локализации опухоли, объема и скорости накопления жидкости, морфологических и функциональных изменений, от степени коллапса легкого и крупных бронхов. В случае канцероматоза плевры или вовлечения ее в воспалительный процесс плевральная жидкость является, в основном, экссудатом. Клинических симптомов патогномоничных для ОП не существует. Основным симптомокомплексом являются: 1) боль в грудной клетке, как признак накопления жидкости в плевральной полости и сдавления органов, 2) одышка, 3) тахикардия и 4) притупление перкуторного звука. Сходство основных клинических и рентгенологических признаков плевральных экссудатов любой этиологии при отсутствии первичного опухолевого очага затрудняет выявление ОП. Одним из настораживающих симптомов, рано проявляющихся при ОП, является боль в грудной клетке на соответствующей стороне. Вовлечение плевры в зону опухолевого роста при периферическом раке легкого может происходить бессимптомно. Экссудаты даже больших объемов могут не вызывать у пациентов признаков опухолевой интоксикации. Течение ОП может быть быстро прогрессирующим и замедленным. При ОП плевральный экссудат чаще всего имеет серозный характер, реже — серозногеморрагический или геморрагический, последний свидетельствует о повреждении опухолью сосудистого слоя плевры и серьезных нарушениях 23 микроциркуляции. В ряде случаев экссудат вначале бывает серозным, а впоследствии постепенно приобретает примесь крови. Рост опухоли, прорастание висцеральной и медиастинальной плевры приводят к нарушениям механики дыхания. Раздражение или прорастание вегетативного аппарата легкого вызывает патологическую импульсацию в блуждающем нерве и нарушает вентиляцию легких. При этом может развиваться регионарный или тотальный бронхоспазм, ателектаз, плевральная экссудация, буллезная эмфизема, спонтанный пневмоторакс. При повреждении опухолью (прорастании и (или) сдавлении) лимфатических узлов и сосудов органов грудной полости развивается хилезный плеврит, диагностируемый при биохимическом исследовании плеврального выпота, в котором определяется высокое содержание липидов и кристаллов холестерина [23]. Плевральный экссудат приводит к сдавлению легкого, смещению средостения, вследствие чего развивается дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Часто ОП является единственным проявлением заболевания и может быть причиной гибели больных в течение 3-4 месяцев [14, 16, 19]. При экссудативных плевритах больные обычно занимают вынужденное положение лежат на пораженной стороне, что уменьшает ощущение тяжести. При дыхании определяются отставание пораженной половины грудной клетки и ее выбухание. Голосовое дрожание ослаблено. При перкуссии отмечается тупой перкуторный звук над областью выпота. Аускультативно при наличии сухого плеврита определяются ослабление дыхания (больной щадит пораженную половину грудной клетки), шум трения плевры, выслушивающийся на протяжении всего вдоха и выдоха неравномерными рывками. При экссудативном плеврите дыхание резко ослаблено или вообще не проводится. Рентгенологически выявляется жидкость в плевральной полости с наличием косой верхней границы, смещение средостения в здоровую сторону при большом количестве жидкости. При наличии предшествующих плевральных сращений возникают осумкованные плевральные выпоты различной локализации: реберно-диафрагмальный, паракостальный, междолевой одно- и двусторонний, определяющиеся в основном 24 рентгенологическими методами. Характерными признаками экссудата, отличающими его от транссудата (плевральный выпот невоспалительной природы), являются следующие: удельный вес более 1015, содержание белка более 30 г/л, соотношение белков плевральной жидкости к белкам крови выше 0,5, высокая активность ЛДГ в плевральной жидкости (выше 200 ЕД/л), соотношение ЛДГ плевральной жидкости/ЛДГ крови выше 0,6, содержание лейкоцитов выше 10 000 клеток на мм3, а содержание эритроцитов выше 100 000 клеток на мм3, рН ниже 7,3, низкое содержание глюкозы. Накопление плеврального выпота требует неоднократной оэвакуации экссудата, что в свою очередь ведет к значительной потере жидкости, белка, электролитов и т.п. [9, 10, 12]. Наличие постоянной примеси крови и невысокого содержания белка по сравнению с плазмой крови, так называемая белково-клеточная диссоциация [25], по мнению некоторых авторов, является патогномоничным для ОП. Однако транссудат достаточно быстро переходит в экссудат, и отмеченная диссоциация начинает прогрессивно уменьшаться, а количество белка в плевральном выпоте возрастает [22]. Рентгенография в двух проекциях органов грудной клетки, компьютерная томография, ПЭТ-КТ, и ультразвуковое исследование плевральных полостей у онкологических больных может идентифицировать невыявленные небольшие плевральные излияния. КТ может также лучше помочь в оценке причастности к выпоту увеличенных лимфоузлов средостения и визуализации плевральных или легочных метастазов. Ультрасонография может помочь в идентификации плевральных повреждений у пациентов с незначительными опухолевыми экссудатами без проведения торакоцентеза. Роль магнитно-резонансной томографии органов грудной клетки при ОП представляется ограниченной, но она может быть полезна при оценке степени вовлечения стенки грудной клетки в опухолевый процесс [62]. Чувствительность ПЭТ в диагностике злокачественных поражений плевры составляет 93-100%, специфичность — 63-94% [31]. ПЭТ-КТ позволяет лучше 25 визуализировать выявленные при ПЭТ участки повышенного накопления 18фтор-дезоксиглюкозы, что необходимо, например, для верификации ОП, выполнения биопсии плевры. В исследовании, проводимом М. Toaff и соавторами в 2005 году, включавшем 31 пациента показано, что наличие повышенного накопления 18-фтор-дезоксиглюкозы в плевральной полости в сочетании с выявленной при КТ повышенной плотностью плевры с наличием солидных компонентов, имеет чувствительность 95%, специфичность — 80%. Также было показано, что ПЭТ-КТ используется для дифференциальной диагностики повышенного накопления 18-фтор-дезоксиглюкозы после плевродеза тальком и прогрессированием заболевания по плевре [220]. При оценке злокачественных плевральных выпотов оценивается: количество, морфологическая характеристика клеток и их дифференцировка, общий белок и др. Относительным противопоказанием к торакоцентезу включают, как правило, минимальное количество жидкости (толщина слоя жидкости <1 см). Не отмечено увеличения количества кровотечений у пациентов с умеренной и выраженной коагулопатией или тромбоцитопенией. Основные осложнения торакоцентеза включают пневмоторакс, кровотечение, инфицирование листков плевры и ятрогенное повреждение печени или селезенки. Почти все опухолевые плевральные выпоты — экссудаты и лишь немногие являются транссудатами. В плевральной жидкости определяются преимущественно лимфоциты, а также и другие мононуклеарные клетки. Наличие в плевральной жидкости эозинофилов не исключает наличие ОП [191]. Цитологическое исследование плеврального выпота является основным и обязательным звеном в комплексном обследовании больных с ОП. Достоверным признаком опухолевой природы экссудата является наличие опухолевых клеток. Цитологическое исследование плевральной жидкости — это самый простой и точный метод диагностики злокачественного плеврального выпота. Диагностическое значение этого метода зависит от таких факторов как стадия болезни и природа первичной опухоли. Поэтому, исследования показали большую вариабельность в диагностической точности цитологии в пределах от 62 26 до 90% [151, 206]. Диагностическая ценность цитологии для мезотелиомы плевры составляет 58% [22, 120]. Другие процедуры, типа иммуноцитохимического окрашивания с моноклональными антителами к маркерам опухоли и хромосомным анализом могут помочь в уточнении диагноза. Идентификация анеуплоидности ДНК методом проточной цитофлуорометрии может дать дополнительную информацию и исключить ложно негативные цитологические заключения. В некоторых случаях дифференцирование между реактивными мезотелиальными клетками, мезотелиомой и аденокарциномой может быть проблематичным. В таких случаях могут быть полезны онкомаркеры, такие как раково-эмбриональный антиген (РЭА) и муцин. Известно, что они часто (50-90%) экспрессируются на аденокарциномах и редко замечены на нормальном мезотелии или злокачественной мезотелиоме (0-10%) [120, 151, 206]. Торакоскопия имеет большую диагностическую ценность и может быть в некоторых отдельных случаях выполнена под местной анестезией. При этом биопсии могут быть взяты их различных областей плевральной полости, включая стенку грудной клетки, диафрагму, средостение и легкое. Показания для её использования включают оценку экссудатов неизвестной природы, стадирование злокачественной мезотелиомы или рака легкого, а также рецидивов ОП после химического плевродеза. В случаях недиагностированного выпота с высоким клиническим подозрением на его опухолевую этиологию, некоторые клиницисты рекомендуют использовать торакоскопию. Чувствительность торакоскопии высокая и составляет 96%. Диагностическая чувствительность торакоскопии одинакова для всех типов злокачественных экссудатов [136]. Для лечения ОП традиционно используют торакоцентез, системную и внутриплевральную химиотерапию и склеротерапи, а в последние годы появились данные и об успешном применении внутриплевральной иммунотерапии. Симптоматическое лечение ОП начинается с торакоцентеза, эффект от которого оценивается по уменьшению одышки и сухого кашля. Если симптомы не уменьшаются после торакоцентеза с удалением большого объема выпота, 27 должен быть проведен диагностический поиск альтернативных причин одышки, таких как тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, опухолевый лимфангоит, перикардит, токсическое действие на легкие химиотерапии (блеомицин и др.) или постлучевой пульмонит. Удаление больших объемов плеврального выпота может привести к быстрому расправлению ателектатических участков легкого, что может лежать за пределами способности легочной ткани к расправлению и вызывать повреждение альвеолярных капилляров, а это приводит к отеку легкого. По наблюдениям Т. Vellatet et al. (1998) отека легкого и избыточно отрицательного интраплеврального давления можно избежать, если прекратить торакоцентез при появлении у пациента ощущения неспецифического дискомфорта в грудной клетке [232]. Хотя после проведения торакоцентеза симптомы могут уменьшиться, у 98-100% пациентов далее происходит повторное накопление выпота и появление клинических симптомов в течение 5-10 дней [34,86]. Повторяющиеся торакоцентезы, следовательно, проводить только у пациентов с медленным накоплением выпота после торакоцентеза, а также у больных со злокачественная опухоль, хорошо или умеренно отвечающих на лекарственное и лучевое лечение с разрешением ОП, с ожидаемой продолжительностью жизни не более 1-3 месяцев и соответственно у тех пациентов, которые не перенесут другие более инвазивные процедуры, такие как плевродез [47, 48]. Для всех остальных пациентов рекомендуется плевродез или имплантация в плевральную полость постоянного катетера. Согласно проанализированным литературным данным проведение системной химиотерапии первой линии у больных раком яичников, молочной железы, мелкоклеточным раком легкого в 30-60% не приводит к устранению плеврального выпота. При ее неэффективности у пациентов с ОП показано внутриплевральное введение цитостатиков или склерозантов [52, 112]. Большинство исследователей полагают, что ожидаемое после проведённой терапии удлинение продолжительности жизни пациентов (более 2-3 месяцев) оправдывает риск и дискомфорт для пациента применения плевродеза, а также материальные затраты. Для оценки выживаемости могут быть использованы 28 различные прогностические факторы, такие как стадия заболевания, общее состояние пациента, а также гистологическое строение опухоли и характеристику состава плеврального выпота. Опухолевый плеврит лечится теми же препаратами, что и основное онкологическое заболевание. В настоящее время для лечения плеврального выпота у больных раком используют различные цитостатики такие как: блеомицин, цисплатин, митоскантрон, доксорубицин и другие. Внутриплевральная химиотерапия позволяет достичь полной или частичной регрессии экссудата в 64-92% случаев, при этом процент пациентов с полными клиническими эффектами составил только 29-40%. До сих пор не найдено лекарственного агента, сочетающего высокую эффективность при злокачественном плеврите с минимальной токсичностью [9, 10, 12]. По данным Х.Ш. Кашиковой внутриплевральное введение доксорубицина (80-90 мг) приводило к полной или частичной регрессии экссудата у 66,7% больных немелкоклеточным раком легкого, а у больных раком молочной железы в 91,7% случаев [12]. Применение препаратов платины (платидиам 40 и 60 мг), как показано в исследовании Мещеряковой Н.Г., вызывало полный или частичный эффект практически у всех больных раком легкого и молочной железы. Проведенная ранее системная химиотерапия снижает эффективность платидиама примерно на 25%. Автор связывал это явление с тем, что, предшествующая внутриплевральному введению, химиотерапия приводит к уменьшению эффективности препарата за счет формирования клона резистентных к противоопухолевым препаратам опухолевых клеток. На эффективность химиопрепаратов оказывает существенное влияние степень экссудации, так как с ее увеличением неизбежно происходит уменьшение концентрации цитостатика. Эффективность внутриплевральной химиотерапии значительно снижается при экссудате более 1500 мл, при этом определяющим является не столько количество жидкости, сколько скорость экссудации [14]. Абашин С.Ю. в своем исследовании, проведенном в РОНЦ им. Н.Н.Блохина в 1995 году, показал высокую эффективность внутриплевральной химиотерапии Митоксантроном (25-30 мг). 29 После максимального осушения плевральной полости у больных раком молочной железы объективный ответ был отмечен у 13 из 16 пациенток (81,2%) при умеренной гематологической токсичности, однако при этом ведущим побочным эффектом данного лечения была выраженная локальная боль, требующая назначения как не наркотических так и наркотических анальгетиков [1]. Действие цитостатиков при внутриплевральном введении в значительной степени обусловлено неспецифическими эффектами — асептическим воспалением, возникающим в ответ на местно-раздражающее действие химиопрепаратов, которое приводит к облитерации плевральной полости. Неспецифические эффекты платидиама в значительной мере определяют токсические реакции на его введение в плевральную полость, проявляющиеся в виде гипертермии, лейкоцитоза, увеличения в крови палочкоядерных лейкоцитов и ускорения СОЭ. Наряду с этим отмечаются побочные эффекты, обусловленные местным действием: в 28-40% случаев лечение сопровождалось болевым синдром и системным действием химиопрепарата: тошнота (100%), рвота (73,4%), лейкопения (7,7%) и т. д. [12]. Для лечения ОП применяют также склерозирующие агенты (тетрациклин, доксициклин, тальк и т.п.). Их введение в плевральную полость приводит к сращению плевральных листков. Среди склерозирующих агентов в последнее время большое внимание уделяется тальку. Тальк расценивается авторами как наиболее эффективное и весьма дешевое средство для плевродеза. Действие талька сравнимо с блеомицином, клинические эффекты наблюдались у 50-90% больных [27, 121, 144, 161, 219, 232]. Вместе с тем внутриплевральное введение талька вызывает ряд побочных эффектов в виде лихорадки (41%), выраженных болей (19%). Предварительное введение лидокаина через плевральный дренаж используется для предотвращения появления болевого синдрома, но при этом каких-либо доказательств эффективности этого метода нет [101]. В одном исследовании описаны хорошие результаты применения перед внутриплевральным введением талька лидокаина — спрея для предупреждения болевого синдрома [125]. 30 Лечение опухолевых плевритов склерозантами является сугубо неспецифическим методом, вызывающим разрастание грубой соединительной ткани с образованием плевродеза и никаким образом непосредственно не влияет на опухолевый рост. Гистологические исследования после плевродеза, вызванного внутриплевральным введением талька у больных с опухолевыми плевритами показали, что в ранней фазе (до 4 недель), характерно наличие грануляционной ткани с гигантоклеточной реакцией на инородные частицы данного талька и в последующем — образование грануляционной ткани в соединительную, что приводит к облитерации плевры. Соединительная ткань при этом нередко инфильтрирована опухолью [174]. Хороший склерозирующий эффект при рецидивирующих опухолевых плевритах оказывают антибиотики — тетрациклин и доксициклин. Их эффективность сравнима с блеомицином и составляет 52-92% [159, 244]. По данным Х.Ш. Кашиковой [12] разовая доза тетрациклина составила 20 мг/кг веса пациента. При этом автору удалось достичь 100% эффективности лечения плеврального выпота у 9 больных немелкоклеточным раком легкого и 11 больных раком молочной железы. Однако действие антибиотиков недостаточно длительное и сопровождается более выраженным болевым синдромом, чем при внутриплевральном введении цитостатиков [164]. Филоненко Д.В. (2013) в своем исследовании, выполненном в РОНЦ им. Н.Н. Блохина, показал хороший клинический эффект (88% частичных ответов) при внутриплевральном применении в качестве плевродеза бинарной каталитической системы (терафтал и аскорбиновая кислота) у больных с опухолевыми плевритами, резистентных к системной терапии. Однако у большинства больных были отмечены побочные эффекты в виде выраженного болевого синдрома и спаечного процесса в плевральной полости [23]. Несмотря на тщательный отбор пациентов в специализированных центрах, до 32% пациентов умирают в течение 30 дней после плевродеза [42, 64, 105, 142, 202], что подчеркивает ограниченные возможности врачей в определении выживаемости пациентов с метастатическим плевритом. В руководстве по 31 лечению ОП Американского Торакального Общества и Европейского Респираторного Общества даются рекомендации не проводить плевродез пациентам, у которых значение рН плевральной жидкости менее 7,3 из-за прямой корреляции между низким значением рН и плохим прогнозом течения плеврита [33, 81, 84]. К сожалению, метаанализ рН показал низкое прогностическое значение рН плевральной жидкости для конкретных пациентов [91, 92]. Из наиболее общеупотребимых критериев в настоящее время наибольшее значение для оценки продолжительности предстоящей жизни после плевродеза используется общее состояние пациента [47]. Плевродез должен быть назначен пациентам с ОП, у которым данная процедура с большой вероятностью приведет к положительному клиническому эффекту. Успешный плевродез требует максимального слипания париетальной и висцеральной плевры, что далеко не всегда возможно достичь [210]. Лечение пациентов с обструкцией дыхательных путей эндобронхиальной опухолью, экзофитными интраплевральными опухолевыми массами или множественными плевральными осумкованными скоплениями жидкости, приводящими к возникновению панцирного легкого, вероятно, будет безуспешным. До 30% пациентов, которые обследованы перед проведением плевродеза было решено не проводить плевродез из-за панцирного легкого [84]. Когда рентгенологическое исследование грудной клетки после проведенного торакоцентеза выявляет распределение воздуха в плевральной полости, которое соотносится с распределением выпота перед проведением торакоцентеза, пневмоторакс дает возможность предположить наличие панцирного легкого [46, 54, 93]. Подобные пневмотораксы обычно возникают из-за панцирного легкого, которое не может расправиться во время торакоцентеза и от попадания воздуха в плевральное пространство (из-за отрицательного интраплеврального давления) через канал по ходу иглы для торакоцентеза во время удаления плеврального выпота. Не существует общепринятого мнения в плане эффективности идеальной процедуры для плевродеза. Опрос врачей в 5 европейских странах показал значительные различия в процедурах плевродеза, применяемых в каждой из стран 32 [126]. Эти различия могут быть следствием того, что врачи не удовлетворены существующими методами, каждый из которых обладает собственными недостатками. Существующие методы плевродеза включают инстилляцию взвеси через интраплевральный катетер или различные техники с использованием торакоскопии. Большинство центров уже используют катетеры малого диаметра, что дает возможности для проведения плевродеза в амбулаторных условиях [57, 99, 167, 169, 171, 195, 198, 200]. Каждый из протоколов, которые существуют для плевродеза через интраплевральный катетер, основывается на эмпирическом опыте и ограниченных сравнительных исследованиях. Большинство экспертов рекомендуют введение склерозантов, только тогда, когда количество отделяемого по катетеру уменьшается до 150 мл/день и плевральный катетер может быть удален после введения склерозантов. Различные торакоскопические процедуры вызывают плевродез путем интраплевральной инстилляции склерозантов или нанесением плевральных повреждений при абразии сухой марлей или другими физическими методами. Видео-ассистированные торакоскопы обеспечивают широкий доступ к плевральному пространству, делая возможным рассечения плевральных сращений, удаления осумкований жидкости и расправления легкого у пациентов, которых в другом случае не будет никаких положительных эффектов от плевродеза. Недостатки этого метода включают стоимость и необходимость общей анестезии и индуцированного пневмоторакса, который у некоторых пациентов с нарушенной функцией легких может быть непереносимым [76]. Медицинская торакоскопия и плевроскопия обычно проводятся под местной анестезией и умеренной седацией. При торакоскопии проводится эффективный плевродез в 71-97% случаев с частотой осложнений от 3 до 26% и смертностью в менее чем 1% случаев [35, 50, 52, 61, 76, 84, 146]. Следует отметить, что не проводилось никаких крупномасштабных рандомизированных исследований по сравнению эффективности плевродеза инстилляцией склерозантов через плевральный катетер по сравнению с различными торакоскопическими методиками ведения пациентов с ОП. Недавний 33 обзор 2-х исследований, включающих 112 пациентов, которым проведен тальковый плевродез через плевральный катетер или при торакоскопии показал небольшое преимущество торакоскопии (относительный риск безрецидивного периода, 1,19; 95% доверительный интервал, 1,04-1,36) [88]. Хотя эти различия не подтвердились в последующих рандомизированных исследованиях талькового плевродеза через плевральный катетер или при торакоскопии, в подгруппах пациентов с раком легких или молочной железы отмечены лучшие результаты при торакоскопии [84]. Crnjac с соавторами наблюдали сходные результаты сравнения результатов торакоскопии с механической абразией плевры и плевродеза через плевральный катетер с использованием суспензии талька; при значениях pH менее 7,3, но однако все же лучшие результаты наблюдались при торакоскопии (81% и 55%). Низкий pH может быть использован для определения пациентов с осумкованием плевральной жидкости и спайками, которые могут быть лизированы при торакоскопии, тем самым объясняя эти наблюдаемые различия [58]. В большинстве центров, пациентам назначают плевродез через плевральную дренажную трубку, из-за высокой частоты положительных результатов, низкой стоимости, и низкого процента осложнений [35]. Более широкое внедрение туннелированных катетеров для плевродеза малого диаметра в дальнейшем сделает более доступным использование плевродеза с использованием плевральной дренажной трубки. Постоянный внутренний катетер, устанавливаемый с использованием или без ультразвукового контроля, позволяет прерывисто дренировать более 1000 мл плеврального выпота от 2 до 3 раз в неделю в течение длительного периода. Уменьшение одышки непосредственно после процедуры отмечается у 94-100% пациентов, уменьшение симптомов в течение 30 дней у 90%. Обычно пациенты удовлетворительно переносят процедуру, однако, для исключения возможных осложнений (инфекционных процессов, воспаления кожи в области установки катетера, обструкции катетера, эмпиемы и опухолевого распространения вдоль катетера) рекомендовано последующее наблюдение пациентов [103, 155, 160, 173, 179, 223, 227]. 34 В некоторых исследованиях сообщается о том, что спонтанный плевродез возникал в 40-58% случаев у пациентов с постоянным катетером через 2-6 недели после дренирования. После нескольких недель дренирования, в плевральную полость могут быть введены склерозанты, если не наступил спонтанный плевродез [155, 160, 173]. В 1999 году в рандомизированном исследовании, Putnam и соавт. обозначил равнозначные симптомы контроля над постоянным катетером и плевродезом с введением доксициклина через плевральную дренажную трубку. Изза высокой частоты «спонтанного» плевродеза и возможности в последующем введения склерозантов, некоторые специалисты рекомендуют введение постоянного катетера в качестве первичной терапии злокачественных плевритов у пациентов, которые могут следить за катетером в домашних условиях [178]. Таким образом, на сегодняшний день нет четких доказательств преимущества дренирования с использованием постоянного катетера в качестве первичной терапии в сравнении с торакоскопией и плевродезом через дренажную трубку, проведенных в стационарных условиях, а также не оценено отношение пациентов к этим процедурам и не проведен сравнительный анализ результатов лечения. Еще одним современным методом лечения метастатических плевритов является фотодинамическая терапия (ФДТ). Механизмы цитотоксичного действия ФДТ можно представить следующим образом: введенные в организм молекулы фотосенсибилизатора избирательно фиксируются на мембранах опухолевых клеток и митохондриях, в дальнейшем, при облучении фотосенсибилизированной опухолевой ткани лазерным излучением происходит переход нетоксичного триплетного кислорода в синглетный кислород, обладающий выраженным цитотоксичным действием, что приводит к разрушению клеточных мембран опухолевых клеток. Методики внутриплевральной ФДТ заключаются в том, что в организм внутривенно вводят фотосенсибилизатор, а затем, используя внутриплевральные и/или чрескожные лазерные диффузоры, производят обработку пораженной опухолью плевральной полости лазерным светом. 35 В исследовании, проведенном на 30 пациентах с опухолевым плевритом, выполнялась ФДТ по следующей методике: при установлении злокачественного поражения плевры под контролем торакоскопа в плевральную полость устанавливались диффузоры (диаметр 9 мм) для проведения фотодинамической терапии. После дренирования плевральной полости внутривенно вводился фотосенсибилизатор и проводилась обработка лазером плевральной полости с интервалами в 48 и 96 часов. В результате проводимого лечения объективный ответ был достигнут у всех пациентов: полное исчезновение экссудации наблюдалось у 19 пациентов (63,3%), частичное — у 11(36,7%). Медиана общей выживаемости после ФДТ составила — 6 месяцев, а в группе пациентов с единичными метастазами в плевральной полости медиана выживаемости составила 12 месяцев. Из побочных эффектов отмечался болевой и гриппоподобный синдромы, в одном случае развилась эмпиема плевры. В заключении авторами был сделан вывод о том, что фотодинамическая терапия эффективна при лечении опухолевых плевритов различных локализаций [16]. Также зарубежные авторы Pass H.I., Donington J.S., Hahn S.M. и другие, проводившие исследования фотодинамической терапии при лечении метастатических плевритов или мезотелиомы плевры также показывают высокую эффективность данного метода лечения [88, 168]. Следует отметить, что недостатком метода фотодинамической терапии является его сложность, сопряженная с применением специальной облучающей лазерной техники и фотосенсибилизирующих препаратов. Кроме того, фотодинамическая терапия не показана больным, страдающим наследственной или приобретенной порфирией, с повышенной кожной фоточувствительности, а также пациентам с тяжелыми заболеваниями печени и почек. Несмотря на то, что существует много методов контроля над ОП с использованием плевродеза (цитостатики, склерозанты, фотодинамическая терапия), тактика ведения данных пациентов остается паллиативной. В выборе подходящего метода лечения врач-онколог должен ориентироваться на общее 36 состояние пациента, местный статус, сравнительные результаты доступных для плевродеза методик. Следует отметить, что в настоящее время известны данные об эффективности иммунотерапии ОП при локальном введении цитокинов, главным образом цитокина — интерлейкина-2, который представляет собой пептид с молекулярной массой 14 кДа, вырабатываемый Т-лимфоцитами хелперной группы и обеспечивающий пролиферацию любых Т-клеток, экспрессирующих на своей поверхности рецептор к ИЛ-2. Особый интерес представляет способность ИЛ-2 повышать противоопухолевую активность цитотоксических Т-лимфоцитов. Инкубация in vitro лимфоцитов с ИЛ-2 в течение 2-3 суток приводит к значительному повышению способности Т-киллеров лизировать опухолевые клетки, не повреждая при этом нормальные ткани. Стимулированные или инициированные ИЛ-2 физиологически-активные лимфоциты получили название лимфокинактивированных киллеров (ЛАК) [19, 79, 85, 115]. Группой S. Rosenbеrg [187-189] в конце 80-х и в начале 90-х годов прошлого столетия в США был внедрен в клиническую практику метод адоптивной иммунотерапии (от англ. слова «adopted» — перенос) распространенных форм рака, сочетающий системное введение ИЛ-2 и лимфокин-активированных киллеров. ЛАК клетки, основным действующим началом которых были НК, получали из лимфоцитов крови больных, при инкубации с ИЛ-2 в экстракорпоральных условиях. С помощью этого метода терапии удалось получить положительный клинический эффект у 20-30% инкурабельных больных раком почки, меланомой, лимфомой и колоректальным раком. При этом сочетание ИЛ-2 с ЛАК повышало эффективность лечения всего на 10-15% по сравнению с монотерапией ИЛ-2. Цитируемые авторы использовали максимально переносимые дозы провоспалительного цитокина ИЛ-2, в связи с чем отмечались многочисленные побочные эффекты, вплоть до летальных исходов, обусловленных развитием неуправляемого каскада системной воспалительной реакции. В то же время введение только ЛАК не оказывало на организм больного существенного токсического действия [170]. 37 Для увеличения результативности иммунотерапии предлагалось для получения ЛАК использовать инфильтрирующие опухоль лимфоциты (ОИЛ). Предполагалось, что последние являются иммунными по отношению к опухолевой ткани и, как показано в опытах in vitro, характеризуются более высоким цитотоксическим потенциалом, чем ЛАК, генерированные из лимфоцитов периферической крови [244]. Вместе с тем, клинические данные не позволяют однозначно оценить результаты лечения с использованием ЛАК, полученных из ОИЛ и лимфоцитов крови. Значительные возможности адоптивной иммунотерапии были продемонстрированы при лечении опухолевых плевритов. Это, очевидно, связано с тем, что при локальном введении ИЛ-2 в плевральную полость удавалось достичь эффективных концентраций данного лимфокина, опосредующих генерацию ЛАК из лимфоцитов экссудата, квалифицируемые по своим свойствам как ОИЛ [79, 85, 87]. Сочетанное применение ИЛ-2 и ЛАК при лечении опухолевых плевритов было более эффективным, чем монотерапия ИЛ-2. При внутриплевральном введении высоких доз ИЛ-2 не было отмечено увеличения его клинической эффективности при ОП (общий ответ не превышал 21-45%). Основным побочным эффектом был гриппоподобный синдром нередко с лихорадкой до 39°C. Однако серьезные побочные эффекты у пациентов с использованием высокодозного ИЛ-2 не выявлялись [133]. По данным разных авторов именно малые дозы ИЛ-2 (разовая — 1 млн. МЕ, суммарная — 9-10 млн.МЕ) внутриплевральном введении являются иммуностимулирующими были эффективны у 62% и при больных немелкоклеточным раком легкого, также и у больных с метастатическими плевритами других локализаций приводили к полной или частичной регрессии злокачественного выпота (объективный ответ — 80%), при этом была отмечена низкая токсичность и хорошая переносимость малых доз данного цитокина [115, 145]. У больных с мезотелиомой плевры внутриплевральная ИЛ-2- иммунотерапия приводила к частичной регрессии у 19% и стабилизации 38 заболевания — в 33% случаев. Аналогично, судя по результатам исследований приведенных другими авторами, локальное введение малых доз ИЛ-2 (по 1 млн. МЕ) было эффективно и хорошо переносимо при лечении опухолевых плевритов у больных немелкоклеточным раком легкого [79, 85, 87]. В 2012 году в Синельникова И.Е. внутриплевральной диссертационной было показана клеточной работе отечественного клиническая (активированные онколога эффективность аллогенные натуральные киллеры) и ИЛ-2-иммунотерапии у больных с опухолевыми плевритами (большинство больных раком молочной железы) 83,3% и 71,5% соответственно, при этом была отмечена хорошая переносимость данного лечения в виде умеренного гриппоподобного синдрома [19]. Сходной эффективностью обладал и рекомбинантный интерферон-α, который вводился внутриплеврально больным с опухолевыми плевритами [112]. Рекомбинантный ФНО-α в разовой дозе 0,1-0,5 мг приводил к регрессии злокачественного выпота в 78% случаев, однако при этом отмечались выраженные побочные эффекты (гриппоподобный синдром, повышенная утомляемость, диспепсические явления и боли в грудной клетке) [115]. Наиболее эффективной и хорошо переносимой оказалась внутриплевральная адоптивная иммунотерапия с использованием введений малых (разовая — 1 млн. МЕ) доз ИЛ-2 и ЛАК, генерированных in vitro из лимфоцитов опухолевого экссудата. В результате использования данного варианта адоптивной иммунотерапии значительно замедлялась скорость накопления экссудата, снижалась концентрация в нем опухолевых клеток, замедлялась в среднем до 9 месяцев опухолевая прогрессия в плевральной полости. В наиболее крупном клиническом исследовании, проведенном в Китае, включавшем 121 больного раком легкого и молочной железы с ОП внутриплевральная адоптивная ИЛ-2/ЛАК-иммунотерапия приводила к полной регрессии экссудата у 58,6% больных, в 36,2% наблюдалась частичная регрессия. У всех пациентов в результате иммунотерапии исчезали опухолевые клетки из плеврального выпота. Суммарный эффект иммунотерапии составил 94,8%. 39 Внутриплевральная иммунотерапия практически не вызывала у больных побочных эффектов [124, 133]. ИЛ-2/ЛАК-терапия была успешно применена при раке почки, осложненном опухолевым плевритом. После начала иммунотерапии количество плеврального экссудата уменьшилось и опухолевые клетки подвергались лизису активированными ИЛ-2 лимфоцитами. Также не было отмечено каких-либо серьезных побочных эффектов. Метод внутриплевральной иммунотерапии вызванных был рекомендован почечно-клеточным для раком лечения [244]. опухолевых Результаты плевритов, исследования иммунофенотипа аутологичных ЛАК, показали, что на 3-5 сутки после инкубации лимфоцитов экссудата ИЛ-2 in vitro увеличивалась количество СD4+/СD25+ клеток. Этот факт можно интерпретировать как свидетельство трансформации лимфоцитов в активированные клетки под действием ИЛ-2. При этом введение в плевральную полость высоких доз ИЛ-2 также может стимулировать субпопуляции естественных регуляторных CD4+ CD25+Foxp3+ Т-клеток (Т-рег), участвующих в подавлении противоопухолевой активности НК и Т-клеток [116, 117, 180], однако эти данные не многочисленны и требуют дальнейших изучений. Учитывая высокую эффективность применения низких доз ИЛ-2 (80-90%), данная внутриплевральная иммунотерапия требует дальнейшего изучения и включения в стандарты лечения больных с опухолевыми плевритами. В Японии была показана высокая эффективность при внутриплевральном лечении опухолевых плевритов применения ЛАК в сочетании с другими иммуномодуляторами, в частности с бактериальным стрептококковым препаратом ОК-432. Одним из вероятных механизмов действия этого препарата является его способность стимулировать выработку цитокинов, в том числе и ИЛ2 [108]. ОК-432 при внутриплевральном введении приводил к редукции экссудата у 60% больных, тогда как эффект комбинированной ОК-432 и ЛАК-терапии составил 90-96%. Медиана выживаемости и 5-летняя выживаемость больных, получавших ОК-432 и ЛАК составила 12 месяцев и 36%, соответственно, тогда как для больных, получавших только системную химиотерапию, эти показатели соответствовали 3 месяцам и 0% (p<0,01). Многофакторный статистический 40 анализ показал, что адоптивная иммунотерапия является достоверно более значимым фактором (p<0,005) для пролонгирования выживаемости больных по сравнению с химиотерапией [107, 157, 159]. Вместе использования с тем следует аутологичных отметить, ЛАК что ограничена возможность у больных, эффективного получавших предшествующее лечение химиопрепаратами, так как в этих случаях в экссудате лимфоидные клетки могут вовсе отсутствовать. С другой стороны у ряда первичных больных концентрация опухолевых клеток в плевральном выпоте значительно превышает количество лимфоцитов, что не позволяет выделить в чистом виде МЛ, пригодные для генерации ЛАК. Получить необходимый клеточный материал из периферической крови больных также не всегда представляется возможным, так как для этого требуется забор у больного значительных количеств крови или проведение аппаратного лейкофереза. Однако, учитывая возможное стимулирующее воздействие ИЛ-2 на Трег, Y. Chen и соавторами в 2005 году было исследовано воздействие малых доз антиCD25 антител нацеленных на регуляторные Т-клетки (Tрег) у больных с опухолевыми плевритами, получавших иммунотерапию. Полученные результаты свидетельствуют о том, что для повышения эффективности ЛАК удаление субпопуляции Т-регуляторных клеток целесообразно только в том случае, если в качестве источника для клеточной терапии используют ОИЛ (например, из злокачественного выпота), исходно содержащие высокий уровень Т-супрессоров [116, 117]. Ранее было показано, что активированные ИЛ-2 лимфоциты доноров (аллогенные ЛАК) обладают более высокой противоопухолевой цитотоксичностью, чем ЛАК, полученные от онкологических больных. Поэтому, они были использованы для лечения химиорезистентных форм гемобластозов и солидных опухолей, при этом клинический эффект в некоторых исследованиях превышал 70% [182, 192, 193]. Эти данные свидетельствуют о перспективности использования аллогенных ЛАК для внутриполостной иммунотерапии серозитов. 41 Представленные выше литературные материалы позволяют заключить, что проблема по эффективному лечению канцероматоза плевры и ОП при различных злокачественных опухолях на сегодняшний день, как в нашей стране, так и за рубежом остается до конца не решенной. В мировой клинической онкологии не существует единого стандарта лечения онкологических больных с ОП. Анализируя посвященную данной проблеме литературу можно заключить, что внутриплевральная адоптивная иммунотерапия ОП по своей клинической эффективности не уступает стандартным методам лечения и отличается от последних, лучшей переносимостью. Однако в литературе отсутствуют конкретные рекомендации о сроках начала иммунотерапии (ее место в этапности среди других методов лечения ОП), длительности ее проведения, дозирования и ее сочетании с другими методами лекарственного лечения диссеминированного опухолевого процесса. 1.2. ОПУХОЛЕВЫЕ АСЦИТЫ Площадь брюшины составляет около 7 м2 и в норме она содержит около 40 мл мезотелиальной жидкости. Накопление жидкости в брюшной полости зависит от баланса между произведенной и всасываемой жидкостью. Когда продукция жидкости превышает её переход обратно в кровоток, то происходит накапливание выпота. В физиологических условиях, происходит пропотевание плазмы через капиллярный эндотелий с образованием небольшого количества свободной жидкости для смазки серозных поверхностей. Продукция жидкости зависит от портального и онкотического давлений плазмы, водно-электролитного баланса, продукции лимфы печенью и капиллярной проницаемости. [95]. Обычно две трети брюшинной жидкости повторно реабсорбируется через лимфатические каналы диафрагмы под действием отрицательного внутригрудного давления. Жидкость поступает через лимфатические сосуды средостения в правый грудной проток, а затем в правую подключичную вену [70]. Жидкость и электролиты относительно легко преодолевают мембрану капилляров, в то время как макромолекулы в норме неспособны выходить за 42 пределы сосудистого русла. Это опосредует различную концентрацию белков по обе стороны капиллярной мембраны, что создает онкотическое давление, необходимое для поглощения жидкости из интерстиция. В брюшине, кроме капиллярного эндотелия и базальной мембраны, существует ещё три барьера, предотвращающих проникновение белков в брюшную полость: интерстициальная строма, мезотелиальная базальная мембрана и мезотелиальные клетки, выстилающие брюшину [82, 83]. Патофизиология опухолевого асцита (ОА) многофакторна. Повышение продукции брюшинной жидкости вызвано, прежде всего, увеличением капиллярной проницаемости в следствие микроваскуляризации опухоли — главного фактора в формировании ОА [40]. Неоваскуляризация париетальной брюшины отмечается у пациентов с ОА, в частности при РЯ. Количество продуцируемого асцита коррелирует со степенью неоваскуляции [203]. В асцитной жидкости обнаруживается большое количество гликопротеина, который способствует увеличению сосудистой проницаемости мелких кровеносных сосудов [74]. Эндотелиальный фактор роста сосудов (VEGF) и фактор сосудистой проницаемости (VPF) также играют важную роль в способность опухоли к метастазированию и ее агрессивности [77]. Неоангиогенез, индуцируемый VEGF, связан с накоплением жидкости при опухолевом поражении брюшины. В асцитической жидкости, полученной от больных с канцероматозом брюшины при раке желудка, толстой кишки и яичников содержатся более высокие концентрации VEGF по сравнению не опухолевым асцитом при циррозе печени. [242, 248]. Имеются данные о том, что блокирование рецепторов для VEGF/VPF приводит к ингибированию накопления ОА [31]. Другой важный фактор в формировании ОА — обструкция лимфатических сосудов. Когда опухолевый процесс разрушает грудной лимфатический проток развивается хилезный асцит [61]. При синдроме Budd-Chiari (обструкция печеночного венозного оттока опухолью) развивается накопление жидкости в брюшной полости. Следовательно, продуцируемые опухолью специфические 43 белки и механическая обструкция кровеносных и лимфатических сосудов, ответственны за формирование опухолевого асцита. В ОА присутствуют клетки иммунной системы: Т- и В-лимфоциты и другие лейкоциты. Наибольшие уровни белка в асцитах регистрируются у пациентов с канцероматозом брюшины [106]. При этом различия между концентрацией альбумина в сыворотке и асците становятся незначительными. Накопление жидкости происходит при нарушении лимфатического дренажа брюшной полости или при увеличении объемов фильтрации, превышающих лимфатическую вместимость. Канцероматоз нарушает лимфатический перитонеальный дренаж и является важным механизмом в патогенезе ОА [68]. Кроме того, показано, что при опухолевом поражении брюшины приток плазмы в брюшную полость увеличивается в 6-16 раз [96, 97]. У пациентов с ОА продукция жидкости увеличивается в областях непораженных опухолью, однако опухолевые образования брюшной полости, хотя и в меньшей степени, также способны активно продуцировать выпот. Согласно К. Hirabayashi с соавторами, при ОА «жидкость источается с поверхности опухоли, но большая ее часть поступает из интактных участков брюшины». Таким образом, при ОА увеличивается инъецированность сосудами брюшины, а ее интактные участки в состоянии продуцировать избыток жидкости при опухолевом асците [38, 94]. У больных с ОА онкотическое давление в плазме снижается и даже становится отрицательным по отношению к перитонеальному выпоту, в этом случае жидкость фильтруется в брюшинную полость [194]. Уменьшение абсорбции лимфы и увеличение продукции выпота могут рассматриваться как факторы формирования ОА как результат действия биологически активных пептидов, продуцируемых опухолевыми клетками. Таким образом, увеличение капиллярной проницаемости является, по всей видимости, основным патофизиологическим механизмом формирования ОА. Канцероматоз брюшины с ОА чаще всего вызывают рак яичников, рак желудка, толстой кишки, первичный рак печени, а также метастатическое 44 поражение печени. К другим онкогенным причинам канцероматоза брюшины относят рак молочных желез и легких. Более редкая причина асцита — первичная мезотелиома и псевдомиксома брюшины. У более чем 50% онкологических больных ОА проявляется как первый симптом злокачественной опухоли внутрибрюшной локализации [74]. В большинстве случаев, ОА может быть диагностирован при тщательном физикальном обследовании. УЗИ и КТ брюшной полости позволяют обнаружить даже незначительное количество свободной жидкости от 100 мл [80]. При напряженном ОА живот равномерно увеличен, вздут, кожа его натянута, блестит; на ней видны расширенные вены. Часто наблюдается выпячивание пупка за счет значительного увеличения внутрибрюшного давления и развития грыжи пупочного кольца. При скоплении незначительного количества жидкости в горизонтальном положении больного уплощается околопупочная область и выпячиваются фланки живота («лягушачий живот»), при этом происходит компрессия внутренних органов как брюшной, так и грудной полостей, а при частых лапароцентезах без эффективного противоопухолевого лечения быстро наступает обезвоживание организма, декомпенсация и смерть больного. У пациентов с эпителиальными опухолями, цитологическое исследование позволяет верифицировать опухолевый асцит только в 57%. Опухолевые маркеры, такие как РЭА, СА-15.3, CA-125 и α-фетопротеин могут быть полезны для диагностики первичной опухоли при наличии асцита, хотя они недостаточно специфичны. R. Torresini с соавторами предлагали сочетать цитологическое исследование опухолевых и определение асцитов. При онкомаркеров сочетании для улучшения цитологического диагностики исследования с определением в асците уровня РЭA (> 11,0 нг/мл) точность увеличилась до 85,1%. Таким образом, при отсутствии верификации ОА при цитологическом исследовании дополнительное определение в выпоте онкомаркеров является целесообразным [225]. 45 Причиной асцита, кроме злокачественных новообразований, могут быть цирроз печени, сердечная и почечная недостаточность, туберкулез, острый панкреатит и перитонит. Для дифференциальной диагностики между опухолевым и не опухолевым асцитом должны использоваться инвазивные методы. Диагностическая лапароскопия позволяет выявить интраперитонеальные метастазы даже при отрицательном цитологическом исследовании [190]. Проведение лапароскопии, позволяющей получить морфологическую верификацию опухоли, определить местную распространенность и отдаленные метастазы в брюшной полости, а также, возможность эвакуации асцитической жидкости с последующим ее цитологическим исследованием, помогает выбрать в дальнейшем правильную тактику лечения [21] При прорастании опухолью желудка серозной оболочки органа и появлении свободных опухолевых клеток в брюшной полости потенциально создаются условия для появления перитонеальных метастазов. Под воздействием гравитации опухолевые клетки вместе с этой брюшинной смазкой перемещаются вниз, вследствие чего возникают типичные образования: метастазы Шницлера — метастазы в параректальную клетчатку [11, 24, 214]. В случае возникновения у клинициста подозрения на наличие выполнение пальцевого исследования метастазов прямой Шницлера кишки, необходимо трансректального ультразвукового исследования с последующей пункционной верификацией. Появлению канцероматоза брюшины предшествует микроскопическое рассеивание клеток рака, что может быть обнаружено при цитологическом исследовании асцитической жидкости. Наличие перитонеального канцероматоза встречается чаще у больных молодого возраста, вероятнее из-за большего объема опухоли и более глубокой ее инвазии в стенку желудка. Канцероматоз с асцитом редко возникает при раннем раке желудка. При прорастании серозной оболочки, а также при обширном поражении лимфатического коллектора, наличие асцита диагностируется в 40-50% случаев [214]. 46 При диагностике рака яичников широко используются инструментальные методы (УЗИ, МРТ), а так же определение уровня онкомаркера СА-125 в сыворотке крови. Все перечисленные методы диагностики могут с большей или меньшей долей вероятности диагностировать опухоль яичников. Однако только гистологическая верификация диагноза, может дать точный и окончательный ответ. При асците локализацию первичной опухоли можно предполагать после цитологического исследования асцитической жидкости, полученной при лапароцентезе или пункции заднего свода влагалища [28]. Отсутствие в пунктате злокачественных клеток не окончательного диагноза исключает необходимо рак яичников. проведение Для постановки диагностической лапароскопии. По частоте метастатического поражения брюшина стоит на первом месте при эпителиальных опухолях яичников [3]. В первую очередь поражается большой сальник, тазовая брюшина, особенно в области Дугласова пространства. Если имеется прорастание капсулы, особенно с папиллярными разрастаниями на ее поверхностями, то опухолевые клетки очень быстро имплантируются в брюшной полости и дают метастазы [6]. Развитие метастазов по брюшине и в большом сальнике обычно сопровождается появлением асцитической жидкости, которая, в свою очередь способствует дальнейшему прогрессированию имплантационного метастазирования. По данным различных авторов, 50-70% больным раком яичников к началу первичного лечения имеют выпоты в серозных полостях — асцит и/или плеврит. Поражение брюшины малого таза по данным разных авторов отмечается от 19 до 25% больных, поражение париетальной и висцеральной брюшины верхних отделов брюшной полости и малого таза обнаружено в 82% наблюдений [149]. При прорастании опухолью капсулы раковые комплексы очень быстро имплантируются в брюшной полости, и метастазирование принимает генерализованный характер. Неудивительно, что брюшная полость по образному выражению F. Rutledge (1996), выполняет роль «гавани для потенциальных рецидивов заболевания». 47 За пределами малого таза метастазы локализуются на париетальной брюшине боковых каналов, нижней поверхности куполов диафрагмы, а также на висцеральной брюшине органов брюшной полости (петлях тонкой и толстой кишок, передней стенке желудка). Париетальная брюшина тусклая, отечная, иногда с мелкими кровоизлияниями вокруг метастатических очагов. Наличие асцита различной степени выраженности выявлено у 81% женщин [4]. Объем эвакуированной жидкости во время лапароскопии составляет от 300 мл до 10 литров. Асцитическая жидкость прозрачная, соломенно-желтого цвета, редко с геморрагическим компонентом. Установлено, что метастатическое поражение париетальной брюшины нижней поверхности диафрагмы отмечается у 87% больных. При этом преимущественно метастазы локализуются на париетальной брюшине правого купола диафрагмы [6]. Наиболее частое поражение метастазами правой половины диафрагмы у больных раком яичников, вероятно, объясняется тем, что лимфатические капилляры более всего выражены в мышечном слое диафрагмы справа, движение перитонеальной жидкости осуществляется в основном по правому латеральному каналу. Наличие асцитической жидкости не всегда обнаруживается при ультразвуковом исследовании. Во время лапароскопии хорошо визуализируется даже небольшой объем асцитической жидкости и появляется возможность произвести ее эвакуацию на цитологическое исследование. Частота выявления асцита у больных злокачественными опухолями яичников колеблется по литературным сведениям от 50 до 78% [5]. ОА, как уже упоминалось выше, является наиболее частым клиническим симптомом диссеминированного РЯ. Пятилетняя выживаемость пациенток с асцитными формами РЯ составляет около 5%, а у пациенток без асцита — 45%. Так как ОА является проявлением основного заболевания, для этой категории пациенток следует руководствоваться стандартами, принятыми в лечении распространенного РЯ. При этом терапия этих проявлений имеет ряд 48 важных особенностей, обусловленных необходимостью дренирования брюшной полости, применения регионарных методов воздействия (в том числе внутрибрюшинного введения лекарственных противоопухолевых препаратов, например иммуномодуляторов) и ряда инвазивных методик, используемых исключительно для лечения данной патологии (интраоперационная интраперитонеальная гипертермическая химиоперфузия, шунтирования и т.д.). В лечении диссеминированного РЯ основная роль отводится двум методам: хирургическому и лекарственному. При диссеминации рака яичников в брюшной полости, необходимо стремиться к максимальной циторедукции, прибегая к комбинированным вмешательствам в зависимости от локализации метастатических очагов. Средняя продолжительность жизни больных с размерами остаточных опухолевых узлов менее 0,5 см составила 40 месяцев, а при размерах 0,5-2 и более 2 см всего 18 и 6 месяцев соответственно [45, 122]. Комбинация паклитаксел+цисплатин (TP) была введена в мировую онкологическую практику в конце прошлого столетия после того, как в двух рандомизированных международных исследованиях на основании данных об общей и безрецидивной выживаемости было продемонстрировано ее превосходство по сравнению с комбинацией цисплатин+циклофосфамид (PC). Схема TP с тех пор и по настоящее время является стандартом для лекарственного лечения распространенного РЯ [2, 8, 64]. Химиотерапия второй линии позволяет контролировать симптомы заболевания у большинства пациенток, в том числе с опухолями, резистентными к производным платины, а также существенно увеличивать продолжительность ремиссии заболевания и жизни у отдельных больных с высокой чувствительностью к платиновым производным, но, к сожалению, не способна приводить к излечению. Таким образом, для подавляющего большинства больных химиотерапия второй линии носит лишь паллиативный характер. Эффективность химиотерапии второй линии колеблется продолжительности жизни 9-12 месяцев [20]. от 12 до 40% при средней 49 В трех дальнейших исследованиях (AGO и GOG, Голландско-Датское испытание) проводилось сравнение схемы TP со схемой карбоплатин-паклитаксел (ТС), которая обнаружила близкую активность и меньшую токсичность. На основании полученных результатов рандомизированных исследований, в качестве стандартной схемы была выбрана схема ТС, которая по сегодняшний день продолжает оставаться стандартной комбинацией. Наиболее активными препаратами для лечения РЯ были и остаются препараты платины. Мета-анализ результатов ряда рандомизированных испытаний, проводившихся до введения в практику паклитаксела, показал следующее: 1. производные платины (цисплатин или карбоплатин) являются наиболее активными препаратами в химиотерапии РЯ; 2. более высокие дозы или более длительное лечение не дает преимуществ по сравнению с шестью курсами стандартной терапии, включающей введение производных платины (цисплатин 75-100 мг/м2; карбоплатин AUC 5-6). Одним из наиболее распространенных и простых вариантов хирургического лечения ОА при РЯ является лапароцентез с катетеризацией брюшной полости. Эвакуация асцитической жидкости из брюшной полости приводит к снижению выраженности клинических симптомов — улучшает общее состояние больного, работоспособность, уменьшает боль в брюшной полости и одышку. В большинстве случаев после удаления асцита возникает быстрое повторное накопление асцита, требующее частых дополнительных лапароцентезов. У пациентов с ОА, которым на одном из этапов лечения выполнялась операция, развиваются спайки, препятствующие полному удалению жидкости. При повторных лапароцентезах повреждением сосудов и часто возникают внутренних осложнения, органов, нередки связанные с инфекционные осложнения в виде абсцедирования и перитонита. Достаточно часто отмечается гипотония, непосредственно связанная с процедурой лапароцентеза [149]. Для предотвращения проблем, связанных с частыми лапароцентезами, ряд авторов 50 предлагают использовать интраперитонеальные катетеры. Однако при установке подобных катетеров в более чем 30% случаев отмечены инфекционные осложнения вплоть до перитонита и сепсиса [184]. Еще в 1955 году D. Mulvani в качестве альтернативы повторных лапароцентезов предложил использовать катетер, соединяющий брюшную полость и мочевой пузырь. Асцитическая жидкость по этому катетеру оттекала из брюшной полости в мочевой пузырь и выводилась с мочой [154]. Из-за частых осложнений, включающих перитонит и закупорку катетера, этот метод не нашел широкого применения. В 1974 году H. Le Veen с соавторами разработали метод брюшинновенозного шунтирования, который позволяет эвакуировать асцитическую жидкость в верхнюю полую вену [129]. Первоначально этот вид шунтирования был предложен для лечения асцитов, ассоциированных с доброкачественными новообразованиями, но в последующем стал достаточно широко применяться при ОА [26]. Основной целью применения брюшинно-венозного шунтирования является уменьшение выраженности клинических симптомов, обусловленных асцитом, снижение потребности в частых лапароцентезах, а следовательно уменьшение организмом потерь белка и жидкости. У больных РЯ эффективность данного варианта шунтирования составляет 50%. Однако следует отметить, что брюшинно-венозное шунтирование связано с значительными экономическими затратами, а также может привести к развитию фатальных осложнений, поэтому этот метод должен использоваться только, если другие варианты лечения неэффективны, а предполагаемая продолжительность предстоящей жизни пациента больше 3 месяцев [166]. Существует два основных способа брюшинновенозного шунтирования: Le Veen и Denver. Н. Le Veen предложил методику отведения асцитической жидкости в верхнюю полую вену односторонним клапаном, открывающимся при давлении [129]. Шунт Денвера работает по тому же принципу, однако в этом варианте клапаны открываются при положительном градиенте давления в 1 см водного столба, а конструкция клапана предотвращают 51 рефлюкс асцитической жидкости. Шунтирование по Денверу чаще осложняется окклюзией шунта [136]. В лечении метастатических асцитов используется внутрибрюшное введение радиоактивных изотопов. Радиоактивный изотоп золота AU-198 был одним из первых применен для внутриполостного введения при злокачественных асцитах. J. Dybicki и коллеги, исследуя группу из 566 пациенток, при внутрибрюшинном введении Au-198 отметили значительное уменьшение накопления жидкости в 47% случаев. Увеличение дозы Au-198, полностью устраняло накопление асцита у большинства больных, однако приводило к существенному увеличению осложнений [66]. В настоящее время применение Au-198 считается опасным для здоровья. Внутрибрюшинное 32 использование P имеет преимущества перед применением Au-198, которые обусловлены большей проницаемостью тканей для 32 P (8 мм, по сравнению с 3 мм для Au-198) и более длинным периодом полураспада этого изотопа. В исследовании Имя Jacobs et al. у трети пациенток с метастатическим асцитом при внутрибрюшинном введении 32 P была отмечена полная ремиссия [120]. По данным разных авторов эффективность этого метода колеблется между 30% и 80% [36]. Однако, спаечный процесс в брюшной полости является абсолютным противопоказанием к введению 32 P. Внутрибрюшинная инъекция 32P (10-к 20-mCi) при наличие спаек может привести к некрозу стенки кишки вследствие неравномерного распределения изотопа в брюшной полости [231]. Одним из частых осложнений при использовании внутрибрюшного введения 32 P является кишечная непроходимость. В исследовании I.B. Vergote et al. из 313 больных РЯ получавших 32 P, у 22 (7%) развилась кишечная непроходимость, летальный исход описан в 0,6% случаев [216]. Главным ограничивающим фактором внутриполостной терапии проницаемость ткани для радиоактивного 32 P является ограниченная изотопа. При выраженной диссеминации опухоли по брюшине и больших метастатических узлах, терапевтический эффект внутриполостного введения 32P минимален. 52 Одним из наиболее эффективных методов лечения распространенного РЯ, в том числе сопровождающего накоплением асцита, является внутрибрюшинная химиотерапия. Внутрибрюшинная химиотерапия (ВБХТ) позволяет непосредственно воздействовать на опухолевые клетки высокими концентрациями цитостатиков, но при этом имеет низкую системную токсичность. Часть препарата из брюшной полости поступает в системный кровоток, поэтому безопасные дозировки цитостатиков при внутрибрюшинном введении, как правило идентичны таковым при системной химиотерапии. Химиотерапевтические агенты для введения внутрибрюшинно, в идеале, должны обладать высокой молекулярной массой, что уменьшает диффузию препарата и выраженность системных побочных эффектов. По данным трех рандомизированных исследований применение внутрибрюшинной химиотерапии у пациенток с асцитными формами РЯ по сравнению с системной, приводит к статистически значимому увеличению выживаемости и безрецидивного периода. Выделяют три фактора ограничивающих применение ВБХТ: 1. Ограниченное проникновение цитостатика в ткани (приблизительно 1 мм). 2. Неоднородное распределение препарата. 3. Технические трудности долгосрочного брюшинного доступа и осложнения [209]. По результатам трех современных и наиболее крупных рандомизированных исследований можно заключить, что: – комбинация внутривенного и внутрибрюшинного пути введения противоопухолевых цитостатиков статистически значимо улучшает выживаемость оптимальные 12 месяцев); больных раком циторедуктивные яичников, вмешательства которым (медиана выполнены составила 53 – комбинация цисплатина (100 мг/м2) внутрибрюшинно и таксанов (в/в или внутрибрюшинно) является наиболее эффективной схемой при лечении ОА; – повышение выживаемости больных оправдывает возможные осложнения, стоимость и неудобства, сопряженные с внутрибрюшинной ХТ [73, 114, 141, 175, 246, 291]. Специфическими для внутрибрюшинной химиотерапии являются местные осложнения, обусловленные техникой введения катетеров в брюшную полость, инфицированием и воздействием цитостатиков (боли в животе, абсцедирование, спайки и реактивный перитонит). Таким образом, применение ВБХТ дает значимые преимущества в лечении больных раком яичников с канцероматозом брюшины и ОА, однако обладает токсичностью и имеет целый ряд осложнений. Одним из перспективных направлений лечения диссеминированного РЯ с канцероматозом брюшины и ОА является интраоперационная интраперитонеальная гипертермическая химиоперфузия (ИИГХ). Потенциальные преимущества ИИГХ при диссеминированном РЯ следующие [43]: − сочетание введения противоопухолевых препаратов с воздействием высокой температуры; − лечение сразу после оптимальной циторедуктивной операции на операционном столе под наркозом; − позволяет избежать осложнений, связанных с введением катетеров и их пребыванием в брюшной полости; − по данным обзора 14 исследований, медиана продолжительности жизни первичных больных раком яичников и больных с прогрессированием заболевания после ИИГХ составила 22-54 месяцев, безрецидивного периода 10-26 месяцев; − невысокая частота тяжелых осложнений ИИГХ (5-36%); − медиана летальности после ИИГХ составила 3%. медиана 54 Наибольшие возможности при лечении опухолевых асцитов у больных РЯ продемонстрировала клеточная иммунотерапия, однако описаний исследований по данной проблеме в специальной литературе встречается мало. Установлено, что наибольшей эффективностью обладают рекомбинантные цитокины — ИЛ-2 и ИНФ-γ в комбинации с ЛАК-клетками [156]. В частности, Z. Hau с соавторами в 1996 году сообщили об использовании аутологичных ЛАК-клеток (TIL), выделенных из первичных или метастатических опухолей, для лечения 25 больных c диссеминированным раком яичников в сочетании с химиотерапией. В результате рандомизированного исследования наблюдалась более высокая скорость нарастания эффекта (резкое снижение уровня СА-125 и регрессия опухолевых узлов по данным УЗИ) у пациенток, получавших кроме стандартного лечения еще и ЛАК-иммунотерапию, а в 3 случаях уже после 1 курса химиотерапии в комбинации с ЛАК была отмечена регрессия опухолевых очагов и асцита (в 75% случаев). Время сохранения эффекта в данной группе было достоверно выше (разница в 18 месяцев) чем только при химиотерапии [100]. Проведенные также в 1996 году клинические исследования E. Pujade-Lauraine с соавторами показали, что внутрибрюшинное введение ИНФ-γ приводило в 23% к полному регрессу ОА у больных с химиорезистентными формами РЯ [177]. R. Feedсman с соавторами в 2000 году опубликовали данные о том, что внутрибрюшинное введение ИЛ-2 в комбинации с ИНФ-γ и активированными ex vivo лимфоцитами, выделенными из ОА приводило не только к регрессии асцита у больных РЯ, но также в ряде случаев отмечалось значительное снижение уровня в циркулирующей крови маркера CA-125 и стабилизация заболевания сроком до 18 месяцев [181]. В 2002 году А.Г. Блюменберг с соавторами сообщила о высокой эффективности и хорошей иммунотерапии у 28 переносимости больных с внутрибрюшинной химиорезистентным раком ИЛ-2/ЛАКяичников. Объективный терапевтический эффект был отмечен у 24 больных (85,7%) через 1 месяц после окончания иммунотерапии: полный эффект был зарегистрирован у 14 (50%) и частичный эффект у 10 пациентов (35,7%). Также следует отметить, 55 что у 50% больных после данного лечения отмечалось снижение показателей содержания онкомаркера СА-125 в крови [2]. Опухолевый асцит при диссеминированном раке желудка встречается в диапазоне от 8 до 25% пациентов (у больных имеющих диссеминацию по брюшине частота появления асцитической жидкости может достигать 70%, а клинически значимого асцита — 30-40%). Лечение больных РЖ с канцероматозом брюшины и опухолевым асцитом (кроме дренирования брюшной полости и эвакуации экссудата) мало чем отличается от лечения других проявлений диссеминации. ОА и канцероматоз брюшины является основным проявлением диссеминации рака желудка при котором системная полихимиотерапии на сегодняшний день по прежнему остается малоэффективной. Медиана выживаемости больных данной категории составляет 6-8 месяцев [40, 71, 89, 98, 109, 110, 118, 123, 129, 162, 185, 320]. Прогресс современной лекарственной терапии диссеминированного РЖ пока весьма скромен: ремиссии, обусловленные химиотерапией, длятся всего 34 месяца, а полные эффекты регистрируются крайне редко [1, 7, 78, 100, 109, 118, 123, 163, 201]. Внутрибрюшинная химиотерапия ОА при РЖ, в основном с применением препаратов производных платины, у данной категории больных практически выполняется редко в связи с ее низкой эффективностью (только в 7-10% случаев она позволяет усилить эффект системного воздействия). Из приведенных результатов многочисленных исследований ясно, что на сегодняшний день при диссеминированном РЖ удается повысить активность новых комбинаций до 50-70% и реально, выполнимо добиться повышения медианы выживаемости больных данной патологией до 14-15 месяцев. В настоящее время в мире идет поиск новых более эффективных и менее токсичных комбинаций таких противоопухолевых лекарств, как кселода, фторафур, S-1, оксалиплатин, иринотекан, таргетных и других препаратов [7, 53, 98, 110, 163]. 56 К настоящему времени, в литературе сведений об иммунотерапии диссеминированного рака желудка содержится мало. Например, есть сведения о том, что иммуномодулятор ОК-432, полученный из Streptococcus pyogens, вводили внутрибрюшинно больным раком желудка и толстой кишки с опухолевым асцитом. Цитологическое исследование асцитической жидкости через 4-7 дней после внутрибрюшинной иммунотерапии показало исчезновение опухолевых клеток и увеличение числа нейтрофилов, макрофагов и лимфоцитов. Полная регрессия асцита была отмечена у 56-60% пациентов. Клинический эффект связывали с активацией эффекторов клеточного иммунитета, которые вызывали лизис опухолевых клеток в асците. При действии данного иммуномодулятора было отмечено уменьшение объемов опухоли у 20% пациентов. Побочные эффекты были умеренными и включали лихорадку, озноб, тошноту и дискомфорт в брюшной полости [224]. Использовалась также комбинация ОК-432 и интерлейкина-2 у больных раком желудка с опухолевым асцитом. Был отмечен полный и частичный терапевтический эффект, включающий исчезновение опухолевых клеток из асцитической жидкости, что наблюдалось в 80% случаев [243]. Есть сведения об исследовании, в котором российскими онкологами было пролечено 18 больных раком желудка, которым хирургическое лечение не было показано в связи с обнаружением у них канцероматоза брюшины, асцита, метастазов Крукенберга и Шницлера. Лечение проводилось в 2 этапа: вначале внутрибрюшинно вводились 5-фторурацил 1 г/м2, ФНО-α — 3106 МЕ в течение 10 дней. ФНО-α назначался системно, параллельно с внутрибрюшинным введением противоопухолевых препаратов. Доза ФНО-α увеличилась от 1106 МЕ до 5106 МЕ. Кроме того, ежедневно применялся Ридостин (дс-РНК) по 8 мг внутримышечно. Второй этап лечения начинали через 3 недели после окончания курса внутрибрюшинной химиоиммунотерапии. Он состоял из внутривенного введения 5-фторурацила по 500 мг/м2 (общая доза 4 мг/м2), и ФНО-α 5106 МЕ (общая доза 40-50106 МЕ), ридостин (дс-РНК) применяли ежедневно внутримышечно по 8 мг (общая доза 80 мг). Результаты лечения регистрировались по окончании второго этапа лечения. Полный ответ 57 наблюдался у 3 больных (16,6%), частичный ответ — у 4 (22,2%), стабилизация опухолевого процесса — у 7 (38,9%), прогрессирование рака — у 4 (22,2%) [18]. Резюмируя вышесказанное, можно сделать вывод об относительной эффективности комбинации цитокинов с противоопухолевыми препаратами в лечении распространенных форм рака желудка Кроме того, имеются данные китайских ученых о клинической эффективности системного введения больным с диссеминированным раком желудка аутологичных опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов (TIL), выделенных из метастатических регионарных лимфоузлов, в комбинации с рекомбинантным интерлейкином-2. Из 23 пролеченных больных на данное лечение ответили 8 (34,7%) пациентов: у 3 (13,0%) была достигнута полная регрессия метастазов, у 5 (21,7%) — частичная регрессия [242]. Таким образом, при анализе литературных данных, на сегодняшний день в России и в мире, в целом проблема эффективного лечения канцероматоза брюшины и ОА при различных злокачественных опухолях остается до конца не решенной. Следовательно, поиск новых, более обнадеживающих методов лечения данного распространенного варианта течения опухолевого процесса остаётся весьма актуальной задачей современной онкологии. 1.3. ОПУХОЛЕВЫЕ ПЕРИКАРДИТЫ В норме между листками перикарда (сердечной сумки) находится 20-30 мл жидкости. При экссудативном опухолевом перикардите ее количество увеличивается от 200 мл и более. Увеличение кровенаполнения листков околосердечной сумки, выпадение плазменного белка на поверхности серозной оболочки изменяет баланс выпотевания и резорбции перикардиальной жидкости. Если вся поверхность перикарда продуцирует избыточное количество жидкости, а всасывающие устьицы блокированы клеточно-фибринозным дебрисом, в полости перикарда образуется выпот, содержащий фибрин и форменные элементы крови [135]. 58 При медленном накоплении выпота в околосердечной сумке более интенсивно растягивается левая боковая стенка. В то время как при высокой скорости накопления экссудата характерно скопление жидкости справа и над диафрагмой, что может привести к резкому изменению насосной функции сердца (тампонаде). При тяжелых декомпенсированных заболеваниях сердца с выраженной недостаточностью кровообращения в полости перикарда, как и в других серозных полостях, скапливается транссудат, развивается гидроперикард [135, 196, 218]. При относительно небольшом темпе экссудации и незначительном количестве выпота, богатого фибриногеном, происходит выпадение фибрина на серозных листках, преимущественно на верхушке сердца и на эпикарде. Одновременно формируется целый пласт фибриноидной массы, окружающей сердце в виде капюшона. В последующем происходит организация экссудата, образование рубцовой ткани с частичным или полным сращением листков перикарда и облитерацией его полости. В случае выраженной инфильтрации серозных оболочек рубцовые изменения листков околосердечной сумки приводят к иммобилизации сердца вследствие сращения эпикарда и перикарда [135, 176]. Морфологические изменения в перикарде зависят от остроты воспаления серозных оболочек, интенсивности и выраженности экссудативных и пролиферативных процессов. При умеренной интенсивности экссудации и сохранении резорбтивной способности основные изменения перикарда и эпикарда проявляются в виде гиперемии, набухания и десквамации мезотелия. Тяжи фибрина располагаются между листками околосердечной сумки, соединяя их, что при отделении перикарда от эпикарда придает сердцу вид «волосатого» сердца (cor «villosum»). При интенсивной экссудации в полости околосердечной сумки накапливается выпот, который содержит пласты слущенного мезотелия, клетки крови, хлопья фибрина. Патология лимфатической системы перикарда (лимфангиэктазии с нарушением целостности их стенок, травмы или прорастание опухолью грудного лимфатического протока) может привести к стазу лимфы с развитием хилоперикарда [135]. 59 Организация выпота с последующим рубцеванием может завершиться обызвествлением и оссификацией рубцовой ткани, что обычно сопровождается признаками иммобилизации сердца. Перикардиальные мезотелиальные клетки подобно клеткам мезотелия плевры и брюшины играют важную роль в патогенезе ОПк. Они способны продуцировать VEGF, синтез которого усиливается под воздействием медиаторов воспаления [216, 245]. Перикардиальная жидкость содержит повышенные концентрации провоспалительных цитокинов (ИНФ-γ, ИЛ-6) и их растворимых рецепторов, которые могут синтезироваться перикардиальным мезотелием [90]. Эти биологически активные молекулы могут нарушать сосудистую проницаемость перикарда и способствовать имплантации и неоваскуляризации опухолевых клеток. Опухолевый перикардит — это образованием экссудата в полости перикарда, вызванное его первичным или вторичным опухолевым поражением (злокачественные опухоли сердца, врастание рака легкого или метастазы рака). Из всех перикардитов 55% приходится именно на ОПк [135, 238]. ОПк в 95% случаев имеет вторичный характер и обусловлен метастазами различных злокачественных новообразований: в 44% случаев раком легкого, в 20% раком молочной железы, в 10% — гемобластозами (в основном лимфомами) и в 7% — раком органов желудочно-кишечного тракта. Первичные злокачественные опухоли перикарда и сердца относительно редки [25]. Только у 5-10% пациентов, умерших от диссеминированного опухолевого процесса, при аутопсии выявляют метастазы в сердце и перикард, клинически выраженный опухолевый экссудативный перикардит встречают гораздо реже. Несмотря на то, что злокачественный выпот в полости перикарда возникает редко, он имеет большое значение в клинике, поскольку может привести к острой тампонаде сердца и смерти больного [25, 135, 196, 205, 238]. Из всех причин, приводящих к перикардиту, именно метастазы злокачественных новообразований являются лидирующими (36%), из них 71% составляют аденокарциномы. Наиболее часто опухолевый перикардит возникает 60 при раке легкого, что составляет примерно 30%, на втором месте следует рак молочной железы (25% случаев). Гемобластозы (лимфомы и лейкозы) составляют третью по частоте группу больных с опухолевыми перикардитами (15% случаев) [48, 104, 247]. ОПк обычно возникают поздно и являются следствием прогрессирования опухолевого процесса, поэтому перикардит редко возникают как первый признак онкологического заболевания. Прогноз у пациентов с наличием ОПк плохой [135, 138, 176]. Поскольку вместимость перикардиальной полости весьма ограничена, острое накопление перикардиального экссудата в 44% случаев приводит к тампонаде сердца, что при не оказанной своевременно медицинской помощи ведет к гибели больного [153, 218, 247]. Наиболее высокоинформативными для диагностики ОПк являются эхокардиография, КТ и ПЭТ, которые имеет точность более 95% с последующим перикардоцентезом (возможно под контролем перикардиоскопии) и цитологическим исследованием полученного экссудата [246, 249, 253, 256, 259, 260]. Результаты цитологических исследований дают положительный результат у 90% пациентов с ОПк, а перикардиальная биопсия имела чувствительность всего лишь 56% случаев [37, 228, 238]. При анализе 31 онкологического больного с перикардитом, диагноз ОПк был поставлен 58%, идиопатический перикардит — 32%, а постлучевой перикардит — 10% пациентов. У пациентов с ОПк отмечался кашель, припухлость лица и перикардиальная тампонада. У больных идиопатическим перикардитом, клинические признаки были представлены лихорадкой, тогда у пациентов с постлучевым перикардитом чаще отмечались кашель и тампонада перикарда. Когда перикардит развивается быстро, количество, необходимое для фатальной тампонады может составить 250 мл [196, 213, 235]. Так как доксорубицин является кардиотоксичным цитостатиком, острый токсический миоперикардит может возникать в течение первого месяца с начала 61 его применения, вплоть до развития тампонады сердца. Циклофосфан также токсичен для миокарда и перикарда [225]. В настоящее время существует пять основных методов лечения ОПк: перикардоцентез, внутриперикардиальная склеро- или иммунотерапия, системная химиотерапия, которая наиболее часто применяется для химиочувствительных опухолей и хирургическое лечение. Выбор лечения зависит от нескольких факторов: выраженность гемодинамических расстройств, общее состояние пациента, доступность метода лечения, распространенность и гистологические особенности опухоли [176, 204, 217, 218, 234]. Основными показаниями для перикардоцентеза является угроза тампонады сердца, обусловленная накоплением жидкости в перикарде. Эта процедура имеет также важное диагностическое значение, особенно у пациентов без подтвержденного диагноза [137, 183, 205]. Для проведения перикардоцентеза используют слепой или под контролем УЗИ подрёберный прокол в точке 2 см левее от мечевидного отростка. Хотя эти методы применяются у пациентов по жизненным показаниям, они нередко связаны с серьезными осложнениями, включающим аритмии, перфорацию миокарда, тромбоз коронарных артерий, гемоперикард или гемоторакс [72, 176, 197]. Хотя сам перикардоцентез может оказаться эффективным у некоторых пациентов с относительно благоприятным прогнозом жизни, но обычно требуется проведение дополнительного лечения [128, 137]. Начальная помощь при опухолевых перикардитах достигается в большинстве случаев чрескожным перикардоцентезом под контролем эхокардиографии. Во многих случаях, пункция перикарда с установкой в него катетера в течение нескольких дней снижает скорость накопление выпота. Системная химиотерапия терапия также достаточно эффективна при ОПк в случаях чувствительных к ней опухолей (лимфомы, рак молочной железы и яичников). Внутриперикардиальная склеротерапия с использованием тетрациклина или блеомицина также эффективна. 62 У больных с ОПк проводится также перикардиотомия, которая может выполняться под местной анестезией и является высокоэффективной для предотвращения рецидивов перикардиальной экссудации [130, 131, 197, 229]. У пациентов без осложненной гемодинамики дренирование перикарда оправдано не только для уточнения диагноза, но и в качестве профилактики возможной тампонады сердца. В последние годы хирургическое лечение опухолевых перикардитов стало более популярным [152, 176]. Большинству пациентов выполнялась операция с формированием «перикардиального окна». Хирургическое лечение было эффективным, и рецидивы экссудации были редки. Ранние смертельные случаи после операции (в течение 30 дней) происходили обычно из-за основного заболевания. Относительные противопоказания для этого подхода, особенно при использовании местной анестезии, включают ожирение 3-4 степени, узкий рёберный угол и предыдущие операции в грудной полости. Субтотальная перикардэктомия, при которой оставляют лишь небольшой участок перикарда, прилегающий к задней поверхности сердца впереди от диафрагмальных нервов — предпочтительна для лечения больных с более благоприятным прогнозом. В связи с меньшим травматизмом данную операцию лучше проводить торакоскопическим доступом. Ее эффективность составляет 9095%. Основные показания для хирургического вмешательства: пациенты с быстро накапливающимся опухолевым перикардиальным выпотом, особенно в случае неэффективной системной химио- и внутриперикардиальной склеротерапии; онкологические больные с неопухолевыми перикардиальными выпотами, например постлучевыми перикардитами; пациенты с перикардиальным выпотом, вероятно злокачественной природы, когда требуется морфологическое подтверждение диагноза; онкологические больные с ожидаемой продолжительностью жизни не менее 6 месяцев. 63 Данные о роли системной химиотерапии в лечении ОПк весьма ограничены, однако, есть основания предполагать, что цитостатическая терапия может быть эффективной при химиочувствительных опухолях, например при лейкозе [152], а также при некоторых солидных опухолях, например при раке яичников и молочной железы [132, 217]. Лучевая терапия используется при радиочувствительных опухолях. Облучение в суммарной очаговой дозе 35 Гр, разделенной на фракции в течение 3-4 недель, эффективна у 60% больных с ОПк. Несмотря на значительный опыт использования склерозирующих агентов в лечении ОС их применение у пациентов с ОПк весьма ограничено. Для оптимальных результатов рекомендуется 3 внутриперикардиальных введения тетрациклина или доксициклина, при этом отмечается высокая эффективность и редкие рецидивы. Хотя осложнения при этой процедуре незначительны, она должна проводиться в отделении интенсивной терапии. Пациент должен находиться под постоянным наблюдением, особое внимание необходимо уделить контролю над перикардиальным дренажом, обезболиванию и возникновению аритмий сердца. Механизм действия тетрациклина полностью все еще не ясен. Предполагалась, что тетрациклин может разрушать мезотелиальные клетки из-за его высокой кислотности (pH 2,0-3,0), приводя к асептическому воспалительному процессу и последующему перикардиодезу [176, 204, 205, 215, 222]. Кроме уже описанных для инициации перикардиального склероза используются и другие биологически активные вещества, например цитостатики, включая тио-теф, цисплатин, блеомицин, митомицин С, тальк и радиоактивное золото [205, 222, 236]. В результате склерозирования полости перикарда удается сократить образование перикардиального выпота у 50-75% больных. Дозы и метод введения препаратов такие же, как при плевродезе. Однако оценить их истинную эффективность трудно, потому что использование этих веществ было описано, как правило, в единичных исследованиях. Хотя преимущества тетрациклина над другими агентами не доказано, его применение при перикардитах у онкологических больных в последние несколько лет значительно 64 увеличилось, особенно в учреждениях, где возможности хирургического лечения опухолевых перикардитов ограничены. Из осложнений склеротерапии описаны случаи конструктивного недостаточности. перикардита Эффективность и рефрактерной склеротерапии и сердечной формирование перикардиального окна не сравнивалась. Использование перикардиального склероза при ОПк рекомендуется в для больных следующих групп: пациенты с угрозой сердечный тампонады или с выраженным перикардиальным выпотом, требующим срочного перикардоцентеза. У этих пациентов катетер, используемый для перикардоцентеза, не следует удалять сразу после процедуры, а оставить для последующего перикардиального склероза; пациенты резистентные к системной химиотерапии. Существует небольшое количество клинических исследований с использованием внутриперикардиального введения цитокинов, прежде всего интерлейкина-2 и аутологичных лимфокин-активированных киллерных клеток, выделенных из перикардиального экссудата больного. Отмечена их высокая общая клиническая эффективность (96%) и хорошая переносимость данного метода. После иммунотерапии не отмечалось признаков рецидива экссудации по данным эхокардиографии и УЗИ в течение 9 месяцев. Единственным побочным эффектом была лихорадка 1 степени. Эти результаты позволяют продолжать исследования по изучению эффективности и безопасности внутриперикардиальной биотерапии, как метода лечения больных с опухолевых перикардитами [49, 56-217]. Резюмируя приведенные выше литературные данные, на сегодняшний день в онкологии проблема по оптимально эффективному и низкотоксичному лечению канцероматоза серозных оболочек и опухолевых серозитов остается до конца не решенной. Соответственно поиски новых, более безопасных и результативных методов лечения данного варианта течения опухолевого процесса остаются весьма актуальными задачами современной онкологии. 65 Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 2.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЕВЫМИ СЕРОЗИТАМИ, ПОЛУЧАВШИХ ВНУТРИПОЛОСТНУЮ БИОТЕРАПИЮ В настоящее исследование были включены 203 больных с диссеминированными злокачественными новообразованиями с морфологически подтвержденными опухолевыми серозитами (плевриты, асциты и перикардиты). Из них рак молочной железы встречался у 64 пациенток (31,5%), рак яичников — 62 (30,5%), немелкоклеточный рак легкого 34 (16,8%), рак желудка — 23 (11,4%), рак почки — 10 (4,9%), рак толстой кишки — 5 (2,5%), мезотелиома плевры 3 (1,5%) и рак поджелудочной железы — 2 (0,9%) (рис. 1). РПЖ 1% РП 5% РТК 2% НМРЛ 17% рак яичников 31% РМЖ 32% рак желудка 11% мезетелиома плевры 1% Рисунок 1 — Распределение больных с опухолевыми серозитами по локализации первичной опухоли Включение больных в данное исследование проводилось на основании научного протокола «Адоптивная иммунотерапия у больных с экссудативными формами рака», утвержденного на Ученом Совете НИИ Клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН в 2003 году и подписанного пациентами 66 добровольного информированного согласия в соответствии со следующими критериями включения в исследование: возраст пациентов от 18 до 80 лет; гистологически подтвержденный диагноз злокачественной опухоли, состояние после проведенного системного лекарственного (не менее 1-2 линий) или лучевого лечения генерализованного опухолевого процесса без эффекта; наличие у больного клинически выраженного, инструментально и морфологически подтвержденного опухолевого серозита как ведущего проявления опухолевой диссеминации; статус больного до начала внутриполостной биотерапии по ECOG 0-3. текущие лабораторные показатели крови и мочи, выполненные в течение 14 дней до начала внутриполостной биотерапии должны были находиться пределах 2 степени токсичности по СТС АЕ v.3.0. Критериями не включения в настоящее исследование являлись: тяжелые инфекционные заболевания в течение 28 дней, предшествующих началу внутриполостной биотерапии; системные коллагенозы и другие аутоиммунные заболевания, требующие постоянного приема кортикостероидов или иммуносупрессантов; беременность и лактация; использование каких-либо других противоопухолевых или иммуностимулирующих препаратов в течение 21 дня, предшествующих началу внутриполостной биотерапии; наличие аллергических реакций на рекомбинантный интерлейкин-2; тяжелые сердечно-сосудистые, гематологические, метаболические и неврологические заболевания; наличие метастазов в головной мозг. До начала внутриполостной биотерапии все пациенты, получали соответствующее противоопухолевое лекарственное, комбинированное или 67 комплексное лечение, как правило хирургическое в комбинации с системной лекарственной или лучевой терапией. В исследование вошли 128 (63%) женщин и 75 (37%) мужчин. Из них 30 (14,7%) — до 45 лет, 112 (55,2%) — от 45 до 59 лет и 61 (30,1%) — 60 лет и старше. Состояние больных расценивалось как ECOG-1-2 у 172 (85%) и ECOG-3 у 31 (15%). До внутриполостной биотерапии в 193 (95,1%) случаях проводилось противоопухолевое лечение: хирургическое 134 (66,0%), лучевая терапия — 52 (25,6%) и системное лекарственное лечение: полихимиотерапия — 181 (89,2%), таргетная терапия — 18 (8,9%), гормонотерапия — 47 (23,1%), иммунотерапия — 7 (3,4%), а также внутриплевральное введение цитостатиков было у 5 (2,4%) больных. Перед началом иммунотерапии из серозной полости удалялось от 500 до 10000 мл серозного, серозно-геморрагического или геморрагического экссудата. Во всех 203 случаях диагноз злокачественной опухоли был подтверждён гистологическим (при необходимости иммуногистохимическим) и (или) цитологическим исследованиями. Опухолевый серозит во всех случаях был цитологически верифицирован. При цитологическом исследовании удаленного экссудата аденокарцинома различных вариантов встречалась у 178 пациентов (87,7%), плоскоклеточный рак — 20 (9,9%), железисто-плоскоклеточный рак — 2 (0,9%), мезотелиома — 3 (1,5%) пациентов. Диагноз мезотелиомы плевры во всех 3 случаях был подтвержден иммуногистохимическим исследованием. В таблице 1 представлена характеристика больных по половому и возрастному составу. Из этой таблицы видно, что среди заболевших преимущественно наблюдались женщины в возрастном интервале от 46 до 59 лет (34,5%). Опухолевый серозит как вариант диссеминации во всех 203 наблюдениях был установлен клинически (жалобы пациента, осмотр, пальпация и перкуссия), а также с помощью инструментальных методов диагностики (рентгенография, УЗИ, КТ, МРТ, эхокардиография, торакоскопия, лапароскопия) и морфологически. 68 Таблица 1 — Распределение больных с ОС по полу и возрасту (n=203) Мужчины Возраст Женщины n % n % 30-45 лет 10 4,9 20 9,8 46-59 лет 42 20,8 70 34,5 60 лет и старше 23 11,3 38 18,7 Всего 203 пациента (100%) 75 37 128 63 Преобладающей цитологической формой опухолевых серозитов была аденокарцинома, которая встречалась в 179 случаев (88,2%) (табл. 2). Таблица 2 — Распределение больных по локализации первичной опухоли и цитологическому варианту (n=203) Гистологические варианты первичных опухолей Локализация первичной опухоли аденокарцинома плоскоклеточный рак железистоплоскоклето чный рак мезотелиома абс. % абс. % абс. % абс. % РМЖ 64 (31,5%) 64 31,5 0 0 0 0 0 0 РЯ 62 (30,5%) 62 30,5 0 0 0 0 0 0 НМРЛ 34 (16,4%) 13 6,5 19 9,3 2 0,9 0 0 РЖ 23 (11,4%) 23 11,4 0 0 0 0 0 0 РП 10 (4,9%) 10 4,9 0 0 0 0 0 0 РТК 5 (2,5%) 5 2,5 0 0 0 0 0 0 МПл 3 (1,5%) 0 0 0 0 0 0 3 1,5 РПЖ 2 (0,9%) 2 0,9 0 0 0 0 0 0 179 88,2 19 9,3 2 0,9 3 1,5 Всего 203 (100%) В 32,7% случаях был определен серозный экссудат, о чем свидетельствует таблица 3. У больных выпот из серозной полости в процессе биотерапии отбирали 69 через 1-2 дня, при этом степень (скорость) накопления экссудации у пациентов варьировала от слабой (до 1 л/сут) до выраженной (более 1,5 л/сут). В большинстве случаев отмечалась умеренная степень накопления злокачественного выпота (до 1,5 л/сут) (табл. 4). Таблица 3 — Характер экссудата в зависимости от вида опухолевого серозита Характер экссудата Серозный Геморрагический Серозно-геморрагический Всего 203 пациента (100%) Таблица 4 — Плевриты абс. % 42 20,7 15 7,4 36 17,7 93 45,8 Асциты абс. % 40 19,7 7 3,5 25 12,3 72 35,5 Перикардиты абс. % 23 11,3 5 2,5 10 4,9 38 18,7 Степень экссудации опухолевых серозитов в зависимости от их цитологического варианта Степень экссудации (л/сутки) Слабая (до 0,5 л\сут) Умеренная (до 1,0 л/сут) Выраженная (более 1,0 л/сут) Всего 203 (100%) Рак БДУ абс. % 26 12,8 42 20,7 4 2,0 72 35,5 Аденокарцинома абс. % 73 36,0 49 24,0 26 13,0 128 63,0 Мезотелиома абс. % 0 0 2 1 1 0,5 3 1,5 Чаще встречался односторонний плеврит 95,7% (одинаково справа и слева), однако в 4,3% случаях отмечено двустороннее накопление жидкости (табл. 5). Таблица 5 — Локализации опухолевого плеврита Локализация экссудата Число больных % Левосторонний плеврит 46 49,5 Правосторонний плеврит 43 46,2 Двусторонний плеврит 4 4,3 93 100 Всего 70 Все больные получили 1 курс внутриполостной иммунотерапии. Эффективность лечения оценивалась клинически и лучевыми методами по срокам накопления экссудата, а также по изменению его клеточного состава (уменьшению числа опухолевых и увеличению числа лимфоидных клеток). 2.2. МЕТОДИКА ПОЛУЧЕНИЯ АУТОЛОГИЧНЫХ ЛАК-КЛЕТОК ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ВНУТРИПЛЕВРАЛЬНОЙ ИММУНОТЕРАПИИ Опухолевый экссудат, после дренирования плевральной полости, собирали в стерильные емкости (с добавлением в них гепарина по 1000 ЕД на 400 мл), далее доставляли в лабораторию клеточного иммунитета НИИ ЭДиТО ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» и центрифугированием (1000 об./мин, в течение 20 мин) разделялся на клеточную и плазменную части. Из клеточной фракции выделялись МЛ и опухолевые клетки в двухступенчатом градиенте плотности Ficoll-Hystopaque (Sigma, USA). В пластиковые пробирки объемом 15 мл вносили по 5 мл Ficoll-Hystopaque, плотностью 1077, на который наслаивали, разведенный средой 199 в соотношении 1:1 Ficoll-Hystopaque. На приготовленный таким образом ступенчатый градиент плотности осторожно наслаивали клетки экссудата, ресуспендированные в среде 199. Пробирки центрифугировали при 200 об./мин в течение 30 мин. Опухолевые клетки скапливались в виде белого кольца в области меньшей плотности, в то время как МЛ собирались на границе среды и градиента плотности. Опухолевые клетки и МНК собирали в разные пробирки и дважды отмывали средой 199 посредством центрифугирования при 200 г в течение 10 минут. Из МЛ генерировали ЛАК, а опухолевые клетки из плевральной полости пациента использовали для оценки цитотоксической (противоопухолевой) активности МЛ и ЛАК. Для получения ЛАК МЛ помещали в культуральные пластиковые флаконы в питательной бессывороточной среде RPMI-1640 с 2Мм глютамина и 20 мг гентамицина. Концентрация МЛ составляла 2 млн/мл. В питательную среду добавляли ИЛ-2 («Ронколейкин», Биотех, Россия) в концентрации 1000 МЕ/мл. МЛ 71 инкубировали в СО2 инкубаторе при 37С и 5% СО2 в течение 48 часов. До и после активации клетки подвергали цитологическому исследованию. По окончании инкубации полученные аутологичные ЛАК дважды отмывали от среды и ресуспендировали в 20 мл физиологического раствора и передавали в клинику для внутриплеврального введения больному. 2.3. ПОЛУЧЕНИЕ АЛЛОГЕННЫХ ЛАК-КЛЕТОК ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ВНУТРИПОЛОСТНОЙ БИОТЕРАПИИ ОПУХОЛЕВЫХ СЕРОЗИТОВ Из периферической крови здоровых доноров при ее аппаратной сепарации, проведенной в отделении переливания крови с банком криоконсервации биоматериалов РОНЦ им. Н.Н. Блохина, получали лейкомассу. Далее в лаборатории клеточного иммунитета из нее выделяли мононуклеарные лейкоциты на одноступенчатом градиенте фиколл-урографина плотностью 1,077 г/см3 («ПанЭко», Россия) путем центрифугирования при 300 g в течение 30 минут при комнатной температуре. МЛ, образовавшие интерфазное кольцо, собирали пипеткой и трехкратно отмывали в 10-кратном объеме среды центрифугированием при 200 g. Концентрация МЛ составляла 2 млн/мл. В питательную среду добавляли ИЛ-2 («Ронколейкин», ООО «Биотех», Россия) в концентрации 1000 МЕ/мл. МЛ инкубировали в СО2 инкубаторе при 37С и 5% СО2 в течение 48 часов. По окончании инкубации, полученные аллогенные ЛАК дважды отмывали от среды и ресуспендировали в 20 мл физиологического раствора. До и после активации клетки подвергали цитологическому исследованию. По окончании инкубации полученные аллогенные ЛАК дважды отмывали от среды и ресуспендировали в 20 мл физиологического раствора и передавали в клинику для внутриплеврального введения больному. 2.4. МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Взвесь МЛ, выделенных из опухолевых экссудатов, а также МЛ, полученных из периферической крови здоровых доноров наносили на предметное стекло, фиксировали в растворе Май-Грюнвальда, после чего окрашивали эозин- 72 азуром по Романовскому-Гимза. Через 1, 3, 7 и 10 суток после начала культивирования ЛАК делали мазки клеток, окрашивали их эозин-азуром по Романовскому-Гимза, метиловым зеленым-пиронином по Браше с контрольной обработкой РНК-азой, реактивом Шиффа по Шабадашу с контролем амилазой на гликоген и гликозаминогликаны. В окрашенных по Браше мазках подсчитывалось процентное содержание выявляемых клеток. Опухолевые клетки чаще всего окрашивали их эозин-азуром по Романовскому-Гимза. Световую микроскопию и фотографирование клеток, генерированных из мононуклеарных лимфоцитов опухолевого экссудата или периферической крови, а также фотографирование опухолевых клеток в экссудате исходно и на фоне внутриполостной биотерапии, во взвеси и в окрашенных мазках проводили с помощью системы AxioVision 4 («Carl Zeiss», Германия). 2.5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ И ЦИТОТОКСИЧНОСТЬ АКТИВНОСТЬ Оценку функциональной активности МЛ и ЛАК производили с помощью иммуноферментного анализа ELISA (тест-системы для определения цитокинов: ИЛ-1β, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-12, ФНО-α, ИФН-γ («BioSource»). Цитотоксическую (киллерную) активность лимфоцитов определяли в тесте восстановления 3-(4,5-диметилтиазол-2-ил)-2,5-дифенилтетразолия бромида на NK-чувствительной линии клеток эритробластного лейкоза человека К-562 и на аутологичных опухолевых клетках, выделенных из образцов злокачественных экссудатов пациентов. Опухолевые клетки (1104 в 1 мл) инкубировали в культуральной среде RPMI1640 с МЛ или ЛАК в соотношениях клеткимишени/клетки-эффекторы 1:5; 1:2; 1:1 и 1:0,5 в плоскодонных 96-луночных микропланшетах (Costar, Франция) 18-20 часов при 37ºС и 4% СО2. По окончании инкубации в лунки добавляли витальный краситель МТТ, а через 4 часа отбирали супернатант и растворяли клетки с формазаном в ДМСО. Результат оценивали спектрометрически по оптической плотности, измеряемой при длине волны 540 нм на мультискане Multiscan MS (Labsystem, Финляндия) и рассчитывали процент лизиса опухолевых клеток (процент цитотоксичности). 73 При изучении опухолевых клеток линии К-562 и аутологичных опухолевых клеток, выделенных из злокачественных выпотов пациентов, использовались стандартные соотношения клетка-мишень/клетки-эффекторы 1:5; 1:2 и 1:1. Результат оценивали в МТТ-цитотоксическом тесте как описано выше. Процент цитотоксичности рассчитывали по формуле: [1 — (A кл.-мишени + кл.-эффекторы ) — (A кл.-эффекторы) / (A кл.-эффекторы)] x100%, где А — оптическая плотность тестируемого объекта. 2.6. ПРОТОЧНАЯ ЦИТОМЕТРИЯ (FACS-АНАЛИЗ) И ХАРАКТЕРИСТИКА АНТИТЕЛ Иммунофенотип использованием генерированных моноклональных ЛАК-клеток антител Caltag исследовали Laboratories, с США, BeckmanCoulter, США и Miltenyi Biotec Inc., Германия против соответствующих антигенов. Клетки окрашивали отмывали антителами холодным согласно фосфатно-солевым инструкции буфером производителя. и Уровень экспрессии молекул CD4, CD25 на исходных МЛ и ЛАК больных и здоровых доноров исследован с помощью моноклональных антител BeckmanCoulter, США. Уровень экспрессии транскрипционного фактора Foxp3 определяли с помощью внутриклеточного окрашивания моноклональными антителами к Foxp3 (Miltenyi Biotec Inc., Германия). Клетки окрашивали моноклональными, конъюгированными FITC (флуоресциинизотиоцианат) либо с PE (фикоэритрин) меченными антителами против CD25, CD4 и APC (аллофикоцианин) меченными антителами против Foxp3. Для определения количества НК использовали моноклональные антитела к CD16, меченные FITC, и антитела к CD56, CD57, CD58 конъюгированные с PC5 (фикоцианин-5) либо с APC (BeckmanCoulter, США). Уровень экспрессии α-цепи рецептора к ИЛ-2 — маркера зрелых эффекторных лимфоцитов CD127 — определяли с использованием моноклональных антител к CD127, конъюгированных с PE (Miltenyi Biotec Inc., Германия). Результаты учитывали на проточном цитометре FacsCalibur и BDFacs 74 CantoII (Becton Dickinson, США). Популяцию лимфоцитов идентифицировали на основе комбинации прямого и бокового светорассеяния и размера клеток. При учете результатов подсчитывали не менее 5000 лимфоцитов. 2.7. МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ВНУТРИПЛЕВРАЛЬНОЙ БИОТЕРАПИИ ПРИ ОПУХОЛЕВЫХ ПЛЕВРИТАХ Для проведения внутриплевральной биотерапии пораженную плевральную полость дренировали под местной анестезией эластичным катетером на срок 14 дней. Дренирование плевральной полости чаще всего проводили по средней и задней подмышечной или лопаточной линии в VI межреберье. При наличии спаечного процесса и осумкования экссудата в плевральной полости пункции проводились только под контролем ультразвукового исследования в оптимальных точках скопления плеврального выпота. Для дренирования плевральной полости использовали набор «Плеврокан» (В-Braun, Германия) который с момента установки подшивался и фиксировался к коже грудной стенки. Плевральная полость с первого дня лечения и далее через день максимально осушалась, после чего в нее через катетер «Плеврокан» вводили биопрепараты по схеме: Ронколейкин («Биотех», Россия) по 1 млн. МЕ (1 мг), разведенный на 20 мл физиологического раствора в монорежиме или в комбинации с ЛАК-клетками по 100-150 млн. клеток, также разведенных на 20 мл физиологического раствора в 15, 8-10 дни лечения. Ронколейкин и ЛАК-клетки вводили в пораженную плевральную полость поочередно медленно. При обнаружении осумкованного экссудата проводили дополнительную пункцию и после его удаления также вводили в плевральную полость вышеуказанные биопрепараты. На цитологическое исследование экссудат отправляли до начала курса биотерапии, в середине курса и после его окончания. После завершения внутриплевральной биотерапии «Плеврокан» удаляли с наложением герметичной асептической повязки. Контрольное рентгенологическое исследование или КТ органов грудной клетки проводили непосредственно до начала курса лечения и далее для оценки объективного ответа 75 через 1 месяц и далее в динамике каждые 3 месяца, в течение жизни больного. Также дополнительным критерием эффективности лечения являлась оценка длительности объективного ответа на внутриплевральную биотерапию. 2.8. МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ВНУТРИБРЮШИННОЙ БИОТЕРАПИИ ПРИ ОПУХОЛЕВЫХ АСЦИТАХ Для проведения данного вида биотерапии брюшную полость дренировали под местной анестезией эластичным катетером на срок 17 дней. В случае отсутствия у больного в анамнезе операций на органах брюшной полости лапароцентез проводили в асептических условиях в точке на 2 см ниже или правее пупка. В тех случаях, когда больной ранее переносил одну или более операций на органах брюшной полости, лапароцентез проводили после разметки, произведенной под контролем УЗИ, в наиболее безопасных и содержащих максимальное количество асцитической жидкости отделах брюшной полости. Для ее дренирования использовали набор «Плеврокан» (В-Braun, Германия), который с момента установки подшивали и фиксировали к коже передней брюшной стенки. Брюшную полость с первого дня лечения и далее через день максимально осушали, после чего в нее через катетер «Плеврокан» вводили биопрепараты по следующим схемам: Ронколейкин (Биотех, Россия) по 1 млн. МЕ, разведенный на 50 мл физиологического раствора в монорежиме или в комбинации с ЛАК по 120190 млн. клеток, также разведенных на 50 мл физиологического раствора в 1-5, 810, 13-17 дни лечения. Ронколейкин в монорежиме или с аллогенными ЛАКклетками поочередно и медленно вводили в брюшную полость. При обнаружении осумкованного экссудата проводили дополнительную пункцию и после его удаления вводили в брюшную полость вышеуказанные биопрепараты. На цитологическое исследование экссудат отправляли до начала иммунотерапии, в середине курса и по его окончании. После 15-го введения на 17-й день внутрибрюшинной биотерапии «Плевронан» удаляли, накладывали герметичную асептическую повязку. УЗИ или КТ органов брюшной полости проводили до начала курса лечения и далее для оценки объективного ответа через 1 месяц и 76 далее в динамике каждые 3 месяца, в течение жизни больного. Также дополнительным критерием эффективности лечения являлась оценка длительности объективного ответа на внутрибрюшинную биотерапию. 2.9. МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ВНУТРИПЕРИКАРДИАЛЬНОЙ БИОТЕРАПИИ ПРИ ОПУХОЛЕВЫХ ПЕРИКАРДИТАХ Для проведения внутриперикардиальной биотерапии пораженная полость перикарда дренировалась по Марфану под местной анестезией эластичным катетером на срок 5 дней. Перикардоцентез осуществляли в надчревной области слева под мечевидным отростком. Иглу вводили на глубину 1,5 см, затем ее направляли круто вверх параллельно передней грудной стенке и вводили на глубину около 3 см, при этом ощущалось прохождение наружного листка перикарда и игла оказывалась в полости сердечной сорочки, катетер сохраняли в полости перикарда для повторных эвакуаций экссудата и введений биопрепаратов. Для дренирования полости перикарда использовали набор «Плеврокан» (фирма «Braun», Германия), наружный конец которого с момента установки подшивался и фиксировался к коже надчревной области. Полость перикарда с первого дня лечения и далее через день максимально осушали, после чего в нее через катетер «Плеврокан» вводили биопрепараты по схеме: Ронколейкин («Биотех», Россия) по 1 млн. МЕ, разведенный на 10 мл физиологического раствора в монорежиме или в комбинации с ЛАК-клетками по 100-120 млн. клеток, также разведенных на 10 мл физиологического раствора в 15, 7-8 дни лечения. Ронколейкин и ЛАК клетки вводили в пораженную полость перикарда поочередно медленно. На цитологическое исследование экссудат отправляли до начала иммунотерапии, в середине курса и по его окончании. После 7-го введения биопрепаратов «Плеврокан» удаляли, накладывали герметичную асептическую повязку. ЭХО-кардиографическое исследование перикарда или КТ ОГК проводили до начала курса внутриперикардиальной биотерапии и далее для оценки объективного ответа через 1 месяц и далее в динамике каждые 3 месяца, в течение жизни больного. Также дополнительным 77 критерием эффективности лечения являлась оценка длительности объективного ответа на внутриперикардиальную биотерапию. У всех 203 пациентов с опухолевыми серозитами общая медиана выживаемости больных не оценивалась поскольку не имеет отношения к эффективности локального лечения в связи с тем, что некоторые пациенты в дальнейшем получали системную терапию по поводу основного заболевания. 2.10. СТАТИСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ Статистическую обработку данных проводили с использованием стандартного пакета программ «Statistica 6.0» (StartSoft Inc) с расчетом средних арифметических значений, критериев Вилкоксона, регрессионного и корреляционный анализа с применением рангового критерия Спирмена. Расчеты проведены с помощью модулей «Множественная регрессия» и «Непараметрическая статистика», достоверность различий оценивалась при помощи t-критерия Стъюдента. 78 Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ВНУТРИПЛЕВРАЛЬНОЙ БИОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЕВЫМИ ПЛЕВРИТАМИ 3.1. ВНУТРИПЛЕВРАЛЬНАЯ ИЛ-2/АУТОЛ. ЛАК-ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЕВЫМИ ПЛЕВРИТАМИ 3.1.1. Морфо-функциональная и иммунофенотипическая характеристика аутологичных ЛАК-клеток, полученных из МЛ злокачественного плеврального выпота Цитотоксическая активность аутологичных МЛ и ЛАК Проведенные исследования показали, что МЛ, выделенные из плеврального экссудата больных с опухолевыми плевритами до начала иммунотерапии обладали низкой цитотоксичностью, которая составила всего 10,04,0%, что являлось недостаточным Полученные из МЛ в для достижения результате противоопухолевого экстракорпоральной ИЛ-2 эффекта. активации аутологичные ЛАК-клетки характеризовались значительно большей (p<0,05) противоопухолевой активностью. Цитотоксичность аутологичных ЛАК к опухолевым клеткам больного с опухолевым плевритом составляла 65,06,0%, в соотношении 5:1. При том же соотношении аутологичных МЛ и опухолевых клеток НK-чувствительной линии К-562 их цитотоксичность составила 67,55%, а НК-активность аутологичных ЛАК достигала 826% (p<0,05). Таким образом, активация МЛ плеврального экссудата ИЛ-2 приводит к генерации ЛАК, способных более эффективно лизировать собственные опухолевые клетки. На основании полученных данных можно предположить, что внутриполостной способ введения позволяет поддерживать высокий локальный уровень цитокина, создавая благоприятные условия для ИЛ-2 зависимой активации мононуклеарных лимфоцитов, присутствующих в плевральном экссудате пациента, а также ЛАК-клеток, вводимых внутриплеврально. 79 Иммунофенотипическая характеристика аутологичных ЛАК-клеток, применяемых при внутриплевральной иммунотерапии Иммунофенотип аутологичных ЛАК-клеток, генерированных из МЛ, выделенных из экссудата больных с опухолевым плевритом, характеризовался повышением клеток с экспрессией активационных антигенов (CD25, HLA-DR), молекул адгезии (CD58), антигенов натуральных киллеров (CD16, CD56), а также снижением клеток с антигенами лимфоцитов CD3, CD4 и CD8 по сравнению с зрелыми аутологичными МЛ плеврального экссудата (табл. 6). Таблица 6 — Иммунофенотип аутологичных МЛ и ЛАК, выделенных из плеврального экссудата больных с опухолевым плевритом Тип клеток Концентрация клеток с определенным фенотипом, % CD3 CD4 CD8 CD25 CD16 CD56 CD58 HLA-DR МЛ плеврального экссудата 71,1 ±5,2 21,8 ±4,2 6,6 ±2,1 4,5 ±0,5 6,3 ±3,5 40,3 ±3,5 4,7 ±1,4 Аутологичные ЛАК 43,7 ±6,4* 16,9 ±2,3 4,9 ±1,4 11,6 12,7 17,9 ±1,7* ±2,3* ±4,2* 56,5 ±3,4 28,8 ±3,7* * 4,8 ±1,4 p<0,05 — достоверность различий по сравнению с МЛ Таким образом, аутологичные ЛАК-клетки, генерированные в присутствии ИЛ-2 из МЛ плеврального экссудата больных с опухолевым плевритом, представляют собой активированные лимфоциты, имеющие иммунофенотип натуральных киллеров с выраженными адгезионными свойствами и высоким цитотоксическим потенциалом, и поэтому могут быть применены при внутриплевральной иммунотерапии для достижения противоопухолевого эффекта. Анализ количества Foxp3+Т-регуляторных клеток в ЛАК, генерированных из МЛ плевральных экссудатов больных с опухолевыми плевритами В ходе исследования по изучению иммунофенотипа ЛАК, генерированных из аутологичных лимфоцитов, полученных из образцов экссудата пациентов, 80 дополнительно был проведен анализ экспрессии поверхностных антигенов Трегуляторных клеток CD4+/CD25+ и внутриядерного транскрипционного фактора Foxp3. В результате было обнаружено, что на 3-5 сутки инкубации лимфоцитов с ИЛ-2 наряду с увеличением количества клеток с экспрессией активационных молекул возрастало и количество CD4+/CD25+ клеток, экспрессирующих транскрипционный фактор Foxp3, что позволяет идентифицировать данную субпопуляцию как супрессорные Т-регуляторные клетки. В таблице 7 представлены данные, полученные при анализе уровня экспрессии маркеров натуральных киллеров и Т-регуляторных клеток среди МЛ, полученных из опухолевых плевральных экссудатов больных и в культуре ЛАК. Таблица 7 — Содержание CD4+/CD25+ Т-регуляторных Foxp3 лимфоцитов в МЛ плеврального экссудата больных с опухолевым плевритом и ЛАК Уровень экспрессии маркеров,% Тип клеток CD4/CD25 CD4/CD25/Foxp3+ МЛ из плеврального экссудата 3,5±1,5 6,1±2,1 ЛАК 3 сутки 2,9±1,1 6,7±3,1 не получено достоверных различий ЛАК по сравнению с МЛ Проявление в культуре ЛАК небольшого повышения количества клеток с фенотипом CD4+/CD25+, с одной стороны, может быть следствием трансформации лимфоцитов в активированные клетки под действием ИЛ-2, с другой — введение в плевральную полость ИЛ-2 и аутологичных ЛАК может стимулировать накопление и усиливать функциональную активность субпопуляции естественных регуляторных CD4+/CD25+/Foxp3+ Т-лимфоцитов, участвующих в формировании толерантности и незначительно подавляющих пролиферативную и киллерную активность эффекторов противоопухолевого иммунитета. Нередко у больных с ОП концентрация опухолевых клеток в плевральном выпоте значительно превышает количество лимфоцитов, что не позволяет выделить в чистом виде МЛ, пригодные для генерации ЛАК. Так, при 81 цитологическом исследовании установлено, что в плевральном выпоте до лечения выявляется, как правило, значительное количество опухолевых клеток. Также определяются клетки мезотелия, гистиоидные клетки, макрофаги, нейтрофильные и эозинофильные преимущественно лейкоциты. зрелыми Лимфоидные лимфоцитами. В элементы представлены цитограммах экссудатов плоскоклеточного рака, по сравнению с железистым, в более выраженной форме отмечается воспалительный компонент с признаками клеточного распада. В процессе иммунотерапии обращает внимание адгезия лимфоцитов к опухолевым клеткам (как начальный визуализируемый этап их последующего лизиса в результате противоопухолевого эффекта ЛАК). После 1-2 недели лечения в экссудате определяются лишь единичные опухолевые клетки с явлениями дегенерации и напротив, значительно увеличивается число лимфоидных клеток. Мониторинг экстракорпоральной генерации ЛАК подтверждает, что при активации МЛ экссудата с помощью ИЛ-2 на 3 сутки отмечается активная пролиферация лимфоцитов, в культуре появляются лимфоидные клетки, возрастает число крупных активированных лимфоцитов, типа пролимфоцитов, возрастает количество их митозов. Подобные изменения расценены как реакция бласттрансформации, которая подтверждает активацию лимфоидных клеток (рис. 2). а) б) Рисунок 2 — Аутологичные ЛАК-клетки, полученные из лимфоцитов плеврального выпота пациентов с опухолевым плевритом. В культуре присутствуют крупные лимфоидные элементы с широкой цитоплазмой, видны их митозы: а) увеличение х 200, б) увеличение х 900 82 Возможность использования МЛ, выделенных из плевральных экссудатов больных с ОП для генерации аутологичных ЛАК, может быть ограничена. Вопервых, как было описано выше, среди лимфоцитов опухолевых экссудатов пациентов возрастает распространенность Т-регуляторных клеток с фенотипом CD4+/CD25+/Foxp3+. Во-вторых, после предшествующей химиотерапии в экссудате пациентов лимфоидные клетки не многочисленны или отсутствуют вовсе. Получить в таких случаях необходимый клеточный материал из периферической крови ослабленных заболеванием или системной терапией больных далеко не всегда представляется возможным, так как для этого требуется забор больших объемов крови (до 200 мл) или проведение аппаратного лейкофереза в отделении переливания крови ФГБНУ «РОНЦ им.Н.Н. Блохина». 3.1.2. Характеристика больных с опухолевым плевритом, получавших внутриплевральную ИЛ-2/аутол.ЛАК-иммунотерапию В данную группу включено 28 больных с различными злокачественными новообразованиями, течение которых проявлялось наличием опухолевого плеврита. Из них мужчин — 9 (32,2%) и женщин — 19 (67,8%). Раком молочной железы страдали 9 больных, что составило 32,1%, немелкоклеточным раком легкого — 7 (25%), раком яичников — 5 (17,9%), раком почки — 4 (14,3%) и мезотелиомой плевры — 3 (10,7%). Средний возраст пациентов составил 57 лет. До 45 лет — 3 (10,7%) пациента, 45-60 лет — 7 (25%) пациентов и старше 60 лет — 18 (64,3%) пациентов. У всех пациентов до начала лечения опухолевый плеврит был морфологически верифицирован, в основном с помощью цитологического исследования, а у 2 пациентов при гистологическом исследовании биоптата плевры после диагностической торакоскопии. Статус состояния пациентов до начала внутриплевральной ИЛ-2/аутоЛАК-иммунотерапии у 4 больных (14,3%) соответствовал ECOG-1, у 19 (67,9%) — ECOG-2 и у 5 пациентов ECOG-3, что составило 17,8% от общего числа вошедших в данную подгруппу больных. 83 Все 28 пациентов до начала внутриплевральной ИЛ-2/аутоЛАК- иммунотерапии получали различные виды противоопухолевого лечения: только хирургическое лечение предшествовало у 4 пациентов (14,3%), комбинированное у 9 (32,2%), комплексное у 10 (35,7%) и лекарственное у 5 (17,8%) больных. В 12 (42,9%) случаях имел место серозный характер экссудации, в 10 (35,7%) — серозно-геморрагический и в 6 (21,4%) — геморрагический. Все вышеизложенные данные представлены в таблице 8. Таблица 8 — Характеристика больных c опухолевыми плевритами, получавших внутриплевральную ИЛ-2/аутол.ЛАК- иммунотерапию Число пациентов n (%) Мужчины/женщины Верифицированный диагноз (морфологически) Средний возраст Диагноз: рак молочной железы НМРЛ рак яичников рак почки мезотелиома плевры Статус пациента в момент начала иммунотерапии: ECOG 1 2 3 Предшествующее иммунотерапии лечение: хирургическое комбинированное комплексное лекарственное Локализация метастазов только один мтс плеврит два органа мультиорганная 28 (100%) 9/19 (32,2% / 67,8%) 28 (100%) 57 лет 11 (39,3%) 6 (21,4%) 4 (14,3%) 4 (14,3%) 3 (10,7%) 4 (14,3%) 19 (67,9%) 5 (17,8%) 4 (14,3%) 9 (32,2%) 10 (35,7%) 5 (17,8%) 10 (35,7%) 14 (53,6%) 3 (10,7%) 84 Слабая экссудация (до 1000 мл) наблюдалась у 8 (28,6%) больных, умеренная (до 1500 мл) у 14 (50%) больных и выраженная экссудация (от 1500 до 3000 мл) до начала лечения наблюдалась у 6 (21,4%). У 10 пациентов (35,7%) метастазы по плевре и плеврит были единственным проявлением опухолевой диссеминации, метастатическое поражение двух органов встречалось у 14 пациентов и мультиорганное (метастазы больше чем в двух органах) у 6 пациентов, что составило 21,4%. У 27 (96,4%) больных ОП носил односторонний характер, соответственно у 1 (3,7%) пациента двухсторонний характер с раздельным дренированием обеих плевральных полостей и введения в них поочередно интерлейкина-2 с ЛАКклетками, полученных из МЛ плеврального экссудата. У 4 (14,3%) больных на первом этапе противоопухолевого лечения проводилась данная внутриплевральная иммунотерапия. Опухолевый плеврит как проявление диссеминации при раке молочной железы был отмечен у 11 (39,3%) пациенток. Опухолевые клетки в плевральном экссудате найдены у всех пациенток. По поводу рака молочной железы все 11 больных ранее до внутриплевральной ИЛ-2/аутол.ЛАК-иммунотерапии получили противоопухолевое прогрессирования лечение: у опухолевого 8 больных процесса плеврит после явился комплексного следствием лечения, включающего радикальную операцию + пред- и (или) послеоперационную полихимиотерапию по схеме FАС или СMF + гормонотерапию/ включающих у менструирующих женщин хирургическую или лучевую кастрацию и дистанционную лучевую терапию на послеоперационный рубец и зоны регионарного лимфооттока. Далее при прогрессировании пациентки получали вторую линию химиотерапии, как правило, таксанами, а также 3 первичнодиссеминированных больных до иммунотерапии по поводу плеврита получали лечебную полихимиотерапию+гормонотерапию в зависимости от рецепторного статуса опухоли (табл. 9). 85 Таблица 9 — Предшествующее системное противоопухолевое лечение у больных, получавших по поводу опухолевого плеврита внутриплевральную ИЛ-2/аутол.ЛАК-иммунотерапию Число Получившие больных системную терапию Диагноз РМЖ 11 11 НМРЛ Рак яичников 6 4 2 4 Рак почки 4 4 Мезотелиома плевры 3 1 Схемы предшествующего лечения Комплексное лечение — 8 и ПХТ±гормонотерапия — 3 Гемцитабин+Цисплатин Паклитаксел+Карбоплатин Интерферон-а — 2 Сунитиниб — 2 Алимпта+Цисплатин До начала внутриплевральной ИЛ-2/аутол.ЛАК-иммунотерапии по поводу ОП и (или) других проявлений опухолевой диссеминации 11 пациентам других опухолевых локализаций была проведена различная системная противоопухолевая терапия: 2 пациента НМРЛ получали системную ПХТ по схеме Гемцитабин+Цисплатин, 2 пациента раком почки ранее получали иммунотерапию интерфероном-а и 2 пациента таргетную терапию сунитинибом, а 1 пациентка мезотелиомой плевры получала системную ПХТ с применением Алимпты и Цисплатина (табл. 9). 3.1.3. Клиническая эффективность внутриплевральной ИЛ-2/аутол.ЛАК-иммунотерапии опухолевых плевритов Клинический эффект оценивался после 4 недель внутриплевральной иммунотерапии. При выраженной экссудации для достижения эффекта требовалось продление времени лечения до 15 введений биопрепаратов. Полный ответ от внутриплевральной ИЛ-2/аутол.ЛАК-иммунотерапии был отмечен у 15 (53,6%) больных, частичный — у 11 (39,3%), у 2 больных (7,1%) эффекта от лечения не было зарегестрировано. Объективный ответ после внутриплевральной ИЛ-2/аутоЛАК-иммунотерапии был отмечен у 26 больных и составил 92,9%. 86 Рецидив плеврита в сроки от 2 до 10 месяцев отмечался у 3 больных (10,7%): 1 — мезотелиома плевры и 2 — немелкоклеточный рак легкого. Продолжительность объективного ответа составила 8,2 мес. (табл. 10). Т а б л и ц а 1 0 — Клиническая эффективность внутриплевральной ИЛ-2/аутол.ЛАК-иммунотерапии опухолевых плевритов Число больных (n=28) Клинический эффект Полный ответ 15 (53,6%) Частичный ответ 11 (39,3%) Объективный ответ 26 (92,9%) Без эффекта 2 (7,1%) Рецидив плеврита 3 (10,7%) Продолжительность объективного ответа (мес.) 8,2 Следует отметить, что частичная или полная регрессия экссудации наступала только когда в плевральном выпоте в конце иммунотерапии отсутствовали опухолевые клетки и отмечалось значительное количество активированных лимфоидных клеток типа иммунобластов и их митозов. Объективный ответ подтверждался рентгенографией и компьютерной томографией. Эффект от иммунотерапии сопровождался также в отдельных наблюдениях (n=8) снижением более чем на 50% от исходного, показателей опухолевых маркеров СА-125 при раке яичников, у 5 пациентов было отмечено уменьшение размеров и плотности метастатически измененных надключичных лимфоузлов и метастазов в легких. После устранения ОП как ведущего проявления заболевания, больные получали дальнейшее лечение: 2-3 курса системной терапии, а также при необходимости и лучевое лечение. Течение заболевания в этом временном интервале характеризовалось иными проявлениями прогрессирования опухолевого процесса, однако, у 26 пациентов без признаков рецидива опухолевого плеврита после внутриплевральной иммунотерапии. 87 Более эффективна внутриплевральная ИЛ-2/аутоЛАК-иммунотерапия была у больных с серозными опухолевыми плевритами 12 (42,9%): полная регрессия у них отмечалась у 8 пациентов (28,6%) и частичная регрессия у 4 (14,3%) (табл. 11). Т а б л и ц а 1 1 — Характер экссудата и эффект внутриплевральной ИЛ-2/аутол.ЛАК-иммунотерапии у больных с ОП Число больных (n=28) Характер экссудата Серозный Серозно-геморрагический Геморрагический Наиболее часто, 12 (42,9%) 10 (35,7%) 6 (21,4%) в 78,6% Оценка эффективности полная частичная без эффекта (n=2) регрессия регрессия (n=15) (n=11) абс. % абс. % абс. % 8 28,6 4 14,3 0 0 7 25,0 3 10,7 0 0 0 0 4 14,3 2 7,1 случаев, объективные ответы на внутриплевральную ИЛ-2/аутол.ЛАК-иммунотерапию были отмечены у больных со слабой и умеренной степенью накопления экссудата в пораженной опухолью плевральной полости. Реже в 21,4% случаев клинические эффекты регистрировались у больных с выраженной степенью накопления плеврального экссудата (табл. 12). Т а б л и ц а 1 2 — Степень накопления экссудата и эффект внутриплевральной ИЛ-2/аутол.ЛАК-иммунотерапии у больных с ОП Степень накопления экссудата Число больных (n=28) Слабая Умеренная Выраженная 14 (50,0%) 8 (28,6%) 6 (21,4%) Оценка эффективности полная частичная без эффекта (n=2) регрессия регрессия (n=15) (n=11) абс. % абс. % абс. % 8 28,6 6 21,4 0 0 7 25,0 1 3,6 0 0 0 0 4 14,3 2 7,1 88 Цитологическое исследование При цитологическом исследовании установлено, что у всех 28 пациентов в плевральном экссудате до лечения выявлялось, как правило, умеренное или значительное количество опухолевых клеток. Также определялись клетки мезотелия, гистиоидные клетки, макрофаги, нейтрофильные или эозинофильные лейкоциты. Лимфоидные преимущественно плоскоклеточного клетки зрелыми рака, по были представлены лимфоцитами. сравнению с В во всех цитограмме железистым, случаях экссудатов отмечался более выраженный воспалительный компонент с признаками клеточного распада. В процессе лечения обращала на себя внимание адгезия активированных форм лимфоцитов к опухолевым клеткам (как начальный визуализируемый этап их последующего лизиса в результате противоопухолевого эффекта ЛАК). В середине лечения (после 5 введений ИЛ-2 и ЛАК) в экссудате определялись лишь единичные опухолевые клетки с явлениями дегенерации, и напротив, значительно увеличивалось число лимфоидных клеток у 17 больных. В конце иммунотерапии после 10 введений ИЛ-2 и ЛАК опухолевые клетки, как правило, не определялись, что и коррелировало с наступлением объективного клинического эффекта у 26 пациентов (92,9%). Т а б л и ц а 1 3 — Результаты цитологического исследования плеврального выпота больных в начале лечения, в середине и в конце внутриплевральной ИЛ-2/аутол.ЛАК-иммунотерапии Диагноз Рак молочной железы n=11 НМРЛ n=6 Рак яичников n=4 Рак почки n=4 Мезотелиома плевры Количество больных с наличием опухолевых клеток в плевральном экссудате перед началом в середине курса после лечения лечения (8-е cутки) (12-е сутки) 11 8 0 6 3 1 4 2 0 4 2 0 3 2 1 89 Мониторинг экстракорпоральной генерации ЛАК показал, что при активации интерлейкином-2 («Ронколейкин») мононуклеарных лейкоцитов экссудата на 2 сутки происходила пролиферация лимфоцитов, появлялись лимфоидные элементы различной степени зрелости, регистрировались единичные митозы. На 3 сутки возрастало число крупных активированных лимфоцитов, типа пролимфоцитов, появлялись клетки типа иммунобластов, повышалось количество митозов. Подобные изменения расценены как реакция бласт-трансформации, подтверждающая активацию лимфоидных клеток. Результаты иммуноцитохимической реакции с моноклональным антителом СD25 показали, что у всех больных исследованные МЛ на 3-5 сутки после их инкубации с ИЛ-2 in vitro оказывались СD25 положительными; что свидетельствует о трансформации клеточной популяции МЛ в активированные клетки под действием ИЛ-2. Из вышеуказанного следует, что характер и степень выраженности плеврального экссудата влияет на эффективность внутриплевральной ИЛ-2/аутоЛАК-иммунотерапии. Наилучшие перспективы для данного лечения изначально имеют пациенты с наличием серозного ОП со слабой и умеренной степенью накопления злокачественного плеврального выпота. Общая выживаемость в данной группе, не являлась критерием оценки отдаленных результатов в связи с тем, что большинство больных после внутриплевральной иммунотерапии по поводу опухолевого плеврита далее смогли получать системное лекарственное лечение, которое в большинстве случаев было приостановлено из-за прогрессирования опухолевого плеврита. Поэтому эффект от успешного лечения опухолевого плеврита и его влияние на выживаемость может быть лишь косвенным. В заключение этого раздела следует отметить, что данное исследование показало высокую эффективность (объективный ответ составил 92,9%) предложенного метода внутриплевральной биотерапии больных с ОП, как в плане прекращения или существенного уменьшения плевральной экссудации, так и по длительности клинического эффекта (объективного ответа), которые были 90 подтверждены клинико-рентгенологическими и морфологическими исследованиями. 3.1.4. Оценка побочных эффектов внутриплевральной ИЛ-2/аутол.ЛАК-иммунотерапии Внутриплевральная ИЛ-2/аутол.ЛАК-иммунотерапия в целом была хорошо переносима даже пациентами, находящимися в тяжелом состоянии по шкале ECOG-3 (17,8%), которым невозможно было проводить системную терапию, в частности химиотерапию или на момент проведении иммунотерапии у них уже была отмечена резистентность к цитостатикам. Данный вид иммунотерапии вызывает, главным образом, гриппоподобный синдром. Кроме того, по данным рентгенологического исследования и компьютерной томографии органов грудной клетки ИЛ-2/аутол.ЛАК-иммунотерапия не приводит к образованию грубого спаечного процесса в плевральной полости, характерного для плевродеза вызванного цитостатиками или другими склерозирующими агентами. Гематологической, почечной и других видов токсичности у больных при данном виде лечения отмечено не было. Аллергические реакции и какие-либо иные виды непереносимости иммунотерапии, требующие отмены лечения или снижения доз ИЛ-2 и ЛАК-клеток у пациентов не были зарегистрированы. У большинства пациентов внутриплевральное введение ИЛ-2 и аутологичных ЛАК-клеток сопровождалась гипертермией (82,1%) и общей слабостью (71,4%). Вместе с тем, гипертермию следует расценивать не как побочную реакцию внутриплевральной иммунотерапии, но и, главным образом, как проявление специфического действия ИЛ-2 и ЛАК-стимуляции системы иммунобилогического надзора, в том числе и его противоопухолевой составляющей (табл. 14). Как правило, реакция гипертермии у больных проявлялась после 1-2 процедур введений ИЛ-2 и аутологичных ЛАК, т.е. в начале иммунотерапии. Повышение температуры наступало, обычно, через 3-4 ч после введения и наблюдалось в течение 6-8 ч, после чего происходило постепенное снижение 91 температуры до исходных значений. В 50% случаев гипертермия была умеренной степени выраженности (до 37,5С) и не требовала медикаментозной коррекции. В отдельных 6 случаях (21,4%), когда температура превышала 38,5С, но не достигала 39С после наблюдения в течение 6 ч при отсутствии тенденции к снижению данного параметра, больные получали перорально антипиретики (0,5 г парацетамола приводило к снижению температуры тела этих пациентов до субфебрильных значений). У 3 пациентов гипертермия была выраженной (больше 39,0С) и данная реакция у них эффективно купировалась внутримышечным введением оксадола 1,0 мл или кетонала 2,0 мл. Т а б л и ц а 1 4 — Побочные эффекты у больных с ОП при проведении внутриплевральной ИЛ-2/аутол.ЛАК-иммунотерапии Побочные эффекты Гипертермия Субфебрильная (37,5С) Фебрильная: Число больных (n=28) 23 14 82,1 50,0 9 6 32,1 21,4 3 10,7 20 10 4 1 71,4 35,7 14,3 3,5 а) умеренная (38,5-39С) б) выраженная (выше 39С) Слабость 1-2 ст. Озноб Гипотензия Тошнота Внутриплевральная ИЛ-2/аутол.ЛАК-иммунотерапия % практически не вызывает у больных побочных эффектов, за исключением явлений гипертермии и общей слабости, которые в большинстве случаев имеют умеренный характер, имеют самостоятельное обратное развитие и обычно не требуют фармакологической коррекции. Выраженная гипертермия быстро и эффективно купировалась нестероидными противовоспалительными препаратами. Таким образом, согласно полученным данным, метод внутриплевральной ИЛ-2/аутол.ЛАК-иммунотерапии опухолевых плевритов высокоэффективен и 92 низкотоксичен, его целесообразно применять у больных при прогрессировании злочаственных новообразований, при неэффективной системной терапии, а также при индивидуальной непереносимости цитостатиков или при наличии противопоказаний к химиотерапии. Однако следует отметить, что данный метод клеточной иммунотерапии весьма сложен в повсеместном практическом применении из-за трудоемкости сбора в стерильных условиях плеврального экссудата у каждого больного, транспортировку его в специализированную иммунологическую лабораторию, которые имеются только в единичных онкологических институтах нашей страны. Клиническое наблюдение 1. Больная К., 43 лет, с клиническим диагнозом: Рак правой молочной железы, Т3N1М0, стадия III В. Состояние после комплексного лечения в 2004 г. Опухолевый плеврит справа. Состояние после ПХТ. Прогрессирование: увеличение плеврита справа. Состояние после внутриплевральной ИЛ- 2/аутол.ЛАК-иммунотерапии. 14.07.2004 г. больной в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с положительным эффектом проведена дистанционная лучевая терапия на правую молочную железу, СОД 44 Гр. и зоны регионарного метастазирования (парастернальную, надключичную, подключичную зоны) СОД 40 Гр. 05.09.2004 г. больной выполнена радикальная мастэктомия справа с сохранением грудных мышц. Гистологическое исследование: протоковая инфильтративная протоковая аденокарцинома 2 степени злокачественности, 2 степени лечебного патоморфоза в 1 из 13 удаленных лимфоузлов метастаз рака аналогичного строения. РЭ-0, РП-0, НЕR-2/neu — 0. Далее проведено 6 курсов адъювантной полихимиотерапии по схеме FAC. В январе 2005 года у пациентки появилась одышка, сухой кашель и боли в правой половине грудной клетки, при рентгенографии ОГК выявлен правосторонний метастатический плеврит до 4 межреберья и проведена внутриплевральная химиотерапия с введением 5фторурацила с частичным эффектом. В марте 2005 г. при обследовании 93 констатирован рецидив метастатического плеврита справа. Проведено 4 курса химиотерапия Паклитакселом 175 мг/м2. При контрольном обследовании выявлено увеличение плеврита справа. 19.06.2005 г. выполнено дренирование правой плевральной полости с установкой в нее системы «Плеврокан», удалено 3000 мл серозного экссудата. Цитологическое заключение плеврального экссудата: рак, метастатический, единичные опухолевые клетки, лимфоциты. С 21.06. по 02.07.2005 г. проведен курс внутриплевральной ИЛ-2/аутол.ЛАКиммунотерапии: Ронколейкин по 1 млн. МЕ (сумм. 10 млн.МЕ) и аутологичные ЛАК по 100 млн. клеток (сумм. 700 млн. клеток.) В конце иммунотерапии при цитологическом исследовании остаточного экссудата было констатировано следующее: данных о злокачественном опухолевом процессе нет, обнаружены активированные лимфоциты с митозами. При рентгенографии ОГК через 1 месяц после окончании иммунотерапии зарегистрирован частичный эффект, пациентка отметила значительное улучшение состояния: отсутствие одышки и кашля. Далее пациентка амбулаторно продолжила химиотерапию Кселодой с достижением выраженного терапевтического эффекта. Рисунок 4 — Цитологическая картина плеврального экссудата пациентки К. с опухолевым плевритом до начала внутриплевральной ИЛ-2/аутол.ЛАКиммунотерапией: рак. метастатический. Единичные опухолевые клетки аденокарциномы, лимфоидные клетки 94 Рисунок 5 — Пациентка К. Рентгенограмма ОГК, прямая проекция через 1 месяц после окончания внутриплевральной ИЛ-2/аутол.ЛАК-иммунотерапии. Частичный эффект: незначительное количество жидкости в правой плевральной полости, правое легкое практически полностью расправлено Рисунок 6 — Цитологическая картина плеврального экссудата пациентки К. в конце внутриплевральной ИЛ-2/аутол.ЛАК-иммунотерапии (12 день лечения). Отсутствие опухолевых клеток. Активированные лимфоциты с митозами 95 Клиническое наблюдение 2. Больная М., 60 лет, Мезотелиома плевры слева. Опухолевый плеврит слева. Состояние после комбинированного лечения (химиотерапии, внутриплевральной иммунотерапии, пневмонэктомии слева от 08.02.2005 г.) Заболевание проявилось в июне 2005 г. одышкой и недомоганием. При рентгенографии ОГК, слева в плевральной полости была обнаружена жидкость до 4 ребра, со смещением органов средостения вправо. Выявлен метастатический плеврит слева, при плевральной пункции удалено 2500 серозно-геморрагического экссудата. При цитологическом исследовании плеврального экссудата выявлены клетки злокачественной мезотелиомы. При дополнительном обследовании, включавшем компьютерную томографию грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием, бронхоскопию было выявлено единственное проявление опухолевого процесса — опухолевый плеврит слева. В анализе крови повышения опухолевых маркеров не выявлено. В период 05.07.-16.07.2005г. было проведено 2 курса системной химиотерапии (циклофосфан 1000 мг, винкристин 3 мг, 5-фторурацил 750 мг, метотрексат 40 мг) без эффекта. В августе 2005 г. у пациентки повторно удалено 1700 мл плеврального экссудата. С 03.08. по 15.08.2005 г. проведена внутриплевральная химиотерапия (цисплатин 100 мг). 25.08.2005 г. при пункции плевральной полости снова удалено 2000 мл серозно-геморрагического экссудата. Цитологические исследования, выполненные с 20.08-26.08.2005 г. вновь выявили клетки злокачественной мезотелиомы. Эффекта от химиотерапии не получено. После удаления плеврального экссудата с 21.08. по 01.09.2005 г. проведен курс внутриплевральной ИЛ-2/аутол.ЛАК-иммунотерапии. Уже в середине лечения отмечено значительное уменьшение экссудации. В конце иммунотерапии при цитологическом исследовании остаточного плеврального экссудата опухолевых клеток не обнаружено. По данным КТ грудной клетки через 1 месяц иммунотерапии в плевральной полости наличия экссудата не отмечалось (зарегистрирована полная регрессия экссудата). 30.09.2005 г. пациентке выполнена диагностическая торакоскопия слева, взята множественная биопсия плевры. Заключение по результатам гистологического и иммуногистохимического исследований: злокачественная эпителиоидная мезотелиома. Далее после 96 окончательной верификации было проведено 4 курса 2 линии системной полихимиотерапии по схеме гемзар + цисплатин с положительным эффектом, определяемым с помощью КТ ОГК. Рисунок 7 — Пациентка М. Цитологическая картина плеврального экссудата до начала внутриплевральной ИЛ-2/аутоЛАК-иммунотерапии. (Опухолевые клетки злокачественной мезотелиомы, единичные лимфоциты). Рисунок 8 — Пациентка М. Компьютерная томография ОГК до начала внутриплевральной ИЛ-2/аутол.ЛАК-иммунотерапии по поводу опухолевого плеврита слева. В левой плевральной полости значительное количество жидкости 97 Рисунок 9 — Пациентка М. Цитологическая картина плеврального экссудата с мезотелиомой плевры в середине внутриплевральной ИЛ-2/аутол.ЛАКиммунотерапии (6-е сутки, середина иммунотерапии). В поле зрения окруженная активированными лимфоцитами (ЛАК) единичная дегенеративно измененная опухолевая клетка мезотелиомы Рисунок 10 — Пациентка М. Цитологическая картина плеврального экссудата сразу после окончания внутриплевральной ИЛ-2/аутоЛАК-иммунотерапии. Активированные лимфоциты (ЛАК) при отсутствии опухолевых клеток мезотелиомы 98 Рисунок 11 — Пациентка М. Компьютерная томография ОГК той же пациентки через 1 месяц после окончания внутриплевральной ИЛ-2/аутол.ЛАК-иммунотерапии по поводу опухолевого плеврита слева. Полная регрессия плеврита 3.2. ВНУТРИПЛЕВРАЛЬНАЯ ИЛ-2/АЛЛОГЕН.ЛАК-ИММУНОТЕРАПИЯ ОПУХОЛЕВЫХ ПЛЕВРИТОВ 3.2.1. Морфо-функциональная и иммунофенотипическая характеристика аллогенных ЛАК-клеток, применяемых для внутриполостной биотерапии Цитотоксическая активность аллогенных ЛАК-клеток Проведенные исследования показали, что генерированные из МЛ периферической крови здоровых доноров, аллогенные ЛАК-клетки обладали достоверно большей НК-активностью по сравнению с интактными МЛ. Исследование цитотоксичности лимфоцитов показало, что при соотношении клетка-мишень — клетка-эффектор 1:5, МЛ лизировали 61% клеток линии К-562, в то время как в аналогичных условиях аллогенные ЛАК вызывали гибель 90% опухолевых клеток, в том же соотношении МЛ лизировали 58 % аутологичных опухолевых клеток, выделенных их плевральных злокачественных экссудатов пациентов, а одновременно в тех же условиях ЛАК вызывали гибель 71% опухолевых клеток пациентов с ОП. В меньших соотношения (1:2 и 1:1) эти различия не столь значимы, хотя активность аллогенных ЛАК превышала таковую для МЛ (табл. 16). 99 Т а б л и ц а 1 6 — Цитотоксическая активность аллогенных ЛАК и МЛ периферической крови здоровых доноров (%), (n=10) % лизиса опухолевых клеток 1:5 1:2 1:1 Аутологичные опухолевые клетки из плеврального экссудата МЛ 58±9 55±6 44±3 ЛАК 71±8 60±10 58±11 Клетки эритробластного лейкоза К-562 МЛ 61±8 41±13 33±9 ЛАК 90*±2 60*±8 39*±11 *Достоверное различие между группами, р <0,05. Соотношение клетка-мишень/клетка-эффектор Аллогенные ЛАК-клетки обладают избирательной противоопухолевой активностью по отношению к опухолевым клеткам различного гистогенеза, не оказывая при этом достоверного влияния на жизнеспособность клеток нормальных тканей (табл. 16, 17). Т а б л и ц а 1 7 — Цитотоксическая активность аллогенных МЛ и ЛАК по отношению к линиям нормальных клеток (%), (n=10) Соотношение кл.мишень / кл.эффектор 1:5 1:2 1:1 Клетки легкого эмбриона Фибробласты кожи теленка LEK МНЛ (контр.) ЛАК МНЛ (контр.) ЛАК 20,2±3,4 24,7±4,5 18,3±2,7 32,2±4,7 12,3±5,2 15,6±4,1 22,4±3,6 23,5±5,3 20,5±3,1 20,3±2,3 15,5±4,2 17,1±2,1 В связи с тем, что с одной стороны, в литературе есть данные об участии отдельных цитокинов в стимуляции процесса злокачественного роста, а с другой стороны, существуют убедительные свидетельства о том, что другие цитокины обладают прямой противоопухолевой активностью или являются медиаторами противоопухолевого иммунитета, в данной работе важно было оценить «цитокиновую среду» аллогенных ЛАК (табл. 18). При инкубации МЛ в присутствии ИЛ-2 на 3 сутки отмечали повышенный уровень ИЛ-1β, ИЛ-6, ИФН-γ, 100 а также ИЛ-10 по сравнению со спонтанной продукцией цитокинов интактными МЛ. На 5 сутки сохранялся повышенным уровень ИФН-γ, экспрессируемого в основном Тh1 лимфоцитами и являющегося активатором ДК и НK. В последующие сутки уровень всех показателей снижался. Содержание в среде ИЛ-2 на 3-4 сутки достигало 8987433,8 пкг/мл. В основе действия ИЛ-2, называемого Т-клеточным фактором роста, лежит стимуляция иммунного ответа за счет активации Тклеточных популяций, в результате чего повышается синтез других, продуцируемых Т-клетками цитокинов, что способствует дифференцировке Тлимфоцитов по Тh1-типу. Об этом же свидетельствует и отсутствие динамики в уровне ИЛ-4, являющегося медиатором дифференцировки Т-лимфоцитов по Тh2 типу и индуктором переключения В-лимфоцитов на синтез IgE. Т а б л и ц а 1 8 — Продукция цитокинов в культуральной жидкости МЛ и аллогенных ЛАК на 3-и и 5-е сутки культивирования (в пг/мл), (n=10) 3 сутки инкубации Цитокин 5 сутки инкубации МЛ аллогенные ЛАК-клетки МЛ аллогенные ЛАК-клетки ИЛ-1β 20,35,1* 313±21,5 255,4* 7513,6 ИЛ-4 22,69,2 10,85,5 115,8 121,8 ИЛ-6 75,512,6* 324±21,2 123,7* 10023,6 ИЛ-10 77,75,2* 150±10,5 354,2* 5011,5 ИЛ-12 3,51,0 25,72,2 8,55,8 7,04,2 ФНО-α 30,20,3 40,710,2 21,30,3 33,21,2 ИФН-γ 1,00,9* 21022,3 1,00,5* 19832,2 *— достоверность различий между МЛ и ЛАК, p < 0,05 Мононуклеарные лейкоциты, полученные из периферической крови здоровых доноров, при воздействии на них ИЛ-2, также как и аутологичные МЛ, подвергались пролиферации и активация, то есть происходила генерация 101 активированных киллерных клеток. При этом зрелые лимфоциты подвергались бласттрансформации и морфологически характеризовались как пролимфоциты и иммунобласты. Цитологическая характеристика аллогенных ЛАК-клеток Морфоцитохимическое изучение мазков, полученных из культуральной взвеси аллогенных активированных ИЛ-2 лимфоцитов, показало, что на 3 сутки культивации на фоне резкого сокращения числа гранулярных лейкоцитов существенно возрастает количество лимфоцитов и наблюдается большое количество клеток типа иммунобластов и пролимфоцитов (рис. 12, 13) . Среди бластных форм превалируют клетки, имеющие крупные размеры, большие ядра с преобладанием в них эухроматина и многочисленными пиронинофильными ядрышками. Клетки окружены широким ободком базофильной цитоплазмы, имеющей яркую пиронинофильную окраску, выявляемую в реакции Браше, и ШИК-положительный компонент, остающийся в контроле с амилазой при окраске по Шабадашу (рис. 12 А, Б, В). Предшественники зрелых лимфоцитов — пролимфоциты характеризуются меньшим размером, имеют более плотное ядро и пиронинофильную цитоплазму. После обработки препаратов РНК-азой яркая пиронинофилия цитоплазмы активированных лимфоцитов ослаблялась, что свидетельствует о повышенном содержании в клетках РНК. При выполнении световой микроскопии на 1, 3, 7 и 10 сутки культивации в культуральной взвеси визуализировались клетки в состоянии митоза с пиком активности на 3 сутки. Накопление РНК в цитоплазме в процессе дифференцировки лимфоциты свидетельствовало об их пиронинофильной окраске активации, (рис. 12). что проявлялось Об активации в ее яркой лимфоцитов свидетельствовали также особенности иммунофенотипа аллогенных ЛАК в виде повышенной экспрессии активационных антигенов и молекул адгезии. ЛАК также обладали достоверно более высокой киллерной активностью по отношению к опухолевым клеткам не повреждая при этом нормальные. 102 А Б В Рисунок 12 — Активированные ИЛ-2 лимфоциты периферической крови здорового донора в культуре. Микрофотографии мононуклеарных лейкоцитов в мазке культуральной взвеси на 3 сутки культивации при окраске: А) эозин-азуром по Романовскому-Гимза; Б) метиловым зелёным-пиронином по Браше; В) реактивом Шиффа по Шабадашу 103 Таким образом, при воздействии ИЛ-2 на мононуклеарные лейкоциты периферической крови здоровых доноров происходит пролиферация и активация клеток лимфоидного ряда, т.е. генерация аллогенных ЛАК. При этом отмечается выраженная пластичность лимфоцитов — зрелые лимфоциты подвергаются бласттрансформации и морфологически характеризуются как пролимфоциты и иммунобласты. В процессе дифференцировки лимфоциты активируются, о чем свидетельствует накопление в цитоплазме клеток РНК, проявляющееся в ее яркой пиронинофильной окраске (рис. 12 Б). Рисунок 13 — Колонии активированных лимфоцитов в культуральной взвеси на 3-и сутки инкубации с ИЛ-2. Фазово-контрастная микроскопия в светлом поле На рисунке 14 видно, что активированные лимфоциты содержат большое количество гранул, иногда заключенных в везикулы. Наиболее изученный компонент этих гранул перфорин, играет важнейшую роль в реакции цитотоксичности — формирует поры в мембране клетки-мишени и, благодаря этому, запускается цитолитический процесс. Помимо перфорина в состав гранул активированных лимфоцитов входят цитотоксические протеазы, в частности, гранзим В. Механизм цитолиза связан как с высвобождением компонентов гранул 104 активированных НК, так и с индукцией апоптоза различными секреторными продуктами этих клеток, и экспрессией молекул-лигандов на поверхности киллерных клеток. 1 2 3 Рисунок 14 — Электроннограмма ЛАК на 3-и сутки активации интерлейкином-2: 1) везикулы с включениями гранул; 2) гранулы; 3) контакты ЛАК с опухолевой клеткой. Анализ иммунофенотипа аллогенных ЛАК-клеток При исследовании иммунофенотипа культивируемых аллогенных ЛАК из МЛ периферической крови здоровых доноров в работе был проанализирован уровень экспрессии активационных маркеров эффекторных клеток и молекул адгезии. Также в культуре ЛАК была измерена доля хелперных Т-лимфоцитов, НК и НК-Т-клеток. В таблице 19 представлены данные, полученные при изучении иммунофенотипа МЛ и ЛАК, генерированных в течение 3 суток. В результате проведенного анализа было показано, что у активированных ИЛ-2 лимфоцитов уровень экспрессии молекул адгезии и костимулирующих молекул достоверно выше, чем у интактных мононуклеарных лейкоцитов. 105 Т а б л и ц а 1 9 — Иммунофенотип ЛАК-клеток и интактных МЛ, выделенных из периферической крови здоровых доноров (3 сутки инкубации, %), (n=30) Маркер МЛ Аллогенные ЛАК CD3 59,4±4,1 42,3±8,7* CD4 43,1±6,6 31,9±6,2* CD8 30,8±2,3 20,2±4,5 CD16 11,9±1,5 34,6±8,3* CD25 5,2±2,1 38,3±5,9* CD38 20,1±4,8 38,5±4,1* СD56 19,9±2,0 41,9±9,3* CD57 8,9±2,4 31,2±3,5* CD58 1,7±0,8 84,2±4,8* HLA-DR 5,9±1,3 69,2±5,1* *— достоверные различия между субпопуляциями МЛ и аллогенными ЛАК, p<0,05 В результате комплексной оценки иммунофенотипа смешанной популяции активированных ИЛ-2 МЛ было выявлено изменение уровня экспрессии различных маркеров поверхностных клеточных антигенов по сравнению с интактными МЛ. В целом, в популяции аллогенных ЛАК определяется повышение количества клеток с экспрессией мембранных активационных молекул CD38, СD25, молекул главного комплекса гистосовместимости II класса HLA-DR, антигенов НК CD16, и CD56, а также характеризуются высоким уровнем экспрессии молекул адгезии CD57 и CD58 (табл. 19). При выполнении анализа иммунофенотипа ЛАК в исследуемых образцах можно наблюдать отдельные, различающиеся между собой, клеточные популяции. На рисунке 15 представлено наиболее характерное распределение всех активированных лимфоцитов. При обработке результатов было выявлено, что высокий уровень экспрессии маркера адгезии CD58 (до 88,3%) характерен для всей культуры активированных лимфоцитов. При этом было зафиксировано выраженное повышение количества клеток с экспрессией маркеров НК и НК-Т 106 клеток, доля CD16+CD56+ клеток в регионах варьировала от 63,1 до 99,3% , в том числе активированных NKp30+/NKG2D+ НК. Вместе с тем, в популяции ЛАК были выявлены CD25+клетки, что может свидетельствовать о наличии в культуре лимфоцитов, экспрессирующих рецептор к ИЛ-2 (рис. 15). А Б Рисунок 15 — Иммунофенотип ЛАК: А) CD16/56+; CD58+ и CD25+ лимфоциты в популяции ЛАК; Б) NKp30+ клетки, NKG2D+ клетки в популяции ЛАК. 107 Определение содержанния клеток, экспессирующих СD4+CD25+ Foxp3+маркеры (Т-рег) в аллогенных МЛ и ЛАК перед проведением внутриплевральной ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии Ранее проведенные исследования in vitro показали, что СD4+CD25+Foxp3+ Т-регуляторные клетки, способны вызывать угнетение литической и секреторной функций натуральных киллеров, контролировать их пролиферацию. Также известно, что функциональная активность НК обратно пропорциональна численности Т-рег у онкологических больных [Chen A., 2007]. Необходимо отметить, что рецепторная молекула CD25 является маркером активации многих эффекторных клеток, в том числе и Т-хелперных лимфоцитов, поэтому для выявления в культуре истинно регуляторных клеток необходимо проанализировать экспрессию более специфического маркера Трег, а именно транкрипционного фактора Foxp3. При исследовании уровня экспрессии транскрипционного фактора Foxp3 среди СD4+CD25+ мононуклеарных лейкоцитов, выделенных из крови здоровых доноров, было установлено, что доля СD4+CD25+Foxp3+ Т-регуляторных лимфоцитов составляет около 3% (3,2±1,1%) (табл. 20). Обсуждая роль эффекторных клеток в противоопухолевом иммунитете, многие авторы считают, что популяция CD4+/CD25+ Т-клеток, экспрессирующих транскрипционный фактор FOXP3+ (Т-рег), обладает иммунносупресорным эффектом [Fontenot J.D., 2005]. Несмотря на колебания уровня экспрессии FOXP3+, процентная составляющая субпопуляции Т-рег (CD4+/CD25+/FOXP3+) от общего числа CD4+/CD25+ Т-лимфоцитов в смешанной культуре а-НК и интактных МЛ остается практически неизменной и составляет всего 3-4%. Вероятно, это может свидетельствовать в пользу существования регуляторных механизмов, которые поддерживают невысокий уровень CD4+/CD25+/FOXP3+ Т-супрессоров по отношению к общему количеству лимфоцитов здорового организма. В отличие от аутологичных, аллогенные ЛАК-клетки, генерированные в течение 3 суток, используемые для внутриполостной биотерапии у больных с 108 опухолевыми серозитами (плевритами, асцитами и перикардитами), содержат ничтожно малое количество (2,9%) супрессорного подтипа Т-рег, что не является принципиальным для реализации адекватного противоопухолевого ответа (табл. 20). Т а б л и ц а 2 0 — Количество CD4+/CD25+ Foxp3 Т-регуляторных клеток в в популяции аллогенных ЛАК на разные сроки инкубации в присутствии ИЛ-2 (%), (n=10) Тип клеток Уровень экспресии маркеров,% D4/CD25 CD4/CD25/Foxp3+ МЛ периферической крови доноров 7,251,1 3,21,1 Аллогенные ЛАК-клетки 3 сутки инкубации 5-е сутки инкубации 6,7±3,1 2,9±1,1 4,40,5 1,31,0 — не получено достоверных различий аллогенных ЛАК по сравнению с МЛ В результате изучения морфологических, иммунофенотипических и функциональных характеристик аллогенных ЛАК-клеток, генерированных из мононуклеарных лейкоцитов периферической крови здоровых доноров, показано, что культуры активированных лимфоцитов представлены различными субпопуляциями эффекторных клеток, среди которых достоверно выделяются клетки с фенотипом НК, НК-Т и Т-хелперных лимфоцитов с высоким уровнем экспрессии молекул адгезии и костимулирующих поверхностных антигенов. Таким образом, аллогенные ЛАК-клетки, характеризуются повышенным содержанием субпопуляций выраженной цитотоксической НК и Т-хелперных активностью в лимфоцитов, отношении обладают злокачественно трансформированных клеток различного гистогенеза. Помимо выраженной цитотоксичности ЛАК обладают повышенными пролиферативными свойствами при этом пик их функциональной активности приходится на 3 сутки культивирования с ИЛ-2. Также следует отметить, что аллогенные ЛАК-клетки, используемые для внутриполостной биотерапии при опухолевых серозитах практически не содержат супрессорного подтипа Т-рег. 109 Морфологически аллогенные ЛАК-клетки имеют все признаки активированных лимфоцитов ряда и характеризуются как пролимфоциты, имеют крупные размеры, большие ядра с преобладанием в них эухроматина и наличием многочисленных пиронинофильных ядрышек. Следовательно, полученные результаты подтверждают целесообразность использования аллогенных ЛАК, генерированных на 3 сутки инкубации, для внутриполостной клеточной биотерапии при опухолевых серозитах, поскольку именно в эти сроки ЛАК активно продуцируют широкий спектр цитокинов и обладают наиболее высоким уровнем пролиферативной и цитотоксической (противоопухолевой) активности. 3.2.2. Характеристика больных с опухолевыми плевритами, получавших внутриплевральную ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапию В данную группу включено 30 больных: рак молочной железы-16 (53,3%), рак яичников — 7 (23,3%), немелкоклеточный рак легкого — 5 (16,7%), рак почки — 2 (6,7%). Из них данный вид иммунотерапии получали 9 мужчин и 21 женщин в возрасте от 42 до 73 лет. Состояние больных у всех расценено как средней тяжести. До начала внутриплевральной ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии все пациенты, за исключением комбинированное лечение 3 человек получали соответствующее (хирургическое, химиотерапия, гормонотерапия, таргетная терапия и лучевая терапия). Ранее двум пациентам проводилась внутриплевральная химиотерапия цисплатином по поводу опухолевого плеврита без эффекта. Перед началом иммунотерапии из плевральной полости удалялось от 600 мл до 2000 мл серозной жидкости. Во всех 30 случаях до проведения иммунотерапии выполнялось цитологическое исследование плеврального выпота. Во всех случаях удалось цитологически верифицировать опухолевый плеврит, поскольку было отмечено присутствие в экссудате опухолевых клеток. В исследование были включены 27 пациентов с односторонним плевритом, однако в 3 случаях отмечался двусторонний процесс. При этом, учитывая малое количество жидкости во второй полости у 2 пациентов, дренирование 110 плевральной полости проводили только с одной стороны, а у 1 пациента оно было двухсторонним. В большинстве случаев 16 (53,3%) отмечалась умеренная степень накопления плеврального выпота (200-300 мл) в сутки. У 9 пациентов (30,07%) метастазы по плевре и плеврит был единственным проявлением опухолевой диссеминации, метастатическое поражение двух органов встречалось у 17 пациентов (56,7%) и мультиорганное (метастазы больше чем в двух органах) у 4 пациентов, что составило 13,3%. Статус состояния пациентов до начала внутриплевральной ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии у 5 больных (16,7%) соответствовал ECOG-1, у 21 (70,0%) — ECOG-2 и у 4 пациентов ECOG-3, что составило 13,3% от общего числа вошедших в данную подгруппу больных. Все 30 пациентов до начала данной внутриплевральной иммунотерапии получали различные виды противоопухолевого лечения: только хирургическое лечение — 5 пациентов (16,7%), комбинированное — 7 (23,3%), комплексное — 12 (40,0%) и лекарственное — 6 (20,0%) больных (табл. 21). В данной группе большинство больных с метастатическим плевритом получали системную или внутриплевральную химиотерапию и/или другие — виды противоопухолевого лечения. В частности, у 16 больных раком молочной железы из лекарственного лечения 2 пациентки получали только гормонотерапию, 14 пациенткам проводилась системная полихимиотерапия по поводу диссеминированного процесса с развившимся метастатическим плевритом, из них 4 пациентки получили 1 линию ПХТ и 10 пациенток получили 2 и более линий полихимиотерапии. Одной пациентке проводилась внутриплевральная химиотерапия тиофосфамидом, но клинического эффекта отмечено не было. Большинство пациентов с НМРЛ и все больные РЯ получали ПХТ, а больные раком почки — системную иммунотерапию препаратами интерфероном-а или таргетный препарат сутент (табл. 22). 111 Т а б л и ц а 2 1 — Характеристика больных с ОП, получавших внутриплевральную ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапию Число пациентов n (%) Мужчины/женщины Верифицированный диагноз (морфологически) Средний возраст (лет) Диагноз: рак молочной железы рак яичников НМРЛ рак почки Статус пациента до начала иммунотерапии: ЕСOG 1 2 3 Предшествующее иммунотерапии лечение: хирургическое комбинированное комплексное лекарственное Локализация метастазов на момент начала иммунотерапии: только один мтс плеврит два органа мультиорганная 30 (100%) 9/21 (30)/(70) 30 (100%) 42-73 лет 16 (53,3%) 7 (23,3%) 5 (16,7%) 2 (6,7%) 5 (16,7%) 21 (70,0%) 4 (13,3%) 5 (16,7%) 7 (23,3%) 12 (40,0) 6 (20,0%) 9 (30,0%) 17 (56,7%) 4 (13,3%) Т а б л и ц а 2 2 — Предшествующее лечение у больных с различными злокачественными опухолями до начала лечения Диагноз Число Получившие ранее больных системное лечение РМЖ 16 16 НМРЛ 5 3 Рак яичников 7 7 Рак почки 2 2 Схемы предшествующего лечения пациентов Гормонотерапия — 2, ПХТ — 14: 1 линия ПХТ — 4, 2 и более линий ПХТ — 10. Химиотерапия с включением препаратов платины, этопозида, таксотера, гемцитабина. Химиотерапия с включением препаратов платины, паклитаксела, гемцитабина, доксорубицина. Иммунотерапия ИНФ-а — 1, таргетная терапия — 1 112 3.3.3. Клиническая эффективность внутриплевральной ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии у больных с опухолевыми плевритами Большую часть данной группы составили пациентки раком молочной железы (n=16). При анализе эффективности данного вида иммунотерапии в подгруппе больных раком молочной железы не было выявлено корреляции между предшествующим иммунотерапии лечением ИЛ-2 и и эффективностью аллогенными ЛАК. внутриплевральной Общая эффективность внутриплевральной ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии в данной подгруппе больных РМЖ составила 87,5%. Как правило, эффект лечения определялся после 4 недель лечения у всех больных данной группы. У 28 (93,4%) больных был отмечен объективный ответ от внутриплевральной ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии, из них у 17 (56,7%) пациентов был достигнут полный ответ опухолевого плеврита; частичный ответ был зарегистрирована у 11 пациентов (36,7%), а у 2 пациентов (6,6%) эффекта достигнуто не было. Рецидив опухолевого плеврита после иммунотерапии был выявлен у 4 пациентов (13,3%). Продолжительность объективного ответа после данной иммунотерапии составила 8,5 месяцев (табл. 23). Т а б л и ц а 2 3 — Клиническая эффективность внутриплевральной ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии у больных с ОП Клинический эффект Полный ответ Частичный ответ Объективный ответ Без эффекта Рецидив плеврита Продолжительность объективного ответа Число больных (n=30) 17 (56,7%) 11 (36,7%) 28 (93,4%) 2 (6,6%) 4 (13,3%) 8,5 месяцев Цитологическое исследование проводилось у всех больных с плевритом до начала внутриплевральной иммунотерапии, а также в середине (8-е сутки) и в 113 конце лечения (12-е сутки). При цитологическом исследовании установлено, что в плевральном выпоте до лечения выявлялось, как правило, значительное или умеренное количество опухолевых клеток. В конце курса у 28 пациентов, ответивших на лечение, в экссудате опухолевые клетки не определялись, что и коррелировало с наступлением клинического эффекта (n=28) (табл. 24). Т а б л и ц а 2 4 — Результаты цитологического исследования плеврального экссудата в процессе внутриплевральной ИЛ- 2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии Диагноз Рак молочной железы n=16 Рак легкого n=5 Рак яичников n=7 Рак почки n=2 Количество больных с наличием опухолевых клеток в плевральном экссудате перед началом в середине при окончании лечения лечения лечения (8-е сутки) (12-е сутки) 16 10 1 5 3 1 7 6 0 2 2 0 Более эффективная внутриплевральная ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапия была отмечена у больных с серозным характером опухолевого плеврита (полная регрессия у них отмечалась у 9 пациентов (30,0%) и частичная регрессия у 5 (16,7%) и с серозно-геморрагическим экссудатом (полная регрессия у них отмечалась у 8 пациентов (26,7%) и частичная регрессия у 4 (13,3%). Гораздо реже объективные ответы регистрировались при геморрагическом экссудате — 13,3% (табл. 25). Наиболее частые объективные ответы на внутриплевральную ИЛ- 2/аллоген.ЛАК-иммунотерапию (30% случаев) были отмечены у больных со слабой степенью накопления экссудата (полная регрессия у 6 больных (20,0%) и частичная регрессия у 3 пациентов (10,0%)) и с умеренной степенью накопления экссудата в пораженной опухолью плевральной полости (53,3%): полная регрессия у 11 (36,7%) и частичная у 4 (13,3%) пациентов (табл. 26). 114 Т а б л и ц а 2 5 — Характер экссудата и эффект внутриплевральной ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии у больных с ОП Характер экссудата Число больных (n=30) Оценка ответа на лечение полный (n=17) частичный без эффекта (n=11) (n=2) абс. % абс. % абс. % Серозный 14 (46,7%) 9 30,0 5 16,7 0 0 Серозно-геморрагический 12 (40,0%) 8 26,7 4 13,3 0 0 Геморрагический 4 (13,3%) 0 0 2 6,6 2 6,6 Т а б л и ц а 2 6 — Степень накопления экссудата и эффект внутриплевральной ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии у больных с ОП Степень накопления экссудата Слабая Умеренная Выраженная Оценка ответа на лечение полная регрессия частичная регрессия без эффекта (n=17) (n=11) (n=2) абс. % абс. % абс. % 9 (30,0%) 6 20,0 3 10,0 0 0 16 (53,3%) 11 36,7 4 13,3 1 3,3 5 (16,7%) 0 0 4 13,3 1 3,3 Число больных (n=30) Реже положительные эффекты от лечения регистрировались у больных с выраженной степенью накопления плеврального экссудата 16,7%. С целью оценки отдаленных результатов иммунотерапии больным проводилось исследование органов грудной клетки 1 раз в 3 месяца. Оценивалось возникновение рецидивов плеврита. Общая выживаемость в данной группе не оценивалась, в связи с тем, что большинство больных после эффективной внутриплевральной ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии по поводу опухолевого плеврита далее смогли получать системное лекарственное лечение, которое в большинстве случаев было при остановлено из-за выраженной плевральной экссудации. Поэтому эффект от успешного лечения опухолевого плеврита и его влияние на выживаемость может быть лишь косвенным. 115 3.3.4. Побочные эффекты при внутриплевральной ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии Внутриплевральная ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапия в целом удовлетворительно переносилась пациентами и вызывала, главным образом, гриппоподобный синдром как проявление стимуляции иммунитета. Т а б л и ц а 2 7 — Побочные эффекты у пациентов с ОП при проведении внутриплевральной ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии Число больных ( n=30) Побочные эффекты Гипертермия Субфебрильная (до 38,0С) Фебрильная: а) умеренная (38,1-39,0С) б) выраженная (выше 39С) Озноб Слабость Гипотензия Тошнота 25 15 10 7 3 10 21 5 1 % 83,3 50,0 33,3 23,3 10,0 33,3 70,0 16,7 3,3 Как следует из таблицы 27, реакция гипертермии у больных проявлялась в начале иммунотерапии, после 1-2 введений ИЛ-2 и аллогенных ЛАК. Повышение температуры наступало, обычно, через 3-4 ч после введения и наблюдалось в течение 6-8 часов, после чего происходило постепенное снижение температуры до исходных значений. В большинстве случаев (n=15,50,0%) гипертермия была субфебрильная (до 38,0С) и не требовала медикаментозной коррекции. В 7 отдельных случаях, когда температура колебалась в пределах 38,1С-39С (16,6%) после наблюдения в течение 6 ч при отсутствии тенденции к снижению данного параметра, больные получали перорально антипиретики. Введение парацетамола в дозе 0,5 г этим пациентам приводило к снижению температуры тела до нормальных значений. В отдельных случаях, когда гипертермия была выраженной (39-39,5С), реакция купировалась введением оксадола (1,0 мл внутримышечно) или кетоналом (2,0 мл внутримышечно). 116 У 1 пациента, получавшего данную иммунотерапию, отмечалась тошнота. Общая слабость была отмечена у 21 больного (70,0%), также обратимая гипотензия была отмечена только у 5 (16,7%) пациентов. Токсичности со стороны показателей периферической крови, нарушений функции почек и печени при данном виде лечения не отмечалось. Аллергические реакции и какие-либо иные виды непереносимости иммунотерапии, требующие отмены лечения или снижения доз ИЛ-2 и аллоген.ЛАК-клеток, также не были зарегистрированы. Внутриплевральная ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапия практически не вызывает у больных выраженных побочных эффектов, за исключением явлений гриппоподобного синдрома (гипертермия, озноб и другие), которые при необходимости купировались антипиретиками. Таким образом, согласно полученным данным, метод внутриплевральной ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии целесообразно применять у больных с опухолевыми плевритами при прогрессировании рака и неэффективной химиотерапии, а также при индивидуальной непереносимости цитостатиков или при наличии противопоказаний к химиотерапии. При этом следует отметить хорошую переносимость и низкую токсичность данного метода клеточной иммунотерапии. Клиническое наблюдение 1. Пациентка П., 69 лет, с клиническим диагнозом: Рак правой молочной железы. T1N0M0, I стадия. Состояние после комбинированного лечения в 1997 г. Прогрессирование в 2006 г.: метастазы в легкие, кости. Опухолевый плеврит справа. Анамнез: в ноябре 1997 г. больной по поводу рака левой молочной железы в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН была выполнена радикальная мастэктомия справа с сохранением обеих грудных мышц, гистологическое заключение: инфильтративный протоковый рак, T1N0M0, рецепторы к эстрогену – 8 баллов, к прогестерону 6 баллов, HER-2|neu — 0. 117 В дальнейшем больной длительно проводилась адъювантная гормонотерапия тамоксифеном по 20 мг/сут. С декабря 2006 года больную стала беспокоить быстро нарастающая одышка, изначально возникавшая при физической нагрузке, затем и в покое. При рентгенографии органов грудной клетки от 19 января 2007 года у больной выявлен опухолевый плеврит справа: в правой плевральной полости жидкость до уровня III ребра, с затеком паракостально до верхушки легкого. Жидкость в основном базально отграничена, лишь частично растеклась в латеропозиции слоем 3,5 см. Рисунок 16 — Пациентка П. Рентгенограмма ОГК до начала внутриплевральной ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии. Прямая проекция 23.01.2007г. больной было выполнено дренирование правой плевральной полости с установкой «Плеврокана», эвакуировано 3500 мл серозного экссудата. 24.01.2007 г. больная госпитализирована в отделение биотерапии опухолей для проведения внутриплевральной иммунотерапии. При поступлении состояние больной относительно удовлетворительное, жалобы на одышку в покое, сухой кашель, общую слабость. 118 Артериальное давление 130/80 мм рт. ст. ЧСС — 95 в мин. ЧДД — 19/мин. Т тела — 36,7С. В общем анализе крови 23.01.2007 года лейкоцитоз — 13,7 тысяч кл/мл, другие показатели в пределах нормальных значений. В биохимическом анализе крови отмечается повышение уровня глюкозы до 11,1 ммоль/л, уровня общего билирубина до 20 мкмоль/л, отмечалась умеренная гипопротеинемия. При ультразвуковом исследовании области послеоперационного рубца, органов брюшной полости и забрюшинного пространства 23.01.06 г. было констатировано следующее: в мягких тканях п/о рубца обнаружен узел 1,0х0,4 см, в органах брюшной полости и забрюшинного пространства данных о наличии метастазов не получено. При сканировании костей скелета 26.01.2007 г. определялось накопление радиофармпрепарата в рукоятке и верхней трети грудины, в крупных суставах и позвоночнике дистрофические изменения. При повторном РКТ органов грудной клетот ки 27.01.2007 г. после максимального удаления жидкости были обнаружены в обоих легких множественные метастазы от 0,2 см до 0,4 см, в рукоятке грудины выявлена литическая метастатическая деструкция с разрушением наружного и внутреннего коркового слоя. По результатам цитологического исследования плеврального экссудата 24.01.2007 г. был диагностирован рак, метастатический, обнаружено умеренное количество опухолевых клеток рака молочной железы. С 27 января по 10 февраля 2006 года больной был проведен курс внутриплевральной ИЛ-2/аллоген.ЛАК-терапии. Суммарно введено 10 мг Ронколейкина и 1 млрд 475 млн аллогенных ЛАК-клеток. В процессе лечения клинически отмечалось улучшение общего состояния больной, уменьшение количества экссудата. При цитологическом исследовании экссудата в середине лечения, 06.02.2006 г. не было выявлено наличия опухолевых клеток, определялись лимфоциты 10-12 в поле зрения. 119 Рисунок 17 — Пациентка П. Цитограмма плеврального экссудата до начала внутриплевральной ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии. Опухолевые клетки рака молочной железы, единичные лимфоциты Рисунок 18 — Пациентка П. Цитограмма плеврального экссудата в середине внутриплевральной ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии. Визуализированы опухолевые клетки рака молочной железы, окруженные валом активированных лимфоцитов. 120 Рисунок 19 — Рентгенография органов грудной клетки той же пациентки через 1 месяц по окончания внутриплевральной ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии. Прямая проекция. Частичный эффект Рисунок 20 — Пациентка П. Цитограмма в конце внутриплевральной ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии. Констатировано отсутствие опухолевых клеток рака молочной железы, присутствуют единичные активированные лимфоциты 121 При цитологическом исследовании экссудата после окончании лечения 10.02.2006 г.: данных за наличие опухолевого процесса нет, встречаются активированные лимфоциты. При контрольной рентгенографии органов грудной клетки через 1 месяц после окончания лечения 24.02.2007 г. отмечен частичный эффект: нижние отделы правого легкого окружены пристеночно отграниченной жидкостью. В видимых отделах средней доли легочный рисунок сгущен и деформирован. Спустя два месяца, при контрольной рентгенографии, выполненной по месту жительства, у больной отмечен полный эффект — не выявлено жидкости в плевральных полостях. Рисунок 21 — Пациентка П. Рентгенография органов грудной клетки спустя 3 года после окончания внутриплевральной ИЛ-2/аллоген.ЛАК-ммунотерапии. Прямая проекция. Отсутствие жидкости в правой плевральной полости. Полный эффект. После окончания иммунотерапии больной длительно проводилась по месту жительства гормонотерапия Фемарой по поводу метастатического поражения костей, терапия бифосфонатами (Зомета 4 мг 1 раз в 28 дней № 6). До октября 122 2009 г. состояние больной оставалось стабильным, при регулярно выполняемых рентгенографиях органов грудной клетки рецидива плеврита не выявлено. В октябре 2009 г. у больной выявлено прогрессирование заболевания в виде появления множественных метастатических очагов в печени. С октября 2009 по февраль 2010 гг. больной по месту жительства проведено 3 курса химиотерапии Таксолом в монорежиме, без эффекта. На фоне нарастающей печеночной недостаточности, больная умерла в марте 2010 г. от прогрессирования основного заболевания, но без рецидива опухолевого плеврита справа. Клиническое наблюдение 2 Пациент Ш., 49 лет с клиническим диагнозом: Рак левой почки, состояние после резекции левой почки в 1996 г. Прогрессирование в 2000-м г.: метастаз в головку поджелудочной железы, состояние после комбинированного лечения с 2000-го по 2005 гг. Прогрессирование в 2005-м г.: канцероматоз плевры слева. Опухолевый плеврит слева. Анамнез: в 1996 г. больному по поводу рака левой почки в 3 ЦКГ им. А.А.Вишневского выполнена резекция левой почки, гистологически верифицирован почечноклеточный светлоклеточный рак 2 степени анаплазии. С 1996 по 2000-й гг. пациент наблюдался у онколога без признаков прогрессирования заболевания. В 2000-м г. при контрольном обследовании выявлен метастаз в головку поджелудочной железы, выполнена гастропанкреатодуоденальная резекция, холецистэктомия, гистологическое заключение: метастаз почечноклеточного рака. Далее после операции в течение 5 лет до июля 2005 г. проводилась адъювантная иммунотерапия: больной получал реаферон по 3 млн МЕ 3 раза в неделю. В августе 2005 года в 3 ЦКГ им. А.А. Вишневского выявлен канцероматоз плевры слева, и левосторонний экссудативный плеврит, выполнена торакоскопия слева, удалено 2000 мл серозного экссудата, взята биопсия опухолевого узла. Больной направлен в РОНЦ РАМН. При комплексном обследовании при рентгенографии органов грудной клетки 10.10.05 г.: в левой плевральной полости 123 жидкость до уровня 3 ребра с затеком в междолевую щель. Срединная тень несколько смещена вправо. В правом легком выявляются очаги уплотнения, преимущественно в верхних отделах. При РКТ органов грудной клетки 11.10.05 г.: большое количество жидкости в левой плевральной полости с признаками ее осумковывания на отдельных уровнях, в правом легком, больше в верхней доле — рассеянные очаги уплотнений 0,2-1,2 см, некоторые с кальцинированными включениями. Лимфоузлы средостения не увеличены. Левое легкое значительно сдавлено, явных очаговых образований не выявлено. При УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, периферических лимфоузлов от 10.10.05 г.: без патологических изменений. При сканировании скелета от 10.10.05 г. признаки изменений обменного характера в позвоночнике, коленных суставах, убедительных данных за метастазы не получено. Рисунок 22 — Рентгенография органов грудной клетки пациента Ш. перед началом лечения. Прямая проекция. Больной госпитализирован в отделение биотерапии опухолей РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН и 26.10.05 г. под местной анестезией выполнено дренирование левой плевральной геморрагического экссудата. полости, получено 3500 мл серозно- 124 С 27.10. по 14.11.2005 г. проводилась внутриплевральная иммунотерапия: ежедневно (кроме выходных дней) Ронколейкин 1 мг (сумм. 12 мг) и аллогенные ЛАК-клетки (сумм. 1 млд. 275 млн.) За период лечения суммарно эвакуировано 7125 мл серозного экссудата, в конце лечения отмечалось значительное уменьшение скорости и объема экссудации. По окончании лечения состояние больного улучшилось, уменьшились боли и одышка. При контрольной рентгенографии органов грудной клетки от 09.11.2005 г: количество жидкости в левой плевральной полости значительно уменьшилось, часть ее остается пристеночно отграниченной в задне-аксиллярном отделе слоем до 5 см, в проекции задних отрезков 8-9 ребер, очаговые уплотнения в верхних отделах правого легкого прежних размеров, выраженное сгущение и деформация легочного рисунка в нижних отделах левого легкого из-за предшествующей компрессии экссудатом с элементами воспаления, срединная тень не расширена, не смещена. Рисунок 23 — Рентгенография органов грудной клетки пациента Ш. через 1 месяц после окончания иммунотерапии. Прямая проекция. 125 Цитологическое заключение по окончании не проводилось в связи с отсутствием экссудата. При контрольной рентгенографии органов грудной клетки 28.11.05 г: множественные метастазы в легких, жидкости в плевральных полостях нет. В дальнейшем, на базе отделения биотерапии опухолей РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН больному проводилась системная иммунотерапия Ронколейкином и Реафероном по стандартной схеме. В течение длительного времени, до сентября 2006 года, состояние больного оставалось стабильным, без признаков прогрессирования заболевания и без рецидива опухолевого плеврита. Рисунок 24 — Рентгенография органов грудной клетки пациента Ш. через 10 месяцев после окончания лечения. В сентябре 2006 г. у больного выявлены метастазы в головной мозг, иммунотерапия была прекращена, количество и характер метастазов в головном мозге не позволяли выполнить хирургическое вмешательство или лечение с использованием стереотаксической хирургии. Смерть пациента наступила вследствие метастатического поражения головного мозга в декабре 2006 г. 126 3.3. ВНУТРИПЛЕВРАЛЬНАЯ ИЛ-2-ИММУНОТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЕВЫМ ПЛЕВРИТОМ 3.3.1. Цитотоксическая активность и иммунофенотип МЛ, выделенных из плеврального экссудата больных с метастатическим плевритом, в процессе ИЛ-2-иммунотерапии Цитотоксическая активность лимфоцитов, выделенных из плеврального экссудата, в конце внутриплевральной иммунотерапии рекомбинантным ИЛ-2 («Ронколейкин») после его 10 внутриплевральных введений значительно больше в отношении аутологичных опухолевых клеток: 55,06,0% по сравнению с 10,04,0% неактивированными МЛ плеврального экссудата, (p<0,05), что ниже цитотоксичности аллогенных ЛАК, генерированных из МЛ периферической крови здоровых доноров (до 92%). Для иммунофенотипа ЛАК-клеток полученных в процессе ИЛ-2-терапии характерно увеличение экспрессии маркера натуральных киллеров CD16 (до 34,0%), активационных антигенов CD25 (до 37,2%), CD38 (до 36,9%), молекул адгезии CD58 (до 78,1%) и маркера главного комплекса гистосовместимости II типа HLA-DR (до 59,3%) по сравнению с экспрессией тех же маркеров на поверхности МЛ, выделенных из экссудата до начала иммунотерапии (табл. 28). Однако уровень экспрессии отмеченных поверхностных антигенов данной популяции ЛАК был недостоверно ниже, чем у аллогенных ЛАК, генерированных из периферической крови здоровых доноров. Таким образом, в результате изучения иммунофенотипических и функциональных характеристик активированных лимфоцитов, генерированных из мононуклеарных внутриплевральной лейкоцитов плеврального ИЛ-2-иммунотерапии, экссудата показано, в что процессе культуры активированных лимфоцитов, также как и аллогенные ЛАК, представлены различными субпопуляциями эффекторных клеток, среди которых достоверно выделяются клетки с фенотипом НК, НК-Т и Т-хелперных лимфоцитов с высоким 127 уровнем экспрессии молекул адгезии и костимулирующих поверхностных антигенов. Морфологически активированные в процессе лечения в плевральной полости больного лимфоциты практически ничем не отличаются от аллогенных (донорских) ЛАК-клеток. Т а б л и ц а 2 8 — Иммунофенотип плеврального лимфоцитов, экссудата выделенных пациентов, до и в из конце внутриплевральной ИЛ-2-иммунотерапии (n=35) До начала ИЛ-2- иммунотерапии СD3 56,7±5,1 CD4 40,9±6,2 CD8 31,8±2,4 CD16 10,8±1,4 CD25 5,5±1,5 CD38 16,3±3,5 CD58 1,6±0,7 HLA-DR 4,7±1,5 *– достоверные изменения при р<0,05 В конце ИЛ-2- иммунотерапии 41,1± 5,2* 29,8±4,2 22,6±2,1 34,0±2,3* 37,2±1,7* 36,9±4,2* 78,1±3,4 59,3±3,7* Маркер лимфоцитов,% Активированные иммунотерапии, субпопуляций интерлейкином-2, лимфоциты, НК и в характеризуются Т-хелперных процессе внутриплевральной повышенным лимфоцитов, обладают содержанием выраженной цитотоксической активностью в отношении опухолевых клеток различного гистогенеза. Помимо выраженной цитотоксичности данные ЛАК-клетки обладают повышенными пролиферативными свойствами при этом пик их функциональной активности также приходится на 3-и сутки внутриплеврального корпорального культивирования с ИЛ-2. 128 3.3.2. Характеристика больных с опухолевым плевритом, получавших внутриплевральную ИЛ-2-иммунотерапию В исследование было включено 35 больных с метастатическим плевритом: немелкоклеточный рак легкого — 5, рак молочной железы — 22, рак почки — 3, рак яичников — 5; из них 7 мужчин и 28 женщин, средний возраст составил 55,5 лет. Исходно состояние у всех больных было расценено как средней тяжести. До начала внутриплевральной ИЛ-2-иммунотерапии все пациенты получали соответствующее комбинированное или комплексное лечение, как правило хирургическое в комбинации с химио-, гормоно-, иммуно- или радиотерапией. Перед началом иммунотерапии из плевральной полости удалялось от 1000-3000 мл серозного, серозно-геморрагического или геморрагического экссудата. Во всех 35 случаях опухолевый плеврит был морфологически верифицирован, с помощью цитологического метода. Четырем пациентам до иммунотерапии была выполнена торакоскопия с диагностической (верификация метастатического плеврита) и лечебной (разделение плевральных сращений и создание единой плевральной полости) целями. У 10 пациентов (28,6%) метастазы по плевре и плеврит был единственным проявлением опухолевой диссеминации, метастатическое поражение двух органов встречалось у 20 пациентов (57,1%) и мультиорганное (метастазы больше чем в двух органах) у 5 пациентов, что составило 14,3%. Статус состояния пациентов до начала внутриплевральной ИЛ-2-иммунотерапии у 6 больных (17,1%) соответствовал ECOG-1, у 24 (68,6%) — ECOG-2 и у 5 пациентов ECOG-3, что составило 14,3% от общего числа вошедших в данную подгруппу больных. Все 35 пациентов до начала внутриплевральной ИЛ-2-иммунотерапии получали различные виды противоопухолевого лечения: только хирургическое лечение предшествовало у 4 пациентов (11,4%), комбинированное у 16 (45,7%), комплексное у 12 (34,3%) и лекарственное у 3 больных (8,6%) (табл. 29). 129 Т а б л и ц а 2 9 — Характеристика больных с ОП, получавших внутриплевральную ИЛ-2-иммунотерапию Количество пациентов n (%) Пациенты мужчины/женщины Верифицированный диагноз (морфологически) Средний возраст (лет) Диагноз: рак молочной железы рак яичников НМРЛ рак почки Статус пациента на момент начала иммунотерапии: ECOG 1 2 3 Предшествующее иммунотерапии лечение: хирургическое комбинированное комплексное лекарственное Локализация метастазов: только один мтс плеврит два органа мультиорганная 35 (100%) 7(20%)/28(80%) 35 (100%) 55,5±0,6 22 (62,8%) 5 (14,3%) 5 (14,3%) 3 (8,6%) 6 (17,1%) 24 (68,6%) 5 (14,3%) 4 (11,4%) 16 (45,7%) 12 (34,3%) 3 (8,6%) 10 (28,6%) 20 (57,1%) 5 (14,3%) Для проведения иммунотерапии плевральная полость под местной анестезией дренировалась на 14 дней. Для дренирования плевральной полости использовали набор «Плеврокан» (B.Braun, США). Перед введением препарата плевральная полость максимально осушалась. Ронколейкин вводился в пораженную плевральную полость в дозе 1 млн. МЕ (1 мг) в 20 мл физиологического раствора на 1-5-е и 8-12-е сутки (суммарная доза — 10 млн. МЕ). Контрольное рентгенологическое исследование (рентгенография в 2 проекциях и/или спиральная компьютерная томография органов грудной клетки проводили после курса иммунотерапии, а также через 1 месяц и далее в динамике через каждые 3 месяца. 130 Цитологическое исследование проводилось у всех больных с плевритом до начала внутриплевральной иммунотерапии, а также в середине и в конце лечения. В плевральном выпоте до лечения выявлялось, как правило, значительное количество опухолевых клеток и небольшое количество зрелых лимфоцитов (2-3 в поле зрения). В середине курса лечения у большинства больных опухолевые клетки отсутствовали или находились в стадии деградации, окруженные активированными лимфоцитами. В конце курса в экссудате опухолевые клетки обнаруживались только у 4-х больных, не ответивших на данное лечение. 3.3.3. Клиническая эффективность внутриплевральной ИЛ-2-иммунотерапии у больных с опухолевым плевритом В данной группе внутриплевральную ИЛ-2-иммунотерапию по поводу метастатического плеврита получили 22 пациентки раком молочной железы. Все пациентки РМЖ исходно получали предшествующее лекарственное лечение: гормонотерапия в анамнезе проводилась 12 пациенткам с рецепторо- положительными опухолями молочных желез, 17 пациенткам проводилась полихимиотерапия с использованием различных цитостатиков: комбинаций включающих антрациклины, таксаны, винорельбин и кселоду. Одной пациентке была выполнена безуспешная попытка внутриплевральной химиотерапии доксорубицином. 8 пациенток РМЖ получили одну линию химиотерапии по поводу диссеминированного рака молочной железы с развившимся опухолевым плевритом и 9 пациенток получили до иммунотерапии более одной линии химиотерапии. Метастатические плевриты у больных РМЖ возникали как первое появление опухолевой диссеминации у 15 пациенток, а также сочетались и с другими метастазами у 7 больных (табл. 30). В период, предшествующий проведению внутриплевральной. ИЛ-2-иммунотерапии Ронколейкином, 33 больных этой группы получали системную противоопухолевую терапию по поводу диссеминации опухоли, кроме 2 пациентов с диссеминированным НМРЛ у которых ведущим проявление опухоли был быстро накапливающийся 131 метастатический плеврит и на первом этапе лечения до ПХТ им была проведена внутриплевральная ИЛ-2-иммунотерапия (табл. 30). Т а б л и ц а 3 0 — Предшествующее противоопухолевое лечение у больных, получавших внутриплевральную ИЛ-2-иммунотерапию (n=35) Получившие системную терапию Число больных Диагноз РМЖ 22 22 НМРЛ Рак яичников Рак почки 5 5 3 3 5 3 Схемы предшествующего лекарственного лечения Гормонотерапия —12 ПХТ-17: 1 линия — 8 и 2-3 линии — 9, Герцептин — 5 Гемцитабин+Цисплатин Таксаны + производные платины Интерферон-α — 1, Сунитиниб — 2 Т а б л и ц а 3 1 — Клиническая эффективность внутриплевральной ИЛ-2иммунотерапии у больных с опухолевыми плевритами ИЛ-2 (n=35) 13 (37,2%) 15 (42,8%) 7 (20,0%) 28 (80,0%) 8 (22,8%) 7,9 Клинический эффект Полный ответ Частичный ответ Без эффекта Объективный ответ Рецидив плеврита Продолжительность объективного ответа (мес.) Из таблицы 31 следует, что при проведении внутриплевральной ИЛ-2-иммунотерапии полный ответ плеврита отмечен у 13 пациентов (37,2%), частичный ответ — у 15 пациентов (42,8%). В 7 (20,0%) случаях зарегистрировано отсутствие эффекта от проводимой иммунотерапии. Общая эффективность внутриплевральной ИЛ-2-иммунотерапии составила 80%. Рецидив (повторное накопление) опухолевого плеврита отмечен у 8 (22,8%) больных в сроки от 2 до 6 месяцев после лечения. 132 Продолжительность объективного ответа на иммунотерапию в данной группе составила 7,9 месяцев. Цитологическое исследование проводилось у всех 35 больных с плевритом до начала внутриплевральной ИЛ-2-иммунотерапии, а также в середине (8-е сутки), и в конце лечения (12-е сутки). При цитологическом исследовании установлено, что в плевральном выпоте до лечения выявлялось, как правило, значительное или умеренное количество опухолевых клеток. В конце курса у 28 пациентов, ответивших на лечение, в экссудате опухолевые клетки не определялись, что и коррелировало с наступлением объективного клинического эффекта (табл. 32). Т а б л и ц а 3 2 — Результаты цитологического исследования плеврального экссудата больных до начала, в середине и при окончании лечения Диагноз Рак молочной железы n=22 Рак легкого n=5 Рак яичников n=5 Рак почки n=3 Количество больных с наличием опухолевых клеток в экссудате перед началом в середине при окончании лечения курса лечения (8-е cутки) (12-е сутки) 22 17 3 5 4 3 5 4 1 3 1 0 Более эффективная внутриплевральная ИЛ-2-иммунотерапия была отмечена у больных с серозным характером опухолевого плеврита — 45,7% (полная регрессия у них отмечалась у 10 пациентов и частичная регрессия — у 6); и с серозно-гемморрагическим экссудатом — 31,4% (полная регрессия у них отмечалась у 3 пациентов и частичная регрессия — у 4). Гораздо реже объективные ответы регистрировались при геморрагическом экссудате — 14,3% (табл. 33). 133 Т а б л и ц а 3 3 — Характер экссудата и эффект внутриплевральной ИЛ-2иммунотерапии у больных с ОП Число больных (n=35) Характер плеврального экссудата Серозный Серозно-геморрагический Геморрагический Наиболее частые 16 (45,7%) 14 (40,0%) 5 (14,3%) Оценка эффективности полный частичный без эффекта (n=13) (n=15) (n=7) абс. % абс. % абс. % 10 28,6 6 17,1 0 0 3 8,6 8 22,8 3 8,6 0 0 1 2,9 4 11,4 объективные ответы на внутриплевральную ИЛ-2-иммунотерапию были у больных с умеренной степенью накопления экссудата в брюшной полости 18 (51,4%): полная регрессия у 8 и частичная у 8 пациентов, а также со слабой в 11 (31,4%) случаев: полная регрессия у 5 больных и частичная у 6 пациентов. Несколько реже в 17,2% положительные клинические эффекты регистрировались у больных с выраженной степенью накопления опухолевого плеврита (табл. 34). Т а б л и ц а 3 4 — Степень накопления экссудата и эффект внутриплевральной ИЛ-2-иммунотерапии у больных с ОП Оценка эффективности Степень накопления экссудата Число больных (n=35) полная регрессия (n=13) частичная регрессия (n=15) без эффекта (n=7) абс. % абс. % абс. % Слабая 11 (31,4%) 5 14,3 6 17,1 0 0 Умеренная 18 (51,4%) 8 22,8 8 22,8 2 5,8 6 (17,2%) 0 0 1 2,9 5 14,3 Выраженная 134 3.3.4. Побочные эффекты при внутриплевральной ИЛ-2-иммунотерапии Внутриплевральная ИЛ-2-иммунотерапии больных с опухолевыми плевритами, вызывала, главным образом, гриппоподобный синдром, основным проявлением которого была гипертермия (77,1%) и общая слабость (65,7%). Т а б л и ц а 3 5 — Побочные эффекты у больных с ОП при проведении внутриплевральной ИЛ-2-иммунотерапии Побочные эффекты Гипертермия Субфебрильная (37,5-38,0С) Фебрильная: а) умеренная (38,1-39,0С) б) выраженная (выше 39С) Озноб Общая слабость Гипотензия Тошнота Число больных, n=35 27 14 % 77,1 40,0 13 9 37,1 25,7 4 11,4 11 23 4 1 31,4 65,7 11,4 2,8 Как правило, реакция гипертермии у больных проявлялась в начале ИЛ-2иммунотерапии. Повышение температуры тела наступало, обычно через 3-4 часа после внутриплеврального введения Ронколейкина и наблюдалось в течение 6-8 часов, после чего происходило постепенное снижение температуры до исходных значений. У подавляющего большинства пациентов (n=27) внутриплевральное введение ИЛ-2 сопровождалось повышением температуры тела. Как правило, реакция гипертермии у больных появлялась уже после первых двух введений. В большинстве 14 случаев (40,0%) температура тела была субфебрильной до 37,5С и не требовала медикаментозной коррекции. У 9 (25,7%) больных гипертермия была умеренной степени выраженности (от 38,1 до 39,0С) и снижалась обычно после приема 1 таблетки (0,5 г) парацетамола внутрь. В отдельных случаях (n=4), когда температура превышала 39С, после наблюдения в течение 6 ч при отсутствии тенденции к снижению данного параметра больные либо получали 135 перорально антипиретики: 0,5 г парацетамола у этих пациентов приводило к снижению температуры тела до субфебрильных значений. Иногда, когда гипертермия не снижалась от пероральных антипиретиков, выраженная температурная реакция эффективно купировалась внутримышечным введением оксадола 1,0 мл или кетоналом 2,0 мл внутримышечно (табл. 35). У пациентов, получавших внутриплевральную ИЛ-2-иммунотерапию, не отмечалось явлений тошноты или рвоты, а также иных диспептических расстройств. Изменения показателей периферической крови, функции почек и печени при данном виде лечения не отмечалось. Аллергические реакции и какиелибо иные виды непереносимости иммунотерапии, требующие отмены лечения или снижения доз ИЛ-2, не были зарегистрированы. Резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что внутриплевральная ИЛ2-иммунотерапия, у больных с метастатическим экссудативным плевритом, показала достаточно высокую эффективность (80%). Клинический эффект у всех больных подтверждался рентгенологическим и цитологическим исследованиями. Данный вид иммунотерапии был хорошо переносим и практически не вызывал побочных эффектов, за исключением умеренной температурной реакции у некоторых пациентов. Клинические эффекты ИЛ-2-иммунотерапии, очевидно, обусловлены активацией лимфоцитов плевральной полости, о чем свидетельствует увеличение экспрессии активационных антигенов. В популяции МЛ, выделенных из плеврального выпота, после внутриплевральных введений ИЛ-2 отмечалось также увеличение доли клеток, несущих маркеры натуральных киллеров (CD56, CD16), обладающих противоопухолевой цитотоксической активностью. Внутриплевральная ИЛ-2-иммунотерапия может рассматриваться как один из этапов комбинированного или комплексного лечения больных с диссеминированными злокачественными новообразованиями. Учитывая высокую эффективность и хорошую переносимость, внутриплевральная ИЛ-2-иммунотерапия, может быть также рекомендована для лечения метастатических плевритов. Таким образом, результаты клинической эффективности у больных с опухолевыми плевритами 3 данных режимов внутриплевральной иммунотерапии 136 вполне сопоставимы и не имеют достоверных различий, однако внутриплевральная иммунотерапия ИЛ-2 в монорежиме в отличие от клеточной терапии более проста и доступна для применения в отечественной онкологической практике (табл. 36). Т а б л и ц а 3 6 — Результаты клинической эффективность трех вариантов внутриплевральной иммунотерапии опухолевых плевритов Клинический эффект Полная регрессия Частичная регрессия Без эффекта Объективный ответ Рецидив плеврита Продолжительность объективного ответа (мес.) ИЛ-2/аутол.ЛАК ИЛ-2/аллоген.ЛАК (n=28) (n=30) 15 (53,6%) 17 (56,7%) 11 (39,3%) 10 (33, 3%) 2 (7,1%) 2 (6,6%) 26 (92,9%) 28 (93,3%) 5 (17,8%) 4 (13,3%) 8,2 8,5 ИЛ-2 (n=35) 13 (37,2%) 15 (42,8%) 7 (20,0%) 27 (80,0%) 8 (23%) 7,9 Клиническое наблюдение №1. Пациент К. 63 лет с клиническим диагнозом: Центральный рак правого легкого c метастазами по плевре справа. Опухолевый плеврит справа. Т1N2M1, IV стадия. Состояние после ПХТ. Прогрессирование: увеличение плеврита справа. Состояние после внутриплевральной ИЛ-2-иммунотерапии. Анамнез: Заболевание проявилось в середине января 2009 г. одышкой, сухим кашлем, общей слабостью. При рентгенографии ОГК в поликлинике по месту жительства выявлен экссудативный плеврит до 4 межреберья, при плевральной пункции получено 2300 мл серозно-геморрагического экссудата. Цитологическое заключение: в экссудате обнаружены клетки железистого рака. Пациентка направлена на дообследование и лечение к районному онкологу. При бронхоскопии в просвете бронха S-8 выявлен опухолевый узел 1,0 см в d, взята биопсия. Гистол. закл.: аденокарцинома. Назначена химиотерапия. В феврале-марте проведено 2 курса ПХТ по схеме: Паклитаксел + Цисплатин. При контрольном 137 обследовании выявлено дальнейшее прогрессирование опухолевого плеврита увеличение плеврита справа. Пациент направлен в РОНЦ им. Н.Н.Блохина для дообследования и определения дальнейшей тактики лечения. При КТ ОГК определяется опухоль в S-8 до 1,5 см, множественные метастазы по плевре до 2,0 см, увеличенные медиастинальные лимфоузлы до 1,3 см, а также значительное количество жидкости в правой плевральной полости. При сканировании скелета и УЗИ брюшной полости и периферических лимфоузлов метастазов в исследованных органах не обнаружено. При пересмотре готовых гистологических препаратов в отделе патологической анатомии РОНЦ им. Н.Н.Блохина — низкодифференцированная аденокарцинома. Амбулаторно выполнено дренирование правой плевральной полости с установкой в нее «Плеврокана», одномоментно удалено 3000 мл серозно-геморрагического экссудата. Цитобиологическое заключение: железистый рак, метастатический, умеренное количество опухолевых клеток, единичные лимфоидные клетки. С 02.04.2009 г. по 16.04.2009 г. проведен курс внутриплевральной ИЛ-2-иммунотерапии: Ронколелейкин по 1 млн. МЕ в правую плевральную полость 1-5-й, 8-12-й дни, с удалением экссудата через день. В середине лечения после 5 введений Ронколейкина экссудат был направлен на цитологическое исследование. Цитологическое заключение (в середине лечения): количество опухолевых клеток уменьшились, активированные лимфоциты. В конце внутриплевральной иммунотерапии накопление экссудации резко замедлилось и при цитологическом исследовании остаточного количества плевральной жидкости данных за злокачественный процесс нет, активированные лимфоциты. Через 1 месяц после окончания иммунотерапии при КТ ОГК в правой плевральной полости было отмечено отсутствие жидкости и был зарегистрирован полный эффект. Пациент отметил значительное улучшение самочувствия, одышка и сухой кашель прекратились. В РОНЦ РАМН по парафиновым блокам при ИГХ опухоли была обнаружена в 19 экзоне мутация гена EGFR-1. Далее пациент в течение 18 месяцев принимал ингибитор тирозинкиназ Ирессу с положительной динамикой в виде стабилизации опухолевого процесса, при этом рецидива плеврита отмечено не было. 138 Рисунок 26 — Цитограмма плеврального экссудата пациента Ш. до начала нутриплевральной ИЛ-2-иммунотерапии. Умеренное количество опухолевых клеток, единичные лимфоциты в поле зрения Рисунок 27 — Цитограмма плеврального экссудата пациента К. в середине внутриплевральной ИЛ-2-иммунотерапии (6 день лечения). Опухолевые клетки, окруженные активированными лимфоцитами 139 Рисунок 28 — Цитограмма плеврального экссудата пациента К. в конце внутриплевральной ИЛ-2-иммунотерапии (10 день терапии). Отсутствие опухолевых клеток, активированные лимфоциты Рисунок 29 — Компьютерная томограмма пациента К. до начала внутриплевральной ИЛ-2-иммунотерапии. Субтотальный опухолевый плеврит справа 140 Рисунок 30 — Компьютерная томограмма пациента К. через 1 месяц после окончания внутриплевральной ИЛ-2-иммунотерапии. Полная регрессия опухолевого плеврита справа Клиническое наблюдение № 2. Пациентка С., 53 лет с диагнозом: Рак левой молочной железы Т1N2М0. Состояние после комбинированного лечения в 2007 г. Двухсторонний метастатический плеврит, метастазы в периферические лимфоузлы и в кожу области п/о рубца на передней грудной стенки слева. Состояние после внутриплевральной ИЛ-2-иммунотерапии с 2-х сторон (частичная регрессия), гормонотерапии в 2010 г. Метастазы в печень и кости. Состояние после ПХТ (2 линия). Анамнез: в 2007 году больная в онкологическом диспансере по месту жительства получила комбинированное лечение: 2 курса неоадъювантной ПХТ по схеме FAC без эффекта, далее была выполнена радикальная мастэктомия слева с сохранением грудных мышц. Гистологическое заключение (пересмотр в РОНЦ им.Н.Н. Блохина): протоковый инфильтративный рак 2 степени злокачественности с наличием сосудистой инвазии, без признаков лечебного патоморфоза, из 12 удаленных регионарных лимфоузлов в 8 метастазы рака 141 аналогичного строения, в 2 из них имеется прорастание капсулы с инфильтрацией подлежащей клетчатки. Иммуногистохимическое заключение: опухоль рецептороположительная по гормонам: РЭ — 7 баллов, РП — 5 баллов. Гиперэкспрессии НЕR-2/neu не выявлено (реакция+1), индекс пролиферации Кi-67 равен 20%. Далее больная в течение 3 лет получала тамоксифен по 20 мг ежедневно. С начала января 2010 г. появилась одышка, сухой кашель, общая слабость. При обследовании выявлено прогрессирование опухолевого процесса: 2-х-сторонний метастатический плеврит. Обратилась в РОНЦ им. Н.Н. Блохина. При дообследовании, в частности, при КТ ОГК метастазирование по плевре подтвердилось, также при сканировании выявлены литические метастазы в костях. 13.01.2011 г. выполнено дренирование обеих плевральных полостей: слева удалено 2000 мл серозного экссудата, справа 1100 мл серозного экссудата. Цитологическое исследование (до лечения) плеврального экссудата с обеих сторон, слева: в большом количестве клетки рака и лимфоциты 5-10 в поле зрения. Справа: умеренное количество клеток рака, лимфоциты 3-5 в поле зрения. С 13.01 по 25.01.2010 г. проведен курс внутриплевральной иммунотерапии Ронколейкином по 1 млн. МЕ 1-5, 8-12 дни в обе плевральные полости (по 10 млн.МЕ в каждую полость, суммарно — 20 млн. МЕ) с положительным эффектом в виде частичной регрессии с 2-х сторон, подтвержденной через 1 месяц после окончания лечения при КТ от 27.02.2010 г. — уменьшение жидкости в обеих плевральных полостях в 2 раза, а также при цитологическом исследовании в виде отсутствия в остаточных жидкостях обеих плевральных полостей опухолевых клеток. Далее пациентка у районного онколога получала 2 линии гормонотерапии: аримидекс по 1 мг ежедневно и Зомету по 4 мг в/в капельно 1 раз в 28 дней с положительной динамикой в виде репарации костных метастазов и отсутствием новых метастазов. С конца марта 2010 г. выявлено дальнейшее прогрессирование опухолевого процесса: появились множественные метастазы в 142 печени. Признаков рецидива плеврита с обеих сторон отмечено не было. С апреля по октябрь 2011 г. получила 6 курсов химиотерапии паклитакселом по 175 мг/м2 с положительной динамикой в виде частичной регрессии метастазов печени. При КТ ОГК от 15 сентября 2011 г. — с обеих сторон без признаков плеврита (через 18 месяцев после окончания внутриплевральной иммунотерапии). Качество жизни пациентки и переносимость лечения хорошее. Рисунок 31 — КТ до начала внутриплевральной ИЛ-2иммунотерапии. Двухсторонний экссудативный опухолевый плеврит Рисунок 32 — КТ той же пациентка через 18 месяцев после окончания внутриплевральной ИЛ-2иммунотерапии Таким образом, на фоне внутриплевральной иммунотерапии ИЛ-2 у данной пациентки был зафиксирован частичный эффект, в последующем, на фоне системной иммунотерапии, реализовавшийся в полный эффект. 143 Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ВНУТРИБРЮШИННОЙ БИОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЕВЫМИ АСЦИТАМИ 4.1. ВНУТРИБРЮШИННАЯ ИЛ-2/АЛЛОГЕН.ЛАК-ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЕВЫМИ АСЦИТАМИ 4.1.1. Характеристика больных с опухолевыми асцитами, получавших внутрибрюшинную ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапию В подгруппу внутрибрюшинную больных с опухолевыми асцитами ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапию получавших было включен 41 пациент, из них 23 страдающих раком яичников и 18 пациентов — раком органов желудочно-кишечного тракта (у 11 пациентов — рак желудка, 4 — рак толстой кишки, 2 — рак поджелудочной железы и у 1 пациента рак Фатерова соска). Из них лечение получили 32 женщины (78,1%) и 9 мужчин (21,9%). Средний возраст пациентов составил 57,5 лет. Во всех 41 случае опухолевый асцит был верифицирован с помощью цитологического исследования перитонеального экссудата. У 29 пациентов (70,7%) опухолевые асциты имели серозный характер экссудации, у 7 (17,1%) серозно-геморрагический и у 5 (12,2%) геморрагический характер. У 16 пациентов (39,1%) канцероматоз брюшины и асцит был единственным проявлением опухолевой диссеминации, метастатическое поражение двух органов встречалось у 21 пациентов (51,2%) и мультиорганное (метастазы больше чем в двух органах) у 4 пациентов, что составило 9,7%. Статус состояния пациентов до начала внутрибрюшинной ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии у 10 больных (24,4%) соответствовал ECOG1, у 24 (58,5%) — ECOG-2 и у 7 пациентов ECOG-3, что составило 17,13% от общего числа вошедших в данную подгруппу больных (табл. 37). 144 Все пациенты до начала внутрибрюшинной ИЛ-2/алло.ЛАК-иммунотерапии получали различные виды противоопухолевого лечения: только хирургическое лечение предшествовало у 11 пациентов (26,8%), комбинированное у 22 (53,6%), комплексное у 1 больной (2,5%) и лекарственное у 7 больных (17,1%) (табл. 37). Т а б л и ц а 3 7 — Характеристика больных с ОА, получавших внутрибрюшинную ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапию Число пациентов, n (%) Мужчины / женщины Верифицированный диагноз (морфологически) Средний возраст (лет) 41 (100%) 9 / 32 (21,9% / 78,1%) 41 (100%) 57,5 лет Диагноз: рак яичников рак органов ЖКТ: рак желудка рак толстой кишки рак поджелудочной железы рак фатерова соска 23 (56,1%) 18 (43,9%) 11 (26,8%) 4 (9,7%) 2 (4,8%) 1 (2,4%) Статус пациента на момент иммунотерапии: ECOG 1 2 3 10 (24,4%) 24 (58,5%) 7 (17,1%) Предшествующее лечение: хирургическое комбинированное комплексное лекарственное 11 (26,8%) 22 (53,6%) 1 (2,5%) 7 (17,1) Локализация метастазов: только канцероматоз брюшины и асцит два органа мультиорганная 16 (39,1%) 21 (51,2%) 4 (9,7%) 145 Выраженная экссудация от 6000 до 10000 мл до начала лечения наблюдалась у 10 (24,4%) больных, умеренная (до 6000 мл) у 14 (34,1%) больных у 17 (41,5%) больных — слабовыраженная (до 3000 мл). У 6 (14,6%) больных (5 — рак желудка и 1-рак поджелудочной железы) на первом этапе противоопухолевого лечения проводилась внутрибрюшинная иммунотерапия. 4.1.2 Клиническая эффективность внутрибрюшинной ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии у больных с опухолевыми асцитами Клиническая эффективность внутрибрюшинной ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии опухолевых асцитов у больных с диссеминированным раком яичников В данную подгруппу были включены 23 пациентки метастатическим раком яичников, осложненным опухолевым асцитом, получавших внутрибрюшинную адоптивную внутрибрюшинную ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапию. Средний возраст пациенток составил 52,4±3,1 года. По поводу основного заболевания, пациенткам проводилось противоопухолевое лечение на протяжении от 1,5 до 3,5 лет. Из 23 наблюдаемых больных женщин предшествующее внутриполостное введение цитостатиков (тио-теф или циклофосфан) по поводу канцероматоза брюшины и ОА имело место у 3 женщин. Данное лечение было неэффективным. К началу внутрибрюшинной ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии опухолевый процесс был распространенным и помимо злокачественного выпота в брюшную полость у пациенток также имелись и другие проявления метастатического поражения (как правило метастазы в печень, легкие, забрюшинные лимфоузлы). После полного клинического обследования и цитологического подтверждения наличия злокачественных опухолевых клеток в экссудате пациентке под местной анестезией выполнялся лапароцентез с эвакуацией максимально возможного количества асцитической жидкости. Полость была также дренирована «Плевроканом», в течение 3 недель. Все больные получили по 146 одному курсу внутрибрюшинной ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии. Каждый курс состоял из 15-20 внутрибрюшинных введений ИЛ-2 в дозе 1,0х106 МЕ и 5-8 инъекций аллогенных ЛАК-клеток по 100-150106 клеток. Курс лечения продолжался 3 недели. Эффективность лечения оценивали по срокам накопления экссудата, уровню онкомаркеров, данным КТ и ультразвукового исследований органов брюшной полости и малого таза. Результаты ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии ОА при химиорезистентных формах прогрессирующего рака яичников представлены в таблице 38. Т а б л и ц а 3 8 — Клиническая эффективность внутрибрюшинной ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии опухолевых асцитов у больных с диссеминированным раком яичников Рак яичников (n=23) 12 (52,1%) 8 (34,8%) 20 (86,9%) 3 (13,1%) 16 (69,5%) Клиническая эффективность Полная регрессия Частичная регрессия Общий эффект Без эффекта Снижение уровня СА-125 В данной подгруппе полная регрессия была достигнута у 11 женщин, что составило 47,8%; частичная регрессия с остаточным экссудатом не вызывающим жалоб у больных — у 8 пациенток (34,8%) и у 4 пациенток (17,4%) эффекта от данного лечения отмечено не было. Отсутствие эффекта в виде повторного накопления асцита возникло у 3 больных в сроки от 2 до 4 месяцев после лечения. Следует также отметить, что выраженный противоопухолевый эффект на фоне внутрибрюшинной иммунотерапии наступал только в тех случаях, когда в выпоте у пациенток в середине или в конце лечения отсутствовали опухолевые клетки, а также отмечалось значительное количество активированных лимфоидных клеток по типу иммунобластов и наличие их митозов. 147 Таким образом общая эффективность внутрибрюшинной ИЛ- 2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии у больных с диссеминированным раком яичников составила 82,6% (табл. 41). Так же одним из информативных критериев оценки течения большинства форм рака яичников и эффективности его противоопухолевого лечения является, определяемый в крови больных онкомаркер СА-125. На основании этого до начала и в процессе внутрибрюшинной ИЛ-2/ЛАК-иммунотерапии у больных раком яичников с опухолевым асцитом в данном исследовании была изучена динамика вышеуказанного маркера, а также проводилась статистическая обработка полученных данных с определением корреляционных зависимостей от объективного ответа, полученного после лечения. Для этой цели были использованы критерий Вилкоксона, регрессионный и корреляционный анализ с применением рангового критерия Спирмена. Расчеты проведены с помощью модулей «Множественная регрессия» и «Непараметрическая статистика» пакета программ Statistica 6.0 (StatSoft). Динамика уровня маркера СА-125 производилась у всех 23 пациенток диссеминированных раком яичников, получавших внутрибрюшинную ИЛ-2/алоген.ЛАК-иммунотерапию по поводу опухолевого асцита. Результаты статистического анализа обработки результатов приведены в таблице 39 и на рисунке 33. Проведенный статистический анализ с применением критерия Вилкоксона показал, что после курса внутрибрюшинной ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии в данной группе более чем у 50% пациенток наблюдали достоверное снижение концентрации в крови определяемого онкомаркера СА-125: Т=31, Z=3.2544, р=0,0011. Регрессионный анализ также указывает на достоверность отмеченных изменений: R=0,78816226, R=62119975, Adjusted R=0,60316164, F(1,21)=34,438, Std.Err. of estimate: 330,74, B=0,55244, Std.Err (р=0,00008). 148 Т а б л и ц а 3 9 — Описательная статистика первичных результатов исследования динамики уровня CA-125 в крови пациенток раком яичников с опухолевым асцитом, получавших внутрибрюшинную ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапию Сывороточный уровень CA-125, Ед/мл до начала внутрибрюшинной ИЛ-2/аллоген.ЛАКиммунотерапии в конце внутрибрюшинной ИЛ-2/аллоген.ЛАКиммунотерапии Среднее арифметическое 953,3043 597,7391 Число первичных данных 23 23 Медиана 886,0000 407,0000 Мода 890,0000 238,0000 2 2 Минимальное значение 210,0000 99,0000 Максимальное значение 3600,000 2080,000 25% квартиль 535,0000 229,0000 75% квартиль 970,0000 950,0000 Геометрическое среднее 773,8295 425,7586 Гармоническое среднее 640,1029 307,1271 Стандартная девиация 749,0417 525,0219 Показатель Частота ИЛ-2/ЛАК терапия 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 Median 25%-75% Non-Outlier Range Outliers Extremes 0 -500 До После Рисунок 33 — Графическое отражение динамики сывороточного уровня онкомаркера СА-125 у пациенток раком яичников с опухолевым асцитом на фоне внутрибрюшинной ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии. 149 Анализ первичных данных проведен с применением критериев непараметрической статистики. Приведенный график наглядно показывает, что после внутрибрюшинной ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии сывороточный уровень онкомаркера СА-125 снизился у 69,5% пациентов. В целом, можно констатировать, что в данной группе критерий Вилкоксона, использованный для расчета достоверности снижения уровня маркера СА-125 после внутрибрюшинной ИЛ-2/алоген.ЛАК-иммунотерапии по сравнению с исходным уровнем до начала данного лечения, был достоверно ниже 0,05. А результаты регрессионного анализа указывают на то, что после использованного вида иммунотерапии наблюдается достоверное (ниже 0,05) снижение уровня СА125 в крови больных раком яичников по сравнению с исходным (до начала иммунотерапии). Данные вышеуказанных критериев свидетельствуют о достоверном снижении в крови онкомаркера СА-125 после внутрибрюшинной иммунотерапии с применением ИЛ-2 и аллогенных ЛАК-клеток, что является одним из показателей эффективности предложенного вида противоопухолевого лечения больных раком яичников с опухолевым асцитом, резистентным к системной химиотерапии. Таким образом, на основании полученных клинико-лабораторных данных предложенный выше метод противоопухолевого лечения, внутрибрюшинная ИЛ2/аллоген.ЛАК-иммунотерапия, является эффективной при химиорезистентном прогрессирующем раке яичников с наличием опухолевого асцита. Клиническая эффективность внутрибрюшинной ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии опухолевых асцитов у больных раком органов ЖКТ 18 больных с диссеминированным раком органов желудочно-кишечного тракта с цитологически внутрибрюшинная верифицированным ОА ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапия. так же Больным проводилась из данной 150 подгруппы также брюшная полость была дренирована «Плевроканом» сроком на 3-4 недели в зависимости от наступления цитологического и клинического эффектов. Ранее в различные сроки хирургическое лечение по поводу удаления первичной злокачественной опухоли ЖКТ получали все больные данной подгруппы, гистологическое заключение у всех 18 пациентов — аденокарцинома различной степени дифференцировки. Адъювантную полихимиотерапию ранее получали 6 больных (4 больных РТК по схеме FOLFOX-6 и 2 больных РПЖ лечение Гемзаром). 15 больных раком органов ЖКТ по поводу прогрессирования опухолевого процесса до присоединения внутрибрюшинной иммунотерапии получали от 1-й до 2-х линии полихимиотерапии. Следует отметить, что у 6 (14,6%) больных раком органов ЖКТ (5 — рак желудка и 1 — рак поджелудочной железы) данная внутрибрюшинная иммунотерапия проводилась на первом этапе противоопухолевого лечения. Состояние всех больных на момент начала иммунотерапии расценивалось как среднетяжелое. Полная регрессия была достигнут у 4 пациентов (22,3%); частичная регрессия экссудата — у 6 пациентов (33,3%) и у 8 пациентов (44,4%) эффекта от данного лечения не было. Повторное накопление (рецидив) асцита возникло у 5 больных в сроки от 2 до 4 месяцев после лечения. Общая эффективность внутрибрюшинной ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии при опухолевых асцитах ЖКТ составила 55,6% (табл. 40). Т а б л и ц а 4 0 — Клиническая эффективность внутрибрюшинной ИЛ- 2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии у больных раком органов ЖКТ с опухолевым асцитом Клиническая эффективность Полная регрессия Частичная регрессия Общий ответ Без эффекта Рак органов ЖКТ (n=18) 4 (22,3%) 6 (33,3%) 10 (55,6%) 8 (44,4%) 151 Кроме того, клинические данные получили цитологическое подтверждении в конце иммунотерапии в асцитической жидкости не определялись опухолевые клетки, проходя стадию деградации (вакуолизация цитоплазмы и ядер) на фоне увеличения в ней активированных лимфоцитов по типу иммунобластов. Цитотоксическая активность аллогенных ЛАК против аутологичных опухолевых клеток возрастала в среднем с 35% до 56%. Принципиальным проведения 2-й или положительным 3-й линий моментом является возможность после эффективной химиотерапии внутрибрюшинной биотерапии приводящей, как показано, в ряде случаев к регрессии канцероматоза брюшины и асцита. У 30 больных (73,2%) после внутрибрюшинной ИЛ-2/аллоген.ЛАКиммунотерапии была отмечен объективный ответ: полная регрессия отмечалась у 16 пациентов (39,1%) и частичная регрессия у 14 (34,1%). Эффекта от иммунотерапии не было отмечено у 11 пациентов (26,8%). Рецидив асцита от 2 до 6 месяцев возник у 8 пациентов, что составило 19,5%. Продолжительность объективного ответа после иммунотерапии составила 5,1 месяцев (табл. 41). Т а б л и ц а 4 1 — Общая клиническая эффективность внутрибрюшинной ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии у больных опухолевым асцитом Клиническая эффективность Полная регрессия Частичная регрессия Объективный ответ Без эффекта Рецидив асцита Продолжительность объективного ответа (мес.) Число пациентов (n=41) 16 (39,1%) 14 (34,1%) 30 (73,2%) 11 (26,8%) 8 (19,5%) 5,1 с 152 Цитологическое опухолевым асцитом исследование до начала проводилось у всех внутрибрюшинной 41 больных с ИЛ-2/аллоген.ЛАК- иммунотерапии, а также в середине — на 8 сутки и в конце лечения — на 15 сутки. При цитологическом исследовании установлено, что в асцитической жидкости до лечения выявлялось, как правило, значительное или умеренное количество опухолевых клеток. В конце курса у 30 пациентов, ответивших на лечение, в экссудате опухолевые клетки не определялись, что и коррелировало с наступлением объективного клинического эффекта (табл. 42). Т а б л и ц а 4 2 — Результаты цитологического исследования асцитической жидкости больных в начале, в середине и по окончании иммунотерапии Диагноз Рак яичников (n=23) Рак желудка (n=11) Рак толстой кишки (n=4) Рак поджелудочной железы (n=3) Рак Фатерова соска (n=1) Количество больных с наличием опухолевых клеток в экссудате перед в середине при курса началом окончании лечения лечения 23 14 3 11 9 5 4 3 1 3 3 2 1 1 0 Более эффективней внутрибрюшинная иммунотерапия была у пациентов с серозным опухолевым асцитом: полная регрессия — 11 (26,8%) и частичная регрессия (21,9%) (табл. 43). Также следует отметить, что наиболее частые объективные ответы на внутрибрюшинную ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапию были у больных со слабой (полная регрессия у 9 больных и частичная регрессия у 7 пациентов) или умеренной степенью накопления экссудата в брюшной полости: полная регрессия у 4 и частичная у 5. Намного реже эффекты регистрировались у больных с выраженной степенью накопления асцита (табл. 44). 153 Т а б л и ц а 4 3 — Характер экссудата и эффект внутрибрюшинной ИЛ2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии у больных с ОА Оценка эффективности Число больных (n=41) Характер экссудата полный (n=16) частичный (n=14) без эффекта (n=11) абс. % абс. % абс. % Серозный 22 (53,7%) 11 26,8 9 21,9 2 4,9 Серозно-геморрагический 14 (34,1%) 5 12,2 4 9,7 5 12,2 Геморрагический 5 (12,2%) 0 0 1 2,4 4 9,7 Т а б л и ц а 4 4 — Степень накопления экссудата и эффект внутрибрюшинной ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии у больных с ОА Степень накопления экссудата Число больных (n=41) Слабая Умеренная Выраженная 17 (41,5%) 14 (34,1%) 10 (24,4%) Оценка эффективности полная частичная без эффекта регрессия регрессия (n=11) (n=16) (n=14) абс. % абс. % абс. % 9 21,5 7 17,1 1 2,4 4 9,7 5 12,2 5 12,2 1 2,4 2 2,8 7 17,1 В заключение по данному разделу следует отметить, что накопление перитонеального экссудата в первые двое суток до начала ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии составляло от 2500 до 6000 мл/сутки. В большинстве случаев у больных удалялся серозный или серозно-геморрагический эксудат (относительная плотность 1,015-1,018, содержание белка 25-30 г/л), при которых ответ на иммунотерапии был выше, чем при геморрагическом перитонеальном выпоте. Как правило, эффективность лечения определяли после 2-3 недели терапии, при стойкой экссудации лечение продолжали до 1 мес. Через месяц после окончания внутрибрюшинной ИЛ-2/аллоген.ЛАК иммунотерапии положительный эффект сохранялся у 30 (73,2%) больных. У остальных пациенток отмечалось накопление экссудата в прежнем режиме, хотя состояние их на фоне 154 лечения улучшилось за счет полной систематической эвакуации экссудата. У 16 пациентов отмечена полная ремиссия, после которой нередко была продолжена химиотерапия. Следует отметить, что выраженный эффект наступал только в тех случаях, когда в выпоте отмечалось значительное количество активированных лимфоидных клеток с наличием иммунобластов и митозов. После проведения курса адоптивной иммунотерапии наблюдалось снижение показателей опухолевого маркера СА-125 у 12 (52,2%) больных раком яичников и уменьшение уровня СА-19.9 у 7 (38,9%), а также регрессия, чаще частичная, размеров метастазов на листках брюшины — у 8 (19,5%) больных. Исследование показало эффективность предложенного метода адоптивной иммунотерапии при асцитах у больных диссеминированным раком яичников и органов ЖКТ. Кроме того, клинические данные получили лабораторное подтверждение: в процессе внутрибрюшинной иммунотерапии из экссудата исчезали опухолевые клетки, проходя стадию деградации (вакуолизация цитоплазмы и ядер), на фоне увеличения в выпоте активированных лимфоцитов типа иммунобластов. Цитотоксическая активность ЛАК против опухолевых клеток возрастала в среднем с 35 до 56%. Принципиальным проведения системного положительным моментом лекарственного лечения является возможность после эффективной внутрибрюшинной ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии. 4.1.3. Побочные эффекты внутрибрюшинной ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии у больных с опухолевыми асцитами Внутрибрюшинная ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапия у больных с опухолевыми асцитами, вызывала, главным образом, гриппоподобный синдром, основным проявлением которого были гипертермия (90,2%) и общая слабость (78,0%). Как правило, реакция гипертермии у больных проявлялась после 1-4 часов внутрибрюшинных введений ИЛ-2 и аллогенных ЛАК, т.е. в начале иммунотерапии. Повышение температуры наступало, обычно, через 3-4 часа 155 после введения и наблюдалось в течение 6-8 часов, после чего происходило постепенное снижение температуры до исходных значений. В большинстве случаев в 31 (75,6%) гипертермия была умеренной степени выраженности (до 39,0С) и как правило переносилась пациентами удовлетворительно, не всегда требовав медикаментозной коррекции. В 6 случаях (14,6%), когда температура превышала 39С после наблюдения в течение 3 ч при отсутствии тенденции к снижению данного параметра, больные получали перорально антипиретики: 0,51,0 г парацетамола у этих пациентов приводило к снижению температуры тела до субфебрильных или нормальных значений. У 6 пациентов (14,6%) с выраженной гипертермией (выше 39,0 которая малоэффективна снижалась после перорального приема парацетамола, температурная реакция всегда купировалась внутримышечным введением оксадола 1,0 мл или кетонала 2,0 мл. Гипотензия (21,9%) и тошнота 1-2 степени (7,3%) редко проявлялась у пациентов на фоне данной иммунотерапии, спастических болей в животе, которые купировались обычными дозами спазмолитиков, имели место у 13 пациентов (31,7%) (табл. 45). Т а б л и ц а 4 5 — Побочные эффекты у больных с ОА при проведении внутрибрюшинной ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии Побочные эффекты Гипертермия Субфебрильная (37,0-38,0) Фебрильная: а) умеренная (38,1-39С) б) выраженная (выше 39С) Общая слабость 1 ст. Озноб Гипотензия Тошнота 1-2 ст. Спастические боли в животе Число больных, n=41 37 20 90,2 48,8 11 6 32 14 9 3 13 26,8 14,6 78,0 34,1 21,9 7,3 31,7 % 156 Изменения показателей периферической крови, функции почек и печени при данном виде лечения не отмечалось. Аллергические реакции и какие-либо иные виды непереносимости внутрибрюшинной иммунотерапии, требующие отмены лечения или снижения доз ИЛ-2 и аллогенных ЛАК-клеток, не были зарегистрированы. Внутрибрюшинная ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапия вызывала у больных умеренные и удовлетворительно переносимые пациентами побочные эффекты, за исключением явлений гипертермии, которая быстро купируется антипиретиками. При проведении ИЛ-2/аллоген.ЛАК-терапии отмечается деградация и последующее исчезновение из асцитической жидкости опухолевых клеток на фоне повышения числа активированных лимфоидных клеток и клинической регрессии ОА у 82,6% больных РЯ и у 55,6% больных раком органов ЖКТ. Примечательно, что у 45% пациенток РЯ регрессия асцита сопровождалась также снижением уровня онкомаркера СА-125, что позволяло этим пациенткам далее проводить химиотерапию. Таким образом, согласно полученным данным, метод внутрибрюшинной ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии опухолевых асцитов целесообразно применять у больных при прогрессировании рака яичников и органов ЖКТ (наличие микро- и макроканцероматоза брюшины и ОА) при неэффективной химиотерапии, а также при индивидуальной непереносимости цитостатиков или при наличии противопоказаний к химиотерапии. При этом следует отметить хорошую переносимость и низкую токсичность данного метода иммунотерапии. Клиническое наблюдение 1. Пациент К., 63 лет, с диагнозом: Рак Фатерова соска. Состояние после комбинированного лечения в 2004-2005 гг. Метастазы в печень, парагастральные лимфоузлы. Канцероматоз брюшины. Асцит. IV стадия. Состояние после внутрибрюшинной ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии и системной химиотерапии. В феврале 2004 г. в онкологическом диспансере по месту жительства больному выполнена операция: формирование обходного анастомоза и лучевая 157 терапия СОД-50 Гр. по поводу рака Фатерова соска. Направлен в РОНЦ им. Н.Н. Блохина. При комплексном обследовании диагноз подтвержден, данных за метастазы не получено. 11.06.2004 г. выполнена операция: гастропанкреатодуоденальная резекция, холецистэктомия. Гистологическое заключение: в области Фатерова соска разрастания аденокарциномы различной степени дифференцировки. При контрольном обследовании в январе 2004 г. при КТ брюшной полости с в/в контрастированием выявлено прогрессирование опухолевого процесса: в правой доле печени подкапсульно — метастаз 1,3х1,2 см в поперечнике, в большом сальнике мтс лимфоузел до 1,1 см в d, в брюшной полости значительное количество жидкости. Рисунок 34 — КТ-изображение брюшной полости до начала внутрибрюшинной ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии. Большое количество асцитической жидкости. 24.01.05 г. амбулаторно выполнен лапароцентез, дренирование брюшной полости: получено 7000 мл серозного экссудата. Цитологическое заключение (до иммунотерапии): в экссудате обнаружены клетки рака. Состояние тяжелое, жалобы на общую слабость, одышку при незначительной физической нагрузке, отеки ног и мошонки, отсутствие аппетита, похудание. 158 С 24.01 по 10.02.2005 г. проведен курс внутрибрюшинной ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии: Ронколейкин по 1 млн. МЕ № 10 и аллогенные (донорские) ЛАК-клетки по 600 млн. МЕ с практически полным прекращением экссудации на 09.02.2005 г. — 500 мл, из побочных реакций отмечалось повышение температуры тела до 38,0ºС и озноб. Цитологическое заключение (в конце иммунотерапии) — в экссудате опухолевых клеток не обнаружено. Состояние пациента значительно улучшилось. При рентгенографии ОГК от 03.02.2005 г. — без очаговых и инфильтративных теней. Пневмосклероз, больше справа. При КТ брюшной полости с внутривенным контрастированием от 07.02.2005 г.: метастаз в печени увеличился до 2,4 см в d, незначительное количество жидкости. Рисунок 35 — КТ-изображение брюшной полости через 1 месяц после окончания внутрибрюшинной ИЛ-2/алло.ЛАК-иммунотерапии. Незначительное количество асцитической жидкости С февраля по март 2005 г. больному проведено 4 курса химиотерапии Гемзаром с эффектом в виде стабилизации. Пациент умер в июле 2005 г. от тромбоэмболии легочной артерии без признаков увеличения опухолевого асцита. 159 Клиническое наблюдение № 2. Пациентка Х., 50 лет с диагнозом: Рак яичников Т3сN0М0, III стадия. Асцит. Состояние после комбинированного лечения в 2007-2010 гг. Прогрессирование. Канцероматоз брюшины, асцит. Состояние после 2 линии ПХТ без эффекта. Увеличение асцита. Состояние после внутрибрюшинной ИЛ-2иммуннотерапии с эффектом и химиотерапии (всего получила 3 линии). Из анамнеза: Заболевание проявилось в декабре 2006 года, когда пациентку стали беспокоить боли внизу живота, увеличение живота в размерах, СА-125 от 25.12.07 г. — 860 ЕД/мг. При обследовании по месту жительства выявлен рак яичников. С 12.01.2007 г. по 15.03.2007 г. проведено 3 курса ПХТ (цисплатин 100 мг в/в + циклофосфан 1100 мг в/в) с положительной динамикой. 07.05.2007 г. выполнена операция: экстирпация матки с придатками с удалением большого сальника. Гистол. закл: умереннодифференцированная папиллярная аденокарцинома обоих яичников, в сальнике множественные метастазы. Лечебный патоморфоз опухоли 1-2 степени. Матка, маточные трубы без признаков опухолевого роста. Далее с 28.05.2007 г. по 18.07.2007 г. проведено еще 3 курса ПХТ по измененной схеме (Карбоплатин390 мг+Циклофосфан 900 мг). СА-125 от 25.12.2007 г. — 4 ЕД/мг. В январе 2008 г. при контрольном обследовании выявлены метастазы в малом тазу. СА-125 от 28.01.2008 г. — 130 ЕД/мг. С 05.02.2008 г. по 02.03.2009 г. проведено 11 курсов (2 линии) ПХТ по схеме: Паклитаксел 280 мг+Карбоплатин 500 мг с полным эффектом. СА-125 от 10.03.2009 г. — 40 ЕД/мг. Через 3 месяца при КТ брюшной полости от 15.06.09 г. выявлены метастазы в печень, поджелудочную железу и левую почку. СА-125 от 16.06.2009 г. — 605 ЕД/мг. С 18.06.2009 г. по 15.11.2009 г. проведено 6 курсов химиотерапии по схеме: вепезид 100 мг 1-10-й дни с положительной динамикой в виде стабилизации. СА125 от 04.09.09 г. — 128 ЕД/мг. С января 2010 г. дальнейшее прогрессирование: увеличение асцита и рост маркера СА-125 до 390 ЕД/мг. 160 Обратилась в РОНЦ им. Н.Н. Блохина. При поступлении состояние больной средней тяжести. Кожные покровы бледные. Напряженный асцит. 17.02.2010 г. согласно разметке под УЗИ выполнен лапароцентез с установкой в брюшную полости «Плеврокана», удалено 8000 мл серозного экссудата. Цитол. заключение экссудата (до начала иммунотерапии): рак, метастатический, опухолевых клеток мало, лимфоцитов 0-1 в п/зр. Рисунок 36 — Цитограмма асцита у пациентки Х. до начала внутрибрюшинной ИЛ-2/аллоЛАК-иммунотерапии. Колонии опухолевых клеток рака яичников и единичные зрелые лимфоциты С 17.02. по 10.03.2010 г. проведен курс внутрибрюшинной ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии по схеме: аллогенные (донорские) ЛАК-клетки по 150 млн. клеток 1-3-й, 8-10-й дни + Ронколейкин по 1 млн. МЕ в брюшную полость 1-5-й, 8-12-й, 15-19-й дни с удалением асцита через день. Цитологическое заключение (в конце лечения): в экссудате большое количество активированных лимфоцитов и полное отсутствие опухолевых клеток. 161 Рисунок 37 — Цитограмма асцита у пациентки Х. в конце внутрибрюшинной ИЛ-2/аллоЛАК-иммунотерапии. Отсутствие клеток рака яичников и наличие активированных лимфоцитов По окончанию лечения достигнут положительный эффект в виде частичной регрессии по УЗИ от 12.03.10 г.: жидкости в брюшной полости до 1500 мл с перегородками, уменьшение размеров метастазов на висцеральной брюшине до 1.5 см и исчезновением опухолевых клеток их асцитической жидкости. Цитол. Заключение экссудата (в конце лечения) № 10/4375: опухолевых клеток нет, активированные лимфоциты. Далее пациентка у онколога по месту жительства получила 6 курсов химиотерапии по схеме: Кселода 3500 мг/сут. х 2 раза в день 1-14-й дни с умеренной положительной динамикой в виде стабилизации (без признаков увеличения асцита). 162 Рисунок 38 — УЗИ изображение правого латерального канала пациентки Х. до начала иммунотерапии (выраженный асцит). Рисунок 39 — УЗ-томограмма правого латерального канала пациентки Х. до начала иммунотерапии (метастазы на висцеральной брюшине до 2,2 см). 163 Рисунок 40 — УЗ-томограмма правого латерального канала пациентки Х. в конце и иммунотерапии (регрессия метастазов на висцеральной брюшине до 0,5 см) Рисунок 41 — УЗ-томограмма правого латерального канала пациентки Х. в конце иммунотерапии (частичная регрессия асцита) 164 4.2. ВНУТРИБРЮШИННАЯ ИЛ-2-ИММУНОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЕВЫМИ АСЦИТАМИ 4.2.1. Цитотоксическая активность и иммунофенотип МЛ, выделенных из асцитической жидкости больных до и в процессе внутрибрюшинной ИЛ-2-иммунотерапи Цитотоксическая активность лимфоцитов, выделенных из асцитической жидкости в конце внутрибрюшинной ИЛ-2-иммунотерапии после 10-15 введений «Ронколейкина» значительно выше в отношении аутологичных опухолевых клеток: 62,06,0% по сравнению с 10,04,0% неактивированных МЛ плеврального экссудата, (p<0,05), что ниже цитотоксичности аллогенных ЛАК, генерированных из МЛ периферической крови здоровых доноров (до 92%). Иммунофенотип лимфоцитов, выделенных из асцитической жидкости в процессе внутрибрюшинного лечения Ронколекином (после 10-15 введений) характеризуется повышенной экспрессией активационных антигенов (CD25, HLA-DR), молекул адгезии (CD57, CD58, а также натуральных киллеров — CD16 по сравнению лимфоцитами, полученными из злокачественного выпота брюшной полости до начала иммунотерапии (табл. 46). Т а б л и ц а 4 6 — Иммунофенотип лимфоцитов, выделенных из асцитической жидкости и в процессе внутрибрюшинной ИЛ-2-иммунотерапии Маркер Перед началом ИЛ-2-терапии (%) В конце ИЛ-2-терапии (%) CD3 52,7±3,9 43,8±8,2* CD4 49,9±3,4 33,9±5,19* CD8 34,6±0,8 26,1±0,92* CD16 6,1±3,6 16,2±4,8* CD25 6,1±0,25 39,2±8,5* CD56 10,2±3,4 32,7±5,2* CD58 32,2±3,5 58,0±2,4* HLA-DR 5,3±1,6 27,8±3,5* * — достоверность различий между МЛ и активированных лимфоцитов экссудата, полученных в процессе внутрибрюшинной ИЛ-2-иммунотерапии при р<0,05. 165 Сравнивая показатели иммунофенотипа лимфоцитов асцита до внутрибрюшинного введения ИЛ-2 и в конце лечения, видно, что повышается количество натуральных киллеров (с 6,1 до 16,2%), что указывает на стимуляцию эффекторного звена врожденного иммунитета. Также сохраняется и несколько увеличивается экспрессия молекулы адгезии CD58 (с 42,2 до 58,0%), что позволяет лимфоцитам реализовывать их цитотоксические свойства при непосредственном контакте с опухолевой клеткой. В конце лечения наблюдали повышение экспрессии активационного рецептора к ИЛ-2 маркера CD25 (с 6,1% до 16,2%). Таким образом, полученные в результате введения ИЛ-2 в брюшную полость лимфоциты по цитотоксической активности в отношении аутологичных опухолевых клеток асцита и иммунофенотипа, можно отнести к ЛАК. 4.2.2. Характеристика больных с опухолевыми асцитами, получавших внутрибрюшинную ИЛ-2-иммунотерапию Всего в группу больных с опухолевыми асцитами получавших внутрибрюшинную ИЛ-2-иммунотерапию был включен 31 пациент: 22 женщины и 9 мужчин, средний их возраст — 55 лет, из них большинство составило 17 пациенток раком яичников и 14 пациентов раком других локализаций (12 — рак органов желудочно-кишечного тракта и 2 пациентки раком молочной железы). У всех пациентов опухолевый асцит до начала иммунотерапии был цитологически верифицирован (табл. 47). Статус состояния пациентов до начала внутрибрюшинной ИЛ-2- иммунотерапии у 8 больных (25,8%) соответствовал ECOG-1, у 17 (54,8%) — ECOG-2 и у 6 пациентов ECOG-3, что составило 19,4% от общего числа вошедших в данную подгруппу больных. Все пациенты до начала внутрибрюшинной иммунотерапии получали различные виды противоопухолевого лечения: только хирургическое лечение предшествовало у 8 пациентов (25,8%), комбинированное у 15 (48,4%), комплексное у 2 больных (6,4%) и лекарственное у 6 больных (19,4%). 166 Т а б л и ц а 4 7 — Характеристика больных с ОА, получавших внутрибрюшинную ИЛ-2-иммунотерапию Число пациентов, n (%) Мужчины / женщины Верифицированный ОА (морфологически) Средний возраст (лет) 31 (100%) 9 / 22 (29% / 71%) 31 (100%) 55±0,7 Диагноз: рак яичников рак других локализаций: рак желудка рак толстой кишки рак поджелудочной железы рак молочной железы 17 (54,8%) 14 (45,2%) 7 (22,6%) 3 (9,6%) 2 (6,4%) 2 (6,4%) Статус пациента на момент иммунотерапии: ECOG 1 2 3 8 (25,8%) 17 (54,8%) 6 (19,4%) Предшествующее лечение: хирургическое комбинированное комплексное лекарственное 8 (25,8%) 15 (48,4%) 2 (6,4%) 6 (19,4%) Локализация метастазов: только канцероматоз брюшины и асцит два органа мультиорганная 12 (38,7%) 16 (51,6%) 3 (9,7%) У 12 пациентов (38,7%) канцероматоз брюшины и асцит был единственным проявлением опухолевой диссеминации, метастатическое поражение двух органов встречалось у 16 пациентов (51,6%) и мультиорганное (метастазы больше чем в двух органах) у 3 пациентов, что составило 9,7% (табл. 47). 167 В 58,1% случаев у больных в данной группе преобладали серозные асциты в основном при слабой степени накопления перитонеальной экссудации — 42,0%. 4.2.3. Клиническая эффективность внутрибрюшинной ИЛ-2-иммунотерапии у больных с опухолевыми асцитами 4.2.3.1. Клиническая эффективность внутрибрюшинной ИЛ-2-иммунотерапии опухолевых асцитов у больных диссеминированным раком яичников У 17 больных с химиорезистентными формами диссеминированного РЯ, течение заболевания у которых осложнилось прогрессированием опухолевого процесса и в виде появлением или увеличения асцита, получали внутрибрюшинную ИЛ-2 иммунотерапию препаратом Ронколейкин. Средний возраст пациенток составил 54,4±0,9 года. Гистологические варианты опухолей в основном (70,5%) были представлены серозным раком яичников. По поводу основного заболевания пациенты получали лечение на протяжении от 1,0 до 3,5 лет. Предшествующее внутрибрюшинное введение цитостатиков не было ни у одной пациентки. После клинического обследования больной и цитологического подтверждения наличия злокачественных клеток в экссудате под местной анестезией выполнялся лапароцентез с установкой в брюшную полость «Плеврокана» и с эвакуацией максимально возможного количества асцитической жидкости. Полость была дренирована, в течение 2-3 недель. Эффективность лечения оценивали по срокам накопления экссудата, уровню маркера СА-125, данным рентгенологического и ультразвукового исследований. Результаты клинической эффективности ИЛ-2-иммунотерапии ОА при химиорезистентном таблице 48. прогрессирующем раке яичников представлены в 168 Т а б л и ц а 4 8 — Клиническая эффективность внутрибрюшинной ИЛ-2иммуннотерапии у больных диссеминированным раком яичников с опухолевым асцитом Рак яичников (n=17) 4 (23,5%) 8 (47,1%) 12 (70,6%) 5 (29,4%) 11 (64,7%) Клиническая эффективность Полная регрессия Частичная регрессия Объективный ответ Без эффекта Снижение в крови уровня СА-125 Полная регрессия была достигнута у 4 пациенток (23,5%); частичная регрессия с остаточным экссудатом не вызывающим жалоб у больных — у 8 пациенток (47,1%) и у 5 пациенток (29,4%) эффекта от данного лечения не было. Повторное накопление асцита возникло у 4 больных в сроки от 2 до 4 месяцев после данного лечения. Объективный ответ на внутрибрюшинную ИЛ-2иммунотерапию у больных раком яичников составил 70,6%. В данной исследуемой группе до и в процессе внутрибрюшинной ИЛ-2-иммунотерапии у больных раком яичников с опухолевым асцитом также была изучена динамика показателей в сыворотке крови наиболее информативного для данного заболевания лабораторного параметра как онкомаркера СА-125 и проводилась статистическая обработка полученных данных с определением корреляционных зависимостей от объективного ответа после лечения. Статистическая обработка динамики уровней СА-125 производилась у 17 пациенток данной группы, получавших внутрибрюшинную ИЛ-2 — иммунотерапию по поводу опухолевого асцита. Для этой цели были использованы критерий Вилкоксона, регрессионный и корреляционный анализ с применением рангового критерия Спирмена. Расчеты проведены с помощью модулей «Множественная регрессия» и «Непараметрическая статистика» пакета программ Statistica 6.0 (StatSoft). Динамика уровня СА-125 производилась у 17 пациенток, получавших внутрибрюшинную ИЛ-2-иммунотерапию по поводу опухолевого асцита. 169 Результаты статистического анализа обработки результатов приведены в таблице 49 и на рисунке 43. Т а б л и ц а 4 9 — Описательная динамики статистика уровня CA-125 результатов в крови исследования пациенток с опухолевым асцитом, получавших ИЛ-2-иммунотерапию Сывороточный уровень CA-125, Ед/мл Показатель до начала иммунотерапии в конце курса иммунотерапии 1052,824 705,294 17 17 Медиана 869,0000 465,0000 Мода no mode no mode 2 2 Минимальное значение 88,0000 112,0000 Максимальное значение 2756,000 1814,000 25% квартиль 670,0000 303,0000 75% квартиль 989,000 1116,000 Геометрическое среднее 819,9098 529,8174 Гармоническое среднее 545,8272 389,2344 Стандартная девиация 729,3054 517,4126 Среднее арифметическое Количество первичных данных Частота Проведенный статистический анализ с применением критерия Вилкоксона показал, что после курса примененной терапии более, чем у 50% пациенток в данной группе наблюдали достоверное снижение концентрации в крови определяемого маркера: Т=26, Z=2,3905, р=0,01682. Регрессионный анализ также указывает на достоверность отмеченных изменений: R=0,69430127, R=0,62119975, Adjusted R=0,44752453, F(1,21)=13,96, Std.Err. of estimate: 167,2272, t(15) = 1,1164, p=0,281833, B=0,4926, Std.Err 0,1318 (р=0,001986). 170 Рисунок 43 — Графическое отражение динамики сывороточного уровня СА-125 у пациенток с опухолевым асцитом на фоне ИЛ-2-иммунотерапии Анализ первичных данных проведен с применением критериев непараметрической статистики. Данный график наглядно показывает, что после проведения внутрибрюшинной ИЛ-2-иммунотерапии сывороточный уровень онкомаркера СА-125 снизился у 64,7 % пациентов от исходного. В целом, можно констатировать, что в данной группе критерий Вилкоксона, использованный для расчета достоверности снижения уровня маркера СА-125 после внутрибрюшинной ИЛ-2-иммунотерапии по сравнению с исходным уровнем до начала лечения, был достоверно ниже 0,05. Результаты регрессионного анализа указывают на то, что после использованного вида иммунотерапии наблюдается достоверное (ниже 0,05) снижение уровня СА-125 в крови больных раком яичников по сравнению с исходным (до начала иммунотерапии). Полученные данные свидетельствуют о адекватности оценки эффективности данного метода терапии в соответствии с примененной шкалой 171 выраженности экссудации в конце терапии и сравнимости ее ценности с общепризнанным способом оценки по снижению уровня онкомаркера в сыворотке крови. В данной группе критерий Вилкоксона, использованный для расчета достоверности снижения уровня маркера СА-125 после внутрибрюшинной ИЛ-2иммунотерапии по сравнению с исходным уровнем до начала лечения, был также достоверно ниже 0,05. Критерий регрессии указывает, что после использованного вида иммунотерапии также, наблюдается достоверное (ниже 0,05) снижение уровня СА-125 в крови больных раком яичников по сравнению с исходным (до начала иммунотерапии). Изменения исследуемых критериев свидетельствуют о достоверном снижении в крови онкомаркера СА-125 после внутрибрюшинной иммунотерапии с применением ИЛ-2, что также, как и в предыдущей группе больных, получавших ИЛ-2/ЛАК-иммунотерапию, является одним из значимых показателей эффективности предложенного вида противоопухолевого лечения больных раком яичников с опухолевым асцитом, резистентным к химиотерапии. Таким образом, на основании полученным клинико-лабораторных данных предложенный выше метод противоопухолевого лечения — внутрибрюшинная ИЛ-2-иммунотерапия — является эффективным при химиорезистентном прогрессирующем раке яичников с наличием опухолевого асцита. Кроме того, в рамках выполнения данной работы был проведен сравнительный анализ эффективности применения двух методов иммунотерапии при лечении пациенток, больных раком яичников, сопряженным с опухолевым асцитом. При проведении сравнительного межгруппового анализа был использован U критерий Манна-Уитни. Данные описательной статистики, характеризующей динамику CА-125, приведены на рисунке 44. 172 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 -200 -400 -600 -800 ИЛ-2/ЛАК терапия ИЛ-2 терапия Median 25%-75% Non-Outlier Range Outliers Рисунок 44 — Влияние различных методов иммунотерапии на интенсивность снижения сывороточного уровня СА-125 у больных раком яичников с опухолевым асцитом Полученные результаты указывают на отсутствие достоверных различий между интенсивностью влияния обоих методов на динамику сывороточного уровня тестируемого онкомаркера СА-125 (р=0,912855). 4.2.3.2. Клиническая эффективность внутрибрюшинной ИЛ-2-иммунотерапии опухолевых асцитов у больных раком органов желудочно-кишечного тракта и раком молочной железы У 14 больных диссеминированным раком органов желудочно-кишечного тракта с цитологически верифицированным ОА также проводилась внутрибрюшинная ИЛ-2-иммунотерапия. Данным больным брюшная полость была дренирована «Плевроканом» сроком на 2-3 недели в зависимости от наступления цитологического и клинического эффектов. Ранее в различные сроки хирургическое лечение по поводу удаления первичной злокачественной опухоли ЖКТ получали все больные данной подгруппы, гистологическое заключение у всех 14 пациентов — аденокарцинома 173 различной степени дифференцировки. Адъювантную полихимиотерапию по различным схемам получали ранее 2 больных РМЖ и 10 больных РЖКТ. 10 больных раком ЖКТ по поводу прогрессирования опухолевого процесса до внутрибрюшинной иммунотерапии получали от 1-й до 2-х линии химиотерапии. Состояние всех больных на момент начала иммунотерапии расценивалось как средне тяжелое. У больных данной группы полная регрессия была достигнута у 2 пациентов (14,3%); частичная регрессия с остаточным экссудатом в брюшной полости — у 5 пациентов (35,7%) и у 7 пациентов (50,0%) эффекта от данного лечения не было. Объективный ответ на внутрибрюшинную ИЛ-2-иммунотерапию составил 50,0% (табл. 50). Т а б л и ц а 5 0 — Клиническая эффективность внутрибрюшинной ИЛ-2иммунотерапии опухолевых диссеминированным раком асцитов органов у больных ЖКТ и с раком молочной железы Рак ЖКТ и РМЖ (n=14) 2 (14,3%) 5 (35,7%) 7 (50,0%) 7 (50,0%) Клиническая эффективность Полная регрессия Частичная регрессия Объективный ответ Без эффекта Следует отметить, что после проведения курса внутрибрюшинной ИЛ-2иммунотерапии у 5 (35,7%) больных раком желудка наблюдалось снижение в крови показателей онкомаркера РЭА. У больных в обеих подгруппах, получавших внутрибрюшинную ИЛ-2-иммунотерапию, полная регрессия была достигнута у 6 пациентов (19,4%); частичная регрессия остаточным экссудатом, не вызывающим жалоб у больных — у 13 пациентов (41,9%) и у 12 пациентов (38,7%) эффекта от данного лечения отмечено не было. Повторное накопление асцита возникло у 8 больных, что составило 25,8% в сроки от 2 до 4 месяцев после окончания ИЛ-2-иммунотерапии. 174 Объективный ответ на внутрибрюшинную ИЛ-2-иммунотерапию был зарегистрирован у составил 61,3% пациентов. Продолжительность объективного ответа составила 4,8 месяцев (табл. 51). Т а б л и ц а 5 0 — Клиническая эффективность внутрибрюшинной ИЛ-2иммунотерапии у больных с опухолевыми асцитами Пациенты (n=31) 6 (19,4%) 13 (41,9%) 19 (61,3%) 12 (38,7%) 7 (25,8%) 4,8 Эффективность Полная регрессия Частичная регрессия Объективный ответ Без эффекта Рецидив плеврита Продолжительность объективного ответа (мес.) Цитологическое исследование проводилось у всех 31 больных с опухолевым асцитом до начала внутрибрюшинной ИЛ-2-иммунотерапии, а также в середине — на 8-е сутки и в конце лечения — на 15-е сутки. При цитологическом исследовании установлено, что в асцитической жидкости до лечения выявлялось, как правило, значительное или умеренное количество опухолевых клеток. В конце курса у 19 пациентов, ответивших на лечение, в экссудате опухолевые клетки не определялись, что и коррелировало с наступлением объективного клинического эффекта (табл. 52). Наиболее частые объективные ответы на внутрибрюшинную ИЛ-2иммунотерапию были у больных с серозным характером асцитической жидкости: полная регрессия 4 (12,9%) пациентов и частичная регрессия у 10 (32,2%) больных. Намного реже эффекты регистрировались у больных с геморрагическим характером экссудата (вовлечение глубоких слоев брюшины) и выраженной степенью накопления асцита (табл. 53). Также эффекты чаще наблюдались у пациентов со слабой степенью накопления экссудата в брюшной полости: полная регрессия у 5 (16,1%) больных и частичная регрессия была отмечена у 6 (19,3%) пациентов (табл. 54). 175 Т а б л и ц а 5 2 — Результаты цитологического исследования асцитической жидкости до начала и в процессе ИЛ-2-иммунотерапии Количество больных с наличием опухолевых клеток в экссудате перед в середине при окончании началом курса лечения лечения (8-е cутки) (15-е сутки) 17 10 5 7 5 4 3 2 1 2 2 2 2 1 0 Диагноз Рак яичников n=17 Рак желудка n=7 Рак толстой кишки n=3 Рак поджелудочной железы n=2 Рак молочной железы n=1 Т а б л и ц а 5 3 — Характер экссудата и эффект внутрибрюшинной ИЛ-2иммунотерапии Характер экссудата Серозный Серозно-геморрагический Геморрагический Т а б л и ц а 5 4 — Степень Число больных (n=31) 18 (58,1%) 11 (35,5%) 2 (6,4%) Оценка эффективности полный частичный без эффекта (n=6) (n=13) (n=12) абс. % абс. % абс. % 4 12,9 10 32,2 4 12,9 2 6,4 2 6,4 7 22,6 0 0 1 3,2 1 3,2 накопления экссудата и эффект внутрибрюшинной ИЛ-2-иммунотерапии у больных с ОА Степень накопления экссудата Число больных (n=31) Слабая Умеренная Выраженная 13 (42,0%) 10 (32,2%) 8 (25,8%) Оценка эффективности полная частичная без эффекта (n=12) регрессия регрессия (n=6) (n=13) абс. % абс. % абс. % 5 16,1 6 19,3 2 6,4 2 6,4 4 12,2 4 12,2 0 0 2 6,4 6 19,3 176 4.2.4. Побочные эффекты у больных с опухолевыми асцитами при внутрибрюшинной ИЛ-2-иммунотерапии Внутрибрюшинная ИЛ-2-иммунотерапия у больных с опухолевыми асцитами, вызывала, главным образом, гипертермию (у 80,6% пациентов) и общую слабость (83,6%). Спастические боли в животе и тошнота проявлялись у больных редко — в 25,8% и в 6,4% соответственно (табл. 55). Т а б л и ц а 5 5 — Побочные эффекты у больных с ОА при проведении внутрибрюшинной ИЛ-2-иммунотерапии Побочные эффекты Гипертермия Субфебрильная (37,0-38,0) Фебрильная: а) умеренная (38,1-39С) б) выраженная (выше 39С) Общая слабость Гипотензия Озноб Спастические боли в животе Тошнота Число больных, n=31 25 80,6 15 48,3 8 25,8 2 6,4 26 10 9 8 2 83,8 32,2 29,0 25,8 6,4 % Как правило, реакция гипертермии у больных проявлялась после 1-2 внутрибрюшинных введений ИЛ-2, т.е. в самом начале иммунотерапии. Повышение температуры наступало, обычно через 2-3 часа после введения и наблюдалось в течение 6-8 часов, после чего происходило постепенное снижение температуры до исходных значений. В большинстве случаев в 15 (48,3%) гипертермия была субфебрильной (37,0-38,0С) и, как правило, переносилась пациентами удовлетворительно, не требовала медикаментозной коррекции. В 2 случаях (6,47%), когда температура превышала 39,0С после наблюдения в течение 3 ч при отсутствии тенденции к снижению данного параметра, больные получали перорально антипиретики: 0,5- 177 1,0 г парацетамола у этих пациентов приводило к снижению температуры тела до субфебрильных или нормальных значений. У больных, которым пероральные антипиретики были малоэффективны, температурная реакция всегда купировалась внутримышечным введением оксадола 1,0 мл или кетонала 2,0 мл (табл. 49). При внутрибрюшинном введении ИЛ-2 у 8 (25,8%) больных отмечались спастические боли, которые эффективно купировались спазмолитиками (но-шпа 2 таблетки перорально или 2,0 мл внутримышечно). Изменения показателей периферической крови, функции почек и печени при данном виде лечения не отмечалось. Аллергические реакции и какие-либо иные виды непереносимости внутрибрюшинной иммунотерапии, требующие отмены лечения или снижения доз ИЛ-2, не были зарегистрированы. Таким образом, внутрибрюшинная ИЛ-2-иммунотерапия практически не вызывает у больных побочных эффектов, за исключением проявлений гриппоподобного синдрома (гипертермии, озноба и общей слабости), которая при необходимости купируется антипиретиками. Согласно данным настоящего исследования метод внутрибрюшинной ИЛ-2иммунотерапии опухолевых асцитов целесообразно применять у больных при прогрессировании рака яичников и органов ЖКТ после 1-2 линий полихимиотерапии в виде проявлений микро- и макроканцероматоза брюшины и ОА, а также при индивидуальной непереносимости цитостатиков или противопоказаниям к их назначению. При проведении ИЛ-2-иммунотерапии отмечается дегенерация и последующее исчезновение из асцитической жидкости опухолевых клеток на фоне повышения числа активированных лимфоидных клеток и клинической регрессии ОА у 70,6% больных РЯ и у 50,0% больных раком органов ЖКТ. Хотелось бы также отметить, что у 70,6% пациенток раком яичников регрессия асцита сопровождалась также снижением уровня онкомаркера СА-125, что позволяло этим пациенткам лекарственное лечение. проводить последующее противоопухолевое 178 При сравнении других лечебных режимов иммунотерапии не выявлено достоверных различий в клинической эффективности, однако внутрибрюшинная ИЛ-2-иммунотерапия более доступна в повсеместном ее применении в отечественной практической онкологии в отличие от клеточной иммунотерапии (табл. 56). Т а б л и ц а 5 6 — Сравнительная внутрибрюшинной эффективность иммунотерапии двух вариантов при опухолевых асцитах Клинический эффект Полный ответ, n (%) Частичный ответ Без эффекта Объективный ответ Рецидив асцита Продолжительность объективного ответа (мес.) Таким способствовать образом, регрессии ИЛ-2/аллоЛАК (n=41) 16 (39,1%) 14 (34,1%) 11 (26,8%) 30 (73,2%) 8 (19,5%) ИЛ-2 (n=31) 6 (19,4%) 13 (41,9%) 12 (38,7%) 19 (61,3%) 7 (25,8%) 0,45 0,57 0,52 0,67 0,52 5,1 4,8 0,74 внутрибрюшинная опухолевых ИЛ-2-иммунотерапия асцитов при Р может прогрессировании химиорезистентных форм рака яичников и органов желудочно-кишечного тракта при их удовлетворительной ее переносимости. Клиническое наблюдение 1. Пациентка З., 55 лет, находилась в РОНЦ им. Н.Н. РАМН с диагнозом: Рак яичников T3сN0М0, III стадия. Состояние после комбинированного лечения в 2001 г. Рецидив в малом тазу. Состояние после 2-х линий ПХТ в 2003 г. Продолженный рост опухоли. Состояние после комбинированного лечения в 2010 г. Прогрессирование. Метастазы по брюшине. Опухолевый асцит. Состояние после внутрибрюшинной ИЛ-2 и системной иммунотерапии. В 2001 г. по поводу рака яичников T3сN0М0 пациентка в ГКБ №57. Москвы получила комбинированное лечение: экстирпация матки с придатками, удаление 179 большого сальника. Гистологическое заключение после операции: папиллярная аденокарцинома. Далее пациентке было проведено 6 курсов адъювантной полихимиотерапии по схеме: циклофосфан+5-фторурацил+доксорубицин. 4 июня 2003 г. при контрольном УЗИ выявлен рецидив в малом тазу, в области культи воронко-тазовой связки солидно-кистозной структуры 6,6х4,7 см. Маркер СА-125 от 05.06.2003 г. — 164.5 Ед/л. С июля по декабрь 2003 г. проведено 6 курсов ПХТ по схеме: карбоплатин+циклофосфан, после данного лечения был получен полный эффект и достигнута длительная ремиссия. В июне 2010 г. выявлен рост маркера СА-125 до 705 ЕД/Л. При обследовании выявлен рецидив рака яичников. 12.07.2010 г. в РНЦХ им. Б.В.Петровского выполнена циторедуктивная операция: удаление рецидивной опухоли с формированием обходного ручного илео-трасверзоанстомоза бок-в-бок. При контрольном обследовании в августе 2010 г. продолженный рост рецидива в малом тазу, канцероматоз брюшины, асцит. Онкомаркер СА-125 от 17.08.2010 г. — 586 Ед/л. С 19.08. по 26.11.2010 г. проведено 3 курса ПХТ по схеме: Паклитаксел + Карбоплатин. При обследовании прогрессирование опухолевого процесса: рост маркера СА-125 до 879,4 Ед/л и асцита. Далее получала метрономную полихимиотерапию по схеме: эндоксан+этопозид. Достигнута стабилизация до марта 2011 г., далее зарегистрировано дальнейшее прогрессирование роста маркера и асцита. Пациентка обратилась в РОНЦ РАМН. Под местной анестезией амбулаторно выполнено дренирование брюшной полости. Состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые несколько бледные, чистые. Пульс — 115 в минуту. АД 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, значительно увеличен в объеме за счет асцита, при пальпации незначительно болезненный в нижних отделах живота, симптомов раздражения брюшины нет. Стул, мочеиспускание в норме. 22.03.08 г. по поводу напряжённого асцита выполнен лапароцентез с установкой «Плеврокана» в брюшную полость, эвакуировано 6000 мл серозно-геморрагического экссудата. Цитологическое исследование (асцит, до иммунотерапии): рак, метастатический, опухолевых клеток много, лимфоцитов 1-3 в п/з. 180 Рисунок 45 — Цитологическая картина асцитической жидкости у пациентки до начала внутрибрюшинной ИЛ-2-иммунотерапии Рисунок 46 — УЗ-томограмма брюшной полости пациентки до начала внутрибрюшинной ИЛ-2-иммунотерапии С 22.03. по 29.04.2011 г. проведен курс внутрибрюшинной ИЛ-2иммунотерапии: Ронколейкин по 1 мг в брюшную полость 1-5,8-12, 15-18 дни, с частичным эффектом и улучшением общего состояния. Цитологическое 181 исследование № (асцит в середине иммунотерапии): опухолевых клеток нет, лимфоцитов 2-4 в п/з, эозинофильные лейкоциты 4-6 в поле зрения. 29.04.2011 г. эвакуировано 300 мл остаточного серозного экссудата. Цитологическое исследование (асцит в конце иммунотерапии): опухолевых клеток нет. Рисунок 47 — Цитологическая картина асцитической жидкости той же пациентки в конце внутрибрюшинной ИЛ-2-иммунотерапии Рисунок 48 — УЗ-томограмма брюшной полости пациентки Ш. до начала внутрибрюшинной ИЛ-2-иммунотерапии. Незначительное количество асцитической жидкости и отсутствие метастаза на брюшине 182 «Плеврокан» удален. УЗИ брюшной полости через 1 месяц от 30.05.2011 г.: свободной жидкости в брюшной полости незначительное количество. Далее амбулаторно проведено 2 курса системной иммунотерапии амбулаторно по м/ж по схеме: Ронколейкин по 1 мг п/кож. через день № 9 со стабилизацией опухолевого процесса. Больная умерла в феврале 2012 г. от дальнейшего прогрессирования основного заболевания (множественные метастазы в печень) без признаков рецидива асцита. Клиническое наблюдение 2. Пациентка Б., 69 лет находится в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с диагнозом: Рак правой молочной железы Т2N1М1, с метастазами в легкие, канцероматоз брюшины, опухолевый асцит. Состояние после ПХТ. Прогрессирование. Увеличение асцита. Метастазы в кости. Состояние после внутрибрюшинной иммунотерапии, гормонотерапии, лечения бисфосфонатами с эффектом. В январе 2009 г. пациентка заметила увеличение в размерах живота, похудание на 8 кг, сниженный аппетит и слабость. Обратилась к участковому терапевту, заподозрен диссеминированный опухолевый процесс. Направлена в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. При дообследовании выявлен метастатический рак правой молочной железы с канцероматозом брюшины и асцитом. Цитол. закл. (пунктат из опухоли) — рак. В феврале-апреле 2009 г. проведено 4 курса полихимиотерапии по схеме FАС без эффекта. При комплексном обследовании выявлено прогрессирование: напряженный асцит (по УЗИ — значительное количество жидкости в брюшной полости). Цитол закл асцитической жидкости № 09/7403 — рак, метастатический, опух. клеток умеренное количество, лимфоциты 2-3 в п/зр. 183 Рисунок 49 — УЗ-томограмма Рисунок 50 — УЗ-томограмма пациента до начала пациента до начала внутрибрюшинной ИЛ-2- внутрибрюшинной ИЛ-2- иммунотерапии. иммунотерапии. Метастаз Опухолевый асцит на париетальной брюшине С 04 по 16 мая 2009 г. проведен курс внутрибрюшинной ИЛ-2иммунотерапии по схеме: Ронколейкин по 2 мг в брюшную полость 1-5, 8-12 дни с мах удалением асцита через день. Цитол. Закл. асцитичекой жидкости (в середине иммунотерапии) №09/7878 — опух. клеток нет, умеренное количество лимфоцитов. Клинически и по УЗИ от 22.05.2009 г. — накопление асцита прекратилось, в брюшной полости остаточная жидкости, которая уменьшилась до 1 л. Цитол. закл. асцитической жидкости (в конце иммунотерапии) № 09/8107 — опухолевых клеток нет, единичные активированные лимфоциты. 184 Рисунок 51 — УЗ-томограмма Рисунок 52 — УЗ-томограмма через месяц после окончания через месяц после окончания внутрибрюшинной иммунотерапии. Частичная ИЛ-2-иммунотерапии. регрессия метастаза на брюшине Частичная регрессия асцита Далее пациентка получала аримидекс по 1 мг ежедневно. В марте 2010 г. при впервые выполненном сканировании скелета обнаружены литические метастазы в кости (грудину и седалищные кости.) Получила 6 ежемесячных внутривенных введений Зометы по 4 мг. При контрольном комплексном обследовании в январе 2011 г. без признаков прогрессирования опухолевого процесса. При УЗИ брюшной полости, малого таза и периферических лимфоузлов от 16.01.2011 г.: жидкости в брюшной полости около 500 мл. До начала сентября 2011 г. пациентка на фоне приема аримидекса по 1 мг/сут. отмечала удовлетворительное самочувствие и хорошее качество жизни. Пациентка умерла от нарастающей печеночно-почечной недостаточности на фоне прогрессирования опухолевого процесса (множественные метастазы в печень) в октябре 2011 г. 185 Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ВНУТРИПЕРИКАРДИАЛЬНОЙ БИОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЕВЫМИ ПЕРИКАРДИТАМИ 5.1. ВНУТРИПЕРИКАРДИАЛЬНАЯ ИЛ-2/АЛЛОГЕН.ЛАК-ТЕРАПИЯ 5.1.1. Характеристика больных с опухолевыми перикардитами, получавших внутриперикардиальную ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапию По поводу метастатического перикардита 23 пациентам была проведена внутриперикардиальная иммунотерапия с использованием рекомбинантного интерлейкина-2 (Ронколейкин «Биотех», Россия) и аллогенных ЛАК-клеток, генерированных из лимфоцитов периферической крови здоровых доноров. У 9 (39,1%) больных перикардит был проявлением опухолевой диссеминации при немелкоклеточном раке легкого, у 9 (39,1%) — при раке молочной железы, у 4 (17,4%) был обусловлен прогрессированием рака яичников и у 1 пациентки (4,4%) мезотелиомой плевры. Исследуемая группа пациентов включала 14 женщин и 9 мужчин, в возрасте от 35 до 70 лет. Состояние больных к моменту проведения иммунотерапии у всех расценено как средней тяжести. До начала внутриперикардиальной иммунотерапии все пациенты, получали соответствующее комбинированное или комплексное лечение, как правило хирургическое в комбинации с химио-, гормоно- или радиотерапией. Перед началом иммунотерапии из полости перикарда удалялось от 300-1000 мл серозного, серозно-геморрагического или геморрагического экссудата. Во всех 23 случаях до проведения иммунотерапии выполнялось цитологическое исследование перикардиального выпота с определением опухолевого генеза перикардита (табл. 57). Статус состояния пациентов до начала внутриперикардиальной ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии у 3 больных (13,1%) соответствовал ECOG-1, у 16 (69,5%) — ECOG-2 и у 4 пациентов ECOG-3, что составило 17,4% от общего числа вошедших в данную подгруппу больных. 186 Все 23 пациентов до начала данной внутриперикардиальной иммунотерапии получали различные виды противоопухолевого лечения: только хирургическое лечение предшествовало у 5 пациентов (24,7%), комбинированное у 9 (39,1%), комплексное у 4 (17,4%) и лекарственное у 5 (21,7%) больных. У 2 пациентов (8,8%) метастазы в перикард и перикардит был единственным проявлением опухолевой диссеминации, метастатическое поражение двух органов встречалось у 14 пациентов (60,8%) и мультиорганное (метастазы больше чем в двух органах) у 7 пациентов, что составило 30,4% (табл. 57). Т а б л и ц а 5 7 — Характеристика больных внутриперикардиальную с ОПк, получавших ИЛ-2/аллоген.ЛАК- иммунотерапию Число пациентов, n (%) Мужчины / женщины Верифицированный диагноз (морфологически) Средний возраст (лет) Диагноз: немелкоклеточный рак легкого рак молочной железы рак яичников мезотелиома плевры Статус пациента на момент начала иммунотерапии: ECOG 1 2 3 Предшествующее иммунотерапии лечение: хирургическое комбинированное комплексное лекарственное Локализация метастазов: только один мтс перикардит два органа мультиорганная 23 (100%) 9 / 14 (39,1% / 60,9%) 23 (100%) 52±0,6 9 (39,1%) 9 (39,1%) 4 (17,4%) 1 (4,4%) 3 (13,1%) 16 (69,5%) 4 (17,4%) 5 (21,7%) 9 (39,1%) 4 (17,4%) 5 (21,7%) 2 (8,8%) 14 (60,8%) 7 (30,4%) 187 Для проведения иммунотерапии полость перикарда под местной анестезией дренировалась и катетеризировалась на 7-10 дней. Для этой цели использовали набор «Плеврокан» (B.Braun, Германия). Перед введением препарата полость перикарда максимально осушалась. Ронколейкин вводился в пораженную полость перикарда в дозе 0,5-1 млн. МЕ (0,5-1 мг) в 10 мл физиологического раствора на 1-5 и 8-9 сутки (суммарная доза — 5-7 млн. МЕ). Контрольные эхокардиографию или УЗИ перикарда проводили после иммунотерапии, а также через 1 месяц и далее в динамике через каждые 3 месяца. 5.1.2 Клиническая эффективность внутриперикардиальной ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии Цитологическое исследование проводилось у всех больных с перикардитом до начала данной внутриперикардиальной иммунотерапии, а также в конце лечения. В перикардиальном выпоте до лечения выявлялось, как правило, значительное количество опухолевых клеток и небольшое количество зрелых лимфоцитов (2-3 в поле зрения). В конце лечения у большинства больных опухолевые клетки отсутствовали, в экссудате опухолевые клетки обнаруживались только у 1 пациента с аденокарциномой легкого, не ответившего на данное лечение. При проведении внутриперикардиальной ИЛ-2/аллоген.ЛАК- иммунотерапии объективный ответ был достигнут у 22 пациентов (95,7%): из них полная регрессия перикардита была отмечена у 14 пациентов (60,9%), частичная регрессия — у 8 пациентов (34,8%) и в 1 (4,3%) случае зарегистрировано отсутствие эффекта. Повторное накопление злокачественного выпота в перикарде отмечено у 2 (8,6%) больных, через 2 и 6 месяцев после иммунотерапии. Продолжительность объективного ответа после иммунотерапии составила 3,4 месяца (табл. 58). Цитологическое исследование проводилось у всех 23 больных с опухолевым перикардитом до начала внутриперикардиальной ИЛ-2/аллоген.ЛАКиммунотерапии, а также в середине — на 3 сутки и в конце лечения — на 5-7 188 сутки. При цитологическом исследовании установлено, что в перикардиальном экссудате до лечения выявлялось, как правило, значительное или умеренное количество опухолевых клеток. В конце курса у 22 пациентов, ответивших на лечение, в экссудате опухолевые клетки не определялись, что и коррелировало с наступлением объективного клинического эффекта (табл. 59). Т а б л и ц а 5 8 — Клиническая эффективность внутриперикардиальной ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии опухолевых перикардитов Число пациентов (n=23) 14 (60,9%) 8 (34,8%) 22 (95,7%) 1 (4,3%) 2 (8,6%) 3,4 Общая эффективность Полная регрессия Частичная регрессия Объективный ответ Без эффекта Рецидив перикардита Продолжительность объективного ответа (мес.) Т а б л и ц а 5 9 — Результаты цитологического исследования перикардиального экссудата в до начала, в середине и в конце ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии Вид первичной злокачественной опухоли НМРЛ n=9 Рак молочной железы n=11 Рак яичников n=4 Мезотелиома плевры n=1 Наиболее частые Количество больных с наличием опухолевых клеток в экссудате перед началом в середине при окончании лечения курса лечения 9 5 1 9 3 0 4 1 0 1 1 0 полные ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапию ответы были на внутриперикардиальную зарегистрированы у больных с серозным характером экссудата — 12 (52,2%) (табл. 60), а также полное 189 прекращение экссудации было отмечено у пациентов со слабой степенью накопления перикардиального экссудата — у 9 больных (39,1%) (табл. 61). Т а б л и ц а 6 0 — Характер экссудата и эффект внутриперикардиальной ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии у больных с ОПк Число больных (n=23) Характер экссудата Серозный Серозно-геморрагический Геморрагический Т а б л и ц а 6 1 — Степень 14 (60,9%) 6 (26,1%) 3 (13,0%) Оценка эффективности полная частичная без регрессия регрессия эффекта (n=18) (n=4) (n=1) абс. % абс. % абс. % 12 52,2 2 8,7 0 0 5 21,7 1 4,3 0 0 0 0 2 8,7 1 4,3 накопления экссудата внутриперикардиальной и эффект ИЛ-2/аллоген.ЛАК- иммунотерапии у больных с ОПк Оценка эффективности Степень накопления экссудата Число больных (n=23) полная регрессия (n=18) частичная регрессия (n=4) без эффекта (n=1) абс. % абс. % абс. % 11 (47,8%) 9 39,1 2 8,7 0 0 Умеренная 8 (34,8%) 6 26,1 2 8,7 0 0 Выраженная 4 (17,4%) 3 13,1 0 0 1 4,3 Слабая Намного реже эффекты регистрировались у больных с выраженной степенью накопления асцита и геморрагическим характером перикардиального выпота. 5.1.3. Побочные эффекты внутриперикардиальной ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии Внутриперикардиальная ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапия в целом была удовлетворительна переносима пациентами с опухолевыми перикардитами. Основными побочными эффектами были проявления гриппоподобного синдрома 190 (главным образом гипертермия у 86,9% и общая слабость — 60,8%). Наиболее редкими и клинически не значимыми побочными эффектами являлись обратимая гипотензия (8,7%) и тошнота (4,3%) (табл. 62). Т а б л и ц а 6 2 — Побочные эффекты у больных с ОПк при проведении внутриперикардиальной ИЛ-2/аллоген.ЛАК- иммунотерапии Побочные эффекты Гипертермия субфебрильная (37,5-38,0С) фебрильная: а) умеренная (38,1-39,0С) б) выраженная (выше 39С) Озноб Слабость Гипотензия Тошнота Число больных, n=23 20 15 86,9 65,2 4 1 7 14 2 1 17,4 4,3 30,4 60,8 8,7 4,3 % Как правило, реакция гипертермии у больных проявлялась после 1-2 введений ИЛ-2 и аллогенных ЛАК, т.е. в начале иммунотерапии. Повышение температуры наступало, обычно, через 3-4 ч после введения и наблюдалось в течение 6-8 часов, после чего происходило постепенное снижение температуры до исходных значений. В большинстве 15 случаев (65,2%) гипертермия была субфебрильная (до 38,0С) и не требовала медикаментозной коррекции. В отдельных 4 случаях (17,4%), когда температура превышала 38,1С, но была не больше 39С (16,6%) после наблюдения в течение 6 ч при отсутствии тенденции к снижению данного параметра, больные получали перорально антипиретики; 0,5 г парацетамола у этих пациентов приводило к снижению температуры тела до субфебрильных значений. В одном случае при выраженной гипертермии (3939,5С) реакция купировалась введением оксадола (1,0 мл, в/ м) или кетоналом (2,0 мл в/м). 191 У 1 пациента, получавшего внутриперикардиальную ИЛ-2/аллоген.ЛАКиммунотерапию отмечалось явление тошноты 1 степени без иных диспептических расстройств. Изменения показателей периферической крови, функции почек и печени при данном виде лечения не отмечалось. Аллергические реакции и какиелибо иные виды непереносимости иммунотерапии, требующие отмены лечения или снижения доз ИЛ-2/аллоген.ЛАК-терапии, не были зарегистрированы. Таким образом, внутриперикардиальная ИЛ-2/аллоЛАК-иммунотерапия практически не вызывает у больных с опухолевыми перикардитами побочных эффектов, за исключением гриппоподобного синдрома, которые легко заключить, что купировалась антипиретиками. Подводя итоги внутриперикардиальная метастатическим вышеизложенного можно ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапия, экссудативным перикардитом, у больных показала с высокую эффективность (95,7%). Клинический эффект у всех больных подтверждался эхокардиографией и компьютерной томографией ОГК. Данный вид иммунотерапии был хорошо переносим и практически не вызывал побочных эффектов у пациентов, за исключением умеренных проявлений гриппоподобного синдрома. Клинические эффекты ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии в виде регрессии перикардита, обусловлены лизисом опухолевых клеток аллогенными лимфокин-активированными киллерами (ЛАК). Таким образом, учитывая высокую эффективность и хорошую переносимость внутриперикардиальная ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапия при опухолевых перикардитах может рассматривается как один из этапов комбинированного или комплексного лечения больных с диссеминированными злокачественными новообразованиями. Клиническое наблюдение № 1. Пациентка Ш., 44 лет находилась в РОНЦ им. Н.Н. Блохина с диагнозом: Рак яичников с метастазами по париетальной и висцеральной брюшине. Асцит. T3сNхМ1. Состояние после комбинированного лечения в 2009 г. 192 Прогрессирование. Состояние после 2 линий ПХТ. Прогрессирование: Метастатический плеврит справа. Опухолевый перикардит. Состояние после внутриперикардиальной ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии и 3-й линии системной химиотерапии. В апреле 2009 г. появились интенсивные боли в животе, пациентка обратилась к районному гинекологу, где после обследования диагностирован рак яичников (СА-125 — 460 ЕД/мл). Цитологическое заключение, пересмотр в РОНЦ им. Н.Н. Блохина (пункция заднего свода влагалища): рак, метастатический. Пациентке на первом этапе лечения проведено 3 курса ПХТ по схеме: Циклофосфан+Цисплатин без эффекта — отмечен рост показателей маркера СА–125 до 904,3 МЕ/мл и увеличение опухолевого конгломерата в малом тазу, асцит. Проведено 4 курса ПХТ по схеме: паклитаксел 175 мг/м2 + цисплатин 75 мг/м2 в/в капельно со стандартной водной нагрузкой с положительным эффектом (уменьшение в размерах опухолевых узлов и снижение уровня маркера СА-125 до 436,4 МЕ/мл). При УЗИ в малом тазу определяется опухолевый конгломерат размерами 12х12х10 см. 06.11.2009 г. выполнена операция — двухсторонняя аднексэктомия (матка ранее была оперативно удалена по поводу симптомной миомы). Удаление большого сальника. Множественная биопсия брюшины. Гистологическое заключение: в яичниках — разрастание серозной аденокарциномы с признаками лечебного патоморфоза 2 степени. В ткани опухолей не обнаружены признаки ангиолимфатической и периневральной инвазии. Опухоль прорастает серозную оболочку яичников. Не обнаружено признаков врастания опухоли в брыжейки яичников и маточные трубы. Маточные трубы обычного гистологического строения. Ткань сальника обычного гистологического строения. Биопсия брюшины — опухолевые клетки не обнаружены. Далее было проведено 4 курса ПХТ по схеме: Гемзар + Цисплатин. В связи с плохой переносимостью Цисплатин был прогрессирование заменен на заболевания Доксорубицин. — С начала метастатические февраля плеврит 2010 г. справа до 5 межреберья, перикардит. Плеврит не требовал пункции. Выполнена пункция и катетеризация перикарда. Удалено 500 мл серозно-геморрагического экссудата. Цитологическое исследование (опухолевый перикардит, до иммунотерапии.): опухолевые клетки рака яичников. 193 Рисунок 53 — Цитограмма опухолевого перикардита до начала внутриперикардиальной ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии. Наличие в полях зрения конгломерата опухолевых клеток рака яичников, единичных зрелых лимфоцитов Рисунок 54 — Цитограмма перикардиального экссудата той же пациентки в конце внутриперикардиальной ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии. Отсутствие в полях зрения опухолевых клеток и наличие активированных лимфоцитов (ЛАК) 194 С 15.02.2010 г. по 23.02.2010 г. проведен курс внутриперикардиальной ИЛ2аллоген.ЛАК-иммунотерапии Ронколейкином по 1 млн. МЕ 1 раз в день и аллогенных ЛАК по 80 млн. клеток (сумм.-400 млн.) с 1-5 день с полным эффектом. Пациентка отметила улучшение состояния (резко уменьшилась одышка, прекратились боли в сердце). В дальнейшем амбулаторно получала химиотерапию по схеме: эндоксан внутрь ежедневно. Эффект от данного лечения стабилизация. С конца апреля 2010 г. — дальнейшее прогрессирование опухолевого процесса: канцероматоз брюшины, асцит и мтс плевр справа (без признаков опухолевого перикардита). В дальнейшем проводилась симптоматическая терапия у районного онколога. От момента выявления опухоли с лечением пациентка прожила 15 месяцев. Рисунок 55 — КТ-снимок ОГК до начала внутриперикардиальной ИЛ-2/аллогЛАК-иммунотерапии. Опухолевый экссудативный плеврит справа и перикардит 195 Рисунок 56 — КТ-снимок ОГК чрез 2 месяца после внутриперикардиальной ИЛ-2/аллогЛАК-иммунотерапии. Опухолевый экссудативный плеврит справа. Частичная регрессия перикардита 5.2. ВНУТРИПЕРИКАРДИАЛЬНАЯ ИЛ-2-ИММУНОТЕРАПИЯ ОПУХОЛЕВЫХ ПЕРИКАРДИТОВ 5.2.1. Цитотоксическая активность и иммунофенотип МЛ, выделенных из перикардиального экссудата больных с опухолевым перикардитом до и в процессе лечения ИЛ-2 Полученные из МЛ перикардиального экссудата в результате активации ЛАК в процессе ИЛ-2-лечения характеризуются значительно большей цитотоксической активностью (p<0,05). После внутриперикардиальных введений ИЛ-2 киллерная активность ЛАК возросла до 53±4%. А при исследовании на НKчувствительной линии опухолевых клеток К-562 исходная цитотоксичность лимфоцитов составляла 40±5%, а стимулированная внутриперикардиальным введением ИЛ-2 (Ронколейкина) оказалась достаточно высокой и составила 90±8%. Иммунофенотип лимфоцитов, выделенных из перикардиального экссудата в процессе внутриперикардиального лечения Ронколейкином (после 4-5 196 введений в полости пораженного перикарда) характеризуется повышенной экспрессией активационных антигенов (CD25, CD38, HLA-DR), молекул адгезии (CD57, CD58), а также натуральных киллеров CD16 по сравнению лимфоцитами, полученными из злокачественного выпота до начала ИЛ-2иммунотерапии (табл. 63). Т а б л и ц а 6 3 — Иммунофенотип лимфоцитов, перикардиального экссудата выделенных в процеесе из ИЛ-2- иммунотерапии Перед началом ИЛ-2-иммунотерапии (%) СD3 44,9±0,49 CD4 41,6±0,48 CD8 18,63±0,8 CD16 4,8±1,4 CD25 4,5±0,5 CD56 6,3±3,5 CD58 40,3±3,5 HLA-DR 4,7±1,4 * — достоверные изменения в группах при р<0,05 Маркер лимфоцитов Таким образом, иммунофенотипических в результате характеристик В конце ИЛ-2-иммунотераии (%) 35,57±0,37* 34,29±2,21* 10,6±0,92* 14,7±2,18* 11,6±1,7* 17,9±4,2* 56,5±3,4* 28,8±3,7* изучения функциональных активированных и лимфоцитов, генерированных из мононуклеарных лейкоцитов перикардиального экссудата в процессе внутриплевральной ИЛ-2-иммунотерапии, показано, что культуры активированных лимфоцитов также как и аллогенные ЛАК представлены различными субпопуляциями эффекторных клеток, среди которых достоверно выделяются клетки с фенотипом НК и Т-хелперных лимфоцитов с высоким уровнем экспрессии молекул адгезии и костимулирующих поверхностных антигенов. Морфологически активированные в процессе лечения в полости перикарда больного лимфоциты ничем не отличаются от аллогенных (донорских) ЛАК- 197 клеток. Активированные ИЛ-2 в процессе данной внутриперикардиальной иммунотерапии Ронколейкином лимфоциты, характеризующиеся повышенным содержанием субпопуляций выраженной НК и цитотоксичностью Т-хелперных в лимфоцитов, отношении обладают злокачественно трансформированных клеток. Помимо выраженной цитотоксичности данные ЛАК-клетки обладают повышенными пролиферативными свойствами, при этом пик их функциональной активности приходится на 5 сутки внутриперикардиального корпорального культивирования с ИЛ-2. 5.2.2. Характеристика больных с опухолевыми перикардитами, получавших внутриперикардиальную ИЛ-2-иммунотерапию По поводу опухолевого перикардита 15 пациентам была проведена внутриперикардиальная ИЛ-2-иммунотерапия с использованием рекомбинантного интерлейкина-2 (Ронколейкин «Биотех», Россия). У 6 больных (40,0%) — перикардит был проявлением опухолевой диссеминации немелкоклеточного рака легкого, у 5 пациенток (33,3%) — рака молочной железы, у 3 (20%) был обусловлен прогрессированием рака яичников и у 1 (6,7%) пациента раком почки. Исследуемая группа пациентов включала 10 женщин и 5 мужчин, в возрасте от 32 до 73 лет. До начала внутриперикардиальной ИЛ-2иммунотерапии все пациенты, получали комбинированное или комплексное лечение, как правило хирургическое в комбинации с химио-, гормоно- или лучевой терапией. Перед началом иммунотерапии из полости перикарда с помощью установленного в нее «Плеврокана» удалялось от 300 до 1000 мл серозного, серозно-геморрагического или геморрагического экссудата. Статус состояния пациентов до начала внутриперикардиальной ИЛ-2-иммунотерапии у 1 больного (6,7%) соответствовал ECOG-1, у 9 (60,0%) — ECOG -2 и у 5 пациентов ECOG-3, что составило 33,3% от общего числа вошедших в данную подгруппу больных. Все 15 пациентов до начала внутриперикардиальной ИЛ-2- иммунотерапии получали различные виды противоопухолевого лечения: только хирургическое лечение предшествовало иммунотерапии у 3 пациентов (20,0%), 198 комбинированное у 5 (33,3%), комплексное у 4 (26,7%) и лекарственное у 3 (20,0%) больных (табл. 64). Т а б л и ц а 6 4 — Характеристика больных с ОПк, получавших внутриперикардиальную ИЛ-2-иммунотерапию Число пациентов, n (%) Мужчины / женщины Верифицированный диагноз (морфологически) Средний возраст, лет 15 (100%) 6/9 (40% / 60%) 15 (100%) 52,5 Диагноз: немелкоклеточный рак легкого рак молочной железы рак яичников рак почки 6 (40,0%) 5 (33,3%) 3 (20,0%) 1 (6,7%) Статус пациента на момент начала иммунотерапии: ECOG 1 2 3 1 (6,7%) 9 (60,0%) 5 (33,3%) Предшествующее иммунотерапии лечение: хирургическое комбинированное комплексное Лекарственное 3 (20,0%) 5 (33,3%) 4 (26,7%) 3 (20,0%) Локализация метастазов: только один мтс перикардит два органа мультиорганная 1 (6,7%) 10 (66,6%) 4 (26,7%) У 1 пациента (6,7%) метастазы в перикард и перикардит был единственным проявлением опухолевой диссеминации, метастатическое поражение двух органов встречалось у 10 пациентов (66,6%) и мультиорганное (метастазы больше чем в двух органах) у 4 пациентов, что составило 26,7%. У 60% пациентов в данной группе преобладал серозный характер экссудата в основном при слабой степени накопления злокачественного выпота — 53,4%. 199 5.2.3. Клиническая эффективность внутриперикардиальной ИЛ-2-иммунотерапии при опухолевых перикардитах Для проведения иммунотерапии полость перикарда также под местной анестезией дренировалась и катетеризировалась на 7-10 дней. Для этой цели использовали набор «Плеврокан» (фирма «B-Braun», Германия). Перед введением ИЛ-2 полость перикарда максимально осушалась. Ронколейкин вводился в пораженную полость перикарда в дозе 0,5-1 млн. МЕ (0,5-1 мг), в зависимости от веса и тяжести пациента, на 10 мл физиологического раствора в 1-5 и 8-9 сутки (суммарная доза — 5-7 млн. МЕ). Контрольные обследования, включавшие эхокардиографию (УЗИ перикарда и сердца) проводили в конце иммунотерапии, а также через 1 месяц и далее в динамике через каждые 3 месяца. Цитологическое исследование проводилось у всех 15 больных с ОПк до начала внутриперикардиальной ИЛ-2-иммунотерапии, но не всегда в конце лечения по причине отсутствия экссудации. У всех 15 пациентов опухолевый плеврит был верифицирован цитологически. В перикардиальном выпоте до лечения выявлялось, как правило, значительное количество опухолевых клеток и небольшое количество зрелых лимфоцитов (1-3 в поле зрения). В конце лечения у большинства больных опухолевые клетки отсутствовали, в экссудате опухолевые клетки обнаруживались только у 2 пациентов с НМРЛ, что и напрямую коррелировало с не эффективностью данного вида иммунотерапии. При проведении внутриперикардиальной ИЛ-2-иммунотерапии объективный ответ был зарегистрирован у 13 пациентов (86,7%): полная регрессия была отмечена у 8 пациентов (53,5%), а частичная регрессия (наличие небольшого количества жидкости в перикарде — 100-150 мл) — у 5 пациентов (33,2%). В 2 (13,3%) случае было зарегистрировано отсутствие эффекта. Повторное накопление выпота в перикарде, т.е. рецидив перикардита был отмечен только у 1 (6,6%) больного НМРЛ внутриперикардиальной иммунотерапии (табл. 65). через 3 месяца после 200 Т а б л и ц а 6 5 — Клиническая эффективность внутриперикардиальной ИЛ-2-иммунотерапии опухолевых перикардитов Клиническая эффективность Число пациентов (n=15) 8 (53,4%) 5 (33,3%) 13 (86,7%) 2 (13,3%) 1 (6,6%) 3,2 Полная регрессия Частичная регрессия Объективный ответ Без эффекта Рецидив перикардита Продолжительность объективного ответа, мес. Продолжительность объективного ответа составила 3,2 месяцев (табл. 59). Цитологическое опухолевым исследование перикардитом до проводилось начала у всех 15 больных внутриперикардиальной с ИЛ-2- иммунотерапии, а также в середине — на 3 сутки и в конце лечения — на 5-7 сутки. При цитологическом исследовании установлено, что в перикардиальном экссудате до лечения выявлялось, как правило, значительное или умеренное количество опухолевых клеток. В конце курса у 13 пациентов, ответивших на лечение, в экссудате опухолевые клетки не определялись, что и коррелировало с наступлением объективного клинического эффекта (табл. 66). Т а б л и ц а 6 6 — Результаты цитологического исследования перикардиального экссудата до начала, в середине и в конке ИЛ-2-иммунотерапии Вид первичной злокачественной опухоли НМРЛ n=6 РМЖ n=5 Рак яичников n=3 Рак почки n=1 Количество больных с наличием опухолевых клеток в экссудате перед началом в середине при окончании лечения курса лечения 9 6 2 9 4 0 4 2 0 1 1 0 201 Более эффективная внутриперикардиальная ИЛ-2-иммунотерапия 46,7% была отмечена у 9 больных (60,0%) с серозным характером опухолевого плеврита (полная регрессия у них отмечалась у 6 пациентов (40,0%) и частичная регрессия у 3 (20,0%). Гораздо реже, только у 1 больного объективные ответы регистрировались при геморрагическом экссудате — 6,6% (табл. 67). Т а б л и ц а 6 7 — Эффект внутриперикардиальной ИЛ-2-иммунотерапии у больных с ОПк в зависимости от характера перикардиального выпота Характер экссудата Число больных (n=15) Серозный Серозно-геморрагический Геморрагический 9 (60,0%) 4 (26,6%) 2 (13,3%) Оценка эффективности полная частичная без регрессия регрессия эффекта (n=8) (n=5) (n=2) абс. % абс. % абс. % 6 40,0 3 20,0 0 0 2 13,3 1 6,6 1 6,6 0 0 1 6,6 1 6,6 Наиболее часто полные регрессии на внутриперикардиальную ИЛ-2иммунотерапию были отмечены у 6 пациентов (40,0%) со слабой степенью накопления экссудата. Намного реже объективные ответы от иммунотерапии были отмечены только у 2 пациентов (13,3%) с выраженной степенью накопления перикардита и его геморрагическим характером (табл. 68). Т а б л и ц а 6 8 — Степень накопления экссудата и эффект внутриперикардиальной ИЛ-2-иммунотерапии у больных с ОПк Степень накопления экссудата Число больных (n=15) Слабая Умеренная Выраженная 8 (53,3%) 5 (33,3%) 2 (13,3%) Оценка эффективности полная частичная без эффекта регрессия регрессия (n=2) (n=8) (n=5) абс. % абс. % абс. % 6 40,0 2 13,3 0 0 3 20,0 2 13,3 0 0 0 0 0 0 2 13,3 202 5.2.4. Побочные эффекты внутриперикардиальной ИЛ-2-иммунотерапии Внутриперикардиальная ИЛ-2-иммунотерапия при опухолевых перикардитах была удовлетворительно переносима больными и вызывала у большинства из них лишь проявления гриппоподобного синдрома (гипертермии — 80,0% и общая противоопухолевого слабость иммунитета, — 60,0%), который в как следствие целом легко стимуляции купировался пероральными антипиретиками. К редким побочным эффектам следует отнести гипотензию, которая встречалась лишь только у одной пациентки на фоне внутриперикардиального лечения ИЛ-2 (6,7%) (табл. 69). Т а б л и ц а 6 9 — Побочные эффекты у больных с ОПк при проведении внутриперикардиальной ИЛ-2-иммунотерапии Число больных, n=15 12 8 80,0 53,3 а) умеренная (38,1-39,0С) 4 26,7 б) выраженная (выше 39С) 0 0 5 9 1 0 33,3 60,0 6,7 0 Побочные эффекты Гипертермия субфебрильная (37,1-38,0С) фебрильная: Озноб Общая слабость Гипотензия Тошнота % Как правило, реакция гипертермии у больных проявлялась после 1-2 введений Ронколейкина, т.е. в начале ИЛ-2-иммунотерапии. Повышение температуры наступало, обычно, через 3-4 ч после введения и наблюдалось в течение 5-6 часов, после чего происходило постепенное снижение температуры до исходных значений. У большинства пациентов 8 (53,3%) гипертермия была субфебрильная (до 38,0С) и не требовала медикаментозной коррекции. В отдельных 4 случаях (26,7%), когда температура превышала 38,1С, но была не больше 39С после наблюдения в течение 6 ч при отсутствии тенденции к 203 снижению данного параметра, больные получали перорально антипиретики: 0,5 г парацетамола у этих пациентов приводило к снижению температуры тела до субфебрильных значений. Ни в одном случае выраженной гипертермии (выше 39,0С) у пациентов отмечено не было (табл. 69). У пациентов, получавших внутриперикардиальную ИЛ-2-иммунотерапию, не отмечалось явлений тошноты или рвоты, а также иных диспептических расстройств. Гематологической токсичности, нарушений функции почек и печени при данном виде внутриперикардиального лечения не отмечалось. Аллергические реакции и какие-либо иные виды непереносимости иммунотерапии, требующие отмены лечения или снижения доз Ронколейкина, не были зарегистрированы. Таким образом, при сравнении двух лечебных режимов внутриперикардиальной иммунотерапии не выявлено достоверных различий в клинической эффективности, однако учитывая полученные в исследовании данные внутриперикардиальная ИЛ-2-иммунотерапия более доступна и проста в применении ее в отечественной онкологической практике в отличие от клеточной иммунотерапии, лабораторий и требующей подготовленного специализированных персонала, иммунологических владеюшего клеточными технологиями (табл.70). Т а б л и ц а 7 0 — Сравнительная эффективность внуриперикардиальной биотерапии у больных с опухолевыми перикардитами Эффективность Полная регрессия Частичная регрессия Объективный ответ Без эффекта Рецидив перикардита Продолжительность объективного ответа, мес. ИЛ-2/аллоген.ЛАК (n=23) 14 (60,9%) 8 (34,8%) 22 (95,7%) 1 (4,3%) 2 (8,6%) ИЛ-2 (n=15) 8 (53,4%) 5 (33,3%) 13 (86,7%) 2 (13,3%) 1 (6,6%) 0,57 1 0,52 0,67 0,74 3,4 3,2 1 Р 204 Клиническое наблюдение 1. Пациент М.. 59 лет с диагнозом: Рак правой почки, Т3аN0М0, 2 стадия. Состояние после радикальной нефрэктомии справа в августе 2008 г. Состояние после иммунотерапии интерфероном-α. Прогрессирование: Метастазы в головной мозг. Состояние после хирургического лечения от 10.11.2008 г. и стереотаксической интерферонотерапии. радиохирургии в Прогрессирование: июне 2009 г, метастазы в продолжения забрюшинных лимфоузлах и легких. Состояние после таргетной терапии сорафенибом. Прогрессирование: увеличение метастазов. Состояние после таргетной терапии тивозанибом. Прогрессирование: опухолевый перикардит, плеврит справа. Состояние после внутриперикардиальной ИЛ-2-иммунотерапии (частичный эффект). Анамнез: 24.08.2008 г. пациенту в РОНЦ РАМН по поводу рака правой почки была выполнена нефруретреэктомия справа. Гистологическое заключение — светлоклеточный почечноклеточный рак 2 — 3 степени анаплазии. В октябре 2008 г. отметил появлении неврологической симптоматики, при МРТ с в/в усилением выявлен метастаз в головном мозге. 10.11.08 г. выполнена костнопластическая трепанация правой лобной и височной костей, удаление хронической гематомы и метастаза из правой лобной и височной долей головного мозга. Гистологическое заключение — метастаз светлоклеточного почечноклеточного рака. С ноября 2008 г. по март 2010 г. проводилась иммунотерапия интерфероном-а по 3 млн МЕ подкожно 1-10 дни с интерваом 2 недели. В процессе иммунотерапии интерфероном-а в начале июня 2009 г. выявлен метастаз в головном мозге, была выполнена стереотаксическая радиохирургия («гамма-нож») на метастаз в головном мозге. При контрольном обследовании от 25.03.2010 г. выявлено прогрессирование опухолевого процесса в виде появления метастазов в легких и лимфоузлах средостения. С 08.04.2010 г. проведено 8 курсов таргетной терапии сорафенибом 800 мг/сут, достигнута стабилизация. В связи с токсическими реакциями у пациента доза сорафениба была снижена до 400 мг через день. В начале ноября 2010 года при обследовании 205 выявлено увеличение метастазов в легких и появления опухолевого перикардита и плеврита справа. Выполнен перикардиоцентез и торакоцентез. Далее с 15.11.2010 г. проводилась таргетная терапия тивозанибом с эффектом. С 01.04.11 г. у пациента отмечено ухудшение общего стояния — усилилась одышка до 2 степени, сухой кашель с эпизодами кровохарканья 1 степени, также появились отеки нижних конечностей 1 степени, не связанные с таргетной терапией. По данным ЭХО-КГ выявлен перикардит объемом 800 мл. 07.04.11 г. выполнен перикардиоцентез, суммарно эвакуировано более 1100 л серозногеморрагического перикардиального экссудата. Цитологическое заключение — опухолевые клетки почечноклеточного рака. 12.04.11 г. в полость перикарда введён 8 мг дексаметазона. По данным КТ ОГК данных за прогрессирование не получено. Продолжена таргетная терапия приём тивазонибом. 25 мая появилась и стала нарастать одышка, появились отёки нижних конечностей. По данным КТ выявлено прогрессирование основного заболевания, перикардит до 5 см толщиной. Рисунок 58 — Компьютерная томография ОГК до начала внутриперикардиальной ИЛ-2-иммунотерапии. Пациент М. Рак правой почки. Опухолевый плеврит справа. Опухолевый перикардит 206 04.05.2010 г. выполнен перикардиоцентез и катетеризация полости перикарда «Плевроканом», удалено 500 мл перикардиального экссудата. Цитологическое заключение до начала иммунотерапии — опухолевые клетки почечно-клеточного рака, единичные лимфоциты. С 05.05.2011 по 10.05.2011 г. проведена внутриперикардиальная ИЛ-2-иммунотерапия: Ронколейкин по 1 млн. МЕ в полость перикарда 1-5 дни, по окончании лечения экссудация прекратилась, цитологическое заключение в конце внутриперикардиальной иммунотерапии: опухолевые клетки в экссудате не определяются, имеются активированные лимфоциты. при КТ ОГК через 1 месяц от 12.06.2011 г. — небольшое количество жидкости в полости перикарда, зарегистрирован частичный эффект. Рисунок 59 — Компьютерная томография ОГК того же пациента через 1 месяц после окончания внутриперикардиальной ИЛ-2-иммунотерапии. Выраженный частичный эффект опухолевого плеврита справа и перикардита. Состояние пациента значительно улучшилось, жалобы на одышку и отеки ног прекратились. Далее пациент продолжил таргетную терапию. 207 ОБСУЖДЕНИЕ Опухолевые серозиты (плевриты, асциты и перикардиты) возникают примерно у каждого второго пациента при прогрессировании злокачественного опухолевого процесса и являются одной из основных причин летальности онкологических больных во всем мире [7, 8, 17]. Опухолевый (метастатический) плеврит является жизнеугрожающим осложнением опухолевого процесса, ограничивая в некоторых ситуациях возможности системного лекарственного и лучевого лечения. Качество жизни у данных пациентов резко снижается из-за наличия симптомов легочно-сердечной недостаточности и нарушения водно-электролитного баланса, что достаточно быстро приводит к декомпенсации больных и их гибели в течение нескольких месяцев после начала экссудации (медиана жизни без лечения плеврита составляет всего 4 месяца) [1, 17, 32, 142, 205, 243, 245]. Эффективное и безопасное лечение опухолевого плеврита на сегодняшний день является до конца нерешенной проблемой мировой клинической онкологии. В настоящее время внутриплевральные для введения плевродеза наиболее цитостатиков часто используют (блеомицин, цисплатин, митоксантрон, доксорубицин и другие) эффективность которых при раке легкого и молочной железы колеблется от 60% до 80% [1, 12, 14, 17, 31, 41, 86]. С целью плевродеза редко применяются различные склерозирующие агенты (тальк, доксициклин, бинарная каталитическая система), хотя их эффективность по некоторым сообщениям достигает 60-100% [17, 23, 39, 112,113 121,144]. Однако не существует прямых научных подтверждений противоопухолевого воздействия указанных веществ при внутриплевральном введении на метастазы по плевре. Известно, что действуя неспецифически, они вызывают лишь химический ожог плевры, который вследствие ее асептического воспаления приводит к склеиванию и деформации плевральных листков, а в дальнейшем к образованию фиброторакса и, возможно, к необратимой деформации органов средостения и самого легкого [32, 149, 152, 165]. При рецидиве опухолевого плеврита после подобных методов 208 воздействия на плевру, локальное лечение у данных больных становится весьма проблематичным из-за выраженного спаечного процессса в плевральной полости вследствие образования в ней множества перегородок и «карманов». В целом, данные виды лечения болезненны и токсичны, обладают целым рядом побочных эффектов, к тому же далеко не всегда могут быть применимы у больных с платинорезистентными опухолями, а также весьма ограничены у ослабленных пациентов [12, 14, 15, 17, 23, 31, 39, 112], что обусловливает актуальность введения в медицинскую практику новых методических подходов. Новые возможности лечения опухолевых плевритов появляются благодаря развитию методов биотерапии злокачественных опухолей, в частности внутриплевральной иммунотерапии рекомбинантным интерлейкином-2 (цитокина ответственного за пролиферацию и активацию лимфоцитов) и лимфокинактивированными киллерными клетками (ЛАК), которые по своим иммунобиологическим свойствам очень схожи с натуральными киллерами. На сегодняшний день в научной литературе имеется немного результатов клинических исследований, посвященных данному биологическому виду лечения плевритов. Наиболее крупное исследование 1993 года, проведенное Liu X., Li D., Zhang C. в Китае на 121 пациенте немелкоклеточным раком легкого, демонстрирует высокую общую эффективность (92%) применения комбинации ИЛ-2 и аутологичных ЛАК-клеток [133]. Goes S.H., Eggermont A.M. с соавт. показали, что у больных с мезотелиомой плевры внутриплевральная ИЛ-2иммунотерапия приводила к частичной регрессии в 19% случаев, а к стабилизации плеврита — в 33% случаев [79]. В 2012 году в работе Синельникова И.Е. была показана клиническая эффективность внутриплевральной клеточной (активированные аллогенные натуральные киллеры) и ИЛ-2-иммунотерапии у больных с опухолевыми плевритами (большинство больных раком молочной железы) 83,3% и 71,5% соответственно, при этом побочные эффекты были лишь в виде умеренного гриппоподобного синдрома [19]. 209 Важно отметить тот факт, что данные виды биотерапии, по сообщениям указанных авторов, хорошо переносились пациентами и не вызывали у них гематологической и иных видов токсичности. Несмотря на приведенные обнадеживающие сообщения в мире не проводилось расширенных исследований, детализирующих сведения о наличии осложнений, оптимальных режимах, показаниях, противопоказаниях и т.д. Отсутствие четких рекомендаций тормозит широкое внедрение данного метода в практическую онкологию. В ходе настоящего исследования были проанализированы результаты лечения методами внутриполостной биотерапии 203 пациентов с опухолевыми серозитами, обусловленными развитием злокачественных новообразований различной локализации. В частности, различные методы внутриплевральной биотерапии были испытаны на 93 пациентах с метастатическим плевритом. Из них у 28 больных была применена внутриплевральная ИЛ-2/аутоЛАКиммунотерапия, у 30 больных — ИЛ-2/аллоген.ЛАК-терапия и 35 пациентов внутриплеврально получали ИЛ-2 в монорежиме. Наиболее эффективными оказались методы с использованием интерлейкина-2 в комбинации с аутологичными или с донорскими ЛАК-клетками (объективный ответ был получен в 92,9% и 93,4% соответственно). С этой целью в лаборатории клеточного иммунитета ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН был модифицирован метод генерации аутологичных ЛАК-клеток из лимфоцитов экссудата серозных полостей, а также метод получения аллогенных ЛАК из мононуклеарных лейкоцитов периферической крови здоровых доноров в присутствии ИЛ-2. После проведения всестороннего анализа состояния пациентов в процессе терапии, было сделано заключение о том, что признаков гематологической, нейрои нефротоксичности, аллергических реакций при применении данных метолов лечения отмечено не было, примерно у половины больных на фоне внутриплевральной иммунотерапии отмечался гриппоподобный синдром (гипертермия, озноб и слабость), что расценивалось как ответ на стимуляцию противоопухолевого иммунитета. 210 Однако следует отметить, что из-за своей трудоемкости и необходимости специального лабораторного оснащения и профессиональной подготовки персонала, владеющего методикой генерации и хранения ЛАК, данные методы, к сожалению, не могут быть широко и повсеместно использованы в онкологии, а их применение возможно только в крупных онкологических центрах России, что серьезно ограничивает применение данных биотерапевтических методик для лечения опухолевых плевритов. Поэтому для оптимизации внутриплевральной биотерапии был применен и изучен в онкологической клинике метод лечения плевритов с применением интерлейкина-2 в монорежиме. Эффективность внутриплевральной ИЛ-2иммунотерапии оказалась также весьма высокой и составила 80%, что всего лишь на 12-13% отличается от сложной и дорогостоящей клеточной терапии. Уменьшение и прекращение экссудации подтверждалось КТ или рентгенографией ОГК. Обращает также внимание и хорошая переносимость ИЛ-2-иммунотерапии. Устранение плеврита позволяло перейти к решению тех лечебных задач, которые имелись до выявления плеврального экссудата: у 4 пациентов была успешно проведена полихимиотерапия по поводу немелкоклеточного рака легкого. Течение заболевания в этом временном интервале характеризовалось иными проявлениями опухоли, в том числе ее прогрессированием, однако без признаков опухолевого плеврита. Представленные материалы также свидетельствуют и о том, что в процессе лечения практически у всех больных из плеврального экссудата исчезают опухолевые клетки, что является одним из основных лабораторных показателей эффективности данного лечения. Большое значение для оценки эффективности иммунотерапии и прогноза имеет количественный и качественный состав лимфоцитов плеврального экссудата. Практически всегда в злокачественном выпоте больных до лечения содержится небольшое количество зрелых (неактивированных) форм лимфоцитов, наличие которых недостаточно для лизиса значительного числа опухолевых клеток. В результате лечения, согласно данным цитологического исследования, существенно увеличивается количество 211 лимфоцитов, среди которых преобладают незрелые формы — активированные лимфоциты, с явлением свидетельствует об подтверждения факта митозов. активации Отмеченная лимфоцитов активации и лимфоцитов цитологическая их картина пролиферации. проведено Для исследование субпопуляционного состава, позволившее выявить увеличение активированных форм лимфоцитов (СD25+, CD38+, НLA-DR+, СD57+ и СD58+), с высокой цитотоксической (противоопухолевой) активностью. Опухолевые асциты в основном являются следствием прогрессирования рака яичников, желудка и нередко сопровождают течение рака толстой кишки и других злокачественных опухолей ЖКТ. При напряженном асците происходит компрессия внутренних органов как брюшной, так и грудной полостей, а при частых лапароцентезах и удаления экссудата без эффективного лечения быстро наступает обезвоживание организма, ведущее к декомпенсации организма и смерти больного. При асците, возникшем на фоне прогрессирования рака яичников, обычно проводят системную полихимиотерапию, которая позволяет в ряде случаев успешно справиться с канцероматозом брюшины и экссудацией (до 67%) и в дальнейшем для повышения эффективности лечения выполняют циторедуктивные операции для максимального удаления опухоли [39]. В последующем при внутрибрюшных рецидивах, которые возникают в 80% случаев, в течение 6 и более месяцев, 2 линия химиотерапии не всегда может успешно справиться с этим грозным проявлением опухолевого процесса при раке яичников и ее эффективность составляет 14%, а 5-летняя выживаемость при IV стадии асцитных форм с лечением составляет всего лишь 5-9%. Внутрибрюшинная химиотерапия в некоторых случаях позволяет улучшить выживаемость больных раком яичников по сравнению с системной цитостатической терапией [23, 39]. Асцит является основным проявлением диссеминации рака желудка, при котором системная полихимиотерапии на сегодняшний день по-прежнему остается малоэффективной и проводится лишь с паллиативной целью (общая эффективность — 10-20%). Медиана выживаемости у данной категории больных 212 составляет 6-10 месяцев [23, 41, 129]. Внутрибрюшинная химиотерапия у данной категории больных не выполняется в связи с ее неэффективностью. Таким образом, несмотря на предлагаемые подходы, эффективные и безопасные методы лечения опухолевых асцитов по-прежнему остаются недостаточно разработанными. При анализе литературы показана высокая эффективность внутрибрюшинной химиорезистентным ОА с иммунотерапии использованием у пациентов аутологичных с ЛАК-клеток, полученных из МЛ асцитической жидкости и иммуномодуляторов, в частности цитокинов — препаратов рекомбинантного ИЛ-2 и ИНФ-γ, но исследований по этой проблеме в литературе встречается мало. Установлено, что наибольшей эффективностью обладают цитокины ИЛ-2 и ИНФ-γ [2, 112, 113, 156, 177, 181]. В частности, проведенные клинические исследования Pujade-Lauraine E. и соавт. в 1996 году показали, что внутрибрюшинное введение ИНФ-γ приводило к полному ответу у 23% больных с химиорезистентными формами РЯ, осложненных ОА [177]. Также Ralph S. Feedman с соавт. в 2000 году опубликовали данные о том, что внутрибрюшинное введение ИЛ-2 в комбинации с ИНФ-γ и активированными ex vivo лимфоцитами выделенными из ОА приводило не только к регрессии экссудата у больных РЯ, но также в ряде случаев отмечалось значительное снижение маркера CA-125 и стабилизация заболевания до 18 месяцев [181]. При канцероматозе брюшины и асците на фоне рака желудка в доступной литературе встречается мало данных о применении внутрибрюшинной иммунотерапии. В частности, Суслов Ю.А., Шпиготский А.Н., Балуева Н.В. с соавторами в 2005 году при комбинации внутрибрюшинного введения 5фторурацила и ФНО-α у 18 больных РЖ показали объективный ответ у 40% больных. В настоящем исследовании, проведено лечение 72 больных с опухолевыми асцитами различных локализаций (рак яичников — 40 и рак органов желудочнокишечного тракта и других опухолей — 32). До начала внутриполостной биотерапии большинство пациентов (90%) получали комбинированное противоопухолевое лечение, как правило, сочетание хирургического метода и 213 системной лекарственной терапии. В нашем исследовании пациенты с ОА при прогрессировании после 1-2 линий ПХТ были разделены на 2 группы: в 1-й группе больные получали ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапию и во 2-й группе — ИЛ-2-иммунотерапию. Общая эффективность в 2 группах была достаточно эффективной 73,2% и 61,3%, соответственно, и удовлетворительной переносимости. Полученные результаты биотерапии были вполне сопоставимы с литературными данными зарубежных авторов по этой проблеме [2, 100, 156, 181]. Опухолевый перикардит наиболее часто возникает при раке легкого, что составляет примерно 30% случаев, на втором месте за ним следует рак молочной железы (25% случаев). Гемобластозы составляют третью по частоте группу больных с опухолевыми перикардитами (15% случаев) [68, 208]. Эти пациенты имеют неблагоприятный прогноз, но нуждаются в лечении, поскольку почти в половине случаев перикардиальный выпот может привести к тампонаде сердца и смерти больного [9, 30]. В настоящее время основными методами лечения злокачественного перикардиального выпота являются перикардоцентез, внутриперикардиальная склеротерапия и системная лекарственная терапия, которая наиболее часто применяется для так называемых химиочувствительных опухолей. Основными показаниями для перикардоцентеза является угроза тампонады сердца, обусловленная накоплением жидкости в полости перикарда [31]. Данные о роли системной химиотерапии в лечении опухолевых перикардитов весьма ограничены, однако, есть основания предлагать, что цитостатическая терапия может быть эффективной при химиочувствительных опухолях, например при лимфомах [152] и при раке молочной железы [9, 12, 30]. Несмотря на большой опыт использования склерозирующих агентов в лечении злокачественных плевритов, их применение у пациентов с опухолевыми перикардитами весьма ограничено [208]. Существует также и небольшое количество клинических исследований с использованием внутриплеврального интерлейкина-2 и введения лимфокин-активированных цитокинов, киллерных прежде клеток всего (ЛАК), 214 выделенных из перикардиального экссудата больного. В частности, U. Toh с соавт. [10] на 4 больных со злокачественным перикардиальным выпотом была продемонстрирована клиническая эффективность и хорошая переносимость данного метода. Основным побочным эффектом был гриппоподобный синдром. Данные результаты позволили предположить, что внутриперикардиальная иммунотерапия также эффективна и безопасна для лечения опухолевых перикардитов проверить эти данные на большем материале. В данной работе применяли внутриперикардиальную иммунотерапию у 38 пациентов с цитологической верификацией опухолевого перикардита. На сегодняшний день в отечественной и зарубежной литературе это самый большой накопленный клинический опыт. Внутриперикардиальная биотерапия опухолевых перикардитов характеризуется высокой общей эффективностью. При ИЛ-2/аллоген.ЛАКтерапия эффект был отмечен у 95,7% пациентов и при ИЛ-2-иммунотерапии — у 86,7%. Серьезных побочных эффектов, требующих прекращения лечения или снижение дозы препаратов, не отмечалось. Умеренный и обратимый гриппоподобный синдром, который возникал у 65% пациентов, как правило, не требовал применения антипиретиков и расценивался как показатель активации противоопухолевого клеточного иммунитета. Хотелось бы отметить небольшую разницу эффективности применения клеточной и цитокиновой внутриперикардиальной биотерапии. Также аллогенные ЛАК-клетки перед началом лечения успешно подвергались длительному хранению — криоконсервации в парах жидкого азота при низкой температуре -196ºС и дальнейшему размораживанию без потери их биологических свойств. Из побочных эффектов в основном для всех методов внутриполостной биотерапии следует отметить гриппоподобный синдром, включающий в себя подъем температуры тела до 38-39ºС, озноб, слабость, ломоту в костях и мышцах, который расценивался как проявление стимуляции противоопухолевого 215 иммунитета. Иногда некоторые пациентки отмечали также умеренные боли в пораженных полостях после введения биопрепаратов. Исследование внутриполосной показало биотерапии, эффективность как в плане предложенных прекращения методов (существенного уменьшения) экссудации серозных полостей, так и по длительности клинического эффекта. Кроме того, клинические данные получили лабораторное подтверждение. Как правило, эффективность лечения оценивалась после 4-5 недель после окончания биотерапии. Следует отметить, что выраженный эффект наступал только в тех случаях, когда в выпоте отмечалось значительное количество активированных лимфоидных клеток с наличием иммунобластов и митозов. Уменьшение и прекращение экссудации подтверждалось методами лучевой диагностики (рентгенография, КТ ОГК и по данным УЗИ). Иммунологический противоопухолевый ответ сопровождался также снижением показателей опухолевых маркеров (СА-125 у больных раком яичников), в ряде случаев отмечалось уменьшение размеров первичного узла и/или метастазов. Устранение выпота позволяло перейти к системной лекарственной терапии или лучевому лечению, некоторым больным проводилась в дальнейшем только симптоматическая терапия из-за исчерпанности противоопухолевого лечения. За всеми пациентами проводилось постоянное динамическое наблюдение с частотой 1 раз в 3 месяца. Его срок составлял 36 месяцев. Течение заболевания в этом временном интервале характеризовалось иными проявлениями опухоли, в том числе ее прогрессированием у 53,8%, однако в основном без признаков рецидива опухолевого серозита. Исследование подтвердило, что МЛ плеврального экссудата обладают естественной (спонтанной) противоопухолевой активностью в отношении аутологичных опухолевых клеток. Их цитотоксичность, однако, является явно недостаточной для достижения эффекта. Полученные из МЛ, в результате экстракорпоральной активации, ЛАК характеризовались значительно большей (p<0,05) активностью. Таким образом, активация МЛ экссудата интерлейкином-2 216 приводила к генерации ЛАК, которые способны эффективно лизировать собственные опухолевые клетки. До начала лечения, как правило, в экссудате серозных полостей выявлялось различное количество опухолевых клеток, от единичных групп до значительного количества. Также определялись клетки мезотелия, гистиоидные клетки, макрофаги, нейтрофильные и эозинофильные лейкоциты. Лимфоидные элементы были представлены преимущественно зрелыми лимфоцитами. В процессе внутриполосной биотерапии наблюдалась адгезия лимфоцитов к опухолевым клеткам (как начальный визуализируемый этап их последующего лизиса в результате противоопухолевого эффекта ЛАК-феномена). После 1-3 недели лечения в выпоте, как правило, не определялись или визуализировались единичные опухолевые клетки с явлениями дегенерации, и напротив, значительно увеличивалось число активированных лимфоидных клеток. При достижении объективного ответа опухолевые клетки не определялись. Мониторинг экстракорпоральной генерации ЛАК показал, что при активации рекомбинантным интерлейкином-2 мононуклеарных лейкоцитов экссудата на 2 сутки происходила пролиферация лимфоцитов, появлялись лимфоидные элементы различной степени зрелости, регистрировались единичные митозы. На 3 сутки возрастало число крупных активированных лимфоцитов, типа пролимфоцитов, появлялись клетки типа иммунобластов, повышалось количество митозов. Подобные изменения расценены как реакция бласттрансформации, подтверждающая активацию лимфоидных клеток. Результаты иммуноцитохимической реакции с моноклональными антителами СD25 показали, что у всех больных исследованные МЛ на 3-5 сутки после их инкубации с ИЛ-2 in vitro оказывались СD25 положительными; что свидетельствует о трансформации клеточной популяции МЛ в активированные клетки под действием ИЛ-2 . Лабораторные и клинические данные (выраженное повышение цитотоксичности ЛАК против аутологичных опухолевых клеток, прекращение экссудации в серозных полостях) подтверждают эффективность анализируемого 217 метода. Изменения в процессе трансформации МЛ плеврального экссудата под действием ИЛ-2 свидетельствуют об активации лимфоидных клеток, которые оказывают клинически значимое противоопухолевое действие. Внутриполостная ИЛ-2/ЛАК или ИЛ-2-биотерапия расширяет возможности противоопухолевого лечения онкологического больного с диссеминацией опухолевого процесса. Более того, она имеет преимущества по сравнению со стандартными методами лекарственного лечения опухолевых серозитов. В отличие от неспецифических склерозирующих агентов (тальк, тетрациклин, доксициклин и т.п.) и цитостатиков (цисплатин, блеомицин и др.), приводящих к развитию грануляционной ткани, которая затем нередко инфильтрируется опухолью [14], иммунотерапия стимулирует местный противоопухолевый клеточный иммунитет и, тем самым, приводит к лизису опухолевых клеток. Иммунотерапия также выгодно отличается от химиотерапии отсутствием проявлений токсичности, возможности применения в случаях множественной лекарственной резистентности к опухоли. Наконец, новые методы биотерапии позволяет улучшать качество жизни данной категории пациентов за счет прекращения водно-электролитно-белкового дисбаланса, органной компрессии, вызванными экссудацией при опухолевых серозитах. Широкое внедрение внутриполостной комбинированной с ЛАК-клетками или монобиотерапии ИЛ-2 в клиническую практику онколога, несомненно, оптимизирует результаты лечения больных с опухолевыми серозитами (плевритами, асцитами и перикардитами). Материалы исследования соответствуют сведениям литературы [15, 19, 112, 129] об универсальности метода — возможности его применения при различных, в том числе — низкочувствительных к лекарственному лечению, формах злокачественных опухолей — немелкоклеточном раке легкого, раке почки, мезотелиоме плевры и других. Безусловно, важно оценить эффективность метода в плане комбинированного лечения — прежде всего, сочетания иммунотерапии с другими видами противоопухолевого лекарственного лечения (химио- гормоно- и таргетной терапией). Очевидно, что одновременное внутриполостное проведение химио- и иммунотерапии нерационально, так как лабораторные исследования 218 выявляют подавление лимфоидных клеток при введении цитостатиков. Вопрос о последовательности применения лечебных методов остается нерешенным до подведения итогов перспективных исследований в этом направлении. Таким образом, полученные в настоящей работе данные свидетельствуют о высокой эффективности и хорошей переносимости внутриполостной биотерапии у пациентов с опухолевыми серозитами при различных злокачественных новообразованиях. Предложенные в данном исследовании методы могут быть рекомендованы для лечения больных с метастатическими плевритами, асцитами и перикардитами при исходной лекарственной резистентности опухоли или при отсутствии клинического эффекта на фоне двух и более линий системного противоопухолевой терапии, а также у онкологических больных, которым лечение цитостатиками не показано в связи с тяжестью общего состояния больного (ECOG/ВОЗ-3). 219 ВЫВОДЫ 1. Внутриполостная интерлейкина-2 биотерапия с (Ронколейкин) и применением ЛАК-клеток рекомбинантного показана больным с опухолевыми серозитами, резистентным к системной противоопухолевой терапии и пациентам, которым невозможно проведение стандартного лечения в связи с тяжестью состояния или индивидуальной непереносимостью лекарственных препаратов. 2. Аутологичные и аллогенные ЛАК-клетки по своим морфо-функциональным характеристикам соответствуют активированным лимфоцитам, обладающим высокой цитотоксической активностью в отношении опухолевых клеток пациента. Иммунофенотип ЛАК, активированных при интерлейкина-2, характеризуется экспрессирующих а также внутриполостном маркеры лимфоцитов введении увеличением натуральных экссудатов, рекомбинантного содержания киллеров клеток, СD16, СD56, активационные антигены CD25, CD38 и НLA-DR, молекулы адгезии СD58, СD57, а также снижением относительного содержания СD3+Т-клеток. 3. Культивирование лимфоцитов, в течение 3 суток, в присутствии рекомбинантного интерлейкина-2, способствует формированию ЛАК без увеличения содержания субпопуляции CD4+CD25+Foxp3+ Т-регуляторных клеток. 4. Эффективная разовая доза рекомбинантного интерлейкина-2, при внутриполостной биотерапии у больных с опухолевыми серозитами, соответствует 1 млн. МЕ, а суммарная доза препарата при опухолевых плевритах, асцитах и перикардитах составляет 10 млн. МЕ, 15 млн. МЕ и 5 млн. МЕ, соответственно. 5. В процессе внутриполостной биотерапии, согласно результатам цитологического исследования экссудата, у больных с опухолевыми серозитами, на фоне появления активированных лимфоцитов, отмечается 220 дегенерация опухолевых клеток с их последующим исчезновением, что коррелирует с наступлением объективного ответа. 6. Внутриполостная биотерапия у больных с опухолевыми серозитами характеризуется высокой клинической эффективностью и позволяет достичь объективного ответа для опухолевых плевритов: при использовании ИЛ-2 и аутологичных ЛАК 92,9%, ИЛ-2 и аллогенных ЛАК — 93,4% и ИЛ-2 — 80% (продолжительность объективного ответа: 8,2; 8,5 и 7,9 месяцев соответственно); для опухолевых асцитов: при ИЛ-2 и аллогеных ЛАК — 73,2% и ИЛ-2 — 61,3% с продолжительностью объективного ответа: 5,1 и 4,8 месяцев (в 69,5% и 64,7% случаев в 2 группах больных раком яичников после внутрибрюшинной иммунотерапии в сыворотке крови отмечалось некоторое снижение уровня онкомаркера СА-125 по сравнению с исходно повышенным уровнем); для опухолевых перикардитов: при ИЛ-2 и аллогеных ЛАК — 95,7% и ИЛ-2 — 86,7% (продолжительность объективного ответа составила 3,6 и 3,4 месяцев). 7. Внутриполостная противоопухолевого биотерапия лечения. является Основным низкотоксичным побочным видом эффектом, в подавляющем большинстве случаев, был гриппоподобный синдром разной степени выраженности. Гематологической и других видов токсичности у пациентов на фоне данного лечения отмечено не было. 8. Внутриполостную биотерапию при опухолевых серозитах, следует начинать с рекомбинантного интерлейкина-2 в монорежиме, вследствие схожей эффективности с клеточной терапией и доступности для широкого практического применения, а при его неэффективности лечение может быть дополнено введением в серозную полость ЛАК-клеток. 221 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ У больных с диссеминированными злокачественными новообразованиями, осложненными опухолевыми серозитами, при развитии в результате системного противоопухолевого лекарственного лечения резистентности, при общем тяжелом состоянии больных (ЕCOG/ВОЗ 2-3) при котором не возможно проведение системной или лучевой терапии, а также при изначально низкочувствительных к цитостатикам опухолей рекомендовано проведение внутриполостной биотерапии: при опухолевых плевритах: рекомендовано проводить ИЛ-2-иммунотерапию по следующей схеме: после максимального осушения плевральной полости внутриплеврально через катетер «Плеврокан» вводить рекомбинантный интерлейкин-2 (Ронколейкин) 1 раз в день по 1 млн. МЕ, разведенного в 20 мл физиологического раствора 1-5, 812 дни с осушением плевральной полости через 1-2 дня, при завершении биотерапии «Плеврокан» удалить; — при отсутствии эффекта от введения ИЛ-2 в монорежиме, рекомендуется дополнить внутриплевральную биотерапию использованием аллогенных ЛАКклеток, полученных из мононуклеарных лейкоцитов периферической крови здоровых доноров по схеме: после дренирования и катетеризации плевральной полости и ее максимального осушения внутриплеврально вводить донорские ЛАК-клетки по 100-150 млн. МЕ, разведенные в 20 мл физиологического раствора, в 1-5, 8-12 дни с осушением плевральной полости через 1-2 дня, при завершении биотерапии «Плеврокан» удалить. при опухолевых асцитах: рекомендовано проводить внутрибрюшинную ИЛ-2-иммунотерапию по схеме: после максимального осушения брюшной полости внутрибрюшинно через катетер «Плеврокан» вводить рекомбинантный интерлейкин-2 (Ронколейкин) по 1 млн. МЕ в 50 мл физиологического раствора 1 раз в день, 1-5, 8-12, 15-19 дни, с осушением брюшной полости через 1-2 дня, при завершении биотерапии «Плеврокан» удалить; 222 — при отсутствии эффекта от введения ИЛ-2 в монорежиме, следует дополнить внутрибрюшинную биотерапию использованием аллогенных ЛАКклеток, полученных из мононуклеарных лейкоцитов периферической крови здоровых доноров по схеме: после максимального осушения брюшной полости внутрибрюшинно через катетер вводить донорские ЛАК-клетки по 100-150 млн. МЕ в 1-3, 8-10, 15-17 дни с осушением брюшной полости через 1-2 дня, при завершении биотерапии «Плеврокан» удалять. при опухолевых перикардитах: рекомендовано проводить ИЛ-2-иммунотерапию по схеме: после максимального осушения полости перикарда внутриперикардиально через катетер «Плеврокан» вводить рекомбинантный интерлейкин-2 (Ронколейкин) по 1 млн. МЕ в 20 мл физиологического раствора 1 раз в день 1-5, 7-8 дни, с осушением полости перикарда через день, через 1-2 дня, при завершении биотерапии «Плеврокан» удалить; — при отсутствии эффекта после введения ИЛ-2 в монорежиме, следует дополнить внутриперикардиальную биотерапию использованием аллогенных ЛАК-клеток, полученных из мононуклеарных лейкоцитов периферической крови здоровых доноров по схеме: после максимального осушения полости перикарда внутриперикардиально через катетер вводить донорские ЛАК-клетки по 100 млн. МЕ в 1-5 дни с осушением полости перикарда через 1-2 дня, при завершении биотерапии «Плеврокан» удалить. Цитологический контроль экссудатов серозных полостей рекомендуется проводить до начала и после окончания внутриполостной биотерапии. Контроль с помощью методов лучевой диагностики за течением опухолевого серозита проводить до начала лечения, в конце лечения, через 1 месяц и далее каждые 3 месяца. 223 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ Аллоген. — аллогенные Аутол. — аутологичные БДУ — без дополнительного уточнения ВБХТ — внутрибрюшинная химиотерапия ИИГХ — интраоперационная интраперитонеальная гипертермическая химиоперфузия ИЛ — интерлейкин ИНФ — интерферон КТ — компьютерная томография ЛАК — лимфокин-активированные киллеры МЛ — мононуклеарные лейкоциты МПл — мезотелиома плевры МРТ — магнитно-резонансная томография МТТ — (4,5-диметилтиазол-2-ил)-2,5-дифенилтетразолиум бромид НК — натуральный киллер НМРЛ — немелкоклеточный рак легкого НПО — невыявленный первичный очаг ОА — опухолевый асцит ОГК — органы грудной клетки ОИЛ — опухоль инфильтрирующие лимфоциты ОО — объективный ответ ОП — опухолевый плеврит ОПк — опухолевый перикардит ОС — опухолевые серозиты ПКС — полная культуральная среда ПМЗО — первично-множественные злокачественные опухоли ПО — полный ответ ПХТ — полихимиотерапия 224 ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография РЖ — рак желудка РЖКТ — рак органов желудочно-кишечного тракта РКС — рабочая культуральная среда РМЖ — рак молочной железы РОД — разовая очаговая доза РП — рак почки РПЖ — рак поджелудочной железы РТК — рак толстой кишки РЯ — рак яичников СОД — суммарная очаговая доза УЗИ — ультразвуковое исследование ФГА — фитогемагглютинин ФДТ — фотодинамическая терапия ФНО — фактор некроза опухолей ЧО — частичный ответ PBS — фосфатно-солевой буфер VPF — фактор проницаемости сосудов VEGF — сосудистый эндотелиальный фактор роста СD — кластер дифференцировки 225 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Абашин, С.Ю. Митоксантрон в лечение опухолевых плевритов и асцитов: Дис. … канд. мед. наук: 14.00.14 / С.Ю. Абашин. — М., 1995. — 112 с. 2. Блюменбергб А.Г. Диссеминированные формы рака яичников (лечение и факторы прогноза): Дис. … д-ра мед. наук: 14.00.14 / А.Г. Блюменберг. — М., 2002. — 296 с. 3. Бохман, Я.В. Руководство по онкогинекологии / Я.В. Бохман. — СПб., 2009. — 310 с. 4. Вакурова, Е.С. Лапароскопия в комплексной диагностике и оценке эффективности лечения рака яичников: Дис. … канд. мед. наук: 14.00.14 / Е.С. Вакурова. — М., 2005. — 126 с. 5. Винокуров, В.Л. О факторах, влияющих на частоту метастазирования злокачественных эпителиальных опухолей яичников / В.Л. Винокуров // Вопр. онкол. — 1986. — № 6. — С. 44-49. 6. Винокуров, В.Л. Закономерности метастазирования рака яичников и выбор адекватного лечения больных / В.Л. Винокуров // Паллиативн. мед. и реабилит. — 2002. — № 3. — С.70. 7. Гарин, А.М. Десять наиболее распространенных злокачественных опухолей / А.М. Гарин, И.С. Базин. — М.: МАКС Пресс, 2010. — 156 с. 8. Давыдов, М.И. Опухоли женской репродуктивной системы (гл. 19 «Рак яичников») / М.И. Давыдов, В.П. Летягин, В.В. Кузнецов. — М., 2007. — С.273-282. 9. Давыдов, М.И. Адоптивная иммунотерапия опухолевых плевритов / М.И. Давыдов, К.Р. Оразгельдыев, С.М. Волков и др. // Здравоохр. Туркменистана. — 2000. — № 3. — C. 4-7. 10. Давыдов, М.И. Адоптивная иммунотерапия опухолевых плевритов. Новое в онкологии: Сб. научных трудов. Вып. 5 / М.И. Давыдов, К.Р. Оразгельдыев, С.М. Волков и др. — М., 2001. — С. 72-88. 226 11. Давыдов, М.И. Рак желудка: предоперационное обследование и актуальные аспекты стадирования / М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов // Практическая онкология: избр. лекции. — 2001. — С. 443-445. 12. Кашикова, Х.Ш. Лекарственная терапия опухолевых плевритов: Дис. канд. мед. наук: 14.0014. / Х.Ш. Кашикова. — М., 1989. 13. Киселевский, М.В. Адоптивная иммунотерапия злокачественных новообразований / М.В. Киселевский // Вестник РАМН. — 2002. — № 3. — С. 18-22. 14. Мещерякова, Н.Г. Платиновые цитостатики в лечении опухолевых плевритов: Дис. … канд. мед. наук: 14.00.19; 14.00.14 / Н.Г. Мещерякова. — М., 1993. — 120 с. 15. Оразгельдыев, К.Р. Внутриплевральная иммунотерапия опухолевых плевритов: Дис. … канд. мед. наук: 14.00.14 / К.Р. Оразгельдыев. — М., 2001. — 126 с. 16. Сажин, В.П. Торакоскопическая диагностика и фотодинамическая терапия злокачественных плевритов. III международная конференция / В.П. Сажин, Д.Л. Коган, И.В. Сажин // Актуальные вопросы эндоскопической хирургии. — М., 2005. 17. Сельчук, В.Ю. Опухолевые серозиты (плевриты, асциты и перикардиты) / В.Ю. Сельчук, М.Б. Бычков, М.В. Киселевский. — М.: Медицинская практика, 2011. — С. 278. 18. Сельчук, В.Ю. распространенного Комбинированная рака желудка химиоиммунотерапия / В.Ю. Сельчук, в лечении М.Б. Бычков, М.В. Киселевский // Мед. Вестник. — 2004. — № 2. — С. 12-16. 19. Синельников, И.Е. Клиническая эффективность ex vivo активированных NKклеток при метастатических плевритах: Дис. … канд. мед. наук: 14.01.12 / И.Е. Синельников. — М., 2012. — 100 с. 20. Тюляндин, С.А. Рак яичников: химиотерапия второй линии / С.А. Тюляндин // Практич. Онкол. — 2000. — № 4. — С. 3-8. 227 21. Федоров, И.В. Эндоскопическая хирургия / И.В. Федоров, Е.И. Сигал. — М.: Медицина, 1998. — 224 с. 22. Фомина, А.С. Плеврит / А.С. Фомина // БМЭ. — М., 1962. — Т. 24. — С. 993997, 1002-1040, 1049-1056. 23. Филоненко, Д.В. Плевродез опухолевых плевритов с использованием бинарных каталитических систем: Дис. … канд. мед. наук: 14.01.12 / Д.В. Филоненко. — М., 2013. — 120 с. 24. Черноусов, А.Ф. Хирургия рака желудка / А.Ф. Черноусов, С.А. Поликарпов. — М.: ИздАТ, 2004. — 70 с. 25. Abeel, A. Torchiana Pericardial Disease Card / A. Abeel, D.F. Mangi // Surg. Adult. — 2008. — Vol. 3. — Р. 1465-1478. 26. Adam, R.A. Malignant ascites: past, present, and future / R.A. Adam, Y.G. Adam // J. Am. Coll. Surg. — 2004. — Vol. 198, N 6. — Р. 999-1011. 27. Aelony, R.R. Thoracospie talc poudrage inmalignant pleural affusion: effective pleurodesis despite low pleural pH / R.R. Aelony, K.C. Boutin. // Chest. — 1998. — Vol. 113, N 4. — Р. 1007-1012. 28. Alberrts, D.S. Treatment of refractory and recurrent ovarian cancer / D.S. Alberrts // Semin. Oncol. — 1999. — Vol. 26, Suppl. 1. — P. 8-14. 29. Amstrong, D.K. Intraperitoneal cisplatin and paclitaxel in ovarian cancer / D.K. Amstrong, B. Bundy, L. Wenzel et al. // N. Engl. J. Med. — 2006. — Vol. 354. — Р. 34-43. 30. Andrews, B.S. The role of immune complexes in the pathogenesis of pleural effusions / B.S. Andrews, N.S. Arora, M.F. Shadforth et al. // Am. Rev. Respir. Dis. — 1981. — Vol. 124. — С. 115-120. 31. Antony, V.B. Pathogenesis of malignant pleural effusions and talc pleurodesis / V.B. Antony // Pneumologie. — 1999. — Vol. 53. — P. 493-498. 32. Antony, V.B. Immunological mechanisms in pleural disease / V.B. Antony // Eur. Respir. J. — 2003. — Vol. 21. — P. 539-544. 228 33. Antony, V.B. Management of malignant pleural effusions / V.B. Antony, R. Loddenkemper, P. Astoul et al. // Eur. Respir. J. — 2001. — Vol. 18, N 2. — Р. 402-419. 34. Antunes, G. BTS Pleural Disease Group, a subcommittee of the BTS Standards of Care Committee. BTS guidelines for the management of malignant pleural effusions / G. Antunes, E. Neville, J. Duffy et al. // Thorax. — 2003. — Vol. 58, Suppl. 2. — P. 29-38. 35. Arapis, K. Thoracoscopic palliative treatment of malignant pleural effusions: results in 273 patients / K. Arapis, R. Caliandro, J.B. Stern et al. // Surg. Endosc. — 2006. — Vol. 20. — Р. 919-923. 36. Ariel, I.M. Intracavitary administration of radioactive isotopes in the control of effusions due to cancer; results in 267 patients / I.M. Ariel, R. Oorpeza, G.T. Pack // Cancer. — 1966. — Vol. 19. — Р. 1096-1102. 37. Baba, M. The effects of localized therapy with postsurgical local recurrences of lung carcinoma and metastatic lung tumors-laser irradiation, IL-2+ LAK or ethanol injection / M. Baba, Y. Yamaguchi, T. Fujisawa et al. // Gan. To Kagaku Ryoho. — 1988. — Vol. 15, N 4 (Pt. 2). — Р. 1342-1350. 38. Barton, D.P. Angiogenic protein expression in advanced epithelial ovarian cancer / D.P. Barton, A. Cai, K. Wendt et al. // Clin. Cancer Res. — 1997. — Vol. 3, N 9. — P. 1579-1586. 39. Bayly, T.C. Tetracycline and quinacrine in the control of malignant pleural effusions / T.C. Bayly, D.L. Kisher, A. Sybert et al. // Cancer. — 1978. — Vol. 41. — Р. 1188-1192. 40. Beecham, J.B. Peritoneal angiogenesis in patients with ascites / T.C. Bayly, D.L. Kisher, A. Sybert et al. // Gynecol. Oncol. — 1983. — Vol. 15. — P. 142. 41. Belani, C.P. Cost effectiveness analysis of pleurodesis in the management of malignant pleural effusion / C.P. Belani, T.R. Einardson, S.R. Arikian et al. // J. Oncol. Management. — 1995. — Vol. 1, N 2. — P. 24. 229 42. Bernard, A. Early and late mortality after pleurodesis for malignant pleural effusion / A. Bernard, R.B. de Dompsure, O. Hagry et al. // Ann. Thorac. Surg. — 2002. — Vol. 74, N 1. — P. 213-217. 43. Bijelic, L. Systematic revier of cytoreductiv surgery and heated intraoperative intraperitoneal chemotherapy for treatment of peritoneal carcinomatosis in primary and recurrent ovarian cancer / L. Bijelic, A. Jonson, P.H. Sugarbeker // Ann. Oncol. — 2007. — Vol. 18, N 12. — P. 1943-1950. 44. Bociek, G. A survey of practice in management of malignant ascites / G. Bociek, W. Faught // J. Pain. Symptom. Manage. — 1998. — Vol. 16. — P. 96-101. 45. Boente, M.P. The role of surgery in the management of ovarian cancer: primary and interval cytoreductive surgery / M.P. Boente, D.S. Chi, W.J. Hoskins // Semin. Oncol. — 1998. — Vol. 25. — Р. 326. 46. Boland, G.W. Asymptomatic hydropneumothorax after therapeutic thoracentesis for malignant pleural effusions / G.W. Boland, G.S. Gazelle, M.J. Girard et al. // Am. J. Roentgenol. — 1998. — Vol. 170, N 4. — Р. 943-946. 47. Burrows, C.M. Predicting survival in patients with recurrent symptomatic malignant pleural effusions: an assessment of the prognostic values of physiologic, morphologic, and quality of life measures of extent of disease / C.M. Burrows, W.C. Mathews, H.G. Colt // Chest. — 2000. — Vol. 117, N 1. — P. 73-78. 48. Buzaid, A.C. Managing malignant pericardial effusion / A.C. Buzaid, H.S. Garewal, B.R. Greenberg // West J. Med. — 1989. — Vol. 150. — P. 174-179. 49. Callahan, J.A. Two-dimensional echocardioraphically guided pericardiocentesis experiens in 117 consecutive patients / J.A. Callahan, J.B. Sevard, R.A. Nishimura et al. // Am. J. Cardiol. — 1985. — Vol. 55. — P. 476-479. 50. Cardillo, G. Long-term follow-up of video-assisted talc pleurodesis in malignant recurrent pleural effusions / G. Cardillo, F. Facciolo, L. Carbone et al. // Eur. J. Cardiothorac Surg. — 2002. — Vol. 21, N 2. — P. 302-305. 51. Caroline, C. Metastatic Involvement of the Heart and Pericardium: CT and MR Imaging / C. Caroline, K. Pamela, F. Woodard R. et al. // Radiographics. — 2001. — Vol. 21. — Р. 439-449. 230 52. Cataldo, А. Chemical pleurodesis to improve patients' quality of life in the management of malignant pleural effusions: the 15 year experience of the National Cancer Institute of Milan / А. Cataldo // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. — 2004. — Vol. 14, N 2. — P. 73-79. 53. Chacon, J.I. Oxaliplatin and raltitrexed as first line treatment for locally advanced and metastatic gastric adenocarcinoma: results of on Oncopaz phase II trial Proc / J.I. Chacon, J. Feliu, J. Saenz // Proc. ASCO. — 2004. — Abstr. P. 421. 54. Chang, Y.C. Pneumothorax after small-bore catheter placement for malignant pleural effusions / Y.C. Chang, E.F. Patz, P.C. Goodman // Am. J. Roentgenol. — 1996. — Vol. 166, N 5. — P. 1049-1051. 55. Chen, H.C. Induction of metastatic cancer stem cells from the NK/LAK-resistant floating, but not adherent, subset of the UP-LN1 carcinoma cell line by IFN-γ / HC. Chen, AS. Chou, YC. Liu et al. // Lab Invest. — 2011. — Vol. 91, N 10. — Р. 1502-1513. 56. Chen, Y.Q. CD4+CD25+ Regulatory T Lymphocytes in Malignant Pleural Effusion / Y.Q. Chen, H.Z. Shi, X.J. Qin et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2005. — Vol. 172. — P. 1434-1439. 57. Shibata, M. Immunological cell therapy / M. Shibata, K. Gonda, K. Kumamoto, S. Takenoshita // Nihon Rinsho. — Review. — Japanese. — 2014. — Jan;72(1). — P.42-8. 58. Clementsen, P. Treatment of malignant pleural effusion: pleurodesis using a small percutaneous catheter: a prospective randomized study / P. Clementsen, T. Evald, G. Grode et al. // Respir. Med. — 1998. — Vol. 92, N 3. — P. 593-596. 59. Crnjac, A. Impact of pleural effusion pH on the efficacy of thoracoscopic mechanical pleurodesis in patients with breast carcinoma / A. Crnjac, M. Sok, M. Kamenik // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2004. — Vol. 26, N 2. — P. 432-436. 60. Cunningham, D. Randomized multicentre phase III study comparing capecitabine with fluoracil and oxaliplatin with cisplatin in patients with advanced oesophagogastric cancer. The REAL2 trial / D. Cunningham, S. Rao, N. Starling et al. // JCO. — 2006. — Vol. 24. — P. 1825. 231 61. Cunningham, D. Talc pleurodesis: comparison of talc slurry instillation with thoracoscopic talc insufflation for malignant pleural effusions / D. Cunningham, S. Rao, N. Starling et al. // J. BUON. — 2006. — Vol. 11, N 4. — Р. 463-467. 62. Dollinger, M.R. Management of recurrent malignant effusions / M.R. Dollinger // CA Cancer J. Clin. — 1972. — Vol. 22. — P. 138-147. 63. Donovan, P.B. Pleural changes in malignant pleural effusions: appearance on computed tomography / P.B. Donovan, P. Eng // Cleve Clin. J. Med. — 1994. — Vol. 61. — Р. 127-131. 64. Dresler, C.M. Cooperative Groups Cancer and Leukemia Group B, Eastern Cooperative Oncology Group, North Central Cooperative Oncology Group, Radiation Oncology Therapy Group. Phase III intergroup study of talc poudrage vs talc slurry sclerosis for malignant pleural effusion / C.M. Dresler, J. Olak, J.E. Herndon et al. // Chest. — 2005. — Vol. 127, N 3. — Р. 909-915. 65. Du Bois, A. Epirubicin/paclitaxel/carboplatin (TEC) vs. paclitaxel/carboplatin (TC) in first-line treatment of ovarian cancer FIGO stages IIb — IV. Interim results of an AGO-GINECO Intergroup phase III trial / A. Du Bois, B. Weber, J. Pfisterer et al. // Proc. ASCO. — 2001. — Vol. 21. — Abstr. 805. 66. Duysinx, B. Evaluation of pleural disease with 18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography imaging / B. Duysinx, D. Nguyen, R. Louis et al. // Chest. — 2004. — Vol. 125, N 2. — Р. 489-493. 67. Dybicki, J. Treatment of pleural and peritoneal effusion with intracavitary colloidal radiogold (Au-198) / J. Dybicki, O.J. Balchum, G.R. Meneely // Arch. Int. Med. — 1958. — Vol. 104. — P. 802-814. 68. Eliceiri, B.P. The role of v integrins during angiogenesis: Insights into potential mechanisms of action and clinical development / B.P. Eliceiri, D.A. Cheresh // J. Clin. Invest. — 1999. — Vol. 103. — P. 1227-1230. 69. Fastaia, J. Pathogenesis of ascites in mice with peritoneal carcinomatosis / J. Fastaia, A.E. Dumont // J. Natl. Cancer. Inst. — 1976. — Vol. 56, N3. — Р. 547550. 232 70. Fazio, N. Irinotecan combined with infusional 5- fluorouracil and folinic acid (FOLFIRI) in patients with metastatic gastric cancer resistant to cisplatin containing chemotherapy / N. Fazio, G. Zampino, F. Nole et al. // Proc. ASCO. — 2004. — Abstr. 4146. 71. Feldman, G.B. Lymphatic drainage of the peritoneal cavity and its significance in ovarian cancer / Feldman G.B., Knapp R.C. // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1974. — Vol. 119. — P. 991-994. 72. Findlay, M.P. Phase II study of irinotecan, leucovorin and 5-fluorouracil in advanced gastric cancer / M.P. Findlay, S. Ackland, V. Gebski et al. // Proc. ASCO. — 2001. — Abstr. 655. 73. Flannery, E.P. Pericardial effusions in patients with malignant diseases / E.P. Flannery, G. Gregoratos, M.P. Corder // Arch Intern Med. — 1975. — Vol. 135. — Р. 976-977. 74. Gadducci, A. Intraperitoneal versus intravenous cisplatin in combination with intravenous cyclophosphamide and epidoxorubicin in optimally cytoreduced advanced epithelial ovarian cancer: a randomized trial of the Gruppo Oncologica Nord-Ovest / A. Gadducci, F. Carnino, S. Chiara et al. // Gynecol. Oncol. — 2000. — Vol. 76. — Р. 157-162. 75. Garrison, R.N. Malignant ascites. Clinical and experimental observations / R.N. Garrison, L.D. Vaclin, R.H. Galloway et al. // Ann. Surg. — 1986. — Vol. 203. — P. 644-651. 76. Gasparri, R.Video-assisted management of malignant pleural effusion in breast carcinoma / R. Gasparri, F. Leo, G. Veronesi et al. // Cancer. — 2006. — Vol. 106, N 2. — Р. 271-276. 77. Gasparri, R. Role of vascular endothelial growth factor in ovarian physiology and pathology / R. Gasparri, F. Leo, G. Veronesi et al. // Fertil. Steril. — 2000. — Vol. 74. — P. 429-443. 78. Giuliani, F. Irinotecan and mitomycin as second- line treatment in advanced gastric cancer patients. A phase II study of the Gruppo Oncologico dell’ Italia Meridionale / F. Giuliani, E. Maiello, S. Molica et al. // Proc. ASCO. — 2004. — Abstr. 4235. 233 79. Goes, S.H. Intrapleural administreration of interleukin=2 in pleural mesothelioma: a phase I-II study / S.H. Goes, A.M. Eggermont, C.J.A. Punt et al. // Br. J. Cancer. — 1995. — Vol. 72. — Р. 1283-1288. 80. Goldberg, B.B. Evaluation of ascites by ultrasound / B.B. Goldberg, G.A. Goodman, H.R. Clearfield // Radiology. — 1970. — Vol. 96. — Р. 15-22. 81. Goldberg, B.B. The diagnostic value of pleural fluid pH / B.B. Goldberg, G.A. Goodman, H.R. Clearfield // Chest. — 1980. — Vol. 78, N 1. — Р. 55-59. 82. Gotloib, L. Ultrastructure of normal rabbit mesentery / L.Gotloib, G.E. Digenis, S. Rabinovich et al. // Nephron. — 1983. — Vol. 34, N 4. — P. 248-255. 83. Gotloib L. The functional anatomy of the peritoneum as a dialyzing membrane / L. Gotloib, A. Shoslak / Twardowski Z.J., Nolph K.D. Khanna R. eds // Contempory Issues in Nephrology, Peritoneal Dialysis: New Concepts and Applications. — New York: Churchill Livingstone, 1990. — P. 3-29. 84. Gottehrer, A. Pleural fluid analysis in malignant mesothelioma: prognostic implications / A. Gottehrer, D.A. Taryle, C.E. Reed // Chest. — 1991. — Vol. 100, N 4. — Р. 1003-1006. 85. Grimm, A.E. Lymphokine-activated killer cell phenomenon. Lysis of natural-killer resistant fresh solid tumor by interleukin=2 activated autologous human peripheral blood lymphocytes / A.E. Grimm, A. Mazunder, H.Z. Zhang // J. Exp. Med. — 1982. — Vol. 155. — P. 1823-1843. 86. Groth, G. Intrapleural palliative treatment of malignant pleural effusions with mitoxantrone versus placebo (pleural tube alone) / G. Groth, U. Gatzemeier, K. Haussingen et. al. // Ann Oncol. — 1991. — Vol. 2, N 3. — Р. 213-215. 87. Guo, Y. A study of cytotoxicity of malignant pleural effusion lymphocytes and LAK cells against autologous tumor cells / Y. Guo, Z. Xing // Chin. Med. — 1994. — Vol. 107. — P. 903-905. 88. Hahn S.M. Photodynamic therapy for mesothelioma / S.M. Hahn, R.P. Smith, J. Friedberg // Current Treatment Options Oncology. — 2001. — Vol. 2, N 5. — P. 375-383. 234 89. Hatakeyama, M. Interleukin=1 induces the expression of vascular endothelial growth factor in human pericardial mesothelial cells / M. Hatakeyama, T. Imaizumi, H. Sakaki et al. // Heart Vessels. — 2007. — Vol. 22, N 2. — Р. 123127. 90. Heffner, J.E. Multilevel and continuous pleural fluid pH likelihood ratios for evaluating malignant pleural effusions / J.E. Heffner, J.N. Heffner, L.K. Brown Chest. — 2003. — Vol. 123, N 6. — Р. 1887-1894. 91. Heffner, J.E. Pleural fluid pH as a predictor of survival for patients with malignant pleural effusions / J.E. Heffner, P.J. Nietert, C. Barbieri // Chest. — 2000. — Vol. 117, N 1. — Р. 79-86. 92. Heidecker, J. Pathophysiology of pneumothorax following ultrasound-guided thoracentesis / J. Heidecker, J.T. Huggins, S.A. Sahn et al. // Chest. — 2006. — Vol. 130, N 4. — P. 1173-1184. 93. Heuser, L. Prevention of carcinomatosis and bloody malignant ascites in the rat by an inhibitor of angiogenesis / L. Heuser, S. Taylor, J. Folkman // J. Surg. Res. — 1984. — Vol. 36, N 3. — P. 244-250. 94. Heuser, L.S. Differential macromolecular leakage from the vasculature of tumor / L.S. Heuser, F.N. Miller // Cancer. — 1986. — Vol. 57. — P. 461. 95. Hirabayashi, K. Genesis in ovarian cancer / K. Hirabayashi, J. Graham // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1974. — Vol. 106, N 4. — P. 368-373. 96. Hirabayashi, K. Genesis of ascites in ovarian cancer / K. Hirabayashi, J. Graham // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1970. — Vol. 18. — Р. 492-497. 97. Hong, Y.S. A phase II trial of capecitabine in previously untreated patients with advanced and/ or metastatic gastric cancer / Y.S. Hong, S.Y. Song, S. Lee et al. // Ann. Oncol. — 2004. — Vol. 15. — P. 1344-1347. 98. Hsu, W.H. Ultrasound-guided small-bore Elecath tube insertion for the rapid sclerotherapy of malignant pleural effusion / W.H. Hsu, C.D. Chiang, C.Y. Chen // Jpn. J. Clin. Oncol. — 1998. — Vol. 28, N 3. — Р. 187-191. 99. Hua, Z. Clinical stady on immunotherapy of ovarian cancer with TIL / Z. Hua, J. Lu // Chung. Yua. Fu. — 1996. — Vol. 13. — P. 555-557. 235 100. Ishikawa, T. Adoptive cellular therapy enhances the helper T cell response and reduces the number of regulatory T cells / T. Ishikawa, S. Kokura, N. Sakamoto et al. // Exp Ther Med. — 2011. — Vol. 2, N 4.. — P. 737-743. 101. Ishikawa, E. Adoptive cell transfer therapy for malignant gliomas / E. Ishikawa, S. Takano, T. Ohno // Adv Exp Med. Biol. — 2012. — Vol. 746. — Р. 109-120. 102. Jacobi, C.A. Talc pleurodesis in recurrent pleural effusions / C.A. Jacobi, F.A. Wenger, T. Schmitz-Rixen // Langenbecks Arch. Surg. — 1998. — Vol. 383, N 2. — Р. 156-159. 103. Jacobs, M.L. Radioactive colloidal chromic phosphate to control pleural effusion and ascites / M.L. Jacobs // JAMA. — 1958. — Vol. 66. — P. 597-599. 104. Janes S.M., Rahman N.M., Davies R.J. Catheter-tract metastases associated with chronic indwelling pleural catheters / S.M. Janes, N.M. Rahman, R.J. Davies // Chest. — 2007. — Vol. 131, N 4. — P. 1232-1234. 105. Javier, B.V. The clinical implications of cardiacmetastasis from solid tumors-A clinical analysis of 292 cases proved at autopsy / B.V. Javier, W.J. Yount, T.C. Hall et al. // Neoplasma. — 1967. — Vol. 14. — Р. 561-574. 106. Jones, G. R. Treatment of recurrent malignant pleural effusion by iodized talc pleurodesis / G. R. Jones // Thorax. — 1969. — Vol. 24, N 1. — Р. 69-73. 107. Jungst D. Pathophysiology of elevated ascites fluid cholesterol in malignant ascites. Increased ascites to serum relation of proteins and lipoproteins in patients with peritoneal carcinomatosis as compared to patients with cirrhosis of the liver / D. Jungst, Y. Xie, A.L. Gerbes // J. Hepatol. — 1992. — Vol. 14, N 2-3. — Р. 244248. 108. Kahles, В. Mitoxatronr-indused acute laft heart failure after intrapleural administration / В. Kahles, H. Bastian, O. Schiffmann et al. // Herz. — 1997. — Vol. 22. — N 4. — P. 217-220. 109. Kan, N. Intrapleural adaptive immunotherapy for breast cancer patients with cytologically-confirmed malignant pleural effusion: of 67 patients in Kyoto and Shiga prefecture, Japan / N. Kan, H. Kodama, T. Hory et al. // Breast Cancer Res Treat. — 1993. — Vol. 27. — N 3. — P. 203-210. 236 110. Kang, H.J. A phase II study of paclitaxel and capecitabine combination chemotherapy in patients with advanced gastric cancer as a first line therapy / H.J. Kang, T.W. Kim, H.M. Chang et al. // Proc. ASCO. — 2004. — Abstr. 4051. 111. Kang, H.J. Paclitaxel and capecitabine combination chemotherapy a phase II study of in patients with advanced gastric cancer / H.J. Kang, H.M. Chang // Proc. ASCO. — 2005. — Abstr. 3022. 112. Katlic, M.R. Video-assisted thoracic surgery utilizing local anesthesia and sedation / M.R. Katlic // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2006. — Vol. 30, N 3. — P. 529-532. 113. Kefford, R.F. Intracavitary adriamycin, nitrogen mustard and tetracycline in the control of malignant effusions / R.F. Kefford, R.L.Woods, R. Fox et al. // Med. J. Austral. — 1980. — Vol. 2. — Р. 447-448. 114. Kirmani, S. A comparison of intravenous versus intraperitoneal chemotherapy for the initial treatment of ovarian cancer / S. Kirmani, P.S. Braly, E.F. McClay et al. // Gynecol. Oncol. — 1994. — Vol. 54. — Р. 338-344. 115. Kiselevsky, M.V. Malignant effusions. Pleurites, ascites, pericardites/ M.V. Kiselevsky // Springer. — 2012. — C.152. 116. Kobayashi, N. Regulatory T-cells progression of cancer / N. Kobayashi, W. Yamagami et al. // Clin. Cancer Res. — 2009. — Vol. 10. — P. 809-815. 117. Kobayashi, N. FOXP3+ regulatory T cells affect the development and progression of hepatocarcinogenesis / N. Kobayashi, N. Hiraoka, W. Yamagami et al. // Clin. Cancer Res. — 2007. — Vol. 13. — Р. 902-911. 118. Kollmannsberger, C. A phase II study of paclitaxe weekly 24- hour continious infusion 5- fluorouracil, folinic and cisplatin in patients with advanced gastric cancer / C. Kollmannsberger, D. Quitzsch, C. Haag et al. // Proc. ASCO. — 2000. — Abstr. 1030. 119. Komatsu, Y. Phase I/II study of cpt-11 plus S-1 in patients with advanced gastric cancer / Y. Komatsu, S. Yunki, N. Fuse et al. // Proc. ASCO. — 2004. — Abstr. 4191. 120. Krismann, M. Pleural reaction pattern after talc pleurodesis / M. Krismann, K. Pieper, K.M. Muller // Pathology. — 1998. — Vol. 19. — P. 214-220. 237 121. Kumar, F. ASCO/ 5531 Рандомизированное исследование EORTIC-GCG/NCIC протокол 55971 / F. Kumar. — Конгресс IGCS, Бангкок, 25 октября, 2008. 122. Kuo, S. A phase II study of weekly paclitaxel and 24- hour infusion of high dose 5fluorouracil and leucovorin in the treatment of advanced gastric cancer / S. Kuo, C. Hsu, K. Yeh et al. // Proc. ASCO. — 2000. — Abstr. 1280F. 123. Law, T.M. Phase III randomized trial of interleukin=2 with or without lymphokineactivated killer cells in the treatment of patients with advanced renal cell carcinoma / T.M. Law, R.J. Motzer, M. Mazumdar et al. // Cancer. — 1995. — Vol. 76. — P. 824-832. 124. Lee, P. Management of malignant pleural effusions / P. Lee, H.G. Colt, V.B. Antony et al. // Eur. Respir. J. — 2001. — Vol. 18, N 2. — Р. 402-419. 125. Lee, Y.C. Pleurodesis practice for malignant pleural effusions in five Englishspeaking countries: survey of pulmonologists / Y.C. Lee, M.H. Baumann, N.A. Maskell et al. // Chest. — 2003. — Vol. 124, N 6. — P. 2229-2238. 126. Leff, A. Pleural effusion from malignancy / A. Leff, P. Hopewell, J. Costello // Ann. Int. Med. — 1978. — Vol. 88. — P. 532-537. 127. Lestuzzi, C. Malignant pericardial effusion: sclerotherapy or local chemotherapy? / C. Lestuzzi, C. Lafaras, A. Bearz // Br. J. Cancer. — 2009. — Vol. 101. — P. 734735. 128. LeVeen, H.H. Peritoneovenous shunting for ascites / H.H. LeVeen, G. Cristoudias, I.P. Moon et al. // Ann. Surg. — 1974. — Vol. 180. — Р. 580-590. 129. Levy, P.Y. Etiologic diagnosis of 204 pericardial effusions / P.Y. Levy, R. Corey, P. Berger et al. // Medicine. — 2003. — Vol. 82. — Р. 385-391. 130. Liepman, M.K. Surgical management of pericardial tamponade as a presenting manifestation of acute leukemia / M.K. Liepman, S. Goodlerner // J. Surg. Oncol. — 1981. — Vol. 17. — P. 183-188. 131. Li, Y. Impact of IL-2 and IL-2R SNPs on proliferation and tumor- killing activity of lymphokine-activated killer cells from healthy chinese blood donors/ Y. Li, F.D. Meng , X. Tian, C.G. Sui , Y.P. Liu , Y.H. Jiang // Asian Pac J. Cancer Prev. — 2014. — Vol.15. — Р. 7965-7970. 238 132. Liu, G. Prospectiv comparison of the sclerosing agents doxycyclin and bleomycin for the primary management of malignant pericardial effusion and cardiac tamponade / G. Liu, M. Crump, P. Gross et аl. // J. Clin. Oncol. — 1996. — Vol. 14. — P. 3141-3147. 133. Liu, X. Treatment of 121 patients with malignant effusion due to advanced lung cancer by intrapleural transfer of autologous or allogenic LAK cells combined with rIL-2 / X. Liu, D. Li, C. Zhang et al. // Med. Sci. J. — 1993. — Vol. 8. — P. 186189. 134. Loddenkemper, R. Thoracoscopy: diagnostic and therapeutic indications / R. Loddenkemper, C. Boutin // Eur. Respir. J. — 1993. — Vol. 6. — Р. 1544-1555. 135. Losik, S.B. Chemotherapy-induced pericarditis on F-18 FDG positron emission tomography scan / S.B. Losik, Y. Studentsova, D. Margouleff // Clin. Nucl. Med. — 2003. — Vol. 28. — Р. 913-915. 136. Lund, R.H. Peritoneovenous shunting system for surgical management of ascites / R.H. Lund, J.B. Newkirk. // Contemp. Surg. — 1979. — Vol. 14. — Р. 31-45. 137. Maher, E.R. Intrapericardial installation of bleomycin in malignant pericardial effusion / E.R. Maher, R. Buckman // Am. Heart. J. — 1986. — Vol. 111. — P. 613-614. 138. Maisch, B. Evaluation and management of pericardial effusion in patients with neoplastic disease / B. Maisch, A. Ristic, S. Pankuweit // Prog. Cardiovasc. Dis. — 2010. — Vol. 53, N 2. — P. 157-163. 139. Maisch, B. Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases executive summary; the task force on the diagnosis and management of pericardial diseases of the European Society of Cardiology / B. Maisch, P.M. Seferović, D.A. Ristić et al. // Eur. Heart. J. — 2004. — Vol. 25, N 7. — Р. 587-610. 140. Markman, M. Intraperitoneal chemotherapy of ovarian cancer / M. Markman // Semin Oncol. — 1998. — Vol. 25. — Р. 356-360. 141. Markman, M. Phase III trial of standard-dose intravenous cisplatin plus paclitaxel versus moderately high-dose carboplatin followed by intravenous paclitaxel and intraperitoneal cisplatin in small-volume stage III ovarian carcinoma: an intergroup 239 study of the Gynecologic Oncology Group, Southwestern Oncology Group and Eastern Cooperative Oncology Group / M. Markman, B.N. Bundy, D.S. Alberts et al. // J. Clin. Oncol. — 2001. — Vol. 19. — Р. 1001-1007. 142. Marom, E.M. Malignant pleural effusions: treatment with small-bore-catheter thoracostomy and talc pleurodesis / E.M. Marom, E.F. Patz, J.J. Erasmus et al. // Radiology. — 1999. — Vol. 210, N 1. — Р. 277-281. 143. Marrazzo, A. Video-thoracoscopic surgical pleurodesis in the management of malignant pleural effusion: the importance of an early intervention / A. Marrazzo, A. Noto, L. Casa et al. // J. Pain. Symptom. Manage. — 2005. — Vol. 30, N 1. — Р. 75-79. 144. Maskell, N.A. BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults / N.A. Maskell, R.J. Butland // Thorax. — 2003. — Vol. 58, Suppl. 2. — Р. 8-17. 145. Masotti, A. Intrapleural administration of recombinant interleukin=2 in non=small cell lung cancer with neoplastic pleural effusion / A. Masotti, L. Fumagalli, G.C. Morandini // Monaldi Arch. Chest. Dis. — 1997. — Vol. 52, N 3. — P. 225228. 146. Medzhitov, R. Innate immunity: impact on the adaptive immune response / R. Medzhitov, C.A. Janeway // Curr. Opin. Immunol. — 1997. — Vol. 9. — Р. 4-9. 147. Menet, E. Interleukine-6 (IL-6) synthesis and gp130 expression by human pericardium / E. Menet, P. Corbi, C. Ancey et al. // Eur. Cytokine. Netw. — 2001. — Vol. 2, N 4. — Р. 639-646. 148. Mentintas, M. Cheromosome analysis in pleural effusions: efficiency of this method in the differential diagnosis of pleural effusions / M. Mentintas, N. Ozdemir, M. Solak et al. // Respiration. — 1994. — Vol. 61. — P. 330-335. 149. Miller, E.J. Interleukin=8: An important neutrophil chemotaxin in some cases of exudative pleural effusions / E.J. Miller, S. Idell // Exp. Lung. Res. — 1993. — Vol. 19. — Р. 589-601. 150. Moehler, M.H. CPT 11/FA/5 FU versus ELF in chemonaive patients with advanced or metastatic adenocarcinoma of the stomach or gastrointestinal esophageal 240 junction: A randomized phase II study Proc. / M.H. Moehler, J. Siebler, T. Hoehler et al. // Proc. ASCO. — 2004. — Abstr. 4064. 151. Mufti, G.J. Serous effusion in monocytic leukemias / G.J. Mufti, D.G. Oscier, T.J. Hamblin et al. // Br. J. Haematol. — 1984. — Vol. 58. — Р. 547-552. 152. Mulvagh, S.L. Usefulness of nuclear magnetic resonance imaging for evaluation of pericardial effusions, and comparison with two-dimensional echocardiography / S.L. Mulvagh, R. Rokey, G.W. Vick et al. // Am. J. Cardiol. — 1989. — Vol. 64. — Р. 1002-1009. 153. Mulvany, D. Vesico-coelomic drainage / D. Mulvany // Lancet. — 1955. — Vol. 2. — Р. 748. 154. Musani, A.I. Outpatient management of malignant pleural effusions with smallbore, tunneled pleural catheters / A.I. Musani, A.R. Haas, L. Seijo et al. // Respiration. — 2004. — Vol. 71, N 6. — P. 559-566. 155. Nagamine, I. Induction of gamma delta T cells using zoledronate plus interleukin=2 in patients with metastatic cancer / I. Nagamine, Y. Yamaguchi, M. Ohara et al. // Hiroshima. J. Med. Sci. — 2009. — Vol. 58, N 1. — P. 37-44. 156. Nakagawa, S. Therapeutic effects of autologous lymphocytes activated with trastuzumab for xenograft mouse models of human breast cancer / S. Nakagawa, Y. Matsuoka, H. Ichihara // Biol Pharm Bull. — 2013. — Vol. 36. — Р. 861-865. 157. Nakamura, Y. Eosinophil colony stimulating factor indused by administration of interleukine-2 into pleural cavity of patients with malignant pleurisy / Y. Nakamura, T. Ozaki, K. Kawaji et al. // Nikon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi. — 1990. — Vol. 28, N 10. — P. 1314-1320. 158. Nakata, B. Combination therapy novel fluorouracil derivatives S-1 with low dose cisplatin for unrespectable and recurrent gastric cancer / B. Nakata, A. Tsuji, Y. Mitachi et al. // Proc. ASCO. — 2004. — Abstr. 4128. 159. Noppen, M. A prospective, randomised study comparing the efficacy of Talc slurry and bleomycin in treatment of malignant pleural effusion / M. Noppen, J. Degreve, М. Mignolet et al. // Acta. Clin. Belg. — 1997. — Vol. 52, N 5. — P. 258-262. 241 160. Ohm, C. Use of an indwelling pleural catheter compared with thorascopic talc pleurodesis in the management of malignant pleural effusions / C. Ohm, D. Park, M. Vogen et al. // Am. Surg. — 2003. — Vol. 69, N 3. — P. 198-202. 161. Ohtsu, A. A phase I/II study of S-1 plus cisplatin in patients with advanced gastric cancer / A. Ohtsu, N. Boku, W. Koizumi et al. // Proc. 4 th Intern Conf. Biol. Prev. Treat. Gastroint. Malign. Cologne. — 2001. — Abstr. 81. 162. Ohtsu, A. A phase II study of three hour infusional paclitaxel in patients with advanced gastric cancer / A. Ohtsu, K. Shirad, Y. Miyata et al. // Proc. ASCO. — 2000. — Abstr. 1194. 163. Ostellino, O. 5-fluorouracil pvi in combination with weekly docetaxel and CDDP in advanced gastric cancer, a phase I-II study: the dose finding step / O. Ostellino, G. Porcile, O. Alabiso et al. // Proc. ASCO. — 2002. — Abstr. 2234. 164. Owens, M.W. Nitric oxide synthesis by rat pleural mesothelial cells: induction by cytokines and lipopolysaccharide / M.W. Owens, M.B. Grisham // Am. J. Physiol. — 1993. — Vol. 265. — P. 110-116. 165. Owens, M.W. Nitric oxide synthesis by rat pleural mesothelial cells: induction by growth factors and lipopolysaccharide / M.W. Owens, S.A. Milligan, M.B. Grisham // Exp. Lung. Res. — 1995. — Vol. 21. — Р. 731-742. 166. Parsons, S.L. Malignant ascites / S.L. Parsons, S.A. Watson, R.J. Steele // Br. J. Surg. — 1996. — Vol. 83, N 1. — Р. 6-14. 167. Parulekar, W. Use of small-bore vs large-bore chest tubes for treatment of malignant pleural effusions / W. Parulekar, G. Di Primio, F. Matzinger et al. // Chest. — 2001. — Vol. 120, N 1. — P. 19-25. 168. Pass, H.I. Use of photodynamic therapy for the management of pleural malignancies / H.I. Pass, J.S. Donington // Semin. Surg. Oncol. — 1995. — Vol. 11, N 5. — P. 360-367. 169. Patz, E.F. Sclerotherapy for malignant pleural effusions: a prospective randomized trial of bleomycin vs doxycycline with small-bore catheter drainage / E.F. Patz, H.P. McAdams, J.J. Erasmus et al. // Chest. — 1998. — Vol. 113, N 5. — P. 13051311. 242 170. Patz, E.F. Malignant pleural effusion: recent advances and ambulatory sclerotherapy / E.F. Patz // Chest. — 1998. — Vol. 113, N 1. — P. 74-77. 171. Patz, E.F. Sclerotherapy for malignant pleural / E.F. Patz, J.J. Erasmus et al. // Chest. — 2001. — Vol. 113. — P. 375-383. 172. Peterson, C.D. Involvement of the heart and pericardium in malignant lymphomas / C.D. Peterson, W.A. Robinson, J.E. Kurnick // Am. J. Med. Sci. — 1976. — Vol. 272. — Р. 161-165. 173. Pien, G.W. Use of an implantable pleural catheter for trapped lung syndrome in patients with malignant pleural effusion / G.W. Pien, M.J. Gant, C.L. Washam et al. // Chest. — 2001. — Vol. 119, N 6. — Р. 1641-1646. 174. Pollak, J.S. Malignant pleural effusions: treatment with tunneled long-term drainage catheters / J.S. Pollak // Curr. Opin. Pulm. Med. — 2002. — Vol. 8, N 4. — Р. 302-307. 175. Polyzos, A. A comparative study of intraperitoneal carboplatin versus intravenous carboplatin with intravenous cyclophosphamide in both arms as initial chemotherapy for stage III ovarian cancer / A. Polyzos, N. Tasvaris, C. Kosmas et al. // Oncol. — 1999. — Vol. 56. — Р. 291-296. 176. Prakash, P. Imaging findings of pericardial metastasis on chest computed tomography / P. Prakash, M.K. Kalra, J.R. Stone et al. // J. Comput. Assist. Tomogr. — 2010. — Vol. 34. — P. 554-558. 177. Pujade-Lauraine, E. Intraperitoneal recombinant interferon=γ in ovarian cancer patients with residual disease at second-look laparotomy / E. Pujade-Lauraine, J.P. Guastella, N. Colombo et al. // J. Clin. Oncol. — 1996. — Vol. 14. — P. 343350. 178. Putnam, J.B. A randomized comparison of indwelling pleural catheter and doxycycline pleurodesis in the management of malignant pleural effusions / J.B. Putnam, R.W. Light, R.M. Rodriguez et al. // Cancer. — 1999. — Vol. 86, N 10. — P. 1992-1999. 243 179. Putnam, J.B. Outpatient management of malignant pleural effusion by a chronic indwelling pleural catheter / J.B. Putnam, G.L. Walsh, S.G. Swisher et al. // Ann. Thorac. Surg. — 2000. — Vol. 69, N 2. — Р. 369-375. 180. Ren, X.B. Antitumor effect of large doses IL-2-activated HLA haploidentical peripheral blood stem cells on refractory metastatic solid tumor treatment / X.B. Ren, J.P. Yu, S. Cao et al. // Cancer Biother. Radiopharm. — 2007. — Vol. 22, N 2. — Р. 223-234. 181. Reyes, V.C. The role of cytology in neoplastic cardiac tamponade / V.C. Reyes, C. Strinden, M. Banerji // Acta Cytol. — 1982. — Vol. 26. — Р. 299-302. 182. Richard, H.M. PleuRx tunneled catheter in the management of malignant ascites / H.M. Richard, D.M. Coldwell, R.L. Boyd-Kranis et al. // J. Vasc. Interv. Radiol. — 2001. — Vol. 12. — Р. 373-375. 183. Ridwelski, K. Docetaxel and cisplatin combination is active in advanced metastatic and recurrent gastric carcinoma: results of a pilot study and confirmatory multicentric study / K. Ridwelski, E. Kettner, H. Keilholz et al. // Proc. ASCO. — 2000. — Abstr. 1147. 184. Riquet, M. Lung cancer invading the pericardium: quantum of lymph nodes / M. Riquet, B. Grand, A. Arame et al. // Ann. Thorac. Surg. — 2010. — Vol. 90. — P. 1773-1777. 185. Rosenberg, S.A. A prigress report on the treatment of 157 patients with advanced cancer using lymphokine-activated killer cells and interleukin=2 or high dose interleukin=2 alone / S.A. Rosenberg, M.T. Lotze, L.M. Muul et al. // New Engl. J. Med. — 1985. — Vol. 313. — P. 889-897. 186. Rosenberg, S.A. Оbservations on the systemic administration of autologous lymphokine-activated killer cells and recombinant interleukin=2 in patients with metastatic cancer / S.A. Rosenberg, M.T. Lotze, L.M. Muul et al. // New. Eng. J. Med. — 1985. — Vol. 313. — P. 1486-1492. 187. Rosenberg, S.A. Prospective randomized trial of high-dose interleukin=2 alone or in conjunction with lymphokine-activated killer cells for the treatment of patients 244 with advanced cancer / S.A. Rosenberg, M.T. Lotze, J.C. Yang et al. // J. Natl. Cancer Inst. — 1993. — Vol. 85. — P. 622-632. 188. Roskos, M. Laparoscopic diagnosis and management of malignant ascites / M. Roskos, M.B. Popp // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. — 1999. — Vol. 9, N 5. — P. 365-368. 189. Roth, B.J. The serum-effusion albumin gradient in the evaluation of pleural effusions / B.J. Roth, T.F. O'Meara, W.H. Cragun // Chest. — 1990. — Vol. 98. — Р. 546-554. 190. Ruggeri, L. Effectiveness of donor natural killer cell alloreactivity in mismatched hematopoietic transplants / L. Ruggeri, M. Capanni, E. Urbani et al. // Science. — 2002. — Vol. 295. — Р. 2097-2100. 191. Ruggeri, L. Exploitation of alloreactive NK cells in adoptive immunotherapy of cancer / L. Ruggeri, A. Mancusi, M. Capanni et al. // Curr. Opin. Immunol. — 2005. — Vol. 17. — P. 211-217. 192. Runyon, B.A. Ascitic fluid analysis in malignancy-related ascites / B.A. Runyon, J.C. Hoefs, T.R. Morgan // Hepatol. — 1988. — Vol. 8, N 5. — P. 1104-1109. 193. Saffran, L. Outpatient pleurodesis of malignant pleural effusions using a smallbore pigtail catheter / L. Saffran, D.E. Ost, A.M. Fein et al. // Chest. — 2000. — Vol. 118, N 2. — Р. 417-421. 194. Sagristа-Sauleda, J. Diagnosis and management of pericardial effusion / J. Sagristа-Sauleda, A.S. Mersy, J. Soler-Soler // World. J. Cardiol. — 2011. — Vol. 3. — P. 135-143. 195. Sagristа-Sauleda, J. Clinical clues to the causes of large pericardial effusions / J. Sagristа-Sauleda, J. Mersy, G. Permanyer-Miralda et al. // Am. J. Med. — 2000. — Vol. 109. — P. 95-101. 196. Sahin, U. The value of small-bore catheter thoracostomy in the treatment of malignant pleural effusions / U. Sahin, M. Unlu, A. Akkaya et al. // Respiration. — 2001. — Vol. 68, N 5. — Р. 501-505. 245 197. Sahn, S.A. State of the art. The pleura / S.A. Sahn // Am. Rev. Respir. Dis. — 1988. — Vol. 138. — Р. 184-234. 198. Saito, H. A combined lymphokine-activated killer (LAK) cell immunotherapy and adenovirus-p53 gene therapy for head and neck squamous cell carcinoma / H. Saito, S. Ando, N. Morishita // Anticancer Res. — 2014. — Vol. 34. — Р. 33653370. 199. Sartori, S. Sonographically guided small-bore chest tubes and sonographic monitoring for rapid sclerotherapy of recurrent malignant pleural effusions / S. Sartori, P. Tombesi, D. Tassinari et al. // J. Ultrasound. Med. — 2004 — Vol. 23, N 9. — Р. 1171-1176. 200. Sato, A. A phase II study of UFT plus cisplatin therapy in patients with advanced gastric cancer / A. Sato, M. Kurihara, W. Koizumi et al. // Proc. ASCO. — 2000. — Abstr. 1087. 201. Chulze, M. Effective treatment of malignant pleural effusion by minimal invasive thoracic surgery: thoracoscopic talc pleurodesis and pleuroperitoneal shunts in 101 patients / M. Schulze, A.S. Boehle, R. Kurdow et al. // Ann. Thorac. Surg. — 2001. — Vol. 71, N 6. — Р. 1809-1812. 202. Senger, D.R. Tumor cells secrete a vascular permeability factor that promotes accumulation of ascites fluid / D.R. Senger, S.J. Galli, A.M. Dvorak et al. // Science. — 1983. — Vol. 219. — P. 983-985. 203. Shao, D. Differentiation of malignant from benign heart and pericardial lesions using positron emission tomography and computed tomography / D. Shao, S.X. Wang, C.H. Liang et al. // J. Nucl. Cardiol. — 2011. — Vol. 18. — P. 668677. 204. Shibata, M. Immunological cell therapy / M. Shibata, K. Gonda, K. Kumamoto // 2014. — Vol. 72. — Р. 42-48. 205. Shield, P.W. Markers for metastatic adenocarcinoma in serous effusion specimens / P.W. Shield, J.J. Callan, P.L. Devine // Diag. Cytol. — 1994. — Vol. 11. — Р. 237245. 246 206. Shirao, K. A phase I/II study of irinotecan combined with mitomycin C in patients with advanced gastric cancer / K. Shirao, K. Muro, Y. Jamada et al. // Proc. 4th Intern. Conf. Biol. Prev. Treat. Gastrointest. Malign. Cologne. — 2000. — Abstr. 7. 207. Smyth, M.J. Activation of NK cell cytotoxicity / M.J. Smyth, E. Cretney, J. Kelly et al. // Mol. Immunol. — 2005. — Vol. 42. — Р. 501-510. 208. Speyer, J.L. Phase I and pharmacological studies of 5-fluorouracil administered intraperitoneally / J.L. Speyer, J.M. Collins, R.L. Dedrick et al. // Cancer Res. — 1980. — Vol. 40. — Р. 567-572. 209. Steger, V. Who gains most? A 10-year experience with 611 thoracoscopic talc pleurodeses / V. Steger, U. Mika, H. Toomes et al. // Ann. Thorac. Surg. — 2007. — Vol. 83, N 6. — Р. 1940-1945. 210. Stoelcker, B. EGF/Flk-1 interaction, a requirement for malignant ascites recurrence / B. Stoelcker, B. Echtenacher, H.A. Weich et al. // J. Interferon. Cytokine. Res. — 2000. — Vol. 20, N 5. — Р. 511-517. 211. Sukao, K. Lymphokine-activated suppressor (LAK) cells in patients with gastric carcinoma / K. Sukao, T. Ebihara, S. Koyama et al. // Cancer Immunol. Immunother. — 1989. — Vol. 28, N 3. — P. 218-224. 212. Sun, J.S. CT findings in patients with pericardial effusion: differentiation of malignant and benign disease / J.S. Sun, K.J. Park, D.K. Kang // Am. J. Roentgenol. — 2010. — Vol. 194. — P. 489-494. 213. Sun, J.S. Role of CD44 in lymphokine-activated killer cell-mediated killing of melanoma / J. Sun, GP. Law, RJ. McKallip // Cancer Immunol Immunother. — 2012. — Vol. 61. — Р. 323-334. 214. Swanepoel, E. Malignant pericardial effusion in breast cancer: terminal event or treatable complication? / E. Swanepoel, J.P. Apffelstaedt // J. Surg. Oncol. — 1997. — Vol. 64. — P. 308-311. 215. Taylor, A. Loculation as a contraindication to intracavitary 32P- chromic phosphate therapy / A. Taylor, N.A. Bailey, S.E. Halpern et al. // J. Nucl. Med. — 1975. — Vol. 16. — Р. 318-319. 247 216. Taylor, A.M. Detection of pericardial inflammation with late-enhancement cardiac magnetic resonance imaging: initial results / A.M. Taylor, S. Dymarkowski, E.K. Verbeken et al. // Eur. Radiol. — 2006. — Vol. 16. — P. 569-574. 217. Thomason, R. Primary malignant mesothelioma of the pericardium. Case report and literature review / R. Thomason, W. Schlegel, M. Lucca et al. // Tex. Heart. Inst. J. — 1994. — Vol. 2. — P. 170-174. 218. Thompson, R.L. Pleurodesis with iodized talc for malignant effusion using pigtail catheter / R.L. Thompson, J.C. Yau, R.J. Donnelly et al. // Ann. Pharmacother. — 1998. — Vol. 32, N 7-8. — Р. 739-742. 219. Toaff, J.S. Differentiation between malignant and benign pleural effusion in patients with extra-pleural primary malignancies: assessment with positron emission tomography-computed tomography / J.S. Toaff, U. Metser, M. Gottfried et al. // Invest. Radiol. — 2005. — Vol. 40, N 4. — P. 204-209. 220. Toh, U. Characterization of IL-2-activated TILs and their use in intrapericardial immunotherapy in malignant pericardial effusion / U. Toh, T. Fujii, N. Seki et al. // Cancer Immunol. Immunother. — 2006. — Vol. 55, N 10. — Р. 1219-1227. 221. Tomkowski, W. Intrapericardial cisplatin for the management of patiens with large pericardial effusion in the course of the lung cancer / W. Tomkowski, S. Filipeski // Lung. Cancer. — 1997. — Vol. 16. — Р. 215-222. 222. Toorn, L.M. Management of recurrent malignant pleural effusions with a chronic indwelling pleural catheter / L.M. Toorn, E. Schaap, V.F. Surmont et al. // Lung. Cancer. — 2005. — Vol. 50, N 1. — P. 123-127. 223. Torisu, M. New approach to management of with streptococcus preparation OK432. Improvement of host immunity and prolongation of survival / M. Torisu, M. Katano, Y. Kimura et al. // Surg. — 1983. — Vol. 93. — P. 357-364. 224. Torresini, R.J. Combined carcinoembryonic antigen and cytopathologic examination in ascites / R.J. Torresini, J.C. Prolla, A.R. Diehl et al. // Acta Cytol. — 2000. — Vol. 44. — Р. 778-782. 248 225. Tremblay, A. Single-center experience with 250 tunnelled pleural catheter insertions for malignant pleural effusion / A. Tremblay, G. Michaud // Chest. — 2006. — Vol. 129, N 2. — P. 362-368. 226. Ueno, Y. A case of pericarditis carcinomatosa showing good response following local transfer of lymphokine-activated killer (LAK) cells / Y. Ueno, Y. Kohgo, Y. Sasagawa et al. // Gan To Kagaku Ryoho. — 1987. — Vol. 14. — P. 2579-2582. 227. Vaitkus, P.T. Treatment of malignant pericardial effusion / P.T. Vaitkus, H.C. Herrmann, M.M. LeWinter // JAMA. — 1994. — Vol. 272, N 1. — Р. 59-64. 228. Van Cutsem, E. Phase III study of docetaxel and cisplatin plus fluorouracil compared with cisplatin and fluorouracil as firstline therapy for advanced gastric cancer: a report of the V325 Study Group / E. Van Cutsem, V.M. Moiseyenko, S. Tjulandin et al. // J. Clin. Oncol. — 2006. — Vol. 24. — P. 4991-4997. 229. Vergote, I.B. Intraperitoneal radioactive phosphorus therapy in ovarian carcinoma; analysis of 313 patients treated primarily or at second-look laparatomy / I.B. Vergote, M. Winderen, L.N. De Vos et al. // Cancer. — 1993. — Vol. 71. — P. 2250-2260. 230. Viallat, J.R. Malignant pleural effusions: recourse to early use of talc / J.R. Viallat, C. Boutin // Rev. Med. Interne. — 1998. — Vol. 19, N 11. — P. 811-819. 231. Wachsman, A.M. Tension pneumothorax after placement of a tunneled pleural drainage catheter in a patient with recurrent malignant pleural effusions / A.M. Wachsman, E.K. Hoffer, A.R. Forauer et al. // Cardiovasc. Intervent. Radiol. — 2007. — Vol. 30, N 3. — P. 531-533. 232. Wagner, P.L. Pericardial effusions in the cancer population: prognostic factors after pericardial window and the impact of paradoxical hemodynamic instability / P.L. Wagner, E. McAleer, E. Stillwell et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2011. — Vol. 14. — P. 34-38. 233. Wang, Z.J. CT and MR imaging of pericardial disease / Z.J. Wang, G.P. Reddy, M.B. Gotway et al. // Radiographics. — 2003. — Vol. 23. — P. 167-180. 249 234. Wei, J.Y. Recurrent cardiac tamponade and large pericardial effusions: Management with an indwelling pericardial catheter / J.Y. Wei, G.J. Taylor, S.C. Achuff // Am. J. Cardiol. — 1978. — Vol. 42. — Р. 281-282. 235. Wheeldon, E.B. The pleura: A combined light microscopic, scanning and transmission electron microscopic study in the sheep. II Response to injury / E.B. Wheeldon, A.T. Mariassay // Exp. Lung. Res. — 1983. — Vol. 5. — P. 125140. 236. West, EJ. Immune activation by combination human lymphokine-activated killer and dendritic cell therapy / EJ. West, KJ Scott, VA. Jennings // Br. J. Cancer. — 2011. — Vol. 105, N 6. — P. 787-795. 237. Wilkes, J.D. Malignancy-related pericardial effusion. 127 cases from the Roswell Park Cancer Institute / J.D. Wilkes, P. Fidias, L. Vaickus et al. // Cancer. — 1995. — Vol. 76, N 8. — Р. 1377-1387. 238. Witkowicz, J. Mesothelial cell transplantation / J. Witkowicz // Pol. Arch. Med. Wewn. — 2008. — Vol. 118, N 5. — P. 307-313. 239. Xie, F. Adoptive immunotherapy in postoperative hepatocellular carcinoma: a systemic review / F. Xie, X. Zhang, H. Li. et al. // Plos One. — 2012. — Vol. 7. — Р. 428-479. 240. Xu, F. Predictive value of EphA2 and EphrinA-1 expression in oesophageal squamous cell carcinoma / F. Xu, W. Zhong, J. Li et al. // Anticancer Res. — 2005. — Vol. 25. — P. 2943-2950. 241. Xu, L. Inhibition of malignant ascites and growth of human ovarian carcinoma by oral administration of a potent inhibitor of vascular endothelial growth factor receptor tyrosine kinases / L. Xu, J. Yoneda, C. Herrera et al. // Int. J. Oncol. — 2000. — Vol. 16. — P. 445-454. 242. Xu, X. Treatment of 23 patients with advanced gastric cancer by intravenously transfer of autologous tumor-infiltrating lymphocytes combined with rIL-2 / X. Xu, L. Xu, S. Ding et al. // Chin. Med. Sci. J. — 1995. — Vol. 10, N 3. — Р. 185-187. 250 243. Yamaduchi, Y. Locoregional immunotherapy of bay intraperitoneal administration of OK-432 plus IL-2 in gastric cancer patients / Y. Yamaduchi, Y. Satoh, E. Miyahara et al. // Anticancer Res. — 1995. — Vol. 15. — P. 2201-2206. 244. Yanagawa, Н. Lokal adoptive immunotherapy using lymphokine-activated killer cells and IL-2 against malignant pleural mesothelioma:report of two cases / Н. Yanagawa, S. Sone, K. Fukuta et al. // J. Jpn. Clin. Oncol. — 1991. — Vol. 21, N 5. — P. 377-383. 245. Yared, K. Multimodality imaging of pericardial diseases / K. Yared, A.L. Baggish, M.H. Picard et al. // JACC Cardiovasc. Imaging. — 2010. — Vol. 3, N 6. — P. 650-660. 246. Yen, M.S. Intraperitoneal cisplatin=based chemotherapy vs intravenous cisplatin=based chemotherapy for stage III optimally cytoreduced epithelial ovarian cancer / M.S. Yen, C.M. Juang, C.R. Lai // Int. J. Gynecol. Obstet. — 2001. — Vol. 72. — Р. 55-60. 247. Yunoki, K. Primary effusion lymphoma complicating cardiac tamponade: a case report / K. Yunoki, T. Naruko, J. Ohashi et al. // J. Cardiol. — 2007. — Vol. 49. — P. 205-210. 248. Zebrowski, B. Markedly elevated levels of vascular endothelial growth factor in malignant ascites / B. Zebrowski, W. Liu, K. Ramirez et al. // Ann. Surg. Oncol. — 1999. — Vol. 6, N 4. — Р. 373-378.
