Document 2517358
advertisement
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ. Г.Гомель 2002г. Рецензия на ―Методические рекомендации по паллиативной помощи онкологическим больным‖ Авторы : Пригожая Т.И., Нитиш В.Э. Атаманенко А.В. Оказание паллиативной помощи требует синтеза навыков различных медицинских специальностей. Значительные успехи в лечении хронического болевого синдрома были достигнуты только благодаря совместной деятельности онкологов, невропатологов, анестезиологов, лучевых терапевтов, психиатров, физиотерапевтов. Появление методической литературы по этой тематике является ответом на сложившуюся ситуацию, когда злокачественный процесс переходит в терминальную фазу заболевания и больному необходимо оказание специальной коррегирующей лекарственной терапии. Авторы в своей работе приводят основные нозологические формы осложнений связанных с прогрессом опухолевого роста и применением специального химио-лучевого лечения, а также анализом ситуаций и схемами коррегирующей терапии. Считаю целесообразным использование предложенных методических рекомендаций в практической деятельности врача – онколога. Зав. кафедрой онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ГоГМИ Д.М.Н. А.С.Зуев ГОКОД, 2001 г. КОНЦЕПЦИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ Несмотря на возросшие возможности современной онкологии, более половины больных злокачественными опухолями обречены погибнуть от прогрессирования заболевания. По данным ВОЗ такая судьба ежегодно ожидает более 10 млн. человек. В Гомельской области таких пациентов около двух с половиной тысяч. Продолжительность жизни больных, которым в силу распространѐнности опухолевого процесса отказано в специализированной противоопухолевой терапии различна и колеблется от нескольких недель до нескольких лет. Даже человеку, который не имеет личного опыта переживания тяжѐлых физических и душевных страданий, не нужно объяснять, что в таком состоянии любой временной интервал кажется вечностью. Поэтому, очевидно, как велика значимость организации эффективной помощи этой категории больных. И в программе ВОЗ по борьбе против рака это такая же приоритетная задача, как и первичная профилактика, раннее выявление и лечение больных со злокачественными опухолями. Ответственность за построение эффективной системы паллиативной помощи онкологическим больным несут государство, общественные институты и органы здравоохранения. Важную роль в реализации паллиативной помощи играет кодекс прав онкологического больного. Основные его положения следующие: право на медицинскую помощь право на сохранение человеческого достоинства право на поддержку право на купирование боли и облегчение страданий право на получение информации право на собственный выбор право на отказ от лечения Принципиальные положения кодекса обосновывают необходимость рассматривать больного как полноценного участника принятия решения о программе лечения его заболевания. Участие пациента в выборе подхода к терапии заболевания может быть полноценным только при его полной информированности о характере заболевания, известных методах лечения, предполагаемой эффективности и возможных осложнениях. Наиболее важно то, что пациент имеет право знать, как его болезнь и проводимое лечение повлияют на качество жизни (КЖ), даже если он неизлечимо болен, право решать, какое именно качество жизни он предпочитают и право определять баланс между продолжительностью и качеством своей жизни. По решению больного право на выбор метода лечения может быть делегировано врачу. Обсуждение методов лечения бывает психологически непростым и для медицинских работников, предполагает наличие абсолютной терпимости и доброжелательности со стороны врачей и среднего медперсонала. 1 Ответственность за реализацию прав больного на сохранение человеческого достоинства и поддержку (медицинскую, психологическую, духовную и социальную) выходит за пределы компетенции врача и распространяется на многие институты общества. В ходе развития онкологического заболевания неизбежно возникают патологические симптомы, которые существенно влияют на (КЖ) больного. Основными задачами симптоматической терапии являются ликвидация либо ослабление основных патологических симптомов. АНАЛЬГЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ Хронический болевой синдром сопутствует практически всем распространенным формам злокачественных опухолей и значительно отличается от острой боли по многообразным проявлениям, обусловленным постоянством и силой чувства боли. Длительное болевое воздействие формирует патологические реакции в периферической и центральной нервной системе и сопровождается резким ростом влияния психологических факторов на механизмы боли, вследствие чего развивается устойчивость к различным лечебным воздействиям. В классификациях последних лет с учетом публикаций IASP выделяются патогенетически обоснованные типы боли: Типы боли Источники боли • Ноцицепторная а) соматическая б) висцеральная • Нейропатическая • Каузалгия (симпатически усиленная боль) Раздражение ноцицепторов: - мышечный спазм - поражение костей - поражение мягких тканей - канцероматоз серозных оболочек - гидроторакс - асцит - перерастяжение стенок полых органов и капсулы паренхиматозных органов - запор - хроническая кишечная непроходимость Перевозбуждение или повреждение нервных структур: - каузалгия (симпатически усиленная боль) - смешанное расстройство периферической иннервации в первичных ноцицептивных и постганглионарных симпатических волокнах (после операции или при росте опухоли) Каждый тип боли обусловлен различной степенью повреждения мягких тканей, костей и органов как самой опухолью, так и ее метастазами. У инкурабельных онкологических больных могут наблюдаться боли нескольких типов одновременно, и дифференциальная диагностика их нередко затруднена. В зависимости от предполагаемого типа и интенсивности хронического болевого синдрома применяются различные подходы к еѐ устранению. Многогранность центральных и периферических нейрогуморальных механизмов развития хронического болевого синдрома требует комплексного подхода к его лечению. Как правило, динамика развития хронического болевого синдрома требует последовательного перехода от одних средств и методов лечения к другим, более действенным и инвазивным Методы лечения хронического болевого синдрома: 1. Этиологическая (противоопухолевая) терапия: хирургическая, лучевая, лекарственная. 2. Системная фармакотерапия: предпочтительно неинвазивная (оральная, сублингвальная, ректальная), а также парентеральная. 3. Локальная фармакотерапия: эпидуральное, интратекальное, интравентрикулярное введение анальгетиков. 4. Блокада нервов, нейролизис, криоаналгезия. 5. Электростимуляционная аналгезия: чрескожная, спинальная, церебральная. 6. Деструктивная нейрохирургия: термокоагуляция ганглия Гассера, высокая чрескожная хордотомия, открытая хордотомия. 7. Психотерапия и психотерапевтические методы: снятие напряжения, метод "обратной связи", гипноз и др. Вспомогательные средства: корсеты, протезы, противопролежневые приспособления. Этиологическая (противоопухолевая) терапия нередко применяется для устранения хронического болевого синдрома и может на длительное время избавить больного от страданий. С этой целью могут быть выполнены паллиативные резекции органов и тканей, дренирование полостей (торако- и лапароцентез) и полых органов (цисто-, колостомия и др.), химиолучевое лечение. Чаще всего паллиативная противоопухолевая терапия сочетается с симптоматической терапией. Например, при болях, связанных с костными метастазами, быстрое облегчение приносит фармакотерапия, а одновременно на2 чатая лучевая терапия дает лучшие отдаленные результаты (не только уменьшение боли, но и повышение функциональных возможностей). По некоторым данным, паллиативная лучевая терапия применяется с целью обезболивания и улучшения качества жизни примерно у 20 % инкурабельных онкологических больных. С ее помощью может быть устранена боль, увеличен объем движений, устранены кашель, удушье, стеноз и компрессия органов, нарушение оттока биологических жидкостей, кровотечение и др. Положительные результаты достигаются в 80 % случаев на период до 6 мес. Следует однако, иметь в виду возможность последующего развития нового хронического болевого синдрома в результате осложнений самой лучевой терапии. Химиогормонотерапия также может приводить к устранению хронического болевого синдрома благодаря уменьшению массива опухоли, противовоспалительному действию большинства цитостатиков и инактивации нейротрансмиттеров боли — простагландинов и кининов. Вместе с тем химиотерапия также может сопровождаться последствиями, способствующими появлению болей (нейропатия, миалгия, асептические некрозы). Паллиативная противоопухолевая лучевая и химиотерапия наименее эффективны при болях нейропатического характера. Аналгезия при применении этих методов достигается только при болях, вызываемых компрессией нервов опухолью, но не при инфильтрации и особенно деструкции нервов. Заслуживает внимания разновидность эпидуральной аналгезии — каудальная (сакральная) аналгезия, показания к которой возникают при тяжелом хроническом болевом синдроме, вызванном обширным опухолевым поражением органов малого таза. Она исключительно эффективна у больных с тяжелым хроническим болевым синдромом при поражении органов малого таза, не сопровождается побочными эффектами, вероятно, благодаря максимально удаленному от жизненно важных центров головного мозга месту введения препаратов, а также использованию вместо морфина опиоида с менее выраженными побочными свойствами — бупренорфина в сочетании с лидокаином. Такая длительная сакральная анестезия через имплантированный под кожей катетер, не сопровождается какими-либо осложнениями, обеспечивает устранение не поддающегося системной фармакотерапии тяжелого тазового хронического болевого синдрома и улучшает качество жизни пациентов на последнем этапе. В последние годы, помимо опиоидов, для локальной фармакотерапии хронического болевого синдрома используют препараты других групп. Например, эпидуральное введение агониста a 2-адренорецепторов клонидина считают эффективным у больных с деафферентационным хроническим болевым синдромом, а ГАМК-позитивного препарата баклофена — при лечении спастических состояний. Следует помнить, что эпидуральная аналгезия, будучи инвазивным методом, сопряжена с рядом осложнений, возникающих в разные сроки. На ранних этапах возможны осложнения, связанные с неправильным введением и положением катетера (пункция сосудов, повреждение твердой оболочки спинного мозга, субарахноидальное введение препарата). В более поздние сроки возможно инфицирование (менингит, эпидуральный абсцесс), фиброз эпидурального пространства, неврологические осложнения. Каждая терапевтическая регионарная блокада, в том числе нейролитическая, должна начинаться с диагностической блокады, что важно в прогностическом отношении. Блокада может касаться отдельного нерва, нервных корешков, сплетений, сегментов спинного мозга, симпатических нервов и ганглиев. Блокада особенно показана при наличии болезненных инфильтратов кожи, связочного аппарата, мышц, суставов, а именно при миалгиях, околосуставных болях, болезненных рубцах, мышечном спазме, гиперпатических болях. В случаях, когда показана постоянная блокада, используют вещества, вызывающие химический нейролизис (денатурацию белков) нервов: этиловый спирт, фенол. При этом происходит неспецифическое разрушение не только тонких чувствительных нервных волокон, но и других видов нервов с возможным повреждением окружающих сосудистых элементов и других тканей, что нередко сопровождается осложнениями (некроз, аллергия, вторичный неврит). В связи с высокой инвазивностью и частыми осложнениями нейролизис может применяться только у больных с предполагаемым сроком жизни не более 6 мес, когда отсутствует эффект от фармакотерапии, когда исчерпаны возможности специфической противоопухолевой терапии и блокады местными анестетиками. Нейролизис не следует применять при локализации боли в нескольких частях тела, при неэффективности диагностической блокады, при сложности придания больному соответствующего положения. Наряду со специальными методами борьбы с хроническим болевым синдромом немаловажное значение в обезболивании у инкурабельных больных принадлежит контролю за патологическими симптомами, многие из которых сопряжены с болевыми ощущениями. Так, причиной хронического болевого синдрома могут явиться запоры (или частичная кишечная непроходимость). В таких случаях необходимы не анальгетики (опиоиды, например, сами могут быть причиной упорных запоров), а мероприятия по регуляции стула: систематический прием слабительных, преимущественно растительного происхождения, по показаниям, стимуляция стула солевыми слабительными, ферментными препаратами. Боли в животе или в груди могут быть обусловлены асцитом или гидротораксом. Пункция и эвакуация жидкости из полостей приносит кратковременное облегчение, поэтому для ограничения дальнейшего накопления жидкости целесообразно назначать алъдактон (150—200 мг/сут) и другие препараты, подробно описанные ниже. Причинами боли могут явиться нарушение оттока мочи в результате механического сдавления опухолью мочевых путей или нервов мочевого пузыря, а также задержка мочи медикаментозного генеза (под влиянием опиоидов и препаратов с антихолинергическими свойствами: антидепрессантов, нейролептиков, антигистаминных). Лечебная тактика в таких случаях избирается индивидуально: назначение холинергических (карбахолин) или антихолинэстеразных средств (местинон), катетеризация или хирургическое дренирование мочевого пузыря 3 (эпицистостомия). При болезненных спазмах мочевого пузыря назначают спазмолитические средства при необходимости в сочетании с антибактериальными средствами для устранения присоединившейся инфекции мочевого пузыря. В терминальной стадии онкологического процесса нередко возникает болезненный кожный зуд, связанный с гипербилирубинемией, азотемией, аллергическими реакциями в ответ на системную лекарственную терапию, а также с опухолевой инфильтрацией кожи. В таких случаях следует, если это возможно, принять меры по устранению источника зуда, использовать симптоматические средства (уход за кожей с исключением мыла, применение масел, кортикостероидных кремов, антигистаминных препаратов, короткий курс терапии кортикостероидами). Боли могут быть связаны с изъязвлением опухоли и пролежнями. При изъязвлении в ряде случаев можно получить положительный результат от специфической противоопухолевой химио- или лучевой терапии, в остальных случаях показано местное применение антисептиков, а при необходимости и системная антибактериальная терапия). В профилактике и лечении пролежней важная роль принадлежит частой смене положения тела тяжелобольного, применению противопролежневых матрацев и других приспособлений, гигиеническим мероприятиям. Причиной неприятных и болезненных ощущений может быть гиперкальциемия, развивающаяся при множественных метастазах в костях, особенно при раке молочной железы и легкого. Гиперкальциемия может приводить к запорам, илеусу, болям и многим другим симптомам, осложняющим состояние больного (резкая общая слабость, тошнота, рвота, нарушение сознания вплоть до комы). В таких случаях показаны водная нагрузка (до 3 л/сут), форсированный диурез, назначение калъцитонина, бисфосфонатов (клодронат или другие) по соответствующей схеме. Подробно об этом читайте в соответствующих разделах. Таким образом, существуют многообразные подходы к лечению хронической боли у инкурабельных онкологических больных, но наиболее простым, доступным и удобным методом остается системная фармакотерапия, признанная основным методом обезболивания при раке комитетом экспертов ВОЗ, который разработал и рекомендовал в 1986 году трѐхступенчатую схему фармакотерапии. Слабая боль Ненаркотический анальгетик + адьювантная терапия Умеренная боль Слабый опиат + адьювантная терапия Сильная боль Сильный опиат + адьювантная терапия При появлении первых признаков боли необходимо начинать противоболевую терапию, не дожидаясь еѐ нарастания. Соблюдение всех правил терапии позволяет устранить или облегчить боль у 80-90 % пациентов. Для достижения адекватного обезболивания с использованием оптимальных доз препаратов следует соблюдать ряд основополагающих принципов лечения хронической боли у инкурабельных онкологических больных: прием по часам, а не по требованию. Соблюдение этого принципа позволяет достичь наибольшего анальгетического эффекта с минимальной суточной дозой анальгетика. Прием "по требованию" в конечном итоге влечет за собой значительно большую дозу, поскольку концентрация анальгетика в плазме крови падает, и это требует дополнительного количества препарата для ее восстановления и достижения удовлетворительного уровня анальгезии; лечение по восходящей подразумевает, что всегда следует начинать с ненаркотических анальгетиков, переходя при необходимости сначала к слабым, а затем сильным опиатам. адекватная доза и режим должны строго соблюдаться как основа эффективного анальгетического действия; прием через рот должен осуществляться как можно дольше, принимая во внимание что это самый удобный способ приема препаратов для больного, особенно в домашних условиях; плацебо-препараты не должны применяться для противоболевого лечения у онкологических больных; побочные эффекты анальгетиков должны предупреждаться и в случаях их возникновения адекватно лечиться. Анальгетики периферического действия (ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства): Периферический механизм действия определяет место этих анальгетиков в лечении хронического болевого синдрома — они эффективны только в начальной, локальной фазе (I ступень) — фазе раздражения ноцицепторов. При этом они не влияют на патологический процесс, а только уменьшают болевые ощущения и воспалительные явления. Существует несколько фармакологических групп анальгетиков периферического действия, каждая из которых характеризуется определенным соотношением анальгетических, противовоспалительных, жаропонижающих свойств и характером побочных эффектов. Основные эффекты анальгетиков периферического действия при хроническом болевом синдроме: Возможные Препарат Анальгетическое Противовоспалитель Жаропонижающее Спазмолитичеспобочные (доза) действие действие кое действие ное эффекты действие Анальгин (2,0 — 6,0 г/сут) +++ + +++ + Кожные аллергические реакции, лейкопения 4 Парацетамол (2,0—6,0 г/сут) Диклофенак натрия (0,2 — 0,4 г/сут) ++ — ++ — Гепатотоксическое действие Диспепсические симптомы, редко эрозии, язвы +++ +++ + — Напроксен (1,0—2,0 г/сут) ++ ++ + — То же Аспирин (1,0 — 6,0 г/сут) ++ ++ ++ — » » Индометацин (0,1-0,15 г/сут) ++ +++ » » — — Ибупрофен ++ +++ + — » » (0,6-1,2 г/сут) Чаще применяют анальгин (метамизол) — производное пиразолона, отличающийся значительным анальгетическим действием с дополнительным спазмолитическим компонентом, редко возникающими побочными эффектами, возможностью применения не только внутрь, но и парентерально и незначительным противовоспалительным действием, как и у парацетамола. Парацетамол может заменить анальгин в случае его непереносимости. Суточные дозы анальгетиков периферического действия при хроническом болевом синдроме, по данным разных авторов, колеблются в довольно широких пределах. При хроническом болевом синдроме онкологического генеза их дозы, как правило, выше, чем при других видах хронической боли. В связи с этим необходимо следить за возможным появлением побочных эффектов, которые свойственны всем препаратам этого класса. Производные пиразолона (анальгин) при длительном применении больших доз могут приводить к угнетению кроветворения (агранулоцитоз), в редких случаях возможны кожные аллергические реакции. Производные парааминофенола (парацетамол) в больших дозах (более 6 г/сут) могут оказывать токсическое действие на печень вплоть до некроза гепатоцитов. У больных с уже имеющимся нарушением функции печени лучше избрать другой ННА. При воспалительном компоненте боли более показаны нестероидные противовоспалительные средства НПВС): диклофенак натрия, индометацин, напроксен. Всем НПВС независимо от принадлежности к той или иной химической группе свойственны общие побочные эффекты, которые могут проявиться при длительной терапии большими дозами, особенно у больных с потенциальной опасностью или предрасположенностью к этим осложнениям. Возможны боли в эпигастральной области, тошнота, образование эрозий и язв в желудочно-кишечном тракте; склонность к кровоточивости (за счет снижения агрегационных свойств тромбоцитов); возможны аллергические реакции (уртикарная сыпь, астмоидные явления). Перечисленные осложнения возникают редко, но возможность их развития необходимо иметь в виду и не назначать НПВС или назначать с осторожностью больным, имеющим в анамнезе язвенную болезнь, бронхиальную астму или геморрагические проявления. НПВС не следует комбинировать с кортикостероидными средствами, также способствующими эрозивному поражению желудочно-кишечного тракта. При сочетанном применении этих средств вероятность образования эрозий и язв значительно возрастает. Большинство НПВС имеет небольшую продолжительность действия — 4—5 ч, поэтому суточную дозу следует разделить на 5—6 приемов. Большей продолжительностью действия обладает напроксен (8—12 ч), который можно назначать 2—3 раза в сутки. Существуют также препараты продленного действия, например диклофенак, который можно применять 1 раз в сутки. Разнообразные комбинированные препараты на основе ННА и НПВС имеют один или несколько дополнительных компонентов (спазмолитики, кофеин, кодеин, дибазол, фенобарбитал). Среди них следует отметить баралгин (спазмогард, спазган, триган и др.), содержащий анальгин, спазмолитический и ганглиоблокирующий компоненты. Этот препарат применяют как анальгетик и антиспастическое средство при болях, связанных со спазмом гладкомышечных органов (болезненные спазмы кишечника, мочевого пузыря и др.). Таблетки баралгина (спазмогард или др.) дозируют аналогично анальгину (1 таблетка содержит 0,5 г анальгина), инъекции можно назначать при острых спастических болях (в 5 мл раствора содержится 2,5 г анальгина). Специальный интерес представляет новое нестероидное противовоспалительное средство класса оксикамов — лорноксикам (ксефокам). Препарат обладает мощным анальгетическим и противовоспалительным действием, связанным с угнетением синтеза простагландинов. Лорноксикам быстро и полностью всасывается как после парентерального введения, так и при приеме внутрь. Препарат отличается высокой биодоступностью — 97 %, высокоэффективен при умеренной и сильной боли, особенно при наличии воспалительных изменений тканей. Стандартная доза лорнок-сикама составляет 8—16 мг/сут в 2—3 приема. Побочные эффекты аналогичны наблюдающимся при использовании других НПВС. Препарат можно применять в виде таблеток, внутримышечно или внутривенно. 5 ННА и особенно НПВС показаны при костно-надкостничных метастазах, опухолях мягких тканей, висцеральных болях, связанных со сдавлением или перерастяжением внутренних оболочек и капсул паренхиматозных органов. Адъювантные средства: Адъювантные и симптоматические средства в процессе терапии хронического болевого синдрома применяются для усиления действия анальгетиков, а также в целях коррекции неприятных симптомов, сопутствующих основному заболеванию. Глюкокортикоиды, обладающие противоотечными и противовоспалительными свойствами, эффективны при головной боли, обусловленной повышением внутричерепного давления; при висцеральных болях, вызванных растяжением капсулы печени или селезенки; при компрессии нервов, нервных сплетений, спинного мозга, опухолях малого таза и забрюшинного пространства, лимфатическом отеке, костных метастазах, инфильтрации опухолью мягких тканей, особенно в области головы и шеи. Присущее глюкокортикоидам эйфоризирующее действие является желательным побочным эффектом этих препаратов для инкурабельных пациентов, как и вызываемое ими повышение аппетита. В перечисленных ситуациях пациенты отмечают облегчение уже в первые дни начала терапии глюкокортикоидами. Среди глюкокортикоидов следует выделить дексаметазон, который оказывает сильное и длительное действие. Его начальная доза колеблется в зависимости от конкретной ситуации от 8 до 32 мг в день (в расчете на дозу преднизолона от 60 до 220 мг), большую часть применяют утром. Для улучшения аппетита и настроения назначают минимальную дозу. При головной боли, связанной с повышением внутричерепного давления, лучше применить максимальную дозу и парентерально. Курс лечения продолжается 3—4 нед. Еженедельно дозу снижают, постепенно сводя на нет. При длительной гормонотерапии возможны побочные эффекты: отек тканей за счет задержки натрия, образование эрозий и язв пищеварительного тракта, повышение внутриглазного давления, замедленное заживление ран, психоз и др. Антиконвульсанты назначают при нейропатической боли, имеющей характер пароксизмов, прострела, электрического удара. Механизм действия антиконвульсантов связан с торможением проведения болевой импульсации по периферическим нервам и ганглиям задних корешков, с воздействием на патологические процессы, происходящие в задних рогах и чувствительных ядрах черепных нервов, а также на проводящую систему боли и антиноцицептивные механизмы центральной нервной системы. При лечении нейрогенного хронического болевого синдрома чаще применяют карбамазепин (финлепсин, зептпол, тпегрепгол). Карбамазепин отличается от других антиконвульсантов тем, что сочетает в себе противосудорожные и психотропные свойства (антидепрессивное, антиманиакальное, анксиолитическое), а также не имеет отрицательного влияния на память и интеллектуальную деятельность. По аналогичным показаниям может применяться клоназепам (антелепсин). Доза финлепсина при нейропатическом хроническом болевом синдроме колеблется от 200 до 1200 мг в сутки внутрь, антелепсина — от 1 до 4 мг в сутки внутрь. Основным правилом применения противосудорожных средств является назначение малой начальной дозы, постепенное ее увеличение до вышеуказанной максимальной и последующее постепенное снижение. Курс лечения продолжается не менее 1 мес, эффект развивается постепенно в течение нескольких суток. Психотропные средства разного типа являются необходимым компонентом лечения хронического болевого синдрома онкологического генеза у каждого пациента для устранения неизбежно развивающихся на фоне психического и болевого стресса психопатологических и висцеровегетативных расстройств (см. соответствующий раздел). Симптоматические средства: Спазмолитики показаны при висцеральных и коликоподобных болях, связанных со спазмом гладкой мускулатуры полых органов. Используют холинолитики (скополамин, платифиллин, атропин) в обычных дозах или комбинированные препараты, включающие анальгетики и спазмолитик (типа баралгина). Антигистаминные средства могут быть назначены онкологическому больному, когда источником хронического болевого синдрома являются поверхностно расположенные опухоли с инфильтрацией и отечно-воспалительными изменениями кожи, что обычно сопровождается ощущением болезненного зуда. Антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил, пипольфен) в обычных дозах способствуют уменьшению отека, зуда и гиперемии кожи, улучшают сон за счет устранения неприятных ощущений и умеренного снотворного действия, которое наиболее выражено у пипольфена (дипразина) и димедрола. В ряде случаев возникают показания к назначению антагонистов гистаминовых Н 2-рецепторов. Антагонисты гистаминовых Н2-рецепторов (ранитидин, циметидин) в обычных дозах следует назначать во время терапии хронического болевого синдрома глюкокортикостероидами и(или) НПВС у больных с указаниями в анамнезе на язвенную болезнь, гастрит, алкоголизм в целях профилактики провокации этими медикаментами эрозивного гастрита, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. С профилактической целью достаточен однократный прием ранитидина на ночь (50—300 мг). Противорвотные средства назначают для устранения тошноты и рвоты, которые у онкологического больного могут возникать от разных причин и связаны с активацией рвотных центров продолговатого мозга продуктами эндо- и экзотоксикоза (раковая интоксикация, химиотерапевтические средства), опиоидными анальгетиками, применяемыми 6 для лечения боли, либо с рефлекторными влияниями, например вследствие раздражения рецепторов желудка опухолью. Слабительные средства должны быть обязательным спутником терапии истинными опиатами (кодеин, морфин), приводящими к запорам. Их применяют также при запорах и частичной кишечной непроходимости, связанных с болезнью. Целесообразно сочетать или чередовать слабительные с энтеросорбентами для детоксикации, абсорбции и удаления из желудочно-кишечного тракта многочисленных токсичных веществ. Диуретики показаны при выраженном лимфовенозном стазе и отеке конечностей, полисерозите, отеке головного мозга в сочетании с глюкокортикоидами. Диуретики (малые дозы фуросемида — по 20—40 мг в сутки) целесообразно применять короткими курсами (1—3 сут) во избежание системного водно-электро-литного дефицита. Бисфосфонаты — производные клодроновой кислоты, имеющие механизм действия, аналогичный кальцитонину (гормону, продуцируемому С-клетками щитовидной железы), применяют для терапии боли в костях, вызванной остеопорозом и гиперкальциемией. Терапию препаратом клодроновой кислоты бонефосом лучше начинать с медленной внутривенной инфузии 3— 5 мг/кг препарата в течение 3—5 дней с последующим переходом на прием препарата внутрь в дозе 1600—3200 мг/сут в зависимости от степени гиперкальциемии. Лечение можно продолжать несколько месяцев. Ограничением к назначению бонефоса является почечная недостаточность. Калъцитонин (карил) назначают в виде медленной внутривенной инфузии в начальной дозе 100—200 ME в день, а затем в поддерживающей дозе 100 ME каждые 2—3 дня в течение 2 нед. Эффективным средством торможения остеолизиса, снижения гиперкальциемии и уменьшения интенсивности болевого синдрома при метастазах в кости является миакалъцик — синтетический кальцитонин лосося, активность которого в десятки раз превышает активность человеческого кальцитонина. Анальгетическое действие миакальцика наступает уже на 2-е сутки терапии и связано не столько с местным воздействием на костные метастазы, сколько с прямым центральным эффектом на специальные рецепторы ЦНС, а также, вероятно, с повышением уровня эндорфинов. Миакальцик может быть применен как в виде инъекций (подкожно, внутримышечно, внутривенно), так и в неинвазивных формах — назальный спрей, ректальные свечи. Парентерально миакальцик вводят в суточной дозе 100—200 ME в 2—3 приема, назально — в дозе 200—400 МЕ/сут в несколько приемов до получения положительного результата. Подробнее в соответствующем разделе. Новые патогенетические средства снижения интенсивности хронической боли: Новейшие достижения фармакологии и патофизиологии боли показывают, что в механизмах патологической боли, особенно нейропатического характера, ведущая роль принадлежит гиперсенситизации нервных структур к нейрохимическим факторам (брадикинин, возбуждающие аминокислоты, простагландины и др.). Фармакологическое воздействие на эти патологические механизмы с помощью специальных средств, не относящихся к анальгетикам, может быть более эффективным при тяжелом болевом синдроме, чем самые мощные наркотики. Эти теоретические находки только начинают получать реализацию в клинике лечения хронической боли, и это направление нуждается в дальнейшем развитии. Агонисты норадренергических а2-рецепторов (клонидин, гуанфацин, метилдопа, сирдалуд и др.) в последние годы становятся все более популярными компонентами фармакотерапии тяжелого хронического болевого синдрома. При нейропатической боли и каузалгии в последнее время прежние традиционные методы лечения (симпатические блокады, химическая денервация, хирургическая симпатэктомия) уступают место более безопасной неинвазивной патогенетической фармакотерапии, в которой существенное место отводится агонистам а2адренорецепторов, способствующим подавлению описанных патологических механизмов боли. Фундаментальные исследования отечественных ученых обосновали возможность фармакологической активации адренергических антиноцицептивных механизмов путем введения центральных адренопозитивных препаратов: — клофелина (клонидина), гуанфацина и др. Они показали, что клофелиновал аналгезия имеет ряд важных преимуществ: неопиоидный механизм, наркологическая безопасность, отсутствие депрессии дыхания, медленное развитие толерантности к болеутоляющему эффекту. Клофелин также значительно потенцирует действие опиоидов и улучшает аналгезию на фоне толерантности к ним. По данным тех же исследований, еще более перспективным может быть применение другого адренопозитивного препарата — гуанфацина, имеющего меньшее действие на кровообращение и более продолжительный анальгетический эффект. Препараты этого типа находят применение в основном при тяжелых нейропатических хронических болевых синдромах, резистентных к опиоидам. Хорошие результаты могут быть получены от применения агониста а2-адрено-рецепторов сирдалуда (тизанидина) при лечении тяжелого фантомного болевого синдрома, не поддающегося терапии опиоидами. Клонидин при эпидуральном введении в терапевтических дозах, особенно в сочетании с опиоидами и местными анестетиками, устраняет или значительно ослабляет тяжелую нейропатическую боль, однако длительная терапия агонистами а2адренорецепторов вызывает побочные эффекты — седацию, гипотензию, брадикардию. Установленных схем лечения хронического болевого синдрома адренопозитивными средствами пока не существует. По данным первого опыта, в целях профилактики побочных эффектов, особенно у ослабленных, истощенных пациентов, лечение следует начинать под тщательным контролем артериального давления с терапевтических доз (по 7 0,075—0,15 мг клофелина 3 раза в сутки) на фоне приема достаточного количества жидкости. При хорошей переносимости для достижения лучшей аналгезии доза может быть увеличена. Блокаторы кальциевых каналов (нимодипин, нифедипин, верапамил), по данным последних фундаментальных исследований, следует рассматривать как один из основных патогенетических компонентов фармакотерапии нейропатического хронического болевого синдрома. Верапамил в обычных терапевтических дозах дает хороший эффект при фантомном болевом синдроме, устойчивом к действию опиоидов. В эксперименте и клинике установлено, что нимодипин не только потенцирует опиоидную аналгезию, но и значительно замедляет развитие толерантности к ней при хроническом болевом синдроме. Побочные эффекты этих препаратов редки и незначительны (возможна гипотензия и брадикардия) и легко устраняются коррекцией дозы. Верапамил (финоптин), назначаемый больным с нейропатической, в том числе фантомной, болью в начальной дозе 40 мг 3 раза в сутки, снижает интенсивность боли и не приводит к гемодинамическим нарушениям. При хорошей переносимости дозу верапамила через несколько дней можно увеличить вдвое. Лечение проводится длительно и сочетается по показаниям с опиоидными, неопиоидными анальгетиками и различными адъювантными средствами. При наиболее тяжелых вариантах нейропатического хронического болевого синдрома допустимо сочетанное применение клофелина и верапамила, но с тщательным индивидуальным подбором безопасных для гемодинамики доз и соблюдением адекватного режима употребления жидкостей. Антагонисты возбуждающих аминокислот (ВАК) дополняют перечень новых нетрадиционных компонентов лечения хронического болевого синдрома, непосредственно не относящихся к анальгетическим средствам, но имеющих большое значение в подавлении боли. Среди применяемых в клинической практике веществ свойствами антагониста ВАК обладает кетамин (калипсол) — производное фенциклидина. При недостаточном обезболивании и сохранении гипералгезии возникают показания к калипсолу, который в этих случаях дает хорошие результаты при назначении микродоз (0,2—0,5 мг/кг внутримышечно). Более высокие дозы (1 мг/кг и выше) в этих условиях менее эффективны и могут вызывать неприятные эмоциональные и даже психотические реакции (возбуждение, галлюцинации). Наряду с кетамином свойствами антагонистов ВАК обладает также агонист а 2-адренорецепторов сирдалуд, снижающий интенсивность нейрогенного хронического болевого синдрома, в частности фантомно-болевого синдрома. Начальная доза сирдалуда в этих случаях составляет 2 мг 3 раза в сутки, возможно последующее увеличение дозы вдвое до достижения стабильного снижения интенсивности боли. Результаты фундаментальных исследований показывают, что одни "анальгетики", даже самые мощные, не могут полностью решить проблему лечения хронического болевого синдрома, требуется дополнение специальными фармакологическими ком- понентами в соответствии с механизмом его развития. Анальгетики центрального действия: Основное место в лечении хронического болевого синдрома онкологического генеза занимают анальгетики центрального действия, поскольку только в редких случаях боль после своего появления не нарастает и сохраняется на уровне слабой, поддающейся терапии ненаркотическими анальгетиками. У подавляющего числа пациентов прогрессирование заболевания сопровождается усилением боли до умеренной, сильной или очень сильной, что требует последовательного применения анальгетиков централь-ного действия с возрастающим анальгетическим потенциалом. Истинные опиаты. Классическим представителем истинных опиатов (агонистов опиоидных -рецепторов) является морфин, именуемый специалистами "золотым стандартом". В традиционном варианте, согласно рекомендации Комитета экспертов ВОЗ по обезболиванию при раке, при усилении боли от слабой до умеренной (2-я ступень терапии хронического болевого синдрома) переходят к назначению слабого опиата — кодеина, а при сильной боли (3-я ступень) назначают мощный опиат морфин. Морфин и его аналоги представляют собой истинные наркотики — производные опиума. Мощное анальгетическое действие опиатов является их главным свойством и достоинством, широко используемым в медицине, в том числе при лечении хронической онкологической боли. Опиаты не отличаются селективностью действия. Помимо аналгезии, они оказывают многочисленные тормозящие и возбуждающие эффекты на ЦНС и периферические органы, с чем приходится сталкиваться при использовании их для лечения боли. Основными представителями опиатных анальгетиков средней и высокой потенции являются кодеин и морфин. Наиболее опасным побочным действием морфина является депрессия жизненно важных центров продолговатого мозга, степень которой пропорциональна дозе наркотика. При передозировке развивается брадипноэ с последующим апноэ, брадикардия, гипотензия. Специалисты, применяющие препараты морфина в специализированных отделениях паллиативной терапии и хосписах, считают, что при тщательно подобранной начальной дозе и дальнейшем внимательном балансе доз можно получить желаемую аналгезию без депрессии дыхания и других побочных эффектов. В домашних условиях, где находится большая часть таких пациентов, тщательный баланс доз наркотика невозможен, и опасность относительной передозировки опиата вполне вероятна. 8 Известно, что боль является антагонистом центрального депрессивного действия опиатов, и пока она сохраняется, больному не грозит депрессия дыхания, кровообра-щения и психической активности, но при полной аналгезии медикаментозная депрессия центральной нервной системы может проявиться сонливостью и угнетением дыхания, которое при введении повторных доз наркотика может достичь опасного уровня и привести к постепенно нарастающей гипоксии и смерти больного "во сне". Среди побочных активирующих центральных эффектов морфина клиническое значение имеет активация рвотного центра. Тошнота и рвота часто появляются при первичном назначении пациентам опиатов, поэтому принято профилактически назначать противорвотные препараты: метоклопрамид и при необходимости — галоперидол, которые по мере развития толерантности к эметическому действию наркотика можно отменить спустя 1—2 нед. Морфин оказывает также ряд стимулирующих и тормозящих влияний на периферические органы. Главное место принадлежит спастическим нарушениям моторики полых гладкомышечных органов, результатом чего являются спастический запор, задержка мочи, дискинезия желчевыводящих путей. С наибольшим постоянством при обезболивании морфином наблюдается запор, требующий обязательного назначения слабительных средств. Для профилактики и устранения спастических нарушений моче- и желчевыделения применяют спазмолитики, в отдельных случаях требуется катетеризация мочевого пузыря. Поэтому терапия морфином и его аналогами требует одновременного применения дополнительных корригирующих (слабительных, противорвотных, спазмолитических) средств. Специфическими свойствами опиатов являются толерантность, а также физическая и психическая зависимость (пристрастие). Толерантность (привыкание) развивается при длительной терапии морфином или его аналогами и касается его центральных (преимущественно тормозных) эффектов, прежде всего аналгезии, что проявляется снижением качества и продолжительности аналгезии и обусловливает необходимость постепенного увеличения первоначально назначенной эффективной анальгетической дозы. У онкологических больных с хроническим болевым синдромом потребность в увеличении первоначально эффективной дозы морфина появляется спустя 2—3 нед. При длительной терапии морфином его доза может возрастать в десятки раз по сравнению с начальной и достигать 1 - 2 г в сутки. При этом необходимо дифференцировать причину увеличения анальгетической дозы: толерантность или нарастание болевого синдрома за счет прогрессирования опухолевого процесса. Толерантность к морфину развивается независимо от способа введения. Толерантность развивается также к седативному и рвотному действию морфина, которые уменьшаются после 1—2 нед терапии, но при увеличении анальгетической дозы могут вновь усилиться. Наиболее устойчивым, не подверженным толерантности, является спастическое действие опиатов на гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта, приводящее к стойкому нарушению перистальтики и упорным запорам. Таким образом, опиатная толерантность проявляется селективно в отношении разных свойств наркотиков. Толерантность следует рассматривать как одно из проявлений физической зависимости организма к действию опиатов, причем выраженность этих явлений зависит не столько от дозы соответствующего препарата, сколько от длительности его применения. Физическая зависимость от опиатов характеризуется развитием комплекса физических расстройств при прекращении введения наркотика — так называемый абстинентный синдром. Наиболее патогномоничными признаками морфинного абстинентного синдрома являются "гусиная кожа", озноб, гиперсаливация, тошнота (рвота), мышечные боли, спастические боли в животе. Уловить черты зависимости на фоне регулярного приема поддерживающих аналгезию доз препарата практически невозможно. Необходимо исходить из того, что зависимость от опиатов (по крайней мере физическая) развивается неизбежно — такова природа наркотиков, особенно при приеме больших доз свыше 2—4 нед. В случае устранения хронического болевого синдрома после курса противоопухолевой — лучевой или химиотерапии) его нельзя отменять сразу, а снижать дозу постепенно во избежание синдрома отмены. Следует также соблюдать осторожность при необходимости замены опиата другим препаратом опиоидного ряда, учитывая антагонистические свойства некоторых из них, что подробнее будет рассмотрено ниже. Психическая зависимость, или пристрастие -состояние организма, которое характеризуется патологической потребностью в приеме опиата для избежания нарушений психики и дискомфорта, возникающих при прекращении приема вещества, вызвавшего зависимость. Психическая зависимость может развиваться параллельно с физической или преимущественно проявляется один из этих типов зависимости. Источником развития психической зависимости является эмоционально-позитивное (эйфоризирующее) действие наркотика, что особенно детально изучено в отношении морфина. Эйфорическое действие морфина некоторые авторы расценивают как достоинство при лечении хронического болевого синдрома у инкурабельных пациентов. Однако опиатная эйфория у этих пациентов практически не встречается. Более обычным является состояние седации, сонливости. Следует подчеркнуть, что возможность развития пристрастия к наркотику не может быть причиной отказа в его назначении инкурабельному больному, если в этом есть необходимость для облегчения его страданий. Отдельную этическую и психологическую проблему представляют ситуации, когда даже обреченные пациенты с сильным хроническим болевым синдромом опасаются стать зависимыми от наркотика и психологически не приемлют этого. В таких случаях можно пойти по пути назначения им сильнодействующего опиоида с наименьшим потенциалом зависимости (например, бупренорфина), а при необходимости назначения морфина найти 9 индивидуальные для каждого конкретного пациента убедительные аргументы. Как показывает практика, подобные пациенты встречаются преимущественно среди высокоинтеллектуальных людей. Таким образом, при применении опиатов следует учитывать весь спектр их фармакологических эффектов. Таблица: опиаты средней и высокой потенции. Название Побочные явления Начальная разовая доза, Интервал между мг приемами, ч Кодеина фосфат Запор, тошнота 10—100 4 (порошок 10 мг) Дигидрокодеин таблетки ретард 60, 90, 120 мг Валорон Н (тилидин + налоксон) 1 капсула = 50 мг тилидина (+ 4 мг налоксона) Морфина сульфат таблетки ретард 10, 30, 60, 100, 200 мг Морфина гидрохлорид 1 ампула = 1 мл = 10 или 20 мг Омнопон (пантопон) 1 ампула = 1 мл = 10 или 20 мг Промедол 1 ампула = 1 мл = 10 или 20 мг Пиритрамид (дипидолор) 1 ампула = 2 мл = 15 мг 60—120 12 50—100 4 10—100 и более 8—12 10—20 4—5 20 3—4 20—40 3—4 7,5—30 6—8 Тошнота, рвота, головокружение, запор Седация, тошнота, рвота, дезориентация, запоры, гипотензия, при передозировке — депрессия дыхания Тоже » » » » Анализ данных литературы и собственный опыт применения различных препаратов морфина указывают на необходимость соблюдения определенной тактики назначения препаратов морфина для облегчения подбора оптимальной дозы, лучшей оценки качества аналгезии и побочных реакций пациента на морфин. Лечение начинают с применения препаратов морфина гидрохлорида, действие которого хорошо известно, более управляемо и легко прогнозируемо. После этого переходят на морфина сульфат пролонгированного действия. Морфина сульфат продленного действия (МСТ-континус) выпускается в таблетках по 10, 30, 60, 100, 200 мг для удобства дозирования. Действие анальгетической дозы МСТ континус в 2—3 раза продолжительнее морфина гидрохлорида (10—12 ч против 4). Наряду с таблетками МСТ-континус разработана также более выгодная в фармакокинетическом аспекте лекарственная форма морфина продленного действия — капсулы с микрогранулами анальгетика в полимерной оболочке (например, препараты капанол, скенан). В редких случаях, при невозможности перорального приема препаратов (дисфагия, стоматит, фарингит, частичная кишечная непроходимость), возникают показания к парентеральной терапии морфином гидрохлоридом или другими морфиноподобными препаратами. Наркотик вводят подкожно, внутримышечно или внутривенно путем медленной инфузии, в том числе способом, контролируемым пациентом с помощью дозатора. Соотношение доз морфина при пероральной и парентеральной терапии обычно соответствует 2-3:1. В отечественной практике наряду с морфином часто используют промедол или омнопон (комплекс алкалоидов опия), анальгетический потенциал которых ниже, чем у морфина (1/6 и 1/2 соответственно). Ряд зарубежных авторов считают, что наиболее целесообразно начинать терапию с перорального приема раствора морфина гидрохлорида. Этот раствор готовят из расчета 1200 мг морфина гидрохлорида на 240 мл дистиллированной воды (1 мл раствора содержит 5 мг морфина) и назначают в начальной дозе 2—4 мл (10—20 мг) каждые 4 ч. Срок хранения такого раствора составляет 28 дней. Дозу постепенно ступенчато увеличивают при недостаточной аналгезии или снижают при выраженных побочных эффектах. Начальная разовая доза морфина гидрохлорида обычно составляет 30—50 мг и вводят ее каждые 4 ч. При достижении оптимального эффекта морфина гидрохлорида можно переходить на терапию таблетками — ретард морфина сульфата. Суточная доза последнего при этом остается прежней, а интервалы между введениями возрастают в 2—3 раза. Например, при дозе морфина гидрохлорида 40 мг каждые 4 ч, МСТ-континус назначают по 120 мг каждые 12 ч. По мере увеличения продолжительности терапии и развития толерантности к морфину его доза нарастает и может превышать 2 г в сутки. 10 Известны упоминания и о значительно более высоких дозах — более 7 г в сутки. В ряде наблюдений суточную дозу МСТ-континус уже через 2 нед терапии повышали почти в 2 раза при уменьшении продолжительности действий каждой дозы также примерно вдвое. Использование монотерапии морфином в массивных дозах на современном уровне знаний нельзя признать допустимым. Стремление во что бы то ни стало добиться обезболивания наращиванием дозы морфина неоправданно, поскольку не дает желаемого эффекта. В подобных случаях необходима комбинация морфина со специальными неопиоидными средствами устранения боли, которые нередко более эффективны, чем сами опиаты (блокаторы кальциевых каналов, агонисты а2-адренергических рецепторов, антагонисты возбуждающих аминокислот и др.). С целью снятия опиоидной зависимости назначается специальна схема терапии с последовательным использованием в течение 2 дней внутривенной инфузии НПВС аспизола (3 г/сут) и антикининогена трасилола (500 000 МЕ/сут), а затем орального приема верапамила, сирдалуда, амитриптилина в терапевтических дозах позволяет уже в течение 1-й недели уменьшить дозу опиатов вдвое, а спустя 2 нед снизить ее до минимума и затем полностью отменить. Следует отметить, что при интенсивном соматическом и висцеральном хроническом болевом синдроме онкологического генеза также почти всегда требуется сочетанная фармакотерапия, включающая, кроме опиоида, те или иные адъювантные средства по показаниям. Одновременное сочетанное применения двух и более опиоидов, что может привести к снижению аналгезии за счет взаимного антагонизма препаратов. Заведомо недопустимо сочетание морфина с буторфанолом, налбуфином, пентазоцином, частично или полностью устраняющими эффекты морфина. Подобное предостережение высказывают и в отношении бупренорфина. Одним из последних достижений анальгетической терапии является трансдермальная терапевтическая система дюрогезик, представляющая собой пластырь, содержащий опиоид фентанил. Полунепроницаемая мембрана обеспечивает непрерывное высвобождение фентанила с постоянной скоростью в течение 72 часов. Это позволяет достичь: постоянного контроля боли в течение 72 часов, высокой эффективности, хорошей переносимости, удобства в использовании и улучшения качества жизни Кроме того дюрогезик статистически достоверно реже, чем морфин, вызывает тошноту и запоры, избавляет от приступов интенсивной боли, неизбежной при применении препаратов короткого действия, обеспечивает непрерывный ночной сон. Он прост в применении, экономит время и силы медперсонала, больного и родственников, улучшает настроение и общее состояние больного, может применяться у больных с нарушением глотания. Дюрогезик выпускается в виде пластырей разного размера, что обеспечивает различную концентрацию фентанила в крови. Подбор осуществляется в зависимости от интенсивности болевого синдрома. Синтетические опиоиды последнего поколения как альтернатива истинным опиатам: Трамадола гидрохлорид (трамал, традол и др.) представляет собой синтетический опиоидный анальгетик, относящийся к анальгетикам средней силы действия. Трамадол при приеме внутрь характеризуется высокой биодоступностью, что важно при длительной терапии хронического болевого синдрома. Коэффициент его биоусвояемости (по анальгетическому эффекту) при пероральном применении составляет 0,7 по отношению к подкожному способу введения. Это высокий показатель по сравнению с другими опиоидами. Для морфина он составляет 0,1, для кодеина и пентазоцина — 0,2. При приеме внутрь трамадол быстро и почти полностью (90 %) абсорбируется с достижением максимальной концентрации в крови через 2 ч после приема капсул (капель). Согласно экспериментальным и клиническим данным, трамадол в анальгетических дозах не оказывает влияния на дыхание, системное и легочное кровообращение, почти не нарушает моторику желудочно-кишечного тракта, моче- и желчевыводящих путей, не вызывает физической и психической зависимости при использовании его в анальгетических дозах. Трамадол не внесен в Конвенцию о наркотиках, находящихся под международным контролем, и не подлежит специальному учету как наркотик. Трамадол представлен в различных неинвазивных лекарственных формах. Существуют капсулы (50 мг), капли (20 капель = 50 мг), свечи (100 мг), раствор для инъекций в ампулах по 50 и 100 мг. Есть новая лекарственная форма — таблетки продленного действия трамал-ретард и трамундин по 100, 150 и 200 мг. Трамал назначается при умеренном хроническом болевом синдроме при неэффективности предшествующей терапии ненаркотическими анальгетиками 1-й ступени в сочетании с адъювантными средствами. Начальная разовая доза трамала составляет от 50 до 100 мг, суточная — от 200 до 400 мг. Для трамала-ретард разовая доза повышается вдвое и составляет 100—200 мг, в связи с замедленным примерно вдвое по сравнению с обычным трамалом высвобождением активной субстанции. При этом суточная доза не отличается от дозы капсул трамала. Анальгетическое действие трамала, развивается через 25—45 мин. после приема капсул и продолжается от 3,5 до 6 ч. Действие таблеток трамала-ретард развивается несколько позже — через 20—60 мин, но продолжается в 2 раза дольше. Более длительный и стабильный анальгетический эффект трамала-ретард позволяет сократить количество приемов препарата до 2—3 в сутки против 3—5 при лечении обычным трамалом. На фоне эффективной аналгезии трамалом у онкологических больных улучшается качество жизни — ночной сон, настроение, улучшается дневная физическая активность. Необходимо подчеркнуть, что успех терапии трамадолом определяется правильной оценкой интенсивности и типа хронического болевого синдрома. Как показывает практика, трамадол высокоэффективен при соматическом и 11 висцеральном хроническом болевом синдроме умеренной интенсивности и малоэффективен при сильном хроническом болевом синдроме, особенно с нейропатическим компонентом. При применении свечей примерно у 1/3 пациентов отмечены симптомы местного раздражения слизистой оболочки прямой кишки (тенезмы, болезненность). Для уменьшения этих явлений необходимо вводить свечи на достаточную глубину (за пределы сфинктера, в полость ампулы прямой кишки). Примерно у половины пациентов в начале терапии наблюдаются различные побочные явления: преходящая седация (сонливость), головокружение, тошнота, рвота и др. Таблетки трамала-ретард по частоте и характеру побочных эффектов аналогичны капсулам трамала, причем при переходе на пролонгированный препарат побочные явления у части больных не возникают или уменьшаются, а у части появляются или усиливаются, что может быть связано с разными условиями всасывания этих лекарственных форм. Большинство пациентов предпочитает продолжать терапию трамалом, несмотря на побочные явления, которых, как правило, можно избежать, соблюдая кратковременный постельный режим (30—40 мин) после приема первых доз трамала. Эти симптомы постепенно исчезают в течение нескольких дней терапии и в дальнейшем не беспокоят пациентов, в том числе и лиц старческого возраста. В целом частота развития и степень выраженности побочных эффектов при длительной терапии трамалом по сравнению с морфином значительно ниже. Все изложенное позволяет рассматривать трамадол гидрохлорид как средство выбора при лечении хронического болевого синдрома умеренной интенсивности (2-я ступень фармакотерапии) благодаря его высокой эффективности, хорошей переносимости, отсутствию тяжелых побочных эффектов, разнообразным неинвазивным лекарственным формам, наркологической безопасности. Этот препарат удобен и безопасен для самостоятельного длительного применения онкологическими больными в домашних условиях. Во избежание неудач не следует назначать трамадол при хроническом болевом синдроме высокой интенсивности, при котором показаны более сильные опиоиды. Стабильно хороший результат терапии трамадолом достигается при своевременном его назначении пациентам, у которых средства 1-й ступени перестали обеспечивать полноценное обезболивание, а интенсивность болевого синдрома повысилась от слабой до умеренной, но не достигла сильной. Просидол — новый отечественный синтетический опиоидный агонист — производное фенилпиперидина, обладающий качествами, необходимыми при лечении хронической боли. Просидол выпускается в нескольких лекарственных формах: раствор 1 % для инъекций в ампулах по 1 мл, таблетки для приема внутрь 0,025 г (25 мг) и буккальные таблетки 0,02 г (20 мг). Первоначальная разовая доза просидола буккального (этап I) составляет 20 мг, суточная — 100 мг. Анальгетическое действие развивается через 5—25 мин после приема первой дозы и продолжается 1—6 ч, т.е. время наступления и продолжительность аналгезии очень индивидуальны в зависимости от особенностей хронического болевого синдрома и, вероятно, всасываемости препарата. Следует отметить, что по времени наступления аналгезии просидол буккальный превосходит практически все существующие опиоиды в неинвазивных лекарственных формах, приближаясь по этому показателю только к бупренорфину сублингвальному. Действие его наступает в 1,5—2 раза быстрее капсул трамала, в 3 раза быстрее таблеток МСТ, в 2 раза быстрее таблеток просидола для внутреннего применения. Вместе с тем он уступает всем этим препаратам по продолжительности действия, поэтому число приемов поддерживающих доз составляет 4—6 раз в сутки. Анализ побочных симптомов терапии просидолом буккальным показал, что по характеру они не отличаются от наблюдаемых при использовании других опиоидов, но менее выражены. При применении просидола не отмечено случаев нарушения дыхания и изменения показателей кровообращения. Просидол является эффективным наркотическим анальгетиком средней силы и средней продолжительности действия для лечения хронического болевого синдрома умеренной интенсивности. Просидол можно рассматривать как дополнительный (промежуточный между 2-й и 3-й ступенями) анальгетик, расширяющий возможности терапии хронического болевого синдрома. Его преимущества перед другими опиоидами у больных с хроническим болевым синдромом заключаются в минимальных побочных свойствах, хорошей переносимости тяжелобольными, наличии разнообразных лекарственных форм, в том числе двух неинвазивных — таблетки для приема внутрь и буккальные. Недостатком просидола при лечении хронической боли является относительно кратковременное действие (3—5 ч), поэтому число его приемов может достигать 5—8 в сутки. Бупренорфин широко применяется для лечения хронического болевого синдрома высокой интенсивности. Он представлен в двух лекарственных формах: сублингвальные таблетки 0,2 мг и раствор для инъекций в ампулах по 0,3 и 0,6 мг (1 и 2 мл соответственно). Анальгетическая доза бупренорфина вырьирует от 0,6 до 2,0 мг в сутки. После приема сублингвальной таблетки бупренорфина уменьшение болевых ощущений начинается уже на 15-й минуте, а максимальный эффект развивается в среднем через 30 мин и продолжается 7 часов). По быстроте развития аналгезии бупренорфин приближается к просидолу буккальному и трамалу и значительно превосходит МСТ-континус, действие которого реализуется только к исходу 1 ч с момента приема таблеток. По продолжительности действия бупренорфин примерно в 1,5 раза превосходит трамал и в 2—2,5 раза просидол, но уступает морфину сульфату. Дозирование бупренорфина не представляет сложности и может проводиться без обязательного личного контроля за пациентом, который может самостоятельно принимать бупренорфин на дому. Достаточно инструктажа пациента или его родственников о подборе оптимальной разовой и суточной доз. Разовая доза легко определяется 12 путем последовательного приема под язык таблеток 0,2 мг. При недостаточной аналгезии после приема 1 таблетки спустя 40 мин следует принять 2-ю и при отсутствии побочных эффектов, при необходимости с тем же интервалом — 3-ю и 4-ю. Как правило, можно прогнозировать величину оптимальной дозы бупренорфина у конкретного пациента в зависимости от интенсивности боли, вида и дозировок предшествующего анальгетика. Например, если бупренорфин назначается на фоне недостаточной эффективности трамала в суточной дозе 400—600 мг, то разовая анальгетическая доза бупренорфина может не превышать 0,2 мг (до 0,4 мг), а суточная составит 0,6—1,2 мг. Если просидол в дозе свыше 300 мг в сутки не облегчает боль, суточная анальгетическая доза бупренорфина может достигать 2,0—3,0 мг. Буторфанола тартрат (стадол, морадол, бефорал) представляет собой синтетический опиоидный агонистантагонист, дериват фенантрена, близкий по химической структуре к налорфину. Препарат полностью всасывается при внутривенном и внутримышечном введении, действие наступает соответственно через 10 и 30—40 мин. При приеме внутрь биологическая усвояемость буторфанола низкая (17 %) вследствие его метаболизма в печени. При парентеральном введении буторфанол в дозе 2 мг эквивалентен морфину в дозе 10 мг, т.е. его анальгетическая активность выше, чем морфина. Он превосходит по анальгетическому эффекту пентазоцин. Способность буторфанола вызывать синдром отмены после длительного применения расценивается как минимальная. При длительной терапии буторфанолом внезапное ее прекращение вызывает менее выраженные симптомы отмены, чем морфин и другие истинные опиаты. Буторфанол не оказывает существенного влияния на жизненно важные функции организма. Угнетение дыхания под влиянием анальгетической дозы буторфанола 2—4 мг значительно менее выражено, чем при применении эквивалентной дозы морфина (10—20 мг), причем степень депрессии дыхания практически не нарастает при дальнейшем увеличении дозы, что отличает буторфанол от истинных опиатов. Депрессия дыхания, вызванная буторфанолом, легко устраняется налоксоном. Буторфанол не оказывает угнетающего действия на сократительную способность миокарда, не вызывает в отличие от морфина статистически достоверного снижения системного артериального давления, но приводит к повышению давления в легочной артерии и легочного сосудистого сопротивления, что следует иметь в виду и проявлять осторожность при назначении препарата пациентам с хронической патологией сердца, легких, легочной гипертензией. В отличие от морфиноподобных анальгетиков буторфанол не повышает тонус гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта, моче- и желчевыводящих путей и не вызывает дискинезию этих органов. Как и другие опиоиды, буторфанол не лишен побочных свойств, нередко сопутствующих аналгезии. Основное из них — седативное действие, наблюдающееся, по данным разных авторов, у 1/3-1/2 пациентов. Реже возникают тошнота, головокружение, дисфория. Нефро- и гепатотоксическими свойствами буторфанол не обладает, но поскольку метаболизм его осуществляется в печени, следует избегать его применения при печеночной недостаточности. Буторфанол не принадлежит к числу опиоидов, широко применяемых при лечении хронической боли у онкологических больных, однако в ряде случаев может быть полезен для этой цели, в частности, при непереносимости других опиоидов. Буторфанола тартрат (стадол) выпускается в ампулах по 2 мг и предназначен для внутривенного и внутримышечного введения. В США препарат выпускается также в виде назального спрея. Анальгетическое действие буторфанола начинается в среднем через 25 мин и продолжается 7 ч, т.е. чиcло введений составляет 3—4 в сутки. Предпочтительнee подкожное введение, при котором в отличие от внутримышечного и внутривенного менее выражены побочные эффекты благодаря более постепенному всасыванию и действию. Лечение хронической боли буторфанолом можно проводить достаточно длительно и с хорошим результатом у большинства пациентов, однако возможны неудачи, связанные с его психомиметическими побочными свойствами. Инъекционная лекарственная форма буторфанола не является оптимальной ввиду инвазивности, особенно в домашних условиях. Преимущество буторфанола перед большинством других опиоидов состоит в его наркологической безопасности. Относительные показания к лечению хронической раковой боли могут иметь два других опиоидных агонистаантагониста: пентазоцин и налбуфин. Пентазоцин (талвин, фортрал) — синтетический дериват бензоморфана. Он вызывает аналгезию, седацию, нерезкую дыхательную депрессию и в отличие от буторфанола нарушение моторики кишечника. Пентазоцин относится к анальгетикам средней силы действия. Он уступает по уровню аналгезии другим представителям класса агонистов-антагонистов (буторфанолу и налбуфину), значительно уступает бупренорфину и морфину, но превосходит трамал и кодеин. Пентазоцин характеризуется низкой токсичностью, используют в растворе для инъекций (30 мг в 1 мл) и вводят внутримышечно или подкожно. Возможности этого анальгетика позволяют применять его в тех случаях, когда начинается переход от умеренной к сильной боли, т.е. тогда, когда становится недостаточным действие анальгетиков 2-й ступени (трамала, кодеина). Если эти предшествующие анальгетики применяли в максимальной дозе (например, трамал 400—500 мг/сут) и не достигали уменьшения боли, то разовая доза пентазоцина может составить 60—90 мг, а суточная 180—360 мг. Если пентазоцин назначают при умеренном болевом синдроме, то начальная разовая доза не должна превышать 30 мг, а суточная — 90 мг. Лечение пентазоцином при умеренных дозах (до 200 мг/сут) больные обычно переносят хорошо, но нередко оно сопровождается преходящей седацией, а иногда тошнотой. При больших дозах может возникать дисфория 13 (необычные эмоциональные переживания), видения. В этих случаях, если не удается путем снижения дозы сохранить аналгезию и устранить побочные эффекты, пентазоцин заменяют другим анальгетиком. Опыт показывает, что по уровню аналгезии пентазоцин примерно соответствует отечественному просидолу, но последний выгодно отличается от него удобной неинвазивной лекарственной формой и отсутствием психомиметических эффектов. Налбуфин (нубаин) является полусинтетическим производным опийного алкалоида тебаина. В отличие от буторфанола и пентазоцина налбуфин практически не влияет на деятельность сердца и кровообращение, не повышает давление в системе легочной артерии. Благодаря этому он может быть без ограничений применен у больных с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца. Налбуфин выгодно отличается от опиатов и большинства агонистов-антагонис-тов минимальными побочными свойствами, которые не носят опасного характера. Примерно в 40 % случаев анальгетические дозы налбуфина вызывают седацию и в 3—6 % случаев тошноту, головокружение, головную боль, сухость во рту. Несмотря на ряд выгодных качеств (хороший анальгетический эффект, минимальные побочные свойства, ничтожная вероятность лекарственной зависимости), применение налбуфина при хронической боли у онкологических больных хотя и возможно, но имеет ограничения. Налбуфин может быть назначен при неэффективности опиоидов 2-й ступени (трамала, кодеина), что у ряда пациентов с соматической или висцеральной болью может давать длительный хороший результат при отсутствии существенных побочных эффектов. Начальная анальгетическая доза обычно составляет 10—15 мг, продолжительность ее действия 4—6 ч. В процессе длительной терапии максимальная разовая доза может достигать 60 мг, а суточная — 400 мг. При нейропатической боли полноценная аналгезия не наступает. Он может оказаться полезным при непереносимости других опиоидов, поскольку отличается наименьшими побочными свойствами. Усиление его эффекта может быть достигнуто путем комбинации с адъювантными средствами. Применение опиоидов в схеме фармакотерапии при хронической боли у онкологических больных следует прежде всего рассматривать в трех основных аспектах: во-первых, с точки зрения их анальгетических свойств, определяющих ступень терапии, на которой они могут быть использованы; во-вторых, в плане механизма их действия на опиоидные рецепторы и возможных антагонистических взаимоотношений с другими опиоидами, к которым могут возникнуть показания в процессе развития болевого синдрома; в-третьих, в плане переносимости терапии пациентами. При умеренной боли (2-я ступень) может быть с успехом применен не только классический опиат — кодеин, но и представляющий ему альтернативу опиоид трамадол, имеющий ряд важных преимуществ: разнообразные лекарственные формы (капсулы, таблетки — ретард, капли, свечи, раствор для инъекций), хорошая переносимость, улучшение качества жизни инкурабельных пациентов, минимальная вероятность запоров, осложняющих терапию кодеином, наркологическая безопасность и как следствие этого — отсутствие необходимости специального учета и возможность выписки на обычном рецептурном бланке. Лечение трамадолом безопасно для тяжелобольных и может применяться в домашних условиях без специального медицинского контроля. Нa современном этапе целесообразно признать трамадол основным анальгетиком 2-й ступени вместо кодеина ввиду его очевидных преимуществ. Показания к кодеину или другим анальгетикам 2-й ступени с менее выгодными свойствами (декстропропоксифен, тилидин) могут возникать в редких случаях при индивидуальной непереносимости трамадола. Оптимальным средством 3-й ступени, следует считать агонист -рецепторов бупренорфин, характеризующийся мощным анальгетическим действием, близким к действию морфина и отличающийся такими выгодными свойствами, как универсальная неинвазивная лекарственная форма (подъязычные таблетки) и менее выраженные побочные эффекты, что позволяет назначать его больным на дому без предварительного подбора доз. В разработанной в МНИОИ им. Герцена схеме фармакотерапии хронического болевого синдрома у онкологических больных морфину как наиболее мощному наркотику длительного действия принадлежит заключительное место после бупренорфина, который, несмотря на возможность длительной успешной терапии, имеет лимит применения в связи с присущим ему феноменом плато в дозах свыше 3—5 мг/сут. В случае отсутствия увеличения анальгетического действия бупренорфина при повышении его доз до указанных пределов следует перейти на морфин, дозы которого в процессе длительной терапии при необходимости могут повышаться в десятки раз по отношению к исходной анальгетической дозе. У инкурабельных больных это является существенным преимуществом морфина, а если исходить из фармакологической характеристики морфина, прогрессирующее возрастание его анальгетической дозы в процессе терапии хронической боли отражает типичные для истинных наркотиков свойства — толерантность (привыкание) и зависимость. С учетом изложенных особенностей различных опиоидных анальгетиков разработана оптимальная схема последовательной терапии нарастающей хронической боли у онкологических больных. Принимая во внимание существующую градацию интенсивности боли (слабая, умеренная, сильная и самая сильная), логично, чтобы в схеме терапии нарастающей боли было 4 ступени, соответствующих четырем ступеням инстенсивности боли. Предлагаемая модификация традиционной 3-ступенчатой схемы характеризуется не только увеличением "лестницы" на одну ступень, но и заменой, перемещением и введением дополнительных компонентов. Важно, что все опиоиды 2-4-й ступеней новой схемы обладают свойствами агонистов -рецепторов и не препятствуют действию друг друга. 14 Суть модификации заключается в замене на 2-й ступени (умеренная боль) кодеина трамадолом; в использовании просидола как промежуточного средства между 2-й и 3-й ступенями; в замене на 3-й ступени (сильная боль) морфина бупренорфином и в перемещении на 4-ю ступень морфина как средства против самой сильной боли. Такой набор и такая последовательность применения опиоидов с наиболее выгодными для каждого этапа терапии свойствами увеличивают шансы пациента на получение полноценного обезболивания и улучшения качества жизни в течение всего периода существования боли. В случае, если в процессе терапии боли пациенту проводят курс противоопухолевого лечения (лучевая или химиотерапия), приводящего к ослаблению или устранению болевого синдрома, можно, "спускаясь по лестнице", переходить к менее сильным анальгетикам или даже отменить их, что не следует делать резко во избежание синдрома отмены, который, как было показано выше, наиболее выражен у морфина и просидола. Если больной длительно получал морфин по поводу очень сильной боли, которая резко уменьшилась или даже прекратилась после специальной противоопухолевой терапии, рациональнее всего перейти на бупренорфин, который смягчит проявления отмены морфина. Лучше, чтобы начальная доза бупренорфина даже в случае высокой предшествующей дозы морфина (выше 100 мг/сут) не превышала 2—3 мг в сутки, а в последующем в результате постепенного снижения дозы ежедневно на 0,2 мг (1 таблетка) спустя 2 нед бупренорфин при отсутствии боли может быть отменен, что не приведет к абстинентному синдрому. Способность бупренорфина смягчить синдром отмены морфина является дополнительным аргументом в пользу включения этого ценного опиоида в схему фармакотерапии хронической боли. В случае, если после курса противоопухолевой терапии боль не прекратилась, а уменьшилась до умеренной или слабой, после замены морфина бупренорфином переходят на трамадол или ненаркотические анальгетики 1-й ступени. Слабая боль анальгетик периферического действия + адъювантная терапия Умеренная боль трамадол + адъювантная терапия Сильная боль просидол + адъювантная терапия бупренорфин + адъювантная терапия Самая сильная боль морфин + адъювантная терапия КОРРЕКЦИЯ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ Cитуация, в которую попадают онкологические больные, особенно с распространенным опухолевым процессом, подлежащие лишь паллиативной химиогормонотерапии или же исключительно симптоматическому лечению, является фактором, вызывающим тяжелый эмоциональный стресс. Диагноз рака является для больного мощной стрессирующей нагрузкой, по сравнению с диагнозом любого другого заболевания, особенно, если больной знает или догадывается о невозможности по тем или иным причинам радикального лечения. Можно без преувеличения сказать, что коррекция подобных нарушений в психоэмоциональной сфере является одной из самых актуальных задач симптоматической терапии, облегчая проведение других лечебных мероприятий, таких как борьба с болевым синдромом, компенсирование расстройств питания и других ведущих проявлений генерализации опухолевого процесса Причины нарушений в психоэмоциональной сфере у больных злокачественными новообразованиями в далеко зашедших стадиях представлены в таблице: Характеристика нарушений Причины развития I. Психогенные: А. Ятрогенные Острый или хронический эмоциональный стресс в связи с неблагоприятной информацией, исходящей от медицинского персонала о характере заболевания, неблагоприятном прогнозе, невозможности радикального лечения Б. Ситуационные Острый или хронический эмоциональный стресс в связи с витальными переживаниями больного (госпитализация в онкоучреждение, неизбежность операции, прогрессирующее ухудшение самочувствия, несмотря на проводимое лечение и т. д.) II. Соматогенные А. Общие опухолевые: Боль, опухолевая интоксикация, кахексия и др. Б. Паранеопластические Дегенеративные и иные паранеопластические изменения центральной нервной системы Г. Органические неспецифические Сосудистые и иные хронические заболевания головного мозга III. Смешанные: А. С преобладанием психогенных факторов Различные сочетания указанных выше причин. Б. С преобладанием соматогенных 15 факторов Упадок питания, кахексия способствуют развитию таких состояний, которые описываются как психозы истощения. Попытка выделения в подобной ситуации конкретного этиопатогенетического фактора зачастую представляется сложной, поскольку у каждого больного имеются те или иные привходящие моменты, формирующие психозы. Так, в некоторых случаях злоупотребления в прошлом алкоголем, профессиональные интоксикации, травмы головы, хронические инфекции, склероз сосудов головного мозга накладывают свой отпечаток на развивающуюся клиническую картину. Особенностью психозов при распространенном опухолевом процессе, является то, что психотическая картина, приближающаяся к стандартной форме экзогенного типа реакций, нестойка, носит ремиттирующий характер, временами больной «приходит в себя» и правильно оценивает происходящее. Аменция (спутанность сознания) чередуется с истощаемостью и оглушенностью. Течение психоза обычно непродолжительно и назначение дезинтоксикационной терапии, а также седуксена (сибазона) в больших дозах (до 60 мг) купируют эти явления. В более легких «смазанных» случаях достаточно введения седуксена до 30 мг (разовая доза) внутривенно, чтобы ликвидировать психотическую симптоматику. Интоксикационные психозы в онкологической клинике и в особенности при диссеминированных формах злокачественных опухолей имеют явно выраженную депрессивноипохондрическую окраску. Больные становятся угнетенными, заторможенными, теряют контакт с окружающими, высказывают витально-окрашенные идеи бесперспективности, обреченности, малоценности, а нередко и вины. Эпизодически можно наблюдать вспышки возбуждения, сопровождающиеся страхом и тревогой. В это время появляется особенная опасность суицидальных попыток. В отдельных случаях больные интерпретируют поведение окружающих как резко негативное, считают, что их осуждают за малодушие. Имеют место единичные вербальные галлюцинации — похоронный звон колокола, «голоса», ругающие больного, звучащие мысли, повторяющие «конец, конец». В менее выраженных случаях можно отметить появление дисфорических эпизодов, когда раздражительность больных проявляется в гневных вспышках, неадекватном отношении к медицинскому персоналу. Наряду с фиксацией внимания на собственном самочувствии появляются паранойяльные идеи в адрес врачей, которые «неправильно лечат», «запустили болезнь», и т. д. В качестве специфики нарушений у этих больных следует отметить, что все перечисленные выше явления развиваются на фоне выраженной астении с явной ипохондрической окраской переживаний. В подобных случаях проводится лечение антидепрессантами (амитриптилином до 100 мг в сутки) и транквилизаторами (обычно седуксеном по 20—40 мг внутрь). Как вариант нарушений, доходящих до психоза, у больных с далеко зашедшим опухолевым процессом можно выделить состояния так называемого «бормочущего» тихого делирия. Основным признаком, характеризующим клиническую картину, является постоянное колебание состояния сознания. Оглушенность, дремотность, в различной степени выраженные внешне, оцениваемые как астенический апатический ступор, не соответствуют внутренней жизни, которая наполнена сновидными картинами, воспоминаниями, фантазиями, получающими характер объективности. Теряется представление о времени, возникают иллюзорные и даже галлюцинарные переживания. Действительность подвергается искажению, сужению. Отмечаются наплывы мыслей, текущих одна за другой без четкой детерминированности, по случайным ассоциациям. Эмоциональная жизнь мерцает, периодически прерываясь тревогой, настороженностью. Основной фон настроения—отрицательный, тоскливый. Назначение легких стимулирующих средств, обладающих антидепрессивным действием (амитриптилин по 25 мг 3 раза в день, хлорацизин по 0,15 г 3 раза в день), а также транквилизаторов типа триоксазина, мепробамата или их сочетаний нередко купируют картину описанных состояний, особенно с одновременным назначением общеукрепляющего лечения, в частности витаминотерапии. Клиническая характеристика психогенных реакций у онкологических больных представлена в таблице: Синдромы Основные признаки Частые: 1. ТревожноТревога, доходящая до страха, ощущение безнадежности депрессивный Тревога, страх, фиксация на своих ощущениях, канцерофобия 2. ТревожноТоскливо-злобно-мрачное настроение, конфликтность, ипохондрический раздражительность, вспышки гнева 3. Дисфорический Слабость, сниженное настроение, неверие в свои силы Редкие Страх, навязчивые представления о смерти, 4. Астеностраданиях депрессивный Вялость, безучастность к своей судьбе, отсутствие интереса к 5. Обсессивнолечению фобический Утрата ощущения реальности и самого себя, удовлетворения 6. Апатический от еды, сна и т. п. 7. Деперсонализационн Подавленность, ощущение полной обреченности, фиксация отолько на своем самочувствии дереализационный Подозрительность, настороженность, бредовая трактовка 8. Астеноситуации 16 ипохондрический 9. Параноидный 10. Эйфорический Повышенное настроение, неоправданный ситуацией оптимизм У больных злокачественными новообразованиями в далеко зашедших стадиях, как и у ряда подлежащих радикальному или паллиативному лечению, наиболее часто психогенные реакции проявляются в виде тревожнодепрессивного синдрома, характеризующегося общим беспокойством, выраженной тревогой, иногда достигающей степени страха, ощущением полнейшей безнадежности и бесперспективности существования, мыслями о неизбежной скорой и мучительной смерти. Следует отметить, что у тех больных, преморбид которых отличался стеничностью, активностью, в клиничес-кой картине обычно преобладают тревога и страх, в то время как у астенических, пассивных субъектов на первый план выступает депрессивная симптоматика. Возникновение тревожно-депрессивной симптоматики требует применения психофармакологических средств. При преобладании тревожного компонента показано назначение седуксена (20—30 мг/сут), элениума (до 60 мг/сут). При выраженной тревоге может быть рекомендовано назначение тизерцина (до 50 мг/сут), особенно в тех случаях, где имеются расстройства сна. Если эффект недостаточен, а также при двигательном беспокойстве, переходящем в психомоторное возбуждение, показано назначение галоперидола (до 10 мг/сут). В тех случаях, где имеет место переход чувства тревоги в страх, необходимо назначение аминазина (до 100—150 мг/сут). При преобладании депрессивного компонента целесообразно применение антидепрессантов широкого спектра действия, в частности, амитриптилина (до 100—150 мг/сут). Второе место по частоте возникновения принадлежит психогенной реакции, протекающей в форме дисфорического синдрома и проявляющейся в тоскливо-злобном настроении. Больные, в особенности предполагающие по действиям врача отказ от специального лечения и возможность симптоматической терапии, становятся мрачными, раздражительными по малейшему поводу. Зачастую и без всякого повода у них возникают вспышки гнева, ярости, злобы, ведущие иногда к проявлению агрессии, направленной на ближайшее окружение больного (семья, сотрудники по работе), в том числе и медицинский персонал. За «фасадом» злобы и агрессии нередко скрываются тревога и страх. После такой вспышки ярости больные, как правило, на некоторое время успокаиваются. Дисфорические расстройства обычно развиваются как вид психогенной реакции у лиц, преморбид которых характеризуется чертами возбудимости, взрывчатости, безудержности. Дисфорические проявления при достаточно выраженной симптоматике требуют назначения нейролептиков: дроперидола (до 10 мг/сут), трифтазина (до 10 мг/сут), аминазина (до 100—150мг/сут). При относительно легких симптомах показано применение седуксена (до 30 мг/сут), элениума (до 60 мг/сут), тазепама (до 30 мг/сут). Следующее место по частоте возникновения занимают тревожно-ипохондри-ческий и астено-депрессивный синдромы. У больных отмечается постоянное беспокойство: они ищут и находят особые «неполадки» в организме, обычно ссылаясь при этом на какие-то неотчетливые, неопределенные ощущения, которые интерпретируются ими как свидетельство того, что злокачественная опухоль катастрофически быстро распространяется по всему телу, что диагностика безнадежно запоздала и т. п. К такому виду психогенных реакций тяготеют чаще больные, преморбиду которых свойственны черты тревожной мнительности. Купирование тревожно-ипохондрических расстройств достигается назначением амитриптилина (до 100 мг/сут), хлорпротиксена (до 50—75 мг/сут), сонопакса (30—60 мг/сут). В относительно легких случаях достаточно назначения седуксена, элениума либо триоксазина в дозировках, которые приводились выше, феназепама (10—20 мг/сут). При астено-депрессивном синдроме обычно наблюдаются подавленность, представления о безнадежности своего состояния, о полной обреченности, сочетающиеся с явлениями истощения, неспособности ни к физическому, ни к психическому напряжению, аффективной лабильностью с преобладанием слезливости. Отмечаются жалобы больных на постоянные головные боли, ощущение разбитости, упорную бессонницу или, наоборот, сонливость. Подобный клинический тип психогенной реакции преимущественно обнаруживается у больных, преморбиду которых были свойственны циклоидные черты. Психофармакологическое воздействие осуществляется применением препаратов антидепрессивного ряда и со стимулирующим эффектом: рекомендуется назначение амитриптилина (до 150 мг/сут), мелипрамина (до 75 мг/сут), хлорацизина (до 90 мг/сут). К числу сравнительно редко встречающихся состояний относятся обсессивно-фобический, апатический, деперсонализационно-дереализационный, астено-ипохон-дрический и параноидный симптомокомплексы. Несмотря на редкость подобного состояния, важен тот факт, что при возникновении и развитии обсессивнофобических расстройств, как правило, речь идет о весьма выраженной симптоматике. При развитии обсессивнофобических переживаний следует проводить комбинированное воздействие на больного. Лечение этого симптомокомплекса требует особых усилий и представляет значительные трудности. Психотерапия должна проводиться исключительно на фоне приема психотропных препаратов: антидепрессантов — амитриптилина (до 100—150 мг/сут), хлорацизина (до 90 мг/сут), которые целесообразно сочетать с транквилизаторами (седуксен или элениум) или психоэнергизирующими нейролептиками — френолоном (до 10—15 мг/сут) или этаперазином (до 15 мг/сут). В особо остро протекающих случаях показано применение трифтазина (до 10 мг/сут). Апатический синдром, хотя и наблюдается редко, также должен привлекать к себе особое внимание. Его возникновение свидетельствует о чрезвычайно легкой истощаемости компенсаторных механизмов эмоциональной 17 сферы больного. Апатический симптомокомплекс обычно развивается у лиц, преморбид которых характеризуется чертами астении. К клиническим проявлениям этого симптомокомплекса у онкологических больных относятся: общая вялость, заторможенность, безучастность, утрата какого-либо интереса к своей судьбе, в том числе и к таким актуальным вопросам, как срок госпитализации, характер лечения и т. п. Соответственно своему состоянию больные нуждаются в назначении психостимулирующих препаратов: мелипрамина (до 75 мг/сут), хлорацизина (до 90 мг/сут), френолона (5— 10 мг/сут). При развитии деперсонализационно-дереализационного синдрома отмечаются жалобы больных на утрату чувства реальности и яркости чувств, теряется обычное удовлетворение от физиологических актов — сна, приема пищи и т. п. Зачастую больные заявляют: «Я будто отупел, ничего не чувствую», «Все стало мертвым, безжизненным, бесцветным». Больные отмечают, что все происходящее вокруг воспринимается ими как во сне или как имеющее отношение к кому-либо другому. Данная симптоматика в основном наблюдается у истерически стигматизированных субъектов и по тяжести переживаний скорее относится к реакциям средней степени. Для купирования этого состояния следует применять антидепрессанты — амитриптилин (100— 150 мг/сут) и хлорацизин (до 90 мг/сут). Астеноипохондрический симптомокомплекс выражается в повышенном внимании к своим телесным ощущениям, сочетающимся с астеническим фоном в виде эмоциональной лабильности, слабости и истощаемости. Для параноидного синдрома характерны подозрительность, настороженность и бредовая трактовка окружающей ситуации и всего происходящего с больным. Терапия этих состояний имеет ряд особенностей. Так, при выраженном астеническом фоне показано назначение стимуляторов (антидепрессантов). При преобладании ипохондричности, основанной на наличии тревоги, целесообразно применение седативных средств. В частности, эффективно применение этаперазина (до 10 мг/сут) или френолона (10—15 мг/сут). Из психотерапевтических мероприятий на этом медикаментозном фоне особенно благоприятна суггестия (внушение). Ее эффект значительно превышает успешность рациональной психотерапии. Развитие параноидных расстройств, обнаруживающих несомненную связь их возникновения с шизоидными особенностями преморбидной личности является показанием к применению нейролептиков типа галоперидола (до 10 мг/сут) или трифтазина (до 10 мг/сут). Психотерапевтическое воздействие при этом виде психогенных реакций малоэффективно. Психотерапевтические методы имеют вспомогательное значение, хотя они могут способствовать улучшению тонуса, настроения, повышению активности больного и даже уменьшению боли в результате снятия депрессии и страха. Существенную роль может играть психосоциальная поддержка пациента. В ряде случаев оказываются полезными гипноз, аутогенная тренировка, использование принципа "обратной связи". Однако у многих онкологических больных трудно достичь положительного действия психотерапевтических методов вследствие плохой внушаемости и концентрации внимания. Больным злокачественными новообразованиями в претерминальном и терминальном периодах могут широко применяться транквилизаторы типа седуксена (диазепам, реланиум) по 10— 60 мг/сут внутривенно или внутримышечно, хлордиазепоксид (элениум) внутрь по 15—50 мг/сут и в крайнем случае внутримышечно или внутривенно в тех же дозах. Практически безопасно применение тазепама (10— 40 мг/сут внутрь) и феназепама. Наиболее легко переносится назначение фенибута (0,25—0,75 г внутрь 2—3 раза в день в течение 2—4 нед, внутримышечно по 5—8 мл 2,5% раствора 2—3 раза в день в 3—5 мл 0,25% раствора новокаина, иногда только взрослым не старше 60 лет в той же дозе внутривенно с добавлением 3—5 мл изотонического раствора натрия хлорида). Последний препарат, как и перечисленные выше, уменьшает напряженность, снижает страх, тревогу, улучшает сон и усиливает и удлиняет действие наркотических анальгетиков и снотворных. Порой при преобладании тревожно-депрессивной симптоматики целесообразно прибегать к применению антидепрессантов широкого спектра, из которых самым безопасным с точки зрения сочетания с наркотическими анальгетиками (опиатами) является амитриптилин (по 25 мг/сут с постепенным увеличением дозы на 25—50 мг до суточной дозы 125—175 мг, максимум до 300 мг). С транквилизаторами, антидепрессантами и опиатами вполне сочетаются широко распространенные седативные средства — беллоид, настойка валерианы или отвар корневища валерианы, настойка пустырника в обычных дозах. Большей частью седативные средства используют для усиления в комбинациях со снотворными (барбитураты) и обезболивающими (опиаты), как, например, в следующих прописях: 1. Rp. Sol. Natrii bromidi 3% — 200,0 Sol. Kalii bromidi 3% — 200,0 Medinali 6,0 Codeini phosphatis 0,3 T-rae Valerianae 6,0 Coffeini natrio-benzoatis 0,3 M.D.S. no 1 столовой ложке на ночь (перед употреблением взбалтывать) 2. Rp. Sol. Natrii bromidi 2% — 200,0 Sol. Kalii bromidi 2% — 200,0 Medinali 6,0 Coffeini natrio-benzoatis 1,0 T-rae Valerianae 16,0 Codeini phosphatis 0,3 18 M.D.S. no 1 столовой ложке на ночь (перед употреблением взбалтывать) Во избежание передозировок лекарственных препаратов у ослабленных больных необходимо обратить внимание на то, что в комбинированных прописях, применяемых в коррекции других патологических синдромов, сопутствующих распространенному опухолевому процессу (боли, рвоты и др.), порой содержатся те же средства. КОРРЕКЦИЯ КАХЕКСИИ И НАРУШЕНИЙ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ Кахексия - термин, означающий общее истощение организма при ряде тяжелых заболеваний, в том числе и злокачественных опухолях. Кахексия встречается практически при всех злокачественных опухолях, но, наиболее часто, последовательно по степени значимости - при раке желудка, поджелудочной железы, толстой кишки, предстательной железы, легкого, молочной железы, неходжкинских лимфомах и различных саркомах. Раковая кахексия характеризуется интенсивным истощением жировой ткани, мышечных и висцеральных белков, что приводит к уменьшению энергетических резервов организма. Это состояние катаболизма сопровождается значительным уменьшением массы тела. Основные причины, вызывающие похудание у онкологических больных: - отсутствие аппетита; - изменение вкусовых и обонятельных ощущений; - уменьшение усвояемости пищи; - обструкция опухолью желудочно-кишечного тракта; - психологические факторы; - нарушение метаболизма: белков, жиров, углеводов; - повышенное потребление энергии; - изменение гормонального профиля; - нарушение водно-электролитного баланса. Основными лекарственными агентами, возбуждающими появление аппетита, служат горечи, обычно получаемые из растений в виде галеновых препаратов (настойки трав полыни, золототысячника и душицы, листа трилистника) или в форме так называемых аппетитных сборов, а также вкусовые средства (пряности), которые не обладают заметным побочным (раздражающим) действием. Горечи принимают обычно за 10—15 мин до еды. К вкусовым средствам относят тмин, мяту, имбирь, корицу, гвоздику, ваниль, мускатный орех, различные сорта перца, а также горчицы. Для коррекции сухости слизистой оболочки полости рта, помимо устранения причин, не имеющих прямого отношения к нарушениям обмена, рекомендуются смазывания слизистой раствором тетрабората натрия (буры) в глицерине (буры 2,5 г, глицерина 15 г), сосание ломтиков лимона, кислых леденцов. Система лечения дрожжевых поражений язвенного и катарального стоматита (мукозита) как причины анорексии не отличается от рекомендованной для осложнений цитостатической терапии. В лечении кандидозных поражений слизистых оболочек полости рта прежде всего должно быть использовано назначение противогрибковых антибиотиков — нистатина (не менее 1 000 000 ЕД в сутки за 4—5 приемов внутрь) и леворина (500000 ЕД в 2—3 приема в сутки). Оба препарата оказывают и контактное действие, в связи с чем целесообразно применять леворин в специальных защечных таблетках (500 000 ЕД по 4 раза в день) и порошок нистатина (разжевывание таблеток с проглатыванием после длительного — 20—30 мин — держания во рту). При кандидозном стоматите локально (смазывания) могут быть применены 1% водные растворы красителейантисептиков: генцианового фиолетового (генциан-вио-лета), метиленового фиолетового, метиленового синего и бриллиантового зеленого, 10—15% растворы буры в глицерине. Показаны полоскания растворами перманганата калия 1:5000 и 2—3%—гидрокарбоната натрия (питьевой соды). При отсутствии язв (афт) в полости рта допустимо смазывание слизистой раствором Люголя, разведенным в 2—3 раза дистиллированной водой, или «йодной водой» (5—10 капель 5% настойки йода на стакан воды). В случаях кандидозного фарингита и эзофагита можно прибегать к даче внутрь раствора Люголя на теплом молоке в соотношении 1:3, измельченных до порошка таблеток леворина или нистатина дробными дозами и часто (до 8 раз в день с сохранением упомянутых выше суточных доз). Больным язвенно-некротическим стоматитом применяются полоскания растворами антисептиков — риванола (0,1%), фурацилина (1:5000), перекиси водорода (1—2%) и противовоспалительных средств — цитраля (25 капель 1% спиртового раствора на 100 мл воды), метилурацила (0,8%), отвара ромашки, шалфея, коры дуба, зверобоя. После отхождения некротических масс для стимуляции заживления язв рекомендуются 0,8% раствор метилурацила (длительно держать во рту), витамин B12 из ампул, содержащих 200 и 400 мкг препарата, масло облепихи, шиповника, сок каланхоэ (смазывания). Боли, затрудняющие прием пищи, могут быть облегчены орошением слизистой 2% раствором лидокаина и только язв (с осторожностью ввиду резорбтивного действия препарата) — 1% раствором дикаина. В некоторых случаях обезболивающее действие оказывает смазывание полости рта 2% раствором димедрола из ампул. Определенную роль в лечении анорексии играет натурального желудочного сока, употреблением в пищу кислых напитков (сухие вина, кисломолочные продукты, квас, кислые соки и сиропы из плодов и ягод), а также кислых и маринованных овощей, включение которых в рацион можно считать уместным практически всем онкологическим больным, если нет явных противопоказаний. 19 Преднизолон, дексаметазон и др. гормоны способны усиливать аппетит, но при этом они повышают и катобализ белка, поэтому непременным условием их применения с указанной целью является содержание в рационе достаточного количества белков (120— 200 г/сут) и одновременно ограничение количества легко усвояемых углеводов. Больным следует давать по возможности в больших количествах мясо, творог, овощи, фрукты, соки. При прерывистом назначении преднизолона внутрь (что реко-мендуется для стимуляции аппетита) в относительно невысоких дозах (по 25—30 мг через день) можно достичь желаемого эффекта без явных метаболических нарушений. В случаях выраженного угнетения аппетита целесообразно использование инсулина в небольших дозах — по 4-6-10 ЕД/сут, что вызывает умеренную гипогликемию и соответственно ощущение голода. Анорексия, вызванная нарушениями в эмоциональной сфере, заставляет предпочесть в зависимости от клинической картины назначение нейролептичееких средств или антидепрессантов. В мероприятиях по коррекции анорексии иногда недооцениваются внешние факторы, влияющие на прием пищи, и состояние саливации (слизистой оболочки полости рта). Понятное стремление во что бы то ни стало накормить больного приводит к распространенной ошибке, когда более чем избыточная порция еды дает обратный результат. Целесообразность подачи пищи малыми порциями, которые больной оценивает как посильные, не может подвергаться сомнению, так же как рекомендации (если возможно) одеваться к приему пищи, переходить на кухню и т.д. Применение средств против анорексии требует оценки всей ситуации в целом. Анорексия может быть обусловлена комплексом факторов, причем некоторые из них поддаются медикаментозным и иным воздействиям. Так, если в настоящее время нет реальной возможности ликвидировать опухолевую интоксикацию, то можно смягчить ее последствия путем мероприятий, способных улучшить антитоксическую функцию печени и компенсировать нарушения минерального баланса (глюкоза, аминокислоты типа метионина, легален, липотропные вещества — холин-хлорид, липоевая кислота, липамид, плазмозамещающие и дезинтоксикационные растворы — полиглюкин, реполиглюкин, гемодез, полидез и такие простейшие, как изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера— Локка и др.). Специальных и тщательно продуманных мер требует как причина анорексии гиперкальциемия у больных с распространенным опухолевым процессом. Показаны анаболические гормональные препараты: неробол, нероболил, ретаболил в обычных или удвоенных терапевтических дозах, также с учетом известных противопоказаний (рак предстательной железы). Возможно даже использование андрогенов: тестостерона-пропионата (2 мл 1% раствора в масле через день внутримышечно), метилтестостерона (по 5 мг в таблетках под язык 3 раза в день) и др. Целесообразна витаминотерапия (аскорбиновая кислота 5% до 3—5 мл/сут внутримышечно, пиридоксин по 2 мл 5% раствора внутримышечно, витамины группы В внутрь), фитин, глицерофосфат кальция. Наряду с общим стимулирующим и так называемым адаптогенным эффектом способствуют улучшению аппетита экстракт элеутерококка (по 2 мл 2 раза в день, внутрь) и настойка жень-шеня (по 30 капель 3 раза в день). Лихорадочная реакция, нередко сопровождающая явления интоксикации, ослабляющая больного и явно снижающая его аппетит, может быть купирована применением жаропонижающих средств. Инфекционные осложнения опухолевого процесса поддаются лечению антибактериальными и противогрибковыми препаратами. Положительное влияние на анорексию оказывает регуляция акта дефекации, поскольку запор, столь характерный для больных с опухолевой кахексией, в свою очередь приводит к дальнейшему ухудшению аппетита. Наконец, при анализе лекарственных назначений иногда можно выявить элементы медикаментозной интоксикации, способствующие снижению аппетита (наркотические анальгетики, барбитураты) или развитию медикаментозного гастрита (ненаркотические анальгетики и др.). Одной из других частых причин истощения онкологических больных являются процессы, связанные с опухолевым поражением органов желудочно-кишечного тракта. Нарушения процесса прохождения пищи могут быть у больных, ранее оперированных по поводу новообразования средней и нижней трети пищевода и желудка как следствие развития рубцовых стенозов в области пищеводно-кишечного, пищеводно-желудочного и желудочно-кишечного анастомозов. Постепенное нарастание дисфагии и истощения вследствие указанных осложнений, особенно при наличии отдаленных метастазов, может быть клинически расценено как рецидив опухолевого процесса с пессимистическими выводами относительно перспектив лечебной помощи. Повреждения слизистой оболочки глотки и пищевода (лучевой фарингит, эзофагит), возникающие в результателучевой терапии опухолей головы и шеи, а также органов грудной клетки, затрудняют процесс питания ввиду появления выраженной болезненности при прохождении пищевого комка по пищеводу. Стоматит, развивающийся как осложнение химиотерапии некоторыми цитостатическими препаратами (метотрексат, оливомицин), иногда вынуждает больных к полному отказу от пищи на какой-то, обычно не очень продолжительный срок. У некоторых онкологических больных возможно появление дисфагии и кардиоспазма истерического происхождения, что наблюдается не часто. Симптоматическая терапия при перечисленных процессах, способствующих развитию кахексии у онкологических больных, должна быть направлена на купирование локальной инфекции и воспаления, спазма гладкой мускулатуры, заживления неспецифических язвенных изменений (полость рта, глотки, пищевод), механическое облегчение для прохождения пищи (наложение гастростомы и желудочно-кишечных анастомозов). Спазмолитические препараты (атропин, платифиллин, метацин, ганглерон, но-шпа, галидор, баралгин и др.) в обычных дозах дают кратковременный и нестойкий эффект при опухолевом поражении пищевода и кардиального отдела желудка, уменьшая сокращение гладкой мускулатуры и тем самым степень стеноза. 20 В ряде случаев целесообразно при раке пищевода назначать смесь равных частей 90% этилового спирта и глицерина, которую принимают по одной чайной ложке непосредственно перед едой. Она способствует уменьшению спазма, отека слизистой оболочки и лучшему прохождению пищевого комка. Некоторую пользу может оказать назначение антибиотиков парентерально или внутрь обязательно с предварительным измельчением таблеток до порошка из расчета на локальное воздействие. Поскольку в области опухолевого поражения пищевода неизбежно развивается воспалительный процесс, связанный как с распадом опухоли, так и с застоем на уровне сужения пищевых масс, что сопровождается болями и повышением температуры тела, антибактериальная терапия может дать определѐнный эффект. Наиболее действенной мерой помощи больному в описанной ситуации является оперативное вмешательство. При лучевом эзофагите хороший эффект может дать применение порошка метилурацила (по 0,5 г 4 раза в день в виде взвеси в 1/4 стакана киселя — маленькими глотками в положении лежа для более продолжительного контакта слизистой оболочки с лекарством). При этом наблюдается противовоспалительное действие и достаточно быстрая репарация поврежденной слизистой оболочки; соответственно уменьшается боль, препятствующая нормальному приему пищи. Болезненная регургитация, вызывающая чувство жжения в дистальных отделах пищевода, лучше всего устраняется назначением антацидных препаратов. Поражения слизистой оболочки ротоглотки и пищевода, вызванные применением цитостатиков, обратимы и купируются в течение 7—10 дней при условии применения тех же упомянутых выше средств, что и в лечении других видов стоматита и эзофагита. Нарушение абсорбции пищи из желудочно-кишечного тракта служит следующей немаловажной, хотя и относительно редкой, причиной, способствующей истощению онкологических больных. Больным с этой патологией реальную помощь может принести назначение ферментных препаратов (холензим, панкреатин, панзинорм и др.), желчегонных (при отсутствии механической желтухи) и главным образом средств заместительной терапии, содержащих желчь и желчные кислоты (дегидрохолевая кислота, аллохол, холецин). Нарушения усвоения пищи, связанные с поражениями печени, являются показанием к применению липотропных и дезинтоксикационных средств, витаминов. Гиперкальциемия у онкологических больных – наиболее частое угрожающее жизни нарушение метаболизма, как правило, обратимого характера, возникающее при распространенных злокачественных опухолях. Гиперкальциемия с наибольшей частотой встречается при следующих опухолях: • немелкоклеточный рак легкого (преимущественно плоскоклеточный с большими опухолевыми массами), • рак молочной железы, • рак почки, • рак яичников, • множественная миелома, • опухоли головы, шеи, • лимфопролиферативные заболевания (при лимфогранулематозе – у пожилых больных с большими очагами поражения или при Т-клеточной лимфоме высокой степени злокачественности), • новообразования с неизвестной локализацией первичной опухоли, • солидные опухоли с метастазами в кости, преимущественно литического характера. Известны два механизма развития этого осложнения: • локальная метастатическая деструкция кости, • генерализованный остеолиз, обусловленный выделением опухолью некоторых гуморальных факторов (паратгормонподобный белок). В обоих случаях наблюдается усиление костной резорбции. Непосредственная локальная инвазия костной ткани опухолевыми клетками, активированными остеокластами, стимулирует высвобождение кальция в кровь до уровня, который превышает экскреторные возможности почек. Наиболее часто этот механизм гиперкальциемии наблюдается при миеломной болезни, раке молочной железы. Гуморальная гиперкальциемия наблюдается у больных раком легкого и почки, у которых могут отсутствовать метастазы в костях. В этом случае клиническая картина соответствует гиперпаратиреоидизму, и удаление или регрессия первичной опухоли под действием цитостатической терапии приводит к исчезновению гиперкальциемии. Главной причиной развития этого состояния является остеолиз и усиленная почечная реабсорбция кальция вследствие продукции опухолевой тканью паратгормонподобного белка. Гиперкальциемия и гиперкальциурия приводят к нарушению реабсорбции натрия и воды, вызывая полиурию («кальциевый диурез»), соответственно снижается объем циркулирующей крови и межтканевой жидкости. Возникает замкнутый круг: гиповолемия приводит к снижению почечного кровотока, что, в свою очередь, уменьшает степень клубочковой фильтрации, а это нарушение вызывает повышение реабсорбции кальция в проксимальных отделах почечных канальцев. Усугубляют состояние обезвоживание и частые рвоты. Клиническая картина гиперкальциемии включает в себя изменения со стороны различных органов и систем: • общие симптомы – обезвоживание, слабость, усталость, снижение массы тела, жажда; 21 • центральная нервная система – головная боль, гипофлексия, проксимальная миопатия, апатия, заторможенность, психические нарушения, судороги, спутанность сознания, кома; • желудочно-кишечный тракт – анорексия, тошнота, рвота, запоры, кишечная непроходимость, панкреатит, метеоризм, увеличение желудочной секреции и секреции пепсина; • сердечно-сосудистая система – брадикардия, гипотония, короткий QT-интервал, широкий зубец Т, пролонгированный PR-интервал, аритмия, асистолия; • мочевыделительная система – полиурия, азотемия, почечная недостаточность, кома. Если не проводится коррекция гиперкальциемии, последовательно развивается дегидратация (уменьшение объема внеклеточной жидкости), почечная недостаточность, кома и смерть. В случае адекватного лечения этого осложнения и последующей профилактики рецидивов больные могут жить в течение многих месяцев и даже лет. Наличие или отсутствие клинических симптомов и степень их выраженности мало зависят от степени гиперкальциемии. Возможно и бессимптомное течение осложнения. В основном клинические симптомы появляются при уровне кальция в сыворотке крови выше 2,9–3,0 ммоль/л. Тяжелой принято считать гиперкальциемию 3,7 ммоль/л и выше. Это требует неотложного лечения. Когда уровень кальция становится равным 3,7–4,5 ммоль/л и выше, развивается кома и остановка сердца. Следует отметить, что гиперкальциемия часто диагностируется несвоевременно или не устанавливается вообще, так как клиницисты склонны трактовать многие симптомы (слабость, заторможенность, диспепсические расстройства, анорексия) как проявления прогрессирования онкологического заболевания. Каждый случай гиперкальциемии требует неотложных мероприятий. Проводимая терапия включает восстановление объема циркулирующей крови (регидратация) и фармакологическую коррекцию гиперкальциемии путем повышения экскреции кальция и блокирования костной резорбции. Предложена следующая схема лечения: • регидратация: введение изотонических растворов (3–6 л 0,9% раствора натрия хлорида в сутки или 300–400 мл в час каждые 3–4 ч). Желательно поддержание центрального венозного давления на уровне 10 см водн. ст.; • мочегонные препараты на фоне проводимой регидратации при удовлетворительных гемодинамических показателях с поддержанием диуреза 150–200 мл/ч. Предпочтение отдается «петлевым диуретикам» – фуросемид по 20–40 мг внутривенно каждые 2–4 ч; • кортикостероиды – преднизолон 40–100 мг внутривенно каждые 8 ч (или эквивалентные дозы дексаметазона, гидрокортизона) в зависимости от клинического течения с последующим применением препарата внутрь по 15–30 мг в сутки. При раке молочной железы не отменяется гормонотерапия антиэстрогенами; • бисфосфонаты (клодронат, памидронат, ибандронат) – вводятся внутривенно капельно после первых этапов регидратации. Эффективность бисфосфонатов, по данным разных авторов, колеблется от 60 до 95 %. Клодронат (бонефос) вводится в дозе 1500 мг в сутки или по 300 мг в течение 4 ч с 1-го по 5-й день каждые 3 нед. Возможно последующее длительное применение препарата в дозе 1600 мг в сутки в капсулах. Памидронат (аредия) используется в дозе 60–90 мг, ибандронат (бондранат) – по 2–4 мг в виде 4–6 часовой внутривенной инфузии. Доза препаратов определяется в зависимости от тяжести гиперкальциемии. Активность бисфосфонатов начинает определяться через 24–48 ч, а максимальный ответ регистрируется через 72 ч после введения. В обычной практике этот отсроченный эффект бисфосфонатов малозаметен, так как маскируется лечебным эффектом применяемой гидратации. Как правило, уровень кальция сыворотки начинает повышаться через 4–5 нед, что требует повторного введения препарата; • кальцитонин (миокальцик) – полипептидный гормон, секретируемый парафолликулярными клетками щитовидной железы, способствует торможению резорбции кости остеокластами и увеличению почечного клиренса кальция. Гиперкальциемия при злокачественных опухолях поддается временному контролю под действием кальцитонина у 75–90% больных. Активность кальцитонина начинает проявляться в первые часы после введения, что становится перспективным для достижения быстрого клинического эффекта. Однако активность кальцитонина непродолжительна, препарат вводится по 4–8 22 МЕ/кг внутримышечно каждые 6–12 ч. Также предлагается давать по 1—3 г в день кислого фосфата натрия внутрь, что способствует абсорбции избытка кальция из кишечника. Гиперурикемия, т. е. повышение содержания в крови мочевой кислоты выше нормы (178—476 мкмоль/л) — почти обычное явление при лимфо- и миелопролиферативных заболеваниях (острый и хронический миелолейкоз, полицитемия, множественная миелома, лимфома) и диссеминированных формах некоторых злокачественных опухолей. Наиболее опасным представляется развитие острой гиперурикемической нефропатии, являющейся, повидимому, самым серьезным осложнением гиперурикемии у больных с лейкозами и лимфомами (особенно, имеющих большие опухолевые массы). Характерные симптомы этого осложнения заключаются во внезапном развитии почечной недостаточности с олигурией или анурией, иногда болями по типу почечной колики и появлением кристаллов уратов в моче при повышении уровня мочевой кислоты в крови непропорционально содержанию мочевины (остаточного азота). Лечение почечных проявлений гиперурикемии включает: большое потребление жидкости (до 3 л в день), внутривенные капельные инфузии 1—2% раствора натрия гидрокарбоната по 50— 100 мл (или 5% раствора глюкозы, содержащего 50— 100 мэкв натрия гидрокарбоната в 1 л) до щелочной реакции мочи (рН 8). Только после того, как будет достигнута щелочная реакция мочи, рационально назначение аллопуринола вначале по 900 мг в сутки (за 3 приема) в течение 3—4 дней с постепенным переходом на дозу 300 мг в день при контроле за содержанием мочевой кислоты в крови, креатинином и азотом мочевины. Из мочегонных средств для форсирования диуреза показан только диакарб в обычных дозах, ввиду того что он ведет к ощелачиванию мочи; гипотиазид, фуросемид и этакриновая кислота (урегит) в условиях гиперурикемии способны вызвать подъем содержания мочевой кислоты. Лечение противоопухолевыми агентами приводит к гибели клеток и влечет за собой высвобождение большого количества продуктов распада опухоли. В протоплазме клеток содержится много калия, фосфора, пуринов и других веществ, которые наводняют межклеточные пространства после лизиса клеток злокачественной опухоли. Такое внезапное поступление большого количества продуктов клеточного распада может превысить способность организма к их выделению, что, естественно, приводит к острому нарушению электролитного и кислотно-щелочного равновесия. Синдром распада опухоли – ургентное состояние, характеризующееся развитием лактат-ацидоза и элетролитных нарушений: • гиперурикемии, • гиперкалиемии, • гиперфосфатемии, • гипокальциемии. Чаще синдром распада опухоли наблюдается в следующих случаях: • быстро пролиферирующие опухоли с наличием большого объема опухолевой массы, • острые лейкозы, • лимфомы высокой степени злокачественности, • некоторые солидные опухоли. Электролитный дисбаланс приводит к нарушениям со стороны многих органов и систем (сердечнососудистой, нервной, мочевыделительной). Повышенная концентрация мочевой кислоты в крови, выпадение ее в осадок в собирательных почечных трубочках, лоханках, мочеточниках сопровождается острой мочекислой обструкцией мочевыводящих путей, что и является основным фактором в патогенезе азотемии. У пациентов с синдромом распада опухоли достаточно быстро развивается почечная недостаточность и при несвоевременном лечении осложнение может привести к летальному исходу. Клиническая картина складывается из симптомов электролитных, кислотно-щелочных нарушений. Для синдрома распада опухоли характерны следующие основные симптомы: • со стороны нервной системы: нарушение сознания (вплоть до комы), парестезии, тетанические, эпилептиформные судороги; • со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикардия, аритмия, фибрилляция желудочков, диастолическая остановка сердца, ЭКГ-признаки: высокий Т-зубец, сглаженный Р-зубец, расширение комплекса QRS, удлинение интервала Q–Т; • со стороны желудочно-кишечного тракта: спазмы гладкой мускулатуры, кишечная непроходимость; • со стороны мочевыделительной системы: азотемия, почечная недостаточность. Профилактика и лечение синдрома распада опухоли предусматривает: • Перед началом химиотерапии по поводу лейкозов, лимфом или солидных опухолей с большим объемом опухолевой массы необходимо рекомендовать обильное питье, прегидратационную терапию в течение 24–48 ч, введение аллопуринола по 300 мг/сут в течение нескольких дней. • Во время проведения химиотерапии необходим мониторинг диуреза, гемодинамики, содержания в сыворотке крови мочевой кислоты, креатинина, 23 калия, кальция, фосфора, ЭКГ, коррекция любых метаболических нарушений. Гиперфосфатемия: При средней степени – прием гидроксида алюминия в дозе 300–600 мг. При тяжелой степени – введение раствора 0,9% натрия хлорида в объеме 1000–3000 мл, гемодиализ. Гипокальциемия: Прием препаратов кальция перорально. Парентеральное введение раствора 10% хлорида или глюконата кальция по 5–10 мл в течение 10 мин или инфузия в течение 20 мин. В случае острой гипокальциемии с выраженной тетанией – введение кальция глюконата 10% раствора 20–40 мл в течение 10–15 мин, затем инфузия кальция глюконата 10% раствора 60 мл на 500 мл изотонического раствора. Слишком быстрое введение может вызвать ощущение жара, сердцебиение или даже коллапс. Обязателен мониторинг содержания в сыворотке крови кальция каждые 4–6 ч. Гиперкалиемия: Необходимо прекратить поступление препаратов калия в организм. В неотложных ситуациях показаны следующие лечебные мероприятия. 1. Инфузия кальция глюконата 10% раствора 10–30мл (при отсутствии дигитализации) внутривенно в течение более 2–5 мин. 2. Введение 50 мл 50% раствора глюкозы внутривенно с добавлением 10 ЕД цинк-инсулина внутривенно в течение более 5 мин. 3. Инфузия раствора 4,2–8,4% NaHCO3 200–300 мл. При резком метаболическом ацидозе доза увеличивается. 4. Препарат Kay-Exalate (ионно-обменная смола) 25,0–50,0 г внутрь, запить 50мл 70% раствора сорбитола, или 50,0 г этого препарата в прямую кишку в 20% растворе сорбитола. Cиндром усталости (астения, утомляемость, слабость): В отношении этого синдрома имеется терминологическая неопределенность. Для определения синдрома усталости используется также термин астении, утомляемости и слабости. Синдром усталости является наиболее частым осложнением распространенного рака. На повышенную утомляемость жалуются 78–96% больных. Этот синдром является очень субъективным, и только человек, испытывающий его, может по-настоящему понять что это такое. Обычно у больных возникают трудности при описании этого состояния и используются такие термины, как «усталость», «слабость», «истощение», «тяжесть» и «замедленность». Врачами это состояние обычно обозначается как «астения», «слабость», «отсутствие энергии», «непереносимость физических нагрузок». Клинические проявления синдрома могут быть физическими, умственными и эмоциональными. Острая усталость или утомляемость являются нормальным явлением и характеризуются быстрым появлением, преходящими симптомами и короткой продолжительностью. У здоровых людей кратковременный отдых обычно приводит к полному восстановлению состояния. Процесс восстановления резко нарушается у онкологических больных. В этом случае развиваются хроническая усталость и утомляемость, которые обычно продолжаются неделями и месяцами, рецидивируют и не имеют тенденции к исчезновению. Влияние этого состояния на больного огромно. Прежде всего, на ощущение благополучия, ежедневную активность, отношения в семье и с друзьями, а также на восприятие лечения. Точный механизм развития синдрома усталости неизвестен. Предполагается несколько возможных причин: • пролонгированный экстремальный стресс, который испытывают большинство больных, сопровождается потерей большого количества энергии • анемия является одним из основных симптомов рака и является причиной слабости и утомляемости, а также снижения качества жизни. Влияние анемии во многом зависит от скорости еѐ развития, возраста больного, объема циркулирующей жидкости и степени выраженности сопутствующей патологии • снижение запаса белков в скелетных мышцах вследствие повышенной продукции опухолью эндогенных цитокинов (в первую очередь опухоль-некротизирующего фактора и других). «Опустошенная» мышца требует от пациента большого дополнительного количества энергии для эффективного адекватного сокращения • нейрофизиологические механизмы, в которых различают центральный и периферический компоненты. В центральном компоненте ключевую роль играет отсутствие мотивации, нарушение передачи сигнала в спинном мозге и изменение функции клеток гипоталамической области. Периферический компонент обусловлен ослаблением трансмиссии сигнала в области нервно-мышечных соединений. Оба компонента могут одновременно определять развитие этого состояния у одного больного • противоопухолевое лечение (операция, химиогормонотерапия, лучевая терапия, биотерапия) • факторы питания (энергетические потребности организма превосходят поступление энергетических источников). Это происходит в трех случаях: 24 ослабление способности перерабатывать должным образом поступающие продукты (нарушение углеводного, белкового и жирового обменов), увеличение энергетических потребностей организма (лихорадка, одышка, потребление опухолью большого количества энергетических материалов, гиперметаболическое состояние, связанное с ростом опухоли) и нарушение поступления энергетических источников (анорексия, тошнота, рвота, поносы, кишечная непроходимость) • психологические факторы. Прежде всего депрессия, которая в выраженной форме наблюдается у 15–25% онкологических больных. Состояние депрессии проявляется летаргией и ощущением безнадежности положения. Все это усугубляется беспокойством за свое состояние и страхом смерти • лекарственные препараты, прием которых может сопровождаться развитием синдрома усталости (наркотические анальгетики, антидепрессанты, нейролептики, транквилизаторы, антигистаминные препараты и бетаблокаторы). • Другие причины (боли, расстройство сна, гипоксия и т. д). В каждом отдельном случае оценить значимость того или другого фактора достаточно сложно, ибо часто они действуют в комплексе. Клиническая картина синдрома усталости включает: • жалобы на общую слабость, тяжесть в нижних конечностях • снижение внимания и способности к концентрации • снижение мотиваций или интереса к проявлению обычной активности • бессонница или сонливость • отсутствие чувства свежести и отдыха после сна • ощущение потребности предпринимать усилия для преодоления сниженной активности • выраженная эмоциональная реактивность • сложности в выполнении ежедневных заданий, обусловленные усталостью • постоянные проблемы с короткой памятью • усталость, сохраняющаяся в течение нескольких часов после физических усилий. Так как окончательной ясности в этиопатогенезе синдрома слабости и усталости у больных раком нет, то рекомендации по его лечению в значительной степени сводятся: к выявлению потенциальных причинных факторов у каждого больного. Например: • в случае сочетания синдрома усталости и болей следует сменить анальгетик или подобрать дозу, которая не будет сопровождаться подобным осложнением; • в случае сочетания с анемией – провести гемотрансфузию, ввести препараты железа с витаминами или эритропоэтин-альфа; • в случае сочетания с депрессией – назначить антидепрессанты и психостимуляторы. Если конкретный причинный фактор синдрома усталости выявить не удалось, то рекомендуется следующая лечебная тактика: лечение стресса, который в той или иной степени имеется у всех больных. Это включает обеспечение психологической поддержки со стороны близких и друзей, аутотренинг, релаксирующие упражнения, а также использование транквилизаторов и антидепрессантов. Чрезвычайно важно также обеспечение полноценного сна. В качестве лечебного метода для синдрома усталости рекомендуются физические упражнения (в первую очередь, прогулки с умеренной нагрузкой), которые способны улучшать общее физическое состояние больных, психологический настрой и качество жизни. Упражнения также способны положительно влиять на эмоциональный уровень, снижая депрессию, путем увеличения продукции эндорфинов. При ослабленном состоянии больных нагрузки, естественно, должны быть минимальными и ограничиваться элементарными попытками самообслуживания. Программы дозированной активности и отдыха должны разрабатываться индивидуально. Однако очевидно, что чередование активности и отдыха позволяет предупредить развитие этого синдрома. Ограничение активности без необходимости, продолжительное пребывание в постели приводят к потери мышечного тонуса и силы и усугубляют синдром усталости. Нетренированные мышцы теряют способность адекватно утилизировать кислород и поэтому для адекватной работы требуют больше усилий и кислорода. По этой причине больным необходимо рекомендовать 20–30 минутные прогулки на свежем воздухе, за которыми должен следовать период отдыха. Однако они должны быть разумно спланированными и посильными. Несмотря на то, что синдром усталости достаточно часто наблюдается у онкологических больных, число клинических исследований, посвященных его фармакологической коррекции, ограничено. Считается доказанным, что психостимуляторы в низких дозах (амфетамин, кофеина-бензоат натрия, мезокарб) достаточно эффективны у больных, страдающих от подавленного настроения, сниженного тонуса, слабости и пониженного внимания. Психостимуляторы способны индуцировать состояние благополучия, нормализовывать аппетит и снижать усталость. 25 Кроме того, эти препараты могут ослаблять седативный эффект наркотиков, при этом, в отличие от антидепрессантов, их действие развивается очень быстро. Однако применение психостимуляторов сопровождается характерными побочными явлениями в виде бессонницы, эйфории и лабильности настроения. Высокие дозы и длительное применение способны вызывать нежелательную анорексию, эйфорию и сердечные осложнения. Поэтому их суточная доза должна быть разделена на 2 приема – только утром и в обед – в связи с возможным нарушением сна при вечернем приеме. Могут также использоваться общетонизирующие препараты растительного происхождения (левзея, жень-шень, лимонник, пантокрин, элеутерококк, гуарана). Не следует забывать о кортикостероидах (преднизолон 15– 20 мг/cут), которые также могут использоваться с этой целью. Лечебная тактика при развивающейся кахексии должна там, где возможно, предусматривать устранение причин нарушений, например гнойной инфекции, расстройств аппетита и прохождения пищи. Общий характер метаболических сдвигов, зависящий от распространенной опухоли, делает данное правило во многих случаях трудновыполнимым и требует заместительной терапии. Парентеральное питание при кахексии — оптимальный вид заместительного и корригирующего лечения онкологических больных. В его задачи входит компенсация дефицита пластических и минеральных веществ, энергетического и витаминного баланса. Препараты для парентерального питания, содержащие незаменимые и заменимые аминокислоты и продукты расщепления белка — короткие полипептиды, жировые эмульсии, хорошо усваиваются и в отличие от ранее широко применявшихся трансфузий сухой и нативной плазмы, цельной крови и альбумина дают более быстрый эффект. В числе основных средств корригирования баланса азота у онкологических больных должны быть названы гидролизаты белка: раствор гидролизина, аминопептид, аминокровин, фибриносол, гидролизат казеина. Достаточно четкий лечебный эффект может быть достигнут при использовании препаратов из сбалансированных аминокислот — изоамина, полиамина, аминомикса, инфезола. Существенное положительное влияние на баланс азота оказывает дополнительное введение в вену до 500 мл жировых эмульсий — интралипида, инфонутрола, липофундина, липомаиз в 10—20% растворах. Во избежание резкого повышения уровня липидов в крови внутривенные инфузии препаратов из жировых эмульсий должны осуществляться в медленном темпе (20 капель в 1 мин в течение первых 10 мин и далее 30—60 капель в 1 мин). Установлено, что лечебное действие белковых гидролизатов и жировых эмульсий усиливается внутривенными инъекциями 20—40% растворов глюкозы, которые, как и другие растворы (изотонический раствор хлорида натрия и др.), нельзя смешивать с интралипидом и подобными препаратами вследствие опасности укрупнения эмульгированных частиц и возникновения жировой эмболии. Добавление инсулина к раствору глюкозы (1 ЕД на 5 г сухой массы) улучшает ее усвоение. Введение белковых гидролизатов, смесей аминокислот и жировых эмульсий больным с распространенными формами злокачественных опухолей часто чередуется с применением дезинтоксикационных растворов, что в целом положительно сказывается на метаболизме за счет уменьшения интоксикации и способствует нормализации умеренно выраженных сдвигов электролитного состояния. В случаях обезвоживания и гиповолемии внутривенные капельные инфузии изотонического раствора хлорида натрия или Рингера — Локка приводят к улучшению самочувствия и состояния. Часть комплекса симптоматических мероприятий при лечении нарушений питания у больных распространенными формами злокачественных новообразований составляет применение анаболических препаратов, витаминов и некоторых биологических стимуляторов. Этот вид терапии рассчитан на компенсацию катаболических процессов, дистрофических изменений в тканях, не пораженных опухолью, повышение сопротивляемости к инфекции и в широком смысле слова противоопухолевого иммунитета. Для онкологической практики принципиальный интерес представляют анаболические средства из группы пуринов и и пиримидинов (не обладающие в отличие от стероидных препаратов даже минимальной гормональной активностью): метилурацил, рибоксин, оротат калия. Если рибоксин (по 0,4—0,6 г внутрь до 3 раз в день): и оротат калия (по 0,5 г до 3 раз в день) показаны преимущественно при миокардиодистрофии, сопутствующей опухолевому процессу и связанной с осложнениями специального лечения или имеющей другой генез, то метилурацил обладает более выраженным общим анаболическим действием. Метилурацил применяется внутрь (0,5 г 3 раза в день) в течение 30 дней как стимулятор лейкопоэза, фагоцитоза и неспецифического иммунитета, не влияющий на опухолевый рост. Находят употребление фитин — сложный органический препарат фосфора, содержащий смесь кальциевых и магниевых солей инозитфосфорных кислот, кальция глицерофосфат. Значительно более выраженный анаболический эффект оказывают часто используемые в онкологической практике гормональные препараты из группы андрогенов и их синтетические аналоги — тестостерон-пропионат, тестэнат, тетрастерон, метилтестостерон. Общим противопоказанием для этих препаратов служит рак предстательной железы. Ввиду вирилизирующего действия, особенно нежелательного для молодых женщин, андрогены в онкологической клинике применяются по строгим показаниям, т. е. обычно в тех случаях, когда имеется в виду и возможный противоопухолевый эффект (например, при распространенном раке молочной железы у женщин с сохраненным менструальным циклом или в начале менопаузы в комплексе с другой противоопухолевой и симптоматической терапией). Возможно применение андрогенов при распространенных опухолях, 26 сопровождающихся тяжелыми явлениями недостаточности функции яичников (как в связи с искусственным климаксом после операций на женских половых органах, так и при естественном климаксе с выраженными вегетативными явлениями и нарушениями в психоэмоциональной сфере). При назначении тестостерон-пропионата и других андрогенных гормональных препаратов следует помнить и о таком проявлении их побочного действия, как способность задерживать в организме натрий и воду, что может привести врача к обманчивому впечатлению о том, что прибавка массы тела у больного связана якобы с анаболическим эффектом препаратов. У онкологических больных удобно применять тестэнат — комбинированный препарат, содержащий тестостерона пропионат и тестостерона энантат, обладающий пролонгированным действием. Действие его после однократного внутримышечного введения продолжается от 3 до 4 нед. Тетрастерон (сустанон-250, омнадрен-250) — другой комбинированный препарат, в состав которого входят тестостерона пропионат, тестостерона фенилпропионат, тестостерона изокапронат и тестостерона капринат. Тетрастерон обладает аналогичным пролонгированным действием. Наиболее распространенным препаратом из группы анаболических гормональных стероидов, близких по строению к андрогенам, но почти лишенных вирилизирующего эффекта, является метандростенолон (неробол, дианабол), который по андрогенному действию уступает тестостерону в 100 раз при равной анаболической активности. Препарат назначают внутрь или сублингвально по 5 мг 1—2 раза в день. Могут быть рекомендованы лекарственные формы анаболических стероидов пролонгированного действия: феноболин (нероболил, дураболил) и ретаболил, эффект которых после однократной внутримышечной инъекции продолжается от 1 до 3 нед. Ретаболил обладает еще меньшим андрогенным действием, чем феноболил, но так же, как и остальные анаболические стероиды, противопоказан при раке предстательной железы. Использование мегейс (мегестрол ацетата) - синтетического производного стероидного гормона прогестерона, приводит к накоплению мышечной массы и жировой ткани у онкологических больных. Препарат активно влияет на метаболические нарушения, вызываемые опухолью. Эффект нарастает по мере увеличения длительности приема препарата и увеличения его кумулятивной дозы. Учитывая все эти данные, рекомендуется принимать препарат внутрь по 320-480 мг в сутки (3-4 приема), на протяжении 8-12 недель. Затем поддерживающая терапия по 160 мг в сутки. При терапии мегейс у больных с диссеминированным злокачественным процессом зарегистрирован ряд симптоматических эффектов: купирование тошноты и рвоты; увеличение аппетита; частичная регрессия болевого синдрома; увеличение двигательной активности; улучшение общего состояния больного; исчезновение подавленности и пессимизма; появление хорошего настроения. Непременным условием успешности применения анаболических гормональных препаратов является получение больным адекватного количества не только белков, жиров, углеводов, минеральных веществ, но и витаминов. Онкологические больные нуждаются во введении больших доз витаминов с учетом их биологического действия и фармакологических эффектов. Особенно значимыми являются витамины, входящие в так называемый антиоксидантный комплекс – А, С, Е. Общеукрепляющую терапию больных злокачественными опухолями, не подлежащих специальному лечению, дополняют некоторые биологические средства и препараты, повышающие разными путями неспецифическую резистентность организма к экзогенным и эндогенным неблагоприятным воздействиям. Бефунгин (экстракт чаги) не является специфическим противоопухолевым препаратом, но тем не менее находит широкое применение в качестве малотоксичного симптоматического средства, улучшающего общее состояние больных. Курс терапии бефунгином с учетом его хорошей переносимости обычно длителен — до 3—5 мес с перерывами между курсами в 7—10 дней. Под влиянием бефунгина через 7—30 дней может наступить значительное улучшение самочувствия. КОРРЕКЦИЯ ДИСПЕПСИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У многих онкологических больных на фоне прогрессирования заболевания либопосле выполнения специфической терапии могут развиться диспептические расстройства к которым относятся: • тошнота и рвота, • икота, • диарея (реже запоры), • мукозиты. Наиболее опасным является их сочетание, приводящие к нарушению водно-электро-литного баланса вследствие избыточного выделения жидкости и электролитов со стулом и рвотными массами, нарушенного всасывания в желудочно-кишечном тракте и ограничением приѐма пищи из-за болей в полости рта и пищеводе. Следствием таких нарушений могут быть кахексия и повышение риска развития инфекционных осложнений, ухудшение результатов специфического лечения. Как известно, тошнота и рвота являются одним из наиболее частых симптомов у онкологических больных. Основными их причинами являются: • распространение и рост опухоли в области желудочно-кишечного тракта, печени, центральной нервной системе, 27 • эметогенная лекарственная цитостатическая терапия • лучевая терапия в области желудочно-кишечного тракта, печени или головного мозга, • терапия препаратами опия, • опухолевая интоксикация, • запоры, • инфекция или септицемия, • почечно-печѐночная недостаточность, • гиперкальциемия, • психический фактор. В возникновении рвоты выделяют периферический и центральный механизмы. Периферический механизм рвоты обусловлен раздражением интерорецепторов желудка в связи с инфильтрирующим ростом опухоли, сопутствующими новообразованию воспалительными изменениями слизистой оболочки, механическим перерастяжением органа пищевыми массами и секретом при стенозе привратника или рубцах в области анастомозов (желудочно-кишечного, пищеводно-кишечного). Кроме того, рвота может быть обусловлена раздражением интерорецепторов глотки, дистальных отделов пищеварительного тракта, а также брюшины вследствие опухолевой инфильтрации и механической непроходимости (полной или частичной на различных уровнях кишечника), метастатического или воспалительного поражения брюшины. Центральный механизм рвоты у больных, страдающих злокачественными новообразованиями, связан с разнообразными причинами, из которых важнейшими являются: • экзогенная (медикаментозная) интоксикация, • эндогенная интоксикация, • повышение внутричерепного давления. Экзогенная медикаментозная интоксикация в основном связана с применением цитостатических агентов. Кроме характера и дозы цитостатического препарата, на выраженность тошноты и рвоты влияют следующие факторы: переносимость предыдущих курсов химиотерапии, высокая психоэмоциональная напряжѐнность больного во время лечения, индивидуальные факторы, масса опухоли. Эндогенная интоксикация – это, прежде всего действие продуктов распада опухолевых клеток, появляющихся при выраженных некротических процессах в опухоли на фоне угнетения функции печени и почек. Нередко интоксикация, обусловливающая рвоту, зависит от гиперкальциемии, которая может проявляться при тяжѐлом метастатическом поражении костей скелета. Повышение внутричерепного давления – ещѐ одна из причин центральной рвоты, которая заключается в развитии внутричерепных опухолей, как первичных, так и метастатических. Наличие объѐмного процесса в головном мозге обычно всегда ведѐт к повышению внутричерепного давления, при этом упорная, истощающая рвота может быть первым и единственным клиническим симптомом. Психогенные реакции с тошнотой и рвотой встречаются у онкологических больных гораздо реже, чем у других, что, вероятно, объясняется доминантой диагноза, ожидания исхода лечения и др. В то же время условнорефлекторная рвота на вид, запах определѐнной пищи или ситуацию, которая ранее вызывала еѐ (цитостатическая терапия, обстановка, предшествующая инъекциям, и др.), наблюдается отнюдь не так редко. Основными факторами, влияющими на выбор лечебной тактики тошноты и рвоты, являются: • выявление причины, вызвавшей рвоту, • определение основного механизма развития рвоты. Тошноту можно снимать настоем мяты перечной: две чайные ложки сухой мяты заварить 1 стаканом кипятка (можно в термосе); давать пить горячим, теплым или холодным (по желанию пациента) с медом и лимонным соком. Можно использовать для снятия тошноты (по желанию больного) соки, растворимые фруктовые чаи (лимонный, брусничный, малиновый), различные растворимые травяные чаи, морсы и кисели из клюквы, брусники, облепихи, черной смородины, настой шиповника (2 столовых ложки размолотого шиповника на пол-литра кипятка, настоять в термосе ночь, пить процеженным с медом и лимонным соком). Теплые и прохладные напитки можно давать пить через соломинку. Для оценки тяжести тошноты и рвоты с целью выработки лечебной тактики используют следующие критерии: 0 степень – рвота отсутствует, I степень – 1 эпизод рвоты на протяжении суток (24 ч), II степень – 2–5 эпизодов рвоты на протяжении суток, III степень – 6 и более эпизодов рвоты на протяжении суток или необходимость внутривенной гидратации, IV степень – необходимость парентерального питания или наличие осложнений, требующих интенсивной терапии; коллапс. Схема использования антиэметиков для снятия рвоты в зависимости от механизмов ее возникновения. 28 Кроме того, в случае рвоты III или IV степени, требуется достаточная гидратация больных в объѐме до 1,5–3 л/сут. Исключением является рвота при повышении внутричерепного давления, связанного с развитием как первичных, так и метастатических опухолей головного мозга. В этом случае лечение может быть эффективным лишь при условии активной дегидратационной терапии, направленной на декомпрессию головного мозга. Эти цели достигаются ограничением приѐма жидкости, назначением глюкокортикоидов (дексаметазон до 16–20 мг/сут) и введением мочегонных средств осмотического действия (10–20% раствор маннита 2 г/кг). При симптомах выраженного обезвоживания после применения раствора маннита водный баланс восстанавливается капельными инфузиями изотонического раствора NaCl, для улучшения венозного оттока больному придают возвышенное положение, возможно проведение люмбальной пункции. Икота, являясь результатом непроизвольных сокращений диафрагмы, одно из самых неприятных осложнений, так как приносит больным со злокачественными новообразованиями длительные страдания. Причины возникновения икоты у этой категории больных могут быть следующие: • прорастание опухоли в область диафрагмы, • стеноз выходного отдела желудка (растяжение желудка), • метастазы в печень, • первичная опухоль головного мозга, • метастатическое поражение головного мозга, • уремия, • раздражение диафрагмы и диафрагмального нерва близлежащими новообразованиями. Первая помощь при патологической икоте заключается в глоточной стимуляции путем проглатывания сухого кусочка хлеба, нескольких граммов сухого сахарного песка или небольшой порции крепкого алкоголя. Иногда помогает натуживание с закрытым ртом и наружными слуховыми проходами, питьѐ воды с закрытыми слуховыми проходами, кратковременные ингаляции СО2 (вдыхание только что выдохнутого в пакет воздуха) при стенозе выходного отдела желудка – аспирация содержимого желудка. Медикаментозное купирование патологической икоты достигается с помощью следующих препаратов: • метоклопрамид (церукал, реглан) по 10–20 мг через каждые 6 ч, • диазепам (седуксен) 10 мг 3–4 раза в сутки, • аминазин 50 мг внутримышечно 3–4 раза в сутки. При икоте центрального генеза наиболее эффективен приѐм внутрь противосудорожных средств финлепсина по 0,2–0,4 г или дифенина 0,1 г до 3 раз в сутки. При икоте, связанной с метастатическим поражением печени, обосновано кратковременное применение кортикостероидов (дексаметазон 8–10 мг внутримышечно по 2 раза в сутки). Запоры играют не последнюю роль в снижении качества жизни больных со злокачественными опухолями. Застой кишечного содержимого способствует усилению явлений интоксикации, развитию метеоризма, вызывающего боли в животе, тошноты, рвоты, анорексии и кахексии. Основными причинами возникновения запоров являются: 1) механические: • стенозирование кишки врастающей в кишечную стенку опухолью органов малого таза; • стенозирование кишки после лучевой терапии (язвенно-инфильтративные лучевые ректиты) или хирургического лечения; 2) медикаментозная: • нейротоксическое действие цитостатиков (винкаалкалоиды, этопозид, цисплатин), • систематическое употребление слабительных средств, стимулирующих перистальтику, • применение наркотических анальгетиков. 3) прочие: • общее ослабленное состояние больного, • постельный режим, • нарушение диеты. Лечение запора, если оно не обусловлено причинами, требующими хирургического вмешательства, должно начинаться с назначения диеты, содержащей достаточное количество растительной клетчатки, кисломолочные продукты, растительное масло. Кроме того, при общем удовлетворительном состоянии целесообразны прогулки или незначительные физические нагрузки. В случае механических препятствий акта дефекации с хорошим эффектом применяют клизмы с гипертоническим раствором натрия хлорида, растительным маслом. При стойком запоре назначают очистительную клизму (объѐм жидкости не менее 2 л). Основными противопоказаниями для очистительных клизм являются наличие кровоточащих опухолей кишки и угроза перфорации. 29 Медикаментозные средства, применяемые при запорах, делятся на 4 основные группы, представленные в таблице: Нельзя не остановиться на специальных мерах стимуляции перистальтики кишечника при тяжѐлых нарушениях моторики кишечника, вызванных цитостатиками. В этих случаях назначение прозерина (0,015 г 2 раза в день внутрь или по 1 мл 0,05% раствора подкожно) с глютаминовой кислотой (0,5 г по 4–6 раз в сутки), витамином В12 позволяет практически всегда добиться стула. Возникновение поноса у больных со злокачественными новообразованиями крайне редко связано с развитием опухолевого процесса. Однако он может наблюдаться при поражении тонкой кишки при лимфогранулематозе, при злокачественных лимфомах, карциноидах, раке ободочной кишки (преимущественно восходящий отдел). Чаще диарея у больных со злокачественными заболеваниями возникает как осложнение противоопухолевого лечения: оперативных вмешательств (гастрэктомия, колэктомия), лучевой терапии и цитостатической терапии. Лекарственный энтероколит обусловлен прямым токсическим действием цитостатиков на эпителий тонкой и толстой кишки и развитием патогенной флоры на фоне, как правило, нейтропенической лихорадки. Кроме того, другими причинами диареи у этой категории пациентов могут быть обострение сопутствующих заболеваний (хронический анацидный гастрит и энтероколит, дисбактериоз после антибактериального лечения, например, по поводу фебрильной нейтропении). Симптоматическая терапия диареи у онкологических больных осуществляется с учѐтом еѐ конкретного патогенеза и в общем виде заключается в назначении диеты, препаратов, уменьшающих перистальтику кишечника, противоспалительных вяжущих средств, биологически активных веществ, нормализующих кишечную флору, антибиотиков. Основы диетического питания – высококалорийная, механически и химически щадящая, бесшлаковая пища с достаточным количеством белков и витаминов. Запрещаются соки и фрукты, способствующие бродильным процессам (виноград, персики, абрикосы, груши, сливы). Рекомендуются кисломолочные продукты (кефир, ацидофилин), соки из чѐрной смородины, брусники, черноплодной рябины и пища с богатым содержанием крахмала (бананы, рис). Одним из общих принципов коррекции диареи является нормализация водно-электро-литного баланса и процессов реабсорбции электролитов. Простейший и эффективный способ регидратации, позволяющий во многих случаях избежать парентерального введения растворов электролитов, является обильное питьѐ смеси, состоящей из 1чайной ложки поваренной соли, 1 чайной ложки питьевой соды, 4 столовых ложек сахарного песка, 1 стакана фруктового сока на 1 л воды, или официального препарата регидрона до 1,5 л в сутки. В медикаментозном лечении используются препараты, влияющие на моторику кишечника: • лоперамид гидрохлорид (имодиум, энтеробэн) – 4 мг per os, затем по 2 мг после каждого эпизода жидкого стула (не более 32 мг в сутки), • аттапульгит – 2 г после каждого эпизода жидкого стула. Кроме того, при наличии болевого синдрома назначаются анальгетики, спазмолитики (но-шпа, платифиллин, баралгин). Дополнительными средствами лечения диареи могут быть калоформирующие сложные порошки на основе кальция карбоната, настои, отвары вяжущих средств растительного происхождения, биопрепарты (бактерин, бификол, ленекс). Продолжающаяся более 48 ч диарея требует введения синтетического аналога соматостатина – октреатида (сандостатин) 150 мкг х 3 раза в день подкожно, при присоединении лихорадки – назначение антибиотиков и проведение инфузионной терапии для компенсации электролитных нарушений, предотвращения гиповолемии и шока. Мукозиты – общий термин для осложнений со стороны слизистых оболочек (стоматит, эзофагит и т. д). Этот вид осложнений у больных со злокачественными опухолями чаще всего связан с химио-лучевой терапией. Наиболее часто мукозиты наблюдаются при применении доцетаксела, идарубицина, ралтитрексида, 5фторурацила, тенипозида, капецитабина. Потенциально применение любого цитостатика может привести к возникновению мукозита. Нередко мукозиты протекают с образованием язв, вовлекая в процесс язык, слизистую оболочку щѐк и губ, дѐсны, твѐрдое нѐбо. Болевой синдром, сопровождающий стоматит, с одной стороны, доставляет страдания пациенту, с другой – резко ограничивает объѐм потребляемой пищи и жидкости. При возникновении мукозита назначается терапия, направленная на купирование и ослабление субъективных симптомов, уменьшения воспаления, репарацию повреждений, профилактику инфекционных осложнений: • диета с включением в рацион мягкой, тѐплой, не раздражающей, термически обработанной пищи; • 3% раствор водорода пероксида, слабый раствор калия перманганата, раствор натрия бикарбоната, орошение 0,12% раствором хлоргексидина, различных официальных таблеток (фарингосепт); полосканий с растворимыми антибиотиками (гентамицином, линкомицином и др.) • защивляющие/обволакивающие средства: яичный белок, разведѐнный в одном стакане воды, антиоксидант витамин Е, аппликации 2% раствором метилурацила, аппликаций на пораженную слизистую масла облепихи, слабого раствора прополиса в молоке, витамина В12 из ампул, полоскания 2% раствором метилурацила (на 2% растворе натрия бикарбоната), гранулоцитарно30 макрофагального колониестимулирующего фактора (GM-CSF, лейкомакс) в виде полосканий по 150 мкг в 150 мл воды; • местные анальгетики: 1–2% раствор лидокаина, раствор анастезина, новокаина – предпочтительно только поврежденных участков во избежание полной потери вкуса. К другим местным воздействиям можно отнести обработку полости рта маслом шиповника, облепихи, раствором прополиса, витамином В12. Не всегда обращается внимание на сопровождающую мукозит ксеростомию. Тем не менее, сухость полости рта из-за отсутствия адекватного слюноотделения резко ограничивает качество жизни больных, вызывая трудности общения (речи и питания) и, одновременно, снижение барьерной функции слизистой против инфекции. Способствует регрессии этих явлений полоскание стерильной водой или физиологическим раствором, раствором бикарбоната натрия, снижающим вязкость слюны, и способствующие активизации слюноотделения жевательные резинки без сахара, разведенный лимонный сок с искусственными заменителями сахара, сосание кусочков льда. Эффективны аппликации препаратов-заменителей слюны в аэрозолях (Xerolube, Glandosane Saliva Substitate), которые являются любрикантами для слизистой, но не выполняют антимикробные функции натуральной. В некоторых онкологических центрах Великобритании в качестве любриканта при ксеростомии используется так называемая "коннектикутская пропись", состоящая из 12 г метилцеллюлозы, 0,2 мл лимонной эссенции (ароматизатора и стимулятора слюноотделения) и 1200 мл воды, применяемая малыми порциями в 3,0-5,0 мл ежечасно для смачивания слизистой при отсутствии болезненных язв (афт). МЕТОДЫ СИМПТОМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ВЫПОТАХ В СЕРОЗНЫЕ ПОЛОСТИ Методы симптоматического лечения при выпотах в серозные полости могут быть использованы только при полной уверенности в том, что экссудат непосредственно обусловлен опухолевым заболеванием. Выпоты в плевральную, брюшную полость и в отдельных случаях полость перикарда нередко сопутствуют распространенным формам злокачественных новообразований различных локализаций. Выпоты обнаруживаются иногда даже как первый клинический признак злокачественной опухоли, хотя их появление обычно свидетельствует о значительном распространении процесса. Для успешного симптоматического лечения выпотов необходимо учитывать по крайней мере два наиболее вероятных механизма их формирования — «периферический», предполагающий опухолевое поражение самих серозных оболочек с экссудацией, и «центральный», заключающийся в сдавлении вен и лимфатических сосудов первичными или метастатическими новообразованиями в средостении и забрюшинном пространстве. Несмотря на то что наиболее распространенным методом лечения патологических экссудатов в плевральных полостях и асцита, как показывает практика, является их эвакуация по мере накопления жидкости, следует заметить, что в отношении онкологических больных подобная тактика ошибочна по крайней мере по двум причинам. Во-первых, накопление патологического экссудата после его эвакуации без дополнительных методов лечения наступает чрезвычайно быстро. Плевральный экссудат рецидивирует в среднем уже через 4,2 дня. Во-вторых, при удалении экссудата теряется огромное количество белка, что особенно относится к асцитической жидкости, объем которой при злокачественных опухолях может достигать 10—15 л и более. При однократной пункции брюшной полости с удалением асцита может быть выведено 300—400 г белка. Таким образом, независимо от причины, вызвавшей образование выпота, одна его систематическая эвакуация в качестве метода симптоматической терапии нерациональна, так как приводит к потерям большого количества белка, не приостанавливает дальнейшего накопления транссудата или экссудата и допустима исключительно при серьезных функциональных нарушениях, прямо связанных со скоплением жидкости в серозных полостях (смещение органов, выраженная дыхательная недостаточность, тампонада сердца и др.). В качестве общей меры, пригодной для использования при серозных выпотах различного происхождения, целесообразна симптоматическая терапия диуретиками (предпочтительно калийсберегающими препаратами типа верошпирона, триамтерена и триампура, иногда в сочетании с фуросемидом или парентеральным введением лазикса), дающая, правда, сугубо временный эффект. Следует избегать систематического назначения фуросемида и особенно гипотиазида, значительно нарушающих электролитный баланс у ослабленных онкологических больных, что соответственно проявляется слабостью, артериальной гипотензией, повышенной жаждой и другими жалобами. Даже в далеко зашедших стадиях рака с патологической экссудацией в серозные полости определенный терапевтический эффект удается получить от назначения при учете всех противопоказаний глюкокортикоидов — преднизолона, дексаметазона и триамцинолона в дозах соответственно 20—60, 2—6 и 16—48 мг/сут внутрь, гидрокортизона (100— 120 мг) и суспензии кортизона ацетата (100—150 мг) внутриплеврально при пункциях (в брюшную полость глюкокортикоиды не вводят). Подобная мера наиболее действенна (обычно на непродолжительный срок, исчисляемый неделями, редко месяцами) при выпотах в плевральную и брюшную полости, вызванных обструкцией опухолевыми массами венозных и лимфатических сосудов у больных злокачественными лимфомами, диссеминированным раком молочной железы и легкого, не находящихся на длительном поддерживающем лечении глюкокортикоидами, когда по тем или иным причинам неосуществима цитостатическая терапия. 31 Дальнейшие симптоматические лечебные мероприятия должны быть дифференцированы соответственно представлениям о генезе выпота в каждом конкретном случае. Больным с выпотом, причиной которого является компрессия опухолевыми массами путей вено- и лимфооттока (плеврит в результате первичного или метастатического опухолевого поражения медиастинальных лимфатических узлов, асцит в результате портальной гипертензии при метастазах в ворота печени), показаны попытки системного лечения цитостатиками без введения последних в серозные полости. При периферических выпотах, вызванных опухолевым поражением серозных оболочек (диссеминация или прямое распространение), оправданы инстилляции цитостатиков из расчета на контактное действие в высоких концентрациях, не достижимых в случае системной паллиативной химиотерапии. При неэффективности или невозможности локального применения противоопухолевых препаратов ввиду противопоказаний переходят на инстилляции некоторых неспецифических средств, сочетающих слабое цитостатическое и выраженное местнораздражающее действие. Индуцируемая этими средствами воспалительная реакция ведет к облитерации серозной полости и в результате— уменьшению или прекращению экссудации. Подобная тактика при транссудатах необоснованна. В серозные полости могут вводиться лишь отдельные цитостатики: внутрибрюшинно при асците — тиофосфамид, сарколизин, фторурацил, циклофосфан, блеомицин, цисплатин, внутриплеврально те же и, кроме того, эбихин, новэмбихин, цитозина арабинозид (цитарабин, цитозар) и проспидин, инраперикардиально — тиофосфамид и фторурацил. При столь ограниченном выборе цитостатиков для внутриполостного введения необходимо иметь в виду дифференциальные показания к их использованию соответственно особенностям противоопухолевого действия. Новэмбихин (или эмбихин) в дозе 0,3—0,4 мг/кг массы больного (но не более 30 мг) вводят в 20—30 мл раствора Рингера внутриплеврально однократно (редко повторно через 2—4 нед) при так называемых «периферических» выпотах у больных раком молочной железы, легкого, злокачественными лимфомами. При тенденции к лейкопении дозу снижают до 0,2 мг/кг. Тиофосфамид в дозе 0,6—0,8 мг/кг (максимум при хорошей переносимости — 1 мг/кг) вводят в плевральную и брюшную полости в 20—30 мл дистиллированной воды не чаще 1 раза в 2 нед (суммарно до 140—160 мг) больным с экссудатом при раке молочной железы, яичников, преимущественно мелкоклеточном и реже — других морфологических вариантах рака легкого. В полость перикарда допускается инстиллировать в том же объеме воды не более 15—30 мг тиофосфамида. Фторурацил (12—13 мг/кг) вводят в готовом 5% растворе из ампул внутриплеврально и интраперитонеально, несколько раз подряд (ежедневно, через день и т. д.), суммарно на курс до 3 г при раке молочной железы, злокачественных новообразованиях яичников, желудочно-кишечного тракта (аденокарциномы). В случае применения в полость перикарда дозы снижаются на 50%. Сарколизин рекомендуется применять при выпотах у больных злокачественными опухолями яичников, раком молочной железы, семиномой, ретикулосаркомой, саркомой Юинга и другими вариантами сарком внутриплеврально и внутрибрюшинно с предварительным орошением серозных полостей 1 % раствором новокаина для предупреждения болевых реакций. После удаления части экссудата через ту же иглу (троакар) вводят в плевральную или брюшную полость 60—70 мл 1% раствора новокаина. Спустя 5—10 мин при лежачем положении больного инстиллируют свежеприготовленный раствор сарколизина. Доза сарколизина для инстилляции в брюшную полость — 40 мг на 20— 30 мл изотонического раствора хлорида натрия (1 раз в неделю, в среднем 160 мг на курс), в плевральную полость — 20 мг на 10 мл изотонического раствора хлорида натрия (также 1 раз в неделю, не более 100 мг на курс). Цитозина арабинозид показан при плевральных экссудатах больным злокачественными нелимфогранулематозными лимфомами (преимущественно лимфосаркомы), раком органов желудочно-кишечного тракта и яичников. Препарат вводят по 200 мг в 20—30 мл изотонического раствора хлорида натрия в течение 3 дней подряд или через день. Проспидин в разовой дозе от 200 до 600 мг на 20—40 мл изотонического раствора хлорида натрия инстиллируют в плевральную полость один раз в 2—6 дней (из расчета 100 мг препарата за сутки), суммарно — в пределах 2—3 г при экссудатах (поражения плевры) у больных раком легкого (любые морфологические его варианты), молочной железы, яичников, мезотелиомой и в особенности злокачественными лимфомами в случае неэффективности системной химиотерапии. Допустимы попытки локального применения проспидина также больным злокачественными новообразованиями других локализаций. Повышенный интерес к внутриполостному применению блеомицина связан с тем, что препарат не проявляет миелотоксического действия, дает эффект даже при однократном введении примерно у 63—85% больных. Блеомицин вводят обычно однократно (медленно!) в дозе 60 мг на 100 мл изотонического раствора хлорида натрия внутриплеврально или в брюшную полость. Наилучший результат в виде ликвидации или значительного замедления темпа накопления экссудата достигается при раке молочной железы, легкого, (особенно плоскоклеточном), нелимфогранулематозных лимфомах. Инсталляции используются также при злокачественных опухолях яичников, желудочно-кишеч-ного тракта (аденокарцинома желудка, толстой и прямой кишки), мезотелиоме. Системные побочные результаты и местнораздражающее действие препарата в случае введения его в полости плевры и брюшины в дозе, не превышающей 45 мг/м2 (т. е. около 10 мг/кг), минимальны. Преходящие боли и повышение температуры тела отмечаются чаще при внутрибрюшинном (20% больных), чем интраплевральном введении (5%). 32 Результативным при специфическом плеврите и асците у больных с диссеминированными формами злокачественных опухолей яичников, рака молочной железы, легкого и главным образом злокачественными лимфомами может явиться внутриплевральное или внутрибрюшинное введение циклофосфана в дозах 0,6-1 г на 20— 30 мл дистиллированной воды с интервалами в 3—7 дней (суммарно не более 4—5 г). Значительный интерес представляет опыт локального применения цитостатика, относящегося к группе этилениминов с алкилирующим действием,— диоксадэта для «осушения» брюшной полости при асцитных формах злокачественных опухолей яичников. Препарат после неполной эвакуации выпота вводится внутрибрюшинно на 20 мл изотонического раствора хлорида натрия в разовой дозе 15 мг 2 раза в неделю до полной ликвидации экссудата. Суммарная доза диоксадэта, как правило, составляет 90 мг и не должна превышать 120 мг, в особенности у ранее подвергавшихся химио- и лучевой терапии больных злокачественными опухолями яичников, раком молочной железы и легкого. Полная или частичная ликвидация экссудата в результате применения дикосадэта отмечается у 96% первичных больных раком яичников с асцитом, в 77% случаев — при плеврите и у 85% больных с асцитом, развившимся на фоне рецидива опухоли той же локализации. Необходимо учитывать, что диоксадэт и в случае внутриполостного введения дает системные побочные эффекты, из которых главным является миелодепрессия, по частоте и характеру близкая к вызываемой тиофосфамидом и бензотэфом. Показано, что одномоментное (иногда с повторением через 3 нед) введение 25— 60 мг/м2 цисплатина, растворенного в 1 л изотонического раствора хлорида натрия, внутрибрюшинно через катетер для перитонеального диализа перспективно при асцитах, резистентных к влиянию других цитостатиков у больных раком яичников, мезотелиомой, и не сопровождается заметными осложнениями. Техника внутриполостного применения названных цитостатических средств предусматривает введение в плевральную или брюшную полость препарата, разовая доза которого разведена, как видно из указанного выше, не менее чем в 20 мл дистиллированной воды или изотонического раствора хлорида натрия. После инстилляции больному необходимо каждые 1—2 мин в течение получаса менять положение для равномерного распределения препарата. Другими условиями, предупреждающими осложнения внутриплевральных и внутрибрюшинных аппликаций перечисленных цитостатиков, являются: 1) предварительная эвакуация экссудата неполностью (остающийся объем выпота в полостк плевры около 1 л, в брюшной полости приблизительно 2-4 л); исключение инстилляции в «осушенные» серозные полости и при явном осумковании жидкости; контроль за основными гематологическими и прочими показателями. Сочетание контактного цитостатического и местнораздражающего воздествия из расчета на облитерацию полости плевры лежит в основе терапевтического эффекта внутриплевральных инстилляций акрихина (2—4% раствор), используемых при отрицательных результатах применения других цитостатиков. Оптимальный режим введения акрихина в полость плевры: 90 мг препарата в 10 мл дистиллированной воды в 1-й день, 180 мг в том же количестве воды на 2-й день (при хорошей переносимости), 360 мг в 20 мл дистиллированной воды на 3-й день. В дальнейшем внутриплевральные инстилляций осуществляются ежедневно, через день или с большим интервалом с учетом того, что суммарная доза акрихина за весь период инстилляций не должна превышать 1 г. Варианты методики заключаются во введении 100—200 мг акрихина в 10 мл воды внутриплеврально без повышения дозы ежедневно или через день (также до 1 г препарата суммарно). Раствор для инстилляций стерилизуют текучим паром на водяной бане в течение 30 мин. Перед инстилляцией выпот эвакуируется неполностью для предупреждения чрезмерного раздражающего действия акрихина на плевру, так как подобная процедура, помимо незначительного противоопухолевого воздействия, во многих случаях ведет к образованию фиброторакса. Возможны возникновение локальных болей примерно у половины больных и лихорадочная реакция, появляющаяся через 6—8 ч после инстилляций. Несмотря на то что уканная асептическая реакция затягивается на 710 дней, она не требует коррекции. С той же целью может быть предпринято введение в плевральную полость раствора делагила — препарата, механизм действия которого сходен с действием акрихина. После эвакуации примерно 2/3 объема экссудата в полость плевры вводят 5 мл 5% (ампулированного) раствора делагила (250 мг). Повторные пункции производят ежедневно или через день. Всего на курс используется от 750 до 1500 мг препарата (3—6 инстилляций). Побочные явления при этом сходны с наблюдающимися после введения акрихина, но выражены более слабо и также не требуют специальных мер. Почти исключительно на индуцированную неспецифическую реакцию с облитерацией плевры рассчитано однократное введение в плевральную полость после эвакуации значительной части выпота 500—1000 мг тетрациклина гидрохлорида (а так же доксициклина) из флаконов в 20 мл стерильного 0,9% изотонического раствора хлорида натрия. Боли в грудной клетке после инстилляций носят иногда интенсивный характер, но очень непродолжительны и могут быть в значительной мере предупреждены использованием вместо изотонического раствора хлорида натрия 0,5% раствора новокаина в том же объеме. В отличие от описанных выше методов применения акрихина и делагила допускается использование раствора тетрациклина гидрохлорида (500 мг в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия) для введения в полость перикарда при специфических выпотах. По некоторым данным, внутриплевральное введение тетрациклина вполне конкурирует по действию с инстилляциями блеомицина, но, очевидно, более безопасно. В частности, у больных с плевральными выпотами, причиной которых была диссеминация процесса при раке молочной железы, легкого, эндометрия, 33 толстой кишки, поджелудочной железы, нейробластоме и мезотелиоме, полной, частичной регрессии или стабилизации выпота на срок не менее 2 мес с помощью однократной инстилляции 500 мг тетрациклина удаѐтся добиться в 60% наблюдений. НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СИНДРОМЕ ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ КОМПРЕССИИ Неотложная терапия при синдроме внутричерепной компрессии чаще всего становится необходимой у больных с метастазами в мозг солидных злокачественных опухолей — рака легкого (около 60% всех больных указанной группы) и молочной железы (20%). На остальные локализации (меланома, новообразования мочеполовой системы, толстой кишки, в том числе случаи, когда первичный очаг остается невыясненным и др.) приходится около 20% больных. Особую группу составляют поражения при лейкозах, злокачественных лимфомах, первичных мозговых опухолях. Современные методы симптоматического лечения при психоневрологических нарушениях, обусловленных метастазированием солидных опухолей в головной мозг, направлены на дегидратацию и, как следствие, уменьшение отека мозга, вызванного объемным процессом. Методы, перечисленные в разделе коррекции рвоты центрального происхождения, по существу однотипны при злокачественных новообразованиях самых различных первичных локализаций, злокачественных нелимфогранулематозных лимфомах, лейкозах и позволяют рассчитывать только на ослабление (в редких случаях — купирование) внутричерепного компрессионного синдрома. Следует подчеркнуть, что из рекомендуемых для назначения при внутричерепном компрессионном синдроме глюкокортикоидов в силу низкой минералокортикоидной активности (способности к задержке в организме натрия и воды) более всего пригоден дексаметазон и только в достаточно высоких дозах (6—10 мг/сут внутрь; до 20 мг/сут внутримышечно или внутривенно в виде растворимого дексаметазон-21-фосфа-та). Постепенное снижение доз в течение 5—14 дней с сохранением их на уровне минимальных терапевтических позволяет нередко добиться исчезновения основной неврологической симптоматики на срок от недели до нескольких месяцев, особенно на фоне дегидратационных мероприятий ( возвышенное положение больного для улучшения венозного оттока, ограничение жидкости, дача внутрь 30—50% раствора мочевины в дозе 0,75—1,5 г/кг в смеси с сиропом, глицерина по 60—120 г в день также в смеси с сиропом внутрь или через зонд, маннитол 15% до 70 млвнутривенно капельно). Использование других глюкокортикоидов менее эффективно, но допустимо. Преднизолон назначается по 60—100 мг/сут, триамцинолон — по 48— 64 мг/сут. В случае рвоты и других обстоятельств, затрудняющих прием внутрь препаратов, внутримышечно может быть введен преднизолон (90—120 мг/сут), гидрокортизон (200 мг/сут) или суспензия кортизона ацетата (150— 300 мг/сут). Системная химиотерапия, проводимая в основном с целью получения симптоматического эффекта, при синдроме внутричерепной компрессии осуществима в совокупности с дегидратационными мероприятиями и целесообразна только с ориентировкой на первичную локализацию опухоли, ее морфологический вариант и применением цитостатиков, проходящих через гематоэнцефалический барьер — фторафура, нитрозометилмочевины, CCNU (ломустин, белюстин), натулана, винкристина, дибромдульцитола (элобромол, митолактол). Фторафур в капсулах по 0,4 г/сут (обычно 5 капсул в день в течение 20 дней) или в суппозиториях, содержащих 1 г препарата (по 1 свече 2 раза в день в течение 20 дней), рекомендуется при раке молочной железы, органов желудочно-кишеч-ного тракта и первичных мозговых опухолях. Необходимо иметь в виду при проведении всех перечисленных выше мероприятий, что больным с компрессионным внутричерепным синдромом люмбальные спинномозговые пункции с лечебной целью противопоказаны (опасность ущемления продолговатого мозга), так же как и введение гипертонических растворов глюкозы для дегидратации. Даже внутривенные инфузии 5% раствора глюкозы могут спровоцировать новый подъем внутричерепного давления, вследствие чего при необходимости ослабить обезвоживание рекомендуется применять изотонический раствор хлорида натрия. Лучевое лечение при синдроме внутричерепной компрессии не относится собственно к методам симптоматической терапии по существу. Однако выраженная регрессия целого ряда симптомов (головных болей, моторных и сенсорных расстройств, психоэмоциональных нарушений, судорог, снижение внутричерепного давления и др.), наблюдаемое в среднем у 40—60% больных в результате облучения на мегавольтных источниках, зоны метастазов в дозе до 40 Гр в течение 4 нед, или 30 Гр на весь мозг за двухнедельный период, в особенности при раке легкого и молочной железы, заставляет относиться к использованию такой возможности со всей серьезностью. СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С МЕДИАСТИНАЛЬНЫМ КОМПРЕССИОННЫМ СИНДРОМОМ Симптоматическая терапия больных с медиастинальным компрессионным синдромом нередко является мерой экстренной помощи по жизненным показаниям при сдавлении верхней пелой вены (СВПВ), встречающемся у 3—8% больных раком легкого и злокачественными лимфомами. Причиной развития СВПВ являются три основных патологических процесса: • сдавление вены извне, • прорастание стенки вены злокачественной опухолью, 34 • тромбоз верхней полой вены. К злокачественным опухолям, которые наиболее часто (80–90%) осложняются СВПВ, относятся следующие: • неходжкинские лимфомы, чаще диффузные крупноклеточные или лимфобластные с локализацией в переднем средостении, • рак легкого, особенно правосторонний, • метастатические формы рака молочной железы, яичка, желудочно-кишечного тракта, • саркома, особенно злокачественная фиброзная гистиоцитома, • меланома. Среди других причин, приводящих к СВПВ, следует отметить: • инфекционные заболевания: туберкулез, сифилис, гистиоплазмоз, • тромбозы (травматические, спонтанные или вследствие вторичного поражения сосудов средостения), • ятрогенные причины, • идиопатический фиброзный медиастинит, • сердечно-сосудистая недостаточность, • загрудинный зоб. Клиническая картина СВПВ связана с повышением внутрисосудистого венозного давления в зонах, венозный отток из которых в норме дренируется через верхнюю полую вену или образующие ее безымянные вены. Замедление скорости кровотока, развитие венозных коллатералей, симптомы, связанные с основным заболеванием, являются компонентами СВПВ. Выраженность различных признаков СВПВ зависит от скорости развития патологического процесса, уровня и степени сдавления просвета верхней полой вены и адекватности коллатерального кровообращения. Клиническое течение СВПВ может быть острым или медленно прогрессирующим. Жалобы больного крайне разнообразны: головная боль, тошнота, головокружение, изменение внешности, осиплость голоса, кашель, дисфагия, боли в грудной клетке, затрудненное дыхание, одышка, сонливость, обмороки, судороги. При физикальном обследовании обнаруживаются наиболее характерные признаки СВПВ: расширение, набухание вен шеи, грудной стенки и верхних конечностей, отек лица, шеи или верхнего плечевого пояса, цианоз или полнокровие лица (плетора), тахипноэ. Основанием для начала симптоматической терапии служит появление отека и цианоза лица, усиления венозного рисунка на передней грудной стенке, набухания вен шеи, одышки, поверхностного дыхания, иногда потеря голоса и синдром Горнера. Симптоматическая терапия синдрома медиастинальной компрессии наиболее эффективна, если она проводится дифференцированно в зависимости от того, является ли сдавление верхней полой вены первым проявлением опухолевого заболевания, результатом рецидива (генерализации) процесса при злокачественной лимфоме или солидном новообразовании. Однако начальный этап симптоматического лечения может быть общим для различных клинических ситуаций и заключается в назначении внутрь одного из глюкокортикоидов — преднизолона, дексаметазона, триамцинолона, метилпреднизолона (метипреда) в тех же дозах, что и для больных с «центральными» выпотами. Если прием препаратов внутрь затруднен, показано введение кортизона ацетата (150—300 мг), гидрокортизона (200 мг), дексаметазона-21-фосфата (20 мг) внутримышечно или преднизолона (60—90 мг) внутримышечно и внутривенно ежедневно в течение 5—7 дней. Эффект глюкокортикоидов, наблюдающийся при синдроме медиастинальной компрессии, является преимущественно симптоматическим. По крайней, мере у больных солидными новообразованиями он связан, как правило, не с регрессией опухоли, а с уменьшением перифокальных явлений. Этот эффект может быть усилен одновременным назначением быстродействующих диуретиков (лазикс внутривенно и внутримышечно, фуросемид, гипотиазид, урегит) на короткий срок. В случае сочетания синдрома сдавления верхней полой вены с плевритом смешанного генеза (затруднение вено- и лимфооттока и карциноматоз плевры) применимы все рекомендованные выше для лечения специфических («периферических») выпотов методы локальной химио- и гормонотерапии. Системная химиотерапия в целях купирования медиастинальной компрессии безусловно показана первичным больным с лимфогранулематозом, нелимфогранулематозными лимфомами и мелкоклеточным раком легкого, хотя она формально не входит в число методов симптоматического влечения. Сложным представляется подбор вариантов системной химиотерапии для получения симптоматических эффектов при синдроме СВПВ у больных с рецидивами и генерализацией злокачественных лимфом и солидных новообразований. Правилом, повышающим вероятность регрессии синдрома, является, если возможно, использование ранее не применявшихся у данного больного комбинаций цитостатиков или отдельных противоопухолевых препаратов. Видно, что это гораздо легче осуществить при лимфомах, «чувствительных» к различным методам химиотерапии. Для мелкоклеточного рака легкого как наиболее частой причины медиастинальной компрессии среди солидных опухолей приходится рассчитывать, помимо описанных ранее на действующие быстро и у большей части больных такие комбинации цитостатиков, как МОСА (однократное внутривенное введение в один и тот же день метотрексата в дозе 60 мг, винкристина 2 мг, циклофосфана 600—800 мг и 50 мг адриабластина), АС (адриабластин 40 35 мг/м2 внутривенно в 1-й день и циклофосфан 200 мг/м2 внутривенно, внутримышечно или внутрь по 200 мг в 3-й, 4-й, 5-й и 6-й дни лечения). Имеются наблюдения, указывающие на целесообразность применения и других, относительно легко переносимых программ полихимиотерапии, включающих CCNU (ломустин, белюстин): а) циклофосфан по 700 мг/м2 внутривенно один раз в 3 нед + CCNU 70 мг/м2 внутрь — один раз в 6 нед (препараты вводят одновременно в 1й день лечения) и б) циклофосфан 500 мг/м2 внутривенно каждые 3 нед + CCNU 50 мг/м2 внутрь каждые 6 нед + метотрексат 10 мг/м2 внутрь, внутривенно или внутримышечно в 1-й и 4-й дни каждой недели. В первый день лечения все цитостатики вводят одновременно, что нередко уже ведет к уменьшению медиастинальной компрессии. В неотложной ситуации, когда нет возможности немедленно осуществить комбинированную химиотерапию, «методом выбора» остаются парентеральное введение цитостатиков с широким спектром противоопухолевого действия, сравнительно мало токсичных и главное быстро оказывающих необходимое, хотя и временное, действие. К таким цитостатикам целесообразно отнести циклофосфан и новэмбихин (эмбихин), назначаемые в ударных дозах: новэмбихина (эмбихина) 0,3—0,4 мг/кг или циклофосфана — 20—30 мг/кг внутривенно медленно в течение 2—5 мин. Подобная монохимиотерапия нередко бывает вынужденной, так как комбинированная химиотерапия в целях коррекции компрессионного медиастинального синдрома у ранее многократно подвергавшихся специфическому лечению больных чревата риском миелодепрессии и других серьезных осложнений. Проведение химиотерапии больных с компрессионными медиастинальным синдромом цитостатиками, вводимыми внутривенно, требует осторожности. Следствием замедления венозного оттока может оказаться повышение концентрации препарата на определенном участке сосуда, повреждение его стенки, флебит и тромбофлебит. Поэтому лучше избегать инъекций в вены правой верхней конечности, где, как правило, кровообращение нарушено особенно сильно, и для профилактики тромбозов при первых признаках окклюзии применять антикоагулянты прямого (гепарин) и непрямого (фенилин, синкумар) действия в обычных дозах. Нет никаких сомнений в том, что лучевая терапия принципиально ведет к наиболее стойкой и выраженной регрессии медиастинальных опухолевых масс, вызывающих компрессию верхней полой вены. На фоне прежних опасений относительно возможных тяжелых последствий дополнительного «лучевого» отека от воздействия ионизирующей радиации, применяемой в обычных дозовременных режимах, обосновываются мнения о лучшем действии (и притом без осложнений) крупного фракционирования до тумороцидной дозы 30—35 Гр при солидных опухолях. Следует указать, что объективное улучшение в результате лучевого лечения медиастинального лучевого синдрома при всех благоприятных обстоятельствах наступает отнюдь не так скоро. Двухнедельный срок, необходимый в среднем для реализации лучевого эффекта, едва ли может быть приемлем в условиях, когда промедление невозможно. Химиотерапия, приводящая наряду с целым рядом общих мероприятий в случае чувствительности опухоли к цитостатикам к быстрому лечебному эффекту в течение 1—3 дней, таким образом предпочтительнее к качестве более надѐжного и простого метода экстренной симптоматической помощи при синдроме медиастинальной компрессии. СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ СПИНАЛЬНОМ КОМПРЕССИОННОМ СИНДРОМЕ Компрессия спинного мозга – тяжелое осложнение онкологического заболевания. Ранний диагноз и быстрое начало лечения являются решающими факторами предотвращения повреждения функции спинного мозга, характеризующегося парезами/параличами и/или нарушением деятельности органов малого таза. У онкологических больных сдавление спинного мозга может быть обусловлено метастазами в эпидуральное пространство, повреждающим действием костными фрагментами, интрамедуллярными метастазами, смещением позвонков и гематомой в субдуральном пространстве спинного мозга. Метастазы в эпидуральное пространство спинного мозга являются наиболее частой причиной его компрессии у онкологических больных. Поражение эпидурального пространства происходит различными путями. Типичным вариантом является метастаз в тело позвонка с последующей инвазией переднего эпидурального пространства. Наиболее часто это бывает при метастатическом раке молочной железы, раке легкого, предстательной железы, почки, опухолях желудочно-кишечного тракта. Паравертебральные опухоли могут проникать в спинномозговой канал путем непосредственного распространения через межпозвоночные отверстия. Этот путь является типичным для лимфопролиферативных заболеваний (неходжкинские лимфомы, лимфогранулематоз). Гематогенные метастазы в эпидуральное пространство или вещество спинного мозга наблюдаются редко. Принципиально сдавление спинного мозга может наблюдаться на любом уровне, однако чаще бывает на уровне грудного отдела (70%), реже – поясничного (20%) и шейного (10%). Клиника компрессии спинного мозга характеризуется тетрадой клинических симптомов: • болями, • слабостью, • дисфункцией вегетативной нервной системы (нарушением функции тазовых органов), • нарушением чувствительности. Наличие любого из этих симптомов может свидетельствовать о компрессии спинного мозга. Боль локальная или по типу радикулярного синдрома является первым симптомом у 95% больных с опухолевым процессом в эпидуральном пространстве. Болевой синдром опережает появление других симптомов на 36 несколько недель или месяцев. Локализация боли обычно соответствует уровню опухолевого поражения позвоночника. Иногда такового соответствия не наблюдается, и боль может отмечаться как выше, так и ниже области сдавления спинного мозга. Болевой синдром обусловлен растяжением или сдавлением периостальных рецепторов или компрессией позвонка, а также растяжением нервов. Боли могут усиливаться при кашле, чиханьи, потягивании и в положении на спине, но могут быть отраженными, что существенно затрудняет диагностику. Прогрессирующая мышечная слабость наблюдается у 76% больных с компрессией спинного мозга и чаще проявляется жалобами на тяжесть и «одеревенение» нижних конечностей, их «волочение» при ходьбе. Дисфункция вегетативной нервной системы отмечена у 57% больных в виде острых или постепенно нарастающих нарушений функции органов малого таза. Этот симптом является одним из наиболее тяжелых проявлений компрессии спинного мозга и является неблагоприятным фактором. Нарушение чувствительности (парестезии, анестезии, ощущения холода) отмечают 51 % больных. Тщательный опрос пациентов и внимательное обследование позволяют установить время начала компрессии спинного мозга и ее уровень. При поражениях спинного мозга выше уровня ThXII–LI, как правило, развивается клиническая картина, которая включает мышечную слабость в нижних конечностях, потерю чувствительности, нарушения функции тазовых органов и сексуальные расстройства. Сдавление спинного мозга каудальнее ThI сопровождается нижней параплегией или парапарезом с сохранением функции верхних конечностей. Если компрессия происходит выше СV, то развивается тетраплегия и тетрапарез. При поражении дистальной части спинного мозга наблюдаются симметричные боли в перианальной области с ранней потерей чувствительности в области промежности. Компрессия в области cauda equina (между LI и SI,II), как правило, проявляется асимметричными, сегментарными нарушениями двигательного и чувствительного характера в нижних конечностях. Потенциально смертельным осложнением метастатичесого поражения шейных позвонков является подвывих в атланто-аксилярном сочленении. Метастазы во II шейный позвонок ведут к патологическому перелому «зуба» позвонка и частичному смещению, в результате которого возникает сдавление шейных сегментов спинного мозга, сопровождающееся остановкой дыхания. Большинство больных с метастазами в верхние шейные позвонки жалуются на болевые ощущения в верхних отделах шеи, усиливающиеся при поворотах головы, с возможной иррадиацией в плечо или лопатку. Боль в области шеи, спазм околопозвоночных мышц, ограничение движений в шейном отделе позвоночника – постоянные нарушения к моменту установления диагноза. При распространении процесса появляются слабость в нижних конечностях, потеря равновесия, несостоятельность сфинктеров прямой кишки и мочевого пузыря, головокружение, дизартрия, затруднения при глотании. Как только диагноз ясен, необходимо начать лечение, так как нередко выраженная слабость в течение нескольких часов может перейти в необратимую параплегию. Неотложные мероприятия: • Иммобилизация позвоночника, если таковой не было, с помощью жесткого щита, специальных ортопедических корсетов, воротников. • Назначение кортикостероидных гормонов, способствующих уменьшению отека спинного мозга (высокие дозы дексаметазона по следующей схеме: однократное введение 20 мг дексаметазона внутривенно с последующим применением препарата перорально по 8 мг (16 таблеток) в сутки первые 10 дней, затем по 4 мг (8 таблеток) в сутки в течение 2 нед, затем – поддерживающая доза по 2 мг (4 таблетки) постоянно. Некоторыми авторами предлагается использовать следующий режим введения дексаметазона: 100 мг препарата внутривенно болюсно в первые сутки и в последующем – введение дексаметазона по 4 мг внутривенно через каждые 6 ч. • Параллельно с дексаметазоном назначаются мочегонные, препараты калия, средства, улучшающие мозговое кровообращение (кавинтон), сосудистые препараты (трентал). Лучевая терапия является одним из наиболее эффективных методов лечения этого осложнения и позволяет добиться положительного лечебного эффекта в 30–50% случаев. Показания к лучевой терапии: • наличие радиочувствительной опухоли (рак молочной железы, рак предстательной железы, множественная миелома, нейробластома), • клинические признаки стабильности позвоночника, • противопоказания к оперативному лечению. Лучевая терапия может быть проведена больным с множественными очагами компрессии или медленным течением синдрома компрессии спинного мозга. Хирургическое лечение сохраняет свое значение. Стандартной операцией считается декомпрессионная ламинэктомия. Некоторыми исследователями предлагаются операции резекции тел позвонков с последующим их протезированием синтетическими тканями или укреплением металлическими пластинками. 37 Показания к хирургическому лечению можно сформулировать следующим образом: • клинические признаки нестабильности позвоночника, • сдавление нервных стволов вследствие прямого распространения опухоли, расположенной паравертебрально, • солитарный очаг поражения при отсутствии прогрессирования других очагов, • непереносимые боли, требующие наркотических анальгетиков в больших дозах, • нечувствительные к лучевой терапии опухоли, • относительно удовлетворительное общее состояние больного и ожидаемая продолжительность жизни более 6 мес. Химиотерапия может быть проведена в качестве первой линии для опухолей, чувствительных к цитостатикам (лимфопролиферативные заболевания, миелома, рак молочной железы, рак предстательной железы) и в случае, когда нельзя проводить ни лучевую терапию, ни оперативное лечение. Также см. следующий раздел. СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ МЕТАСТАЗАХ ОПУХОЛЕЙ В КОСТИ Лечение больных с метастазами в кости предполагает использование следующих методов: • противоопухолевая терапия (химиотерапия, гормонотерапия); • хирургическое лечение; • обезболивающая лучевая терапия; • системная радионуклидная терапия (стронций-89, самариум-153); • кальцитонин; • бисфосфонаты; • анальгетики. Противоопухолевая терапия (химиотерапия, гормонотерапия) является основным методом лечения больных раком молочной и предстательной желез, лимфомами, герминогенными опухолями с метастазами в кости. Однако это не исключает одновременного использования и других перечисленных выше методов, которые должны дополнять основное противоопухолевое лечение. При некоторых гистологических типах опухолей, например, почечноклеточный рак, меланома, эффективность системной терапии весьма ограничена и неизмеримо возрастает роль сугубо паллиативных методов лечения метастазов в кости, которые в этом случае являются основными. С учетом анатомических особенностей позвоночника радикальность операций у больных с метастатическим поражением считается условной и требует проведения дополнительного лечения. В основе хирургического лечения лежат два вида оперативных вмешательств: • декомпрессивные операции (ДО), • декомпрессивно-стабилизирующие операции (ДСО). Данные вмешательства являются паллиативными, преследующим, как правило, симптоматическую и, зачастую, диагностическую цель. Показаниями к оперативному лечению при метастатическом поражении позвоночника являются: • патологический перелом позвонка с компрессией спинного мозга, • острый корешковый синдром при нестабильности позвоночника, вызванной метастатическим поражением, • нарастающая компрессия спинного мозга или выраженный болевой синдром вследствие метастатического поражения позвоночника. Показания для выполнения ДСО следует ограничить контингентом больных, которые смогут перенести обширное вмешательство (так называемые пациенты с солитарным поражением позвоночника, с относительно благоприятным онкологическим прогнозом). При патологическом переломе костей нижних конечностей метод чрескостного остеосинтеза может быть использован для стабильной фиксации и устранения деформации, позволяя больным самостоятельно обслуживать себя и зачастую, на сегодняшний день, является методом выбора. Наличие аппарата для чрескостного остеосинтеза не является противопоказанием для проведения лучевой и химиотерапии. В ряде случаев, когда может быть достигнута консолидация перелома на фоне специального лечения, чрескостный остеосинтез может рассматриваться как самостоятельный метод лечения. Когда консолидация патологического перелома проблематична или имеется солитарное поражение, метод чрескостного остеосинтеза позволяет провести противоопухолевое лечение в комфортных для больного условиях и на втором этапе выполнить органосохраняющую операцию (эндопротезирование, аллопластика, аутопластика). При угрозе патологического перелома метод внеочагового остеосинтеза позволяет избежать этого осложнения, повысить качество жизни пациента, провести специальное лечение и при положительной динамике сохранить функционирующую конечность. Лучевая терапия является стандартным высокоэффективным методом лечения болевого синдрома. В большинстве случаев аналгезирующий эффект удается достичь уже после нескольких фракций облучения. Системная радионуклидная терапия начала применяться для паллиативного лечения метастазов в кости только в последние годы. Этот метод предполагает подведение терапевтической дозы радиации в костные метастазы 38 путем системного введения радиоактивных остеотропных препаратов. Одним из них является стронций-89 (метастарон, или стронций хлорид). Показана его высокая анальгетическая активность при метастазах рака предстательной железы. Последнее связано с повышенным захватом стронция в очагах костеобразования, которое наблюдается в склеротических метастазах при этой патологии. Системная радионуклидная терапия эффективна также при костных метастазах опухолей других локализаций (рак молочной железы, почки). Для снижения резорбции костной ткани используется биосфосфонаты, это клодронат (бонефос), памидрон. В обычной схеме клодронат рекомендуется назначать в дозе 300 мг в день в виде в/в инфузий в течение 3-5 дней, но не более 10 дней. Перед введением его необходимо растворить в 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия и вводить капельно в течение 2-3 часов. Этот режим следует соблюдать, так как быстрое струйное введение клодроната может вызвать острую почечную недостаточность. Возможно однократное введение препарата в дозе 1500 мг, но при этом рекомендуется увеличить длительность введения до 4 часов. Однодневная схема очень удобна для применения в условиях дневного стационара и, более того, обладает более выраженным лечебным эффектом. Пероральную форму препарата рекомендуется принимать через 1 час после еды в стандартной дозе - 1600 мг в день (в 2 или 4 приема). Максимальная продолжительность терапии клодронатом - до 6 месяцев. Бифосфонат второго поколения - памидронат (аредия) так же имеет пероральную и инфузионную формы, но вследствие выраженных побочных действий при пероральном приеме отдается предпочтение парентеральному пути введения препарата. При назначении памидроната могут наблюдаться нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, легкая степень гипокальциемии, повышение температуры тела через 24-48 часов после инфузии, а в месте введения препарата могут быть явления местного тромбофлебита. При выборе дозы памидроната следует ориентироваться на уровень кальция в сыворотке крови. Рекомендуемая доза памидроната 60-90 мг, введенная в один (2-4 часа) или два приема. С точки зрения безопасности и эффективности целесообразно вводить не более 7,5-15 мг в час, так чтобы концентация вводимого раствора не превышала 15 мг/125 мл. Оптимальным режимом введения памидроната является в/венная инфузия в дозе 60-90 мг каждые 4 недели. Практическими врачами могут быть использованы недавно сформулированные рекомендации для больных раком молочной железы: • Литические метастазы – показано применение бисфосфонатов наряду с химиотерапией или гормонотерапией. • Наличие болевого синдрома при условии позитивного сканирования костей компьютерной томографии или ядерномагнитного резонанса и отсутствия рентгенологических доказательств поражения скелета – целесообразно проведение терапии бисфосфонатами. • Позитивное сканирование костей, но отсутствие болевого синдрома и рентгенологических доказательств метастазов в кости – нецелесообразно лечение бисфосфонатами. • Продолжительность лечения бисфосфонатами – рекомендуется продолжать лечение до значительного ухудшения общего состояния больной. • Использование бисфосфонатов для лечения болевого синдрома, обусловленного метастазами в кости, – бисфосфонаты не могут полностью заменить существующие стандартные методы аналгезии (анальгетики, лучевая терапия), но могут применяться наряду с ними и противоопухолевой химиотерапией или гормонотерапией. • с адъювантной целью – не рекомендуется, так как нет данных, подтверждающих снижение частоты метастазов в кости. В связи с тем, что кость, пораженная метастазом, не является полноценной, существует постоянная вероятность еѐ перелома. Прежде всего, это касается позвонков. Снижению вероятности подобных переломов может способствовать ношение больными корсета с целью разгрузки отдельных отделов позвоночника. Корсет больные должны носить постоянно, снимая его только в горизонтальном положении (!!!). Это необходимо помнить и рекомендовать всем больным. Таким образом, современные возможности комплексного лечения больных с этой патологией позволяют обеспечить относительно удовлетворительное качество их жизни. КОРРЕКЦИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО СИНДРОМА Лечение геморрагического синдрома относится к наиболее важным элементам системы оказания симптоматической помощи больным с распространенными формами злокачественных опухолей. Одним из самых серьезных проявлений геморрагического синдрома надо считать кровотечения: аррозионные (на месте опухоли), диффузные в результате коагулопатий (паранеопластических), связанных с первичными, опухолевыми, метастатическими и другими поражениями печени, тромбоцитопенией и изменениями функциональной активности 39 тромбоцитов. Опасность представляют кровоизлияния в жизненно важные органы (головной мозг) на почве разрыва измененных сосудов и пропотевания крови. Симптоматические мероприятия при геморрагическом синдроме у больных злокачественными новообразованиями в далеко зашедших стадиях вытекают из оценки причин кровотечения или кровоизлияний. Хирургические методы (перевязка сосудов, электрокоагуляция) применяются в случаях аррозионных кровотечений. В зависимости от доступности кровоточащего очага, состояния больного и степени генерализации процесса они могут варьировать вплоть до оперативных вмешательств на внутренних органах. Преобладают все-таки консервативные мероприятия. При тромбоцитопениях различного происхождения риск кровотечения возникает обычно после снижения тромбоцитов ниже 40х109 в 1 л. При снижении содержания тромбоцитов до 30х109—20х109 в 1 л периферической крови, чем бы оно ни было обусловлено (за исключением аутоиммунных тромбоцитопений, когда желательно назначение глюкокортикоидов в средних и больших дозах, поражений селезенки при лимфомах, требующих также глюкокортикоидной терапии или оценки целесообразности и возможности спленэктомии), возникают прямые показания к трансфузиям концентрированных тромбоцитных взвесей. Кровоточивость или кровотечения на почве гипопротромбинемии требуют парентерального введения викасола 1— 2 мл 1 % раствора внутримышечно ежедневно в течение 5—7 дней и комплекса симптоматических мероприятий по коррекции нарушений функции печени. При указаниях на повышенный фибринолиз (острый миелолейкоз, диссеминированный рак предстательной железы и др.) необходимы капельные внутривенные инфузии 100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты или (при отсутствии острого фибринолиза) назначение препарата внутрь в разовой дозе 5 г до 3 раз в день (на сладкой воде) в течение 5—10 дней. Гипофибриногенемические кровотечения и другие проявления геморрагического синдрома при распространенных формах рака предстательной железы, легкого, острых лейкозах, злокачественных лимфомах, множественной миеломе могут быть приостановлены многократными капельными внутривенными инфузиями фибриногена (1—2 г на вливание) обычно в сочетании с аминокапроновой кислотой. Лекарственные формы содержат 1—2 г фибриногена. В общие противогеморрагические мероприятия независимо от причины кровотечения целесообразно включать внутривенные введения аскорбиновой кислоты (до 10—15 мл 5% раствора, ежедневно), внутримышечные и внутривенные инъекции 10% раствора глюконата кальция (до 10 мл), если нет предпосылок для связанной с опухолевым процессом гиперкальциемии, прием рутина (0,02 г 3—4 раза в день); внутримышечное или внутривенное введение этамзилата (дицинон). Гемостатическое действие при тромбоцитопений, вызванной цитостатиками, функциональной недостаточности тромбоцитов нередко оказывает серотонина адипинат в дозе 5—10 мг (на 5 мл 0,5% раствора новокаина внутримышечно до 2 раз в сутки). Внутривенные инъекции препарата у ослабленных онкологических больных способны вызвать резкие сосудистые реакции. За исключением серотонина адипината, возможности прямой стимуляции тромбоцитопоэза у больных тромбоцитопенией, обусловленной применением ранее цитостатической терапии, крайне невелики. Тем не менее полезен комплекс стимуляторов лейкопоэза и эритропоэза, косвенно благоприятно влияющих и на тромбоцитопоэз. К ним относится батилол (0,02 г 2 раза в день), лейкоген (0,02 г 2 раза в день), пентоксил в таблетках с защитной оболочкой (0,2 г 4—5 раз в день), 5% раствор нуклеината натрия (по 5 мл внутримышечно на 2% растворе новокаина ежедневно), препараты печени — сирепар (2 мл внутримышечно 1 раз в сутки) и витогепат (1—2 мг в день внутримышечно). По-видимому, несколько повышает функциональную активность тромбоцитов и в сочетании с понижающим проницаемость и ломкость капилляров действием оказывает гемостатический эффект препарат этамизилат (дицинон) в дозах по 0,5 г (2 таблетки) до 4 раз в день внутрь. Более выраженное действие наблюдается в экстренных случаях при аррозионных геморрагиях, если препарат вводится внутривенно по 2—4 мл 12,5% раствора струйно и в дальнейшем до остановки кровотечения по 2 мл через 4—6 ч (или внутривенно капельно). Замечено стимулирующее тромбоцитопоэз влияние хорошо известного транквилизатора амизила, который по этим дополнительным показаниям дается внутрь в дозе 0,001 г один раз в сутки циклами (2—3) по 3—4 дня с недельным интервалом. Для остановки небольших (капиллярных) кровотечений из опухолевых язв достаточно местного применения гемостатической губки, раствора тромбина, сосудосуживающих средств — нафтизина, эфедрина, галазолина (в случае геморрагии из полости носа). У онкогинекологических больных с далеко зашедшими формами рака нередко возникает необходимость в хирургическом вмешательстве. Показанием к такой помощи чаще являются кровотечения из рецидивной опухоли, удаление которой технически невыполнимо, а возможности лучевой терапии исчерпаны. При аррозионных кровотечениях из бедренной вены в результате вовлечения ее в опухолевый процесс, при метастазах или после нерадикальной паховой лимфаденэктомии приходится делать ее перевязку. Кровотечение из шейки матки при далеко зашедшем раке или при неизлеченном эндоцервикальном раке также иногда требует мер хирургического плана, так как консервативные способы лечения в виде тампонады или использования гемостатических губок ненадежны, а электрокоагуляция или криодеструкция кровоточащих мест успешны только в редких случаях. В подобных ситуациях повторное внутриполостное облучение недопустимо и практически эффективна только перевязка внутренних подвздошных артерий. Однако хирургический доступ к подвздошным сосудам 40 не всегда возможен из-за опухолевого инфильтрата или массивного фиброза тканей после лучевой терапии. В то же время для таких ослабленных больных лапаротомия или двусторонние экстраперитонеальные разрезы достаточно травматичны. Поэтому в последние годы с целью остановки кровотечения применяют эмболизацию внутренних подвздошных артерий. Сущность терапевтической эмболизации заключается в перекрытии просвета артериального сосуда подобно его перевязке. Вместе с тем в редких случаях уменьшение притока артериальной крови к опухоли способствует замедлению ее роста, удлинению сроков появления метастазов и снятию паранеопластических синдромов. Методика эмболизации заключается в катетеризации по Сельдингеру бедренной артерии. После контрольной артериографии таза и установки катетера во внутренней подвздошной артерии проводится ее эмболизация. Эмболизирующий материал — металлические окклюзионные спирали или кусочки хирургической желатиновой губки Spongostan — вводится шприцем до полной окклюзии внутренней подвздошной артерии на всем протяжении. Повторной артериографией определяют степень окклюзии сосуда. Хирургический метод в качестве симптоматической помощи показан и при стенозе мочеточника, обусловленном опухолевой его инфильтрацией, приводящей к анурии и тяжелой уремии. Целесообразно наложение односторонней или двусторонней пиелостомы. В настоящее время с такой же целью эти травматичные операции заменяются катетеризацией почечных лоханок путем чрескожной пункции под ультразвуковым контролем. Общее состояние улучшается, снижаются показатели уровня мочевины и креатинина, уменьшаются гипертензия и отеки. В некоторых случаях после таких операций становится возможным использовать специальные виды терапии, а именно центрированное облучение метастатической опухоли, вызвавшей сдавление мочеточника, или гормонохимиотерапия. В литературе слабо освещена проблема паллиативной помощи при кровотечениях из мочевого пузыря. И, если методы остановки мочепузырного кровотечения у первичного больного дают возможность рассчитывать хоть на кратковременный эффект, то со временем это перерастает в большую проблему. Источником и причиной кровотечения, как правило, бывает следующее: • распадающийся фрагмент опухоли предстательной железы при прорастании шейки пузыря, • нередко метахронная опухоль мочевого пузыря при сочетании с РПЖ, • поздний язвенный лучевой цистит, • камень в мочевом пузыре, • ятрогенные кровотечения при бужировании постлучевых стриктур простатической части уретры. Методы контроля гемостаза: • инстилляция в мочевой пузырь 5% раствора колларгола, 1% горячего раствора формалина (+38С), нитрата серебра установка системы для орошения мочевого пузыря (трехходовой баллонный катетер), • эндоскопические вмешательства (электрокоагуляция кровоточащей язвы опухоли), • эпицистостомия, • рентгеноэндоваскулярная окклюзия внутренних подвздошных артерий, • хирургическая перевязка внутренних подвздошных артерий. Методы локального контроля проводятся на фоне системного гемостатического воздействия и восполнения кровопотери. КОРРЕКЦИЯ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ И ИММУНОКОРРЕКЦИЯ Анемия – снижение количества эритроцитов или гемоглобина в результате кровопотери, нарушенного образования эритроцитов, их усиленной деструкции или какого-либо сочетания этих причин. Развитие анемии может иметь несколько механизмов: 1. Кровотечение (острое и хроническое). 2. Хронические воспалительные процессы. 3. Снижение продукции эритроцитов вследствие низкого уровня эритропоэтина (патология или опухолевое поражение печени и почек, а также продукция опухоль-некротизирующего фактора или интерлейкина-1). 4. Нарушение метаболизма железа вследствие продукции опухолью ряда цитокинов (опухоль-некротизирующий фактор, интерферон-гамма, интерлейкин-1 и -6, трансформирующий фактор роста-бета). 5. Следствие ранее проведенного лечения (операция, лучевая терапия, химиотерапия, биотерапия). 6. Инфильтрация опухолью костного мозга . У многих больных точный механизм развития анемии определить достаточно сложно, потому что, как правило, он бывает комплексным. Успех лечения анемии у больных раком зависит во многом от правильности определения причин возникновения этого осложнения. Путем опроса, клинического обследования и анализа лабораторных данных 41 клиницисту в каждом конкретном случае следует определить причины анемии и с учетом этого выбрать оптимальный терапевтический подход. Когда причины не определены и нет специфического лечения, то терапия является сугубо симптоматической. Это предполагает: • трансфузии гемокомпонентов • введение эритропоэтина-альфа • терапию препаратами железа, витамином В12, фолиевой кислотой • лечение очагов хронической инфекции (антибактериальная терапия). Трансфузии гемокомпонентов (эритроцитарной массы, трижды отмытых эритроцитов) являются наиболее часто используемым способом лечения анемии. Несомненным достоинством этого метода является быстрое достижение терапевтического эффекта и увеличение уровня гемоглобина, что сопровождается исчезновением характерных для анемии симптомов. Приэтом вероятность развития тех или иных осложнений невысока. Общепринято, что гемотрансфузия показана при снижении уровня гемоглобина ниже 80 г/л. Однако в случае хронической, постепенно развивающейся анемии у больного может не быть характерных клинических симптомов, обусловленных развитием этого осложнения (слабость, одышка и тахикардия при незначительной физической нагрузке) даже при таком низком его значении. В этом случае от гемотрансфузии можно воздержаться и проводить терапию с учетом причинных факторов анемии (эритропоэтин-альфа, препараты железа, витамин В12, фолиевая кислота). В то же время у некоторых больных развернутая клиническая картина анемии может быть и при уровне гемоглобина выше 80 г/л. Очевидно, что в этом случае целесообразность проведения гемотрансфузии не вызывает сомнений. Предложенная схема, несомненно, упрощена. В реальной жизни клиницисту приходится сталкиваться с более сложными ситуациями, когда трудно дифференцировать причинно-следственные связи. Например, сочетание умеренной анемии у больного раком ободочной кишки с метастазами в легкие или асцитом. Последние, нарушая легочную экскурсию и оксигенацию крови, способны усугублять клинические проявления анемии. Но даже в этом случае коррекция подобного осложнения, наряду, например, с эвакуацией асцита, может привести к улучшению самочувствия больного. Большие возможности открывает использование эритропоэтина-альфа. Это гормон, который эндогенно продуцируется в почках (90%) и печени (10%) в ответ на анемию и снижение парциального давления кислорода в крови. Эритропоэтин селективно стимулирует ранние предшественники эритроцитов в костном мозге и повышает его пролиферативную активность. В ответ на это восстанавливается доставка кислорода к тканям и исчезают характерные для анемии симптомы. Причем повышение уровня гемоглобина при лечении эритропоэтином отмечается у 50–60% больных. Эритропоэтин в целом хорошо переносится больными. К числу характерных побочных эффектов относятся: гипертензия, дефицит железа в сыворотке, аллергические реакции, понос. Следует учитывать, что потенциально эритропоэтин-альфа способен стимулировать прогрессирование миелолейкоза. Эритропоэтин-альфа (эритростим) рекомендуется в дозе 50–100 МЕ/кг массы тела в виде внутривенной инфузии продолжительностью не менее 2 мин 3 раза в неделю или эпоэтин-альфа (эпрекс) в дозе 150–300 ед/кг подкожно или внутривенно (в виде инфузий продолжительностью не менее 2 мин) 3 раза в неделю. Лечение проводится до повышения уровня гемоглобина более 100–120 г/л. Поддерживающая терапия может проводиться постоянно в 50% дозе или повторными циклами с интервалом в 4–5 нед. Указанную терапию эритропоэтином целесообразно дополнять препаратами железа, витамином В12 и фолиевой кислотой, которые необходимы для полноценного эритропоэза. Гемотрансфузии и применение эритропоэтинов не являются альтернативными методами лечения анемии у больных диссеминированным раком. Более того, очевидна целесообразность их комбинированного использования, так как с помощью первого удается получить быстрый лечебный эффект при выраженной анемии (менее 80 г/л) продолжительностью 10–14 дней, а с помощью повторных введений эритропоэтина удается закрепить успех, а также предупредить рецидивы еѐ появления. Грозным гематологическим осложнением остается фебрильная нейтропения, которая сопровождается снижением количества лейкоцитов, тромбоцитов, гипертермией и, как правило, присоединением какого-либо инфекционного заболевания. Существует 5 степеней лейкопении (от 0 до V). При нулевой степени количество лейкоцитов не опускается до 4000; при IV степени их менее 1000. При тромбопении нулевой степени количество тромбоцитов не опускается ниже 100 тыс.; при IV степени их меньше 25 тыс. При лейкопении III-IV степени необходимо вводить нейпоген, лейкомакс, граноцит или колониестимулирующие факторы. Лейкомакс или молграмостим назначают в дозе 5-10 мг на 1 кг массы тела больного подкожно 1 раз в сутки на 7 дней; нейпоген или филграстим - в дозе 0,5 млн ЕД на 1 кг массы тела больного 1 раз в сутки на 5-7 дней, чаще - подкожно или внутримышечно, реже - внутривенно. Граноцит или ленограстим вводят подкожно из расчета 150 мкг (19,2 млн ME) на 1 м2 в течение 5-7 дней. Небольшое гемостимулирующее влияние оказывают преднизолон, витамины групп В, С, PP. При тромбоцитопении опасны всевозможные кровотечения - из желудка, матки, носа. Снижение количества тромбоцитов до уровня менее 25 тыс является критическим; больному необходимо немедленное переливание 42 тромбомассы, а также назначение кровоостанавливающих препаратов - аминокапроновой кислоты, викасола, аскорутина, этамзилата, дицинона. Главная задача иммунокоррекции при распространенных формах злокачественных новообразований состоит в попытке стабилизации опухолевого процесса и повышения качества жизни. Клинический опыт показывает, что у некоторых категорий больных первая, наиболее трудная, задача вполне решаема при использовании иммунокорригирующей терапии. Улучшения качества жизни удается добиться практически во всех случаях. Влияние иммунокоррекции лейкинфероном (ЛФ) на эффективность лечения распространенных форм злокачественных новообразований в динамике изучалось при раке яичников IV стадии. Когда тяжелое состояние больных не позволяло проводить ПХТ, применение ЛФ по 1 ампуле 3 раза в неделю значительно улучшало или даже нормализовало показатели крови. Удавалось устранить симптомы интоксикации и подготовить больных к ПХТ. Для некоторых больных стала даже возможной плановая радикальная операция. Длительные курсы ПХТ усугубляют иммунодефицит у этих больных и значительно ослабляют противоопухолевую резистентность. Кроме того, выраженная опухолевая интоксикация приводит к тягостным субъективным ощущениям. Применение ЛФ значительно улучшало клиническое состояние больных в процессе цитостатического лечения. Повышались гематологические показатели: в группе больных, получавших иммунокоррекцию ЛФ на протяжении всего курса ПХТ, уровень циркулирующих лимфоцитов был значительно выше, чем в группе сравнения. Хотя он также снижался под действием ПХТ (особенно во второй половине курса), но на всех стадиях лечения падение показателя было не столь существенным, и его уровень быстрее восстанавливался в перерывах между курсами, приближаясь к нормальным значениям. У больных раком молочной железы IV стадии, получавших ЛФ, наблюдалось увеличение (на 25-35%) или даже нормализация гематологических показателей. Степень нормализации зависела от длительности и интенсивности курсов иммунокоррекции. Крайне важно, что нормализация гематологических показателей сопровождалась снижением выраженности симптомов интоксикации, улучшением общего состояния и повышением уровня физической активности. На фоне иммунокоррекции ЛФ становилось возможным возобновление повторных курсов ПХТ. Увеличивались продолжительность и качество жизни. При обширных генерализованных процессах с выраженной интоксикацией и существенным снижением гематологических и иммунологических показателей наиболее оправданной оказалась схема с предварительным иммунокорригирующим курсом (6-8 ампул внутримышечно) и последующим подключением ПХТ без прекращения иммунокоррекции. Положительная динамика позволила дополнять комплексные схемы терапии человеческим лейкоцитарным интерфероном (ЧЛИ) по 0,5-1,0 млн ME 2-3 раза в неделю внутримышечно (в зависимости от количества лейкоцитов и лимфоцитов). У больных с низким количеством лейкоцитов (менее 3500 в 1 мкл) дозу и частоту введения ЧЛИ уменьшали или переносили на среднюю треть промежутка между курсами химиотерапии, а введение ЛФ увеличивали до 4-5 ампул в неделю. Сочетание ЧЛИ и ЛФ в одном курсе лечения существенно тормозило рост опухоли и позволяло получить иммуностимулирующий и детоксицирующий эффекты. При этом в некоторых случаях наблюдалась резорбция части метастазов. Применение лейкинферона у онкологических больных с IV стадией развития опухоли значительно улучшало качество жизни. Достигались стабилизация или даже рост абсолютного количества лимфоцитов и лейкоцитов. При генерализованных формах рака желудка, легкого, шейки матки и др. иммунокоррекция способствовала более полной компенсации симптомов, связанных с интоксикацией, и на 6-12 мес отодвигала фатальное снижение уровня гемоглобина, а также количества лейкоцитов и лимфоцитов. У 1/3 больных с распространенным опухолевым процессом различной локализации (рак желудка, легкого, матки, мочевого пузыря и др.) наблюдалась стабилизация опухолевого процесса на 5-8 мес. Сочетанное применение ЛФ с интерфероном увеличивало частоту случаев стабилизации процесса и ее продолжительность. Улучшался и клинический статус больных: они могли себя обслуживать и до последних месяцев жизни, "не уходя в болезнь", сохраняли психологическую стабильность. Накопленный опыт показывает, что благодаря иммунокоррекции можно существенно повысить эффективность терапии онкологических больных как на ранних стадиях опухолевого процесса, так и при его генерализации. СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ИЗЪЯЗВЛЁННЫХ ОПУХОЛЕЙ КОЖИ Изъязвление кожи у больных может быть следствием прямого распространения первичной опухоли или трофических изменений над быстро растущими внутрикожными или подкожными метастазами. Обычно появление этого симптома сопровождается некрозом тканей с неизбежным инфицированием и последующим образованием зловонных кровоточащих опухолевых язв с обильным отделяемым. Появление изъязвлений значительно утяжеляет клиническое течение заболевания в связи с: • интоксикацией вследствие всасывания продуктов распада и воспалительного процесса; • анемии той или иной степени, обусловленной постоянной кровопотерей; • неприятным плохо контролируемым запахом, исходящим от больного; • необходимостью многократных перевязок в течение суток. 43 Все это, помимо физических страданий, сопровождается тяжелыми психологическими переживаниями и приводит к социальной изоляции больного. Ситуация может усугубляться тем, что указанная картина возможна и у больных с относительно доброкачественным течением опухоли, т. е. когда имеется только растущая опухоль или изолированное метастатическое поражение кожи и мягких тканей. При этом клиническая картина может развиваться годами, принося невероятные страдания пациентам. Изъязвления могут быть и у больных с системными проявлениями метастатического рака. Эти больные, естественно, имеют прогноз значительно хуже, однако также страдают от опухолевой язвы и нуждаются в помощи. У больных, помимо местных проявлений опухолевой язвы, могут быть симптомы общей интоксикации вследствие всасывания продуктов распада и воспаления (лихорадка, слабость, снижение аппетита, недомогание), а также симптомы, обусловленные анемией (слабость, снижение работоспособности, бледность кожных покровов и слизистых оболочек). При лабораторном исследовании могут выявляться: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, снижение уровня гемоглобина и числа эритроцитов. Основным способом лечения опухолевых изъязвлений кожи, как впрочем, и поражений других локализаций, является противоопухолевая терапия. При этом обычно с этой целью используются как системные (химиотерапия, гормонотерапия), так и местные воздействия (операция, лучевая терапия, местное применение цитостатика милтефозина). Понятно, что клинический результат с эпителизацией язвы и полным или частичным исчезновением проявлений опухоли зависит только от эффективности этих методов лечения. И именно эти методы должны применяться у всех больных (если нет противопоказаний), включая санитарные операции. Симптоматическое лечение пациентов с данной патологией крайне важно, так как позволяет избежать социальной изоляции больной, особенно в тех случаях, когда с помощью основного лечения удается добиться только стабилизации процесса. Симптоматическое лечение опухолевых изъязвлений предполагает: 1) лечение основных проявлений язвы: • воспаление, • кровотечение, • неприятный запах; 2) профилактику их развития. В случае выраженной интоксикации с лихорадкой, обильным гнойным отделяемым из язвы, выраженной гиперемией окружающих тканей и болевым синдромом лечение следует начать с антибактериальной и дезинтоксикационной терапии. При выборе антибактериальных препаратов следует учитывать, что гноеродная и гнилостная флора опухолевых язв, как правило, характеризуется резистентностью к обычным антибиотикам, поэтому предпочтение следует отдавать препаратам (или их комбинации) с широким спектром действия (как на грамположительную и грамотрицательную аэробную, так и на анаэробную флору), вводимым парентерально. Для этой цели могут использоваться цефалоспорины III-IV поколения (цефтазидим, цефепим) в монорежиме или в комбинации с аминогликозидами, а также препараты с широким спектром активности: тикарциллин + клавулановая кислота, карбапенемы – меропенем или имипенем. Необходимо выполнять посевы из раны для бактериологического исследования и определения чувствительности флоры к антибактериальным препаратам. Антибактериальная терапия должна сочетаться с достаточно активной инфузионной терапией (трансфузии изотонического раствора натрия хлорида и раствора глюкозы – 1000-1500 мл/сут). При наличии чувствительности флоры к антибактериальным препаратам уже через несколько дней лечения наблюдается улучшение самочувствия, уменьшение признаков интоксикации и отделяемого из язвы. Если речь идет о первичном больном (ранее не получавшем химиотерапии), то это оптимальное время для начала активной противоопухолевой терапии Больные с опухолевыми язвами требуют постоянного местного ухода: • очищение язвы от некротических масс, • обработка антисептиками. Очищение язвы от некротизированных тканей производится механическими, химическими и ферментными методами. Механический метод предполагает удаление из язвы некротических масс с помощью хирургических инструментов, промывание струей изотонического раствора натрия хлорида или антисептика и прикладывание на 2-3 ч салфетки с гипертоническим раствором или присыпание сахарной пудрой, которая действует в данном случае как гипертонический раствор. Если язва не очень глубокая, то можно без боязни рекомендовать обычный душ, который позволяет также достаточно эффективно очищать язву. Химический метод основан на использовании 3% раствора водорода пероксида который, интенсивно разлагаясь, выделяет кислород с образованием пены и одновременно удаляет некротизированные ткани. С этой же целью может также использоваться 0,1-0,5% раствор калия перманганата. Ферментный метод основан на использовании протеолитических ферментов (химотрипсин кристаллический, химопсин), которые разрушают некротизированные ткани и очищают язву. Для этого рекомендуется 25-50 мг химопсина растворить в 10-50 мл 0,25% раствора новокаина и прикрывать язвенную поверхность на несколько часов салфеткой, смоченной раствором фермента. 44 Эти три метода удаления некротических масс следует чередовать или применять одновременно постоянно или до полного очищения язвенной поверхности. На втором этапе, после удаления участков некроза и очищения язвы от отделяемого, необходима обработка язвенной поверхности антибактериальными препаратами. Для этой цели предлагается использовать антибиотики, однако это не всегда бывает эффективно, так как они легко могут инактивироваться белками. Рекомендуется использовать различные антисептические растворы (0,05-0,1% хлоргексидина, 2-4% борной кислоты, 0,05-0,1% этакринида лактата, 0,02% фурациллина, 1% иодинола, 1% спиртового хлорофиллипта). Антисептики необходимо чередовать из-за ―привыкания‖ к ним флоры. Крайне нежелательно использовать мазевые составы до полной очистки язвы, так как мазь, создавая пленку, нарушает дренаж отделяемого из раны. Большой популярностью пользуются также различные присыпки, которые бывают достаточно эффективными. Присыпки, как правило, включают несколько антибактериальных препаратов и сорбирующие вещества. В качестве примера можно привести прописи нескольких присыпок: Rp.: Ac. borici 10,0 Ac. salicylici 5,0 Zinci oxydati 25,0 Talci puri 50,0 M.f. pulv. D.S. Присыпка Rp.: Dermatoli 10,0 Zinci oxydati 20,0 Talci puri 30,0 M.f. pulv. D.S. Присыпка Rp.: Laevomycetini 10,0 Ac. borici 10,0 Xeroformii 30,0 Glucosae ad 100,0 M.f. pulv. D.S. Присыпка Присыпки наносятся на марлю и прикладываются к опухолевой язве после удаления некротизированных тканей и обработки еѐ антисептиками. Перевязка завершается закрытием язвы несколькими слоями стерильной марли или детскими подгузниками (в случае обильного отделяемого). Они прекрасно впитывают отделяемое из язвы. Могут использоваться также так называемые влажновысыхающие повязки с антисептиком. Время следующей перевязки зависит от количества раневого отделяемого. При этом перевязка должна производиться не менее 1-2 раз в сутки. Кровотечение, помимо воспаления, является важнейшей проблемой симптоматического лечения этих больных. Кожа многих областей тела достаточно хорошо васкуляризированны и известны случаи фатальных кровотечений из опухолевых язв. Кроме того, немалой проблемой является анемия, которая усугубляет тяжесть состояния и требует иногда гемотрансфузий. Последние, как правило, невозможно в наших условиях амбулаторно. Поэтому основные усилия должны быть направлены на профилактику анемии у больных с кровотечением из опухолевой язвы. Небольшие венозные и капиллярные кровотечения могут легко останавливаться раствором водорода пероксида, давящей повязкой и/или гемостатической губкой. При более интенсивных, повторяющихся кровотечениях рекомендуется выполнение санитарных иссечений, даже если имеются метастатические очаги другой локализации. С целью уменьшения травматизации легкокровоточащих изъязвлений больным рекомендуют избегать физического раздражения этой области, температурных колебаний. С целью профилактики железодефицитных состояний целесообразно использовать поливитаминные комплексы с добавками, необходимыми для полноценного кроветворения (фероглобин-В12 , ферретаб, ферринат) или препараты железа (сульфат железа + аскорбиновая кислота, гемофер пролонгатум 1 драже 1 раз в день натощак; феррум-лек 2-4 мл внутримышечно в течение 10 дней). Другой важной проблемой является неприятный запах, который обычно сопровождает образование опухолевой язвы. Причем интенсивность запаха может быть такой, что находиться с больным в одном помещении очень тяжело. Как уже указывалось, нередко это является причиной того, что такие больные избегают общения и самоизолируются. Появление запаха связано с особенностями микрофлоры опухолевых язв, которые плохо аэрируются и содержат большое количество некротических тканей. Опухолевая язва, помимо гноеродной флоры, содержит некоторые возбудители гнилостной инфекции. Среди них могут быть: Bac. subtilis, Bac. mesentericus, Proteus vulgaris и другие. Они вегетируют в каждой гноящейся ране, не нарушая течения раневого процесса и дажеспособствуя освобождению раны от погибших тканей. Однако в условиях 45 опухолевой язвы с плохой аэрацией и обилием некротизированных тканей, а также сниженными иммунными возможностями организма эти микробы могут проявлять и патогенные свойства. Белковые молекулы в аэробных условиях подвергаются глубокому распаду с образованием множества промежуточных и конечных продуктов. В анаэробных условиях, напротив, образуется меньше продуктов гниения, но они более токсичны. Появление гнилостного запаха обусловлено жизнедеятельностью гнилостных микроорганизмов, которые разрушают серу, содержащуюся в белках, до сероводорода и веществ меркаптанового ряда. Для уменьшения запаха рекомендуется: • частые перевязки с удалением некротизированных тканей и противовоспалительными мероприятиями; • периодически после перевязки на 15-20 мин язву закрывать слоем марли, на которую наносятся молочно-кислые пищевые продукты (ацидофиллин, кефир, йогурт). При этом в язву попадают молочно-кислые бактерии вместе с продуктами жизнедеятельности, обладающими бактерицидными и бактериостатическими свойствами; • орошение язвы хлорофиллиптом; • использовать в помещениях освежители воздуха и емкости, заполненные слоем активированного угля. Проведение подобной симптоматической терапии, как правило, бывает достаточно эффективным, по крайней мере, позволяет несколько улучшить качество жизни больных и помогает справляться с создавшимся положением. КОРРЕКЦИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У СИМПТОМАТИЧЕСКИХ ОНКОБОЛЬНЫХ Риск развития инфекции у онкологических больных существенно повышен в связи с наличием опухолевой интоксикации, истощения, анемии, а также предшествующей химио- или лучевой терапией и/или использованием глюкокортикоидных препаратов. При этом, нередко, инфекции имеют нозокомиальную («госпитальную») природу, протекают крайне тяжело и плохо поддаются терапии в связи с высокой резистентностью возбудителей. Особую сложность лечению инфекций у онкологических больных придает развитие бактериально-бактериальных и грибковобактериальных (микст) инфекций. Анализ причин смерти онкологических больных выявил, что инфекционные осложнения являлись причиной гибели не менее 1/3 онкологических больных. Агрессивное химиолучевое лечение практически в 100% приводит к развитию дисбактериозов кишечника, при которых наряду с исчезновением нормальной микрофлоры наблюдается вегетация таких микроорганизмов, как дрожжеподобные грибы Candida, золотистые стафилококки, синегнойные палочки, клебсиеллы, энтеробактер, серрации, протеи и другие. Дисбактериозы кишечника ухудшают общее состояние пациентов и затрудняют проведение лекарственного лечения, ухудшая прогноз лечения больного. Основными возбудителями, выделяемыми из крови онкобольных сепсисом, являются коагулазонегативные и золотистые стафилококки. Другие микроорганизмы (стрептококки, энтерококки, кишечная палочка, клебсиелла и другие) выделяются в небольшом проценте случаев. В ряде случаев септические осложнения вызываются генерализованной грибковой инфекцией, возбудителем которой являются дрожжеподобные грибы Candida. Среди микроорганизмов-возбудителей мочевых инфекций, выделенных из мочи онкологических больных, наиболее часто выделяются энтерококки, синегнойная палочка и кишечная палочка. В спектре возбудителей, выделенных из мокроты онкологических больных, преобладают стрептококки, золотистые стафилококки, энтерококки. При исследовании раневого отделяемого в зависимости от локализации раневого процесса (раны брюшной полости, области малого таза, конечностей, области головы и шеи и т.д.) выделяются как грамположительные, так и грамотрицательные микроорганизмы, представленные золотистыми и коагулазонегативными стафилококками, энтерококками, синегнойными палочками, кишечными палочками. Выделенные возбудители инфекционных осложнений нередко обладают множественной лекарственной устойчивостью к различным антимикробным препаратам, включая препараты, применение которых было начато в 90е годы: цефтазидим (фортум), цефоперазон (цефобид), ципрофлоксацин(ципробай), офлоксацин (таривид), клиндамицин (далацин Ц), нетилмицин (нетромицин), пиперациллин(пиприл), цефуроксим (зиннат), имипенем/циластатин (тиенам), меропенем (меронем), цефепим (максипим). Химиотерапия инфекционных осложнений должна проводится на фоне микробиологического мониторинга, что способствует индивидуализации режимов введения антибиотиков. При лечении пневмоний как при этиотропном, так и при эмпирическом назначении препаратов, наиболее эффективными являются цефалоспорины III–IV поколения (цефтазидим, цефтриаксон, цефепим) и их сочетания с аминогликозидами (амикацином, нетромицином), а также фторхинолоны (ципрофлоксацин, пефлоксацин) в монотерапии или в сочетании с другими препаратами (амоксициллин/клавулановая кислота, клиндамицин), особенно при абсцедирующих пневмониях. Клинический эффект от приведенных выше лечебных схем составляет 70–90%. В тяжелых случаях, когда не наблюдалось эффекта после первой схемы антибактериального лечения, проводилась смена режима антибиотикотерапии. Так, у больных с тяжелыми пневмониями (нередко сочетавшимися с другими гнойно-воспалитель-ными осложнениями: раневыми инфекциями, уроинфекциями) проводится терапия 46 мощнейшими антибиотиками – карбапенемами (имипенем/циластатином, меропенемом). В большинстве случаев их применяют в качестве 2–3-й линии. Несмотря на отчаянность положения больных, достигается положительный клинический эффект в 50-60% случаев. Раневые инфекции составляют вторую по частоте группу инфекций у онкологических больных (30%). Особенностью антибиотикотерапии последней категории больных является следующее. В схемы антибактериальной терапии, подобные тем, которые проводились у больных пневмониями, обязательно включаются антибактериальные препараты, обладающие антианаэробной активностью (метронидазол, диоксидин), а также используются антибиотики, оказывающие действие на анаэробную часть спектра возбудителей (клиндамицин, амоксициллин/клавулановая кислота). Клинический эффект при эмпирическом назначении антибиотиков при раневых инфекциях составляет 85%. При лечении осложненных уроинфекций препаратами выбора являются фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин). Эти препараты применяются как парентерально, так и перорально. Клинический эффект в виде исчезновения симптомов мочевой инфекции наблюдается в 90% случаев. Больные с фебрильной нейтропенией различной степени выраженности получают в основном комбинированную антибиотикотерапию преимущественно цефтазидимом в сочетании с аминогликозидами (амикацином, нетромицином). Клинический эффект достигается в 60-70% случаев. При неэффективности к лечению добавляется ванкомицин (в случае подозрения на грамположительную инфекцию). Отсутствие эффекта требует назначения противогрибкового препарата. Хороший эффект у больных с опухолями дна полости рта и гортани отмечается при использовании клиндамицина в сочетании с нетилмицином (схема специально подобрана с учетом микрофлоры ротовой полости) На выбор схемы антибиотикотерапии и антибиотикопрофилактики непосредственно влияют знание инфицирующего микроорганизма и результаты антибиотикограммы. В ряде случаев лечение приходится проводить эмпирически (когда не удается выделить возбудитель, либо нельзя ждать его выявления и т. д.). При этом выбор эмпирического лечения должен основываться на предположении вероятного возбудителя и его лекарственной устойчивости, основываясь на суммарных данных о наиболее частых возбудителях со сходной локализацией процесса. Следует также помнить, что лечение больных с инфекционными осложнениями должно основываться не только на назначении адекватной антимикробной химиотерапии, но и на коррекции общего состояния больного, что играет важнейшую роль в его излечении. Правильная стратегия и тактика применения антибиотиков препятствует нарастанию лекарственной устойчивости возбудителей инфекционных осложнений, способствует быстрейшему улучшению качества жизни больных, а также уменьшению стоимости их лечения. КОРРЕКЦИЯ ДИЗУРИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ Знание особенностей лечения урологических нарушений у больных с распространенными формами злокачественных новообразований должно способствовать повышению эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий и улучшению качества жизни таких пациентов. Боль, дизурия (частое и/или болезненное мочеиспускание), недержание или задержки мочи, спазм мочевого пузыря, гематурия и т.п. у лиц с распространенными формами рака могут быть обусловлены как первичным опухолевым процессом, так и метастатическим поражением. Причинами подобных нарушений бывают также злокачественный опухолевый рост, вызывающий боль, механическое раздражение или спазм мочевого пузыря, сдавление спинного мозга, плексопатии, гиперкальциемия и др., противоопухолевое лечение, в результате которого развиваются постлучевой или лекарственный цистит, постлучевой фиброз, нефростомия, астенизация (инфекционные осложнения, неспособность к самостоятельному опорожнению кишечника), побочное действие мочегонных средств и опиоидов, а также сопутствующая патология (аденома предстательной железы, мочекаменная болезнь и другие заболевания почек, геморрагический диатез, идиопатическая слабость детрузора, болезни центральной нервной системы, последствия инсульта, склероз, деменция, уремия, диабет и др.). Крайне важна профилактика и ранняя диагностике урологических осложнений, которые можно предотвратить следующими мерами: - максимально возможной двигательной активностью; - тщательной гигиеной кожи; при использовании памперсов - проверкой их чистоты каждые 2 ч, в том числе ночью; - ранним выявлением первых проявлений инфекции, в том числе грибкового поражения; - опорожнением мочевого пузыря каждые 2-3 ч; по возможности обеспечение мочеиспускания у женщин сидя, а у мужчин стоя (это способствует полному опорожнению мочевого пузыря); - контролированием других симптомов (в первую очередь - боли); - приемом достаточного количества жидкости для предупреждения стаза мочи; - динамическим наблюдением и своевременным реагированием на возникающие 47 изменения. Для правильного выбора тактики лечения необходимо достоверно и объективно оценить состояние пациента. Очень важно выявить и лечить сопутствующую патологию и урогенитальные инфекции. У сильно ослабленных больных, особенно при нарушении сознания, необходимо пальцевое ректальное исследование для исключения "калового завала". При лечении урологических нарушений у больных распространенным раком в первую очередь исходят из причин выявленных расстройств. Так, при дизурии назначают холинолитики или амитриптилин (25-50 мг) однократно вечером. При недержании мочи может быть полезна "тренировка" мочевого пузыря (например, опорожнение каждые 2 ч), при задержке мочи применяют холинергические лекарственные средства (карбахол внутрь по 1-2 капли в разведении 2-3 р/сут). Необходимо обеспечить регулярное опорожнение кишечника. При спазме мочевого пузыря обязательна своевременная замена катетера. Лечение инфекционного цистита при этом состоянии таково: при отсутствии мочевого катетера - системное назначение антибиотиков, если катетер установлен - промывания мочевого пузыря с применением уроантисептиков. Назначают лекарства антихолинергического действия (гиосцин и др.) и анксиолитики (диазепам и др.). Пациентам с уменьшенным в результате операции или спазма объемом мочевого пузыря во избежание дополнительной механической стимуляции детрузора баллон катетера раздувают небольшим (5-10 мл) количеством воздуха. У части пациентов эффективны спазмолитики и средства, расслабляющие мускулатуру мочевого пузыря (как при лечении дизурии). В плане паллиативного лечения больных РПЖ нельзя забывать про частое развитие вторичного восходящего пиелонефрита, протекающего в активной форме, но малосимптомной клинической картиной. Периодическая антибактериальная терапия позволяет сдерживать вспышки воспалительного процесса. Совершенно обособленно иногда вырисовывается проблема сексуальной инвалидизации в период рецидива болезни, развития гормонорезистентности. Как в паллиативном лечении пациентов с РПЖ, так и в симптоматическом, имеются некоторые частности, присущие именно этой категории больных. В терминальной стадии опухолевого процесса лечение урологических расстройств всегда консервативное. Только простые и наименее инвазивные процедуры используются для купирования кровотечений при уретеральной колике или обструкции кровяным сгустком. Обильное кровотечение при обширном местном распространении опухоли требует обязательной катетеризации мочевого пузыря. При умеренном кровотечении мочевой пузырь промывают капельно или струйно 1% раствором квасцов, при постлучевом или лекарственном цистите - растворами квасцов, нитрата серебра или формалина. У некоторой части неизлечимых онкологических больных даже временная катетеризация мочевого пузыря может стать неразрешимой психологической проблемой, поэтому необходимо терпеливо и доходчиво разъяснить, что цель процедуры - обеспечить максимальный комфорт. При атонии мочевого пузыря, постоянной его обструкции или недержании мочи, пролежнях, промежностных ранах или осложненных недержанием мочи инфекциях показана длительная катетеризация мочевого пузыря. Катетер в мочевой пузырь вводят при строгом соблюдении правил асептики, а дренирование осуществляют по закрытой системе. Частые промывания предупреждают развитие обструкции мочевого пузыря, но повышают риск инфекции мочевого тракта, поэтому их следует выполнять, строго соблюдая правила асептики. Необходимо информировать пациентов с мочевым катетером об общих рекомендациях по уходу: употреблении достаточного количества жидкости (предпочтителен клюквенный сок, способствующий предупреждению инфицирования); своевременном сообщении медперсоналу о появлении боли, других неприятных ощущений или изменений в моче; тщательном соблюдении личной гигиены (мытье рук и обработка области наружного отверстия уретры). Тактика терапии при урологической инфекции у пациентов с запущенным раком следующая. Профилактический прием антибактериальных препаратов не всегда предотвращает развитие инфекционных осложнений, поэтому системную антибиотикотерапию следует назначать только при симптомах инфицирования мочеполового тракта. В виде исключения курс соответствующих антибиотиков назначают при обнаружении в культуре мочи уреазопродуцирующих микроорганизмов (чаще - Proteus mirabilis), которые увеличивают риск формирования конкрементов. При наличии постоянного катетера предпочтительнее системное использование уроантисептиков, так как местное их применение редко оказывается эффективным. Пациентам, у которых невозможна трансуретральная катетеризация мочевого пузыря, может быть наложена эпицистостома. Принцип ухода за ней тот же, что и за мочевым катетером, однако эпицистостома имеет свои преимущества: она удобнее, меньше вероятность инфекционных осложнений; эпицистостома предупреждает образование стриктуры уретры или свища; через эпицистостомическую трубку легко следить за опорожнением мочевого пузыря. Не менее важна, чем профилактика осложнений, психологическая поддержка пациента, укрепление его самоуважения. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЛИМФЭДЕМЫ КОНЕЧНОСТЕЙ Основной причиной развития вторичных лимфэдем конечностей у онкологических больных является внешняя обструкция лимфатических сосудов, развивающаяся в результате хирургических вмешательств на лимфатических коллекторах конечностей, проведения лучевой терапии на подмышечно-подлопаточно-подключичную и бедреннопахово-подвздошную зоны с целью профилактики и лечения регионарных метастазов, а также их вторичное 48 поражение. Клинический опыт свидетельствует о том, что практически все больные, которым выполнялись лимфаденэктомии, независимо от сроков прошедших после операции, находятся под постоянным риском развития лимфэдемы конечности. По мере нарастания патологических структурно-анатомических изменений в лимфангионах отек конечности из лабильного становится стабильным, из мягкого – плотным, происходит разрастание соединительной ткани, увеличивается отложение в клетчатке крупнодисперсных белков, конечность резко увеличивается в размерах. Эти данные диктуют необходимость лечения больных лимфэдемой конечности на самых ранних, функционально обратимых, стадиях заболевания, до развития необратимых структурных изменений. У симптоматических пациентов, к сожалению, не может быть применѐн весь арсенал средств лечения этой патологии. Остаются актуальными следущие рекомендации: А. Особенности жизнедеятельности: ограничение нагрузки на "больную" конечность до 3 кг предупреждения повреждений и микротравм конечности (уколов, порезов, ожогов и др.), особенно в области кисти уменьшение приема свободной жидкости до 1-1.5 л в сутки снижение потребления поваренной соли 2 г/сут (подсаливать пищу можно санасолом – 1.5-3 г/сут) занятия лечебной физической культурой периодическая элевация конечности (на время сна и каждые 2 ч по 20 мин в течение дня) эластическое бинтование верхней конечности начиная от кисти до плеча продолжительностью 2 ч ежедневно ежедневные теплые (38-40С) ванны душ-массаж, который пациент может проводить самостоятельно, при среднем напоре воды, температура которой не должна превышать 40°С, в течение 5-7 минут Б. Лекарственная терапия: цикло-3-форт – по 3 капсулы в сутки в течение 90 дней (270 капсул на курс лечения) дигидроэрготамин – по 20 капель 3 раза в день в течение 3-4 мес. (противопоказан при выраженной гипотонии) фитин – по 0.5 г 3 раза в день в течение 3-4 мес. курантил – по 0.025 г в день в течение 3-4 мес. фуросемид – по 0.04 г ежедневно в течение 3 дней с двухдневным перерывом, курс лечения 1,5 мес. панангин – по 1 драже 3 раза в день на время приема фуросемида гепарин – в/м по 5000 ЕД 2 раза в день в течение 12 дней венорутон – по 0.5 г в день в течение 2 нед. с последующим назначением: рутина – по 0.02 г 3 раза в день лидаза (при выраженном фиброзе кожи и подлежащих тканей) – 0.1 г сухого вещества в 1мл 0,5% раствора новокаина в/м через день, всего 15 инъекций в случае развития рожистого воспаления отечной конечности проводится антибактериальная терапия, с последующей бициллинопрофилактикой обострений Примечания: цикло-3-форт – благоприятное воздействие на многие компоненты венозного оттока, реологические свойства крови, лимфатическую систему дигидроэрготамин – расширяет периферические сосуды, уменьшает агрегацию тромбоцитов и их адгезию к сосудистой стенке за счет блокады -адренорецепторов и серотониновых рецепторов фитин – снижает агрегацию тромбоцитов, по-видимому, в связи с увеличением в них содержания фосфатодилинозитола курантил – способствует снижению агрегации тромбоцитов за счет предотвращения распада циклического 3',5'-аденозинмонофосфата и аденозина фуросемид – способствует повышению диуреза панангин – компенсирует выделение калия и магния и потенцирует действие сосудорасширяющих и антиагрегационных средств гепарин – инактивирует факторы плазменного гемостаза венорутон и рутин – снижают проницаемость капиляров и уменьшают агрегацию тромбоцитов Очевидно, что применяться вышеуказанные средства должны с учѐтом всего комплекса факторов, относящихся к физическому состоянию и лечению больного. СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПОЗДНИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ Лучевая терапия применяется у онкобольных в качестве радикального, паллиативного и симптоматического терапевтического воздействия при первично выявляемых опухолях и их рецидивах. Агрессивность лучевого воздействия на ткани может приводить к возникновению различных осложнений со стороны соседних здоровых органов и тканей. В зависимости от преимущественных проявлений общего или местного 49 характера они подразделяются на общие и местные. По времени возникновения лучевые повреждения подразделяются на ранние, возникающие в процессе лечения или сразу после его завершения, и поздние, развивающиеся через 3—6 мес после окончания комбинированного лечения или лучевой терапии. Как правило, поздние из них нередко сопровождаются выраженными анатомическими и функциональными изменениями отдельных органов, приводящими больных к глубокой инвалидности и требующими больших усилий для их ликвидации. В последние годы в связи с внедрением в клиническую практику источников мегавольтного излучения отмечено резкое снижение осложнений со стороны кожных покровов. Однако при применении аппаратов с высоким зарядом радиоактивного кобальта они все еще значительны и имеют место у 25—70 % больных. Лучевые повреждения кожи раньше возникают и тяжелее протекают при комбинированных воздействиях, сочетающих ионизирующую радиацию и различные механические, медикаментозные, химические и тепловые факторы, а также ультрафиолетовые лучи. Кожа более чувствительна к радиации при гипертиреозе, нефрозе, нефрите, при дерматозах. Кожа пожилых или кожа, измененная предыдущими воздействиями ионизирующей радиации, также отличается повышенной чувствительностью к радиации. Лечение кожных повреждений в виде эпидермита должно включать смазывание их индифферентными жирами, маслами. Мокнущая поверхность обрабатывается ежедневно или через день спиртовым раствором генцианвиолета. При необходимости накладываются повязки с линиментом алоэ, облепиховым маслом, рыбьим жиром. Следует, однако, иметь в виду, что у некоторых больных явления эпидермита могут в последующем привести к дерматофиброзу. Наиболее эффективны при этом виде повреждения поверхностно-активные вещества — диметилсульфоксид (ДМСО) и этоний. Препараты этого ряда обладают ценными биологическими свойствами. Для них характерна высокая проникающая способность через кожу и слизистые оболочки. ДМСО смешивается с дистиллированной водой, и готовится 50—75 % раствор, который тонким слоем наносится на область полей облучения. После высыхания эта поверхность покрывается тонким слоем преднизолоновой или метациловой мази. Одной из разновидностей лучевых повреждений кожи являются индуративные отеки. Они развиваются через 4—6 мес после применения дистанционной гамма-терапии в достаточно высокой дозе (больше 50 Гр). Патогенетическая терапия их должна включать использование преднизолона, а при возникновении воспаления — и антибиотиков широкого спектра действия. Показаны также препараты, нормализующие проницаемость капилляров, и среди них рутин в сочетании с аскорбиновой кислотой. Использование новокаиновых блокад нецелесообразно, поскольку образование инду-ративного отека само по себе сопровождается нарушением микроциркуляции и обменных процессов в поврежденных тканях. Подведение же к очагу значительного объема препарата (как это требует принцип новокаиновой блокады) приводит к усугублению этих состояний, ибо рассасывание в участках инфильтрата замедлено, а образовавшееся вследствие блокады депо новокаина может нарушить в нем трофику тканей. Ниже в таблице представлены средства для лечения индуративных отѐков подкожной жировой клетчатки: Препарат Раствор соды Разовая доза 2-4% Путь введения Местно Раствор диметилсульфоксида (ДМСО) Флуцинар (синалар) — мазь в тубах 50-75 % То же Метациловая мазь 5-10% » Солкосерил (мазь) Реопирин в таблетках Индометацин в драже Бутадиеновая мазь » » Внутрь 25 мг 5% То же Местно Способ применения Аппликации на 15 мин в виде повязок 2 раза в день в течение 7-10 дней Тонким слоем наносится на кожу 2 раза в день в течение 7—10 дней (можно заменить на любую мазь, содержащую глюкокортикоиды) 1 раз в день в течение 10-12 дней То же 3 раза в день по 1 табл. в течение 10—12 дней 3 раза в день в течение 10-12 дней Смазывать пораженные участки (лучше наносить на подсыхающий слой 50 ДМСО) 1 раз в день в течение 15 дней ФИБС 1 мл То же Тоже Стекловидное тело 2 мл » 1 раз в день в течение 15-20 дней Пирогенал 75 МПД » Через день, всего 15 инъекций Эритромицин и другае 0,1-0,2 г Внутрь 4 раза в день в течение 7 антибиотики -10 дней (применяют при явлениях воспаления в индуратах) Витамин В1 6% Внутримышечно Ежедневно один раз на протяжении всего курса лучевой терапии Из всех кожных повреждений при облучении самую трудную проблему представляет лечение лучевых язв. При всем том, что хирургическое лечение поздних лучевых повреждений кожи представляется наиболее радикальным методом профилактики радиогенного рака, этот фактор практически уже не имеет значения для больных злокачественными новообразованиями, подлежащих только симптоматической терапии. Даже перспективы избавления больного путем оперативного вмешательства от тяжелой симптоматики лучевой язвы кожи большей частью не существует, так как в данном случае отсутствует длительный запас времени (жизни), необходимый для многоэтапных операций, пластики, заживления раны в условиях резко пониженной регенерации тканей. Единственно реальной альтернативой остается лекарственное лечение, которое особенно затруднительно в связи с тем, что смещение максимальной дозы излучения на глубину не менее 0,5—1 см при современной мегавольтной лучевой терапии привело к преобладанию лучевых фиброзов кожи и подкожной жировой клетчатки, часто заканчивающихся формированием язвы. Лекарственная терапия поздних лучевых язв кожи должна быть комплексной, направленной на удаление некротических тканей с помощью ферментных препаратов, устранение локальной инфекции, вегетирующей в большинстве из них, снятие кожного зуда и часто сопутствующего контактного аллергического дерматита, включать средства, способствующие уменьшению индуративно-рубцовых изменений вокруг язвы и, соответственно улучшающие ее кровоснабжение, аппликацию стимуляторов регенерации. Малотравматичным и эффективным способом удаления некротических тканей является использование протеолитических ферментов — химотрипсина и химопсина. Салфетки или тампоны, смоченные в 0,1—0,25% свежем растворе одного из указанных препаратов (на 0,85% растворе хлорида натрия или 0,25% растворе новокаина), накладывают на язву на 2—4 ч, затем промывают язву для удаления разрушенных некротических тканей. Указанную подготовку очага лучевого повреждения проводят по возможности ежедневно. Наружное применение антибиотиков даже с учетом данных посева из язвы и определения чувствительности к ним выделенной бактериальной флоры должно быть ограничено ввиду быстрого развития на патологическом фоне (атрофированная и склерозированная кожа вокруг очага) упорного аллергического контактного дерматита. Исходя из этого, применение антибиотиков иногда с самого начала невозможно, если они ранее использовались в течение длительного срока. Удовлетворительные результаты без особой опасности провоцирования аллергических кожных реакций достигаются следующими способами предварительной обработки лучевой язвы: Схема I. 1. Ежедневное промывание очага лучевого повреждения 3% раствором перекиси водорода. 2. Наложение на 4—6 дней повязок с мазью Креде, состоящей из колларгола (3 г), дистиллированной воды (1 мл), ланолина или желтого воска (2 г) и свиного сала (15 г), которую лучше чередовать с 10% ксероформной или дерматоловой мазью. Мазь Креде может быть заменена составом из дерматола (2,5 г), колларгола (2,5 г), норсульфазола (5 г), ланолина и вазелина поровну (до 50 г) и примочками до 5—6 раз в день из 0,25% раствора нитрата серебра. В качестве примочек вместо нитрата серебра изредка используется 1% раствор резорцина (учитывается индивидуальная переносимость). 3. Смазывание (ежедневно) язвы жидкостью Кастеллани по официнальной прописи. Схема II. 1. Ежедневные примочки (орошения) из 2% раствора, борной кислоты на 2—3 ч. 2. Смазывание поверхности язвы и кожи вокруг язвы жидкостью Кастеллани. Из косметических соображений необходимо учитывать, что после этого при заживлении язвы в коже могут остаться включения фуксина розовокрасного цвета. 3. Присыпка поверхности радионекроза неомицином или канамицином (по 200 000—500 000 ЕД в зависимости от величины очага) с последующим наложением асептической повязки. Алоэ 1 мл Внутримышечно 51 Упомянутые схемы далеко не исчерпывают средств предварительной обработки лучевой язвы кожи. В качестве антисептических и противовоспалительных мероприятий применяются также орошения или примочки с растворами колларгола (2% раст-вор), этакридина лактата (разведение 1 :4000), фурацилина (разведение 1 : 5000), нитрата серебра (0,1% раствор), перманганата калия( разведение 1:8000). В отличие от опухолевых язв при лучевых повреждениях кожи растворы фенола в качестве антисептика и анальгетика не применяются. Антибактериальная терапия сама по себе, как правило, не ведет к полной репарации лучевого некроза кожи, но создает благоприятные условия для последующего эффективного воздействия стимуляторов репаративной регенерации. Противомикробные препараты нередко устраняют аллергический дерматит, связанный с сенсибилизирующим действием патогенной флоры, не влияя при этом на аутоиммунные реакции и повышенную чувствительность к лекарствам. Важным звеном в комплексном лечении лучевых язв кожи, осложненных аллергическим дерматитом, должны быть местные и общие десенсибилизирующие меры. Наиболее выраженным десенсибилизирующим действием из наружных средств обладают мази из глюкокортикоидов — 0,5% преднизолоновая мазь, 0,025% флюоцинолон ацетонид (синалар) или локакортен, содержащий, кроме того, неомицин. Перечисленные глюкокортикоиды при наружном применении резко уменьшают воспалительно-аллергическую реакцию кожи и зуд, практически не всасываясь. К противоположному результату часто приводит использование комбинированных прописей, содержащих вместе с глюкокортикоидами антибиотики,— тетрациклин, окситетрациклин или другие антибактериальные средства (оксикорт, геокортон, оксицитозоль, лоринден, дермозолон). Глюкокортикоидами наружного действия следует смазывать только окружающие язву кожные покровы и применять их не более 10—15 дней, помня, что при всех лечебных свойствах эти средства тормозят и без того подавленные репаративно-реге-неративные процессы в области лучевого повреждения. Общая десенсибилизирующая терапия, оправданная при неэффективности местных мероприятий, проводится по распространенным методикам (хлорид кальция, димедрол и другие антигистаминные средства, большие дозы аскорбиновой кислоты и др.). Проявлению лечебного действия стимуляторов репарации мешают также выраженные рубцово-атрофические изменения кожи вокруг язвы, иногда с хроническим индуративным отеком и фиброзом подлежащих тканей. Анализ возможностей лечения нередко протекающих с тяжелыми функциональными нарушениями лучевых фиброзов кожи и подкожной клетчатки, показывает, что самым эффективным методом все же является применение препарата димексид. Из многих лекарственных средств лишь димексид (ДМСО, диметилсульфоксид) одновременно с выраженным противовоспалительным действием благодаря проникновению в толщу кожи и даже кровоток при поверхностных аппликациях обладает способностью рассасывать фиброзные изменения и восстанавливать микроциркуляцию в тканях. Распространенный способ воздействия на лучевые язвы, индуративные (фиброзные) изменения кожи и подкожной клетчатки состоит в наружных аппликациях 50—90% димек-сида смоченными в препарате салфетками на 30 мин ежедневно в течение 2—3 мес. Аппликации димексида тем или иным способом ведут к существенному улучшению состояния зоны фиброза и в случае его локализации в подвздошных, надключичных и подмышечных областях — к уменьшению отека конечностей (лимфостаз) дистальнее повреждения, регрессии явлений плексита и др. В противоположность гиалуронидазе, которая обладает сходным действием на рубцовые изменения, но противопоказана из-за резорбтивного эффекта, выражающегося в стимуляции метастазирования, ДМСО оказывает даже некоторое противоопухолевое действие и совершенно безопасен. Только после указанных выше способов подготовки лучевой язвы и в первую очередь применения димексида целесообразно наружное применение стимуляторов репаративной регенерации, эффект которых в общем индивидуален. Среди этих средств 10% метилурациловая мазь, раствор уснината натрия, масло шиповника, облепихи, соки алоэ, каланхоэ, мазь и гель солкосерил, диавитол и многие другие, используемые в терапии трофических язв, не связанных с лучевым воздействием. Помимо локальных воздействий, необходимо общее лечение с использованием средств, улучшающих кро- воснабжение (сосудорасширяющие типа компламина или теоникола), витаминов (А, С, Е, группа В, фолиевая и пантотеновая кислота), стимулирующими неспецифический иммунитет и трофику тканей (продигиозан, зимозан, экстракт алоэ, ретаболил) и других, не стимулирующих опухолевый рост и метастазирование препаратов. Комплексным консервативным лечением достигается заживление лучевых язв кожи максимум у 60—70% больных, регрессия лучевого фиброза — не более чем у 50—60%. Лучевые повреждения прямой кишки делятся на собственно лучевые (катаральный, эрозивно-десквамативный и инфильтративно-язвенный ректиты), осложнения лучевых повреждений прямой кишки (рубцовая стриктура прямой кишки, рубцовая деформация прямой кишки, ректовагинальные свищи) и атрофическую репарацию прямой кишки (выраженная атрофия, телеангиэктазии, атрофический звездчатый рубец слизистой оболочки прямой кишки). Прямая кишка повреждается обычно в 7—12 см от анального отверстия. Клиника лучевых повреждений прямой кишки зависит от степени их выраженности и включает следующие симптомы: боль, патологические выделения (кровь, слизь), тенезмы, понос и общие нарушения. Диагноз ставится на основании жалоб больных, клинического исследования, данных лабораторных и инструментальных методов исследования, ректороманоскопии, ирригоскопии, а при необходимости и колоноскопии. Лечение лучевых реакций и осложнений, возникающих со стороны кишечника, должно включать щадящую диету, витамины А, С, Е, РР, группы В, изотонический раствор хлорида натрия, раствор глюкозы, раствор Рингера — Локка, средства антибактериальной, десенсибилизирующей и стимулирующей терапии. 52 Пища должна быть бесшлаковой, с ограничением в рационе клетчатки, носить смешанный характер, быть химически и механически щадящей, принимать ее следует 5—6 раз в сутки. Рекомендуются белые сухари, супы на слабом, обезжиренном мясном или рыбном бульоне с добавлением слизистых отваров, паровых или сваренных в воде мясных или рыбных кнелей, фрикаделек. Можно употреблять вареное и протертое мясо, паровые мясные или рыбные котлеты, суфле из отварного мяса, протертые овсяную, гречневую, рисовую и манную каши на воде или обезжиренном мясном бульоне. На десерт готовят кисели и желе из черешни, черемухи, спелых груш, протертые компоты, муссы, суфле из сладких сортов ягод и фруктов (кроме дынь, абрикосов и слив), дают печеные яблоки, груши, мармелад, зефир, пастилу. Рекомендуются также: молоко пресное в ограниченном количестве (добавляется только в блюда), другие молочные продукты — кефир, ацидофилин, ацидофильное молоко, ряженка, а также сыры «Российский», «Угличский», «Ярославский», сметана некислая в ограниченном количестве (употребляется только как приправа к блюдам). Можно рекомендовать творог, творожные пудинги, творожную пасту, отвар шиповника, чай с молоком, кофе с молоком и черный; масло сливочное добавлять в готовые блюда и давать в натуральном виде с хлебом можно не более 5—10 г на один прием. Для приготовления гарниров используют картофель, кабачки, тыкву, морковь, зеленый горошек в вареном и протертом виде, паровые овощные суфле из протертых овощей, различные каши (кроме пшенной и перловой) на воде с добавлением 1/3 части молока или 10 % сливок, овощные пудинги из протертых каш, отварную вермишель, блюда из яичного белка — паровые омлеты, яйца всмятку до двух штук в день. При уменьшении воспалительных изменений в кишечнике, устранении болей и диспептических явлений больные переводятся на диету, при которой уменьшается степень механического щажения, а химическое щажение долгое время сохраняется. В период обострения колита, когда имеется выраженный воспалительный процесс, необходимо применять антибиотики и сульфаниламиды: тетрациклин, эритромицин по 200000 ЕД; стрептомицин по 250000 ЕД; левомицетин по 0,5 г 4 раза в день. Фталазол или сульгин назначают по 0,5—1,0 г 4 раза в день на протяжении 7—10 дней, можно в сочетании с сульфадимезином, этазолом, норсульфазолом в тех же дозах. Противовоспалительным действием обладают: Dermatoli 0,3, Calcii carbonici 0,5, Bolus albae 1,0 (no 1 порошку З раза в день в теплой воде); отвар ромашки, эвкалипта (1 столовая ложка листьев на 1 стакан воды); 0,5 % раствор протаргола или 1 % раствор колларгола, применяемые в микроклизмах. Микроклизмы с раствором протаргола или колларгола вводят на 15—20 мин и затем выпускают. Такой же эффект оказывают свечи из дерматола и антипирина по 0,3 г, экстракта белладонны (0,015 г) — по 1 свече утром после стула и на ночь. После стихания острого воспалительного процесса в толстой кишке назначают микроклизмы из рыбьего жира, вазелинового или растительного масла с добавлением 3—6 мл бальзама Шостаковского или 8—10 капель сока алоэ; при болях добавляют 8—10 капель настоя красавки или 0,015 г промедола. Чередование масляных клизм оказывает наилучший эффект; каждые три дня микроклизмы из рыбьего жира с соком алоэ заменяют микроклизмами из вазелинового масла с бальзамом Шостаковского. Стимулирующими и репаративными свойствами обладают: метацил, который при ректитах и сигмоидитах применяют в свечах по 0,5—1,0 г или в микроклизмах по 0,2—0,4 г на крахмальном клейстере в объеме 20—25 мл; масло шиповника по 50 мл ежедневно или через день в клизмах по 50 мл (15—30 клизм). Метацил применяют также с преднизолоном и антибиотиками в свечах (например: Methacyli 0,5, Prednisoloni 0,005,Anaesthesini 0,2, Novocaini 0,1, Laevomycetini 1,0) 2—3 раза в день. Болевой синдром купируется папаверином (по 0,06 г 3 раза в день или 2 % раствор по 2—3 мл внутримышечно), но-шпой по 40—80 мг 3 раза в день или по 2 мл 2—3 раза внутримышечно, галидором по 50 мг 3 раза в день, апрофеном по 0,025 г 2—3 раза в день после еды или 1 % раствор по 1,0 мл внутримышечно, паранефральной новокаиновой блокадой, пресакральной блокадой 0,25 % раствора новокаина — 100 мл. Анальгетический эффект достигается также инсталляцией в прямую кишку через тонкий резиновый катетер антипирина в 50 % растворе по 2— 3 мл ежедневно или через день. При диарее применяют реасек (ломотил) по 1—2 таблетки 3 раза в день; кодеина фосфат по 0,015 г в сочетании с висмутом 0,3 г 2—3 раза в день; атропин 0,1 % раствор — 0,5 мл 2 раза в день подкожно (или экстракт красавки по 0,015 г 3 раза в день); карбонат кальция по 1,0 г 3 раза в день. Эффективны ферментные препараты — абомин по 0,2 г 3 раза в день во время еды, панкреатин по 0,5— 1,0 г 3 раза в день до еды, панзинорм-форте или фестал по 1—2 таблетки 3 раза в день после еды и витамины В1, В6, B12, PP, С. Для профилактики и лечения лучевых повреждений толстой кишки успешно применяют смеси лекарственных препаратов, обладающих противовоспалительными, анальгезирующими и регенерирующими свойствами. При интраректальном введении эти смеси применяют в объеме 20 мл в виде теплого масляного раствора 2 раза в сутки через тонкий резиновый катетер. Местное лечение можно дополнять пресакральными инъекциями, которые производят через 5—6 дней на протяжении 30—60 дней. Лечение начинают с интраректального применения смеси, включающей витамин В12— 400 мкг; фолиевую кислоту — 0,02 г; гидрокортизона ацетат — 25 мг; дикаин — 0,2 г; тетрациклин — 0,2 г. После стихания воспалительных явлений лечение продолжают смесью, содержащей витамин В12 — 400 мкг; фолиевую кислоту — 0,002 г; левомицетин — 1,0 г. 53 Для пресакрального введения используют раствор следующего состава: гидрокортизона ацетат — 25 мг, витамин B12 — 400 мкг, пенициллин — 400 000 ЕД, стрептомицин — 250 000 ЕД, новокаин — 40—60 мл 0,25 % раствора. Стимуляции репаративных процессов в прямой кишке способствуют анаболические гормоны (ретаболил, нероболил, неробол, метандростенолон), метацил по 1,0 г 3—4 раза в день или в свечах по 0,75—1,0 г, можно в микроклизмах (0,5 г метацила на крахмальном клейстере в объеме 20—25 мл), солкосерил по 4 мл внутримышечно или в виде желе. При затяжном течении воспалительного процесса в толстой кишке назначают гамма-глобулин по 3,0 мл 2 раза в неделю на протяжении 2—3 нед, биогенные стимуляторы — экстракт алоэ по 1 мл, подкожно ежедневно, пелоидин в микроклизме 2 раза в день по 100 мл через катетер в прямую кишку, продигиозан по 1 мл 0,005 % раствора внутримышечно через 4—5 дней. Всего на курс 4—5 инъекций. В тех случаях, когда воспалительный процесс сильно выражен, кратковременно используют преднизолон по 5 мг 4 раза в день с постепенным снижением суточной дозы через 4—5 дней (по 2,5—5 мг). Преднизолон можно применять в свечах по 10 мг 1—2 раза в день. При кожном зуде в анальной области рекомендуется обмывание кожи раствором перманганата калия 1:1000 или 2 % раствором двууглекислой соды. После туалета кожи втирают мазь следующего состава:Dimedroli 1,0; Sol. Novocaini 5 % — 6,0; Naphthalani 60,0; Zinci oxydati, Talci veneti 14,0; Lanolini, Veselini 10,0. Хорошие результаты получают при чередовании этой мази с гормональными мазями — синаларом, оксикортом и др. Успокаивают кожный зуд также мазь цинковая 5 %, дерматоловая 5—10 %, висмутовая 5—10 %, резорциновая 1—2 %, ментоловая 0,5 %, анестезиновая 3—5 %, новокаиновая 2 % и прополисовая 12 %. Помимо местного лечения применяют противогистаминные средства (пипольфен, димедрол, супрастин). При проявлениях невроза рекомендуется терапия седативными препаратами (бром, валериана, адалин) и транквилизаторами (седуксен, элениум, тазепам). Лечение лучевых повреждений мочевого пузыря начинают с промываний растворами антисептиков — риванола (0,05—0,1%), борной кислоты (2%), фурацилина (1:5000) и др. Затем в мочевой пузырь вводят стерильное вазелиновое масло, рыбий жир, бальзам Шостаковского, масляно-бальзамическую смесь Вишневского (по 30—40 мл в теплом виде). Хороший эффект оказывает вливание 10 % раствора димексида с добавлением 0,8 % раствора метилурацила и 0,5 % раствора новокаина, общий объем смеси составляет 30 мл, в этом объеме растворяют 3 мл димексида. При геморрагических проявлениях назначают 10 % раствор хлористого кальция по 1 столовой ложке 3 раза в день, викасол по 0,015 г 3 раза в день, дицинон по 250—500 мг внутримышечно или внутрь, местно — 2 % раствор колларгола по 15 мл. Болевой синдром купируется пресакральной новокаиновой блокадой, эуфиллином — 0,15 г с экстрактом белладонны — 0,015 г в свечах 2 раза в день, 50 % раствором анальгина — 1,0 мл, баралгином — 5,0 мл, дипидолором — 2,0 мл 2—3 раза в день внутримышечно. При лучевых циститах также проводится общеукрепляющая терапия: инфузия белковых препаратов; назначаются средства, способствующие стимуляции процессов регенерации (метацил, солкосерил, ретаболил, неробол), поливитаминные лекарственные смеси и антибиотики. Антибактериальная терапия должна проводиться целенаправленно с учетом высеваемой миклофлоры и чувствительности ее к антибиотикам. При грамотрицательной инфекции (кишечная палочка, протей, аэробактер, синегнойная палочка) применяют тетрациклин, канамицин, гентамицин, ампициллин, стрептомицин, левомицетин, нитрофурановые препараты, неграм, сульфаниламидные препараты, в том числе бисептол. При смешанной инфекции, когда в моче имеется грамотрицательная и грамположительная флора, добавляют антибиотики, действующие на грамположительные микроорганизмы,— пенициллин, метициллин, оксациллин, эритромицин, олеандомицин. В случае продолжительного лечения и появления в моче грибков рода Candida назначают нистатин или леворин. Диетическое питание при циститах направлено на усиление процессов регенерации слизистой оболочки мочевого пузыря и купирование воспалительных явлений. Из пищи исключаются острые блюда, пряности и раздражающие вещества. Питание должно быть калорийным, витаминизированным, с большим количеством белка. Ранние лучевые циститы в большинстве случаев быстро купируются, однако у некоторых больных циститы возобновляются в различные сроки после завершения лучевой терапии. Лучевые повреждения мочевого пузыря, возникающие через определенный срок после завершения терапии, включают собственно лучевые повреждения (катаральный цистит, эрозивный цистит, язвенно-некротический и инкрустирующий цистит), осложнения лучевых повреждений мочевого пузыря (рубцовое сморщивание мочевого пузыря, камни мочевого пузыря, пузырновлагалищный свищ) и атрофическую репарацию мочевого пузыря (атрофия слизистой оболочки или выраженные на ней телеангиэктазии). Эти повреждения чаще всего локализуются ниже мочеточниковой складки и в области пузырного треугольника (треугольник Льето). Устранение болевого синдрома, возникшего при поздних лучевых циститах, достигается применением спазмолитических и сосудорасширяющих средств (но-шпы, папаверина, дибазола), препаратов типа анальгина, пенталгина и бесалола, показаны инстилляции в мочевой пузырь 0,5 % раствора антипирина в объеме 20— 30 мл. Целесообразно использование предпузырно-надлобковых блокад лечебными средствами, содержащими раствор новокаина, гидрокортизона, пенициллина или стрептомицина, витамина B12, фолиевой кислоты, дикаина. 54 Указанными мероприятиями в большинстве случаев удается купировать болевой синдром и существенно улучшить общее состояние и самочувствие больных. Особое значение в лечебном комплексе лучевых повреждений мочевого пузыря должно быть отведено парентеральному введению средств, стимулирующих репаративные процессы. Это белковые препараты, экстракт алоэ, стекловидное тело, ФиБС, метацил. Показано также введение в мочевой пузырь бальзама Шостаковского на растительном масле, витаминизированного рыбьего жира, облепихового масла, 0,5 % метациловой эмульсии и других средств. Консервативное лечение лучевых пузырно-влагалищных и прямокишечно-влагалищных свищей достигает успеха только в очень редких случаях при дефектах тканей диаметром не более 2—5 мм в результате аппликаций 10% метилурациловой мази во влагалище (в тампоны) и применения суппозиториев с тем же препаратом и левомицетином, орошения влагалища антисептиками (фурацилин 1:5000 и др.). Вообще наличие прямокишечновлагалищного свища большого диаметра (0,5 см) служит показанием к временному отводу кала (колостома, наложение противоестественного заднего прохода), что нередко приводит к спонтанному заживлению дефекта перегородки между влагалищем и прямой кишкой и дает возможность закрыть колостому. У больных с распространенными формами злокачественных опухолей оперативное закрытие лучевых свищей, требующее длительного времени и соответствующих регенеративных потенций ткани, как правило, не выполняется. Наиболее эффективный метод лечения поздних лучевых повреждений гортани и глотки у онкологических больных — ежедневные инсуффляции чистого порошка метилурацила (в пределах 0,5 г) порошковдувателем в верхние дыхательные пути или вливания 1—2 мл 10% суспензии препарата в гортань, производимые отоларингологом. Продолжительность лечения поздних повреждений гортани и глотки контролируется состоянием репаративных изменений слизистой оболочки и в среднем составляет для эрозивно-десквамативных форм 2—3 нед, для язвенных — более 1 мес. Метилурацил не оказывает раздражающего или другого побочного действия на верхние дыхательные пути, вследствие чего может инсуффлироваться длительное время. С поздними лучевыми повреждениями пищевода приходится встречаться редко. Вместе с тем даже попытки купирования лучевого эзофагита наталкиваются на значительные трудности, связанные с невозможностью добиться более или менее длительного контакта слизистой оболочки с лекарственными средствами. Одновременно существующая изъязвленная опухоль является дополнительным источником серьезных расстройств (боли, дисфагии и др.), затрудняющих лечение. Следует рекомендовать больным с поздними лучевыми эзофагитами глотание в течение дня в положении лежа 5% раствора суспензии метилурацила в густом киселе или желе. Общий объем суспензии, принятой за день, не должен превышать 50—70 мл (при 2% растворе суспензии — 100—150 мл). Симптоматическое действие при лучевых повреждениях пищевода оказывают порошки антибиотиков (тетрациклин) и их суспензии, уменьшающие влияние бактериального фактора, прием растительных масел, 1 % раствора новокаина. В качестве редкого позднего осложнения радиотерапии опухолей средостения, молочной железы, злокачественных лимфом и некоторых других новообразований встречается лучевой фиброз легких, представляющий собой завершающую фазу радиационного пульмонита. Собственно лучевой пульмонит (или пневмонит) возникает к концу лучевого лечения или вскоре после его окончания, в связи с чем вероятность сочетания его с распространенным опухолевым процессом все же гораздо меньше, чем при фиброзе паренхимы легких. Тем не менее время от времени возникает необходимость не только дифференцировать лучевой пульмонит от пневмонии у больных с далеко зашедшим раком, но и ввиду достаточно острого или подострого течения выбирать лечебную тактику. Система лечения острого и подострого лучевого пульмонита в состоит в применении комплекса средств, уменьшающих воспаление и отек слизистой оболочки бронхов (инъекции раствора реопирина внутримышечно по 3— 5 мл в течение 2—3 дней, прием глюкокортикоидов — преднизолона в дозе 20—30 мг, его аналогов типа дексаметазона или триамцинолона в эквивалентных дозах) и бронхолитиков типа астмопента, которые одновременно уменьшают отек, эуфиллина (внутривенно, внутримышечно), солутана, теофедрина. Для уменьшения бронхиального отека и десенсибилизации назначают агигистамины (димедрол, дипразин), препараты кальция (глюконат, хлорид), амидопирин и анальгин. Отмечен выраженный и усиливаемый глюкокортикоидами лечебный эффект аэрозольных ингаляций 1—1,5% раствора метилурацила в 2% растворе гидрокарбоната натрия и 10—20% водного раствора димексида. Действие этих препаратов (в ингаляциях по 10—15 мин ежедневно в течение 1—2 нед) при лучевом пульмоните, будучи связанным с подавлением отека и воспаления, очевидно, весьма близко к патогенетическому. При постлучевом фиброзе легких в случае развития дыхательной недостаточности целесообразно назначение глюкокортикоидов в несколько более высоких дозах и на более продолжительный срок — до 1—2 мес, бронхолитиков; при появлении признаков присоединившейся инфекции (что бывает на этом фоне нередко) — антибактериальных препаратов (эритромицин и др.) на срок от 5 до 10 дней. Регрессия постлучевого фиброза с помощью лекарственных средств пока недостижима, но улучшение дыхательной функции поврежденных легких вполне реально. Трудности лекарственного лечения поздних лучевых повреждений вполне компенсируются не только выраженным симптоматическим действием, которое всегда может быть достигнуто, но и возможностями клинического излечения тяжелой радиационной патологии, что способствует хотя бы временной реабилитации таких 55 больных при контролируемом прочими терапевтическими мероприятиями и медленно прогрессирующем распространенном опухолевом процессе. ОСОБЕННОСТИ УХОДА ЗА СТОМИРОВАННЫМИ БОЛЬНЫМИ Лечение целого ряда онкологических заболеваний может приводить к формированию у пациентов искусственных свищей – различных стом, таких как колостома, еюностома, гастростома, трахеостома, уретеростома, эпицистостома. Уход за этими больными хоть и усложняется, но требует на самом деле не трудных, но ответственных мероприятий. Очень важно обеспечить больным с колостомой правильное питание. Их рацион должен быть сбалансированным и разнообразным, включать самые разные продукты. Как правило, специальной диеты не требуется. После операции следует переводить пациентов на обычное регулярное питание. Лучше всего постепенно расширять диету, добавляя по одному виду продукта в день, отмечая при этом изменения в характере и частоте стула и делая соответствующие выводы. Надо внушить пациенту, чтобы он ел не спеша, часто и понемногу, хорошо пережевывая пищу. Необходимо знать, что некоторые продукты закрепляют стул, другие, наоборот, вызывают его послабление. Варьируя рацион, можно отрегулировать частоту актов дефекации до 1-2 раз в сутки. Закрепляющее действие оказывают белый хлеб, макаронные изделия, слизистые супы, рисовая каша на воде, сливочное масло, отварные мясо и рыба, вареные вкрутую яйца, бульоны, картофельное пюре, черный чай, какао, некоторые фрукты (груша, айва). Послабляют черный ржаной хлеб, овсяная каша, жареное мясо, рыба и сало, сырое молоко, кефир, простокваша, сметана, большинство овощей и фруктов (капуста, свекла, огурцы, виноград, яблоки, сливы, инжир). Повышенному газообразованию способствуют бобовые, капуста, сахар, газированные напитки. Неприятный запах из колостомы может появиться, если пациент употребляет слишком много яиц, лук, чеснок. Когда частоту стула не удается отрегулировать диетой, можно использовать слабительные средства: кафиол, препараты сенны, крушины, отвар плодов жостера, чернослива; закрепляющие средства: каолин, активированный уголь, отвары коры дуба, гранатовых корок, плодов черемухи. При запорах можно делать клизму в колостомическое отверстие, но очень осторожно, чтобы не травмировать тонкую стенку кишки, формирующую колостому. Травмы редко, но бывают, когда пациенты пользуются жесткими наконечниками клизм, слишком энергично вводят конец клизмы в просвет колостомы и т.п. Перед тем как вставить клизму в колостому, наконечник клизмы и саму колостому обильно смазывают вазелиновым маслом, наконечник клизмы вводят в просвет коло-стомы осторожно, медленно, как и воду. Для введения воды в кишку можно использовать устройство, которое легко изготовить самим. С этой целью на конец толстого желудочного зонда надевают клизменную грушу. Применение такого наконечника позволяет исключить возможность перфорации стенки кишки и предотвратить истечение воды из колостомы мимо зонда. С целью соблюдения личной гигиены при использовании метода ирригации, эвакуации клизменных вод и каловых масс применяют длинный целофановый рукав, один конец которого фиксируют к колостоме по типу клеющегося калоприемника, а второй опускают в унитаз. Метод ирригации достаточно эффективен. Приблизительно у 95% больных отмечается регулярное выделение кала после клизмы один раз в сутки. Более того, если больные на клизму через колостому и туалет кожи вокруг нее затрачивают не более часа, то у половины больных не делающих ирригацию опорожнение кишечника происходит в течение 2—6 ч. Для сбора каловых масс используются калоприемники. Одноразовые приклеивают к коже вокруг колостомы, многоразовые фиксируют к специальным поясу или пластине вокруг колостомы. Мешочки от одноразовых калоприемников по мере их заполнения калом выбрасывают. Многоразовые калоприемники можно использовать несколько раз после их отмывания от кала. Нуждаются в калоприемниках не все пациенты, поскольку диетой и режимом питания удается добиться появления кала в удобное время, В случае попадания кала на кожу его удаляют бумажной салфеткой или туалетной бумагой. Затем кожу вокруг колостомы обрабатывают обычной кипяченой водой, а к колостоме прикладывают салфетку, смазанную вазелиновым или растительным маслом, детским или любым другим смягчающим кремом, чтобы избежать высыхания концов кишки и предупредить образование трещин и кровоточивости. Желудочный и кишечный сок, гнойные выделения постоянно раздражают кожу. Кожа мацерируется, появляются изъязвления, а от повязки исходит резкий гнилостный запах. Необходимы тщательная обработка кожи, смазывание мазями, частая смена повязок. Существуют специальные средства для ухода за кожей вокруг стом. К ним относят, пасту "Абуцел", обладающую защитными и ранозаживляющими свойствами, статин – порошкообразное перевязочное ранозаживляющее средство. Кормление производят через резиновую трубку, введенную в просвет желудка или кишки, высококалорийной жидкой пищей путем вливания ее в воронку, вставленную в просвет резиновой трубки. После кормления просвет трубки промывают водой и трубку закрывают зажимом. Дополнительные питательные вещества могут быть введены в клизмах, подкожно и внутривенно. В некоторых странах получили распространение специально созданные, почти полностью усвояемые, бесклеточные синтетические диеты. Такая пища содержит необходимый набор белков, жиров, углеводов, витамины, соли, полностью всасывается, одновременно подавляя секрецию пищеварительных желез. 56 В области выведенного наружу мочеточника крепится мочеприемник. Туалет этой зоны, защита кожи принципиально не отличаются от описанных выше. Уход за трахеостомой не труден. Необходимо следить за кожей вокруг неѐ, так как мокрота может вызвать мацерацию и воспаление. Для этого кожу вокруг трахеостомы обрабатывают 3% раствором перекиси водорода, высушивают, затем смазывают пастой Ласеара, или цинковой мазью. Если в бронхах и трахее накапливается много слизи и мокроты, то через трахеостому вводят тонкий стерильный катетер и производят санацию, обычно же мокрота удаляется при кашле, так же возможно создавать отток мокроты, опуская головной конец постели больного. Для увлажнения воздуха в палате или комнате можно развешивать влажные пеленки, полотенца или подвешивать над трахеостомой влажную салфетку в виде фартука. При воспалении дыхательных путей, возможна ингаляция через трахеостому необходимых лекарств. Для предотвращения застойных явлений в легких каждые 3-4 часа больному необходимо придавать полусидячее положение, сделать 8-10 глубоких вдохов и откашляться. ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА УХОДА ЗА СИМПТОМАТИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ ДЛЯ ИХ РОДСТВЕННИКОВ: 1) Поместите, если возможно, больного в отдельную комнату, а если нельзя, то выделите ему место у окна. 2) Постель, не должна быть мягкой. Если это необходимо, застелите клеенкой матрац под поясницей. Простыня должна быть без складок; складки провоцируют пролежни. 3) Одеяло лучше использовать не тяжелое ватное, а шерстяное, легкое. 4) Рядом с постелью поставьте тумбочку (табуретку, стул) для лекарств, питья, книг и др. 5) В изголовье постели разместите бра, настольную лампу, торшер. 6) Чтобы больной мог в любую минуту вызвать Вас, приобретите колокольчик или мягкую со звуком резиновую игрушку (или поставьте рядом с больным пустой стеклянный стакан с чайной ложкой внутри). 7) Если больному трудно пить из чашки, то приобретите поильник или используйте соломку для коктейлей. 8) Если больной не удерживает мочу и кал, а у Вас есть средства, чтобы купить памперсы для взрослых или взрослые пеленки, то приобретите их. А если нет, то сделайте много тряпочек из старого белья для смены. 9) Используйте только тонкое хлопчатобумажное белье для больного: застежки завязки должны быть спереди. Приготовьте несколько таких рубашек для смены. 10) Проветривайте комнату больного 5-6 раз в день в любую погоду на 15-20 минут, укрыв больного потеплей, если на улице холодно. Протирайте пыль и делайте влажную уборку каждый день. 11) Если больной любит смотреть телевизор, слушать приемник, читать - обеспечьте ему это. 12) Всегда спрашивайте, что хочет больной и делайте то, о чем он просит. Он знает лучше Вас, что ему удобно и что ему надо. Не навязывайте свою волю, всегда уважайте желание больного. 13) Если больному становится хуже, не оставляйте его одного, особенно ночью. Соорудите себе постель рядом с ним. Включите ночник, чтобы в комнате не было темно. 14) Спрашивайте больного, кого бы он хотел видеть и зовите к нему именно этих людей, но не утомляйте его визитами друзей и знакомых. Кожа требует самого пристального внимания, так как больше, чем у здорового человека нуждается в чистоте. Лежачего пациента необходимо обтирать влажным теплым полотенцем с последующим вытиранием насухо. Лучше смочить полотенце лосьоном для тела, разбавленным водой. Одной из самых частых проблем у лежачих больных являются пролежни. Обычно это область крестца, копчика, позвоночных отростков, лопаток, пяток и ягодиц. Лечить пролежни тяжело и долго, поэтому надо приложить все силы, чтобы не допустить их появления: меняйте положение больного в постели до 10 раз в сутки, поворачивайте его. Простыня должна быть натянута, без складок. Швы нижнего белья не должны приходиться на участки, наиболее плотно соприкасающиеся с кроватью. Под крестец и копчик подкладывают резиновый круг, слегка надутый и покрытый мягкой пеленкой. Мокрое, грязное белье немедленно меняйте (если его не копить, а замачивать и стирать сразу же, то можно избежать характерного запаха тяжелобольного в квартире). Места наибольшего давления на кожу необходимо протирать камфорным, нашатырным или салициловым спиртом, а также разведенным столовым уксусом не менее 3-4 раз в день. Каждый день смазывайте всю поверхность тела любыми питательными кремами, особенно ноги. При появлении покрасневших участков, после легкою массажа, прижигайте их крепким темно-фиолетовым раствором марганца. Используйте тальк, окись цинка и стрептоцид в виде присыпок, подойдут и детские присыпки. Если пролежень стал мокрым, самостоятельно не наносите никаких мазей, не наклеивайте пластырей и не забинтовывайте: сделаете только хуже. Пролежень должен "дышать". Пригласите специалистов. Волосы моют не реже 1 раза в неделю, расчесывать их нужно ежедневно. Ногти на руках и ногах подстригайте по мере их отрастания. Не забывайте мужчин брить. Делайте это аккуратно, избегая порезов. Глаза и полость рта тоже нуждаются в уходе. Ежедневно промывайте глаза настоями ромашки, шалфея или чайной заваркой, используя пипетку и ватный шарик. Протирайте язык, десны и зубы слабым раствором марганцовки или фурацилина, ромашки, шалфея, тоже ежедневно. Для профилактики стоматита смазывайте полость рта раствором буры в глицерине, медом или растительным маслом. Если больной может, то пусть чистит зубы зубной щеткой 57 Стул необходимо регулировать. Если у больного запоры, используйте слабительные и клизмы. Если запор длительный (больше 5-6 дней) и не помогает даже клизма, обращайтесь к врачу, равно как и в ситуации, если больной не мочится больше суток. Питание должно быть легко усваиваемым, полноценным. Желательно кормить больного небольшими порциями 5-6 раз в день. Пищу готовьте так, чтобы она была удобна для жевания и глотания: мясо в виде котлет или суфле, овощи в виде салатов или пюре. Конечно, необходимы супы, бульоны, каши, творог, яйца. Важно ежедневное употребление овощей н фруктов, а также ржаного хлеба и кисломолочных продуктов. Не старайтесь давать всю пищу только в протертом виде, иначе кишечник будет работать хуже. Во время кормления желательно, чтобы больной находился в полусидячем положении (чтобы не поперхнуться). Не укладывайте его сразу после еды. Не забывайте поить пациента соками, минеральной водой. Профилактика пневмонии. У тяжелых лежачих больных это частое осложнение, возникающее из-за длительного пребывания в одном положении и нарушения нормального дыхания и вентиляции легких. Почаще сажайте больного, поворачивайте его с боку на бок. Проводите массаж грудной клетки, включающий в себя переворачивание больного на живот и легкое постукивание снизу вверх по всей поверхности спины. Проводите дыхательную гимнастику. Приобретите надувную игрушку, пусть больной надувает ее: это хорошая тренировка легких. Свежий воздух в комнате - это тоже профилактика пневмонии. Список литературы: М.Л. Гершанович, М.Д. Пайкин. Симптоматическое лечение при злокачественных новообразованиях. – М.: Медицина, 1986. Н.А. Осипова, Г.А. Новиков, Б.М. Прохоров. Хронический болевой синдром в онкологии. – М.: Медицина, 1998. Паллиативная медицина и качество жизни. – Материалы конференции 28-29.09.2001 г. – Санкт-Петербург. Лечение генерализованных форм опухолевых заболеваний. – Под редакцией Н.Н. Блохина, Ш. Экхарда. – М.: Медицина, 1976. Срочная медицинская помощь в онкологии. – Под редакцией Дж.У.Ярбро, Р.С. Борнстейна, - М.: Медицина, 1985. А.А. Новик, Т.И. Ионова, П. Кайнд. Концепция исследования качества жизни в медицине. – Санкт-Петербург, 1999. Машковский М.Д. Лекарственные средства. Т.1,2. – М.: Медицина, 1994. Справочник медицинской сестры по уходу. – М.: Медицина,1989. Журнал «Медицинская сестра», № 2`2000. 58
