Современные подходы к лечению хронических заболеваний вен

ZU_2013_Hirurg_1.qxd
15.03.2013
16:17
Page 12
ФЛЕБОЛОГІЯ • АСПЕКТИ ЛІКУВАННЯ
Современные подходы к лечению хронических заболеваний вен: новости
с Европейского венозного форума, 2012
12
Венозная язва нижней
конечности
Трофические
изменения
Отек
Тяжесть
Судороги
Боль
Влияние на гемореоло/
гические параметры
Влияние на лимфати/
ческую сеть
Влияние на проницае/
мость капилляров
Влияние на тонус вен
Противовоспалитель/
ный эффект
Влияние на клапаны и
стенки вен
12>14 сентября 2012 года в г. Ужгороде состоялся IV съезд сосудистых хирургов и ангиологов Украины. В рамках съезда проходило заседание венозной
секции «Современные подходы к лечению хронических заболеваний вен: новости с Европейского венозного форума», где были представлены доклады
ведущих сосудистых хирургов нашей страны.
показали значительное уменьшение боли
О подходах к медика
Таблица. Влияние различных групп препаратов на патогенез, симптомы и признаки ХЗВ [2]
(на62%), тяжести (на 52%), чувства распирания
ментозной терапии хро
Механизм действия
Степень рекомендации
(на 57%) и судорог (на 76%) (С0sС1).
нических заболеваний
Назначение Детралекса уже на ранних стадиях
вен (ХЗВ) с позиций до
ХЗВ может остановить развитие воспалительной
казательной медицины
Вещество
реакции в стенке вены и клапанах и предупредить
рассказал заведующий
возникновение прогрессирования и осложнений.
кафедрой общей хирур
Лечение отеков при ХЗВ является необходи
гии ИваноФранковс
мым,
поскольку отеки (С3) могут приводить к
кого национального ме
трофическим изменениям и язвам (С4С6). В
дицинского университе
Оригинальная МОФФ
+
+
+
+
+
+
А А А А
А
А
2005 г. M.J. Martinez и соавт. провели анализ 44
та, доктор медицинских
Добезилат кальция
/
+
+
+
+
+
/ А / А
/
/
исследований, в которых изучались эффекты
наук, профессор Иван Михайлович Гудз.
Гидроксиэтилрутозид
/
+
+
+
/
/
/
/
/ А
/
/
флеботоников [5]. Эсцин, изучавшийся в 29 ран
– Заболевания вен широко распространены, что
Эсцин (экстракт семян конского
домизированных исследованиях, несколько
+
+
+
+
/
/
В /
/ В
/
/
подтверждают данные статистики и эпидемиологи
каштана)
уменьшал выраженность отека, но не имел ника
ческих исследований. Приблизительно половина
Экстракт рускуса
+
/
+
+
/
/
В /
/ В
/
/
ких преимуществ по сравнению с использовани
оперативных вмешательств, проводимых в нашей
ем компрессионной терапии. Рутозид может
Проантоцианидины (экстракт
+
+
/
+
/
/
С /
/
/
/
/
стране, выполняется по поводу венозной патологии.
виноградных косточек)
уменьшить проявление хронической венозной
Согласно результатам украинской части международ
недостаточности у беременных, но не может кон
Троксерутин
/
/
+
+
+
/
С /
/ С
/
/
ного многоцентрового эпидемиологического исследо
курировать в этом отношении с компрессионны
Гинкго
билоба
+
/
/
/
/
+
С
/
/
С
/
/
вания Vein Consult Program девять из десяти пациентов
ми чулками. Так, степень доказательств для пере
обращаются к хирургу поликлиники по поводу ХЗВ.
Синтетический диосмин
/
/
/
/
/
/
С /
/ С
/
/
численных препаратов – В и не затрагивает ос
Из них у 77,2% наблюдались стадии ХЗВ от С3 до С6
тальные симптомы ХЗВ.
Класс
II
–
слабый
уровень
рекомендации,
другой
подход.
Представлены
рекомендации
на
по классификации СЕАР (Сlinical, Etiological, Anatomi
В исследовании Cospite и соавт. (1989) сравнива
cal, Pathophysiological). Согласно данным этой же прог польза уравновешивается с риском. Предлагает основе систематизации доказательств, описан ли эффективность оригинальной МОФФ (Детра
ся
к
применению.
ных
в
литературе,
и
выделены
уровни
доказа
раммы восемь из десяти пациентов, которые обрати
лекс®) и простого немикронизированного диосмина
Степень А – рандомизированные клиничес тельств и классы рекомендации. Различают три
лись за медицинской помощью к терапевту, имели ХЗВ.
в дозе 900 мг по влиянию на отек [6]. Окружность
кие исследования (РКИ) без веских ограниче класса рекомендаций [2]:
У 85% пациентов выявлены стадии ХЗВ С0sС3 [1].
голени измеряли на разных уровнях. Доказано су
класс А – РКИ, в которых результаты являют
Все пациенты с ХЗВ на любой стадии нужда ний или неопровержимые доказательства об
щественное преимущество оригинальной МОФФ
зорных
исследований,
а
также
данные,
получен
ся
четкими,
их
метаанализ
дает
сходные
резуль
ются в медикаментозном лечении.
(Детралекс®) в отношении уменьшения выражен
таты;
Следует подчеркнуть, что доказательная медици ные при метаанализе нескольких РКИ.
ности отека, болевого синдрома, функционального
Степень В – РКИ с существенными ограни
класс B – небольшие рандомизированные и
на – это основа выбора медикаментозной терапии.
дискомфорта по сравнению с простым диосмином.
Поэтому врач должен рекомендовать препараты и чениями (противоречивые результаты, методо контролируемые исследования, имеющие про
Летом 2012 года на Европейском венозном
логические ошибки) или убедительные доказа тиворечивые результаты;
методы лечения с доказанной эффективностью.
форуме во Флоренции, была подтверждена на
класс C – другие контролируемые исследова
Согласно классификации GRADE, представ тельства обзорных исследований. Дальнейшие
иболее высокая степень А доказательности для
ленной в третьем издании Handbook of venous высококачественные исследования могут по ния, нерандомизированные контролируемые оригинальной МОФФ (Детралекс®) в сравне
исследования, клинические случаи.
disorders – рекомендациях Американского ве влиять на настоящий результат.
нии с гидроксиэтилрудозидом, экстрактом рус
Степень С – обзорные исследования и кли
К основным группам венотоников относятся
нозного форума (2009), уровень доказательств
куса и простым диосмином в отношении редук
нические случаи. Будущие исследования более αбензопироны, γбензопироны (флавоноиды),
определяется классом и степенью.
ции венозного отека [7].
Класс I – сильный уровень рекомендации, высокого качества, возможно, окажут значимое сапонины, другие растительные экстракты и
Согласно рекомендациям Американского ве
синтетические препараты.
польза явно превышает возможный риск. Реко влияние на полученный ранее результат.
нозного форума (2009) с целью терапии длительно
В последних Европейских рекомендациях
Учитывая особенности патогенеза ХЗВ, для
мендуется для большинства пациентов в боль
незаживающих венозных язв рекомендуется ис
по лечению ХЗВ 2008 использован несколько лечения необходимо выбирать препараты, кото
шинстве случаев.
пользование оригинальной МОФФ (Детралекс®,
рые влияют на все звенья развития заболева
или Дафлон 500) либо пентоксифиллина в соче
ния, а именно уменьшают венозный стаз, вос
тании с компрессионной терапией – уровень
паление стенок вен и клапанов, улучшают мик
доказательств 1В [3].
роциркуляцию и лимфоотток. Так, согласно
Оригинальная МОФФ (Детралекс®) предла
данным клинических исследований только для
гается для лечения трофических изменений на
оригинальной микронизированной очищенной
коже, судорог и отека венозного происхожде
флавоноидной фракции (МОФФ) имеются до
ния. При венозном отеке также предлагается
казательства по влиянию на все звенья патоге
использование рутозида, однако уровень доказа
неза ХЗВ.
тельств для этого препарата намного ниже – 2В.
Согласно данным Европейскмх реко
В течение 19962001 гг. было проведено пять
мендаций (A.N. Nicolaides и соавт., 2008),
рандомизированных плацебоконтролируемых ис
веноактивные препараты рекомендованы в каче
следований (723 пациента с венозными язвами) по
стве терапии первой линии для уменьшения
изучению эффективности применения оригинальной
симптомов ХЗВ у пациентов на любой стадии за
МОФФ (Детралекс®). Критерии оценки эффек
болевания [2]. Влияние различных групп препа
тивности терапии включали время до заживления
ратов на патогенез, симптомы и признаки ХЗВ
язвы и количество (%) заживших язв. Так, через
представлены в таблице.
2 мес терапии доля заживших язв составила 32%
Необходимо отметить, что в данном мета
в группе МОФФ (Детралекс®) по сравнению с
анализе представлены только оригинальные ис
13% в групе плацебо (Guilhou et al., 1997) [8]. В ис
следования, т.е. анализ МОФФ проводился на
следовании Roztocil et al. 2003 г. на долю зажив
основании исследований, проведенных с ори
ших язв в группе, принимавшей МОФФ (Детра
гинальным препаратом, который в Украине за
лекс®), пришлось 65% против 41% – в группе
регистрирован под торговым названием Детра
контроля [9]. За счет уникального комплексного
лекс®, а во Франции – Дафлон 500.
действия [2] препарата на основные звенья пато
Оригинальная МОФФ (Детралекс®) является
генеза ХЗВ, а именно блокирования воспаления
единственным флеботропным препаратом, для
в стенке вен и клапанах (тормозит выделение эн
которого класс рекомендаций в уменьшении всех
дотелием и лейкоцитами межклеточных молекул
симптомов определен как А. При этом оригиналь
адгезии), улучшения микроциркуляции, проис
ная МОФФ (Детралекс®) в отличие от других пре
ходили позитивные изменения венозной гемоди
паратов действует на все звенья патогенеза, вклю
намики, что приводило к ускорению заживления
чая воспаление и уменьшение активации болевых
венозных язв на пятой неделе лечения.
рецепторов (Сноцицепторов), и имеет доказанную
Изучение влияния ингибиторов агрегации
эффективность на всех стадиях ХЗВ – от боли до
тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота, антаго
венозных язв [3] (С0sC6). В то же время другие
нист рецепторов тромбоксана А2) не показало их
флеботропные препараты влияют только на один
положительного эффекта на частоту заживления
или два симптома. При этом широко используе
язв. Рандомизированные исследования таких лека
мые лекарственные средства на основе экстракта
рственных средств, как рутозид, экстракт виног
семян конского каштана и экстракта рускуса
радных косточек, сапонины, кальция добезилат,
действуют только на два симптома (боль и отек),
нафтамон и других, не проводилось.
и степень доказательств их влияния слабее, чем у
Таким образом, среди всех перечисленных
®
МОФФ (Детралекс ), поэтому им присвоен класс
групп флеботропных препаратов только ориги
В. Препараты на основе троксерутина и простого
нальная МОФФ (Детралекс®) имеет доказатель
диосмина имеют самый слабый класс доказа
ства эффективности в отношении всех симптомов
тельств – С – по влиянию на эти симптомы.
и признаков ХЗВ, которые подтверждены данны
Обзор результатов исследований по изуче
ми РКИ. Применение препарата Детралекс® в
нию влияния оригинальной МОФФ (Детра
клинической практике позволяет уменьшить
лекс®) на ранних стадиях ХЗВ демонстрирует
симптомы, отеки, связанные с венозной патологи
ее высокую эффективность, быстроту и ста
ей как в монотерапии, так и в сочетании с комп
бильность в уменьшении симптомов. Результа
рессионной терапией.
ты исследования RELIEF [4] (n=3174, 2 таблет
Список литературы находится в редакции. З
ки 1 раз в день, длительность терапии 6 мес)
У
Тематичний номер • Лютий 2013 р.