Мостовой А.В. Мониторинг газов крови

Инвазивный и не инвазивный
мониторинг у новорожденных с
респираторным дистресс синдромом
Мостовой А.В.
Ярославль, 2014
Что включает в себя
мониторинг и что это такое?
•  Контроль уровня газов крови (инвазивный,
транскутанный)
•  Контроль сатурации Hb (инвазивный,
транскутанный)
•  Контроль гемодинамики, витальных функций
•  Видеорегистрация для контроля ЧСС и SpO2
•  Контроль функции мозга
•  И еще очень много, много…
Стратегии респираторной поддержки
Кислород или воздух?
Кислородный статус плода и
новорожденного
•  В норме у плода SpO2 в пределах 50 – 60%, парциальное
давление кислорода 25 мм рт.ст.
•  Доношенный новорожденный на первой минуте жизни в
норме имеет SpO2 70%, иногда она может быть еще
более низкой, до 40% в течение первых 3-4 минут жизни
•  Доношенный новорожденный достигает SpO2=90% в
течение 5-7 минут после вагинальных родов, и 7-9 минут
после родов путем Кесарева сечения
O. Saugstad, Pediatrics, 2006;148;569-570.
Для глубоко недоношенного ребенка оксидативный стресс,
вызываемый гипероксией может быть очень значимым
Какие наиболее оптимальные SpO2 и уровень СО2
необходимынедоношенным детям с ЭНМТ в течение
первых дней и недель жизни?
Новый комбинированный
датчик SpO2 и PtcCO2
•  Поиск минимально инвазивных стратегий
привел к созданию комбинированного
датчика для контроля оксигенации и
вентиляции TOSCA 500
•  По данным сравнительных исследований,
монитор является безопасным и легким в
применении инструментом у детей с ЭНМТ и
ОНМТ
•  Пульсоксиметрия позволяет дозировать
кислород
•  Измерение транскутанного СО2 хорошо
коррелирует с уровнем СО2 в артериальной
крови и позволяет аккуратно проводить
респираторную терапию
Anesth Analg 2008;107:125–9
Использование нового датчика в
условиях родильного зала
•  SaO2 и РаСО2 – одни из наиболее важных
параметров у критически больных пациентов
•  В исследовании применялся новый датчик
TOSCA500®Radiometer в сравнении с
пульсоксиметрическим MASIMO
•  Мониторинг осуществлялся в родильном зале,
во время транспортировки, и в период
стабилизации в ОРИТН
•  Уровень СО2 отображался ниже, чем в
артериальной крови, и был мало применим в
первые несколько минут жизни во время
реанимации
•  Однако ранне измерение уровня СО2 оказалось
полезным в течение транспортировки и
стабилизации после родильного зала
S.A.Rubortone, Use of a Combined SpO2/PtcCO2 Sensor in the Delivery Room. Sensors 2012, 12, 10980-10989
Применение кислорода во
время стабилизации
•  Если применяется дополнительный
кислород, сатурация у ребенка должна
поддерживаться в пределах 90 - 95%, чтобы
увеличить выживаемость новорожденных
•  После назначения сурфактанта необходимо
избегать гипероксических пиков, и быстро
снижать FiO2, чтобы предотвратить развитие
ВЖК.
European Consensus Guidelines on RDS- 2013
Токсическое воздействие кислорода
•  Экспериментальные и
клинические исследования
подтверждают повреждающее
воздействие гипероксии на
развивающийся мозг:
–  Продолжительная гипероксия
нарушает васкуляризацию и
клеточную дифференциацию
мозга;
–  Гипероксия способствует
прорастанию кровеносных сосудов
во фронтальной части коры
головного мозга;
–  Замедляет рост мозга;
–  Вызывает ПВЛ у новорожденных с
очень низкой массой тела;
Оборудование места в отделении реанимации и
интенсивной терапии в Дании
Перчатки
Антисептик
Смеситель
Система СРАР
Анестезиологический
мешок
Вакуум
Мониторинг СО2 в родильном
зале
•  Многие современные руководства поддерживают
идею регуляции и мониторинга кислорода в
родильном зале, однако нет рекомендаций в
отношении контроля уровня СО2
•  Определение уровня СО2 может быть полезен
для некоторых детей в родильном зале, которые
нуждаются в проведении ИВЛ
•  Капнография может быть эффективна для
контроля над уровнем СО2 во время продленной
ИВЛ с использованием любого оборудования
G.A. Hawkes et al., resuscitation, 85 (2014) 1315-1319
Нежелательные эффекты
гипокапнии
•  Хронические заболевания
легких (Gannon CM, et al.1998,
Ambalavanan M, et al. 2001, Horemuzova E, et al.
2000, Garland JS, et al. 1995)
•  Перивентрикулярная
лейкомаляция (Ambalavanan M, et al.
2001, Graziani LJ, et al.1992, Fujimoto S, et al.1994,
Wiswell TE, et al.1996)
•  Детский церебральный
паралич (Ambalavanan M, et al. 2001,
Graziani LJ, et al.1992)
•  Задержка психомоторного
развития (Ambalavanan M, et al. 2001,
Graziani LJ, et al.1992)
•  ВЖК (при выраженной
гипокапнии) (Van de Bor M, et al.1986,
Wiswell TE, et al.1998, Ambalavanan M, et al. 2001)
Повреждение белого вещества
головного мозга
•  При нормальном уровне СО2 мозговой
кровоток обеспечивает все
метаболические потребности головного
мозга
•  Длительная или выраженная гипокапния
приводит к развитию вазоконстрикции, и
далее к ишемии головного мозга
•  Ишемия запускает деструкцию белого
вещества у недоношенных детей
•  Восстановление нормального уровня
СО2 будет приводить к вазодилатации,
которое может быть достаточно
стремительным, чтобы способствовать
развитию внутричерепных
кровоизлияний.
Ранняя гипокапния приводит к
развитию ПВЛ и ДЦП
Цель исследования: выявить взаимосвязь между
гипокапнией на ранних сроках и развитием ПВЛ и ДЦП у
недоношенных детей
Метод: Серийные измерения РСО2 в возрасте
3,6,9,12,24,48 часов жизни. Тяжелая гипокапния
определялась как уровень РСО2 равный или ниже 30 мм
рт.ст. от двух до пяти проб.
Группа исследуемых: 115 недоношенных новорожденных с
ЭНМТ и низким уровнем РСО2 в первые 48 часов
Диагноз ПВЛ выставлялся на основании данных УЗИ и
МРТ. Классифицировали на рано проявляющуюся ПВЛ
(до 14 с.ж.) и поздно проявляющуюся (после 14 с.ж.)
Ранняя гипокапния приводит к
развитию ПВЛ и ДЦП
•  Тяжелая гипокапния развивалась чаще у детей с
меньшим весом при рождении (р<0,01)
•  Гипокапния была напрямую связана с развитием
поздно проявляющейся ПВЛ (p<0,001)
•  Случаи рано проявляющейся ПВЛ не имели
зависимости от степени выраженности
гипокапнии
•  Случаи ДЦП в группе гипокапнии встречались
достовернее чаще (p<0,001)
Murase M, Ishida A. Early hypocarbia of preterm infants: its relationship to periventricular
leukomalacia and cerebral palsy, and its perinatal risk factors. Acta Paediatr. 2005 Jan;
94(1):85-91.
Гипокапния и кистозная
форма ПВЛ
•  Низкий уровень РСО2 (менее 25 мм рт.ст.)
и респираторный алкалоз достоверно
увеличивают риск развития кистозной
формы ПВЛ у недоношенных
новорожденных с ЭНМТ.
Fujimoto S, Togari H, Yamaguchi N, Mizutani F, Suzuki S, Sobajima H. Hypocarbia and
cystic periventricular leukomalacia in premature infants. Arch Dis Child. 1994 Sep;
71(2):F107-10.
Наша действительность…
Очень часто мы не имеем возможности контролировать
газовый состав крови и альвеолярную вентиляцию…
Золотой стандарт!
Определение КЩС
Артериальной
крови
Капиллярной
крови
Венозной
крови
Мониторинг в палате реанимации и
интенсивной терапии
новорожденных
•  Современные
кровь –
сберегающие
методы
диагностики
•  Проба крови
95 мкл!
Мониторинг в палате реанимации и интенсивной
терапии новорожденных
Проблемы:
• Инвазивная процедура
• Нет возможности
проведения постоянного
длительного мониторинга
Мониторинг газов крови –
практические аспекты
Информация об этом мире идет
через руки
Стратегия минимального беспокойства ребенка –
“minimal handling” (дословно - рукоприкладства)
Применение транскутанного мониторинга комбинированным
датчиком СО2 и О2 значительно снижает частоту заборов крови,
беспокойство ребенка во время процедуры, длительное
наблюдение и безопасный подбор параметров.
Гипервентиляция
Опасный уровень РСО2 у детей с массой тела 500-1500 граммов при
поступлении после транспортировки в Санкт-Петербурге
за период с 1 сентября 2006 года по 31 мая 2007 года
80
75,01
70
60
%
50
40
30
18,47
20
6,52
10
0
гипокапния
нормокапния
гиперкапния
А.В. Мостовой, 2010
Транспортировка новорожденных
Риск проведения неконтролируемой ИВЛ
Применение капнографии позволит снизить
частоту случаев тяжелой гипокапнии