Значение эндотоКсина и toll-подобных рецептороВ 4 типа В
реклама
На правах рукописи Котовская Марина Валерьевна Значение эндотоксина и toll-подобных рецепторов 4 типа в оценке эффективности прогноза, профилактики и лечения послеродовых инфекционных осложнений 14.01.01 акушерство и гинекология Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград, 2013 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный руководитель: Научный консультант: доктор медицинских наук Селихова Марина Сергеевна доктор медицинских наук Белан Элеонора Борисовна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Салов Игорь Аркадьевич, заведующий кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» МЗ РФ; Доктор медицинских наук, Карахалис Людмила Юрьевна, профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС ГБОУВПО «Кубанский государственный медицинский университет» МЗ РФ Ведущая организация – ГБОУВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава РФ. Защита состоится «31» _октября_ 2013 г. в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета. Автореферат разослан «___»__________2013 г. Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор Селихова Марина Сергеевна ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Инфекционные заболевания послеродового периода остаются одной из актуальных проблем современного акушерства. Несмотря на многочисленные исследования, внедрение новых методов диагностики и терапии, они сохраняют свою значимость, осложняя течения пуэрперия у 2–10% родильниц в популяции, достигая 56–72% в группах высокого риска (Петерсон Э.Э., 2007 г., Абрамченко В.В. и соавт. 2008 г., Добровольская И.А., 2009, Романовская А.В., 2009, И.Б. Манухин, 2009, Серов В.Н., 2009 г., Галимов А.И., 2013, Макаров И.О. с соавт., 2013 и др.). Септические осложнения составляют 18,4% среди причин материнских потерь, а в структуре поздней материнской смертности гнойно-септические заболевания достигают 40% (О.Г. Фролова, 2007 г., О.В. Тутыкина с соавт., 2007 г., Зеленина Е.М., 2009). Анализ случаев летальных исходов свидетельствует, что в 79,0% патология была несвоевременно диагностирована и лечение было неадекватным. По данным зарубежных авторов (Newton Е., 2008 г., Bignell C., 2009, Laniouw E., 2010) частота возникновения послеродового эндометрита при родах через естественные пути составляет 1–5%, а при родоразрешении путем операции кесарево сечения этот показатель возрастает до 30%. Необходимо отметить, что в 91% случаев акушерского сепсиса первичным очагом является именно эндометрит (В.Н.Серов, 2005 г., Мешалкина И.В., 2009). Особенностью течения послеродового эндометрита в современных условиях является отсутствие яркой манифестации воспалительных изменений, что затрудняет своевременную диагностику и оценку тяжести течения заболевания (Стрижаков А.Н., 2004 г., Абрамченко В.В. и соавт., 2005 и др.). Волнообразное течение, требующее дополнительной госпитализации в гинекологический стационар, является характерной особенностью течения стертых форм послеродовых инфекционных осложнений. Становится очевидным, что оценка тяжести течения заболевания и эффективности проводимой терапии не может основываться только на клинических данных и рутинных показателях крови. —3— Необходим поиск объективных критериев, которые бы позволили прогнозировать развитие воспалительного процесса и оценить эффективность лечения, определить сроки выписки пациентки из стационара. Цель исследования – оптимизация ведения родильниц с клиническими проявлениями послеродовых инфекционных осложнений путем разработки объективных критериев оценки эффективности проводимой профилактики и лечения. Задачи исследования: 1. Изучить частоту развития и особенности клинического течения инфекционных осложнений после родов в г. Волгограде. 2. Изучить динамику уровня эндотоксина у родильниц с инфекционными осложнениями в процессе лечения. 3. Изучить уровень TRL4 на моноцитах и гранулоцитах периферической крови родильниц и оценить его прогностическую значимость в отношении развития инфекционных послеродовых осложнений. 4. Разработать объективные критерии оценки эффективности лечения послеродовых инфекционных осложнений. 5. Разработать алгоритм ведения родильниц с послеродовыми инфекционными осложнениями и провести его клиническую апробацию. Научная новизна исследования. Впервые дана оценка уровню TRL4 на моноцитах и гранулоцитах периферической крови родильниц в зависимости от особенностей течения послеродового периода и развития инфекционных осложнений. Впервые предложен объективный метод оценки эффективности проводимой терапии и реабилитации от болезни у родильниц с инфекционными осложнениями, на основе определения уровня эндотоксина и уровня TLR4 на моноцитах и гранулоцитах периферической крови. Впервые разработан алгоритм ведения родильниц с инфекционными осложнениями, обеспечивающий полноценную реабилитацию от болезни и снижающий до минимума риск перехода в тяжелые формы, опасные для жизни пациентки. —4— Практическая значимость исследования. На основе результатов исследования был разработан алгоритм рационального ведения послеродового периода у родильниц с инфекционными осложнениями, что обеспечивало проведение адекватного лечения и оценку ее эффективности у каждой конкретной пациентки на основе индивидуальной оценки уровня эндотоксина и уровня TRL4 на моноцитах и гранулоцитах периферической крови. Проведенное исследование свидетельствует, что при уровне экспрессии TLR4 ниже 7% осложнения не развиваются в 100% случаев; показатель в пределах 7–8% ассоциируется со сниженным риском развития осложнений (соответственно, RR 0,31[95%CI0,09;0,61] и RR=0,34; 95%CI[0,11;0,72]); 9% следует рассматривать как состояние высокого риска манифестации воспалительного процесса (RR=2,8; 95%CI[0,86;13,9]), а значения выше 9% во всех случаях ассоциировались с развитием инфекционных послеродовых осложнений. Внедрение разработанного метода ведения родильниц с инфекционными осложнениями послеродового периода позволило своевременно диагностировать волнообразное течение стертых форм послеродового эндометрита, обеспечило своевременную выписку из родильного стационара и исключило госпитализации пациенток в гинекологические стационары, что оказало положительное влияние не только на репродуктивное здоровье матерей, но и способствовало благоприятному развитию новорожденного ребенка. Положения, выносимые на защиту: 1. Особенностью клинического течения послеродовых инфекционных осложнений в современных условиях является отсутствие яркой манифестации воспалительного процесса, волнообразное затяжное течение, что способствует хронизации процесса или переходу в тяжелые формы гнойно-септических заболеваний пуэрперия. 2. Определение уровня TRL4 на моноцитах и гранулоцитах периферической крови, играющего важную роль в индукции противобактериального иммунитета, у родильниц позволит прогнозировать течение послеродового периода. —5— Его значения выше 8% ассоциируются с повышенным риском инфекционных осложнений пуэрперия, а выше 9% – являются их предиктором. 3. Оценка эффективности проводимой терапии инфекционных осложнений послеродового периода должна проводиться на основе объективных критериев, которыми может служить отсутствие эндотоксина в сыворотке крови и снижение экспрессии TRL4 на моноцитах и гранулоцитах периферической крови. Внедрение результатов исследования. Разработанный алгоритм ведения родильниц с инфекционными осложнениями послеродового периода внедрен в работу родильного отделения ГКБСМП №7 (400008, г. Волгоград, ул. Казахская,1), родильного дома КРД №2 (400131, г. Волгоград, ул. 10-й дивизии НКВД, 1), а также в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии ГБУВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» МЗ РФ (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1). Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Общероссийском семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (г. Сочи, 7–9 сентября, 2011 г.), 2-й научной конференции с международным участием «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии»(23–26 мая 2012 г., г. Москва), на Региональной Поволжской научно-практической конференции в г. Волгограде (11–12 мая 2013 г.), на Региональной научно-практической конференции в г. Ростов-на-Дону (25–26 апреля, 2013 г). Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 4 в изданиях, входящих в перечень ВАК РФ, рекомендуемых для публикации результатов диссертационных исследований. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, —6— заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Работа иллюстрирована 15 таблицами, 9 рисунками. Библиографический указатель включает 147 отечественных и 116 иностранных источников литературы. Объем и методы исследования. Для достижения поставленной цели и решения задач было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 217 родильниц, у 118 из которых послеродовый период протекал на фоне инфекционных осложнений. В процессе исследования методом случайной выборки пациентки с осложненным течением пуэрперия были разделены на две группы: у 53 женщин оценка эффективности лечения проводилась общепринятыми методами (клинические данные, УЗИ матки) – группа сравнения. Основную группу составили 118 родильниц, у которых оценка эффективности лечения проводилась с использованием специальных методов обследования (уровень эндотоксина, TLR4). 46 пациенток с физиологическим течением пуэрперия составили контрольную группу. Оценка распространенности инфекционных осложнений послеродового периода проводилась на основании ретроспективного анализа историй болезней пациенток, проходивших лечение в гинекологических отделениях в течение первого месяца после родов с диагнозом «послеродовый метроэндометрит» с 2007 по 2012 годы. Критерии включения в сравниваемых группах: 1. Родильницы в возрасте от 17 до 44 лет на 2–5 сутки послеродового периода. 2. Верифицированный диагноз послеродовых инфекционных осложнений (клинические проявления воспалительного процесса гениталий: неоднократный подъем температуры тела на 2–5 сутки послеродового периода, пульс выше 90 уд. в минуту, субинволюция матки, патологический характер лохий, инфицированные швы промежности с частичным или полным расхождением, инфильтрат послеоперационного шва, в общем анализе крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренное СОЭ, данные УЗИ, подтверждающие субинволюцию матки). 3. Письменное согласие пациентки. —7— Дизайн исследования Ретроспективное исследование Клинические исследования n = 145 n = 217 Контрольная группа Родильницы с инфекционными осложнениями Клинически здоровые родильницы n = 171 n = 46 Группа сравнения Основная группа Общепринятое ведение родильниц Усовершенствованное ведение родильниц n = 53 n = 118 Рисунок 1. —8— Критерии исключения из исследования: – родильницы с клиническими проявлениями воспалительного процесса в послеродовом периоде экстрагенитального генеза (ОРЗ, обострение пиелонефрита и др.), – лихорадящее состояние родильниц в послеродовом периоде, обусловленное патологическим лактостазом, – ВИЧ-инфицированные родильницы. Всем пациенткам проводилось общеклиническое обследование, соответствующее стандартам обследования беременных и родильниц, поступающих в стационар. Всем пациенткам с целью объективной оценки инволюции матки проводилось ультразвуковое сканирование с помощью цифровой диагностической системы ультразвукового сканирования SONOLINEG40TM (2005 года). Методы исследования Общеклинические исследования: Группа крови и резус-фактор Биохимические методы исследования: Дополнительные методы исследования Специальные методы исследования Коагулограмма УЗИ органов малого таза Уровень эндотоксина в крови ЭКГ TLR4 на моноцитах и макрофагах Общий анализ мочи Общий белок крови Общий анализ крови Остаточный азот, мочевина, креатинин Анализ крови на RW, HbsAg,HCV, ВИЧ Мазки на флору Бак. Посев из влагалища Печеночные пробы, трансаминаза С-реактивный белок Рисунок 2 Уровень общего эндотоксина определялся в сыворотке крови пациенток методом активированных частиц (МАЧ), разработанным в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (решение Комитета по новым медицинским технологиям МЗ РФ от 24.03.2003 г.) с помощью стандартных наборов. Чувствительность метода – до 14 пг/мл ЛПС E.Colli или Sal.tiphi. Специфичность метода составляет 97,6–98,2%. Уровень экспрессии TRL4 на моноцитах и гранулоцитах родильниц —9— определялся на проточном цитофлюориметре FACScan (Becton Dickinson, США) с использованием меченных флюорохромом моноклональных антител (BIOTECH). Исследование проводилось на базе кафедры иммунологии и аллергологии ВолгГМУ в лаборатории ГУЗ КДП № 2 г. Волгограда. Статистический анализ полученных данных проводился с использованием пакета анализа Microsoft Excel 2000. Результаты исследований были обработаны методом вариационной статистики с определением критерия Фишера (F) для оценки непараметрическиx показателей групп малыx выборок и критерием Стьюдента (t) для независимых групп (М.Б. Славин, 1989; В.М. Зайцев и соавт., 2003). Во всех случаях определялись: среднее арифметическое, средняя ошибка среднего арифметического, стандартная ошибка среднего. Анализ проводился с использованием «Медико-биологической статистики» (Стентон Гланц., 1999), программы «STATISTICA» 6,0. Использовались критерии Шапиро-Уилка для проверки нормальности распределения, непараметрический критерий МанаУитни для анализа различий двух независимых групп; были определены величины относительного риска (RR), произведены расчеты доверительного интервала (95%CI) при помощи четырехпольных таблиц. Результаты собственных исследований Результаты ретроспективного анализа указывают на отсутствие тенденции к снижению частоты инфекционных осложнений после родов, требующих длительного лечения и госпитализации в гинекологические отделения. Если в 2009 году родильницы составили 0,69% от всех пациенток гинекологического стационара, в 2010 – 0,99%, 2011 – 0,79, то в 2012 году – 1,01%. В гинекологическое отделение пациентки поступали через 6–30 дней после родов и через 1–23 дня после выписки из родильного дома (в среднем 12±3,4 дня). В подавляющем большинстве случаев (87,2%) у госпитализированных в гинекологическое отделение родильниц был диагностирован метроэндометрит, причем у каждой четвертой (23,3%) он осложнил течение послеоперационного периода. Обращает на себя внимание высокая частота кровотечений (23,3%), осложнивших течение послеродового эндометрита. Практически каждой второй родильнице (48,4%) проводилось выскабливание полости матки: 2009 г. – 63,7%, 2010 г. – 43,9%, 2011 г. – 53,3%, 2012 г. – 32,6%. У 4 (2,76%) родильниц за изучаемый период, несмотря на проводимое лечение, развилась генерализованная инфекция, и было диагностировано септическое состояние. По поводу развития послеродового сепсиса было произведе- — 10 — но 4 экстирпации матки с маточными трубами (2009 г. – 1, 2010 г. – 2, 2011 г. – 0,012 – 1). Летальных исходов от инфекционных осложнений послеродового периода за изучаемый период не было. Проспективный этап включал обследование 217 родильниц. Большинство пациенток были в возрасте от 26 до 36 лет (49,9% пациенток в контрольной группе, 67,9% пациенток в группе сравнения, 40,7% пациенток из основной группы). По социально-биологическим характеристикам пациентки сравниваемых групп были сопоставимы. Отсутствие соматической патологии наблюдалось среди 56,5% родильниц контрольной группы, в то время как среди родильниц основной группы и группы сравнения соматически здоровы были 30,2% и 18,6% пациенток соответственно. Лидирующие позиции в структуре экстрагенитальной патологии занимает наличие очагов хронической инфекции: наличие хронического пиелонефрита в контрольной группе составило 19,6%, в группе сравнения – 30,2% и в основной группе родильниц 27,1. Полученные данные отражают низкий уровень соматического здоровья женщин репродуктивного возраста. Среди родильниц, составивших контрольную группу, то есть клинически здоровые женщины, только каждая вторая не имеет экстрагенитальной патологии. Воспалительные заболевания органов малого таза были в анамнезе у 43,4% пациенток группы сравнения, в основной группе у 33,0% обследованных женщин, но следует отметить, что каждая пятая (21,7%) клинически здоровая родильница также указала на наличие хронического сальпингоофарита в анамнезе. Таблица 1 Характеристика репродуктивной функции у обследуемых родильниц Особенности акушерскогинекологического анамнеза Группы обследуемых женщин Контрольная группа Группа сравнения Основная группа 46 % 53 % 118 % Роды 41 89,1 29 54,8 59 50 Аборт 13 28,2 24 45,3 38 32,2 Самопроизвольный выкидыш — — 6 11,3 8 6,8 Неразвивающаяся беременность — — 4 7,5 5 4,2 Бесплодие 1 2,2 3 5,7 2 1,7 Большинство женщин (89,1%) контрольной группы были повторнородящими. Среди пациенток с осложненным течением пуэрперия каждая вторая была первородящей (в основной группе 50,0%, в группе сравнения 52,8%). Высокий уровень медицинских абортов в анамнезе у всех обследованных родильниц подтверждает мнение о низкой приверженности российских женщин к современным методам контрацепции. Так, среди клинически здоровых родильниц аборты в анамнезе были у каждой третьей (28,2%) пациентки. У пациенток с осложненным течением пуэрперия частота прерывания беременности была достоверно выше и составила 45,3% в группе сравнения и 32,2% – в основной группе. Тот факт, что родильницы с осложненным течением послеродового периода имели более низкий показатель репродуктивного здоровья по сравнению с женщинами контрольной группы, подтверждает наличие в анамнезе у них самопроизвольных абортов (11,8% у каждой десятой в группе сравнения и у 6,8% в основной группе) и неразвивающейся беременности. Ни у одной из пациенток контрольной группы в анамнезе не было выкидышей и замершей беременности, в то же время данная патология имела место у 4 (7,5%) пациенток группы сравнения и у 5 (4,2%) в основной группе. Особое внимание нами уделялось анализу течения настоящей беременности у обследованных пациенток. У матерей с послеродовым эндометритом беременность протекала на фоне инфекции родовых путей в 3,4 раза чаще по сравнению со здоровыми родильницами. Проведенное исследование свидетельствует о высокой частоте (в контрольной группе 13%, в группе сравнения – 54,7%, а в основной группе – 30,5% ) анемии во время беременности как у родильниц с осложненным течением послеродового периода, так и клинически здоровых родильниц. Гестоз второй половины беременности более чем в два раза чаще диагностировался у родильниц с послеродовыми инфекционными осложнениями по сравнению с клинически здоровыми родильницами. Обращает на себя внимание относительно высокая частота ОРЗ во время беременности, которые были диагностированы в различные сроки у 8(17,4%) пациенток контроль- — 12 — ной группы, 24 (45,3%) группы сравнения и 43(36,4%) матерей основной группы. Следует отметить, что у 9 (19,6%) родильниц контрольной группы и у 36(64,2%) и 43(36,5%) родильниц с осложненным течением пуэрперия во время беременности диагностировались два и более осложнения. У всех родильниц группы сравнения (62,3) и у большинства (73,7%) матерей с осложненным послеродовым периодом произошли своевременные роды. Беременность завершилась преждевременными родами у 6 (11,3%) пациенток группы сравнения и у 9 (7,5%) основной группы. Оперативным путем были родоразрешены 38 (32,2%) родильниц основной группы и 16 (31,1%) родильниц группы сравнения, причем в большинстве случаев это была операция в срочном порядке. В контрольной группе кесарево сечение было выполнено у 6 (12%) пациенток, все операции проводились в плановом порядке. Несвоевременное излитие околоплодных вод диагностировалось достоверно чаще у родильниц основной группы 38(32,2%) и групп сравнения 33 (28%). У 5 (9,4%) родильниц группы сравнения и у 15 (12,7%) пациенток основной группы роды осложнились развитием хориоамнионита, по поводу чего проводилась антибактериальная терапия, которая продолжалась и в послеродовом периоде. Следует отметить высокий процент рассечения промежности в родах у родильниц с осложненным течением послеродового периода, который составил 43% в основной группе и 47,2% в группе сравнения, в то время как у здоровых родильниц этот показатель равнялся 10,9%. Обращает на себя внимание также высокая частота ручного вхождения в полость матки в раннем послеродовом периоде у обследованных родильниц основной группы и группы сравнения, который был проведен у 8 (15,1%) пациенток группы сравнения и у 12 (10,2%) основной группы. У родильниц основной и группы сравнения течение послеродового периода было осложнено развитием различных инфекционных осложнений, структура которых представлена в таблице 2. — 13 — Таблица 2. Структура инфекционных осложнений послеродового периода у родильниц обследованных групп. Осложнения послеродового периода Группа Группа сравнения, сравнения, N - 53 % Основная группа N -118 Основная группа, % Эндометрит 32 60,3 78 66,1 Инфицированные швы мягких тканей 16 30,1 37 31,3 Инфильтрат передней рюшной стенки 4 7,5 9 7,6 Абсцесс передней брюшной стенки — — 1 0,8 Сочетание 2-х осложнений 12 22,6 16 13,5 Самой распространенной формой послеродовых инфекционных осложнений является эндометрит. «Классическое» течение послеродового эндометрита отмечалось только в 17,2% среди пациенток основной группы и 12,5% в группе сравнения. Абортивная форма эндометрита, наиболее благоприятная по течению и исходам, наблюдалась только у 5 (9,4%) родильниц группы сравнения и у 12 (10,2%) пациенток основной группы. У 16 (30,1%) родильниц группы сравнения и у 38 (32,2%) основной группы эндометрит осложнил течение послеоперационного периода. У 18 (33,9%) родильниц группы сравнения и 34 (28,8%) родильницы основной группы мы наблюдали стертое течение послеродового эндометрита. Рисунок № 3. Особенности клинического течения послеродового эндометрита. Рисунок 3. Особенности клинического течения послеродового эндометрита — 14 — Родильницы группы сравнения получали общепринятое лечение возникших инфекционных осложнений, которое включало антимикробную терапию (антибиотик широкого спектра действия, метрагил), утеротоники, десенсибилизирующую терапию, инфузионную терапию по показаниям. Обработка инфицированных швов проводилась дважды в день с использованием перманганата калия, перекиси водорода. При исчезновении клинических проявлений воспалительного процесса, нормализации температуры тела и лабораторных показателей крови пациентки группы сравнения выписывались домой с новорожденными, пять из них были переведены на второй этап выхаживания новорожденных в связи с недоношенностью ребенка. 4 (7,9%) родильницам с инфицированными швами промежности была продолжена ежедневная обработка швов в амбулаторных условиях. 3 (5,7%) родильницы группы сравнения поступили в гинекологические отделения с клиническими проявлениями эндометрита через 2–6 дней после выписки из родильного стационара. После проведенного повторного курса лечения все они были выписаны в удовлетворительном состоянии. Родильницы основной группы с послеродовым эндометритом получали лечение по общепринятым стандартам в таком же объеме, как пациентки группы сравнения. Ведение родильниц основной группы с инфицированными швами мягких тканей родовых путей отличалось от ведения таких пациенток в группе сравнения. С первых суток после родов всем женщинам, имеющим травмы мягких тканей родового канала, дополнительно к обработке перманганатом калия назначались влагалищные свечи «Депантол» дважды в день. Принципиальным отличием в ведении пациенток основной группы была оценка эффективности проведенного лечения. Всем родильницам основной группы после верификации диагноза и до начала лечения определялся уровень эндотоксина в сыворотке крови и экспрессия TRL4. После купирования клинических проявлений воспалительного процесса всем родильницам основной группы повторно определялись уровень эндотоксина в сыворотке крови и экспрессия TLR4. Только при отсутствии в крови эндотоксина и достоверном снижении экспрессии TRL4 пациентки выписывались из стационара. В результате такового подхода выписка 11 (9,3%) пациенток ос- — 15 — новной группы были отсрочена после получения результатов специального исследования, и они были задержаны для продолжения лечения. У пяти родильниц с пуэрперальными язвами показатели эндотоксина и TRL4 снизились, однако состояние раны требовало дополнительной обработки, они были выписаны домой с рекомендациями самостоятельно использовать депантол в соответствии с показаниями к препарату. Ни одна из пациенток основной группы не поступала в гинекологические стационары в течение месяца после выписки из родильного дома, что свидетельствует о полноценной реабилитации от болезни. Результаты исследований показали, что у большинства клинически здоровых родильниц эндотоксин в сыворотке крови не определялся. Только у 6 (13,04%) родильниц результат исследования был положительным, когда обнаружен эндотоксин в концентрации, не превышающей 30 пк/мл, что соответствует 2-й степени активированных частиц. Более детальный анализ данных анамнеза этих родильниц показал, что все они имели хронические очаги инфекции в организме и осложненное течение беременности. В послеродовом периоде ни у одной из данных матерей воспалительная реакция не была реализована в виде клинических проявлений, что позволило их отнести к контрольной группе. У родильниц с инфекционными осложнениями послеродового периода было проведено обследование на наличие эндотоксина в сыворотке крови после верификации диагноза до начала лечения. Эндотоксин был выявлен у 85,3% пациенток. Наиболее высокие (30–125 пг/мл) концентрации, соответствующие 3 степени активированных частиц, были выявлены у родильниц с эндометритом после оперативного родоразрешения. В процессе лечения была отмечено снижение уровня эндотоксина у всех обследованных родильниц, однако скорость уменьшения концентрации было неодинакова. Перед выпиской из стационара эндотоксин определялся у 11 (9,3%) пациенток основной группы, причем у 3 родильниц основной группы уровень эндотоксина на фоне лечения соответствовал 3 степени активированных частиц, то есть практически не изменялся, что свидетельствовало о недостаточной эффективности проводимого лечения, все эти пациентки были задержаны в стационаре для продолжения терапии. — 16 — Результаты изучения экспрессии TLR4 свидетельствуют о достоверных различиях показателей у клинически здоровых родильниц и при возникновении инфекционных осложнений пуэрперия. Так, у родильниц контрольной группы уровень TLR4 составил 5,1±2,5%, в основной группе этот показатель возрос в три раза и составил 15,7 ±4,4% (p<0,001) (рис. 4), при этом значения, превышающие медианное для обеих групп в совокупности, в группе сравнения составили 17,2%, а в основной – 95,0% (p<0,0001). Рисунок 4. Уровень экспрессии TLR4 у клинически здоровых родильниц и при инфекционных осложнениях послеродового периода При уровне экспрессии TLR ниже 7% осложнения отсутствовали в 100% случаев, в пределах 7–8% ассоциировались со сниженным риском развития осложнений (соответственно RR=0,31; 95%CI[0,09;0,61] и RR=0,34; 95%CI[0,11;0,72]). При уровне 9% имело место резкое возрастание (RR=2,8; 95%CI[0,86;13,9]), а при значениях выше 9% осложнения развивались во всех случаях. — 17 — Таблица 3. Значения относительного риска RR развития инфекционных осложнений послеродового периода для значений уровня экспрессии TLR-4 Уровень экспрессии TLR-4, % Значение относительного риска (RR) Доверительный интервал (95% CI) 7 0,31* [0,09;0,61] 8 0,34* [0,11;0,72] [1,86;13,9] 9 2,8 10 Н.о. 13 Н.о. 15 Н.о. 17 Н.о. 22 Н.о. Рисунок 5. Зависимость относительного риска (RR) инфекционных послеродовых осложнений от уровня экспрессии TRL4 на моноцитах и гранулоцитах периферической крови у родильниц в послеродовом периоде. Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о высокой эффективности оценки степени риска реализации воспа- — 18 — лительного процесса в послеродовом периоде на основе оценки экспрессии рецепторов врожденного иммунитета. Уровень экспрессии TLR4(p<0,05) на моноцитах и гранулоцитах выше 8% является предиктором, а выше 9% – показателем осложненного течения послеродового периода. Рисунок 6. Уровень TLR4 на моноцитах и гранулоцитах периферической крови в динамике послеродового периода. Проведенное исследование свидетельствует об отсутствии тенденции к снижению тяжелых форм гнойно-септических заболеваний родильниц, что подтверждает динамика частоты госпитализаций в гинекологические стационары пациенток после выписки их родильного стационара. В клинической картине заболевания преобладают стертые формы заболевания, в связи с чем затруднена своевременная диагностика возникшего осложнения и оценка проведенного лечения. Использование дополнительных методов оценки тяжести воспалительного процесса и реабилитации от болезни в виде определения уровня эндотоксина и экспрессии TLR4 в сыворотке крови — 19 — позволяют прогнозировать течение послеродового периода и решать вопрос об успешности проведенного лечения. ВЫВОДЫ 1. Особенностью клинического течения послеродовых инфекционных осложнений в современных условиях является отсутствие яркой манифестации воспалительного процесса, волнообразное затяжное течение, которое наблюдается в 31,4 % случаев и приводит к повторной госпитализации в 5,7 %. 2. Развитие инфекционных осложнений послеродового периода сопровождается появлением в сыворотке крови эндотоксина в концентрации 2СА и 3СА, экспрессией TRL4 на моноцитах и гранулоцитах периферической крови более 8–9% (RR=2,8; 95%CI[0,86;13,9]). 3. Отсутствие эндотоксина в сыворотке крови родильниц и уровень экспрессии TLR ниже 7% являются прогнозом физиологического течения послеродового периода. Показатель TRL4 в пределах 7–8% ассоциируется со сниженным риском развития инфекционных осложнений у родильниц (соответственно RR=0,31; 95%CI[0,09;0,61] и RR=0,34; 95%CI[0,11;0,72]). 4. Родильницам с инфекционными осложнениями послеродового периода с целью оценки эффективности проведенной терапии необходимо повторное определение уровня эндотоксина и экспрессии TRL4. Отсутствие эндотоксина в сыворотке крови и снижение экспрессии TRL4 указывает на купирование воспалительного процесса. Определение эндотоксина в сыворотке крови и (или) отсутствие снижения экспрессии TRL4 указывает на развитие воспалительной реакции и недостаточный эффект проводимой терапии. 5. Родильницам с инфицированными швами мягких тканей родовых путей целесообразно дополнительное включение в комплекс лечебных мероприятий препарата депантол. При отсутствии полного заживления пуэрперальной язвы, но купировании клинических проявлений инфекции, отсутствии эндотоксина в крови пациентка может быть выписана с рекомендациями использования самостоятельно препарата депантол в домашних условиях. 6. Усовершенствованный алгоритм ведения родильниц с ин- — 20 — фекционными осложнениями позволил обеспечить адекватную терапию и своевременную выписку родильниц и снизить риск повторной госпитализации. Практические рекомендации Всем родильницам на первые сутки после родов необходимо оценивать степень риска развития инфекционных осложнений. Всем родильницам, имеющим факторы риска развития инфекционных осложнений, необходимо на 3 сутки после проводить определение уровня эндотоксина в сыворотке крови и при возможности экспрессии TRL4. Отсутствие эндотоксина в сыворотке крови и уровень экспрессии TLR ниже 7% являются прогнозом физиологического течения послеродового периода. Проведение профилактической антимикробной терапии не целесообразно. Показатель TRL4 в пределах 7–8% ассоциируется со сниженным риском развития инфекционных осложнений у родильниц (соответственно RR=0,31; 95%CI[0,09;0,61] и RR=0,34; 95%CI[0,11;0,72]). При отсутствии эндотоксина в сыворотке крови эти пациентки требуют более тщательного наблюдения и обследования. При обнаружении эндотоксина показано проведение превентивной антимикробной терапии. При обнаружении наличия эндотоксина в концентрации 2СА и 3СА, экспрессии TRL4 более 8- 9% (RR=2,8; 95%CI[0,86;13,9]) считать риск реализации воспалительного процесса максимально высоким и проводить антимикробную терапию в полном объеме. Всем родильницам с инфекционными осложнениями послеродового периода с целью оценки эффективности проведенной терапии необходимо повторное определение уровня эндотоксина и экспрессии TRL4. Отсутствие эндотоксина в сыворотке крови и снижение экспрессии TRL4 до 5,1±2,5% указывают на купирование воспалительного процесса, пациентка может быть выписана из стационара. Определение эндотоксина в сыворотке крови и отсутствие снижения экспрессии TRL4 указывают на развитие воспалительной реакции и недостаточный эффект проводимой терапии. Лечение этой пациентки должно быть пересмотрено и продолжено в стационарных условиях. Родильницам с инфицированными швами целесообразно дополнительное включение в комплекс лечебных мероприятий препарата депантол в виде влагалищных свечей. При отсутствии полного — 21 — заживления пуэрперальной язвы, но при этом купировании клинических проявлений инфекции, отсутствии эндотоксина в крови и низком уровне экспрессии TRL4 (5,1±2,5%) пациентка может быть выписана с рекомендациями использования самостоятельно препарата депантол в домашних условиях (что соответствует инструкции к препарату) с рекомендациями наблюдения у врача женской консультации. Список опубликованных работ 1. Ведение послеродового периода у женщин с травмами мягких тканей родовых путей./ Селихова М.С., Котовская М.В. // Акушерство и гинекология, 2009, – № 6. – С. 48–50. 2.Родовой травматизм и репродуктивное здоровье женщины / Селихова М.С., Котовская М.В., Кугутова Л.Н.// Журнал акушерства и гинекологии, 2010, № 5, с. 55–58. 3.Оптимизация ведения послеродового периода у родильниц с родовым травматизмом / Селихова М.С., Белан Э.Б. , Котовская М.В., Кадыков А.М., Шатилова Ю.А., Давыдова Н.В. // Журнал акушерства и гинекологии, 2011, № 7–2, с. 56–59. 4.Современные подходы к ведению родильниц с родовым травматизмом /Селихова М.С., Вдовин С.В., Котовская М.В., Агабекян Н.В. // Журнал акушерства и гинекологии, 2013, № 5, с. 70–75. 5.Распространенности послеродовых инфекционных осложнений / Селихова М.С.; Костенко Т.И., Селихов А.В.; Котовская М.В. // Материалы 9 Всероссийского форума «Мать и дитя», Москва, 2007, С. 182–183. 6. Усовершенствование тактики ведения родильниц с травмами мягких тканей родовых путей./ Селихова М.С., Котовская М.В., Кугутова Л.А., Мозгонова О.Н. // Материалы 3 регионального научного форума «Мать и дитя», Саратов, 30 июня, 2009, с. 247–248. 7. Значение эндотоксина и прогнозирования, профилактики и оценки эффективности лечения послеродовых инфекционных осложнений / Ткаченко Л.В., Селихова М.С., Котовская М.В. // Материалы научно-практической конференции, Волгоград, 12– 14 мая, 2010, с. 151–156. 8.Оптимизация профилактики инфекционных осложнений у родильниц с травмами мягких родовых путей / Селихо- — 22 — ва М.С., Котовская М.В., Кугутова Л.А., Селихов A.B. // Материалы IV Регион, научного форума «Мать и дитя», Екатеринбург, июнь., 2010, с. 151–152. 9. Ведение послеродового периода у родильниц с травмами мягких тканей родовых путей./ Селихова М.С., Белан Э.Б., Котовская М.В., Ефремова Е.Б.// Лекарственный вестник, Волгоград, 2012, № 8 (48), том 6, с. 7–11. 10.Оптимизация ведения пуэрперия у родильниц с родовым травматизмом / Селихова М.С., Белан Э.Б., Котовская М.В., Кадыков А.М., Шатилова Ю.А., Давыдова Н.В. // Журнал Status Presens, 2011, №3 (6), с. 71–75. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ИЛ-1 – интерлейкин 1. ИЛ-6 – интерлейкин 6. ЛПС –липополисахарид. ПАМС– патоген-ассоциированные молекулярные структуры. СD 3 – сигнальный комплекс, связанный с Т-клеточным рецептором. CD 4 – Т-клетки, несущие маркер СD 4. CD 8 – Т-клетки, несущие маркер CD 8. CD 16 – маркер, участвующий в активации естественных киллеров. ЦИК – циркулирующие иммунокомплексы. TRL –рецепторы, распознающие микроорганизмы клетками врожденного иммунитета. — 23 — Котовская Марина Валерьевна Значение эндотоксина и toll-подобных рецепторов 4 типа в оценке эффективности прогноза, профилактики и лечения послеродовых инфекционных осложнений 14.01.01 акушерство и гинекология Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Подписано в печать 26.09.13. Формат 60х84/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 33998. Волгоградский государственный медицинский университет 400131, Волгоград, пл. Павших борцов, 1. ООО «Арт линия». 400131, Волгоград, ул. Скосырева, 5а.
