СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ Е.М. Никифорова, Е.И. Волчанский Кафедра детских болезней педиатрического факультета ВолГМУ Заболевания органов пищеварения у детей ввиду их широкой распространенности, особен­ ностей клинического течения, высокого риска ранней манифестации и инвалидизации пред­ ставляют серьезную медико-социальную проб­ лему. Среди хронических заболеваний пищева­ рительной системы особое место занимают пора­ жения органов гастродуоденальной зоны, на долю которых приходится 70-75% гастроэнтеро­ логических заболеваний у детей. Уровень забо­ леваемости у детей составляет, по данным рос­ сийских педиатров, 220-280‰, достигая в круп­ ных промышленных городах и экологически неблагоприятных регионах 300-500‰. Раннее начало, тяжелое течение приводят к развитию инвалидизации в трудоспособном возрасте, ма­ нифестации онкологических заболеваний желу­ дочно-кишечного тракта (ЖКТ) и угрожающих жизни осложнений. Факторами риска являются наследственная предрасположенность, Helicobacter pylori, пери­ натальная патология, пищевая аллергия, ухуд­ шение экологической обстановки, нарушение характера питания, паразитарные заболевания, нейровегетативные и психоэмоциональные на­ рушения у детей, нарушение деятельности сфин­ ктеров ЖКТ и другие. На современном этапе разработаны стандар­ ты диагностики и терапии заболеваний ЖКТ у детей: приказы Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 ноября 2004 года № 241 "Стандарт медицинской помощи больным язвой желудка и двенадцатиперстной кишки" и № 248 "Стандарт медицинской по­ мощи больным хроническим гастритом, дуоде­ нитом, диспепсией", приказ № 151 от 07 мая 1998 года "Временные отраслевые стандарты объема медицинской помощи детям". При высокой гетерогенности этиологиче­ ских факторов и патогенетических механизмов клиническая картина заболеваний верхних отделов ЖКТ довольно однообразна. Выделяют несколько характерных синдромов: болевой абдоминальный, диспепсический, дистрофиче­ ский, астеновегетативный. Чаще обращаются по поводу болевого синдрома, типичный для взрос­ лых вариант встречается у детей редко и в основ­ ном в подростковом возрасте. У детей более ран­ него возраста болевой синдром менее локализо­ ван и специфичен. Чаще больные жалуются на боли в околопупочной области или разлитые по всему животу. Диспепсический синдром встре­ чается только у 62-78% пациентов, обычно это нарушение аппетита, запоры, отрыжка, икота, метеоризм, тошнота. При длительном течении Лекарственный вестник, 3/2007 заболеваний, связанных с нарушением пищеваре­ ния, у детей сначала развивается дефицит мас­ сы тела, а затем и нарушения физического разви­ тия. Почти у всех детей отмечаются различные признаки синдрома вегетативных дисфункций (СВД): головные боли, нарушение сна, колеба­ ния артериального давления. У 24-27% больных отмечается бессимптомное течение заболевания. Необходимо помнить, что малосимптомное или бессимптомное течение заболевания чаще при­ водит к развитию онкологической трансформа­ ции, чем заболевания с выраженными симпто­ мами. Общеклинические методы диагностики: анализ крови с определением тромбоцитов, свертываемости; анализ мочи; копрограмма; анализ кала на скрытую кровь; биохимический анализ крови с определением общего белка и фракций, билирубина, щелочной фосфатазы, трансаминаз, сахара, холестерина, амилазы. Специальные методы: 1. Ультразвуковое ис­ следование органов брюшной полости. 2. Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией. 3. Одномо­ ментная и суточная рН-метрия с определением чувствительности к антисекреторным препара­ там. 4. Рентгенологические исследования. Кон­ сультация специалистов по показаниям: невро­ патолог, нефролог, эндокринолог, кардиолог. Для диагностики Н. pylori используют мор­ фологический метод; бактериологический метод с определением чувствительности к препаратам; ПЦР-диагностику; серологические методы; ды­ хательные тесты. Для первичной диагностики используют один или два метода. Контроль эф­ фективности терапии проводится не ранее чем через 6 недель после лечения с использованием двух или трех способов диагностики Н. pylori. Ведущими методами диагностики на совре­ менном этапе патологии верхних отделов ЖКТ являются эндоскопические исследования. Рент­ генологические исследования являются вспомо­ гательными и используются для выявления по­ роков развития ЖКТ, рефлюксов, дивертикулов и т.д. Проведение эндоскопии необходимо: для установления диагноза при наличии клиниче­ ской картины заболевания любого из органов пи­ щеварительного тракта; больным, у которых при профилактических осмотрах выявлены или запо­ дозрены заболевания органов пищеварительного тракта на доклинической стадии их развития; с целью оценки эффективности консервативной терапии и оперативного лечения; больным с ане­ мией неясной этиологии. Эндоскопические данные указывают на то­ пографию патологических изменений - антраль- 7 ный, фундальный, пангастрит, показывают при­ знаки патологического процесса и степень его выраженности. По эндоскопическим признакам дифференцируют эрозии и язвы, локализацию, размеры, количество дефектов. Во время эндо­ скопического исследования проводится био­ псия, которая является основным диагностиче­ ским критерием хронических гастритов и гастродуоденитов. Она необходима при диагностике гастрита, гастродуоденита (впервые); наличии абдоминального болевого синдрома, диспепсии и нормальной слизистой оболочке ЖКТ при про­ ведении эндоскопии; подозрении на новообразо­ вания; полипах ЖКТ; язвенной болезни; для кон­ троля за результатами лечения. По морфологическим признакам оценивают­ ся наличие и степень воспаления, особенности эрозивных процессов, объем и выраженность ат­ рофии и фиброза слизистой оболочки, степень и вариант метаплазии, обсемененность Н. pylori. Полученные результаты позволяют назначать адекватный объем терапии, диагностировать тя­ желую патологию на начальных этапах развития и прогнозировать течение заболевания. Исследование кислотообразующей функ­ ции желудка проводится для определения длительности антисекреторной терапии. С по­ мощью суточного мониторирования рН оцени­ вают адекватность действия различных анти­ секреторных препаратов, дозу и кратность их назначения. Таким образом, учитывая все перечисленные возможности современных диагностических ме­ тодов, стандартная терапия может назначаться с учетом индивидуальных особенностей ребенка и фармакологических свойств препаратов. Лечение больных с хронической патоло­ гией верхних отделов ЖКТ строится на нефарма­ кологических и фармакологических методах. Несмотря на значительный прогресс в медика­ ментозной терапии, соблюдение режима и диеты не утеряло своего значения. Известно, что адек­ ватная диета может купировать невыраженное обострение без назначения медикаментозных средств, так как гастроэнтерологические диеты обладают ощелачивающим действием. Органи­ зация питания при гастроэнтерологических за­ болеваниях должна учитывать следующие прин­ ципы: 1. Обеспечение физиологических потребно­ стей больного ребенка в пищевых веществах и энергии с учетом физиологических норм здоро­ вых детей. 2. Индивидуальный подход в зависимости от возраста ребенка, функционального состоя­ ния органов пищеварения, индивидуальных осо­ бенностей питания (непереносимость продук­ тов, пищевые традиции в семье, материальные возможности и др.). 3. Применение щадящего режима питания (дробное, способы кулинарной обработки, тем­ пературный режим и др.). 8 Диета № 1 назначается на весь период обо­ стрения (14-21 день), затем пациента переводят на стол № 5 (1,5-2 месяца). Принимать пищу следует 4-6 раз в день, в одно и то же время, это способствует нормализации выработки соляной кислоты и других компонентов желудочного сока. В дальнейшем необходим перевод ребенка на физиологическую диету по возрасту, так как длительная щадящая диета приводит к торможе­ нию перистальтики кишечника и запорам. Цели медикаментозной терапии: 1. Устра­ нение болевого синдрома. 2. Снижение кислотно-протеолитической агрессии желудочного сока. 3. Эрадикация Н. pylori. 4. Нормализация моторики ЖКТ. 5. Нормализация деятельности нервной системы. 6. Ускорение процессов репа­ рации. 7. Коррекция сопутствующих желудоч­ но-кишечных дисфункций. За последние годы подходы к лечению хронических заболеваний ЖКТ кардинально изменились в связи с откры­ тием геликобактера и его роли в развитии хрони­ ческого гастрита, язвенной болезни, мальтомы и рака желудка. Благодаря этому открытию в арсе­ нал гастроэнтерологов вошли антибактериаль­ ные средства для проведения эрадикационной терапии, которые должны отвечать определен­ ным требованиям: используемые препараты должны эффективно воздействовать на микро­ организм; быть устойчивыми к действию агрес­ сивной кислой среды желудка; способными проникать под слой желудочной слизи; иметь ло­ кальное действие в области слизистой оболочки; быстро выводиться из организма. Препараты, используемые для эрадикацион­ ной терапии у детей в России (согласно консен­ сусу Маастрихт-3, 2005 год): 1. Амоксициллин 25 мг/кг, максимально 1 г/сут; кларитромицин 7,5 мг/кг, максимально 500 мг/сут; рокситромицин 5-8 мг/кг, макси­ мально 300 мг/сут; джозамицин 10-15 мг/кг, мак­ симально 1 г/сут; азитромицин 10 мг/кг, макси­ мально 1 г/сут. 2. Метронидазол 40 мг/кг, фуразолидон 20 мг/кг, нифуратель 15 мг/кг, энтерофурил 15 мг/кг. 3. Омепразол, эзомепразол, рабепразол, пантопразол до 40 мг/ сут. 4. Висмут трикалия дицитрат 4 мг/кг. Наиболее часто применяемые схемы: амоксициллин + фурозолидон + ИПП; амок­ сициллин + нифуратель + ИПП; азитромицин + энтерофурил + ИПП; амокси­ циллин + де-нол + ИПП; амоксициллин + кларитромицин + де-нол + ИПП. Лечение хеликобактерной инфекции с ис­ пользованием различных комбинаций антибак­ териальных препаратов считается терапией вы­ бора для предупреждения тяжелой патологии желудка. Комбинации ИПП с кларитромицином и либо метронидазолом, либо амоксициллином являются наиболее распространенной схемой леhttp://www.volgmed.ru/publishing/lv/about.php чения во всем мире. К сожалению, столь широко распространенное использование макролидов и метронидазола привело к формированию устой­ чивых к нитроимидазолам и макролидам штам­ мов Н. pylori и уменьшению эффективности схем. Предприняты попытки поиска новых анти­ бактериальных препаратов для увеличения эф­ фективности эрадикационной терапии (азитромицин, джозамицин и другие). Также увеличива­ ется продолжительность курса терапии с 7 до 10-14 дней. Чтобы снизить выраженность побоч­ ных эффектов, антибактериальные препараты назначают последовательно по 7 дней (всего 14 дней). Эффективной принято считать схему ле­ чения при эрадикации у 80% и более. Также бо­ лее активно стали использоваться схемы второй линии, в которую добавляют препараты висмута. Соединение цитрата с гидроокисью висмута спо­ собствует образованию молекулярных комплек­ сов различной структуры и размеров, что приво­ дит к переходу водного раствора в коллоидный. Благодаря особенностям химического строения де-нол обладает протекторными свойствами. Препарат образует защитный слой на изъязвлен­ ных участках слизистой оболочки, предохраняя их тем самым от воздействия агрессивных фак­ торов и способствуя заживлению язвы. Антихеликобактерные свойства де-нола обеспечивают­ ся за счет снижения адгезии Н. pylori к клеткам эпителия, ослабления действия ферментов Н. py­ lori, таких как уреаза, каталаза, липаза; разруше­ ния бактериальной стенки за счет образования комплексов-депозитов на бактериальной стенке и в периплазматическом пространстве. Коллоид­ ная форма де-нола позволяет ему эффективно пенетрировать в желудочную слизь, поэтому пре­ парат хорошо проникает в глубь желудочных ямок и даже может захватываться эпителиоцитами, что позволяет ему уничтожать бактерии, недосягаемые для других антибактериальных средств. При использовании сочетания омепразола с макролидами отмечается повышение биодоступно­ сти обеих групп препаратов, что увеличивает степень воздействия макролидов на HP, поэтому наиболее эффективными и в то же время самыми короткими (до 7 дней) являются схемы лечения, включающие в свой состав ИПП и макролиды. Большой проблемой в терапии гастродуоденальной патологии и особенно язвенной болезни являются неэффективность консервативной те­ рапии и рецидивирование процесса. Одной из причин является недостаточно скрупулезное вы­ полнение схемы терапии. Известно, что исполь­ зование неполных схем лечения и попытки заме­ ны одних препаратов на другие, назначение не­ достаточных доз препаратов, сокращение курса терапии делают лечение неэффективным, в резуль­ тате эрадикация достигается менее чем у трети больных. Нарушение режима терапии и пропуск хотя бы одного приема препаратов снижают эф­ фективность лечения минимум на 2,3%. Особен­ но часто это отмечается в детской практике. Большое количество препаратов, которые необ­ ходимо принимать одновременно, побочные эффекты некоторых лекарственных средств вы­ нуждают родителей прекращать давать детям ле­ карства или заменять их другими. Другая причи­ на может заключаться в использовании препаратов-генериков ИПП, так как при 24-часовой рН-метрии они способны обеспечить оптималь­ ное повышение рН в желудке лишь на 3-5 ч. Необоснованное и частое назначение антибакте­ риальных препаратов приводит к повышению резистентности микроорганизма. Возросшая ре­ зистентность Н. pylori к метронидазолу состав­ ляет более 30%, кроме того, отмечается появле­ ние резистентных к макролидам штаммов. Внутрисемейная реинфекция возникает при отсутствии семейной терапии Н. pylori. Поэтому необходимо обследовать взрослых членов семьи, даже если у них отсутствуют активные жалобы. Для снижения кислотообразования в схемах эрадикационной терапии в настоящее время ши­ роко используются ингибиторы протонной пом­ пы омепразол, пантопразол, эзомепразол, рабепразол. Под воздействием ингибиторов про­ тонной помпы снижается продукция соляной кислоты. Тем самым в антральном отделе рН "защелачивается". При этом вегетативные формы HP, существующие на поверхности слизистой оболочки, защищая себя от воздействия кислоты аммиачной оболочкой, в щелочных условиях по­ гибают под воздействием образованного ими же аммиака. Происходит своеобразное "самоубий­ ство" HP. Те бактерии, которые сохранялись в фундальном отделе в виде кокков, при увеличе­ нии рН в желудке переходят в вегетативную фор­ му и становятся доступными воздействию анти­ биотиков или других лекарственных веществ. Таким образом, ингибиторы протонной помпы, не оказывая прямого влияния на HP, создают условия для воздействия на них антибиотиков. Наряду с ИПП широкое применение полу­ чили блокаторы Н2-рецепторов. В настоящее время синтезировано пять поколений этих пре­ паратов (циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин, роксатидин). Наиболее широкое при­ менение в детской гастроэнтерологической практике получили ранитидин (4-5 мг/кг) и фа­ мотидин (0,3-0,6 мг/кг). Они показаны при соче­ тании гастродуоденитов с гастроэзофагеальным рефлюксом, для проведения долговременной поддерживающей терапии. Н2-блокаторы так же, как и ИПП, назначаются под контролем рН-метрии. Препараты имеют ряд побочных эф­ фектов (головная боль, тошнота, запор, понос, антиандрогенный эффект), также они не полно­ стью блокируют синтез соляной кислоты, так как воздействуют только на часть механизма, участ­ вующего в ее синтезе. На этапе восстановительного лечения широ­ кое применение получили антацидные средства. К антацидным средствам относят соединения, Лекарственный вестник, 3/2007 9 уменьшающие кислотность желудочного содер­ жимого за счет химического взаимодействия с соляной кислотой в полости желудка. В послед­ ние годы антацидные средства привлекают к себе внимание своим цитопротективным дейст­ вием, т.е. способностью повышать защитные возможности слизистой оболочки, в частности, стимулируя синтез простагландинов и эпидермального фактора роста. В настоящее время вы­ деляют несколько групп антацидных препара­ тов, отличающихся составными компонентами (гидроксид магния, карбонат кальция, гидрокар­ бонат натрия, карбонат магния). Сегодня пред­ почтение отдается невсасывающимся антацидам, которые медленнее нейтрализуют соляную кислоту, но не оказывают системных эффектов. К ним относятся гидроксид алюминия, гидро­ ксид магния, трисиликат магния (альмагель, фосфалюгель, маалокс, гастал). Цитопротективный эффект - наиболее важная особенность со­ временных антацидов, который реализуется двумя основными механизмами: связывание повреждающих слизистую оболочку агентов (желчные кислоты, цитотоксины, лизолецитин); стимуляция защитных факторов (активация синтеза простагландинов и гликопротеинов, сти­ муляция секреции бикарбоната и защитной мукополисахаридной слизи). Наиболее физиологи­ чески обоснованной схемой назначения анта­ цидных препаратов является прием препаратов: через 1 час после еды в связи с прекращением буферного действия пищи в период максималь­ ной желудочной секреции; через 3 часа после еды для восполнения антацидного эквивалента, сниженного из-за эвакуации желудочного содер­ жимого; на ночь и сразу после сна до завтрака для защиты слизистой оболочки от кислоты. Эта группа препаратов назначается чаще по требова­ нию. Антацидные препараты при адекватном на­ значении снимают изжогу, уменьшают метео­ ризм, способствуют нормализации стула. Препараты, защищающие слизистую обо­ лочку гастродуоденальной зоны, получившие название "цитопротекторов", находят свое при­ менение при заболеваниях гастродуоденальной зоны у детей. Основное их назначение — обеспе­ чение целостности слизистого барьера. Послед­ ний представлен слоем слизи, которая поддер­ живает градиент рН между полостью желудка и поверхностью клеток. Наличие слизи препятст­ вует обратной диффузии ионов водорода и пеп­ сина, перемещающихся в обычных условиях только в одном направлении - от клеток слизи­ стой оболочки в полость желудка. К цитопротекторным факторам также относят секрецию би­ карбонатов эпителиальными клетками, состоя­ ние регенерации клеток, кровоток в слизистой оболочке, необходимый для выработки слизи. К этим препаратам относятся: сукральфат, гастролугель, смектиты, висмут, простагландины. Нарушениям моторной функции ЖКТ при­ дается немаловажное значение в развитии мно­ 10 гих гастроэнтерологических заболеваний. Изби­ рательными регуляторами моторики являются антагонисты дофамина: метоклопромид, домперидон, сульпирид и др. Основное в механизме действия этих препаратов - усиление перисталь­ тики пищевода и желудка и гастродуоденальной координации, нормализация опорожнения же­ лудка. Препараты этой группы применяются при сочетании гастродуоденальной патологии с рефлюксами, синдромом тошноты и рвоты. Также развитие болевого синдрома часто связано у этих детей с нарушением перистальтики. Назна­ чаются эти препараты в возрастной дозе курсом 2-4-6 недель. При гастродуоденитах и язвенной болезни высока вероятность развития сопутствующего заболевания — билиарной дисфункции. В связи с этим в схему терапии рекомендовано включать желчегонные препараты (хофитол, гепабене, холосас, лив-52). Иногда требуется назначение гепатопротективных препаратов: при нарушении функции печени и для коррекции осложнений эрадикационной терапии. Эти средства (эссенциале, карсил, легалон) назначаются курсом на 2-4 недели под контролем биохимических пока­ зателей функции печени. В качестве фермент­ ных препаратов с целью ускорения процессов переваривания, а также снижения дуоденальной гипертензии рекомендуется применение панкре­ атина, панзинорма, креона, пезитала, панкреофлата, ликреазы. Отсутствие в их составе компо­ нентов желчи определяет преимущество этих форм перед другими ферментативными препара­ тами, поскольку у больных с нарушением мото­ рики желудка и двенадцатиперстной кишки час­ то наблюдается дуоденально-гастральный рефлюкс. Компоненты желчи в составе ферментных препаратов могут усиливать ДГР и провоциро­ вать повреждающее действие желчных кислот на слизистую желудка. Нельзя не упомянуть о био­ препаратах, которые часто необходимы после или совместно с применением антибактериаль­ ных средств (бифидумбактерин, хилак-форте, бифиформ, линекс, бифилиз). Противорецидивные курсы лечения 2 раза в год, включающие: антисекреторные препараты; антациды, ферментативные препараты, сорбен­ ты; прокинетики; вегетотропные и седативные препараты; минеральные воды (5-10 мл/кг) в теплом виде (25-30 °С без газа по 30-40 дней 2 раза в год; физиотерапию (лазеротерапия, грязелечение, водолечение и др.); массаж (живо­ та, общий массаж). Лечебная физкультура (укрепление брюшной стенки для нормализации давления в брюшной полости). Дозированные физические нагрузки назначаются на всем про­ тяжении проведения лечения и профилактики. Длительность восстановительного лечения дол­ жна составлять 6-12 месяцев после обострения. Физиологическая диета, а особенно режим необ­ ходимы на протяжении всей жизни. Санатор­ но-курортное лечение необходимо ежегодно, http://www.volgmed.ru/publishing/lv/about.php продолжительность пребывания должна быть не менее 21 дня. Занятия физкультурой 3-6 месяцев после обострения в специальной группе. Профилактические прививки через 1 месяц после обострения. Длительность наблюдения 5 лет после последнего обострения. В возрасте 18 лет подросток передается под наблюдение терапевта. Следует ограничить выбор профессий, связанных с воздействием токсических веществ, с шумом и вибрацией, с нервным и тяжелым физическим напряжением, ночными сменами. ЛИТЕРАТУРА 1. Волков А.И. Хронические гастродуодениты и язвенная болезнь у детей: Материалы XIII конгресса детских гастроэн­ терологов России. - М., 2006. 2. Гастроэнтерология детского возраста / Под ред. СВ. Бельмера, А.И. Хавкина. - М.: Медпрактика, 2003. 3. Корсунский А.А., Щербаков П.Л., Исаков В.А. Хеликобактериоз и болезни органов пищеварения у детей. - М.: Медпрактика, 2002. 4. Дудникова Э.В. Диагностика и лечение хронической гастро дуоденальной патологии у детей / Методические реко­ мендации для врачей-педиатров. - Ростов-на-Дону, 2003. 5. Современные методы лечения и реабилитации детей с хронической гастродуоденальной патологией. Критерии вы­ здоровления / Под ред. А.А. Баранова, П.Л. Щербакова и др. / Пособие для врачей. - М., 2005. 6. Цветкова Л.Н. Особенности течения язвенной болезни у детей и подростков на современном этапе: Материалы XV Международного конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ. - М., 2008. 7. Корниенко Е.А. Перспективные схемы эрадикационной терапии Н. pylori: Материалы XV Международного конгрес­ са детских гастроэнтерологов России и стран СНГ. - М., 2008. Лекарственный вестник, 3/2007 11