Симпозиум "Хроническая сердечная недостаточность

Симпозиум "Хроническая сердечная
недостаточность: возможность
предотвращения неизбежного"
06 декабря 2002г. Санкт-Петербург
Цели терапии ХСН
Хроническая сердечная
недостаточность –
патогенез, диагностика, лечение
занятие 2
Основные средства фармакотерапии
хронической сердечной недостаточности
проф. Н.Б.Перепеч
Научно-клинический и образовательный центр
«Кардиология» СПбГУ
•
Предотвращение развития симптомной ХСН
(для I стадии ХСН)
•
Устранение симптомов ХСН (для стадий IIА-III)
•
Замедление прогрессирования путем защиты сердца
и других органов-мишеней - мозг, почки, сосуды
(для стадий I-III)
•
Улучшение качества жизни (для стадий IIA-III)
•
Уменьшение госпитализаций (для стадий I-III)
•
Улучшение прогноза (для стадий I-III)
Лекарственные препараты
для лечения ХСН
Пути достижения целей терапии ХСН
Основные
• Диета
(эффект на клинику,
качество жизни и
прогноз доказан, не
вызывает сомнений)
• Режим физической активности
• Медикаментозная терапия
• Электрофизиологические методы лечения
• Хирургические методы лечения
• Психологическая реабилитация, организация
врачебного контроля, школ для больных ХСН
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
ИАПФ
АРА II
БАБ
Антагонисты
альдостерона
Диуретики
Гликозиды
ω-3 ПНЖК
Дополнительные
Вспомогательные
(эффективность и
(влияние на прогноз
безопасность
не известно,
иследованы, но требуют применение диктуется
уточнения)
клинической
ситуацией)
1.
2.
Статины (только
при ИБС)
Антикоагулянты
1.
2.
3.
4.
5.
ПВД
БМКК
Антиаритмики
Аспирин
Негликозидные
инотропные
средства
ОССН, 2010
Лекарственные препараты, показанные всем больным
ХСН с систолической дисфункцией II-IV ФК
Рекомендации
Классa
Уровеньb
Лекарственные препараты
для лечения ХСН
Ингибитор АПФ рекомендуется,
в дополнение к бетаадреноблокатору, у всех
пациентов с ФВЛЖ ≤40% для
снижения риска госпитализации
в связи с СН и риска
преждевременной смерти
Бета-адреноблокатор
рекомендуется, в дополнение к
ингибитору АПФ (или АРА, при
непереносимости ингибитора
АПФ) у всех пациентов с ФВЛЖ
≤40% для снижения риска
госпитализации в связи с СН и
риска преждевременной смерти
Антагонист рецепторов
альдостерона рекомендуется у
всех пациентов с
сохраняющимися симптомами
(II-IV класс по NYHA) и ФВЛЖ
≤35%, несмотря на лечение
ингибитором АПФ (или АРА, при
непереносимости ингибитора
АПФ) и бета-адреноблокатором,
для снижения риска
госпитализации в связи с СН и
риска преждевременной смерти
Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической СН, 2012
Н.Б.Перепеч "Лечение хронической
сердечной недостаточности: настоящее и
будущее"
(ОССН, 2012)
1
Симпозиум "Хроническая сердечная
недостаточность: возможность
предотвращения неизбежного"
06 декабря 2002г. Санкт-Петербург
Другие препараты , показанные больным ХСН
с систолической дисфункцией II-IV ФК,
но обладающие менее очевидными выгодами
Классa
Антагонисты рецепторов ангиотензина
Препараты и комбинации препаратов,
которые могут нанести вред больным ХСН
с систолической дисфункцией II-IV ФК
Уровеньb
Рекомендуются для снижения риска госпитализации в связи с СН и риска преждевременной смерти у
пациентов с ФВЛЖ ≤40%, имеющих непереносимость ингибиторов АПФ в связи с кашлем (пациенты также
должны получать бета-адреноблокатор и антагонист рецепторов минералокортикоидов)
I
A
Рекомендуются для снижения риска госпитализации у пациентов с ФВЛЖ ≤40% и сохраняющимися
симптомами (класс II-IV по NYHA), несмотря на лечение ингибитором АПФ и бета-адреноблокатором, при
наличии непереносимости антагонистов рецепторов минералокортикоидов
I
A
Классa
Ивабрадин
Рекомендации
Тиазиолидиндионы (глитазоны) не
должны применяться, поскольку они
ухудшают течение СИ и повышают
риск госпитализации в связи с СН.
Большинство антагонистов кальция
(за исключением амлодипина и
фелодипина) не должны применяться,
поскольку они оказывают
отрицательное инотропное действие и
могут ухудшить СН.
Следует избегать назначения НПВС и
ингибиторов ЦОГ-2, так как они могут
вызвать задержку натрия и воды в
организме, что приведет к ухудшению
функции почек и прогрессированию
СН.
Добавление АРА (или ингибитора
ренина) к комбинации ингибитора
АПФ И антагониста рецепторов
минералокортикоидов НЕ
рекомендуется в связи с риском
почечной дисфункции и
гиперкалиемии.
Уровеньb
Должен быть назначен с целью снижения риска госпитализации в связи с СН у пациентов с синусовым ритмом
и ФВЛЖ ≤35%, с частотой сердечных сокращений, остающейся в диапазоне ≥70 уд/мин, и сохраняющимися
симптомами (класс II-IV по NYHA), несмотря на лечение в научно-обоснованной дозе (или максимальной
переносимой дозе) бета-адреноблокатором, ингибитором АПФ (или АРА) и антагонистом рецепторов
альдостерона (или АРА).e
IIa
B
Может быть назначен с целью снижения риска госпитализации в связи с СН у пациентов с синусовым ритмом и
ФВЛЖ ≤35%, с частотой сердечных сокращений ≥70 уд/мин, при непереносимости бета-адреноблокатора.
Пациенты также должны получать ингибитор АПФ (или АРА) и антагонист рецепторов альдостерона (или АРА). e
IIb
C
Можно обсуждать назначение с целью снижения риска госпитализации в связи с СН у пациентов с синусовым
ритмом и ФВЛЖ ≤45%, имеющих непереносимость бета-адреноблокаторов (ивабрадин является альтернативой
у пациентов с ЧСС ≥70 уд/мин). Пациенты также должны получать ингибитор АПФ (или АРА) и антагонист
рецепторов минералокортикоидов (или АРА).
IIb
B
Можно обсуждать назначение с целью снижения риска госпитализации в связи с СН у пациентов с ФВЛЖ ≤45%
и сохраняющимися симптомами (класс II-IV по NYHA), несмотря на лечение бета-адреноблокатором,
ингибитором АПФ (или АРА) и антагонистом рецепторов минералокортикоидов (или АРА).
IIb
B
Может обсуждаться назначение как альтернатива ингибитору АПФ или АРА, если ни один из них не
переносится, с целью снижения риска госпитализации в связи с СН и риска преждевременной смерти у
пациентов с ФВЛЖ ≤45% и дилатацией ЛЖ (или ФВЛЖ ≤35%). Пациенты также должны получать бетаадреноблокатор и антагонист рецепторов минералокортикоидов
IIb
B
Можно обсуждать назначение с целью снижения риска госпитализации в связи с СН и риска преждевременной
смерти у пациентов с ФВЛЖ ≤45% и дилатацией ЛЖ (или ФВЛЖ ≤35%) и сохраняющимися симптомами (класс IIIV по NYHA), несмотря на лечение бета-адреноблокатором, ингибитором АПФ (или АРА) и антагонистом
рецепторов минералокортикоидов (или АРА).
IIb
B
Дигоксин
Гидралазин + изосорбида динитрат
Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической СН, 2012
A
III
B
III
B
III
C
Мета-анализ 32 контролируемых
исследований по применению ИАПФ
в лечении больных с ХСН (n=7105)
АЛЬДОСТЕРОН
ТАП
Уровеньb
III
Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической СН, 2012
Ренин-ангиотензин-альдостероновая система
ХИМАЗЫ
КАТЕПСИН
Классa
%
25
РЕНИН
АТ1
ТОНИН
- снижение риска смерти – 23% (p<0,001)
21,9
- за первые 90 дней – 44% (p<0,001)
20
15,8
15
АНГИОТЕНЗИНОГЕН
АНГИОТЕНЗИН I
АНГИОТЕНЗИН II
- для спасения одной жизни необходимо
пролечить ИАПФ 17 больных с ХСН
10
АПФ
КАЛЛИКРЕИН
(кининаза II)
АТ2
5
0
КИНИНОГЕН
ЭНДОТЕЛИАЛЬНЫЙ
ФАКТОР РЕЛАКСАЦИИ (NO)
БРАДИКИНИН
ПРОСТАЦИКЛИН
НЕАКТИВНЫЕ ПЕПТИДЫ
ЭНДОТЕЛИАЛЬНЫЙ
ФАКТОР ГИПЕРПОЛЯРИЗАЦИИ
Ингибиторы АПФ в терапии ХСН (1)
• ИАПФ показаны всем больным
этиологии и стадии процесса;
с
Плацебо
ИАПФ
Garg R, Yusuf S. JAMA 1995; 273:1450-1456
Ингибиторы АПФ в терапии ХСН (2)
ХСН (при любой
• Чем раньше начинается лечение, тем большие шансы
на успех и продление жизни пациентов;
• ИАПФ улучшают клиническую симптоматику,
КЖ,
замедляют
прогрессирование болезни, снижают
заболеваемость и улучшают прогноз больных ХСН, а
также
предотвращают
наступление
клинически
выраженной декомпенсации, т.е. позволяют достичь всех
6 целей в лечении ХСН;
• Неназначение ИАПФ не может считаться оправданным и
ведет к сознательному повышению риска смерти
декомпенсированных больных;
• ИАПФ эффективны от самых начальных, включая
бессимптомную дисфункцию ЛЖ, до самых поздних
стадий декомпенсации;
ОССН, 2010
Н.Б.Перепеч "Лечение хронической
сердечной недостаточности: настоящее и
будущее"
• ИАПФ
в меньшей степени способны снижать
смертность у женщин, особенно с бессимптомной
дисфункцией ЛЖ; при наличии ХСН ИАПФ оказывают
положительный эффект, хотя и несколько менее
выраженный, чем у мужчин (мета-анализ исследований
SAVE, SOLVD, CONSENSUS, SMILE, TRACE).
ОССН, 2010
2
Симпозиум "Хроническая сердечная
недостаточность: возможность
предотвращения неизбежного"
06 декабря 2002г. Санкт-Петербург
Выбор ингибиторов АПФ для лечения ХСН
с учетом индивидуальных особенностей
больного
•
•
•
•
•
ХСН всех стадий: каптоприл, эналаприл (класс I, уровень
доказанности А), периндоприл, фозиноприл, лизиноприл
(класс I, уровень доказанности В), спираприл, квинаприл.
Профилактика ХСН у больных, перенесших ИМ: каптоприл,
рамиприл, трандолаприл, фозиноприл, зофеноприл (класс
I, уровень доказанности А).
Профилактика ХСН у больных с хронической ИБС:
рамиприл, периндоприл, трандолаприл (класс I, уровень
доказанности А).
ХСН у пожилых больных с сохраненной систолической
функцией: периндоприл.
ХСН у больных с нарушенной функцией почек: фозиноприл,
спираприл.
Ингибиторы АПФ в терапии ХСН(3)
• Лечение ИАПФ начинается с маленьких доз, при их
постепенном титровании до оптимальных. При хорошей
переносимости останавливаться на маленьких дозах –
это ошибка!
• При исходно низком САД (85-100 мм. Hg) эффективность
ИАПФ сохраняется, но их следует назначать, снижая
стартовую дозу в 2 раза.
• Риск гипотонии возрастает у больных с ХСН IV ФК, при
сочетании ИАПФ с ПВД (нитраты, БМКК) и при назначении
после обильного диуреза, у больных с высокорениновой
формой ХСН.
• Для избежания гипотензии первой дозы ИАПФ следует
назначать не менее чем через 24 часа после обильного
диуреза , предварительно отменив вазодилатирующие
средства.
Побочные эффекты ИАПФ
• Повышение уровня креатинина
• Сухой кашель
• Симптомная гипотония
• Ангионевротический отек
Эффективные (по данным РКИ) дозы препаратов,
для пациентов, страдающим ХСН
с систолической дисфункцией II-IV ФК (ESC, 2012)
• При снижении почечной фильтрации менее 60 мл/мин дозы
всех ИАПФ должны быть уменьшены вдвое, а при
снижении менее 30 мл/мин – на ¾.
ОССН, 2010
Эффекты стимуляции рецепторов
ангиотензина II
Ренин-ангиотензин-альдостероновая система
ХИМАЗЫ
КАТЕПСИН
АТ1 - рецепторы
* Вазоконстрикция
* Вазодилатация
* Задержка натрия и воды
* Натрийурез и диурез
* Гипертрофия и пролиферация КМЦ, ГМК
и клеток эндотелия
* Антипролиферативное и антимитогенное
действие, стимуляция апоптоза
* Фиброз
* Антифибротическое действие
* Ангиогенез
* Торможение ангиогенеза
* Прооксидантное действие
* Цитопротективное действие
* Активация нейрогуморальных систем,
обладающих вазоконстрикторным, антидиуретическим, пролиферативным и
протромбогенным действием (А II, альдостерон, ингибитор ТАП и др.)
* Активация нейрогуморальных систем,
обладающих вазодилататорным, натрийуретическим, антипролиферативным и
антитромботическим действием (NO, простациклин, ЭФГ и др.)
РЕНИН
АНГИОТЕНЗИНОГЕН
КИНИНОГЕН
АТ1
ТОНИН
АНГИОТЕНЗИН I
АНГИОТЕНЗИН II
АПФ
КАЛЛИКРЕИН
ЭНДОТЕЛИАЛЬНЫЙ
ФАКТОР РЕЛАКСАЦИИ (NO)
Н.Б.Перепеч "Лечение хронической
сердечной недостаточности: настоящее и
будущее"
АЛЬДОСТЕРОН
ТАП
АТ2 - рецепторы
(кининаза II)
БРАДИКИНИН
ПРОСТАЦИКЛИН
АТ2
НЕАКТИВНЫЕ ПЕПТИДЫ
ЭНДОТЕЛИАЛЬНЫЙ
ФАКТОР ГИПЕРПОЛЯРИЗАЦИИ
3
Симпозиум "Хроническая сердечная
недостаточность: возможность
предотвращения неизбежного"
06 декабря 2002г. Санкт-Петербург
Исследование ELITE II:
Изменение риска смерти больных с ХСН
Исследование OPTIMAAL
3152 больных старше 60 лет, страдающие ХСН II-IV ФК NYHA с
ФВЛЖ < 40%. Продолжительность наблюдения - 1,5 года.
Терапия: лосартан (до 50 мг/сут) или каптоприл (до 150 мг/сут).
Результаты:
• отсутствие различий по частоте смерти от всех причин, внезапной
смерти и успешной реанимации
БАБ
10
+ -
К+ сбер.
+
-
ФВ
5477 больных старше 50 лет, перенесших ИМ и страдающих ХСН
с ФВЛЖ < 35%.
Продолжительность наблюдения – 2,7 г.
Терапия: лосартан (до 50 мг/сут) или каптоприл (до 150 мг/сут).
Результаты:
общая смертность в группе больных, получавших каптоприл –
16,4%, в группе больных, получавших лосартан – 18,2%
(p = 0,069)
• по частоте внезапной сердечной смерти или успешной реанимации, фатального или нефатального ИМ достоверных различий не обнаружено
NYHA
<32 >32
III
IV
2
•
0
0
-5
-10
-5
-14
-20
-30
-32
-40
-50
-29
Каптоприл
Лосартан
-44
• частота побочных эффектов в группе больных, получавших
лосартан, была достоверно меньше, чем у больных, получавших
каптоприл
Dickstein K., Kjekshus J. Lancet 2002; 360 (9335): 752-760.
Pitt B., Pool-Wilson P.A, Segal R. et al. Lancet 2000; 355 (9215): 1582-1587.
Исследование HEAAL
3846 больных с ХСН II-IV ФК по NYHA, ФВЛЖ < 40% и
неперено-симостью ИАПФ.
Продолжительность наблюдения – 4,7 г.
Терапия: стандартная терапия ХСН без ИАПФ + лосартан
50 мг/сут или 150 мг/сут.
Результаты:
В группе больных, получавших лосартан в дозе 150 мг/сут,
по сравнению с больными, которым лосартан был назначен
в дозе 50 мг/сут, отмечалось:
• снижение госпитализации по поводу СН на 13%, госпитализации
по поводу сердечно-сосудистых причин – на 11%,
• снижение смертности от всех причин или госпитализаций
по поводу СН – на 10%, смертности от сердечно-сосудистых
причин или госпитализации по поводу СН - на 12%.
Konstam M.A.NeatonJ.D. et al. Lancet 2009; 374 (9704): 1840-1848.
Исследование VALIANT
14703 больных острым ИМ с клиническими или инстр. признаками СН.
Продолжительность наблюдения – 24,7 мес.
Терапия: каптоприл (до 150 мг/сут), вальсартан (до 320 мг/сут),
каптоприл+ вальсартан (до 150 и 160 мг/сут соответственно).
Результаты:
различий между группами по общей смертности, смертности от
сердечно- сосудистых причин, частоте рецидива ИМ, госпитализаций
в связи с ХСН и другим анализируемым показателям не было
• в группе больных, получавших комбинированную терапию, частота
развития нежелательных явлений была достоверно выше, чем
в группах больных, получавших только каптоприл или вальсартан
•
Pfeffer M.A., McMurray J.J, Velazquez E.J. et al. N Engl J Med 2001;349:1893-1906
Исследование CHARM
Исследование CHARM: результаты
7601 больной с клинической симпоматикой ХСН.
Продолжительность наблюдения – 37,7 мес.
Терапия: кандесартан (до 32 мг/сут) или плацебо.
CHARM Alternative
n= 2028 ФВ ЛЖ < 40%
Непереносимость
ИАПФ
CHARM Added
n= 2548 ФВ ЛЖ < 40%
На фоне терапии ИАПФ
CHARM Preserved
n= 3025 ФВ ЛЖ > 40%
В сочетании и без
сочетания с ИАПФ
Результаты (CHARM-Overall):
снижение общей смертности – на 9%
• снижение риска сердечно-сосудистой смерти или госпитализации в связи с ХСН – на 16%
• снижение риска сердечно-сосудистой смерти - на 12%
• снижение частоты госпитализаций в связи с ХСН – на 21%
• снижение риска развития СД – на 22%
•
Н.Б.Перепеч "Лечение хронической
сердечной недостаточности: настоящее и
будущее"
4
Симпозиум "Хроническая сердечная
недостаточность: возможность
предотвращения неизбежного"
06 декабря 2002г. Санкт-Петербург
Антагонисты рецепторов ангиотензина II
в терапии ХСН
Эффективные (по данным РКИ) дозы препаратов,
для пациентов, страдающим ХСН
с систолической дисфункцией II-IV ФК (ESC, 2012)
• Некоторые БРА – кандесартан (класс рекомендаций I,
степень доказанности А), валсартан и лосартан (класс
рекомендаций I, степень доказанности В) не уступают
ИАПФ и могут применяться для лечения ХСН наравне с
ними.
• БРА можно назначать дополнительно к ИАПФ. Однако
тройная комбинация ИАПФ + БАБ + БРА может приводить
к
чрезмерному
снижению
АД
и
реактивации
нейрогормональных
систем,
ответственных
за
прогрессирование ХСН.
Поэтому при хорошей
переносимости комбинации ИАПФ (БРА) + БАБ в качестве
третьего нейрогормонального модулятора лучше
использовать антагонисты альдостерона, а не БРА
(ИАПФ).
ОССН, 2010
Положительные эффекты
бета-адреноблокаторов при ХСН
Влияние бета-адреноблокаторов
на смертность больных с ХСН
 Уменьшение риска гибели и дисфункции кардиомиоцитов
как путем некроза, так и путем апоптоза
 Уменьшение количества гибернирующих кардиомиоцитов
 При длительном применении – улучшение центральной
гемодинамики за счет увеличения массы активно сокращающегося миокарда
 Восстановление чувствительности и плотности бета-адренорецепторов
 Уменьшение ЧСС
 Снижение потребности миокарда в кислороде и уменьшение риска ишемии в покое и при физической нагрузке
 Антиаритмическое и антифибрилляторное действие
 Регресс гипертрофии миокарда
 Улучшение диастолической функции
 Ослабление токсического влияния катехоламинов
Название
исследования
Количество
больных
Смертность, %
плацебо
препарат
Снижение
риска, %
р
>0,05
MDC
383
10,1
11,9
-
CIBIS I
641
20,9
16,6
20
>0,05
CIBIS II
2647
17,3
11,8
32
<0,001
MERIT-HF
3991
11,0
7,2
34
<0,001
ANZ
415
12,6
9,6
24
>0,05
US
1094
7,8
3,2
65
<0,001
CAPRICORN
1959
15,0
12,0
23
<0,001
COPERNICUS
2289
18,5
11,4
35
<0,0002
Результаты мета-анализа 30 плацебо-контролируемых
иссле-дований (более 20000 больных): снижение смертности на
29%
Бета-адреноблокаторы в терапии ХСН (1)
Бета-адреноблокаторы в терапии ХСН (2)
• По крайней мере два типа БАБ – кардиоселективные
бисопролол и метопролол сукцинат с замедленным
высвобождением
препарата,
а
также
некардиоселективный с дополнительными свойствами
 1-блокатора, антиоксиданта и антипролиферативного
средства - карведилол доказали эффективность
и
безопасность, способность улучшать прогноз больных с
ХСН и уменьшать число госпитализаций (класс
рекомендаций I, степень доказанности А).
• БАБ должны применяться у всех больных с ХСН и ФВ <
40%, не имеющих противопоказаний (обычных для этой
группы лекарств).
• При обычных клинических ситуациях БАБ
должны
применяться только «сверху» (т.е. дополнительно к
ИАПФ) и у больных, у которых достигнута стабилизация
состояния.
В
редких
клинических
ситуациях
(преобладание выраженной тахикардии при невысоком
АД) можно начать терапию с кардиоселективного
бисопролола с последующим присоединением ИАПФ
(степень доказанности В).
• Лечение БАБ при ХСН должно начинаться осто-рожно,
начиная с 1/8 терапевтической дозы с медленным (не
чаще 1 раза
в две недели) ее повышением до
оптимальной
• В начале терапии и в процессе титрования могут
развиться
преходящие
нарушения:
гипотония,
брадикардия и/или ухудшение СН.
• Кроме трех рекомендованных БАБ, в лечении пожилых
больных ХСН (старше 70 лет) может применяться
небиволол,
который
достоверно
не
снижает
смертность, но уменьшает заболеваемость и число
повторных госпитализаций, а также риск внезапных
смертей (степень доказанности В).
• Применение атенолола и метопролола тартрата для
лечения больных ХСН противопоказано (степень
доказанности А).
ОССН, 2010
Н.Б.Перепеч "Лечение хронической
сердечной недостаточности: настоящее и
будущее"
ОССН, 2010
5
Симпозиум "Хроническая сердечная
недостаточность: возможность
предотвращения неизбежного"
06 декабря 2002г. Санкт-Петербург
Противопоказания к применению
бета-адреноблокаторов у больных с ХСН
•
•
•
•
•
Эффективные (по данным РКИ) дозы препаратов,
для пациентов, страдающим ХСН
с систолической дисфункцией II-IV ФК (ESC, 2012)
Бронхиальная астма или тяжелая обструктивная
дыхательная недостаточность
Симптомная брадикардия (менее 50 уд/мин)
Симптомная гипотония (АД сист. менее 85 мм рт. ст.)
Атриовентрикулярная блокада II-III ст.
Тяжелый облитерирующий атеросклероз сосудов
нижних конечностей, облитерирующий эндартериит
Ренин-ангиотензин-альдостероновая система
ХИМАЗЫ
КАТЕПСИН
АЛЬДОСТЕРОН
ТАП
OPERA: Частота сердечно-сосудистых событий
у больных, перенесших ИМ, в зависимости
от уровня альдостерона
Квартили по уровню альдостерона:
Наименьший
Наибольший
35
30
31,9
АНГИОТЕНЗИНОГЕН
АТ1
ТОНИН
АНГИОТЕНЗИН I
АНГИОТЕНЗИН II
25
События (%)
РЕНИН
25,0
20,7
20
17,2
13,9
9,6
6,0
3,5
1,7
10
5
АПФ
КАЛЛИКРЕИН
КИНИНОГЕН
(кининаза II)
БРАДИКИНИН
ЭНДОТЕЛИАЛЬНЫЙ
ФАКТОР РЕЛАКСАЦИИ (NO)
ПРОСТАЦИКЛИН
АТ2
НЕАКТИВНЫЕ ПЕПТИДЫ
ЭНДОТЕЛИАЛЬНЫЙ
ФАКТОР ГИПЕРПОЛЯРИЗАЦИИ
Зависимость выживаемости в течение
5 лет после ИМ от уровня альдостерона
Тертили по уровню
альдостерона:
Наименьший
Средний
Наибольший
Доля выживших, %
1
0,9
р = 0,28
р = 0,012
р = 0,0004
0,8
Годы
0,7
1
2
3
Годы
4
5
Уровень альдостерона
измеряли через 24-96 часов
после появления симптомов
у 583 пациентов с ИМ.
6
Чем выше уровень альдостерона после ИМ, тем больше
риск смерти в течение 5 лет
14,7
13,9
15
0
Первичная
конечная точка
Вторичная
конечная точка
Смерть
0,9
Желудочковые
аритмии
Наджелудочковые
аритмии
Сердечная
недостаточность
Уровень альдостерона измеряли через 24ч
и 72ч после поступления у 471 пациентов с
ОИМ.
Основные конечные точки: общая
смертность, реанимация после остановки
сердца, повторный ИМ, стенокардия,
сердечная недостаточность и инсульт.
Вторичные конечные точки:
комбинированная смертность, реанимация
* Наибольший
квартиль: ≥103,6
пг/мл; наименьший
квартиль: <22,2 пг/мл.
после
остановки
сердца
и сердечная
недостаточность
Чем выше уровень альдостерона после ИМ, тем больше
риск внутрибольничной смертности
Beygui F, Montalescot G, Vicaut E, et al. Am Heart J 2009;157:680-7.
RALES
1633 больных с ХСН (EF < 35%).
Продолжительность наблюдения - 3 года.
Терапия: ИАПФ + петлевой диуретик + дигоксин + спиронолактон
(ср. доза 27 мг/сут) или плацебо.
Результаты:
• снижение смертности 23% (в том числе от прогрессирования
ХСН на 28,4%, ВС - на 25,5%)
• сокращение госпитализаций (всего на 17,7%,
в связи с прогрессированием ХСН на 30,4%
• отсутствие изменений содержания калия в крови
• большая частота развития гинекомастии у больных,
получавших спиронолактон (8,5% против 1,2%).
Palmer BR, Pilbrow AP, Frampton CM, et al.. Eur Heart J 2008; 29:2489-2496.
Н.Б.Перепеч "Лечение хронической
сердечной недостаточности: настоящее и
будущее"
6
Симпозиум "Хроническая сердечная
недостаточность: возможность
предотвращения неизбежного"
06 декабря 2002г. Санкт-Петербург
Через 30 дней терапии
35
30
25
Плацебо
Эплеренон
20
15
10
За все время наблюдения
Относительное
уменьшение риска
31 %
p=0,004
9
8
7
6
5
4
3
2
1
RR = 0.87 (95% CI , 0.79 - 0.95)
p = 0.002
5
Суммарный коэффициент
общей смертности (%)
Относительное
уменьшенние
риска
13%
40
Кумулятивная
частота (%)
EPHESUS: снижение смертности от всех причин
30
Дни
Суммарный коэффициент общей
смертности (%)
EPHESUS: первичная конечная точка
(снижение СС смертности/СС госпитализации)
Относительное
уменьшение риска
15 %
p=0,008
40
35
30
25
20
15
10
5
0
10
0
0
3
6
9
12
15
18
21
24
27
30
33
36
2
0
0
0
0
0
20
0
3
6
9
12
15
18
21
24
27
30
33
33
Месяцы
Месяцы
Плацебо
Эплеренон
3,313 2,754 2,580 2,388 2,013 1,494 995 558
3,319 2,816 2,680 2,504 2,096 1,564 1,061 594
247
273
77
91
Инспра
Плацебо
Pitt B et al. N Eng J Med 2003; 348: 1309-1321.
Антагонисты альдостерона
EPHESUS: снижение риска смерти
у больных с ФВЛЖ < 30%
Частота смерти от всех причин
Относительное
уменьшение
риска
21 %
p=0,012
Суммарный коэффициент общей
смертности (%)
35
30
Частота внезапной сердечной смерти
Относительное
уменьшение
риска
33 %
p=0,01
40
35
Суммарный коэффициент общей
смертности (%)
40
30
25
20
15
15
10
10
5
• При обострении явлений декомпенсации спиронолактон
используется в высоких дозах (100-300 мг однократно
утром или в два прием утром и в обед) на период 1-3
недель до достижения компенсации. После этого доза
спиронолактона должна быть уменьшена.
• Для длительного лечения больных с выраженной
декомпенсацией
III-IV
функционального
класса
рекомендуется использование малых (25-50 мг) доз
спиронолактона дополнительно к ИАПФ и БАБ в качестве
нейрогормонального модулятора, позволяющего более
полно блокировать РААС, улучшать течение и прогноз
больных ХСН (уровень доказанности А).
25
20
Pitt B, White H, Nicolau J, et al. J Am Coll Cardiol 2005;46:425-31.
5
0
0
0
90
180
270
360
450
Дни
540
630
720
810
900
0
90
180
270
360
450
540
630
720
810
900
Дни
Pitt B, Remme W, Zannad F, et al. N Engl J Med 2003;348:1309-1321.
• Сочетание трех нейрогормональных модуляторов –
ИАПФ + БАБ + антагонист альдостерона является
наиболее рациональной схемой лечения больных тяжелой
ХСН.
ОССН, 2010
Эффективные (по данным РКИ) дозы препаратов,
для пациентов, страдающим ХСН
с систолической дисфункцией II-IV ФК (ESC, 2012)
Н.Б.Перепеч "Лечение хронической
сердечной недостаточности: настоящее и
будущее"
7