Эффективность норадреналина и мезатона в лечении

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И КАРДИОРЕАНИМАЦИЯ
Эффективность норадреналина и мезатона в лечении
послеоперационной сердечно-сосудистой недостаточности
у кардиохирургических больных
Д.м.н., проф. А.А. ЕРЕМЕНКО, к.м.н. М.А. БАБАЕВ
Comparative evaluation of norepinephrine and mezatone in cardiosurgical patients
with postoperative heart failure
A.A. EREMENKO, M.A. BABAEV
РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Проведено сравнительное изучение гемодинамических эффектов мезатона и норадреналина при сердечнососудистой недостаточности в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных. Обследованы
22 кардиохирургических больных (16 мужчин, 6 женщин, средний возраст 50,8±18,6 года) с сердечно-сосудистой
недостаточностью в раннем послеоперационном периоде. Пациентам проводили инфузию допамина в средней дозе
5,9±1,5 мкг/кг/мин и мезатона в дозе 1756±1254 нг/кг/мин. После стабилизации гемодинамики производили замену
мезатона норадреналином, дозу которого тщательно подбирали (в среднем 397±322 нг/кг/мин). Показано, что в
отличие от мезатона норадреналин приводит к статистически значимому возрастанию сердечного индекса (на 21%),
индекса ударной работы левого желудочка сердца (на 25%), доставки (на 11%), потребления (на 20%) и утилизации (на
25%) кислорода, а также почасового диуреза на 31%. Сделан вывод о том, что норадреналин обладал несомненными
гемодинамическими и клиническими преимуществами по сравнению с мезатоном у пациентов данной категории.
Ключевые слова: сердечно-сосудистая недостаточность, послеоперационный период, норадреналин, мезатон.
Hemodynamic effects of norepinephrine and mezatone were comparatively studied in cardiosurgical patients with heart failure
in early post-operative period. 22 cardiosurgical patients (16 men, 6 women, mean age 50,8±18,6 years) with heart failure
were examined in early postoperative period. Patients underwent dopamine infusion at average dosage 5.9±1,5 mg/kg/min
and mezatone at dosage 1756±1254 ng/kg/min. After hemodynamic stabilization mezatone was substituted by norepinephrine.
Adjustment of nerepiniphrine dosage was carried out using the titration method (397±322 ng/kg/min). It is shown that
norepinephrine, as opposed to mezatone, leads to statistically significant increase of cardiac index (21% up), stroke volume
index (25% up), oxygen delivery (11% up), its consumption (20% up) and utilization (25% up), and also hourly diuresis (31%
up). It is drawn a conclusion that noradrenaline possesses undoubted hemodynamic and clinical advantages over mezatone in
this group of patients.
Key words: cardio-vascular failure, postoperative period, noradrenalin, mesaton.
Сердечно-сосудистая недостаточность (ССН) относится к числу наиболее тяжелых осложнений раннего послеоперационного периода у кардиохирургических больных, и до сих пор летальность при ее возникновении остается высокой.
Для поддержания стабильности гемодинамики при
ССН используются препараты с инотропным и вазопрессорным эффектом, прежде всего катехоламины. В последние 10—15 лет подходы к назначению катехоламинов изменились. Используемые ранее высокие дозы добутамина
и допамина, достигавшие 10—20 мкг/кг/мин, при которых проявлялся их α-миметический эффект, приводили к
целому ряду нежелательных явлений — тахикардии, увеличению потребности миокарда в кислороде и развитию
некрозов миокарда. В этой связи при ССН стали использовать комбинацию умеренных доз этих препаратов со
средствами, оказывающими более выраженное вазопрессорное действие — норадреналином, адреналином и мезатоном.
Цель исследования состояла в сравнении гемодинамического эффекта мезатона и норадреналина при ССН в
© А.А. Еременко, М.А. Бабаев, 2009
Kardiol serdečno-sosud hir 2009; 2: 54
54
раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных.
Материал и методы
Обследованы 22 пациента (16 мужчин и 6 женщин в
возрасте от 8 до 67 лет, в среднем 50,8±18,6 года), перенесших кардиохирургические вмешательства, у которых
ранний послеоперационный период осложнился ССН.
Виды выполненных хирургических вмешательств распределились следующим образом: аортокоронарное шунтирование у 4 больных, аортокоронарное шунтирование и
пластика аневризмы левого желудочка (ЛЖ) сердца по
Дору — у 3, пластика митрального клапана и пластика
аневризмы ЛЖ сердца по Дору — у одного, пластика митрального клапана, аортокоронарное шунтирование, пластика аневризмы ЛЖ сердца по Дору — у одного, протезирование аортального клапана и аортокоронарное шунтирование — у 2, протезирование восходящей аорты и аортального клапана клапаносодержащим кондуитом — у 4,
протезирование митрального и аортального клапанов — у
4, радикальная коррекция тетрады Фалло — у 2, установка
сетчатого экстракардиального каркаса, протезирование
119991 Москва, Абрикосовский пер., 2.
2, 2009
митрального клапана и пластика трикуспидального клапана — у одного.
Диагноз ССН устанавливали по следующим критериям:
1. Адекватное восполнение объема циркулирующей
крови: центральное венозное давление (среднее давление
в правом предсердии) >7 мм рт.ст., давление заклинивания легочной артерии >12 мм рт.ст.
2. Артериальная гипотензия, сохранявшаяся на фоне
преимущественно инотропных доз допамина (4—6 мкг/
кг/мин) или необходимость применения высоких доз допамина, обеспечивающих преимущественно α-эффект
(более 10 мкг/кг/мин).
3. Индекс общего периферического сосудистого сопротивления <1200 дин·с/см–5·м2.
В связи с тем что во время исследования препараты
норадреналина не были зарегистрированы в Российской
Федерации, для обеспечения вазопрессорного эффекта
применяли мезатон. На проведение исследования с использованием норадреналина было получено разрешение
этического комитета Российского научного центра им.
акад. Б.В. Петровского РАМН. Согласно протоколу исследования, пациентам назначали мезатон (фенилэфрин,
производство ОЗ ГНЦЛС, Украина), дозу которого тщательно подбирали до достижения целевого среднего артериального давления (АД) >60 мм рт.ст. После стабилизации гемодинамики производили замену мезатона на норадреналина тартрат фирмы Aguettant, Франция (8 мл /16
мг). Все пациенты параллельно инфузии исследуемых
препаратов получали допамин, скорость введения которого составила в среднем 5,9±1,5 мкг/кг/мин и не менялась при замене инфузии мезатона инфузией норадреналина. Гемодинамический профиль измеряли через 30 мин
после стабилизации гемодинамики на фоне терапевтических доз норадреналина, которые тщательно подбирали.
Препараты вводили с помощью автоматических инфузионных шприцев (BBraun, Германия). Для измерения
гемодинамического профиля использовали прикроватные мониторы BSM-4103 (Nyhon Kohden, Япония). АД
измеряли прямым методом через артериальную канюлю,
установленную в лучевую артерию. С помощью катетера
Свана—Ганса (Arrow, США) измеряли давление в легочной артерии, давление в правом предсердии, давление заклинивания в легочной артерии, сердечный выброс — СВ
(метод термодилюции). Пробы артериальной крови забирали через артериальную канюлю, смешанной венозной
крови — через катетер Свана—Ганса. Показатели кислородного статуса регистрировали с помощью аппарата ABL
835 (Radiometer Copenhagen, Дания).
Статистическую обработку полученных данных выполняли с помощью программы Biostat. Достоверность
различий определяли на основании t-критерия Стьюдента.
Результаты
Полученные данные представлены в таблице. В отличие от мезатона норадреналин приводил к статистически
значимому возрастанию сердечного индекса (на 21%), индекса ударной работы ЛЖ сердца (на 25%), доставки (на
11%), потребления (на 20%) и утилизации (на 25%) кислорода. Средний показатель почасового диуреза на фоне инфузии норадреналина был на 31% выше, чем при введении мезатона. У 90% пациентов введение высоких доз
мезатона сопровождалось признаками периферической
вазоконстрикции — бледностью и понижением температуры кистей и стоп. На фоне инфузии норадреналина указанные симптомы наблюдались у 3 пациентов, у которых
скорость введения препарата превышала 800 нг/кг/мин.
Таким образом, норадреналин обладал несомненными ге-
Таблица. Влияние мезатона и норадреналина на гемодинамику и кислородтранспортную функцию
Показатель
СИ, л/мин/м2
САД, мм рт.ст.
ДАД, мм рт.ст.
ИОПСС, дин·с/см–5·м–2
Диурез, мл/ч
ДЗЛА, мм рт.ст.
ДПП, мм рт.ст.
ДЛАср., мм рт.ст.
рvО2, мм рт.ст.
НbО2, %
ИУРПЖ, г×м/м2
ИУРЛЖ, г×м/м2
УО, мл
СаО2, мл/100 мл
СvО2, мл/100 мл
С(а-v)О2, мл/100 мл
VO2, мл/мин/м2
ТО2, мл/мин/м2
Утилизация О2, %
Норадреналин 397±322 нг/кг/мин
2,9±0,6
114±14
66±11
2273±676
88±34
14,9±1,51
9,1±3,2
26±7,7
39,4±8,3
68,2±11
8,2±4,2
30,7±11,6
57,4±13,8
16,4±2,2
10,8±2,4
5,3±2,1
162±38
439±75
0,4±0,2
Мезатон 1756±1254 нг/кг/мин
2,3±0,4
103±13
60±9,7
2369±510
61±23
13,2±2,44
8,1±2,4
24,3±7,6
37,3±8,4
63±11,5
6,8±2,3
22,9±5
60±12
15,9±1,5
10,6±2,8
5,7±2,2
131±32
396±64
0,3±0,1
р
0,002
>0,05
>0,05
>0,05
0,004
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
0,006
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
0,006
0,049
0,04
Примечание. СИ — сердечный индекс; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление;
ИОПСС — индекс общего периферического сосудистого сопротивления; ДЗЛА — давления заклинивания легочной артерии; ДПП —
давление в правом предсердии; ДЛАср. — среднее давление в легочной артерии; рvО2 — парциальное давление кислорода в венозной
крови; НbО2 — насыщение гемоглобина кислородом; ИУРПЖ — индекс ударной работы правого желудочка; ИУРЛЖ — индекс ударной
работы левого желудочка; УО — ударный объем; СаО2 — содержание кислорода в артериальной крови; СvО2 — содержание кислорода в
венозной крови; С(а-v)О2 — артериовенозный градиент по кислороду; VO2 — потребление кислорода; ТО2 — транспорт кислорода.
2, 2009
55
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И КАРДИОРЕАНИМАЦИЯ
модинамическими и клиническими преимуществами по
сравнению с мезатоном.
Обсуждение
Целью настоящего исследования явилось сравнение
гемодинамического эффекта мезатона и норадреналина,
которые вводились на фоне инотропных доз допамина у
пациентов с ССН после кардиохирургических операций.
Поскольку в течение нескольких лет норадреналин не был
доступен в Российской Федерации, для лечения сосудистой недостаточности применяли мезатон. Как мезатон,
так и норадреналин относят к сильным вазопрессорам,
однако механизм действия данных препаратов различен.
Норадреналин проявляет яркое α1-, α2-адреностимулирующее действие, слабо возбуждает β1-адренорецепторы
миокарда, а на β2-адренорецепторы практически не влияет. Преобладание α-адреномиметического действия приводит к сужению сосудов, повышению общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), системного
АД и сопротивления почечных сосудов. Препарат может
приводить к снижению частоты сердечных сокращений,
однако, несмотря на это, сохраняет положительное инотропное действие на сердце.
Мезатон — синтетический α-адреностимулятор, мало
влияющий на β-адренорецепторы сердца; не является катехоламином (содержит лишь одну гидроксильную группу
в ароматическом ядре). Вызывает сужение артериол и повышение АД (с возможной рефлекторной брадикардией).
По сравнению с норадреналином и адреналином повышает АД менее резко, но действует более длительно (мало
подвержен действию катехол-О-метилтрансферазы), не
приводит к увеличению СВ.
Согласно рекомендациям Всероссийского научного
общества кардиологов (ВНОК), инотропные средства показаны при наличии признаков периферической гипоперфузии (артериальная гипотония, ухудшение функции
почек), независимо от наличия признаков венозного застоя или отека легких, рефрактерного к введению жидкости, диуретиков и вазодилататоров [2]. Вазопрессорные
препараты становятся препаратами выбора в ситуациях,
когда попытки увеличения ударного объема крови применением средств, дающих положительный инотропный
эффект, и коррекция объемов жидкости не приводят к
нормализации и поддержанию адекватной перфузии органов [1]. Известно, что у многих больных допамин не позволяет достичь адекватного гемодинамического эффекта, в связи с чем рекомендуется применять норадреналин
[7, 10, 11]. Считается, что коррекцию гемодинамики необходимо начинать с восполнения объема циркулирующей крови, но если после этого наблюдается возрастание
СВ при низком ОПСС, показано назначение вазопрессоров. Другими словами, сильные вазопрессоры, к которым
относится норадреналин, показаны для повышения
ОПСС и ликвидации артериальной гипотензии [12]. В
целом ряде исследований норадреналин оказывал благоприятный гемодинамический эффект при неэффективности высоких доз допамина, поскольку норадреналин
позволяет не только ликвидировать артериальную гипотензию, но и достичь оптимальной доставки и потребления кислорода [3, 14—16].
56
В ряде исследований было показано, что норадреналин
оказывает благоприятное действие при септическом шоке
[6, 7, 9, 10, 11]. Вместе с тем остается противоречивым мнение о влиянии норадреналина на функцию почек.
У больных с артериальной гипотензией и гиповолемией, например, при геморрагическом шоке, применения вазопрессоров избегают, поскольку при этом, несмотря на
повышение АД, снижается почечный кровоток и повышается сопротивление почечных сосудов. Вероятно, снижение темпа диуреза в этих случаях связано с уменьшением
клубочкового перфузионного давления. В наших исследованиях на фоне увеличения СВ и АД после замены мезатона норадреналином отмечено возрастание почасового диуреза. Поскольку норадреналин влияет на сопротивление
эфферентных артериол в большей степени, чем афферентных, он увеличивает клубочковую фильтрацию и диурез.
Показано, что при нормальном или повышенном СВ норадреналин увеличивает сопротивление почечных сосудов,
но кровоток в них либо не изменяется, либо повышается
[13]. Существует также мнение, что барорецепторы сердца
и синоаортальной зоны чувствительны к изменениям АД, и
при низком давлении активируют симпатический отдел вегетативной нервной системы и увеличивают выработку
антидиуретического гормона. Увеличение диуреза, наблюдаемое у большинства пациентов после нормализации АД,
объясняется уменьшением выработки антидиуретического
гормона [8]. Мезатон не является катехоламином и оказывает вазопрессорный эффект без увеличения производительности сердца, чем объясняются существенно меньшие
значения почасового диуреза, полученные в нашем исследовании при сравнении его с норадреналином.
Повышение доставки кислорода — одна из основных
задач интенсивной терапии, поскольку обнаружена положительная корреляция между доставкой и потреблением
кислорода и выживаемостью больных [15]. В нашем исследовании более высокое значение доставки кислорода в
группе норадреналина можно объяснить возрастанием СВ
и индекса ударной работы ЛЖ. Вероятно, это явилось следствием слабого инотропного эффекта норадреналина, что
выгодно отличает его от чистого вазопрессора мезатона.
Вместе с тем результаты ряда работ свидетельствуют о прямом воздействии адреномиметиков на кислородный метаболизм [4]. Обнаруженное нами повышение потребления и
утилизации кислорода можно объяснить восстановлением
сосудистого тонуса и направлением кровотока в области с
более высокой потребностью в кислороде, т.е. оптимизацией экстракции тканями кислорода [5]. Таким образом,
проведенные исследования доказали более высокую эффективность норадреналина по сравнению с мезатоном у
больных с ССН после кардиохирургических операций.
Выводы
1. У кардиохирургических больных с послеоперационной ССН при одинаковой скорости параллельной инфузии допамина замена мезатона норадреналином сопровождается значимым улучшением функции ЛЖ и СВ.
2. Положительное гемодинамическое действие норадреналина сопровождается возрастанием транспорта, утилизации и потребления кислорода и увеличением интенсивности диуреза.
2, 2009
ЛИТЕРАТУРА
1.
Арутюнов Г.П. Вазопрессоры. Кардиология. Национальное
руководство. М: ГЭОТАР-Медиа 2007; 403—405.
2.
Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г. Кардиология. Национальное руководство. М: ГЭОТАР-Медиа 2007; 987—1012.
3.
Bland R.D. Shoemaker W.C., Abraham E., Cobo J.C. Hemodynamic and oxygen transport patterns in surviving and non surviving postoperative patients. Crit Care Med 1981; 13: 85—90.
4.
Cain S.M., Chapler C.K. Effects of norepinephrine and 13-blockade on O2, uptake and blood flow in dog hind limb. J Appl Physiol
1981; 5: 1245—1250.
5.
Cain S.M., Curtis S.E. Experimental models of pathologic oxygen
supply dependency. Crit Care Med 1991; 19: 603—612.
6.
Desjars P., Pinaud M., Bugnon D., lhsseau F. Norepinephrine therapy has no deleterious renal effects in human septic shock. Crit
Care Med 1989; 17: 426—429.
7.
Desjars P., Pinaud M., Fbtel G.et al. A reappraisal of norepinephrine therapy in human septic shock. Crit Care Med 1987; 15: 134—
137.
8.
Jard S. Mechanisms of action of vasopressin and vasopressin antagonists. Kidney Int 1988; 34: 38—42.
9.
Martin C., Eon B., Saux P. et al. Renal effects of norepinephrine
used to treat septic shock patients. Crit Care Med 1990; 18: 282—
285.
10. Martin C., Saux P., Albanese J. et al. A new look at norepinephrine to treat human hyperdynamic septic shock. Anesthesiology
1987; 67: 648.
11.
Meadows D., Edwards J.D., Wilkins R.G., Nightingale P. Reversal
of intractable septic shock with norepinephrine therapy. Crit Care
Med 1988; 16: 663—666.
12. Nelson L.D., Snyder J.V. Technical problems in data acquisition.
In: Snyder JVı Pinsky MR. eds. Oxygen transport in the critically
ill. Chicago: Year Book Medical Publishing Inc 1987; 205—234.
13. Schaer G.L., Fink M.P., Parillo J.E. Norepinephrine alone versus
norepinephrine plus low-dose dopamine: enhanced renal blood
flow with combination pressor therapy. Crit Care Med 1985; 13:
492—496.
14. Shoemaker W.C., Appel P.L., Bland R. Use of physiologic monitoring to predict outcome and to assist in clinical decisions in critically ill postoperative patients. Am J Surg 1985; 146: 43—50.
15. Shoemaker W.C., Appel P.L., Kram H.B. et al. Prospective trial of
supranormal values of survivors as therapeutic goals in high-risk
surgical patients. Chest 1988; 94: 1176—1186.
16. Shoemaker W.C., Czer L.S.C. Evaluation of the biologic importance of various hemodynamic and oxygen transport variables:
which variables should be monitored in postoperative shock? Crit
Care Med 1979; 7: 424—431.
Поступила 19.01.09
2, 2009
57