Комплекс упражнений для улучшения внимания, памяти и

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ТОМСКИЙ НИИ КУРОРТОЛОГИИ И ФИЗИОТЕРАПИИ
МЗ РФ
На правах рукописи
КУДРЯВЦЕВА
Гелия Юрьевна
КОМПЛЕКС УПРАЖНЕНИЙ
ДЛЯ УЛУЧШЕНИЯ ВНИМАНИЯ, ПАМЯТИ
И РАВНОВЕСИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ
ИШЕМИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
14.00.51 – восстановительная медицина, лечебная физкультура
и спортивная медицина, курортология и физиотерапия
14.00.13 – нервные болезни.
Автореферат диссертации
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Томск 2005
Работа выполнена в государственном образовательном учреждении
дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель:
доктор мед. наук, профессор
Чеченин Андрей Геннадьевич
Официальные оппоненты:
доктор мед. наук, профессор Шустов Леонид Петрович
доктор мед. наук, профессор Алифирова Валентина Михайловна
Ведущая организация:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»,
г.Барнаул.
Защита состоится «______» июня 2005 года в ____часов на заседании
Диссертационного совета Д.208.100.01. Томского НИИ курортологии и физиотерапии МЗ РФ (634009, г.Томск, ул. Р.Люксембург, 1).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Томского НИИ
курортологии и физиотерапии МЗ РФ
Автореферат диссертации разослан 4 мая 2005 г.
Ученый секретарь Диссертационного совета:
кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Решетова Г.Г.
2
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы
Проблема хронических прогрессирующих сосудистых заболеваний мозга выдвигается на одно из ведущих мест в современной ангионеврологии
[Е.В.Шмидт, 1975; И.В. Ганнушкина, Н.В. Лебедева, 1987; В.Д. Трошин,
1992; В.Б. Симоненко, Е.А. Широков, Б.С. Виленский, 1999; А.С. Никифоров, А.Н. Коновалов, Е.И Гусев, 2002; Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, 2001].
Хроническая ишемия головного мозга (ХИГМ), протекающая на фоне
атеросклероза, гипертонической болезни или их сочетания, служит причиной развития двигательных и когнитивных нарушений, особенно памяти и
внимания, у пожилых людей [Н.Н. Яхно, 2001; Е.И. Гусев, 2001; И.В. Дамулин, 1997]. Учитывая возрастание продолжительности жизни, нейропсихологическая реабилитация больных с ХИГМ становится всё более важной
медицинской и социальной проблемой. Специальные занятия, проводимые
во время нейропсихологической реабилитации, обычно направлены на тренировку конкретной нарушенной функции: речи, письма, счёта, памяти
[А.Р. Лурия, 1973; Л.С. Выготский, 1963; Л.С. Цветкова, 1985; И.М. Тонконогий, 1998]. При этом недостаточное внимание уделяется роли доминантного полушария и межполушарным связям [S. Brink, 1995; J. Donczik 1999;
G. Drabben-Thiemann, 2001]
В последнее время появились исследования, основанные на классических работах П.К. Анохина [1963], Н.А. Бернштейна [1947], Р. Гранита
[1973], P. MacLean [1978] о важности интегративного подхода к деятельности мозга, роли сенсорного «входа» и проприоцептивных влияний со
стороны суставов и мышц, а также конвергенции кинестетической, моторной, зрительной и глазодвигательной систем в организации нервной деятельности. В этих исследованиях подчёркивается целостная системная
организация деятельности мозга и обращается внимание на важность координированных движений различных групп мышц в поддержании и восстановлении высших мозговых функций. [К.А. Семёнова, 1988, С.А. Немкова, В.И. Кобрин, Е.Г. Сологубов, 2002; В.А. Руднев, В.А. Окладников,
Ю.Н. Быков, 2003].
Нарушения равновесия, стояния и ходьбы также значительно снижают качество жизни при ХИГМ. Они обусловлены нарушениями связей
между корковыми, субкортикальными и стволовыми уровнями регуляции
равновесия [Н.Н. Яхно, И. В. Дамулин, 1995; В.Г. Брыжахина, И.В. Даму3
лин, Н.Н. Яхно, 2004]. Показана возможность улучшения регуляции равновесия путём включения дополнительных связей, в том числе межполушарных [I.Khalsa, 1988]. Сложность реабилитации пожилых людей усугубляется финансовыми проблемами, поэтому большое внимание уделяется немедикаментозным методам восстановительного лечения, не требующим дорогостоящего оборудования.
В 70-х годах XX в. в США был разработан метод «Образовательная
кинезиология», который применяется для повышения способности к обучению детей [P. Dennison, 1985, 1987; G. Ayres, 1989; G. Williamson, 1997;
С. Kranowitz, 1998; S. Roley 2001]. Метод основан на специфических физических упражнениях, заимствованных из восточных гимнастик и йоги, в
сочетании с точечным самомассажем, и заявлен как метод, способствующий интеграции мозговой деятельности [C. Hannaford, 1995]. С недавнего
времени этот метод используется и в педагогической практике в России.
Для неврологических больных нами этот метод модифицирован и применён впервые.
Цель исследования: разработка комплекса специальных упражнений для восстановления высших мозговых функций (памяти и внимания)
и равновесия при хронической ишемии головного мозга.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности нарушений высших мозговых функций
(кратковременную вербальную память и произвольное внимание) при
хронической ишемии головного мозга.
2. Изучить показатели стабилометрии для оценки равновесия у
здоровых и больных с хронической ишемией головного мозга.
3. Изучить особенности использования разработанного комплекса
«Гимнастика для мозга» при хронической ишемии головного мозга.
4. Изучить влияние комплекса упражнений «Гимнастика для мозга» на динамику нейропсихологических показателей при хронической
ишемии головного мозга по сравнению с группой больных, получавших
стандартное лечение, включающее обычный комплекс ЛФК.
5. Изучить изменение функции равновесия по данным стабилометрии при хронической ишемии головного мозга в ходе выполнения комплекса упражнений «Гимнастика для мозга».
4
Научная новизна
1. Впервые с позиций системного подхода показана возможность
влияния координированных движений глаз, тела и конечностей в сочетании с логической нагрузкой (обратный счёт) и творческой задачей (пение
незнакомой мелодии) на кратковременную вербальную память и внимание.
2. Впервые показана целесообразность определённой последоательости выполнения комплекса упражнений для интеграции головного мозга
с позиций фило- и онтогенетического развития нервной системы.
3. Впервые показано, что стабилометрические данные могут не
только служить критерием регуляции равновесия, но и быть использованы
в качестве интегративного показателя деятельности головного мозга.
Практическая значимость
1. Комплекс «Гимнастика для мозга» содействует компенсации нарушенных высших мозговых функций и может быть использован как для
нейропсихологической реабилитации, так и с целью улучшения функции
равновесия при ХИГМ.
2. Показатели кратковременной вербальной памяти и внимания являются информативным критерием оценки эффективности лечения при
ХИГМ.
3. При использовании комплекса упражнений «Гимнастика для мозга» улучшается функция равновесия, что подтверждается стабилометрическим исследованием.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Использование координированных движений глаз, конечностей и
тела в сочетании с функциональной нагрузкой на правое и левое полушария улучшает кратковременную вербальную память и произвольное внимание при ХИГМ.
2. Функция равновесия как интегративного показателя деятельности
нервной системы улучшается в результате применения комплекса упражнений, направленных на интеграцию головного мозга (по данным показателей стабилометрии).
5
Апробация работы
Материалы диссертационной работы представлены и обсуждены на
заседании Межинститутской проблемной комиссии «Реабилитация больных с заболеваниями и травмами позвоночника и нервной системы» Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей
(2002, 2004), на II-м Тихоокеанском конгрессе по традиционной медицине,
(Владивосток, 2001), на VII-м Международном конгрессе по прикладной
кинезиологии (Горный Алтай, 2001), на научно-практической конференции, посвящённой 75-летию Новокузнецкого ГИДУВа (2002), на I-м Сибирском конгрессе «Современные аспекты терапии заболеваний нервной
системы», (Красноярск, 2003), на международной конференции «Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению нейродегенеративных заболеваний: деменции, инсульта и болезни Паркинсона (Новосибирск, 2003), на международной конференции «Поза и прикус: клиническая постурология» (Санкт-Петербург, 2004), на Кузбасской научнопрактической конференции «Медицинская стратегия в новом веке» (Новокузнецк, 2004).
Внедрение в практику
Результаты исследования используются в работе МЛПУ №2 и №22 и
29 Новокузнецка, где ежедневно проводятся групповые и индивидуальные
занятия с больными неврологического отделения, в практике МЛПУ «Врачебно-физкультурный диспансер», в Новокузнецком научно-практическом
центре экспертизы и реабилитации инвалидов, в детской поликлинике № 2
Барнаула, в Федеральном Центре охраны здоровья шахтёров ЛенинскаКузнецкого, в муниципальном дошкольном образовательном учреждении
«Центр развития ребёнка» Псковской области для детей с ограниченными
возможностями.
С комплексом упражнений ознакомлены учителя физкультуры и ритмики начальных классов школ 58, 68, 78, 20, 88, 58, 66 г. Новокузнецка, а
также коррекционной школы № 80, где этот комплекс используется во
время занятий физкультурой. Обучены специалисты Новокузнецкого центра «Семья». Материалы диссертации используются в педагогической работе кафедры мануальной терапии, рефлексотерапии и неврологии, кафедры лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии Новокузнецкого ГИУВа. Изданы методические рекомендации для врачей и методистов ЛФК «Гимнастика для мозга», снят видеофильм, который используется для обучения методу.
6
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 статей (одна из них в
США), 1 учебно-методическое пособие, получен патент на изобретение
№2246971 «Способ нейропсихологической реабилитации больных цереброваскулярной болезнью при дисциркуляторной энцефалопатии и инсультах» от 27 февраля 2005г.
Объем и структура диссертации
Диссертация содержит 128 страниц машинописного текста, снабжена
19 рисунками и 28 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, 5
глав, посвященных результатам собственных исследований и их обсуждению, приложения, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению. Список литературы содержит 186 источника, из них 94 на русском
языке, 92 на иностранных.
Содержание работы
Материал и методы исследования
Для решения поставленных перед нами задач было проведено исследование группы из 82 больных ХИГМ I-III стадии с помощью клинического
неврологического, нейропсихологического, стабилометрического методов.
Метод нейровизуализации (МРТ) применялся у 12 больных в качестве
вспомогательного для дифференциальной диагностики в сложных случаях
для исключения других заболеваний. 30 пациентов и 10 практически здоровых обследованы с помощью стабилометрического метода.
Исследования с помощью клинического нейропсихологического и
стабилометрического методов состояло из двух частей: предварительной,
когда анализировались данные всех пациентов, и основной, когда пациенты, предварительно разделенные на две группы (основную и контрольную), получали разные методы лечения, и его результаты сравнивались.
Распределение в основную и контрольную группу осуществлялось методом простой рандомизации (генератор случайных чисел) и методом конвертов. Для каждой группы были разработаны критерии включения, невключения в исследование и критерии исключения из исследования. Для
исключения эффекта «плацебо» и других систематических ошибок различие в основной и контрольной группе состояло исключительно в особенностях сравниваемого метода. Базовая терапия, которую пациенты получали по классической схеме, в обеих группах не менялась.
7
Методы
Клинический неврологический метод
Диагноз ХИГМ ставился на основании МКБ-10, а стадии дисциркуляторной энцефалопатии – в соответствии с принятой в России классификацией сосудистых поражений головного и спинного мозга [Шмидт Е.В.,
1985] Под хронической ишемией головного мозга (дисциркуляторной энцефалопатией) понимается диффузное мультифокальное ишемическое
поражение мозга, сопровождающееся объективными признаками нарастающей многоочаговой или диффузной органической патологии, выявляемой неврологическим и/или нейропсихологическим обследованием.
Оценивалась функция равновесия как интегративный показатель деятельности нервной системы. Клинически степень нарушения равновесия оценивалась в соответствии с критериями, разработанными кафедрой нервных болезней Новокузнецкого ГИУВа [1977].
Нейровизуализационный метод
Использован в сложных случаях с целью исключения других заболеваний и уточнения характера нарушения мозгового кровообращения у 12
больных: у 5 – компьютерная томография (КТ), а у 7 – магнитнорезонансная томография (МРТ). Одной пациентке в динамике проведения
комплекса упражнений проведена позитронно-эмиссионная томография в
Институте мозга человека РАН (С.-Петербург).
Нейропсихологический метод
Оценивались важные для повседневной деятельности человека высшие мозговые функции, на расстройство которых больные ХИГМ жалуются в первую очередь - память и внимание [Яхно Н.Н., Лаврентьева
М.А., 1994; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001]. Для исследования кратковременной вербальной памяти были выбраны пробы на воспроизведение
десяти слов при десяти предъявлениях, для исследования произвольного
внимания - счет по таблицам Шульте, сложение чисел в рядах по Крепелину и буквенный вариант корректурной пробы Бурдона.
Стабилометрический метод
К настоящему времени накоплен опыт использования этого метода в
научных исследованиях и практической медицине для оценки постурального
контроля [Н.Н Яхно., Т.Д.Жученко, И.В. Дамулин, 1995; К.Б. Петров, 1998;
А.Г. Чеченин, 2000; С.А. Немкова с соавт., 2002; В.Г. Брыжахина, 2004].
8
Стабилометрическое исследование проводилось на базе Новокузнецкого научно-практического центра экспертизы и реабилитации инвалидов.
Использована стабилометрическая платформа, входящая в программноаппаратный комплекс клинического анализа движений «БИОМЕХАНИКА», выпускаемый научно-медицинской фирмой МБН. При анализе результатов учитывали следующие показатели: координаты центра давления, его девиацию от среднего положения, среднюю скорость движения,
длину и площадь стабилограммы, амплитудные и частотные показатели
спектра.
Статистический метод
Оценивалось графическое представление полученных данных с оценкой выскакивающих вариант, затем проводилось изучение «нормальности» распределения данных с помощью критериев хи-квадрат (для дискретных значений), Шапиро-Уилка (для выборки, где n<50), критерия
Колмогорова-Смирнова. Описательная статистика для массивов данных,
распределение которых статистически достоверно не отличалось от нормального, состояла в вычислении средней арифметической со стандартной
ошибкой средней и стандартного отклонения. Сравнение данных в связанных и несвязанных выборках проводилось с помощью критериев дисперсионного анализа (критерии Стьюдента, Фишера) и их непараметрических аналогов (хи-квадрат, точный критерий Фишера, Манна-Уитни, Уилкоксона). Для оценки статистической значимости обнаруженного явления
во всех случаях использовался двусторонний критерий вероятности ошибки I типа – р, в некоторых случаях точный, а в большинстве – асимптотический.
Сила выявленных связей оценивалась при подсчете коэффициента
корреляции Пирсона (для нормального распределения) и Спирмена (для
полихотомических данных). Обработка материалов осуществлялась на
персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ SPSS 11.0 for Windows.
Характеристика материала
Выбранная нами группа больных по полу, возрасту, по клиническим
проявлениям ХИГМ, по стадиям болезни соответствовала тем особенностям больных с ХИГМ, которые приводятся в литературе. В анализ включены больные основной и контрольной групп.
9
Для исключения эффекта «плацебо» и других систематических ошибок различие в основной и контрольной группе состояло исключительно в
особенностях сравниваемого метода. При этом, по возможности, мы старались не противопоставлять внешне не отличающиеся методики – специальный комплекс тренировки и стандартный комплекс для сосудистых
больных проводился одними и теми же инструкторами и в одном и том же
зале ЛФК. Базовая терапия, которую пациенты получали по классической
схеме (антиагреганты, сосудорасширяющие, ноотропы, витамины, массаж
и т.д.), в обеих группах была одинаковой. Алгоритм назначения базовой
медикаментозной терапии определялся медико-экономическими стандартами, рекомендующими использование одинаковых препаратов при одних
и тех же синдромах.
У всех больных было медленное прогредиентное течение с периодическими декомпенсациями после стресса или употребления алкоголя. У 21
(30%) пациентов в анамнезе были транзиторные ишемические атаки с нарушениями речи, гемипарезами и нарушениями чувствительности по гемитипу, которые восстанавливались в течение суток. У 18 (27,1%) на фоне
ХИГМ в анамнезе были инфаркты мозга в каротидном и вертебральнобазилярном бассейне.
В результате проведенного сравнительного анализа данных были выявлены следующие закономерности: выборку составляли в основном пожилые люди (средний возраст 60 лет), степень выраженности ишемии головного мозга нарастала по мере увеличения возраста. Наиболее часто
встречались вестибуло-атактический, гемипаретический, гемигипестезический, дизартрический, акинетико-ригидный, диссомнический, гипомнестический, цефалгический, вегетативно-сосудистый синдромы.
Для решения задач исследования, связанных с изучением нарушения высших мозговых функций, была обследована группа из 52 пациентов, у которых были выявлены нарушения памяти и внимания. Затем эти
больные методом простой рандомизации была разделена на основную (27
человек) и контрольную (25 человек).
Несмотря на то, что ухудшение показателей при тестировании у
больных ХИГМ зачастую обусловлено эмоциональной лабильностью,
неврозо-подобным синдромом, при объективном исследовании у большинства больных обнаружено снижение исследуемых функций, соответствующее легкому органическому (38 из 70-54,3 %) и среднетяжелому
10
(10 из 70-14,3 %) органическому нарушению. То есть эти больные действительно нуждались в нейропсихологической реабилитации.
Пациенты обеих групп, отобранных для дальнейшего нейропсихологического тестирования и изучения влияния комплекса «Гимнастика для
мозга» на высшие мозговые функции, имели одинаковые клинические
характеристики, были распределены равномерно по возрасту, стадии заболевания и уровню интеллектуальной и профессиональной подготовки.
Для решения задач исследования, связанных с изучением нарушения
функции равновесия, была обследована группа из 30 пациентов с преобладанием вестбуло-атактического синдрома, диагностика которого была
основана на жалобах (головокружение и пошатывание) и объективных
признаках (замедленная осторожная походка, пошатывание в пробе Ромберга, невозможность стоять на одной ноге, мимопопадание I-II степени
при выполнении координаторных проб, нистагм I-II степени при крайнем
отведении). 30 пациентов с нарушением функции равновесия были разделен на основную (16 человек) и контрольную (14 человек) методом простой рандомизации.
В связи с вариабельностью параметров нормы у разных авторов, а
также для учёта систематических погрешностей аппаратуры была обследована группа из 10 практически здоровых людей. В неё были включены
сотрудники Института реабилитации инвалидов и врачи-курсанты, у которых не было жалоб и не обнаружено признаков нарушения функции
равновесия. По сравнению со здоровыми, в группе больных наблюдалось
смещение центра давления вперед, увеличение длинны и площади стабилограммы.
Описание комплекса «Гимнастика для мозга»
Нами из набора упражнений, предлагаемых авторами метода «Образовательная кинезиология», были взяты те, которые соответствовали этапам становления двигательного стереотипа и в которых предлагалось пересечение средней линии тела, одновременная нагрузка на оба полушария,
а также расслабляюще-медитативные упражнения. Кроме того, последовательность выбранных упражнений была приведена в соответствие с физиологическими этапами становления стереотипа ходьбы в фило- и онтогенезе с учетом уровней регуляции движений [Н.А. Бернштейн 1947, А.Р.
Лурия, 1969, P. MacLean, 1978]. Комплекс начинался с гомолатеральных
11
упражнений, потом совершались гетеролатеральные движения: вначале
простые – без пересечения средней линии, затем более сложные с вращением плечевого пояса в одну сторону, а тазового пояса – в другую и с пересечением средней линии тела. Далее сочетались гетеролатеральные
движения с движениями глаз и выполнялось рисование знака бесконечности в воздухе правой рукой, левой рукой и двумя руками вместе, с переносом центра тяжести с одной ноги на другую, в то время как глаза следили
за воображаемым рисунком. Затем гетеролатеральные движения и движения глаз сочетались с функциональными нагрузками на полушария – для
доминантного полушария – с логической нагрузкой (арифметические действия в уме), для субдоминантного – с творческой нагрузкой (создание и
напевание незнакомой мелодии). После этого выполнялось зеркальное
рисование симметричных фигур двумя руками одновременно, включающее оба полушария в выполнение одной задачи. Комплекс завершался
расслабляющим упражнением со сложным перекрестным движением рук
и ног, а затем психологическим медитативным упражнением с визуализацией совместно работающих полушарий головного мозга. Таким образом,
был разработан комплекс упражнений, в котором постепенно усложнялся
рисунок движений с целью активизации все более высоких уровней регуляции нервной системы.
Результаты исследования и их обсуждение
Клиническое улучшение у пациентов с ХИГМ, исходя из хронического прогредиентного характера заболевания, достигается далеко не всегда.
Тем не менее, в обеих группах наблюдалась улучшение самочувствия,
повышение двигательных возможностей и уменьшение головокружения.
При исследовании динамики нейропсихологических показателей в обеих
группах оказалось, что полной нормализации показателей не наступило,
но в обеих группах показатели кратковременной вербальной памяти и
внимания повысились. Больные стали запоминать больше слов, решать
больше примеров за отведенный промежуток времени, совершать меньше
ошибок при выполнении проб. Это может быть объяснено и тем, что обе
группы больных получали лечение в стационаре. Но при сравнении этих
групп оказалось, что в основной группе по большему количеству признаков достигнуто достоверное улучшение, а по тем признакам, где улучше-
12
ние достоверно как в контрольной, так и в основной группах, процент
улучшения был больше в основной группе.
Таблица 1.
Результаты исследования кратковременной вербальной памяти
у больных ХИГМ в динамике применения комплекса
«Гимнастика для мозга» (средние значения)
Основная группа
Показатель
Максимальное
количество
запомненных слов
Количество
псевдозапоминаний
Количество
повторений
Контрольная группа
До
После
До
После
применения применения применения применения
комплекса комплекса комплекса комплекса
n=27
n=26
n=27
n=26
8,1
8,6*
7,9
8,1
4,04
2,7
5,04
2,6*
4,2
3,6*
3,5
3,3
*– p < 0,05
Как видно из таблицы, в основной группе достоверно улучшились
показатели «Максимальное количество запомненных слов» и больные
достоверно меньше повторяли одно и то же слово в процессе воспроизведения. В контрольной группе тенденция к улучшению воспроизведения
слов также видна, но достоверность высока только в отношении признака
«псевдозапоминания». Помимо этого, изменились и качественные показатели: уменьшилась зигзагообразность кривых памяти, что говорит о снижении лабильности процесса запоминания и воспроизведения слов, раньше достигалось плато кривой памяти.
Лучшее время отыскания цифр в таблицах Шульте сократилось на
12% в основной и только на 5,7% в контрольной группе, а количество
ошибок при этом уменьшилось на 63,4% и 43,3% соответственно.
13
Таблица 2.
Результаты исследования произвольного внимания по таблицам Шульте
у больных ХИГМ в динамике применения
комплекса «Гимнастика для мозга» (средние значения)
Основная группа
Показатель
Лучшее время, сек
Среднее время по
пяти таблицам, сек
Количество
«застреваний»
Контрольная группа
До
После
До
После
применения применения применения применения
комплекса комплекса
комплекса комплекса
n=27
n=27
n=26
n=26
54,2
47,03*
55,1
52,9
62,6
54,1*
64,1
65,7
4,1
1,5*
4,6
2,7*
- 63,4%
- 43,3%
* - p < 0.05
Таблица 3.
Результаты исследования произвольного внимания по тесту
«Ряды сложения по Крепелину» у больных ХИГМ в динамике
применения комплекса «Гимнастика для мозга» (средние значения)
Показатель
Количество решенных примеров (средние значения и прирост в %)
Количество ошибок
Основная группа
Контрольная группа
До
После
До
После
применения применения применения применения
комплекса комплекса комплекса комплекса
n=27
n=27
n=26
n=26
72,3
86,9*
75,7
+20,2%
2,0
79,3*
+4,8%
0, 9*
1,6
1,5
* - p < 0,05
Пациенты обеих групп решали достоверно больше примеров после
лечения. Количество правильно решённых примеров возросло в основной
группе на 20,2%, а в контрольной – на 4,8%. Кроме того, в обеих группах
уменьшилось количество неправильно решенных примеров (9,4% и 5,7%)
соответственно, но в основной группе это уменьшение высоко достоверно.
14
Таблица 4.
Результаты исследования произвольного внимания по тесту
«Корректурная проба по Бурдону» у больных ХИГМ в динамике
применения комплекса «Гимнастика для мозга» (средние значения)
Показатель
Количество
ошибок
Время
выполнения
пробы (мин)
Основная группа
До
После
применения применения
комплекса
комплекса
n=27
n=27
Контрольная группа
До
После
применения применения
комплекса
комплекса
n=26
n=26
5,5
2,5*
4,7
3,1
5,3
4,8*
5,3
5,0*
- 9,4 %
- 5,7 %
* - p < 0,05
Таким образом, сравнительный анализ результатов, полученных при
повторном нейропсихологическом тестировании, показал, что по большинству признаков пациенты основной группы достоверно отличались в
лучшую сторону от пациентов контрольной группы.
Пациенты в группе изучения функции равновесия после окончания
курса 10-дневной тренировки отметили уменьшение пошатывания, лучше
стали ходить, хотя вестибуло-атактический синдром не исчезал полностью. В неврологическом статусе – уменьшение степени атаксии у 50%
больных: 9 человек из основной и 6 из контрольной (56,3% группы и
42,9% группы соответственно при достоверности различия p=0.06). Лучше стали выполнять пробу Ромберга 83,3 %, лучше выполняли коленнопяточную и пальце-носовую пробу 72,2% больных. Двое смогли стоять на
одной ноге до 10-15 секунд, чего не могли делать до начала испытания.
15
Таблица 5.
Изменения стабилометрических показателей у больных ХИГМ в динамике
выполнения комплекса «Гимнастика для мозга»
Основная группа
Показатель
Отклонения центра
давления по осям (мм)
Х
У
Средний радиус
стабилограммы (мм)
Х
У
Длина стабилограммы
(мм)
Площадь
стабилограммы (мм2)
Скорость движения
(мм/сек)
Преобладающая частота
колебаний (ГЦ)
60% – Х
60%,* – У
Контрольная группа
До
применения
комплекса
n=16
После
применения
комплекса
n=16
9,68
-20,91
8,10
-26,48
9,71
-21,83
8,93
-25,12
12,96
14,68
9,64*
11,54*
12,34
15,13
10,18
13,22
922,28
803,24
938, 25
842,79
622,98
367,94*
618,64
493,15
49,46
62,71
45,46
63,18
1, 02
1,14
1,18
1,42*
1,03
1,12
1,14
1,38*
24,6%
До
После
применения применения
комплекса комплекса
n=14
n=14
23,3%
p < 0,05
После первого сеанса упражнений статистически достоверных изменений не произошло: у некоторых больных показатели стабилограммы
улучшились, а у некоторых – ухудшились (возможно, в связи с нарушением привычного динамического стереотипа). После выполнения всего курса «Гимнастика для мозга» стабилограммы больных изменились в лучшую
сторону. Наблюдалось уменьшение раскачивания во фронтальной плоскости (по оси У) и в сагиттальной плоскости (по оси X), уменьшение площади стабилограммы, возросла частота колебании в сагиттальной плоскости,
16
что говорит о быстрее наступающей компенсации возмущающих воздействий. Другими словами, у больных обеих групп уменьшилось пошатывание в обеих плоскостях, в основной эти изменения достигают порога достоверности. Кроме того, больные основной и контрольной групп достоверно быстрее стали возвращаться к исходному положению при смещении
из-за различных влияний, исходящих из внутренней и внешней среды, что
говорит об улучшении функции равновесия. Так же, как и в случае с показателями в нейропсихологическом исследовании, улучшение в обеих
группах во многом объясняется получаемым больными лечением. Но
сравнительный анализ результатов, полученных при повторном стабилометрическом тестировании, показал, что по четырем признакам пациенты
основной группы отличались в лучшую сторону от пациентов контрольной группы.
Пробная позитронно-эмиссионная томография проведена пациентке,
страдающей ХИГМ II стадии с гипомнестическим и вестибуло-атактическим синдромами. Функциональная нейровизуализация проведена до и после 10-дневного курса выполнения комплекса «Гимнастика для мозга».
Клинически отмечено уменьшение головокружения и головной боли. После курса тренировки наблюдалось увеличение на 10-16 % скорости потребления глюкозы тканями головного мозга с двух сторон. Это увеличение отмечено в конвекситальной коре лобных и теменных долей, в небольшой части коры височных долей, в головках хвостатых ядер и коре
левого островка Рейля. Полученные данные показали, что в этом случае
комплекс «Гимнастика для мозга» способствовал улучшению метаболических процессов в обоих полушариях (в корково-подкорковых и глубинных
отделах головного мозга).
Анализируя наши результаты с точки зрения данных литературы,
можно выделить несколько ключевых моментов влияния комплекса
«Гимнастика для мозга» на функции головного мозга.
1. При выполнении комплекса «Гимнастика для мозга» увеличивается афферентный проприоцептивный поток информации с суставов и
мышц, возбуждающий те структуры головного мозга, которые ответственны за двигательную активность. В комплексе упражнений движения
подобраны таким образом, что они последовательно активизируют всё
более высокие уровни регуляции движений: от филогенетически древних,
связанных с гомолатеральным паттерном движений, к более высокоорганизованным, связанным с гетеролатеральными движениями.
17
2. Важно, что гетеролатеральные движения комплекса проводятся с
одновременными движениями глаз, потому что такое сочетание активизирует оральные отделы ствола головного мозга, имеющие целую сеть связей: вестибуло-глазодвигательных, спино-церебеллярных, таламокортикальных, между ретикулярной системой ствола и высшими неспецифическими образованиями мозга, других связей.
3. В комплекс входят упражнения, активизирующие мозолистое тело и другие комиссуры головного мозга, объединяющие функцию обеих
полушарий (нагрузка на оба полушария с выполнением логической или
творческой задачи, «ленивая восьмёрка», одновременное письмо двумя
руками). Точка приложения - верхние отделы ствола, оба таламуса, оба
полушария мозжечка, обе задние центральные извилины. Таким образом,
с двух сторон опосредованно происходит активизация коры, эта тренировка способствует работе мозга как парного органа.
4. Проприоцептивная нагрузка способствует формированию новых
функциональных нейронных связей с улучшением интеграции импульсов
различных сенсорных модальностей ввиду наличия полимодальных нейронов в составе как первичных, так и третичных ассоциативных зон коры
больших полушарий [А.Р. Лурия, 1973; В.С. Гурфинкель, 1965]. Сенсорные сигналы могут вызывать активность целого клеточного ансамбля корковых нейронов.
5. Возможный механизм влияния комплекса заключается в феномене
интерсенсорного переноса, когда импульсы одной модальности влияют на
восприятие стимулов другой модальности [D. Hebb, 1955; П. Фроесс, Ж.
Пиаже 1973], способствуя улучшению нейродинамики в корковых полях.
6. Улучшение равновесия и двигательной активности может быть
фактором, влияющим на уровень бодрствования и тонус мозговой коры,
что служит дополнительным фактором улучшения высших мозговых
функций. Похожие результаты получены С.А. Немковой с соавторами
[2002] - улучшение вертикальной устойчивости сопровождалось улучшением интеллектуальных функций у больных детским церебральным параличом.
7. Наши результаты согласуются с данными, полученными В.Г. Брыжахиной с соавт. (2004) и И.В. Дамулиным с соавт. (2004) о тесной структурно-функциональной взаимосвязи нарушения системы равновесия и
когнитивных расстройств у больных пожилого возраста с дисциркуляторной энцефалопатией. Сопоставляя данные нейропсихологического, нейро18
визуализационного и стабилометрического исследования, этими авторами
установлен сходный характер расстройств – нарушение планирования,
программирования и контроля в двигательной и когнитивной сферах. Эти
нарушения авторы связывают с корково-подкорковым разобщением.
8. Наконец, полученные нами данные об улучшении усвоения глюкозы под влиянием комплекса «Гимнастика для мозга» можно расценить
как повышение метаболических процессов одновременно в двух полушариях. Но это предположение нуждается в уточнении. Дальнейшие исследования в этом направлении представляется нам перспективным.
«Гимнастика для мозга» включает, во-первых, упражнения, содействующие компенсации разобщения по вертикали (последовательность
упражнений, адресованных нижним, а затем верхним уровням регуляции
движений) и, во-вторых, упражнения, содействующие компенсации разобщения по горизонтали (межполушарные связи).
Таким образом, в нашей работе обосновывается применение при
хронической ишемии головного мозга нового метода, который может целенаправленно усилить приток сенсорной информации для уменьшения
функционального разобщения и дезинтеграции мозга как системы.
Учитывая полученные нами результаты, целесообразно изучение
влияния «Гимнастики для мозга» на состояние больных не только при сосудистой патологии мозга, но и при других заболеваниях нервной системы, например, при деменции различного типа, при отдалённых последствиях травматических и воспалительных заболеваний, а также в детской
неврологии. Нам представляется перспективным также использование
этого комплекса для тренировки памяти и внимания у здоровых людей с
целью профилактики нарушений высших мозговых функций.
19
Выводы
1. При хронической ишемии головного мозга в 63,4% наблюдалось
нарушение высших мозговых функций (снижение кратковременной вербальной памяти и произвольного внимания), степень снижения зависела
от стадии ишемического процесса, изменения носили органический характер, что соответствует результатам исследований других авторов и особенностям генеральной совокупности.
2. При вестибуло-атактическом синдроме в 100% случаев отмечалось увеличение площади стабилограммы по сравнению со здоровыми (на
42,3%) и смещение центра давления вперёд; стабилометрический метод
может использоваться для объективизации нарушений равновесия при
хронической ишемии головного мозга.
3. При хронической ишемии головного мозга включение в лечебнореабилитационную программу комплекса упражнений «Гимнастика для
мозга» приводило к улучшению высших мозговых функций, обеспечивая
повышение показателей произвольного внимания (уменьшение лучшего
времени по таблицам Шульте на 13,2%, количества «застреваний» на 64%,
увеличение количества правильно решенных примеров в рядах сложения
Крепелина на 20,3%, уменьшение количества ошибок в корректурной
пробе Бурдона на 9, 4%), а также кратковременной вербальной памяти
(увеличение количества запоминаемых слов на 9,4 %)
4. Стабилометрические показатели (положение центра давления,
средний радиус и площадь стабилограммы, а также преобладающая частота колебаний) в ходе выполнения упражнений комплекса «Гимнастика для
мозга» после первого сеанса упражнений не изменялись, но достоверно
улучшались к концу курса тренировки.
5. Разработанный комплекс упражнений содействует последовательной активизации уровней регуляции мозговых функций в соответствии с
этапами развития нервной системы в фило- и онтогенезе. Он направлен на
улучшение межполушарных взаимоотношений и способствует уменьшению дезинтеграции деятельности головного мозга «по вертикали» и «по
горизонтали», возникающей при хронической ишемии.
20
Рекомендации практическому здравоохранению
1. Рекомендовано использование комплекса упражнений «Гимнастика для мозга» при ХИГМ с целью улучшения высших мозговых функций
(в частности, кратковременной памяти и произвольного внимания).
2. Комплекс упражнений «Гимнастика для мозга» может быть использован для улучшения функции равновесия при вестибуло-атактическом синдроме ХИГМ.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Кузнецова, О.В. Опыт использования кинезиологии обучения для
интеграции мозговой деятельности при зеркальном письме. /О.В. Кузнецова, Г.Ю. Кудрявцева //Современные достижения в прикладной кинезиологии: VII международный конгресс по прикладной кинезиологии. – Горный Алтай. – 2001. -С. 41 – 45.
2. Кузнецова, О.В. «Гимнастика мозга» для активизации межполушарных связей под контролем прикладной кинезиологии. /О.В. Кузнецова,
Г.Ю. Кудрявцева // II Тихоокеанский конгресс по традиционной медицине. – Владивосток, 2001. – С. 163-165.
3. Kuznetsova, O. Whole-Brain Integration in a Case of Reverse Reading
and Writing. / O. Kuznetsova, Kudryavtseva G. //Brain Gym Journal (USA). –
2002. – Vol. XVI. – № 1, P. 5, 12-14.
4. Кузнецова, О.В. и др. Влияние гомо- и гетеролатеральных движение на некоторые мозговые функции. / О.В. Кузнецова, Г.Ю Кудрявцева,
А.Ю. Россошанский // Современные аспекты терапии заболеваний нервной системы. т. II: материалы I Сибирского конгресса. – Красноярск,
2003. – С. 214-219.
5. Нейропсихологическая реабилитация с помощью специальной
тренировки «Гимнастика для мозга» при цереброваскулярной болезни. /
Г.Ю. Кудрявцева [и др.] //Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению нейродегенеративных заболеваний (деменции, инсульта и болезни Паркинсона): сборник международной конференции. – Новосибирск, 2003. – С. 89-90.
21
6. Кудрявцева, Г.Ю. Влияние специальной тренировки «Гимнастика
для мозга» на постуральные реакции при цереброваскулярной болезни
/Г.Ю. Кудрявцева, Н.Г. Коновалова, О.В. Кузнецова // Клиническая постурология, поза и прикус: материалы I международного симпозиума. – СПб,
2004. – С. 115-121.
7. Кудрявцева, Г.Ю. Гимнастика для мозга. /Г.Ю. Кудрявцева, О.В.
Кузнецова: учебно-методическое пособие. – Новокузнецк, 2002. – 19 с.
8. Кудрявцева, Г.Ю. Влияние специальной тренировки «Гимнастика
для мозга» на показатели умственной работоспособности и внимания при
дисциркуляторной энцефалопатии. / Г.Ю. Кудрявцева, Е.В. Назимкина,
В.П. Зубарева. // Медицинская стратегия в новом веке. – Новосибирск,
2004. – С. 178-183.
9. Патент №2246971 RU, С1. Способ нейропсихологической реабилитации больных цереброваскулярной болезнью при дисциркуляторной энцефалопатии и инсультах. Г.Ю. Кудрявцева, О.В. Кузнецова, Ю.В. Кузнецов.- Опубликовано 27 февраля 2005 г., Бюлл. №6.- С.685-686.
22
Бумага ксероксная. Печать на ризографе TR-1510. Тираж 100 экз. Подписано в печать 28.04.2005.
Отпечатано в типографии Новокузнецкого института усовершенствования врачей
654005, г. Новокузнецк, Строителей, 5
23
24
25