Новая технология лучевой терапии местно

Îðèãèíàëüíûå èññëåäîâàíèÿ
ÍÎÂÀß ÒÅÕÍÎËÎÃÈß ËÓ×ÅÂÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ ÌÅÑÒÍÎ-ÐÀÑÏÐÎÑÒÐÀÍÅÍÍÎÃÎ
ÐÀÊÀ ÃÎÐÒÀÍÈ Â ÐÅÆÈÌÅ ÍÅÒÐÀÄÈÖÈÎÍÍÎÃÎ ÔÐÀÊÖÈÎÍÈÐÎÂÀÍÈß
ÄÎÇÛ ÈÇËÓ×ÅÍÈß
Ä.Â. Îêóíöåâ
Ãîìåëüñêèé îáëàñòíîé êëèíè÷åñêèé îíêîëîãè÷åñêèé äèñïàíñåð, ã. Ãîìåëü
Ключевые слова: рак гортани, лучевая терапия, нетрадиционное фракционирование дозы излучения.
Неудовлетворительные результаты лечения больных местно-распространенным раком гортани привели ученых к разработке новых схем лечения с использованием химиотерапии одновременно с лучевой терапией с нетрадиционным фракционированием дозы излучения.
В работе описана технология лучевой терапии в режиме нетрадиционного фракционирования дозы излучения, изучены переносимость метода и проанализированы непосредственные результаты лечения.
NEW TECHNOLOGY OF RADIOTHERAPY OF LOCALLY ADVANCED LARYNX
CANCER WITH ALTERED FRACTIONATED RADIOTHERAPY
D.V. Okuntsev
Keywords: larynx cancer, altered fractionated radiotherapy.
Poor results of locally advanced larynx cancer management have led scientists to working out of new schemes chemotherapy used simultaneously with altered fractionated radiotherapy.
The study described technology of altered fractionated radiotherapy. The acceptability of method and the treatment
short-term results are analysed.
Т
ÂÂÅÄÅÍÈÅ
радиционным методом лечения больных
раком органов головы и шеи во многих
странах остается комбинированный (лучевая терапия и операция). Для получения удовлетворительных результатов у таких больных, необходимо выполнять расширенные комбинированные
операции, носящие калечащий характер. Поэтому
основное внимание исследователей направлено
на разработку органосохранных методов лечения
больных раком орофарингеальной зоны и гортани, особенно при местно-распространенных процессах путем разработки усовершенствованных
методик лучевой терапии с одновременной химиотерапией [1, 2, 3, 4, 5].
Результаты III фазы рандомизированого исследования [6] показали, что добавление к стандартной лучевой терапии (РОД 2 Гр, СОД 70 Гр)
цисплатина в дозе 100 мг/м2 в 1, 22 и 43 дни способствовало увеличению 3-хлетней общей выживаемости больных распространенным раком области головы и шеи, хотя токсичность III–IV степени
при таком лечении достоверно выше [7]. В своем
исследовании Adelstein D.J. подтвердил неэффективность расщепленного курса лучевой терапии,
56
даже при добавлении курсов полихимиотерапии
(цисплатин, 5-фтрурацил).
При разработке органосохранных методов лечении больных раком орофарингеальной зоны и
гортани, особенно при местно-распространенных
процессах, основной упор делается на усовершенствованнии методик лучевой терапии, основанных
на радиобиологических предпосылках.
В современной дистанционной лучевой терапии наиболее изучены две стратегии фракционирования дозы: гиперфракционирование и ускоренное
гиперфракционирование. При гиперфракционированнии модифицируются эффекты воздействия
радиации на нормальные ткани за счет облучения
низкими разовыми дозами (0,9–1,25 Гр) без сокращения продолжительности курса лучевой терапии
(ЛТ), при этом суммарная очаговая доза обычно
выше таковой при традиционном фракционировании. При ускоренном гиперфракционировании
(УГФ) предполагается более эффективное воздействие на клеточную пролиферацию опухолевых
клеток за счет уменьшения длительности курса ЛТ
в сравнении с традиционным фракционированием
на 1–3 неделю, используя РОД порядка 1,1–1,5 Гр
2–3 раза в день, обычно со снижением суммарной
очаговой дозы на 10–15 % [8–11].
Îíêîëîãè÷åñêèé æóðíàë, Ò.4, N¹4 (16), 2010; Ò.5, N¹1 (17), 2011
Режим УГФ рекомендуется использовать, в первую очередь, при быстро растущих (Tpot < 5 дней,
α/β < 5 Гр) опухолях, к которым относится плоскоклеточный рак орофарингеальной зоны и гортани.
Предполагается, что при таких новообразованиях
возможна значительная репопуляция опухолевых
клеток в процессе лечения. Большинство клинических исследований по оценке терапевтической
эффективности гиперфракционирования и ускоренного гиперфракционирования выполнено на
плоскоклеточных опухолях головы и шеи, но результаты этих исследований неоднозначны [12].
Два больших рандомизированных клинических исследования подтвердили эффективность
гиперфракционирования и ускоренного фракционирования у больных раком орофарингеальной
зоны и гортани [13]. Однако, вместе с преимуществами ускоренного фракционирования (1,6 Гр ×3
раза в день до СОД 72 Гр в течение 5 недель) отмечалось увеличение ранней и поздней токсичности. В другом рандомизированном проспективном
исследовании были получены хорошие результаты при применении лучевой терапии в режиме
гиперфракционирования с одновременным введением цисплатина в низких дозах [14].
Данные III фазы клинических испытаний
RTOG [11] подтверждают улучшение результатов (локорегионарный контроль и безрецидивная
выживаемость) лучевого лечения с ускоренным
фракционированием дозы и с одновременным бустом на опухоль у больных раком области головы
и шеи, при этом наблюдалось увеличение частоты
и степени острых лучевых реакций.
В исследовании [15], включающем 224 пациента распространенным раком головы и шеи, которым
проводилась лучевая терапия в режиме гиперфракционирования (1,2 Гр × 2 раза в день) с добавлением цисплатина (20 мг/м2 с 1 по 5 дни в 1 и 5 неделю лечения), отмечено статистически достоверное
снижение частоты местного рецидива и увеличение
безрецидивного интервала без статистически значимых различий в общей выживаемости больных.
Необходимо коснуться еще одного крайне важного аспекта лучевого лечения — технического обеспечения лучевой терапии. Благодаря появлению
современных радиотерапевтических комплексов,
лучевая терапия за последние десятилетия претерпела большие качественные изменения, которые
позволили значительно расширить показания к
ее применению и улучшить результаты лечения.
Сегодня, как и много лет назад, в период зарождения лучевой терапии, ее основная задача состоит в
максимальной избирательности поражения опухо-
лей с минимальными последствиями для здоровых
тканей. Развитие науки и техники сделало возможным приблизиться к достижению этой цели, предоставив новые методики для проведения так называемой конформной лучевой терапии. Понятие «конформная лучевая терапия» может быть определено
как возможность придания предписанному объему
высокой дозы облучения формы опухоли, ограничивая при этом до минимума дозу на окружающие
здоровые ткани. С клинической точки зрения это
попытка обеспечить полное излечение первичного очага без превышения толерантности нормальных тканей. Другой важнейшей задачей лучевой
терапии является минимизация отдаленных последствий облучения, поэтому в процессе планирования конформной лучевой терапии необходимо
определять приоритет важности критических органов и учитывать количество используемых полей (рекомендуется 5–9 полей облучения) [16, 17].
Лучевая терапия местно-распространенного
рака гортани, при обеспечении высокой эффективности воздействия на опухоль должна быть направлены на максимально возможное сохранения
функции гортани, тт.е. на обеспечение высокого
качества жизни в постлучевом периоде. Поэтому
конформная лучевая терапия, в сочетании с радиобиологически обоснованном режимом фракционирования дозы, позволяет максимально снизить
лучевые нагрузки на здоровые ткани и критические органы, окружающие опухолевый очаг, и
одновременно эскалировать суммарную очаговую
дозу на опухоль до 70–76 Гр. и выше без возрастания частоты и тяжести поздний лучевых повреждений со стороны окружающих тканей.
ÌÀÒÅÐÈÀË È ÌÅÒÎÄÛ
С учетом данных предпосылок, в рамках исследования «Разработать методы органосохранного химиолучевого лечения больных местнораспространенным раком органов головы и шеи
путем усовершенствования пространственного и
временного распределения дозы излучения» нами
предложен новый метод химиолучевого лечения:
1. Конформная лучевая терапия в режиме динамического УГФ с постепенным наращиванием
дозы излучения в опухоли.
Облучение выполняется непрерывно в два этапа:
Первый этап (облучение PTV11): РОД 1,2 Гр
дважды в день (через 6–8 часов), 5 дней в неделю.
СОД в PTV1 36 Гр, за 15 дней (3 недели).
Второй этап (облучение одновременно PTV1 и
PTV22): РОД 1,8 Гр на PTV1 один раз в день, 5 дней
в неделю; дополнительно (через 6–8 часов) на PTV2
1
PTV1 – ïåðâè÷íàÿ îïóõîëü ñ çîíîé ñóáêëèíè÷åñêîãî ðàñïðîñòðàíåíèÿ è ðåãèîíàðíûå ë/óçëû II-III óðîâíÿ.
PTV2 – ïåðâè÷íûé î÷àã è ïîðàæåííûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû.
2
57
Îðèãèíàëüíûå èññëåäîâàíèÿ
о
один
раз в день, 5 дней в неделю РД 1,6 Гр. СОД в
PTV1 — 18 Гр и СОД в PTV2 — 34 Гр.
СОД за два этапа: PTV1 — 54 Гр, PTV2
PTV — 70 Гр.
Общее время всего курса лучевой терапии — 5 недель.
2. Сопутствующая химиотерапия: внутривенная инфузия цисплатина 100 мг/м2 в 1-й и 22-й дни
облучения.
На основании радиобиологического анализа
курса (табл. 1) в сравнении со стандартной схемой лучевой терапии (РОД 2 Гр, один раз в день,
5 дней в неделю, СОД 70 Гр за 7 недель) можно
сделать следующие выводы:
1. Эффективная СОД в опухоли при НРФ
выше на 5 Гр (ESD) и 27,3 Гр (ERD) чем у стандартного курса.
2. Вероятность ранних реакций и их интенсивность несколько выше на 3,8 Гр (ESD).
3. Вероятность и интенсивность поздних
лучевых осложнений ниже на 3,7 Гр (ESD), чем у
стандартного курса.
Таким образом, можно предположить, что
предлагаемый курс нетрадиционного фракционирования лучевой терапии в режиме динамического УГФ с постепенным наращиванием дозы излучения в опухоли, обеспечит более интенсивное
лучевое повреждение опухоли, без увеличения
вероятности поздних лучевых осложнений.
Практическая реализация методики конформной лучевой терапии в режиме динамического УГФ
с постепенным наращиванием дозы излучения в
опухоли потребовала стандартизации всего процесса предлучевой подготовки и новых подходов при
компьютерном планировании лучевой терапии.
Всем больным перед началом предлучевой
подготовки выполнялась фиксация головы на
стандартном фрейме, с изготовлением индивидуальной фиксирующей маски для головы из углепластика. Компьютерная томография выполнялась на индексированной деке стола спирального
компьютерного томографа с апертурой гентри
90см (рис. 1). Границы зоны сканирования: верхняя — уровень твердого неба, нижняя — грудиноключичный сустав.
Объемы облучения и органы риска выделялись на каждом КТ-скане на компьютерной планирующей системе. Для более точного определения
объемов облучения использовались данные МРТ
МРТ,
совмещенные с планировочными КТ-сканами.
Определялись следующие объемы:
1. PTV1: включал CTV (clinical target volume)
— соответствующие отделы гортани и/или гортаноглотки с опухолью и зоной субклинического
распространения, включавшей лимфоузлы шеи
II−V уровней в зависимости от категории N, c краем отступа 3,0 мм.
2. PTV2: включал GTV (gross tumor volume) —
визуально определяемый объем опухоли и метастатических лимфоузлов, c краем отступа 3,0 мм.
3. Органы риска: гортань, спинной мозг
мозг, подчелюстные и околоушные слюнные железы, легкие.
Симуляция выполнялась в положении облучения с фиксирующей маской перед началом курса
лучевой терапии. На поверхность фиксирующей
маски наносились и маркировались проекции
ортогональных и осевого лазеров, определяющих
положение изоцентра.
Òàáëèöà 1
Ñðàâíåíèÿ êóðñîâ ëó÷åâîé òåðàïèè
Курс
НРФ
Стандартный курс
Ткань (орган)
СД (Гр)
ERD* (Гр)
ESD**(Гр)
TDF***
α/β
Длит.
курса
CTV (опухоль и предполагаемая зона субклинического
распространения)
54
62,5
50,8
78,9
6
33
СД в опухоли
70
81,7
66,4
109
6
Ранние реагирующие ткани
70
71
70,5
109
10
Поздние реагирующие ткани
70
117,6
66,1
109
2,5
СД в опухоли
70
54,4
61,4
110
6
Ранние реагирующие ткани
70
67,1
66,7
110
10
Поздние реагирующие ткани
70
124,3
69,8
110
2,5
33
33
33
61
61
61
Ïðèìå÷àíèå:
1. * — ERD (Áèîëîãè÷åñêè ýôôåêòèâíàÿ äîçà) — äîçà, êîòîðóþ íåîáõîäèìî áûëî áû ïîäâåñòè, ÷òîáû ïðîèçâåñòè
òîò æå ýôôåêò, êàê åñëè áû äîçà ïîäâîäèëàñü áåñêîíå÷íî áîëüøèì êîëè÷åñòâîì áåñêîíå÷íî ìàëûõ ðàçîâûõ äîç;
2. ** — ESD (Ñóììàðíàÿ ýêâèâàëåíòíàÿ äîçà) — äîçà ýêâèâàëåíòíîãî ïî ýôôåêòó ñòàíäàðòíîãî êóðñà ñ ó÷åòîì
ïðîëèôåðàöèè îïóõîëè;
3. *** — TDF (ÂÄÔ) — âðåìÿ – äîçà – ôàêòîð.
58
Îíêîëîãè÷åñêèé æóðíàë, Ò.4, N¹4 (16), 2010; Ò.5, N¹1 (17), 2011
Расчет параметров облучения выполнялся на
компьютерной системе планирования в режиме
3D (объемное планирование). Объемная реконструкция зоны интереса выполнялась на основе
сканов планировочной КТ.
При планировании лучевой терапии использовались статический и ротационно-статический
методы облучения.
Как правило, при объемной реконструкции PTV представляет собой сложную по форме
структуру, в передней проекции напоминающую
собой английскую букву «H». Кроме того, PTV
дополнительно неравномерно изогнут в боковой
проекции, почти циркулярно охватывая спинной мозг. При такой сложной пространственной
форме попытки планирования с использованием
стандартных подходов приводили либо к переоблучению органов риска (прежде всего спинного
мозга), либо к неравномерному облучению заданного PTV
PTV. Поэтому, при трудностях соблюдения конформности облучения с использованием
статического метода облучения для оптимизации
процесса планирования нами разработан ротационно-статический метод лучевой терапии. Для его
выполнения мы условно разделили заданный объем на три зоны (рис. 2):
1. Верхняя зона — включает II и частично III
уровни лимфатических узлов шеи с обеих сторон в
подчелюстной области и в верхней трети шеи, прилегающие к околоушным и подчелюстным слюнным железам. В этой зоне спинной мозг расположен достаточно далеко от облучаемого объема.
2. Средняя зона — включает гортаноглотку
гортаноглотку,
вестибулярный и средний отделы гортани с опухолью, а также III и частично IV уровни лимфатических узлов шеи с обеих сторон в средней трети
шеи. В этой зоне PTV «V» образно изогнут кзади,
охватывая с трех сторон спинной мозг, расположенный близко от облучаемого объема.
3. Нижняя зона — включает IV уровень лимфатических узлов шеи с обеих сторон в нижней
трети шеи, непосредственно прилегающий к трахее, гортани и часто к верхушкам легких. В этой
зоне спинной мозг также расположен достаточно
далеко от облучаемого объема.
При планировании ротационно-статического
метода облучения все поля имеют один изоцентр,
расположенный обычно на уровне спинного мозга
или ниже. Положение изоцентра подбирается индивидуально в зависимости от формы и расположения PTV
PTV.
В верхней зоне используется переднее фигурное поле и два дополнительных боковых поля под
углами 90° (рис. 3).
В средней зоне используются два ассиметричных (тангенциальных) ротационных поля с угла-
ми ротации 180° (рис. 4, а). В некоторых случаях
при необходимости облучения лимфатических
узлов шеи V уровня дополнительно используются
два боковых статических поля (угол 45–60°) с клиновидными фильтрами (рис. 4, б).
В нижней зоне обычно используется переднее
фигурное поле и при необходимости два дополнительных боковых поля под углами (рис. 5).
Описанная методика конформной химиолучевой терапии в режиме динамического УГФ с
постепенным наращиванием дозы излучения в
опухоли, а также способ облучения были оценены при лечении 126 больных с морфологически
подтвержденным диагнозом плоскоклеточного
рака грушевидного синуса и гортани стадии III
или IVА в рамках многоцентрового, рандомизированного исследования «Разработать методы органосохранного химиолучевого лечения больных
местно-распространенным раком органов головы
и шеи путем усовершенствования пространственного и временного распределения дозы излучения» (ГНТП «Лечебные и диагностические технологии», подпрограмма «Онкология»).
Ðèñóíîê 1 – Ôèêñàöèÿ ïàöèåíòà è âûïîëíåíèå
ïëàíèðîâî÷íîé ÑÒ
Ðèñóíîê 2 – Ôîðìà îáúåìà îáëó÷åíèÿ
59
Îðèãèíàëüíûå èññëåäîâàíèÿ
Ðèñóíîê 3 – Ïîëîæåíèå àññèìåòðè÷íûõ ïîëåé îáëó÷åíèÿ øåè (ëèìôîóçëû II óðîâíÿ)
Лучевая терапия проводилась в радиологическом отделении № 3 УЗ «Гомельский областной
клинический онкологический диспансер» (пролечено 104 больных — 83,2 %) и в радиологическом
отделении № 2 РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова
(пролечено 22 больных — 16,8 %).
Лучевая терапия проводилась на линейных
ускорителях с многолепестковым коллиматором
фотонным излучением энергией 6 MeВ.
Больные рандомизированы на две группы:
1. Основная: 63 человека — химиолучевая терапия в режиме динамического УГФ с поэтапным
увеличением дозы излучения в опухоли.
2. Контрольная: 63 человека − химиолучевая
терапия в режиме стандартного фракционирования дозы.
Лечение проводилось с декабря 2008 г. по
октябрь 2010 г.
Степень острых лучевых реакций при применении разработанного и стандартного методов лечения оценивались по шкале токсичности RTOG и
RTOG/EORTC.
ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ
Ðèñóíîê 4 – Ðàñïîëîæåíèå ïîëåé îáëó÷åíèÿ
ñðåäíåãî óðîâíÿ PTV
60
Больные обеих групп в полном объеме закончили запланированное лечение. В обеих группах
не встречались острые лучевые реакции 4 и 5 степени, что говорит о достигнутой конформности
облучения запланированной мишени.
При анализе частоты острого лучевого мукозита, статистически достоверных различий в
Îíêîëîãè÷åñêèé æóðíàë, Ò.4, N¹4 (16), 2010; Ò.5, N¹1 (17), 2011
Ðèñóíîê 5 – Ðàñïîëîæåíèå ïîëåé îáëó÷åíèÿ íèæíåãî óðîâíÿ PTV
Ðèñóíîê 6 – Ñóììàðíîå äîçíîå ðàñïðåäåëåíèå ïî óðîâíÿì PTV
частоте и степени тяжести мукозита не выявлено
(табл. 2).
Так, в контрольной группе мукозит 2 степени
встречался в 49 % (31 человек), Grade 3 в 46,0 %
(29) по сравнению с основной группой: 50,8 % (32
человека) и 47,6 % (30 человек) соответственно.
Следует отметить, что хотя формально не получено достоверной разницы в частоте и тяжести мукозита, тт.к. его степень определялась по визуальным
критериям, но в основной группе, за счет меньшей
площади эрозивного поражения слизистой, мукозит протекал клинически более легко. Это связано
с особенностями предложенной методики облучения, тт.к. на втором этапе лучевой терапии эскалация
дозы проводится только в GTV
GTV, к которому прилежит меньшая по площади слизистая. Ни в одном
случае больным обеих групп не потребовалось назначение зондового или парентерального питания.
Получены значительные различия в частоте
острой лучевой реакции со стороны гортани; в
контрольной группе 2 степень встречалась в 66,7
% (42 человек), 3 степень — в 17,7 % (11) по сравнению с основной группой: 22,0 % (14 человек) и
3,4 % (2 человека) соответственно.
61
Îðèãèíàëüíûå èññëåäîâàíèÿ
Òàáëèöà 2
×àñòîòà è ñòåïåíü îñòðûõ ëó÷åâûõ ðåàêöèé
N
Ткань и/или
орган
Основная группа (N = 63)
Gr0
Gr1
Gr2
Gr 3
Контрольная группа (N = 63)
Gr4
Gr0
Gr 1
Gr2
Gr3
Gr4
Слизистая глотки и гортани
1
Человек
–
1
32
30
–
–
3
31
29
–
%
0%
1,6 %
50,8 %
47,6 %
0%
0%
5,0 %
49,0 %
46,0 %
0%
Гортань (хрящи)
2
Человек
1
46
14
2
–
–
10
42
11
–
%
1,6
73,0 %
22,0 %
3,4 %
0%
0%
15,9 %
66,7 %
17,7 %
0%
Лейкоциты
3
Человек
44
18
1
–
–
18
34
11
–
–
%
69,9 %
28,7 %
1,6 %
0%
0%
28,6 %
54,0 %
17,4 %
0%
0%
Кроме того, в 69,9 % (44 человека) основной
группы не отмечено снижения уровня лейкоцитов
на фоне химиолучевого лечения, тогда как у 17,4
% (11 человек) контрольной группы зарегистрирована лейкопения соответствующая 2 степени.
Это можно объяснить, во-первых, более коротким
(5 недель) курсом лучевой терапии, за время которого, в соответствии с протоколом выполнялось
только два введения сопутствующей химиотерапии (цисплатин 100мг/м2), во-вторых, меньшей
интегральной дозой, за счет более локального облучения мишени на втором этапе.
ÂÛÂÎÄÛ
1. Разработанный метод конформной химиолучевой терапии в режиме динамического УГФ
с постепенным наращиванием дозы излучения в
опухоли имеет радиобиологические преимущества за счет увеличения эффективной СОД в опухоли до 66,4 Гр и снижения вероятности поздних
лучевых осложнений (на 3,7 Гр), чем у стандартного курса.
2. Предлагаемый способ облучения с использованием ротационно-статических полей позволяет добиться оптимального конформного облучения всего PTV, без превышения толерантных доз в
органах риска, без риска переоблучения («горячие
зоны») за счет использования одного изоцентра.
3. Разработанный способ конформной химиолучевой терапии в режиме динамического УГФ
с постепенным наращиванием дозы излучения в
опухоли не увеличивает частоту тяжелых острых
лучевых реакций со стороны слизистой орофарингеальной зоны и хрящей гортани. При использовании данного метода наблюдается снижение
частоты возникновения и степени лейкопении.
4. Дальнейшее исследование должно быть
продолжено для оценки эффективности способа.
62
Ñïèñîê èñïîëüçîâàííûõ èñòî÷íèêîâ
1. Brizel D.M., Albers M.E., Fisher S.R. et al.
Hyperfractionated irradiation with or without concurrent
chemotherapy for locally advanced head and neck cancer //
NEJM. 338. — 1998. — P. 1798–1804.
2. Forastiere A.A., Goepfert H., Maor M. et al.
Concurrent chemotherapy and radiotherapy for organ preservation in advanced laryngeal cancer // NEJM. 349. —
2003. — P. 2091–2098.
3. Parkin DM, Bray F, Devesa S. Cancer burden in the
year 2000: the global picture. Eur J Cancer 2001; 37: S4
S4–S66.
4. Wendt T.G., Grabenbauer G.G., Rodel C.M. et al.
Simultaneous radiochemotherapy versus radiotherapy alone in advanced head and neck cancer: A randomized multicenter study // J. Clin Oncol. 16. — 1998. — P
P.. 1318
1318––1324.
5. Мудунов А.М.,
М Матякин Е
М.,
Е.Г.,
Г Гарин А.М. и др.
Преимущества неоадъювантной химиотерапии в лечении плоскоклеточного рака органов полости рта и ротоглотки / Совр. онкол. — 2002. — Т
Т. 4, № 2. С
С.. 120
120––124.
6. Adelstein D.J., Li Y., Adams G.L. et al. An intergroup
phase III comparison of standard radiation therapy and two
schedules of concurrent chemoradiotherapy in patients with
unresectable squamous cell head and neck cancer // J. Clin
Oncol. — 2003. — P. 92–98.
7. Denis F., Garaud P., Bardet E. et al. Late toxicity
results of the GORTEC 94–01 randomized trial comparing
radiotherapy with concomitant radiochemotherapy for advanced-stage oropharynx carcinoma: Comparison of LENT/
SOMA, RTOG/EORTC, and NCI-CTC scoring systems //
Int. J. Radiat Onc Biol Phys. 55. — 2003. — P. 93–98.
8. Барышев В. В., Андреев В.Г. Регионарное метастазирование и современные подходы к оптимизации
самостоятельного курса лучевой терапии у больных
раком гортани T3N0M0. Материалы Научно-практической конференции «Роль лучевой терапии в развитии
органосохраняющих методов лечения злокачественных
новообразований». Москва
Москва, 2003, стр. 13.
9.Вакер А.В.. // Неоадьювантная полихимиотерапия
при консервативном лечении больных раком глотки //
В сб. Актуальные проблеммы онкологии и медицинской
радиологии. 2006 С
С.. 410
410––416
Îíêîëîãè÷åñêèé æóðíàë, Ò.4, N¹4 (16), 2010; Ò.5, N¹1 (17), 2011
10. Ваккер А.В.Лечение распространенных форм
рака гортани с применением модифицирующих факторов // Дис. … докт. мед. наук. 1995
11. Вальков М
М.Ю., Золотков A.L, Мардынский Ю.
С и соавт.Ускоренные схемы фракционирования в лучевом лечении неоперабельного немелкоклеточного рака
легкого // Вопр.онкол., 2003, 49, № 5, С
С.. 649
649––653.
12. Parsons J. Bova FJ. Million RR. A re-evaluation
ofsplit-course technique for squamous cell carcinoma of
the head andneck // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 1980,
6, P. 1645–1652.
13. Horiot J.C., Le Fur R., N’Guyen T., et al.
Hyperfractionation versus conventional fractionation in
oropharyngeal carcinoma: final analysis of a randomized
trial of the EORTC cooperative group of radiotherapy /
Radiother. Oncol. — 1992. Vol. 25 (4). — P. 231–241.
14. Jeremic B., Shibamoto Y., Milicic B. et al.
Hyperfractionated radiation therapy with or without concu-
rrent low-dose daily cisplatin in locally advanced squamous
cell carcinoma of the head and neck: A prospective randomized trial // J. Clin Oncol. 18. — 2000. — P. 1458–1464.
15. Huguenin P., Beer K.T. et al. Concomitant cisplatin significantly improves locoregional control in advanced head and neck cancers treated with hyperfractionated radiotherapy / J. Clin. Oncol. — 2004. Vol. 15. —
P. 4665–4673.
16. Bahman K. [et al.] Three-dimensional conformal radiation therapy: clinical aspects // Principles and
Practice of Oncology. — Third Edition / lid. С
С.Л. Pares.
L.W. Bradi. — Philadelphia: I.ippineott-Raven Publishers.
1997. P. 371–386.
17. Genden EM, Ferlito A, Rinaldo A, Silver CE,
Fagan JJ, Suárez C, Langendijk JA, Lefebvre JL, Bradley
PJ, Leemans CR, Chen AY, Jose J, Wolf GT. // Recent changes in the treatment of patients with advanced laryngeal
cancer. Head Neck. 2007 Sep 27.
63