Клинико-патогенетические варианты бронхиальной астмы Атопическая Аспириновая Синдром постнагрузочного бронхоспазма Нутритивная Дисгормональная Стероидозависимая Бронхиальная астма, нет одышки: кашлевая форма хрипы в легких редко; кашель: пароксизмальный; длительный; ночной; сухой; нарушает дневную активность; провоцируется холодным воздухом, резкими запахами, гипервентиляцией; ФВД в норме; разброс ПСВ - более 20% в сутки; аллергоанамнез; аллергообследование; провокационная проба с гистамином/метахолином. Дифференциальная диагностика при обструктивном синдроме Обратимость обструкции – проба с бронходилататорами К бронходилатации = ОФВ2 - ОФВ1 Х 100% = ОФВ долж. К > 15% - обструкция обратимая ( БА, 15-20% ХОБ) К < 15% - обструкция частично обратимая (ХОБ, тяжелая бронхиальная астма – ХОБЛ) Дифференциальная диагностика при обструктивном синдроме Вариабельность обструкции – мониторирование ПСВ (МПВ, МОВ) К вариабельности = ПСВ веч. - ПСВ у Х 100% = ПСВ ср. К > 15% - высокая вариабельность - БА ( при К > 20% - астма «не под контролем») К < 15% - низкая вариабельность – ХОБ Основные дифференциальнодиагностические критерии ХОБ и БА Признаки ХОБ Аллергия Не характерна Кашель Постоянный, разной интенсивности Одышка Постоянная, без резких колебаний выраженности Суточные изменения ОФВ1 Бронхиальная обструкция Эозинофилия крови и мокроты БА Приступообразный Характерна Приступы экспираторной одышки Менее 10% от должного Более 15% от должного Необратимая, прогрессирующая Обратимая Не характерна Характерна Бронхиальная астма: классификация Степень тяжести определяется в соответствии с Глобальной инициативой по профилактике и лечению бронхиальной астмы (GINA, 2003) на основе следующих показателей: количество ночных симптомов в неделю; количество дневных симптомов в день и неделю; выраженность нарушения физической активности и сна; значения ПСВ и ее процентное соотношение с должным или наилучшим значением; суточные колебания ПСВ Классификация БА по степени тяжести Признаки Интермиттирующее течение Легкое персистирующее течение Среднетяжелое персистирующее течение Тяжелое персистирующее течение Симптомы Кратковременные, реже 1 раза в неделю Чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день Ежедневные симптомы Постоянные, длительные, ограничивают физическую активность Обострения Кратковременные (от нескольких часов до нескольких дней) Могут снижать Могут снижать физическую физическую активность и активность и нарушать сон нарушать сон Частые Ночные симптомы Менее 2 раз в месяц Более 2 раз в месяц Более 1 раза в неделю Частые ОФВ, ПСВ ≥80% от должных ≥80% от должных 60-80% от должных <60% от должных <20% 20-30% >30% >30% Вариабельность Классификация астмы Классификация астмы по степеням тяжести в настоящее время не рекомендуется для выбора терапии. (Интермиттирующая, персистирующая легкой степени, средней степени тяжести, тяжелая персистирующая.) Рекомендована классификация по степени контроля астмы – контролируемая, частично контролируемая и неконтролируемая. Такая классификация отражает не только течение заболевания, но и ответ на проводимую терапию. Степени контроля астмы характеристика контролируемая Частично контролируемая (все нижеперечисленное) (любая сим-ка в любую неделю) Дневные симптомы нет (2 или менее / неделю) Чаще чем 2 раза / неделю Ограничение активности нет Какое-либо Ночные симптомы/ пробуждения нет Какие-либо Необходимость препаратов для купирования приступов нет (2 или менее / неделю) Чаще чем 2 раза / неделю Функция легких (PEF or FEV1) нормальная < 80% от должного или наилучшего для данного бного в любой день Обострения нет одно или более / год Неконтролируе мая 3 или более симптомов частично контролируемой астмы в любую неделю 1 в любую нед Бронхиальная астма: лечение Астма «под контролем»: Минимальное количество симптомов Минимальное (в идеале отсутствие) потребности в β2-агонистах Отсутствие ограничений физической активности, включая занятия спортом Разброс показателей ПСВ в течение суток менее 20% Нормальные или близкие к нормальным показатели ПСВ Минимальные проявления или отсутствие побочных эффектов от лекарственных препаратов Основные направления терапии БА I. Противовоспалительная терапия – ингаляционные кортикостероиды – кромоны – пролонгированные β-адреномиметики – теофиллины – антагонисты лейкотриенов (аколат, сингуляр, зилетан). II. Бронходилатирующая терапия Группа препаратов, используемых для купирования приступов и обострений: – короткодействующие β2-агонисты – антихолинергические средства – теофиллины – системные кортикостероиды Суточные дозы ИГКС в зависимости от тяжести течения БА Препарат Беклометазона дипропионат (бекотид, альдецин) 50, 100, 250, мкг/доза Низкая доза, мкг Средняя доза, Высокая мкг доза, мкг 200-600 600-1000 >1000 Будесонид (будесонид форте,пульмикорт, бе-накорт) 200 мкг/доза 200-400 400-600 >600 Флунизолид (ингакорт) 250 мкг/доза 500-1000 1000-2000 >2000 Флютиказона пропионат (фликсотид) 50, 125, 250мкг/доза 100-300 300-750 >750 Триамсинолона аце- 400-1000 1000-2000 >2000 Селективные β2 стимуляторы адренорецепторов пролонгированного действия Не применяются для купирования приступов астматических атак Предназначены для базисной, в т.ч. противовоспалительной терапии Могут быть добавлены к проводимой кортикостероидной терапии или терапии ИТК. Могут быть высоко эффективными при лечении ночной астмы. Длительность действия – 12 часов. Сальметерол – серевент (аэрозоль и порошок в ротадиске) Формотерол фумарат – оксис (турбухалер), форадил. Комбинированная терапия,GINA 2002 «..включение ингаляционного бета 2агониста длительного действия в схему лечения больных , у которых БА не удается контролировать низкими или высокими дозами ИГКС, позволяет достичь лучшего контроля заболевания, чем просто увеличение дозы ИГКС в 2 раза и более (уровень доказательности А)» Лечение бронхиальной астмы Комбинированные препараты Препараты для длительной (базисной) терапии Ингаляционные ГКС+ β2-агонисты : флютиказон пропионат+сальметерол ксинафоат «Серетид» Будесонид + формотерол «Симбикорт» «Комбинированная терапия ИГКС и β 2агонистами длительного действия является «золотым стандартом» лечения бронхиальной астмы с течением болезни средне -тяжелым, тяжелым и легким персистирующим при подборе адекватной дозы и схемы лечения» Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике бронхиальной астмы, одышки, под ред. А.Г.Чучалина, 2005 Лечение бронхиальной астмы в зависимости от степени тяжести (ступенчатая терапия) Ступень III Ступень II Ступень I Легкое интермиттирующее течение • Длительная противовоспалительная терапия не показана • Профилактический прием лекарств при необходимости перед физической нагрузкой или контактом с аллергеном (β2 агонисты или кромоны) Легкое персистирующее течение Среднетяжелое течение Регулярный прием противовоспалитель- • Ежедневный прием лекарств ных препаратов: • ИКС 200-500 мкг (до 800) • ИКC* 800-2000 мкг (через спейсер) или кромоны, или теофиллины • Препараты пролонгиропролонгированного ванного действия (β2 действия агонисты, теофиллины) • Бронходилататоры пролонгированного • Бронходилататоры действия н/н короткого действия по • Бронходилататоры «потребности» короткого действия по «потребности» Ступень IV Тяжелое течение • Полностью контролировать астму, как правило, не удается • Регулярный прием одного или комбинации противовоспалительных средств • ИКC* в высоких дозах + Пролонгированные бронходилататоры ( в т.ч.можно попробовать антихолинерги-ческие средства) • Бронходилататоры короткого действия по «потребности» - не чаще 3-4 раз в сутки Ступенчатый подход к терапии бронхиальной астмы СТУПЕНЬ ВНИЗ Снижение поддерживающей терапии возможно, если контроль астмы сохраняется не менее 3 месяцев Уменьшать терапию следует ступенчато, понижая или отменяя последнюю дозу или дополнительные препараты Необходимо наблюдение за клиническими проявлениями и показателями ФВД При монотерапии средними или высокими дозами ГКС – снижение дозы на 50% с трехмесячными интервалами (уровень доказательности В); низкими дозами – -однократный прием препаратов (уровень доказательности А); - Если контроль над БА был достигнут на комбинации ГКС и ß-агониста длительного действия, то снижаем дозу ГКС на 50% и далее без изменения дозы ß-агониста (уровень доказательности В). Затем - снижение дозы ГКС до низкой с возможным прекращением приема ß-агониста длительного действия (уровень доказательности D). Альтернативой может быть однократный прием комбинированной терапии; Прекращение поддерживающей терапии возможно при контроле над астмой при минимальной дозе препарата и отсутствии рецидива в течение 1 года Ступенчатый подход к терапии бронхиальной астмы СТУПЕНЬ ВВЕРХ Увеличивать объем терапии следует, если контроля астмы не удается достичь в течение 2 недель. Контроль считается неудовлетворительным, если: Эпизоды кашля, свистящего или затрудненного дыхания возникают более 3 раз в неделю Симптомы появляются ночью или в ранние утренние часы Увеличивается потребность в использовании препаратов для облегчения симптомов Увеличивается разброс показателей ПСВ Бронхолитики быстрого действия (ß2 агонисты короткого или длительного действия). Потребностьв повторных ингаляциях в течение 1-2 дней и более указывают на потребность в пересмотре поддерживающей терапии. Увеличение дозы ИГКС (увеличение дозы ИГКС в 4 раза эквивалентно короткому курсу пероральных ГКС) на 7-10 дней Комбинация ИГКС с бронхолитиком (беродуал, симбикорт)- уровень доказательности А Стандартная терапия – высокая доза ß2 агониста и короткий интенсивный курс высоких доз СГКС (перорально или внутривенно) Лечение обострений бронхиальной астмы Назначение быстродействующих ингаляционных β2- агонистов (антихолинергических средств, теофиллина), преимущественно с помощью небулайзера. Назначение системных ГКС (перорально, внутривенно) в дозе 30 мг 7-14 дней с последующим прекращением приема. Назначение высоких доз ИГКС Кислородотерапия