ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ АГАСТРАЛЬНОГО СИНДРОМА

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ АГАСТРАЛЬНОГО СИНДРОМА
А.И. Лысов1, Н.Г. Луд 2
1
УЗ «Могилевский областной онкологический диспансер»
2
УО «Витебский государственный медицинский университет»
Ключевые слова: удаление желудка, последствия, хирургическое
лечение.
Проведена сравнительная оценка последствий гастрэктомии с
различными
вариантами
реконструкции
пищеварительного
тракта
(реконструкция по Ру, эзофагодуоденоанастамоз, еюногастропластика).
Результаты
исследований
показали
преимущество
еюногастропластики с формированием серозно-мышечного сфинктера
тонкокишечного трансплантата перед другими способами реконструкции.
При этом обеспечивается относительно удовлетворительное качество жизни
оперированных больных вследствие «восстановления» привратникового
механизма, замедления сброса пищи в тонкую кишку, восстановления
рефлюкса на органы желудочно-кишечного тракта, предотвращения заброса
дуоденального содержимого в пищевод.
SURGICAL CORRECTION OF AGASTRIC SYNDROME
A.I. Lysov, N.G. Lud
Key words: ablation of stomach, consequences, surgical treatment.
Comparative assessment of gastroectomy consequences and different
variants
of
digestive
tract
reconstructions
(Roux
reconstruction,
esophagoduodenoanastomosis, jejunogastric plastyc) was carried out.
The results of the research have shown the advantage of jejunogastric
plastyc with forming a seromuscular sphincter of the small intestine transplant
over other reconstruction methods. At the same time a relatively satisfactory
quality of life of the operated patients is provided owing to "reconstruction" of the
pylorus, food discharge deceleration into the small intestine, reconstruction on the
gastrointestinal tract reflux, prevention of duodenal content release into the
esophagus.
1
ВВЕДЕНИЕ
В последнее время особое значение придается качеству жизни
онкологических больных как одному из важнейших по значимости
критериев оценки противоопухолевой терапии.
Развитие патологических синдромов оперированного желудка зависит
от трех главных патогенетических факторов:
- врожденной предрасположенности к демпинг-синдрому;
- разрушения (удаления) пилорического жома;
- ускоренного пассажа пищевого химуса по тонкой кишке [6, 7].
В начальном отделе тощей кишки, протяженностью 40 см, имеется
демпинг-чувствительная
зона,
морфологическим
субстратом
которой
является повышенная плотность и функциональная активность Ес-клеток
интестинальной АПУД-системы [4].
Еюногастропластика при гастрэктомии способствует восстановлению
нарушенных анатомических путей в пищеварительном тракте и утраченных
физиологических функций [1, 2].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
За 1999–2007 гг. 47-ми больным раком желудка нами выполнена
гастрэктомия с еюногастропластикой. Реконструктивный этап операции
представлен еюногастропластикой по Е.И. Захарову [1, 2] в нашей
модификации (1 группа) (рисунок 1а).
•
первый этап – мобилизация тощей кишки с лигированием
второй или третьей тонкокишечной артерии и пересечением кишки в 40 см
от дуоденоеюнального изгиба;
•
второй
этап
–
формирование
эзофагоеюноанастомоза
по
Березкину-Цацаниди без использования нитей-держалок и выкраивание
тонкокишечного трансплантата длиной до 15 см;
•
третий этап – формирование еюнодуоденоанастомоза (ЕДА)
однорядными узловыми капроновыми швами конец в конец;
2
•
четвертый этап – тонко-тонкокишечный анастомоз однорядными
швами конец в конец;
•
перитонизация.
Изменение этапов операции упростило техническое выполнение и
уменьшило длительность оперативного вмешательства до 152±10 минут.
Еюногастропластика c формированием серозно-мышечного сфинктера
выполнена в 30 случаях (2 группа) (рисунок 1б). Серозно-мышечный
сфинктер
формировали
тонкокишечного
путем
поперечного
трансплантата
на
5
рассечения
см
стенки
проксимальнее
еюнодуоденоанастомоза [3].
Еюногастропластика с формированием двух серозно-мышечных
сфинктеров выполнена 5 больным (3 группа) (рисунок 1в). Результаты этой
группы не отличались от результатов еюногастропластики с формированием
одного сфинктера, что позволило оставить эту методику.
5 см
5 см
II
«клапан»
5 см
I «клапан»
I «клапан»
ЕДА
ЕДА
а
ЕДА
б
в
Рисунок 1 − Типы гастропластик: а - еюногастропластика по
Е.И. Захарову; б - еюногастропластика c формированием серозномышечного сфинктера; в - еюногастропластика с формированием двух
серозно-мышечных сфинктеров
В 40 случаях имели место I и II стадии заболевания. Лимфодиссекция
в объеме Д2 выполнена 29 пациентам, в объеме Д1 – 18.
3
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Наиболее частым осложнением раннего послеоперационного периода
явился панкреатит (5 и 13 случаев соответственно), что связано с большим
объемом лимфодиссекции. Это потребовало динамического контроля уровня
диастазурии
и
соответствующей
коррекции,
а
также
дренирования
подпеченочного пространства. Применение овомина в процессе операции и
в послеоперационном периоде позволило значительно уменьшить явления
панкреатита и отказаться от постановки дренажа.
Еюногастропластика
вызвала
необходимость
применения
назоеюнального зонда в течение 4–5 суток. В одном случае имело место
кровотечение из еюнодуоденального анастомоза, которое остановлено
консервативными мероприятиями.
В двух случаях потребовалась спленэктомия, у одного пациента орган
был сохранен – разрыв капсулы коагулирован струей аргона.
Несостоятельность швов эзофагоеюноанастомоза имела место у
одного больного и завершилась выздоровлением.
От прогрессирования заболевания умерли 3 больных в сроки 25–71
месяц.
Рентгенологический мониторинг осуществляли в сроки 3 недели, 3, 12,
24 и 36 месяцев. Пациенты принимали 150 мл бариевой взвеси в
соотношении 1:2. Исследование проводили тотчас, а также спустя 2, 6 и 24
часа. Моторно-эвакуаторную функцию трансплантата контролировали на
аппарате фирмы «Сименс» Серископ-СХ с записью на видеопленку.
В эти же сроки проводили контроль состояния оперированных
больных с помощью эндоскопического исследования, УЗИ органов
брюшной полости, исследования пятичасовой гликемической кривой с
однократной нагрузкой, общего белка и его фракций, копрограммы.
В первой группе пациентов через 3 недели отмечены явления
умеренного еюнита трансплантата и непрерывная или непрерывнопорционная эвакуация сразу после поступления в него бариевой взвеси,
4
которая заканчивалась спустя 5–7 минут; ускоренная эвакуация взвеси по
тонкой и замедленная - по толстой кишке. Явления еюнита в трансплантате
купировались к 6-ти месяцам. К этому времени происходило замедление
эвакуаторной
функции
тонкой
кишки
и
оставалась
замедленной
эвакуаторная функция толстой кишки.
К 12-ти месяцам тип эвакуации оставался непрерывным или
непрерывно–порционным. Отмечались антиперистальтические сокращения.
Заброс из двенадцатиперстной кишки достигал эзофагоеюноанастомоза,
отмечались перистальтические сокращения стенки двенадцатиперстной
кишки в области еюнодуоденального анастомоза.
Клинически
все
больные
отмечали
удовлетворительное
общее
состояние, у 50% имели место отрыжка воздухом, чувство жжения за
грудиной.
Полностью
устранить
явления
демпинг-синдрома
не
представилось возможным.
Во второй группе пациентов через 3 недели еюнит во вставке был
выражен в большей степени. Эвакуация порционная, обеспечивалась
сокращениями серозно-мышечного сфинктера с интервалом 5–30 сек. При
забросе содержимого двенадцатиперстной кишки в трансплантат бариевая
взвесь не поступала проксимальнее сформированного сфинктера. Моторноэвакуаторная функция тонкой и толстой кишки аналогична таковой в первой
группе.
К 6-ти месяцам эвакуация порционная за счет периодического
сокращения сформированного сфинктера. На рентгенограммах отмечалось
характерное «депо бария» между еюнодуоденальным анастомозом и
сформированным сфинктером. Эвакуация из вставки осуществлялась за 7–8
минут.
Клинически у пациентов отсутствовали признаки рефлюкс-эзофагита,
не было отрыжки воздухом, масса тела увеличивалась, 80% пациентов этой
группы вернулись к трудовой деятельности. Демпинг-синдром у них не
отмечен.
5
Применение еюногастропластики по Захарову позволило «смягчить»
проявления
демпинг-синдрома.
Формирование
серозно-мышечного
сфинктера значительно улучшило качество жизни оперированным больным,
что подтверждается:
• удовлетворительным состоянием питания (индекс Бушара 33-38),
• увеличением массы тела пациентов,
• отсутствием
или
значительным
уменьшением
симптомов
«оперированного желудка»,
• характером гликемической кривой, близкой к нормальной,
• при копрологическом исследовании отсутствием крахмала и жира,
наличием единичных мышечных волокон.
Помимо
перечисленных
обследований
проведен
сравнительный
анализ качества жизни пациентов, перенесших различные варианты
реконструкции пищеварительного тракта после гастрэктомии, спустя 5 и
более лет.
Пациентам предлагали ответить на вопросы модифицированной
анкеты Европейской организации по исследованию и терапии рака (EORТС).
На вопросы анкеты ответили:
- 27 пациентов с реконструкцией по Ру (1 группа),
- 14 пациентов, у которых гастрэктомия закончена эзофагодуоденоанастомозом (2 группа),
- 20 пациентов с еюногастропластикой и формированием серозномышечного сфинктера (3 группа).
Качество жизни пациентов оценивали по индексу качества (ИК) как:
- неудовлетворительное − менее 13 баллов,
- удовлетворительное − 14–19 баллов,
- хорошее − 20–25 баллов,
- отличное − 26–31 балл.
Как видно из рисунка 4, ни у одного пациента третьей группы
неудовлетворительного результата отмечено не было.
6
100
90
80
70
60
% 50
40
30
20
10
0
1 группа
2 группа
3 группа
0
0
5
Хорошее
14,8
28,6
50
Удовлетворительное
59,3
50
45
Неудовлетворительное
25,9
21,4
0
Отличное
Рисунок 4 − Индекс качества (ИК) жизни в зависимости от типа
оперативного вмешательства
В 3-ей группе спустя 5 и более лет после операции ИК у 50%
хороший; у 45% удовлетворительный и у 1 пациента отличный, что по
субъективной
оценке
пациентов
свидетельствует
о
преимуществе
еюногастропластики с формированием серозно-мышечного сфинктера перед
другими способами реконструкции.
ВЫВОДЫ
• Применение
еюногастропластики
с
формированием
серозно-
мышечного сфинктера тонкокишечного трансплантата позволяет обеспечить
относительно удовлетворительное качество жизни оперированным больным
вследствие «восстановления» привратникового механизма, замедления
сброса пищи в тонкую кишку, восстановления рефлюкса на органы
желудочно-кишечного тракта, предотвращения заброса дуоденального
содержимого в пищевод.
• Целесообразно
применение
данной
методики
реконструкции
пищеварительного тракта при гастрэктомии.
Список использованных источников
1.
Захаров, Е.И. Еюногастропластика при болезнях оперированного желудка /
Е.И.Захаров, А.Е.Захаров // М.:Медицина. - 1970. – 232 с.
7
2.
Захаров, Е.И. Тонкокишечная пластика при гастрэктомии и резекции желудка /
Е.И.Захаров, А.Е.Захаров // М.: Медгиз. - 1962. – 196 с.
3.
Луд, Н.Г. Последствия обширной резекции кишечника и лечение развивающихся
нарушений / Н.Г.Луд // Автореф. дисс. … докт. мед. наук. - М., 1991. – 40 с.
4.
Мармыш,
Г.Г.
Профилактика
и
хирургическая
коррекция
основных
патологических синдромов оперированного желудка при язвенной болезни / Г.Г.Мармыш
// Автореф. дисс. … докт. мед. наук. – Гродно. – 2000. - 42 с.
5.
Оперированный желудок: анатомия и функция по данным инструментальных
методов исследования / Г.К.Жерлов [и др.] // Новосибирск: Наука, 2002. – 240 с.
6.
Полоус, Ю.М. Механизм развития демпинг-синдрома / Ю.М.Полоус // Хирургия. -
1979. - №2. – С. 35-39.
7.
Рычагов, Г.П. Демпинг-синдром, способы его прогнозирования и профилактики /
Г.П.Рычагов // Материалы XXIII Пленума правления общества белорусских хирургов. –
Гродно, 1999. – Ч.1. – С. 79-80.
8