СБорник научных Статей ВыПуСК № 9 - congress
реклама
Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга Российское глаукомное общество Межрегиональная общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов» Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова Межрегиональная общественная организация «Человек и его здоровье» СБорник научных статей Выпуск № 9 Санкт-Петербург 2014 Научное издание Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции Сборник научных статей: / Под редакцией: проф. В.Н. Алексеева, доц. В.И. Садкова – СПб.: Изд-во «Чело­век и его здоровье», 2014. - 124 с. Подготовлено на основе статей, присланных авторами. Полная версия сборника статей находится на сайте www.congress-ph.ru ISBN -----------------------© Издательство «Человек и его здоровье», составление, оформление, 2014 © Коллектив авторов, 2014 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции РОССИЙСКИЙ ОПЫТ АНТИГЛАУКОМАТОЗНОЙ ХИРУРГИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИМПЛАНТА ГЛАУТЕКС Абросимова Е.В., Адлейба О.А., Алексеев И.Б., Апякин А.П., Афонина Е.В., Бабушкин А.Э., Бикбов М.М., Борис Н.А., Волик Е.И., Волик С.А., Голушков Г.А., Гамзаев М.Г., Жуков С.С., Зеленцов К.С., Зеленцов С.Н., Карлова Е.В., Клоков А.В., Козлова М.И., Молоткова И.А., Максимов В.Ю., Новокрещенов А.В., Оренбуркина О.И., Радайкина М.В., Рахманов В.В., Слонимский А.Ю., Щава А.И. Вологодская областная офтальмологическая больница, Уфимский НИИ глазных болезней, МНПЦБТ клиника №2, Госпиталь для ветеранов войн, Калужский МНТК «Микрохирургия глаза», Краснодарский МНТК «Микрохирургия глаза», МАПО, ОКБ ДЗМ, «Центр лазерной коррекции зрения и микрохирургии», СОКОБ им. Т.И. Ерошевского, ГМПБ №2 г. Волгоград, г. Уфа, Москва, г. Краснодар, г. Калуга, г. Саратов, г Самара, Санкт-Петербург Цель: Оценить эффективность применение биорезорбируемого эксплантодренажа Глаутекс на основе полимолочной кислоты. Материалы и методы: Нами была произведена оценка эффективности, процент осложнений, степень местной тканевой реакции, а так же сроки резорбции биорезорбируемого экслантодренажа на основе полимолочной кислоты. Оценка результатов производилась по данным 239 случаев хирургического лечения глаукомы с использованием импланта Глаутекс. В исследовании участвовало 11 клиник на территории Российской федерации. Во всех случаях было произведено хирургическое лечение глаукомы различного типа ( проникающая, непроникающая) с формированием склерального лоскута. Сроки наблюдения составили от 6 до 12 месяцев с момента проведения операции. Результаты: Отмечена полная резорбция дренажа в сроке от 4-5 месяцев, отсутствие местной тканевой реакции на дренажный материал. Не было выявлено каких-либо осложнений связанных с дислокацией, отторжением или инкапсуляцией дренажа, не потребовалось его удаление. Декомпенсация офтальмотонуса отмечена в 12 случаях (5.0%) в раннем послеоперационном периоде. Декомпенсация в позднем послеоперационном периоде составила 15 случаев (6,3%) . Проведение десцеметогониопунктуры в 51 случаи 26,8% от общего числа непроникающей хирургиив, в послеоперационном периоде позволило сохранить офтальмотонус в пределах нормы на весь период наблюдения. В 2-х случаях, выявлено вставление корня радужки во внутреннюю фистулу, что потребовало проведение повторного хирургического вмешательства. Заключение: Имплант Глаутекс прост в использовании подходит для любого типа хирургии глаукомы с формированием склерального лоскута. Материал имплатна обладает высокими качествами биосовместимости. Глаутекс способствует формированию фильтрационной подушки т.к. сроки полной резорбции совпадают с окончанием основных процессов рубцевания в зоне операции. 3 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции Ключевые слова: Хирургия глаукомы, биорезорбируемый дренаж, рубцевание послеоперационной зоны. Хирургическое лечение глаукомы является методом выбора при отсутствии эффективности местной гипотензивной терапии. ( Егоров Е.А. 2008 ) Однако, не редко мы сталкиваемся с рядом осложнений, которые приводят к снижению эффективности хирургического лечения. (Нестеров А.П. 1995) Биорезорбируемые импланты одно из перспективных направлений для стабилизации и пролонгации эффективности антиглаукоматозных операций. ( Слонимский А.Ю. 2012) Цель: Оценить эффективность применения биорезорбируемого эксплантодренажа Глаутекс на основе полимолочной кислоты, по данным мультицентравого исследования проводимого в различных клиниках России. Материалы и методы. Глаутекс изготовлен из композиции на основе полимолочной кислоты (полилактида). – дренаж представляет собой пористую, биорезорбируемую пленку белого цвета с хорошим фильтрующим эффектом; – дренаж имеет форму прямоугольной муфты (замкнутое кольцо) 2,5 -5,5- 0,15 мм в сложенном виде с толщиной 80 мкм, диаметр пор 30-50 мкм. Глаутекс имеет малую толщину и не разбухает, не оказывая избыточного давления на окружающие ткани; Имеются различные формы дренажей. Для синустрабекулоэктомии может быть использован Глаутекс с «зубцом». В ходе операции, при имплантации зубец входит во внутреннюю фистулу, предотвращая ее абтурацию кровью, экссудатом, рубцами. – сроки полной резорбции – 4-5 мес. – продуктом распада дренажа является молочная кислота, молекула которой в 2 раза меньше молекулы глюкозы, самостоятельно проникает через клеточную мембрану и является источником энергии для внутриклеточных структур. Полимеры на основе молочной кислоты были одобрены Агентством по контролю за лекарствами и продуктами питания США (FDA), как первые безопасные материалы для тканевой инженерии. Используются они в качестве матрицы-носителя при трансплантации клеток и обладают основными критериями биологической совместимости – отсутствие цитотоксичности и воспалительной реакции, достаточная механическая прочность и биорезорбируемость обычными метаболическими путями. В 11 клиниках России в течении года было произведено 239 антиглаукоматозных операций с использованием импланта Глаутекс. Из этого числа 48 операции проникающего типа, операций непроникающего типа 190. Одна операция с единовременной установкой дренажа Глаутекс и шунта Ex-press. 4 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции Таблица 1. Типы и количество операций в группе исследования Тип операции Количество Непроникающего типа 190 Проникающего типа 48 С установкой шунта Ex-press 1 Всего 239 239 человек участвовало в исследовании. Из них женщин 117 человек, мужчин 122 Средний возраст пациентов составил 65 лет. Самому молодому прооперированному пациенту был 31 год, самому пожилому 89 лет Наблюдение больных в динамике осуществлялось в течение от 6 до 12 месяцев после операции. Оценивалась степень послеоперационной тканевой реакции глазного яблока, в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, гипотензивный эффект операции, в течении всего срока наблюдения, осложнения раннего и отдаленного послеоперационного периода, необходимость проведение дополнительного хирургического лечения. Результаты. Во всех центрах проведения исследования отмечалось полное отсутствие местной тканевой реакции на дренажный материал в раннем и позднем послеоперационном периодах. Ни в одном из случаев не потребовалось удаление импланта. Отсутствовали какие-либо осложнения связанные с дислокацией, отторжением или инкапсуляцией дренажа. В 10 случаях было зафиксировано расхождение швов и обнажение дренажа. В раннем послеоперационном периоде, выявлено 4 (8,1%) случаев плоской отслойки сосудистой оболочки, при проведении хирургии проникающего типа, которые не потребовали проведения дополнительного хирургического вмешательства. В группе непроникающей хирургии был выявлен 1 (0,5%) случай плоской отслойки сосудистой оболочки. Наблюдение больных в динамике в случае проведение проникающей антиглаукоматозной хирургии выявило 4 случая (9,5%) повышение внутриглазного 5 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции давления, что потребовало назначения местной гипотензивной терапии. 51 пациенту (26%) после проведения хирургии непроникающего типа, в течении первых 6 месяцев потребовалось проведение лазерной десцеметогониопунктуры (ДГП), что привело к стойкому снижению офтальмотонуса на весь период наблюдения. Рис. 1. ОСТ до ДГП Рис. 2. ОСТ после ДГП В 2-х случаях после проведение ДГП произошло вставление корня радужки во внутреннюю фистулу, что потребовало проведение хирургического вмешательства. Полная резорбция дренажа Глаутекс наблюдалась в срок от 4-5 месяцев после проведения операций. Выводы Имплант Глаутекс прост в использовании, подходит для любых типов АГО с формированием поверхностного склерального лоскута. Материал обладает высокими качествами биосовместимости не вызывает воспаления в послеоперационном периоде Глаутекс способствует формированию фп т.к. сроки полной резорбции совпадают с окончанием основных процессов рубцевания в зоне операции. Использование глаутекс повышает эффективность АГО Простота использования, надежность и эффективность привели к широкому использованию импланта глаутекс в офтальмологических клиниках России. 6 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции Экспериментальное исследование экстраокулярных изменений при глаукоме Алексеев В.Н.1, Газизова И.Р.2, Никитин Д.Н.1, Фарзад Захеди1 ¹СЗГМУ им. И.И. Мечникова, ²БГМУ, Санкт-Петербург, г. Уфа В последние годы первичную открытоугольную глаукому (ПОУГ) относят к нейродегенеративным заболеваниям. Основной причиной развития нейрооптикопатии при глаукоме принято считать интолерантное внутриглазное давление. Заболевание развивается с возрастом и характеризуется прогрессивным течением даже на фоне нормализованного уровня офтальмотонуса (Алексеев В.Н., Малеванная О.А., 2004). Механизм гибели клеток сетчатки и аксонов зрительного нерва при глаукоме, как и при всех нейродегенеративных расстройствах, – это физиологически запрограммированный апоптоз (Егоров Е.А. с соавт., 2001; Quiglei H. et al., 1998; Tatton W.G., 1999; Haefliger I. et al., 2000). При этом, особенно в иностранной литературе, все чаще встречаются работы, в которых проповедуется родственность ПОУГ с такими нейродегенеративными заболеваниями, как болезнь Альцгеймера и болезнь Паркинсона (Bayer A.U. et al., 2002; McKinnon S.J. 2003; Bizrah M. et al., 2011) Несомненно, между ними есть много общего: рост заболеваемости с возрастом, избранное поражение одного вида нейронов, одинаковый механизм гибели нервной клетки. Возможно, что при ПОУГ патологические изменения не заканчиваются в диске зрительного нерва, а распространяются на всем протяжении проводящих путей зрительного анализатора. В связи с этим особый интерес представляет изучение состояния центральных отделов в зависимости от длительности глаукомного процесса, чем и обусловлена цель нашего исследования. Цель: изучить особенности строения центральных отделов зрительного анализатора при экспериментальной глаукоме в различные сроки патологического процесса. Материалы и методы: для экспериментальных исследований нами была воспроизведена адреналин-индуцированная глаукома (АИГ) на 20 кроликах породы «Серая Шиншилла». Данная модель глаукомы разработана в НИИ глазных болезней и тканевой терапии им. акад. В.П. Филатова (Липовецкая Е.М., 1966). Опытным животным через день в ушную вену вводили 0,1 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида в течение 3-х месяцев для моделирования характерных признаков глаукомы. Морфологическое исследование проводили через 3 и 9 месяцев после воспроизведения глаукомного процесса на кафедре патологической анатомии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» МЗ РФ под руководством чл.-корр. РАМН, д.м.н. проф. Н.М. Аничкова. Иммуногистохимическое исследование проводилось в Лаборатории функциональной морфологии центральной и периферической нервной системы ФГБУ «НИИ ЭМ» Северо-Западного отделения РАМН, под руководством заведующего отделом общей и частной морфологии, д.м.н. Д.Э. Коржевского. Исходный уровень ВГД у кроликов в нашем эксперименте на правом глазу составил 14,3±0,26мм рт. ст., на левом - 13,6±0,27 мм рт. ст. В период 3-месячного введения адреналина наблюдалось отчетливое повышение тонометрических показателей уровня ВГД на протяжении каждого месяца, которое к концу эксперимента достоверно увеличилось (р<0,001): в группе кроликов с АИГ- на правом глазу с 14,3±0,26 мм рт. ст. до 24,3±0,17 мм рт. ст. (72 %); на левом глазу с 13,6±0,27 мм рт. ст. до 23,5±0,22 мм рт. ст. (73 %). 7 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции После выведения из эксперимента проводили морфологические исследования головного мозга. Структуры проводящих путей (зрительный нерв и хиазма), а также подкорковые зрительные центры (бугры и четверохолмия) окрашивались гематоксилином и эозином. Затем в ходе работы фрагменты зрительных бугров и четверохолмий кроликов окрашивались специальной методикой, использующейся для окрашивания клеток нервной ткани при помощи метиленового синего (окраска по Нисслю). Так же проводили иммуногистохимическое окрашивание срезов проводящих путей. Результаты: При исследовании морфофункционального состояния центральных отделов зрительного анализатора у кроликов экспериментальных групп 6 и 12 месяцев после начала эксперимента, были выявлены следующие изменения, нараставшие с увеличением длительности эксперимента: дегенерация нервных волокон, которая визуально проявлялась участками неравномерной плотности миелина и мелкоочаговой вакуолизации (как правило, периваскулярной), уменьшением количества и истончением нервных волокон на срезе; атрофия эндоневральных соединительнотканных структур, близлежащих и связанных с мелкими кровеносными сосудами, на что указывал рыхлый характер соединительной ткани, наличие зон отека и клеток фибробластического ряда; выраженная атрофия нервной ткани, наличие крупных участков группового расположения пикнотичных, сморщенных нейронов в преднекротическом состоянии, у них выявлены истонченные отростки, гомогенная цитоплазма, без тигроида, пикнотичные ядра; артериолы и капилляры спавшиеся, с участками дистонии (с неравномерно суженым просветом) и микроаневризмами, стенки сосудов микроциркуляторного русла несколько утолщены и гомогенизированы. Наблюдаемая морфологическая картина становится более яркой при увеличении длительности моделирования АИГ до 12 мес. При этом определяются разные стадии нейродегенеративного процесса: очаги разрежения и клеточной пролиферации, выявленные в срезах, свидетельствуют о хроническом характере наблюдаемой патологии. Атрофический процесс имеет тенденцию усиливаться с удлинением продолжительности эксперимента, при этом он носит распространенный характер. При иммуногистохимическом исследовании зрительной коры и оценке морфофункционального состояния микроглии не выявлено биологически значимых изменений количества, распределения и типичной формы микроглиоцитов коры кроликов при моделировании АИГ. Между тем, при увеличении длительности моделирования АИГ до 6 мес. выявляются наибольший спектр изменений при микроскопическом исследовании глубоких слоев коры. Так, в эти сроки эксперимента в IV–VI слоях коры наблюдается некоторое увеличение: количества контактов отростков микроглиоцитов с микрососудами; объема перинуклеарной цитоплазмы микроглиоцитов. При увеличении длительности эксперимента до 12 мес. в V–VI слоях коры кроликов коры выявляется микроглиальная реакция в виде групп активированных микроглиоцитов. Перечисленные признаки являются, скорее всего, проявлением постепенно развивающейся нейродегенерации в зрительной коре кроликов при АИГ. Выводы: На модели адреналин-индуцированной глаукомы у кроликов при морфологической характеристике слоев нервных волокон сетчатки, зрительного нерва, хиазмы, зрительного тракта и латеральных коленчатых тел выявлены значительные нейродегенеративные изменения в указанных структурах. Выраженность патологических изменений нарастала в зависимости от длительности моделируемого глаукомного процесса. 8 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции При иммуногистохимическом исследование зрительной коры экспериментальных животных с адреналин-индуцированной глаукомой выявлено наличие реакции микроглии, которая наиболее выражена в белом веществе и глубоких слоях коры, что свидетельствует о первичном поражении проводящих путей, а не эфферентных нейронов неокортекса. Литература: 1. Алексеев В.Н., Газизова И.Р. Нейродегенеративные изменения у больных первичной открытоугольной глаукомой // Практическая медицина. - 2012.- №. – С. 154-156. 2. Волков В.В. Глаукома при псевдонор¬мальном давлении: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 2001. – 352 с. 3. Егоров Е. А., Алексеев В. Н., Мартынова Е. Б. и др. Патогенетические аспекты лечения первичной открытоугольной глаукомы. - М., 2001. - 118 с. 4. Еричев В.П., Туманов В.П., Панюшкина Л.А. Глаукома и нейродегенеративные заболевания // Глаукома. – 2012. - №1. – С. 62-68. 5. Нестеров А.П. // Глаукома. – М.: Медицина, 2008. – 360 с. 6. Bayer A.U., Keller O.N., Ferrari F., Maag K.P. Association of glaucoma with neurodegenerative diseases with apoptotic cell death: Alzheimer’s disease and Parkinson’s disease // Am. J. Ophthalmol. – 2002. - № 1. – р.135–137. 7. Bizrah M., Guo L., Cordeiro M.F. Glaucoma and Alzheimer’s disease in the elderly // Aging Health. - 2011. - №5. – р.719-733. 8. Gupta N., Ang L.C., Noel de Tilly L. et al. Human glaucoma and neural degeneration in intracranial optic nerve, lateral geniculate nucleus and visual cortex // Br. J. Ohthalmol. – 2006. – Vol. 90. – P. 674-678. 9. Gupta N., Greenberg G., de Tilly L.N. et al. Atrophy of the lateral geniculate nucleus in human glaucoma by magnetic resonance imaging / Br. J. Ohthalmol. – 2008. – Vol. 93. – P. 56-60. 10. Izzotti A., Sacca S.C., Longobardi M., Cartiglia C. Mitochondrial damage in the trabecular meshwork of patients with glaucoma // Arch. Opthalmol. – 2010. – Vol. 128. – N. 6. – P. 724-730. МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ГЛАУКОМЫ Алексеев В.Н.1, Газизова И.Р.2, Мартынова Е.Б.1, Малеванная О.А.1, Парамонова Е.А.1, Фарзад Захеди1 ¹СЗГМУ им. И.И. Мечникова, ²БГМУ, Санкт-Петербург, Уфа В последние годы первичную открытоугольную глаукому (ПОУГ) относят к нейродегенеративным заболеваниям [1,4,6,31,32]. Все больше литературных данных накапливается о том, что нейродегенеративные изменения при ПОУГ происходят не только в сетчатке и диске зрительного нерва, но и на протяжении всего зрительного пути [2,6,31,32]. Так при помощи МРТ диагностики F.G. Garaci с соавторами [23] показа9 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции ли достоверное уменьшение диаметра зрительного нерва и снижение плотности сигнала с области зрительной лучистости у пациентов с ПОУГ на различных стадиях заболевания. Зависимость изменений от стадии заболевания была очень высокой, коэффициент корреляции между группами составил в среднем г =0,8087, р<0,0001. Разрешение МРТ в 3 тесла позволило определить не только плотность и размер латеральных коленчатых тел (ЛКТ) у больных с глаукомой, но и измерить их объем [18]. Средние объемы ЛКТ в контрольной группе пациентов составили 98,0 ± 27,2 мм3 (справа) и 93,7 ± 25,8 мм3 (слева), а у пациентов с глаукомой были значительно меньше, соответственно 85,2 ± 27,1 и 80,5 ± 23,6 мм3 (р<0,001) [18]. Нейродегенеративные изменения ЛКТ и зрительной коры у больных ПОУГ также продемонстрированы в работах, как иностранных, так и российских ученых [1,29,30]. В эксперименте у обезьян при офтальмогипертензии детально описаны патоморфологические изменения в центральной части зрительного анализатора [16]. При морфологических исследованиях головного мозга животных с экспериментальной глаукомой установлена значительная атрофия ЛКТ, причем выраженность атрофии напрямую зависела от длительности офтальмогипертензии и соответствовала изменениям в диске зрительного нерва. Воспроизведение адреналин-индуцированной глаукомы у кроликов также приводило к развитию глаукомного симптомокомплекса не только в глазном яблоке, но и к нейродегенеративным изменениям зрительного пути до коры [2], степень этих изменений отягощалась длительностью эксперимента. Открытым остается вопрос о механизмах нейродегенерации глаукомной оптической нейропатии [3,4,6]. Теория А.П. Нестерова о влиянии аксоплазматического тока на нейродегенерацию аксонов зрительного нерва подтверждается тем, что изменения при глаукоме выходят далеко за рамки глазного яблока. В литературе всё чаще встречаются работы, свидетельствующие о наличии тесных связей первичной глаукомы с такими нейродегенеративными заболеваниями, как болезнь Альцгеймера и болезнь Паркинсона [4,13,32,53]. Несомненно, между ними есть много общего: рост численности заболеваемости с возрастом, избранное поражение определенного вида нейронов, один и тот же механизм гибели нервной клетки. Патогенез болезни Альцгеймера до конца не изучен, как и в случае с ПОУГ, но значимыми факторами прогрессирования нейродегенерации при данном заболевании считаются наличие измененных протеинов: бета-амилоида и тау-белок [45]. В данном обзоре литературы обобщены данные о влиянии бета-амилоида и таубелка на прогрессирование нейродегенеративного процесса при ПОУГ. О значении бета-амилоида. Как известно, бета-амилоид является важным патогенетическим звеном в болезни Альцгеймера. Образование этого белка происходит при ферментном расщеплении предшественника бета-амилоида APP (Amyloid precursor protein), который является трансмембранным белком. В процессе протеолиза АРР происходит скопление и агрегация нейротоксичной формы бета-амилоида. Отложения фибрилл и аморфных конгломератов бета-амилоида приводит к образованию внеклеточных амилоидных бляшек. Скопление бета-амилоида приводит к нарушению межсинаптической нейрональной передачи и формирование вторичной трансинаптической нейродегенерации, разрастание астроцитов и активация нейроглии. В организме человека ген APP расположен на хромосоме 21 в виде трех основных изоформ (АРР695, АРР751 и АРР770) [25]. Экспрессия APP происходит в высших отделах головного мозга и затем транспортируется антерградно в нейроны (например от зрительной коры до гангионарных клеток 10 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции сетчатки) [14]. Биологическая функция АРР заключается в модуляции роста нейронов [36], синаптической активности [33,56,63] и межсинаптической передачи [72]. В сетчатки он необходим для полноценного ретиногенеза [21]. В эксперименте на мышах было показано, что выключение экспрессии АРР приводит к нарушению дифференциации клеток сетчатки. Хотя основная роль АРР в сетчатке это все же осуществление межсинаптической нейропередачи [35]. О значении тау-белка. Тау-белок важный компонент внутриклеточного транспорта биологических веществ. Он является связующим белком микротрубочек аксоплазмотического тока. В определенных патологических условиях тау-белок может под воздействием реакции фосфорилирования образовывать нерастворимые нитевидные агреганты, которые являются основным компонентом нейрофибриллярных клубочков (NFTs). Кодируется тау-белок геном тау-белка для стабилизации микротрубочек (МАРТ) в хромосоме 17 в положении 17q21. Экспрессия тау-белка происходит как в высших отделах головного мозга, так и в аксонах нейронов [47]. Основной функцией тау-белка является стабилизация микротрубочек [67]. Однако он обладает свойствами универсального регулятора внутриклеточных взаимодействий в ЦНС. Благодаря способности разрывать связь в микротрубочках он останавливает процессы передачи патологического сигнала внутри нейрона [20]. Также тау-белок оказывает активное влияние на рост и развитие нейронов [40]. В эксперименте на мышах с выключением экспрессии тау-белка резко снижался нейрогенез [37]. В сетчатке тау-белок не только поддерживает цитоскелет и регулирует аксональный транспорт в нейронах, но также влияет на накопление бета-амилоида и сигнализацию к устойчивости нервных клеток [50, 51, 57]. Зрительные нарушения у больных с болезнью Альцгеймера. Начиная с 1987 года в литературе описываются различные изменения зрительных функций у больных с болезнью Альцгеймера [15]. Известно, что при болезни Альцгеймера нейродегенеративным изменениям подвергаются холинэргические нейроны и страдают в первую очередь когнитивные функции (память, рассудок и т.д.). При этом у них часто возникают трудности при чтении и в поиске предметов[42, 44, 46]. У таких больных констатировались нарушения восприятия глубины, структуры и цвета предметов [17,24,55]. Долгое время эти зрительные нарушения объясняли повреждением нейронов зрительного пути [49]. Однако, со временем появлялись доказательства, что про болезни Альцгеймера изменения происходят не только в ЦНС, но и в самой сетчатке [70]. При помощи оптической когерентной томографии сетчатки у больных с болезнью Альцгеймера было выявлено значительное уменьшение толщины сетчатки в парапапилярной зоне, по сравнению с контрольной группой [5,12,39,60,62,]. Также у больных с болезнью Альцгеймера наблюдали изменения зрительного нерва. При помощи конфокальной сканирующей лазерной офтальмоскопии было выявлено уменьшение толщины слоя нервных волокон сетчатки, объема нейроретинального ободка и увеличение отношения экскавации к диску зрительного нерва [19]. Эти данные были подтверждены при патологоанатомическом исследовании глаз. При гистопатологическом анализе сетчатки у больных с болезнью Альцгеймера выявляли уменьшение толщины слоя нервных волокон, количества крупных ганглионарных клеток и диаметра ДЗН [34,65]. Также у пациентов с болезнью Альцгеймера описана высокая частота встречаемости ПОУГ [11,68]. По данным разных авторов у больных с болезнью Альцгеймера заболеваемость глаукомой в 2,5-5 раз больше, чем в общей популяции. Примечательно, что 11 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции у больных с болезнью Альцгеймера также как и у больных с глаукомой происходит гибель ганглионарных клеток сетчатки и аксонов зрительного нерва по пути апоптоза [10]. Кроме того, наблюдаются схожие дефекты поля зрения и показатели ЭРГ [22,58,61,64]. Таким образом, возможно, что в механизмах нейродегенерации при глаукоме, как и в случае у больных Альцгеймером, определенную роль играют бета-амилоид и тау-белок. Бета-амилоид и глаукома. В последние годы исследователи уделяют большое внимание роли бета-амилоида в развитии глаукомной нейрооптикопатии [74,75]. Так, при моделировании офтальмогипертензии у мышей было выявлено повышенное количество белка - предшественника бета-амилоида у более взрослых мышей по сравнению с молодыми и интактными животными [26]. Другими авторами также было выявлено присутствие бета-амилоида у мышей с экспериментальной глаукомой, при этом уровень его носил дозозависимый эффект [54]. Введение веществ, блокирующих бета-амилоид (ингибитора бета-секретазы, антитела к анти-бета-амилоиду, антиагрегант бета-амилоида «Конго красный»), оказывало нейропротективный эффект при экспериментальной глаукоме [27]. Также на культуре выделенных ганглионарных клеток сетчатки мышей было продемонстрировано нейротоксическое действие предшественника бета-амилоида в присутствии индуктора синтеза бета-амилоида. Дегенерация нейронов сетчатки была пропорциональна времени воздействия БА и его концентрации. При добавлении в культуру клеток ингибитора синтеза бета-амилоида гибель клеток прекращалась [69]. Сывороточный амилоид при помощи ПЦР-реакции был также обнаружен у пациентов с глаукомой в трабекулярной зоне, а его уровень в сыворотке крови был выше, чем у пациентов без глаукомы [71]. Существует мнение, что прогрессирование глаукомы напрямую связано с уровнем бета-амилоида и тау-белка в спинномозговой жидкости у пациентов ПОУГ [59]. В настоящее время активно рассматривается возможность апробации препаратов, применяемых в лечении нейродегенеративных расстройств при болезни Альцгеймера, в терапии глаукомной нейрооптикопатии [8,43]. Особый интерес представляет результаты патологоанатомического исследования людей с ПОУГ [1]. В обоих случаях у умерших пациентов, при жизни страдавших ПОУГ, выявлены процессы нейродегенерации. В дегенеративный процесс были вовлечены все уровни центрального отдела зрительного анализатора, но наиболее заметно – область зрительной коры в районе шпорной борозды. Особо следует выделить тот факт, что в зрительном нерве и в IV–V слоях коры головного мозга были обнаружены амилоидные бляшки и тельца. Митохондриальная дисфункция и бета-амилоид. Нейротоксичный эффект бетаамилоида напрямую связан с его способность открывать митохондриальные поры [8]. Механизм активации апоптоза по митохондриальному пути бета-амилоидом связывают со нарушением баланса Са2+. При этом нарушается гомеостаз кальция в цитозоле нервной клетке, митохондрии набухают, высвобождаются активаторы каспаз, запускается механизм необратимой гибели клетки по пути апоптоза [38,52,66]. Апоптоз это основной механизм гибели клетки при нейродегенеративных заболеваниях. Сигналы от поврежденных участков клетки сходятся на митохондриях, вызывая повышение проницаемости обеих мембран, снижение мембранного потенциала и высвобождение белков апоптоза - апоптоз-индуцирующего фактора (AIF), SMAC (second mitochondria-derived activator of caspases) и некоторых прокаспаз - из межмембранного пространства. При поступлении апоптотического сигнала происходит транслокация AIF из митохондрии в цитоплазму, а затем в ядро. 12 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции Клинические исследования показали, что средняя активность митохондриальной функции была снижена на 21% у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой по сравнению с людьми соответствующего возраста (р <0,001) [9]. Тау-белок и глаукома. При иммуногистохимическом исследовании ткани сетчатки у людей в возрасте от 49 до 87 лет была обнаружена прямая корреляция между количеством тау-позитивных ганглионарных клеток сетчатки и возрастом. Также диффузное расположение не фосфорилированного тау-белка было обнаружено во внутреннем ядерном слое сетчатки, а тау-белок в агрегатном состояние был обнаружен в цитоплазме фоторецепторов. При этом тау-белок в сетчатке присутствовал у всех людей старше 63 лет [48]. По данным исследователей тау-белок определяется и в сетчатке больных с глаукомой, но в гораздо меньшем количестве. Однако, при исследование с моноклональными антителами AT8 на выявление фосфорилированного тау-белка у больных глаукомой был выявлен гиперфосфорилированный тау-белок, который играет значимую роль в патогенезе болезни Альцгеймера. Локализован он был больше во внутреннем плексиформном слое, а также в ганглионарных волокнах сетчатки [28]. Распределение тау-белка в сетчатки у людей с глаукомой и у людей без глаукомы в той же возрастной группы показано на рисунке 2. Повышенное содержание фосфорилированного тау-белка у пациентов с глаукомой указывает на подтверждение гипотезы, что прогрессирование нейродегенерации при глаукоме происходит по сходному пути как при болезни Альцгеймера. Этим также объясняется факт большой встречаемости глаукомы у больных с болезнью Альцгеймера. Авторы также указывают, что изменение динамики движения и давления спинномозговой жидкости может влиять на транспортировку тау-белка и бета-амилоида в супрахориоидальное пространство и на прогрессирование глаукомы [28]. Таким образом, в представленном обзоре литературных данных мы попытались привести доказательную базу того, что прогрессирование нейродегенеративных изменений при глаукоме может быть обусловлено патологическим бета-амилоидом и гиперфосфорилированным тау-белком. При этом остается не решеным вопрос о направлении прогрессировании нейродегенерации в проводящих путях зрительного анализатора при ПОУГ. Литература: 1. Алексеев В.Н., Газизова И.Р. Нейродегенеративные изменения у больных первичной открытоугольной глаукомой // Практическая медицина. - 2012.- №. 4. – С. 154-156. 2. Алексеев В.Н., Газизова И.Р., Никитин Д.Н. Морфологические особенности центральных отделов зрительного анализатора при экспериментальной глаукоме // В сборнике научных трудов по материалам конференции «Современные технологии диагностики и лечения при поражениях органа зрения». – Спб.: ВМедА, 2013. -С. 13-14. 3. Волков В.В. Глаукома при псевдонор­мальном давлении: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 2001. – 352 с. 4. Газизова И.Р. Алмайсам Р. Нейродегенеративные изменения в головном мозге при глаукоме // Клиническая офтальмология. – 2012. - №3. - С. 88-91. 5. Еричев В.П., Панюшкина Л.А., Фомин А.В. Оптическая когерентная томография сетчатки и зрительного нерва в диагностике болезни Альцгеймера // Глаукома. – 2013. - №1. – С.5-11. 13 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции 6. Еричев В.П., Туманов В.П., Панюшкина Л.А. Глаукома и нейродегенеративные заболевания // Глаукома. – 2012. - №1. – С. 62-68. 7. Нестеров А.П. // Глаукома. – М.: Медицина, 2008. – 360 с. 8. Шевцова Е.Ф., Киреева Е.Г., Бачурин С.О. Митохондрии как мишень действия нейропротекторных препаратов // Вест. Российс. АМН. – 2005. - №9. – с. 13-17. 9. Abu-Amero K.K., Morales J., Bosley T.M. Mitochondrial abnormalities in patients with primary open-angle glaucoma // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2006- Vol. 47. – Nо 6. - P. 2533–2541. 10. Bayer A.U., Keller O.N., Ferrari F., Maag K.P. Association of glaucoma with neurodegenerative diseases with apoptotic cell death: Alzheimer’s disease and Parkinson’s disease // Am. J. Ophthalmol. – 2002. - № 1. – р.135–137. Полная версия списка литературы размещена на сайте www.congress-ph.ru и в электронной версии АЛГОРИТМ ИССЛЕДОВАНИЯ НЕЙРОДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЕ Алексеев В.Н.1, Газизова И.Р.2, Малеванная О.А.1, Садков В.И.1, Парамонова Е.А.1 ¹СЗГМУ им. И.И. Мечникова, ²БГМУ, Санкт-Петербург, г. Уфа По определению Европейского глаукомного общества первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) это хроническая, прогрессирующая оптическая нейропатия, которая характеризуется морфологическими изменениями в головке зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки при отсутствии других глазных заболеваний и врожденных аномалий. При этом происходит прогрессивная гибель ганглионарных волокон сетчатки и сужение полей зрения (Европейское руководство по глаукоме). В последнее время у исследователей в области глаукоматологии и неврологии, как в России, так и за рубежом, все больше доказательств накопилось в определении ПОУГ, как нейродегенеративного заболевания (Алексеев В.Н., Газизова И.Р., 2012; Bayer A.U., Keller O.N., Ferrari F., Maag K.P., 2002; Gupta N., Yücel Y.H., 2007). В течение многих лет на кафедре офтальмологии №1 СГМУ проводятся фундаментальные исследования по учению влияния митохондриальной дисфункции на процессы нейродегенерации при ПОУГ. По результатам данных исследований был представлен проект определения глаукомы, как нейродегенеративного заболевания: глаукома (первичная открытоугольная) это хроническое медленнотекущее многофакторное заболевание с пороговым эффектом, характеризующееся дистрофическими нарушениями всего зрительного пути от сетчатой оболочки до коркового отдела зрительного анализатора и имеющее в своей основе нарушение клеточной энергетики – митохондриальную дисфункцию. В свете полученных результатов исследований разработаны определенные практические рекомендации по применению полученных данных. Таким образом, мы предлагаем разработанный нами диагностический алгоритм выявления нейродегенеративных изменений головного мозга при ПОУГ. 14 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции В практике офтальмологов зачастую сложно использовать дорогостоящие инструментальные методы исследования зрительного тракта. В представленной на рисунке модели алгоритма отражены основные доступные методы диагностики нейродегенеративных изменений, воспользоваться которыми можно даже не прибегая к дополнительной консультации неврологов. По нашим данным основная клиническая картина нейродегенеративных изменений при ПОУГ характеризуется прогрессивным снижением периферического зрения, атрофией зрительного нерва, нейродегенеративными изменениями зрительного тракта и коры головного мозга в области шпорной борозды, наличием митохондриальной дисфункции. Механизм развития: нейродегенеративные изменения головного мозга при глаукоме происходят при совокупности множества факторов и в настоящее время выделить пусковой механизм для каждого достаточно сложно. Тем не менее, существуют убедительные доказательства того, что центральная роль в процессах апоптоза нервной клетки принадлежит митохондриям. При различных состояниях (старение организма, «окислительный стресс», накопление мутантной митохондриальной ДНК) и при воздействии различных веществ (нейротоксичных белков в том числе и β-амилоида) изменяется проницаемость митохондриальных пор. Этот процесс приводит к выбросу из митохондрий ионов кальция и активаторов апоптоза, что и определяет необратимость процесса гибели нейроцита. Дегенерация нейроэлементов зрительного пути может происходить с помощью процесса вторичной транссинаптической нейродегенерации. Происходит непосредственный переход дегенеративного процесса с больных, изменённых клеток на интактные. 15 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции Дифференциально-диагностические мероприятия: - определение полей зрения на цвета. Выявляется сужение полей зрения сначала на синий цвет, на зеленый цвет и далее на красный цвет. Это объясняется тем, что при глаукоме в латеральных коленчатых телах дегенеративные изменения происходят сначала в магноцеллюларном слое, а затем затрагивается и парвоцелюллярный слой (Crawford M.L., Harwerth R.S., Smith E.L., et al. , 2000); - ультразвуковое сканирование орбитальной части зрительного нерва (Должич Г.И., Ушников А.Н., Абу Хайр Н.А., Орехов Е.Р., 1996). В норме орбитальная часть зрительного нерва не должна быть менее 4,0 мм; - МРТ-диагностика состояния латеральных коленчатых тел (Алексеев В.Н., Газизова И.Р., 2012). Средние объемы ЛКТ по данным МРТ 98,0 ± 27,2 мм3 (справа) и 93,7 ± 25,8 мм3 (слева), а у пациентов с глаукомой объем ЛКТ значительно меньше 85,2 ± 27,1 и 80,5 ± 23,6 мм3 соответственно (Dai H., Mu K.T., Qi J.P., et al. , 2011); - лабораторные исследования: - определение соотношения сульфгидрильных (SH-) групп и дисульфидных (SS-) групп (Алексеев В.Н., Газизова И.Р., 2012). Соотношение ниже 6,5, характеризует дисфункцию митохондрий, нарушение тканевого окислительно-восстановительного равновесия и смещение его в сторону катаболических процессов; - определение уровня лактата в крови. У пациентов с ПОУГ показатели уровня лактата в крови составляют более 4,33 ммоль/л (Алексеев В.Н., Газизова И.Р., Никитин Д.Н., 2011). Данный показатель характеризует метаболическую дисфункцию митохондрий, нарушения процессов тканевого дыхания. Таким образом, на основе результатов собственных клинических исследованиях и данных литературных источников нами предложена модель алгоритма диагностики нейродегенеративных изменений у больных с ПОУГ. Литература: 1. Алексеев В.Н., Газизова И.Р. Нейродегенеративные изменения у больных первичной открытоугольной глаукомой // Практическая медицина. - 2012.- № 4, стр. 154-156. 2. Алексеев В.Н., Газизова И.Р., Никитин Д.Н. Нарушение энергетического обмена клетки как фактор прогрессирования глаукомного процесса // Профилактическая и клиническая медицина. Материалы ХIV Рос. нац. конгресса «Человек и его здоровье», СПб, 2011. - С. 12-15. 3. Бачурин С. О., Шевцова Е. Ф. Возможные мишени для создания лекарственных препаратов для лечения болезни Альцгеймера: новые аспекты // Психиатрия. 2008. - № 4-6, с. 43-47. 4. Волков В.В. Глаукома открытоугольная. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. – 352 с. 5. Газизова И.Р. Митохондриальная патология и глаукома // Глаукома.- 2011. №4. – С. 58-65. 6. Должич Г.И., Ушников А.Н., Абу Хайр Н.А., Орехов Е.Р. Компьютерная томография зрительного нерва при глаукоме // Сб. науч. Трудов «Глаукома». – вып.2. – М., 1996. – с. 107-111. 7. Судаков Н.П., Никифоров С.Б., Константинов Ю.М., Лепехова С.А. Роль митохондрий в реализации механизмов программированной гибели клетки // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2007. - № 1 (53). – с. 103-107. 16 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции 8. Шевцова Е.Ф., Киреева Е.Г., Бачурин С.О. Митохондрии как мишень действия нейропротекторных препаратов // Вест. Российс. АМН. – 2005. - №9. – с. 13-17. 9. Bayer A.U., Keller O.N., Ferrari F., Maag K.P. Association of glaucoma with neurodegenerative diseases with apoptotic cell death: Alzheimer’s disease and Parkinson’s disease // Am. J. Ophthalmol. – 2002. - № 1. – р.135–137. 10. Bizrah M., Guo L., Cordeiro M.F. Glaucoma and Alzheimer’s disease in the elderly // Aging Health. - 2011. - №5. – р.719-733. Полная версия списка литературы размещена на сайте www.congress-ph.ru и в электронной версии ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИЙ МИТОХОНДРИЙ У БОЛЬНЫХ ГЛАУКОМОЙ Газизова И.Р.2, Алексеев В.Н.1, Мартынова Е.Б.1, Малеванная О.А.1, Левко М.А.1 ¹СЗГМУ им. И.И. Мечникова, ²БГМУ, Санкт-Петербург, г. Уфа В последнее время у исследователей в области глаукоматологии и неврологии, как в России, так и за рубежом, все больше доказательств накопилось в определении первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), как нейродегенеративного заболевания (Алексеев В.Н., Газизова И.Р., 2012; Bayer A.U., Keller O.N., Ferrari F., Maag K.P., 2002; Gupta N., Yücel Y.H., 2007). В течение многих лет на кафедре офтальмологии №1 СГМУ проводятся фундаментальные исследования по учению влияния митохондриальной дисфункции на процессы нейродегенерации при ПОУГ. По результатам данных исследований был представлен проект определения глаукомы, как нейродегенеративного заболевания: глаукома (первичная открытоугольная) это хроническое медленнотекущее многофакторное заболевание с пороговым эффектом, характеризующееся дистрофическими нарушениями всего зрительного пути от сетчатой оболочки до коркового отдела зрительного анализатора и имеющее в своей основе нарушение клеточной энергетики – митохондриальную дисфункцию. В свете полученных результатов исследований разработаны определенные практические рекомендации по применению полученных данных. По нашим данным основная клиническая картина нейродегенеративных изменений при ПОУГ характеризуется прогрессивным снижением периферического зрения, атрофией зрительного нерва, нейродегенеративными изменениями зрительного тракта и коры головного мозга в области шпорной борозды, наличием митохондриальной дисфункции. Механизм развития нейродегенеративных изменений головного мозга при глаукоме происходят при совокупности множества факторов и в настоящее время выделить пусковой механизм для каждого достаточно сложно. Тем не менее, существуют убедительные доказательства того, что центральная роль в процессах апоптоза нервной клетки принадлежит митохондриям. При различных состояниях (старение организма, «окислительный стресс», накопление мутантной митохондриальной ДНК) и при воздействии различных веществ (нейротоксичных белков в том числе и β-амилоида) из17 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции меняется проницаемость митохондриальных пор. Этот процесс приводит к выбросу из митохондрий ионов кальция и активаторов апоптоза, что и определяет необратимость процесса гибели нейроцита. Дегенерация нейроэлементов зрительного пути может происходить с помощью процесса вторичной транссинаптической нейродегенерации. Происходит непосредственный переход дегенеративного процесса с больных, изменённых клеток на интактные. Определить изменения зрительного пути и зрительного тракта при глаукоме возможно как косвенными методами (определение полей зрения на цвета, ЗВКП), так и методами с визуализацией (ультразвуковое сканирование орбитальной части зрительного нерва, МРТ-диагностика состояния латеральных коленчатых тел, функциональная позитронно-эмиссионная томография головного мозга). Более сложной задачей остается изучение функций митохондрий у пациентов с глаукомой. Однако на современном этапе существуют методы исследования активности данных органелл. Биохимические аспекты исследования апоптоза. На ранних стадиях апоптоза функциональная активность митохондрий претерпевает существенные изменения, сопровождающиеся интенсификацией оксидативных процессов с образованием АФК (Castedo M. et al., 2002; Curtin J.F. et al., 2002). Одним из основных признаков снижение функции митохондрий является изменение проницаемости митохондриальных пор. С одной стороны, это приводит к выходу цитохрома С и запуску апоптоза, с другой – снижается трансмембранный потенциал, что ведет к избыточной продукции АФК. Снижение трансмембранного потенциала выявляют при помощи флюорохромов, которые селективно связываются с митохондриальной мембраной. По интенсивности люминесценции судят о наличии разности потенциа-лов в цитозоле клетки и митохондрии. Наиболее распространенным маркером изменения трансмембранного потенциала является краситель JC-1, который позволяет дифференцировать митохондрии с низким и высоким трансмембранным потенциалом (Castedo M. et al., 2002). Выход растворимых внутримембранных белков из митохондрий можно регистрировать при помощи специфических иммунофлюоресцентных зондов. Такие методы регистрации носят названия «люминесцентная микроскопия», «проточная цитометрия». Комбинация методов исследования трансмембранного потенциала и белков из матрикса митохондрий позволяет оценить уровень сопряженности процессов высвобождения индукторов апоптоза и изменение потенциала митохондриальных мембран (Castedo M. et al., 2002). Иммуногистохимический метод исследования, основанный на определении фрагментации ДНК, которая происходит при апоптозе. Деструкция ДНК может быть выявлена с помощью электрофореза на агарозном геле, результаты которого оцениваются по флюоресценции фракций в ультрафиолетовом свете на трансиллюминаторе. В гистологических препаратах апоптоз определяют с помощью методики гибридизации in situ и метки на концах разрывов цепочек ДНК в местах, специфичных для апоптоза. Затем используют терминальную дезоксинуклеотидтрансферазу с последующим обнаружением меченых молекул, окрашивающихся диаминобензидином. Этот метод принято называть «TUNEL». Он позволяет выявить апоптоз не только в гистологических, но и цитологических препаратах. И, наконец, самым информативным методом является электронная микроскопия. Диагностика митохондриальной дисфункции. В настоящее время для определения характеристик митохондриальных функций используются клинические, биохимические 18 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции (оценка уровней пирувата и лактата, антиоксидантной активности, продуктов перекисного окисления липидов крови) методы исследования. Суть данных исследований заключается в том, что при нарушении функций митохондрий (окислительном аэробном фосфорилировании) происходит сдвиг внутриклеточных процессов в сторону катаболизма. Большинство процессов в клетке идет по анаэробному пути с образованием молочной кислоты. Кроме того дисфункция митохондрий сопровождается генерацией огромного количество АФК и развитием окислительного стресса, который усугубляет дисфункцию митохондрий. Активизируются процессы ПОЛ и окисления тиоловых групп мембранных белков. Наиболее информативными являются молекулярно-генетические методы выявления мутаций митДНК и ядерных мутаций, приводящих к нарушению синтеза митохондриальных белков. Цитохимический метод исследования активности митохондрий в лимфоцитах. В Московском НИИ педиатрии и детской хирургии разработан и широко применяется метод определения функциональной активности митохондрий с целью выявления наследственных митохондриальных цитопатий - метод Пирса в модификации Р. П. Нарциссова. Цитохимическое выявление активности ферментов (сукцинатдегидрогеназы, лактатдегидрогеназы, альфа-глицерофосфатдегидрогеназы) лейкоцитов периферической крови. Он основан на реакции дегидрогеназ образовывать гранулы формазана, которые при помощи микроскопии и специальных программ считают по количеству и плотности. Дегидрогеназы являются ферментами цикла Кребса в мембране митохондрий. На сегодняшний день на кафедре офтальмологии №1 СГМУ получены первые результаты цитохимического исследования активности митохондрий у пациентов с ПОУГ. По предварительным данным получена высокая корреляционная зависимость стадии ПОУГ с дисфункцией митохондриальных дегидрогеназ. Исследования в данной области продолжаются. Литература: 1. Алексеев В.Н., Газизова И.Р. Нейродегенеративные изменения у больных первичной открытоугольной глаукомой // Практическая медицина. - 2012.- № 4, стр. 154-156. 2. Алексеев В.Н., Газизова И.Р., Никитин Д.Н. Нарушение энергетического обмена клетки как фактор прогрессирования глаукомного процесса // Профилактическая и клиническая медицина. Материалы ХIV Рос. нац. конгресса «Человек и его здоровье», СПб, 2011. - С. 12-15. 3. Бачурин С. О., Шевцова Е. Ф. Возможные мишени для создания лекарственных препаратов для лечения болезни Альцгеймера: новые аспекты // Психиатрия. 2008. - № 4-6, с. 43-47. 4. Волков В.В. Глаукома открытоугольная. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. – 352 с. 5. Газизова И.Р. Митохондриальная патология и глаукома // Глаукома.- 2011. №4. – С. 58-65. 6. Должич Г.И., Ушников А.Н., Абу Хайр Н.А., Орехов Е.Р. Компьютерная томография зрительного нерва при глаукоме // Сб. науч. Трудов «Глаукома». – вып.2. – М., 1996. – с. 107-111. 7. Нарциссов Р.П. Применение п-нитротетразолия фиолетового для количественной цитохимии дегидрогеназ лимфоцитов человека // Арх. анатомии, гистологии и эмбриологии. – 1969. – № 5. – С. 85-91. 19 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции 8. Судаков Н.П., Никифоров С.Б., Константинов Ю.М., Лепехова С.А. Роль митохондрий в реализации механизмов программированной гибели клетки // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2007. - № 1 (53). – с. 103-107. 9. Сухоруков В.С. Нарушения клеточного энергообмена у детей // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. – 2002. – Т. 47, № 5. – С. 44-50. 10. Шевцова Е.Ф., Киреева Е.Г., Бачурин С.О. Митохондрии как мишень действия нейропротекторных препаратов // Вест. Российс. АМН. – 2005. - №9. – с. 13-17. Полная версия списка литературы размещена на сайте www.congress-ph.ru и в электронной версии ИЗМЕНЕНИЯ В ГОЛОВНОМ МОЗГЕ ПРИ ГЛАУКОМЕ Газизова И.Р.2, Алексеев В.Н.1, Мартынова Е.Б.1, Садков В.И.1, Левко М.А.1 ¹СЗГМУ им. И.И. Мечникова, ²БГМУ, Санкт-Петербург, г. Уфа Еще в монографии Бинга Р. и Брукнера Р. под редакцией Трона Е.Ж. 1959 года «Мозг и глаз» упоминается исследование немецких ученых, где описывается «органическая гибель нервных клеток в трех слоях наружного коленчатого тела у обезьяны после экспериментального повреждения сетчатки» (рис. 1). В последнее время многие авторы сходятся на том, что дегенерация нейроэлементов зрительного тракта может происходить в процессе вторичной транссинаптической нейродегенерации (дегенерация нервных клеток, образующие один синапс, при нарушении их афферентной связи), при этом ключевым элементом их развития является аксонопатия. Несмотря на многочисленные исследования этиологии и патогенеза первичной открытоугольной глаукомы, у большинства больных с длительным течением заболевания даже на фоне нормализованного ВГД, происходит прогрессивное ухудшение зрительных функций с переходом заболевания в более тяжелую стадию. К сожалению, процесс имеет строго однонаправленный вектор развития, причем отрицательный. Наш обзор литературы обобщает данные о вероятности того, что нейродегенеративные изменения при ПОУГ происходят не только в сетчатке и диске зрительного нерва, но и на протяжении всего зрительного пути. Дегенеративные изменения, происходящие в головном мозге, детально изучаются исследователями таких заболеваний как болезни Альцгеймера и Рис. 1. – Органическая гибель Паркинсона. Неврологи обладают некоторым арсенервных клеток в трех слоях наружного коленчатого тела у обеналом средств для предотвращения и/или замедлезьяны после экспериментального повреждения сетчатки (из Бродали ния нейрональной гибели [Бачурин С. О., Шевцова Е. Ф., 2008]. Существуют убедительные доказатель– по Ле Гро Кларку и Пенману) ства того, что центральную роль в процессах необ20 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции ратимой гибели нервной клетки принадлежит митохондриям [Судаков Н.П., Никифоров С.Б., Константинов Ю.М., Лепехова С.А., 2007; Газизова И.Р., 2011]. И именно митохондрии являются мишенью воздействия нейропротекторных препаратов [Шевцова Е.Ф., Киреева Е.Г., Бачурин С.О., 2005]. Глаукома как нейродегенеративное заболевание. В последние годы ПОУГ относят к нейродегенеративным заболеваниям [Gupta N., Yücel Y.H., 2007]. Основной причиной развития нейрооптикопатии при глаукоме принято считать повышенное внутриглазное давление. Заболевание развивается с возрастом и характеризуется прогрессивным течением, и у большинства больных даже на фоне нормализованного уровня офтальмотонуса [Oliver J.E., Hattenhauer M.G., Herman D., et al., 2002]. Механизм гибели клеток сетчатки и аксонов зрительного нерва при глаукоме, как и при всех нейродегенеративных расстройствах, это физиологически запрограммированный апоптоз [Tatton W.G., Chalmers-Redman R.M., Tatton N.A., 2001]. В 1996 году Г.И. Должич и соавт. продемонстрировал, что процесс атрофии зрительного нерва при ПОУГ выходит за рамки глазного яблока [Должич Г.И., Ушников А.Н., Абу Хайр Н.А., Орехов Е.Р., 1996]. При проведении компьютерной томографии орбитальной части зрительного нерва у больных с ПОУГ наблюдалось достоверное уменьшение диаметра зрительного нерва (2,4±2,0 мм) по сравнению со здоровыми людьми (2,8±2,1 мм), снижалась и плотность изображения. Beathy S. 1998 с соавт. проводил ультразвуковое сканирование орбитальной части зрительного нерва у больных ПОУГ и выявил, что диаметр его уменьшался в среднем на 0,4 мм против нормы [Волков В.В., 2001]. Изменения в центральной части зрительного анализатора при офтальмогипертензии были продемонстрированы в эксперименте у обезьян [Crawford M.L., Harwerth R.S., Smith E.L., et al. , 2000]. При морфологических исследованиях головного мозга животных с экспериментальной глаукомой выявили значительную атрофию латеральных коленчатых тел (ЛКТ), при чем выраженность атрофии напрямую зависит от длительности офтальмогипертензии и соответствует изменениям в диске зрительного нерва. Доказано, что дегенеративные нарушения в ЛКТ происходят сначала в магноцеллюларном слое, а затем затрагивается и парвоцелюллярный слой. Именно этим исследователи объясняют изменение цветового зрения при глаукоме. Уменьшение количества нейронов было зафиксировано вплоть до коры головного мозга. Кроме того, было выявлено снижение метаболической активности этих клеток по уровню цитохром оксидазы [Yücel Y.H., Zhang Q., Weinreb R.N., et al., 2001]. Авторы допускают, что потеря нервных клеток по ходу зрительного тракта от ганглионарных клеток сетчатки до коры головного мозга может непосредственно способствовать прогрессированию глаукомы, снижать зрительные функции и уменьшать порог восприимчивости зрительного тракта к повторным альтерациям. Особый интерес имеют два клинических наблюдения, связанных с изучением случаев при которых после смерти, не связанной с патологией ЦНС, изучалось состояние центрального отдела зрительного анализатора у больных ПОУГ. Один случай в Канаде [Gupta N., Ang L-C., Noël de Tilly L. et al., 2006], другой у нас в Санкт-Петербурге [Алексеев В.Н., Газизова И.Р., 2012]. По полученным данным в зрительном нерве макроскопически наблюдалась выраженная атрофия с потерей значительного количества аксонов. ЛКТ были уменьшены в размерах в связи с дегенерацией значительного количества нейронов (рис. 2). При микроскопическом исследовании установлено уменьшение радиуса нейронов и их ядер, комковатая, зернистая цитоплазма, а также большое количество пигмента липофусцина – одного из маркёров атрофии. В зрительной коре головного мозга данных пациен21 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции тов выявлено видимое даже невооружённым глазом уменьшение толщины клеточного слоя. На современном этапе диагностические возможности аппаратов магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволяют определить не только размеры зрительного нерва, но и других структур зрительного тракта. Так в 2009 году F.G. Garaci с соавт. [Garaci F.G., Bolacchi F., Cerulli A., et al., Рис. 2. – Дегенерация нервных во2009] показал достоверное уменьшение диамелокон латерального коленчатого тра зрительного нерва и снижение плотности тела при глаукоме (по Нильсу). сигнала с области зрительной лучистости у пациGupta N., Ang L-C., Noël de Tilly L. et al. ентов с ПОУГ на различных стадиях заболевания. Зависимость изменений от стадии заболевания была очень высокой, коэффициент корреляции между группами составил в среднем г =0,8087, р<0,0001. Разрешение МРТ в 3 тесла позволило другим авторам определить не только плотность и размер ЛКТ у больных с глаукомой, но и измерить их объем в 2011 году [Dai H., Mu K.T., Qi J.P., et al. , 2011]. Средние объемы ЛКТ в контрольной группе пациентов были 98,0 ± 27,2 мм3 (справа) и 93,7 ± 25,8 мм3 (слева), а у пациентов с глаукомой объем ЛКТ был значительно меньше и составлял 85,2 ± 27,1 и 80,5 ± 23,6 мм3 соответственно (р<0,001). Изменение объема ЛКТ в группе пациентов с глаукомой коррелировало со стадией заболевания. Авторы предлагают данные диагностические методики исследования для выявления глаукомы, уточнения стадии заболевания и контроля за динамикой нейропротективной терапии [Schneider K.A., Richter M.C., Kastner S., 2004; Iba-Zizen M.T., Istoc A., Cabanis E.A., 2008]. Глаукома и болезнь Альцгеймера. Объективным методом диагностики болезни Альцгеймера на сегодняшний день является МРТ. Но не только это делает эти два нейродегенеративных заболеваний похожих друг на друга. Возраст пациентов, увеличение распространенности в возрастных популяциях, избирательное поражение одного вида нейрона, механизм гибели нервной клетки [Bayer A.U., Keller O.N., Ferrari F., Maag K.P., 2002; Bizrah M., Guo L., Cordeiro M.F., 2011]. В последние годы доказано, что ключевую роль в нарушении нервной передачи при болезни Альцгеймера играет нейротоксичный белок β-амилоид (БА) [Бачурин С. О., Шевцова Е. Ф., 2008]. Продукция БА происходит при мутации гена, кодирующего синтез белка-предшественника амилоида, или при наличии генетически детерминировании. БА нарушает передачу нервных импульсов внутри клеток головного мозга, встраиваясь в структурные цепи трансфера нервного сигнала. Нейротоксичный эффект БА связан с его способность открывать митохондриальные поры [Шевцова Е.Ф., Киреева Е.Г., Бачурин С.О., 2005]. При этом нарушается гомеостаз кальция в цитозоле нервной клетке, митохондрии набухают, высвобождаются активаторы каспаз, запускается механизм необратимой гибели клетки по пути апоптоза. Апоптоз это основной механизм гибели клетки при нейродегенеративных заболеваниях. У большинства пациентов с болезнью Альцгеймера на фоне расстройства когнитивных функций происходит и снижение зрения [Parisi V., Restuccia R., Fattapposta F., et al., 2001; Iseri P.K., Altinas O., Tokay T., Yuksel N., 2006]. Диагностировать их возможно только при объективном исследовании, т.к. данная категория больных не предъявляет жалоб на низкое зрение. Заболеваемость ПОУГ при болезни Альцгеймера в 5 раз выше, чем у пациентов той же возрастной группы [Blanks J.C., Schmidt S.Y., Torigoe Y., et al. , 1996]. 22 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции В последние годы исследователи уделяют большое внимание роли БА в развитии глаукомной нейрооптикопатии [Yoneda S., Hara H., Hirata A., et al., 2005; Yin H., Chen L., Chen X., Liu X., 2008]. Так при моделировании офтальмогипертензии у мышей было выявлено повышенное количество белка предшественника БА у более взрослых мышей по сравнению с молодыми и интактными животными [Goldblum D., Kipfer-Kauer A., Sarra G.M., et al. , 2007]. Также другими авторами было выявлено присутствие БА у мышей с экспериментальной глаукомой, уровень его носил дозозависимый эффект [McKinnon S.J., Lehman D.M., Kerrigan-Baumrind L.A., et al., 2002]. Введение веществ блокирующих БА (ингибитора β-секретазы, антитела к анти-β-амилоиду, антиагрегант БА «Конго красный») оказывали нейропротективный эффект при экспериментальной глаукоме [Guo L., Salt Th.E., Luong V., Wood N., 2007]. На культуре выделенных ганглионарных клеток сетчатки мышей было продемонстрировано нейротоксическое действие предшественника БА в присутствии индуктора синтеза БА. Дегенерация нейронов сетчатки была пропорциональна времени воздействия БА и его концентрации. При добавление в культуру клеток ингибитора синтеза БА гибель клеток прекращалась [Tsuruma K., Tanaka Y., Shimazawa M., Hara H., 2010]. Сывороточный амилоид был также обнаружен у пациентов с глаукомой при помощи ПЦР в трабекулярной зоне. А уровень его в сыворотке был выше, чем у пациентов без глаукомы [Wang W.H., McNatt L.G., Pang I.H., et al. , 2008]. Существует мнение, что прогрессирование глаукомы напрямую связано с уровнем БА и тау-белка в спинномозговой жидкости у пациентов ПОУГ [Nucci C., Martucci A., Martorana A., et al., 2011]. Современники все больше склоняются к возможности апробации препаратов применяемых в лечении нейродегенеративных расстройств при болезни Альцгеймера в терапии глаукомной нейрооптикопатии [Jiahua F., Fagang J., Jingbo L., et al., 2012]. Механизм гибели клетки при нейродегенеративных заболеваниях. Большая часть нейродегенеративных заболеваний является полиэтиологическими и в настоящее время выделить пусковой механизм для каждого достаточно сложно. Тем не менее, существуют убедительные доказательства того, что центральная роль в процессах апоптоза нервной клетки принадлежит митохондриям [Судаков Н.П., Никифоров С.Б., Константинов Ю.М., Лепехова С.А., 2007]. При различных состояниях (старение организма, «окислительный стресс», накопление мутантной митохондриальной ДНК) и при воздействии различных веществ (нейротоксичных белков в том числе и БА) изменяется проницаемость митохондриальных пор [Шевцова Е.Ф., Киреева Е.Г., Бачурин С.О., 2005]. Этот процесс приводит к выбросу из митохондрий ионов кальция и активаторов апоптоза, что и определяет необратимость процесса гибели нейроцита. Существует модель для тестирования нейропротективных свойств веществ, применяемых в неврологии. В культуру выделенных митохондрий добавляют мощный нейротоксичный белок БА [Шевцова Е.Ф., Киреева Е.Г., Бачурин С.О., 2005]. Он является эффективным и специфическим индуктором открытия митохондриальных пор. Открытие пор изучают по набуханию митохондрий на спектрометре. Естественным эндогенным нейропротектором является хронобиотик мелатонин. Его количество уменьшается с возрастом, вероятно провоцируя возрастные изменения организма. В опытах на выделенных митохондриях в присутствии паркинсоногенного нейротоксина мелатонин прекращал индукцию открытия митохондриальных пор и набухание данных органелл. В 2003 г. под руководством академика В.П. Скулачева начата разработка нового митохондриально-адресованного антиоксиданта. Среди тестируемых соединений 23 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции – липофильные катионы (например, ионы фосфония), способные адресно проникать в митохондрии, движимые электрическим полем на митохондриальной мембране. Эти разработки основаны на хемиосмотической гипотезе П. Митчелла, постулировавшего наличие разности электрических потенциалов на мембране митохондрий. В 1974 г. такие соединения были названы известным американским биохимиком Д. Грином «ионами Скулачева». Было сконструировано и синтезировано вещество SkQ1, эффективность которого оказалась выше предыдущих аналогов в сотни раз [Архипова Л.Т., Архипова М.М., Бакеева Л.Е. и др., 2008]. Высокая терапевтическая активность глазных капель, содержащих митоходриально-адресованный антиоксидант, показана при экспериментальной глаукоме. У кроликов с индуцированной глаукомой после инстилляции пластохинонилдецилтрифенилфосфония бромида (ПДТФ) снижалось ВГД по сравнению с интактными глазами. Данное митохондриально-направленное соединение оказывало и выраженный нейропротективный эффект на аксоны зрительного нерва. Отмечена полная сохранность аксонов преламинарной зоны зрительного нерва. ПДТФ легко проникает через бислойную фосфолипидную мембрану митохондрий, электрофоретически накапливается на внутренней мембране и оказывают высокую антиоксидантную активность [Иомдина Е.Н., Сенин И.И., Хорошилова-Маслова И.П. и др., 2011]. Возможно, в скором будущем мишенью для воздействия всех нейропротективных препаратов станут митохондрии. Как и в неврологии в офтальмологии не прекращается поиск адекватных средств для предотвращения эволюции нейродегенерации. Вывод. Все больше литературных данных свидетельствуют о том, что при ПОУГ в процесс вовлечены не только ганглионарные волокна сетчатки и диск зрительного нерва, но центральные отделы зрительного анализатора. Все эти исследования направлены на изучение причин прогрессировании глаукомной нейрооптикопатии и снижения зрения. Возможно, совместные усилия с учеными занимающимися проблемами развития болезни Альцгеймера помогут найти способы предотвратить эволюцию нейродегенерации при глаукоме. Литература: 1. Алексеев В.Н., Газизова И.Р. Нейродегенеративные изменения у больных первичной открытоугольной глаукомой // Практическая медицина. - 2012.- №. – С. 154-156. 2. Алексеев В.Н., Газизова И.Р., Никитин Д.Н. Нарушение энергетического обмена клетки как фактор прогрессирования глаукомного процесса // Профилактическая и клиническая медицина. Материалы ХIV Рос. нац. конгресса «Человек и его здоровье», СПб, 2011. - С. 12-15. 3. Архипова Л.Т., Архипова М.М., Бакеева Л.Е. и др. Производное пластохинона, адресованное в митохондрии, как средство, прерывающее программу старения. Связанные с возрастом заболевания глаз. SkQ возвращает зрение слепым животным // Биохимия. – 2008. – Т.73, № 12. - С. 1641 – 1654. 4. Бачурин С. О., Шевцова Е. Ф. Возможные мишени для создания лекарственных препаратов для лечения болезни Альцгеймера: новые аспекты // Психиатрия. 2008. - № 4-6, с. 43-47. 5. Бинг Р., Брукнер Р. Мозг и глаз. Основы офтальмоневрологии / Под ред Трона Е.Ж. Лениград. Медгиз. 1959. 291. 24 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции 6. Волков В.В. Глаукома при псевдонор­мальном давлении: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 2001. – 352 с. 7. Газизова И.Р. Митохондриальная патология и глаукома // Глаукома.- 2011. №4. – С. 58-65. 8. Должич Г.И., Ушников А.Н., Абу Хайр Н.А., Орехов Е.Р. Компьютерная томография зрительного нерва при глаукоме // Сб. науч. Трудов «Глаукома». – вып.2. – М., 1996. – с. 107-111. 9. Иомдина Е.Н., Сенин И.И., Хорошилова-Маслова И.П. и др. Доклиническое исследование безопасности и эффективности использования митохондриальнонаправленного антиоксиданта для профилактики и лечения глаукомы // Сб. статей IX междунар. конф. «Глаукома: теория, тенденции, технологии»: - М., 2011. – С.111-119. 10. Судаков Н.П., Никифоров С.Б., Константинов Ю.М., Лепехова С.А. Роль митохондрий в реализации механизмов программированной гибели клетки // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2007. - № 1 (53). – с. 103-107. Полная версия списка литературы размещена на сайте www.congress-ph.ru и в электронной версии ОБЗОР МЕТОДОВ МОДЕЛИРОВАНИЯ ГЛАУКОМНОГО ПРОЦЕССА В ЭКСПЕРИМЕНТЕ Газизова И.Р.2, Алексеев В.Н.1, Парамонова Е.А.1, Фарзад Захеди1, Аксенова А.Л.1 ¹СЗГМУ им. И.И. Мечникова, ²БГМУ, Санкт-Петербург, г. Уфа Моделирование глаукомного процесса является одной из сложных задач в офтальмологии. И связано это в первую очередь с тем фактом, что до сих пор не определены основные причины возникновения и прогрессирования глаукомы. Многочисленные работы по экспериментальным исследованиям в своей основе моделируют офтальмогипертензию. Однако существуют формы глаукомы, которые не зависят от уровня внутриглазного давления. Идеальной моделью глаукомы считается модель с развитием характерного симптомокомплекса, в котором ключевым симптомом являлась бы медленно прогрессирующая экскавация диска зрительного нерва. Но с учетом новых знаний в патогенезе нейродегенеративных изменений при глаукоме к этой модели необходимо добавить и возможность изучить головной мозг, сосудистые факторы прогрессирования, уровень нейромедиаторов, трофические факторы и т.д. В связи с этим мы попытались сделать анализ моделей глауком на различных экспериментальных животных и определить наиболее адекватные модели для изучения вопросов патогенеза глаукомы. Критерии экстраполяции данных при экспериментальных исследованиях. Экстраполяция – это перенос данных с животных на человека при экспериментальных медико-биологических исследованиях. Как известно, экспериментальные исследования и моделирование патологического процесса широко используются в различных областях медицины и биологии (нормальной и патологической физиологии, биохимии, фармако25 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции логии, радиобиологии, авиационной, космической и военной медицине). Основанием для применения животных в моделировании болезни является необходимость установления факторов или механизмов патогенеза и определения коэффициентов подобия для переноса результатов того или иного воздействия с биологической модели (лабораторного животного) на человека. А в последующем – и апробация препаратов и способов лечения на животных на основании полученных патогенетических знаний. Сложность проблемы заключается в особенностях генотипа и фенотипов различных видов животных, уровне развития высшей нервной деятельности, продолжительности жизни животных и человека, обновления клеточных популяций, скорости течения обменных и восстановительных процессов. Для экстраполяции экспериментальных данных с модели на человека необходимо соблюдать основные условия моделирования, а именно сходство (подобие) модели оригиналу. Принцип подобия реализуется через критерии подобия [8,12,13,14]. В биомедицине общепринятыми являются 5 критериев подобия: - первый критерий отражает сходство или общность морфофункциональных характеристик органов и систем человека и его биологической модели; - второй критерий отражает единство или сходство метаболических, нейрорегуляторных, двигательных, эндокринных и экзокринных функций в альтернативных моделях; - третий критерий отражает единство или максимальное сходство эффектов критических систем и органов по их реагированию на исследуемое воздействие; - четвертый критерий отражает сопоставимость констант или иных параметров, количественно оцениваемых у экспериментальных животных; - пятый критерий подобия обозначается как временный вид подобия, или подобие условий однозначности при тождественности биологических констант, начальных и граничных условий, функций и эффектов. Видовые различия структур головного мозга в ряду млекопитающих. Орган зрения, как известно, имеет не только периферическую часть в виде глазного яблока и придаточного аппарата, но и центральную часть. Именно изменение проводящих путей зрительного анализатора при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) и вызывает интерес у исследователей. В большинстве медицинских исследований используются разные виды лабораторных животных, чаще всего это мыши, крысы, кролики, кошки, собаки, реже приматы. Существенные различия в ряду млекопитающих присущи уровню организации мозга животных и их высшей нервной деятельности. По общему признанию, высшие интегративные функции мозга связаны с развитием коры больших полушарий (преимущественно лобных ее отделов), таламуса и формированием ассоциативных структур мозга [11]. Генетическое преобразование неокортекса грызунов обусловлено развитием, в основном, двух афферентных систем: соматической и зрительной. Такая морфологическая структура свидетельствует о достаточно примитивном корковом анализе и синтезе и узком диапазоне межанализаторной интеграции [4,11]. Кролик по степени цитоархитектонической зрелости коры мозга превосходит крысу [6]. У него в коре мозга уже выделены проекционные поля и зоны перекрытия анализаторов. Во фронтальной и париетальной областях мозга намечаются зоны полисенсорной конвергенции, а ассоциативная кора занимает уже 11 % неокортекса. Однако лобная область коры мозга кролика как самостоятельная категория не развита. 26 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции Уровень элементарной рассудочной деятельности увеличивается по мере роста показателя отношения массы головного мозга животного к массе его тела. Этот показатель в сравнительном ряду млекопитающих составил: мышь – 0,088, крыса – 0,123, кролик – 0,195, собака – 0,464 [15]. В таблице приведены данные процентного соотношения массы тела к массе головного мозга [12]. Таблица 1. Соотношение веса мозга с весом экспериментального животного Мышь Вес взрослого организма, г 23 0,334 Вес мозга, % от веса тела 1,45 Крыса 250 1,88 0,751 Морская свинка 270 3,42 1,27 Кролик 2550 9,97 0,391 Животные и человек Вес взрослого мозга, г Собака 14200 75,4 0,531 Макака-резус 4700 62 1,32 Человек 70000 1530 2,19 Наиболее высокого уровня развития головной мозг достигает у приматов. У низших обезьян (макака-резус) лобная кора уже занимает 12 % неокортекса [4]. Лобная кора у обезьян имеет мощные связи с таламусом и другими подкорковыми образованиями. Условно лобная область у приматов разделяется на две части: лобная проекционная кора (связанная с ядрами таламуса) и собственно ассоциативная кора, которая впервые формируется у приматов. В ассоциативной коре мозга можно получить ответы на стимулы разной модальности: на звук, свет, электрокожное раздражение [5]. Несмотря на выраженность видовых различий, накопленный обширный экспериментальный материал свидетельствует о морфофункциональном сходстве многих тканей, органов и систем у человека и животных, что говорит о принципиальной возможности переноса экспериментальных данных с животных на человека, с учетом, безусловно, соответствующих ограничений. Моделирование глауком. Издавна для моделирования глаукомного процесса использовали животных разных видов [26,35,62]. В их числе крупные животные, такие как обезьяны [53], собаки, кошки [27,32] и свиньи [54]. Среди мелких животных это в основном грызуны: крысы и мыши [48]. Глаукома у них была либо спонтанной, либо индуцированной. Экспериментальные исследования, несомненно, несут ценную информацию о патогенезе глаукомы и методах лечения, но все модели имеют свои недостатки и проводить полную экстраполяцию данных на человека не возможно. Все виды глауком объединяет то, что в конечном итоге происходит поражение ганглионарных клеток сетчатки, формируется экскавация зрительного нерва, в результате чего появляются дефекты поля зрения, прогрессирует глаукомная оптическая нейропатия до полной слепоты и общий фактор риска развития и прогрессирования глаукомы – интолерантное внутриглазное давление. Описанные в литературе модели глауком на различных экспериментальных животных имеют свои положительные и негативные аспекты, облегчающие или затрудняющие исследование глаукомного процесса. В связи 27 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции с этим необходимо провести анализ основных моделей, определив, в первую очередь, условия адекватного биологического моделирования глауком. Модели глаукомы у обезьян. Как известно, приматы наиболее схожи с человеком по многим фенотипическим признакам. Одним из них, является то, что обезьяны подвержены практически тем же заболеваниям, что и человечек. Так, в 1993 году были выявлены обезьяны, больные глаукомой. При исследовании популяции обезьян макак-резусов на предмет возрастных заболеваний заднего отрезка глазного яблока было обнаружено, что в этой популяции есть животные, больные глаукомой. Среди них были животные как с повышенным внутриглазным давлением (ВГД), так и с псевдонормальным (ВГД ≥ 22 мм рт. ст.). При этом было выявлено, что в 40% случаев глаукома была унаследована от матери. На глазном дне определялась глаукомная экскавация диска зрительного нерва (ДЗН). Регистрировалось снижение электрофизиологических показателей сетчатки и зрительного нерва [31]. Однако задолго до этого предпринимались попытки создать экспериментальную модель глаукомы у обезьян. Так, индуцированная глаукома у обезьян была описана D. Gaasterland и C. Kupfer (1974). Повышение ВГД добивались путем коагуляции трабекулярной зоны угла передней камеры аргоновым лазером при помощи гониолинзы. При этом повышение ВГД наблюдалось у 70% животных. Диапазон ВГД был от 24 до 50 мм рт. ст. и сохранялся в течение 25 дней после процедуры. После окончания эксперимента проводили гистологическое изучение структуры сетчатки и зрительного нерва. Было показано, что у этих животных имелось истончение слоя нервных волокон сетчатки и атрофия зрительного нерва. Данный метод экспериментальной глаукомы на обезьянах впоследствии использовался неоднократно. На протяжении многих лет исследователи патогенеза глаукомного процесса воспроизводили данную модель для дальнейшего описания всех анатомических и функциональных изменений, которые происходят в глазу при глаукоме, и изучения всех возможных причин, приводящих к повышению ВГД [38,39,50-52,60]. Принципиально другие модели глаукомы и создания офтальмогипертензии у обезьян были разработаны H. A. Quigley и E. M. Addicks (1980). Для изменения дренажной функции глаза в переднюю камеру вводили аутологичную эритроцитарную массу, которая блокировала отток внутриглазной жидкости (ВГЖ) и провоцировала повышение ВГД. Далее проводили исследование гистологических препаратов угла передней камеры, они были имбибированы эритроцитами и гемосидерином. С этой же целью A. J. Weber и D. Zelenak (2001) в переднюю камеру обезьян вводили латексные микросферы. В этих моделях экспериментальной глаукомы также был получен весь симптомокоплекс, характерный для глаукомы. Высокое морфологическое и функциональное сродство обезьяны и человека, бесспорно, делает моделирование глаукомы на обезьянах самой адекватной моделью для изучения патогенеза глаукомы. К сожалению, доступ к обезьянам ограничен по этическим соображениям и из-за их высокой стоимости. Эксперименты с обезьянами требуют специально оборудованных вольеров, большое количество обученного персонала для ухода за животными и работы с ними. Моделирование глаукомы у собак. Как и в случае с приматами, у собак также была выявлена спонтанная глаукома – в 1981 г. описана наследственная форму глаукомы у гончей собаки [36]. Это оказался аутосомно-рецессивный тип наследования. На потомках была получена модель наследственной глаукомы путем разведения собак этой 28 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции породы. Выявленный вид глаукомы характеризовался тем, что повышение ВГД было двусторонним, колебания ВГД было от 30 до 40 мм рт. ст. и тонометрически определялось снижение оттока ВГЖ. Угол передней камеры в начале заболевания (2—4 года) был открыт, потом он закрывался корнем радужки вследствие подвывиха хрусталика и смещения стекловидного тела. На глазном дне формировалась специфическая атрофия зрительного нерва. Недавно у гончих собак были изучены мутации гена металлопротеиназы с целью определения его роли в патогенезе глаукомы [42]. Использование собак в качестве экспериментальных животных для моделирования глауком имеет ряд положительных моментов. У них большие глаза и легко производить офтальмологическое обследование. Кроме того, в изучение механизмов наследования глауком собаки являются хорошей моделью, т.к. легко разводятся в лабораторных условиях. Но есть и отрицательные стороны: собаки могут быть агрессивны и, самое главное, у них нет склерального синуса, а это может исказить некоторые результаты исследований. Моделирование глаукомы у мышей. На сегодняшний день мыши широко применяются для моделирования глаукомного процесса. С этой целью исследователи специальными селективными и генетическими методами выводят породу мышей с наличием мутаций генов, которые определяют возникновение и развитие глаукомы. Так были выведены мыши с наличием мутации гена в аллели Tyr423His, который кодирует синтез миоцилина. Ген миоцилина был аналогичен соответствующей человеческой мутации MYOC Tyr437His, и экспрессия его у мышей приводила к развитию глаукомы [56,65]. Как известно, ген, кодирующий синтез миоцилина, является одним из генов, который приводит к развитию ПОУГ у человека [33]. У таких трансгенных мышей в возрасте 18 мес. было выявлено, что под воздействием миоцилина происходит потеря около 20% ганглионарных клеток сетчатки, атрофия аксонов зрительного нерва, дистрофия эндотелиальных клеток трабекулярной зоны, а также умеренное и стойкое повышение ВГД [56]. Другой вид трансгенных мышей был выведен с целью изучения влияния коллагена типа I в патогенезе глаукомы. Для этого был доставлен ген α1 с наличием мутации, который кодирует синтез субъединицы коллагена типа I. На этой модели было показано, что у таких мышей ВГД повышалось постепенно и корригировало с атрофией зрительного нерва. Авторы предположили, что существует определенная связь между ВГД и состоянием соединительной ткани глазного яблока [23,46]. Есть несколько преимуществ использования мышей для моделирования и исследования глаукомы. К ним относятся высокая степень сродства геномов человека и мышей, что позволяет легко проводить генетические манипуляции по изменению генома мыши. Также мышей легко разводятся в лабораторных условиях, они не требуют большого и затратного ухода. К недостаткам подобной модели глаукомы на мышах можно отнести отсутствие решетчатой пластинки в диске зрительного нерва и очень маленькие размеры глазного яблока, что затрудняет клинические исследования офтальмостатуса. Эти недостатки являются ограничением для создания адекватной модели экспериментальной глаукомы для изучения механизмов глаукомного процесса. Моделирование глаукомы у крыс. Известно большое количество работ, в которых используют модель глаукомы у крыс. Так, многие моделируют офтальмогипертензию, индуцированную местным введением раствора дексаметазона. Повышение ВГД возникает после двухнедельного введения глюкокортикоидов под конъюнктиву и характеризуется развитием симптомокоплекса, характерного для глаукомы. Однако данная модель приво29 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции дит к развитию воспалительного процесса в глазу и необратимым пролиферативным процессам. Именно эта модель была использована для изучения влияния гена миоцилина на развитие глаукомы. Авторы описывают, что на фоне офтальмогипертензии у крыс уровень миоцилина и мРНК в трабекулярной зоне угла передней камеры и в склеральном синусе был соизмерим с таковыми показателями у интактных животных. Исследователями был сделан вывод, что уровень миоцилина не может быть непосредственно связан с развитием офтальмогипертензии [55]. Терапевтическое действие многих препаратов для лечения глаукомы также было апробировано на данной модели глаукомы [22]. В литературе также встречается описание других моделей глаукомы на крысах, например, при помощи коагуляции эписклеральных вен. Авторы описывают симптомокомплекс, характерный для глаукомного процесса: повышение ВГД в среднем в 1,6 раза, атрофия и протрузия ДЗН. Была установлена определенная корреляция между гибелью ганглионарных клеток сетчатки и временем офтальмогипертензии [7,44,57,64]. Существует также модель глаукомы у крыс когда в переднюю камеру вводят гиалурованную кислоту для создания блока оттоку ВГЖ [47]. Как и модель глаукомы на мышах, модель на крысах имеет много преимуществ: крыс легко содержать и разводить в лабораторных условиях, возможно генетическое моделирование заболевания у этих грызунов и т.д. Кроме того, у крыс угол передней камеры имеет такое же анатомическое строение, как у человека [30,61]. При моделировании глаукомы у крыс развивается характерные симптомы данного заболевания, которые очень схожи с таковыми у человека. Весьма ценным в этой связи является изучение не только механизмов развития глаукомы, но и апробация различных методов лечения и диагностики ПОУГ. Однако прямую экстраполяцию данных, полученных во время экспериментов на крысах, нельзя применять к человеку. Так, например, было описано, что некоторые препараты снижают ВГД в эксперименте на крысах, но не оказывают аналогичного лечебного эффекта, как при терапии ПОУГ у человека [48]. Моделирование глаукомы у кроликов. В иностранной литературе часто встречаются работы, в которых моделирование глаукомы проводят у кроликов, в основном, путем длительного введения глюкокортикостероидов. Развитие офтальмогипертензии в данном случае связывают с уменьшением оттока внутриглазной жидкости. Впоследствии формируются характерные признаки глаукомного процесса [40,41]. Морфологические и функциональные характеристики глаукомного процесса при введение стероидов хорошо и детально описаны в литературе [25,28,37,58,59]. Авторы отмечают, что в ответ на длительное введение преднизолона происходит значительное повышение ВГД, которое формируются у 100% животных. Также особо отмечается, что после прекращения моделирования глаукомы, ВГД приходит в норму. В другом исследовании показано, что инъекции бетаметазона субконъюнктивально или α-химотрипсина в заднюю камеру у кроликов, также приводили к повышению ВГД, которое длится 7 недель [24,29,43]. Бесспорно, положительным моментом данной модели следует считать тот факт, что ВГД повышается у всех кроликов, а уровень его достаточно высокий, чтобы проследить изменение параметров ВГД в процессе терапии. Кролики неприхотливы в содержании и более доступны, чем другие крупные животные. Тем не менее, для получения высоких цифр ВГД стероиды необходимо вводить длительно, и это приводит к возникновению побочных эффектов, таких как развитие гнойной язвы роговицы или формирование стероидной катаракты. Также как и на приматах, исследователи моделировали у кроликов офтальмогипертензию, создавая блок оттоку ВГЖ. В переднюю камеру глаза вводили препараты, которые 30 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции вызывали склерозирование трабекулярной зоны угла передней камеры и таким образов моделировали повышение ВГД [1]. В другом случае с этой же целью вводили в переднюю камеру кроликов вискоэластик [10]. В этих моделях глаукомы описаны повышение ВГД и характерные морфологические изменения заднего отрезка глазного яблока (потеря ганглионарных волокон сетчатки, атрофия аксонов зрительного нерва). При помощи воссоздания офтальмогипертензии авторы апробировали новые вещества и технологические манипуляции для лечения глаукомы. Однако для введения веществ в переднюю камеру глаза всегда требуется наркоз для кроликов и специальные офтальмологические микрохирургические условия. Данные модели на кроликах сопровождаются воспалительными явлениями переднего отрезка глазного яблока, что осложняет визуализацию клинических признаков сформированного симптомокомплекса, характерного для глаукомного процесса. В нашей стране и в ближайшем зарубежье применяется экспериментальная модель адреналин-индуцируемой глаукомы (АИГ) у кроликов по схеме Е. М. Липовецкой (1966). Эта модель является экспериментальным аналогом ПОУГ и характеризуется формированием симптомокомплекса, включающего в себя трабекуло- и нейрооптикопатию в глазу [9,16,17,19-21,45]. На большом экспериментальном материале показано, что введение адреналина сопровождается стойким повышением ВГД у кролика, что приводит к морфофункциональным поражениям сосудов микроциркуляторного русла угла передней камеры, гребенчатой связки, ганглиозных клеток сетчатой оболочки и их аксонов, зрительного нерва, его экскавации. При этом обнаруженные патоморфологические признаки развития адреналин-индуцируемой глаукомы развиваются одновременно в переднем (структуры угла передней камеры) и заднем (сетчатая оболочка и зрительных нерв) отрезках глаза. На модели адреналин-индуцированной глаукомы установлена выраженная редукция сосудов микроциркуляторного русла зоны радужно-роговичного угла глаза преимущественно за счет артериол, прекапилляров и венул (в 2,5 раза), фиброз и атрофия корнеоувеальной и корнеомышечной частей трабекул, укорочение гребенчатой связки и отложение большого количества меланина в этих структурах [2,3,18]. В настоящее время на новом уровне морфологических технологий экспериментальное исследование глаукомного процесса с использованием модели АИГ имеет особое значение, так как может дать новые сведения о пато- и морфогенезе ПОУГ, а так же способствовать поиску новых средств для нейропротекторного лечения. Таким образом, выбор модели адреналин-индуцированной глаукомы у кроликов обусловлен: 1. общим подходом к биологическим исследованиям в эксперименте, так как формируется характерный симптомокомплекс глаукомного процесса (повышение ВГД, за счет дистрофических изменение трабекулярной зоны угла передней камеры, они формируются из-за сосудистого фактора, симптомы эти медленно нарастающие и приводят к дегенерации ганглионарных клеток сетчатки, специфической атрофии зрительного нерва); 2. выбором адекватной модели именно на кроликах, так как эволюционное строение головного мозга максимально приближенно к таковым у приматов; 3. доступностью метода: легко воспроизводить модель, возможность проводить полный спектр офтальмологического обследования, архитектоника головного мозга позволяет изучить его структурные морфологические изменения, не требуется специальных дорогостоящих составляющих эксперимента. Вместо вывода. Конечно, экстраполяция медико-биологических данных, полученных во время эксперимента, не может быть осуществлена в 100% объеме, с коэффициен31 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции том экстраполяции, равным 1,0. Однако существует уникальная возможность уточнить роль и значение различных факторов в патогенезе ПОУГ. Эти данные помогут понять или приблизиться к пониманию механизмов прогрессирования глаукомы и воздействовать на звенья патогенеза. Литература: 1. Азнабаев Б.М., Азнабаев М.Т., Кригер Г.С., Соломатникова С.Р. Способ создания модели экспериментальной глаукомы // Патент России №2164396.1998. Бюл. № 14. 2. Алексеев В.Н., Чурилина Н. Ю. Клинико-морфологические изменения переднего отрезка глаза при экспериментальной адреналин-индуцируемой глаукоме // Клин офталъмол , 2007 - №3 - Т 8 - С 112-114 3. Алексеев В.Н., Самусенко И.А. Клинико-морфологические изменения в переднем отрезке глаза при экспериментальной глаукоме // Глаукома, 2004 - .№1. – С. 3-7. 4. Батуев А.С. Эволюция лобных долей и интегративная деятельность мозга. Л., 1973. 5. Батуев А. С. Высшие интегративные системы мозга. АН СССР. - Л.: Наука. Ленингр. отд-ние, 1981. - 255 с. 6. Василевский, Н. Н. Экологическая физиология мозга. - Л.: Медицина, 1979. - 200 с. 7. Волков В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 2001. – 352 с. 8. Даренская Н.Г., Ушаков И.Б., Иванов И.В., Насонова Т.А., Есауленко И.Э., Попов В.И. Экстраполяция экспериментальных данных на человека в физиологии и радиологии. – М.»Воронеж: ИСТОКИ, 2004. - 232 с. 9. Думброва Н.Е., Липовецкая Е.М., Копп О.П. Сравнительная ультраструктурная характеристика изменений в путях оттока угла передней камеры глаза при экспериментальной глаукоме и транзиторных гипертензиях // Офтальмол. журн.- 1975.- № 7.- С. 536-539. 10. Иомдина Е.Н., Сенин И.И., Хорошилова–Маслова И.П. и др. Доклиническое исследование безопасности и эффективности использования митохондриально–направленного антиоксиданта для профилактики и лечения глаукомы // Сб. статей IX междунар. конф. «Глаукома: теория, тенденции, технологии». М., 2011. С. 111–119. Полная версия списка литературы размещена на сайте www.congress-ph.ru и в электронной версии ПАТОГЕНЕЗ ГЛАУКОМНОЙ ОПТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ И ЭФФЕКТ «ПЛОСКОСТНОГО ДАВЛЕНИЯ» Запускалов И.В., Кривошеина О.И., Исайкина Н.В., Крылова А.А. Сибирский ГМУ, г. Томск Резюме: в ходе проведенных исследований установлено, что при увеличении трансмурального давления на фоне повышения внутриглазного давления внутренняя 32 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции пограничная мембрана в центральных отделах диска зрительного нерва куполообразно продавливается в сторону решетчатой пластинки, сдавливая аксоны ганглиозных клеток и блокируя тем самым аксональный транспорт за счет «эффекта плоскостного давления». В настоящее время «глаукома» определяется как оптическая нейропатия со специфическим изменением диска зрительного нерва (ДЗН) и полей зрения (Волков В.В., 2001; Нестеров А.П., 2008). Согласно современным представлениям о патогенезе глаукомной оптической нейропатии (ГОН), важную роль в ее развитии играют сосудистый, метаболический, биомеханический факторы (Курышева Н.И., 2006, 2004; Gu Z., 2000). Сторонники сосудистой концепции патогенеза ГОН (Курышева Н.И., 2004) полагают, что повышение офтальмотонуса влияет на ЗН и развитие глаукомной атрофии ДЗН опосредовано через нарушение циркуляции крови в глазу, приводящей к ишемии, которая индуцирует гибель аксонов ганглиозных клеток сетчатки. Сторонники метаболической концепции развития ГОН (Курышева Н.И., 2006; Gu Z., 2000) связывают возникновение ишемии ДЗН с метаболическими нарушениями вследствие чего тормозится белковый синтез, активизируется анаэробный гликолиз, нарушается ионный транспорт и дестабилизируются клеточные мембраны. Исходом является гибель ганглионарных клеток сетчатки, происходящая по двум основным механизмам: некрозу или апоптозу нейронов. Сторонники биомеханической концепции (Bellezza A.J., 2003) рассматривают патогенез ГОН, в том числе при псевдонормальном давлении, как стойкое прогибание решетчатой мембраны склеры с компрессией аксональных пучков и нарушением аксоноплазматического транспорта. Однако до настоящего времени практически отсутствуют работы по изучению структур, окружающих преламинарную часть зрительного нерва и оказывающих на неё механическое воздействие, - витреоретинальной пограничной области и входящей в её состав внутренней пограничной мембраны сетчатки. Характерной особенностью гемодинамики глаза, отличающей его от других органов, является пульсация глазного яблока и ритмичные изменения внутриглазного давления (ВГД) синхронно с сердечным циклом. Установлено, что в систолическую фазу сердечного цикла, когда пульсовая волна достигает артерий глаза, происходит увеличение переднезаднего размера глазного яблока на 0,09-0,1 мм и повышение ВГД на 2 мм рт. ст. При прохождении пульсовой волны хориоидея увеличивается в объёме и «толкает» глазное дно кзади, увеличивая расстояние между ним и роговицей. В диастолическую фазу сердечного цикла переднезадний размер глаза и ВГД возвращаются к исходным величинам, объём хориоидеи уменьшается. Постоянный ток крови, остающийся в глазу во время диастолы, составляет около 2/3 от общего окулярного кровотока (общий окулярный кровоток в норме находится в пределах 600-900 мл/мин). По морфофункциональным свойствам центральная артерия сетчатки (ЦАС) относится к артериям мышечного типа, стенки которых образованы преимущественно циркулярными гладкомышечными волокнами. Активность гладкомышечных клеток определяется миогенной ауторегуляцией и направлена на поддержание равновесия между растягивающей силой (трансмуральное давление) и сжимающей (вязкоупругие свойства эластина и мышечных волокон). Трансмуральное давление в этих сосудах подвергается постоянным пульсовым колебаниям в соответствии с фазами сердечного цикла. 33 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции У лиц молодого возраста часто наблюдается феномен пульсового перемещения ЦАС на ДЗН. При проведении офтальмодинамометрии, т.е. при механическом повышении ВГД, возникает пульсовое спадение ветвей ЦАС над ДЗН. Общепринято, что в данный момент ВГД становится выше трансмурального давления в ЦАС. Центральная вена сетчатки (ЦВС), в отличие от ЦАС, обладает самостоятельной пульсацией, без дополнительного воздействия на глаз, что называется спонтанным пульсом Рис. 1. Особенности пульсации ЦВС ЦВС. В литературе имеется большое количество работ, посвящённых описанию пульсации ветвей ЦВС над ДЗН и оценке офтальмодинамометрических показателей (Голенков А.К., 2002), однако до настоящего времени отсутствует чёткое объяснение данного феномена. Как известно, артериальный кровоток отражает фазы сердечного цикла: пульсовое расширение сосуда соответствует систолической фазе сердечного цикла и с учётом времени распространения пульсовой волны происходит через 0,13 секунд после сердечного выброса; в диастоличеРис. 2. Особенности пульсации ЦАС скую фазу кровоток спадает. Проведение синхронной электрокардиографии с регистрацией пульсации ЦВС и ЦАС на ДЗН у соматически здоровых добровольцев позволило установить, что закрытие просвета ЦВС на ДЗН происходит в систолическую фазу при заполнении артериальных сосудов глаза кровью и повышении ВГД (рис. 1). Просвет ЦАС во время систолы расширяется, а во время диастолы суживается. Результаты записи пульсовых колебаний ветвей ЦАС свидетельствуют о том, что момент расширения артерии по времени и продолжительности соответствует показателям реоофтальмографии (РОГ) (рис. 2). Согласно результатам записи пульсовых колебаний ЦВС, вена суживается во время анакроты РОГ и расширяется в конце катакроты. При проведении офтальмодинамометрии наблюдаются пульсовые колебания ветвей ЦАС над ДЗН. При этом закрытие просвета ЦАС в ходе офтальмодинамометрии не соответствует трансмуральному давлению крови, поскольку сжимающая сила сосудистой стенки в этот момент значительно превосходит растягивающую силу. Кратковременные спадения ветвей ЦАС появляются при повышении ВГД, создаваемом искусственным 34 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции путем с помощью склерокомпрессии, до 41±1 мм рт. ст. и соответствуют самой низкой точке РОГ – перед анакротой. При дальнейшем повышении ВГД происходит увеличение продолжительности времени спадения артерии за счёт более раннего появления в катакротическую фазу РОГ. При увеличении ВГД до 63±2 мм рт. ст. отмечается кратковременное раскрытие ветви ЦАС, соответствующее началу анакротической фазы РОГ. При этом средне-динамическое давление у пациентов составляет 92±0,9 мм рт. ст. Полученные в ходе исследования результаты могут быть объяснены следующим образом. В норме во время распространения систолической пульсовой волны происходит наполнение артериальных сосудов глаза кровью. При этом ВГД повышается. Венозные коллекторы на выходе из глазного яблока пульсируют в соответствии с фазами сердечного цикла. Закрытие просвета ЦВС на ДЗН, возможно, обусловлено дополнительным давлением, которое оказывает на данный сосуд внутренняя пограничная мембрана сетчатки в момент повышения ВГД. Внутренняя пограничная мембрана по гистологической номенклатуре входит в состав витреоретинальной пограничной области, состоящей из двух компонентов (Faulborn J., 1983; Heegaard S., 1994): 1) внутренний слой – фиксированные фибриллы стекловидного тела; 2) наружный слой – внутренняя пограничная мембрана сетчатки. По своей структуре внутренняя пограничная мембрана неоднородна, в ней различают три части (Faulborn J., 1983; Heegaard S., 1994): 1) lamina reticularis – наружная ретикулярная пластинка; 2) lamina densa – зубчатая пластинка; 3) lamina lucida – прозрачная пластинка. Внутренняя пограничная мембрана состоит из коллагена I и IV типов, протеогликанов, ламинина и фибронектина, богата карбогидратными остатками, что обусловливает её гидрофобность. Толщина мембраны в зависимости от области расположения варьирует. Над ДЗН пограничная мембрана сетчатки идёт непрерывным слоем толщиной 84-167 нм и является зоной раздела между ВГД (в среднем около 20 мм рт. ст.) и давлением ретробульбарной части зрительного нерва (в среднем около 10 мм рт. ст.). Можно предположить, что на данном участке возникает трансмуральное давление, за счёт которого внутренняя пограничная мембрана сетчатки оказывает механическое воздействие на сосуды сетчатки, прижимая их к решетчатой пластинке склеры (Запускалов И.В., 2005). Градиент трансмурального давления может, как увеличиваться за счёт повышения давления по одну сторону мембраны в случае высокого ВГД, так и уменьшаться за Рис. 3. Схема изменения градиента трансмурального давления. счёт повышения давления по другую сто- Р1 – внутричерепное давление; рону мембраны в результате внутричереп- Р2 – внутриглазное давление; DР – градиент давления ной гипертензии (рис. 3). 35 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции Механическое воздействие внутренней пограничной мембраны на центральный отдел ДЗН, на наш взгляд, является одним из факторов, способствующих развитию и прогрессированию ГОН. За счёт увеличения трансмурального давления на фоне повышения ВГД внутренняя пограничная мембрана куполообразно продавливается в сторону решетчатой пластинки (рис. 4), сдавливая аксоны ганглиозных клеток и блокируя тем самым аксональный транспорт. Рис. 4. Схема деформации внутренней пограничной мембраны сетчатки при увеличении градиента трансмурального давления. D1 – внутричерепное давление; D2 – внутриглазное давление; DР – градиент давления Как известно, для нормальной передачи нервных импульсов каждый нейрон ежесекундно вырабатывает около 60 везикул, содержимое которых выделяется клетками в синаптические щели посредством экзоцитоза (Запускалов И.В., 2005). При этом пузырьки диаметром около 2,02-4,18×103 мкм3, содержащие нейромедиатор, подходят к плазматической мембране. В местах контактов мембраны везикул и плазматическая мембрана сливаются, и содержимое пузырьков выходит во внеклеточную среду. Далее с потоком воды нейромедиатор направляется к другим клеткам. При этом в связи с необходимостью сохранения постоянства клеточного объема соответствующее равное количество жидкости и макромолекул должно поступить в нейроны с противоположной стороны, что осуществляется с помощью эндоцитоза (Запускалов И.В., 2005). В результате происходит последовательный переход одних мембран в другие, и все мембранные структуры клеток находятся в состоянии динамического равновесия. Необходимо отметить, что чем выше скорость направленного движения жидкости через клетки, тем интенсивнее происходит процесс эндоцитоза и тем, соответственно, большее количество веществ поступает внутрь клеток. Это, в свою очередь, определяет степень внутриклеточной метаболической активности. Скорость движения молекул воды внутри клеток обусловлена физическими силами – градиентом осмотического и гидравлического давлений по обе стороны клеток (Запускалов И.В., 2005). Чем выше 36 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции этот градиент, тем быстрее происходит перемещение молекул воды внутри клеток и, соответственно, транспортных пузырьков, которые, перемещаясь от одного компартмента к другому, переносят подобным образом метаболиты. Указанные закономерности согласуются с результатами экспериментальных исследований Р. Юнга с соавторами, которыми было обнаружено направленное движение радиоактивной метки в нейронах сетчатки в сторону пигментного эпителия. Вероятнее всего, радиоактивная аминокислота фиксируется к цитоплазматической мембране фоторецепторов, а затем перемещается указанным способом в сторону мембраны клеток ретинального пигментного эпителия. Вследствие механического воздействия внутренней пограничной мембраны на центральный отдел ДЗН сдавливаются отростки ганглиозных клеток с последующим нарушением в них метаболической активности и блокадой аксонального транспорта. Данный эффект назван нами «эффектом плоскостного давления» (Запускалов И.В., 2005). По мере прогрессирования заболевания происходит расширение и углубление экскавации, занимающей всю поверхность ДЗН. Таким образом, в ходе клинических исследований установлено, что закрытие просвета ЦВС на ДЗН происходит в систолическую фазу при заполнении артериальных сосудов глазного яблока кровью и повышении ВГД под влиянием внутренней пограничной мембраны сетчатки. Закрытие просвета ЦАС при офтальмодинамометрии не соответствует трансмуральному давлению крови, поскольку сжимающая сила в этот момент значительно превосходит растягивающую силу. Механическое воздействие внутренней пограничной мембраны сетчатки на центральный отдел ДЗН обусловливает сдавление аксонов ганглиозных клеток за счет «эффекта плоскостного давления». Литература: 1. Волков В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении.- М.: Медицина, 2001.- 350 с. 2. Голенков А.К. Спонтанный пульс вен сетчатки и застойный сосок зрительного нерва // Окулист.- 2002.- № 3.- С. 20. 3. Запускалов И.В., Кривошеина О.И. Механика кровообращения глаза.- Томск, СибГМУ.- 2005. -112 с. 4. Курышева Н.И. Глаукомная оптическая нейропатия.- М.: МЕДпресс-информ, 2006.- 136 с. 5. Курышева Н.И., Нагорнова Н.Д. Роль вазоспазма в патогенезе глаукомной оптической нейропатии // Глаукома.- 2004.- № 2.- С. 18-24. 6. Нестеров А.П. Глаукома.- М., 2008.- 360 с. 7. Bellezza A.J. Deformation of the lamina cribrosa and anterior scleral canal wall in early experimental glaucoma // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2003. - Vol. 44, N 3. - P. 623-637. 8. Faulborn J. Combined macroscopic, light microscopic, scanning, and transmission electron microscopic investigation of the vitreous body. 3. The structure of the anterior border layer of the vitreous // Ophthalmic Res. – 1983. – Vol. 15, N 1. – P. 11-18. 9. Gu Z. Neuroprotective effect of N-methyl-D-aspartate receptor antagonists in an experimental glaucoma model in the rat // Nippon. Ganka. Gakkai. Zasshi. – 2000. – Vol. 104, N 1. - P. 11-16. 10. Heegaard S. Structure of the human vitreoretinal border region // Ophthalmologica. – 1994. – Vol. 208, N 2. - P. 82-91. 37 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции СООТНОШЕНИЕ АМПЛИТУДЫ ГЛАЗНОГО ПУЛЬСА И БИОМЕХАНИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ КОРНЕОСКЛЕРАЛЬНОЙ ОБОЛОЧКИ ГЛАЗ БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ ПОСЛЕ СИНУСТРАБЕКУЛЭКТОМИИ Киселева О.А., Макуха С.А., Якубова Л.В. МНИИ ГБ им. Гельмгольца, Москва Цель: изучить изменение показателей амплитуды глазного пульса (OPA) и биомеханических свойств склеры больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) развитой и далекозашедшей стадии через 3 месяца после классической синустрабекулэктомии. Материал и методы: обследованы 23 пациента (23 глаза) с первичной открытоугольной глаукомой развитой и далекозашедшей стадии, которым была произведена классическая синустрабекулэктомия на одном глазу. В качестве контрольного использовался парный глаз пациентов, который не подвергался хирургическому лечению. Всем больным проводилось общепринятое офтальмологическое обследование, измерение внутриглазного давления (ВГД) по Маклакову (груз 10г), ВГДдкт и амплитуды глазного пульса OPA при помощи динамического контурного тонометра Паскаль (ДКТ), коэффициента ригидности роговицы по Фриденвальду, корнеального гистерезиса, фактора резистентности роговицы, до- и спустя 3 месяца после успешно проведенной классической синустрабекулэктомии (ВГДм < 20 мм рт. ст.). Результаты: выявлена корреляция между показателями внутриглазного давления и амплитуды глазного пульса, измеренного с использованием тонометра Паскаль, у больных развитой и далекозашедшей стадиями ПОУГ после классической синустрабекулэктомии (при нормализации офтальмотонуса). Корреляции параметров, характеризующих биомеханические свойства корнеосклеральной оболочки с показателями амплитуды глазного пульса глаз пациентов до и через 3 месяца после классической синустрабекулэктомии выявлено не было. Ключевые слова: глаукома, фистулизирующая хирургия, амплитуда глазного пульса, коэффициент ригидности Фриденвальда, корнеальный гистерезис, фактор резистентности роговицы. Высокое внутриглазное давление (ВГД), ухудшение перфузии глазного яблока, снижение амплитуды глазного пульса (OPA), рассматриваются как факторы риска развития и прогрессирования глаукомы [5,7,9]. Кроме этого, согласно современным представлениям, нарушение биомеханических свойств корнеосклеральной оболочки глаза в целом может играть существенную роль в патогенезе первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) [2,6]. В связи с этим особый интерес представляет влияние фистулизирующей хирургии на изменение биомеханических показателей глаз больных глаукомой. Динамический контурный тонометр Pascal представляет собой новую технологию для регистрации ВГД «прямым транссклеральным методом» и амплитуды глазного пульса (ОРА) в мм рт. ст., которая представляет собой разницу между диастолическими (нижними) и систолическими (верхними) пределами ВГД. Прибор, основанный на 38 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции принципе динамической контурной тонометрии (ДКТ), позволяет свести к минимуму влияние свойств роговицы на результаты измерений ВГД. Параметрами, характеризующими биомеханические свойства склеры и упругого состояния капсулы глаза являются коэффициент ригидности Фриденвальда (Е), определяемый методом дифференциальной тонометрии, корнеальный гистерезис (КГ) и фактор резистентности роговицы (ФРР), определяемые при помощи анализатора биомеханических свойств роговицы (ORA). Согласно существующим в литературе данным, показатели КГ, ФРР и ОРА снижаются [1,4,10], а коэффициент ригидности – увеличивается по мере прогрессирования глаукомного поражения [3,8]. Математически описано, что ОРА теоретически может быть прямо пропорциональна величинам коэффициента ригидности глаза (Симановский А.И., 2005) и стадии глаукоматозного поражения глаз (Козлов В.И., Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., 1983). Свойства склеры, вероятно, оказывают свое влияние на показатели ОРА (Breusegem Ch., Fieuws S, Zeyen Th, Stalmans I., 2010). Повышенное ВГД может способствовать увеличению значений ОРА через изменение биомеханических свойств склеры. Предполагается, что общее снижение жесткости склерального кольца в результате успешной фистулизирующей хирургии может быть причиной снижения OPA (Yang Y.C., Hulbert M.F., 1995). Цель настоящего исследования – изучить изменение показателей амплитуды глазного пульса (OPA) и биомеханических свойств склеры больных первичной открытоугольной глаукомой развитой и далекозашедшей стадии через 3 месяца после классической синустрабекулэктомии. Материал и методы: В ходе работы были использованы результаты обследования 23 пациентов (23 глаз) с первичной открытоугольной глаукомой развитой и далекозашедшей стадии, которым была произведена классическая синутрабекулэктомия на одном глазу. Средний возраст больных составил 68,6+6,8 лет. В качестве контрольного использовался парный глаз пациентов, который не подвергался хирургическому лечению. Помимо общепринятого офтальмологического обследования, всем больным проводились измерения ВГД по Маклакову (груз 10г), ВГДдкт и амплитуды глазного пульса OPA (Pascal, SMT Swiss Microtechnology AG), коэффициента ригидности роговицы по Фриденвальду (электронный тонограф глазной «GlauTest-60», Россия), корнеального гистерезиса, фактора резистентности роговицы (Ocular Response Analyzer, Reichert, США), до- и спустя 3 месяца после успешно проведенной классической синустрабекулэктомии (ВГДм < 20 мм рт. ст.). Статистические методы: в связи с отсутствием нормального (биномиального) распределения полученных показателей, в сравнительный и корреляционный анализ включались их медианы (середина распределения). Для оценки взаимосвязи количественного и (или) порядкового признаков применяли метод ранговой корреляции по Спирмену путем расчета коэффициента корреляции R. С целью анализа равенства средних рангов использовали непараметрические методы (критерий Mann-Whitney). Результаты: Значения медиан показателей OPA, ВГДдкт, ВГДм через 3 месяца после синустрабекулэктомии достоверно снизились, а ЦТР, КГ, ФРР, Е – достоверно не изменились (табл.1). В контрольных глазах все эти показатели изменились недостоверно (табл.2). В нашем исследовании значения показателя OPA до операции в исследуемых глазах умеренно положительно достоверно коррелировало со значениями ВГДдтк и ВГДм 39 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции (R=0,530, p=0,094 и R=0,741, p=0,010, соответственно). Через 3 месяца после операции положительная корреляция OPA с показателями ВГДдтк и ВГДм сохранилась в пределах умеренных значений, но эти изменения были статистически незначимы (R= 0,311, p=0,341 и R= 0,470, p=0,137 , соответственно). Таблица 1. Показатели OPA, ВГДдтк, ВГДм, КГ, ФРР, ЦТР, Е до и после синустрабекулэктомии (мм рт.ст.), медиана Показатель ОРА ВГДдкт ВГДм ЦТР КГ ФРР Е До СТЭ 4,8 27,8 28 537,5 6,9 9,55 0,0144 После СТЭ 1,5* 14,3* 17* 537,5 8,15 8,45 0,01325 Примечание: Здесь и в таблице 2,3. OPA- амплитуда глазного пульса, ВГДдтквнутриглазное давление методом динамической контурной тонометрии, ВГДмвнутриглазное давление по Маклакову, ЦТР – центральная толщина роговицы, КГ- корнеальный гистерезис, ФРР- фактор резистентности роговицы, Е- коэффициент ригидности Фриденвальда ,СТЭ - синустрабекулэктомия; *р< 0,05 (сравнение проведено по U-критерию Mann-Whitney). Показатели OPA, ВГДдтк, ВГДм, КГ, ФРР, ЦТР, Е контрольных глаз до и после синустрабекулэктомии (мм рт.ст.), медиана Таблица 2. Показатель ОРА ВГДдкт ВГДм ЦТР КГ ФРР Е До СТЭ 3,0 2,3 р=0,235 17,7 20,7 р=0,223 18 18 р=0,947 557 548 р=0,177 10,1 8,5 р=0,392 9,3 9,9 р=0,429 0,01265 0,0176 р=0,177 После СТЭ Примечание: сравнение проведено по U-критерию Mann-Whitney Корреляционный анализ биомеханических показателей глаз и ОРА до и после синустрабекулэктомии Показатели Таблица 3. ОРА мм рт.ст. До операции Через 3 месяца после операции КГ, мм рт.ст. R= 0,005; р= 0,989 R= 0,261; р= 0,418 ФРР, мм рт.ст. R= 0,855; р= 0,001 R= 0,348; р= 0,286 ЦТР, мкм R= -0,593; р=0,61 R= 0,343; р=0,61 1/мм3 R= -0,402; р=0,214 R= -0,282; р= 0,386 Е, Примечание: R – коэффициент корреляции Спирмена, р – статистическая значимость Корреляционной связи между показателями КГ и ОРА обследованных глаз до- и через 3 месяца после операции не выявлено. Между показателями ФРР и ОРА до опера40 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции ции выявлена выраженная положительная значимая связь, которая не сохранилась после операции (табл.3). Значения коэффициента ригидности склеры (Е) и ОРА обследованных глаз до и через 3 месяца после операции также не имели значимой связи (табл.3). Между показателями ЦТР и ОРА до операции определяется разнонаправленная связь, в обоих случаях недостоверная (табл.3). Выводы: снижение внутриглазного давления у больных развитой и далекозашедшей стадией ПОУГ после классической синустрабекулэктомии (при нормализации офтальмотонуса) сопровождается уменьшением показателей амплитуды глазного пульса, измеренного с использованием тонометра Паскаль. При этом, изменения параметров, характеризующих биомеханические свойства корнеосклеральной оболочки глаз пациентов до и через 3 месяца после классической синустрабекулэктомии не зависят от изменений показателей амплитуды глазного пульса. Литература: 1. Иомдина Е.Н., Арутюнян Л.Л., Игнатьева Л.А. Взаимосвязь корнеального гистерезиса и структурно-функциональных параметров зрительного нерва при разных стадиях первичной открытоугольной глаукомы // Рос. офтальм. журн.- 2009. -№ 3.-С.17-23. 2. Иомдина Е.Н., Игнатьева Н.Ю., Данилов Н.А. Биомеханика корнеосклеральной оболочки глаза при миопии и глаукоме: сходство и различия. Биомеханика глаза: Сб.тр.- М. , 2009.- С. 110-114. 3. Светлова О.В., Суржиков А.В., Соболев Д.А. Биомеханическая оценка достоверного диапазона модуля Юнга склеры для разработки норм ригидности здоровых и глаукомных глаз // Биомеханика глаза: Сб.тр.- М., 2002.-С. 96-100. 4. Anand A., De Moraes C., Teng C. Hysteresis and Visual Field Asymmetry in OAG // Invest. Ophthal.Vis.Sci.- 2010.- V.51.-№.12.- P.6514-6518. 5. Drance S., Anderson Dr., Schulzer M. Risk factors for progression of visual field abnormalities in normal-tension glaucoma // Am. J. Ophthalmol. – 2001.- Vol. 131.- P. 699-708. 6. Ethier C.R. Scleral biomechanics and glaucoma – a connection? // Can.J. Ophthalmol. - 2006. - V. 41.- P. 9-12. 7. Fuchsjager-Mayrl G., Wally B., Rainer G. et al. Effect of dorzolamide and timolol on ocular blood flow in patients with primary open angle glaucoma and ocular hypertension // Br. J. Ophthalmol. - 2005. - Vol. 89. - No.10.- P. 1293–1297. 8. Hommer A., Fuchsjager-Mayrl G., Rrsch H. et al. Estimation of ocular rigidity based on measurment of pulse amplitude using pneumotonometry and fundus pulse using laser inferometry in glaucoma // Invest. Ophthalmol. Vis Sci. – 2008. – Vol. 49. – No.9. – P.4046-4050. 9. Schmidt K.G., von Ruckmann A., Pillunat L.E. Topical carbonic anhydrase inhibition increases ocular pulse amplitude in high tension primary open angle glaucoma // Br. J. Ophthalmol.- 1998.-Vol. 82.- No.7. - P. 758–762. 10. Stalmans I, Harris A, Vanbellinghen V, Zeyen T, Siesky B. Ocular pulse amplitude in normal-tension and primary open-angle glaucoma // J. Glaucoma. – 2008.- Vol.17.No. 5.- P. 403-407. 41 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ГЛАЗНОГО КРОВОТОКА У БОЛЬНЫХ ПОУГ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ Киселева Т.Н., Киселева О.А., Журавлева А.Н. МНИИ ГБ им. Гельмгольца, Москва В настоящее время все большее внимание исследователей и клиницистов уделяется ультразвуковым методам изучения сосудов глаза в диагностике и динамическом наблюдении больных с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ). Необходимость использования этих методов обусловлена патогенетическими механизмами развития глаукомной оптической нейропатии (ГОН). Среди основных механизмов нарушения кровообращения в развитии ГОН в настоящее время рассматриваются: снижение глазного перфузионного давления; нарушение ауторегуляции глазного кровотока; механическая компрессия или коллапс сосудов, питающих головку зрительного нерва; атеросклероз магистральных сосудов; сосудистый эндотелиальный фактор; барьеры для доставки питательных веществ, обусловленные возрастными изменениями экстрацеллюлярного матрикса головки зрительного нерва (ЗН). Изучение каждого из представленных факторов позволяет вовремя диагностировать заболевание, и оказывать влияние на его течение. В последние годы в диагностике нарушений глазного кровотока широкое распространение получили ультразвуковые методы (цветовое допплеровское картирование (ЦДК) и импульсная допплерография) и лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ). Ультразвуковые методы исследования сосудов глаза дают возможность регистрировать показатели скорости кровотока и индекс периферического сопротивления в глазной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА), центральной вене сетчатки (ЦВС), вортикозных венах и верхней глазной вене. ЛДФ позволяет определять скорость кровотока в сосудах сетчатки и микрососудах головки зрительного нерва. Согласно результатам проведенных исследований, сканирующая ЛДФ достоверно показывает снижение кровотока в сетчатке и головке ЗН у пациентов с ПОУГ (Harju M., Vesti E., 2001; Grozdanic S.D. et al., 2003). Более поздние исследования наряду с дефицитом артериального кровотока в системе ЦАС и ЗКЦА указывают на существенную роль венозной гемодинамики глаза в развитии ГОН. Так исследования, проведенные группой авторов (Киселева Т.Н., Курышева Н.И., 2012, 2013) показали, что венозный кровоток снижен уже на ранних этапах глаукомного процесса и сам по себе влияет на его развитие. Причины этих изменений связаны не только с дефицитом артериального кровотока и повышенным уровнем офтальмотонуса, но и с сужением просвета ЦВС в месте выхода ее из глаза через решетчатую мембрану склеры, на что указывает в своих работах J. Jonas (2003). Патология сонных артерий также рассматривается в патогенезе развития ГОН, однако, имеющиеся в литературе сведения достаточно противоречивы. L.E. Pillunat и соавт. (1988) и M. Muller и соавт. (1996) отрицают роль повреждений сонных артерий в происхождении ГОН, на основании того, что у больных с первичной глаукомой окклюзионностенотические поражения сонных артерий наблюдаются с той же частотой (6–10%), что и у лиц, не страдающих глаукомой. Другие авторы основным фактором развития заболевания считают сосудистую недостаточность вследствие вазоспастического синдрома, 42 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции гигантоклеточного артериита и атеросклеротического поражения магистральных артерий головы и шеи. Известно, что атеросклеротические изменения внутренней сонной артерии (ВСА) встречаются более чем у 90 % больных ПОУГ. (J.Gutman и соавт., 1993). Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что на глазах с дефицитом кровотока по глазным артериям имеет место наибольшая вероятность развития и прогрессирования ГОН (несмотря на коррекцию ВГД). Наиболее выраженные изменения регионарного глазного кровотока имеют место у пациентов с глаукомой нормального давления. Таким образом, ультразвуковые допплеровские методы исследования являются высокоэффективными в комплексной ранней диагностике ПОУГ и приобретают особую ценность при динамическом наблюдении за течением глаукомного процесса. ВОЗМОЖНОСТИ НЕЙРОПРОТЕКЦИИ ПРИ ГЛАУКОМЕ Корелина В.Е., Чекурова Л.В., Лаута В.Ф. СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург Известно, что глаукома – это заболевание, при котором происходит нейроретинопатия. По современным представлениям глаукомная оптиконейропатия является нейродегенеративным заболеванием. В основе любого патологического состояния лежит гибель клетки. Смерть клетки - постоянное проявление жизнедеятельности организма. В здоровом состоянии оно сбалансировано регенерацией. Клетки изнашиваются, стареют, гибнут и требуют замены. Происходит естественное физиологическое их обновление. Такая естественная гибель единичных клеток называется апоптозом. Процесс это регулируемый, текущий постоянно, генетически запрограммированный. Тело клетки после апоптоза фагоцитируется макрофагами. При патологических состояниях, клетки могут умирать или в результате некроза когда происходит гибель большого числа клеток под влиянием насильственных действий повреждающих (патогенных) факторов. Процесс не регулируемый. Умирающие клетки воздействуют токсически на свое окружение. Или в результате усиления апоптоза. При этом происходит прогрессивное уменьшение количества клеток в ткани, т.е. атрофия прижизненное уменьшение объема ткани или органа за счет уменьшения числа клеток, сопровождающееся снижением и прекращением функции. Атрофия лежит в основе любой нейродегенерации. Каждый глаз у любого из нас теряет за счет апоптоза 5 тыс. ганглиозных клеток в год. Это физиологическая убыль. Она находится под контролем нейротрофических факторов, которые способны усиливать или замедлять скорость апоптоза (Brain Derived Nerve Factor (ВDNF) – мозговой нейротрофический фактор, FgF – фактор роста фибробластов, NgF – фактор роста нервов, CNF – цилиарный нейротрофический фактор). Свое действие они оказывают через соответствующие гены. В настоящее время изучены некоторые гены, которые блокируют апоптоз (bcl-2, bcl-x, гены, кодирующие СОД) и наоборот стимулируют клеточную смерть (Bax-ген). Блокаторы апоптоза инактивируют свободные радикалы с помощью фермента собственной антиоксидантной системы супероксиддисмутазы (СОД). 43 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции В нормальных условиях существует динамическое равновесие между этими генами. Преобладание генов активаторов апоптоза приводит к необратимым явлениям. Факторы влияющие на апоптоз хорошо изучены: - уровень ВГД - известно, что высокое давление оказывает на зрительный нерв механическое действие, когда волокна ущемляются в прогнувшейся решетчатой пластинке и ишемическое, приводящее к ухудшению внутриглазного кровотока; - возраст, при котором снижаются адаптационные возможности организма, ухудшается трофика, проявляются метаболические нарушения, усиливается естественная убыль клеток (апоптоз); - ишемия - прогрессирующий атеросклероз, склонность к вазоспазмам, усиление периферического сопротивления; - метаболические факторы - нарушение микроциркуляции, усиление окислительных процессов; - образование цитотоксических комплексов – это минеральные кислоты, выделяющиеся при гибели клетки, в частности глутамат. Высоко токсичное вещество, выделение которого приводит к окислению и последующей гибели других, соседних клеток; - нарушение экстрациллюлярного матрикса, который состоит из коллагена, эластина, протеогликанов, структурных гликопротеидов. Они составляют основу трабекул в дренажной зоне и каркас решетчатой пластинки. Нарушение их целостности приводит к затруднению оттока ВГЖ, прогибу решетчатой пластинки и, следовательно, к увеличению экскавации. Все перечисленные явления приводят к гибели нервной ткани. Генетически запрограмированный апоптоз усиливается за счет цитотоксического воздействия глутамата, ишемических факторов, окислительного стресса. Затем происходит повреждение волокон зрительного нерва, которому способствует высокий уровень ВГД, нарушение экстрациллюлярного матрикса, демиелинизация части зрительного нерва. Можно ли противостоять такому повреждению? Под нейропротекторной терапией понимают мероприятия, препятствующие поражению нейронов сетчатки и зрительного нерва. Она должна осуществляться когда поражение нервной ткани еще не стало необратимым. Нейропротекцию разделяют на прямую, когда используемые препараты непосредственно защищают ретинальные ганглии и аксоны, и непрямую, когда действие оказывается на различные факторы риска и тем самым замедляется гибель нейроэлементов. К прямым нейропротекторам относятся: - ингибиторы апоптоза (в настоящее время идет поиск лекарственных препаратов, способных замедлять апоптоз при нейродегенерациях). - ферменты антиоксиданты - улавливают и нейтрализуют свободные радикалы, ингибируют апоптоз. Один из самых сильных ферментов антиоксидантов - СОД. Препарат Рексод содержит рекомбинантную СОД. - нейропептиды и пептидные биорегуляторы - стимулируют выработку нейротрофических факторов, повышают выживаемость нейронов в условиях ишемии, усиливают передачу нервного импульса. Основные механизмы действия пептидных биорегуляторов заключаются в регуляции внутриклеточного белкового синтеза в клетках сетчатки, сохранении пигментного эпителия, активации репаративных процессов и функционального взаимодействия клеток, коррекции метаболизма и предотвращении окислительного стресса. 44 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции К пептидным биорегуляторам относят цитомедины (ретиналамин и кортексин) и нейропептиды (семакс). Непрямая нейропротекция представлена антиоксидантами (эмоксипин, мексидол, витамины А, С, Е), средствами улучшающими гемодинамику (аспирин, трентал, тиклид, гинкго билоба...), средства улучшающие регенеративные и репаративные процессы (пирацетам, винпоцетин, пикамилон, цитоколин). Эти препараты активно используются в офтальмологии и входят в комплекс консервативного лечения наших пациентов. Возможности нейропротекторной терапии изучались нами, как в эксперименте на модели адреналин-индуцируемой глаукомы (АИГ), так и в клинике. АИГ воспроизводилась у кроликов в/в введением адреналина в течение 3 мес. Части животных одновременно с адреналином вводили с/к рексод. В другой группе производились п/б инъекции ретиналамина и в/м кортексина. Во всех группах проводились морфологические и электронномикроскопические исследования дренажной зоны, сетчатки и зрительного нерва. У интактного кролика в ганглиозном слое сетчатки различают крупные, средние и мелкие клетки. При АИГ происходит разрежение клеток сетчатки, они значительно дальше расположены друг от друга. Морфометрические исследования показали, что у здорового кролика количество ганглиозных клеток в срезе составило в среднем 509, а при АИГ их число сократилось до 279. Таким образом, за 100 дней эксперимента потеря ганглиозных клеток составила 47,3%. Что привело к такой быстрой гибели? Нам удалось выявить, что скорость апоптоза при АИГ увеличена в 100 раз по сравнению с нормой. Резкая атрофия клеток в ганглиозном слое с потерей их аксонов заметно отразилась на толщине слоя аксонов, формировавших зрительный нерв. При АИГ происходит истончение слоя аксонов почти на 40%. Рис. 1. Интактный кролик. Слой аксонов при выходе из решетчатой пластинки. Х 120 Рис. 2. Кролик с экспериментальной глаукомой. Атрофия слоя аксонов ганглиозных клеток сетчатки при выходе из решетчатой пластинке. Х 120 Электронная микроскопия зрительных нервов выявила, что у интактных животных миелиновая оболочка плотно прилежит к волокнам на всем протяжении, нейротрубочки и нейрофиламенты равномерно распределены по аксоплазме. У кроликов с АИГ миелиновая оболочка разволокнена, образуются крупные вакуоли, которые приводят к деформации аксона, выраженная деструкция аксоплазмы. 45 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции Рис. 4. Зрительный нерв кролика при экспериментальной глаукоме. Вакуолярные расширения миелиновых оболочек, деструкция аксоплазмы. Х 18000 Рис. 3. Нормальное строение зрительного нерва кролика в ретроламинарной области. Х 16000 У экспериментальных животных, которым вводили изучаемые препараты, количество ганглиозных клеток в сетчатке оставалось приближенным к таковому у интактных кроликов. Соответственно, и толщина слоя аксонов была близка к норме. Таблица 1. Толщина слоя аксонов сетчатки кролика Группы животных Интактные Толщина слоя нервных волокон, мкм 129,15 ± 1,86 Экспериментальная глаукома 78,85 ± 1,86 p<0,001** Рексод 110,67 ± 1,75 p<0,001* Ретиналамин Кортексин 88,53 ± 5,93 p<0,05 Каков же механизм действия нейропротекторов? Возможно, под действием изучаемых препаратов происходит значительная активация мюллеровских клеток, которые кроме опорной, осуществляют функцию регуляторов метаболизма. Метаболическая и трофическая функция их заключается в нейтрализации избыточного количества глутамата и аспартата, в регуляции количества оксида азота. Наши иммуногистохимические исследования выявили усиленное выделение мюллеровскими клетками глютаминсинтетазы, NO-синтазы, глиального фибриллярного кислого белка, виментина – белка промежуточных нитей мюллеровских клеток, белка связывающего ретиноевую кислоту. В группе интактных животных мюллеровские клетки прокрасились и имели слабое флюоресцентное свечение. В группе кроликов, получавших рексод и пептиды, имелось интенсивное окрашивание ядер и отростков мюллеровских клеток. Наиболее выраженная экспрессия отмечалась в группе с рексодом. Высокая экспрессия глютаминсинтетазы, свидетельствует о стимулирующем влиянии этих препаратов на функциональное состояние мюллеровских клеток, т.е. на повышение их роли в инактивации глутамата. С этим очевидно связано их нейропротекторное действие. Когда же нужно начинать нейропротекцию? В наших исследованиях было выявлено, что к концу 3 месяца эксперимента формируется не только трабекулопатия, но и значительные изменения в ганглиозных клетках сетчатки, их аксонах и зрительном нерве. 46 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции Морфологические изменения при АИГ, формируются одновременно в переднем и заднем отрезках глазного яблока, что позволяет нам утверждать, что нейропротекцию необходимо проводить с момента установления диагноза, не дожидаясь появления функциональных изменений, так как зрительный нерв при глаукоме может терять до 40% своих волокон, а изменений в поле зрения выявить еще не удается. Нейропротекция возможна с помощью таких препаратов, как ретиналамин, кортексин и рексод. КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЛАУКОМНОЙ ОПТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ С ПОМОЩЬЮ ДЕКОМПРЕССИИ ДИСКА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА Кривошеина О.И., Запускалов И.В., Исайкина Н.В. Сибирский ГМУ, г. Томск Резюме: разработан и внедрен в клиническую практику метод хирургического лечения глаукомной оптической нейропатии с помощью дисцизии внутренней пограничной мембраны на диске зрительного нерва, обеспечивающий стабильные клиникофункциональные результаты в послеоперационном периоде. Проблема прогрессивного ослабления зрительных функций при компенсированной глаукоме, несмотря на значительные достижения офтальмологии, остаётся актуальной. Одним из факторов, способствующих развитию и прогрессированию глаукомной оптической нейропатии (ГОН), является влияние внутренней пограничной мембраны на центральный отдел диска зрительного нерва (ДЗН). За счёт увеличения трансмурального давления на фоне повышения внутриглазного давления (ВГД) внутренняя пограничная мембрана сетчатки куполообразно продавливается в сторону решетчатой пластинки и вследствие «эффекта плоскостного давления» сдавливает аксоны ганглиозных клеток, блокируя аксональный транспорт. В ходе клинических исследований нами разработан новый метод декомпрессионного хирургического лечения ГОН, суть которого заключается в трансвитреальном рассечении внутренней пограничной мембраны сетчатки на ДЗН. При этом в проекции плоской части цилиарного тела в косом меридиане выполняется прокол склеры с помощью инъекционной иглы, надетой на 2,0 мл шприц, содержащий изотонический раствор хлорида натрия. Далее под офтальмоскопическим контролем в витреальную полость вводится физиологический раствор до исчезновения пульсации центральной артерии Рис. 1. Трансвитреальная дисцизия сетчатки, после чего в бессосудистой зоне ДЗН в внутренней пограничной мембраны наДЗН верхнем секторе с помощью иглы выполняется дис- Примечание: 1 – инъекционная игла, 2 – зона дисцизии на ДЗН цизия внутренней пограничной мембраны (рис. 1). 47 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции Клинические исследования проведены в группе из 38 пациентов (38 глаз) с III и IV стадиями первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ). Возраст пациентов - от 62 до 85 лет, среди них 28 женщин (73,7%) и 10 мужчин (26,3%). У 34 человек (89,5%) имела место III стадия ПОУГ, у 4 человек (10,5%) – IV стадия ПОУГ. Длительность заболевания составляла от 15 до 20 лет. До проведения декомпрессионной операции все пациенты находились на консервативном гипотензивном лечении. Ранее 36 пациентам (94,7%) было выполнено оперативное лечение – синустрабекулоэктомия. Средние показатели остроты зрения до оперативного вмешательства составляли 0,03 +/- 0,01; суммарная величина поля зрения (по 8 меридианам) - 61° +/- 17; лабильность зрительного нерва – 20 +/- 4. ВГД у всех пациентов было стабилизированным и составляло в среднем 21,9 +/- 0,6 мм рт. ст. Динамика зрительных функций (острота зрения, поле зрения) и лабильность зрительного нерва оценивались через 24 часа после операции, через 1 неделю, 1, 3 и 6 месяцев после операции (рис. 2, 3, 4). В раннем послеоперационном периоде (через 24 часа) у 6 пациентов (15,8%) отмечено улучшение остроты зрения на 0,005-0,01; у 31 (81,6%) – острота зрения не изменилась. У 1 пациента (2,6%) зрение ухудшилось на 0,05 вследствие парциального гемофтальма, однако через неделю острота зрения восстановилась до исходного уровня – 0,08. У 5 пациентов (13,2%) в раннем послеоперационном периоде отмечено расширение границ поля зрения до 50, у 33 человек (86,8%) поле зрения осталось без изменений. Лабильность зрительного нерва у всех пациентов осталась на исходном уровне. Через 1 неделю после операции улучшение остроты зрения на 0,005-0,01 отмечено у 9 пациентов (23,7%), у 29 пациентов (76,3%) острота зрения не изменилась. Поле зрения до 50-70 увеличилось у 22 пациентов (57,9%), у 16 пациентов (42,1%) - не изменилось. Лабильность зрительного нерва возросла у 4 пациентов (10,5%) на 1 Гц, у 34 (89,5%) осталась на прежнем уровне. Рис. 2. Динамика остроты зрения после дисцизии внутренней пограничной мембраны на ДЗН у пациентов III и IV стадиями первичной открытоугольной глаукомой Через 1 месяц после оперативного вмешательства улучшение остроты зрения на 0,005-0,01 отмечено у 27 пациентов (71,05%), у 11 человек (28,95%) острота зрения не 48 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции изменилась (рис. 2). Поле зрения увеличилось на 50-100 у 26 пациентов (68,42%), у 12 пациентов (31,58%) не изменилось (рис. 3). Лабильность зрительного нерва возросла на 1 Гц у 9 пациентов (23,7%). Через 3 месяца после оперативного вмешательства отмечено улучшение остроты зрения до 0,005 у 1 пациента (2,6%) (до операции острота зрения равнялась светоощущению с правильной проекцией). У 28 пациентов (73,7%) отмечено улучшение остроты зрения на 0,005-0,01, у 11 (26,3%) острота зрения не изменилась (рис. 2). Поле зрения у 32 пациентов (84,2%) увеличилось на 50-150, у 6 человек (15,8%) - не изменилось. Лабильность зрительного нерва повысилась у 18 пациентов (47,4%) на 1 – 2 Гц, у 20 больных (52,6%) осталась на прежнем уровне. Рис. 3. Динамика показателей периметрии после дисцизии внутренней пограничной мембраны на ДЗН у пациентов III и IV стадиями первичной открытоугольной глаукомой Рис. 4. Динамика показателей лабильности зрительного нерва после дисцизии внутренней пограничной мембраны на ДЗН у пациентов III и IV стадиями первичной открытоугольной глаукомой 49 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции Через 6 месяцев после оперативного вмешательства улучшение остроты зрения отмечено у 31 пациентов (81,6%) от 0,005 до 0,02, у 7 (18,4%) острота зрения не изменилась (рис. 2). Поле зрения увеличилось на 50-150 у 33 пациентов (86,8%), у 5 (13,2%) – не изменилось (рис. 3). Лабильность зрительного нерва повысилась на 1-5 Гц у 25 пациентов (65,8%), у 13 (34,2%) – не изменилась (рис. 4). Таким образом, разработан и внедрен в клиническую практику метод хирургического лечения глаукомной оптической нейропатии с помощью дисцизии внутренней пограничной мембраны на ДЗН, обеспечивающий стабильные клинико-функциональные результаты в послеоперационном периоде. Вероятно, устранение компрессионного воздействия внутренней пограничной мембраны сетчатки на ДЗН обеспечивает функционирование волокон зрительного нерва, ранее находившихся в состоянии депрессии. Предложенный метод трансвитреальной декомпрессии ДЗН характеризуется относительной простотой вмешательства и не требует длительной госпитализации. ДИНАМИКА ГЛАУКОМНОГО ПРОЦЕССА У БОЛЬНЫХ, СОБЛЮДАВШИХ И НЕСОБЛЮДАВШИХ РЕЖИМ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ Кунин В.Д., Редид А.А. Клиническая больница им. Н.А. Семашко, г. Рязань Резюме. Изучено клиническое течение разных стадий первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) у 216 больных (432 глаза) на протяжении 13 лет, соблюдавших и не соблюдавших режим диспансерного наблюдения и лечения. У больных, не соблюдавших режим наблюдения и лечения, произошло прогрессирование болезни из начальной стадии в последующие в 99,4% случаев, из развитой стадии – в 48,7% и из далекозашедшей стадии – в 50% случаев. У больных ПОУГ, соблюдавших режим наблюдения и лечения и наблюдавшихся у офтальмологов поликлиник и параллельно у глаукоматологов, удалось сохранить стабилизацию глаукомы. Ключевые слова: открытоугольная глаукома, соблюдавшие, не соблюдавшие режим наблюдения и лечения. Хорошо известно, что сохранение зрительных функций при ПОУГ зависит от её раннего выявления, выполнения больными всех рекомендаций и назначений офтальмолога и грамотного диспансерного наблюдения [2,6,7]. Больные глаукомой нуждаются в регулярном наблюдении у офтальмологов территориальных поликлиник. Правильная организация диспансерного наблюдения является эффективным методом, способным стабилизировать течение глаукомы и предупредить прогрессирование болезни [2,4,9]. Согласно большинству исследований среди всех факторов риска повышенное внутриглазное давление (ВГД) является главной причиной развития и прогрессирования глаукомного процесса. В настоящее время снижение ВГД до толерантного уровня является единственно подтвержденным способом профилактики прогрессирования глауко50 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции мы. Поэтому основное назначение длительного диспансерного наблюдения за больными ПОУГ заключается в постоянном поддерживании величины ВГД на уровне хорошо переносимом зрительным нервом, регулярном назначении больным общего и местного медикаментозного лечения, лечении сопутствующих заболеваний[1,5,6]. В литературе имеются единичные работы, авторы которых считают, что у больных ПОУГ, которые наблюдались и проводили обследование у офтальмолога каждые 2-3 месяца и которым регулярно проводилось общее медикаментозное лечение, глаукомный процесс имел значительно лучшее течение в сравнении с теми больными, которые не регулярно наблюдались у офтальмолога и не выполняли его рекомендации и назначения [3,7,8]. Цель исследования – проанализировать динамику глаукомного процесса и величину ВГД у больных с разными стадиями ПОУГ, регулярно наблюдавшихся у офтальмологов и выполнявших все рекомендации, и у тех больных ПОУГ, которые нарушали режим диспансерного наблюдения и лечения. Материал и методы: В исследование включено 216 больных (432 глаза) ПОУГ которые находились на диспансерном наблюдении у офтальмологов территориальных поликлиник на протяжении 13 лет. Последние 3 года эти больные параллельно наблюдались у глаукоматологов областного глаукомного центра. С начальной стадией глаукомы было 86 больных (164 глаза), у которых в начале наблюдения в 96,4% глаз ВГД было умеренно повышенным и у 3,6% глаз – высоким. С развитой стадией глаукомы было 117 больных (234 глаза), у которых в начале наблюдения в 1,3% глаз ВГД было нормальным, 48,3% глаз - умеренно повышенным и у 50,4% глаз – высоким. С далеко зашедшей стадией глаукомы было 17 больных (32 глаза), у которых в начале наблюдения в 21,9% глаз ВГД было умеренно повышенным и у 78,1% глаз – высоким. На всех больных заведены клинико-диспансерные карты, включающие 157 параметров. Создана компьютерная информационная система с использованием СУБД МуSQL 5 и системы программирования MicrosoftVisual С# 2008. Результаты и обсуждения Больные с начальной стадией ПОУГ (164 глаза), имея довольно высокие зрительные функции и бессимптомное течение болезни, в этой стадии еще полностью не осознают состояние своего положения, серьёзно не воспринимают наличия у них глаукомы. Да и сами офтальмологи поликлиник в этой стадии только в 21,6% случаев указывали больным на наличие у них диагностированной начальной глаукомы, рассказывали о сущности глаукомного процесса, его начальных проявлений, прогрессировании и исходе болезни, объясняли больным цель и смысл регулярного закапывания глазных гипотензивных капель и постоянного динамического наблюдения у офтальмолога на протяжении всего периода течения глаукомы. Остальным 78,4% больным с начальной стадией ПОУГ офтальмологи поликлиник не совсем четко и понятно разъясняли наличие у них болезни, и все эти больные не смогли четко ответить на вопрос о существовании у них диагностированной глаукомы, не понимали сущности болезни и совершенно не оценивали ее последствия. В итоге это привело к тому, что только 16,2% больных с начальной стадией ПОУГ соблюдали режим диспансерного наблюдения и лечения, остальные 83,8% больных не соблюдали этот режим. Анализ амбулаторных историй болезни больных с начальной стадией ПОУГ выявил, что 32,4% больных посещали офтальмолога с интервалом 1-3 года. Остальные боль51 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции ные (67,6%) посещали офтальмолога 1-2 раза в течение года. Активно больные на прием не приглашались. При очередном посещении исследовались как правило центральное зрение и уровень ВГД. Поле зрения исследовалось 1 раз в 6-10 месяцев. Исследование и описание диска зрительного нерва (ДЗН), состояния угла передней камеры (УПК) проводилось 1 раз в 1,5-2 года, записи о стабилизации глаукомного процесса в амбулаторных историях болезни отражены не были. Обращает внимание некачественное измерение ВГД тонометром Маклакова у 69% больных. Отпечатанные кружки были нечеткими, с размытыми контурами, часто овальной формы. Все это приводило к недостоверной регистрации уровня офтальмотонуса и, естественно, к заблуждению офтальмолога и его неправильной тактики дальнейшего наблюдения за больным. Нередко, в 27 – 42% случаев, в разные временные периоды наблюдения офтальмологи поликлиник с уровнем тонометрического ВГД 25 – 26 мм рт. ст. приглашали больного на следующее посещение через 6 месяцев. Динамика глаукомного процесса у больных с начальной стадией ПОУГ, не соблюдавших режим диспансерного наблюдения и лечения (163 глаза) Время наблюдения Уровень ВГД I стадия a Начало набл. II стадия b c a b III стадия c 57 6 ч/з 1 год 18 3 1 ч/з 2-3 года 1 3 1 9 6 ч/з 4-5 лет 16 64 38 38 7 1 14 0 6 28 4 28 0 ч/з 6-7 лет ч/з 8-10 лет ч/з 11-13 лет 5 2 1 a b c 1 3 2 3 2 2 3 Таблица 1. оказана операция Прооперированы абс. % абс. % 44 27,2 1 2,3 4 47,4 3 4,7 64 80,0 3 4,7 16 80,0 2 12,5 1 33,3 1 100,0 2 Такое низкое качество динамического наблюдения за уровнем ВГД и клиническим течением болезни ставит офтальмологов поликлиник в ложное, мнимое понимание благополучного стабильного течения глаукомного процесса, из-за чего ни один больной с начальной стадией ПОУГ своевременно не был направлен на консультацию к глаукоматологу. Это привело к нарушению тактики дальнейшего диспансерного наблюдения. В действительности оказалось, что в начальной стадии ПОУГ в разные периоды наблюдения ВГД было некомпенсированным у 27 – 80 % больных (табл.1) при использовании всего арсенала местного гипотензивного лечения. Все эти больные нуждались в проведении антиглаукомной операции. Однако были направлены на хирургическое лечение и прооперированы только 5,5% больных этой стадии (каждый 18-ый). Общее медикаментозное амбулаторное лечение было проведено только 11% больных начальной стадии ПОУГ, в условиях офтальмологического стационара лечение было проведено только одному больному. Вышеизложенное показало очень низкое качество диспансерного наблюдения за больными с начальной стадией ПОУГ офтальмологами территориальных поликлиник. К окончанию 13– летного наблюдения глаукомный процесс из начальной стадии в 91,5% 52 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции глаз прогрессировал в развитую и в 7,9% глаз - в далеко зашедшую стадии. Только у одного больного (0,6%) с начальной стадией ПОУГ удалось сохранить стабилизацию глаукомы. Это больной И. 64 лет, который был взят на диспансерное наблюдение с ПОУГ I b глаукомой OD и ПОУГ I b глаукомой OS . В правом глазу ВГД нормализовалось в первые месяцы наблюдения при медикаментозном лечении, в левом глазу в первый год динамического наблюдения была проведена антиглаукомная операция. Больной И., кроме офтальмолога поликлиники, регулярно наблюдался у глаукоматологов, строго выполнял все рекомендации врача и регулярно проводил общее медикаментозное лечение в условиях офтальмологического стационара. Проанализировав амбулаторные истории болезни больных с развитой стадией ПОУГ (234 глаза), было выявлено, что и в этой стадии при повторном посещении в основном исследовались центральное зрение и уровень ВГД. Исследование периферического зрения 2 раза в год проводилось только 33% больных, исследование и описание состояния ДЗН– 1 раз в 1,5 – 2 года. Также, как и у больных с начальной стадией ПОУГ, обращает внимание некачественное проведение измерения ВГД тонометром Маклакова. Отпечатленные кружки у 22% больных были трудно читаемые: по ним было невозможно с помощью линейки определить величину офтальмотонуса. Повторного измерения ВГД этим больным проведено не было. Данные случаи говорят о формальном проведении исследования ВГД и диспансерного наблюдения. Как же можно офтальмологу поликлиники планировать лечебные мероприятия по дальнейшему наблюдению за больными глаукомой, не зная точного уровня его ВГД? Имея искаженные отпечатки тонометрических кружков и неверное представление о величине ВГД, офтальмолог теряет контроль над правильным, грамотным динамическим наблюдением за больными ПОУГ. Это привело к тому, что и в этой стадии офтальмологи поликлиник несвоевременно направляли больных на консультацию к глаукоматологу, несмотря на то, что на протяжении всех 13 лет у этих больных уровень ВГД периодически повышался от 26 до 30 мм рт. ст. Естественно, это привело к нестабилизированному течению глаукомного процесса у 48,7% больных (114 глаз). Это та часть больных с развитой стадией ПОУГ, которые находились на диспансерном наблюдении у офтальмологов поликлиник, нарушая режим динамического наблюдения и лечения (табл.2). Другая часть больных с развитой стадией ПОУГ – 51,3% (120 глаз)-параллельно с офтальмологами поликлиник регулярно наблюдались у глаукоматологов и выполняли все рекомендации врача. У этой половины больных глаукомный процесс на протяжении 13– летнего наблюдения удалось стабилизировать. Анализируя амбулаторные истории болезни этих двух групп больных с развитой стадией ПОУГ, необходимо отметить, что отношение и офтальмологов территориальных поликлиник к качеству диспансерного наблюдения, и самих больных к своему состоянию у данных групп было различным. Больных первой группы, несмотря на повышенные цифры ВГД, офтальмологи поликлиник своевременно не направляли на консультацию к глаукома тологу для решения вопроса о проведении им антиглаукомной операции. Поэтому к окончанию первого года динамического наблюдения из 98 глаз, нуждавшихся в проведении антиглаукомной операции, были прооперированы только 2 глаза (см. табл.2). На протяжении 2-3 годов наблюдения из 82 глаз, нуждавшихся в антиглаукомной операции, были прооперированы всего лишь 6 глаз (7,6%). Это ничтожно мало. В последующие периоды наблюдения: 4-5, 6-7, 8-10 годы - из нуждавшихся больных в проведении антиглаукомной операции были прооперированы соответственно 53 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции 32,9 ;52,9 и 52,4% глаз. Больные первой группы развитой стадии ПОУГ с нестабильным течением глаукомы в 71,2% случаев не регулярно соблюдали режим диспансерного наблюдения и лечения. Нередко, в 32,7% случаев, после проведения больным этой группы антиглаукомных операций больные на протяжении двух–трех месяцев посещали офтальмологов поликлиник, после этого, убедившись, что ВГД нормализовалось, успокаивались и «исчезали» на 2–3 и более лет и вновь обращались к офтальмологу, когда глаукомный процесс прогрессировал в последующие стадии. Активно эти больные на прием не приглашались. Местное гипотензивное лечение больные данной группы в 62,7% случаев проводили нерегулярно. Общее медикаментозное лечение в амбулаторных условиях один раз в год проводилось 21,2% больных, два раза в год -14,3% больных, в условиях офтальмологического стационара - 9,7% больных. Таблица 2. Динамика глаукомного процесса у больных развитой стадии ПОУГ, не соблюдавших режим диспансерного наблюдения и лечения (114 глаз) Время набл. Начало набл.. II стадия a b c 0 4 Уровень ВГД III стадия a b c IV стадия a b c Показана операция абс. % Прооперированы абс. % 98 86,0 2 2,0 ч/з 1 год 6 4 4 ч/з 2-3 года 20 62 20 2 2 8 82 80,4 6 7,3 ч/з 4-5 лет 14 63 13 13 4 7 76 84,4 25 32,9 ч/з 6-7 лет 8 46 5 24 21 8 51 86,4 27 52,9 ч/з 8-10 лет 0 8 3 7 3 7 2 21 100,0 11 52,4 6 9 9 7 ч/з 11-13лет 2 4 6 7 Неоправданно низкий процент своевременного проведения антиглаукомной операции, нарушение режима диспансерного наблюдения и лечения уже на 2-3 годах динамического наблюдения (см. табл.2) привело к прогрессированию развитой стадии в далеко зашедшую в 10,5% случаев, а к 6-7 годам процесс прогрессировал в 46,5% в далеко зашедшую и в 1,7%– в терминальную стадии. К окончанию 13–летнего наблюдения произошло прогрессирование развитой стадии в далеко зашедшую в 82,5% и в терминальную стадию – в 17,5% случаев. Ни в одном случае у больных первой группы не удалось сохранить стабилизацию развитой стадии. Совсем иначе протекал глаукомный процесс у больных второй группы развитой стадии ПОУГ, которые регулярно наблюдались у офтальмологов территориальных поликлиник и консультировались у глаукоматологов областного глаукомного центра и у которых на протяжении 13– летнего наблюдения удалось сохранить стабилизацию глаукомы. Необходимо отметить, что сами больные этой группы имели активную позицию по отношению к своему состоянию. Большинство из них (57,6%) сами предлагали офтальмологу поликлиники направить их на консультацию к глаукоматологу. Но и в этой группе 6,8% больных не регулярно наблюдались у офтальмологов поликлиник и 4,6% больных не полностью выполняли рекомендации и назначения офтальмолога. По данным анализируемого материала второй группы больных с развитой стадией ПОУГ так же, как и у больных первой группы, выявлено не качественное исследование уровня ВГД, 54 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции не регулярное исследование поля зрения, ДЗН, УПК, в амбулаторных историях болезни не было записи о стабилизации болезни. Только заключения глаукоматолога, выдававшиеся больному на руки для передачи офтальмологу поликлиники, нивелировали вышеперечисленные недочеты. Однако и в этой группе в первые 1,5 года наблюдения офтальмологи поликлиник с опозданием направляли больных на консультацию к глаукоматологу, что отразилось на своевременности проведения антиглаукомной операции в этот период наблюдения (табл.3). Так, из 58 глаз, нуждавшихся в хирургическом лечении на протяжении первого года наблюдения, были прооперированы всего 12 глаз (20,7%).Но на протяжении последующих периодов наблюдения совместными усилиями офтальмологов поликлиник и глаукоматологов удалось своевременно провести хирургическое лечение 96,2% больных, нуждавшихся в этом лечении. Общее медикаментозное лечение в амбулаторных условиях один раз в год проводилось 53,7% больных, два раза в год – 46,3%, в условиях офтальмологического стационара – 26,3% больных. Таким образом, больным второй группы развитой стадии ПОУГ, которые регулярно наблюдались у офтальмологов поликлиник и у глаукоматологов и выполняли все рекомендации и назначения, удалось сохранить стабилизацию глаукомного процесса на протяжении всего 13– летнего периода. При изучении и анализе амбулаторных историй болезни больных с далеко зашедшей стадией ПОУГ (32 глаза) также, как и у больных начальной и развитой стадий, выявлено не качественное исследование уровня ВГД, не регулярное исследование поля зрении, ДЗН, УПК. И в этой стадии ни в одной амбулаторной карте не было записи о состоянии стабилизации глаукомы. По результатам клинического течения далеко зашедшей стадии ПОУГ выделены 2 группы: 1-ая – больные, нарушавшие режим динамического наблюдения и лечения, и 2-ая – больные, выполнявшие все рекомендации и назначения врача. Больные 1-ой группы (16 глаз) в основном наблюдались у офтальмологов поликлиник, в 66,2% случаев нарушали режим наблюдения и лечения. Из-за некачественного измерения ВГД и неправильной ее трактовки больные данной группы несвоевременно направлялись на консультацию к глаукоматологу, что сказалось на стабилизации глаукомы. Таблица 3. Динамика глаукомного процесса у больных развитой стадии ПОУГ, соблюдавших режим диспансерного наблюдения и лечения (120 глаз) Уровень ВГД II стадия Время набл. Начало набл. а b c 3 3 4 Показана операция абс. % Прооперированы абс. % ч/з 1 год 2 0 8 58 48,3 12 20,7 ч/з 2-3 года 02 1 7 18 15,0 16 88,9 ч/з 4-5 лет 7 3 - 23 19,2 23 100,0 ч/з 6-7 лет 5 5 - 25 20,8 25 100,0 ч/з 8-10 лет 01 9 - 19 15,8 19 100,0 ч/з 11-13лет 07 1 2 13 10,8 12 92,3 Из табл.4 хорошо видно, что уже на первом году динамического наблюдения все 16 глаз имели некомпенсированное ВГД при максимальном использовании местного 55 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции гипотензивного лечения и все они нуждались в проведении антиглаукомной операции. Однако в этот период наблюдения были прооперированы всего 6 глаз, что составило37,5% от нуждавшихся в операции. Такая же картина прослеживалась и в последующие годы наблюдения: через 2-3 года, 4-5, 6-7 лет, когда процент прооперированных больных соответственно составлял 35,7 ;50 ; 60% от нуждавшихся в операции. Таблица 4. Динамика глаукомного процесса у больных далеко зашедшей стадии ПОУГ, не соблюдавших режим диспансерного наблюдения и лечения (16 глаз) Уровень ВГД Время набл. III стадия а IV стадия b c Начало набл. 4 2 ч/з 1 год 7 9 0 4 ч/з 2-3 года 1 а b 1 ч/з 4-5 лет 2 5 5 3 1 ч/з 6-7 лет 3 2 3 4 3 ч/з 8-10 лет ч/з 11-13лет 1 с Показана операция Прооперированы абс. % абс. % 16 100,0 6 37,5 14 93,3 5 35,7 10 83,3 5 50,0 1 5 62,5 3 60,0 1 100,0 1 100,0 6 7 2 5 8 3 Больные данной группы в 21,7% случаев после проведения им анти-глаукомой операции по разным причинам прекращали наблюдение у офтальмолога и появлялись на прием через 2-3, иногда 4 года, когда глаукомный процесс прогрессировал в терминальную стадию. Общее медикаментозное лечения в амбулаторных условиях 1 раз в год проводилось 24,1% больных, 2 раза в год – 15,2%, в условиях офтальмологического стационара – 14,6% больных. Несвоевременное направление больных на консультацию к глаукоматологу и позднее выполнение им антиглаукомных операций, нарушение режима динамического наблюдения и лечения, явное недостаточное проведение общего медикаментозного лечения привели к нестабилизированному течению глаукомы у всех больных данной группы. Больные второй группы далеко зашедшей стадии (16 глаз), соблюдавшие режим динамического наблюдения и лечения и регулярно наблюдавшиеся у глаукоматологов (табл.5), смогли сохранить зрительные функции на протяжении всего 13– летнего периода. Этому способствовали личная заинтересованность больных в выполнении всех назначений и рекомендаций, своевременное проведение антиглаукомной операции, регулярное проведение общего медикаментозного лечения в амбулаторных условиях (100% случаев) и в условиях офтальмологического стационара – 87%. Следовательно, при полном соблюдении режима динамического наблюдения у офтальмологов поликлиник и у глаукоматологов, выполнении назначаемого лечения вполне возможно сохранить зрительные функции и стабилизацию глаукомного процесса у больных с далеко зашедшей стадией ПОУГ при 13-летнем наблюдении. 56 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции Таблица 5. Динамика глаукомного процесса у больных далеко зашедшей стадии ПОУГ, соблюдавших режим диспансерного наблюдения и лечения (16 глаз) Уровень ВГД III стадия b c 3 Время набл. Начало набл. Показана операция абс. % Прооперированы абс. % 3 18,7 3 100,0 2 12,5 2 100,0 ч/з 1 год 3 3 ч/з 2-3 года 4 1 ч/з 4-5 лет 4 2 2 12,5 2 100,0 ч/з 6-7 лет 5 1 1 6,2 1 100,0 ч/з 8-10 лет 6 ч/з 11-13лет 3 3 18,7 3 100,0 2 1 1 Выводы. Во всех стадиях ПОУГ выявлено низкое качество исследования ВГД, что приводит к неправильной трактовке величины этого показателя и неверной тактике офтальмологов поликлиник по дальнейшему наблюдению за больными. У больных ПОУГ, нарушавших режим динамического наблюдения и лечения, произошло прогрессирование глаукомного процесса в начальной стадии у 99,4%, в развитой – у 48,7% и в далеко зашедшей – у 50%. Больные ПОУГ, выполнявшие режим наблюдения и лечения и параллельно с офтальмологом поликлиники наблюдавшиеся у глаукоматолога, сохранили стабилизацию глаукомного процесса в развитой стадии – в 51,3% и в далекозашедшей стадии–в 50% случаев. В начальной стадии регулярно наблюдался и проводил лечение только один больной, который на протяжении 13 лет сохранил стабилизацию процесса. После выполнения антиглаукомной операции почти третья часть больных с развитой стадией и пятая часть больных с далеко зашедшей стадией, убедившись, что ВГД после операции нормализовалось, успокаивались и на протяжении двух – трех и более лет не посещали офтальмологов поликлиник, обращались вновь, когда глаукомный процесс прогрессировал в последующие стадии. Литература: 1. Аветисов С.Э., Бубнова И.А., Петров С.Ю., Антонов А.А. Влияние биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза на показатели тонометрии // Глаукома: теория и практика: сб. науч. тр. конф. – СПБ., 2012. – Вып. №7. – С. 8 – 15. 2. Алексеев В.Н., Куликова Н.К., Чекурова Л.В., Тубаджи Ессам. О стабилизации процесса у больных первичной открытоугольной глаукомой при длительном наблюдении // Глаукома: теория и практика: сб. науч. тр. конф. – СПБ., 2012. – Вып. №7.- С.18 – 20. 3. Анисимова С.Ю. Роль индивидуального давления в мониторинге глаукомного процесса // Глаукома. – 2009. - № 1(Прил.). – С. 4. 4. Балалин С.В., Фокин В.П. О роли внутриглазного давления в диагностике и лечении первичной открытоугольной глаукомы // Клинич. офтальмология. – 2010. - №4. – С. 113 – 115. 57 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции 5. Бикбов М.М., БабушкинА.Э., Матюхина Е.Н. К вопросу об эффективности диспансеризации больных первичной открытоугольной глаукомой// Глаукома: теория и практика: сб. науч. тр. конф.- СПб., 2012. –Вып. №7.- С.45 – 47. 6. Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Щуко А.Г. Диагностика и мониторинг глаукомы // Национальное руководство по глаукоме.- 2-е изд. – М., 2011. – С. 45 – 80. 7. Еричев В.П. Ранняя диагностика глаукомы: не существует простых и надежных решений // Глаукома: проблемы и решения: сб. науч. ст. - М., 2004.- C. 43 - 46. 8. Ермакова В.Н., Ловпаче Дж.Н., Болотова Л.О., Малиновская Т.А. Возможно ли избежать слепоты у больных с далекозашедшей стадией глаукомы // Новости глаукомы. – 2010. - №2. – С 3 – 4. 9. Либман Е.С. Эпидемиологическая характеристика глаукомы// Глаукома. – 2009. - № 1 (Прил.). – С. 2 – 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ СЕДАТИВНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ Лысенко О.И., Малышев А.В., Сахнов С.Н. Кубанский ГМУ, г. Краснодар 50 больных глаукомой, использовавших для достижения «давления цели» более двух гипотензивных препаратов, были переведены с помощью седативных средств на монотерапию латанопростом 0,005 %. Такое лечение позволило нормализовать офтальмотонус, улучшить зрительные функции и самочувствие пациентов, сэкономить денежные средства. Ключевые слова: открытоугольная глаукома, монотерапия. Очень часто для достижения «давления цели у глаукомных больных возникает необходимость длительного использования более одного гипотензивного препарата. Именно такие пациенты нарушают рекомендации лечащего врача: не соблюдают режим закапывания; путают лекарства; самостоятельно без консультации с офтальмологом прекращают их использование. Исследования показали, что чем проще порядок дозирования и чем меньше побочных эффектов испытывает пациент, тем охотнее выполняются назначения. Наименьшие проблемы вызывают препараты, которые нужно закапывать 1 раз в день (Рябцева А. А.2001, Bloch S.1997, Olthoff C. M.2005). Цель исследования: Путем применения препаратов успокаивающего действия попытаться создать условия для перехода на монотерапию латанопростом 0,005 % и снизить внутриглазное давление до индивидуальной нормы. Материал и методы исследования. Работа выполнена в глазном отделении Краевой клинической больницы № 1 им. проф. С. В. Очаповского. Под нашим наблюдением в течение 6 месяцев находились 50 пациентов с развитой (28 глаз) и далеко зашедшей (22 глаза) первичной открытоугольной глаукомой, которые использовали для достижения «давления цели» два и более гипотензивных средства. Это были амбулаторные пациенты, имеющие мотивированный отказ от хирургического лечения, и больные стационара, которым выполнялась операция на парном глазу. Во время периода исследования на протяжении первых 7–10 дней 58 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции испытуемые осматривались ежедневно, затем было 4 запланированных визита: спустя 2 недели, 1 месяц, 3 месяца и 6 месяцев от начала лечения. После беседы с пациентами проводили стандартное комплексное офтальмологическое обследование, включавшее визометрию, компьютерную статическую периметрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, гониоскопию, пневмотонометрию и тонометрию по Маклакову. Известно, что образование внутриглазной жидкости контролируется центральной нервной системой (Архангельский В. Н.1962). Для глаукомных больных характерны повышенная тревожность, страх, раздражительность, эмоциональная лабильность. Поэтому в комплексную терапию мы включили медикаменты, обладающие успокаивающим действием. Пациенты стационара получали «Феназепам» в дозировке 0,5–1,0 мг 1 раз в день за полчаса до отхода ко сну. Этот препарат входит в перечень жизненно необходимых препаратов, и поэтому это единственное таблетированое успокаивающее средство в арсенале отделения государственной больницы. При выписке из стационара и амбулаторным пациента мы рекомендовали приём феназепама ещё в течение 1-3 недель с постепенной отменой и дальнейший приём растительных препаратов с успокаивающим и действием курсом до 6 месяцев. Больные переводились на монотерапию латанопростом 0,005 % по обычной схеме - 1 раз в день, вечером. Результаты исследования и их обсуждение. Во время собеседования 43 (86,0 %) пациента сообщили, что изменение привычного образа жизни, вызванное фактом болезни, необходимостью четкого выполнения рекомендаций врача, постоянные инстилляции нескольких препаратов, а также финансовые затраты на приобретение гипотензивных глазных капель существенно понижают степень их удовлетворённости условиями жизни. Все опрошенные в той или иной мере имели трудности с соблюдением режима закапывания. Инстилляции латанопроста 0,005 % на фоне седативной терапии позволили достигнуть средней величины ВГД 18,5±0,03 мм рт. ст. у 48 больных (96,0 %) . Эти цифры оставались стабильными на протяжении всего периода лечения. 28 (56,0 %) глаз улучшили зрительные функции: среднее значение повышения остроты зрения - 0,25±0,04; расширение поля зрения (суммарно по 8 меридианам) - 66,4±2,40. 42 (84,0 %) пациента через месяц после начала лечения сообщили нам об улучшении общего самочувствия: стабилизации цифр артериального давления, возвращение нормального сна, аппетита, понижении раздражительности и тревожности. При такой терапии «выиграла» и экономическая сторона. Примерные денежные затраты пациентов на приобретение гипотензивных глазных капель для политерапии в течение месяца показывает табл. 1. Таблица 1. Стоимость гипотензивных глазных капель Бета-адреноблокатор флакон-капельница, 5мл Примерная цена в аптечной сети, р. 260 Простогландин флакон-капельница, 2,5мл 468 Ингибитор карбоангидразы Ингибитор карбоангидразы+бетаадреноблокатор (фиксированная комбинация) флакон-капельница, 5мл 483 флакон-капельница, 5мл 580 Название препарата Форма выпуска 59 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции Финансовые средства, необходимые для покупки латанопроста 0,005 % и седативных препаратов, приведены в табл. 2. Примерная стоимость латанопроста 0,005% и седативных препаратов Таблица 2. Название препарата Форма выпуска Латанопрост 0,005% флакон-капельница 2,5 мл Примерная цена в аптечной сети, р. 419 Феназепам 0,5 мг таблетки 50шт 75 Пустырник-фортэ Таблетки 40 шт 100 Снижение финансовых затрат на лечение представлено на диаграмме 1. Диаг. 1. Снижение финансовых затрат на лечение Выводы Включение седативных препаратов в комплексное лечение глаукомных больных может создать возможность для перехода на монотерапию, улучшить общее самочувствие, сэкономить денежные затраты пациентов. Литература: 1. Архангельский, В. Н. Руководство по глазным болезням. Т. 1. Кн.1. - М.:Медгиз, 1962. - C.91,337 2. Рябцева, А. А. Некоторые современные гипотензивные препараты для лечения офтальмогипертензии и глаукомы. // РМЖ. Клин. офтальмол. – 2001. – Т. 2. – № 2. – С. 70–73. 3. Bloch, S. Patient compliance in glaucoma / S. Bloch [et al] //British Journal of Ophthalmology. - 1977. - № 61. - P. 531-534. 4. Olthoff, C. M. Noncompliance with ocular hypotensive treatment in patients with glaucoma or ocular hypertension. An evidence based review / C. M. Olthoff [et al] // Ophthalmology. - 2005. - № 11. - P. 953- 961 60 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции АНАЛИЗ ВЫЯВЛЯЕМОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЕМ ГЛАУКОМА ПО СТАДИЯМ СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ АЛТАЙСКОГО КРАЯ Макогон С.И., Макогон А.С. Алтайский ГМУ, г. Барнаул Цель: провести анализ выявляемости заболеванием глаукома по стадиям среди населения Алтайского края. Материалы и методы: проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт 127 больных (249 глаза) ПОУГ, состоящих на диспансерном учете в ЦРБ Алтайского края. Результаты: проведенное исследование показало относительно низкое число случаев выявления пациентов с начальной стадией заболевания (5,2%) и высокое число случаев впервые выявленной глаукомы в далеко зашедшей и терминальной стадиях (29%). Отмечается увеличение относительного числа пациентов с сочетанием терминальной и далеко зашедшей стадии, а также далекозашедшей стадии на обоих глазах. Ключевые слова: глаукома, выявляемость, Алтайский край Проблема глаукомы и ее ранней диагностики является общемировой и, несмотря на значительные достижения офтальмологии в последние десятилетия, продолжает оставаться актуальной, так как именно это заболевание является причиной необратимой слепоты и слабовидения, занимая одно из ведущих мест в перечне инвалидизирующих заболеваний органа зрения (Либман Е.С., Шахова Е.В., 2005). Раннее выявление глаукомы на сегодня – один из самых болезненных вопросов противоглаукомной работы во всей стране. Залогом успешного лечения глаукомы является начало ее лечения на ранних стадиях. В этих случаях больше шансов обойтись медикаментозным лечением, избежать хирургии и длительно сохранить пациенту зрительные функции (Нестеров А.П., 1985). По данным отечественных офтальмологов наблюдается ухудшение эпидемиологической ситуации по глаукоме, увеличивается уровень общей и первичной заболеваемости. И в ближайшие 5 лет прогнозируется дальнейшее их увеличение (Комаровских Е.Н., 2011, 2013; Яблонская Л.Я., Попова О.Е., 2012). В «эпоху» профосмотров на глаукому выявление заболевания происходило на ранних стадия (Дюдина З.Т. с соавт., 1970; Беркович М.Э., Золотарева А.И., 1986). Число выполненных исследований по анализу выявляемости глаукомы на разных стадиях заболевания на современном этапе незначительно. Это и определило цель нашей работы. Цель нашей работы – провести анализ выявляемости заболеванием глаукома по стадиям среди населения Алтайского края. Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт 127 больных (249 глаза) ПОУГ, состоящих на диспансерном учете в ЦРБ Алтайского края. По гендерному составу пациентов амбулаторные карты распределились следующим образом: женщин было 62 (48,8%), мужчин – 65 (51,2%). На момент постановки на диспансерный учет возраст пациентов составлял: от 40 до 50 лет – 5 человек (3,9%), от 51 до 60 лет – 33 человека (26%), от 61 до 70 лет – 45 человек (34,6%), от 71 и старше – 44 человека (34,6%). 61 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции Результаты и обсуждение. Начальная стадия выявлена в 5,2% (13 глаз), развитая – в 66,7% (166 глаз), далеко зашедшая – в 13,7% (34 глаза) и терминальная - в 15,3% (38 глаз). У 3 пациентов при имеющейся развитой стадии на одном глазу, на другом глазу глаукомы не наблюдалось. Сочетание терминальной и начальной стадии глаукомы на разных глазах пациентов имело место в 7,9% (у мужчин), терминальной и развитой – в 60,5% (в 73,9% у мужчин и 26,1% у женщин), терминальной и далекозашедшей стадии – в 31,6% (в 75% у мужчин и 25% у женщин). Сочетание далеко зашедшей и начальной стадии на разных глазах пациентов было выявлено в 8,8% (66,7% мужчин и 33,3% женщин), далеко зашедшей и развитой - 32,4% (63,6% мужчин и 36,4% женщин), далеко зашедшая стадия на обоих глазах – в 23,5% (75% мужчин и 25% женщин). Сочетание развитой и начальной стадии на разных глазах у одного и того же пациента наблюдалось в 3% (40% мужчин и 60% женщин), развитая стадия на оба глаза – в 74,7% (32,3% мужчин и 67,7% женщин). Начальная стадия глаукомы на оба глаза зарегистрирована у одной пациентки (0,8%). Выводы: проведенное исследование показало относительно низкое число случаев выявления пациентов с начальной стадией заболевания (5,2%) и высокое число случаев впервые выявленной глаукомы в далеко зашедшей и терминальной стадиях (29%). Отмечается увеличение относительного числа пациентов с сочетанием терминальной и далеко зашедшей стадии: каждый третий пациент с терминальной стадией глаукомы на одном глазу имел далекозашедшую стадию на другом глазу, а также далеко зашедшей стадии на обоих глазах: каждый четвертый пациент с далеко зашедшей стадией на одном глазу имел эту же стадию и на другом глазу. Литература: 1. Беркович М.Э., Золотарева А.И. Глаукома в Куйбышевской области // Сборник научных трудов под редакцией проф. Мачехина В.А. и д.м.н. Затулиной Н.И. – Куйбышев,1986. – С.74-77. 2. Комаровских Е.Н. Заболеваемость глаукомой населения Амурской области / Е.Н. Комаровских, А.С. Выдров // Глаукома. - 2013. - № 3. - Ч.2. - С.83-89. 3. Дюдина З.Т., Глухова П.В., Каплина Г.П. Организация диспансерного обслуживания больных глаукомой в амбулаторно-поликлинических учреждениях // Методические материалы в помощь практическому врачу-окулисту.- Москва.1970.- С. 15. 4. Комаровских Е.Н. Изучение проблемы глаукомы в Красноярском крае, Республиках Тыва и Хакасия // Актуальные проблемы офтальмологии: материалы научно-практической конференции офтальмологов. – Красноярск, 2011. – С.103-108. 5. Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота и инвалидность по зрению населения России // Всесоюзный съезд офтальмологов, 8-й: Тезисы докладов. – М., 2005. – С. 78-79. 6. Нестеров А.П. Глаукома. – М.: Медицина, 1995. – 256с. 7. Яблонская Л.Я., Попова О.Е. Глаукома: оценка эпидемиологической ситуации в Свердловской области // Новые технологии в офтальмологии: материалы Всероссийской конференции. – Казань, 2012. – С 153-154. 62 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ Малеванная О.А., Афонина Е.А., Лаута В.Ф. СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург Резюме. Современным критерием оценки эффективности оказания медицинской помощи населению являются показатели качества жизни, которые наряду с традиционным медицинским заключением, сделанным врачом, позволяют составить полную и объективную картину болезни. В ходе работы было установлено снижение качества жизни больных, страдающих первичной глаукомой, а также определены основные факторы, приводящие к его снижению. Ключевые слова: качество жизни, первичная открытоугольная глаукома. Введение. Одним из современных критериев оценки эффективности оказания медицинской помощи населению, получивших в последние годы широкое распространение в странах с высоким уровнем развития медицины, является качество жизни (КЖ). Исследования КЖ в офтальмологии в основном посвящены больным катарактой, глаукомой и центральной инволюционной дистрофией сетчатки. Для оценки течения и эффективности лечения данной категории хронических заболеваний врачи-офтальмологи ориентируются в основном на объективные показатели: состояние зрительных функций, изменения сетчатки и зрительного нерва, уровень ВГД и так далее. Однако эти показатели не оценивают самочувствие больных, а также удовлетворенность пациентов своей жизнью и лечением. Данные о КЖ – это тот необходимый компонент, который наряду с традиционным медицинским заключением, сделанным врачом, позволяет составить полную и объективную картину болезни. Поскольку глаукома является серьезным заболеванием, занимающим ведущее место среди причин слепоты и слабовидения не только в России, но и во всем мире, нам представляется актуальным проведение изучения КЖ больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ). Целью исследования явилась оценка качества жизни больных ПОУГ, а также выявление факторов, влияющих на него. Материалы и методы. Исследование КЖ больных ПОУГ проводилось методом анкетирования с использованием специально разработанного опросника (адаптированная, русифицированная, сокращенная версия NEI VFQ – опросника, разработанного Национальным институтом глаза США), в который вошли вопросы, позволяющие оценить КЖ больных ПОУГ дома и вне дома (при условии оптимальной очковой коррекции), оценить социальные и психологические аспекты КЖ данной группы больных, а также определить основные факторы, снижающие его. Исследование КЖ, методом анкетирования, было произведено у 100 пациентов с ПОУГ на различных стадиях заболевания, находившихся на обследовании и лечении в клинике микрохирургии глаза ГБОУ ВПО СЗГМУ имени И.И. Мечникова. Результаты исследования. Поскольку пациенты с ПОУГ, это, в основном, пожилые люди, пенсионеры, ведущие, как правило, малоподвижный образ жизни, особый интерес для нашей работы представляло исследование КЖ больных первичной глаукомой в быту. Для оценки КЖ пациентам были предложены вопросы, позволяющие оценить 63 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции (учитывая состояние зрения) возможность выполнения больными простых мероприятий по дому (таких как самостоятельно вымыться и одеться, приготовить обед, завтрак или ужин, произвести уборку квартиры), а также оценить наличие или отсутствие затруднений при выполнении самых распространенных домашних занятий, связанных со зрительной нагрузкой (чтение книг и периодических изданий, просмотр телепередач и т.д.). В результате при опросе было выявлено, что 23% пациентов испытывают трудности, из-за состояния своего зрения, при попытке самостоятельно вымыться, одеться, 33% - при уборке квартиры, 30% - при приготовлении обеда, завтрака или ужина. 88% пациентов отмечали затруднения при чтении книг и периодических изданий (в условиях оптимальной очковой коррекции), из них 53% пациентов отмечали значительные затруднения. В ходе исследования было установлено, что 72% пациентов испытывают ограничения при просмотре телепередач. Выполнение мелкой домашней работы (для женщин – вязание, вышивание, пришивание пуговиц и т.д., для мужчин – мелкий ремонт мебели, домашней техники или аппаратуры) вызывает затруднения у 88%, причем почти у половины пациентов (46%) – значительные затруднения. При исследовании качества жизни пациентов с ПОУГ вне дома (в условиях максимальной оптической коррекции) было выявлено, что в основном пациенты с глаукомой испытывают трудности при передвижении по улице в вечернее время (86%) и переходе через дорогу (60%) особенно при плохих погодных условиях (93%). 67% пациентов также отмечают затруднения при чтении уличных надписей и при распознавании номера подходящего транспорта. В ходе исследования при оценке эмоционального благополучия, как показателя КЖ пациентов с ПОУГ было выявлено, что подавляющее большинство из них (90%) испытывают беспокойство и тревогу за свое зрение. В ходе опроса 80% больных ПОУГ отметили, что часто ощущают снижение трудоспособности и выносливости, а 73% пациентов приходится ограничивать себя из-за состояния своего зрения в том, что раньше они могли сделать самостоятельно. И хотя 80% больных ПОУГ не испытывают трудностей, связанных со зрением при контакте с окружающими, половина опрошенных (53%) утверждают, что в связи со своим заболеванием они стали больше нуждаться в помощи других людей. Как показало наше исследование больше половины слепых и слабовидящих пациентов с глаукомой вынуждены периодически прибегать к помощи постороннего человека, а 21,4 % пациентов с ПОУГ нуждаются, по состоянию своего зрения, в постоянном уходе близкого родственника или сиделки. В ходе исследования были определены основные факторы, приводящие к снижению КЖ больных глаукомой: 1. Недостаточный уровень медицинской информированности пациентов с ПОУГ о сущности своего заболевания (3% больных вообще не подозревали, что у них глаукома, не смотря на то, что находились на диспансерном учете). Оказалось, что больные ПОУГ (67%) не знают как вести себя в обычной повседневной жизни, нужна ли специальная диета, какие мероприятия возможны, а от каких следует воздержаться. Многие специально ограничивают себя практически во всем, самостоятельно усугубляя свое существование и снижая качество жизни. 2. Наличие «психологического давления» диагноза глаукомы на сознание больного. Большинство опрошенных нами пациентов (72%) при исследовании отмечали наличие повышенной тревожности и эмоционального угнетения, напряжения и страха слепоты в 64 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции связи с осознанием неизлечимости заболевания. Многие больные после выявления глаукомы и постановки на диспансерный учет перестают считать себя здоровыми полноценными людьми (даже в начальных стадиях заболевания), что приводит к заниженной самооценке и оказывает влияние на образ и качество их жизни. 3. Низкие зрительные функции больных, ограничивающие их жизнедеятельность. При опросе большинство пациентов (92,4%) оценили состояние своего зрения как «плохое» или «посредственное» (рис.1). Рис. 1. Субъективная оценка остроты зрения больными ПОУГ Низкие зрительные функции вызывают у больных глаукомой трудности в самообслуживании, не дают возможности заниматься любимым делом, а также ограничивают способность свободного самостоятельного передвижения, оказывая непосредственное влияние на качество жизни. 4. Необходимость постоянного диспансерного наблюдения. Глаукома относится к разряду хронически текущих неизлечимых заболеваний. Факт установления диагноза глаукомы определяет пожизненную диспансеризацию этой группы больных. Наблюдение и лечение проводится даже после удачно выполненных гипотензивных операций или нормализации ВГД другими способами. Однако регулярное диспансерное наблюдение, по результатам проведенного исследования, осуществлялось лишь у трети больных глаукомой. 5. Одним из основных факторов, влияющих на качество жизни и приводящих к его снижению явилась, по нашим данным, необходимость постоянного использования местных лекарственных препаратов, а особенно необходимость сочетания (для усиления гипотензивного эффекта) лекарственных средств разных групп, что изменяет привычное время и кратность инстилляций, вызывает необходимость использования различного рода напоминаний. На рисунке 2 представлены основные группы препаратов, используемых для снижения уровня офтальмотонуса больных, страдающих ПОУГ. С другой стороны, препарат для постоянного местного лечения должен не только обладать стойким и выраженным гипотензивным эффектом, быть удобным в использовании, но и быть безопасным, с минимальным количеством побочных эффектов. 69% опрошенных больных ПОУГ отмечали появление местных (дискомфорт, сухость, жжение, ощущение инородного тела и т.д.) и общих (одышка, слабость, боли в сердце, аритмии и т.д.) побочных эффектов после инстилляций гипотензивных препаратов. Чаще всего побочные эффекты были отмечены пациентами, использовавшими препараты группы неселективных β-адреноблокаторов (40%), миотиков (34%), реже простагландинов (28%). 65 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции Рис. 2. Частота назначений гипотензивных препаратов различных групп у больных ПОУГ при выявлении заболевания Выводы: 1. В ходе исследования было выявлено снижение качества жизни больных, страдающих ПОУГ, так как подавляющее большинство пациентов отмечают значительные ограничения, связанные со снижением зрительных функций, при повседневной деятельности (в быту и вне дома). 2. Для улучшения качества жизни необходимо информировать больных глаукомой и их родственников о сущности данного заболевания, так как достоверная информация позволяет им лучше адаптироваться в новых условиях, уменьшает ощущение напряжения и страха, повышает приверженность к лечению и качество жизни больных. 3. Проводить полноценное и качественное обследование данных больных в диспансерные дни, с целью своевременного выявления признаков нестабилизации глаукомного процесса и изменения тактики ведения пациента. 4. Предпочтительно назначение современных гипотензивных препаратов (и их комбинаций) с кратностью инстилляций не более 1-2 раз в сутки, обладающих минимальным количеством побочных эффектов. ПОНЯТИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ В СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЕ И ОФТАЛЬМОЛОГИИ (НАУЧНЫЙ ОБЗОР) Малеванная О.А., Афонина Е.А., Медведникова Т.Н. СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург Резюме: Одним из важных критериев оценки эффективности оказания медицинской помощи населению, получивших в последние годы широкое распространение в странах с высоким уровнем развития медицины, является качество жизни. Исследование качества жизни в медицине является уникальным подходом, позволяющим принципиально изменить традиционный взгляд на проблему болезни и больного. Исследование КЖ применяется для оценки состояния больных в различных разделах медицине, в том числе и в офтальмологии. 66 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции Ключевые слова: качество жизни, мониторинг лечения, опросники. Одним из важных критериев оценки эффективности оказания медицинской помощи населению, получивших в последние годы широкое распространение в странах с высоким уровнем развития медицины, является качество жизни (КЖ) (Ионова Т.И., 1999, 2000; Новик А.А., 1999; 2002; Шевченко Ю.Л., 2000; Янов Ю.К., Новик А.А., 2000; Либман Е.С., 2002; Robine J.M., 2000). В 1966 г. J.R. Erkinton в дискуссии о важности всестороннего изучения последствий болезни первым использовал словосочетание «качество жизни» (Степанов А.В., Зеленцов С.Н., 2005). Понятие качества жизни появилось в Index medicus в 1977 г. и в настоящее время широко используется в медицине. В 70–80-е годы XX века закладывались основы концепции исследования КЖ, в 80–90-е – отрабатывалась методология исследований. В настоящее время исследования КЖ проводятся практически во всех разделах медицины, и количество их неуклонно растет (Софронов Г.А., 2000). Дано специфическое медицинское определение качества жизни: «Качество жизни» – это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека, основанная на его субъективном восприятии. В современной зарубежной медицине широкое распространение получил термин «качество жизни, связанное со здоровьем». КЖ, связанное со здоровьем, является одним из ключевых понятий современной медицины, позволяющих дать глубокий многоплановый анализ важных составляющих здоровья человека в соответствии с критериями ВОЗ, то есть физиологических, психологических и социальных проблем больного человека (Бредер В.В., 1999; Ионова Т.И., 1999; 2000; Новик А.А., Ионова Т.И., 2002). Исследование качества жизни в медицине является уникальным подходом, позволяющим принципиально изменить традиционный взгляд на проблему болезни и больного. Дополнение традиционного медицинского обследования данными о КЖ помогает составить полную и объективную характеристику состояния больного человека (Новик А.А. и др., 1999; Шевченко Ю.Л., 2000; Янов Ю.К., Новик А.А., 2000; Новик А.А., Ионова Т.И., 2002). Исследование КЖ применяется для оценки состояния больных в кардиологии, онкологии, гематологии, ревматологии, нефрологии, гастроэнтерологии, хирургии, пульмонологии, эндокринологии, офтальмологии, неврологии и многих других областях медицины, которые отражают изменения качества жизни под влиянием болезни (Бредер В.В., 1999; Воробьев П.А., Комарова В.П., 1999; Ионова Т.И., 1999; 2000; Шевченко Ю.Л., 2000; Новик А.А., Ионова Т.И., 2002). В России метод оценки качества жизни имеет большие перспективы в различных сферах медицины, как то: клинические исследования, клиническая практика, фармакоэкономика, экономика здравоохранения, оценка эффективности медицинских программ, профилактическая медицина (Воробьев П.А., Комарова В.П., 1999; Ионова Т.И., 1999; Новик А.А. и др., 1999; Robine J.M., 2000). Применение метода оценки качества жизни в каждой конкретной области медицины может дать значимые результаты (Ионова Т.И., Новик А.А., 2000; Robine J.M., 2000). Для концепции исследования качества жизни характерны такие основные признаки как: многомерность, изменяемость во времени и участие больного в оценке его состояния. КЖ включает в себя информацию об основных сферах жизнедеятельности человека: физической, психологической, социальной, духовной и финансовой. КЖ, свя67 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции занное со здоровьем, оценивает компоненты не ассоциированные и ассоциированные с заболеванием и позволяет дифференцированно определить влияние болезни и лечения на состояние больного (Ионова Т.И., 1999; Новик А.А. и др., 1999; Янов Ю.К., Новик А.А., 2000). КЖ меняется во времени в зависимости от состояния больного, обусловленного рядом эндогенных и экзогенных факторов. Данные о КЖ позволяют осуществлять мониторинг состояния больного. Индивидуальный мониторинг, который проводится до начала лечения, в процессе лечения и на этапах реабилитации, позволяет врачу осуществлять постоянный контроль за течением болезни и при необходимости проводить коррекцию методов лечения (Ионова Т.И., 1999; Мозговая А.В., 1999; Шевченко Ю.Л., 2000; Зыкова А.И., Архангельская Г.В., 2002). В исследованиях, посвященных поиску оптимальной стратегии лечения, особенно хронических заболеваний, КЖ широко применяется как надежный индикатор при оценке результатов терапии (Ионова Т.И., 1999; Новик А.А. и др., 1999; Янов Ю.К., Новик А.А., 2000). Участие больного в оценке его состояния является особенно важным. Оценка КЖ, сделанная самим больным, является ценным и надежным показателем его общего состояния. Данные о КЖ, наряду с традиционным медицинским заключением, сделанным врачом, позволяют составить полную и объективную картину болезни (Ионова Т.И., 1999; Новик А.А. и др., 1999; Шевченко Ю.Л., 2000; Янов Ю.К., Новик А.А., 2000). В ряде случаев доказано прогностическое значение оценки КЖ. Данные о КЖ, полученные до лечения, могут дать врачу ценную информацию о динамике развития заболевания и его исходе и таким образом помочь в выборе правильной программы лечения. КЖ как прогностический фактор может быть полезным при стратификации больных в клинических исследованиях и при выборе стратегии индивидуального лечения больного (Новик А.А. и др., 1999; Шевченко Ю.Л., 2000; Янов Ю.К., Новик А.А., 2000). Фармакоэкономические исследования – одна из современных методологий здравоохранения, позволяющих определять стоимость различных технологий лечения с учетом их влияния на увеличение продолжительности и улучшение КЖ больного, сбережение ресурсов общества. Фармакоэкономический анализ может использоваться как для оценки лечебных технологий, так и эффективности диагностических (в частности, скрининговых исследований), профилактических, реабилитационных мероприятий. Одна из задач фармакоэкономики состоит в том, чтобы обеспечить больному максимально высокое КЖ при минимальных затратах на лечение (Авксентьева М.В. и др., 2000; Захарченко М.П. и др., 2000; Зиборова И.В., Жданова С.Н., 2000; Фрисман М.В., Гельцер Б.И., 2000). Существует связь между изменением симптомов и экономическими и временными тратами на лечение самих пациентов. Поэтому население должно обладать информацией не только о причинах возникновения того или иного заболевания, о факторах риска, но и о последствиях недугов, как медицинских, социальных, так и экономических. Прямые расходы при заболевании подразделяются на: медицинские, включающие в свой состав все издержки, понесенные системой здравоохранения и немедицинские, то есть наличные расходы пациентов на оплату сервисных услуг лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) и лекарства. Общеизвестно, что удельный вес немедицинских расходов, в силу экономической несостоятельности российского здравоохранения, значительно вырос за последние 10 лет и имеет тенденцию к дальнейшему росту (Авксентьева М.В. и др., 2000; Зиборова И.В., Жданова С.Н., 2000). Нематериальные расходы включают в себя такие человеческие факторы, которые нельзя точно количественно измерить, так называемые скрытые потери – например, 68 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции боль и страдания, испытываемые пациентом в процессе лечения, дискомфорт, потеря деловой и производственной активности как самих больных, так и членов их семей. Общеизвестно, что наиболее «затратным» как с точки зрения прямых краткосрочных, так и скрытых расходов, считается во всем мире хирургическое лечение. Скрытые затраты при медикаментозном лечении значительно ниже, так как позволяют избежать стресса от хирургического вмешательства и психологически это лечение более комфортно для всей семьи (Захарченко М.П. и др., 2000; Фрисман М.В., Гельцер Б.И., 2000; DeGraeve D., Nonneman W., 1996). Согласно исследованиям социологов Российской академии наук (РАН), доля расходов на лекарственную медицинскую помощь средней российской семьи выросла с 0,9 % совокупного дохода семьи в 1992 г. до 3,5 % в 1996 г. и продолжает расти в среднем на 2,0–3,0 % в год, превышая темпы роста доходов. При этом население с доходами менее прожиточного минимума тратит на медицинское обслуживание и лекарства троекратно большую часть своих доходов, чем богатая часть населения. Последнее время, в результате стремления людей сохранить расходы семьи на медицинские нужды, а подчас из-за нехватки средств сокращается потребление медицинских услуг и лекарств (Гаспарян Ю.А., 1999; Бессокирная Г.П., Темницкий А.Л., 2000; Горшков М.К., 2000). Большое значение в медицине имеет оценка КЖ на индивидуальном уровне. Изучение КЖ больного до начала лечения и в процессе терапии позволяет получить исключительно ценную многомерную информацию об индивидуальной реакции человека на болезнь и проводимую терапию. Анализ КЖ при планировании программы лечения и в ходе лечения является важным компонентом индивидуализации лечения и помогает врачу следовать известному принципу клинической медицины «лечить не болезнь, а больного» (Бредер В.В., 1999; Воробьев П.А., Комарова В.П., 1999; Ионова Т.И., 1999; 2000; Новик А.А., Ионова Т.И., 2002). Исследование КЖ является новым простым, надежным и эффективным инструментом оценки состояния больного до лечения, в ходе лечения, в периоде реабилитации. Оценка КЖ позволяет осуществлять мониторинг течения болезни и способствовать улучшению результатов лечения (Шевченко Ю.Л., 2000). Реабилитационные программы разрабатываются на основании данных о КЖ (Янов Ю.К., Новик А.А., 2000). Следует отметить особую важность оценки КЖ при экспертизе новых лекарственных препаратов. Оценка КЖ, связанного со здоровьем, представляет собой неотъемлемый элемент в комплексе мероприятий при испытании регистрации и внедрении лекарственного препарата (Софронов Г.А., 2000). Базовым инструментом при проведении исследования КЖ являются специально разработанные для каждого раздела медицины опросники. Участие больного в заполнении опросника позволяет получить ценную информацию, которая по ряду параметров отличается от заключений, сделанных врачом. Нередко информация о состоянии больного, опирающаяся только на точку зрения врача, обобщающего как данные лабораторно-инструментальных исследований, так и собственные впечатления, оказывается недостаточной для создания полной картины болезни, включающей не только физиологические константы, но и психологические, социальные и духовные аспекты жизни больного (Ионова Т.И., 1999; Новик А.А. и др., 1999; Шевченко Ю.Л., 2000; Янов Ю.К., Новик А.А., 2000; Boisjoly H. et al., 1999; Linder M. et al., 1999). Для проведения исследования качества жизни, связанного со здоровьем, в настоящее время применяется более 400 опросников, разработанных зарубежными и 69 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции отечественными учеными, которые делятся на общие и специальные. Общие опросники предназначены для оценки КЖ независимо от нозологии, тяжести заболевания и вида лечения (Новик А.А. и др., 1999; Софронов Г.А., 2000; Шевченко Ю.Л., 2000; Янов Ю.К., Новик А.А., 2000; Либман Е.С. и др., 2002). Специальные опросники предназначены для определенных параметров КЖ или определенных групп больных. Как и основная масса исследований КЖ, большинство специальных опросников были созданы применительно к онкологическим, кардиологическим, пульмонологическим больным. За последние несколько лет были предложены различные специальные опросники для использования у офтальмологических больных, однако многие вопросы структуры и содержания специального офтальмологического опросника попрежнему остаются неразрешенными (Новик А.А. и др., 1999; Либман Е.С. и др., 2002). Исследования по выработке общепринятых подходов к оценке КЖ больных с различными видами офтальмопатологии ведутся во всем мире, но, как отмечается в печати, ни одна из имеющихся методик пока не отвечает строгим требованиям, предъявляемых к опроснику КЖ институтом MAPI, и не может быть рекомендована для широкого применения в качестве самостоятельного инструмента. В связи с этим офтальмологические опросники в исследованиях обычно используют одновременно с одной из общих методик (Whitehouse R., 2001). Наиболее известными из применяемых в настоящее время в офтальмологии опросниками являются ADVS, NEI-VFQ и VF-14 (Либман Е.С. и др., 2002; Alonso J. et al., 1997; Hart P.M. et al., 1998; Boisjoly H. et al., 1999; Linder M. et al., 1999). ADVS – Activities of Daily Vision Scale – (1992, 1996) был создан для оценки восприятия нарушения зрительной функции у больных с катарактой и у больных с другими видами патологии практически не применяется. ADVS состоит из 21 вопроса, позволяющих больным дать оценку 5 показателей в процентах (ночное зрение, дневное зрение, зрение вдаль, зрение вблизи, контрастная чувствительность) (Либман Е.С. и др., 2002). NEI-VFQ – National Eye Institute Visual Function Questionnaire – разработан в середине 90-х годов XX века в США коллективом авторов National Eye Institute. Среди основных задач при создании NEI-VFQ называлось максимальное отражение всего разнообразия изменений в жизни больного в связи со снижением функции зрения. NEIVFQ состоит из 51 вопроса, ответы на которые составляют значения 13 субъективных показателей: общее здоровье, общий показатель состояния зрительных функций, боль в глазах, зрение вдаль и зрение вблизи, периферическое зрение, цветовое зрение, вождение автомобиля, участие в общественной жизни, психическое здоровье в связи с изменением зрения, ожидаемые изменения в состоянии зрительных функций, ограничения в привычной деятельности и степень зависимости от окружающих в связи с состоянием зрительных функций. Имеется опыт использования NEI-VFQ при оценке КЖ лиц с различными видами офтальмопатологии, в частности, при центральной инволюционной дистрофии сетчатки, диабетической ретинопатии, глаукоме, катаракте, цитомегаловирусном ретините. К числу недостатков NEI-VFQ относят весьма большое количество вопросов, требующих значительного времени и усилий со стороны больного. В связи с этим были предложены укороченные версии опросника, состоящие из 25 и 39 вопросов (Whitehouse R., 2001). VF-14 – Visual Function – первоначально предназначался для оценки функциональных последствий катаракты и влияния оперативного лечения на повседневную деятельность пациента, однако нашел применение в отношении больных с различными видами 70 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции офтальмопатологии, в частности, с хронической открытоугольной глаукомой, патологией сетчатки и роговицы (Alonso J. et al., 1997; Boisjoly H. et al., 1999; Linder M. et al., 1999). VF-14 состоит из 18 вопросов, касающихся 14 видов повседневной деятельности: чтения мелкого шрифта, чтения шрифта обычной величины, чтения газеты или книги, узнавания других людей, дорожных знаков и указателей, шитья, заполнения квитанции, возможности играть в настольные игры, заниматься спортом, самостоятельно готовить пищу, а также просмотра телевизионных передач, вождения автомобиля в условиях нормальной и пониженной освещенности. На основании ответов респондентов рассчитывается суммарный рейтинг, отражающий взгляд больного на состояние своих зрительных функций. Как отмечается в печати, благодаря краткости, удобству для заполнения и интеграции результатов структура VF-14 была принята за основу при создании ряда узкоспециализированных опросников (Alonso J. et al., 1997; Linder M. et al., 1999). Последующий анализ отдельных частей опросника по специальным шкалам либо по обобщающему индексу позволяет оценить восприятие больным своего здоровья, его точку зрения на свои функциональные возможности, мнение его о степени своего общего благополучия (Ионова Т.И., 1999; Новик А.А. и др., 1999; Зыкова А.И., Архангельская Г.В., 2002; Robine J.M., 2000). Необходимо отметить, что правильный выбор опросника играет ключевую роль в получении достоверной и корректной информации, соответствующей задачам исследования. Исследование КЖ в офтальмологии в основном посвящены больным с катарактой, глаукомой и центральной инволюционной дистрофией сетчатки (Hart P.M. et al., 1998; Linder M. et al., 1999; Brown G.C. et al., 2000). Первые попытки всестороннего изучения последствий снижения зрительных функций, в частности, при катаракте, для повседневной жизни больного были предприняты датским исследователем Bernth-Peterson еще в начале 80-х годов XX века (Alonso J. et al., 1997), однако долгое время его работы не получали дальнейшего продолжения. Значительный интерес к качеству жизни больных с различными видами офтальмопатологии возник после опубликования в 1997 г. P.P. Lee и др. результатов масштабного исследования КЖ лиц со зрительными расстройствами с использованием опросника SF36 и последующим сопоставлением результатов с показателями КЖ лиц с нарушениями других органов и систем. Оказалось, что наличие зрительных расстройств является одним из основных факторов, снижающих качество жизни, причем его значимость превосходит влияние симптомов ряда сердечно-сосудистых и других заболеваний, в том числе представляющих непосредственную угрозу для жизни. В России первые исследования КЖ были сделаны С.С. Дубняком (1999), который изучил медико-социальную характеристику больных первичной глаукомой с целью выявления уровня адаптации пациентов трудоспособного возраста со сниженным зрением. Результаты его работы нашли продолжение в научном исследовании Е.В. Силабиридзе (2000), который оценил КЖ у слабовидящих инвалидов пожилого возраста для разработки мероприятий по повышению их относительно независимой жизнедеятельности и дал популяционную оценку КЖ и состоянию здоровья населения в России. В 2003 году Е.В. Козина, в связи с возросшим интересом к КЖ, исследовала взаимосвязь между его уровнем и личностными характеристиками, особенностями психологического статуса больных глаукомой. Было выявлено, что имеет место снижение КЖ, которое было связано с необходимостью лечиться, избегать ситуаций, ведущих 71 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции к эмоциональному напряжению, а также с ограничением трудовой деятельности. (Козина Е.В., 2003; 2004). В работах Малеванной О.А. (2000, 2003, 2005) был изучен ряд факторов, снижающих КЖ больных, страдающих глаукомой, к которым, прежде всего, следует отнести недостаточную информированность пациентов о сущности своего заболевания, наличие «психологического давления» диагноза глаукомы, побочные действия лекарственных препаратов и также необходимость постоянного использования гипотензивных средств. Таким образом, результаты оценки КЖ способствуют выявлению и нивелированию факторов, делающих невозможным полноценное лечение и наблюдение больных глаукомой у офтальмолога. Другими словами, важно учитывать показатели КЖ, а не только объективные данные для полной оценки эффективности лечения как глаукомы, так и любого другого соматического заболевания (Шевченко Ю.Л., 2000; Зыкова А.И., Архангельская Г.В., 2002). Литература: 1. Авксентьева М.В. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономический анализ) /Авксентьева М.В., Воробьев П.А., Герасимов В.Б. // – М.: Ньюдиамед, 2000. – 80 с. 2. Бессокирная Г.П., Темницкий А.Л. Рабочие в частном предприятии: Удовлетворенность жизнью // Социологические исследования. – 2000. – № 7. – С. 33–37. 3. Бредер В.В. Качество жизни, обусловленное здоровьем. Изучение качества жизни в онкологии // Проблемы стандартизации в здравоохранении. – 1999. – № 3. – С. 48–52. 4. Воробьев П.А., Комарова В.П. Оценка качества жизни как один из наиболее перспективных методов оценки эффективности лечения // Проблемы стандартизации в здравоохранении. – 1999. – № 4. – С. 103. 5. Гаспарян Ю.А. Семья на пороге 21 века: (социологические проблемы). – СПб: Петрополис, 1999. – 320 с. 6. Горшков М.К. Некоторые методологические аспекты анализа среднего класса в России // Социологические исследования. – 2000. – № 3. – С. 30–32. 7. Дубняк С.С. Медико-социальная характеристика больных первичной открытоугольной глаукомой трудоспособного возраста: Дисс. ... канд. мед. наук. — Красноярск, 1999. — 23 c. 8. Захарченко М.П., Маймулов В.Г., Шабров А.В. Проблемы фармакоэкономики в профилактической медицине // Проблемы стандартизации в здравоохранении. – 2000. – № 1. – С. 93. 9. Зиборова И.В., Жданова С.Н. Измерение неосязаемых затрат при лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы // Проблемы стандартизации в здравоохранении. – 2000. – № 1. – С. 62–64. 10. Зыкова А.И., Архангельская Г.В. Субъективные оценки риска как характеристика здоровья населения // Исследования качества жизни в медицине: Материалы междунар. конф. – СПб, 2002. – С. 148–151. Полная версия списка литературы размещена на сайте www.congress-ph.ru и в электронной версии 72 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ Мартынова Е.Б., Николаева Е.Б., Зубкова Т.Г., Лайдинен Н.Г., Салахова Н.Э. СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург Реферат: В последние годы накоплен определенный опыт в оценке глазного кровотока. Для исследования гемодинамики глаза существует ряд неинвазивных методов, многие из которых ограничиваются преимущественно оценкой кровенаполнения увеального тракта и не позволяют судить о состоянии кровообращения в зрительным нерве. Для оценки кровообращения в заднем отрезке глазного яблока используется метод неинвазивной диагностики допплеровского ультразвукового цветового картирования, которое дает возможность не только визуализировать кровоток в глазничной артерии, артериях и венах сетчатки, но и одновременно регистрировать гемодинамические характеристики потока крови в изучаемом сосуде. Ключевые слова: глазной кровоток, ультразвуковая допплерография, первичная открытоугольная глаукома. Большое значение в диагностике патологии сонных артерий и сосудов глазного яблока имеют неинвазивные методы исследования, которые позволяют выявить качественные и количественные изменения кровотока по артериям, определить уровень поражения сосудов и установить состояние коллатерального кровообращения [8, 38, 30]. Основными требованиями к методам исследования сосудов являются безопасность, объективность и информативность. Офтальмодинамометрию изначально предложил Bayart 1917 году, как метод измерения внутричерепного давления. Позднее было показано, что результаты метода отражают давление в глазничной артерии. При выполнении офтальмодинамометрии один из исследователей прикладывает к склере пружинящий плунжер офтальмодинамометра Байара и постепенно начинает сдавливать глазное яблоко; другой наблюдает за сосудами на диске зрительного нерва. Затем регистрируют уровень склеральной компрессии, при котором начинается пульсация ЦАС на диске зрительного нерва и второй уровень, при котором она прекращается. По таблице Мажито-Байара проводят необходимые расчеты. Результаты исследования отражают уровень артериального давления в глазничной артерии и состояние циркуляции крови в системе внутренней сонной артерии (ВСА). Длительное время офтальмодинамометрию рекомендовали для диагностики окклюзий сонных артерий [6, 16]. По данным Т.И. Форофоновой (1985), диагностическая ценность офтальмодинамометрии при гемодинамически значимых стенозах сонных артерий составляет 29%, а при окклюзии увеличивается до 57%. Информативность метода снижается при хронических окклюзиях, гемодинамически незначимых стенозах и двусторонних поражениях сонных артерий. Офтальмодинамометрия имеет ряд недостатков. Исследования должно проводиться двумя специалистами, субъективная оценка каждого из которых может повлиять на результаты. Также необходимо наличие прозрачных оптических сред для осмотра глазного дна, а сама деформация глазного яблока существенно затрудняет офтальмоскопию. На результаты измерений могут повлиять вагусные рефлексы, сдавление ретробульбарных сосудов, скорость и направление движения плунжера прибора. Перечисленные недостатки послужили стимулом для усовершенствования офтальмодинамометров и 73 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции разработке новых моделей с использованием вакуумных чашечек-присосок для дозированной компрессии глазного яблока. Офтальмодинамография – графическая регистрация давления в глазничной артерии, осуществляемая специальными приборами: М. Уемуры, Хагера [4, 43]. Существует усовершенствованная модель вакуум офтальмодинамографа конструкции ВНИИМП [1]. Офтальмодинамографии присущи многие недостатки динамометрии, в первую очередь, компрессия сосудов орбиты и выраженное влияние орбитального пульса. Однако данный метод позволил объективизировать результаты измерений и проводить исследование при непрозрачных оптических средах. Методом исследования глазного пульса давления является офтальмосфигмография. Первый прибор был предложен R. Thiel (1925), действие которого основывалось на электрической регистрации движений плунжера, возникающих в результате движений роговицы в систолу и диастолу. Необходимо отметить, что при офтальмосфигмографии (как и при офтальмоплетизмографии) проводиться регистрация только, так называемого, систолического прироста пульсового объема, который составляет около 10% от основного тока крови, не отражающего на пульсовых колебаниях глазного яблока и орбиты. В современной клинической практике для сфигмографии используются различные электронные тонографы. Полученные данные в мм рт. ст. можно пересчитать на данные объемного пульса в мм³ по специальным номограммам. Нужно сказать, что предложенные для этих целей номограммы J. Friedenwald (1955) и их модификации не учитывают ригидность фиброзной капсулы глаза и отток внутриглазной жидкости у различных лиц при различных уровнях внутриглазного давления (ВГД). Офтальмоплетизмография - метод измерения и записи колебаний объема глазного яблока, возникающих при изменениях кровенаполнения внутриглазных сосудов. В 1964 году на основании многочисленных разработок В.К. Ждановым и А.Я. Буниным был предложен офтальмоплетизмограф, состоящий из емкостного датчика, индикатора давления с фазовой модуляцией и записывающего прибора. Съемник пульса представляет собой полый цилиндр, который устанавливается перилимбально и соединяется с емкостным датчиком. Колебания роговицы, возникающие вследствие изменения объема глазного яблока в ходе сердечного цикла, вызывают колебания воздуха внутри цилиндра, что улавливается датчиком объема. Пульсации преобразуются в электронный сигнал. Для исключения влияния орбитальной составляющей пульса использовался специальный противовес. Одним из вариантов офтальмоплетизмографии является реоофтальмография, введенная в широкую клиническую практику Л.В. Кацнельсоном и применяемая в практической офтальмологии на протяжении 30 лет [7]. Метод основан на изменении общего сопротивления (импеданса) при прохождении тока через ткани глаза. Чем быстрее движется кровь, тем выше ее электропроводимость. Характер реограммы определяется колебаниями кровенаполнения, причем главную роль играет активное сопротивление. Реограмма отражает фазы сужения и расширения сосудов, а также скорость кровотока и пульсовые изменения в сосудистой системе глаза [22]. Реофтальмография имеет ряд ограничений при двустороннем поражении сонных артерий и у больных с гемодинамически незначимым стенозом. Главный недостаток метода заключается в том, что он не позволяет выявить точную локализацию патологических изменений, их распространенность и степень стеноза артерии, поэтому его часто используют лишь для отбора пациентов с офтальмопатологией для ангиографических исследований. 74 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции Иным направлением неинвазивного исследования глазного кровотока и, в частности, кровообращения в зрительном нерве, является ультразвуковая допплерография, своим появлением обязана австрийскому физику Х.А. Допплеру, имя которого стало нарицательными в области неинвазивных диагностических методов. Изучая особенности распространения и отражения звуковых колебаний в 1842 году, Х.А. Допплер сформулировал принцип, позволяющий оценивать направление и скорость движения любого объекта по изменениям отраженного от него эхосигнала. Если объект перемещается с определенной скоростью, то время, через которое эхосигнал возвращается к источнику излучения, отличается от времени возврата эхосигнала от неподвижного объекта [3]. В офтальмологию этот диагностический способ был перенесен из неврологии, ангиологии и ангиохирургии, где уже были разработаны основные принципы его клинического применения и сформулированы общие критерии оценки параметров кровотока [2, 9, 12, 18, 19, 28, 41]. В конце 60-х годов ХХ века E.C. Brockenbrough опубликовал первые результаты проведения супраорбитального допплерографического теста с целью выявления окклюзии ветвей а.carotis communis. Вариантом этого способа можно считать надбровный гемодинамический тест, предложенный Ю.М. Никитиным для оценки состояния коллатерального церебрального кровообращения по ветвям а.ophthalmica. В последствии, этот тест был модифицирован автором для изучения глазного кровообращения и применялся разными учеными в том или ином виде [12]. Так при исследовании сосудистых заболеваний глаза, М.М. Краснов и И.И.Кузнецова использовали метод ультразвуковой допплерографии и пришли к выводу о высокой информативности и диагностической ценности данного метода в изучении ряда глазных заболеваний, связанных с поражением сонных артерий [9]. Изучая возможности ультразвуковых методов в оценке состояния артериального и венозного кровотока у больных с различными формами глаукомы, В.Ф. Шмырева с соавт. в 1981 году отметили высокую вероятность участия венозной дисциркуляции в развитии глаукоматозного процесса [23]. М. Spencer и J. Reid в 1981 году подробно описали способ прямого исследования кровотока в глазной артерии трансорбитальным доступом при помощи постоянно-волнового допплеровского режима. В последующем этим методом был исследован кровоток в центральной артерии (ЦАС) и центральной вене сетчатки (ЦВС) [24, 25]. Предпринимались попытки исследовать кровоток по а.ophthalmica, ЦАС, ЦВС и задних коротким цилиарным артериям (ЗКЦА) при помощи импульсного допплеровского УЗ-режима в комбинации с УЗ-сканированием в серой шкале [14]. Однако отсутствие прямой визуализации потока затрудняло регистрацию спектра допплеровского сдвига частот с исследуемого сосуда. Применение допплеровского ультразвукового цветового картирования дало возможность не только визуализировать кровоток в ЦАС, ЦВС, ГА и задних цилиарных артериях, но и одновременно регистрировать гемодинамические характеристики потока крови в изучаемом сосуде [19, 20, 17]. В последние годы появился ряд сообщений об использовании цветового допплеровского картирования для диагностики состояния кровообращения в цилиарных артериях у пациентов, страдающих глаукомой [29, 31, 34, 33]. Была отмечена тенденция к снижению кровотока в ретробульбарных сосудах у больных глаукомой по сравнению с возрастной нормой уже на ранних стадиях ее развития [35, 36, 40, 44]. Так, O. Zeitz, P. Galambos с соавт. в 2006 году, исследуя различия орбитальной гемодинамики у пациентов с прогрессирующей и стабильной глаукомой у 114 человек в течение 1 года, выявили существенное снижение пиковой систолической скорости (ПСС) и конечной диастоли75 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции ческой скорости (КДС) в ЗКЦА и в ЦАС у пациентов с прогрессирующей глаукомной оптической нейропатией (ГОН) по сравнению с пациентами со стабильным течением глаукомы и контролем. Также авторы отметили наибольшую корреляцию между снижением линейной скорости кровотока (ЛСК) в ЗКЦА и прогрессированием ГОН. Наряду с исследованиями, констатирующими те или иные нарушения ретробульбарного кровотока при различных формах глаукомы, предпринимались попытки использовать метод цветового допплеровского картирования для оценки влияния местной гипотензивной терапии на кровоснабжение зрительного нерва [13, 27, 37, 46]. В 2005 году О.В. Чудинова с соавт. провела комплексное ультразвуковое обследование (β-сканирование в режиме серой шкалы в сочетании с цветовым и энергетическим допплеровским картированием) 52 пациентов (76 глаз) с ПОУГ с целью изучения влияния латанопроста на изменение перфузии ДЗН. Исследования подтвердили, что на глазах с глаукомой в зависимости от стадии и по мере прогрессирования процесса параметры гемодинамики имели тенденцию к снижению. Индекс резистентности току крови в глазничной артерии (ГА), ЦАС и ЗКЦА был значительно выше у больных с глаукомой по сравнению с показателями зарегистрированными у пациентов с возрастной нормой. Наряду с этим, авторы предположили, что на фоне применения латанопроста происходит улучшение гемодинамики в ЦАС за счет увеличения минимальной диастолической скорости кровотока и улучшается гемоперфузия в ЗКЦА за счет увеличения максимальной систолической скорости и минимальной диастолической скорости, а также за счет снижения показателей индекса периферического сопротивления и пульсаторного индекса. А. Martinez и M. Sanchez в 2005 году была предпринята попытка использовать цветовое допплеровское картирование для прогнозирования прогрессивного ухудшения зрительных функций у пациентов с ПОУГ. В течение 3 лет каждые 6 месяцев пациентам исследовали поле зрения, измеряли ВГД и регистрировали индекс резистентности в ГА и ЗКЦА. В результате проведенного анализа авторами были получены следующие результаты. В группе с прогрессирующей ГОН средний индекс резистентности в ГА был равен 0,82, в ЗКЦА - 0,73. У пациентов со стабильным течением глаукомы этот параметр имел значение 0,7 и 0,63 соответственно. Придя к заключению о том, что индекс резистентности в ГА И ЗКЦА может служить прогностическим признаком прогрессивного ухудшения зрительных функций при ПОУГ, авторы предложили оптимальные его значения:0,72 для ГА и 0,65 для ЗКЦА. Таким образом, за прошедшие годы накоплен определенный опыт в оценке состояния кровообращения в зрительном нерве, как в клинических условиях, так и путем морфологического анализа. Тем не менее, степень значимости сосудистых факторов риска в прогрессировании ГОН, приоритетность взаимовлияния между ними и механическими факторами в настоящее время изучены недостаточно [11, 10]. Методы исследования глазного кровотока не обеспечивают достаточную точность и диагностическую информативность при оценке тяжести заболевания, измерения касаются только какой-либо одной из составляющих кровотока. В настоящее время достоверной корреляции между результатами этих методов нет [5, 10]. Также отсутствуют нормативы, характеризующие взаимоотношения параметров кровотока, уровня ВГД и степени прогрессирования ГОН. Развитие в стране за последнее время широкой сети клинических диагностических центров и возможности осуществлять специальные офтальмологические исследования на общемедицинских ультразвуковых диагностических системах позволяют надеяться на получение новой клинической информации. Появление новых диагностических режимов прижизненного определения кровотока обуславливает необходимость выработки определенных методических показаний и 76 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции разработки алгоритма комплексного ультразвукового исследования состояния кровообращения в зрительном нерве как для каждого из существующих режимов, так и для их комбинации. Анатомо-топографические и технологические предпосылки для этого в настоящее время есть. Литература: 1. Астахов Ю.С., Ангелопуло Г.В., Соколов В.О. Глазоорбитальный пульс при сосудистых нарушениях в сетчатке и зрительном нерве // VI съезд офтальмологов России: Тез. докл. – М., 1994. – С. 118. 2. Астахов Ю.С., Соколов В.О. Современные методы лучевой диагностики в офтальмологии – М., 2004. – С. 176-177. 3. Борисова С.А. Гемодинамические и функциональные изменения у больных первичной открытоугольной глаукомой и в процессе реабилитации: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1999. 4. Бунин А.Я., Жданов В.К. Офтальмодинамография больных с глаукомой // 1-я научная конференция по практическому использованию электрофизиологических исследований органа зрения. Тезисы конференции. – М., 1994 – С. 23-25. 5. Волков В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении. – М.: Медицина, 2001. – С. 352. 6. Золотаревский А.В., Куман И.Г., Иоффе Д.И., Руднева М.А. Изменения поля зрения у больных с окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий // Офтальмол. журн. – 1987. – №6. – С. 356. 7. Кацнельсон Л.А. Реография глаза. – М.: Медицина, 1977. – С. 118. 8. Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.И., Бунин А.Я. Сосудистые заболевания глаз. – М.: Медицина, 1990. – С. 272. 9. Краснов М.М., Кузнецова И.И. Ультразвуковая допплерография в диагностике сосудистых заболеваний глаза // Вестник Офтальмологии. – 1981. – №6. – С. 26-27. 10. Нестеров А.П. Глаукома: основные проблемы, новые возможности // Вестник офтальмологии. – 2008. – Т. 124. – №1. – С. 3-7. Полная версия списка литературы размещена на сайте www.congress-ph.ru и в электронной версии НЕУЧТЕНННЫЕ МЕХАНИЗМЫ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ГЛАУКОМНОГО ПРОЦЕССА Мартынова Е.Б.1, Алексеев В.Н.1, Газизова И.Р.2, Малеванная О.А.1 ¹СЗГМУ им. И.И. Мечникова, ²БГМУ, Санкт-Петербург, г. Уфа В мире глаукомой страдают более 60 миллионов человек [8]. До сих пор заболевание является причиной необратимой потери зрения, занимая одно из ведущих мест в перечне инвалидизирующих глазных заболеваний. В нозологической структуре слепоты и слабовидения доля глаукомы составляет 29%. Несмотря на многочисленные фундаментальные и клинические исследования патогенеза первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), у большинства больных с длительным течением глаукомы, установлено прогрессивное ухудшение зрительных функций с переходом заболевания в более тяжелую форму [1,2]. 77 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции На наш взгляд причиной сложившейся ситуации могут быть неизученные на сегодняшний день механизмы патогенеза и факторы прогрессирования глаукомного процесса [1,3,10]. Таким неучтенным фактором может быть так называемая митохондриальная патология. На сегодняшний день именно митохондриям отводится ведущая роль в старении, апоптозе и нейродегенеративных расстройствах. Авторы, занимающиеся данной проблемой, считают, что митохондриальная патология является базой, на основе которой развиваются многие сочетанные заболевания, а некоторые из них протекают более тяжело [1,6,7,9]. При болезнях Паркинсона и Альцгеймера первичное патогенетическое поражение митохондрий уже доказано [7,9]. В последние годы и ПОУГ относят к нейродегенеративным заболеваниям. Основной причиной развития нейрооптикопатии и гибели аксонов зрительного нерва при глаукоме принято считать повышенное внутриглазное давление (ВГД). Митохондрия – внутриклеточная органелла, продуцирующая АТФ и содержащая уникальный геном, наследуемый по материнской линии. Изначально митохондрии всех клеток организма имеют одинаковую копию ДНК. Однако при воздействии патологических факторов развивается митохондриальная дисфункция. Клетка с поврежденными митохондриями неспособна производить достаточное количество энергии для своей жизнедеятельности, не может поддерживать необходимый уровень кальция и вырабатывает повышенное количество повреждающих ее молекул-окислителей [6,7,9]. В связи с этим становиться актуальным изучение состояния митохондрий различных структур глазного яблока при ПОУГ. Цель исследования: изучить ультраструктуру митохондрий клеток шлеммова канала у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой. Материалы и методы. Нами было проведено изучение состояния митохондрий клеток трабекулы и шлеммова канала у 10 больных ПОУГ на III и IV стадиях заболевания. С этой целью была выполнена электронная микроскопия десяти блокэксцизий структур трабекулярной зоны радужно-роговичного угла, полученных во время проведения гипотензивных операций больным ПОУГ. Изучение ультраструктур митохондрий проводили в эндотелиальных клетках и фибробластах. В итоге просмотрено более 60 срезов. Результаты и обсуждение. Особый интерес вызывает возможность визуально оценить состояние митохондрий клеток в структурах глазного яблока при ПОУГ. Единственным доступным материалом для электронной микроскопии является блокэксцизия угла передней камеры, полученная во время проведении проникающей глубокой склерэктомии. На электроннограммах были зафиксированы клетки эндотелия шлеммова канала, а также фибробласты соединительной ткани, в которых обнаруживались несколько увеличенные в размерах митохондрии с электронноплотным матриксом. Кристы митохондрий были укорочены и редуцированы. В единичных митохондриях отмечались явления дегенерации и деструкции. Все зарегистрированные структурные изменения митохондрий находились в различной степени выраженности. В соединительно-тканной части преобладают фиброциты, окруженные пучками коллагеновых волокон различного строения. Контуры митохондрий клеток фибробластического ряда волнистые, кристы деформированы. Наружная полость митохондрий светлая, выглядит оптически пустой. В матриксе определяется мелкозернистое вещество, повышенной электронной плотности. В некоторых фибробластах с выраженными дистрофическими изменениями встречались резко набухшие митохондрии. В них были видны вакуоли и фрагменты крист, расположенные вблизи оболочки. Матрикс внутренней полости резко просветлен. 78 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции В эндотелии изменения митохондрий были менее выражены, чем в клетках фибробластического ряда. Отмечались фрагментация крист митохондрий. Во внутренней полости митохондрий эндотелия также определялось мелкозернистое вещество, повышенной электронной плотности. При проведении морфологических, в частности электронно-микроскопических исследований митохондрий в трабекулярной зоне глазного яблока нами выявлены выраженные изменения структуры изучаемых органелл. Нарушения структуры митохондрий может привести к выраженному угнетению их функций. С возрастом происходит активация свободно-радикального перекисного окисления липидов клеточных мембран. Так же возможно генетически детерминированное снижение функции митохондрий. Структурно-функциональные изменения митохондрий приводит к чрезмерной продукции активных форм кислорода. Митохондрии являются главным источником создания супероксидных анионов в клетках. В ходе транспорта электронов к молекулярному кислороду, от 1 до 5 % электронов в цепи дыхания теряются, участвуя в формировании супероксид-аниона. Происходит повреждения генома митДНК свободными радикалами – используя 90% клеточного кислорода, митохондрии являются лучшими кандидатами на окислительное повреждение ДНК. Снижение продукции АТФ и нарушение гомеостаза кальция при митохондриальной дисфункции является пусковым механизмом в развитии нейродегенерации, происходящей по механизму «метаболической» эксайтотоксичности. Набухание митохондрий приводит к высвобождению активаторов каспазы (таких, как цитохром С), что запускает процесс апоптоза – запрограммированной гибели [3,4,5,11]. Мы предполагаем, что нарушение функций митохондрий, играет определенную роль в развитии глаукомы посредством прямого участия в ряде окислительных клеточных процессах. Определение роли митохондрий в патогенезе глаукомы может дать нам новые возможности для ранней диагностики, патогенетического лечения глаукомы, предупреждения развития и прекращения прогрессирования оптической нейропатии при первичной открытоугольной глаукоме. Выводы. Нами выявлены изменения структуры митохондрий трабекулярной зоны у больных ПОУГ. Это может привести к нарушению функций митохондрий как структуры, отвечающей за энергетические процессы в клетке. Умеренно снижение биоэнергетики клетки не может проявляться как самостоятельное заболевание, однако сказывается на характере течения например первичной открытоугольной глаукомы. Литература: 1. Алексеев В. Н., Мартынова Е.Б., Малеванная О.А. и др. Значение митохондриальной патологии в медицине и в офтальмологии // «Глаукома: теория и практика». Материалы конференции. – СПб., 2011, - С.3-5. 2. Нестреров А.П. Первичная открытоугольная глаукома: патогенез и принципы лечения // Клин. офтальмология. – 2000. – Т.1, № 1. – С. 4-5. 3. Abu-Amero K.K., Morales J., Bosley T.M. Mitochondrial abnormalities in patients with primary open-angle glaucoma // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2006- Vol. 47. – P. 2533–2541. 4. Izzotti A., Sacca S.C., Longobardi М. et al. Mitochondrial damage in the trabecular meshwork of patients with glaucoma // Arch.Ophthalmol. – 2010. - Vol. 128. - N6. - P. 724-730. 5. Ju W.K., Crowston J.G., Weinreb R.N. Elevated hydrostatic pressure triggers mitochondrial fission and decreases cellular ATP in differentiated RGC-5 cells // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2007. - Vol. 48. – Р. 2145–2151. 79 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции 6. Mauro di S., Schon E.A. Mitochondrial respiratory-chain diseases // N. Engl. J. Med. – 2003 – Vol. 348. - P 2656-2668. 7. McKenzie M., Liolitsa D., Hanna M.G. Mitochondrial disease: mutations and mechanisms // Neurochem. Res. - 2004 – Vol. 29.- P. 589–600. 8. Quigley H.A., Broman A.T. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020 // Br. J. Ophthalmol. – 2006 - Vol. 90. - Р.262–267. 9. Schmiedel J., Jackson S., Schefer J., Reichmann H. Mitochondrial сytopathies // J. Neurol. – 2003 – Vol. 250. – P. 267-277. 10. Tanwar M., Dada R., Dada T., Sihota R. Mitochondrial DNA analisis in primari congenital glaucoma // Mol. Vis. - 2010 – Vol. 16. – P. 518-533. Полная версия списка литературы размещена на сайте www.congress-ph.ru и в электронной версии ЛИПИДНЫЙ СПЕКТР СЫВОРОТКИ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ПОУГ С НОРМАЛИЗОВАННЫМ УРОВНЕМ ОФТАЛЬМОТОНУСА Николаева Е.Б., Мартынова Е.Б., Матерова Ю.В., Корелина В.Е. СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург Резюме: В работе представлены результаты биохимического исследования липидного спектра сыворотки крови у больных в группах со стабилизацией и нестабилизацией глаукомного процесса. Биохимические сдвиги при первичной глаукоме носят преимущественно общий характер и имеют прямую взаимосвязь с общей соматической патологией. Ключевые слова: липидный спектр сыворотки крови, атеросклероз, микроциркуляция. Введение. Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ), как известно, заболевание главным образом лиц пожилого и старческого возраста, для которого распространенной возрастной патологией является атеросклероз. Ряд авторов в своих исследованиях основное внимание уделяют липидному обмену у больных ПОУГ (Винецкая М.И., Супрун А.В., 1973; Затулина Н.И., Ильичева Т.С., 1976; Ерошевский Т.И., Затулина Н.И., Ильичева Т.С., 1981; Кривицкий А.К., Артемов А.В., 1982, 1985; Луценко Н.С., 2011), но до сих пор нет четко сформированного мнения по этому вопросу. Дальнейшие исследования, по-видимому, должны быть направлены на выяснение нарушения взаимосвязи и взаимозависимости компонентов, характеризующих липидный обмен. Цель исследования – изучить липидный спектр сыворотки крови и характер его изменения у больных ПОУГ. Материалы и методы. Исследование липидного спектра сыворотки крови было проведено у 84 больных ПОУГ с нормализованным уровнем офтальмотонуса. Из числа обследованных было сформировано две группы: 34 больных I группы со стабилизацией глаукомного процесса и 50 больных II группы с нестабилизацией глаукомного процесса. Возрастной и половой состав групп сравнения оказался практи80 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции Другие заболевания 1 (2,9%) 1 (2,9%) 19 (55,9%) 34 (100%) II 38 (76,0%) 10 (20,0%) 2 (4,0%) - 50 (100%) Общее число больных Гипотония (АД не более 115/70 мм рт. ст.) 13 (38,2%) патологии Выраженные проявления атеросклероза и гипертонической болезни I Без общей сопутствующей Виды общей сопутствующей патологии / Группы клинического прогноза чески одинаковым наибольшее количество составили больные в возрастной группе от 60 до 69 лет. Всем пациентам были выполнены следующие офтальмологические методы исследования: визорефрактометрия, кинетическая и статическая периметрия, вакуум-компрессионная периметрическая проба, биомикроскопия, тонометрия, тонография. Глаукомный процесс считали нестабилизированным, если вакуум-компрессионная периметрической пробе была положительной, увеличивались размеры и глубина скотом в центральном поле зрения, суживались периферические границы поля зрения по какому-либо из меридианов на 10º и более. Кроме перечисленных офтальмологических методов исследования у больных определялся липидный спектр сыворотки крови. Кровь для определения липидов брали утром натощак (через 12-14 часов после последнего приема пищи) в пробирки, содержащие сухую динатриевую соль ЭДТА (1 мг/дл крови). Определяли концентрации в плазме крови общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП), липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП) осуществляли энзиматическим колориметрическим методом на приборе COBAS INEGRA 400/700/800 в биохимической лаборатории ГБОУ СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Коэффициент атерогенности (КА) рассчитывался по формуле А.Н. Климова (1984): КА = (ХС-ХС-ЛПВП)/ ХС-ЛПВП Результаты исследования. Из общей сопутствующей патологии наиболее часто у обследуемых больных были отмечены атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, стенокардия, гипертоническая болезнь и гипотония. Атеросклероз и гипертоническая болезнь у больных I группы со стабилизацией глаукомного процесса были отмечены в 38,2% случаев, а у больных II группы с нестабилизацией глаукомного процесса – в 76,0% случаев, превышая первый показатель почти в 2 раза. Более подробно полученные результаты представлены в таблице 1. Таблица 1. Наличие общей сопутствующей патологии в группах клинического прогноза (М±m; n=84) Биохимические сдвиги при первичной открытоугольной глаукоме носят преимущественно общий характер и имеют прямую взаимосвязь с общей сопутствующей патологией. По-видимому, именно с этих позиций и следует рассматривать полученные результаты, которые представлены в таблице 2. 81 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции ЛПНП ммоль/л КА (коэффициент атерогенности) ммоль/л Норма ЛПВП ммоль/л II ТГ ммоль/л I ХС ммоль/л Показатели липидного спектра/ Группы клинического прогноза Таблица 2. Показатели липидного спектра сыворотки крови в группах клинического прогноза (М±m; n=80) 5,53±0,30 P=0,1 5,69±0,27 P<0,05 <5,2 1,30±0,12 P=0,1 1,7±0,20 Р=0,1 <2,3 1,46±0,08 Р>0,05 1,39±0,60 P>0,05 >1,6 3,42±0,24 Р>0,05 3,45±0,22 P=0,1 <3,4 2,88±0,19 Р>0,05 3,18±0,25 P=0,1 <3,5 P-достоверность различий между показателями Общий холестерин (ХС), триглицериды (ТГ), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), коэффициент атерогенности (КА). Средний показатель ХС у больных I группы со стабилизацией глаукомного процесса составил – 5,53±0,30 (P=0,1), а у больных II группы с нестабилизацией глаукомного процесса соответствовал – 5,69±0,27 (P<0,05). Показатели в группах клинического прогноза были несколько выше нормы. Средние показатели ТГ находились в пределах нормы. У больных I группы со стабилизацией глаукомного процесса среднее количество ТГ составило 1,30±0,12 (Р= 0,1) и было выше у больных II группы с нестабилизацией глаукомного процесса – 1,7±0,20 (Р=0,1). Среднее количество ЛПВП у больных I группы со стабилизацией глаукомного процесса составляло 1,46±0,08 (P>0,05) и практически не отличалось у больных II группы с нестабилизацией глаукомного процесса – 1,39±0,60 (P>0,05). Показатели в группах клинического прогноза были ниже нормы. Показатель ЛПНП у больных I группы со стабилизацией глаукомы соответствовал 3,42±0,24 (P>0,05) и практически не отличался у больных II группы с нестабилизацией глаукомного процесса – 3,45±0,22 (P=0,1) и были выше среднего показателя нормы. Средний показатель КА у больных со стабилизацией составил 2,88±0,19 (P>0,05) и был существенно ниже данного показателя у больных с нестабилизацией глаукомного процесса – 3,18±0,25 (P=0,1) и не выходил за пределы нормы. Обсуждение результатов. В группах обследуемых больных средние показатели уровня триглицеридов и коэффициента атерогенности оставались в пределах нормы. При этом обращает на себя внимание более высокое содержание в сыворотке крови общего холестерина и липопротеидов низкой плотности и низкое содержание липопротеидов высокой плотности, что имеет принципиальное значение на фоне прогрессирования атеросклероза. Известно, что в основе атеросклеротического поражения сосудов лежит имбибиция эндотелия циркулирующими липидами низкой плотности. В свою очередь эти молекулы 82 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции существенно меняют плазменное окружение тромбоцитов, обеспечивая их повышенную адгезивность. Повреждение тромбоцитарных клеток в процессе их склеивания (вязкий метаморфоз) вызывает высвобождение тромбоцитарных факторов свертывания, в частности, тканевого тромбопластина. В свою очередь тканевой тромбопластин является причиной активации кининовой системы, оказывая тем самым дополнительное повреждающее действие на сосудистую стенку. Прогрессирующий атеросклеротический процесс приводит к систематической альтерации сосудистого эндотелия, что является важнейшей причиной микроциркуляторных нарушений и в дальнейшем приводит к полной обтурации сосудов. Заключение. Полученные данные свидетельствуют о том, что больным ПОУГ, страдающим такой общей сопутствующей патологией, как атеросклероз, необходимо рекомендовать исследование показателей липидного спектра сыворотки крови с целью коррекции нарушений липидного метаболизма. Литература: 1. Винецкая М.И. О возрастных изменениях содержания холестерина в крови больных первичной глаукомой/ М.И. Винецкая, А.В. Супрун // Вестн. офтальмол. – 1973. – N2. – С. 46-49. 2. Ерошевский Т.И. О целесообразности консервативного, патогенетически ориентированного лечения глаукомы как общего патологического процесса / Т.И. Ерошевский, Н.И. Затулина, Т.С. Ильичева //Офтальмол. журн. – 1981. – №3. – С. 154. 3. Затулина Н.И. Глаукома как заболевание всего организма / Н.И. Затулина, Т.С. Ильичева // Офтальмол. журн. – 1976, №3. – С.207-211. 4. Климов А.Н. Липопротеиды, дислипопротеидемии и атеросклероз / А.Н. Климов, Н.Г. Никульчева / Л.: Медицина. – 1984. – С. 164. 5. Кривицкий А.К. Состояние микроциркуляторного русла переднего отдела глаза у больных атеросклерозом / А.К. Кривицкий, А.В. Артемов // Офтальмол. журн. – 1982. – № 7. – С.423-426. 6. Кривицкий А.К. Функционально-морфологическая оценка состояния дренажной зоны глаза и различных отделов сосудистой системы организма у больных атеросклерозом / А.К. Кривицкий, А.В. Артемов // Офтальмол. журн. – 1985, № 7. – С. 423-425. 7. Луценко Н.С. Проявления липидного дистресс-синдрома у больных первичной открытоугольной глаукомой / Н.С. Луценко // Матер. науч.-практ. конф. «Филатовские чтения» – Одесса – 2011. – С. 113-114. НОВЫЕ ПЕПТИДНЫЕ БИОРЕГУЛЯТОРЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ КОМПЕНСИРОВАННОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ 1-2 СТАДИИ Осокина Ю.Ю. Институт биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН, Санкт-Петербург Нейропротекция является неотъемлемой частью лечения глаукомы. В последние годы в России проводилось большое количество исследований по применению пептидных биорегуляторов при глаукоме. Санкт-Петербургский Институт биорегуляции и ге83 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции ронтологии СЗО РАМН представляет результаты применения препарата пинеалон при компенсированной первичной открытоугольной глаукоме. Пинеалон - пептидный комплекс, регулирующий процессы метаболизма в клетках головного мозга. Пинеалон оказывает трофическое и стабилизирующее действие на морфологическую сохранность и регенерацию нервной ткани головного мозга и зрительного нерва, обладает антиоксидантными свойствами. Цель исследования. Оценка эффективности применения пептида пинеалон в комплексном лечении компенсированной открытоугольной глаукомы I-II стадии. Материалы и методы. Клиническое изучение эффективности применения пинеалона проводили с участием 35 пациентов (68 глаз) с диагнозом компенсированная открытоугольная глаукома I (начальной) (30 глаз) и II (развитой) (38 глаз) стадий. Давность заболевания составила от 1 до 15 лет. Все пациенты получали традиционную местную гипотензивную терапию (бета-блокаторы, простогландины, ингибиторы карбоангидразы). Возраст больных составлял от 56 до 81 лет. Лечение включало курс пинеалона по схеме: по 2 капсулы препарата 2 раза в день во время еды в течение 30 дней. Эффективность лечения оценивали по динамике остроты зрения, компьютерной периметрии, данных электрофизиологического исследования, вакуум-компрессионному тесту с контролем зрительно вызванных корковых потенциалов (ЗВКП). Контроль осуществляли сразу после окончания курса лечения (32 день), и через 3 месяца после окончания курса лечения (125 день). Наиболее информативными для оценки результатов были данные обследования через 3 месяца после завершения курса лечения. Результаты. Под действием пептидного биорегулятора острота зрения повысилась в 86 % случаев, только в 14% случаев осталась без динамики. Острота зрения пациентов с I стадией глаукомы к 32 дню на 28 глазах повысилась на 0,21, на 2 глазах – без видимой динамики; у пациентов с II стадией глаукомы на 32 глазах на 0.18, на 6 глазах не изменилась. При повторном осмотре через 3 месяца (125 день) после окончания курса лечения острота зрения незначительно снизилась (у пациентов с I стадией глаукомы на 0.04; у пациентов с II стадией глаукомы на 0.06 (рис. 1). Рис. 1. Динамика остроты зрения в ходе исследования: применения пептидных биорегуляторов (пинеалон) при глаукоме Статистически достоверное улучшение показателей отмечено через 3 месяца после лечения. По данным компьютерной периметрии в 88% случаев отмечалось увеличение площади поля зрения и переход абсолютных скотом в относительные. После курса лечения количество норма-тест-объектов возросло с 67,3% до 78,2%, а количество абсолютных скотом уменьшилось с 10,4% до 6,3%. (рис.2) 84 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции Рис. 2. Динамика данных периметрии пациентов с I- II стадиями о/у глаукомы в ходе исследования: применения пептидных биорегуляторов (пинеалон) при глаукоме Улучшение зрительных функций в результате лечения соответствовало динамике показателей ЭФИ сетчатки. Под действием препаратов у всех пациентов было отмечено улучшение амплитудно-временных показателей общей ЭРГ: достоверное повышение амплитудной активности и снижение времени латентности I и II нейронов. Амплитуда волны «А» увеличилась с 30,3±1,5 мкВ до 33,5±1,4 мкВ, волны «В» – с 219,5±11,6 мкВ до 250,3±8,7 мкВ; время проведения I нейрона снизилась с 27,1±2,0 мС до 26,6±2,2 мС, II нейрона – с 57,7±4,0 мС до 54,3±3,5 мС. Анализ разницы показателей изменений латентности и амплитуды ЗВКП на фоне вакуум-компрессионной пробы у пациентов в I и II стадии о/у глаукомы до и на фоне приема комплекса пептидных биорегуляторов (нормофтала и пинеалона) позволил объективно оценить эффективность данной схемы лечения. Эффективность биорегулирующей терапии при вакуум-компрессионной пробе с контролем ЗВКП в 1 стадии глаукомы по периоду латентности составила 39,7%, по амплитуде 43,3%, в 2 стадии – по латентности 45,2% и 50,1% по амплитуде (рис.3). Рис. 3. Эффективность применения пептидных биорегуляторов (нормофтал, пинеалон) при глаукоме по данным вакуум-компрессионной пробы с контролем зрительно вызванных корковых потенциалов (ЗВКП) пациентов с I-II стадией глаукомы 85 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции Таблица 1. Данные ЭФИ в ходе исследования: применения пептидных биорегуляторов (нормофтал, пинеалон) при глаукоме Показатель Норма 30-60 (n= 68) Через 3 месяца после лечения (125 день) (n= 68) 30,3±1,5 3,5±1,4 До лечения Общая волна «А» мкВ мС 15-25 27,1±2,0 25,6±2,2 Общая волна «В» мкВ 200-400 219,5±11,6 250,3±8,7 мС 37-50 57,7±4,0 54,3±3,5 Выводы. Результаты применения пептидного биорегулятора пинеалон на фоне традиционной местной гипотензивной терапии глаукомы (бета-блокаторы, простогландины, ингибиторы карбоангидразы) показали улучшение зрительных функций в 91% случаев, что свидетельствует о патогенетически обоснованном включении нормофтала и пинеалона в комплекс терапии пациентов с компенсированной открытоугольной глаукомой I и II стадий. Однако, стоит подчеркнуть, что пептидная терапия в комплексном лечении глаукомы не исключает гипотензивной терапии или, при необходимости, хирургического лечения глаукомы для стабилизации зрительных функций. УДАЛЕНИЕ ХРУСТАЛИКА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ЗАКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ Правосудова М.М., Балашевич Л.И. МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, Санкт-Петербург Резюме Цель данного проспективного исследования - оценка эффективности и безопасности ленсэктомии в варианте ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы у больных с закрытоугольной глаукомой (ЗУГ), учитывая современные исследования, указывающие на ведущую роль хрусталика в этиопатогенезе относительного зрачкового блока. Анализ результатов 86 операций факоэмульсификации на глазах с ЗУГ показал эффективность данного вмешательства как в отношении нормализации внутриглазного давления (ВГД), так и улучшении и стабилизации зрительных функций у больных с ЗУГ. Вмешательства описанного типа оказались полезными как в оптическом отношении, так и в плане создания благоприятных условий для облегчения оттока из глаза водянистой влаги. Ключевые слова: закрытоугольная глаукома, внутриглазное давление, факоэмульсификация. Возвращение зрения больным с катарактой и глаукомой имеет большое социальное значение. 70 миллионов человек в мире страдают первичной глаукомой и одна треть из них первичной закрытоугольной глаукомой (ПЗУГ). Одной из основных причин развития ПЗУГ является относительный зрачковый блок. В результате исследований выяснен 86 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции механизм возникновения относительного зрачкового блока. Водянистая влага продуцируется в заднюю камеру глаза, в норме протекает между задней поверхностью радужки и передней капсулой хрусталика, через зрачок поступает в переднюю камеру, затем проходит через трабекулярную сеть. Относительное сопротивление току водянистой влаги из задней камеры в переднюю является нормальным, приблизительно подсчитано, что разница в давлении между камерами составляет 0,23 мм рт. ст. Этот показатель может значительно увеличиться, когда изменяется пространство между радужкой и хрусталиком таким образом, что ток водянистой влаги становится более затрудненным (Silver D.M., Quigley H.A., 2004). В связи с возрастающей разницей в давлении радужка становится более выпуклой. Клинически значимый зрачковый блок появляется, когда такая выпуклость приводит к тому, что радужка прилежит к трабекулярной сети или приближается к ней настолько, что возможно развитие зрачкового блока в будущем. Интенсивно были изучены факторы, которые влияют на ток ВГЖ через иридохрусталиковый канал “ pinch-region”, на разницу в давлении и изменение профиля радужки, связанное с этим. Такие факторы, как размеры переднего сегмента глаза и толщина хрусталика, являются наиболее существенными в формировании профиля радужки (Heys J.J., Barocas V.H., Taravella M.J., 2001). Эти пространственные параметры изменяются и могут стать факторами риска для определения профиля радужки и развития зрачкового блока в глазах, которые становятся подвержены закрытию угла передней камеры (УПК) глаза. ПЗУГ - это заболевание, которое связано с особенностями строения глаза. Анатомическими предпосылками к возникновению относительного зрачкового блока глаза являются: короткий аксиальный размер глаза, мелкая передняя камера и утолщение хрусталика. Наиболее значимым объяснением измельчения передней камеры является возрастное увеличение толщины хрусталика и его более переднее положение. Аксиальная толщина хрусталика в глазах с ПЗУГ значительно больше, а утолщенный хрусталик занимает более переднее положение, чем в «нормальных» глазах». Рост хруcталика происходит в течение жизни за счет продолжающегося увеличения количества фибрилл, что приводит к увеличению толщины хрусталика и его передней кривизны (Lee D.A., Brubaker R.F., Ilsrup D.M., 1984). Таким образом, должно быть ясно, что хрусталик играет основную (стержневую) роль в патогенезе ПЗУГ, которая развивается вторично в результате механизма зрачкового блока. После выполнения лазерной иридотомии или иридэктомии потенциал давления между передней и задней камерой и деформация радужки становятся минимальными, что ведет к снятию зрачкового блока. Несмотря на то, что в настоящее время имеется достаточно большой выбор лазерных методик, которые позволяют купировать явления относительного зрачкового блока, все они, в основном, влияют только на острый период заболевания и не всегда способны воздействовать на последующее течение хронического процесса. В дальнейшем, вследствие как возрастного роста хрусталика, так и прогрессирования катаракты происходит уменьшение передней камеры глаза, дальнейшее сужение УПК с образованием органических сращений и, как результат, прогрессирование хронического процесса. Для нормализации офтальмотонуса и стабилизации зрительных функций в течение длительного периода времени в таких глазах применяются хирургические методы. Однако традиционные хирургические методы лечения ПЗУГ направлены не на саму причину, а на следствие болезни. Рядом авторов отмечено, что удаление хрусталика способствует открытию угла передней камеры и нормализации внутриглазного давления ВГД (Правосудова М.М., Балашевич Л.И., 2008, Малов И.В., Габдрахманов Л.М., Малов В.М., 2009, Файзиева У.С., Егорова Э.В., Каланходжаев Б.А. 2009). 87 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции Целью настоящей работы является оценка эффективности операций УЗ факоэмульсификации с имплантацией интраокулярных линз (ИОЛ) у больных с закрытоугольной глаукомой, ее влияния на внутриглазное давление (ВГД) и течение глаукоматозного процесса в отдаленные сроки. Материал и методы: Проанализированы результаты 86 операций, которые были выполнены 74 больным с закрытоугольной глаукомой в возрасте от 56 до 86 лет в сроки от 1 до 6 лет. В 20 глазах патологический процесс достиг первой стадии развития, в 47 — второй и в 19 — третьей. В анамнезе острый приступ офтальмогипертензии имел место у 32 больных, в том числе у 11 пациентов непосредственно перед операцией. В качестве предоперационной подготовки всем больным произведена периферическая лазерная иридэктомия (за исключением тех пациентов, кому она была выполнена ранее). В результате этого вмешательства, а также применения медикаментозных средств, ВГД удалось стойко нормализовать в 59 глазах, но в 27 оно оставалось повышенным (до 28-30 мм рт.ст.). Особенностью предоперационной подготовки больных, которым проводилась факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ, было то, что накануне и в день операции назначалась местная противовоспалительная терапия в виде инсталляций нестероидных препаратов - «индоколлира» или «наклофа» 0,1% и 0,3% раствора противомикробного препарата «флоксал» 4 раза в день. Исследование включало визометрию, рефрактокератометрию, ультразвуковую биометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, гониоскопию, тонометрию, кинетическую периметрию, а также оптическую когерентную томографию (ОКТ) переднего отрезка глаза на аппарате “Visante” (Carl Zeiss Meditec”). УЗ факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ была выполнена всем больным, вошедшим в группу анализа. Факоэмульсификация производилась по общепринятой методике. Первым этапом выполнялись два парацентеза на 10 и 2 часах. Переднюю камеру заполняли вискоэластиком с целью защиты роговицы и поддержания объема передней камеры. Далее выполнялся роговичный самогерметизирующийся тоннельный разрез шириной 2,8-3,2 мм. Однако, учитывая особенности глаз с ПЗУГ, возникла необходимость в дополнительных манипуляциях. При наличии синехий между передней капсулой хрусталика и радужкой в 52 глазах производилось их разъединение шпателем, проведённым через парацентез. Эта манипуляция оказалась достаточной для увеличения диаметра зрачка лишь в 7 случаях. Ещё на 7 глазах мидриаз был достигнут путём установки 3 полимерных ирис-ретракторов по методике, предложенной Б. Э. Малюгиным с соавт. [13], а в остальных 38 – с помощью более простой методики, предложенной этими же авторами, но несколько изменённой нами. Через 2 парацентеза (на 2 и 10 часах) проводили ирис-крючки, которыми захватывали зрачковый край радужки, и последующими движениями их в противоположных направлениях увеличивали размер зрачка. Далее (после выполнения кругового капсулорексиса и гидродиссекции) через парацентез на 2 часах вводили специальный инструмент, представляющий из себя чоппер с вырезкой на конце в виде ретрактора (рац. предл. №19 20.05.2004). Используя этот инструмент, удавалось свободно вращать ядро хрусталика и, отодвигая радужку, разделять его даже при минимально расширенном зрачке. После выполнения кругового капсулорексиса, гидродиссекции и гидроделинеации проводилась факоэмульсификация. Способ дробления ядра зависел от степени плотности ядра. Кортикальные массы удалялись с помощью ирригационно-аспирационной системы. Имплантированы различные модели ИОЛ как жесткие Т-26 (31), так и гибкие различных модификаций фирмы «Alcon» (55). 88 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции Оперированные пациенты наблюдались и обследовались ежедневно в течение 3-10 суток пребывания в стационаре. Дальнейшее наблюдение осуществлялось амбулаторно через 1-3 месяца и в отдаленном периоде через 1-6 лет. Результаты и обсуждение: В процессе выполнения операции зафиксировано осложнение только у одного больного — разрыв задней капсулы хрусталика. Послеоперационное течение в целом было благоприятным. В 11 глазах (12,8%) отмечена кратковременная кератопатия, в 8 (9,3%) развился передний увеит, купированный применением консервативных средств в течение 5-10 дней. У трех пациентов (3,5%) имел место кратковременный макулярный отёк сетчатки. Подъём ВГД в раннем послеоперационном периоде отмечен у трех больных, однако он был нивелирован инстилляцией местных гипотензивных препаратов. Непосредственно после операции отмечено значительное повышение остроты зрения во всех группах больных (рис.1). Рис. 1. Динамика показателей максимально корригируемой остроты зрения больных ПЗУГ 89 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции Основными причинами сравнительно низкой остроты зрения (< 0,3) у некоторых больных из первых двух групп были такие, как выявившиеся после операции диабетические, посттромботические и дистрофические изменения сетчатки, а также выраженная атрофия зрительного нерва у пациентов с глаукомой в III стадии развития. В отдалённые сроки после операции (от 1 до 6 лет) осмотрены 60 пациентов (65 глаз). Развитие вторичной катаракты выявлено в 3-х глазах, что потребовало производства лазерной дисцизии. Обследования показали достаточно высокие функциональные исходы операций у больных во всех стадиях глаукомы (рис.1). С целью углублённого обследования были выполнены гониоскопия и ОКТ как до операции, так и в отдалённые сроки. Гониоскопические исследования 65 глаз показали, что угол передней камеры до операции был закрыт полностью в 35 глазах, частично – в 30. В отдалённом послеоперационном периоде гониоскопическая картина значительно изменилась. Угол передней камеры открылся на большем протяжении во всех глазах, за исключением участков, где имелись органические сращения. Полное раскрытие угла передней камеры произошло в 45 глазах, в 20 он расширился, но полностью не раскрылся. Анализ данных, полученных с помощью ОКТ, выявил значительное углубление передней камеры глаза у прооперированных больных в среднем с 1,94±0,02 мм до 3,14±0,05 мм (p<0,001), увеличение иридокорнеального угла с 17,2±5,6º до 36,9±5,7º (p<0,001). Таким образом, было выявлено достоверное изменение всех параметров переднего отрезка глаза: увеличение объема и глубины передней камеры, расширение угла передней камеры. Тонометрические исследования показали, что до операции только в 4 глазах ВГД было компенсировано без применения дополнительных медикаментозных средств, в 55 глазах нормализации офтальмотонуса удалось достичь путем частых инстилляций и перорального приема различных гипотензивных средств, в 27 случаях полной компенсации ВГД достичь не удалось. В отдаленные сроки после операции ВГД было стойко компенсировано у всех больных. Средние значения ВГД составляли 19,50±1,77 мм рт. ст. Необходимо отметить, что компенсация ВГД была достигнута без применения каких-либо медикаментозных средств на протяжении всего срока наблюдения в 34 глазах (53%), в 29 случаях (45%) оказалось достаточным использование только ß-адреноблокаторов (рис.2). Рис. 2. Динамика изменения количества гипотензивных средств, применяемых для нормализации офтальмотонуса у больных с ПЗУГ Проводилась кинетическая и статическая периметрия в динамике (как до операции, так и в отдалённые сроки). Стабилизация зрительных функций отмечена у всех больных в течение всего срока наблюдения. 90 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции Анализ проведенных исследований выявил достоверные отличия в параметрах топографии переднего сегмента глаза после удаления хрусталика. В результате этих изменений устраняются явления относительного зрачкового блока, происходит полное или частичное открытие УПК, освобождается трабекулярная зона, что способствует стойкой компенсации ВГД, улучшению и стабилизации зрительных функций. Это подтверждается данными наших исследований. Таким образом, предлагаемый метод хирургического лечения больных с закрытоугольной глаукомой позволяет достичь высоких функциональных результатов. Удаление хрусталика методом УЗ факоэмульсификации приводит к углублению передней камеры глаза и открытию УПК на большем протяжении, что способствует стойкой компенсации ВГД и стабилизации зрительных функций у данной категории пациентов. Литература: 1. Малов И.В., Габдрахманов Л.М., Малов В.М. и др. К тактике лечения больных первичной закрытоугольной глаукомой и катарактой // Тезисы докладов X Международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии -2009». М., 2009. С.155-159. 2. Правосудова М.М., Балашевич Л.И. Возможности операции факоэмульсификации в лечении больных с закрытоугольной глаукомой // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии – 2008: Сб. науч. статей ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза». М., 2008. С.206-210. 3. Файзиева У.С., Егорова Э.В., Каланходжаев Б.А. Оценка результативности факоэмульсификации в нормализации офтальмотонуса при первичной закрытоугольной глаукоме // Тезисы докладов X Международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2009». М., 2009. С.217-222. 4. Heys J.J., Barocas V.H., Taravella M.J. Modeling passive mechanical interaction between the aqueous humor and iris // J. Biomech Eng. 2001. Vol.123. P.540-547. 5. Lee D.A., Brubaker R.F., Ilsrup D.M. Anterior chamber dimensions in patients with narrow angles and angle-closure glaucoma // Arch. Ophthalmol. 1984. Vol.102. P.46-50. 6. Silver D.M., Quigley H.A. Aqueous flow through the iris-lens channel: estimates of differential pressure between the anterior and posterior chambers // J. Glaucoma. 2004. №13. P.1006-1012. ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ ГЛАУКОМЫ В ТРУДАХ ПРОФЕССОРА МИХАИЛА ИОСИФОВИЧА АВЕРБАХА Рагимли Н.А.1, Фролов М.А.2, Морозова Н.С.2 , Фролов А.М.2 Азербайджанский ГМУ им. Н. Нариманова, 2 РУДН г. Баку, Москва 1 29 июля 2014 г. исполняется 75 лет со смерти выдающегося хирурга, замечательного учёного и педагога Михаила Иосифовича Авербаха. Вся жизнь М. И. Авербаха представляет собой яркий пример преданного служения своему делу. Своей верой в успех Михаил 91 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции Иосифович мог увлечь любого, имеющего отношение к его деятельности. Из всех органов чувств человека глаз всегда признавался наилучший даром и чудеснейшим произведением творческой силы природы. Поэты воспевали, ораторы восхваляли, философы прославляли его как мерило, указывающее на то, к чему способны органические силы, а физики пытались подражать ему, как недостижимому образцу оптических приборов. Михаил Иосифович Авербах родился 17 (29) мая 1872 г. в городе Мариуполе, где окончил классическую гимназию. В 1890 г. поступил на медицинский факультет Московского университета, после окончания которого молодой врач Авербах работал в университетской клинике глазных болезней. После успешной защиты диссертации на степень доктора медицины в 1900 г. Авербах М.И. был приглашён ординатором в глазную больницу им. Алексеевых В.А. и А.А. и вскоре советом врачей больницы Михаил Иосифович был избран её директором и главным врачом. Проблемой глаукомы занимались многие крупные учёные, как отечественные, так и зарубежные. Нельзя не отметить большой вклад Михаила Иосифовича Авербаха в науку, особенно в проблему глаукомы, аномалий рефракции, травм органа зрения, профилактику травматизма. М.И. Авербах написал оригинальную книгу «Офтальмологические очерки» и был создателем и первым директором Института глазных болезней им. Г. Гельмгольца, заведующим кафедрой глазных болезней 2-го Московского медицинского института им. Н.И. Пирогова. Важное место в «Офтальмологических очерках» отведено проблеме глаукомы. Автор уделяет роли эмоциональных факторов на развитие глаукомы. «Люди, резко реагирующие на всякие нервные эмоциональные переживания, в особенности неприятного характера, особенно склоны к приступам болезни» [1]. Авербах красочно рассказывает о больном, проводившем ночи в клубе за картами. Когда он под утро возвращался домой, жена его всегда узнавала, выиграл он или проиграл. Если он приходил с приступом глаукомы - значит проиграл, если он приходил без приступа глаукомы – значит выиграл [2]. Автор всесторонне описал острый приступ глаукомы и отмечал, что нужно руководствоваться совокупностью всех симптомов, отличающих острый приступ глаукомы от ирита, а не базироваться на одном каком-либо признаке, ибо отдельные симптомы могут иметь место и при глаукоме, и при ирите. В «Офтальмологических очерках» приводится таблица, наглядно показывающая различия в признаках этих болезней [2]. Академик Авербах М.И. призывал всех офтальмологов серьезно относиться к ранней диагностике глаукомы. «Глаукому надо констатировать возможно раньше; тот период болезни, когда в промежутках между первыми продромальными приступами еще нет видимых расстройств зрительных функций, особенно дорог с точки зрения возможности и надежности нехирургического лечения» [3]. В случаях, когда Авербах и сам больной убеждались, что консервативное лечение не даёт положительного результата, то и на единственном глазу Михаил Иосифович советовал делать операцию. В «Офтальмологических очерках» подробно рассматриваются все аспекты глаукомы. Книга написана живым, интересным языком, с целым рядом примеров из жизни. «Офтальмологические очерки» были настолько популярны у современных читателей, что многие студенты последних курсов мединститутов выбрали офтальмологию своей специальностью во многом благодаря этой книге. Профессор М.И. Авербах в 1918 году создал самостоятельную базу для кафедры глазных болезней путём присоединения Голицынской больницы к 1-й Градской и открытия в ней глазного отделения. Михаил Иосифович Авербах является создателем научной школы, из которой вышла плеяда известных отечественных ученых: Каминская З.А., Краснов 92 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции М.Л., Плетнева Н.А., Тальковский С.И., Тихомиров П.Е., Фрадкин М.Я. и другие, сыгравшие значительную роль в изучении проблемы глаукомы. В годы Великой Отечественной войны М. И. Авербах передал присуждённую ему Сталинскую премию в Фонд обороны. Благодаря таланту хирурга и удивительным способностям организатора Московский НИИ глазных болезней имени Г.Гельмгольца является в настоящее время одним из ведущих научных и лечебных учреждений этого профиля. Современные технологии диагностики и лечения органа зрения, внедрение новых суперсовременных технологий лечения ряда заболеваний глаз – вот далеко неполный перечень проблем, которыми в настоящее время в прямом смысле на мировом уровне занимаются ведущие офтальмологи благодаря тем инновациям, которые были внедрены М.И.Авербахом. В настоящее время многочисленные ученики и последователи дела Михаила Иосифовича Авербаха работают не только во многих уголках нашей необъятной Родины, но и за рубежом, сохраняя и преумножая достижения своего Учителя. Литература: 1. Wikipedia 2. Емельянова Н.А. Академик Авербах М.И. и изучение проблемы глаукомы в советский период // Глаукома. 2004. №4. Стр. 59-61. К.И. НОИШЕВСКИЙ И ЕГО ВКЛАД В ОФТАЛЬМОЛОГИЮ И НЕВРОЛОГИЮ Рейтузов В.А., Кириллов Ю.А. ВМедА им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург В статье освещена научная деятельность российского и польского офтальмолога К.И. Ноишевского. Рассматривается его вклад в изучение глаукомы, застойного соска, остроты зрения и зрительной атаксии, описанию оптической атаксии, возможности восприятия при амаврозе, дифференциальной диагностике галлюцинаций и псевдогаллюцинаций, волосковой чувствительности. Ключевые слова: глаукома, зрительная атаксия, монокулярная диплопия, зрительные галлюцинации и псевдогаллюцинации, электроофтальм. В 2014 г. исполняется 155 cо дня рождения Казимира Людвига Василия-Иосифа Ноишевского, который вошел в историю офтальмологии благодаря широте научных интересов, оригинальным для своего времени подходом к решению целого ряда проблем в офтальмологии, в том числе глаукомы. В 1883 г К.И. Ноишевский отличием окончил медицинский факультет Московского университета. В течение 2-х лет находился в заграничной командировке, где усовершенствовался в офтальмологии клинках Кракова (профессор L. Rydel), Венского университета (проф. M. Borysiekiewicz, E. Jaeger), в Париже (проф. P. Panas). С 1887 более 30 лет К. Ноишевский работал в г. Диннабурге (ныне г. Даугавпилс, Республика Латвия), где открыл первую в городе частную глазную клинику. В 1897 г. профессор В.М. Бехтерев предложил ему проводить свои научные исследования в стенах Военно-медицинской академии окончившиеся защитой 1990 г. 93 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции докторской диссертации. С 1908 г, в течение 10 лет, по приглашению академика Л. Г. Беллярминова, он преподавал курс по физиологии и патологии глаза в должности приват-доцента кафедры офтальмологии. Наиболее важные направления его научной деятельности: 1. Глаукома. К.И. Ноишевский впервые предложил гипотезу и экспериментально подтвердил свою гипотезу существования псевдонормального давления. Уже на пробной лекции в Конференции Военно-медицинской академии, прочитанной автором 15 декабря 1908 года, был поставлен вопрос: «Не может ли быть причиной вдавления соска зрительного нерва при простой глаукоме разница между давлением внутри глаза и внутри черепа, при том предположении, что внутриглазное давление, оставаясь в пределах нормы, будет всё-таки больше внутричерепного давления». Автор провёл экспериментальное подтверждение своей гипотезы. В лаборатории И.П. Павлова приват-доцент Б.П. Бабкин у большой чёрной собаки «Цыган» 20 января 1910 года произвел трепанацию черепа диаметром 10 см2 в области лобных долей. В конце февраля у этой собаки развилась глаукоматозная экскавация. Гистологические срезы были продемонстрированы на заседании С.-Петербургского офтальмологического общества 27 января 1911 г. К.И. Ноишевский также провёл исследование в тёмной комнате у больного, которому проводилась люмбальная пункция и обнаружил, что в момент прокола, вокруг свечи, образуются радужные круги, кроме того, при ретроспективном анализе им были обнаружены описание двух больных, у которых при спино-мозговой пункции появлялись головные боли, головокружения, радужные круги вокруг лампы, которые автор расценивал, как реакцию на понижение внутричерепного давления. Им были описаны несколько случаев успешного оперативного и консервативного лечения глаукомы псевдонормального давления. Рассматривая существующие теории происхождения глаукомы К.И. Ноишевский отмечает, что нарушение равновесия между внутриглазным и внутричерепным давлениями является причиной развития любой формы глаукомы. 2. Застойный сосок. Гипотеза венного и артериального пульса. К. И. Ноишевский выдвинул и экспериментально подтвердил гипотезу о том, что повышение внутричерепного давления вызывает «застойный сосок». Он повышал внутричерепное давление у кроликов при введении физиологического раствора под твёрдую мозговую оболочку через трепанационное отверстие, а затем исследовал глазное дно. При офтальмоскопии он наблюдал расширение вен, сужение артерий и «смещение дна физиологической экскавации на соске зрительного нерва вперед». В монографии «Воспаление сетчатки и зрительного нерва», им описан клинический случай, внезапного повышения внутричерепного давления вследствие чрезмерного давления давящей повязки, наложенной после проведенной энуклеации левого глаза. 3. Острота зрения и зрительная атаксия. Характерной особенностью работ К.И. Ноишевского в области физиологии зрения служит исследование взаимосвязи основных функций органа зрения в связи с изменениями в нервно-психической сфере больных. Под атаксией К.И. Ноишевский понимал нарушение связей между двигательными и чувствительными актами. Он выделял несколько степеней клинический проявлений оптической атаксии. Наиболее лёгкая не имеет клинического значения, однако важна для военной офтальмологии, т.к. по мнению автора, она является причиной снижения меткости при стрельбе при наличии хорошего зрения. 94 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции В 1903 г. им была разработаны таблица для исследования букв и квадратов. С целью выявления оптической атаксии было предложено проводить исследование остроты зрения с оптотипами обоих типов (при этом подразумевалось, что при чтении буквенного оптотипа исследуется интегральная острота зрения, а при исследовании квадратов – интегральная). При обследовании 314 военнослужащих, он выявил, что в 4% случаев (13 чел.) дифференциальная острота зрения была выше интегральной, в 56% (175 чел.) они равные и в 40% (125 чел.) острота зрения для букв была выше. Он отметил, что у снайперов превалировала дифференциальная острота зрения. Им же была описана больная со зрительной атаксией, у которой интегральная острота зрения была 1,0, а дифференциальная – 0,1 и таким образом, показано, что при наличии выраженного различия в интегральной и дифференциальной остроте зрения по этим таблицам можно выявить это заболевание. 4. Описание клинически значимых форм оптической атаксии. Дальнейшее развитие учения об оптической атаксии явилось большим вкладом в развитие отечественной неврологии. Оно называлось «душевная слепота и gono-asinopia». «Душевную слепоту» он определял как потерю изображения предметов, т.е. изображения последовательности рядов движений взглядов. Он первым разделил душевную слепоту на две формы: амнестическую, проявляющуюся в потере видимых линий предметов, и атаксическую, выражающуюся в невозможности обводить предметы взглядом. Утверждение К.И. Ноишевского, что любая атаксия – это нарушение связей между двигательными и чувствительными актами – было новой, прогрессивной для того времени точкой зрения, способствующей изучению патологии нервной системы человека. 5. Роль оптической атаксии в монокулярной диплопии. С целью выявления второй составляющей оптической атаксии - времени фиксации взгляда, К.И. Ноишевским был разработан специальный прибор – фиксометр, который представлял собой метроном к маятнику которого прикреплялась маленькая белая карточка с двумя чёрными квадратами Перед маятником находился экран с вертикальной щелью. Изменяя размер щели и частоту колебаний маятника, он определял время предъявления знака обследуемому. Исследование проводилось монокулярно. При предъявлении объекта с частотой колебания маятника метронома в 1/12, даже в норме наблюдалась монокулярная полиопия. В результате дальнейших исследований он пришёл к выводу, что время фиксации большее, чем 1/3 секунды свидетельствует об атаксии. Он опроверг утверждение, что причиной монокулярной полиопии или как её наиболее простого варианта - монокулярной диплопии, является астигматизм или поликория. И указал, что poliopia monocularis является одним из симптомов зрительной атаксии. По мнению Ноишевского, зрительная линия во время самой фиксации колеблется, и если эти колебания значительны, то предмет будет то центральным местом на сетчатке, то парацентральным. 6. Проблема зрительных псевдогаллюцинаций. Эта проблема изучалась им в офтальмологическом аспекте. По данным К.И. Ноишевского, представления о зрительной величине предмета при истинных зрительных галлюцинациях и при оптических псевдогаллюцинациях не только различны, но и противоположны. Псевдогаллюцинаторный зрительный образ, по его мнению, находится в непрочной связи с двигательным актом, которая легко может быть заменена новой связью. Он подчеркивал, что больной не может отвернуться от псевдогаллюцинаций в отличие от истинных галлюцинаций (признак псевдогаллюцинации Ноишевского). 95 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции 7. Проблема восстановления восприятия при амаврозе. В 1889 г. он сконструировал прибор - электроофтальм, в котором была заложена идея перевода зрительных раздражений в тепловой эффект, что достигалось способностью пластинки из селена менять электропроводимость под влиянием света. Прибор позволял ориентироваться совершенно слепым людям в пространстве. Присутствие светящегося или освещаемого предмета воспринималось как тёплое ощущение в поле перцепции; тёмный предмет на светлом фоне - как периферическое тёплое ощущение и как отсутствие его в центре. Этот прибор с успехом демонстрировался в 1889 г. на Всемирной парижской выставке и заслужил одобрительную оценку известного невролога профессора J. Charcot. 8. Волосковая чувствительность. С 1886 г. К.И. Ноишевский проводит работы по физиологии рецепции кожи, в особенности осязания и изучает роль в ней чувствительности волоскового покрова. Он обратился с просьбой проведения дальнейшей разработки вопроса к В.М. Бехтереву. Научные исследования К.И. Ноишевского окончились докторской диссертацией на тему: «Волосковая чувствительность кожи в норме». Присутствующие на защите диссертации профессора В.М. Бехтерев и И.П. Павлов подчеркнули приоритет К.И. Ноишевского в открытии волосковой чувствительности и создании метода её исследования. Взгляды К.И. Ноишевского, предположившего в качестве возбудителя трахомы сапрофитный грибок - microsporum trahomatosum, опровергнуты в середине 30-х годов XX века, исследования по адаптометрии также носят уже исторический интерес. Он - автор 180 научных работ на русском, немецком, французском и польском языках, которые охватывают различные области офтальмологии, нейроофтальмологии и неврологии. В дальнейшем, в условиях гражданской войны, он стал работать в Министерстве здравоохранения в воссозданной Польше. В 1919 году организовал кафедру глазных болезней в Вильнюсском университете, а в 1921 г. - в Варшавском университете, которую возглавлял до 1929 г. Он организатор Всепольского съезда офтальмологов в Варшаве в 1920 г. В этом же году избран первым председателем Польского научного медицинского общества офтальмологов. В 1923 г. основал первый польский офтальмологический журнал «Klinika Oczna», редактором которого был до самой смерти в 1930 г. Он - автор 180 научных работ на русском, немецком, французском и польском языках, все свои монографии, изданные им в России он перевел на польский язык.которые охватывают различные области офтальмологии, нейроофтальмологии и неврологии. Таким образом, несомненен существенный вклад К.И. Ноишевского в развитие отечественной и польской офтальмологии и неврологии. Литература: 1. Архангельский Г.В. Роль К.И. Ноишевского в развитии отечественной клинической неврологии. – Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1987, т. 87, вып. 5. – С. 764-768. 2. Ноишевский К.И. «Волосковая чувствительность кожи» СПб, диссертация доктора медицины, 1900. – 127 с. 3. Ноишевский К.И. Обзор методов исследования остроты зрения. - СПб, Из-во К.Л. Риккера, 1912 – 40 с. 4. Ноишевский К.И. Глаукома, её этиология и лечение». – Петроград, Из-во «Практическая медицина» (В.С. Этингер), 1915 – 62 с. 5. Ноишевский К.И. Воспаление и атрофия сетчатки и зрительного нерва». Петроград, 19 государственная типография, 1918 – 46 с. 96 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции НОВАЯ КОНЦЕПЦИЯ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА ТРОМБОЗА РЕТИНАЛЬНЫХ ВЕН (ТЕОРЕТИКО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) Рудковская О.Д. ГМУ им. Б.Л. Радзиховского Буковинского, г. Черновцы, Украина Резюме: в статье представлены факты, подтверждающие концепцию автора о том, что генетически детерминированная слабость аккомодации является триггером первичной глаукомы. На основе анализа клиники тромбоза ЦВС (частое сочетание с первичной глаукомой, идентичное соотношение больных с «мягким» и злокачественным течением - 2/3 и 1/3, наличие афферентного зрачкового дефекта) обосновано предположение о том, что триггером тромбоза ретинальных вен также может быть слабость аккомодации. Аналитически сделан вывод о том, что эффективным методом лечения тромбоза ЦВС может быть метод, аналогичный методу лечения глаукомы: хирургическое истончение склеры в проекции цилиарного тела. Это даст возможность восстановить аккомодативную функцию глаза и стабилизировать патологический процесс в сетчатке. Ключевые слова: первичная глаукома, тромбоз ретинальных вен, слабость аккомодации. Тромбоз центральной вены сетчатки (ЦВС) и ее ветвей составляет 60-70% всей сосудистой патологии глаза [20, 24]. В настоящее время ни один метод лечения тромбозов ретинальных вен (консервативный, лазерный, хирургический) не гарантирует благоприятный исход процесса [5,25]. В связи с серьезными осложнениями тромбоза ЦВС - кистозной макулярной дегенерацией, ретинальной неоваскуляризацией, экссудативной или тракционной отслойкой сетчатки, вторичной неоваскулярной глаукомой, ведущими к слепоте - лечение больных с окклюзией ретинальных вен остается нерешенной проблемой офтальмологии. На наш взгляд, это связано с тем, что патогенез тромбоза ЦВС до конца не изучен [9]. Следовательно, отсутствуют патогенетически ориентированные методы лечения. Основными этиологическими факторами считаются гипертоническая болезнь и атеросклероз, однако только у 2-3% больных с указанными заболеваниями возникают тромбозы вен сетчатки. Поэтому гипертоническая болезнь и атеросклероз не предопределяют развитие сосудистых катастроф органа зрения [21,22]. Среди факторов риска называются снижение общего периферического сопротивления, повышение вязкости крови, снижение фибринолитической активности крови по сравнению с показателями здоровых лиц [21]. Однако, на наш взгляд, это всего лишь механизмы, срабатывающие в организме при включении неизвестного пускового фактора и реализующие болезнь. В литературе есть мнение, что окклюзия сосудов сетчатки может быть идиопатической [7]. Среди заболеваний, наиболее часто сочетающихся с тромбозом ретинальных вен, отмечают первичную (открыто- и закрытоугольную) глаукому [8]. Согласно предложенной нами (Рудковская О.Д., 2005) концепции этиопатогенеза глаукомы, триггером первичной глаукомы является генетически детерминированная слабость аккомодации [10, 11, 15]. Это обусловлено анатомическими факторами: «тесным» передним сегментом глазного яблока. В таких случаях в определенный период 97 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции жизни (чаще - пресбиопический), расстояние между экватором хрусталика и цилиарным телом становится меньше возрастной нормы. Цинновы связки провисают больше обычного, влияние цилиарной мышцы на хрусталик сильно ослабевает и объем аккомодации резко уменьшается (больше, чем в здоровых глазах). При чрезмерной слабости аккомодации организм запускает компенсаторные реакции, направленные на то, чтобы создать аккомодационному аппарату комфортные условия функционирования. Такое внимание к аккомодации связано с тем, что в процессе эволюции она играла первостепенную роль в выживании человека как вида (сканирование опасности на разных расстояниях). Организм может запускать разнообразные компенсаторные реакции, реализующиеся как начальные стадии различных глазных заболеваний. В каждом случае мозг просчитывает, какая реакция (т.е. какая болезнь) будет наиболее эргономически выгодной. Другими словами, какой патологический процесс с наименьшими энергозатратами приведет к восстановлению аккомодативной функции глаза. При начальной глаукоме создаются условия (ишемизация переднего отдела глаза, блокирование цитотоксическими продуктами путей оттока внутриглазной жидкости) для подъема офтальмотонуса и растяжения капсулы глаза. Это в определенном количестве случаев (2/3) ведет к увеличению натяжения цинновых связок и восстановлению объема аккомодации. Глаукома при этом стабилизируется («мягкое» течение). Если же в результате указанной компенсаторной реакции аккомодация не восстанавливается, глаз попадает в порочный круг и слепнет -1/3 больных (злокачественное течение) [15]. Последние данные литературы подтверждают нашу концепцию: объем аккомодации у пресбиопов с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) достоверно меньше, чем у пресбиопов без ПОУГ, резервы аккомодации у пресбиопов с ПОУГ ниже в 1.5-2 раза , чем у пресбиопов без ПОУГ [3]. Кроме того, ультразвуковая микроскопия показала, что при глаукоме хрусталик уплощается, а, следовательно, его диаметр увеличивается, и расстояние от экватора хрусталика до цилиарного тела, соответственно, уменьшается. Дистанция «радужка - цинновы связки» (перпендикуляр от задней поверхности радужки до ближайшей цинновой связки) достоверно увеличивается, что подтверждает обоснованное нами теоретически провисание цинновых связок в глаукомном глазу. Этот процесс сопровождается слабостью аккомодации, возрастанием величины коррекции пресбиопии [2]. Таким образом, анатомически детерминированная слабость аккомодации может быть пусковым фактором глаукомного процесса. Исходя из нашей концепции, глаукому можно стабилизировать на ранней стадии (до снижения зрения), хирургически расширяя кольцо цилиарного тела. При этом увеличивается расстояние «экватор хрусталика - цилиарное тело», возрастает натяжение цинновых связок, увеличивается воздействие цилиарной мышцы на капсулу хрусталика и восстанавливается объем аккомодации, что стабилизирует глаукоматозный процесс. Принцип операции - истончение склеры над проекцией цилиарного тела [12, 13, 16, 17, 18]. По нашим клиническим наблюдениям тромбоз ЦВС на одном глазу часто сопровождается ПОУГ на парном глазу пациента. Это говорит о том, что пусковой механизм этих заболеваний может быть один и тот же - анатомически обусловленная слабость аккомодации. Поскольку все известные хирургические методы лечения тромбоза ЦВС и его осложнений (интравитреальное введение авастина, триамцинолона, имплантация кла98 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции пана «Ахмед», панретинальная лазеркоагуляция сетчатки, инфракрасная циклофотокоагуляция, витрэктомия с удалением задней гиалоидной мембраны, радиальная оптическая нейротомия и т.д.) не эффективны, так как не подтверждаются результатами проспективных рандомизированных клинических исследований [4, 20, 24, 25, 27], мы предлагаем свой подход к лечению тромбоза ретинальных вен. Известно, что клиника тромбоза ретинальных вен обычно развивается в утренние часы. Учитывая преобладание в ночное время парасимпатической иннервации, зрачок во сне максимально сужен. Если накануне была какая -то стрессовая ситуация (физическое или умственное переутомление), это также ведет к сильному сужению зрачка. В анатомически предрасположенных глазах эти 2 фактора (ночной миоз и постстрессовый миоз), резонируя, приводят к чрезмерному сужению зрачка, а, соответственно, и кольца цилиарного тела (синергичная иннервация). Это вызывает сильное провисание цинновых связок и резкое падение аккомодативной функции глаза. В организме есть системы, контролирующие состояние аккомодации, поскольку, как было отмечено выше, в процессе эволюции она играла важную роль в выживании человека. В ответ на резкое падение аккомодативной способности глаза включаются (при наличии соответствующих предрасполагающих факторов) механизмы, обеспечивающие компенсаторную реакцию - возникновение неишемического тромбоза ЦВС. Данный тип тромбоза ведет к частичному снижению зрения (отек макулы), но имеет в большинстве случаев (2/3) благоприятный прогноз [25]. Снижение зрения облегчает нагрузку на аккомодационный аппарат, создавая более комфортные условия для его функционирования. В 1/3 случаев неишемический тип тромбоза ЦВС переходит в ишемический [25]. Это случаи, когда объем аккомодации не восстановился, и окклюзионный процесс в сосудах сетчатки не удалось стабилизировать. Глаз попадает в порочный круг, ведущий к слепоте. Мы обратили внимание на интересный факт: при неишемическом тромбозе ЦВС афферентный дефект зрачка отсутствует, а при ишемическом - наблюдается. Афферентный дефект зрачка состоит в умеренном расширении зрачка, который вяло реагирует на свет. Это природная защитная реакция, направленная на то, чтобы отключить ослабленную аккомодацию в условиях, когда восстановить ее невозможно (мидриаз сопровождается естественной циклоплегией в связи с общей иннервацией мышц радужки и цилиарного тела). У больных с ишемическим тромбозом мы усиливали указанную природную реакцию медикаментозной циклоплегией обоих глаз 1% атропином и проводили традиционную терапию тромбоза на фоне полностью выключенной аккомодации [19]. Положительный результат лечения таких больных (восстановление зрительных функций) проявлялся быстрее и полнее, чем в контрольной группе пациентов, леченных без циклоплегии, однако достигнутый эффект был непродолжительным [14]. Исходя из вышеизложенного, мы предлагаем при неишемическом тромбозе ретинальных вен производить хирургическое истончение склеры в области цилиарного тела, чтобы, не дожидаясь осложнений, расширить «тесный» передний отдел глаза и создать комфортные условия для работы аккомодационного аппарата. Этим, возможно, мы сможем профилактировать переход неишемического тромбоза в ишемический. В случае диагностирования у пациента ишемического тромбоза ЦВС аналогичное хирургическое вмешательство будет, на наш взгляд, способствовать более мягкому течению заболевания и предупреждать развитие тяжелых осложнений (кистозного маку99 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции лярного отека, неоваскуляризации ретины, вторичной неоваскулярной глаукомы и т.д.), ведущих к полной слепоте. Практика подтвердит или опровергнет наши предположения. Однако идентичный тип развития клиники тромбоза ЦВС и первичной глаукомы (2/3 больных - «мягкое» течение, 1/3 больных - злокачественное течение), а также частое сочетание указанной патологии на парных глазах пациентов наталкивают на мысль, что пусковой фактор данных заболеваний может быть один и тот же, и, следовательно, методы лечения - аналогичны. Однако здесь надо учитывать следующий момент. Половина черепно-мозговых нервов (6 пар из 12-ти) обслуживают зрительный анализатор. На это расходуется примерно 50% энергоресурсов мозга. Большая часть идет на обеспечение аккомодативной функции глаз (цилиарная мышца - самая активная в человеческом организме). Если в организме возникает патологический процесс, требующий для его купирования контроля со стороны мозга с большими энергозатратами, а ресурсов не хватает, мозг ищет эргономически выгодный вариант. Может быть принято решение, что для сохранения здоровья или жизни индивидуума целесообразно «погасить» один или оба глаза (используя соответствующие биологические реакции). Сэкономленные энергоресурсы используются для оптимального управления теми органами и системами, которые находятся в некомпенсированном состоянии и угрожают смертью человеку. Мы полагаем, что в таких случаях никакие усилия офтальмолога (медикаментозное, хирургическое лечение глаз) не увенчаются успехом, поскольку действует закон жизнедеятельности человеческого организма, выработанный в процессе эволюции. Иллюстрацией этого закона может быть факт «выключения» глаз при декомпенсированном сахарном диабете или злокачественной гипертонии. Наблюдающиеся при этом диабетическая и гипертоническая ретинопатии не поддаются лечению и вызывают слепоту. Таким образом организм, жертвуя глазами, экономит энергоресурсы мозга и стремится на какой -то период продлить свое существование. Выводы: 1. Генетически детерминированная слабость аккомодации может быть триггером многих глазных заболеваний, в том числе тромбоза ЦВС. 2. Хирургические методы восстановления аккомодации (истончение склеры в проекции цилиарного тела) могут быть успешными, если в организме достаточно ресурсов для обеспечения работы зрительного анализатора (в том числе - его аккомодативной функции). Литература: 1. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И. Алгоритм лечения неоваскулярной глаукомы // Офтальмология.-2013.-Т.10, №2. - С.73-75. 2. Бездетко П.А.,Абдула А.М., Щадных М.А. Зависимость морфометрических и функциональных характеристик аккомодационного аппарата от уровня внутриглазного давления и стадии развития первичной открытоугольной глаукомы // Офтальмологический журнал. - 2013.-№1.-С.6-9. 3. Бездетко П.А., Абдула А.М., Щадных М.А. Состояние аккомодационной функции у пресбиопов без и с наличием первичной открытоугольной глаукомы при различных видах рефракции// Офтальмологический журнал. - 2013.-№2.-С.11-14. 100 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции 4. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Володин П.Л. и др. Интравитреальное декомпрессионное вмешательство в хирургическом лечении тромбоза центральной вены сетчатки // Офтальмология. - 2006.-Т.3,№4.-С.41-45. 5. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Шацких А.В. и др. Фотоиндуцированная модель тромбоза ветви центральной вены сетчатки // Офтальмология.-2011.-Т.8,№2.-С.22-26. 6. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Шацких А.В. и др. Экспериментальное обоснование фотоиндуцированной модели тромбоза ветви центральной вены сетчатки // Офтальмохирургия. - 2011.-№4.-С.54-58. 7. Ермакова Н.А., Алекберова З.С., Насонов Е.Л. и др. Роль антифосфолипидных антител в окклюзии сосудов сетчатки при различных сосудистых заболеваниях глаза // Вестник офтальмологии. - 2002.-Т.118, №2.-С.29-32. 8. Клініка Віллса. Діагностика і лікування очних хвороб. За ред. Д.Каллома та Б.Чанга.- Медицина світу, Львів, 1999.-С.297-301. 9. Петрачков Д.В., Кривошеина О.И., Запускалов И.В. Наш опыт лечения тромбоза центральной вены сетчатки и ее ветвей с помощью эпиретинального введения гемазы //Офтальмохирургия. - 2008.-№4.- С.32-34. 10. Рудковська О.Д. До питання про етіологію та патогенез первинної відкритокутової глаукоми та короткозорості // Буков. мед. вісник.-2005.-Т.9, №1.-С.162-165. Полная версия списка литературы размещена на сайте www.congress-ph.ru и в электронной версии КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА ЦЕРЕБРУМ - КОМПОЗИТУМ И ЭЛЕКТРОМАГНИТО - СТИМУЛЯЦИЯ СЕТЧАТКИ И ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА У ПАЦИЕНТОВ С ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ Созаева М.А., Айларова М.М., Лайтадзе И.А. Северо-Осетинская ГМА, г. Владикавказ Резюме В настоящее время принято считать, что несмотря на прогресс в методах лечения, глаукома остается одной из главных причин снижения зрительных функций и необратимой слепоты. (Алексеев В.Н., Лобова Т.Г, 2004; Басинский С.Н., Басинский А.С., 2000; Либман Е.С., Шахова Е.В., 2005; Нестеров А.П., 2009.). И это обстоятельство волнует всех офтальмологов. Одно из важных направлений в лечении глаукомы является нейропротекторная терапия, оказывающая влияние на процессы, происходящие в сетчатке и зрительном нерве. Основным направлением в лечении ПОУГ является эффективное и рациональное снижение ВГД (консервативным, лазерным или хирургическим способом). Современные представления о патогенезе ПОУГ, основной клинической характеристикой заболевания является наличие глаукомной оптиконейропатии. Применение адекватного гипотензивного лечения уменьшает риск развития ПОУГ (Kats J., Sommer A., 1988). 101 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции В исследовании оценивалось нейропротекторное действие антигомотоксической терапии в сочетании с методами электромагнитостимуляции, возможности их применения для стабилизации и улучшения зрительных функций, в частности, повышение остроты зрения, расширение поля зрения, уменьшение абсолютных и относительных скотом в центральном поле зрения, снижению ВГД на 3-7 единиц и их переносимости пациентами. Ключевые слова: Первичная открытоугольная глаукома, нейропротекторное лечение, препарат - церебрум–композитум, электромагнитостимуляция. Актуальность. Глаукома - хроническая болезнь органа зрения, характеризующаяся постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления (ВГД) с развитием трофических расстройств в передних путях оттока водянистой влаги, сетчатке и зрительном нерве, обусловливающих появление дефектов в поле зрения и развития и развитием краевой глаукомной экскавации зрительного нерва. Примечательно, что зрительные функции часто продолжают ухудшаться даже при нормализации ВГД, а непосредственной причиной слепоты при глаукоме является патология зрительного нерва, атрофия которого происходит вследствие ухудшения его кровообращения. Фармакотерапия первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) является одной из актуальных задач офтальмологии. Несмотря на прогресс в методах лечения, глаукома в нашей стране остается одной из главных причин снижения зрения и необратимой слепоты. Ее роль в этом процессе возросла в последние десятилетия с 12 до 20%. Это связано, прежде всего, с распространенностью заболевания и социальной значимостью глаукомы. Так, по данным А. П. Нестерова, ПОУГ страдает 0,1% населения в возрасте 40-45 лет, в 50-60 лет - 1,5 - 2,0%, в 75 лет и старше - около 14,3%. В настоящее время принято относить ПОУГ к мультифакториальным заболеваниям. По современным воззрениям, в патогенезе глаукомы определенная роль принадлежит генетическим, биомеханическим, иммунологическим и биохимическим факторам, состоянию трабекулярной сети, соотношению внутричерепного и внутриглазного давления. Однако ведущая роль принадлежит повышению толерантного уровня ВГД. Для снижения ВГД больным в течение длительного времени проводится местная гипотензивная терапия в виде инстилляций аллотропических средств. Так как, наряду с нарушением регуляции офтальмотонуса, в патогенезе глаукомы принимают участие метаболические и гемодинамические процессы, необходима их коррекция. В настоящее время внимание широкого круга врачей привлекают комплексные гомеопатические средства, способные нормализовать нарушенные функции различных биологических систем организма - нервной, иммунной, гормональной; корригировать изменения метаболизма; улучшать зрительные функции и общесоматическое состояние пациентов. Цель исследования. Разработка и клиническая оценка комплексного метода терапии антигомотоксическими препаратами в сочетании с физиотерапевтическим методом электромагнитостимуляции, направленного на интенсификацию процессов, восстановление зрительных функций у пациентов с ПОУГ. Материалы и методы. Под наблюдением находилось 79 больных, страдающих ПОУГ I-II стадии с компенсированным ВГД. Первую группу контроля (25 человек) составили пациенты, которые получали только традиционное лечение: эмоксипин парабульбарно 0,5 мл ежедневно № 15; милдронат 5,0 мл внутривенно №10 ежедневно; пикамилон 2,0 мл внутримышечно №10 на курс; мильгамма 2,0 мл внутримышечно через день №10; солкосерил 4,0 мл внутривенно №10; аскорбиновая кислота внутримышечно ежедневно. 102 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции Вторую группу (28 человек) составили пациенты, которые, кроме традиционного аллопатического лечения, принимали препарат Церебрум-композитум 2,2 мл внутримышечно через день. Третья группа больных (26 человек) дополнительно получала физиотерапевтическое лечение методом электромагнитостимуляции. Магнитостимуляцию осуществляли с помощью разработанного НПО «Элис» аппарата «Дета-квантум», который работает в диапазоне частот от 0,1 до 100 Гц. Воздействие электрического тока, электромагнитных полей, инфракрасным и ультрафиолетовым/излучениями на биологические ткани приводит к разной степени образования тепла. Локальное повышение температуры тканей снимает сосудистый спазм, снижает тонус кровеносных сосудов, приводит к усилению местного кровообращения. Для оценки эффективности проводимой терапии использовали следующие методы обследования: визометрию, компьютерную кампиметрию на программном комплексе «Окуляр», биомикроскопию глаза, офтальмоскопию, тонометрию. Все больные продолжали закапывать ранее назначенные гипотензивные препараты - тимолол, пилокарпин, ксалатан (изолированно или в сочетании). У большинства больных ВГД было компенсировано оперативным путем. Наблюдение за больными проводили первые три месяца через каждые 2-3 недели, а затем через каждые 1,5-2 месяца. Результаты. Согласно научным и клиническим представлениям, гипоксия, развившаяся вследствие нарушения микроциркуляции в зрительном нерве, а также изменения реологических свойств крови, являются пусковым моментом развития целого ряда патологических процессов, приводящих к глаукомной атрофии зрительного нерва. В связи с этим, устранение причин гипоксии является наиболее важным звеном в комплексном лечении пациентов с ПОУГ. Известно, что основным терапевтическим действием комплексных гомеопатических препаратов, применяемых в данной схеме, является улучшение гемодинамических и метаболических процессов, что в свою очередь активизирует тканевое дыхание и окислительно-восстановительные процессы в цикле Кребса. Сравнительный анализ динамики состояния зрительных функций выявил наиболее выраженный терапевтический эффект в третьей группе, где он составил 69% больных. Во второй группе больных, получавших традиционное лечение в сочетании с препаратом Церебрум-композитум, терапевтический эффект составил 53%. В первой группе больных, получавших традиционное лечение, терапевтический эффект проявился у 37% больных. Выводы. Проведение антигомотоксической терапии в сочетании с методами электромагнитостимуляции способствует улучшению зрительных функций, в частности, повышению остроты зрения, расширению поля зрения, уменьшению количества абсолютных и относительных скотом в центральном поле зрения, снижению ВГД на 2-7 единиц. Кроме того, во время проведения антигомотоксической терапии и сеансов электромагнитостимуляции не отмечено побочных эффектов или случаев непереносимости препаратов. Литература: 1. Алексеев В.Н., Лобова Т.Г. К вопросу о методах определения давления цели. // Материалы III Всероссийской школы офтальмологов. – М., 2004. – С. 16-21. 103 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции 2. Басинский С.Н., Басинский А.С. Эффективность комплексной терапии больных первичной нестабилизованной открытоугольной глаукомой с «нормализованным» офтальмотонусом // Клиническая офтальмология. – 2000. – T/6 - №2. – С. 62-64. 3. Бронштейн P.M. Изменение внутриглазного давления под влиянием светотерапии у больных глаукомой. Проблемы физиологической оптики. 1955. Т. 11. 4. Егоров Е.А., Алексеев В.Н., Мартынова Е.Б. и др. Патогенетические аспекты лечения первичной открытоугольной глаукомы. – М. 2001. – 118 с. 5. Еричев В.П., Непомнящих В.А. Фармакотерапия глаукомы // Фармацевтический вестник. М., 2000. №24. 6. Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота и инвалидность по зрению в населении России // VIII Всесоюзный съезд офтальмологов: Тезисы докл. – М., 2005. – С. 78-79. 7. Линник Л.Ф., Шпак А.А., Оглезнева O.K. Неинвазивная магнитная стимуляция в лечении патологии органа зрения // Офталъмохирургия, 1996, №3. 8. Непомнящих В.А., Зайцева Н.С. и др. Опыт применения гомеопатических лекарственных средств в терапии некоторых видов офталъмопатологии // Актуальные вопросы офтальмологии. Воронеж. 1998. 9. Нестеров А.П. Глаукома. М., 2008.-131 с. 10. Федоров С.Н., Линник Л.Ф. Функциональные показатели электростимуляции зрительного нерва при частичной атрофии в результате сосудистой недостаточности // Офталъмохирургия. 1989. №3-4. Полная версия списка литературы размещена на сайте www.congress-ph.ru и в электронной версии АТРОФИЯ ЗРИТЕЛЬНЫХ НЕРВОВ ЛЕБЕРА С МИТОХОНДРИАЛЬНЫМ НАСЛЕДОВАНИЕМ Фролов М.А.1, Морозова Н.С.1, Фролов А.М.1, Рагимли Н.А.2 РУДН, 2Азербайджанский ГМУ им. Н. Нариманова, Москва, г. Баку 1 Нейроны чрезвычайно чувствительны к недостатку кислорода и дефектам окислительного фосфорилирования, в связи с чем первичная и вторичная митохондриальная недостаточность закономерно сопровождаются развитием повреждения вещества мозга. Первичная митохондриальная недостаточность характерна для митохондриальных болезней – группы заболеваний, обусловленных генетическими и структурно-биохимическими дефектами митохондрий [2]. Характер и тяжесть клинических проявлений митохондриальных болезней определяется тяжестью мутации митохондриальной ДНК, её процентным содержанием в конкретных органах и тканях, их энергетической потребностью и функциональным резервом, содержащих мутантную ДНК. К типичным фенотипам митохондриальных энцефаломиопатий относятся синдромы MELAS, MERRF, NARP, синдром Кернса–Сэйра, атаксия Фридрейха, болезнь Лея и др [1]. Эти болезни характеризуются полисистемностью и полиорганностью, наличием острых эпизодов в начале заболевания или в его развернутой стадии, углублением симптоматики с возрастом. Вторичная митохондриальная недостаточность имеет место при ряде нейродегенеративных заболеваний – болезни Паркинсона, Альцгеймера, оливопонтоцеребеллярной атрофии и др. 104 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции Понятие «митохондриальная дисфункция» – новый термин, впервые примененный в России для объяснения нарушений синтеза энергии в клетке при разных патологических состояниях, которые, в свою очередь, отражают подавление активности ферментов различных участков митохондриальной дыхательной цепи и сопровождаются широким спектром функционально-метаболических нарушений, в том числе и со стороны нервной системы. В настоящее время установлена последовательность инактивации этих ферментов на разных стадиях патологического процесса. Одним из наиболее уязвимых его звеньев является перенос электронов от первого к третьему ферментному комплексу митохондриальной дыхательной цепи. Причинами нарушения этого процесса могут быть либо дисфункция самого первого ферментного комплекса, развивающаяся как неспецифическая реакция на ранних стадиях любой патологии, либо дефицит коэнзима Q10 (CoQ10) – переносчика электронов на этом участке, либо и то, и другое. Все это делает актуальной проблему фармакологической коррекции нарушений энергетического аппарата клетки, а также поиск так называемых энерготропных средств, т.е. веществ, способствующих восстановлению функции дыхательной цепи, а следовательно, и аэробного синтеза энергии. К ним, прежде всего, относятся вещества, имеющие в структуре хиноновые радикалы, обладающие окислительно-восстановительными свойствами, которые, играя роль переносчика восстановительных эквивалентов, могут формировать пути переноса электронов на поврежденном участке и осуществлять их взаимодействие с дыхательной цепью. Атрофия зрительных нервов Лебера, самое частое заболевание с митохондриальным наследованием. Чаще заболевают молодые мужчины, манифестация – острая/ подострая, потеря зрения с картиной ретробульбарного неврита, у 30 % больных обнаруживаются негрубые неврологические симптомы (гиперрефлексия, тремор) и/или изменения на магнитно-резонансной томографии. Известна атрофия зрительных нервов Лебера, имитирующая рассеяный склероз, особенно у женщин с мутацией G11778A, которая была диагностирована в семье с тремя больными: у матери 52 лет в 31 год развилась атрофия зрительных нервов со слепотой, с 36 лет спастический парапарез, тазовые расстройства (прежний диагноз: РС); у дочери 28 лет с 26 лет спастический парапарез, парестезии, очаговая демиелинизация на магнитно-резонансной томографии, зрение в норме; у 70-летней бабушки 54 лет со снижением зрения (диагноз: нисходяшая атрофия зрительных нервов); у всех найдена мутация G11778A в состоянии гомоплазмии [5]. В последние годы был предложен ряд препаратов, способных благоприятно влиять на разные звенья энергетического обмена при болезнях клеточной энергетики. В первую очередь к ним относятся разные препараты с антиоксидантной активностью [4]. Лечение митохондриальных заболеваний должно быть направлено на разные звенья энергетического метаболизма клетки и включать препараты следующих групп: 1) переносчики электронов в дыхательной цепи (коэнзим Q10 и его улучшенный аналог идебенон, янтарная кислота, витамины К1, К3), 2) кофакторы энзимных реакций энергетического обмена (никотинамид, рибофлавин, L-карнитин и др.), 3) корректоры лактатацидоза (димефосфон), 4) антиоксиданты (идебенон, витамин Е и др.). Важно при этом избегать приёма препаратов, угнетающих функцию митохондрий (барбитураты, вальпроаты, кортикостероиды, статины и др.). Литература: 1. Wikipedia 2. Лукьянова Л.Д. Фармакология митохондриальных дисфункций. Consilium medicum. М., 2011, Т. 9, №8, С. 104-105. 105 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции 3. Иллариошкин С.Н. Первичная и вторичная митохондриальная недостаточность в неврологии и подходы к её коррекции. Consilium medicum. М., 2011, Т. 9, №8, С. 107-108. 4. Ершова М.В., Иллариошкин С.Н. Применение идебенона для коррекции митохондриальной патологии при болезни Фридрейха. Consilium medicum. М., 2011, Т. 9, №8, С. 109. 5. Захарова Е. Ю., Иткис Ю. С. и др. Митохондриальные болезни, иммитирующие рассеянный склероз. Материалы Всероссийской науч-практич конф. Ежегодные Давиденковские чтения. Сп-б., 2012. С. 250-251. ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТА АЛЬФАГАН У ПАЦИЕНТОВ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ Шульгина Н.А.1, Рогачева Е.В.2, Ходыкина Н.П.2 Тихоокеанский ГМУ, 2ВКДЦ, г. Владивосток 1 Резюме. Оценена эффективность и переносимость применения препарата альфаган в виде моно- и комбинированной терапии у 28 пациентов с I-III стадиями первичной открытоугольной глаукомой. Альфаган показал свой больший гипотензивный эффект на ранних стадиях глаукомы и в комбинации с фиксированными комбинациями, включающими β-блокаторы и аналоги простагландинов на поздних стадиях. Ключевые слова: первичная глаукома, альфаган в виде моно- и комбинированной терапии. Актуальность. Первичная открытоугольная глаукома остается одной из серьезнейших проблем офтальмологии. Увеличение распространенности и инвалидизации заставляет искать новые пути и средства ее лечения [2]. Протекая бессимптомно, заболевание ведет к подъему внутриглазного давления, постепенному ухудшению зрительных функций и развитию глаукоматозной атрофии зрительного нерва [3]. Случайно выявленное повышенное внутриглазное давление позволяет диагностировать заболевание на ранних стадиях. Длительно неопределяемая глазная гипертензия ведет к появлению жалоб, связанных с нарушением зрительных функций и постановке диагноза глаукома в более поздних (развитой и далеко зашедшей) стадиях. Назначение эффективных гипотензивных препаратов и их сочетаний, основанных на синергизме, позволяет подобрать индивидуальные комбинации нормализующие внутриглазное давление до толерантного и целевого и остановить прогрессирование глаукоматозной оптической нейропатии у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой [4]. Появление в практике офтальмологов эффективных препаратов новых групп требует личной оценки и накопления собственного опыта в работе с ними [1]. Цель. Изучить эффективность и переносимость представителя нового класса гипотензивных препаратов α – адреномиметика - Альфаган в виде моно- и комбинированной терапии у пациентов первичной открытоугольной глаукомой. Материалы и методы. Проведено обследование у 28 больных (56 глаз) с I-III стадией первичной открытоугольной глаукомы в возрасте от 52 до 73 лет. Пациентов распределили на две группы. 1-я группа пациентов – 10 человек (20 глаз) получали Альфаган в виде монотерапии, 2-я группа – 18 человек (36 глаз) получали его в комбинации с фик106 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции сированными препаратами (дуотрав и ксалаком) при их недостаточном снижении цифр внутриглазного давления. Кратность инстилляции Альфагана в двух группах составила три раза в день. Глаукома была впервые выявлена у 16 человек. Комплекс обследования офтальмостатуса при постановке и подтверждении диагноза глаукома, определении стадии глаукоматозного процесса включал визометрию, тонометрию по А.Н. Маклакову, компьютерную статическую периметрию. Оценка состояния зрительного нерва проводилась прямой офтальмоскопией и морфометрическим методом оптической когерентной томографии (OCT) или Гейдельбергской ретинальной томографии (HRT). Срок наблюдения составил десять месяцев. Результаты и обсуждение. Пациентов с I стадией в I-ой группе было 6 глаз со средним ВГД 23,8 мм рт., во II-й группе – 8 и 24,4 мм рт. ст., соответственно. Больные со II-й стадией в I-ой группе – 10 глаз / 23,2 мм рт.ст., во II-й группе - 14 / 24,5 мм рт.ст., соответственно. Пациентов с III – стадией в I-ой группе - 4 / 25,7 мм рт.ст. и во II-й группе -14 / 26,2 мм рт.ст. Средний исходный уровень внутриглазного давления в 1-ой группе составил 24,8 мм рт.ст., во 2-ой группе – 25,0 мм рт.ст. Гипотензивный эффект Альфагана у больных с 1-ой стадией в 1-й и 2-й группах составил соответственно: 18,8 мм рт.ст. (21,0%) и 18,0 мм рт.ст. (26,2 %). У пациентов со II – стадией - 19,2 мм рт.ст. (21,6%) и 18,6 мм рт.ст. (24,1 %) в этих группах, а с III – стадией - 20,8 мм рт.ст. (19,1%) и 19,4 мм рт.ст. (26,0 %). Назначение Альфагана в 1-ой группе, как препарата монотерапии привело к снижению среднего уровня внутриглазного давления до 19,6 мм рт.ст. на 20,6 %, а во 2-ой группе до 18,7 мм рт.ст. на 25,4 %. Устойчивый гипотензивный эффект отмечен весь период наблюдения десять месяцев. За это время прослежена стабилизация остроты зрения, данных статической периметрии и морфометрических показателей диска зрительного нерва. Препарат хорошо переносился всеми пациентами не вызывая местных и системных побочных эффектов. Выводы. Новый альфа – адреномиметик Альфаган показал свой больший гипотензивный эффект на ранних стадиях глаукомы и в комбинации с фиксированными препаратами, включающими β-блокаторы и аналоги простагландинов на поздних стадиях. Применение препарата за исследуемый период наблюдения указывает на стойкий гипотензивный эффект, позволяющий рассчитывать на стабилизацию глаукомного процесса. Литература: 1. Алигаджиева Л.Г., Гафурова Л.Г., Илимова М.Р. и др. Безопасность, переносимость и гипотензивная эффективность препарата Альфаган в лечении пациентов с первичной открытоугольной глаукомой // Сборник статей X Международного конгресса «Глаукома: теории, тенденции, технологии – HRT клуб Россия 2012» - М., 2012. – С. 22-24. 2. Егоров Е.А., Алексеев В.Н., Астахов Ю.С. и др. Рациональная фармакотерапия в офтальмологии - М., 2004. – 954 с. 3. Нестеров А.П. Глаукома – М.: ООО «МИА», 2008. – 360 с. 4. Kuprjanowicz L., Karczewicz D. Neuroprotection in glaucoma // Ann. Acad. Med. Stetin. – 2007 – Vol. 53. – No. 1. – P. 22-29. 107 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции Авторский указатель Абросимова Е.В. Адлейба О.А. Айларова М.М. Аксенова А.Л. Алексеев В.Н. Алексеев И.Б. Апякин А.П. Афонина Е.А. Афонина Е.В. Бабушкин А.Э. Балашевич Л.И. Бикбов М.М. Борис Н.А. Волик Е.И. Волик С.А. Газизова И.Р. Гамзаев М.Г. Голушков Г.А. Жуков С.С. Журавлева А.Н. Запускалов И.В. Зеленцов К.С. Зеленцов С.Н. Зубкова Т.Г. А 3 3 101 25 7, 9, 14, 17, 20, 25, 77 3 3 63, 66 3 Б 3 86 3 3 в г 3 3 7, 9, 14, 17, 20, 25, 77 3 3 ж з 3 42 32, 47 3 3 73 Исайкина Н.В. Карлова Е.В. Кириллов Ю.А. Киселева О.А. Киселева Т.Н. Клоков А.В. Козлова М.И. Корелина В.Е. Кривошеина О.И. Крылова А.А. Кунин В.Д. Лайдинен Н.Г. Лайтадзе И.А. Лаута В.Ф. Левко М.А. Лысенко О.И. и к л м Макогон А.С. Макогон С.И. Максимов В.Ю. Макуха С.А. Малеванная О.А. Малышев А.В. Мартынова Е.Б. Матерова Ю.В. Медведникова Т.Н. Молоткова И.А. Морозова Н.С. н Никитин Д.Н. Николаева Е.Б. Новокрещенов А.В. 32, 47 3 93 38, 42 42 3 3 43, 80 32, 47 32 50 73 101 43, 63 17, 20 58 61 61 3 38 9, 14, 17, 63, 66, 77 58 9, 17, 20, 73, 77, 80 80 66 3 91, 104 7 73, 80 3 109 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции Оренбуркина О.И. Осокина Ю.Ю. Парамонова Е.А. Правосудова М.М. Рагимли Н.А. Радайкина М.В. Рахманов В.В. Редид А.А. Рейтузов В.А. Рогачева Е.В. Рудковская О.Д. Садков В.И. Салахова Н.Э. Сахнов С.Н. Слонимский А.Ю. Созаева М.А. 110 о п р с 3 83 9, 14, 25 86 91, 104 3 3 50 93 106 97 Фарзад Захеди Фролов А.М. Фролов М.А. Ходыкина Н.П. Чекурова Л.В. Шульгина Н.А. Щава А.И. 14, 20 73 58 3 101 Якубова Л.В. ф х ч ш Щ Я 7, 9, 25 91, 104 91, 104 106 43 106 3 38 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции Содержание РОССИЙСКИЙ ОПЫТ АНТИГЛАУКОМАТОЗНОЙ ХИРУРГИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИМПЛАНТА ГЛАУТЕКС Абросимова Е.В., Адлейба О.А., Алексеев И.Б., Апякин А.П., Афонина Е.В., Бабушкин А.Э., Бикбов М.М., Борис Н.А., Волик Е.И., Волик С.А., Голушков Г.А., Гамзаев М.Г., Жуков С.С., Зеленцов К.С., Зеленцов С.Н., Карлова Е.В., Клоков А.В., Козлова М.И., Молоткова И.А., Максимов В.Ю., Новокрещенов А.В., Оренбуркина О.И., Радайкина М.В., Рахманов В.В., Слонимский А.Ю., Щава А.И. ������������������������������������������������������������������������������������������������� 3 Экспериментальное исследование экстраокулярных изменений при глаукоме Алексеев В.Н., Газизова И.Р., Никитин Д.Н., Фарзад Захеди ���������������������������������������������� 7 МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ГЛАУКОМЫ Алексеев В.Н., Газизова И.Р., Мартынова Е.Б., Малеванная О.А., Парамонова Е.А., Фарзад Захеди �������������������������������������������������������������������������������������������� 9 АЛГОРИТМ ИССЛЕДОВАНИЯ НЕЙРОДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЕ Алексеев В.Н., Газизова И.Р., Малеванная О.А., Садков В.И., Парамонова Е.А. ����������������������������������������������������������������������������������������������� 14 ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИЙ МИТОХОНДРИЙ У БОЛЬНЫХ ГЛАУКОМОЙ Газизова И.Р., Алексеев В.Н., Мартынова Е.Б., Малеванная О.А., Левко М.А. ����������������������������������������������������������������������������������������������� 17 ИЗМЕНЕНИЯ В ГОЛОВНОМ МОЗГЕ ПРИ ГЛАУКОМЕ Газизова И.Р., Алексеев В.Н., Мартынова Е.Б., Садков В.И., Левко М.А. ������������������������ 20 ОБЗОР МЕТОДОВ МОДЕЛИРОВАНИЯ ГЛАУКОМНОГО ПРОЦЕССА В ЭКСПЕРИМЕНТЕ Газизова И.Р., Алексеев В.Н., Парамонова Е.А., Фарзад Захеди, Аксенова А.Л. ����������������������������������������������������������������������������������������������� 25 ПАТОГЕНЕЗ ГЛАУКОМНОЙ ОПТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ И ЭФФЕКТ «ПЛОСКОСТНОГО ДАВЛЕНИЯ» Запускалов И.В., Кривошеина О.И., Исайкина Н.В., Крылова А.А. ��������������������������������� 32 СООТНОШЕНИЕ АМПЛИТУДЫ ГЛАЗНОГО ПУЛЬСА И БИОМЕХАНИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ КОРНЕОСКЛЕРАЛЬНОЙ ОБОЛОЧКИ ГЛАЗ БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ ПОСЛЕ СИНУСТРАБЕКУЛЭКТОМИИ Киселева О.А., Макуха С.А., Якубова Л.В. ������������������������������������������������������������������������� 38 СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ГЛАЗНОГО КРОВОТОКА У БОЛЬНЫХ ПОУГ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ Киселева Т.Н., Киселева О.А., Журавлева А.Н. ������������������������������������������������������������������ 42 ВОЗМОЖНОСТИ НЕЙРОПРОТЕКЦИИ ПРИ ГЛАУКОМЕ Корелина В.Е., Чекурова Л.В., Лаута В.Ф. ��������������������������������������������������������������������������� 43 111 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЛАУКОМНОЙ ОПТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ С ПОМОЩЬЮ ДЕКОМПРЕССИИ ДИСКА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА Кривошеина О.И., Запускалов И.В., Исайкина Н.В. ����������������������������������������������������������� 47 ДИНАМИКА ГЛАУКОМНОГО ПРОЦЕССА У БОЛЬНЫХ, СОБЛЮДАВШИХ И НЕСОБЛЮДАВШИХ РЕЖИМ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ Кунин В.Д., Редид А.А. ���������������������������������������������������������������������������������������������������������� 50 РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ СЕДАТИВНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ Лысенко О.И., Малышев А.В., Сахнов С.Н. ������������������������������������������������������������������������ 58 АНАЛИЗ ВЫЯВЛЯЕМОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЕМ ГЛАУКОМА ПО СТАДИЯМ СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ АЛТАЙСКОГО КРАЯ Макогон С.И., Макогон А.С. �������������������������������������������������������������������������������������������������� 61 ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ Малеванная О.А., Афонина Е.А., Лаута В.Ф. ���������������������������������������������������������������������� 63 ПОНЯТИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ В СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЕ И ОФТАЛЬМОЛОГИИ (НАУЧНЫЙ ОБЗОР) Малеванная О.А., Афонина Е.А., Медведникова Т.Н. ������������������������������������������������������� 66 НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ Мартынова Е.Б., Николаева Е.Б., Зубкова Т.Г., Лайдинен Н.Г., Салахова Н.Э. ����������������������������������������������������������������������������������������������� 73 НЕУЧТЕНННЫЕ МЕХАНИЗМЫ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ГЛАУКОМНОГО ПРОЦЕССА Мартынова Е.Б., Алексеев В.Н., Газизова И.Р., Малеванная О.А. ������������������������������������� 77 ЛИПИДНЫЙ СПЕКТР СЫВОРОТКИ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ПОУГ С НОРМАЛИЗОВАННЫМ УРОВНЕМ ОФТАЛЬМОТОНУСА Николаева Е.Б., Мартынова Е.Б., Матерова Ю.В., Корелина В.Е. ������������������������������������ 80 НОВЫЕ ПЕПТИДНЫЕ БИОРЕГУЛЯТОРЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ КОМПЕНСИРОВАННОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ 1-2 СТАДИИ Осокина Ю.Ю. ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 83 УДАЛЕНИЕ ХРУСТАЛИКА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ЗАКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ Правосудова М.М., Балашевич Л.И. ������������������������������������������������������������������������������������� 86 ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ ГЛАУКОМЫ В ТРУДАХ ПРОФЕССОРА МИХАИЛА ИОСИФОВИЧА АВЕРБАХА Рагимли Н.А., Фролов М.А., Морозова Н.С. , Фролов А.М. ���������������������������������������������� 91 К.И. НОИШЕВСКИЙ И ЕГО ВКЛАД В ОФТАЛЬМОЛОГИЮ И НЕВРОЛОГИЮ Рейтузов В.А., Кириллов Ю.А. ��������������������������������������������������������������������������������������������� 93 112 Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции НОВАЯ КОНЦЕПЦИЯ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА ТРОМБОЗА РЕТИНАЛЬНЫХ ВЕН (ТЕОРЕТИКО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) Рудковская О.Д. ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 97 КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА ЦЕРЕБРУМ КОМПОЗИТУМ И ЭЛЕКТРОМАГНИТО - СТИМУЛЯЦИЯ СЕТЧАТКИ И ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА У ПАЦИЕНТОВ С ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ Созаева М.А., Айларова М.М., Лайтадзе И.А. ������������������������������������������������������������������ 101 АТРОФИЯ ЗРИТЕЛЬНЫХ НЕРВОВ ЛЕБЕРА С МИТОХОНДРИАЛЬНЫМ НАСЛЕДОВАНИЕМ Фролов М.А., Морозова Н.С., Фролов А.М., Рагимли Н.А. ��������������������������������������������� 104 ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТА АЛЬФАГАН У ПАЦИЕНТОВ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ Шульгина Н.А., Рогачева Е.В., Ходыкина Н.П. ����������������������������������������������������������������� 106 113 Научное издание Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции Под редакцией проф. В.Н. Алексеева, доц. В.И. Садкова Издательство «Человек и его здоровье» 191025, Санкт-Петербург, а/я 2 Тел./факс: +7 (812) 380-31-55, 380-31-56 [email protected] www.congress-ph.ru Технические редакторы: Кольцова И.В., Андреева А.А. Дизайн, верстка: Куделина Т.П. Отпечатано в типографии ООО «Светлица» Адрес: 196143, Санкт-Петербург, Московское ш., д. 25 Подписано в печать 06.02.14 Формат 60х90 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура «Таймс Нью Роман» Печать офсетная. Тираж 400 экз.
