ФАРМАКОТЕРАПИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

5. ФАРМАКОТЕРАПИЯ В ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ И
ГЕПАТОЛОГИИ
5.1. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИСПЕПСИЯ (ФД)
При язвенноподобном варианте ФД:
1. Антисекреторные препараты (блокаторы протонного насоса) назначаются в
режиме «по требованию» (только при наличии у больных диспепсических жалоб):
Омепразол (гастрозол) (табл. 10, 20, 40 мг, капс. 20 мг): внутрь по 20 мг 2 р/день
(утро, вечер); Рабепразол (париет) (табл. 10 и 20 мг): внутрь по 20 мг 2 р/день (утро,
вечер); Эзомепразол (нексиум) (табл. 20 и 40 мг): внутрь по 20 мг 2 р/день (утро,
вечер).
2. Эрадикационная антигеликобактерная терапия (при доказанной инфекции
H.Pylori):
Терапия первой линии (тройная терапия) в течение 7-10 дней:
1. Ингибитор протонной помпы независимо от приема пищи: Омепразол и его
аналоги (гастрозол) (капс. 20 мг) внутрь по 20 мг 2 р/день; Эзомепразол (табл. 20
и 40 мг) внутрь по 20 мг 2 р/день; Лансопразол (капс. 30 мг) внутрь по 30 мг 2
р/день; Рабепразол (табл. 10 и 20 мг) внутрь по 10 мг 2 р/день.
2. Кларитромицин (табл. 0,25 и 0,5 г) по 500 мг 2 р/день.
3. Амоксициллин (табл. 0,25 и 0,5 г): внутрь по 1000 мг 2 р/день.
Терапия второй линии (квадротерапия) назначается в случае неудачи
предшествующего эрадикационного курса в течение 7-10 дней:
1. Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день (см. выше).
2. Висмута трикалия дицитрат (де-нол) (табл. 120 мг): внутрь по 120 мг 4 раза в
день за 30 мин. до еды и перед сном.
3. Метронидазол (табл. 0,25 г): внутрь по 500 мг 3 раза в день.
4. Тетрациклин (табл. 0,1 и 0,25 г): внутрь по 500 мг 4 раза в день за 1 ч до еды.
При дискинетическом варианте ФД:
Домперидон (мотилиум, мотилак) (табл., табл. лингв. 10 мг): внутрь по 10 мг 4
раза (до 80 мг) в день за 15–30 минут до приема пищи и на ночь.
При неспецифическом варианте ФД:
Антацидные препараты (маалокс, гелюсил, фосфалюгель, альмагель нео)
внутрь по 1 дозе 4 р/сут через 1-1,5 ч после еды и на ночь.
Домперидон (мотилиум, мотилак) (табл., табл. лингв. 10 мг): внутрь по 10 мг 4
раза (до 80 мг) в день за 15–30 минут до приема пищи и на ночь.
Метоклопрамид (церукал, реглан) (табл. 10 мг): внутрь по 5-10 мг 3-4 раза в
день до еды с последующим переходом на терапию «по требованию».
5.2. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Цели лечения:
1. ликвидация болей и диспепсических проявлений
2. эрадикация Helicobacter pylori (НР)
3. заживление язвы
4. нормализация гастродуоденальной моторики
5. предупреждение обострений и осложнений
Фармакотерапия ЯБ, ассоциированной с Helicobacter pylori:
Терапия первой линии (тройная терапия) в течение 7-10 дней до 14 дней:
1. Ингибитор протонной помпы независимо от приема пищи: Омепразол и его
аналоги (гастрозол) (капс. 20 мг) внутрь по 20 мг 2 р/день; Эзомепразол (табл. 20
и 40 мг) внутрь по 20 мг 2 р/день; Лансопразол (капс. 30 мг) внутрь по 30 мг 2
р/день; Рабепразол (табл. 10 и 20 мг) внутрь по 10 мг 2 р/день.
2. Азитромицин (хемомицин, азитрокс) по 1 г 1 р/сут. в теч. 3-х сут. или
Кларитромицин (табл. 0,25 и 0,5 г) по 500 мг 2 р/день.
3. Амоксициллин (табл. 0,25 и 0,5 г): внутрь по 1000 мг 2 р/день.
Терапия второй линии (квадротерапия) назначается в случае неудачи
предшествующего эрадикационного курса в течение 7-10 дней:
1. Ингибитор протонной помпы (гастрозол капс. 20 мг) в стандартной дозе 2
раза в день (см. выше).
2. Висмута трикалия дицитрат (де-нол) (табл. 120 мг): внутрь по 120 мг 4 раза в
день за 30 мин. до еды и перед сном.
3. Метронидазол (табл. 0,25 г): внутрь по 500 мг 3 раза в день.
4. Тетрациклин (табл. 0,1 и 0,25 г): внутрь по 500 мг 4 раза в день за 1 ч до еды.
После окончания 7-10-дневной комбинированной терапии, направленной на быстрое
купирование симптомов заболевания и эрадикацию НР, продолжается 5-ти недельная (при
язвенной болезни 12-пк) или 7-ми недельная терапия (при язвенной болезни желудка),
обеспечивающая
регрессию
воспалительно
–
деструктивного
процесса
в
гастродуоденальной слизистой оболочке одним из следующих препаратов:
Омепразол (гастрозол) по 20 мг в 1 раз в 14-16 ч;
Рабепразол (париет) по 20 мг 1 раз в 14-16 ч;
Лансопразол и его аналоги по 30 мг 1 раз в 15 часов;
Ранитидин и его аналоги (табл. 150 и 300 мг) по 300 мг 1 раз в 20 часов;
Фамотидин и его аналоги (табл. 20 и 40 мг) по 40 мг в 20 часов;
Ранитидин висмут цитрат (пилорид) (табл. 400 мг) по 400 мг 1 раз в 20 часов;
Висмута трикалия дицитрат (де-нол) (табл. 120 мг) по 240 мг 2 раза в день.
При неосложненной язвенной болезни пролонгированное лечение после окончания
эрадикационного курса может не проводиться.
Фармакотерапия ЯБ, не ассоциированной с Helicobacter pylori
Лекарственные комбинации и схемы включают антисекреторный препарат в сочетании с
антацидным средством или цитопротектором.
1. Антисекреторные препараты:
Ингибиторы протонной помпы:
Омепразол (гастрозол) (капс. 20 мг) внутрь по 20 мг 1 раз в 14-15 ч;
Рабепразол (париет) внутрь по 40 мг/сут;
Лансопразол внутрь по 30 мг/сут;
Пантопразол внутрь по 40 мг/сут.
Н2-гистаминоблокаторы:
Ранитидин и его аналоги (табл. 150 и 300 мг) внутрь по 300 мг в сутки однократно
вечером (19-20 ч);
Фамотидин и его аналоги (табл. 20 и 40 мг) внутрь по 40 мг в сутки однократно
вечером (в 19-20 ч).
2. Антацидные препараты (маалокс, гелюсил, фосфалюгель, альмагель нео) внутрь
по 1 дозе 4 р/сут через 1-1,5 ч после еды и на ночь.
3. Цитопротекторы:
Висмута трикалия дицитрат (де-нол) (табл. 120 мг) внутрь по 120 мг 3 р/день и на
ночь.
Сукральфат (табл. 500 и 1000 мг) внутрь по 0,5-1 г 4 р/сут за 1 ч. до еды и перед сном
назначается одновременно с антисекреторными препаратами в течение 4 недель, далее
в половинной дозе в течение месяца.
Примечание: Эффективность лечения при язве желудка и гастроеюнальной язве
контролируется эндоскопически через 8 нед., а при дуоденальной язве – через 4 нед.
5.3. ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Наиболее частыми причинами кровотечений являются: язва 12-пк; эрозии желудка и 12пк; варикозно-расширенные вены пищевода у больных с портальной гипертензией при
патологии печени и при остром тромбозе в системе портальной вены; язва желудка;
разрыв слизистой желудочно-пищеводного перехода (синдром Маллори-Вейсса);
эрозивно-язвенный эзофагит; опухоли пищевода, желудка и 12-пк (особенно нисходящего
отдела); ангиома (пищевода, желудка, 12-пк).
Тактика лечения больных с кровотечением из верхних отделов ЖКТ определяется
следующими показателями:
1). кровотечение продолжается
2). кровотечение спонтанно остановилось
3). объем кровопотери
4). источник кровотечения: варикозно-расширенные вены пищевода; спонтанный разрыв
слизистой; язва желудка, язва ДПК (острая, хроническая, локализация, глубина, размеры,
одиночная
или
множественные,
возраст
доброкачественная или злокачественная).
больного,
пол,
наличие
H.pylori,
Ориентировочная оценка объема кровопотери и тяжести состояния больного:
Оценка показателей
1 степени (легкая)
Общее состояние
удовлетворительное
2 степени
(средней тяжести)
средней тяжести
ЧСС лежа (мин)
<100
<110
>110
САД (мм рт.ст.)
>100
>90
<90
нет
выражена
выражена
Нв (г/л)
>100
>80
<80
ЦВД (см вод. ст.)
5-15
1-5
<1
Нарушение сознания
нет
тревога, испуг
возбуждение,
дезориентация, кома
Диурез (мл/сут)
>1550
<1000
<300
ОЦК потеря от нормы (%)
<20
<30
>30
Предполагаемая кровопотеря
(мл)
500
1000
>1000
Постуральная гипотензия и
тахикардия
3 степени (тяжелая)
тяжелое, шок
Примерный протокол лечения кровотечений из верхнего отдела ЖКТ
1. Защита дыхательных путей:
Мониторинг дыхания
Обеспечение проходимости дыхательных путей: положение пациента на боку (при
необходимости интубация трахеи)
2. Поддержание гемодинамики:
Адекватный венозный доступ (мониторинг ЦВД). Если периферический венозный
доступ затруднен, может потребоваться катетеризация яремной, подключичной или
бедренной вены. Мониторинг ЦВД позволяет вовремя выявить рецидив кровотечения
и особенное значение имеет у пожилых пациентов и пациентов с массивной
кровопотерей. Падение ЦВД на 5 см вод. ст. в течение менее чем 2 ч указывает на
рецидив кровотечения.
4. Клинико-лабораторный мониторинг (развернутый общий анализ крови; мочевина;
креатинин; электролиты; протромбин, протромбиновое время; печеночные
функциональные пробы; газы артериальной крови. Определение группы крови;
резус фактора. Катетеризация мочевого пузыря и мониторинг диуреза (желательно
добиться диуреза, превышающего 30 мл/ч).
5. Инфузионная терапия: При 1 ст. кровопотери проводят медленную инфузию
физиологического раствора (NaCl 0,9%) для поддержания внутривенного доступа и
объема жидкости. У пациентов с задержкой натрия в организме (у лиц с асцитом или
периферическими отеками) проводят инфузию 5%-ного раствора глюкозы. При 2 и 3
ст. кровопотери внутривенно вводят 500 мл – 1000 мл коллоидного раствора
(полиглюкин, реополиглюкин) в течение часа, после чего медленно продолжают
инфузию до получения препаратов крови. Остерегаться перегрузки объемом (ее
признаками являются повышение ЦВД, набухание яремных вен, отек легких,
периферические отеки).
6. Гемотрансфузия (при Hb ниже 70 г/л): При наличии совместимой крови проводят ее
инфузию со скоростью 1 ед/ч; если скорость кровотечения невелика - предпочтительна
эритромасса. Необходимое количество доз переливаемой крови (n) по 500 мл в каждой
рассчитывают по формуле: n=10-Х (где Х - количество Нв в г%). При наличии
симптомов шока добавляют еще 4 дозы крови, а при возобновлении кровотечения
после его первоначальной остановки - еще 2 дозы. Препараты плазмы, тромбоциты (по
показаниям).
3. Назогастральная интубация и лаваж желудка: С помощью назогастрального зонда
можно подтвердить наличие «кофейной гущи» или неизмененной крови в желудке, а
также выявить рецидив кровотечения. Польза промывания желудка не доказана, и ее
не следует проводить всем больным.
4. Эндоскопическое обследование/лечение
Кровотечения из желудка и 12-пк
Общие мероприятия: интенсивная терапия кровопотери, восстановление и стабильное
поддержание гемодинамики (см. выше);
Всем больным в остром периоде (первые 48 ч) назначается голод, затем в зависимости
от развития клинической ситуации либо переходят на парентеральное питание, либо на
щадящую диету (стол 1а).
Эндоскопический гемостаз (в первые 6-12 ч), при неэффективности эндоскопического
гемостаза или рецидиве кровотечения - хирургическое пособие (перевязка сосуда).
При недоступности экстренной эндоскопии: аналог вазопрессина - терлипрессин
(реместип) (р-р для инъекций амп. 0,1 мг/мл, 2, 5 и 10 мл): внутривенно по 2 мг с
последующим введением 1 или 2 мкг каждые 4-6 ч. в течение 3 суток параллельно с
синтетическим аналогом соматостатина - октреотидом (р-р для инъекций амп. 0,05
мг/мл; 0,1 мг/мл; 0,5 мг/мл, 1 мл): по 50 мкг внутривенно, болюсно, далее 500 мкг в 50
мл изотонического раствора внутривенно капельно со скоростью 5 мл/час.
Если кровотечение спонтанно остановилось или проведен успешный эндоскопический
гемостаз, больным следует назначить внутривенно ингибиторы протонной помпы:
Омепразол (пор. для инъекций, фл.-40 мг): внутривенно кап. по 40 мг каждые 6 ч
(вводится в течение 20–30 мин), разведя в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида (5% р-ра
глюкозы) или в виде постоянной инфузии со скоростью 8 мг/ч в течение 48 ч.
В последующем при стабильно остановившемся кровотечении фармакотерапия
должна проводиться per os (см. фармакотерапию язвенной болезни)
Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП)
Цели лечения:
Снижение давления в системе воротной вены
Профилактика кровотечения из ВРВП
Устранение причины портальной гипертензии
Медикаментозная терапия проводится одновременно с эндоскопическим гемостазом
(эндоскопическая перевязка варикозных узлов, эндоскопическая склеротерапия с
помощью этаноламина, полидоканола)
Примечание: Механическая тампонада пищевода с помощью зонда СенгстейкенаБлейкмора (не более 12-24 ч) применяется, если недоступны другие методы лечения или
необходимо время для ожидания более действенного метода лечения, поскольку после
снятия зондовой тампонады пищевода рецидив кровотечения наблюдается у половины
больных в первые 24 ч.
А. Уменьшение кровотока в системе воротной вены:
1. Сандостатин (октреотид) (р-р для инъекций амп. 0,05 мг/мл; 0,1 мг/мл; 0,5 мг/мл, 1
мл) в/в капельно непрерывно со скоростью 25 мкг/ч в теч. 48 ч (предпочтительнее в
течение 5 сут. для снижения риска раннего рецидива кровотечения)
Б. Гемостатическая терапия:
1. Свежезамороженная плазма
2. Викасол (амп. 1%-1 мл) в/в по 6 мл/сут.
3. Этамзилат (дицинон) (амп. 12,5%-2 мл) в/в по 4 мл каждые 4-6 часов, а затем по 2 мл
каждые 6 часов в течение 3-5 дней
4. Аминокапроновая кислота (фл. 5%-100 мл) в/в по 100 мл через каждые 6 ч
В. Восстановление объема циркулирующей крови:
При введении эритроцитарной массы, раствора альбумина, 5% раствора глюкозы
следует стремиться к поддержанию уровня гемоглобина крови 100 г/л и показателей
систолического АД 90-100 мм рт. ст., избегая трансфузий слишком больших объемов
жидкости, что может усилить кровотечение.
Д. Рекомендации по профилактике рецидива кровотечения из варикознорасширенных вен пищевода:
Больные, выжившие после первого эпизода кровотечения из ВРВП, нуждаются в
профилактическом лечении неселективными бета-адреноблокаторами: Анаприлин
(табл. 10 и 40 мг) по 10-20 мг 2 р/сут. или в выполнении эндоскопической перевязки
варикозных узлов;
По возможности гемодинамический эффект применения бета-адреноблокаторов
необходимо мониторировать: если не удается достичь снижения градиента давления в
печеночных венах на 20% от исходного или менее 12 мм рт. ст. (урежение пульса на
25% от исходного или до частоты 55 уд/мин.), рационально присоединение к бетаадреноблокаторам Изосорбида-5-мононитрата (табл. 20 и 40 мг) по 30-60 мг/сут.;
Больным, у которых первый эпизод кровотечения из ВРВП развился на фоне приема
бета-адреноблокаторов, вторичная профилактика должна быть комплексной и
включать наряду с бета-адреноблокаторами также эндоскопическое лигирование
варикозных узлов.
Е. Профилактика печеночной энцефалопатии (лактулоза, сифонные клизмы)
Ж. Профилактика стрессовых язв желудочно-кишечного тракта (блокаторы
протонной помпы, Н2-гистаминоблокаторы)
З. Профилактика спонтанного бактериального перитонита (цефалоспорины III
поколения или фторхинолоны)
И. Шунтирующие операции (наложение трансъюгулярного внутрипеченочного
портосистемного шунта) при неэффективности других методов остановки кровотечения
или при раннем рецидиве кровотечения.
5.4. ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА
БИЛИАРНОГО ТРАКТА (ДРБТ)
Цели медикаментозной терапии:
1. восстановление продукции желчи
2. восстановление двигательной функции желчного пузыря
3. восстановление тонуса сфинктерного аппарата
При выборе препаратов необходимо учитывать тип ДРБТ, исходный тонус желчного
пузыря и сфинктерного аппарата.
Желчегонную терапию при ДРБТ необходимо проводить длительно, прерывистыми
курсами, сочетая желчегонные средства и гепатопротекторы, используя метод
«шахматного» назначения (непрерывное чередование).
При дисфункции
применяют:
желчного
пузыря,
обусловленной
гипермоторной
дискинезией
1. Холеспазмолитики:
Гимекромон (одестон) (табл. 200 мг): внутрь по 200–400 мг 3 р/день за 30 мин до еды.
Курс лечения 1-3 нед. или
Мебеверина гидрохлорид (дюспаталин) (капс. ретард): внутрь по 200 мг 2 р/день за
20 мин до еды. Курс лечения 2-4 нед. или
Миотропные спазмолитики: дротаверин (но-шпа) (табл. 40 и 80 мг): внутрь по 4080 мг 3 р/день коротком курсом не более 3 дней
2. Селективные М-холиноблокаторы:
Гиосцина бутилбромид (бускопан) (драже 10 мг; р-р для инъекций 20 мг/мл): внутрь
по 10–20 мг 3–5 р/день с небольшим количеством воды или парентерально (п/к, в/м,
в/в) по 20-40 мг короткими курсами на период болевого синдрома.
При дисфункции желчного пузыря, обусловленной гипомоторной дискинезией применяют:
1. Прокинетики:
Домперидон (табл., табл. лингв. 10 мг): внутрь по 10 мг в день 3-4 р/день или
Метоклопрамид (табл. 10 мг): внутрь по 5–10 мг 3 р/день за 30 мин до еды. Курс
лечения 10–14 дней
2. Холецистокинетики:
Магния сульфат (р-р для инъекций, амп. 20% и 25%, 5 и 10 мл): внутрь по 1–2
столовых ложки 10–25% р-ра 3 р/день или
Сорбит: внутрь по 50–100 мл 10% раствора 2–3 р/день за 30 мин до еды или через 1 ч
после еды
Холеретики растительного происхождения – независимо от типа билиарной
дисфункции:
Гепабене (экстракт дымянки лекарственной 275 мг, фумарин 4,13 мг, экстракт плодов
расторопши пятнистой 70-100 мг, силимарин 50 мг, силибинин 22 мг): внутрь по 1
капсуле 3 р/день (до 6 капсул) после еды. При ночных болях принимать также 1
капсулу перед сном или
Хофитол (сухой водный экстракт свежих листьев артишока полевого, табл. 200 мг):
внутрь по 200-400 мг 3 р/день до еды. Курс лечения 10-20 дней.
5.5. ХРОНИЧЕСКИЙ НЕКАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Антибактериальная терапия с использованием одного из представленных препаратов:
1. Ципрофлоксацин (табл. 250 и 500 мг): внутрь по 500-750 мг 2 раза в день в течение 10
2.
3.
4.
5.
дней.
Доксициклин (капс. 100 мг): внутрь в 1-й день назначают 200 мг/сут, в последующие
дни по 100-200 мг в сутки в зависимости от тяжести заболевания. Продолжительность
приема препарата до 2-х недель.
Эритромицин (табл. 200 мг): внутрь, первая доза - 400-600 мг, затем 200-400 мг
каждые 6 ч. Препарат принимают за 1 ч до еды или через 2-3 ч после еды. Курс
лечения в зависимости от тяжести инфекции 7-14 дней.
Кларитромицин (табл. 250 мг): внутрь пo 250-500 мг 2 раза в день.
Септрим (бактрим, бисептол): внутрь по 480-900 мг 2 раза в сутки с интервалом 12 ч.
Курс лечения 10 дней.
6. Цефуроксим аксетил (зиннат): внутрь по 250-500 мг 2 раза в сутки после еды. Курс
лечения 10-14 дней.
Примечание: возможна коррекция антибактериальной терапии в зависимости от
клинического эффекта и результатов исследования дуоденального содержимого.
Симптоматическая лекарственная терапия (используется по показаниям):
1. Холеспазмолитики:
Пиноверия бромид (дицетел) (табл. 50 и 100 мг): внутрь по 50 мг 3 р/день или
Отилония бромид (спазмомен) (табл. 40 мг): внутрь по 40 мг 3 р/день или
Мебеверина гидрохлорид (дюспаталин) (табл. 135 мг; капс. ретард 200 мг): внутрь
по 135 мг 3 р/сут или 200 мг 2 р/сут за 20 мин. до еды.
Продолжительность курса не менее 2-х недель.
2. Прокинетики:
Домперидон (мотилиум, мотилак) (табл., табл. лингв. 10 мг): внутрь 10 мг 3-4 раза в
день.
3. Препараты, усиливающие холерез и холекинез:
Гепабене (экстракт дымянки лекарственной 275 мг, фумарин 4,13 мг, экстракт плодов
расторопши пятнистой 70-100 мг, силимарин 50 мг, силибинин 22 мг): внутрь по 1
капсуле 3 р/день (до 6 капсул) после еды. При ночных болях принимать также 1
капсулу перед сном.
Данные препараты назначаются после стихания выраженного воспалительного процесса.
Продолжительность курса не менее 3-4 недель.
4. Полиферментные препараты (креон, панцитрат, мезим): внутрь по 1-2 дозы перед
едой в течение 2-3 недель.
5. Антацидные препараты:
Маалокс (сусп. в пакетах по 15 мл; сусп. во фл. по 250 мл): внутрь по 15 мл сусп.
спустя 1,5-2 часа после еды и перед сном или
Фосфалюгель (гель в пакетах, 16 г): внутрь по 16-32 г геля 2-3 р/сут.
5.6. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ (ХП)
Цели лечения в период выраженного обострения ХП:
1. Купирование боли
2. Подавление секреции поджелудочной железы
3. Подавление активности ферментов поджелудочной железы
4. Противовоспалительная терапия
5. Снижение гипертензии в протоке поджелудочной железы
6. Борьба с интоксикацией, обезвоживанием, электролитными
сосудистой недостаточностью
расстройствами,
Билиарнозависимый панкреатит:
1. Первые 3 дня – голод (по показаниям – парентеральное питание);
2. Синтетическое производное гормона гипоталамуса соматостатина:
Октреотид (р-р для инъекций амп. 0,05 мг/мл; 0,1 мг/мл; 0,5 мг/мл, 1 мл): подкожно по
100 мкг 3 р/день 5 дней и более (доза может быть большей в зависимости от исходных
тестов воспаления);
3. При недостаточности
парентерально:
эффекта
добавляют
блокаторы
желудочной
секреции
Омепразол (лосек) (пор. для инъекций, фл.-40 мг): внутривенно по 40 мг, разведя в
100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида (5% р-ра глюкозы) 2 р/сут или
Фамотидин (пор. лиоф. для приготовления р-ра для инъекций, фл.-20 мг):
внутривенно струйно по 40–80 мг каждые 8 ч;
4. При сохраняющихся болях назначают ненаркотические анальгетики и спазмолитики:
Метамизол натрия (анальгин) (р-р амп. 50%-2 мл): в/м или в/в по 2 мл 50% с 2 мл
2% раствора папаверина или Баралгин (р-р амп. 5 мл): в/м или в/в по 5 мл;
5. Плазмозамещающая и дезинтоксикационная терапия:
Полиглюкин (бут. 100, 200, 400 мл): внутривенно капельно по 400 мл/сут или
Гемодез Н (бут. 100, 200, 400 мл): внутривенно капельно по 300 мл/сут или
Р-р глюкозы (бут. 5, 10%-200 и 400 мл): внутривенно капельно по 5-10% 500 мл/сут с
адекватным количеством инсулина (на 4 г глюкозы-1 ЕД инсулина);
6. При купировании болей и тенденции к обратному развитию процесса с 4-го дня:
Полиферментные препараты (оптимальным является использование этих
лекарственных средств в виде капсул, содержащих микросферы или микротаблетки
панкреатина, покрытые энтеросолюбильной оболочкой). Критериями адекватности
подобранной дозы пищеварительных ферментов являются увеличение массы тела,
нормализация стула (менее 3 р/день), уменьшение вздутия живота. Применяют:
Креон 25.000 Ед (капс. с мк/сфер., 300 мг): внутрь по 600 мг (до 2100 мг/сут) 3 р/день
во время еды или
Нормоэнзим форте внутрь по 1 табл. 3 р/день во время еды
Панцитрат 25.000 Ед (капс. с мк/таб., 25.000 Ед): внутрь по 25.000-50.000 Ед (до
150.000 Ед/сут) 3 р/день во время еды, запивая большим количеством нещелочной
жидкости (вода, фруктовые соки);
Постепенная отмена анальгетиков, инфузионной терапии и парентерального введения
препаратов с продолжением приема блокаторов секреции на протяжении 2-3 мес;
7. Прокинетики:
Мотилиум (табл., табл. лингв. 10 мг): внутрь по 10 мг 4 раза (до 80 мг) в день за 15–30
минут до приема пищи и на ночь.
Алкогольный панкреатит:
1. Синтетическое производное гормона гипоталамуса соматостатина:
Октреотид (р-р для инъекций 0,05 мг/мл; 0,1 мг/мл; 0,5 мг/мл): подкожно по 100 мкг 3
р/день (в течение 5 и более дней, доза зависит от активности процесса,
продолжительность лечения – от активности, времени стабилизации процесса и темпов
обратного развития);
2. Средства, регулирующие метаболические процессы:
Даларгин (пор. лиоф., амп.-1 мг): внутримышечно по 2 мг (до 5 мг/сут) 2 р/сут,
предварительно разведя в 1 мл изотонического раствора хлорида натрия или
внутривенно струйно медленно по 1 мг 1 р/сут, предварительно разведя в 5-10 мл
изотонического раствора хлорида натрия от 5 до 10 дней;
3. Блокаторы секреции (ингибиторы протонной помпы):
Омепразол (пор. для инъекций, фл.-40 мг): внутривенно по 40 мг (до 80 мг), разведя в
100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида (5% р-ра глюкозы) 2 р/сут до 5 суток. По окончании
внутривенного введения переход на прием ингибиторов протонной помпы внутрь:
рабепразол (париет) (таб. 10 и 20 мг): внутрь по 40 мг в сутки;
4. Плазмозамещающая и дезинтоксикационная терапия:
Полиглюкин (бут. 100, 200, 400 мл): внутривенно капельно по 400 мл/сут или
Гемодез Н (бут. 100, 200, 400 мл): внутривенно капельно по 300 мл/сут или
Р-р глюкозы (бут. 5, 10%-200 и 400 мл): внутривенно капельно по 5-10% 500 мл/сут с
адекватным количеством инсулина (на 4 г глюкозы-1 Ед инсулина);
5. Анальгетики вводят при наличии болей (см. выше), если в течение 3–4 ч купирования
болей нет, то вводят:
Нейролептики: дроперидол (амп. 0,25%-5 и 10 мл; 12,5 и 25 мг) + фентанил (амп.
0,005%-2 и 5 мл; 0,1 и 0,25 мг): внутривенно струйно медленно дроперидол по 2,5-5
мг (1-2 мл) + фентанил по 0,05–0,1 мг (1-2 мл), предварительно разведя в 20 мл 540% р-ра глюкозы или
Лидокаин (амп. 10%-2 мл): внутривенно капельно по 400 мг/сут (4 мл 10% раствора в
100 мл изотонического раствора хлорида натрия);
6. Полиферментные препараты:
Креон 25.000 Ед (капс. с мк/сфер., 300 мг): внутрь по 600 мг (до 2100 мг/сут) 3 р/день
во время еды или
Нормоэнзим форте внутрь по 1 табл. 3 р/день во время еды
Панцитрат 25.000 Ед (капс. с мк/таб., 25000 Ед): внутрь по 25.000-50.000 Ед (до
150.000 Ед/сут) 3 р/день во время еды, запивая большим количеством нещелочной
жидкости (вода, фруктовые соки).
5.7. СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА (СРК)
Лекарственную терапию назначают с учетом преобладания тех или иных клинических
симптомов СРК.
СРК с преобладанием абдоминальных болей и вздутия живота:
1. Селективные М-холиноблокаторы:
Гиосцина бутилбромид (бускопан) (драже 10 мг): внутрь по 10-20 мг 3-4 р/сут с
небольшим количеством жидкости при болях в животе в течение 2-х недель.
2. Селективные спазмолитики применяют до достижения клинического эффекта с
последующим постепенным уменьшением дозы в течение 4-6 недель:
Мебеверин (дюспаталин) (табл. 135 мг; капс. ретард 200 мг): внутрь по 135 мг 3 р/сут
или 200 мг 2 р/сут за 20 мин. до еды или
Пинаверия бромид (дицетел) (табл. 50 и 100 мг): внутрь по 50 мг 3-4 р/сут (до 300
мг/сут) во время еды или
Отилония бромид (спазмомен) (табл. 40 мг): внутрь по 20-40 мг 2-3 р/сут перед едой,
запивая большим количеством жидкости.
СРК с преобладанием диареи:
1. Препараты, угнетающие перистальтику кишечника:
Лоперамид (табл., капс., табл. лингв. 2 мг): внутрь либо сублингвально в среднем по 4
мг/сут. до стабилизации стула (1-3 дня и более)
2. Адсорбенты, вяжущие и обволакивающие:
Смектит диоктаэдрический (смекта, неосмектин) (пак. №10 и №30): внутрь по 1
пакету 3 р/день до еды, разводя водой до оформления стула
3. Препараты, содержащие пеногасители (диметикон, симетикон):
Панкреофлат (панкреатин 170 мг, диметикон 80 мг; капс. №25): внутрь по 1-2 капс.
во время еды 3 р/день или
Эспумизан (капс. 40 мг): внутрь по 40-80 мг 3-5 р/сут во время или после еды, перед
сном.
4. Пробиотики (см. дисбактериоз кишечника)
СРК с преобладанием запоров:
1. Лактулоза (нормазе, дюфалак) (сироп, фл.-200, 500, 1000 мл): внутрь по 20-60 мл на
ночь в течение месяца (доза подбирается индивидуально) или
2. Макроголь (форлакс) (пор. 10 г): внутрь по 10-20 г/сут (на один прием утром или на
ночь), содержимое пакета растворить в 1 ст. воды и принять до или во время еды.
Стандартный курс лечения 10-15 дней или
3. Мукофальк (гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь, саше 5 г):
внутрь по 5 г (1 ч.л.) 2-6 р/сут, предварительно развести в 1 ст. воды, в течение 2-х
недель.
Психофармакологическая коррекция по показаниям:
1. С выраженной тревожной депрессией:
Флувоксамин (феварин) (табл. 50 и 100 мг): внутрь по 150-200 мг/сут. или
Сертралин (стимулотон) (табл. 50 мг): начальная доза 50 мг/сут. с постепенным
увеличением в течение нескольких недель до 200 мг/сут. или
Тианептин (коаксил) (табл. 12,5 мг) внутрь по 12,5 мг 2-3 р/сут. или
Пипофезин (азафен) (табл. 25 мг): внутрь по 100-200 мг/сут. в 2-3 приема.
2. При вегетативных расстройствах:
Сульпирид (капс. 50 и 200 мг): внутрь по 50-100 мг/сут.
3. С нарушениями сна:
Золпидем (табл. 5 и 10 мг): внутрь однократно 5-10 мг за 20-30 мин. до сна.
5.8. ДИСБАКТЕРИОЗ КИШЕЧНИКА
Цель лечения: восстановление микрофлоры кишечника
Задачи лечения:
I. устранение избыточного бактериального обсеменения тонкой кишки;
II. восстановление нормальной микробной микрофлоры толстой кишки;
III. улучшение кишечного пищеварения и всасывания;
IV. восстановление нарушенной моторики кишечника;
V. стимулирование реактивности организма.
I. Устранение избыточного бактериального обсеменения тонкой кишки:
Антибиотики широкого спектра действия с использованием одного из представленных
препаратов (должны применяться только при заболеваниях с нарушениями всасывания и
моторики кишечника, при которых развивается выраженный рост микробной флоры в
просвете тонкой кишки!):
Ампициллин (табл., капс. 250 и 500 мг): внутрь по 0,5 г 4 р/сут курсами от 7 до 14
дней
Метронидазол (табл. 250 и 500 мг): внутрь по 500 мг 3 р/сут курсами от 7 до 14 дней
Тетрациклин (табл. 0.05; 0.1; 0.25): внутрь по 0,25 г 4 р/сут курсами от 7 до 14 дней
II. Восстановление нормальной микробной микрофлоры толстой кишки:
Кишечные антисептики:
Интетрикс (капс. №20): внутрь по 2 капс. 2 р/день (утро, вечер) в начале еды в
течение 5-10 дней или
Фуразолидон (табл. 0.05): внутрь по 0,05 г 4 р/сут перед едой в течение 7 дней
Бактериальные препараты:
Монопробиотики: Жидкий концентрат бифидобактерий (фл. 5 и 10 мл): внутрь по 5
мл 3 р/день за 20 мин до еды, разводя или запивая его водой, молоком, кефиром или
Биовестин-лакто (фл. 5 мл): внутрь по 5 мл 3 р/день за 20 мин. до еды, разводя или
запивая его водой, молоком, кефиром или Бифидумбактерин форте (пробифор) (пор.
№10): внутрь по 5 доз (1 пор.) 3 р/сут, курс до 20 дней;
Полипробиотики: Линекс (капс. №16): внутрь по 2 капс. 3 р/день после еды, запивая
небольшим количеством жидкости;
Самоэлиминирующиеся антагонисты: Бактисубтил (капс. №20): внутрь по 1-2 капс. 3
р/день через 2-3 часа после еды, курс 5-15 дней или Энтерол (пор., капс. 250 мг):
внутрь по 2 капс. (2 порошка) 1-2 р/день за 40 мин. до еды, курс 5-10 дней;
Комбинированные пробиотики (синбиотики): Бифиформ (капс. №30): внутрь по 1
капс. 3 р/день в течение 10-14-28 дней;
Метаболические пробиотики: Хилак-форте (фл. 30 и 100 мл): внутрь по 40-60 кап. 3
р/сут до или во время еды в небольшом количестве жидкости, кроме молока в течение
14-28 дней.
III. Улучшение кишечного пищеварения и всасывания:
IV. Ферментные препараты (в виде капсул, содержащих микросферы или микротаблетки
панкреатина, покрытые энтеросолюбильной оболочкой): Креон 10.000 Ед (капс. с
мк/сфер., 10.000 Ед): внутрь по 1 капс. 3 р/день во время еды или Нормоэнзим форте
внутрь по 1 табл. 3 р/день во время еды или Панцитрат 10.000 Ед (капс. с мк/таб.,
10000 Ед): внутрь по 1 капс. 3 р/день во время еды, запивая большим количеством
нещелочной жидкости (вода, фруктовые соки);
Средства, уменьшающие газообразование: Смекта (пак. №10 и №30): внутрь по 1
пакету 3 р/день после еды, разводя водой или Эспумизан (капс. 40 мг): внутрь по 4080 мг 3-5 р/сут во время или после еды, перед сном;
Мембранопротекторы: Эссенциале Н (капс. форте 300 мг): внутрь по 2 капс. 3 р/день
V. Восстановление нарушенной моторики кишечника:
При болях/метеоризме: Спазмоанальгетики - Пиноверия бромид (дицетел) (табл. 50
и 100 мг): внутрь по 50 мг 3 р/день или Отилония бромид (спазмомен) (табл. 40 мг):
внутрь по 40 мг 3 р/день или Мебеверина гидрохлорид (дюспаталин) (табл. 135 мг;
капс. ретард 200 мг): внутрь по 135 мг 3 р/сут или 200 мг 2 р/сут за 20 мин. до еды
При запорах: Лактулоза (нормазе, дюфалак) (сироп, фл.-200, 500, 1000 мл): 30-50 мл
1 р/день после завтрака или Макроголь (форлакс) (пор. 10 г): 2 пакета 2 р/день; в
сочетании с Мукофальком (гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь,
саше 5 г): по 5 г (1 ч.л.) 4 р/сут, предварительно развести в 1 ст. воды.
При диарее: Лоперамида гидрохлорид (имодиум) (табл., капс., табл. лингв. 2 мг): 2-4
мг на прием (не более 16 мг/сут) до прекращения поноса; Буферные антациды
(маалокс, гастал, альмагель, фосфалюгель и др.): внутрь по 1 дозе 3-4 р/сут. через 1
час после еды.
VI. Стимулирование реактивности организма:
Неспецифические иммуномодуляторы: препараты эхинацеи, женьшеня, китайского
лимонника, зверобоя по 20-40 кап. 2-3 р/день.
Поливитаминные препараты: компливит, дуовит, юникап, витрум.
При клинических признаках иммунодефицита применяют иммуномодуляторы:
Полиоксидоний (табл. 12 мг; супп. рект. 6 и 12 мг): внутрь или сублингвально по 12
мг 1-2 р/сут. за 20-30 мин. до еды либо по 1 супп. (6 или 12 мг) 1 р/сут. на ночь после
очищения кишечника, в первые 3 дня – ежедневно, а затем с интервалом 48 ч. Курс 1014 дней.
Иммунофан (р-р амп. 0,005%-1 мл): в/м курсами по 5-10 инъекций.
Ликопид (табл. 1 и 10 мг): внутрь 10 мг или сублингвально 1 мг за 30 мин до еды.
Курс 10 дней.
Гепон (фл. 0,002 г): рект. в микроклизмах, разведя 1 фл. в 40 мл физ. р-ра либо
сублингвально, предварительно растворив ампулу в 10-15 мл воды. Курс от 3 до 5-7
процедур.
5.9. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ
Цель фармакотерапии: провести курсовую терапию, обеспечивающую симптомную
ремиссию заболевания (нормальный вес, пассаж оформленного кала, отсутствие
лихорадки, анемии, эрозий и изъязвлений слизистой оболочки прямой кишки
(ректороманоскопия проводится в процессе лечения и обязательно в стадии клинической
ремиссии).
Лечебные мероприятия в активной фазе (при обострении):
Дистальный проктит:
Местное лечение:
Препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК): салофальк, пентаса,
салазосульфапиридин (свечи, клизмы, пена): по 3-4 г/сут. или
ГКС: Преднизолон (1 супп. рект. 5 мг): в свечах по 10 мг 2 р/день (утро, вечер) до 3040 мг/сут. или
Гидрокортизон (сусп. фл.-5 мл; 125 мг) препарат растворяется в 100 мл 0,9 %
раствора натрия хлорида, вводят ректально капельно 2 р/день (утро, вечер) через
катетер в течение 7 дней.
Продолжительность такого курса 8-12 недель; далее доза препарата уменьшается в 2 раза,
и терапия продолжается в течение 2-3-х месяцев. После окончания курсового лечения в
стадии ремиссии диспансерное наблюдение продолжается пожизненно, а лечение
проводится «по требованию», то есть при обострении.
Легкая форма НЯК (преимущественно распространенный проктит или
ограниченный проктосигмоидит):
5-АСК: Сульфасалазин (сульфасалазин ЕН) (табл. 500 мг): внутрь по 4-6 г/сут. 3-4
р/день после еды или Месалазин (салофальк, пентаса) внутрь по 3-4 г/сут. 3-4 р/день.
Курс 8-12 нед. При достижении ремиссии дозу снижают на 1 г/нед. и/или
ГКС: Преднизолон (табл. 5 мг): внутрь дробно по 30-40 мг/сут. на 4-5 приемов (сразу
после завтрака 10 мг, через 1 час - 10 мг, через 2 часа - 5 мг, через 3 часа - 5 мг) в
течение месяца, далее постепенная отмена по 5-10 мг в неделю, поддерживающая
терапия – 5 мг/сут. до клинического выздоровления.
+ Местное лечение (см. выше)
Среднетяжелая
форма
левосторонний колит):
НЯК
(преимущественно
проктосигмоидит,
реже
5-АСК: Сульфасалазин (сульфасалазин ЕН) (табл. 500 мг): внутрь по 6-8 г/сут. 3-4
р/день после еды или Месалазин (салофальк, пентаса) внутрь по 4 г/сут. 3-4 р/день.
Курс 8-12 нед. При достижении ремиссии дозу снижают на 1 г/нед.
ГКС: Преднизолон (табл. 5 мг): внутрь дробно по 40-60 мг/сут. на 4-5 приемов в
течение месяца, далее постепенная отмена по 5-10 мг в неделю, поддерживающая
терапия – 5 мг/сут. до клинического выздоровления в теч. 7-14 дней.
Если не удается с помощью этой комбинации лекарственных средств добиться
регрессии заболевания и обеспечить ремиссию, то рекомендуется пролонгировать
терапию преднизолоном до 3-х и более месяцев и дополнительно назначить:
Циклоспорин (капс. 25, 50 и 100 мг): внутрь из расчета 5 мг/кг/сут. в теч. 4-6 мес. или
Азатиоприн (табл. 0,05 г) внутрь из расчета 2-2,5 мг/кг/сут. на срок развития
стабильной ремиссии.
+ Местное лечение (см. выше)
Тяжелая форма НЯК (субтотальный колит, панколит):
ГКС: Преднизолон (р-р амп.-1 мл; 30 мг): внутривенно по 60 мг 4 р/день до 360
мг/сут. или Гидрокортизон (пор. для приготовления раствора для инъекций амп.-25 и
100 мг): внутривенно по 100 мг 4 р/день в течение 7-14 дней. При отсутствии эффекта
Циклоспорин (концентрат для инфузий 50 мг/мл; капс. 25, 50 и 100 мг): концентрат
следует разбавлять в соотношении 1:20-1:100 0,9% р-ром натрия хлорида (5%
раствором глюкозы), вводят внутривенно капельно по 4 мг/кг веса в течение 2-6 часов
1 р/день с переходом через 3-7 дней на прием внутрь из расчета 5 мг/кг/сут. в теч. 4-6
мес. или
Азатиоприн (табл. 0,05 г) внутрь из расчета 2-2,5 мг/кг/сут на срок развития
стабильной ремиссии.
Парентеральное питание и инфузионная терапия (гемотрансфузии, введение
жидкостей, электролитов).
При снижении активности процесса продолжается лечение как при среднетяжелой
форме.
+ Местное лечение (см. выше)
Поддерживающая терапия:
Сульфасалазин (сульфасалазин ЕН) (табл. 500 мг) 2 г/сут или
Салофальк (табл. 250 и 500 мг; гранулы 500 и 1000 мг; свечи 250 и 500 мг; клизмы 2 и
4 г) 1,0-1,5 г/сут местно или внутрь (1 г в таблетках + 500 мг в свечах) 1-2 года.
Для оптимизации качества жизни пациентов важно принимать во внимание не только
соматические аспекты НЯК, но и их психологические аспекты. Тщательно продуманное
содружественное лечение как соматической, так и психологической сферы, делает
достижение этой цели более реальным.
Оценка эффективности лечения: эффективность аминосалицилатов оценивают на 14-
21-й день терапии; кортикостероидов – на 7-21 день; азатиоприна – через 2-3 мес.
5.10. БОЛЕЗНЬ КРОНА
Цель фармакотерапии: достижение в максимально короткие сроки ремиссии,
устранение имеющихся осложнений, их предупреждение и профилактика рецидивов.
Тактика применения лекарственных средств при болезни Крона (их сочетание, дозировки,
характер воздействия - местный или системный, длительность лечения) зависит от фазы
настоящего заболевания (обострение - его тяжесть, неполная ремиссия, ремиссия),
локализации патологического процесса в пищеварительном тракте, длительности
заболевания, особенностей и эффективности предыдущей терапии, наличия
экстракишечных проявлений, свищей, стенозирования кишки, вторичной инфекции.
При легком варианте обострения болезни Крона с локализацией процесса в верхних
отделах тонкой кишки (или в двенадцатиперстной, желудке):
1. Преднизолон (табл. 5 мг): внутрь дробно по 20 - 25 мг в сутки на 4-5 приемов (сразу
после завтрака 5 мг, через 1 час - 5 мг, через 2 часа - 5 мг через 3 часа - 5 мг и через 4
часа 5 мг) в течение 1-1,5 месяца, далее постепенная отмена по 2,5 мг в каждые 7-10
дней, начиная с вечернего приема. При отсутствии эффекта доза преднизолона
повышается до 30 - 35 мг в сутки на 10 дней с последующим медленным ее
снижением.
2. Месалазин (салофальк) (табл. 250 и 500 мг) или Сульфасалазин (табл. 500 мг):
внутрь по 1 г 4 р/день после еды в течение 1,5-2 месяца, далее уменьшение дозы до
поддерживающей 1,5 г/сут.
3. Месалазин (салофальк) (микроклизмы одноразового применения 2 г/30 мл и 4 г/60
мл): вводят ректально в виде суспензии по 2 или 4 г 1 р/день (после стула).
При умеренной выраженности обострения с локализацией патологического процесса
в конечном отделе тонкой кишки (терминальный илеит) или в дистальном отделе
тонкой и начальном отделе толстой кишки (илеоколит):
1. Будесонид (буденофальк) (капс. 3 мг): внутрь по 3 мг 3 раза в день за 1/2 часа до еды
с достаточным количеством жидкости (не менее одного стакана воды или слабого чая),
или однократно утром сразу 3 капсулы (9 мг) в течение 8 недель, далее отмена по 3 мг
каждые 10 дней.
2. Месалазин (салофальк) (табл. 250 и 500 мг) или Сульфасалазин (табл. 500 мг):
внутрь по 1 г 4 р/день после еды. Если у больного на протяжении 15-20 дней не
удается достигнуть положительной динамики, то к проводимой терапии добавляется
Азатиоприн (табл. 0,05 г) 1,5 мг/кг веса в сутки внутрь на два приема.
3. Гидрокортизон (сусп. фл.-5 мл; 125 мг): препарат растворяется в 100 мл 0,9 %
раствора натрия хлорида, вводят ректально капельно 1-2 р/день (утро, вечер) через
катетер в течение 6 - 8 недель.
При тяжелом обострении болезни Крона с локализацией процесса в тонкой кишке
или в тонкой и проксимальном отделе толстой кишки:
1. Преднизолон (табл. 5 мг): внутрь дробно по 40 - 80 мг в сутки (после завтрака в 8
часов - 15 мг, в 9 часов-10 мг, в 11 часов- 10 мг, в 14 часов- 10 мг, в 18 часов -10 мг и в
20 часов - 5 мг) до исчезновения симптомов (в среднем на 7-28 дней), далее
постепенная отмена по 5-10 мг в каждые 7-10 дней. При условии клинической
ремиссии преднизолон отменяется.
2. Месалазин (салофальк) или Сульфасалазин: внутрь по 1 г 3 раза в день после еды с
постепенным снижением до 1,5 - 1,0 г в сутки.
3. При отсутствии эффекта (стероидорефрактерность) применяют:
Инфликсимаб (ремикейд) (лиоф. пор. для приготовления р-ра для в/в введения, фл.100 мг): содержимое флакона растворяют в 10 мл воды для инъекций и доводят общий
объем до 250 мл 0,9% р-ром натрия хлорида, вводят внутривенно капельно 5 мг/кг 1
р/день 3 раза в неделю, в течение 2-3-х недель или
Циклоспорин (концентрат для инфузий 50 мг/мл): концентрат следует разбавлять в
соотношении 1:20-1:100 0,9% р-ром натрия хлорида (5% раствором глюкозы), вводят
внутривенно капельно по 4 мг/кг веса в течение 2-6 часов 1 р/день.
5.11. ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
Задачи терапии:
1. Достижение стойкого подавления репликации вируса
2. Уменьшение степени фиброза в печени, для предотвращения прогрессирования его в
цирроз и/или гепатоцеллюлярную карциному
3. Улучшение качества жизни больного
Пути достижения поставленных задач:
1. Лечебный режим
2. Лечебное питание
3. Противовирусная терапия
4. Иммунодепрессивная терапия
5. Иммуномодулирующая терапия
6. Метаболическая и коферментная терапия
7. Дезинтоксикационная терапия
Противовирусная терапия
При вирусном гепатите В (при наличии в сыворотке крови HbsAg, HbeAg, ДНК HBV, то
есть фазы репликации вируса):
1. Ламивудин (табл. 100 мг) – 100 мг 1 раз в день в течение 12 месяцев в виде
монотерапии.
2. Альфа-интерферонотерапия (при наличии противопоказаний к назначению
ламивудина-I триместр беременности, повышенная чувствительность к препарату) по
схеме:
α-интерферон (интрон А) (р-р для инъекций фл. 1 мл (1 доза)-10 млн. МЕ; фл. 3 мл (6
доз)- 18 млн. МЕ) по 5-6 млн. МЕ в/м 3 раза в неделю на протяжении 6 месяцев или по
10 млн. МЕ в/м 3 раза в неделю в теч. 3-х месяцев.
При вирусном гепатите С (при наличии в сыворотке крови РНК HCV, повышении уровня
аминотрансфераз более, чем в 2 раза) используются следующие схемы лечения:
1. Альфа-интерферон (интрон А) по 3 млн. МЕ в/м 3 раза в неделю на протяжении 3
месяцев, далее в зависимости от эффективности терапии:
при нормализации или снижении уровня аминотрансфераз и исчезновении РНК HCV
продолжать введение интерферона в первоначальной дозе до 12 месяцев;
при отсутствии положительной динамики введение интерферона прекратить.
2. Альфа-интерферон (интрон А) по 3 млн. МЕ в/м 3 раза в неделю или
ПегИнтрон (люфилизированный порошок для приготовления раствора для инъекций
фл.50 мкг; 80 мкг; 100 мкг; 120 мкг) по 80-100 мкг 1 р/нед. в/м + Рибавирин (табл. 200
мг) по 1000-1200 мг/сут. на протяжении 6-12 месяцев.
3. Индукционная (высокодозная) терапия. Одна из схем предусматривает назначение αинтерферона по 6 млн. МЕ ежедневно в течение 2 недель, затем по 6 млн. МЕ 3 раза в
неделю в течение 3 месяцев, с последующим введением по 3 млн. МЕ 3 раза в неделю
в течение 12 месяцев.
При вирусном гепатите D (при наличии в сыворотке крови HBsAg и РНК HDV):
Альфа-интерферон (интрон А) по 5-6 млн. МЕ в/м 3 раза в неделю, при отсутствии
эффекта доза увеличивается до 10 млн. МЕ 3 раза в неделю в теч. 12 месяцев.
Продолжительность стационарного лечения от 3-х до 4-х недель.
Требования к результатам лечения - обеспечить ремиссию болезни.
Первичная ремиссия – нормализация уровня АсАТ и АлАТ в ходе лечения,
подтвержденная повторными исследованиями с интервалом в 1 месяц.
Стабильная ремиссия – нормальный уровень АсАТ и АлАТ и отсутствие маркеров
репликации при вирусных гепатитах удерживается в течение 12 месяцев после
лечения.
Иммунодепрессивная терапия
Используют две основные группы препаратов:
1. Глюкокортикостероиды (ГКС)
2. Негормональные иммунодепрессанты (цитостатики)
1. Глюкокортикостероиды
Показания: тяжелое клиническое течение гепатита
аминотрансфераз в 5 раз выше нормы.
с
повышением
уровня
Начальная доза преднизолона (табл. 0,005; амп. 1 мл, 30 мг) – 20-30 мг/сут. При наличии
положительной динамики через 3-4 недели дозу медленно снижают по 2,5 мг в 7-10 дней
до поддерживающей (10-15 мг/сут), которую получают на протяжении 8-10 месяцев,
после чего суточную дозу снижают каждый месяц на 2,5 мг до полной отмены.
2. Цитостатики
Показания: отсутствие эффекта от ГКС; развитие системных побочных действий ГКС.
При отсутствии эффекта от ГКС, к 30 мг преднизолона добавляют 100-150 мг Имурана
(азатиоприн) (табл. 0,05). Длительность такой терапии до 4 недель, затем дозы
препаратов постепенно снижают до поддерживающих: преднизолона 5-10 мг, имурана12,5 мг, которые применяют в течение 8 – 10 месяцев.
При лечении азатиоприном необходимо следить за картиной крови!
Иммуномодулирующая терапия
Декарис (левамизол) (табл. 0,05) – по 100-150 мг/сут 3 дня в неделю 7- 10 раз, затем поддерживающая доза 50-100 мг в неделю в течение месяца.
Тактивин (фл. 0,01% – 1 мл; 0,1 мг) – 1-2 мкг/кг (на человека массой 70 кг - 140 мкг )
подкожно 1 раз в день в течение 5-10 дней. Повторный курс-через 1-6месяцев.
Метаболическая и коферментная терапия
1.
Поливитаминные сбалансированные комплексы:
Дуовит (драже №40) по 1 драже красного и синего цвета 2 раза в день после еды;
Компливит (табл. №60) по 1 таб. 2 раза в день после еды.
2. Липоевая кислота (табл. 0,012 и 0,025; амп. 0,5% - 2 мл) внутрь по 0,025-0,05 2-3 раза
в день после еды или в/м по 2-4 мл 0,05% р-ра в день. Курс составляет 20-30 дней.
Всего-2-3 курса в год.
3. Пиридоксин (табл. 0,002; 0,005; 0,01; амп. 1% и 5% - 1 мл) внутрь по 0,02-0,03 1-2 раза
в день. Курс лечения- 1-2 месяца 2 раза в год. Парентерально – в/м, п/к- по 0,05-0,1 в
сутки в 1-2 приема. Курс лечения – 1 месяц 2-3 раза в год.
4. Гепабене (капс. №30) - по 1 капс. 3 раза в сутки внутрь в течение месяца 3 раза в год.
5. Фосфоглив (капс. 1 г; амп. сухой лиофилизат по 2,5 г) назначают в/в по 5 г 2 р/нед., в
промежутках между введениями – внутрь по 1-2 капс. 3 р/сут, во время еды. Курс 6-12
мес. Нет противопоказаний, в т.ч. и холестаз.
6. Эссенциале Н (капс. по 0,3; амп. 5 мл; 250 мг) по 2 капс. внутрь 2-3 раза в день во
время еды в течение 3 месяцев, 2 курса в год; в/в медленно 250-500 мг (1-2 амп.) в
сутки в течение 20 дней с последующим переходом на пероральный прием препарата.
Дезинтоксикационная терапия
При выраженных явлениях интоксикации:
1. Гемодез-Н (фл. 200 и 400 мл) вводить в/в капельно 400 мл со скоростью 40-80
капель/мин 1-2 раза в сутки.
2. Глюкоза (5%, 10%, 20%, 40% - 400 мл) вводить в/в капельно до 1000-1500 мл 5%, 10%
р-ра в сутки со скоростью 80 – 120 кап./мин.
3. Раствор хлорида натрия (0,9% - 200 и 400 мл) вводить до 1000-1500 мл в сутки
в/венно капельно.
5.12. ХРОНИЧЕСКИЙ АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ
Лечебная программа включает:
1. Лечебный режим
2. Лечебное питание
3. Иммунодепрессивную терапию
Иммунодепрессивная терапия
Две основные группы препаратов:
1. Глюкокортикостероиды (ГКС)
2. Негормональные иммунодепрессанты (цитостатики)
Монотерапия преднизолоном:
Преднизолон (табл. 0,005; амп. 1 мл; 30 мг). Начальная доза преднизолона составляет 0,5
мг/кг (35 мг из расчета массы тела 70 кг) в сутки в течение 4-10 недель. В каждые
следующие 1-2 недели дозу преднизолона снижают по 2,5 мг до поддерживающей – 10-20
мг в сутки. Лечение поддерживающими дозами длительно - от 6 -12 месяцев до лет, а
иногда и пожизненно.
При назначении других ГКС используются соотношения: 5 мг (1 табл.) преднизолона = 4
мг (1 табл.) триамценолона = 4мг(1 табл.) метилпреднизолона = 0,75 мг (1,5 табл.)
дексаметазона.
Комбинированная терапия преднизолоном и имураном:
Преднизолон 15-25 мг/сут (0,2 мг/кг) + Имуран (азатиоприн) (табл. 0,05) 50-100 мг в
сутки в течение 4 недель. Далее дозы препаратов постепенно снижают до
поддерживающих: преднизолона - 10 мг, имурана - 50 мг. Длительность лечения такая же,
как и при лечении только преднизолоном.
Коферментная и метаболическая терапия (см. в лечении хронических гепатитов).
5.13. ХРОНИЧЕСКИЙ АЛКОГОЛЬНЫЙ ГЕПАТИТ
Цель лечения: обеспечить ремиссию заболевания в условиях воздержания от приема
алкоголя.
Лечебная программа включает:
1. Лечебное питание
2. Лечебный режим
3. Коферментная и метаболическая терапия
1. Полное воздержание от алкоголя.
2. 10-дневный курс интенсивной терапии, включающий:
10% р-р глюкозы 300 мл в/в капельно с добавлением в него 10-20 мл=500-750 мг
эссенциале (амп. 5 мл-250 мг эссенциальных фосфолипидов).
Гептрал (табл. 0,4) по 400-800мг особенно при наличии синдрома холестаза и
депрессии.
Витамины:
Пиридоксин (1% и 5% р-р в амп. по 1 мл в/м, п/к- по 0,05- 0,1 в сутки в 1-2 приема. Курс
лечения – 1 месяц 2-3 раза в год.
Тиамина бромид (амп. 3% и 6% - 1 мл)- парентерально 0,03-0,06 в день в течение 10-30
дней.
Цианокобаламин (амп. 0,003%; 0,01%; 0,02%; 0,05% - 1 мл) по 1000мкг в\м ежедневно в
течение 6 дней.
Фолиевая кислота (табл. 0,001) внутрь по 5 мг в сутки ( до 5 таб.)
Аскорбиновая кислота (табл. 0,05 и 0,1) внутрь по 500 мг в сутки
Пирацетам (амп. 20%-5 мл; табл. 0,8; 1,2; капс. 0,4) начинают с в/венного ведения 2,0
в сутки (10 мл) в течение 10 дней с переводом на пероральнй прием препарата,
начиная с 1,2 в сутки ( по 0,4 г 3 р/день) и до 2,4 г/сут. в течение 3 недель.
Креон (капс. 150 мг- 10.000 ЕД, 300 мг-25.000 ЕД) по 1 капс. во время каждого приема
пищи.
3. Двухмесячный курс терапии: Эссенциале – по 2 капс. 3 раза в день после еды или
гептрал по 400 мг 2 р/день или гепабене( капс. № 30) по 1 капс. 3 раза в сутки внутрь
и креон по 1 капс. во время каждого приема пищи.
Такие курсы проводятся 2 раза в год.
5.14. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ
Цирроз печени компенсированный (класс А по Чайлду-Пью)
Базисная терапия и устранение симптомов диспепсии: панкреатин (креон, панцитрат,
мезим и другие аналоги) 3-4 раза в день перед едой по одной дозе, курс - 2-3 нед.
Возможно проведение противовирусной терапии (см. хронические вирусные
гепатиты).
Цирроз печени субкомпенсированный (класс Б по Чайлду-Пью)
Диета с ограничением белка (0,5г/кг м.т.) и поваренной соли (менее 2,0 г/сут).
Пропранолол (табл. 10 и 40 мг) внутрь по 10 мг 3-4 раза в день.
Спиронолактон (верошпирон) (табл. 25 мг) внутрь по 100 мг в день постоянно
Фуросемид (табл. 40 мг) по 40-80 мг в нед. постоянно и по показаниям.
Лактулоза (нормазе, дюфалак) (сироп, фл.-200, 500, 1000 мл) по 15-30 мл (в среднем)
в сутки постоянно и по показаниям.
Ампициллин или Амоксициллин (табл., капс., 0,25 г) по 0,5 г 4 раза в день, курс 5
дней каждые 2 месяца.
Цирроз печени декомпенсированный (класс С по Чайлду-Пью)
Десятидневный курс интенсивной терапии:
Терапевтический парацентез с выведением всей асцитической жидкости и
одновременным внутривенным введением 10 г альбумина на 1,0 л удаленной
асцитической жидкости и 150-200 мл полиглюкина.
Клизмы с лактулозой (75-100 г на 1000 мл воды), если имеются запоры или данные о
предшествующем пищеводно-желудочно-кишечном кровотечении.
Ампициллин по 1,0 г 4 раза в сутки. Курс 5 дней.
Внутрь или через назо-гастральный зонд лактулозу 60 мл в сутки. Курс 10 дней.
Внутривенное капельное введение 500-1000 мл гепастерила (гепасол А) (фл. 500 мл)
в сутки или другого аналога. Курс - 5-7 инфузий.
Курс пролонгированной постоянной терапии:
Базисная терапия с устранением симптомов диспепсии (полиферментный препарат
перед едой постоянно).
Спиронолактон (верошпирон) внутрь 100 мг в день постоянно, фуросемид 40-80 мг
в нед.;
Постоянно внутрь лактулозу 30 мл в сутки, периодически ампициллин 0,5 г 4 раза в
день. Курс 5 дней каждые 2 месяца.
Базисная терапия, включая диету, режим и лекарства, предписывается пожизненно, а
интенсивная терапия - на период декомпенсации, и в связи с осложнениями симптоматическое лечение.
ЛЕЧЕНИЕ АСЦИТА
Строгий постельный режим
Гипонатриевая диета: У больных с минимальным и умеренным асцитом асцитом
необходимо ограничение приема поваренной соли до 1 - 1,5 г/сут., при напряженном
асците - до 0,5 - 1 г/сут., а также ограничение приема жидкости (до 1,5 литра в день).
Ступени лечения:
1-я: Диуретическая терапия:
Спиронолактон в возрастающих дозах 50 - 400 мг/сут. в течение 2 - 4 дней.
При малой эффективности монотерапии спиронолактоном к терапии могут быть
добавлены натрийуретики фуросемид 20 - 160 мг/сут. под тщательным контролем
электролитного состава сыворотки крови и мочи.
Критерием эффективности проводимой терапии служит положительный водный баланс,
составляющий 200 - 400 мл/сут. при малом объеме асцита и 500 - 800 мл/сут. при отечноасцитическом синдроме. Положительный водный баланс, превышающий 1000 мл/сут.
(форсированный диурез), сопровождается риском возникновения электролитных
нарушений (гипонатриемия, гипо- или гиперкалиемия) с развитием мышечной слабости,
судорог, печеночной энцефалопатии и гепаторенального синдрома (контроль уровня
креатинина).
2-я: Терапевтический парацентез с внутривенным введением раствора альбумина
При неэффективности комбинированной диуретической терапии, у больных с
напряженным асцитом в качестве метода выбора лечения асцита становится депривация
(ограничение приема жидкости до 0,8 - 1,2 л/сут.), особенно если имеет место
гипонатриемия, в сочетании с дозированным парацентезом с удалением 4 - 6 литров
асцитической жидкости и обязательным внутривенным введением раствора альбумина из
расчета 6 - 8 г на 1 литр удаленного асцита) для предотвращения значимых
циркуляторных нарушений, ведущих к усугублению или развитию печеночной
энцефалопатии и/или гепаторенального синдрома.
3-я: Ультрафильтрация
4-я: Перитонеовенозный шунт LeVeen или Denver, ТВПШ – при диуретикорезистентном асците
5-я: Трансплантация печени
Примечание: После ликвидации асцита пациентам назначают поддерживающие дозы
диуретиков для профилактики его рецидива. Назначение индапамида и диакарба, а также
этакриновой кислоты следует избегать, т. к. они усиливают печеночную недостаточность.
Больные должны придерживаться рекомендованной бессолевой диеты как можно дольше,
используя контроль диуреза или веса тела в амбулаторных условиях. При улучшении
функции печени и исчезновении асцита сначала можно отменить фуросемид, а затем и
спиронолактон. В дальнейшем диету постепенно расширяют.
ЛЕЧЕНИЕ СПОНТАННОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО ПЕРИТОНИТА (СБП)
Препаратами выбора для лечения СБП являются цефалоспорины 3-го поколения:
Цефотаксим (фл. 0,5 и 1 г) в/в по 2 г каждые 8-12 ч или
Цефтриаксон (фл. 0,25, 0,5 и 1 г) в/в по 3-8 г/сут. в 3-4 введения в течение 5-7 дней
В качестве альтернативы можно использовать:
Амоксициллин/клавуланат (фл. 0,6 и 1,2 г) в/в по 1,2 г каждые 6 ч не менее 5 дней
или
Ципрофлоксацин (фл. 0,1 г/ 50 мл и 0,2 г/ 100 мл; табл. 0,25 и 0,5 г) в/в по 200 мг 2
р/сут. в течение 2 дней, после чего переходят на пероральный прием по 500 мг 2 р/сут.
не менее 5 дней.
Для нормализации онкотического давления:
Альбумин (фл. 10% и 20%-50, 100, 200 и 400 мл) в/в по 100-200 мл/сут.
ЛЕЧЕНИЕ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИОННОЙ ГАСТРОПАТИИ
Лечение включает в себя соблюдение диеты и прием антисекреторных препаратов:
ингибиторов протонной помпы и Н2-гистаминоблокаторов.
При кровотечении используются Н2-гистаминоблокаторы:
Фамотидин (пор. лиоф. для приготовления р-ра для инъекций, фл.-20 мг) в/в по 40 мг
с переходом на прием внутрь 40 мг 2 раза в сутки.
Более эффективно применение ингибиторов протонной помпы:
Омепразол (гастрозол) (пор. для инъекций, фл.-40 мг) в/в по 40 мг с переходом на
прием внутрь 40 мг 1-2 р/сут.;
Рабепразол 20 мг 1 р/сут.;
Лансопразол 30 мг 1-2 р/сут.;
Эзомепразол 40 мг 1 р/сут.
Курс лечения 2-4 недели в зависимости от тяжести с переходом на поддерживающую (1/2)
дозу препарата. Поддерживающая доза ингибиторов протонного насоса при длительном
приеме снижает риск кровотечения.
ЛЕЧЕНИЕ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (ПГ)
Идеальным является подбор группы препаратов и их дозы под контролем уровня ПГ до
снижения давления < 12 мм рт.ст.
1. Уменьшение сердечного выброса (снижение ЧСС до 55 уд. в мин.)
Пропранолол (табл. 10 и 40 мг) по 20-40 мг 3 р/день или
Надолол (табл. 80 мг) по 40-80 мг/сут.
2. Уменьшение притока крови путем вазоконстрикции сосудов брюшной полости и
внутренних органов (соматостатин, сандостатин (октреотид).
3. Дилатация вен внутренних органов
Изосорбид-5-мононитрат (табл. 20 и 40 мг) по 30-60 мг/сут.
4. Снижение внутрисосудистого печеночного сопротивления и печеночного кровотока
(клонидин, пропранолол).
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ (ПЭ)
1. Терапия основного заболевания, лежащего в основе ПЭ и коррекция факторов риска.
2. Диетические мероприятия касаются уменьшения содержания в пище животного белка,
замены его на растительный и обеспечения достаточной калорийности питания для
предотвращения отрицательного баланса азота. Белок в пище ограничивается на
короткий срок в соответствии со степенью тяжести (стадия) ПЭ: при I стадии белок
ограничивается до 40 г в день, при II – до 30 г в день, при III – IV – до 20 г в день.
Большую часть белка (более половины) должны составлять растительные белки. При
улучшении состояния, содержание белка увеличивают под контролем клинических
симптомов ПЭ. Согласно рекомендациям ESPEN (Европейское общество по
энтеральному и парентеральному питанию, 1997): содержание белка в диете больных с
анамнезом ПЭ не должно превышать 70 г/день. Минимальное содержание белка
должно составлять 40 г/день для поддержания положительного баланса азота.
3. Очистка кишечника путем назначения осмотических слабительных (лактулоза) и
очистительных клизм.
4. Медикаментозная терапия:
Уменьшение образования и всасывания аммиака в кишечнике:
Лактулоза (нормазе, дюфалак) (сироп, фл.-200, 500, 1000 мл) по 30 мл 3–5 раз в день
после еды до легкого послабляющего эффекта (стул 2–3 раза в день). При коме
лактулозу вводят через назогастральную трубку или в клизме (по 300 мл сиропа на 700
мл воды) через 2–3 ч, а по выходе из комы – 2–3 раза в день.
Антибактериальные ЛС, подавляющие аммониегенную флору кишечника:
Рифаксимин (табл. 200 мг) внутрь по 1200 мг/сут. в 3 приема в теч. 1–2 нед.;
Ванкомицин (фл. 0,5 и 1 г) в/в кап. по 2 г/сут. в 2-4 введения или внутрь по 0,5-2 г/сут.
в 3-4 приема в теч. 7 дней;
Метронидазол (табл. 0,25 г) внутрь по 250 мг 3 р/сут. в теч. 5-7 дней.
Инфузионная дезинтоксикационная терапия - внутривенно капельно вводят 5%
раствор глюкозы с витаминами и растворами электролитов (хлорид калия, глюконат
кальция, панангин) не более 2,5–3 л жидкости за сут. При снижении уровня калия
сыворотки крови менее 3,5 ммоль/л вводят 30–60 ммоль калия в сутки. При олигурии
калий вводят при снижении его концентрации в сыворотке ниже 2 ммоль/л.
Специальные средства для парентерального питания при ПЭ:
Гепасол А (фл. 500 мл) в/в кап. по 500 мл со скоростью 40 кап./мин. каждые 12 часов.
Гепатопротекторы:
Эссенциале-H (капс. по 0,3; амп. 5 мл; 250 мг) внутрь по 2–3 капсулы 3 раза в день
одновременно с внутривенным введением 10–20 мл препарата 2–3 раза в сутки на
изотоническом растворе глюкозы. Курс комбинированного лечения 3 нед. – 2 мес. По
мере исчезновения явлений печеночно-клеточной недостаточности переходят к
назначению только капсул внутрь.
Увеличение обезвреживания аммиака в печени:
Орнитин-аспартат (Гепа-Мерц) (гранулят пак. 3 г/5 г; фл. 5 г) по схеме:
I этап – 7 внутривенных капельных вливаний по 20 г орнитин-аспартата в сутки,
растворенного в 500 мл изотонического раствора при скорости введения 6–10 капель в
минуту;
II этап – пероральный прием гепа-мерца по 18 г в сутки (по 6 г 3 раза) в течение 14
дней.
Препараты, снижающие тормозные процессы в ЦНС:
Флумазенил (анексат) (амп. 0,5 мг/5 мл и 1 мг/10 мл) в/в по 0,25 мг/ч. Уменьшение
клинических симптомов ПЭ наступает в течение 1–2 ч от начала внутривенного
введения флумазенила и сохраняется в течение 2 ч после отмены препарата.
Отсутствие положительного эффекта на введение флумазенила считается
неблагоприятным прогностическим признаком.
Аминокислоты с разветвленной цепью:
Фалькамин (пак. №30) внутрь по 1 пак. 3 р/сут. перед едой, не разжевывая и запивая
небольшим количеством жидкости.
Примечание: для уменьшения гипераммониемии – эрадикация Helicobacter pylori (см.
лечение язвенной болезни).
ЛЕЧЕНИЕ ГЕПАТОРЕНАЛЬНОГО СИНДРОМА
Альбумин (фл. 10% и 20%-50, 100, 200 и 400 мл) в/в по 100-200 мл/сут
Вазоконстрикторы (соматостатин, сандостатин (октреотид).
Лечение
кровотечения
из
гастродуоденальные кровотечения).
варикозно-расширенных
вен
пищевода
(см.