Борис, С.П. Генетический полиморфизм в метаболизме фолиевой кислоты как фактор риска развития мукозита при лечении онкогематологических заболеваний с использованием высоких доз метотрексата у детей / С.П. Борис, Н.В. Липай, Т.В. Попруженко // Медицина. – 2015. - Т. 88. - № 1. - C. 15-19. УДК 616.15-006-053.2-06:616.311-002:575.174.015.3 Генетический полиморфизм в метаболизме фолиевой кислоты как фактор риска развития мукозита при лечении онкогематологических заболеваний с использованием высоких доз метотрексата у детей Борис С.П., Липай Н.В., Попруженко Т.В. УО Белорусский государственный медицинский университет, РНПЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии Метотрексат (МТХ) – ключевое лекарственное средство современного высокоэффективного лечения детей, страдающих онкогематологическими заболеваниями [1]. На фоне значительного улучшения прогноза для жизни детей растет внимание к ее качеству, в том числе в период наиболее активного лечения, поэтому значительную долю в специальных исследованиях составляют работы, посвященные минимизации токсического воздействия метотрексата на здоровые ткани. Важной ятрогенной проблемой, не имеющих к настоящему времени удовлетворительного решения, является развивающееся вслед за введением высокодозированного метотрексата воспаление слизистых оболочек – в частности, оральный мукозит (ОМ) [2]. Одно из направлений научных поисков лежит в области персонифицированной фармакотерапии, учитывающей особенности кинетики лекарственных средств МТХ у каждого пациента. Поскольку МТХ является структурным аналогом фолиевой кислоты (основная роль МТХ – конкурентное ингибирование ферментов, необходимых для восстановления фолиевой кислоты в активный тетрагидрофолат) [3], его эффекты в организме опосредуется соединениями, относящимися к фолатному циклу, среди которых важное значение придают ферменту метилтетрагидрофолатредуктазе (MTHFR), обеспечивающему превращение 5,10-метилентетрагидрофолата в 5-метилтетрагидрофолат - основную активную форму фолиевой кислоты в организме, необходимую для преобразования гомоцистеина в метионин и последующего метилирования ДНК, а также для воспроизводства тетрагидрофолата в клетке [4]. Из более чем двух десятков известных вариантов кодирующего MTHFR гена, локализованного в локусе р36.3 короткого плеча первой хромосомы, лучше других изучен однонуклеотидный полиморфизм, заключающийся в замене цитозина (С) тимином (Т) в позиции 677, что в молекуле фермента обуславливает трансверсию аланина в валин в участке, ответственном за связывание с фолатом (такой полиморфизм обозначается как С677Т) [5]. Распространенность полиморфизма С677Т варьирует в различных популяциях: генотип ТТ в европейских странах встречается с частотой 4-16 %, генотип СТ – 38-67 % [6], в Египте – 40 и 27 % [7], в Мексике – 57 и 35 % [8] соответственно. Известно, что у лиц, гетерозиготных по аллелю Т (СТ), активность фермента в сравнении с таковой у носителей «правильного» варианта генотипа (СС) снижается на 20-40 %, у гомозиготных (ТТ) – на 36-70 % [4]. Результаты исследований влияния этого полиморфизма гена MTHFR на степень стоматотоксичности МТХ противоречивы [9, 10, 11, 12, 13, 14], что указывает на необходимость продолжения изучения данного вопроса с учетом расы, возраста, основного заболевания пациентов, а также параметров лечения метотрексатом (дозы, длительности введения препарата, его клиренса и т.д.). Целью исследования стала оценка влияния роли полиморфизмов C677T гена MTHFR на уровень стоматотоксичности высокодозного метотрексата при лечении детей с онкогематологическими заболеваниями. Материалы и методы. В проспективном исследовании принял участие 51 ребенок, получавший химиотерапевтическое лечение в РНПЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии Республики Беларусь по поводу онкогематологических заболеваний (37 детей с острым лимфобластным лейкозом, 12 детей с неходжкинской лимфомой и двое детей с лимфомой Беркитта) по протоколам ALL-MB-2008, ALL-BFM-2002-Rez., B-NHL-M 2010, NHLBFM–95 с использованием высокодозного метотрексата в фактическом объеме от одного до четырех курсов для каждого ребенка (в дозе 1 г/м2 в течение 36 ч - 16 детей, 64 эпизода; по 2 г/м2 в течение 24 ч – 19 детей, 53 эпизода; в дозе 5 г/м2 в течение 24 ч - 16 детей, 50 эпизодов), всего проанализировано течение 175 курсов МТХ. Для анализа регистрировали дозу и способ введения МТХ, а также данные о концентрации МТХ в плазме на 42-й или 48-й час от начала инфузии, полученные стандартным методом флуоресцентного поляризационного иммуноанализа на оборудовании TdX, Abbott, США при помощи набора TdX®MTXII Assay kit. Согласно протоколам лечения ALL-MB-2008, ALL-BFM2002-Rez., B-NHL-M 2010, NHL-BFM–95 принимали показатели замедленного клиренса его концентрации в крови концентрацию МТХ >1,0 спустя 42 ч после введения и > 0,4 спустя 48 ч. У всех детей был изучен характер полиморфизма гена С677Т (распределение генотипов СС, СТ и ТТ). Однонуклеотидную замену C677T гена MTHFR определяли в лейкоцитах периферической крови с использованием метода полимеразной цепной реакции. Образец ПК с 0.5 М ЭДТА (рН = 8.0) или цитратом натрия в качестве антикоагулянта смешивали с пятикратным объемом буфера для лизиса эритроцитов (0,155 мМ хлорид аммония; 10 мM гидрокарбонат калия, 0,1 мM ЭДТА с рН = 7,4). После десятиминутной инкубации минут лейкоциты осаждали в центрифуге BR4i (Jouan, Франция) при +40С, 400 g в течение 10 десяти минут. Если осадок содержал эритроциты, процедуру лизиса повторяли. После лизиса эритроцитов лейкоциты отмывали в 14 мл фосфатно-солевого буфера (Sigma, США) и снова осаждали при тех же условиях центрифугирования. Осадок лейкоцитов (5 млн клеток) смешивали с 500 мкл лизисбуфера ((100 mM NaCl, 10 mM TrisHCl, 25 mM EDTA, 0,5 % SDS (Sigma, США)) и оставляли для инкубирования в термомиксере (Termomixer, Eppendorf, США) в течение 2,5 часов при +250С. К полученному лизату добавляли равный объем фенол-хлороформа (рН = 8,0) и вортексировали в течении 15 сек, затем центрифугировали 5 мин при 1000 g в центрифуге BR4i (Jouan, Франция). Верхнюю водную фазу переносили в чистую пробирку и процедуру повторяли снова. Водную фазу, полученную в результате центрифугирования, переносили в чистую пробирку и добавляли 50-100 мкл 7М ацетата аммония (рН = 6,0). После пипетирования в пробирку доверху наливали изопропанол для преципитации ДНК, пробирку оставляли при - 200С на 40 мин – 24 ч. Затем содержимое пробирки центрифугировали (центрифуга BR4i, Jouan, Франция) при +40С, 17000 g в течение 20 мин. Полученный в результате выделения осадок ДНК промывали 70 % этанолом, высушивали и растворяли в 100 мкл ТЕ буфера с pH = 7,4 (Sigma, США). ДНК анализировали на спектрофотометре GeneQuant (GE Helthcare, США) для доведения концентрации до 0,5-1 мг/мл и характеристики примеси белка. ПЦР использовалась для амплификации участков ДНК исследуемого региона в термоциклере Т3 Thermocycler (Biometra, Германия) в соответствии с ранее описанным нами методом [15]. Для предварительного анализа продуктов ПЦР с целью проверки их качества 10 мкл продуктов ПЦР смешивали с 2 мкл бромфенолового синего буфера (Sigma, США) и вносили в лунки 1,5 % агарозного геля (Sigma, США), содержащего этидиум бромид (Sigma, США). Электрофорез проходил в течение 15 мин при напряжении 180 В и силе тока 200 мА в аппарате для горизонтального электрофореза Sub-Cell Model 192 (Bio-Rad Laboratories, США). Убедившись в должном качестве амплификата, ПЦР-продукты подвергали действию рестриктазы Hinf I (Fermentas, Литва), для чего к амплификату добавляли рестрикционную эндонуклеазу и инкубировали в блоке термоциклера Т3 Thermocycler (Biometra, Германия), затем проводили электрофорез в 2,0-3,0 % в агарозном геле. О наличии/отсутствии однонуклеотидной замены C677T гена MTHFR у индивидуума судили по длинам рестрицированных фрагментов. Стоматолог выполнял обследование слизистой оболочки полости рта каждого ребенка накануне введения MTX, затем на 2-й, 4-й, 6-й ,8-й и 10-й дни после введения или до разрешения ОМ, отмечая характерные для ОМ изменения и регистрируя их при помощи индекса оральной токсичности iWHO [16]; случаи ОМ, соответствующие iWHO = 1, 2 (воспалительные изменения СОПР при сохранении способности к обычному приему пищи), относили к легким, случаи, соответствующие iWHO = 3,4 (изъязвления СОПР с ограничениями в приеме пищи) - к тяжелым. Статистическую обработку данных выполняли при помощи точного метода Фишера (F) с определением отношения рисков (OR), 95% доверительного интервала (CI) и уровня статистической значимости различий (p). Результаты. Вариации генотипа MTHFR по C677T имели следующее распределение: генотип СС определен у 24 детей, которые имели 77 эпизодов МТХ, генотип СТ – у 18 детей (с 78 эпизодами МТХ), генотип ТТ – у 9 детей с (27 эпизодами МТХ). Мукозит был зарегистрирован у 40 детей, среди которых генотип СС имели 18 детей, генотип СТ – 14 детей, генотип ТТ – 8 детей. Таким образом, доля детей с ОМ среди таковых, имеющих генотип СС, составила 18/24 (75 %), среди детей с генотипом СТ - 14/18 (78 %), а среди детей с генотипом ТТ - 8/9 (89 %) (СС/ СТ+ТТ : OR = 1,47 (0,38 до 5,6); F = 0,735824; ξ2 = 0,32%; р > 0,05). Среди 49 детей, получивших более одного курса МТХ, только у 18 (37 %) проявления стоматотоксичности метотрексата при повторных введениях были однотипными ((при генотипе СС – у 9 из 23 (39 %), при генотипах СТ/ТТ – у 9 из 26 (35 %), ξ2 = 0,11; р > 0,05)), у 11 детей становились более тяжелыми, у 12 – менее тяжелыми, у остальных семи детей изменения степени выраженности изменений в полости рта были разнонаправленными. При анализе частоты осложнения мукозитом отдельных курсов МТХ с учетом полиморфизма C677T получены следующие данные: ОМ сопровождал 94 из 175 (53,7 %) курсов терапии, из которых 31 курс получили дети с генотипом СС (31/77, 40 %), 44 – дети с генотипом СТ: 44 (44/78, 56 %), 19 курсов – с генотипом ТТ (19/27, 70 %). Таким образом, частота мукозита в течение курсов МТХ у детей, имевших нормальный генотип СС, была ниже, чем у детей, имевших генотип СТ (CC vs CT: F = 0,054138; OR = 1,92; 95% CI = 1.01 - 3.64; р < 0,05) или генотип TT (CC vs TT: F = 0.00849; OR = 3,52; 95% CI = 1.37 – 9.05; р < 0,01). Введение метотрексата в режиме 1г/м2 в течение 36 ч ассоциировалось с мукозитом в 45 эпизодах (64%), тогда как введение в режиме 2 г/м2 и 5 г/м2 в течение суток – в 49 эпизодах (43%) (OR = 2,31 (1,25 до 4,28), F = 0,009396, ξ2 = 7,27; р < 0,01). Введение метотрексата в первом режиме при наличии аллеля Т в гомо- или гетерозиготе (СТ или ТТ) сопровождалось мукозитом в 37 эпизодах из 47 (79 %), при генотипе СС - в 10 случаях из 25 (40 %) (OR = 5,55 (1,92 до 16,05), F = 0,001659, ξ2 = 10,8, р < 0,01); суточное введение метотрексата – в 28 эпизодах из 60 (47%) при генотипе СТ или ТТ и в 21 эпизоде из 52 (40 %) при генотипе СС (OR = 1,29 (0,61 до 2,74, F = 0,568760, ξ2 = 0,45; р > 0,05). Анализ соотношения легких и тяжелых случаев мукозита, осложнивших эпизоды химиотерапии метотрексатом у детей с различными вариантами С677Т, дал следующие результаты: при генотипе СС тяжело протекали 12 случаев ОМ из 31 (39 %), при генотипах СТ или ТТ – 25 случаев из 64 (39 %) (OR = 1,01 (0,42 до 2,45); F = 0,999999; ξ2 = 0; р > 0,05); при этом среди случаев ОМ, возникших на фоне введения МТХ в режиме 1 г/м2 в течение 36 ч, тяжелыми были 1 из 10 случаев у детей с генотипом СС (10 %) и 16 из 35 случаев ОМ у детей с генотипами СТ или ТТ (46 %) (OR =8,42 (0,97 до 73,06), F = 0,035558, ξ2 = 4.82, р < 0,05); среди случаев ОМ, развившихся при введении МТХ в режимах 2 или 5 г/м2 в течение 24 ч – 11 тяжелых ОМ из 22 случаев при генотипе СС (50 %) и 9 из 19 (47 %) при генотипах СТ и ТТ (OR = 0,43 (0,13 до 1,38); F = 0,240211; ξ2 = 2,03; р > 0,05). На фоне замедленного выведения метотрексата у детей с генотипами СС, СТ и ТТ частота ОМ в эпизодах химиотерапии составила 12/22 (54%), 25/35 (71%) и 3/3 (100%) (СС/CТ+ТТ: OR = 3,5 (1,23 до 9, 98) F = 0,021648 ξ2 = 5,7; р < 0,05), на фоне нормального клиренса - 19/50 (38 %), 19/43 (44 %) и 16/24 (67 %) соответственно (СС/CТ+ТТ: OR = 1,78 (0,85 до 3,76); F = 0.138304; ξ2 = 2.34; р > 0,05; СС/CТ: OR = 1,29 (0,56 до 2,96); F = 0,672628; ξ2 = 0.37; р > 0,05; СС/ТТ: OR = 3,26 (1,17 до 9,08); F = 0,026506; ξ2 = 5,35; р < 0,05); СТ/ТТ: OR = 2,53 (0,89 до 7,15); F = 0,125206; ξ2 = 3,12, р > 0,05). Сравнение частоты ОМ в эпизодах терапии у детей с генотипами СТ/ТТ при нормальном и при замедленном клиренсе метотрексата дает следующие результаты: 35/67 (52 %) и 28/38 (74 %) соответственно (OR = 2,56 (1,08 до 6,09); F = 0,038825; ξ2 = 4,65; р < 0,05). Обсуждение и выводы Частота мутаций гена MTHFR по C677T у больных ОЛЛ белорусских детей (гетерозиготный вариант мутации СТ определен у 35 % детей, гомозиготный вариант ТТ – у 18 % детей) близка к таковой в соответствующих группах лиц из европейских популяций [17, 18], при этом частота гомозиготного генотипа ТТ существенно ниже, чем у арабов (42 %) [7] и латиноамериканцев (57 %) [8]. Частота орального мукозита среди обследованных детей составила 78 %, что типично для высокодозной МТХ-терапии ОЛЛ в клинике детской онкогематологии [7, 19]. Анализ данных в небольшой выборке, доступной для нашего исследования, обнаруживает тенденцию к росту частоты ОМ при гетеро- и гомозиготной мутациях гена MTHFR по C677T, однако не позволяет найти статистически значимые различия в уровнях риска мукозита для детей с мутациями и без них. В публикациях по теме такие результаты встречаются нередко (при этом, как правило, авторы находят убедительные доказательства более высокой гемато- и гепатотоксичности МТХ для лиц с генотипами СТ или ТТ) [20, 11] – вполне вероятно, что это, как и в нашем случае, обусловлены объективными количественными ограничениями в организации исследования. Прояснить значение мутаций C677T для обсуждаемой патологии помогает анализ частоты ОМ в относительно многочисленных эпизодах МТХ-терапии. В нашем исследовании у детей с генотипами СС, СТ и ТТ мукозитом были осложнены соответственно, 40, 56 и 70 % введений МТХ; статистический анализ полученных данных показывает, что шансы иметь ОМ вдвое выше у детей с генотипом СТ и более чем втрое выше у детей с генотипом ТТ, чем у детей без мутаций. Полученные результаты соответствуют таковым, рассчитанным в результате мета-анализа 14 публикаций по теме [21], хотя в отдельных исследованиях авторы указывают на более значительное, 6-10кратное различие уровней риска [10, 22, 7, 19]. В ряде публикаций обсуждаются различные аспекты клинического значения мутаций C677T в связи с особенностями МТХ-терапии – параметрами введения препарата и динамики его выведения. Так, высказано предположение о том, что влияние мутаций C677T может быть более четко выражено на фоне введения МТХ в относительно низких дозах [17, 14]. По нашим данным, влияние мутаций C677T на судьбу слизистой оболочки полости рта гораздо ярче выражено при большой длительности введения относительно низкой дозы МТХ (при 36-часовом различие уровней риска развития ОМ, ассоциированных с генотипом СТ / ТТ и СС, становится пятикратным, соотношение шансов иметь ОМ не в легкой, но в тяжелой форме – восьмикратным), чем при относительно коротком суточном режиме введения более высоких доз МТХ (соответствующие различия в частоте ОМ отмечены, но не имеют статистической значимости). Существенное значение фактора времени для проявления роли мутаций по аллели 677 подтверждается анализом частоты ОМ при различных уровнях клиренса МТХ: наличие гомо- и гетерозиготных мутаций при замедленном выведении МТХ повышает шансы на развитие ОМ втрое, тогда как при нормальном клиренсе аналогичная тенденция отмечена, но в нашем материале статистического значения не имеет. Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют о влиянии мутаций C677T гена MTHFR на уровень стоматотоксичности высокодозного метотрексата, более выраженном при увеличении длительности воздействия МТХ на ткани (при его 36-часовом введении, а также при замедленном клиренсе), что определяет возможность рассматривать факт наличия таких мутаций у получающих МТХ-терапию детей как фармакогенетическую детерминанту повышенного риска развития орального мукозита. Литература 1. Kodidela S., Suresh Chandra P., Dubashi B. Pharmacogenetics of methotrexate in acute lymphoblastic leukaemia: why still at the bench level? // Eur. J. Clin. Pharmacol. – 2014. - Vol. 70, - № 3. – P. 253-260. 2. Morais E. Lira J., Macedo R. [et. al.] Oral manifestations resulting from chemotherapy in children with acute lymphoblastic leukemia // Braz. J. Otorhinolaryngol. – 2014. – Vol. 80, - № 1. – P. 78-85. 3. Kishi S., Cheng C., French D. [et. al.] Ancestry and pharmacogenetics of antileukemic drug toxicity // Blood. – 2007. – Vol.109. – P. 4151-4157. 4. Trimmer E. Methylenetetrahydrofolate reductase: biochemical characterization and medical significance // Curr. Pharm. Des. – 2013. – Vol. 19, - № 14. - P. 2574-2593. 5. Liew S., Gupta E. Methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) C677T polymorphism: Epidemiology, metabolism and the associated diseases // Eur. J. Med. Genet. – 2014. Nov 4. - pii: S1769-7212(14)00193-1. 6. Горовенко Н.Г. Вплив поліморфізму С677Т гену MTHFR на фолатний статус та рівень гомоцистеїну в сироватці крові у дітей з когнітивними розладами // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики. - 2010. – С. 61–70. 7. Tantawy A., El-Bostany E., Adly A. [et. al.]. Methylene tetrahydrofolate reductase gene polymorphism in Egyptian children with acute lymphoblastic leukemia // Blood Coagul. Fibrinolysis. - 2010. – Vol. 21, - № 1. - P. 28-34. 8. Ruiz-Argüelles G.J., Coconi-Linares L.N., Garcés-Eisele J. [et. al.]. Methotrexateinduced mucositis in acute leukemia patients is not associated with the MTHFR 677T allele in Mexico // Hematology. - 2007. – Vol. 12, - № 5. - P. 387-391. 9. Erculj N., Kotnik B., Debeljak M. [et. al.] Influence of folate pathway polymorphisms on high-dose methotrexate-related toxicity and survival in childhood acute lymphoblastic leukemia // Leuk Lymphoma. - 2012. – Vol. 53. - P. 1096-1104. 10. Faganel Kotnik B., Grabnar I., Bohanec Grabar P. [et. al.]. Association of genetic polymorphism in the folate metabolic pathway with methotrexate pharmacokinetics and toxicity in childhood acute lymphoblastic leukaemia and malignant lymphoma // Eur. J. Clin. Pharmacol. – 2011. – Vol. 67. – P. 993-1006. 11. Suthandiram S., Gan G., Zain P. [et. al.] Effect of polymorphisms within methotrexate pathway genes on methotrexate toxicity and plasma levels in adults with hematological malignancies // Pharmacogenomics. – 2014. – Vol. 15, - № 11. - P. 1479 -1494. 12. Costea I., Moghrabi A., Laverdiere C. [et. al.] Folate cycle gene variants and chemotherapy toxicity in pediatric patients with acute lymphoblastic leukemia // Haematologica. – 2006. – Vol. 91. - P. 1113-1116. 13. Huang L., Tissing W., de Jonge R. [et. al.]. Polymorphisms infolate-related genes: association with side effects of high-dose methotrexate in childhood acute lymphoblastic leukemia // Leukemia. – 2008. – Vol. 22. - P. 1798-1800. 14. Chiusolo P., Giammarco S., Bellesi S. [et. al.] The role of MTHFR and RFC1 polymorphisms on toxicity and outcome of adult patients with hematological malignancies treated with high-dose methotrexate followed by leucovorin rescue // Cancer Chemother. Pharmacol. – 2012. – Vol. 69, - № 3. - P. 691 - 696. 15. Липай Н.В. ПЦР-диагностика некоторых врожденных тромбофилических состояний // Наука и инновации. – 2008. – № 4. – С. 32–35. 16. Glenny A. Gibson F., Auld E. [et.al.] The development of evidence-based guidelines on mouth care for children, teenagers and young adults treated for cancer // Eur. J. Cancer. – 2010. – Vol. 46, - № 8. – P. 1399-1412. 17. Pellati A., Masieri F., Caruso A. [et. al.] Gene polymorphisms in folate metabolizing enzymes in adult acute lymphoblastic leukemia: effects on methotrexate-related toxicity and survival // Haematologica. – 2009. – Vol. 94. – P.1391-1398. 18. Rocha V. Association of drug metabolism gene polymorphisms with toxicities, graftversus-host disease and survival after HLA-identical sibling hematopoietic stem cell transplantation for patients with leukemia // Leukemia Research and Treatment. - 2012, ID 292043, 6 pages, doi:10.1155/2012/292043. 19. Tantawy A., El-Bostany E., Adly A. [et. al.]. Methylene tetrahydrofolate reductase gene polymorphism in Egyptian children with acute lymphoblastic leukemia // Blood Coagul. Fibrinolysis. – 2010. – Vol. 2, - № 1. - P. 28-34. 20. Ayad M., El Naggar A., El Naggar M. MTHFR C677T polymorphism: association with lymphoid neoplasm and effect on methotrexate therapy // Eur. J. Haematol. – 2014. –Vol. 93, - № 1. - P.63-69. 21. Yang L., Hu X., Xu L.. Impact of methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) polymorphisms on methotrexate-induced toxicities in acute lymphoblastic leukemia: a meta-analysis // Tumour Biol. – 2012. – Vol. 33, - № 5. - P. 1445-1454. 22. D'Angelo V. Ramagli M., Iannotta A. [et.al.] Influence of methylenetetrahydrofolate reductase gene polymorphisms on the outcome of pediatric patients with non-Hodgkin lymphoma treated with high-dose methotrexate // Leuk Lymphoma. – 2013. – Vol. 54, № 12. - P. 2639-2644. // Достижения фундаментальной, клинической медицины и фармации: материалы 70-ой сессии сотрудников университета (28 – 29 января 2015 года) – Витебск: ВГМУ, 2015. - С. 65-66 УДК 616.31 - 053.4 - 084 Попруженко Т.В., Сентябрева А.Ю. МЕДИЦИНСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ КАРИОЗНЫХ ЗУБОВ ДОШКОЛЬНИКОВ КЛАССИЧЕСКИМ И ЩАДЯЩИМИ МЕТОДАМИ УО «Белорусский государственный медицинский университет» (Беларусь, г. Минск), кафедра стоматологии детского возраста Одной из важных тенденций современной терапевтической стоматологии является сокращение объема хирургического вмешательства в ткани кариозных зубов [3]. Философия «минимально инвазивной стоматологии» имеет дополнительную привлекательность для детского стоматолога в связи с тем, что дети значительно хуже, чем взрослые, переносят классическое препарирование зубов и часто необходимую для него инъекционную анестезию [2]. Тем не менее. в базовых профессиональных руководствах стандартом лечения кариозных временных зубов остается полное иссечение кариозных тканей, создание ретенционной формы полости и реставрация зуба композитами, комбинированными материалами или амальгамой, тогда как консервативные методы (атравматическое реставрационное лечение с исключительно ручной обработкой кариозной полости (ART) или интерцептивное реставрационное лечение с машинным препарированием эмали и ручной обработкой дентина (IRT) без применения инъекционной анестезии с последующим заполнением полости стеклоиономерным цементом (СИЦ)) рассматриваются как методы временного лечения, требующего завершения после того, как ребенок достигнет соответствующего уровня психологической зрелости [1]. Целью исследования стала сравнительная оценка результатов терапевтической санации детей дошкольного возраста, выполненной классическим и щадящими методами. Материалы и методы. В проспективном исследовании приняли участие 258 детей дошкольного возраста с множественным кариесом зубов, по выбору родителей леченых с применением бихевиоральных методов менеджмента поведения и минимально