Новые направления в области контроля осложнений

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Новые направления в области контроля
осложнений фармакотерапии
Н.В. Стуров1, А.В. Фомина2, В.И. Кузнецов1
1
Кафедра общей врачебной практики РУДН
Кафедра общественного здоровья, здравоохранения и гигиены РУДН
117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6
2
В статье анализируются некоторые новые направления в работе по выявлению и профилактике осложнений фармакотерапии в разных странах мира. Рассматриваются новые подходы к использованию «старых» методов (групповой
мониторинг, метод целевых спонтанных сообщений), подчеркивается важность пациента как источника информации о
побочном действии лекарств, а также необходимость работы по целевой профилактике осложнений фармакотерапии.
Ключевые слова: осложнения фармакотерапии, групповой мониторинг, метод целевых спонтанных сообщений, сообщения от пациентов, целевая профилактика.
Н
а XVI ассамблее Всемирной организации
здравоохранения (ВОЗ) в 1963 г. была
принята резолюция WHA-16.36, в которой
постулировалась необходимость как можно более
раннего выявления серьезных и/или ранее неизвестных осложнений в результате приема лекарственных
средств (ЛС), а также быстрое распространение этой
информации среди врачей, что в конечном итоге привело к формированию Программы ВОЗ по международному мониторингу лекарств [1, 2]. По-прежнему
главным методом выявления серьезных неблагоприятных побочных реакций (НПР) являются спонтанные сообщения, на основании которых формируется
«сигнал» — предупреждение о возможном наличии у
какого-либо препарата (как правило, недавно появившегося на рынке) серьезного побочного действия. В
этом свете показателен пример с церивастатином: «сигналы» о связи приема препарата с развитием тяжелых
миопатий и рабдомиолиза со смертельным исходом
поступали в ВОЗ начиная с 1999 г., но в разных странах
административные решения в отношении церивастатина (запрет на использование) принимались вплоть
до 2001 г. [3].
В настоящее время в мире (в развитых странах) выстроен так называемый пассивный фармаконадзор, т. е.
система, в рамках которой извещение контрольных органов о подозреваемых НПР являются добровольными.
В итоге сообщаемость о побочных реакциях методом
спонтанных сообщений остается низкой даже в странах
с развитой системой фармаконадзора. Поэтому для
обеспечения безопасности пациентов при проведении
лекарственной терапии были предложены некоторые
новые методики и направления, в основе которых лежат принципы активного фармаконадзора. Первыми
такими методами стали активный мониторинг НПР в
журнал "Земский Врач" № 2 (19)-2013
стационаре, учет выписанных рецептов (Prescription
Event Monitoring, впервые предложен в Великобритании) и программа активного мониторинга медикаментов в Новой Зеландии (Intensive Medicines Monitoring
Programme) [4]. Однако успешная реализация этих
методов требует высокого уровня организации системы здравоохранения в целом и оборота ЛС в частности
(рецептурный учет большинства препаратов, работа
службы клинической фармакологии и пр.). Поэтому
в рамках работы международных медицинских программ были предложены некоторые более перспективные методики выявления и анализа НПР.
Новые подходы к выявлению НПР
Групповой мониторинг (Cohort Event Monitoring,
CEM), относящийся к проспективным наблюдательным когортным исследованиям, был разработан для
использования при лечении социально значимых
заболеваний (ВИЧ-инфекция, туберкулез, малярия),
финансируемых международными организациями в
развивающихся странах. Метод подразумевает опрос
пациентов до начала лечения и при последующих
визитах для получения препарата «на руки». Учитываются все события, происходящие с пациентом, не
обязательно напрямую связанные с приемом препарата, составляются специальные вопросники и пр. По
сути, это является модификацией метода Prescription
Event Monitoring (метод учета выписанных рецептов в
российской терминологии), разработанного в Великобритании, однако было учтено, что в развивающихся
странах сложно организовать рецептурный учет.
С математической точки зрения для выявления
редкого побочного эффекта с частотой развития 1:3000
методом группового мониторинга требуется, чтобы
лечение препаратом получили 10 тыс. пациентов.
23
журнал "Земский Врач" № 2 (19)-2013
Выборка в 3000 пациентов позволяет выявлять возможные осложнения, возникающие с частотой 1:1000
(в обоих случаях доверительный интервал 95 %). Для
анализа полученных данных разработана специальная
компьютерная программа CemFlow TM. Программа
учитывает вариации в частоте НПР и объеме выборки.
Данные загружаются в программу путем отдаленного
доступа (через Интернет).
Продолжительность группового мониторинга ограничена сроками предписанной терапии, но, например, в случае с противотуберкулезными препаратами
возможно довольно быстрое формирование большой
группы пациентов для проведения группового мониторинга в течение длительного периода. То же касается
и ВИЧ-инфекции. Данный метод в настоящее время
используется в Кении, Нигерии, Танзании и Зимбабве
для мониторинга противомалярийной терапии. Планируется внедрение CEM для мониторинга антиретровирусной терапии в Белоруссии и Танзании [5]. Тренинги
по CEM в области антиретровирусной терапии были
проведены на Украине [6].
Метод целевых спонтанных сообщений (Targeted
Spontaneous Reporting, TSR) был предложен в 2010 г.
и впервые апробирован при осуществлении международных программ по лечению ВИЧ-инфекции в Кении,
Уганде и Вьетнаме. Суть метода состоит в том, что с
помощью спонтанных сообщений получают информацию о безопасности конкретной группы препаратов
или даже конкретных наименований препаратов, при
этом сообщается обо всех неожиданных (не указанных
в инструкции), тяжелых и прочих эффектах изучаемых
препаратов, т. е. сохраняются все принципы обычного
метода спонтанных сообщений [6].
Метод целевых спонтанных сообщений является
более дешевым и эффективным, позволяет довольно
быстро получить информацию о подозреваемых побочных реакциях на специфические группы ЛС в специфической популяции больных — ВИЧ-инфицированные,
больные с мультирезистентным туберкулезом и пр.,
причем иногда известно число больных, что дает
основание говорить и о частоте развития побочных
реакций.
Пациент как источник информации
о безопасности ЛС
По мере роста потребления ЛС и самолечения вопрос о получении информации о безопасности лекарств
от пациентов приобрел особое значение. Долгое время
предметом дискуссии остается методология и клиническая ценность получаемых данных. Тем не менее во
многих развитых странах разработаны специальные
формы, с помощью которых пациенты сообщают о
подозреваемых побочных эффектах (см. табл. 1) [7].
Известно, что при получении сообщений о подозреваемых НПР важно не только их количество, но и
качество содержащейся в них информации, которая
бы позволила установить степень достоверности при-
24
Таблица 1. Получение и анализ информации о безопасности ЛС
от пациентов в некоторых странах (данные без учета сообщений
на фоне пандемии гриппа в 2009–2010 гг.) [7]
Число сообщений
от пациентов
(покупателей),
комментарий
Внедрение
метода,
год
Общее число
сообщений
Австралия
1964
13 298
за 2009 г.
1307 в 2009 г.
Канада
1965
26 061
за 2009 г.
8428 в 2009 г.
Дания
2003
5000
за 2009 г.
1500 в 2009 г.
Нидерланды
2003
9989
за 2009 г.
1566 в 2009 г.
Страна
Новая
Зеландия
1965
Нет данных
1–2 % всех сообщений в базе данных НПР получено
от пациентов
Норвегия
2010
Нет данных
Около 30 сообщений от покупателей в месяц
Малайзия
2007
(пилотный
проект)
18 000
за 5 лет
Всего 80 сообщений за время пилотного проекта
Филиппины
2008
(пилотный
проект)
Нет данных
21 сообщение
за 4 месяца, затем
131 сообщение за
6 месяцев
2008
Около
4000
в 2009 г.
Более 2000 сообщений к февралю
2010 г.
Нет данных
В 2009 г. 10 284 сообщения; 18% всех
сообщений в базе
данных НПР получено от пациентов
580 904
в 2009 г.
272 989 (57 %) в
2009 г.; начиная с
2006 г. FDA получает от пациентов
больше сообщений, чем от врачей
и фармацевтов
Швеция
Великобритания
США
2005
1969
чинно-следственной связи НПР — ЛС, сформировать
«сигнал» и провести научных анализ случая НПР. В
этой связи интересны результаты сравнения качества
и серьезности информации о НПР, получаемой от
специалистов здравоохранения и самих пациентов.
Было установлено, что доли сообщений о серьезных
осложнениях фармакотерапии, получаемых от врачей
и пациентов, сравнимы между собой (см. табл. 2),
т. е. пациента следует считать важным источником
получения качественной информации о побочном
действии ЛС [8].
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Таблица 2. Сравнение уровня серьезности побочных реакций, сообщения о которых получены от пациентов и медицинских
работников [8]
Пациенты
Уровень серьезности НПР
Работники здравоохранения
Великобритания
Нидерланды
Дания
Великобритания
Нидерланды
Дания
Опасные для жизни
6,5 %
5,2 %
Нет данных
11,1 %
2,7 %
Нет данных
Со смертельным исходом
0,7 %
0,6 %
Нет данных
2,6 %
1,5 %
Нет данных
Приведшие к госпитализации
12,9 %
9,8 %
Нет данных
18,8 %
12 %
Нет данных
Процент «серьезных» сообщений*
58,3 %
19,5 %
46 %
58,8 %
21 %
52,8 %
*Побочные реакции квалифицированы как «серьезные» соответствующими правительственными органами, ведущими работу
по фармаконадзору.
Профилактика осложнений фармакотерапии
Опубликованные в 2006 г. результаты голландских
исследований IPCI и HARM показали, что около 5 % экстренных госпитализаций вызваны побочным действием
ЛС, причем 40–46 % этих реакций были потенциально
предотвратимы [9, 10]. Дальнейший анализ показал,
что большинство потенциально предотвратимых лекарственных осложнений можно объединить в 7 классов,
на долю которых приходится более 56 % потенциально
предотвратимых НПР (см. табл. 3). Профилактику осТаблица 3. Потенциально предотвратимые побочные эффекты
согласно исследованиям HARM и IPCI [11]
ложнений фармакотерапии у амбулаторных пациентов
следует считать не только важной социально-медицинской, но и экономической задачей.
Выводы
Адекватный контроль осложнений фармакотерапии
в современных условиях требует активного подхода,
который возможен при модификации ранее известных
«пассивных» методов фармаконадзора.
Информация о безопасности ЛС, полученная от
пациентов, является не менее ценным источником
об осложнениях фармакотерапии, чем информация,
полученная от медицинских работников.
Работа по профилактике осложнений фармакотерапии должна иметь целевой характер, т. е. меры по профилактике НПР должны разрабатываться для каждого
конкретного препарата или группы ЛС и, возможно,
быть отражены в аннотации к препарату.
Потенциально
предотвратимые НПР
Доля НПР,
ставших
причиной
госпитализации, %
ЛС или классы ЛС
Кровотечения (желудочно-кишечное и другой локализации)
22,9
Оральные антикоагулянты, антиагреганты, НПВС
Нарушение контроля
гликемии при диабете (в
основном гипогликемия)
8,7
Препараты, снижающие
уровень глюкозы крови,
кортикостероиды
Электролитные нарушения
8,2
Диуретики, препараты —
ингибиторы РААС
New approaches to the drug complication monitoring
7,1
Препараты, угнетающие
ЦНС (падение пациента),
сердечно-сосудистые
препараты (падение пациента), кортикостероиды (остеопороз)
N.V. Sturov1, A.V. Fomina2, V.I. Kuznetsov1
1
Department of General Practice, PFUR, Moscow
2
Department of Public Health, Healthcare and Hygiene,
PFUR, Moscow
Miklukho-Maklaya st. 6, Moscow, 117198
Почечная или сердечная недостаточность
3,5
Препараты — ингибиторы РААС (почечная
недостаточность), НПВС
(почечная и сердечная
недостаточность)
Запор
3,0
Опиоиды
Брадикардия
2,7
Сердечно-сосудистые
препараты (соталол, дигоксин)
The article analyses some new approaches to the detection
and prevention of drug complications. New modifications of
old methods such as Cohort Event Monitoring and Targeted
Spontaneous Reporting are described. The paper underlines
the importance of recognizing patients as significant drug
complications reporters, as well as targeted work on prevention
of drug complications.
Key words: drug complications, cohort event monitoring,
targeted spontaneous reporting, patient reporting, targeted
prevention.
Переломы
РААС — ренинангиотензинальдостероновая система, ЦНС —
центральная нервная система.
журнал "Земский Врач" № 2 (19)-2013
Список использованной литературы
см. на сайте http://logospress.ru/zvrach
25