Дифференцированная хирургическая тактика лечения больных
advertisement
ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. ПЕТРОВА» Минздрава России На правах рукописи КАРАЧУН АЛЕКСЕЙ МИХАЙЛОВИЧ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА 14.01.12 - онкология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научные консультанты: доктор медицинских наук профессор А.М. Беляев Санкт-Петербург 2014 2 ОГЛАВЛЕНИЕ Стр. 6 ВВЕДЕНИЕ Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 Эволюция хирургического лечения рака желудка 1.2 Роль лимфодиссекции в хирургическом лечении рака желудка 1.2.1 Стадирование рака желудка в международной и японской классификациях 1.2.2 Типы лимфодиссекции при раке желудка 16 18 21 1.2.3 28 1.2.4 Сравнение D1 и D2 лимфодиссекции в клинических исследованиях Сравнение D2 и D2+ лимфодиссекции 1.3 Местнораспространенный рак желудка 38 1.3.1 Понятие о местнораспространенном раке желудка 38 1.3.2 1.4 Особенности хирургического лечения больных 43 местнораспространенным раком желудка Роль и место паллиативных вмешательств в хирур- 52 гической тактике лечения местнораспространенного рака желудка Лапароскопическая хирургия рака желудка 57 1.5 Резюме 1.3.3 Глава 2. 21 24 35 64 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 71 2.1. Клинический материал исследования 71 2.1.1 Клинический материал исследования результатов 74 внутрибрюшной лимфодиссекции у больных раком желудка 2.1.2 Клинический материал исследования результатов хирургического лечения местнораспространенного рака желудка 90 3 2.1.3 Клинический материал исследования результатов 102 лапароскопических вмешательств при раке желудка 2.2 Методы исследования 108 2.2.1 Методы лабораторных исследований 109 2.2.2 Методы инструментальных исследований 110 2.3 Методика выполнения хирургических вмеша- 112 тельств 2.3.1 Внутрибрюшная лимфодиссекция 112 2.3.2 Комбинированные вмешательства при местнорас- 116 пространенном раке желудка 2.3.3 Симптоматические и эксплоративные вмешатель- 120 ства Глава 3. 2.3.4 Видеоассистиованные вмешательства 120 2.4 Методы статистической обработки материала 124 МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ 127 ЛИМФОГЕННОГО И МЕСТНОГО РАСПРОСТРАНЕНИЯ РАКА ЖЕЛУДКА 3.1. 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.2 3.2.1 Анализ особенностей лимфогенного метастазирования рака желудка Лимфогенное метастазирование при различных макроскопических типах роста опухоли Лимфогенное метастазирование при различной глубине инвазии опухолью стенки желудка Лимфогенное метастазирование при различной степени дифференцировки опухоли Лимфогенное метастазирование при различной локализации рака желудка Анализ особенностей местного распространения рака желудка Особенности местного распространения рака желудка при различной локализации опухоли 127 128 129 131 132 138 142 4 3.2.2 3.2.3 3.3 Глава 4. Особенности местного распространения рака же145 лудка при различных типах макроскопического опухолевого роста Особенности местного распространения рака же147 лудка при различной степени гистопатологической дифференцировки опухоли Резюме 149 РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА 152 ЖЕЛУДКА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ОБЪЕМАХ ВНУТРИБРЮШНОЙ ЛИМФОДИССЕКЦИИ 4.1 4.1.1 4.1.2 4.1.3 4.2 4.3 Глава 5. Непосредственные результаты стандартных и расширенных вмешательств Осложнения и летальность после вмешательств с выполнением лимфодиссекции в объеме D1 Осложнения и летальность после вмешательств с выполнением лимфодиссекции в объеме D2 Осложнения и летальность после вмешательств с выполнением лимфодиссекции в объеме D3 Отдаленные результаты стандартных и расширенных радикальных вмешательств Резюме РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ 152 153 159 165 167 177 180 БОЛЬНЫХ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ ЖЕЛУДКА 5.1 5.1.1 5.1.2 Непосредственные результаты хирургического лечения местнораспространенного рака желудка Непосредственные результаты радикальных хирургических вмешательств у больных местнораспространенным раком желудка Непосредственные результаты паллиативных комбинированных вмешательств у больных местнораспространенным раком желудка 180 181 195 5 5.1.3 5.2 5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.3 Глава 6. Непосредственные результаты симптоматических и эксплоративных вмешательств у больных местнораспространенным раком желудка Отдаленные результаты хирургического лечения местнораспространенного рака желудка Отдаленные результаты радикальных хирургических вмешательств у больных местнораспространенным раком желудка Отдаленные результаты паллиативных комбинированных хирургических вмешательств у больных местнораспространенным раком желудка Отдаленные результаты симптоматических и эксплоративных вмешательств у больных местнораспространенным раком желудка Резюме НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ 198 198 199 213 214 215 221 ВИДЕОАССИСТИРОВАННЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА 6.1 6.2 6.3 6.4 Непосредственные результаты видеоассистированных операций у больных раком желудка Особенности операционно-послеоперационного периода у больных раком желудка после видеоассистированных вмешательств Онкологическая безопасность видеоассистированных операций при раке желудка Резюме 222 226 227 229 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 231 ВЫВОДЫ 254 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 250 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 260 6 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы. Рак желудка остается актуальной проблемой отечественной клинической онкологии. Россия входит в первую десятку стран по уровню заболеваемости данной нозологией, удерживая лидирующее положение в мире по смертности от рака желудка (Бондарь Г.В. и соавт., 2006; Хвастунов Р.А. и соавт., 2007). В настоящее время хирургическое вмешательство является основным методом лечения рака желудка, поскольку эта опухоль обладает выраженной химиорадиорезистентностью (Щепотин И.Б. и соавт., 2000; Hermans J. et al., 1993; Guzel Z. et al., 1995; Kelsen D., 1996; Mari E. et al., 2000). Вместе с тем, согласно современным теориям онкогенеза, способность к метастазированию злокачественные новообразования приобретают еще на доклинических стадиях своего развития после приобретения ими так называемого метастатического фенотипа и возникновения ангиогенеза в опухолевой ткани. Другими словами, к моменту операции в большинстве случаев процесс является местнораспространенным или (и) имеются отдаленные метастазы. На данном этапе визуализировать микрометастазы опухоли практически невозможно. С этой точки зрения логичным представляется диагностика и оперирование опухоли на доклинической стадии ее развития либо удаление новообразования моноблочно с зонами регионарного лимфооттока. К сожалению, проблема ранней диагностики рака желудка далека от разрешения, и хирургу в повседневной работе приходится сталкиваться с опухолями на поздних стадиях. На момент установления диагноза большинство больных имеют запущенные (III и IV) стадии заболевания (Давыдов М.И. и соавт., 2006; Стилиди И.С. и соавт., 2009; Lawrence W. et al., 1995), из них 53,5% погибают в течение 1 года после установления диагноза (Аксель Е.М., 2008). Результаты хирургического лечения рака желудка нельзя считать удо- 7 влетворительными. Имеет место довольно частый (38–60%) отказ от оперативного лечения, обусловленный распространенностью опухолевого процесса. Даже после потенциально радикальных операций большинство больных раком желудка погибают от прогрессирования заболевания. Если в отношении раннего рака хирургический метод является стандартом, и подобная тактика позволяет добиться благоприятных результатов, то случаи выхода опухолевого процесса за пределы желудка характеризуются достоверным ухудшением результатов хирургического лечения, что ставит перед специалистами задачу оптимизации тактики в отношении таких пациентов. Особый интерес, на наш взгляд, представляют случаи местного (врастание опухоли в соседние органы) и регионарного (метастазирование в регионарные лимфатические узлы) распространения рака желудка, когда хирургический метод теоретически может является радикальным в отношении некоторых категорий таких больных. В настоящее время все отчетливее становится тенденция к более агрессивной хирургической тактике, сторонники которой пропагандируют максимально полное удаление опухоли, выполнение расширенных операций, а также комбинированных вмешательств в объеме мультиорганных резекций. Вместе с тем, такой подход разделяют далеко не все авторы. В современной литературе мы не нашли убедительных и общепринятых доказательств целесообразности расширенной лимфодиссекции, обоснований ее объема и критериев адекватности выполнения. К настоящему моменту не существует рандомизированных исследований, проведенных за пределами Японии, подтверждающих целесообразность расширенных вмешательств при раке желудка. До сих пор в большинстве клиник стандартным оперативным вмешательством является гастрэктомия или субтотальная резекция желудка с лимфодиссекцией в объеме D1, а операции с D2 и D3 диссекцией считаются расширенными. Таким образом, на сегодняшний день не определены четкие показания, объем и критерии адекватности выполнения расширенной внутрибрюшной лимфодиссекции при резектабельном раке же- 8 лудка. Разноречивыми остаются показания к комбинированным резекциям, паллиативным вмешательствам. Сдерживающими моментами являются частые послеоперационные осложнения и высокая летальность при остающихся неудовлетворительными отдаленных результатах лечения. С другой стороны, сдержанность в оценке резектабельности местнораспространенного рака желудка лишает пациентов даже малейшего шанса на длительную выживаемость и удовлетворительное качество жизни. Пока не ясна роль лапароскопических вмешательств в лечении рака желудка. Учитывая мировую тендению к развитию малоинвазивных технологий, ту значимую позицию, которую занимают эндовидеохирургические операции в лечении злокачественных опухолей других локализаций, данный вопрос требует серьезного анализа. Мотивом к настоящему исследованию послужило желание обоснованно сформулировать собственное суждение по поводу всех перечисленных неоднозначных вопросов хирургии рака желудка и разработать индивидуализированную дифференцированную тактику лечения больных этой категории. Целью настоящей работы является оптимизация результатов хирургического лечения больных раком желудка при различных стадиях заболевания путем внедрения дифференцированной хирургической тактики. В ходе исследования планируется решить следующие задачи: 1. Изучить особенности лимфогенного метастазирования рака желудка. 2. Определить частоту и характер распространения опухоли желудка на соседние структуры. 3. Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты расширенных и стандартных хирургических вмешательств у больных резектабельным раком желудка. 4. Уточнить показания к расширению объема внутрибрюшной лим- 9 фодиссекции у больных раком желудка, а также определить критерии адекватности ее выполнения. 5. Оценить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных местнораспространенным раком желудка. 6. Изучить возможность радикального хирургического лечения больных местнораспространенным раком желудка и уточнить необходимый объем резекционного этапа. 7. Определить целесообразность выполнения паллиативных вмешательств в случаях, когда выполнение R0-вмешательств технически невозможно. 8. Проанализировать безопасность и техническую возможность выполнения адекватного объема видеоассистированного хирургического вмешательства у больных раком желудка. Научная новизна. В результате проведенного исследования на значительном клиническом материале изучены особенности регионарного метастазирования рака желудка в зависимости от таких характеристик опухоли, как локализация, макроскопический тип роста, степень гистопатологической дифференцировки и глубина инвазии стенки органа. Детально изучены особенности специфики расширенных объемов внутрибрюшной лимфодиссекции, уточнены критерии адекватности ее выполнения. Анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных резектабельным раком желудка позволил уточнить показания к расширению объема внутрибрюшной лимфодиссекции у пациентов изучаемой категории. Исследованы особенности местного распространения рака желудка в зависимости от локализации, макроскопического типа роста и степени гистопатологической дифференцировки опухоли. Проанализированы непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных местнораспространенным раком желудка. Определены основные прогностиче- 10 ские факторы, с учетом которых обоснован дифференцированный подход к использованию хирургического метода у больных местнораспространенным раком желудка. Показана роль паллиативных комбинированных вмешательств в улучшении отдаленных результатов лечения больных с местным распространением опухоли желудка. Подтверждена возможность безопасного выполнения радикальных лапароскопических операций с адекватным объёмом внутрибрюшной лимфодиссекции у больных раком желудка. Практическая значимость работы. Использование в клинической практике обоснованных в результате исследования показаний к расширению объема и методов выполнения внутрибрюшной лимфодиссекции, достоверная оценка адекватности радикализма операции, а также прогнозирование вероятности развития послеоперационных осложнений, связанных с расширением объема вмешательства, позволило уменьшить число интра- и послеоперационных осложнений и улучшить отдаленные результаты лечения. Использование в клинической практике обоснованных в ходе проведенного исследования показаний к выполнению радикальных и паллиативных комбинированных вмешательств при местнораспространенном раке желудка, а также прогнозирование их результатов в зависимости от установленных факторов риска развития послеоперационных осложнений и выживаемости пациентов, позволило оптимизировать хирургическую тактику у больных данной категории. Обоснование безопасности и радикальности лапароскопических операций у больных раком желудка при продемонстрированных преимуществах течения послеоперационного периода способствует более широкому внедрению эндовидеохирургических технологий в лечебный процесс у указанной категории пациентов. 11 Положения, выносимые на защиту: 1. Особенности регионарного метастазирования рака желудка с частым поражением лимфатических коллекторов зоны чревного ствола и его ветвей определяют целесообразность выполнения внутрибрюшной лимфодиссекции в объеме D2 больным раком желудка. 2. Выполнение расширенных вмешательств, включающих лимфодиссекцию в объеме D2, в сравнении со стандартными операциями с D1 лимфодиссекцией не сопровождаются достоверным увеличением частоты послеоперационных осложнений и летальности. 3. Применение расширенного (D2) объема лимфодиссекции позволяет существенно улучшить показатели отдаленной выживаемости после хирургического лечения больных резектабельным раком желудка. 4. Активная хирургическая тактика в отношении местнораспространенного рака желудка оправдана и должна сочетаться с индивидуальной оценкой комбинации прогностических факторов. 5. Радикальные комбинированные вмешательства в отношении местнораспространенного рака желудка характеризуются относительно благоприятными результатами лечения и являются методом выбора для пациентов данной категории. 6. Ведущим фактором риска развития послеоперационных осложнений и летальности при местнораспространенном раке желудка является степень хирургической агрессии, возрастающая при комбинированных вмешательствах. 7. Увеличение количества соседних органов, пораженных местнораспространенной опухолью желудка, требует расширения объема комбинированных вмешательств до мультиорганных резекций, что увеличивает риск развития послеоперационных осложнений и летальности, а также отрицательно сказывается на выживаемости пациентов. 8. Видеоассистированные операции у больных раком желудка безопасны, обеспечивают адекватный объем удаления органа и регионарного лим- 12 фатического аппарата, но технически сложны, требуют специальной подготовки хирургической бригады и дорогостоящего оборудования. Реализация результатов работы. Результаты, полученные в ходе настоящего исследования, нашли широкое применение при выборе диагностического алгоритма и хирургической тактики в отношении больных раком желудка в хиругическом отделении абдоминальной онкологии ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, а также на клинических базах 2 кафедры (хирургии усовершенствования врачей) ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ в ГБУЗ «Ленинградский областной онкологический диспансер» Минздрава России, ГБУ «Санкт-Петербургский научно- исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе», городской больнице № 20, больнице Святой преподобной мученицы Елизаветы, а также внедрены в учебный процесс при проведении лекций и практических занятий на вышеупомянутой кафедре. Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV Российском научном форуме «Гастрэнтерология Санкт-Петербурга» (СанктПетербург, 2002), научной конференции с международным участием «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии» (Новосибирск, 2002), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии» (Санкт-Петербург, 2004), I съезде российского Общества хирургов гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 2008), научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения проф. А.И. Горбашко (Санкт-Петербург, 2008), Третьем съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Томск, 2009), научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических 13 заболеваниях, включая актуальные проблемы детской онкологии. Национальная онкологическая программа» (Москва, 2009), научной конференции с международным участием, посвященной 200-летию Н.И. Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее и будущее» (Санкт-Петербург, 2010), Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (СанктПетербург, 2010), I итало-российской научной конференции по онкологии и эндокринной хирургии (Пермь, 2010), итоговых конференциях военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2008, 2009, 2010), научной конференции, посвященной 60-летию Ленинградского областного онкологического диспансера (СанктПетербург, 2011), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2011), заседании Хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2011), Всероссийской научнопрактической конференции, посвященной 65-летию СПб ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер» и 70-летию СПб общественной организации «Ассоциация помощи онкологическим больным «Антирак»» «Актуальные вопросы клинической онкологии» (Санкт-Петербург, 2011), мастерклассе «Новые технологии в онкологии. Роль лапароскопической хирургии в онкогастроэнтерологии» (Краснодар, 2012), научно-практическом семинаре с on-line хирургией «Радикальные лапароскопические операции в онкологии» (Санкт-Петербург, 2012), VII съезде онкологов и радиологов стран СНГ (Астана, 2012), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы клиники, диагностики, лечения и реабилитации доброкачественных и злокачественных новообразований пищевода и желудка» (Санкт-Петербург, 2012), Коми Республиканской конференции, посвященной 60-летию Республиканского онкологического диспансера (Сыктывкар, 2012), Всероссийской конференции хирургов, посвященной 10-летию ОАО «Медицинский центр им. Р.П. Аскерханова» (Махачкала, 2012), Республиканской научной конференции «Проблемы и перспективы 14 эндоскопической хирургии» (Ташкент, 2012), 493 заседании общества онкологов совместно с 2402 заседанием Хирургического общества им. Н.Н. Пирогова, посвященном 85-летию Научно-исследовательского института онкологии им. Н.Н. Петрова (Санкт-Петербург, 2012), XVI съезде Общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2013), Школе лапароскопической хирургии рака желудка (Санкт-Петербург, 2013), Пленуме правления Общества эндоскопических хирургов России и международной конференции «Возможности современных малоинвазивных технологий» (Санкт-Петербург, 2013), 21-м конгрессе Европейской ассоциации эндоскопической хирургии (Вена, 2013), VIII Всероссийском съезде онкологов (Санкт-Петербург, 2013), Международной конференции «Современные технологии в медицине» (Элиста, 2013), практическом курсе Европейской ассоциации эндоскопических хирургов «Лапароскопическая хирургия в онкологии» (Москва, 2013), 2-й школе хирургии рака желудка (Санкт-Петербург, 2014), Корейской международной неделе рака желудка (Диджон, Корея, 2014), XI Всероссийской научнопрактической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (СанктПетербург, 2014), 22-м Международном конгрессе Европейской ассоциации эндоскопической хирургии (Париж, 2014), VIII съезде онкологов и радиологов стран СНГ (Казань, 2014). По материалам диссертационного исследования опубликована 49 научных работ, из них 13 – в российских рецензируемых журналах, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук, рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссией при Министерстве образования и науки РФ. Объем и структура работы Диссертация изложена на 279 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, 15 библиографического указателя. Список использованной литературы включает 72 отечественных и 132 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 58 таблицами и 65 рисунками. 16 Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Рак желудка остается актуальной проблемой современной отечественной клинической онкологии. В России в структуре онкологических заболеваний данная нозология занимает вторую позицию (15,8% у мужчин и 12,4% у женщин), уступая только раку легкого у мужчин и раку молочной железы у женщин (Давыдов М.И. и соавт., 2001; Каприн А.Д. и соавт., 2014; Лыков А.П. и соавт., 2003). В 2013 г. в Российской Федерации абсолютное число больных с впервые установленным диагнозом рака желудка составило 34010 человек. Летальность на первом году с момента установления диагноза составила 49,8% (Каприн А.Д. и соавт., 2014). Несмотря на некоторое снижение в последние годы уровня заболеваемости, сохраняются на высоком уровне показатели запущенности рака желудка. В настоящее время у 60-90% вновь выявленных больных регистрируются III и IV стадии заболевания, причем удельный вес IV стадии не имеет тенденции к снижению и составляет 50-60% (Чиссов В.И. и соавт., 2002; Давыдов М.И. и соавт., 2008; Стилиди И.С. и соавт., 2009; Lawrence W. et al., 1995). Отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка в настоящее время не могут быть расценены как удовлетворительные. 5-летняя выживаемость больных, по данным разных авторов, колеблется от 5 до 39,4%. В США и западноевропейских странах она не превышает 15-30% (Давыдов М.И. и соавт., 1995; Japanese Gastric Cancer Association (JGCA), 1998; Ding Y.B. et al., 2004). K. Maruyama et al. (1995) приводят данные сводной статистики, согласно которым 5-летняя выживаемость составляет лишь 9,6 – 11,7%. У 60-70% больных генерализация опухолевого процесса происходит в течение первого года после так называемых радикальных операций (Клименков А.А. и соавт., 1988; Напалков Н.П., 1989; Kim J. 2005). 17 Если при I и II стадиях 5-летняя и даже 10-летняя выживаемость достигают 80-95%, то при III стадии 5-летняя выживаемость снижается до 15-50%, а при IV – не превышает 4% (Lawrence W. et al., 1995). В последние годы большие надежды возлагаются на улучшение диагностики рака желудка на ранних стадиях, когда прогноз еще достаточно благоприятный. Однако проведение скрининга больших групп населения является экономически недоступным для России ввиду его высокой стоимости и низкой выявляемости ранних стадий рака (из общей массы обследованных ранний рак желудка удается выявить лишь у 0,15–0,2%) (Щепотин И.Б., 2002). В данный момент только хирургическая операция признается потенциально радикальным методом лечения рака желудка, поскольку эта опухоль обладает выраженной химиорадиорезистентностью (Щепотин И.Б. и соавт., 2000; Hermans J. et al., 1993; Guzel Z. et al., 1995; Kelsen D., 1996; Lordick F. et al., 2005, Mari E. et al., 2000). В настоящее время постоянно ведется работа над совершенствованием техники радикальных операций. Сегодня одним из методов, который потенциально может улучшить результаты хирургического лечения рака желудка, рассматривается внутрибрюшная лимфодиссекция, вопрос об оптимальном объеме которой дискутируется (Винниченко А.В. и соавт., 2000; Кузнецов В.Л. и соавт., 2000; Арутюнян Г.А. и соавт., 2003; Черноусов А.Ф. и соавт., 2004; Hundahl S.A. 1996; Kitamura K. et al., 1999; Maehara Y. et al., 2000; Kodera Y. et al., 2002; Siewert J.R. 2005; Brennan M.F. 2005). На сегодняшний день не существует рандомизированных исследований, проведенных за пределами Японии, подтверждающих целесообразность расширения объема лимфодиссекции (Lawrence W. et al., 1996; Gervasoni J.E., et al., 2000). До сих пор в большинстве клиник стандартным оперативным вмешательством является гастрэктомия или субтотальная резекция желудка с лимфодиссекцией в объеме D1, а операции с D2 и D3 диссекцией считаются расширенными. Кроме того, в данный момент четко не определены показания, объем и критерии адекватности выполнения расширенной внутрибрюш- 18 ной лимфодиссекции при резектабельном раке желудка Если при локализованных стадиях заболевания абсолютное большинство авторов склоняется к хирургическому лечению в различных вариантах, то при распространенных формах (к которым относят местнораспространенный и метастатический рак желудка) вопрос остается открытым. Е.Л. Березов (1957), I.B. Shchepotin et al. (1998) указывают частоту местнораспространенного рака желудка в 20%, Е.С. Петельникова и соавт. (2003) – 44,5%, а, по мнению Г.В. Бондарь и соавт. (2006), в Европе она составляет 50-60%. А.Ф. Лазарев и соавт. (2006), изучая результаты хирургического лечения кардиоэзофагеального рака, встречались с местным распространением опухоли в 20,4% случаев. В.А. Тарасов и соавт. (2001) при исследовании групп пациентов с III и IV стадиями заболевания местнораспространенный рак желудка наблюдали у 8% больных. Учитывая особенности распространенности опухолевого процесса у большинства больных местнораспространенным раком желудка, можно ожидать существенного влияния хирургического метода на отдаленные результаты лечения по сравнению с популяцией метастатического рака, поскольку в этом случае теоретически предполагаемая генерализация опухолевого процесса является очевидной. Среди пациентов данной категории существуют отдельные группы, хирургическое лечение которых является оправданным как с точки зрения улучшения качества жизни, так и увеличения ее продолжительности. Выявление таких групп на основе определяющих прогностических факторов является первостепенной задачей. Таким образом, оптимальная хирургическая тактика в отношении больных раком желудка в настоящий момент не определена. 1.1 Эволюция хирургического лечения рака желудка Хирургия рака желудка насчитывает уже около двух столетий. До середины XIX века хирургические вмешательства ограничивались гастротомией с удалением проглоченных инородных тел (Петров В.П. и соавт., 1998). 19 Однако заболевания желудка и развитие хирургической техники ставили перед хирургами вопрос о возможности резекции органа. Впервые резекцию желудка собаке в 1810 году выполнил С. Мerrem, предположив, что подобное вмешательство с формированием анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой может быть применимо в лечении больных раком желудка. Однако его взгляды не нашли поддержки среди современников (Щепотин И. и соавт., 2000). В 1877 году на VI конгрессе германских хирургов Th. Billrot высказал предположение о возможности выполнения резекции желудка человеку. Через 2 года, 9 апреля 1879 года, французский хирург J. Pean реализовал эту идею. Через 4 дня больной умер «при явлениях коллапса, без малейших намеков на перитонит» (Юдин С.С., 2003). Основоположником хирургии рака желудка по праву считается Th. Billrot. Понимая, что только хирургическое вмешательство может изменить прогноз в отношении больных раком желудка, в июне 1874 года он поручил своим молодым коллегам C. Gussenbauer и A. Winiwarter разработать методику резекции желудка на собаках в лабораторных условиях. Именно они, через 71 год после работ С. Merrem, предложили технику операции, которая в последствии стала известна каждому хирургу под названием «резекция желудка по Бильрот I». С 1895 года начался новый этап в развитии желудочной хирургии. Оперируя 48-летнего мужчину по поводу ракового стеноза выходного отдела желудка, Т. Бильрот предпринял резекцию дистальной части желудка вместе с опухолью, зашив наглухо культю двенадцатиперстной кишки и культю желудка. Сам Бильрот назвал эту операцию атипичной. По мнению И. Щепотина и соавт. (2000), Т. Бильрот заимствовал этот прием у своего ученика A.Wölfler, который впервые сформировал гастроеюноанастомоз у больного с неоперабельным раком желудка в сентябре 1881 года по совету ассистировавшего ему во время операции K. Nicoladoni. В последствии данная методика стала известна как «Бильрот-II». Этот метод послужил основой для даль- 20 нейшей разработки желудочной хирургии и именно модификации данной оперативной методики в настоящее время имеют широкое распространение. В 1898 году на XXVII конгрессе немецких хирургов было решено два основных способа резекции желудка называть Бильрот-I (Б-I) и Бильрот-II (Б-II). Резекция желудка по Бильрот-II быстро завоевала всеобщее признание. Многие хирурги с мировым именем внесли свой вклад в усовершенствование операций по Бильрот-II, дискутируя в основном каким должен быть гастроеюноанастомоз (изо- или антиперистальтическим, впереди или позадиободочным), должна ли анастомозируемая петля тощей кишки быть короткой или длинной, и какой ширины должен быть анастомоз. Известны модификации Гофмейстера-Финстерера, Рейхеля-Полия, Бальфура-Полия, Кронляйна, Мойнигана и другие (Самсонов М.А. и соавт., 1984). При раке тела желудка, а также при инфильтративных формах рака, тотальном поражении желудка необходимо было выполнять тотальную гастрэктомию. Термин «тотальная гастрэктомия» был предложен R.U. Krönlein в 1897 году на XXVII конгрессе немецких хирургов. Первые четыре экстирпации желудка в эксперименте на собаках чрезбрюшинным доступом произвели в 1876 г. в клинике Бильрота V. Czerny и Keiser. Первая попытка удалить весь желудок при раке была осуществлена американским хирургом Ph. Connor в 1883 г. Соединить пищевод с двенадцатиперстной кишкой ему не удалось, и больная погибла на столе. Первая успешная тотальная гастрэктомия была произведена в 1897 году Karl Schlater в Цюрихе. Традиционно радикальные операции по поводу рака различной локализации включали обязательное моноблочное удаление регионарных лимфатических узлов. Впервые такой подход был предложен более 100 лет назад W. S. Halsted при хирургическом лечении рака молочной железы. С тех пор этот стандарт применялся в хирургии рака различных локализаций. К.П. Сапожков еще в 1945 году выдвинул идею принципиальной гастрэктомии с расширенной лимфаденэктомией при раке желудка, называя ее «предельнорадикальной операцией». Вместе с тем, лишь после работ J. Soga и соавт. 21 (1979) и Y. Kodama и соавт. (1981), показавших улучшение выживаемости при увеличении объема зон удаляемых лимфатических узлов, лимфодиссекция получила «второе дыхание», а в Японии была возведена в ранг общенационального стандарта. 1.2 Роль лимфодиссекции в хирургическом лечении рака желудка 1.2.1 Стадирование рака желудка в международной и японской классификациях Стадирование любой злокачественной опухоли, в первую очередь, необходимо для определения прогноза и тактики лечения больного. Еще в 1990 году группой японских ученых под руководством T. Okusa было показано, что число и удельный вес метастатических лимфатических узлов напрямую связан с показателями 5-летней выживаемости. Эти и другие данные легли в основу изменений, внесенных в пятую (1997), шестую (2002) и седьмую (2009) редакции классификации Международного противоракового союза (Union International Against Cancer, UICC), в которых категория N связана с количеством пораженных лимфатических узлов. К регионарным лимфатическим узлам согласно классификации UICC/TNM относятся перигастральные лимфатические узлы, лимфатические узлы вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеночной артерий, а также лимфатические узлы гепатодуоденальной связки и чревного ствола. Согласно седьмой, действующей с 2009 года, редакции классификации UICC/TNM индекс N0 указывает на отсутствие признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, индекс N1 – на наличие метастазов в 1-2 регионарных лимфатических узлах, N2 – на наличие метастазов в 3-6 регионарных лимфатических узлах, N3a – на поражение 7-15 регионарных лимфатических узлов, а N3b – на вовлечение в патологический процесс 16 и более регионарных лимфатических узлов (UICC/TNM, 7ed). Наряду с международной, в России, странах Европы и США широкую известность приобрела оригинальная клас- 22 сификация Японской ассоциации рака желудка (Japanese Gastric Cancer Association, JGCA) (Черноусов А.Ф. и соавт., 2004). В ее втором, действовавшем до 2010 года, издании на английском языке (Japanese Classification of Gastric Carcinoma, 2nd English edition, 1998) 16 основных групп регионарных лимфатических узлов были разделены на три категории или этапа метастазирования (N1, N2 и N3), (таблица 1). Как видно из представленных данных, последовательность этапов метастазирования не рассматривалась как универсальный показатель, а зависела от локализации первичного очага в желудке. Другими словами, лимфатические узлы в пределах одной группы могли относиться к различным этапам метастазирования (N1, N2 или N3). Таблица 1. Категория N в зависимости от локализации опухоли согласно классификации JGCA (1998) № Группа лимфоузлов 1 2 LD/L LM/М UM U LMU 3 4 5 6 7 2 левые паракардиальные M 3 1 1 1 3 малой кривизны 1 1 1 1 1 4sa коротких сосудов M 3 1 1 1 4sb левые желудочно-сальниковые 3 1 1 1 1 4d правые желудочно-сальниковые 1 1 1 2 1 5 надпилорические 1 1 1 3 1 6 подпилорические 1 1 1 1 1 7 левой желудочной артерии 2 2 2 2 2 8а общей печеночной артерии (пе- 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 редние) 8p общей печеночной артерии (задние) 9 чревного ствола 23 1 2 3 4 5 6 7 10 ворот селезенки M 3 2 2 2 11р селезеночной артерии (прокси- 2 2 2 2 2 M 3 2 2 2 2 2 2 3 2 3 3 3 3 3 мальные) 11d селезеночной артерии (дистальные) 12а гепатодуоденальной связки (передние) 12p гепатодуоденальной связки (задние) 13 ретропанкреатические 3 3 M M 3 14v верхней брыжеечной вены 2 3 3 M 2 14а верхней брыжеечной артерии M M M M M 15 средние ободочные M M M M M 16а1 аортального отверстия диафрагмы M M M M M 16a2 парааортальные между чревной 3 3 3 3 3 M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M 3 3 3 артерией и левой почечной веной 16b1 парааортальные между левой почечной веной и нижней брыжеечной артерией 16b2 парааортальные между нижней брыжеечной артерией и бифуркацией аорты 17 на передней поверхности головки поджелудочной железы 18 вдоль нижнего края тела поджелудочной железы 19 поддиафрагмальные, в основном вдоль поддиафрагмальной артерии 24 1 20 2 параэзофагеальные в области пи- 3 4 5 6 7 M M 3 3 3 щеводного отверстия диафрагмы 110 нижние параэзофагеальные M M M M M 111 наддиафрагмальные M M M M M 112 задние медиастинальные M M M M M Примечание: L – нижняя треть желудка, M – средняя треть желудка, U – верхняя треть желудка Анализ приведенных данных позволяет выявить принципиальные различия международной и второй английской редакцией японской классификации, где центральное значение имело не количество метастатических лимфоузлов, а их локализация и удаленность от первичного очага. Так, например, метастазы в надпилорические лимфатические узлы при раке антрального отдела относились к стадии N1, тогда как при раке кардиального отдела – уже к стадии N3, а метастазы рака антрального отдела желудка в левые паракардиальные лимфоузлы вообще классифицировались как M1(lym). В 2010 году Японская ассоциация рака желудка, пойдя на встречу клиницистам и исследователям, издала третью английскую редакцию своей классификации рака желудка (Sano T. et al., 2011). Впервые за всю свою историю осуществлена попытка ее интеграции с международной классификацией UICC/TNM. Значения индексов T, N, и M в новой классификации JGCA идентичны значениям индексов T, N, и M в 7-ом издании UICC/TNM и категория N престала быть качественным показателем, а приняла исключительно количественное значение. 1.2.2 Типы лимфодиссекции при раке желудка. Традиционно радикальные операции по поводу рака различной локали- 25 зации включают обязательное моноблочное футлярно-фасциальное удаление региональной клетчатки вместе с лимфатическими сосудами и узлами. Не проводя исторического экскурса, отметим, что К.П. Сапожков еще в 1945 г. выдвинул идею принципиальной гастрэктомии с расширенной лимфаденэктомией при раке желудка, называя ее «предельно-радикальной операцией». Вместе с тем, лишь после работ J. Soga и соавт. (1979) и Y. Kodama и соавт. (1981), показавших значимое улучшение результатов выживаемости при увеличении объема лимфодиссекции, последняя получила «второе дыхание», а в Японии была возведена в ранг общенационального стандарта. До недавнего времени объем и виды лимфодиссекции при раке желудка были регламентированы XIII японской (1998) и II английской (1998) редакциями классификации. Лимфодиссекция, проводимая по так называемой «западной» методике, включала в себя удаление перигастральных лимфатических узлов вместе с большим и малым сальниками (1-6 группы), то есть лимфатических узлов, относящихся к первому этапу метастазирования, что согласно японской классификации соответствовало лимфодиссекции в объеме D1. Тот факт, что инвазия мышечного слоя опухолью приводит к поражению лимфоузлов второго этапа метастазирования в 8 – 31 % случаев, а при инвазии серозной оболочки – уже в 40 % случаев, делал очевидным нерадикальность вмешательства с лимфодиссекцией D1 у части больных со стадией заболевания ≥T2. При расширенной (D2) лимфодиссекции, кроме указанных выше 1-6 групп лимфоузлов, удалению подвергались лимфатические узлы 711 групп. Дополнительное иссечение лимфатических узлов 12-16 групп относилось к D3 лимфодиссекции и аргументировалось тем, что у 20-30% больных со стадией заболевания T2 и выше имеются метастазы в лимфатические узлы третьего этапа метастазирования (Yang S.H. et al., 2009; Kunisaki C. et al., 1999). Детальный объем удаляемых групп лимфатических узлов в соответствии с локализацией опухоли согласно 13 редакции японской классификации (1999) приведен в таблице 2. 26 Таблица 2. Объем лимфодиссекции в зависимости от локализации опухоли согласно японской классификации (JGCA, 1998) Тип лимфо- Группы лимфоузлов диссекции Нижняя треть Средняя треть Верхняя треть желудка Локализация опухоли D1 3, 4d, 5,6 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6 1, 2, 3, 4sa, 4sb D2 1, 3, 4d, 5, 6, 7, 8a, 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6, 1, 2, 3, 4sa, 4sb, 9, 11p, 12a, 14v 4d, 5, 6, 7, 8a, 9, 7, 8a, 9, 11p, 12a 10, 11p, 11d D3 1, 3, 4d, 5, 6, 7, 8a, 1, 2, 3, 4sa, 4sb, 1, 2, 3, 4sa, 4sb, 8p, 9, 11p, 12a, 4d, 5, 6, 7, 8a, 8p, 4d, 5, 6, 7, 8a, 8p, 12p, 13, 14v 9, 10, 11p, 11d, 9, 10, 11p, 11d, 12a, 12p, 14v, 12a, 12p, 16a2, b1, 16a2, b1 19, 20 Такая сложная дифференцировка была установлена на основании тщательного анализа отдаленных результатов лечения больных в зависимости от наличия или отсутствия метастазов в каждой из групп регионарных лимфатических узлов (Sasako M. et al., 1995), и, очевидно, что, наилучшие результаты хирургического лечения могли быть получены только при строгом выполнении всех деталей лимфодиссекции. Тем не менее, распределение узлов по группам в зависимости от типа лимфодиссекции оказалось слишком сложным для точного понимания и воспроизведения хирургами на разных континентах, и это, в свою очередь, послужило поводом к поиску новых точек соприкосновения. 27 Таблица 3. Объем лимфодиссекции при раке желудка в зависимости от типа оперативного вмешательства (Japanese Gastric Cancer Treatment Guidelines, 2010) Тип вмешательства Объем лимфодиссекции на желудке D1 Гастрэктомия 1–7 D1+ D1 + 8а, 9, 11p D2 D1 + 8a, 9, 10, 11p, 11d, 12a Дистальная субто- 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6, D1 + 8a, 9 тальная резекция же- 7 D1 + 8a, 9, 11p, 12a. лудка Проксимальная тотальная суб- 1, 2, 3a, 4sa, 4sb, D1 + 8a, 9, 11p. резекция 7 желудка Пилоруссохраняющая 1, 3, 4sb, 4d, 6, 7 D1 + 8a, 9 резекция желудка В 2010 году в Японии вышли в свет новые стандарты лечения рака желудка (Japanese Gastric Cancer Treatment Guidelines, ver. 3), в которых выбор объема лимфодиссекции (D1, D1+ или D2) значительно унифицирован и уже связан не с локализацией опухоли в желудке, а с видом оперативного вмешательства (гастрэктомия, дистальная субтотальная резекция желудка, проксимальная субтотальная резекция желудка, пилоруссохраняющие резекции и т.п.). Кроме того, из видов лимфодиссекции исключена суперрасширенная (D3) лимфодиссекция, как не оправдавшая себя с учетом ближайших и отдаленных результатов (Sasako M. et al., 2008). Вместе с тем, даже в объем ограниченной (D1) лимфодиссекции включено удаление лимфатических узлов вдоль левой желудочной артерии (группа №7), ранее относящихся ко второму этапу (N2) метастазирования, тогда как удаление 14v группы лимфоузлов 28 (вдоль верхней брыжеечной вены) при D2 лимфодиссекции в настоящее время не требуется даже при дистальных типах опухоли. JGCA, по-прежнему, рекомендует выполнение D2 лимфодиссекции во всех случаях потенциально курабельного рака желудка в стадии Т2 и выше. Выполнение D1 или D1+ лимфодиссекции может быть рассмотрено в случаях раннего рака желудка, когда не показаны радикальные эндоскопические вмешательства, а также у пациентов группы риска расширенных операций. Настоящие стандарты лечения, как ожидается, останутся неизменными в течение нескольких лет до получения новых данных. 1.2.3 Сравнение D1 и D2 лимфодиссекции в клинических исследованиях Несмотря на безусловное лидерство в вопросах расширенной лимфодиссекции при раке желудка японских хирургов, в этой стране не проводилось ни одного проспективного рандомизированного клинического исследования, посвященного оценки эффективности и безопасности данного вида оперативного вмешательства. У японских специалистов нет сомнений в целесообразности применения расширенной лимфодиссекции, которая, как уже упоминалось выше, возведена в ранг национальной доктрины, и поэтому исследования подобного рода считаются не этичными. В мире к настоящему времени известно о нескольких рандомизированных клинических исследованиях, посвященных сравнению стандартной (D1) и расширенной (D2) лимфодиссекций. К наиболее важным из них относятся исследования, проведенные Голландской группой по изучению рака желудка (Dutch Gastric Cancer Group - DGCG) (Bonenkamp J.J et al., 1999; Hartgrink H.H. et al, 2004), Советом по медицинским исследованиям Великобритании (Medical Research Council of Great Britain - UK MRC) (Cuschieri A. et al., 1996, 1999), Итальянской группой по изучению рака желудка (Italian Gastric Cancer Study Group - IGCSG) (Degiuli M. et al., 2004), Тайваньское рандомизирован- 29 ное исследование (Wu C.W. et al., 2004, 2006), а также исследования, проведенные в Южной Африке и Гонконге (Dent D.M. et al., 1988; Robertson C.S. et al., 1994). Сводные данные этих исследованиям приведены в таблице 4. Таблица 4. Данные крупных рандомизированных клинических исследований, по- Голландское мость, (%) 5-летняя выживае- летальность, (%) Послеоперационная осложнения, (%) Послеоперационные пациентов Количество Исследование Лимфодиссекция священных сравнению D1 и D2/D3 лимфодиссекции при раке желудка D1 380 25 4 45 исследование D2 331 43 10 47 D1 200 28 6,5 35 исследование D2 200 46 13 33 D1 76 10,5 0 нет исследование D2 86 16,3 1,3 данных D1 110 7,3 0 53,6 исследование D3 111 17,1 0 59,5 (DGCG) Британское (UK MRC) Итальянское (IGCSG) Тайваньское Критериями исключения во всех исследованиях являлись наличие отдаленных метастазов и карциноматоза брюшины, а также синхронных опухолей. Следует отметить, что дизайны всех рандомизированных клинических 30 исследований были разработаны до введения в действие II (предпоследней) английской редакции классификации JGCA, поэтому в этих исследованиях применялись определения лимфодиссекции D1, D2 и D3, соответствующие первой английской редакции классификации JGCA (Japanese Research Society for Gastric Cancer. Japanese Classification of Gastric Cancer, First English Edition, 1995), что не позволяет безоговорочно экстраполировать их результаты на сегодняшний день. Голландское рандомизированное клиническое исследование. Исследования голландской группой проводилось в 80 госпиталях в период с 1989 по 1993 год (Bonenkamp J.J. et al., 1999). В него было включено 996 пациентов, 711 из которых подверглись радикальным операциям, тогда как 285 пациентам потребовались паллиативные вмешательства. Хирурги, участвующие в исследовании, инструктировались в операционной опытным японским хирургом, а их дальнейшая работа контролировалась опытными хирургамиэкспертами. Пациенты, подвергшиеся D2 лимфодиссекции, имели большую послеоперационную летальность (10% против 4% при D1, p<0,001), в том числе вследствие статистически более значимого количества послеоперационных осложнений (43% против 25% при D1, p<0,001), обусловившего значительную пролонгацию периода стационарного лечения. Общая 5-летняя выживаемость, как интегральный показатель эффективности лечения, не имела статистически значимых отличий при D1 и D2 лимфодиссекциях и составила 45% и 47%, соответственно. При медиане наблюдения в 11 лет скончались 68% пациентов, 35% – без рецидива и 65% – с рецидивом заболевания, при этом вероятность рецидива заболевания в D1 и D2 группах была одинаковой (70% и 65 %, соответственно, p = 0,43). 11-летняя выживаемость при проспективном анализе составила 30% для группы с D1 лимфодиссекцией и 35% для группы с D2 лимфодиссекцией (p= 0,53). Интересен тот факт, что даже если из статистического анализа исключить всю госпитальную летальность в обеих группах, которая прямо пропорциональна расширению объема лимфодиссекции, то и в этом случае различия в выживаемости в двух 31 анализируемых группах окажутся статистически не значимыми (32% для D1 и 39% для D2 при p=0,10). Статистически значимое улучшение показателей выживаемости отмечено только в группе больных со стадией pN2 (согласно VI редакции классификации UICC/TNM), однако вряд ли эти сведения могут оказаться полезными, поскольку ни до, ни во время операции хирург не может обладать достоверной информацией о количестве пораженных лимфатических узлов. При анализе приведенных выше данных обращают на себя внимание крайне высокие показатели послеоперационных осложнений и летальности в группе больных, перенесших D2 лимфодиссекцию. По мнению наблюдателей, такая высокая летальность была вызвана низкой техникой выполнения операций и отсутствием достаточного хирургического навыка. Кроме того, сообщалось о большом количестве отклонений от протокола исследования (Bunt A.M. et al., 1994). Британское рандомизированное клиническое исследование. В 1986 было начато исследование под эгидой Medical Research Council of Great Britain. Из 737 оперированных в исследовании приняли участие 400 больных. Остальные 337 пациентов были исключены из-за распространенности процесса. 200 больных были рандомизированы в группу с D1 лимфодиссекцией и столько же – в группу с лимфодиссекцией D2 (Cuschieri A. et al., 1996, 1999). Обучение технике лимфодиссекции производилось с применением специальной литературы и видеокурса. Показатели послеоперационной летальности (6,5% в группе D1 против 13% в группе D2, р=0,04) и послеоперационных осложнений (28% при D1 против 46% при D2, р<0,001) оказались значимо выше в группе D2 лимфодиссекции. Среди наиболее частых осложнений встретились несостоятельность швов анастомозов (11% при D1 и 26% при D2, p<0,015), кардиогенные и респираторные осложнения. В этом исследовании имело место большое количество комбинированных вмешательств (спленэктомий и корпорокаудальных резекций поджелудочной железы), выполненных при дистальных субтотальных резекциях желудка в группе боль- 32 ных с D2 лимфодиссекцией. Так, например, спленэктомия с корпорокаудальной резекцией поджелудочной железы была выполнена лишь у 4% больных в группе D1 лимфодиссекции и более чем у половины больных в группе D2 лимфодиссекции, что было связано с неправильным пониманием объема D2 лимфодиссекции. При этом считаем не лишним отметить, что выполнение спленэктомии при дистальных резекциях желудка чревато ишемией культи желудка и высоким риском несостоятельности швов гастроэнтероанастомоза. В связи с вышесказанным, госпитальная летальность в группе больных с D2 лимфодиссекцией достигла 13%, что, безусловно, сыграло свою роль в отсутствии значимых отличий между группами в 5-летней выживаемости (33% при D1 против 35% при D2). Тайваньское рандомизированное клиническое исследование. Единственное рандомизированное клиническое исследование, в котором было показано преимущество расширенной лимфодиссекции при гастрэктомии по поводу рака желудка, было проведено в Тайване в период с 1993 по 1999 годы (Wu C.W. et al., 2004, 2006). В нем приняли участие 335 пациентов, при этом соответствующими критериям включения оказались 221 больной, из которых 110 пациентов были рандомизированы в группу D1 лимфодиссекции, а 111 пациентов – в группу D3 лимфодиссекции. Когда разрабатывался дизайн этого исследования, действовала первая редакция JGCA на английском языке (Japanese Classification of Gastric Cancer, First English Edition, 1995) и, следовательно, в ходе этого исследования лимфатические узлы, которые согласно второй английской редакции классифицировались как N2 и даже N3, могли быть удалены даже при D1 лимфодиссекции. Напротив, что более важно, лимфодиссекция D3 тогда не включала в себя иссечение средних парааортальных лимфатических узлов, которые до недавнего времени удалялись при таком объеме оперативного пособия. Таким образом, лимфодиссекцию D3 в тайваньском исследовании в настоящее время правильнее отнести к D2+ лимфодиссекции согласно второй английской редакции JGCA. Общая 5летняя выживаемость оказалась выше в группе больных с лимфодиссекцией 33 D3, чем в группе пациентов с D1 лимфодиссекцией (59,5% против 53,6%, соответственно, p=0,041). При этом различия в 5-летней выживаемости без признаков рецидива заболевания (63,1 % и 57,8 %, p=0,068) и частоте рецидивов в течение 5 лет (40,3 % и 50,6 %, p=0,197) оказались статистически не значимыми. Кроме того, пациенты, перенесшие R0 гастрэктомию и лимфодиссекцию в объеме D3, не имели более благоприятный прогноз в отношении рецидива заболевания. Эти факты указывают на то, что различия в показателях общей выживаемости могли быть результатом большей смертности в группе D1 по причинам, не связанным с основным заболеванием. В то время как летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде зарегистрировано не было ни в одной из групп пациентов, частота послеоперационных осложнений оказалась значительно выше после расширенной лимфодиссекции (17,1 % по сравнению с 7,3 %, p=0,012) и, главным образом, была связана с формированием внутрибрюшных абсцессов и несостоятельности швов анастомозов. Кроме того, как и ожидалось, при расширенной лимфодиссекции были отмечены более длительные продолжительность операции и срок пребывания в стационаре, а также большая интраоперационная кровопотеря и потребность в гемотрансфузиях. Исследование в ЮАР. В период с 1982 по 1986 годы в ЮАР было проведено исследование, включившее 43 пациента, рандомизированных в D1 и D2 группы (Dent D.M. et al., 1988). D2 лимфодиссекция сопровождалась большей длительностью оперативного вмешательства, большей кровопотерей, большим количеством релапаротомий. По истечении 3 лет наблюдения статистически значимых различий в выживаемости выявлено не было. Исследование в Гонконге. В клиническом исследовании, проведенном в Гонконге с 1987 по 1991 годы, приняли участие 55 больных, страдавших раком антрального отдела, которые были рандомизированы в D1 и D3 группы (Robertson C.S. et al., 1994). Основными спорными моментами этого исследования явились высокая частота гастрэктомий, а также очень малое количество пациентов. Гастрэктомия с D3 лимфодиссекцией была связана с боль- 34 шей продолжительностью операции, большей потребностью в гемотрансфузиях, более длительной госпитализацией, а также большей частотой поддиафрагмальных абсцессов. В ходе исследования скончался один пациент из группы D3 лимфодиссекции вследствие послеоперационных осложнений. Общая выживаемость оказалась выше в группе с лимфодиссекцией D1. Итальянское исследование. В период с июня 1998 года по декабрь 2005 года в исследовании приняли участие 617 пациентов, однако 350 больных из него исключено по различным причинам. Оставшиеся 267 пациентов были рандомизированы на две группы: D1 (133 больных) и D2 (134 пациента). Радикальному оперативному вмешательству в D1 группе подверглись 109 больных, в группе D2 – 89 пациентов. Критериями исключения явились отдаленные гематогенные метастазы, карциноматоз, местнораспространенный рак желудка, переход опухоли на пищевод, кардию и двенадцатиперстную кишку. Спленэктомия не являлась рутинно выполняемой процедурой при D2 лимфодиссекции, к ней прибегали только тогда, когда опухоль располагалась в верней трети желудка ближе к большой кривизне, а корпорокаудальная резекция поджелудочной железы производилась лишь при подозрении на инвазию опухолью этого органа. Ни один пациент не получал ни неоадьювантной, ни адьювантной химиотерапии. Послеоперационные осложнения оказались выше в группе D2 лимфодиссекции (17,9% против 12,0% при D1), однако различия оказались статистически не значимыми (р=0,0178), при этом осложнения хирургического плана встретились у 9 пациентов из группы D1 и у 10 пациентов из группы D2. Общая внутригоспитальная летальность в группе D1 составила 3,0%, в группе D2 – 2,2% (p=0.772). Относительно низкие показатели послеоперационных осложнений и летальности можно объяснить ограниченным количеством центров, участвующих в исследовании (9 по сравнению с 80 в голландском исследовании), четко очерченным кругом хирургов, которые принимали участие в исследовании (9 пар хирургов по сравнению с 85 хирургами на местах и 8 наблюдателями в Голландии и 32 хирургами в Великобритании) и среднему количеству операций на одно 35 учреждение в год (7, 1,5 и 1, соответственно) (Bonenkamp J.J. et al., 1999; Hartgrink H.H. et al., 2004; Cuschieri A. et al., 1996, 1999; Degiuli M. et al., 2004). К сожалению, результаты общей выживаемости, полученные в ходе итальянского исследования, до сих пор остаются неопубликованными. Своеобразным итогом исследований, посвященных сравнительной оценке D1 и D2 лимфодиссекции при раке желудка, явился метаанализ на основе шести упомянутых выше рандомизированных клинических исследований, проведенный коллективом австралийских исследователей под руководством M. Memon в 2011 году. В исследование включено 1876 пациентов (D1 – 946, D2 – 930). Отмечены статистически значимые различия в пользу D1 лимфодиссекции в длительности госпитального периода (на 6,37 дня), вероятности развития послеоперационных осложнений (на 58%), несостоятельности швов анастомозов (на 60%), риска повторного вмешательства (на 67%) и уровне 30-дневной послеоперационной летальности (на 41%). Кроме того, не отмечено статистически значимых различий в показателях общей 5-летней выживаемости между группами больных с D1 и D2 лимфодиссекцией. 1.2.4 Сравнение D2 и D2+ лимфодиссекции С начала 80-х годов прошлого столетия во многих специализированных центрах Японии стала применяться сверхрасширенная лимфаденэктомия, идея которой заключалась в удалении парааортальных лимфатических узлов, частота микрометастазов в которые при раке желудка колеблется от 6 до 33% (Baba M. et al., 2000; Kunisaki C. et al., 2000; Isozaki H. et al. 1999; Takashima S. et al., 2005). Сравнение эффективности лимфодиссекции в объеме D2 с лимфодиссекцией, включающей удаление парааортальных лимфатических узлов, проводилось в ходе нескольких исследований (таблица 5). В исследовании, проведенном в период с 1995 по 2001 годы Японской онкологической группой, из 523 пациентов с курабельным раком желудка 263 были рандомизированы в группу D2 лимфодиссекции, 260 – в группу 36 D2+ парааортальная лимфодиссекция (Sano T. et al., 2004; Kodera Y. et al., 2005; Sasako M. et al., 2008). В группе D2+ лимфодиссекции отмечена большая продолжительность операции и большая кровопотеря. Частота послеоперационных осложнений оказалась также выше в группе D2+ лимфодиссекции (28,1% против 20,9% при D2 лимфодиссекции), однако эти различия оказались статистически не значимыми (р=0,067). Не было отличий и в показателях послеоперационной летальности (умерли по 2 пациента в каждой группе, p=0,99). При этом общая 5-летняя выживаемость при D2 лимфодиссекции составила 69,2%, а при D2+ лимфодиссекции – 70,3%. Таблица 5. Клинические исследования, посвященные сравнительному анализу D2 и D2+ лимфодиссекции Исследование 1 Jiang B.J. и соавт., Число па- Методы исследова- Что подвергалось циентов ния анализу 4 5 D2 D2+ 2 3 32 21 2000 Рандомизированное, Послеоперационные одноцентровое, па- осложнения и леталь- раллельные группы ность, длительность операции Sano T. и соавт., 263 260 Рандомизированное, Послеоперационные 2004; Kodera Y. и мультицентровое, осложнения и леталь- соавт., 2005; Sasa- параллельные груп- ность, длительность ko M и соавт., пы операции, интраопе- 2008 рационная кровопотеря, 5-летняя выживаемость 37 1 2 Yonemura Y. и со- 135 3 134 авт., 2006 и 2008 4 5 Рандомизированное, Послеоперационные мультицентровое, осложнения и леталь- параллельные ность, длительность группы операции, интраоперационная кровопотеря, 5-летняя выживаемость Kulig J. и соавт., 141 134 2007 Рандомизированное, Послеоперационные мультицентровое, осложнения и леталь- параллельные ность, длительность группы операции, интраоперационная кровопотеря Maeta M. и соавт., 35 35 1999 Одноцентровое, па- Послеоперационные раллельные группы, осложнения и летальбез рандомизации ность, длительность операции, интраоперационная кровопотеря Bostanci E.B. и со- 100 авт., 2004 34 Одноцентровое, па- Послеоперационные раллельные группы, осложнения и летальпроспективное ис- ность, длительность следование без ран- операции домизации 38 1 2 Kunisaki C. и со- 430 3 150 авт., 2006 4 5 Мультицентровое, Послеоперационные параллельные груп- осложнения и леталь- пы, проспективное ность, длительность исследование без операции, интраопе- рандомизации рационная кровопотеря, 5-летняя выживаемость Hu J.K. и соавт., 55 62 2009 Одноцентровое, па- Послеоперационные раллельные группы, осложнения и летальретроспективный ность, длительность анализ операции, 5-летняя выживаемость Анализируя остальные рандомизированные и нерандомизированные исследования, можно сделать вывод об относительной безопасности D2+ лимфодиссекции, поскольку последняя не сопровождалась более высокой частотой осложнений и послеоперационной летальности. Однако, учитывая отсутствие статистически значимых различий в показателях 5-летней выживаемости, прежде всего на основании собственного рандомизированного исследования (Sasako M. et al., 2008), сверхрасширенные лимфодиссекции при раке желудка были исключены из стандартов по лечению рака желудка в Японии с 2010 года (Sano T. et al., 2011). 1.3 Местнораспространенный рак желудка 1.3.1 Понятие о местнораспространенном раке желудка В настоящее время в литературе окончательно еще не сформировалось понятие «местнораспространенный рак желудка» и различными авторами оно трактуется по-разному. 39 Так, О.Б. Кармановская (2000) подразумевает под этим определением опухолевую инвазию серозной оболочки желудка (T4a-4bN0-3M0). Е.И. Брехов и соавт. (2003), помимо указанного выше условия, считают достаточным наличие хотя бы одного метастатического регионарного лимфатического узла (T4a-4bN0M0, T1-4N1-3M0). М.И. Давыдов и соавт. (2002) под местнораспространенным понимают рак желудка IV стадии при отсутствии отдаленных метастазов (T1-3N3M0, T4N1-3M0) (авторы пользовались актуальным на момент публикации 6-ым изданием классификации UICC). Ряд исследователей (Скоропад В.Ю., 2009; Стилиди И.С. с соавт., 2009) считает, что местнораспространенный рак – это «опухоль с большей распространенностью, чем ранний рак». При этом под ранним раком авторы понимают случаи с распространенностью T1N0-2M0, к местнораспространенному же относят T2-4bN0-3M0 стадии. Слизистая оболочка Подслизистая основа Мышечная оболочка Подсерозная основа Серозная оболочка Соседние структуры (напр., поджелудочная железа) Рис. 1. Врастание опухоли желудка в соседние структуры (Атлас TNM, 1999) Помимо указанных выше вариантов, большое количество авторов (Чарторижский В.Д., 1996; Абдихакимов А.Н., 2003; Чиссов В.И. и соавт., 2005; Ложкин М.В., 2007; Saito H. et al., 2001; Kim D.Y. et al., 2006) понимают под термином «местнораспространенный рак» поражение опухолью всей 40 толщи стенки желудка с гистологически верифицированным врастанием в соседние структуры (символ pT4b) при отсутствии отдаленных метастазов (рисунок 1). Сторонники данной точки зрения местнораспространенный рак желудка определяют как T4bN0-3M0, согласно классификации UICC 2009 года. Понимая, что, с биологической точки зрения, с позиции оценки вероятности возникновения рецидива заболевания, прогноза выживаемости больных раком желудка, любое из этих определений несет рациональное зерно, мы все же в своей работе используем последнее определение, рассматривая под местным распространением врастание опухоли желудка в соседние структуры. Данное определение мы считаем наиболее удобным с практической точки зрения, оно очерчивает относительно однородную группу пациентов, которым для достижения радикальности вмешательства требуется выполнение комбинированных операций с резекцией соседних органов. Сам термин «врастание» также не всегда трактуется однозначно. K. Nakayama (1956) считал начальной стадией врастания спаяние опухоли желудка с брюшиной соседнего органа. С.С. Нестеров (1968) писал о существовании как истинного, так и ложного прорастания. Под ложным автор понимал все то же спаяние. А.В. Мельников (1960) рассматривал два варианта ложного прорастания: помимо спаяния он описывал развитие около желудка воспалительного инфильтрата с вовлечением прилежащих органов. В.И. Чиссов и соавт. (1981) выделили спаяние, ложное (наличие выраженного парабластоматозного инфильтрата) и истинное врастание, утверждая, что спаяние и прорастание являются последовательными стадиями единого процесса. По мнению разных авторов (Сукач С.Е, 1992; Isozaki H. et al., 2000; Kitamura K. et al., 2000, Carboni F. et al., 2005; Saka M. et al., 2005), истинное врастание опухоли в соседние органы подтверждается гистологически у 3980% больных. R.C. Martin и соавт. (2002) сообщают, что в проведенном ими исследовании истинность врастания диагностировалась лишь в 14% случаев. Выживаемость больных с гистологически подтвержденным прорастанием 41 опухоли хуже, чем при спаянии с окружающими тканями (Dhar D.K. et al., 2001; Carboni F. et al., 2005; Kim D.Y. et al., 2006). Количество больных «с прорастанием», переживших сроки наблюдения после комбинированных вмешательств примерно в 1,5 раза меньше по сравнению с группой пациентов «со спаянием» (Сукач С.Е.,1992; Симонов Н.Н. и соавт., 1997). Согласно 7-ому изданию классификации UICC 2009 года, к соседним структурам желудка отнесены селезенка, поперечная ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, брюшная стенка, надпочечники, почки, тонкая кишка, забрюшинное пространство. Инвазия опухоли желудка в данные органы классифицируется как T4b. Кроме того, в литературе описаны случаи прорастания рака желудка в желчные пузырь и протоки, легкое, позвоночник и спинной мозг, крупные сосуды (воротную и полую вены, аорту) и грудной проток (Мельников А.В., 1960). Рядом исследователей (Чиссов В.И. и соавт., 1981; Чарторижский В.Д., 1996; Maehara Y. et al., 2000) высказано мнение о том, что поражение опухолью желудка различных органов по-разному влияет на непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения. При этом данные о частоте распространения опухоли на окружающие органы довольно сильно разнятся. Согласно А.В. Мельникову (1960), при местнораспространенном раке соседние структуры поражаются опухолью желудка со следующей частотой: поджелудочная железа – 28,7%, печень – 27,2%, брыжейка поперечной ободочной кишки – 20,7%, забрюшинное пространство – 5,6%, диафрагма – 5,1%, тонкая кишка и ее брыжейка – 3,7%, толстая кишка – 2,7%, селезенка – 0,9%, крупные сосуды (аорта, воротная или полая вена) – 0,9%. Н.Н. Симоновым и соавт. (1997) приводится следующая частота опухолевой инвазии в соседние органы при местнораспространенном процессе: в пищевод – 48,4%, поджелудочную железу – 21,8%, ободочную кишку – 14,6%, диафрагму – 13,7%, печень – 10,9%, при этом распространение опухоли на два и более органа одновременно отмечено в 17,8% случаев. Следует, 42 однако, заметить, что, согласно последним 6-ому и 7-ому изданиям классификации UICC, внутристеночное распространение опухоли желудка на пищевод или двенадцатиперстную кишку не относится к местнораспространенному процессу и классифицируется по наибольшей глубине инвазии при всех локализациях, включая желудок (рис 2). Рис. 2. Распространение опухоли желудка на пищевод, не относящееся, согласно классификации UICC 2009 года, к местнораспространенному процессу В исследовании, выполненном в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (Тарасов В.А. и соавт., 2001), поражение поджелудочной железы наблюдалось в 90,7% случаев при раке желудка Т4b. Причем с одинаковой частотой (35,4%) врастание в поджелудочную железу сочеталось с поражением поперечной ободочной кишки и крупных сосудов. Y. Maehara и соавт. (2000) отметили инвазию рака желудка в поджелудочную железу в 52,3% случаев местного распространения. Отсутствует в литературе и единое мнение относительно морфологиче- 43 ских характеристик опухоли при местнораспространенном раке желудка, потенциально влияющих на прогноз заболевания. Одни авторы (Чарторижский В.Д., 1996; Громов М.С. и соавт., 2003) утверждают, что, несмотря на обширную инвазию в соседние органы и ткани, местнораспространенный рак желудка характеризуется достаточно благоприятными морфологическими признаками: преобладают экзофитный рост опухоли, а также дифференцированные формы аденокарциномы. Другие (Варенников А.И., 2003), напротив, сообщают о преимущественно инфильтративных опухолях с низкой степенью гистопатологической дифференцировки. В исследовании М.В. Ложкина (2007) среди больных местнораспространенным раком желудка высокая и низкая степени гистопатологической дифференцировки опухоли встречались с одинаковой частотой. Таким образом, в настоящее время в литературе не сложилось единого представления об особенностях опухолевого роста при местнораспространенном раке желудка, а именно: о частоте инвазии в другие органы и ткани, а также преобладающих макроскопических и гистологических вариантах опухоли. 1.3.2 Особенности хирургического лечения больных местнораспространенным раком желудка Традиционно все вмешательства, предпринимаемые в отношении рака желудка, подразделяют на радикальные и паллиативные. В литературе часто используется деление операций, согласно классификации UICC, на три группы, обозначаемые общепринятым символом R (от англ. Residual tumor). К первой группе (R0) относят вмешательства при отсутствии макроскопической и микроскопической резидуальной опухоли. Ко второй (R1) – вмешательства, выполненные визуально в радикальном объеме, однако морфологическое исследование операционного материала которых показало наличие микроскопической резидуальной опухоли, чаще по линии резекции. В третью 44 (R2) – включены операции с оставлением макроскопической резидуальной опухоли. Классификация JGCA при определении характера выполненного вмешательства учитывает также глубину опухолевой инвазии и степень лимфогенного метастазирования в сочетании с объемом лимфодиссекции. Согласно указанной классификации выделяют: радикальные операции (тип А) – при отсутствии резидуальной опухоли с высокой вероятностью полного излечения; условно-радикальные операции (тип В) – при отсутствии резидуальной опухоли, но при высокой вероятности наличия субклинических опухолевых очагов; паллиативные операции (тип C) – при наличии резидуальной опухоли. В случае местнораспространенного рака желудка T4 японская классификация относит вмешательства, характеризующиеся отсутствием резидуальной опухоли, лишь к операциям типа B (условно-радикальным). Один из основных путей снижения частоты нерезектабельности местнораспространенного рака желудка – увеличение объема операции за счет моноблочной резекции смежных с желудком органов, вовлеченных в опухолевый процесс, т.е. выполнение комбинированных вмешательств (Сукач С.Е., 1992; Клоков С.С., 1998; Абдихакимов А.Н., 2003; Kitamura K. et al., 2000; Dhar D.K. et al., 2001; Giuli R., 2002). Комбинированная операция в случае местнораспространенного процесса позволяет надеяться на выполнение радикального (R0) вмешательства. К тому же вопрос об истинной опухолевой инвазии или перифокальном воспалительном процессе может быть окончательно решен только морфологическим исследованием удаленного в ходе комбинированного вмешательства препарата. Долгое время основным вариантом хирургического лечения местнораспространенного рака желудка являлись паллиативные операции. Отношение к комбинированным вмешательствам было настороженным. По мнению авторов того периода (Блохин Н.Н. и соавт., 1971; Чиссов В.И. и соавт., 1981), расширение объема операции за счет удаления или резекции смежных с желудком органов помимо высокой послеоперационной летальности со- 45 провождалось худшими, по сравнению со стандартными методиками, отдаленными результатами. В последние два десятилетия возросшая хирургическая активность ставит целью оперативного вмешательства уже не ликвидацию осложнений опухолевого процесса, а максимально полное удаление опухоли в ходе расширенных и комбинированных операций. Отношение к комбинированным операциям изменилось, показания к ним были расширены. Так, академик В.И. Чиссов и соавт. (1981), высказывавшие ранее мнение о нецелесообразности комбинированных вмешательств при наличии метастазов в две и более группы лимфатических узлов даже первого порядка метастазирования (N1), в настоящее время придерживаются агрессивной хирургической тактики, рекомендуя выполнение расширенных комбинированных вмешательств, вплоть до мультивисцеральных резекций (Чиссов В.И. и соавт., 2003). По данным М.И.Давыдова и соавт. (1998), широкое применение комбинированных вмешательств (до 62,5% от всех операций), в 4 раза уменьшило частоту местных рецидивов (с 19,7% до 4,8%). При местнораспространенном раке желудка ряд авторов (Тарасов В.А. и соавт., 2001; Monson J.R. et al., 1991) считают, что оперативное лечение нельзя рассматривать как радикальное по определению, а лишь как циторедуктивное. Высказывается мнение об изначальной скрытой генерализации опухолевого процесса у таких больных (Брехов Е.И. и соавт., 2003). R. Macadam и соавт. (2003), T. Popiela и соавт. (2004) выявили опухолевые клетки в костном мозге и/или периферической крови более чем у половины больных местнораспространенным раком желудка. Наблюдение показало, что их наличие было связано с ранним развитием рецидива и достоверно ухудшало выживаемость. Опубликованы результаты исследования с использованием современных методов молекулярного анализа (Miyazono F. et al., 2001), показавшие наличие в раннем послеоперационном периоде раковых клеток в крови у всех пациентов при глубине инвазии опухолью стенки желудка Т4. Другие авторы (Чарторижский В.Д., 1996; Давыдов М.И. и соавт., 2001; 46 Абдихакимов А.Н., 2003; Giuli R., 2002) все же допускают возможность радикальных резекций с определенными оговорками, иногда ссылаясь при этом на классификацию JGCA, относящую подобные вмешательства при раке желудка T4 к условно-радикальным (тип В) в связи с высокой вероятностью наличия неудаленных субклинических опухолевых очагов. Современная агрессивная хирургическая тактика предполагает расширение объема комбинированных вмешательств до максимально возможного. Высказываются предположения о целесообразности левосторонней верхней эвисцерации брюшной полости (LUAE – Left Upper Abdominal Evisceration) (Щепотин И.Б., 2002; Чиссов В.И. и соавт., 2003; Appleby L.H., 1953; Oyama S. et al., 1994; Furukawa H. et al., 1997; Isozaki H. et al., 2001). Речь идет об удалении моноблочно желудка, селезенки, корпорокаудальной резекции поджелудочной железы, резекции селезеночного изгиба ободочной кишки, а также левого надпочечника и забрюшинной лимфодиссекции левого поддиафрагмального пространства. Иногда в удаляемый комплекс рекомендуется включать левую долю печени и левую почку. При этом часть авторов (Furukawa H. et al., 1997; Isozaki H. et al., 2001) отмечает улучшение отдаленных результатов лечения местнораспространенного рака желудка после LUAE. Напротив, другие исследователи (Yonemura Y. et al., 2000; Kunisaki C. et al., 2005), изучая результаты LUAE, показали, что данный объем оперативного вмешательства не дает улучшения выживаемости пациентов, повышая послеоперационную летальность. По мнению большинства авторов (Винник Ю.А. , 1997; Клоков С.С., 1998; Вашакмадзе Л.А. и соавт., 2000; Давыдов М.И. и соавт., 2002; Чиссов В.И. и соавт., 2003; Скоропад В.Ю., 2009; Стилиди И.С. и соавт., 2009; Lukacs G. et al., 1997; Isozaki H. et al., 2000), прогноз в отношении местнораспространенного рака желудка остается весьма пессимистичным, а результаты хирургического лечения нельзя назвать удовлетворительными. Имеет место довольно частый (38–60%) отказ от оперативного лечения, обусловленный распространенностью опухолевого процесса (Болюх Б.А. и соавт., 1992; Су- 47 кач С.Е., 1992; Goel A. et al., 2006), хотя в некоторых исследованиях резектабельность при врастании рака желудка в соседние органы достигает 73-75% (Kitamura K. et al., 2000; Dhar D.K. et al., 2001). Даже после потенциально радикальных операций большинство больных местнораспространенным раком желудка погибают от рецидива опухоли и прогрессирования заболевания (Скоропад В.Ю. и соавт., 2006). Многие авторы утверждают, что при прорастании рака желудка в соседние органы и ткани частота рецидива максимальна. В исследованиях В.В. Климачева (2003), J. Landry и соавт. (1990) частота локорегионарного рецидива рака желудка у радикально оперированных больных при опухолях Т4b достигала 41% против 19% при Т1-Т2. Возрастает при местнораспространенном раке желудка и частота гематогенных рецидивов (до 54%) (Landry J. et al., 1990; Sanchez-Bueno F. et al., 1998; Yoo C.H. et al., 2000). Частота развития рецидива в виде перитонеальной диссеминации при прорастании опухолью серозной оболочки (T4a-T4b) достигает 53% против 10% при T1-T2 (Lorenz M. et al., 2002). Публикации со всесторонней оценкой результатов радикального хирургического лечения местнораспространенного рака желудка немногочисленны. Чаще они посвящены каким-либо отдельным вариантам местного распространения опухоли желудка на конкретные соседние органы и ткани (Чиссов В.И. и соавт., 1981; Adachi Y. et al., 1992; Maehara Y. et al., 2000; Lo S.S. et al., 2002; Ryu S.Y. et al., 2008). А рандомизированные исследования, посвященные анализу отдаленных результатов хирургического лечения рака желудка, врастающего в соседние органы, вообще не проводились. По мнению одних авторов (Goel A. et al., 2006), частота выполнения радикальных комбинированных вмешательств крайне мала и не превышает 19%. Другие (Клоков С.С., 1998; Martin R.C. et al., 2002; Kim D.Y. et al., 2006) – полагают, что радикальное хирургическое лечение получают около трети (29,9-33,1%) больных местнораспространенным раком желудка. Третьи (Абдихакимов А.Н., 2003; Wan Y.L. et al., 2003; Carboni F. et al., 2005) – считают, 48 что эта величина достигает 53,6-78,3%. Данные о непосредственных результатах комбинированных операций, выполняемых при местнораспространенном раке желудка, в литературе значительно разнятся. Частота послеоперационных осложнений колеблется от 5% до 59,4%, послеоперационная летальность – от 3,3% до 24,2% (Сукач С.Е., 1992; Варенников А.И., 2003; Чиссов В.И. и соавт., 2003; Martin R.C. et al., 2002; Wan Y.L. et al., 2003; Carboni F. et al., 2005). Среди наиболее частых осложнений называют сердечно-легочные, а также несостоятельность швов пищеводно-тонкокишечного анастомоза (Сукач С.Е., 1992; Чарторижский В.Д., 1996; Шаназаров Н.А., 1997; Давыдов М.И. и соавт., 1998; Варенников А.И., 2003). По мнению одних авторов (Чарторижский В.Д., 1996; Shchepotin I.B. et al., 1998; Martin R.C. et al., 2002), при расширении объема комбинированных операций отмечается существенное увеличение частоты послеоперационных осложнений (до 59,4%), а ведущая роль в их развитии отдается травматичности вмешательства, под которой понимают совокупность объема резекции и продолжительности операции (Айталиев М.С. и соавт., 2005). Другие исследователи (Сукач С.Е., 1992; Lo S.S. et al., 2002) утверждают, что это увеличение незначительно и составляет 20,7-21,5%. Третьи (Варенников А.И., 2003; Чиссов В.И. и соавт., 2003) – считают, что расширение объема вмешательства на частоту осложнений не влияет, а осложнения при этом встречаются не более чем в 6,0% случаев. М.С. Громов и соавт. (2003) полагают, что основные причины несостоятельности швов анастомозов после хирургического лечения больных местнораспространенным раком желудка кроются в: 1) снижении содержания в плазме крови белка, что приводит к замедлению репаративных процессов в области анастомоза; 2) падении артериального давления (не связанном с массивным кровотечением) в ходе операции, что влечет нарушения микроциркуляции в зоне анастомоза; 3) нарушении пассажа пищи на фоне гипопротеинемии и кризиса микроциркуляции при отсутствии селективной профилак- 49 тической антибактериальной терапии, что способствует развитию инфекции анастомоза и гнойных осложнений. М.С. Айталиев и соавт. (2005) видят причину серьезных сердечнососудистых осложнений в том, что при травматичных продолжительных операциях по поводу распространенного рака желудка чрезмерно повышается содержание катехоламинов в плазме крови, что ведет к нарушению питания миокарда, возникновению аритмий и повышению агрегации тромбоцитов. По мнению М.И. Давыдова и соавт. (2001), одним из наиболее значимых факторов риска развития осложнений в послеоперационном периоде является необходимость выполнения резекции поджелудочной железы. Авторы считают, что при выполнении подобной резекции с высокой вероятностью хирург может столкнуться со специфическими осложнениями, связанным с высокими протеолитическими свойствами сока поджелудочной железы (послеоперационный панкреатит, панкреонекроз, формирование наружной панкреатической фистулы). Другим фактором, осложняющим послеоперационный период и ухудшающим качество жизни пациентов, является нарушение толерантности к глюкозе вплоть до развития инсулинозависимого сахарного диабета. Основной причиной летальности (до 36% случаев) является перитонит вследствие несостоятельности швов эзофагоеюно- и эзофагогастроанастомозов (Давыдов М.И. и соавт., 1998; Жерлов Г.К. и соавт., 2003 ). Дисскусии об отдаленных результатах хирургического лечения местнораспространенного рака желудка ведутся уже давно. Они обострились после того, как два рандомизированных исследования, изучавших преимущества расширенных объемов лимфодиссекции при раке желудка, показали достоверно худшие отдаленные результаты у больных, которым выполнялись комбинированные операции со спленэктомией и/или резекцией поджелудочной железы. 5-летняя выживаемость больных местнораспространенным раком желудка после радикальных комбинированных вмешательств в ряде ис- 50 следований отсутствует (Сукач С.Е., 1992; Варенников А.И., 2003) либо невысока – 12,7-25,0% (Чарторижский В.Д., 1996; Давыдов М.И. и соавт., 2002; Ложкин М.В., 2007; Давыдов М.И. и соавт., 2008; Скоропад В.Ю., 2009; Shchepotin I.B. et al., 1998; Martin R.C. et al., 2002; Carboni F. et al., 2005; Ryu S.Y. et al., 2008). Другие авторы (Абдихакимов А.Н., 2003; Korenaga D. et al., 1988; Kodama I. et al., 1997; Saito H. et al., 2001; Wan Y.L. et al., 2003; Kobayashi A. et al., 2004) сообщают о 5-летней выживаемости после расширенных комбинированных операций на уровне 34,1-49,3%. Прогностические факторы, определяющие выживаемость пациентов с раком желудка T4b, остаются неясными (Dhar D.K. et al., 2001). По данным одних авторов (Dhar D.K. et al., 2001; Kobayashi A. et al., 2004; Carboni F. et al., 2005; Kim D.Y. et al., 2006), не выявлено зависимости отдаленных результатов хирургического лечения от количества резецированных соседних органов и того, какой орган резецирован. С этим согласны не все исследователи. Так, в сообщении I. Kodama с соавт. (1997), после резекции одного органа более 5 лет прожило 29% пациентов, после мультиорганной резекции – 5летней выживаемости не отмечено. Y. Maehara и соавт. (2000), P. Piso и соавт. (2002) считают наиболее неблагоприятным в отношении выживаемости больных распространение опухоли на поджелудочную железу, D.Y. Kim и соавт. (2006) – на надпочечники, В.Д. Чарторижский (1996) – на диафрагму. Н. Saito и соавт. (2001) к наиболее значимым факторам относят макроскопический тип роста опухоли и наличие регионарных метастазов, снижающие показатели 5-летней выживаемости до 13,6%. При этом, по данным все тех же авторов, у больных раком желудка T4b при неинфильтративных типах роста опухоли и отсутствии метастазов в регионарных лимфоузлах 5-летняя выживаемость после комбинированных R0-вмешательств составила 100%. I. Kodama и соавт. (1997) не отметили различий в выживаемости после радикальных и паллиативных комбинированных операций при диффузноинфильтративном типе росте опухоли (IV тип по Borrmann). Что касается объема вмешательства на желудке – мнения авторов так- 51 же расходятся. Одни исследователи (Чиссов и соавт., 1981) полагают, что отдаленные результаты после различных по объему комбинированных операций при правильном определении показаний практически идентичны, другие (Чарторижский В.Д., 1996) утверждают, что более благоприятны результаты при дистальной резекции, менее – при гастрэктомии. Некоторые авторы (Давыдов М.И., 2001; Бондарь Г.В. и соавт., 2006) вообще считают недопустимым выполнение резекции желудка при местнораспространенном раке. Говоря о результатах хирургического лечения местнораспространенного рака желудка, нельзя не отметить, что частота послеоперационных осложнений и летальности, показатели выживаемости зависят также от профиля учреждения, в котором они выполняются, от квалификации и опыта медицинских специалистов, оказывающих помощь таким пациентам (Бондарь Г.В. и соавт., 2006). Многие авторы (Симонов Н.Н. и соавт., 1997; Maehara Y. et al., 1992; Maruyama K. et al., 1996; Lo S.S. et al., 2002) отмечают улучшение непосредственных результатов лечения больных местнораспространенным раком желудка при достаточном опыте выполнения комбинированных операций, максимально отработанной хирургической и анестезиологической технике. Значительное количество профильных больных не могут получить помощь в онкологических отделениях стационаров, онкологических диспансерах и институтах, так как количество таких пациентов значительно превышает коечную емкость специализированных учреждений. Сравнительный анализ сроков безрецидивного течения заболевания показал, что после лечения в специализированных отделениях этот период достоверно больше в два раза (Громов М.С. и соавт., 2003). Аудитная проверка качества оказания хирургической помощи больным раком желудка в Великобритании обнаружила, что в общехирургических клиниках уровень такой помощи является неудовлетворительным – с высоким уровнем послеоперационных осложнений (49%), летальности (20%) и большой частотой резидуальных опухолевых масс по линии резекции (36,6%) (McCulloch P., 1994). Серьезной проблемой М.И. Да- 52 выдов и соавт. (2006) считают экстренную госпитализацию больных данной категории в хирургические отделения по поводу осложнений рака желудка и выполнение им подчас неадекватного с точки зрения классической онкологии вмешательства. 1.3.3 Роль и место паллиативных вмешательств в хирургической тактике лечения местнораспространенного рака желудка Препятствием к выполнению комбинированных R0-операций у больных местнораспространенным раком желудка является врастание опухоли в неудалимые анатомические структуры. Причиной нерадикальности вмешательства могут стать обширное регионарное метастазирование, неверная оценка границ интрамурального распространения процесса с оставлением микроскопической резидуальной опухоли по линии резекции, а также сознательный отказ от расширения объема операции из-за неудовлетворительного функционального состояния оперируемого (наличие сопутствующей патологии, преклонный возраст). Ввиду распространенности процесса значительному контингенту пациентов в наше время выполняют паллиативные вмешательства. Это диктуется стремлением к улучшению не только отдаленных результатов лечения, а также и качества жизни пациентов. Кроме того, паллиативное хирургическое лечение рака желудка ряд авторов (Вашакмадзе Л.А. и соавт., 2000) рассматривает в качестве циторедуктивного, создающего более благоприятные условия для последующей химиотерапии. Паллиативные операции способны предотвратить такие грозные осложнения, как кровотечение из распадающейся опухоли, перфорацию, стеноз. Улучшение качества жизни пациентов достигается устранением дисфагии, уменьшением болевого синдрома. Так, по данным В.И. Соловьева (2004), интенсивный хронический болевой синдром у больных местнораспространенным раком желудка, перенесших паллиативную резекцию или гастрэктомию, наблюдается в 10-25% случаев, в то 53 время как у неоперированных лиц, хронический болевой синдром прогрессивно нарастает у 90% пациентов. K. Okajima и соавт. (цитируется по Вашакмадзе Л.А. и соавт., 2000) сформулировали следующие основные задачи паллиативных оперативных вмешательств: 1) не допустить смерти на операционном столе; 2) избежать ускорения роста опухоли после операции; 3) улучшить питание больного; 4) уменьшить боли; 5) продлить жизнь больному. Отношение к выбору вида паллиативного вмешательства за последние десятилетия значительно изменилось. Еще 30 лет назад абсолютное большинство составляли обходные анастомозы и питательные стомы. В литературе подобные вмешательства часто обозначаются термином «симптоматические операции», под которыми принято понимать хирургическое лечение, направленное на уменьшение или ликвидацию тягостных симптомов заболевания, и, таким образом, повышающее качество жизни пациентов (Стойко Ю.М. и соавт., 2002). Летальность после паллиативных операций была значительно выше, чем после пробных лапаротомий: 16,1% и 6,3%, соответственно (Березов Ю.Е., 1976; Тарасов, В.А. и соавт., 2001). Наибольшие показатели летальности (до 72,7%) регистрировались после еюностомии, что обусловлено тяжелым соматическим состоянием больных, которым выполнялся данный вид оперативного лечения (Березов Ю.Е., 1976). Показания к паллиативной резекции выносились лишь при борьбе с осложнениями опухолевого процесса: кровотечением, стенозом, перфорацией. Б.Е. Петерсон (1976) считал достаточной паллиативную дистальную субтотальную резекцию желудка, а паллиативные гастрэктомия и проксимальная субтотальная резекция, по его мнению, выполняться не должны из-за высокого риска осложнений. В последующем отношение к паллиативным резекциям изменилось. Большинство авторов высказывается за ограничение показаний к формированию питательных стом. Л.А Вашакмадзе и соавт. (2000) считают, что в случае нерезектабельности первичной опухоли всегда надо стремиться к 54 формированию обходных анастомозов, их выполнение предпочтительнее питательных стом, показания к которым должны быть строго лимитированы. G.B. Thompson и соавт. (1993) полагают, что еюностомию выполнять не следует пока состояние больного остается удовлетворительным и ему планируется лучевая или химиотерапия. А.А. Баймухамедов (1994) считает предпочтительной альтернативой гастро- и еюностомии при кардиоэзофагеальном раке паллиативные резекцию или гастрэктомию, аргументируя это устранением дисфагии и предупреждением таких осложнений, как кровотечения и перфорации. К гастро- и еюностомии, шунтирующим операциям он рекомендует прибегать лишь тогда, когда выполнение операции большего объема противопоказано по причине нерезектабельности первичной опухоли или тяжелого соматического состояния пациента. В настоящее время паллиативные гастрэктомия и резекция желудка вошли в практику многих онкологических учреждений страны, что связывают с успехами в разработке техники оперативных вмешательств и их анестезиологического обеспечения (Варенников А.И., 2003; Петельникова Е.С. и соавт., 2003). Однако показания к ним окончательно не определены. Одни авторы (Вишняков А.А., 1998) видят цель паллиативных операций только в улучшении качества жизни пациентов. Другие (Ложкин М.В., 2007; Стилиди И.С. и соавт., 2009) ставят под сомнение целесообразность паллиативных вмешательств ввиду крайне неблагоприятных отдаленных результатов, оправдывая их выполнение только наличием жизнеугрожающих осложнений опухолевого процесса. Третьи (Звездин В.П., 1982; Герасев В.В., 1984; Korenaga D. et al., 1988; Maehara Y. et al., 1992; Kim D.Y. et al., 2006) – считают выполнение паллиативных резекции желудка и гастрэктомии оправданным увеличением выживаемости пациентов. Ряд исследователей (Давыдов М.И. и соавт, 2002; Kim D.Y. et al., 2006) рекомендуют выполнение резекционных вмешательств всем операбельным больным местнораспространенным раком желудка, независимо от их радикальности. По данным литературы, доля пробных лапаротомий и симптоматиче- 55 ских вмешательств при местнораспространенном раке желудка составляет от 6,2 до 46,4% (Тарасов В.А. и соавт., 2001; Абдихакимов А.Н., 2003; Варенников А.И., 2003; Goel A. et al., 2006). Б.А. Болюх и соавт. (1992) в 71,4% случаев нерезектабельного рака желудка отметили местное распространение опухоли на соседние структуры. Средняя продолжительность жизни после эксплоративной лапаротомии не превышает 4-8 месяцев, а после гастро- и еюностомии – 7-11 месяцев (Вашакмадзе Л.А. и соавт., 2000; Брехов Е.И. и соавт., 2003; Lawrence W. et al., 1995; Goel A. et al., 2006). Столь неутешительные показатели диктуют необходимость изучения результатов паллиативных вмешательств у больных местнораспространенным раком желудка. Частота выполнения паллиативных резекций при раке желудка, по данным литературы (Звездин В.П., 1982; Громов М.С. и соавт., 2003; Meyer H.J. et al., 1995; Martin R.C. et al., 2002; Goel A. et al., 2006), составляет от 2,5 до 47,0%. Такой разброс данного показателя указывает на отсутствие единого мнения в отношении показаний и противопоказаний к различным видам паллиативных вмешательств. Имеются сообщения (Вашакмадзе Л.А. и соавт., 2000; Абдихакимов А.Н., 2003; Варенников А.И., 2003; Неред С.Н. и соавт., 2007), что паллиативная резекция и гастрэктомия позволяют продлить жизнь в среднем до 11,3–15 месяцев. Описаны также случаи выживаемости, превышающей 5летний рубеж (Звездин В.П., 1982; Герасев В.В., 1984; Korenaga D. et al., 1988; Maehara Y. et al., 1992; Doglietto G.B. et al., 1999; Goel A. et al., 2006). Другие исследователи (Петерсон, Б.Е., 1976; Вишняков А.А., 1998; Ложкин М.В., 2007) не отмечают увеличения выживаемости после подобных операций. Послеоперационные осложнения паллиативных резекционных вмешательств наблюдаются в 5–40% случаев, а послеоперационная летальность колеблется от 4 до 32% (Звездин В.П., 1982; Чиссов В.И. и соавт, 2003; Monson J.R. et al., 1991; Kim J.P. et al., 1992). Несмотря на такие различия в оценках, большинство исследователей едины во мнении о том, что частота послеопе- 56 рационных осложнений и летальности после паллиативных вмешательств не превышает таковые у больных, перенесших радикальные операции. Дискутабельным остается вопрос о выполнении комбинированных паллиативных резекций и гастрэктомий. Одни авторы (Петерсон Б.Е., 1976; Стилиди И.С. и соавт., 2009; Boddie A.W. et al., 1983) не рекомендуют выполнение комбинированных вмешательств, аргументируя это увеличением количества послеоперационных осложнений и летальности, другие (Звездин В.П., 1982; Варенников А.И., 2003; Baba H. et al., 1995) утверждают, что различия в структуре послеоперационных осложнений и летальности отсутствуют. Сторонникам агрессивной хирургической тактики (Korenaga D. et al., 1988; Haugstvedt T., et al., 1989; Maehara Y. et al., 1992) приводят в пользу комбинированных паллиативных операций тот факт, что им удалось достигнуть 5-летней выживаемости у 8,5–17,4% пациентов. Особую группу составляют паллиативные R1 вмешательства, когда исследование операционного материала указывает на наличие микроскопической резидуальной опухоли, преимущественно по линии резекции. Известно, что прохождение резекции в зоне опухоли существенно ухудшает прогноз. Частота прохождения линии резекции в зоне опухолевой ткани при местнораспространенном раке желудка колеблется, по сообщениям разных авторов (Будлянский А.В., 1975; Блохин Н.Н. и соавт., 1981; Клименков А.А. и соавт., 1982; Songun I. et al., 1996; Fujimoto S. et al., 1997), от 5,9 до 18,2% и в 3 раза чаще встречается при «тотальном» раке желудка (Неред С.Н. и соавт., 2007). Такое количество случаев обнаружения нерадикальных границ резекции обусловлено тем, что макроскопическая оценка протяженности поражения значительно уступает истинному уровню распространения раковых клеток, особенно при инфильтративных опухолях. Существенно уменьшить вероятность подобного осложнения позволяет использование срочного цитологического или гистологического исследования линии резекции (Агамова К.А. и соавт., 1989; Tsujitani S. et al., 1995; Songun I. et al., 1996), что, к сожалению, не всегда выполнимо, а также не всегда достоверно. 57 По данным литературы (Будлянский А.В., 1975; Fujimoto S. et al., 1997), при прохождении линии резекции в зоне опухоли послеоперационная летальность достигает 18,5%, основной причиной смерти является перитонит, развившийся на почве несостоятельности швов анастомозов. Средняя продолжительность жизни пациентов составляет от 15 до 24 месяцев, а 5летняя выживаемость 5-12,2% (Клименков А.А. и соавт., 1982; Songun I. et al., 1996; Fujimoto S. et al., 1997), причем до 72% больных умирают в первые 2 года после операции. Причиной смерти является рецидив опухоли, развивающийся в срок 6-12 месяцев, крайне редко – до 2-3 лет. Однозначного мнения в отношении лечебной тактики для таких пациентов нет. Чаще в послеоперационном периоде проводится химиотерапия по одной из схем. Распространено мнение (Вашакмадзе Л.А. и соавт., 2000), что повторные операции сопровождаются большим количеством осложнений и летальностью и вряд ли оправданы. К тому же, высокая частота метастазирования в отсутствие местного рецидива делает почти в половине случаев такое вмешательство бесполезным. Однако сторонники активной хирургической тактики рекомендуют выполнение повторной операции больным данной группы с целью ререзекции анастомоза (Будлянский А.В., 1975; Songun I. et al., 1996), считая, что плохой отдаленный прогноз у нерадикально оперированных больных местнораспространенным раком желудка полностью оправдывает риск повторных операций. К тому же указывается, что химиотерапия в проведенных исследованиях не оказала существенного влияния на продолжительность жизни таких пациентов. 1.4 Лапароскопическая хирургия рака желудка Как уже было сказано выше, решающая роль хирургического метода в лечении рака желудка уже давно не вызывает сомнений. Однако с возникновением современный технологий, развитием лапароскопической хирургии возникает вопрос: насколько приемлемы лапароскопические технологии в 58 хирургии рака желудка. Попытка ограничить хирургическую агрессию использованием малоинвазивных вмешательств – является современной общемировой тенденцией. По мнению ряда авторов (Байдо С.В. и соавт., 2012), до 80% операций на органах брюшной полости могут быть выполнены из лапароскопического доступа. В последнее десятилетия внедрены такие щадящие хирургические методики как эндоскопическая подслизистая диссекция опухоли, клиновидная резекция желудка, применение которых ограничено начальной стадией заболевания. Хотя первая видеоассистированная дистальная резекция желудка по поводу рака была выполнена в Японии еще в 1991 г. (Kitano S.et al., 2002), к настоящему времени лапароскопическая операции не стала общепризнанным стандартом для данного заболевания. В то же время, суммарный опыт таких вмешательств, опубликованный в мировой литературе, превышает 10000 случаев (Байдо С.В. и соавт., 2012). Появились публикации, сообщающие о выполнении однопортовых (Hoya Y. et al., 2010) и робот-ассистированных операций на желудке (Buchs N.C. et al., 2011), а диагностическая лапароскопия повсеместно стала рутинным приемом, позволяющим стадировать и оценивать резектабельность опухоли. Приводимые разными авторами (Kitano S. et al., 2004; Hoya Y. et al., 2010; Katai H. et al., 2010; Lee S.W. et al., 2010; Orsenigo E. et al., 2010; Peng J.S. et al., 2010; Scatizzi M. et al., 2011) данные демонстрируют схожие долгосрочные онкологические результаты открытых и лапароскопических операций. В Японии и Южной Корее видеоассистированные вмешательства включены в региональные стандарты лечения рака желудка. Опубликованы итоги выполненного в Италии проспективного рандомизированного исследования (Huscher C.G.S. et al., 2005), сравнивающего непосредственные и отдаленные результаты открытой и лапароскопической дистальной субтотальной резекции желудка у 59 пациентов. Авторами отмечены такие преимущества лапароскопических операций, как уменьшение 59 объема интраоперационной кровопотери, менее выраженный послеоперационный болевой синдром, ускоренная послеоперационная реабилитация больных и, как следствие, уменьшение сроков пребывания в стационаре. Частота послеоперационных осложнений после открытых операций достигла 27,6%, а послеоперационная летальность – 6,7%. Эти же показатели после лапароскопических резекций желудка составили 26,7% и 3,3%, соответственно. Общая 5-летняя выживаемость после открытых вмешательств составила 55,7% в сравнении с 58,9% после видеоассистированных, а безрецидивная 5-летняя выживаемость – 54,8% и 57,3%, соответственно. Непосредственные и отдаленные результаты лапароскопических операций оказались лучше, хотя различия были статистически не достоверны. В 2010 г. опубликованы результаты другого итальянского исследования (Orsenigo E. et al., 2010), авторы которого оценивали онкологическую адекватность выполнения лапароскопических гастрэктомий и резекций желудка в сравнении с традиционной хирургической техникой. Согласно представленным данным лапароскопически-ассистированные вмешательства характеризовались значительно меньшим объемом кровопотери, достоверно большим клиренсом до проксимального края резекции (3,8 ± 2,5 см против 2,8 ± 1,9 см, соответственно), большим количеством удаленных регионарных лимфатических узлов (31±14 против 27±13). При этом продолжительность лапароскопических вмешательств, а также летальность после них оказались выше. При среднем сроке наблюдения за пациентами в 33 месяца исследователями не отмечено значимых различий в общей выживаемости. Таким образом, сделан вывод о безопасности и онкологической адекватности лапароскопических операций, которые обладают определенными специфическими преимуществами для отдельных категорий больных раком желудка. Более существенным опытом малоинвазивной хирургии рака желудка обладают специалисты Японии и Южной Кореи. Так, опыт 1417 лапароскопических вмешательств изучен Korean Laparoscopic Gastrointestinal Surgery Study (KLASS) Group (Song J. et al., 2010) в ретроспективном мультицентро- 60 вом исследовании. Как показали авторы, частота рецидива заболевания составила 1,6% при T1-2N0M0 опухолях и 13,4% при глубине инвазии превышающей T2 и/или наличии регионарных метастазов. 2-летняя безрецидивная выживаемость достигла 97,6%, 3-летняя – 96,8%. Сделан вывод о том, что риск рецидива непосредственно связан с увеличением глубины инвазии опухолью стенки желудка (Т) и наличием лимфогенного метастазирования. Авторы уверены, что лапароскопически-ассистированные вмешательства характеризуются адекватными онкологическими результатами и являются альтернативой открытой хирургии раннего рака желудка. В Японии (Lee S.W. et al., 2010) анализу подверглись результаты 601 видеоассистированного вмешательства, которые выполнялись больным раком желудка со стадиями T1-2N0-1M0. 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость составили 94,2% и 89,9%, соответственно, для стадии заболевания IA, 87,4% и 82,7% – для стадии IB, 80,8% и 70,7% – для стадии IIA, 69,6% и 63,1% – для стадии IIB. Авторами высказано аналогичное мнение о приемлемости лапароскопической хирургии рака желудка, которая должна быть востребована преимущественно на ранних стадиях заболевания. В другом исследовании (Yoshimura F. et al., 2011) результатов 209 лапароскопических вмешательств, выполненных больных раком желудка IBIIIB стадий, 5-летняя выживаемость составила 89,1% – для стадии IB, 93,1% – для стадии II, 52,5% – для стадии IIIA и 46.5% – для стадии IIIB. Частота рецидивирования заболевания достигла 12.9%. При этом авторы особо отметили, что ни в одном случае не было диагностировано метастазов в местах установки лапаропортов или локорегионарного рецидива. В 2007 году представлены результаты исследования Японской группы по изучению лапароскопической хирургии (Kitano S. et al., 2007). Это первое многоцентровое ретроспективное исследование, в ходе которого были изучены непосредственные и отдаленные результаты лечения 1294 больных ранним раком желудка из 16 хирургических центров Японии. Лапароскопическая дистальная субтотальная резекция желудка была выполнена у 1185 61 (91,5%) пациентов, проксимальная резекция – у 54 (4,2%), гастрэктомия – у 55 (4,3%). Послеоперационные осложнения были диагностированы в 14,8%. Летальных исходов в послеоперационном периоде не было. Рецидив рака был выявлен у 6 (0,6%) пациентов. При этом 5-летняя безрецидивная выживаемость при IA стадии составила 99,8%, при IB стадии – 98,7%, а при II стадии – 85,7%. Представленные результаты позволили авторам сформулировать вывод о хороших непосредственных и отдалённых результатах лапароскопической хирургии при раннем раке желудка. В 2013 году опубликован мета-анализ 9 исследований, посвящённых лапароскопической хирургии рака желудка (Chen K. et al., 2013). В него включены данные о пациентах, перенесших лапароскопическую (436 пациентов) и «открытую» (785 пациентов) гастрэктомии. При сравнении полученных данных авторы не получили статистически значимых различий по количеству удалённых лимфатических узлов, частоте развития послеоперационных осложнений и летальности. Кроме того, статистически незначимыми оказались различия по общей и корригированной 5-летней выживаемости. При этом, объем интраоперационной кровопотери, сроки восстановления перорального приёма пищи, потребность в анальгетиках и длительность пребывания больных в стационаре оказались предпочтительнее в группе миниинвазивных вмешательств. При оценке кривой обучаемости отмечено, что сокращение длительности хирургического вмешательства и уменьшение объёма интраоперационной кровопотери наблюдалось у хирургов, выполнивших более 40 лапароскопических гастрэктомий. В данной работе авторами продемонстрирована безопасность выполнения лапароскопической гастрэктомии в специализированных стационарах в руках опытного хирурга. Y.K. Zeng и соавт. (2012) провели мета-анализ 5 рандомизированных и 18 нерандомизированных исследований (3411 пациентов), посвящённых сравнению открытых и лапароскопических резекций желудка, и также сообщили о том, что лапароскопические вмешательства сопровождаются меньшей интраоперационной кровопотерей и потребностью в анальгетиках, более 62 низкой частотой послеоперационных осложнений, менее длительным койкоднем. При этом значимой разницы в стоимости лечения больных, количестве удалённых лимфатических узлов, частоте рецидивов заболевания и общей выживаемости в группах лапароскопических и «открытых» вмешательств отмечено не было. Подобные результаты были получены в ещё одном мета-анализе (Viñuela E.F. et al., 2012), включившем в себя 6 рандомизированных, 19 нерандомизированных исследований и, в общей сложности, 3055 пациентов. Хорошие непосредственные и отдаленные результаты лечения явились поводом для инициации исследований, посвящённых лапароскопическим вмешательствам при распространённом раке желудка. В 2013 году в Южной Корее стартовало проспективное многоцентровое Рандомизированное клиническое исследование II фазы (COACT 1001), посвящённое сравнению лапароскопической и «открытой» дистальной субтотальной резекции желудка при распространённом раке желудка. В исследование включаются пациенты с аденокарциномой желудка стадии (с)T2/3/4 N0/1/2/3a M0 согласно седьмой редакции классификации UICC/TNM. Основная цель исследования – оценить возможность выполнения лапароскопической D2 лимфодиссекции, второстепенные – изучить 3-летнюю выживаемость, хирургические и нехирургические осложнения, длительность стационарного лечения после миниинвазивных вмешательств (Nam B.H. et al., 2013). В отличие от лапароскопической дистальной субтотальной резекции желудка, лапароскопическая гастрэктомия не является стандартной процедурой даже в странах Восточной Азии. В Южной Корее в 2009 году лапароскопическая дистальная резекция желудка была выполнена каждому четвёртому (25,4%; 2354 из 9290 операций) пациенту с опухолью, локализующейся в нижней или средней трети желудка, тогда как лапароскопическая гастрэктомия – менее чем каждому десятому пациенту с опухолью в верхней трети желудка (7,5%; 231 из 3062 вмешательств) (Jeong O. et al., 2011). Недавний мета-анализ, проведённый в 2013 году L. Haverkamp и коллегами (8 неран- 63 домизированных клинических исследований, 314 лапароскопических гастрэктомий, 384 «открытых» гастрэктомий), показал, что лапароскопическая гастрэктомия сопровождается меньшей кровопотерей, меньшей частотой послеоперационных осложнений, более коротким стационарным периодом. В целом, авторы пришли к выводу о том, что лапароскопические вмешательства демонстрируют лучшие непосредственные результаты хирургического лечения больных распространённым раком желудка. Опубликован мета-анализ (Martinez-Ramos D. et al., 2011) 7 исследований, выполненных в США, Китае и Италии, где произведено сравнение открытого и лапароскопического оперативного лечения распространенного рака желудка. Видеоассистированная гастрэктомия оказалась продолжительней (в среднем на 44 минуты), сопровождалась меньшей кровопотерей (в среднем на 122 мл), позволяла сократить срок госпитализации (в среднем на 6,2 дня). Кроме того, не получено статистических различий в количестве удаленных регионарных лимфатических узлов, а также – в отдаленной выживаемости пациентов. Таким образом, лапароскопическая хирургия рака желудка пока не получила повсеместного признания. Однако ее результаты нуждаются в дальнейшем изучении с целью определения места таких операций в лечении больных раком желудка. 1.5 Резюме Вопрос выбора оптимального объема лимфодиссекции при раке желудка остается дискутабельным. Крупные многоцентровые рандомизированные исследования, проведенные на Западе, не показали преимуществ расширенной лимфодиссекции, в то время как на Востоке, и в первую очередь в Японии, данный объем вмешательства выполняется рутинно во всех случаях курабельного не «раннего» рака желудка как в специализированных центрах, так и в общехирургических стационарах. У этого обстоятельства, по нашему 64 мнению, существует несколько взаимосвязанных причин. Во-первых, заболеваемость раком желудка в Японии значительно выше, чем в Западных странах, где в течение последних нескольких десятилетий отмечается устойчивая тенденция к ее снижению и, следовательно, меньшая концентрация профильных пациентов даже в специализированных онкологических клиниках (Imamura Y. et al., 2005). Во-вторых, менее отработанная и отточенная техника лимфодиссекции на Западе увеличивает длительность операции, а также риск интра- и послеоперационных осложнений, значимое снижение которых наступает только после выполнения как минимум 200 радикальных операций на желудке (Wu C.V. et al., 1996). Среди хирургических осложнений наиболее частыми для D2 лимфодиссекции оказались внутрибрюшные абсцессы и кровотечения, раневая инфекция, ятрогенные повреждения селезенки, а также несостоятельность швов анастомозов. Увеличение частоты послеоперационных осложнений, как было сказано выше, при D2 лимфодиссекции отмечено во всех клинических исследованиях. В-третьих, в Японии в связи с эффективно работающей системой эндоскопического скрининга населения высока частота выявления ранних форм рака желудка, а 5-летняя выживаемость при выполнении D2 лимфодиссекции у данной категории больных превышает 95%. В-четвертых, пациенты в Европе и США имеют более выраженную сопутствующую патологию, а также старше японских больных. Кроме того, низкая частота осложнений и летальности среди жителей Японии может быть обусловлена различиями алиментарно-конституционального характера, поскольку у пациентов с нормальным индексом массы тела лимфодиссекция выполняется заметно легче. Также некоторые авторы считают, что лучшая выживаемость в Японии связана с меньшей агрессивностью опухолей желудка у пациентов-японцев, однако это утверждение представляется недоказанным (Yang S.H. et al., 2009). С другой стороны, рандомизированные клинические исследования, о которых говорилось выше, нельзя признать идеальными, а их результаты – абсолютно доказательными. В двух наиболее крупных европейских рандоми- 65 зированных клинических исследованиях опыт хирургов, участвующих в исследовании, был минимальным. Отклонения от протокола в сторону выполнения меньшей по объему лимфодиссекции, в Голландском исследовании встретилось в 84%(!) рассмотренных случаев, при этом серьезные отклонения в группе D2 лимфодиссекции были зарегистрированы в 33% случаев, тогда как при D1 лимфодиссекции лишь в 9% (Bunt A.M. et al., 1994). С другой стороны, превышение объема лимфодиссекции отмечено в 48 % при D1 и в 52 % при D2 лимфодиссекций. Эти факты, в конечно итоге, повлияли на точность диагностики стадии заболевания по TNM (так называемый, феномен миграции стадии) и делает указанные группы больных мало сопоставимыми. На значении указанного феномена следует остановиться более детально. Удаление большего количества лимфатических узлов при расширенной лимфодиссекции позволяет эффективнее выявлять метастазы в регионарных лимфатических узлах, поскольку достоверного способа диагностики их на дооперационном этапе в настоящее время не существует. Таким образом, существуют пациенты, у которых поражение лимфатических узлов может быть не диагностировано после традиционной (ограниченной) лимфодиссекции, в то время как при лимфодиссекции в объеме D2 указанные метастазы должны быть удалены и выявлены при патоморфологическом исследовании. По данным A. Bunt и соавт. (1995), 30% пациентов, которые после D1 лимфодиссекции рассматривались как пациенты со стадией N1, в действительности имели стадию N2. В связи с этим, после расширенной лимфодиссекции происходит «миграция стадии», известная также как «феномен Will Rogers» (Feinstein A.R. et al., 1985), поскольку у пациентов, которые перенесли ограниченную лимфодиссекцию, в действительности может быть более распространенное заболевание с худшим прогнозом, чем у пациентов с такой же стадией, но установленной после расширенной лимфодиссекции. И, наоборот, если стадирование заболевания было проведено после лимфодиссекции D2, то это связано с лучшими показателями выживаемости, чем при той же стадии N, но установленной после лимфодиссекции D1, по- 66 скольку в последнюю группу попадают пациенты, у которых в действительности имеются пораженные (но не удаленные) лимфатические узлы N2 и которые должны быть отнесены к более поздней стадии N. По разным оценкам, только указанный «феномен Will Rogers» дает увеличение показателей 5летней выживаемости на 15 % при III стадии после D2 лимфодиссекции по сравнению с лимфодиссекцией в объеме D1. Другими факторами, которые, возможно, оказали влияние на высокие частоту послеоперационных осложнений и летальность при расширенной лимфодиссекции, явились резекция поджелудочной железы и спленэктомия. Спленэктомия и корпорокаудальная резекция поджелудочной железы были рекомендованы как элемент D2 лимфодиссекции во второй англоязычной редакции японской классификации и рутинно выполнялась в исследованиях, проведенных в Гонконге и на Тайване. В остальных рандомизированных клинических исследованиях комбинированные вмешательства производились только при поражении верхних двух третей желудка либо вовлечении в опухолевый процесс указанных органов. Негативные последствия неоправданной спленэктомии и резекции поджелудочной железы хорошо известны. Это, в первую очередь, септические осложнения, панкреатические свищи и потребность в массивных гемо-, плазмотрансфузиях, что, несомненно, негативным образом отражается на ближайших и отдаленных результатах расширенных и комбинированных операций. Ряд авторов (Csendes A. et al., 2002; Maruyama K. et al., 1995; Machara Y. et al., 1991; Kodera Y. et al., 1997; Kinoshita T. et al., 1992; Okayima K. et al., 1995) допускают, что сохранение поджелудочной железы и селезенки не только снижает частоту послеоперационных осложнений, но и не оказывает отрицательного влияния на 5-летнюю выживаемость, несмотря на то, что микрометастазы в 10 группе лимфатических узлов встречаются в 9 – 20 % случаев рака желудка. В ретроспективном Скандинавском исследовании было продемонстрировано, что у пациентов, подвергшихся резекции поджелудочной железы, количество послеоперационных осложнений почти в два раза 67 превысило количество осложнений в группе больных без таковой (Danielson H. et al., 2007). Подводя итог сказанному, и это нашло свое отражение в действующих с 2010 года японских стандартах по лечению рака желудка, спленэктомия с корпорокаудальной резекцией поджелудочной железы могут быть показаны либо в случаях прямой инвазии опухоли в эти органы при условии возможности выполнения R0 резекции, либо в случаях, когда показана гастрэктомия при локализации опухоли в области большой кривизны желудка и наличии метастазов в лимфатические узлы вдоль левых желудочно-сальниковых сосудов (Japanese Gastric Cancer Treatment Guidelines, 2010). Таким образом, можно предположить, что только тщательное соблюдение требований стандартов и протоколов в сочетании с отказом от рутинной спленэктомии и резекции поджелудочной железы в центрах с большим опытом расширенных операций на желудке могут привести к снижению послеоперационной летальности и, в конечном итоге, к статистически значимому улучшению показателей общей выживаемости. Проанализировав доступную нам литературу, касающуюся лимфодиссекции при раке желудка, следует признать тот факт, что лимфодиссекция в объеме D2 связана с большей частотой интра- и послеоперационных осложнений, а также более высокой послеоперационной летальностью, чем лимфодиссекция в объеме D1. Вместе с тем, показатели 5-летней выживаемости у больных, перенесших D1 или D2 лимфодиссекцию, не имеют статистически значимых отличий. Следует согласиться с теми авторами, которые считают, что частота послеоперационных осложнений и послеоперационная летальность после D2 лимфодиссекции при условии овладения соответствующей хирургической техникой окажется сопоставимой с таковой после D1 лимфодиссекции, что, в свою очередь, возможно, отразится и на показателях общей 5-летней выживаемости. Остается открытым вопрос о необходимости проведения тщательно разработанного рандомизированного клинического исследования с минимальным количеством девиаций для получения ответа на ставший уже рито- 68 рическим вопрос о целесообразности увеличения объема оперативного вмешательства для достижения наилучшего результата, либо наше внимание следует сконцентрировать на комбинированном лечении с применением неоадъювантной и адъювантной химиотерапии. Интеграция же японской классификации рака желудка с международной, произошедшая в 2010 году, позволяет надеяться на систематизацию обширного японского опыта хирургического лечения рака желудка и получение более объективного ответа на вопросы, поставленные в данной статье. Результаты хирургического лечения местнораспространенного рака также нельзя считать удовлетворительными. Имеет место довольно частый (38-60%) отказ от оперативного лечения, обусловленный распространенностью опухолевого процесса. Радикальные вмешательства в отношении таких больных, по мнению разных авторов, выполняются в 19-53,6% случаев. Даже после потенциально радикальных операций большинство больных местнораспространенным раком желудка погибает от прогрессирования и рецидива опухоли. Решение данной проблемы осложняется тем, что к настоящему времени в литературе окончательно не сформировалось понятие «местнораспространенный рак», хотя все же большое количество авторов понимают под данным термином поражение всей толщи стенки желудка с гистологически верифицированным врастанием в соседние структуры при отсутствии отдаленных метастазов. Отсутствует также единое мнение об морфологических особенностях рака желудка при местнораспространенном процессе: частоте инвазии в различные органы и ткани, преобладающих макроскопических и гистологических вариантах опухоли желудка. В настоящее время все более отчетливой становится тенденция к агрессивной хирургической тактике, сторонники которой пропагандируют максимально полное удаление опухоли желудка при местнораспространенном процессе в ходе расширенных комбинированных операций. Вместе с тем, такой подход разделяют далеко не все хирурги. 69 Данные о результатах комбинированных операций, выполняемых при местнораспространенном раке желудка, в литературе значительно разнятся. Частота послеоперационных осложнений колеблется от 5% до 59,4%, послеоперационная летальность – от 3,3% до 24,2%. 5-летняя выживаемость радикально оперированных пациентов в ряде исследований отсутствует, в других – достигает 49,3%. Отсутствует в литературе и единое понимание роли и места паллиативных вмешательств при местнораспространенном раке желудка. Если одни авторы видят главную задачу паллиативной хирургии в борьбе с жизнеугрожающими осложнениями опухолевого процесса или в улучшении качества жизни пациентов, то другие – стремятся максимально расширить показания к паллиативным резекционным операциям, оправдывая данный шаг улучшением отдаленной выживаемости больных. Послеоперационные осложнения после паллиативных вмешательств, по данным разных авторов, наблюдаются в 5–40% случаев, а послеоперационная летальность колеблется от 4 до 32%. Выживаемость после подобных операций в одних исследованиях не превышает 11-15 месяцев, в других – превышает 5-летний рубеж. Оптимальная хирургическая тактика лечения больных местнораспространенным раком желудка не определена. Разноречивыми остаются не только показания к комбинированным резекциям, паллиативным вмешательствам, но и непосредственные и отдаленные результаты лечения, что определяет актуальность продолжения исследований. Первостепенной задачей, по нашему мнению, является выявление прогностических факторов, позволяющих выделить категории пациентов анализируемой группы, у которых хирургическое лечение оправдано как с точки зрения продления жизни, так и улучшения ее качества. Несмотря на многочисленные исследования, роль лапароскопических технологий в хирургии рака желудка не определена. Сохраняющееся настороженное отношение к видеоассистированным вмешательствам обусловлено 70 сомнениями в способности в результате лапароскопического доступа обеспечить должный уровень радикальности оперативного лечения. Ряд опубликованных в последние годы рандомизированных исследований и мета-анализов показал удовлетворительные непосредственные и отдаленные результаты видеоассистированных операций, сравнимые с теми же показателями при открытой хирургии рака желудка. Таким образом, учитываю мировую тенденцию к развитию малоинвазивных технологий, эндовидеохирургические технологии способны стать достойной альтернативой открытым вмешательствам при локализованных формах рака желудка, что требует продолжения изучения данной проблемы. ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1 Клинический материал исследования За период с 1995 по 2006 годы в отделении абдоминальной онкологии Научно-исследовательского института онкологии им. Н.Н. Петрова, а также на базе 2 кафедры (хирургии усовершенствования врачей) Военномедицинской академии им. С.М. Кирова в 1 хирургическом (торакоабдоминальном) отделении Ленинградского областного онкологического диспансера по поводу впервые выявленного рака желудка оперативным вмешательствам подверглись 1836 пациентов. Из исследования были исключены 152 больных, у которых при выполнении операций были выявлены недиагностированные на предоперационном этапе обследования отдаленные метастазы. Таким образом, была сформирована выборка из 1684 больных раком желудка, итоги хирургического лечения которых подверглись анализу с целью изучения результатов внутрибрюшной лимфодиссекции, а также хирургического лечения местнораспространённых опухолей. С целью изучения безопасности и возможности выполнения адекватного объема хирургического вмешательства у больных раком желудка нами была сформирована другая выборка больных, которым в период с декабря 2009 года по июнь 2014 года оперативное лечение осуществлялось в объёме видеоассистированных вмешательств. Пациенты данной категории также оперированы в Ленинградском областном онкологическом диспансере и Начно-исследовательсном институте онкологии им. Н.Н. Петрова на базе ранее указанных отделений. Из 57 больных, перенёсших лапароскопически ассистированные вмешательства, из исследования были исключены 12, операции которых были произведены с конверсией доступа. У всех 1684 оперированных традиционно пациентов, включенных в исследование, диагноз рака желудка был верифицирован гистологически. Настоящая работа охватывает период времени, когда стадирование заболевания производилось с использованием последовательно 4-го, 5-го и 6-го из- 72 даний классификации UICC. Однако при оценке полученных результатов нами производилось рестадирование в соответствии с актуальным в настоящий момент 7-ым издание классификации UICC 2009 года. Выборка пациентов включила больных раком желудка с глубиной инвазии опухолью стенки органа T1-T4b при степени регионарного метастазирования от N0 до N3b и отсутствии отдаленных метастазов (M0). Настоящее диссертационное исследование основано на ретроспективном анализе результатов обследования и хирургического лечения больных указанной категории за обозначенный период времени. Среди традиционно (открытые вмешательства) оперированных пациентов, включенных в исследовании, было 1012 (60,1%) мужчин и 672 (39,9%) женщины. Соотношение мужчин и женщин составило 1,5:1. Средний возраст больных составил 57,4±0,2 лет, минимальный – 35 лет, максимальный – 81 год. Резектабельность составила 89,3%: резекционные вмешательства выполнены 1503 больным. Из них в 741 (49,3%) случае произведена гастрэктомия, в 758 (50,4%) – дистальная субтотальная резекция желудка, в 4 (0,3%) – проксимальная субтотальная резекция желудка. После гастрэктомии у 736 (99,3%) оперированных сформирован инвагинационный эзофагоэнтероанастомоз на изолированной по Ру петле тонкой кишки в модификации К.Н. Цацаниди и в 5 (0,7%) случаях – анастомоз сформирован способом Гиляровича-Грэхема. После дистальной субтотальной резекции желудка у 737 (97,2%) больных формировался впередиободочный гастроэнтероанастомоз на длинной петле тонкой кишки в модификации Бальфура с энтероэнтероанастомозом по Брауну, в 21 (2,8%) случае – гастроэнтероанастомоз в модификации Гофмейстера-Финстерера. При выполнении проксимальной субтотальной резекции желудка во всех случаях после формирования желудочного трансплантата создавался инвагинационный эзофагогастроанастомоз в модификации К.Н. Цацаниди. 73 1379 (81,9%) 181 (10,7%) 124 (7,4%) радикальные паллиативные резекционные симптоматические и эксплоративные Рис. 3. Виды операций, выполненных больным раком желудка Из 1684 оперированных радикальные (R0) вмешательства удалось выполнить 1379 (81,9%) пациентам. В 124 (7,4%) случаях были произведены паллиативные (R1 и R2) резекционные операции. 181 (10,7%) больному оперативное лечение было ограничено симптоматическими и эксплоративными вмешательствами (рис. 3). Под симптоматическими операциями понимались: формирование обходного гастроэнтероанастомоза по Вельфлеру с межкишечным анастомозом по Брауну (в 89 (5,3%) случаях), энтеростомия по Майдлю (в 9 случаях). Эксплоративные вмешательства произведены 83 (4,9%) больным. Так как выборка из 45 пациентов, перенесших видеоассистированные операции, дополнительно на группы на рабивалась, то её более подробная характеристика представлена в соответствующем разделе. С целью реализации поставленных задач среди всех включенных в исследование пациентов были выделены следующие группы больных в зависимости от изучаемого вопроса. Исследование результатов внутрибрюшной лимфодиссекции у больных раком желудка проанализировано по итогам лечения 1379 радикально оперированных пациентов. Результаты хирургического лечения местнораспространенного рака желудка изучены в выборке из 446 74 больных с инвазией опухолью стенки желудка, классифицированной как T4b. 2.1.1 Клинический материал исследования результатов внутрибрюшной лимфодиссекции у больных раком желудка Так как при выполнении паллиативных операций основным прогностическим фактором является наличие резидуальной опухолевой ткани, а количество произведенных паллиативных резекционных вмешательств оказалось относительно невелико, результаты выполнения различных объемов внутрибрюшной лимфодиссекции были проанализированы по итогам хирургического лечения 1379 больных, которым выполнены R0-операции. Пациенты данной категории имели глубину инвазии опухолью стенки желудка от Т1 до Т4b, степень лимфогенного метастазирования от N0 до N3b при отсутствии отдаленных метастазов М0. Среди радикально оперированных было 825 (59,8%) пациентов-мужчин и 554 (40,2%) – женщин. Преобладали больные в возрасте от 61 до 70 лет (43,9%). Средний возраст оперированных составил 56,3±3,4 лет. Соотношение мужчин и женщин составило 1,5:1. Из 1379 операций произведено 663 (48,1%) гастрэктомии, 712 (51,6%) субтотальных дистальных резекций желудка и 4 (0,3%) проксимальных субтотальных резекции желудка. После гастрэктомий эзофагоэнтероанастомоз в 661 (99,7%) случае формировался на изолированной по Ру петле тонкой кишки в модификации К.Н. Цацаниди, в 2 случаях – способом Гиляровича-Грэхема. После дистальной субтотальной резекции желудка в 693 (97,3%) случаях формировали впередиободочный гастроэнтероанастомоз на длинной петле тонкой кишки в модификации Бальфура с брауновским соустьем, в 19 (2,7%) случаях – гастроэнтероанастомоз в модификации Гофмейстера-Финстерера. Изучались частота и особенности локализации лимфогенных регионарных метастазов рака желудка в зависимости от типа опухолевого роста, глубины инвазии стенки органа, локализации опухоли и степени ее гистопатоло- 75 гической дифференцировки, а также технические особенности выполнения стандартных и расширенных хирургических вмешательств по поводу рака желудка, непосредственные и отдаленные результаты лечения пациентов, подвергшихся оперативному лечению различного объема. Кроме того, произведено уточнение анатомических критериев адекватности расширенной лимфодиссекции при хирургическом лечении рака желудка и рациональные приемы ее выполнения. 814 (59,0%) 542 (39,3%) 23 (1,7%) D1 D2 D3 Рис. 4. Объемы внутрибрюшной лимфодиссекции при выполнении R0 вмешательств Для решения поставленных перед настоящим исследованием задач больные после выполненных R0 вмешательств были распределены на три группы. В первую группу вошли 814 (59,0%) пациентов, которым осуществлены стандартные хирургические вмешательства с внутрибрюшной лимфодиссекцией в объеме D1. Вторую группу составили 542 (39,3%) больных, у которых операция сопровождалась внутрибрюшной лимфодиссекцией в объеме D2. Третья группа представлена 23 (1,7%) пациентами, которым выполнена D3 лимфодиссекция (рис. 4). Отбор больных для выполнения того либо иного объема лимфодиссекции не проводился. Лимфодиссекция D1 пре- имущественно выполнялась пациентам оперированным в 1995-2002 годах. Каждая из трех групп была разделена на подгруппы в зависимости от 76 локализации опухоли, макроскопического типа роста, глубины инвазии стенки органа, степени гистопатологической дифференцировки, а также в зависимости от стадии опухолевого процесса, сопутствующей патологии и возраста. Таблица 6. Распределение по возрасту и полу пациентов после выполненной D1 лимфодиссекции Возраст Мужчины Женщины 31-40 лет 1 41-50 лет Всего Абс.: % 4 5 0,6 56 25 81 9,9 51-60 лет 144 69 213 26,2 61-70 лет 241 135 376 46,2 71-80 лет 72 64 136 16,7 81-90 лет 1 2 3 0,4 Всего 515 (63,3%) 299 (36,7%) 814 100 E D U L M Рис. 5. Отделы желудка (согласно классификации JGCA, 1998) 77 265 (32,6%) 195 (23,9%) 354 (43,5%) верхняя треть средняя треть нижняя треть Рис. 6. Локализация опухоли желудка у пациентов после выполненной D1 лимфодиссекции Пациенты после произведенной D1 лимфодиссекции были распределены на подгруппы в зависимости от локализации первичной опухоли в различных отделах (третях) желудка в соответствии с требованиями классификации JGCA 1998 года: верхней (U – upper third), средней (M – middle third) и нижней трети (L – lower third) (рис. 5). В отдельную подгруппу объединены больные с тотальным поражением желудка опухолью. Оценка макроскопического типа роста опухоли производилась в соответствии с классификацией Borrmann (1926), при этом пациенты были разделены на следующие подгруппы: I тип роста (полиповидный рак), II тип роста (блюдцеобразный рак), III тип роста (инфильтративно-язвенный рак), IV тип роста (диффузно-инфильтративный рак). На рисунке 7 видно, что подгруппа с экзофитной опухолью (Borrmann I) представлена 139 (17,1%) больными, блюдцеобразная опухоль (Borrmann II) обнаружена у 160 (19,7%) пациентов. Чаще наблюдались опухоли инфильтративно-язвенного (Borrmann III) и диффузно-инфильтративного (Borrmann IV) типов роста – 244 (29,9%) и 271 (33,3%), соответственно. 78 244 (29,9%) 271 (33,3%) 160 (19,7%) 139 (17,1%) I тип II тип III тип IV тип Рис. 7. Макроскопический тип роста опухоли желудка у пациентов после выполненной D1 лимфодиссекции 393 (48,3)% 164 (20,1%) 157 (19,3%) pT1 56 (6,9%) pT2 pT3 pT4a 44 (5,4%) pT4b Рис. 8. Глубина инвазии опухолью стенки желудка у пациентов после выполненной D1 лимфодиссекции Распределение больных после D1 лимфодиссекции в зависимости от глубины инвазии опухолью стенки желудка представлено на рисунке 8. По- 79 ражение стенки желудка до подслизистой основы включительно (Т1) отмечено у 56 (6,9%) пациентов. Поражение мышечной оболочки стенки желудка (Т2) имело место у 157 (19,3%) больных. Значительно чаще стенки желудка поражалась до субсерозной основы (Т3), что зафиксировано у 393 (48,3%) больных. Поражение серозной оболочки желудка опухолью (T4a) диагностировано в 164 (20,1%) случаях. Местнораспространенный рак (T4b) имел место у 44 (5,4%) больных данной категории. Таблица 7. Распространенность опухолевого процесса у пациентов после выполненной D1 лимфодиссекции Глубина инвазии опухоли Метастазы в регионарные лимфатические узлы Всего N0 N1 N2 N3a N3b Абс.: % Т1 56 - - - - 56 6,9 Т2 106 26 10 11 4 157 19,3 Т3 227 66 56 33 11 393 48,3 Т4a 15 37 18 74 20 164 20,1 Т4b 9 413 (50,7%) 13 142 (17,4%) 7 91 (11,2%) 12 130 (16,0%) 3 38 (4,7%) 44 5,4 814 100 Всего Оценка регионарного метастазирования показала, что поражение регионарных лимфатических узлов отсутствовало в 413 случаях. У 142 оперированных лимфогенное метастазирование расценено как N1, у 91 – N2, у 130 – N3a и у 38 – N3b (табл. 7). В соответствии с классификацией UICC 2009 года больные были разделены на подгруппы в зависимости от степени гистопатологической дифференцировки опухоли, что отражено на рисунке 9. Высокая степень гистопатологической дифференцировки опухоли (G1) имела место лишь у 61 (7,5%) больного. Чаще наблюдались средняя степень 80 гистопатологической дифференцировки (G2) – у 262 (32,2%) пациентов и низкая степень дифференцировки (G3) – у 385 (47,3%) человек. Недифференцированный рак (G4) отмечен в 106 (13,0%) случаях. 385 (47,3%) 262 (32,2%) 106 (13,0%) 61 (7,5%) G1 G2 G3 G4 Рис. 9. Степень гистопатологической дифференцировки у пациентов после выполненной D1 лимфодиссекции Таблица 8. Сопутствующая патология у больных, которым выполнена лимфодиссекция в объеме D1 Сопутствующая патология: Количество пациентов Абс. % -сердечно-сосудистой системы 702 86,2 - дыхательной системы 289 35,5 - пищеварительной системы 68 8,3 - эндокринной системы 29 3,6 - нервной системы 37 4,5 482 59,2 Наличие двух и более сопутствующих заболеваний Из 814 пациентов, которым была выполнена D1 лимфодиссекция, забо- 81 левания сердечно-сосудистой системы выявлены у 702 (86,2%) человек, дыхательной системы у 289 (35,5%) больных. Кроме того, 29 (3,6%) оперированных имели патологию эндокринной системы. Сопутствующими заболеваниями пищеварительной системы страдали 68 (8,3%) пациентов, нервной системы – 37 (4,5%). 482 (59,2%) больных имели сочетание двух и более сопутствующих заболеваний (табл. 8). Вторая группа больных, которым была выполнена лимфодиссекция в объеме D2, представлена 542 больными. Распределение этой группы больных по возрасту и полу представлено в таблице 9. Таблица 9. Распределение по возрасту и полу пациентов после выполненной D2 лимфодиссекции Возраст Мужчины Женщины 31-40 лет 24 41-50 лет Всего Абс.: % 40 64 11,8 52 28 80 14,8 51-60 лет 64 41 105 19,4 61-70 лет 125 98 223 41,1 71-80 лет 18 26 44 8,1 81-90 лет 8 18 26 4,8 Всего 291 (53,7%) 251 (46,3%) 542 100 Средний возраст больных второй группы составил 59,5±2,9 лет. Как видно из данных, приведенных в таблице 9, больные старше 60 лет составили более половины наблюдений. В данной группе преобладали мужчины – 53,7%. 82 159 (29,3%) 214 (39,5%) 20 (3,7%) 149 (27,5%) верхняя треть средняя треть нижняя треть тотальный рак Рис. 10. Локализация опухоли желудка у пациентов после выполненной D2 лимфодиссекции 173 (31,9%) 182 (33,6%) 99 (18,3%) I тип 88 (16,2%) II тип III тип IV тип Рис. 11. Макроскопический тип роста опухоли желудка у пациентов после выполненной D2 лимфодиссекции Частота поражения верхней и средней третей желудка у пациентов, которым выполнялась D2 лимфодиссекция, была практически одинаковой – 149 (27,5%) и 159 (29,3%) больных, соответственно. Локализация опухоли в 83 нижней трети желудка отмечена в 214 (39,5%) случаях. У 20 (3,7%) оперированных диагностирован тотальный рак желудка (рис. 10). При распределении больных на подгруппы в зависимости от макроскопического типа роста опухоли выявлено, что I тип имел место у 88 (16,2%) больных, блюдцеобразная (Borrmann II) опухоль отмечена у 99 (18,3%) пациентов. Опухоли инфильтративно-язвенного (Borrmann III) и диффузноинфильтративного (Borrmann IV) типов роста наблюдались примерно с одинаковой частотой – у 173 (31,9%) и 182 (33,6%) больных, соответственно (рис. 11). 296 (54,6%) 144 (26,6%) 72 (3,3)% pT1 23 (4,2%) pT2 pT3 7 (1,3%) pT4a pT4b Рис. 12. Глубина инвазии опухолью стенки желудка у пациентов после выполненной D2 лимфодиссекции Распределение больных в зависимости от глубины поражения опухолью стенки желудка представлено на рисунке 12. Инвазия до подслизистой основы (Т1) выявлена у 7 (1,3%) пациентов. Поражение мышечной оболочки стенки желудка (Т2) имело место у большего числа больных – в 23 (4,2%) случаях. Еще чаще всего отмечалось прорастание опухолью всех слоев стенки желудка до подсерозной основы включительно (Т3), что отмечено у 72 (13,3%) человек. У 144 (26,6%) оперированных опухоль распространялась на серозную оболочку желудка (T4a). У более половины больных имел место 84 местнораспространенный рак (T4b), что констатировано в 296 (54,6%) случаях. В настоящей подгруппе степень лимфогенного метастазирования N1 диагностирована у 117 (21,6%) больных, N2 – у 61 (11,2%) пациента, N3a – в 92 (17,0%) случаях, N3b – в 31 (5,7%). Не отмечено метастатического поражения регионарных лимфатических узлов у 241 (44,5%) больного (табл. 10). Таблица 10. Распространенность опухолевого процесса у пациентов после выполненной D2 лимфодиссекции Глубина инвазии опухоли Метастазы в регионарные лимфатические узлы Всего N0 N1 N2 N3a N3b Абс.: % Т1 7 - - - - 7 1,3 Т2 11 9 3 - - 23 4,2 Т3 34 16 7 9 6 72 13,3 Т4a 68 27 14 26 9 144 26,6 Т4b 121 241 (44,5%) 65 117 (21,6%) 37 61 (11,2%) 57 92 (17,0%) 16 31 (5,7%) 296 54,6 542 100 Всего 259 (47,8%) 152 (28,0%) 26 (4,8%) 105 (19,4%) G1 G2 G3 G4 Рис. 13. Степень гистопатологической дифференцировки у пациентов после выполненной D2 лимфодиссекции При распределении больных на подгруппы в зависимости от степени 85 гистопатологической дифференцировки опухоли чаще встречалась низкая степень дифференцировки (G3), что отмечено у 259 (47,8%) больных, реже наблюдались средняя степень дифференцировки (G2) – у 152 (28,0%) пациентов, а также недифференцированный рак (G4) – в 105 (19,4%) случаях. Высокая степень (G1) встречалась наиболее редко – в 26 (4,8%) случаях (рис. 13). Таблица 11. Сопутствующая патология у пациентов после выполненной D2 лимфодиссекции Сопутствующая патология: Количество пациентов Абс. % -сердечно-сосудистой системы 447 82,5 - дыхательной системы 218 40,2 - пищеварительной системы 31 5,7 - эндокринной системы 38 7,0 - нервной системы 27 4,9 353 65,1 Наличие двух и более сопутствующих заболеваний Из 542 пациентов, которым была выполнена лимфодиссекция в объеме D2, сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы выявлена у 447 (82,5%) человек, дыхательной системы у 218 (40,2%) больных. Кроме того, 38 (7,0%) человек имели патологию эндокринной системы, 27 (4,9%) – нервной системы. Сопутствующими заболеваниями пищеварительной системы страдали 31 (5,7%) пациентов. 353 (65,1%) больных имели сочетание двух и более сопутствующих заболеваний (табл. 11). Третью группу составили 23 пациента, которым была выполнена внутрибрюшная лимфодиссекция в объеме D3. Таблица 12. 86 Распределение по возрасту и полу пациентов после выполненной D3 лимфодиссекции Возраст Мужчины Женщины 31-40 лет 1 41-50 лет Всего Абс.: % - 1 4,4 2 - 2 8,7 51-60 лет 4 3 7 30,4 61-70 лет 9 4 13 56,5 71-80 лет - - - - 81-90 лет - - - - Всего 16 (69,6%) 7 (30,4%) 23 100 Распределение больных раком желудка, которым выполнялась внутрибрюшная лимфодиссекция в объеме D3, по возрасту и полу представлено в таблице 12. Средний возраст больных этой группы составил 56,1±5,7 лет. Как видно из данных, приведенных в таблице 7, моложе 40 лет был только 1 пациент. Больные старше 60 лет составили более половины наблюдений. В данной группе преобладали мужчины – 69,6%. 7 (30,4%) 11 (47,8%) 5 (21,8%) верхняя треть средняя треть нижняя треть Рис. 14. Локализация опухоли желудка у пациентов после выполненной D3 лимфодиссекции Поражение верхней трети желудка у больных этой группы отмечено в 5 87 случаях. Локализация опухоли в средней трети желудка наблюдалась чаще – у 11 больных. Опухолевый процесс в нижней трети желудка локализовался у 7 пациентов (рис. 14). 9 (39,1%) 7 (30,4%) 5 (21,8%) I тип II тип 2 (8,7%) III тип IV тип Рис. 15. Макроскопический тип роста опухоли желудка у пациентов после выполненной D3 лимфодиссекции 15 (65,2%) 7 (30,4%) 1 (4,4%) pT2 pT3 pT4a Рис. 16. Глубина инвазии опухолью стенки желудка у пациентов после выполненной D3 лимфодиссекции При распределении больных в зависимости от макроскопического типа 88 роста опухоли установлено, что экзофитная опухоль (I тип роста) имела место у 2 больных, блюдцеобразная (II тип) – у 5 пациентов. Опухоли инфильтративно-язвенного (Borrmann III) и диффузно-инфильтративного (Borrmann IV) типов роста наблюдались у 7 и 9 больных, соответственно (рис. 15). При анализе степени инвазии опухолью желудочной стенки среди больных настоящей подгруппы установлено, что наиболее часто встречались пациенты со степенью инвазии Т4a – у 15 человек, реже отмечено поражение стенки желудка до субсерозной основы (Т3) – у 7 больных. Прорастание опухоли до мышечной оболочки (Т2) зафиксировано всего лишь у 1 больного (рис. 16). В данной подгруппе не зафиксировано больных с глубиной инвазии T1 и T4b. Среди больных настоящей группы не было регионарных метастазов у 8 человек. В 3 случаях регионарные метастазы классифицировались как N1, в 1 случае – как N2, у 6 больных – как N3a и у 5 пациентов – как N3b (табл. 13). Таблица 13. Распространенность опухолевого процесса у пациентов после выполненной D3 лимфодиссекции Глубина инвазии опухоли Метастазы в регионарные лимфатические узлы Всего N0 N1 N2 N3a N3b Абс.: % Т1 - - - - - - - Т2 1 - - - - 1 4,4 Т3 2 1 - 4 - 7 30,4 Т4a 5 2 1 2 5 15 65,2 Т4b 8 (34,8%) 3 (13,0%) 1 (4,4%) 6 (26,1%) 5 (21,7%) - - 23 100 Всего 89 12 (52,2%) 3 (13,0%) 3 (13,0%) 5 (21,8%) G1 G2 G3 G4 Рис. 17. Степень гистопатологической дифференцировки у пациентов после выполненной D3 лимфодиссекции Низкая степень гистопатологической дифференцировки опухоли (G3) отмечена у большинства пациентов этой группы в 12 случаях. С одинаковой частотой встречались средняя (G2) и высокая (G1) степени дифференцировки опухоли – по 3 пациента, соотвественно. Недифференцированный рак диагностирован в 5 случаях (рис. 17). Таблица 14. Сопутствующая патология у пациентов после выполненной D3 лимфодиссекции Сопутствующая патология: Количество пациентов Абс. % -сердечно-сосудистой системы 17 73,9 - дыхательной системы 10 43,5 - пищеварительной системы 1 4,4 - эндокринной системы - - - нервной системы - - 12 52,2 Наличие двух и более сопутствующих заболеваний 90 Из 23 больных, которым была выполнена D3 лимфодиссекция, сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы были у 17 человек, дыхательной системы – у 10. 1 пациент имел сопутствующую патологию пищеварительной системы. В 12 случаях отмечено сочетание двух и более сопутствующих заболеваний (табл. 14). Таким образом, пациенты трех групп существенно не различались по возрасту, полу и тяжести сопутствующей патологии. Специальный отбор на тот или иной объем внутрибрюшной лимфодиссекции не производился. 2.1.2 Клинический материал исследования результатов хирургического лечения местнораспространенного рака желудка Из 1684 пациентов, включенных в исследование, у 446 (26,5%) – был диагностирован местнораспространенный рак, под которым мы понимали прорастание опухоли желудка в соседние структуры (T4b) при отсутствии отдаленных метастазов. C целью решения поставленных задач, все больные местнораспространенным раком желудка были разделены на три группы. В первую группу вошли 340 (76,2%) больных, которым были выполнены радикальные (R0) комбинированные вмешательства. Вторую группу составили 37 (8,3%) пациентов, которым выполнены паллиативные (R1 и R2) комбинированные операции. Третья группа включала 69 (15,5%) больных, оперативное лечение в отношении которых было ограничено эксплоративными и симптоматическими (нерезекционными) вмешательствами, и является группой сравнения по критерию выживаемости. Первая группа представлена наибольшим количеством пациентов (340 человек), оперативное лечение в отношении которых было расценено как радикальное (всем больным выполнены комбинированные R0-вмешательства). Средний возраст пациентов указанной группы составил 62,9±0,7 лет, минимальный – 44 года, максимальный – 81. Мужчин в данной группе было 221 (65,1%), женщин – 119 (34,9%), их соотношение 1,9:1 (табл. 15). 91 Таблица 15. Распределение по возрасту и полу больных местнораспространенным раком желудка после выполненных радикальных операций Возраст Мужчины Женщины 41-50 лет 42 51-60 лет Всего Абс.: % 4 46 13,5 53 20 73 21,5 61-70 лет 94 67 161 47,4 71-80 лет 32 26 58 17,0 81-90 лет – 2 2 0,6 Всего 221 (65,1%) 119 (35,9%) 340 100 Как видно из таблицы 15, в первой группе преобладали пациенты в возрасте от 61 до 70 лет, которые составили 47,4% от общего количества больных в группе. 149 (43,8%) 122 (35,9%) верхняя треть 20 (5,9%) средняя треть нижняя треть 49 (14,4%) тотальный рак Рис. 18. Локализация опухоли у больных местнораспространенным раком желудка после выполненных радикальных операций Как показано на рисунке 18, у большинства радикально оперированных больных опухоль располагалась в средней трети желудка – в 149 (43,8%) 92 случаях. Кроме того, часто встречалась локализация опухоли в верхней трети органа – у 122 (35,9%) пациентов. Поражение нижней трети и тотальное поражение желудка встречались соответственно в 49 (14,4%) и 20 (5,9%) случаях. 103 (30,3%) 191 (56,2%) I тип 18 (5,3%) II тип III тип 28 (8,2%) IV тип Рис. 19. Тип макроскопического роста опухоли у больных местнораспространенным раком желудка после выполненных радикальных операций 187 (55,0%) 98 (28,8%) 13 (3,8%) G1 G2 42 (12,4%) G3 G4 Рис. 20. Степень гистопатологической дифференцировки опухоли у больных местнораспространенным раком желудка после выполненных радикальных операций Преобладали пациенты с инфильтративно-язенным макроскопическим типом роста опухоли (III тип по Borrmann) – 191 (56,2%) случай. Реже встре- 93 чались пациенты с диффузно-инфильтративными опухолями (IV тип) – 103 (30,3%) случая, экзофитными опухолями (I тип) – 28 (8,2%) случаев и блюдцеобразными опухолями (II тип) – 18 (5,3%) случаев (рис. 19). Радикально оперированные пациенты были разделены на четыре подгруппы в зависимости от степени гистопатологической дифференцировки опухоли желудка. Как видно на рисунке 20, более чем у половины (55,0%) пациентов имела место низкая степень дифференцировки опухоли (G3). Средняя степень гистопатологической дифференцировки (G2) отмечена у 28,8% оперированных, недифференцированный рак желудка (G4) выявлен в 12,4% случаев. Высокая степень дифференцировки опухоли (G1) среди пациентов первой группы встречалась реже остальных – в 3,8% случаев. Таблица 16. Сопутствующая патология у больных местнораспространенным раком желудка после выполненных радикальных операций Сопутствующая патология: Количество пациентов Абс. % -сердечно-сосудистой системы 304 89,4 - дыхательной системы 102 30,0 - пищеварительной системы 81 23,8 - эндокринной системы 24 7,1 - нервной системы 24 7,1 266 78,2 Наличие двух и более сопутствующих заболеваний Из 340 пациентов первой группы сопутствующая патология сердечнососудистой системы отмечена у 304 (89,4%) больного. Кроме того, у 102 (30,0%) больных данной группы имелась сопутствующая патология дыхательной системы, у 81 (23,8%) – пищеварительной, у 24 (7,1%) – эндокринной, у 24 (7,1%) - нервной. Наличие двух и более сопутствующих заболеваний диагностировано у 266 (78,2%) пациентов (табл. 16). 94 Вторая подгруппа была представлена 37 пациентами, что составило 8,3% от общего количества больных местнораспространенным раком желудка. Всем пациентам указанной подгруппы были выполнены паллиативные комбинированные вмешательства. 22 (59,5%) 15 (40,5%) R1 R2 Рис. 21. Тип резидуальной опухоли у больных местнораспространенным раком желудка после паллиативных комбинированных операций В 22 (59,5%) случаях паллиативность операции была обусловлена наличием макроскопической резидуальной опухоли (R2). У остальных 15 (40,5%) больных данной подгруппы после выполнения вмешательства, которое интраоперационно было расценено как радикальное, гистологическое исследование операционного материала показало наличие микроскопической резидуальной опухоли по линии резекции (R1) (рис. 21). Средний возраст больных составил 62,8±1,9 лет, минимальный – 35 лет, максимальный – 76. Мужчин в данной группе было 17 (45,9%), женщин – 20 (54,1%). Соотношение мужчин и женщин составило 1:1,2. Распределение пациентов указанной группы в зависимости от возраста и пола отражено в таблице 17. 95 Таблица 17. Распределение по возрасту и полу больных местнораспространенным раком желудка после паллиативных комбинированных операций Возраст Мужчины Женщины 31-40 лет 2 41-50 лет Всего Абс.: % – 2 5,4 – 1 1 2,7 51-60 лет 4 5 9 24,3 61-70 лет 9 10 19 51,4 71-80 лет 2 4 6 16,2 Всего 17 (45,9%) 20 (54,1%) 37 100 Во второй группе больных местнораспространенным раком желудка, как и в первой, преобладали пациенты в возрасте от 61 до 70 лет, которые составили 51,4% от общего количества больных группы. 11 (29,7%) 12 (32,4%) 5 (13,5%) 9 (24,3%) верхняя треть средняя треть нижняя треть тотальный рак Рис. 22. Локализация опухоли желудка у больных местнораспространенным раком желудка после паллиативных комбинированных операций Как показано на рисунке 22, среди пациентов, которым выполнены паллиативные комбинированные вмешательства, локализация опухоли в 96 верхней трети желудка отмечена в 9 (24,3%) случаях, в средней трети органа – у 12 (32,4%) пациентов, в нижней трети – 11 (29,7%). Тотальное поражение желудка опухолью выявлено у 5 (13,5%) больных данной категории. 20 (54,1%) 3 (8,1%) II тип 14 (37,8%) III тип IV тип Рис. 23. Макроскопический тип роста опухоли у больных местнораспространенным раком желудка после паллиативных комбинированных операций В зависимости от макроскопического типа роста опухоли пациенты указанной группы были распределены следующим образом (рис. 23): преобладали больные с инфильтративно-язвенным раком (III тип по Borrmann) – 20 (54,1%), диффузно-инфильтративный рак (IV тип) отмечен в 14 (37,8%) случаях, блюдцеобразный (II тип) – в 3 (8,1%). Во данной группе не зафиксировано больных с экзофитным (I тип) ростом опухоли желудка. Как видно на рисунке 24, во второй группе больных местнораспространенным раком желудка преобладали пациенты с низкой степенью ги- стопатологической дифференцировки (G3) – 15 (40,6%), а также больные, у которых по результатам гистологического исследования диагностирован недифференцированный рак (G4) – 14 (37,8%). Средняя степень гистопатологической дифференцировки опухоли (G2) отмечена в 8 (21,6%) случаях, а высокая степень (G1) – не встречалась. 97 15 (40,6%) 8 (21,6%) 14 (37,8%) G2 G3 G4 Рис. 24. Степень гистопатологической дифференцировки опухоли у больных местнораспространенным раком желудка после паллиативных комбинированных операций Таблица 18. Сопутствующая патология у больных местнораспространенным раком желудка после паллиативных комбинированных операций Сопутствующая патология: Количество пациентов Абс. % -сердечно-сосудистой системы 35 94,6 - дыхательной системы 17 45,9 - пищеварительной системы 8 21,6 - эндокринной системы 5 13,5 - нервной системы 11 29,7 32 86,5 Наличие двух и более сопутствующих заболеваний Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы диагностированы у 35 (94,6%) больных местнораспространенным раком желудка второй группы. Также у 17 (45,9%) пациентов имелась сопутствующая патология дыхательной системы, у 8 (21,6%) – пищеварительной, у 5 (13,5%) – эн- 98 докринной, у 11 (29,7%) – нервной. Два и более сопутствующих заболеваний диагностировано у 32 (86,5%) пациентов (табл. 18). Третья группа больных местнораспространенным раком желудка была представлена 69 пациентами, которым не удалось выполнить резекционное вмешательство. Она являлась контрольной группой при изучении отдаленных результатов хирургического лечения больных с глубиной инвазии опухоли T4b. Хирургическое лечение в отношении пациентов данной группы было ограничено симптоматическими операциями (формированием обходных анастомозов, питательных стом) или эксплоративной лапаротомией. В 39 (56,5%) случаях отказ от выполнения резекционного вмешательства был обусловлен распространением опухоли на крупные сосуды (аорта, воротная и нижняя полая вены, чревный ствол). У остальных 30 (43,5%) пациентов данной группы опухолевая инвазия распространялась на три и более соседних органа с формированием неподвижного опухолевого конгломерата, при этом во всех случаях было отмечено поражение головки поджелудочной железы. 35 (50,7%) 29 (42,1%) 5 (7,2%) формирование обходного гастроэнтероанастомоза еюностомия эксплоративная лапаротомия Рис. 25. Виды нерезекционных вмешательств, выполненных больным местнораспространенным раком желудка Как видно на рисунке 25, обходной гастроэнтероанастомоз по Вельфлеру с межкишечным соустьем по Брауну был сформирован 35 (50,7%) 99 пациентам, 5 (7,2%) больным выполнена энтеростомия по Майдлю, в 29 (42,1%) случаях – пробная лапаротомия. Таблица 19. Распределение по возрасту и полу больных местнораспространенным раком желудка после симптоматических и эксплоративных операций Возраст Мужчины Женщины 41-50 лет 4 51-60 лет Всего Абс.: % 3 7 10,1 14 2 16 23,2 61-70 лет 12 16 28 40,6 71-80 лет 11 7 18 26,1 Всего 41 (59,4%) 28 (40,6%) 69 100 Средний возраст больных третьей группы 63,9±1,6 лет, минимальный – 44 года, максимальный – 78. Пациентов-мужчин в данной группе было 41 (59,4%), женщин – 28 (40,6%) (табл. 19). Соотношением мужчин и женщин составило 1,5:1. В третьей группе больным местнораспространенным раком желудка, как и в двух предыдущих, преобладали больные в возрасте от 61 до 70 лет. Среди пациентов настоящей группы наиболее частыми локализациями опухоли желудка являлись нижняя треть органа – в 25 (36,2%) случаях, а также тотальный рак – в 23 (33,3%) случаях. В средней трети желудка опухоль располагалась в 16 (23,2%) случаях, а в верхней трети – в 5 (7,3%) (рис. 26). При изучении макроскопических типов роста опухоли у больных местнораспространенным раком желудка третьей группы отмечено, что в половине случаев – у 35 (50,7%) пациентов – был обнаружен инфильтративноязвенный рак. Диффузно-инфильтративный тип роста опухоли выявлен у 30 (43,5%) больных, а блюдцеобразный – у 4 (5,8%). Оперированных с экзофитным ростом опухоли желудка в указанной группе не было. Как видно на 100 рисунке 27, распределение пациентов третьей группы в зависимости от макроскопического типа роста опухоли существенно не отличалось от такового во второй группе. 25 (36,2%) 23 (33,3%) 16 (23,2%) верхняя треть 5 (7,3%) средняя треть нижняя треть тотальный рак Рис. 26. Локализация опухоли у больных местнораспространенным раком желудка после симптоматических и эксплоративных операций 35 (50,7%) 4 (5,8%) II тип III тип 30 (43,5%) IV тип Рис. 27. Макроскопический тип роста опухоли у больных местнораспространенным раком желудка после симптоматических и эксплоративных операций 101 34(49,3%) 18 (26,1%) 17 (24,6%) G2 G3 G4 Рис. 28. Cтепень гистопатологической дифференцировки опухоли у больных местнораспространенным раком желудка после симптоматических и эксплоративных операций В настоящей группе преобладали больные с низкой степенью гистопатологической дифференцировки опухоли (G3), которая отмечена в 34 (49,3%) случаях. Средняя степень дифференцировки (G2), а также недифференцированный рак (G4) в указанной группе встречались практически с одинаковой частотой – в 18 (26,1%) и 17 (24,6%) случаях, соответственно. Высокодифференцированные (G1) опухоли желудка в третьей группе не наблюдались (рис. 28). У больных местнораспространенным раком желудка, которым выполнялись нерезекционные вмешательства, сопутствующие заболевания сердечно- сосудистой системы диагностированы у 64 (92,8%) пациентов, дыхательной – у 32 (46,4%), пищеварительной – у 25 (36,2%), эндокринной – у 16 (23,2%), нервной – у 18 (26,1%). Наличие одновременно двух и более сопутствующих заболеваний наблюдалось в 65 (94,2 %) случаях (табл. 20). Таким образом, больные местнораспространенным раком желудка всех трех указанных групп существенно не отличались по полу, возрасту, имеющейся сопутствующей соматической патологии. Специальный отбор боль- 102 ных на тот или иной вид вмешательства не производился. Таблица 20. Сопутствующая патология у больных местнораспространенным раком желудка после симптоматических и эксплоративных операций Сопутствующая патология: Количество пациентов Абс. % -сердечно-сосудистой системы 64 92,8 - дыхательной системы 32 46,4 - пищеварительной системы 25 36,2 - эндокринной системы 16 23,2 - нервной системы 18 26,1 65 94,2 Наличие двух и более сопутствующих заболеваний 2.1.3 Клинический материал исследования результатов лапароскопических вмешательств при раке желудка С декабря 2009 года по июнь 2014 года нами по поводу рака желудка выполнены видеоассистированные вмешательства 57 больным. При этом в 23 (40,4%) случаях произведена гастрэктомия, а в 34 (59,6%) – дистальная субтотальная резекция желудка. При формировании указанной группы нами использованы следующие критерии включения: 1) наличие гистологически верифицированной аденокарциномы желудка; 2) степень инвазии опухолью стенки желудка сT1b-T3; 3) отсутствие (по данным предоперационного обследования) признаков регионарного метастазирования; 4) локализация опухоли дистальнее кардии и проксимальнее пилорического жома. 103 В отношении больных данной категории нами применены следующие критерии исключения: 1) индекс массы тела более 30 кг/м2; 2) риск анестезии по шкале ASA>3; 3) наличие отдаленных метастазов и/или наличие изолированных опухолевых клеток в смывах с брюшины; 4) открытые вмешательства в верхнем этаже брюшной полости в анамнезе; 5) общие противопоказания к лапароскопии. Кроме того, из исследования были исключены 12 больных, в ходе оперативного лечения которых была произведена конверсия доступа. Причины конверсии представлены в таблице 21. Таблица 21. Причины конверсии доступа видеоассистированных операций при раке желудка Причина Всего Абс.: % Неконтролируемое кровотечение 7 58,3 Технические трудности при формировании анастомоза 4 33,3 Врастание в головку поджелудочной железы 1 8,4 Таким образом, группа исследования результатов лапароскопических вмешательств представлена 45 больными. При этом гастрэктомия выполнена в 16 случаях, а дистальная субтотальная резекция желудка – в 29 (рис. 29). 41 вмешательство сопровождалось лимфодиссекцией в объеме D2. В 2 случаях выполнена D1 лимфодиссекция, еще в 2 – D1+α. Половозрастной состав больных указанной группы отражен в таблице 22. Средний возраст больных составил 58,5±6,3 лет, минимальный – 27 лет, максимальный – 78. Пациентов-мужчин было 24 (53,3%), женщин – 21 104 (46,7%). Соотношением мужчин и женщин составило 1,1:1. В данной группе незначительно преобладали мужчины, а также пациенты в возрасте от 51 до 60 лет. 29 (64,4%) 16 (35,6%) гастрэктомия дистальная субтотальная резекция желудка Рис. 29. Объем видеоассистированных операций у больных раком желудка Таблица 22. Распределение по возрасту и полу больных раком желудка после видеоассистированных операций Возраст Мужчины Женщины ≤ 40 лет - 41-50 лет Всего Абс.: % 1 1 2,2 3 2 5 11,1 51-60 лет 14 9 23 51,2 61-70 лет 7 8 15 33,3 71-80 лет - 1 1 2,2 Всего 24 (53,3%) 21 (46,7%) 45 100 При анализе результатов патоморфологического исследования установлено, что опухоль прорастала подслизистую основу (T1b) в 5 (11,1%) случаях, мышечную оболочку (T2) – в 14 (31,1%), подсерозную основу (T3) – в 105 22 (48,9%), серозную оболочку (T4a) – в 3 (6,7%), ножку диафрагмы (T4b) – в 1 (2,2%). Регионарные метастазы отсутствовали у 29 (64,4%) пациентов. У остальных 16 (35,6%) больных – диагностирована степень регионарного метастазирования N1 (табл. 23). Таблица 23. Распространенность опухолевого процесса у пациентов после выполненных видеоассистированных вмешательств Глубина инвазии опухоли Метастазы в регионарные лимфатические узлы Всего N0 N1 N2 N3a N3b Абс.: % Т1b 5 - - - - 5 11,1 Т2 11 3 - - - 14 31,1 Т3 13 9 - - - 22 48,9 Т4a - 3 - - - 3 6,7 Т4b - 1 - - - 1 2,2 Всего 29 (64,4%) 16 (35,6%) - - - 45 100 29 (64,5%) 15 (33,3%) верхняя треть 1 (2,2%) средняя треть нижняя треть Рис. 30. Локализация опухоли у больных раком желудка после видеоассистированных операций 106 Распределение больных настоящей группы в зависимости от локализации опухоли представлены на рисунке 30. Чаще всего имел место рак, поражавший нижнюю треть желудка, что отмечено в 29 (64,5%) случаях. Опухоль, локализовавшаяся в средней трети желудка, зафиксирована в 15 (33,3%) случаях, а в верхней трети – в 1 (2,2%). 26 (57,7%) 9 (20,0%) 3 (6,7%) 7 (15,6%) I тип II тип III тип IV тип Рис. 31. Макроскопический тип роста опухоли у больных раком желудка после видеоассистированных операций 25 (55,6%) 4 (8,9%) 8 (17,8%) G1 G2 G3 10 (22,2%) G4 Рис. 32. Степень гистопатологической дифференцировки опухоли у больных раком желудка после видеоассистированных операций 107 При анализе распределения пациентов в зависимости от макроскопического типа роста опухоли в 26 (57,7%) случаях зарегистрирован блюдцеобразный рак (рис. 31). У 7 (15,6%) больных отмечен экзофитный рост опухоли. Инфильтративно-язвенный рак диагностирован у 9 (20,0%) пациентов, а диффузно-инфильтративный – у 3 (6,7%). В данной группе преобладали пациенты со средней степенью гистопатологической дифференцировки опухоли (G2), что было зарегистрировано в 25 (55,6%) случаях. Высокая степень дифференцировки (G1) отмечена у 8 (17,8%) оперированных. Низкодифференцированные опухоли (G3) диагностированы в 10 (22,2%) случаях, а недифференцированный рак (G4) – в 4 (8,9%) (рис. 32). У больных раком желудка, которым выполнялись лапароскопические вмешательства, сопутствующие заболевания сердечно- сосудистой системы зафиксированы у 43 (95,6%) пациентов, дыхательной – у 18 (40,0%), пищеварительной – у 17 (37,8%), эндокринной – у 11 (24,4%), нервной – у 2 (6,7%). Наличие одновременно двух и более сопутствующих заболеваний наблюдалось в 41 (91,1 %) случае (табл. 24). Таблица 24. Сопутствующая патология у больных местнораспространенным раком желудка после видеоассистированных операций Сопутствующая патология: Количество пациентов Абс. % -сердечно-сосудистой системы 43 95,6 - дыхательной системы 18 40,0 - пищеварительной системы 17 37,8 - эндокринной системы 11 24,4 - нервной системы 2 6,7 41 91,1 Наличие двух и более сопутствующих заболеваний 108 Таким образом, больные раком желудка, которым выполнены лапароскопически-ассистированные операции, существенно не отличались по полу, возрасту, имеющейся сопутствующей соматической патологии от пациентов, которым выполнялись открытые вмешательства. 2.2 Методы исследования В соответствии с методикой, внедренной в повседневную практику хирургическим отделением абдоминальной онкологии НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, а также 1 хирургическим отделением Ленинградского областного онкологического диспансера, лимфатические узлы направлялись на гистологическое исследование после эксцизии их хирургом сразу после операции, сортировки на группы и маркировки согласно классификации JGCA 1998 года (рис. 33). Рис. 33. Методика сортировки удаленных в ходе внутрибрюшной лимфодиссекции лимфатических узлов 109 Число удаленных и пораженных метастазами лимфатических узлов, наличие истинного врастания опухоли желудка в соседние структуры и их количество оценивали на основании изучения протоколов патоморфологического исследования операционного материала. Частоту и локализацию регионарных метастазов изучали на основании детального анализа протоколов хирургических вмешательств и сравнения этих данных с результатами послеоперационных гистологических исследований. Оценивалась точность интраоперационной клинической диагностики метастатического поражения бассейнов регионарного лимфооттока и анализировались особенности регионарного метастазирования. У больных местнораспространенным раком желудка, оперативное лечение в отношении которых было ограничено формированием обходных анастомозов, питательных стом или пробной лапаротомией, в связи с тем, что патоморфологическая верификация истинности врастания опухоли желудка в соседние структуры не выполнялась, наличие опухолевой инвазии и количество пораженных окружающих органов устанавливалась путем изучения протоколов оперативных вмешательств, т.е. на основании визуальной оценки распространенности опухоли, выполненной хирургом интраоперационно. Источником информации о непосредственных результатах хирургических вмешательств в отношении больных раком желудка послужил анализ историй болезни пациентов, протоколов оперативных вмешательств, а также протоколов патологоанатомических вскрытий умерших больных. Отдаленные результаты хирургического лечения изучались на основании данных, полученных из базы канцер-регистров Ленинградской области и города Санкт-Петербурга, картотек районных онкологов, амбулаторных карт больных, а при постоянном проживании пациентов в других субъектах федерации и странах ближнего зарубежья – путем телефонного опроса. 2.2.1 Методы лабораторных исследований Пациентам всех исследованных групп в предоперационном и после- 110 операционном периодах выполнялись общеклинический анализ крови и общий анализ мочи. Из биохимических показателей крови определялись общий белок, глюкозу, билирубин общий и прямой, креатинин, мочевину, трансаминазы (аланинаминотрансферазу, аспартатаминотрансферазу), амилазу, электролиты при помощи биохимического полуавтоматического анализатора «CLIMA MC-15» (Испания), биохимического фотометра «BTS 305» (Испания), анализатора электролитов «AVL 9130» (Австрия). Анализ состояния свертывающей системы крови производился на основании изучения времени свертывания крови, активированного парциального тромбопластинового времени, времени рекальцификации плазмы, активности протромбина, уровня фибриногена в плазме (по общепринятым методикам). 2.2.2 Методы инструментальных исследований С целью обнаружения опухоли желудка, уточнения ее локализации и протяженности в различных отделах органа, определения типа макроскопического роста, выявления опухолевого стеноза применялась фиброэзофагогастродуоденоскопия. Эндоскопическое исследование выполнялось при помощи видеогастроскопа «OLYMPUS GIF-V70», видеоэндоскопической системы «OLYMPUS CV-70». Эндоскопия сопровождалась биопсией опухоли с целью последующей гистологической верификации диагноза. Локализация и протяженность опухоли, ее распространение на пищевод или двенадцатиперстную кишку, наличие опухолевого стеноза различных отделов желудка, нарушение эвакуаторной функции уточнялись при помощи рентгенконтрастного исследования с бариевой взвесью в условиях тугого наполнения и двойного контрастирования. Всем пациентам на 5-ые сутки после выполненной гастрэктомии с целью оценки функции эзофагоэнтероанастомоза, исключения рентгенологических признаков несостоятельности швов анастомоза выполнялась рентгеноскопия пищевода с использованием 111 водорастворимого контрастного вещества. Метастатическое поражение органов брюшной полости в предоперационном периоде исключалось при помощи ультразвукового исследования с использованием ультразвуковой системы «SIEMENS SONOLINE G60 S» и компьютерной томографии, выполненной на томографе «Somatom Siemens Emotion Duo». Отсутствие метастатического поражения легких, а также сопутствующая легочная патология уточнялась при обзорной рентгенографии и/или компьютерной томографии груди. Полученный в ходе вмешательства операционный материал направлялся на патоморфологическое исследование с целью уточнения глубины опухолевой инвазии в стенке желудка, оценки радикальности удаления опухоли, подтверждения истинности врастания в соседние структуры, выявления метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. С этой целью удаленный в ходе комбинированного вмешательства органокомплекс, состоящий из желудка, перигастральной клетчатки, содержащей регионарные лимфатические коллекторы, и резецированных соседних органов, направлялся на исследование единым блоком. Фиксация операционного материала производилась в 10% растворе забуференного формалина с последующей заливкой в парафин. Микроскопии подвергались серийные и ступенчатые срезы. Окрашивание препаратов производилось при помощи гематоксилина и эозина, ШИК-реакции по Мак-Манусу на нейтральные гликозаминогликаны, альциановым синим по Стидмену на кислые гликозаминогликаны (для выявления слизеобразующих форм рака), а также пикрофуксином по Ван-Гизон на коллагенновые волокна (для диагностики скиррозных форм рака). При комплексной оценке состояния сердечно-сосудистой системы всем больным в пред- и раннем послеоперационном периоде выполнялась электрокардиография. Риск выполнения операции и наличие противопоказаний к оперативному лечению устанавливались путем всестороннего анализа данных объек- 112 тивного обследования, лабораторного и инструментального методов исследования. Оценка тяжести сопутствующей патологии у всех больных производилась при участии терапевта и (по показаниям) других специалистов. 2.3 Методика выполнения хирургических вмешательств Методика выполнения вмешательства зависела от локализации и протяженности опухоли, поражения опухолевой инвазией тех или иных соседних органов и структур, наличия осложнений опухолевого процесса. При локализации опухоли в антральном отделе предпочтение отдавалось дистальной субтотальной резекции желудка с формированием впередиободочного гастроэнтероанастомоза на длинной петле тонкой кишки в модификации Бальфура с энтероэнтеростомией по Брауну. В 21 случае гастроэнтероанастомоз сформирован в модификации Гофмейстера-Финстерера. Гастрэктомия выполнялась при раке тела и кардиального отдела желудка, кардиоэзофагеальном раке. Формировался инвагинационный эзофагоэнтероанастомоз на изолированной по Ру петле тонкой кишки в модификации К.Н. Цацаниди, в 5 случаях анастомоз сформирован по ГиляровичуГрэхему. Четырем пациентам с кардиоэзофагеальным раком выполнена проксимальная субтотальная резекция желудка. Во всех случаях выбор данного вида вмешательства был обусловлен короткой брыжейкой тонкой кишки, что не позволяло сформировать эзофагоэнтероанастомоз. Инвагинационный эзофагогастроанастомоз в модификации К.Н. Цацаниди формировался после создания желудочного трансплантата. Рассмотрим основные особенности выполнения вмешательств. 2.3.1 Внутрибрюшная лимфодиссекция При выполнении внутрибрюшной лимфодиссекции в объеме D1 производилось моноблочное удаление вместе с опухолью внутрисвязочных лим- 113 фатических узлов (1-6 группы, согласно классификации JGCA, 1998) – правых и левых паракардиальных (1 и 2 группы), лимфатических узлов большой и малой кривизны (3 и 4 группы), над- и подпилорических лимфатических узлов (5 и 6 группы), что достигалось удалением вместе с желудком большого и малого сальников. Выполнение D1 лимфодиссекции начиналось с отсечения большого сальника от поперечной ободочной кишки на всем протяжении, после чего производилось выделение, лигирование и пересечение правых желудочно-сальниковых сосудов у основания со смещением клетчатки и подпилорических лимфатических узлов (6 группа) в сторону препарата. Следующим этапом производилась обработка правой желудочной артерии. Последняя выделялась у места отхождения от собственной печеночной артерии со смещением клетчатки и надпилорической группы лимфатических узлов от периферии к центру, перевязывалась и пересекалась. Далее выполнялось отсечение малого сальника от нижней поверхности печени, после чего двенадцатиперстная кишка прошивалась ниже привратника линейным сшивающим аппаратом и пересекалась с ушиванием культи двумя полукисетными и отдельными узловыми швами. В зависимости от объемов удаления желудка производилось пересечению желудочно-селезеночной связки и пищевода (при гастрэктомии) либо пересечение желудка на уровне нижнего полюса селезенки (дистальная субтотальная резекция желудка). При D2 лимфодиссекции, наряду с внутрисвязочными узлами, удалялась и часть забрюшинно лежащих лимфатических узлов центральной зоны (7-11 группы). Выполнение D2 лимфодиссекции также начиналось с удаления большого сальника и продолжалось по описанной выше методике. После пересечения малого сальника производилась скелетизация собственной печеночной артерии, затем удалялась клетчатка по левой боковой стенке воротной вены в направлении полой вены, которая при тщательном выполнении манипуляции открывалась в дне раны. Далее производилась скелетизация общей печеночной артерии, в результате чего постепенно выполнялась мобилизация забрюшинной клетчатки правой половины сальниковой сумки 114 вместе с брюшиной правой медиальной ножки диафрагмы вплоть до чревного ствола. Острым путем скелетизировалась селезеночная артерия также в сторону чревного ствола с захватом верхней ретропанкреатической клетчатки и скелетизацией чревного ствола. Выделялось основание левой желудочной артерии со смещением клетчатки в центральном направлении. На этом уровне артерия пересекалась и перевязывалась. После удаления препарата внутрибрюшная лимфодиссекция в объеме D2 считалась завершенной (рис. 34). 3 1 2 4 5 6 Рис. 34. Операционное поле после выполненной внутрибрюшной лимфодиссекции в объеме D2: воротная вена (1), желудочно-двенадцатиперстная артерия (2), общая печеночная артерия (3), культя левой желудочной артерии (4), селезеночная артерия (5), левая почечная вена (6) 115 1 2 3 5 4 7 6 8 Рис. 35. Операционное поле после выполненной внутрибрюшной лимфодиссекции в объеме D3: культя двенадцатиперстной кишки (1), культя поджелудочной железы (2), общая печеночная артерия (3), собственная печеночная артерии (4), общий желчный проток (5), левая почечная вена (6), аорта (7), нижняя полая вена (8) При выполнении лимфодиссекции в объеме D3 производилась мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Лимфодиссекция начиналась в направлении сверху вниз, острым путем, с удалением цепочки ретропанкреатодуоденальных, паракавальных, аортокавальных и парааортальных лимфатических узлов. Удаление клетчатки продолжалось вниз до бифуркации аорты. Левосторонний этап забрюшинной лимфодиссекции начинался вслед за спленэктомией с полной мобилизацией хвоста и тела поджелудочной железы, мобилизацией селезеночного изгиба и начального отдела нисходящей ободочной кишки. Лимфодиссекция производилась сверху вниз с рассечени- 116 ем париетальной брюшины на уровне аортального отверстия диафрагмы и продолжалась выделением жировой клетчатки вниз по левой полуокружности аорты до тех же ориентиров, что и при правостороннем этапе (рис. 35). 2.3.2 Комбинированные вмешательства при местнораспространенном раке желудка В случае местнораспространенного рака комбинированный характер операций был обусловлен распространением опухоли за пределы желудка с истинным врастанием в соседние органы, что потребовало их резекции с целью достижения радикальности хирургического лечения. Препарат, представляющий собой органокомплекс, удалялся единым блоком. Локализацию и протяженность опухоли, ее местное распространение, отсутствие отдаленных метастазов оценивались интраоперационно при ревизии органов живота. При распространении опухоли желудка на брыжейку поперечной ободочной кишки выполнялась резекция пораженного участка брыжейки. В случае врастания опухоли в брыжейку поперечной ободочной кишки в области расположения средних толстокишечных сосудов выполнялась резекция поперечной ободочной кишки с ее брыжейкой и перевязкой средних толстокишечных артерии и вены. Распространение опухоли на селезенку требовало выполнения спленэктомии. В случае опухолевой инвазии в тело и хвост поджелудочной железы производилась корпорокаудальная резекция железы со спленэктомией (рис. 36). При распространении опухоли на головку поджелудочной железы выполнялась гастропанкреатодуоденальная резекция. В случае инфильтрации опухолью ограниченных участков поджелудочной железы с преимущественным поражением ее капсулы осуществлялась плоскостная резекция пораженных отделов железы. 117 2 1 Рис. 36. Операционный препарат после комбинированной гастрэктомии с резекцией хвоста и тела поджелудочной железы (1), спленэктомией (2) При инфильтрации опухолью желудка печени выполнялась атипичную резекцию вовлеченной в процесс доли (рис. 37). Холецистэктомию производили при врастании в желчный пузырь. При поражении опухолью желудка поперечной ободочной кишки производилась резекция последней. При распространении опухоли на печеночный изгиб ободочной кишки предпринималась правосторонняя гемиколэктомия, на селезеночный изгиб – левосторонняя гемиколэктомия. Прорастание опухоли в петлю тонкой кишки требовало ее резекции. При распространении опухоли на ограниченном участке в забрюшин- 118 ную клетчатку вне зоны прохождения крупных сосудов осуществлялось удаление клетчатки в пределах визуально непораженных тканей. При инфильтрации опухолью левого надпочечника производилась его резекция. 1 Рис. 37. Операционный препарат после гастрэктомии с атипичной резекцией левой доли печени (1) В случае врастания опухоли в диафрагму осуществлялась резекция вовлеченных в опухолевый процесс участков (рис. 38), чаще всего – ножек диафрагмы. В двух наблюдениях опухоль, прорастая диафрагму, распространялась на нижнюю долю левого легкого, что потребовало резекции данной доли. Еще в одном – опухоль врастала в перикард, была выполнена его резекция. 119 При инвазии опухоли в переднюю брюшную стенку предпринималась ее резекция с последующей пластикой местными тканями. 1 2 Рис. 38. Удаленный препарат после гастрэктомии с атипичной резекцией печени (1) и резекцией диафрагмы (2) При паллиативных комбинированных R1 операциях методика выполнения вмешательств не отличалась от таковой при радикальных. Паллиативный характер подобных операций становился очевидным лишь после получения заключения патоморфологического исследования операционного материала, когда обнаруживался опухолевый рост по краю резекции. При выполнении заведомо паллиативных (R2) вмешательств больным 120 производились комбинированные операции в соответствие с описанными выше методиками, однако без резекции части пораженных соседних органов, где полное удаление опухоли не представлялось возможным. 2.3.3 Симптоматические и эксплоративные вмешательства Симптоматические операции были представлены двумя видами вмешательств, направленных на борьбу с осложнениями опухолевого процесса. При раке антрального отдела желудка, осложненном стенозом, в случае отказа от резекционного вмешательства формировали обходной гастроэнтероанастомоз по Вельфлеру с межкишечным анастомозом по Брауну. При нерезектабельном кардиоэзофагеальном раке формировалась энтеростома для кормления по Майдлю. Эксплоративная лапаротомия ограничивалась ревизией органов живота, в отдельных случаях – частичной мобилизацией желудка с констатацией факта нерезектабельности опухоли. 2.3.4 Видеоассистированные вмешательства При выполнении видеоассистированных операций нами использовалась лапароскопическая стойка Karl Storz. Вмешательство начиналось с установки видеопорта диаметром 10 мм в верхней точке Калька преимущественно открытым способом по методике Hasson, после чего создавался карбоксиперитонеум 12 мм рт.ст. Через видеопорт в брюшную полость вводилась лапароскопическая камера Karl Storz Endoskope 222010 20, проводилась ревизия брюшной полости. При отсутствии карциноматоза брюшины устанавливались два лапаропорта диаметром 12 мм по срединно-ключичным линиям на 2 см выше пупка с обеих сторон, а также два лапаропорта в левой (5 мм) и правой (12 мм) подреберных областях. Во всех случаях вмешательство начинали с отсечения большого саль- 121 ника от ободочной кишки на всем протяжении, используя монополярную коагуляцию и/или ультразвуковой диссектор (нами использовалась облегченная рукоятка HP054 с насадкой Harmonic ACE с технологией адаптации к лапароскопическим операциям 5 мм, работа диссектора обеспечивалась генератором Ethicon Gen 11). Рис. 39. Выделенная и клипированная правая желудочно-сальниковая вена При выполнении дистальной субтотальной резекции желудка последний по большой кривизне мобилизовали в адоральном направлении до нижнего полюса селезенки. В ходе этого этапа операции считали принципиальным выделение у основания левых желудочно-сальниковых сосудов, их клипирование и пересечение со смещением окружающей их жировой клетчатки и лимфатических узлов в сторону препарата. Далее, продвигаясь строго вдоль фасциальных слоев, остро выделяли корень брыжейи поперечного отдела ободочной кишки и переднюю поверхность верхней брыжеечной вены у 122 нижнего края поджелудочной железы, стенку желудочно-поджелудочного венозного ствола. На этом этапе визуализировали, клипировали и пересекали правую желудочно-селезеночную вену (рис. 39). Для этого применяли металлические или пластиковые клипсы LT-400 при помощи автоматического многозарядного клипатора LigaСlips. Далее после тракции ассистентом желудока кверху и использования возможностей 30о оптики визуализировали гастродуоденальную артерию. Этот технический прием позволял безопасно выделить, клипировать и пересечь правую желудочно-сальниковую артерию у основания. С целью улучшения условий для выполнения последющих этапов операции далее мы выделялся верхний край двенадцатиперстной кишки сразу за привратником. После формирования «тоннеля» позади двенадцатиперстной кишки, последняя прошивалась и пересекалась линейным эндостеплером Covidien Endo GIA-60 (использовалась 1 синяя кассета 60 мм), после чего ассистент отводил пересеченных желудок в левый нижний кадрант брюшной полости. Этим создавалась адекватная экспозиция печеночнодвенадцатиперстной связки. Продвигаясь по ее передней поверхности под визуальным контролем выделенной ранее гастродуоденальной артерии, удобным оказывалась скелетизация собственной печеночной артерии, общего желчного протока и воротной вены. Правая желудочная артерия клипировалась и пересекалась у основания. При помощи ультразвукового диссектора производилась лимфодиссекция вдоль ствола общей печеночной артерии. Левая желудочная вена выделялась у устья, клипировалась и пересекалась. Далее, следуя вдоль правой ножки диафрагмы и начального отрезка селезеночной артерии, выделялся чревный стволи, левая желудочная артерия клипировалась и пересекалась у основания. Диссекция продолжалась вдоль селезеночных артерии и вены со смещением лимфатического аппарата в сторону препарата до ворот селезенки. Далее выделялась полностью правая и левая ножки диафрагмы. Производилась мобилизация малой кривизны желудка со смещением жировой клетчатки и правых паракардиальных лимфатических узлов в сторону препарата. В дальнейшем техника вмешательства зависела от 123 его объема (резекция желудка либо гастрэктомия). В случае выполнения дистальной субтотальной резекции желудка на уровне мобилизации (по малой кривизне в 2 см от пищевода, по большой – в проекции нижнего полюса селезенки) желудок резецировали и формировали впередиободочный гастроэнтероанастомоз на длинной петле при помоши линейного эндостеплера Covidien Endo GIA-60 (1 синяя кассета 60 мм). Со стороны слизистой оболочки производилась ревизия линии степлерного шва анастомоза с целью исключения возможного кровотечения. Дефект от заведения браншей эндостеплера при этом ушивался обвивным непрерывным швом нитью V-lock 3/0. В дальнейшем производилась срединная минилапаротомия длиной 5-6 см. После установки изолирующего пластикового кольца (Wound Wedge Protector) препарат извлекался из брюшной полости. Экстракорпорально формировался межкишечный Ру-анастомоз по типу «бок-в-бок» однорядным обвивным швом. Минилапаротомная рана послойна ушивалась. В случае выполнения гастрэктомии желудочно-селезеночную связку пересекали максимально близко к селезенке и выполняли лимфодиссекцию ворот селезенки. Выделяли абдоминальный сегмент пищевода, выполняли двустороннюю стволовую поддиафрагмальную ваготомию при помощи ультразвукового диссектора. К пищеводу приводилась петля тонкой кишки на расстоянии 40 см от связки Трейтца. В пищевод и в петлю тонкой кишки после перфорации их ультразвуковым диссектором вводились бранши эндостеплера Covidien EndoGIA-60 (1 синяя кассета), формировался эзофагоэнтероанастомоз по типу «бок-в-бок». Приводящий участок петли тонкой кишки и пищевод отсекали эндостеплером с расчетом на включение в удаляемый препарат участков пищевода и тонкой кишки перфоративных отверстия для введения эндостеплера. Выполнялась срединная минилапаротомия. После установки изолирующего пластикового кольца препарат извлекался из брюшной полости. Эктсракорпорально формировался межкишечный Руанастомоз по типу «бок-в бок» однорядным обвивным швом. Минилапро- 124 томная рана послойна ушивалась. В случаях малой длины абдоминального сегмента пищевода, что не позволяло сформировать эзофогоэнтероанастомоз при помощи линейного эндостеплера, пищевод пересекался у кардии линейным эндостеплером EndoGIA-60 (1 синяя кассета). Затем анестезиологом перорально в культю пищевода вводилась система DTS Series EEA Orvi™ диаметром 25 либо 21 см (в зависимости от визуальной оценки диаметра пищевода). Производилась минилапаротомия в левом подреберье длиной около 5 см. Установилось защитное пластиковое кольцо. Зонд от системы Orvil™ и макропрепарат удалялись. Экстракорпорально из минилапаротомного доступа тощая кишка пересекалась линейным степлером в 15 см от связки Трейца, формировался Руанастомоз однорядным непрерывным викриловым швом 3/0. Затем формировался интракорпоральный эзофагоэнтероанастомоз при помощи циркулярного эндостеплера AutoSuture™DST XXL. Культя тонкой кишки в месте введения циркулярного степлера резецировалась линейным эндостепплером (1 синяя кассета) и извлекалась из брюшной полости. Минилапаротомная рана послойно ушивалась. Вновь создавался карбоксиперитонеум, производилась лапароскопия брюшной полости. Производилась водная проба с раствором бриллиантового зеленого на герметичность гастроэнтеро- или эзофогоэнтероанастомоза. При поступлении красящего вещества сквозь линию швов – анастомоз на данном участке укреплялся дополнительными серозно-мышечными швами. Производился контрольный осмотр брюшной полости, оценивался гемостаз, хирург убеждался в отсутствии инородных тел. Из лапаропортов в обоих подреберьях устанавливались дренажи в подпеченочное пространство и левое поддиафрагмальное пространство. Операция завершалась десуфляцией, извлечением лапаропортов и ушиванием троакарных ран. 2.4 Методы статистической обработки материала Статистическая обработка данных производилась с использованием 125 персонального компьютера на базе процессора «INTEL DUO CENTRINO» с помощью стандартного пакета программ MSOffice Excel и Statistica 7.0. Выбор признаков, подлежащих изучению, осуществлялся на основе анализа независимости их распределения с использованием критериев Стьюдента, Фишера и Вилкоксона-Манна-Уитни. Независимые признаки исключались из дальнейшей статистической обработки в случае, когда при расчете критериев Колмогорова-Смирнова и Йорка-Ваттермана устанавливалось, что показатели всей выборки наблюдений распределяются по этому признаку случайно и их диагностическая ценность сомнительна. Указанные действия позволили сократить исходное количество анализируемых признаков. Для оценки достоверности различий анализируемых параметров в выборках пациентов использовались линейные методы статистики. Для этого полученные данные кодировались и представлялись в виде таблиц и графиков. Построение доверительных интервалов для каждого признака производилось для уровня достоверности 95%, принимая распределение ошибки за нормальное. После получения результатов вычислялось среднее значение для каждого из анализируемых признаков. Принимая распределение средней частоты проявления признака за нормальное, оценивались параметры этого распределения (дисперсию и среднее) в выборке по стандартной формуле и вычислялись доверительные интервалы для уровня значимости 95%. Для оценки отдаленных результатов лечения (критерий «выживаемость») использовался моментный метод построения таблиц дожития Kaplan-Meier, рекомендованный к применению Международным противораковым союзом и характеризующийся более высокой точностью по сравнению с интервальным, особенно при малом количестве наблюдений. Для сравнения кривых «кумулятивного анализа выживания», рассчитанных методом Kaplan-Meier, использовался Long-rank-тест (для сопоставления связанных выборок), а также непараметрический критерий χ2 Пирсона. При необходимости многофакторного исследования выживаемости применялся регрессионный метод Gehan's Wilcoxon test. 126 Во всех случаях различия считались достоверными с вероятностью не менее 95% (p<0,05). Глава 3. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЛИМФОГЕННОГО И МЕСТНОГО РАСПРОСТРАНЕНИЯ РАКА ЖЕЛУДКА При изучении морфологических характеристик лимфогенного и местного распространения рака желудка детальному ретроспективному анализу подверглись протоколы гистологического исследования операционных препаратов, а также протоколы хирургических вмешательств и результаты предоперационного обследования пациентов. 3.1 Анализ особенностей лимфогенного метастазирования рака желудка Для изучения этого вопроса анализировались данные, полученные в результате обследования и лечения радикально оперированных 542 пациентов, которым выполнялась внутрибрюшная лимфодиссекция в объеме D2, а также 23 больных, которым лимфодиссекция производилась в объеме D3. Поскольку при выполнении D1 лимфодиссекции теоретически можно предполагать недостоверность диагностики истинной степени метастазирования опухоли в регионарные лимфатические узлы (в этом случае патоморфологическому исследования не подвергаются лимфатические узлы 7 и последующих групп), то из настоящего анализа были исключены сведения о результатах обследования и лечения 814 пациентов, которым при выполнении R0 вмешательств выполнялась лимфодиссекция D1. Согласно протоколу, внедренному в повседневную практику хирургического отделения абдоминальной онкологии НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, а также 1 хирургического отделения Ленинградского областного онкологического диспансера лимфатические узлы направлялись на патоморфологическое исследование после эксцизии их хирургом сразу после операции, сортировки на группы и маркировки в соответствии с классификацией JGCA (1998). На основании данных послеоперационных гистологических заключе- 128 ний в зависимости от наличия или отсутствия метастатического поражения регионарных лимфатических узлов больные распределились следующим образом (табл. 25). Таблица 25. Наличие регионарных метастазов у больных раком желудка Количество больных (n=565) Категория N Абсолютное % N0 249 44,1 N1-3 316 55,9 Как видно из таблицы, 44,1% больных не имели метастазов в регионарных лимфатических узлах, в то время как у 55,9% пациентов отмечено наличие поражения тех или иных групп регионарных лимфатических узлов. Особенности регионарного метастазирования рака желудка изучались с учетом макроскопического типа роста и степени гистопатологическиой дифференцировки опухоли, ее локализации и глубины инвазии в стенку органа. 3.1.1 Лимфогенное метастазирование при различных макроскопических типах роста опухоли Для изучения особенностей лимфогенного метастазирования при различных макроскопических типах роста опухоли желудка 565 больных были распределены на 4 группы (табл. 26). Первую группу составили 90 больных, у которых отмечен экзофитный тип роста опухоли (Borrmann I). В этой группе поражение регионарных лимфатических узлов зарегистрировано у 33 (36,7%) пациентов. Во вторую группу вошли 104 оперированных с блюдцеобразным типом роста опухоли (Borrmann II). Частота поражения лимфатических узлов составила 37,5% (39 больных). 129 Третья группа была образована 180 больными с инфильтативноязвенным раком (Borrmann III). В данной группе метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов отмечено у 103 (57,2%) пациентов. Четвертую группу больных, имевших диффузно-инфильтративный рак (Borrmann IV), составил 191 пациент. В этой группе метастазы в регионарных лимфатических узлах констатированы у 141 (73,8%) больного. Как видно из полученных данных, наиболее часто метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов наблюдалось при инфильтративно-язвенном и диффузно-инфильтративном типах роста опухоли. Таблица 26. Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов при различных макроскопических типах роста опухоли Тип опухолевого роста Категория N Количество больных (n=565) Абсолютное % тип I N0 57 63,3 (n=90) N1-3 33 36,7 тип II N0 65 62,5 (n=104) N1-3 39 37,5 тип III N0 77 42,8 (n=180) N1-3 103 57,2 тип IV N0 50 26,2 (n=191) N1-3 141 73,8 3.1.2 Лимфогенное метастазирование при различной глубине инвазии опухолью стенки желудка Для изучения зависимости лимфогенного метастазирования от глубины инвазии опухолью стенки желудка больные были разделены на категории, 130 представленные в таблице 27. Таблица 27. Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов при различной глубине инвазии опухолью стенки желудка Количество больных (n=565) Степень инвазии Категория N Абсолютное % Т1 N0 7 100,0 (n=7) N1-3 - - Т2 N0 12 50,0 (n=24) N1-3 12 50,0 Т3 N0 36 45,6 (n=79) N1-3 43 54,4 Т4a N0 73 45,9 (n=159) N1-3 86 54,1 T4b N0 121 40,9 (n=296) N1-3 175 59,1 Метастатического поражения регионарных лимфатических узлов у пациентов с распространением опухоли до подслизистой основы (Т1) отмечено не было. У 24 больных с инвазией опухолью мышечной оболочки стенки желудка (Т2) регионарные метастазы выявлены в половине (50,0%) наблюдений. Из 79 оперированных с поражением опухолью подсерозной основы (Т3) метастазы в регионарных лимфатических узлах обнаружены у 42 (54,4%) пациентов. Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов диагностировано у 86 из 159 больных с прорастанием опухоли в серозную оболочку желудка (T4a), что составило 54,1%. 131 У 296 пациентов с местнораспространенным раком (T4b) метастазы в регионарных лимфатических узлах наблюдались в 59,1% случаев (175 больных). При анализе полученных данных отмечено повышение частоты регионарного метастазирования при увеличении глубины инвазии опухолью стенки желудка, хотя различия и оказались статистически не значимыми. 3.1.3 Лимфогенное метастазирование при различной степени дифференцировки опухоли Высокая степень гистопатологической дифференцировки опухоли (G1) отмечена в 29 случаях, при этом метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов наблюдалось всего у 4 (13,8%) пациентов. Таблица 28. Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов при различных степенях гистопатологической дифференцировки опухоли Степень дифференцировки Категория N Количество больных (n=565) Абсолютное % G1 N0 25 86,2 (n=29) N1-3 4 13,8 G2 N0 96 61,9 (n=155) N1-3 59 38,1 G3 N0 103 38,0 (n=271) N1-3 168 62,0 G4 N0 25 22,7 (n=110) N1-3 85 77,3 Средняя степень дифференцировки опухоли (G2) диагностирована у 132 155 человек, регионарные метастазы зафиксированы в 59 (38,1 %) случаях. Низкая степень гистопатологической дифференцировки (G3) наблюдалась у 271 больного, доля лиц с наличием регионарных метастазов составила 62,0% (103 пациента). Недифференцированный рак (G4) выявлен в 110 случаях. Поражение регионарных лимфатических узлов констатировано у 85 (77,3%) больных. Как видно из таблицы 28, наиболее часто наличие регионарных метастазов отмечалось при низких степенях гистопатологической дифференцировки (G3 и G4). Полученные данные указывают на увеличение частоты метастазирования в регионарные лимфатические узлы при снижении степени дифференцировки опухоли. 3.1.4 Лимфогенное метастазирование при различной локализации рака желудка Таблица 29. Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов при различной локализации опухоли желудка Локализация опухоли Категория N Количество больных (n=565) Абсолютное % Верхняя треть N0 70 45,5 (n=154) N1-3 84 54,5 Средняя треть N0 74 43,5 (n=170) N1-3 96 56,5 Нижняя треть N0 102 46,2 (n=221) N1-3 119 53,8 Тотальный рак N0 3 15,0 (n=20) N1-3 17 85,0 Для изучения этого вопроса больные были разделены на 4 группы в за- 133 висимости от уровня поражения желудка (табл. 29). Как видно из таблицы 29, при локализации опухоли в верхней трети желудка метастазы в регионарных лимфатических узлах имели место у 54,5% больных. Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов отмечено в 56,5% случаях при опухолях средней трети желудка и в 53,8% случаях – нижней трети желудка. Таким образом, не было отмечено существенных различий в частоте обнаружения регионарных метастазов при локализации опухоли в различных третях желудка. И только при тотальном раке частота регионарного метастазирования была достоверно выше (85,0%). Таблица 30. Метастатическое поражение групп регионарных лимфатических узлов при раке верхней трети желудка (n=154) Группы лимфатических узлов 1, 2 Количество случаев метастатического поражения Абсолютное % 66 42,9 3 59 38,3 4 44 28,6 5 - - 6 15 9,7 7 51 33,1 8 7 4,5 9 8 5,2 10 7 4,5 11 14 9,1 12 6 3,9 13 - - 14 - - 15 - - 16 - - 134 Установлено, что у больных с опухолью верхней трети желудка, из внутрисвязочных лимфатических узлов чаще поражались паракардиальные узлы (группы №1, №2) – в 42,9% случаев, а также лимфатические узлы вдоль малой (группа №3) и большой (группа №4) кривизны – 38,3% и 28,6%, соответственно. Из забрюшинных лимфатических узлов в этой группе наиболее часто поражались узлы по ходу левой желудочной (группа №7) и селезеночной (группа №11) артерий, что составило 33,1% и 9,1%, соответственно (табл. 30). Таблица 31. Метастатическое поражение групп регионарных лимфатических узлов при раке средней трети желудка (n=170) Группы лимфатических узлов 1, 2 Количество случаев метастатического поражения Абсолютное % 16 9,4 3 67 39,4 4 28 16,5 5 18 10,6 6 27 15,9 7 43 25,3 8 3 1,8 9 16 9,4 10 34 20,0 11 18 10,6 12 25 14,7 13 - - 14 - - 15 - - 16 - - 135 В 61 (39,6%) случае было зарегистрировано метастатическое поражение лимфатических узлов второго уровня, что требует выполнения расширенной внутрибрюшной лимфодиссекции в объеме D2 для достижения радикальности оперативного вмешательства. При этом наличие метастазов только в лимфатических узлах второго уровня при интактных узлах первого уровня отмечено в 14,3% случаях (22 пациента). Данные о локализации лимфогенных метастазов у больных с раком средней трети желудка представлены в таблице 31. Можно отметить, что из внутрисвязочных лимфатических узлов наиболее часто поражались узлы малой (группа №3) и большой (группа №4) кривизны – 39,4% и 16,5% случаев, соответственно, а также подпилорические (группа №6) – 15,9%. Из забрюшинных лимфатических узлов наиболее часто поражались узлы по ходу левой желудочной артерии (группа №7) – 25,3%, вдоль ворот селезенки (группа №10) – 20,0%, печеночно-двенадцатиперстной связки (группа №12) – 14,7%. В рассматриваемой группе в 53 (31,2%) случаях отмечены метастазы в лимфатических узлах второго уровня, что также требует выполнения расширенной D2 лимфодиссекции. Метастатическое поражение только лимфатических узлов второго уровня при отсутствии метастазов в лимфатических узлах первого уровня было у 18 (10,6%) пациентов. Данные о больных с опухолевым процессом в нижней трети желудка, представлены в таблице 32. Как видно из таблицы, из внутрисвязочных лимфатических узлов наиболее часто поражались узлы малой (группа №3) кривизны и подпилорические (группа №6) узлы – 44,3% и 46,6%, соответственно, а также надпилорические (группа №5) – 22,2%. Из внесвязочных лимфатических узлов наиболее часто метастазы обнаруживались по ходу левой желудочной артерии (группа №7) – 29,4%, общей печеночной артерии (группа №8) – 23,1%, печеночно- 136 двенадцатиперстной связки (группа №12) – 14,9%. Таблица 32. Метастатическое поражение групп регионарных лимфатических узлов при раке нижней трети желудка (n=221) Группы лимфатических узлов 1, 2 Количество случаев метастатического поражения Абсолютное % 9 4,1 3 98 44,3 4 18 8,1 5 49 22,2 6 103 46,6 7 65 29,4 8 51 23,1 9 8 3,6 10 2 0,9 11 16 7,2 12 33 14,9 13 - - 14 - - 15 - - 16 - - Анализ полученных данных показал, что поражение лимфатических узлов второго этапа метастазирования имело место у 85 (38,5%) больных, что указывает на необходимость выполнения расширенной D2 лимфодиссекции. Метастатическое поражение только лимфатических узлов второго уровня при отсутствии метастазов в лимфатических узлах первого уровня установлено у 16 пациентов (7,2%). 137 Таблица 33. Метастатическое поражение групп регионарных лимфатических узлов при тотальном раке желудка (n=20) Группы лимфатических узлов 1, 2 Количество случаев метастатического поражения Абсолютное % 5 25,0 3 17 85,0 4 11 55,0 5 3 15,0 6 17 85,0 7 14 70,0 8 5 25,0 9 3 15,0 10 4 20,0 11 5 25,0 12 11 55,0 13 - - 14 - - 15 - - 16 - - В таблице 33 представлена частота метастазирования тотального рака желудка в различные группы регионарных лимфатических узлов. Наиболее часто поражались узлы следующих групп первого этапа лимфогенного метастазирования: вдоль малой кривизны (группа №3) и подпилорические (группа №6) – в 85% случаев, а также вдоль большой кривизны (группа №4) – в 55%. Регионарные лимфатические узлы второго этапа метастазирования чаще поражались при локализации: вдоль левой желудочной артерии (группа 138 №7) – в 70,0% случаев, печеночно-двенадцатиперстной связки (группа №12) – 55,0%, а также общей печеночной и селезеночной артерий (группы №8 и №11) – по 25,0%. Метастатическое поражение лимфатических узлов второго этапа лимфогенного метастазирования в данной группе отмечено в 15 (75,0%) случаях. При этом метастазирование в лимфатические узлы только второго этапа при непораженных узлах первого этапа не наблюдалось. 3.2 Анализ особенностей местного распространения рака желудка. При оценке частоты опухолевой инвазии в соседние структуры при местнораспространенном раке, также изучена ее зависимость от локализации опухоли в различных отделах желудка, типа макроскопического роста и гистопатологической дифференцировки. Под соседними структурами понимались органы и ткани, отнесенные к данной категории классификацией UICC 2009 года для рака желудка. 122 (27,4%) 257 (57,6%) 65 (14,6%) 2 (0,4%) один два три четыре Рис. 40. Количество соседних органов, вовлеченных в опухолевый процесс при местнораспространенном раке желудка Анализу подвергались результаты гистологического исследования опе- 139 рационного материала, полученного после 377 комбинированных вмешательств: 340 радикальных (R0) и 37 паллиативных (R1 и R2). Также изучены данные, полученные при ревизии органов брюшной полости в ходе 69 нерезекционных (симптоматических и эксплоративных) операций, представляющие собой результат визуальной интраоперационной оценки распространенности опухоли. Во всех 446 указанных случаях распространение опухоли желудка было классифицировано как T4b. Было установлено, что поражение только одного соседнего органа наблюдалось у 257 (57,6%) пациентов, в 122 (27,4%) случаях опухоль распространялась на два органа, в 65 (14,6%) – на три, в 2 – на четыре (рис. 40). Таблица 34. Частота распространения опухоли желудка на различные соседние структуры Пораженные соседние структуры Количество случаев Абс. % Брыжейка поперечной ободочной кишки 186 41,7 Поджелудочная железа 181 40,6 Забрюшинное пространство 88 19,7 Диафрагма 76 17,1 Печень 52 11,7 Толстая кишка 42 9,4 Селезенка 29 6,5 Тонкая кишка 24 5,4 Надпочечник 8 1,8 Желчный пузырь 7 1,6 Связки печени 7 1,6 Брюшная стенка 7 1,6 Легкое 2 0,4 Перикард 1 0,2 140 При изучении частоты опухолевой инвазии в соседние структуры выяснилось, что наиболее часто опухоль желудка врастала в брыжейку поперечной ободочной кишки – в 186 (41,7%) случаях, поджелудочную железу – в 181 (40,6%), забрюшинное пространство – в 88 (19,7%), диафрагму – в 76 (17,1%), печень – в 52 (11,7%), толстую кишку – в 42 (9,4%) (табл. 34). Таблица 35. Варианты распространения опухоли желудка на соседние структуры Количество Распространение опухоли на соседние структуры случаев Абс. % 2 3 Mesocolon 88 19,7 Поджелудочная железа 51 11,4 Диафрагма 48 10,8 Забрюшинное пространство 37 8,3 Печень 15 3,4 Селезенка 10 2,2 Толстая кишка 10 2,2 Связки печени 2 0,4 Поджелудочная железа + mesocolon 45 10,1 Поджелудочная железа + толстая кишка с/без mesocolon 12 2,7 Поджелудочная железа + забрюшинное пространство 10 2,2 Поджелудочная железа + печень 7 1,6 Поджелудочная железа + селезенка 4 0,9 Поджелудочная железа + тонкая кишка 2 0,4 Поджелудочная железа + связки печени 2 0,4 Печень + толстая кишка и/или mesocolon 7 1,6 Печень + желчный пузырь 4 0,9 1 141 1 2 3 Печень + диафрагма 2 0,4 Диафрагма + забрюшинное пространство 10 2,2 Диафрагма + mesocolon 3 0,7 Толстая кишка + передняя брюшная стенка 2 0,4 Mesocolon + тонкая кишка 4 0,9 Mesocolon + забрюшинное пространство 4 0,9 Mesocolon + связки печени 2 0,4 Mesocolon + передняя брюшная стенка 2 0,4 Желчный пузырь + связки печени 1 0,2 Поджелудочная железа + толстая кишка и/или mesocolon + за- 10 2,2 4 0,9 Поджелудочная железа + толстая кишка + тонкая кишка 3 0,7 Поджелудочная железа + тонкая кишка + mesocolon 6 1,3 Поджелудочная железа + тонкая кишка + забрюшинное про- 2 0,4 Поджелудочная железа + селезенка + левый надпочечник 4 0,9 Поджелудочная железа + селезенка + забрюшинное простран- 3 0,7 Поджелудочная железа + селезенка + mesocolon 2 0,4 Поджелудочная железа + печень + mesocolon 4 0,9 Поджелудочная железа + печень + желчный пузырь 2 0,4 Поджелудочная железа + печень + забрюшинное пространство 2 0,4 Поджелудочная железа + печень + диафрагма 1 0,1 Поджелудочная железа + диафрагма + забрюшинное простран- 1 0,1 2 0,4 брюшинное пространство Поджелудочная железа + толстая кишка с mesocolon + селезенка странство ство ство Поджелудочная железа + диафрагма + левый надпочечник 142 1 2 3 Поджелудочная железа + диафрагма + селезенка 2 0,4 Печень + толстая кишка + забрюшинное пространство 2 0,4 Печень + тонкая кишка + брюшная стенка 3 0,7 Печень + диафрагма +легкое 2 0,4 Диафрагма + тонкая кишка + забрюшинное пространство 2 0,4 Диафрагма + левый надпочечник + забрюшинное пространство 2 0,4 Толстая кишка + тонкая кишка + забрюшинное пространство 1 0,2 Mesocolon + тонкая кишка + забрюшинное пространство 1 0,2 Печень + диафрагма + перикард + забрюшинное пространство 1 0,2 446 100 ВСЕГО Все варианты местного распространения опухоли желудка на соседние структуры, отмеченные в настоящем исследовании, представлены в таблице 35. Наиболее частыми комбинациями при одновременном поражении нескольких соседних структур являлись: поджелудочная железа и брыжейка поперечной ободочной кишки – 45 (10,1%) случаев, поджелудочная железа и толстая кишка – 12 (2,7%), поджелудочная железа и забрюшинное пространство – 10 (2,2%), диафрагма и забрюшинное пространство – 10 (2,2%). Исходя из предположения о влиянии на результаты лечения больных местнораспространенным раком желудка количества резецированных соседних органов, изучена связь между частотой распространения на соседние структуры и локализацией опухоли в различных отделах желудка, ее макроскопическим типом роста и гистопатологической дифференцировкой. 3.2.1 Особенности местного распространения рака желудка при различной локализации опухоли Для изучения этого вопроса все больные местнораспространенным раком были разделены на четыре группы (рис. 41). В первую вошли 136 143 (30,5%) пациентов, у которых опухоль располагалась в верхней трети органа, во вторую – 177 (39,7%) больных с опухолью средней трети желудка, третья была представлена 85 (19,1%) пациентами с локализацией опухоли в нижней трети, четвертая – 48 (10,7%) больными с тотальным раком желудка. 177 (39,7%) 85 (19,1%) 48 (10,7%) 136 (30,5%) Верхняя треть Средняя треть Нижняя треть Тотальный рак Рис. 41. Локализация опухоли у больных местнораспространенным раком желудка На рисунке 42 отражены наиболее частые варианты врастания рака желудка в соседние структуры при разной локализации опухоли. При расположении опухоли в верхней трети органа инвазия в диафрагму наблюдалась в 52,9% случаев, поджелудочную железу – в 32,4%, забрюшинное пространство – в 27,8%. Распространение рака средней трети желудка на брыжейку поперечной ободочной кишки отмечено в 60,7% случаев, поджелудочную железу – в 38,2%, забрюшинное пространство – в 16,9%. Опухоль нижней трети желудка прорастала в 58,1% случаев в брыжейку поперечной ободочной кишки, в 48,8% – поджелудочную железу, в 23,3% – печень. 144 При тотальном раке чаще поражались поджелудочная железа (60,9%), брыжейка поперечной ободочной кишки (56,5%), забрюшинное пространства (39,1%). верхняя треть селезенка mesocolon забрюшинное пространство поджелудочная железа диафрагма средняя треть печень толстая кишка забрюшинное пространство поджелудочная железа mesocolon нижняя треть тонкая кишка толстая кишка печень поджелудочная железа тотальный рак mesocolon печень толстая кишка забрюшинное пространство mesocolon поджелудочная железа 0 10 20 30 40 50 60 % 70 Рис. 42. Преобладающие варианты врастания рака желудка в соседние структуры при разной локализации опухоли Как видно из таблицы 36, достоверно чаще поражались два и более соседних органа при тотальном раке желудка – в 64,6% случаев. При других вариантах локализации опухоли более половины составили пациенты с поражением лишь одного соседнего органа. Причем при проксимальном раке 145 желудка распространение опухоли на два и более органа наблюдалось значимо (p<0,05) реже, чем в других группах – у 33,8% больных. При расположении опухоли в средней трети желудка данный показатель составил 41,8%, в нижней – 44,7%, а различия между двумя данными группами оказались статистически незначимыми. Таблица 36. Количество соседних органов, вовлеченных в опухолевый процесс, при различной локализации опухоли желудка Локализация опухоли Количество Верхняя Средняя Нижняя Тотальное ВСЕГО пораженных треть треть треть поражение (n=446) органов (n=136) (n=177) (n=85) (n=48) Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % +1 90 66,2 103 58,2 47 55,3 17 35,4 257 57,6 +2 26 19,1 51 28,8 26 30,6 19 39,6 122 27,4 +3 20 14,7 21 11,9 12 14,1 12 25,0 65 14,6 +4 - - 2 1,1 - - - - 2 0,4 Из приведенных данных видно, что при различной локализации местнораспространенного рака желудка с целью выполнения радикального вмешательства необходимость в выполнении мультиорганных резекций чаще возникает при тотальном раке, реже – при раке верхней трети желудка. 3.2.2 Особенности местного распространения рака желудка при различных типах макроскопического опухолевого роста Как видно на рисунке 43, при изучении распространения опухоли же- 146 лудка на соседние структуры при различных типах макроскопического роста все больные местнораспространенным раком были разделены на четыре группы в соответствии с классификацией Borrmann (1926). В первую группу вошли 28 (6,3%) пациентов с экзофитным типом роста (Borrmann I), у которых в абсолютном большинстве случаев (96,4%) опухоль желудка распространялась только на один соседний орган (табл. 37). 147 (32,9%) 246 (55,2%) 28 (6,3%) 25 (5,6%) I тип II тип III тип IV тип Рис. 43. Макроскопический тип роста опухоли у больных местнораспространенным раком желудка Вторая группа была представлена 25 (5,6%) больными с блюдцеобразным типом роста опухоли (Borrmann II). В этой группе у 12 (48,0%) пациентов наблюдалось поражение двух и более соседних органов. Третью группу составили 246 (55,2%) пациента, у которых установлен инфильтративно-язвенный тип роста опухоли (Borrmann III). Среди больных данной группы опухолевая инвазия в один соседний орган отмечена в 134 (54,5%) случаях, в два и более органа – в 112 (45,5%). Среди 147 (32,9%) пациентов четвертой группы с диффузноинфильтративным типом роста опухоли у 83 (56,5%) – наблюдалось поражение одного соседнего органа, а у 64 (43,5%) – двух и более органов. 147 Таблица 37. Количество соседних органов, вовлеченных в опухолевый процесс, при разных макроскопических типах роста опухоли Макроскопический тип роста опухоли по Borrmann (1926) Количество I тип II тип III тип IV тип пораженных (n=28) (n=25) (n=246) (n=147) Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % органов ВСЕГО (n=446) Абс. % +1 27 96,4 13 52,0 134 54,5 83 56,5 257 57,6 +2 1 3,6 10 40,0 69 28,0 42 28,6 122 27,4 +3 - - 2 8,0 42 17,1 21 14,3 65 14,6 +4 - - - - 1 0,4 1 0,6 2 0,4 Таким образом, при I типе макроскопического роста опухоли желудка по Borrmann случаи распространения опухоли на два и более соседних органа встречались достоверно реже (3,6%). Не получено значимых различий в частоте поражения сразу нескольких соседних органов при местном распространении рака желудка со II, III и IV макроскопическими типами роста опухоли. 3.2.3 Особенности местного распространения рака желудка при различной степени гистопатологической дифференцировки опухоли Среди всех больных местнораспространенным раком желудка высокая степень гистопатологической дифференцировки опухоли (G1) отмечена в 13 (2,9%) случаях, средняя степень (G2) – в 124 (27,8%), низкая степень (G3) – в 236 (52,9%), недифференцированный рак (G4) – в 73 (16,4%) (рис. 44). Согласно представленным в таблице 38 данным, в группе пациентов с высокой степенью гистопатологической дифференцировки опухоли поражение двух и более соседних органов отмечено в 4 (30,8%) случаях, со средней 148 степенью гистопатологической дифференцировки – в 43 (34,7%). Опухолевая инвазия в два и более соседних органа наблюдалась у 108 (45,8%) больных с низкой степенью гистопатологической дифференцировки и у 34 (46,6%) у пациентов с недифференцированным раком. 236 (52,9%) 124 (27,8%) 13 (2,9%) G1 73 (16,4%) G2 G3 G4 Рис. 44. Степень гистопатологической дифференцировки опухоли у больных местнораспространенным раком желудка Таблица 38. Количество соседних органов, вовлеченных в опухолевый процесс, при разной степени гистопатологической дифференцировки опухоли Степень гистопатологической дифференцировки Количество G1 G2 G3 G4 пораженных (n=13) (n=124) (n=236) (n=73) ВСЕГО (n=446) органов Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % +1 9 69,2 81 65,3 128 54,2 39 53,4 257 57,6 +2 3 23,1 33 26,6 63 26,7 23 31,5 122 27,4 +3 1 7,7 10 8,1 43 18,2 11 15,1 65 14,6 +4 - - - - 2 0,9 - - 2 0,4 149 Итак, у больных местнораспространенным раком желудка поражение двух и более соседних органов статистически достоверно (p<0,05) чаще встречалось в группах с низкой степенью гистопатологической дифференцировки (G3), а также – с недифференцированным раком (G4). 3.3 Резюме В результате проведенного анализа установлено, что регионарные метастазы имели место у 55,9% пациентов в исследуемой группе. Наиболее часто метастазы в регионарных лимфатических узлах диагностировались при инфильтративно-язвенном (Borrmann III) (57,2%) и диффузно-инфильтративном (Borrmann IV) (73,8%) макроскопических типах роста опухоли, при низкой степени гистопатологической дифференцировки опухоли (G3) (62,0%) и недифференцированном раке (G4) (77,3%), при местнораспространенном раке (Т4b) (59,1%), при тотальном раке (85,0%). Установлено, что рак верхней трети желудка наиболее часто метастазировал в паракардиальные лимфатические узлы (группы №№1, 2) – 42,9%, лимфатические узлы малой кривизны (группа №3) – 38,3%, узлы вдоль левой желудочной артерии (группа №7) – 33,1%. При опухолях средней трети желудка чаще поражались лимфатические узлы вдоль малой кривизны (группа №3) – 39,4%, левой желудочной артерии (группа №7) – 25,3%, ворот селезенки (группа №10) – 20,0%, подпилорические и ретропанкреатодуоденальные лимфатические узлы (№13 и №6 соответственно) – по 15,0%. У больных раком нижней трети желудка наиболее часто обнаруживались метастазы в подпилорических лимфатических узлах (группа №6) – 46,6% и узлах малой кривизны (группа №3) – 44,3%, а также в узлах вдоль левой желудочной артерии (группа №7) – 29,4%. Важным представляется тот факт, что из 565 пациентов регионарные метастазы в лимфатических узлах второго этапа метастазирования выявлены 150 в 214 (37,9%) случаях. Кроме того, поражение узлов только указанного этапа лимфогенного метастазирования при интактности узлов первого этапа отмечено у 56 (9,9%) больных. Поражение лимфатических узлов центральной зоны у более чем трети пациентов, обнаружение метастазов в лимфатических узлах второго уровня при их отсутствии в узлах первого и невозможность достоверной интраоперационной диагностики метастатического поражения регионарных лимфатических узлов указывает на необходимость выполнения лимфодиссекции в объеме не ниже D2 в качестве стандартной. Отказ от выполнения D2 лимфодиссекции может привести, помимо заведомого снижения радикальности операции, к неправильному стадированию заболевания. Анализ морфологических характеристик показал, что у больных местнораспространенным раком желудка поражение только одного соседнего органа имело место у 257 (57,6%) пациентов, в 122 (27,4%) случаях опухоль распространялась на два органа, в 65 (14,6%) – на три, в 2 (0,4%) – на четыре. Наиболее распространенным являлось поражение опухолевой инвазией следующих соседних структур: брыжейки поперечной ободочной кишки – в 186 (41,7%) случаях, поджелудочной железы – в 181 (40,6%), забрюшинного пространства – в 88 (19,7%), диафрагмы – 76 (17,1%), печени – в 52 (11,7%), толстой кишки – в 42 (9,4%). При изучении местного распространения опухоли в зависимости от ее локализации в разных отделах желудка установлено, что при раке верхней трети желудка опухолевая инвазия в один соседний орган наблюдалась в 66,2±5,4% случаев, в два и более органа – в 33,8±5,4%. При этом чаще поражались диафрагма (52,9%), поджелудочная железа (32,4%), забрюшинное пространство (27,8%). У пациентов с локализацией опухоли в средней трети желудка врастание в один соседний орган отмечено в 58,2±5,1% случаев, в два и более – в 41,8±5,1%. Опухоль данной локализации чаще поражала брыжейку поперечной ободочной кишки (60,7%), поджелудочную железу (38,2%), забрюшин- 151 ное пространство (16,9%). Распространение опухоли нижней трети желудка на один соседний орган имело место в 55,3±7,5% случаев, в два и более органа – в 44,7±7,5%. Чаще опухоль врастала в брыжейку поперечной ободочной кишки (58,1%), поджелудочную железу (48,8%), печень (23,3%). Тотальный рак желудка распространялся на один соседний орган в 35,4±9,7% случаев, два и более – в 64,6±9,7%. При этом чаще поражались поджелудочная железа (60,9%), брыжейка поперечной ободочной кишки (56,5%), забрюшинное пространства (39,1%). В результате проведенного анализа установлено, что более обширное местное распространение опухоли желудка с одновременным поражением двух и более соседних органов чаще наблюдалось при тотальном раке (64,6±9,7%), низкой степени (G3) гистопатологической дифференцировки опухоли (45,8±4,5%) и недифференцированном (G4) раке (46,6±8,2%). Местнораспространенный рак желудка с подобными морфологическими характеристиками чаще потребует выполнения мультиорганных резекций для достижения радикальности вмешательства. Поражение только одной соседней структуры чаще наблюдалось при локализации опухоли в верхней трети желудка (66,2±5,4%), экзофитном (Borrmann I) типе роста опухоли (96,4%±12,4%), высокой степени гистопатологической дифференцировки (G1) (69,2±21,3%). Подобные варианты характеризовались менее обширным местным распространением опухоли. Необходимо отметить, что среди больных местнораспространенным раком желудка инфильтративные формы опухоли (Borrmann III и IV) присутствовали в 88,1% случаев, а низко- и недифференцированный рак (G3 и G4) – в 69,3%. Таким образом, морфологические исследования у больных местнораспространенным раком желудка свидетельствуют о преобладании прогностически неблагоприятных вариантов опухолевого роста, а также гистологического строения опухоли. ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЖЕЛУДКА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ОБЪЕМАХ ВНУТРИБРЮШНОЙ ЛИМФОДИССЕКЦИИ 4.1. Непосредственные результаты стандартных и расширенных вмешательств Нами проанализированы протоколы операций и истории болезней 1379 больных раком желудка, которым были произведены открытые R0 вмешательства, сопровождавшиеся выполнением различных объемов внутрибрюшной лимфодиссекции. Вмешательства с лимфодиссекцией в объеме D1 были выполнены 814 (59,0%) пациентам, из которых 317 (39,0%) больным произведена гастрэктомия, 496 (60,9%) – субтотальная дистальная резекция желудка и 1 (0,1%) – проксимальная субтотальная резекция желудка. Операции с внутрибрюшной лимфодиссекцией D2 выполнены 542 (39,3%) больным, при этом в 325 (59,9%) случаях произведена гастрэктомия, в 214 (39,5%) – дистальная субтотальная резекция желудка и в 3 (0,6%) – проксимальная субтотальная резекция желудка. Вмешательства, сопровождающиеся D3 лимфодиссекцией, выполнены 23 (1,7%) больным, из которых в 21 (91,3%) случае произведена гастрэктомия и 2 (8,7%) – дистальная субтотальная резекция желудка. После гастрэктомий эзофагоэнтероанастомоз в 661 случае формировали на изолированной по Ру петле тонкой кишки в модификации К.Н. Цацаниди, в 2 случаях – способом Гиляровича-Грэхема. После дистальной субтотальной резекции желудка в 693 случаях формировали впередиободочный гастроэнтероанастомоз на длинной петле тонкой кишки в модификации Бальфура с брауновским соустьем, в 19 случаях – гастроэнтероанастомоз в модификации Гофмейстера-Финстерера. При выполнении проксимальной субтотальной резекции желудка во всех случаях между пищеводом и желудочным трансплантатом формировался инвагинационный анастомоз в модификации К.Н. 153 Цацаниди. В послеоперационном периоде с целью профилактики и раннего выявления осложнений оперативного лечения больным раком желудка проводили инфузионную, антисекреторную, антибактериальную, антикоагулянтную терапию, динамическое лабораторное, сонографическое и рентгенологическое обследование. Послеоперационные осложнения развились у 293 (21,2%) пациентов. Летальные исходы отмечены в 62 (4,5%) случаях. 4.1.1 Осложнения и летальность после вмешательств с выполнением лимфодиссекции в объеме D1 Осложненное течение послеоперационного периода у пациентов этой группы отмечено в 167 (20,5%) случаях. Характер осложнений представлен в таблице 39. Таблица 39. Структура послеоперационных осложнений и летальных исходов у больных раком желудка после радикальных вмешательств с D1 лимфодиссекцией Послеоперационные осложнения 1 Количество случаев Абс. % Умерли Абс. % 2 3 - - Абсцессы брюшной полости 29 3,6 - - Послеоперационный панкреатит/ 23 2,8 8 0,9 20 2,5 2 0,2 Нагноение операционной раны 17 2,1 - - Несостоятельность швов эзофагоэнтеро- 16 1,9 7 0,9 панкреонекроз Острая спаечная тонкокишечная непроходимость анастомоза 154 1 2 3 4 5 Нозокомиальная пневмония 14 1,7 1 0,1 Несостоятельность швов гастроэнтеро- 11 1,4 - - Анастомозит 10 1,2 - - Несостоятельность швов культи двена- 9 1,1 5 0,6 Внутрибрюшное кровотечение 8 0,9 - - Атония культи желудка 7 0,9 - - Нарушение мозгового кровообращения 4 0,5 3 0,4 Тромбоэмболия легочной артерии 4 0,5 4 0,5 Плеврит 3 0,4 - - Эвентрация 3 0,4 - - Острый инфаркт миокарда 2 0,2 1 0,1 Тромбофлебит поверхностных вен ниж- 2 0,2 - - 1 0,1 - - 1 0,1 1 0,1 Некроз отводящей петли 1 0,1 1 0,1 Геморрагический цистит 1 0,1 - - анастомоза дцатиперстной кишки них конечностей Некроз жирового привеска ободочной кишки Сегментарный мезентериальный тромбоз Абсцессы брюшной полости отмечены у 29 (3,6%) больных. В 7 случаях это осложнение явилось следствием несостоятельности швов эзофагоэнтероанастомоза, в 5 – гастроэнтероанастомоза. У 1 больного развитие осложнения связано с некрозом жирового подвеска ободочной кишки, что потребовало выполнения релапаротомии, санации и дренирования гнойного очага. В 9 случаях абсцесс сформировался после выполнения оперативного вмешательства, вероятнее всего, как следствие неадекватного дренирования верхнего 155 этажа брюшной полости. В 2 случаях – после повторных операций по поводу острой спаечной тонкокишечной непроходимости. В 1 случае осложнение возникло как следствие несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки. У 4 больных формированием внутрибрюшных абсцессов было обусловлено послеоперационным панкреонекрозом. В 1 случае абсцесс брюшной полости сочетался с эвентрацией петель тонкой кишки. Вскрытие и дренирование гнойников в ходе релапаротомии произведено в 11 случаях. 5 больным дренирование абсцесса выполнено из дополнительного разреза под контролем ультразвукового исследования. В 3 случаях под ультразвуковым контролем выполнена пункция гнойной полости с установкой дренажной трубки. У 6 больных гнойный очаг вскрылся через имеющийся свищевой ход. В 4 случаях дренирование гнойника произведено путем частичного разведения краев лапаротомной раны. Из 29 пациентов с диагностированными внутрибрюшными абсцессами скончались 7 больных. Послеоперационный панкреатит/панкреонекроз отмечен у 23 (2,8%) пациентов. В 9 случаях осложнение сопровождалось развитием разлитого перитонита, в связи с чем, выполнялась релапаротомия, санация, дренирование брюшной полости с последующим выздоровлением в 2 случаях и летальным исходом от прогрессирующей полиорганной недостаточности на фоне абдоминального сепсиса – в 7. У 1 пациента панкреатит сочетался с несостоятельностью швов двенадцатиперстной кишки с последующим развитием разлитого перитонита, что привело к смерти больного вскоре после релапаротомии. В 4 случаях послеоперационный панкреатит обусловил формирование внутрибрюшных абсцессов, что потребовало их дренирования. У оставшихся 9 больных выздоровление достигнуто в результате консервативного лечения данного осложнения. Развитие в послеоперационном периоде острой спаечной тонкокишечной непроходимости наблюдалось у 20 (2,5%) пациентов. Оперированы все 20 больных. Выполнены устранение непроходимости путем рассечения спаек, назогастроинтестинальная интубация. В одном случае сформировался ле- 156 восторонний поддиафрагмальный абсцесс, в другом – межкишечный абсцесс, потребовавшие дополнительного дренирования указанных зон. Кроме того, в 3 случаях имело место нагноение операционной раны, в 1 – эвентрация петель тонкой кишки. Летальный исход отмечен у 2 оперированных, который был обусловлен усугублением имеющейся тяжелой сопутствующей сердечно-сосудистой патологии после релапаротомии в одном случае и дальнейшим прогрессированием перитонита – в другом. Нагноение операционной раны зарегистрировано у 17 (2,1%) больных. Несостоятельность швов эзофагоэнтероанастомоза отмечена у 16 оперированных, что составило 1,9% от количества пациентов в группе и 5,0% – от количества больных, которым выполнена гастрэктомия. В 7 случаях данное осложнение сопровождалось разлитым перитонитом, что потребовало выполнения релапаротомии с летальным исходом во всех случаях. В остальных 9 случаях имела место микронесостоятельность швов эзофагоэнтероанастомоза, подтвержденная рентгенологическим исследованием, с формированием абсцесса брюшной полости у 7 пациентов, которые в 4 случаях были дренированы через срединную рану, в 3 – через ранее сформированный дренажный канал. Всем 9 больным с целью исключения зоны эзофагоэнтероанастомоза из пассажа пищи производилась эндоскопическая установка зонда для энтерального питания дистальнее Ру-анастомоза. Такая тактика с последующим проведением консервативной инфузионной и антибактериальной терапии имела успех у всех 9 пациентов. У 14 (1,7%) больных течение послеоперационного периода осложнилось нозокомиальной пневмонией. В одном случае отмечено сочетание левосторонней нижнедолевой пневмонии, левостороннего экссудативного плеврита и острого инфаркта миокарда, несмотря на проводимую интенсивную терапию больной скончался. В двух других случаях при сочетании полисегментарной пневмонии и двустороннего плеврита в результате консервативной терапии, пункций плевральных полостей достигнута положительная динамика с благоприятным исходом. В трех случаях пневмония развилась на 157 фоне прогрессирующего перитонита, который обусловил последующий летальный исход. Несостоятельность швов гастроэнтероанастомоза отмечена в 11 (1,4%) случаях. 4 больным выполнялась релапаротомия с ушиванием зоны несостоятельности в 3 случаях и экстирпацией культи желудка с формированием эзофагоэнтероанастомоза – в 1. Остальным 7 пациентам был установлен зонд для энтерального питания дистальнее зоны анастомоза. Во всех случаях наступило выздоровление больных. Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки отмечена у 9 (1,1%) пациентов. В 5 случаях данное осложнение обусловило выполнение релапаротомии, причем в 2 случаях повторные вмешательства выполнялись дважды. Из 5 пациентов после выполнения релапаротомии от прогрессирующего перитонита умерли 4. У остальных 4 больных удалось достичь формирования наружного дуоденального свища без повторной операции. В 3 случаях дуоденальные свищи закрылись самостоятельно на фоне консервативного лечения, при этом в 1 случае отмечено формирование подпеченочного абсцесса. У 1 больного после формирования наружного свища добиться благоприятного исхода лечения не удалось. Больной скончался от выраженных водно-электролитных нарушений. Атония культи желудка отмечена в 7 (0,9%) и анастомозит в 10 (1,2%) случаях. У всех больных в результате проведенного лечения достигнуто разрешение указанных осложнений. Внутрибрюшное кровотечение возникло у 8 (0,9%) больных. В 7 случаях осложнение было диагностировано в первые часы послеоперационного периода, в 1 – на 2-ые сутки после операции. Источником кровотечения в 1 случае были сосуды культи малого сальника, у 3 больных – сосуды брыжейки мобилизованной по Ру петли тощей кишки, у 2 – травмированная капсула поджелудочной железы. В 2 случаях источник остановившегося на момент ревизии кровотечения установить не удалось. Во всех случаях выполнена релапаротомия, в случае продолжающегося кровотечения – его остановка, са- 158 нация, дренирование брюшной полости. Нарушение мозгового кровообращения имело место у 4 (0,5%) пациентов. В 3 случаях данное осложнение развилось остро, с летальным исходом во всех случаях. У 1 пациента отмечено ухудшение на фоне хронического нарушения мозгового кровообращения. У 4 (0,5%) больных причиной летального исхода стала тромбоэмболия легочной артерии. Эвентрация петель тонкой кишки развилась у 3 (0,4%) больных. В одном случае причиной эвентрации стала спаечная кишечная непроходимость, в другом – диагностирован внутрибрюшной абсцесс. Еще в одном случае эвентрация развилась на фоне разлитого перитонита, обусловившего в последующем летальный исход. В 2 (0,2%) случаях в послеоперационном периоде развился острый инфаркт миокарда. В результате проведенной консервативной кардиотропной терапии состояние одного больного было стабилизировано. В последующем он был переведен в центральную районную больницу по месту жительства для долечивания. У другого оперированного острый инфаркт миокарда сочетался с послеоперационной пневмонией и левосторонним плевритом. Несмотря на проводимую терапию, пациент умер. У 1 (0,1%) пациента послеоперационный период осложнился некрозом отводящей от эзофагоэнтероанастомоза петли тощей кишки. Больному выполнена релапаротомия, резекция некротизированного участка тощей кишки с повторным формированием эзофагоэнтероанастомоза. Дальнейший послеоперационный период протекал тяжело, с явлениями вялотекущего перитонита, эндогенной интоксикации, что потребовало выполнения повторной релапаротомии. Несмотря на проводимое лечение, больной умер в связи развившейся полиорганной недостаточностью. Сегментарный мезентериальный тромбоз имел место у 1 (0,1%) больного. Произведена релапаротомия, резекция тонкой кишки на протяжении 40 см. Однако в дальнейшем пациент скончался от развившейся тромбоэмболии 159 легочной артерии. Кроме того, имели место такие послеоперационные осложнения как тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей у 2 (0,2%) больных и геморрагический цистит – у 1 (0,1%). Всем больным проводилось консервативное лечение. Послеоперационная летальность после вмешательств с выполнением D1 лимфодиссекцией составила 4,1% (33 больных). 4.1.2 Осложнения и летальность после вмешательств с выполнением лимфодиссекции в объеме D2 Осложненное течение послеоперационного периода у больных после D2 лимфодиссекции отмечено в 117 (21,6%) случаях. Характер осложнений представлен в таблице 40. Таблица 40. Структура послеоперационных осложнений и летальных исходов у больных раком желудка после радикальных вмешательств с D2 лимфодиссекцией Послеоперационные осложнения Количество Умерли Абс. % Абс. % 2 3 4 5 26 4,8 10 1,8 Абсцесс брюшной полости 25 4,6 - - Нозокомиальная пневмония 12 2,2 2 0,4 Нагноение операционной раны 10 1,8 - - 9 1,7 6 1,1 1 Послеоперационный панкреатит, панкреонекроз Несостоятельность швов эзофагоэнтероанастомоза 160 1 2 3 4 5 8 1,5 - - Анастомозит 6 1,1 - - Острый инфаркт миокарда 5 0,9 4 0,7 Эвентрация 5 0,9 - - Плеврит 4 0,7 - - Перфорация острых язв тонкой кишки 4 0,7 - - Внутрибрюшное кровотечение 3 0,6 - - Тромбоэмболия легочной артерии 3 0,6 2 0,4 2 0,4 1 0,2 1 0,2 - - 1 0,2 1 0,2 1 0,2 - - Толстокишечный свищ 1 0,2 - - Некроз отводящей петли тощей кишки 1 0,2 1 0,2 Несостоятельность холецистостомы 1 0,2 - - Гнойный хондрит реберной дуги 1 0,2 - - Пневмоторакс 1 0,2 - - Гнойный трахеобронхит 1 0,2 - - Ранняя спаечная послеоперационная тонкокишечная непроходимость Острое нарушение мозгового кровообращения Несостоятельность швов холедохоэнтероанастомоза Некроз поперечной ободочной кишки Несостоятельность швов толстокишечного анастомоза Послеоперационные панкреатит и панкреонекроз после вмешательств с лимфодиссекцией D2 наблюдался в 26 (4,8%) случаях, из них 19 больным были произведены комбинированные операции, включавшие резекцию поджелудочной железы. У 18 пациентов в последующем диагностирован ферментативный перитонит, потребовавший выполнение релапаротомии, санации и дренирования брюшной полости. У остальных 8 оперированных кли- 161 ника послеоперационного панкреатита купирована в ходе консервативной терапии. В 10 случаях панкреонекроз явился причиной летального исхода. Внутрибрюшные абсцессы в послеоперационном периоде выявлены у 25 (4,6%) пациентов данной категории. Поддиафрагмальный абсцесс, отмеченный в 21 случае, наблюдался на фоне несостоятельности швов эзофагоэнтероанастомоза в 5 случаях, послеоперационного панкреати- та/панкреонекроза – в 7 случаях. В остальных 9 случаях формирование абсцесса, вероятно, было обусловлено неадекватным дренированием верхнего этажа брюшной полости после выполнения расширенной лимфодиссекции. У 2 больных сформировался подпеченочный абсцесс, в одном случае как следствие послеоперационного панкреатита, в другом – неадекватного дренирования подпеченочного пространства. У 1 пациента абсцесс возник в зоне несостоятельности швов толстокишечного анастомоза, сформированного после комбинированной операции с резекцией поперечной ободочной кишки. Еще в 1 случае причиной множественных межкишечных абсцессов стала несостоятельность швов холедохоэнтероанастомоза в сочетании с панкреонекрозом. 22 больным выполнены повторные оперативные вмешательства, сопровождавшиеся санацией и дренированием абсцессов, в одном случае гнойная полость санирована через имевшийся дренажный канал, во втором – через срединную послеоперационную рану, в третьем – произведены чрескожная пункция и дренирование гнойника под ультразвуковым контролем. Развитие нозокомиальной пневмонии имело место в 12 (2,2%) случаях. У одного из оперированных пневмония развилась на фоне несостоятельности швов эзофагоэнтероанастомоза и разлитого перитонита, протекала с абсцедированием. Несмотря на проводимую терапию, больной скончался в результате нарастающей полиорганной недостаточности. Два летальных исхода констатированы у пациентов на фоне пневмонии с выраженными явлениями дыхательной недостаточности при неэффективности проводимой антибактериальной терапии. 162 Нагноение операционной раны было зарегистрировано у 10 (1,8%) больных. В 9 (1,7%) случаях послеоперационный период осложнился несостоятельностью швов эзофагоэнтероанастомоза. 7 больным потребовалось выполнение релапаротомии, при этом 6 из них умерли от прогрессирования разлитого перитонита. В 2 случаях при отсутствии признаков перитонита выздоровление достигнуто в результате консервативного лечения. Ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость осложнила течение послеоперационного периода в 8 (1,5%) случаях. Всем 8 больным произведены повторные вмешательства, включавшие рассечение спаек и последующую назогастроинтестинальную интубацию. В дальнейшем у одного пациента развился острый инфаркт миокарда, повлекший острую недостаточность кровообращения и летальный исход. Анастомозиты развились у 6 (1,1%) пациентов, во всех случаях купированы в результате мероприятий консервативной терапии. У 5 (0,9%) больных в раннем послеоперационном периоде диагностирован острый инфаркт миокарда. В трех случаях данное осложнение спровоцировало острую недостаточность кровообращения с последующим летальным исходом, в четвертом – сочеталось с разлитым перитонитом, больной умер от прогрессирующей полиорганной недостаточности на фоне эндогенной интоксикации. Эвентрация петель тонкой кишки произошла у 5 (0,9%) пациентов. В четырех случаях настоящее осложнение устранено оперативным путем. В пятом – фиксированная эвентрация развилась на фоне терминальной фазы перитонита, тяжесть состояния больного обусловила консервативную тактику. В 4 (0,7%) случаях имел место экссудативный плеврит. Проводившееся комплексное лечение, выполнение плевральных пункций привело к выздоровлению больных. У 4 (0,7%) больных на фоне панкреонекроза, разлитого ферментативного перитонита возникла перфорация острых язв тонкой кишки, что потре- 163 бовало выполнения релапаротомии, ушивания перфорационных отверстий тонкой кишки, санации и дренирования брюшной полости. Внутрибрюшное кровотечение в послеоперационном периоде развилось у 3 (0,6%) пациентов. В одном случае источником кровотечения являлся сосуд брыжейки поперечной ободочной кишки. В другом – в ходе повторного вмешательства обнаружено кровотечение из сосудов брыжейки изолированной по Ру петли тощей кишки. В обоих случаях выполнена остановка кровотечения перевязкой кровоточащих сосудов, в последующем больные выздоровели. Еще у одного пациента на фоне некроза культи поджелудочной железы, прогрессирующего перитонита развилось аррозивное кровотечение из сосудов брюшной полости. При релапаротомии обнаружен отграниченный гемоперитонеум, продолжающегося кровотечения не выявлено, выполнена санация и тампонада верхнего этажа брюшной полости. Однако в результате прогрессирования полиорганной недостаточности наступил летальный исход. Несмотря на проводимую профилактику тромбоэмболических осложнений, в 2 случаях развилась тромбоэмболия легочной артерии, ставшая причиной смерти обоих пациентов. Еще в одном случае тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии констатирована в результате диагностики в послеоперационном периоде инфаркт-пневмонии, в дальнейшем отмечено выздоровление. Острое нарушение мозгового кровообращения имело место у 2 (0,4%) больных, в связи с чем проводился курс комплексной консервативной терапии. В одном случае больной был переведен в центральную районную больницу по месту жительства после стабилизации состоянии, в другом – пациент скончался. У 1 больного после выполнения гастропанкреатодуоденальной резекции в послеоперационном периоде развилась несостоятельность швов холедохоэнтероанастомоза, что привело к вялотекущему желчному перитониту с формированием неполного наружного комбинированного желчного свища. В 164 последующем у больного развился некроз культи поджелудочной железы с возникновением множественных межкишечных абсцессов. По поводу данных осложнений пациенту четырежды выполнялась релапаротомия. Финал заболевания осложнился острым инфарктом миокарда. В результате развившейся полиорганной недостаточности на фоне эндогенной интоксикации наступил летальный исход. Некроз поперечной ободочной кишки развился у 1 больного после резекции ее брыжейки, что стало причиной калового перитонита. Последующие обструктивная резекция поперечной ободочной кишки, санация и тампонирование брюшной полости не позволили избежать летального исхода вследствие прогрессирующего перитонита. В 1 случае после комбинированной дистальной субтотальной резекции желудка с резекцией поперечной ободочной кишки послеоперационный период осложнился несостоятельностью швов толстокишечного анастомоза с формированием абсцесса брюшной полости. Пациенту выполнено повторное вмешательства с ушиванием зоны несостоятельности швов анастомоза, формированием превентивной илеостомы по Торнболлу. Ликвидация илеостомы с восстановлением непрерывности тонкой кишки выполнены через 2 месяца. В 1 случае в послеоперационном периоде сформировался наружный толстокишечный свищ, который закрылся самостоятельно в результате консервативного лечения. Еще у 1 пациента на фоне послеоперационного панкреонекроза, прогрессирующего разлитого перитонита возник некроз отводящей от гастроэнтероанастомоза петли тощей кишки, диагностированный при эндоскопическом исследовании. Развившиеся осложнения на фоне тяжести состояния больной врачебным консилиумом были признаны хирургически не корригируемыми, релапаротомия не выполнялась. В дальнейшем больной умер. Несостоятельность холецистостомы возникла в 1 случае, что потребовало ее реконструкции. В 1 случае после вмешательства из комбинированного левостороннего 165 торако-абдоминального доступа развился гнойный хондрит левой реберной дуги, в связи с чем проводилось местное лечение. Через 11 месяцев больной оперирован по поводу данного осложнения в торакальном отделении Ленинградской областной клинической больницы. У 1 больного, страдавшего буллезной эмфиземой легких, в послеоперационном периоде произошло развитие спонтанного пневмоторакса. Выполнено дренирование плевральной полости с последующим расправлением коллабированного легкого. В 1 случае послеоперационный период осложнился развитием гнойного трахеобронхита, плеврита и сердечно-легочной недостаточности. Длительное время пациент находился в палате интенсивной терапии. В ходе проводимого лечения состояние стабилизировалось и больной выписан на амбулаторное лечение. Послеоперационная летальность после вмешательств с D2 лимфодиссекцией составила 4,9% (27 больных из 542). 4.1.3 Осложнения и летальность после вмешательств с выполнением лимфодиссекции в объеме D3 Послеоперационные осложнения у больных, подвергшихся расширенным вмешательствам с лимфодиссекцией в объеме D3, зарегистрированы у 9 (39,1%) из 23 больных. Характер осложнений представлен в таблице 41. У 3 (13,0%) оперированных сформировался отграниченный хилоперитонеум в верхнем этаже брюшной полости, что потребовало выполнения санации и дренирования очагов скопления хилезной жидкости. Формирование абсцессов брюшной полости отмечено у 2 (8,7%) больных настоящей группы. В одном случае левосторонний поддиафрагмальный абсцесс развился на фоне несостоятельности швов эзофагоэнтероанастомоза и сочетался с развитием экссудативного плеврита. Повторное вмешательство, включающее санацию и дренирование полости гнойника, а также формиро- 166 вание энтеростомы для питания, выполнение плевральных пункций в сочетании с адекватной комплексной консервативной терапией – привели к выздоровлению пациента. У второго больного подпеченочный абсцесс развился как результат неадекватного дренирования подпеченочного пространства. Была выполнена санация гнойника посредством разведения краев верхней трети послеоперационной раны. Таблица 41. Структура послеоперационных осложнений и летальных исходов у больных раком желудка после радикальных вмешательств с D2 лимфодиссекцией Послеоперационные осложнения Количество случаев Абс. % Умерли Абс. % Отграниченный хилоперитонеум 3 13,0 - - Абсцессы брюшной полости 2 8,7 - - Анастомозит 2 8,7 - - Несостоятельность эзофагоэнтероана- 1 4,8 - - 1 4,3 - - Формирование тонкокишечных свищей 1 4,3 1 4,3 Послеоперационный панкреатит 1 4,3 1 4,3 Экссудативный плеврит 1 4,3 - - стомоза Острая спаечная тонкокишечная непроходимость В 2 (8,7%) случаях наблюдались анастомозиты, купированные в ходе мероприятий консервативной противовоспалительной терапии. У 1 (4,4%) пациента развилась несостоятельность швов эзофагоэнтероанастомоза. Лечение данного осложнения проводилось по описанной выше методике, что позволило достичь положительного результата. 167 Острая спаечная тонкокишечная непроходимость в послеоперационном периоде имела место у 1 (4,3%) больного. При релапаротомии в брюшной полости отмечен выраженный спаечный процесс. Дальнейший послеоперационный период протекал тяжело, с формированием множественных тонкокишечных свищей, что в результате привело к летальному исходу. Послеоперационный панкреонекроз развился у 1 (4,3%) пациента. Несмотря на проводимое консервативное и оперативное лечение больной скончался при явлениях выраженной полиорганной недостаточности. Послеоперационная летальность в данной группе больных составила 8,7% (2 случая). 4.2 Отдаленные результаты стандартных и расширенных радикальных вмешательств Выживаемость прослежена у 1073 (77,8%) из 1379 пациентов, радикально оперированных по поводу рака желудка с различным объемом внутрибрюшной лимфодиссекции. Выживаемость после стандартной D1 лимфодиссекции удалость проследить у 661 больного, после расширенных D2 и D3 лимфодиссекций – у 407 и 5 пациентов, соответственно. Учитывая малое количество случаев прослеженной выживаемости больных после выполненной D3 лимфодиссекции, отдаленные результаты хирургического лечения этой категории пациентов отдельно не анализировались. Общая выживаемость больных раком желудка после выполнения радикальных хирургических вмешательств с различными объемами лимфодиссекции отображена на рисунке 45. Из представленных данных видно, что 1-годичная выживаемость составила 73,9% (794 пациент), 2-летняя – 58,2% (624 больных), 3-летняя – 46,9% (503 человек), 4-летняя – 35,4% (380 больных) и 5-летняя – 27,4% (294 пациента). Медиана выживаемости достигла 30 месяцев. 168 100% Кумулятивная выживаемость по Kaplan-Meier, % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% -10% 0 6 12 18 24 30 36 42 48 Продолжительность жизни, мес. 54 60 66 Рис. 45. Выживаемость больных раком желудка после радикального хирургического лечения Как уже было сказано выше, отдаленную выживаемость после R0 вмешательств с лимфодиссекцией в объеме D1 удалось проследить у 661 больного, что составило 81,2% от общего количества пациентов настоящей категории. 1 год после указанных операций прожило 463 (70,0%) больных, 2 года – 359 (54,3%), 3 года – 278 (42,1%), 4 года – 207 (31,3%) и 5 лет – 137 (20,7%). Медиана выживаемости составила – 26 месяцев (рис. 46). Отдаленные результаты R0 операций, сопровождавшихся лимфодиссекцией в объеме D2, прослежены у 407 пациентов, что составило 75,1%. Как отображено на рисунке 37, 1 год прожили 329 (80,8%) больных данной группы, 2 года – 262 (64,4%), 3 года – 225 (55,2%), 4 года – 173 169 (42,6%), 5 лет – 157 (38,6%). Медиана выживаемости достигла 40 месяцев. 100% Кумулятивная выживаемость по Kaplan-Meier, % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% -10% 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 Продолжительность жизни, мес. 60 66 D1 D2 Рис. 46. Выживаемость больных раком желудка после радикальных вмешательств с D1 и D2 лимфодиссекцией Полученные результаты указывают на статистически значимое улучшение выживаемости больных раком желудка после операций с расширением объема внутрибрюшной лимфодиссекции до объема D2 в сравнении с аналогичными вмешательствами с выполнением D1 лимфодиссекции. С целью выяснить, существуют ли категории больных раком желудка, в отношении которых выполнение D2 лимфодиссекции не улучшает выживаемости в сравнение с лимфодиссекцией D1, проведен анализ отдаленных результатов лечения в зависимости от глубины инвазии, макроскопического типа роста, различной степени гистопатологической дифференцировки опухоли и наличия метастатического поражения регионарных лимфатических 170 узлов. При этом отдельно изучалась 5-летняя выживаемость в подгруппах больных с прогностически относительно благоприятными (глубина инвазии T1-2, I и II типы макроскопического роста, G1 и G2 степень гистопатологической дифференцировки) морфологическими характеристиками опухоли и неблагоприятными (инвазия T3-4b, III и IV типы роста, G3 и G4 степени дифференцировки). 100% Кумулятивная выживаемость по Kaplan-Meier, % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% -10% 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 Продолжительность жизни, мес. 60 66 D1 D2 Рис. 47. Выживаемость больных раком желудка после радикальных вмешательств с D1 и D2 лимфодиссекцией при глубине инвазии опухоли T1-2 На рисунке 47 представлены сравнительные данные по выживаемости больных при глубине инвазии опухоли желудка, соответствующей Т1-2 при выполнении D1 и D2 лимфодиссекций. Оценивая полученные результаты, можно отметить более низкие показатели выживаемости после выполнения стандартного (D1) объема вмеша- 171 тельства в сравнении с расширенным (D2). Так, 5-летняя выживаемость после операций с D1 диссекцией составила 39,7% (69 человек), после расширенной D2 лимфодиссекции – 57,7% (15 больных). Медиана выживаемости после операций с D1 лимфодиссекцией достигла 40 месяцев, с D2 лимфодиссекцией – 61 месяц. При статистическом анализе полученных данных выявлено достоверное увеличение выживаемости больных после выполнения расширенных вмешательств (p<0,05). 100% 90% Кумулятивная выживаемость по Kaplan-Meier, % 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% -10% 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 Продолжительность жизни, мес. 60 66 D1 D2 Рис. 48. Выживаемость больных раком желудка после радикальных вмешательств с D1 и D2 лимфодиссекцией при глубине инвазии опухоли T3-4b Выживаемость при глубине инвазии опухолью Т3-T4b после выполнения стандартных и расширенных объемов лимфодиссекции отражена на рисунке 48. Как видно, достоверное (p<0,05) увеличение выживаемости после вы- 172 полнения расширенной D2 лимфодиссекции отмечено и при распространении опухоли глубже мышечной оболочки стенки желудка. Так, 5-летняя выживаемость при D1 и D2 лимфодиссекциях составляет 13,4% (64 больных) и 38,3% (146 больных), а медиана выживаемости 21 и 39 месяцев, соответственно. Таким образом, при распространении опухоли глубже мышечного слоя желудка, инвазии серозной оболочки желудка применение расширенных объемов внутрибрюшной лимфодиссекции является оправданным и позволяет добиться более высокого уровня 5-летней выживаемости. 100% Кумулятивная выживаемость по Kaplan-Meier, % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% -10% 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 Продолжительность жизни, мес. 60 66 D1 D2 Рис. 49. Выживаемость больных раком желудка после радикальных вмешательств с D1 и D2 лимфодиссекцией при I-II макроскопических типах роста опухоли Были изучены отдаленные результаты внутрибрюшной лимфодиссекции различных объемов в зависимости от макроскопического типа роста 173 опухоли. Выживаемость больных, у которых диагностированы экзофитный и блюдцеобразный типы роста опухоли (I и II, в соответствие с классификацией Borrmann), отражена на рисунке 49. Как видно на данном рисунке, отмечается улучшение показателей выживаемости после выполнения D2 лимфодиссекции в сравнении со стандартной D1 лимфодиссекцией. 5-летняя выживаемость после расширенных вмешательств у больных с экзофитными и блюдцеобразными типами роста опухоли составила 43,6% (61 больной) против 29,6% (71 больной) при выполнении стандартного объема вмешательства. Медиана выживаемости составила 45 месяцев против 26 месяцев, соответственно. 100% Кумулятивная выживаемость по Kaplan-Meier, % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% -10% 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 Продолжительность жизни, мес. 60 66 D1 D2 Рис. 50. Выживаемость больных раком желудка после радикальных вмешательств с D1 и D2 лимфодиссекцией при III-IV макроскопических типах роста опухоли 174 Сравнивая показатели выживаемости при инфильтративно-язвенном и диффузно-инфильтративном макроскопических типах опухолевого роста (III и IV типы) отмечено, что после выполнения D1 и D2 лимфодиссекции 5летняя выживаемости составил 15,6% (66 пациентов) и 35,9% (96 оперированных), соответственно (рис. 50). Медиана выживаемости после выполнении D1 диссекции достигла 24 месяцев, D2 – 37 месяцев. При статистической обработке данных установлено, что улучшение выживаемости больных после расширенных операций достоверно при всех макроскопических типах роста опухоли (p<0,05). 100% Кумулятивная выживаемость по Kaplan-Meier, % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% -10% D1 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 D2 Продолжительность жизни, мес. Рис. 51. Выживаемость больных раком желудка после радикальных вмеша0 6 тельств с D1 и D2 лимфодиссекцией при G1-2 степенях гистопатологической дифференцировки опухоли Анализируя выживаемость в зависимости от степени гистопатологической дифференцировки опухоли, можно отметить, что лучшие показатели 175 связаны также с выполнением расширенного объема лимфодиссекции. Среди больных, имевших высокую (G1) и среднюю (G2) степени дифференцировки опухоли, показатель 5-летней выживаемости после лимфодиссекции D1 составил 21,6% (56 больных), а после расширенной D2 диссекции – 37,6% (50 больных). Медиана выживаемости определена как 25 и 40 месяцев, соответственно. Полученные результаты статистически значимы (p<0,05) (рис. 51). 100% Кумулятивная выживаемость по Kaplan-Meier, % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% -10% 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 Продолжительность жизни, мес. 60 66 D1 D2 Рис. 52. Выживаемость больных раком желудка после радикальных вмешательств с D1 и D2 лимфодиссекцией при G3-4 степенях гистопатологической дифференцировки опухоли В случаях низкой степени дифференцировки опухоли (G3) и недифференцированного рака (G4) показатели 5-летней выживаемости оказались практически такими же при сохранении позитивного влияния расширенных 176 оперативных вмешательств на отдаленные результаты. 5-летняя выживаемость у больных данной категории после D1 диссекции составила 20,6% (81 пациент), в то время как после расширенной D2 лимфодиссекции 5 лет прожили 39,1% (107) больных. Медиана выживаемости – 25 и 41 месяцев, соответственно. Анализ данных выявил достоверность различий показателей выживаемости (p<0,05) (рис. 52). Эффективность расширенного (D2) объема лимфодиссекции в сравнении со стандартным (D1) подтверждена при анализе отдаленных результатов лечения пациентов, у которых при гистологическом исследовании операционного материала диагностированы регионарные метастазы (рис. 53). 100% Кумулятивная выживаемость по Kaplan-Meier, % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% -10% 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 Продолжительность жизни, мес. 60 66 D1 D2 Рис. 53. Выживаемость больных раком желудка после радикальных вмешательств с D1 и D2 лимфодиссекцией при наличии регионарных метастазов Из 401 пациента с регионарными метастазами после выполненной D1 177 диссекции отдаленная выживаемость прослежена у 322 больных. 3-летняя выживаемость в этой группе составила 16,8% (54 пациента). 4-летней выживаемости отмечено не было. Медиана выживаемости составила 11 месяцев. После лимфодиссекции в объеме D2 из 301 больного с метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов отдаленные результаты удалость проследить у 226 оперированных. В этой группе наблюдалась 5летняя выживаемость, которая составила 21,2% (48 пациентов). Медиана выживаемости – 27 месяцев. Выживаемость после расширенных операций оказалась достоверно выше (p<0,05). Таким образом, можно отметить, что расширенный (D2) объем лимфодиссекции позволяет значимо улучшить показатели выживаемости после хирургического лечения больных резектабельным раком желудка. Проведенный анализ отдаленных результатов хирургического лечения не позволил установить категории пациентов, в отношении которых расширение объема лимфодиссекции R0 операций до D2 оказалось бы неэффективным в сравнении со стандартными (D1) вмешательствами. 4.3 Резюме В результате анализа полученных данных установлено, что осложненное течение послеоперационного периода наблюдалось у 293 из 1379 радикально оперированных больных раком желудка, что составило 21,2±0,9%. Летальные исходы отмечены в 62 (4,5±0,2%) случаях. После R0 операций с выполнением D1 лимфодиссекции послеоперационные осложнения развились в 167 случаях из 814 (20,5±1,1%), послеоперационная летальность констатирована в 33 случаях (4,1±0,3%). Осложнения после радикальных вмешательств, сопровождавшихся лимфодиссекцией в объеме D2, отмечены у 117 (21,6±1,4%) из 542 больных, в послеоперационном периоде умерли 27 (4,9±0,4%) пациентов. Операции с внутрибрюшной лимфодиссекцией в объеме D3 осложни- 178 лись в 9 (39,1±10,2%) из 23 случаев. Послеоперационная летальность достигла 8,7±3,4% (2 случая). Несмотря на наиболее неблагоприятные непосредственные результаты после вмешательств с D3 лимфодиссекцией, отмеченные различия оказались статистически недостоверны из-за слишком малого числа наблюдений. Различия в частоте послеоперационных осложнений и летальности между больными после стандартных (D1) и расширенных (D2) операций оказались незначимыми (p>0,05). Выделить «специфические» осложнения, характерные для вмешательств с расширенными объемами лимфодиссекции, не удалось. Наиболее частыми осложнения, наблюдавшимся во всех группах пациентов, явились послеоперационный панкреатит/панкреонекроз и формирование внутрибрюшных абсцессов. Общую выживаемость больных раком желудка после R0 операций удалось проследить у 1073 (77,8%) пациентов из 1379. При этом более 5 лет прожило 294 оперированных (27,4±1,2%). Медиана выживаемости составила 30 месяцев. При изучении отдаленных результатов радикальных операций с D1 лимфодиссекцией установлено, что 5-летняя выживаемость для этой категории больных составила 20,7±1,3% (137 пациентов из 661), медиана выживаемости – 26 месяцев. После R0 вмешательств с выполнением D2 диссекции 5-летний рубеж пережили 157 из 407 больных (38,6±2,3%). Медиана выживаемости достигла 40 месяцев. Проследить отдаленные результаты лечения у больных после произведенной D3 лимфодиссекции удалось лишь в 5 случаях, поэтому они не подверглись анализу. Проведенный статистический анализ данных показал достоверное улучшение выживаемости больных после расширенного объема лимфодиссекции (D2) в сравнении со стандартным (D1). В структуре больных резекта- 179 бельным раком желудка не удалось выявить категории пациентов, в отношении которых выполнение расширенной лимфодиссекции оказалось бы не оправданным улучшением отдаленных результатов лечения. ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ ЖЕЛУДКА Анализ результатов хирургического лечения местнораспространенного рака желудка производился отдельно для каждой из ранее сформированных групп пациентов в зависимости от вида выполненного оперативного вмешательства больным данной категории (рис. 3). При изучении непосредственных результатов оперативного лечения основными оценочными показателями стали частота послеоперационных осложнений и послеоперационная летальность. Оценку отдаленных результатов лечения производили сравнительным анализом 5-летней выживаемости и медианы выживаемости больных. Особое внимание было уделено исследованию результатов R0 вмешательств, в процессе которого выполнялся поиск прогностических факторов, способных влиять на исход лечения. 5.1 Непосредственные результаты хирургического лечения местнораспространенного рака желудка Изучению подверглись данные историй болезни пациентов, протоколы операций и патологоанатомических вскрытий умерших. Всем больным местнораспространенным раком желудка в послеоперационном периоде с целью профилактики и ранней диагностики осложнений оперативных вмешательств проводилась антибактериальная, антисекреторная, инфузионная терапия, динамическое наблюдение с выполнением рентгенологического исследования органов грудной и брюшной полостей, в том числе рентгенконтрастного исследования с целью оценки состоятельности швов сформированных анастомозов. Послеоперационные осложнения наблюдались у 114 (25,6%) из 446 больных местнораспространенным раком желудка. Летальные исходы имели место в 25 (5,6%) случаях. 181 Не была отмечена послеоперационная летальность лишь среди пациентов третьей группы исследования (после эксплоративных и симптоматических операций). 5.1.1 Непосредственные результаты радикальных хирургических вмешательств у больных местнораспространенным раком желудка При изучении данного вопроса произведен анализ непосредственных результатов лечения 340 больных, составивших первую группу исследования, которым оперативное лечение выполнялось в радикальном объеме (R0вмешательства). Всем пациентам данной группы произведены комбинированные операции: 278 (81,8%) больным данной группы оперативное вмешательство выполнено в объеме гастрэктомии. При этом 277 (99,6%) оперированным сформирован инвагинационный эзофагоэнтероанастомоз на изолированной по Ру петле тонкой кишки в модификации К.Н. Цацаниди и 1 (0,4%) пациенту – анастомоз по Гиляровичу-Грэхему . 59 (17,3%) пациентов оперированы в объеме дистальной субтотальной резекции желудка, после которой у 57 (96,6%) больных формировался впередиободочный гастроэнтероанастомоз на длинной петле тонкой кишки в модификации Бальфура с энтероэнтеростомией по Брауну и в 2 (3,4%) случаях – гастроэнтероанастомоз в модификации Гофмейстера-Финстерера. Проксимальная субтотальная резекция желудка выполнена 3 (0,9%) пациентам первой группы. 44 (9,9%) вмешательства сопровождались внутрибрюшной лимфодиссекцией в объеме D1 и 296 (66,4%) – в объеме D2. Лимфодиссекция D3 больным данной группы не производилась. Послеоперационная летальность после радикальных операций составила 6,8% (умерли 23 больных из 340 оперированных). Осложнения после радикальных вмешательств наблюдались у 107 182 (31,5%) пациентов. При этом у 66 (19,4%) больных послеоперационные осложнения потребовали выполнения релапаротомии, из них 8 (2,4%) пациентам повторные операции выполнялись дважды, 2 (0,6%) – трижды и 3 (0,9%) – четырежды. Послеоперационные осложнения, отмеченные у больных местнораспространенным раком желудка первой группы, отражены в таблице 42. Как видно из таблицы, послеоперационные панкреатит, панкреонекроз наблюдались у 35 (10,3%) больных, из них 23 были выполнены комбинированные вмешательства с резекцией поджелудочной железы. У 24 пациентов осложнение сопровождалось развитием ферментативного перитонита и потребовало выполнение релапаротомии, санации и дренирования брюшной полости. В 9 случаях итогом прогрессирования панкреонекроза явился летальный исход. У 11 больных явления послеоперационного панкреатита купированы в результате мероприятий консервативной терапии. Формирование абсцессов брюшной полости диагностировано у 33 (9,7%) пациентов. При этом у 26 (7,6%) больных отмечен поддиафрагмальный абсцесс, явившийся следствием несостоятельности швов эзофагоэнтероанастомоза в 6 случаях, послеоперационного панкреатита, панкреонекроза – в 9 случаях. В остальных 11 случаях формирование внутрибрюшного абсцесса, вероятно, было обусловлено неадекватным дренированием верхнего этажа брюшной полости. У 5 пациентов диагностирован подпеченочный абсцесс, в двух случаях как следствие послеоперационного панкреатита, в трех – неадекватного дренирования подпеченочного пространства. У 1 больного абсцесс возник в зоне несостоятельности швов толстокишечного анастомоза, сформированного после резекции поперечной ободочной кишки. Еще в 1 случае причиной множественных межкишечных абсцессов стали несостоятельность швов холедохоэнтероанастомоза и панкреонекроз. 31 больному выполнены повторные оперативные вмешательства, сопровождавшиеся санацией и дренированием абсцессов, в одном случае гнойная полость очистилась через имевшийся дренажный канал, во втором – через срединную 183 послеоперационную рану. Таблица 42. Структура послеоперационных осложнений и летальных исходов у больных местнораспространенным раком желудка после радикальных вмешательств Послеоперационные осложнения Количество Умерли Абс. % Абс. % 2 3 4 5 35 10,3 9 2,6 Абсцесс брюшной полости 33 9,7 - - Нозокомиальная пневмония 14 4,1 2 0,6 13 3,6 7 2,1 8 2,4 - - Анастомозит 7 2,1 - - Острый инфаркт миокарда 6 1,8 3 0,9 Нагноение операционной раны 6 1,8 - - Эвентрация 5 1,5 - - Плеврит 4 1,2 - - Перфорация острых язв тонкой кишки 3 0,9 - - Внутрибрюшное кровотечение 2 0,6 - - Тромбоэмболия легочной артерии 2 0,6 1 0,3 2 0,6 - - 1 0,3 - - 1 0,3 1 0,3 1 Послеоперационный панкреатит, панкреонекроз Несостоятельность швов эзофагоэнтероанастомоза Ранняя спаечная послеоперационная тонкокишечная непроходимость Острое нарушение мозгового кровообращения Несостоятельность швов холедохоэнтероанастомоза Некроз поперечной ободочной кишки 184 1 2 3 4 5 1 0,3 - - Толстокишечный свищ 1 0,3 - - Некроз отводящей петли тощей кишки 1 0,3 - - Несостоятельность холецистостомы 1 0,3 - - Гнойный хондрит реберной дуги 1 0,3 - - Несостоятельность швов толстокишечного анастомоза Развитие послеоперационной пневмонии отмечено у 14 (4,1%) пациентов данной группы. У одного из них пневмония развилась на фоне несостоятельности швов эзофагоэнтероанастомоза и разлитого перитонита, носила двусторонний характер, протекала с абсцедированием. Несмотря на проводимое лечение, больной умер в результате развившейся полиорганной недостаточности. Еще два летальных исхода констатированы у пациентов на фоне пневмонии с выраженными явлениями дыхательной недостаточности при неэффективности антибактериальной терапии. В 13 (3,6%) случаях ранний послеоперационный период осложнился несостоятельностью швов эзофагоэнтероанастомоза. При этом 8 больным потребовалось выполнение релапаротомии, из них 7 – умерли от прогрессирования разлитого перитонита. В 4 случаях после диагностики данного осложнения при помощи рентгенконтрастного исследования и отсутствии признаков перитонита удалось достигнуть выздоровления в результате консервативных мероприятий: выключения зоны анастомоза из пассажа пищи путем энтерального питания через зонд, заведенный дистальнее Руанастомоза, антибактериальной и инфузионной терапии. Ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость осложнила течение послеоперационного периода в 8 (2,4%) случаях. Повторные вмешательства, сопровождавшиеся рассечением спаек и последующей назогастроинтестинальной интубацией, выполнены всем 8 больным. В последующем у одного из пациентов развился острый инфаркт миокарда, повлекший острую недо- 185 статочность кровообращения и летальный исход. Анастомозит имел место у 7 пациентов (в 5 случаях – после гастрэктомии, в 2 – после дистальной субтотальной резекции желудка). У всех 7 больных в результате мероприятий консервативной терапии явления анастомозита купированы. Острый инфаркт миокарда в раннем послеоперационном периоде отмечен у 6 больных. В трех случаях данное осложнение спровоцировало острую недостаточность кровообращения с последующим летальным исходом. В четвертом – инфаркт миокарда развился на фоне разлитого перитонита, больной умер через 6 суток от прогрессирующей полиорганной недостаточности на фоне эндогенной интоксикации. Нагноение операционной раны зафиксировано у 6 пациентов. Эвентрация петель тонкой кишки произошла у 5 пациентов. В четырех случаях данное осложнение устранено оперативным путем. В пятом – фиксированная эвентрация развилась на фоне терминальной фазы перитонита, тяжесть состояния больного обусловила консервативную тактику. В 4 случаях имел место экссудативный плеврит. Проводившееся консервативное лечение в сочетании с плевральными пункциями привело к выздоровлению больных. У 3 больных на фоне развившегося панкреонекроза, разлитого ферментативного перитонита произошла перфорация острых язв тонкой кишки, что потребовало выполнения релапаротомии, ушивания перфорационных отверстий тонкой кишки, санации и дренирования брюшной полости. Внутрибрюшное кровотечение в послеоперационном периоде возникло у 2 больных. В одном случае кровотечение диагностировано в первые часы после гастрэктомии с резекцией брыжейки поперечной ободочной кишки. При релапаротомии установлено, что источником кровотечения являлся сосуд брыжейки поперечной ободочной кишки. Выполнена перевязка кровоточащего сосуда, в последующем больной выздоровел. У другого пациента на фоне некроза культи поджелудочной железы, прогрессирующего перитонита 186 развилось аррозивное кровотечение из сосудов брюшной полости. При релапаротомии обнаружен отграниченный гемоперитонеум, продолжающегося кровотечения не выявлено, выполнены санация и тампонирование верхнего этажа брюшной полости. Однако в результате прогрессирования полиорганной недостаточности наступил летальный исход. Острое нарушение мозгового кровообращения имело место у 2 больных, в связи с чем проводился курс комплексной консервативной терапии с положительным эффектом в обоих случаях. Также в 1 случае в послеоперационном периоде развилась тромбоэмболия легочной артерии, ставшая причиной смерти пациента. У 1 больного после выполнения гастропанкреатодуоденальной резекции в послеоперационном периоде развилась несостоятельность швов холедохоэнтероанастомоза, что привело к вялотекущему желчному перитониту с формированием неполного наружного комбинированного желчного свища. В последующем у больного развился некроз культи поджелудочной железы с возникновением множественных межкишечных абсцессов. По поводу данных осложнений пациенту четырежды выполнялась релапаротомия. Финал заболевания осложнился острым инфарктом миокарда. В результате развившейся полиорганной недостаточности на фоне эндогенной интоксикации наступил летальный исход. В 1 случае после комбинированной субтотальной резекции желудка с резекцией поперечной ободочной кишки послеоперационный период осложнился несостоятельностью швов толстокишечного анастомоза с формированием абсцесса брюшной полости. Пациенту выполнено повторное вмешательства с ушиванием зоны несостоятельности швов анастомоза, илеостомией по Торнболлу. Ликвидация илеостомы с восстановлением непрерывности тонкой кишки выполнены через 2 месяца. Некроз поперечной ободочной кишки развился у 1 больного после резекции ее брыжейки, что явилось причиной калового перитонита. Выполненное повторное вмешательство, состоявшее из обструктивной резекции попе- 187 речной ободочной кишки, санации и тампонирования брюшной полости, не позволило избежать летального исхода вследствие прогрессирующего перитонита. В 1 случае в послеоперационном периоде отмечено формирование толстокишечного свища, который закрылся самостоятельно в результате консервативного лечения. У 1 пациента на фоне послеоперационного панкреонекроза, прогрессирующего разлитого перитонита возник некроз отводящей от гастроэнтероанастомоза петли тощей кишки, диагностированный при эндоскопическом исследовании. Развившиеся осложнения на фоне тяжести состояния больной врачебным консилиумом были признаны хирургически не корригируемыми, релапаротомия не выполнялась. В дальнейшем наступил летальный исход. Несостоятельность холецистостомы возникла в 1 случае, что потребовало ее реконструкции. У 1 пациента после вмешательства из комбинированного левостороннего торако-абдоминального доступа развился гнойный хондрит левой реберной дуги, в связи с чем проводилось местное лечение. Через 11 месяцев больной оперирован по поводу данного осложнения в торакальном отделении Ленинградской областной клинической больницы. Как уже было сказано выше, 278 (81,8%) пациентам первой группы оперативное вмешательство выполнено в объеме гастрэктомии, 59 (17,3%) – в объеме дистальной субтотальной резекции желудка, 3 (0,9%) – проксимальной субтотальной резекции желудка. Непосредственные результаты лечения больных каждой из данных подгрупп представлены в таблице 43. Подгруппа больных после выполненной проксимальной субтотальной резекцией желудка представлена малым количеством наблюдений (тремя), что делает различия в полученных непосредственных результатах лечения с пациентами других подгрупп статистически незначимыми. В целом осложнения после субтотальной резекции желудка (проксимальной и дистальной) наблюдались в 25,8%, случаев, а послеоперационная 188 летальность составила 1,6%. Таким образом, частота послеоперационных осложнений и летальность оказались достоверно выше после выполнения гастрэктомии, чем после субтотальной резекции желудка. Таблица 43. Непосредственные результаты радикальных комбинированных операций в зависимости от объема вмешательства на желудке Имели Всего Объем вмешательства пациентов Умерли осложнения (100%) Абс. % Абс. % Гастрэктомия 278 91 32,7 22 7,9 Дистальная СРЖ* 59 15 25,4 1 1,7 Проксимальная СРЖ* 3 1 33,3 - - * СРЖ – субтотальная резекция желудка Проанализированы непосредственные результаты комбинированных R0-вмешательств, включавших преобладающие в нашем исследовании варианты резекции соседних структур: брыжейки поперечной ободочной кишки, поджелудочной железы, клетчатки забрюшинного пространства, диафрагмы, печени, толстой кишки и селезенки. Резекция прочих соседних органов производилась в единичных случаях. Полученные результаты представлены в таблице 44. Относительно высоким оказался процент послеоперационных осложнений после комбинированных вмешательств, сопровождавшихся спленэктомией (36,7%), а также после резекции поджелудочной железы (35,9%) и брыжейки поперечной ободочной кишки (31,7%). Достоверно ниже оказалась частота послеоперационных осложнений после резекции толстой кишки (28,6%), диафрагмы (27,3%), клетчатки за- 189 брюшинного пространства (22,9%) и печени (8,3%). Таблица 44. Непосредственные результаты радикальных комбинированных вмешательств с резекцией различных соседних структур у больных местнораспространенным раком желудка Резецированные соседние структуры Всего Имели случаев осложнения Умерли (n=340) Абс. % Абс. % 145 46 31,7 10 6,9 Поджелудочная железа 131 47 35,9 8 6,1 Клетчатка забрюшинно- 48 11 22,9 4 8,3 Диафрагма 66 18 27,3 4 6,1 Печень 24 2 8,3 2 8,3 Толстая кишка 49 14 28,6 3 6,2 Селезенка 169 62 36,7 13 7,7 Брыжейка поперечной ободочной кишки го пространства При изучении послеоперационной летальности не выявлено значимых различий по данному показателю среди пациентов указанных подгрупп. Учитывая высокий уровень осложнений после вмешательств, сопровождавшихся резекцией поджелудочной железы, было изучено влияние подобных операций на частоту развития послеоперационного панкреатита/панкреонекроза. В нашем исследовании послеоперационный панкреатит/панкреонекроз явился наиболее частым осложнением R0-вмешательств. Из 340 больных первой группы у 131 (38,5%) оперативное лечение сопровождалось резекцией поджелудочной железы, при этом частота послеоперационного панкреатита/панкреонекроза среди пациентов данной категории составила 17,6%. Сре- 190 ди 209 (61,5%) больных, которым не выполнялось вмешательство на поджелудочной железе, данное осложнение встречалось в 5,7% случаев (табл. 45). Таблица 45. Влияние резекции поджелудочной железы на частоту послеоперационного панкреатита/панкреонекроза при местнораспространенном раке желудка Комбинированное вмешательство Всего Развился панкреатит/ пациентов панкреонекроз Абс. % Абс. % С резекцией поджелудочной железы 131 38,5 23 17,6 Без резекции поджелудочной железы 209 61,5 12 5,7 ИТОГО 340 100 35 10,3 Таким образом, при оперативном лечении местнораспространенного рака желудка вмешательство на поджелудочной железе достоверно увеличивает риск развития послеоперационного панкреатита/панкреонекроза. Таблица 46. Непосредственные результаты радикальных комбинированных вмешательств в зависимости от количества резецированных соседних структур у больных местнораспространенным раком желудка Количество резецированных соседних структур Всего Имели пациентов осложнения Умерли (n=340) Абс. % Абс. % +1 137 30 21,9 7 5,1 +2 103 34 33,0 6 5,8 +3 82 33 40,2 6 7,3 +4 18 10 55,6 4 22,2 191 Анализу подверглось влияние количества резецированных соседних структур на частоту послеоперационных осложнений и летальность после радикальных комбинированных вмешательств. При изучении данного вопроса пациенты первой группы были разделены на четыре подгруппы. В первую подгруппу вошли больные, у которых в ходе комбинированного вмешательства произведена резекция одной соседней структуры, во вторую – двух, в третью – трех, в четвертую – четырех. Первая подгруппа представлена 137 (40,3%) больными, вторая – 103 (30,3%), третья – 82 (24,1%), четвертая – 18 (5,3%). Как видно из таблицы 46, увеличение количества резецированных соседних структур ведет к достоверному росту частоты послеоперационных осложнений и летальности. Таблица 47. Непосредственные результаты радикальных комбинированных вмешательств в зависимости от локализации опухоли у больных местнораспространенным раком желудка Локализация опухоли в желудке Всего Имели пациентов осложнения Умерли (n=340) Абс. % Абс. % Верхняя треть 122 40 32,8 6 4,9 Средняя треть 149 47 31,5 13 8,7 Нижняя треть 49 14 28,6 2 4,1 Тотальный рак 20 6 30,0 2 10,0 С целью изучения непосредственных результатов радикальных вме- шательств при поражении опухолью различных отделов желудка пациенты настоящей группы разделены на четыре подгруппы в зависимости от локализации опухоли (рис. 5, рис. 18). Первую подгруппу составили 122 (35,9%) 192 пациентов с расположением опухоли в верхней трети желудка. Во вторую подгруппу вошли 149 (43,8%) больных с опухолью средней трети органа. Третья – представлена 49 (14,4%) пациентами с локализацией опухоли в нижней трети желудка, четвертая – 20 (5,9%) случаями тотального рака желудка. Непосредственные результаты хирургического лечения больных указанных выше подгрупп отражены в таблице 47. У больных с локализацией опухоли в верхней трети желудка частота послеоперационных осложнений составила 32,8%, а послеоперационная летальность – 4,9%. При локализации опухоли в средней трети органа послеоперационные осложнения встречались с частотой 31,5%, послеоперационная летальность – 8,7%. При опухолях нижней трети желудка послеоперационные осложнения отмечены в 28,6% случаев, послеоперационная летальность – в 4,1%. При тотальном раке желудка послеоперационный период осложнился в 30% случаев, летальность составила 10%. Таким образом, не отмечено статистически достоверной разницы в частоте послеоперационных осложнений и летальности после выполнения радикальных комбинированных вмешательств больным местнораспространенным раком желудка в зависимости от локализации опухоли в различных отделах желудка. При изучении влияния макроскопического типа роста опухоли желудка на непосредственные результаты радикального оперативного лечения больные первой группы были разделены на четыре подгруппы (рис. 19). Наиболее благоприятное течение послеоперационного периода наблюдалось при экзофитном и блюдцеобразном типах опухолевого роста. В данных подгруппах летальных исходов не зарегистрировано, послеоперационные осложнения встречались с частотой 21,4% и 22,2%, соответственно (табл. 48). У больных с инфильтративно-язвенным типом роста послеоперационные осложнения встречались с частотой 29,8%, а летальные исходы отмечены в 6,8% случаев. 193 Самой высокой оказалась частота послеоперационных осложнений (38,8%) и летальности (9,7%) в подгруппе пациентов с диффузноинфильтративным типом роста опухоли. Таблица 48. Непосредственные результаты радикальных комбинированных вмешательств в зависимости от макроскопических типах роста опухоли у больных местнораспространенным раком желудка Макроскопический тип роста опухоли (классификация Всего пациентов Имели Умерли осложнения (n=340) Абс. % Абс. % I 28 6 21,4 - - II 18 4 22,2 - - III 191 57 29,8 13 6,8 IV 103 40 38,8 10 9,7 Borrmann) Как показал проведенный анализ, различия в частоте послеоперационных осложнений между подгруппами больных с I, II и III макроскопическими типами роста опухоли по Borrmann оказались незначимыми. В то же время достоверно наименее благоприятно протекал (по сравнению со всеми изученными подгруппами) ранний послеоперационный период у больных с диффузно-инфильтративным типом роста опухоли. Данное обстоятельство, вероятно, связано с более частым распространением инфильтративной опухоли на несколько соседних органов одновременно, что потребовало более частого выполнения пациентам данной категории мультиорганных резекций. В зависимости от степени гистопатологической дифференцировки пациенты первой группы были разделены на 4 подгруппы (рис. 20). 194 Как видно из таблицы 49, достоверно наиболее благоприятными непосредственные результаты оказались в подгруппах больных с высокой и средней степенью гистопатологической дифференцировки. В первой – послеоперационные осложнения наблюдались в 7,7% случаев, а летальность не отмечена. Во второй – частота осложнений составила 22,4% случаев, летальные исходы – в 4,1%. Таблица 49. Непосредственные результаты радикальных комбинированных вмешательств в зависимости от степени гистопатологической дифференцировки опухоли у больных местнораспространенным раком желудка Степень гистопатоло- Всего Имели гической дифферен- пациентов осложнения цировки опухоли (n=340) Абс. % Абс. % G1 13 1 7,7 - - G2 98 22 22,4 4 4,1 G3 187 64 34,2 15 8,0 G4 42 20 47,6 4 9,5 Умерли Наименее благоприятные (p<0,05) результаты отмечены при G3 и G4 степенях гистопатологической дифференцировки. В подгруппе пациентов с низкой степенью гистопатологической дифференцировки – частота послеоперационных осложнений достигла 34,2%, послеоперационная летальность 8,0%, с недифференцированным раком – 47,6% и 9,5%, соответственно. Подобные результаты могут быть обусловлены более частым распространением опухоли желудка на два и более соседних органа при G3 и G4 степенях гистопатологической дифференцировки, что влечет за собой увеличение доли мультиорганных резекций у больных данных категорий. Изучено влияние объема внутрибрюшной лимфодиссекции на непосредственные результаты радикальных вмешательств при местнораспростра- 195 ненном раке желудка. При этом больные были разделены на две группы: в первую вошли 44 пациента, которым произведена D1 диссекция, во вторую – 296 больных после выполнения лимфодиссекции в объеме D2. Как видно из таблицы 50, непосредственные результаты вмешательств, сопровождавшихся D2 лимфодиссекцией, оказались хуже, чем операции с D1 лимфодиссекцией: частота осложнений составила 32,8% против 27,3% послеоперационная летальность 7,1% против 4,5%. Однако статистический анализ результатов показала недостоверность отмеченных различий. Таблица 50. Непосредственные результаты радикальных комбинированных вмешательств в зависимости от объема внутрибрюшной лимфодиссекции у больных местнораспространенным раком желудка Объем Всего Имели внутрибрюшной пациентов осложнения лимфодиссекции (n=340) Абс. % Абс. % D1 44 12 27,3 2 4,5 D2 296 97 32,8 21 7,1 Умерли 5.1.2 Непосредственные результаты паллиативных комбинированных вмешательств у больных местнораспространенным раком желудка Изучены непосредственные результаты хирургического лечения 37 пациентов, составивших вторую группу больных местнораспространенным раком желудка, которым были выполнены паллиативные комбинированные вмешательства. 26 (70,3%) пациентов данной группы оперированы в объеме гастрэктомии. При этом всем оперированным сформирован инвагинационный эзофагоэнтероанастомоз на изолированной по Ру петле тонкой кишки в моди- 196 фикации К.Н. Цацаниди. 11 (29,7%) пациентам оперативное вмешательство выполнено в объеме дистальной субтотальной резекции желудка, после которой формировались впередиободочный гастроэнтероанастомоз на длинной петле тонкой кишки в модификации Бальфура и энтероэнтероанастомоз по Брауну. У 22 (59,5%) больных второй группы паллиативный характер вмешательства был обусловлен наличием макроскопической резидуальной опухоли (R2). Из них 10 пациентам была выполнена дистальная субтотальная резекция желудка, другим 12 – гастрэктомия. В 15 (40,5%) случаях вмешательство, интраоперационно расцененное как радикальное, но по результатам гистологического исследования операционного материала признано паллиативным в связи с наличием микроскопической резидуальной опухоли по линии резекции (R1). Всем 15 пациентам данной подгруппы выполнены комбинированные вмешательства в объеме гастрэктомии. Послеоперационная летальность после паллиативных комбинированных операций составила 5,4% (умерли 2 больных). Послеоперационные осложнения после паллиативных комбинированных вмешательств наблюдались в 5 (13,5%) случаях. При этом в 2 (5,4%) потребовалось выполнение повторных операций. Как видно из таблицы 51, в послеоперационный периоде формирование абсцессов брюшной полости было отмечено у 3 больных указанной группы. При этом у 2 из них был диагностирован поддиафрагмальный абсцесс, явившийся в 1 случае следствием несостоятельности швов эзофагоэнтероанастомоза, в другом - неадекватного дренирования верхнего этажа брюшной полости. В обоих случаях проводилось консервативная терапия, гнойные полости очистились через имевшиеся дренажные каналы. У 1 больного подпеченочного абсцесс сформировался в ответ на развившийся послеоперационный панкреонекроз. Пациенту потребовалось выполнение релапаротомии с санацией и дренированием брюшной полости. 197 Однако прогрессирование панкреонекроза, эндогенной интоксикации на фоне очаговой пневмонии обусловили развитие острой почечной и печеночной недостаточности, что повлекло за собой смерть больного. Таблица 51. Структура послеоперационных осложнений и летальных исходов у больных местнораспространенным раком желудка после паллиативных комбинированных вмешательств Послеоперационные осложнения Количество Умерли Абс. % Абс. % 3 8,1 - - 1 2,7 1 2,7 1 2,7 - - Нозокомиальная пневмония 1 2,7 - - Внутрибрюшное кровотечение 1 2,7 - - Острый инфаркт миокарда 1 2,7 1 2,7 Абсцесс брюшной полости Послеоперационный панкреатит, панкреонекроз Несостоятельность швов эзофагоэнтероанастомоза Внутрибрюшное кровотечение диагностировано у 1 больного на вторые сутки после операции, что потребовало выполнения релапаротомии. Источником кровотечения явились поврежденные капсула селезенки и парапанкреатическая клетчатка в области хвоста поджелудочной железы. Были произведены спленэктомия, резекция хвоста поджелудочной железы. В дальнейшем послеоперационный период протекал гладко. У 1 пациента на четвертые сутки послеоперационного периода диагностирован острый инфаркт миокарда. Через сутки больной скончался от прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности. 198 5.1.3 Непосредственные результаты симптоматических и эксплоративных вмешательств у больных местнораспространенным раком желудка 69 больным местнораспространенным раком желудка резекционные вмешательства выполнить не удалось. Оперативное лечение в отношении 35 (50,7%) пациентов данной категории было ограничено формированием обходного гастроэнтероанастомоза по Вельфлеру с межкишечным соустьем по Брауну, 5 (7,2%) оперированным выполнена энтеростомия по Майдлю и в 29 (42,1%) случаях произведена эксплоративная лапаротомия (рис. 25). Послеоперационные осложнения после нерезекционных вмешательств наблюдались в 2 (2,9%) случаях. В обоих случаях имели место нагноения послеоперационных ран. На фоне местного лечения и антибактериальной терапии раны у обоих пациентов очистились и зажили. Послеоперационной летальности в данной группе больных не зарегистрировано (табл. 52). Таблица 52. Структура послеоперационных осложнений и летальных исходов у больных местнораспространенным раком желудка после симптоматических и эксплоративных вмешательств Послеоперационные осложнения Нагноение послеоперационной раны Количество Умерли Абс. % Абс. % 2 2,9 - - 5.2 Отдаленные результаты хирургического лечения местнораспространенного рака желудка По состоянию на 31 декабря 2013 года отдаленную выживаемость удалось проследить у 370 больных местнораспространенным раком желудка из 446 оперированных (82,9%). Как видно на рисунке 54, общая 1-годичная выживаемость больных местнораспространенным раком желудка составила 50,8% (188 больных), 2- 199 летняя – 29,7% (111 человек), 3-летняя – 23,2% (86 пациентов), 4 летняя – 19,5% (72 больных), 5- летняя – 18,1% (67 пациентов). 100% Кумулятивная выживаемость по Kaplan-Meier, % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% -10% 0 6 12 18 24 30 36 42 48 Продолжительность жизни, мес. 54 60 66 Рис. 54. Выживаемость больных местнораспространенным раком желудка после хирургического лечения Медиана выживаемости составила 12 месяцев. 5.2.1 Отдаленные результаты радикальных хирургических вмешательств у больных местнораспространенным раком желудка Отдаленная выживаемость прослежена у 278 больных, перенесших радикальные вмешательства. Более 1 года от момента операции прожили 169 радикально опериро- 200 ванных больных (60,8%), более 2 лет – 105 (37,8%), более 3 лет – 83 (29,9%), более 4 лет – 72 (25,9%), более 5 лет – 67 (24,1%) (рис. 55). Медиана выживаемости достигла 16 месяцев. 100% Кумулятивная выживаемость по Kaplan-Meier, % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% -10% 0 6 12 18 24 30 36 42 48 Продолжительность жизни, мес 54 60 66 Рис. 55. Выживаемость больных местнораспространенным раком желудка после радикальных вмешательств С целью выяснения условий, влияющих на отдаленные результаты радикального хирургического лечения больных местнораспространенным раком желудка, изучена зависимость выживаемости пациентов первой группы от различных факторов. При исследовании зависимости выживаемости пациентов от количества резецированных соседних структур выяснено, что из 278 пациентов первой группы, у которых изучены отдаленные результаты лечения, резекция лишь одного соседнего органа в ходе комбинированного вмешательства про- 201 изведена 109 больным. При этом 1-годичная выживаемость достигала 64,8%, 2-летняя – 42,6%, 3-летняя – 35,2%, 4-летняя – 31,6%, 5-летняя – 29,4%. Медиана выживаемости в данной подгруппе составила 16 месяцев. 100% Кумулятивная выживаемость по Kaplan-Meier, % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% -10% 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Продолжительность жизни, мес. 1 орган 2 органа 3 органа 4 органа Рис. 56. Выживаемость больных местнораспространенным раком желудка после комбинированных R0 вмешательств с резекцией различного количества соседних структур В подгруппе оперированных (89 человека), перенесших резекцию двух соседних органов, 1-годичная выживаемость составила 61,4%, 2-летняя – 40,9%, 3-летняя – 34,1%, 4-летняя – 29,8%, 5-летняя – 29,2%. Медиана выживаемости – 18 месяцев. Среди 66 пациентов, которым одномоментно резецированы три соседних органа, 1 год прожили 54,5% оперированных, 2 года – 30,3% больных, 3 года – 21,1% оперированных, 4 года – 18,2% пациентов, 5 лет – 15,2% чело- 202 век. Медиана выживаемости – 14 месяцев. Из лиц, которым выполнена резекция четырех соседних органов, отдаленные результаты удалось проследить лишь у 14 пациентов. При этом 1 год прожили 57,1% больных, 2 года – 14,3% человек. 3-летней выживаемости в данной подгруппе не наблюдалось. Медиана выживаемости составила 12 месяцев. Как видно на рисунке 56, различия в отдаленных результатах лечения после R0-вмешательств с резекцией одной либо двух соседних структур оказались статистически незначимыми. Однако выживаемость пациентов данных подгрупп была достоверно лучше, чем после вмешательств с резекцией трех и более окружающих органов. 100% Кумулятивная выживаемость по Kaplan-Meier, % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% -10% 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Продолжительность жизни, мес. ГЭ СРЖ Рис. 57. Выживаемость больных местнораспространенным раком желудка после выполнения комбинированных R0 гастрэктомии (ГЭ) и субтотальной резекции желудка (СРЖ) 203 Таким образом, отмечено, что увеличение количества резецированных соседних органов в ходе радикальных комбинированных вмешательств, обусловленное более обширным местным распространением опухоли желудка (одномоментным поражением большего количества соседних структур), сопровождалось ухудшением отдаленных результатов лечения. Были изучены отдаленные результаты радикальных операций в зависимости от объема вмешательства на желудке, которые удалось проследить у 224 больных после выполненной гастрэктомии и 54 пациентов после субтотальной резекции желудка (рис. 57). 1-летняя выживаемость после перенесенной гастрэктомии достигла 61,3%, 2-летняя – 37,8%, 3-летняя – 30,6%, 4-летняя – 25,9%, 5-летняя – 24,6%. Медиана выживаемости в данной подгруппе – 16 месяцев. Среди больных, которым выполнена субтотальная резекция желудка, 1 год прожили 59,3% человек, 2 года – 37,1% пациентов, 3 года – 26,0% оперированных, 4 года – 26,0% человек, 5 лет – 22,2% пациентов. Медиана выживаемости также составила 16 месяцев. Полученные результаты показали отсутствие достоверных различий в отдаленных результатах хирургического лечения больных местнораспространенным раком желудка после перенесенных гастрэктомии либо субтотальной резекции желудка. Была проанализирована выживаемость пациентов первой группы с преобладающими в нашем исследовании вариантами инвазии опухоли желудка в различные соседние органы и структуры (рис. 58, табл. 53). Из 278 больных первой группы, среди которых удалось отследить отдаленные результаты хирургического лечения, у 135 оперированных опухоль желудка распространялась на брыжейку поперечной ободочной кишки, у 111 – на поджелудочную железу, у 54 – на диафрагму, у 34 – на клетчатку забрюшинного пространства, у 24 – на толстую кишку, у 22 – на селезенку, у 18 – на печень. Опухолевая инвазия в другие органы и структуры среди указанных 278 больных наблюдалась в единичных случаях. 204 100% Кумулятивная выживаемость по Kaplan-Meier, % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% -10% 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Продолжительность жизни, мес. mesocolon поджелудочная железа диафрагма забрюшинное пространство толстая кишка селезенка печень Рис. 58. Выживаемость больных местнораспространенным раком желудка после комбинированных R0 вмешательств при инвазии опухоли в различные соседние органы Как видно на рисунке 57, а также из таблицы 53, более благоприятных отдаленных результатов лечения удалось достигнуть при поражении опухолью желудка печени (5-летняя выживаемость достигла 44,4%), брыжейки поперечной ободочной кишки (более 5 лет прожило 29,3% пациентов), толстой кишки (5-летняя выживаемость составила 33,3%). Достоверно менее благоприятные результаты отмечены после хирургического лечения больных с распространением опухоли желудка на клетчатку забрюшинного пространства (5-летняя выживаемость составила 5,9%), селезенку (9,1%), поджелудочную железу (10,9%). 205 Таблица 53. Выживаемость больных после радикальных вмешательств Брыжейка поперечной Медиана выживаемости 5 лет 4 года 3 года 2 года структуры Выживаемость 1 год Пораженные соседние Всего случаев при инвазии опухоли желудка в различные соседние структуры 135 59,7% 40,3% 34,3% 32,8% 29,6% 16 мес. 111 61,8% 34,5% 18,2% 12,7% 10,8% 15 мес. 54 66,7% 33,3% 33,3% 27,8% 25,4% 16 мес. 34 41,2% 23,5% 11,8% Толстая кишка 24 58,3% 50,0% 37,5% 33,3% 33,3% 19 мес. Селезенка 22 54,6% 18,2% 13,6% Печень 18 77,8% 55,6% 44,4% 44,4% 44,4% 27 мес. ободочной кишки Поджелудочная железа Диафрагма Забрюшинное пространство 8,8% 9,1% 5,9% 8 мес. 9,1% 13 мес. Изучены отдаленные результаты радикальных вмешательств у больных местнораспространенным раком желудка с разными макроскопическими типами роста опухоли. Выживаемость пациентов с экзофитным макроскопическим типом роста опухоли (Borrmann I) прослежена у 26 человек. 1 год прожили 76,9% оперированных , 2 года – 53,8%, 3 года – 46,2%, 4 года – 30,8%, 5 лет – 30,8% 206 (рис. 59). Медиана выживаемости достигла 27 месяцев. 100% Кумулятивная выживаемость по Kaplan-Meier, % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% -10% 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 Продолжительность жизни, мес. 60 66 I II III IV Рис. 59. Выживаемость после комбинированных R0 вмешательств у больных местнораспространенным раком желудка с различными макроскопическими типами роста опухоли Отдаленные результаты лечения у лиц с блюдцеобразной опухолью желудка (Borrmann II) удалось последить лишь у 18 человек. Из них 1 год прожили 61,1% пациентов. 2-годичный рубеж преодолели 33,3% больных, 3летний – 22,2%, 4-летняя – 16,7%, 5-летняя – 16,7%. Медиана выживаемости – 15 месяцев. 1-годичная выживаемость в подгруппе больных с инфильтративноязвенным типом роста опухоли (Borrmann III) составила 65,6% (103 пациент из 157 прослеженных случаев), 2-летняя – 42,3%, 3-летняя – 30,8%, 4-летняя – 28,1%, 5-летняя – 24,8%. Медиана выживаемости составила 17 месяцев. 207 При диффузно-инфильтративном типе роста опухоли (Borrmann IV) из 77 проанализированных случая 1 год после хирургического лечения прожили 52,6% больных, 2 года – 28,9%, 3 года – 26,3%, 4 года – 23,4%, 5 лет – 23,4%. Медиана выживаемости – 13 месяцев. Полученные данные свидетельствуют о достоверно более благоприятных отдаленных результатах хирургического лечения при экзофитном типе роста опухоли. Различия в выживаемости после комбинированных R0 вмешательств у больных местнораспространенным раком желудка с другими (II, III и IV) макроскопическими типами роста опухоли в нашем исследовании оказались недостоверными. 100% Кумулятивная выживаемость по Kaplan-Meier, % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% -10% 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 Продолжительность жизни, мес. 60 66 G1 G2 G3 G4 Рис. 60. Выживаемость после комбинированных R0 вмешательств у больных местнораспространенным раком желудка с разной степенью гистопатологической дифференцировки опухоли Проанализированы отдаленные результаты радикальных вмешательств 208 в зависимости от степени гистопатологической дифференцировки опухоли желудка. Выживаемость лиц с высокой степенью гистопатологической дифференцировки опухоли (G1) удалось проследить лишь у 12 человек. Все они прожили более 1 года. 2 года пережило 66,7% оперированных. Более 3 лет прожили 50% больных, ими же представлена 4-летняя и 5-летняя летняя выживаемость. Медиана выживаемости для указанной подгруппы достигла 33 месяцев (рис. 60). Среди 85 пациентов со средней степенью гистопатологической дифференцировки (G2) опухоли, у которых удалось проследить отдаленные результаты лечения, 1-летняя выживаемость составила 73,8%, 2-летняя – 42,9%, 3летняя – 33,3%, 4-летняя – 25,6%, 5-летняя – 22,4%. Медиана выживаемости – 16 месяцев. Из 159 больных с низкой степенью гистопатологической дифференцировки опухоли (G3) 1 год прожили 55,7% пациентов, 2 года – 34,2%, 3 года – 26,6%, 4 года – 25,2%, 5 лет - 23,8%. Медиана выживаемости в данной подгруппе составила 14 месяцев. Отдаленные результаты лечения при наличии недифференцированного рака (G4) желудка изучены в 22 случаях. 1-годичная выживаемость в данной подгруппе составила 45,5%, 2-летняя – 36,3%, 3-летняя – 27,3%, 4-летняя – 18,2%, 5-летняя – 18,2%. Медиана выживаемость – 10 месяцев. Полученные результаты указывают на достоверно более благоприятный прогноз в отношении выживаемости больных при высокой степени (G1) гистопатологической дифференцировки опухоли. При сравнении отдаленных результатов лечения пациентов других (G2, G3 и G4) подгрупп выборки оказались однородными по исследуемому признаку (p>0,05). При изучении зависимости отдаленных результатов R0 вмешательств от степени регионарного метастазирования пациенты первой группы были разделены на подгруппы в зависимости от степени лимфогенного метастазирования (определявшейся в соответствии с классификацией UICC 2009 года 209 на основании патоморфологического исследования операционного материала). При отсутствии регионарных метастазов (N0), отмеченном у 109 пациентов, 1-годичная выживаемость достигла 80,7%, 2-летняя – 55,0%, 3-летняя – 44,9%, 4-летняя – 40,4%, 5-летняя – 39,4%. Медиана выживаемости для указанной подгруппы – 25 месяцев (рис. 61). 100% Кумулятивная выживаемость по Kaplan-Meier, % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% -10% 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 Продолжительность жизни, мес. 60 66 N0 N1 N2 N3a N3b Рис. 61. Выживаемость после комбинированных R0 вмешательств у больных местнораспространенным раком желудка с разной степенью регионарного метастазирования У 61 больного с диагностированной степенью регионарного метастазирования N1 1-годичная выживаемость составила 72,1%, 2-летняя – 45,9%, 3летняя – 37,7%, 4-летняя – 29,5%, 5-летняя – 24,6%. Медиана выживаемости 210 составила 22 месяца. При регионарном метастазировании N2, зарегистрированном у 31 оперированных, 54,8% больных прожили более 1 года, 38,7% – 2 лет, 29,0% – 3 лет, 22,6% – 4 лет, 16,1% – 5 лет. Медиана выживаемости для больных данной категории – 13 месяцев. Из 61 пациента с лимфогенным метастазированием N3a 1 год пережили 44,3% человек, 2 года – 22,9%, 3 года – 16,4%, 4 года – 13,1%, 5 лет – 13,1%. Медиана выживаемости – 6 месяцев. Степень лимфогенного метастазирования N3b наблюдалась в 16 случаях. При этом 1-годичная выживаемость составила 31,3%, 2-летней выживаемости не наблюдалось. Медиана выживаемости не превысила 7 месяцев. Таким образом, регионарное метастазирование является неблагоприятным прогностическим фактором в отношении отдаленных результатов лечения больных местнораспространенным раком желудка, а увеличение степени лимфогенного метастазирования статистически достоверно снижает выживаемость пациентов. Наиболее неблагоприятные результаты получены у больных раком желудка pT4bN3bM0, ни один из которых не пережил срок в 2 года. Также изучены отдаленные результаты радикального хирургического лечения рака желудка в зависимости от объема выполненной внутрибрюшной лимфодиссекции. Из 278 пациентов D1 диссекция выполнена 27 оперированным, а D2 – 251 больному. После вмешательств с D1 диссекцией 1 год прожило 44,4% пациентов, 2 года –37,0%, 3 года – 25,9%, 4 года –18,5%. Более 5 лет в исследуемой подгруппе не прожил ни один больной. Медиана выживаемости составила 11 месяцев (рис. 62). После операций, сопровождавшихся D2 диссекцией, 1-годичная выживаемость составила 62,5%, 2-летняя – 37,8%, 3-летняя – 30,3%, 4-летняя – 26,7%, 5-летняя – 25,9%. Медиана выживаемости – 16 месяцев. 211 100% Кумулятивная выживаемость по Kaplan-Meier, % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% -10% 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 Продолжительность жизни, мес. 60 66 D1 D2 Рис. 62. Выживаемость больных местнораспространенным раком желудка после комбинированных R0 вмешательств с разным объемом внутрибрюшной лимфодиссекции Выживаемость больных местнораспространенным раком желудка после R0 вмешательств оказалась достоверно выше при выполнении расширенной лимфодиссекции в объеме D2 в сравнении с D1 диссекцией. Произведен анализ зависимости отдаленных результатов радикальных вмешательств от возраста пациентов (рис. 63). Из 278 больных первой группы, у которых прослежены отдаленные результаты лечения, возраст 38 (13,7%) пациентов находился в интервале 41-50 лет, 63 (22,7%) больных – в интервале 51-60 лет, 123 (44,2%) больных – в интервале 61-70 лет, 54 (19,4%) человек были старше 70 лет. 212 100% 90% Кумулятивная выживаемость по Kaplan-Meier, % 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% -10% 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Продолжительность жизни, мес. 41-50 лет 51-60 лет 61-70 лет старше 70 лет Рис. 63. Выживаемость после комбинированных R0 вмешательств у больных местнораспространенным раком желудка разных возрастных групп В подгруппе лиц в возрастном интервале 41-50 лет 1 год прожили 63,2% оперированных, 2 года – 21,1% пациентов. 10,5% больных пережили срок в три года и прожили более 5 лет. Медиана выживаемости составила 13 месяцев. 1-годичная выживаемость больных в возрасте 51-60 лет составила 58,7%, 2-летняя – 38,1%, 3-летняя – 31,7%, 4-летняя – 19,0%, 5-летняя – 12,7%. Медиана выживаемости для данной подгруппы – 15 месяцев. В подгруппе больных в возрасте от 61 до 70 лет 1-годичная достигла 59,3%, 2-летняя – 43,1%, 3-летняя – 34,1%, 4-летняя – 27,6%, 5-летняя – 24,4%. Медиана выживаемости достигла 17 месяцев. Среди пациентов старше 70 лет 1 год прожили 64,8% оперированных, 2 213 года – 35,2% человек, 3 года – 27,8% больных, 4 года –22,2% пациентов, 5 лет – 20,4% оперированных. Медиана выживаемости – 15 месяцев. Наиболее благоприятные отдаленные результаты хирургического лечения отмечены в подгруппе больных в возрасте от 61 до 70 лет. Прогноз в отношении выживаемости больных местнораспространенным раком желудка более молодого возраста достоверно хуже, наименее благоприятные результаты получены в подгруппе оперированных в возрасте от 41 до 50 лет. 5.2.2 Отдаленные результаты паллиативных комбинированных хирургических вмешательств у больных местнораспространенным раком желудка 100% Кумулятивная выживаемость по Kaplan-Meier, % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% -10% 0 6 12 18 24 30 36 42 48 Продолжительность жизни, мес. 54 60 66 Рис. 64. Выживаемость больных местнораспространенным раком желудка после паллиативных комбинированных вмешательств 214 Из 37 больных, которым были выполнены паллиативные комбинированные вмешательства, 2 пациента умерли в раннем послеоперационном периоде вследствие развившихся осложнений. У остальных 35 (94,6%) пациентов удалось проследить отдаленные результаты лечения. 1-годичная выживаемость составила 51,4%, 2-летняя – 22,9%, 3-летняя – 5,7%. 4 года из пациентов второй группы исследования не прожил ни один. Медиана выживаемости больных после паллиативных комбинированных вмешательств составила 12 месяцев (рис. 64). 5.2.3 Отдаленные результаты симптоматических и эксплоративных вмешательств у больных местнораспространенным раком желудка 100% Кумулятивная выживаемость по Kaplan-Meier, % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% -10% 0 6 12 18 24 30 36 42 48 Продолжительность жизни, мес. 54 60 66 Рис. 65. Выживаемость больных местнораспространенным раком желудка после симптоматических и эксплоративных вмешательств 215 Из 69 пациентов третьей группы исследования, которым вследствие распространенности опухолевого процесса оперативное лечение было ограничено формированием обходных анастомозов, питательных стом либо пробной лапаротомией, отдаленные результаты лечения прослежены у 57 (82,6%). Из числа пациентов данной группы более 1 года прожили лишь 2 больных, что составило 3,5%. 2-летней выживаемости после подобных вмешательств не наблюдалось (рис. 65). Медиана выживаемости в настоящей группе составила лишь 4 месяца. 5.3 Резюме Среди всех больных местнораспространенным раком желудка послеоперационные осложнения наблюдались у 114 (25,6±1,8%) пациентов. Наиболее частыми осложнениями стали: абсцессы брюшной полости – отмечены в 36 (8,1±0,7%) случаях, послеоперационный панкреа- тит/панкреонекроз – в 36 (8,1±0,7%) случаях, нозокомиальная пневмония в – 15 (3,4±0,3%) случаях, несостоятельность швов эзофагоэнтероанастомоза – в 14 (3,1±0,3%) случаях. Послеоперационная летальность составила 5,6±0,5% (25 случаев). Осложнения после радикальных (R0) комбинированных вмешательств наблюдались у 107 (31,5±2,3%) пациентов первой группы. При этом у 66 (19,4±1,7%) больных послеоперационные осложнения потребовали выполнения релапаротомии, из них 8 (2,4±0,2%) пациентам повторные операции выполнялись дважды, а 2 (0,6±0,1%) – трижды и 3 (0,9%±0,1%) – четырежды. Послеоперационная летальность достигла 6,8±0,7% (умерли 23 больных). Осложнения после паллиативных комбинированных вмешательств наблюдались в 5 (13,5±3,9%) случаях. При этом в 2 (5,4±1,7%) – потребовалось выполнение повторных операций. Послеоперационная летальность по- 216 сле паллиативных комбинированных операций составила 5,4±1,7% (умерли 2 больных). После симптоматических и эксплоративных вмешательств послеоперационные осложнения зарегистрированы в 2 (2,9%±0,7%) случаях. Послеоперационной летальности не отмечено. За достоверно неблагоприятное течение раннего послеоперационного периода у радикально оперированных больных местнораспространенным раком желудка ответственна возросшая степень хирургической агрессии в отношении указанной категории пациентов, а именно – большой удельный вес (59,7%) выполнения мультиорганных резекций. При выполнении паллиативных комбинированных операций мультиорганные резекции не выполнялись. Более детально изучалось влияние факторов прогноза на непосредственные результаты радикальных операций. Так, наблюдалось достоверное повышение частоты послеоперационных осложнений и летальности при расширении объема вмешательства на желудке до гастрэктомии (32,7±2,6% и 7,9±0,9% против 25,4±4,9% и 1,7±0,4% при субтотальной резекции желудка), увеличении количества резецированных соседних структур (до 55,6±12,1% и 22,2±8,5% при резекции четырех окружающих органов против 21,9±2,9% и 5,1±0,8% при резекции одной соседней структуры). Как показало исследование, достоверно неблагоприятными прогностическими факторами в отношении непосредственных результатов радикальных вмешательств оказались диффузно-инфильтративный макроскопический тип роста и низкие степени гистопатологической дифференцировки опухоли, что также обусловлено расширением объема вмешательства за счет резекции большего количества соседних структур, вовлекаемых в опухолевый процесс при данных вариантах строения опухоли. При IV типе роста по Borrmann частота осложнений достигала 38,8±4,6%, летальность – 9,7±1,7%. При G3 и G4 степенях гистопатологической дифференцировки осложнения встречались в 34,2±3,2% и 47,6±7,7% случаях, а послеоперационная летальность – в 217 8,0±1,1% и 9,5±2,7%, соответственно. Не отмечено статистически значимой зависимости непосредственных результатов лечения от локализации опухоли в желудке, а также от объема выполненной лимфодиссекции (D1 либо D2). Частота послеоперационных осложнений у пациентов первой группы была выше после комбинированных вмешательств, сопровождавшихся спленэктомией (36,7±3,5%), резекцией поджелудочной железы (35,9±3,9%), брыжейки поперечной ободочной кишки (31,7±3,5%). Наименьший процент послеоперационных осложнений имел место после операций, сопровождавшихся резекцией печени (8,3±3,2%). Отмечена прямая зависимость между частотой развития послеоперационного панкреатита/панкреонекроза и частотой вмешательств на поджелудочной железе. Таким образом, настоящее исследование показало решающее влияние, оказываемое на непосредственные результаты хирургического лечения, степени хирургической агрессии. Непосредственные результаты паллиативных комбинированных вмешательств при местнораспространенном раке желудка являлись вполне удовлетворительными, а частота послеоперационных осложнений и летальности после комбинированных паллиативных операций не превышали таковые после радикальных вмешательств. Отдаленные результаты хирургического лечения удалость проследить у 370 больных местнораспространенным раком желудка. Установлено, что общая 5-летняя выживаемость больных данной категории после хирургического лечения составила 18,1±1,5%. Медиана выживаемости составила 12 месяцев. Из 340 пациентов, перенесших радикальные (R0) операции, выживаемость изучена у 278 (81,8%) больных. 5-летняя выживаемость у радикально оперированных больных составила 24,1±2,2%. Медиана выживаемости достигла 16 месяцев. Среди 37 пациентов, перенесших паллиативные комбинированные вмешательства, отдаленная выживаемость прослежена у 35 (94,6%) больных. 218 3 года после операции пережили 5,7±1,8%, 4-летняя выживаемость отсутствовала. Медиана выживаемости составила 12 месяцев. Отдаленные результаты лечения удалось проследить у 57 (82,6%) из 69 больных, перенесших эксплоративные и симптоматические вмешательства. Более 1 года прожили лишь 3,5±0,9% оперированных. 2-летней выживаемости после подобных операций не наблюдалось. Медиана выживаемости для указанной группы – 4 месяца. Результаты хирургического лечения больных местнораспространенным раком желудка после радикальных операций можно считать относительно благоприятными. Неудовлетворительные отдаленные результаты эксплоративных и симптоматических операций оправдывают выполнение паллиативных комбинированных вмешательств при местнораспространенном раке желудка, которые не только оптимизируют качество жизни пациентов, но и способны улучшить их выживаемость. Таким образом, при местнораспространенном раке желудка, когда радикальная операция невозможно из-за распространенности опухолевого процесса, выполнение паллиативной комбинированной операции оправдано улучшением выживаемости больных. Влияние различных фактов прогноза на отдаленные результаты хирургического лечения больных местнораспространенным раком желудка проанализировано при изучении показателей выживаемости пациентов, перенесших радикальные комбинированные вмешательства. Как показало исследование, достоверно неблагоприятными прогностическими факторами в отношении отдаленных результатов хирургического лечения местнораспространенного рака желудка явились: – обширный местнораспространенным опухолевый процесс, обусловливающий необходимость выполнения комбинированного вмешательства с резекцией более двух соседних структур (5-летняя выживаемость при резекции трех соседних структур снизилась до 15,2±3,1%, а при резекции четырех – отсутствовала 3-летняя выживаемость); 219 – распространение опухоли желудка на клетчатку забрюшинного пространства (5-летняя выживаемость – 5,9±1,9%), селезенку (9,1±3,6%), поджелудочную железу (10,8±1,8%); – обширного регионарное метастазирование (5-летняя выживаемость при раке желудка рT4bN3aM0 составила 13,1±2,9%, при pT4N3bM0 отсутствовала 2-летняя выживаемость); – выполнение внутрибрюшной лимфодиссекции в объеме D1 (4 года прожило 18,5±5,9% больных, 5-летняя выживаемость не наблюдалась); – относительно молодой возраст (от 41 до 50 лет) больных, 5-летняя выживаемость которых составила 10,5±3,1%. К относительно благоприятным прогностическим факторам на основе проведенного анализа относятся: – инвазия рака желудка не более чем в два соседних органа (5-летняя выживаемость достигла 29,4±3,9%); – распространение опухоли желудка на печень (5-летняя выживаемость достигла 44,4±12,1%), брыжейку поперечной ободочной кишки (более 5 лет прожило 29,6±3,5% пациентов), толстую кишку (5-летняя выживаемость составила 33,3±9,3%); – экзофитный тип роста опухоли (Borrmann I) (5-летняя выживаемость 30,8±8,5%); – наличие высокодифференцированной (G1) опухоли (5 лет прожили 50,0±15,4% пациентов); – отсутствие регионарных метастазов (срок в 5 лет пережили 39,4%±4,5% оперированных); – выполнение внутрибрюшной лимфодиссекции в объеме D2 (5выживаемость достигла 25,9±2,4%); – возраст пациентов в интервале от 61 до 70 лет (5-летняя выживаемость 24,4±3,3%). Не отмечено достоверной разницы в выживаемости пациентов с различным объемом вмешательства на желудке (гастрэктомия или субтотальная 220 резекция желудка). Таким образом, при местнораспространенном раке желудка комбинированные вмешательства при возможности полного удаления опухоли (R0) характеризуются относительно благоприятными результатами лечения. Распространение опухоли, требующее резекции трех соседних органов, статистически значимо ухудшает отдаленные результаты хирургического лечения местнораспространенного рака желудка, а четырех – делает их неудовлетворительными. Но даже такой объем комбинированного вмешательства оправдан достоверно более благоприятными отдаленными результатами лечения по сравнению с эксплоративными и симптоматическими операциями. Крайне неблагоприятны отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка T4N3M0, когда выполнение R0-вмешательства не улучшает выживаемость больных. Паллиативные комбинированные вмешательства при местнораспространенном раке желудка способны не только бороться с жизнеугрожающими осложнениями опухолевого процесса, повышать качество жизни больных, но также, не увеличивая частоту послеоперационных осложнений и летальности, улучшают выживаемость пациентов. Наличие 5-летней выживаемости практически во всех подгруппах радикально оперированных пациентов оправдывает активную хирургическую позицию в отношении местнораспространенного рака желудка, которая должна сочетаться с индивидуальной оценкой комбинации прогностических факторов. ГЛАВА 6. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ВИДЕО- АССИСТИРОВАННЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА Анализу подверглись результаты 45 видеоассистированных вмешательств, которые выполнены с декабря 2009 года по июнь 2014 года. Результаты еще 12 видеоассистированных операций, выполненный в тот же период времени, но произведенных с конверсией доступа (табл. 21) в исследование не включались. Учитывая малый период наблюдения за больными, составивший в среднем 22,5 месяца (от 1 до 55), изучение отдаленных результатов лапароскопических операций не производилось. С целью анализа безопасности и онкологической адекватности лапароскопических хирургических технологий нами изучена частота послеоперационных осложнений и летальности, а также такие показатели, как длительность операции, количество удаленных регионарных лимфатических узлов, продолжительность периода послеоперационной реабилитации пациентов. Нами проанализированы протоколы оперативных вмешательств, истории болезней указанной категории пациентов, а также протоколы патоморфологического исследования операционного материала. Из 45 пациентов настоящей группы 29 оперированы в объёме видеоассистированной дистальной субтотальной резекции желудка, а 16 – видеоассистированной гастрэктомии. Все выполненные видеоассистированные вмешательства были классифицированы нами как R0 операции. Так как в 91% случаев они сопровождались расширенной D2 лимфодиссекцией, то, в качестве сравнения, нами использованы непосредственные результаты 542 открытых радикальных D2 вмешательств, выполненных в период с 1995 по 2006 годы, более подробно описанные в главе 4. Всем больным после перенесенных лапароскопически- ассистированных вмешательств проводилась профилактика послеоперационных осложнений по ранее описанной методике, использовавшейся и после 222 открытых операций. Пациентам выполнялась инфузионная, антисекреторная, антибактериальная терапия, производилось динамическое наблюдение с выполнением рентгенологического исследования органов грудной и брюшной полостей, а также рентгенконтрастных исследований для оценки состоятельности швов сформированных анастомозов. 6.1 Непосредственные результаты видеоассистированных операций у больных раком желудка Интраоперационные осложнения лапароскопических вмешательств отмечены в 5 (11,1%) случаях (табл. 55). Таблица 55. Структура интраоперационных осложнений видеоассистированных операций при раке желудка Интраоперационные осложнения Количество случаев Абс. % Умерли Абс. % Пункция аорты иглой Вереша 1 2,2 - - Кровотечение из левой желудочной ар- 1 2,2 - - 1 2,2 - - 1 2,2 - - 1 2,2 - - терии после ее ненадежного клипирования Кровотечение из правой желудочносальниковой артерии Непрошивание степлером культи двенадцатиперстной кишки Кровотечение из линии степлерного шва в просвет желудка В одном случае стенка аорты была ранена иглой Вереша, которой производилось формирование пневморитонеума перед введением в брюшную 223 полость видеопорта. Данное осложнение было диагностировано только к концу операции, когда была выявлена забрюшинная гематома. Минилапаротомный разрез был произведен над гематомой, после вскрытия которой обнаружен точечный дефект стенки аорты, ушитый нами проленовой нитью. Данное осложнение заставило нас отказаться от методики формирования пневмоперитонеума с использованием иглы Вереша. При выполнении последующих операций видеопорт устанавливался после доступа в брюшную полость по методике H. Hasson. У одного пациента после ненадежного клипирования интраоперационно развилось кровотечение из культи левой желудочной артерии. При этом клипса лишь частично слетела со ствола сосуда, что позволило избежать интенсивного кровотечения. Культю левой желудочной артерии удалось своевременно дополнительно клипировать, остановив кровотечение. В другом случае при выделении ствола правой желудочно-сальниковой артерии последний был поврежден ультразвуковым диссектором. Развившееся внутрибрюшное кровотечение удалось остановить клипированием сосуда. У одного больного при пересечении двенадцатиперстной кишки линейным эндостеплером культя кишки оказалась непрошитой степлерным швом, что стало очевидным после раскрытия браншей аппарата. После замены эндостеплера культю двенадцатиперстной кишки удалось ушить. В одном из случаев после формирования гастроэнтероанастомоза с использование линейного эндостеплера развилось кровотечение в просвет культи желудка из линии степлерного шва. Кровотечение было своевременно диагностировано. При детальном осмотре удалось установить кровоточащие участки линии шва и клипировать их, остановив кровотечение. После данного инцидента нами был внедрен обязательный интраоперационный осмотр просвета культи желудка после формирования гастроэнтероанастомоза. Послеоперационные осложнения после лапароскопических вмешательств наблюдались у 4 (8,9%) больных. Летальный исход в раннем послеоперационном периоде развился в 1 (2,2%) случае. 224 Повторная операция в связи с диагностированными послеоперационными осложнениями выполнялась лишь 1 (2,2%) пациенту данной группы. Выявленные послеоперационные осложнения отражены в таблице 56 Таблица 56. Структура послеоперационных осложнений видеоассистированных операций при раке желудка Послеоперационные осложнения Количество случаев Абс. % Умерли Абс. % Послеоперационный панкреатит 1 2,2 - - Несостоятельность швов культи двена- 1 2,2 - - 1 2,2 1 2,2 1 2,2 - - Абсцесс брюшной полости 2 4,4 - - Эмпиема плевры 1 2,2 - - Нозокомиальная пневмония 1 2,2 - - дцатиперстной кишки Несостоятельность швов эзофагоэнтероанастомоза Кровотечение из линии степлерного шва в просвет желудка Послеоперационный панкреатит развился у 1 (2,2%) больного, был своевременно диагностирован и в результате проводимой консервативной терапии разрешился. В 1 (2,2%) случае имела место несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки. Данное осложнение было установлено на двенадцатые сутки после операции, когда в связи с манифестировавшей фебрильной лихорадкой было произведено УЗИ живота. Выявленный при этом подпече- ночный абсцесс был дренирован под ультразвуковым наведением. Гнойная полость содержала желчь, что стало основанием для диагностики несостоя- 225 тельности швов культи двенадцатиперстной кишки. В дальнейшем сформировался неполный наружный желчный свищ, самостоятельно закрывшийся через 2 недели. У 1 (2,2%) больного послеоперационный период осложнился несостоятельностью швов эзофагоэнтероанастомоза с формированием левостороннего поддиафрагмального абсцесса и левостороннего гнойного плеврита. Пациенту производилась релапаротомия с дренированием поддиафрагмального пространства, однако больной умер на фоне прогрессирующей пневмонии. В 1 (2,2%) случае на вторые сутки после резекции желудка развилась клиническая картина желудочно-кишечного кровотечения. При эндоскопическом исследование установлено, что источником кровотечения явилась линия степлерного шва. Кровотечение остановлено эндоскопическим клинированием кровоточащего участка шва. Формирование абсцессов брюшной полости диагностировано у 2 (4,4%) пациентов. У 1 больного левосторонний поддиафрагмальный абсцесс, явившийся следствием несостоятельности швов эзофагоэнтероанастомоза, вскрытие и дренирование которого потребовало выполнения повторного вмешательства. У другого пациента в результате несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки сформировался подпеченочный абсцесс, дренированный под ультразвуковым контролем. Эмпиемой плевры осложнился послеоперационный период у 1 (2,2%) больного с развившейся несостоятельностью эзофагоэнтероанастомоза. Данное осложнение потребовало дренирования левой плевральной полости. Прогрессирующая нозокомиальная пневмония на фоне несостоятельности швов эзофагоэнтероанастомоза стала причиной смерти 1 (2,2%) пациента. Таким образом, отмечено достоверно более благоприятные непосредственные результаты лапароскопических операций при раке желудка в сравнении с открытыми. 226 6.2 Особенности операционно-послеоперационного периода у больных раком желудка после видеоассистированных вмешательств Таблица 57. Сравнительные характеристики операционно-послеоперационного периода у больных раком желудка после видеоассистированных и открытых операций Вид вмешательства Показатели Видеоассистированные Открытые Длительность операции, мин. 204±24 183±41 Длительность госпитализации, сут. 12,7±2,7 23,1±5,4 10,5±2,6 19,4±4,8 1,6±0,9 3,8±2,7 1,2±0,3 4,1±1,1 1,3±0,4 3,6±2,2 1,4±0,6 4,2±3,0 Продолжительность послеоперационного нахождения в стационаре, сут. Продолжительность послеоперационного пребывания в отделении реанимации, сут. Продолжительность потребности в наркотических анальгетиках, сут. Сроки активизации пациента после операции, сут. Сроки восстановления кишечной перистальтики, сут. Произведен сравнительный анализ течения послеоперационного периода у больных раком желудка после лапароскопически-ассистированных и открытых операций (табл. 57). Несмотря на то, что первые операции продолжалсь около 7 часов, по мере отработки методологии вмешательства время операции сократилось в среднем до 204±24 минут. Хотя продолжительность открытых операций оказалась меньшей (183 минуты), выявленные различия по этому показателю 227 были статистически незначимы. Такие показатели, как длительность госпитализации, продолжительность послеоперационного нахождения в стационаре, продолжительность послеоперационного пребывания в отделении реанимации, оказались достоверно лучше после лапароскопически-ассистированных вмешательств. Потребность больных, перенесших малоинвазивные операции, в наркотических анальгетиках в среднем составляла 1,2 суток, в то время как после традиционных операций она была значимо выше и превысила 4 суток. Под сроками активизации больных мы понимали период времени, истекший после оперативного лечения, по прошествии которого больным разрешалось вставать с постели, передвигаться по палате. Оперированные лапароскопически пациенты активизировались в среднем через 1,3 суток от момента вмешательства. У открыто оперированных больных это период был достоверно большим и составил в среднем 3,6 суток. Под сроками восстановлением кишечной перистальтики понимали время, прошедшее после операции до момента аускультации активных и регулярных перистальтических волн и/или начала отхождения газов. Кишечная перистальтика после лапароскопических вмешательств восстанавливалась в среднем на 1,4 сутки. После открытых операций этот срок оказался значимо более продолжительным (4,2 суток). Таким образом, нами отмечено более благоприятное течение послеоперационного периода у пациентов, оперированных лапароскопически. 6.3 Онкологическая безопасность видеоассистированных операций при раке желудка Нами исследована онкологическая безопасность лапароскопических вмешательств. Так как оценка отдаленных результатов не производилась изза малого срока наблюдения за лапароскопически оперированными пациентами, нами произведен сравнительный анализ такого суррогатного показате- 228 ля, как количество удаленных в ходе внутрибрюшной D2 лимфодиссекции лимфатических узлов. Полученные результаты представлены в таблице 58. Таблица 58. Среднее количество лимфатических узлов, удаленных в ходе D2 лимфодиссекции, при видеоассистированных и открытых операциях у больных раком желудка Вид вмешательства Среднее количество удаленных лимфатических узлов Лапароскопические операции 27,1±11,7 Открытые операции 30,2±6,8 Как видно из полученных результатов, отсутствовали статистически значимые различия в среднем количестве удаленных лимфатических узлов при выполнении обоих вариантов вмешательств. Таким образом, лапароскопическая хирургическая техника позволяет, по нашему мнению, выполнять адекватный объем внутрибрюшной лимфодиссекции. Кроме того, при выполнении 45 видеоассистированных вмешательств хирургические края резекции во всех случаях оказались интактными (при патоморфологическом исследовании операционных препаратов ни разу не был отмечен опухолевый рост по линии резекции). Основываясь на анализе этих данных, можно утверждать, что видеоассистированные вмешательства являются онкологически адекватными и безопасными и не могут должны повлиять на отдаленные результаты хирургического лечения больных раком желудка, однако этот вывод является предварительным, не может считаться абсолютно доказанным на основании полученных нами результатов и нуждается в обосновании на большем числе наблюдений в ходе дальнейших исследований. 229 6.4 Резюме Осложнения после видеоассистированных операций у больных раком желудка в раннем послеоперационном периоде отмечены у 8,9±2,4% (развились 4 пациентов) больных. Специфических (характерных только для данного варианта вмешательств) послеоперационных осложнений не выявлено, все отмеченные осложнения встречались и после традиционных открытых операций. Летальный исход имел место в 1 (2,2±0,6%) случае. Непосредственные результаты лапароскопических операций оказались достоверно лучше результатов открытых радикальных вмешательств, сопровождавшихся D2 лимфодиссекцией (частота послеоперационных осложнений 21,6±1,4%, послеоперационная летальность 4,9±0,4%). Данный факт мы объясняем меньшей травматичностью видеоассистированных операций, а также лучшей визуализацией анатомических структур при лапароскопии благодаря увеличению изображения. Не было отмечено статистически значимых отличий в продолжительности лапароскопически-ассистированных и открытых операций (204±24 минуты против 183±41, соответственно). В тоже время отмечено более благоприятное течение послеоперационного периода после малоинвазивных вмешательств. У больных данной категории оказались достоверно меньше длительность госпитализации (12,7±2,7 против 23,1±5,4 суток), продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре (10,5±2,6 против 19,4±4,8 суток), длительность нахождения в реанимационном отделении после операции (1,6±0,9 против 3,8±2,7 суток), продолжительность потребности в наркотических анальгетиках (1,2±0,3 против 4,1±1,1 суток), сроки послеоперационной активизации пациентов (1,3±0,4 против 3,6±2,2 суток), сроки восстановления кишечной перистальтики (1,4±0,6 против 5,2±3,0 суток). Анализ патоморфологического исследования послеоперационного материала показал, что после видеоассистированных операций ни разу не был зарегистрирован опухолевый рост по краям резекции препарата, а среднее 230 число удаленных в ходе D2 диссекции лимфатических узлов после открытых и лапароскопически-ассистированных вмешательств достоверно не различалось (30,2±6,8 против 27,1±11,7, соответственно). Таким образом, лапароскопические технологии позволяет выполнять онкологически радикальный объем оперативного вмешательства при раке желудка. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Если в отношении раннего рака желудка радикальное хирургическое вмешательство стало общепризнанным стандартом и позволяет добиться удовлетворительного прогноза заболевания, то местное и регионарное распространение опухолевого процесса значительно ухудшает отдаленные результаты лечения, радикализм самой операции ставится под сомнение, а оптимальные объемы вмешательств в отношении таких категорий пациентов не определены. Сохраняющиеся высокие показатели запущенности рака желудка, разноречивость непосредственных и отдаленных результатов лечения больных, отсутствие единой хирургической тактики в отношении пациентов данной категории определили актуальность настоящей работы. Пока не определены роль и место малоинвазивных вмешательств в лечении раннего рака желудка, что особенно актульно в отношении видеоассистиованных операций. Данное диссертационное исследование предпринято с целью оптимизации хирургического лечения больных раком желудка с учетом прогностических факторов. Под стандартным объемом внутрибрюшной лимфодиссекции мы понимали диссекцию D1, т.к. до сих пор отсутствуют рандомизированные исследования, которые убедительно доказали бы эффективность расширения объема лимфодиссекции до D2 или D3 улучшением выживаемости пациентов. Соответственно D2 и D3 объемы лимфодиссекции отнесены нами к расширенным. Под местнораспространенным мы понимали рак желудка с врастанием в соседние структуры (T4b) при отсутствии отдаленных метастазов. Для достижения радикализма операции (R0) пациентам данной категории требовалось выполнение комбинированных вмешательств с резекцией соседних органов. 232 В работе проанализированы результаты обследования, хирургического лечения и последующего диспансерного наблюдения 1684 больных раком желудка, открыто оперированных в отделении абдоминальной онкологии НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова и торако-абдоминальном отделении Ленинградского областного онкологического диспансера в период с 1995 по 2006 годы, а также 45 пациентов, оперированных лапароскопически в 20092014 годах в тех же лечебных отделениях. Из исследования были исключены пациенты, у которых впервые выявленный рак желудка носил диссеминированный характер, т.е. имели место отдаленные метастазы (M1). С целью стадирования рака желудка нами использовалась классификация Международного противоракового союза (Union Internetional Against Cancer) 2009 года, VII издание. Учитывая, что все больные, включенные в диссертационное исследование, в период лечения были стадированы в соответствие с более ранними и к моменту оформления данной работы уже утратившими свою аткуальность изданиями классификации UICC, выполнялось рестадирование рака желудка с последующим распределением пациентов на группы. Были изучены частота и особенности локализации лимфогенных метастазов у 1379 больных, оперированных по поводу рака желудка за указанный выше период времени в объеме R0. Метастазы в регионарных лимфатических узлах выявлены у 717 (51,9±1,3%) радикально оперированных больных. При этом в случае расширенных объемов лимфодиссекции (D2 и D3) частота диагностики регионарных метастазов составила 55,9±2,0%. При поражении верхней трети желудка наиболее часто обнаруживались метастазы в правых и левых паракардиальных лимфатических узлах (группы №№1, 2) – 42,9±3,9%, лимфатических узлах малой кривизны (группа №3) – 38,1±3,8%, вдоль левой желудочной артерии (группа №7) – 33,1±3,5% и в узлах по ходу большой кривизны (группа №4) – 28,6±3,2%. При локализации опухоли в средней трети желудка чаще поражались лимфатические узлы малой кривизны (группа №3) – 39,4±3,6%, левой желудочной артерии (группа №7) – 25,3±2,9%, ворот селезенки (группа №10) – 233 20,0±2,4%, большой кривизны (группа №4) – 16,5±2,1%, а также подпилорические лимфатические узлы (группа №6) – 15,9±2,0%. У пациентов с локализацией опухоли в нижней трети желудка выявлена следующая частота и локализация регионарных метастазов: подпилорические лимфатические узлы (группа №6) – 46,6±3,3%, малой кривизны (группа №3) – 44,3±3,3%, лимфатические узлы из бассейна левой желудочной артерии (группа №7) – 29,4±2,7%, из бассейна общей печеночной артерии (группа №8) – по 23,1±2,4%, надпилорические (группа №5) – 22,2±2,3%, а также лимфатические узлы печеночно-двенадцатиперстной связки (группа №12) – 14,9±1,7%. У больных тотальным раком желудка чаще диагностировалось метастатическое поражение лимфатических узлов малой кривизны, а также подпилорических (группы №№ 3, 6) – в 85,0±5,9% случаев, вдоль левой желудочной артерии (группа №7) – в 70,0±9,7%, вдоль большой кривизны и печеночно-двенадцатиперстные (группы №№ 4, 12) – в 55,0±11,4%, а также общей печеночной и селезеночной артерий (группы №№ 8, 11) – по 25,0±8,6%. Таким образом, при любой локализации опухоли была высока вероятность поражения забрюшинных лимфатических узлов. Частота метастазов в лимфатических узлах второго уровня составила 37,9±1,9%. Метастатическое поражение только лимфатических узлов второго уровня при интактных лимфатических узлах первого уровня отмечено у 9,9±0,7% пациентов. Полученные результаты, на наш взгляд, обосновывают необходимость применения расширенного до D2 объема внутрибрюшной лимфодиссекции, отказ от которого может привести, помимо заведомого снижения радикальности вмешательства, к неверному стадированию заболевания. Наиболее часто регионарные метастазы в регионарных лимфатических узлах диагностировались при инфильтративно-язвенном (Borrmann III) (57,2±3,6%) и диффузно-инфильтративном (Borrmann IV) (73,8±2,8%) макроскопических типах роста опухоли, при низкой степени гистопатологической 234 дифференцировки опухоли (G3) (62,0±2,8%) и недифференцированном раке (G4) (77,3±3,3%), при местнораспространенном раке (Т4b) (59,1±2,8%), при тотальном раке (85,0±5,9%). Поскольку основным прогностическим фактором при выполнении паллиативной операции является наличие резидуальной опухолевой ткани, а количество паллиативных резекционных вмешательств в нашем исследовании оказалось относительно невелико, непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка с выполнением различных объемов внутрибрюшной лимфодиссекции были проанализированы по итогам лечения 1379 больных, которым выполнены R0-операции. Послеоперационные осложнения после радикальных вмешательств развились в 21,2±0,9% случаев, послеоперационная летальность составила 4,5±0,2%. Все 1379 пациентов были распределены на три группы в зависимости от объема выполненной лимфодиссекции. В первую группу вошли 814 (59,0%) больных, которым выполнены стандартные хирургические вмешательства с внутрибрюшной лимфодиссекцией в объеме D1. Вторую группу составили 542 (39,3%) пациента, у которых операция сопровождалась внутрибрюшной лимфодиссекцией в объеме D2. Третья группа представлена 23 (1,7%) пациентами, которым выполнена D3 лимфодиссекция. Каждая из трех групп была разделена на подгруппы в зависимости от локализации опухоли, макроскопического типа роста, глубины инвазии стенки органа, степени дифференцировки, а также стадии опухолевого процесса. Группы существенно не отличались по показателям сопутствующей патологии и возрасту. Отбор больных на тот или иной объем лимфодиссекции не проводился. Нами были изучены технические особенности выполнения стандартных и расширенных оперативных вмешательств, на основании которых сформулированы критерии адекватности выполнения различных объемов лимфодиссекции. При выполнении лимфодиссекции в объеме D1 удалялись только внут- 235 рисвязочные лимфатические узлы (группы №№ 1-6). К ним относятся правые и левые паракардиальные лимфатические узлы (группы №№ 1, 2), лимфатические узлы большой и малой кривизны (группы №№ 3, 4), над- и подпилорические лимфатические узлы (группы №№ 5, 6). Для достижения этого необходимо удаление вместе с желудком большого и малого сальников. При субтотальной дистальной резекции желудка удалению не подлежали 2 и 4sa (правые и левые паракардиальные и коротких сосудов большой кривизны) группы регионарных лимфатических узлов. Критериями адекватности выполнения стандартной (D1) лимфодиссекции являются: - полное удаление большого сальника; - выделение желудочно-ободочного ствола, пересечение у устья желудочно-двенадцатиперстной вены, визуализация желудочно- двенадцатиперстной артерии на всем протяжении с целью выделения и пересечения у основания правой желудочно-сальниковой артерии со смещением подпилорических лимфатических узлов в препарат; - перевязка и пересечение правой желудочной артерии у основания с целью полного удаления надпилорической группы лимфатических узлов; - отсечение малого сальника непосредственно у печени со смещением правых паракардиальных лимфатических узлов в удаляемый препарат; - пересечение желудочно-селезеночной связки у ворот селезенки и желудочно-диафрагмальной связки у диафрагмы с удалением лимфатических узлов большой кривизны желудка и левых паракардиальных узлов (при гастрэктомии). В ходе выполнения D1 лимфодиссекции специфических интраоперационных осложнений не отмечено. При выполнении лимфодиссекции в объеме D2, наряду с внутрисвязочными узлами, удалению подлежала и часть забрюшинно расположенных лимфатических узлов (группы №№ 7-12a). Для расширенной D2 лимфодиссекции в дополнение к вышеперечис- 236 ленным определены следующие критерии адекватности выполнения вмешательства: - полное удаление переднего брюшинного листка брыжейки поперечной ободочной кишки; - визуализация общей и собственной печеночной артерий на всем протяжении, передней и левой стенки воротной вены и подпеченочного сегмента нижней полой вены, чревного ствола, левой желудочной вены и левой желудочной артерии, а также селезеночной артерии вплоть до ворот селезенки. При выполнении лимфодиссекции в объеме D3 удалению подлежат все 16 групп регионарных лимфатических узлов. Для расширенной D3 лимфодиссекции в дополнение к вышеперечисленным критериями адекватности выполнения являются: - полная скелетизация аортокавальной зоны с обеих сторон до уровня бифуркации аорты; - визуализация нижней и верхней брыжеечных артерий, правой и левой гонадных вен, левой почечной вены, левого надпочечника; - мобилизация поджелудочной железы с иссечением ретропанкреатической клетчатки. После выполнения лимфодиссекции в объеме D1 летальность составила 4,1±0,3%. Частота послеоперационных осложнений в данной группе составила 20,5±1,1%. Чаще прочих осложнений наблюдались внутрибрюшные абсцессы (3,6±0,2%), послеоперационный панкреатит/панкреонекроз (2,8±0,2%), острая спаечная тонкокишечная непроходимость (2,5±0,2%). Послеоперационная летальность после вмешательств с D2 диссекцией достигла 4,9±0,4%. Осложненное течение послеоперационного периода наблюдалось в 21,6±1,4% случаях. При этом наиболее часто диагностировались послеоперационный панкреатит/панкреонекроз (4,8±0,4%), абсцессы брюшной полости (4,6±0,4%), нозокомиальная пневмония (2,2±0,2%). В группе после выполненной D3 лимфодиссекции в раннем послеоперационном периоде умерли 8,7±3,4% больных. Частота послеоперационных 237 осложнений достигла 39,1±10,2%. Наиболее частыми осложнениями стали отграниченный хилоперитонеум (13,0±4,8%), внутрибрюшные абсцессы (8,7±3,4%), а также анастомозит (8,7±3,4%). Различия в частоте послеоперационных осложнений и летальности между больными после стандартных (D1) и расширенных (D2) операций оказались незначимыми (p>0,05). Таким образом, расширение объема лимфодиссекции до D2 не сопровождалось ухудшением непосредственных результатов хирургического лечения больных раком желудка. Высокая частота послеоперационных осложнений и летальности в группе больных после D3 диссекции заставила нас отказаться от продолжения набора пациентов в эту группу. Наиболее часто встречающимися послеоперационными осложнениями, вне зависимости от объема внутрибрюшной лимфодиссекции, являлись абсцессы брюшной полости и послеоперационный панкреа- тит/панкреонекроз. Выделить осложнения, «специфичные» для выполнения различных объемов лимфодиссекции в настоящем исследовании не удалось. Отдаленная выживаемость прослежена у 1073 (77,8%) из 1379 пациентов, радикально оперированных по поводу рака желудка с различным объемом внутрибрюшной лимфодиссекции. Из 1073 больных лимфодиссекция в объеме D1 произведена 661 пациенту, D2 – 407, D3 – 5. Учитывая слишком малую выборку больных после произведенной D3 диссекции, отдаленные результаты для этой категории пациентов изучению не подверглись. Общая 5-летняя выживаемость больных раком желудка после R0 операций составила 27,4±1,2%. Медиана выживаемости достигла 30 месяцев. Отдаленные результаты вмешательств, сопровождавшихся D1 диссекцией, оказались следующими: 5-летняя выживаемость – 20,7±1,3%, медиана выживаемости – 26 месяцев. Из пациентов, которым выполнялась D2 лимфодиссекция, более 5 лет прожили 38,6±2,3% больных, а медиана выживаемости достигла – 40 месяцев. 238 Полученные результаты показали, что после выполнения расширенных оперативных вмешательств (D2) показатели отдаленной выживаемости достоверно лучше (p<0,05), чем при выполнении стандартных (D1) операций. С целью выяснить, существуют ли категории больных раком желудка, в отношении которых выполнение D2 лимфодиссекции не улучшает выживаемости в сравнение с лимфодиссекцией D1, проведен анализ отдаленных результатов лечения в зависимости от глубины инвазии, макроскопического типа роста, различной степени гистопатологической дифференцировки опухоли и наличия метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. При этом отдельно изучалась 5-летняя выживаемость в подгруппах больных с прогностически относительно благоприятными (глубина инвазии T1-2, I и II типы макроскопического роста, G1 и G2 степень гистопатологической дифференцировки) морфологическими характеристиками опухоли и неблагоприятными (инвазия T3-4b, III и IV типы роста, G3 и G4 степени дифференцировки). Произведенный анализ не позволил выявить категории пациентов, в отношении которых выполнение расширенной лимфодиссекции оказалось бы не оправданным улучшением отдаленных результатов лечения. Полученные данные позволяют сделать вывод о положительном влиянии расширенной (D2) лимфодиссекции на отдаленные результаты хирургического лечения больных раком желудка при одновременном отсутствии отрицательного влияния на непосредственные результаты. Другим важным разделом настоящего исследования явилось изучение результатов хирургического лечения рака местнораспространенного рака желудка, под которым мы понимали случаи истинного врастания опухоли желудка в соседние структуры (T4b согласно UICC, 2009). Частота местнораспространенного рака составила 26,5% среди всех пациентов, включенных в исследование. Более чем в половине случаев (57,6%) наблюдалась инвазия рака желудка лишь в один из окружающих органов. Одновременное распростране- 239 ние опухоли на две соседние структуры отмечено в 27,4% наблюдений, на три – в 14,6%, на четыре – в 0,4%. Чаще опухоль желудка распространялась на следующие соседние структуры: брыжейку поперечной ободочной кишки (41,7%), поджелудочную железу (40,6%), забрюшинное пространство (19,7%), диафрагму (17,1%), печень (11,2%), толстую кишку (9,4%). Поражение других органов отмечено в единичных случаях. У больных местнораспространенным раком желудка инфильтративные типы роста опухоли (Borrmann III и IV) отмечены в 88,1% случаев, а низкие степени гистопатологической дифференцировки (G3 и G4) – в 69,3%. Таким образом, морфологические исследования у больных местнораспространенным раком желудка свидетельствуют о преобладании прогностически неблагоприятных вариантов опухолевого роста, а также гистологического строения опухоли. При раке верхней трети желудка опухоль наиболее часто распространялась на диафрагму (в 52,9% случаев). Опухоль средней и нижней третей желудка чаще врастала в брыжейку поперечной ободочной кишки (в 60,7% и 58,1% случаев, соответственно). При тотальном поражении стенки желудка опухолью чаще остальных окружающих органов поражалась поджелудочная железа (в 60,9% случаев). Изучена связь между количеством вовлеченных в опухолевый инфильтрат соседних структур и локализацией опухоли в различных отделах желудка, ее макроскопическим типом роста и гистопатологической дифференцировкой. Отмечено, что более обширное местное распространение опухоли желудка с одновременным поражением двух и более соседних органов достоверно чаще наблюдалось при тотальном раке (64,6±9,7%), а также низких степенях (G3 и G4) гистопатологической дифференцировки опухоли (45,8±4,5% и 46,6±8,2%, соответственно). Хирургическое лечение больных местнораспространенным раком желудка с подобными морфологическими 240 характеристиками чаще требовало выполнения мультиорганных резекций. Поражение только одной соседней структуры достоверно чаще наблюдалось при локализации опухоли в верхней трети желудка (66,2±5,4%), экзофитном (Borrmann I) типе роста опухоли (96,4%±12,4%), высокой степени гистопатологической дифференцировки (G1) (69,2±21,3%). Подобные варианты морфологических характеристик местнораспространенного рака желудка реже требуют расширения объема вмешательства до мультиорганных резекций, поэтому расценены как относительно благоприятные. С целью изучения непосредственных и отделенных результатов хирургического лечения больных местнораспространенным раком желудка все 446 пациентов были разделены на три группы. Первая группа образована 340 (76,2%) больными, которым выполнены радикальные (R0) комбинированные вмешательства. Во вторую – вошли 37 (8,3%) пациента, которым произведены паллиативные комбинированные операции. Оперативное лечение в отношении 69 (15,5%) больных третьей группы было ограничено формированием обходных анастомозов, питательных стом или эксплоративной лапаротомией. Пациенты всех трех указанных групп существенно не различались по полу, возрасту, имеющейся сопутствующей соматической патологии. 278 (81,8%) больным первой группы оперативное вмешательство выполнено в объеме гастрэктомии, 59 (17,3%) – в объеме дистальной субтотальной резекции желудка, 3 (0,9%) пациентам произведена проксимальная субтотальная резекция желудка. В 44 (9,9%) случаях вмешательства сопровождались внутрибрюшной лимфодиссекцией в объеме D1 и в 296 (66,4%) – в объеме D2. Больные второй группы в 26 (70,3%) случаях оперированы в объеме гастрэктомии, в 11 (29,7%) – в объеме дистальной субтотальной резекции желудка. При этом у 22 (59,5%) больных второй группы паллиативный характер вмешательства был обусловлен макроскопической резидуальной опухолью (R2). В 15 (40,5%) случаях вмешательство, интраоперационно расцененное как радикальное, по результатам гистологического исследования операцион- 241 ного материала признано паллиативным в связи с наличием микроскопической резидуальной опухоли по линии резекции (R1). В третьей группе 35 (50,7%) пациентам сформирован обходной гастроэнтероанастомоз по Вельфлеру с межкишечным соустьем по Брауну, 5 (7,2%) больным выполнена энтеростомия по Майдлю, в 29 (42,1%) случаях произведена пробная лапаротомия. Послеоперационные осложнения отмечены у 25,6±1,8% больных местнораспространенным раком желудка. Наиболее частыми осложнениями явились абсцессы брюшной полости (8,1±0,7% случаев), послеоперационный панкреатит/панкреонекроз (8,1±0,7%), нозокомиальная пневмония (3,4±0,3%), несостоятельность швов эзофагоэнтероанастомоза (3,1±0,3%). Вследствие развившихся осложнений в раннем послеоперационном периоде умерли 25 больных, послеоперационная летальность составила 5,6±0,5%. После радикальных (R0) комбинированных вмешательств осложнения наблюдались у 107 (31,5±2,3%) пациентов. У 66 (19,4±1,7%) больных данной группы диагностированные осложнения потребовали выполнения релапаротомии, из них 8 (2,4±0,2%) пациентам повторные операции выполнялись дважды, 2 (0,6±0,1%) – трижды и 3 (0,9%±0,1%) – четырежды. Послеоперационная летальность среди больных данной категории составила 6,8±0,7% (умерли 23 пациента). После паллиативных комбинированных операций осложнения отмечены в 5 (13,5±3,9%) случаях. При этом в 2 (5,4±1,7%) случаях потребовалось выполнение повторных операций. Послеоперационная летальность после паллиативных комбинированных вмешательств составила 5,4±1,7% (умерли 2 больных). После симптоматических и эксплоративных вмешательств послеоперационные осложнения зарегистрированы в 2 (2,9%±0,7%) случаях. Послеоперационной летальности не отмечено. Таким образом, в настоящем исследовании отмечено достоверно неблагоприятное течение раннего послеоперационного периода у радикально 242 оперированных больных по сравнению с пациентами, которым выполнялись паллиативные комбинированные вмешательства. Данное обстоятельство обусловлено возросшей степенью хирургической агрессии в отношении пациентов первой группы: более чем в половине (59,7%) случаев R0 вмешательства сопровождались мультиорганными резекциями, тогда как при выполнении паллиативных комбинированных операций мультиорганные резекции не производились. Следовательно, выполнение паллиативных комбинированных вмешательств больным местнораспространенным раком желудка не сопровождается увеличением частоты послеоперационных осложнений и летальности и, по нашему мнению, оправдано. С целью определения факторов, имеющих прогностическое значение в отношении развития послеоперационных осложнений и летальности, детальному анализу подвергли непосредственные результаты комбинированных R0 вмешательств. При этом пациенты первой группы были разделены на подгруппы в зависимости от объема вмешательства на желудке (гастрэктомия либо субтотальная резекция желудка), количества резецированных соседних органов, локализации опухоли желудка, ее макроскопического типа роста и степени гистопатологической дифференцировки, наличия опухолевой инвазии в различные соседние органы. Отмечено достоверно менее благоприятное течение раннего послеоперационного периода после расширения объема вмешательства до гастрэктомии по сравнению с субтотальной резекцией желудка. Частота послеоперационных осложнений после гастрэктомии составила 32,7±2,6%, послеоперационная летальность – 7,9±0,9%. Осложнения после субтотальной резекции желудка наблюдались в 25,4±4,9% случаев, летальность – в 1,7±0,4%. Установлено, что увеличение количества резецированных соседних структур ведет к достоверному росту доли послеоперационных осложнений и летальности. Так, операции с резекцией одного соседнего органа ослож- 243 нились в 21,9±2,9% случаев, двух – в 33,0±4,3%, трех – в 40,2±5,3%, четырех – в 55,6±12,1%. Послеоперационная летальность составила 5,1±0,8%, 5,8±1,1%, 7,3±1,5% и 22,2±8,5%, соответственно. Достоверно наименее благоприятные непосредственные результаты хирургического лечения отмечены у пациентов с диффузно- инфильтративным типом роста опухоли (Borrmann IV): послеоперационные осложнения наблюдались в 38,8±4,6% случаев, летальность составила 9,7±1,7%. Различия в частоте послеоперационных осложнений между подгруппами больных с I, II и III макроскопическими типами роста опухоли по Borrmann оказались статистически незначимыми. Анализ непосредственных результатов хирургического лечения у радикально оперированных больных с различной степенью дифференцировки опухоли показал, что достоверно наиболее благоприятными результаты оказались у пациентов с высокой (G1) и средней (G2) степенями гистопатологической дифференцировки: в первой подгруппе послеоперационные осложнения отмечены в 7,7±4,2% случаев, летальность не наблюдалась, во второй – послеоперационные осложнения имели место у 22,4±3,5% больных, летальные исходы – у 4,1±0,8%. В тоже время у больных с низкой (G3) степенью гистопатологической дифференцировки частота послеоперационных осложнений достигала 34,2±3,2%, послеоперационная летальность – 8,0±1,1%, с недифференцированным раком (G4) – 47,6±7,7% и 9,5±2,7%, соответственно. Менее благоприятные непосредственные результаты хирургического лечения у больных с диффузно-инфильтративным (Borrmann IV) типом опухолевого роста, а также – с G3 и G4 степенями гистопатологической дифференцировки рака обусловлены отмеченным ранее более частым распространением опухоли желудка при указанных морфологических характеристиках на два и более соседних органа, что влечет за собой увеличение доли мультиорганных резекций у пациентов данных категорий. Таким образом, вышеперечисленные прогностические факторы свиде- 244 тельствуют о решающем влиянии, оказываемом на непосредственные результаты хирургического лечения, степени хирургической агрессии, при возрастании которой увеличивается частота послеоперационных осложнений и послеоперационная летальность. Частота послеоперационных осложнений оказалась достоверно ниже после резекции печени (8,3±3,2%), клетчатки забрюшинного пространства (22,9±5,1%), диафрагмы (27,3±4,9%). Относительно высоким оказался процент послеоперационных осложнений после вмешательств со спленэктомией (36,7±3,5%), резекцией поджелудочной железы (35,9±3,9%), брыжейки поперечной ободочной кишки (31,7±3,5%). Из числа пациентов первой группы, у которых комбинированное вмешательство сопровождалось резекцией поджелудочной железы, частота послеоперационного панкреатита/панкреонекроза составила 17,6±2,5%. Среди больных, которым вмешательство на поджелудочной железе не выполнялось, данное осложнение встречалось в 5,7±0,7% случаев. Различия в подгруппах по исследуемому признаку статистически значимы. Таким образом, при местнораспространенном раке желудка комбинированным вмешательствам, сопровождающимся резекцией поджелудочной железы, сопутствует повышенный риск развития послеоперационного панкреатита и панкреонекроза. Не было отмечено достоверной разницы в частоте послеоперационных осложнений и летальности после выполнения радикальных комбинированных вмешательств больным местнораспространенным раком желудка в зависимости от локализации опухоли желудка. Так, у больных с опухолью верхней трети органа частота послеоперационных осложнений составила 32,8±3,9%, а послеоперационная летальность – 4,9±0,8%. При локализации опухоли в средней трети желудка послеоперационные осложнения встречались с частотой 31,5±3,5%, послеоперационная летальность – 8,7±1,3%. При опухолях нижней трети органа послеоперационные осложнения отмечены в 28,6±5,8% случаев, послеоперационная летальность – в 4,1±1,1%. При тотальном раке желудка послеоперационный период осложнился в 30,0±9,7% 245 случаев, летальность составила 10,0±4,2%. Кроме того, оказались недостоверными различия в непосредственных результатах вмешательств, сопровождавшихся лимфодиссекцией в объемах D1 и D2. После операций с D1 диссекцией частота послеоперационных осложнений достигла 27,3±5,9%, летальность – 4,5±1,3%. Те же показатели после выполнения D2 лимфодиссекции составили 32,8±2,5% и 7,1±0,8%, соответственно. Итак, к относительно благоприятным прогностическим факторам в отношении непосредственных результатов комбинированных R0 вмешательств при местнораспространенном раке желудка относятся: – возможное выполнение дистальной субтотальной резекции желудка, если это не нарушает радикальности вмешательства; – комбинированные вмешательства, сопровождающиеся резекцией не более одного соседнего органа; – высокая (G1) и средняя (G2) степени гистопатологической дифференцировки опухоли желудка; – комбинированные операции с резекцией печени, клетчатки забрюшинного пространства, диафрагмы. К неблагоприятным факторам прогноза по рискам послеоперационных осложнений и летальности отнесены: – комбинированные вмешательства с мультиорганными резекциями соседних структур; – диффузно-инфильтративный (Borrmann IV) тип роста опухоли желудка; – низкие (G3 и G4) степени гистопатологической дифференцировки опухоли; – необходимость выполнения резекции поджелудочной железы, брыжейки поперечной ободочной кишки, спленэктомии. Отдаленные результаты хирургического лечения удалость проследить у 370 больных местнораспространенным раком желудка. Общая 5-летняя 246 выживаемость после хирургического лечения составила 18,1±1,5%, а медиана выживаемости – 12 месяцев. Проанализированы отдаленные результаты хирургического лечения в зависимости от вида выполненной операции (радикальная, паллиативная комбинированная или один из вариантов нерезекционного вмешательства). Различия в выживаемости пациентов всех трех групп оказались статистически достоверными. Из 340 пациентов, перенесших радикальные (R0) операции, выживаемость изучена у 278 (81,8%) больных. 5-летняя выживаемость у радикально оперированных больных составила 24,1±2,2%. Медиана выживаемости достигла 16 месяцев. Среди 37 пациентов, перенесших паллиативные комбинированные вмешательства, отдаленная выживаемость прослежена у 35 (94,6%) больных. 3 года после операции пережили 5,7±1,8%, 4-летняя выживаемость не наблюдалась. Медиана выживаемости составила 12 месяцев. Отдаленные результаты лечения удалось проследить 57 (82,6%) из 69 больных третьей группы. После эксплоративных и симптоматических операций 1-годичная выживаемость составила 3,5±0,9%, 2-летняя выживаемость отсутствовала. Медиана выживаемости для указанной группы – 4 месяца. Как видно из приведенных данных, результаты хирургического лечения больных местнораспространенным раком желудка после радикальных операций можно считать относительно благоприятными, а риск выполнения радикальных комбинированных вмешательств, сопровождающихся увеличением количества послеоперационных осложнений и летальности, оправданным. Неудовлетворительные отдаленные результаты эксплоративных и симптоматических операций оправдывают выполнение паллиативных комбинированных вмешательств при местнораспространенном раке желудка, которые не только позволяют ликвидировать потенциально возможные осложнения опухолевого процесса, но и способны улучшить выживаемость паци- 247 ентов. Учитывая сравнимые результаты однолетней выживаемости у больных после радикальных и паллиативных комбинированных операций и значительно худшие результаты симптоматических пособий, можно считать паллиативные комбинированные резекции показанными у больных местнораспространенным раком желудка при условии отсутствия значимого увеличения частоты послеоперационных осложнений и летальности. При изучении прогностических факторов, оказывающих влияние на выживаемость больных местнораспространенным раком желудка, радикально оперированные пациенты были разделены на подгруппы в зависимости от количества резецированных соседних органов, объема вмешательства на желудке, объема выполненной лимфодиссекции, распространения опухоли на различные соседние структуры, макроскопического типа роста и гистопатологической дифференцировки опухоли, степени регионарного метастазирования, возраста пациентов. Установлено, что 5-летняя выживаемость после комбинированных R0 вмешательств с резекцией одного соседнего органа достигла 29,4±3,9%, медиана выживаемости – 16 месяцев. В подгруппе оперированных, перенесших резекцию двух соседних органов, 5-летняя выживаемость составила 29,2±4,3%, медиана выживаемости – 18 месяцев. При резекции трех соседних органов 5 лет прожили 15,2±3,1% человек, а медиана выживаемости составила 14 месяцев. После резекции четырех соседних структур 2 года прожили 14,3±6,9% человек, 3-летней выживаемости в данной подгруппе не наблюдалось, медиана выживаемости составила 12 месяцев. Различия в отдаленных результатах лечения после R0-вмешательств с резекцией одной либо двух соседних структур оказались статистически незначимыми. Однако выживаемость пациентов данных подгрупп была достоверно больше, чем после вмешательств с резекцией трех и более окружающих органов. Таким образом, распространение опухоли, требующее резекции трех соседних органов, статистически значимо ухудшает отдаленные результаты хирургического лечения местнораспространенного рака желудка, а четырех – делает их неудовле- 248 творительными. Результаты исследования показали отсутствие достоверных различий в отдаленных результатах хирургического лечения больных местнораспространенным раком желудка после перенесенных гастрэктомии либо субтотальной резекции желудка. 5-летняя выживаемость после гастрэктомии составила 24,6±2,4%, медиана выживаемости – 16 месяцев. После субтотальной резекции желудка 5 лет прожили 22,2±4,7% оперированных, медиана выживаемости составила 16 месяцев. Отмечено, что относительно благоприятные отдаленные результаты лечения получены при поражении опухолью желудка печени (5-летняя выживаемость достигла 44,4±12,1%), брыжейки поперечной ободочной кишки (более 5 лет прожило 29,6±3,5% пациентов), толстой кишки (5-летняя выживаемость составила 33,3±9,3%). Достоверно менее благоприятные результаты наблюдались после хирургического лечения больных с распространением опухоли желудка на клетчатку забрюшинного пространства (5-летняя выживаемость – 5,9±1,9%), селезенку (9,1±3,6%), поджелудочную железу (10,8±1,8%). Различия в выживаемости после комбинированных R0 вмешательств у больных местнораспространенным раком желудка с другими (II, III и IV) макроскопическими типами роста опухоли в настоящем исследовании оказались недостоверными. Так, среди пациентов с блюдцеобразной опухолью желудка (Borrmann II) 5-летняя выживаемость составила 16,7±6,8%, медиана выживаемости – 15 месяцев. 5-летняя выживаемость в подгруппе больных с инфильтративно-язвенным типом роста опухоли (Borrmann III) составила 24,8±2,9%, а медиана выживаемости – 17 месяцев. При диффузноинфильтративном типе роста опухоли (Borrmann IV) 5 лет прожили 23,4±4,1% оперированных, медиана выживаемости составила 13 месяцев. В то же время 5-летняя выживаемость пациентов с экзофитным макроскопическим типом роста опухоли (Borrmann I) составила – 30,8±8,5%, а медиана выживаемости – 27 месяцев. Таким образом, результаты исследования свиде- 249 тельствуют о достоверно благоприятных отдаленных результатах хирургического лечения при экзофитном типе роста опухоли. При изучении отдаленных результатов лечения у больных с разной степенью гистопатологической дифференцировки опухоли в подгруппе оперированных с высокой (G1) степенью дифференцировки 5-летняя выживаемость составила 50,0±15,4%, а медиана выживаемости – 33 месяца. Среди пациентов со средней степенью гистопатологической дифференцировки (G2) опухоли 5-летняя выживаемость составила 22,4±3,7%, медиана выживаемости – 16 месяцев. При низкой (G3) степени дифференцировки 5 лет прожили 23,8±2,8% больных, медиана выживаемости составила 14 месяцев. При наличии недифференцированного рака желудка (G4) 5-летняя выживаемость оказалась на уровне 18,2±6,5%, медиана выживаемости – 10 месяцев. Полученные результаты указывают на достоверно благоприятный прогноз в отношении выживаемости больных при высокой степени (G1) гистопатологической дифференцировки опухоли. При сравнении отдаленных результатов лечения пациентов других (G2, G3 и G4) подгрупп выборки оказались однородными по исследуемому признаку (p>0,05). Изучена выживаемость после комбинированных R0 вмешательств у больных с разной степенью регионарного метастазирования. При отсутствии регионарных метастазов (N0) 5-летняя выживаемость достигала 39,4±4,5%, а медиана выживаемости – 25 месяцев. При регионарном метастазировании N1 24,6±4,7% оперированных прожили более 5 лет, медиана выживаемости составила 22 месяца. Лимфогенное метастазирование N2 сократило 5-летнюю выживаемость до 16,1±4,9%, медиану выживаемости – до 13 месяцев. При степени регионарного метастазирования N3a 5 лет пережило 13,1±2,9% оперированных, медиана выживаемости составила 6 месяцев. Результаты хирургического лечения при лимфогенном метастазировании N3b оказались неудовлетворительными: 1-годичная выживаемость составила 31,3±11,2%, 2летней выживаемости не наблюдалось, медиана выживаемости снизилась до 7 месяцев. Таким образом, регионарное метастазирование является неблаго- 250 приятным прогностическим фактором в отношении отдаленных результатов лечения больных местнораспространенным раком желудка, а увеличение степени лимфогенного метастазирования достоверно снижает выживаемость пациентов. Отдаленные результаты лечения больных местнораспространенным раком желудка оказались достоверно лучше после расширенных вмешательств с выполнением лимфодиссекции в объеме D2 (5-летняя выживаемость – 25,9±2,4%, а медиана выживаемости – 16 месяцев). После выполнения D1 диссекции 4-летняя выживаемости составила 18,5±5,9%, 5-летней выживаемости отмечено не было, медиана выживаемости – 11 месяцев. Наиболее благоприятные отдаленные результаты хирургического лечения отмечены в подгруппе больных в возрасте от 61 до 70 лет: 5-летняя выживаемость достигла 24,4±3,3%, медиана выживаемости – 17 месяцев. Среди пациентов старше 70 лет 5 лет прожили 20,4±7,1% оперированных, медиана выживаемости составила 15 месяцев. Прогноз в отношении выживаемости больных местнораспространенным раком желудка более молодого возраста оказался достоверно (p<0,05) хуже. 5-летняя выживаемость больных в возрасте 51-60 лет снизилась до 12,7±2,8%, медиана выживаемости составила 15 месяцев. Наименее благоприятные результаты получены в подгруппе оперированных в возрасте от 41 до 50 лет: более 5 лет прожили 10,5±3,1% больных, медиана выживаемости – 13 месяцев. Таким образом, к неблагоприятным прогностическими факторами в отношении отдаленных результатов хирургического лечения местнораспространенного рака желудка относятся: – обширный местнораспространенный опухолевый процесс, обусловливающий необходимость выполнения комбинированного вмешательства с резекцией более двух соседних структур; – распространение опухоли желудка на клетчатку забрюшинного пространства, селезенку, поджелудочную железу; – обширное регионарное метастазирование; 251 – относительно молодой возраст больных (моложе 50 лет). Относительно благоприятными прогностическими факторами являются: – инвазия рака желудка не более чем в два соседних органа; – распространение опухоли желудка на печень, брыжейку поперечной ободочной кишки, толстую кишку; – экзофитный тип роста опухоли (Borrmann I); – высокая (G1) степень гистопатологической дифференцировки опухоли; – отсутствие регионарных метастазов; – возраст пациентов в интервале от 61 до 70 лет. При местнораспространенном раке желудка комбинированные R0 вмешательства характеризуются относительно благоприятными результатами лечения. Вовлечение в опухолевый процесс трех соседних органов статистически значимо ухудшает отдаленные результаты хирургического лечения местнораспространенного рака желудка, а четырех – делает их неудовлетворительными. Но даже такой объем комбинированного вмешательства оправдан достоверно более благоприятными отдаленными результатами лечения по сравнению с эксплоративными и симптоматическими операциями. Таким образом, активная хирургическая тактика в отношении местнораспространенного рака желудка оправдана и должна сочетаться с индивидуальной оценкой комбинации прогностических факторов. При изучении результатов 45 видеоассистированных вмешательств, выполненных больным раком желудка, установлено, что послеоперационные осложнения встречались с частотой 8,9±2,4% (диагностированы у 4 пациентов). Специфических (характерных только для данного варианта вмешательств) послеоперационных осложнений не отмечено, все зарегистрированные осложнения встречались и после открытых операций. В частности, у данной группы больных зафиксированы следующие послеоперационные осложнения: послеоперационный панкреатит, несостоятельность швов эзо- 252 фагоэнтероанастомоза, несостоятельнсть швов культи двенадцатиперстной кишки, кровотечение из линии степлерного шва, внутрибрюшные абсцессы, эмпима плевры, послеоперационная пневмония. Летальный исход имел место в 1 (2,2±0,6%) случае. Непосредственные результаты лапароскопических операций оказались статистически значимо лучше результатов открытых радикальных вмешательств, сопровождавшихся D2 лимфодиссекцией (частота послеоперационных осложнений 21,6±1,4%, послеоперационная летальность 4,9±0,4%). Это объяснимо меньшей травматичностью видеоассистированных операций и лучшей визуализацией анатомических структур при лапароскопии благодаря оптическому увеличению изображения на экране монитора. Достоверной разницы в продолжительности видеоассистированных и открытых операций отмечено не было (204±24 минуты против 183±41, соответственно). В тоже время более благоприятно послеоперационный период протекал после малоинвазивных вмешательств. У больных, оперированных лапароскопически, оказались значимо меньше длительность госпитализации (12,7±2,7 против 23,1±5,4 суток), продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре (10,5±2,6 против 19,4±4,8 суток), длительность нахождения в реанимационном отделении после операции (1,6±0,9 против 3,8±2,7 суток), продолжительность потребности в наркотических анальгетиках (1,2±0,3 против 4,1±1,1 суток), сроки послеоперационной активизации пациентов (1,3±0,4 против 3,6±2,2 суток), сроки восстановления кишечной перистальтики (1,4±0,6 против 5,2±3,0 суток). Из-за недостаточного срока наблюдения за больными отдалённые результаты лапароскопически-ассистированных вмешательств не изучались. Однако анализ показал, что после видеоассистированных операций в нашем исследовании ни разу не был зарегистрирован опухолевый рост по краям резекции препарата, все данные вмешательства классифицированы как R0. А среднее число удаленных в ходе D2 диссекции лимфатических узлов после открытых и видеоассистированных вмешательств достоверно не различалось (30,2±6,8 против 27,1±11,7, соответственно). Таким образом, эндовидеохи- 253 рургические технологии позволяют выполнять онкологически радикальный объем оперативного вмешательства с адекватным объёмом внутрибрюшной лимфодиссекции при раке желудка. ВЫВОДЫ 1. Наличие регионарных метастазов более чем у половины (55,9%) больных вне зависимости от локализации опухоли в желудке, поражение лимфатических узлов второго этапа метастазирования более чем у трети (37,9%) пациентов, обнаружение метастазов в лимфатических узлах второго уровня при их отсутствии в узлах первого в 9,9% случаев и невозможность достоверной интраоперационной диагностики метастатического поражения регионарных лимфатических узлов указывает на необходимость выполнения расширенных оперативных вмешательств. Отказ от выполнения D2 лимфодиссекции может привести, помимо заведомого снижения радикальности операции, к неправильному стадированию заболевания. 2. Анатомическими критериями адекватности выполнения расширенной лимфодиссекции является одномоментное иссечение соответствующей объему лимфодиссекции жировой клетчатки и регионарных лимфатических узлов с четкой визуализацией кровеносных сосудов. При D1 лимфодиссекции необходимо выделение желудочно-ободочного венозного ствола, пересечение у устья правой желудочно-сальниковой вены, визуализация желудочно-двенадцатиперстной артерии на всем протяжении, выделение и пересечение у основания правой желудочно-сальниковой артерии со смещением подпилорических лимфатических узлов в препарат. При D2 диссекции в дополнении к вышеперечисленным сосудам требуется визуализация общей и собственной печеночных артерий на всем протяжении, передней и левой стенки воротной вены и подпеченочного сегмента нижней полой вены, чревного ствола, левой желудочной вены и левой желудочной артерии, а также селезеночной артерии вплоть до ворот селезенки с лигированием и пересечением левых желудочно-сальниковых вены и артерии у основания. При D3 диссекции дополнительно необходима скелетизация аортокавальной зоны с обеих сторон до уровня бифуркации аорты, визуализация нижней и верхней брыжеечных артерий, правой и левой гонадных вен, левой почечной вены. 255 3. Частота послеоперационных осложнений после стандартной (D1) и расширенной (D2) лимфодиссекции составляет 20,5±1,1% и 21,6±1,4%, а послеоперационная летальность– 4,1±0,3% и 4,9±0,4%, соответственно. Таким образом, расширение объема внутрибрюшной лимфодиссекции до D2 не ухудшает непосредственных результатов хирургического лечения. D3 диссекция сопровождалась неприемлемо высокими частотой послеоперационных осложнений и летальности (39,1±10,2% и 8,7±3,4%, соответственно). 4. Достоверно лучшие отдаленные результаты хирургического лечения больных раком желудка после выполнения расширенных (D2) вмешательств (5-летняя выживаемость составила 38,6±2,3%, медиана выживаемости – 40 месяцев) в сравнении со стандартными (D1) (5-летняя выживаемость – 20,7±1,3%, медиана выживаемости – 26 месяцев) оправдывают выполнение внутрибрюшной лимфодиссекции в объеме D2. Произведенный анализ не позволил выявить категории пациентов, в отношении которых выполнение D2 лимфодиссекции оказалось бы не оправданным улучшением отдаленных результатов лечения. 5. Местнораспространенный рак желудка характеризуется преобладанием прогностически неблагоприятных морфологических вариантов опухоли (инфильтративные варианты роста опухоли отмечены в 88,1% случаев, степени гистопатологической дифференцировки G3 и G4 – в 69,3%). Распространение опухоли на два и более соседних органа чаще наблюдается при тотальном раке (64,6±9,7%), низкой степени (G3) гистопатологической дифференцировки опухоли (45,8±4,5) и недифференцированном (G4) раке (46,6±8,2%). Поражение только одной соседней структуры достоверно (p<0,05) преобладает при локализации опухоли в верхней трети желудка (66,2±5,4%), экзофитном (Borrmann I) росте опухоли (96,4%±12,4%), высокой степени гистопатологической дифференцировки (G1) (69,2±21,3%). 6. Осложнения после хирургического лечения больных местнораспространенным раком желудка отмечаются в 25,6±1,8% случаев, послеоперационная летальность составляет 5,6±0,5%. 256 После радикальных (R0) комбинированных вмешательств осложнения наблюдаются в 31,5±2,3% случаев, послеоперационная летальность составляет 6,8±0,7%. Осложнения после паллиативных комбинированных вмешательств прослеживаются в 13,5±3,9% случаях, послеоперационная летальность достигает 5,4±1,7%. После симптоматических и эксплоративных вмешательств послеоперационные осложнения зарегистрированы в 2 (2,9%±0,7%) случаях, послеоперационной летальности не отмечено. 7. Выполнение мультиорганных резекций является основным неблагоприятным фактором в отношении непосредственных результатов хирургического лечения местнораспространенного рака желудка. Так, вмешательства, сопровождающиеся резекцией лишь одного соседнего органа, осложняются в 21,9±2,9 случаев, двух – в 33,0±4,3%, трех – в 40,2±5,3%, четырех – в 55,6±12,1%. Послеоперационная летальность составляет в 5,1±0,8%, 5,8±1,1%, 7,3±1,5% и 22,2±8,5% случаев соответственно. 8. 5-летняя выживаемость у больных местнораспространенным раком желудка достигает 18,1±1,5%. Медиана выживаемости пациентов данной категории составила 12 месяцев. 9. Местное распространение опухоли желудка, требующее выполнения комбинированного вмешательства с резекцией трех соседних структур, достоверно ухудшает отдаленные результаты лечения (5-летняя выживаемость составляет 15,2±3,1%), а с резекцией четырех – делает их неудовлетворительными (2 летняя выживаемость составляет 14,3±6,9%, 3-летняя выживаемость отсутствует). 10. Неудовлетворительные отдаленные результаты эксплоративных и симптоматических операций оправдывают выполнение паллиативных комбинированных вмешательств при местнораспространенном раке желудка, которые не только способны бороться с жизнеугрожающими осложнениями опухолевого процесса, но и способны улучшить выживаемость пациентов, не увеличивая при этом частоты послеоперационных осложнений и летальности. 257 11. Видеоассистированные операции при раке желудка относительно безопасны, характеризуются более благоприятным течением послеоперационного периода и позволяют выполнять радикальный объём вмешательства с адекватным объёмом лимфодиссекции. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Хирургическое вмешательство по поводу рака желудка при отсутствии отдаленных метастазов (М0) должно сопровождаться расширенной внутрибрюшной лимфодиссекцией в объеме D2. 2. Внутрибрюшная лимфодиссекция в объёме D1 требует выделения желудочно-ободочного венозного ствола, пересечения у устья правой желудочно-сальниковой вены, визуализацию желудочно-двенадцатиперстной артерии на всем протяжении, выделения и пересечения у основания правой желудочно-сальниковой артерии со смещением подпилорических лимфатических узлов в препарат. 3. Расширенная внутрибрюшная D2-лимфодиссекция подразумевает в дополнении к вышеперечисленным сосудам визуализацию общей и собственной печеночных артерий на всем протяжении, передней и левой стенки воротной вены и подпеченочного сегмента нижней полой вены, чревного ствола, левой желудочной вены и левой желудочной артерии, а также селезеночной артерии вплоть до ворот селезенки с лигированием и пересечением левых желудочно-сальниковых вены и артерии у основания. 4. Для улучшения непосредственных результатов лечения резектабельного рака желудка после расширенных (D2) вмешательств необходимо проведение динамического сонографического и рентгенологического исследования брюшной полости и грудной клетки, антисекреторной терапии и антибактериальной терапии для предупреждения, ранней диагностики и лечения таких осложнений, как послеоперационный панкреатит, хилоперитонеум и абсцессы брюшной полости. 5. При тотальном раке желудка, инфильтративных вариантах роста опухоли (Borrmann III, IV), низких степенях (G3, G4) гистопатологической дифференцировки опухоли следует учитывать высокий риск местнораспространенного процесса, а оперативное вмешательство планировать с учетом его вероятного комбинированного характера. 259 6. Особое внимание профилактике и ранней диагностике послеоперационных осложнений следует уделять после мультиорганных резекций. Профилактика послеоперационного панкреатита обязательна после комбинированных вмешательств, сопровождающихся резекцией поджелудочной железы. 7. При местнораспространенном раке антрального отдела желудка операцией выбора является комбинированная дистальная субтотальная резекция желудка, поскольку она, не ухудшая выживаемости пациентов, снижает риск развития послеоперационных осложнений и летальности. 8. Оптимальным хирургическим лечением при местнораспространенном раке желудка является выполнение R0 вмешательства. 9. При невозможности радикального (R0) вмешательства при местнораспространенном раке желудка целесообразно выполнить комбинированную паллиативную резекцию с учетом соматического статуса пациента и риска возможных послеоперационных осложнений. 10. Эндовидеохирургические радикальные вмешательства могут быть шире внедрены в клиническую практику специализированных стационаров при условии строгого отбора больных для такого вида операций, специальной подготовки хирургической бригады и наличии соответствующего оснащения. 260 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Абдихакимов А.Н. Результаты хирургического лечения местнораспространенного рака желудка T4N2M0 // Анналы хирургии. – 2003. – № 1. – С. 23–27. 2. Агамова К.А., Вашакмадзе Л.А., Шабалова И.П. и др. Срочная цитологическая диагностика при операциях по поводу рака проксимального отдела желудка // Сов. мед. – 1989. – № 3. – С. 101–103. 3. Айталиев М.С., Земляной В.П., Непомнящая С.Л. Оценка травматичности стандартных и расширенных оперативных вмешательств при раке проксимального отдела желудка // Хирургия. – 2005. – № 3. – С. 23–26. 4. Аксель Е.М. Состояние онкологической помощи населению России и стран СНГ в 2006 г. // Вест. РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. – 2008. – Т. 19, № 2 (прил. 1). – С. 8–51. 5. Арутюнян Г.А., Кржыжановский А.И., Селин С.М. Непосредственные результаты хирургического лечения рака желудка // Хирургия. – 2003. – № 7. – С. 55-58. 6. Байдо С.В., Фомин П.Д., Жигулин А.В. и др. Лапароскопическая гастрэктомия в хирургии рака желудка. Первый опыт клиники «ЛИСОД» // Хiрургiя України. – 2012. – №4. – С. 8-15. 7. Баймухамедов А.А. Паллиативные операции в лечении распространенного кардиоэзофагеального рака: автореф. дис. … канд. мед. наук. – М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 1994. – 26 с. 8. Березов Е.Л. Расширенные и комбинированные резекции желудка при раке. – М.: Медгиз, 1957. – 207 с. 9. Березов Ю.Е. Хирургия рака желудка. – М.: Медицина, 1976. – 352 с. 10. Блохин Н.Н. Клиническая онкология. – М.: Медицина, 1971. – Т. 1–2. – 880 с. 11. Блохин Н.Н., Клименков А.А., Плотников В.И. Рецидивы рака желудка. – М.: Медицина, 1981. – 160 с. 261 12. Болюх Б.А., Алексеев В.А. Пробная лапаротомия при раке желудка // Клиническая хирургия. – 1992. – № 9–10. – С. 54–55. 13. Бондарь Г.В., Думанский Ю.В., Попович А.Ю. и др. Рак желудка: профилактика, диагностика и лечение на современном этапе // Онкология. – 2006. – Т. 8, № 2. – С. 171–175. 14. Брехов Е.И., Привезенцев С.А., Кулешов И.Ю. и др. Хирургическое лечение местно-распространенного рака желудка с послеоперационной лучевой терапией // Рос. онкол. журн. – 2003. – № 4. – С. 24–26. 15. Будлянский А.В. Непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения больных раком желудка с линией резекции по опухоли и тактика ведения этих больных: автореф. дис. … канд. мед. наук. – М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 1975. – 20 с. 16. Варенников А.И. Многокомпонентное лечение больных с распространенными формами рака желудка: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Уфа: УГМАДО, 2003. – 31 с. 17. Вашакмадзе Л.А., Пикин О.В. Место паллиативных операций в лечении распространенного рака желудка: современное состояние проблемы // Рос. онкол. журн. – 2000. – № 5. – С . 47–51. 18. Винник Ю.А. Современные тенденции лечения рака желудка // Международ. мед. журн. – 1997. – № 4. – С. 67–70. 19. Винниченко А.В., Уваров И.Б. Ранний послеоперационный период после расширенной лимфаденэктомии по поводу рака желудка // Материалы 5 Всероссийского съезда онкологов. – Казань, 2000. – Т. 2. – С. 109. 20. Вишняков А.А. Современные аспекты клиники, диагностики и лечения рака желудка // Рус. мед. журн. – 1998. – Т. 6, № 10. – С. 651–657. 21. Герасев В.В. Место паллиативной резекции в лечении больных распространенным раком желудка: автореф. дис. … канд. мед. наук. – М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 1984. – 27 с. 22. Громов М.С., Александров Д.А., Кулаков А.А. и др. Диагностика и ле- 262 чение распространенного рака желудка // Хирургия. – 2003. – № 4. – С. 20–23. 23. Давыдов М.И. Современная стратегия онкохирургии // Вест. РАМН. – 2001. – № 9. – С. 43—46. 24. Давыдов М.И., Абдихакимов А.Н., Полоцкий Б.Е. и др. К вопросу о роли хирургии в лечении местнораспространенного и диссеминированного рака желудка // Анналы хирургии. – 2002. - № 2. – С. 33–41. 25. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ в 2006 г. // Вест. РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. – 2008. – Т. 19, № 2 (прил. 1). – С. 52-90. 26. Давыдов М.И., Германов А.Б., Лагошный А.Т. и др. Основные пути улучшения результатов хирургического лечения рака желудка // Вопр. онкологии. – 1998. – Т. 44, № 5. – С. 499-503. 27. Давыдов М.И., Германов А.Б., Стилиди И.С. и др. Расширенные операции в хирургии рака желудка // Хирургия. – 1995. – № 5. – С. 41-46. 28. Давыдов М.И., Комов Д.В., Лотоков А.М. и др. Неотложная помощь при осложненном раке желудка // Вест. РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. – 2006. – Т. 17, № 3. – С. 21–24. 29. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д. Рак проксимального отдела желудка: современная классификация, тактика хирургического лечения, факторы прогноза // Рус. мед. журн. – 2008. – Т. 16, № 13. – С. 914–920. 30. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., Абдихакимов А.Н. и др. Рак желудка: предоперационное обследование и актуальные аспекты стадирования // Практ. онкология. – 2001. – Т. 3, № 7. – С. 9–17. 31. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., Абдихакимов А.Н. и др. Рак желудка: что определяет стандарты хирургического лечения // Практ. онкология. – 2001. – Т. 3, № 7. – С. 18–24. 32. Жерлов Г.К., Зыков Д.В., Клоков С.С. и др. Функциональные аспекты хирургии рака желудка // Рос. онкол. журн. – 2003. – № 4. – С. 27– 31. 263 33. Звездин В.П. Паллиативные гастрэктомии в лечении рака желудка: автореф. дис. ... канд. мед. наук. – Донецк: ДМИ, 1982. – 25 с. 34. Кармановская О.Б. Адъювантное терапия рака желудка: за и против. – 2000. URL: http://www.rosoncoweb.ru (дата обращения 15.12.07). 35. Климачев В.В. Размер опухоли как фактор дооперационного прогноза при раке желудка // Рос. онкол. журн. – 2003. – № 2. – С. 19–21. 36. Клименков А.А., Патютко Ю.И., Губина Г.И. Опухоли желудка. – М.: Мед., 1988. – 255 с. 37. Клименков А.А., Тимофеев Ю.М. Результаты лечения рака желудка при резекции в зоне опухоли // Хирургия. – 1982. – № 5. – С. 41–43. 38. Клоков С.С. Профилактика ранних и отдаленных осложнений после комбинированных гастрэктомии и субтотальной резекции желудка: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Томск: СГМУ, 1998. – 25 с. 39. Кузнецов В.Л., Соловьев В.И., Шатхин М.Р. и др. Опыт лечения больных раком желудка с применением лимфодиссекции // Материалы 5 Всероссийского съезда онкологов. – Казань, 2000. – Т. 2. – С. 130. 40. Лазарев А.Ф., Шойхет Я.Н., Нечунаев В.П. и др. Сравнительные аспекты лимфодиссекции в хирургическом лечении рака кардиоэзофагеальной зоны // Сиб. онкол. журн. – 2006. – Т. 18, № 2. – С. 3-10. 41. Ложкин М.В. Возможности хирургического лечения больных раком желудка IV стадии: автореф. дис. … канд. мед. наук. – М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2007. – 33 с. 42. Лыков А.П., Басс А.А., Морозов Д.В. и др. Аденокарцинома желудка: клинико-иммунологические особенности // Вопр. онкологии. – 2003. – Т. 49, № 1. – С. 41-43. 43. Мельников А.В. Клиника рака желудка. – Л.: Медгиз, 1960. – 368 с. 44. Мерабишвили В.М. Рак желудка: эпидемиология, профилактика, оценка эффективности лечения на популяционном уровне // Практ. онкология. – 2001. – T. 3, № 7. – С. 3-8. 45. Напалков Н.П. Общая онкология. – Л.: Мед., 1989. – 646 с. 264 46. Неред С.Н., Клименков А.А., Стилиди И.С. и др. «Тотальный» рак желудка: клинико-морфологические особенности и результаты хирургического лечения // Рос. онкол. журн. – 2007. – № 3. – С. 13-18. 47. Нестеров С.С. Резекция поджелудочной железы при комбинированных операциях по поводу рака желудка: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. – Горький: ГМИ, 1968. – 35 с. 48. Петельникова Е.С. Ким Т.В., Ким Е.Г. Непосредственные результаты хирургического лечения рака желудка // Вопр. онкологии. – 2003. – Т. 49, № 3. – С. 373-374. 49. Петерсон Б.Е. Хирургическое лечение злокачественных опухолей. – М.: Медицина, 1976. – 368 с. 50. Петров В.П., Бадуров Б.Ш., Хабурзания А.К. Резекция желудка по Ру. – М.: ПИК ВИНИТИ, 1998. – 212 с. 51. Самсонов М.А., Лоранская Т.И., Нестерова А.П. Постгастрорезекционные синдромы. – М.: Мед., 1984. – 192 с. 52. Симонов Н.Н., Чарторижский В.Д., Евтюхин А.И. и др. Рациональное обеспечение комбинированных операций при местнораспространенном раке желудка // Вест. хирургии. – 1997. – Т. 156, № 3. – С 22-25. 53. Скоропад В.Ю. Рациональная тактика лечения местно-распространенного рака желудка: место лучевой терапии // Практ. онкология. – 2009. – Т. 10, № 1. – С. 28-35. 54. Скоропад В.Ю., Бердов Б.А. Неоадъювантная лучевая, химиолучевая и химиотерапия местнораспространенного рака желудка // Вопр. онкологии. – 2006. – Т. 52, № 1. – С. 15-24. 55. Соловьев В.И. Итоги применения информационных технологий в прогнозировании качества и продолжительности жизни больных распространенным раком желудка // Рос. онкол. журн. – 2004. – № 6. – С. 46– 48. 56. Состояние онкологической помощи населению России в 2013 году / под ред. А.Д. Карпина, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. – М.: 265 МНИОИ им. П.А. Герцена, 2014. – 235 с. 57. Стилиди И.С., Неред С.Н. Современные представления об основных принципах хирургического лечения местно-распространенного рака желудка // Практ. онкология. – 2009. – Т. 10, № 1. – С. 20–27. 58. Стойко Ю.М., Вербицкий В.Г. Рак желудка: учебное пособие. – СПб: ВМедА, 2002. – 26 с. 59. Сукач С.Е. Комбинированная гастрэктомия с расширенной лимфаденэктомией в хирургическом лечении рака желудка: автореф. дис. … канд. мед. наук. – М.: ВНЦХ РАМН, 1992. – 25 с. 60. Тарасов В.А., Виноградова М.В., Клечиков В.З. и др. Хирургическое лечение распространенных форм рака желудка // Практ. онкология. – 2001. – Т. 3, № 7. – С. 52–58. 61. TNM классификация злокачественных опухолей. Шестое издание / Пер. и ред. Н.Н. Блинов. – СПб.: Эскулап, 2002. – 242 с. 62. Хвастунов Р.А., Данилов С.П. Рак желудка: стандарты и индивидуальные аспекты тактики хирургического лечения // Совр. онкология. – 2007. – Т. 9, № 1. – С. 58–66. 63. Чарторижский В.Д. Хирургическое лечение местнораспространенного рака желудка: автореф. дис. … канд. мед. наук. – СПб.: НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, 1996. – 27 с. 64. Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., Воронов М.Е. и др. Субтотальная резекция желудка при раке – показания и непосредственные результаты // Хирургия. – 2004. – № 10. – С. 4-8. 65. Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., Черноусов Ф.А. Хирургия рака желудка. – М.: ИздАТ, 2004. – 560 с. 66. Чиссов В.И., Вашакмадзе Л.А., Бутенко А.В. и др. Возможности хирургического лечения резектабельного рака желудка IV стадии // Рос. онкол. журн. – 2003. – № 6. – С. 4–7. 67. Чиссов В.И., Вашакмадзе Л.А., Бутенко А.В. и др. Пути улучшения результатов лечения больных раком желудка IV стадии // Сиб. онкол. 266 журн. – 2005. – Т. 14, № 2. – С. 3–7. 68. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. и др. Основные показатели онкологической помощи населению России в 2000 г. // Рос. онкол. журн. – 2002. – № 1. – С. 35–39. 69. Чиссов В.И., Фролов А.П. Отдаленные результаты комбинированных операций с резекцией поджелудочной железы при раке желудка // Хирургия. – 1981. – № 10. – С. 56–60. 70. Шаназаров Н.А. Особенности хирургического лечения рака проксимального отдела желудка с поражением пищевода: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Челябинск: ЧГМА, 1997. – 20 с. 71. Щепотин И.Б. Современные подходы к профилактике, диагностике и лечению рака желудка // Онкология. – 2002. – Т. 4, № 2. – С. 151–154. 72. Щепотин И.Б., Эванс С.Р.Т. Рак желудка: практическое руководство по профилактике, диагностике и лечению. – Киев: Книга Плюс, 2000. – 227 с. 73. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии. – М.: БИНОМ. 3-е изд., 2003. – 423 с. 74. Adachi Y., Ogawa Y., Sasaki Y. et al. Surgical results in patients with gastric carcinoma involving the mesocolon // Am. J. Surg. – 1992. – Vol. 163, № 4. – P. 437–439. 75. Aiko T., Sasako M. The new Japanese classification of gastric carcinoma: points to be revised // Gastric Cancer. – 1998. – Vol. 1, № 1. – P. 25–31. 76. Appleby L.H. The coeliac axis in the expansion of the operation for gastric carcinoma // Cancer. – 1953. – Vol. 4, № 6. – P.704–707. 77. Baba M., Hokita S., Natsugoe S. et al. Paraaortic lymphadenectomy in patients with advanced carcinoma of the upper third of the stomach // Hepatogastroenterol. - 2000. – Vol. 47, № 33. – P. 893-896. 78. Baba H., Maehara Y., Inutsuka S. et al. Effectiveness of extended lymphadenectomy in noncurative gastrectomy // Am. J. Surg. – 1995. – Vol. 169, № 2. – P. 261–264. 267 79. Boddie A.W., McMurtrey M.J., Giacco G.G. et al. Palliative total gastrectomy and esophagogastrectomy: a reevaluation // Cancer. – 1983. – Vol. 51, № 7. – P. 1195–1200. 80. Bonenkamp J.J., Hermans J., Sasako M. et al. Extended lymph node dissection for gastric cancer // N. Eng. J. Med. – 1999. – Vol. 340, № 12. – P. 908-914. 81. Bostanci E.B., Kayaalp C., Ozogul Y. et al. Comparison of complications after D2 and D3 dissection for gastric cancer // Eur. J. Surg. Oncol. – 2004. Vol. 30. – P. 20-25. 82. Brennan M.F. Current status of surgery for gastric cancer: a review //Gastric Cancer. – 2005 – Vol. 8, № 2. – Р. 64-70. 83. Buchs N.C., Bucher P., Pugin F. et al. Robot-assisted gastrectomy for cancer // Minerva Gastroenterol. Dietol. – 2011. – Vol. 57, № 1. – P. 33-42. 84. Bunt A.M., Hermans J., Boon M.C. et al. Evaluation of the extent of lymphadenectomy in a randomized trial of Western-versus Japanese-Type surgery in gastric cancer // J. Clin. Oncol. – 1994. – Vol. 12, №2. – P. 417-422. 85. Bunt A.M., Hermans J., Smit V.T. et al. Surgical/pathological stage migration confounds comparison of gastric cancer survival rates between Japan and Western countries // J. Clin. Oncol. – 1995. – Vol. 13, № 1. – P. 19-25. 86. Carboni F., Lepiane P., Santoro R. et al. Extended multiorgan resection for T4 gastric carcinoma: 25-year experience // J. Surg. Oncol. – 2005. – Vol. 90, № 2. – P. 95-100. 87. Chen K., Xu X.W., Zhang R.C. et al.Systematic review and meta-analysis of laparoscopy-assisted and open total gastrectomy for gastric cancer // World J. Gastroenterol. – 2013. – Vol. 19, №32. – P. 5365-5376. 88. Cuschieri A., Fayers P., Fielding J. et al. Postoperative morbidity and mortality after D1 and D2 resections for gastric cancer: Preliminary results of the MRC randomized surgical trial // Lancet. – 1996. – Vol. 347, № 9007. – P. 995-999. 89. Cuschieri A.,Weeden S., Fielding J. et al. Patient survival after D1 and D2 268 resections for gastric cancer: long-term results of the MRC randomized surgical trial // Br. J. Cancer. – 1999. – Vol. 79, № 9-10. – P. 1522-1530. 90. Danielson H., Kokkola A., Kiviluoto T. et al. Clinical outcome after D1 vs D2-3 gastrectomy for treatment of gastric cancer // Scand. J. Surg. – 2007. – Vol. 96, № 1. – P. 35-40. 91. Degiuli M., Sasako M., Calgaro M. et al. Morbidity and mortality after D1 and D2 gastrectomy for cancer: interim analysis of Italian Gastric Cancer Study Group (IGCSG) randomized surgical trial // Eur. J. Surg. Oncol. – 2004. – Vol. 30, № 3. – P. 303-308. 92. Dent D.M., Madden M.V., Price S.K. Randomized comparison of R1 and R2 gastrectomy for gastric carcinoma // Br. J. Surg. – 1988. – Vol. 75, № 2. – P. 110-112. 93. Dhar D.K., Kubota H., Tachibana M. et al. Prognosis of T4 gastric carcinoma patients: an appraisal of aggressive surgical treatment // J. Surg. Oncol. – 2001. – Vol. 76, № 4. – P. 278-282. 94. Ding Y.B., Chen G.Y., Xia J.G. et al. Correlation of tumor-positive ratio and number of perigastric lymph nodes with prognosis of patients with surgically-removed gastric carcinoma // World J. Gastroenterol. – 2004. – Vol. 10, № 2. – P. 182-185. 95. Doglietto G.B. Palliative surgery for far-advanced gastric cancer: a retrospective study on 305 consecutive patients // Am. Surg. – 1999. – Vol. 65, № 4. – P. 352-355. 96. Feinstein A.R., Sosin D.M., Wells C.K. The Will Rogers phenomenon. Stage migration and new diagnostic techniques as a source of misleading statistics for survival in cancer // N. Eng. J. Med. – 1985. – Vol. 312, № 25. – P. 1604-1608. 97. Fujimoto S., Takahashi M., Mutou T. et al. Clinicopathologic characteristics of gastric cancer patients with cancer infiltration at surgical margin at gastrectomy // Anticancer Res. – 1997. – Vol. 17, № 1B. – P. 689-694. 98. Furukawa H., Hiratsuka M., Iwanaga T. et al. Extended surgery – left upper 269 abdominal exenteration plus Appleby’s – method for type 4 gastric carcinoma // Ann. Surg. Oncol. – 1997. – Vol. 4, № 3. – P.209-214. 99. Gervasoni J.E., Taneja C., Chung M.A. et al. Biologic and clinical significance of lymphadenectomy // Surg. Clin. North Am. – 2000. – Vol. 80, № 6. – P. 34-37. 100. Giuli R. Extended local resection for gastric cancer // Surgical Oncology net. – 2002. – Vol. 2, № 5. URL: http:// www.surgical-oncology.net (дата обращения 03.09.08). 101. Goel A., Khandelwal C. Role of palliative gastrectomy in locally advanced gastric cancer: experience of 313 cases // J. Surg. Oncol. – 2006. – Vol. 91, № 3. – P. 41-49. 102. Csendes A., Burdiles P., Rojas J. et al. A prospective randomized study comparing D2 total gastrectomy versus D2 total gastrectomy plus splenectomy in 187 patients with gastric carcinoma // Surgery. - 2002. – Vol. 131, № 4. – P. 401-407. 103. Guzel Z., Gail D., Grzegorzewski J. Postoperative radiotherapy in gastric cancer // J. Surg. Oncol. – 1995. – Vol. 58, № 1. – P. 35-39. 104. Hartgrink H.H., van de Velde C.J.H., Putter H. et al. Extended lymph node dissection for gastric cancer: Who may benefit? Final results of the randomized Dutch Gastric Cancer Group trial // J .Clin. Oncol. – 2004. – Vol. 22, № 11. – P. 2069-2077. 105. Haugstvedt T., Viste A., Eide G.E. et al. The survival benefit of resection in patients with advanced stomach cancer: the norwegian multicenter experience // World J. Surg. – 1989. – Vol. 13, № 5. – P. 617-621. 106. Haverkamp L., Weijs T.J., van der Sluis P.C. et al. Laparoscopic total gastrectomy versus open total gastrectomy for cancer: a systematic review and meta-analysis // Surg. Endosc. – 2013. – Vol. 27, №5. – P. 1509-1520. 107. Hermans J., Bonenkamp J.J., Boon M.C. et al. Adjuvant therapy after curative resection for gastric cancer: meta-analysis of randomised trials // J. Clin. Oncol. – 1993. – Vol. 11, № 8. – P. 1441-1447. 270 108. Hoya Y., Taki T., Tanaka Y. et al. Disadvantage of operation cost in laparoscopy-assisted distal gastrectomy under the national health insurance system in Japan // Dig. Surg. – 2010. – Vol. 27, № 5. – P. 343-346. 109. Hu J.K., Yang K., Zhang B. et al. D2 plus para-aortic lymphadenectomy versus standardized D2 lymphadenectomy in gastric cancer surgery // Surg. Today – 2009. – Vol. 39, № 3. – P. 207-213. 110. Hundahl S.A., Stemmermann G.N., Oishi A. Racial factors cannot explain superior Japanese outcomes in stomach cancer // Arch. Surg. – 1996. – Vol. 131, № 2 – P. 170-175. 111. Huscher C.G.S., Mingoli A., Sgarzini G. et al. Laparoscopic versus open subtotal gastrectomy for distal gastric cancer: five-year results of a randomized prospective trial // Ann. Surg. – 2005. – Vol. 241, № 2 – P. 232-237. 112. Imamura Y., Yoshimi I. Comparison of cancer mortality (stomach cancer) in five countries: France, Italy, Japan, UK and USA from the WHO mortality database (1960–2000) // Jpn. J. Clin. Oncol. – 2005. – Vol. 35, № 2. – P. 103–105. 113. Isozaki H., Okajima K., Fujii K. et al. Effectiveness of paraaortic lymph node dissection for advanced gastric cancer // Hepatogastroenterol. – 1999. – Vol. 46, № 25. – P. 549-554. 114. Isozaki H., Tanaka N., Fujii K. et al. Improvement of the prognosis of gastric cancer with extensive serosal invasion using left upper abdominal evisceration // Hepatogastroenterol. – 2001. – Vol. 48, № 40. – P. 1179-1182. 115. Isozaki H., Tanaka N., Tanigawa N. et al. Prognostic factors in patients with advanced gastric cancer with macroscopic invasion to adjacent organs treated with radical surgery // Gastric Cancer. – 2000. – Vol. 3, № 4. – P. 202210. 116. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese Classification of Gastric Carcinoma – 2nd English edition // Gastric Cancer. – 1998. – Vol. 1, № 1. – P. 10-25. 117. Jeong O., Park Y.K. Clinicopathological features and surgical treatment of 271 gastric cancer in South Korea: the results of 2009 nationwide survey on surgically treated gastric cancer patients // J. Gastric Cancer. – 2011. – Vol. 11, №2. – P. 69-77. 118. Jiang B.J., Gao Y.F., Sun R.X. et al. Clinical study on the dissection of lymph nodes around abdominal aortic artery in advanced gastric cancer // Zhongguo Putong Waike Zazhi. – 2000. – Vol. 9. – P. 292-295. 119. Katai H., Sasako M., Fukuda H. et al. Safety and feasibility of laparoscopyassisted distal gastrectomy with suprapancreatic nodal dissection for clinical stage I gastric cancer: a multicenter phase II trial (JCOG 0703) // Gastric Cancer. – 2010. – Vol. 13, № 4. – 238-244. 120. Kelsen D. Adjuvant and neoadjuvant therapy for gastric cancer // Semin. Oncol. – 1996. – Vol. 23, № 3. – P. 379-389. 121. Kim D.Y., Joo J.K., Seo K.W. et al. T4 gastric carcinoma: the benefit of non-curative resection // Anz J. Surg. – 2006. – Vol. 76, № 6. – P. 453-457. 122. Kim J.P. Thirty-four-year experience of immunochemosurgery for gastric cancer in 14033 cases // Gastric Cancer. – 2005. – Vol. 8, № 2. – P. 62-63. 123. Kim J.P., Kwon O.J. , Oh S.T. et al. Results of surgery on 6589 gastric cancer patients and immunochemosurgery as the best treatment of advanced gastric cancer // Ann. Surg. – 1992. – Vol. 216, № 3. – P. 269-278. 124. Kinoshita T., Maruyama K., Sasako M. et al. Lymph node dissection around the splenic artery: a comparative study of pancreatectomy and pancreas preserving operation // Nippon Geka Gakkai. – 1992. – Vol. 93, № 2. – P. 128132. 125. Kitamura K., Nishida S., Ichikawa D. et al. No survival benefit from combined pancreaticosplenectomy for gastric cancer // Br. J. Surg. – 1999. – Vol. 86, № 1. – P. 119-122. 126. Kitamura K., Tani N., Koike H. et al. Combined resection of the involved organs in T4 gastric cancer // Hepatogastroenterol. – 2000. – Vol. 47, № 36. – P. 1769-1772. 127. Kitano S., Shiraishi N. Current status of laparoscopic gastrectomy for can- 272 cer in Japan // Surg. Endosc. – 2004. – Vol. 18, № 2. – P. 182-185. 128. Kitano S., Shiraishi N., Kakisako K. et al. Laparoscopy-assisted Billroth-I gastrectomy (LADG) for cancer: our 10 years’ experience // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. – 2002. – Vol. 12, № 3. – P. 204–207. 129. Kitano S., Shiraishi N., Uyama I. et al. A multicenter study on oncologic outcome of laparoscopic gastrectomy for early cancer in Japan // Ann. Surg. – 2007. – Vol. 245, № 1. – P. 68-72. 130. Kobayashi A., Nakagohri T., Konishi M. et al. Aggressive surgical treatment for T4 gastric cancer // J. Gastrointest. Surg. – 2004. – Vol. 8, № 4. – P. 464-470. 131. Kodama Y., Sugimachi K., Soejima K. et al. Evaluation of extensive lymph node dissection for carcinoma of the stomach // World J. Surg. – 1981. – Vol. 5, № 2. – P. 241-246. 132. Kodama I., Takamiya H., Mizutani K. et al. Gastrectomy with combined resection of other organs for carcinoma of the stomach with invasion to adjacent organs: clinical efficacy in a retrospective study // J. Am. Coll. Surg. – 1997. – Vol. 184, № 1. – P. 16-22. 133. Kodera Y., Sasako M., Yamamoto S. et al. Identification of risk factors for the development of complications following extended and superextended lymphadenectomies for gastric cancer // Br. J. Surg. – 2005. – Vol. 92, № 9. – P. 1103-1109. 134. Kodera Y., Schwartz R.E., Nakao A. Extended lymph node dissection in gastric carcinoma: where do we stand after the Dutch and British randomized trials? // J. Am. Coll. Surg. – 2002. – Vol. 195, № 6. – Р. 855-864. 135. Kodera Y., Yamamura Y., Shimizu Y. et al. Lack of benefit of combined pancreato-splenectomy in D2 resection for proximal third gastric cancer // World J. Surg. – 1997. – Vol. 21, № 6. – P. 622-627. 136. Korenaga D., Okamura T., Baba H. et al. Results of resection of gastric cancer extending to adjacent organs // Brit. J. Surg. – 1988. – Vol. 75, № 1. – P. 12-15. 273 137. Kulig J., Popiela T., Kolodziejczyk P. et al. Standard D2 versus extended D2 (D2+) lymphadenectomy for gastric cancer: an interim safety analysis of a multicenter, randomized, clinical trial // Am. J. Surg. – 2007. – Vol. 193, № 1. – P. 10-15. 138. Kunisaki C., Akiyama H., Nomura M. et al. Comparison of surgical results of D2 versus D3 gastrectomy (para-aortic lymph node dissection) for advanced gastric carcinoma: a multi-institutional study // Ann. Surg. Oncol. – 2006. – Vol. 13, № 5. – P. 659-667. 139. Kunisaki C., Shimada H., Nomura M. et al. Therapeutic strategy for scirrhous type gastric cancer // Hepatogastroenterol. – 2005. –Vol. 52, № 61. – P. 314-318. 140. Kunisaki C., Shimada H., Yamaoka H. et al. Indications for paraaortic lymph node dissection in gastric cancer patients with paraaortic lymph node involvement // Hepatogastroenterol. – 2000. – Vol. 47, № 32. – P. 586-589. 141. Kunisaki C., Shimada H., Yamaoka H. et al. Significance of para-aortic lymph node dissection in advanced gastric cancer // Hepatogastroenterol. – 1999. – Vol. 46, № 28. – P. 2635-2642. 142. Landry J., Tepper J., Wood W. et al. Patterns of failure following curative resection of gastric carcinoma // Int. J. Rad. Oncol. Biol. Phys. – 1990. – Vol. 19, № 6. – P. 1357-1362. 143. Lawrence W., Horsley J.S. “Extended” lymph node dissection for gastric cancer – is more better // J. Surg. Oncol. – 1996. – Vol. 61, № 2. – P. 85-89. 144. Lawrence W., Menck H.R., Steele G.D. et al. The national cancer data base report on gastric cancer // Cancer. – 1995. – Vol. 75, № 7. – P. 1734-1744. 145. Lee S.W., Nomura E., Bouras G. et al. Long-term oncologic outcomes from laparoscopic gastrectomy for gastric cancer: a single-center experience of 601 consecutive resections // Ann. Surg. Oncol. – 2010. – Vol. 17, № 7. – P. 1777-1786. 146. Lo S.S., Wu C.W. , Shen K.H. et al. Higher morbidity and mortality after combined total gastrectomy and pancreaticosplenectomy for gastric cancer // 274 World J. Surg. – 2002. – Vol. 26, № 6. – P. 678-682. 147. Lordick F., Siewert J.R. Recent advances in multimodal treatment for gastric cancer: a review // Gastric Cancer. – 2005. – Vol. 8, № 2. – Р. 78-85. 148. Lorenz M., Roukos D., Karakostas K. et al. Accurate prediction of sitespecific risk of recurrence after curative surgery for gastric cancer // Gastric Breast Cancer – 2002. – Vol. 1, № 2. – P. 23-32. 149. Lukacs G., Garami Z., Kanyari Z. et al. Surgical treatment of gastric cancer: a retrospective study with special reference to epidemiology // Acta Chir. Hung. – 1997. – Vol. 36, № 1–4. – P. 207-209. 150. Macadam R., Sarela A., Wilson J. et al. Bone marrow micrometastases predict early post-operative recurrence following surgical resection of oesophageal and gastric carcinoma // Eur. J. Surg. Oncol. – 2003. – Vol. 29. – P. 450-454. 151. Machara Y., Moriguchi S., Yoshida M. et al. Splenectomy does not correlate with length of survival in patients undergoing curative total gastrectomy for gastric carcinoma. Univariate and multivariate analyses // Cancer. – 1991. – Vol. 67, № 12. – P. 3006-3009. 152. Maehara Y., Kakeji Y., Takahashi I. et al. Noncurative resection for advanced gastric cancer // J. Surg. Oncol. – 1992. – Vol. 51, № 4. – P. 221225. 153. Maehara Y., Hasuda S., Koga T. et al. Postoperative outcome and sites of recurrence in patients following curative resection of gastric cancer // Br. J. Surg. – 2000. – Vol. 87, № 3. – P. 353-357. 154. Maehara Y., Oiwa H., Tomisaki S. et al. Prognosis and surgical treatment of gastric cancer invading the pancreas // Oncol. – 2000. - Vol. 59, № 1. – P. 16. 155. Maeta M., Yamashiro H., Saito H. et al. A prospective pilot study of extended (D3) and superextended para-aortic lymphadenectomy (D4) in patients with T3 or T4 gastric cancer managed by total gastrectomy // Surgery. – 1999. – Vol. 125, № 3. – P. 325-331. 275 156. Mari E., Floriani I., Tinnazi A. et al. Efficacy of adjuvant chemotherapy after curative resections for gastric cancer: a meta-analysis of published randomised trials // Ann. Oncol. – 2000. – Vol. 11, № 7. – P. 837-843. 157. Martin R.C., Jaques D.P., Brennan M.F. et al. Achieving R0 resection for locally advanced gastric cancer: is it worth the risk of multiorgan resection? // J. Am. Coll. Surg. – 2002. – Vol. 194, № 5. – P. 568-577. 158. Martin R.C., Jaques D.P., Brennan M.F. et al. Extended local resection for advanced gastric cancer: increased survival versus increased morbidity // Ann. Surg. – 2002. – Vol. 263, № 2. – P. 159-165. 159. Martinez-Ramos D., Miralles-Tena J.M., Cuesta M.A. et al. Laparoscopy versus open surgery for advanced and resectable gastric cancer: a metaanalysis // Updates Surg. – 2011. – Vol. 63, № 1. – P. 17-23. 160. Maruyama K., Sasako M., Kinoshita T. et al. Effectiveness of systematic lymph node dissection in gastric cancer surgery // Acta Chir. Austr. – 1995. – Vol. 27, № 1. – P. 23-27. 161. Maruyama K., Sasako M., Kinoshita T. et al. Surgical treatment for gastric cancer: the Japanese approach // Semin. Oncol. – 1996. – Vol. 23, № 3. – P. 360-368. 162. McCulloch P. Should general surgeons treat gastric carcinoma? An audit of practice and results, 1980-1985 // Brit. J. Surg. – 1994. – Vol. 81, № 3. – P. 417-420. 163. Meyer H.J., Jähne J., Weimann A. Surgical treatment of gastric cancer - total vs. subtotal distal gastrectomy // Eur. Surg. – 1995. – Vol. 27, № 1 – P. 20-22. 164. Miyazono F., Natsugoe S., Takao S. et al. Surgical maneuvers enhance molecular detection of circulating tumor cells during gastric cancer surgery // Ann. Surg. – 2001. – Vol. 233, № 2. – P. 189-194. 165. Monson J.R., Donohue J., McIlrath D. et al. Total gastrectomy for advanced cancer. A worthwhile palliative procedure // Cancer. – 1991. – Vol. 68, № 9. – P. 1863-1868. 276 166. Nakayama K. Evaluation of the various operative methods for total gastrectomy // Surgery. – 1956. – Vol. 40, № 3. – P. 488-502. 167. Nam B.H., Kim Y.W., Reim D. et al. Laparoscopy assisted versus open distal gastrectomy with D2 lymph node dissection for advanced gastric cancer: design and rationale of a phase II randomized controlled multicenter trial (COACT 1001) // J. Gastric Cancer. – 2013. – Vol. 13, № 3. – P. 164-171. 168. Okayima K., Isozaki H. Splenectomy for treatment of gastric cancer: Japanese experience // World J. Surg. – 1995. – Vol. 19, № 4. – P. 537- 540. 169. Orsenigo E., Di Palo S., Tamburini A. et al. «Laparoscopy-assisted gastrectomy versus open gastrectomy for gastric cancer: a monoinstitutional Western center experience// J. Surg.Oncol. – 2010. – Vol. 102, № 1. – P. 77-81. 170. Oyama S., Nakajima T., Ota K. et al. Left upper abdominal evisceration for advanced gastric cancer // Gan To Kagaku Ryoho. – 1994. – Vol. 21, № 11. – P. 1781-1786. 171. Peng J.S., Song H., Yang Z.L. et al. Meta-analysis of laparoscopy-assisted distal gastrectomy and conventional open distal gastrectomy for early gastric cancer // Gastrointest. Surg. – 2010. – Vol. 14, № 6. – P. 958-964. 172. Piso P., Bellin T., Aselmann H. et al. Results of combined gastrectomy and pancreatic resection in patients with advanced primary gastric carcinoma // Dig. Surg. – 2002. – Vol. 19, № 4. – P.281-285. 173. Popiela T., Kulig J., Czupryna A. et al. Efficiency of adjuvant immunochemotherapy following curative resection in patients with locally advanced gastric cancer // Gastric Cancer. – 2004. – Vol. 7, № 4. – Р.240-245. 174. Robertson C.S., Chung S.C., Woods S.D. et al. A prospective randomized trial comparing R1 subtotal gastrectomywith R3 total gastrectomy for antral cancer // Ann. Surg. – 1994. – Vol. 220, № 2. – P. 176-182. 175. Ryu S.Y., Joo J.K., Park Y.K. et al. Prognosis of gastric carcinoma invading the mesocolon // Аsian J. Surg. – 2008. – Vol. 31, № 4. – P. 179-184. 176. Saito H., Tsujitani S., Maeda Y. et al. Combined resection of invaded organs in patients with T4 gastric carcinoma // Gastric Cancer. – 2001. – Vol. 277 4, № 4. – P. 206-211. 177. Saka M., Mudan S.S., Katai H. et al. Pancreaticoduodenectomy for advanced gastric cancer // Gastric Cancer. – 2005. – Vol. 8, № 1. – P. 1-5. 178. Sanchez-Bueno F., Garcia-Marcilla J.A., Perez-Flores D. et al. Prognostic factors in a series of 297 patients with gastric adenocarcinoma undergoing surgical resection // Brit. J. Surg. – 1998. – Vol. 85, № 2. – P. 255-260. 179. Sano T., Aiko T. New Japanese classifications and treatment guidelines for gastric cancer: revision concepts and major revised points // Gastric Cancer. – 2011. – Vol. 14, № 2. – P. 97-100. 180. Sano T., Sasako M., Yamamoto S. et al. Gastric cancer surgery: morbidity and mortality results from a prospective randomized controlled trial comparing D2 and extended para-aortic lymphadenectomy. Japan Clinical Oncology Group study 9501 // J. Clin. Oncol. – 2004. – Vol. 22, № 14. – Vol. 2767-2773. 181. Sasako M., McCulloch P., Kinoshita T. et al. New method to evaluate the therapeutic value of lymph node dissection for gastric cancer // Brit. J. Surg. – 1995. – Vol. 82, № 3. – P. 346-351. 182. Sasako M., Sano T., Yamamoto S. et al. D2 lymphadenectomy alone or with para-aortic nodal dissection for gastric cancer // N. Engl. J. Med. – 2008. – Vol. 359, №5. – P. 453-462. 183. Scatizzi M., Kröning K.C., Lenzi E. et al. Laparoscopic versus open distal gastrectomy for locally advanced gastric cancer: a case-control study // Updates Surg. – 2011. – Vol. 63, №1. – P. 17-23. 184. Shchepotin I.B., Chorny V.A., Nauta R.J. Extended surgical resection in T4 gastric cancer // Am. J. Surg. – 1998. – Vol. 175, № 2. – P. 123-126. 185. Siewert J.R. Gastric cancer: the dispute between East and West // Gastric Cancer. – 2005. – Vol. 8, № 2. – Р. 59-61. 186. Soga J., Kobayashi K., Saito J. et al. The role of lymphadenectomy in curative surgery for gastric cancer // World J. Surg. – 1979. – Vol. 3, № 6. – P. 701-708. 278 187. Song J., Lee H.J., Cho G.S. et al. Recurrence following laparoscopyassisted gastrectomy for gastric cancer: a multicenter retrospective analysis of 1,417 patients // Ann. Surg. – 2010. – Vol. 251, № 3. – P. 417-420. 188. Songun I., Bonenkamp J., Hermans J. et al. Prognostic value of resectionline involvement in patients undergoing curative resections for gastric cancer // Eur. J. Cancer. – 1996. – Vol. 32 A, № 3. – P. 433-437. 189. Takashima S., Kosaka T. Results and controversial issues regarding a para aortic lymph node dissection for advanced gastric cancer // Surg. Today – 2005. – Vol. 35, № 6. – P. 425-431. 190. Thompson G.B., Van Heerden J.A., Sarr M.G. Adenocarcinoma of the stomach: are we making progress? // Lancet. – 1993. – Vol. 342, № 8873. – P. 713–718. 191. TNM Atlas: illustrated guide to the TNM/pTNM classification of malignant tumours / P. Hermanek et al. (eds.) – New York: Springer, 1999. – 374 p. 192. Tsujitani S., Okuyama T., Orita H. et al. Margins of the esophagus or gastric cancer with esophageal invasion // Hepatogastroenterol. – 1995. – Vol. 42, № 6. – P. 873–877. 193. Viñuela E.F., Gonen M., Brennan M.F. Laparoscopic versus open distal gastrectomy for gastric cancer: a meta-analysis of randomized controlled trials and high quality nonrandomized studies // Ann. Surg. – 2012. – Vol. 255, №3. – P. 446-456. 194. Wan Y.L., Liu Y.C., Tang J.Q. et al. Clinical analysis of combined resection for T4 gastric cancer: report of 69 cases // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. – 2003. – Vol. 41, № 8. – P. 594–596. 195. Wu C.W., Hsiung C.A., Hsich M.C. et al. Randomized clinical trial of morbidity after D1 and D3 surgery for gastric cancer // Br. J. Surg. – 2004. – Vol. 91, № 3. – P. 283-287. 196. Wu C.W., Hsiung C.A., Lo S.S. et al. Nodal dissection for gastric cancer: A randomised controlled trial // Lancet Oncol. – 2006. – Vol. 7, № 4. – P 309-315. 279 197. Wu C.W., Hsieh M.C., Lo S.S. et al. Results of curative gastrectomy for carcinoma of the distal third of the stomach // J. Am. Col.l Surg. – 1996. – Vol. 183, № 3. – P. 201-207. 198. Yang S.H., Zhang Y.C., Yang K.H. et al. An evidence-based medicine review of lymphadenectomy extent for gastric cancer // Am. J. Surg. – 2009. – Vol. 197, № 2. – P. 246-251. 199. Yonemura Y., Kawamura T., Nojima N. et al. Postoperative results of left upper abdominal evisceration for advanced gastric cancer // Hepatogastroenterol. – 2000. – Vol. 47, № 32. – P. 571–574. 200. Yonemura Y., Wu C.C., Fukushima N. et al. Operative morbidity and mortality after D2 and D4 extended dissection for advanced gastric cancer: a prospective randomized trial conducted by Asian surgeons // Hepatogastroenterol. – 2006. – Vol. 53, № 69. – P. 389-394. 201. Yonemura Y., Wu C.C., Fukushima N. et al. Randomized clinical trial of D2 and extended paraaortic lymphadenectomy in patients with gastric cancer // Int. J. Clin. Oncol. – 2008. – Vol. 13, № 2. – P. 132-137. 202. Yoo C.H., Noh S.H., Shin D.W. et al. Recurrence following curative resection for gastric carcinoma // Brit. J. Surg. – 2000. – Vol. 87, № 2. – P. 236– 242. 203. Yoshimura F., Inaba K., Kawamura Y. et al. Clinical outcome and clinicopathological characteristics of recurrence after laparoscopic gastrectomy for advanced gastric cancer // Digestion. – 2011. – Vol. 83, № 3. – P. 184-190. 204. Zeng Y.K., Yang Z.L., Peng J.S. et al. Laparoscopy-assisted versus open distal gas- trectomy for early gastric cancer: evidence from randomized and nonrandomized clinical trials // Ann. Surg. – 2012. – Vol. 256, №1. – P. 3952.
