ТАКТИКА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ НА
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» ТАКТИКА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Иркутск ИГМУ 2011 УДК 616 -083. 98: 616 – 053.2 (075.8) ББК Составители: Васильева Елена Ивановна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии № 2 ИГМУ Савватеева Валентина Григорьевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой педиатрии № 2 ИГМУ В пособии предложены общие принципы оказания скорой медицинской помощи детям, рассмотрены основные критические состояния, требующие незамедлительных диагностических и тактических решений с учетом возрастных особенностей детей, развития и течения заболеваний у детей. Пособие предназначено для интернов, ординаторов, врачей общей практики, и иных специалистов в области здравоохранения, осуществляющих диагностику и терапию неотложных состояний на догоспитальном этапе. В разработке пособия авторы использовали материалы «Стандартов по оказанию скорой медицинской помощи детям на догоспитальном этапе», утвержденные на II съезде Общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» (РОСМП), рекомендации МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ для врачей и фельдшеров, оказывающих первичную медико - санитарную помощь. Рецензенты: Галактионова М.Ю. – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой поликлинической педиатрии и пропедевтики детских болезней с курсом последипломного образования ГБОУ ВПО КрасГМУ имени профессора В.Ф.Войно-Ясенецкого. Фурман Е.Г. – д.м.н., профессор кафедры педиатрии ФПК и ППС ГБОУ ВПО ПермГМА имени академика Е.А.Вагнера. Е.И. Васильева, В.Г.Савватеева. Тактика скорой медицинской помощи детям на догоспитальном этапе: Учебное пособие для последипломной подготовки педиатров. - Иркутск: ИГМУ, 2011.-108с. Учебно-методическое пособие утверждено методическим советом педиатрического факультета ИГМУ (протокол № 8 от 05.09.2011 г.) и центральным методическим координационным советом ГБОУ ВПО ИГМУ (протокол № 4 от 15.10.2011 г.). © ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России, 2011 2 Содержание Список сокращений……………………………………………………………….………………4 Введение…………………………………………………………………………………………..5 Организация работы СМП…………………………………………………………………….....7 Правовые и социальные аспекты деятельности службы СМП …………… ………………..9 Работа ГССМП г. Иркутска…………………………………………………… …………… .11 Принципы оказания скорой медицинской помощи детям………………………………..17 Особенности диагностика на догоспитальном этапе……………………… ………………….19 Основы первичной реанимационной помощи……………………………… ………………....24 Неотложные состояния при внутренних болезнях у детей …………………………….28 Инфекционная лихорадка……………………………………………… ……………… ……....28 Судорожный синдром……………………………………………………………………………31 Острые аллергические реакции………………………………………………………………….33 Бронхиальная астма………………………………………………………………………………37 Сахарный диабет………………………………………………………………………………….40 Неотложные состояния при инфекционных болезнях………………….…………………44 Острый стенозирующий ларинготрахеит…………………………………….…………………42 Острые кишечные инфекции…………………………………………………………………….44 Менингококковая инфекция……………………………………………………………………..49 Неотложные состояния в хирургии…………………………………………………………..51 Травматический шок………………………………………………………………………….….51 Экстремальные состояния………………………………………………………………….…54 Черепно-мозговая травма…………………………………………………………………….….54 Ожоговая травма…………………………………………………………………………………58 Острые отравления…………………………………………………………………………….....60 Несчастные случаи……………………………………………………………………………..62 Утопление…………………………………………………………………………………………62 Переохлаждение………………………………………………………………………………......65 Тепловой /солнечный удар, перегревание у детей до года…………….....................................67 Инородные тела в дыхательных путях…………………………………………………………..69 Неотложные состояния при внутренних болезнях у взрослых……………………………71 Стенокардия……………………………………………………………………………………….71 Инфаркт миокарда………………………………………………………………………………..73 Гипертонический криз……………………………………………………………………………75 Вертеброгенный болевой синдром………………………………………………………………77 Острый панкреатит………………………………………………………………………………..77 Приложения Используемые термины………………………………………………………………………......78 Перечень оснащения/оборудования для оказания СМП детям……………………………….79 Правила личной безопасности …………………………………………………………………..80 Приказ № 100 …………………………………………………………………………………….83 Должностные инструкции врача СМП………………………………………………………….86 Приказ № 179, приказ № 586н ………………………………………………………………… Приказ № 73 ……………………………………………………………………………………… Вопросы тестового контроля…………………………………………………………………….93 Ответы на вопросы тестового контроля……………………………………………………….105 Список сокращений 3 АД - Артериальное давление АФО - Анатомо- физиологические особенности БА – бронхиальная астма В/в – внутривенный путь введения препарата В/м – внутримышечный путь ВПС – врожденный порок сердца ВСД – вегето-сосудистая дистония ВЧД – внутричерепное давление ГК – глюкокортикостероидные гормоны ГС – гипокликемические состояния ДАД – артериальное давление диастолическое ДАИ – дозированный аэрозольный ингалятор ЗЧМТ – закрытая черепно-мозговая травма ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИМ – инфаркт миокарда ИТДП – инородное тело дыхательных путей ИТШ – инфекционно-токсический шок ОДН – острая дыхательная недостаточность ОКИ – острая кишечная инфекция ОЛТ – острый ларинготрахеит ОЦК – объем циркулирующей крови п/к – подкожный путь введения препарата РД – разовая доза САД - артериальное давление систолическое СД – суточная доза СЛР - сердечно-легочная реанимация СМП – скорая медицинская помощь ССС – сердечно-сосудистая система СП – суточные посты СМП ТБ – техника безопасности ЧМТ – черепно-мозговая травма ЦНС – центральная нервная система ЧМТ – черепно-мозговая травма ЧС – чрезвычайная ситуация ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиография Алгоритм «ABCD» - Airway – проходимость дыхательных путей; Breathing оценка адекватности дыхания и проведения ИВЛ; Circulation- оценка гемодинамики и закрытый массаж сердца; Drugs – введение лекарственных средств во время Сердечно-легочной реанимации. 4 Введение Скорая медицинская помощь оказывается гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях), осуществляется безотлагательно лечебно-профилактическими учреждениями независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности, медицинскими работниками на догоспитальном и госпитальном этапах. СМП оказывается в соответствии со стандартами медицинской помощи Проблема неотложных состояний у детей является одной из ведущих в педиатрии болезней. Развитие опасных для жизни состояний в детском возрасте обусловлено анатомо-физиологическими особенностями, несовершенством нейрогуморальной регуляции организма, отягощенным преморбидным фоном. Переход службы СМП на организацию первичной медицинской помощи по принципу врача общей врачебной практики, стационаров на дому и т.д. требует глубоких знаний и по отдельным вопросам неотложных состояний и при терапевтических заболеваниях. В пособии представлена тактика терапии наиболее частых неотложных состояний по данным ГССМП г.Иркутска. Важным является понимание разделений функций при оказании медицинской помощи между станциями СМП и амбулаторнополиклиническим звеном по принципу определения тяжести повода. В соответствии с последним, организация медицинской помощи при острых и хронических заболеваниях, но не угрожающих жизни пациента возлагается на поликлинику. Организация работы скорой медицинской помощи В России функционирует система оказания населению СМП, которая включает свыше 3 тыс. станций и отделений скорой помощи, в них работают около 20 тыс. врачей и более 90 тыс. фельдшеров. Ежегодно служба СМП выполняет до 50 млн. вызовов. За последние 10 лет число вызовов увеличилось на 30%. Скорая медицинская помощь оказывается специальной службой СМП государственной или муниципальной системы здравоохранения в порядке, установленном Министерством здравоохранения Российской Федерации. СМП гражданам России и иным лицам, находящимся на ее территории, оказывается бесплатно за счет средств бюджетов всех уровней. При угрозе жизни гражданина, медицинские работники имеют право использовать бесплатно любой имеющийся вид транспорта для перевозки в ближайшее лечебно-профилактическое учреждение. В случае отказа должностного лица или владельца транспортного средства выполнить законное требование медицинского работника о предоставлении транспортного средства для перевозки пострадавшего они несут ответственность, установленную законодательством Российской Федерации. Для оптимального расположения выездных бригад организуют подстанции 5 СМП, в основе границ каждой из них заложен принцип 20-минутной транспортной доступности для оказания экстренной медицинской помощи (приказ № 179). В целях улучшения эффективности работы, службы СМП поддерживают тесные контакты с учреждениями и службами, как амбулатории и поликлиники, милиция, ГИБДД, пожарная охрана, МЧС. В задачи станций скорой медицинской помощи (или их функциональных подразделений) входит (приказ № 100): I. В режиме повседневной работы Организация и оказание СМП заболевшим и пострадавшим на месте происшествия и во время их транспортировки в стационары. 2. Проведение систематической работы по совершенствованию профессиональных знаний, практических навыков медицинского персонала. 3. Развитие и совершенствование организационных форм и методов оказания СМП населению, внедрение современных медицинских технологий, повышение качества работы медицинского персонала. II. В режиме чрезвычайной ситуации: 1. Станция действует по указанию Территориального центра медицины катастроф (республиканского в составе Российской Федерации, краевого, областного, окружного, городского - г. г. Москва, Санкт-Петербург), который руководствуется документами штаба (управления, комитета) по делам гражданской обороны и чрезвычайным ситуациям. 2. Направляет в зону ЧС выездные бригады СМП согласно плану работы по ликвидации медико-санитарных последствий ЧС; 3. Проводит лечебно-эвакуационные мероприятия пострадавшим при ликвидации ЧС. 1. Требования к организации работы подстанций СМП: полная доступность СМП для населения в любое время суток; высокая оперативность и своевременность оказания всех видов медицинской помощи на догоспитальном этапе; обеспечение высокой квалификации медперсонала с целью оказания необходимого объема медицинской помощи всем категориям пострадавших и больных; обеспечение экстренной госпитализации в соответствующие медицинские учреждения в зависимости от профиля повреждения или заболевания. Принципы организации службы скорой медицинской помощи: 1. По географическому признаку: городские станции СМП; сельские пункты, отделения СМП 2. По принципу взаимоотношения со стационарами и типу административного управления (и финансирования): самостоятельные станции; объединенные (работающие в составе больниц на правах подразделений): в городах — с многопрофильными больницами; в сельской местности — в составе ЦРБ. 3. На основании принципа оказания экстренной медицинской помощи: по месту вызова и типу заболевания, травмы, несчастного случая. 4. На основе принципа оказания экстренной медицинской помощи — по степени тяжести повода независимо от места происшествия (напр., экстренные поводы: улица и квартира). 6 5. По принципу ведомственной принадлежности и финансирования и/или делением на государственную и негосударственную службы СМП. СМП определяется двумя составляющими: догоспитальным этапом (станции СМП) и госпитальным (стационары). Три уровня организации работы СМП: 1. одноуровневая (фельдшерская) в сельской местности; 2. двухуровневая (смешанная) в средних городах (врачебная бригада и фельдшерская бригада); 3. трехуровневая (смешанная) в крупных городах (врачебная бригада, специализированная врачебная бригада, фельдшерская бригада). Вся многоуровневая организационная структура работы выездных бригад определяется приоритетностью вызовов. В соответствии с приказом № 179 служба СМП может существовать в вариантах: 1. В населенном пункте с населением менее 50 000 человек организуют отделения СМП в составе городских, центральных районных и других больницах. 2. В иных случаях в населенных пунктах создаются самостоятельные станции СМП. 3. В целях оказания СМП на госпитальном этапе может создаваться отделение экстренной медицинской помощи как структурное подразделение лечебно-профилактического учреждения, имеющего коечную мощность не менее 400 коек, при условии ежедневного круглосуточного поступления не менее 50 больных (пострадавших) для оказания СМП. Количество выездных бригад СМП устанавливается региональными органами управления здравоохранением, но не менее, чем 1 бригада на 10 000 человек. Объем скорой медицинской помощи - безотлагательные лечебнодиагностические мероприятия, направленные на устранение неотложного состояния. Помощь может оказываться в следующих объемах: Первая помощь больным и пострадавшим в виде самопомощи и взаимопомощи; Медицинская помощь – помощь, которую оказывают медицинские работники; Первая медицинская помощь – оказывается медицинскими работниками при отсутствии условий для оказания квалифицированной помощи; Квалифицированная медицинская помощь – достаточная медицинская помощь, оказываемая медицинскими работниками имеющими базовое образование по необходимому профилю, в соответствующих условиях и с применением соответствующего оборудования; Специализированная медицинская помощь – исчерпывающая медицинская помощь, оказываемая врачом, имеющим дополнительное образование )помимо базового), в соответствующих условиях и с использованием соответствующего оборудования 7 Правовые и социальные аспекты деятельности службы скорой медицинской помощи. Правовой основой служат Конституция РФ, Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, Федеральный закон РФ «О санитарно эпидемиологическом благополучии населения», «Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи», Гражданский кодекс РФ, Уголовный кодекс РФ, Трудовой кодекс РФ, Кодекс РФ об административных правонарушениях и другие Федеральные законы и нормативные правовые акты федеральных и региональных органов исполнительной власти, регулирующие деятельности службы СМП. Приоритет при толковании всех правил, статей и др., остается за Конституцией. При расхождении ведомственных постановлении (в т.ч. по здравоохранению) с Конституцией предусмотрена правовая процедура (суд), это относится к защите прав больных и самих медицинских работников (ст. 46 Конституции). Все виды ответственности граждан разделены на уголовную, гражданскую, административную (в т.ч. дисциплинарную) и моральную. Нарушение прав больных. Основные морально-правовые проблемы, возникающие в неотложной медицине и относящиеся к правам больных: - незнание медицинскими работниками прав больных; - неинформированность больного о медицинских действиях; - неполучение согласия больного на эти действия; - нарушение права выбора больным лечебного учреждения. 1. Права больных. З основные причины нарушения прав больных при оказании скорой медицинской помощи: отсутствие психологического контакта и экстремальность ситуации, незнание медицинскими работниками этих прав. Основные права больных изложены в ст.30 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», принятых Гос. Думой РФ в 1993 г. Статья 30. Права пациента. При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на: 1.Уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала. 2.Выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования. 3.Обследование и лечение, содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям. 4.Проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов. 5.Облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами. 6.Сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе или иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со статьей 61 настоящих Основ. 7.Информированнное добровольное согласие на медицинское вмешательство 8 в соответствии со статьей 32 настоящих Основ. 8.Отказ от медицинского вмешательства в соответствии со статьей 33 настоящих Основ. 9.Получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии здоровья в соответствии со статьей 31 настоящих Основ, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья. 10.Получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования. 11.Возмещение ущерба в соответствии со статьей 68 настоящих Основ в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи. 12.Допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав. 13.Допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения. В случае нарушения своих прав пациент может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебнопрофилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации и лицензионные комиссии либо в суд. 2. Невозможность информирования больных. В соответствии со ст. 31 каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения. Информация о состоянии здоровья гражданина предоставляет ему самому, а в отношении несовершеннолетних (не достигшие возраста 15 лет, больные наркоманией не достигшие 16 лет) и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособности, - их законным представителям, которыми могут быть родственники больного или другие уполномоченное участие в обследовании и лечении больного. Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена больному против его воли. При неблагоприятном прогнозе развития заболевания информацию следует сообщать в деликатной форме больному и членам его семьи, если больной не запретил сообщать им об этом и (или) не назначило лицо, которому должна быть передана такая информация. Больной имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получить консультации по ней у других специалистов. По требованию больного ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей 9 стороны. Информация, содержащаяся в медицинских документах гражданина, составляет врачебную тайну и может предоставляться без согласия гражданина только по основаниям, предусмотренным статьей 61 настоящих Основ. В условиях оказания СМП редко могут быть выполнены все положения ст. 31. Тем не менее, не может быть оправданий полного игнорирования врачом требования информировать больного или его представителей о сути заболевания и плане неотложной терапии. При оказании больному неотложной медицинской помощи врачи часто информируют не только его законных представителей, и их решение правомерно если больной не в состоянии принять решение сам. Информация для больного или его представителя должна удовлетворять требованиям, отмеченным в ст.31: Информация должна содержать сведения о характере патологии, сомнениях в диагностике если таковые есть, а также о прогнозе течения этой патологии при лечении или без него; главное требование предоставить больному ту информацию, которая может влиять на его решение, а не проводить с больным санитарно-просветительную работу. Информация о предлагаемых методах лечения должна не только разъяснять их суть, но и сообщать о возможном риске их применения, осложнениях, об альтернативных методах, даже если в распоряжении врача этих методов нет; главное требование – предоставить информацию в форме, которая не испугает больного. Информация должна быть предоставлена в форме, доступной для понимания ее больным, с учетом и его национального языка, и его базовых знаний, образования, ума. Возможны случаи, когда информирование больного, необходимое для принятия им решения, затруднено или вообще невозможно; чаще это некомпетентность больного и крайняя срочность действий. Некомпетентность больного. Под некомпетентностью больного понимается наличие у него неадекватного сознания – временно (например, алкогольное опьянение), продолжительно (сопор, кома, острый психоз) или постоянно (младенческий возраст, слабоумие, психическая болезнь). Компетентность имеет юридический смысл, означая правоспособность. В силу чего в случаях постоянного слабоумия признание больного таковым может оказаться формально сложной процедурой, В острых ситуациях, чаще всего и возникающих в неотложной медицине, вопрос о некомпетентности больного вынужден решать сам врач. Срочность действий. Пример: применение СЛР, немедленной трансфузии жидкостей, искусственной вентиляции легких, коникотомии и других жизнеспасающих мер может не оставить времени ни на информирование больного, ни на получение его согласия или отказа. В таких ситуациях 10 необходимо действовать сразу, а затем - отметить в медицинской документации обстоятельства, не позволившие выполнить требования закона. В дальнейшем можно получить так называемое отсроченное информированное (осознанное) согласие больного. 3. Неполучение согласия больного на медицинские действия. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина (Ст.32). В случаях, когда состояние больного не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах больного решает консилиум, при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий/дежурный врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители после сообщения им сведений, предусмотренных частью первой ст.31. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимаем консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий /дежурный врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебнопрофилактического учреждения и законных представителей больного. Условия оказания СМП часто позволяют обойтись без информированного добровольного согласия, что не считается нарушением закона. Различные методы лечения и диагностики, имеющие реальный риск развития осложнений, требуют документального оформления осознанного согласия больного или его законных представителей. Во многих ситуациях врачам СМП вначале приходится действовать, затем получать отсроченное согласие (у родственников больного и пр.). При передаче больного в стационар дежурному врачу следует сообщить о том, что ни с больным, ни с родственниками лечебные действия не согласованы. При возникновении конфликта, соблюдение формальности может оказаться важным. Отказ больного от лечения. Если компетентный больной не соглашается на предлагаемые ему методы лечения, то ему необходимо разъяснить опасность такого решения, но не вымогать согласие угрозами или обманом, выпиской из больницы и т.д. Нельзя действовать вопреки требованиям больного: его право на отказ от любого вида лечения оговорено ст.33, согласно которой гражданин или его законный представитель имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных ст.34. При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме следует рассказать о возможных последствиях. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником. При отказе родителей или 11 иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц. Оказание медицинской помощи без согласия граждан. В соответствии со Статьей 34, оказание медицинской помощи (освидетельствование, госпитализация, наблюдение, изоляция) без согласия граждан или их законных представителей допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих; лиц с тяжелыми психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленных законодательством РФ. Решение о проведении медицинского освидетельствования и наблюдения граждан без их согласия или согласия их законных представителей принимается врачом (консилиумом), а решение о госпитализации граждан без их согласия или согласия их законных представителей – судом. Оказание медицинской помощи без согласия граждан или согласия их законных представителей, связанное с проведением противоэпидемических мероприятий, регламентируется санитарным законодательством. Освидетельствование и госпитализация лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, проводятся без их согласия в порядке, устанавливаемом Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». В отношении лиц, совершивших общественно опасные одеяния, могут быть применены принудительные меры медицинского характера на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации. Пребывание граждан в больничном учреждении продолжается до исчезновения оснований, по которым проведена госпитализация без их согласия, или по решению суда. 4. Выбор лечебного учреждения. Согласно п.2 ст.30 больной имеет право выбора лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования. Для продолжения оказания медицинской помощи больного нередко направляют в дежурное, при срочной ситуации - в ближайшее лечебное учреждение. В этом случае причина несоблюдения прав больного должна быть отмечена в документации. В случае отказа в госпитализации больного, исходящего от дежурного врача стационара и обосновываемого ведомственными и другими причинами, для разъяснения неправильности решений дежурного врача стационара могут быть привлечены ст.124 («Неоказание медицинской помощи») и 293 УК («Халатность»). Статья 124. Неоказание помощи больному. 12 Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней степени тяжести вреда здоровью больного,- наказывается штрафом в размере от пятидесяти до ста минимальных размеров оплаты труда или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до одного месяца, либо исправительными работами на срок до одного года, либо арестом от двух до четырех месяцев. То же деяние, если оно повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью,- наказывается лишением свободы на срок до трех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового. Ответственность за нарушение прав больных включает все виды ответственности от моральной до уголовной. Ответственность за нарушение прав больных регламентирована ст.68 - «Ответственность медицинских и фармацевтических работников за нарушение прав граждан в области охраны здоровья». Принципы оказания скорой медицинской помощи детям. Тактика оказания СМП — средства и методы, направленные на стабилизацию и улучшение работы жизненно важных систем организма с целью создания резерва времени для реализации стратегических задач оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе. Последовательность действий врача СМП на догоспитальном этапе: оценка симптомов патологического состояния больного (диагноз) ↓ назначение и выполнение экстренных лечебных мероприятий по жизненным показаниям (первичное тактическое решение) ↓ уточнение диагноза, определение дальнейших тактических мероприятий оказания медицинской помощи (оставить ребенка дома или его госпитализировать). Важно помнить: декомпенсация состояния у детей наступает быстрее, чем у взрослых. Особенности осмотра ребенка: 1. Необходимость контакта с родителями/опекунами для сбора анамнеза и обеспечения спокойного состояния больного при осмотре. 2. Важно получить ответы на вопросы: — причина обращения за экстренной помощью; — обстоятельства заболевания/травмы; — длительность заболевания; — время ухудшения состояния ребенка; — средства и препараты, использованные до прибытия врача СМП. 3. Необходимость полного раздевания ребенка в условиях комнатной температуры при хорошем освещении. 13 4. Соблюдение правил асептики при осмотре ребенка, особенно при оказании помощи новорожденным (обязательно использовать чистый халат поверх форменной одежды). Тактика врача скорой медицинской помощи: 1. Решение оставить ребенка дома с обязательной передачей активного вызова в поликлинику, если: — заболевание не угрожает жизни больного и не приведет к его инвалидизации; — состояние улучшилось до удовлетворительного и остается стабильным; — материально-бытовые условия жизни ребенка удовлетворительные и ему гарантирован уход, исключающий угрозу для жизни. 2. Решение о госпитализации ребенка в случае, если: — характер и тяжесть заболевания угрожают жизни больного и могут привести к его инвалидизации; — неблагоприятный прогноз заболевания, неудовлетворительное социальное окружение и возрастные особенности больного предполагают лечение только в условиях стационара; — требуется постоянное медицинское наблюдение за больным. Если ребенок в состоянии декомпенсации остается дома из-за отказа родителей/опекуна от госпитализации, необходимо: доложить об этом старшему врачу станции СМП и действовать по его указанию. Любой отказ от осмотра, медицинской помощи, госпитализации должен быть зафиксирован в карте вызова врача СМП и подписан родителем/опекуном. Если пациент или родитель/опекун ребенка не хочет оформить отказ от госпитализации в установленной законом форме, то необходимо привлечь не менее двух свидетелей и зафиксировать отказ. Особенности диагностики у детей на догоспитальном этапе определяются: 1. Отсутствием постоянного наблюдения за пациентом 2. Возможностью развития у детей первого года жизни критического состояния в первые минуты или часы после посещения врача на фоне ранее относительно удовлетворительного состояния при осмотре; 3. АФО детей; 4. Низкой санитарно-бытовой культурой населения. У детей раннего возраста диагноз в 50 % случаев базируется на данных анамнеза, в 30 % — на результатах непосредственного обследования. Этим объясняется приоритет тактической гипердиагностики ("утяжеление" синдромов) при госпитализации пациентов первых месяцев жизни. Основная цель осмотра — выявление синдромов, определяющих состояние больного, но не причины заболевания. При постановке диагноза врач СМП, в отличие от врачей иных специальностей, идет от следствия к причине. 14 Специфика осмотра ребенка врачом СМП: - вместо сбора анамнеза и мытья рук первоначально оценить степень нарушения витальных функций и необходимость проведения экстренных лечебных мероприятий; - определить состояние ЦНС (уровень сознания, наличие общемозговой симптоматики, судорожного синдрома), центральной гемодинамики, дыхания и при необходимости выполнить неотложные мероприятия. Исследование функций жизненно важных органов и систем, коррекция их нарушений у детей и взрослых принципиальных различий не имеют. С точки зрения неотложной диагностики, 7-ми летний ребенок — взрослый, имеющий меньшую массу тела. Если состояние ЦНС, центральная гемодинамика и дыхание достаточно стабильны, то врач приступает к типичному обследованию больного. В силу ограниченности времени врач СМП собирает только необходимые анамнестические данные для выработки тактического решения. У детей раннего возраста особое внимание обращается на изменение поведения ребенка, гиподинамию, вялость/гиперактивность, изменение аппетита, нарушение сна. Тревожным признаком являются сонливость и вялость у обычно активного ребенка Срыгивание, рвота, жидкий стул у детей могут быть началом любого заболевания. Следует выяснить характер течения беременности и родов, наличие предшествующей перинатальной патологии ЦНС, аллергологический статус, наблюдается ли ребенок у специалистов. Чем младше ребенок, тем вероятнее, что данное заболевание связано или развивается на фоне сопутствующей патологии (ВУИ, гипотрофии, рахита, перинатальной патологии, врожденных пороков развития и пр.). Обязателен сбор сведений о прививках, поствакцинальных реакциях, контактах с инфекционными больными. При непосредственном обследовании следует придерживаться принципов пропедевтики, учитывая АФО детей в возрастных группах (напр., транзиторные состояния новорожденных). При исследовании ЦНС уровень сознания при невозможности словесного контакта в силу возраста пациента, определяют по активности ребенка (как он следит за врачом, за предметами, играет ли с игрушкой), как кричит/плачет (монотонный крик характерен для менингита). Дети склонны к развитию диффузных общемозговых реакций, судорожного синдрома (фебрильные судороги), нейротоксикоза. При подозрении на менингит следует помнить, что у детей до 3-4 месяцев жизни симптом Кернига является физиологическим, симптомы Брудзинского определяются редко, чаще определяются ригидность затылочных мышц, гиперестезия на все раздражители, элементы позы "легавой собаки", монотонный крик и симптом "подвешивания" Лесажа (см. Приложение). Особенности диагностики боли у детей грудного возраста: - для головной боли, повышения внутричерепного давления, отека мозга характерен монотонный крик; часто наблюдаются тремор подбородка и конечностей, пульсация большого родничка, положительный симптом Грефе, срыгивание, рвота. При изменении положения головы ребенка — усиление беспокойства, крика и плача; - при боли в конечности — ограничение объема активных движений; -при абдоминальной боли — ребенок сучит ножками, поджимает их к животу, кричит, чаще и прерывисто сосет соску, срыгивает. Боль в животе чаще связана с моторной 15 дисфункцией, усилением перистальтики. В раннем возрасте абдоминальная боль может возникнуть вследствие нарушения режима питания, метеоризма, запоров, инвагинации кишечника, язвенно-некротического энтероколита. В старшем возрасте выраженный абдоминальный синдром нередко наблюдается на ранней стадии сахарного диабета. Осмотр кожи у детей раннего возраста обычно точнее всего показывает тяжесть состояния ребенка ("зеркало" неотложного состояния). Перед осмотром (обязательно в теплом помещении) ребенка необходимо полностью раздеть. Осмотр начинают с оценки цвета кожных покровов. Бледность кожных покровов чаще всего обусловлена: анемией, интоксикацией, "бледным" ВПС, ВСД, спазмом периферических сосудов. После исключения анемии, следует выяснить причину сосудистого спазма (токсикоз различного генеза, гиповолемия). Дифференцировать гиповолемию от общей дегидратацией тканей возможно по наличию симптомов: — сухость слизистых оболочек; — медленное расправление кожной складки; — западение большого родничка; — снижение диуреза. Цианоз может быть локальным и разлитым, постоянным и транзиторным. Цианоз (синие губы и видимые слизистые оболочки полости рта) — ведущий симптом при ВПС с праволевым шунтом крови. Разлитой цианоз чаще наблюдается в стадию декомпенсации ВПС. Характер экзантем имеет значение для постановки диагноза, оценки тяжести состояния ребенка: любая сыпь с геморрагическими элементами требует исключения менингококковой инфекцией. Исследование большого родничка: при дегидратации кожа над родничком западает (при проведении пальцами по коже над родничком чувствуется, что она ниже прилегающих костных краев). Большой родничок пульсирует, выбухает при повышении ВЧД (гидроцефалия, менингит). Сердечно-сосудистая и дыхательная система. У детей первого года жизни при патологии ССС и дыхательной системы компенсация происходит за счет увеличения частоты, а не усиления сокращения мышц. Показатель Таблица 3. Возрастные нормы частоты пульса, величины АД, ЧД Возраст 1 месяц 1 год 5 лет 14 лет 140 120 100 70-75 Частота пульса (уд/мин) 80 90 95 120 САД (мм.рт.ст) 40 30 20-25 16-20 ЧД (в 1 мин) Пульсовое давление во всех возрастных группах составляет 40-45 мм. рт. ст. Таблица 4. Границы сердечной тупости при перкуссии Возраст, лет 0-1 2-6 7-12 граница Верхний край Левый наружный край Правый край Относительная тупость II ребро II межреберье 1-2 см кнаружи от левой сосковой линии Правая Немного кнутри от 16 III ребро По сосковой линии Середина парастерналь ная линия парастерналь ной линии Поперечник области 6-9 притупления, см Верхний край Левый наружный край Правый внутренний край Поперечник области притупления, см 8-12 расстояния между правой парастернальной линией и правым краем грудины 9-14 Абсолютная тупость III ребро III межреберье IY ребро Между левой сосковой и парастернальной линиями Левый край грудины 2-3 4 5-5,5 Выбор пути введения лекарственных средств определяется тяжестью состояния больного, длительностью непрерывного введения, характера заболевания, возраста пациента, мануальными возможностями медицинских работников. Пути введения лекарственных средств по скорости достижения пиковой концентрации лекарств в кровяном русле: - внутриартериальный; - внутривенный; - интратрахеальный; - подъязычный (в мышцы полости рта); - внутрикостный; - ректальный; - внутримышечный; - интраназальный; - подкожный. Внутриартериальный путь введения применяется с целью экстренной компенсации потери ОЦК, на догоспитальном этапе не используется. Подкожный путь введения лекарств не удовлетворяет требованию срочной доставки лекарства. В/в путь введения предпочтителен когда требуется экстренное воздействие препарата. При необходимости неоднократного введения препаратов, проведения инфузионной терапии, в т.ч. во время транспортировки методом выбора является катетеризация периферической вены/вен. При невозможности катетеризации выполняют венепункцию. Наиболее доступные вены для постановки периферического катетера и венепункции: - вены локтевого сгиба (v.cephalica, v. basilica, v. mediana cubiti); - вены тыльной стороны кисти (V. серhаliса, vv. mеtaсaгреае dorsales) - вена, расположенная кпереди от внутренней лодыжки (V. saphena magna). У детей первого полугодия жизни для венепункции могут быть использованы вены, расположенные кпереди и вверх от ушной раковины (vv. temporales superficiales). При невозможности выполнить доступ к венозному руслу, попытки доступа не увенчались успехом в течение 5 мин и требуется экстренное введение лекарственных средств, осуществляется интратрахеальное введение: в интубационную трубку (если была 17 выполнена интубация) через ligamentum conica или через кольца трахеи иглой для в/м инъекции. Доза препарата удваивается и разводится в 1 - 2 мл физиологического раствора. Общее количество введенных препаратов может достигать 20-30 мл однократно. В случае крайней необходимости до в/в можно прибегнуть к подъязычному пути введения (в мышцы полости рта). Применяется правило "трех двоек": отступя на 2 см от края подбородка, иглой для в/м инъекции войти на глубину 2 см в мышцы дна рта, в направление к макушке, общее количество введенных препаратов — не более 2 мл (1 мл — детям до 3 лет). Доза препаратов стандартная, без разведения. Если попытки доступа к вене не увенчались успехом в течение 5 мин и требуется инфузионная терапия, не болюсное введение препаратов, как исключение возможен внутрикостный путь введения препаратов. Трепанируется большеберцовая кость на 2 см ниже бугристости, ставится катетер. Дебит данного пути введения — 200 мл/ч. Ректальный путь введения используют при отсутствии доступа к венозному руслу, если попытки доступа к вене не увенчались успехом в течение 5 мин, но требуется болюсное введение препаратов для достижения пиковой концентрации препарата в русле быстрее, чем при в/м инъекции, при невозможности перорального пути. Препараты вводятся в микроклизме, в разведении теплым (37-40 °С) физ. раствором — 3-5 мл, с добавлением 0,51,0 мл 70 % этилового спирта, если это не вызовет инактивации препарата. Возможная доза вводимого лекарственного препарата - 1 - 10 мл. В/м путь введения применяется, когда требуется среднесрочное (в пределах 15-20 мин) воздействие лекарственного средства. Стандартные места инъекций: верхнелатеральный квадрант ягодицы (m. gluteus maximus), переднелатеральная часть бедра (m. rektus femoris), латеральная часть плеча (m. triceps brachii). Интраназальный путь введения целесообразен, когда желательно совместить экстренность введения препарата с одновременным воздействием его на эпителий верхних дыхательных путей. Доза препарата — не более 1 мл в форме для интраназального введения. Инфузионная терапия на догоспитальном этапе. Цели: срочное восполнение ОЦК, срочная коррекция метаболических и электролитных расстройств, в/в капельное введение лекарственных препаратов. Состояние гемодинамики, характер и темпы развития заболевания определяют вид инфузионной среды, дозы и скорость инфузии. Начальная доза инфузионной терапии 20 мл/кг в час — при САД не ниже 60-80 мм рт. ст. (сохранен пульс на лучевой артерии) и по характеру, темпам развития заболевания/травмы можно предполагать, что состояние гемодинамики не ухудшится в пределах часа. Начальная доза инфузионной терапии 40 мл/кг в час — при САД ниже 60 мм рт. ст. (нитевидный пульс на лучевой артерии) и по характеру, темпам развития заболевания/травмы можно предполагать, что состояние гемодинамики ухудшится в пределах часа (продолжающееся внутреннее кровотечение и пр) и при отсутствии в течение 20 мин положительной динамики на начальную дозу 20 мл/кг в час. Начальная доза инфузионной терапии более 40 мл/кг в час — пульс определяется только на сонной артерии, а также при отсутствии в течение 20 мин положительной динамики на дозу 40 мл/кг в час. В случае отсутствия в течение 15-20 мин положительной динамики на дозу более 40 мл/кг в час требуется введение адреномиметиков. Вид инфузионного препарата. Обычно применяется соотношение инфузируемых растворов: 60 % кристаллоидов, 40 % коллоидов. 18 Начальная терапия кристаллоидами показана если имеет место потеря жидкости из русла, внутриклеточная дегидратация (напр., дегидратация при гипергликемической коме; ОКИ и пр.). Начальная терапия коллоидами показана в случае заболевания, травмы, когда имеет место острая потеря жидкости из русла. Срочная коррекция гипогликемии проводится 5 % раствором глюкозы в дозе 10 мл/кг, после болюсного введения 40 % раствора глюкозы, если это необходимо. Максимальное количество 40 % раствора глюкозы, которое можно ввести болюсно,— 5 мл/кг массы тела. Срочная коррекция ацидоза проводится 4 % раствором натрия гидрокарбоната в дозе 1-2 мл/кг массы в случаях: — несмотря на инфузионную терапию в дозе более 40 мл/кг в час, применение адреномиметиков и адекватную вентиляцию, не удается поддерживать стабильную гемодинамику с САД не ниже 60 мм рт. ст.; — при СЛР, когда от момента остановки сердца до начала реанимационных мероприятий прошло предположительно более 10 мин; — при продолжающихся реанимационных мероприятиях без эффекта в течение 20 мин. Срочная коррекция гипокальциемии проводится 10 % раствором кальция хлорида в дозе 1-2 мл/кг в случае гипокальциемии (отравления антикальциевыми препаратами и т. п.), а также в качестве антидотной терапии при гиперкалиемии. Общее правило для введения адреномиметиков: доза вводимого адреномиметика должна быть минимально достаточна для поддержания стабильной гемодинамики с САД не ниже 60 мм рт. ст. — Для экстренного восстановления гемодинамики желательно начать с большей дозы и титрованием снизить ее до минимально достаточной под постоянным контролем состояния гемодинамики. — Для поддержания стабильной гемодинамики желательно начатъ с меньшей дозы и титрованием повысить ее до минимально достаточной под постоянным контролем состояния гемодинамики. Выбор адреномиметика определяется в зависимости от вида патологии: — СЛР — эпинефрин (адреналин); — травматический шок — допамин, при отсутствии — эпинефрин (адреналин); — анафилактический шок — фенилэфрин (мезатон) или эпинефрин (адреналин); — ИТШ — фенилэфрин (мезатон) или эпинефрин (адреналин); — кардиогенный шок — допамин. Допамин дозируется из расчета 2-20 мкг/кг в мин в зависимости от требуемого эффекта. Приготовление "маточного" раствора: 0,5 мл 4 % допамина разводится в 200 мл физ. раствора или 5 % раствора глюкозы. Адреналин дозируется из расчета 0,5-1 мкг/кг в мин в зависимости от требуемого эффекта. Приготовление "маточного" раствора: 1 мл 0,1 % адреналина разводится в 200 мл физ. раствора или 5 % раствора глюкозы. Мезатон дозируется из расчета 10-40 мкг/кг в мин. Приготовление "маточного" раствора: 1 мл 1 % мезатона разводится в 100 мл физ. раствора или 5 % раствора глюкозы. Особенности проведения СЛР у детей до 14-летнего возраста. Методика непрямого массажа сердца. Детям до года надавливать на грудину одним-двумя пальцами. Ребенка уложить на спину, охватите его так, чтобы большие пальцы рук располагались на передней поверхности грудной клетки и концы их сходились на точке, расположенной на 1 см ниже сосковой линии, 19 остальные пальцы подложить под спину. Детям 1 - 7 лет массаж сердца выполняют, стоя сбоку (чаще справа), основанием одной кисти. Старше 7 лет — обеими кистями (как взрослым). Таблица 5. Взаимосвязь параметров при непрямом массаже сердца (А.Б.Бичун, А.Л.Егоров,2006) Возраст Рука Точка нажатия Глубина нажатия Частота До года 2 пальца 1 поперечный палец ниже сосковой линии 1,5-2см >120 1-7лет 1 рука 2 поперечных пальца вверх от прикрепления мечевидного отростка 3-4 см 100-120 Старше 7 лет 2 руки 2 поперечных пальца вверх от прикрепления мечевидного отростка 4-5 см 80-100 Соотношен ие вдох/выдох 1/5 1/5 2/15 Внимание. Прекардиальные удары детям не производят ни при каких обстоятельствах. НЕЛЬЗЯ: 1. Проводить непрямой массаж сердца при наличии пульса на сонной артерии. 2. Подкладывать под плечи любые предметы. 3. Располагать ладонь при давлении на грудину так, чтобы большой палец был направлен на реаниматора. Методика ИВЛ. Обеспечить проходимость дыхательных путей. Желательна интубация трахеи, но только после первых вдохов ИВЛ. Нельзя тратить на попытку интубации (в это время пациент не дышит) более 20 с. Если пострадавший — ребенок до года, обхватить ртом рот и нос ребенка. Дышать объемом щек. При ИВЛ с помощью мешка Амбу использовать специальный Амбу для детей до года; если применяется Амбу для взрослых, объем одного вдоха равен объему кисти руки врача. Если пострадавший старше 1 года, зажать нос ребенка, проводить дыхание рот в рот. Сделать два пробных вдоха. Оценить состояние пациента. Во время вдоха грудная клетка и живот должны подниматься. Для определения глубины вдоха ориентироваться на максимальную экскурсию грудной клетки и живота пациента и появления сопротивления вдоху. Пауза между вдохами — 2с. Вдох обычный, не форсированный. Внимание. 20 При наличии повреждений рта можно использовать дыхание рот в нос: рот ребенка закрыт, губы спасателя обжимают нос пострадавшего. Эффективность этого способа ниже, чем при дыхании рот в рот. При ИВЛ рот в рот (рот в рот и нос, рот в нос) не дышать глубоко и часто, иначе не будет возможности проводить вентиляцию. Спасатель дышит с возможной для него частотой, максимально близкой к рекомендованной. Таблица 6. Частота ИВЛ при СЛР у детей разного возраста Возраст, лет Количество вдохов в 1 мин До года 40-36 1-7 лет 36-24 Старше 8 лет, взрослый 24-20 Медикаментозное обеспечение СЛР. Пути введения медикаментов: оптимальными являются два пути: в/в и внутритрахеальный. Внимание. При внутритрахеальном введении препаратов доза удваивается и препараты, если они не были разведены ранее, разводятся в 1-2 мл физ. раствора. Общее количество введенных препаратов до 20-30 мл. Атропин при реанимации у детей применяется в случае асистолии и брадикардии. Разведение: 1 мл 0,1 % раствора на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида (в 1 мл раствора будет 0,1 мг препарата). Доза — 0,01 мг/кг (или 0,1 мл/кг массы тела при указанном разведении). При отсутствии сведений о массе тела возможно применение дозы 0,1 мл 0,1 % раствора на год жизни или при указанном разведении 1 мл/год. Можно повторять введения каждые 3-5 мин до достижения общей дозы 0,04 мг/кг. Эпинефрин (Адреналин) применяется в случае асистолии, фибрилляции желудочков, электромеханической диссоциации. Разведение: 1 мл 0,1 % раствора на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида (в 1 мл раствора будет 0,1 мг препарата). Доза: 0,01 мг/кг (или 0,1 мл/кг массы тела при указанном разведении). При отсутствии сведений о массе тела возможно применение дозы 0,1 мл 0,1 % раствора на год жизни или при указанном разведении 1 мл/год. Можно повторять введения каждые 1-3 мин. При неэффективности проводимой СЛР в течение 10-15 мин возможно применение увеличенных в 2 раза доз адреналина. Лидокаин применяется в случае фибрилляции желудочков. Доза — 1 мг/кг — 10 % раствор. Натрия гидрокарбонат 4 % используют если СЛР начата позже, чем через 10-15 мин от момента остановки сердца, или при длительной неэффективной СЛР (более 20 мин без эффекта при адекватной вентиляции легких). Доза — 2 мл/кг массы тела. Постреанимационная медикаментозная терапия направлена на поддержание стабильной гемодинамики (инфузионная терапия) и защиту ЦНС от гипоксического повреждения (антигипоксанты: солкосерил или актовегин в/в струйно 1 мл/год). Дефибрилляция выполняется при фибрилляции желудочков в режиме 2 Дж/кг – первый разряд, 3 Дж /кг → второй разряд, 3,5 Дж/кг → третий и все последующие разряды. Алгоритм введения препаратов и дефибрилляции совпадает с таковым для взрослых пациентов. Часто встречающиеся ошибки: - выполнение прекардиальных ударов; 21 - проведение непрямого массажа сердца при наличии пульса на сонной артерии; - подкладывание под плечи любых предметов; - наложение ладони при давлении на грудину в положении, чтобы большой палец был направлен на реаниматора. СЛР у детей старше 14лет. Диагностика: отсутствие сознания и отсутствие пульса на сонных артериях, позднее— прекращение дыхания. Дифференциальная диагностика: в процессе проведения СЛР — по ЭКГ: фибрилляция желудочков (более чем в 80 % случаев), в остальных случаях — асистолия или электромеханическая диссоциация. Неотложная помощь. 1. При фибрилляции желудочков и невозможности немедленной дефибрилляции начать СЛР, как можно быстрее обеспечить возможность выполнения дефибрилляции. 2. Закрытый массаж сердца проводить с частотой 100 раз в 1 мин, продолжительности компрессии и декомпрессии 1:1; более эффективен метод активной декомпрессии (с помощью кардиопампа). 3. Основной метод ИВЛ — масочный (соотношение компрессий и дыхания у взрослых - 15: 2), обеспечить проходимость дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть ижнюю челюсть, ввести воздуховод, по показаниям — санировать дыхательные пути); — использовать 100 % кислород; — не прерывать массаж сердца и ИВЛ более чем на 30 с. 4. Катетеризировать центральную или крупную периферическую вену. 5. Адреналин по 1 мг каждые 3-5 мин проведения СЛР. 6. Как можно раньше — дефибрилляция 200 Дж; — нет эффекта → дефибрилляция 300 Дж → нет эффекта → дефибрилляция 360 Дж → нет эффекта → см. п. 7. 7. Действовать по схеме: препарат → массаж сердца и ИВЛ, через 30-60 с → дефибрилляция 360 Дж: — лидокаин 1,5 мг/кг → дефибрилляция 360 Дж; — нет эффекта → через 3 мин повторить инъекцию лидокаина в той же дозе и дефибрилляцию 360 Дж; — нет эффекта → амиодарон (кордарон) 300 мг → дефибрилляция 360 Дж; — нет эффекта → через 5 мин повторить инъекцию амиодарона в дозе 150 мг → дефибрилляция 360 Дж; — при исходной гипомагниемии или желудочковой тахикардии torsades de point – магния сульфат 1-2 г; — при фибрилляции желудочков, рефрактерной к предшествующей терапииновокаинамид 1000 мг → дефибрилляция 360 Дж; — в паузах между разрядами проводить закрытый массаж сердца и ИВЛ. 8. При асистолии: — если невозможно точно оценить электрическую активность сердца 22 действовать, как при фибрилляции желудочков (пп. 1-7); — если асистолия подтверждена в двух отведениях ЭКГ - выполнить пп. 2-5; — нет эффекта → атропин по 1 мг через 3-5 мин до получения эффекта или достижения общей дозы 0,04 мг/кг; — эндокардиальная электрокардиостимуляция как можно раньше; — может быть эффективно введение 240 мг эуфиллина. 9. При электромеханической диссоциации: - выполнить пп. 2-5; - установить и корректировать ее возможную причину (гиповолемия → инфузионная терапия, гипоксия → гипервентиляция, ацидоз → гипервентиляция и введение натрия гидрокарбоната, напряженный пневмоторакс → плевральная пункция, тампонада сердца → пункция полости перикарда, массивная ТЭЛА → см. соответствующие стандарты). 10. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр). СЛР можно прекратить, если при использовании всех доступных методов нет признаков ее эффективности в течение 30 мин. Основные опасности и осложнения: — после дефибрилляции: асистолия, продолжающаяся/рецидивирующая фибрилляция желудочков, ожог кожи; — при ИВЛ: переполнение желудка воздухом, регургитаци, аспирация желудочного содержимого; — при интубации трахеи: ларинго- и бронхоспазм, регургитация, повреждение слизистых оболочек, зубов, пищевода; — при закрытом массаже сердца: перелом грудины, ребер, повреждение легких, напряженный пневмоторакс; — при пункции подключичной вены: кровотечение, пункция подключичной артерии, лимфатического протока, воздушная эмболия, напряженный пневмоторакс; — дыхательный и метаболический ацидоз; — гипоксическая кома. Примечание: При фибрилляции желудочков и возможности проведения немедленной (в течение 30 с) дефибрилляции 200 Дж далее действовать по пп. 6 и 7. Приступать к реанимационным мероприятиям с прекардиального удара (однократно) целесообразно лишь в самом начале клинической смерти, при невозможности своевременного нанесения электрического разряда. Все лекарственные средства при СЛР вводить в/в, быстро. При использовании периферической вены: выбирать сосуды большего диаметра, препараты смешивать с 20 мл изотонического раствора натрия хлорида. При отсутствии венозного доступа: адреналин, атропин, лидокаин вводить в трахею в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Альтернативой адреналину может быть вазопрессин, через 5-10 мин после однократного введения 40 ЕД вазопрессина следует переходить к введению адреналина. Интубацию трахеи (не более чем за 30 с) должен выполнять высококвалифицированный персонал, особенно при длительной СЛР или транспортировке. Основной метод коррекции ацидоза - гипервентиляция. 23 Натрия гидрокарбонат по 1 ммоль/кг (4 % раствор - 2 мл/кг), затем по 0,5 ммоль/кг каждые 5-10 мин может быть показан при продолжительной СЛР либо при предшествовавших прекращению кровообращения гиперкалиемии, ацидозе, передозировке трициклических антидепрессантов, гипоксическом лактат-ацидозе (исключительно при условии адекватной ИВЛ!). Препараты кальция показаны лишь при тяжелой исходной гиперкалиемии или передозировке антагонистов кальция. Неотложные состояния при внутренних болезнях. Инфекционная лихорадка. Лихорадка - защитно-приспособительная реакция организма с повышением температуры тела выше 37,2°С (выше 37,8°С в прямой кишке) – может быть вызвана вирусами, бактериями, грибами, паразитами и пр. Выделяют «лихорадка неизвестной этиологии» продолжительностью более 3 нед., с температурой тела выше 38,3°С и без физикальных данных, указывающих на конкретную патологию.Специального алгоритма лечения нет, больного госпитализируют в стационар. Лихорадку классифицируют: по величине: субфебрильная (37,2 - 37,9 °С); умеренная фебрильная (38,0-38,9°С); фебрильная (39,0-40,0°С); гипертермическая или гиперпиретическая (выше 40,0°С). По длительности: короткая (менее 2 нед); длительная (более 2 нед); более 3 нед (напр., лихорадка неясного генеза). По типу: постоянная (суточные колебания температуры тела не более 1°С); ремитирующая, или послабляющая (колебания температуры тела не более 1°С, температура тела не снижается до нормальной); интермиттирующая, или перемежающаяся (периоды нормальной и высокой температуры тела в течение суток); извращенная, или обратная (более высокая температура тела в утренние часы); истощающая, или гектическая (высокая температура тела с резким снижением и повышением); неправильная (без каких-либо закономерностей). Врач СМП должен определить степень тяжести лихорадки, выявить ведущий синдром/заболевание, установить показания для госпитализации, в случае необходимости выбрать лечение. Медикаментозная терапия. Назначают жаропонижающие и антибактериальные средства. Жаропонижающие – парацетамол (15 мг/кг, СД 60 мг/кг), ибупрофен (10 мг/кг, СД 20 мг/кг). Показания для назначения жаропонижающих средств детям: - первые 3 мес жизни – при температуре выше 38 °С; - старше 3 мес (ранее здоровым) – при температуре выше 39,0°С; - и/или при мышечной ломоте; и/или при головных болях. - всем детям с фебрильными судорогами в анамнезе при температуре тела выше 38,- 38,5°С, а также при тяжелых заболеваниях сердца и легких при температуре тела выше 38,5°С. Противопоказания для назначения жаропонижающих детям: 24 - Нельзя назначать курсовой прием жаропонижающего средства; его повторную дозу применять только после нового повышения температуры до указанных уровней. - Антипиретики не назначают вместе с антибиотиками (маскирование отсутствия эффекта лечения антибиотиками; исключение: судороги или нарушение теплоотдачи). - Запрещено использование в качестве жаропонижающего средства ацетилсалициловой кислоты (аспирин) в связи с выраженными токсическими эффектами и возможностью развития синдрома Рея; запрещено использование в качестве жаропонижающего нимесулида (найз, нимулид и пр.) в силу гепатотоксичности. - Анальгин (метамизол натрия) внутрь как жаропонижающее не применяют из-за опасности развития агранулоцитоза и стойкой гипотермии. Допустимо парентеральное введение метамизола в экстренных случаях. Основные антибактериальные средства – цефтриаксон (80 мг/кг 1 раз в сутки в/м) и амоксициллин/клавуланат (50-100 мг/кг/сут внутрь или парентерально, начальная доза составляет ½ СД). Диагностика. Субфебрильная температура (ниже 38,0°С), как правило, не должна быть поводом для вызова СМП, не требует лечебных манипуляции. Фебрильная лихорадка → оценить степень тяжести состояния ребенка, выявить сопутствующие признаки для уточнения этиологии лихорадки (В.К.Таточенко): Тяжелый токсикоз: беспокойство или апатия, отказ от питья и пищи, бледность или цианоз кожных покровов. Шок: время наполнения капилляров ногтевого ложа более 3 с. Общемозговые и менингеальные симптомы: головная боль, нарушение сознания различной степени, сонливость, ригидность затылочных мышц, стойкий красный дермографизм, судороги. Расстройства дыхания: цианоз носогубного треугольника, стонущее, кряхтящее или затрудненное дыхание. Бронхообструктивный синдром: одышка с затруднением выдоха, свистящее дыхание (слышно на расстоянии/при аускультации), обилие сухих свистящих хрипов, участие вспомогательных мышц в акте дыхания. Сыпи: папулезная при кори и краснухе; везикулезная при ветряной оспе; геморрагическая при менингококцемии. ОРЗ: насморк, гиперемия/зернистость задней стенки глотки/дужек и небных миндалин, слизь или гной на задней стенке глотки, кашель, першение или боль в горле; признаки пневмонии. Отит: спонтанная или при глотании боль в ухе, у грудных детей – плач при сосании, болезненность при надавливании на козелок и потягивании за ушную раковину, гиперемия и/или выбухание барабанной перепонки при отоскопии, гноетечение из уха при перфорации барабанной перепонки. Ангина: гиперемия миндалин, фолликулы и/или жидкий гной на поверхности небных миндалин, гипертрофия нижнечелюстных лимфатических узлов, боль в горле и болезненность при глотании, у детей раннего возраста – слюнотечение, тризм. Обезвоживание 3-й степени – чаще у ребенка с диареей или частой рвотой. Тактика лечения детей с фебрильной лихорадкой. До назначения жаропонижающего средства ребенка следует раскрыть и обтереть водой комнатной температуры. Злокачественная гипертермия (с холодными конечностями и бледной кожей) → 25 растирание кожи, антипиретики (лучше парентерально) + госпитализация. Фебрильные судороги: жаропонижающие; при продолжающихся судорогах → диазепам (напр., реланиум) парентерально (0,5% раствор по 0,1-0,2 мг/кг, но не более 0,6 мг/кг за 8 часов) + госпитализация. Фебрильная лихорадка с признаками менингита: парентерально дексаметазон (0,6 мг/кг) → через 15 мин цефтриаксон в/м + госпитализация. Фебрильная лихорадка с сыпью может быть проявлением детских инфекций (корь, краснуха и пр.), в случае геморрагической сыпи - менингококцемии. Корь. Сыпь появляется с 3-5 дня болезни, пятнисто-папулезная, несливная, с этапностью высыпаний. Иногда бывают пятна Коплика- Филатова- Бельского, конъюнктивит. Краснуха. Сыпь пятнистая, увеличены затылочные, реже заднешейные, заушные и другие группы лимфатических узлов. Сыпь возникает не с начала болезни. Ветряная оспа. Элементы сыпи разные: пятно, папула, пузырек, корочка. В первые 1-2 дня вся сыпь может иметь вид пятен. Аналогичные высыпания возможны на слизистых оболочках и конъюнктиве. Среди осложнений этих инфекций могут быть менингит, менингоэнцефалит, энцефалит, при кори – пневмония. Больного госпитализируют по эпидемиологическим показаниям и при осложнениях. Скарлатина. Фебрильная лихорадка с сыпью может быть проявлением скарлатины. Выявляется ангина и обильная мелкоточечная сливная сыпь на фоне гиперемированной кожи, особенно в складках (носогубный треугольник остается чистым - патогномоничный признак). Среди осложнений скарлатины может быть паратонзиллярный и ретротонзиллярный абсцесс с выраженным тризмом, асимметрией миндалин (выбухание с одной стороны) и затруднением глотания.Возможен гнойный лимфаденит с выраженным увеличением нижнечелюстных лимфатических узлов, инфильтратом в этой области, гиперемией кожи, резкой болезненностью при пальпации. Больного можно оставить дома; госпитализация - при подозрении на абсцесс. Терапию проводят амоксициллином (100-150 мг/кг/сут внутрь). Менингококцемия: выраженный токсикоз, звездчатая геморрагическая сыпь по всему телу. Быстро развивается клиника надпочечниковой недостаточности (снижение АД, коллапс). Больных госпитализируют, в/в вводят цефтриаксон + преднизолон в/в или в/м (5 мг/кг). Фебрильная лихорадка с признаками ОРЗ. Фебрильная лихорадка без локальных симптомов у детей до 3 мес без признаков ОРЗ, но с токсикозом → однократно ввести цефтриаксон. Ребенка госпитализируют или передают под наблюдение участкового педиатра. Дети старше 3 мес в нетяжелом состоянии → провести терапию антипиретиками и передать под наблюдение участкового врача. Фебрильная лихорадка с признаками инфекции мочевых путей. У детей до 2-х лет часто отмечаются неспецифические признаки: лихорадка, рвота, отказ от еды и питья, беспокойство, плач при мочеиспускании. У детей старше 2 –х лет: боль в животе, болезненность при мочеиспускании, поллакиурия, недержание мочи (у ребенка, ранее не страдавшего энурезом). При тяжелом состоянии ребенка госпитализируют, назначают антибиотики (амоксициллин/клавуланат). Фебрильная лихорадка с обезвоживанием 2-3 степени и водянистой диареей чаще бывает при ротавирусной инфекции. Госпитализации подлежат дети с токсикозом и крайней степенью обезвоживания. Остальные дети могут быть оставлены дома после разъяснения родителям методики пероральной регидратации. Антибиотики при водянистой диарее не показаны. 26 Судорожный синдром — неспецифическая реакция нервной системы на различные факторы, проявляющаяся в виде повторяющихся приступов судорог или их эквивалентов (вздрагивания, подергивания, непроизвольные движения, тремор и т. д.) и часто сопровождающаяся нарушениями сознания. Следует различать судороги, обусловленные неспецифической реакцией головного мозга в ответ на различные повреждающие факторы (лихорадку, нейроинфекцию, травму, вакцинацию, интоксикации, метаболические нарушения и др.); симптоматические судороги при заболеваниях головного мозга (опухоли, абсцессы, врожденные аномалии, арахноидит, кровоизлияния, детский церебральный паралич); судороги при эпилепсии. Диагностика. Судороги — внезапные приступы непроизвольных сокращений скелетных мышц, часто сопровождающиеся изменениями сознания. Судороги могут быть локальными и генерализованными (судорожный припадок). Под эпилептическим статусом понимают повторные припадки без полного восстановления сознания, которым сопутствуют нарушения дыхания, гемодинамики и развитие отека головного мозга. Нарастание глубины нарушения сознания и возникновение парезов/параличей после судорог прогностически неблагоприятно. Эпилептический статус обычно провоцируется прекращением противосудорожной терапии, а также острыми инфекциями. Неотложная помощь 1. Общие мероприятия: - уложить пациента на плоскую поверхность, повернуть его голову набок, обеспечить доступ свежего воздуха. - обеспечение проходимости дыхательных путей; 2. Медикаментозная терапия 1. Диазепам (седуксен, валиум, реланиум, сибазон) 0,5 % раствор - 0,1 мл/кг в/в или в/м, но не более 2 мл однократно. а) Затруднение в/в доступа → диазепам ввести в мышцы полости рта. б) Кратковременный эффект или неполное купирование судорожного синдрома → диазепам вводят повторно в дозе, составляющей 2/3 от начальной, через 1520 мин. Суммарная доза 0,5 % раствора диазепама не должна превышать 4 мл. 2. При неполном купировании судорог дополнительно применяют натрия оксибутират 20 % раствор - 80-100 мг/кг (0,3-0,5 мл/кг) в/в медленно на 10 % растворе глюкозы или в/м. 3. При отсутствии выраженного эффекта: дополнительно вводят дроперидол 0,25 % раствор - 0,05 мл/кг в/в или 0,1-0,2 мл/кг (0,05-0,25 мг/кг) в/м. В условиях работы специализированной бригады скорой помощи при продолжающемся эпилептическом статусе → перевод на ИВЛ с последующей госпитализацией в реанимационное отделение. 3. Дополнительные мероприятия 27 При судорожном синдроме со стойким нарушением сознания для предупреждения отека мозга или при наличии гидроцефалии или гидроцефально-гипертензионного синдрома: лазикс в дозе 1-2 мг/кг и преднизолон в дозе 3-5 мг/кг в/в или в/м. При фебрильных судорогах: анальгин 50 % раствор в дозе 0,1 мл/год (10 мг/кг) и пипольфен 2,5% раствор в дозе 0,1 мл/год в/м. При гипокальциемических судорогах: в/в медленно ввести кальция глюконат 10 % раствор — 0,2 мл/кг (20 мг/кг) (после предварительного разведения раствором глюкозы 20%-м в 2 раза). При гипогликемических судорогах: в/в струйно ввести глюкозу 20 % раствор — 1,0 мл/кг с последующей госпитализацией в отделение эндокринологии. Медикаментозная терапия судорожного синдрома: 1. Диазепам в дозе 0,3 мг/кг в/м, 2. Магния сульфат в дозе 250 мг/год жизни или фуросемид в дозе 1-2 мг/кг массы тела в/в или в/м - при приступе эпилепсии; 3. Аминазин + Пипольфен в/м детям до 1 года по 0,25 мг/кг массы тела, старше 1 года по 2,5 – 3,75 мг/год жизни или метамизол натрия (анальгин) в/м детям до 1 года жизни в дозе 5 мг/кг массы тела, старше 1 года по 50 мг/год жизни - при фебрильных судорогах; 4. Кальция глюконат в/в в дозе 0,5-1 г; Магния сульфат в дозе 50 мг/кг массы тела в/м – при спазмофилии. Показания к экстренной госпитализации: - возраст ребенка до года; - фебрильные судороги; - судороги неясного генеза; - судороги на фоне инфекционного заболевания. При условии купирования судорог и верифицированной органической патологии ЦНС (напр., эпилепсия) ребенка можно оставить дома. Примечание: У детей грудного возраста и при эпилептическом статусе применение противосудорожных препаратов опасно остановкой дыхания. Судороги не купируются + угроза остановки дыхания → необходимо вызвать реанимационную педиатрическую бригаду СМП, перевести ребенка на ИВЛ и транспортировать его в отделение реанимации. (Симптомы "судорожной готовности" - см. Приложение). Острые аллергические реакции — это угрожающие жизни состояния, в основе развития которых лежат иммунные механизмы, имеющие 28 разнообразную этиологию и направленные на различные органы-мишени. В неотложной помощи на догоспиталъном этапе нуждаются пациенты с генерализованными или системными аллергическими реакциями: анафилактическим шоком, токсико-аллергическими дерматитами (синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла) и некоторыми локализованными реакциями (крапивница, отек Квинке). Диагностика. При анафилактическом шоке выделяют два ведущих клинических синдрома: ОДН и ОСН. Шок проявляется беспокойством, чувством страха, ощущением жара, головокружением, шумом в ушах, чувством сдавления в груди с нехваткой воздуха, тошнотой, рвотой, эритемой. Отмечаются бледность кожи, видимых слизистых оболочек, цианоз, пена изо рта, прогрессирующее снижение АД, нитевидный пульс. Могут развиться ангионевротический отек лица и других частей тела, аллергический отек гортани, диспепсия, бронхоспазм, гемодинамические нарушения, судорожный синдром, нарушение дыхания и сознания. Летальный исход может наступить при нарастающей дыхательной, сердечнососудистой и острой надпочечниковой недостаточности. Для синдрома Стивенса-Джонсона (многоформная экссудативная эритема) типичны острое начало, лихорадка, насморк, конъюнктивит, с первых часов - прогрессирующая экзантема в виде безболезненных темно-красных пятен, папул, везикул со склонностью к слиянию. Серозно-кровянистое содержимое в пузырях отсутствует. Часто наблюдаются стоматит и наслоение вторичной инфекции. Для синдрома Лайелла (эпидермальный токсический некролиз), в отличие от синдрома Стивенса-Джонсона, характерна более быстро распространяющаяся по всему телу экзантема; пятна, папулы, пузыри с серозно-кровянистым содержимым вскрываются, отслаивается эпидермис и образуются обширные эрозии. Наблюдаются положительный симптом Никольского, болезненность кожи при пальпации, признаки тяжелой общей интоксикации. Присоединяются вторичная инфекция, полиорганная недостаточность, ДВСсиндром. При отеке Квинке остро появляются ограниченные отеки кожи, подкожной клетчатки, слизистых оболочек; отеки без6олезиенные, но пациенты жалуются на ощущение распирания; при надавливании на место отека не образуется ямка; при локализации отека в области голосовых складок возникает симптоматика аллергического отека гортани. При крапивнице внезапно появляются уртикарные элементы, окруженные зоной гиперемии с тенденцией к слиянию, иногда отмечаются отек и зуд. Таблица 7. Клиническая характеристика острых токсико-аллергических реакций на медикаменты Клиничес кие прояв ления 1 Лихорадка Поражения кожи Степень тяжести Легкая (I) Средней Тяжелая (III) тяжести (II) 2 3 4 37,5 -38˚С 38-39˚С 39˚С Генерализованна Генерализованна Генерализованна я эритема, я я папулезномультиформная мультиформная эритематозные эритема, эритема с высыпания везикулезные преобладанием высыпания, везикулезноединичные буллезного 29 Крайне тяжелая (IV) 5 > 39˚С Множественные сливные буллы с серозногеморрагическим и гнойным содержимым, эпидермальный буллы Поражения слизистых оболочек Не отмечено Поражение Не отмечено печени и поджелудо чной железы Поражения мочевывод ящей системы Не отмечено Поражение сердечнососудистой системы Поражение ЦНС Клиническ ий анализ крови Не отмечено Не отмечено поражения некролиз > 10 %. серозного Симптом характера. Никольского Эпидермальный положительный некролиз до 10%. Поверхностные Эрозивное Язвенноэрозии поражение > некротическое слизистых < 30% всех поражение 30% слизистых слизистых > 30% (возможны кровотечения из ЖКТ и мочевого пузыря) Кратковременно Значительные Значительные е повышение изменения уровня изменения трансаминаз трансаминаз, активности белка, трансаминаз, билирубина, СРБ, фибриногена, холестерихолестерина на и пр. (возможна клиника острой печеночной недостаточности и панкреонекроза) Протеинурия, Протеинурия, гематурия, цилиндргематурия урия, лейкоцитурия и пр. (кратковременно ) (развитие различных степеней почечной недостаточности) Не отмечено Нарушения гемодинамики не выраженные Не отмечено Клиника интоксикационного поражения ЦНС Лейкоцитоз до Лейкоцитоз до Лейкоцитоз или лейкопения, 10х109/л или 15х109/л. выраженный сдвиг влево до юных нормоцитоз, Палочкоядерный форм, токсическая зернистость, палочкоядерсдвиг влево, лимфоцитопения, анемия, ный сдвиг токсическая тромбоцитопения влево, зернистость, лимфопении нет лимфопении нет Неотложная помощь. При анафилактическом шоке: - прекратить поступление аллергена в организм больного; - обеспечить проходимость дыхательных путей; - уложить больного, приподняв ему ноги, повернуть голову набок, предупредить западение языка, аспирацию рвотных масс; - ингаляция кислородом 100 % (не более 20-30 мин); 30 -при парентеральном попадании аллергена обколоть место контакта с аллергеном 0,1 % раствором адреналина в дозе 0,1 мл/год, разведенного в 5,0 мл изотонического раствора натрия хлорида; наложить жгут проксимальнее места попадания аллергена (на 30 мин); - обеспечить доступ к вене и в/в ввести 0,1 % раствор адреналина в дозе 0,1 мл/год (0,01-0,02 мг/кг), но не более 1,0 мл (при затрудненном доступе – в/м); повторное использование адреналина в той же дозе до уменьшения симптомов анафилаксии; - ввести ГК в/в в дозе из расчета по преднизолону 5-10 мг/кг (можно в мышцы полости рта, но не более 1,5-2,0 мл общего объема введения), при неэффективности введение повторить; - ввести антигистаминные препараты: 2 % раствор супрастина в дозе 0,10,15 мл/год или 1 % раствор димедрола в дозе 0,05 мл/кг в/в или в/м, но не более 0,5 мл детям до года и 1,0 мл - детям старше 1 года. Начать в/в струйное введение жидкости: - 0,9 % раствор натрия хлорида или 5 % раствор глюкозы из расчета 20 мл/кг в течение 20-30 мин; - при артериальной гипотензии — реополиглюкин в дозе 10 мл/кг до стабилизации АД; - при распространении отека на область гортани ввести эндотрахеально 12 мл адреналина в 10-15 мл 0,9 % раствора натрия хлорида; - при бронхоспазме ввести 2,4 % раствор эуфиллина 0,5-1,0 мл/год (но не более 10,0 мл) в/в струйно в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида; - при сохраняющемся низком АД ввести 1 % раствор мезатона в дозе 0,1 мл/год (но не более 1,0 мл); при отсутствии эффекта → в/в титрованное введение допамина (8-10 мкг/кг/мин) при контроле АД и пульса; - по жизненным показаниям - немедленная интубация, возможна коникотомия, выполнение комплекса СЛР; - после стабилизации состояния пациента → госпитализация в отделение реанимации. При токсико-аллергических дерматитах (синдромы Стивенса-Джонсона и Лайелла): — устранить действие аллергена; — обеспечить проходимость дыхательных путей; — ингаляция кислорода; —ввести раствор преднизолона в дозе 5 мг/кг в/в или в/м; — антигистаминные препараты: 2 % раствор супрастина, 2,5 % раствор пипольфена в дозе 0,1-0,15 мл/год в/в или в/м; — не вводить жаропонижающие средства (опасность дополнительной аллергизации); — при развитии угрожающих жизни состояний → вызов бригады интенсивной терапии; — экстренная госпитализация пациента в реанимационное отделение. Для профилактики инфицирования эрозивных участков кожи при транспортировке использовать стерильное белье. 31 При локализированных аллергических реакциях (отек Квинке, гигантская крапивница): — прекратить введение аллергена; — при пищевой аллергии — внутрь солевое слабительное, энтеросорбенты (полифепан и пр.), очистительная клизма, промывание желудка; — антигистаминные препараты — раствор тавегила или 2 % раствор супрастина, или 2,5 % раствор пипольфена в дозе 0,1 - 0,15 мл/год (0,025 мг/кг) в/в или в/м; — ГК в дозе из расчета по преднизолону 2-4 мг/кг в/в или в/м; — при нарастающем отеке гортани с обтурационной ДН – интубация; при ее невозможности - коникотомия. Показания к экстренной госпитализация: — анафилактический шок; — генерализованные формы аллергических реакций; — стеноз гортани II, III степени при отеке Квинке; — повторно возникающая локализованная аллергическая реакция; —госпитализация больных, которым на догоспитальном этапе в связи с тяжестью состояния вводился ГКС. Бронхиальная астма — аллергическое заболевание, характеризующееся повторными эпизодами обструкции бронхов, в основе которого лежат иммунное воспаление дыхательных путей и гиперреактивность бронхов. Таблица 8. Степени тяжести приступа бронхиальной астмы (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», 2008) Признаки Легкий Среднетяжелый Тяжелый Физическая активность Разговорная речь Сохранена Ограничена Сохранена Ограничена; речь отдельными Фразами вынужденное положение Затруднена Сфера сознания иногда возбуждение Возбуждение Воэбуждение, испуг, «дыхательная паника» ЧД* Дыхание уащенное Участие вспомогательной мускулатуры, втяжение Нерезко выражена Выраженная экспираторная одышка Выражено Резко выраженная экспираторная Резко выражено 32 Астматический статус Отсутствует Отсутствует Спутанность сознания, гипоксическая или гипоксическигиперкапническая кома Тахипноэ или брадипноэ Парадоксальное Торакоабдоминальное дыхание яремной ямки Свистящее дыхание Отмечается обычно в конце выдоха Выражено Резко выражено ЧСС* Тахикардия Тахикардия ОФВ1, ПСВ* в % от нормы или лучших значений больного PaO2 >80% 60-80% Резкая тахикардия <60% от нормы «немое легкое», отсутствие дыхательных шумов Брадикардия Нормальные > 60 мм.рт.ст. < 60 мм.рт.ст значения PaCO2 < 45 мм.рт.ст. < 45 мм.рт.ст. > 45 мм.рт.ст. SaO2,% > 95% 91-95% < 90% *ЧД, ЧСС, ОФВ1, ПСВ необходимо определять повторно в процессе терапии. Приступ БА проявляется экспираторной одышкой, спастическим кашлем, чувством стеснения в груди, свистящими хрипами в легких, часто слышимыми на расстоянии, при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха (при наличии пикфлоуметра). Астматический статус (АС) - затяжной, тяжелый приступ БА; выраженная обструкция дыхательных путей ("немое легкое") обусловлена обтурацией бронхов разного калибра слизистым и слизисто-гнойным секретом, отеком слизистой оболочки и бронхоспазмом. АС не купируется введением бронхоспазмолитиков. Диагностика. Степень тяжести приступа БА оценивают по клиническим симптомам и ряду функциональных параметров (табл.8). Дифференциальная диагностика. Следует проводить с обструктивным бронхитом, муковисцидозом, аспирацией инородных тел, отравлениями фосфорорганическими соединениями, анафилактическим шоком и пр. Следует уточнить объем ранее выполненного лечения, провести пикфлоуметрию (у детей старше 5 лет), по возможности – пульсоксиметрию. Неотложная помощь 1. При легком приступе БА: — удаление причинно-значимых аллергенов; — введение 2-4 доз бронхоспазмолитических средств с помощью ДАИ со спейсером (вентолин или другие формы сальбутамола, беродуал, беротек) или с помощью небулайзера. Растворы и дозы для небулизации: — вентолин-небулы — 1,0-2,5 мл на ингаляцию, — беротек — 10-15 капель на ингаляцию, —беродуал — 10-20 капель на ингаляцию, независимо от возраста пациента. Общий объем раствора в чашечке небулайзера должен составлять 2,5-3,0 мл (разведение осуществляется физиологическим раствором). Эффективность оценивают через 20 мин по уменьшению одышки, улучшению проведения дыхания при аускультации и увеличению показателей ПСВ на 15 % и более. ↓ При отсутствии или частичном эффекте ингаляционной терапии ввести 33 2,4 % раствор эуфиллина в РД 0,15 мл/кг (4 мг/кг) в/в струйно медленно, разведенный в 0,9 % растворе натрия хлорида; ↓ через 20 мин оценить эффективность терапии; если приступ БА купирован, то ребенка можно оставить дома, назначить терапию ингаляционными бронхоспазмолитиками или эуфиллин внутрь в СД 15 мг/кг массы, разделенной на 4-6 приемов. 2. При среднетяжелом приступе БА: — стартовая терапии - см. «Помощь при легком приступе БА»; — при отсутствии небулайзера - ввести 2,4 % раствора эуфиллина в дозе 5 мг/кг (0,15-0,2 мл/кг) на 0,9 % растворе натрия хлорида] в/в, струйно, медленно в течение 10-15 мин ↓ оценить эффект терапии через 20 мин; — при положительном эффекте продолжить бронхоспазмолитическую терапию. Рекомендовать использование ДАИ со спейсером (по 1-2 ингаляции одного из вышеназванных растворов) каждые 4 ч. Применение бронхоспазмолитиков через небулайзер каждые 4 ч. Рекомендовать обращение к аллергологу/пульмонологу для уточнения схемы терапии ↓ при отрицательном эффекте стартовой терапии →госпитализация больного. При отказе родителей от госпитализации, ввести ребенку преднизолон в/м (2 мг/кг) или выполнить ингаляцию суспензии пульмикорт-небулы через небулайзер в дозе 1 мг независимо от возраста пациента; повторить небулизацию бронхоспазмолитиком ↓ Повторение небулизации суспензии пульмикорт-небулы и бронхоспазмолитиков осуществлять каждые 4-6 ч. 3. При тяжелом приступе БА: — ввести преднизолон в дозе 2 мг/кг в/м; — оксигенотерапия (маска, носовые катетеры) кислородно-воздушной смесью с 50 % содержанием кислорода; —при отсутствии признаков передозировки β2-агонистов бронхоспазмолитики через небулайзер; - по показаниям - гидратация: в/в смесь равных частей 0,9%раствора хлорида натрия + 5% глюкозы 10-20 мл/кг в течение 3-5 ч); — экстренная госпитализация. Несвоевременное введение ГК повышает риск неблагоприятного исхода. Фторированные ГК (дексаметазон) и гидрокортизон более эффективны, чем преднизолон. В случае перехода тяжелого затяжного приступа БА в стадию декомпенсации (астматический статус, гипоксическая кома) показана ИВЛ (в условиях работы специализированной реанимационной бригады). Таблица № 9 .Глюкокортикоидные препараты 34 Препарат Гидрокортизон Преднизолон Триамцинолон Метилпреднизолон Доза внутрь 5 мг/кг/сут 1-2 мг/кг/сут 0,5-1,0 мг/кг/сут 2-4 мг/кг/сут дексаметазон 0,1-0,2 мг/кг/сут Доза парентерально в/м 25 мг/кг/сут в/м, в/в 5-10 мг/кг/сут при шоке в/в до 30 мг/кг на одно введение в/м, в/в 0,5-1,0 мг/кг/сут Лечившиеся ранее по поводу АС дети должны получать дозу ГК (дексаметазон в/м) в начале даже нетяжелого приступа. Противопоказаны при приступе БА: антигистаминные препараты 1-го поколения (димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил и др.); седативные препараты; фитопрепараты; горчичники, банки; препараты кальция; муколитики (ацетилцистеин); антибиотики (только при наличии бактериальной инфекции); дюрантные бронхоспазмолитики. Не применять эуфиллин в/м, ингаляционно и в свечах! Показания к госпитализации. 1. Тяжелый приступ БА. 2. Отсутствие эффекта от бронхолитической терапии в течение 1-2ч. 3. Тяжелое течение астмы, в том числе обострение на фоне базисной терапии ГК per os. 4. Невозможность продолжения плановой терапии дома, плохие социально- бытовые условия. 5. Наличие сопутствующих тяжелых соматических и неврологических заболеваний. 6. Беременность. Примечание: 1. Транспортировка в положении сидя, не прекращая кислородотерапии. 2. Факторами неблагоприятного исхода приступа БА являются ее тяжелое течение, возраст 12-16 лет, сочетание БА с эпилепсией, неблагоприятные социально-бытовые условия. Сахарный диабет. Неотложные состояния при СД возникают при развитии диабетической кетонемической комы, диабетической гиперосмолярной комы, диабетической лактатацидемической комы и гипогликемических состояний. СД у детей имеет две особенности: всегда инсулинозависимый; имеет лабильный характер течения. К группе риска развития СД относятся дети, родившиеся с массой тела более 4,5 кг, имеющие родителей или ближайших родственников с нарушениями углеводного обмена. Диабетическая кетонемическая кома (ДКК). Диагностика. При впервые выявленном СД от момента возникновения "больших симптомов" до развития ДКК проходит несколько недель. Острые воспалительные заболевания ускоряют развитие тяжелого кетоацидоза, ДКК при этом может развертываться в течение одних суток. Стадия прекомы – нарушение сознания от оглушения до сопора, кожа 35 сухая, теплая, тургор тканей незначительно снижен, слизистые оболочки суховаты, дыхание частое, ощущается запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Возможно появление синдрома "острого живота". Синусовая тахикардия, АД чаще нормальное. Уровень сахара крови обычно более 15 ммоль/л, полиурия, глюкозурия, кетонурия (при определении стандартным способом с помощью тест-полосок - не менее одного +). Стадия комы - больной без сознания (сопор переходит в кому), кожа сухая, с мраморностью, конечности холодные, тургор тканей понижен, кожная складка расправляется плохо. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе, как правило, шумное дыхание Куссмауля. Синусовая тахикардия, артериальная гипотензия. На ЭКГ - признаки гипокалиемии. Уровенъ сахара крови обычно более 20 ммоль/л, олигурия, высокая удельная плотность мочи, глюкозурия, кетонурия (++ и более). При далеко зашедшем патологическом процессе анурия. Дифференциальная диагностика: гипогликемия, другие заболевания, при которых нарушается сознание (отравления, ЧМТ, нейроинфекции и пр.), "острый живот". Диабетическая гиперосмолярная кома (ДГОК). Встречается в 3-5 % случаев при СД. Провоцирующие факторы: лихорадка, передозировка глюкозы, ГК, диуретиков; состояния, сопровождающиеся дегидратацией; оперативные вмешательства. Развитие комы более быстрое, чем при ДКК, в течение нескольких дней; характерны ранние неврологические расстройства: гипертонус мышц, нистагм, слабоположительные менингеальные знаки, могут быть судороги. Гипертермия, выраженные признаки дегидратации. Дыхание Куссмауля и запах ацетона в выдыхаемом воздухе не характерны. Синусовая тахикардия, артериальная гипотензия. Гипергликемия более 40 ммоль/л, олигурия вплоть до анурии, выраженная глюкозурия без кетонурии. Дифференциальная диагностика: дифференцирование с ДКК основано только на отсутствии при ДГОК признаков кетоацидоза на фоне выраженной дегидратации, высокой гипергликемии. Наличие неврологической симптоматики при ДГОК может приводить к ошибочному диагнозу органической патологии ЦНС. Диабетическая лактатацидемическая кома (ДЛАК). При СД встречается в 5-8 % случаев. Предрасполагающие факторы гипоксия любого генеза (сердечная и дыхательная недостаточность, анемия, шок, кровотечение, чрезмерная физическая нагрузка, интоксикация), прием больших доз бигуанидов. Чаще наблюдается у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями печени, почек, сердца, легких. Кома развивается остро, в течение нескольких часов. Ей предшествуют боль в мышцах, загрудинная боль, тошнота, рвота, диарея, тахипноэ. По мере углубления ацидоза нарушается сознание, перед развитием сопора возможно возбуждение. Кожные покровы бледные, мраморные, холодные, дегидратация не выражена, дыхание Куссмауля, артериальная гипотензия до коллапса, 36 олигурия с последующей анурией. Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет. Гипергликемия до 20-25 ммоль/л, глюкозурия, гиперкетонемии и кетонурии нет, кислая реакция мочи. Дифференциальная диагностика с другими диабетическими комами, а также с заболеваниями, сопровождающимися выраженным метаболическим ацидозом. Неотложная помощь. Прекома на догоспитальном этапе лечения не требует → госпитализация в эндокринное отделение. При диабетических комах → синдромальная терапия для восстановления и поддержания жизненно важных функций. Регидратация - в случае гиповолемического шока (АД <70 мм рт. ст.) или анурии — производится изотоническими растворами (физиологический раствор, лучше 5% раствор альбумина) в дозе 20 мл/кг/ч или более по правилам выполнения инфузионной терапии на догоспитальном этапе. ДЛАК в случае гиповолемического шока → обязательное в/в введение 4 % раствора натрия гидрокарбоната (2 мл/кг). Инсулин на догоспитальном этапе применяется только в случае длительной (свыше 3 ч) транспортировки в стационар и при наличии возможности контроля уровня сахара крови в динамике. При соблюдении этих условий инсулин короткого действия вводят микроструйно в дозе 0,1 ЕД/кг/ч; дозу подбирают, чтобы скорость снижения уровня сахара крови не превышала 5 ммоль/ч. Гипогликемические состояния (ГС). ГС возникают у больных СД при инсулинотерапии и несоблюдении времени приема пищи; редкие причины - инсулома, функциональный гиперинсулинизм у новорожденных, родившихся от матерей с гипергликемией, физическая нагрузка. Непосредственные причины ГС при СД: нарушения режима приема пищи, передозировка сахаропонижающих препаратов. Развитие ГС потенцируют ХПН, прием этанола, салицилатов, β-адреноблокаторов. Диагностика. На стадии предвестников могут наблюдаться субъективные ощущения внезапно возникающей слабости, чувства голода, тревоги, головная боль, потливостъ. Если на этой стадии ГС не купировано приемом углеводистых продуктов, то развиваются психомоторное возбуждение, затем оглушение, судороги, сопор и кома. На стадии развернутого ГС у больных отмечаются нарушение сознания от оглушения до комы, выраженная потливостъ, тахикардия, вначале повышение АД, затем его снижение, клонико-тонические судороги. Тургор тканей нормальный. Сахар крови — менее 3,5 ммоль/л. Дифференциальная диагностика с диабетической гипергликемической комой, эпилепсией, энцефалитом, ЧМТ, отравлениями. Неотложная помощь. При сохраненном сознании или при сочетанном жевательном и кашлевом 37 рефлексах — быстрое введение через рот легкоусвояемых углеводов. При нарушении сознания — в/в введение 20-40 % раствора глюкозы в дозе 0,2 мл/кг до выхода больного из комы, прекращения судорог, при восстановлении сознания быстро усваиваемые углеводы через рот. При сохранении нарушений сознания, судорогах - повторное введение 20-40 % раствора глюкозы в дозе до 5 мл/кг, затем, если сохраняются нарушения сознания, судороги,— капельное введение 5 % раствора глюкозы по пути следования в стационар. Госпитализации в стационар с эндокринным и реанимационным отделениями подлежат: - все дети с подозрением на впервые обнаруженный СД, - все дети с СД и клиническими проявлениями гипер- или гипогликемии. Острый стенозирующий ларинготрахеит (ОЛТ). ОЛТ (синдром крупа)— воспаление слизистой гортани и трахеи с явлениями стеноза из-за отека в подсвязочном пространестве и рефлекторного спазма гортани. Болезнь чаще возникает у детей в возрасте от 6 мес до 3 лет. Диагностика. Симптомы ОЛТ появляются внезапно, на фоне ОРВИ с повышенной температурой тела, чаще в первый трое суток заболевания. Проявляется лающим кашлем, дисфонией. Опасность представляет прогрессирующее сужение просвета гортани. Выделяют 4 степени тяжести стеноза. I степень (компенсированный стеноз). Состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Ребенок беспокоен, периодически инспираторная одышка, лающий кашель. Осиплость голоса. Кожные покровы обычной окраски, ЧСС превышает возрастную норму на 5-10%. II степень (субкомпенсированный стеноз). Состояние тяжелое, ребенок возбужден. Стридорозное дыхание, грубый лающий кашель, инспираторная одышка с втяжением яремной ямки и других уступчивых мест грудной клетки. Бледность, цианоз кожи и слизистых, ЧСС превышает возрастную норму на 1015%. III степень (декомпенсированный стеноз). Состояние очень тяжелое, ребенок возбужде или заторможен, сознание спутанное. Выраженная инспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, выдох укорочен. Кожа, слизистые бледные, землистые, акроцианоз, холодный пот. Симптомы недостаточности кровообращения: мраморность кожи, ЧСС превышает возрастную норму более, чем на 15%, глухость сердечных тонов, частый аритмичный пульс, увеличение печени. IV степень (асфиксия). Крайне тяжелое состояние, сознание отсутствует, зрачки расширены, часты судороги. Прогностически неблагоприятна брадикардия (предшествует остановке сердца). Рецидивирующий круп характерен для детей с атопией, нередко сочетается с приступом БА. Дифференциальная диагностика. 38 Проводится с дифтерийным крупом, эпиглоттитом, врожденным стридором, ларингоспазмом, инородного телом верхних дыхательных путей, эпиглоттитом, травмами гортани, ангиной Людвига, заглоточным и паратонзиллярным абсцессами, мононуклеозом. Показания к госпитализации: Стеноз III степени; прогрессирование стеноза меньшей степени; подозрение на дифтерийный круп. Помощь. Рекомендации для оставленных дома больных: - ларингит без стеноза, сопровождающийся навязчивым кашлем → синекод или иные противокашлевые средства + отвлекающие процедуры, ингаляции теплого пара с температурой 28-32 °С (в ванной с включенной горячей водой); - круп I - II степени → слабые седативные (пипольфен в дозе 1-2 мг/кг), теплая ванна, ингаляции пара, холодного воздуха. Таблица 10. Лекарственная терапия крупа. (В.К.Таточенко, 2008) Дексаметазон в/м в дозе 0,6 мг/кг массы тела Сальбутамол внутрь в дозе 3-8 мг/сут при приступе БА или профилактически, в виде аэрозоля по 1-2 дозы 3-4 раза в сутки или ингаляций через небулайзер по 1,25-2,5 мг при приступе БА повторно. Беротек ингаляционно в дозе 200 мкг, повторно 100 мкг через 5 мин. Беротек раствор для ингаляций 1 мг/мл: детям до 6 лет – 50 мкг/кг (10 капель= 0,5 мл), детям 6-14 лет – до 1,0 мл (20 капель), 3-4 раза в день. Беродуал по 1-2 ингаляции 2-3 раза в сутки. Беродуал – раствор для ингаляций: детям до 6 лет_ до 50 мкг/кг (до 10 капель = 0,5 мл) на прием; детям 6-12 лет – 10-40 капель на прием 3 раза в день. Адреналин к в дозе 0,01 мкг массы тела (не более 0,3 мг) При рецидивирующем крупе Иммуноглобулин противодифтерийный человека в дозе 30000-50000 ЕД в/в или в/м При задержке госпитализации в случае подозрения на дифтерийный круп При рецидивирующем крупе возможна замена дексаметазона на преднизолон (30 мг в/м или 20 мг внутрь); При нетяжелом стенозе дексаметазон можно заменить на ингаляционные ГК (напр., будесонид); Острые кишечные инфекции (ОКИ) чаще протекают в виде двух синдромов – 39 водянистой (энтерит) и слизисто - кровянистой (колит) диареи, что определяет 2 подхода к терапии. При оценке тяжести заболевания, особенно водянистой диареи необходимо установить степень обезвоживания, его тип. При колитическом синдроме тяжесть состояния оценивают по степени интоксикации, уровню АД, кислотнощелочному состоянию. Лечение. -регидратация: при эксикозе I и II степени применяют пероральную, при II степени – в/в регидратацию; - антибиотикотерапия: используют при холере, инвазивных нфекциях (тифах, тяжелых формах сальмонеллеза, дизентерии в расчете на их системное действие); не всасывающиеся аминогликозиды и полимиксины при приеме внутрь только подавляют нормальную флору кишечника, могут утяжелить процесс; эффективность фагов (против шигелл, сальмонелл и пр.) строго не доказана. - симптоматическая терапия: средства, замедляющие моторику (лоперамид и пр.) у детей опасны, могут усилить интоксикацию; сорбенты (активированный уголь, смекта) не укорачивают течение водянистых диарей, не влияют на объем потерь жидкости; панкреатические форменты в остром периоде не показаны; при спазмах используют дротаверин (но-шпа) у детей старше 12 лет – дицетел. Особенности лечения основных ОКИ у детей (В.К.Таточенко, 2007). Водянистые диареи составляют большинство диарей в детском возрасте. Значительной части этих больных нужна госпитализация и в/в гидратация. Ротавирусная инфекция имеет эпидемический характер (зимнее время), передается контактным путем; водянистую диарею часто сопровождает рвота, высокая температура тела. Лечение: эффект от приема внутрь иммуноглобулина человеческого нормального (КИП, пентаглобин). Коли-инфекция – частая причина водянистой диареи у детей до 2-х лет, внутрибольничной диареи, диареи путешественников. Часто протекает без повышения температуры тела. Эффективна регидратационная терапия. Лямблиоз проявляется: от носительства до водянистой диареи. Лечение: фуразолидон (6-8 мг/кг/сут), тинидазол или орнидазол (30-40 мг/кг/сут) Сальмонеллез (кроме тифов) у человека чаще вызывают серотипы А-Е. Сальмонеллы вызывают энтеирт и/или пищевые токсикоинфекции, протекающие с водянистой диареей и рвотой. Реже отмечается гемоколит или генерализованные формы, иногда без поноса, с локальными формами, напр., в легких. Лечение: при тяжелых нвазивных формах, детям из групп риска (до 3 мес, с хроническими заболваниями, СПИД) вводят амоксициллин или котриксомазол внутрь, ампициллин или цефтриаксон в/м. У детей старше 12 лет при тяжелых формах используют фторхинолоны (ципрофлоксацин 25-50 мг/кг/сут). При водянистой диарее антибиотики не показаны; антипиретики могут вызвать шок. Холера: безболезненная обильная диарея, эксикоз, гипокалиемия, ацидоз, гиповолемический шок. Лечение: пероральная/парентеральная регидратация, тетрациклин (50 мг/кг/сут – 3 дня); или доксициклин (6 мг/кг – 1 доза) или ципрофлоксацин (50 мг/кг/сут). Детям до 8 лет показан азитромицин (однократно 20 мг/кг) или ко-тримоксазол (8 мг/кг/сут). Инвазивные инфекции отличает тяжесть, обусловленная не столько обезвоживанием, сколько токсикозом. 40 Дизентерия бактериальная – чаще протекает как гемоколит, форма Зоне – как гастроэнтероколит (пищевая инфекция). Лечение: антибиотики показаны у тяжелых больных. Рекомендуются: налидиксовая кислота (60 мг/кг/сут) или азитромицин или цефалоспорины III поколения (цефтриаксон – 50-80 мг/кг/сут – 1 инъекция; цефотаксим в той же СД в 2 инъекциях); детям старше 12 лет (ципрофлоксацин (50 мг/кг/сут, курс – 5-6 дней); при дизентерии ГригорьеваШига у детей в любом возрасте – ципрофлоксацин (0,2 г 2 раза в день, 3 или 5 дней). Иерсиниоз кишечный – передается грызунами, протекает как гастроэнтерит (рвота, понос, боли) с общими симптомами, высокой температурой, иногда с папулезно-пятнистой экзантомой, в т.ч. на ладонях и подошвах. Нередко возникает мезаденит с картиной аппендицита; на поздних стадиях – артриты, гепатит, миокардит и пр. Характерна эозинофилия. Лечение: иерсинии чувствительны к цефотаксиму, цефтриаксону, доксициклину, ко-тримоксазолу, левомицетину, фторхинолонам; при развитии аллерго-септической формы – ГК. Неотложная помощь при острых кишечных инфекциях. ОКИ — группа острых инфекционных поражений желудочно-кишечного тракта, проявляющихся гастроинтестинальным, интоксикационным и дегидратационным синдромами. К состояниям, требующим неотложной терапии при ОКИ, относятся: лихорадка, шок (дегидратационный, инфекционно-токсический). 1. Лихорадка — повышение температуры тела выше 39˚С, сопровождающееся нарушениями гемодинамики и работы ЦНС. Неотложная помощь медикаментозная терапия В/м литическая смесь: анальгин 50 % раствор (0,1 мл/ год жизни) + папаверин 2 % раствор (0,1 мл/ год жизни) + пипольфен 2,5 % раствор (0,1 мл/год жизни, не более 1,0 мл) физические методы - раскрыть ребенка; - обтирать кожу 35% раствором этанола; - прикладывать лед к голове (на 4-5 см выше области большого родничка), паховым облоастям, области печени; - обдувать больного прохладным воздухом с помощью вентилятора. Основные виды шока при ОКИ у детей - дегидратационный (эксикоз) и инфекционно-токсический (ИТШ). Вследствие возрастных особенностей эксикозы у детей могут развиваться раньше и чаще, чем проявления ИТШ. В ряде случаев возможно возникновение шока смешанного генеза. Дегидратационный шок — крайнее проявление эксикоза. Неотложная терапия определяется типом и степенью эксикоза. Таблица 10. Клинические признаки различных типов дегидратрции (эксикоза)(Е.А.Кожухова, Т.В.Беляева и др., 2006) 41 Тип дегидратации Показатели (система, орган) Температура тела вододефицитный изотонический Гипертермия Субфебрильная соледефицитный Нормальная или гипотермия Сухая, холодная Слиэистые оболочки Теплая, эластичность снижена Очень сухие, запекшиеся Дряблая, цианотичная Покрыты вязкой слизью Мышцы Дыхание Без изменений Гипервентиляция Тестообразные Без особенностей Дыхание АД Гипервентиляция Часто нормальное Желудочнокишечный тракт Частый жидкий стул, редкая рвота Беэ особенностей Снижено или повышено Жидкий стул. изредка рвота Нервная система Общее беспокойство. воэбуждение Кожа Сухие Вялость, Сонливость Низкий тонус Медленное дыхание, в легких Медленное влажные хрипы Низкое дыхание, в легких влажные Рвота частая хрипы обильная, стул водянистый, парез хрипы Судороги, кишечникасопор, кома - Неотложная помощь I. Пероральная регидратационная терапия Проводится при эксикозе I –II степени с использованием глюкозосолевых растворов (регидрон, цитроглюкосолан, оралит, гастролит) в 2 этапа: 1-й этап (первые 6 ч от начала лечения) При I степени эксикоза 50-80 мл/кг за 6 ч, при II степени-100 мл/кг за 6 ч. 2-й этап (поддерживающая терапия; адекватная продолжающимся потерям). Средний объем жидкости – 80-100 мл/кг в сутки до прекращения потерь. Регидратация проводится дробно: по ½ чайной – 1 столовой ложке каждые 510мин. Глюкозо-солевые растворы следует сочетать с бессолевыми (чай, вода, рисовый отвар, отвар шиповника, каротиновая смесь) в соотношении: — 1:1- при изотоническом типе; — 2:1 - при соледефицитном типе; — 1:2 - при вододефицитном типе эксикоза. Таблица 11. Клинические приэнаки эксикоза различной степени тяжести Степень эксикоэа Признаки I II III Потеря массы тела Стул до 5% 6-10% более 10% Нечастый (4-6 раз в сутки) До 1 0 раз в сутки Жажда Умеренная Резко Частый (более10 раз в сутки) водянистый Отказ от питья 42 Тургор тканей Сохранен Слиэистые оболочки Влажные или слегка суховаты Отсутствует Цианоз выраженная Снижен, складка не расправляется более 1с Суховаты Снижен, складка не расправляется более 2 с Сухие, яркие Умеренный Резко выраженный Большой родничок Глазные яблоки Голос Норма Слегка запавший Втянутый Норма Мягкие Западают Норма Ослаблен Часто афония Тоны сердца Громкие Слегка приглушены Глухие Тахикардия Отсутствует Умеренная Выраженная Диурез Сохранен Снижен Значительно снижен II. Показания для парентеральной регидратации; 1. Эксикоз II-III степени. 2. Его сочетание с ИТШ. 3. Олигурия или анурия, не исчезающие в ходе пероральной регидратации. 4. Неукротимая рвота. 5. Нарастание объема стула во время проведения пероральной регидратации. 6. Сохранение клинических признаков обезвоживания на фоне пероральной регидратации. Используют преимущественно кристаллоидные растворы, подогретые до 38-39° С (солевые растворы: лактасоль, трисоль, квартасоль, хлосоль, ацесоль, раствор Рингера), и 5-10 % раствор глюкозы в соотношении 1: 3 при вододефицитном, 2:1 — при соледефицитном, 1:1 — при изотоническом типе эксикоза. Общий объем вводимой за сутки жидкости рассчитывают по формуле: V= ФП+ПП+Д, где ФП - физиологическая потребность в воде по нормограмме Абердина; ПП - продолжающиеся патологические потери: - со рвотными массами и жидким стулом — 20-25 мл/кг; - с одышкой на каждые 10 дыхательных движений выше возрастной нормы - 10 мл/кг; - с лихорадкой на каждый градус выше нормы - 10 мл/кг; 43 Д - дефицит в связи с предыдущими потерями. При осуществлении инфузионной терапии рекомендуется введение 10 % раствора хлористого кальция из расчета 0,2 мл/кг в сутки. III. ИТШ - крайнее проявление синдрома интоксикации. ИТШ I стадии: — температура тела 38,5-40,5° С; — умеренная тахикардия; — АД нормальное или повышенное; — тахипноэ, гиперпноэ; — диурез удовлетворительный или несколько снижен (25 мл/ч); — сознание сохранено, возможны возбуждение, беспокойство. ИТШ II стадии: — температура тела нормальная или субнормальная; — выраженная тахикардия, пульс слабый; — АД снижено (60-90 мм рт. ст.); — выраженное тахипноэ; — диурез снижен (25-10 мл/ч); — заторможенность, вялость. ИТШ III стадии: — резкая тахикардия, пульс нитевидный или не определяется; — АД очень низкое или нулевое; — резкое тахипноэ; — диурез снижен (менее 10 мл/ч) или анурия; — сознание помрачено. ИТШ IV стадии (агональное состояние): — сознание отсутствует (кома); — шоковый индекс более 1,5; — выраженные нарушения дыхания. Неотложная помощь 1. В/в (при невозможности — в/м) введение ГК из расчета по преднизолону 5-10 мг/кг, при положительной динамике — повторное введение через 6 ч, при недостаточной эффективности — повторное введение в полной или ½ дозе с интервалом в 30-40 мин. 2. В/в инфузионная терапия для восстановления ОЦК – коллоидные растворы (реополиглюкин, альбумин) в дозе 15-20 мл/кг, кристаллоидные растворы в дозе 130-140 мл/кг в сутки. 3. Кислородотерапия. 4. Госпитализация в инфекционное отделение. Менингококковая инфекция. Неотложной помощи требуют генерализованные формы менингококковой инфекции; осложнения менингококкового менингита и менингококкемии, характерным клиническим признаком которой являются геморрагическая сыпь, преимущественно в виде пурпуры, и экхимоз с достаточно быстрой динамикой распространения по всему телу. 44 I. Инфекционно-токсический шок (ИТШ) ИТШ I стадии: — температура тела 38,5˚С-40,5°С; — умеренная тахикардия; — АД нормальное или повышенное; — тахипноэ, гиперпноэ; — диурез удовлетворительный или несколько снижен (25 мл/ч); — сознание сохранено, возможны возбуждение, беспокойство; — общая гиперрефлексия; — у детей грудного возраста - нередко судорожная готовность. ИТШ II стадии: — температура тела нормальная / субнормальная; — выраженная тахикардия, пульс слабый; — АД снижено (60-90 мм рт. ст.); — выраженное тахипноэ; — диурез снижен (25-10 мл/ч); — заторможенность, вялость. ИТШ III стадии: — резкая тахикардия, пульс нитевидный или не определяется; — АД очень низкое или нулевое; — резкое тахипноэ; — диурез снижен (менее 10 мл/ч) или анурия; — сознание помрачено; — гипертония мышц (маскообразное лицо); — гиперрефлексия, стопные патологические рефлексы, зрачки сужены, реакция на свет ослаблена, возможны косоглазие, менингеальные симптомы, судороги. ИТШ IV стадии (агональное состояние): — сознание отсутствует (кома); — выраженные нарушения дыхания; — зрачки расширены, без реакции на свет; — тонические судороги. Неотложная помощь. 1. В/м литическая смесь: анальгин 50 % (0,1 мл/ год жизни), папаверин 2 % раствор (0,1 мл/год жизни, пипольфен 2,5 % раствор (0,1 мл/год жизни). 2. В/в (при невозможности – в/м) ГК из расчета по преднизолону 5-10 мг/кг. 3. При выраженном менингеальном синдроме – в/м лазикс 1-2 мг/кг или магния сульфат 25 % раствор (1,0 мл/год жизни). 4. При возбуждении, судорогах – в/в или в/м 0,5 % раствор диазепама (седуксен) в возрастной дозе; 5. Левомицетин сукцинат натрия в/м в РД 25 мг/кг (80-100 мг/кг в сутки, но не более 2 г в сутки). 6. При ИТШ IV стадии показана ИВЛ. 45 II. Отек-набухание головного мозга. Обычно развивается остро, имеет крайне тяжелое течение. Диагностика. — усиление головной боли, рвоты, расстройства сознания, появление психомоторного возбуждения, тонико-клонических судорог, гипертермия; — тенденция к брадикардии, затем возможна смена брадикардии на тахикардию; — нарушение дыхания - тахипноэ, аритмия дыхания; — возможен отек легких. Смерть наступает в результате остановки дыхания (сердечная деятельность может сохраняться еще в течение 10-15 мин). Неотложная помощь. 1. В/в введение диуретиков (маннитол; пробная доза - 200 мг/кг в течение 3-5 мин; если диурез более 1 мл/кг/ч в течение 1-3 ч вводят 0,5-1 г/кг; поддерживающая доза -250-500 мг/кг/ч каждые 4-6 ч; лазикс З-5 мг/кг). 2. ГК в/в — в дозе по преднизолону 2-5 мг/кг. 3. Противосудорожные препараты в/в (диазепам 0,3-0,5 мг/кг, оксибутират натрия 20 % раствор - 50-70-100 мг/кг, или по 1 мл на год жизни). 4. Борьба с гипертермией. 5. Оксигенотерапия. 6. Левомицетин сукцинат натрия в/м в РД 25 мг/кг (80-100 мг/кг в сутки, но не более 2 г/сут). 7. При прогрессируюшей тяжелой сердечно-легочной недостаточности показана ИВЛ в условиях работы реанимационной бригады СМП. Неотложные состояния в хирургии. Травматический шок — остро развивающееся, угрожающее жизни состояние, которое наступает в результате тяжелой травмы, характеризуется прогрессирующим нарушением деятельности всех систем организма. Значение для успешного оказания помощи при травматическом шоке имеют: — ранняя диагностика; — терапия, опережающая развитие шока; — соблюдение правила "золотого часа": шансы пострадавшего на выживание выше, если в пределах часа ему оказана специализированная реанимационно-хирургическая помощь; — "золотой час" отсчитывается с момента получения травмы, а не с момента начала оказания помощи; — любые действия на месте происшествия должны носить только жизнеспасающий характер. Особенность травматического шока у детей: длительная фаза централизации кровообращения, нередко даже при тяжелой травме, в последующем - быстрый и часто фатальный переход к децентрализации. Диагностика. Тяжесть травматического шока на догоспитальном этапе 46 определяется видом травматического повреждения, нарушению периферической и центральной гемодинамики, дыхания, величине кровопотери. Внимание. Тяжелый шок может развиваться как при временно повышенном, так и при нормальном АД → нельзя оценивать тяжесть травматического шока, предпринимать действия, ориентируясь только по степени нарушения гемодинамики. Клиническая картина соответствует фазам нарушения гемодинамики: Централизация кровообращения: возбуждение или легкая заторможенность; бледные, с мраморностью, холодные кожные покровы; положительный симптом "белого пятна"; тахикардия; тахипноэ; САД не ниже 80-100 мм рт. ст. — пульс хорошего или среднего наполнения на лучевой артерии. Величина кровопотери до 25 % ОЦК. Переходная фаза: оглушение на грани с сопором, сопор; резкая бледность кожных покровов, акроцианоз; тахикардия; тахипноэ, дыхание становится поверхностным; САД ниже 80 мм рт. ст. — нитевидный пульс на лучевой артерии. Величина кровопотери 25-35 % ОЦК. Децентрализация кровообращения: сопор на грани с комой, кома; разлитой цианоз, серый оттенок кожных покровов, акроцианоз; тахикардия постепенно сменяется брадикардией; брадипноэ или патологические типы дыхания; САД менее 40 мм рт. ст. (пульс только на сонной артерии). Величина кровопотери более 35 % ОЦК. Неотложная помощь Цель первичного осмотра: оценить жизненно важные функции, понять, есть шок или нет. Первичный осмотр занимает не более 3 мин. 1. Контроль проходимости дыхательных путей, иммобилизация шейного отдела позвоночника. 2. Контроль дыхания. 3. Контроль гемодинамики. 4. Оценка состояния ЦНС: ясное сознание; реакция на голос; реакция на боль; нет реакции. Таблица 12. Степень тяжести шока в соответствии со степенью компенсации шока, вариантом нарушения гемодинамики и характером травмы Тяжесть шока I степень Степень компенсации Как правило, компенсированный Вариант нарушения гемодинамики Централизация кровообращения при компенсированном шоке 47 Характер травмы Изолированная травма мягких тканей, изолированные перелом костей предплечья (плеча, голени), тупая травма живота без повреждения внутренних органов, легкая ЧМТ и т. д. II степень Компенсированный, часто становится декомпенсированным, редко необратимым. III степень Компенсированный, быстро становится декомпенсированным и часто необратимым Централизация сменяется переходной фазой при декомпенсации шока и эатем децентрализацивй кровообращения Сочетание двух видов травмы, характерных для шока I степени. Изолированные перелом бедра, перелом костей таза, тупая травма живота с повреждением одного органа, тупая травма груди с ушибом легких, ЧМТ средней степени тяжести и т. д. Централизация Сочетание двух видов быстро сменяется травмы, характерных для переходной фазой при шока II степени. декомпенсации шока Изолированные или в и затем комбинации: отрыв децентрализацией конечности, перелом более кровообращения 7 ребер с одной стороны, тупая травма живота с повреждением более одного органа, тупая травма груди с ушибом легких и сердца, тяжелая ЧМТ и т. д. Терапия после/ в процессе первичного осмотра: 1. Восстановление проходимости дыхательных путей. 2. Оксигенотерапия. 3. ВИВЛ или ИВЛ при неэффективном дыхании либо его отсутствии. 4. Временная остановка наружного кровотечения. 5. Инфузионная терапия. 6. Обезболивание: при необходимости не только обезболивание, но и выключение сознания (интубация трахеи и ИВЛ только в условиях специализированных реанимационно-хирургических бригад) → калипсол (кетамин, кеталар) 2-4 мг/кг в/в или 6-8 мг/кг в/м, после атропинизации 0,01-0,02 мг/кг 0,1 % раствором атропина в/в или в мышцы дна полости рта; и введение реланиума или седуксена - 0,25-0,5 мг/кг в/в; при явном влиянии болевого синдрома на увеличение шокогенности травмы (по виду травматического повреждения) → наркотические анальгетики (промедол –0,1-0,2 мг/кг в/в, в/м). Учет возможного угнетения дыхания после введения наркотических анальгетиков; если травма не имеет ярко выраженного болевого компонента→ трамал - 2-3 мг/кг в/в, в/м или анальгин - 10 мг/кг в/в, в/м. При постановке диагноза травматический шок и выполнении терапии после первичного осмотра необходимо начать транспортировку в стационар, имеющий отделение интенсивной терапии и реанимации и хирургическое 48 отделение, желательно с опытом работы с торакоабдоминальной травмой, ЧМТ. Временная остановка кровотечения может быть выполнена путем пальцевого прижатия в области кровотечения, пережатия артериального сосуда проксимальнее места кровотечения, наложения давящей повязки, наложения жгута. Вторичный осмотр (занимает не более 10 мин, в случае постановки диагноза травматический шок выполняется в процессе транспортировки). Цель вторичного осмотра: уточнение диагноза (уточнение характера травматических повреждений, оценка реакции организма на начальную терапию). Осмотр производится в следующем порядке: голова - признаки кровотечения, травмы; шея - признаки напряженного пневмоторакса, травмы; грудь - признаки напряженного пневмоторакса, травмы, переломов ребер; живот - напряжение, болезненность; таз - признаки травмы, переломов; конечности - признаки травмы, переломов; мягкие ткани - признаки травмы; ЦНС - оценка активности сознания по шкале ком Глазго. Терапия после вторичного осмотра: 1. Иммобилизация при переломах —после обезболивания. 2. Инфузионная терапия — продолжение ранее назначенной терапии, коррекция в зависимости от состояния гемодинамики. 3. Адреномиметики. 4. Дополнительная терапия: — гемостатическая: дицинон или этамзилат — 1 -2 мл в/в; — преднизолон (5 мг/кг в/в) или гидрокортизон (15 -25 мг/кг в/в); — 20-40 % раствор глюкозы (10-20 мл в/в). 5. Терапия ацидоза: натрия гидрокарбонат 4 % раствор, 2 мл/кг в/в — только после осуществления адекватной вентиляции с оксигенотерапией, отсутствии положительной динамики на инфузионную терапию + введения адреномиметиков в течение 10 мин. Внимание! Не следует добиваться повышения САД выше 90-100 мм.рт.ст. Экстремальные состояния. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — механическое повреждение черепа и внутричерепного содержимого (головного мозга, мозговых оболочек, ликворных путей, сосудов, черепных нервов). ЧМТ подразделяют на: Открытая ЧМТ - повреждение, при котором ранение мягких тканей головы проникает глубже апоневроза. Дном этой раны служит надкостница или кость. Открытое повреждение нередко сопровождается переломами костей 49 свода или основания черепа, и тогда дном раны служит твердая мозговая оболочка,— в этом случае ранение является проникающим. Закрытая ЧМТ (ЗЧМТ) — повреждения с отсутствием ран на голове или с поверхностными ранами не глубже апоневроза. К ЗЧМТ относятся сотрясение головного мозга, ушиб легкой, средней и тяжелой степеней и сдавление мозга, которое часто отмечается на фоне ушиба (причиной сдавления мозга чаще бывает внутричерепная гематома, но сдавить мозг могут и отломки черепа при т.н вдавленном переломе). Диагностика ЧМТ: 1. Факт удара головой или по голове в анамнезе. 2. Визуально определяемые повреждения мягких тканей головы, костей черепа. 3. Визуально определяемые признаки перелома основания черепа. 4. Нарушение сознания и памяти. 5. Головная боль. 6. Рвота. 7. Симптомы поражения черепных нервов. 8. Признаки очаговых поражений мозга. 9. Стволовые симптомы. 10.Оболочечные симптомы. Особенность клинического течения травмы головного мозга у детей: отсутствие выраженных неврологических симптомов в момент осмотра/ спустя несколько часов после легкой травмы. Отличия клинических проявлений ЧМТ у детей и взрослых (А.Б.Бичун, В.М.Шайтор, 2006): —ценность данных расспроса; — частое отсутствие потери сознания при легкой травме у детей младшего возраста, в старшем возрасте наблюдается в 60 % случаев; — неотчетливость в интерпретации неврологической картины; — быстротечность неврологической симптоматики; — преобладание общемозговых симптомов над очаговыми; — отсутствие менингеальных симптомов у детей младшего возраста при субарахноидальных кровоизлияниях; — относительная редкость внутричерепных гематом; — часто отек головного мозга; — хороший регресс неврологических симптомов. Нарушение сознания. При легкой ЧМТ (сотрясение головного мозга/ ушиб легкой степени) потеря сознания у детей дошкольного возраста бывает редко. Градация нарушений сознания: 1. Ясное сознание: ребенок ориентирован, адекватен и активен. 2. Умеренное оглушение: ребенок в сознании, частично ориентирован, на вопросы отвечает правильно, но неохотно и односложно, сонлив. 3. Выраженное оглушение: ребенок в сознании; глаза закрыты, дезориентирован, отвечает на простые вопросы, односложно и не сразу, лишь после повторных просьб, выполняет простые команды, сонлив. 4. Сопор: ребенок без сознания, глаза закрыты. Реагирует лишь на боль и оклик 50 открыванием глаз; контакта с больным установить не удается. Хорошо локализует боль: отдергивает конечность при инъекции, защищается. Доминируют сгибательные движения в конечностях. 5. Умеренная кома: ребенок без сознания, на боль реагирует общей реакцией (вздрагивает, проявляет беспокойство), боль не локализует, не защищается. Витальные функции устойчивы, с хорошими параметрами. 6. Глубокая кома: ребенок без сознания — "непробуждаемость", не реагирует на боль. Мышечная гипотония. Доминирует тонус разгибателей. 7. Запредельная кома: ребенок без сознания — "непробуждаемость", не реагирует на боль. Порою совершает спонтанные разгибательные движения. Мышечная гипотония, арефлексия. Витальные функции грубо нарушены: нет самостоятельного дыхания, пульс 120 уд/мин, АД ≤ 70 мм.рт.ст. Расстройство памяти отмечается у пострадавших со средней и тяжелой степенью тяжести ушибов мозга, у детей с длительной потерей сознания. Точка отсчета - настоящий момент. Если ребенок не помнит событий, произошедших до травмы— это ретроградная амнезия, после травмы — антероградная амнезия. Головная боль отмечается почти у всех детей старше 2-х лет. Боль носит диффузный характер и при легкой травме не мучительная, стихает в покое и не требует применения анальгетиков. Рвота бывает у всех пострадавших; при легкой травме - обычно однократная, при тяжелой — повторная. Симптомы поражения черепных нервов: ЧМТ любой степени тяжести обычно приводит к нарушению иннервации зрачков. При легкой степени - вялость реакции на свет, при тяжелой — отсутствие реакции (зрачки равномерно расширенными/суженными, что в сочетании с утратой сознания говорит о тяжести травмы). Анизокория может указывать на дислокацию головного мозга при внутричерепной гематоме или тяжелом базальном ушибе. Девиация языка, асимметрия лица при зажмуривании, оскаливании типичны при поражении черепных нервов. Если асимметрия лица стойкая, значит, имеет место среднетяжелая или тяжелая травма. Рефлексы и мышечный тонус: роговичные рефлексы весьма чувствительны к травме и в зависимости от ее тяжести снижаются/исчезают. Мышечный тонус варьирует: от умеренной гипотонии до повышения тонуса в разгибателях туловища и конечностей при тяжелой. Частота пульса меняется от лабильного, неустойчивого - при легкой травме до тахикардии/брадикардии – при тяжелой. Брадикардия свидетельствует о прогрессирующей внутричерепной гипертензии — сдавлении мозга гематомой. Температура тела при легкой травме обычно нормальная, при субарахноидальном кровоизлиянии — субфебрильная, при диэнцефальной форме тяжелого ушиба мозга повышается до 40-42 °С. Особенности диагностики ЧМТ у детей первого года жизни. Острый период: кратковременный, преобладают общемозговые симптомы, иногда отсутствуют общемозговые и очаговые симптомы. — пронзительный крик или кратковременное апноэ в момент травмы; — судорожная готовность; 51 — появление двигательных автоматизмов: сосательный, жевательный, пр.; — срыгивание/рвота - нередко возникает только после приема пищи могут быть основанием для ошибочного диагноза; — вегетативные нарушения (гипергидроз, тахикардия, лихорадка); — нарушение сна. Степени тяжести ЧМТ. 1. Сотрясение головного мозга Диагноз ставится на основании симптомов: — кратковременная потеря сознания (до 10 мин). Обычно, если от момента травмы до приезда бригады СМП прошло более 15 мин, то ребенок находится в сознании; — ретроградная, реже антероградная амнезия; — рвота (1-2- кратная); — головная боль. Для постановки диагноза сотрясения головного мозга достаточно указания на факт травмы + наличия одного из вышеназванных симптомов; необходимо отсутствие очаговой симптоматики. При наличии последней, независимо от общего состояния пострадавшего, в условиях догоспитального этапа ставится диагноз ушиба головного мозга. 2. Ушиб головного мозга Диагноз ушиба головного мозга на догоспитальном этапе основан на признаках: — потеря сознания более чем на 30 мин или нарушение сознания в момент осмотра, если срок с момента травмы до момента приезда бригады составляет менее 30 мин; — наличие очаговой симптоматики; — видимые переломы костей черепа; — подозрение на перелом основания черепа (симптом "очков", ликворея/ гемоликворея). Для постановки диагноза ушиба головного мозга достаточно наличия одного признака. 3. Сдавление головного мозга, как правило, сочетается с его ушибом. Основные причины, вызывающие сдавление головного мозга, в остром периоде ЧМТ: — внутричерепные гематомы; — вдавленные переломы костей черепа; — отек головного мозга; — субдуральные гигромы. Основные клинические симптомы сдавления мозга: — парезы конечностей (контралатеральный гемипарез); — анизокория (гомолатеральный мидриаз); — брадикардия; — "светлый" промежуток — улучшение состояния ребенка после травмы (уменьшается или исчезает угнетение сознания) с последующим ухудшением. 52 Длительность "светлого" промежутка — от нескольких минут до нескольких дней. Дифференциальная диагностика: опухоли головного мозга, гидроцефалия, аневризмы сосудов головного мозга, воспалительные заболеваниям головного мозга и его оболочек, отравления, комы при СД. Неотложная помощь 1. Контроль АВС, оксигенотерапия (60-100 % кислород), наложение шейного воротника при подозрении на травму шейного отдела позвоночника. 2. При глубокой и запредельной коме — интубация трахеи после в/в введения 0,1 % раствора атропина (0,1 мл/год, но не более 1 мл). 3. ИВЛ при глубокой коме при признаках гипоксемии. 4. При запредельной коме — ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции. 5. Коррекция декомпенсации гемодинамики инфузионной терапией при снижении САД ниже 60 мм рт. ст. Предпочтительно использовать 10 % раствор альбумина (20 мл/кг) или иные волемические препараты. Скорость инфузии определяется степенью расстройства гемодинамики. Если после инфузии альбумина стабилизации САД (80-100 мм рт. ст.) достичь не удалось, далее могут вводиться кристаллоиды. Обязательно обеспечение постоянного в/в доступа (периферический катетер). 6. Профилактика и лечение отека мозга производится при установлении диагноза ушиба головного мозга. Дексазон (0,6-0,7 мг/кг) или преднизолон (5 мг/кг) в/в или в/м. Гормоны вводят только при отсутствии артериальной гипертензии. Лазикс (1 мг/кг) в/в или в/м, только при отсутствии артериальной гипотензии и данных, свидетельствующих о сдавлении мозга. 7. При наличии судорожного синдрома, психомоторного возбуждения, гипертермии и пр. терапию осуществляют согласно рекомендациям по лечению этих состояний. 8. Гемостатическая терапия — раствор дицинона (этамзилат натрия) 1 -2 мл в/в или в/м. 9. Для обезболивания при необходимости применяют препараты, не угнетающие дыхательный центр (трамал, анальгин) либо угнетающие дыхательный центр (наркотические анальгетики при сочетанной травме), но при обязательном проведении ВИВЛ (ИВЛ): — наркотические анальгетики (промедол — 0,1 мл/год в/в); необходимо быть готовыми к проведению ИВЛ, интубации трахеи, так как возможно угнетение дыхания. — трамал 2-3 мг/кг в/в или 50 % раствор анальгина в дозе 0,1 мл/год (10 мг/кг) в/в. Госпитализация. Все симптомы ЧМТ у детей отличаются непостоянством → вести тщательное почасовое наблюдение за ними. Все дети с подозрением на ЧМТ, даже если имеется только анамнестическое указание на травму без клинических проявлений, подлежат обязательной госпитализации в стационар с 53 нейрохирургическим и реанимационным отделениями. Ожоговая травма. Ожог - разновидность травмы, полученной в результате местного воздействия на покровные ткани организма высокой температуры, химического вещества или ионизирующего излучения. Диагностика (А.Л.Егоров). 1. Определение площади и глубины ожога. Площадь ожога определяется по правилу "девяток" или "ладони": — голова, шея — 9 %; — верхняя конечность — 9 %; — нижняя конечность — 18 % (9 % х 2); — задняя поверхность туловища — 18 % (9 % х 2); — передняя поверхность туловища — 18 % (9 % х 2); — промежность — 1 %. Площадь ладони пострадавшего составляет 1 % поверхности тела. У детей до 5 лет лучше использовать правило "ладони". Глубина поражения: 1-я степень — покраснение и отек кожи. 2-я степень — отслойка эпидермиса с образованием пузырей. Дно пузырей яркорозовое, очень болезненное. Степень ЗА — повреждение кожи до сосочкового слоя. Формируется тонкий светлокоричневый или белесый струп. Болевая чувствительность снижена. Степень ЗБ — гибель кожи на всю толщину. Ожоги представлены плотными струпами, через который просвечивает рисунок тромбированных вен. Болевая чувствительность отсутствует. 4-я степень — гибель кожи и тканей, расположенных глубже собственной фасции. Рана черного или серо-желтого цвета, сухая, болевая чувствительность отсутствует. 2. Выявление термоингаляционного поражения: — можно предполагать ожог дыхательных путей, если имеется ожог лица, шеи, верхней половины грудной клетки, отмечается выделение черной мокроты. Наиболее тяжелое поражение наступает при вдыхании раскаленного пара; — ранние признаки ожога дыхательных путей — осиплость голоса, "лающий" кашель. 3. Выявление отравления угарным газом. Отравление угарным газом можно предполагать при получении пострадавшим ожога в закрытом помещении, если отмечаются головная боль и нарушения сознания различной степени. В сопроводителыюм документе обязательно указывать обстоятельства травмы и симптомы отравления угарным газом. 4. Ожоговый шок. У детей после первого года жизни ожоговый шок развивается в случае поражения 10% и более от поверхности тела, а у детей первых месяцев жизни при поражении более 5-7%. Неотложная помощь 1. Прекратить действие поражающего фактора: 54 - снять одежду, удалить фрагменты тлеющей одежды; - если площадь пораженной поверхности ≤ 20 %, охладить пораженную поверхность проточной водой в течение 5-10 мин, при химических ожогах — в течение 20 мин; - закрыть ожоговую поверхность стерильной или чистой пеленкой/простыней. 2. Наличие ожога дыхательных путей - показание к интубации трахеи. 3. При подозрении на отравление угарным газом → ингаляция 100 % кислородом через маску, при коме — ИВЛ 100 % кислородом в течение 1,5 ч. 4. При декомпенсированном шоке → инфузионная терапия солевыми растворами, исключая глюкозу. Подобрать темп введения жидкости чтобы САД стремилось к 90 мм рт. ст., почасовой диурез был не менее 1 мл/кг/час. 5. Обезболивание проводят любым из имеющихся в наличии анальгетических средств (анальгин 10 мг/кг, либо трамал 2 мг/кг, либо морфин 0,1-0,2 мг/кг в/в или в/м, либо кетамин 4 мг/кг в/м или 2 мг/кг в/в). Госпитализация: - Площадь ожогов 1-й степени более 10 % поверхности тела. - Площадь ожогов 2-й степени у детей первых трех лет жизни более 3 % и старше трех лет - более 5 % поверхности тела. - Независимо от площади ожога, в госпитализации нуждаются дети с электроожогами, химическими и радиационными ожогами, ожогом дыхательных путей, глубокими ожогами лица, кистей и стоп, крупных суставов, промежности. Острые отравления патологические состояния, развивающееся вследствие взаимодействия живого организма и яда. Ядом является любое вещество (комплекс веществ), вызывающее нарушение нормальных функций организма. Виды отравлений: парентеральные (п/к, в/м, в/в путь попадания яда в организм) — быстрые по скорости развития клинических признаков (минуты), часто ятрогенного характера; ингаляционные — быстрые по скорости развития клиники (минуты/ часы), часто представляют опасность для оказывающих помощь; часто пострадавших бывает несколько; энтеральные — средние по скорости развития клинических признаков (часы/сутки), может быть несколько пострадавших; через кожу и слизистые оболочки — медленные по скорости развития клинических признаков (часы/сутки), часто носят кумулятивный характер. Особенности отравлений у детей (А.Б.Бичун): - частая причина — неосторожность; 55 -часто до проведения лабораторных исследований биологических жидкостей никто не знает, что и в каком количестве съел ребенок; - часто вкусовые параметры веществ не являются значимыми для ребенка; - часто, видя реакцию взрослых, дети скрывают сведения об отравляющем веществе. Необходимые данные анамнеза для диагностики: - название отравляющего вещества, его количество; - путь введения; - время, прошедшее от момента попадания вещества в организм до осмотра; - время, прошедшее с момента контакта вещества с организмом до возникновения первых признаков отравления; - характер и скорость изменения клинических признаков отравления; - оказанная помощь до прибытия врача; - в случае энтерального отравления — время последнего приема пищи и ее характер. Степени тяжести: легкая - нет нарушения жизненно важных функций; средняя - нарушения жизненно важных функций, без развития угрожающих жизни состояний; тяжелая - развитие угрожающих жизни состояний. Клинические проявления отравления со стороны различных систем организма: - ЦНС: изменения поведения, угнетение сознания, психомоторное возбуждение, галлюцинации, делирий, судороги, изменения рефлексов (зрачковый, кашлевой, глотательный, роговичный). - ССС: тахи/брадикардия, аритмии, острая сосудистая недостаточность, ОСН (лево- и/или правожелудочковая), артериальная гипо или гипертензия. - Дыхательная система - тахи-, брадипноэ, патологические типы дыхания, отек легких. - Кожа и слизистые оболочки - изменения окраски и влажности. - Мышечная система - изменения тонуса. - ЖКТ - тошнота, рвота, изменения перистальтики. -При поражении печени или почек развивается соответственно печеночная или почечная недостаточность. Неотложная помощь 1. Контроль АВСD, поддержание/восстановление жизненно важных функций. 2. Удаление невсосавшегося яда: - с кожи и слизистых оболочек - путем смывания проточной водой; - при попадании яда на конъюнктиву (роговицу) для смывания яда желательно использовать изотонический раствор; - при энтеральном отравлении - промывание желудка (до приезда 56 бригады СМП можно посоветовать вызвать рвоту путем надавливания на корень языка). Внимание. Рвоту нельзя вызывать у пациентов в сопоре и коме, при отравлении раздражающими жидкостями, продуктами нефти; - зондовое промывание желудка — обязательная процедура при подозрении на энтеральное отравление; проводится в течение 24 ч с момента отравления (см. ниже). 3. Неотложная помощь при ингаляционном отравлении летучими веществами. - Как можно скорее вынести пострадавшего из зоны поражения, при наличии самостоятельного адекватного дыхания или проведения ИВЛ аппаратным методом (включая ручную ИВЛ мешком Амбу). Техника зондового промывания желудка 1. Предпочтительное положение пациента— сидя; при нарушении сознания - лежа, голова повернута набок. 2. Глубину введения зонда определять по расстоянию от резцов до мечевидного отростка или по выходу из зонда газа. 3. В качестве отмывающей жидкости используется вода комнатной температуры, у детей до года — изотонический раствор. 4. Количество жидкости — 1 л/год жизни (до чистых вод), но не более 10 л. Детям до года — 100 мл/кг массы тела, не более 1 л. После промывания желудка по зонду вводится энтеросорбент (полифепан — 1 ч. л/год жизни). 5. В случае развития глубокой комы (угнетение кашлевого рефлекса) и других угрожающих жизни состояний перед зондовым промыванием желудка выполняется интубация трахеи. 6. При подозрении на отравление препаратами холиномиметического действия, также при брадикардии до промывания желудка производится атропинизация (0,1мл 0,1 % раствора атропина сульфата на год жизни ребенка, детям до года - 0,1 мл). - Оксигенация увлажненным кислородом (30-60 % смесь, при развитии признаков ССН или ДН — 100 % кислород). При ИВЛ "рот в рот" или "рот в рот/нос" обязательна защита реаниматора: он должен дышать через увлажненную водой марлевую салфетку, чтобы избежать отравления ингаляционным веществом, выдыхаемым пострадавшим. Внимание. Нельзя пользоваться телефоном, электрическим звонком, освещением, зажигать спички в помещении, где ощущается запах газа,— это может вызвать пожар или взрыв. 4. Антидотная терапия проводится только при явно установленном характере отравляющего вещества и соответствующей клинической картине. - При отравлении фосфорорганическими соединениями → атропинизация (0,1 % раствор атропина сульфата в/в или в/м) до достижения расширения зрачков пациента. - При отравлении железосодержащими препаратами → десферал 15 мг/кг в/в 57 или в/м. - При отравлении клофелином → церукал 0,05 мл/кг в/в или в/м, но не более 2,0 мл. - При отравлении препаратами холинолитического действия → аминостигаин 0,01 мг/кг в/в или в/м. - При отравлении галоперидолсодержащими препаратами → циклодол 0,1 мг/год внутрь. Внимание! При оказании помощи более чем одному человеку нельзя оставлять пострадавшего (пострадавших), находящегося без сознания, в положении, при котором может произойти нарушение проходимости дыхательных путей. Если нет возможности поддерживать проходимость дыхательных путей с помощью специальных методов (воздуховоды, интубация и др.), то пострадавшего (пострадавших) укладывают в "устойчивое положение на боку". В госпитализации нуждаются все дети с подозрением на острое отравление. Несчастные случаи. Утопление наступает в результате аспирации жидкости в верхние дыхательные пути и легкие. Различают: истинное, "мокрое" утопление, ДН развивается вследствие попадания в легкие воды или другой жидкости в количестве не менее 10-12 мл/кг. Делится на утопление в пресной и утопление в морской воде; но для оказания экстренной помощи это различие не имеет значения; асфиксическое, "сухое" утопление, ДН развивается вследствие ларингоспазма из-за попадания небольшого количества жидкости в верхние дыхательные пути; синкопальное утопление - рефлекторная остановка сердца и дыхания из-за попадания небольшого количества жидкости в верхние дыхательные пути. Вторичное утопление возникает после выведения пострадавшего из состояния клинической смерти при любом типе утопления и характеризуется резким отеком легкого, обусловленным СН и повреждением альвеолярнокапиллярной мембраны различными механизмами. Факторы, отягощающие утопление: -длительное пребывание в холодной воде — переохлаждение; - длительное пребывание в теплой или горячей воде — перегревание, ожоги; - наличие механических примесей в воде — инородное тело в верхних дыхательных путях; - наличие химических примесей в воде — ожог слизистой оболочки рта, глотки и пр. Диагностика Легкая степень: - при истинном утоплении пребывание под водой не более 1 мин, обычно 58 спасение с поверхности воды; - кожные покровы бледные с мраморностью, может быть цианоз губ; - психомоторное возбуждение / заторможенность; - тахикардия, тахипноэ с приступами кашля; - рвота проглоченной водой и желудочным содержимым; - АД в пределах нормы или повышено. Средняя степень: - при истинном утоплении пребывание под водой не более 5 мин, обычно спасение из толщи воды; - кожные покровы, слизистые оболочки цианотичны; - кома I-III степени; - брадикардия; - патологические типы дыхания сменяются остановкой дыхания; после извлечения пострадавшего из воды при восстановлении у него дыхания — кашель, шумное дыхание, появление пены изо рта; - рвота проглоченной водой и желудочным содержимым; - артериальная гипотензия; - часто клонико-тонические судороги после восстановления дыхания. Тяжелая степень: - при истинном утоплении пребывание под водой более 5 мин, обычно спасение из толщи воды / со дна; - состояние клинической смерти; - для асфиксического и синкопального утоплений характерны раннее наступление клинической смерти, до поступления большого количества воды в дыхательные пути и легкие. Неотложная помощь Внимание. Спасение утопающего из воды проводится не медицинской службой, а службой МЧС или службой спасения на водах. Медицинские работники должны оказывать помощь на берегу. Внимание. Не следует пытаться удалить воду из дыхательных путей пострадавшего. При легкой степени: -устранение психической травмы - седуксен, реланиум в/в или в/м 0,05 мл/кг, но не более 2 мл; - оксигенотерапия 40-60 % увлажненным кислородом; - положение пострадавшего - лежа на спине с приподнятой головой; - пассивное отогревание при необходимости - болюсно в/в преднизолон 5-10 мг/кг, 20-40 % раствор глюкозы - 10 мл, 1 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты в разведении 20 % раствором глюкозы; - при нарастающих признаках отека легкого - в/в раствор лазикса 1-2 мг/кг, но не в случае артериальной гипотензии. При средней и тяжелой степени: - контроль АВСD; 59 -для восстановления и поддержания проходимости верхних дыхательных путей наиболее предпочтительна интубация трахеи, которая проводится после оксигенации 100 % кислородом и ИВЛ наиболее доступным способом до исчезновения центрального цианоза; - в воде механические примеси→ контроль отсутствия инородных тел в верхних дыхательных путях; - в воде химические примеси → обязательно промывание дыхательных путей физиологическим раствором после интубации трахеи и нескольких минут вентиляции 100 % кислородом до устранения акроцианоза; - при проведении оксигенотерапии (100 % кислород) в случае самостоятельного дыхания желателен режим положительного давления в конце выдоха. Этот режим показан и при выполнении ВИВЛ или ИВЛ (проводятся 100 % кислородом); - инфузионная терапия — по алгоритму инфузионной терапии на догоспитальном этапе. Для стартовой инфузионной терапии желательны волемические растворы (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль); - болюсно в/в преднизолон 5-10 мг/кг, 20-40 % раствор глюкозы 10 мл, 1 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты в разведении 20 % раствором глюкозы; - при судорогах — реланиум, седуксен в/в 0,1 мл/кг, но не более 2 мл; - при отеке легкого — лазикс в/в 1-2 мг/кг; вводится только после восстановления стабильной гемодинамики с САД не ниже 90-100 мм рт. ст. Эффективность терапии оценивается: - по улучшению окраски кожных покровов и слизистых оболочек; - по восстановлению самостоятельного дыхания; - по восстановлению гемодинамики при клинической смерти. Госпитализация обязательна при всех типах утопления и при любой степени тяжести. Переохлаждение организма обусловлено длительным воздействием низкой температуры внешней среды. Оно протекает тяжелее, если пострадавший истощен или находится в состоянии алкогольного опьянения. Переохлаждение легко наступает у детей до года (незрелость терморегуляции). Диагностика Легкая степень (адинамическая стадия): - бледность кожных покровов, мраморность; - общая слабость, сонливость, нарушение сознания до сопора; - вначале способность к самостоятельному передвижению сохраняется, затем пропадает; - мышечная дрожь, затем окоченение; - тахикардия, тахипноэ; - АД в пределах возрастной нормы или незначительно снижено; - снижение температуры тела до 30-32 °С. Средняя степень (ступорозная стадия): - резкая бледность кожных покровов, исчезновение мраморности; - нарушения сознания в виде комы I-II степени; 60 - ригидность мышц, вплоть до невозможности разогнуть конечность, поза "скрюченного человека"; - брадикардия, брадипноэ, дыхание поверхностное; - снижение АД; - снижение температуры тела до 28-29 °С. Тяжелая степень (коматозная стадия): - резкая бледность кожных покровов и слизистых оболочек; - сохраняется ригидность мышц, тризм жевательной мускулатуры; - кома II-III степени; - брадикардия сменяется электромеханической диссоциацией или фибрилляцией; - брадипноэ сменяется дыханием типа Чейна-Стокса или Биота, затем остановкой дыхания; - снижение температуры тела до 26-27 °С. Внимание. Определение ЧСС и ЧД проводить не менее 30 с. Неотложная помощь Мероприятия, обязательность выполнения которых не зависит от степени тяжести переохлаждения: - контроль АВСD; - СРОЧНО! Устранить воздействие низкой температуры. Внимание! Замедление метаболических процессов приводит к удлинению периода клинической смерти. Мероприятия, обязательность выполнения которых зависит от степени тяжести переохлаждения: Легкая степень: - внести пострадавшего в теплое помещение; - снять с него холодную мокрую одежду; - предпринять меры, препятствующие потере тепла (т.н. пассивное отогревание): укутать по возможности в теплоизолирующие материалы ("космическое одеяло" – фольгой внутрь); - нежный массаж - поглаживание; - напоить теплым сладким питьем, лучше чаем (не горячим, температура жидкости для питья- не более чем на 20-30 °С выше температуры тела). Средняя степень: - внести пострадавшего в теплое помещение; - снять с него холодную мокрую одежду; - оксигенотерапия теплым увлажненным кислородом (40-60 % кислорода); - пассивное отогревание; - предпринять меры к активному отогреванию - с помощью внешних по отношению к пострадавшему источников тепла. Внимание. При активном отогревании температура внешнего источника 61 тепла в случае его прикладывания к коже пострадавшего не должна быть выше температуры кожи пострадавшего более чем на 10 ° С; - болюсно в/в преднизолон 3-5 мг/кг, 20-40 % раствор глюкозы - 10 мл, 1 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты в разведении 20 % раствором глюкозы; - при брадикардии - атропинизация (атропина сульфат 0,1% в дозе 0,1 мл/год - в/в или в мышцы дна рта); - если АД снизилось до 60 мм рт. ст. или ниже - инфузионная терапия теплыми инфузионными растворами (температура инфузионного раствора — не более 40-42 °С). Внимание. В качестве инфузионных сред для начала инфузионной терапии нежелательно использовать кристаллоидные растворы. Тяжелая степень: - контроль АВСD; - мероприятия, осуществляемые при данном состоянии по системе АВС. Внимание. Выполнение интубации трахеи может быть затруднено из-за тризма жевательной мускулатуры → применяют седуксен (реланиум) в/в или в мышцы дна рта (0,1 мл/кг, но не более 2 мл); при оказании помощи специализированными бригадами → дитилин (листенон) в/в 0,5 мг/кг; - внести пострадавшего в теплое помещение; - снять с него холодную мокрую одежду; - пассивное отогревание; - предпринять меры к срочному активному согреванию — инфузия теплыми растворами, погружение в теплую воду, тепло на проекции крупных сосудов и пр., возможно быстрое активное отогревание путем лаважа желудка теплой (40-42 °С) водой. Внимание. Активное согревание путем погружения в теплую воду проводить таким образом, чтобы температура воды повышалась не более чем на 1015°С / час; - оксигенация увлажненным кислородом (80-100 % кислорода); - инфузионная терапия теплыми инфузионными средами (температура инфузионной среды не выше 40-42 °С); - болюсно в/в преднизолон 5-10 мг/кг, 20-40 % раствор глюкозы — 10 мл, 1 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты в разведении 20 % раствором глюкозы. Эффективность проводимой терапии оценивать: - по восстановлению сознания; - по восстановлению гемодинамики; - по нормализации температуры тела. Госпитализация показана в случаях средней и тяжелой степени переохлаждения, во всех случаях переохлаждения с плохой реакцией на проводимую терапию. Тепловой /солнечный удар, перегревание у детей до года. Тепловой удар — состояние, обусловленное перегреванием организма при длительном воздействии высокой температуры внешней среды. Перегревание может наступить в результате прямого воздействия солнечных лучей на голову 62 (солнечный удар). Перегревание протекает тяжелее, если ребенку дают пить простую воду. Перегревание легко наступает у новорожденных, детей до года, при ВСД. Диагностика Легкая степень: — гиперемия кожных покровов, усиленное потоотделение; — общая слабость; — головная боль; — тошнота; — тахикардия, тахипноэ; — АД в пределах возрастной нормы, или повышено, или незначительно снижено; — повышение температуры тела до 38-39 °С. Средняя степень: — гиперемия кожных покровов, усиленное потоотдёление; — резкая адинамия; — сильная головная боль с тошнотой и рвотой; — оглушенность; — неуверенность движений, шаткая походка; — учащение пульса и дыхания; — снижение АД; — повышение температуры тела до 39-40 °С. Тяжелая степень: — кожные покровы гиперемированные, позднее бледно-цианотичные; — снижение потоотделения — неблагоприятный признак; — бред, галлюцинации; — нарушение сознания до комы; — клонические и тонические судороги; — частое поверхностное дыхание; — тахикардия сменяется брадикардией; — САД менее 60 мм рт. ст.; — повышение температуры тела до 41-42 °С. Дети до года: излишнее укутывание, использование одежды из синтетических тканей, длительное воздействие высокой температуры окружающей среды, прямое действие солнечных лучей могут привести к перегреванию ребенка. Частая причина перегревания — укутывание ребенка с повышенной температурой тела. Неотложная помощь Мероприятия, выполнение которых не зависит от степени тяжести перегревания: — контроль АВСD; —СРОЧНО! Устранить тепловое воздействие, вынести ребенка из зоны перегревания. Мероприятия, зависящие от степени тяжести перегревания: Легкая степень: — уложить ребенка на открытой площадке в тени; — освободить от верхней одежды; — смачивать лицо холодной водой; — положить на голову пузырь со льдом или холодной водой; 63 — частое обмахивание; — давать вдыхать пары нашатырного спирта с ватки; — оральная регидратация — оралит 10 мл/кг, регидрон. Внимание. Регидратацию нельзя проводить изотоническими или гипотоническими растворами из-за опасности развития соледефицитной дегидратации и отека мозга. Средняя степень: — уложить ребенка на открытой площадке в тени; — освободить от верхней одежды; — смачивать лицо и тело холодной водой; — положить пузырь со льдом или холодной водой на голову и на участки тела в проекции крупных сосудов (шея, паховые складки); — частое обмахивание; — при отсутствии психомоторного возбуждения давать вдыхать пары нашатырного спирта с ватки; — если пострадавший доступен контакту и может глотать → оральная регидратация: оралит 10 мл/кг, регидрон. При частой рвоте оральная регидратация бесполезна; — если оральная регидратация невозможна → инфузионная терапия. Внимание. В качестве инфузионных сред нельзя использовать изо/ гипоосмолярные растворы. Тяжелая степень: — мероприятия по системе АВС; — вынести ребенка из зоны перегревания; — уложить на открытой площадке в тени в положении с приподнятыми ногами; — оксигенация увлажненным кислородом (40-60 % кислорода); — освободить от верхней одежды; — осуществить постоянный доступ к венозному руслу; — начать инфузионную терапию. Внимание. В качестве инфузионных сред нельзя использовать изо/ гипоосмолярные растворы; — болюсно в/в преднизолон 3-5 мг/кг, 20-40 % раствор глюкозы — 10 мл, 1 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты в разведении 20 % раствором глюкозы); — смачивать лицо и тело холодной водой; — положить пузырь со льдом или холодной водой на голову и на участки тела в проекции крупных сосудов (шея, паховые складки); — при судорогах в/в реланиум (седуксен) 0,1 мл/кг, не более 2 мл. Внимание. Контроль АВС после введения седативных противосудорожных средств. Эффективность проводимой терапии: — по восстановлению сознания; — по восстановлению гемодинамики; 64 — по нормализации температуры тела. Госпитализация показана: — в случаях средней и тяжелой степени перегревания; — во всех случаях перегревания с плохой реакцией на проводимую терапию; — во всех случаях, если отмечались судороги. Инородные тела в дыхательных путях. Особенности при попадании инородных тел в дыхательные пути у детей, в отличие от взрослых: — трудность в установлении диагноза, дети подчас скрывают факт попадания инородного тела в дыхательные пути → диагноз необходимо заподозрить у любого ребенка с внезапным развитием ОДН; — трудность установить, что именно представляет собой инородное тело; — трудность установить время попадания инородного тела в дыхательные пути. Диагностика. Основные симптомы ИТДП: 1. Внезапная асфиксия. 2. "Беспричинный", внезапный кашель, часто приступообразный. Кашель, возникший на фоне приема пищи. 3. При инородном теле в верхних дыхательных путях одышка инспираторная, при инородном теле в бронхах — экспираторная. 4. Свистящее дыхание. 5. Возможно кровохарканье из-за повреждения инородным телом слизистой оболочки дыхательных путей. 6. При аускультации легких — ослабление дыхательных шумов с одной/обеих сторон. Неотложная помощь Внимание. Попытки извлечения инородных тел из дыхательных путей предпринимаются только у пациентов с прогрессирующей ОДН, представляющей угрозу для жизни. Необходимо осмотреть глотку пациента, далее следовать алгоритму: 1. Инородное тело в глотке → выполнить манипуляцию пальцем или корнцангом по извлечению инородного тела из глотки. 1.2.При отсутствии положительного эффекта выполнить поддиафрагмально - абдоминальные толчки. 2. Инородное тело в гортани, трахее, бронхах → выполнить поддиафрагмально- абдоминальные толчки. 2.1. Пострадавший в сознании. Пострадавший в положении сидя или стоя. — Встаньте позади пострадавшего и поставьте свою стопу между его стоп. Обхватите его руками за талию. Сожмите кисть одной руки в кулак, прижмите ее большим пальцем к животу пострадавшего на средней линии чуть выше пупочной ямки и значительно ниже конца мечевидного отростка (реберного угла). 65 — Обхватите сжатую в кулак руку кистью другой руки и быстрым толчкообразным движением, направленным кверху, нажмите на живот пострадавшего. — Толчки нужно выполнять раздельно и отчетливо до тех пор, пока инородное тело не будет удалено, или пока пострадавший не сможет дышать и говорить, или пока пострадавший не потеряет сознание. — Если пострадавший потерял сознание, выполняйте следующую манипуляцию. 2.2. Пострадавший без сознания. Уложите пострадавшего на спину, положите одну руку основанием ладони на его живот вдоль средней линии, чуть выше пупочной ямки, достаточно далеко от конца мечевидного отростка. Сверху положите кисть другой руки и надавливайте на живот резкими толчкообразными движениями, направленными к голове, 5 раз с интервалом 1-2 с. Проверьте АВС (проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение). Внимание. Содержимое желудка может попасть в рот и далее в дыхательные пути, что приводит к тяжелой пневмонии. Чтобы этого не допустить, после каждых двух надавливаний проверяйте полость рта на наличие рвотных масс, которые требуют удаления. При отсутствии эффекта от поддиафрагмально-абдоминальных толчков приступайте к коникотомии. 3. Коникотомия. 3.1. Нащупайте щитовидный хрящ и соскользните пальцем вниз вдоль срединной линии. Следующий выступ — это перстневидный хрящ, он имеет форму обручального кольца. Углубление между этими хрящами и будет являться конической связкой. 3.2. Обработайте шею пострадавшего йодом или спиртом. 3.3. Зафиксируйте щитовидный хрящ пальцами левой руки (для левшей — правой). 3.4. Правой рукой введите коникотом через кожу и коническую связку в просвет трахеи. Выньте проводник. 3.5. У детей до 8 лет применяется пункционная коникотомия толстой иглой типа иглы Дюфо. Зафиксируйте щитовидный хрящ пальцами левой руки (для левшей — правой). Правой рукой введите иглу через кожу и коническую связку в просвет трахеи. Если используется игла с катетером, выньте иглу. Для увеличения дыхательного потока можно последовательно вставить несколько игл. 3.6. Если пациент не начал дышать самостоятельно, сделайте пробный вдох ИВЛ через трубку коникотома или иглу. В случае восстановления проходимости дыхательных путей зафиксируйте трубку коникотома или иглу пластырем. 3.7. Если дыхательные пути остаются непроходимыми, это свидетельствует о том, что инородное тело локализуется ниже места выполнения коникотомии и нужно предпринять попытку продвижения инородного тела в правый главный бронх. 4. Продвижение инородного тела в правый главный бронх. Уложите пациента на спину, под плечи подложите валик, голова запрокинута. Через отверстие, выполненное в процессе коникотомии, введите длинный тонкий с тупым концом инструмент и осторожно продвигайте его вниз на длину, соответствующую расстоянию от места выполнения коникотомии до яремной вырезки плюс 2 см. 5. После выполнения любой из манипуляций пп. 1,2,3,4 контролируйте 66 восстановление проходимости дыхательных путей либо по появлению самостоятельного дыхания, либо по возможности проведения ИВЛ. 6. При восстановлении самостоятельного дыхания или применении ИВЛ обязательна оксигенотерапия (60-100 % кислород, в зависимости от степени дыхательной недостаточности). Чем выраженнее, длительнее была ДН, тем больший процент кислорода должен быть во вдыхаемой смеси. Всех детей с ИТДП обязательно госпитализируют в стационар, где можно выполнить бронхоскопию. Неотложные состояния при внутренних болезнях у взрослых. Стенокардия – клинический синдром, проявляющийся болью, обусловленный острой преходящей кратковременной ишемией миокарда. Клинические особенности стенокардии. Выделяют стабильную стенокардию четырех функциональных классов и нестабильную стенокардию. Стабильная – характеризуется относительно одинаковыми болевыми приступами, возникающими в более или менее идентичных условиях Функциональный класс I: редкие болевые приступы только при необычно большой или быстро выполняемой нагрузке, обычная нагрузка не вызывает боли. Функциональный класс II: незначительное ограничение обычной физической активности боль возникает при быстрой ходьбе на расстояние более 300 м или при подъеме более чем на один этаж по лестнице, как правило, в сочетании с отягощающими факторами (морозная погода, холодный ветер, состояние после еды, первые часы после пробуждения, эмоциональный стресс). Функциональный класс III: значительное ограничение физической активности – боль возникает при ходьбе по ровной местности на расстояние 150-300 шагов или при подъеме на один этаж лестницы обычным шагом при обычных условиях. Функциональный класс IY: невозможность любой физической активности без ощущения дискомфорта - боль возникает при минимальный нагрузках или в покое. Нестабильная – приступы имеют различную характеристику, могут возникать спонтанно, характеризуются высоким риском развития ИМ. Впервые возникшая – 4-8 нед с момента первого болевого приступа при нагрузке или в покое. Прогрессирующая – болевые приступы становятся более частыми и тяжелыми, уменьшается эффективность нитратов, снижается толерантность к нагрузке, и стенокардия переходит в более высокий функциональный класс вплоть до появления стенокардии покоя; либо стенокардия покоя приобретает тяжелое рецидивирующее течение, толерантность к терапии. Постинфарктная – появление вновь или интенсификация ангинозных приступов в течение нескольких дней или 2 нед после перенесенного ИМ. Вазоспастическая (вариантная, стенокардия Принцметала) – Основной дигностический признак – преходящий дугообразный подъем сегмента ST выпуклостью кверху, без последующей динамики развития ИМ. Приступы возникают в покое, нередко вовремя сна и не связаны с физической нагрузкой или другими факторами, увеличивающими потребность миокарда в кислороде. Купированию боли может способствовать переход в вертикальное положение, определенная физическая активность; болевые ощущения нарастают и убывают постепенно, чаще боль бывает жестокой и продолжительной (до 20 мин и более); примерно в 50% случаев боль сопровождают нарушения ритма и проводимости. 67 Диагностика. При стабильной стенокардии боль приступообразная, с четким началом и концом, продолжительностью не более 15 мин. Типичная локализация – за грудиной, реже – в левой половине грудной клетки, нижней челюсти, левой руке, подложечной области, левой лопатке и пр. Боль иррадиирует: в левую половину грудной клетки, в левую руку до пальцев, левую лопатку и плечо, шею; редко – в зубы и нижнюю челюсть; распространение боли – вправо от грудины, к правому плечу, в подложечную область. Болевые приступы появляются при физической нагрузке, эмоциональном напряжении, повышении АД, тахикардии. Может отмечаться одышка, резкая утомляемость при нагрузке. Дифференцирование: приступ не купируется после 3-х кратного применения сублингвальных форм нитратов → прогрессирующая стенокардия. Выявляются изменения на ЭКГ, которые можно трактовать как результат ишемии → приступ рассматривать как развивающийся ИМ. Неотложная помощь. 1. Положение больного – с приподнятым головным концом. 2. Препараты короткого действия: нитроглицерин сублингвально в таблетках (0,5-1 мг), аэрозоле или спрее (0,4 мг/1 доза, нажимая на дозирующий клапан, желательно в положении сидя, при задержке дыхания с интервалами в 30 с). 3. Нет эффекта через 5 мин→ принять еще 0,5 мг (в аэрозоле не более 3 доз за 15 мин). 4. Болевой приступ продолжается (более 15 мин) → повторный прием нитроглицерина + 300 мг ацетилсалициловой кислоты (разжевать). 5. По показаниям – гепарин. 6. При САД > 200 мм.рт.ст и/или тахикардии дополнительно βадреноблокаторы: пропранолол (обзидан, анаприлин) -внутрь 10-40 мг; (в/в медленно 0,5 -1 мг = 0,5-1 мл). 7. При вазоспастической стенокардии блокаторы кальциевых каналов короткого действия: нифедипин (коринфар) 10 мг, разжевать. Госпитализация: затянувшийся болевой приступ с отсутствием эффекта от нитроглицерина (развитие ИМ); подозрение на нестабильную стенокардию. Инфаркт миокарда (ИМ) – неотложное клиническое состояние, обусловленное некрозом участка сердечной мышцы в результате нарушения ее кровоснабжения. Острый коронарный синдром – понятие, объединяющее состояния, вызванные острой прогрессирующей ишемией миокарда: нестабильную стенокардию; ИМ без подъема сегмента ST (син. «острый коронарный синдром без подъема ST»); ИМ с подъемом ST в первые часы заболевания и формированием в последующем зубца Q. Клиническая диагностика: интенсивная боль за грудиной, в области сердца продолжительностью более 15 мин, иррадиирующая в левую или правую руку, шею, нижнюю челюсть, под левую лопатку, в область эпигастрия; выраженная слабость, страх смерти, чувство нехватки воздуха, бледность кожных покровов, гипергидроз/ «холодный пот» на лбу. Особенности течения клинических вариантов ИМ: 68 Болевой – ангинозная боль, давящего, дущащего, жгущего, раздирающего характера, локализуется за грудиной, во всей передней грудной стенке с возможной иррадиацией в плечи, руки, спину, эпигастрий. Боль не зависит от позы и положения тела, от движений и дыхания, устойчивая к нитратам. Боль сочетается с гипергидрозом, резкой слабостью, бледностью, двигательным беспокойством. Абдоминальный – сочетание эпигастральных болей с диспепсическими явлениями (тошнота; рвота, не приносящая облегчения; икота; отрыжка; резкое вздутие живота). Боль может иррадиировать в спину + напряжение брюшной стенки, болезненность при пальпации в эпигастрии. Атипичный болевой – атипичная локализация боли (напр.,в зонах иррадиации: нижней челюсти, плечах и пр.). Астматический – приступ одышки (ощущение нехватки воздуха – эквивалент стенокардии) как проявление ОСН (отек легких). Аритмический – преобладание нарушений ритма. Цереброваскулярный – признаки нарушения мозгового кровообращения: синкопе, головокружение, тошнота, рвота. Малосимптомный (бессимптомный) – нередко диагностируется значительно позднее по данным ЭКГ. Неотложная помощь. 1. Положение больного – лежа на спине со слегка приподнятой головой. 2. Нитроглицерин сублингвально в табл. (0,5-1 мг), аэрозоле, спрее (0,4 -0,8 мг или 1-2 дозы). При необходимости и нормальном АД – повторении каждые 5-10 мин. 3. Ацетилсалициловая кислота (если пациент не принимал до приезда СМП): разжевать 160-325 мг. 4. Увлажненный кислород посредством маски или через носовой катетер со скоростью 3-5 л/мин. 5. Купирование боли: - Нитроглицерин – 10 мл 0,1 % раствора развести в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия (концентрация 100 мг/мл), вводить в/в капельно под контролем АД, ЧСС; скорость введения 5-10 мкг/мин (2-4 капли в мин), можно постепенно увеличить до 30 кап/мин (3-4 мл/мин). - морфин в болюсно по 4- 10 мл приготовленного раствора (или 2-5 мг) каждые 5-15 мин до устранения боли и одышки, либо побочных эффектов (гипотензия, угнетение дыхания и пр.). Общая доза – меньше 20 мг. Приготовление раствора: 1 мл 1% раствора морфина гидрохлорида развести в 20 мл физиологического раствора натрия хлорида (в 1 мл полученного раствора 0,5 мг активного вещества). 6. Последующая тактика определяется данными ЭКГ: ЭКГ подъем ST в 2-х и более отведениях или вновь возникшая блокада левой ножки пучка Гиса. Подъем ST свидетельствует об острой окклюзии коронарной артерии и ишемии миокарда; если общее время с момента начала болей в сердце до транспортировки больного до больницы может превысить 60 мин., следует решить вопрос о догоспитальном проведении тромболизиса. Противопоказания к проведению тромболизиса: - САД >180 мм.рт.ст; - ДАД > 110 мм.рт.ст;. 69 - подозрение на расслоение аорты (разница АД на руках >15 мм.рт.ст); - перенесенный инсульт или внутричерепное новообразование; - ЧМТ в предшествующие 3 мес.; - хирургическое вмешательство (в т.ч. лазерная офтальмологическая коррекция) или травма в предшествующие 6 мес.; - внутреннее кровотечение; - обострение язвенной болезни; - геморрагическое поражение глаз, в т.ч. диабетическая геморрагическая ретинопатия; - геморрагический диатез, прием антикоагулянтов; - беременность; - серьезное соматическое заболевание (например, тяжелое нарушение функции печени, почек пр., терминальная стадия опухолевого процесса). ↓ Ответ на любой пункт «нет»→ Противопоказаний нет ↓ Методика проведения тромболизиса: - тромболитические препараты вводятся только через периферические вены, попытки катетеризации центральных вен недопустимы; исключить в/м инъекции; - стрептокиназа в/в 1,5 млн МЕ в течение 60 мин. Гепарин не вводят, достаточно приема ацетилсалициловой кислоты или - алтеплаза 15 мг в/в болюсно, затем 0,75 мг/кг (максимум 50 мг) в течение 30 мин., эатем 0,5 мг/кг (максимум 35 мг) в течение 60 мин. Дополнительно к ацетилсалициловой кислоте в/в болюсно ввести гепарин 60 мг/кг (максимум 4000 ЕД). Алтеплазу целесообразно применять пациентам, которым в прошлом применяли стрептокиназу. Эффективность тромболитической терапии оценивать по снижению ST на 50% от исходной элевации в течение 1,5 часов и появлению реперфузионных нарушений ритма (желудочковая экстрасистолия и пр.) Осложнения тромболизиса: - артериальная гипотензия во время инфузии → уменьшить скорость инфузии, поднять ноги пациента; - аллергическая реакция → преднизолон в/в болюсно 90-150 мг, при анафилактическом шоке – эпинефрин (адреналин) 0,5-1 мл 0,1% раствор в/м; - кровотечение из мест пункции →прижать место пункции на 10 мин.; - неконтролируемое кровотечение→прекратить введение тромболитиков, переливание жидкостей, возможно в/в капельно в течение 60 мин. ввести аминокапроновую кислоту 100 мл 5% раствор; - рецидивирование болевого синдрома→ нитроглицерин в/в капельно; - реперфузионные аритмии → лечение как при нарушениях ритма и проводимости другой этиологии; СЛР и пр.; - инсульт. ЭКГ депрессия ST, отрицательный зубец T, и/или появление патологического зубца Q → антикоагулянты (на фоне гипертонического кирза противопоказаны). Гепарин в/в болюсно 60 МЕ/кг (4000-5000 МЕ) или фраксипарин (надропарин кальция) – 100 МЕ/кг п/к (0,6 мл) или клексан (эноксапарин натрия) п/к 0,6 мл + пропранолол в/в струйно, 70 медленно вводят 0,5- 1 мг (дозу можно повторить через 3-5 мин до ЧСС =60 в мин). + при сохранении болевого синдрома/непрерывном рецидивировании→ повторно нитроглицерин сублингвально или в/в капельная инфузия. При осложнениях: - кардиогенный шок→ вазопрессоры (катехоламины); - отек легких → придать больному возвышенное положение, диуретики, по показаниям – вазопрессоры; - нарушение сердечного ритма/проводимости: нестабильная гемодинамика →кардиоверсия, желудочковые аритмии→ амиодарон, брадиаритмия→атропин в/в; - тошнота, рвота→ метоклопрамид (церукал). Госпитализация: ИМ или острый коронарный синдром. Транспортировка лежа на носилках со слегка поднятым головным концом. Гипертонический криз – резкое повышение АД выше 180/120 мм.рт.ст. или до индивидуально высоких величин. Неосложненный гипертонический криз – нет поражений органовмишеней, требует снижения АД в течение нескольких часов. Характерны головная боль, головокружение, тошнота, невротическая и вегетативная симптоматика (чувство страха, раздражительность, озноб, потливость, жажда, в конце криза – учащенное, обильное мочеиспускании с выделением светлой мочи). Осложненный гипертонический криз – сопровождается признаками ухудшения мозгового, коронарного, почечного кровообращения, требует снижения АД в течение первых минут/часов с помощью парентеральных препаратов. Осложнения гипертонических кризов: 1. цереброваскулярные: острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние), острая гипертоническая энцефалопатия с отеком мозга. 2. кардиальные: ОСН, ИМ, острый коронарный синдром. 3. острое расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты. 4. острая почечная недостаточность. 5. острая ретинопатия с кровоизлиянием в сетчатку глаза. Клинически характерно: внезапное начало, индивидуально высокий уровень АД (САД≥ 180 мм.рт.ст. и/или ДАД ≥120 мм.рт.ст.); признаки ухудшения кровообращения (головная боль, боль в груди, слабость, отеки, дизартрия, парезы, параличи, расстройство сознания и пр.). Лечение. - положение больного – лежа с приподнятым головным концом; успокаивающая беседа; Неосложненный гипертонический криз → постепенное снижение АД на 15-25% в течение 12-24 ч. от исходного; применяются пероральные гипотензивные препараты.: Повышенное САД+тахикардия: - пропранолол (анаприлин,обзидан) внутрь 10-40 мг; 71 - клонидин (клофелин)– 0,075 -0,150 мг под язык, при синдроме его отмены. Преимущественное повышение ДАД или равномерное повышение САД и ДАД: - каптоприл (капотен)- под язык 25 мг; - нифедипин (кордафен, коринфар)- под язык 10 мг; - при застойной сердечной недостаточности в дополнении к другим гипотензивным препаратам – фуросемид. Осложненный гипертонический криз → снижение АД быстрое на 15-20% от исходного в течение часа, применяются парентеральные препараты; затем за 2-6 ч до 160 и 100 мм.рт.ст.; возможен переход на пероральные лекарственные средства. - санация дыхательных путей; - обеспечение кислородом; - венозный доступ; Гипертонический криз, осложненный острым ИМ или острым коронарным синдромом: - нитроглицерин сублингвально в таблетках (0,5 мг), аэрозоле или спрее (0,4 мг = 1 доза), при необходимости повторять каждые 5-10 мин или в/в 10 мл 0,1% раствор нитроглицерина разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводят в/в капельно со скоростью 5-10 мкг/мин (2-4 капли/мин); - пропранолол (анаприлин)- в/в струйно медленно 1 мл 0,1% раствора (1 мг), возможно повторить дозу через 3-5 мин до ЧСС 60 в мин; - эналаприлат (энап Р) 0,625 -1,250 мг в/в медленно в течение 5 мин, предварительно развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида; Дополнительно: морфин – при боли; ацетилсалициловая кислота (если больной не принимал ее самостоятельно до приезда СМИ) – разжевать 160325 мг. Гипертонический криз, осложненный острой сердечной (левожелудочковой) недостаточностью: - эналаприл 0,625 -1,250 мг в/в медленно в течение 5 мин, предварительно развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида; -фуросемид – в/в 20-100 мг; - по показаниям – нитроглицерин. Гипертонический криз, осложненный острым расслоением аорты: - пропраналол в/в медленно в начальной дозе 1 мг (1 мл 0,1% раствора), каждые 3-5 мин повторяют эту дозу (до достижения ЧСС 50-60 в мин); - при противопоказаниях – верапамил; - дополнительно - морфин, нитроглицерин. Гипертонический криз, осложненный гипертензивной энцефалопатией,ОНМК: - эналаприлат – в/в струйно в течение 5 мин 0,625 -1,25 мг или 0,5- 1 мл (1,25 мг в 1 мл); при необходимости – повторить дозу через 60 мин.; - при судорогах диазепам - в/в в начальной дозе 10-20 мг, затем при необходимости – 20 мг в/в или в/м капельно. 72 Гипертонический криз, осложненный преэклампсией, эклампсией: -магния сульфат – в/в медленно 400-1000 мг болюсно; первые 3 мл ввести за 3 мин или капельно в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида. - при преэклампсии – нифедипин – 10 мг под язык. Госпитализация: неосложненный гипертонический криз, не купирующийся в домашних условиях (в отделение кардиологии); осложненный криз – с учетом осложнения; транспортировка – в положении лежа. Вертеброгенный болевой синдром (боли в спине). Лечение проводится ненаркотическими анальгетиками и НПВП. - парацетамол - 500 мг перорально, максимальная РД = 1г, максимальная СД = 4 г.; - кеторолак – в/м или в/в 30 мг (1 мл), дозу вводить не менее чем за 15 с; - возможно использовать диазепам – в/в или в/м 5-10 мг (1-2 мл 0,5% раствора). Острый панкреатит – острое воспаление поджелудочной железы. Клинические проявления: сильная постоянная боль в области эпигастрия и верхних отделах живота, с иррадиацией в спину, возможен опоясывающий характер; часто вынужденное положение («поза зародыша»). Возможны неукротимая рвота, тахикардия, гипотония, парез кишечника, острый респираторный дистресс-синдром взрослых. Гемодинамические нарушения вплоть до шока. Осложнения: эндотоксиновый шок, перитонит, острая печеночная недостаточность, ОДН. Неотложная помощь. - позволить больному принять удобную позу или уложить на спину; - не давать пить и есть; - обеспечить венозный доступ, поддержание витальных функций в соответствии с принципами реанимации); - Инфузионная терапия (800 мл и более) в/в капельно: раствор натрия хлорида 0,9% - 400 мл, раствор глюкозы 5% - 400 мл; - обезболивание: при боли средней интенсивности – спазмолитики (дротаверин в/в медленно, 40-80 мг или 2% раствор – 2-4 мл). Допустим прием нитроглицерина под язык (в таблетках – ½ = 0,25 мг или спрей – 400 мкг = 1 доза); - выраженный болевой синдром – ненаркотические анальгетики (в/в кеторолак – 30 мг = 1 мл, дозу вводить не менее, чем за 15 с или в/м). Приложения Используемые термины. Ребенок раннего возраста – от 1 года до 3 лет. Ребенок дошкольного возраста – от 4 до 6 лет. Ребенок младшего школьного возраста – от 7 до 11 лет. 73 Ребенок старшего школьного возраста – от 12 до 17 лет. Кристаллоидные растворы – растворы различных солей в воде (физиологический, Рингера и пр.). Коллоидные растворы- растворы, содержащие кроме солей крупные молекулы неминерального происхождения (белки и пр.). Менингеальные симптомы: Ригидность (напряжение) затылочных мышц – невозможность согнуть голову больного вперед; «поза легавой собаки» или « менингеальная поза» - голова заброшена назад, ноги приведены к животу, ребенок лежит на боку: симтом Кернига – при сгибании ноги ребенка в коленном и тазобедренном суставах (в положении лежа), разогнуть ее в коленном суставе невозможно; симптомы Брудзинского: верхний – врач сгибает голову больного вперед, при этом рефлекторно сгибаются ноги в коленных и тазобедренных суставах; средний – в ответ на нажатие над лоном возникает описанное выше сгибание нижних конечностей; нижний – при сгибании врачом одной ноги больного в коленном и тазобедренном суставах происходит рефлекторное сгибание второй. Симптом Лесажа – подтягивание ног к животу при подъеме ребенка за подмышечные впадины. Большой родничок — физиологический костный дефект ромбовидной формы в месте соединения лобных и теменных костей. Перечень необходимого оснащения и оборудования для оказания СМП детям. Аппараты для ИВЛ Дефибриллятор Кислородный ингалятор с системой увлажнения и подогрева газовой смеси Глюкометр Глюкотест (полоски для крови и полоски "глюкоза/ацетон/белок в моче") Набор для передней и задней тампонады носа Катетеры на игле периферические разных размеров (0,6; 0,8; 1,0; 1,2) Ларингоскоп с набором клинков Эндотрахеальные трубки различных типоразмеров (2,5; 3,5; 4,0; 5,0; 6,0;7,0; 8,0) без манжет Катетер на игле разных размеров для пункции центральной вены Пикфлоуметр Роторасширитель Языкодержатель Отоскоп Термометр Тонометр Зонды желудочные Клизмы различных объемов Ингалятор лекарственных средств, небулайзер "Космическое одеяло" Жгут кровоостанавливающий резиновый — артериальный с пластиковым фиксатором и дозированной компрессией Жгут венозный Набор для катетеризации мочевого пузыря с мочеприемником Щит для больных с травмой позвоночника Шейные корсеты различных размеров 74 Шины для иммобилизации конечностей Кислород медицинский в баллонах по 10 л — 2 шт. Перечень лекарственных препаратов для оказания СМП детям Активированный уголь 0,25 в таб. Атропин 0,1 % раствор — 1,0 мл Адреналин 0,1 % раствор — 1,0 мл Анальгин 50 % раствор — 2 мл Алупент (астмопент) — амп., аэрозоль Аминазин 2,5 % раствор — 2 мл Аденозин (АТФ) 1 % - 1 мл Ацетилсалициловая кислота — 0,5 г в таб. Беротек (фенотерол) — аэрозоль Бикарбонат натрия 4 % раствор — 20,0 мл Валидол в таб. Гидрокортизона гемисукцинат - амп. по 25 мг и 100 мг Гемодез - 200 или 400 мл Гепарин 5000 ЕД - 1 мл Глюкоза 40 % раствор — 20 мл Глюкоза 5 % раствор — 200 мл Натрия оксибутират (ГОМК) 20 % раствор — 10 мл Диазепам в стандартных для детей клизмах Диазепам (реланиум) 0,5 % раствор - 2 мл Димедрол 1 % раствор — 1 мл Дицинон Допамин (дофамин) — 1 мл 4 % раствора в разведении в 200 мл носителя Дроперидол 0,25 % раствор Ибупрофен (ибуфен) в таб. Кальция глюконат (хлорид) 10 % раствор - 10,0мл Кеталар 5 % раствор — 10 мл Кислота никотиновая 1 % раствор — 2 мл Кларитин 10 мг в таб. Кордарон (амиодарон) 5 % раствор — 3 мл Корвалол Кофеин 10 % раствор — 1 мл Лазикс 1 % раствор — 2 мл Левомицетин сукцииат — 2 флак. Лидокаин 2 % раствор - 2 мл Натрия хлорид 0,9 % раствор — 10,0 мл Нафтизин 0,25 %, 0,5 % растворы Нитроглицерин в гранулах или табл. по 0,0005 Новокаин 0,25 % раствор — 5 мл Магния сульфат 25 % раствор — 5 мл Мезатон 1 % раствор — 1 мл Метиленового синего раствор в 40 % глюкозе 10 мл — 1 амп. Панангин в таб. Папаверин 2 % раствор — 2 мл Парацетамол 0,2 в таб. Пипольфен 2,5 % раствор — 2 мл Полиглюкин — 400 мл Преднизолон 30 мг — 1 мл Полифепан — стандартная упак. Промедол 2 % раствор — 1 ,0 мл 75 Реополиглюкин — 200 мл Сальбутамол — флак. Строфантин 0,05 % раствор — 1 мл Супрастин 2 % раствор — 1 мл Оралит (регидрон) Тавегил 2 % раствор — 2 мл Трамал 5 % — 2 мл Трисамин 3,66 % раствор — 250 мл Церукал (реглан) Эуфиллин 2,4 % раствор — 10 мл Эфедрин 5 % раствор — 1 мл Правила личной безопасности при оказании СМП. Под безопасностью понимается отсутствие взрывоопасных веществ, радиации, нестабильных объектов (автомобиль, лежащий на боку, и пр.). Родственники пациента, посторонние люди также могут быть источником опасности. Проверьте безопасность места происшествия. Если место небезопасно, покиньте его, если это возможно и допустимо. Не привозите на место происшествия новые жертвы. Не следует становиться новой жертвой, создавать дополнительные трудности службам экстренного спасения. Наденьте резиновые перчатки. Примите меры по предотвращению заражения инфекционными заболеваниями. Поступайте так, будто у каждого пострадавшего, которому вы оказываете помощь, имеется ВИЧ положительная реакция. При ИВЛ "рот в рот" или "рот в рот/нос" обязательна защита реаниматора: он должен дышать через увлажненную водой марлевую салфетку, чтобы избежать отравления ингаляционным веществом, выдыхаемым пострадавшим. При необходимости, прежде чем оказывать медицинскую помощь, вызовите милицию (тел. 02), или, в случае пожара, пожарную бригаду (тел. 01), или бригаду спасателей (тел. 01). Инструкция по ТБ для врачей и фельдшеров станции СМП. Общие положения. Каждый сотрудник-врач, фельдшер, санитар, административный работник и пр. – обязан: 1. Пройти инструктаж на рабочем месте в первый день выхода на работу. Виды инструктажа: вводный - проводится со всеми поступающими на работу. Осуществляется начальником отделов кадров. Цель – дать работнику необходимый объем знаний о специфике работы в данном учреждении. Результаты заносятся в специальный журнал, где инструктируемый ставит свою подпись; первичный – проводится старшим фельдшером после вводного, когда сотрудник приступает к выполнению своих обязанностей. Цель – ознакомление с функциональными обязанностями, правилами ТБ при выполнении работы, а также правилами эксплуатации оборудования, с которым 76 работнику предстоит работать; повторный – осуществляется по графику, 2 раза в год, с лицом, назначенным приказом по учреждению. Цель – освоить знания по ТБ и по условиям выполнения работы; внеплановый – проводится в случае аварии, несчастного случая, появляются новые виды работ, по требованию инструктирующих лиц. 2. Помнить, что каждый работник должен выполнять только ту работу, которая входит в обязанности согласно должностной инструкции или поручается руководителем подразделения. 3. В случае производственной или бытовой травмы, необходимо немедленно сообщить о случившемся старшему врачу смены +старшему фельдшеру. Перед началом работы каждый медицинский работник обязан: 1.Одеть и привести в порядок свою спец. одежду; 2.Обувь должна быть на низком каблуке; 3.Приготовить к работе свое рабочее место; 4.Проверить внешним осмотром исправность электромедицинской аппаратуры/приборов, надежность их заземления. Работать с неисправной аппаратурой запрещается. Ее следует заменить или сдать в ремонт; 5.Проверить стеклянные части инструментария. Шприцы должны быть целыми, без трещин. Шприцы с трещинами должны быть заменены; 6.Спец. одежду не закалывать иголками. Требование ТБ во время работы При передвижении по территории станции СМП и на вызовах медработник должен соблюдать осторожность, особенно в зимний период времени во время гололеда. При обслуживании психических больных и пациентов с пограничными состояниями необходимо помнить о возможных агрессивных намерениях больного и быть настороже. В случаях необходимости вызвать спец. бригаду. При работе с легко воспламеняющей жидкостью (спирт, эфир) необходимо выполнять следующее – нельзя зажигать спички, курить. Необходимо выключить электронагревательные приборы. Нельзя пользоваться телефоном, электрическим звонком, освещением, зажигать спички в помещении, где ощущается запах газа,— это может вызвать пожар или взрыв. При транспортировке и работе с аппаратами КИ-ЗМ, АН-8, кислородными баллонами необходимо помнить о взрывоопасности кислорода, в присутствии масел – хранение, использование и транспортировка кислородных баллонов должна исключать контакт с маслами. Необходимо постоянно проводить контроль за утечкой кислорода на баллонах. Категорически запрещается оставлять включенные приборы или установки без присмотра. Ампулы вскрывать пипками с осторожностью. Требования ТБ по окончании работы 77 1. По окончании работы необходимо отключить все электроприборы, аппараты. 2. Сдавая смену, электроприборы и аппараты сдавать исправными или предупредить о выявленных неисправностях старшего фельдшера, старшего врача, зам.гл. врача. 3. Привести в порядок рабочее место и обесточить электроприборы. Категорически запрещается оставлять без надзора включенные электроприборы. 4. Запрещается пользоваться электронагревательными приборами в неотведенных для этого местах. Действия медицинского персонала при аварийных ситуациях При выявлении неисправности в приборе или электроустановке необходимо отключить их и сообщить об этом администрации. При воспламенении спирта, эфира необходимо воспользоваться огнетушителями, песком, шерстяным одеялом и пр. При возникновении пожара немедленно закрыть окна, фрамуги, выключить вентиляцию и электроприборы, вызвать 01 (пожарную службу, бригаду спасателей). При обслуживании крупных аварий на пром.площадках АНОС, водоканале и т.д. мед.персонал обязан получить на станции промышленные противогазы. Работа в очагах поражения на пром. площадках должна проводится в соответствии с инструкциями по обслуживанию аварий и выбросов. Приказ Минздрава РФ от 26 марта 1999 г. N 100 "О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Р Ф" Приложение 1 к приказу Минздрава РФ N 100. Положение об организации деятельности станции СМП 1. Общие положения 1.1. Станция СМП является лечебно-профилактическим учреждением, предназначенным для оказания круглосуточной СМП взрослому и детскому населению как на месте происшествия, так и в пути следования в стационар при состояниях, угрожающих здоровью или жизни граждан или окружающих их лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострением хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах. 1.2. Станции СМП создаются в городах с населением свыше 50 тысяч человек как самостоятельные лечебно-профилактические учреждения. В населенных пунктах с численностью жителей до 50 тысяч организуются отделения СМП в составе городских, центральных районных и других больниц. В городах с населением более 100 тысяч человек, с учетом протяженности населенного пункта и рельефа местности, организуются подстанции СМП, как подразделения станций. 1.4. Основной функциональной единицей станции СМП является выездная бригада (фельдшерская, врачебная, интенсивной терапии и другие узкопрофильные специализированные бригады). 1.5. Бригады создаются в соответствии со штатными нормативами с расчетом обеспечения круглосуточной посменной работы. 1.6. В структуре станции СМП предусматриваются: - оперативный (диспетчерский) отдел; - отдел связи; - отделение медицинской статистики с архивом; - кабинет для приема амбулаторных больных; 78 - помещение для хранения медицинского оснащения бригад и подготовки к работе медицинских укладок; - помещение для хранения запаса медикаментов, оборудованное пожарной и охранной сигнализацией; - комнаты отдыха для врачей, среднего медперсонала, водителей санитарных автомашин; - помещение для приема пищи дежурным персоналом; - административно-хозяйственные и другие помещения; - гараж, крытые стоянки-боксы, огороженная площадка с твердым покрытием для стоянки автомашин, соответствующая по размерам максимальному числу автомашин, работающих одновременно. При необходимости оборудуются вертолетные площадки. В структуру станции могут быть включены и другие подразделения. 1.8. Транспорт станции СМП должен иметь специальные опознавательные знаки, установленные ГОСТом. 1.9. Для осуществления контрольных выездов на станции СМП с числом вызовов свыше 75 тыс. в год выделяется одна автомашина без специального оборудования. На станциях с числом выездов свыше 500 тыс. в год для этой цели выделяются две легковые автомашины транспортные на каждые 500 тыс. вызовов. 1.10. Санитарный автотранспорт бригад СМП должен систематически подвергаться дезинфекционной обработке в соответствии с требованиями санитарно-эпидемиологической службы. В случаях, когда транспортом станции СМП перевезен инфекционный больной, автомашина подлежит обязательной дезинфекции, которая осуществляется персоналом больницы, принявшей больного. 1.11. Станция СМП может являться клинической базой для образовательных медицинских учреждений. 2. Основные задачи станции СМП 2.1. Станция СМП функционирует в режиме повседневной работы и режиме чрезвычайных ситуаций. 2.2. Задачи станции в режиме повседневной работы: 2.2.1. Организация и оказание СМП заболевшим и пострадавшим на месте происшествия и во время их транспортировки в стационары. 2.2.2. Проведение систематической работы по совершенствованию профессиональных знаний, практических навыков медицинского персонала. 2.2.3. Развитие и совершенствование организационных форм и методов оказания СМП населению, внедрение современных медицинских технологий, повышение качества работы медицинского персонала. 2.3. В режиме чрезвычайной ситуации станция действует по указанию Территориального центра медицины катастроф (республиканского в составе Российской Федерации, краевого, областного, окружного, городского - г. г. Москва, Санкт-Петербург), который руководствуется документами штаба (управления, комитета) по делам гражданской обороны и чрезвычайным ситуациям. 3. Основные функции станции СМП 3.1. Круглосуточное оказание своевременной и качественной медицинской помощи заболевшим и пострадавшим, находящимся вне лечебно-профилактических учреждений, при катастрофах и стихийных бедствиях. 3.2. Своевременная транспортировка (а также перевозка по заявке медицинских работников) больных, в том числе инфекционных, пострадавших и рожениц, нуждающихся в экстренной стационарной помощи. 3.3. Оказание медицинской помощи больным и пострадавшим, обратившимся за помощью непосредственно на станцию. 3.4. Обеспечение преемственности в работе с лечебно-профилактическими учреждениями города по оказанию скорой медицинской помощи населению. 79 3.6. Взаимодействие с органами местной власти, Управлением внутренних дел, ГИБДД, пожарными частями и другими оперативными службами города. 4. Организация работы станции СМП 4.1. Прием вызовов и передача их выездным бригадам осуществляется фельдшером (медицинской сестрой) по приему и передаче вызовов оперативного отдела (диспетчерской) станции скорой медицинской помощи. 4.2. Пострадавшие (больные), доставленные выездными бригадами станции скорой медицинской помощи, должны быть безотлагательно переданы дежурному персоналу приемного отделения стационара с отметкой в "Карте вызова" времени их поступления. 4.3. В целях координации лечебно-профилактической работы, улучшения преемственности в обслуживании больных администрация станции проводит регулярные совещания с руководством лечебно-профилактических учреждений, расположенных в зоне обслуживания. 4.4. Станция СМП не выдает документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, и судебно-медицинских заключений, не проводит экспертизу алкогольного опьянения. Выдает устные справки при личном обращении населения или по телефону о месте нахождения больных и пострадавших. При необходимости выдает справки произвольной формы с указанием даты, времени обращения, диагноза, проведенных обследований, оказанной помощи и рекомендаций по дальнейшему лечению. Приложение 5 к приказу Минздрава РФ N 100 Положение об организации деятельности выездной бригады СМП 1. Общие положения 1.1. Выездная бригада СМП является структурно-функциональной единицей станции (подстанции, отделения) СМП. 1.2. Выездные бригады СМП (далее - бригады) подразделяются на фельдшерские и врачебные. Фельдшерская бригада включает в свой состав 2-х фельдшеров, санитара и водителя и оказывает необходимую медицинскую помощь в пределах компетенции, определенной отраслевыми нормами, правилами и стандартами для фельдшерского персонала по оказанию СМП. Врачебная бригада включает в свой состав 1 врача, 2 фельдшеров (либо фельдшера и медицинскую сестру-анестезистку), санитара и водителя и оказывает необходимую медицинскую помощь в пределах компетенции. 1.3. Состав и структуру бригады утверждает руководитель станции (подстанции, отделения) СМП. 1.5. Бригада работает по утвержденному графику. В свободное от вызовов время персонал бригады обязан находиться в помещении станции (подстанции, отделения) СМП. 1.6. Обеспечение бригады должно соответствовать утвержденному табелю оснащения. 2. Основные задачи и функции 2.1. Основной целью деятельности бригады является оказание круглосуточной СМП взрослому и детскому населению при состояниях, угрожающих здоровью или жизни граждан или окружающих их лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострением хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах как на месте происшествия, так и в пути следования в стационар. 2.2. В соответствии с поставленной целью бригада решает следующие задачи: - немедленный выезд и прибытие к пациенту (на место происшествия) в пределах норматива времени, установленного для данной административной территории; - установление диагноза, осуществление мероприятий, способствующих стабилизации или улучшению состояния пациента и, при наличии медицинских показаний, транспортировка его в стационар; - передача пациента и соответствующей медицинской документации дежурному врачу (фельдшеру) стационара; - обеспечение сортировки больных (пострадавших) и установление последовательности оказания медицинской помощи при массовых заболеваниях, отравлениях, травмах и других 80 чрезвычайных ситуациях; обеспечение и проведение необходимых санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий в установленном порядке. 2.3. При обнаружении трупа умершего (погибшего) бригада обязана привлечь сотрудников Управления внутренних дел данной территории, зафиксировать в "Карте вызова" все необходимые сведения. Эвакуация трупа с места происшествия не допускается. В случае смерти в салоне санитарного автомобиля бригада обязана сообщить фельдшеру по приему и передаче вызовов оперативного отдела (диспетчерской) и получить разрешение на доставку трупа в судебно-медицинский морг. Приложение 10 к приказу Минздрава РФ N 100 Положение о фельдшере выездной бригады СМП 1. Общие положения 1.1. На должность фельдшера бригады СМП назначается специалист со средним медицинским образованием по специальности "лечебное дело", имеющий диплом и соответствующий сертификат. 1.2. При выполнении обязанностей по оказанию СМП в составе фельдшерской бригады фельдшер является ответственным исполнителем всей работы, а в составе врачебной бригады он действует под руководством врача. 2. Обязанности Фельдшер выездной бригады СМП обязан: 2.1. Обеспечивать немедленный выезд бригады после получения вызова и прибытие ее на место происшествия в пределах установленного временного норматива в данной территории. 2.2. Оказывать СМП больным и пострадавшим на месте происшествия и во время транспортировки в стационары. 2.3. Вводить больным и пострадавшим лекарственные препараты по медицинским показаниям, осуществлять остановку кровотечения, проводить реанимационные мероприятия в соответствии с утвержденными отраслевыми нормами, правилами и стандартами для фельдшерского персонала по оказанию СМП. 2.4. Уметь пользоваться имеющейся медицинской аппаратурой, владеть техникой наложения транспортных шин, повязок и методами проведения базовой сердечно-легочной реанимации. 2.5. Владеть техникой снятия электрокардиограмм. 2.6. Знать дислокацию лечебно-профилактических учреждений и районы обслуживания станции. 2.7. Обеспечивать переноску больного на носилках, в случае необходимости принять в ней участие (в условиях работы бригады переноска больного на носилках расценивается как вид медицинской помощи в комплексе лечебных мероприятий). При транспортировке больного находиться рядом с ним, осуществляя оказание необходимой медицинской помощи. 2.8. При необходимости транспортировки больного в бессознательном состоянии или состоянии алкогольного опьянения произвести осмотр на предмет обнаружения документов, ценностей, денег с указанием в карте вызова, сдать их в приемное отделение стационара с отметкой в направлении под роспись дежурного персонала. 2.10. Обеспечивать инфекционную безопасность (соблюдать правила санитарногигиенического и противоэпидемического режима). При выявлении у больного карантинной инфекции оказать ему необходимую медицинскую помощь, соблюдая меры предосторожности, и информировать старшего врача смены о клинико-эпидемиологических и паспортных данных больного. 2.11. Обеспечить правильное хранение, учет и списание лекарственных препаратов. 2.12. По окончании дежурства проверить состояние медицинской аппаратуры, транспортных шин, пополнить израсходованные в процессе работы лекарственные средства, 81 кислород, закись азота. Должностная инструкция врача выездной бригады СМПП (к приказу по ГУЗ ГССМП, 2004 г.) 1. Общие положения. 1.1. На должность врача выездной бригады скорой медицинской помощи (далее — врача СМП) назначается врач, окончивший интернатуру, ординатуру или прошедший первичную специализацию по специальности “скорая медицинская помощь”, или имеющий опыт работы по диагностике и лечению неотложных состояний. 1.3. Врач СМП административно подчинён непосредственно заведующему подстанцией и старшему врачу подстанции, а по оперативной работе — старшему дежурному врачу оперативного отдела центральной подстанции. При выполнении вызовов врачу подчиняется весь персонал выездной бригады — фельдшера (медсёстры) и водитель санитарного автомобиля. 2. Обязанности врача выездной бригады СМП. Врач обязан: 2.1. Соблюдать трудовую дисциплину, выполнять свои должностные обязанности, приказы и распоряжения главного врача ГУЗ ГССМП. 2.2. Прибыть на дежурство заблаговременно с тем, чтобы бригада в полном составе к началу смены была готова выехать на вызов. До начала смены расписаться в журнале дежурного наряда, надеть спецодежду, узнать номер автомашины, состав бригады, принять и проверить имущество. 2.3. При подаче автобазой неисправного автомобиля (с неработающей рацией, отоплением и другими дефектами) информировать фельдшера по приёму вызовов и передаче их выездной бригаде на подстанции (далее — диспетчера подстанции) для решения вопроса о составлении акта и замене автомашины. 2.4. Принять медицинские укладки, инструментарий, укладку с наркотическими, психотропными лекарственными средствами, препаратами группы “А”, которую необходимо хранить при себе в течение дежурства. При выявлении неисправности или некомплектности медицинской аппаратуры и имущества сообщить об этом диспетчеру подстанции и заведующему подстанцией для устранения выявленных недостатков. 2.5. О принятии врачебной сумки, укладок с наркотическими, психотропными лекарственными средствами, препаратами группы “А” и медицинских бланков строгой отчётности (сопроводительный лист форма № 114/у) расписаться в соответствующих журналах. С момента приёма имущества врач несёт ответственность за его сохранность и правильную эксплуатацию. 2.6. Использовать санитарный транспорт только по назначению. Заезды и остановки для каких-либо личных целей врача или членов бригады категорически запрещаются. 2.7. Постоянно контролировать работу членов бригады. Во время выполнения вызовов соблюдать установленную форму одежды. Иметь при себе удостоверение работника ГУЗ ГССМП. В свободное от вызовов время находиться на подстанции без права сна и без права отлучаться с её территории. 2.8. В случае производственной необходимости, по распоряжению заведующего подстанцией, перейти для работы в любую бригаду подстанции, а по распоряжению старшего врача СМП (старшего дежурного врача оперативного отдела Центральной подстанции) — на другую подстанцию или в оперативный отдел Центральной подстанции. 2.9. Если у водителя или медицинского персонала будут замечены любые признаки болезненного состояния либо признаки опьянения (запах алкоголя в выдыхаемом воздухе), немедленно информировать об этом старшего дежурного врача оперативного отдела центральной подстанции и заведующего подстанцией и в дальнейшем действовать по их указанию. 2.10. При сигнале о поступлении вызова немедленно прибыть к диспетчеру подстанции. 82 Получая вызов, уточнить адрес, время поступления вызова, фамилию больного, повод к вызову. 2.11. В течение одной минуты занять место в автомашине, пристегнуть ремень безопасности, включить средства радиосвязи и выехать для выполнения вызова, независимо от укомплектованности бригады медработниками. Носимую радиостанцию во время выполнения вызова иметь при себе. Выключение средств радиосвязи разрешается только по прибытии бригады на подстанцию. О неисправности радиосвязи немедленно докладывать диспетчеру направления и диспетчеру подстанции. 2.12. При приёме вызова по телефону или рации уточнить адрес и повод к вызову. Для исключения возможной ошибки дублировать текст вызова вслух. 2.13. При невозможности своевременного выезда по любой причине (неисправность автомашины, отсутствие водителя и др.) немедленно информировать об этом диспетчера подстанции для передачи вызова другой бригаде. 2.14. При аварии или неисправности автомашины в пути следования на вызов или с больным, немедленно информировать диспетчера центральной подстанции для передачи вызова другой бригаде. О невозможности ликвидировать неисправность машины силами водителя сообщить об этом диспетчеру центральной подстанции для направления автомашины за бригадой и медицинским имуществом. Зафиксировать время поломки и окончания ремонта автомашины в карте вызова для последующего оформления путевого листа. 2.15. Находящийся в автомашине больной должен быть передан прибывшей бригаде с соблюдением преемственности в оказании медицинской помощи. 2.16. При передаче больного СМП сообщить устно, а по требованию старшего прибывшей бригады — письменно: паспортные данные, анамнестические и данные осмотра больного; диагноз, объём оказанной помощи. Документы, ценности, вещи, одежду больного передать прибывшей в помощь бригаде по акту, который затем вместе с актом приёмного отделения или морга сдаётся диспетчеру подстанции. 2.17. После передачи больного поступить в распоряжение старшего прибывшей бригады и выполнять его требования (принимать участие в оказании помощи больному, в осуществлении госпитализации и т.д.). 2.18. Запрещается уезжать с места вызова без разрешения старшего на вызове. 2.19. Во время выполнения вызова все члены бригады должны строго и точно соблюдать “Правила работы выездного персонала станции на автомашинах СМП“. 2.20. В случае нахождения у больного с момента получения вызова свыше 1 часа докладывать диспетчеру оперативного отдела центральной подстанции о причинах задержки (Приказ ГССМП № 197 от 25.07.95 г. п. 4). 2.21. Проводить лично и тщательно осмотр больного, оказывать медицинскую помощь безотлагательно и бесплатно гражданам Российской Федерации и иным лицам, находящимся на её территории (ст. 39 “Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан) в полном объёме и грамотно. Решать вопрос доставки больного в стационар в зависимости от состояния его здоровья и в соответствии со специальными инструкциями о порядке госпитализации. Осуществлять перевозку больных (пострадавших), требующих экстренной медицинской помощи в стационарных условиях. При наличии показаний вызывать в помощь специализированную бригаду скорой медицинской помощи соответствующего профиля. 2.22. При необходимости доставки в стационар больного сообщить диспетчеру центральной подстанции диагноз и запросить место для госпитализации, осуществлять доставку только в указанный стационар, а по жизненным показаниям в ближайший стационар с учётом профиля и возможности оказания экстренной медицинской помощи. Предупредить по рации (или через диспетчера центральной подстанции) медицинских работников приёмного отделения о транспортировке тяжелобольного (пострадавшего) для подготовки к его приёму. 2.23. Правильно оценить тяжесть состояния больного и выбрать приемлемый для него способ 83 переноски (переноска больных на носилках в условиях работы бригад СМП расценивается как вид медицинской помощи) и транспортировки. Во время следования в лечебное учреждение, независимо от состояния здоровья больного, находиться в салоне санитарной машины рядом с госпитализируемым. 2.24. При отказе от госпитализации принимать все меры к убеждению больного и родственников в необходимости проведения дополнительных методик обследования и лечения в стационаре. Оказать необходимую медицинскую помощь и дать рекомендации о дальнейшем лечении, в пределах компетенции врача неотложной медицины. Доложить старшему дежурному врачу оперативного отдела центральной подстанции или врачу поликлиники. В карту вызова внести запись об отказе больного от госпитализации и ознакомлении его с возможными медицинскими последствиями, заверенную подписью больного. 2.25. Находящиеся в пути следования бригады обязаны по первому требованию сотрудников милиции и граждан останавливаться для оказания медицинской помощи больным и пострадавшим, независимо от их местонахождения (на улице, в учреждении, на квартире и т.д.). 2.26. При следовании бригады на вызов и встречей в пути следования с несчастным случаем, врач обязан немедленно доложить диспетчеру Центральной подстанции, передать свой адрес и действовать согласно указаниям диспетчера, (о чём сделать отметку в карте вызова с указанием фамилии диспетчера и времени). Оказать медицинскую помощь пострадавшему в полном объёме. При необходимости госпитализировать пострадавшего следует запросить у диспетчера центральной подстанции место в стационаре или передать больного прибывшей в помощь бригаде с соблюдением преемственности в оказании медицинской помощи. 2.27. Если следующая с больным бригада встречается в пути с несчастным случаем, необходимо остановить автомашину, осмотреть пострадавшего и оказать ему необходимую медицинскую помощь. Немедленно доложить диспетчеру оперативного отдела центральной подстанции об “остановке в пути”. В зависимости от состояния здоровья госпитализируемого и пострадавшего решить вопрос с диспетчером центральной подстанции об их совместной транспортировке или вызвать в помощь другую бригаду скорой медицинской помощи. 2.28. При оказании медицинской помощи действовать быстро и решительно, проявляя внимание к больным и окружающим их лицам. Во всех случаях, несмотря на сложную обстановку, осмотр больных производить лично и тщательно, а медицинскую помощь оказывать в полном объёме на месте и в пути следования. Если по прибытию к больному обнаруживается какая-либо сложная патология, требующая проведение дополнительных обследований и проведение реанимационных мероприятий, необходимо начать оказание первой врачебной помощи и информировать об этом старшего дежурного врача оперативного отдела центральной подстанции для решения вопроса о направлении к нему специализированной бригады. По прибытии специализированной бригады врач передает больного и поступает в распоряжение врача специализированной бригады. 2.29. После выполнения вызова, связанного с транспортировкой, и в случае обнаружения оставленных больным (пострадавшим) вещей или ценностей, немедленно доложить диспетчеру центральной подстанции. Забытые вещи должны быть сданы по акту в приёмное отделение больницы, в которую был доставлен больной, с отметкой об этом в карте вызова и указанием фамилии лица, принявшим вещи. 2.30. Докладывать старшему врачу оперативного отдела обо всех случаях смерти до прибытия или в присутствии бригады и в дальнейшем действовать по его указанию. 2.31. При оказании помощи в общественных местах больным, находящимся в бессознательном состоянии или в алкогольном опьянении быть предельно внимательным и принимать меры к выяснению наличия у них документов, денег и ценностей. Для этой цели привлекать к осмотру больных, сотрудников милиции, представителей учреждений или других лиц с обязательным указанием их паспортных данных в карте вызова. 84 2.32. На каждого доставляемого в стационар четко заполнить сопроводительный лист (учётная форма № 114/у). Подпись врача должна быть разборчивой, а на сопроводительном листе указаны номера подстанции и автомашины. Приём больного от бригады скорой медицинской помощи удостоверяется посредством подписи дежурного врача (фельдшера, медсестры) приёмного отделения в карте вызова выездной бригады с указанием даты и времени приёма больного (пострадавшего) и заверением штампом приёмного отделения. 2.33. Имеющиеся у больного деньги, документы, ценности, вещи и одежду сдать по акту ответственному лицу приёмного отделения в соответствии с инструкцией. Копию акта сдать дежурному диспетчеру подстанции. 2.34. Если помощь оказывалась неизвестному лицу, то при отчёте о выполнении вызова сообщить данные об одежде и особые приметы (если таковые имеются). 2.35. При выполнении вызовов соблюдать правила медицинской этики и деонтологии, о возникших конфликтах и других нештатных ситуациях на вызове немедленно информировать старшего дежурного врача оперативного отдела центральной подстанции. 2.36. По требованию больного, его родственников или окружающих лиц назвать номер подстанции и автомашины СМП (сообщать персональный состав бригады врач не обязан). 2.37. Врач СМП не имеет права выдачи заключений или каких-либо справок на руки больным, их родственникам или должностным лицам, кроме случаев, оговоренных специальными приказами главного врача. 2.38. После выполнения вызова немедленно сообщить диспетчеру центральной подстанции по телефону об окончании вызова и необходимые сведения для заполнения карты вызова СМП. Использовать для этого домашний телефон больного, уличный телефон-автомат, рацию или телефон приёмного отделения. 2.39. Заполнить карту вызова СМП (учётная форма № 252). 2.40. Возвращение на подстанцию без разрешения диспетчера центральной подстанции запрещается. 2.41. Если при выполнении вызова врач встречается с криминальным или подозрительным в этом отношении случаем, сообщить об этом старшему дежурному врачу оперативного отдела и до прибытия сотрудников милиции действовать согласно специальной инструкции. 2.42. Если на месте вызова имеются 2 и более пострадавших, врач обязан действовать согласно алгоритму “Инструкции по действиям старшего врача (фельдшера) СМП в очаге ЧС”. 2.43. Если при выполнении вызова врач встречается с больным (умершим), подозрительным на карантинную инфекцию, он обязан принять меры экстренной личной профилактики возможного заражения всех членов бригады. 2.44. Больному оказать необходимую медицинскую помощь и информировать старшего дежурного врача оперативного отдела центральной подстанции. В дальнейшем действовать согласно указаниям старшего дежурного врача оперативного отдела и в соответствии со специальной инструкцией. 2.45. Следить за своевременным пополнением медицинского ящика медикаментами, перевязочным материалом, спиртом и др., своевременно оформляя их расход в соответствующих журналах. 2.46. До прибытия смены оставаться на своем рабочем месте, а при поступлении вызова выехать для его выполнения в любое время, независимо от того, сколько осталось времени до окончания дежурства. 2.47. При поступлении распоряжения главного врача или старшего дежурного врача оперативного отдела центральной подстанции о задержке бригады для выполнения срочных заданий (стихийные бедствия, аварии, случаи с большим количеством пострадавших, чрезвычайные ситуации и др.) должен остаться на службе после окончания дежурства. 2.48. По окончании смены списать израсходованные медикаменты в соответствующих журналах. Сдать медицинский ящик, наркотические, психотропные лекарственные средства, препараты группы “А” и тонометр диспетчеру подстанции и расписаться в соответствующих 85 журналах. Сдать карты вызова, записанные полно и разборчиво. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 ноября 2004 г. N 179 г. Москва Порядок оказания скорой медицинской помощи Приказ Минздравсоцразвития России №586н от 2 августа 2010 г. О внесении изменений в Порядок оказания скорой медицинской помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 ноября 2004 г. № 179. Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи На основании названных выше приказов № 179 и № 586 н приводим Порядок оказания скорой медицинской помощи 2. Скорая медицинская помощь оказывается гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях), осуществляется безотлагательно лечебнопрофилактическими учреждениями независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности, медицинскими работниками на догоспитальном и госпитальном этапах. Скорая медицинская помощь оказывается в соответствии со стандартами медицинской помощи. 3. Скорая медицинская помощь гражданам Российской Федерации и иным лицам, находящимся на ее территории, оказывается бесплатно. На догоспитальном этапе скорая медицинская помощь осуществляется медицинскими работниками станций скорой медицинской помощи, отделений экстренной медицинской помощи лечебно-профилактических учреждений, отделений скорой медицинской помощи лечебно-профилактических учреждений, а также медицинскими работниками лечебнопрофилактических учреждений, оказывающих скорую специализированную (санитарно-авиационную) медицинскую помощь. На госпитальном этапе скорая медицинская помощь осуществляется медицинскими работниками отделения экстренной медицинской помощи лечебно-профилактического учреждения. 4. Финансовое обеспечение мероприятий по оказанию скорой медицинской помощи (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи) гражданам Российской Федерации и иным лицам, находящимся на ее территории, является расходным обязательством муниципального образования. 6. Станция скорой медицинской помощи является лечебно- профилактическим учреждением, оказывающим круглосуточную скорую медицинскую помощь как заболевшим и пострадавшим и находящимся вне лечебно-профилактического учреждения, так и в пути следования в лечебно-профилактическое учреждение при состояниях, угрожающих здоровью или жизни граждан, вызванных внезапными заболеваниями, обострением хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности, при родах и других состояниях и заболеваниях. Станция скорой медицинской помощи создается в городах с населением свыше 50 тысяч человек как самостоятельное лечебно-профилактическое учреждение и функционирует в режиме круглосуточной работы. 7. Основными функциями станции скорой медицинской помощи являются: - круглосуточное оказание своевременной и качественной медицинской помощи, в соответствии со стандартами медицинской помощи, заболевшим и пострадавшим, находящимся вне лечебно-профилактических учреждений, при катастрофах и стихийных бедствиях; - осуществление своевременной транспортировки (а также перевозки по заявке медицинских работников) больных, в том числе инфекционных, пострадавших и рожениц, нуждающихся в экстренной стационарной помощи; - оказание медицинской помощи больным и пострадавшим, обратившимся за помощью непосредственно на станцию скорой медицинской помощи в кабинете для приема 86 амбулаторных больных; - извещение муниципальных органов управления здравоохранением обо всех чрезвычайных ситуациях и несчастных случаях в зоне обслуживания станции скорой медицинской помощи; - обеспечение равномерного комплектования выездных бригад скорой медицинской помощи медицинским персоналом по всем сменам и полное обеспечение их согласно примерному перечню оснащения выездной бригады скорой медицинской помощи. 9. Оперативный отдел (диспетчерская) станции скорой медицинской помощи обеспечивает круглосуточный централизованный прием обращений (вызовов) населения, своевременное направление выездных бригад скорой медицинской помощи, оперативное управление и контроль за их работой, организацию скорой медицинской помощи в зависимости от сложившейся оперативной ситуации. 10. Все рабочие места в оперативном отделе (диспетчерской) должны быть компьютеризированы, оснащены средствами для записи разговоров и автоматическими определителями номеров телефонов. 11. В оперативном отделе (диспетчерской) должна формироваться единая персонифицированная база данных пациентов, обратившихся за оказанием скорой медицинской помощи. 12. Прием вызовов и передача их выездным бригадам осуществляется фельдшером (медицинской сестрою) по приему и передаче вызовов оперативного отдела (диспетчерской) станции скорой медицинской помощи. 13. Станция скорой медицинской помощи выдает устные справки при личном обращении населения или по телефону о месте нахождения больных и пострадавших. 14. Станция скорой медицинской помощи при необходимости выдает справки произвольной формы с указанием даты, времени обращения, диагноза, проведенного обследования, оказанной медицинской помощи. 15. Для осуществления контрольных выездов на станции скорой медицинской помощи с числом вызовов свыше 75 тыс. в год выделяется дополнительно одна автомашина без специального оборудования. На станциях с числом выездов свыше 500 тыс. в год для этой цели выделяются дополнительно две легковые автомашины на каждые 500 тыс. вызовов. 16. Санитарный автотранспорт станции скорой медицинской помощи должен систематически подвергаться дезинфекционной обработке, а в случаях, когда транспортом станции скорой медицинской помощи перевезен инфекционный больной, автомашина подлежит обязательной дезинфекции в установленном порядке. 17. В городах с населением более 100 тысяч человек, с учетом протяженности населенного пункта и рельефа местности, организуются подстанции скорой медицинской помощи, как структурное подразделение станций. 18. Подстанции скорой медицинской помощи организуются с расчетом 20- минутной транспортной доступности. Зоны обслуживания подстанций устанавливаются с учетом численности, плотности, особенностей застройки, насыщенности района промышленными предприятиями, состояния транспортных магистралей, интенсивности движения. Границы зоны обслуживания являются условными, так как выездные бригады подстанции могут быть направлены при необходимости в зоны деятельности других подстанций. 19. В населенных пунктах с численностью жителей до 50 тысяч в составе городских, центральных районных и других больниц, могут организовываться отделения скорой медицинской помощи, являющиеся структурными подразделениями указанных лечебнопрофилактических учреждений. 20. Основной функциональной единицей станции (подстанции), отделения скорой медицинской помощи является выездная бригада скорой медицинской помощи, в том числе фельдшерская, врачебная, педиатрическая, интенсивной терапии и другие специализированные бригады. 21. Расчет планового числа выездных бригад скорой медицинской помощи по муниципальному образованию осуществляется с учетом прогнозируемой численности 87 населения, показаний для оказания скорой медицинской помощи, средней нагрузки на 1 бригаду в сутки и обеспечения круглосуточной посменной работы. 22. Выездные бригады скорой медицинской помощи подразделяются на фельдшерские и врачебные. 23. Фельдшерская выездная бригада скорой медицинской помощи включает в свой состав двух фельдшеров, санитара и водителя и оказывает медицинскую помощь в соответствии со стандартами скорой медицинской помощи. 24. Врачебная выездная бригада скорой медицинской помощи включает в свой состав 1 врача, 2 фельдшеров (либо фельдшера и медицинскую сестру-анестезиста), санитара и водителя и оказывает медицинскую помощь в соответствии со стандартами скорой медицинской помощи. 25. Специализированная выездная бригада скорой медицинской помощи включает в свой состав 1 врача (соответствующего профиля), 2 средних медицинских работников (соответствующего профиля), санитара и водителя и оказывает медицинскую помощь в соответствии со стандартами скорой медицинской помощи. 26. Акушерская выездная бригада скорой медицинской помощи включает в свой состав 1 акушерку, санитара и водителя и оказывает медицинскую помощь в соответствии со стандартами скорой медицинской помощи. 27. Выездная бригада санитарного транспорта включает в свой состав 1 фельдшера, санитара и водителя. 28. Выездная бригада скорой медицинской помощи работает по графику. В свободное от вызовов время персонал выездной бригады скорой медицинской помощи обязан находиться в помещении станции (подстанции), отделения скорой медицинской помощи. 29. Выездные бригады скорой медицинской помощи должны быть укомплектованы в соответствии с Примерным перечнем оснащения выездной бригады скорой медицинской помощи, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.03.1999 N 100 (приложение N 13) (не нуждается в государственной регистрации, письмо Минюста России от 27.04.1999 N 3268-ВЭ). 30. Выездная бригада скорой медицинской помощи осуществляет: немедленный выезд и прибытие к пациенту (на место происшествия) в пределах норматива времени, установленного для данной административной территории; установление диагноза, проведение мероприятий, направленных на стабилизацию или улучшение состояния пациента и, при наличии медицинских показаний, транспортировку его в лечебно-профилактическое учреждение. В случае если имеются основания полагать, что пациент находится в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения, в связи с чем утратил способность самостоятельно передвигаться или ориентироваться в окружающей обстановке, его транспортировка осуществляется в наркологические диспансеры, в составе которых имеются отделения (палаты) неотложной наркологической помощи, либо в иные лечебно-профилактические учреждения государственной и муниципальной систем здравоохранения, в том числе в учреждения, в составе которых имеются отделения (палаты) неотложной наркологической помощи, токсикологические отделения (палаты) или отделения экстренной медицинской помощи; передачу пациента и соответствующей медицинской документации дежурному врачу (фельдшеру) стационара лечебно-профилактического учреждения; обеспечение сортировки больных (пострадавших) и установление последовательности оказания медицинской помощи при массовых заболеваниях, отравлениях, травмах и других чрезвычайных ситуациях; обеспечение и проведение необходимых санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий в установленном порядке. 31. Пострадавшие (больные), доставленные выездными бригадами станции скорой медицинской помощи, должны быть безотлагательно переданы дежурному персоналу приемного отделения, лечебно-профилактического учреждения с отметкой в "Карте вызова" времени их поступления. При обнаружении трупа умершего (погибшего) выездная бригада скорой медицинской помощи обязана сообщить об этом в территориальный орган внутренних дел и 88 зафиксировать в "Карте вызова" все необходимые сведения. Эвакуация трупа гражданина Российской Федерации и иного лица, находящегося на ее территории, машиной скорой медицинской помощи не допускается. 32. В случае смерти в салоне санитарного автомобиля выездная бригада скорой медицинской помощи обязана сообщить фельдшеру по приему и передаче вызовов оперативного отдела (диспетчерской) и получить согласие на доставку трупа в учреждение судебно-медицинской экспертизы. 33. Обеспечение мероприятий по оказанию специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи по медицинским показаниям осуществляется лечебнопрофилактическими учреждениями субъекта Российской Федерации. 34. В лечебно-профилактическом учреждении, на которое возложены по решению органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения функции обеспечения специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощью, организуется круглосуточная диспетчерская (фельдшерская или сестринская) служба по приему и регистрации вызовов из районов субъекта Российской Федерации, осуществляется постоянная связь с командованием отряда санитарной авиации, врачамиконсультантами, вылетевшими (выехавшими) по заданию в районы субъекта Российской Федерации для оказания экстренной помощи населению. 35. Лечебно-профилактическое учреждение, осуществляющее оказание специализированной скорой медицинской помощи, обеспечивается средствами санитарной авиации и наземного автотранспорта. 36. Лечебно-профилактическое учреждение, осуществляющее оказание специализированной скорой медицинской помощи, комплектует бригады специализированной (санитарноавиационной) скорой медицинской помощи из наиболее опытных, квалифицированных врачей-специалистов, врачей-консультантов, в том числе работников медицинских образовательных учреждений и научно-исследовательских институтов. Списки врачейконсультантов согласуются с руководителями лечебно-профилактических учреждений и утверждаются органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации. 37. Оказание специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи осуществляется в порядке и на условиях, предусмотренных для деятельности станций скорой медицинской помощи, с учетом специфических особенностей специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи. 38. В целях оказания скорой медицинской помощи на госпитальном этапе может создаваться отделение экстренной медицинской помощи как структурное подразделение лечебно-профилактического учреждения, имеющего коечную мощность не менее 400 коек, при условии ежедневного круглосуточного поступления не менее 50 больных (пострадавших) для оказания скорой медицинской помощи. 39. Отделение экстренной медицинской помощи лечебно-профилактического учреждения обеспечивает оказание скорой медицинской помощи больным (пострадавшим), доставленным выездными бригадами скорой медицинской помощи, бригадами специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи, а также самостоятельно обратившимся за оказанием скорой медицинской помощи. 40. Отделение экстренной медицинской помощи лечебно-профилактического учреждения функционирует в режиме круглосуточной работы и осуществляет свою деятельность в соответствии с приложениями N 1, 2, 3 к настоящему Порядку. Приложение № 1 к приказу № 586 регламентирует организацию деятельности отделения экстренной медицинской помощи лечебно-профилактического учреждения. В приложении N 2 к приказу № 586 н приведен перечень рекомендуемых штатных нормативов стационарного отделения скорой медицинской помощи лечебнопрофилактического учреждения. В приложении N 3 к приказу № 586 представлен стандарт оснащения стационарного отделения скорой медицинской помощи лечебно-профилактического учреждения. 89 Приложение к приказу Минздрава России (от 04.03.2003 г. N 73) ИНСТРУКЦИЯ ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ КРИТЕРИЕВ И ПОРЯДКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ МОМЕНТА СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА, ПРЕКРАЩЕНИЯ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ I. Общие сведения 1. Смерть человека наступает в результате гибели организма как целого. В процессе умирания выделяют стадии: агонию, клиническую смерть, смерть мозга и биологическую смерть. Агония характеризуется прогрессивным угасанием внешних признаков жизнедеятельности организма (сознания, кровообращения, дыхания, двигательной активности). При клинической смерти патологические изменения во всех органах и системах носят полностью обратимый характер. Смерть мозга проявляется развитием необратимых изменений в головном мозге, а в других органах и системах частично или полностью обратимых. Биологическая смерть выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер. 2. Посмертные изменения имеют функциональные, инструментальные, биологические и трупные признаки: 2.1. Функциональные признаки: а) Отсутствие сознания. б) Отсутствие дыхания, пульса, артериального давления. в) Отсутствие рефлекторных ответов на все виды раздражителей. 2.2. Инструментальные признаки: а) Электроэнцефалографические. б) Ангиографические. 2.3. Биологические признаки: а) Максимальное расширение зрачков. б) Бледность и/или цианоз, и/или мраморность (пятнистость) кожных покровов. в) Снижение температуры тела. 2.4. Трупные изменения: а) Ранние признаки. б) Поздние признаки. II. Констатация смерти человека 3. Констатация смерти человека наступает при смерти мозга или биологической смерти человека (необратимой гибели человека). Биологическая смерть устанавливается на основании наличия трупных изменений (ранние признаки, поздние признаки). Диагноз смерть мозга устанавливается в учреждениях здравоохранения, имеющих необходимые условия для констатации смерти мозга. Смерть человека на основании смерти мозга устанавливается в соответствии с Инструкцией по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, утвержденной Приказом МЗ РФ от 20.12.2001 N 460 "Об утверждении Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга" (Приказ зарегистрирован Министерством юстиции РФ 17 января 2002 г. N 3170). III. Прекращение реанимационных мероприятий 4. Реанимационные мероприятия прекращаются только при признании этих мер абсолютно бесперспективными или констатации биологической смерти, а именно: - при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на 90 фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни; - при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 минут. 5. Реанимационные мероприятия не проводятся: а) При наличии признаков биологической смерти. б) При наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью. Вопросы тестового контроля 1. При проведении сердечно-легочной реанимации у взрослого человека одним реаниматологом рекомендуется следующее соотношение частоты искусственной вентиляции легких и компрессии грудной клетки: 1. 1:15; 2. 2:15; 3. 3:15; 4. 1:10. 2.Для проведения закрытого массажа сердца у взрослого человека ладони следует располагать: 1. в области мечевидного отростка; 2. в области средней трети грудины; 3. слева от грудины в области 4-го межреберья; 4. на два поперечных пальца выше основания мечевидного отростка. 3.При проведении наружного массажа сердца у пожилых больных чаще всего наблюдается одно из следующих осложнений: 1.повреждение печени; 2. фибрилляция желудочков сердца; 3. перелом ребер; 4. пневмоторакс; 5. повреждение сердца. 4.Начальная доза адреналина, вводимая при сердечно- легочной реанимации, составляет: 1. 0.5мг; 2. 0.7мг; 3. 1.0мг; 4. 1.5мг; 5. 2.0мг. 5.Определите варианты нарушений сердечной деятельности, приводящие к полной остановке кровообращения: 1. циркуляторный коллапс с отсутствием пульса на периферических артериях; 2. мерцание предсердий; 3. желудочковая брадикардия; 4. асистолия, фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия без пульса, электромеханическая диссоциация; 5. нарушение автоматизма синусового узла, полная атриовентрикулярная блокада. 6. При выполнении коникотомии с целью 91 экстренного восстановления проходимости дыхательных путей производят: 1. продольное рассечение перстневидного хряща; 2. поперечное рассечение перстневидного хряща; 3. поперечное рассечение тканей между перстневидным и щитовидным хрящами; 4. продольное рассечение 1-го и 2-го колец трахеи; 5. продольное рассечение тканей между перстневидным хрящом и 1-ым кольцом трахеи. 7. Ребенку с напряженным пневмотораксом необходимо провести: 1. плевральную пункцию; 2. ИВЛ; 3. бронхоскопию; 4. все ответы верны. 8.Приемами, которые могут быстро восстановить эффективный ритм сердца при применении их сразу же после появления фибрилляции желудочков, является: 1. электродефибрилляция сердца; 2. ИВЛ способом "изо рта в рот", наружный массаж сердца; 3. ИВЛ кислородом, массаж сердца, электродефибрилляция; 4. прекордиальный удар; 5. внутрисердечное введение 1 мл 0.1% раствора адреналина. 9.Для алкогольной интоксикации наиболее типичны следующие симптомы: 1. потеря сознания; 2. преходящая анизокория; 3. миофибрилляция; 4. гиперсаливация; 5. гипертонус сгибательной мускулатуры; 6. тахикардия; 7. непроизвольное мочеиспускание и дефекация; 8. выраженная бронхорея. 10.При отравлении метиловым спиртом наблюдаются: 1. диспепсические расстройства (тошнота, боли в животе); 2. психомоторное возбуждение, судороги, потеря сознания; 3. гипертонус мышц конечностей, ригидность затылочных мышц; 4. артериальная гипертензия с переходом в гипотензию; 5. одышка; 6. сухость, гиперемия, цианоз кожных покровов; 7. нарушение зрения. 11.Лечение отравлений метиловым спиртом включает: 1. промывание желудка через зонд; 2. ощелачивание плазмы крови; 3. введение этилового спирта; 4. введение унитиола; 5. форсированный диурез; 6. гемодиализ. 12.Отравление угарным газом клинически проявляется: 1. двигательным возбуждением, зрительными и слуховыми галлюцинациями 2. потерей сознания; 3. нарушением дыхания; 92 4. тахикардией, гипертензией; 5. метгемоглобинемией; 6. гемолизом эритроцитов. 13. Поставить диагноз брохореи при отравлении ФОС и дифференцировать это состояние с отеком легких можно на основании: 1. тахикардии; 2. брадикардии; 3. миоза; 4. мидриаза; 5. повышение ЦВД; 6. нормального или пониженного ЦВД; 7. влажных хрипов над всей поверхностью легких; 8. влажных хрипов над трахеей и крупными бронхами . 14.Для отравления бледной поганкой характерны: 1. латентный период 1-2 часа; 2. латентный период 6-24 часа; 3. тошнота, рвота; 4. диарея; 5. бред, галлюцинации, двигательное возбуждение; 6. мидриаз; 7. токсическая гепатопатия. 15.Сердечно-легочная реанимация показана при наличии следующих признаков: 1. отсутствие пульса на сонных артериях; 2. остановка дыхания; 3. отсутствие сознания; 4. акроцианоз; 5. снижение систолического АД ниже 70 мм рт. ст. 16.Первичными мероприятиями при проведении сердечно-легочной реанимации доврачебном (догоспитальном) этапе являются: 1. прием Сафара, восстановление проходимости дыхательных путей; 2. два глубоких вдоха методом "изо рта в рот" или "изо рта в нос"; 3. электродефибрилляция; 4. внутрисердечное введение адреналина; 5. ЭКГ-диагностика формы остановки кровообращения; 6. наружный массаж сердца в сочетании с искусственной вентиляцией легких 17.Критериями эффективности сердечно-легочной реанимации являются: 1. появление самостоятельного пульса на сонной и лучевой артериях; 2. сужение зрачков; 3. АД-80-90 мм рт. ст.; 4.восстановление сердечной деятельности; 5. восстановление дыхания; 6. ЭКГ признаки электромеханической диссоциации . 18.Особенности синкопального утопления: 1. чаще бывает у женщин и детей; 2. первично развивается асфиксия вследствие ларингоспазма; 3. быстро развивается отек легких; 93 на 4. возникает первичная остановка сердца; 5. цвет кожных покровов цианотичный. 19.Типичные клинические проявления отравлений барбитуратами: 1. отсутствие сознания (кома); 2. двигательное возбуждение, галлюцинации; 3. артериальная гипотензия, тахикардия; 4. сужение зрачков; 5 угнетение дыхания; 6. на ЭКГ- замедление внутрижелудочковой проводимости по типу блокад. 20. Особенности механизмов асфиксического утопления: 1. асфиксию вызывает попадание в дыхательные пути воды в количестве, равном обьему анатомического мертвого пространства (150мл); 2. попадание небольшого количества воды в верхние дыхательные пути вызывает рефлекторное апноэ и ларингоспазм; 3. возможно заглатывание воды с последующией регургитацией или рвотой с аспирацией содержимого желудка на последних этапах утопления; 4. возможно "ложнореспираторные" вдохи; 5. развивается гемолиз крови. 21.При отморожении первая помощь состоит в: 1. погружении в теплую воду; 2. растирание снегом и шерстью; 3. наложении термоизолирующей повязки; 4. введении сосудорасширяющих средств; 5. наложении масляно-бальзамической повязки . 22. Больному с анафилактическим шоком в первую очередь необходимо ввести: 1. адреналин; 2. атропин; 3. гидрокортизон; 4. хлористый кальций. 23.Основными признаками клинической смерти являются: 1. остановка дыхания; 2. отсутствие сознания; 3. расширение зрачков; 4. отсутствие зрачкового рефлекса; 5. отсутствие пульса на сонных артериях; 6. судороги. 24.Эффективность проводимых реанимационных мероприятий определяется следующими симптомами: 1. сужением зрачков; 2. сухостью склер глазных яблок; 3. определением пульсовой волны на сонных артериях; 4. улучшением цвета кожных покровов; 5. расширением зрачков; 6. экскурсией грудной клетки. 25.При утоплении в пресной воде развивается: 1. гиповолемия; 94 2. гиперволемия; 3. отек лёгких; 4. гемолиз эритроцитов; 5. почечная недостаточность; 6. гемоконцентрация; 7. гипонатриемия. 26.Медикаментозные препараты при сердечно-легочной реанимации: 1. сердечные гликозиды; 2. адреналин; 3. лазикс; 4. атропин; 5. бикарбонат натрия; 6. глюкокортикоидные гормоны; 7. хлористый калий. 27.При отеке мозга для дегидратации используют: 1. 5 % раствор глюкозы; 2. лазикс; 3. гемодез; 4. маннитол; 5. альбумин 10-20%; 6. полиглюкин. 28. Для купирования судорог используют: 1. гормоны; 2. лазикс; 3. реланиум; 4. ГОМК; 5. микорелаксанты; 6. препараты барбитуровой кислоты. 29.В клинической картине гипертонической дегидратации наблюдаются: 1. выраженная жажда; 2. гипотермия; 3. снижение тургора кожи; 4. гиперемия кожных покровов; 5. выраженная сухость слизистых; 6. раннее падение АД; 7. повышенное АД. 30.Выраженное увеличение гематокрита отмечается при: 1. гипотонической гипергидратации; 2. анурии; 3. изотонической дегидратации; 4. гипертонической гипергидратации; 5. гипертонической дегидратации; 6. полицитемии. 31.Правильная укладка больного при сердечно-легочной реанимации на догоспитальном этапе: 1. приподнять ножной конец; 95 2. положить на твердую ровную поверхность; 3. положить валик под шею; 4. разгибание в атланто-окципитальном сочленении; 5. вывести нижнюю челюсть; 6. подложить валик под плечевой пояс. 32.Диагностировать фибрилляцию желудочков сердца можно: 1. по пульсу на крупных артериях; 2. по ЭКГ; 3. при аускультации; 4. по изменению окраски кожных покровов; 5. при пальпации верхушечного толчка. 33.Увеличение потребности в натрии возникает при: 1. гипертонической дегидратации; 2. метаболическом алкалозе; 3. гипотонической дегидратации; 4. упорной рвоте; 5. диарее; 6. пилоростенозе. 34.Основные признаки отравления сердечными гликозидами: 1. тахикардия; 2. снижение диуреза; 3. тонико-клонические судороги; 4. нарушение сердечного ритма; 5. угнетение ЦНС; 6. рвота; 7. вздутие живота; 35.При укусе ядовитых змей и насекомых необходимо: 1. введение специфических сывороток; 2. циркулярная новокаиновая блокада выше места укуса; 3. в/в введение промедола, димедрола, антибиотиков; 4. обкладывание конечности холодом; 5. инъекция в ранку 0,3 мл 0,1 % р-ра адреналина; 6. иммобилизация конечности; 7. наложение жгута. 36.Реанимационные мероприятия эффективны, если у пациента: 1. суживаются зрачки; 2. определяется сухость кожных покровов; 3. появляется пульсовая волна на сонных артериях; 4. улучшается цвет кожных покровов; 5. расширяются зрачки; 6. имеется видимая экскурсия грудной клетки. 37.Пять правил наложения жгута при кровотечении у детей на догоспитальном этапе: 1. выше раны; 2. ниже раны при венозном кровотечении; 3. на кожу; 4. на одежду или прокладку; 96 5. на 30 минут; 6. на 120 минут; 7. добиться остановки кровотечения при первых (1-2) турах; 8. закрепление жгута с отметкой даты и времени. 38.На догоспитальном этапе при черепно-мозговой травме с сохранением сознания необходимо (пять пунктов): 1. уложить пациента с приподнятой головой и верхней частью туловища; 2. применить ненаркотические анальгетики; 3. проводить оксигенотерапию; 4. ввести дексаметазон; 5. по необходимости обеспечить седатацию (диазепамом); 6. интубировать трахею и проводить ИВЛ; 7. применить маннитол; 8. применить наркотические анальгетики. 39.Наличие рекурентных эпизодов фибрилляции желудочков при сердечно-легочной реанимации: 1. уменьшает время проведения реанимационных мероприятий до 10 минут; 2. увеличивает время проведения реанимационных мероприятий до 30 минут. 40.Внутрисердечное введение адреналина при сердечно-легочной реанимации у детей старше первого года жизни осуществляется путем пункции: 1. во 2 межреберье у левого края грудины; 2. в 3 межреберье непосредственно у левого края границы; 3. в 4 межреберье на расстоянии не более 0,5-1 см от левого края грудины; 4. под мечевидным отростком. 41.Для купирования рвоты после острого радиационного поражения применяют: 1. атропин; 2. эуфиллин; 3. метоклопрамид; 4. глюкозо-солевые растворы; 5. супрастин; 6. парацетамолом; 7. клофелин; 8. аминазин. 42.В случае травмы в грудной клетки необходимо экстренная интубация трахеи и проведение ИВЛ при: 1. нарушениях ритма сердца; 2. боли при дыхании; 3. "нестабильной грудной клетке"; 4. открытом пневмотораксе. 43.Положение тела пациента во время транспортировки при травме позвоночника: 1. с приподнятым ножным концом или опущенным головным; 2. вполоборота; 3. в одной плоскости на щите; 4. полулежа. 97 44.При тепловом и солнечном ударе у детей с нарушениями сознания необходимо в/в введение: 1. кристаллоидов (натрийсодержащих растворов); 2. коллоидов. 45.Введение катетера в мочевой пузырь при ожогах половых органов и промежности: 1. целесообразно на догоспитальном этапе; 2. проводится в стационаре; 3. не проводится. 46.Метилксантины при легком и среднетяжелом приступе бронхиальной астмы на догоспитальном этапе: 1. применяют в/м в сочетании с ингаляционным бета-адреномиметиками и блокаторами Мхолинорецепторов; 2. применяют при отсутствии аэрозолей бета-адреномиметиков в/в медленно (в течение не менее 10-15 минут); 3. назначают per os после купирования острого приступа для поддерживающей трахеи (лекарственные формы преимущественно пролонгированного действия); 4. являются препаратом выбора; 5. применяют путем ингаляций. 47.Дифференциально-диагностические признаки теплового коллапса в отличие от теплового удара: 1. сухая, гиперемированная кожа; 2. влажная, бледная кожа; 3. внезапное нарушение общего состояния; 4. возможно относительно постепенное прогрессирующее ухудшение состояния; 5. в случае потери сознания зрачки расширяются; 6. в случае потери сознания зрачки узкие; 7. сухожильные рефлексы оживлены; 8. сухожильные рефлексы угнетены. 48.Применение лазикса при черепно-мозговой травме на догоспитальном этапе: 1. необходимо; 2. мало целесообразно. 49.При гипотонии у детей с черепно-мозговой травмой симпатомиметики: 1. необходимо использовать; 2. не используют. 50.На догоспитальном этапе ориентировочный объем жидкости для промывания желудка через зонд у детей при отравлении составляет (мл/кг): 1. 5; 2. по 15-20 трехкратно на один цикл; 3. 100; 4. 200. 51.На догоспитальном этапе использование наркотических анальгетиков противопоказано: 1. при острой сердечной недостаточности; 2. при коллапсе; 3. при черепно-мозговой травме; 4. при подозрении на повреждение органов брюшной полости ("остром животе"); 98 5. при тяжелой острой дыхательной недостаточности; 6. при острой печеночной и почечной недостаточности. 52.Этиловый спирт (5% р-р) применяют при отравлении: 1. сердечными гликозидами; 2. солями тяжелых металлов; 3. барбитуратами; 4. метиловым алкоголем, клеем БФ, этиленгликолем; 5. цианидами; 6.нестероидными противовоспалительными средствами (парацетомол, фенацетин). 53.Режим эскалации доз (3 введения) адреналина при его неэффективности во время сердечно-легочной реанимации: 1. превышающий первоначальную в 2 раза; 2. превышающий первоначальную в 3 раза; 3. превышающий первоначальную в 5 раза; 4. превышающий первоначальную в 10 раз. 54.Рефлекторный вызов рвоты и назначение рвотных средств противопоказаны при отравлении: 1. прижигающими ядами; 2. бензином, керосином, скипидаром; 3. грибами; 4. алкоголем. 55.Комплекс неотложных мероприятий при острой сосудистой недостаточности включает: 1. введение допамина (микроструйно); 2. оксигенотерапию; 3. вдыхание паров нашатырного спирта; 4. введение сердечных гликозидов; 5. общий массаж; 6. введение глюкокортикоидов в/в; 7. электрическую дефибрилляцию; 8. в/в инфузионную терапию. 56.При анафилактическом шоке у детей необходимо ввести: 1. адреналин в/в (при парентеральном введении аллергена - обколоть адреналином место инъекции); 2. глюкокортикоиды в/в; 3. антигистаминные в/в; 4. кристаллоиды в/в капельно под контролем артериального давления; 5. антипиретики; 6. кофеин, кордиамин . 57.Для купирования некардиогенного отека легких у детей на догоспитальном этапе применяют: 1. морфин; 2. нитроглицерин; 3. лазикс в/в; 4. бета-адреноблокаторы; 5. ингаляцию 100% кислорода, пропущенного через 33% р-р спирта или истилляцию антифомсилана через эндотрахеальную трубку; 99 6. ганглиоблокаторы в/в; 7. глюкокортикоиды в/в. 58.При синдроме длительного сдавливания до освобождения конечности прежде всего необходимо обеспечить: 1. обкладывание ее льдом; 2. транспортную иммобилизацию; 3. трансфузионную терапию и микроструйное введение допамина; 4. наложение жгута; 5. введение наркотических анальгетиков и седуксена; 6. тугое бинтование конечностей. 59.При напряженном пневмотораксе с развитием воздушной тампонады сердца плевральную полость пунктируют: 1. во 2 межреберье; 2. в 3-4 межреберье по передней подмышечной линии; 3. в 6-7 межреберье по задней подмышечной линии. 60.Положение пациента с инородным телом верхних дыхательных путей в стабильном состоянии во время транспортировки: 1. лежа на спине; 2. вполоборота; 3. строго сидя; 4. полулежа. 61.Положение пациента с рвотой во время транспортировки: 1. лежа на спине; 2. лежа на животе; 3. вполоборота; 4. строго сидя; 5. полусидя. 62.Пациента при травме с переломом костей таза транспортируют: 1. лежа на спине; 2. лежа на животе; 3. строго сидя; 4. в положении Тренделенбурга; 5. на спине на щите. 63.Положение пациента с острой сосудистой недостаточностью во время транспортировки: 1. лежа на спине с опущенным головным концом или приподнятым ножным; 2. лежа на животе; 3. вполоборота; 4. строго сидя; 5. на спине на щите. 64.При глубоких степенях обморожения конечности первая помощь состоит: 1. в погружении в теплую воду; 2. в растирании снегом и шерстью; 3. в наложении термоизолирующей повязки; 4. в погружении в прохладную воду с постепенным повышением ее температуры; 5. во введении сосудорасширяющих средств; 100 6. в наложении масляно-бальзамической повязки. 65.При выполнении коникотомии с целью экстренного восстановления проходимости дыхательных путей производят: 1. продольное рассечение перстневидного хряща; 2. поперечное рассечение перстневидного хряща; 3. поперечное рассечение тканей между перстневидным и щитовидными хрящами; 4. продольное рассечение 1-го и 2-го колец трахеи. 66.Адреналин является препаратом выбора при: 1. сосудистом коллапсе; 2. кардиогенном шоке; 3. инфекционно-токсическом шоке; 4. декомпенсированной тампонаде сердца; 5. анафилактическом шоке. 67.Из перечисленных состояний феномен электро-механической диссоциации характерен для: 1. полной атриовентрикулярной блокады; 2. фибрилляции желудочков сердца; 3. острой недостаточности митрального клапана; 4. истинного кардиогенного шока; 5. тампонады сердца. 68.У больного без сознания картина отека легких при АД 60/30 мм рт.ст. из перечисленных неотложных мероприятий наиболее целесообразным является: 1. в/в введение 30 мг лазикса; 2. в/в введение морфина; 3. назначение нитроглицерина; 4. интубация трахеи и оксигенотерапия; 5. в/в введение 30 мг преднизолона. 69.Антидотом при интоксикации сердечными гликозидами является: 1. хлорид кальция; 2. унитиол; 3. хлорид калия; 4. фентанил. 70.Массаж каротидного синуса с целью попытки купирования пароксимальной тахикардии целесообразен только при: 1. трепетании предсердий; 2. фибрилляции предсердий; 3. наджелудочковой тахикардии; 4. желудочковой тахикардии. 71.Препаратом выбора для купирования приступа желудочковой тахикардии является: 1. верапамил; 2. лидокаин; 3. дигоксин; 4. новокаинамид. 72.Наиболее целесообразной мерой профилактики остановки сердца при выраженной гиперкалиемии является: 101 1. назначение глюкозы и инсулина; 2. медленное введение гипертонического раствора хлорида натрия; 3. медленное в/в введение 1,0 г хлорида кальция; 4. госпитализация в отделение гемодиализа. 73.Атропин используют при следующих неотложных состояниях: 1. бронхиальной гиперсекреции; 2. нарушение атриовентрикулярной проводимости; 3. острой задержке мочи; 4. интоксикации ФОС; 5. угнетение дыхания после инъекции морфина. 74.При резком повышении систолического АД у больных с полной атриовентрикулярной блокадой применяют: 1. симпатолитики; 2. периферические вазодилататоры; 3. ганглиоблокаторы; 4. диуретики, электрокардиостимуляцию. 75.Синусовую брадикардию могут вызывать: 1. повышение внутричерепного давления; 2. микседема; 3. применение дигоксина; 4. нифедипин; 5. выраженная гипербилирубинемия. 76.Для контроля мерцательной тахиаритмии, возникшей у больного с синдромом слабости синусового узла, на догоспитальном этапе наиболее целесообразно использование: 1. дигоксина; 2. верапамила; 3. пропранолола; 4. новокаинамида; 5. этацизина. 77.В неотложной терапии брадиаритмии применяют: 1. экстренную кардиоверсию; 2. временную электрокардиостимуляцию; 3. в/в введение атропина; 4. инфузию изадрина; 5. ритмичные удары по грудине . 78.Ведущим механизмом развития отека легких при респираторном дистресс-синдроме взрослых является: 1. повышение давления в левом предсердии; 2. повышение давления в легочной артерии; 3. увеличение отрицательного внутриплеврального давления; 4. уменьшение онкотического давления плазмы; 5. повышение проницаемости альвеолярных и капиллярных мембран. 79.Главной опасностью при экстренной эвакуации большого объема жидкости из плевральной полости при торакоцентезе является: 1. травматический пневмоторакс; 102 2. кровотечение; 3. отек легких; 4. гиповолемия; 5. гипокалиемия. 80.Наиболее эффективным неотложным мероприятием у пациента с клиникой острого респираторного дистресс-синдрома взрослого из перечисленных является: 1. назначение нитратов и мочегонных; 2. введение больших доз глюкокортикоидов; 3. наложение турникетов на конечности; 4. в/в введение ингибиторов протеаз; 5. ИВЛ с положительным давлением на выдохе. 81.Наиболее целесообразным неотложным мероприятием при развитии выраженной гиперкапнии у больного в астматическом статусе является: 1. назначение дыхательных аналептиков; 2. усиление регидратационной терапии; 3. перевод на ИВЛ; 4. назначение гидрокарбоната натрия в/в; 5. введение атропина. клинически 82.При положительных результатах проведенного врачом скорой помощи лечения на дому не требуется госпитализация больных с одним из перечисленных состояний: 1. вазовагальный обморок; 2. анафилактическая реакция на ужаление пчелы; 3. коллапс неуточненного генеза; 4. пароксизм желудочковой тахикардии. 83.Назовите среднюю долю дозу 8,4% раствора бикарбоната натрия, которую применяют во время сердечно-легочной реанимации у человека весом 70 кг: 1.70 мл; 2.150 мл; 3.200 мл; 4.250 мл; 5.до 300мл. 84.Какой вид нарушений ритма сердца является типичным при контактном поражении бытовым электрическим током (напряжение 220 В, сила тока 150 мА)? 1.асистолия; 2.синдром слабости синусового узла; 3.синдром МАС; 4.фибрилляция желудочков; 5.мерцание предсердий. 85.При проведении СЛР у взрослого одним реаниматологом рекомендуется следующее соотношение частоты искусственной вентиляции легких и компрессий грудной клетки: 1.1:5; 2.2:15; 3.3:15; 4.2:5; 5.1:10 103 86.Где следует располагать ладони для проведения закрытого массажа сердца взрослому больному? 1.в области средней трети грудины; 2.в области мечевидного отростка; 3.слева от грудины в области IV межреберья; 4.в области нижней трети грудины на два поперечных пальца выше основания мечевидного отростка; 5.на границе верхней и средней третей грудины. 87.С какого расчетного электрического заряда начинается закрытая электродефибрилляция у взрослого человека? 1.100Дж; 2.150Дж; 3.200Дж; 4.300Дж; 5.400Дж. 88.Какое из осложнений наблюдается наиболее часто при проведении наружного массажа сердца у пожилых больных? 1.повреждение печени; 2.фибрилляция желудочков сердца; 3.перелом ребер; 4.пневмоторакс; 5.повреждение сердца. 89.Как следует располагать электроды электрофибриллятора? 1.один электрод располагается в области сердца, а другой - в области угла левой лопатки; 2.электроды дефибриллятора располагается по среднеподмышечным линиям; 3.положительно заряженный электрод располагается точно над верхушкой сердца, а отрицательно заряженный электрод на уровне второго межреберья справа; 4.красный электрод электродефибриллятора располагается на уровне II-III межреберья справа по среднеключичной линии, черный электрод - ниже левого соска; 5.расположение электродов не имеет принципиального значения. 90.Назовите максимальную дозу адреналина, которую можно ввести внутривенно при СЛР за небольшой промежуток времени (10-15 мин) 1.1,3 мг; 2.5 мг; 3.7 мг; 4.10 мг; 5.ограничений нет. 91.На какое время прекращается ИВЛ и массаж сердца, если необходимо провести специальные методы сердечно- легочной реанимации (электродефибрилляция и т.д.)? 1.5-10 с; 2.15-30 с; 3.40-60 с; 4.60-90 с; 5.2-3 мин. 92.Определите варианты нарушений сердечной деятельности, характеризующиеся полным прекращением кровообращения: 104 1.циркуляторный коллапс с отсутствием пульса на периферических артериях; 2.мерцание предсердий; 3.желудочковая брадикардия; 4.асистолия, фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия без электромеханическая диссоциация; 5.нарушение автоматизма синусового узла, полная атриовентрикулярная блокада. пульса 93.Какой лекарственный препарат применяется в первую очередь при асистолии? 1.адреналин; 2.кальция хлорид; 3.допамин; 4.атропин; 5.бикарбонат натрия. 94.Определите правильный порядок первичных мероприятий при проведении сердечнолегочной реанимации взрослым больным: а.два глубоких вдоха методом « рот в рот» или « рот в нос»; б.прием Сафара, восстановление проходимости дыхательных путей; в.электродефибрилляция; г.внутривенное введение адреналина; д.ЭКГ-диагностика формы остановки сердца; е.наружный массаж сердца в сочетании с искусственной вентиляцией легких. Выберите правильную комбинацию ответов: 1.а,б,в,г,д,е; 2.б,г,е,в,д,а; 3.б,а,в,г,е,д; 4.б,а,е,г,д,в; 5.а,е,г,б,д,в. Ответы на тестовые задания: 1-2; 2-4; 3-3; 4-4; 5-4; 6-3; 7-1; 8-1,4; 9-1,2,3,4,5,6,7; 101,3,4,6,7; 11-1,2,3,5,6; 12- 1,2,3,4; 13 -2,3; 14 – 2,3,4,5; 15 – 1,2; 16 – 1,2,6; 17 – 1,2,3,4,5; 18 1,4; 19 - 1,3,4,5; 20 - 2,3,4; 21 - 3,4; 22 - 1; 23- 1,2,3,4,5; 24 - 1,3,4,6; 25 – 2,4,5; 26 – 2,4,5,6; 27 – 2,4,5; 28 – 2,3,4,6,; 29 – 1,4,5,7; 30 – 3,5,6; 31 - 1,2,4,5,6; 32 - 2; 33 – 3,4,5; 34 -2,3,4,5,6,7; 35 – 1,2,3,4,5,6; 36 – 1,3,4,6; 37 -1,4,5,7,8; 38 -1,2,3,4,5; 39-2; 40-3; 41 – 1,3,4,8; 42 – 3;43 -3; 44- 1; 45 -1; 46 – 2,3;47- 2,3,6,7; 48 -2;49-2;50-2; 51 -3,4,5; 52- 4,6; 53 -2,3; 54 – 1,2; 55 1,2,6,8; 56 -1,2,3,4; 57 – 3,5,6,7; 58 – 4,5; 59 -2; 60 -3;61-3; 62 -4;63 -1;64 -3,5; 65 -3; 66 -5; 67 – 5; 68 – 4; 69 -2; 70 -3; 71 -2; 72 -3; 73-1,2,4,5; 74 – 4; 75 – 1,2,3,5; 76 – 1;77 -2,3,4,5; 78 -5; 79-3; 80 -5;81 -3; 82 -1; 82 -1; 83 -1; 84 -4; 85 -2; 86 -4; 87 -3; 88 -3; 893; 90-3; 91 -2; 92 -4; 93 -1; 94 -4; 95 - 1,4,2,3,5,7,6,8,9; Критерии оценки: уровень знаний оценивается как «удовлетворительный» при не менее 70% правильных ответов, «хороший» - не менее 80%, «отличный» не менее 90% правильных ответов. Интернет-сайты Национальное Научно-практическое медицинской помощи (ННПОСМП, А.Л.Верткин): http//cito.medcity.ru/. 105 общество скорой президент – проф. Российское общество скорой медицинской помощи (председатель - проф. А.Л.Мирошниченко): http//emergencyrus.ru/. Отпечатано РИО ГОУ ВПО ИГМУ. Подписано в печать 15.10.09. Формат 60х84 1/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Печать трафаретная. Усл. печ. л. 6,11. Тираж 100 экз. Заказ № 106 107
